Psicopatologia 15.09.11

SebentaUA, apontamentos pessoais
Disciplina /41042 Noes de Psicopatologia
41042
Noes de Psicopatologia
Autor: SebentaUA, apontamentos pessoais E-mail: sebentaua@gmail.com Data: 2008/2009 Livro: Noes de Psicopatologia Universidade Aberta (2002), de Carlos M. Lopes Pires Caderno de Apoio: Nota: Apontamentos efectuados para o exame da disciplina no ano lectivo 2008/2009
O autor no pode de forma alguma ser responsabilizado por eventuais erros ou lacunas existentes. Este documento no pretende substituir o estudo dos manuais adoptados para a disciplina em questo.
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NOES DE PSICOPATOLOGIA
1. Definio e Contexto da Psicopatologia
Pode definir-se psicopatologia como a rea do conhecimento que se interessa pelo estudo da natureza das desordens mentais. Isto , trata-se de uma rea que se interessa pelo estudo da histria, desenvolvimento e natureza das desordens mentais. Aqueles aspectos que respeitam histria e causas fazem parte de um subdomnio chamado etiologia. Percebe-se, pois, que a psicopatologia uma rea interdisciplinar, no sentido em que nela colaboram profissionais e cientistas de vrias provenincias (epidemiologistas, psiclogos, mdicos, socilogos, s para mencionar alguns exemplos). A psicologia, enquanto domnio cientfico e profissional contribui, como j referimos, para a rea da psicopatologia. Tradicionalmente, porm, esta tem estado muito mais ligada psiquiatria, j que a medicina, fundamentando-se numa srie de cincias muito antigas (como a biologia, a anatomia, a qumica, s para nomear algumas) , ela prpria, muito anterior ao aparecimento da psicologia cientfica, que remonta a meados do sc. XIX. Claro que um dos contributos que a psicologia ais rapidamente trouxe para esta rea, foi ter evidenciado a importncia dos factores culturais e sociais, para alm dos psicolgicos. O modelo mdico de doena afirma que existe sempre uma causa biolgica na origem de todos os distrbios mentais. De um modo geral, tm sido enunciados alguns critrios para avaliar o comportamento como sendo ou no patolgico. Vejamos alguns desses critrios: A Frequncia Estatstica, respeitando relativa raridade ou ao muito reduzido nmero de casos possveis de ocorrerem; A Violao de Normas. Visto existirem normas sociais e culturais que regulam o comportamento, a sua violao pode ser indicativo de distrbio; O Relato de Sofrimento Pessoal. Caso em que a nica evidncia que temos, quanto existncia de uma eventual perturbao, o prprio relato da pessoa; Disfuno ou Distrbios Resultantes da Existncia de Psicopatologia Subjacente, eventualmente passando despercebida; Comportamentos Inesperados. No esperamos que uma pessoa reaja com pnico a uma simples trovoada de inverno.
2. Breve Histria de Psicopatologia

2.1 A demologia Uma das tarefas mais importantes da psicopatologia a respeitante ao estudo das causas das diversas desordens. O interesse por este estudo remonta aos primrdios da histria da Humanidade e, como no de admirar, diversas foram as perspectivas que coexistiram ao longo dos tempos sobre as causas dos distrbios mentais. Uma das primeiras e mais antigas o animismo. Isto , a crena de que todas as coisas possuem uma alma e de que, assim sendo, possvel a essas almas interferirem com as almas humanas. Uma explicao comum para a loucura era a de que tais pessoas teriam sido possudas por espritos demonacos. Neste sentido, uma das mais antigas crenas quanto origem dos distrbios mentais a demologia. Esta crena assenta na ideia da existncia de seres malignos que vo habitar a pessoa, a controlam, provocando as diversas perturbaes. Pensava-se, pois, que um demnio habitaria a pessoa. Por exemplo,
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na Babilnia antiga acreditava-se na existncia de um demnio para cada doena. Idta era o demnio responsvel pela insanidade mental. De resto, ter sido neste contexto que se desenvolveu a tradio crist do exorcismo: atravs de rituais ou de tortura, os espritos demonacos so expulsos do corpo da pessoa. 2.1.1 A demologia da Idade Mdia: Os doentes mentais como bruxos A partir do sculo 13, porm, as populaes da Europa, para alm das pragas, da fome, das pestes, viviam obsecadas pelo demnio. Segundo Seligman & al. (2002) a partir de meados do sculo XV, comeou a no haver tolerncia para com os comportamentos fugindo norma. Em 1484 o Papa Inocncio VIII, atravs de uma bula papal, exportou os clrigos europeus a no deixarem uma nica pedra sem ser observada, com o intuito de encontrar bruxos/as. No entanto, a fim de tornar esta tarefa mais exequvel, enviou dois monges dominicanos para o norte da Alemanha, como inquisidores e investigadores. Passados dois anos trouxeram a pblico um manual orientador dos clrigos, na sua misso de encontrar pessoas relacionadas com o demnio: O caador de bruxos. O desenvolvimento de instituies vocacionadas para receber pessoas perturbadas, poder ter tido origem nas leprosarias. De facto, no sc. XVI havia j uma grande dessiminao deste tipo de instituies. Aqui se misturavam os mentalmente perturbados e os pedintes. A Perspectiva Moral foi introduzida por Philipe Pinel (nascido em 1745 e falecido em 1826). Pinel foi pioneiro no tratamento humanizado das pessoas asiladas. Por norma, estas pessoas eram mantidas amarradas, e Pinel acabou com tal prtica, pois achava que deviam ser tratadas com carinho, respeito e gentileza. evidente que se estas pessoas eram mantidas amarradas em tais asilos no seria apenas por insensibilidade ou ignorncia. porque muitas delas se tornavam violentas e agitadas. Na verdade, investigaes recentes aos registos da poca (ver Davison & Neale, 1996), das instituies dirigidas por Pinel, chegaram a duas concluses: 1. Os resultados teraputicos eram muito fracos: as pessoas deixaram de estar amarradas porque passavam a maior parte do tempo sob o efeito de lcool ou de outras drogas; 2. As drogas mais usadas eram o lcool, o pio e a cannabis. 2.2 A somatognese Somatognese pode definir-se como a crena de que alguma coisa errada aconteceu no corpo, sendo a causa de perturbaes tanto no pensamento como no comportamento. Ope-se psicogense, em que se acredita haver alteraes psicolgicas na origem daquelas mesmas perturbaes. Hipcrates considerado um dos primeiros preponentes da somatognese. Considerou o crebro como o rgo da conscincia, da vida intelectual e das emoes. Hipcrates dividiu as desordens mentais em trs categorias: mania, melancolia e febre cerebral. Claro que a fisiologia de Hipcrates era muito primria: a sade mental era vista como um balano muito delicado entre quatro fluidos corporais: sangue, blis preta, blis amarela e fleuma. Uma preponderncia da blis preta explicaria a irritabilidade e a ansiedade. Demasiado sangue estaria na causa do temperamento instvel. 2.3 Sntese do pensamento contemporneo sobre a psicopatologia 2.3.1 O ponto de vista da somatognese
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Defende, como j foi dito, que as desordens mentais so causadas por causas naturais (por estas considerando-se, basicamente, as que tm origem na biologia do corpo). Embora esta ideia seja antiga, apenas no sc. XIX ela pde desenvolver-se adequadamente, pois s nesta poca a cincia atingiu uma evoluo capaz de tornar tais ideias exequveis. Vejamos alguns pontos dessa evoluo. Em 1885 Kraepelin props um novo conceito, que se viria a revelar importante e hoje em dia de uso generalizado: chamou sndrome a um conjunto de sintomas que se agrupam de forma regular. Na sua base haveria uma causa fsica, sendo essa causa comum e nica que explicaria, de resto, a ocorrncia de tal conjunto agrupado de sintomas. Por outro lado, as diversas desordens mentais seriam distintas porque, precisamente, haveria uma causa biolgica diferente para cada uma delas. Kraepelin postulou dois grandes grupos de doenas mentais graves: a demncia precoce (actualmente esquizofrenia) e a psicose manaco-depressiva (actualmente desordem bipolar). Defendeu que, para o primeiro caso, haveria um desequilbrio qumico e no segundo uma irregularidade metablica. Em 1825 uma destas formas degenerativas foi chamada paralisia geral. Entre os seus diversos sintomas poderiam referir-se os delrios de grandeza e perda mltipla de funes motoras. Entre 1860 e 1870 Louis Pasteur estabeleceu a Teoria dos genes, defendendo que na origem das doenas estas infeces. Foi ento possvel demonstrar a relao entre sfilis e paralesia geral. A descoberta, em 1905, do micro-organismo causador da sfilis, reforou a ideia quanto existncia de uma infeco destruidora de certas reas cerebrais, capazes de provocar as alteraes psicopatolgicas observadas a este propsito. A concluso parecia bastante bvia: se um tipo de psicopatologia tem origem numa causa biolgica, tambm as outras podero ter: ser uma questo de tempo encontr-las. E aqui que temos a origem e o cerne do modelo biomdico. 2.3.2 O ponto de vista da psicognese Prope que factores de natureza psicolgica esto na origem (so a causa) das prprias alteraes psicopatolgicas. So desta poca os estudos de Mesmer sobre o magnetismo animal e de Charcot sobre a hipnose. Tanto um como o outro se centraram em pacientes sofrendo de histeria (designao que, actualmente, deixou de se usar, passando a estar englobada na rubrica geral dos distrbios somatoformes). Franz Anton Mesmer uma das pessoas mais misteriosas da histria da psicopatologia, por uns considerado um gnio, por outros tido como um grande charlato. Mesmer props que uma grande variedade de doenas, como a epilepsia e a histeria, fossem consideradas resultado da obstruo por parte de uma espcie de fluido ou corrente invisvel que chamou magnetismo animal. No caso de doenas, estas resultariam da distribuio desigual em partes do corpo desse mesmo fluido. Por outro lado, esta balano de fluido seria influenciado pelos ciclos lunares, pelas mars, planetas e estrelas. Sabendo hoje que as referidas curas tero resultado da manipulao de uma varivel psicolgica chamada sugestionibilidade, um facto que Mesmer demonstrou a existncia de um novo domnio de aco, que genericamente poderemos chamar psicolgico. De resto, da derivou o hipnotismo, cuja figura proeminente foi o mdico francs Jean-Martin Charcot, considerado o mais importante neurologista do sculo XIX. Charcot distinguia a epilepsia da histeria atravs da hipnose. Josef Breuer apareceu com o mtodo catrtico, utilizando a hipnose, igualmente no contexto da histeria , mas levando as pacientes a reviverem os acontecimentos catastrficos ou traumticos.
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Freud, o criador da psicanlise, surge tambm nesta altura, muito prximo destes outros pioneiros, embora levando muito mais longe novos conceitos sobre psiquismo, inconsciente, e terapias de base psicolgica. Dissemos mais atrs que a psicopatologia trata do estudo cientfico das perturbaes mentais. Poder pensar-se que, assim sendo, a questo dos paradigmas ser irrelevante. No entanto, tal no acontece, pois existe evidncia de que o tipo de formao terica afecta at mesmo o processo de diagnstico. A este propsito esclarecedora uma pesquisa realizada por Langer & Abelson (1974). Tratava-se de averiguar at que ponto a formao terica poderia influenciar o processo de avaliao e diagnstico do clnico. Psiclogos e psiquiatras com formao terica dinmica (relacionada com o paradigma psicanaltico) ou comportamentalista (paradigma das teorias da aprendizagem), foram confrontados com a seguinte situao, visionada numa TV.
3. O Diagnstico em Psicopatologia
O DSM um sistema de diagnstico que resulta de um grupo de trabalho constitudo pela Associao Americana de Psiquiatria, sendo igualmente a referncia mais usada internacionalmente quanto ao diagnstico das desordens mentais. O mais recente (2000) DSM designado DSM-IVTR e quer dizer Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Embora sujeita a muitas crticas e seguindo, essencialmente, as bases fundamentais do chamado modelo biomdico, a partir do seu contexto que iremos organizar o presente livro. 3.1 Distrbios psicopatolgicos: uma panormica Esquizofrenia As pessoas com esquizofrenia experimentam delrios, alucinaes. As suas emoes so frequentemente dessintonizadas, inadequadas.
Desordens psicticas as pessoas com delrios sofrem frequentemente de delrios com contedo persecutrio. Distinguem-se as desordens de delrio e a esquizofrenia paranide, j que neste ltimo caso os delrios tendem a ser bizarros e fragmentados e as alucinaes mais perturbadoras.
Tm sido apontadas as seguintes caractersticas nesses Delrios: Passividade somtica; Insero do pensamento; Transmisso de pensamento; Roubo do pensamento; Sentimentos fabricados; Ausncia de controlo volitivo (vontade); Imposio de impulsos. No que diz respeito s Alucinaes consideram-se diversas variedades: Pensamentos audveis; Discusso entre vozes; Vozes observadoras.
Existem ainda outros tipos de sintomas, os chamados Sintomas Negativos, que se traduzem, principalmente, em aspectos deficitrios: Desmotivao; Pobreza na fala quanto ao contedo ou quantidade de palavras ditas; Indiferena ao prazer; Indiferena perante os estmulos que vo aparecendo. As desordens do humor
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De um modo geral consideram-se duas grandes categorias: A desordem depressiva, ou a depresso maior (major, em ingls), tambm designada por desordem unipolar, em que predominam os sentimentos profundos de tristeza, para alm da perda de peso, dos pensamentos de suicdio e auto-desvalorizao; A desordem bipolar, anteriormente chamada psicose manaco depressiva, em que se alternam perodos de mania com perodos de depresso. As desordens de ansiedade Existem vrias desordens: Fobias; Desordem de pnico; Desordem obsessiva-compulsiva: Alguns autores consideram que esta desordem envolve, na verdade, duas componentes essenciais: uma cognitiva e outra motora ou comportamental. A primeira, de um modo geral, corresponde dimenso obsessiva e a segunda dimenso compulsiva; A desordem de ansiedade generalizada; A desordem de stresse ps-traumtico. As desordens somatoformes So desordens em que no se encontram causas conhecidas para os sintomas fsicos, mas devido aos quais j tiveram vrios tratamentos: A desordem de converso (anteriormente chamada histeria); A desordem de dor; A hipocondria; Na desordem corporal dismrfica. As desordens dissociativas A dissociao uma sbita alterao na conscincia que afecta a memria e a identidade. Pessoas com amnsia dissociativa podem esquecer todo o seu passado ou ter apenas algumas perdas selectivas. Na fuga dissociativa, subitamente a pessoa viaja para um novo local recomeando uma vida nova, sem ter recordaes do tempo anterior. Nos casos da desordem dissociativa de identidade, a pessoa manifesta duas ou mais personalidades distintas, sendo cada uma delas predominante numa determinada poca. Consideram-se os seguintes tipos: Desordem de personalidade mltipla; Desordem de despersonalizao. As desordens de identidade do gnero e da sexualidade A identidade do gnero geralmente caracterizada por um grande desconforto e mal-estar para com o seu prprio sexo (no tem a ver obrigatoriamente com homossexualidade). Dentro das desordens da sexualidade consideram-se trs categorias: Parafilias (inclui-se o exibicionismo, o voyerismo, o sadismo e o masoquismo); Disfunes de sexualidade As desordens do sono A este propsito, conceptualizam-se duas grandes categorias: As dissnias; As parasnias. As desordens alimentares Na anorexia nervosa a pessoa, habitualmente uma rapariga, recusa comer com o argumento de estar gorda. Na bulimia, ou bulimia nervosa, a pessoa tem frequentes episdios compulsivos para comer, a que seguem vmitos auto-induzidos ou atravs do uso de laxativos (produtos que fazem vomitar).
