REMIT Resposta endcrina, metablica e imunolgica ao trauma

Em primeiro lugar deve-se entender a composio do organismo e do peso corporal. Ento, o organismo constitudo por uma fase aquosa, formada pelo lquido intra e extracelular, existindo tambm o lquido transcelular, que so aqueles lquidos que esto presentes nas cavidades naturais do organismo (p.ex. cavidade pleural e peritoneal, particularmente), estando em quantidade muito pequena em relao a todos os lquidos corporais (apenas 2%). A fase no aquosa constituda pelo tec. adiposo, ossos, tendes, fcias e colgeno, ou seja, as partes moles e sseas do organismo. Se for levar em considerao o valor total de lquido intracelular e extracelular, vamos ter a chamada gua corporal total, e se associar ainda a quantidade de protenas, teremos a chamada massa corporal magra, que o que os atletas avaliam para ver o percentual de gordura que existe em seu organismo. essa massa corporal magra que ser mais importante para ns entendermos o funcionamento do organismo na resposta ao trauma. Claude Bernard definiu os fluidos que circulam internamente no organismo como sendo um Meio Interno, mais tarde Walter Cannon definiu Homeostase como sendo a tendncia do organismo de manter o meio interno. A importncia de estudarmos esse captulo em Tcnica Operatria que as situaes traumticas mexem com a fixidez do meio interno, interferindo na constituio do meio extra e/ou intracelular, levando a alteraes metablicas importantes, que por sua vez leva a repercusses clnicas bastante relevantes no que diz respeito ao trauma cirrgico. Traumatismos Fsicos Entendam traumatismos fsicos no s como pancada ou contuso, todo e qualquer traumatismo que leve a perda da integridade dos tecidos considerado traumatismo fsico e este desperta alteraes do meio interno, claro que essa resposta so proporcionais a magnitude do traumatismo fsico. Ao mesmo tempo que temos as alteraes do meio interno, que a literatura chama de Caos Biolgico ou Dishomeostase, ns temos tambm a atuao de vrios mecanismos homeostticos na tentativa de fazer com que o organismo equilibre o meio intra e extracelular e no ocorra distrbios bioqumicos, hidroeletrolticos, etc. de modo que se essa alterao do meio interno ela for muito grande, e o organismo ao mesmo tempo despertar mecanismos que mantenham o meio interno, ns teremos o paciente evoluindo para uma sobrevida. Por outro lado, se ns tivermos uma alterao do meio interno muito exorbitante com o despertar de mecanismos homeostticos no to comparveis, vamos ter o indivduo evoluindo para a morte. Componentes Biolgicos da Agresso Podem ser divididos em componentes primrios, secundrios e associados. Os primrios correspondem a leses dos prprios tecidos, ento quando temos qualquer impacto sobre o corpo ns temos a perda da integridade dos tecidos, e isso razo suficiente para que desperte todos os mecanismos homeostticos para manter a fixidez do meio interno. Uma das alteraes mais precoces aps o traumatismo fsico a liberao de potssio na corrente sangunea, pois com o traumatismo fsico a clula se rompe e o potssio que estava dentro da clula extravasa para a corrente sangunea, levando a potassemia. Isso o motivo pelo qual no se deve repor potssio no perodo ps-operatrio, porque voc pode ter uma hiperpotassemia to significativa que pode levar a repercusses cardacas. Esses componentes primrio dependem nico e exclusivamente da atuao de foras fsicas sobre os tecidos.

Os componentes secundrios dependem dos componentes primrios. S haver REMIT, alteraes hemodinmicas, infeco e falncia orgnica se houver leses de tecidos e leses de rgos especficos. As alteraes hemodinmicas levando geralmente ao opisttono que a perfuso tissular imprpria. Os componentes associados independem dos componentes primrios ou secundrios. Alteraes do ritmo alimentar, quando o indivduo est em jejum por exemplo; Imobilizao prolongada, quando o paciente permanece no leito por um tempo prolongado, podendo ser antes da cirurgia; perda hidroeletrolticas extrarenais, por exemplo vmitos, perda por cateteres; e doenas viscerais intercorrentes, que so as patologias que o indivduo apresenta antes do procedimento cirrgico. Esses componentes associados influenciam na homeostase ps-traumtica.

