Cada da son ms numerosos los pacientes que requieren tratamiento psquico, por ello queremos destacar la importancia que

dichos enfermos tienen en nuestra sociedad educando e informando a sus familias. El objetivo de nuestro trabajo es ofrecer a las personas una serie de consejos sobre dicha enfermedad, intentando que les sea ms sencillo el convivir y tratar este tipo de enfermo.

PALABRA CLAVE: Enfermedad mental. Enfermo mental. Familia. Educacin. INTRODUCCIN La enfermedad mental es un problema de gran magnitud. A nivel internacional, los pacientes diagnosticados de problemas de salud mental representan aproximadamente el 25% de los adultos que acuden a consulta en atencin primaria, en nuestro entorno los porcentajes son similares. La importancia de estos problemas tambin se refleja indirectamente en la cuanta del gasto farmacutico. Los antidepresivos, los tranquilizantes y ansiolticos aparecen entre los grupos farmacolgicos ms prescritos con clara tendencia al alza. Muchos de los problemas de salud mental y los conflictos psico-sociales crnicos pueden prevenirse en un grado u otro si se abordan de forma precoz. Con este trabajo lo que pretendemos es educar a las personas ms prximas a estos pacientes para que sean capaces de detectar los sntomas y evitar que estas patologas puedan evolucionar hasta adquirir la categora de crnica o permanente. EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD MENTAL

La psiquiatra es la ciencia que se ocupa de las enfermedades psquicas o mentales, entendiendo por enfermedad mental (segn la OMS, 1950): la alteracin del funcionamiento mental, suficientemente manifiesta y especfica en sus caracteres clnicos para ser uniformemente identificable por referencia a un modelo claramente definido y, lo suficientemente grave para provocar una prdida de capacidad profesional o adaptacin social, que se traduzca concretamente por la ausencia de trabajo o por intervenciones judiciales o sociales. La distincin entre salud mental y enfermedad mental no es tan clara como la de salud y enfermedad. Entendemos por salud mental la capacidad del individuo para establecer relaciones, participar de forma constructiva en la modificacin del entorno, desarrollar la personalidad y adaptarse a los conflictos. Los conceptos de salud y enfermedad mental varan considerablemente de sociedad en sociedad y, incluso dentro de una misma sociedad varan de una clase social a otra. A principios del ao 2000, la psiquiatra como ciencia joven, sigue avanzando. Hoy en da estos enfermos estn atendidos en su domicilio siguiendo un rgimen ambulatorio, dependiendo de la enfermedad de cada uno. En casos de brotes agudos, se les ingresa en centros, como tiempo atrs. El ingreso en estos centros es uno de los momentos ms amargos tanto para el enfermo psquico como para su familia, por ello slo se debe recurrir a esta medida cuando est absolutamente justificada (en ocasiones hay familias que denuncian a sus hijos por haberles pegado para que de este modo los ingresen en un centro hospitalario). El ingreso se puede llevar a cabo de dos modos diferentes: Ingreso voluntario: el paciente se ha convencido de la necesidad del ingreso.

 Ingreso forzoso: el paciente no se considera enfermo, rechaza la hospitalizacin y, como consecuencia hay que recurrir al engao o a la fuerza, pues se considera que tiene graves riesgos que justifican doblegar su voluntad. Se puede hablar de psiquiatra actual o contempornea a partir del ao 1945 ya que en esta fecha coinciden una serie de cambios decisivos que afectan sustancialmente las directrices que tomar la futura psiquiatra. A partir de los aos 1950-1960 surgen dos vertientes importantes: La intervencin de drogas psicotrpicas en el tratamiento de este tipo de enfermos. Un cambio en las perspectivas sociolgicas ante los enfermos mentales. Estos dos hechos hacen que este tipo de enfermos hasta ahora ingresados en lo que comnmente se conoca como manicomios, sean restituidos a la sociedad ya que, la nueva perspectiva sociolgica opina que los enfermos mentales son creados por la sociedad y, por tanto debe ser ella la que los cuide. En este momento, adems, de curacin comienza a hablarse de prevencin de la enfermedad mental. A principios del segundo milenio, se ha avanzado considerablemente en lo referente al tema de la prevencin de la enfermedad mental, hasta tal punto que, hoy por hoy se pueden llegar a diagnosticar precozmente a enfermos mentales que con la medicacin adecuada pueden hallarse insertados en la sociedad como un ciudadano ms. FACTORES DESENCADENANTES DE LA

ENFERMEDAD MENTAL Los factores que pueden desencadenar una enfermedad mental son muy diversos, para un mejor estudio hemos decidido dividirlos en tres grandes grupos: Factores biolgicos, Factores psicolgicos y Factores sociolgicos, tomando como referencia en los tres casos a la familia y al individuo. Factores biolgicos Tradicionalmente se pensaba que muchos de los trastornos psiquitricos eran hereditarios, pero actualmente se sabe que no es as. Generalmente, el riesgo de padecer una enfermedad mental es mayor en la familia del enfermo y ms si es familiar de primer grado. Tambin existen estudios sobre gemelos en los que se han extrado como conclusiones que los gemelos monocigticos dan mayor tasa de concordancia que los gemelos dicigticos y, por tanto tienen ms posibilidades de padecer la enfermedad si el otro gemelo la sufre. Factores psicolgicos Mediante ellos podemos explicar el proceso de enfermedad mental. Encontramos distintas teoras: Teora del aprendizaje: cuya idea fundamental es que el funcionamiento de la mente est basado en la ejecucin de las conductas. En esta teora se utilizan como terapias la tcnica del condicionamiento clsico y la tcnica del condicionamiento operante. Teora cognitiva: centra su inters en la influencia que ejercen las creencias y los patrones de pensamiento en los trastornos psiquitricos. La terapia enfrenta al individuo con la irracionalidad de su pensamiento y le ayuda a mejorar su autoconcepto. Teora de la personalidad: se centra en la relacin existente entre los diversos tipos de personalidad y la

posibilidad de desarrollar distintas enfermedades. Teora psicodinmica o psicoanaltica: a travs de conceptos subjetivos nos permite una mayor comprensin del proceso de enfermedad mental. Factores sociolgicos Tratan de explicar los trastornos mentales desde el punto de vista social. Por lo general, las familias con un nivel socio-cultural bajo tienen ms dificultades a la hora de prevenir las enfermedades mentales porque no detectan los primeros sntomas de la enfermedad con tanta facilidad. As mismo, las personas con red social pobre tienen ms posibilidades de padecer trastornos mentales. Podemos encontrarnos con dos tipos distintos de familias: La que acepta la enfermedad desde el primer momento. La que se desentiende porque es incapaz de proporcionar los cuidados y el afecto necesario para un correcto desarrollo de la personalidad de sus miembros. Esto es lo que se llama hospitalismo intrafamiliar. Tanto en un tipo como en otro, la familia pasa por distintas fases a la hora de aceptar la enfermedad: Reaccin de negacin (no puede ser). Peregrinaje por distintos facultativos especializados en el tema. Una vez la familia aceptas la enfermedad, solicita informacin pero debido al hecho de que se encuentra emocionalmente alterada, se produce el efecto de fenmeno doble, que tiene como consecuencia la no comprensin ni asimilacin de la informacin recibida. Aceptacin con el tiempo. Adems de la familia existen otro tipo de variables sociales que pueden influir en que un individuo sufra o no una enfermedad mental, como son: Cultura propia del individuo.

 Medio social en el que vive. Variables socio-demogrficas: combinando edad y sexo se observa que: En los hombres, dichos trastornos aparecen con mayor frecuencia en la infancia, siendo los ms frecuentes las psicosis. En las mujeres los trastornos ms comunes son las neurosis, que aparecen con mayor incidencia en la adolescencia y la edad adulta. En relacin al estado civil se concluye que el riesgo de padecer enfermedad mental es mayor en personas solteras, viudas, separadas o divorciadas, as mismo, haciendo referencia a la clase social, podemos afirmar que la esquizofrenia es mayor en la clase baja mientras que en la clase alta predomina la neurosis. Estos factores predisponentes nombrados anteriormente deben estar unidos a un acontecimiento estresante (paro, emigracin, prdida de un ser querido,...) en la vida del individuo para que se desencadene la enfermedad. As mismo, al igual que existen factores que facilitan la aparicin de la enfermedad, tambin existen otros como la identificacin con el rol del enfermo que ayudan a que la enfermedad persista.