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As desordens de desajustamento Este diagnstico utilizado nos casos em que se evidenciam alteraes emocionais ou comportamentais, no seguimento da ocorrncia de stressores importantes. As desordens do controlo do impulso Aqui incluem-se vrias categorias caracterizadas por comportamentos inapropriados e fora de controlo. Na chamada desordem explosiva intermitente, a pessoa tem episdios de comportamento violento, com eventual destruio da propriedade ou de injrias dirigidas a terceiros. Na cleptomania a pessoa no consegue resistir tentao de roubar objectos, geralmente em lojas. As desordens de personalidade Eis alguns exemplos: Desordem de personalidade esquizide; Desordem de personalidade narcsica; Desordem de personalidade anti-social ou psicoptica. As desordens relacionadas com o consumo de drogas Aqui englobam-se todas as desordens relacionadas com o consumo de substncias geradoras de alteraes mentais (no s as chamadas toxicodependncias, como as drogas de mbito mdico exemplo: as benzodiazepinas).
4. Avaliao e Diagnstico em Psicopatologia

Teremos assim, a partir deste ponto de vista, duas vertentes psicolgicas no que respeita ao diagnstico/avaliao psicopatolgica: trabalho exclusivo enquanto profissional diagnosticador, altamente especfico, sendo esta actividade integrada num contexto de colaborao com outro/a profissional (psiquiatra, neurologista, ou psiclogo/a) que aproveita essa informao para a sua actividade curativa; por outro lado, uma avaliao mais restrita ao exerccio de terapeuta, sem entrar em domnios psicomtricos to aprofundados (e injustificados, para o caso). 4.1 Os testes projectivos Os testes projectivos tm origem terica na psicanlise e o seu pressuposto fundamental o de que a pessoa projecta as suas caractersticas psicolgicas nas diversas apreciaes que faz dos materiais temticos apresentados, suficientemente ambguos para evitarem apreciaes racionalmente controladas. De facto, os testes projectivos so constitudos por estmulos standard e ambguos, de forma a suscitarem uma grande variedade de respostas. A hiptese de que, precisamente devido a essa ambiguidade do material, as pessoas acabam por responder de acordo com os seus processos inconscientes. Os testes projectivos mais conhecidos so o Roscharch e o TAT (CAT, na verso para crianas). 4.2 Outros materiais de avaliao psicomtrica e clnica Escala de Hopelessness; Escala de Atitudes Disfuncionais.
H ainda a considerar a entrevista clnica e o auto-registo, em que a pessoa toma notas, devidamente orientadas, sobre a ocorrncia de comportamentos, emoes, pensamentos, problemas, entre outros. Escala de Depresso de Hamilton (muito usada por psiquiatras nos ensaios clnicos como drogas) que, na sua verso original e mais utilizada, preenchida pelo(a) mdico(a).
5. As Desordens de Ansiedade
So diversas as desordens aqui consideradas. O DSM-IV considera para cima de uma dzia de perturbaes de ansiedade. No vamos abord-las a todas, mas o/a leitor/a pode observar uma breve descrio de cada na(s) caixa(s) seguinte(s).
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Agorafobia, tradicionalmente referida com o medo dos espaos abertos; Distrbio de pnico sem agorafobia; Distrbio de pnico com agorafobia; Agorafobia sem histrias de perturbao de pnico; Fobia especfica; Fobia social; Distrbio obsessivo-compulsivo; Desordem de stresse ps-traumtico; Desordem aguda de stresse; Desordem de ansiedade generalizada Perturbao de ansiedade, secundria a um estado fsico em geral; perturbao de ansiedade induzida por substncias; Distrbio de ansiedade sem outra especificao.
5.1 Fobias So caractersticas da fobia, para alm da ansiedade e medo, a fuga ou o aviltamento do objecto fbico. Podemos definir a fobia como um evitamento ou fuga de um objecto, pessoa, animal ou situao, sendo tal mediado por um medo perturbador, exagerado ou desproporcionado em relao ao perigo real representado pelo estmulo fbico e que a prpria pessoa, eventualmente, reconhecer como no razovel. Algumas das fobias mais frequentes so: claustrofobia medo de espaos fechados; agorafobia medo de espaos abertos; acrofobia medo de alturas; cardiofobia medo de ter um ataque cardaco; cancerofobia medo de ter cancro. Em termos de simplificao, considera-se existirem trs tipos fundamentais de fobias: fobias especficas, agorafobia e fobia social. A agorafobia, para seguirmos a abordagem do DSM-IV, ser enquadrada no contexto da desordem de pnico. Segundo Seligman & al. (2001), a prevalncia das fobias ser superior a dez por cento na populao geral. Como exemplos de fobias especficas podem mencionar-se as fobias a animais, fobias a sangue, a aranhas, a insectos, a avies, entre muitas outras. As pessoas afectadas por este tipo de distrbio manifestam, por norma, um elevado estado de activao fisiolgica mesmo quando parecem estar relaxadas. Fobias a animais; Fobias a circunstncias naturais do meio; Fobias situacionais; Fobias a sangue; Outros tipos de fobias medos relacionados com doenas, medo de adoecer, de contrair uma dada doena, de morrer, de sofrer. Estes medos fbicos (que podem ser genericamente agrupados na designao nosofobia. Fobia social. Ainda no que respeita ao diagnstico deste distrbio, alguns pesquisadores distinguem dois tipos de fobia social: Fobia social especfica; Fobia social generalizada
5.1.1 Etiologia das Fobias Existem diversos pontos de vista quanto etiologia das fobias.
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A Teoria Psicanaltica A teoria psicanaltica, pelo menos nesta rea, reveste-se de um interesse meramente histrico. Com origem em Freud, foi obviamente a primeira a tentar explicar o comportamento fbico. Segundo ela, as fobias seriam uma defesa contra a ansiedade produzida pelo impulso do id, mas reprimida. Esta ansiedade seria deslocada do impulso id receado para um objecto ou situao com uma certa conexo simblica com ele. A fobia seria uma maneira que o ego encontraria de fugir ou evitar o encontro com o problema real, isto , um conflito que foi reprimido algures na infncia. Em 1979, um outro psicanalista, Arieti, props como base das fobias, no um impulso do id, mas um problema interpessoal acontecido na infncia, a partir do qual a criana desenvolveria uma viso do mundo insegura, decorrente desse primeiro contacto inicial inocente com os adultos. Desejando voltar a acreditar nos adultos, a criana deslocaria, de forma inconsciente, o seu medo dos outros para o medo de objectos ou situaes. Explicaes Biolgicas para o Desencadeamento das Fobias De facto, parece que certas pessoas reagem mais facilmente em termos de activao nervosa. Lacey (1967) props o conceito de estabilidade versus labilidade emocional. As pessoas lbeis sero aquelas que reagem muito facilmente a uma vasta gama de estmulos. Esta labelidade teria uma base gentica/hereditria, podendo ter alguma importncia na etiologia das fobias. Recentemente tm sido tambm propostos factores neurofisiolgicos como contribuindo para o desencadeamento das fobias. Assim, com base em alguns resultados laboratoriais, tem sido defendida a hiptese quanto existncia de uma desregulao nas vias serotoninrgicas e dopaminrgicas. Haveria, para alm disso, uma diminuio, da actividade do GABA (cido aminobutrico), que funciona como travo do neurotransmissor excitatrio glutamato, daqui resultando problemas na regulao apropriada da activao fisiolgica associada ansiedade. As pesquisas de LeDoux (2002) tambm tm sido invocadas a este propsito, especialmente os resultados implicando a amgdala como a estrutura mais importante no estabelecimento do medo e fobias (seria o lugar de formao das memrias emocionais). As Fobias como Comportamentos Aprendidos A caracterstica comum a todas as Teorias da Aprendizagem, sem dvida, a teorizao psicolgica que se tem revelado mais profcua e mais produtiva em termos clnicos e de pesquisa, a de que todo o comportamento, incluindo as fobias, apreendido. Existem trs grandes mecanismos que tm sido propostos separadamente para explicar as fobias: O condicionamento por evitamento; O condicionamento vicariante; O condicionamento operante.
O Modelo de Condicionamento por Evitamento Historicamente, em 1920, Watson e Rayner foram os primeiros a demonstrar o condicionamento de uma fobia numa criana, que ficou conhecida como o Pequeno Albert. Posteriormente, em 1947 (ver Davidson & Neale, 1996), Mowrer props o processo de condicionamento em duas fases: a) condicionamento clssico; b) condicionamento operante. Na fase a) atravs do condicionamento clssico, uma pessoa aprende a ter medo de um estmulo neutro quando este associado com um estmulo desagradvel ou incondicionado. Na fase b) a pessoa aprende a reduzir este medo condicionado escapando ao estmulo condicionado. Esta segunda fase considerada de condicionamento operante, sendo a resposta mantida pelas consequncias reforantes positivas.
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Uma pesquisa realizada em 1984 por Richardson & Ednen (referida em Davidson & Neale, 1996) mostrou que com o passar do tempo, e depois do condicionamento aversivo, as resposta de medo se tornam mais fortes a estmulos parecidos com o original, mas no iguais. Concluindo: aparentemente algumas pessoas tornam-se fbicas a partir da aprendizagem de um sequncia de experincias desagradveis. No entanto, existem muitos outros casos que no so explicveis a partir de tais premissas. O Modelo Vicariante (ou por observao) Ns podemos aprender vendo outros aprender, podemos sofrer vendo outros sofrer. As respostas fbicas, ento, tambm podem ser aprendidas por observao. A aprendizagem vicariante tambm pode dar-se atravs de instrues verbais, quer dizer, as reaces fbicas podem ser estabelecidas atravs de descries feitas por outras pessoas a propsito de determinados acontecimentos. A Hiptese Cognitiva Grande quantidade de estudos sugere que no so apenas as emoes que influenciam as cognies. Estas tambm influenciam as emoes. Na verdade, muitos fbicos parecem mostrar uma ateno selectiva a estmulos fbicos, levando a que seja mais fcil a ocorrncia de comportamentos fbicos. Por exemplo, em relao s pessoas socialmente ansiosas, Beck & Emery (1985) defendem que pessoas com este distrbio tendem a comportar-se de acordo com um esquema de vulnerabilidade, ou seja, a pessoa espera ter interaces sociais desastrosas e, por isso, j se apresenta vulnervel. O conceito de terreno preparado de Seligman Seligman parte de uma ideia base: constatao de que determinados estmulos so mais geradores de fobias que outros. Por exemplo, o medo de alturas, medos relativos asfixia, a aracndeos, a serpentes. E isto aconteceria, precisamente, como resultado de uma sensibilizao que se daria na espcie ao longo da sua histria. O modelo de Mowrer, torna-se mais vlido entrando em linha de conta com a hiptese de Seligman, em que se assume que as diferentes espcies esto mais ou menos predispostas (sensveis) a reagir a uns estmulos do que a outros (por exemplo: veneno), em funo da sua prpria histria filogentica. Tal tornaria os indivduos pertencentes a esta ou quela espcie especialmente vulnerveis a estmulos significativos para a sua espcie. A questo das competncias sociais em fbicos sociais Uma hiptese cognitivista, explicativa relativamente aos fbicos sociais, a que defende a existncia de um problema ao nvel das competncias sociais apropriadas, sendo esta circunstncia que conduz situao fbica. Socialmente ansioso (caractersticas inadequadas) dificuldade no contacto visual (sobretudo no olhar nos olhos a outra pessoa); dificuldade de dilogo (no conseguir iniciar conversa ou mant-la); aperto de mo frouxo (inseguro); postura corporal contrada (insegura); sem auto-afirmao (por exemplo, no conseguir responder no a um pedido)
5.1.2 Os tratamentos psicolgicos das fobias O Psicanaltico o tipo de tratamento mais antigo. Ainda que com variantes, poder dizer-se que o objectivo principal desta abordagem o de resolver conflitos que se acredita estarem na origem dos sintomas, da ser considerado por esta abordagem como ineficaz tratar apenas os sintomas.
