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MINISTRIO DA SADE

FORMULRIO TERAPUTICO NACIONAL 2010


Rename 2010

Braslia, DF 2010

MINISTRIO DA SADE

FORMULRIO TERAPUTICO NACIONAL 2010


Rename 2010
2a edio

Braslia, DF 2010

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos

FORMULRIO TERAPUTICO NACIONAL 2010


Rename 2010
2a edio

Srie B. Textos Bsicos de Sade

Braslia, DF 2010

2010 Ministrio da Sade Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie B. Textos Bsicos de Sade Tiragem: 2 edio 2010 60.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, 8 andar, sala 804 CEP: 70058-900, Braslia DF Tel.: (61) 3315-2409 E-mail: daf@saude.gov.br Cooperao tcnica: Organizao Pan-Americana da Sade OPAS/OMS/Unidade de Medicamentos e Tecnologias Setor de Embaixadas Norte Lote 19 CEP: 70800-400, Braslia DF Tel.: (61) 3251-9587/Fax: (61) 3251-9591 www.opas.org.br

Organizao e coordenao: Luciane Cruz Lopes Ministrio da Sade Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos/SCTIE/MS Comisso tcnica executiva: Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos/SCTIE/MS: Luciane Cruz Lopes Herbnio Elias Pereira CIM CESUMAR Maring PR: Jos Gilberto Pereira CRIA UNISO: Silvio Barberato Filho CEBRIM CFF Conselho Federal de Farmcia: Rogrio Hoefler ENSP Escola Nacional de Sade Pblica/ Fiocruz: Claudia Garcia Serpa Osorio-de-Castro GPUIM UFC: Mirian Parente Monteiro SAS: Jardel Corra de Oliveira Universidade Federal de Minas Gerais: Dra. Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa CIM-RS/UFRGS (Universidade Federal do Rio Grande do Sul): Isabela Heineck Universidade Federal de Santa Catarina: Miriam de Barcellos Falkenberg Universidade do Estado da Bahia: Rosa Martins Reviso tcnica Subcomisso Editorial: Luciane Cruz Lopes Coordenao Herbnio Elias Pereira Isabela Heineck Jardel Corra de Oliveira Capa e Projeto Grfico: All Type Assessoria editorial Ltda.
Impresso no Brasil/Printed in Brazil

Jos Gilberto Pereira Jos Ruben de Alcntara Bonfim Maria Irani Coito Miriam de Barcellos Falkenberg Rogrio Hoefler Rosa Martins Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa

Colaborao: CEBRIM CFF (Centro Brasileiro de Informao sobre Medicamentos Conselho Federal de Farmcia): Carlos Cezar Flores Vidotti Emlia Vitria da Silva CIM-CESUMAR (Centro de informaes Centro Universitrio de Maringa): Larissa Niro Maurcio Fbio Gomes Rogrio Aparecido Minini dos Santos CRIA-UNISO (Centro de Referncia e Informao sobre Antibiticos Universidade de Sorocaba): Andressa Zavatini Colombo Marcondes Fernando de S Del Fiol Lvia Luize Marengo Maria Ins de Toledo Simone Sena Farina DECIT (Departamento de Cincia e Tecnologia): Marcus Tolentino ENSP Escola Nacional de Sade Pblica/ Fiocruz: Cludia Du Bocage Santos Pinto Elaine Silva Miranda Fernando Genovez de Avelar Gabriela Costa Chaves Isabella Campagnuci Knust Letcia Figueira Freitas Paula Pimenta de Souza Normalizao: Editora MS: Delano de Aquino Silva

Rachel Magarinos-Torres Tatiana Arago Figueiredo Vera Lcia Edais Pepe GPUIM UFC (Grupo de Preveno ao Uso Indevido de Medicamentos Universidade Federal do Cear): Ana Cludia deBrito Passos ngela Maria de Souza Ponciano Eudiana Vale Francelino Helena Lutscia Luna Colho Marta Maria de Frana Fonteles Paulo Srgio Dourado Arrais UFAM (Universidade Federal do Amazonas): Tas Freire Galvo UFMG (Universidade Federal de Minas Gerais): Orozimbo Henriques Campos Neto UnB (Universidade de Braslia): Celeste Aida Nogueira Silveira Felipe Ferreira Janana Lopes Domingos Julia Silva Valrio Diniz Leopoldo Luiz Santos-Neto Patricia Medeiros de Souza Tatiana de S Lowande UFRGS (Universidade Federal do Rio Grande do Sul): Aline Lins Camargo Csar Augusto Braum Fabiana Wahl Hennigen Lenita Wannmacher Luciana dos Santos Maria Isabel Fischer Thais Furtado de Souza UFSC (Universidade Federal de Santa Catarina): Beatriz Garcia Mendes Jlia Salvan da Rosa Karen Luise Lang Vanessa Rocha Machado

Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos. Formulrio teraputico nacional 2010: Rename 2010/Ministrio da Sade, Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos, Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos. 2. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2010. 1135 p. : il. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) ISBN 978-85-334-1736-6) 1. Formulrio teraputico nacional. 2. Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename).3. Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica. I. Ttulo. II. Srie CDU 615.3 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2010/0531 Ttulos para indexao: Em ingls: Therapeutic national formulary Em espanhol: Formulario teraputico nacional

Sumrio
APRESENTAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 FORMulRIO TERAPuTICO NACIONAl E A CONSTRuO DA ASSISTNCIA FARMACuTICA NO BRASIl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 INSTRuES DE uSO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 PARTE I CAPTulOS GERAIS: TEMAS EM FARMACOTERAPIA . . . . . . 21 Prescrio de medicamentos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medicamentos em crianas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medicamentos em idosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Interaes de medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reaes adversas a medicamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 30 41 45 51

PARTE II CAPTulOS INTRODuTRIOS: SEES A, B, C . . . . . . . . . . 57 SEO A MEDICAMENTOS uSADOS EM MANIFESTAES GERAIS DE DOENAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 1 2 Anestsicos e adjuvantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Analgsicos, antipirticos e medicamentos para alvio de enxaqueca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 3 Anti-inflamatrios e medicamentos utilizados no tratamento da gota. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 4 Antialrgicos e medicamentos usados em anafilaxia . . . . . . 109 5 Anti-infectantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 6 Medicamentos utilizados no manejo das neoplasias . . . . . . 165 7 Imunossupressores e imunoterpicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 8 Medicamentos e antdotos usados em intoxicaes exgenas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 9 Solues intravenosas para reposio hidreletroltica e correo do equilbrio cido-bsico. . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 10 Agentes empregados em nutrio parenteral. . . . . . . . . . . . 205 11 Substncias minerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 12 Vitaminas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

SEO B MEDICAMENTOS uSADOS EM DOENAS DE RGOS E SISTEMAS ORGNICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 13 Medicamentos que atuam sobre o sistema nervoso central e perifrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Medicamentos que atuam sobre o sistema cardiovascular e renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Medicamentos que atuam sobre o sangue . . . . . . . . . . . . . 16 Medicamentos que atuam sobre o sistema digestivo . . . . . . 17 Medicamentos que atuam sobre o sistema respiratrio . . . . 18 Medicamentos que atuam sobre os sistemas endcrino e reprodutor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Medicamentos utilizados no tratamento/preveno da osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 243 263 275 283 295 313

20 Medicamentos tpicos usados em pele, mucosas e fneros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 21 Medicamentos tpicos usados no sistema ocular . . . . . . . . . 325 SEO C OuTROS MEDICAMENTOS E PRODuTOS PARA A SADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 22 23 24 25 26 Dispositivo intrauterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mtodos de barreira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Agentes diagnsticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Produtos para o tratamento do tabagismo . . . . . . . . . . . . . Solues para dilise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 337 341 345 349

PARTE III MONOGRAFIAS DOS PRODuTOS EM ORDEM AlFABTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 PARTE IV APNDICES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1069 Apndice A Frmacos e Gravidez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apndice B Frmacos e Lactao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apndice C Frmacos e Hepatopatias . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apndice D Frmacos e Nefropatias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1071 1086 1092 1100

NDICE REMISSIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1115

APRESENTAO

APrESENTAo
A Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) est na stima edio (Portaria GM 1.044, de 5 de maio de 2010; DOU no 85, de 6 de maio de 2010). A Rename 2010 o resultado do trabalho da Comisso Tcnica e Multidisciplinar de Atualizao da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Comare), constituda por representantes de entidades da rea da sade coordenada pelo Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos (DAF), da Secretaria de Cincia e Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE). Os critrios adotados para a seleo dos medicamentos da Rename fundamentaram-se no conceito internacional de medicamentos essenciais e no paradigma de condutas baseadas em evidncias. Quer dizer, foram considerados aqueles com comprovada eficcia, definida segurana, convenincia posolgica, disponibilidade no mercado e menor custo, que atendem a quadros epidemiolgicos prevalentes no pas e prioridades de sade pblica, respeitando as indicaes dos Programas do Ministrio. Membros da Comare e integrantes de Centros de Informao de Medicamentos (CIM) foram convidados a compor uma subcomisso da Comare, responsvel pela elaborao do Formulrio Teraputico Nacional (FTN). O FTN contm informaes cientficas, isentas de conflitos de interesse e com base em evidncias, sobre os frmacos constantes da Rename 2010, visando subsidiar profissionais de sade para a prescrio, dispensao e uso dos medicamentos indispensveis nosologia prevalente. A estrutura do FTN favorece a consulta de forma rpida e objetiva, adequada ao cotidiano dos servios de sade. O primeiro Formulrio Teraputico Nacional, de 2008, se referia Rename 2006, descompasso agora corrigido, pois o FTN 2010 tem por base a Rename vigente. Este formulrio est dividido em quatro partes: I captulos gerais, II sees com os captulos introdutrios, III monografias dos medicamentos essenciais e IV apndices. As monografias dos medicamentos essenciais, e suas respectivas apresentaes, referem-se aos frmacos constantes da Rename 2010. O Formulrio Teraputico Nacional est disponvel na pgina do Ministrio da Sade (http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/FTN.pdf). Esta edio fruto do esforo coletivo de profissionais que se dedicam sade pblica. Alm disso, mais um produto da deciso tcnico-poltica do Ministrio da Sade dirigida promoo do uso racional de medicamentos. O grande desafio, neste momento, garantir ampla difuso da Rename 2010 e deste Formulrio para toda a gesto pblica de sade (federal, estaduais e especialmente municipais), pois pretende-se que estes documentos orientem a prtica de sade. Ademais, almeja-se que a Rename 2010 e o FTN 2010 propiciem interao com as iniciativas de edio de protocolos clnicos e diretrizes teraputicas, cadernos e guias da ateno bsica pelos gestores do SUS, e tambm com aqueles desenvolvidos por entidades profissionais e de sociedades cientificas. Departamento de Assistncia Farmacutica

Formulrio Teraputico Nacional e a Construo da Assistncia Farmacutica no Brasil

Formulrio Teraputico Nacional e a Construo da Assistncia Farmacutica no Brasil


luciane Cruz lopes

Em 1998 foi criada a Poltica Nacional de Medicamentos no Brasil (PNM), com a inteno de ampliar a oferta de medicamentos eficazes, seguros e de qualidade, promovendo o seu uso racional e aumentando o acesso da populao queles considerados indispensveis. Uma das quatro prioridades da PNM revisar permanentemente a Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename), com base nas prioridades nacionais de sade tendo em conta eficcia teraputica, segurana, comodidade e custo1. Os medicamentos essenciais constituem um dos principais instrumentos para a realizao de efetiva poltica de medicamentos, e so definidos pela Organizao Mundial da Sade (OMS) como aqueles que servem para satisfazer s necessidades de ateno sade da maioria da populao2. A Rename 2010 e suas edies anteriores foram elaboradas pela Comisso Tcnica e Multidisciplinar de Atualizao da Rename (Comare) atendendo recomendaes da OMS. Assim, todos os medicamentos considerados bsicos e indispensveis para atender maioria dos problemas de sade da populao so parte integrante da Rename 2010. Usados no mbito do Sistema nico de Sade (SUS) e mesmo fora dele, servem como base para a aquisio, prescrio e dispensao de medicamentos no setor pblico, bem como de orientao para a elaborao de listas estaduais e municipais de medicamentos essenciais. A Rename 2010 contm 343 frmacos, oito produtos correspondentes a frmacos, 33 imunoterpicos, designados por 372 denominaes comuns brasileiras, contidos em 574 apresentaes farmacuticas3. A existncia de uma poltica nacional de medicamentos considerada, pela OMS, importante instrumento para a Assistncia Farmacutica e para toda a poltica de sade. Trabalhar com o conceito de medicamento essencial e uma lista de medicamentos essenciais selecionados por critrios com base em provas cientficas faz parte das dez recomendaes que melhoram o uso de medicamentos em pases em desenvolvimento4. Em verdade, polticas de medicamentos essenciais promovem disponibilidade, acesso, qualidade e uso racional de medicamentos, garantindo a sustentao do prprio desenvolvimento da poltica, e a chave para isso est na cuidadosa seleo de medicamentos essenciais5. Portanto, o desenvolvimento da PNM foi responsvel por avanos na poltica de sade, sobretudo no que se refere reorientao da assistncia farmacutica no pas. Em maio de 2004, o Conselho Nacional de Sade aprovou a Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica (PNAF) e esta passou a ter importncia relevante para o atendimento no SUS. Segundo a PNAF, a Assistncia Farmacutica definida como o: ..conjunto de aes desenvolvidas pelo farmacutico, e outros profissionais de sade, voltadas promoo, proteo e recuperao da sade, tanto no nvel individual como coletivo, tendo o medicamento como insumo essencial e visando o acesso e o seu uso racional. Envolve a pesquisa, o desenvolvimento e a produo de medicamentos e insumos, bem como a sua seleo, programao, aquisio, distribuio, dispensao, garantia da qualidade dos produtos e servios, acompanhamento e avaliao de sua utilizao, na perspectiva da obteno de resultados concretos e da melhoria da qualidade de vida da populao.. 6

Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos/MS - FTN

Compete ao Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos (DAF), da Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE) do Ministrio da Sade, a formulao e coordenao da gesto da PNAF; desenvolver cooperao para o aperfeioamento da capacidade gerencial e operacional de Estados e Municpios bem como normatizar, organizar, promover e coordenar a aquisio e distribuio de insumos estratgicos para a sade e a Assistncia Farmacutica, nos diferentes nveis de ateno a sade, entre outros7. Com o foco no acesso a medicamentos, o DAF nos ltimos anos acompanha a organizao e o desenvolvimento da Assistncia Farmacutica no SUS, por meio de providncias administrativas. Uma delas foi a ampliao do financiamento para aquisio e distribuio de medicamentos para a ateno bsica. As Portarias GM 3.237/2007 e GM 2.982/2009 contm as normas de financiamento e de execuo do Componente Bsico do Bloco de Financiamento da Assistncia Farmacutica, com base na Rename vigente, o que significa que este documento passa tambm a constituir-se lista de pacto no SUS, quanto ao componente bsico, alm de instrumento orientador da construo das listas locais8,9. No obstante esses avanos tcnico-administrativos, a Assistncia Farmacutica ainda apresenta muitos problemas a serem superados. Por exemplo, estrutura e gesto insuficientes, ausncia de informaes ou informaes no confiveis, difcil atendimento da demanda gerada por estados e municpios e de manuteno precria de estoques dos medicamentos, dificultando, assim, o acesso. Organizar um servio nacional de tamanha envergadura exige grande esforo, preparao tcnica e determinao. Para que prescritores, dispensadores, administradores, com a colaborao de usurios de medicamentos, possam atuar efetivamente na promoo do uso racional de medicamentos, muitas atividades, projetos e programas devem ser desenvolvidos 7,10-12. Alguns dados permitem entender os problemas enfrentados pela Assistncia Farmacutica em um pas em desenvolvimento. Em 2009 havia 66.524 apresentaes comerciais, correspondentes a 8.000 marcas de medicamentos para 2.000 princpios ativos e, at junho de 2009, a Anvisa tinha registrado 403 produtos biolgicos, 200 homeopticos, 512 fitoterpicos, 7.952 medicamentos similares, 1.457 medicamentos novos e 2.730 medicamentos genricos13. Nesse cenrio, acrescem-se problemas complexos que podem se resumir principalmente em administrar aes judiciais relacionadas a solicitao de medicamentos, elaborao de listas municipais e estaduais sem os rigorosos critrios estabelecidos pela OMS, alm da medicalizao da sade. Utilizados de maneira inadequada tornam-se importante problema de sade pblica, gerando consequncias econmicas e sanitrias. Vale citar aumento do custo do tratamento de determinada doena; exposio da populao a reaes adversas; perda de sua eficcia; resistncia de microrganismos principalmente a antibiticos; dependncia qumica e psicolgica; risco de aumento de infeces e intoxicaes farmacolgicas . Dados provenientes de Centros de Informao e Assistncia Toxicolgicas relativos a 2007 e 2008 mostram que em 30% dos registros, produtos farmacuticos so o principal agente envolvido14. Dado provenientes do stio eletrnico do Centro de Informaes Toxicolgicas (CIT/SC) entre os anos de 1994 a 2006, verificam-se registrados 14.312 casos de intoxicao por medicamentos, dos quais 1.335 (9,3%) foram provocadas por erro de medicao. Destes, 1.071 (80%) casos ocorreram por erro de administrao e 264 casos devido prescrio mdica inadequada e consequentemente dispensao e administrao inadequada15 . Desta forma, vrias circunstncias podem levar a um quadro de intoxicao por medicamentos: acidentes, tentativas de autoextermnio, tentativa de aborto,

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automedicao, erro de administrao, prescrio mdica inadequada e abuso, entre outras. Os medicamentos tm caractersticas definidas na prtica de sade e so reconhecidos como meio eficaz para diagnosticar e/ou enfrentar doenas e promover a sade, sendo seu uso consolidado pelo resultado histrico de seu emprego no tratamento de nmerosas enfermidades16. No entanto, a multiplicidade de produtos farmacuticos disponveis, a frequncia de novas descobertas farmacolgicas, as presses exercidas pela indstria farmacutica, pela mdia e por pacientes tornam difcil aos profissionais de sade manterem-se atualizados e procederem de forma prudente quanto escolha do melhor tratamento. Tal processo traz implicaes que oneram indivduos, instituies e os servios de sade. A informao fidedigna e isenta sobre medicamentos e a educao de seus usurios faz parte das intervenes recomendadas pela OMS para a promoo do uso racional17. A qualidade da informao to importante quanto a do medicamento. Atualmente, no h falta de informao e sim de habilidade para selecionar aquela que til, imparcial e confivel. Existem diferenas importantes entre publicidade de produtos com interesses comerciais e difuso de informaes cientficas com base em evidncias. Desta forma, alm de saber selecionar o material de qualidade, o profissional de sade deve ter suficiente conhecimento de ingls e espanhol para utilizar convenientemente fontes importantes de informaes. As informaes prestadas sobre medicamentos e tratamentos devem ser precisas, atualizadas, obtidas de fontes independentes, em linguagem de fcil compreenso a todos os profissionais de sade e aos usurios com o propsito de aumentar a efetividade do tratamento e a adeso, permitindo fcil prescrio, dispensao, uso e acompanhamento. Praticamente todos os pases com poltica nacional de uso de medicamentos possuem um formulrio teraputico. Alguns so respeitados em todo lugar e podem ser facilmente consultados. Destaca-se o WHO Model Formulary (WMF), lanado em 2002, atualizado em 2004, 2006 e 2008, tendo sido recm-lanado o WHO Model Formulary for Children (WMFC) em maro 2010. O principal propsito do WMF prover informao geral e especfica sobre o que consta na lista de medicamentos essenciais da OMS. Outro importante formulrio o British National Fomulary (BNF), criado nos anos 1960 e no nmero 60 (setembro de 2010), alm do British National Formulary for Children (BNFc), lanado h poucos anos. Alguns pases latinoamericanos j produzem seus formulrios e os atualizam periodicamente: o caso da Chile (1967), Argentina (1977), Cuba (1987) e Peru, entre outros. Em 2008, pela primeira vez no pas, surgiu o Formulrio Teraputico Nacional, elaborado com base na Rename 2006. Neste momento, 2010, ocorre sua primeira atualizao. Elaborado por uma subcomisso da Comare, formada principalmente por membros representantes de CIM (centro de informaes de medicamentos), o FTN do Brasil utilizou-se das melhores fontes cientficas para a sistematizao das informaes nele contidas. Com o propsito de orientar prescritores e demais profissionais do cuidado sade, no exerccio profissional no tocante utilizao racional dos medicamentos, o FTN contm informaes precisas e objetivas sobre indicaes teraputicas, contraindicaes, precaues, efeitos adversos, interaes, esquemas e cuidados de administrao, orientao ao paciente, formas e apresentaes disponveis comercialmente, alm de aspectos farmacuticos dos medicamentos selecionados. Entende-se que a Poltica Nacional de Medicamentos e a Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica estabeleceram fortes estratgias para permitir o acesso e uso racional de medicamentos a todos os cidados.

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Cabe aos profissionais de sade apropriar-se das informaes aqui dispostas para, com responsabilidade e compromisso no s atenderem melhor aos pacientes como tornarem-se agentes da poltica de uso racional de medicamentos.
1. 2. 3.

referncias

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

15. 16.

17.

BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 3.916, de 30 de outubro de 1998. Aprova a Poltica Nacional de Medicamentos. Braslia, DF. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Poder Executivo, Braslia, DF, 10 nov. 1998. n. 215. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Report on the 12th Expert Committee on the Selection and Use of Essential Medicines. Geneva, 2002. (Technical Report Series, n. 914). BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos. Relao Nacional de Medicamentos Essenciais: Rename. 7. ed. Brasilia: Ministrio da Sade, 2010. 250 p. (Serie B. Textos Bsicos de Sade). LAING, R.; HOGERZEIL, H. V.; ROSS-DEGNAN, D. Ten recommendations to improve use of medicines in developing countries. Health Policy and Planning, Oxford, Inglaterra, v. 16, p. 13-20, 2001. WANNMACHER, L. Medicamentos essenciais: vantagens de trabalhar com este contexto. Uso racional de medicamentos: temas selecionados. Brasilia, v. 3, n. 2, jan. 2006. BRASIL. Conselho Nacional de Sade. Resoluo n. 338, maio de 2004. Aprova a Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica, Braslia, Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 20 maio 2004. Seo I, n. 96. BRASIL. Ministrio da Sade; Organizao Pan-Americana de Sade; Organizao Mundial de Sade. Avaliao da Assistncia Farmacutica no Brasil: Estrutura, Processo e Resultados. Braslia, 2005. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 3.237, de 24 de dezembro de 2007. Aprova as normas de execuo e de financiamento da assistncia farmacutica na ateno bsica em sade. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 26 dez. 2007. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 2.982, de 26 de novembro de 2009. Aprova as normas de execuo e de financiamento da assistncia farmacutica na ateno bsica. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, Braslia, DF, 30 nov. 2009. MARN, N; LUIZA, V. L.; OSORIO-DE-CASTRO, C. G. S.; SANTOS, S. M. (Orgs.). Assistncia farmacutica para gerentes municipais. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003. BRASIL. Ministrio da Sade; Organizao Pan-Americana da Sade. Avaliao da Assistncia Farmacutica no Brasil. Braslia, 2005. (Srie tcnica medicamentos e outros insumos essenciais para a Sade). BRASIL. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Nota tcnica conjunta: qualificao da assistncia farmacutica, de 20 de janeiro de 2008. Braslia, DF, 2008. AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA. Agencia Nacional de Vigilncia de Medicamentos. Braslia, 2005-2009. Disponvel em: <http//:portal. anvisa.gov.br>. SISTEMA NACIONAL DE INFORMAES TOXICO FARMACOLGICAS. Sinitox divulga novos dados de intoxicao humana. [S.l.], 2009. Disponvel em: <http//: http://ambientedomeio.com/2009/06/15/sinitox-divulga-novos-dados-deintoxicacao-humana>. Acesso em: 29 out. 2010. CENTRO DE INFORMAES TOXICOLGICAS. Estatisticas anuais. Florianpolis, [2009]. Disponvel em: <http://www.cit.sc.gov.br/index.php?p=estatisticas_anuais>. Acesso em: 29 out. 2010. PONTES JUNIOR, D. M. A seleo de medicamentos para o monitoramento da qualidade laboratorial no Brasil: articulao entre a vigilncia sanitria e a Poltica Nacional de Medicamentos. Rio de Janeiro: s.n., 2007. xv, 128 p. Dissertao (Mestrado) Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2007. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Promoting rational use of medicines: core components. WHO Policy Perspectives on Medicines. [S.l.], n. 5; Sep. 2002. 6p.

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Instrues de uso

instrues de uso
As Partes Este Formulrio est dividido em quatro partes: captulos gerais, captulos introdutrios (sees A, B e C), monografias e apndices. Os Captulos Gerais, contidos na Parte I, incluem textos referentes a temas gerais de farmacoterapia que tratam de prescrio de medicamentos, uso de medicamentos em crianas e idosos, interaes de medicamentos e reaes adversas. Na Parte II, encontram-se as Sees contendo texto introdutrio s monografias que discute as provas clnicas que justificaram as incluses dos medicamentos na Rename e, portanto, naquele grupo farmacolgico. Assim, a Seo A inclui medicamentos usados em manifestaes gerais de doenas, a Seo B os medicamentos usados em doenas de rgos e sistemas orgnicos e a Seo C compreende outros medicamentos e produtos para a sade. As Monografias dos medicamentos constantes na Rename esto contidas na Parte III, em ordem alfabtica, considerando-se itens relevantes para adequada prescrio. Finalmente, na Parte IV, foram acrescentados quatro apndices dos quais constam tabelas que tratam dos seguintes temas: (A) frmacos e gravidez; (B) frmacos e lactao; (C) frmacos e hepatopatias, e (D) frmacos e nefropatias.
Subseo
Imunossupressores e imunoterpicos Monografias dos produtos em ordem alfabtica

7. Imunossupressores e imunoterpicos
Jos Gilberto Pereira A in uncia do sistema imune em doenas humanas enorme. O desenvolvimento de vacinas contra agentes infectantes emergentes, tais como o vrus da imunode cincia humana (HIV) e vrus Ebola, um dos desa os mais importantes enfrentados pela comunidade cient ca. Doenas relacionadas ao sistema imune so relevantes problemas de sade. As doenas imunolgicas esto crescendo em propores epidmicas, o que exige abordagens agressivas e inovadoras para o desenvolvimento de novos tratamentos. Estas doenas incluem um amplo espectro como a artrite reumatoide, diabetes melito tipo I, lpus eritematoso sistmico e esclerose mltipla, tumores slidos e doenas hematolgicas malignas, doenas infectantes, asma e vrias condies alrgicas. Alm disso, uma das grandes oportunidades teraputicas para o tratamento de muitas doenas o transplante de rgos. No entanto, a rejeio de rgos pelo sistema imune continua a ser o nico grande obstculo ao uso difundido dessa tecnologia. Uma melhor compreenso do sistema imunolgico levou ao desenvolvimento de novos tratamentos para imunopatias1, 2. Os imunoterpicos ou imunobiolgicos da Rename incluem vacinas, toxoides, soros e imunoglobulinas. 7.1 Imunossupressores Jos Gilberto Pereira Os imunossupressores so usados para suprimir rejeio em receptores de transplante de rgos e para tratar uma variedade de doenas in amatrias e imunopatias. Pacientes submetidos a transplante de rgos slidos so geralmente mantidos em tratamento com corticosteroide combinado com um inibidor da calcineurina (ciclosporina ou tacrolimo), ou com frmacos antiproliferativos (azatioprina ou micofenolato de mofetila), ou com ambos1. Imunossupressores so usados para modular a resposta imune de trs maneiras: imunossupresso, tolerncia e imunoestimulao. Quatro classes principais desses frmacos imunossupressores compreendem: glicocorticoides, inibidores da calcineurina, agentes antiproliferativos e antimetablitos, e os anticorpos. O eixo central da imunomodulao a induo e manuteno da tolerncia imunolgica, o estado ativo de no resposta a antgeno espec co. Abordagens em que se emprega imunossupresso para superar os riscos de infeces e tumores incluem o bloqueio coestimulatrio, quimerismo de clula doadora, antgenos leucocitrios humanos (HLA) solveis, e as terapias com base em antgenos 2. Azatioprina til como complemento na preveno da rejeio de transplante renal. O frmaco geralmente usado com outros agentes imunossupressores (corticosteroides, ciclosporina, e citotxicos). Embora a azatioprina tenha atividade na artrite reumatoide, em razo de sua elevada toxicidade deve ser reservada para uso em pacientes com doena grave, ativa, erosiva e no respondente ao cido acetilsaliclico, aos anti-in amatrios no-esteroides e s terapias modi cadoras da doena. 2, 3-5 (ver monogra a, pgina 413). Ciclofosfamida pode ser utilizada, de modo opcional, na artrite reumatoide grave com manifestaes sistmicas, geralmente em pacientes com doena grave que no responde a outros frmacos. Sua toxicidade limita a utilidade 6. de maior valor no controle de complicaes sistmicas, mediadas por anticorpos, de doenas tais como vasculites, por meio da inibio da funo das clulas B 2-4 (ver monogra a, pgina 467).

Alertar para no ingerir juntamente a suplementos de clcio, anticidos e suco de laranja. Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se o horrio da prxima dose for a menos de 8 horas, desconsiderar a dose anterior, esperar e usar no horrio. Nunca usar duas doses juntas. Aspectos farmacuticos 3, 33 Deve ser mantido ao abrigo de luz e umidade e temperatura de 20 a 25 C.
ATENO: atenolol um betabloqueador cardiosseletivo sem atividade simpaticomimtica intrinseca e propriedades estabilizantes de membrana. Substituido pelo metoprolol no tratamento de arritmia. Em hipertenso no recomendado para pacientes com mais de 60 anos, grvidas e aqueles com intervalo QT longo. A segurana e eficcia no est estabelecido em crianas.

Item

atracrio (ver besilato de atracrio) atropina (ver sulfato de atropina) azatioprina

Maurcio Fbio Gomes Na Rename 2010: Item 7.1 Apresentao Comprimido 50 mg. Indicaes1-4 Preveno de rejeio de transplantes Contraindicaes1-3 Hipersensibilidade a azatioprina ou mercaptopurina. Uso prvio de agentes alquilantes. Gravidez: categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver Apndice A). Precaues1-4 Usar com cuidado nos casos de: toxicidade hematolgica ou outra (pode ser necessrio interromper o tratamento). supresso de medula ssea (identi car sinais ou sintomas e monitorar neutropenia ou trombocitopenia, semanalmente, nas primeiras 4 semanas, depois reduzir a frequncia de monitoria para no mnimo a cada 3 meses). idosos (reduzir dose devido a diminuio da funo renal). Lactao (ver apndice B). Insu cincia renal (ver apndice D). Insu cincia heptica (ver apndice C). Esquemas de administrao1-4 Adultos Rejeio de transplantes Dar 3 a 5 mg/kg, por via oral, no dia da cirurgia; no ps-operatrio: 1 a 4 mg/ kg/dia, por via oral, de acordo com a resposta, aps, reduzir a dose em 0,5 mg/kg/dia, a cada 4 semanas, at alcanar doses efetivas menores. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes3, 4 Meia-vida de eliminao: 5 horas.
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Texto introdutrio: evidncias clnicas dos medicamentos includos.

Monografias: organizadas por ordem alfabtica pelo nome do frmaco

Apndice A Apndice B Apndice C Apndice D

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A qualidade das informaes O material bibliogrfico deste Formulrio baseia-se em informaes atuais, independentes e cientificamente fidedignas e foi selecionado com iseno de conflitos de interesses. As evidncias advm de fontes de elevado crdito, como estudos com adequado mtodo cientfico, as bases de dados Clinical Evidence, Biblioteca Cochrane e outras publicaes internacionais de medicamentos. As referncias das fontes empregadas na elaborao dos captulos gerais e dos apndices foram dispostas no fim dos respectivos textos. As referncias dos captulos introdutrios das Sees A, B e C bem como das monografias foram
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agrupadas no fim de cada uma das Partes. Nas monografias considerou-se bibliografia bsica composta de oito fontes tercirias (livros e bases de dados). Em alguns casos, a bibliografia bsica foi acrescida de outras fontes cientficas; todas as fontes citadas nas monografias esto alocadas ao final da Parte III do Formulrio, iniciando-se com as oito fontes bsicas. Provas referentes aos medicamentos selecionados As provas clnicas subsidiam as incluses dos medicamentos na Rename e justificam as indicaes teraputicas. Dependendo dos estudos que do origem s provas, geram-se diferentes graus de recomendao. A conduta com base em provas intensifica benefcios e reduz riscos e custos, caractersticas do modelo de uso racional de medicamentos. Constitui-se, pois, em estratgia que visa a promoo deste uso por todos os profissionais da sade e pelos consumidores. Por isso todo o empenho deve ser voltado para selecionar a melhor evidncia disponvel capaz de melhorar a sade individual e a coletiva, fornecendo condies que permitam sua incorporao prtica diria. monografias As monografias contm informaes sucintas, objetivas e relevantes para auxiliar a prescrio, dispensao e uso racional de medicamentos. Destacaram-se em cada item somente as informaes cuja pertinncia clnica fosse importante na sua utilizao habitual, considerando indicaes, contraindicaes, precaues, efeitos adversos, interaes medicamentosas, armazenamento e orientaes especficas dirigidas a profissionais da sade e pacientes. O nome dos frmacos seguiu a Denominao Comum Brasileira (DCB) em verso atualizada de 2010. Especificamente quanto a imunobiolgicos, a designao de algumas vacinas no consta na DCB. As apresentaes so as constantes na Rename. Dependendo da natureza do uso (indicaes, formas farmacuticas etc), foram elaboradas mais de uma monografia para o mesmo frmaco. Em algumas monografias h um quadro de destaque, contendo a palavra ATENO, para as informaes relevantes que no se incluem nos itens da monografia ou que podem estar dispersas em mais de um item. Os itens constantes nas monografias so relacionados no Quadro 1.

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Instrues de uso

Quadro 1 . Itens constantes nas Monografias


NOME DO FRMACO nome na Rename, DCB APRESENTAES foram dispostas as apresentao constantes na Rename 2010 . INDICAES selecionadas preferentemente as que tem prova de nvel 1 com grau de recomendao A . CONTRAINDICAES foram apresentadas as contraindicaes absolutas . PRECAuES incluem as contraindicaes relativas e informaes referentes a grupos de risco . ESQuEMAS DE ADMINISTRAO tratados por indicao e faixa etria, considerando as apresentaes da Rename 2010 . Indicaram-se doses e vias de administrao e, em alguns casos, o modo de administrao (por exemplo, infuso lenta etc .) . ASPECTOS FARMOCOCINTICOS ClINICAMENTE RElEVANTES (justificao para a prescrio) aspectos relacionados com a absoro, biodisponibilidade, latncia (incio da ao), durao da ao, pico de efeito, meia-vida de eliminao, metabolismo e excreo . EFEITOS ADVERSOS foram citados os mais frequentes e mais graves, agrupados por sistemas . INTERAES DE MEDICAMENTOS consideraram-se efeitos sinrgicos ou antagnicos, incluindo interaes contraindicadas, graves e moderadas . ORIENTAES AOS PACIENTES foram destacadas as informaes sobre uso do medicamento que os profissionais de sade devem comunicar ao paciente . ASPECTOS FARMACuTICOS informaes sobre conservao, transporte, preparo, incompatibilidades orientao aos profissionais quanto a preparao e particularidades das formas farmacuticas .

Como encontrar um frmaco Os frmacos podem ser encontrados pelo ndice, em ordem alfabtica. Por exemplo, acetato de hidrocortisona ou hidrocortisona. As monografias, na Parte III, esto dispostas tambm em ordem alfabtica. O leitor poder tambm buscar informaes sobre o frmaco na seo em que est includo na Rename. Por exemplo, para encontrar o frmaco carbamazepina, basta procurar da seguinte forma: Procurar a Seo:

SEo B. mEDiCAmENToS uSADoS Em DoENAS DE rGoS E SiSTEmAS orGNiCoS


E ento a subseo:

13 mEDiCAmENToS QuE ATuAm SoBrE o SiSTEmA NErVoSo CENTrAL


Por fim o grupo farmacolgico:

13.1

Anticonvulsivantes

Carbamazepina Nos grupos farmacolgicos, dispostos nos captulos introdutrios da Parte II, sero mencionados os frmacos daquele grupo includos na Rename 2010. Ao final do texto sobre cada frmaco remete-se para a pgina da monografia correspondente (ver monografia, pgina 445). Apndices Foram includos quatro apndices que se referem a cuidados e manejos envolvidos no uso de frmacos em gravidez (Apndice A), lactao (Apndi15

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ce B), hepatopatias (Apndice C) e nefropatias (Apndice D). As informaes contidas complementam aquelas das monografias. Ou seja, a chamada para o apndice indica que o leitor poder encontrar uma explicao detalhada. No se recomenda a consulta aos Apndices sem prvia leitura da monografia. Abreviaturas, siglas e unidades de medida O quadro 2 apresenta o significado de abreviaturas, siglas e unidades citadas nos captulos e monografias do FTN. Quadro 2 . Abreviaturas, siglas e unidades de medida
SiGLAS/ ABrEViATurAS/ uNiDADES DE mEDiDA ABC ABS ADEC AE Aids AINE AlT APD ARV ASA AST ATV ATVr AuC AV AZT BAP BCG BEAM C CAP CAPD CAT CAV CD3 CD4 abacavir acrilonitrila, butadieno, estireno Australian Drug Evaluation Committee atividade especfica sndrome da imunodeficincia adquirida anti-inflamatrio no-esteroide alanina aminotransferase dilise peritoneal automatizada antirretroviral American Society of Anesthesiologists aspartato aminotransferase atazanavir atazanavir + ritonavir rea sob a curva atrioventricular zidovudina bleomicina, doxorrubicina, cisplatina bacilo Calmette-Gurin carmustina, etoposdeo, citarabina, melfalana grau clsius (centgrado) ciclofosfamida, doxorrubicina, cisplatina dilise peritoneal ambulatorial continuada ciclofosfamida, topotecano, citarabina ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina complexo proteico 3 (cluster of differentiation 3, em ingls) grupamento de diferenciao 4 (cluster of differentiation 4, em ingls), uma molcula que se expressa na superfcie de algumas clulas T carboplatina, epirrubicina, etoposdeo creatina quinase ciclofosfamida, metotrexato, fluoruracila citomegalovrus gs carbnico ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, metrotexato em altas doses, metotrexato intratecal SiGNiFiCADo

CEV CK CMF CMV CO2 CODOX-M

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SiGLAS/ ABrEViATurAS/ uNiDADES DE mEDiDA COMT COP-BlAM COX-1 COX-2 CTl CYP2D6 CYP3A4 DAT DCE ddI DI DIME dl DPOC DST DT DTP + HiB ECA ECF ECG EDTA EFZ EMA ESHAP FDA FG FiO2 FN g g/dl G1P1[8] G6PD GABA GAMA- GT G-CSF h H HAART HBV HCV catecol-O-metiltransferase

SiGNiFiCADo

ciclofosfamida, vincristina, prednisona, bleomicina, doxorrubicina e procarbazina enzima ciclo-oxigenase 1 enzima ciclo-oxigenase 2 contagem total de linfcitos isoenzima 2D6, membro do complexo citocromo P450 isoenzima 3A4, membro do complexo citocromo P450 citarabina, daunorrubicina, tioguanina depurao da creatinina endgena didanosina doxorrubicina, ifosfamida dexametasona, ifosfamida, epirrubicina decilitro doena pulmonar obstrutiva crnica doena sexualmente transmissvel difteria e ttano difteria, ttano, pertussis (coqueluche) e Haemophilus influenzae tipo B (vacina tetravalente) enzima conversora de angiotensina epirrubicina, cisplatina, fluoruracila eletrocardiograma cido etilenodiaminotetractico efavirenz etoposdeo, metotrexato, actinomicina etoposdeo, metilprednisolona, cisplatina, citarabina Food and Drug Administration filtrao glomerular frao de oxignio inspirado Formulrio Nacional grama grama por decilitro cdigo de um sorotipo utilizado na produo de vacinas contra rotavrus glicose-6-fosfato desidrogenase cido gama-aminobutrico gama-glutamiltransferase fator estimulante de colnias de granulcitos hora isoniazida tratamento antirretroviral de alta atividade vrus da hepatite B vrus da hepatite C

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SiGLAS/ ABrEViATurAS/ uNiDADES DE mEDiDA HDl HiperVAD HIV HIV/HCV HMGCoA HPlC HPMC HPV HR HTlV 1 ICC ICE IE IECA IFG IMAO IP ITRN ITRNN ISRS IVAC kg l lDl l/kg/h lPV lPV/r lSA2l2

SiGNiFiCADo

lipoprotenas de alta densidade ciclofosfamida, mesna, vincristina, doxorrubicina, dexametasona vrus da imunodeficincia humana indivduos HIV positivos coinfectados com o vrus da hepatite C hidroximetilglutarilcoenzima A cromatografia lquida de alta eficincia hidroxipropilmetilcelulose papilomavrus humano receptor de hormnio vrus pertencente a famlia Retroviridae, a mesma do HIV (Human T lymphotropic virus type 1) insuficincia cardaca congestiva ifosfamida, carboplatina, etoposdeo ifosfamida, etoposdeo inibidor da enzima conversora de angiotensina ndice de filtrao glomerular inibidor de monoamina oxidase inibidor de protease inibidor da transcriptase reversa anlogo de nucleosdeo inibidor da transcriptase reversa no anlogo de nucleosdeo inibidor seletivo de recaptao de serotonina ifosfamida com mesna, etoposdeo, citarabina em altas doses, metotrexato intratecal quilograma litro lipoprotenas de baixa densidade litro por quilograma por hora lopinavir lopinavir + ritonavir ciclofosfamida, metotrexato intratecal, vincristina, daunorrubicina, prednisona, citarabina, asparaginase, tioguanina, carmustina e hidroxiureia limite superior normal metro quadrado doxorrubicina, ciclofosfamida, metotrexato, vincristina, bleomicina, em associao com sulfametoxazol-trimetoprima e prednisona mecloretamina, doxorrubicina, cisplatina, dacarbazina, vincristina, ciclofosfamida mesna e ifosfamida, doxorrubicina, dacarbazina monoamina oxidase vacina conjugada contra meningococo C miliequivalente-grama miliequivalente-grama por litro miligrama

lSN m2 MACOP-B MADDOC MAID MAO MencC mEq MEq/l mg

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Instrues de uso

SiGLAS/ ABrEViATurAS/ uNiDADES DE mEDiDA MIME min ml mm3 mmol MOPP MOPP/ABV MVAC ng NPT NVP NNT O2 OMS P450 PA PaO2 PCP PEBA pH PPD PSA PVB PVC PVP QT

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mitoguazona, ifosfamida, metotrexato, etoposdeo minuto mililitro milmetro cbico milimol mecloretamina, vincristina, procarbazina, prednisona mecloretamina, vincristina, procarbazina, prednisona/ doxorrubicina, bleomicina e vimblastina vimblastina, metotrexato, doxorrubicina, cisplatina nanograma nutrio parenteral total nevirapina nmero necessrio para tratar oxignio Organizao Mundial da Sade citocromo P450 presso arterial presso arterial de oxignio pneumonia por Pneumocystis cisplatina, etoposdeo, bleomicina, doxorrubicina potencial hidrogeninico derivado proteico purificado antgeno prosttico especfico cisplatina, vimblastina, bleomicina cloreto de polivinila cisplatina, etoposdeo intervalo no eletrocardiograma entre o incio da onda Q (princpio da despolarizao) e o final da onda T (repolarizao dos ventrculos) rifampicina Razo Normalizada Internacional = coeficiente internacional normatizado (descritor recomendado na relao de Descritores em Cincias da Sade, como traduo para International Normalised Ratio INR) ritonavir estreptomicina soro antiaracndico soro antibotrpico soro antibotrpico-crotlico soro antibotrpico-laqutico soro anticrtalico soro antielapdico soro antiescorpinico soro antilaqutico

R RNI

RTV S SAAr SAB SABC SABl SAC SAE SAEEs SAl

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SiGLAS/ ABrEViATurAS/ uNiDADES DE mEDiDA SAlatr SAlon SAlox SQV SNC SRSP TARV TC TCF TDF TP TSH TT TTPa u u/dl uI uI/kg uI/ml uN uSP uT VAC Vad Vd VEF1 VHB VHS-1 VHS-2 VIP VORH VVZ Z 3TC > < soro antilatrodtico soro antilonmico soro antiloxosclico saquinavir sistema nervoso central

SiGNiFiCADo

sndrome de reao sistmica precoce terapia antirretroviral tempo de coagulao docetaxel, cisplatina, fluoruracila fumarato de tenofovir desoproxila tempo de protrombina hormnio estimulante da tireoide tempo de trombina tempo de tromboplastina parcial ativada unidade uSP (united States Pharmacopeia) unidades/decilitro unidade internacional unidade internacional por quilograma unidade internacional por mililitro ureia nitrogenada united States Pharmacopeia unidade turbeculnica ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, dactinomicina volume aparente de distribuio volume de distribuio volume expiratrio forado em um minuto vacina contra hepatite B vrus herpes simples tipo 1 vrus herpes simples tipo 2 ifosfamida, cisplatina, etoposdeo vacina oral de rotavrus humano vrus varicela zoster pirazinamida lamivudina maior que menor que

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PArTE i CAPTuLoS GErAiS: TEmAS Em FArmACoTErAPiA

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Vera lcia Edais Pepe e Claudia Garcia Serpa Osorio-de-Castro Introduo A prtica clnica se depara muitas vezes com incertezas, especialmente quanto s consequncias, em termos de risco e de benefcios, que podem advir de uma tomada de deciso 1. A prescrio um ato que resulta de um conjunto amplo de fatores e que pode finalizar em diferentes desfechos. O paciente , na verdade, um ator ativo e tem importante papel neste processo. Antes que a prescrio acontea preciso, em primeiro lugar, que o paciente sinta-se comprometido com sua sade fsica e que busque ajuda de um profissional de sade. Os profissionais da sade legalmente aptos a prescrever so mdicos, mdicos-veterinrios, cirurgiesdentistas e os enfermeiros, conforme estabelecido na legislao 2, 3. Estudo realizado em Fortaleza concluiu que 56,4% das consultas resultam em prescrio mdica. Apenas cerca de 30% das vezes se pergunta sobre reaes alrgicas e sobre uso de outros medicamentos. Neles, pouco se informa aos pacientes sobre possveis reaes adversas (26,7%) ou interaes de medicamentos (41,8%) 4. A prescrio mais conscienciosa envolve adequadas noes de farmacodinmica, farmacocintica, dose, interaes e efeitos adversos, regulamentao sanitria e o uso de fontes de informao. Alm do conhecimento, so necessrias algumas habilidades e atitudes, precisamente aquelas que fazem com que se aborde criticamente a informao sobre medicamentos, em especial, sobre os novos medicamentos. Essas podem ser resumidas como princpios da prescrio conservadora: um pensamento clnico que v alm dos medicamentos; uma prescrio mais estratgica; maior vigilncia de efeitos adversos; cuidado e postura crtica em relao a novos medicamentos; partilha das decises teraputicas com os pacientes e considerar ganhos e perdas no longo prazo 5. A Organizao Mundial da Sade 6 sugere seis etapas para o processo de prescrio racional de medicamentos. Na 1 etapa, preciso que o profissional acolha as informaes vindas do paciente, investigue e interprete seus sinais e sintomas, para definir melhor o problema e realizar um diagnstico. Alm do diagnstico, necessrio investigar sobre doenas concomitantes, uso de outros medicamentos e histria de efeito adverso a algum tipo de teraputica medicamentosa. Na 2 etapa, o profissional de sade especifica os objetivos teraputicos e na 3 etapa ele seleciona o medicamento mais seguro e efetivo para aquele paciente. Na investigao e seleo do tratamento para um caso especfico, o profissional utiliza sua experincia clnica e informaes que adquire de diferentes fontes adequadas ou no (colegas, livros, revistas cientficas, propaganda e/ ou propagandistas). A maior experincia, bem como a utilizao de fontes de informao baseadas em evidncias cientficas, favorecem a melhor prescrio. Outros fatores, relacionados aos pacientes, ao profissional de sade e ao processo e ambiente de trabalho podem tambm influenciar no ato prescritivo 7. A 4 etapa constitui-se do ato da prescrio que pode conter medidas medicamentosas e/ou medidas no medicamentosas. Muitas vezes estas ltimas contribuem sobremaneira para a melhoria das condies de sade do paciente. necessrio que constem nas prescries as informaes essenciais para a dispensao e para o uso adequado do medicamento, evitando que se comprometa a adeso ao tratamento, bem como eventos adversos ou falhas teraputicas, uma vez que o registro inadequado de informaes na prescrio responde
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Prescrio de medicamentos

Prescrio de medicamentos

por grande parte dos erros de medicao. Estudos realizados em unidades de sade, no Brasil, tm identificado a ausncia no registro de informaes importantes como tempo de tratamento, forma farmacutica, apresentao farmacutica e mesmo via de administrao 8. Alm da incompletude, tm sido tambm relatados o uso de abreviaturas, rasuras, mudanas e mesmo ilegibilidade na prescrio 9. importante que a teraputica, na medida do possvel, tenha um esquema de administrao cmodo e seja acessvel, em termos de oferta na rede pblica de sade. Teraputicas mais complexas esto associadas ao menor cumprimento do tratamento proposto. prudente que se evite a polifarmcia, j que pode dificultar a adeso e resultar em interaes de medicamentos indesejveis 10. A 5a etapa a de informar ao paciente sobre a teraputica selecionada e a 6 etapa a monitoria do tratamento que foi proposto. O paciente deve ser informado, em linguagem clara e acessvel, sobre o que lhe est sendo prescrito e sobre o que pode esperar de benefcios e de problemas relacionados prescrio. Deve explicitar a durao do tratamento, a forma de armazenamento e o que fazer com suas sobras 5. Faz parte do ato de prescrever o estmulo adeso ao tratamento, entendida como a etapa final do uso racional de medicamentos 11. O grau de adeso varia de acordo com o mtodo e o conceito de adeso utilizado e, em determinadas situaes, compromete o resultado esperado da teraputica. Pode chegar a apenas cerca de 50% para a populao infantil. Fontes de informao sobre os medicamentos As fontes de informao sobre os medicamentos e as utilizadas para a prescrio so variadas e de diferentes locais, nem sempre isentas ou produzidas de forma cientfica. necessrio que o profissional de sade tenha sempre uma atitude crtica frente a elas, de forma a selecionar os estudos com menos vieses, uma vez que alguns estudos visam objetivos mais comerciais do que propriamente cientficos 12, 13, 14. Algumas fontes que se baseiam em reviso das evidncias cientficas podem ser encontradas nos seguintes stios: Centro Cochrane do Brasil http://www.centrocochranedobrasil.org.br e http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php Cochrane Database of Systematic Reviews. Cochrane Collaboration http:// www.cochrane.org; POEMs Pieces of Evidence that Matters www.infopoems.com; Clinical Evidence (http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/index.jsp). Pepe & Osorio-de-Castro (2000) 7 resumem os tipos de fontes de informao produzidas e difundidas a respeito de medicamentos. 1. Literatura cientfica publicada em revistas cientficas independentes. So as fontes consideradas as mais atualizadas e exigentes quanto qualidade. Annals of Internal Medicine http://www.acponline.org/journals/annals Archives of Internal Medicine http://www.ama-assn.org/ British Medical Journal http://www.bmj.com JAMA http://www.jama.com New England J Medicine http://www.nejm.com The Lancet http://www.lancet.com 2. Fontes de informao oficiais. So produzidas por organizaes/instituies, pblicas e privadas, internacionais, como a Organizao Mundial de Sade (OMS), Organizao Pan-americana de Sade (OPAS) ou nacionais como Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria e Ministrio da Sade. WHO Drug Information. Disponvel em: www.who.int/entity/medicines/ publications/druginformation/en/

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WHO Model Formulary, 2008. Disponvel em www.who.int/entity/selection_medicines/list/WMF2008.pdf BNF 60 British National Formulary. London: British Medical Association and The Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 2010. Disponvel em: www.bnf.org BNFC. British National Formulary. London: British Medical Association and The Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 2010-2011. Disponvel em: www.bnf.org Uso Racional de Medicamentos: Temas selecionados www.opas.org.br Protocolos Clnicos reconhecidos nacionalmente (incluindo aqueles utilizados nos Programas Nacionais) http://www.opas.org.br/medicamentos/ index.cfm?ent=2&carregar=4&cat=2# 3. Livros-textos. Contm informaes mais gerais como os de Medicina e Farmcia ou mais especficas, relativas Farmacologia, Farmacologia Clnica, Teraputica e s reaes adversas a medicamentos. As informaes neles contidas so mais consolidadas embora menos atualizadas. So exemplos deste tipo de fonte, reconhecidos internacionalmente: Goodman & Gilmans: The Pharmacological Basis of Therapeutics 15, Meylers Side Effects of Drugs 16, Drug Information Handbook 17, Drugs in Pregnancy and Lactation 18, Drug Interaction Facts 2005: the authority on drug interactions 19 . No Brasil, pode-se citar o livro Farmacologia Clnica: fundamentos da teraputica racional 20. 4. Informaes trocadas entre os profissionais. Interessa aos prescritores, dispensadores e mesmo aos usurios a rede hoje existente, no Brasil, de Centros de Informaes sobre Medicamentos (CIM). Eles funcionam com base em consultas dos profissionais de sade e dos consumidores feitas a rgos profissionais ou universidades e as informaes referentes a estes CIM podem ser acessadas no stio http://www.farmaceuticovirtual.com.br/html/centrodeinf.htm. 5. Outras fontes disponibilizadas em internet. Algumas bases de dados contm informaes relativas a medicamentos 21: PubMed (Medline) http://www.ncbi.nim.nih.gov/pubmed; Bireme/Bvs http://regional.bvsalud.org/php/index.php Klasco R. K. (Ed): USP DI Drug Information for Health Care Professional. Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Disponvel em: http://www.novo.periodicos.capes.gov.br Klasco R. K. (Ed): DRUGDEX System. Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Disponvel em: http://www.novo.periodicos.capes.gov.br Klasco R. K. (Ed): Martindale. The Extra-Pharmacopoeia. Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado, USA. Disponvel em: http:// www.novo.periodicos.capes.gov.br La Revue Prescrire www.prescrire.org Bandolier http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/ Therapeutic Initiative (http://www.ti.ubc.ca/) Butlett Groc http://www.icf.uab.es/informacion/boletines Australian Prescriber www.australianprescriber.com Uso Racional de Medicamentos: Temas selecionados (www.opas.org.br) Bases legais e regras bsicas da prescrio A prescrio um documento legal pelo qual se responsabilizam aqueles que prescrevem, dispensam e administram os medicamentos/teraputicas ali arrolados 2. importante que a prescrio seja clara, legvel e em linguagem compreensvel. Alguns preceitos gerais, definidos em lei 22, 23 so obrigatrios,
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Prescrio de medicamentos

outros correspondem a Boas Prticas 24, 25 (Resoluo CFF 357/2001 e Conselho Federal de Medicina, 1988). 1. A prescrio deve ser escrita sem rasura, em letra de frma, por extenso e legvel, utilizando tinta e de acordo com nomenclatura e sistema de pesos e medidas oficiais. No mbito do Sistema nico de Sade, adota-se o nome genrico correspondente Denominao Comum Brasileira (DCB) e, em sua ausncia, a Denominao Comum Internacional (DCI). Nos servios privados de sade, a prescrio pode ser feita utilizando o nome genrico ou o comercial. Nome e quantidade total de cada medicamento (nmero de comprimidos, drgeas, ampolas, envelopes), de acordo com dose e durao do tratamento. Via de administrao, intervalo entre as doses, dose mxima por dia e durao do tratamento. Em alguns casos pode ser necessrio constar o mtodo de administrao (ex. infuso contnua, injeo em bolo); cuidados a serem observados na administrao (ex. necessidade de injetar lentamente ou de deglutir com lquido); horrios de administrao (nos casos de possvel interao alimentar ou farmacolgica, visando maior comodidade, adeso ou melhora do efeito teraputico) ou cuidados de conservao (ex. manter o frasco em geladeira). No abreviar formas farmacuticas (comprimido ou cpsula e no comp. ou cap), vias de administrao (via oral ou via intravenosa e no VO ou IV), quantidades (uma caixa e no 1 cx.) ou intervalos entre doses (a cada 2 horas e no 2/2h) Prescrever se necessrio incorreto e perigoso, pois transfere, ilegalmente, a responsabilidade da prescrio ao paciente ou a quem deve administrar o medicamento, incentivando a auto-medicao. O prescritor deve manifestar por escrito se no deseja permitir a intercambialidade de sua prescrio, pelo genrico 23. 2. So obrigatrios a assinatura e o carimbo do prescritor. Nome por extenso, endereo e telefone do prescritor so desejveis, de forma a possibilitar contato em caso de dvidas ou ocorrncia de problemas relacionados ao uso de medicamentos prescritos. 3. A data da prescrio deve ser explicitada. 4. Usar o receiturio especfico para prescrio de frmacos, inclusive os que se encontram sob controle da autoridade regulatria e que sero abaixo comentados. 5. No indicar atos desnecessrios ou proibidos pela legislao do Pas. 23. 6. No receitar ou atestar de forma secreta ou ilegvel nem assinar em branco folhas de receiturios, laudos, atestados ou outros documentos mdicos 25. Alguns frmacos so controlados por autoridade reguladora por meio de receiturio especfico para as suas prescries. A Portaria SVS/MS n 344/1998 26 regulamenta as listas de substncias de uso controlado como os entorpecentes, psicotrpicos, imunossupressores, antirretrovirais, talidomida entre outros. Estas substncias compem as listas que devem ter a prescrio acompanhada de documento denominado Notificao de Receita que autoriza a dispensao de entorpecentes e psicotrpicos (NR A e B) ou Notificao de Receita Especial (retinoides e imunossupressores), (ou que devem ser feitas por meio de receita de controle especial, receita especial ou receita especfica para a prescrio de talidomida. A Notificao de Receita do tipo A de cor amarela e usada para a prescrio dos medicamentos presentes nas listas A1, A2 e A3, entorpecentes e psicotrpicos. Ela fornecida, de forma numerada e controlada, gratuitamente, pela autoridade sanitria estadual ou pelo Distrito Federal, aos profissionais e instituies cadastradas, em talonrio de 20 folhas. A Notificao de Receita do tipo B
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de cor azul e usada para a prescrio de psicofrmacos como benzodiazepnicos, barbitricos e anorexgenos, e pode ser impressa pelo profissional ou pela instituio. Caso o prescritor decida receitar acima da quantidade determinada pela legislao, ele deve preencher justificativa com o diagnstico da doena, posologia, data e assinatura e entregar junto com a receita B ao paciente para que ele possa adquirir o medicamento na farmcia ou drogaria. A Notificao de Receita de controle especial de cor branca e deve ser preenchida em 2 vias. A primeira via de posse da farmcia ou drogaria e a segunda do paciente. utilizada para prescrio dos componentes das listas C1 (substncias de controle especial como anticonvulsivantes, antidepressivos, antipsicticos) e C5 (anabolizantes). Os antirretrovirais (lista C4) devem ser prescritos, apenas por mdicos, em formulrio prprio estabelecido pelo programa nacional de DST/ Aids e aviados ou dispensados em farmcias do SUS, na qual uma via da receita fica retida e a outra fica com o paciente. Ao paciente, dever ser entregue um receiturio mdico com informaes sobre seu tratamento. A Notificao de receita para a prescrio de talidomida (lista C3) de cor branca e deve ser usada pelos servios pblicos de sade cadastrados no rgo de Vigilncia Sanitria Estadual. As substncias retinoicas (lista C2) so prescritas em notificao de receita especial, de cor branca, impressa pelo mdico ou pela instituio a qual seja filiado. O Quadro 1 fornece as principais informaes sobre os tipos de notificao de receita. Nos estabelecimentos hospitalares, clnicas mdicas, oficiais ou particulares, os medicamentos base de substncias constantes das listas A1, A2, A3, B1 B2, C2, C3 podero ser dispensados ou aviados a pacientes internados ou em regime de semi-internato, mediante receita privativa do estabelecimento, subscrita por profissional em exerccio no mesmo 21.

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Quadro 1 Principais informaes sobre os tipos de notificao de receita .


Quantidade mxima/prescrio Notificao de Receita fornecida pela autoridade sanitria estadual/DF Impressa pelo prescritor/instituio . Dispensao apenas na unidade Federativa da prescrio Prescrio de no mximo 3 substncias da classe C1 . A primeira via sujeita a reteno na farmcia/ drogaria Dispensao em todo o territrio nacional Prescrio apenas por mdicos . Aviada e dispensada em farmcias do SuS e sujeita a reteno de receita . Dispensado apenas pelo SuS Dispensao apenas na unidade Federativa da prescrio . Na prescrio de talidomida, paciente deve receber o Termo de Esclarecimento e o mdico deve assinar um Termo de Responsabilidade em duas vias, devendo uma via ser encaminhada Coordenao Estadual do Programa Dispensao apenas na unidade Federativa da prescrio . A receita deve ser acompanhada de Termo de Consentimento Ps-Informao assinado pelo usurio Dispensao/observaes

Lista de medicamentos

Tipo documento

Validade

Prescrio de medicamentos

A1 e A2 (entorpecentes: morfina, opiceos e derivados) e A3 (psicotrpicos: anfetaminas))

Notificao de Receita A

30 dias

Tratamento por 30 dias/5 ampolas no caso de medicamento injetvel .

B1 (benzodiazepnicos e barbitricos) B2 (anorexgenos)

Notificao de Receita B

30 dias

Tratamento por 60 dias/5 ampolas no caso de medicamento injetvel

C1(anticonvulsivantes, antidepressivos, antipsicticos) e

Receita de controle especial em duas vias

30 dias

C5 anabolizantes

Tratamento por 30 dias/5 ampolas no caso de medicamento injetvel Tratamento por 6 meses para anticonvulsivante ou antiparkinsoniano

C4 antirretrovirais

Formulrio prprio do Programa Nacional de DST/Aids

Prescrio de no mximo 5 medicamentos da classe .

C3 (imunossupressores, inlcuindo a Notificao de Receita especfica para 15 dias a prescrio de talidomida talidomida)

Tratamento por 30 dias

C2 substncias retinoicas

Notificao de Receita especial

30 dias

Tratamento por 30 dias/5 ampolas no caso de medicamento injetvel

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A RDC Anvisa 58/2007 3 estabeleceu normas para a prescrio, dispensao e controle de substncias psicotrpicas anorexgenas. A prescrio destas substncias sujeita a notificao de receita de cor azul com validade, dentro da Unidade Federativa que concedeu a numerao, por 30 dias. Estabelece tambm as Doses Dirias Recomendadas (DDR) para medicamentos ou frmulas medicamentosas, para o tratamento da obesidade, que contenham estas substncias. Ela tambm probe a prescrio/dispensao de frmulas de dois ou mais medicamentos, em preparao separada ou em uma mesma preparao, com finalidade exclusiva de tratamento da obesidade, que contenham substncias psicotrpicas anorexgenas associadas entre si ou com ansiolticos, antidepressivos, diurticos, hormnios ou extratos hormonais e laxantes, simpaticolticos ou parassimpaticolticos. A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), autoridade regulatria brasileira, permite a venda livre, sem necessidade de prescrio mdica, de alguns grupos de medicamentos para indicaes teraputicas especificadas na RDC Anvisa138/2003 27. referncias
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4.

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Prescrio de medicamentos

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Janana Lopes Domingos, Patrcia medeiros-Souza, Celeste Aida Nogueira Silveira, Luciane Cruz Lopes A prescrio peditrica deve ser minuciosa, levando em conta aspectos especficos desta populao, tipos de formas farmacuticas e formulaes comercialmente disponveis, dose e indicao clnica com provas de segurana e eficcia. tarefa difcil de ser cumprida considerando as insuficientes provas que apoiam o uso de medicamentos em crianas1. Ainda nos dias de hoje isso mostra os riscos a que esta populao est submetido. A aprovao de medicamentos para uso em crianas por rgos reguladores est mais influda por consideraes comerciais do que clnicas2. Isso resulta em uso de medicamentos no licenciados e prescrio de uso no autorizados (off label). Em geral, pediatras, mdicos gerais e outros provm tratamento com base em sua experincia e julgamento, decidindo sobre indicaes, doses e formulaes1. Na prtica clnica, a prescrio racional de medicamentos deve considerar o emprego de dose capaz de gerar efeito farmacolgico (eficcia) com mnimos efeitos txicos (segurana). Assim, surge a necessidade de se considerarem caractersticas fisiolgicas da criana, de acordo com seu perodo de desenvolvimento, e parmetros farmacocinticos do frmaco3. As caractersticas fisiolgicas tm variedade, principalmente na primeira dcada de vida, acarretando mudanas na funo de cada rgo4. Durante as fases de crescimento (ver Quadro 1), as crianas esto em contnuo desenvolvimento, quando diferenas e processos de maturao no so matematicamente graduais ou previsveis5. Quadro 1 . Fases de desenvolvimento do ser humano
FASE Pr-natal Embrionria, de organognese Fetal Inicial Terminal Natal ou perinatal ou intranatal Ps-natal Infncia Recm-nascido lactente Pr-escolar Escolar Adolescncia Pr-puberal Ps-puberal Fonte: SILVA, 2006 0-12 anos 0-28 dias 0-2 anos 2-7 anos 7-10 anos 10-20 anos 12-14 a 14-16 anos 18 a 20 anos 0-9 meses 0-3 meses 3-9 meses 3-6 meses 6-9 meses iDADE

medicamentos em crianas

A simples extrapolao de doses para crianas com base apenas em peso corporal, rea de superfcie corporal ou idade pode trazer consequncias drsticas. Assim, eficcia e segurana da farmacoterapia nesta fase inicial da vida
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Medicamentos em crianas

requerem compreenso completa do desenvolvimento biolgico humano e da ontognese dos processos farmacocinticos6. O espectro dessa variedade fisiolgica se estende desde crianas que nasceram com menos de 36 semanas, que tm imaturidade anatmica e funcional dos rgos envolvidos nos processos farmacocinticos, at as que tm mais de oito anos de idade e os adolescentes, em que composio e funo dos rgos aproximam-se dos adultos jovens4. Aspectos farmacocinticos em crianas Absoro Existe mudana no pH gstrico de modo que pode haver alterao na biodisponibilidade dos medicamentos7. Logo depois do nascimento, o recm-nascido apresenta relativa acloridria; o pH do estmago, praticamente neutro depois do parto, decresce para 3 em 48 horas e nas 24 horas seguintes volta a ser neutro, permanecendo assim nos dez dias subsequentes. A partir de ento, h um decrscimo lento e gradual at alcanar valores do adulto por volta dos 2 anos de idade. Estas mudanas de pH no so observadas em prematuros. Eles parecem ter pouco ou nenhum cido livre durante os primeiros 14 dias de vida3. O pH intraluminal pode afetar diretamente o equilbrio e o grau de ionizao de um frmaco administrado oralmente, influindo na sua absoro4. De acordo com a idade da criana, quanto maior o pH gstrico, maior o grau de ionizao do medicamento, e menor a biodisponibilidade4. A repercusso clnica a de que o medicamento administrado por via oral em crianas tem a sua concentrao diminuda e pode ser necessrio um aumento da dose para manter a atividade teraputica7. Esvaziamento gstrico e motilidade intestinal tambm apresentam alteraes na fase inicial da vida. O esvaziamento gstrico pode aumentar cerca de 6 a 8 horas no primeiro ou segundo dia de vida. Frmacos absorvidos primariamente no estmago podem ter maior absoro inicialmente, diferentemente dos absorvidos no intestino delgado, que podem ter absoro retardada. O tempo de esvaziamento gstrico se aproxima dos valores dos adultos a partir dos primeiros 6-8 meses de vida3. Em razo do aumento do tempo de esvaziamento gstrico, a concentrao dos frmacos administrados at os 8 meses pode diminuir. Deve-se, portanto, observar se a ao farmacolgica do medicamento est sendo satisfatria7. Em recm-nascidos, o peristaltismo irregular e lento, ocorrendo aumento do tempo de absoro. Logo, doses usuais podem tornar-se txicas. Ao contrrio, na vigncia de diarreia, o peristaltismo aumentado tende a diminuir o grau de absoro8. Depois do nascimento, os alimentos estimulam a motilidade gastrintestinal9 que amadurece durante a primeira infncia4. A imaturidade da mucosa intestinal aumenta a permeabilidade, interferindo na absoro intestinal de frmacos e nas funes biliar e pancretica3. Deficincia de sais biliares e de enzimas pancreticas reduz a absoro de medicamentos que necessitam de solubilidade ou hidrlise intraluminal para serem absorvidos. O desenvolvimento dessas funes se d rapidamente no perodo ps-natal9. A absoro de frmacos administrados por via intramuscular afetada pelo reduzido fluxo sanguneo no msculo esqueltico e pelas contraes musculares ineficientes, sobretudo em recm-nascidos3. Levando-se em considerao que a absoro o processo do frmaco at a corrente sangunea e que o fluxo sanguneo est diminudo no msculo esqueltico, o frmaco leva mais tempo para comear a exercer ao farmacolgica devendo esta via ser utilizada quando no houver outra opo teraputica7. A absoro cutnea de frmacos administrados topicamente aumenta na presena de estrato crneo menos espesso, especialmente em bebs prematuros, quando h maior perfuso cutnea, epiderme mais hidratada e maior relao
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entre superfcie corporal total e peso corpreo4. Quando o medicamento administrado por via cutnea no se tem ideia da dose que foi administrada. Por causa de o estrato crneo ser mais fino e a pele mais hidratada que a do adulto, a penetrao do frmaco maior podendo haver ao sistmica e desta forma a ocorrer toxicidade. Caso haja a administrao simultnea de medicamentos por via oral e tpica pode resultar em um sinergismo de efeito adverso e consequente intoxicao. Preferentemente devem ser utilizadas na pele formas farmacuticas mais oclusivas como o gel no lugar de formas mais lipossolveis como o creme e a emulso pretendendo-se menor penetrao do medicamento7. A absoro retal no to acentuada. H maior nmero de contraes pulsteis de elevada amplitude no reto dos bebs, podendo haver expulso de frmulas slidas de frmacos, diminuindo efetivamente a absoro4. Alm disso, o pH local mais alcalino na maioria das crianas3. A absoro dos medicamentos via retal irregular e consequentemente no h como mensurar a ao farmacolgica bem como o efeito adverso7. Distribuio A distribuio de frmacos em espaos fisiolgicos dependente de idade e composio corprea4. A observao clnica em funo da composio corprea pela faixa etria importante na administrao dos frmacos7. No recm-nascido, a quantidade total de gua est em torno de 78% do peso corporal, a gua extracelular de 45%, e a intracelular corresponde a 34%. Na criana, esses valores so, respectivamente, 60%, 27% e 35%. No adulto, os mesmos parmetros correspondem a 58%, 17% e 40%, respectivamente10. Em razo da maior concentrao de gua no recm-nascido que vai diminuindo at chegar a fase adulta, deve-se administrar frmacos mais lipossolveis do que hidrossolveis. Caso administre-se frmacos hidrossolveis o efeito farmacolgico pode ser mascarado e havendo a administrao de dose adicional, o medicamento que se dissolveu na gua vai sendo liberado paulatinamente no sangue podendo causar toxicidade. Isso poderia ser resumido da seguinte forma: diminuio da efetividade, pois o frmaco ficou no espao corpreo aquoso e a administrao de dose aditiva causando toxicidade11. Como muitos frmacos se distribuem atravs do espao extracelular, o volume deste compartimento pode ser importante para determinar a concentrao do frmaco no seu stio ativo, sendo mais significante para compostos hidrossolveis do que para os lipossolveis8. No recm-nascido a termo, a porcentagem de protena total em relao massa corprea total de 11%, aos quatro meses aumenta para 11,5% e com um ano de idade fica em torno de 15%9. O teor reduzido de protenas totais do plasma, especialmente de albumina, promove aumento das fraes livres de frmacos. Durante o perodo neonatal, a presena da albumina fetal (com reduzida afinidade de ligao para cidos fracos) e o aumento de bilirrubina e cidos graxos livres endgenos so capazes de deslocar um frmaco do stio de ligao na albumina, elevando as fraes livres de frmacos, o que aumenta o efeito e acelera a eliminao4. Prematuros, recm-nascidos a termo, lactentes de 4 meses e crianas com um ano de idade tem propores distintas de gordura: respectivamente cerca de 1%, 14%, 27% e 24,5% do peso corporal. Essa variedade pode comprometer diretamente a distribuio de medicamentos lipossolveis 8, 9. A barreira hematoenceflica no recm-nascido incompleta e permite, consequentemente, a penetrao de frmacos no sistema nervoso central5. Haver maior permeabilidade para frmacos mais lipossolveis. Alm da maior permeabilidade da barreira hematoenceflica em recm-nascidos, h preocupao com a maior susceptibilidade dessa faixa etria a frmacos que atuam no sistema nervoso central, entre eles os analgsicos12.
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Medicamentos em crianas

Biotransformao A biotransformao processo farmacocintico que favorece a excreo renal de frmacos, pois transforma substncias apolares em substncias polares ou ionizadas. Esta biotransformao pode ocorrer em duas fases: fase 1 pelas enzimas do citocromo P450 (CYP), em que ocorrem reaes de xido-reduo, hidrlise modificando a molcula do frmaco e fase 2, de conjugao quando molculas so acrescentadas s do frmaco. No necessariamente todo medicamento precisa ser biotransformado nas duas fases. O metabolismo heptico tem alteraes de acordo com a idade da criana6. Importante a observao da farmacocintica de acordo com a faixa etria para saber se a criana j est com o sistema formado para excreo do medicamento. O prescritor deve consultar a farmacocintica do medicamento da criana e verificar se as isoenzimas envolvidas esto formadas e a faixa etria necessria para a administrao do mesmo para que no ocorra a toxicidade.11 As isoformas enzimticas envolvidas na biotransformao de frmacos (fases I e II) apresentam mudanas especficas4. Logo, o metabolismo heptico de xenobiticos especialmente reduzido durante o primeiro ms de vida (a concentrao de hepatcitos em neonatos corresponde a menos de 20% da dos adultos)13. Como consequncia, a imaturidade heptica traduz-se por toxicidade marcante de alguns frmacos em recm-nascidos prematuros ou de baixo peso, como, por exemplo, a sndrome cinzenta associada ao uso de cloranfenicol4. Com a maturao das enzimas, o fluxo sanguneo heptico, os sistemas de transporte heptico e a capacidade funcional do fgado so fatores importantes para a determinao da posologia3. A atividade enzimtica do fgado importante para muitos frmacos de uso oral, cuja biodisponibilidade depende do metabolismo de primeira passagem. H constatao de baixos graus de atividade enzimtica (CYP3A4) observada em crianas at trs meses de idade. Quanto s enzimas da fase II, a expresso da beta-glicoronidase aumenta at 3 anos de idade4. Alm das isoformas enzimticas de CYP, tambm so de grande relevncia as enzimas carboxilestearases (HCE). As carboxilestearases so expressas em propores diferentes nas faixas etrias. As crianas apresentam uma expresso 4 vezes menor do que os adultos e os fetos 10 vezes menor do que os adultos. A expresso da HCE aumenta com a idade14 e esta grande variedade entre os diferentes grupos etrios tem uma grande importncia farmacolgica e implicaes toxicolgicas, principalmente em relao a alteraes farmacocinticas.14 No recm-nascido, a secreo biliar, indispensvel para eliminao de compostos endgenos e xenobiticos, incompleta13. Excreo A excreo dos medicamentos tambm deve levar em considerao o desenvolvimento da criana11. Ao nascimento, os mecanismos de depurao renal esto comprometidos9. A maturao da funo renal comea durante a organognese fetal e se completa no incio da infncia. A nefrognese ocorre a partir de nove semanas de gravidez e se completa na 36 semana de gravidez, seguida de mudanas ps-natais no fluxo sanguneo renal e intra-renal4. Em prematuros, a nefrognese incompleta compromete as funes tubulares e glomerulares dos rins. Depois do nascimento, a funo renal alcana o padro observado em adultos no primeiro ano de vida9. Nas duas primeiras semanas de vida, aumenta o ndice de filtrao glomerular pelo maior fluxo sanguneo renal3. A excreo nestas duas primeiras semanas mais rpida11. Em prematuros, o ndice de filtrao glomerular menor nas duas semanas ps-parto, em comparao a crianas a termo, assim permanecendo at a quinta semana de vida. Isso importante para se estimar a capacidade de eliminao renal em prematuros9. Em prematuros, devido a inca-

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pacidade de excretar os medicamentos nestas duas semanas de vida, pode haver a necessidade de reduo de dose de acordo com a depurao de creatinina11. A reabsoro tubular e os processos ativos de secreo e reabsoro tubular podem ser comprometidos por tbulos com tamanho e funo limitados, principalmente em prematuros9. A maturao desta funo leva aproximadamente um ano, e o desenvolvimento completo se d em torno de trs anos de idade. A excreo de sdio em neonatos prematuros parece ser inversa idade de gravidez, possivelmente pela imaturidade tubular3. Como a funo tubular s est completa aos 3 anos de idade, deve-se dar preferncia para medicamentos que no tenham excreo renal at esta idade. Caso no seja possvel, realizar monitoria de teores sricos dos eletrlitos e dos medicamentos para diminuir o risco de toxicidade11. Os rins dos recm-nascidos apresentam capacidade reduzida de excretar cidos orgnicos fracos como penicilinas, sulfonamidas e cefalosporinas. Valores baixos do pH da urina, em relao aos do adulto, podem aumentar a reabsoro de cidos orgnicos e portanto diminuir sua excreo final 9. A concentrao srica destes medicamentos pode aumentar causando assim toxicidade11. Aspectos farmacodinmicos em crianas As diferenas farmacodinmicas entre pacientes peditricos e adultos ainda no foram exploradas de modo detalhado. Crianas, em franco desenvolvimento e crescimento, acabam sendo mais Susceptveis a certos medicamentos. Pode-se citar o efeito danoso das tetraciclinas na formao dentria e das fluoroquinolonas na cartilagem de crescimento11. Doses para crianas No h consenso em relao determinao da posologia em crianas. Em geral, os clculos usam peso, superfcie corporal e idade3, devendo ser individuais, embora em muitas bulas de medicamentos o produtor indique doses de acordo com peso ou faixa etria. Esse cuidado tanto mais importante, quanto menor for a idade da criana11. Os reajustes de dose so necessrios at o peso mximo de 25 kg a 30 kg. Alm desse peso, utiliza-se a dose recomendada para adultos. A dose mxima calculada no deve superar a do adulto. Em algumas situaes, especialmente quando o medicamento novo, pode-se calcular a dose da criana em relao do adulto, utilizando-se valores e frmulas apresentadas nos Quadros 2, 3 e 415, 16. Porm, se ainda no h doses para crianas, muito provavelmente esse medicamento ainda no foi testado suficientemente, necessitando indicao e monitoria ainda mais criteriosos11. Logo, os clculos individuais so meras aproximaes. A utilizao da superfcie corporal baseia-se no fato de que, na criana, ela maior em relao ao peso do que nos adultos. A razo superfcie corporal/peso se altera inversamente com a altura. Prefere-se a utilizao da superfcie corporal quando o peso da criana for superior a 10 kg. Quando for inferior a esse valor, o prprio peso utilizado. Assim, a dose do medicamento apresentada em mg/kg/dia ou mg/m2/dia 11. Quando a idade levada em conta para clculo de dose, usa-se a regra de Law. Alguns frmacos indicados em crianas tm restrio por idade (ver Quadro 5)17. Outro aspecto a considerar a medio da posologia de medicamentos por meio de utenslios domsticos. H variedade de quantidade e volume contidos em diferentes colheres, copos e outros recipientes. Assim, prefervel escolher produtos comerciais que contm suas prprias medidas com ntida calibragem11.

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Quadro 2 . Fatores para clculo estimado da superfcie corporal em crianas (Adaptado de Burg15) .
Peso (kg) 0-5 5-10 10-20 20-40 Fator 1 0,05 0,04 0,03 0,02 Fator 2 0,05 0,10 0,20 0,40

Superfcie corporal = peso x fator 1 x fator 2

Quadro 3 . Determinao da posologia com base na rea de superfcie corporal (Adaptado de Koren16) .
Peso (kg) 3 6 10 20 30 40 50 60 70 idade Recm-nascido 3 meses 1 ano 5,5 anos 9 anos 12 anos 14 anos Adulto Adulto rea de superfcie corporal (m2) 0,20 0,30 0,45 0,80 1,00 1,30 1,50 1,70 1,73 Porcentagem da dose aproximada do adulto (%) 12 18 28 48 60 78 90 102 103

Por exemplo: se a dose de um adulto de 70 kg for 1 mg/kg, a dose para lactente de trs meses deve ser de aproximadamente 2 mg/kg (18% de 70 mg/6 kg). Quadro 4 . Regras e frmulas para clculo de dose com base no peso do paciente12
Nome da regra ou frmula Regra de Clark Regra de law Frmula de Young Particularidade da regra Peso corporal < 30 kg < de 1 ano de idade 1 a 12 anos de idade DP = DP = DP = Frmula DA x peso da criana (kg) 70 kg idade da criana (meses) x DA 150 idade da criana (anos) x DA (idade da criana + 12)

DP = dose peditrica; DA = dose do adulto j estabelecida

Formulaes para crianas: orientaes e cuidados A avaliao dos excipientes utilizados nas formulaes peditricas importante ao se considerar que os excipientes podem reagir com o princpio ativo. A prescrio adequada de um medicamento para uso infantil deve considerar a eficcia e efetividade do tratamento levando em considerao as modificaes fisiolgicas11. Os excipientes podem no ser componentes inertes na formulao peditrica, e assim podem causar reaes adversas ao interagir com o(s) frmaco(s)18, 19, 20, 21.