Formao do Edema traumtico Todo traumatismo fsico leva ao desencadeamento do edema traumtico. Ns temos os lquidos intra e extracelular, sendo este 20% do lquido corporal e aquele 40%, temos ainda 15% de lquido intersticial e 5% de lquido intravascular. Se ns multiplicarmos o peso com 0,6 (esse 0,6 no a toa, ele vem dos 60% de liquido intra e extracelular) ns teremos cerca de 40 50 litros de gua que seria a gua corporal total que temos no corpo humano. Quando temos traumatismo fsico ns temos imediatamente um extravasamento de lquido, preferencialmente de liquido extracelular, com a formao do edema, que nada mais do que gua, eletrlitos e protenas plasmticas que transudaram do espao intersticial, intracelular e at mesmo do espao intravascular, e quando nas cavidades naturais do organismo vamos ter tambm lquido transcelular. Componentes Secundrios da Agresso O que viria ser conceitualmente essa resposta metablica? Seqncia de eventos que so tanto o resultado da injria como o meio pelo qual o organismo sobrevive e cicatriza. A resposta metablica extremamente benfica para o indivduo, sem essa resposta metablica ele no consegue sobreviver, porque no consegue elevar uma srie de hormnios que produzem alteraes metablicas que so responsveis pela manuteno do meio interno, por exemplo, as catecolaminas. Contudo, se a resposta metablica for muito exacerbada, alm do que o organismo precisa, voc pode ter repercusses muito srias.

O SNC tem um papel preponderante na resposta metablica, porque depende de vias neuronais aferentes intactas, pois preciso que o estmulo nervoso do local traumatizado at o hipotlamo esteja ntegro, caso este no esteja integro no h como ser transportados os mecanismos homeostticos que so transportados por via nervosa para o hipotlamo e com isso no h liberao dos hormnios. As alteraes que produzem uma resposta metablica de grande magnitude produzem alteraes maiores e duradouras, por exemplo: fratura de base de crnio, fraturas de ossos longos, queimaduras extensas, infeces graves, peritonectomias, leses hepticas e esplnicas. H tambm fatores que levam a alteraes bem menores e transitrias como, por exemplo, uma cirurgia de superfcie, cirurgias videolaparoscpicas, cirurgias sob anestesia local e ansiedade. Objetivos da REMIT -Garantir a homeostase -Restaurar a estabilidade cardiovascular -Corrigir Distrbios hidroeletrolticos -Criar fontes alternativas de energia as reservas energticas vo se exaurindo e necessrio a neoglicognese, pois h tecidos eminentemente glicolticos como o SNC, o corao, leuccitos, entre outros. -Preservar substratos calricos -Preservar rgos nobres crebro e corao H uma srie de hormnios que tm sua liberao aumentada ou diminuda. Por exemplo, o hormnio anti-diurtico, que tem sua atividade aumentada fazendo com que haja reteno de lquido aumentada. Esse hormnio liberado antes mesmo do procedimento cirrgico, quando voc vai se submeter a uma cirurgia de grande porte tem que se ficar em jejum de pelo menos 8 horas para que ocorra esvaziamento gstrico completo. Esse perodo de jejum j o suficiente para que o organismo j libere o hormnio antidiurtico. Temos tambm a aldosterona que promove a reteno de Na e K. Os hormnios contra-reguladores (adrenocorticotrficos, catecolaminas e glucagon) levam a um catabolismo protico importante, o que produz substrato para a neoglicognese que tem como funo fornecer um substrato calrico para que o indivduo possa suportar a agresso do perodo ps-operatrio. Tanto isso verdade que em pacientes traumatizados vamos ter uma hiperglicemia, que fruto desses trs hormnios, mas essa hiperglicemia fugaz, no outro dia ela j pode ter sido consumida, por isso que nas primeiras 24h no se repe glicose. Paralelamente a isso h uma diminuio da insulina. Cortisol Um dos hormnios mais importantes da resposta metablica, tem sua liberao a partir do crtex da supra-renal que estimulada pelo hormnio adrenocorticotrfico e os principais estmulos para sua liberao so: queimaduras, trauma de partes moles, hemorragia e infeco. No que diz respeito aos efeitos metablicos so particularmente a protelise e a liplise que fornece substratos para o perodo de gliconeognese. Tambm potencializa a ao do glucagon e da adrenalina. Catecolaminas So liberadas a partir da medula da supra-renal em situaes de hipovolemia, dor, medo e hipoglicemia. Tm como efeitos metablicos os mesmos efeitos do cortisol e glucagon. O mais importante das catecolaminas so os efeitos clnicos. Ns teremos alteraes cardiovasculares no sentido de manter a homeostasia do indivduo,