INFORMACIN Y EDUCACIN A LA FAMILIA

Las personas que sufren una enfermedad mental mantienen unas relaciones familiares mnimas. Las familias se convierten en una pieza clave para evitar la institucionalizacin. Pero las familias que conviven con un enfermo mental, tienen unas necesidades especficas que no se pueden olvidar sino que quiere poner en peligro a todo el ncleo familiar. Un enfermo mental implica repercusiones en la familia,

tanto respecto a las interacciones emocionales como en cuanto a ocio, actividades domsticas y situacin econmica. No todas las familias quieren desembarazarse de un enfermo mental, pero todas precisan y demandan apoyo y asesoramiento. Demandan informacin sobre la enfermedad y el tratamiento, as como indicaciones acerca del modo de relacionarse con el enfermo. Por ello les ofrecemos una serie de consejos que pueden serles tiles en su vida diaria: Los enfermos mentales tienen una serie de problemas mdicos y sanitarios que precisan atencin y seguimiento por parte de los equipos de salud, tanto desde el nivel de atencin primaria como desde el de atencin especializada, especfica de salud mental. Por ello es necesario que las familias sean conscientes de que un seguimiento adecuado es necesario para prevenir recadas que haran difcil la permanencia de estos enfermos en su medio familiar y social. Las familias deben ser o conocer que a pesar de que el familiar mental conviva con ellos y posea un nivel relativamente aceptable de autonoma, stos siguen precisando apoyo y proteccin, cuidados socio-sanitarios constantes y revisin sostenida de su estado y sus necesidades. Observar los cambios de conducta que pueden mostrar los adolescentes, ya que el primer brote psictico suele aparecer entre los 16 y 17 aos, pudiendo coincidir tambin con el servicio militar. Acudir a un especialista ante los primeros sntomas que detecten. No seguir los consejos ofrecidos por vecinos o desconocidos y atender las indicaciones de los facultativos especializados en enfermedades de este tipo. Paciencia. Observar al enfermo discretamente e intentar descubrir

los brotes agudos de la enfermedad lo antes posible. Tanto el paciente como la familia precisan de apoyo psicolgico. Cuando tengan algn problema asistencial, debern acudir al centro de control. Los familiares deben saber que cuando el enfermo sufre algn accidente en el que padecen algn trastorno fsico (Ej. Fractura), durante el tiempo que dure la lesin, por lo general, no suele sufrir ningn brote agudo.

ARTCULOS: PLANES Y CUIDADOS DE ENFERMERA EN UN CENTRO DE SALUD MENTAL

Autora: ARANTXA ECHEVESTE ANTN, Enfermera especialista en Enfermera de Salud Mental. Vitoria. INTRODUCCION: Son bien conocidas las dificultades para delimitar las tareas de enfermera en un centro de salud mental (c.s.m.) comunitario. En general las descripciones e investigaciones de enfermera en salud mental se centran sea en el marco hospitalario sea en el dominio abstracto de la entidad clnica. Por todo ello el presente trabajo pretende presentarse como un inicial desbrozamiento del rea de enfermera en un c.s.m. que cuenta con un equipo formado por 2 psiquiatras, 1 psiclogo, 2 enfermeras psiquitricas, 1 trabajador social y 1 administrativo. Su zona de actuacin es urbana y atiende la salud mental de adultos en una poblacin de 60. 000 hbs. En esta ltima dcada, dentro de los avances conseguidos en el espectro sanitario, los profesionales de enfermera nos hemos visto en la necesidad de formarnos y desarrollar nuestros campos de intervencin (cuidados). Para ello pensamos que es importante el dotarnos de un lenguaje comn en relacin a nuestras actividades y que en la medida de las posibilidades pueda englobar tanto lo hospitalario como lo comunitario/ambulatorio. Por razones que no vienen al caso las pioneras en teorizar sobre marcos conceptuales, valoracin de enfermera, diagnsticos y planes de cuidados (con objetivos, cuidados/intervenciones y evaluacin) han sido los profesionales americanos; las escuelas universitarias de enfermera han tomado el testigo en las ltimas promociones formando a los futuros profesionales en estas nuevas tendencias y modelos de trabajo ms evaluables y teorizables (1), (2). Nuestros equipos llevan funcionando en la comunidad desde el ao 1995; los profesionales, en este caso de enfermera psiquitrica, previamente haban desarrollado sus funciones en el mbito hospitalario. Al iniciar los primeros pasos en el mbito comunitario se vio que haba que redefinir las funciones/tareas dadas las diferentes necesidades que se planteaban en la comunidad, y pronto fue preciso valorar qu tipo de cuidados podamos ofertar a las nuevas demandas. En un primer momento, no sin dificultad, ha sido de inters precisar qu es lo que bamos realizando segn su atribucin terica y prctica a los conceptos de cuidados de enfermera como forma metodolgica y cuyos pasos son: la valoracin, el diagnstico de enfermera, los objetivos, los planes de cuidados y la evaluacin.

Las valoraciones se realizaron de una manera dificultosa por los problemas que planteaban las existentes valoraciones consensuadas tanto por patrones humanos como por necesidades (3), siempre diseadas para el trabajo hospitalario. Por todo ello seleccionamos ciertas reas que consideramos cubran las necesidades ms reales o que ms se aproximaban al trabajo en un c.s.m. Los diagnsticos de enfermera han sido basados en la clasificacin diagnstica de la NANDA, validados e includos en el I.C.D. 10, eje V (4). Tomando los datos obtenidos de las funciones de una de las dos enfermeras (ao 1995), llevaremos a cabo el estudio de sucesivamente: 1. Las consultas de acogida (en tanto funciones y tareas a ser realizadas por enfermera en el primer acceso del usuario al c.s.m.). 2. Los seguimientos de los usuarios asignados a enfermera (motivo de consulta, reas de valoracin, diagnsticos y planes de cuidados de cuidados de enfermera). 3. El trabajo de enfermera en los usuarios que acuden y no son susceptibles de seguimiento en el c.s.m. 1.- CONSULTAS DE ACOGIDA DE ENFERMERIA. CARACTERISTICAS, OBJETIVOS. La consulta de acogida no es una mera recogida de informacin ni el inicio del tratamiento propiamente dicho, ms bien se presenta como un proceso -en este caso- de enfermera en el que se recoge y se ofrece informacin y se aportan cuidados. El primer contacto del usuario tiene lugar mediante su asistencia al c.s.m. o bien a travs de contacto telefnico. El administrativo recoge los datos elementales de identificacin, el modo de acceso al c.s.m., y quien es su mdico de atencin primaria. Se proporciona da y hora de la cita comunicando al usuario que la acogida ser realizada por una enfermera psiquitrica. La consulta de acogida, ms all de la solicitud inicial, introduce al usuario en un circuito asistencial (en el c.s.m.) del que habitualmente desconoce las particularidades; a las dificultades que generan su demanda se aade el temor a lo inhabitual. La consulta de acogida es completada, con mayor o menor intensidad segn los casos, por un trabajo contextual en el que la enfermera recoge la informacin pertinente del caso sea apartir del equipo de atencin primaria correspondiente o de las reas hospitalarias u otros dispositivos comunitarios de salud mental (y en su caso, a travs de la trabajadora social, desde los servicios sociales). La consulta de acogida que se inscribe pues en el marco de la atencin de enfermera con las vertientes siguientes: Diagnstico situacional del usuario en tanto primer contacto con la red de salud mental. Recogida de informacin a ser transmitida y evaluada en una reunin de equipo definida al respecto. Cuidados a ser aplicados durante independientemente del tratamiento futuro). 1.1.-RECOGIDA DE DATOS: Modo de acceso al c.s.m. Motivo de consulta. Tratamientos psiquitricos / psicolgicos previos. Antecedentes personales / familiares. la propia consulta de acogida (ms o menos

Patologa somtica / tratamientos. Situacin social / laboral. Situacin familiar / contexto residencial. Medicaciones psictropas previas y actuales. 1.2.-SITUACION/VIVENCIAS EN LA CONSULTA DE ACOGIDA. DIAGNOSTICO SITUACIONAL EN EL AQUI Y AHORA:

Aspectos ideolgicos sobre la psiquiatra (temores, suspicacias...) Desinformacin / no informacin ante lo que representa la asistencia al c.s.m. Presentacin general (actitud, mmica etc...). Capacidad de espera. Reticencia / grado de presin exterior (falta de voluntariedad para acudir). Ansiedad / temor dominantes ante la acogida. Aspectos manipulatorios y/o teatrales en la relacin. Preocupaciones obsesivas y/o rituales. Preocupaciones hipocondracas y (en su caso por desinformacin). Sentimientos de la serie depresiva. Vivencias de desrealizacin, despersonalizacin. Vivencias delirantes polimorfas. Animo sensitivo o persecutorio. Manejo de la agresividad (auto/hetero). Valoracin de la probabilidad de pasaje al acto. Sobreestimacin de los sntomas. Falta de contextualizacin (reacciones vivenciales normales). Discurso (explcito) del usuario sobre el problema desencadenante. Estado fsico (higiene, manifestaciones somticas). 1.3.-DIAGNOSTICO RELATIVO A LAS VIVENCIAS/SENTIMIENTOS/CONFLICTOS:

En el perodo previo a la consulta de acogida. Evolucin de los ltimos das o semanas. Previsiones del usuario con respecto a sus sntomas para el futuro inmediato. 1.4.-PUNTO DE VISTA DE LA FAMILIA:

Ansiedad / temor.

Expectativas. Sobrecarga. Conflictos ms definidos (enunciados). 1.5.-VALORACION DE LA URGENCIA:

Urgencia entorno a los aspectos auto o heteroagresivos. Urgencia relativa al inters de iniciar un tratamiento psicofarmacolgico inmediato. Urgencia en cuanto a la necesidad de respuesta psicosocial (en sus diversas variedades). Urgencia en cuanto a la particular difcil valoracin de los trastornos. Atencin especial dada la intensidad de los trastornos y la previsin de no asistencia a futuras citas. Informacin al usuario de lo que representa la consulta de acogida de enfermera como tal acogimiento y primer abordaje del usuario. Informacin al usuario y en ocasiones a la familia de las caractersticas del c.s.m.: Composicin del equipo (distribucin de funciones). Modos de asistencia (psicoterapia, farmacologa, apoyo variado...). Perodos de espera lapsos aconsejados, a veces limitaciones...) Informacin / desdramatizacin de las caractersticas de los usuarios del c.s.m. Informacin de los recursos asistenciales y/o de apoyo social en la comunidad (includos aspectos ldicos, deportivos, ocupacionales). Creacin, en lo posible, de un clima de confianza y de confidencialidad: Escucha de los problemas principales del usuario (y familia). Contextualizacin, si posible, de los sntomas con respecto a los aspectos biogrficos. Informacin sobre la frecuencia o lgica de algunos sntomas vividos como egodistnicos o ilgicos. Informacin y apoyo a la familia sobre el modo de acercamiento al usuario. Informacin y reforzamiento del inters (o administracin) de la toma de medicacin cuando as haya sido propuesto desde el mdico de atencin primaria o de urgencias (generales o del propio c.s.m.) 2.- USUARIOS ASIGNADOS A LA ENFERMERA. DIAGNOSTICOS Y PLANES DE CUIDADOS Tras la consulta de acogida y la posterior reunin de equipo un 9,3% (N: 24) de los usuarios han sido asignados a enfermera, despus de una consulta llevada a cabo por el psiquiatra quien realiza as mismo la supervisin del tratamiento. Con cada uno de los usuarios se han realizado un mnimo de 4 consultas de enfermera y un mximo de 10.

Enunciaremos sucesivamente (2.1 y 2.2) los motivos de consulta, los factores desencadenantes, las areas de valoracin de enfermera y las diferentes manifestaciones. Despus describiremos (2.3) los diagnsticos de enfermera as como los objetivos, cuidados y evaluacin llevados a cabo con esta franja de usuarios. El trabajo corresponde a un total de 257 usuarios de los que la posterior asignacin para el seguimiento ha sido como sigue:

Psiquiatra Psiclogo Enfermera Derivaciones Problemas vivenciales

122 49 24 14 48

47,4% 19,1% 9,3% 5,4% 18,6%

2.1.- MOTIVOS DE CONSULTA/FACTORES DESENCADENANTES - Ansiedad/Nacimiento de hijo, problemas con la pareja. , problemas para dormir/Trmites de separacin conyugal. , rabia/Sobrecarga en el cuidado de la madre. /Separacin de los hijos del hogar, problemas de trabajo. /Problemas familiares, incapacidad para solucionarlos. /Fin de estudios y regreso al domicilio. , ahogo/Regmen severo de alimentacin (hiper) colesterol. /Desorden en el dormir.

- Ansiedad-depresin/Duelo prdida visin total ojo izdo. /Duelo los nietos crecen, no se siente til. /Duelo separacn conyugal. /Duelo por fallecimiento (esposo/padre). /Duelo Invalidez post hemorragia cerebral. /Amenazas, insultos en el trabajo (jefe). /Problemas econmicos. /Problemas familiares, discusiones entre hermanos. /Dificultades para relacionarse.

/Temores, enclaustramiento en el domicilio. /Prdida de memoria, abuso de tranquilizantes.

- Depresin crnica

- Malestares fsicos , problemas para dormir/Cambio de domicilio. - Trastorno de alimentacin, bulimia. - Trastorno paranoide/Suspensin del tratamiento. - Seguimiento post ingreso psiquitrico /Nuevas descompensaciones,suspensin del tratamiento. 2.2.- AREAS DE VALORACION DE ENFERMERIA: DIFERENTES MANIFESTACIONES COGNITIVO/PERCEPTIVO Pensamientos alterados Obsesiones Agitacin/excitacin Bradipsiquia AUTOIMAGEN-AUTOVALORACION Alteracin. Autoestima Imagen corporal Ansiedad Depresin Impotencia/incapacidad Miedo/fobia RELACIONES Aislamiento (71%) TRASTORNOS (25%) Pensamientos de autolisis, suspicacia, ideas referenciales,perjuicio.... (4,2 %) Dejar de fumar. (25 %) Irritabilidad, excitacin. (12,5 %) Enlentecimiento por neurolpticos,abuso de frmacos. TRASTORNOS Sentimientos de minusvala, malestar general, falta de motivacin

(16,6 %) Aumento de peso, no se siente a gusto con su cuerpo (87,5 %) Hiperventilacin, taquicardias, bola en el estmago. (54,1 %) Pesimismo, desinters, le cuesta mucho hacer las cosas. (79,1 %) Rabia, no tiene solucin, no poderse valer, no llegar a todo y culpar. (20,8 %) Temor a relacionarse, a emprender cosas nuevas, al jefe, a marearse TRASTORNOS (66,6 %) Dificultades para mantener relaciones, no querer salir, pasividad (41,6 %) Fallecimiento de familiares de primer grado, hijos que se van de casa, invalidez, prdida de visin, problemas fsicos, separacin conyugal terminar la carrera y volver a casa, nacimiento de hijo. (41,6 %) Necesidad de controlar todo, ejercer de madre de sus nietos, no poner lmites. TRASTORNOS (33,3 %) Abandono, cansancio general, descuido personal. (41,6 %) Problemas familiares, malas relaciones cnyuge, hijos. (62,5 %) Rehuye las amistades, relaciones escasas y con problemas. (12,5 %) Discusiones con el jefe, mal con los compaeros. (8,3 %) Hetero/autoagresividad, tentativas autolticas, dificultad control .

Duelo (anticipacin)

Alteracin de roles. ADAPTACION-TOLERANCIA AL ESTRES Autocuidado Adapt. familiar Adapt. social Adapt. laboral Violencia potencial

REPOSO SUEO Reposo - Sueo

TRASTORNOS (41,6 %) Dificultades para conciliar el sueo, despertarse.