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Abordagem cognitivo-comportamental. Tm sido utilizadas duas variedades principais de tratamento. Comecemos pela mais antiga, desenvolvida por J. Wolpe durante a dcada de 1950: Dessensibilizao Sistemtica. O procedimento que combina o treino de relaxamento com a exposio gradual a estmulos fbicos. Neste sentido, o tratamento envolve duas fases essenciais: 1. O Treino de Relaxamento que visa permitir pessoa desactivar-se do ponto de vista fisiolgico; 2. Treino de Dessensibilizao. Na verdade, esta fase consiste em colocar a pessoa numa situao um pouco desagradvel (quer dizer, que lhe provoca algum medo, ansiedade, activao fisiolgica), eventualmente, no primeiro item da hierarquia, enquanto orientada a relaxar-se. A dessensibilizao pode ser realizada ao vivo (isto , perante situaes reais) ou em imaginao (a pessoa est de olhos fechados). Exposio. Neste tipo de tratamento (na verdade, inequivocamente, o tratamento mais eficaz para as fobias e medos em geral) a pessoa colocada perante intensidades elevadas de medo, sem qualquer reduo prvia de ansiedade relativamente situao fbica. Trata-se de um tratamento bem mais complexo do que primeira vista parece, exigindo grande experincia e conhecimento tcnico por parte de quem o utilize. Quando bem utilizada, o tratamento por exposio, tem uma eficcia perto dos 100%, mas existe um problema: h um droput (desistncia) de cerca de 30%. Durante uma sesso de exposio, especialmente no perodo inicial, e na maior parte das pessoas, ao fim de 30/45 minutos, a ansiedade e o medo comeam a diminuir. A exposio realizada diariamente e, sobretudo nos primeiros dias, vrias vezes por dia. Depois da exposio estar em plena implementao, a pessoa comea a fazer autoexposio. 5.1.3 Os tratamentos farmacolgicos As drogas mais importantes, inicialmente utilizadas no tratamento das desordens de ansiedade, fobias em particular, foram os barbitricos. Porm, devido aos seus efeitos adversos muito severo e s suas propriedades aditivas, originando grave dependncia e tolerncia, estes foram substitudos, de um modo geral, por outras substncias consideradas sem problemas de maior, chamadas benzodiazepinas (exemplos so o alprazolam Xanax; o diazepam Valium). Inicialmente consideradas no to perigosas, quanto as anteriores, as benzodiazepinas provocam ainda assim habituao e severos efeitos (abstinncia). Ultimamente, tem-se vindo a observar um crescente uso de antidepressivos, sobretudo dos chamados inibidores selectivos de readaptao de serotonina (ISRSs) no tratamento farmacolgico das desordens de ansiedade. o caso da fluoxetina (Prozac), da sertralina (Zoloft), da fluvoxamina (Dumirox) e da paroxetina (Seroxat e Paxetil). No caso das fobias, para alm desta nova tendncia, a imipramina tem sido muito utilizada no caso de agorafobia. 5.2 A desordem de pnico Sem Agorafobia. Na desordem de pnico (ver caixa) existe um sbito e frequentemente inexplicvel ataque, constitudo por diversos sintomas: aumento dos ciclos respiratrios, taquicardia (aumento do batimento cardaco), presso no peito, sentimento de perigo eminente, nuseas, tonturas, sudorese, tremores, apreenso, terror. So igualmente comuns os sentimentos de despersonalizao e de desrealizao, sentir-se fora do corpo e do mundo, medo de perder o controle, medo de enlouquecer, ou at medo de morte eminente. IMPORTANTE (quadro) Pg. 60 5.2.1 Etiologia da desordem de pnico
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Como em todos os distrbios psicolgicos, tambm no respeitante desordem de pnico uma tarefa difcil estabelecer condies etiolgicas gerais. Como de costume, so duas as grandes linhas de atribuio etiolgica para a desordem de pnico: a biolgica e a psicolgica. Com Agorafobia. No DSM-IV, a desordem de pnico diagnosticada em duas categorias: com ou sem agorafobia. Refira-se que frequente a ocorrncia de episdios de pnico acabarem por conduzir agorafobia. Muitos investigadores provenientes da psicologia defendem que a agorafobia no propriamente o medo de espaos pblicos ou amplos, mas o medo de ter um ataque de pnico em pblico, ou o medo de ter medo. IMPORTANTE (quadro) Pg. 62 No entanto sabe-se que a relao entre a agorafobia e a desordem de pnico muito complexa. De facto, por que razo a agorafobia s se desenvolve em algumas pessoas que so afectadas por ataques de pnico? Em primeiro lugar, existe evidncia de que as pessoas que desenvolvem agorafobia tm cognies mais catastrficas (cognies extremamente negativas, como por exemplo ter medo de sentir-se mal no cinema). Segundo, tm estratgias de coping inadequadas (exemplo: fugir). Em terceiro lugar, as mulheres agorafbicas so em nmero superior aos homens (quatro para um). Provavelmente, um conjunto complexo de factores cognitivos, psicossociais e biolgicos so necessrios para compreender aquela relao. Na maioria dos casos a agorafobia desenvolve-se na adolescncia ou no incio da adultez. Frequentemente comea com sbitos ataques de pnico, havendo outros sintomas, igualmente evidentes, tais como: tonturas; ruminaes; medo de enlouquecer; pensamentos disfuncionais. No entanto, podem os sintomas nunca passar daqui, isto , estas sensaes manterem-se estveis (no evoluindo para episdios de pnico, propriamente ditos), mas colocando a pessoa sempre como que na eminncia de ter algo mais (o pnico). Esta situao corresponde ao que o DSM designa por Agorafobia sem histria de perturbao de pnico. IMPORTANTE (quadro) Pg. 63 So diversas as circunstncias que tm sido apontadas como estando na origem da agorafobia: ansiedade separao; situaes traumticas. 5.2.2 Tratamento para a desordem de pnico sem e com agorafobia Abordagem Farmacolgica. Em termos farmacolgicos diversos tm sido os frmacos utilizados. o caso das benzodiazepinas que, segundo vrios autores, mostraram alguma eficcia no tratamento desta desordem. No entanto, ultimamente tem sido advogado o uso dos ISRSs, alguns deles aprovados para o efeito, como o Prozac (fluoxetina), o Zoloft (sertralina), o Dumyrox (fluvoxamina), entre outros.
Abordagem Psicolgica. As modernas terapias psicolgicas envolvem, por norma, trs componentes: o relaxamento, a reeducao cognitiva e a exposio a estmulos internos. O relaxamento uma tcnica de desactivao emocional, tendo como um dos objectivos principais o autocontrolo dos nveis de activao fisiolgica.
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A reeducao cognitiva tem a ver com o fornecimento de informaes apropriadas sobre o que a ansiedade, o que so episdios de pnico, a ligao entre estes a o modo como a pessoa pensa as circunstncias que a rodeiam (incluindo a ansiedade), procurando orient-la no sentido da aquisio de pensamentos e expectativas mais adequadas e desejveis. Na exposio a estmulos internos, como o nome indica, pretende-se expor a pessoa a sensaes, pensamentos, imagens, mudanas corporais, que esto associadas ao pnico e ansiedade. De um ponto de vista teraputico, saliente-se que um objectivo fundamental a preveno das crises de ansiedade (ou dos episdios de pnico), tanto mais que se sabe desempenharem os pensamentos um papel essencial enquanto desencadeadores de tais situaes. 5.2.3 Desordem de ansiedade generalizada As pessoas que sofrem desta desordem esto continuamente num elevado a moderado estado de ansiedade, tendo uma preocupao crnica e generalizada sobre todo o tipo de acontecimentos: medo de que acontea um acidente ao filho, ao cnjuge, preocupao quando passa uma ambulncia. Esta ansiedade incomodativa e persistente por vezes chamada ansiedade flutuante e um tipo de ansiedade para a qual frequentemente no fcil encontrar estmulos desencadeadores, visto estes serem constantes e muito generalizados. IMPORTANTE (quadro) Pg. 66 Relativamente s caractersticas sintomatolgicas da desordem de ansiedade generalizada deve referir-se, ainda, que so comuns as seguintes queixas somticas: sudorese, tonturas, taquicardia, dores de estmago, diarreia, policuria, ciclos respiratrios curtos, entre muitos outros. Podem existir tambm perturbaes ao nvel muscular, como cefaleias de tenso, dores de pescoo e ps, tremores, excessiva tenso muscular. A pessoa facilmente excitvel, est constantemente assustada, apreensiva, com medo de perder o controle, com medo de ter um ataque cardaco ou de morrer. Efectivamente, impacincia, irritabilidade, crises de ira, insnias e dificuldade em concentrar-se so queixas bastante frequentes. Tipicamente, a desordem de ansiedade generalizada comea a desenhar-se durante a puberdade, embora muitas vezes se encontrem pessoas que referem ter sofrido desta desordem durante toda a vida.
5.2.4 Etiologia da desordem de ansiedade generalizada Do ponto de vista psicanaltico a ansiedade generalizada foi considerada um conflito inconsciente entre o ego e os impulsos do id. Os impulsos seriam usualmente na natureza sexual ou agressiva. Do ponto de vista as diversas teorias da aprendizagem, as causas da ansiedade generalizada so atribudas aos estmulos do meio. As teorias cognitivistas, por seu turno, tm dado nfase s crenas e expectativas como factores de desenvolvimento e manuteno desta desordem. Ao passo que as teorias da aprendizagem (condicionamento) consideram que a pessoa confrontada com estmulos ameaadores aos quais responde com ansiedade e medo, o ponto de vista cognitivo enfatiza a percepo da falta de controlo como sendo central desordem. De certa forma, a pessoa criou uma
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maneira de ver o mundo em que tem conscincia de no conseguir controlar as ameaas, sendo isso que est na origem da sua ansiedade. Neurobiologia da ansiedade e pnico Ao considerarmos os factores relevantes para a ansiedade generalizada, teremos de considerar alguma distino, relativamente desordem de pnico, na medida em que os tericos desta rea distinguem a fisiologia da desordem de pnico e a fisiologia da ansiedade generalizada, considerando que esta mais do tipo antecipatrio. Considera-se, assim, que a ansiedade caracterstica da desordem de pnico est ligada ao sistema noradrengico, isto , aos neurnios que utilizam a norepinefrina como transmissor. Estudos posteriores mostraram que o uso de drogas redutoras da actividade dessas zonas tem efeitos ansiolticos, ao passo que drogas incrementadoras dessa mesma actividade provocam pnico. Em relao ansiedade generalizada, o modelo neurobiolgico mais conhecido assenta nos conhecimentos derivados dos efeitos das benzodiazepinas. Existindo receptores no crebro ligados ao neurotransmissor, de caractersticas inibitrias, o GABA, pensa-se que quando se d uma excitao neuronal, resultante de ansiedade, as benzodiazepinas reduzem esta atravs da promoo da libertao de GABA. Drogas que bloqueiam ou inibem o GABA conduzem, naturalmente, ao aumento de ansiedade, o inversos sucedendo com as drogas ocasionando a activao GABA. 5.2.5 Terapias para a desordem de ansiedade generalizada Do ponto de vista psicolgico e no caso de a situao se relacionar com aspectos ansiognicos, que variam com as circunstncias, poder escolher-se e dessensibilizao sistemtica. Uma maneira de substituir a dessensibilizao sistemtica, quando no h estmulos observveis, seguir o esquema preconizado pela chamada abordagem cognitivo-comportamental, que poder obedecer, aproximadamente, ao seguinte esquema: numa primeira fase a pessoa aprende a fazer o relaxamento standard (geralmente, uma variedade de relaxamento muscular profundo ou de Jacobson), coisa que poder demorar mais ou menos quinze dias; depois aprende a fazer relaxamento diferencial (uma aplicao rpida de alguns dos elementos do relaxamento standard), que a pessoa aprende a utilizar em situaes do dia-a-dia. Um programa deste gnero, bem conhecido, O Treino de Manuseamento da Ansiedade (Suinn, 1990). Existem muitas tcnicas de relaxamento, eventualmente no equivalentes, mas podendo ser consideradas, todas elas, formas de desactivao fisiolgica. O Treino de Relaxamento de Jacobson ou muscular profundo, baseia-se em exerccios de contraste tenso/descontraco muscular; O Treino autognico de Schultz baseado em sugestes verbais; O Treino de respirao consiste, muito simplesmente, em aprender a respirar pausada e regularmente, de forma completa e profunda. As medicaes no provocam alteraes permanentes, isto , a pessoa no se modifica no que respeita s suas caractersticas cognitivas (sobretudo a componente preocupao), havendo uma recada imediata em cerca de 90% dos casos. A farmacoterapia desta desordem no difere daquilo que j foi referido relativamente s desordens de ansiedade em geral. 5.2.5 Desordem obsessivo-compulsiva uma desordem de ansiedade em que a mente inundada por pensamentos persistentes e incontrolveis, ou em que a pessoa compelida a repetir certos actos, que originam um significativo desconforto, bem como uma influncia perturbadora na sua vida. Alguns investigadores calculam que esta desordem afecta entre um a trs por cento da populao. Usualmente comea no incio da idade adulta, muitas vezes na sequncia de um acontecimento stressante, como gravidez, parto, conflito familiar ou dificuldades no trabalho.
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IMPORTANTE (quadro) Pg. 71 O comeo desta desordem mais cedo comum entre os homens e associa-se a compulses de verificao, ao passo que o comeo mais tardio caracterstico das mulheres e prende-se com compulses de limpeza. A desordem obsessiva-compulsiva partilha muitas caractersticas com as outras desordens de ansiedade, especialmente com a desordem de pnico e as fobias, bem como com algumas desordens de personalidade, nomeadamente a desordem de personalidade obsessiva. Natureza das Obsesses. Saliente-se, em primeiro lugar, que a obsesso tem sempre um contedo que no se quer, que vai contra os princpios morais, ou outros, da pessoa. Por outro lado, poderemos definir as obsesses como pensamentos, impulsos, imagens, de natureza intrusiva e recorrente, que se impe vontade da pessoa, parecendo irracionais e incontrolveis para quem os tem. As obsesses podem tambm tomar a forma de extrema dvida e indeciso, da resultando a impossibilidade de chegar a uma deciso: na dvida obsessiva a pessoa nunca est certa das decises que toma. As Compulses so comportamentos ou actos mentais repetitivos que a pessoa sente ter de realizar para reduzir o seu mal-estar, a ansiedade, ou para evitar alguma calamidade. A desordem obsessivo-compulsiva das desordens mais destrutivas, por assim dizer, j que tem um carcter cada vez mais absorvente, medida que decorre o tempo. Em grande parte dos obsessivos as compulses tm a ver com limpeza e ordenao. Corresponde ao que popularmente se costuma designar por mania das limpezas e mania das arrumaes. Frequentemente, a demarcao entre obsesses e compulses no clara. De facto, alguns pensamentos obsessivos parecem funcionar como comportamentos compulsivos, como quando a pessoa conta em silncio (para tentar controlar a ansiedade). Alguns autores chamam a isto compulses cognitivas, ou internas, considerando as compulses abertas aquelas que podem ser observveis (por exemplo: fechar repetidamente a porta, o gs, a luz). Alguns investigadores (os dados que a seguir se apresentam so de Davidson & Neale (1996) chegaram concluso de que existem as seguintes formas de obsesses e de compulses: 1. Dvidas obsessivas; 2. Pensamento obsessivo; 3. Impulsos obsessivos; 4. Medos obsessivos; 5. Imagens obsessivas. As duas compulses identificadas foram as seguintes: rituais de verificao a que j aludimos, e que consistem em a pessoa tentar certificar-se de algo; rituais de controlo que so realizados com vista a impedir a ocorrncia de coisas negativas. No entanto, Sidney Rachman (1998) encontrou um outro resultado, no respeitante s compulses: rituais de verificao e rituais de limpeza.
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Tambm encontrou uma outra obsesso, chamada lentido obsessiva primria, que consiste numa espcie de lentido para tudo (por exemplo: tomar banho, limpar-se muito bem, levar muito tempo a vestirse. Isto , tudo realizado muito lentamente). 5.2.6 Etiologia da desordem obsessivo-compulsiva Numa perspectiva comportamental, esta desordem resulta de comportamentos aprendidos atravs do reforo das suas consequncias (para conseguir a reduo do medo e da ansiedade, uma pessoa poder usar a lavagem compulsiva de mos como uma resposta de escape operante que reduz a preocupao obsessiva, por exemplo, com a contaminao relativa sujidade ou a germes). Do modo idntico o ritual de verificao pode reduzir a ansiedade relativa a um acidente, que poder ocorrer no caso de no realizar tal ritual. Mas, paradoxalmente, as obsesses geram ainda mais ansiedade. Ento como se originam? Segundo Foa & Wilson (2001), a maior parte das pessoas experiencia ocasionalmente pensamentos indesejveis semelhantes a obsesses, porm, as pessoas normais toleram e desdramatizam tais pensamentos, o contrrio sucedendo com as pessoas que se tornam obsessivas, cujos pensamentos assumem grande relevncia e preocupao. A pessoa comea, ento, de forma activa a tentar eliminar esses pensamentos perturbadores atravs de compulses. Numa abordagem cognitivista, Carr (1974) props que a pessoa obsessiva-compulsiva quando colocada numa situao, em que tem um resultado potencialmente indesejvel ou ameaador, tende a sobrestimar as suas consequncias negativas. Por outro lado, estudos feitos por Sher & al. (1983) sugerem que nos obsessivos-compulsivos existem igualmente problemas ao nvel da memria, mais precisamente, a pessoa esquece as coisas que acabou de fazer, da originando dvidas. Tambm factores os biolgicos tm sido implicados da etiologia da desordem obsessiva-compulsiva, especialmente nveis excessivos de serotonina. Na origem deste excesso haveria uma sobre-actividade de um circuito ligando o cortx ao tlamo (implicando a amgdala, o hipotlamo, os ncleos caudais, o cortx cingulado, entre outras estruturas). Terapias para a desordem obsessivo-compulsiva A primeira escolha , normalmente, uma combinao de exposio e preveno de resposta. Preveno de Resposta o nome dado a um procedimento teraputico que consiste em impedir que uma pessoa ritualize depois de ter sido exposta a uma situao que, por norma, lhe provocaria compulso. Existem outras tcnicas que so usadas em situaes resistentes, em que exposio e preveno de resposta no funcionaram. Pode mencionar-se a chamada Paragem do pensamento (em que, muito sinteticamente, um estmulo desagradvel associado palavra ALTO!, sendo esta posteriormente utilizada para interromper sequncias obsessivas). Outra tcnica a saciao: uma pessoa tem um medo obsessivo de ter um cancro e morrer: Ento, repete muitas vezes tenho um cancro e vou morrer. A Abordagem Farmacolgica centra-se no uso do antidepressivo, sobretudo nos inibidores da serotonina (tricclicos e ISRSs), sendo os mais utilizados a clomipramina (tricclico), a fluoxetina, a fluvoxamina e a sertralina (todos eles ISRSs). Note-se que todos eles provocam, pelo menos teoricamente, o aumento de serotonina cerebral, incluindo os IMAO (Inibidores da Monoamina Oxidase), eventualmente atravs de diferentes mecanismos. Nos ltimos doze a quinze anos advogou-se o uso previligiado dos ISRSs com base em dois argumentos: 1 que estes seriam mais eficazes e 2 que teriam muito menos efeitos adversos (sendo estes particularmente graves no caso dos IMAO. No tem fundamento.