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Para uso oral A palatabilidade das formas farmacuticas lquidas importante por favorecer a adeso ao tratamento11. Formulao como elixir que contm lcool como adjuvante desaconselhada para crianas. Mesmo que a concentrao alcolica seja pequena, desconhece-se a capacidade prtica de metabolismo do lcool em crianas. A farmacocintica do etanol em crianas no est estabelecida devendo haver precauo quanto sua utilizao em formulaes peditricas23, 24. O etanol no pode ser considerado apenas um solvente. um substrato farmacologicamente ativo, algumas vezes encontrado em doses subteraputicas ou subtxicas em formulaes peditricas22, 23. Os efeitos indesejveis do uso de preparaes contendo lcool podem ser intoxicaes com dose excessiva acidental e toxicidade associada ao uso contnuo, quando h exposio passiva e desnecessria23, 24. No Brasil, desde 2001 a presena do etanol est proibida nos estimulantes de apetite e crescimento, fortificantes, tnicos, complementos de ferro e fsforo. Alm disso, polivitamnicos de uso peditrico devem ter concentrao mxima de etanol de 0,5% e as rotulaes de bulas devem conter o alerta: Contm 0,5% de etanol26, 27. Os polivitamnicos so as nicas formulaes at o momento com esta precauo36. O propilenoglicol geralmente usado na concentrao de 10% a 25% em solues orais, como solvente. Em geral, estima-se que tenha um tero da toxicidade do etanol33. O tempo de meia-vida deste lcool no neonato de 16,9 horas, mais de trs vezes maior que no adulto (5 horas), aumentando a probabilidade de intoxicao do neonato com esse excipiente, como depresso do SNC24, 25, 28. A diarreia (pelo efeito osmtico)24, 25, 28, ototoxicidade, efeitos cardiovasculares, acidose lctica e insuficincia renal so outros efeitos adversos que este lcool pode causar24, 25, 28, 29. Produtos contendo concentraes elevadas de propilenoglicol no devem ser administrados em crianas antes dos 4 anos de idade, pois o metabolismo pela via metablica da lcool desidrogenase limitada, podendo haver acmulo deste lcool no organismo24. Edulcorantes so outros adjuvantes frequentemente utilizados para tornar mais palatveis as formulaes orais para crianas. Estudo de formulaes peditricas comerciadas na ndia 18 avaliou 449 xaropes em apresentaes peditricas (incluindo antitussgenos, antimicrobianos, analgsicos, antiemticos e antiparasitrios) mostrando que 82% deles continham acar, o que contraindica seu uso em crianas diabticas e favorece o aparecimento de cries dentrias. Aspartamo como adoante tambm aparece em preparaes peditricas30. Mostrou potncia carcinognica em ratos, na dose diria equivalente utilizada em seres humanos30. Grvidas no devem consumir esse adoante que pode passar diretamente para o feto, com risco de m-formao cerebral. A placenta pode concentrar a fenilalanina presente no adoante, causando fenilcetonria em indivduos que tm deficincia da enzima fenilalanina hidroxilase25. Com a inteno de mascarar o sabor do frmaco, os adoantes sacarina e ciclamato de sdio so geralmente utilizados em combinao, em razo de um possvel efeito sinrgico, o que reduz a quantidade de sacarina e diminui seu sabor residual25. Foram considerados seguros, e os efeitos adversos mais comuns relacionados a estes adoantes so reaes de hipersensibilidade, como prurido, urticria, eczema e fotossensibilidade25, 28. Outros efeitos relacionados sacarina incluem sibilos, nuseas, diarreia, taquicardia e dores de cabea37. Entre as reaes adversas relacionadas sacarina, observou-se sensibilidade cruzada com sulfonamidas e, portanto a utilizao deste adoante contraindicada em crianas com alergia a sulfas28. Pela falta de dados consistentes sobre a toxicidade da sacarina, a Associao Mdica Americana recomendou limitar seu uso em crianas com menos de 2 anos de idade28. Em um estudo do metabolismo
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Medicamentos em crianas

do ciclamato de sdio em humanos, com durao de 13 semanas, foi demonstrada baixa toxicidade deste edulcorante, porm constatou-se que o ciclamato transformado pela microbiota intestinal ciclohexamina31. Este composto foi associado a toxicidade testicular em animais31. Foi comprovado que o ciclamato aumentou a incidncia de tumores de bexiga em ratos machos quando administrado com uma dieta com alta concentrao de sal sdico em associao com sacarina sdica. Ciclamato e sacarina possuem altas concentraes de sdio e sua utilizao em alimentos foi reduzida pela Anvisa, em 2008, pela resoluo RDC/Anvisa n 18/2008, ao considerar que a elevada ingesto de sdio pode levar a doenas como hipertenso e catarata32. As concentraes de sacarose em formulaes lquidas variam entre 50% e 67%33. Estas preparaes so contraindicadas em crianas diabticas e devem ser evitadas por aquelas com intolerncia hereditria frutose,24, 25 uma vez que podem apresentar flatulncia e diarreia31. Estas formulaes tm potncia cariognica e erosiva18, 24, 25, 33, 34. Por esta razo, seu uso em formulaes farmacuticas orais est diminudo33. Na escolha de medicamentos para uso prolongado deve-se dar preferncia queles sem acar na sua formulao18. O sorbitol utilizado em solues orais na concentrao de 20% a 35% e em suspenses orais em at 70%. Pelo fato de ser melhor tolerado por diabticos que a sacarose, preferido em formulaes sem acar, sendo considerado no-cariognico24, 25.Os efeitos adversos mais associados ao sorbitol incluem diarreia osmtica, flatulncia e dor abdominal, prejudicando a absoro do princpio ativo do medicamento18, 24, 25. Uma vez que metabolizado a frutose, est contraindicado em pacientes com intolerncia hereditria frutose e com hipoglicemia, podendo causar leso heptica e coma24. A ingesto de grandes quantidades de sorbitol (>20 g/dia em adultos) deve ser evitada25. Os sulfitos so usados como antioxidantes nas concentraes de 0,01% a 1%. A ingesto pode resultar em irritao gstrica pela liberao de cido. A ingesto de grandes quantidades pode causar clica, diarreia, distrbios circulatrios, depresso do SNC e morte25. Apesar do amplo uso, foram associados a efeitos adversos graves relacionados hipersensibilidade (broncoespasmo e anafilaxia)21, 25, particularmente em crianas com doenas do aparelho respiratrio28. Os sinais e sintomas informados com maior frequncia foram sibilos, dispneia, e sensao de compresso torcica. Os sulfitos foram associados tambm etiologia da rinite persistente e urticria crnica, reaes no imunolgicas anafilactoides e hipotenso, com perda de conscincia18, 19, 28. Estima-se que 5% a 10% dos asmticos sejam alrgicos a este antioxidante, embora esses efeitos tambm possam ocorrer em no-asmticos sem histria de alergia25. A incidncia de sensibilidade ao sulfito parece aumentar com a idade, em crianas asmticas28. O benzoato de sdio usado na concentrao de 0,02% a 0,5% e o cido benzoico de 0,01% a 0,15%25. Os efeitos adversos mais comuns ocorrem na administrao via parenteral (sndrome respiratria), mas tambm podem ocorrer via oral, sendo contraindicados em neonatos, por causa da imaturidade metablica, podendo causar toxicidade24. Outros efeitos adversos incluem anafilaxia, urticria e angioedema em indivduos com intolerncia a salicilatos25. Devem ser evitados em frmulas para crianas25 de at 3 anos18, 25. Corantes tambm so empregados em formulaes para crianas. Amarelo de tartrazina, por exemplo, tem estrutura qumica semelhante de salicilatos, benzoatos e indometacina, propiciando reaes alrgicas cruzadas com esses frmacos18. Em geral, corantes devem ser evitados em frmulas farmacuticas, j que muitos foram associados com hipersensibilidade e atividade hipercintica, em crianas 24, 25, 28. O amarelo de tartrazina pode ocasionar hipercinesia em pessoas com diagnstico de hiperatividade18, 28, 35. De acordo com a Resoluo da Anvisa, RDC n 137, de 2003, os produtos contendo o excipiente corante ama37

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relo de tartrazina (FDC n 5) em suas formulaes devem apresentar na bula e rotulao de embalagens secundrias a advertncia: Este produto contm o corante amarelo de tartrazina que pode causar reaes de natureza alrgica, entre as quais asma brnquica, especialmente em pessoas alrgicas ao cido acetilsaliclico37. A utilizao do corante amarelo crepsculo foi associada a reaes anafilactoides, angioedema, choque anafiltico, vasculite, intolerncia gastrintestinal, com dor abdominal, vmitos e indigesto 21, 28 e prpura, podendo haver reao cruzada entre o amarelo crepsculo, paracetamol, cido acetilsaliclico, benzoato de sdio e outros corantes. Pacientes com a trade clssica de reao ao cido acetilsaliclico: asma, urticria e rinite, ou reaes anafilactoides tambm podem desenvolver reaes similares a outros corantes, que no a tartrazina, como eritrosina, ponceau, amarelo crepsculo e vermelho n 4028. Para uso injetvel A administrao intravenosa de frmacos em recm-nascidos requer ateno especial por causa do pequeno calibre das veias, presena de maior camada adiposa e emprego de pequenos volumes (expondo a erros de diluio) 37. Os excipientes presentes em algumas das formulaes intravenosas podem causar diversos efeitos adversos. H relatos de hiperosmolaridade resultante da administrao intravenosa de preparao de multivitamnicos contendo propilenoglicol38. Propilenoglicol, lcool benzlico e polietilenoglicol causam toxicidade em neonatos em razo de funo renal imatura. Preparaes injetveis contendo lcool benzlico tm sido relacionadas ocorrncia de sndrome respiratria em prematuros e crianas. Possivelmente, seu metablito promove acidose metablica o que aumenta a hemorragia intraventricular e consequente mortalidade38. Para uso tpico A aplicao cutnea de alguns frmacos, pela maior permeabilidade da pele infantil, pode gerar efeitos sistmicos, principalmente sob curativos oclusivos ou por tempo prolongado ou ainda em grandes extenses de pele. o caso do emprego de corticosteroides tpicos. Deve-se ter cautela tambm em relao a formulaes iodadas, vaselina salicilada, cnfora, mercrio e hexaclorofeno37. interaes de medicamentos e alimentos relevante avaliar essa interao em crianas, quando a aceitao do medicamento por vezes difcil, obrigando os responsveis a misturar o medicamento com alimentos para melhorar a aceitao. A interao pode anular ou dar potncia ao efeito do medicamento em uso, sendo dado de conhecimento indispensvel11. Adeso a tratamento Costuma ser mais difcil obter adeso a tratamento em paciente peditrico, pois depende de compreenso e esforo de pais e responsveis. Alm disso, perdas so frequentes quando a criana no deglute adequadamente11.
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Medicamentos em idosos

Julia Silva Valrio Diniz, Felipe Ferreira, Patricia medeiros-Souza, Leopoldo Luiz Santos-Neto, Celeste Aida Nogueira Silveira e Tatiana de S Lowande.

medicamentos em idosos

introduo A populao mundial est envelhecendo. Durante o sculo 20, a esperana de vida na Europa ocidental aumentou em aproximadamente 30 anos. Esse fenmeno de aumento na longevidade persiste ainda hoje. Pases desenvolvidos apresentam atualmente crescimento linear da populao idosa. Com base em banco de dados da Espanha, Itlia, Japo e Sucia, observa-se uma diminuio da mortalidade e um aumento na esperana de vida da populao em 0,2 anos por ano. Estima-se que 75% dos neonatos de hoje atingiro a idade de 75 anos nesses pases1. A mudana da estrutura populacional pode ser observada em todo o mundo. Brasil, frica do Sul, China, ndia e Rssia tm juntos 273 milhes de pessoas com idade superior a 60 anos, totalizando cerca de 40,6% da populao idosa mundial no ano de 2005. O Brasil acompanha a tendncia mundial de envelhecimento populacional. Em 2008, o pas tinha 21 milhes de idosos, representando 11,1% da populao, superando a populao idosa de vrios pases europeus, como a Frana, a Inglaterra e a Itlia (entre 14 e 16 milhes) conforme estimado pela ONU em 20103. De 1997 a 2007, houve um crescimento populacional geral de 21,6%. Entretanto, nesse mesmo perodo, a populao acima de 60 anos teve aumento de 47,8%, e a acima de 80 anos, de 86,1% 2. O aumento da populao idosa reflete os avanos da medicina atual, que est sendo capaz de reduzir a mortalidade2. um aspecto positivo, que deve ser acompanhado por adequao das polticas de sade pblica, visando abranger esse novo perfil epidemiolgico4. Entretanto, embora os avanos sejam grandes, para algumas doenas, so limitados quando se trata de doenas neurodegenerativas, tais como a demncia. Desta maneira, condies crnicas representam um grande risco sade do idoso, no s pela gravidade das enfermidades em si, mas pelo maior risco de ocorrncia de tratamentos farmacolgicos mltiplos e reaes adversas a medicamentos, que agrava a morbimortalidade desses indivduos. O envelhecimento tem repercusso no sistema de sade, refletindo-se principalmente por um aumento nos gastos financeiros. Estima-se que em 2050, 10,7% do PIB brasileiro seja destinado a gastos com a sade, representando um aumento de 30% em relao aos dias de hoje4. mudanas fisiolgicas no idoso Com a senescncia, o indivduo apresenta mudanas fisiolgicas em praticamente todos os rgos. Essas mudanas so especialmente significativas no trato gastrintestinal, fgado, rins, msculos e SNC e podem provocar alteraes nos padres de absoro, distribuio, metabolismo e eliminao de frmacos. O trato gastrintestinal apresenta mudanas nos mecanismos de absoro e secreo, mas tambm em sua estrutura anatmica, com a diminuio das vilosidades intestinais, por exemplo. A secreo de pespsina e cido clordrico diminui com a idade5. Esses fatores podem diminuir a biodisponibilidade de frmacos que necessitem de um pH baixo para sua absoro. Mudanas nas protenas plasmticas podem ser observadas em idosos. Em geral, h pequeno aumento do nvel plasmtico de 1-glicoprotena cida acompanhado de discreta albuminemia. Entretanto, estudos sugerem que essas
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modificaes no so relevantes, salvo para frmacos com baixo volume de distribuio e estreita margem teraputica6. Com relao aos msculos, observa-se diminuio do volume de massa magra, com aumento concomitante de tecido adiposo6. A alterao na relao msculo/tecido adiposo pode modificar a distribuio de alguns medicamentos. Frmacos lipoflicos tero maior acumulao no tecido adiposo, podendo gerar efeitos txicos. Nos rins, h perda de tecido cortical, caracterizando a glomeruloesclerose7. Observa-se o encurtamento dos tbulos, assim como fibrose intersticial6. Alm disso, h diminuio do ndice de filtrao glomerular5. Por esse motivo, frmacos com excreo renal podem ter seu perfil de eliminao alterado. As principais modificaes hepticas causadas pelo envelhecimento so a reduo da perfuso sangunea em at 40%, acompanhada de uma reduo de 30% da massa heptica8, com diminuio do nmero de hepatcitos6. A diminuio na perfuso pode alterar o metabolismo de frmacos fluxo-dependentes9. Ocorre tambm a diminuio do metabolismo de primeira passagem, o que pode aumentar a biodisponibilidade de frmacos que requerem extenso metabolismo heptico9. Em contrapartida, a biodisponibilidade de pr-frmacos, como o enalapril, poder estar diminuda10. Epidemiologia e fisiopatologia da demncia A demncia doena com elevada prevalncia nos idosos. Caracteriza-se por degenerao cerebral crnica manifestada por diversos sintomas, os quais incluem quadro depressivo, perda progressiva e irreversvel de funes cognitivas, agitao e outras manifestaes neuropsiquitricas11. Os pacientes com demncia consomem diversos medicamentos12 o que pode constituir risco aumentado de reaes adversas. A prevalncia mundial de pessoas com demncia cerca de 24 milhes, havendo previso de aumento em 4,6 milhes de novos casos a cada ano13. O tratamento disponvel atualmente dirige-se diminuio de sintomas. No existe teraputica com prova cientfica para o tratamento da demncia11. Alm disso, em razo de mltiplos sintomas com que a demncia pode se apresentar, esses idosos com frequncia utilizam muitos frmacos de modo concomitante. Isso pode ser necessrio, e at mesmo benfico no controle de doenas crnicas, entretanto, tambm pode ser prejudicial pois d origem a aumento de reaes adversas a medicamentos14. Adeso ao tratamento em idosos Um importante fator para garantir o sucesso da terapia farmacolgica a adeso do paciente prescrio15. Promover essa adeso um desafio no tratamento de idosos. A complexidade do tratamento, que em geral envolve mltiplos frmacos e providncias para o seu cumprimento, o que dificulta essa adeso. Uma simplificao do esquema farmacolgico pode favorecer a efetividade do tratamento16. A adeso terapia farmacolgica em idosos est em torno de 50% e dificultada mesmo com a adequao do esquema teraputico. Uma equipe multidisciplinar deve considerar os diversos fatores e adotar intervenes simples como caixas dispensadoras, memorandos, contato pessoal ou por telefone e Internet17. medicamentos inapropriados em idosos Entre os recursos utilizados para evitar erros de prescrio existem os critrios de medicamentos a serem evitados. Esses critrios so listas de medicamentos e concentraes inapropriadas para pacientes idosos usados para avaliar e evitar problemas de prescrio. Entretanto, a efetividade desses critrios con42

Medicamentos em idosos

trovertida. O critrio de Beers, atualizado em 2003, foi avaliado por Steinman et al. utilizando os dados EPOC (Enhanced Pharmacist Outpatient Clinic), um estudo controlado aleatrio, com 256 pacientes que utilizavam 3.678 medicamentos. As prescries foram avaliadas por uma equipe multidisciplinar de especialistas em geriatria, composta por mdicos e farmacuticos, e posteriormente comparadas ao critrio de Beers. Cerca de 214 medicamentos (6%) foram identificados pelo critrio de Beers como possivelmente inapropriados contra 563 (15%) identificados pela equipe multidisciplinar. importante ressaltar que tais critrios tm como propsito indicar apenas a frao dos medicamentos cuja impropriedade para idosos tem consenso. Porm, vem sendo demonstrado que mesmo para esses medicamentos, a convenincia ou no depende mais de circunstncias do que de regras universais18. Concluso A mudana no perfil farmacocintico em idosos pode predispor os pacientes a reaes adversas a medicamentos, resultantes de interaes farmacolgicas, que se apresentam com maior gravidade em idosos quando comparados aos adultos no idosos. Estudos mostram que os idosos com idade superior a 80 anos so os maiores prejudicados pela ocorrncia de tratamentos farmacolgicos mltiplos e reaes adversas a medicamentos19. O quadro se agrava quando h aumento do consumo de medicamentos decorrente de doenas concomitantes inerentes ao envelhecimento14. A racionalidade da prescrio indispensvel para diminuir esses efeitos adversos advindos de terapia farmacolgica19.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

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Interaes de medicamentos

interaes de medicamentos
Carlos Czar Flores Vidotti

Interao farmacolgica evento clnico em que os efeitos de um frmaco so alterados pela presena de outro frmaco, alimento, bebida ou algum agente qumico do ambiente. As interaes farmacuticas (ou incompatibilidades) tambm podem ser consideradas interaes farmacolgicas, diferindo das anteriores por ocorrerem in vitro e aquelas in vivo. H, tambm, as interferncias de frmacos em exames de laboratrio, seja por efeito in vivo ou por interferncia analtica1-3. ocorrncia e importncia de interaes farmacolgicas A incidncia de interaes farmacolgicas clinicamente importantes em pacientes internados aumenta muito com a quantidade de frmacos administrados: 7% (6 a 10 frmacos) para 40% (10 a 20)4. Em estudo brasileiro, pacientes internados em hospitais que usavam cinco ou mais frmacos apresentaram cerca de cinco vezes mais chance de desenvolver uma interao, quando comparados com o grupo que recebeu at quatro frmacos5. Neste mesmo estudo, das interaes medicamento-medicamento teoricamente possveis de ocorrer (37% dos pacientes internados), 12% foram consideradas graves (por exemplo, podiam provocar morte) e aumentaram o tempo e o custo da internao. Embora o custo das interaes de medicamentos seja uma lacuna no conhecimento atual, as internaes mais caras estavam fortemente associadas a elas. Os pacientes com probabilidade de desenvolver interao ficaram internados, em mdia, por quase o dobro do tempo (8 e 15 dias, respectivamente)5. A incidncia de interaes farmacolgicas em pacientes de ambulatrio desconhecida6, mas ocorreram entre 2% e 4% das prescries atendidas em farmcias comunitrias7. As interaes farmacolgicas so uma das causas de reaes adversas a medicamentos RAM. Embora a incidncia de RAM decorrentes de interaes farmacolgicas no seja estabelecida, as RAM foram responsveis ou contriburam por 6,6% das internaes em hospitais em estudo brasileiro, e 10% em estudo australiano, das quais 4,4% foram imputadas a interaes de medicamentos4. interaes medicamento-medicamento Quando dois medicamentos so administrados concomitantemente a um paciente, eles podem agir de forma independente entre si, ou podem propiciar aumento ou diminuio de efeito teraputico ou de efeito txico de um ou de outro1, 3. H interaes benficas e teis, como na coprescrio deliberada de anti-hipertensivos e diurticos, em que estes aumentam o efeito daqueles ou reduzem seus efeitos adversos 1, 3. Algumas vezes, a interao farmacolgica reduz a eficcia de um frmaco. Por exemplo, tetraciclina sofre quelao por anticidos e alimentos lcteos, sendo excretada nas fezes, sem produzir o efeito antimicrobiano desejado. O desfecho de uma interao farmacolgica pode ser perigoso quando promove aumento da toxicidade de um frmaco. Assim, pacientes que fazem uso de varfarina podem ter sangramento se passarem a usar um anti-inflamatrio no-esteroide (AINE) sem reduzir a dose do anticoagulante. A diminuio do efeito de um frmaco por outro pode ser necessria em casos de dose excessiva, como o uso da naloxona como antdoto para morfina e de flumazenil como antagonista de benzodiazepnicos.
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As caractersticas do paciente podem favorecer a ocorrncia das interaes. Por exemplo, nos idosos ocorre diminuio de funo renal e heptico; por esse motivo, provvel que a incidncia de interaes seja maior nos idosos, pela lenta eliminao dos frmacos. Alm disso, nos idosos ocorre reduo da proporo de gua em relao ao peso total, o que pode alterar o volume de distribuio e, consequentemente, a farmacocintica. mecanismo das interaes farmacolgicas Classificar e conhecer as interaes farmacolgicas pelo modo e stio em que ocorrem permite predizer, identificar e evitar seu surgimento. Assim, elas podem ser classificadas como farmacodinmica ou farmacocintica quando ocorrem in vivo e incompatibilidade (ou interao farmacutica) quando in vitro1, 4 ,6, 9 . Interaes farmacodinmicas so aquelas em que os efeitos de um frmaco so alterados pela presena do outro no seu stio de ao ou no mesmo sistema fisiolgico; induzem mudana na resposta do paciente a outro frmaco. So as mais frequentes e podem propiciar4, 6, 9: 1) Sinergismo. Nos casos em que dois ou mais frmacos administrados conjuntamente tm o mesmo efeito farmacolgico. Por exemplo, a administrao de trimetoprima e sulfametoxazol tem efeito benfico pela atuao dos frmacos em etapas diferentes do metabolismo bacteriano cujo resultado o aumento do espectro bacteriano e o aumento na atividade antimicrobiana, que passa de bacteriosttica para bactericida. De outra forma, o efeito aditivo pode ser prejudicial, como nos casos do uso concomitante de depressores do SNC, cujos efeitos vo desde a reduo das habilidades psicomotoras at coma e morte. Um importante depressor do SNC etanol. 2) Antagonismo. A administrao conjunta de frmacos pode levar diminuio do efeito, por exemplo, por competio ou bloqueio do receptor. A administrao conjunta de levodopa, usada no tratamento da doena de Parkinson, com antipsicticos, que apresentam parkinsonismo como efeito adverso, leva reduo do efeito da levodopa; hipoglicemiantes tm efeito reduzido pela administrao conjunta de glicocorticoides. De outra forma, o antagonismo benfico quando uma substncia empregada como corretivo e como antdoto. 3) Alteraes no equilbrio hidreletroltico. A sensibilidade do miocrdio aos glicosdeos digitlicos pode aumentar, resultando em aumento da toxicidade dos glicosdeos pela reduo nas concentraes plasmticas de potssio, causada por diurticos como a furosemida. 4) Os teores plasmticos de ltio podem aumentar se diurticos tiazdicos (hidroclotiazida) forem utilizados, pois a depurao do ltio pelos rins modificada, provavelmente como resultado de mudanas na excreo de sdio provocada pelos diurticos. Interaes farmacocinticas ocorrem quando um frmaco modifica o processo pelo qual outro absorvido, distribudo, biotransformado ou excretado. No so facilmente previsveis e ocorrem pelos seguintes mecanismos4, 6, 9: Na absoro Alterao no pH gastrintestinal. Adsoro, quelao e outros mecanismos de complexao. Alterao na motilidade gastrintestinal. Reduo na absoro. Na distribuio Competio pela ligao a protenas plasmticas. Hemodiluio com reduo de protenas plasmticas.

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Na biotransformao Induo enzimtica (por barbituratos, carbamazepina, glutetimida, fenitona, primidona, rifampicina e tabaco). Inibio enzimtica (alopurinol, cloranfenicol, cimetidina, ciprofloxacino, dextropropoxifeno, dissulfiram, eritromicina, fluconazol, fluoxetina, isoniazida, cetoconazol, metronidazol, fenilbutazona e verapamil). Na excreo Alterao no pH urinrio. Alterao na excreo ativa tubular renal. Alterao no fluxo sanguneo renal. Alterao na excreo biliar e no ciclo ntero-heptico. Interaes farmacuticas ou incompatibilidades ocorrem in vitro, isto , antes da administrao dos frmacos no organismo, quando se misturam dois ou mais numa mesma seringa, equipo ou outro recipiente. Devem-se a reaes qumicas ou fsicoqumicas que resultam em10-12: Alteraes organolpticas apresentadas como mudanas de cor, consistncia (slidos), opalescncia, turvao, formao de cristais, floculao, precipitao, associadas ou no a mudana de atividade farmacolgica. Formao de novo composto (ativo, incuo, txico). Diminuio da atividade ou inativao de um ou mais dos frmacos originais. Aumento da toxicidade de um ou mais dos frmacos originais. A ausncia de alteraes macroscpicas no garante a inexistncia da interao farmacutica; por isso, indispensvel a adoo de cuidados para evit-las. Isso pode ser feito quando se conhecem as caractersticas do produto tais como solubilidade, reconstituio, armazenamento e modo de administrao. Em nutrio parenteral, a causa mais significante de precipitao a concentrao excessiva de fosfato de clcio; a oxidao de vitaminas a reao qumica mais frequente11. Recomenda-se que os medicamentos no sejam adicionados a sangue, solues de aminocidos ou emulses lipdicas. Certos frmacos, quando adicionados a fluidos intravenosos, podem ser inativados por alterao do pH, por precipitao ou por reao qumica12. Medicamentos administrados por infuso contnua so mais Susceptveis a interaes farmacuticas, em especial quando o uso concomitante e em via nica12. interaes medicamento-alimento O uso concomitante de medicamentos com alimentos pode ter implicaes clnicas importantes, contudo, muitas dessas combinaes no produzem interaes ou resultam em interaes sem importncia clnica1. Como resultado, alguns medicamentos so preferentemente administrados com alimento, seja para aumentar a absoro ou para diminuir o efeito irritante sobre o estmago; de modo oposto, h medicamentos que tm a disponibilidade e a eficcia diminudas se administrados com alimentos. Nestes casos, a administrao deve ser feita com estmago vazio, ou seja, uma hora antes ou duas horas depois das refeies1, 13, 14. Dietas com elevado teor de protenas, repolho e ingesto crnica de etanol podem aumentar a biotransformao de frmacos enquanto o maior consumo de carboidratos, dietas vegetarianas, ingesto aguda de etanol, consumo de xantinas (caf, alguns chs, cacau/chocolate), cido ascrbico e tocoferol podem diminuir a biotransformao. Protenas e carboidratos acidificam a urina, aumentando o tempo de eliminao de frmacos cidos, como barbitricos e sulfonamidas, e podem provocar aumento do efeito farmacolgico. Dieta pobre em
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protenas, como nas vegetarianas, e consumo de leite e derivados alcalinizam a urina, favorecendo a reabsoro de frmacos alcalinos, prolongando sua meia-vida no organismo e aumentando a excreo de frmacos cidos1, 14. Frmacos podem modificar o metabolismo de nutrientes, e, em alguns casos, determinar alterao do estado de nutrio. Por exemplo, o metotrexato e a ciclosporina lesam a mucosa intestinal, diminuindo a absoro de clcio. Anticidos, laxativos e antimicrobianos podem causar a perda de nutrientes. Nestes e em outros casos, o suplemento diettico pode ser necessrio para restabelecer as condies normais de nutrio do paciente. Zinco, magnsio, cido ascrbico e riboflavina apresentam funo de grande relevncia na biotransformao heptica de frmacos; o zinco, por exemplo, elemento bsico para a atividade de enzimas especficas do processo de biotransformao10, 14. interao de frmacos com exames de laboratrio Frmacos ou metablitos podem alterar resultados de exames de laboratrio por interferncia analtica (in vitro) ou efeito biolgico (in vivo). Assim, por exemplo, tetraciclina, isoniazida e levodopa aumentam a glicemia mensurada, mas no a real, por interferncia analtica; da mesma forma, o dinitrato de isossorbida e o mononitrato de isossorbida, alm do nitrito de sdio, diminuem os teores mensurados de colesterol por interferncia analtica, mas no os teores reais1, 3, 6. Condutas recomendadas para reduzir o risco de interao farmacolgica A reduo do risco de interao farmacolgica envolve algumas condutas que os profissionais devem adotar ao selecionar e realizar monitoria de esquemas teraputicos1, 3, 4, 6. Identificar os fatores de risco do paciente: idade, doenas, hbitos alimentcios, fumo, uso de lcool, entre outros. Registrar, de modo completo e com exatido, os medicamentos usados pelo paciente, prescritos ou no prescritos. Conhecer os mecanismos de ao farmacolgica dos medicamentos em uso ou em considerao. Muitas interaes so dependentes de dose; nesses casos, a dose do medicamento indutor da interao poder ser reduzida para que o efeito sobre o outro medicamento seja diminudo. Por exemplo, isoniazida aumenta as concentraes plasmticas de fenitona, particularmente nos indivduos que so acetiladores lentos, e as concentraes podem se elevar at grau txico. Neste caso, preciso realizar monitoria de concentraes e reduzir doses de forma a mant-las dentro nas margens teraputicas. Considerar opes teraputicas, substituindo um dos frmacos por outro com propriedades smiles e com menor risco de interao (ex.: substituir cimetidina por ranitidina). Realizar monitoria e ajustar dose dos frmacos que interagem entre si, quando no houver possibilidade de substituir ou suspender um deles. Evitar esquemas teraputicos complexos, sempre que possvel (ex.: evitar associaes de frmacos com mesma ao farmacolgica quando no houver prova suficiente de benefcio ao paciente, tais como anti-inflamatrios no-esteroides, analgsicos, etc.). Educar o paciente, que deve conhecer sobre sua doena, os benefcios e riscos da terapia. Estimular o paciente a indagar sobre a doena e o tratamento que recebe e verificar se ele sabe sobre a forma de uso dos medicamentos. Pacientes esclarecidos e que entendam essas questes provavelmente sero mais aderentes ao regime teraputico e sero parceiros na identificao de melhoras e de problemas com o tratamento, aperfeioando a comunicao.
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Interaes de medicamentos

Acompanhar o paciente para prevenir a ocorrncia de interaes e de reaes adversas a medicamentos. Mudana no comportamento do paciente pode estar relacionada a problema com o uso de medicamentos e deve ser considerada at que a possibilidade seja excluda. Individualizar a terapia, indispensvel ao se considerar a grande variedade de resposta de pacientes a um mesmo esquema teraputico. Estar alerta com qualquer medicamento que tenha baixo ndice teraputico ou que requeira a manuteno de teores sricos especficos (ex.:glicosdeos, digitlicos, aminoglicosdeos, antipsicticos, imunossupressores, anticoagulantes, citotxicos, anti-hipertensivos, anticonvulsivantes, anti-infectantes, hipoglicemiantes). Considerar caracterstica indutora ou inibidora enzimtica. So indutores, por exemplo, barbituratos, carbamazepina, glutetimida, fenitona, primidona, rifampicina, tabaco, etc.); e inibidores: alopurinol, cloranfenicol, cimetidina, ciprofloxacino, dextropropoxifeno, dissulfiram, eritromicina, fluconazol, fluoxetina, isoniazida, cetoconazol, metronidazol, fenilbutazona e verapamil. Considerar que idosos esto sob maior risco, principalmente pela reduo das funes heptica e renal, que podem tornar mais lenta a eliminao dos frmacos. Adotar precauo quando for necessrio empregar medicamentos que no requerem prescrio, fitoterpicos (ex.: erva-de-so-joo), assim como certos tipos de alimentos, agentes qumicos no-medicinais, lcool e tabaco. Considerar que alteraes fisiolgicas associadas a fatores como idade e gnero tambm influem na predisposio individual a reaes adversas resultantes de interaes farmacolgicas. Os medicamentos com baixo ndice teraputico (ex.: digoxina, fenitona, carbamazepina, aminoglicosdeos, varfarina, teofilina, ltio, ciclosporina) e os que requerem controle cuidadoso de dose (ex.: anti-hipertensivos, hipoglicemiantes) so os mais associados ocorrncia de efeitos perigosos quando sua ao significantemente alterada. A maioria deles tem uso em tratamentos prolongados e muitos so biotransformados por enzimas hepticas. Pacientes podem fazer uso concomitante de medicamentos interagentes sem apresentar prova de efeito adverso. No possvel distinguir claramente quem ir ou no experimentar uma interao farmacolgica adversa. Possivelmente, pacientes com mltiplas doenas, com disfuno renal ou heptica, e aqueles que fazem uso de muitos medicamentos so os mais Susceptveis. A populao idosa frequentemente se enquadra nesta descrio. Muitas interaes farmacolgicas no apresentam consequncias graves e muitas que so perigosas em potncia ocorrem apenas em pequena proporo de pacientes. Uma interao conhecida no necessariamente ocorrer na mesma intensidade em todos pacientes. Os profissionais de sade devem individualizar o regime teraputico, com base na melhor prova cientfica disponvel, conforme a situao de cada paciente, considerando as caractersticas e parmetros especficos do mesmo. Nas monografias deste Formulrio so listadas as interaes de maior relevncia clnica e que tenham boa prova cientfica, incluindo as associaes contraindicadas e as que podem produzir efeitos graves ou moderados. A contraindicao indica que o risco de uma associao supera eventual benefcio ao paciente, o que no a torna recomendvel; as interaes graves so as que podem oferecer risco de morte e/ou que requerem interveno mdica para diminuir ou prevenir eventos adversos graves; as interaes moderadas podem resultar em exacerbao das condies clnicas do paciente e/ou requerer alterao na

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Reaes adversas a medicamentos

reaes adversas a medicamentos


Jos Gilberto Pereira

A Organizao Mundial de Sade (OMS) define reao adversa a medicamento (RAM) como qualquer resposta prejudicial ou indesejvel e no intencional que ocorre com medicamentos em doses normalmente utilizadas no homem para profilaxia, diagnstico, tratamento de doena ou para modificao de funes fisiolgicas. No so consideradas reaes adversas os efeitos que ocorrem depois do uso acidental ou intencional de doses maiores que as habituais (toxicidade absoluta)1-3. Reao adversa a medicamento tambm pode ser entendida como reao nociva e desagradvel, resultante de interveno relacionada ao uso de um medicamento, cuja identificao permite prever riscos de futura administrao, assegurar a preveno e tratamento especfico, bem como determinar alterao da dose ou cessao do tratamento1. Reaes adversas a medicamentos so classificadas com base em diferentes critrios. A classificao de RAM mais aceita atualmente foi proposta por Rawlins e Thompson4, 5 que as agrupa em reaes do tipo A ou previsveis e reaes do tipo B ou imprevisveis. As reaes do tipo A resultam de uma ao ou de um efeito farmacolgico exagerado e dependem da dose empregada, depois da administrao de um medicamento em dose teraputica habitual. So comuns, farmacologicamente previsveis e podem ocorrer em qualquer indivduo e, apesar de incidncia e repercusses importantes na comunidade, a letalidade baixa. Englobam reaes produzidas por dose excessiva relativa, efeitos adversos e secundrios, citotoxicidade, interaes de medicamentos e caractersticas especficas da forma farmacutica empregada. Podem ser tratadas por meio ajuste de doses ou substituio do frmaco2, 4, 6, 7. As reaes do tipo B caracterizam-se por serem totalmente inesperadas em relao s propriedades farmacolgicas do medicamento administrado, e so incomuns, independentes de dose, ocorrendo apenas em indivduos Susceptveis e sendo observadas frequentemente no ps-registro. Englobam as reaes de hipersensibilidade, idiossincrasia, intolerncia e aquelas decorrentes de alteraes na formulao farmacutica, como decomposio de substncia ativa e excipientes2, 4, 6, 7. Esta classificao tem sido gradualmente estendida e denominada por outras letras do alfabeto, incluindo tipo C (reaes dependentes de dose e tempo), D (reaes tardias), E (sndromes de retirada), e tipo F (reaes que produzem falhas teraputicas)5. As consequncias s reaes adversas a medicamentos tm variedade, abrangendo desde reaes de leve intensidade ou pouca relevncia clnica at as que causam prejuzo mais grave como internaes em hospital, incapacidade ou at morte. A letalidade por RAM pode alcanar 5% dos indivduos acometidos, e cerca da metade (49,5%) das mortes e 61% das internaes por RAM ocorrem em pacientes com 60 anos e mais. Alguns estudos mostraram que cerca de 4% das admisses em hospital nos Estados Unidos so devidas a RAM e que 57% destas reaes no so reconhecidas no momento da admisso. Somando-se pacientes com RAM srias que exigem internao queles com RAM ocorridas durante a permanncia em hospital atinge-se mais de 2,2 milhes de pessoas por ano, 6.000 pacientes por dia. Nas duas situaes, segundo o consenso de vrios pesquisadores, em 32% a 69% essas reaes so previsveis8, 9.

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Na Europa estima-se que 3% a 8% das admisses em hospital so consequentes de RAM. Este nmero pode chegar a 17% quando se trata de paciente idoso. J a incidncia de RAM em pacientes hospitalizados atinge a casa dos 20%10. Na Inglaterra, verificou-se que 6,5% das emergncias hospitalares e 38.000 admisses hospitalares anuais ocorreram em consequncia de RAM11. Revises sistemticas e metanlises recentes estimam que a taxa de mortalidade devida a RAM, na populao geral, em torno de 0.15%12. No Brasil, em 2000, identificou-se a ocorrncia de 25,9% de RAM em pacientes admitidos num hospital tercirio, sendo que em 19,1% a reao foi causa da admisso e 80,8% ocorreu durante a permanncia no hospital13. As RAM so mais comuns do que se pode esperar e nunca se pode garantir que um medicamento seja completamente seguro. A determinao precisa do nmero de RAM ocorridas , entretanto, virtualmente impossvel devido a dificuldade em se avaliar a relao de causalidade e pela baixa proporo de notificaes de RAM. A variedade da gravidade e dos medicamentos pelos quais so causadas e dos stios de ocorrncia fazem da identificao de uma RAM um processo muito complexo14. sempre difcil estimar a incidncia de RAM com base em notificaes espontneas pela incerteza inerente estimao do denominador e do grau de subnotificao. No entanto, sempre que possvel, uma estimao de frequncia deve ser apresentada de forma padro, como a recomendada pelo Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS)15, que classifica como muito comuns aquelas cuja frequncia ultrapasse 10%, comuns entre 1% e 10%, incomuns entre 0,1% e 1%, raras entre 0,01% e 0,1% e muito raras quando menor que 0,01%. O primeiro passo para se identificar uma suspeita de RAM distingui-la dos erros de medicao. Estes consistem em desvios no processo de tratamento, incluindo erros de prescrio, transcrio da prescrio, dispensao, administrao ou monitoria. Todavia, RAM advindas de erros de tratamento farmacolgico acontecem e so consideradas previsveis16. De maneira geral, alguns dos seguintes aspectos devem ser observados na identificao e estabelecimento de validade de uma suspeita de RAM: existncia de dados epidemiolgicos prvios, relao temporal com o uso do frmaco, resposta diante da cessao e reintroduo do frmaco, identificao de causas alternativas, presena de alteraes nos exames de laboratrio ou na concentrao plasmtica do frmaco suspeito, ou de ambos17. Outro enfoque na identificao de RAM refere-se gravidade com que se apresentam. Aquelas consideradas de leve a moderada so geralmente encontradas durante a realizao de ensaios clnicos, j as graves e srias requerem maior ateno, uma vez que a incidncia ocorre principalmente na ps-comercializao, podendo determinar a elevao dos custos em sade e prejuzo irreparvel aos pacientes afetados. Uma RAM grave designada pela intensidade com que ocorre, enquanto a de natureza sria diz respeito aos possveis desfechos da reao, determinado o quanto ameaadora e fatal ela pode ser, ou pelo poder de produzir sequelas incapacitantes no paciente14. As reaes srias normalmente apresentam-se em stios dermatolgicos e hematolgicos e so caracterizadas pela interao do frmaco com o sistema imune humano. O que mais preocupa nesses tipos de reaes que no se pode prever a ocorrncia delas, tornando-as em potente ameaa. Desta forma, a maneira de preveni-las seria no administrar o medicamento16. A mxima primum no nocere (em primeiro lugar no causar dano) fundamenta o que na atualidade se denomina relao benefcio-risco teraputico, e implica no uso racional dos medicamentos. A partir do conhecimento e das provas cientficas, a deciso clnica torna-se mais reflexiva e assertiva, de maneira a
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buscar maiores graus de segurana para o paciente por ocasio das intervenes teraputicas 18. Desta forma, a cincia e as atividades relativas identificao, avaliao, compreenso e preveno dos efeitos adversos ou qualquer outro problema relacionado com medicamentos denominada farmacovigilncia3. Em farmacovigilncia, o primeiro alerta que descreve o problema de segurana com o uso de um medicamento denominado sinal, o que pode ser compreendido como comunicado de informao sobre uma possvel relao causal entre um evento adverso e um medicamento, sendo a relao desconhecida ou documentada previamente de maneira incompleta. Normalmente mais de uma notificao necessrio para gerar um sinal, dependendo da gravidade do caso e da qualidade da informao. A identificao do sinal uma das metas mais importantes da farmacovigilncia; todo o processo de avaliao de benefciorisco depende da identificao eficiente de sinais, com base na notificao espontnea de RAM. Estas notificaes so cuidadosamente estudadas e classificadas em uma base de dados. Um padro estabelecido por mtodo cientfico de clculo segundo tabelas de dados e isto d uma ideia razovel dos sinais com probabilidade de se elevarem a efeitos adversos19. Todo o escopo do programa internacional de vigilncia dos medicamentos na ps-comercializao tem sede no Uppsala Monitoring Centre da Organizao Mundial da Sade. para este centro que seguem as notificaes de ocorrncias de RAM originadas nos 98 pases membros. Nos ltimos cinco anos, Nova Zelndia, Estados Unidos, Sua e Austrlia tm se destacado quanto a nmero de notificaes de RAM enviadas ao centro, que acumula desde sua criao, em 1968, at o momento, mais de cinco milhes de notificaes20. O Brasil integra o programa desde 2001, quando foi criado o Centro Nacional de Acompanhamento de Medicamentos (CNMM) e implantado o Sistema Nacional de Farmacovigilncia. O CNMM est situado na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), mais especificamente na Gerncia de Farmacovigilncia. O Sistema encontra-se em desenvolvimento e vem utilizando algumas estratgias de expanso como a Rede de Hospitais Sentinela, o Programa de Farmcias Notificadoras, o Notivisa, sistema eletrnico de notificao de eventos adversos e queixas tcnicas de medicamentos, e a exigncia de elaborao e envio autoridade sanitria dos Relatrios Peridicos de Farmacovigilncia (RPF) pelas empresas detentoras de registros de medicamentos no pas21. Em apoio ao Sistema Nacional de Farmacovigilncia, os Centros de Informao sobre Medicamentos (CIM) e os Centros de Informao e Assistncia Toxicolgica (CIAT) so servios apropriados de apoio aes de vigilncia de medicamentos e reaes adversas, entre outras. Atuando, segundo as caractersticas de cada um, como fonte de informao farmacolgica, teraputica e toxicolgica atualizada, objetiva, oportuna e independente, e de assistncia toxicolgica, com base na literatura cientfica internacionalmente reconhecida22. O CNMM est apto a receber as notificaes de RAM provenientes de todo territrio nacional. No entanto, para que o sistema se concretize, so necessrios sensibilizao e reconhecimento pelos profissionais da sade quanto a importncia e a repercusso de se consolidar dados sobre RAM, e consequentemente a integrao desses profissionais ao sistema21. A notificao de suspeita de RAM voluntria, portanto, sua prossecuo depende totalmente do interesse e da responsabilidade do profissional com relao ao paciente atendido e com a sade da sociedade. As autoridades sanitrias orientam para que sejam notificadas ao menos as RAM ocorridas com medicamentos recm-introduzidos no mercado, ou ainda que sejam fatais, ameaadoras, incapacitantes, que resultem em internao ou aumento de permanncia no hospital, que determinem anomalias congnitas, ou que sejam clinicamente graves12, 16.
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Ainda, retornando questo da relao benefcio-risco do uso de medicamentos, se torna evidente que a consolidao no sistema, das RAM ocorridas no pas, pode subsidiar decises para alteraes de bulas, restries de uso e at a retirada de medicamentos do mercado ou mudana da categoria de venda destes produtos pela autoridade sanitria reguladora3, 21. Voltando-se para os recursos farmacoteraputicos empregados no pas, verifica-se que vrios medicamentos, cuja venda foi condenada em outros pases, so comumente utilizados por nossa populao. Verifica-se tambm que, embora provas cientficas apontem para a retirada desses medicamentos do mercado, ainda assim se faz necessrio que dados farmacoepidemiolgicos de carter local sejam fornecidos pela rede de sade, tendo em vista melhorar a eficincia da regulao de medicamentos no pas. Desta forma, pode-se contribuir para que os medicamentos utilizados pela sociedade brasileira sejam eficazes e seguros.
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PArTE ii CAPTuLoS iNTroDuTrioS: SEES A, B, C

SEo A
mEDiCAmENToS uSADoS Em mANiFESTAES GErAiS DE DoENAS

ANESTSiCoS E ADJuVANTES

Anestsicos e adjuvantes

ANESTSiCoS E ADJuVANTES
Lenita Wannmacher

Anestsicos so frmacos usados para abolir temporariamente, com ou sem perda da conscincia, as sensaes dolorosas, a fim de que se realizem procedimentos cirrgicos ou outros indutores de dor, desconforto ou desprazer. Dividem-se em anestsicos gerais ou locais. Para que haja anestesia cirrgica plena, muitas vezes necessrio usar frmacos que deem potncia ao efeito dos anestsicos gerais, com isso reduzindo suas doses e a toxicidade correspondente, ou corrigindo seus efeitos adversos. Tais agentes podem ser empregados em diferentes etapas: pr-anestesia (perodo pr-operatrio), induo, manuteno e recuperao anestsicas (perodo intraoperatrio) e recuperao ps-anestsica (perodo ps-operatrio). 1.1 Anestsicos gerais So depressores do sistema nervoso central que determinam abolio das sensaes, acompanhada de perda de conscincia. Anestesia geral envolve combinao dos seguintes elementos: inconscincia, amnsia, analgesia, relaxamento muscular e bloqueio de respostas neuro-humorais ao estresse anestsico-cirrgico. No h qualquer anestsico geral que, isolada e simultaneamente, atinja todos os propsitos da anestesia1, 2. 1) Anestsicos de inalao: administrados por via respiratria nas fases de induo e manuteno da anestesia. Compreendem agentes volteis e gases. Os primeiros so lquidos transformados em gases por aparelhagem apropriada (vaporizadores) e incluem halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano e desflurano. So agentes hipnticos, analgsicos insuficientes e depressores respiratrios e cardiovasculares. Anestsicos gasosos esto sob essa forma no meio exterior. Compreendem xido nitroso e xennio. O primeiro est disponvel no Brasil. hipntico insuficiente e apresenta efeito analgsico significante. 2) Anestsicos intravenosos: incluem agentes de diferentes grupos farmacolgicos, com estruturas qumicas e mecanismos de ao diversificados. Compreendem barbitricos, benzodiazepnicos, propofol, etomidato, cetamina e analgsicos opioides3, 4. Necessidades decorrentes de cada procedimento anestsico-cirrgico habitualmente levam administrao concomitante de anestsicos inalatrios e intravenosos em induo e manuteno da anestesia, permitindo manuseio mais preciso e seguro das condies do paciente e favorecendo uso de menores doses, com reduo de toxicidade. 1.1.1 Agentes de inalao e oxignio Por via respiratria, administram-se lquidos volteis, transformados em gases por aparelhagem apropriada (vaporizadores), e gases (xido nitroso), geralmente em conjunto com oxignio. So usados em induo anestsica quando h contraindicao a agentes intravenosos (difcil acesso venoso em crianas, difcil intubao) e, mais comumente, em manuteno da anestesia. Halotano o agente de mais amplo uso clnico, por ser potente hipntico, bem tolerado, no irritante (no aumenta secrees brnquicas e salivares) e no inflamvel. Permite alterao rpida da profundidade anestsica e rpido despertar. Por ao central, determina relaxamento da musculatura esqueltica proporcional dose empregada. usualmente empregado na manuteno da anestesia, em especial para pacientes peditricos. Seu odor no pungente,
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sendo bem tolerado para induo anestsica. Isso ocorre mais comumente em crianas, nas quais a obteno de acesso venoso pr-operatrio pode ser difcil1. Seus efeitos adversos parecem ser menores nessa faixa etria1, 5. broncodilatador, estando especialmente indicado em pacientes asmticos1. Como relaxa a musculatura lisa uterina, seu uso favorece a manipulao fetal em certos procedimentos obsttricos. Tem baixa potncia emetognica no ps-operatrio. Halotano pode causar sensibilizao do miocrdio, ao ponto de resultar em arritmias, pela ao de catecolaminas endgenas e exgenas. No entanto, a maioria das arritmias associadas a anestesias com halotano em crianas causada por hipercapnia ou profundidade anestsica inadequada5. Halotano pode ter efeito depressor miocrdico profundo em neonatos e crianas com doenas cardacas congnitas. Tal depresso causa a impossibilidade de administrar concentraes suficientes para produzir anestesia sem induzir hipotenso grave em pacientes criticamente doentes. Nessa situao, associao de analgsico opioide de curta ao a baixas concentraes de halotano geralmente proporciona a resposta desejada5. Pode tambm desencadear hepatopatia leve em 20% a 25% dos pacientes, logo depois da exposio, com quadro clnico geralmente despercebido, aumento transitrio e leve dos teores de transaminases sricas e decurso relativamente rpido e sem consequncias. Tambm pode induzir leso heptica grave, com elevado ndice de letalidade, de rara ocorrncia (1: 35.000 anestesias em adultos) e incio tardio (3 dias a 3 semanas depois da exposio), associada a exposies repetidas em curtos intervalos. Est contraindicado nos casos de hepatopatia aguda; no entanto, pode ser usado em pacientes com doena heptica prvia compensada. Hepatite por halotano pode ser primeiramente uma preocupao em pacientes adultos. Como tem baixo custo, ainda amplamente usado em pases em desenvolvimento1, 5 (ver monografia, pgina 752). Isoflurano menos potente anestsico do que halotano, mas tem margem de segurana cardiovascular maior, com menor depresso miocrdica, preservao de frequncia cardaca e maior reduo de ndice metablico cerebral e consumo de oxignio. Tais propriedades podem ser benficas em pacientes selecionados. administrado na fase de manuteno da anestesia, subsequente a induo com outros agentes, pois apresenta odor pungente, o que se mostra inaceitvel para muitos pacientes peditricos1, 5. Assim como os demais anestsicos volteis, vasodilatador coronariano relativamente fraco, no determinando sndrome do roubo coronariano em concentraes usadas na prtica clnica, mesmo em pacientes propensos a esse fenmeno6. Isoflurano aumenta discretamente o fluxo sanguneo cerebral e reduz o metabolismo cerebral e a presso intracraniana, mostrando-se til para neurocirurgia1 (ver monografia, pgina 789). xido nitroso (N2O) j est sob a forma de gs no meio exterior. utilizado em associao a outros anestsicos gerais, pois, isoladamente, no determina hipnose profunda. No tem efeito relaxante muscular ou ansioltico. Tem grande capacidade analgsica, aumentada pelo uso prvio de agentes opioides. Na concentrao subanestsica de 20%, seu efeito analgsico equivale ao de 15 mg de morfina. A maior concentrao que pode ser administrada com segurana a de 70%. A maioria dos pacientes torna-se inconsciente com 70% de N2O em O2, em anestesias balanceadas1. No irrita as vias areas, mas restringe o suprimento de oxignio na mistura inspirada, sendo contraindicado em casos de obstruo intestinal, pneumotrax, bolhas ou cistos pulmonares e cirurgias com colocao de enxertos timpnicos, pois se soma ao nitrognio que habitualmente preenche esses lugares, determinando aumento de volume gasoso e presso no interior das cavidades. Sua existncia em equipamentos de anestesia exige

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disponibilidade de alarmes e sistemas de controle para prevenir a liberao de misturas gasosas hipxicas (ver monografia, pgina 889). Oxignio gs natural utilizado como diluente e carreador de anestsicos volteis e outros gases. Quando empregado intermitentemente e em concentrao superior a do ar ambiente, restaura a concentrao necessria s exigncias metablicas em face de eventual depresso ventilatria (ver monografia, pgina 890). 1.1.2 Agentes intravenosos Anestsicos intravenosos so comumente empregados em pr-tratamento farmacolgico e induo anestsica. A induo intravenosa costuma ser mais rpida e suave, sem os inconvenientes causados por aplicao de mscara, inalao de gases com odor desagradvel, maior latncia de efeito e eventual agitao caracterstica dos planos superficiais de anestesia. Esses agentes so usados no momento da intubao, seguidos de bloqueador neuromuscular perifrico. Podem tambm ser empregados em manuteno da anestesia. As necessidades decorrentes de cada procedimento anestsico-cirrgico habitualmente levam administrao concomitante de anestsicos inalatrios e intravenosos em induo e manuteno da anestesia, permitindo manuseio mais preciso e seguro das condies do paciente e favorecendo uso de menores doses, com reduo de toxicidade. Cloridrato de cetamina, quimicamente relacionado fenciclidina, o mais potente antagonista glutamatrgico do tipo N-metil-D-aspartato (NMDA) clinicamente disponvel. Atua ainda como agonista a e beta-adrenrgico, antagonista muscarnico central e agonista opioide sigma, alm de bloquear a recaptao de catecolaminas. Tem rpida ao sobre o sistema nervoso central, embora mais lenta do que a observada com tiopental. A durao de efeito curta, em razo de redistribuio tecidual, de forma semelhante observada com barbitricos1, 3. A recuperao relativamente lenta. Produz a chamada anestesia dissociativa, caracterizada por marcante analgesia superficial, aumento de tnus muscular esqueltico, estimulao cardiovascular (hipertenso e taquicardia) e estado de catalepsia, sendo til para procedimentos diagnsticos e teraputicos fora de salas de cirurgia. Em doses subanestsicas, pode produzir analgesia sem hipnose7. Dos agentes intravenosos, cetamina o que mais se aproxima de um anestsico ideal, pois induz hipnose, analgesia e amnsia8. Suas indicaes incluem procedimentos diagnsticos e cirurgias superficiais de curta durao, que precisam de intensa analgesia (como troca de curativos em grandes queimados). Por ser potente broncodilatador, tambm til em pacientes com asma brnquica. Porm, estimula secreo salivar, obrigando administrao prvia de anticolinrgico (atropina). eficaz indutor na presena de choque hipovolmico, determinando maior equilbrio cardiovascular. Entretanto, seu uso em pacientes em choque j h algum tempo ou com estresse significante do sistema nervoso autnomo pode acarretar profunda depresso cardiovascular, resultante de depresso miocrdica1, 3, 8. Embora esteja habitualmente disponvel como mistura racmica, cetamina consiste de dois enantimeros: S-(+) e R-(-). O primeiro mais potente e se associa com recuperao mais rpida e menos reaes adversas (especialmente efeitos disfricos). O interesse em cetamina cresceu por causa dos seus efeitos em hiperalgesia e tolerncia opioide, bem como por existir formulao contendo S(+)-cetamina em alguns pases, inclusive no Brasil1, 2, 9 (ver monografia, pgina 522). Propofol sedativo e hipntico de ao ultracurta usado em induo e manuteno da anestesia geral, bem como na sedao dentro e fora da sala de cirurgia1, 3. Determina inconscincia em um tempo de circulao brao-crebro1, 2 . Propicia induo suave, com ausncia de irritao nas vias areas. A recu65

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perao anestsica depois de dose nica rpida (5 minutos), levemente mais vantajosa do que a recuperao de tiopental (em 5 a 8 minutos), o que se torna especialmente importante em procedimentos de curta durao ou realizados em ambulatrio. Propofol tem propriedades antiemtica, anticonvulsivante e antipruriginosa. Produz proteo cerebral durante isquemia focal8, 10. No afeta o tnus das musculaturas brnquica ou esqueltica, nem tem propriedade analgsica. No entanto, parece reduzir a necessidade de analgsicos no perodo ps-operatrio, por meio de ao sobre receptores glutamatrgicos1. Em crianas de qualquer idade, induziu menos agitao ao recobrar conscincia do que sevoflurano11. Tem sido usado com alfentanila ou sufentanila (analgsicos opioides de curta ao) em anestesias intravenosas totais (sem combinao a anestsicos inalatrios), visando recuperao anestsica mais rpida, especialmente importante em procedimentos de curta durao ou realizados em ambulatrio. Propofol usado para sedar pacientes neurocirrgicos, visando reduzir elevaes de presso intracraniana. Tem como caractersticas mais benficas a ausncia de acmulo e o tempo relativamente curto de recuperao. Entretanto, pode causar dor injeo, hipotenso arterial, bradicardia, depresso respiratria e risco de infeco1, 3. Tambm usado como agente anestsico em eletroconvulsoterapia, visando reduzir desconforto do paciente e prevenir leses eventualmente causadas por convulso3, 11 (ver monografia, pgina 922). Tiopental sdico barbitrico de ao ultracurta com grande capacidade hipntica, sendo o mais frequentemente usado em induo anestsica. Tem segurana estabelecida. A administrao de 3 mg/kg a 5 mg/kg determina perda da conscincia em aproximadamente 30 segundos, com latncia correspondente a um tempo de circulao brao-crebro. Paralelamente, h pronta recuperao da conscincia (a partir de 5 minutos), em razo de sua rpida redistribuio do crebro para outros tecidos1. No entanto, seu metabolismo lento (aproximadamente 12 horas), o que pode contribuir para perodos de recuperao mais prolongados em relao ao propofol12. destitudo de propriedades analgsica e relaxante muscular. especialmente indicado em casos de hipertenso intracraniana, pois reduz dependendo da dose o metabolismo e o fluxo sanguneo cerebrais, com acentuada diminuio da presso intracraniana. A perfuso cerebral no comprometida porque a presso intracraniana diminui mais do que a presso arterial mdia. Tais efeitos, em associao com propriedade anticonvulsivante, tornam-no apropriado para induo anestsica em procedimentos neurocirrgicos1, 3, 10. Exige, em procedimentos mais longos, que a hipnose seja mantida com outros anestsicos2 (ver monografia, pgina 1012). medicamentos adjuvantes da anestesia geral e usados em procedimentos anestsicos de curta durao No perodo pr-operatrio, administra-se tratamento farmacolgico pr-anestsico que tem como propsito produzir noite tranquila de sono, diminuir a ansiedade, permitir a induo suave da anestesia, com mnimo de estresse fsico e psicolgico, reduzir a necessria quantidade de anestsicos no procedimento cirrgico, determinar a amnsia para acontecimentos do perodo pr-operatrio e aliviar a dor pr-operatria, quando existente. Para garantir sedao noturna, diminuio da ansiedade, amnsia e reduo de doses de agentes anestsicos usados na induo, usam-se ansiolticos (diazepam e midazolam). Necessitando-se de analgesia, selecionam-se analgsicos opioides (morfina e fentanila) que tambm favorecem o emprego de menores doses anestsicas, tendo em vista seus efeitos depressores sobre o sistema nervoso central. Ainda pode ser usado um anticolinrgico (atropina) para prevenir a estimulao de secrees salivares e brnquicas induzidas pela intubao e se contrapor bradicardia relacionada a certos procedimentos anestsicos. Frmacos pres66

1.1.3

Anestsicos e adjuvantes

critos no perodo perioperatrio tambm so utilizados para obter sedao e cooperao de pacientes durante a realizao de procedimentos diagnsticos de ambulatrio (como endoscopias) e teraputicos (como cirurgias de pequeno a mdio porte sob anestesia local) ou durante permanncia em unidades de cuidados intensivos (UCI). Benzodiazepnicos so usados para sedao intravenosa durante realizao de anestesias regionais ou locais e procedimentos diagnsticos. Seus representantes tem variedade de incio e durao de efeito. O incio de ao usualmente mais rpido com midazolam, seguido por diazepam. A durao de efeito depende da dose empregada. Porm, depois de administrao em bolo de doses equipotentes de midazolam ou diazepam, a recuperao provavelmente semelhante, porque ambos tm idntico padro de redistribuio. Citrato de fentanila analgsico opioide que produz intensa analgesia, reduzindo a necessidade de anestsicos gerais durante o procedimento cirrgico e diminuindo as alteraes hemodinmicas produzidas por estmulo doloroso. Pode ser empregado durante induo e manuteno da anestesia. Atinge pico de efeito em 2-3 minutos e tem menor durao (30 minutos) do que a morfina, oferecendo vantagem em cirurgias de ambulatrio. Em comparao fentanila, alfentanila e sufentanila, a remifentanila tem perodo de ao menor, mas apresenta a desvantagem da ausncia de analgesia ps-operatria e de mais episdios de tremores13. A utilizao de fentanila em infuso intravenosa em vez de repetidas injees intraoperatrias evita a depresso respiratria que pode prolongar-se no ps-operatrio. A combinao de fentanila a droperidol leva denominada neuroleptoanalgesia que permite realizar pequenos procedimentos cirrgicos (trocas de curativos) e diagnsticos (estudos radiolgicos). Com o uso concomitante de xido nitroso, recebe o nome de neuroleptoanestesia. Apesar de ser tcnica simples, que permite grande proteo neurovegetativa e boa analgesia de base, a induo lenta e a depresso respiratria pode ser grave, restringindo o uso1 (ver monografia, pgina 487). Cloridrato de midazolam benzodiazepnico que permite utilizao por via intramuscular e tem efeito mais previsvel na induo anestsica do que diazepam, necessitando menor ajuste de doses. Produz inconscincia e amnsia rapidamente (pico em 2-3 minutos). Provoca mnima irritao venosa em comparao a diazepam. Seu curto efeito vantajoso em cirurgias de ambulatrio, procedimentos diagnsticos e anestesias regionais. Midazolam encontrado em soluo oral, o que permite o uso em fases de pr-tratamento farmacolgico e induo anestsica em crianas. Para sedao em unidades de cuidados intensivos, concentraes sanguneas de midazolam, depois de infuso contnua prolongada, cairo mais rapidamente que as de diazepam e lorazepam, em razo de maior depurao heptica. Assim, pacientes, recebendo durante dias infuso contnua ou doses repetidas em bolo de midazolam, devem acordar mais rapidamente que aqueles que receberam diazepam ou lorazepam3 (ver monografia, pgina 853). Diazepam benzodiazepnico com propriedades hipnticas, ansiolticas, amnsicas e de relaxamento muscular de origem central. Uso concomitante a anestsicos gerais permite reduzir as doses deles, com menos efeitos adversos. No tem propriedade analgsica, mas permite reduo das doses de opioides. Pode ser usado em pr-tratamento farmacolgico anestsico, induo e manuteno da anestesia. Em reviso Cochrane14, que incluiu 16 ensaios clnicos randomizados e controlados por placebo, o emprego de pr-tratamento com ansioltico (midazolam 15 mg, triazolam 0,25 mg, diazepam 10 mg) no retardou o tempo de alta do hospital em pacientes submetidos a cirurgias de ambulatrio sob anestesia geral, embora a funo psicomotora estivesse ainda diminuda. No entanto, tendo em vista a variedade de faixa etria e tcnicas anestsicas
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empregadas, deve-se ter cautela quanto s inferncias. Apesar da ampla margem de segurana dos benzodiazepnicos, a funo respiratria sempre deve ter monitoria durante seu uso3 (ver monografia, pgina 628). Sulfato de atropina anticolinrgico bem menos usado atualmente em pr-tratamento anestsico, porque anestsicos inalatrios so pouco irritantes para as vias areas, reduzindo a necessidade de frmacos que atenuem produo de secrees (antissialagogos). mais usado para contrapor-se bradicardia ou assistolia durante a anestesia geral, o que frequente em crianas. Como pode aumentar a frequncia cardaca, seu emprego prejudicial em cardiopatas e em pacientes com febre, desidratao, tireotoxicose e em uso de digitlicos. Foi preferido escopolamina, que tem ao predominante sobre secrees, e no ter efeito taquicrdico, ao contrrio, pode produzir bradicardia15 (ver monografia, pgina 976). Sulfato de morfina, prottipo do grupo dos analgsicos opioides, pode ser empregado em pr-tratamento farmacolgico quando h presena de dor, antes da induo e durante a manuteno da anestesia para dar potncia na sedao e no ps-operatrio para obteno de analgesia. No entanto, administrada na ausncia de dor, pode induzir disforia e alta frequncia de outros efeitos adversos (nuseas, vmitos, depresso respiratria e agitao ocasional). Por ter incio e durao de efeito mais prolongados que fentanila, deve ser prescrita como coadjuvante de anestesias prolongadas e para analgesia ps-operatria1 (ver monografia, pgina 991). 1.2 Anestsicos locais Anestsicos locais so frmacos que determinam bloqueio reversivo da conduo nervosa, com perda de sensaes em rea circunscrita do organismo, sem alterao do grau de conscincia16. Reverso de efeito a principal caracterstica que os torna diferentes de agentes neurolticos, como fenol e lcool. A eficcia desses agentes, quanto ao resultado teraputico inconteste, no havendo superioridade de um sobre o outro. Logo, sua seleo est basicamente relacionada a parmetros farmacolgicos e presena de condies clnicas especficas2. De acordo com a natureza da cadeia intermediria, anestsicos locais classificam-se em agentes de tipo ster (aminoster), amida (aminoamida), cetona ou ter17. A importncia clnica dessa diviso est relacionada constncia qumica, stios de inativao dos compostos e, especialmente, risco de reaes alrgicas18, 19. Os de tipo ster se caracterizam por ser mais hidrossolveis que os de tipo amida e por apresentarem maior potncia alergnica, relativa inconstncia em soluo e rpida hidrlise por enzimas amplamente encontradas no plasma e diferentes tecidos (esterases). Esta ltima caracterstica geralmente determina durao de efeito menor, sendo exceo a tetracana. Anestsicos de tipo amida so relativamente constantes em soluo, raramente desencadeiam reaes alrgicas e passam por lenta biotransformao heptica17, 20. Anestsicos locais podem, ainda, ser agrupados de acordo com sua durao de efeito em agentes de: (a) curta durao, como procana e cloroprocana; (b) durao mdia, abrangendo lidocana, prilocana, mepivacana e articana; (c) longa durao, como bupivacana, tetracana, etidocana e ropivacana18. Anestsicos locais podem ser combinados a vasoconstritores (epinefrina e felipressina) e glicose. Os vasoconstritores preservam a ao de anestsicos locais, pois se contrapem vasodilatao por eles induzida, impedindo rpida distribuio a stios diferentes da inteno anestsica8, 21. Ainda so teis na reduo da quantidade de anestsico local necessria para obteno de adequado bloqueio da dor22. Com o uso de vasoconstritor, podem-se empregar 50% da dose de anestsico local, o que tambm contribui para a menor frequncia de efeitos adversos. Alm disso, vasoconstritores servem como agentes hemostti68

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cos, reduzindo o sangramento transoperatrio e tornando fcil o procedimento. Em qualquer tcnica anestsica/analgsica utilizada, a combinao de anestsico local e vasoconstritor opcional, exceto em bloqueio intercostal, em que seu uso obrigatrio, por se tratar de rea de ampla irrigao sangunea2. De outro lado, seu uso est contraindicado em stios com limitada circulao colateral (dedos, orelhas, nariz e pnis), assim como por via intradrmica, pois a vasoconstrio por agentes simpaticomimticos pode determinar dano hipxico sem reverso, com isquemia e necrlise de tecidos. Em anestesia tpica, epinefrina no tem significante efeito local e no prolonga a durao de anestsicos locais aplicados em mucosas, por causa de insuficiente absoro16. Da mesma forma, adio de epinefrina a opioides administrados por via subaracnoidea no afeta a intensidade ou a durao da analgesia em trabalho de parto, mas aumenta a frequncia de nusea e vmito23. Vasoconstritores combinados a anestsicos locais pertencem a dois grupos farmacolgicos. Agentes adrenrgicos incluem epinefrina, norepinefrina, fenilefrina e corbadrina (levonordefrina), enquanto felipressina, anlogo sinttico da vasopressina (hormnio liberado pela hipfise posterior), o nico agente no-adrenrgico em uso24. Entre os diversos agentes vasoconstritores, d-se preferncia epinefrina pelo melhor perfil de eficcia e segurana21. Ensaios clnicos e meta-anlise no mostraram efeitos deletrios de solues contendo epinefrina, inclusive em pacientes com hipertenso ou doena cardiovascular2, 25. Em pacientes seja normotensos ou hipertensos, a presso arterial diastlica cai (-4,7 e -1,0 mmHg em mdia, respectivamente) e a frequncia cardaca aumenta (+5,6 e +6 batimentos/min em mdia, respectivamente) durante tratamento dentrio com soluo anestsica contendo epinefrina 1:80.000 e 1:100.000. Tais alteraes mostraram-se pequenas, sendo improvvel que tenham significao clnica. Epinefrina, em doses de 36 microgramas a 54 microgramas, bem tolerada pela maioria dos pacientes hipertensos ou com outra doena cardiovascular, e os benefcios da vasoconstrio parecem superar desvantagens ou riscos provveis. Cloridrato de bupivacana empregado em procedimentos de maior durao ou quando se deseja analgesia ps-operatria mais prolongada. Comparada a lidocana, seu incio de efeito mais lento, mas apresenta durao maior. Durante seu uso em anestesia espinhal, especialmente obsttrica, foram descritos casos de parada cardaca de difcil recuperao que, no entanto, se tornam improvveis se h emprego de soluo de menor concentrao e menores doses. Concentraes de 0,06% a 0,25%, por via epidural, frequentemente em combinao a analgsico opioide (fentanila), so eficazes para analgesia de parto e analgesia ps-operatria obsttrica, sem bloqueio motor significante26. Bupivacana 0,5% a 0,75% determina bloqueio motor significante, alm de efeito analgsico, sendo til em procedimentos cirrgicos de mdio e grande portes18. Solues a 0,75% so contraindicadas no bloqueio epidural obsttrico16, 18. A preparao combinada glicose (hiperbrica) tende a manter o anestsico em pores mais inferiores do saco dural. usada em anestesia espinhal (bloqueio subaracnoideo ou raquianestesia) e anestesia epidural (peridural ou extradural) (ver monografia, pgina 517). Cloridrato de lidocana o anestsico padro, com o qual os demais so comparados. Permanece sendo o agente mais verstil e comumente utilizado, pelo rpido incio de ao, moderadas durao e toxicidade e adequada atividade tpica26. Em concentraes de 0,5% a 2%, produz rpido e intenso bloqueio sensorial e motor, sendo usada em diversas tcnicas anestsicas (tpica, infiltrativa, bloqueio neural, epidural e subaracnoidea). Alm disso, tambm pode ser administrada por via intravenosa para tratamento de arritmias cardacas em servios de urgncia cardiolgica ou unidades de cuidados intensi69

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vos27. ainda usada como adjuvante em anestesia geral por causa de seu efeito supressor potente (presumivelmente central) do reflexo da tosse, em analgesia ps-operatria e tratamento de dor crnica (particularmente de origem neuroptica) no respondente a outras intervenes. Absoro pela pele intacta usualmente lenta, e altas concentraes so necessrias (lidocana a 40%)28. Em forma de gel penetra bem nas mucosas. A aplicao intraoral tpica pode ser usada para reduzir desconforto de injeo anestsica, prover alvio sintomtico de dor relacionada a leses superficiais de mucosa (como lceras) ou tratar dor dentria depois de exodontia28. Para reparao de pequenas laceraes, lidocana a 1% pode ser usada por infiltrao intradrmica ou topicamente. A primeira tcnica pode causar desconforto e dor por si mesma. A anestesia tpica tem sido investigada como opo para esses casos29. Reviso sistemtica de 22 ensaios clnicos controlados aleatrios (n=3.190) comparou a eficcia de anestesia local infiltrativa com a anestesia tpica, para sutura de laceraes cutneas de face, escalpo, extremidades e tronco, em adultos e crianas. Demonstrou-se equivalncia ou superioridade das formulaes tpicas em comparao com a infiltrao intradrmica convencional30. Administrada topicamente em forma de aerossol, um minuto antes da intubao, permite facilidade no procedimento. Solues puras em concentraes a 1% e 2% podem ser usadas em anestesia local infiltrativa, anestesia regional e em nervos perifricos, alm de anestesia intravenosa regional (ou bloqueio de Bier), que consiste em administrao intravenosa de anestsico local em membro inferior ou superior previamente ocludo por torniquete. Lidocana sem vasocontritor especialmente indicada para procedimentos cirrgicos de menor porte, especialmente em stios com limitada circulao colateral (dedos, orelhas, nariz e pnis), o que contraindica vasoconstrio. Em associao com vasocontritor adrenrgico, geralmente epinefrina, garante-se efeito hemosttico e prolonga-se durao de efeito anestsico local. O pico de concentrao plasmtica de lidocana reduzido em 30% a 40%, quando administrada intraoralmente em combinao a epinefrina. Preparaes com glicose (hiperbricas) tendem a manter o anestsico em pores mais inferiores do saco dural, sendo indicadas em anestesia espinhal (bloqueio subaracnoideo ou raquianestesia) e anestesia epidural (peridural ou extradural). Descreveram-se danos neurolgicos (lombalgia e de membros inferiores) transitrios (durao de 6 horas a 4 dias) com lidocana hiperbrica. Reviso sistemtica Cochrane de 15 ensaios clnicos que avaliou a frequncia daquelas manifestaes depois de anestesia espinhal com lidocana, em comparao a outros anestsicos locais, verificou que, de 1.437 pacientes avaliados, 120 as desenvolveram. O uso de lidocana aumentou esse risco em comparao a outros anestsicos locais. Os sintomas desapareceram espontaneamente no quinto dia ps-operatrio31. Em cirurgias abdominais, o uso sistmico de lidocana reduziu o tempo de internao e demonstrou benefcio em outros desfechos ps-operatrios32. Em reviso Cochrane de 13 ensaios clnicos controlados aleatrios (n=1.224), analgesia epidural ps-operatria apresentou menores escores de dor no movimento (at o terceiro dia ps-operatrio) em comparao a opioides sistmicos, especificamente em cirurgias programadas na aorta abdominal33. A frequncia de complicaes foi significantemente menor no grupo submetido analgesia epidural. Lidocana usada (500 mg, diludos em 250 mL de soluo salina, por infuso intravenosa durante 60 minutos) no tratamento de dor crnica neuroptica que no responde a outras intervenes analgsicas. O uso profiltico de lidocana para reverter taquicardia ventricular na fase aguda de enfarte do miocrdio aumentou a letalidade, o que foi atribudo a au70

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mento de episdios de assistolia nos pacientes tratados. Sendo integrante dos antiarrtmicos do grupo I, apresenta efeito pr-arrtmico que supera benefcios em potncia quanto a preveno de eventos que surgiram em primeiro lugar. Persiste como opo para manejo agudo de arritmias ventriculares graves, sendo coadjuvante da cardioverso eltrica para fins de manuteno do ritmo recuperado34 (ver monografia, pgina 565). Cloridrato de prilocana tem incio e durao de ao semelhantes aos da lidocana, com amplo uso em Odontologia. anestsico local de tipo amida, de ao mdia. Existe em combinao com felipressina, anloga de vasopressina, que determina vasoconstrio apenas local, agindo diretamente em musculatura lisa vascular, com maior efeito em rea venosa20, sem efeitos antidiurtico e vasoconstritor coronariano em doses teraputicas. Em altas doses, pode causar alguma contrao em artrias coronrias20, 35. recomendada especialmente para casos em que aminas simpaticomimticas esto contraindicadas. No entanto, no h comprovao de que seja mais segura em pacientes cardiopatas ou com hipertenso grave no controlada (ver monografia, pgina 588). Bloqueadores Neuromusculares Perifricos e Anticolinestersicos Bloqueadores neuromusculares perifricos so usados como agentes adjuvantes em anestesia geral por permitir intubao endotraqueal graas a relaxamento de cordas vocais e propiciar campo cirrgico adequado pelo relaxamento de msculos do abdome e diafragma. Tambm so empregados em eletroconvulsoterapia. Uma vez que as convulses podem causar traumatismos osteomusculares ou fraturas, os pacientes ao serem anestesiados, recebem bloqueador neuromuscular de curta durao de ao. Atuam em receptores colinrgicos nicotnicos da juno neuromuscular, determinando relaxamento muscular36, 37 . No tm propriedade analgsica ou amnsica. A manuteno de conscincia durante cirurgias ou em unidades de cuidados intensivos foi descrita em vrias edies38. Pacientes submetidos a esses agentes devem sempre receber ventilao assistida at o desaparecimento de seu efeito. Classificam-se em agentes no-competidores ou despolarizantes e agentes competidores ou no-despolarizantes. Entre os primeiros, cloreto de suxametnio foi selecionado porque o mais comumente usado em razo de seu rpido incio e curta durao de efeito. Portanto, agente de curta ao. Entre os segundos, escolheram-se agentes de durao mdia (besilato de atracrio) e prolongada (brometo de pancurnio). No h superioridade de eficcia de um agente sobre o outro em cada grupo. Sua seleo est basicamente relacionada a parmetros farmacolgicos (especialmente perfil farmacocintico e efeitos adversos cardiovasculares) e condies clnicas preexistentes36. A durao de efeito deve englobar o perodo necessrio realizao do procedimento, estando relacionada a mecanismos envolvidos na eliminao desses frmacos. Agentes rapidamente inativados, como suxametnio, so reservados para pequenos procedimentos, intubao e eletroconvulsoterapia em que os pacientes so anestesiados e requerem bloqueador neuromuscular de curta ao. Para procedimentos de durao moderada e longa (mais de 3 horas), opta-se por bloqueadores no-despolarizantes de ao mdia e prolongada, respectivamente. Esses agentes tambm tm sido recomendados em quadros graves de tetania (infeco por Clostridium tetani), em combinao com benzodiazepnicos ou propofol, principalmente quando h acometimento respiratrio, a fim de controlar espasmos e induzir paralisia muscular, de modo que a ventilao mecnica possa ser instituda39. A recuperao neuromuscular incompleta comum no fim de procedimentos anestsico-cirrgicos, podendo levar a complicaes pulmonares
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ps-operatrias e aumento de morbidade, aumento do tempo de internao e de custos. Sua frequncia pode ser de at 40%-60% depois do uso de bloqueadores de ao mdia. A recuperao adequada da fora muscular obrigatria antes de o paciente ser liberado da unidade de cuidados ps-anestsicos. Doses adequadas de anticolinestersicos (por exemplo, neostigmina) revertem o bloqueio determinado por agentes no-despolarizantes. Quando se empregam agentes de longa ao, a reverso de efeito no fim da cirurgia obrigatria, a menos que o paciente permanea em ventilao mecnica. J com aqueles de ao mdia, a reverso no obrigatria, embora seja aconselhvel. A deciso ter por base o desempenho em testes de funo neuromuscular. Apenas para agente no-despolarizante de curta durao, o uso de anticolinestersicos no necessrio, apesar de eficaz. A administrao de neostigmina com suxametnio no indicada, pois aumenta a durao do bloqueio por despolarizao, o que parcialmente explicado pela inibio da pseudocolinesterase e preservao do agente despolarizante. Besilato de atracrio agente competidor ou no-despolarizante de durao mdia. Produz rpido relaxamento e tem rpida recuperao, pelo que utilizado em cirurgias de ambulatrio. , tambm, usado durante a anestesia geral quando se requer relaxamento muscular contnuo e imobilidade. Para manuteno do bloqueio durante cirurgia, administra-se sob forma de infuso contnua, com mais rpido e completo antagonismo do bloqueio residual no fim do procedimento37. administrado a pacientes muito enfermos, incluindo aqueles com insuficincia heptica, dano cerebral ou disfuno de mltiplos rgos, visando permitir ventilao mecnica. A recuperao da atividade neuromuscular normal ocorre usualmente 1-2 horas da interrupo da infuso, independentemente da funo dos rgos de eliminao. Porque no necessita de metabolismo heptico para detoxificao, est indicado em pacientes cirrticos e com colestase heptica. Tambm no depende de eliminao renal, o que favorece o uso em pacientes com insuficincia renal. Seus principais efeitos adversos relacionam-se liberao de histamina, resultando com frequncia em eritema local ou geral, s vezes acompanhado de hipotenso, taquicardia ou broncoespasmo40. Baixas doses de atracrio so usadas em pacientes peditricos submetidos a procedimentos de ambulatrio, de curta durao, em que a reverso farmacolgica do bloqueio no est contraindicada. Pequeno ou nenhum efeito de acumulao visto com doses repetidas de atracrio. Recuperao prevista em pacientes de qualquer idade o principal benefcio desse agente quando usado em anestesia peditrica (ver monografia, pgina 426). Brometo de pancurnio antagonista competidor ou no-despolarizante de ao prolongada, induzindo relaxamento muscular e propiciando campo cirrgico adequado. Mostra melhor perfil cardiovascular e autonmico (ausncia de bloqueio ganglionar e liberao de histamina), alm de ter leve a moderado efeito vagoltico, presumivelmente por bloqueio de receptores colinrgicos muscarnicos36, 37. Depois de sua administrao, observam-se ausncia de ao hipotensora e leve aumento de frequncia cardaca e presso arterial (respectivamente de 20% e 10%, em mdia)37. Apesar de tais efeitos vagolticos serem prejudiciais em pacientes com cardiopatia isqumica ou estenose valvar, relativa constncia cardiovascular e grande experincia de uso tornam-no agente til em grande parte dos pacientes. indicado para cirurgias longas (3-4 horas), nas quais extubaes precoces no so necessrias, sendo apropriado para casos em que aumento leve a moderado de frequncia cardaca desejvel ou, pelo menos, no prejudicial. O pancurnio parcialmente excretado pelos rins. Em insuficincia renal, sua meia-vida aumenta de 2 para 6 horas. O pancurnio considerado frmaco de primeira linha para utilizao em unidade de tratamento intensivo. Possibilidade de ser administrado em bolo
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oferece vantagens econmicas e reduz risco de acmulo, taquifilaxia e complicaes advindas de bloqueio excessivo ou prolongado. Embora comumente administrado em dose intravenosa em bolo, pode ser usado por infuso contnua, ajustando-se a dose ao grau de bloqueio neuromuscular desejado. Por ser vagoltico, mais de 90% dos pacientes apresentam aumento de frequncia cardaca igual ou superior a 10 batimentos/minuto, limitando seu uso naqueles em que taquicardia mal tolerada41 (ver monografia, pgina 432). Cloreto de suxametnio usado em intubao endotraqueal, procedimentos de curta durao e tratamento de laringoespasmo, em razo de seu rpido incio de ao (30-60 segundos) e ultracurta durao de efeito (5-10 minutos)37, 42 . Sob esse aspecto, ainda o agente de melhor perfil, apesar de apresentar vrios efeitos adversos importantes43. Em intubao endotraqueal de emergncia, o tempo entre induo da anestesia e intubao da traqueia deve ser o mais breve possvel, a fim de proteger os pacientes de aumento de presso intracraniana ou de aspirao gstrica por vmito ou regurgitao, especialmente em obstetrcia e no caso de trauma, abdome agudo ou obesidade mrbida44, 45. Tal tcnica anestsica chamada de sequncia rpida de induo para a qual se emprega suxametnio por seu rpido incio e sua curta durao de efeito. Alm disso, o desenvolvimento de condies boas ou excelentes de intubao, aos 60 segundos de sua administrao, no depende de grau adequado de anestesia. Meta-anlise Cochrane44 de 37 ensaios clnicos controlados aleatrios (n=2.690) mostrou superioridade de suxametnio sobre rocurnio quanto ao estabelecimento de condies excelentes para induo e intubao. Usando desfecho menos rgido condies clinicamente aceitveis de intubao os dois frmacos no diferiram estatisticamente. No entanto, suxametnio foi clinicamente superior por apresentar durao de ao mais curta. No grupo que recebeu propofol como indutor anestsico (n=1.183), condies semelhantes de intubao tambm foram obtidas. No foram informados efeitos adversos relevantes. Outra reviso sistemtica46 de 21 ensaios clnicos randomizados (n=1.811) comparou rocurnio e suxametnio em dois modelos para intubao de sequncia rpida, concluindo serem ambos os frmacos igualmente eficazes quando se utilizou propofol como agente indutor. Suxametnio permanece sendo o bloqueador neuromuscular de escolha para a maior parte das crianas45, 47. No larigoespasmo em crianas, suxametnio agente eficaz. Pode ser administrado por vias intramuscular, intrassea ou intralingual, em casos de indisponibilidade de acesso venoso48. Por sua estrutura smile de acetilcolina, suxametnio despolariza inicialmente a placa motora, o que clinicamente expresso por fasciculaes musculares (movimentos contrteis incoordenados da musculatura esqueltica), de incio rpido e curta durao (ver monografia, pgina 507). Metilsulfato de neostigmina anticolinestersico que reverte o bloqueio de bloqueadores competidores no-despolarizantes, controlando a paralisia respiratria que advm de alta dose desses agentes36. Por inibir tambm a pseudocolinesterase, prolonga a ao de suxametnio. o agente mais utilizado, por ter baixo custo, reverter bloqueios profundos e ser disponvel na forma parenteral. A dose necessria para reverso depende do grau de bloqueio. Inibio de 50% a 90% da acetilcolinesterase obtida com 0,03 mg/kg 0,07 mg/kg, determinando efeito clnico significante em 2 a 5 minutos, com durao de 30 a 50 minutos. Efeito mximo obtido com 5 mg em adultos. O trmino de ao depende de metabolismo heptico (25%-50%) e excreo renal (50%-75%). Na existncia de insuficincias heptica ou renal, o tempo de ao aumentado. Por via subcutnea, usado para alvio de leo paraltico e em casos de atonia do msculo detrusor da bexiga. Com esta ltima indicao, alivia a disria ps-operatria e encurta o intervalo entre trmino da operao e o momento da mico espontnea. A administrao de neostigmina (ou piridostigmina) com suxametnio
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no indicada, pois prolonga a durao do bloqueio, o que parcialmente explicado pela inibio da butirilcolinesterase e preservao do agente despolarizante37. A inibio de acetilcolinesterase por neostigmina compromete outras estruturas inervadas pelo sistema nervoso parassimptico, podendo causar salivao, sudorese, lacrimejamento, aumento de secreo brnquica, broncoespasmo, miose e aumento da motilidade intestinal. No sistema cardiovascular, h bradicardia, principalmente em idosos, crianas e pacientes em uso de digitlicos, bloqueadores de canais de clcio ou betabloqueadores. No ndulo atrioventricular (AV), causa retardo de conduo, com aparecimento de distrbios de conduo, ritmo juncional ou bloqueio AV. O uso de anticolinestersicos em cardiopatas e asmticos deve ser cuidadoso. Para evitar respostas muscarnicas, emprega-se atropina, administrada prvia ou simultaneamente neostigmina, na dose de 0,015 mg/kg 0,03 mg/kg. A atropina tem rpido incio de ao, 1 a 2 minutos antes da neostigmina. A frequncia cardaca aumenta inicialmente, retornando condio basal em 5 a 10 minutos36 (ver monografia, pgina 842). referncias
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Anestsicos e adjuvantes

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ANALGSiCoS, ANTiPirTiCoS E mEDiCAmENToS PArA ALVio DE ENxAQuECA

Analgsicos, Antipirticos e Medicamentos para Alvio de Enxaqueca

ANALGSiCoS, ANTiPirTiCoS E mEDiCAmENToS PArA ALVio DE ENxAQuECA


Lenita Wannmacher

2.1 Analgsicos No-opioides e Antipirticos Analgsicos no-opioides cido acetilsaliclico, dipirona, ibuprofeno e paracetamol modificam mecanismos perifricos e centrais envolvidos no desenvolvimento de dor. So indicados por tempo curto, particularmente para dores de tegumento leves e moderadas. Exibem propriedades analgsica e antitrmica. cido acetilsaliclico e ibuprofeno compartilham atividade anti-inflamatria. cido acetilsaliclico ainda usado como antitromboemblico. Paracetamol e dipirona so fracos anti-inflamatrios nas doses teraputicas. Esses frmacos inibem cicloxigenases (COX-1 e COX-2), enzimas envolvidas na sntese de prostaglandinas, evitando assim sensibilizao (hiperalgesia primria) de receptores perifricos de dor e produzindo antialgesia1. Tambm apresentam ao antinociceptiva central, pois h cicloxigenases na medula espinhal, as quais tm sido implicadas em sensibilizao central, com mudana de limiar de excitabilidade de neurnios do corno dorsal da medula espinhal. Nesse fenmeno, a aplicao de estmulo semelhante ao inicial desencadeia resposta amplificada e de durao mais longa2, 3. Sugere-se que paracetamol tenha mecanismo de ao diferente4, inibindo centralmente COX-2 e COX-3 (variante de COX-1) e ativando outras vias e receptores envolvidos na produo de dor. Dipirona (metamizol), do grupo das fenazonas, inibe fracamente COX-1 e COX-2 em tecidos perifricos, atuando provavelmente em cicloxigenases cerebrais e inibindo COX-3 em corno dorsal da medula espinhal5. COX-1 constitutivamente expressa na maioria dos tecidos e catalisa a formao de prostaglandinas com funes homeostticas, como proteo de mucosa gstrica, autorregulao de fluxo sanguneo renal, ativao de agregao plaquetria e regulao de homeostase vascular. A inibio dessa enzima por analgsicos no-opioides , em grande parte, responsvel por reaes adversas gastrintestinais e renais1. COX-2 constitutivamente expressa em poucos tecidos, como sistema nervoso central, ossos e certas reas dos rins. Sua atividade predominantemente induzida por estados inflamatrios, por meio de citocinas e outros mediadores qumicos presentes nas leses. COX-2 catalisa a formao de prostaglandinas que levam dor, pela gerao de potenciais de ao em neurnios nociceptivos. Atribui-se sua inibio as propriedades analgsicas, antitrmicas e anti-inflamatrias de analgsicos no-opioides1. O impedimento de formao de prostaglandinas pode justificar a melhor resposta clnica obtida com tratamento precoce. Tratamento de dor instalada (analgesia) mais difcil, pois j foram desencadeados outros mediadores envolvidos na sensibilidade dolorosa, intensificando a dor. Assim, devem ser estabelecidos esquemas de doses fixas em vez do regime se necessrio. Todos os analgsicos no-opioides tm igual eficcia no tratamento de dores agudas e crnicas de intensidade leve a moderada. Sua escolha tem por base a segurana, convenincia de uso e facilidade de acesso. A segurana decorrente de comparao critrio indispensvel para uso desses agentes. Uma vez que nenhum frmaco incuo, considerado risco aceitvel aquele que pode ser previsto e, por isso, mais facilmente evitado ou controlado. A anlise de comparao da segurana dos analgsicos tem maior importncia quando as condies mrbidas s quais se destinam so de pequena complexidade e bai-

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xa morbidade, tais como dor dentria, dismenorreia, dor musculoesqueltica e enxaqueca, entre outras6. Nas dores leves, o agente selecionado prescrito na menor dose teraputica que pode ser dobrada ou triplicada quando h necessidade de maior efeito analgsico. Nesta eventualidade, deve-se cotejar o benefcio da advindo com o maior risco de reaes adversas. Analgsicos no-opioides apresentam efeito teto, ou seja, depois de determinada dose, a eficcia analgsica no aumenta mais, apenas os efeitos indesejveis1, 7, 8. No controle de febre, todos esses frmacos tm igual eficcia clnica9. Paracetamol, dipirona, cido acetilsaliclico e ibuprofeno suprimem a resposta febril por meio de inibio de sntese de prostaglandina E2 (PGE2), na rea pr-ptica hipotalmica e rgos circunventriculares adjacentes, a qual fora estimulada por pirgenos endgenos (esses, por sua vez, estimulados por pirgenos exgenos). PGE2 aumenta a adenosina monofosfato cclico (AMPc), elevando o ponto de equilbrio (set-point) do centro termorregulador hipotalmico. Isso estimula produo de calor, por meio de tremores, e sua conservao, por vasoconstrio9. Aqueles frmacos promovem retorno do ponto de equilbrio ao normal1. A febre por si s autolimitada e raramente traz graves consequncias. H prova de que altas temperaturas raramente desencadeiam convulses febris em pacientes no sensivos (5%-14%), ao contrrio da crena vigente10, 11. Quando ocorrem, so benignas e no se relacionam a alteraes cognitivas, apresentando baixo risco de crise epilptica9. Ao contrrio, h evidncia de que febre se contrape a crescimento de bactrias10 e replicao de vrus. Ainda est relacionada ativao de reaes fisiolgicas e imunolgicas consideradas benficas ao organismo10. No entanto, por ser sintoma comum, principalmente em crianas, costuma ser vigorosamente tratada9, com liberal prescrio de antitrmicos mesmo para pequenos aumentos de temperatura corporal12. O padro de uso de antitrmicos em adultos tem sido menos estudado, mas parece seguir o mesmo perfil de liberalidade de prescrio. cido acetilsaliclico opo ao paracetamol, apresentando igual eficcia analgsica e antipirtica6. Est indicado em cefaleia, dor musculoesqueltica transitria, dismenorreia e febre em adultos. No entanto, efeitos adversos limitam seu uso em algumas situaes clnicas, como doena pptica, reaes idiossincrsicas, sndrome de Reye (em crianas) e acidose metablica. Reaes idiossincrsicas so relacionadas sensibilidade individual e comumente descritas em pessoas de meia-idade com urticria crnica, asma, rinite e plipos nasais, mas so raras em crianas. Pacientes que as apresentam mostram hipersensibilidade cruzada com outros anti-inflamatrios no-esteroides (AINE). Alm disso, interage com outros medicamentos, podendo acarretar efeitos adversos (p.ex.: varfarina). Doses analgsicas e antipirticas de cido acetilsaliclico so menores do que as anti-inflamatrias. Em reviso Cochrane13 de 72 ensaios clnicos aleatrios, duplo-cegos e controlados por placebo (n=6.550 adultos), houve benefcio significante com doses orais nicas de 600 mg/650 mg, 1.000 mg e 1.200 mg para tratamento de dores agudas de moderadas a intensas, com nmero necessrio para tratar (NNT), respectivamente, de 4,4 (IC 95%: 4-4,9), 4 (IC 95%: 3,2-5,4) e 2,4 (IC 95%: 1,9-3,2) para desfecho de pelo menos 50% de alvio da dor. Dose nica de 600 mg/650 mg produziu de modo significativo mais sonolncia e irritao gstrica que placebo (nmero necessrio para produzir dano NND de 28 versus 38, respectivamente). Em dores agudas de moderadas a intensas, cido acetilsaliclico tem clara resposta analgsica dependente de dose, aumentada com duplicao da dose usual. Entretanto, mesmo em dose nica, ocorre irritao gstrica em 1 a cada 38 pacientes tratados.

