Laporan Kasus PBL Pembimbing: dr.

Dwi Astuti Candrakirana, SpKK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU NAMA DOKTER MUDA : Rina Elfiani NAMA PASIEN UMUR/TGL LAHIR JENIS KELAMIN PEKERJAAN ALAMAT STATUS PERNIKAHAN : : : : : : Tn. T 35 tahun Laki-laki Tukang Kulim Menikah : Autoanamnesis NIM : 0708151226 PENDIDIKAN AGAMA SUKU NO RM RSAA TANGGAL : : : : : SD Islam Minang 27-4-2011

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO )

KELUHAN UTAMA : Benjolan sebesar kelereng berwarna merah di wajah, lengan dan kaki. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Benjolan sebesar kelereng berwarna merah, mengkilat, jumlah banyak terutama di wajah, lengan dan kaki, nyeri bila ditekan, disertai demam menggigil sejak 3 hari yang lalu. Alis mata mulai rontok, lengan bawah dan tungkai bawah terasa kebas sejak 1 bulan yang lalu Sejak 1 tahun yang lalu di badan pasien timbul bercak merah terutama di punggung, ukuran 46 cm, jumlah banyak, simetris, permukaannya halus, batas tidak tegas, tidak gatal, dan tidak begitu terasa bila diraba. Saat ini pasien sedang menjalani pengobatan kusta. Pasien tidak ada mengkonsumsi jamu sebelumnya dan riwayat alergi obat (-). RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini. STATUS GENERALIS Keadaan Umum Tanda Vital : Tampak sakit : TD : 120/80 mmHg Nadi : 80 kali/menit Nafas : 21 kali/menit Suhu : 38C : Komposmentis Kooperatif 1

Kesadaran

Keadaan gizi Pemeriksaan Thorak Pemeriksaan Abdomen

: Baik : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS ( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran ) - Lokasi : Wajah, lengan, dan kaki. Efloresensi : Nodus-nodus, eritem, mengkilat Penyebaran : Generalisata - Lokasi : Punggung Efloresensi : Makula eritem, batas tidak tegas, multipel, simetris. Penyebaran : Regional PEMERIKSAAN SARAF TEPI : Penebalan nervus auricularis magnus dextra/sinistra (positif/positif) Penebalan nervus ulnaris dextra/sinistra (positif/positif) Penebalan nervus paroneus lateral dextra/sinistra (positif/positif) TES SENSIBILITAS KULIT : ( Raba- Nyeri Suhu ) Lokasi : Nodul eritem pada wajah, lengan dan kaki serta makula hipostesi pada punggung Raba : Anastesi (+) Nyeri : Anastesi (+) Suhu : Anastesi (+) TES LAIN : KELAINAN SELAPUT / MUKOSA KELAINAN MATA KELAINAN KUKU KELAINAN RAMBUT KELAINAN KELENJER LYMFE ( REGIONAL ) : Tidak ada kelainan : Alis mata rontok (madarosis) : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM : DARAH: - Rutin : Hb. LeukoEri..........LED................Dift.. - Khusus : tidak dilakukan URINE : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan FAECES : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI : Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan Pewarnaan dengan KOH : tidak dilakukan

Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan Pewarnaan Ziehl Neelsen : - Skin BTA Reizs serum dari kedua cuping telinga dan lesi aktif di punggun: cuping telinga kanan/kiri: BTA (positif/positif), lesi aktif di punggung BTA (+) PEMERIKSAAN SEROLOGIK : Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : Tidak dilakukan - Kuantitatif : Tidak dilakukan Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : Tidak dilakukan - Kuantitatif : Tidak dilakukan Tes Serologi Lain : PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : PEMERIKSAAN LAIN ::-

PEMERIKSAAN ANJURAN

RESUME : Tn T, 35 tahun, datang berobat ke poliklinik kulit dan kelamin RSUD AA dengan keluhan benjolan sebesar kelereng berwarna merah di wajah, lengan dan kaki. Dari anamnesa diketahui adanya benjolan sebesar kelereng berwarna merah, mengkilat, banyak, di wajah, lengan, dan kaki, nyeri bila ditekan, disertai demam menggigil. Terdapat bercak merah terutama di punggung dan dada, jumlah banyak, simetris, permukaannya halus, batas tidak tegas, tidak gatal, dan tidak begitu terasa bila diraba. Alis rontok, lengan bawah dan tungkai bawah terasa kebas. Pasien sedang menjalani pengobatan kusta. Dari pemeriksaan dermatologis didapatkan nodus-nodus eritem, mengkilat di wajah, lengan, dan kaki. Pada punggung dan dada didapatkan makula eritem yang hipostesi, multiple, dan simetris. Pemeriksaan sensibilitas kulit didapatkan anastesi pada sensasi raba, nyeri, dan suhu. Terdapat penebalan N.auricularis magnus, N.ulnaris kedua tangan dan N.paroneus lateral kedua tungkai. Dari pemeriksaan mikrobiologi didapatkan BTA positif.

DIAGNOSIS BANDING : Morbus Hansen tipe LL dengan reaksi kusta tipe II Morbus Hansen tipe LL dengan reaksi kusta tipe I Eritema nodosum karena alergi obat DIAGNOSIS : Morbus Hansen tipe LL dengan reaksi kusta tipe II TERAPI UMUM : Istirahat yang cukup Konsumsi makanan yang bergizi Minum obat secara teratur dan kontrol jika obat habis Segera periksakan keluarga pasien bila terdapat gejala yang sama

KHUSUS : SISTEMIK: - Parasetamol 3x500 mg/hari, jika demam hilang obat dihentikan - Prednison 2x15 mg/hari, diminum pagi dan siang - MDT diteruskan yaitu: Rifampisin 2x300 mg di depan petugas pada hari 1 Klofazimin 3x100 mg di depan petugas pada hari 1 Dapson 1x100 mg didepan petugas pada hari 1 Klofazimin 1x50 mg/hari minum di rumah pada hari ke 2-28 Dapson 1x100 mg/hari minum di rumah pada hari ke 2-28 LOKAL: TINDAKAN : PROGNOSIS :

QUO AD SANAM : Malam QUO AD VITAM : Bonam QUO AD KOSMETIKUM : Malam