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DE
REGULAÇÃO
SINISTROS DPVAT
Para nós é motivo de grande satisfação tê-lo como parceiro, levar até você o
perfil da nossa empresa e colocar os nossos serviços à sua disposição.
CARACTERÍSTICAS DO DPVAT................................................................................. 8
INDENIZAÇÃO ............................................................................................................. 11
INDENIZAÇÕES ACUMULATIVAS...................................................................................................................11
PRAZO PRESCRICIONAL.....................................................................................................................................12
ESTATUTO DO IDOSO...........................................................................................................................................13
BENEFICIÁRIOS ......................................................................................................................................................13
Documentos...............................................................................................................................................................18
Da Vítima e do Acidente ................................................................................................................................18
Outros - (somente em caso de beneficiário representado por procurador)..................................19
DOCUMENTOS ...........................................................................................................................................................20
Da Vítima e do Acidente ................................................................................................................................20
Do(s) Beneficiário(s) ......................................................................................................................................20
Autorização de pagamento ..........................................................................................................................21
Pessoa física ....................................................................................................................................................21
Pessoa Jurídica ..............................................................................................................................................21
Outros..................................................................................................................................................................21
RECOMENDAÇÕES IMPORTANTES........................................................................ 37
TIPO DE SEGURO
Seguro DPVAT
O seguro de Danos Pessoais Causados por Veículos Automotores de Via
terrestre é obrigatório porque foi criado por lei, em 1974. Essa lei (Lei
6.194/74) determina que todos os veículos automotores de via terrestre, sem
exceção, paguem o Seguro DPVAT. A obrigatoriedade do pagamento
garante às vítimas de acidentes com veículos automotores de via terrestre ou
por sua carga em todo território nacional, transportada ou não, o recebimento
de indenizações, ainda que os responsáveis pelos acidentes não arquem com
essa responsabilidade.
Finalidade
O DPVAT foi criado para amparar as vitimas de acidentes envolvendo veículos
automotores em todo o território nacional.
Todas as pessoas, transportadas ou não, que forem vitimas de acidentes
causados por veículos automotores de via terrestre ou por sua carga, estão
cobertas pelo DPVAT.
As indenizações são pagas individualmente, não importando quantas vitimas
estiverem envolvidas no mesmo acidente. O pagamento independe também da
apuração de culpados.
Cobertura e Benefícios
O DPVAT cobre danos pessoais.
Seu objetivo é cobrir as vítimas de acidentes ou seus beneficiários, não os
danos materiais causados ao veiculo. As coberturas são três.
- MORTE
- INVALIDEZ PERMANENTE TOTAL OU PARCIAL
- DAMS - DESPESAS DE ASSISTÊNCIA MEDICA E SUPLEMENTARES (REEMBOLSO)
Há casos, porém, em que o prazo pode ser maior que 3 anos, o que dependerá
do tempo decorrido entre a data do acidente e a data do Novo Código Civil.
Pagamento do seguro
Porque pagar:
O seguro DVPAT tem uma função social. O seu pagamento garante amparo
às vitimas de acidentes causados por veículos em todo o território nacional,
independentemente de quem seja a culpa pelo acidente. Para isso, o DVAT
foi instituído através da lei nº. 6194, de 19/12/1974, como um seguro
obrigatório. A legislação estabelece que todo o proprietário de veiculo
automotor de via terrestre pague anualmente o seguro.
Isenção de pagamento:
A lei não prevê isenção de pagamento do DPVAT, razão porque os veículos que
não mantém em dia o seguro obrigatório não são considerados devidamente
licenciados.
REBOQUES E SEMI-REBOQUES NÃO PAGAM O DPVAT, UMA VEZ QUE A
RESPONSABILDADE DO PAGAMENTO CABE AO PROPRIETÁRIO DO VEÍULO
TRACIONADOR.