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Um estudo conduzido por Edna Foa (1979), apenas encontrou benefcios da clomipramina em pacientes deprimidos (obsessivos deprimidos) e no respeitante aos sintomas depressivos. Aqueles que foram tratados com preveno de resposta melhoraram em ambos os aspectos. Estes resultados podero indicar que a depresso secundria ao desenvolvimento da desordem obsessivo-compulsiva. Por outro lado, um estudo de Pato & al. (1998) encontrou que os efeitos da clomipramina so de curta durao. 5.2.7 A desordem de stresse ps-traumtico Uma perspectiva geral A desordem de stresse ps-traumtico (DSPT), como categoria de diagnstico, foi introduzida pela primeira vez no DSM-III (1980) e, desde ento, o interesse e a quantidade de estudos, tanto empricos, como clnicos, tm vindo a aumentar e a vulgarizar esta desordem. A importncia que, definitivamente, foi atribuda DSPT, remonta poca da guerra travada pelos militares norte-americanos no Vietname, quando se comeou a verificar, sistematicamente, que o stresse associado aos combates produzia severos efeitos psicolgicos nos soldados, mesmo para alm do tempo propriamente dito de guerra. Na verdade, uma srie de mudanas emocionais, comportamentais, e outras, pareciam manter-se, ou at intensificar-se, muito para alm do perodo de experincia de guerra a que o soldado havia sido exposto. Considerando o DSM-IV, podemos verificar que, de modo idntico ao de outras desordens, a DSPT definida por um conjunto de sintomas, mas, neste caso, considera-se existir uma etiologia mais ou menos clara, um acontecimento traumtico que a pessoa experienciou directamente, ou de que foi testemunha. De um ponto de vista de diagnstico diferencial, necessrio distinguir a DSPT da desordem de stresse agudo, uma nova categoria no DSM-IV. Esta caracteriza-se por resultar, igualmente, de uma experincia traumtica. Porm, contrariamente ao que sucede na DSPT, a sua durao de apenas alguns dias ou semanas. Por conseguinte, trata-se de uma perturbao muito mais comum, experimentada por uma grande parte das pessoas ao longo da sua vida, no tendo a natureza crnica e avassaladora da DSPT. Seja qual for a situao que esteja na sua origem, a pessoa revive repetidamente o trauma na forma de pesadelos e vises perturbadores, que tambm ocorrem durante o dia. Pode experienciar, ainda, problemas de sono, depresso, sentir-se ausente. Existe, igualmente, a perda de interesse, irritabilidade, agressividade, tendncia para o abuso de substncias. IMPORTANTE (quadro) Pg. 79 e 80 No contexto da DSM-IV, por conseguinte, estabelecem-se quatro categorias de critrios para a DSPT: a) a existncia de um acontecimento traumtico; b) existncia de reexperienciao psicolgica do acontecimento traumtico; c) existncia de mecanismos de evitamento no concernente a estmulos ou pensamentos associados a esse acontecimento; d) sintomas persistentes de aumento de activao que no existiam antes do referido acontecimento traumtico. Aspectos Epidemiolgicos. reconhecidamente difcil estabelecer padres quanto epidemiologia desta desordem. Em grande parte, porque muitas das pessoas afectadas, sobretudo casos de violncia infantil (especialmente envolvendo abuso sexual), tero pudor e at dificuldades emocionais que as levam a guardar segredo, mesmo perante especialistas. IMPORTANTE (quadro) Pg. 81
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Alguns factores predictores do desenvolvimento desta desordem: ser do sexo feminino, separao precoce dos pais, pr-existncia de outra desordem (desordem de pnico, desordem obsessivocompulsiva, depresso). Alguns factores pessoais, como o estilo depressivo atribucional, tambm tm sido encontrados na sua etiologia. A DSPT em crianas e adolescentes Saigh & al. Apresentavam sintomas psicolgicos atribudos aos raids: terrores nocturnos, medo relacionado com guerra, reactividade psicofisiolgica exposio a estmulos relacionados com guerra, evitamento de tais estmulos, comportamentos agressivos. Mercer & Despert (1943, citados em Cohen % al., 1998) documentaram a existncia de terrores nocturnos, evitamento, reactividade psicofisiolgica, dificuldades de concentrao e dificuldades escolares em crianas francesas que tinham sido expostas a situaes de guerra. Braduer (1943, citado em Cohen & al., 1998) documentou a existncia desta sintomatologia em crianas cujas famlias foram deslocadas pelo regime sovitico durante a guerra Russofilandesa para reas inespecficas, durante a noite, em carruagens de comboio sobrelotadas. No DSM-I (1952) falou-se em reaco vulgar de stresse, no DSM-II (1968) em distrbio situacional transitrio, e finalmente, em 1980, e como resultado das observaes provenientes da guerra norteamericana no Vietname, o DSM-III utilizou a expresso desordem de stresse ps-traumtico. Outro tipo de trauma, bastante estudado, actualmente, o dos acidentes/desastres. Campo igualmente muito estudado, o relativo ao abuso fsico e sexual. Algumas relaes tm sido encontradas entre a DSPT e outras desordens, a saber: 1. desordens depressivas, havendo autores que acreditam haver uma maior susceptibilidade para as crianas com DSTP desencadearem depresso; 2. alguns estudos tambm encontram uma certa susceptibilidade para o abuso de substncias naquelas crianas; 3. diversas outras desordens (como agorafobia, ansiedade separao, desordem de ansiedade generalizada) tm sido considerados como mais frequentes em crianas com DSTP. 5.2.8 Terapias para a desordem de stresse ps-traumtico Podemos dizer que, de um modo geral, as mais credveis assentam em variantes de Exposio, seja essa exposio realizada atravs de processos imagticos, verbais (o que no exclui, como bvio, os primeiros), ou reais, no sentido convencional. Mais recentemente Francine Shapiro (1989) props uma terapia chamada Dessensibilizao e Reprocessamento por Movimento Ocular (EMDR a partir do ingls), desde o incio proposta com o objectivo de tratar a desordem de stresse ps-traumtico. A EMDR uma terapia bastante complexa, baseada numa estrutura de estimulao rtmica (habitualmente, o ritmo dos olhos) exigindo um conhecimento dos procedimentos, bastante aprofundado, para alm de uma srie de cuidados a ter na sua realizao. Uma outra terapia surgida recentemente, criada pelo psiclogo James Pennebaker, nos anos 90, e designada Openning up, tem produzido resultados interessantes, afastando-se do contexto mais geral das terapias por exposio. Os tratamentos farmacolgicos utilizam especialmente os IMAO, os ISRSs, TCAs e as benzodiazepinas. Porm, os seus resultados so apenas ligeiramente superiores a placebo, apresentam efeitos adversos significativos e frequentes recadas.
6. As Desordens Somatoformes e Dissociativas

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As desordens somatoformes e dissociativas relacionam-se com as desordens de ansiedade. Com efeito, nas primeiras verses do DSM todas estas desordens estavam colocadas sob o ttulo de neuroses, j que a ansiedade era considerada proeminente enquanto elemento desencadeante de todas elas. Mas, a partir do DSM-III, a classificao passou a basear-se no comportamento observvel, j que se considerou que a existncia de ansiedade nestas desordens inferida, e no manifesta como nas chamadas desordens de ansiedade. Nas desordens somatoformes a pessoa queixa-se de sintomas corporais, sugerindo a existncia de um efeito fsico ou de uma disfuno, no existindo para estes uma explicao fisiolgica comprovada. Nas desordens dissociativas a pessoa experiencia mudanas no estado de conscincia, na memria e/ou na identidade. Frequentemente, na origem ambas as desordens, est uma experincia stressante. 6.1 Desordens somatoformes Segundo o DSM-IV, a caracterstica comum a todas as Perturbaes Somatoformes a presena de sintomas fsicos sugerindo a existncia de alteraes no estado fsico, mas sem que tais sintomas possam ser explicados neste contexto. Consideram-se serem diversas as categorias de diagnstico. Como j foi dito, uma caracterstica comum, neste conjunto de distrbios, os seus sintomas fsicos no terem uma explicao fisiolgica (biolgica, bioqumica...) conhecida ou plausvel. Por outro lado, consideram-se no estarem sob controlo voluntrio. Acredita-se que esto agora ligados a factores psicolgicos, como a ansiedade (e modos cognitivos de lidar com esta). A Desordem de Dor assim diagnosticada quando de incio a severidade ou a manuteno da dor originam um mal-estar constante, perante a inexistncia de uma explicao orgnica apropriada. Por outro lado, a dor pode relacionar-se temporariamente com algum conflito ou com stresse, ou pode servir pessoa para evitar algo muito desagradvel, ou ainda obter ateno e simpatia no conseguidas de outra forma. Desordens Somatoformes Desordem de Converso, em que existem sintomas inexplicveis, afectando as funes voluntrias motoras ou sensoriais, eventualmente sugerindo a existncia de problemas neurolgicos ou no estado fsico geral. Supe-se existirem factores psicolgicos na sua origem. Desordem de Somatizao: polissintomtica, desenvolve-se ao longo de vrios anos, caracterizando-se pela combinao de sintomas gastrintestinais, sexuais, neurolgicos (sintomas falsos) e dor. Desordem de Dor, em que a dor o centro das queixas a ateno clnica. Considera-se existirem factores psicolgicos desempenhando um papel importante no seu desencadeamento, aumento ou manuteno. Desordem Corporal Dismrfica, em que existe a preocupao com um defeito exagerado ou imaginado, na aparncia fsica. Hipocondria, em que predomina a preocupao ou medo relativos a poder ter-se uma doena grave, com base na interpretao errada dos sintomas fsicos ou funes corporais. Desordem Somatoforme Indiferenciada, caracterizada por queixas fsicas inexplicveis, mas no tendo a intensidade das queixas da desordem de somatizao. Desordem Somatoforme sem outra especificao, quando existem sintomas somatoformes que no preenchem os critrios estipulados para qualquer das Perturbaes Somatoformes especficas. 6.1.1 Etiologia das desordens somatoformes
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A Desordem de Converso. habitualmente durante a juventude que se desenvolvem os sintomas. Pode desaparecer de repente, mas muitas vezes regressa na forma original ou com mudanas substanciais. Uma caracterstica muito importante da Desordem de Converso a chamada la belle indiference: a pessoa fala muito dos seus sintomas, da sua grande gravidade, sem aparentar, todavia, grande preocupao com o caso (do gnero: devo ter leucemia... no tenho foras... e ento, ests pronta para o Carnaval?). A Desordem de Somatizao. Apenas no DSM-IV esta desordem aparece referida como Desordem de Somatizao. Inicialmente era conhecida como Sndrome de Briquet (nome do mdico francs que primeiro a descreveu em 1869). uma desordem caracterizada por mltiplas e crescentes queixas somticas, para as quais no existem causas mdicas evidentes. Estas queixas incluem cefaleias, fadiga, dores abdominais, dores de costas, de peito, sintomas genitais, urinrios e sexuais, sintomas gastrointestinais e sintomas sugerindo desordem neurolgica. As Desordens de Somatizao e de Converso partilham muitas caractersticas e no raro ambos os diagnsticos serem aplicados mesma pessoa. Trata-se de pessoas que andam constantemente em consultas, exames, sendo grandes consumidores de frmacos bem como de internamentos hospitalares e de cirurgia. A Desordem de Somatizao habitualmente inicia-se no final da adolescncia. Uma outra teoria, mais recente, foi proposta por Ullmann & Krasner (1975). Eles comearam por comparar as desordens de converso simulao de doenas, em que a pessoa adopta um determinado sintoma a fim d atingir um determinado fim. Na verdade, a pessoa comporta-se de acordo com o padro de caractersticas que uma pessoa evidencia quando afectada por uma doena. Uma outra teoria comportamental sugere duas fases na etiologia da desordem de somatizao. Numa primeira fase existiria um perodo de ansiedade, em que se tornam salientes alguns sintomas. Numa segunda fase existe um aumento e desenvolvimento da ateno ou de ganhos secundrios, que mantm esses sintomas para alm da situao original. Factores Biolgicos e Cerebrais. Apesar da tentativa de associao com factores genticos, a evidncia no suporta tal perspectiva. Mais promissores so os dados provenientes da neurofisiologia. Em primeiro lugar, sabe-se que os sintomas de converso so mais provveis de acontecer do lado esquerdo do que do lado direito do corpo e acontece que a maior parte das nossas actividades controlada pelo hemisfrio direito. Os sintomas de converso podem assim ligar-se, do ponto de vista neurofisiolgico, activao emocional. Tudo indica que o hemisfrio direito depende das vias neuronais do corpo caloso para a conexo com o hemisfrio esquerdo, nele residindo a capacidade de descrever verbalmente e explicar as emoes, bem como ter conscincia delas. Nas Desordens de Converso talvez acontea que o hemisfrio esquerdo bloqueie os impulsos que transportam o contedo emocional desagradvel proveniente do hemisfrio direito. tambm neste contexto que se situam algumas recentes hipteses psicolgicas. Na chamada hiptese comunicativa, a pessoa tem dificuldade em expressar verbalmente o seu mal-estar: este comunicado s outras pessoas atravs dos sintomas fsicos.
