EL DUELO.

DEFINICIONES: Sentimiento subjetivo que provoca la muerte de un ser querido Sentimiento de dolor subjetivo que nos provoca una prdida, ya sea de persona, animal, objeto o ente. Conjunto de fases sucesivas de un fenmeno natural o de una operacin artificial proceso de adaptacin a la muerte.

ETAPAS DEL DUELO 1. Negacin La primera reaccin ante el conocimiento del diagnstico suele ser de conmocin e incredulidad. No se puede aceptar que se ha puesto fecha para morir. Es provisional y se ir sustituyendo por una aceptacin parcial. El paciente no quiere hablar de su enfermedad. Cuando comience a hacerlo lo har de forma progresiva y slo con algunas personas seleccionadas. Sntomas ms frecuentes: No aceptacin del miedo. Trivalizar la situacin. Excesiva fortaleza. No comprender la informacin que se da sobre el diagnostico. No aceptar el tratamiento. Interpretar los sntomas como derivados de causas leves. Pueden aparecer sntomas disociativos.

2. Ira o enojo. Es la rabia ante la impotencia, frustracin por no poder cambiar la realidad. La pregunta que se hace el paciente es por qu yo? La persona est muy afectada y dirige su agresividad contra todo el mundo. En el primer paso para ver la realidad, aunque an no se ha iniciado el proceso de aceptacin. Sntomas ms frecuentes: Enfado con la familia. Discutir con el equipo el tratamiento. Crticas airadas frente a cualquier intervencin o situacin. Culpar al equipo mdico de su enfermedad o de los dolores. Mal humor general. Pueden aparecer ideas paranoides.

3. Pacto o negociacin Es el primer esfuerzo por aceptar la realidad, aunque es todava una aceptacin a medias. Suelen ser pactos con Dios, con el destino. Es un intento de prolongar la vida. Los pacientes se comprometen a cambiar algo de su vida pero ms con el fin de recibir que con el de dar. Estn muy en contacto con sus sentimientos de culpa. Cuando se abandona la idea de sobornar a Dios es cuando se entra en la fase siguiente. Sntomas ms frecuentes: sentimientos de culpa. conductas reparadoras.

4. Depresin. Es la reaccin lgica ante la toma de conciencia de lo inevitable, de la prdida de todo lo que tenemos. Es un dolor preparatorio que necesita poder pasar a la fase siguiente. Nos deprimimos ante nuestra vulnerabilidad y ante la impotencia para cambiar la realidad. En estas cuatro etapas est siempre presente la esperanza. Sntomas ms frecuentes: Sintomatologa depresiva. Aumento de la ansiedad. Claudicacin. Miedos.

5. Aceptacin. Es la ltima fase y supone contemplar la muerte con mayor apertura, no como una tragedia sino como el final de un camino, un fin natural de que ya ha llegado el momento. Para llegar a este punto es necesario que la persona haya podido llorar por todo lo que ha perdido, reparar todo lo que segn su conciencia no hizo bien y despedirse de su familia y amigos. Sntomas ms frecuentes: Sensacin de paz. Sensacin de encuentro con uno mismo. Despedida. Sensacin de liberacin, de descanso.

QU ES LA AGONA? La agona es la fase ms dura y delicada de todo el proceso de la enfermedad terminal, pues significa que est muy prxima la muerte, ese acontecimiento inevitable a todos los seres humanos. La agona se ha definido como el estado que precede a la muerte, en aquellas enfermedades en que la vida se extingue gradualmente. Se llega a ella tras un deterioro muy importante del estado general y una disminucin del nivel de conciencia de las funciones superiores intelectivas. Un elemento clave en la agona es el gran impacto emocional que provoca sobre la familia y el equipo teraputico que en algunos casos da origen a una crisis de claudicacin emocional familiar. Es un hecho previsible que requiere preparacin. profesionales de la salud, puede ser otra muerte ms, pero para esa familia, es su fallecido por lo que necesariamente tendremos que individualizar cada situacin.

CARACTERSTICAS: Intenso y progresivo deterioro Gran cantidad de sntomas cambiantes Gran impacto emocional en la familia y en los profesionales.

SNTOMAS: Alteracin del nivel de conciencia. Agitacin e inquietud. Perdida del tono muscular con incontinencias, debilidad extrema e incapacidad para la ingesta.

Frialdad y livideces (se enlentece la circulacin) Alteracin de constantes vitales Disnea, dolor, nuseas, vmitos Hipertermia, sudoracin, retencin urinaria Afectacin sensorial: visin borrosa, sin expresin

ACTITUD TERAPUTICA: Retirar medicacin que no sea imprescindible Administrar frmacos por va oral o sc. Evitar tcnicas invasivas Intensificar los cuidados bsicos de confort Mantener la comunicacin verbal y no verbal Apoyo espiritual si se desea. Mantener contacto frecuente, cercano y fluido con la familia.