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Analgsicos, Antipirticos e Medicamentos para Alvio de Enxaqueca

Tratamentos de curta durao podem induzir o aparecimento de pirose, anorexia, nusea, dispepsia (mais frequentes), sangramento, gastrite e eroses gstricas (raras), decorrentes da inibio do efeito citoprotetor gstrico das prostaglandinas (ver monografia, pgina 369). Dipirona sdica largamente empregada no Brasil no tratamento de dor ps-operatria, clica renal, dor oncolgica e enxaqueca, bem como de febre. Porm foi banida em 33 pases, por causa da ocorrncia de reaes alrgicas graves (como edema de glote e anafilaxia) e idiossincrsicas (agranulocitose, em potncia fatal)14. No apresenta eficcia diferente em relao aos demais analgsicos no-opioides. Reviso Cochrane13 de 15 ensaios (8 controlados por placebo e 7 por tratamento ativo) mostrou que dose nica de 500 mg de dipirona resultou em 73% de pacientes com alvio de ao menos 50% de dor em perodo de 4-6 horas em comparao a placebo. Em relao a outros analgsicos, as respostas foram smiles. A dose oral nica de 500 mg mostrou eficcia semelhante de 400 mg de ibuprofeno. Mais comumente, dipirona relacionou-se sonolncia, ao desconforto gstrico e nusea. Pequeno ensaio clnico15 demonstrou eficcia analgsica ps-operatria semelhante entre dipirona e cetoprofeno, administrados intravenosamente, a cada 8 horas, durante 72 horas. Os escores de dor foram semelhantes nos dois grupos durante as primeiras 48 horas. No terceiro dia, houve benefcio significantemente maior no grupo cetoprofeno. Na cirurgia de retina, 1 g de dipirona determinou analgesia ps-operatria smile de 1 g de paracetamol, ambos administrados por via intravenosa, a cada 6 horas, por 24 horas16. Em ensaio clnico controlado aleatrio e duplo-cego17, a administrao intravenosa de 1 g de dipirona ou paracetamol, a cada 6 horas, determinou idntica eficcia, em avaliao realizada 24 horas depois de cirurgia de cncer de mama. Os dois grupos no diferiram quanto a analgesia, consumo de analgsico opioide de resgate e satisfao com o tratamento. Cinco pacientes que receberam dipirona apresentaram hipotenso, em comparao a nenhum dos que receberam paracetamol. No houve diferena quanto a outros eventos adversos. Em reviso Cochrane de 11 pequenos ensaios clnicos controlados aleatrios e duplo-cegos (n=1.053) ocorreu eficcia semelhante na comparao de dose nica de dipirona com diclofenaco, flurbiprofeno, petidina e indometacina no tratamento de dor moderada a intensa por clica renal13. A dipirona pode causar anemia hemoltica, anemia aplstica, anafilaxia e graves reaes cutneas, alm de broncoespasmo, nusea, vmito, sonolncia, cefaleia e diaforese18. Agranulocitose, reao adversa impossvel de ser prevista, no dependente de dose e em potncia fatal, ocorre aps uso breve, prolongado ou intermitente13, 19. reao rara, havendo variedade geogrfica para sua incidncia. Clculos realizados com base em dados disponveis sugerem que o uso de dipirona relaciona-se com pelo menos 7.000 casos de agranulocitose por ano no mundo20. Estudo multinacional de casos e controles (LATIN) estimou incidncia de anemia aplstica e agranulocitose em pases da Amrica Latina, encontrando incidncia total de 0,38 casos por milho, por ano. A dipirona no parece estar associada a maior risco21. Tendo igual eficcia e menor segurana do que outros analgsicos, considera-se que no h razo para seu emprego14. Haveria indicao apenas para tratamento de febre intensa, no controlada por outras intervenes ou em pacientes que no toleram outros antitrmicos18 (ver monografia, pgina 646). Ibuprofeno serve como substituto do paracetamol e do cido acetilsaliclico no manejo de dores leves a moderadas, em nmerosas situaes clnicas. Entre os anti-inflamatrios no-esteroides, ibuprofeno apresenta o menor risco gastrintestinal e recomendado como representante de primeira escolha1, 7. Meta-anlise de casos e controles e estudos de coorte mostrou claras diferenas quanto a risco gastrintestinal de AINE. Ibuprofeno apresenta o menor risco8.
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Ulcerao e sangramento gastrintestinais so infrequentes (inferiores a 1% dos casos), estando usualmente relacionados a tratamentos de longo prazo22. Para a analgesia de adultos, ibuprofeno to ou mais eficaz que paracetamol. Em doses nicas, tem atividade analgsica comparvel de paracetamol. Ibuprofeno e paracetamol demostraram a mesma eficcia no tratamento agudo (trs dias) de dor dentria23. Em crianas, ibuprofeno tem semelhante eficcia analgsica e antitrmica24, 25. Ensaio clnico (n=166) comparou eficcia antitrmica e segurana de paracetamol (15 mg/kg) e ibuprofeno (7 mg/kg) no tratamento de crianas com temperaturas corporais 38 oC26. O ndice mximo de reduo da temperatura foi alcanado durante os primeiros 60 minutos depois da administrao de ambos os frmacos. Em crianas entre 5 e 12 anos, ibuprofeno proporcionou temperaturas significantemente menores que paracetamol (ver monografia, pgina 768). Paracetamol agente de primeira escolha, por sua eficcia e maior segurana nas doses recomendadas8, 27. Alm disso, pode ser combinado a analgsico opioide, como codena, para obter aumento de efeito27. Meta-anlise mostrou que paracetamol apresenta significante efeito poupador de morfina, reduzindo em 20% as doses necessrias deste agente28. Apesar de ser equivalente a cido acetilsaliclico, prefere-se em pacientes com possibilidade de efeitos adversos de salicilatos e em crianas com infeces virais27. Pode ser prescrito a crianas, grvidas e idosos. Em purperas, o analgsico no-opioide mais indicado, por no acarretar efeitos indesejveis ao lactente29. Reviso Cochrane30 de 51 ensaios clnicos aleatrios, duplo-cegos e controlados por placebo (n=5.702 adultos) avaliou a eficcia de dose oral nica de paracetamol para tratamento de dores agudas ps-operatrias moderadas e intensas. Aproximadamente metade dos pacientes tratados alcanou pelo menos 50% de alvio da dor em 4 a 6 horas em comparao com 20% dos distribudos para placebo (NNT de 3,5 e 3,6 com doses de 500 mg e 1000 mg, respectivamente). Logo, a analgesia no se mostrou dependente de dose. No houve diferena significante entre paracetamol e placebo quanto a nmero de participantes que experimentaram qualquer evento adverso. Em pacientes com menos de 18 anos, meta-anlise de 17 ensaios clnicos controlados aleatrios e duplo-cegos (n=1.820) demonstrou eficcia analgsica semelhante com dose nica de paracetamol ou ibuprofeno (10 mg/kg, para ambos) sobre dores moderadas a intensas24. Incidncia de efeitos adversos menores ou graves tambm foi semelhante entre os dois frmacos. Ensaio clnico controlado aleatrio e duplo-cego (n=464) comparou a eficcia antitrmica de paracetamol (12,5 mg/kg/dose, a cada 6 horas) ou ibuprofeno (5 mg/kg/dose, a cada 8 horas) em monoterapia com administrao alternada de ambos os frmacos (a cada 4 horas), por 3 dias, em crianas de 6 a 36 meses31. O grupo que recebeu ambos os frmacos alternadamente apresentou temperatura corporal mdia, consumo de antitrmico e estresse significantemente menores e reduo mais rpida da febre em comparao com os outros grupos. No houve diferenas quanto ao nmero de visitas a emergncias peditricas ou complicaes graves de longo prazo. Ensaio clnico controlado aleatrio comparou eficcia antitrmica da administrao alternada de paracetamol (15 mg/ kg, a cada 4-6 horas, com mximo de 4 doses em 24 horas) e ibuprofeno (10 mg/ kg, a cada 6-8 horas, com mximo de 3 doses em 24 horas) com uso isolado de cada um desses frmacos administrados a crianas de 6 meses a 6 anos32. O uso alternado de paracetamol e ibuprofeno foi superior a paracetamol, mas smile a ibuprofeno na reduo do perodo de tempo com febre, durante as primeiras 4 horas de avaliao. A alternncia dos frmacos mostrou-se superior a paracetamol e ibuprofeno isoladamente nas primeiras 24 horas. No houve benefcio sobre desconforto ou outros sintomas associados a febre. Efeitos adversos no
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diferiram entre os grupos. Optando-se pelo uso dos dois frmacos, os autores recomendaram que todas as doses administradas fossem cuidadosamente anotadas, a fim de evitar administrao acidental de dose superior prescrita33. Em estudo adicional34, ainda empregando a mesma base de dados, no se observaram grandes diferenas de custo entre os tratamentos. Porm, anlise conjunta de resultados clnicos e econmicos indicou que o uso alternado dos frmacos apresentava melhor resultado e no era mais caro, em razo de melhor utilizao dos recursos de cuidados de sade. Com o uso de doses apropriadas, paracetamol raramente causa efeitos adversos. Hepatotoxicidade extremamente rara com o emprego de doses teraputicas de paracetamol. Anlise crtica dos dados disponveis na literatura indica que a maior parte dos pacientes com alegada toxicidade heptica por doses teraputicas de paracetamol, de fato tomaram quantidades excessivas do frmaco. Alm disso, so resultados frequentemente provenientes de srie de casos, sujeitos a maiores vieses35. Reviso sistemtica de 791 publicaes avaliou a ocorrncia de insuficincia heptica depois do uso repetido de doses teraputicas de paracetamol (4 g/dia ou menos), em adultos36. Dos 30.865 indivduos includos em estudos prospectivos, 0,4% apresentou teor de aminotransferase srica que excedeu o limite superior da normalidade, embora 13,8% tenham usado a mxima dose teraputica recomendada (3,9 g 4 g/dia). Em estudos retrospectivos, envolvendo 9.337 pacientes, 96 (1%) apresentaram alanina aminotransferase srica que excedeu o limite superior da normalidade, 1 (0,01%) foi submetido a transplante heptico e 6 (0,06%) morreram. Alguns desses estudos continham informaes sugerindo que pacientes ingeriram doses excessivamente altas de paracetamol, apesar da histria de uso de doses teraputicas. As doses teraputicas de paracetamol no exacerbam doena crnica heptica sem atividade, e o metabolismo do frmaco normal nesses pacientes37. Para pacientes com maior comprometimento de funo heptica, em que se observa aumento da meia-vida de eliminao, recomenda-se mudana de esquema para 1 g, administrado trs vezes ao dia, com durao de tratamento to breve quanto possvel. Em pacientes com cirrose, uso de paracetamol em doses teraputicas no esteve relacionado descompensao heptica aguda, mesmo com ingesto recente de lcool (ver monografia, pgina 898). 2.2 Analgsicos opioides e Antagonistas Analgsicos opioides so indicados para alvio de dores moderadas a intensas, particularmente de origem visceral. Em doses teraputicas so razoavelmente seletivos, no havendo comprometimento de tato, viso, audio ou funo intelectual. Comumente no eliminam a sensao dolorosa e, sim, reduzem o sofrimento que a acompanha, com os pacientes sentindo-se mais confortveis. Frequentemente, estes referem que a dor, embora ainda presente, mais tolerada. Com o uso de maiores doses, no entanto, os opioides alteram a resposta nociceptiva. Dores contnuas so aliviadas mais eficazmente que dores pungentes e intermitentes. Entretanto, em quantidades suficientes, possvel aliviar at mesmo dores intensas causadas por clicas biliares ou renais38. Em clica renal, tanto opioides quanto anti-inflamatrios no-esteroides (AINE) so recomendados para seu tratamento por induzirem significantes redues de dor. Reviso Cochrane39 mostrou que pacientes tratados com AINE necessitaram de modo significante menos medicamento de resgate (RR= 0,75; P = 0,007). Efeitos adversos predominaram naqueles que receberam opioides, especialmente vmito. A dor de cncer pode ser excruciante e s responde a opioides. No entanto, esta terapia controvertida por causa da eficcia de longo prazo e efeitos adversos decorrentes.
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Reviso sistemtica40 de 17 estudos (n=3.079) mostrou que muitos pacientes suspenderam tratamento pela insuficiente eficcia analgsica (oral: 11,9%; intratecal: 10,5%; transdrmica: 5,8%) ou efeitos adversos (oral: 32,5%; intratecal: 6,3%; transdrmica:17.5%). Sinais de dependncia fsica ocorreram em somente 0,05% (1/2.042) dos pacientes e dependncia psicolgica em 0,43% (3/685). Reviso Cochrane41 de 42 ensaios clnicos de pequena durao (n=3.084) avaliou efeitos de AINE isolados ou em combinao com opioides para tratamento de dor de cncer. AINE foram comparados a opioides em 23 estudos, no mostrando diferenas significantes, ou havendo pequena significncia clnica (tendncia superioridade) quando os frmacos foram combinados em relao a uso isolado. AINE foram mais eficazes do que placebo para dor de cncer. Nos casos de dor inicial do cncer, pode ocorrer episdio de intensificao da dor, com incio rpido e durao transitria (em mdia 30 minutos). Reviso Cochrane de 4 ensaios aleatrios e controlados por placebo avaliou uso de opioides em monoterapia ou combinao com outros analgsicos no tratamento, por pelo menos 4 semanas, de pacientes com lombalgia crnica, concluindo ser seu valor contestvel nesta situao. Um estudo comparou opioides com naproxeno, mostrando que opioides no aliviaram a dor, nem melhoraram funo42. O uso de opioide para dor neuroptica controvertido. Reviso Cochrane43 de 23 estudos, com durao curta (menos de 24 horas) ou intermediria (mdia de 28 dias) mostrou resultados contraditrios com os primeiros, porm os segundos demonstraram eficcia dos opioides no alvio da dor em relao ao placebo (P < 0,00001), com predomnio de efeitos adversos, tais como nusea (33%; NND=4,2), obstipao (33%; NND= 4,2), sonolncia (29%; NND=6,2), tontura (21%; NND=7,1) e vmito (15%; NND= 8,3). Entre 212 participantes, 23 (11%) suspenderam o tratamento por causa de efeitos adversos. Opioides podem ser combinados a antidepressivos ou anticonvulsivantes utilizados no tratamento de dor crnica neuroptica. Se a dor for leve, AINE so eficazes e mostram efeito poupador de opioides. Em dores mais intensas, AINE podem ser combinados a opioides. Ventilao mecnica usada em neonatos pode ser dolorosa e desconfortvel. Reviso sistemtica Cochrane44 de 13 estudos (n=1.505) comparou opioides a placebo, nenhum tratamento e analgsicos no-opioides nesta condio, avaliando durao do procedimento, letalidade e desfechos neurolgicos de crescimento e desenvolvimento. No demonstrou diferenas significantes com uso de opioides sobre esses desfechos. Neonatos prematuros que receberam morfina levaram mais tempo para alimentar-se pela boca em relao aos controles (diferena mdia de 2,10 dias; IC 95%: 0,35-3,85). Estudo que comparou morfina a midazolam mostrou escores semelhantes de dor, mas menos efeitos adversos com morfina. Comumente, efeitos adversos de opioides no causam letalidade e se mostram controlveis ou podem ser prevenidos. Tolerncia e dependncia fsica so raras em uso agudo, mas podem ocorrer em qualquer indivduo submetido de modo prolongado a opioide por prescrio mdica. No entanto, consumo compulsivo que leva a comprometimentos fsico e social s visto ocasionalmente. Muitos pacientes podem ser fisicamente dependentes, sem mostrar compulso, suportando a retirada do medicamento sem transtornos. Em pacientes em situao terminal de vida, a potncia de abuso passa a ter importncia secundria. Isso tambm acontece em casos de dor intensa, como o observada no perodo ps-operatrio, em que a preocupao primordial deve ser alvio imediato e eficiente da dor. Por receio daqueles efeitos e de depresso respiratria por sedao excessiva, profissionais de sade, pacientes e suas famlias permanecem temerosos quanto administrao de opioides. Isto faz com que a equipe se
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recuse a aumentar doses ou diminuir intervalos entre administraes em pacientes com dor, levando a subtratamento. A ordem de administrar quando necessrio, contida em muitas prescries, interpretada como administrar o menos possvel. Os riscos so superestimados, e as necessidades dos pacientes, muitas vezes esquecidas45. Alm de analgesia, agentes opioides tm outras propriedades aproveitadas terapeuticamente (antitussgena, antidiarreica, sedativa e vasodilatadora), e algumas que levam a emprego no-mdico (euforia, sensao de bem-estar)46. A comparao entre doses nicas de opioides para alvio de dor aguda em 50% por 4-6 horas, medido por NNT, mostrou que dose de 10 mg de morfina intramuscular (NNT=2,9) suplantou 100 mg de tramadol oral (NNT = 4,8) e foi discretamente superior associao de 1.000 mg de paracetamol e 60 mg de codena (NNT= 2,2). J codena isolada, em dose oral de 60 mg, teve NNT = 16,7 47. Citrato de fentanila analgsico opioide com uso reservado como coadjuvante de anestesia geral ou em unidades de cuidados intensivos (ver item 1.1.3, pgina 66). Opioides tm sido empregados no manejo de episdios de intensificao aguda da dor de cncer para induzir analgesia de suplemento (tratamento de resgate), em dose proporcional quantidade regularmente usada durante as 24 horas (ver monografia, pgina 487). Cloridrato de naloxona antagonista puro de opioides, servindo como antdoto para a depresso respiratria que pode acontecer na intoxicao aguda de analgsicos opioides. No produz analgesia. Sua administrao sob uso prolongado pode desencadear sndrome de abstinncia, devendo ser empregado com cuidado nessa situao. Em recm-nascidos com depresso respiratria ocasionada por exposio intratero a opioides, naloxona pode influir na durao do suporte ventilatrio dessas crianas em unidade neonatal. Reviso sistemtica Cochrane48 de 9 estudos comparou naloxona a placebo ou nenhum tratamento, mostrando que o frmaco aumentou a ventilao alveolar nos neonatos nas primeiras 6 horas de vida. No entanto, falta ainda comprovao de que naloxona tenha benefcio clinicamente relevante em neonatos com depresso respiratria por exposio intratero a opioides (ver monografia, pgina 577). Fosfato de codena tem eficcia nas dores leves a moderadas. Em dose nica de 65 mg, o efeito analgsico equivalente ao de cido acetilsaliclico ou paracetamol (600 mg 1.000 mg), usados isoladamente no tratamento de dores de leve a moderada intensidade. Com a repetio de doses, o alvio produzido por codena pode superar o advindo do uso dos dois analgsicos comuns, provavelmente por causa da diminuio de reao emocional dor. No entanto, a margem de segurana menor. Em dores leves, opioides fracos podem ser usados como opo analgsica para pacientes com intolerncia a cido acetilsaliclico, j que outros agentes no-opioides semelhantes, como AINE, podem apresentar reao cruzada. Para tratamento de dores moderadas (dentria, esqueltica, por leso de tecidos moles etc.) ou que no respondem a agentes no-opioides isolados, indica-se uso oral de combinao de codena a analgsico no-opioide (paracetamol). Esta interao farmacolgica racional, por combinar agentes com mecanismos e stios de ao diferentes, induzindo analgesia maior do que a possvel com cada frmaco isoladamente. Alm disso, emprego de menores doses de cada um deles na combinao reduz risco de toxicidade. No h acentuao de reaes adversas especficas, por se tratarem de agentes de classes farmacolgicas distintas, com diferente perfil de efeitos adversos. possvel reunir os dois frmacos sem usar combinaes de doses fixas, j que elas limitam a flexo dos esquemas de administrao. Reviso Cochrane atualizada30 de 26 estudos (n=2.295) comparou a eficcia dessa combinao em dose nica oral a placebo para dor ps-operatria. Para reduo de ao menos 50% de dor em
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perodo de 4-6 horas, NNT foram de 2,2 (IC 95%:1,8-2,9) para 800 mg 1.000 mg paracetamol + 60 mg de codena, 3,9 (2,9-4,5) para 600 mg 650 mg de paracetamol + 60 mg de codena e 6,9 (4,8-12) para 300 mg de paracetamol + 30 mg de codena. O tempo necessrio para iniciar tratamento de resgate foi de 4 e 2 horas, respectivamente para a combinao e o placebo. Eventos adversos foram maiores com a combinao em comparao a placebo. Quatorze estudos (n=926 participantes) que compararam a combinao mesma dose de paracetamol isolado confirmaram o maior benefcio da combinao, com aumento da durao da analgesia em 1 hora em relao a somente paracetamol. Em altas doses, a eficcia foi maior, sendo tambm proporcional a efeitos adversos. Codena ainda utilizada como antitussgeno (ver monografia, pgina 721). Sulfato de morfina agonista opioide de origem natural, considerado agente de escolha no manejo de dor aguda intensa e no controle de dor moderada a intensa relacionada ao cncer. tambm padro ouro para comparao de outros analgsicos opioides. Tem incio e durao de efeito prolongados. No controle de dores persistentes, tolerncia e dependncia fsica so fatores limitantes do uso a longo prazo. A via oral a mais cmoda para sua administrao, precisando haver ajuste de dose, j que morfina sofre metabolismo de primeira passagem, com biodisponibilidade entre 15% e 60%. A durao usual de efeito de 4 horas. Morfina no tem efeito teto, mas incrementos de dose devem ser pequenos e graduais. Formulao de liberao prolongada pode ser usada a cada 12-24 horas, depois de ser atingida constncia com a preparao usual, em torno de 48 horas. Se no h disponibilidade de via oral, a subcutnea a preferida. Injees intramusculares no so recomendadas. Reviso Cochrane atualizada49 em que vrias comparaes foram feitas com diferentes preparaes de morfina oral (liberao retardada versus liberao rpida), diferentes concentraes e vias de administrao, morfina versus outros opioides e no-opioides concluiu no haver suficiente comprovao para identificar diferenas clnicas entre formulaes e medicamentos comparadores. H prova qualitativa de eficcia de morfina oral comparvel de outros opioides. H limitada comprovao de que fentanila transmucosa bucal induza mais rpido alvio de dor em comparao a morfina para episdio agudo de dor em pacientes com cncer (breakthrough pain). Morfina o medicamento de escolha para dor ps-operatria de moderada a intensa (ver monografia, pgina 991). 2.3 medicamentos para Alvio da Enxaqueca O tratamento farmacolgico de enxaqueca pode ser agudo (abortivo) ou preventivo (profiltico), e pacientes com crises frequentes e graves podem requerer ambas as abordagens. Tratamento agudo de enxaqueca orientado pela intensidade da crise dolorosa e pela resposta prvia a tratamento, tendo por propsito a cessao da dor. Tratamento de manuteno reservado para indivduos com enxaqueca recorrente (crises em 15 ou mais dias do ms, por mais de trs meses, na ausncia de abuso de medicamentos), processo por vezes incapacitante, podendo afetar a execuo de atividades dirias e a qualidade de vida50. No tratamento intercrises, pretende-se o espaamento dos episdios dolorosos e a reduo de gravidade e de durao das crises. Quando uma crise intensa se prolonga por mais de 72 horas, com repercusses fsicas e emocionais, diz-se que o paciente est em estado enxaquecoso (ou migranoso), o qual frequentemente causado por abuso de medicamentos, relacionado cefaleia de rebote. Vrios medicamentos, isoladamente ou em combinao, so usados para controle sintomtico das crises: cido acetilsaliclico, isolado ou com metoclopramida, que se mostra to eficaz quanto triptanas; paracetamol, isolado ou com cafena; ibuprofeno (entre os AINE) que melhora a dor em comparao a placebo; er86

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gotamina que melhora a dor em comparao a placebo, mas menos eficaz que triptanas e causa nusea e vmito; triptanas que superam placebo e ergotamina mais cafena, mas no cido acetilsaliclico mais metoclopramida, e cujos estudos trazem resultados conflitantes, alm de no poderem ser usados por pessoas com doena isqumica cardaca51. A American Academy of Family Physicians e o American College of Physicians of American Society of Internal Medicine52 propem analgsicos no-opioides (cido acetilsaliclico e paracetamol), AINE (ibuprofeno) e combinao de cafena como terapia de primeira linha. Quando houver nusea, metoclopramida (agente antiemtico e pr-cintico) pode ser combinada a analgsicos no-opioides para acelerar a absoro destes ltimos. Entretanto, no recomendada rotineiramente em adultos e no deve ser administrada a pacientes mais jovens, pois pode causar distonia. Para a profilaxia de enxaqueca, tm sido estudados antidepressivos tricclicos, bloqueadores beta-adrenrgicos e anticonvulsivantes. Apenas para alguns desses frmacos h provas consistentes sobre eficcia na preveno de enxaqueca. Medicamentos preventivos so selecionados com base em perfis de efeitos adversos e condies mrbidas coexistentes nos pacientes53. Alguns pacientes requerem ambas as modalidades de tratamento. Interveno precoce a cada episdio de dor evita escalonamento para a fase mais grave e pode aumentar a eficcia de tratamento54. Em crianas, a profilaxia de enxaqueca se justifica quando h absentesmo escolar. No entanto, h pouca verificao sobre a eficcia dos medicamentos neste contexto55. Avaliando a progresso de enxaqueca decorrente de uso excessivo de medicamentos analgsicos, observou-se que AINE, entre os grupos farmacolgicos testados, foram os nicos medicamentos protetores nos pacientes com menos de 10 dias de cefaleia no perodo inicial56. cido acetilsaliclico em combinao a metoclopramida mostra-se to eficaz no alvio da dor quanto sumatriptana e zolmitriptana51. O frmaco tem sido substitudo no tratamento de dores agudas em razo de seus efeitos adversos, principalmente gastrintestinais. Reviso sistemtica57 de 9 ensaios clnicos aleatrios, duplo-cegos e controlados (n=2.852) por placebo avaliou frequncias de eventos adversos (EA) e reaes adversas (RAM) relacionadas ao uso de dose nica de 1.000 mg de cido acetilsaliclico em crises de enxaqueca, cefaleias de tenso e dor dentria. ndices de EA foram de 14,9% versus 11,1% (NND: 26), respectivamente em pacientes distribudos para tratamento ativo e placebo, sendo mais comuns os que afetaram sistema gastrintestinal (5,9% versus 3,5%; NND: 42). RAM constatadas foram menores: 6,3% versus 3,9%, respectivamente para cido acetilsaliclico e placebo (NND: 42), repercutindo especialmente no trato gastrintestinal (3,1% versus 2,0%; NND: 91). EA e RAM foram leves a moderadas. Com tais resultados, a seleo deve guiar-se por eficcia em vez de tolerabilidade (ver monografia, pgina 369). Cloridrato de amitriptilina o antidepressivo mais estudado quanto a efeitos preventivos, tendo resposta cerca de 20% mais alta do que a de placebo. Em crianas tambm se verificou eficaz58. Entre outros representantes, causa mais sedao. Seus principais efeitos adversos se devem ao atropnica59 (ver monografia, pgina 512). Cloridrato de propranolol betabloqueador adrenrgico utilizado na profilaxia de enxaqueca. Em reviso Cochrane, propranolol demonstrou maior eficcia do que placebo (26 estudos). Em 47 ensaios foi comparado a outros betabloqueadores, antagonistas do clcio e uma variedade de agentes sem que se documentassem ntidas diferenas, embora isso possa ser atribudo a pequenos tamanhos de amostra. Pela falta de estudos de longo prazo, no foi possvel definir se seus efeitos so permanentes depois da suspenso da profilaxia. Seus
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efeitos adversos so principalmente cardiovasculares e neuropsicolgicos60. Outros representantes betabloqueadores, posteriormente estudados, mostraram eficcia semelhante, o que sugere efeito de classe61. Em enxaqueca de crianas, reviso Cochrane62 identificou propranolol como tendo eficcia profiltica, embora em estudo de insuficiente qualidade metodolgica (ver monografia, pgina 594). Paracetamol tambm pode ser utilizado, tendo eficcia bem demonstrada, tanto isoladamente63 quanto em combinao a cido acetilsaliclico e cafena64. Somente em dose de 1.000 mg foi mais eficaz do que placebo no alvio de dor em 50% por 2 horas (NNT=7,8) em casos de enxaqueca leve a moderada. Em dose de 650 mg, mostrou-se ineficaz65. Comparativamente a AINE, mostrou-se menos eficaz no tratamento da crise de enxaqueca (ver monografia, pgina 898). referncias
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ANTi-iNFLAmATrioS E mEDiCAmENToS uTiLizADoS No TrATAmENTo DA GoTA

Anti-inflamatrios e medicamentos utilizados no tratamento da gota

ANTi-iNFLAmATrioS E mEDiCAmENToS uTiLizADoS No TrATAmENTo DA GoTA


Jardel Corra de Oliveira

3.1 Anti-inflamatrios no-esteroides Os anti-inflamatrios no-esteroides atuam reduzindo a sntese de prostaglandinas pela inibio das enzimas ciclo-oxigenases (COX-1 e COX-2), diferindo na seleo de ao sobre estas. Exercem efeito analgsico, antitrmico e anti-inflamatrio. Sua atividade analgsica semelhante a do paracetamol, sendo este preferente, particularmente em idosos. So comumente utilizados para dor, mas devem ser reservados para osteoartrose grave, quando no for obtido alvio adequado com analgsicos no-opioides, e para doenas articulares inflamatrias, como artrite reumatoide, artrite juvenil, entre outras1. Importante ressaltar que agem como sintomticos, no interferindo no decurso destas doenas. Seu uso deve ser evitado em condies em que o processo inflamatrio atue como reparador tecidual ou na defesa do organismo, como em traumas ps-cirrgicos e em infeces. Apresentam efeito teto (plat) pelo qual maiores doses no aumentam a eficcia, mas sim a toxicidade. A eficcia entre os diferentes anti-inflamatrios no-esteroides semelhante2, mas existe variedade na resposta individual a estes frmacos. Cerca de 60% das pessoas respondem a qualquer anti-inflamatrio no-esteroide1. Quando no obtida resposta, deve-se susbtitu-lo por outro de subgrupo diferente. A escolha do frmaco deve se basear no seu perfil de efeitos adversos, nmero necessrio de administraes dirias, custo e experincia de uso. Anti-inflamatrios mais novos tendem a ser mais caros e a ocorrncia de efeitos adversos raros e graves podem ser percebidos somente depois de ampla utilizao. O nmero de administraes dirias pode interferir na adeso ao tratamento, mas isto no relevante no uso por curto prazo. Todos anti-inflamatrios no-esteroides podem provocar efeitos adversos gastrintestinais, sendo contraindicados em pessoas com lcera pptica ativa. Os no seletivos devem ser evitados tambm se houver histria prvia de doena ulcerosa pptica1. Embora o uso de inibidores seletivos da ciclo-oxigenase 2 (COX-2) possa ser considerado nesta situao2, sua vantagem sobre os no seletivos na reduo de complicaes gastrintestinais parece no se manter a longo prazo3. Esta vantagem tambm desaparece com uso concomitante de cido acetilsaliclico em baixas doses1, 3. Em pacientes com histria de doena pptica que necessitem de uso continuado de anti-inflamatrios no-esteroides para alvio da dor, como naqueles com artrite reumatoide, deve-se considerar a opo de utilizar um medicamento gastroprotetor, como o omeprazol3, combinada a anti-inflamatrio no seletivo; especialmente em pessoas com fatores de risco para doenas cardacas, disfuno ventricular e hipertenso, em que o uso de inibidores seletivos da COX-2 exige cuidado1. Estudos comparando anti-inflamatrios no-esteroides no seletivos com inibidores seletivos da COX-2 demonstraram eficcia semelhante2, 4, 5, 6. Estes ltimos, alm de um custo mais elevado, apresentam aumento no risco de eventos tromboemblicos, como enfarte agudo do miocrdio e acidente vascular cerebral, sendo contraindicados nestas situaes e na vigncia de doena arterial perifrica1. Os anti-inflamatrios no-esteroides so contraindicados tambm na insuficincia cardaca grave, uma vez que podem afetar a funo renal, provocando reteno de gua e sal. Devem ser usados com cautela em pacientes com insuficincia renal ou heptica1.
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Em geral, os anti-inflamatrios no-esteroides no so recomendados na gravidez. Se necessrio, o cido acetilsaliclico provavelmente o mais seguro, pois no se associa a efeitos teratognicos em seres humanos. Entretanto, deve ser suspenso antes do parto a fim de evitar complicaes como trabalho de parto prolongado, aumento de hemorragia ps-parto e fechamento intrauterino do ducto arterioso. cido acetilsaliclico anti-inflamatrio no-esteroide no seletivo com ao analgsica, antitrmica, anti-inflamatria e antiagregante plaquetria7. o mais antigo, menos oneroso e mais estudado. Embora efetivo como analgsico para dor aguda de intensidade moderada a grave, sonolncia e irritao gstrica foram verificados como efeitos adversos significantes mesmo depois de dose nica. O alvio da dor obtido com cido acetilsaliclico muito smile, miligrama por miligrama, ao com paracetamol8. Efeitos adversos podem incluir tambm broncoespasmo e reaes de pele em pacientes com hipersensibilidade e aumento do tempo de sangramento. Para obter efeito anti-inflamatrio semelhante ao dos outros anti-inflamatrios no-esteroides so necessrias doses mais altas (3 g a 4 g). Porm, tais doses so associadas com menor comodidade para o paciente, pela necessidade de administrao a cada 6 horas, e com maior frequncia de efeitos adversos. Seu uso prolongado em doses elevadas pode causar salicilismo quando a salicilemia est entre 200 microgramas/mL e 450 microgramas/mL de plasma. Este quadro caracteriza-se por zumbido e surdez, podendo ser controlado pela reduo da dose. cido acetilsaliclico no deve ser utilizado em menores de 16 anos, em razo da possibilidade de sndrome de Reye, caracterizada por encefalopatia e dano heptico. Deve ser particularmente evitado durante o curso de febre e infeces virais em crianas e adolescentes7 (ver monografia, pgina 369). Ibuprofeno um derivado do cido propinico com propriedades anti-inflamatria, analgsica e antitrmica. Causa menos efeitos adversos que outros anti-inflamatrios no-esteroides, mas sua atividade anti-inflamatria mais fraca1, 7. Doses de 1,6 g a 2,4 g por dia so necessrias para artrite reumatoide1. Pode ser usado em crianas como analgsico7 e antitrmico9. Tem utilidade no tratamento de dor leve a moderada7 (ver monografia, pgina 768). 3.2 Anti-inflamatrios esteroides Os anti-inflamatrios esteroides ou corticosteroides exercem potente efeito anti-inflamatrio (glicocorticoide). Sua ao mineralocorticoide deve ser considerada na escolha do frmaco, uma vez que pode provocar reteno de gua e sal, hipertenso e perda de potssio. Corticosteroides com grande efeito mineralocorticoide so teis na insuficincia suprarrenal, mas esta caracterstica impede seu uso para doenas que necessitem de tratamento por tempo prolongado. Neste caso, como nas doenas reumticas (artrite reumatoide, lupus eritematoso sistmico, entre outras), prefere-se aqueles com pouco efeito mineralocorticoide1. As doses de corticosteroides utilizadas tm ampla variedade. Em algumas situaes, como dermatite esfoliativa, pnfigo, leucemia aguda e rejeio aguda de transplante, altas doses podem ser necessrias para salvar ou prolongar a vida. Em algumas condies clnicas em que so usados por longo prazo, os efeitos adversos podem superar os problemas causados pela doena. Estes efeitos alteram-se na dependncia das doses empregadas e da durao do tratamento. Para reduzi-los a terapia deve ser realizada pelo perodo mais curto possvel e na menor dose clinicamente necessria1, 7. Da mesma forma, doses nicas dirias pela manh (h maior supresso do eixo hipotlamo-hipfise-suprarrenal em administrao noturna) ou em dias alternados devem ser preferidas a outros esquemas de tratamento. Entretanto, o uso em dias alternados adequado so96

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mente em certos casos e para corticosteroides com pouca atividade mineralocorticoide e durao de ao relativamente curta7. Os corticosteroides so indicados por via sistmica em vrias situaes clnicas, como em doenas reumticas, doenas inflamatrias intestinais, algumas neoplasias malignas, insuficincia e hiperplasia suprarrenal, doenas imunopticas e condies alrgicas1. Na artrite reumatoide so utilizados em pacientes com doena grave ou na presena de vasculite e no controle da atividade da doena durante a terapia inicial com frmacos modificadores de doena reumtica. Estudos sugerem que dose baixa de corticosteroide iniciada nos 2 primeiros anos da doena moderada a grave pode reduzir o grau de destruio articular. A menor dose possvel deve ser utilizada durante 2 a 4 anos e depois reduzida gradualmente para evitar possveis efeitos do uso por longo prazo7. Na falha de outras intervenes teraputicas, seu uso tpico pode ser considerado para doenas inflamatrias da pele, como psorase, dermatite atpica e dermatite seborreica. Na psorase, corticosteroides de baixa potncia so preferveis para face e regies de dobras, enquanto os mais potentes so mais apropriados para couro cabeludo, mos e ps. Efeito rebote pode ocorrer no trmino do tratamento, resultando em formas de mais difcil controle na psorase2. Por inalao os corticosteroides tem relevncia no tratamento da asma persistente e da rinite no alrgica e alrgica moderada a grave. Quando possvel a via de administrao local deve ser preferida ao tratamento sistmico visando reduzir os efeitos adversos1, 7. A utilizao de corticosteroides por longo prazo causa supresso da atividade da glndula suprarrenal, que pode persistir por anos depois da interrupo do tratamento. A retirada abrupta subsequente ao uso por um perodo prolongado pode provocar insuficincia suprarrenal aguda, hipotenso ou at bito. Outros sinais e sintomas possveis so febre, mialgia, artralgia, rinite, conjuntivite, ndulos cutneos dolorosos e pruriginosos e perda de peso1, 7. A retirada gradual da terapia sistmica com corticosteroides necessria se tiverem sido administrados: cursos repetidos recentemente, um curso curto em 1 ano depois da interrupo de tratamento prolongado, mais de 40 mg por dia de prednisolona (ou equivalente), doses repetidas no final do dia ou mais de 3 semanas de tratamento. Tambm deve ser considerada na vigncia de outras possveis causas de supresso suprarrenal. Durante a retirada a dose pode ser reduzida rapidamente at doses fisiolgicas (equivalente a 7,5 mg por dia de prednisolona) e depois mais lentamente1, 7. Quadro 1 Doses equivalentes de alguns corticosteroides.
CorTiCoSTEroiDE betametasona dexametasona hidrocortisona prednisolona prednisona metilprednisolona DoSES EQuiVALENTE 750 microgramas 750 microgramas 20 mg 5 mg 5 mg 4 mg

Fonte: Adaptado do BNF 57 British National Formulary1

No caso de doenas intercorrentes, traumas ou procedimentos cirrgicos durante corticoterapia prolongada, deve-se aumentar temporariamente a dose do corticosteroide para compensar a diminuio da resposta do crtex suprarrenal. Se a corticoterapia tiver sido interrompida nos ltimos meses, necessrio reintroduzi-la de forma temporria1, 7.

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O uso prolongado de corticosteroides pode causar imunossupresso, aumentando a possibilidade de infeces e sua gravidade. As infeces podem se apresentar de forma atpica ou subclnica, dificultando o seu reconhecimento mesmo em estdios avanados da doena. A utilizao, especialmente em altas doses, pode provocar transtornos do humor, distrbios de comportamento, reaes psicticas e pensamentos suicidas. necessrio cuidado especial em pacientes com histria pessoal prvia ou familiar de doenas psiquitricas1. Outros efeitos adversos do uso em longo prazo incluem inibio do crescimento em crianas sem possibilidade de reverso, distrbios do balano hidreletroltico (levando a edema, hipertenso e hipopotassemia), afinamento da pele, osteoporose, fratura espontnea, glaucoma, miopatia, lcera pptica e diabete melito1, 7. Altas doses podem causar tambm necrlise avascular do colo femoral e sndrome de Cushing, a qual caracterizada por face de lua, estrias e acne. Esta usualmente revertida com a descontinuao do tratamento, que deve ser gradual7. Na gravidez, exceto para profilaxia de sndrome respiratria aguda do recm-nascido, deve-se preferir o uso de prednisona ou prednisolona, pois so inativadas em 88% ao cruzar a placenta. No h provas convincentes de efeitos teratognicos relacionados a corticosteroides. Qualquer supresso suprarrenal no neonato, seguindo uma exposio pr-natal, usualmente se resolve de forma espontnea aps o nascimento, raramente adquirindo importncia clnica. Prednisona ou prednisolona em doses de at 40 mg por dia administradas purpera durante a amamentao no causam efeitos sistmicos no lactente1. Betametasona exerce potente atividade glicocorticoide e insignificante mineralocorticoide. Tem longa durao de ao. utilizada em grvidas com risco de parto prematuro para acelerar a maturidade pulmonar fetal antes do nascimento. Atravessa a placenta rapidamente e em uso por curto perodo no determina diminuio de crescimento intrauterino1. Em revises Cochrane, nas grvidas com risco de parto prematuro, como na vigncia de ruptura prematura das membranas e sndromes hipertensivas relacionadas a gravidez, a administrao profiltica foi efetiva em reduzir mortalidade neonatal, sndrome de angstia respiratria do recm-nascido, hemorragia cerebroventricular, enterocolite necrosante, necessidade de apoio de ventilao, admisso em unidades de cuidado intensivo e infeco sistmica. No houve efeito adverso para o nascimento prematuro, nem aumento de risco de bito materno, corioamnionite ou sepse puerperal10, 11. Embora estas revises no tivessem encontrado provas de benefcio em repetir os cursos de administrao de corticosteroide em mulheres que permanecessem em risco de parto prematuro; outra reviso Cochrane mais recente avaliou a efetividade e segurana do uso de doses repetidas depois de um curso inicial. Os 5 ensaios selecionados envolveram 2.000 mulheres entre 23 e 33 semanas de gravidez. Na persistncia do risco de parto prematuro, a administrao de doses repetidas de corticosteroide diminuiu a frequncia e gravidade de qualquer doena pulmonar neonatal. Porm, houve reduo no peso e circunferncia craniana ao nascer e ainda no existem comprovaes de benefcios e riscos a longo prazo12 (ver monografia, pgina 355). Dipropionato de beclometasona exerce efeito principalmente tpico. utilizada para tratamento de asma persistente e rinite no alrgica e alrgica moderada a grave. O uso por inalao oral ou nasal reduz a ocorrncia de efeitos adversos sistmicos1, 7. Tem eficcia comprovada no tratamento de asma13, reduzindo o risco de exacerbaes. O controle dos sintomas usualmente efetivo depois de 3 a 7 dias de uso7. Na rinite alrgica, tem eficcia e segurana semelhante aos demais corticosteroides para uso nasal14, apresentando, assim como a budesonida, menor custo de tratamento (ver monografia, pgina 648).

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Budesonida utilizada por inalao no tratamento de rinite no alrgica e alrgica moderada a grave. Tem eficcia e segurana equivalente aos demais corticosteroides de uso nasal para esta indicao14. O custo de tratamento menor e semelhante ao de beclometasona, podendo se alterar de acordo com as diferentes apresentaes destes dois frmacos. Estudos canadenses demonstraram custo-benefcio a favor da budesonida intranasal no tratamento de rinite alrgica sazonal15, 16. Ela pode ser utilizada em dose nica diria tanto em crianas como em adultos (ver monografia, pgina 434). Dexametasona tem potente ao glicocorticoide e desprezvel mineralocorticoide. Tem longa durao de ao e suprime eficientemente a secreo de cortisol por 24 horas. No se aconselha o uso oral por tempo prolongado, pela grande supresso do eixo hipotlamo-hipfise-suprarrenal. Em reviso Cochrane, a administrao de dexametasona antes da extubao reduziu significantemente a necessidade de reintubao da traqueia em recm-nascidos em ventilao com presso positiva intermitente. Deve ser utilizada naqueles com alto risco para edema e obstruo das vias areas, como os que receberam intubaes repetidas ou prolongadas. Dada a possibilidade de efeitos adversos do uso sistmico de corticosteroides, deve-se evitar o uso em recm-nascidos de baixo risco, pois nestes a incidncia de falha na extubao nula17. Mostrou-se eficaz tambm na preveno de nuseas e vmitos depois de cirurgia sob anestesia geral18. Reviso Cochrane avaliou o uso de dexametasona em meningite bacteriana aguda. Em adultos, diminuiu de modo significante a mortalidade, a perda auditiva e as sequelas neurolgicas. A reduo na mortalidade foi maior na meningite pneumoccica. Em crianas, reduziu a perda auditiva, principalmente em meningite por Haemophilus influenzae19. utilizada tambm por via tpica, sendo efetiva no tratamento de inflamaes oculares do segmento anterior1 (ver monografias, pginas 619 e 723). Hidrocortisona possui atividade mineralocorticoide, que resulta em reteno hdrica, o que restringe seu uso por tempo prolongado. Assim, utilizada no curto prazo para algumas situaes de emergncia1, como asma grave e choque anafiltico. Em crianas e adultos com asma aguda grave pode se usar outros corticosteroides por via oral20, 21. Naqueles que no toleram esta via de administrao, hidrocortisona por via intravenosa na dose de at 400 mg por dia pode ser adequada como conduta inicial nos pacientes que requerem admisso em hospital. Doses mais altas no parecem oferecer vantagens teraputicas22. A ao anti-inflamatria de hidrocortisona tambm a torna til por via tpica no tratamento de condies inflamatrias da pele, como eczema e dermatite de contato, pois provoca menos efeitos adversos, tanto tpicos como sistmicos. Creme de hidrocortisona a 1% pode ser utilizado por at 7 dias em leses inflamatrias no infectadas nos lbios e na pele ao redor da boca. Como corticosteroide tpico de baixa potncia, esta apresentao de hidrocortisona til no tratamento de dermatite atpica em crianas1, 7 e para uso na face e regies de dobras (ver monografia, pgina 356). Succinato sdico de metilprednisolona tem ao intermediria, sendo utilizada em terapia de pulso, em altas doses, por via intravenosa (em bolo ou infuso). indicado em nefropatias, doenas neurolgicas, polimiosite, dermatomiosite, no controle de rejeio a enxertos etc. Somente a forma de succinato de sdio admite a via intravenosa. Em reviso Cochrane, seu uso em altas doses, iniciado preferentemente at 8 horas depois de leso aguda da medula espinhal, foi capaz de melhorar os resultados neurolgicos, como a funo motora, at 1 ano depois do ocorrido23. Outra reviso demonstrou benefcio da metilprednisolona administrada por at 5 dias na exacerbao aguda da esclerose mltipla. Porm, ainda no h dados suficientes para estimar o efeito na preveno de

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novas exacerbaes e na reduo de disfunes a longo prazo24 (ver monografia, pgina 957). Fosfato sdico de prednisolona tem atividade predominantemente glicocorticoide com durao de ao intermediria. Foi includa por apresentar forma de soluo oral, permitindo o uso para crianas que no conseguem tomar comprimido de prednisona. Ambos os frmacos so utilizados em doses equivalentes miligrama por miligrama. Em crianas indicada em algumas condies como sndrome nefrtica, asma aguda grave e artrite idioptica juvenil. Na asma aguda, aumentou o nmero de crianas que receberam alta do hospital nas primeiras 4 horas e diminuiu o nmero de crises agudas nos prximos 3 meses21. Em reviso Cochrane, crianas com sndrome nefrtica que responde a corticosteroide tiveram uma reduo de 33% no nmero de recadas com administrao diria de prednisolona por 4 semanas, seguido de uso em dias alternados por 6 meses25. Em outra reviso, melhorou a funo e fora muscular na distrofia muscular de Duchenne com tratamento entre 6 meses a 2 anos. Os benefcios e riscos da terapia por longo prazo no puderam ser avaliados com as comprovaes atualmente disponveis26 (ver monografia, pgina 727). Prednisona tem ao semelhante a prednisolona com durao de ao mdia. o corticosteroide mais utilizado em doenas que exigem tratamento por longo prazo. Em doses nicas matinais ou em dias alternados propicia menor supresso do eixo hipotlamo-hipfise-suprarrenal, com menor ocorrncia de efeitos adversos. Tem indicao para vrias doenas, tais como asma aguda grave, condies alrgicas, reaes de hansenase do tipo 1 e 2, neoplasias hematolgicas, formas graves de lquen plano e doenas reumticas (artrite reumatoide, artrite temporal ou de clulas gigantes, poliarterite nodosa, polimiosite e lupus eritematoso sistmico, especialmente na presena de pleurisia, pericardite ou outras manifestaes sistmicas). Prednisona mais efetiva que placebo na reduo de artralgia, edema articular e dor e na melhora do estado funcional em artrite reumatoide27. Em reviso Cochrane, seu uso em associao com frmacos modificadores de doena reumtica nos 2 primeiros anos da doena reduziu o grau de progresso da eroso articular28. Pode ser utilizada no tratamento da asma aguda grave em adultos, com efeitos benficos semelhantes aos dos corticosteroides por via parenteral20 (ver monografia, pgina 915). medicamentos modificadores de doena em distrbios reumatoides e adjuvantes O processo de destruio cartilaginosa e ssea que ocorre na artrite reumatoide pode ser reduzido por um grupo diverso de frmacos conhecidos como modificadores de doena reumtica. Entre eles h os seguintes: hidroxicloroquina, sulfassalazina e metotrexato7. Estes atuam sobre a resposta imune, podendo suprimir o processo da doena, mas requerem de 2 a 6 meses de tratamento para resposta teraputica completa1. Idealmente o tratamento deve ser iniciado logo no princpio da doena, antes que o dano articular se apresente7. Entretanto, como nos primeiros meses o curso de evoluo da artrite reumatoide imprevisto e o diagnstico incerto, usualmente a terapia se faz com o uso de anti-inflamatrios no-esteroides, que atuam apenas como sintomticos. Os medicamentos modificadores da doena reumtica devem ser introduzidos to logo o diagnstico, progresso e gravidade da artrite reumatoide sejam confirmados. Isto pode permitir a reduo na dose do anti-inflamatrio no-esteroide1. O uso dos medicamentos modificadores da doena reumtica pode melhorar tanto os sintomas de inflamao articular como manifestaes extra-articulares, tais como vasculite. Reduzem a eroso articular, que pode ser avaliada radiologicamente. Tambm interferem em alguns marcadores de laboratrio para a ati100

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vidade da doena, diminuindo os valores da velocidade de hemossedimentao, da protena C reativa e algumas vezes tambm dos ttulos de fator reumatoide1. A escolha do frmaco deve levar em conta as comorbidades e preferncias do paciente. Metotrexato e sulfassalazina tm eficcia smile e so melhor tolerados do que outras opes teraputicas. O tratamento deve utilizar um corticosteroide por curto prazo combinado a pelo menos um modificador de doena reumtica, em pacientes com artrite reumatoide ativa recentemente diagnosticada, preferentemente em 3 meses do incio dos sintomas persistentes. Naqueles com artrite reumatoide controlada, a dose dos medicamentos pode ser cautelosamente reduzida at a menor dose clinicamente efetiva1. O uso por longo prazo de modificadores da doena reumtica limitado pela toxicidade. Na ocorrncia de efeitos adversos graves ou se no h benefcio esperado com 6 meses de tratamento de um frmaco, deve ser descontinuado e substitudo por outro. Pode-se considerar o uso de combinaes, incluindo metotrexato e pelo menos mais um modificador de doena reumtica, mas o aumento da toxicidade pode ser um problema1, 7. Em reviso Cochrane, o uso de metotrexato em combinao reduziu de modo significante a dor e melhorou a funo fsica, mas somente em pessoas com resposta inadequada ao metotrexato. Quando o balano de eficcia e toxicidade foi levado em conta, o moderado grau de prova no mostrou vantagens estatisticamente significantes entre metotrexato em combinao e monoterapia29. Efeitos adversos com modificadores de doena reumtica ocorrem frequentemente e podem causar risco vida. A monitoria de laboratrio cuidadosa necessria para evitar toxicidade grave. Distrbios sanguneos, como supresso da medula ssea, podem ocorrer com muitos destes medicamentos. Controle com hemograma deve ser feito antes e durante o tratamento. O paciente deve receber aconselhamento para informar prontamente qualquer sintoma inexplicvel, como sangramento, hematomas, prpura, infeco, dor de garganta ou febre7. cido flico utilizado na preveno dos efeitos adversos do metotrexato na artrite reumatoide. Em reviso Cochrane, reduziu clinica e significantemente 79% dos efeitos adversos orais e gastrintestinais. J o cido folnico diminuiu 43%, mas no de forma estatisticamente significante. Dados sobre os efeitos adversos hematolgicos do metotrexato no foram encontrados nos ensaios. Ambos, cido flico e cido folnico no produziram alteraes nos ndices de atividade da doena quando comparados a placebo. O cido flico possui menor custo de tratamento30 (ver monografia, pgina 372). Sulfato de hidroxicloroquina antimalrico com ao na artrite reumatoide e no lupus eritematoso sistmico que apresenta melhor perfil de efeitos adversos. Reviso Cochrane demonstrou a eficcia da hidroxicloroquina no tratamento da artrite reumatoide, sendo que ndices de abandono relacionados toxicidade no diferiram do controle. O abandono de tratamento por falta de eficcia foi maior no grupo placebo31. Entretanto, seu benefcio a longo prazo ainda no est estabelecido e seu efeito clnico modesto faz com que no seja considerada como primeira escolha. Pode ser considerada para tratamento de artrite reumatoide quando houver disfuno heptica ou renal, sobreposio com lupus eritematoso sistmico ou preocupao quanto aos efeitos adversos de outros modificadores de doena reumatoide32. Sua eficcia no tratamento de lupus eritematoso discoide foi confirmada em outra reviso Cochrane, na qual tambm se verificou menos efeitos adversos33 (ver monografia, pgina 986). Metotrexato o frmaco mais usado em artrite reumatoide na atualidade, sendo considerado como primeira linha de tratamento7, 34. Tem sido amplamente utilizado como padro ouro nos ensaios clnicos controlados que avaliam novos modificadores de doena reumtica e agentes biolgicos. Usualmente
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administrado na dose inicial de 7,5 mg por via oral uma vez por semana, ajustado de acordo com a resposta at o mximo de 15 mg uma vez por semana (ocasionalmente 20 mg)1. O uso em baixas doses bem tolerado, mas permanece o risco de distrbios sanguneos e de toxicidade heptica e pulmonar7. Exige monitoria com hemograma completo (incluindo leucograma e contagem de plaquetas) e testes de funo heptica a cada 2 semanas nas primeiras 6 semanas de tratamento e depois mensalmente durante 6 meses. A funo renal deve ser avaliada a cada 3 meses1, 34. contraindicado na gravidez e em homens que planejam ter filhos. Pacientes devem ser aconselhados para o uso de contraceptivos por 3 meses depois da interrupo do tratamento. Durante o uso do frmaco deve-se recomendar a abstinncia ou restrio do uso de lcool. Em reviso Cochrane, metotrexato teve um benefcio clnico substante e estatisticamente significante comparado a placebo no tratamento de curto prazo da artrite reumatoide. Entretanto, seu uso esteve relacionado com ndice elevado de abandono por efeitos adversos, trs vezes superior ao placebo35. Na artrite psoritica, reviso Cochrane demonstrou a eficcia de metotrexato em altas doses por via parenteral. O uso de baixas doses por via oral pode ser efetivo, mas novos ensaios clnicos so necessrios para estabelecer sua eficcia36 (ver monografia, pgina 844). Fosfato sdico de prednisolona (ver item 3.2 da Seo A, pgina 727). Prednisona (ver item 3.2 da Seo A, pgina 915). Sulfassalazina tem efeito benfico na supresso da atividade anti-inflamatria e tambm pode ser considerada como um frmaco de primeira linha no tratamento da artrite reumatoide. Porm, mal tolerada por cerca de 25% dos pacientes. Efeitos adversos incluem distrbios sanguneos, hepatotoxicidade, reaes cutneas e distrbios gastrintestinais7. As anormalidades sanguneas ocorrem usualmente nos primeiros 3 a 6 meses de tratamento e so revertidas com a interrupo. A monitoria com hemograma completo (incluindo leucograma e contagem de plaquetas) e testes de funo heptica necessrio no incio do tratamento e depois mensalmente durante os primeiros 3 meses1. Pode ser considerada opo ao metotrexato como primeira linha de tratamento, pois segura na gravidez e pode ser utilizada por homens que pretendem ter filhos, embora possa estar relacionada com oligoespermia. considerada menos txica e o consumo de lcool no proibido37. Em reviso Cochrane, sulfassalazina parece ter um benefcio clnico e estatisticamente significante na atividade da artrite reumatoide. Porm, seus efeitos sobre o estado de sade global e a progresso radiolgica permanecem incertos e parecem ser modestos38. Em ensaios clnicos controlados e aleatrios mostrou-se superior a placebo e hidroxicloroquina37 (ver monografia, pgina 968). 3.4 medicamentos utilizados no tratamento da gota A crise aguda de gota resulta da reao inflamatria induzida por depsitos de cristais de urato de sdio em articulao de indivduos com hiperuricemia. Ocorre com maior frequncia em homens, obesos e grandes consumidores de lcool. Em geral se manifesta por quadro de monoartrite, com edema e hiperemia articular, mais comum na primeira articulao metatarsofalangiana. Usualmente tratada com altas doses de anti-inflamatrios no-esteroides. No indicado o uso de cido acetilsaliclico, pois pode aumentar a concentrao de urato no plasma. Embora possa ser considerada em pessoas com contraindicao ao uso de anti-inflamatrios no-esteroides, a utilizao de colchicina limitada pelos frequentes efeitos adversos, como diarreia e vmitos1, 7, 39. Uma alternativa consiste no uso de corticosteroides1, 39. Porm, segundo reviso do Clinical Evidence, nenhuma destas opes teraputicas possui benefcio comprovado40. Reviso Cochrane tambm avaliou a utilizao de corticosteroides sistmicos
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no tratamento da crise aguda de gota. No houve diferenas clinicamente relevantes entre corticosteroides por via oral ou parenteral e anti-inflamatrios no-esteroides por via oral e no foram encontrados ensaios controlados por placebo. O grau de provas teve variedade de muito baixo a moderado41. A recorrncia frequente de crises agudas de gota, a presena de tofos ou de sinais de artrite gotosa crnica indicam a necessidade de tratamento de longo prazo, tambm chamado de tratamento intercrises. Nestes casos utiliza-se um inibidor da enzima xantina oxidase, o alopurinol, para diminuir a produo de cido rico. Embora seja eficaz na reduo da uricemia, ainda no est bem determinada sua utilidade no tratamento da gota. Outras intervenes farmacolgicas, como o uso de colchicina, e no farmacolgicas, como aconselhamento para perda de peso e reduo da ingesto de lcool e de alimentos com purina, tambm no possuem eficcia comprovada40. Alopurinol no deve ser iniciado na vigncia de crise aguda de gota, pois pode exacerb-la e prolong-la. A introduo da terapia deve ocorrer de 1 a 3 semanas depois de seu trmino. Ainda assim, o incio do tratamento pode precipitar uma crise. Portanto, um anti-inflamatrio no-esteroide deve ser utilizado profilaticamente at pelo menos 1 ms da correo de hiperuricemia. O alopurinol ento mantido indefinidamente para preveno de novas crises. Se durante o tratamento ocorrer uma crise aguda, esta deve ser tratada da forma habitual e o alopurinol mantido na mesma dose1, 7. Seu uso no indicado na presena de hiperuricemia assintomtica1 (ver monografia, pgina 383). Ibuprofeno foi o anti-inflamatrio no-esteroide escolhido por apresentar o melhor perfil de efeitos adversos, sobretudo gastrintestinais (ver monografia, pgina 768).
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ANTiALrGiCoS E mEDiCAmENToS uSADoS Em ANAFiLAxiA

Antialrgicos e medicamentos usados em anafilaxia

ANTiALrGiCoS E mEDiCAmENToS uSADoS Em ANAFiLAxiA


Lenita Wannmacher

Vrias so as entidades clnicas com substrato alrgico, tais como rinoconjuntivite alrgica, asma alrgica (extrnseca), dermatite atpica, urticria e angioedema, anafilaxia e alergia a medicamentos (cido acetilsaliclico e outros anti-inflamatrios no-esteroides, penicilinas, anfotericina B, polimixina B, morfina, contrastes radiolgicos, heparina, bloqueadores neuromusculares perifricos e muitos outros), alimentos, vacinas, produtos do sangue, picadas de insetos e poluentes ambientais. A variedade de gravidade clnica afeta, em diferentes graus, morbidade, mortalidade e qualidade de vida. Em termos epidemiolgicos, as alergias tm propores de problema de sade pblica. Alergias podem ser de instalao rpida (0-30 minutos), acelerada (1-2 horas) e tardia (mdia de 4 a 6 horas) depois de contato com o alrgeno, apresentando manifestaes clnicas mltiplas1. Vrias so as substncias e clulas endgenas envolvidas na alergia: histamina, substncia lenta da reao anafiltica, leucotrienos, interleucinas, eicosanoides, fator estimulante de colnia granuloctica macrofgica, linfcitos helper, gamainterferona (IFN-gama), fator de necrlise tumoral beta e xido ntrico (NO)2. Anafilaxia (choque histamnico ou anafiltico) e outras formas de alergia de tipo imediato, mediadas por IgE (reaes anafilactoides), devem-se liberao macia de histamina, levando vasodilatao e broncoconstrio marcantes. Em fase mais tardia do processo alrgico, a reao manifestadamente inflamatria. Para controle das alergias, propem-se intervenes no-farmacolgicas: reduo de exposio aos alergnios e imunoterapia alergnica, basicamente preventivas, e cirurgia1. Tratamentos farmacolgicos incluem antagonistas especficos das substncias indutoras e seus antagonistas fisiolgicos, tais como: antagonistas de receptores H1 (anti-histamnicos propriamente ditos: prometazina, dexclorfeniramina e loratadina); estabilizadores de membrana de mastcitos (cido cromoglcico e nedocromila), vasoconstritores e descongestionantes (epinefrina, efedrina, fenilefrina); glicocorticoides (prednisona, prednisolona, beclometasona, hidrocortisona); anticolinrgicos (brometo de ipratrpio) e antileucotrienos (montelucaste, zafirlucaste). Anti-histamnicos clssicos bloqueiam receptores H1 envolvidos na resposta imune. Tm utilidade em manejo de reaes de hipersensibilidade imediata e no antagonismo aos efeitos de histamina anormalmente elevada no organismo. Sua ao preventiva mais marcante que aquela de cura. Essa ltima limitada, pois grandes quantidades de histamina j foram liberadas (aumento do agonista nos receptores) quando o processo alrgico j se instalou, e tambm porque estmulos antignicos desencadeiam reaes no mediadas por histamina. Alm disso, limitaes de dose impedem que se atinjam altas concentraes no receptor, necessrias para competir com a histamina j liberada. Anti-histamnicos H1 no-seletivos (prometazina, dexclorfeniramina, entre outros) caracterizam-se por apresentar sedao e efeitos anticolinrgicos e orexgenos, muitas vezes limitantes do uso clnico. Anti-histamnicos mais seletivos (por exemplo, loratadina) tm menos efeitos adversos. Em altas doses, alguns antagonistas, como loratadina, tambm exercem inibio no-competitiva3. Existem antagonistas H1 para uso tpico e sistmico. Embora os vrios representantes sejam equivalentes terapeuticamente, os pacientes tm respostas individuais diversas aos antagonistas. Vasoconstritores e descongestionantes contrapem-se vasodilatao, ao aumento da permeabilidade capilar, ao edema e congesto prprios da reao
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alrgica. Empregam-se agonistas alfa-adrenrgicos tpicos e sistmicos (por exemplo, epinefrina) que causam vasoconstrio. Com isso diminuem congesto e obstruo nasais, edema de mucosa brnquica, secrees nasais e brnquicas, prurido e eritema em pele e mucosas, alm de se contraporem hipotenso das reaes anafilticas4. Componente inflamatrio est presente nos processos alrgicos, pelo que os glicocorticoides so utilizados, admitindo vrias vias de administrao (respiratria, oral, intramuscular, intravenosa, nasal, conjuntival, cutnea) e preparaes farmacuticas (cremes, pomadas, colrios, aerossois, solues, comprimidos, suspenses) para usos sistmico e tpico. Em alguns casos de rinite alrgica podem ser injetados diretamente na submucosa dos cornetos nasais. Causam vasoconstrio, diminuem permeabilidade capilar e resposta estimulao colinrgica. Corticosteroides so os mais eficazes frmacos disponveis para tratamento da rinite alrgica. Atuam sobre todos os sintomas, especialmente obstruo nasal. Efeitos adversos do uso sistmico levaram ao desenvolvimento de preparaes tpicas. Diferentes representantes so usados, na dependncia de stio da alergia (de acordo com as formas farmacuticas disponveis), gravidade do processo e durao do tratamento (agudo ou prolongado). Em geral, nas indicaes cabveis, corticosteroides superam outros antialrgicos de uso corrente. Corticosteroides tpicos, quando cabveis, so preferidos aos sistmicos, pela maior segurana. Reviso sistemtica com meta-anlise5 de nove estudos (n=648) mostrou que corticosteroides nasais tpicos so mais eficazes do que anti-histamnicos tpicos na rinite alrgica, produzindo maior alvio para obstruo nasal, rinorreia, espirros, prurido nasal, gota ps-nasal e sintomas nasais totais e sem alvio de sintomas oculares. Comparao entre corticosteroides tpicos revela eficcia semelhante, embora ocorram diferenas em desfechos secundrios nos ensaios clnicos, o que pode dever-se s mltiplas comparaes realizadas. Corticosteroides tpicos so indicados no manejo inicial da rinite alrgica persistente, principalmente aquela com gravidade suficiente para exigir procura ao servio de sade6. Atualmente, o uso de corticosteroides orais na rinite alrgica restringe-se aos pacientes que se apresentam na metade da estao polnica com obstruo nasal total ou tm plipos nasais relacionados. Colrios com corticosteroides devem ser reservados para tratamento agudo de acometimento alrgico conjuntival grave. O uso prolongado acarreta srios efeitos adversos. Ainda se usam anticolinrgicos (como brometo de ipratrpio com efeito efeito broncodilator) e antileucotrienos, recomendados na rinite alrgica e asma brnquica. Na asma persistente leve e moderada, no se mostraram mais eficazes que corticosteroides por inalao, pelo que so considerados apenas medicamentos coadjuvantes4. Maleato de dexclorfeniramina antagonista H1 menos sedativo, mas que ainda possui a propriedade de penetrar no sistema nervoso central, pelo que, alm de seus efeitos antialrgicos, pode ser usado para diminuir a ansiedade em crianas e idosos. Em urticria aguda de intensidades leve e moderada, urticria colinrgica e urticria crnica, anti-histamnicos clssicos so considerados a primeira escolha. Na rinite alrgica sazonal em adolescentes e adultos, dexclorfeniramina oral menos eficaz em reduzir sintomas nasais do que corticosteroides intranasais, mas pode ser mais eficaz em reduzir sintomas oculares7 (ver monografia, pgina 823). Epinefrina (cloridrato ou hemitartarato), por vias intravenosa, intramuscular ou subcutnea, recurso salvador em choque anafiltico, angioedema, laringoespasmo, broncoespasmo e hipotenso, revertendo sintomas por sua ao vasoconstritora. Deve ser coadjuvada por outras intervenes de suporte (fluidos, oxignio), e seguida de corticosteroides e anti-histamnicos. Na urtic110

Antialrgicos e medicamentos usados em anafilaxia

ria aguda grave, recomenda-se epinefrina subcutnea (1:1.000). Tendo atividade simpaticomimtica, deve ser usada com cautela em pacientes com hipertenso arterial, cardiopatia isqumica e arritmias no controladas, mas faltam provas objetivas sobre a magnitude desse risco (ver monografia, pgina 549). Loratadina mantm a atividade anti-H1, mas apresenta menos sedao e menos efeitos anticolinrgicos que representantes mais antigos, por isso induzindo mais adeso a tratamento1, 8, 9. Por ter meia-vida longa, pode ser administrada uma vez ao dia. Em relao a outros representantes piperidnicos, tem a vantagem de no induzir arritmias cardacas e ter menor custo de tratamento. Mostra benefcio definido na rinite alrgica sazonal de adolescentes e adultos, sendo mais eficaz que placebo em reduzir sintomas e aumentar qualidade de vida em 2 semanas de uso7. Ensaio clnico controlado aleatrio, realizado em pacientes com essa condio, comparou loratadina, montelucaste e sua combinao a placebo, demonstrando que os trs tratamentos ativos superaram significaticantemente o placebo (P 0,001). Porm, efeito de montelucaste/loratadina comparado com loratadina isolada no mostrou diferena significante10. Resultados de meta-anlises indicam que anti-H1 e antagonistas de leucotrienos so igualmente eficazes em melhorar sintomas e qualidade de vida de pacientes com rinite alrgica, mas ambos so inferiores a corticosteroides intranasais11. Loratadina e seu congnere mais recente, desloratadina, parecem to eficazes quanto os agentes de 1 gerao na urticria crnica. Ensaio clnico controlado aleatrio12 avaliou efeitos de loratadina + montelucaste a montelucaste, loratadina e beclometasona por inalao em monoterapia na asma. Adio de loratadina a montelucaste produziu pequena e no significante melhora na funo respiratria expressa por volume expiratrio forado8 e nenhum efeito em outros desfechos da asma. A combinao no superou beclometasona em nenhum desfecho. Loratadina foi comparada a cetotifeno em crianas pequenas com sibilncia recorrente, sendo ambos os frmacos considerados eficazes e seguros13 (ver monografia, pgina 819). Prometazina antagonista H1, selecionado apenas na apresentao de soluo injetvel por ser frmaco muito sedativo. Sua formulao oral foi suprimida porque outros antialrgicos orais causam menos sedao, efeito considerado adverso nesta indicao. A soluo injetvel tambm pode ser usada como hipnossedativa em pacientes propensos dependncia fsica com benzodiazepnicos e no controle da agitao psicomotora de quadros psicticos14. Cuidado deve ser tomado com a possibilidade de intoxicao, cujo maior sintoma delrio. Nessa circunstncia, administrao de carvo ativado reduz a ocorrncia de delrio15. Ainda pode ser usado no controle da mese, principalmente em quadros graves de cinetose (ver monografia, pgina 590). Beclometasona corticosteroide, com propriedade anti-inflamatria usado por inalao nasal para tratamento de rinite alrgica moderada a grave (ver item 3.2, pgina 96) (ver monografia, pgina 648). Budesonida corticosteroide, com propriedade anti-inflamatria usado por inalao nasal para tratamento de rinite alrgica moderada a grave (ver item 3.2, pgina 96) (ver monografia, pgina 434). Succinato sdico de hidrocortisona corticosteroide de ao curta, com propriedades anti-inflamatria e imunossupressora, usado por via intravenosa em situaes alrgicas agudas e graves e topicamente em afeces dermatolgicas (ver item 3.2, pgina 96) (ver monografia, pgina 955). Fosfato sdico de prednisolona corticosteroide de ao mdia, com propriedades anti-inflamatria e imunossupressora, selecionado em forma lquida para crianas sem facilidade de ingerir comprimidos de prednisona (ver item 3.2, pgina 96) (ver monografia, pgina 727).

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Prednisona corticosteroide de ao mdia, com propriedades anti-inflamatria e imunossupressora, sendo preferentemente usada em tratamentos prolongados, pela menor potncia de supresso do eixo hipotlamo-hipfise-suprarrenal (ver item 3.2, pgina 96) (ver monografia, pgina 915).
1. 2. 3. 4.

referncias

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ANTi-iNFECTANTES

Anti-infectantes

5
5.1

ANTi-iNFECTANTES
Antibacterianos Fernando de S Del Fiol e Silvio Barberato Filho

A introduo dos agentes antimicrobianos na medicina moderna foi um passo gigantesco na diminuio dos coeficientes de morbidade e mortalidade humanas. Nenhum outro grupo de frmacos, ou tcnica cirrgica, teve, at hoje, tanta influncia na sade das populaes como a descoberta dos antibiticos. O sucesso na teraputica antimicrobiana depende de trs elementos: o frmaco, o hospedeiro e o microrganismo. O clnico, ao fazer a escolha do antimicrobiano, deve levar em conta a relao existente entre o microrganismo e o frmaco (sensibilidade), a relao entre o microrganismo e o hospedeiro (doena) e ainda a relao entre o hospedeiro e o frmaco (farmacocintica). Ao no ponderar algumas dessas relaes, a escolha e o tratamento podem estar comprometidos1. Fatores relacionados ao microrganismo compreendem especialmente sua identificao e sensibilidade. Ao hospedeiro, sua condio imunolgica, idade, possibilidade de gravidez, funo heptica e renal e ainda o lugar da infeco. Por fim, mas no menos importante, imperativo o conhecimento do frmaco a ser empregado: seu mecanismo de ao, propriedades farmacocinticas e toxicidade seletiva. Dados nacionais e mundiais mostram que muito grande o nmero de prescries desnecessrias ou inadequadas desses medicamentos, alm do uso sem prescrio mdica. O uso em pediatria (at 10 anos de idade) atinge cerca de 30% da utilizao humana. A maioria destas prescries visa a profilaxia ou a utilizao, consciente ou no, em infeces de etiologia viral, propriedades que esses frmacos sabidamente no possuem1. O uso desmedido e sem justificao, associado ainda ao uso veterinrio e agropecurio, tem levado a situaes cada vez mais crticas em virtude da seleo de microrganismos multirresistentes. A literatura farta em apontar dados que mostram relao direta entre o uso e os ndices de resistncia bacteriana, ou seja, quanto mais utilizado, maiores so os ndices de resistncia ao frmaco e, portanto, menor sua eficcia. Pases que adotaram restries e maior controle para o uso desses medicamentos observam maior eficcia dos antimicrobianos2. O uso racional e adequado indispensvel para a manuteno da atividade dessa valiosa classe teraputica3-5. Esse captulo tratar dos antimicrobianos selecionados pela Rename 2010, subsidiando o prescritor com importantes informaes que devero pautar a escolha do medicamento a ser empregado, dose, via de administrao, tempo de teraputica e uso associado.
1.

referncias

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Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos/MS - FTN

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5.1.1

Penicilinas Simone Sena Farina e Silvio Barberato Filho

As penicilinas foram os primeiros antimicrobianos usados na teraputica; de origem natural ou sinttica, so amplamente utilizadas para maioria das infeces. So bactericidas e interferem na sntese da parede celular bacteriana. Distribuem-se amplamente no organismo, mas a penetrao no sistema nervoso central pequena, exceto quando as meninges esto inflamadas1. Geralmente so bem toleradas2; os efeitos adversos mais importantes so as reaes de hipersensibilidade1-3. Reaes alrgicas a penicilinas ocorrem em 1% a 10% dos pacientes tratados, enquanto as reaes de anafilaxia, em menos de 0,05%1, 3 . Deve-se investigar a histria prvia de reaes alrgicas3, 4 como forma de prevenir a ocorrncia de reaes de hipersensibilidade4. Amoxicilina derivada da ampicilina e apresenta espectro de ao semelhante, entretanto, por ter melhor absoro oral, atinge concentraes sricas e teciduais maiores1, 3 (ver monografia, pgina 389). Amoxicilina + clavulanato de potssio. O cido clavulnico, um inibidor da betalactamase, no tem atividade antibacteriana significante, mas em associao com a amoxicilina, amplia o espectro de ao dela e permite o uso contra bactrias resistentes amoxicilina1, 3 (ver monografia, pgina 391). Ampicilina uma penicilina de amplo espectro, tendo atividade contra gram-positivos e gram-negativos1-3, mas inativada por penicilinases, incluindo as produzidas por Staphylococcus aureus e Escherichia coli1, 3; muitas cepas de Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria gonorrhoeae, Salmonella spp. e Shigella spp. so resistentes3. A ampicilina uma boa opo apenas quando testes de susceptibilidade esto disponveis5 (ver monografia, pgina 393). Benzilpenicilina ou penicilina G possui atividade contra gram-positivos e gram-negativos3, sendo inativada por betalactamases. administrada por via injetvel, pois o cido gstrico a inativa1-3. Benzilpenicilina potssica hidrossolvel, o que permite o uso por via intravenosa5. As benzilpenicilinas procana e benzatina so preparaes de ao prolongada utilizadas por via intramuscular2, 3 (ver monografias, pgina 416, pgina 418, pgina 420). Oxacilina uma isoxazolilpenicilina cujo prottipo era a meticilina4. resistente penicilinase e ao cido gstrico2, sendo utilizada primariamente em infeces por Staphylococcus aureus produtores de penicilinase4, 5. Staphylococcus epidermidis frequentemente resistente4. Cepas de estafilococos resistentes s isoxazolilpenicilinas constituem um problema tanto em hospital quanto fora dele (adquiridas na comunidade)4 (ver monografia, pgina 884). referncias
1. BRITISH MEDICAL ASSOCIATION AND ROYAL PHARMACEUTICAL SOCIETY OF GREAT BRITAIN. British national formulary. 57. ed. London: BMJ Publishing Group and APS Publishing, 2009. Disponvel em: <http://www.medicinescomplete. com>.