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Uma outra hiptese interessante e compatvel com as anteriores que respeita ao Bloqueio Perceptual. Esta hiptese centra-se no modo como a percepo bloqueada da experincia consciente, como acontece exemplarmente na ceguez histrica. O processo conversivo, ento, consistir em bloquear o acesso conscincia da percepo. E este bloqueamento poder ser motivado pela existncia de ansiedade, pela necessidade de comunicar algo respeitante a si mesmo/a (eventualmente, um mal-estar, stresse), ou pode resultar do reforo que a reduo da ansiedade, atravs da prpria converso, permite alcanar. 6.1.2 Terapias para as desordens somatoformes Diversas tm sido as terapias indicadas para este grupo de desordens: a dessensibilizao sistemtica, as tcnicas de manuseamento da dor, a exposio ao vivo. Outras terapias so a confrontao, a sugesto, o insigth. O contexto da sua utilizao depende, claro, da natureza especfica da desordem e da pessoa em questo. No campo farmacolgico refere,-se a amitriptilina que, sendo um anti-depressivo tricclico tem igualmente efeitos analgsicos. 6.2 Desordens dissociativas O DSM-IV considera diversas perturbaes dissociativas. Entre si tm em comum a disfuno das funes normalmente integradas da conscincia, memria, identidade, percepo. Por outro lado, estas perturbaes podero ser sbitas ou graduais, transitrias ou crnicas. Perturbaes dissociativas Amnsia Dissociativa incapacidade para recordar informao pessoal importante traumtica ou stressante; Fuga Dissociativa afastamento sbito e inesperado de casa ou do local de trabalho, com esquecimento ou confuso sobre o seu passado ou identidade; Perturbao de Identidade Dissociativa presena de duas ou mais identidades distintas; Perturbao de Despersonalizao sensao persistente de despreendimento dos processos mentais em relao ao prprio corpo; Perturbao Dissociativa Sem Outra Especificao tem como caracterstica dominante o sintoma dissociativo sem, no entanto, preencher os critrios para uma Perturbao Dissociativa Especfica. Amnsia Dissociativa. Inesperadamente, a pessoa torna-se incapaz de recordar informao pessoal importante, habitualmente na sequncia de um acontecimento stressante ou traumtico. Por outro lado, os buracos na memria so excessivamente grandes para serem explicveis atravs do esquecimento comum. Claro que quando a amnsia total, a pessoa poder no reconhecer familiares ou amigos, mantendo, mesmo assim, a competncia para falar, ler, raciocinar, bem como eventuais talentos (por exemplo: tocar violino). Estes episdios dissociativos podem durar algumas horas ou anos. Fuga Dissociativa. Quando o episdio j no apenas a perda de memria e abrange o sbito afastamento de casa e do local de trabalho, para longe, assumindo nova identidade, ento estamos a falar de Fuga Dissociativa. Esta mudana pode chegar a ser muito elaborada, com a pessoa a tomar outro nome, outra casa, outro emprego e at um novo e diferente conjunto de caractersticas da personalidade.
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Mais frequentemente, a Fuga Dissociativa acaba por consistir num episdio de curta durao. Habitualmente consiste num afastamento intencional, em viagem, durante o qual os contactos sociais so mnimos ou inexistentes. A pessoa no costuma recordar o que aconteceu enquanto andou em fuga. Desordem Dissociativa de Identidade. Sendo a mais rara , tambm, a mais intrigante e complexa desordem dissociativa. Anteriormente chamada Personalidade Mltipla, consiste numa mudana radical de caractersticas de personalidade , por mais do que uma vez. De acordo com os critrios do DSM, o diagnstico desta desordem requer que a pessoa tenha pelo menos dois estados separados do ego, ou alterne diferentes modos de ser, sentir e agir, e que estes sejam independentes uns dos outros, de forma consistente e em diferentes circunstncias. Recordaes de cada uma das personalidades podem ser conservadas, mas sem que a pessoa compreenda a sua relao, ou a quem pertenceram. Quando uma pessoa tem mais do que uma personalidade, pode cada uma ter alguma conscincia das outras. Pode mesmo haver dilogo entre elas. Este distrbio usualmente comea na infncia, mas raramente diagnosticado antes da adolescncia. 6.2.1 Etiologia das desordens dissociativas De acordo com a teoria psicanaltica, todas as desordens dissociativas resultaro de enorme represso, habitualmente relacionada com desejos infantis inaceitveis. Por seu turno, os tericos da aprendizagem consideram os fenmenos dissociativos respostas de evitamento que protegem a pessoa de acontecimentos altamente stressantes ou traumticos. Bliss (1980) acredita que a personalidade dissociativa estabelecida na infncia atravs de auto-hipnose, sendo uma forma de lidar com acontecimentos extremamente perturbadores. Dois tipos de dados apoiam a hiptese de Bliss: Em primeiro lugar, estas pessoas parecem ser altamente hipnotizveis; Em segundo lugar, referem muito frequentemente traumas na infncia (segundo alguns clculos). 6.2.2 Pistas para a abordagem teraputica das desordens dissociativas Aquela que mais problemtica , sem dvida, a Desordem da Personalidade. A maioria dos clnicos concorda com os seguintes princpios gerais: 1. Integrao das vrias personalidades; 2. Cada uma das personalidades deve ser ajudada a compreender que parte de uma nica pessoa; 3. O/A terapeuta deve usar os diversos nomes por convenincia; 4. Todas as personalidades devem ser tratadas com gentileza e simpatia; 5. O terapeuta deve encorajar empatia e cooperao entre as diversas personalidades.
7. As Desordens do Humor
O DSM-IV exige pelo menos cinco dos seguintes sintomas dirios durante, pelo menos duas semanas, para se proceder ao diagnstico de Depresso Maior: 1. Tristeza; 2. Perda de prazer ou de interesse pelas actividades usuais; 3. Perturbaes do sono (dificuldade em adormecer, em retomar o sono aps ter acordado durante a noite, acordar cedo demais, ou ter sono constantemente; 4. Tornar-se muito aptico/a, parado/a ou, pelo contrrio, muito agitado/a; 5. Perda de apetite e de peso, ou aumento de apetite e de peso; 6. Perda de energia, muita fadiga; 7. Perda de auto-estima, sentimentos de auto-culpabilizao; 8. Dificuldades de concentrao, indeciso, e lentido nos prprios pensamentos; 9. Pensamentos constantes sobre a morte ou sobre o suicdio.
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No entanto, o DSM considera um grupo bastante mais vasto de desordens depressivas: Perturbao Depressiva Maior; Perturbao Distmica; Perturbao Depressiva Sem Outra Especificao; Perturbao Bipolar I; Perturbao Bipolar II; Perturbao Ciclotmica; Perturbao Bipolar Sem Outra Especificao; Perturbao do Humor Devida a Um Estado Fsico Geral; Perturbao do Humor Induzida por Substncias; Perturbao do Humor Sem Outra Especificao. Iremos abordar as duas categorias mais relevantes, tal como so consideradas no DSM: a Desordem Bipolar (anteriormente chamada Psicose Manaco-depressiva) e a Depresso Major, tambm chamada Desordem Depressiva Unipolar. A Depresso um estado emocional caracterizado por profunda tristeza e apreenso, sentimentos de culpa, isolamento, perda de sono; do apetite, do desejo sexual, e das coisas em geral. Uma pessoa deprimida, quando confrontada com um problema, no consegue imaginar uma soluo nem ter ideias. Todas as coisas so vividas com gravidade e auto-recriminaes constantes. Um tal estado pode conduzir negligncia na alimentao, na higiene e na limpeza, com queixas de dores e outros sintomas com aparente base orgnica. depresso junta-se, normalmente, elevada ansiedade. Ao longo da vida, a sintomatologia depressiva pode variar: Assim, a depresso em crianas pode revestirse de grande actividade e agressividade. Em adolescentes pode manifestar-se sem negativismo, comportamento anti-social, ou em sentimentos de incompreenso por parte dos adultos. A Mania, um estado emocional de intensa alegria sem que exista um fundamento razovel para tal. Esta euforia manifesta-se por hiperactividade, por excesso de fala, flutuao de ideias, distratibilidade, planos grandiosos irrealizveis. IMPORTANTE (quadro) Pg. 101 A Desordem Bipolar, a idade de aparecimento do primeiro episdio situar-se- entre os vinte e os trinta anos, ocorrendo igualmente entre os sexos. Tal como na Depresso Major, a Desordem Bipolar tende a repetir-se: cerca de 50% dos casos recai quatro ou mais vezes durante a sua vida. Embora na desordem bipolar tambm exista um perodo depressivo, h que referir algumas diferenas tpicas entre a depresso na Depresso Major, e a depresso na Desordem Bipolar. Na primeira costuma haver uma actividade motora agitada, dificuldade em adormecer e uma maior prevalncia no sexo feminino. Na Depresso Bipolar a actividade motora tipicamente lenta, a pessoa dorme mais do que o habitual e existe uma prevalncia idntica para os dois sexos. Deve ainda referir-se que o DSM considera um segundo tipo de desordem bipolar: desordem bipolar II (a que estivemos a analisar a de tipo I), caracterizada por episdios de depresso major, acompanhados de episdios de hipomania. Por outro lado, ainda possvel o diagnstico de depresso psictica (com a existncia de delrios e alucinaes). Em tais casos mais comum a prescrio de medicao antipsictica em associao com antidepressivos. O DSM inclui, igualmente, desordens de natureza crnica (e por isso alguns autores discutem se no deveriam ser consideradas no eixo das desordens de personalidade): a Desordem Ciclotmica (em que so muito frequentes ciclos depressivos e hipomanacos) e a Desordem Distmica (em que a pessoa est sempre com humor deprimido. 7.1 Teorias da depresso A Hiptese Bioqumica de Depresso. A abordagem da bioqumica da depresso assenta no pressuposto de que existe um problema qualquer relacionado com as monoaminas, especialmente a norepinefrina e a
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serotonina. Este problema ter a ver com um dfice na actividade destes neurotransmissores. Segundo Stahl (2001) as razes para este dfice de actividade podero ser vrias, constituindo as quatro hipteses biolgicas mais relevantes quanto depresso. Vejamos aquela que a mais popular entre a classe mdica e farmacutica. A Hiptese Monoaminrgica. Nela suposto a existncia de uma deficincia dos neurotransmissores monoaminrgicos, nomeadamente na norepinefrina e serotonina, resultante de determinados processos patolgicos (doena, drogas, stresse) e provocando a diminuio, igualmente patolgica, daquelas aminas: da resultariam os prprios sintomas depressivos. Concluso: de acordo com esta hiptese, as pessoas deprimem-se porque nos seus crebros existe norepinefrina ou serotonina a menos. Teramos, ento, um sndrome de deficincia de norepinefrina e/ou um sndrome de deficincia de serotonina. IMPORTANTE (quadro) Pg. 103 Teorias Psicolgicas. A nosso ver so duas as principais teorias psicolgicas quanto etiologia da depresso: a Teoria de Desesperana Aprendida de Martin Seligman e a Teoria das Cognies Disfuncionais de Aaron Beck. A tese central de Beck a de que as pessoas deprimidas se sentem assim porque o seu pensamento est enviesado na direco de interpretaes negativas, sendo concebidos trs nveis de cognies, todos eles com carcter negativo. 1. A trade negativa (constituda por uma viso pessimista de si, do mundo e do futuro); 2. Os esquemas ou crenas negativos, que so desencadeados pelos acontecimentos (Tenho de ser perfeito); 3. Distores cognitivas (exemplo: inferncia arbitrria-concluso tirada na ausncia de evidncia suficiente, ou mesmo de qualquer evidncia: Tive um furo porque ia para uma reunio importante: sempre assim...). Teoria da Desesperana Aprendida. A premissa bsica desta teoria que a passividade e sentimento de incapacidade para conduzir e controlar a vida adquirida atravs de experincias e traumas desagradveis que a pessoa tenta, sem sucesso, controlar. E isto que conduz depresso. A Teoria da Desesperana de Seligman considera que a depresso resulta do desenvolvimento de um estado de desesperana, a expectativa segundo a qual acontecimentos positivos nunca iro ocorrer, ou que os acontecimentos altamente negativos continuaro a ocorrer sem que a pessoa disponha de meios (assim ela acredita) para lhes fazer face. Seligman e outros investigadores acreditam que podero existir vrios tipos de pessoas deprimidas, correspondendo s suas trs hipteses tericas (e integrando a teoria como um todo). 1. Pessoas que se deprimem especialmente em contextos incontrolveis; 2. Pessoas que se deprimem devido a caractersticas de personalidade excessivamente vulnerveis (por exemplo, atribuir tudo o que acontece de negativo a si mesmo/a); 3. Pessoas que se deprimem por desesperana. IMPORTANTE (quadro) Pg.106 O Caso da Desordem Bipolar. Os/as psicolgicos/as no tm tido grande interesse, tradicionalmente, por esta desordem. Mas, recentemente, est a acontecer um incremento deste interesse. Em geral, considerase que a mania um exagero da depresso, significando isto que uma estratgia defensiva em relao a
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esta. Quer dizer, na tentativa de contrariar o mais possvel o perodo depressivo, a pessoa acabaria por cair num exagero sobre o qual j no teria controlo. Outra teoria levanta a hiptese de que exista um problema no sistema de recompensa/inibio do crebro e no sistema cerebral de processamento do movimento. Como referem Seligman & al. (2001), esta teoria considera a desordem bipolar como tendo duas fases completamente distintas. 7.2 Abordagens teraputicas 7.2.1 Tratamentos de natureza mdica No tratamento electroconvulsivo actual a descarga dada apenas num dos hemisfrios (o hemisfrio no dominante). Por outro lado, a pessoa muscularmente sedada atravs de um sedativo tipo diazepan (Valium). O tratamento utilizado com pouca frequncia e em casos que resistiram a outras abordagens mdicas. Tratamento Farmacolgico. Naturalmente que a depresso preferencialmente tratada com antidepressivos. Na desordem bipolar, especialmente na fase manaca, utiliza-se preferencialmente o ltio e, mais recentemente, as drogas anticonvulsivas (como a carbamazepina, valproato de sdio, e outros). Estes frmacos tm, registe-se, severos e mltiplos efeitos adversos. Existe, ainda, a possibilidade de utilizao dos inibidores de recaptao de norepinefrina, e dos duais (que exercem efeitos selectivos simultaneamente inibidores da serotonina e da norepinefrina). Mas no gozam de tanta popularidade por quem prescreve psicotrpicos. De notar que, conjuntamente com os antidepressivos, so usualmente prescritas benzodiazepinas (ou equivalentes), geralmente com o intuito de aplacar os efeitos activadores dos antidepressivos. IMPORTANTE (quadro) Pg. 108 7.2.2 Tratamentos de natureza psicolgica So trs as terapias psicolgicas comprovadamente eficazes na depresso: a Terapia interpessoal, a Terapia Comportamental e a Terapia Cognitiva. Em termos simples, pode dizer-se que o tratamento psicolgico da depresso visar trs grandes objectivos: 1. Aumento do nmero de actividades (procurando que se tornem gradualmente mais satisfatrias); 2. Modificao das crenas, atitudes e esquemas cognitivos disfuncionais; 3. Aumento dos contactos interpessoais gratificantes. Estes objectivos so concretizadores atravs de procedimentos teraputicos especficos, como por exemplo o Treino de Aptides Sociais. O Treino de auto-afirmao e de aptides sociais O Treino de Auto-afirmao e de Aptides Sociais visa treinar a pessoa no uso de competncias sociais importantes para o seu relacionamento com os/as outros/as. O treino da auto-afirmao tem a ver, igualmente, com a afirmao dos seus direitos em situaes interpessoais (ser capaz de recusar pedidos, de dizer no). 7.3 Alguns aspectos sobre o suicdio Como sabido a depresso encontra-se entre os factores de risco do suicdio e a ideao suicidria uma das caractersticas sintomticas daquela desordem.