* Porcentaje de usuarios con trastornos en cada rea (N:24; 100%) 2.3.-DIAGNOSTICOS Y PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERIA. ALTERACIONES DE LOS PROCESOS DE PENSAMIENTO. OBJETIVOS: Analizar los acontecimientos de forma correcta./Ayudar a diferenciar lo real y objetivo de la fantasa y subjetivo CUIDADOS: Favorecer que pueda expresarse y sentirse acogido, apoyado, entendido. Escuchar las manifestaciones, intentar situarlo en la realidad, conseguir que acepte el tto. farmacolgico. Apoyar a la familia o personas con las que convive. EVALUACION: Expresa ideas de manera adecuada. Distingue la realidad de la fantasa. AFRONTACIN INDIVIDUAL INEFICAZ. OBJETIVO: Disminuir los comportamientos y rituales. CUIDADOS: Tranquilizar, trabajar con objetivos pequeos, potenciar el que hable de otras cosas para romper el crculo cerrado de pensamientos. Identificar las causas de agitacin y trabajar diferentes alternativas para su resolucin. EVALUACION: no El paciente ha adquirido las habilidades interfieran masivamente en su vida. para que sus comportamientos

ALTER. EN EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD. OBJETIVOS: Corregir el modo de adaptacin personal./ Facilitar las medidas necesarias para mejorar el nivel de salud. CUIDADOS: Valorar e informar de los efectos 2 del tto. (neurolpticos), detectar abuso de tranquilizantes. Ayudar a seguir la pauta farmacolgica prescrita. Contribuir a que acepte el medio el tempo del paciente. EVALUACION: Realiza cambios para mejorar la salud. Describe las actividades que hace para el mantenimiento de la salud. TRASTORNO DE LA AUTOESTIMA. OBJETIVOS: Aumentar la autoestima/Obtener una imagen realista de si mismo. CUIDADOS: Mostrar que uno no puede con todo, aceptar las limitaciones (de la edad, fsicas...) aprender a pedir las cosas, a decir no. Ayudar a expresar sentimientos, emociones y no vivirlos como algo dbil, amenazador. Ayudar a reflexionar en torno a la dimensin de los ideales y su relacin con las figuras significativas. EVALUACION: Desarrolla mtodos que aumentan su autoestima. Es capaz de aceptar ciertas limitaciones. TRASTORNO DE LA IMAGEN CORPORAL. OBJETIVOS: Ayudar a expresar sentimientos./ Identificar cosas favorables con respecto a su persona.

CUIDADOS: Favorecer la expresin de sentimientos mediante registros. Apoyar y resaltar los aspectos positivos de su persona. Proporcionar confianza sobre la resolucin de dificultades. EVALUACION: Verbaliza sentimientos de forma espontnea. Expresa aspectos positivos. ANSIEDAD. OBJETIVO: Experimentar un nivel de ansiedad manejable. CUIDADOS: Aprender a reconocer las situaciones de ansiedad y cmo hacer para controlarla. Identificar los sntomas de ansiedad, repercusiones diferentes manifestaciones en el nivel orgnico y psquico. Estimular en el aprendizaje de tcnicas de relajacin y autocontrol, (respiracin, bolsa de plstico...). EVALUACION: El paciente identifica pensamientos anticipatorios negativos y lleva a cabo conductas de afrontamiento adecuadas cuando se enfrenta a situaciones estresantes. DESESPERANZA. OBJETIVOS: Analizar sentimientos negativos/ Ensear a desarrollar sentimientos positivos. CUIDADOS: Tranquilizar, (despus de la noche viene el da). Desdramatizar la toma de psicofrmacos, explicar cmo ayudan y posibles efectos, no son mgicos (son como un bastn). Estimular para modificar comportamientos rgidos y aprender a permitirse fallos. Proponer actividades alternativas. Buscar apoyos relacionales. EVALUACION: Explica sentimientos de inutilidad. Verbaliza el poder afrontar la situacin. IMPOTENCIA. OBJETIVOS: Ensear modos Identificar necesidades personales. de actuacin para controlar situaciones conflictivas./

CUIDADOS:- Ayudar a identificar los motivos de sus reacciones. Capacitarle para manejar su rigidez, el exceso de perfeccin no es bueno para l ni para los que le rodean. Aprender a expresar sus necesidades, deseos y aceptar los de los dems. EVALUACION: Controla adecuadamente sus reacciones. Expresa necesidades personales de manera espontnea. TEMOR. OBJETIVO: Verbalizar menos miedos. CUIDADOS: Explorar los motivos y situaciones en que acontecen. Ensear tcnicas de afrontamiento para desarrollar la confianza. EVALUACION: Se enfrenta al motivo o situacin con un nivel de ansiedad mnimo. AISLAMIENTO SOCIAL. OBJETIVOS: Identificar situaciones de inters./ Estimular a mantener relaciones sociales. CUIDADOS: Ayudar a diferenciar entre sus sensaciones/percepciones, la interpretacin de ella y la realidad. Estimular la relacin con otras personas; registrar los temas de su inters y orientarle hacia los recursos de la comunidad.

EVALUACION: Participa en actividades sociales de su inters. mantiene relaciones/contactos interpersonales. DUELO DISFUNCIONAL. OBJETIVOS: Identificar sentimientos positivos/negativos con respecto a la prdida./ Estimular a retomar las actividades diarias CUIDADOS: Ayudar a definir la prdida (eficiencia somtica e intelectual, fallecimientos, separaciones, prdida del rol -nido vaco). Contextualizar los sntomas. Mantener una actitud de escucha; propiciar los tiempos para hablar de la prdida (aspectos positivos, negativos, necesidades, vacos); plantear y planificar posibles alternativas. Animar a la toma de tto. prescrito y ayudar a preparar el futuro inmediato. EVALUACION: Expresa sentimientos de modo ms objetivo. Participa en las actividades de la vida cotidiana de forma adecuada. ALTERACION EN EL DESEMPEO DEL ROL. OBJETIVOS: Establecer una valoracin realista de las capacidades./ Identificar cambios en el estilo de vida. CUIDADOS: Delimitar esfuerzos y aprender a no realizar cosas por encima de su capacidad. Registrar sentimientos de descontrol o fatalidad y motivar para introducir cambios y aclarar lmites. Ayudarle a que aprenda a discutir y exprese sentimientos. Explorar limitaciones y manejo de relaciones (sentirse imprescindible, no delegar y querer hacerlo todo, dificultades con la autoridad). EVALUACION: Muestra un concepto ms realista de si mismo. Realiza cambios en el estilo de vida. DFICIT DE AUTOCUIDADO. OBJETIVOS: Asumir las responsabilidades en las actividades de autocuidado./ Realizar las actividades cotidianas. CUIDADOS: Estimular el cuidado de su aspecto fsico ( peinado, vestido, higiene, etc...). Apoyar y sugerir actividades en las diferentes parcelas con respecto a las necesidades individuales. EVALUACION: Mantiene un aspecto aseado y cuidado. Expresa el haber retomado las actividades diarias. ALTERACIN DE LOS PROCESOS FAMILIARES. OBJETIVOS. Expresar un aumento de sentimientos de intimidad./ Aumentar la flexibilidad en los roles y funciones familiares. CUIDADOS: Ayudar a expresar las dificultades en el entorno familiar. Valorar los sentimientos de abandono, desesperanza.- Hacer participar en entrevistas tanto a los cnyuges, como a los hijos para la gestin y planificacin de posibles cambios, analizar beneficios secundarios de su comportamiento, demandas excesivas, mensajes contradictorios. Identificar los momentos de tensin y cmo poder introducir cambios (propiciar momentos de intimidad, dedicarse tiempos, potenciar salidas fuera del entorno habitual...) EVALUACION: Verbaliza sentimientos de intimidad. Mantienen una actitud ms flexible en los comportamientos familiares. DETERIORO DE LA INTERACCIN SOCIAL.