alteraes respiratrias como a broncodilatao, alteraes nas glndulas sudorparas objetivando a perda de calor e a diminuio da secreo das glndulas salivares tornando a saliva mais concentrada em razo da reteno de lquido. Glucagon Tem o mesmo efeito metablico das catecolaminas e do cortisol, sendo seu principal estmulo a estimulao da secreo de catecolaminas. Ento, automaticamente quando h liberao de catecolaminas, o glucagon tambm ser liberado na corrente sangunea. Sinergismo Permissivo: a atuao dos trs hormnios contra-reguladores que ao invs de manter a glicemia em nveis basais (at 110mg/dl) eles produzem substrato para um estado de hipermetabolismo induzindo uma hiperglicemia natural, que tem como funo fornecer substrato calrico para a demanda metablica bastante aumentada. Resposta da Insulina Indivduos submetidos a procedimentos cirrgicos de grande porte iro ter seus nveis de glicose e glucagon aumentados, sendo os nveis de insulina diminudos, pois o que se quer o aumento da glicemia. medida que o paciente vai se recuperando do trauma a glicose vai sendo consumida e o nvel de insulina vai se reintegrando. Aldosterona ESTMULOS LIBERAO: angiotensina II, ACTH, elevao da concentrao srica de K+ e diminuio do volume plasmtico. EFEITOS METABLICOS -Aumenta a reabsoro de Na+ e Cl- nos tbulos contorcidos proximais -Promove reabsoro de Na+ e secreo de K+ e H+ no final dos tbulos contorcidos distais e incio dos tbulos coletores -Aumenta tambm a reabsoro de gua, e estimula a sntese de renina pelo aparelho justaglomerular. Hormnio Anti-diurtico (Vasopressina) Sua liberao estimulada pela emoo, osmolaridade, volume, manipulao visceral e a dor. A mais importante so as variaes da osmolaridade, visto que em indivduos normais a excreo dos lquidos em excesso no corpo se d a partir dessas variaes, j em um individuo em ps-operatrio a liberao desse hormnio independe das variaes da osmolaridade e se for fornecida grande quantidade de lquidos a esse doente vamos ter uma hiponatremia dilucional, haver grande quantidade de lquido no corpo que no ter como ser excretado e ir extravasar para algum lugar, sendo este geralmente o pulmo, acarretando em edema agudo de pulmo. Como efeitos metablicos vamos ter: Reabsoro de gua livre nos tbulos distais e ductos coletores; vasoconstrio perifrica especialmente do leito esplncnico para controlar a presso arterial, podendo haver necrose intestinal; estimulao da gliconeognese hepticas. O hormnio antidiurtico apresenta trs fases de secreo, primeira h um pequeno aumento dos nveis, levando a uma desidratao; a segunda fase que chamada de fase lbil, que vai desde a inciso at o fechamento da pele, ocorrendo um aumento dos nveis visando a reteno de lquidos; e a terceira fase que chamada de estvel que vai do fechamento at 4 ou 6 dias, quando ocorre a normalizao dos nveis e o indivduo volta a urinar normalmente. Fases da REMIT