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5.1.2

Carbapenmicos Maria Ins de Toledo e Simone Sena Farina

Imipenm, antibitico de estrutura betalactmica, usado em combinao com cilastatina (na proporo de 1:1), inibidor das peptidases renais que metabolizam o imipenm. Isso propicia aumento das concentraes de imipenm, especialmente no trato urinrio. A cilastatina, apesar de ter estrutura semelhante ao imipenm, desprovida de atividade antimicrobiana1 e parece ter efeito nefroprotetor2. Imipenm ativo contra muitas bactrias gram-negativas e positivas, aerbias e anaerbias, incluindo infeces causadas por Pseudomonas e Acinetobacter spp. Porm, deve ser reservado para infeces de hospital graves causadas por bactrias altamente resistentes3. Tem atividade sobre microrganismos resistentes a muitos tipos de antibiticos, incluindo outros betalactmicos, mas no tem atividade contra S. aureus resistente a meticilina, E. faecium e enterococo resistente a vancomicina2. Ademais, a combinao tem mnima resistncia cruzada com outros antibiticos4. Ensaios clnicos no mostraram diferenas relevantes entre meropenm e imipenm mais cilastatina2. Ertapenm no ativo contra patgenos atpicos respiratrios e tem limitada atividade contra pneumococos resistentes a penicilina. Contrariamente aos dois outros carbapenmicos, no ativo contra Pseudomonas e Acinetobacter spp2 (ver monografia, pgina 774). referncias
1. 2. 3. 4. FUCHS, F. D. Antibiticos Betalactmicos. In: FUCHS, F. D.; WANNMACHER, L.; FERREIRA, M. B. C. (Ed.). Farmacologia clnica: fundamentos da teraputica racional. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. p. 360-368. REESE, R. E.; BETTS, R. F. Antibiotic use. In: BETTS, R. F.; CHAPMAN, S. W.; PENN, R. L.; (Ed.). Reese and Bettsa pratical approach to infectious diseases. 5. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. p. 969-1153. WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO model formulary 2008. Geneva: WHO, 2008. Disponvel em: <http://www.who.int/selection_medicines/list/WMF2008. pdf>. WHO EXPERT COMMITTEE ON THE SELECTION AND USE OF ESSENTIAL MEDICINES. The Selection and use of essential medicines: report of the WHO Expert Committee. Geneva, 2005. (WHO Technical Report Series, n. 933.)

5.1.3

Cefalosporinas Fernando de S Del Fiol e Maria Ins de Toledo

As cefalosporinas constituem grande e valioso grupo de antimicrobianos utilizados em clnica. A maioria deriva da cefalosporina original (cefalosporina C)
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e so compostas por anel betalactmico ligado a um anel di-hidrotiaznico. So classificadas em geraes em razo de seu espectro de atividade. Pela semelhana qumico-estrutural com as penicilinas, apresentam nomerosas caractersticas comuns s penicilinas, ou seja, so bactericidas, possuem elevada toxicidade seletiva, boa distribuio corporal, farmacocintica muito semelhante e alguma atividade imunognica1. Estima-se que de 1% a 3% dos pacientes tratados com cefalosporinas podem desenvolver algum tipo de reao alrgica. Apresentam como mecanismo de ao a inibio da sntese da parede celular, fato que as torna muito seguras, permitindo sua utilizao com grande segurana em pediatria, na gravidez e lactao2. As cefalosporinas de primeira gerao atuam preferentemente em cocos gram-positivos e apresentam pouca atividade frente aos gram-negativos. Os representantes da segunda gerao apresentam atividade em bacilos gram-negativos ainda mantendo alguma atividade diante de cocos gram-positivos. As cefalosporinas de terceira gerao mostram-se muito eficazes contra bacilos gram-negativos, apresentando menor atividade contra cocos gram-positivos quando comparados aos representantes de primeira e segunda geraes1. Cefalosporinas de quarta gerao apresentam amplo espectro de atividade, atuando contra bacilos gram-negativos e cocos gram-positivos. Tm ainda maior estabilidade perante as betalactamases1. Cefalexina (primeira gerao): apresenta grande biodisponibilidade por via oral, sendo de grande valia para tratamento de infeces de pele e tecidos moles para pacientes em tratamento de ambulatrio. Em virtude de sua atividade diante de E.coli, aliada sua grande toxicidade seletiva, utilizada com sucesso no tratamento de infeces urinrias altas em grvidas e crianas1 (ver monografia, pgina 458). Cefalotina (primeira gerao): tem indicao no tratamento de infeces por microrganismos susceptveis a cefalosporinas de 1 gerao e para preservar o uso de cefazolina para quimioprofilaxia cirrgica3 (ver monografia, pgina 459). Cefazolina (primeira gerao): tem indicao na profilaxia de infeces ps-cirrgicas. Seu grau de ligao s protenas plasmticas reduz significantemente seu ndice de filtrao glomerular, resultando em tempos de meia-vida de 1 a 2 horas4. Em procedimentos cirrgicos mais demorados, pode-se repetir a dose a cada 3 horas5 (ver monografia, pgina 460). Cefotaxima (terceira gerao): apresenta grande atividade frente a aerbios gram-positivos e gram-negativos. Tem seu uso restrito a infeces por microrganismos resistentes em neonatos. No deve ser empregada em infeces por Pseudomonas spp e enterococos6 (ver monografia, pgina 462). Ceftazidima (terceira gerao): apresenta grande atividade contra Pseudomonas. As betalactamases de espectro estendido diminuem de modo significante a ao da ceftazidima7 (ver monografia, pgina 463). Ceftriaxona (terceira gerao): tem sua principal indicao para o tratamento emprico de meningites e para a gonorreia em dose nica. Sua longa meia-vida permite administraes a cada 24 horas, contando ainda com grande penetrao tecidual, o que permite seu uso em infeces no sistema nervoso central5, 6 (ver monografia, pgina 464). referncias
1. 2. MANDELL, G. L.; BENNETT, J. E.; DOLIN, R. Mandell, Douglas, and Bennetts principles and practice of infectious diseases. 6. ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005. 2 v. DEL FIOL, F.; GERENUTTI, M.; GROPPO, F.C. Antibiotics and pregnancy. Pharmazie, Berlin, v.60, n.7, p.483-493, 2005.

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Anti-infectantes

3.

4. 5. 6. 7.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos. Relao nacional de medicamentos essenciais: Rename. 7. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2010. WOODS, R. K.; DELLINGER, E. P. Current guidelines for antibiotic prophylaxis of surgical wounds. Am. Fam. Physician, Kansas City, v. 57, n. 11, p. 2731-2740, 1998. WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO model formulary 2008. Geneva: WHO, 2008. Disponvel em: <http://www.who.int/selection_medicines/list/WMF2008.pdf> HUGHES, W. T.; ARMSTRONG, D.; BODEY, G. P. et al. 2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clin. Infect. Dis.,chicago, Il, v. 34, n. 6, p. 730-751, 2002. KLASCO, R. K. (Ed.). DRUGDEX System. Greenwood Village: Thomson Micromedex, 2009. Disponvel em: <http://www.portaldapesquisa.com.br>

5.1.4

Aminoglicosdeos Maria Ins de Toledo e Simone Sena Farina

Aminoglicosdeos so antimicrobianos usados principalmente no tratamento de pacientes com infeces graves causadas por bactrias gram-negativas aerbias. So ineficazes contra anaerbios1. Os principais representantes de uso corrente so gentamicina, amicacina, estreptomicina e tobramicina. So bactericidas e todos tm eficcia semelhante. Com o desenvolvimento de antimicrobianos menos txicos, o uso de aminoglicosdeos tem sido contestado. No entanto, por terem comprovada eficcia, raro desenvolvimento de resistncia bacteriana, pequeno risco de alergias e baixo custo, continuam sendo largamente utilizados, especialmente no tratamento de pacientes internados com infeces graves2. Em razo de ototoxicidade e nefrotoxicidade, as doses desses antimicrobianos devem ser muito bem definidas, e seus possveis efeitos txicos em potncia devem ter monitoria durante todo o tratamento. Amicacina mais resistente s enzimas responsveis pela inativao de aminoglicosdeos, tendo por isso atividade contra cepas de enterobactericeas e Pseudomonas resistentes a outros membros do grupo1, 3. Para preservar a susceptibilidade bacteriana, o uso deve ser restrito para tratamento de infeces por microrganismos resistentes gentamicina4 (ver monografia, pgina 972). Estreptomicina (ver item 5.2.2 na pgina 128) (ver monografia, pgina 982). Gentamicina o prottipo do grupo. usada no tratamento de infeces graves, causadas por bacilos gram-negativos aerbios, incluindo Pseudomonas aeruginosa. empregada em infeces sistmicas graves, em associao com betalactmicos e vancomicina, pois estes frmacos aumentam a penetrao intracelular da gentamicina, resultando na ampliao do espectro contra bactrias gram-positivas aerbias e bactrias anaerbias, e da eficcia do aminoglicosdeo1 (ver monografia, pgina 984). referncias
1. 2. 3. REESE, R. E.; BETTS, R. F. Antibiotic uses. In: BETTS, R. F.; CHAPMAN, S. W.; PENN, R. L. (Eds.). Reese and Bettsa pratical approach to infectious diseases. 5. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. p. 969-1153. MACHADO, A. R. L. Aminoglicosdeos. In: FUCHS, F. D.; WANNMACHER, L.; FERREIRA, M. B. C. (Eds.). Farmacologia clnica: fundamentos da teraputica racional. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. p. 377-381. BRITISH MEDICAL ASSOCIATION AND ROYAL PHARMACEUTICAL SOCIETY OF GREAT BRITAIN. British national formulary. 57. ed. London: BMJ Publishing Group and APS Publishing, 2009. Disponvel em: <http://www.medicinescomplete.com>.

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4.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos. Relao nacional de medicamentos essenciais: Rename. 7. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2010.

5.1.5

Sulfonamdeos e antisspticos urinrios Fernando de S Del Fiol e Maria Ins de Toledo

A quimioterapia moderna teve incio com a introduo das sulfonamidas em 1935, alterando de modo significante as relaes entre doenas infectantes e seres humanos. Com a disponibilidade desses frmacos, houve a possibilidade da administrao sistmica de substncias com propriedades antimicrobianas, dotadas de toxicidade seletiva. So frmacos bacteriostticos que, por sua semelhana de estrutura com o PABA (cido p-aminobenzoico), impedem a sntese de cido flico bacteriano pela inibio competitiva da di-hidropteroato sintase, enzima responsvel pela incorporao de PABA ao cido di-hidropteroico1. As sulfonamidas associadas trimetoprima apresentam grande atividade sinrgica, isto porque a trimetoprima inibe a folato redutase bacteriana, passo seguinte da inibio promovida pelas sulfonamidas. Importante notar que a clula humana tambm possui essa mesma enzima, que muito menos afetada em virtude de afinidade da trimetoprima 100.000 vezes maior para a enzima bacteriana2. Nitrofurantona: trata-se de nitrofurano sinttico utilizado na preveno e tratamento de infeces do trato urinrio. Seu mecanismo de ao ainda no completamente conhecido, sugerindo-se uma ao muito semelhante s quinolonas no DNA bacteriano3 (ver monografia, pgina 872). Sulfadiazina: absorvida por via oral, com tempo de meia-vida em torno de 10 horas. Pode ser utilizada no tratamento de infeces urinrias no complicadas e toxoplasmose (em associao com pirimetamina)4 (ver monografia, pgina 962). Sulfametoxazol + trimetoprima: o mesmo perfil farmacocintico dos dois frmacos permitiu sua combinao em doses fixas, apresentando-se, at hoje, como a mais reconhecida associao entre agentes antimicrobianos. Seu espectro de atividade antimicrobiana abrange grande nmero de bactrias gram-positivas e gram-negativas: N. gonorrhoeae, N. meningitidis, S. pneumoniae, S. aureus, S. epidermidis, H. influenzae, S. typhi, C. trachomatis, C. diphteriae, H. ducrey, N. asteroides, P. carinii, P. pseudomallei, Escherichia coli, P. mirabilis, E. aerogenes, K. pneumoniae. No entanto, sulfametoxazol + trimetoprima no ativo contra P. aeruginosa, Bacteroides fragilis (e outros anaerbios), Treponema pallidum e enterococos. Indica-se esta combinao em quase todas as formas de infeces urinrias. No recomendada no primeiro e terceiro trimestre da gravidez4. Pode ser opo no tratamento de infeces por S. typhi, eliminando o estado de portador. Tem uso indicado em shigeloses, especialmente nas induzidas por cepas resistentes ampicilina, diarreia infantil causada por Escherichia coli, profilaxia da diarreia dos viajantes e clera. Sulfametoxazol + trimetoprima tem ainda indicao no tratamento da bronquite aguda, otite mdia, pneumonite e no tratamento de pneumonia pneumocstica em pacientes imunodeprimidos (causada por Pneumocystis jiroveci, anteriormente denominado P. carinii)5 (ver monografia, pgina 965). referncias
1. MANDELL, G.L.; BENNETT, J.E.; DOLIN, R. Mandell, Douglas, and Bennetts principles and practice of infectious diseases. 6.ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005. 2 v.

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Anti-infectantes

2. 3. 4. 5.

HITCHINGS, G. T. The biochemical basis for the antimicrobial activity of septrin. In: BERNSTEIN, L. S.; SALTER, A. J. (Eds.). Trimethropin/Sulphametoxazole in bacterial infections. Edinburgh: Churchil Livingstone, 1973. p. 7-16. SENGUPTA, S. et al. DNA damage and prophage induction and toxicity of nitrofurantoin in Escherichia coli and Vibrio cholerae cells. Mutat Res., Amsterdam, v. 244, n. 1, p. 55-60, 1990. KLASCO RK. (Ed.). DRUGDEX System. Greenwood Village: Thomson Micromedex, 2009. Disponvel em: <http://www.portaldapesquisa.com.br> REESE, R. E.; BETTS, R. F.; GUMUSTOP, B. Handbook of antibiotics. 3. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. p. 446-462.

5.1.6

macroldeos Maria Ins de Toledo e Fernando de S Del Fiol

Eritromicina, de origem natural, o prottipo do grupo dos antibiticos macroldeos. Diversos congneres semissintticos foram produzidos, mas somente azitromicina e claritromicina tm uso clnico corrente. Sua ao pode ser bacteriosttica ou bactericida, dependendo de concentraes, tamanho do inculo e microrganismos infectantes. Podem ser usados em pacientes alrgicos a betalactmicos1. Eritromicina tem espectro antimicrobiano relativamente extenso, incluindo cocos aerbios gram-positivos (Staphylococcus aureus, Streptococcus spp.), bacilos gram-positivos (Corynebacterium diphteriae), bacilos aerbios gram-negativos (Campylobacter foetus, Legionella pneumophila e Bordetella pertussis), Chlamydia spp., Treponema pallidum, Mycoplasma pneumoniae e o complexo M. avium. Neisseria spp. no produtora de penicilinase tambm sensvel. Proporo progressivamente crescente de cepas de S. pneumoniae tem-se mostrado resistente a eritromicina e a outros macroldeos, em particular entre cepas com resistncia s penicilinas. S. aureus meticilina-resistentes (MRSA) so resistentes a eritromicina. Tem pouca atividade contra H. influenzae. Enterobacteriaceas e Bacteroides fragilis so usualmente resistentes1. Estearato de eritromicina uma possibilidade no tratamento de infeces em pacientes hipersensveis penicilina1, 2. O uso limitado primariamente pelos efeitos adversos gastrintestinais (dor epigstrica, diarreia, nusea e vmito)1 (ver monografia, pgina 667) . Azitromicina tem, comparativamente eritromicina, maior atividade contra microrganismos gram-negativos e menor contra gram-positivos. Apresenta resistncia cruzada com eritromicina. Tem indicao em doenas sexualmente transmissveis induzidas por Chlamydia trachomatis (uretrite e cervicite)2. No recomendada se existe a possibilidade de gonorreia porque a resistncia a macroldeos emerge rapidamente quando usada nesses casos2. Em reviso Cochrane3 mostrou-se to eficaz quanto doxiciclina e igualmente bem tolerada em infeco sexualmente transmissvel causada por Chlamydia trachomatis, com a vantagem de poder ser usada em grvidas. Idntico benefcio acontece no tratamento do tracoma ocular, em que dose nica substitui o tratamento tpico por seis semanas com tetraciclina ou a administrao oral de doxiciclina e ainda permite a administrao em grvidas e menores de oito anos acometidas pela doena. Em 2003, o Comit de Especialistas da OMS em Seleo e Uso de Medicamentos Essenciais recomendou a restrio de uso de azitromicina para as indicaes apontadas4. O tratamento de massa, talvez suplementado por uso subsequente e peridico de pomada ocular de tetraciclina em pessoas com a doena ativa, pode interromper a transmissao ocular de infeco por Chlamydia trachomatis5. Azitromicina recomendada pela American Heart Association como opo para profilaxia de endocardite bacteriana em adultos com alergia penicilina submetidos a procedimentos orais, respiratrios ou esofgicos. Para
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a profilaxia de endocardite bacteriana em crianas, clindamicina em suspenso oral tem sido substituda por azitromicina6 (ver monografia, pgina 414). Claritromicina apresenta menores concentraes inibitrias mnimas contra bactrias gram-positivas sensveis, como estreptococos, mas estreptococos e estafilococos resistentes eritromicina tambm o so claritromicina. Deve ter uso preferente em micobacterioses atpicas e erradicao de Helicobacter pylori para evitar resistncia microbiana a esses microrganismos (ver item 16.3, pgina 276). A incidncia geral de efeitos adversos com claritromicina varia de 4% a 30%, sendo as queixas gastrintestinais, incluindo diarreia, vmito, dor abdominal e alteraes do paladar, as mais frequentes7 (ver monografia, pgina 492).
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

referncias

FUCHS, F. D. Macroldeos. In: FUCHS, F. D.; WANNMACHER, L.; FERREIRA, M. B. C. (Ed.). Farmacologia clnica: fundamentos da teraputica racional. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. p. 369-372. WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO model formulary 2008. Geneva: WHO, 2008. <http://www.who.int/selection_medicines/list/WMF2008.pdf>. BROCKLEHURST, P.; ROONEY, G. Interventions for treating genital chlamydia trachomatis infection in pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software. WORLD HEALTH ORGANIZATION. The Selection and Use of Essential Medicines. Geneva, 2003. (WHO Technical Report Series, n. 920). SOLOMON, A. W. et al. Mass treatment with single-dose azithromycin for trachoma. N. Engl. J. Med.,London, v. 351, n. 19, p. 962-970, 2004. ADDY, L. D.; MARTIN, M. V. Azithromycin and dentistry a useful agent? Br. Dent. J.,London, v. 197, n. 13, p. 141-143, 2006. KLASCO, R. K. (Ed.). DRUGDEX System. [Database on the Internet]. Greenwood Village: Thomson MICROMEDEX. Available from: <http://www.periodicos.capes. gov.br>.

5.1.7

Fluoroquinolonas Silvio Barberato Filho e Simone Sena Farina

Fluoroquinolonas so ativas contra bacilos e cocos gram-negativos aerbios, incluindo Enterobacteriaceae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis (Branhamella catarrhalis), Neisseria gonorrhoeae e Pseudomonas aeruginosa. Apresentam atividade tambm contra micobactrias, micoplasmas e Rickettsia. So menos ativas contra microrganismos gram-positivos (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae e Enterococcus faecalis)1. No h atividade contra a maioria das cepas de Acinetobacter e so pouco ativas contra anaerbios2, 3 . Em bacilos gram-negativos, podem induzir resistncia a antimicrobianos de outras classes, como cefalosporinas, aminoglicosdeos e carbapenmicos3. Apresentam efeito ps-antibitico prolongado e meias-vidas relativamente longas, permitindo intervalos de dose de 12 a 24 horas e favorecendo a adeso ao tratamento. Essas vantagens farmacocinticas no devem apoiar o emprego frequente e sem critrio de fluorquinolonas, mesmo porque o alto custo e a emergncia crescente de resistncia limitam seu uso. Infeces por microrganismos sensveis a outros antimicrobianos no devem ser a priori tratadas com fluorquinolonas, cujo uso deve ser preservado para situaes em que ocorram bactrias multirresistentes ou contraindicaes clnicas aos agentes de primeira linha, como penicilinas, penicilinas associadas a inibidores de betalactamases, macroldeos e tetraciclinas3. Geralmente no so recomendadas para crianas, adolescentes, grvidas e lactantes e devem ser usados com muita cautela por causa de efeitos adversos sobre as articulaes1, 2, 4.
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Anti-infectantes

Ciprofloxacino tem amplo espectro, boa biodisponibilidade, boa penetrao tecidual, meia-vida longa e relativa segurana. Deve ser reservado ao tratamento de infeces causadas por bactrias gram-negativas aerbias, incluindo Salmonella, Shigella, Campylobacter, Neisseria e Pseudomonas aeruginosa (infeces urinrias complicadas, geniturinrias, respiratrias, infeces cutneas e de tecidos moles, sseas e articulares, intra-abdominais junto de metronidazol)2, 4. No deve ser empregado em pneumonia pneumoccica4. O uso abusivo determina emergncia crescente de resistncia microbiana3. (ver monografia, pgina 524) referncias
1. SWEETMAN, S. (Ed.). Martindale: the complete drug reference. [Database on the Internet]. Greenwood Village: Thomson Reuters (Healthcare) Inc. Updated periodically. Disponvel em: <http://www.periodicos.capes.gov.br>. ORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO Model Formulary, 2008. Disponvel em: <http://www.who.int/selection_medicines/list/WMF2008.pdf> MACHADO, A. R. L. Fluorquinolonas. In: FUCHS, F. D.; WANNMACHER, L.; FERREIRA, M. B. C.; (Ed.). Farmacologia clnica: fundamentos da teraputica racional. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. p. 382-391. BRITISH MEDICAL ASSOCIATION AND ROYAL PHARMACEUTICAL SOCIETY OF GREAT BRITAIN. British national formulary. 57. ed. London: BMJ Publishing Group and APS Publishing, 2009. Disponvel em: <http://www.medicinescomplete. com>.

2. 3. 4.

5.1.8

Glicopeptdeos Maria Ins de Toledo e Silvio Barberato Filho

A vancomicina o principal representante dos antibiticos glicopeptdeos. utilizada para enterococo resistente e constitui primeira escolha para tratamento de infeces causadas por Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis resistentes a meticilina1. Embora os glicopeptdeos sejam ativos contra diversos microrganismos, deve-se restringir seu uso para evitar o aparecimento de resistncia, especialmente enterococos resistentes a vancomicina. Dados recentes mostram que S. aureus com resistncia intermediria a vancomicina tm sido identificados em todo mundo e em muitos casos esto associados a falha no tratamento2. Os glicopeptdeos no tem atividade contra anaerbios e microrganismos gram-negativos. Teicoplanina, outro representante dos glicopetdeos, tem em essncia a mesma eficcia que a vancomicina3, porm mais cara4. Os efeitos da vancomicina sobre a funo renal tm sido contestados, uma vez que outros frmacos nefrotxicos podem estar envolvidos5, 6. Tambm, a ocorrncia de efeitos adversos sobre o rim menor com as preparaes purificadas7. Em reviso recente8, so reforadas as recomendaes de monitoria da concentrao srica de vancomicina como estratgia para diminuir a ocorrncia de nefrotoxicidade. Outros efeitos adversos incluem risco de tromboflebite e reao sistmica, caracterizada por prurido, rubor, taquicardia e hipotenso, acometendo face, pescoo e tronco (sndrome do homem do pescoo vermelho), provavelmente intermediada por liberao de histamina9. Estes efeitos adversos so mais frequentes quando se utiliza infuso rpida, razo pela qual se deve prolongar a infuso por pelo menos uma hora, evitando-se infundir mais de 500 mg em 30 minutos1 (ver monografia, pgina 605). referncias
1. WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO model formulary 2008. Geneva: WHO; 2008. <http://www.who.int/selection_medicines/list/WMF2008.pdf>
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Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos/MS - FTN

2.

3. 4. 5.

6. 7. 8.

9.

HOWDEN, B. P.; DAVIES, J. K.; JOHNSON, P. D. et al. Reduced vancomycin susceptibility in Staphylococcus aureus, including vancomycin-intermediate and heterogeneous vancomycin-intermediate strains: resistance mechanisms, laboratory detection, and clinical implications. Clin. Microbiol. Rev., Washington, DC, v. 23, n.1, p. 99-139, 2010. SVETITSKY, S.; LEIBOVICI, L.; PAUL, M. Comparative efficacy and safety of vancomycin versus teicoplanin: systematic review and meta-analysis. Antimicrob. Agents Chemother., Washington, DC, v. 53, n. 10, p. 4069-4079, 2009. WOOD, M. J. Comparative safety of teicoplanin and vancomycin. J. Chemother., Florence, v. 12, Suppl. 5, p. 21-25, 2000. SIDI, V.; ROILIDES, E.; BIBASHI, E. et al. Comparison of efficacy and safety of teicoplanin and vancomycin in children with antineoplastic therapy-associated febrile neutropenia and gram-positive bacteremia. J. Chemother.,Florence, v. 12, p. 326-331, 2000. HIDAYAT, L. K.; HSU, D. I.; QUIST, R. et al. High-dose vancomycin therapy for methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections: efficacy and toxicity. Arch. Int. Med.,Chicago, Il, v. 166, p. 2138-2144, 2006. BAILIE, G. R.; NEAL, D. Vancomycin ototoxicity and nephrotoxicity. a review. Med. Toxicol. Adv. Drug Exp., Auckland, v.3, p. 376-386, 1988. RYBAK, M. J.; LOMAESTRO, B. M.; ROTSCAHFER, J. C. et al. Vancomycin therapeutic guidelines: a summary of consensus recommendations from the infectious diseases Society of America, the American Society of Health-System Pharmacists, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Clin. Infect. Dis., Chicago, Il, v. 49, n.3, p. 325-327, 2009. FUCHS, F. D. Glicopeptdeos, estreptograminas e oxazolidinonas. In: FUCHS, F. D.; WANNMACHER, L.; FERREIRA, M. B. C. (Ed.). Farmacologia clnica: fundamentos da teraputica racional. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. p. 407-410.

5.1.9

Lincosamidas Simone Sena Farina e Maria Ins de Toledo

As lincosamidas so bacteriostticas ou bactericidas, dependendo da concentrao, com atividade contra muitos gram-positivos e Bacteroides spp. So representadas pela lincomicina e clindamicina, que apresenta maior atividade in vitro e maior absoro oral1. Clindamicina um bacteriosttico com atividade contra Streptococcus e Staphylococcus resistentes penicilina2, 3, e a grande nmero de anaerbios2, 3 , especialmente Bacteroides fragilis3. utilizada na profilaxia de endocardite quando as penicilinas no so apropriadas2, 4. Seu uso limitado pelos efeitos adversos2, em especial a colite associada a antibiticos, mais frequente com uso de clindamicina do que com outros antibiticos2-4. Este efeito pode ser fatal e ocorre principalmente em mulheres e idosos2, sendo necessrio suspender o tratamento caso ocorra diarreia2, 3 (ver monografia, pgina 526). referncias
1. SWEETMAN, S. (Ed.). Martindale: the complete drug reference. [Database on the Internet]. Greenwood Village: Thomson Reuters (Healthcare) Inc. Updated periodically. Disponvel em: <http://www.periodicos.capes.gov.br>. WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO model formulary, 2008. Geneva, 2008. Disponvel em: <http://www.who.int/selection_medicines/list/WMF2008.pdf.> BRITISH MEDICAL ASSOCIATION AND ROYAL PHARMACEUTICAL SOCIETY OF GREAT BRITAIN. British national formulary. 57. ed. London: BMJ Publishing Group and APS Publishing, 2009. Disponvel em: <http://www.medicinescomplete.com>. MCEVOY, G.K. (Ed.). AHFS drug information 2007. Bethesda: American Society of Health-System Pharmacists, 2007. p. 464-74.

2. 3. 4.

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Anti-infectantes

5.1.10 Tetraciclinas Silvio Barberato Filho e Fernando de S Del Fiol Tetraciclinas so usadas principalmente no tratamento de infeces causadas por Rickettsia, Chlamydia e Mycoplasma, bem como uma variedade de bactrias atpicas gram-negativas e gram-positivas Susceptveis. Por causa do risco de desenvolvimento de resistncia, tetraciclinas so empregadas em infeces causadas por bactrias tpicas apenas quando outros anti-infectantes estiverem contraindicados ou forem inefetivos1. A eficcia bacteriosttica dos diversos representantes semelhante, mas pode haver discreta superioridade de representantes mais lipoflicos, como minociclina e doxiciclina2. Tetraciclina considerada prottipo do grupo, mas doxiciclina apresenta vantagens clnicas e substituiu a tetraciclina na maioria das infeces2. Doxiciclina est indicada em infeces por Rickettsia, Chlamydia (psitacose, ornitose, tracoma, doena inflamatria plvica, uretrite, salpingite, linfogranuloma venreo, conjuntivite e prostatite), Mycoplasma, Plasmodium falciparum (como opo mefloquina, em profilaxia), Calymatobacterium granulomatis (granuloma inguinal), brucelose, clera e peste3, 4. Alteraes dentrias (hipoplasia de esmalte e colorao dos dentes) e de crescimento sseo e rara insuficincia heptica decorrente de infiltrao gordurosa em grvidas contraindicam seu emprego nessas e em crianas at os oito anos de idade2. Doxiciclina a tetraciclina de escolha em virtude de suas vantagens farmacocinticas, menor toxicidade, maior adeso ao tratamento e boa relao de custo-benefcio3, 5. Ao contrrio das tetraciclinas mais antigas, no h interferncia de alimentos2. Sua meia-vida propicia administrao a cada 12 horas5. Tem indicao em infeces sexualmente transmissveis (DST), pois atua em muitos microrganismos causais2. Pode ser empregada como tratamento alternativo de sfilis e gonorreia em paciente alrgico penicilina3. Alm da contraindicao para grvidas e crianas at 8 anos3, no pode ser adminitrada em pacientes com insuficincia heptica grave3, porfiria3, 6 ou lpus eritematoso sistmico3. No tratamento da febre maculosa, apesar de contestaes, a Academia Americana de Pediatria fez recomendao de uso da doxiciclina, independente da idade, por sua maior efetividade em comparao com o cloranfenicol7; outros trabalhos tm confirmado a essa proposta1, 8-10. (ver monografia, pgina 543) Tetraciclina (ver item 5.2.1, pgina 127) (ver monografia, pgina 603) referncias
1. 2. 3. 4. 5. 6. MCEVOY, G. K. (Ed.). AHFS drug information 2007. Bethesda: American Society of Health-System Pharmacists, 2007. p.422-449. FUCHS, F. D. Tetraciclinas e cloranfenicol. In: FUCHS, F. D.; WANNMACHER, L.; FERREIRA, M. B. C. (Ed.). Farmacologia clnica: fundamentos da teraputica racional. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. p. 373-376. WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO model formulary, 2008. Geneva, 2008. Disponvel em: <http://www.who.int/selection_medicines/list/WMF2008.pdf.> KLASCO, R. K. (Ed.). DRUGDEX System. Greenwood Village: Thomson Micromedex, 2009. Disponvel em: <http://www.portaldapesquisa.com.br> REESE, R. E.; BETTS, R. F. Antibiotic uses. In: BETTS, R. F.; CHAPMAN, S. W.; PENN, R. L. (Ed.). Reese and Betts a practical approach to infectious diseases. 5. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. p. 969-1153. BRITISH MEDICAL ASSOCIATION AND ROYAL PHARMACEUTICAL SOCIETY OF GREAT BRITAIN. British national formulary. 57. ed. London: BMJ Publishing Group and APS Publishing, 2009. Disponvel em: <http://www.medicinescomplete. com>.

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Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos/MS - FTN

7.

AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Rocky Mountain spotted fever. In: PETER, G. (Ed.). Report of the committee on infectious diseases. 26. ed. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics, 2003. p. 452454. 8. HOLMAN, R. C. Analysis of risk factors for fatal rocky mountain spotted fever: evidence for superiority of tetracyclines for therapy. J. Infect. Dis., Chicago, Il,v. 184, p. 1437-1444, 2001. 9. MASTERS, E. J. et al. Rocky mountain spotted fever: a clinicians dilemma. Arch. Intern. Med., Chicago, Il,v. 163, p. 769-774, 2003. 10. PURVIS, J. J.; EDWARDS, M. S. Doxycycline use for rickettsial disease in pediatric patients. Pediatr. Infect. Dis. J.,Baltimore, v. 19, p. 871-874, 2000.

5.1.11 Anfenicis Fernando de S Del Fiol e Silvio Barberato Filho Abrangem cloranfenicol e tianfenicol, antibiticos bacteriostticos de amplo espectro de atividade, atuando contra bactrias gram-positivas, gram-negativas, riqutsias, clamdias e micoplasmas. Cloranfenicol: antibitico produzido pelo Streptomyces venezuelae, microrganismo isolado pela primeira vez em 1947, em amostra de solo coletada na Venezuela, por Burkholder e por pesquisadores da universidade de Illinois1. Tem como principais indicaes as infeces graves no SNC, epiglotite aguda na criana, alm de febre tifoide. Apresenta como principal e mais grave efeito, alteraes hematolgicas importantes, como aquelas observadas na medula ssea. O cloranfenicol afeta o sistema hematopoitico de duas maneiras: por um efeito txico relacionado com a dose, que se manifesta em forma de anemia, leucopenia ou trombocitopenia, e por resposta idiossincrtica manifestada por anemia aplstica, que, em muitos casos, leva a pancitopenia fatal2, 3. Outro importante efeito a ser observado com o uso do cloranfenicol, refere-se sndrome cinzenta do recm-nascido. Tal sndrome geralmente comea entre dois e nove dias (em mdia quatro dias) do incio do tratamento. As manifestaes nas primeiras 24 horas consistem em vmitos, recusa suco, respirao irregular e rpida, distenso abdominal, perodos de cianose e evacuao de fezes moles de colorao esverdeada. Todas as crianas mostram-se gravemente doentes no final do primeiro dia e, nas 24 horas seguintes, tornam-se flcidas, adquirem colorao acinzentada e apresentam hipotermia3 (ver monografia, pgina 501). referncias
1. 2. 3. REYES, B. et al. El cloranfenicol: 40 aos despus. Infectologia, Barcelona, v. 7, n. 4, p. 151-162, 1987. MANDELL, G.L.; BENNETT, J.E.; DOLIN, R. Mandell, Douglas, and Bennetts principles and practice of infectious diseases. 6. ed. Philadelphia: Elsevier, 2005. 2 v. DEL FIOL, F.S.; AVALLONE, A.M. Uso de cloranfenicol na gravidez. Rev. Eletrnica Farm., [S.l.], v. 2, n.1, p.31-37, 2005.

5.1.12 imidazlicos Simone Sena Farina e Fernando de S Del Fiol Metronidazol agente antibacteriano e antiprotozorio (ver item 5.6.2.1, pgina 149)1. Tem ampla atividade contra bactrias anaerbicas como B. fragilis, outras espcies de Bacteroides e Fusobacterium spp e C. difficile1. Tambm ativo contra Helicobacter pylori (ver item 16.3, pgina 276)1. Bactrias Susceptveis raramente desenvolvem resistncia a esse frmaco2, 3. Deve ser utilizado com restries na gravidez e lactao, por apresentar carcinogenicidade em potncia
126

Anti-infectantes

e ser excretado no leite materno2. Interage com lcool, produzindo efeito smile ao do dissulfiram, sendo recomendado evitar o consumo de bebidas alcolicas durante o tratamento1. A administrao intravenosa deve ser substituda pela oral, to logo seja possvel, pois os teores sricos obtidos com as duas vias so comparveis2 (ver monografia, pgina 850). referncias
1. 2. 3. WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO model formulary 2008. Geneva: WHO, 2008. Disponvel em: <http://www.who.int/selection_medicines/list/WMF2008. pdf>. REESE, R. E.; BETTS, R. F. Antibiotic uses. In: BETTS, R. F.; CHAPMAN, S. W.; PENN, R. L. (Ed.). Reese and Bettsa pratical approach to infectious diseases. 5. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. p. 969-1153. BEHAR, P. Anaerobicidas: metronidazol, clindamicina e lincomicina. In: FUCHS, F. D.; WANNMACHER, L.; FERREIRA, M. B. C. ((Ed.). Farmacologia clnica: fundamentos da terapia racional. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006. p. 400-406.

5.2 5.2.1

medicamentos usados em endemias focais medicamentos para o tratamento do tracoma Marcus Tolentino Silva

O tracoma afeco inflamatria ocular, uma ceratoconjuntivite crnica recidivante que, em decorrncia de infeces repetidas, produz cicatrizes na conjuntiva palpebral superior, que podem levar formao de entrpio (plpebra com a margem virada para dentro do olho) e triquase (clios em posio defeituosa nas bordas da plpebra, tocando o globo ocular). O atrito poder ocasionar alteraes da crnea, provocando graus variados de opacificao, que podem evolver para a reduo da acuidade visual e at a cegueira1. Alguns dados epidemiolgicos apontam a endemicidade do tracoma em todo o territrio brasileiro2. A Organizao Mundial da Sade, por meio da estratgia SAFE que dentre as aes inclui o uso de antibiticos , coloca como meta a erradicao do tracoma at 20203. No que se refere ao tratamento do tracoma, provas apontam os provveis benefcios de se lavar o rosto em associao ao uso tpico da tetraciclina; e a incerteza na utilizao de antibiticos orais e tpicos4. A antibioticoterapia indicada para afetados com formas ativas do tracoma: inflamatrio folicular e/ou inflamatrio intenso1. Azitromicina um macroldeo que contm nitrognio com ao e estrutura semelhante a eritromicina5. Provas decorrentes de grandes ensaios clnicos sugerem que sua administrao no controle de regies endmicas pode ser uma estratgia de erradicao do tracoma6, 7 (ver monografia, pgina 414). Tetraciclina um antibacteriano bacteriosttico de amplo espectro de atividade que pode ser usado em vrias infeces 5. As provas quanto ao tratamento no tracoma so mais consistentes quando a apresentao tpica est associada prtica de se lavar o rosto4 (ver monografia, pgina 603). referncias
1. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Guia de vigilncia epidemiolgica. 7. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. BRASIL. Ministrio da Sade. Doenas transmissveis: tracoma. Braslia: Ministrio da Sade, 2010. Disponvel em: <http://portal2.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_ texto.cfm?idtxt=21926>.

2.

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Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos/MS - FTN

3. 4. 5. 6. 7.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Trachoma control: a guide for programme managers. Genebra: WHO, 2006. Disponvel em: <http://www.who.int/blindness/ publications/tcm%20who_pbd_get_06_1.pdf>. SOLOMON, A. W.; MABEY, D. C. W. Trachoma. BMJ Clin Evid., London, v. 12, p. 706, 2007. SWEETMAN, S. (Ed.). Martindale: the complete drug reference. [Database on the Internet]. Greenwood Village: Thomson Reuters (Healthcare) Inc. Updated periodically. Disponvel em: <http://www.periodicos.capes.gov.br>. MELESE, M. et al. Comparison of annual and biannual mass antibiotic administration for elimination of infectious trachoma. J. Am. Med. Assoc.,Chicago, Il, v. 299, n. 7, p. 778-7784, 2008. HOUSE, J. I. et al. Assessment of herd protection against trachoma due to repeated mass antibiotic distributions: a cluster-randomised trial. Lancet, London, v. 373, n. 9669, p. 1111-1118, 2009.

5.2.2

medicamentos para o tratamento da tuberculose Marcus Tolentino Silva

A tuberculose grave problema de sade no Brasil, principalmente quando acomete a populao economicamente ativa. A doena ocorre com maior frequncia nos grupos com piores condies socioeconmicas: regies atrasadas, espaos urbanos precrios e pessoas que vivem em lugares fechados (presdios, hospitais, creches, abrigos sociais, etc.)1. A tuberculose causada pelo Mycobacterium tuberculosis e pode afetar vrios rgos, sendo mais frequente o pulmo. Sintomas especficos so relacionados ao stio de infeco e so geralmente acompanhados por febre, sudorese e perda de peso2. As intervenes usadas para o tratamento da tuberculose visam curar a doena, reduzir o risco de recidivas, diminuir a falha teraputica e prevenir mortes, com o mnimo de reaes adversas3, 4. A farmacoterapia bsica nos casos de tuberculose pulmonar consiste em fase inicial intensiva da associao entre rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol (dois meses de durao), seguida de fase de manuteno constituda pela associao isoniazida + rifampicina (quatro meses de durao)5. A utilizao de nico medicamento no tratamento da tuberculose (monoterapia) contraindicada pelo risco de recidivas e resistncia bacteriana2-6. Estreptomicina um antibitico aminoglicosdeo usado no tratamento da tuberculose multirresistente7 (ver monografia, pgina 982). Etambutol ativo contra Mycobacterium tuberculosis e demais micobactrias no especficas. usado em associao com outros medicamentos na tuberculose para prevenir ou prorrogar o surgimento de cepas resistentes. Nas regies com elevados ndices de resistncia a isoniazida ou nos casos em que no possvel sua determinao, etambutol recomendado na fase de manuteno5. Como frmaco isolado utilizado em combinao com outros medicamentos na tuberculose multirresistente7 (ver monografia, pgina 552). Etionamida frmaco bacteriosttico de complemento, de baixo custo, para o tratamento de tuberculose resistente a mltiplos medicamentos5. Preferentemente, deve ser usado por centros especialistas em controle da tuberculose6 (ver monografia, pgina 678). Isoniazida potente bactericida com atividade contra a replicao de bacilos 5 . o principal medicamento usado no tratamento da tuberculose, mesmo em diferentes subgrupos (infectados pelo HIV, doena no-pulmonar, etc.)3, 4 (ver monografia, pgina 792). A combinao de dose fixa isoniazida + rifampicina recomendada pela Organizao Mundial da Sade para reduzir a emergncia de resistncia bacteriana, uma vez que ela incorpora mltiplos medicamentos e reduz a chance
128

Anti-infectantes

de resistncia bacteriana no caso de monoterapia6. Ainda no existem provas conclusivas sobre esses benefcios8. De outro lado, a combinao de dose fixa permite simplicidade na prescrio mdica e na entrega de medicamentos pela farmcia (o que pode ser muito desejvel em servios de ateno bsica em que os profissionais pouco conhecem do tratamento da tuberculose) e melhorar a adeso do paciente ao tratamento, por meio da reduo do nmero de comprimidos6 (ver monografia, pgina 790). Pirazinamida um agente bactericida de baixa potncia contra Mycobacterium tuberculosis, porm, tem potente atividade esterilizante, particularmente em reas de grande inflamao. muito efetivo durante os primeiros dois meses de tratamento quando alteraes inflamatrias agudas persistem. Seu uso permitiu reduzir o tempo de tratamento e o risco de falha teraputica5 (ver monografia, pgina 904). Rifampicina antibitico macrocclico complexo que inibe a sntese do cido ribonucleico de largo espectro de patgenos microbiolgicos. Ele possui ao bactericida e potente efeito esterilizante contra o Mycobacterium tuberculosis em meio celular ou extracelular. Considerando que a resistncia microbiana pode se desenvolver rapidamente, rifampicina sempre deve ser administrada em combinao com outros medicamentos usados na tuberculose5 (ver monografia, pgina 924). A combinao de dose fixa rifampicina + isoniazida + pirazinamida + etambutol tambm recomendada pela Organizao Mundial da Sade6. A prova disponvel revela que essa combinao apresenta biodisponibilidade equivalente quela dos frmacos separados em formulaes isoladas9-13. Com essa apresentao, pretende-se melhorar a adeso do paciente ao tratamento (diminuindo a quantidade de comprimidos), facultar a dispensao do produto, simplificar a prescrio mdica, restringir a monoterapia e, consequentemente, reduzir a resistncia bacteriana6 (ver monografia, pgina 928). referncias
1. BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Centro de Referncia Prof. Hlio Fraga. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Controle da tuberculose: uma proposta de integrao ensino-servio. 5. ed. Rio de Janeiro: FUNASA/CRPHF/SBPT, 2002. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Guia de vigilncia epidemiolgica. 7. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2009. ZIGANSHINA, L.; GARNER, P. Tuberculosis (HIV-negative people). Clin. Evid., London, v. 4, p. 904, 2009. PAYNE, B.; BELLAMY, R. HIV: treating tuberculosis. Clin. Evid., London, v. 11, p. 920, 2009. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Treatment of tuberculosis: guidelines. 4. ed. Genebra: WHO, 2010. WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO Model Formulary 2008. London: Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 2008. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Programa Nacional de Controle da Tuberculose. Nota tcnica sobre as mudanas no tratamento da tuberculose no Brasil para adultos e adolescentes. Ministrio da Sade, 2009. Disponvel em: http://portal.saude.gov. br/portal/arquivos/pdf/nota_tecnica_versao_28_de_agosto_v_5.pdf. Acesso em: 11.06.2010. THE RATIONALE for recommending fixed-dose combination tablets for treatment of tuberculosis. Bull World Health Org.,Geneva, v. 79, p. 61-79, 2001. ZWOLSKA, Z. et al. Bioavailability of rifampicin, isoniazid and pyrazinamide from fixeddose combination capsules. Pol. Int J Tuberc Lung Dis., Paris, v.10, p. 824-830, 1998.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

8. 9.

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Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos/MS - FTN

10. PANCHAGNULA, R. et al. Bioequivalence study of rifampicin in fixed-dose combination of rifampicin and isoniazid vs. separate formulations. India. Method. Find. Exp. Clin. Pharmacol.; v. 21, n. 9, p. 625-628, 1999. 11. PANCHAGNULA, R. et al. Bioequivalence of rifampicin when administered as a fixed-dose combined formulation of four drugs versus separate formulations. India. Method. Find. Exp. Clin. Pharmacol., Barcelona, v. 22, n.9, p. 689-694, 2000. 12. AGRAWAL, S. et al. Assessment of bioequivalence of rifampicin, isoniazid and pyrazinamide in a four drug fixed dose combination with separate formulations at the same dose levels. India. Int. J. Pharm., Amsterdam, v. 233, n. 1-2, p. 169-177, 2002. 13. AGRAWAL, S. et al. Bioequivalence assessment of rifampicin, isoniazid and pyrazinamide in a fixed dose combination of rifampicin, isoniazid, pyrazinamide and ethambutol vs. separate formulations. India. Int. J. Clin. Pharmacol. Ther., Mnchen, v. 40, n. 10, p. 474-481, 2002.

5.2.3

medicamentos para o tratamento da hansenase Marcus Tolentino Silva

A melhoria das condies de vida e o avano do conhecimento cientfico modificaram significantemente o quadro da hansenase, que atualmente tem tratamento e cura. No Brasil, cerca de 47.000 casos novos so identificados a cada ano1. O tratamento polioquimioterpico recomendado pela Organizao Mundial da Sade associao segura e efetiva que evita a recidiva2. Em razo do risco de resistncia microbiana aos frmacos e a impossibilidade de cura da doena com um s deles, o uso de nico frmaco no tratamento da hansenase no recomendado1, 2. A escolha do esquema poliquimioterpico tem por base a classificao da hansenase. Para a forma paucibacilar (casos com at cinco leses de pele) recomendada a associao rifampicina e dapsona durante seis meses. Para a forma multibacilar (casos com mais de cinco leses de pele) recomendada a associao rifampicina, dapsona e clofazimina por 12 meses1, 2. Principalmente na forma multibacilar antes, durante ou depois do tratamento possvel a ocorrncia de reaes hansnicas, que so a principal causa de leses dos nervos e de incapacidades provocadas pela hansenase, classificadas em dois tipos. Para a reao tipo 1, ou reao reversa, recomendada a prednisona, conforme avaliao clnica; e para a reao tipo 2, ou eritema nodoso hansnico, recomendada a talidomida como primeira escolha. Na impossibilidade de administrao de talidomida, recomenda-se o uso de prednisona1. Clofazimina um antimicobacteriano com propriedades anti-inflamatrias usado na poliquimioterapia da forma multibacilar3. As provas de uso so provenientes de sries de casos, uma vez que ensaios clnicos envolvendo placebo ou ausncia de tratamento so considerados antiticos4 (ver monografia, pgina 495). Dapsona um dos componentes da poliquimioterapia usada nas duas formas de hansenase 3. No tratamento de caso paucibacilar, recomendada em associao a rifampicina por causa do risco de resistncia do bacilo. Para o tratamento de caso multibacilar, as provas tambm so proveninentes de sries de casos 4. Reviso sistemtica de boa qualidade metodolgica aponta o uso do medicamento na profilaxia de comunicantes. No entanto, os critrios para indicao da quimioprofilaxia e qual o melhor esquema de administrao ainda no esto completamente definidos 5 (ver monografia, pgina 617). Prednisona um corticosteroide biologicamente inerte que convertido no fgado para prednisolona3. Os corticosteroides empregados no tratamento de dano em nervos na hansenase foram analisados em reviso Cochrane6 que concluiu que provas decorrentes de trs ensaios clnicos controlados aleatrios no
130

Anti-infectantes

mostraram um efeito significante a longo prazo tanto na incapacidade sensria leve como na incapacidade da funo do nervo de modo permanente, e que um regime de corticosteroides com durao de cinco meses foi significantemente mais benfico do que um regime de corticosteroides de trs meses (ver monografia, pgina 915). Rifampicina um antimicobacteriano do grupo das rifamicinas que usada no tratamento de vrias infeces por micobactrias e outros organismos susceptveis. Normalmente, para prevenir microrganismos resistentes, associa-se a outros antibacterianos3. A rifampicina indicada com dapsona no tratamento da forma paucibacilar da hansenase; e junto de dapsona e clofazimina na forma multibacilar da doena1, 2. As provas de tratamento da rifampicina na hansenase so provenientes de sries de casos4. De outro lado, assim como a dapsona, reviso sistemtica de boa qualidade metodolgica aponta o benefcio de sua administrao em dose nica na profilaxia do comunicante. Entretanto, os critrios para indicao da quimioprofilaxia no esto completamente definidos5 (ver monografia, pgina 924). Talidomida possui atividade imunomoduladora e deve ser usada em condies de controle e superviso pelo seu risco teratognico e outras reaes adversas3. Emprega-se o medicamento no tratamento de manifestaes cutneas moderadas a graves da reao tipo 2 da hansenase (eritema nodoso hansnico)1. Reviso sistemtica aponta a inexistncia de estudos de boa qualidade metodolgica sobre a farmacoterapia do eritema nodoso hansnico, o que necessariamente no impede a aplicao da talidomida nessa indicao7 (ver monografia, pgina 1008). referncias
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Guia de vigilncia epidemiolgica. 7. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Regional Office for South-East Asia New Delhi. Global strategy for further reducing the leprosy burden and sustaining leprosy control activities 2006-2010: Operational Guidelines. New Delhi: WHO, 2006. SWEETMAN, S. (Ed.). Martindale: the complete drug reference. [Database on the Internet]. Greenwood Village: Thomson Reuters (Healthcare) Inc. Updated periodically. Disponvel em: <http://www.periodicos.capes.gov.br>. LOCKWOOD, D. Leprosy. BMJ Clin. Evid., London, v. 12, p. 915, 2007. REVEIZ, L.; BUENDA, J. A.; TLLEZ, D. Chemoprophylaxis in contacts of patients with leprosy: systematic review and meta-analysis. Rev. Panam. Salud. Publica, Washington, DC, v. 26, n. 4, p. 341-349, 2009. GARBINO, J. A.; VIRMOND, M. C.; URA, S. et al. A randomized clinical trial of oral steroids for ulnar neuropathy in type 1 and type 2 leprosy reactions. Arq. Neuropsiquiatr.,So Paulo, v. 66, n. 4, p. 861-867, 2008. VAN VEEN, N. H.; LOCKWOOD, D. N.; VAN BRAKEL, W. H. et al. Interventions for erythema nodosum leprosum. A Cochrane review. Lepr Rev.,London, v. 80, n. 4, p. 355-372, 2009.

5.3

Antifngicos ngela Maria de Souza Ponciano

5.3.1 Sistmicos1-4 Fungos podem ser classificados de acordo com sua aparncia e modo de crescimento. Exemplos de leveduras so Candida e Cryptococcus spp., enquanto bolores incluem Aspergillus spp., dermatfitos, e fungos Mucorales (zigomice131

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tos). Alguns fungos so chamados dimrficos quando parecem comportar-se como leveduras no hospedeiro, mas crescem como bolores in vitro. Blastomicose, cromoblastomicose, coccidioidomicose, histoplasmose, paracoccidioidomicose e esporotricose so exemplos de doenas causadas por fungos dimrficos. A maioria dos fungos que so patognicos para seres humanos saprfita na natureza, mas causa infeco quando esporos, carreados pelo ar, alcanam os pulmes ou seios paranasais ou so inoculados acidentalmente na pele ou crnea. A maioria das infeces fngicas , portanto, no transmissvel entre pacientes, com exceo da tinha de couro cabeludo. Micoses endmicas, tais como blastomicose, cromoblastomicose, coccidioidomicose, histoplasmose e paracoccidioidomicose, so patgenos verdadeiros e podem, de outro lado, causar doena em pessoas sadias. Outros fungos, tais como Aspergillus, Candida, Cryptococos, e Pneumocystis jirovecci, so de baixa patogenicidade e requerem um comprometimento nos mecanismos de defesa normais para que a infeco ocorra, designada intercorrente. As doenas fngicas so classificadas em 3 grupos: superficial, subcutnea e profunda ou sistmica. As infeces superficiais esto confinadas a pele, cabelos, unhas ou membranas mucosas. As infeces subcutneas esto restritas ao tecido subcutneo podendo se espalhar-se para osso e pele adjacente. Infeces profundas ou sistmicas podem envolver rgos como pulmo, bao, ou crebro, ou afetar todo o corpo, e tende a ocorrer com mais frequncia em pacientes imunocomprometidos. Idealmente, o tratamento antifngico deveria ser escolhido depois de o organismo infectante ser identificado, mas frequentemente necessrio iniciar o tratamento emprico antes de o patgeno ser cultivado e identificado, especialmente em pacientes imunocomprometidos nos quais a infeco progride rapidamente. As infeces fngicas do trato respiratrio incluem aspergilose, blastomicose, coccidioidomicose, criptococose, cromoblastomicose, histoplasmose e paracoccidioidomicose (blastomicose sul-americana), coccidioidomicose, histoplasmose. Pneumocystis jirovecci causa importante de pneumonia em pacientes infectados por HIV. Outros fungos relacionados com infeces do trato respiratrio principalmente em pacientes imunocomprometidos incluem Candida spp., Fusarium spp., Penicillium marneffei, Pseudoallescheria boydii e zigomicetos tais como Rhizopus arrhizus. Infeces fngicas em pacientes imunocompetentes so na maioria autolimitadas e se resolvem sem tratamento. Infeces graves, persistentes, ou progressivas, ou em pacientes imunocomprometidos, requerem tratamento. Aspergilose afeta mais comumente o trato respiratrio, mas em pacientes gravemente imunocomprometidos, as formas invasivas podem atingir corao, crebro e pele. Em geral, a resposta ao tratamento de aspergilose invasiva insuficiente e iniciar precocemente o tratamento indispensvel. Anfotericina B intravenosa, em doses elevadas, tradicionalmente o antifngico de escolha. Candidase Muitas infeces superficiais por Candida spp., incluindo infeces de pele so tratadas localmente; infeco generalizada ou localmente intratvel requer uso de antifngico sistmico. Candidase vaginal pode ser tratada com antifngicos que atuam localmente ou com fluconazol administrado por via oral; Candidase orofaringeana geralmente responde terapia tpica; fluconazol dado por via oral para infeces que no respondem ao frmaco; efetivo e rapidamente absorvido. Terapia tpica pode no ser adequada em pacientes imunocomprometidos e um antifngico triazlico oral preferido. Para a candidase profunda e disseminada, anfotericina por infuso intravenosa pode ser usada. Fluconazol uma opo para infeco por Candida albicans em pacientes que no tenham recebido recentemente um antifngico azlico.
132

Anti-infectantes

Criptococose infeco incomum que acomete pessoas imunocomprometidas, especialmente pacientes com Aids, e pode causar risco de morte. Meningite criptoccica a forma mais comum de meningite fngica. O tratamento de escolha na meningite criptoccica anfotericina B por infuso intravenosa, seguida por fluconazol via oral por 8 semanas ou at resultado negativo de culturas. Na criptococose, fluconazol algumas vezes dado sozinho como opo para pacientes com Aids com infeces localizadas ou para os que no podem tolerar anfotericina. Se h xito no tratamento, fluconazol pode ser usado para profilaxia contra a recada at que a imunidade se recupere. Histoplasmose rara em climas temperados e pode acarretar risco de morte, particularmente em pessoas infectadas pelo HIV. Itraconazol pode ser usado para tratamento de pacientes imunocompetentes com infeco no menngea indolente, incluindo histoplasmose pulmonar crnica. Anfotericina B por infuso intravenosa preferida em pacientes com infeces fulminantes ou graves. Seguindo-se o sucesso do tratamento, itraconazol pode ser usado para profilaxia contra a recada. Pacientes imunocomprometidos esto em risco particular de apresentar infeces fngicas e podem receber frmacos antifngicos profilaticamente; antifngicos triazlicos so frmacos de escolha para a profilaxia. Fluconazol mais rapidamente absorvido do que itraconazol, porm fluconazol no efetivo contra Aspergillus spp. Anfotericina B um polinico anfotrico da classe dos antibiticos antifngicos. Por ser quase insolvel em gua pode ser preparado na forma de suspenso coloidal de anfotericina B e desoxicolato sdico para administrao intravenosa. A anfotericina B tem amplo espectro de ao, que inclui leveduras clinicamente importantes, microrganismos responsveis por micoses endmicas e fungos patognicos5. um agente eficaz para infeces fngicas sistmicas, sendo o frmaco de escolha contra infeces micticas em potncia fatais6. A toxicidade da anfotericina B pode se manifestar por reaes imediatas, que so relacionadas com a infuso do frmaco, e reaes que ocorrem mais lentamente, como leso renal. Estima-se que nefrotoxicidade ocorra em 80% dos pacientes7. O desenvolvimento de formulaes lipdicas diminui a toxicidade da anfotericina B e preserva a sua ao antifngica8. Porm, a toxicidade das apresentaes convencionais pode ser diminuda por meio de lenta velocidade de infuso sem diminuio de eficcia, ademais, elas tm custo menor se comparadas com as formulaes lipdicas (ver monografia, pgina 396). Fluconazol, um antifngico triazlico, pode ser usado de forma sistmica por via oral ou de forma tpica, sendo eficaz em vrias doenas causadas por agentes fngicos. De acordo com revises do Clinical Evidence, o fluconazol pode ser usado no tratamento de candidase vulvovaginal, provendo cura clnica em 6 meses e remisso de sintomas em 6 meses nos casos de recorrncia, sendo to eficaz quanto o cetoconazol e o clotrimazol, porm tendo a vantagem de ser utilizado em dose nica nesse tipo de infeco2, 6, 9. Em casos de candidase orofarngea, estudos mostram que o fluconazol eficaz no tratamento e na profilaxia em adultos e crianas imunocompetentes ou imunocomprometidos relacionados a tratamentos contra cncer, como quimioterapia ou radioterapia, ou infeco por HIV, e considerado frmaco de escolha nesse ltimo caso, sendo mais eficaz que a nistatina oral ou a anfotericina B no caso de crianas. Porm, os mesmos estudos ressaltam que, em casos de profilaxia em pacientes que realizaram transplante e tratamento da infeco fngica em adultos imunocomprometidos por tratamento do cncer, o fluconazol no tem vantagem em comparao a anfotericina B, preferida por ser mais barata e o nico antifngico com efeito sobre a mortalidade, portanto, excees afirmao anterior. O uso profiltico contnuo do frmaco em questo mais eficaz que o tratamento intermitente na preveno de recorrn133

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cias de candidase orofarngea, uma estratgia vlida para pacientes com alta frequncia desse tipo de infeco6, 10-12. O fluconazol tambm pode ser usado como opo na terapia supressora em pacientes com Aids com criptococose disseminada, principalmente em casos de meningite criptoccica, quando no h resposta ao tratamento com a anfotericina B ou quando o paciente intolerante ao citado frmaco2, 6. O fluconazol considerado o frmaco de escolha no tratamento da meningite coccidioide, e vem substituindo a anfotericina B como tratamento de escolha nos casos de infeces pulmonares e sistmicas pelo Coccidioides immitis2, 6 (ver monografia, pgina 707). Itraconazol um dioxolanotriazol sinttico oral que inibe a sntese de membranas celulares dos fungos. Tem amplo espectro de atividade que inclui dermatfitos e leveduras13. A absoro no trato gastrintestinal melhorada se for administrado com alimentos ou em condies cidas. A dose adulta usual para infeces cutneas 100-200 mg/dia, dependendo da infeco que est sendo tratada13, 14. O frmaco se liga intensamente s protenas, com apenas 0,2% circulando como frao livre. A farmacocintica pode no ser linear por causa da saturao do metabolismo. A concentrao de itraconazol na pele usualmente mais elevada que a sua concentrao plasmtica, sendo extensivamente biotransformado pelo fgado15. De acordo com provas disponveis, o uso do itraconazol aplica-se s formas benignas e de moderada gravidade das paracoccidioidomicoses16, 17, histoplasmose (formas benignas e de moderada gravidade, alm da profilaxia primria e secundria18) e esporotricose (formas localizadas e linfocutneas, pulmonar benigna e de moderada gravidade, osteoarticular e profilaxia secundria depois de teraputica de induo nas formas graves19) (ver monografia, pgina 795). 5.3.2 Tpicos As micoses cutneas so infeces superficiais da pele, cabelo ou unhas. Em essncia, nenhum tecido vivo invadido; entretanto, uma variedade de mudanas patolgicas ocorre no hospedeiro pela presena de fungos e/ou seus produtos metablicos. Os principais agentes etiolgicos so: a) Fungos dermatofticos pertencentes aos gneros Microsporum, Trichophyton e Epidermophyton que causam infeco cutnea ou tinha do couro cabeludo, da pele glabra, unhas e pele. b) Malassezia furfur, uma levedura lipoflica responsvel pela pitirase versicolor, pitirase folicular, dermatite seborreica e pitirase capitis (caspa grave). c) Candida albicans e espcies relacionadas, causando candidase da pele, membrana mucosa e unhas. A conduta usual nas infeces cutneas em pacientes imunocompetentes tratar com agentes tpicos. A terapia sistmica necessria no comprometimento de unhas ou couro cabeludo ou se a infeco de pele estiver generalizada, disseminada (quando a infeco espalha-se do lugar primrio para outros rgos no corpo), ou topicamente intratvel, e em infeces crnicas por leveduras no respondentes aos tratamentos. A raspagem da pele deveria ser examinada se a terapia sistmica est sendo considerada ou se houver dvida sobre o diagnstico. A maioria das infeces de pele em seus estdios iniciais respondem a agentes tpicos. Exemplos so a tinha interdigital, a cruris, e a de outras partes do corpo. O tratamento antifngico pode no ser necessrio em pacientes assintomticos com infeco nas unhas por tinha. Se o tratamento necessrio, um antifngico sistmico mais efetivo que a terapia tpica. Quando a terapia oral considerada, obrigatrio confirmar que o dermatfito ou a infeco por levedura est presente, seja por microscopia ou cultura. Os antifngicos imidazlicos, como o cetoconazol e miconazol, so todos efetivos. Frmacos tpicos podem
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Anti-infectantes

prover uma reduo de pronto na infectividade, esto livres de efeitos adversos e so relativamente de baixo custo, porm, possuem desvantagens como, irritao local, efeito adverso mais comum facilmente reversiva. Na prtica, a maioria dos frmacos tpicos necessitaria ser continuado por algum tempo (1-2 semanas) depois do desaparecimento de sintomas e sinais, afim de evitar a recada. Cetoconazol utilizado no tratamento de infeces fngicas superficiais e na foliculite por Malassezia resistentes ao fluconazol, terbinafina ou itraconazol ou em pacientes intolerantes a estes antifngicos; na candidase mucocutnea crnica, cutnea e orofarngea, resistente ao fluconazol e itraconazol ou em pacientes intolerantes a estes antifngicos1 e no tratamento da pitirase versicolor 5. Um estudo de comparao entre cetoconazol oral e tpico no tratamento da pitirase versicolor mostrou que o uso tpico apresenta melhor resposta antimictica e com menos efeitos adversos do que a terapia oral20. Um estudo aberto foi realizado para avaliar a eficcia do cetoconazol creme 2% para o tratamento de dermatomicoses superficiais; pacientes afetados por Tinea cruris e Tinea corporis foram admitidos para o estudo, desde que as leses envolvessem menos de 5% da superfcie corporal; foram tratados com cetoconazol creme a 2% uma vez ao dia durante 30 dias; concluiu-se que o creme de cetoconazol a 2% agente seguro e eficaz para o tratamento de dermatomicoses superficiais21 (ver monografia, pgina 466). Nistatina no absorvida no trato gastrintestinal e aplicada localmente como suspenso para tratar infeces fngicas da boca1. indicada para o tratamento de candidase esofgica10, candidase intestinal e infeco fngica oral1. Segundo reviso sistemtica Cochrane, em estudo realizado com 1.569 pacientes, concluiu-se que nistatina no recomendada para profilaxia ou tratamento de infeces por Candida spp. em pacientes imunodeprimidos22. Aplicao tpica de nistatina indicada em casos de infeces cutneas por Candida spp., mas ineficaz contra dermatfitos. Candidase refratria requer tratamento sistmico geralmente com um agente antifngico triazlico como fluconazol1 (ver monografia, pgina 867). Miconazol antifngico imidazlico utilizado no tratamento de candidase superficial, dermatofitose, infeces da pele e pitirase versicolor1. No usado na forma oral pelos riscos de seus efeitos adversos. O miconazol como os demais imidazlicos (clotrimazol, econazol, cetoconazol, e sulconazol) so todos efetivos no tratamento da candidase oral23. Este agente distingui-se de outros azois por possuir dois mecanismos de ao. O primeiro mecanismo compartilhado com outros azois e envolve a inibio da sntese de ergosterol e o outro mecanismo envolve a inibio de peroxidases, o que resulta no acmulo de perxido dentro da clula, resultando em morte celular. Padres de susceptibilidade para miconazol demonstraram que leveduras fngicas permanecem em maioria susceptvel, mesmo com exposio repetida24. O miconazol eficaz no tratamento de candidase em pacientes portadores do HIV25. Estudos mostram que a adio de um corticosteroide tpico terapia com imidazlicos aumenta a biodisponibilidade e prolonga a atividade dos antimicticos, enquanto reduzem rapidamente os sintomas inflamatrios26. Apesar do surgimento de novos compostos azlicos e outras classes de antifngicos, miconazol continua a ser um tratamento interessante prescrito para a candidase vaginal24 (ver monografia, pgina 868) . referncias
1. BRITISH MEDICAL ASSOCIATION AND ROYAL PHARMACEUTICAL SOCIETY OF GREAT BRITAIN. British national formulary. 57. ed. London: BMJ Publishing Group and APS Publishing, Mar. 2009. Disponvel em: <http://www.bnf.org>.
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2. 3. 4. 5. 6. 7.

8. 9. 10. 11. 12.

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22. GTZSCHE, P. C.; JOHANSEN, H. K. Nystatin prophylaxis and treatment in severely immunodepressed patients. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 1, Art. No. CD002033. DOI: 10.1002/14651858.CD002033. pub2. Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.org/portal/php/index.php>. 23. WILLACY, H. Antifungal medications (excluding Eye Preparations). Patient UK. Disponivel em: http://www.patient.co.uk/doctor/Antifungal-Medications-(not-EyePreps).htm 24. FOTHERGILL, A. W. Miconazole: a historical perspective. Expert Rev. Anti Infect. Ther., London, v. 4, n. 2, p. 171-175, 2006. 25. UNAIDS Best Practice Collection. HIV-related opportunistic diseases: UNAIDS Technical Update. Geveva: UNAIDS, October 1998. Disponvel em: <http://data. unAids.org/Publications/IRC-pub05/opportu_en.pdf>. Acesso em: 6 apr. 2010. 26. HAVLICKOVA, B.; FRIEDRICH, M. The advantages of topical combination therapy in the treatment of inflammatory dermatomycoses. Mycoses, Berlin, v. 51, Suppl. 4, p. 16-26, 2008.

5.4

medicamentos usados em pneumocistose Silvio Barberato Filho e Simone Sena Farina

O Pneumocystis carinii foi descoberto em 1909, por Carlos Chagas, que por engano o interpretou como protozorio. Mais tarde, tcnicas moleculares mostraram tratar-se de um fungo, recentemente denominado Pneumocystis jirovecii. Apesar da mudana na nomenclatura, foi mantida a j reconhecida sigla PCP pneumonia por Pneumocystis1. Na era pr-Aids, sua ocorrncia era rara, aparecendo em prematuros, lactentes enfraquecidos, crianas imunossuprimidas e adultos em terapia imunossupressora para cncer e transplante. Este fungo o agente causal de pneumonia pneumocstica, a mais comum infeco intercorrente associada ao acometimento por HIV2. Clindamicina em associao com primaquina, tratamento alternativo ao sulfametoxazol + trimetoprima, efetivo na doena leve ou moderada. Entretanto, apresenta toxicidade considervel e no foi avaliado em crianas3, 4 (ver monografia, pgina 526). Isetionato de pentamidina intravenoso opo na doena grave que no respondeu a sulfametoxazol + trimetoprima ou para pacientes com intolerncia3 (ver monografia, pgina 786). Prednisona e prednisolona, utilizadas, respectivamente, no tratamento de adultos e crianas infectados pelo HIV com PCP moderada ou grave (presso parcial de oxignio menor ou igual a 70 mmHg; ou diferena alvolo-arterial de oxignio maior ou igual a 35 mmHg; ou hipoxemia na oximetria de pulso) tem benefcio estabelecido3, 5, 6. Seu uso nas primeiras 72 horas melhora o desfecho e reduz a mortalidade nestes pacientes, embora possa levar ao desenvolvimento ou piora de candidase oral, herpes mucocutneo ou hiperglicemia1, 5. Se for necessrio o uso parenteral, metilprednisolona intravenosa pode ser usada em adultos e crianas (75% da dose de prednisona)5 (ver monografia, pgina 915 e pgina 727). Sulfametoxazol + trimetoprima sempre a primeira escolha de tratamento e de profilaxia primria ou secundria para adultos e crianas3, 5, 7, 8. A profilaxia primria est indicada em pacientes com contagens de clulas CD4 abaixo de 200/mm3 ou com candidase orofarngea2 (ver monografia, pgina 965). referncias
1. PASQUALOTTO, A. C. Pneumocistose. In: PASQUALOTTO, A. C.; SCHWARZBOLD, A.V. Doenas infecciosas: consulta rpida. Porto Alegre: Artmed, 2006. p. 497-503.
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2.

3.

4.

5. 6. 7. 8.

SUH, J. S.; SEPKOWITZ, K.A. Opportunistic infections in HIV disease. In: BETTS, R. F.; CHAPMAN, S. W.; PENN, R. L. (Ed.). Reese and Bettsa pratical approach to infectious Diseases. 5th. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. p. 649718. BRITISH MEDICAL ASSOCIATION AND ROYAL PHARMACEUTICAL SOCIETY OF GREAT BRITAIN. British national formulary. 57. ed. London: BMJ Publishing Group and APS Publishing, 2009. Disponvel em: <http://www.medicinescomplete. com>. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. National Institutes of Health. HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. Pediatric Infectious Diseases Society. American Academy of Pediatrics. Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections among HIV-exposed and HIVinfected children. Rockville: Aids Info, 2008. Disponvel em: <http://Aidsinfo.nih.gov/ contentfiles/Pediatric_OI.pdf> KLASCO, R. K. (Ed): DRUGDEX System. Greenwood Village: Thomson Micromedex, 2010. Disponvel em: <http://www.portaldapesquisa.com.br> THOMAS JR, C. F.; LIMPER, A. H. Treatment and prevention of Pneumocystis carinii (P. jirovecii) pneumonia in non-HIV-infected patients. 2008. Disponvel em: <http://www.uptodate.com/home/content/topic.do?topicKey=immuninf/10047>. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Recomendaes para Terapia Anti-retroviral em Adultos Infectados pelo HIV 2008. 7. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2008. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids. Recomendaes para terapia antirretroviral em crianas e adolescentes infectados pelo HIV. Braslia: Ministrio da Sade, 2009. (Verso preliminar).