OBJETIVOS: Desarrollar habilidades sociales en el intercambio social./ Contactar con centros en la comunidad. CUIDADOS: Apoyar y estimular para recontactar con las amistades. Ensear habilidades sociales, cmo manejar la rigidez y ejercitar la tolerancia. Identificar las causas que motivan los conflictos e introducir cambios en el comportamiento. Utilizar recursos comunitarios. EVALUACION: Practica las habilidades en sus relaciones sociales. Participa en actividades de la comunidad. ALTO RIESGO DE VIOLENCIA. OBJETIVO: Controlar la conducta CUIDADOS: Valorar ideas autolticas heteroagresivas. Controlar la medicacin desde el C.S.M. en las primeras semanas hasta que pueda ser capaz de autogestionarse el tto. Apoyar la expresin verbal de sentimientos negativos y ayudarle a canalizar la agresividad de forma ms constructiva (gimnasia, pasear, actividades de sustitucin...). EVALUACION: Es capaz de controlar sus impulsos canalizndolos adecuadamente. ALTERACION DEL PATRON DEL SUEO. OBJETIVOS: Identificar los factores que producen la alteracin./ Mejorar la cantidad y calidad de sueo. CUIDADOS: Valorar los hbitos de sueo, y aprender ejercicios para autorrelajarse e higiene del sueo en general. Recordar cmo hay que mantener horarios y no consumir estimulantes; as como la prctica de ejercicio. Procurar mtodos alternativos que favorezcan el descanso (bao, ducha, tisanas...). Aplicar el tto. prescrito. EVALUACION: Reconoce los elementos de la alteracin, manteniendo unos horarios y hbitos ms saludables. Expresa un sueo ms reparador. 3- CASOS CONSIDERADOS COMO NO SUSCEPTIBLES DE REQUERIR SEGUIMIENTO EN NUESTRO C.S.M 3.1.DERIVACIONES Se trata de un grupo de usuarios (N:14; 5,4%) que son referidos por sus caractersticas semiolgicas/edad a otros dispositivos de la red de salud mental: Dispensario de alcoholismo (donde se incluye el tratamiento. a las ludopatas). Dispensario de drogodependencias (opiceos). Unidad de Psiquiatra infantil. Las intervenciones de enfermera llevadas acabo son las siguientes: - Informacin y presentacin del caso en reunin de equipo. - Coordinacin con los diferentes remitentes (hospital, urgencias, equipo de atencin primaria, para la recogida de informacin as como los resultados de las pruebas que les hayan realizado. - Gestin de pruebas analticas desde el c.s.m.

- Apoyo en la espera de resultados de pruebas. - Informacin de la red de salud mental de Alava y en particular del nuevo centro donde va a ser atendido. - Orientacin sobre los diferentes recursos sociales de la comunidad y las posibles necesidades que se perciban en la primera consulta. - Presentacin de la H clnica en el centro al que va a ser derivado y gestin de la prxima cita. -.Contacto con el usuario para darle la prxima cita y profesional por el que va a ser atendido. 3.2 PROBLEMAS VIVENCIALES SIN SEGUIMIENTO ESPECIALIZADO EN SALUD MENTAL. Este grupo est formado por aquellos usuarios cuyas dificultades son compatibles con alteraciones vivenciales, sin trastornos psicopatolgicos importantes o -en su caso- cuyo seguimiento puede ser realizado por los equipos de atencin de primaria correspondientes. (18,6 % del total de acogidas, N=48). Los usuarios son siempre, tras la presentacin del caso en la reunin de equipo del c.s.m., vistos por el psiquiatra. Enfermera realiza -segn las particularidades- entre una y tres consultas tras la acogida. Finalmente algunos usuarios son derivados al equipo de atencin primaria (25 % de los casos, N =12) o a los servicios sociales (N =3, 6,25 %). Los motivos de consulta han sido: Malestar, ansiedad, tristeza, temores .... Describiremos seguidamente los factores desencadenantes y las intervenciones de enfermera: Factores desencadenantes: Problemas fsicos: Pendientes de intervencin, (ano contranatura, cataratas...), desarreglos menstruales, lumbalgia, aumento de dolores por artrosis, reaccin a tto. con corticoides. Fallecimiento de familiares: Consecuencias afectivas, econmicas, etc. . Cambio de roles o ciclo familiar: Boda, embarazo, nacimiento de hijo, reparto de labores domsticas, inactividad post jubilacin. Dificultades en relaciones de pareja: Problemas con el cnyuge, malos tratos, amenazas, deseos de separarse, meses sin hablar, escasas relaciones sexuales, alcoholismo y/o ludopata del cnyuge. Problemas laborales: Cnyuge en paro y prdida de calidad de vida, muchas horas en el trabajo, mala relacin con compaeros de trabajo.. Tensiones familiares: Problemas en los estudios, excesivo control de los padres, malas relaciones con hijos y/o padres, enfermedad psquica del hijo, no poder vivir sola por la edad. Tiempo libre/relaciones sociales: Problemas con vecinos, discusin con amigas, dificultad para mantener las relaciones, mal manejo de la agresividad, preocupacin por las vacaciones. Otros: Informes varios: cobrar pensin por (V.I.H. +), librarse del servicio militar por deficiencia mental, u otras razones... Intervencin de Enfermera

Problemas fsicos: Tranquilizar, valorar la informacin que poseen, hablar sobre los temores y buscar posibles apoyos. Fallecimiento de familiares: Aceptar perodo normal de duelo (han acudido al c.s.m. entre las dos y las cuatro semanas del suceso, escucha, valorar apoyos, orientar en recursos de la comunidad. Cambio de roles o ciclo familiar: Hablar del acontecimiento, valorar la sobrecarga, modos de resolucin, distribuir y delegar funciones, entrevista familiar (apoyo mutuo). Dificultades en relacin de pareja: Aclarar la demanda, informar y orientar sobre los diferentes recursos tanto sanitarios como sociales. (alcoholismo/ ludopatia; rea de la mujer, centros cvicos). Problemas laborales: Poner en situacin de realidad, pequeas pautas para aprender a delegar trabajo y no pretender asumirlo todo, indicar cmo poner lmites. Tensiones familiares: Visitas domiciliarias para valorar las dificultades en su medio, entrevistas familiares para bajar la presin y tranquilizar, orientar y mostrar estrategias en cuanto a derechos, deberes, responsabilidades..... Tiempo libre/Relaciones sociales: Sugerir organizacin de vida y posibles cambios que se podran introducir, valorar reacciones de agresividad y aprender a controlarla, orientar en recursos de la comunidad para ampliar crculo de relaciones CONCLUSIONES: A pesar de las dificultades implicadas hemos pretendido reflejar en este trabajo algunos aspectos que consideramos de inters para situar las tareas de enfermera en un c.s.m.. Se han descrito particularmente, como inicio de unas reflexiones a continuar y comparar-, las consultas de acogida (primer acceso del usuario al c.s.m.) y los seguimientos desde la perspectiva de los planes de cuidados de enfermera. Viendo las dificultades que presenta el poder teorizar sobre los cuidados de enfermera, que aparecen cuando se desea plasmar el trabajo profesional, pensamos que la valoracin de enfermera, (primer paso del proceso de atencin de enfermera) debe de ser, tal vez, ms exhaustivo y englobar diversos aspectos, no solo disfuncionales sino funcionales. Para ello estamos desarrollando el trabajo sobre un tipo de valoracin de enfermera basada en Patrones funcionales de salud (5) que se ajuste al desarrollo de nuestro trabajo diario con respecto a los usuarios atendidos y a la implicacin de la enfermera en el equipo multidisciplinario. Pensamos que las labores de enfermera pueden constituir una parte importante del desempeo ambulatorio de los servicios de salud mental de los que el presente trabajo representa una primera aproximacin.

La conducta maniaca, llamada tambin trastorno afectivo bipolar, se caracteriza por un antecedente de estados de nimo altos y bajos con periodos de relativa normalidad y funcionamiento efectivo intercalados. El inicio de la enfermedad suele aparecer entre los 20 y 40 aos de edad. Hay estudios que indican un fuerte componente hereditario de este padecimiento. Los padres del paciente a menudo tienen antecedentes de alcoholismo. El enfermo por lo general abusa del alcohol, a veces en un intento de automedicarse, o bien puede tener ambos problemas trastorno bipolar afectivo y alcoholismo cada uno de los cuales necesita tratamiento.

El carbonato de litio es el frmaco de eleccin en la mayora de los casos. Puede estar contraindicado en enfermos que sufren alteraciones hepticas, renales o del funcionamiento cardiaco. La observacin y medicin frecuentes de la concentracin de litio en suero a intervalos especficos es un medida necesaria.