ORDEM 1 2 3 4

NOME Fase de injria ou traumatismo Fase se supresso da atividade adreno-cortical Fase anablica inicial Fase anablica tardia

A fase de injria, tambm chamada de fase de catabolismo, uma fase caracterizada por todos esses hormnios: Adrenalina, Noradrenalina, ACTH, Cortisol, Aldosterona, HAD, Glucagon, Hormnio do crescimento. Nessa fase de injuria o indivduo que foi submetido ao um grande processo cirrgico, do ponto de vista clnico, no responde a solicitaes verbais adequadamente, se mantm restrito ao leito, no tem vontade de fazer nada, possui dor, temperatura aumentada, no quer comer, etc. e conseguimos ver nitidamente quando esse indivduo passa dessa fase de injria e passa para a fase de supresso da atividade adreno-cortical, que chamamos de fase crtica ou fase de transio que pode durar uma noite ou trs dias, que quando a REMIT se desliga, ou seja, todos os hormnios voltam normalidade, aquele individuo que estava naquela situao e passa a se levantar, faz a barba, anda pelo corredor, est com fome, sendo o inicio de sua caminhada para ter alta. Porm, quando a REMIT no se desliga no tempo em que para se desligar, alguma coisa est acontecendo e a principal causa que faz com que a REMIT no se desligue a infeco, muitas vezes s uma flebite por cateter, podendo ser tambm uma pneumonia, uma infeco do trato urinrio, efeito de drogas, caber ao cirurgio fazer um exame clnico para ver onde h essa alterao. Depois que o indivduo sai da fase do REMIT, que recebe muitas vezes alta hospitalar, entra na fase anablica inicial, chamada de anabolismo protico, que dura de trs a doze semanas onde h ganho da fora e logo depois a fase do anabolismo tardio ou lipdico onde ele ganha peso e gordura corporal, que muitas vezes dura meses ou anos aps a cirurgia, o que extremamente normal. Resumindo: - Fase de Injria: H um balano nitrogenado (balano entre a degradao e a sntese protica) negativo devido a protelise; a concentrao srica de potssio est aumentada; glicemia aumentada pela ao dos hormnios contra-reguladores; metabolismo de gua e sdio com tendncia a reteno devido a ao da aldosterona e do ADH; liplise aumentada e leucograma que tem uma leucocitose significativa. - Fase de Supresso: aumento da diurese, onde vamos ter uma oligria e um balano nitrogenado tendendo a ser positivo. Alteraes Ps-operatrias secundrias a liberaes de algumas substncias Vamos ter atonia intestinal, tambm chamado de leo paraltico, e nada mais do que a parada dos movimentos peristlticos, onde o alimento faz o percurso retrogrado e o individuo vomita o alimento, onde haver perda hidroeletrolticas extra-renais, havendo hipocalemia e alcalose metablica; e essa atonia decorrente da ao de catecolaminas e de opiides endgenos. A alcalose mista a alcalose metablica e alcalose respiratria sendo decorrente da aldosterona, drenagem nasogstrica, hiperventilao anestsica e hiperventilao associada a dor no ps-operatrio. REMIT no jejum