Vigências do seguro
Vai de 1º de janeiro a 31 de dezembro, independente da data de pagamento
do prêmio. Cada quitação do DPVAT corresponde a um exercício.
MORTE R$ 13.500,00
INVALIDEZ PERMANENTE TOTAL R$ 13.500,00
DAMS (REEMBOLSO ATÉ) R$ 2.700,00
INDENIZAÇÕES ACUMULATIVAS
As indenizações por Morte e Invalidez Permanente não se acumulam.
Se, após o pagamento de uma indenização por Invalidez Permanente, ocorrer
Morte em conseqüência do mesmo acidente, do valor da indenização por Morte
será deduzida a importância já paga por Invalidez Permanente.
Veículos Identificados:
Categorias 03 e 04:
Acidentes ocorridos após 31/12/2004 estarão cobertos em todas as garantias
independentemente da apresentação do DUT do veiculo causador do evento,
exceto nos caso de:
• MORTE – Quando o beneficiário for o proprietário e estiver inadimplente
• INVALIDEZ e DAMS – Quando a vítima for o proprietário e estiver
inadimplente.
Categorias 03 e 04
Acidentes ocorridos após 31/12/2004 estarão cobertos em todas as garantias e
suas indenizações serão de até 100% do valor vigente na data do seu
pagamento
PRAZO PRESCRICIONAL
ESTATUTO DO IDOSO
BENEFICIÁRIOS
• MORTE
O cônjuge, se a vítima for casada, ou o companheiro (a) ou
descendentes diretos (filhos, netos etc.) ou ascendentes (pai, avós etc.)
ou colaterais (irmãos, tios e sobrinhos ) ou seguindo a Lei das
Sucessões.
• DAMS
A vítima, quando for ele próprio o reclamante e os recibos de despesas
estiverem em seu nome.
Menor de 16 ANOS
A indenização será paga ao seu representante legal (pai/mãe) ou tutor (neste
caso, mediante alvará judicial).
Aviso de sinistro
O formulário deverá conter a identificação do reclamante e/ou dos
beneficiários do sinistro, bem como a respectiva qualificação e endereço
para correspondência.
Também devera identificar os documentos apresentados, estar
totalmente preenchido, datado e assinado pelo reclamante, ou
procurador devidamente habilitado.
Categorias 03 e 04:
Acidentes ocorridos após 21/12/2004 (antes de 01/01/05, estas
categorias não faziam parte do Convênio DPVAT), nos seguintes
casos:
DOCUMENTAÇÃO ESPECÍFICA
Reembolso de DAM´S
Os documentos abaixo devem ser apresentados em original ou fotocópia,
frente e verso.
Documentos
Da Vítima e do Acidente
• Boletim de Ocorrência Policial (original ou cópia autenticada)
DOCUMENTOS
Da Vítima e do Acidente
Do(s) Beneficiário(s)
Pessoa física
Pessoa Jurídica
Outros
CAUSAS DE ACIDENTES
Até 31.12.2004
A partir de 01/01/2005
Da Vítima e do Acidente
Do(s) Beneficiário(s)
Divisão da Indenização
• 50% para o cônjuge;
• 50% para os descendentes ou ascendentes, nesta ordem.
Documentos
Da Vítima e do Acidente
• Boletim de Ocorrência Policial (original ou cópia autenticada)
• DUT - (somente para casos de beneficiário proprietário)
• Certidão de Óbito (cópia autenticada)
• Laudo de Exame emitido pelo IML - cópia autenticada - (poderá ser
solicitado)
• RG da vítima (ou CNH, Cart. Trabalho, Cert. Casamento ou Certidão de
Nascimento) – cópia frente e verso simples
• CPF da vítima – cópia frente e verso simples
• Aviso de Sinistro
• Protocolo FENASEG – morte após 29/12/2006
Divisão da Indenização
• 50% para o companheiro (a)
• 50% para os descendentes ou ascendentes, nesta ordem.