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IMPORTANTE (quadro) Pg. 110 Uma ideia errada sobre depresso e suicdio, consiste em pensar-se que a maioria das pessoas que se suicida est deprimida. Os estudos demonstram (Davidson & Neale, 1996) que tal no verdade. Pelo contrrio, a fase perigosa para algum que esteve a sofrer de depresso, j quando est a recuperar e se sente com energia.
8. As Desordens da Personalidade
As Desordens da Personalidade constituem um grupo heterogneo de desordens consideradas como tendo um carcter durvel, inflexvel e cujos padres de comportamento e experincia interna tendem a desviar-se das expectativas sociais, provocando mal-estar ou perturbao. De um ponto de vista de enquadramento terico, a classificao das desordens de personalidade deriva da teoria psicolgica dos traos ou disposies. No DSM-IV, as Desordens de Personalidade esto organizadas em trs clusters (constelaes/agrupamentos de caractersticas comuns): Cluster A agrupa a desordens paranide, esquizide e esqui-zotpica; Cluster B agrupa as desordens de personalidade anti-social, estado-limite de personalidade, histrinica e narcsica; Cluster C engloba a evitante, a dependente e a obsessivo-compulsiva. 8.1 Desordem da personalidade paranide uma desordem caracterstica de pessoas frequentemente hostis. So pessoas que desconfiam que as outras as vo maltratar e explorar, tornando-se, em consequncia disso, muito discretas e procurando sinais de abuso. So muito relutantes quanto a confiarem nas outras acusando-as mesmo quando so elas prprias as culpadas. So extremamente ciumentas e questionam de forma injustificada. As pessoas de personalidade paranide preocupam-se em excesso, tm dvidas injustificadas sobre a lealdade e honestidade das outras, encontram frequentemente mensagens escondidas nos acontecimentos. Este diagnstico sobrepe-se, frequentemente, com a personalidade estado-limite e evitante. 8.2 Desordem da personalidade esquizide No caso desta desordem a pessoa no deseja nem gosta de relaes sociais e, normalmente, tem apenas alguns poucos(as) amigos(as). So pessoas frias no seu relacionamento interpessoal, raramente evidenciando emoes, desinteressando-se pelo sexo ou outras intimidades, experimentando poucas actividades agradveis. Estas pessoas costumam ser indiferentes ao elogio, crtica, aos sentimentos das outras, sendo solitrias e com interesses igualmente solitrios. Em cerca de 53% existe uma sobreposio com a desordem evitante, e em 47% com a desordem paranide. 8.3 Desordem esquizotpica A personalidade esquizotpica, habitualmente manifesta dificuldades interpessoais, como na personalidade esquizide, porm, no diminui a excessiva ansiedade social com a familiaridade (habituao). Estas pessoas manifestam, por exemplo, crenas divinas ou pensamentos mgicos, supersties, crenas sobre serem clarividentes e telepticas, sentem a presena de uma fora ou de algum que no est presente. Na fala tambm aparecem palavras usadas de forma unusual. Pode ser especialmente excntrica, como andar a falar consigo prpria, usar roupa rota (mas no por uma questo de moda, claro...), ideias de auto-referncia, isto , a crena de que os acontecimentos tm um significado especial, fora do comum e relacionados consigo mesma. So tambm habituais as ideias de suspeio e ideao paranide. Quanto ao afecto, ele limitado e vazio, manifestando uma falta de sintonizao com as pessoas que as rodeiam. 8.4 Desordem estado-limite da personalidade
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Neste desordem a pessoa revela instabilidade nas relaes interpessoais, no humor e na auto-imagem. Por exemplo, so comuns atitudes e sentimentos dirigidos a algum que podem variar consideravelmente e inexplicavelmente durante curtos perodos de tempo. As emoes so igualmente variveis, podendo mudar bruscamente, especialmente para raiva ou clera. So pessoas que discutem muito, sendo muito irritveis e sarcsticas. O seu comportamento algo impulsivo e imprevisvel em assuntos como jogo, gastar dinheiro e sexo, pode ser auto-destruitivo. So, pois, pessoas que no desenvolvem um sentido claro e coerente de si prprias e se mantm incertas quanto a valores, a lealdades e escolha de carreira. No suportam a solido e tm medos relativos a abandono. 8.5 Desordem da personalidade histrinica O diagnstico desta desordem, anteriormente designada de personalidade histrica, aplica-se a pessoas excessivamente dramticas e com uma necessidade muito grande de ateno. Embora evidenciem emoes de forma muito exuberante, note-se que estas so superficiais. So centradas sobre si mesmas, manifestamente preocupadas com a sua atraco fsica e sentindo-se desconfortveis quando no so o centro das atenes. Tipicamente acreditam que as suas relaes com os outros so mais profundas do que realmente so. A frequncia desta desordem maior entre pessoas separadas e divorciadas e est associada a nveis elevados de depresso e diminuio de sade fsica. A sua maior sobreposio d-se com a desordem Estado-limite de personalidade. 8.6 Desordem da personalidade narcsica As pessoas com este tipo de desordem tm uma viso grandiosa das suas capacidades e julgam ter uma importncia parte, estando preocupadas com fantasias de grande sucesso. Requerem uma ateno constante e excessiva admirao, acreditando que apenas podem ser compreendidas por pessoas especiais ou de elevado estatuto. As suas relaes interpessoais esto, por isso, perturbadas, havendo falta de empatia, arrogncia e a necessidade de ficarem frente das outras. Este diagnstico tem origem na literatura psicanaltica, tendo entrado pela primeira vez no DSM-III. Sobrepe-se desordem Estadolimite de personalidade. 8.7 Desordem da personalidade dependente A pessoa no tem confiana em si mesma, fazendo com que o respectivo cnjuge assuma a responsabilidade por todas as decises que deve tomar. Esta desordem sobrepe-se com a desordem estado-limite de personalidade e a desordem de personalidade evitante. 8.8 Desordem da personalidade obsessivo-compulsiva Estas pessoas so especialmente perfeccionistas, preocupadas com detalhes, horrios, esquemas, regras, prestam muita ateno a todos os detalhes, de forma que os projectos acabam por ser no acabados. Estas pessoas orientam-se mais para questes de trabalho do que prazer, tendo dificuldades em tomar decises e distribuir o tempo. Manifestam tambm dificuldades interpessoais em resultado das suas exigncias e de querer fazer as coisas sempre sua maneira. So geralmente inflexveis, nomeadamente no que toca a questes morais. No se confunde com a desordem obsessiva-compulsiva. 8.9 Desordem da personalidade evitante uma desordem caracterizada por ausncia de auto-confiana, em que a pessoa se comporta passivamente, desejando que o/a companheiro/a assuma todas as suas responsabilidades. Tem tendncia a evitar as tarefas ou actividades novas por serem encaradas como algo em que lhes falta vontade. Caracterstica fundamental nesta desordem: tendncia para evitar ou fugir a tudo o que sejam situaes unusuais, existindo um problema de dependncia e, simultaneamente, de ligao a outras pessoas
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significativas. Esta desordem sobrepe-se em larga medida com a desordem da personalidade dependente. 8.10 Desordem da personalidade psicoptica Na medida em que este distrbio, tambm designado de Personalidade Antisocial ou Socioptica, envolve um impacto social especialmente relevante, iremos dedicar-lhe mais algum espao do que s anteriores. A Desordem de Personalidade Psicoptica aquela sobre a qual existe mais informao mas, igualmente, aquela que menos se conhece. Como padro dominante pode referir-se o comportamento anti-social, com um carcter repetitivo, sem arrependimento nem culpa. Considera-se que os(as) psicopatas no aprendem com a experincia (no sentido socialmente desejvel), no t, sentido de responsabilidade, nem conseguem estabelecer relaes emocionais genunas com as outras pessoas. O DSM considera diversos critrios de diagnstico para este distrbio: 1. Encanto superficial e manipulao; 2. Mentira sistemtica, que se traduz num autntico instrumento de trabalho, usado para atingir os seus fins; 3. Ausncia de sentimentos de afecto desde a infncia, revelando uma incapacidade para se colocar no lugar do(a) outro(a), para sentir remorsos ou ansiedade; 4. Amoralidade, no sentido em que revelam uma quase completa insensibilidade pelos temas morais, noo de Bem, de Mal ou de tica. IMPORTANTE (quadro) Pg. 120 8.1.1 Causas da psicopatia Pesquisas feitas em famlia indicam que os(as) psicopatas costumam ter pais que so ou foram psicopatas ou evidenciaram comportamentos anti-sociais, bem como famlias em que a disciplina educacional est ausente ou inconsciente. Parece haver, tambm, uma elevada incidncia de abuso fsico e sexual sobre estas pessoas quando foram crianas. Algumas pesquisas sugerem que de facto assim : 1. os psicopatas tm grandes quantidades no EEG de onda lenta, o que pode reflectir uma falha nos processos inibitrios comuns; 2. os psicopatas aprendem muito lentamente a evitar choques elctricos, situao, que eventualmente, pode ser melhorada aumentando-lhe o nvel de activao autonmica; 3. os psicopatas, de acordo com as suas respostas electrodrmicas, evidenciam pouca ansiedade, mas o seu ritmo cardaco elevado sugere que tm maior capacidade para regular os estmulos aversivos do que as pessoas ditas normais. Embora influncias sociais vastas, como a classe social, a estrutura familiar, e a vizinhana possam influenciar o comportamento criminal, hoje evidente que essas influncias dependem do efeito que tenham nas interaces entre os pais e respectivos filhos: os efeitos nos filhos no so, pois, directos. Tambm no parece que exista fundamentao para se afirmar que a DPP geneticamente herdada. Hipteses mais promissoras so as que se originaram dos estudos bioqumicos, nomeadamente aquela que implica a Enzima Monoamina Oxiadase (MAO) e a serotonina. Ambas foram relacionadas com traos da personalidade psicoptica, nomeadamente a Busca de Sensao, Impulsividade e Agressividade. De facto, nveis baixos da MAO encontram-se em grande nmero de desordens desinibitrias, incluindo na Toxicodependncia, Hiperactividade, Estado-limite de Personalidade, entre outras.
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Por outro lado, baixos nveis de cortisol e catecolaminas perifricas foram encontradas em pessoas com DPP, o que poder estar relacionado com a falta de resposta a situaes de stresse, mas a que as pessoas normais respondem. Tambm nveis elevados de testosterona que, em pessoas normais se relaciona com Auto-Afirmao e Busca de Sensao (e que se encontra elevada, igualmente, em atletas, quando em perodo competitivo), mas esto associados a violncia extrema em psicopatas. 8.12 Tratamento Na prtica, e em geral, utiliza-se a medicao massiva de neurolpticos, e outros frmacos, cujo efeito principal a depresso do SNC. Talvez que os esforos devam ser dirigidos, preferencialmente, para a sua preveno. Neste sentido, Cathy Widom (uma psicloga norte-americana), baseada na anlise da grande quantidade de dados das suas pesquisas, aconselha que tais programas incluam os seguintes pontos: 1. Interveno precoce; 2. Especial ateno a crianas em situao de abandono; 3. Programas de interveno que tenham em ateno diferenas especficas, j que no existe um tipo de psicopata mas mltiplos; 4. Fornecimento de ajuda e de recursos a crianas, jovens, que sejam considerados de risco, e respectivas famlias.
9. A Esquizofrenia
A maioria das pessoas esquizofrnicas apresenta distrbios em certas reas: pensamento, percepo, ateno, comportamento motor, afecto e emoes, bem como no funcionamento geral na vida. 9.1 Sintomas Positivos Caracterizam-se por ser excessivos: alucinaes, delrios e diversos outros comportamentos bizarros, como os seguintes: Fala Desorganizada; Actividade Delirante muitos esquizofrnicos tm crenas bastantes fortes sobre o resto da sociedade no estar de acordo com os seus pontos de vista, acreditando que o resto do mundo no gosta dessas suas ideias. Os delrios persecutrios so comuns em cerca de 65% dos esquizofrnicos. Tais delrios nem sempre tm um carcter persecutrio, podero ter outras formas, como as seguintes: Passividade Somtica; Insero de Pensamento; Divulgao do Pensamento; Roubo do Pensamento; Imposio de Sentimentos; Imposio de Actos de Vontade; Imposio de Impulsos. Estes delrios acontecem em cerca de 50% dos esquizofrnicos, mas podem esporadicamente aparecer na fase de mania na Desordem Bipolar e na depresso com delrio. 9.2 Alucinaes e outras desordens da percepo As pessoas esquizofrnicas costumam referir que o mundo lhes parece diferente, ou mesmo irreal. Algumas referem mudanas nas suas sensaes corporais e em partes do corpo, que podem parecer-lhes mais compridas, mais curtas, bem como ser referida a perda de sensibilidade ou ter descargas elctricas. O seu corpo pode despersonalizar-se tanto que, aos seus olhos, se parecer com uma mquina. Algumas tornam-se hipersensveis a sons, a cheiros, a paisagens. So mais frequentes as alucinaes auditivas, comparativamente s visuais, e geralmente assumem trs formas:
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Pensamentos audveis; Vozes que discutem; Vozes comentadoras. 9.3 Os sintomas negativos Dizem respeito a dfices como, por exemplo, ausncia de vontade de trabalhar, de estudar, ausncia de prazer, entre outros. Vejamos alguns mais relevantes: Apatia; Alogia um distrbio negativo do pensamento, com vrias componentes: pobreza de fala, pobreza de contedo (que vago e repetitivo); Anedonia refere-se impossibilidade de experienciar o prazer, alta de interesse por actividades ldicas, bem como por relaes sexuais, intimidades e relaes de amizade; Embotamento Afectivo isto , a pessoa no reage emocionalmente aos estmulos, o que quer dizer que a sua expresso permanece inaltervel, independentemente do contexto interpessoal em que esteja inserida. 9.4 Outros sintomas Imobilidade catatnica Trata-se da adopo de posturas inabituais, e muitas vezes desconfortveis, por longos perodos de tempo. Afecto inapropriado Aqui trata-se de reaces emocionais no sintnicas (por exemplo, sorrir como resposta a um choro). O DSM-IV considera que as principais categorias de diagnstico para a esquizofrenia so as seguintes: Esquizofrenia Desorganizada Caracterizada pela presena de alucinaes e delrios, que podem ter um contedo sexual, hipocondraco, religioso e persecutrio. Esquizofrenia Catatnica Os sintomas mais comuns so os motores. Existe tipicamente uma alternncia entre a mobilidade catatnica e uma excitao muito exagerada, podendo predominar um dos sintomas. Esquizofrenia Paranide Neste caso predominam delrios que, geralmente, so de carcter persecutrio, de grandiosidade e de cimes delirantes. So igualmente considerados diversos subtipos: A Esquizofrenia Indiferenciada com sintomas da vrias das outras categorias. A Esquizofrenia Residual, quando no preenche os critrios para as outras categorias de esquizofrenia, embora existam sintomas esquizofrnicos. A propsito de gentica da Esquizofrenia No se pode dizer que a esquizofrenia seja uma desordem completamente determinada por factores genticos, sugere-se, porm, que os factores genticos constituem uma predisposio para esta desordem. Ser necessria a ocorrncia de stresse para haver a passagem de uma predisposio para uma concretizao ( este o contexto da chamada hiptese da Diathesis-Stress). 9.5 Factores bioqumicos Tentativas para relacionar esquizofrenia com alteraes bioqumicas tm tido algumas dificuldades. Seja como for, algumas substncias so consideradas como especialmente relevantes: Dopamina A teoria que procura relacionar a dopamina com a esquizofrenia baseia-se, sobretudo, nas informaes provenientes do modo de aco de drogas consideradas eficazes no tratamento desta desordem (e por isso chamadas antipsicticas). As fenotiazinas, para alm de aliviarem alguns sintomas da esquizofrenia, produzem efeitos colaterais que fazem lembrar a doena de Parkinson.