ACTITUD TERAPUTICA ESPECFICA: DOLOR: Actuar segn indicaciones mdicas. DISNEA: Frmaco de eleccin: morfina. Coadyuvantes: ansiolticos y oxigenoterapia. Medidas no farmacolgicas: posicin cmoda, aire fresco en la cara, compaa

AGITACIN: Descartar la existencia de retencin urinaria o impactacin fecal. Medidas farmacolgicas: Neurolpticos y Benzodiacepinas Medidas no farmacolgicas: ambiente tranquilo, compaa, evitar contencin mecnica.

SIGNOS Y SNTOMAS DEL PACIENTE EN ETAPA TERMINAL Los enfermos neoplsicos a lo largo de la evolucin de su enfermedad van a presentar mltiples sntomas, de intensidad variable, cambiante y de origen multifactorial.

CUIDADOS Las principales actividades estn orientadas a conseguir que el paciente viva el tiempo que le queda con la mayor comodidad posible, partiendo del mayor respeto a la dignidad, a la independencia del paciente y a su derecho a participar en lo que sucede a su alrededor. Algunos de los principales cuidados que debemos desarrollar, teniendo en cuenta los sntomas que presente el paciente, son los siguientes:

ACTITUDES RECOMENDADAS SEGN LA ETAPA DEL PACIENTE Y SU FAMILIA. Negacin: no discutir la negacin. Les ser til que les hablemos de nuestras percepciones sobre el estado del paciente, de modo que puedan contrastarlas con las suyas. Ira: fomentar la expresin de sus sentimientos, y animarles a que participen en la toma de decisiones sobre el mayor nmero posible de temas, as disminuir su sensacin de falta de control sobre la situacin. Pacto: mostrar una actitud respetuosa, sin trivializar ni criticar sus sentimientos de culpa y sus temores. Depresin: darles tiempo para llorar su prdida, mostrarles apoyo y respeto. Aceptacin: facilitar al paciente y a su familia sus rituales de despedida. Atreverse a hablar con ellos de cmo vienen la muerte, de la trascendencia del momento, del sentido de la vida OBJETIVOS DEL APOYO EMOCIONAL: Con el paciente: Tranquilizarle, dndole sensacin de seguridad y control. Escucharle, tener tiempo para permitirle decir lo que necesita y para preguntar. Facilitarle, el acceso al apoyo espiritual. Informarle, sin quitarle esperanza. Respetar, su ritmo y sus deseos. Asegurarle nuestro apoyo, hasta el final y cumplirlo. Con la familia: Permitirles participar, de sus cuidados fsicos y emocionales. Permitirles la despedida, dndoles el espacio y la intimidad necesaria. DERECHOS DEL ENFERMO TERMINAL. (OMS) Ser tratado como persona hasta el final de su vida. Recibir una atencin personalizada. Participar en las decisiones relativas a los cuidados que se le han de aplicar. Que se le apliquen los medios adecuados para combatir el dolor. Obtener respuesta adecuada y honesta de sus preguntas, dndole toda la informacin que l pueda asumir e integrar. Mantener su jerarqua de valores y no ser discriminado por el hecho de que sus decisiones puedan ser distintas de las de quienes le atienden. Poder mantener y expresar su fe, si as lo desea. Ser tratado por profesionales competentes, capacitados para la comunicacin y que puedan ayudarle a enfrentarse con su muerte. Poder contar con la presencia y el afecto de la familia y amigos que desee que le acompaen a lo largo de su enfermedad y en el momento de su muerte.

Morir en paz y con dignidad. Despus de la muerte el cadver ha de ser tratado con respeto.