5.5

Antivirais Miriam de Barcellos Falkenberg

O tratamento das infeces virais dispe de muito menos alternativas do que a terapia antibacteriana e realizado com frmacos que inibem eventos relacionados adeso celular e replicao viral. Infeces virais esto associadas a elevada taxa de recidiva ou cronicidade e a condio do sistema imune do indivduo fundamental, tanto para a recuperao como para a preveno de recidiva. A facilidade com que ocorrem mutaes responsvel pela dificuldade em estabelecer estratgias de tratamento e vacinao contra muitas infeces virais. Apesar das dificuldades inerentes ao tratamento de infeces virais, o benefcio do uso de diversos frmacos antivirais est bem estabelecido. A seleo dos frmacos antivirais deve priorizar eficcia, riscos de toxicidade, e tambm resistncia, j que esta pode resultar no insucesso do tratamento1, 2. 5.5.1 inibidores da polimerase viral Os vrus herpes simples tipos 1 e 2 (VHS-1 e VHS-2) causam, respectivamente, infeces herpticas orofarngea e genital, enquanto o vrus varicela zoster (VVZ) causa varicela (infeco primria) e herpes zoster (manifestaes mucocutneas por reativao do vrus). A infeco primria pelo VHS-1 apresenta-se comumente como estomatogengivite em crianas de at 5 anos e o benefcio do tratamento desta condio no foi completamente estabelecido2; esta infeco frequentemente recorrente em adultos, sendo o tratamento de pacientes imunocompetentes basicamente de suporte, envolvendo analgsicos e hidratao; em pacientes imunocomprometidos o benefcio de aciclovir no tratamento ou profilaxia de infeces por VHS-1 est bem estabelecido1, 2. O tratamento das infeces herpticas genitais deve ser iniciado to cedo quanto possvel, preferentemente nas primeiras 24 horas a partir do surgimento das leses, para reduzir a disseminao, dor e durao das leses. Estudos com138

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parativos com anlogos de aciclovir (valaciclovir, fanciclovir, penciclovir) no tem evidenciado vantagem dos novos frmacos no que diz respeito a toxicidade ou durao das leses; apesar do eventual benefcio em termos da comodidade posolgica destes anlogos3, o seu custo ainda elevado e o perfil de segurana bem menos estabelecido em estudos ps-comercializao. Infeces por citomegalovrus (CMV) so especialmente relevantes em pacientes imunossuprimidos, como portadores de HIV e receptores de transplantes ou pacientes com cncer, sendo ganciclovir o frmaco de primeira escolha2. Aciclovir e aciclovir sdico constituem medicamentos de primeira escolha em tratamento inicial e profilaxia de infeces herpticas causadas pelo VHS de tipos 1 e 2, devido a maior seletividade de ao, baixa toxicidade e boa eficcia. Tais infeces abrangem formas mucosa (oral, ocular e genital), cutnea e enceflica. A terapia sistmica se d pelas vias oral (aciclovir) ou parenteral (aciclovir sdico), na dependncia de gravidade da doena e competncia imunolgica do paciente. Manifestaes oculares acompanhadas de sintomas neurolgicos devem ser tratadas com aciclovir oral, dado o risco de ocorrncia de encefalite herptica2. Em pacientes imunocomprometidos, o benefcio de aciclovir no tratamento e profilaxia de infeces por VHS-1 est bem estabelecido. Em pacientes de cncer, aciclovir foi eficaz na preveno e tratamento de infeces por herpes simples e no houve evidncia de que tenha sido menos eficaz do que valaciclovir neste contexto4, mas h fraca evidncia da efetividade de aciclovir em reduzir desconforto e nmero de leses, ou de prevenir leses extraorais ou internaes em menores de 6 anos com estomatogengivite herptica primria5. Em herpes labial recorrente em pacientes imunocompetentes, o tratamento parece no reduzir significativamente a durao do episdio, mas reviso recente considerou os estudos disponveis como limitados, por no avaliar parmetros como o tamanho das leses e no considerar parte os pacientes com leses ulcerativas, nos quais o benefcio do tratamento parece maior. Novos estudos neste sentido podem vir a fornecer evidncias mais conclusivas6. Em herpes genital, a terapia sistmica suplanta a administrao tpica; o mesmo ocorre com herpes mucocutneo, quando h comprometimento grave ou em pacientes imunocomprometidos. Aciclovir e valaciclovir apresentaram resultados equivalentes em ensaios clnicos que avaliaram durao das leses herpticas genitais em indivduos imunocompetentes e imunossuprimidos3, 7. Aciclovir atua em infeces causadas pelo vrus varicela-zoster, devendo ser iniciado at 72 horas do aparecimento do exantema. Reviso Cochrane8 avaliou sua eficcia em varicela em crianas, mostrando reduo do nmero de dias com febre e nmero mximo de leses, mas no da durao da doena, nmero de dias para alvio do prurido ou nmero de dias sem novas leses. No houve diferena entre aciclovir e placebo quanto a complicaes da varicela ou efeitos adversos associados. Assim, em crianas imunocompetentes prescinde-se do tratamento com aciclovir, que fica reservado, em uso intravenoso, para pacientes imunodeprimidos9. Em herpes zoster, aciclovir eficaz sobre manifestaes agudas e recorrentes, em pacientes imunocompetentes e imunodeprimidos3. Aciclovir no tem benefcio estabelecido no tratamento da paralisia facial idioptica (paralisia de Bell), segundo reviso sistemtica10, e tambm no eficaz na preveno da neuralgia ps-herptica11 (ver monografia, pgina 366). Ganciclovir sdico restrito ao tratamento e profilaxia de infeces causadas por citomegalovrus (retinite, pneumonia, colite e envolvimento de mltiplos rgos) em pacientes imunocomprometidos, especialmente portadores de HIV e receptores de transplante de medula ssea e de rgos slidos. No h indicaes para uso de ganciclovir em pacientes imunocompetentes com infeces virais, devido sua toxicidade. Reviso sistemtica Cochrane12 mostrou
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que a profilaxia reduz morbidade e mortalidade associadas doena por citomegalovrus em receptores de transplantes de rgos slidos. Em comparao direta feita em sete ensaios clnicos, ganciclovir foi mais eficaz que aciclovir (ver monografia, pgina 735). 5.5.2 Antirretrovirais A terapia antirretroviral combinada resultou em significativas melhoras dos ndices da eficcia farmacolgica (carga viral e contagem de clulas CD4+) e da expectativa de vida entre pacientes HIV positivos. Um esquema ideal deve apresentar eficcia sustentada e ser bem tolerado pelo paciente, sem efeitos adversos e interaes de medicamentos que representem risco significativo. Atualmente dispe-se de mais de 20 frmacos antirretrovirais em seis classes de mecanismos de ao, sendo a maioria dos frmacos ativos por inibir enzimas envolvidas na replicao (transcriptase reversa) ou na maturao viral (protease do HIV). Embora a erradicao do vrus ainda no seja possvel, o grande nmero de combinaes possveis permite maioria dos pacientes dispor de alternativas em caso de surgimento de resistncia ou de reaes adversas graves13. A diversidade dos pacientes em relao ao estado de sade, idade, histria de tratamento, resistncia a frmacos, polimedicao, entre outros fatores, torna bastante complexas as decises sobre o esquema de tratamento, que deve ser avaliado para cada paciente. Mesmo que muitos dos efeitos adversos mais comuns no sejam de extrema gravidade, eles podem afetar a qualidade de vida do paciente e sua motivao para aderir ao esquema teraputico. Por outro lado, a manifestao de resistncia a mltiplos frmacos e a transmisso de cepas de HIV resistentes pode limitar a eficcia clnica em certos casos, o que faz com que a busca de novos frmacos se mantenha como um desafio premente. Em curto prazo, esforos para prevenir a transmisso do vrus e para melhorar a adeso dos pacientes ao tratamento continuam sendo objetivos de fundamental importncia14. Esquemas combinando dois inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos (ITRN) e um terceiro agente selecionado entre inibidores da transcriptase reversa no anlogos de nucleosdeos (ITRNN) ou inibidores de protease (IP) continuam sendo terapia de primeira linha, pela diminuio da manifestao de resistncia, e pela contnua reduo de morbidade e mortalidade15. Desde que este padro foi adotado, tenta-se simplificar os esquemas de administrao por meio de combinaes em doses fixas ou formulaes que permitam reduzir o nmero de doses unitrias por dia, com vistas a melhorar a adeso por parte dos pacientes. Variantes de esquemas com quatro ou mais frmacos podem incluir inibidores de protease associados a ritonavir como adjuvante farmacolgico. De modo geral, os frmacos de introduo mais recente (pertencentes ou no a novas classes teraputicas) devem ser reservados para pacientes cujas opes so limitadas pelo perfil de resistncia ou intolerncia a outros antirretrovirais. A questo de quando iniciar a terapia antirretroviral tem sido revista, havendo evidncias de que a antecipao do incio da terapia possa trazer benefcio no sentido de reduzir danos potencialmente irreversveis no sistema imunolgico15. 5.5.2.1 inibidores de transcriptase reversa anlogos de nucleosdeo Pelo menos dois inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeo ou nucleotdeo (ITRN) devem ser usados concomitantemente a um inibidor da transcriptase reversa no anlogo de nucleosdeo (ITRNN) ou um inibidor de protease (IP) no tratamento de primeira linha13. Como alternativa, podem-se usar trs representantes desse grupo, contendo abacavir ou fumarato de tenofovir desoproxila, quando h complicaes adicionais com o inibidor da
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transcriptase reversa no anlogo de nucleosdeo. Reviso sistemtica Cochrane comparou tratamento com associao em dose fixa de abacavir, lamivudina e zidovudina com esquemas de ITRN com efavirenz ou IP. No houve diferena significativa entre os grupos quanto a efeitos adversos graves e contagem de clulas CD4+; falha virolgica foi semelhante entre a associao tripla de ITRN e esquema com IP, e menor no esquema com efavirenz. Os autores concluram que a associao de trs ITRN em dose fixa uma alternativa vivel para tratamento inicial de pacientes com dislipidemia pr-existente ou que no toleram ritonavir16. Esses antirretrovirais so usados em casos de risco ocupacional13. Abacavir (ABC) apresenta eficcia semelhante a de outros ITRN, mas pode ocasionar reaes de hipersensibilidade potencialmente letais. Estudos evidenciaram polimorfismo gentico do alelo HLA-B*5701 como causa de tais reaes; a implementao de um teste com capacidade preditiva negativa de aproximadamente 100% resultou em reduo significativa de tais reaes17 (ver monografia, pgina 970). Didanosina (ddI) apresenta uma srie de potenciais efeitos adversos que podem restringir seu uso, no entanto pode ser usada em combinao com outro ITRN em adultos ou em crianas infectadas por HIV em estgio sintomtico. Nas crianas essa combinao propicia melhora no desenvolvimento neurolgico e crescimento, alm dos benefcios gerais de reconstituio imunolgica e reduo da viremia plasmtica. A dose deve ser ajustada conforme o peso corporal ou funo renal1, 13 (ver monografia, pgina 634). Lamivudina (3TC) constitui-se em alternativa para compor esquema de TARV, tambm para profilaxia vertical e foi o primeiro anlogo de nucleosdeo aprovado para tratamento de infeco crnica pelo vrus da hepatite B, por inibir tambm a polimerase deste vrus, reduzindo sua replicao18 (ver monografia, pgina 803). Zidovudina (AZT) usada em casos de exposio ocupacional. Em reviso Cochrane19, um estudo de casos e controles mostrou risco 81% menor de infeco nos profissionais de sade que a receberam aps a exposio, comparativamente aos controles. No se encontraram estudos que comparassem o efeito de duas ou mais terapias antirretrovirais neste contexto13. Pode ser usado ainda na profilaxia da transmisso vertical, como monoterapia (eficcia aumenta com a durao do tratamento, que deve ser iniciado no perodo pr-natal) ou associada lamivudina20. Comprova-se tambm sua eficcia na preveno da transmisso perinatal do HIV. Em ensaio clnico randomizado e controlado por placebo, recm-nascidos do grupo tratado apresentaram taxas de infeco de 8,3%, comparativamente a 25,5% entre os no tratados21. Zidovudina permanece sendo o frmaco de uso mais seguro na gravidez. A eficcia da zidovudina varia de 67% quando iniciada antes do terceiro trimestre de gravidez, em interveno tripla at 50%, quando usada a partir da 36 semana. Intervenes visando reduo da transmisso perinatal do HIV foram analisadas em reviso sistemtica Cochrane22, incluindo quatro ensaios clnicos (n=1585) que compararam zidovudina com placebo. O antirretroviral superou o placebo, no havendo evidncia de que terapia prolongada fosse mais eficaz que a de curto prazo, no entanto, esta foi associada a menor ocorrncia de efeitos adversos. Outra reviso Cochrane20 mostrou que a combinao de zidovudina e lamivudina, dada a mes no perodo perinatal e aos recm-nascidos por uma semana, tem se mostrado muito eficaz. Zidovudina associada a outros antirretrovirais, tem sido preconizada a partir do terceiro trimestre da gestao23 (ver monografia, pgina 1056). Zidovudina + lamivudina uma combinao em dose fixa, sinrgica entre si e que retarda a resistncia viral; pode ser usada para profilaxia da transmisso vertical ou como parte de esquema com um ITRNN ou um IP. Combinao em dose fixa aumenta a convenincia para o paciente e, potencialmente, a adeso
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a tratamento, alm de facilitar a logstica de estocagem e distribuio24. A combinao associa-se a acidose ltica e esteatose heptica25. Reviso Cochrane20 evidenciou que a administrao a grvidas HIV positivas no perodo pr-natal, intraparto e ps-parto, e ao neonato durante uma semana aps o parto eficaz na profilaxia da transmisso vertical (ver monografia, pgina 1058). 5.5.2.2 inibidores de transcriptase reversa no anlogos de nucleosdeo Os inibidores de transcriptase reversa no anlogos de nucleosdeo apresentam como grande desvantagem a emergncia de resistncia viral por mutao nica; possivelmente haja resistncia cruzada a todos os medicamentos dessa classe. Efavirenz (EFZ) usado internacionalmente em combinao com dois ITRN no esquema de primeira linha para pacientes virgens de tratamento ou no esquema alternativo para combate infeco por HIV26. Nas diretrizes brasileiras13 o esquema de primeira linha para adultos inclui zidovudina + lamivudina associados a efavirenz ou lopinavir + ritonavir ou atazanavir + ritonavir. Efavirenz em dose oral de 600 mg pode ser administrado uma vez ao dia, o que favorece a adeso. Apresenta efeitos adversos psiquitricos, especialmente depresso, mais evidente em pessoas com quadros depressivos prvios27. Efavirenz deve ser indicado como primeira opo em pacientes com tuberculose e contagem CD4 inferior a 200/mm3, por ser o nico antirretroviral que se mostra seguro em uso concomitante com rifampicina, apesar do risco desta reduzir nveis sricos de efavirenz28. Os autores de estudo semelhante na Tailndia limitam suas concluses a pacientes com cerca de 50 kg, recomendando estudos complementares com outros grupos tnicos e pacientes de maior peso corporal29 (ver monografia, pgina 656). Nevirapina (NVP) substitui o efavirenz em tratamento inicial, quando este no puder ser utilizado e para preveno da transmisso vertical do HIV. Em ensaio clnico, a taxa de transmisso em mes que receberam nevirapina foi de 13,1% comparativamente a 21,5% nas tratadas com zidovudina30. Em reviso Cochrane20, nevirapina dada em dose nica a mulheres HIV positivas durante o trabalho de parto e aos neonatos, imediatamente aps o nascimento, mostrou-se muito eficaz, constituindo alternativa associao de zidovudina + lamivudina, se esta no foi iniciada no perodo pr-natal. Estudo multicntrico comparando pacientes que receberam nevirapina (1 ou 2 vezes ao dia) ou efavirenz associados a lamivudina e estavudina evidenciou eficcia semelhante, mas maior toxicidade com regime em que nevirapina era administrada em dose nica diria31 (ver monografia, pgina 861). 5.5.2.3 inibidores de transcriptase reversa anlogos de nucleotdeo Fumarato de tenofovir desoproxila (TDF) um pr-frmaco que por ao enzimtica convertido em difosfato de tenofovir, que tem efeito antirretroviral e tambm inibe replicao do vrus da hepatite B. Por este motivo, recomendado atualmente como parte do esquema de primeira linha em pacientes HIV positivos coinfectados com vrus da hepatite B, em associao com outro anlogo de nucleosdeo, combinado a um ITRNN ou IP. efetivo contra cepas de vrus da hepatite B resistentes a lamivudina. A experincia com este frmaco em pacientes com hepatite crnica ainda relativamente recente, sendo necessrio determinar o risco a longo prazo, especialmente de nefrotoxicidade, reduo da densidade ssea e osteomalacia18. Tenofovir indicado para adultos e adolescentes com mais de 18 anos. Estudos tm demonstrado baixa incidncia de mutao que conduza resistncia
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viral. No h necessidade de correo de esquema em presena de insuficincia heptica. Os estudos em pacientes com disfuno renal so insuficientes e os dados sobre eficcia e segurana neste contexto, controversos. Levantamento de reaes adversas ps-comercializao, por quatro anos, mostrou que em 10.343 pacientes a frequncia de reaes graves foi de 6%; problema renal foi observado em 0,5% dos pacientes, e elevao nos nveis sricos de creatinina srica ocorreu em 2,2% dos pacientes avaliados. O comprometimento renal associou-se a medicamentos nefrotxicos concomitantes, baixo peso corporal, idade avanada e baixa contagem de clulas CD432. Em termos de eficcia, estudos multicntricos nos quais tenofovir fizera parte do esquema antirretroviral e um inibidor de protease foi avaliado como alternativa. As combinaes testadas que incluram tenofovir mostraram resultados comparveis aos de outras combinaes, por exemplo, estavudina + lamivudina + lopinavir/ritonavir33 ou tenofovir + outro ITRN + atazanavir/ritonavir34. Outros estudos referem-se eficcia em diferentes contextos, efeitos adversos e interaes de medicamentos. Embora no represente um diferencial entre os esquemas eficazes, tenofovir pode constituir-se em agente alternativo que permite poupar o uso de um ITRNN ou um IP. Uma desvantagem a falta de clareza sobre o uso peditrico35 (ver monografia, pgina 730). 5.5.2.4 inibidores de protease Esquemas contendo inibidores da protease tm sido avaliados por estudos com desfechos clnicos, como morte e progresso para Aids, evidenciando eficcia em pacientes com infeco avanada pelo HIV, em infeco em estgio sintomtico, infeco assintomtica associada imunossupresso grave (contagens de CD4 inferiores a 200 clulas/mm3) ou resgate teraputico2. A associao de ritonavir como adjuvante farmacolgico em esquemas contendo inibidores de protease aumenta as concentraes plasmticas destes, por interao farmacocintica. A associao tambm reduz a resistncia a lamivudina36. Inibidores de protease esto associados a hiperglicemia e lipodistrofia, devendo ser usados com precauo em diabticos. Como so geralmente metabolizados pelo complexo citocromo P450, esto envolvidos em um grande nmero de interaes medicamentosas1. As evidncias para subsidiar decises em caso de falha dos esquemas de primeira linha so limitadas, mas os desfechos encontrados em estudos com esquemas de segunda linha incluindo inibidores de protease associados a ritonavir so em geral favorveis37. Lopinavir + ritonavir (LPV/r), associao em dose fixa, constitui opo de primeira escolha quando inibidores da protease fazem parte do esquema inicial de tratamento38, inclusive crianas, podendo tambm ser usado por pacientes que j utilizaram outros antirretrovirais39 (ver monografia, pgina 815). Ritonavir (RTV ou r) no usado como antirretroviral por si mesmo, sendo recomendado em associao com outro IP, como um adjuvante farmacolgico1 (ver monografia, pgina 931). Saquinavir (SQV), administrado com ritonavir, zidovudina e lamivudina, bem tolerado em grvidas e neonatos. Nas mes, houve diminuio da carga viral no momento do parto. Nos recm-nascidos, ocorreram anemia, neutropenia e hiperbilirrubinemia40. Saquinavir associado a ritonavir em baixa dose pode ser considerado opo em pacientes virgens de tratamento ou naqueles que no usaram IP41 (ver monografia, pgina 936). Atazanavir (ATV) costuma ser associado a ritonavir, em esquema de dose nica diria, e segundo reviso sistemtica42, esta associao resulta em menores concentraes plasmticas de lipdios do que outros inibidores de protease associados a ritonavir. Pode ser administrado nas doses usuais em pacientes com problemas renais1. Regimes com atazanavir/ritonavir levam seleo de
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mutaes que conferem resistncia cruzada com outros IP. alternativa para o tratamento inicial quando regimes baseados em inibidores da protease so preferveis aos que empregam ITRNN43 (ver monografia, pgina 973).
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5.6 5.6.1

Antiparasitrios Anti-helmnticos Isabela Heineck

As helmintases representam grave problema de sade pblica, com variedade relacionada ao saneamento bsico, grau de escolaridade, condies socioeco146

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nmicas hbitos de higiene e idade, entre outras. A elefantase, por exemplo, a segunda principal causa de incapacidade permanente em todo o mundo (causa deformao de pernas e genitais), e os ancilostomdeos provocam anemia grave, um dos mais importantes problemas materno-infantis1. O aumento da susceptibilidade dos indivduos infectados concomitantemente com ancilostomdeos e bactrias, protozorios, ou infeces virais, incluindo o vrus da imunodeficincia humana (HIV) e tuberculose, tambm de considervel preocupao na sade pblica2. Os principais sintomas dessas doenas so dor abdominal, obstruo intestinal, depleo de carboidratos, anemia, desnutrio, fraqueza, diarreia, anorexia, prurido e deformao1. O tratamento das helmintases feito com terapia farmacolgica oral, em diferentes doses e posologias. Os anti-helmnticos so considerados relativamente eficazes e seguros3. Albendazol tem sido considerado como primeira escolha para algumas helmintases intestinais, como para o tratamento de ancilostomase por Ancylostoma duodenale e Necator americanus 2. Tem eficcia comparvel a outros anti-helmnticos que atuam contra Ascaris lumbricoides e Trichiuris trichiura, para este ltimo deve ser utilizado em regime de mltiplas doses2. Reviso Cochrane4 avaliou o tratamento de massa de filariose linftica com albendazol em monoterapia ou como coadjuvante de outros agentes antifilricos; em comparao a placebo, determinou menor densidade de filrias em seis meses; mostrou eficcia discretamente menor do que ivermectina e semelhante em comparao a dietilcarbamazina; dada a diversidade de resultados, no foi possvel mostrar o efeito de albendazol sobre parasitos adultos e larvrios, quer isolado ou em combinao com outros frmacos. Para estrongiloidase (Ancylostoma braziliense) e larva migrans cutnea (A. caninum), albendazol tem sido indicado como opo ivermectina5. recomendado para hidatidase (E. granulosus), sendo usado como coadjuvante de resseco cirrgica ou drenagem percutnea do cisto5. Albendazol mostrou-se capaz de reduzir o nmero de leses csticas viveis na neurocisticercase causada por Taenia solium em pacientes adultos6. Anti-helmnticos tem sido indicados para tratar anenia em grvidas causada principalmente por ancilostomdios. No entanto, reviso Cochrane de trs estudos (1.329 mulheres) no observou resultado significante na anemia materna aps a utilizao de dose nica de albendazol ou mebendazol durante o segundo trimestre da gravidez7. O esquema de dose nica se limita a algumas indicaes e a dose em criana at 2 anos deve ser reduzida para 200 mg 6 (ver monografia, pgina 375). Dietilcarbamazina tem uso restrito para tratamento de filarase linftica, tendo efeito sobre microfilrias e parasitos adultos. O resultado de esquemas de dose nica de dietilcarbamazina isolada, associada com albendazol e ivermectina com albendazol sobre filarase foi medido aps 2 anos. O tratamento com dietilcarbamazina isolada e associada com albendazol demonstraram significantes benefcios de longo prazo em reduzir a microfilaremia (P < 0,05), com reduo desprezvel sobre a antigenemia8. De acordo com a reviso sistemtica conduzida por Reddy e colaboradores, o uso combinado e em dose nica de dietilcarbamazina e albendazol reduziu a prevalncia de microfilaremia de 16,7% para 5,3% e de ivermectina e albendazol de 12,6% para 4,6%. A diferena entre as combinaes no foi estatisticamente significante1. Em programa indiano de eliminao de filarase linftica9, dose nica anual de dietilcarbamazina, isolada ou em associao com albendazol, mostrou que a prevalncia de microfilaremia decresceu significantemente com ambas as estratgias, com maior declnio com a associao (72% vs. 51%) que tambm determinou maior reduo de antigenemia (62%; P < 0,001) e de ovos dos parasitos (49% vs. 97%). Outra comparao entre dietilcarbamazina isolada (300 mg, em dose anual) e associada

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a albendazol (400 mg) mostrou perfis de segurana smiles10 (ver monografia, pgina 485). Ivermectina considerado frmaco de primeira escolha para o tratamento da estrongiloidase humana 5, 11 e para oncocercose, sendo preferida dietilcarbamazina em razo de graves reaes associadas destruio das microfilrias5. Tambm til em escabiose12, filarase e larva migrans cutnea5, 11. Como tratamento em massa para erradicao de filariose linftica, ivermectina e dietilcarbamazina foram avaliadas em relao ao nmero de formas parasitrias adultas. Ivermectina e dietilcarbamazina destruram 96% e 57% das microfilrias e reduziram sua produo em 82% e 67%, respectivamente. Em tratamentos de longo prazo corre-se o risco de toxicidade13 (ver monografia, pgina 800). Praziquantel a primeira escolha na esquistossomose causada por todas as espcies de Schistosoma 5, 11, 14. Estudos apontam resultados positivos no uso de praziquantel em combinao com albendazol no tratamento da cisticercose, aps resseco cirrgica. No entanto, o benefcio desta combinao ainda no est claro15 (ver monografia, pgina 913). Oxamniquina opo ao praziquantel no tratamento de esquistossomose. Seu uso no Brasil, desde a dcada de 1970, indica efetividade de cura parasitolgica em torno de 80%, havendo comunicados de menor eficcia em tratamento de esquistossomose em outros pases. Em pediatria representa recurso importante, pois praziquantel no produzido em apresentaes farmacuticas adequadas para uso em crianas. Oxamniquina relativamente bem tolerada, tendo como efeitos adversos comuns nuseas, vmitos, sonolncia, tontura e, mais raramente, convulses 14, 16 (ver monografia, pgina 888).
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5.6.2

Antiprotozorios Subcomisso Editorial

5.6.2.1 Amebicidas, giardicidas e tricomonicidas Metronidazol (cuja forma insolvel em gua o benzoilmetronidazol) amebicida tecidual e tem sido a primeira escolha para casos de infeco ativa por Entamoeba histolytica (disenteria ou abscesso heptico), estimando-se eficcia de 90%. No entanto, sua recomendao para disenteria amebiana endmica controvertida. Em reviso de Clinical Evidence1, no se encontram estudos controlados por placebo que atestem o benefcio do frmaco na disenteria amebiana endmica. Nove estudos compararam metronidazol versus tinidazol, a maioria deles mostrando ndices elevados de falha de tratamento (permanncia de sintomas ou de parasitas depois de 30 dias) e reaes adversas com metronidazol (ver monografia, pgina 850). Todos os pacientes com amebase invasiva (10% das pessoas infectadas com Entamoeba histolytica) requerem tratamento com um amebicida tecidual seguido por um luminal, de modo a erradicar o agente infectante do clon2-4. Para casos especficos, a teclozana recomendada como amebicida luminal para erradicao de amebas que permanecem na luz intestinal aps tratamento da amebase invasiva. Seu uso restrito a indivduos assintomticos, em reas no endmicas3 (ver monografia, pgina 1010). Na tricomonase, metronidazol tambm frmaco de escolha. Nessa condio, tratamentos locais como iodopovidona, acidificao da vagina por meio de duchas com vinagre e instilao de lactobacilos no superam a eficcia de metronidazol sistmico. Recomenda-se tratar a paciente e seu parceiro com metronidazol1. Na giardase, metronidazol a primeira escolha. Metronidazol em doses repetidas mostrou eficcia semelhante a secnidazol em dose nica5 e a tinidazol em dose nica6.

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5.6.2.2 Antimalricos Antimalricos so usados para a profilaxia de malria e tratamento da doena. No Brasil, o Programa Nacional de Controle de Malria tem um protocolo clnico, o Manual Teraputico da Malria1. Todos os plasmdios tm complexo ciclo biolgico, tanto no hospedeiro humano quanto no vetor (mosquito anofeldeo) e o esquema teraputico adequado deve conter frmacos que atuem em todas as fases do ciclo. preciso considerar o tipo de Plasmodium causador da infeco, a classificao clnica do paciente (se tem malria no complicada ou grave) e se pertence a grupos especiais como crianas, idosos ou grvidas que devem ter um tratamento diferenciado. Resistncia s espcies de Plasmodium constitui srio problema para o tratamento. Assim, igualmente importante o conhecimento das reas epidemiolgicas onde j existe resistncia para diferentes medicamentos antimalricos. Existem opes teraputicas para tratamento. consenso que a malria uma doena que deve ser tratada por combinao de frmacos2-4. A inexistncia de um nico tratamento igualmente efetivo contra as espcies de plasmdio mais prevalentes no pas e a impossibilidade de distinguir clinicamente a infeco por uma ou outra espcie ou por ambas simultaneamente, leva necessidade de estabelecimento de diagnstico de laboratrio especfico para o tratamento adequado dos pacientes, que indique a teraputica a ser utilizada em cada caso. Os casos de malria diagnosticados hoje no Brasil so preponderantes por Plasmodium vivax e Plasmodium falciparum. Destaca-se a importncia do tratamento de grvidas com malria. Reviso de 16 estudos6 mostrou que antimalricos dados a elas reduzem parasitemia antenatal, anemia antenatal, malria placentria e mortes perinatais. Artemter, derivado da artemisinina, tem absoro errtica, quando administrado por via oral, que pode ser parcial6. usado tambm por via intramuscular e avaliado para tratamento de malria grave por P. falciparum. Uma reviso7, comparou artemter intramuscular a quinina no tratamento de malria cerebral em crianas, encontrando desfechos smiles (mortes, complicaes neurolgicas, tempo de inconscincia, desaparecimento de febre e de parasitas) (ver monografia, pgina 403). Na malria por P. falciparum complicada ou grave, o esquema preferente de tratamento artesunato de sdio (tambm derivado da artemisinina) por via parenteral, combinada a clindamicina. Revises demonstraram reduo da mortalidade com uso de artesunato comparado com quinina intravenosa na
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malria grave por P. falciparum8,9. A combinao de artesunato a outros antimalricos, em especial mefloquina, reduziu de modo marcante a falncia de tratamento, a recrudescncia e a carga de gametcitos10 (ver monografia, pgina 404). A associao artesunato-mefloquina foi comparada a mefloquina isolada, mostrando-se mais eficaz do que a monoterapia em reas de baixa transmisso de malria11. A associao entre artesunato e mefloquina parece ser superior, tendo demonstrado menor falncia parasitolgica nos dias 28 e 4212. Os efeitos adversos no diferiram entre as duas estratgias. Artesunato + mefloquina parece superar artemter + lumefantrina na cura de malria no-complicada13. Os efeitos adversos provocados por artesunato-mefloquina foram leves, incluindo cefaleia, nuseas, vmitos e tontura14 (ver monografia, pgina 405). Clindamicina em combinao com quinina usada para malria no complicada por P. falciparum em crianas com menos de 6 meses e mulheres grvidas. Na malria complicada, os esquemas de primeira escolha incluem artemter intramuscular ou artesunato intravenoso associados com clindamicina. A segunda escolha recai sobre quinina intravenosa com clindamicina intravenosa1. Apesar da escassez de estudos, h provas de que o esquema com quinina + clindamicina15-17 possa ser til entre crianas at 12 anos e na gravidez (ver monografia, pgina 526). Cloroquina usada no tratamento de malria por P. vivax em associao com primaquina1. A cloroquina considerada segura para crianas de todas as idades e para grvidas (ver monografia, pgina 635). Doxiciclina faz parte de esquemas de combinaes de antimalricos. usada em combinao com quinina e primaquina como tratamento de segunda escolha para malria no complicada por P. falciparum, sendo considerada eficaz18 (ver monografia, pgina 543). Mefloquina deve ser usada isoladamente apenas como segunda escolha para quimioprofilaxia em viajantes que visitaro regies de alto risco de transmisso de Plasmodium falciparum na Amaznia Legal, que permanecero na regio por tempo maior que o perodo de incubao da doena (e com durao inferior a seis meses) e em locais cujo acesso ao diagnstico e tratamento de malria estejam a mais de 24 horas1. O uso pouco racional da mefloquina para, em esquema com primaquina, substituir a doxiciclina e a quinina, trouxe aumento da resistncia (ver monografia, pgina 570). Primaquina combate os gametcitos de todas as espcies de malria humana e as formas hepticas (hipnozotas) de P. vivax, causando cura radical. contraindicada na gravidez e em menores de seis meses de idade. A atividade hipnozoiticida est ligada dose total e no durao do tratamento. Na preveno de recidivas de malria por Plasmodium vivax, primaquina + cloroquina foi mais eficaz que cloroquina isolada (ver monografia, pgina 639). Sulfato de quinina recomendado como tratamento de segunda linha para malria no complicada por Plasmodium falciparum, em combinao com doxiciclina e primaquina. tratamento de escolha para grvidas e crianas com menos de 6 meses na malria no complicada ou grave por P. falciparum em associao com clindamicina1 (ver monografia, pgina 630). referncias
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5.6.2.3 medicamentos para o tratamento da toxoplasmose e adjuvantes A maioria das infeces causadas por Toxoplasma gondii so autolimitadas, no requerendo tratamento. Excees so o comprometimento ocular e a infeco em pacientes imunodeprimidos. Nestes ltimos, a infeco pode resultar em encefalite, miocardite ou pneumonite. Outro aspecto a considerar o comprometimento enceflico em pacientes com HIV/Aids, j que a deficincia na imunidade em pacientes previamente infectados pode acarretar encefalite ou meningoencefalite. Transmisso congnita pode ocorrer quando h infeco primria no incio da gravidez ou quando a grvida imunodeprimida e pode aconetecer aborto espontneo, morte fetal ou doena congnita grave. No h consenso sobre a melhor estratgia de controle da toxoplasmose congnita. No h estudos randomizados sobre tratamento de toxoplasmose em grvidas e em recm-nascidos com toxoplasmose congnita. Afirma-se que o tratamento de toxoplasmose durante a gravidez reduz em 60% a chance de infeco do feto, mas reviso sistemtica no identificou nenhum estudo comparado til para discernir se h eficcia do tratamento da toxoplasmose em grvidas1. A preveno primria da infeco congnita consiste em identific-la na grvida e preveni-la no feto, e a secundria tenciona reduzir a gravidade das sequelas. Recm-nascidos com infeco devem ser tratados, mesmo que assintomticos, pois sries de casos com controles histricos demonstraram reduo de complicaes. A repercusso de medicamentos preventivos no est definida pela falta de provas2. Combinaes de frmacos mostram-se mais eficazes do que monoterapias; no entanto, h resultados controvertidos e muitos efeitos adversos, sugerindo que no sejam condutas efetivas. A deciso de tratar toxoplasmose ocular deve ser tomada pelo oftalmologista diante de sinais de gravidade, como diminuio de acuidade visual, leses maculares ou peripapilares, entre outros. Leses pequenas e perifricas podem no ser tratadas em pacientes imunocompetentes. Reviso sistemtica no mostrou a utilidade do tratamento rotineiro com antimicrobianos em retinocoroidite, recomendando-se a realizao de ensaios clnicos randomizados 3. Sulfadiazina + pirimetamina, acompanhadas de folinato de clcio, constitui o tratamento padro de toxoplasmose na maioria das situaes em que recomendado. Cerca de 80% dos pacientes que toleram a combinao tm decurso clnico. Em recm-nascidos este esquema utilizado pelo perodo de um ano, havendo divergncia quanto a doses. A sulfonamida acarreta risco de kernicterus no neonato e assim deve ser evitada no terceiro trimestre da gravidez4-6. Sulfadiazina e pirimetamina produzem bloqueio em sequncia do metabolismo do cido flico, e em altas doses, pirimetamina causa depleo do cido flico e supresso medular que pode se manifestar como anemia megaloblstica, leucopenia, trombocitopenia e pancitopenia 7 (ver monografia, pgina 962). Folinato de clcio frmaco coadjuvante que corrige o risco de supresso da medula ssea causada pelo uso de pirimetamina nas doses usadas no tratamento da toxoplasmose (ver monografia, pgina 718). Espiramicina est restrita para tratamento de toxoplasmose no primeiro trimestre da gravidez para prevenir a transmisso ao feto. Espiramicina no ultrapassa eficazmente a placenta. Pequenas coortes compararam espiramicina isolada, pirimetamina mais sulfadiazina ou a combinao dos dois tratamentos
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versus no-tratamento. Em cinco estudos, o tratamento materno reduziu os ndices de infeco fetal em comparao a no-tratamento (P < 0.01). Nos outros quatro estudos, no houve reduo significante da infeco fetal. No se demonstraram diferenas entre os tratamentos. Ambos mostraram boa tolerabilidade e no se observaram efeitos teratognicos 8 (ver monografia, pgina 663). Pirimetamina + sulfadiazina ou clindamicina mostra-se igualmente efetiva. Est contraindicada no primeiro trimestre da gravidez (ver monografia, pgina 907). Clindamicina produz bons resultados em infeco com comprometimento ocular. Corticosteroides sistmicos so associados quando h comprometimento de mcula, nervo ptico e banda papilomacular. Nos pacientes intolerantes sulfadiazina, a alternao recomendada a clindamicina. Segundo Mathelier-Fusade e Leynadier9, a intolerncia a sulfonamidas em pacientes HIV positivos chega a ser 10 vezes mais frequente do que na populao em geral. Em meta-anlise comparando a eficcia de pirimetamina + sulfadiazina e pirimetamina + clindamicina no tratamento de encefalite toxoplsmica em adultos HIV positivos no foi observada diferena significante entre eles10 (ver monografia, pgina 526).
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referncias
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5.6.2.4 medicamentos para o tratamento da tripanossomase Benznidazol tem eficcia para o tratamento de doena de Chagas na forma aguda e nas formas de reativao da doena. A eficcia definida como a negativao das provas sorolgicas na fase aguda; na fase crnica estas no tm valor definido e emprega-se a deteco do DNA do parasita, embora no haja validade para isso no controle da cura. Na forma aguda, o sucesso teraputico se d em 65 -70% dos casos e na reativao em 80%, quando o tratamento precoce1, 2. Apresenta boa tolerabilidade, melhor que opes teraputicas como o nifurtimox. O aparente melhor resultado de alguns casos tratados por longo prazo e a identificao de parasitas em leses crnicas levaram recomendao de manuteno do tratamento em pacientes com leses anatmicas. Isto porque as leses crnicas da doena de Chagas so entendidas como decorrentes da parasitemia e no mais de uma reao autoimune, como anteriormente aventado. As revises sistemticas e meta-anlises no tema so escassas e os estudos identificados apresentam problemas quanto ao cegamento e distribuio aleatrio. Reviso Cochrane recente no encontrou provas suficientes da eficcia de benznidazol no tratamento de infeco por T. cruzi crnica e cardiopatia chagsica crnica, especialmente na presena de sintomas cardacos3. Por outro lado, reviso sistemtica prvia avaliou o tratameto da infeco crnica assintomtica. Benznidazol reduziu significantemente a proporo de xenodiagnsticos positivos em adultos e crianas e diminuiu os ttulos de anticorpos e aumentou a soroconverso negativa em crianas. Porm, os estudos no avaliaram nenhum desfecho clnico e apresentaram falhas metodolgicas4 (ver monografia, pgina 421). referncias
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5.6.2.5 medicamentos para o tratamento da leishmanase A leishmanase doena endmica em vrias regies brasileiras, causada por protozorios do gnero Leishmania. Os vetores so os mosquitos flebotomneos e os reservatrios naturais outros mamferos que no o homem, como roedores e ces. A possibilidade de infeco de animais domsticos torna a ocorrncia de surtos comum em algumas reas do pas. As formas clnicas da doena tm va155

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riedade configurando diferente gravidade: visceral (kala-azar adaptado como Calazar)1, cutnea, cutnea difusa, mucocutnea e leses nodulares iniciais. A forma cutnea com frequncia se cura espontaneamente, mas leses mais extensas requerem tratamento. O diagnstico precoce favorece a cura e evita a progresso para formas mais graves da doena. O tratamento tradicionalmente envolve compostos de antimnio. No entanto, outras possibilidades de tratamento so propostas, uma vez que os antimoniais so txicos, o tratamento doloroso e h indcios de emergncia de resistncia. Como fator complicador, os ensaios clnicos at agora tm baixa qualidade metodolgica. Reviso Cochrane de 38 ensaios com total de 2728 participantes mostrou que a maioria dos estudos no permite prova conclusiva sobre as diferentes opes teraputicas2. Todos os medicamentos usados na leishmanase apresentam efeitos adversos discretos a graves. O tratamento deve ser cuidadosamente monitorado. Antimoniato de meglumina composto de antimnio pentavalente disponvel no Brasil e constitui a escolha em todas as formas de leishmanase. A forma mucocutnea no responde to bem ao antimonial e h frequente recorrncia. Pentamidina ou anfotericina B podem ser empregadas nestes casos. De outro lado, o tratamento bem-sucedido pode induzir grave inflamao ao redor das leses, at fatal se comprometer laringe ou traqueia, devendo ser tratada simultaneamente com corticosteroides1 (ver monografia, pgina 401). Anfotericina B a segunda linha de tratamento para leishmanase dos tipos mucocutnea e visceral, quando houver falha do antimonial. Pode tambm ser associada ao antimonial nesta situao (ver monografia, pgina 396). Pentamidina utilizada no caso de insucesso com antimnio nas formas visceral, mucocutnea e cutnea difusa e para tratamento da leishmanase cutnea causada por L. guyanensis1. Embora a resposta inicial seja boa, o ndice de recidiva muito alto (ver monografia, pgina 786). referncias
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Antisspticos, desinfetantes e esterilizantes Lenita Wannmacher

Antisspticos e desinfetantes so utilizados h muito tempo na assistncia sade de pacientes em hospitais, ambulatrios, clnicas e consultrios, representando papel importante nas prticas de controle e preveno de infeces1. Compreendem ampla variedade de agentes qumicos que proporcionam antissepsia, desinfeco e preservao. Antisspticos so agentes biocidas normalmente utilizados para inibir crescimento de microrganismos em tecidos vivos, pele e mucosas, enquanto desinfetantes so mais utilizados em artigos e superfcies, podendo apresentar ao esporosttica, dependendo de algumas condies de uso e tipo de agente1. lcool etlico usado como antissptico e desinfetante. A concentrao ideal de 70%. Age rapidamente sobre bactrias vegetativas (inclusive micobactrias), vrus e fungos, mas no esporicida. Por isso no se recomenda para este156

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rilizao, apenas para desinfeco de superfcies e antissepsia de pele. Atua por meio do rompimento de membranas, com rpida desnaturao de protenas e consequente lise celular2. A ao antimicrobiana aumenta em presena de gua, por isso concentraes acima de 90% no so to eficazes1, 3. Estudos demonstram equivalncia e at superioridade da higienizao com lcool comparada lavagem de mos com sabo comum ou alguns tipos de antisspticos degermantes. Antissepsia das mos realizada por simples frico com lcool diminui contagens microbianas e transmisso de microrganismos, com consequente queda nas taxas de infeces hospitalares. Alm disso, apresenta boa tolerabilidade, tendo aceitao, adeso e aumento de frequncia de higienizao pelos profissionais2. Estudo comparou quatro tipos de antisspticos na descontaminao das mos lcool, clorexidina, triclosana e iodopovidona mostrando superioridade de lcool e clorexidina4. Comparao entre lcool e clorexidina demonstra equivalncia com ambos ou superioridade do lcool. Larson e colaboradores5 encontraram reduo microbiana semelhante com clorexidina 2% e etanol 61%. Alm disso, higienizar com lcool exigiu muito menos tempo e reduziu 50% dos custos. Girou e colaboradores6 obtiveram melhores resultados com lcool do que com sabo contendo clorexidina 4%. Vrios estudos evidenciam superioridade de higienizao com lcool comparada lavagem de mos com sabo comum7, 8. A utilizao de lcool para higiene de mos tambm apresenta menor custo quando comparada realizada com antisspticos degermantes9, 10. Quando comparadas formulaes de lcool gel versus lquido, a ltima apresenta melhores resultados na descontaminao das mos11, mas a adeso ao uso maior com a primeira12. lcool usado como desinfetante de superfcies, termmetros, estetoscpios e artigos que no toleram outros tipos de desinfeco ou esterilizao2. Suas vantagens so baixa toxicidade, ao rpida e baixo custo (ver monografia, pgina 380). Gliconato de clorexidina antissptico que age por rompimento de membranas citoplasmticas, precipitando contedos celulares. Tem melhor atividade contra bactrias gram-positivas, menor atividade contra bactrias gram-negativas e fungos e mnima atividade contra o bacilo da tuberculose. No esporicida. Apresenta excelente ao residual, especialmente em adio com lcool. Usa-se em lavagem de mos e antissepsia bucal. Encontram-se formulaes aquosas, alcolicas ou degermantes2. Comparaes entre clorexidina e iodopovidona (PVPI) geralmente demonstram superioridade do primeiro antissptico. Entretanto, esses resultados se equivalem quando ambas se apresentam em formulaes alcolicas e associadas frico13. Estudo demonstrou ser clorexidina em formulao alcolica mais eficaz comparativamente a lcool etlico e lcool isoproplico14. Antissepsia pr-operatria de mos demonstrou ter eficcia se realizada com lcool comparativamente a clorexidina15. Estudo realizado em servios cirrgicos avaliou dois mtodos de higienizao das mos, utilizados em meses alternados: frico com lcool 75% e escovao com iodopovidona 4% ou gliconato de clorexidina 4%. O desfecho primrio correspondeu a taxas de infeco no stio cirrgico em 30 dias. Taxas de infeces foram equivalentes nos dois grupos: 2,44% versus 2,48%, respectivamente nos grupos de frico com propanol 75% e frico com clorexidina 4%16. Para desinfeco cirrgica, estudo17 comparou uso de campo impregnado com clorexidina 2% a antissepsia prvia da pele com clorexidina 4%, demonstrando melhores resultados com o primeiro para descolonizao da pele17. Metanlise avaliou o efeito de impregnao de cateteres vasculares e epidurais com clorexidina sobre risco de colonizao e infeco bacteriana associadas sua insero. Uso de clorexidina reduziu significativamente risco de colonizao em cateteres vasculares e epidurais e ponto de insero. Houve tendncia reduo de bacteremias e infeces do SNC associadas insero de cateter.
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NNT para prevenir um episdio de bacteremia relacionada a cateter intravenosa foi de 142, para um perodo de insero de 10 dias e mudana de curativo a cada 5 dias. Reaes cutneas clorexidina ocorreram em 5,6% dos pacientes em trs estudos, predominantemente em recm-nascidos18. Banhos corporais com clorexidina so recomendados na preveno de infeces em pacientes graves, internados em unidades de terapia intensiva19 e tambm para prevenir colonizao e/ou infeco por microrganismos multirresistentes, como Staphylococcus aureus resistente a oxacilina/meticilina (MRSA) e Enterococcus sp. resistente a vancomicina (VRE)20. Primeiro banho com clorexidina em recm-nascidos a termo tem mostrado benefcios na reduo de colonizao e consequente ocorrncia de infeces, especialmente por Staphylococcus aureus21, 22. Comparando concentraes de clorexidina 0,25, 0,5 e 1%, a higiene corporal realizada com maiores concentraes do antissptico mostrou maior benefcio22 (ver monografia, pgina 745). Glutaral desinfetante que se apresenta na forma de lquido incolor ou amarelo plido viscoso. Possui atividade bactericida, esporicida, fungicida, virucida e micobactericida. usado para desinfeco e esterilizao de instrumentos, como artigos metlicos, plsticos e de borracha, lentes, hemodialisadores, endoscpios, materiais de terapia respiratria, transdutores, equipamentos de anestesia, entre outros. No deve ser empregado em desinfeco de superfcies. Tem baixa corrosividade, mas necessita enxague exaustivo. Desinfeco se faz por imerso durante 20 minutos, e esterilizao, por imerso durante 10 horas. Glutaral 2% foi comparado a cido peractico 0,2%, demonstrando semelhante eficcia desinfetante em 20 minutos e sem causar corroso nos materiais testados no estudo23. Apresenta toxicidades cutnea e inalatria. considerado txico para profissional, paciente e meio ambiente. Seu descarte no esgoto pode causar contaminao da gua2. Em virtude dessa importante toxicidade, aumentando o risco ocupacional dos profissionais que o manipulam, a Occupational Safety and Health Administration (OSHA) norte-americana recomenda utilizao de outras alternativas sempre que possvel24. Isso corroborado por recomendaes da Anvisa e do Centro de Vigilncia Sanitria do Estado de So Paulo que estabelecem muitos requisitos a serem seguidos para uso de glutaral, o que obviamente dificulta e encarece sua utilizao, at sugerindo sua substituio, principalmente pelos efeitos txicos25, 26. Em outros pases glutaral tambm est gradativamente deixando de ser usado. Uma pesquisa entre hospitais do Canad, em 2005, mostrou que 49% ainda usavam, enquanto 51% j tinham substitudo o glutaral por outras alternativas27 (ver monografia, pgina 747). Hipoclorito de sdio desinfetante com amplo espectro de ao, sendo bactericida, fungicida, micobactericida e virucida, dependendo da concentrao. No deixa resduos e tem ao rpida e baixo custo. usado em superfcies, artigos no-metlicos, materiais de terapia respiratria, tonmetros e em lactrios1. Em concentrao de 0,1% eficaz para desinfeco de materiais termossensveis, tais como nebulizadores, mscaras, sistemas de CPAP e Venturi, acessrios de ventiladores mecnicos e de aparelhos de anestesia, conectores, umidificadores etc. Desinfeco se faz por imerso de 15 a 30 minutos dependendo do tipo de material e onde est situado. Apresenta ao corrosiva sobre metais e inatividade em presena de matria orgnica. Como antissptico, usado no tratamento de canais radiculares dos dentes. Tambm bastante usado no tratamento de gua, em diferentes concentraes, dependendo da qualidade microbiolgica da gua desejada28 (ver monografia, pgina 766). Iodopovidona combinao de 10% de iodopovidona e 1% de iodo livre. O polmero aumenta a solubilidade do iodo, promove sua liberao gradativa, aumenta a ao residual e reduz a irritao cutnea21. Iodopovidona pode ser encontrado em formulaes aquosas, alcolicas e degermante. Sua atividade
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antimicrobiana pode ser alterada por pH, temperatura, matria orgnica (ex: sangue ou escarro), tempo de exposio, concentrao de iodo e quantidade e tipo de materiais orgnicos e inorgnicos associados21. antissptico tpico de uso frequente. A comparao entre lavagem de mos com sabo comum, sabo contendo iodopovidona 10% ou clorexidina a 4% e frico com soluo alcolica (propanol 75%) demonstrou melhores resultados com os sabes contendo antissptico e a frico com lcool. As redues microbianas foram crescentes com sabes contendo iodopovidona e clorexidina e uso de lcool29. Comparaes entre clorexidina e iodopovidona geralmente demonstram superioridade do primeiro antissptico. Entretanto, esses resultados se equivalem quando ambos se apresentam em formulaes alcolicas e associados frico30. Iodopovidona tem menor atividade sobre biofilmes de Staphylococcus epidermidis em comparao com lcool 60% e perxido de hidrognio 3% e 5%31. Quando avaliada a atividade de diferentes antisspticos contra microrganismos sensveis e resistentes aos antibiticos, verificou-se que iodopovidona igualmente eficaz contra Enterococcus faecalis sensveis e resistentes vancomicina (VSE e VRE) e Staphylococcus aureus sensveis e resistentes oxacilina (MSSA e MRSA)32. Para desinfeco em procedimentos mais demorados, especialmente cirrgicos, deve-se optar por iopovidona 10% (soluo alcolica ou soluo aquosa) ou clorexidina (alcolica ou aquosa), que apresentam maior ao residual. Para antissepsia de pele, antes da insero de cateteres intravasculares e ao longo de sua manuteno, tem-se recomendado a utilizao de iodopovidona a 10% entre outros33 (ver monografia, pgina 783). Permanganato de potssio usado como antissptico, em banhos, para alvio sintomtico de leses cutneas disseminadas e pruriginosas. Soluo a 0,01% foi comparada (controle) a clorexidina 0,2% para limpeza orofarngea em 471 pacientes hospitalizados em unidades de tratamento intensivo para avaliar seu efeito em incidncia de pneumonia nosocomial, dias de hospitalizao e mortalidade intra-hospitalar. Limpeza orofarngea com clorexidina no foi superior limpeza oral com a soluo controle. Porm durante o perodo de estudo, decresceu a incidncia de pnemonia nosocomial, sugerindo que a higiene oral meticulosa traga benefcio aos pacientes hospitalizados em unidades de tratamento intensivo35. Possvel ao desinfetante sobre equipamentos metlicos reutilizveis e em outros de borracha sinttica imersos em alta concentrao de permanganato de potssio foi investigada em comparao a gua estril36. Aps a imerso com a soluo teste, eliminaram-se depsitos proteicos (sangue oculto, restos de tecido) sobre os equipamentos, ao contrrio do que ocorreu com o controle (ver monografia, pgina 901).
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Anti-infectantes

25. BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa). Informe tcnico n 04, de maro de 2007. Glutaral em estabelecimentos de assistncia sade. Fundamentos para a utilizao. Brasilia: Anvisa, 2007. 26. SO PAULO (Estado). Coordenadoria de Controle de Doenas da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Portaria CVS 3, de 7 de julho de 2006. Norma Tcnica sobre o uso do Glutaral nos Estabelecimentos Assistenciais de Sade. Dirio Oficial do Estado de So Paulo, 13 de julho de 2006. 27. RIDEOUT, K. et al. Considering risks to healthcare workers from glutaraldehyde alternatives in high-level disinfection. J. Hosp. Infect., New York, v. 59, p. 4-11, 2005. 28. RUTALA, W. A.; WEBER, D. J. Guideline for disinfection and sterilization in healthcare facilities. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC), 2008. Disponvel em: <http://www.cdc.gov/ncidod/ dhqp/pdf/guidelines/Disinfection_Nov_2008.pdf> 29. LUCET, J. C. et al. Hand contamination before and after different hand hygiene techniques: a randomized clinical trial. J. Hosp. Infect., New York, v. 50, p. 276-280, 2002. 30. NISHIMURA, C. Comparison of the antimicrobial efficacy of povidoneiodine, povidone-iodine-ethanol, and chlorhexidine gluconate-ethanol surgical scrubs. Dermatology, Basel, v. 212, Suppl. 1, p. 21-25, 2006. 31. PRESTERL, E. et al. Effects of alcohols, povidone-iodine and hydrogen peroxide on biofilms of Staphylococcus epidermidis. J. Antimicrob. Chemother., London, v. 60, p. 417-420, 2007. 32. BLOCK, C. et al. Evaluation of chlorhexidine and povidone-iodine activity against methicillin-resistant Staphylococcus aureus and vancomycin-resistant Enterococcus faecalis using a surface test. J. Hosp. Infect., New York, v. 46, p. 147152, 2000. 33. OGRADY, N. P.; ALEXANDER, M.; DELLINGER, E. P. et al. Guidelines for the prevention of intravenosa catheter-related infections. MMWR, Atlanta, Ga, v. 51, n. RR-10, p. 1-29, 2002. 34. GUPTA, C. et al. Comparison of two alcohol-based surgical scrub solutions with an iodine-based scrub brush for presurgical antiseptic effectiveness in a community hospital. J. Hosp. Infect., New York, v. 65, p. 65-71, 2007. 35. PANCHABHAI, T. S.; DANGAYACH, N. S.; KRISHNAN, A. et al. Oropharyngeal cleansing with 0.2% chlorhexidine for prevention of nosocomial pneumonia in critically ill patients: an open-label randomized trial with 0.01% potassium permanganate as control. Chest, [S.l.], v. 135, n. 5, p. 1150-1156, 2009. 36. LAUPU, W.; BRIMACOMBE. J. The effect of high concentration potassium permanganate on protein contamination from metallic and synthetic rubber airway equipment. Anaesthesia, London, v. 62, n. 8, p. 824-826, 2007.

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mEDiCAmENToS uTiLizADoS No mANEJo DAS NEoPLASiAS

Medicamentos utilizados no manejo das neoplasias

mEDiCAmENToS uTiLizADoS No mANEJo DAS NEoPLASiAS


Jos Gilberto Pereira

Os propsitos da quimioterapia antineoplsica compreendem as seguintes modalidades de tratamentos: primrio, paliativo, adjuvante e neoadjuvante, que buscam como respostas: cura, resposta completa, resposta parcial, inalterabilidade ou retardo da progresso da doena 1-3. O tratamento com frmacos citotxicos modalidade de cura primria para alguns tipos de cncer, incluindo leucemias, linfomas, coriocarcinomas e cncer de testculo, mas tumores slidos no so curveis quando a quimioterapia empregada isoladamente. Nestes casos, o tratamento paliativo, diminuindo o tamanho do tumor ou retardando o crescimento, o que reduz os sintomas decorrentes 1. Diversos fatores afetam a resposta quimioterapia, tais como a carga tumoral, heterogeneidade das clulas tumorais, dose e resistncia aos frmacos, e fatores especficos do paciente. A mutabilidade gentica das clulas tumorais determina alteraes durante o processo de diviso, e medida que o tumor aumenta de tamanho a probabilidade de desenvolver diversos mecanismos de resistncia aos tratamentos cresce proporcionalmente. Isto explica o padro de resposta inicial e a recorrncia do tumor. A dose um fator decisivo na determinao da resposta e pode ser definida pela intensidade e durao do tratamento, com base na dose por curso, intervalo entre as doses e dose total acumulada. A determinao destas caractersticas indispensvel para ampliar o efeito da quimioterapia sobre a cintica de crescimento tumoral. Alm da relao dose-resposta, a toxicidade um fator limitante no momento de definir a dose do quimioterpico, de modo que muitos pacientes podem no se beneficiar do efeito mximo do tratamento em decorrncia da necessidade de reduo de doses. O perfil gentico e as condies clnicas, antropomtricas e fisiolgicas dos pacientes interferem na resposta quimioterapia, mudando o padro de eficcia e toxicidade dos medicamentos. Na atualidade, a abordagem farmacogenmica tem permitido que os tratamentos sejam individuais, o que contribui para a superao da influncia dos fatores especficos do paciente sobre o tratamento 1, 2. Embora a monoterapia seja empregada em alguns casos, o enfoque mais comum para a quimioterapia antineoplsica envolve a combinao de mltiplos frmacos. A vantagem da quimioterapia combinada est dirigida aos diversos tipos de clulas que constituem um tumor e a seleo dos agentes deve levar em considerao o mecanismo de ao, a atividade antitumoral e o perfil de toxicidade de cada quimioterpico, de forma a promover um efeito sinrgico sobre o tratamento 1-3. A quimioterapia antineoplsica no deve ser iniciada at que a presena do cncer seja confirmada por diagnstico anatomopatolgico. O estadiamento clnico do cncer em conjunto com as metas definidas para o paciente so imprescindveis na seleo do tratamento. Esta seleo tem por base diferentes metas teraputicas; o tratamento de cura tem como alvo erradicar a doena e evitar a recorrncia; o paliativo busca aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida do paciente; adjuvante um tratamento tambm empregado com finalidade de cura, que se administra depois de um tratamento local, quer seja cirrgico, radioativo ou quimioterpico; denomina-se neoadjuvante o tratamento que antecede a interveno local e tem como propsito avaliar a sensibilidade do tumor quimioterapia, bem como controlar ou reduzir a atividade tumoral previamente ao tratamento definitivo. Outra forma de organizar o tratamento do cncer est representada por etapas que tm incio com a induo, concebida como primeiro passo para reduo das clulas neoplsicas, seguido da consoli165

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dao, que tem a inteno de assegurar os ganhos obtidos na induo e diminuir ainda mais o nmero de clulas neoplsicas, e alcanar a remisso completa; por ltimo, a terapia de manuteno, que visa garantir a remisso e evitar a recorrncia 1, 3, 4. Apesar dos esforos para prever o desenvolvimento de complicaes da terapia antineoplsica, os agentes quimioterpicos apresentam farmacocintica e toxicidade variedade em pacientes individuais. As causas dessa diversidade nem sempre podem ser esclarecidas e muitas vezes esto relacionadas s diferenas interindividuais no metabolismo de frmacos, interaes farmacolgicas, ou de reservas de medula ssea do paciente. Ao lidar com a toxicidade, recomenda-se acompanhamento e apoio rigorosos, incluindo, quando indicado, transfuses de plaquetas, uso de antibiticos, fatores de crescimento hematopoiticos e outros medicamentos que reduzam a toxicidade e tornem possvel o melhor proveito da quimioterapia 2. Todo tratamento antineoplsico deve ser adotado sob protocolos documentados e ter por referncia provas cientficas e, sempre que possvel, revisados pela equipe multiprofissional antes de serem introduzidos na prtica clnica. A aplicao generalizada de experincias clnicas isoladas em oncologia tende a ser desastrosa e leva a desfechos fatais 3, 5. 6.1 Antineoplsicos Os frmacos utilizados na quimioterapia antineoplsica so comumente classificados pelo seu mecanismo de ao ou pela sua origem. Alquilantes exercem seus efeitos sobre a sntese de cido desoxirribonucleico (ADN) e protenas, ligando-se ao ADN e inibindo a abertura da dupla hlice. Antimetablitos assemelham-se naturalmente a componentes da estrutura nuclear, como as bases nitrogenadas, ou atuam inibindo enzimas envolvidas na sntese de ADN e protenas. Alcaloides da vinca Catharanthus roseus e taxanos so inibidores da mitose celular, os primeiros ligam-se especificamente betatubulina e bloqueiam sua capacidade de polimerizao alfatubulina, inibindo a formao dos microtbulos, j os taxanos promovem a formao dos microtbulos. Antibiticos antitumorais so produtos de fermentao de espcies de Streptomyces e atuam intercalando-se com as bases nitrogenadas na estrutura da dupla hlice. Compostos de platina reagem com o ADN formando ligaes cruzadas nas intracadeias e intercadeias entre as guaninas adjacentes, inibindo a replicao e transcrio. Asparaginase priva as clulas neoplsicas de asparagina necessria sntese proteica, levando morte celular. Hidroxiureia o nico agente que inibe a ribonucleotdeo redutase, enzima que converte ribonucleotdeos em desoxirribonucleotdeos necessrios sntese e reparao de ADN 2, 3. As categorias ora listadas no representam todo o recurso quimioteraputico antineoplsico, mas to somente aquelas consideradas bsicas para tratar os tipos de cncer mais prevalentes no pas. 6.1.1 Alquilantes Ciclofosfamida e ifosfamida, derivadas das mostardas nitrogenadas, so os agentes alquilantes mais empregados. Relacionam-se intimamente entre si quanto estrutura, uso clnico e toxicidade. A ativao desses frmacos se d pelas oxidases hepticas de funo mista, resultando nos metablitos ativos mostarda fosforamida, da ciclofosfamida, e mostarda ifosfamida, da ifosfamida. Acrolena, um metablito comum aos dois frmacos, possui baixa atividade antitumoral, mas responsvel por alguns de seus efeitos txicos, incluindo cistite hemorrgica, que pode ser prevenida com hidratao intravenosa adequada e uso de mesna. Efetividade e segurana da ciclofosfamida e da ifosfamida podem ser alteradas por inibidores e indutores de CYP450 3, 8-10.
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Ciclofosfamida usada, nas formas oral e intravenosa, para o tratamento adjuvante de cncer de mama, leucemias e linfomas, cncer ovrio, mieloma, retinoblastoma, neuroblastoma, cncer de pequenas clulas e de clulas no pequenas de pulmo. Alm da monoterapia, ciclofosfamida usada em regimes combinados (cncer de mama; cncer de pequenas clulas de pulmo; cncer de ovrio; linfoma no-Hodgkin6; e mieloma mltiplo) (ver monografia, pgina 467). Ifosfamida usada no tratamento de cncer de testculos, sarcomas de tecidos moles e linfoma no-Hodgkin. Alm da monoterapia, a ifosfamida usada em regimes combinados (sarcoma7; linfoma no-Hodgkin; cncer de testculos). Os efeitos adversos ao uso de ifosfamida assemelham-se ao da ciclofosfamida, porm neurotoxicidade grave atribuda ifosfamida, o que pode ser diminuda, em alguns casos, com o emprego de azul de metileno (ver monografia, pgina 771). Clorambucila, por ter citotoxicidade seletiva por linfcitos, o frmaco de escolha para o tratamento de leucemia linfoblstica crnica e macroglobulinemia primria (Waldenstrm)11; tambm utilizada para tratar doena de Hodgkin e linfoma no-Hodgkin. Usada por via oral em monoterapia, e em regime combinado para tratar doena de Hodgkin. Clorambucila produz mielossupresso moderada, gradual e rapidamente reversvel3, 8-10 (ver monografia, pgina 499). Dacarbazina usada somente em adultos, por infuso intravenosa, como monoterapia acompanhada de interferona no tratamento de melanoma metasttico12, e em regime combinado nos sarcomas de tecidos moles e doena de Hodgkin. Em pH fisiolgico, a dacarbazina degradada a monometil triazeno imidazol carboxamida, seu metablito ativo responsvel pela metilao de guanina 3, 8-10 (ver monografia, pgina 610). Melfalana usada por via oral, somente em adultos, no tratamento paliativo de mieloma mltiplo, como monoterapia ou associada prednisona ou regime combinado, na doena de Hodgkin, no carcinoma epitelial do ovrio tambm como monoterapia 3, 8-10, 13 (ver monografia, pgina 831). 6.1.2 Antimetablitos Citarabina pode ser administrada por via intravenosa e intratecal. Seu uso predominante na induo da remisso de leucemia mieloide aguda, como monoterapia14 ou em regime combinado. Tambm usada em leucemia linfoblstica aguda, como monoterapia ou regime combinado, e na fase blstica da leucemia mieloide crnica, em regime combinado. O uso intratecal dirigido ao tratamento e profilaxia de leucemia menngea. Duas importantes propriedades so atribudas citarabina; a primeira refere-se a um efeito sinrgico nico com alquilantes, tiopurinas e antibiticos antraciclnicos, e a segunda sobre a maneira como a efetividade clnica afetada pelos diferentes esquemas de administrao. Citarabina potente mielossupressor e requer estreito monitoria hematolgica 3, 8-10 (ver monografia, pgina 481). Fluoruracila em regime combinado considerada tratamento de primeira escolha para cncer de mama, cncer gstrico15, cncer de clulas escamosas de cabea e pescoo16, carcinoma de clulas da ilhota e cncer colorretal17. Fluoruracila indicada no tratamento paliativo de cncer de pncreas associado terapia quimiorradioativa adjuvante. Topicamente, fluoruracila empregada nas leses malignas e pr-malignas de clulas basais da pele 3, 8-10 (ver monografia, pgina 716). Gencitabina, em regime combinado com paclitaxel, indicada com tratamento de primeira linha de cncer de mama metasttico refratrio terapia adjuvante com antibiticos antraciclnicos; em combinao com cisplatina
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indicado como primeira linha no tratamento de cncer de clulas no pequenas de pulmo localmente avanado ou metasttico e para tratamento de cncer de ovrio avanado recorrente; tambm primeira linha no tratamento de cncer de pncreas localmente avanado no ressecvel ou metasttico previamente tratado com fluoruracila18-20. Gencitabina potente radiossensibilizante e no deve ser empregado em conjunto com radioterapia3, 8-10 (ver monografia, pgina 557). Mercaptopurina usada principalmente no tratamento da leucemia linfoblstica aguda. Geralmente, empregada como componente de regimes combinados com metotrexato para terapia de induo e manuteno, uma vez que menos efetiva como monoterapia. Embora a azatioprina seja preferida, a mercaptopurina tambm usada no tratamento da doena de Crohn quando sulfassalazina ineficaz ou quando corticosteroides no podem ser interrompidos ou suas doses reduzidas3, 8-10 (ver monografia, pgina 833). Metotrexato de sdio, em combinao com outros agentes quimioterpicos, frequentemente usado no tratamento de manuteno da leucemia linfoblstica aguda em crianas, cncer de mama (em monoterapia ou combinado), linfoma no-Hodgkin avanado, incluindo linfoma de Burkitt e linfossarcoma, coriocarcinoma (em monoterapia ou combinado), micose fungoide avanada, cncer de pulmo, sarcoma osteognico, cncer de cabea e pescoo e linfoma linfoblstico. Metotrexato usado por via intratecal na profilaxia da leucemia linfoblstica aguda e como tratamento de cncer menngeo ou linfoma. Folinato de clcio sempre deve ser administrado quando metotrexato for usado, pois isto ajuda a prevenir mucosite e mielossupresso deste tratamento3, 8-10 (ver monografia, pgina 844). Tioguanina utilizada com sucesso, em combinao com outros quimioterpicos, como a citarabina, para obter a remisso, consolidao e manuteno no tratamento de leucemia mieloide aguda (no linfoctica) 8, 9, 10 (ver monografia, pgina 1011). 6.1.3 Alcaloides e outros produtos naturais Docetaxel empregado no tratamento de cncer ovrio, cncer de mama e de clulas no pequenas de pulmo localmente avanados ou metastticos, aps falha da quimioterapia. Tambm empregado em combinao com doxorrubicina e ciclofosfamida no tratamento adjuvante de cncer de mama ressecvel com gnglios positivos, e em combinao com cisplatina no cncer de pulmo no ressecvel em pacientes virgens de quimioterapia. Como monoterapia ou em associao com prednisona, docetaxel usado no cncer de prstata metasttico refratrio a andrognio 21. usado em associao com cisplatina e fluoruracila no tratamento de induo no carcinoma de clulas escamosas de cabea e pescoo e no tratamento de adenocarcinoma gstrico avanado, incluindo adenocarcinoma da juno gastresofgica, em pacientes virgens de quimioterapia. Docetaxel traz vantagens sobre o paclitaxel com relao maior atividade antitumoral e menor frequncia de efeitos adversos graves, entretanto, a reteno hdrica e a toxicidade cutnea podem ser fatores limitantes ao tratamento com docetaxel em alguns pacientes. Na clnica, o ndice de resposta aos diferentes taxanos parece ser semelhante 3, 8-10, 22-24 (ver monografia, pgina 652). Etoposdeo, em regime combinado, tem como indicao principal o tratamento de cncer de pequenas clulas de pulmo (ciclofosfamida e doxorrubicina, carboplatina mais radioterapia, cisplatina) e cncer de testculo (cisplatina, cisplatina e bleomicina, cisplatina e ifosfamida mais mesna) nos quais os ndices de resposta observados foram, respectivamente, 90% e 80%. Etoposdeo ativo tambm em leucemias, linfomas, sarcomas, tumores de clulas germinativas e embrionrias 3, 8-10 (ver monografia, pgina 679).
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Paclitaxel, em combinao com cisplatina, indicado como tratamento de primeira linha do cncer de clulas no pequenas de pulmo no ressecvel ou no tratvel com radioterapia 35; tambm, em combinao com cisplatina dada por via intraperitoneal, como tratamento de primeira linha de cncer ovrio avanado. indicado no tratamento de segunda linha do sarcoma de Kaposi relacionado a HIV/Aids. Tambm empregado no tratamento adjuvante do cncer de mama com gnglios positivos, administrado em sequencia doxorrubicina ou em conjunto com doxorrubicina e ciclofosfamida; ainda combinado com antibiticos antraciclnicos, usado na falha da quimioterapia de cncer de mama avanado metasttico ou recorrente 3, 8-10, 22, 24 (ver monografia, pgina 891). Vimblastina, em combinao com outros agentes quimioterpicos, provou ser extremamente til em tumores metastticos de testculo. Alm disso, apresentou respostas benficas em vrios linfomas tais como a doena de Hodgkin, sarcoma de Kaposi, carcinoma da mama, pulmo e bexiga, micose fungoide, coriocarcinoma e doena de Letterer-Siwe 3, 8-10 (ver monografia, pgina 998). Vincristina, em combinao com ciclofosfamida e doxorrubicina, considerada tratamento de primeira linha para leucemia linfoblstica aguda, rabdomiossarcoma embrionrio, cncer de pequenas clulas de pulmo, doena de Hodgkin, linfoma de Burkitt (vrios regimes), meduloblastoma cerebral, cncer do colo uterinol25 e linfoma folicular3, 8-10, 26 (ver monografia, pgina 1001). 6.1.4 Antibiticos Bleomicina, em combinao com outros agentes quimioterpicos, muitas vezes considerada terapia de primeira linha para a doena de Hodgkin27, cncer de testculo, de colo uterino e de clulas escamosas da cabea e pescoo. Bleomicina tambm tem lugar no tratamento de derrame pleural neoplsico e no carcinoma de pnis. A bleomicina um quimioterpico muito ativo, no entanto, a toxicidade pulmonar limita sua utilizao 3, 8-10 (ver monografia, pgina 980). Dactinomicina, como parte de regimes combinado ou tratamento multimodal, indicada para o tratamento do tumor de Wilms (associada a outros frmacos e radioterapia, de acordo com o estadiamento do tumor), rabdomiossarcoma em crianas, sarcoma de Ewing, cncer de testiculo no seminomatoso (combinada a outros frmacos, previamente ou no radioterapia). Como monoterapia ou como parte de regime combinado, indicada para o tratamento da neoplasia trofoblstica da gravidez28. tambm indicada como paliativo ou tratamento adjuvante de tumores localmente recorrentes ou tumores slidos de localizao regional 3, 8-10 (ver monografia, pgina 612). Daunorrubicina componente importante da maioria dos regimes combinados padres que usam citarabina para induo da remisso inicial de leucemia mieloide aguda em adultos. Em combinao com vincristina mais prednisona ou doxorrubicina mais asparaginase, daunorrubicina usada na remisso de leucemia linfoblstica aguda. Na leucemia linfoblstica aguda em crianas, a utilidade de daunorrubicina menos evidente, porm, combinada asparaginase, aumenta a durao do perodo de remisso em pacientes que no alcanaram a consolidao como parte do tratamento ntegro 3, 8-10 (ver monografia, pgina 535). Doxorrubicina, em combinao com outros quimioterpicos, muitas vezes considerada agente de primeira linha para cncer de bexiga29, 30, cncer de mama24, cncer de endomtrio, sarcoma de Ewing, doena de Hodgkin avanada, carcinoma de clulas ilhotas, cncer do fgado, sarcomas31, cncer de pequenas clulas de pulmo, linfoma no-Hodgkin6, 32, neuroblastoma, retinoblastoma, e tumor de Wilms 3, 8-10 (ver monografia, pgina 546). Idarrubicina pode ser considerada como opo daunorrubicina no tratamento da leucemia aguda, especialmente em pacientes com recorrncia, jus169

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tificada pela menor tendncia da idarrubicina resistncia cruzada monografia, pgina 563).

3, 8-10

(ver

6.1.5 Compostos de platina Carboplatina apresenta eficcia semelhante cisplatina na maioria das aplicaes clnicas, porm, o uso de carboplatina mais adequado em pacientes com funo renal comprometida, pois no exige hidratao com grandes volumes; ainda, pacientes com alto risco de neurotoxicidade e ototoxicidade toleram melhor carboplatina. Inversamente, a mielossupresso preocupao maior com o uso deste frmaco, alm do desenvolvimento de resistncia em alguns casos de cncer de ovrio em pacientes com tratamento prvio base de platina. Em combinao com paclitaxel e bevacizumabe, carboplatina primeira linha no tratamento de cncer avanado de clulas no pequenas de pulmo. No tratamento neoadjuvante ps-resseco de cncer de ovrio, usada em regime combinado com paclitaxel, ciclofosfamida com ou sem doxorrubicina 13. No tratamento paliativo de cncer de ovrio avanado recorrente j tratado com cisplatina, carboplatina com etoposdeo, ifosfamida mais mesna considerado um regime de segunda escolha3, 8-10 (ver monografia, pgina 452). Cisplatina foi o primeiro agente antineoplsico, contendo platina, a ser amplamente usado contra uma grande variedade de neoplasias. O frmaco mais eficaz quando usado em combinao com outros antineoplsicos. A cisplatina, como monoterapia ou em regimes combinados, frequentemente utilizada como terapia de primeira linha e tem demonstrado eficcia contra cncer de testculo (etoposdeo com ou sem bleomicina), ovrio (ciclofosfamida ou paclitaxel) 33, cabea e pescoo (fluoruracila) 16, e bexiga (gencitabina, ciclofosfamida com doxorrubicina, ou metotrexato com vimblastina). Alm disso, tambm tem funo importante como parte de regimes combinados para o tratamento de cncer de pequenas clulas (irinotecano), e de clulas no pequenas de pulmo (etoposdeo, vinorelbina, vimblastina, docetaxel, paclitaxel, gencitabina) 34, 35. Tradicionalmente, a radioterapia o tratamento escolhido para a fase inicial do cncer de colo uterino, reservando-se a quimioterapia para tratamento posterior. Fortes provas demonstram que a adio de cisplatina radioterapia aumenta significantemente a sobrevida dos pacientes com cncer de colo uterino, especialmente aqueles em estdio precoce, de alto risco, ou cncer localmente avanado. Cisplatina tambm utilizada em hepatoblastomas e cncer gstrico avanado. Neurotoxicidade, nefrotoxicidade, ototoxicidade, nuseas e vmitos, muitas vezes refratrios, so fatores limitantes ao uso de cisplatina por longos perodos em alguns pacientes 3, 8-10 (ver monografia, pgina 478). Oxaliplatina considerada como tratamento adjuvante de primeira escolha no cncer de clon e reto, empregada aps resseco do tumor. O uso se d em regime combinado com fluoruracila mais folinato de clcio, no entanto, outros regimes contendo capecitabina, etoposdeo, ou irinotecano tambm so utilizados 3, 8-10, 36, 37 (ver monografia, pgina 886). 6.1.6 outros agentes citotxicos Asparaginase frequentemente usada em combinao com vincristina e prednisona para a induo da remisso em pacientes com leucemia linfoctica aguda em crianas. Asparaginase raramente usada como monoterapia de induo, a menos que a terapia com regime combinado no seja adequada; o frmaco no recomendado para terapia de manuteno 3, 8-10 (ver monografia, pgina 408). Hidroxiureia usada, como monoterapia, para tratar vrios tipos de cncer, incluindo melanoma, leucemia mieloide crnica, carcinoma de ovrio recorrente, metasttico ou no ressecvel e carcinoma de clulas escamosas da cabea e
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pescoo (associada radioterapia). No melanoma metasttico, requer a adio de agentes como cisplatina, dacarbazina, carmustina e tamoxifeno3, 8-10 (ver monografia, pgina 764). 6.2 Terapia hormonal Talvez o mais bem-sucedido enfoque para orientar os processos de crescimento das clulas cancerosas seja o uso de terapias hormonais. A manipulao da funo de uma glndula endcrina opo para o manejo do cncer de vrios tecidos, cujo crescimento esteja sob controle de hormnios sexuais, especialmente da mama, da prstata e de endomtrio. Estes cnceres podem regredir quando o hormnio alimentador eliminado ou antagonizado. Toxicidade para os rgos do sistema incomum no tratamento hormonal, tornando-o a menos txica das terapias antineoplsicas sistmicas. Cada vez mais agentes especficos, como os moduladores seletivos de receptor de estrognio e os inibidores da aromatase, tm aumentado a utilidade das terapias hormonais no tratamento de cncer. Hormnios corticosteroides tambm so agentes antineoplsicos teis por causa de seus efeitos linfotxicos. Sua principal utilizao no manejo das malignidades hematolgicas, especialmente linfomas, leucemia linfoctica, e mieloma mltiplo. Alm de seus efeitos citotxicos, os corticosteroides tm muitas outras aplicaes no suporte aos cuidados de pacientes com cncer. Os corticosteroides tm efeitos txicos quando o uso prolongado ou em doses elevadas, mas so geralmente bem tolerados em terapias de curto prazo, normalmente utilizadas nos cuidados de pacientes com cncer3-10. 6.2.1 Progestognio Megestrol mostra-se to eficaz quanto tamoxifeno no tratamento paliativo do cncer de mama, com semelhante perfil de toxicidade. No entanto, em longo prazo, dados sugerem que o tamoxifeno est combinada a um intervalo de tempo maior para a progresso da doena, o que apoia a ideia de que o tamoxifeno seja a melhor terapia de primeira linha 38. Sugere-se que, por seu mecanismo de ao diferente, megestrol deva ser considerado para mulheres que experimentam recorrncia das fases I e II de cncer de mama opervel, depois da exposio terapia antiestrognica. Megestrol tambm eficaz e seguro no tratamento de adenocarcinoma adstrito ao endomtrio em mulheres na ps-menopausa no selecionadas para histerectomia 3, 8-10, 39 (ver monografia, pgina 362). 6.2.2 Anlogo do hormnio liberador de gonadotrofina Leuprorrelina eficaz no tratamento paliativo do cncer de prstata metasttico e, em combinao com a flutamida, muitas vezes considerada teraputica de primeira linha para este tipo de cncer. Em todos os pacientes com cncer de prstata metasttico, a orquidectomia considerada o tratamento de escolha, quando a compresso da medula espinhal ou hidronefrose bilateral requerem tratamento de emergncia. No entanto, em pacientes que recusam a orquidectomia, leuprorrelina pode ser considerada opo segura 40, 41. Associada a terapia com ferro, leuprorrelina melhora o perfil hematolgico pr-operatrio de pacientes com anemia relacionada a leiomioma uterino. No tratamento da endometriose, a eficcia semelhante a outros anlogos de hormnio liberador de gonadotrofinas, e equivalente ao danazol, tornando-se recurso eficaz para o tratamento dessa condio. Leuprorrelina tambm indicada no tratamento de puberdade precoce central, embora avaliao sob comparao com outros anlogos de hormnio liberador de gonadotrofinas seja necessria para melhor definir sua posio nessa terapia 3, 8-10 (ver monografia, pgina 357).

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6.2.3 Antiestrognios Tamoxifeno usado, tanto na pr quanto na ps-menopausa, para tratar todos os estdios do cncer de mama. usado como tratamento paliativo na doena avanada, como tratamento adjuvante depois de cirurgia para a doena com gnglios negativos ou positivos. Como tratamento adjuvante ps-cirrgico do cncer de mama precoce 42, tamoxifeno prolonga consistentemente o intervalo livre de doena, com baixa incidncia de efeitos adversos. Uma reduo de 20% na mortalidade, em 5 anos, pode ser alcanada de forma mais evidente em mulheres acima de 50 anos de idade. Aproximadamente 30% a 40% das mulheres com doena avanada ter resposta satisfatria (remisso parcial ou completa) com o uso de tamoxifeno. O frmaco diminui a incidncia de cncer de mama e cncer de mama invasivo em mulheres que so consideradas de alto risco, bem como em mulheres com carcinoma de ducto in situ. No entanto, eventos adversos graves e em potncia fatais associados com tamoxifeno, como neoplasias uterinas, acidente vascular cerebral e embolia pulmonar, devem ser considerados na avaliao individual do emprego da terapia. Nas mulheres j diagnosticadas com cncer de mama, os benefcios do tamoxifeno superam os riscos do tratamento 3, 8-10 (ver monografia, pgina 490). 6.2.4 inibidores enzimticos Anastrozol tem lugar nas seguintes situaes de terapia antineoplsica do cncer de mama em mulheres na ps-menopausa: neoadjuvante para doena com receptor hormonal positivo, tumor ressecvel ou em potncia opervel e doena localmente avanada; adjuvante no cncer de mama com receptor hormonal positivo; tratamento de primeira linha de doena localmente avanada ou metasttica, com receptor hormonal positivo ou desconhecido; tratamento do cncer de mama avanado com progresso da doena aps terapia com tamoxifeno 3, 8-10, 43 (ver monografia, pgina 395). 6.3 Adjuvantes da teraputica antineoplsica Dexametasona recomendada para profilaxia e tratamento de nuseas e vmitos induzidos por quimioterapia, quer seja como monoterapia ou adjuvante aos antagonistas de receptores 5-HT3 de serotonina. Fosfato dissdico de dexametasona indicado no tratamento de edema cerebral, como adjunto na radioterapia para metstases cerebrais. Outras indicaes de dexametasona em oncologia compreendem micose fungoide, tratamento paliativo de leucemias e linfomas, incluindo leucemia linfoblstica aguda em crianas, leucemia mielognica crnica, doena de Hodgkin e linfoma no-Hodgkin 3, 8-10 (ver monografias, pginas 619 e 723). Filgrastim um fator estimulador de colnias de granulcitos (G-CSF), que age sobre as clulas hematopoieticas por meio da ligao aos receptores especficos da superfcie celular e regulao da produo, proliferao e diferenciao de neutrfilos. Dessa forma, reduz a incidncia da neutropenia febril em pacientes com cncer submetidos quimioterapia mielossupressora e reduz a durao da neutropenia em pacientes com cncer submetidos a quimioterapia com transplante mieloablativo posterior da medula ssea. Tambm eficaz na reduo das complicaes da neutropenia em pacientes com neutropenia crnica grave (incluindo congnita, cclica e neutropenia idioptica) 44. Filgrastim usado para mobilizar clulas-tronco do sangue perifrico (CTSP) para a coleta por afrese antes de transplante de clulas-tronco autlogas 3, 8-10 (ver monografia, pgina 703). Folinato de clcio, derivado do cido folnico, o frmaco de escolha para reduzir a toxicidade do metotrexato, sendo tambm usado como antdoto em intoxicaes por outros antagonistas do cido flico. Em combinao com flu172

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oruracila, indicado como tratamento paliativo de cncer colorretal para prolongar a sobrevida dos pacientes. A formulao intravenosa indicada para o tratamento de anemia megaloblstica por deficincia de cido flico 3, 8-10 (ver monografia, pgina 718). Mesna inativa acrolena e impede a toxicidade urotelial, sem afetar a atividade citosttica de outros metablitos. Desta forma, indicada na profilaxia da cistite hemorrgica induzida por ifosfamida ou ciclofosfamida3, 8-10 (ver monografia, pgina 839). Ondansetrona um antagonista do receptor 5-HT3 da serotonina para uso na preveno de nusea e vmitos induzidos por quimioterapia que apresente moderada a alta emetogenicidade45. Geralmente, administrada por via intravenosa no incio do tratamento quimioterpico e nas consecutivas exposies aos agentes antineoplsicos durante os ciclos de tratamento. Por via oral, a ondansetrona usada na profilaxia de nuseas e vmitos causados por radioterapia, em adultos. Tambm recomendada como profilaxia de nusea e vmito ps-operatrios, por via intravenosa 3, 8-10 (ver monografia, pgina 582). Pamidronato, um bifosfonato de segunda gerao, inibe a reabsoro ssea por meio de aes sobre osteoclastos ou seus precursores. indicado para o tratamento da hipercalcemia relacionada a neoplasias, e da doena de Paget, e no tratamento paliativo de metstases sseas, osteolticas, do mieloma mltiplo e cncer de mama, reduzindo a dor e complicaes decorrentes 46. O pamidronato oferece vantagens em potncia sobre alguns bifosfonatos, pois que inibe a reabsoro ssea em doses que no prejudicam a mineralizao 3, 8-10 (ver monografia, pgina 896). Prednisolona e prednisona so glicocorticoides de aplicao anloga em oncologia. Apesar de uma compreenso incompleta do mecanismo de ao dos glicocorticoides, est claro que eles so de grande valor clnico no tratamento de neoplasias linfoides, sendo tambm utilizados em esquemas teraputicos para outros cnceres de resposta endcrina; so eficazes no tratamento de vrios efeitos secundrios mais frequentes de neoplasias e amplamente utilizados para terapia paliativa geral. Prednisona parte de vrios regimes combinados empregados no tratamento de doena de Hodgkin e linfomas no-Hodgkin, como tratamento paliativo nas leucemias em adultos e nas leucemias agudas em crianas, micose fungoide, no cncer de prstata hormnio-refratrio em associao a docetaxel ou mitoxantrona, no mieloma mltiplo em combinao com melfalana, carmustina e vincristina. Prednisolona, na forma de succinato sdico, opo prednisona, para as mesmas indicaes apresentadas, quando uma formulao oral lquida requerida 3, 8-10 (ver monografias, pgina 727 e pgina 915). Prometazina e ranitidina, respectivamente, bloqueadores de receptores H1 e H2 da histamina, so utilizadas com sucesso, em associao com corticosteroides, antiemticos e frmacos vasoativos, na profilaxia e tratamento das reaes de hipersensibilidade relacionadas ao uso de agentes antineoplsicos, incluindo os taxanos e derivados de platina. O tratamento consiste no uso conjunto de prometazina e ranitidina na reduo da frequncia e gravidade dessas reaes 47 (ver monografias, pgina 590 e pgina 600).
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imuNoSSuPrESSorES E imuNoTErPiCoS

Imunossupressores e imunoterpicos

imuNoSSuPrESSorES E imuNoTErPiCoS
Jos Gilberto Pereira

A influncia do sistema imune em doenas humanas enorme. O desenvolvimento de vacinas contra agentes infectantes emergentes, tais como o vrus da imunodeficincia humana (HIV) e vrus Ebola, um dos desafios mais importantes enfrentados pela comunidade cientfica. Doenas relacionadas ao sistema imune so relevantes problemas de sade. As doenas imunolgicas esto crescendo em propores epidmicas, o que exige abordagens agressivas e inovadoras para o desenvolvimento de novos tratamentos. Estas doenas incluem um amplo espectro como a artrite reumatoide, diabetes melito tipo I, lpus eritematoso sistmico e esclerose mltipla, tumores slidos e doenas hematolgicas malignas, doenas infectantes, asma e vrias condies alrgicas. Alm disso, uma das grandes oportunidades teraputicas para o tratamento de muitas doenas o transplante de rgos. No entanto, a rejeio de rgos pelo sistema imune continua a ser o nico grande obstculo ao uso difundido dessa tecnologia. Uma melhor compreenso do sistema imunolgico levou ao desenvolvimento de novos tratamentos para imunopatias1, 2. Os imunoterpicos ou imunobiolgicos da Rename incluem vacinas, toxoides, soros e imunoglobulinas. 7.1 imunossupressores Jos Gilberto Pereira Os imunossupressores so usados para suprimir rejeio em receptores de transplante de rgos e para tratar uma variedade de doenas inflamatrias e imunopatias. Pacientes submetidos a transplante de rgos slidos so geralmente mantidos em tratamento com corticosteroide combinado com um inibidor da calcineurina (ciclosporina ou tacrolimo), ou com frmacos antiproliferativos (azatioprina ou micofenolato de mofetila), ou com ambos1. Imunossupressores so usados para modular a resposta imune de trs maneiras: imunossupresso, tolerncia e imunoestimulao. Quatro classes principais desses frmacos imunossupressores compreendem: glicocorticoides, inibidores da calcineurina, agentes antiproliferativos e antimetablitos, e os anticorpos. O eixo central da imunomodulao a induo e manuteno da tolerncia imunolgica, o estado ativo de no resposta a antgeno especfico. Abordagens em que se emprega imunossupresso para superar os riscos de infeces e tumores incluem o bloqueio coestimulatrio, quimerismo de clula doadora, antgenos leucocitrios humanos (HLA) solveis, e as terapias com base em antgenos 2. Azatioprina til como complemento na preveno da rejeio de transplante renal. O frmaco geralmente usado com outros agentes imunossupressores (corticosteroides, ciclosporina, e citotxicos). Embora a azatioprina tenha atividade na artrite reumatoide, em razo de sua elevada toxicidade deve ser reservada para uso em pacientes com doena grave, ativa, erosiva e no respondente ao cido acetilsaliclico, aos anti-inflamatrios no-esteroides e s terapias modificadoras da doena. 2, 3-5 (ver monografia, pgina 413). Ciclofosfamida pode ser utilizada, de modo opcional, na artrite reumatoide grave com manifestaes sistmicas, geralmente em pacientes com doena grave que no responde a outros frmacos. Sua toxicidade limita a utilidade 6. de maior valor no controle de complicaes sistmicas, mediadas por anticorpos, de doenas tais como vasculites, por meio da inibio da funo das clulas B 2-4 (ver monografia, pgina 467).