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Outro tipo de evidncia proveniente da literatura sobre Psicose Induzida por Anfetaminas. De facto, as anfetaminas podem provocar um estado muito semelhante esquizofrenia paranide ou aumentar sintomas esquizofrnicos j existentes. As anfetaminas parecem agir atravs da Libertao Directa de Catecolaminas na fenda sinptica, ou ento impedindo a sua desactivao. Por outro lado, as fenotiazipinas so um antdoto para a psicose induzida por anfetaminas. 9.5.1 Aspectos cerebrais Alguns esquizofrnicos foram determinados como tendo alguma patologia cerebral. A controvrsia entre os defensores desta hiptese mais sobre se tais alteraes so localizadas ou se se trata de reas cerebrais mais generalizadas. Estudos ps-morte realizados em crebros de esquizofrnicos so tambm uma outra forma de evidncia. O dado mais consistentemente encontrado o que diz respeito s reas lmbicas e crtex pr-frontal, nomeadamente os nveis metablicos baixos determinados, assim como uma falta de activao sangunea. 9.6 Stresse Tm sido propostos dois tipos especficos de stresse: Stresse Social; Stresse Familiar. Stresse Social Pode referir-se, em primeiro lugar, a hiptese scio-gnica, a qual defende que pertencer a uma classe social social baixa causadora de esquizofrenia, devido ao impacto stressante que lhe est associado. Stresse Familiar Uma hiptese que tem merecido alguma ateno a chamada me esquizofrnica: uma me fria e dominante, rejeitadora, super-protectora, auto-sacrificante, rgida e moralista quanto a questes de sexo e com medo da intimidade. Uma outra hiptese, bastante interessante, a chamada Teoria da double-bind (Bateson, 1956, citado por Davidson & Neale, 1996). esta defende existirem as seguintes condies na origem da esquizofrenia: A pessoa tem uma relao to significativa com outra, que especialmente importante compreend-la, de forma a poder responder-lhe adequadamente (caso da relao me ou pai/filho ou filha); A outra pessoa expressa, simultaneamente, duas mensagens quando faz uma afirmao, uma negando a outra (dizer por exemplo: Gosto muito de ti, ao mesmo tempo que a sua expresso contradiz esta afirmao); A pessoa no pode criticar essas mensagens contraditrias, mas tambm no lhes pode fugir. 9.7 Terapias para a esquizofrenia Os tratamentos actualmente de primeira escolha so os farmacolgicos, e as substncias utilizadas no seu tratamento so designadas com o nome de neurolpticos ou antipsicticos. Tambm lhes chamam, com bom fundamento, grandes traquilizantes. A palavra neurolptico significa indiferena psquica (a primeira droga foi inicialmente utilizada para facilitar intervenes cirrgicas, como anestesia). IMPORTANTE (quadros) Pg. 131 e 132
10. Desordens Alimentares

10.1 Anorexia Nervosa No DSM-IVR a anorexia e a bulimia so consideradas categorias distintas. O termo anorexia significa uma perda severa de apetite e anorexia nervosa significa que essa perda de apetite tem uma origem emocional. Categorias de Anorexia O DSM-IV considera dois tipos de anorexia: Tipo Restritivo a perda de peso conseguido principalmente atravs de dieta, jejum ou exerccio
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fsico; Tipo Purgativo/Ingesto Compulsiva (ou Bulmico) em que se a pessoa se mantm com baixo peso custa de vmitos auto-induzidos ou atravs do uso de purgantes. Um aspecto patognomnico, essencial na anorexia, a distoro da imagem de si. Segundo o DSM, a anorexia nervosa tem o seu incio tpico entre os 14 e os 18 anos. Este incio, por outro lado, estar geralmente associado a um acontecimento vital, como ir estudar para longe, deixando a casa parental. Por norma, o incio da perda de peso comea cedo, durante a adolescncia, logo a seguir ao incio do perodo menstrual. Por outro lado, a amenorreia tambm uma caracterstica da anorexia, iniciando-se antes da perda de peso se tornar visvel. IMPORTANTE (quadro) Pg. 136 Etiologia da Anorexia Nervosa Alguns(mas) psiclogos(as) tm sugerido que a anorexia ser uma fobia ao peso/obesidade, como que uma tentativa de criar imagem de uma rapariga elegante segundo um determinado padro social. Naturalmente que tm sido propostas as mais diversas causas quanto etiologia da anorexia nervosa. Da rea mdica tm-se proposto diversas hipteses, desde a existncia de uma leso no hipotlamo (regio envolvida no controlo alimentar) influncia do incio da menstruao ou de nveis metablicos basais. Outros/as acentuam a provvel existncia de disfunes a nvel dos neurotransmissores mais importantes (dopamina, norepinefrina e serotonina), bem como dos peptdeos opiides (que esto ligados regulao normal do comportamento alimentar e manuteno de peso). Outras situaes emocionais difceis parecem vulnerabilizar a pessoa a desenvolver anorexia, como a Depresso e a desordem Obsessivo-compulsiva. 10.2 Bulimia Nervosa Durante algum tempo a Bulimia foi considerada uma acompanhante incondicional da anorexia. No entanto, no DSM-IV ela considerada como uma categoria parte, consistindo em episdios de ingesto exagerada de comida, seguida de vmitos induzidos ou, ento, de overdoses de purgantes para expulsar do corpo as grandes quantidades de comida ingerida. Em termos de diagnstico exige-se que a pessoa vomite pelo menos trs vezes por semana. Alm disso, consideram-se dois tipos de bulimia: Tipo Purgativo o mais comum, em que a pessoa vomita a fim de se ver livre da comida que ingeriu em quantidade exagerada; Tipo No Purgativo em que a vomitao substituda por outros tipos de actividades (por exemplo, exerccio fsico exagerado). IMPORTANTE (quadro) Pg. 138 A comida ingerida pelas bulmicas tem uma natureza que lhes permite comer rapidamente, engoli-la rapidamente, mastig-la o menos possvel, indo de seguida procurar mais. Estas pessoas tm conscincia do seu exagero e de como o seu padro alimentar patolgico. O comer em excesso poder iniciar-se at trs anos antes do comeo da vomitao. Estas crises bulmicas variam entre um e trs dias por semana. Frequentemente, as bulmicas sofrem de perodos
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depressivos e de ansiedade, bem como de sentimentos de culpa associados com a dificuldade em se controlarem, situao esta que lhes toma muito tempo. Naturalmente que os padres alimentares destas pessoas constitui um risco srio, relativamente ao desencadeamento de doenas. As consequncias fisiolgicas problemticas, que mais tm sido salientadas para a Bulimia, so as seguintes: leses do estmago; destruio dos tecidos da boca; desidratao; inflamao das glndulas salivares; irregularidades menstruais; diminuio do potssio bem como diversas outras anormalidades electrolticas. Como resultado de algumas destas complicaes, muitas pessoas com bulimia morrem de ataque cardaco. Tratamentos para as desordens alimentares Geralmente, as abordagens teraputicas dirigem-se tentativa de alterar crenas irracionais ou maladaptativas sobre a imagem corporal e o peso. Alguns autores defendem tambm que a preveno de resposta (por exemplo, provocar a necessidade de comer, mas impedir a pessoa de comer) melhora significativamente a eficcia desta terapia. Do ponto de vista farmacolgico tm sido utilizados antidepressivos, especialmente os ISRSs (de que resultou, alis, a hiptese biognica, a que j aludimos). No entanto, comparativamente a estas, as terapias psicolgicas, especficas (Terapia Interpessoal e Terapia Cognitivo-Comportamental) para esta desordem, so mais eficazes. No que respeita anorexia, os tratamentos farmacolgicos tm uma eficcia marginal, sendo mais eficaz as trs terapias psicolgicas especficas para este distrbio: Terapia Familiar, Terapia Comportamental e Terapia Cognitiva.
11. As Desordens do Comportamento Sexual

O DSM-IV divide as disfunes em quatro principais categorias: (1) desordens do desejo sexual; (2) desordens da activao sexual; (3) desordens do orgasmo; (4) desordens sexuais de dor. Estas categorias derivam no essencial, e como natural, daquelas que se consideram ser as fases da Resposta Sexual Humana: Fase de Desejo, Fase de Excitao, Fase de Orgasmo e Fase de Resoluo. Os estudos de Masters & Johnson (1970), estabeleceram as seguintes caractersticas do ciclo sexual humano: 1 Fase Desejo; 2 Fase Excitao; 3 Fase Orgasmo; 4 Fase Resoluo. 11.1 As desordens sexuais Desordens do desejo sexual No DSM-IV consideram-se dois tipos: Desordem de desejo sexual hipoactivo, que se refere ausncia de desejo ou existncia da fantasias inadequadas; Desordem de Averso Sexual, que representa uma forma extrema da primeira.
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Desordens da excitao sexual Desordem da Excitao Sexual Feminina; Desordem Erctil Masculina Desordens do orgasmo So, ento, consideradas as seguintes Desordens do Orgasmo: Desordem Orgsmica na Mulher, em que no h orgasmo ou este se atrasa; Desordem Orgsmica Masculina; Desordem de Ejaculao Precoce Desordens da dor sexual So conceptualizadas duas Desordens da dor sexual principais no DSM: Na Dispareunia existe uma dor genital persistente ou recorrente associada actividade sexual (por ambos os sexos); O Vaginismo caracterizado por espasmos involuntrios do tero externo da vagina, que interfere de forma significativa com o acto sexual. 11.2 Etiologia das desordens sexuais Masters & Johnson (1970) propem um modelo que concebe duas fases nas causas desta desordem: Causas Histricas; Causas Correntes. 11.3 Terapias das disfunes sexuais A abordagem mais reconhecida neste contexto a de Masters & Johnson, que gerou mesmo um protocolo de interveno. As intervenes nesta campo dividem-se, conforma a sua nfase, em dois ou trs objectivos: mudar de atitudes, pensamentos, imagens; mudar as emoes; disponibilizar informao adequada. Podem ser indicados cinco procedimentos para atingir estes objectivos: Educao Sexual Reduo da Ansiedade; Masturbao Dirigida; Treino de Competncias e Comunicao; Mudana de Atitudes e Pensamentos. 11.4 Parafilias No DSM-IV as parafilias englobam uma srie de desordens nas quais a atraco sexual, o desejo e a excitao so dirigidas para objectos invulgares, actividades sexuais invulgares (por exemplo: relaes sexuais com animais). Esta desordens podem ocorrer concomitante ou no contexto de outras desordens como a esquizofrenia ou uma desordem de personalidade. As parafilias tendem a ocorrer quase exclusivamente em homens. Vejamos agora alguns desses distrbios: Fetichismo; Fetichismo Travestido; Pedofilia;
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Incesto; Voyerismo; Exibicionismo; Sadismo/Masoquismo Sexuais; Frotteurismo. 11.4.1 Causas das parafilias A hiptese terica geral, actualmente mais propriada, a que se baseia em mecanismos de condicionamento e no conceito de estado de preparao (Preparedness). O estado de preparao implica que existem estmulos que, perdoe-se a redundncia, esto mais preparados para condicionar do que outros, devido a caractersticas prprias. Outras parafilias Coprofilia utilizao de fezes como fonte de excitao; Necrofilia obteno de excitao sexual atravs de contacto directo com rgos de pessoas mortas ou usando a fantasia; Escatologia Telefnica; Zoofilia Excitao/acto sexual com animais; Clismofilia obteno de excitao/orgasmo atravs da introduo de clster.