Documentos
Da Vítima e do Acidente
• Boletim de Ocorrência Policial (original ou cópia autenticada)
• DUT - (somente para casos de beneficiário proprietário)
• Certidão de Óbito (cópia autenticada)
• Laudo de Exame emitido pelo IML - cópia autenticada - (poderá ser
solicitado)
• RG da vítima (ou CNH, Cart. Trabalho, Cert. Casamento ou Certidão de
Nascimento) - cópia simples
• CPF da vítima - cópia simples
• Aviso de Sinistro
• Protocolo da FENASEG – morte após 29/12/2006
Divisão da Indenização
• 25% para o cônjuge
• 25% para o companheiro (a)
• 50% para os descendentes ou ascendentes, nesta ordem.
Da Vítima e do Acidente
• Boletim de Ocorrência Policial (original ou cópia autenticada)
• DUT - (somente para casos de beneficiário proprietário)
• Certidão de Óbito (cópia autenticada)
• Laudo de Exame emitido pelo IML - cópia autenticada - (poderá ser
solicitado)
• RG da vítima (ou CNH, Cart. Trabalho, Certidão Casamento ou Certidão
de Nascimento) - cópia simples
• CPF da vítima - cópia simples
• Aviso de Sinistro e Protocolo da FENASEG – morte após 29/12/2006
Do(s) Beneficiário(s)
Cônjuge
• Certidão de Casamento, com data de emissão atual - cópia simples.
• CPF do cônjuge beneficiário - cópia simples
• Declaração particular de cônjuge, com menção da não separação judicial
e que a vítima vivia em união estável com uma companheira, até a data
do seu óbito.
• Termo de conciliação, assinado pelo cônjuge beneficiário e pelo
companheiro (a)
• Autorização de pagamento
• Comprovante de residência ou declaração de residência
Companheiro (a)
• RG (ou CNH, Cart. Trabalho, Certidão de Casamento ou Certidão de
Nascimento) - cópia simples
• Certidão de Casamento da vítima, com data de emissão atual - cópia
simples.
• CPF do companheiro (a) beneficiário (a) - cópia simples
• Prova de Companheirismo junto ao INSS ou declaração de dependente
junto à Receita Federal ou prova de dependência através da Carteira de
Trabalho ou Alvará Judicial
• Termo de conciliação, assinado pelo cônjuge beneficiário e pelo
companheiro (a)
• Autorização de pagamento
• Comprovante de residência ou declaração de residência
Divisão da Indenização
• 50% para o cônjuge
• 50% para o companheiro (a)
Documentos
Da Vítima e do Acidente
• Boletim de Ocorrência Policial (original ou cópia autenticada)
• DUT - (somente para casos de beneficiário proprietário)
• Certidão de Óbito (cópia autenticada)
• Laudo de Exame emitido pelo IML - cópia autenticada - (poderá ser
solicitado)
• RG da vítima (ou CNH, Cart. Trabalho, Cert. Casamento ou Certidão de
Nascimento) - cópia simples
• CPF da vítima - cópia simples
• Aviso de Sinistro
• Protocolo da FENASEG - morte após 29/12/2006
Cônjuge
• Certidão de Casamento, com data de emissão atual - cópia simples.
• CPF do cônjuge beneficiário - cópia simples
• Declaração particular de cônjuge, com menção da não separação judicial
e que a vítima vivia em união estável com uma companheira, até a data
do seu óbito.