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Ciclosporina usada com sucesso para prevenir a rejeio de transplantes de corao, fgado e rim e mostra-se superior ao metotrexato na sua capacidade de reduzir a gravidade da doena do enxerto-versus-hospedeiro no transplante de medula ssea. Por no ter efeitos mielotxicos adequada para uso em pacientes de elevado risco. H provas de que a ciclosporina pode ser til no tratamento de rejeies de transplante renal resistentes a corticosteroides. Nas doenas autoimunes, como doena de Crohn e colite ulcerativa, a ciclosporina induz vrias respostas, devendo ter seu uso restrito aos casos mais graves, que so resistentes aos corticosteroides e outras terapias. Na artrite reumatoide, h algumas provas de que a ciclosporina pode retardar a progresso erosiva e melhorar o controle dos sintomas em pacientes que respondem apenas parcialmente ao metotrexato 2-4 (ver monografia, pgina 472). Metotrexato tem valor no tratamento da psorase, mas por causa dos riscos associados a essa utilizao, deve ser empregado somente quando a doena grave e no responde a outras formas de tratamento. amplamente utilizado como frmaco modificador da doena na artrite reumatoide. Metotrexato pode ser usado para prevenir a doena do enxerto-versus-hospedeiro aps transplante de medula ssea e tambm como agente citotxico imunossupressor, poupando o uso de corticosteroides nas doenas no malignas 2-4, 7 (ver monografia, pgina 844). Prednisona e prednisolona so a base da profilaxia ps-operatria e tratamento de rejeio de transplantes de crnea, e no tratamento de outras condies como vasculites associadas a estmulos antignicos, prpura trombocitopnica idioptica, doenas inflamatrias intestinais (doena de Crohn e colite ulcerativa), artrite juvenil idioptica, lpus eritematoso sistmico, e associados a outros imunossupressores no transplante de rgos e tecidos 2-4 (ver monografias, pgina 727 e pgina 915).
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Imunossupressores e imunoterpicos

7.2

Vacinas e toxoides

Rogrio Hoefler A imunidade ativa pode ser adquirida naturalmente, como resposta imunolgica do organismo a uma infeco, ou pode ser induzida por meio de vacina1. As vacinas estimulam a produo de anticorpos e outros componentes do mecanismo imunolgico e podem ser compostas de: 1) forma viva atenuada de vrus (ex.: vacina de sarampo, caxumba e rubola) ou de bactria (ex.: vacina BCG); 2) vrus inativado (ex.: vacina influenza) ou bactria inativada; 3) exotoxinas detoxificadas produzidas por um microrganismo (ex.: vacina ttano); ou 4) extratos de um microrganismo, que podem ser derivados do prprio organismo (ex.: vacina pneumoccica) ou produzidos por tecnologia de DNA recombinante (ex.: vacina hepatite B) 1. Normalmente, as vacinas vivas atenuadas produzem imunidade duradoura, mas nem sempre com durao to longa quanto a resultante de infeco natu1 ral . As vacinas inativadas podem requerer uma srie primria de aplicaes para produzir resposta adequada de anticorpos e, na maioria dos casos, requerem aplicaes de reforo; a durao da imunidade varia de meses a muitos anos. Algumas vacinas inativadas apresentam-se adsorvidas em um adjuvante, como o hidrxido de alumnio, para aumentar a resposta imunolgica1. A maioria dos indivduos pode receber a maioria das vacinas com segurana. A aplicao de uma vacina pode ser adiada se o indivduo estiver padecendo de uma doena aguda; contudo, no necessrio adi-la em pacientes com doenas sem febre ou distrbios sistmicos. Se for usado lcool ou outro desinfetante para preparar o lugar da aplicao de vacinas vivas, deve-se aguardar a evaporao antes do procedimento para prevenir possvel inativao1. Quando for requerida a aplicao de duas vacinas de vrus vivos, e no estiverem disponveis como formulao combinada, elas devem ser administradas simultaneamente, em stios anatmicos diferentes, ou separadas por um intervalo de pelo menos quatro semanas1. As vacinas so contraindicadas em indivduos que tenham histria prvia de reao anafiltica confirmada para uma dose anterior de uma vacina com os mesmos antgenos ou componentes, como antibacterianos presentes em vacinas virais. A presena dos seguintes excipientes em vacinas e produtos imunolgicos deve ser observada: gelatina, gentamicina, canamicina, neomicina, penicilinas, polimixina B, estreptomicina e tiomersal1. Hipersensibilidade a ovo, com manifestao prvia de reao anafiltica, contraindica a vacina influenza (preparada em ovos de galinhas) e a vacina da febre amarela1. Vacinas vivas podem ser temporariamente contraindicadas em indivduos que estiverem imunossuprimidos ou em grvidas1. A resposta imunolgica s vacinas pode ser reduzida em pacientes imunossuprimidos; alm disso, tais indivduos apresentam risco de infeco generalizada com o uso de vacinas vivas. Dessa forma, recomenda-se orientao de um especialista para pacientes tratados com doses elevadas de corticosteroides (doses equivalentes de prednisolona: adultos, ao menos 40 mg/dia, por mais de uma semana; crianas, 2 mg/kg/dia, por pelo menos uma semana, ou 1 mg/kg/ dia por um ms), ou outros frmacos imunossupressores, e aqueles sob tratamento de cncer com quimioterapia ou radioterapia1. Vacinas vivas no devem ser administradas rotineiramente a grvidas pelo risco terico de infeco fetal, contudo, se houver risco significante de exposio doena (ex.: febre amarela), a necessidade de vacina normalmente se sobrepe a qualquer possvel risco ao feto, e no recomendada a interrupo da gravidez nos casos de imunizao inadvertida1. Embora haja risco terico de a vacina viva alcanar o leite materno, no contraindicada para mulheres que
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estejam amamentando quando houver um risco significante de exposio doena1. No h prova de risco do procedimento, com vacinas inativadas de vrus ou bactrias, ou toxoides, em grvidas ou em nutrizes. Para o uso de vacinas especficas durante a gravidez ou amamentao, veja monografias1. Algumas vacinas (ex.: poliomielite) produzem muito poucas reaes, enquanto outras (ex.: sarampo, varola e rubola) podem causar forma branda da doena. Ocasionalmente, podem ocorrer reaes adversas mais graves1. Os pais devem ser orientados para administrarem uma dose de paracetamol e, se necessrio, uma segunda dose seis horas aps a primeira, caso ocorra febre aps imunizao da criana; o ibuprofeno pode ser usado como opo ao paracetamol. Se persistir a febre, deve-se procurar orientao mdica1. Quando houver histria pessoal ou familiar de convulses febris, h um risco aumentado de que ocorram durante febre de qualquer natureza, inclusive aps imunizao, mas isto no contraindica a aplicao de vacina. A imunizao recomendada em crianas que apresentam convulso associada ou no febre, sem deteriorao neurolgica; nesses casos, deve-se administrar antipirtico, profilaticamente, antes do procedimento. Crianas com distrbios neurolgicos permanentes (ex.: espinha bfida, anormalidade cerebral congnita e encefalopatia hipxica-isqumica perinatal) devem ser imunizadas conforme esquemas recomendados1. Nos casos de problema neurolgico atual, incluindo epilepsia descontrolada, a aplicao de vacinas deve ser protelada e a criana deve ser encaminhada a um especialista. A imunizao recomendada se for identificada uma causa para o distrbio neurolgico. Se uma causa no for identificada, a imunizao deve ser protelada at que a condio seja controlada1. Os indivduos HIV-positivos, com ou sem sintomas, podem receber a vacina viva de sarampo, rubola e caxumba (evitar se a imunidade estiver significantemente comprometida), e as seguintes vacinas inativadas: difteria, Haemophilus influenzae tipo b, hepatite A, hepatite B, papilomavrus humano, influenza, meningoccica, pertssica, pneumoccica, poliomielite, raiva, ttano e febre tifoide (injetvel)1. Os indivduos HIV-positivos no devem receber as vacinas BCG, febre tifoide (oral) e febre amarela1. Essas orientaes diferem daquelas para outros pacientes imunocomprometidos1. As seguintes vacinas so recomendadas para pacientes asplnicos ou para aqueles com disfuno esplnica: Haemophilus influenzae tipo b, influenza, meningoccica grupo C e pneumoccica1. As vacinas no devem ser administradas por via intravenosa. A maioria das vacinas administrada por via intramuscular; algumas so administradas por outras vias intradrmica (ex.: vacina BCG), subcutnea profunda (ex.: vacina varicela), oral (ex.: poliomielite viva e rotavrus). A via intramuscular no deve ser usada em pacientes com distrbios hemorrgicos, como hemofilia ou trombocitopenia; nesses casos, normalmente se recomenda a aplicao por via subcutnea profunda1. No h prova de que bebs prematuros estejam sob risco aumentado de reaes adversas a vacinas1. Prematuros devem receber todas as vacinas de rotina com base na data real de nascimento. Tambm no h prova de que apresentem maior risco de efeitos adversos diretamente relacionados a vacinas. Contudo, para aqueles que estejam em unidades neonatais com problemas cardiorrespiratrios, ou que tenham tido um ou mais ataques apneicos nas 24 horas que antecederam a imunizao, pode ser apropriado monitorar a ocorrncia de apneia por 48 horas aps a imunizao. A soroconverso pode ser inadequada em bebs nascidos antes da 28a semana da gravidez ou em crianas tratadas com corticosteroides para doena pulmonar crnica; considerar a realizao de teste de anticorpos contra Haemophilus influenzae tipo b, meningococo C e hepatite B aps imunizao primria1.
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As vacinas aplicadas na infncia tm normas definidas nacionalmente, por meio do Programa Nacional de Imunizaes (PNI), que permanece como incontestvel estratgia para controle primrio de doenas evitveis. Indivduos adultos sob elevado risco de determinadas doenas tambm devem receber vacinas, tais como as seguintes: BCG, hepatite A, hepatite B, influenza, pneumococo e ttano. Os graus de imunidade em adultos so ainda inadequados2. Para algumas dessas vacinas se encontram evidncias. A presente edio do Formulrio inclui monografias de vacinas que atualmente fazem parte do PNI, mas abaixo so destacadas apenas algumas destas vacinas. Rotavrus responsvel por grande parte dos casos e bitos por doenas diarreicas agudas em crianas em todo o mundo3-5. A relao custo-efetividade da vacina contra rotavrus foi estabelecida em 19986. A eficcia da vacina oral contra rotavrus monovalente G1P[8] cepa RIX4414 atenuado foi determinada em ensaio clnico, multicntrico, controlado aleatrio, duplo-cego, controlado por placebo5, 7. Este estudo com 63.225 crianas demonstrou que a vacina apresenta elevado efeito protetor contra gastrenterite grave por rotavrus e internao por doenas diarreicas. A vacina tambm demonstrou ser segura em relao ao risco de invaginao intestinal. O Brasil incluiu a vacina oral atenuada contra rotavrus em maro de 2006 no calendrio de vacinas, e o Ministrio da Sade espera evitar cerca de 850 mortes de crianas, a cada ano, com esta incorporao. Outra repercusso esperada reduo de at 42% das internaes por gastrenterite infectante, em menores de cinco anos8 (ver monografia, pgina 1040). Sarampo, rubola e caxumba so infeces virais que podem se associar com doenas graves em pessoas no protegidas. O vrus do sarampo causa cerca de 21 milhes de infeces e 345 mil mortes ao ano no mundo, com risco aumentado de complicaes neurolgicas, respiratrias e hemorrgicas entre os sobreviventes. A caxumba pode causar problemas neurolgicos e perda da audio, orquite com infertilidade, e pancreatite. A infeco por rubola normalmente branda, mas pode levar a morte fetal ou anormalidades congnitas graves se contrada no incio da gravidez. A incidncia das trs infeces tem diminudo significantemente em pases com programas de vacinas de rotina para estas doenas. A imunizao combinada considerada efetiva para prevenir as infeces por estes vrus, ainda que no se disponha de ensaios clnicos controlados com placebo9; atualmente, tais estudos seriam considerados antiticos. A administrao da vacina pode causar febre, convulses febris e anafilaxia; meningite assptica mais relacionada a algumas das cepas. No h prova de associao entre esta vacina e riscos de asma, sndrome de GuillainBarr, autismo, diabetes, distrbios desmielinizantes ou doena inflamatria intestinal10. Tanto a imunidade com a vacina como as infeces naturais pelo vrus do sarampo podem aumentar o risco de prpura trombocitopnica idioptica. O uso da vacina combinada apresenta proteo mais rpida contra as trs doenas, requer menos injees em um curto perodo de tempo, e diminui a quantidade de indivduos Susceptveis a estas infeces na comunidade, do que as vacinas isoladas10 (ver monografia, pgina 1044). Hepatite B o risco de desenvolver hepatite B depende muito da poltica de vacinas do pas, sendo recomendada pela OMS esta vacina para todas as crianas. A vacinao seletiva de crianas em pases com grande endemicidade de hepatite B reduz a ocorrncia do estado de portador crnico. A vacinao universal de crianas reduz o risco de hepatite aguda, estado de portador crnico, e complicaes da infeco crnica, e pode ser mais efetiva do que a vacinao seletiva de indivduos de elevado risco11. Em adultos, a administrao intramuscular no deltoide mais eficaz do que a feita no glteo ou a intradrmica. Vacinao de reforo propicia maiores nveis de soroconverso anti-HBs e previne a infeco por mutantes em trabalhadores da sade12. A vacinao geralmente
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est associada a efeitos adversos suportveis, embora reaes graves de hipersensibilidade possam ocorrer raramente11. Segundo reviso sistemtica Cochrane, as vacinas contra hepatite B, de plasma ou de DNA recombinante, so eficazes em produzir soroconverso e no foi encontrada diferena significante entre elas. Contudo, dada a possibilidade terica de transmisso de patgenos a partir de vacinas derivadas do plasma, as vacinas recombinantes permanecem como primeira escolha13 (ver monografia, pgina 1028). Influenza estes vrus alteram constantemente sua estrutura antignica, e a cada ano a OMS recomenda que novas cepas sejam includas nas vacinas. Durante os meses de outono e inverno, o vrus circula com maior frequncia, causando maior proporo de doenas relacionadas, e algumas vezes graves epidemias sazonais. A incidncia da infeco depende da imunidade basal da populao. Quando uma mutao produz uma forma significantemente diferente do vrus influenza, pode aumentar muito os ndices de infeco, de morbidade e de mortalidade14. As vacinas contra influenza so efetivas em reduzir infeco e absentesmo escolar em crianas com mais de 2 anos de idade e tambm reduzem infeco e apresentam discreta reduo sobre o absentesmo de adultos ao trabalho, contudo, no h prova de que reduzam transmisso, internao, pneumonia ou morte14-16. No est justificada a vacina contra influenza em adultos saudveis como rotina de sade pblica. Como adultos sadios apresentam baixo risco de complicaes respiratrias, o uso da vacina pode ser aconselhada somente como medida de proteo individual em casos especficos15. H prova de baixa qualidade, de estudos de coorte, de que vacinas contra influenza sejam efetivas em idosos que vivem em asilos, mas h pouca prova de boa qualidade para a populao idosa em geral14, 17. No h aumento de exacerbaes de asma nos indivduos vacinados, mas permanecem dvidas sobre a proteo da vacina em crises de asma relacionadas infeco viral18. Ensaios clnicos randomizados mostram que a vacina inativada contra influenza tem efeito clinicamente importante e significante sobre as exacerbaes relacionadas a influenza, e provavelmente um efeito sobre o total de exacerbaes em pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC). Este efeito parece ser maior em anos epidmicos, quando a proporo de exacerbaes pela influenza maior. A magnitude do efeito semelhante para aqueles observados em estudos de coorte e no h prova de que a vacinao com vrus inativado cause exacerbaes agudas respiratrias19. Da mesma forma que para os pacientes com DPOC, justifica-se a aplicao de vacina anual contra influenza em pacientes com bronquiectasia20. Segundo reviso sistemtica Cochrane, no h prova suficiente para afirmar que a vacinao de profissionais da sade contra influenza proteja as pessoas idosas sob seus cuidados21. Considera-se prudente vacinar contra influenza, anualmente, pessoas com fibrose cstica, ainda que os estudos controlados aleatrio que sustentam esta recomendao sejam imprecisos. Os clnicos devem julgar os benefcios e riscos da vacinao em pessoas com fibrose cstica22. Pode-se recomendar a vacina contra influenza em crianas com cncer submetidas terapia especfica. Embora ensaios clnicos no sustentem esta recomendao, demonstrou-se que estes pacientes so capazes de gerar resposta imunolgica vacina influenza; mas permanece incerto se esta resposta os protege de infeco por influenza ou suas complicaes. A vacinao contra influenza parece ser segura nestas crianas, mas os clnicos devem considerar os benefcios e os riscos da conduta, em crianas com cncer, enquanto no houver demonstrao mais robusta sobre seus benefcios clnicos23 (ver monografia, pgina 1029). Vacina antimeningococo A apresenta forte proteo contra a meningite meningoccica em crianas com mais de 5 anos de idade e adultos, para o primeiro ano aps a vacinao. A vacina tambm protege no segundo e terceiro anos subsequentes, mas o grau de proteo no foi determinado nesses perodos24. As crianas entre um e cinco anos em pases em desenvolvimento mostram pro184

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teo, mas a eficcia nesta faixa etria no foi determinada, o mesmo ocorrendo entre trs meses a cinco anos em pases desenvolvidos24. Apresenta-se associada antimeningococo C (ver monografia, pgina 1032). Vacina antimeningococo C mais imunognica quando administrada no fim do primeiro ano de vida. Em crianas com idade entre 12 e 18 meses, duas doses da vacina geram elevadas concentraes de anticorpos. Uma dose parece suficiente aps 2 anos de idade. Embora haja escassez de dados de eficcia provenientes de ensaios clnicos controlados aleatrios, a fora dos dados imunolgicos e dos dados de efetividade provenientes de estudos observacionais sustentam a incluso desta vacina em programas nacionais de imunizao em regies onde a meningite por meningococo C relevante problema de sade pblica25. Apresenta-se associada antimeningococo A e B. (ver monografia, pgina 1035). Ttano em recm-nascidos de mes que no tm anticorpos circulantes contra Clostridium tetani, que lhes conferiria proteo passiva por transferncia placentria, pode ocorrer ttano agudo e em potncia fatal. A aplicao do toxoide na me estimula a produo de antitoxina. Em reviso Cochrane de dois estudos26, administrao do toxoide diminuiu a incidncia de casos de infeco e mortalidade a ela relacionada. Apresenta-se em formar conjugadas (ver monografias, pgina 1019, pgina 1020 e pgina 1022). Febre tifoide as provas clnicas atuais determinam que a vacina eficaz como medida de sade pblica para prevenir a doena27 (ver monografia, pgina 1027). Haemophilus influenza tipo b a vacina apresenta-se na forma conjugada e segura e efetiva em prevenir doena invasiva por este agente. Dados de ensaios clnicos controlados aleatrios indicam reduo de 80% (46% e 93%) em doena invasiva por H. influenza tipo b28 (ver monografia, pgina 1022).
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7.3

Soros e imunoglobulinas Rogrio Hoefler

Uma imunizao rpida contra certos organismos infectantes ou toxinas pode ser obtida pela injeo de anticorpos produzidos a partir do plasma de indivduos imunes e com teores adequados de anticorpos. A durao da imunidade passiva de apenas poucas semanas, e tem variedade de acordo com a dose e o tipo de imunoglobulina. Quando necessrio, a imunizao passiva pode ser repetida1. Os anticorpos de origem humana (imunoglobulinas homlogas) so normalmente denominados imunoglobulinas. Os anticorpos de origem animal (imunoglobulinas heterlogas) so usualmente chamados de soros1, 2. Geralmente provm de soro de cavalo e so empregados na neutralizao das toxinas do botulismo, raiva, difteria e de venenos de cobras, escorpies e aranhas. Os soros so mais frequentemente associados a reaes de hipersensibilidade (ex.: doena do soro), embora sejam raras as reaes graves1, 2. A frequncia de reaes soroterapia parece ser menor quando o antiveneno administrado diludo. A diluio pode ser feita, a critrio mdico, na razo de 1:2 a 1:5, em soro fisiolgico ou glicosado 5%, infundindo-se na velocidade de 8 mL a 12 mL/min, observando, entretanto, a possvel sobrecarga de volume em crianas e em pacientes com insuficincia cardaca3. Quando possvel, os soros devem ser substitudos por imunoglobulinas1, 2. H dois tipos de imunoglobulinas humanas: a normal e as de doenas especficas1. A imunoglobulina normal preparao estril concentrada de anticorpos extrados de plasma ou de soro humano, testada para no-reatividade ao antgeno de superfcie do vrus da hepatite B, para anticorpos contra hepatite C e para o vrus da imunodeficincia adquirida (tipos 1 e 2)1. Depois de exposio de indivduo no imunizado a animal com possibilidade de transmitir raiva, por meio de mordedura ou lambedura de ferimento, o lugar afetado deve ser lavado com gua e sabo e, em seguida, deve-se administrar a imunoglobulina antirrbica1 (ver monografia, pgina 777). A imunoglobulina antitetnica deve ser usada no tratamento de ferimentos com risco de produzir ttano, adicionalmente limpeza do ferimento e, quando apropriado, profilaxia antibacteriana e aplicao de vacina antitetnica. Para o tratamento de pacientes com ttano estabelecido, a imunoglobulina antitetnica deve ser administrada, junto de metronidazol e limpeza do ferimento1 (ver monografia, pgina 778). Os acidentes ofdicos tm importncia mdica em virtude de sua grande frequncia e gravidade. O padro atualizado de condutas de diagnstico e tratamento dos acidentados imprescindvel, pois as equipes de sade, com frequen187

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cia considervel, no recebem informaes desta natureza durante os cursos de graduao ou no decorrer da atividade profissional3. Identificar o animal causador do acidente procedimento importante na medida em que3: permite liberao rpida da maioria dos pacientes picados por serpentes no peonhentas. torna possvel o reconhecimento das espcies de importncia mdica em mbito regional. recurso auxiliar na indicao mais precisa do antiveneno a ser administrado. Apesar da importncia do diagnstico clnico, que orienta a conduta na maioria dos acidentes, o animal causador deve, sempre que possvel, ser encaminhado para identificao por tcnico treinado3. No Brasil, a fauna ofdica de interesse mdico est representada, principalmente, pelos gneros Bothrops (incluindo Bothriopsis e Porthidium), Crotalus, Lachesis e Micrurus3. Os acidentes escorpinicos so importantes pela grande frequncia com que ocorrem e sua gravidade em potncia, especialmente em crianas picadas pelo Tityus serrulatus. Os principais agentes de importncia mdica so: T. serrulatus, responsvel por acidentes de maior gravidade, T. bahiensis e T. stigmurus. As picadas de escorpies atingem predominantemente os membros superiores, 65% das quais acometendo mo e antebrao. A maioria dos casos tem curso benigno, situando-se a letalidade em 0,58%. Os bitos se relacionam, com maior frequncia, a acidentes causados por T. serrulatus, ocorrendo mais comumente em menores de 14 anos3. As picadas de aranha podem causar sndromes necrticas ou neurotxicas, dependendo da espcie envolvida. Tratamentos de apoio e sintomtico so requeridos. No caso de sndrome necrtica, pode ser necessrio reparo cirrgico. Soro antiaracndico especfico pode prevenir sintomas se administrado to logo quanto possvel aps o envenenamento2. No Brasil, existem trs gneros de aranhas de importncia mdica: Phoneutria, Loxosceles e Latrodectus3. Outro acidente extremamente comum em todo o Brasil, resulta do contato da pele com lagartas urticantes sendo, em geral, de curso agudo e evoluo benigna. Fazem exceo os acidentes com Lonomia sp3. As indicaes para tratamento antiveneno incluem envenenamento sistmico, especialmente hipotenso, alteraes eletrocardiogrficas, vmito, anormalidades hemostticas, e envenenamento local marcante, tal como por picada na mo ou p, quando o edema se estende alm do punho ou do tornozelo at 4 horas da picada ou mordedura1. A soroterapia antiveneno, quando indicada, um passo indispensvel no cuidado dos pacientes picados pela maioria dos animais peonhentos. A dose utilizada deve ser a mesma para adultos e crianas, visto que a meta do tratamento neutralizar a maior quantidade possvel de veneno circulante, independentemente do peso do paciente. A sua aplicao deve ser preferentemente realizada em postos de atendimento mdico3. orientaes gerais em soroterapia antiveneno Precaues 2-5 Usar com cuidado nos casos de: antecedentes alrgicos ou hipersensibilidade a soros de origem equina (a infuso intravenosa do soro dever ser realizada sob estrito acompanhamento mdico, para identificao e pronto atendimento de eventual reao anafiltica).

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Imunossupressores e imunoterpicos

uso anterior de soro heterlogo (antitetnico, antirrbico, antiofdico) e presena de problemas alrgicos de naturezas diversas (considerar reaes adversas em potncia; administrar anti-histamnico e corticosteroide, 15 minutos antes da aplicao do soro). ocorrncia de reaes alrgicas (interromper a soroterapia temporariamente e iniciar tratamento conforme intensidade das reaes). refeio prvia e/ou ingesto de bebidas alcolicas (no contraindicam o uso de soros, mas impem cuidado mais rigoroso pelo risco de complicaes relacionadas a vmitos aspirao). ocorrncia de edema intenso e necrlise no local da picada por animal peonhento (realizar tratamento cirrgico). idosos. Uma vez indicado, o soro deve ser administrado o mais rapidamente possvel. Quanto mais precoce for a administrao da primeira dose do soro, maior a potncia teraputica. Pelo risco de infeco secundria no lugar da picada, pode-se indicar uso de antimicrobianos e profilaxia contra ttano. O soro deve ser aplicado sob superviso profissional pelo risco de desencadear reaes alrgicas, algumas delas em potncia graves. Esquemas de administrao 2-5 No h diferena de dose para adultos e crianas; o que define a dose no a idade, mas a gravidade do quadro clnico. Exceto quando h orientao especfica, os soros antiveneno, diludos ou no em soluo fisiolgica, devem ser administrados por via intravenosa lenta, em 20 a 60 minutos. Na impossibilidade de uso desta via, o soro pode ser administrado por via subcutnea. A necessidade de administrao de doses adicionais, em relao s recomendadas, dever ser avaliada de acordo com o quadro clnico e o tempo de coagulao. Se o paciente permanecer sem coagulao sangunea 24 horas depois da soroterapia, recomenda-se dose adicional. O Quadro 1, a seguir, apresenta a soroterapia recomendada, conforme classificao quanto gravidade do envenenamento por animal peonhento. Quadro 1. Indicao do nmero de ampolas de soros antiveneno para tratamento de acidentes por ofdios, aracndeos e Lonomia (Fonte: Brasil, 2001)
ACiDENTE CAuSADo Por Bothrops (jararaca) Crotalus (cascavel) Micrurus (coral) Lachesis (surucucu) Tityus (escorpio) Phoneutria (armadeira) Loxosceles (aranha-marrom) Latrodectus (viva-negra) Lonomia (taturana) CLASSiFiCAo DA GrAViDADE E NmEro DE AmPoLAS LEVE 2-4 5 * ** *** *** *** ** *** moDErADo 4-8 10 * 10 2-3 2- 4 5 1 5 GrAVE 12 20 10 20 4-6 5-10 10 1-2 10 SAB/SABl ou SABC SAC/SABC SAE SABl/SAl SAEEs/SAAr SAAr SAAr/SAlox SAlatr SAlon TiPo DE Soro

* clinicamente, os acidentes so classificados como graves ou potencialmente graves. ** clinicamente, os acidentes so classificados como moderados ou graves. *** no requer soroterapia; indica-se tratamento sintomtico e observao em hospital. SAC soro anticrotlico; SABC soro antibotrpico-crotlico; SABL soro antibotrpicolaqutico; SAL soro antilaqutico; SAB soro antibotrpico; SAE soro antielapdico; SAEEs soro antiescorpinico; SAAr soro antiaracndico; SALox soro antiloxosclico; SALatr soro antilatrodtico; SALon- soro antilonmico.

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Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes2-5 Incio de ao: rpido (via intravenosa). Efeitos adversos2-5 Reaes alrgicas de graus variveis: prurido/rubor cutneo, urticria, tosse seca, rouquido, nusea, vmito, crise asmatiforme (frequentes). Febre, calafrios, rubor facial e cefaleia. Reaes graves so pouco frequentes; choque anafiltico (0,002%, com uso de soro equino). Reaes precoces (primeiras 24 horas aps administrao do soro) tm carter anafiltico ou anafilactoide, podem ser graves e necessitam de cuidados mdicos. Reaes tardias (5 a 24 dias aps administrao do soro) em geral so benignas. Caracterizam-se por: febre, artralgia, adenomegalia e, raramente, comprometimento neurolgico ou renal. So conhecidas como doena do soro; o tratamento, de acordo com a intensidade, se d por meio da administrao de corticosteroides, analgsicos e anti-histamnicos. interaes de medicamentos 2-5 Na literatura consultada no h registro de interao relevante com medicamentos, alimentos ou lcool. Orientao aos pacientes2-5 Informar o paciente sobre o risco de ocorrncia da doena do soro, que pode ter incio tardio (at cerca de 24 dias aps a administrao do soro). Se ocorrer, dever retornar ao mdico. Aspectos farmacuticos2-5 Armazenar os soros sob refrigerao, entre 2 e 8 C. Evitar congelamento. O contedo da ampola deve estar lmpido e transparente. No deve ser usado se houver turvao ou presena de precipitado. referncias
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2. 3. 4. 5.

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mEDiCAmENToS E ANTDoToS uSADoS Em iNToxiCAES ExGENAS

Medicamentos e antdotos usados em intoxicaes exgenas

mEDiCAmENToS E ANTDoToS uSADoS Em iNToxiCAES ExGENAS


Tas Galvo

Intoxicaes so situaes geradoras de doena originadas de exposio a substncias qumicas, denominadas agentes txicos1. No mundo todo so registradas mais de 60 milhes de substncias qumicas, sendo 40 milhes disponveis comercialmente2. Apesar da rpida proliferao das substncias, as provas de elevada qualidade disponveis sobre os efeitos e tratamento de intoxicaes so escassas3, 4, especialmente por limitaes de se realizar estudos de experimento controlados aleatrios na ocorrncia de intoxicao em razo de questes ticas, legais e polticas5. Para auxiliar no tratamento de intoxicaes, em diversos pases foram estabelecidos Centros de Informaes Toxicolgicas servio prprio em organizar e dispor informaes sobre preveno e tratamento das intoxicaes6. No Brasil atualmente existem 36 Centros desse tipo7. Alm de dispor da melhor prova existente, tais servios colaboram na atualizao e expanso do conhecimento na rea, pelo seguimento detalhado dos pacientes e coleo de informaes sobre doses txicas mnimas e mximas, resposta a tratamento e efeitos observados5, 7. No tratamento das intoxicaes, alguns procedimentos bsicos devem ser institudos, incluindo: (1) segurana do paciente; (2) diagnstico da intoxicao; (3) descontaminao; (4) aumento da eliminao e (5) administrao de medicamentos e antdotos8. A antidototerapia no est disponvel para todos os tipos de intoxicao, e sua aplicao, assim como em qualquer terapia, deve ter seus riscos e benefcios ponderados; porm, nos casos graves, tais tecnologias so fatores indispensveis para cura dos pacientes e precisam estar disponveis. 8.1 No-especficos Bicarbonato de sdio tem funo bsica no tratamento de vrios tipos de intoxicaes, por meio de mecanismos e stios de ao distintos9. agente tamponante que reage com ons de hidrognio (prtons) para corrigir acidemia e acidose metablica associada a intoxicao por metanol, etilenoglicol e outros agentes; promove a eliminao de certos frmacos cidos (p. ex. cido acetilsaliclico, fenobarbital) por alcalinizao urinria; previne o dano tubular causado pela deposio de mioglobina em pacientes com rabdomilise, assim como a precipitao na terapia com doses elevadas de metotrexato e a nefropatia por contrastes radiolgicos; previne a cardiotoxicidade provocada por antidepressivos tricclicos e outros frmacos por alterao do gradiente de sdio e alcalinizao sangunea9-15 (ver monografia, pgina 428). A manuteno de pH srico alto, alcanado com bicarbonato, pode prevenir a distribuio intracelular de salicilato e cido frmico (metablito txico do metanol)9, 10. Outras indicaes so como adjuvante no tratamento de intoxicaes por organofosforados e inalao de gs cloro, sem comprovao por estudos controlados9, 11, 15. O bicarbonato de sdio por deslocar o potssio intracelular usado no tratamento da hiperpotassemia. Tal caracterstica torna recomendvel a monitoria e reposio de potssio durante a terapia com bicarbonato, especialmente na alcalinizao urinria, onde os teores baixos de potssio podem aumentar excreo de prtons por maior afinidade na reabsoro renal9, 11. Carvo vegetal ativado um material poroso, muito adsorvente, que se liga a diversas substncias, diminuindo sua disponibilidade para absoro sistmica no trato gastrintestinal. preparado a partir da combusto controlada de
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madeira, casca de coco e outros compostos orgnicos, seguida de ativao por aquecimento em altas temperaturas em presena de vrios agentes, como vapor de gua, dixido de carbono ou ar, o que aumenta sua capacidade absorvente pela formao de canais de poros com grande superfcie de contato16, 17. O carvo ativado diminui a absoro sistmica de vrios agentes txicos, incluindo cido acetilsaliclico, barbitricos, paracetamol, fenitona, antidepressivos tricclicos e grande parte dos produtos inorgnicos ou orgnicos. Algumas substncias no so adsorvidas pelo carvo, tais como lcoois, lcalis, cidos e metais (sdio, potssio, ferro, ltio e magnsio). Segundo recomendaes atuais, a administrao de carvo ativado no constitui rotina no manejo de pacientes intoxicados, mas deve ser considerada em casos de ingestes em potncia txicas de agentes sabidamente adsorvidos pelo carvo. Contudo, no h provas de que a administrao de carvo ativado melhore o desfecho clnico. Preferentemente, a administrao deve ocorrer em at 1 hora aps a exposio, mas pode haver algum benefcio aps este perodo16, 18-20 (ver monografia, pgina 454). 8.2 Especficos Cloreto de metiltionnio (azul de metileno) usado no tratamento de metemoglobinemia induzida por frmacos por sua capacidade de transformar a metemoglobina nas hemcias, por reduo, em hemoglobina. indicado nas intoxicaes por nitritos, nitratos, anilina, pentaclorofenol, fenazopiridina, nitrato de prata, cloroquina, primaquina, dapsona. Sinais que indicam a necessidade de iniciar a terapia com azul de metileno so: depresso do sistema nervoso central, hipxia tecidual ou teores de metemoglobina superiores a 30%. importante no exceder as doses recomendadas, por causa do risco de anemia hemoltica e metemoglobinemia induzida por doses elevadas de cloreto de metiltioninio21-23 (ver monografia, pgina 503). Cloridrato de naloxona antagonista opioide de curta ao que reverte completa ou parcialmente os efeitos dos opioides. Pode precipitar sintomas de abstinncia em pacientes dependentes. A dose precisa ser ajustada cuidadosamente para prevenir hipoventilao. O uso de carvo ativado e lavagem gstrica so indicados em raras vezes no tratamento da intoxicao por opioides, em razo de riscos de aspirao especialmente associado ao rebaixamento de conscincia desse paciente24-25 (ver monografia, pgina 577). Cloridrato de penicilamina agente quelante monotiol biodisponvel por via oral. Depois da terapia quelante intravenosa com dimercaprol e edetato dissdico de clcio indicado na terapia oral de intoxicaes por mercrio, cobre, nquel e intoxicaes assintomticas ou sintomticas por cobre. o tratamento de escolha na doena de Wilson, condio decorrente do acmulo crnico de cobre, sendo efetivo na preveno de hemlise nesses casos26-32 (ver monografia, pgina 583). Flumazenil antagonista competidor muito seletivo do receptor de benzodiazepnicos. Pode ser usado para reverter a sedao causada por esses agentes em intoxicao, anestesia geral e procedimentos de sedao33. O emprego deste antdoto deve ser cauteloso, por causa do risco de precipitar convulses por abstinncia em pacientes com tolerncia a benzodiazepnicos e em pacientes com intoxicao por antidepressivos tricclicos. recomendado consultar um Centro de Informaes Toxicolgicas para correta indicao teraputica do flumazenil34, 35 (ver monografia, pgina 712). Folinato de clcio (derivado do cido folnico) antdoto para os antagonistas do cido flico (metotrexato, trimetoprima, pirimetamina), cuja ao consiste na inibio da enzima di-hidrofolato redutase36. Em condies normais, o cido flico reduzido pela di-hidrofolato redutase a tetraidrofolato, que atua
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Medicamentos e antdotos usados em intoxicaes exgenas

como cofator, recebendo grupos metila na sntese dos nucleotdeos purinas e timidilato, e em outros metabolismos importantes, como converso de homocistena em metionina e serina em glicina37. O cido folnico, por ser a forma reduzida do cido flico, no precisa ser reduzido pela di-hidrofolato redutase para ser convertido a tetraidrofolato, permitindo sua ao no metabolismo intracelular36, 38 (ver monografia, pgina 718). Mesilato de desferroxamina quelante produzido a partir de um composto isolado de Streptomyces pilosus39. Por ter grande afinidade pelo ferro na forma frrica (Fe+3), o remove da hemossiderina e ferritina e em menor extenso da transferrina. Mas, o ferro da hemoglobina ou dos citocromos no removido pela desferroxamina. indicado no tratamento da intoxicao por ferro e na sua sobrecarga induzida por transfuso sangunea durante o tratamento de betatalassemia, anemia falciforme e sndrome mielodisplsica. Quando indicado no tratamento de intoxicao deve ser administrado precocemente, pois o ferro move-se rapidamente da circulao para o interior das clulas, onde, em intoxicao aguda, no fica acessvel para quelao39-42. A desferroxamina empregada no diagnstico e tratamento de intoxicao por alumnio que ocorre em quadros de insuficincia renal crnica42, 43 (ver monografia, pgina 836). Pralidoxima empregada associada atropina no tratamento das intoxicaes por inseticidas organofosforados. Tais agentes inativam a enzima acetilcolinesterase, impedindo sua regenerao por hidrlise endgena. A pralidoxima, oxima com caracterstica nucleoflica, reage com a enzima fosforilada, e libera a acetilcolinesterase. principalmente indicada para os efeitos nicotnicos, sobre os quais a atropina no atua. Dependendo do tempo de ligao da enzima com o inseticida, a mesma pode no apresentar atividade, por causa de envelhecimento, sendo recomendado o uso precoce deste antdoto44-46. Apesar de farmacologicamente ter sua ao comprovada, clinicamente a efetividade ainda carece de provas conclusivas. Ensaios clnicos controlados aleatrios tm falhado em demonstrar benefcio do uso de pralidoxima nas intoxicaes por organofosforado quanto mortalidade, necessidade de intubao traqueal e riscos associados ao seu uso47, 48 (ver monografia, pgina 837). Nitrito de sdio e tiossulfato de sdio so antdotos empregados, em associao, como tratamento para a intoxicao por cianeto. Esse tratamento composto por trs estratgias: induo de metemoglobinemia (nitrito de sdio), doao de grupos enxofre, e ligao ao cianeto (tiossulfato de sdio). Na formao de metemoglobina pelo nitrito de sdio, o ferro da hemoglobina, na forma ferrosa (Fe+2), oxidado forma frrica (Fe+3) e passa a ser um stio de ligao mais atraente para o cianeto, competindo com o complexo citocromo, seu lugar de ao txica49, 50. Quando o cianeto se liga a metemoglobina, um complexo menos txico (cianometemoglobina) formado. O tiossulfato de sdio doa grupos enxofre para a rodanase, enzima presente em todos os tecidos, que metaboliza o cianeto da cianometemoglobina a tiocianato, que excretado na urina51. A dose de nitrito de sdio em pacientes incapazes de tolerar metemoglobinemia significante deve ser ajustada, sendo recomendado consultar um Centro de Informao Toxicolgica para definir a dosa adequada. Em alguns casos, pode ser necessria a administrao de cloreto de metioninio para tratar a metemoglobinemia. Pacientes com insuficincia renal podem requerer hemodilise para remoo de tiocianato da corrente sangunea e preveno de efeitos adversos. Apesar de pouco frequente, a intoxicao por cianeto em potncia fatal e deve ser tratada de pronto com antdotos49, 50 (ver monografias, pgina 872 e pgina 1014). Atropina amina terciria que ocorre naturalmente em plantas como Atropa belladonna52. Cruza a barreira hematoenceflica e antagoniza, por competio, os receptores muscarnicos colinrgicos centrais e perifricos. Inibe a ligao
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ps-sinptica da acetilcolina, e seus efeitos antimuscarnicos revertem a hiperestimulao muscarnica causada por anticolinestersicos, como os agrotxicos organofosforados e carbamatos, antagonizando a hipersalivao, broncorreia, broncoespasmo, bradicardia, hipotenso, lacrimejamento, incontinncia urinria, diarreia, miose, clicas abdominais, mese, e distrbios do sistema nervoso central52-55. considerada a base do tratamento das intoxicaes por estes agentes, e medicamentos, como fisostigmina e neostigmina. Sulfato de atropina indicado para os sintomas muscarnicos, primariamente a broncorreia, bradirritimia e hipotenso48 (ver monografia, pgina 976).
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

referncias

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Medicamentos e antdotos usados em intoxicaes exgenas

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SoLuES iNTrAVENoSAS PArA rEPoSio hiDrELETroLTiCA E CorrEo Do EQuiLBrio CiDo-BSiCo

Solues intravenosas para reposio hidreletroltica e correo do equilbrio cido-bsico

SoLuES iNTrAVENoSAS PArA rEPoSio hiDrELETroLTiCA E CorrEo Do EQuiLBrio CiDo-BSiCo


Rogrio Hoefler

Solues eletrolticas de administrao intravenosa so empregadas para suprir necessidades normais de fluidos e eletrlitos, bem como para compensar deficincias importantes ou deplees contnuas, em pacientes incapazes de ingerir suplementos minerais por vrios motivos, como mese, por exemplo. As necessidades de fluidos devem ser avaliadas antes, durante e depois de cirurgias de grande porte. A reposio deve corresponder ao mais prximo possvel em volume e composio da depleo. Misturas isotnicas de glicose e cloreto de sdio so preferidas em crianas, mas o uso no criterioso de tais fluidos pode causar hiponatremia por diluio, especialmente em condies que aumentam a secreo de hormnios antidiurticos1, 2. Quando a depleo de volume superior a 15% do sangue circulante, a transfuso sangunea torna-se indispensvel para restaurar a capacidade de transporte de oxignio. A soluo de cloreto de sdio isotnica (0,9%) pode ser usada para reposio de volume por curto prazo (ver monografia, pgina 505). Expansores plasmticos, como a poligelina, podem ser teis (ver item 15.6, pgina 268)1, 2 (ver monografia, pgina 910). A natureza e a gravidade do desequilbrio eletroltico devem ser avaliadas, considerando histria clnica e exames bioqumicos de cada indivduo. Deplees de sdio, potssio, cloreto, magnsio, fosfato e gua podem ocorrer de forma isolada ou combinada, e com ou sem distrbios do equilbrio cido-bsico. Solues isotnicas podem ser infundidas de forma segura em veias perifricas. Solues hipertnicas so administradas mais apropriadamente por meio de cateter instalado em veia de grande calibre1, 2. Para manuteno da funo renal, a forma mais simples de reposio hdrica a administrao intravenosa de cloreto de sdio a 0,9%, ou uma soluo fisiologicamente mais apropriada, como a soluo de Ringer + lactato, que contm os ons cloreto, sdio, potssio, clcio e lactato 1, 2 (ver monografia, pgina 943). Bicarbonato de sdio usado para controlar acidose metablica grave (como ocorre na insuficincia renal). Como esta condio usualmente acompanhada por depleo de sdio, pode-se corrigir primeiro este eletrlito pela infuso intravenosa de cloreto de sdio a 0,9%, considerando que os rins no estejam afetados e o grau de acidose no to grave a ponto de prejudicar a funo renal. Nestas circunstncias, o cloreto de sdio isotnico, isoladamente, usualmente efetivo porque restaura a capacidade de produo de bicarbonato dos rins. Em acidose renal ou em acidose metablica grave de qualquer origem, por exemplo, com pH sanguneo inferior a 7,1, o bicarbonato de sdio a 1,4% pode ser infundido com cloreto de sdio isotnico quando a acidose permanece refratria correo da anoxia ou da depleo de fluido; um volume total de at 6 litros (4 litros de soluo de cloreto de sdio e 2 litros da soluo de bicarbonato de sdio) pode ser necessrio em adulto. No choque grave, por exemplo, com parada cardaca, pode se desenvolver acidose metablica sem depleo de sdio; nestas circustncias, melhor administrar o bicarbonato de sdio em pequeno volume de soluo hipertnica (por exemplo, 50 mL de soluo intravenosa a 8,4%); o pH plasmtico deve ter monitoria. O bicarbonato de sdio tambm empregado em emergncia, no manejo de hiperpotassemia2 (ver monografia, pgina 428). Cloreto de potssio empregado para corrigir hipopotassemia ou para suplementao do on em nutrio parenteral (ver item 10, pgina 205). Deve
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ser diludo em soluo de cloreto de sdio a 0,9% e administrado por via intravenosa lenta (em 2 a 3 horas), sob superviso de especialista e com monitoria de ECG em casos complicados. A monitoria do teor de potssio plasmtico determina a necessidade de novas infuses e pode evitar o desenvolvimento de hiperpotassemia, especialmente comum em pacientes com comprometimento renal. A reposio intravenosa inicial de potssio no deve empregar solues de glicose porque esta pode causar posterior reduo na concentrao plasmtica do eletrlito1. Quando fluidos so administrados por via intravenosa por mais de 24 horas, o cloreto de potssio requerido para prevenir sua depleo2 (ver monografia, pgina 504). Fosfato de potssio monobsico + fosfato de potssio dibsico mistura empregada no tratamento de hipofosfatemia grave e na composio de nutrio parenteral (ver monografia, pgina 726). Gliconato de clcio usado para manejo de hipocalcemia, tetania hipocalcmica e na composio de nutrio parenteral (ver monografia, pgina 743). Sulfato de magnsio, em soluo injetvel a 10%, usado na reposio intravenosa de magnsio, incluindo nutrio parenteral. Em concentrao de 50%, emprega-se na preveno de convulses recorrentes na eclampsia (ver item 13.1, pgina 225). Durante o uso, necessrio registrar presso arterial, frequncia respiratria e dbito urinrio, assim como sinais clnicos que indiquem dose excessiva (perda de reflexos patelares, fraqueza, nusea, sensao de calor, enrubecimento, diplopia e fala arrastada)1 (ver monografia, pgina 988).
1.

referncias

2.

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AGENTES EmPrEGADoS Em NuTrio PArENTErAL

Agentes empregados em nutrio parenteral

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Rogrio Hoefler A desnutrio, nas diferentes caracterizaes clnicas, configura-se como importante problema de sade pblica. A instalao ou a deteriorao do grau de desnutrio pode ser incrementada pelo tempo prolongado de internao em hospital, seja no perodo pr-diagnstico ou no seguimento para se obter a cura. Cerca de 48% dos pacientes internados em hospitais pblicos apresentam desnutrio, destes, 36% com desnutrio moderada e 13% com a grave1. Na nutrio parenteral completa, todos os nutrientes essenciais devem ser fornecidos em quantidades adequadas, atendendo s necessidades do paciente nos diferentes grupos de idade. Desse modo, o regime deve incluir carboidratos, lipdios, aminocidos, eletrlitos, minerais, oligoelementos e vitaminas2-4. A nutrio parenteral pode suplementar a oral ou a feita por sonda (nutrio parenteral suplementar), ou pode ser a nica fonte de nutrio (nutrio parenteral total NPT). O suporte nutritivo pela via parenteral est indicado sempre que o paciente estiver impedido de usar a nutrio oral ou por sonda, por um tempo predefinido, incluindo: preparao de pacientes subnutridos para uma cirurgia, quimioterapia ou radioterapia; distrbios gastrintestinais graves ou prolongados; cirurgia, trauma ou queimaduras de grandes propores; coma prolongado ou recusa para comer; e em alguns pacientes com disfuno renal ou heptica2, 5. A prescrio de nutrio parenteral deve ser realizada apenas por especialistas. O preparo requer condies apropriadas de ambincia, equipamentos e farmacutico treinado para garantir a esterilidade e a composio do produto antes da administrao. Cuidados especficos no manuseio de bolsas, equipos e cateteres tambm so imprescindveis para conferir eficcia e segurana ao tratamento. A soluo para nutrio parenteral infundida por cateter venoso central, inserido cirurgicamente. Como opo, a infuso pode se dar em veia perifrica, por perodos de at um ms. Fatores que prolongam a vida da cnula e previnem tromboflebites incluem o uso de cnulas peditricas de poliuretano flexvel e o uso de solues de baixa osmolaridade e pH neutro. Somente fluidos nutritivos devem ser administrados por via intravenosa exclusiva2, 5. O uso de cateter venoso central percutneo resultou em menos procedimentos dolorosos (punes venosas) que o uso de cnula perifrica6. Contudo, os cateteres no devem ser instalados para uso por curto prazo (menos de 30 dias)5. Deve-se tomar cuidado na escolha do cateter, e ateno ao pH, tonicidade e compatibilidade de longo prazo das formulaes de modo a evitar problemas de administrao ou de estabilidade5. O acesso pela veia subclvia prefervel em relao veia femoral, pois oferece menor risco de complicaes de infeco ou tromboemblicas7. O mtodo de infuso contnua deve ser preferente em pessoas gravemente enfermas5. O mtodo cclico deve ser considerado quando for utilizada uma cnula venosa perifrica com troca planejada de rotina de cateter5. Antes de iniciar a infuso, o paciente deve estar bem oxigenado e sem alterao volmica significante; ateno tambm deve ser dada funo renal e ao estado cido-base. Testes bioqumicos apropriados devem ser realizados previamente e deficincias graves corrigidas. O estado de nutrio e eletroltico devem ter monitoria durante o tratamento2. A introduo da nutrio parenteral em pacientes graves deve ser progressiva e sob rgida monitoria. Deve ser iniciada com no mais de 50% das neces-

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sidades energticas e proteicas estimadas, seguido de acrscimos at alcanar o total requerido pelo paciente, nas primeiras 24-48 horas5. Muitos fatores determinam o momento ideal para a introduo da nutrio parenteral em neonatos. Estes incluem a idade da gravidez, a suficincia percebida da nutrio intrauterina, e a presena de comorbidades, tais como septicemia, trombocitopenia e doena respiratria. No h prova robusta sobre o efeito da introduo precoce de nutrio parenteral para a preveno de ictercia neonatal8. A retirada deve ocorrer quando uma adequada nutrio oral ou enteral for tolerada e o estado de nutrio estiver equilibrado. Esta deve ser planejada e tambm gradual, com reviso diria do progresso do paciente5. Os equipamentos empregados na infuso de formulaes sem lipdios, sangue ou produtos do sangue, podem ser utilizados por um perodo de at 96 horas sem aumentar a incidncia de infeco. Para as formulaes com lipdios, devem ser substitudos a cada 24 horas9. Em pacientes com pancreatite aguda, a nutrio parenteral mostra-se menos eficaz do que a nutrio enteral para reduzir os desfechos mortalidade, insuficincia mltipla de rgos, infeces sistmicas e necessidade de intervenes cirrgicas10. Em pacientes submetidos a transplante de medula ssea, o uso de fluidos intravenosos mais dieta oral tem preferncia em relao nutrio parenteral; porm, esta pode ser importante nos casos de comprometimento gastrintestinal grave11. O suplemento de selnio em neonatos muito prematuros associa-se a uma reduo dos episdios de septicemia, porm no melhora a sobrevida e no reduz doena pulmonar crnica neonatal ou retinopatia da prematuridade12. H limitada prova para recomendar suplemento de selnio em pacientes crticos13. Entre as complicaes do uso prolongado de nutrio parenteral, incluem-se: clculo biliar, colestase e alteraes na funo heptica2. Idealmente, todos os aminocidos essenciais devem ser includos na formulao de nutrio parenteral, associados a uma variedade de no-essenciais, para garantir suficiente quantidade de nitrognio proteico2 (ver monografia, pgina 388). A contribuio energtica deve ser fornecida em proporo de 0,6 a 1,1 megajoules (150 kcal a 250 kcal) por grama de nitrognio proteico. Uma mistura de carboidrato e lipdios (normalmente, 30% a 50% como lipdios), como fonte de energia, permite melhor utilizao de aminocidos do que se for administrada apenas com glicose2. A glicose a fonte preferida de carboidrato, mas a administrao de mais de 180 g/dia exige monitoria frequente da glicemia e pode requerer o uso de insulina. As solues hipertnicas de glicose (10% a 50%) devem ser infundidas em um cateter venoso central para evitar trombose2 (ver monografia, pgina 746). As emulses lipdicas apresentam como vantagens: elevada proporo de energia por volume de fluido; pH neutro; iso-osmolaridade com o plasma; e fornecem cidos graxos essenciais. Entre as reaes adversas, incluem-se episdios febris ocasionais (usualmente com emulses a 20%) e respostas anafilticas raras. Pode ocorrer interferncia com dados bioqumicos, tais como gases sanguneos e clcio. So necessrias verificaes dirias para garantir completa depurao plasmtica em condies nas quais o metabolismo lipdico esteja sob possibilidade de alteraes. Aditivos no devem ser misturados com emulses lipdicas, a menos que haja conhecida compatibilidade2 (ver monografia, pgina 814). Os triglicerdios de cadeia mdia e os de cadeia longa so igualmente eficazes, em curto prazo, para promover o crescimento de neonatos prematuros14.
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Agentes empregados em nutrio parenteral

Nestes pacientes, porm, no recomendada a introduo precoce de lipdios (at 5 dias aps o nascimento) para acelerar o crescimento ou para prevenir morbidade e mortalidade15. A proviso adequada de fosfato (20 mmol a 30 mmol/dia) necessria para permitir a fosforilao da glicose e para prevenir hipofosfatemia2 (ver monografia, pgina 726). referncias
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SuBSTNCiAS miNErAiS

Substncias minerais

11 SuBSTNCiAS miNErAiS
Jardel Corra de Oliveira O uso de substncias minerais feito por via oral para algumas condies frequentes, como preveno e tratamento da crie, da anemia por deficincia de ferro e preveno da pr-eclampsia. O tratamento das doenas diarreicas agudas baseia-se principalmente no uso dos sais para reidratao oral, podendo ser utilizado em alguns casos tambm o sulfato de zinco. Carbonato de clcio usado no tratamento de hiperfosfatemia em pacientes com insuficincia renal grave ou associada a hiperparatireoidismo e em estados hipocalcmicos. Os Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas do Ministrio da Sade indicam seu uso isolado na hiperfosfatemia da insuficincia renal crnica e no hipoparatireoidismo. Nesta ltima condio, bem como para raquitismo, osteomalacia e preveno de fraturas na osteoporose, os protocolos sugerem seu uso em associao com vitamina D1-4. Em reviso do Clinical Evidence5 seu uso isolado no se mostrou eficaz na preveno de fraturas vertebrais e no vertebrais quando comparado a placebo. Portanto, o uso de clcio para esta finalidade deve ser feito em associao com colecalciferol em doses dirias superiores a 400 UI. Porm, ainda assim o benefcio mais patente somente em pessoas em instituies de longa permanncia quanto a preveno de fraturas no vertebrais. Em pacientes de ambulatrio, o risco de efeitos adversos decorrentes do uso combinada a vitamina D, como hipercalcemia, formao de clculos urinrios e insuficincia renal podem ser superiores aos modestos benefcios apenas na preveno de fratura de quadril6. O uso de clcio isolado recomendado na preveno de doena hipertensiva especfica da gravidez. Ele reduz o risco de pr-eclampsia, principalmente em mulheres com baixa ingesto de clcio e naquelas com elevado risco de hipertenso. Diminui tambm o risco de morte ou morbidade grave materna7. O suplemento de clcio em crianas sadias no tem fundamento cientfico (ver monografia, pgina 445). Fluoreto de sdio soluo bucal administrada em bochechos com eficcia comprovada na preveno da crie. Reviso Cochrane8 demonstrou reduo da crie em crianas e adolescentes com uso de bochechos de fluoreto. Outra reviso9 comparou o uso de fluoreto em dentifrcio, bochecho, vernizes ou gel em crianas e adolescentes, no havendo diferena de eficcia entre eles. O uso de bochecho em combinao com creme dentifrcio produziu modesta reduo na crie em comparao com o creme sozinho10 (ver monografia, pgina 715). Sais para reidratao oral so interveno eficaz e prioritria em todos os casos de diarreia aguda, capaz de reduzir a morbimortalidade. O uso de sais para reidratao oral com osmolaridade reduzida, ou seja, com concentraes menores de sdio e glicose, est combinada a menor necessidade de infuso de fluidos por via intravenosa e reduo no nmero de evacuaes e vmitos em crianas11. Estes sais tambm se mostraram eficazes em pacientes de clera. Entretanto, nesta condio, por causa da rpida perda de eletrlitos, h o risco de hiponatremia. Em reviso sistemtica12 a incidncia de hiponatremia grave no foi estatisticamente significante e no houve informao de hiponatremia sintomtica ou bito. Porm, o total de pacientes avaliados nos ensaios clnicos foi pequeno, exigindo cautela no uso de sais de osmolaridade reduzida em casos de clera. Em casos de diarreia com sangue deve-se considerar a possibilidade de infeco entrica invasiva e se utilizar tambm antibiticos13. Diarreia com durao superior a 2 semanas exige investigao clnica para determinar a causa e instituir o tratamento especfico (ver monografia, pgina 934). Sulfato ferroso indicado no tratamento de anemia por deficincia de ferro, a qual decorre de sangramentos agudos ou crnicos, m-absoro ou, menos
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frequentemente, dficit diettico. No tratamento de anemia na gravidez, reviso Cochrane demonstrou melhora na anemia, mas a maioria dos ensaios clnicos era de baixa qualidade metodolgica e no avaliou desfechos maternos e fetais importantes. Verificou-se tendncia para ocorrncia de mais efeitos adversos gastrintestinais com uso de ferro, porm a maioria dos ensaios apresentou dados escassos sobre isto14. Embora amplamente utilizado tambm como suplemento na gravidez e para crianas, as provas so insuficientes para recomendar seu uso de forma rotineira15, 16. Seu uso de forma profiltica deve ficar reservado para situaes de risco elevado para anemia por deficincia de ferro, como em casos de deficincia diettica, sndrome de m-absoro, menorragia, aps gastrectomia total ou subtotal13 e em pacientes com insuficincia renal crnica, indicao prevista em Protocolo Clnico e Diretriz Teraputica do Ministrio da Sade17. O uso de ferro com as refeies pode reduzir sua biodisponibilidade, mas melhorar a adeso ao tratamento por diminuir seus efeitos adversos (ver monografia, pgina 1005). Sulfato de zinco utilizado no tratamento de doenas diarreicas agudas e persistentes em associao com os sais de reidratao oral em crianas. Em reviso Cochrane, seu uso reduziu a frequncia e durao da diarreia18. A administrao por 10 a 14 dias diminui a incidncia de novos episdios de diarreia nos 2 a 3 meses seguintes ao tratamento13. Meta-anlise demonstrou reduo nos episdios de diarreia grave, disenteria e diarreia persistente, bem como, de infeces respiratrias, como pneumonia19. Em crianas com diarreia aguda pode aumentar a ocorrncia de vmitos18. Uma vez que a maioria dos casos de diarreia aguda autolimitada, com durao inferior a 1 semana, o uso do sulfato de zinco deve ser considerado em casos de diarreia grave e/ou recorrente e em crianas em situao de risco (ver monografia,pgina 1004).
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ViTAmiNAS

Vitaminas

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Lenita Wannmacher (revisado por Rosa Martins) Vitaminas so usadas para preveno e tratamento de estados de deficincia especfica ou quando a dieta no traz aporte suficiente desses elementos. H enorme consumo de preparaes vitamnicas, o que no mostra valor maior do que placebo1. Vitaminas hidrossolveis so comparativamente no-txicas, mas o uso prolongado de altas doses de retinol, piridoxina e vitamina D pode acarretar efeitos adversos graves. cido flico serve para repor os estados deficitrios, corrigindo a anemia megaloblstica decorrente. No deve ser administrado sem vitamina B12 concomitante em anemia megaloblsticas no diagnosticadas, pois pode precipitar neuropatia. Diversos estudos demonstraram que 50% ou mais dos defeitos do tubo neural podem ser prevenidos se as mulheres receberem, alm do cido flico usual da dieta, suplementos contendo cido flico antes e durante as primeiras semanas de gravidez. Para mulheres sem histria prvia de concepto com defeitos do tubo neural, mas com possibilidade de engravidar, recomenda-se suplemento alimentcio de 400 microgramas dirios de cido flico. Casais que tm uma criana afetada por defeitos do tubo neural apresentam risco de 2% a 3% em outras gravidezes. O suplemento com 4.000 microgramas/dia de cido flico, iniciado um ms antes do perodo em que a mulher deseja engravidar e prolongado pelos trs primeiros meses de gravidez, resulta em diminuio de 71% nas recorrncias de defeitos do tubo neural.2-4 Meta-anlise5 envolvendo 6.425 mulheres estudou o suplemento de folato no perodo de periconcepo, verificando efeito protetor forte para a incidncia de defeitos do tubo neural (RR = 0,28; IC95% 0,15-0,53). Tal suplemento no determinou aumento significante de aborto espontneo e gravidez ectpica, mas pode estar relacionado com gravidezes mltiplas. Tambm pode ser til como suplemento em anemias hemolticas, sndromes de m-absoro, em pacientes em nutrio parenteral total e naqueles recebendo metotrexato6 (ver monografia, pgina 372). Calcitriol a forma ativa de vitamina D. Sua principal funo aumentar a absoro intestinal de clcio e fsforo para promover mineralizao ssea. Em pases continuamente ensolarados, os estados de carncia de vitamina D esto geralmente associados a insuficincias heptica e renal, da a incluso da forma ativa (calcitriol). Em reviso do Clinical Evidence7, o suplemento de vitamina D para preveno de fratura em mulheres ps-menopusicas foi classificada como benefcio provvel, em razo da discrepncia de resultados na literatura. Inclui meta-anlise8 em que altas doses orais de vitamina D (colecalficerol e ergocalciferol; 700-800 UI/dia), associadas ou no a suplemento de clcio, reduziram o risco de fraturas no-vertebrais (quadril e outras) em idosos, em comparao a placebo e clcio isolado, o que no aconteceu com dose de 400 UI/dia. Em reviso Cochrane9, vitamina D sozinha no protegeu idosos contra fraturas no-vertebrais, vertebrais ou qualquer outra. No houve diferenas significantes de eficcia entre anlogos de vitamina D comparados a ela. Calcitriol associou-se a incidncia aumentada de efeitos adversos. Um ensaio clnico randomizado10 no mostrou que o suplemento de clcio mais vitamina D reduz o risco de fraturas clnicas em mulheres com um ou mais fatores de risco para fraturas. Comparativamente a clcio e a placebo, alfacalcidiol e calcitriol, analisados em conjunto, reduziram significantemente qualquer fratura, fraturas no-vertebrais e vertebrais. No houve diferena significante entre os dois anlogos de vitamina D11. Comparando os anlogos calcitriol e alfacalcidiol vitamina D combinada com placebo ou clcio, uma reviso sistemtica mostrou que os primeiros reduziram todas as fraturas em maior proporo de mulheres (diferena de 10%
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dos anlogos vs. placebo; diferena de 2% de vitamina D vs. placebo; P < 0,01). Os anlogos demonstraram eficcia em fraturas no-vertebrais e vertebrais, superando a vitamina D. Em preveno secundria, os achados no fundamentam o suplemento oral de rotina com clcio e vitamina D3, isoladamente ou em combinao, para evitar novas fraturas em idosos12. Em osteoporose induzida por corticosteroides, a associao de clcio e vitamina D previne a perda ssea em vrtebra lombar e punho. Por ter preo baixo e reduzida toxicidade, a terapia profiltica deve ser instituda em todos os pacientes que iniciam corticoterapia13. Vitamina D deve ser dada por 24 meses a crianas de pele escura por sua incapacidade de produzir suficiente vitamina D3 pela pele. Vitamina D tambm usada em estados deficitrios causados por sndrome de m-absoro ou doena crnica heptica, em pacientes em dilise, bem como na hipocalcemia associada a hipotireoidismo1 (ver monografia, pgina 437). Hidroxocobalamina (vitamina B12) corrige a anemia megaloblstica resultante de deficincia de vitamina B12. Como a causa da deficincia na maior parte das vezes de absoro, sua reposio deve ser feita por via parenteral14. (ver item 15.1, pgina 263)(ver monografia, pgina 562) Piridoxina (vitamina B6) utilizada em estado de deficincia de piridoxina; tem indicao emprica nas neurites perifricas, como a induzida por hidrazida que impede a absoro intestinal de vitamina B6. Altas doses so dadas em hiperoxalria e anemia sideroblstica. O suplemento na gravidez e no parto no parece trazer benefcios sobre desfechos, tais como fenda palatina, m-formaes cardacas, desenvolvimento neurolgico, parto prematuro e pr-eclampsia15. Tambm no se encontrou prova de melhora de curto prazo em depresso, fadiga, sintomas de tenso e funes cognitivas. No se conhece os efeitos da vitamina em idosos sadios no sentido de prevenir demncia16 (ver monografia, pgina 587). Retinol (vitamina A) utilizado no tratamento de carncia deste nutriente, cujos principais sintomas so xeroftalmia, cegueira noturna e ceratomalacia. Essa consiste em queratinizao e predisposio para perfurao de crnea, causando cegueira em 250.000 crianas por ano, nos pases subdesenvolvidos. Faz-se tratamento por um ano quando h sinais graves de xeroftalmia. O suplemento tambm eficaz para se contrapor ao aumento de susceptibilidade a infeces, particularmente sarampo e diarreia. Retinol deve ser dado durante epidemia de sarampo para reduzir as complicaes1. Reviso sistemtica apoia a recomendao da Organizao Mundial da Sade de que duas doses de retinol (200.000 UI) sejam administradas a todos os casos de sarampo, especialmente crianas com menos de 2 anos com sarampo grave, adicionalmente ao tratamento padro17. Em regies de alto risco, deve haver distribuio universal e peridica a pr-escolares e crianas entre seis meses e 2 anos, bem como a todas as grvidas a oito semanas do parto. Tendo em vista a comprovao de efeito teratognico, o uso de retinol deve ser cauteloso em grvidas (ver monografia, pgina 894). Tiamina (vitamina B1) indicada para reposio em situaes de deficincia desse nutriente, tais como: beribri, sndrome de carncia clssica; encefalopatia de Wernicke, emergncia mdica que ocorre na desintoxicao alcolica; sndrome de Korsakoff e polineuropatia que so manifestaes de deficincia acentuada em etilistas; encefalomiopatia necrosante subaguda (sndrome de Leigh). A deficincia tambm ocorre em doenas metablicas genticas. Para o tratamento de situaes de emergncia em alcoolistas crnicos, com indisponibilidade de via oral, existe a forma injetvel, a ser administrada intravenosa e lentamente, em doses at 300 mg/dia. Reaes alrgicas podem ocorrer, precoce e tardiamente, devendo-se contar com a possibilidade de ressuscitao, se necessrio18 (ver monografia, pgina 604).
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Vitaminas

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SEo B
mEDiCAmENToS uSADoS Em DoENAS DE rGoS E SiSTEmAS orGNiCoS

mEDiCAmENToS QuE ATuAm SoBrE o SiSTEmA NErVoSo CENTrAL E PEriFriCo

Medicamentos que atuam sobre o sistema nervoso central e perifrico

13 mEDiCAmENToS QuE ATuAm SoBrE o SiSTEmA NErVoSo CENTrAL E PEriFriCo


Subcomisso Editorial 13.1 Anticonvulsivantes A epilepsia sndrome cerebral crnica de diversas etiologias, caracterizada por manifestaes recorrentes clinicamente diversificadas, entre as quais figuram as convulses. Uma correta caracterizao clnica de epilepsia e classificao das crises epilpticas orientam racionalmente o tratamento. A maioria dos pacientes com epilepsia no obtm remisso espontnea de sinais e sintomas. Logo, os antiepilpticos so prescritos para prevenir a recorrncia de crises. O propsito do tratamento propiciar melhor qualidade de vida para o paciente, com melhor controle das crises e o mnimo de efeitos adversos1. O momento para incio do tratamento farmacolgico ainda questo controvertida, especialmente a indicao de faz-lo aps a primeira crise, pelo necessrio balano dos riscos de recorrncia contra os induzidos por tratamento prolongado com antiepilpticos, tanto em adultos como em crianas. A deciso individual e baseia-se na avaliao de riscos para cada paciente, afastando fatores desencadeantes e estabelecendo as devidas restries ao uso de medicamentos (por exemplo, dirigir veculos). Para a primeira convulso no provocada, usualmente no se prescrevem antiepilpticos2. extremamente difcil, se no impossvel, predizer o sucesso do tratamento para o paciente individual com base no mecanismo de ao dos frmacos3. Apenas algumas generalizaes so possveis: 1. Pacientes com crises tnico-clnicas generalizadas e com crises parciais obtm mais sucesso com frmacos bloqueadores dos canais de sdio (carbamazepina, fenitona e valproato de sdio/cido valproico). 2. Pacientes com crises de ausncia respondem a valproato de sdio/cido valproico4, 5. O passo mais importante para o sucesso teraputico a correta identificao do tipo de epilepsia, j que os mecanismos de gerao e propagao das crises so diferentes, e os vrios anticonvulsivantes agem por diversos mecanismos que podem ou no favorecer em cada situao especfica4. A escolha do antiepilptico deve levar em considerao efeitos adversos (especialmente em crianas, mulheres em idade de reproduo, grvidas e idosos), tolerabilidade individual, facilidade de administrao e custo do tratamento. H consenso de que o tratamento da epilepsia deva ser iniciado com agente nico. A monoterapia reduz riscos de toxicidade e teratogenicidade, elimina problemas de interao farmacolgica, melhora a adeso dos pacientes e simplifica a avaliao da resposta teraputica5, 6. Diante da persistncia de crises, costuma-se aumentar a dose do frmaco de primeira escolha at que surjam efeitos adversos limitantes1. Entretanto, no h consenso sobre essa orientao. Estudos mostraram que a substituio do agente em monoterapia por outro frmaco resultou em controle adicional de crises em 25% dos pacientes, comparativamente a 23% de pacientes em que se associou um segundo frmaco ao primeiro, sugerindo que ambas as opes sejam equivalentes para aumentar o grau de controle3. Em casos de politerapia, algumas regras orientam um regime racional. 1. Associao de frmacos com diferentes mecanismos de ao, visando sinergismo. 2. Associao de frmacos com diferentes perfis de efeitos adversos. 3. No associao de frmacos com significante capacidade de induo ou inibio enzimtica heptica.
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Em crianas, o tratamento continua at um a 2 anos aps os pacientes estarem livres de crises2. Em adultos, no h definio sobre a durao de tratamento aps uma primeira crise. As interaes farmacolgicas em potncia e a monitoria de teores sricos para orientar a prescrio de alguns antiepilpticos so aspectos a considerar na seleo de tratamento. Carbamazepina, em monoterapia, eficaz, sendo agente de primeira escolha em crises parciais simples e complexas e nas generalizadas tnico-clnicas secundrias a uma descarga focal. Tem maior ndice teraputico do que fenitona, e sua relao dose-concentrao plasmtica linear. Tem menos efeitos adversos do que fenitona ou fenobarbital, cuja incidncia pode ser diminuda por alterao do intervalo entre doses. Em casos de insucesso com monoterapia, mostra-se sinrgica com cido valproico7, 8 (ver monografia, pgina 441). Clonazepam benzodiazepnico selecionado por ser tratamento na mioclnus e outras formas de epilepsia7, 8, em crianas (ver monografia, pgina 497). Diazepam benzodiazepnico considerado a primeira escolha no tratamento de emergncia do estado de mal epilptico. Sua administrao deve ocorrer em at 30 a 60 minutos aps o incio da crise, quando mecanismos compensatrios ainda previnem o dano neuronal1. O tratamento deve ser institudo de preferncia por via intravenosa, para se obter rpido incio de ao. associado a outras medidas, tais como oxigenoterapia, hidratao parenteral e administrao de soluo de glicose, se houver sinais de hipoglicemia. Em um estudo foram comparados diazepam e opes teraputicas no manejo inicial do estado de mal epilptico. Diazepam, que tem rpida ao, foi seguido de pronto por fenitona, cujo tempo de ao mais longo, e essa combinao demonstrou eficcia no controle do estado de mal epilptico9. Diazepam intravenoso faz cessar o quadro convulsivo em 60%-80% dos pacientes, e pode ser repetido, em adultos, de 30 a 60 minutos aps a primeira dose1, 10, 11. Se as crises persistirem por mais de uma hora aps a conduta inicial, o uso de anestsicos gerais recomendado. Quando o estado de mal epilptico desencadeado pela suspenso sbita de antiepilpticos anteriormente empregados, reiniciar o tratamento com tais frmacos conduta eficaz (ver monografia, pgina 628). Fenitona eficaz no tratamento de crises parciais simples e complexas, com ou sem generalizao secundria, e de crises tnico-clnicas generalizadas primrias. Em estado de mal epilptico dada em sequncia ao diazepam. O risco de bloqueio A-V e de outras arritmias contraindica seu uso em pacientes cardiopatas e em idosos com estado de mal epilptico1. necessrio monitoria de concentraes plasmticas para ajuste de doses e deteco de efeitos txicos (ver monografia, pgina 694). Fenobarbital barbitrico com eficcia em quase todos os tipos de epilepsia, exceto nas crises de ausncia. Por ser muito sedativo em adultos e causar hipercinesia e alteraes de comportamento em crianas, no mais considerado primeira escolha em nenhum tipo de crise8. Fica reservado para casos refratrios de crises tnico-clnicas generalizadas primrias e pacientes em que maior grau de sedao desejado. Na forma injetvel, pode ser usado no estado de mal epilptico em casos refratrios, mas seu uso intravenoso deve ser evitado em pacientes que receberam dose oral recente do frmaco1. Os efeitos adversos mais graves correspondem depresso cardiorrespiratria (ver monografia, pgina 698). Sulfato de magnsio usado para preveno de convulses em pr-eclampsia e eclampsia. Para tanto, empregado preferentemente em infuso intravenosa contnua. Mostra ser o mais eficaz e seguro anticonvulsivante em comparao aos demais para tratar tais tipos de convulses12. Tambm tem sido indicado para prevenir surgimento de eclampsia em grvidas com pr-eclampsia13. Em
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reviso sistemtica Cochrane14 de seis estudos que compararam sulfato de magnsio com placebo ou no tratamento anticonvulsivante, o frmaco reduziu metade o risco de eclampsia e provavelmente a mortalidade materna, sem influir na morbimortalidade fetal. Ensaio clnico aleatorizado15 testou o efeito de sulfato de magnsio em pacientes com pr-eclampsia, havendo reduo de aproximadamente 50% na incidncia dessa condio. Comparativamente a diazepam, sulfato de magnsio reduziu mortalidade materna e associou-se a melhores ndices de Apgar em 5 minutos e a menor permanncia dos recm-nascidos em unidades de tratamento intensivo16 (ver monografia, pgina 988). Valproato de sdio ou cido valproico considerado como primeira escolha para crises generalizadas primrias, de ausncia, mioclnicas e espasmos infantis17, 18. Nas crises mioclnicas, a monoterapia com cido valproico exerce controle em 75%-90% dos pacientes. Tem eficcia comparvel de carbamazepina e fenitona no controle de crises parciais e controla crises de ausncia em 80% dos pacientes18. Deve ser feita monitoria da funo heptica durante os seis primeiros meses de tratamento, especialmente em hepatopatas, em menores de trs anos, em pacientes com doenas metablicas e degenerativas e em pacientes em uso de outros anticonvulsivantes. Hepatite e pancreatite fulminantes e os distrbios sanguneos so eventos adversos que podem ser fatais. Os anticonvulsivantes esto associados a m-formaes fetais, especialmente a carbamazepina, o valproato de sdio e a fenitona. O uso em mulheres em idade frtil e em grvidas deve ser feito com extrema cautela e sob acompanhamento. Deve ser considerado o uso de folato como suplemento antes e durante a gravidez na preveno de leses de tubo neural. O risco de sangramento intracraniano no neonato causado por carbamazepina, fenobarbital e fenitona pode ser prevenido pelo uso de fitomenadiona antes e depois do parto1 (ver monografia, pgina 1047).
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13.2 Antidepressivos e estabilizadores de humor Os transtornos afetivos constituem um grupo de condies mentais caracterizadas por alteraes de humor. Compreendem episdios e transtornos depressivos, distimia (neurose depressiva)e transtorno afetivo bipolar. Os distrbios depressivos englobam depresso maior, distimia e tipos no-especificados de depresso. As diversas apresentaes da doena depressiva no parecem condicionar diferenas de respostas farmacolgicas. A depresso na infncia e na adolescncia tem sido alvo de interesse dos pesquisadores1. escassa a prova de benefcio de tratamento na criana, talvez por esse tipo de depresso apresentar alto grau de remisso espontnea. Embora ainda o tratamento farmacolgico seja tema controvertido ao tratamento posterior psicoterpico, sendo aquele reservado a casos mais graves e persistentes, em crianas com mais de 10 anos de idade, administrado sob cuidadoso acompanhamento, por tempo limitado e em combinao com psicoterapia. Reviso Cochrane2 de 13 estudos que compararam antidepressivos tricclicos a placebo concluiu que o tratamento farmacolgico no foi eficaz no controle da depresso em indivduos na pr-puberdade. H preocupao com a induo de comportamentos suicidas em adolescentes em uso de antidepressivos3. Ensaio clnico4 que comparou a associao de inibidores seletivos da recaptao de serotonina com terapia cognitivo-comportamental a inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRS) isoladamente mais cuidado clnico usual, em adolescentes com depresso moderada a grave, demonstrou melhora em 57% e insucesso em 20% ao fim de 28 semanas, no revelando que a associao contribusse para os desfechos em comparao ao grupo controle. A depresso na gravidez e no ps-parto pode requerer tratamento farmacolgico. Reviso Cochrane5 avaliou a preveno de depresso ps-parto por meio de antidepressivos, incluindo a nortriptilina, dados logo aps o parto a mulheres que apresentaram o problema em gravidezes prvias. No houve clara demonstrao de benefcio, pelo que a profilaxia da depresso ps-parto no recomendada. Em reviso Cochrane6 sobre tratamento da depresso ps-parto,
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os autores concluem pela insuficincia de provas que orientem recomendaes. Na prtica, todos os ISRS aumentam o risco de m-formaes congnitas. Administrados no fim da gravidez, expem os recm-nascidos a risco de 20% a 30% em relao s seguintes alteraes neonatais: agitao, problemas de tnus e suco, convulses e hiponatremia, entre outros7. Vrias tm sido as abordagens para manejo da depresso, incluindo as psicolgicas e as farmacolgicas. Tratamentos psicolgicos breves (16 a 20 sesses) mostram-se eficazes em pacientes com depresso de moderada intensidade. Em casos mais graves, coadjuvam a farmacoterapia. Ensaio clnico randomizado8 comparou terapia de soluo de problemas, farmacoterapia, a combinao das duas e o manejo usual da depresso em servio de ateno primria. Pacientes de todos os grupos mostraram ntida melhora em 12 semanas. A combinao de tratamentos no produziu resultados superiores ao de cada interveno isolada. A farmacoterapia faz-se necessria para casos com sintomas mais intensos, como presena de transtornos ou episdios depressivos maiores. Nos pacientes com ideao suicida ou no responsivos ao manejo inicial, h necessidade de encaminhamento ao especialista para que se faa nova abordagem. Optando pela farmacoterapia, so recomendados, entre as vrias possibilidades, os antidepressivos tricclicos e os inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRS). Antidepressivos de uso corrente tm eficcia e velocidade de incio de resposta clnica semelhantes, mas diferem quanto incidncia de efeitos indesejveis, menor nos agentes mais novos. A maior parte dos estudos demonstra a superioridade dos antidepressivos em relao ao placebo e a semelhana de eficcia quando comparados entre si 9. A escolha dos antidepressivos no se baseia apenas em eficcia, mas em outros critrios que envolvem segurana, tolerabilidade, toxicidade em dose excessiva, resposta prvia do paciente ou de um familiar a determinado agente, experincia do mdico no manejo de um determinado frmaco, e ocorrncia de situaes especiais que exijam antidepressivos isentos ou com menor grau de alguns dos efeitos adversos e custo10. Meta-anlise11 de dez estudos comparou tricclicos ou ISRS ou ambos a placebo. Cerca de 56% a 60% dos pacientes responderam bem a tratamento ativo versus 42% a 47% a placebo. Baixas doses de tricclicos foram mais eficazes do que placebo no atendimento primrio de pacientes depressivos. Reviso sistemtica e meta-anlise12 de 11 ensaios clnicos mostraram eficcia smile entre tricclicos e ISRS e maior tolerabilidade aos ltimos, o que ocasionou menor abandono de tratamento. Os ISRS, entretanto, podem aumentar a ideao suicida, sobretudo em crianas e adolescentes. Importante rever o paciente duas vezes por semana no incio do tratamento com os tricclicos, uma vez que a resposta ao tratamento se inicia depois da segunda semana e pode demorar at seis semanas para se manifestar de forma completa. Somente adepois desse perodo deve-se cojitar em no resposta ao tratamento. Comea-se o tratamento com doses menores, com aumento progressivo, especialmente em idosos. O tratamento em dose plena deve ser continuado de 6 a 12 meses aps da remisso dos sintomas, de forma a evitar a recada, e a retirada deve ser feita de forma gradual. Quando os pacientes no respondem a doses adequadas de antidepressivos de primeira escolha, preciso, em primeiro lugar, verificar sua adeso ao tratamento. Se essa alta, o diagnstico deve ser reconsiderado, sendo pesquisadas as co-morbidades. Se o tratamento farmacolgico for ainda conveniente, pode-se substituir o frmaco ou adicionar outro antidepressivo ao anterior. H pouca certeza sobre a opo preferente. No caso de associaes, o risco de interaes farmacolgicas deve ser levado em considerao.