CONDUCTAS O PROBLEMAS

Hiperactividad, agitacin en incremento Esquemas y planes grandiosos Asociaciones laxas (ideas laxas y poco asociadas) Discurso apresurado (rpido o forzado) Ideas y discurso tangenciales Disminucin de la concentracin, lapsos cortos de atencin Vestimenta y vestido inapropiados, abigarrados o extravagantes o uso excesivo de maquillaje Prodigalidad en la compra de objetos Insomnio Fatiga Ingesta deficiente de nutrientes y lquidos Conducta hostil Amenaza de agresin a s mismo y a los dems Alucinaciones Ideas delirantes Actuacin de impulsos sexuales; conducta seductora e incitante

OBJETIVOS A CORTO PLAZO

Disminuir la hiperactividad, la agitacin y las alucinaciones, etctera. Establecer y mantener funcionamiento biolgico adecuado en las reas de nutricin, hidratacin, emuntorios, reposo y sueo.

OBJETIVOS A LARGO PLAZO

Educar al paciente y a su familia para que comprendan la enfermedad, su componente gentico, la necesidad dc emplear quimioterapia, y los signos y sntomas de intoxicacion.

Aceptar la necesidad de continuar la administracion de medicamentos y hacer anlisis sanguneos con frecuencia segn lo indique el mdico.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

1.- Establecer comunicacin y construir una relacin de confianza. Mostrar aceptacin del paciente como persona. Usar una forma de aceptacin al paciente que implique calma y relajacin. Evitar contraer compromisos que no puedan cumplirse en forma realista. Asignar al paciente los mismos miembros del equipo teraputico cuando sea posible (tener en cuenta la capacidad de alguno de los miembros del equipo teraputico para trabajar con un paciente maniaco durante periodos prolongados). 2.- Disminuir la hiperactividad, la ansiedad y la agitacin. Disminuir los estmulos del medio ambiente siempre que sea posible. Tomar en cuenta todo lo que indique aumento de la inquietud o agitacin eliminando estmulos del medio ambiente y quiz aislando al enfermo; puede ser beneficioso dar al paciente un sitio privado o un cuarto individual. Limitar las actividades de grupo mientras el paciente no pueda tolerar el nivel de estmulos que esto entraa. Administrar medicamentos (probablemente se necesitarn carbonato de litio y fenotiacinas al principio). Utilizar juiciosamente los medicamentos por razn necesaria, sobre todo antes que la conducta del enfermo quede fuera de control. Proporcionar un ambiente consistente y estructurado. Dejar que el paciente sepa lo que se espera de l. Fijar los objetivos junto con el enfermo tan pronto sea posible. Dar explicaciones sencillas y sin rodeos de las actividades sistemticas del servicio, los procedimientos que se seguirn, las pruebas que se harn, etc. No discutir con el enfermo. Animar al paciente a que exprese con palabras sus sentimientos de ansiedad, ira o temor. Buscar formas de aliviar el estrs o la tensin con el paciente tan pronto sea posible hacerlo.

3 .- Proporcionar actividad fsica y un desahog para aliviar la tensin y energa. Ayudar al paciente a planear actividades dentro de sus posibilidades de logro y ejecucin. Recordar que el lapso con que el paciente cuenta para mantener la atencin y la planeacin deben ir de acuerdo. Evitar las actividades que impliquen mucha competencia. Evaluar en qu magnitud el paciente puede tolerar los estmulos y la responsabilidad con respecto a las actividades de grupo, interacciones con los dems o con las visitas, e intentar limitar esto segn lo que se observe. 4 .- Favorecer el descanso y el sueo Dar tiempo para un periodo de reposo, siesta o un momento de tranquilidad durante el programa cotidiano del enfermo. Observar de cerca al enfermo en busca de signos de fatiga. Observar y registrar sus patrones de sueo. Disminuir los estmulos antes que el enfermo se retire (por ejemplo, las luces tenues, apagar la televisin, proporcionarle la posibilidad de un bao tibio). Utilizar medidas de comodidad o medicamentos para que concilie el sueo si es necesario. Animar al paciente.a seguir una rutina de sueo durante las horas de la noche (limitar la interaccin con el enfermo en el turno nocturno) en lugar de hacerlo durante el da (dejar slo una corta siesta durante el da). 5.- Darle una dieta nutritiva. Observar y registrar los patrones de alimentacin del paciente, y la forma de ingesta de alimentos y lquidos. Puede ser necesario llevar un registro del ingreso y prdidas, conteo de caloras y de la ingesta de proteinas. El paciente puede necesitar una alimentacin elevada en protenas, alta en caloras con alimentos suplementarios. Proporcionar medicamentos que el enfermo pueda ingerir si es que no puede permanecer sentado y comer (por ejemplo, alimentos licuados mezclados con leche, sandwiches, o alimentos que puedan ser tomados con los dedos).

6.- Ayudar al paciente a satisfacer necesidades bsicas y efectuar actividades necesarias de la vida cotidiana. Observar y llevar un registro del patrn dc emuntorios (el estreimiento es un problema frecuente). Ayudar al enfermo a satisfacer la mayor cantidad de necesidades personales que sea posible. Si necesita ayuda, ayudarlo en su higiene personal, incluyendo aseo bucal, bao, vestimenta y lavado de ropas. 7.- Proporcionar apoyo emocional. Dar al paciente retroalimentacin positiva cuando sea necesario. Las tareas estructuradas que el pacientes pueda cumplir en forma suficiente a corto plazo, proyectos simples o responsabilidades, actividades ocupacionales o terapia recreativa. Alentar al paciente a que exprese adecuadamente sus sentimientos respecto a los planes futuros de tratamiento o a la planeacin dcl alta. Ayudarlo en todos los objetivos idealistas y en los planes que l proponga. 8.- Proporcionar al paciente ya su familia los elementos suficientes de educacin para el uso del tratamiento con carbonato de litio. Promover el cumplimiento de los lineainientos teraputicos con carbonato de litio. Informar al paciente y a su familia lo inherente al carbonato de litio: dosis, la necesidad de que se tome nicamente en la forma prescrita, los sntomas txicos (vase adelante), la necesidad de determinar las concentraciones sanguneas (para llevar un registro de la concentracin de carbonato de litio en el suero) segn lo prescriba el mdico, consideraciones respecto a la sal y la dieta (todo estado patolgico que baja la concentracin de sal en el organismo dietas de reduccion, vmito o diarrea pueden aumentar la concentracin de litio en el suero). Explicar con claridad y sencillez. Reforzar la educacin al respecto con material escrito segn se ha indicado. Recordar al paciente y a la familia en que el carbonato de litio debe tomarse de forma regular y continua para obtener resultados.que slo porque el paciente se siente bien o su estado de nimo ha mejorado NO son causas suficientes para interrumpir el tratamiento.

Los efectos secundarios que pueden esperarse con el tratamiento a base de carbonato de litio comprenden: Nusea leve intermitente Sed, aumento de la ingesta de lquidos, au-memo de la miccin Sabor metlico Ligero temblor intermitente de manos Los signos que pueden indicar que la concentracin de carbonato de litio en la sangre ha llegado a niveles casi txicos, y que el paciente debe informar al profesional de la salud que lo est tratando son: Sed insaciable Diarrea persistente Vmito persistente de coordinacin Debilidad muscular Mareos Visin borrosa Disartria Temblor de las manos Dificultad para concentralse Lentitud de los procesos mentales Confusin Tinnitus o zumbidos en los oidos Debe alentarse al paciente a que husque la ayuda del mdico o vaya de inmediato a un servicio de urgencias si sobrevienen estos signos de intoxicacion: Falta de sensibilidad en la piel Movimiento de los globos oculares de un lado a otro Fasciculaciones musculares Inquietud Torsin o contracciones dc brazos y piernas Prdida de control vesical o intestinal Episodios de desvanecimientos, convulsiones o crisis convulsivas Estupor (que puede 1 legar a coma).

El paciente agitado: Planificacin de cuidados

Emilio Negro Gonzlez. DUE. Manuel Garca Manso. DUE. Enfermeros del rea de Psiquiatra del Complejo Hospitalario San Luis Hermanas Hospitalarias del S.C.J. Palencia Resumen La agitacin psicomotriz de un paciente con alteraciones de salud mental es una de las situaciones ms estresantes, tanto para l como para el personal de enfermera, que se puede presentar en el trabajo diario en las unidades especficas de psiquiatra y en otros servicios. La planificacin y protocolizacin de la actuacin son fundamentales para la correcta resolucin del cuadro.