• Termo de conciliação, assinado pelo cônjuge beneficiário e pelo
companheiro (a)
• Autorização de pagamento
• Comprovante de residência ou declaração de residência
Companheiro (a)
• RG (ou CNH, Cart. Trabalho, Cert. Casamento ou Certidão de
Nascimento) - cópia simples
• Certidão de Casamento da vítima, com data de emissão atual - cópia
simples
• CPF do companheiro (a) beneficiário (a) - cópia simples
• Prova de Companheirismo junto ao INSS ou declaração de dependente
junto à Receita Federal ou prova de dependência através da Carteira de
Trabalho ou Alvará Judicial
• Termo de conciliação, assinado pelo cônjuge beneficiário e pelo
companheiro (a)
• Autorização de pagamento
• Comprovante de residência ou declaração de residência
Divisão da Indenização
• 100% para os descendentes
Documentos
Da Vítima e do Acidente
• Boletim de Ocorrência Policial (original ou cópia autenticada)
• DUT - (somente para casos de beneficiário proprietário)
• Certidão de Óbito (cópia autenticada)
• Laudo de Exame emitido pelo IML - cópia autenticada - (poderá ser
solicitado)
• RG da vítima (ou CNH, Cart. Trabalho, Certidão de Casamento ou
Certidão de Nascimento) - cópia simples
• CPF da vítima - cópia simples
• Aviso de Sinistro
Divisão da Indenização
• 50% para o companheiro (a)
• 50% para os descendentes
Documentos
Da Vítima e do Acidente
• Boletim de Ocorrência Policial (original ou cópia autenticada)
• DUT - (somente para casos de beneficiário proprietário)
• Certidão de Óbito (cópia autenticada)
• Laudo de Exame emitido pelo IML - cópia autenticada - (poderá ser
solicitado)
• RG da vítima (ou CNH, Cart. Trabalho, Certidão de Casamento ou
Certidão de Nascimento) - cópia simples
• CPF da vítima - cópia simples
• Aviso de Sinistro
• Protocolo da FENASEG – morte após 29/12/2006
Divisão da Indenização
• 50% para o companheiro (a)
• 50% para os ascendentes
Documentos
Da Vítima e do Acidente
• Boletim de Ocorrência Policial (original ou cópia autenticada)
• DUT - (somente para casos de beneficiário proprietário)
• Certidão de Óbito (cópia autenticada)
• Laudo de Exame emitido pelo IML - cópia autenticada - (poderá ser
solicitado)
• RG da vítima (ou CNH, Cart. Trabalho, Certidão de Casamento ou
Certidão de Nascimento) - cópia simples
• CPF da vítima - cópia simples
• Aviso de Sinistro
• Protocolo da FENASEG – morte após 29/12/2006
Divisão da Indenização
• 100% para ascendentes ou colaterais (nesta ordem)
Documentos
Da Vítima e do Acidente
• Boletim de Ocorrência Policial (original ou cópia autenticada)
• DUT - (somente para casos de beneficiário proprietário)
• Certidão de Óbito (cópia autenticada)
• Laudo de Exame emitido pelo IML - cópia autenticada - (poderá ser
solicitado)
• RG da vítima (ou CNH, Cart. Trabalho, Certidão de Casamento ou
Certidão de Nascimento) - cópia simples
• CPF da vítima - cópia simples
• Aviso de Sinistro
• Protocolo da fenaseg – morte após 29/12/2006
Do(s) Beneficiário(s)
Divisão da Indenização
• 100% para aqueles que provarem que a morte da vítima os privou dos
meios necessários à subsistência
Documentos
Da Vítima e do Acidente
• Boletim de Ocorrência Policial (original ou cópia autenticada)
• DUT - (somente para casos de beneficiário proprietário)
• Certidão de Óbito (cópia autenticada)
• Laudo de Exame emitido pelo IML - cópia autenticada - (poderá ser
solicitado)
• RG da vítima (ou CNH, Cart. Trabalho, Certidão de Casamento ou
Certidão de Nascimento) - cópia simples
• CPF da vítima - cópia simples
• Aviso de Sinistro
• Protocolo FENASEG – morte após 29/12/2006
Do(s) Beneficiário(s)
Recomenda-se contato com o setor TÉCNICO DPVAT da ATRIUS, para
orientação específica em relação à obtenção de Alvará Judicial e exigência de
demais documentos.