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O uso com inibidores da monoamina oxidase (IMAO) contraindicado devendo ser respeitado intervalo mnimo de 15 dias sem uso de tricclicos para incio do tratamento com IMAO e vice-versa. A doena bipolar inclui episdios de depresso maior e mania, sendo diagnosticada quando, ao menos uma vez, um episdio de mania ocorreu na vida do paciente. H quatro indicaes principais para uso de ltio na doena bipolar: mania aguda, estados mistos, depresso e preveno de novos episdios. De todos os agentes denominados de estabilizadores do humor, ltio o que tem eficcia mais abrangente em relao ao tratamento dessas condies13. Apresenta como desvantagem incio retardado de efeito e por isso utilizam-se anticonvulsivantes, neurolpticos ou benzodiazepnicos em associao com ltio no incio do tratamento. Esses e outros frmacos no superam a eficcia do ltio, sendo tambm indicados como opo para pacientes com contraindicaes formais ao uso de ltio. Pelo fato de sua dose teraputica ser muito prxima da dose txica, o uso do ltio deve ser feito por especialista e quando possvel fazer monitoria de seu teor srico. O uso prolongado pode causar distrbios de tireoide e dficit cognitivo e de memria. A recidiva da doena comum com a suspenso que assim deve ser feita de forma gradual. Amitriptilina antidepressivo tricclico. Reviso14 comparou tolerabilidade e eficcia de amitriptilina com as de outros antidepressivos tricclicos e inibidores seletivos da recaptao de serotonina. Amitriptilina foi to eficaz quanto os demais antidepressivos. Amitriptilina induz maior sedao que outros agentes tricclicos, o que vantajoso em pacientes que expressam a depresso por distrbios do sono (insnia terminal). Como os demais agentes tricclicos, deve-se cuidar para no ocorrer dose excessiva pela gravidade de quadro cardiovascular a ela associado (ver monografia, pgina 512). Clomipramina , entre os agentes tricclicos, o que apresenta menor cardiotoxicidade. Clomipramina apresenta tambm eficcia no controle do transtorno do pnico15 e na remisso do distrbio obsessivo-compulsivo16 (ver monografia, pgina 529). Nortriptilina, entre os tricclicos, causa a menor hipotenso postural. Ensaio clnico duplo-cego e controlado por placebo17 comparou a eficcia de nortriptilina, psicoterapia interpessoal e sua combinao em prevenir ou retardar recorrncia de depresso em 187 pacientes com 59 anos ou mais. Os tratamentos ativos foram mais benficos que o placebo em relao ao desfecho medido. A combinao de intervenes superou a psicoterapia isolada e o placebo e mostrou tendncia a ser mais eficaz que a monoterapia com nortriptilina (ver monografia, pgina 579). Fluoxetina o prottipo dos ISRS. No tratamento da depresso maior, fluoxetina foi significantemente mais bem tolerada do que tricclicos18. Em casos de doses excessivas, o dano foi menor com fluoxetina do que com antidepressivos tricclicos19, pois ocorrem menor nmero de mortes e internaes (ver monografia, pgina 554). Carbonato de ltio um agente estabilizador do humor. Recomenda-se o ltio na preveno de episdios depressivos recidivantes, tanto do transtorno bipolar como na depresso unipolar. Em pacientes bipolares que recebem ltio profiltico regularmente por vrios anos, as consequncias dessa interveno tem sido significantemente limitadas por aumento de ndice de abandono de tratamento. Ltio mostra-se eficaz nos pacientes que apresentam quatro ou mais episdios de doena bipolar por ano (cicladores rpidos) e nos pacientes que tm sintomas psicticos. O efeito da profilaxia no diminui com o tempo na maioria dos pacientes. O risco de recorrncia aumenta nos meses que se seguem suspenso do ltio20. O tratamento com ltio no cura a doena. No superior aos antidepressivos no controle da depresso, necessita ajuste de dose mais
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difcil de fazer, e seus efeitos indesejveis so mais srios. Em reviso21 de nove estudos, ltio, comparativamente a placebo, mostrou maior eficcia em prevenir a recidiva de episdios na doena bipolar. A profilaxia com ltio tem falhado nos cicladores rpidos, o que tambm ocorre com outras intervenes teraputicas. No tratamento da mania, ltio traz benefcio definido, superando o placebo depois de 3 a 4 semanas de uso22. Em comparao com outros frmacos23, superou clorpromazina e mostrou resultados semelhantes aos de haloperidol, valproato de sdio e carbamazepina em estudos com quatro semanas de durao (ver monografia, pgina 448). Carbamazepina, um anticonvulsivante, tem sido usado na doena bipolar, durante o perodo de latncia do ltio. Tambm tem lugar no tratamento de manuteno em pacientes que no toleram o ltio ou so cicladores rpidos24 (ver monografia, pgina 441). Valproato de sdio anticonvulsivante, usado como adjuvante ou agente alternativo ao ltio em doena bipolar25. O Clinical Evidence categoriza como benefcio definido a interveno com valproato de sdio em mania23 (ver monografia, pgina 1047).
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13.3 medicamentos utilizados na doena de Parkinson A doena de Parkinson idioptica distrbio neurolgico progressivo, caracterizando-se por degenerao de neurnios dopaminrgicos da substncia negra e por incluses neuronais conhecidas como corpsculos de Lewy. As manifestaes clnicas da doena resultam do desequilbrio entre neurotransmissores, o qual induzido pela degenerao de neurnios dopaminrgicos nigroestriatais. Com isso, h reduo de modulao pela dopamina estriatal e, consequentemente, exacerbao da modulao colinrgica, indutora das alteraes motoras. H duas estratgias teraputicas possveis. Aumentar a estimulao dopaminrgica, conseguida, por exemplo com agonistas dopaminrgicos diretos ou
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com precursor de dopamina, como a levodopa, ou reduzir a estimulao colinrgica ou glutamatrgica, restabelecendo o equilbrio dos neurotransmissores. Esta segunda forma de tratamento era antes feita com frmacos antimuscarnicos, como biperideno, que se opem ao excesso de efeitos colinrgicos centrais. Anticolinrgicos possuem eficcia comprovada no controle do tremor em repouso quando comparados ao placebo, mas no controlam outros sintomas, como rigidez e bradicinesia1, 2. frequente a ocorrncia de efeitos adversos inaceitveis, como falha de registro de memria de curto prazo, confuso mental aguda, alucinaes e psicoses, exacerbao de disfuno de lbulo frontal, xerostomia, transtorno urinrio e obstipao intestinal. Alm disso, causam efeito rebote com marcada deteriorao do parkinsonismo (crise colinrgica) decorrente da retirada abrupta desses agentes1-4. Eles no so recomendados a pacientes com mais de 65 anos faixa etria na qual se concentra a maior prevalncia da doena alm de precipitar psicoses em pacientes com Parkinson avanado3. Poderiam ser utilizados em pacientes jovens, com cognio intacta e cujo sintoma predominante seja o tremor de repouso1, 3, 5, mas o tratamento no evita a progresso da doena. Para tratamento, a escolha mais adequada deve considerar estdio da doena, sintomas presentes, idade do paciente, outros medicamentos em uso e efeitos adversos em potncia do frmaco a ser selecionado, bem como a deciso de usar monoterapia ou frmacos em associao6. O tratamento sintomtico e no deve ser iniciado a no ser quando as manifestaes prejudicam de modo significante as atividades dirias7. A neuroproteo, evitando a progresso da doena, seria uma meta desejada, mas ainda no evidenciada com nenhum antiparkinsoniano de uso corrente ou outros frmacos testados6. Sintomas que se assemelham doena de Parkinson aparecem em outros distrbios neurolgicos que no respondem aos antiparkinsonianos. Antipsicticos, por exemplo, induzem alteraes motoras smiles s do Parkinson idioptico. Levodopa + carbidopa e levodopa + benserazida so associaes sinrgicas. Levodopa precursor de dopamina central e perifrica. Na periferia, a converso feita pela dopadescarboxilase circulante. A inibio enzimtica por carbidopa ou benserazida diminui a converso perifrica, fazendo com que maior concentrao de levodopa circulante chegue ao sistema nervoso central. Isso exige menores doses de levodopa e reduz os efeitos adversos decorrentes da dopamina perifrica. A levodopa produz benefcios clnicos para praticamente todos os pacientes e reduz a mortalidade associada Sndrome de Parkinson e considerado o frmaco mais eficaz no controle dos sintomas dessa doena, especialmente rigidez e bradicinesia (ver monografia, pgina 808). O maior problema no tratamento com levodopa consiste no aparecimento de flutuaes motoras e discinesias associadas ao uso prolongado. Pacientes mais jovens so mais vulnerveis ao aparecimento desses sintomas8. No incio da doena os pacientes experimentam ao sustentada da levodopa, contudo, com o passar do tempo, a durao da resposta aps cada dose diminui, resultando em perodos sem cobertura teraputica (fenmeno wearing off). Pacientes com doena avanada tambm podem sofrer interrupes sbitas da atividade teraputica da levodopa (fenmeno on-off). As flutuaes motoras podem no ter previso e causam incapacidade. Uma das possibilidades de manejo consiste em fracionar as doses de levodopa com maior nmero de administraes dirias9, 10, favorecendo apresentaes de levodopa + inibidor da dopadescarboxilase em doses baixas, que so teis na terapia inicial e nas fases avanadas da doena. Nos poucos estudos comparados entre os dois inibidores da dopadescarboxilase perifrica disponveis, no foram
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observadas diferenas clnicas significantes11, 12 e as diretrizes de tratamento no fazem distino entre o inibidor da dopa-descarboxilase a ser empregado1, 10, 13. Assim, a associao escolhida deve privilegiar a dose e no o inibidor da dopadescarboxilase presente na formulao. Recentemente, os agonistas dopaminrgicos tm sido utilizados como monoterapia na doena de Parkinson inicial; no entanto, reviso recente mostrou que, comparados a levodopa, so efetivos em reduzir as complicaes motoras, mas com aumento de efeitos adversos e menor controle dos sintomas motores9, 14, 15 . Existem circunstncias nas quais prefervel iniciar o tratamento sintomtico com levodopa, ao invs de faz-lo com agonistas dopaminrgicos. Idade fator a ser considerado: em pacientes acima de 70 anos, em que o risco de flutuao menor, levodopa pode ser a escolha inicial. A presena de comorbidades pode tambm determinar a seleo inicial. Havendo deficincia cognitivo, levodopa torna-se a primeira escolha8, 16.
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13.4 Antipsicticos e adjuvantes Psicoses englobam esquizofrenia e sndromes relacionadas. As situaes agudas correspondem s crises psicticas, tendo mltiplas causas. A doena crnica caracteriza-se pela recorrncia de surtos (em 75% dos indivduos acometidos), em intervalos com variedade de perodos de tempo. O tratamento feito com antipsicticos, que no diferem muito em sua atividade antipsictica, mas diferem em seus efeitos adversos. Os antipsicticos convencionais incluem as fenotiazinas, como a clorpromazina, que mais adequada na fase aguda quando h necessidade de sedao, e as butirofenonas, como o haloperidol, usado no tratamento da fase aguda, quando predominam os sintomas produtivos, e na fase de manuteno. Reviso sistemtica (n=794) mostrou que a clorpromazina responsvel por mais hipotenso e o haloperidol por mais distrbios de movimentos1. Cerca de um tero dos pacientes com esquizofrenia resistente ao tratamento convencional, especialmente aqueles que apresentam sintomas negativos (embotamento afetivo, dificuldade de julgamento, depresso e falta de estmulo)2, 3. Como os antipsicticos convencionais induzem importantes efeitos adversos, novos frmacos antipsicticos atpicos foram introduzidos, tais como a risperidona2. Este pretende aliviar sintomas e melhorar a qualidade de vida, com o mnimo de efeitos adversos. Meta-anlise de 52 ensaios clnicos randomizados, com um total de 12.649 pacientes esquizofrnicos, comparou antipsicticos convencionais a antipsicticos atpicos, incluindo a risperidona, demonstrando eficcia e segurana similes entre eles4. Assim, o tratamento da esquizofrenia aguda deve ser feito preferentemente com emprego de antipsicticos tradicionais, reservando os atpicos para situaes especiais, em que haja sintomas negativos ou refratariedade ou intolerncia ao tratamento convencional3, 5. A manuteno do tratamento deve ser feita com a menor dose possvel. A preparao de depsito do haloperidol para uso intramuscular pode ser usada na manuteno de pacientes nos quais a adeso ao tratamento oral no possvel. No tratamento de manuteno, antipsicticos atpicos foram menos testados, pois a maioria dos estudos avalia seus efeitos durante poucas semanas5. A reduo rpida deve ser evitada. A retirada deve ser gradual e requer acompanhamento para evitar recada. No tratamento prolongado, a falta de adeso compromete os resultados teraputicos. Esse aspecto pode ser melhorado com intervenes de comportamento e psicoeducacionais2. O uso dos antipsicticos por pelo menos seis meses aps um surto agudo reduz o risco de recadas em comparao a no tratamento2. Na seleo da terapia deve-se cotejar os benefcios e os riscos do tratamento continuado de antipsicticos e considerar seu custo, que maior com os antipsicticos atpicos6. Os efeitos adversos dos antipsicticos so comuns no tratamento de longo prazo merecendo ateno a hipotenso, a sndrome neurolptica maligna e a depresso da medula ssea. Os sintomas extrapiramidais dependem, alm da substncia usada e da dose administrada, da susceptibilidade

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individual do paciente. Seu controle consiste na reduo e/ou na administrao de biperideno ou retirada do antipsictico. Clorpromazina, entre as fenotiazinas, o representante mais estudado, mas a eficcia dos congneres simelhante, sem prova de superioridade clnica relevante com nenhum deles3. Em reviso sistemtica Cochrane7 de 50 estudos controlados por placebo, houve melhora dos sintomas avaliados por escala de impresso global em seis meses, mas apresentou muitos efeitos adversos, particularmente sedao, hipotenso e considervel ganho de peso. Clorpromazina tem indicao em surtos psicticos e na agitao psicomotora em razo de seus efeitos sedativos. Para sedao de pacientes internados (em ventilao mecnica, em surtos psicticos associados a doena grave), a clorpromazina atua mais rpida e eficazmente que haloperidol3. Reviso Cochrane8 de dez estudos demonstrou que pacientes controlados que receberam clorpromazina na fase aguda devem continuar o tratamento, pois a incidncia de recidivas menor do que naqueles que suspenderam o tratamento. Tendo moderados efeitos adversos, a clorpromazina permanece como um dos medicamentos mais prescritos para a esquizofrenia (ver monografia, pgina 532). Haloperidol, uma butirofenona, tem demonstrando eficcia na reduo de recadas. Embora possa ser usado em surtos agudos, de preferncia empregado em tratamento de manuteno quando se mostra eficaz, embora apresentando efeitos extrapiramidais9. Reviso sistemtica10 de 21 ensaios clnicos randomizados e controlados por placebo demonstrou melhora global dos pacientes em 6 e 24 semanas, mas tambm aumentou a incidncia de distonia aguda, acatisia e parkinsonismo. Em razo desses efeitos adversos, os autores da reviso recomendam que sejam empregados outros antipsicticos, e que haloperidol no seja mais o prottipo para controle de ensaios clnicos com novos antipsicticos. Sua forma de decanoato permite administrao a intervalos maiores e, sendo injetvel, suprime a necessidade de cooperao de pacientes que no aceitam o tratamento. Reviso sistemtica11 de um pequeno ensaio clnico randomizado no identificou diferena de eficcia entre decanoato de haloperidol e haloperidol oral ao fim de quatro meses. Haloperidol associou-se a distonia aguda, acatisia e parkinsonismo (ver monografia, pgina 748). Biperideno, um agente anticolinrgico, por ter ao predominantemente central, o que evita efeitos adversos perifricos, o frmaco de escolha para contornar os efeitos extrapiramidais dos antipsicticos, em pacientes abaixo de 65 anos, inclusive a distonia aguda (no deve ser usado quando existem sintomas relacionados ao uso prolongado como a discinesia tardia)12, 13, 14 (ver monografia, pgina 516). Risperidona, antipsictico atpico, pode ser usada quando h resistncia ou intolerncia aos antipsicticos tpicos. Apresenta menos efeitos sedativos e extrapiramidais quando utilizada em doses baixas, usualmente as teraputicas, mas h descrio de sndrome neurolptica maligna com seu uso, alm de maior ganho de peso4, 5, 15 (ver monografia, pgina 929). referncias
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13.5 Ansiolticos e hipnossedativos A ansiedade no primariamente doena ou sintoma de doena, mas sim uma emoo indispensvel ao desempenho adequado do ser humano. Algumas vezes, no entanto, atinge graus doentios, prejudicando esse mesmo desempenho e provocando sofrimento de talintensidade que exige interveno teraputica1. Atualmente a ansiedade caracterizada como doena apresenta-se como clnicas que respondem de forma diversa aos ansiolticos. O correto diagnstico da alterao, o conhecimento de seu curso natural e a identificao de sua resposta a um frmaco especfico so necessrios terapia. Para manejo da ansiedade existem tratamentos no-farmacolgicos (psicoterapia, terapia cognitivo-comportamental) e medicamentos. Os principais frmacos utilizados contemporaneamente no tratamento da ansiedade incluem benzodiazepnicos, buspirona,

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antidepressivos, inibidores da monoamina oxidase (MAO) e bloqueadores beta-adrenrgicos. Todos os derivados benzodiazepnicos tm propriedades farmacolgicas semelhantes. No existem dados que mostrem superioridade de nenhum deles como ansioltico. Atualmente, em muitos dos distrbios de ansiedade, d-se preferncia aos antidepressivos como clomipramina. Considerando os riscos do uso prolongado, ainda que menores, benzodiazepnicos deixaram de ser primeira escolha no tratamento de longo prazo do transtorno de ansiedade generalizada2 e vm sendo progressivamente substitudos por antidepressivos, explorando-se ainda os efeitos dos primeiros sobresintomas somticos, em particular no incio do tratamento2, 3. Benzodiazepnicos esto indicados em reaes agudas de estresse, embora no existam estudos satisfatrios a respeito, provavelmente em razo da alta incidncia de resoluo espontnea desses casos. Protocolos para avaliar efetividade e segurana de benzodiazepnicos no transtorno do pnico e no estresse ps-traumtico ainda esto em anlise4. No distrbio obsessivo-compulsivo, clomipramina mostrou-se eficaz. Insnia a crena, por parte do paciente, de que no est dormindo suficientemente. No , pois, uma doena para a qual um hipntico represente a cura, mas sim um sintoma decorrente de variedade de causas 1. A insnia pode ser primria (sem causa definida) ou secundria a problemas orgnicos ou psicolgicos. Classifica-se em temporria ou transitria (por exemplo, em resposta alterao do ritmo diurno aps viagens areas intercontinentais) ou crnica5. A insnia crnica, sem uma sndrome psiquitrica definida associada, deve ser tratada sem uso de frmacos. Em insniasecundria a alguma condio fsica, ou ao uso de determinadas substncias ou a algum transtorno psiquitrico, o tratamento deve se dirigir correo da causa primria do distrbio do sono. A insnia transitria constitui-se na nica indicao bem comprovada de hipnticos. Durante longo tempo utilizaram-se barbitricos, hidrato de cloral e meprobamato como hipnticos. Foram posteriormente substitudos por benzodiazepnicos porque apresentam maior ndiceteraputico e menor possibilidade de induzir tolerncia e dependncia fsica. Meta-anlise, envolvendo 45 ensaios clnicos randomizados, confirmou a eficcia de benzodiazepnicos em diminuir a latncia do sono e prolongar sua durao. A melhora global, no entanto, no foi muitomaior do que a observada no grupo placebo. Eventos adversos foram mais comuns com os sedativos versus placebo6. Logo, os benefcios desses frmacos no parecem justificar o aumento de risco. Hipnticos devem ser usados com cuidado em idosos (risco de aumento de ataxia, confuso mental e quedas com fraturas) e no se justificam em crianas, exceto como uso ocasional no terror noturno e no sonambulismo. Embora diferentes benzodiazepnicos diazepam, estazolam, flurazepam, flunitrazepam, lorazepam, midazolam, nitrazepam, temazepam, triazolam e outros sejam apresentados como agentes hipnticos especficos, todos so semelhantes com relao ao efeito sedativo. As principais diferenas entre eles, algumas vezes oferecendo vantagens teraputicas, so farmacocinticas. Quanto avaliao econmica, ela limitada nessa rea. Contemporaneamente, a nica diferena o custo de cada produto farmacutico. Diazepam o prottipo dos benzodiazepnicos, apresentando eficcia como ansioltico e hipnossedativo smile dos demais representantes do grupo. indicado na ansiedade generalizada e na insnia transitria, mas deve ser administrado por tempo curto, para evitar dependncia fsica e sndrome de abstinncia. Por sua longa ao, acarreta sedao diurna quando usado como
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hipntico7. Em idosos, deve ser administrado em baixas doses, com acompanhamento de efeitos adversos. Um estudo informa que responderia por cerca de 50% das prescries de psicoativos no pas, sugerindo que as possibilidades de sobreprescrio ou de uso abusivo so maiores que as de no adeso teraputica8 (ver monografia, pgina 628). Clomipramina antidepressivo tricclico, considerado segunda escolha no tratamento do transtorno do pnico, distrbio obsessivo-compulsivo e ansiedade generalizada por causa da maior incidncia de efeitos adversos em comparao com novos antidepressivos3 (ver monografia, pgina 529). referncias
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Medicamentos que atuam sobre o sistema cardiovascular e renal

14 mEDiCAmENToS QuE ATuAm SoBrE o SiSTEmA CArDioVASCuLAr E rENAL


14.1 medicamentos utilizados insuficincia cardaca Rosa Martins A insuficincia cardaca (IC) caracterizada como sndrome clnica complexa de carter sistmico, definida como disfuno cardaca que causa inadequado suprimento sanguneo para atender as necessidades metablicas e tissulares, na presena de retorno venoso normal, ou faz-lo somente com elevadas presses de repleo cardaca. O mecanismo fisiopatolgico responsvel pelos sinais e sintomas clnicos pode ser decorrente da disfuno sistlica (60% dos casos est associada disfuno ventricular esquerda sistlica), diastlica (40% disfuno diastlica, relacionada ao aumento da esperana de vida da populao) ou de ambas, acometendo um ou ambos os ventrculos1. A IC uma complicao comum em pacientes com doena cardiovascular e pode ser considerada como problema epidmico em progresso. A IC a causa mais frequente de internao por doena cardiovascular1. A principal etiologia da IC no Brasil a cardiopatia isqumica crnica associada a hipertenso arterial. Em determinadas regies geogrficas do pas, com situao socioeconmica precria, encontram-se formas de IC associadas a doena de chagas, endomiocardiofribrose e a cardiopatia valvar reumtica crnica1. A IC crnica classificada de acordo com os sinais e sintomas apresentados pelo paciente: Classe I ausncia de sintomas (dispneia) durante atividades cotidianas. A limitao para esforos semelhante esperada em indivduos normais. Classe II sintomas desencadeados por atividades cotidianas. Classe III sintomas desencadeados em atividades menos intensas que as cotidianas ou aos pequenos esforos. Classe IV sintomas em repouso. A IC aguda classificada de acordo com a condio clnica apresentada pelo paciente2: IC aguda com presso arterial elevada: presso arterial elevada, com sintomas que aparecem rapidamente. IC aguda com presso arterial normal: presso arterial normal, com histria prvia de piora dos sintomas de IC crnica. IC aguda com presso arterial baixa: sinais e sintomas de hipoperfuso tecidual, presso arterial baixa ou choque cardiognico. A preveno da IC consiste no controle dos fatores de risco e a preveno da agudizao ou complicao da doena instalada e est baseada no cumprimento de medidas no farmacolgicas e farmacolgicas. O propsito do tratamento tanto farmacolgico quanto no farmacolgico a diminuio dos sinais e sintomas, melhoria da qualidade de vida e aumento da sobrevida do paciente3. O tratamento no farmacolgico parte integrante e indispensvel do controle da IC e consiste na adoo de medidas que preservem e melhorem a capacidade funcional do corao. A dieta deve ter restrio hdrica e de sal, alm de balanceamento dos outros componentes. A carga e intensidade de exerccio deve ser monitorada, incluindo a atividade sexual. O uso de tabaco, drogas ilcitas e lcool deve ser desencorajado. Deve-se ter ateno especial com o uso de medicamentos que possam desencadear sintomas de IC1. O tratamento farmacolgico selecionado de acordo com a condio clnica e deve melhorar os sintomas e aumentar a sobrevida. Diferentes frmacos (inibidores da enzima
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conversora da angiotensina II, bloqueadores de receptores de angiotensina, betabloqueadores adrenrgicos e digoxina) so utilizados e em alguns casos em associao para aumentar a efetividade e reduzir o risco de reao adversa a medicamentos. Alguns medicamentos ainda utilizados no tratamento de IC para melhora dos sintomas no aumentam a sobrevida: digitlicos e diurticos. Vasodilatadores (particularmente inibidores da enzima conversora da angiotensina) e betabloqueadores adrenrgicos mostraram ser capazes de aumentar a sobrevida em diversos ensaios clnicos. A espironolactona, administrada em pacientes graves j em uso de outros tratamentos, reduz a mortalidade, mas aumenta o risco de hiperpotassemia. A reduo de mortalidade induzida por qualquer tratamento em pacientes com insuficincia cardaca por disfuno diastlica desconhecida3. A congesto sistmica, a congesto pulmonar e os sintomas delas decorrente so os principais sinais de agudizao da IC crnica ou de IC aguda nova. O edema agudo de pulmo a apresentao clnica inicial de cerca de 8% a 12% dos pacientes com IC aguda e est associado a um pior prognstico no hospital2. Diurticos so utilizados para manter o equilbrio hidreletroltico, promovendo a natriurese, contribuindo para a manuteno e melhor controle do estado volmico. A ao diurtica diretamente relacionada a dose utilizada, devendo-se iniciar com a menor dose e aumentar progressivamente de acordo com o estado de congesto e no devem ser usados como monoterapia1. De acordo com reviso Cochrane4, o resultado combinado de estudos pequenos, e relativamente heterogneos, fornece forte prova que os diurticos aliviam os sintomas, reduzem os episdios de agudizao e aumentam a capacidade ao exerccio em paciente com IC crnica, mas ressalvam que existe fraca prova do efeito sobre a mortalidade. Espironolactona usada geralmente em associao com medicamentos espoliadores de potssio, contrapondo-se a esta ao. Diferente dos outros diurticos, a espironolactona diminui a mortalidade e deve ser usada em pacientes com IC classe funcional III/IV com potssio srico inferior a 5,0 mEq/ L3. Furosemida usada, por via intravenosa, para reduzir a congesto em pacientes com edema agudo de pulmo e na forma oral em pacientes com IC classe funcional III/IV e filtrao glomerular de at 5 mL/min. Hidroclorotiazida tem ao natriurtica modesta em relao a furosemida, devendo ser utilizada em paciente com IC classe funcional II e filtrao glomerular superior a 30 mL/min (ver monografia, pgina 665, pgina 732 e pgina 759). Enalapril melhora os sintomas em pacientes com IC de qualquer classe funcional e diminui a mortalidade, devendo ser precocemente administrado, a fim de alterar progresso de doena e prevenir eventos isqumicos1, 3. Em pacientes com IC aguda j em uso de IECA estes devem se mantidos, mas se o paciente ainda no estiver em uso, o medicamento deve ser iniciado 48 horas aps o equilbrio do quadro clnico2. Dentre os IECA, enalapril foi escolhido pela comodidade posolgica, pois apresenta maior meia-vida do que captopril, permitindo maior espaamento entre as doses (ver monografia, pgina 824). Losartana, como o enalapril, melhora os sintomas e diminui a mortalidade em paciente com IC de qualquer classe funcional. Entretanto, seu uso restrito a pacientes com intolerncia ao IECA1-3. O uso combinado ao IECA na tentativa de interromper duas vias do sistema renina-angiotensina no tem comprovao cientfica de eficcia at o momento, e h tendncia a aumentar a mortalidade2, 3 (ver monografia, pgina 820). Digoxina tem efeito inotrpico positivo por meio da inibio da enzima sdio-potssio ATPase que fornece energia para a bomba de sdio, alm disso, aumenta o tnus parassimptico, diminui a frequncia sinusal, prolonga a conduo atrioventricular e melhora a perfuso renal (favorece excreo de sdio e gua)3. Atualmente tem uso restrito na IC aguda acompanhada de fibrilao
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atrial e com frao de ejeo inferior a 45%, pois, como os diurticos, aliviam os sintomas e reduzem internao, mas no aumentam a sobrevida. Outro fator restritivo ao uso da digoxina a necessidade de monitoria srica do frmaco e de potssio, em razo de estreita margem teraputica e risco de cardiotoxicidade1, 5 (ver monografia, pgina 642). Carvedilol um bloqueador de receptores alfa e beta adrenrgicos podendo ser usado nas classes funcionais II/III/IV da IC, em conjunto com IECA, digoxina e diurticos3, e pode ainda ser usado como monoterapia1. Em associao ou no, a dose inicial deve ser a menor possvel, com aumento progressivo de acordo com a necessidade clnica. De maneira geral, os betabloqueadores favorecem o bloqueio de manifestaes neuro-humorais da IC e tm efeito antiarrtmico. Adicionalmente, o carvedilol tem atividade vasodilatadora moderada, propriedades antioxidantes no endotlio e pode determinar um remodelamento reverso da funo simptica nervosa cardaca com o uso prolongado, acima de 3 meses1. Neste sentido, propicia a melhora sintomtica e reduz a mortalidade nestes pacientes. Nos episdios agudos de IC o carvedilol no deve ser descontinuado, a menos que haja contraindicao especfica1 e nos pacientes que ainda no o utilizam pode ser iniciado 2 a 3 dias antes da alta do hospital2 (ver monografia, pgina 456).
1. 2. 3. 4. 5.

referncias

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14.2

medicamentos antiarrtmicos Marcus Tolentino Silva

Compreendem um grupo diverso de medicamentos que afetam a conduo de impulsos eltricos no corao. A maioria deles, como os betabloqueadores (propranolol e metoprolol) e a lidocana, tem aplicaes importantes associadas a sua propriedade antiarrtmica, ampliando seu espectro de aplicaes clnicas1. Considerando a atividade eletrofisiolgica, na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais encontram-se as seguintes classes de antiarrtmicos1: classe Ib (lidocana); classe Ic (propafenona); classe II (betabloqueadores); classe III (amiodarona); e classe IV (verapamil). A classe I inclui os medicamentos que interferem com a despolarizao, sendo divididos conforme suas caractersticas adicionais. A classe Ib diminui a fase de repolarizao e o intervalo QT, e aumenta o limite de fibrilao. A classe Ic prolonga os intervalos PR e QRS. A classe II reduz a frequncia e contratilidade cardacas, assim como diminui a conduo de impulsos no sistema condutor cardaco. A classe III diminui a fase de repolarizao e prolonga a durao da ao potencial e o intervalo QT, pelo bloqueio dos canais de potssio. A classe IV inclui os bloqueadores dos canais
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de clcio que afetam as clulas marca-passo em que o fluxo de entrada desse on relativamente mais importante. O efeito eletrofisiolgico dos antiarrtmicos pode no estar relacionado sua efetividade no tratamento de determinado tipo de arritmia em um paciente particular. Por isso, sugere-se a classificao com base no tecido cardaco de ao do medicamento1. Os frmacos que atuam no nodo sino-atrial incluem betabloqueadores e antiarrtmicos da classe IV. Os frmacos que atuam nos ventrculos incluem os antiarrtmicos da classe I e III. Os frmacos que atuam na arritmia atrial incluem os antiarrtmicos da classe Ic, da classe III e os betabloqueadores; os que atuam em alvos perifricos incluem os antiarrtmicos da classe III; e aqueles que atuam no nodo trio-ventricular incluem antiarrtmicos da classe Ic, da classe IV e os betabloqueadores. Amiodarona frmaco com propriedades antiarrtmicas de classe III. usada no controle da arritmia ventricular e supraventricular, assim como aquela relacionada sndrome de Wolff-Parkinson-White1. Meta-anlise revela que o seu uso na insuficincia cardaca est associado reduo de 20% a 25% da mortalidade. Entretanto, o frmaco tambm foi associado a um aumento de 120% a 124% de reaes adversas (hipotenso e bradicardia)2 (ver monografia, pgina 510). Lidocana antiarrtmico de classe Ib usado no tratamento da arritmia ventricular, principalmente depois de enfarte do miocrdio1. Provas revelam que a lidocana reduz a fibrilao ventricular e pode aumentar a mortalidade. Por causa disso, o uso profiltico no enfarte agudo do miocrdio no recomendado3. Nos casos de taquicardia ventricular, a amiodarona propiciou maior sobrevida at o atendimento no hospital em comparao a lidocana4 (ver monografia, pgina 565). Metoprolol betabloqueador cardiosseletivo, usado no manejo da hipertenso, angina, arritmia cardaca, enfarte do miocrdio e insuficincia cardaca1. Provas revelam que o medicamento efetivo no controle da frequncia ventricular no descanso e no exerccio, assim como dos benefcios em potncia de sua associao digoxina5 (ver monografia, pgina 953). Propafenona antiarrtmico de classe Ic com alguma atividade inotrpica negativa e de bloqueio de beta-adrenoceptor. usado no manejo da arritmia supraventricular e ventricular1. Reviso sistemtica de boa qualidade metodolgica revela que eficaz e seguro na reduo da recorrncia de fibrilao atrial6 (ver monografia, pgina 592). Propranolol betabloqueador no-cardiosseletivo, usado no manejo da hipertenso, angina, enfarte do miocrdio e arritmia cardaca1. Provas sugerem sua aplicao na preveno da fibrilao atrial aps ponte de artria coronria, quando associado a amiodarona7 e no tratamento sintomtico da sndrome da taquicardia postural ortosttica8 (ver monografia, pgina 594). Verapamil fenilalquilamina bloqueadora de canal de clcio e antiarrtmico de classe IV, usado no controle da arritmia supraventricular e no manejo da angina e hipertenso1. Prova advinda de reviso sistemtica revela que verapamil efetivo no tratamento da arritmia supraventricular, apesar do risco de hipotenso9 (ver monografia, pgina 607). referncias
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14.3

medicamentos usados em cardiopatia isqumica Marcus Tolentino Silva

A cardiopatia isqumica um transtorno da funo cardaca causado por fluxo sanguneo insuficiente para o tecido muscular do corao. A diminuio do fluxo sanguneo pode ser devida ao estreitamento das artrias coronrias (doena de artria coronariana), obstruo por um trombo (trombose coronariana), ou menos comumente, ao estreitamento difuso de arterolas e outros vasos pequenos no corao. A interrupo grave do suprimento sanguneo para o tecido miocrdico pode resultar em necrlise do msculo cardaco (enfarte do miocrdio). O tratamento da cardiopatia isqumica tem por objetivo reduzir os sintomas, melhorar a capacidade ao exerccio fsico, reduzir a frequncia de exacerbaes agudas e diminuir a mortalidade1. A terapia inclui os seguintes grupos farmacolgicos: antiagregante plaquetrio (cido acetilsaliclico), betabloqueadores (atenolol e propranolol), bloqueadores dos canais de clcio (anlodipino e verapamil), inibidores da enzima conversora da angiotensina (enalapril), trombolticos (estreptoquinase), reguladores da concentrao de lipdios (fenofibrato e sinvastatina), anticoagulantes (heparina) e nitratos (isossorbida) 2 . Adicionalmente, medidas como reduo de peso, restrio do consumo de sal e a adequada atividade fsica devem ser introduzidas1. A agregao plaquetria importante na hemostasia e tambm est envolvida na formao de trombo, principalmente na circulao arterial. Frmacos que reduzem a agregao plaquetria so usados para prevenir eventos tromboemblicos em pacientes que tiveram enfarte do miocrdio, acidente cerebral vascular isqumico, ataque isqumico transitrio, angina no controlada e na preveno primria de eventos trombolticos em pacientes em risco. Adicionalmente, so usados na preveno da reocluso ou reestenose subsequente a procedimentos de angioplastia2. cido acetilsaliclico atua pela inibio irreversvel da cicloxigenase 1 e na preveno da sntese do tromboxano A22. As melhores provas sugerem que, apesar do risco de hemorragia gastrintestinal, deve ser indicado para homens entre 45 a 79 anos para preveno de enfarte do miocrdio, assim como para mulheres entre 55 a 79 anos para preveno de acidente cerebral vascular isqumico3 (ver monografia, pgina 369).

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Betabloqueadores so frmacos antagonistas competidores de receptores beta-adrenrgicos, usados no manejo de distrbios cardiovasculares como hipertenso, angina, arritmia cardaca, enfarte do miocrdio e insuficincia cardaca2. Reviso sistemtica de boa qualidade metodolgica revela que o uso prolongado de betabloqueadores em associao a inibidores da enzima conversora da angiotensina melhora sintomas de dispneia e prolonga o perodo de exerccio, apesar de no ter efeito significante no teste de caminhada de seis minutos ou na presso parcial de oxignio do sangue venoso4. Atenolol betabloqueador cardiosseletivo relacionado baixa atividade simpaticomimtica e a propriedades de equilbrio de membrana2. Provas indicam que sua utilizao como monofrmaco no tratamento da angina no controlada apresenta melhor perfil de segurana do que o nifepidino, assim como da associao nifepidino + atenolol5. Propranolol um betabloqueador no-cardiosseletivo com propriedades de equilbrio de membrana e sem atividade simpaticomimtica intrnseca2. Ensaios clnicos de moderada qualidade metodolgica revelam sua utilidade no tratamento da angina6 (ver monografias, pgina 411 e pgina 594). O principal uso de bloqueadores dos canais de clcio no tratamento da angina e hipertenso, assim como em arritmias cardacas. Seus principais efeitos incluem: dilatao das artrias coronrias e das artrias e arterolas perifricas com pouco ou nenhum efeito no tnus venoso; ao inotrpica negativa; reduo da frequncia cardaca; e diminuio da conduo do nodo atrioventricular2. Anlodipino uma di-hidropiridina bloqueadora dos canais de clcio com ao smile ao nifedipino. O uso do medicamento est associado a uma menor incidncia de acidente cerebrovascular e enfarte do miocrdio do que outros anti-hipertensivos, como os inibidores da enzima conversora da angiotensina, ou placebo, conforme revelou reviso sistemtica de boa qualidade metodolgica7. Verapamil uma fenilalquilamina bloqueadora dos canais de clcio e um antiarrtmico. O frmaco induz vasodilatao coronria e perifrica e inibe o espasmo arterial coronrio 2. Comparado aos demais bloqueadores dos canais de clcio, o verapamil seguro e eficaz na proteo ps-enfarte na ausncia de insuficincia cardaca preexistente8 (ver monografias, pgina 424 e pgina 607). Inibidores da enzima conversora da angiotensina so frmacos anti-hipertensivos que atuam como vasodilatadores e reduzem a resistncia perifrica. So usados no tratamento da hipertenso e insuficincia cardaca, assim como no ps-enfarte do miocrdio e na profilaxia de eventos cardiovasculares em pacientes com certos fatores de risco2. Enalapril o representante do grupo usado no tratamento primrio da insuficincia cardaca e em todos os estdios da insuficincia cardaca crnica para prevenir a deteriorao e progresso da doena cardaca1. Seu uso associado a um diurtico no tratamento da insuficincia cardaca requer precauo, por causa do risco de edema pulmonar de rebote2. Grandes ensaios clnicos e meta-anlise de estudos pequenos revelam que o uso do medicamento em pacientes sintomticos com insuficincia cardaca aumenta a sobrevida, reduz a admisso em hospital, melhora a funo cardaca e a qualidade de vida9 (ver monografia, pgina 824). Trombolticos so usados no tratamento de distrbios tromboemblicos como enfarte do miocrdio, tromboembolismo de artria perifrica, tromboembolismo venoso e no acidente cerebrovascular enceflico. Tambm so usados na desobstruo de cnulas e cateteres2. Estreptoquinase ajuda a restaurar a perfuso assim como alivia a isquemia cardaca no manejo do enfarte do miocrdio. A estreptoquinase comparada a outros trombolticos apresenta menor incidncia de acidente cerebrovascular no uso inicial, apesar de maior risco de reaes alrgicas, mostrado por reviso sistemtica de boa qualidade metodolgica10 (ver monografia, pgina 670).

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Medicamentos reguladores da concentrao de lipdios so usados no manejo da hiperlipidemia (ver tambm item 14.7) e para a reduo do risco cardiovascular2. Fenofibrato derivado do cido fbrico usado no tratamento das hiperlipidemias, que induz a reduo da concentrao de lipoprotenas de densidade muito baixa (VLDL), aumenta a concentrao de lipoprotenas de alta densidade (HDL) e possui efeitos com variedade na concentrao de lipoprotenas de densidade baixa (LDL). Reviso sistemtica de boa qualidade metodolgica revela o efeito de classe dos fibratos no perfil lipdico e em desfechos cardiovasculares; o fenofibrato est associado importante reduo da incidncia de enfarte do miocrdio e deve ser usado como opo em pacientes que no tm tolerncia ou so resistentes s estatinas, em pacientes com hipertrigliceridemia ou como adjuvante ao tratamento com estatina11. Sinvastatina o principal representante das estatinas e o frmaco com maior efetividade na diminuio da concentrao de lipdios, por meio da inibio da enzima responsvel pela sntese do colesterol, aumentando a depurao do LDL sanguneo e aumentando discretamente a concentrao de HDL2. Reviso sistemtica de boa qualidade metodolgica revela o efeito de classe das estatinas na preveno primria e secundria de efeitos coronrios, pois reduz a mortalidade associada a eventos cardiovasculares, assim como a incidncia de enfarte do miocrdio fatal, enfarte do miocrdio no-fatal e acidente cerebrovascular no hemorrgico12 (ver monografias, pgina 701 e pgina 938). Anticoagulantes so usados no tratamento e profilaxia de distrbios tromboemblicos. Heparina um anticoagulante direto que inibe a coagulao sangunea pelo aprimoramento da ao da ao da antitrombina III que inibe a atividade dos fatores de coagulao. Reviso sistemtica de boa qualidade metodolgica revela que o seu uso seguro e efetivo em comparao a outros tratamentos anticoagulantes, quando so considerados os desfechos hemorragia e morte13 (ver monografia, pgina 756). Os nitratos so vasodilatadores perifricos e coronrios usados no manejo da angina, insuficincia cardaca e enfarte do miocrdio2. Apesar de no haver provas provenientes de ensaios clnicos, existe consenso que o uso de nitrato, associado ou no a betabloqueador e/ou bloqueador dos canais de clcio, efetivo e seguro no tratamento dos sintomas da angina controlada e na qualidade de vida14. H provas de que o uso de nitratos reduz mortalidade e melhora sintomas em casos de enfarte do miocrdio (com elevao do segmento ST) em pessoas que no receberam trombolticos15. Mono e dinitrato de isossorbida so vasodilatadores com as propriedades gerais dos nitratos. A forma mononitrato (comprimido para administrao oral e soluo injetvel) metablito ativo da forma dinitrato (comprimido sublingual)2 indicado para crise anginosa. Alm dos efeitos de classe j citados, existem provas provenientes de ensaios clnicos que sua associao com hidralazina pode melhorar a sobrevida e a percepo da qualidade de vida em pessoas com insuficincia cardaca congestiva crnica16 (ver monografias, pgina 858 e pgina 645).
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14.4

Anti-hipertensivos Rosa Martins

A hipertenso arterial sistmica (HAS) a mais frequente doena cardiovascular e problema relevante de sade pblica no Brasil e no mundo. A HAS caracterizada pela elevao da presso arterial sistlica (PAS) ou diastlica (PAD), ou ambas, a nveis que exigem adaptao do organismo, o que pode levar leso de rgo alvo1. considerada um fator de risco independente, linear e contnuo para doena cardiovascular (DCV)2. A hipertenso o principal fator de risco para as doenas cardiovasculares (DCV) com prevelncia estimada em 28%. Desde a dcada de 1980 as DCV, principalmente doena cerebrovascular e doena coronariana, se destacam como principais causas de morte no Brasil. Apesar disso, de 1983 a 2005 houve uma reduo de 11,8% no ndice de mortalidade3. Os fatores de risco para HAS so: idade, gnero, etnia, fatores socioeconmicos, ingesto de sal, obesidade, uso de bebidas alcolicas e sedentarismo2. Os limites da presso arterial considerados normais so arbitrrios, e na avaliao deve-se considerar tambm a presena de fatores de risco, leso de rgo alvo e comorbidades. A classificao mais recente da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010) para maiores de 18 anos sem comorbidades, no a diretriz que orienta os documentos oficiais do Ministrio da Sade1. J o stimo relat250

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rio do Joint National Committee (2003)4, elaborado nos EUA, prope classificao simplificada, mas mais rigorosa (ver quadro abaixo) e o que consta como recomendao do Ministrio da Sade, e consistente com reviso sistemtica5. O fato que, independente da classificao adotada, a presso arterial deve ser controlada. Quadro 1. Classificao da presso arterial de acordo com valores de presso arterial sistlica e diastlica.
Classificao Normal Pr-hipertenso Estgio 1 Estgio 2 Fonte: Brasil, 2006. PAS (mmhg) <120 120-139 Hipertenso 140-159 > 160 90-99 > 100 PAD (mmhg) < 80 80-89

Programas de preveno e controle da doena devem considerar os fatores de risco para HAS (preveno primria) e DCV (preveno primria e secundria). O cuidado do paciente deve ser multiprofissional e o propsito do tratamento a manuteno de nveis pressricos controlados conforme as caractersticas do paciente5, e tem por finalidade a reduo do risco de DCV, diminuir a morbimortalidade e melhorar a qualidade de vida dos indivduos2. As medidas no farmacolgicas devem ser estimuladas e tm por base a mudana do estilo de vida (controlar o peso, fazer exerccios, abandonar o tabagismo, melhorar o padro alimentcio, reduzir ingesto de sal e bebidas alcolicas). So medidas eficazes na preveno da doena, mas por dependerem de mudana no estilo de vida so pouco efetivas6. O tratamento farmacolgico utiliza diversas classes de frmacos selecionadas de acordo com a necessidade de cada paciente (presena de comorbidades, leso em rgos alvo, histria familiar, idade e gravidez) e caracterstica do frmaco, tendo como meta a preveno de DCV. Frequentemente, pela caracterstica multifatorial da doena, o tratamento da HAS requer associao de dois ou mais anti-hipertensivos1. Complicaes da HAS no controlada so doena cerebrovascular, doena arterial coronariana, insuficincia cardaca, insuficincia renal crnica e doena vascular de extremidades. A incidncia destas complicaes aumenta os custos mdicos e socioeconmicos da doena2. Populaes Especiais Nos negros, a prevalncia e a gravidade da hipertenso so maiores, o que pode estar relacionado a fatores tnicos e/ou socioeconmicos. Em nosso pas predominam os miscigenados, que podem diferir dos negros quanto s caractersticas da hipertenso1. Para esses pacientes, desde que no haja contraindicaes, o uso de diurticos e bloqueadores de canais de clcio a opo mais racional4, 7, 8. No Brasil, estima-se que 65% dos idosos sejam hipertensos e nesta faixa etria que prevalece a hipertenso sistlica isolada. Uma das limitaes do tratamento da HAS nos idosos est relacionada com a disfuno gradativa e inespecfica dos rgos. O que exige ajuste cuidadoso das doses dos medicamentos, reduo gradativa da PA e acompanhamento adequado para identificao de reaes adversas e interaes farmacolgicas1, 2. As classes de anti-hipertensivos recomendadas para esta populao so os diurticos tiazdicos, em baixas doses, IECA (enalapril), e bloqueadores de canais de clcio4, 8, 9. Em crianas e adolescentes, a prevalncia de HAS varia entre 2% e 13%. A verificao da PA fortemente recomendada a partir dos 3 anos de idade, com
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ateno especial quelas crianas com fatores de risco1. O cuidado para estes pacientes consiste em medidas no farmacolgicas e, caso no haja controle, a avaliao para seleo da farmacoterapia semelhante a do adulto4. difcil tratar estes pacientes, pois h falta de apresentaes apropriadas, e a intolerncia s formas slidas orais, prpria de crianas e adolescentes, exige a manipulao de formulaes extemporneas lquidas para tornar possvel a administrao, o que nem sempre vivel nos sistemas de sade. O controle da HAS leve e moderada durante a gravidez ainda controvertido. Alm de no ser estabelecida clara diferena quanto a eficcia e segurana entre os anti-hipertensivos aprovados disponveis para o tratamento da HAS na gravidez, a sua utilizao no altera o risco em potncia de pr-eclampsia10. Sendo assim, o tratamento da HAS leve na grvida deve ser focado em medidas no farmacolgicas, j nas formas moderada e grave pode-se optar pelo tratamento usual recomendado para cada condio clnica especfica, excluindo-se os inibidores da enzima conversora de angiotensina II (IECA) e antagonistas seletivos de receptores de angiotensina II (ARA II), em razo de efeitos teratognicos em potncia to bem descritos6. 14.4.1 Diurticos Os diurticos, especialmente os tiazdicos em baixas doses, so a primeira escolha para o tratamento da HAS na maioria dos pacientes11. Hidroclorotiazida diurtico tiazdico cujo principal stio de ao a poro inicial do tbulo distal, bloqueando o co-transporte dos ons sdio e cloreto. Tem se mostrado eficaz em reduzir o risco da doena arterial coronariana, da doena cerebrovascular, de evento cardiovascular total e da mortalidade11. Pode ser usado em monoterapia ou em associao com outros anti-hipertensivos, preferentemente IECA e/ou betabloqueadores6 (ver monografia, pgina 759). Espironolactona antagonista de aldosterona e diurtico poupador de potssio. Na hipertenso refratria ao tratamento, a administrao de 25 mg/dia de espironolactona em adio a outros trs anti-hipertensivos em mdia determinou queda significante da presso arterial6. (ver itens 14.1 e 14.5, pgina 243 e pgina 255) (ver monografia, pgina 665). 14.4.2 Bloqueadores Adrenrgicos Bloqueadores adrenrgicos atuam em receptores beta-adrenrgicos e alfa-adrenrgicos, pr e ps-sinpticos, reduzindo a presso arterial primordialmente pela diminuio de dbito cardaco como consequncia da reduo do tnus simptico. Entre eles, os betabloqueadores tm sido os mais estudados. Seus vrios mecanismos anti-hipertensivos envolvem diminuio inicial do dbito cardaco, reduo da secreo de renina, readaptao dos barorreceptores e diminuio das catecolaminas nas sinapses nervosas. Embora tenham conhecido perfil farmacolgico, provas atualmente disponveis no apontam o uso dos betabloqueadores como primeira escolha para o tratamento de HAS12, por no se mostrarem eficazes em reduzir o risco da doena arterial coronariana e da mortalidade11. Atenolol um dos betabloqueadores mais usados em HAS, em razo de sua seletividade por receptores beta-1 cardacos, maior convenincia de esquema de administrao e menor penetrao no sistema nervoso central6. Deve-se evitar o uso como primeira escolha no tratamento de HAS, mas pode ser associado a diurticos quando necessrio12. No recomendado para pacientes com mais de 60 anos, grvidas e aqueles que apresentam intervalo QT prolongado12, 13, 14 (ver monografia, pgina 411).

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Medicamentos que atuam sobre o sistema cardiovascular e renal

Metoprolol tambm cardiosseletivo e restrito para HAS nas grvidas por oferecer menor risco fetal. Pode ser usado em associao com outros anti-hipertensivos quando necessrio12 (ver monografia, pgina 953). Propranolol betabloqueador no seletivo que foi mantido na Rename 2010 para tratamento de HAS em crianas; a soluo oral de 1 mg/mL seria a formulao ideal, ainda no disponvel no pas at meado de 2010 (ver monografia, pgina 594). Metildopa um alfa-agonista, com ao central, que tem uso restrito para HAS na gravidez, mas parece prudente no empregar metildopa como anti-hipertensivo preferente para grvidas15, uma vez que a reduo de risco de morte fetal no menor que com outros frmacos e a incidncia de efeitos adversos foi maior10 (ver monografia, pgina 841). 14.4.3 Bloqueadores de canais de clcio Os bloqueadores dos canais de clcio diidropiridnicos so potentes vasodilatadores, provocando aumento reflexo da frequncia cardaca. J os no diidropiridnicos tm atividade antiarrtmica, maior potncia depressora da contratilidade miocrdica e no aumentam a frequncia cardaca. Provas disponveis mostram que o uso desses frmacos, como monoterapia, reduz o risco de doena cerebrovascular e de evento cardiovascular total, mas no reduz o risco da doena arterial coronariana e da mortalidade. possvel o uso dos bloqueadores dos canais de clcio em associao com outros anti-hipertensivos11. Anlodipino, um diidropiridnico com ao vasodilatadora6, tem a vantagem de reduzir o risco de morbidade e mortalidade, quando comparado com outros do grupo, e permitir nica dose ao dia (ver monografia, pgina 424). Verapamil um antagonista de clcio no diidropiridnico com atividade vasodilatadora (coronariana) e antiarrtmica6. Pode ser usado com relativa segurana em paciente idoso e em pacientes da raa negra. Est indicado tambm em pacientes com HAS associado a cardiopatia isqumica, enfarte agudo do miocrdio sem onda Q com funo sistlica preservada2 (ver monografia, pgina 607). 14.4.4 Vasodilatadores diretos Os vasodilatadores diretos tm ao direta nos vasos, no so frmacos de primeira escolha, e o uso est restrito a HAS de difcil controle e na emergncia hipertensiva. Hidralazina um vasodilatador direto usado apenas em hipertenso grave e refratria6, emergncia hipertensiva e pr-eclampsia grave e eclanpsia (ver monografia, pgina 560). Nitroprusseto de sdio tem uso restrito para tratamento de emergncia hipertensiva. Idealmente, pacientes em emergncia hipertensiva devem ser encaminhados para internao em unidade de tratamento intensivo, com monitoria de presso arterial e eletrocardiograma. Nitroprusseto de sdio o frmaco de eleio, por ter grande eficcia hipotensora e efeito controlado pela dose, a despeito de ser difcil administr-lo6 (ver monografia, pgina 874). 14.4.5 inibidores da enzima conversora da angiotensina Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) possuem ao hipotensora e no existe diferena significante na reduo da PA entre os IECA16. A escolha do frmaco a ser utilizado deve ter por base o perfil de reao adversa e comodidade de uso. Os IECA oferecem proteo renal e cardiovascular independente de seus efeitos sobre a presso arterial sistlica. As provas disponveis mostram que os IECA, como monoterapia, reduzem o risco de doena cerebrovascular, evento cardiovascular total, da doena arterial coronariana e da mortalidade. Quando comparados aos diurticos tiazdicos como primeira
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escolha para tratamento de HAS os resultados so parecidos, mas no so suficientes para substituir os diurticos11. Na hipertenso refratria ao tratamento com diurticos recomendado que se associe um IECA6. Captopril no possui vantagens sobre outros IECA, devendo seu uso ficar restrito para tratamento inicial de urgncias hipertensivas. A prtica da administrao sublingual do comprimido de captopril no recomendada, pois suas caractersticas farmacocinticas no permitem a absoro de doses ideais por essa via, devendo, portanto, ser deglutido6 (ver monografia, pgina 439). Enalapril tem mostrado eficcia superior aos diurticos na preveno de eventos cardiovasculares em pacientes idosos17. Pode ser usado para o tratamento da hipertenso como frmaco de segunda linha em substituio a um frmaco ineficaz ou em associao com outros frmacos. Este frmaco tem melhor comodidade posolgica sendo possvel a administrao de dose nica diria6 (ver monografia, pgina 824). 14.4.6 Antagonistas de receptores de angiotensina ii Os antagonistas dos receptores de angiotensina II (ARA) tm ao vasodilatadora pelo bloqueio da angiotensina II6. A reduo da PA pelos ARA semelhante a dos IECA18; so considerados opo teraputica para pacientes com intolerncia aos IECA e podem ser usados em associao com outros anti-hipertensivos11. Losartana possui menos efeitos no renina-angiotensina associados (tosse e angioedema), melhora a perfuso renal e pode ser usada uma vez ao dia. Foi o ARA selecionado por apresentar maior nmero de produtores e menor custo de aquisio (ver monografia, pgina 820).
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Medicamentos que atuam sobre o sistema cardiovascular e renal

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14.5

Diurticos Rosa Martins

Os diurticos aumentam a excreo de gua e eletrlitos, por isso so empregados em doenas edematosas ou congesto circulatria de origens renal, heptica, pulmonar ou cardaca1. Hidroclorotiazida, prottipo dos diurticos tiazdicos, indicada, em baixas doses orais, como primeira escolha no tratamento de HAS2. usado como adjuvante no tratamento de insuficincia cardaca crnica controlada, tendo a vantagem de efeito diurtico moderado e possibilidade de uma administrao diria3. Pode tambm ser empregada em hipercalciria e em diabetes inspido4. Seu uso em HAS e IC j foi discutido (ver itens 14.1 e 14.4, pgina 243 e pgina 250) (ver monografia, pgina 759). Furosemida um diurtico de ala com importante efeito diurtico, independente da filtrao glomerular4, que promove natriurese intensa, faz parte do tratamento conservador de insuficincia renal crnica e da IC3. indicada como adjuvante no tratamento de edemas de qualquer causa5. Seu uso em IC j foi discutido (ver item 14.1, pgina 243 (ver monografia, pgina 732). Espironolactona, antagonista de aldosterona e diurtico poupador de potssio, agente natriurtico pouco potente. Pode ser associado a outros diurticos espoliadores de potssio para corrigir a perda deste on, com a vantagem adicional de incrementar o efeito diurtico pela correo do hiperaldosteronismo secundrio induzido pelo uso prolongado desses agentes4. Est indicada em situaes em que h hiperaldosteronismo, como a ascite da cirrose, por exemplo, e em insuficincia cardaca como agente poupador de potssio3. tratamento de escolha para edema e ascite associados cirrose heptica, uma vez que a administrao peridica de espironolactona pode evitar ou diminuir a necessidade de paracentese. Tanto o uso do diurtico quanto a paracentese de grande
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Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos/MS - FTN

volume melhoram significantemente a funo respiratria em pacientes com ascite tensa, mas o diurtico parece ser superior na melhoria da oxigenao6. Est indicada como adjuvante para o tratamento de IC e HAS, como discutido em outra seo (ver monografia, pgina 665). Manitol diurtico osmtico, com indicaes bem especficas e de uso em hospital. usado para o tratamento de edema cerebral e presso intraocular elevada. Na hipertenso intracraniana aps trauma cerebral, considerado diurtico de escolha, mas existem dvidas sobre o regime ideal de administrao e sobre a eficcia em comparao a outros agentes que diminuem a presso intracraniana7 (ver monografia, pgina 829). referncias
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4. 5. 6. 7.

14.6

medicamentos usados no choque Marcus Tolentino Silva

Choque termo mdico que se refere a uma condio nosolgica que afeta subitamente o equilbrio hemodinmico, geralmente manifestada por insuficincia na perfuso ou oxigenao de rgos vitais, como crebro, corao e rins1. O choque pode ser classificado como: cardiognico (resultante da diminuio do dbito cardaco em cardiopatias); hipovolmico (relacionado a perda sangunea importante); e vasodilatador (tambm conhecido como anafiltico, associado a reao alrgica ou a infeco bacteriana parenteral ou a dano no sistema nervoso que causa vasodilatao e queda da presso arterial)2. Alm de focar a causa etiolgica, a primeira linha de tratamento dos sintomas do choque consiste na administrao intravenosa de fluidos. Em razo da complexidade da condio, as provas tm como base a tradio clnica e estudos de baixa qualidade metodolgica e de pequeno tamanho de amostras3. Dobutamina frmaco simpaticomimtico com efeito direto nos receptores beta-1-adrenrgicos, com ao inotrpica positiva no corao. usada para aumentar a contratilidade do corao na insuficincia cardaca aguda, no choque cardiognico, no enfarte agudo do miocrdio e no choque sptico. Adicionalmente, sua atividade inotrpica pode ser til durante cirurgia cardaca e na
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Medicamentos que atuam sobre o sistema cardiovascular e renal

presso positiva expiratria final4. Em caso de hipotenso, a dobutamina no deve ser usada como frmaco vasopressor de primeira linha5 (ver monografia, pgina 538). Dopamina catecolamina simpaticomimtica com efeitos direitos (nos receptores beta-1-adrenrgicos do miocrdio) e indiretos (por estimulao alfa-adrenrgica e ao inotrpica). usada na insuficincia cardaca, como ocorre no choque cardiognico e enfarte do miocrdio, assim como pode ser empregada na insuficincia renal, na cirurgia cardaca e no choque sptico4. Apesar de no existirem diferenas significantes entre frmacos vasopressores, recomenda-se que a dobutamina seja a primeira escolha5 (ver monografia, pgina 540). Norepinefrina (noradrenalina) catecolamina simpaticomimtica de ao direta em receptores alfa-adrenrgicos, em receptores beta-1-adrenrgicos e, em menor grau, em receptores beta-2-adrenrgicos. Sua atividade alfa-agonista adrenrgica induz vasoconstrio perifrica, o que aumenta a presso arterial sistlica e diastlica, acompanhada da diminuio reflexa da frequncia cardaca. Pode ser usada em situaes de emergncia de hipotenso, como o choque, assim como na parada cardaca4. Apesar de no existir diferena estatisticamente significante, quanto a mortalidade, quando este frmaco comparado dopamina, ensaio clnico de boa qualidade metodolgica sugere que o risco de reaes adversas menor com o uso da norepinefrina6. Parecer da Rename (2010) recomenda o uso como primeira escolha em pacientes neonatos com sepse e acidose metablica (ver monografia, pgina 753). Epinefrina (adrenalina) apresenta ao simpaticomimtica direta, e um potente agonista de alfa e beta-adrenoreceptores. Os efeitos da epinefrina so do tipo dose-resposta e incluem: aumento da velocidade e fora da contrao cardaca (baixas doses aumentam a presso sistlica e reduzem a presso diastlica e a resistncia perifrica, enquanto altas doses aumentam a presso sistlica e diastlica e a resistncia perifrica); aumento da circulao sangunea em msculos esquelticos (que reduzida em altas doses); reduo da circulao sangunea nos rins, mucosa e pele; relaxamento da musculatura lisa brnquica; hiperglicemia; e maior consumo de oxignio pelos seus efeitos metablicos4. Tambm usado no manejo de reaes alrgicas agudas e indispensvel em pacientes com anafilaxia e choque anafiltico7 (ver monografia, pgina 549).
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257

Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos/MS - FTN

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14.7

hipolipemiantes Rosa Martins

A dislipidemia consiste em distrbio no metabolismo de lipdios, que pode resultar na alterao dos lipdios sricos com elevao do colesterol total (CT), elevao do colesterol ligado a lipoprotena de baixa densidade (low density lipoprotein cholesterol LDL-C), elevao dos triglicerdeos (TG), e/ou diminuio do colesterol ligado a lipoprotena de alta densidade (high density lipoprotein cholesterol HDL-C)1, 2. Estas alteraes constituem fator de risco para aterosclerose e, consequentemente, para doena coronariana, principal causa de morte por DCV1, 3. Desta forma, a identificao de indivduos assintomticos, mais predispostos a dislipidemia, aspecto importante para preveno e correta definio das metas teraputicas4. A prevalncia de dislipidemia est relacionada ao aumento das DCV, existindo associao em potncia com hbitos de vida (tabagismo, etilismo, sedentarismo e ingesto de alimentos ricos em gordura) e com algumas doenas (hipertenso, diabestes e obesidade)3. A causa de dislipidemia pode ser primria, definida geneticamente, e secundria, decorrente de interferncia nas funes metablicas por doena ou uso de medicamentos4. A dislipidemia primria classificada em: hipercolesterolemia isolada (elevao isolada do LDL-C); hipertrigliceridemia isolada (elevao isolada dos TG); hiperlipidemia mista (elevao tanto do LDL-C quando dos TG) e HDL-C baixo (reduo de HDL-C associada ou no a elevao LDL-C e TG). De modo geral, os valores de referncia aceitos como normais para as fraes lpidicas so: Quadro 1. Valores de referncia aceitos como normais para as fraes lipdicas.
FrAo LiPDiCA CT lDl-C TG HDl-C Adaptado de Sposito, 2007. * depende da idade. VALor DE rEFErNCiA PArA homENS * < 160 mg/dl < 150 mg/dl 40 mg/dl VALor DE rEFErNCiA PArA muLhErES * < 160 mg/dl < 150 mg/dl 50 mg/dl

Estas metas so mais rigorosas de acordo com comorbidades e estratificao dos fatores de risco para doena coronariana. Outras fraes lipdicas, como por exemplo VLDL, so avaliadas em situaes especficas. O controle mais rigoroso da concentrao de lipdicos implica na preveno primria (definida no caso de pacientes com risco aumentado, mas sem prova clnica de DCV, como enfarte agudo do miocrdio, angina, doena cerebrovascular, doena vascular perifrica e que no foi submetido a revascularizao)1; a preveno secundria aplica-se a pacientes com eventos clnicos cardiovasculares preexistentes3, 5. A abordagem do paciente com dislipidemia deve ser multiprofissional para manter o estmulo e auxiliar na adeso ao tratamento para atingir as metas desejadas3. A inteno do tratamento consiste em reduzir as fraes lipdicas aos valores considerados normais, baseados nas caractersticas clnicas de cada paciente. O tratamento deve ser implementado segundo a estratificao do risco para DCV de cada paciente definida pela equao de risco de Framingham1, 4. Aos
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pacientes assintomticos e de baixo risco recomenda-se, inicialmente, apenas medidas no-farmacolgicas com base na mudana do estilo de vida re-educao alimentar com reduo do consumo de gordura e aumento da ingesto de fibras, perda de peso, plano de atividade fsica e cessao do tabagismo2. As medidas farmacolgicas de preveno primria e secundria de doena coronariana compreendem o uso de diferentes classes de agentes hipolipemiantes, entre elas as estatinas e os fibratos. Os hipolipemiantes devem ser empregados sempre que no houver resultado satisfatrio com as medidas no farmacolgicas, ou na impossibilidade de aguardar estes resultados por prioridade clnica. A escolha da classe teraputica est condicionada ao tipo de dislipidemia presente e deve-se levar em conta seu benefcio em desfechos primordiais (enfarte de miocrdio, angina sem controle, morte sbita e necessidade de revascularizao miocrdica) nos pacientes com risco moderado a alto3. As estatinas so inibidoras da hidroximetilglutaril-coenzima A redutase (HMG-CoA) enzima que regula a velocidade de sntese do colesterol e a primeira escolha para reduo do LDL-C. Em preveno primria e secundria da doena cardiovascular, as estatinas reduzem o risco de eventos coronarianos maiores, mortalidade cardiovascular e mortalidade total, sem aumentar mortalidade no-cardiovascular. Consequentemente, as estatinas devem ser consideradas rotineiramente em todos os pacientes com fator de risco para doena coronariana com ou sem alterao do LDL-C. Os demais frmacos hipolipemiantes so hoje considerados adjuvantes em casos resistentes ao controle lipdico somente com estatinas1, 2, 3, 5, 6. Os fibratos so escolha como monoterapia quando teores sricos de TG esto muito elevados, acompanhados de baixos teores de HDL-C3, 4, condio comum nos pacientes com diabete melito e sndrome metablica. opo teraputica naqueles pacientes com doena coronariana instalada e dislipidemia aterognica, ou podem ser usados em combinao com as estatinas nos pacientes com dislipidemia aterognica e elevado LDL-C2. Sinvastatina possivelmente atua por meio de outros mecanismos tais como diminuio da inflamao vascular, melhora da funo endotelial, reduo da adeso plaquetria e da formao de trombos5,6. Est indicada no controle das fraes lipdicas tendo capacidade de reduzir de 15% a 55% o LDL-C, em 7% a 30% o TG, e aumentar o HDL-C de 5% a 10%2 (ver monografia, pgina 938). Fenofibrato, um derivado do cido fibrico, tem ao mais dirigida reduo dos TG. No entanto, alm de reduzir em 10% a 30% os teores de TG, capaz de aumentar os de HDL-C de 5% a 30%, sem alterar significantemente os de LDL-C2, 3, 7. Os benefcios teraputicos comprovados restringem seu uso como adjuvante sinvastatina para o tratamento de dislipidemia e profilaxia primria e secundria de doena arterial coronariana de pacientes com diabete melito tipo 2. A apresentao em cpsula de 67 mg seria desejvel para incio de tratamento e para pacientes com insuficincia renal (ver monografia, pgina 701).
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Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa 15.1 Antianmicos cido flico e seus derivados so imprescindveis para a sntese de cidos nucleicos, aminocidos, na diviso celular, no crescimento tecidual e na metilao de ADN. Seres humanos so dependentes das fontes da dieta ou de suplementos para o fornecimento deste elemento. Ingesto insuficiente de folato leva a reduo de sua concentrao no soro, com diminuio da concentrao nos eritrcitos, aumento na concentrao de homocistena e alteraes megaloblsticas na medula ssea e outros tecidos com clulas em diviso rpida. Durante a gravidez, o crescimento fetal causa um aumento no nmero total de clulas em rpida diviso, exigindo maior aporte de folato. Se a suplementao for insuficiente desenvolve-se anemia megaloblstica. A demanda de folato pode ser maior em mulheres com anemia falciforme e em reas onde a malria endmica1. H muito o cido flico usado combinado ao ferro durante a gravidez, mostrando-se efetivo para prevenir anemia e deficincia de ferro. Revises Cochrane2 confirmam a efetividade e melhoria nos teores de hemoglobina, sem que se demonstrasse vantagem na reduo significante de efeitos adversos na me e no feto, como baixo peso ao nascer, atraso no parto, nascimento pr-termo, infeco, hemorragia ps-parto3; tambm no foi possvel demonstrar melhoria nos desfechos para a me e a criana2. A ingesto recomendada de 400 microgramas/dia. Essa dose foi revista em 1999, com a avaliao da biodisponibilidade de alimentos e folato sinttico e a recomendao passou a ser de 450 microgramas (600 equivalentes de folato da dieta por dia = DFEs/d). Entretanto, o Food and Nutrition Board of the Institute of Medicine, dos Estados Unidos, sugeriu que um aumento na ingesto de folato poderia retardar o diagnstico da deficincia de vitamina B12 ou at mesmo exacerbar seus efeitos neurolgicos e psiquitricos4. preciso maior pesquisa nessa rea1. No se pode ignorar a relao entre concentraes plasmticas maternas de folato, a ingesto deste elemento, e hiper-homocisteinemia. Esta condio associada doena vaso-oclusiva. Reviso Cochrane5 concluiu que o suplemento de folato tem forte poder protetor contra defeitos do tubo neural e recomenda que mulheres cujos fetos ou filhos tenham tido defeito do tubo neural sejam avisadas do risco de ocorrncia em gravidez subsequente e devam receber suplemento de folatos. O cido flico pode reduzir a atividade de anticonvulsivantes, por isso recomenda-se precauo quando houver necessidade do uso concomitante, especialmente em mulheres em idade de reproduo6. Uma das indicaes teraputicas do acido flico, a reduo dos efeitos adversos de metotrexato, foi confirmada em reviso Cochrane7, sem que fosse possvel determinar se h diferena entre acido flico ou folnico para essa indicao; porm, nesse caso, a melhor relao custo-efetividade do cido folnico torna sua utilizao preferente (ver monografia, pgina 372). Eritropoietina efetiva no tratamento de anemia em pacientes com insuficincia renal crnica submetidos a hemodilise, corrigindo a anemia e melhorando a qualidade de vida, uma vez que abranda sintomas como falta de energia, transtorno respiratrio, vertigem, angina, falta de apetite e reduo da tolerncia ao exerccio. Reviso Cochrane8, que analisou a frequncia da administrao de eritropoietina humana recombinante em pacientes submetidos a hemodilise, levou concluso de que no h diferena significante da administrao por via subcutnea uma vez por semana comparada ao esquema de trs vezes por semana. Os autores consideram, ainda, ser necessrio estudar o
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custo da administrao de eritropoietina uma vez por semana, pois este esquema requer incremento 12 U/kg por dose, e tambm levar em conta a preferncia dos pacientes pelo esquema, o que determina melhor adeso ao tratamento. Da mesma forma, o tratamento com a eritropoietina recombinante em pacientes pr-dialisados corrige a anemia, evita necessidade de transfuso, melhora a qualidade de vida e a capacidade de se exercitar. Embora reviso Cochrane9 tenha confirmado tais dados, no foi possvel esclarecer os efeitos sobre a progresso da doena renal, o possvel adiamento da instituio da hemodilise ou a ocorrncia de eventos adversos, o que no desabona os benefcios do tratamento. H de se considerar tambm que o excesso de eritrcitos, decorrente do uso de eritropoietina, pode levar ao bloqueio de cateteres e outros acessos vasculares em pacientes em dilise, alm de elevar a presso arterial sistmica. Reviso Cochrane10 encontrou que teores elevados de hemoglobina reduzem a possibilidade de uma pessoa apresentar convulses, mas aumentam a presso arterial. Meta-anlise11 concluiu que a deciso de atingir elevados teores de hemoglobina expe os pacientes a maiores riscos de morte por enfarte do miocrdio, variedade na presso arterial sistmica, trombose com ligao arteriovenosa e efeitos na massa ventricular esquerda (ver monografia, pgina 661). Hidroxocobalamina (vitamina B12) empregada no tratamento de anemia megaloblstica causada pela deficincia desta vitamina. No entanto, em razo do risco de efeitos adversos, no deve ser administrada sem que haja diagnstico definido da deficincia. Reviso Cochrane12, de estudos limitados, comparou a efetividade de vitamina B12 no tratamento da deficincia quando administrada por via oral em relao via intramuscular. Os autores sugeriram que os esquemas orais de 2 mg dirios ou 1 mg dirio, inicial, com sequncia semanal e depois mensal da mesma dose, podem ser to efetivos quanto a administrao por via intramuscular na obteno de respostas hematolgicas e neurolgicas em curto prazo. Desta forma, recomenda-se que a produo da forma injetvel de hidroxocobalamina seja mantida. No h prova disponvel para recomendar o emprego da hidroxocobalamina na melhoria da funo cognitiva em pacientes com demncia e baixos teores desta vitamina13, nem na neuropatia perifrica relacionada ou no ao alcoolismo14 (ver monografia, pgina 562). Sulfato ferroso empregado na anemia por deficincia de ferro, consequente a hemorragia aguda ou crnica, baixos teores de ferro na dieta ou por m-absoro. Profilaticamente tem sido usado na gravidez, na lactao, e em recm-nascidos com baixo peso. Suplemento de ferro durante a gravidez, combinado ou no ao cido flico, parece prevenir a ocorrncia de baixos teores de hemoglobina no parto15, 16; o suplemento somente com ferro parece ter o mesmo efeito durante 6 meses depois do parto16, mas h pouca informao sobre outros desfechos para a me e a criana15, 16. Tratamento oral com ferro administrado a mulheres com anemia melhora ndices hematolgicos, mas causa frequentes efeitos adversos gastrintestinais. Administrao parenteral de sais de ferro aumenta a resposta hematolgica quando comparado administrao oral de sulfato ferroso, mas tambm h preocupao quanto aos efeitos adversos17. Revises Cochrane18, 19 no encontraram dados conclusivos que pudessem definir os benefcios de suplemento de ferro sobre o desenvolvimento psicomotor, melhoria da funo cognitiva, reduo de morbidade e mortalidade de crianas anmicas infectados por HIV. Embora alguns estudos tenham afirmado que o suplemento de ferro em reas endmicas de malria aumenta o risco de contrair esta doena, uma reviso Cochrane20 avaliou essa situao, considerando como desfechos primrios eventos e mortes associados a malria e, secundrios, ndices de hemoglobina, anemia, outras infeces, crescimento, internaes e consultas mdicas; concluiu que o suplemento de ferro no aumenta o risco de

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contrair malria nem o de morrer, quando so realizados vigilncia e servios adequados de tratamento (ver monografia, pgina 1005). 15.2 Anticoagulantes e antagonistas Empregados basicamente para tratar doenas tromboemblicas, como angina, enfarte do miocrdio, acidente cerebrovascular isqumico, embolia pulmonar e trombose venosa profunda, os anticoagulantes reduzem a ocorrncia de hemorragia e mortalidade21. Entretanto, hemorragia seu principal efeito adverso e risco de uso. Neste caso, fitomenadiona e protamina podem ser empregadas como antdotos. As heparinas de baixo peso molecular so to efetivas quanto os antagonistas de vitamina K, mas tm maior custo. So opo segura para alguns pacientes, especialmente aqueles que moram lugares geograficamente inacessaveis, que relutam em procurar regularmente servios para tratamento de trombose, ou que apresentam contraindicaes para uso dos antagonistas de vitamina K. Entretanto, esses ltimos frmacos ainda representam o tratamento de escolha para a maioria dos pacientes22. Dalteparina heparina de baixo peso molecular. Tais frmacos so fraes diversificadas de heparina, com aproximadamente 1/3 de seu peso molecular e comprimento insuficiente para catalisar a inibio de trombina, produzindo efeito anticoagulante em decorrncia de fator Xa por antitrombina. Diferentes fragmentos extrados foram denominados de modo diverso sob designaes de diferentes laboratrios: enoxaparina, nadroparina, dalteparina, tinzaparina, logiparina, reviparina e ardeparina23. As heparinas de baixo peso molecular so preferidas heparina no fracionada para a profilaxia de tromboembolismo venoso em pacientes gravemente doentes com imobilizao prolongada porque so efetivas e apresentam menor risco de induzir trombocitopenia. Alm disso, o regime profiltico no exige monitoria plasmtica24. empregada ainda no tratamento da trombose venosa profunda, e neste caso reviso Cochrane demonstrou que as heparinas de baixo peso molecular reduzem de modo significante a ocorrncia de hemorragia no incio do tratamento e a mortalidade em geral com a continuidade da teraputica25. Pode ser administrada uma vez ao dia, favorecendo adeso ao tratamento25 (ver monografia, pgina 615). Fitomenadiona, ou vitamina K1, empregada para reduzir hemorragia em pacientes em uso de anticoagulante. A incidncia de episdios de sangramento maior geralmente menor que 5% ao ano em pacientes tratados, que apresentem razo normalizada internacional (RNI) de 2 a 3. O risco de hemorragia intracraniana dramaticamente aumentado com RNI maior que 4, especialmente em pacientes idosos. O uso de fitomenadiona por via oral provoca reduo substante da RNI em 24 a 48 horas, sem tornar o paciente resistente a terapias adicionais com varfarina. O efeito da fitomenadiona retardado por vrias horas porque a reverso da ao anticoagulante requer a sntese de fatores de coagulao completamente carboxilados26. Em reviso Cochrane sobre uso profiltico de fitomenadiona para hemorragia em recm-nascidos, os autores concluram que uma nica dose, de 1,0 mg, por via intramuscular, depois do nascimento, efetiva na preveno da doena hemorrgica do recm-nascido. E a profilaxia, com administrao intramuscular da vitamina K por via intramuscular ou oral, melhora os ndices bioqumicos da coagulao sangunea entre o primeiro e o stimo dia27 (ver monografia, pgina 705). Heparina ou heparina no fracionada frmaco anticoagulante empregado por via parenteral para profilaxia ou tratamento de doenas tromboemblicas. Tem efeito rpido, mas de curta durao, diferentemente das heparinas de baixo peso molecular, que apresentam ao prolongada. A eficcia avaliada pelo tempo de tromboplastina parcial ativada (TPPa), o que exige monitoria com controle de laboratrio dirio durante a administrao deste frma265