En el presente artculo, presentamos una visin general de la agitacin psicomotriz, sus aspectos legales, el concepto, los factores desencadenantes y las medidas preventivas. Posteriormente planteamos la elaboracin de un plan de cuidados siguiendo todo el proceso de atencin de enfermera desde los aspectos a tener en cuenta en la valoracin inicial hasta los indicadores para evaluar todo el proceso desde su origen hasta la finalizacin de la intervencin. Palabras clave: Agitacin psicomotriz. Salud mental. Cuidados de enfermera. Abstract Psycomotor agitation in psychiatric patients is one of the most stress situation, as much for him as for the nursing staff. In this artilcle we show a general vision of psycomotor agitation, its legal aspects, the leading concept, factors and preventive actuations. Later we raised the elaboration of a carng plan following the nursing care process: from the initial valuation to the indicators to evaluate all the process. Key words: Psycomotor agitation. Mental Health. Nursing care. Introduccin La exhaustiva planificacin de los cuidados enfermeros, los nuevos tratamientos y descubrimientos en el rea de psiquiatra no han evitado que el paciente agitado plantee situaciones lmite en el equipo asistencial y ponga a prueba las capacidades del equipo de enfermera. Al evaluar la estancia en el momento del alta los pacientes que han vivido situaciones de agitacin a los que se ha tenido que aplicar medidas restrictivas o de contencin, verbalizan sentimientos de penosidad y gran nivel de estrs fsico y psquico. Esto, unido a que los recursos humanos son limitados siempre que es necesario intervenir frente a un paciente agitado, y que la aparicin de lesiones en los pacientes y en el personal no es infrecuente, crea la necesidad de resolver de forma ordenada, organizada y cientfica la situacin psquica que presentan algunos pacientes. En este artculo trataremos de analizar los factores determinantes previos a la agitacin, solucionar problemas y establecer actuaciones que conlleven a una atencin especializada, respetuosa con el paciente y carente de riesgos. Bibliografa: Goldberg D. Manual Maudsley de Psiquiatra prctica. Aran. 2000 Gabriel Rubio. Trastornos psiquitricos y abuso de sustancias. Ed. Panamericana. 2001. Jess Antonio Ramos Brieva. Contencin mecnica. Restriccin de Movimientos y aislamiento. Ed. Massons. 1999 Forns J. Carvajal C. Enfermera de Salud Mental y psiquitrica. Ed. Panamericana. 2001 L.J. Carpenito. Manual de diagnstico de enfermera. Ed.Interamericana. 1996 NANDA. Diagnsticos enfermeros: Definiciones y clasificacin 2001-2002. Barcelona. Ediciones Harcourt. 2001. Hales RE. Tratado de Psiquiatra. Ancora S.A. 1996 Sidney Bloch, Codoff y Green. La tica en psiquiatra. Ed..Tricastela. 2001 Definicin Entendemos por agitacin psicomotriz un cuadro en el cual el paciente presenta hiperactividad motora y psquica, con un aumento incontenible de la movilidad fsica y una sensacin de tensin interna difcil de controlar. El paciente puede moverse constantemente, empujar aquello que se le pone por delante, presentar desinhibicin verbal, falta de conexin ideica y estado afectivo ansioso o colrico, pudiendo llegar a la violencia fsica con auto y heteroagresividad. La agitacin psicomotriz est considerada como una urgencia psiquitrica que requiere una respuesta rpida y coordinada del personal sanitario, lo que evitar un incremento de la ansiedad y probable comportamiento violento por parte del paciente as como lesiones a l mismo, a otros pacientes de la unidad o al equipo sanitario. Causas que pueden desencadenar la agitacin

Causas orgnicas como consumo de alcohol y otro tipo de drogas txicas o abuso de medicamentos, alteraciones metablicas y/o neurolgicas. Inicio de brote esquizofrnico o reagudizacin de la enfermedad. Tambin en las psicosis afectivas. Abandono del tratamiento. Graves alteraciones del proceso del pensamiento. Graves alteraciones sensoperceptivas. Trastornos de conducta o de personalidad. Cuadros de estrs excesivo. Cuadros de ansiedad Cuadros histricos. Objetivos Ayudar al establecimiento de protocolos asistenciales en el paciente agitado Minimizar los problemas secundarios al aislamiento tanto en los aspectos humanos como legales Mejorar la calidad asistencial Planificacin de los cuidados

Para la atencin correcta a un paciente agitado, tenemos que tener en cuenta una serie de factores que exponemos a continuacin: Con respecto al equipo sanitario: Los sentimientos personales: es importante conocer los propios sentimientos sobre la violencia en general y sobre el paciente violento en particular. Formacin: debemos conocer las caractersticas y actuaciones especficas con pacientes agitados Debe haber coherencia e intercambio de informacin entre todos los miembros del personal. Se deber informar al paciente de todos los pasos que se dan en el proceso de control de la agitacin Con respecto al paciente: Existencia de patologa psiquitrica Existencia de patologa somtica Situaciones vitales Con respecto al ambiente teraputico Establecimiento de lmites y normas de convivencia Existencia de protocolos estandarizados, realizados por equipos multidisciplinares que garanticen la unificacin de criterios de actuacin Valoracin Existen una serie de factores de riesgo que debemos tener en cuenta ya que la presencia de algunos de los mismos nos indicar un riesgo ms elevado de presentar una conducta agresiva: Factores demogrficos Los pacientes ms jvenes y aquellos en cuyas familias de origen existan antecedentes de conductas agresivas tienen mayor riesgo de presentar un episodio agresivo Factores clnicos: Los antecedentes personales de conducta agitada o agresiva se asocian a un mayor riesgo de presentar un nuevo episodio El diagnstico mdico. Mayor posibilidad de presentar agitacin pacientes esquizofrnico, demencias, epilepsia, retraso mental, abuso de sustancias La presencia de sntomas psicticos Factores interpersonales o contextuales El 50% de los episodios de agitacin o agresividad se producen en la primera semana de ingreso Es ms frecuente en pacientes ingresados de forma involuntaria Los conflictos con el personal u otros pacientes pueden actuar como desencadenantes Signos prodrmicos

Existen adems una serie de sntomas y signos que debemos conocer y que nos pueden indicar que un paciente est inquieto y puede desencadenarse un episodio de agitacin. Entre otros nos podemos encontrar con: Hiperactividad musculo-esqueltica, paseos constantes por la unidad Signos de ansiedad: Taquipnea, hipertensin arterial y taquicardia Elevacin del tono de voz, uso de lenguaje mal sonante (insultos, amenazas y palabras groseras) Discusiones con otros residentes o personal Golpes contra la mesa u otros objetos Tensin que se manifiesta ms significativamente en la expresin facial y en los miembros Si el paciente est armado no se valorar hasta que entregue el arma. Si se niega, salir de la habitacin y avisar al personal de seguridad Diagnsticos de enfermera Siguiendo criterios de taxonoma NANDA (REV. 2001), los diagnsticos ms frecuentes con los que nos podemos encontrar: Riesgo de violencia dirigida a otros (9.2.2) Riesgo de violencia autodirigida (9.2.2.2) Alteraciones senso-perceptivas (7.2) Alteracin de los procesos del pensamiento (8.3) Ansiedad (9.3.1) Objetivos especficos El enfermero deber: Reducir la ansiedad del paciente Proporcionar un ambiente teraputico seguro Disminuir los estmulos exteriores Evaluar cualquier riesgo de agresin El paciente deber: Reconocer los desencadenantes de su conducta violenta

