ANEXO N 7-D

EVALUACION MDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES ( mayor de 2,500 m.s.n.m.)

DATOS PERSONALES
Apellidos YEPEZ LICONA Documento de Identidad DNI: 44223566 Fecha de Nacimiento (dd/mm/aa) Nombres ANA PAOLA

Sexo Masculino Femenino

29/ 04 /1987

Edad: 24 aos

Direccin Unidad Vecinal Zaguan del Cielo O-24 - Cusco Empleador ANABI SAC

Actividad a Realizar
PRACTICANTE DE ING. GEOLOGICA

Funciones Vitales FC: 70 x min PA: 100/80 mmHg FR: 17 x min IM: 20,46 kg/m2 Sat. O2 ......%

El / La presenta o ha presentado en los ltimos 6 meses: Anemia (x) NO SI Ciruga mayor reciente (x) NO SI Desrdenes de la coagulacin, trombosis, etc. (x) NO SI Diabetes Mellitus (x) NO SI Hipertensin Arterial (x) NO SI Embarazo (x) NO SI Problemas neurolgicos: epilepsia, vrtigo, etc. (x) NO SI Infecciones recientes (especialmente odos, nariz, garganta) (x) NO SI Obesidad Mrbida (IMC mayor a 35 m/kg2) (x) NO SI Problemas Cardacos: marcapasos, coronariopata, etc. (x) NO SI Problemas Respiratorios: asma, EPOC, etc. (x) NO SI Problemas Oftalmolgicos: retinopata, glaucoma, etc. (x) NO SI Problemas Digestivos: lcera pptica, hepatitis, etc. (x) NO SI Apnea del Sueo (x) NO SI Otra condicin mdica importante (x) NO SI Alergias (x) NO SI Uso de medicacin actual ...... .. Por lo que certifico que EL/LA paciente se encuentra APTO ( X ) para ascender a grandes altitudes, sin embargo, no aseguramos la respuesta durante el ascenso ni durante su permanencia. Observaciones: 1.- Evitar exposicin prolongada al polvo, sol, calor.

DATOS DEL MDICO

Apellidos SALAZAR FLORES Direccin CENTRO MEDICO PARDO Nombres KARINA

CMP 54715

Fecha (dd/mm/aa) 01/07/2011

Firma y Sello
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PAUTAS PARA EL MEDICO EXAMINADOR I. EXAMEN FISICO Y AUXILIARES Especial nfasis en el examen de piel y mucosas para descartar anemia. Nunca deben de faltar el examen fsico de los aparatos cardiovascular y pulmonar. Se debe de realizar electrocardiograma a todos los mayores de 45 aos En caso de sospecha clnica de patologa cardiovascular solicitar una prueba de esfuerzo. A cualquier edad, en caso de que el paciente tenga 1 factor de riesgo mayor o 2 menores se debe de ampliar el examen con un hematocrito, electrocardiograma, ergometra y dependiendo del resultado derivarlo al especialista en cardiologa CONDICIONES CLNICAS QUE AMERITAN AMPLIACION DEL ESTUDIO CARDIOVASCULAR CON PRUEBA DE TOLERANCIA A LA HIPOXIA: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. III Anemia Insuficiencia cardaca CF I y II Valvulopata CF I y II. Hipertensin arterial no controlada Poliglobulia con pltora Pacientes con revascularizacin coronaria. EPOC Hipertensin Pulmonar IMC entre 35 y 40 Kg/m2 Otras patologas Cardacas (controladas y certificadas por Mdico Cardilogo) Trastornos del ritmo cardaco. Diabetes mellitas no controlada Neumectoma Patrn espiromtrico restrictivo de cualquier causa

II.

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS PARA SUBIR A LA GRAN ALTURA IC clase funcional III o mayor Valvulopatia clase funcional III o mayor IMA en los ltimos 3 meses ACV en los ltimos 3 meses Presencia de angina inestable Epilepsia Embarazo Anemia EPOC severo IMC mayor de 40 K/m2 Presencia de marcapaso Antecedente de Trombosis Venosa Cerebral Ciruga mayor reciente Miocardiopata hipertrfica obstructiva Trombosis venosa profunda ( ltimos 6 meses)

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