RECOMENDAÇÕES IMPORTANTES
• Verifique na PROCURAÇÃO:
Documentação do Sinistro
Fotocópia autenticada do Boletim de Ocorrência
Fotocópia autenticada do Dut – Semp re que o beneficiário for o proprietário do veículo
Aviso de sinistro (modelo anexo)
Protocolo Obrigatório da FENASEG
(modelos anexos até 28/12/2006 e após 29/12/2006)
Documentação da vítima
Fotocópia do RG ou Certidão de Nascimento, casamento ou CTPS ou CNH.
Fotocópia do CPF
Certidão de Óbito Autenticada
Laudo Cadavérico (IML) ou Certidão do Auto da Necropsia (se for o caso)
PS: não é necessário autenticar Rg e Cpf
Documentação do Sinistro
Fotocópia autenticada do Boletim de Ocorrência
Autorização de pagamento/ crédito de Indenização original
Fotocópia autenticada do DUT – sempre que o beneficiário for o proprietário do veiculo.
Aviso de sinistro
Protocolo Obrigatório da FENASEG
Documentação da Vítima
Fotocópia do RG ou documento substitutivo (Certidão de nascimento, Casamento, CTPS
ou CNH).
Fotocópia do CPF
Fotocópia do comprovante de residência ou Declaração de residência. (modelo anexo e
s/ timbre)
Boletim do 1º atendimento médico na data do acidente (prontuário médico, entrada
medica, laudo de local do crime).
Documentação do Sinistro
Fotocópia autenticada do Registro de Ocorrência Policial = BO
Autorização de pagamento/ crédito de Indenização, em original. (anexo)
Fotocópia autenticada do DUT do veiculo – sempre que o beneficiário for o proprietário
do veículo.
Aviso de sinistro
Protocolo Obrigatório da FENASEG
Documentação da Vítima
Fotocópia do RG ou documento substitutivo (Certidão de nascimento, Casamento, CTPS
ou CNH).
Fotocópia do CPF
Fotocópia do comprovante de residência ou Declaração de residência.(modelo anexo e
s/ timbre)
Cópia do Boletim do 1º atendimento médico na data do acidente (prontuário médico,
entrada medica, laudo de local do crime).
DE:
ENDEREÇO: Bairro:
Cidade:
CEP:
TELEFONE:
E-MAIL:
QUANTIDADE DE
PROCESSOS
DOCUMENTAÇÃO
COMPLEMENTAR:
PARA:
AOS CUIDADOS:
AUTOMOVEL PARTICULAR
CAMIONETA OFICIAL
PASSAGEIRO MISTO MISSÃO DIPLOMÁTICA 01
CORPO CONSULAR
ORGÃO INTERNACIONAL
PASSAGEIRO MISTO AUTOMOVEL ALUGUEL 02
CAMIONETA APRENDIZAGEM
PASSAGEIRO MISTO MICROONIBUS ALUGUEL 03
ONIBUS APRENDIZAGEM
PASSAGEIRO MISTO MICROONIBUS PARTICULAR
ONIBUS OFICIAL
MISSÃO DIPLOMÁTICA 04
CORPO CONSULAR
ORGÃO INTERNACIONAL
CICLOMOTOR
MOTONETA
TODAS AS ESPECIES MOTOCICLETA TODAS AS CATEGORIAS 09
TRICICLO
CAMINHONETE
CAMINHÃO
CAMINHAO TRATOR
(CAVALO MECANICO)
TRATOR DE RODAS
CARGA TRAÇÃO TRATOR DE ESTEIRA TODAS AS CATEGORIAS 10
TRATOR MISTO
OUTROS VEICULOS NÃO
EXPRESSAMENTE PREVISTO
NESTA TABELA
REBOQUE (QUALQUER UMA DE
SUAS PARTES
Lei 11.482/07 - no seu Artigo 8o., altera os Artigos 3o., 4o., 5o. e 11 da Lei
6.194/74. Principais alterações introduzidas pela lei:
Ratifica que os valores de indenização do Seguro Dpvat devem ser pagos
em reais (não em salários mínimos)
Estabelece que as indenizações devem passar a ser pagas com base no
valor vigente na data do acidente (critério aplicável a acidentes ocorridos
após 29.12.2006).