12. Algumas Desordens Psicolgicas em Crianas a Adolescentes: Breve Panorama

Principais clusters das desordens da infncia e adolescncia Desordens Emocionais; Desordens do Desenvolvimento; Desordens da Alimentao e Hbitos; Desordens do Comportamento Disruptivo. Davidson & Neale, (1996), por exemplo, apresentam uma classificao que difere da que proposta pelo DSM. As crianas e jovens seriam categorizados como sendo hipo ou hipercontrolados: Hipocontrolados (externalizadores) Dfice da ateno com hiperactividade/Desordem do comportamento; Hipercontrolados (internalizadores) Medos infantis, isolamento social (Mutismo Electivo), depresso. 12.1 Desordens de ansiedade o caso das fobias em geral e das fobias escolares, em particular, que caracterizamos no Quadro a seguir apresentado. Desordens de Ansiedade Fobias; Desordem de Pnico; Desordem de Ansiedade Generalizada; Desordem Obsessivo-compulsiva; Desordem de Stresse Ps-traumtico. Fobias Escolares IMPORTANTE (quadro) Pg. 152 12.2 Desordens disruptivas do comportamento
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Aqui se incluem as Desordens do Comportamento, Desordem do Comportamento de Oposio e Hiperactividade com Dfice de Ateno. 12.2.1 Hiperactividade com dfice de ateno Uma das razes que levam muitos especialistas a colocarem fortes reservas a esta categoria de diagnstico tem a ver, precisamente, com os prprios critrios. Estes critrios envolvem comportamentos perturbados, essencialmente, a partir de referncias sociais e tal como so entendidas pelos adultos. Por exemplo, raramente uma criana, por si mesma, solicita a existncia de problema... IMPORTANTE (quadro) Pg. 154 Alguns dados sobre a hiperactividade No DSM estima-se que entre 3% e 5% das crianas em idade escolar sofrem Hiperactividade com dfice de ateno e que entre 5% e 10% apresentam sintomas em nmero mais reduzido. muito mais comum nos rapazes do que nas raparigas (80-90%), sendo que os sintomas vo reduzindo medida que se vo tornando mais velhos. A hiperactividade, ao contrrio do que dantes de pensava, no termina na adolescncia. Estudos longitudinais mostram que assim no . o estudo de Barkley & al. (1990) determinou que cerca de 70% das crianas diagnosticadas com hiperactivas o so ainda quando adolescentes, mantendo-se na adultez, ainda em percentagem elevada. 12.2.2 Hipteses Explicativas Relao entre Frmacos e Etiologia da DHDA. Tradicionalmente, no tratamento desta desordem tm sido utilizadas substncias estimulantes, sendo a mais conhecida uma droga chamada Metilfenidato (Ritalina). Apesar da mais que bvia ausncia de fundamentao de bases biolgicas para este eventual distrbio (no esqueamos que alguns especialistas da rea no atribuem credibilidade a esta categoria de diagnstico), de tudo um pouco se tem proposto. Por exemplo, afirma-se que entre 20% a 30% dos pais destas crianas foram tambm hiperactivos durante a infncia ou adolescncia, sendo este dado apresentado como sugerindo um peso significativo da hereditariedade. Outro exemplo, o caso em que se detectam diferenas na actividade cerebral entre crianas com DHDA e crianas ditas normais, sugerindo uma possvel disfuno na zona frontal do crebro e outras estruturas cerebrais. Recentemente, por outro lado, foram isolados genes que parecem estar relacionados com este distrbio, designados como D2 e D4 (subtipos dos receptores dopaminrgicos), e que poderiam vulnerabilizar certas crianas, de um ponto de vista bioqumico, para o desencadeamento da DHDA. Mtodos de tratamento e interveno Os frmacos so abordagens teraputicas mais geral, sobretudo os estimulantes da famlia das anfetaminas ou tipo-anfetaminas. O metilfenidato a droga mais conhecida e utilizada (Ritalina o nome comercial), sendo uma agonista da dopamina (por conseguinte, aumenta a quantidade deste neurotransmissor); a premolina (Cylert, de nome comercial), incrementando igualmente a dopamina; a dextroanfetamina (Dexedrina), que uma anfetamina clssica. Tambm de utilizam, embora em geral com menor eficcia, os antidepressivos da classe dos ISRSs. Efeitos adversos resultantes destas medicaes (no em todas as crianas e adolescentes, claro). Entre os mais frequentes esto a supresso do apetite, insnias e depresso, psicose, dores de cabea, irritabilidade, episdios de Gilles de la Tourette (inclui movimentos repetitivos, tiques), alteraes
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cardiovasculares, incluindo aumento da presso sangunea e do batimento cardaco, bem como alteraes gastrintestinais (vmitos, dores de estmago) e supresso do crescimento. 12.3 Perturbao do comportamento No DSM consideram-se quatro subtipos de perturbaes do comportamento, de acordo com o objecto preferencial desse comportamento: 1. Agresso a pessoas ou animais; 2. Destruio da propriedade; 3. Falsificao ou roubo; 4. Violao grave das regras. IMPORTANTE (quadro) Pg. 161 12.3.1 Causas para a perturbao do comportamento Dois grandes grupos de causas para a etiologia desta desordem: os que dizem respeito, respectivamente, aos factores sociais e biolgicos. Um dos factores, de mbito social, que mais tem sido realado, a disponibilidade de armas. Outro factor de grande influncia o que diz respeito aos mass media, particularmente aos filmes passados na TV. Meios ou famlias instveis ou com passado violento, delinquente, tambm constituem elementos de vulnerabilizao, aumentando a probabilidade das suas crianas e jovens enveredarem por tais distrbios (dados revistos por Seligman & al., 2001). As j clssicas pesquisas de Albert Bandura estabeleceram a TV como tendo um papel muito importante no desenvolvimento de padres de violncia. Entre as diversas abordagens, de cariz mais biolgico, que achamos interessante, est aquela que afirma haver uma activao fisiolgica muito baixa (que, por seu turno, derivar de alguma fraqueza biolgica). Evidncia experimental para esta hiptese proveniente de estudos que encontraram nveis de ritmo cardaco em descanso muito mais baixos em rapazes agressivos e delinquentes (Raine, 1993), do que em rapazes normais. Outros dados so os provenientes de estudos de condicionamento, em que se verificou ser necessrio um nmero muito mais elevado de sesses de condicionamento (em que associava um estmulo neutro com um choque elctrico) para que os rapazes avaliados como tendo problemas de comportamento condicionassem. No entanto, parece ocorrer uma outra diferena, digamos que problemtica: a tendncia para estas crianas e jovens no identificarem adequadamente as emoes vividas pelas outras pessoas (Cohen & Strayer, 1996), ao mesmo tempo que revelam no experimentar o tipo de emoes que as outras pessoas experimentam. Daqui decorre uma combinao entre baixa activao emocional e indiferena, sendo esta combinao que poder de algum modo explicar a sua frieza para com pessoas e animais (de resto, o mesmo tipo de hiptese que tem sido colocada para os adultos considerados psicopatas). 12.3.2 Tratamento da perturbao do comportamento A abordagem teraputica, relativamente Perturbao do Comportamento, idntica no que se refere ao Distrbio de Oposio. Segundo Seligman & al. (2001): Treino de Competncias Cognitivas para Resoluo de Problemas, Treino de Manuseamento para Pais, Terapia Multissistmica, com eficcias variando entre 45% e 70%. 12.4 Distrbio de oposio
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Basicamente, as crianas diagnosticadas como sofrendo deste distrbio, so negativas, hostis, temperamentais e desafiadoras das figuras de autoridade, como os pais, a polcia, ou os professores. So vrios os investigadores que tm questionado a distino real entre este distrbio e o anterior. Na verdade, a diferena maior entre as duas parece ser que no Distrbio de Oposio no existe problema com a lei. 12.5 Perturbao autstica Esta , certamente, uma das desordens mais geradoras de perplexidade e perturbao entre aqueles/as que lidam com crianas, envolvendo problemas em reas mltiplas do funcionamento: linguagem, ateno, relaes interpessoais, percepo e desenvolvimento motor. O aspecto essencial do autismo a habilidade para responder presena significativa das outras pessoas, que no se desenvolveu durante os primeiros trs anos de vida. No se interessam, de facto, pelos/as outros/as, no estabelecendo ligao afectiva com quem lida com eles. Nem mesmo contacto visual. , digamos, como se vivessem num mundo de objectos. IMPORTANTE (quadro) Pg. 165 e 166 12.6 Desordens e caractersticas associadas Aproximadamente 60-75% das crianas com autismo apresentam atraso mental (abaixo de 70 nos testes de QI), sendo que na maior parte dos casos o autismo est associado a um diagnstico de deficincia mental moderada (Ritvo & al., 1989). Os Autistas, particularmente as crianas mais jovens, podem manifestar um vasto leque de caractersticas comportamentais, que englobam hiperactividade, reduo da ateno, impulsividade, agressividade, comportamentos auto-agressivos e birras. Podem-se verificar resposta estranhas perante estmulos sensoriais, pois estes no so encarados da mesma forma que as outras crianas. Podem igualmente apresentar modificaes nos hbitos alimentares, no controlo dos esfncteres, no sono, no humor, ou no afecto. Verifica-se, com frequncia, uma resposta de medo exagerado a objectos inofensivos, e uma ausncia de medo a perigos reais. 12.7 Causas do autismo De acordo com Cantweel, Baker e Rutter (1978), os factores intervenientes na origem do Autismo so agrupados em quatro grupos: 1. Perturbao psicopatolgica parental ou caractersticas de personalidade anmala dos pais; 2. Interaco anmala entre pais e filhos; 3. Stresse intenso e acontecimentos traumticos numa fase precoce da vida da criana. Anormalidades Orgnicas-Neurolgicas-Biolgicas. O Autismo est associado a leses neurolgicas, como rubola congnita, fenilcetonria, esclerose tuberosa e Desordem de Rett. Em muitas crianas autistas so encontradas diversas anormalidades electroencefalogrficas. Apesar de nenhum resultado obtido no EEG ser especfico do autismo, verificam-se alguns indcios de falhas na lateralizao cerebral em algumas crianas, sugerindo-se a possvel existncia de subtipos de autismo (Prior, 1987).
12.7.1 Factores genticos

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Diversos estudos revistos por Seligman & al. (2001) revelam uma elevada concordncia entre irmos monozigticos. De facto, a base gentica para o autismo foi pesquisada em estudos de percentagens de concordncia em pares de gmeos monozigticos e dizigticos, e verificou-se que a percentagem de concordncia nos dois maiores estudos era, no primeiro estudo. 12.7.2 Factores imunolgicos A incompatibilidade imunolgica entre a me e o embrio ou feto pode contribuir para o autismo. Os linfcitos de algumas crianas autistas reagem com os anticorpos das mes, possibilitando que os tecidos neurais embrionrios ou extra-embrionrios estejam danificados durante a gestao. 12.7.3 Factores peri-natais Uma elevada incidncia de diversas complicaes peri-natais pode ocorrer em crianas com autismo, apesar de nenhuma ter sido directamente vista como a causa (Davidson & Neale, 1996). 12.7.4 Factores bioqumicos Em algumas crianas autistas, o aumento do cido homovanlico no lquor, parece estar associado a um maior retraimento e estereotipias. No entanto, o dado mais consistente o que respeita a um aumento da actividade da serotonina (Mcbride & al., 1998), se bem que outros dados sugeriram que o problema poder ser um desiquilbrio na serotonina entre os hemisfrios direito e esquerdo (Chugani & al., 1997). 12.7.5 Tratamento O tratamento do autismo uma tarefa complexa. Tem como objectivos gerais diminuir os sintomas comportamentais e promover o desenvolvimento das funes deficitrias ou inexistentes. No incio, por influncia da psicanlise utilizava-se a psicoterapia individual orientada para o insight, no entanto, esta mostrou ser ineficaz. Trata-se de uma abordagem complexa que dever ser realizada nas seguintes reas: Interveno na rea de Comunicao-interaco O primeiro requisito para promover a comunicao conseguir que o/a terapeuta seja significante para a criana. O treino das capacidades para a comunicao-interaco muito importante, e tem vrios objectivos que devem incidir sobre as aquisies a fazer no perodo sensrio-motor: contacto atravs do olhar; proximidade e contacto fsico; co-orientao do olhar, com ou sem sinal prvio; chamadas de ateno funcionais sobre factos, objectos ou sobre si mesmo. Interveno sobre a Linguagem O ensino da linguagem dever basear-se nas funes comunicativas e na etapa de desenvolvimento em que surge: instrumental, regulador, interactiva, pessoal, referencial, imaginativa, entre outras. Interveno na rea Comunicativa Para as crianas autistas que apresentam atraso mental, os objectivos a trabalhar nesta rea, tm por base proporcionar estratgias de aprendizagem para resolver as tarefas que lhe so apresentadas, e incidem sobre a: 1. promoo dos mecanismos bsicos de ateno; 2. promoo de relaes entre objectivos e meios, condutas instrumentais e resoluo de problemas simples; 3. promoo de mecanismos e comportamentos bsicos de imitao em situaes reais e funcionais.
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Para as crianas autistas que apresentam um desenvolvimento intelectual prximo do normal, os objectivos a trabalhar incidem sobre: 1. simbolismo complexo, jogo simblico elaborado; 2. compreenso de regras e utilizao flexvel das mesmas em contextos sociais; 3. apresentao de relevncias e compreenso de contextos significativos alargados, quer em acontecimentos da prpria vida quer em representaes simblicas ou em relatos; 4. ateno e concentrao, tanto em trabalhos escolares como em situaes do dia-a-dia. Interveno nos Problemas de Comportamento Tem como objectivo eliminar os problemas ao nvel comportamental. Para isso utilizam-se as seguintes tcnicas (de Modificao do Comportamento): 1. controlar os estmulos discriminativos que desencadeiam o comportamento problemtico; 2. ensinar-lhes formas de fazer frente a determinadas situaes desencadeantes destes comportamentos, por exemplo, comportamentos incompatveis com aqueles; 3. reforar diferenciadamente outros comportamentos j aprendidos e que so comportamentos adaptados; 4. retirada da ateno, de forma mais ou menos activa, podendo-se chegar, inclusive, a deixar a criana sozinha ou isolada, se necessrio; 5. aplicao de um castigo positivo suficientemente forte para eliminar o comportamento inadequado, antes que se possa produzir na criana a habituao ao castigo que funcionar, ento, como estmulo agressivo; 6. aplicao de um castigo negativo de forma contingente, no dando criana aquilo que ela espera obter atravs do comportamento inadequado. Em relao ao Tratamento Farmacolgico, so utilizados medicamentos que envolvem a serotonina. IMPORTANTE (quadro) Pg. 173
13. Um Tpico de Interesse Especial: o Efeito Placebo

13.1 O que o efeito Placebo? Toda a gente j ouviu falar em Sugesto e em Placebo. Quando falamos em tratamentos, em desordens psicolgicas, so conceitos da maior importncia. Por definio, Placebo qualquer produto quimicamente inerte ou, pelo menos, no contendo o princpio activo indicado para a situao na qual administrado. Um dos factores principais, o aspecto visual do placebo. Para surtir o efeito desejado, este deve ser visualmente idntico ou, pelo menos, obedecer a uma lgica visual similar do medicamento ou grupo de medicamentos, cuja aco se pretende imitar. A forma de administrao, assume uma importncia especial, uma vez que tanto quanto a prtica mdica indica, os placebos, tal como as substncias activas, actuam tanto mais depressa quanto mais rpida for a sua entrada na corrente sangunea. Por conseguinte, um placebo administrado sob a forma de injeco surtir efeito muito mais rapidamente e de uma forma mais pronunciada, do que um placebo equivalente administrado por via oral. No contexto mais particular dos placebo de administrao oral, os comprimidos surtem melhor efeito do que as cpsulas. A cor dos frmacos tambm importante. Placebos de cor vermelha so usados frequentemente para reforar a ideia de propriedades antidepressivas, enquanto os de cor azul so usados com funo mais
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tranquilizante. A cor branca, pelo facto de nas sociedades ocidentais sugerir neutralidade, usada indiferentemente. Dois factores, mas que dependem unicamente do paciente e que se encontram ligados intimamente a todos os anteriores: a falcia Post-Hoc e a motivao. A falcia Post-Hoc consiste na percepo de uma relao de falsa causalidade. Como no seria difcil de prever, a falcia Post-Hoc est presente de uma forma consciente ou inconsciente em todas as situaes de efeito placebo. esta falsa causalidade que articula todos os factores antes mencionados. Esta questo de placebo inerte ou activo no , realmente, de pouca importncia. Porqu? Muito simplesmente porque, ao contrrio do que se tem pensado, tanto as pessoas que so tratadas como os psiquiatras que gerem estes tratamentos, conseguem perceber quem est a tomar o qu. Naturalmente, influencia a resposta teraputica. Pergunta-se de que modo podem as pessoas perceber que esto a tomar medicamento e no placebo. muito simples: pelos efeitos adversos! Como os placebos inertes no so quimicamente activos fcil perceber se tomou um coisa ou outra. Existe ainda um outro pormenor: com o pretexto de eliminar a provvel influncia do placebo, os investigadores destes ensaios comearam a introduzir uma estratgia, designada washout (lavagem). NOTA: Placebo activo uma substncia que no considerada teraputica, mas produz algumas alteraes que se parecem com a substncia que considerada teraputica.
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