No perodo de jejum, que mais ou menos de 4-5 dias, suficiente para que haja formao de corpos cetnicos, que natural quando o individuo est em perodo de jejum. Ento, para evitar a formao desses corpos cetnicos, se faz necessrio ministrar no segundo dia do perodo pos-operatrio uma quantidade de glicose que por volta de 100g de glicose que o que vale por 400kcal, a fim de manter o individuo sem formar corpos cetnicos e oferecendo substrato calrico para a demanda metablica. No caso do paciente diabtico se faz necessrio a suspenso dos hipoglicemiantes e se faz o controle da glicemia atravs da glicemia capilar. Existem situaes em que no se pode fornecer grande volume de lquido para o paciente, sendo necessrio que haja uma diminuio desse lquido e aumentar a concentrao da glicose, que se faz atravs da administrao de ampola que tem 50% de glicose, sendo 5 ampolas o equivalente a um soro glicosado; para reduzir o volume a enfermeira vai colocar 5 ampolas em um soro glicosado, sendo necessrio a administrao de apenas 2 soros. Jejum e fornecimento energtico VALOR CALRICO (1g) Lipdeos = 8KCal Protenas = 4KCal (1KCal) Carboidratos (Glicose): 4KCal Resposta Inflamatria As protenas so sintetizadas quando h a leso tecidual e tem funo de proteger o organismo. Dentre as protenas mais importantes temos o fibronognio e a protena C reativa, que pode ser dosada no perodo ps-operatrio e medir a magnitude da resposta inflamatria. Resposta Imunolgica Dentre todas as reaes imunolgicas presentes a mais importante a resposta mediada por citocinas, onde teremos uma srie de efeitos benficos e malficos (Olhar slide 45). Opiides Endgenos H tambm a liberao de opiides endgenos que so: endorfinas, dimorfinas, encefalinas liberados pela adenohipfise, hipotlamo e medula da adrenal. Podem induzir efeitos deletrios como depresso do miocrdio, vasoconstrio pulmonar e inibio da bomba de Na. No slide 48 temos um quadro importante onde ns vemos que o TNF-alfa a citocina liberada mais precocemente na corrente sangunea na resposta imunolgica ao trauma. Veja que no temos o IFN-gama que tem uma ao contra microrganismos. Resposta initria/resposta compensatria O indivduo traumatizado, ns podemos ter uma resposta inibitria, se ela for exacerbada podendo evoluir para insuficincia de mltiplos rgos e se a resposta compensatria tambm for muito exacerbada tambm pode evoluir para a insuficincia de mltiplos rgos. O ideal a que a resposta esteja de acordo com a malignitude do trauma. Interferncia na apoptose que um dos fatores que ocorrem aps a REMIT.

 Vamos ter tambm alteraes hemodinmicas, seja ela perda de sangue, perda de plasma, ocasionando diminuio do dbito cardaco com diminuio da PA, podendo o indivduo ter choque hipovolmico, ou seja, m perfuso tecidual. E um dos efeitos compensatrios a redistribuio dos fluxos sanguneos. Infeces (no falou nada sobre, pois assunto de outra aula) Disseminao bacteriana H uma translocao bacteriana, sabemos bem que no intestino a uma flora bacteriana muito grande e com a perda da barreira mucosa decorrente de alguma isquemia que fruto da redistribuio dos fluxos sanguneos. Essas bactrias podem ganhar o sistema linftico do tronco celaco e da ganham o ducto torcico e entram na veia subclvia esquerda e ganham portanto a circulao. Pulmes H uma srie de fatores que interferem com mecnica ventilatria como: traumatismos do trax, operaes abdominais, diminuio da excurso do diafragma, anestesia geral, distenso de alas delgadas, podendo tudo isso acarretar em hipxia. Rins Os rins tambm tm grandes alteraes, podendo levar a uma necrose tubular aguda e insuficincia renal, evoluindo o paciente para o bito. Componentes associados da agresso So aqueles que independem dos componentes primrios e secundrios, mas que influenciam no perodo ps-traumtico. Por exemplo: imobilizao prolongada que leva a um catabolismo protico muito grande; perdas hidroeletrolticas extrarenais que ocorrem por vmitos, diarrias, fstulas, sondas tendo que tudo isso ser reposto; doenas viscerais intercorrentes de todas as naturezas. Condutas mdicas ps-operatrias na fase de injria O mdico deve reiniciar alimentao do seu paciente assim que possvel, ou seja, quando houver presena de peristaltismo eficaz, flatos, rudos hidroareos, evacuando e no estiver mais vomitando; Administrar lquidos de forma criteriosa, pois ocorre reteno de lquidos na fase de injria devido liberao do ADH; No administrar K+ no ps-operatrio imediato, e s administr-lo se o paciente tiver diurese satisfatria; Administrar glicose, no ps-operatrio imediato, para inibir cetose de jejum. A parte que cabe ao cirurgio