Amplia o prazo para pagamento da indenização de 15 para 30 dias.
Inclui opção de recebimento da indenização por conta de poupança
Determina que a indenização por morte passe a ser dividida entre o
cônjuge/companheiro e os herdeiros da vítima, com base no Artigo 792,
do Código Civil.
Eu,
Portador(a) do RG Nr. Expedido por
em (data) _____/_____/_____ e CPF/CNPJ
Na qualidade de favorecido (a)/beneficiário(a) do valor referente a indenização/reembolso do seguro
obrigatório DPVAT da vítima ____________________________________________________________
Autorizo a seguradora ______________________________________________
a efetuar o respectivo pagamento/crédito, de acordo com a forma abaixo indicada:
Banco: Agência: C. Corrente:
Crédito em Conta Corrente
____________________________________________________
Local / data
______________________________________________
Assinatura do favorecido (a) / beneficiário (a)
Eu,
Portador (a) do RG Nr. Expedido por
em (data) _____/_____/_____ e CPF/CNPJ
____________________________________________________
Local / data
______________________________________________
Assinatura do favorecido (a) / beneficiário (a)
DECLARAÇÃO DE CÔNJUGE
Eu,
Residente à rua/av.
Bairro Cidade/Estado
DECLARO em sã consciência que convivia com a vítima até a data de seu falecimento, na
condição de cônjuge.
Declaro ainda que a vítima acima mencionada Sim Não deixou descendentes
Esta declaração é expressão da verdade, pela qual me responsabilizo civil e criminalmente sob
as penas da Lei – artigo 299 do Código Penal.
_____________________________________________
Assinatura do (a) Declarante
TESTEMUNHAS:
Assinatura:
Nome
Endereço
RG CPF
Assinatura:
Nome
Endereço
RG CPF
Eu,
Residente à rua/av.
Bairro Cidade/Estado
Declaro também ainda que a vítima Sim Não deixou companheiro (a)
Esta declaração é expressão da verdade, pela qual me responsabilizo civil e criminalmente sob
as penas da Lei – artigo 299 do Código Penal.
_____________________________________________
Assinatura do (a) Declarante
TESTEMUNHAS:
Assinatura:
Nome
Endereço
RG CPF
Assinatura:
Nome
Endereço
RG CPF
TERMO DE CONCILIAÇÃO
Eu,
Portador (a) da RG nr. CPF
Residente à rua/av.
Bairro Cidade/Estado
DECLARO que fui companheiro (a) da vítima _______________________________________
___________________ até a data do seu óbito, a qual faleceu no estado civil de casado (a) e
separado (a) de fato
RESOLVEMOS de comum acordo pela divisão, em partes iguais, da indenização por morte do Seguro
DPVAT, em decorrência do falecimento da vítima acima mencionada.
CONCORDAMOS que, após a realização desses pagamentos, nada teremos a reclamar em juízo ou fora
dele, com relação a indenização recebida, responsabilizando-nos perante a lei pelas informações aqui
prestadas, sob as penas da Lei – artigo 299 do Código Penal.
Cônjuge Companheira
TESTEMUNHAS:
Assinatura:
Nome
Endereço
RG CPF
Assinatura:
Nome
Endereço
RG CPF
Declaro (amos) em sã consciência e para os devidos fins e efeitos, que a vítima ___________
__________________________________________________________________________
faleceu no dia ____ /____ /_____, no estado civil de _____________________
deixando companheiro (a) reconhecido pela Lei deixando como único
previdenciária Sim Não (s) herdeiros
Esta declaração é a expressão da verdade, pela qual me (nos) responsabilizo (amos) civil e
criminalmente sob as penas da Lei – artigo 299 do Código Penal.