LA COMUNICACION CON EL PACIENTE TERMINAL Y SU FAMILIA El equipo de enfermera que se ocupa y preocupa de enfermos graves se enfrenta con una realidad cotidiana difcil. Por un lado, es consciente de la importancia de acercarse al paciente, y por otro, es difcil encontrar el punto de equilibrio entre acercarse demasiado, con el riesgo de sobre implicarse y distanciarse en exceso, posicin en la que la relacin pierde eficacia y parte del sentido de la profesin sanitaria. La incertidumbre, la soledad emocional, la ansiedad, el miedo, la depresin son los estados ms frecuentes por los que atraviesan los pacientes graves y sus familias, encontrndose el profesional de enfermera en una posicin privilegiada para facilitar apoyo psicolgico. Culturalmente se viene fomentando una actitud paternalista/maternalista ante el enfermo grave y ante la muerte, que no hace sino agravar la situacin. Se producen una serie de situaciones en el encuentro interpersonal diario del equipo de enfermera con los enfermos y familiares que tienden a suscitar mucho agobio: desconocimiento del grado de informacin del paciente y demanda constante de esta, sin saber hasta dnde puede llegar en la informacin, soporta las tensiones de los familiares: con frecuencia estos exigen soluciones rpidas a los profesionales de enfermera en medio de una importante sobrecarga de trabajo, etc. Uno de los afrontamientos ms frecuentes ante estas situaciones es la evitacin. Se tiende a evitar hablar del tema de la informacin, a desviar las preguntas a otros profesionales, a limitarse a atender en sus necesidades fsicas, a marcar las distancias. Por ello, es preciso que se adquieran unos conocimientos y habilidades necesarias y suficientes acerca de cmo establecer una comunicacin con los pacientes y sus familias. Las tareas del cuidador implican identificar y hacer evidentes los recursos y potencialidades que tienen los enfermos para afrontar sus problemas, ayudndoles a que adquieran percepcin de control sobre su situacin. Tambin sera importante amortiguar el impacto psicolgico; ayudar al paciente a descargar su angustia y canalizarla, entendiendo las distintas reacciones emocionales que se producen durante su proceso de adaptacin; facilitar este proceso, de tal modo que pueda aceptar su nueva y difcil situacin en su dimensin real; facilitar la toma de decisiones, son tareas encaminadas a disminuir el sufrimiento del moribundo y es parte insustituible para mantener una buena calidad en la asistencia. El profesional de enfermera debe tener una serie de actitudes que, adems de emplearlas en el trabajo e interacciones cotidianas, sea capaz de transmitirlas y ensearlos a los pacientes y sus familiares. Estas actitudes serian: Empata: (Ponerse en el lugar del paciente y/o su familia), detrs del comportamiento de cada persona siempre hay una razn, un miedo, una frustracin, una dificultad, es importante ponerse en el lugar del enfermo, con ello se comprendern sus sentimientos. Escucha activa: No solo consiste en captar y comprender las palabras que se dicen, sino prestar atencin a los sentimientos. Es escuchar a travs del lenguaje verbal y no verbal (silencios, gestos, miradas..., dan pistas de determinados estados emocionales). La escucha activa implica no interrumpir, mirar a los ojos, tener actitud y postura de disponibilidad, sin sensacin de tener prisa, sentarse al lado, dar seales de que s est escuchando, no juzgar ni hacer gestos de valoracin, aunque las manifestaciones sean de irritabilidad o indiquen una crtica. Evitar mentir: La mentira inhibe la capacidad de adaptacin del individuo y resta autoridad al profesional que la prctica. La mentira aun con la buena intencin de consolar, a largo plazo genera desconfianza. Proporcionar esperanza: Sin horizontes, sin esperanza, no se puede vivir; entendiendo por esta una expectativa de futuro positiva con relacin a un deseo; al comienzo de la enfermedad se espera la curacin o la mejora; cuando el paciente entra en fase terminal, se le puede ayudar a percibir otro tipo de esperanza, la de desear bienestar y ayudar a reorganizar sus objetivos, ms a corto plazo. Del mismo modo, es importante evitar las falsas esperanzas.

Sentirse engaado puede sumir al enfermo en la soledad ms profunda. Facilitar la expresin de la emocin: Drenar emociones, cuando stas son vivencialmente intensas es absolutamente necesario y teraputico. Su represin conduce a la acumulacin de tensin que aumenta innecesariamente el malestar emocional, la expresin en el clima adecuado, por el contrario, facilita la relajacin. Evitar mensajes impositivos: Tiene que..., debe de..., la imposicin genera actitudes contrarias a las que se persigue, es ms til sugerir. Reforzar: Las sensaciones positivas son necesarias para contrarrestar las dificultades personales. Reconocer las buenas actuaciones, comprender las malas. Las habilidades sern: Reflejar: Para dar muestras de que se ha entendido, (repetir escueta y claramente el mensaje). Preguntas abiertas: Con ellas se demuestra inters, si las preguntas son cerradas, la persona con quien hablamos solo tiene opcin a escuchar, cerrndose as toda posibilidad de interaccin. Esperar: Es difcil hablar de temas de intimidad o de la integridad personal, es preciso dar tiempo. Graduar la informacin negativa: La emocin reduce la cantidad de procesamiento. La cantidad de estimulacin negativa que un ser humano puede tolerar y la tensin que ella genera es limitada, por tanto, es conveniente que la informacin negativa, necesaria en algunas ocasiones, se grade de modo que la persona pueda ir asimilndola paulatinamente. Mensajes cortos, lenguaje asequible: En situaciones emocionales extremas. Acompaar las malas noticias de recursos, para ayudar a la adaptacin. Comunicacin no verbal: Es necesaria la congruencia de nuestros mensajes verbales, con los no verbales. Expresar sentimientos: El contacto emocional facilita la comunicacin. La expresin de sentimientos, de pesar por el malestar del paciente o de alegra por sus progresos, sin que ello suponga un desbordamiento emocional, potencia la sensacin de confianza y de comprensin. La comunicacin puede que, en ocasiones, resulte difcil, pero la incomunicacin lo es mucho ms. Esta comunicacin la marcara el paciente, as como, cuando la quiere, es decir siempre respetar su ritmo, los profesionales de enfermera necesitan tener los canales de comunicacin abiertos, con actitud de disponibilidad, delicadeza, accesibilidad y respeto para conseguir la calidad en su actuacin.