 Ser capaz de controlar su conducta (solo o pidiendo ayuda) Reducir el nmero de respuestas violentas Cuidados enfermeros Observaciones: No es posible establecer una pauta rgida de conducta a la hora de establecer unos cuidados genricos con un paciente agitado. Las recomendaciones/modos de actuar que se exponen a continuacin, pretenden ser orientativas, pero no unas normas para aplicar de forma invariable en todos los casos que atendamos. Tratamiento verbal: Es el primer nivel de actuacin con un paciente agitado. Hay que hablar con l y reconducir la situacin, evitando la perdida de control y la explosin de agresividad. La entrevista la realizar un miembro del personal para intentar centrar al paciente y evitar dispersar su atencin. Generalmente el ms experimentado o el que tenga mejor relacin con el paciente. Tambin es importante considerar si los acompaantes ejercen una influencia estabilizadora o desestabilizadora Si es posible, estaremos con el paciente fuera del saln de la unidad (botiqun, habitacin del paciente o habitacin de aislamiento si sospechamos una difcil resolucin del problema) Durante la intervencin, debemos preocuparnos por nuestra propia seguridad, guardando una distancia segura y de frente al paciente, ponindonos cerca de la puerta (sin cerrar el paso , que la puerta no tenga pestillo por dentro), eliminando objetos peligrosos de la estancia, etc.) Mantendremos la calma y el control de la situacin, asegurndole que le ayudaremos a impedir una perdida de control, proporcionndole mtodos alternativos para liberar la tensin acumulada. Nuestra actitud ser siempre de empata, mostrndole respeto, hablando despacio, con tono de voz firme pero no autoritario, sin provocaciones ni juicios de su conducta. Practicaremos la escucha activa, facilitando que hable, sin distanciarnos en exceso, ni mirarle fijamente, cuidando el lenguaje no verbal de nuestro cuerpo Ofrecer medicacin si est pautada como opcional "si agitacin" (o aunque no lo est ofrecer avisar al psiquiatra) Es probable que el tratamiento verbal sea suficiente y poco a poco el paciente se vaya tranquilizando. A veces es efectivo mientras se permanezca con el paciente Cuando estas medidas no han resultado efectivas es cuando se debe recurrir al aislamiento teraputico.

Aislamiento teraputico Entendemos el aislamiento como una medida consistente en el confinamiento de una persona a solas en una habitacin (acondicionada para ello) con fines teraputicos y/o preventivos, impidindole salir de ella durante un periodo limitado de tiempo. Indicaciones Para prevenir un dao inminente a otras personas Para prevenir un dao inminente al propio paciente Para prevenir una interrupcin en el programa de tratamiento o un dao significativo del ambiente. Como parte de un programa de tratamiento conductual en curso Para disminuir la estimulacin que recibe el paciente A peticin del paciente El aislamiento no est indicado cuando Se pretenda castigar al paciente La peticin del paciente evite que participe en el programa del tratamiento La habitacin de aislamiento no rene unas condiciones determinadas Se decida por conveniencia del personal o de otros pacientes hospitalizados Actuaciones de enfermera En el momento del aislamiento: Preparar el material que pueda ser necesario (medicacin, sujeciones fijadas a la cama...) El encargado de dirigir el aislamiento ser elegido por el equipo y todo el personal que interviene seguir sus indicaciones. Una vez que se ha tomado la decisin de aislar al paciente, debemos hacerlo lo ms rpido posible con el fin de no incrementar la ansiedad y tensin del momento. Se contar previamente con el personal necesario de la unidad o de refuerzo para evitar enfrentamientos violentos. Retirarse los objetos que puedan ser peligrosos para nuestra integridad fsica o la del paciente (gafas, relojes, pulseras...) Evitar que haya pblico para no aumentar su ansiedad si se trata de otros pacientes y para evitar que el paciente tome una actitud heroica Se explicar al paciente en todo momento lo que va a suceder, as como los motivos que han causado el procedimiento, dndole la posibilidad de que coopere. Utilizaremos un lenguaje sencillo, instrucciones cortas y fciles de comprender. Tono de voz

tranquilo y firme. Se proceder al registro del paciente antes de aislarle, para retirarle los objetos potencialmente peligrosos (mecheros, cuchillas, llaves, cinto, gafas, prtesis) Comprobaremos que se mantiene la seguridad en la sala de observacin (manilla ventana cerrada, bao cerrado, objetos peligrosos fuera del alcance del paciente, valorar la posibilidad de retirar todo el mobiliario de la habitacin...). En el caso de que sea necesaria la contencin fsica: - Realizar la misma de la manera ms rpida y menos traumtica posible para el paciente, personal y resto de pacientes. - Tener en cuenta en todo momento la intimidad y la integridad fsica del paciente. - Estar presente un nmero de personal suficiente para realizar la contencin. - Avisar al mdico responsable y administrar medicacin pautada por el facultativo. Anotacin en la historia de enfermera del proceso seguido (causas del aislamiento, manera en la que se llevo a cabo, reaccin del paciente y el personal, etc.) En la habitacin de observacin: Se le supervisar y ayudar en su autocuidado diario (higiene personal, vestido, ingesta de alimentos, toma de medicacin, bienestar fsico) Ventilar la habitacin las veces que sea necesario (evitar exceso de calor, malos olores). Supervisin y observacin del paciente cada 15 minutos. Valorar antes de cada visita el nmero de personal necesario para realizarla. En el caso de que el bao est cerrado, se facilitar al paciente una cua o una botella para la eliminacin. Se le dar un vaso de plstico y una botella de agua para favorecer la hidratacin controlando la ingesta y su diuresis Reducir estmulos como ruidos, excesiva luz, etc. A la hora de las comidas se llevarn vasos y platos de plstico y cuchara. NO LLEVAR NUNCA TENEDOR NI CUCHILLO. Permaneceremos con el paciente mientras come para evitar atragantamientos, aspiraciones, etc

En el caso de que necesiten objetos cortantes para su aseo (tijeras para cortar las uas, cuchillas para afeitarse), los utilizarn con supervisin directa del personal de enfermera. Se atendern las demandas de los pacientes con la mayor brevedad posible. En caso de que hubiera sido precisa la sujecin mecnica, esta se revisar cada vez que se visite al paciente, observando posibles lesiones en muecas o tobillos, edemas en manos y pies, zonas de enrojecimiento por presin, posibilidad de ir retirndolas en funcin del estado del paciente, etc. Seguiremos comprobando si se mantiene la seguridad dentro de la habitacin de observacin y explicando al paciente todos los cuidados que vayamos realizando. Valoracin del nivel de conciencia y estabilizacin fsica (constantes vitales), sobre todo si permanece sedado o con altas dosis de neurolpticos. Comprobar si ha mejorado la situacin que propici la sujecin. En el momento de la salida de la habitacin de observacin: Si la salida es progresiva: Se acompaar al paciente en todo momento mientras est fuera de la habitacin. La salida se realizar por la unidad . La duracin de la salida, depender de las pautas individuales de cada paciente. Si la salida es definitiva: Se supervisar indirectamente la conducta del paciente . Se indicar al paciente que comente al personal si se nota un incremento de la ansiedad que no pueda controlar su conducta, para valorar nuevas pautas de actuacin Evaluacin: Tiempo desde que se detecta la crisis hasta que se inicia la intervencin Necesidad de refuerzo de personal Nmero de personas disponibles Tiempo de la sujecin o restriccin Disponibilidad de la sujecin mecnica Tiempo empleado en equipar la habitacin Informacin al paciente de las medidas a tomar Eficacia de la intervencin y deteccin de errores Aspectos legales a tener en cuenta Probablemente la gran mayora de los pacientes con ingreso voluntario que sufren un cuadro de agitacin pasan a ser pacientes con un internamiento involuntario con las consecuencias legales que ello conlleva. As mismo proceder a un internamiento forzoso supone el haber agotado todas las medidas teraputicas habituales y, en definitiva, haber fracasado en el plan establecido para el paciente. Desde el centro el mdico deber comunicar al juez en un plazo no superior a 24 horas el cambio de

modalidad de internamiento y por tanto el juez se convierte en garante de los derechos de estas personas y deber visitar al paciente en un plazo de 72 horas para ratificar o no la medida de internamiento involuntario. Hay que tener en cuenta la exencin de responsabilidad criminal que segn el cdigo penal tienen los pacientes que cometan una infraccin y no sean capaces de comprender el alcance de la misma o se hallen en estado de intoxicacin por drogas txicas o sustancias psicotrpicas, o por sufrir alteraciones en su percepcin. El personal por su parte debe saber que el paciente tiene derecho a la confidencialidad de todo su proceso y a que se garantice su intimidad y la asistencia plena y de calidad a lo largo de su internamiento