___________________, de de _______.
TESTEMUNHAS:
Assinatura:
Nome
Endereço
RG CPF
Assinatura:
Nome
Endereço
RG CPF
ATRIUS SERVIÇOS ADMINISTRATIVOS LTDA 57
Rua Voluntários da Pátria, 350 – Sala 27 - Centro - Cuiabá/MT
(65) 3025 7049 - (65) 9638 3049
ANEXO 14 – DECLARAÇÃO DE ÚNICOS HERDEIROS
Declaro (amos) em sã consciência e para os devidos fins e efeitos, que a vítima ___________
__________________________________________________________________________
faleceu no dia ____ /____ /_____, no estado civil de _____________________
deixando companheiro (a) reconhecido pela Lei deixando como único
previdenciária Sim Não (s) herdeiros
Esta declaração é a expressão da verdade, pela qual me (nos) responsabilizo (amos) civil e
criminalmente sob as penas da Lei – artigo 299 do Código Penal.
___________________, de de _______.
Assinatura Beneficiário
TESTEMUNHAS:
Assinatura:
Nome
Endereço
RG CPF
Assinatura:
Nome
Endereço
RG CPF
Eu,
Portador (a) da RG nr. CPF
Residente à rua/av.
Bairro Cidade/Estado
e
Declaramos ainda que nos responsabilizamos civil e criminalmente pelas declarações prestadas
perante a lei conforme o ARTIGO 299 do Código Civil. Estamos cientes de que se essa
declaração não for à expressão da verdade, ressarciremos a Cia. Seguradora, de seus
prejuízos.
Para que surta os efeitos desejados, assinamos a presente declaração.
___________________, de de _______.
TESTEMUNHAS:
Assinatura:
Nome
Endereço
RG CPF
Assinatura:
Nome
Endereço
RG CPF
Eu (nós),
Nome: Tipo herdeiro RG CPF
Nome pai
Nome mãe
que faleceu/eram em _____/_____/_____ no estado civil de _______________________
morto em ____/____/____
___________________, de de _______.
TESTEMUNHAS:
Assinatura:
Nome
Endereço
RG CPF
Assinatura:
Nome
Endereço
RG CPF
DECLARAÇÃO DE RESIDÊNCIA
Eu,
abaixo assinado,
venho por meio desta declarar, pra fins do seguro DPVAT que resido no endereço abaixo
Rua/av.
Número Complemento
Bairro Cidade
Estado CEP
___________________________________________
Assinatura do Declarante
CEDENTE: _________________________________________
(reconhecer firma)
CESSIONÁRIO: _____________________________________
(reconhecer firma)
O CESSIONÁRIO por sua vez, declara concordar com a cessão como também que o CEDENTE
não se responsabiliza pelo recebimento do crédito ora cedido estando ciente de que seu
reembolso estará sujeito aos procedimentos que regulam a liquidação de um seguro de DPVAT
inclusive a aplicação de tabela própria conforme a Resolução CNSP 56/2001.
CEDENTE: _________________________________________
(reconhecer firma)
CESSIONÁRIO: _____________________________________
(reconhecer firma)
PROCURAÇÃO
OUTORGANTE
Nome
Profissão
RG CPF
Endereço
Bairro Cidade UF
OUTORGADO
Nome
Profissão
RG CPF
Endereço
Bairro Cidade UF
___________________________________________________
ASSINATURA DO OUTORGANTE
(RECONHECER FIRMA POR AUTENTICIDADE)
Seguradora
Sinistro Nr.
Vítima
___________________________________________________
ASSINATURA DA SEGURADORA ou REGULADORA
Trâmite de liquidação
Sob revisão por amostragem ________________