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co6. O tempo de protrombina, geralmente expresso como razo normalizada internacional (RNI), tambm utilizado como parmetro para controle da coagulao. Quando o propsito tratamento so utilizados os esquemas de doses plenas, enquanto na profilaxia usam-se minidoses. Pode ser empregada como adjuvante no enfarte agudo do miocrdio com ou sem supradesnvel de segmento ST. Se ocorrer hemorragia, em geral suficiente suspender a administrao de heparina, mas se for necessria rpida interrupo da hemorragia administra-se sulfato de protamina, antdoto especfico6, 24 (ver monografia, pgina 756). Protamina antdoto especfico da heparina e das heparinas de baixo peso molecular, empregada para fazer cessar sangramentos graves. Um ensaio controlado constatou que a reverso do efeito da heparina pela protamina aps angioplastia coronariana aumentou o conforto dos pacientes e reduziu o tempo de imobilizao. H alguma preocupao com a segurana cardaca, por isso os autores recomendam o uso de antiplaquetrios antes do procedimento24. preciso controle cuidadoso das doses de sulfato de protamina, uma vez que, em dose alta, pode exercer ao anticoagulante28 (ver monografia, pgina 597). Varfarina anticoagulante oral, antagonista de vitamina K, indicada para tratamento subsequente administrao de heparinas em algumas doenas tromboemblicas26. Apesar da comprovao de que a utilizao da varfarina reduz ocorrncias de acidente vascular cerebral (AVC) recorrente, trombose venosa profunda e embolia pulmonar, dados no sustentam o uso rotineiro deste frmaco ou qualquer outro anticoagulante no AVC isqumico. Alm disso, h aumento no risco de hemorragia29. Por isso, a varfarina est indicada na preveno de AVC presumivelmente de origem cardioemblica, particularmente em pacientes com fibrilao atrial de alto risco emblico. No incio do tratamento recomendvel fazer monitoria do tempo de protrombina ou a razo normalizada internacional (RNI) diariamente, para ajuste de doses, sendo que ao longo do tratamento possvel aumentar o intervalo, dependendo da resposta clnica6. Antes de iniciar a teraputica devem ser realizados testes de laboratrio para excluir distrbios hemostticos (deficincia congnita de fator de coagulao, trombocitopenia, insuficincia heptica ou renal, outros) que poderiam aumentar toxicidade da varfarina. Assim que, a partir do tempo de protrombina, calculada a RNI para acompanhar a eficcia e adeso do paciente26 (ver monografia, pgina 1051). 15.3 Antiagregante plaquetrio A maioria dos casos de acidente vascular cerebral (AVC) causada por bloqueio sbito de uma artria cerebral, geralmente por um cogulo sanguneo. O tratamento de pronto desta condio com frmacos como cido acetilsaliclico pode prevenir a formao de novos cogulos, melhorando a recuperao depois do AVC. Da mesma forma, podem ser evitadas condies como trombose em cirurgias cardacas, evento vascular enceflico transitrio, enfarte agudo do miocrdio. Nesta ltima condio, o cido acetilsaliclico utilizado durante o tratamento e aps terapia percutnea com ou sem implantao de stent. cido acetilsaliclico exerce ao antiplaquetria nas doses dirias de 50 mg a 320 mg. Sua atividade se deve capacidade de inibir a produo de tromboxano A2, indutor de agregao plaquetria e vasoconstritor. A inibio da agregao plaquetria irreversvel e como as plaquetas no sintetizam novas protenas, este efeito tem a durao de 7 a 10 dias. Reviso sistemtica, com cerca de 43.000 pacientes, confirmou os benefcios do uso do cido acetilsaliclico no AVC, quando iniciado em at 48 horas do diagnstico. O cido acetilsaliclico reduziu o risco de recorrncia, sem maior risco de complicaes hemorrgicas, alm de melhorar o desfecho em longo prazo29 (ver monografia, pgina 369).
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15.4 Fatores de coagulao e relacionados A coagulao iniciada in vivo por vias extrnsecas. Depois de leso vascular, pequenas quantidades de fator VIIa no plasma se ligam a fator tecidual subendotelial e se agregam para formar o tampo hemosttico primrio. O fator tecidual acelera a ativao do fator X, pelo fator VIIa, fosfolpides e clcio em aproximadamente 30.000 vezes. O fator VIIa tambm ativa o fator IX, na presena de fator tecidual, resultando em convergncia entre as vias extrnseca e intrnseca. A coagulao pela via intrnseca tambm capaz de se dar in vitro quando o fator XII, pr-calicrena, e cininognio de alto peso molecular interagem com caulim, vidro ou outra superfcie para gerar pequenas quantidades de fator XIIa. Ativao do fator X pelo IXa parece ocorrer por um mecanismo semelhante ao da ativao de protrombina e pode ser acelerada por plaquetas in vivo. A ativao do fator XII no indispensvel para a hemostasia, uma vez que pacientes com deficincia de fator XII ou cininognio de alto peso molecular no apresentam sangramento anormal, mesmo se houver prolongamento dos valores de tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA). A deficincia de fator XI est associada a diversos distrbios de sangramento de gravidade moderada. O mecanismo para ativao do fator XI in vivo pouco conhecido, embora a trombina ative tal fator in vitro26. O fator VIII essencial para a coagulao e manuteno da hemostasia. O fator de von Willebrand intercede na agregao plaquetria e tambm age como carreador para o fator VIII. Fatores de coagulao VII, IX e X so imprescindveis para a converso do fator II (protrombina) em trombina. A deficincia de qualquer um deles resulta em hemofilia. Sangramento nesta condio requer tratamento rpido com terapia de reposio6. Fatores de coagulao II, VII, IX, X em combinao (complexo protrombnico ou Complexo Fator IX), um concentrado daqueles fatores, com utilidade teraputica na hemofilia B, que pode tambm ser utilizado no tratamento ou na profilaxia das deficincias dos fatores II, VII ou X6 e no tratamento de hemartrose em pacientes com inibidores de fator VIII. Nesses casos, tambm podem ser utilizados os fatores de coagulao II, VIIa, IX, X em combinao (complexo protrombnico parcialmente ativado) (ver monografias, pginas 691 e 692). Fator IX de coagulao (concentrado) permite o tratamento da deficincia deste fator, reduzindo risco de sangramento subsequente a trauma ou cirurgia. Pacientes com hemofilia B sem inibidores devem ser tratados com reposio de fator IX30. Este complexo tem sido usado para reverter o efeito da varfarina, mas recomenda-se que seja acrescentado plasma congelado para reforar o efeito do fator VII, que est presente em pequenas quantidades na preparao, administrando-se na sequncia vitamina K para manter a reverso31 (ver monografia, pgina 685). Fator VIIa de coagulao, recombinante, empregado no tratamento de hemofilia em pacientes com anticorpos inibitrios32. Emprega-se em outras situaes, como na preveno de hemorragia em cirurgia com grande perda sangunea e para interromper hemorragia de difcil controle, embora no existam provas que apoiem esses usos. Reviso com 13 ensaios controlados aleatrios e 379 pacientes, alm de mais 7 ensaios com 1.214 pacientes, comprovaram a funo deste fator no tratamento da hemofilia, mas sua efetividade como frmaco hemosttico em outras indicaes permaneceu incerta 33, 34 (ver monografia, pgina 687). Fator VIII de coagulao, na preparao padro, usado no tratamento da hemofilia A e contm fator VIII de Von Willebrand (FvW), e pode ser empregado isoladamente no tratamento desta doena. Preparaes altamente purificadas, incluindo o fator VIII recombinante, so tambm indicadas no tratamento da hemofilia A, mas no fornecem o fator de von Willebrand em quantidade suficiente para o tratamento da doena de von Willebrand6. Estudo
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(srie de casos) sobre custo-efetividade comparou administrao intermitente com infuses profilticas de fator VIII de coagulao em meninos menores de 18 anos com grave deficincia deste fator (menor que 2%). Embora limitado, o estudo concluiu que o uso profiltico reduziu o nmero de eventos hemorrgicos e preveniu piora na funo articular, mas com um custo substante35. Outro estudo com jovens comparou custo-efetividade de trs estratgias para o manejo de hemofilia grave em meninos: terapia sob demanda, profilaxia padro e profilaxia com escalonamento de doses. Apesar de limitaes relativas fonte dos dados clnicos, o estudo foi considerado vlido e concluiu que, em geral, a profilaxia trouxe melhores desfechos clnicos e qualidade de vida comparado ao tratamento sob demanda, mas com custos elevados sob o aspecto social36 (ver monografia, pgina 689). Fator VIII (von Willebrand) intercessor de agregao plaquetria e age tambm como carreador de fator VIII6. Estudo sobre custo-efetividade de profilaxia versus tratamento sob demanda com FvW, com 179 pacientes, demonstrou que a profilaxia pode reduzir a frequncia de sangramento em 65%, mas requer administrao de maior quantidade do fator que o tratamento sob demanda. Sob o aspecto de custo, os autores afirmam que h alguma prova de que represente uso custo-efetivo de recursos. Mas recomendam que a adoo de profilaxia com FvW, em vez do uso sob demanda, seja estudado individualmente levando em conta caractersticas do tipo de servio que atende aos pacientes37 (ver monografia, pgina 684). 15.5 Fraes do plasma para fins especficos Albumina coloide empregado em casos de hipoproteinemia ou de hipoalbuminemia, que ocorre em situaes de trauma grave, sepse, cirrose heptica, hiperbilirrubinemia por transfuso em neonatos. Nesses casos, a expanso do volume plasmtico pode reduzir a gravidade da situao. Coloides e cristaloides so solues empregadas para repor a perda de fluido sanguneo. Ambos parecem ser igualmente efetivos para ressuscitao38. Reviso Cochrane de ensaios clnicos controlados aleatrios no encontrou prova de que coloides reduzam o risco de morte, comparado a ressuscitao com cristaloides em pacientes com trauma, queimadura ou depois de cirurgia. Alm disso, o uso da albumina dispendioso39. Estudo cego aleatrio, com 289 pacientes cirrticos com ascite levou concluso de que a albumina melhor expansor que poligelina para prolongar a sobrevida e aumentar o tempo para readmisso em hospital40. Outro estudo cego aleatrio comparou desfechos e custos de hospital em 68 pacientes com cirrose tratados com albumina humana e com poligelina. Concluiu que em pacientes com ascite e cirrose a albumina humana parece ser mais efetiva em prevenir complicaes hepticas que a poligelina, e a menores custos de hospital41, o que foi confirmado em estudo de 200742 (ver monografia, pgina 377). 15.6 Expansor volmico Poligelina tem usos restritos no choque hipovolmico decorrente de dilise e aps paracentese de grande volume. Paracentese, combinada com expansores plasmticos, empregada para tratamento de ascite e cirrose, porm induz hipovolemia e alteraes hemodinmicas com disfuno circulatria, o que ficou demonstrado por aumento acentuado na atividade de renina plasmtica em 27% a 40% dos pacientes submetidos a paracentese. O risco de hipovolemia e disfuno circulatria subsequente a paracentese pode ser reduzido pela infuso intravenosa de albumina. Tambm tem sido feita a expanso de volume por coloides sintticos como a poligelina e outros, ou por infuso intravenosa do fluido asctico removido. Os efeitos dessas intervenes tm sido comparados com o da albumina, mas os resultados so heterogneos. Como ainda no h consenso sobre a necessidade ou segurana da
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expanso do volume junto de paracentese para o tratamento de ascite em pacientes cirrticos tambm no o h sobre a melhor escolha albumina, coloides sintticos ou reinfuso do fluido asctico43 (ver monografia, pgina 910). 15.7 Trombolticos Alteplase tromboltico de escolha no acidente vascular cerebral isqumico por ser o mais eficaz em reduzir danos neurolgicos e a mortalidade global quando comparado a outros trombolticos, desde que utilizado em at trs horas do incio dos sintomas44-47. O tratamento deve ser realizado em centros especialistas, com equipe capaz, monitoria cardiovascular e respiratria contnuas, unidade de terapia intensiva, tomografia computadorizada, suporte de neurocirurgia e banco de sangue durante 24 horas, seguindo rigorosamente um protocolo clnico44, 47, 48 . Doses de alteplase devem ser cuidadosamente definidas, em vista da prova de que doses altas de trombolticos esto associadas a risco trs vezes maior de hemorragia intracraniana, comparada s doses usuais do mesmo agente49 (ver monografia, pgina 385). Estreptoquinase tromboltico empregado no tratamento de enfarte agudo do miocrdio e embolia pulmonar com repercusso hemodinmica. Sua capacidade de reduzir mortalidade est bem demonstrada em estudos controlados aleatrios. Apesar da eficcia comprovada, 10% a 15% dos pacientes apresentam ocluso persistente ou reocluso da artria obstruda. Meta-anlise com 2.573 pacientes demonstrou que angioplastia fornece vantagens sobre trombolticos, mas na maioria dos casos a farmacoterapia mostra-se excelente estratgia para reperfuso50. Estudo sobre custo-efetividade da terapia tromboltica com estreptoquinase ou ativador tecidual de plasminognio concluiu que a sobrevida depois de tratamento com ambos os frmacos semelhante, cerca de 15 anos51. (ver monografia, pgina 670).
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Isabela Heineck 16.1 Anticidos Anticidos podem aliviar os sintomas de lcera pptica e refluxo gastresofgico no erosivo; eles tambm so utilizados na dispepsia funcional, mas o benefcio incerto. Pacientes com dispepsia devem ser encorajados a realizar mudanas no estilo de vida (reduzir o consumo de lcool e de alimentos gordurosos, parar de fumar, reduzir peso e elevar a cabeceira da cama) e orientados a suspender o uso de medicamentos que causam dispepsia, quando possvel. Recomenda-se que os anticidos sejam administrados entre as refeies e ao deitar, 4 ou mais vezes por dia, conforme necessidade. Em doses convencionais podem promover cicatrizao de lcera, porm em menor grau do que frmacos antissecretores. Preparaes lquidas so mais efetivas que as slidas1, 2. Hidrxido de magnsio e hidrxido de alumnio combinao capaz de aliviar pirose e ardncia epigstrica, manifestas em distrbios digestivos funcionais. Exercem mutuamente efeito corretivo do efeito obstipante do alumnio e do diarreico do magnsio2 (ver monografia, pgina 762). 16.2 Antissecretores Os medicamentos antissecretores reduzem a secreo de cido gstrico bloqueando os receptores de histamina H2 (ranitidina), inibindo a bomba de prtons (omeprazol) ou por ao direta nas clulas parietais (misoprostol). Mudanas no estilo de vida como as descritas anteriormente devem ser associadas ao uso destes medicamentos. Os antissecretores podem mascarar sintomas de cncer gstrico, por isto devem ser usados com cautela. Com a melhora dos sintomas, tanto com o uso dos antagonistas dos receptores H2 como inibidores da bomba de prtons, deve-se avaliar a possibilidade de reduo de doses e a substituio dos inibidores da bomba de prtons por frmacos da outra classe1. Ranitidina antagonista H2 e apresenta menor incidncia de interaes farmaclogicas que a cimetidina. Os antagonista H2 so indicados no tratamento da lcera gstrica e duodenal com esquemas variantes de 4 a 8 semanas. O ndice de recada elevado (70% em 2 anos), exigindo terapias de manuteno1. As recadas podem ser prevenidas com a erradicao de Helicobacter pylori, que feita utilizando-se a combinao de antissecretores e antimicrobianos. Omeprazol tem sido o antissecretor de escolha nestes casos1. Em doses normalmente utilizadas, os antagonistas H2 reduzem o risco de lceras duodenais e em dose dupla (300 mg, duas vezes ao dia) o risco de lceras duodenais e gstricas em pacientes usurios de anti-inflamatrios no-esteroides (AINE)3. Os antagonistas H2 apresentam benefcio definido no tratamento inicial da esofagite associada ao refluxo gastresofgico, porm no so to efetivos como os inibidores da bomba de prtons. No tratamento de manuteno os antagonistas H2 tm benefcio provvel4. Na dispepsia no ulcerosa mostraram-se mais efetivos do que placebo5. Altas doses de antagonistas dos receptores H2 tm sido usadas na sndrome de Zollinger-Ellison, mas os inibidores de bomba de prtons so primeira escolha nestes casos1 (ver monografia, pgina 600). Omeprazol inibidor da bomba de prtons que tem benefcio definido no tratamento inicial e de manuteno da esofagite associada ao refluxo gastroesofgico4. especialmente indicado em casos refratrios a tratamento com antagonista H2 e para pacientes com sintomas mais graves1. Apresenta eficcia definida para diminuir os sintomas e acelerar a cicatrizao de lcera, gstri275

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ca ou duodenal, sendo considerado mais eficaz que cimetidina ou ranitidina6. especialmente indicado em pacientes com hipergastrinemia, sndrome de Zollinger-Ellison ou lceras ppticas duodenais refratrias a antagonistas H22. Tem eficcia semelhante da ranitidina em dose dupla na profilaxia de lceras gstricas e duodenais em pacientes usurios de anti-inflamatrios no-esteroides3. Tem tambm benefcio definido como adjuvante no tratamento de lcera associada a H. pylori, sendo o mais frequentemente recomendado1. No tratamento da dispepsia funcional, meta-anlise mostrou pequena eficcia, inferior de antagonistas H25 (ver monografia, pgina 882). 16.3 Antimicrobianos (erradicao de Helicobacter pylori) A erradicao do H. pylori em pacientes com lcera pptica secundria ao microrganismo est baseada na combinao de antimicrobianos e antissecretores. O esquema recomendado inclui a utilizao de dois dos seguintes antimicrobianos: amoxicilina, claritromicina ou metronidazol e omeprazol, por duas semanas1, 2. A acidez gstrica diminui a eficcia de alguns dos antimicrobianos usados, pelo que omeprazol frmaco coadjuvante nos esquemas de erradicao. Reviso sistemtica e meta-anlise sobre o tratamento primrio de infeco por Helicobacter pylori observou que o uso de terapia com quatro agentes (inibidor de bomba de prton, bismuto, tetraciclina e metronidazol) apresentou resultados semelhantes ao esquema citado anteriormente (triplo). As terapias atingiram ndices de erradicao de 78,3% e 77%, respectivamente e apresentaram ndices semelhantes de adeso ao tratamento e efeitos adversos7. Reviso Cochrane mostrou que a erradicao foi superior ao tratamento antissecretor na cicatrizao de lceras duodenais, mas no houve diferenas significantes na cicatrizao de lceras gstricas. Na preveno de recorrncia de lceras duodenal e gstrica, a erradicao no superou o tratamento de manuteno com antissecretores, mas foi mais eficaz que o no tratamento8. Falha na erradicao geralmente indica baixa adeso ao tratamento ou resistncia microbiana, sendo mais comum com metronidazol e claritromicina do que com amoxicilina2. A associao de amoxicilina e claritromicina a mais comumente indicada para a terapia inicial, pela simplicidade na administrao, reduo de efeitos indesejveis e menor custo total, aumentando assim a adeso ao tratamento (ver monografias, pgina 389, pgina 492 e pgina 850). 16.4 Antiemticos e agentes procinticos A ocorrncia de episdio de vmito no requer obrigatria terapia antiemtica, pois pode ser autolimitado e at resolutivo de alguma agresso externa. Recorre-se a antiemticos quando, alm do desconforto, poderiam ocorrer complicaes sistmicas, como desidratao, alcalose hipoclormica e pneumonia aspirativa, entre outras. Sempre que possvel, o enfoque teraputico deve ser dirigido ao fator causal, pois sua correo pode ser suficiente para a reverso do quadro, prescindindo-se dos antiemticos. Isso adquire importncia quando se considera que esses agentes so apenas sintomticos e sua toxicidade pode ser muito acentuada9. Metoclopramida alia sua ao antidopaminrgica central estimulao da motilidade gastrintestinal, com acelerao do esvaziamento gstrico. Em altas doses tambm tem atividade antisserotoninrgica que contribui para seu efeito antiemtico. Aumenta a presso do esfncter esofgico inferior, diminuindo a regurgitao e a aspirao do contedo gstrico. A metoclopramida eficaz contra nuseas e vmitos decorrentes de procedimento cirrgico, quimioterapia e radioterapia1, 2. Para tratar nuseas e vmitos decorrentes de quimioterapia se mostrou mais eficaz quando usado em combinao com corticosteroides (como dexametasona)10. As provas ainda so insuficientes para indicar o uso no
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controle de nusea e vmito induzidos por gastrenterite em crianas e adolescentes11. A metoclopramida pode ser til no manejo do refluxo gastresofgico e est indicada para a gastroparesia diabtica1, 2. Metoclopramida pode induzir reaes distnicas agudas envolvendo espasmos faciais, msculo-esquelticos e crises oculogricas. Estes efeitos distnicos so mais comuns nos jovens (especialmente meninas e mulheres jovens) e em idosos. Geralmente ocorrem logo no incio do tratamento e desaparecem dentro em 24 horas depois de interrupo do tratamento1, 2 (ver monografia, pgina 574). Ondansetrona antagonista serotoninrgico com uso restrito para mese induzida por frmaco citotxico de elevada potencia emetognica. Uma premissa que sua administrao seja prvia ao incio da nusea e do vmito. Mostra-se mais eficaz que metoclopramida. Estudo controlado aleatrio e duplo-cego comparou os efeitos de ondansetrona + dexametasona [esquema A] com metoclopramida + dexametasona + difenidramina [esquema B] previamente ao uso de cisplatina. Nas primeiras 24 horas, ausncia completa de nuseas e vmitos foi observada em 69% dos pacientes que receberam o esquema A e em 50% dos tratados com o esquema B (P < 0,003)12. Meta-anlise de 16 estudos controlados aleatrios concluiu que, em adultos, ondansetrona e granisetrona parecem ser equivalentes para a preveno da mese aguda e tardia sob o uso de quimioterapia muito emetognica. Ambos foram relacionados com episdios de cefaleia e diarreia, porm ondansetrona parece causar menos obstipao. Assim, a escolha do frmaco deve levar em considerao, basicamente, os custos do medicamento e as condies de aquisio locais13 (ver monografia, pgina 582). 16.5 Laxativos Laxativos empregam-se para carrear lquido ao lmen intestinal, aumentar volume e amolecimento do bolo fecal e estimular peristaltismo intestinal. A eficcia entre diferentes agentes semelhante, embora com diferentes velocidades de resposta. Sua segurana, no entanto, diversa14. Devem ser evitados, exceto na presena de alguma condio tal como angina ou hemorroidas. So teis tambm na obstipao induzida por medicamentos, para a expulso de parasitos depois de tratamento com anti-helmnticos e para esvaziar o intestino antes de cirurgia e radiologia2. O uso deve ser espordico, e a preferncia pela monoterapia. O custo deve ser considerado para sua escolha. Antes de empregar laxantes, os pacientes devem ser encorajados a modificar hbitos de nutrio, aumentando a ingesto de fibras e lquidos, e a fazer exerccios fsicos14. Glicerol agente osmtico que pode ser usado em obstipao no orgnica de pacientes no-respondentes terapia de fibras e ao aumento de atividade fsica. As doses devem ser ajustadas at que o amolecimento das fezes seja obtido. A maioria dos laxativos osmticos demora vrios dias para mostrar efeito. Os pacientes devem ser instrudos a no us-los exageradamente pelo risco de desidratao14 (ver monografia, pgina 740). Muciloide de Psyllium expansor do bolo fecal. Reviso sistemtica encontrou adequada prova para recomendar o uso de Psyllium, alm de lactulose, tegaseroda e polietilenoglicol em obstipao crnica15. Diretrizes de especialistas recomendam iniciar o tratamento da obstipao com agentes expansores (ver monografia, pgina 859). Sulfato de magnsio laxativo salino com indicao exclusiva em casos de obstipao refratria a outros tratamentos. Por apresentar ao rpida, til em casos de obstipao temporria de qualquer etiologia ou para limpeza intestinal antes de investigao radiolgica, endoscpica ou pr-operatria. Deve-se manter ingesto de lquido adequada2 (ver monografia, pgina 988).

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16.6 outros Lactulose tem uso restrito em encefalopatia heptica. um dissacardeo semissinttico que no absorvido no trato gastrintestinal. Produz diarreia osmtica de baixo pH fecal e inibe a proliferao de organismos produtores de amnia. A queda do pH fecal induzida por lactulose retm amnia na luz intestinal. Este fato, associado ao aumento do trnsito intestinal, determina significante reduo da amnia circulante, motivando a prescrio de lactulose no tratamento de pacientes com encefalopatia heptica. No entanto, essa terapia associada a dietas restritas em protenas necessita de mais ensaios clnicos controlados para definir sua real eficcia16 (ver monografia, pgina 802). Sulfassalazina eficaz na manuteno da remisso de colite ulcerativa, mas no to til na doena de Crohn1. A colite ulcerativa leve que afeta o clon superior pode ser tratada com sulfassalazina ou outro aminossalicilato oral. Na colite ou proctite distal pode-se usar combinao de aminossalicilato local com um de uso oral. Casos refratrios ou doena intestinal inflamatria moderada geralmente requerem o uso associado a corticosteroide oral, como a prednisolona2 (ver monografia, pgina 968).
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mEDiCAmENToS QuE ATuAm SoBrE o SiSTEmA rESPirATrio

Medicamentos que atuam sobre o sistema respiratrio

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Mirian Parente Monteiro 17.1 Antiasmticos A asma uma enfermidade crnica das vias areas que se caracteriza por uma inflamao das mesmas, uma resposta exagerada a uma grande variedade de estmulos, e uma obstruo bronquial reversiva. A asma pode ter um curso assintomtico durante longos perodos de tempo at anos ou ser sintomtica, manifestando-se com sintomas episdicos de tosse, dispneia, sibilncias ou opresso torcica; no entanto, alguns doentes asmticos podem ter poucos sintomas, porm com uma grave limitao ao fluxo areo e nesses o diagnstico mais difcil. Conforme a gravidade dos sintomas a asma pode ser classificada como leve, moderada ou grave. Segundo a evoluo dos sintomas a asma pode ser classificada como asma intermitente (ou episdica) e asma crnica ou persistente (sintomas praticamente contnuos). Antes de se estabelecer um plano teraputico, preciso realizar primeiramente um diagnstico correto, evitando incluir doentes no asmticos com manifestaes clnicas similares (bronquiolite, doena pulmonar obstrutiva crnica e outras) e excluir pacientes asmticos com sintomas atpicos. Em segundo lugar, deve-se avaliar integralmente o paciente, levando-se em considerao a clnica, estado funcional, fatores desencadeantes, doena associada, nvel scio-cultural, etc. O tratamento da asma deve ser baseado na terapia de longo prazo com frmacos anti-inflamatrios (suprimem a inflamao das vias areas), principalmente os corticoides inalatrios. Os betamimticos conseguem um bom controle dos sintomas por causarem relaxamento do msculo liso das vias areas, porm no atuam sobre o processo inflamatrio. Se no se estabelece um tratamento anti-inflamatrio eficaz, com o tempo ocorrem mudanas estruturais progressivas na anatomia das vias areas, que perpetuam a obstruo 1, 2, 3. Brometo de ipratrpio um agente antimuscarnico, que tem sido usado efetivamente para o tratamento de asma aguda ou crnica, podendo potenciar os efeitos broncodilatadores de agonistas 2-adrenrgicos, porm o exato papel do frmaco no manejo dessa condio permanece por ser completamente elucidado4, 5, 6. Devido ao incio de ao do ipratrpio ser mais lento que o de broncodilatadores agonistas 2-adrenrgicos e o pico de efeitos broncodilatadores geralmente menos pronunciados, os agonistas adrenrgicos em geral so inicialmente preferidos para o alvio sintomtico do broncoespasmo em pacientes com asma7, 8. Terapia adjuvante com ipratrpio tem sido sugerida pelos clnicos para pacientes com exacerbao moderada ou grave de asma que falham em responder adequadamente aos agonistas 2-adrenrgicos e aos corticosteroides9. Em pacientes com asma aguda tratada com beta-agonista a adio de brometo de ipratrpio melhora a funo pulmonar nos primeiros 90 minutos de tratamento e reduz as taxas de admisses hospitalares10. A adio de mltiplas doses de anticolinrgicos aos agonistas beta-2 foi indicado como padro de tratamento em emergncias para crianas, adolescentes e adultos com exacerbao de asma moderada a grave 11. Entretanto, alguns clnicos afirmam que ipratrpio nebulizado no parece conferir benefcio adicional em crianas j hospitalizadas e tratadas com esquema intensivo incluindo um agonista beta-2 nebulizado e corticosteroides sistmicos 12 (ver monografia, pgina 430). Corticosteroides tm provado ser eficazes no tratamento da asma, como em vrias outras doenas inflamatrias, devido a sua multiplicidade de atividades antiinflamatrias, incluindo um amplo efeito sobre a transcrio (tanto
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up-regulation como down-regulation) de muitos genes10, 11. Alm de suprimir a inflamao das vias areas, a hiperresponsividade tipicamente decresce por um fator de 2 a 4 vezes12. Desfechos clnicos benficos incluem menos sintomas asmticos, funo pulmonar aumentada, melhor qualidade de vida relacionada asma, e menos exacerbaes asmticas, incluindo ataques graves resultando em hospitalizaes13 ou morte14. Corticosteroides inalatrios (CI) so recomendados como frmacos de 1 linha para preveno da asma nvel 2 (asma leve contnua) em adultos e crianas afim de alcanar os objetivos do tratamento. As evidncias sugerem que esses frmacos em conjunto com o tratamento padro para a asma podem ser benficos para o tratamento precoce de exacerbaes agudas de asma em adultos e crianas, podendo ser to efetivos para os asmticos como os corticosteroides orais7. Estudos estabeleceram que todos os CI exibem efeitos adversos sistmicos relacionados dose, embora estes sejam menores quando comparados as doses orais de corticosteroides15. Existem diferenas entre os vrios corticosteroides inalatrios. Para a maioria, escolhas so baseadas na convenincia do esquema de dose (uma ou duas vezes/dia), no modo de usar (aerossois pressurizados, inaladores de p seco ou nebulizadores), dose inicial e flexibilidade para ajustes de dose, custo para o paciente, e efeitos adversos observados 16, 17. Beclometasona um corticosteroide inalatrio que possui ao anti-inflamatria segura e eficiente no tratamento da asma18, sendo usado por inalao oral para a preveno em longo prazo, de bronco espasmos em pacientes com asma19. Uma reviso sistemtica quantificou a eficcia de beclometasona no tratamento de asma crnica e sustenta seu uso20. Beclometasona contraindicada na exacerbao aguda da asma21. O dipropionato de beclometasona (DPB) parece demonstrar um efeito dose-resposta no significante em asma crnica atravs de um pequeno nmero de resultados de eficcia obtidos numa faixa de dose diria de 400mcg/dia a 1600mcg/dia, embora o significado clnico de melhora justificado por doses maiores seja questionado21. Estudos clnicos bem controlados tm mostrado que a inalao oral de dipropionato de beclometasona alivia os sintomas da asma (tosse, dispneia, respirao ofegante) e melhora a funo pulmonar (ex. volume expirado forado em 1 segundo [VEF1]) na maioria dos adultos e crianas22. Outros estudos clnicos tm mostrado que a terapia com DPB pode permitir uma reduo de dose ou a total substituio da terapia com corticosteroide sistmico23 (ver monografia, pgina 648). Hidrocortisona consiste em um corticosteroide sistmico apresentado na forma injetvel. Assim como os outros corticosteroides, a hidrocortisona possui eficcia e aplicabilidade no tratamento da asma, principalmente em suas exacerbaes. Estudos mostram que, no diferentemente dos outros corticosteroides, o referido frmaco alivia os sintomas, melhora os indicadores espiromtricos, possibilita uso de menor dose de simpaticomimticos, reduz o tempo de permanncia no servio de emergncia e reduz o nmero de internaes e de retornos emergncia. Reviso sistemtica mostrou que se a administrao do corticosteroide for feita na primeira hora no atendimento de emergncia, haver reduo significativa na taxa de admisso hospitalar. Por se apresentar em forma injetvel, o seu uso se aplica em casos de asma aguda grave, principalmente, quando no h resposta satisfatria com nebulizao de beta2-adrenrgicos, sendo uma alternativa aos corticoides orais21, 24-28 (ver monografia, pgina 955). Prednisolona um metablito endcrino que possui ao anti-inflamatria. disponvel na forma farmacutica lquida para uso peditrico21. Para o tratamento da asma brnquica refratria e bronco espasmo relacionado (asma grave persistente) no controlado com altas doses de manuteno de corticosteroides inalados e um bronco dilatador em crianas, um corticosteroide oral (como prednisona, prednisolona, metilprednisolona) pode ser adicionado na
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dose nica de 1-2 mg/kg diria ou dividida em doses. Um curso de terapia curto com corticosteroide oral (usualmente de 3-10 dias) deveria ser continuado at que a criana atinja a taxa de fluxo respiratrio de 80%, ou at que os sintomas se resolvam29 (ver monografia, pgina 727). Prednisona um frmaco pertencente classe dos corticosteroides de ao sistmica, podendo ser utilizado no tratamento de diversas patologias, inclusive a asma. Devido ao estabelecimento do uso de corticoides inalatrios como primeira escolha para o controle em longo prazo da asma persistente, os corticoides orais, como a prednisona, so recomendados como adjuvantes dos beta-agonistas de curta durao para acelerar a recuperao e prevenir a recorrncia de crises em pacientes com asma moderada ou grave e em casos de asma grave refratria ao tratamento de primeira linha, sendo usados em tratamento contnuo. Alm do uso no controle da doena, a prednisona tambm consiste em uma alternativa na remisso das crises de asma, tendo eficcia comprovadamente semelhante aos corticosteroides injetveis, havendo apenas diferenas farmacocinticas 21, 24- 28 (ver monografia, pgina 915). Salbutamol ou albuterol, que consiste em mistura racmica e levalbuterol (o R-enantimero) so aminas simpaticomimticas que estimulam receptores -adrenrgicos. Esses frmacos so 2-agonistas relativamente seletivos. Sulfato de albuterol usado por inalao oral para o manejo sintomtico do broncoespasmo em pacientes com doena reversiva das vias areas e para preveno do broncoespasmo induzido pelo exerccio19. Albuterol soluo para nebulizao usada para o tratamento sintomtico e controle do bronco espasmo agudo, potencialmente recorrente em pacientes com doena obstrutiva das vias areas, bronquite pulmonar, enfisema pulmonar e fibrose cstica. Administrao de broncodilatador beta-agonista adrenrgico via nebulizao geralmente reservado para pacientes com doena grave que no respondem adequadamente a terapia mais convencional e para pacientes (ex. crianas) que acham difcil ou so incapazes de inalar adequadamente o frmaco oralmente via inalador. Revises da Cochrane e evidncias clnicas indicadas no Clinical Evidence demonstram a eficcia do Salbutamol e de outros beta-adrenrgicos na remisso e controle das exacerbaes da asma, sendo mais eficiente a formulao para inalao devido ao incio de ao mais rpido por atingir o stio de ao diretamente. Apesar da sua comprovada eficcia, estudos apontam o uso do Salbutamol apenas para casos de asma intermitente, sendo usado nas crises, no sendo vantajoso o uso regular e contnuo do frmaco25, 27, 30-34. Em estudos clnicos de sulfato de salbutamol inalado via nebulizao em crianas asmticas de 3 anos ou mais de idade, melhora dos ndices de funo pulmonar (FEV ou PEFR) ocorreu em 2-20 minutos aps doses nicas do frmaco nebulizado35 (ver monografia, pgina 995).
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17.2

Agentes tensoativos pulmonares e outros que atuam na sndrome do desconforto respiratrio em neonatos Mirian Parente Monteiro

Betametasona, exerce potente atividade glicocorticoide e insignificante mineralocorticoide. Tem sido usada em grvidas sob risco de parto prematuro (ver item 3.2, pgina 96) (ver monografia, pgina 355). Surfactantes pulmonares so compostos com propriedades similares aquelas de substncias naturais com ao surfactante encontradas no pulmo as quais auxiliam a manter a patncia das vias areas reduzindo a tenso superficial
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dos fluidos pulmonares. Bbes prematuros tm deficincia de surfactante de tal forma que os alvolos podem colapsar levando ao desconforto respiratrio. Surfactantes pulmonares exgenos so usados no tratamento da sndrome do desconforto respiratrio (SDR) em bebs prematuros, e podem tambm ser usados para preveno nos bebs em risco de desenvolver a sndrome. A SDR pode ser contornada ou prevenida administrando-se um substituto de surfactante natural atravs de tubo endotraqueal. O primeiro surfactante artificial foi o colfosceril palmitato. Reviso sistemtica de 8 estudos aleatorizados concluiu que a terapia profiltica com surfactante em bebs sob risco de desenvolver SDR tem um efeito maior na melhoria dos desfechos clnicos do que o uso de surfactantes administrados seletivamente aos bebs com SDR j estabelecida1. O uso profiltico de surfactantes tem mostrado decrescer o risco de pneumotrax, enfisema intersticial pulmonar e mortalidade. A ventilao mecnica pode contribuir para injria nos bebs prematuros com SDR, e uma outra reviso sistemtica2 de 6 estudos aleatorizados concluiu que utilizar precocemente terapia surfactante com desintubao para presso positiva das vias areas est associada com menos necessidade de ventilao mecnica, menor incidncia de displasia bronco pulmonar e menos sndromes respiratrias comparada com uso posterior e seletivo do surfactante quando a SDR j agravou-se requerendo ventilao mecnica.O beractanto um surfactante derivado de pulmo de vaca, enquanto alfa poractanto derivado de pulmo de porco3. Em estudo com 146 bebs com SDR a mortalidade no 28 dia foi 31% no grupo que recebeu alfa poractanto comparado com 51% no grupo de bebs que no tinham recebido o tratamento4. Se os bebs no respondem a primeira dose do surfactante, metade da dose pode ser dada aps 12 e 24 horas. Bebs que receberam doses repetidas tiveram menor taxa de mortalidade no 28 dia do que aqueles que receberam dose nica (13% versus 21%)5. Alm disso, reviso sistemtica6 de 3 estudos mostrou que doses mltiplas do surfactante tm maior benefcio que uma dose nica. Beractanto no tratamento da SDR to efetivo quanto o colfosceril palmitato em reduzir morte e displasia broncopulmonar7. O desfecho da preveno ou tratamento pode ser influenciado pelo peso ao nascer e uso de esteroides antes do parto. Muitos dos efeitos adversos do beractanto so relacionados ao esquema de dose. Desconetar o ventilador para administrar beractanto pode resultar em bradicardia ou queda na saturao de oxignio. Em alguns estudos, a taxa de hemorragia intracraniana tem sido maior em pacientes tratados com beractanto do que no grupo controle. Esse efeito no visto quando resultados de todos os ensaios controlados so agrupados. A sndrome de aspirao do mecnio produz desconforto respiratrio em crianas nascidas a termo ou tardiamente e uma consequncia das perturbaes do sistema surfactante pulmonar. Doses em bolo de surfactante pulmonar exgeno so de benefcio em algumas crianas sob ventilao, embora lavagem pulmonar com surfactantes diludos ainda esteja sob investigao8. Reviso sistemtica de 4 estudos controlados randomizados avaliando o efeito dos surfactantes pulmonares encontraram resultados encorajadores, embora comparao com outros tratamentos estabelecidos para sndrome de aspirao do mecnio permanea por ser realizada9 (ver monografia, pgina 422). Alfaporactanto utilizado em bebs com risco de SDR mostrou que a taxa de mortalidade neonatal foi 15% quando o frmaco foi usado para profilaxia e 25% quando o mesmo foi usado para tratamento. Entretanto, a profilaxia no tem uma vantagem significante na preveno da doena pulmonar crnica do recm-nascido10. Os clnicos tm a escolha de usar beractanto ou poractanto. Ensaios comparativos sugerem que poractanto melhora a oxigenao mais rapidamente11,12. Alfaporactanto endotraqueal moderadamente melhora a oxige-

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Medicamentos que atuam sobre o sistema respiratrio

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11. 12.

13.

17.3 Preparaes nasais As aes de corticosteroides tpicos na rinite alrgica incluem o alvio da inflamao, um decrscimo da permeabilidade capilar e da produo de muco, e vasoconstrio; inibem a resposta a exposio aos alrgenos, seja imediata ou tardia. Corticosteroides so primeira-linha de tratamento para profilaxia da rinite alrgica moderada e/ou persistente. Na rinite alrgica sazonal, devem ser iniciados pelo menos 2 semanas antes do perodo de plen e tomados regularmente durante toda a estao. Aqueles aplicados intranasalmente incluem beclometasona1, budesonida2, flunisolida, fluticasona, nometasona e triamcinolona3. Nas doses recomendadas, os efeitos adversos so brandos e transitrios, e os efeitos sistmicos no so um risco; sprays aquosos podem causar menos efeitos locais que os aerossois pressurizados. O tratamento da rinite alrgica com corticosteroides oral ou parenteral tem sido reservado para tratamentos curtos so289

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mente em circunstncias especiais, embora essa prtica venha sendo contestada por alguns. Rinite pode ser de origem alrgica ou no alrgica. A rinite alrgica uma reao de hipersensibilidade Tipo1. Reaes imediatas (espirros, rinorrria, e congesto nasal) e tardias (congesto nasal) podem ser provocadas. Pode ser sazonal ou perene e em muitos pacientes, ir frequentemente co-existir com conjuntivite. Um grande nmero de mediadores inflamatrios esto envolvidos na patognese da rinite e no h um nico frmaco que seja completamente efetivo no alvio dos sintomas. A rinite no-alrgica pode ser dividida em eosinoflica ou no-eosinofilica. O manejo da rinite no-alrgica similiar ao da rinite alrgica apesar dos diferentes mecanismos envolvidos na sua etiologia. A rinite e a sinusite podem coexistir e aparecem simultaneamente na maioria das pessoas; por este motivo, a terminologia atualmente correta rinosinusite. A rinosinusite um problema sanitrio significativo e de importncia crescente que agrega uma elevada carga financeira para a sociedade. Corticosteroides tpicos so frequentemente terapia de primeira linha especialmente se a congesto nasal uma caracterstica dominante. O papel de anti-histamnicos mais limitado. Embora simpaticomimticos intranasais venham sendo usados estes deveriam, geralmente, ser evitados devido ao risco de congesto rebote. Simpatomimticos orais so ineficazes. Outras terapias empregadas incluem a capsaicina tpica e duchas nasais com soluo salina e bicarbonato de sdio4. Comparado com placebo corticosteroides intranasais so mais efetivos em melhorar sintomas nasais e oculares. Comparados entre si diferentes corticosteroides intranasais parecem igualmente efetivos em melhorar sintomas nasais5 e so considerados relativamente seguros. Efeitos adversos locais usualmente so moderados e incluem irritao da mucosa e epistaxe. A perfurao do septo nasal rara. Embora esteroides intranasais possam resultar em biodisponibilidade sistmica, nenhum efeito adverso significante foi reportado sobre o metabolismo sseo6. Beclometasona em vrios estudos tm mostrado eficcia no tratamento da rinite alrgica sazonal e perene e na rinite no alrgica em adultos e crianas7, 8 (ver monografia, pgina 648). Na comparao de beclometasona com placebo o Clinical Evidence compilou 15 ensaios aleatorizados controlados. Todos indicaram que beclometasona melhorou significantemente os escores de gravidade dos sintomas nasais quando comparado ao placebo em perodos que variaram de 14 a 35 dias5. Trs ensaios clnicos aleatorizados e controlados compararam os efeitos intranasais de beclometasona com budesonida. O primeiro destes, com 52 pessoas, no encontrou diferena significativa entre grupos com sintomas nasais, no considerando espirros, o que favoreceu a budesonida comparada com a beclometasona (P<0,05)9. O Segundo ensaio aleatorizado controlado com 88 pessoas constatou que budesonida intranasal reduziu significantemente, o nariz escorrendo, a prurido no nariz, e espirros quando comparado com beclometasona intranasal (P <0,01, mas no encontrou diferena significativa entre os grupos quanto ao nariz obstrudo (P=0,42), e encontrou uma eficcia global semelhante (muito ou totalmente efetivo: 85% com budesonida versus 82% com beclometasona10. O terceiro ensaio aleatorizado controlado (61 pessoas) encontrou escores de sintomas nasais similares entre os grupos (de 0 [nenhum] a 3 [grave/contnuo]; mdia diria de escore nasal: 0,34 com budesonida versus 0,3 com beclometasona11. Dipropionato de beclometasona (BDP) administrado uma ou duas vezes ao dia proporcionou alvio semelhante de sintomas nasais em pacientes com rinite alrgica sazonal12, 13. Ensaio randomizado com 60 adultos comparou o uso regular de beclometasona com o uso se necessrio. O uso regular do frmaco demonstrou eficcia levemente melhor embora isso no tenha sido estatisticamente significante. O uso se necessrio pode proporcionar controle razovel dos sintomas alrgicos para a maioria dos pacientes14.
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Medicamentos que atuam sobre o sistema respiratrio

Budesonida em ensaios clnicos de curta durao tm demonstrado maior eficcia do que com beclometasona no tratamento da rinite6. Em ensaio duplo-cego, budesonida 200mcg duas vezes/dia foi comparada com dipropionato de beclometasona 100mcg, quatro vezes ao dia por 3 semanas em 91 pacientes com febre do feno. Budesonida foi significantemente mais ativa que a beclometasona15. Em estudo controlado envolvendo 61 pacientes tratados com budesonida aerossol nasal em doses acima de 100mcg duas vezes ao dia, essa foi superior a beclometasona aerossol nasal nas mesmas doses na rinite induzida por plen. A superioridade da budesonida foi considerada em termos de potncia clnica, uma vez que menos doses do frmaco foi requerido para manter o controle de sintomas nasais. Efeitos colaterais foram moderados com ambos os agentes, entretanto ardncia da mucosa nasal ocorreu mais frequentemente com budesonida16 (ver monografia, pgina 434). Budesonida 200mcg duas vezes ao dia, uso intranasal foi comparado com dipropionato de beclometasona 200mcg duas vezes ao dia no tratamento da rinite alrgica sazonal por um perodo de 3 semanas. Budesonida foi significantemente melhor em termos de reduo de sintomas como nariz escorrendo, prurido no nariz e espirros. Reaes adversas foram transitrias e similares entre os dois grupos17. Cloreto de sdio: a mucosa nasal sensvel a mudanas na temperatura atmosfrica e umidade e ambos os fatores isoladamente podem causar congesto nasal. O nariz e os seios nasais produzem 1 litro de muco em 24 de horas e muito disso escoa silenciosamente para o estmago via nasofaringe. Leves mudanas na via area nasal acompanhada pela por presena de muco passando pela nasofaringe faz com que pacientes sejam imprecisamente diagnosticados como portadores de rinite crnica. Esses sintomas so particularmente perceptveis nos ltimos estgios do resfriado comum. Cloreto de sdio 0,9% administrado como gotas nasais ou spray pode aliviar a congesto nasal por ajudar a liquefazer a secreo mucosa18 (ver monografia, pgina 505).
1.

referncias

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mEDiCAmENToS QuE ATuAm SoBrE oS SiSTEmAS ENDCriNo E rEProDuTor

Medicamentos que atuam sobre os sistemas endcrino e reprodutor

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Miriam de Barcellos Falkenberg 18.1 hormnios hipofisrios e relacionados Leuprorrelina anlogo injetvel do hormnio liberador de gonadotrofina (GnRH) com boa eficcia em miomatose uterina. Reviso sistemtica Cochrane1 mostrou que o uso do anlogo, por 3 a 4 meses antes da cirurgia, melhorou o hematcrito e a concentrao de hemoglobina e reduziu sintomas plvicos e uterinos, em relao a placebo ou ausncia de pr-tratamento, embora a magnitude de efeito seja muito pequena. Outra reviso comparando leuprorrelina com moduladores seletivos de receptores estrognicos concluiu no haver prova de que apresentassem melhor eficcia ou segurana do que leuprorrelina no tratamento de miomas; a concluso deveu-se s limitaes dos ensaios clnicos encontrados2. Leuprorrelina tambm faz parte da terapia paliativa de tumores que respondem aos hormnios, como cncer de prstata. O anlogo de longa ao pode dessensibilizar vias sinalizadoras de gonadotrofina, inibindo a secreo desta e diminuindo a produo de esteroides gonadais, sendo indicado em crianas com puberdade precoce dependente de gonadotrofina3 (ver monografia, pgina 357). hormnio tireoidiano, medicamentos antitireoidianos e adjuvantes Propranolol indicado no tratamento paliativo do hipertireoidismo, para melhorar rapidamente sintomas adrenrgicos, como taquicardia, tremor e ansiedade. Sem efeito sobre a secreo dos hormnios tireoidianos, o tamanho do bcio ou a atividade imunolgica, no deve ser usado como nica escolha, a no ser por curtos perodos at o emprego de iodo radioativo ou cirurgia. Em casos de hipertireoidismo com taquicardia associada insuficincia cardaca, determina melhora do quadro hemodinmico4. Betabloqueadores no seletivos como propranolol reduzem efeitos cardacos e no cardacos de tirotoxicose; bloqueadores cardiosseletivos como metoprolol e esmolol tambm podem ser efetivos. O uso deve ser criterioso, especialmente nos pacientes com insuficincia cardaca, pois pode haver risco de exacerbao5 (ver monografia, pgina 594). Iodo + iodeto de potssio (soluo de iodeto de potssio iodada) pode ser utilizado previamente tireoidectomia (reduz a vascularizao e torna a glndula menos frivel) e no tratamento da crise tireotxica (em associao com tionamidas e betabloqueadores). Antes da cirurgia, o iodeto pode ser empregado isoladamente ou, mais frequentemente, depois de o hipertireoidismo ter sido controlado com tionamidas. administrado nos 7 a 10 dias que precedem a cirurgia, sob forma de 3 a 5 gotas de soluo de lugol (iodo a 5% e iodeto de potssio a 10% em gua) ou 1 a 3 gotas de soluo saturada de iodeto de potssio, 2 a 3 vezes ao dia. A ao antitireoidiana do iodeto perdida em poucos dias ou semanas de uso, e por essa razo no pode ser empregado por perodos maiores6 (ver monografia, pgina 781). Levotiroxina faz reposio hormonal em casos de hipotireoidismo. Seu emprego como terapia supressora com vistas na reduo do tamanho da glndula permanece controvertida em razo da grande variedade de resultados. Levotiroxina tratamento de escolha para o hipotireoidismo causado por tireoidite autoimune de Hashimoto, na fase final da doena de Graves, e pelo uso de iodo radioativo e de alguns medicamentos (iodeto, contrastes radiogrficos, amioda295

18.2

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rona, ltio, fenilbutazona). Tiroxina (T4) tem meia-vida mais longa (6-7 dias) que triiodotironina (T3), na qual se converte, facultando o ajuste de dose e tendo menos risco de induzir hipertireoidismo. Triiodotironina menos empregada em reposio prolongada por exigir maior nmero de tomadas dirias, ter custo mais elevado e induzir mais frequentemente hipertireoidismo; pode ser usada quando se deseja incio ou trmino de ao mais rpidos6. Em recm-nascidos, levotiroxina indispensvel no tratamento de hipotireoidismo congnito para garantir o desenvolvimento neurolgico normal, ou quase normal, prevenindo retardo mental7. Em ensaio clnico8 que testou trs doses de levotiroxina em 83 pacientes com hipotireoidismo congnito, a mais alta delas (10,1-15,0 microgramas/kg/dia) associou-se a quociente de inteligncia (QI) significantemente mais alto, quando medido aos quatro anos de idade. Todas as crianas que a receberam mostraram QI normal. No houve sinais ou sintomas demonstrativos de excesso de tratamento durante o seguimento dos pacientes que receberam a dose mais alta de levotiroxina. Reviso Cochrane9 de ensaios em que pacientes com hipotireoidismo subclnico receberam terapia de reposio no mostrou reduo de morbidade cardiovascular, alterao de sintomas ou qualidade de vida; o tratamento pareceu melhorar alguns parmetros do perfil lipdico e do ecocardiograma (ver monografia, pgina 811). Propiltiouracila antitireoidiano usado no tratamento de hipertireoidismo causado por doena de Graves (bcio difuso txico), bcio multinodular txico, adenoma txico, tireoidites (subaguda, silenciosa e ps-parto), sobrecarga de iodo (com contrastes radiolgicos e amiodarona) e, raramente, carcinoma de tireoide e secreo excessiva de TSH7. A principal causa de hipertireoidismo durante a gravidez a doena de Graves, estando associada a aumento de mortalidade fetal. Propiltiouracila tem sido o tratamento de escolha, por sua menor passagem transplacentria em relao ao tiamazol. Em doses maiores, suas concentraes na tireoide fetal podem produzir bcio e hipotireoidismo no concepto. Por isso, utiliza-se a menor dose possvel capaz de manter tiroxina livre no limite superior da normalidade (a dose requerida para controlar a doena geralmente menor do que fora da gravidez). Dose diria superior a 400 mg de propiltiouracila sugere a necessidade de tireoidectomia subtotal, preferentemente no segundo trimestre (para evitar possvel induo de parto prematuro)4. O iodo radioativo est contraindicado pelo risco de causar hipotireoidismo no feto. Propiltiouracila o frmaco de escolha na crise tireotxica (sendo associado a iodeto, dexametasona e betabloqueadores), por sua ao adicional de inibir a converso perifrica de levotiroxina em triiodotironina. Em 2008, nos Estados Unidos, 101.000 pessoas receberam propiltiouracila, havendo 22 notificaes agncia FDA de efeitos adversos hepticos graves em 20 anos, o que se acredita estar relacionado subnotificao; a prevalncia de tais efeitos em criancas parece consideravelmente maior10 (ver monografia, pgina 920). 18.3 insulinas e antidiabticos orais Incluem medicamentos indicados para controle dos quatro subtipos de diabete mellitus: tipo 1 (deficincia absoluta de insulina), tipo 2 (resistncia insulina, deficincia relativa de insulina ou defeito de secreo de insulina), tipo 3 (defeitos genticos da funo das clulas betapancreticas ou da ao de insulina e doenas do pncreas excrino) e tipo 4 (diabete da gravidez)11. Com o advento de insulina e antibiticos, aumentou a longevidade de pacientes diagnosticados com diabete, resultando nodesenvolvimento das complicaes crnicas da doena, subdivididas em macrovasculares e microvasculares. Problemas cardiovasculares e renais tornaram-se causas mais frequentes de morte, enquanto cegueira e amputao de membros inferiores levam muitos pacientes invalidez. Assim, o enfoque contemporneo no se reduz ao controle glicmico, mas inclui
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a preveno primria e secundria das complicaes da doena, indicando ainda o diabetes como fator de risco para doena cardiovascular. Atualmente, os desfechos de real interesse compreendem: sobrevida, qualidade de vida, resultados agudos (sobre sintomas, hiperglicemia, cetoacidose, coma hiperosmolar), preveno e reduo na progresso de complicaes clnicas de longo prazo (retinopatia, nefropatia, neuropatia perifrica, neuropatia autonmica, enfarte do miocrdio, acidente vascular enceflico, doena vascular perifrica), diminuio de efeitos adversos (hipoglicemia e ganho de peso), alm de repercusso fsica, emocional e social da doena e do tratamento para o indivduo e sua famlia. Para alcanar tais resultados, aplica-se dieta, atividade fsica, esquemas flexivos de administrao diria de insulina e/ou uso de antidiabticos orais para obter concentraes sricas de glicose to prximas quanto possvel das encontradas em no-diabticos. Dieta e exerccio fsico regular so recomendados pelo menos por trs meses antes da instalao de terapia farmacolgica em diabete tipo 212, 13. Dados sobre o efeito preventivo de alimentos ntegros em relao ao desenvolvimento da doena so inconsistentes, necessitando-se de ensaios controlados aleatrios adequadamente planejados para identificar subgrupos genticos da populao de risco que seriam mais sensivos a uma interveno diettica14. Meta-anlise15 revelou benefcio significante do exerccio fsico no controle glicmico, bem como reduo de triglicerdeos (mas no do colesterol) e da adiposidade visceral em pacientes com diabete tipo 2. As insulinas tm benefcio definido em diferentes tipos de diabete, enquanto sulfonilureias de segunda gerao so a escolha no tratamento de diabete tipo 2. As provas de melhor eficcia ou menor incidncia de hipoglicemia de sulfonilureias mais novas so de baixa qualidade, mas h demonstraes de moderada qualidade de que glimepirida e gliclazida apresentem efetividade semelhante na reduo da hemoglobina glicosilada16. Metformina tem benefcio definido no tratamento de diabete tipo 2 em pacientes obesos13. Outros antidiabticos orais so considerados coadjuvantes, at porque ainda faltam estudos que levem em conta efeitos de longo prazo e desfechos primordiais12. Metformina representante das biguanidas e constitui a primeira escolha no tratamento de obesos com diabete tipo 2, no qual a resistncia insulina o fator preponderante. Em reviso sistemtica17 que comparou metformina a dieta isolada ou placebo, houve diminuio de hemoglobina glicosilada. No ocorreu diferena significante no peso mdio dos participantes dos trs grupos. Em obesos, metformina, usada para obter controle intensivo de glicemia, mostrou-se significantemente melhor em reduzir eventos macrovasculares associados a diabete (32%), morte por diabete (42%) e mortalidade geral (36%) do que insulina ou sulfonilureias em diabete tipo 218; relacionou-se com perda de peso, e os eventos hipoglicmicos no diferiram entre os grupos com metformina versus dieta isolada. Assim, metformina considerada como primeira escolha em obesos (IMC>30) com diabete tipo 2. Reviso Cochrane19 analisou 29 estudos que incluram 5.259 obesos ou com sobrepeso, comparando monoterapia com metformina a outras estratgias antidiabticas. Em pacientes obesos, metformina mostrou maior benefcio que sulfonilureias ou insulina para desfechos relacionados a diabetes (p = 0,009) e mortalidade de todas as causas (p = 0,03). Benefcio significante tambm foi encontrado sobre controle glicmico, peso corporal, dislipidemia e presso arterial diastlica; sulfonilureias, inibidores da alfaglicosidase, tiazolidinodionas, meglitinidas, insulina e dieta apresentaram menor benefcio sobre controle de glicemia, peso corporal e teores lipdicos que metformina. Acidose ltica considerada evento raro, desde que se respeitem contraindicaes, tais como insuficincias renal e heptica, histria prvia de acidose ltica de qualquer causa, insuficincia cardaca, doena pulmonar obstrutiva crnica. Reviso Cochrane20 de 206 estudos comparados e de coorte no
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encontrou casos fatais e no-fatais de acidose ltica em 47.846 pacientes-ano sob uso de metformina ou em 38.221 pacientes-ano em grupo controle. No h prova consistente de que metformina esteja relacionada a risco aumentado de acidose ltica e graus elevados de lactato quando se compara a outros tratamentos antidiabticos (ver monografia, pgina 572). Glibenclamida e gliclazida. As sulfonilureias de segunda gerao apresentam o mesmo mecanismo de ao e, consequentemente os mesmos efeitos. Destinam-se ao tratamento de diabete tipo 2, sendo primeira escolha quando h perda de peso e teores glicmicos mais elevados, indicando secreo deficiente de insulina. Sua eficcia no controle de sintomas incontestvel18. Todos os agentes tm eficcia e toxicidade smiles. Sua farmacocintica tambm semelhante: todos so metabolizados no fgado e os metablitos se excretam pelo rim. Embora tenham meias-vidas curtas (3 a 5 horas), os efeitos hipoglicmicos perduram por 12 a 24 horas, permitindo administrao diria. Portanto, so praticamente intercambiveis, preferindo-se glibenclamida por ser mais testada. No entanto, esta, comparativamente gliclazida, est relacionada a maior risco de hipoglicemia, sobretudo em idosos21. Algumas sulfonilureias (clorpropamida, glipizida e glibenclamida) mostraram-se to eficazes quanto insulina em reduzir risco de complicaes microvasculares em diabete tipo 218; nesse estudo, sulfonilureias no aumentaram ndices de enfarte do miocrdio ou morte relacionada ao diabete e seus autores indicaram glibenclamida no tratamento de pacientes diabticos tipo 2, entre 25 e 65 anos, sem sobrepeso. Porm, em obesos, sulfonilureias e insulina no superaram os resultados de dieta na reduo de desfechos maiores22. Estudo23 analisou a substituio de glibenclamida por gliclazida em pacientes com diabete tipo 2 internados. Ambos os grupos mostraram efeitos de similidade sobre os teores glicmicos em trs dias (P = 0,14), porm, ao fim de seis dias, os valores mdios foram menores no grupo glibenclamida versus o grupo gliclazida (P = 0,01). A ocorrncia de eventos hipoglicmicos no foi medida. A reduo do risco de hipoglicemia atribuda mais curta durao de ao da gliclazida24, 25. Em estudo de coorte26, verificou-se a mortalidade de diabticos tipo 2 em tratamento com diferentes sulfonilureias combinadas a metformina por 3 anos. A combinao com glibenclamida associou-se a significantemente maior mortalidade anual (8,7%) do que a com gliclazida (2,1%; P = 0,001). Na mesma coorte, com aproximadamente 5 anos de seguimento em mdia, 33 e 11 mortes ocorreram, respectivamente, nos grupos de glibenclamida e gliclazida (P < 0,05). Tambm mais alta incidncia de eventos cardacos ocorreu no tratamento com glibenclamida, mas somente em pacientes com cardiopatia isqumica prvia27. Glibenclamida parece produzir maior risco de hipoglicemia que glimepirida(porm a comprovao de baixa qualidade)16 (ver monografias, pgina 738 e pgina 741). Insulina humana NPH e insulina humana regular insulina regular ou cristalina, de ao rpida, est indicada em cetoacidose, gravidez e trabalho de parto, situaes de emergncia, em combinao com insulinas de ao mdia ou prolongada, em bombas de infuso subcutnea e em tratamento tipo bolo antes das refeies. A insulina isfana (NPH), de ao mdia, usada em tratamento de manuteno para controle glicmico basal. No estudo DCCT28 que avaliou pacientes com diabete tipo 1, insulina (3 ou mais injees dirias ou bomba de infuso) mostrou benefcio definido em preveno primria e secundria de complicaes microvasculares e macrovasculares. No estudo UKPDS 32, realizado com diabticos tipo 2, a insulina em regime intensivo propiciou a mesma proteo que sulfonilureias; a partir de ento, mais pessoas passaram a usar insulina quando o tratamento oral se mostrava insuficiente, apesar de tal conduta aumentar a frequncia de hipoglicemia e o ganho de peso18. Em outros estudos comparados, a insulina como tratamento inicial no mostrou vantagem
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sobre tratamento oral16. Reviso sistemtica29 considerando a totalidade das provas (inclusive estudos de observao para complementar dados de estudos controlados aleatrios), a infuso subcutnea contnua de insulina tem algumas vantagens para adultos e crianas com diabete tipo 1, mas no h comprovao de que seja melhor que injees dirias de anlogos de insulina no diabete tipo 2 ou diabete da gravidez, sendo necessrios estudos de maior durao e com maior rigor de mtodo. Reviso Cochrane30 de estudos comparando insulina NPH com insulina glargina ou detemir no mostraram diferenas clinicamente relevantes entre o controle metablico (hemoglobina glicosilada) e efeitos adversos entre os grupos; tampouco obteve-se constatao de benefcios dos anlogos de ao prolongada em relao a mortalidade, morbidade, qualidade de vida ou custos. Outra reviso31 de estudos comparando insulina NPH e anlogos de curta durao apontou apenas pequena diferena na hemoglobina glicosilada em favor dos anlogos, mas os estudos eram de baixa qualidade quanto ao mtodo e no avaliavam possveis efeitos de longo prazo (como mortalidade ou complicaes), pelo que os autores recomendaram cautela em relao aos novos anlogos at que eficcia e segurana em longo prazo estejam bem estabelecidas (ver monografia, pgina 778). 18.4 hormnios sexuais, antagonistas e medicamentos relacionados

18.4.1 Estrognios Estriol aplicado sob forma de creme vaginal, para obteno de melhora de sintomas urogenitais decorrentes de atrofia vaginal. Tem pequena absoro sistmica e curta meia-vida, com menos efeitos adversos. Dose nica diria, por tempo curto, no acarreta proliferao endometrial32. Reviso sistemtica Cochrane33 de 19 estudos comparou eficcia, segurana e aceitao de vrias preparaes estrognicas no alvio dos sintomas urogenitais. Cremes, pessrios, comprimidos e anel vaginal mostraram a mesma eficcia e superaram o placebo e um gel no-hormonal (ver monografia, pgina 672). Estrognios conjugados. Na ltima dcada, o enfoque da terapia de reposio hormonal (TRH) mudou, abandonando-se o seu uso prolongado para preveno de doena cardiovascular, osteoporose e demncia, pois tais indicaes tinham por base estudos de observao. Atualmente recomenda-se utilizar a menor dose efetiva e reavaliar periodicamente o tratamento. No entanto, ainda se indicam estrognios isolados ou combinados a progestognios para controle de distrbios vasomotores (fogachos), devendo ser prescritos por curto prazo a mulheres mais jovens e relativamente sadias. Para os sintomas urogenitais, estrognios isolados tm preferncia34, 35, mas seu uso prolongado aumenta o risco de hiperplasia do endomtrio36. Reviso sistemtica Cochrane37 de 15 ensaios com estrognios isolados ou combinados a progestognios versus placebo mostrou aumento do risco de tromboembolismo venoso e evento coronariano (depois de um ano de uso), evento cerebrovascular (aps de 3 anos), cncer de mama (aps de 5 anos) e doena da vescula biliar; em mulheres sadias acima de 65 anos, aumentou de modo significante a incidncia de demncia. Uso em longo prazo de estrognios isolados esteve relacionado a aumento do risco de tromboembolismo venoso, doena cerebrovascular e doena da vescula biliar; os nicos benefcios estatisticamente significantes foram a reduo da incidncia de fraturas e (para a TRH combinada) de cncer de clon. Em reviso Cochrane33, a eficcia de diversas preparaes estrognicas no alvio de sintomas de atrofia vaginal foi confirmada, mas um dos estudos mostrou efeitos adversos significantes (sangramento uterino, dor mamria e dor no perneo) com creme de estrognios conjugados, comparado a forma oral; outro estudo encontrou
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significante superestimulao do endomtrio quando creme de estrognios conjugados foi comparado a anel vaginal contendo estradiol (ver monografia, pgina 673). 18.4.2 Progestognio Acetato de medroxiprogesterona (AMP) progestognio usado por via oral em casos de amenorreia secundria e sangramento uterino anormal. Por via intramuscular utilizado para contracepo (injeo a cada trs meses), com reduo reversvel da densidade mineral ssea38. Pode ser usado isoladamente para tratar distrbios vasomotores da menopausa, parecendo ser superior a placebo, mas em relao a estrognio oral, para esta finalidade, a qualidade da constatao fraca39. No estudo WHI40, a combinao de AMP a estrognios conjugados esteve relacionada a menor risco de cncer colorretal. As provas contemporneas mostram diferena entre os efeitos danosos sobre o metabolismo mineral sseo e a incidncia de fraturas causados por AMP oral e a forma de depsito injetvel; isso atribudo ao fato de AMP ser comumente usado com estrognios que confeririam um efeito protetor41, 42, 43 (ver monografia, pgina 360). 18.4.3 Andrognio Cipionato de testosterona um ster de testosterona que lhe confere maior lipossolubilidade, permitindo que a soluo oleosa seja administrada por via intramuscular a cada 2 semanas em hipogonadismo masculino. Seus efeitos tm variedade em jovens, adultos e idosos ; em jovens, h o risco de soldadura das epfises, com cessao permanente do crescimento linear. Em idosos com teores sricos subnormais, a terapia relacionou-se a aumento da densidade mineral ssea e de massa magra, e decrscimo de massa gorda44. O benefcio supera em potncia o risco em homens com hipogonadismo definido, mas naqueles em andropausa ou com hipogonadismo leve, a relao no clara, pela curta durao dos estudos e sua pequena abrangncia. Entre os riscos possveis, inclui-se o de estimular o crescimento de cncer prosttico no diagnosticado45. Por seu efeito anabolizante, tem sido indicado para aumentar massa e fora musculares em pacientes infectados por HIV46. H verificaes de que, na mulher, andrognios inibem a proliferao do epitlio e o crescimento das mamas, sendo por isso indicado tambm no tratamento de tumores metastticos de mama47 (ver monografia, pgina 476). 18.4.4 Contraceptivos hormonais orais A contracepo prtica amplamente realizada em todo o mundo. Mesmo assim, h nmero elevado de gravidezes no-desejadas, metade das quais termina por interveno. O uso tpico de mtodos contraceptivos reversvos tem ndice de falha de 1,8. Em geral, a falha consequente a uso inadequado, e no por inerente ineficcia do mtodo. Altos ndices de suspenso da contracepo provavelmente refletem insatisfao com os mtodos disponveis48. As estimaes de falha vm diminuindo, provavelmente por novos enfoques que aumentam a adeso e propiciam maior aceitao de usurias49. O risco cardiovascular associado a contraceptivos orais levou a reduo de doses e desenvolvimento de novos frmacos50. Atualmente, existe mais opes contraceptivas do que h alguns anos51, devendo a escolha do mtodo contraceptivo adequar-se s necessidades e condies das mulheres (gravidez proibida ou opcional para o casal, relao sexual eventual ou regular, constante ou no, com um ou mais parceiros, desejo de mtodo contraceptivo de curto ou longo prazo). Idade, condio socioeconmica-cultural e estado de sade so fatores que devem ser considerados no aconselhamento52. Na escolha da contracepo devem ser includos critrios especficos, tais como:
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eficcia contraceptiva (terica e de uso), segurana (efeitos adversos aceitveis), reverso (retorno fertilidade), convenincia (durao do mtodo, modo de administrao, presena de amenorreia ou sangramento semelhante ao menstrual), prevalncia de contraindicaes absolutas (intolerncia a um ou mais componentes, osteoporose, trombose venosa profunda, hipertenso arterial, etc.), vantagens no-contraceptivas, custo suportvel e acesso53. Etinilestradiol + levonorgestrel anticoncepcional oral combinado, monofsico e de segunda gerao com eficcia contraceptiva incontestvel, mesmo com baixa dose estrognica (inferior a 35 microgramas). No existem estudos de comparao que tenham avaliado a superioridade de produtos de etinilestradiol, de terceira gerao, com dose baixa ou ultrabaixa (20 microgramas ou 15 microgramas, respectivamente), em desfechos relevantes. Anticoncepcionais de segunda gerao apresentam vantagem sobre os de terceira gerao, pois esses mostraram o dobro de risco de fenmenos tromboemblicos quando comparados aos primeiros em meta-anlise de sete estudos54. Reviso Cochrane55 de 21 estudos concluiu que h insuficiente confirmao para que fosse determinada diferena entre contraceptivos monofsicos e trifsicos em relao a eficcia, padres de sangramento ou ndices de abandono de uso. Por isso seus autores recomendam contraceptivos orais monofsicos como primeira escolha para mulheres que iniciam o uso de anticoncepcionais. Outra reviso56 comparando contraceptivos combinados com diferentes doses de estrognios (20 microgramas ou superior) no identificou diferenas de efetividade, mas o ndice de abandono foi maior para formulaes com 20 microgramas de estrognio, principalmente pela maior frequncia de sangramento, mas no foi possvel avaliar se estaria relacionada aos diferentes progestognios componentes das combinaes includas nos estudos. Reviso recente57 comparando eficcia, adeso e efeitos adversos de contraceptivos orais combinados, adesivo transdrmico e anel vaginal concluiu haver eficcia semelhante entre todas as formas avaliadas; a adeso no grupo tratado com contraceptivos orais combinados foi inferior do grupo tratado com o adesivo transdrmico, mas este apresentou mais efeitos adversos; o perfil de efeitos adversos foi distinto entre os grupos. Apesar da indicao de contraceptivos orais combinados no tratamento da dismenorreia primria, h limitada prova de sua eficcia nesta situao; no h diferenas neste aspecto entre diversas preparaes58 (ver monografia, pgina 675). Levonorgestrel progestognio usado em contracepo de emergncia, ou seja, de 72 a 120 horas ps-coito no protegido ou com baixa proteo, para a preveno de gravidez no desejada59. O mtodo tem eficcia inconteste e segurana aceitvel. Entre as principais indicaes est a relao sexual sem uso de mtodo anticoncepcional, falha conhecida ou presumida do mtodo em uso de rotina, uso inadequado de anticoncepo e abuso sexual59. Quando apropriadamente iniciada, at 72 horas depois de coito no protegido, a contracepo de emergncia prevenir 80% das gravidezes em jovens e adultas que esto no perodo frtil e, assim, sob risco60. Estudos recentes sugerem que no necessrio administrar doses de 0,75 mg de levonorgestrel por comprimido, com intervalo de 12 horas, uma vez que a dose nica de 1,5 mg tem eficcia semelhante, sem aumento significante de efeitos adversos60, 61. Tal procedimento deve ser ocasional e no empregado de forma regular, pois h mtodos mais eficazes para uso rotineiro. No h provas de que essa contracepo reduza o uso de outros mtodos de contracepo regular e o uso de preservativo62. Informaes consistentes devem ser fornecidas s mulheres que requerem contracepo de emergncia, evitando as preocupaes prevalentes que se relacionam ao reincio do sangramento e a novo intercurso logo depois do uso do mtodo. Sua dispensa antecipada pode evitar os problemas relativos ao tempo disponvel para que haja eficcia do mtodo aps de intercurso desprotegido. Reviso Cochrane63
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de 8 ensaios controlados aleatrios mostrou que a dispensa antecipada no reduziu ndices de gravidez quando comparada dispensa convencional, apesar de uso aumentado ou de emprego mais precoce. Tambm no ocorreram maior frequncia de intercurso desprotegido, menor uso de condons e mudanas nos mtodos contraceptivos habituais (ver monografia, pgina 810). Noretisterona progestognio usado como contraceptivo quando estrognios esto contraindicados, como durante a amamentao. Reviso Cochrane64 de 5 estudos concluiu haver comprovao limitada sobre o efeito de contraceptivos hormonais sobre a lactao, tanto na qualidade quanto na quantidade. As preparaes orais apenasde progestognios (miniplulas) tm maior ndice da falha (ndice de Pearl de 0,5 em 100 mulheres/ano) do que as combinaes orais, pois so insuficientes para inibir a ovulao (somente de 60% a 80% dos ciclos)65. A eficcia contraceptiva de noretisterona pode ser perdida em 27 horas aps da ltima dose. Recente reviso Cochrane66 comparando estudos de diferentes contraceptivos orais com progestognios apenas (noretisterona, levonorgestrel, desogestrel, entre outros) concluiu serem insuficientes as provas disponveis para concluir quanto a diferenas de eficcia e efeitos adversos entre os frmacos includos (ver monografia, pgina 684). 18.4.5 Contraceptivos hormonais injetveis A contracepo injetvel est indicada em mulheres que desejam contracepo prolongada e no querem aderir tomada diria do anticoncepcional oral ou que apresentem problemas de absoro entrica (doena inflamatria no intestino). Pode ser feita somente com progestognio isolado ou a combinao de estrognio e progestognio. Esta permite diminuio de alguns efeitos adversos das preparaes injetveis apenas com progestognio. So muitas as combinaes possveis para injeo intramuscular mensal. Os contraceptivos combinados injetveis inibem primariamente a ovulao e apresentam as mesmas indicaes e contraindicaes dos orais combinados. As combinaes injetveis induzem sangramento parecido ao da menstruao, regularmente a cada 3 semanas depois da injeo (22 dia). Isso constitui uma vantagem sobre os contraceptivos injetveis unicamente progestognicos em mulheres que desejam um fluxo mensal como segurana de que no ocorre gravidez. As combinaes injetveis apresentam perfil semelhante de efeitos adversos ao das combinaes orais53. Em reviso Cochrane67, as combinaes injetveis apresentaram menor ndice de descontinuao por causa de amenorreia ou outro efeito relativo a sangramento do que os contraceptivos injetveis contendo apenas progestognios. Acetato de medroxiprogesterona (AMP) contraceptivo injetvel progestognico; em sua forma de depsito pode ser administrado por via intramuscular a cada trs meses. Outro frmaco do grupo enantato de noretisterona, administrado a cada dois meses. Ambos so muito eficazes, mas diferem em frequncia de administrao e custo. Reviso Cochrane68 de dois estudos comparou-os, no mostrando diferena significante em abandono de tratamento ou de gravidez acidental, nem em relao a peso corporal e presso arterial. Mulheres em uso de AMP foram 21% mais propensas a desenvolver amenorreia. Uma das preocupaes em relao a contraceptivos contendo apenas progestognio o risco de diminuio de densidade ssea. Ensaio clnico controlado aleatrio69 avaliou 123 jovens usurias de injees de AMP a cada 12 semanas e distribudas para adicionalmente receber injees mensais de cipionato de estradiol ou placebo. Depois de 2 anos, o grupo estradiol aumentou em 2,8% a densidade mineral ssea basal medida na espinha lombar, enquanto no grupo placebo a densidade diminuiu em 1,8% (p <0,001); no colo do fmur, os valores foram +4,7% versus 5,1% (p<0,001), respectivamente, sugerindo que o suplemento

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estrognico protege o tecido sseo de jovens que recebem injees de AMP (ver monografia, pgina 360). Enantato de noretisterona + valerato de estradiol combinao contraceptiva injetvel para uso mensal. Sua eficcia equivalente de contraceptivo unicamente progestognico e de contraceptivos orais combinados. Reviso Cochrane67 mostrou que esta combinao determinou menos suspenso de uso em geral e em razo de amenorreia ou sangramento prolongado do que acetato de medroxiprogesterona 25 mg + cipionato de estradiol 5 mg, mas essas diferenas no foram percebidas em todos os estudos comparados. O grupo que recebeu noretisterona + estradiol teve sangramento cclico mais regular e menos perodos de sangramento prolongado. Os grupos no diferiram quanto a frequncia de amenorreia. Os ndices anuais de gravidez foram inferiores a 0,4% com noretisterona + estradiol e a 0,2% com medroxiprogesterona + estradiol70 (ver monografia, pgina 659). 18.4.6 indutor de ovulao Clomifeno bloqueador de receptor estrognico central, aumentando a produo e a secreo de hormnio folculo-estimulante (FSH). Tem eficcia no tratamento de subfertilidade associada com oligo-ovulao, porm est relacionado a gravidez mltipla e tem possibilidade de aumentar o risco de cncer de ovrio quando usado por mais de 12 ciclos. Reviso Cochrane71 demonstrou que clomifeno no foi mais eficaz que placebo ou o no tratamento quanto a ndices de gravidez clnica por paciente; a reviso concluiu que no parece haver benefcio clnico com o uso de clomifeno e que, dado seu uso disseminado, preciso investig-lo de maneira mais apropriada para estabelecer sua segurana em mulheres com infertilidade no explicada. Outro problema o desenvolvimento de resistncia ao tratamento, pelo que opes (tamoxifeno, dexametasona, bromocriptina e inibidores da aromatase) so propostas. Em outra reviso Cochrane72, clomifeno aumentou o ndice de gravidez em comparao a placebo, mas no diferiu de tamoxifeno. A associao de clomifeno a tamoxifeno ou letrozol e anastrozol ou cetoconazol ou bromocriptina no superou os efeitos de clomifeno isolado. Porm sua associao a dexametasona melhorou significantemente o ndice de gravidez em comparao a clomifeno somente, o mesmo acontecendo quando clomifeno foi precedido por tratamento com contraceptivos orais combinados. Em reviso do Clinical Evidence73, confirmou-se a superioridade de clomifeno em relao a placebo e sua similidade com tamoxifeno, bem como a relao com gravidez mltipla em 2%-13% das mulheres com infertilidade de todas as causas tratadas com clomifeno em comparao a ndices espontneos (1%-2%) em mulheres norte-americanas e europeias. Tambm estabeleceu-se como trs vezes maior o risco de incidncia de cncer de ovrio em mulheres tratadas em relao incidncia esperada na populao em geral; em mulheres com ovrios policsticos, a associao de clomifeno com metformina aumentou ndice de ovulao em seis meses em comparao ao clomifeno apenas. Neste sentido, reviso Cochrane74 no conseguiu estabelecer se o pr-tratamento de curta durao com metformina to efetivo quanto o de longa durao (ver monografia, pgina 484). 18.5 medicamentos que atuam na contratilidade uterina Ergometrina usada no terceiro estdio do parto para reduzir o risco de hemorragia ps-parto. Para perdas sanguneas de menos de 500 mL, parecer ser superior a ocitocina, no havendo diferenas significantes quando as perdas so de 1000 mL ou mais. Ergometrina induz mais efeitos adversos maternos do que ocitocina. preciso avaliar a relao entre risco e benefcio ao prescrever esse frmaco75. Apesar dos efeitos adversos, a comparao entre uso de ergometrina
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e conduta expectante privilegia a primeira, reduzindo perda sangunea materna, hemorragia ps-parto de mais de 500 mL e terceiro estdio prolongado76. No houve vantagens ou desvantagens aparentes quanto ao recm-nascido. O uso profiltico de ergometrina no terceiro estdio do parto foi motivo de reviso Cochrane77 para determinar eficcia e segurana em comparao ao no uso de agentes de contrao uterinos. Derivados do Ergot de centeio administrados por via intramuscular ou intravenosa diminuram a perda mdia de sangue e a hemorragia ps-parto. O risco de reteno da placenta ou necessidade de remoo manual foi inconsistente; houve aumento de vmito, presso arterial e dor no perodo ps-parto que requereu analgesia, especialmente com uso de via intravenosa (ver monografia, pgina 826). Misoprostol anlogo de prostaglandina E1 amplamente usado para induo de aborto ou do trabalho de parto, o que em vrios pases corresponde a indicaes no autorizadas. Administrao vaginal de 25 microgramas de misoprostol a cada 4 h foi superior a outros mtodos tradicionais de induo de parto, mas causou maior hiperestimulao uterina; misoprostol em doses inferiores teve resultado semelhante a outros mtodos, quanto a efetividade e risco78. Reviso sistemtica79 comparando misoprostol oral e vaginal no encontrou diferena na efetividade em 24 h, mas o uso oral produziu mais efeitos adversos. Reviso sistemtica de ensaios clnicos com misoprostol bucal e sublingual estabeleceu eficcia tambm por estas vias, mas so necessrios estudos com maior nmero de pacientes para estabelecer esquema ideal de dose, bem como perfil de segurana80. Outra reviso sistemtica81 comparando tratamentos mdicos para aborto incompleto concluiu que o tratamento com misoprostol opo aceitvel em relao ao procedimento cirrgico. Misoprostol 25 microgramas foi to eficaz como em dose de 50 microgramas na induo de parto na gravidez a termo, mas na menor dose a necessidade de combinao com ocitocina como adjuvante foi significantemente maior82 (ver monografia, pgina 857). Nifedipino bloqueador dos canais de clcio com uso contemporneo restrito como tocoltico em mulheres em parto prematuro. Reviso sistemtica83 que incluiu 12 ensaios clnicos cotrolados aleatrios (n=1.029) demonstrou que bloqueadores dos canais de clcio so superiores a qualquer outro tocoltico (agonistas beta-adrenrgicos principalmente) em deter o trabalho de parto por 7 dias e em reduzir o nmero de nascimentos antes de 34 semanas de gravidez. Tambm houve menor suspenso de tratamento por reaes adversas graves. Houve reduo significante da incidncia de sndrome de angstia respiratria em 37%, enterocolite necrosante em 79%, hemorragia intraventricular em 41% e ictercia neonatal em 27%. Nifedipino atualmente tocoltico de primeira escolha, mas so necessrias pesquisas adicionais para melhor estabelecer os efeitos das diferentes formulaes e esquemas teraputicos nos desfechos relacionados tanto a parturiente como ao neonato. Reviso recente84 sugere iniciar protocolo tocoltico com a menor dose de nifedipino de liberao rpida, tentando no exceder a dose diria de 60 mg nas 48 h subsequentes (ver monografia, pgina 866). Ocitocina hormnio hipofisrio usado na induo do parto no terceiro trimestre. Um dos principais determinantes da resposta induo com ocitocina o grau de modificao da crvice, medido por meio do escore de Bishop. Quando superior a quatro, geralmente h boa resposta. Para valores mais baixos, os ndices de falha so muito altos. Na pr-induo, ocitocina, empregada em doses baixas por perodos prolongados, determina apagamento e amolecimento do colo e promove aumento do nmero de seus receptores no miomtrio85. Origina mnima percepo de contraes pela paciente, permitindo o descanso nessa fase inicial. Depois de 12 a 18 horas, reavaliam-se as condies do colo. Se houve aumento no escore de Bishop, infunde-se ocitocina em doses
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progressivamente maiores para realizar a induo86. No entanto, ocitocina no considerada agente de primeira escolha dentre os agentes modificadores do colo, porque demanda muitas horas para produzir apagamento do colo. mais comumente usada em presena de ruptura de membranas, espontnea ou artificial. Em reviso Cochrane87 de 61 estudos, a comparao entre ocitocina e prostaglandina E2 intravaginal ou intracervical mostrou mais benefcio com a ltima; em mulheres com membranas rotas, os resultados foram semelhantes. O uso profiltico de ocitocina foi proposto no terceiro estdio do parto, para diminuir a hemorragia ps-parto, mas as provass so escassas, apesar de haver tendncia a favorecer derivados do Ergot, isolados em comparao a ocitocina isolada88. Em reviso75 de 6 ensaios (n=9.332), ocitocina isolada comparada combinao com ergometrina provocou menos efeitos adversos maternos (elevao da presso diastlica, vmito, nusea), mas foi ligeiramente menos eficaz na reduo de hemorragia ps-parto, sendo necessrio avaliar a relao risco-benefcio. Recente reviso sistemtica89 avaliando ocitocina e misoprostol na preveno de hemorragias no ps-parto concluiu que ambos eram mais eficientes na preveno de hemorragias com perda inferior ou superior a 500 mL de sangue do que a ausncia de interveno farmacolgica; ocitocina apresentou melhor desempenho que misoprostol, mas no em pases em desenvolvimento. Os autores ponderam que muitos estudos includos em outras revises utilizavam predominantemente a avaliao da perda sangunea pela viso, cuja margem de erro pode contribuir para subestimar perdas superiores a 500 mL, afetando os resultados dos estudos; concluem apontando a necessidade de estudos comparando os dois fmacos, especialmente em zonas rurais, onde ocorre a maioria das mortes por hemorragia ps-parto (ver monografia, pgina 878). 18.6 Frmaco usado para bloqueio da lactao Cabergolina agonista dopaminrgico considerado como frmaco de escolha para a inibio de lactao, por apresentar boa eficcia, comodidade de posologia e ndices reduzidos de lactao de rebote90. Foi selecionado para bloqueio de lactao em afetadas pelo HIV, respeitando-se as contraindicaes91. Tambm empregado em casos de hiperprolactinemia relacionados a acromegalia92 ou induzida por antipsicticos93, 94 (ver monografia, pgina 436). referncias
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Medicamentos utilizados no tratamento/preveno da osteoporose

19 mEDiCAmENToS uTiLizADoS No TrATAmENTo/ PrEVENo DA oSTEoPoroSE


Isabela Heineck A osteoporose doena esqueltica sistmica progressiva caracterizada por baixa densidade ssea e deteriorao da microarquitetura do tecido sseo, com consequente aumento da fragilidade e susceptibilidade a fraturas. Na juventude a formao ssea supera a reabsoro, mas a partir da terceira dcada de vida h uma perda gradual da massa ssea. A osteoporose , portanto, doena normalmente relacionada com a idade, que pode afetar ambos os sexos. No entanto, ocorre mais frequentemente em mulheres no perodo ps-menopausa e em pacientes que usam corticosteroides por perodos prolongados. A mortalidade relacionada a fratura de quadril est em torno de 13% e a maioria dos sobreviventes apresenta incapacidade para deambular1. Os fatores de risco para a osteoporose incluem peso corporal baixo, tabagismo, excesso de ingesto de lcool, vida sedentria, histria familiar de osteoporose e menopausa precoce2. A meta do tratamento farmacolgico a preveno de fraturas e as opes teraputicas devem ser selecionadas de acordo com o risco. Na preveno primria de pessoas com baixo risco devem-se adotar medidas no farmacolgicas. Em pacientes idosos institucionalizados, com deficincia de vitamina D e sem histria prvia de fratura, a associao de clcio e vitamina D deve ser considerada. Esta associao tambm geralmente recomendada em coadministrao com bifosfonatos quando a ingesto de clcio e vitamina D inadequada. Em pacientes com maior risco deve-se indicar a terapia com bifosfonatos ou outros frmacos3, 4, 5. A adeso ao tratamento da osteoporose baixa, e estima-se que 50% dos pacientes interrompem o tratamento no primeiro ano e 80% at o terceiro ano6. Alendronato de sdio um bifosfonato com benefcio definido na preveno de fraturas osteoporticas, assim como o hormnio da paratireoide, risedronato e ranelato de estroncio1. Bifosfonatos so recomendados na preveno secundria de fraturas osteoporticas em mulheres em perodo ps-menopausa Susceptveis a fraturas2. Uma reviso sistemtica de 2008 sobre o alendronato na preveno primria e secundria de fraturas osteoporticas na ps-menopausa (n= 12.068 mulheres), concluiu que 10 mg/dia proporciona reduo, estatisticamente significante, na preveno secundaria de fraturas vertebrais e no vertebrais (quadril e pulso) e na preveno primaria de fraturas vertebrais3. A utilizao de 70 mg em dose nica semanal apresenta vantagens relacionadas a comodidade e segurana para o paciente, pois a ingesto do medicamento requer cuidados especiais como a ingesto em jejum e que o paciente fique sentado de forma ereta ou em p por pelo menos 30 minutos aps ingerir o medicamento. Estes cuidados so importantes para evitar o desenvolvimento de reaes esofgicas importantes (eroso, ulcerao e perfurao)1. Um estudo de 2008 alerta para o risco aumentado de fibrilao atrial em mulheres que fizeram uso de alendronato7 (ver monografia, pgina 380). Carbonato de clcio + colecalciferol a associao de clcio mais vitamina D tem beneficio provvel na preveno de fraturas osteoporticas1. Reviso de 2006 (n = 10.376 idosos) verificou que a suplementao de clcio e vitamina D promoveu reduo marginal de fratura de quadril e de outras fraturas no vertebrais exceo de pacientes com histria de fratura prvia de quadril. Houve benefcio em pacientes institucionalizados (n = 3.853 idosos) tanto em fratura de quadril quanto em outras no-vertebrais, no demonstrando nos pacientes vivendo em comunidade. No foi observada eficcia preventiva em fraturas vertebrais8 (ver monografia, pgina 447).

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Calcitriol em diversos estudos os anlogos de vitamina D, alfacalcidol e calcitriol, mostraram-se superiores na preveno de fraturas vertebrais e no-vertebrais quando comparados ao uso isolado de clcio ou de vitamina D1. Os anlogos de vitamina D, alfacalcidol e calcitriol so derivados hidroxilados e devem ser usados nos casos de insuficincia renal grave, pois a vitamina D requer hidroxilao por via renal para ser ativada2 (ver monografia, pgina 437).
1. 2. 3.

referncias

4.

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mEDiCAmENToS TPiCoS uSADoS Em PELE, muCoSAS E FNEroS

Medicamentos tpicos usados em pele, mucosas e fneros

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Ana Cludia de Brito Passos 20.1 Anestsico local Lidocana as solues tpicas de lidocana so usadas para anestesia local de superfcie de membranas mucosas da boca, da garganta e trato gastrintestinal superior para controle e preveno da dor durante vrios procedimentos em otorrinolaringologia, odontologia, introduo de instrumentos nos tratos gastrintestinal e respiratrio e na obstetrcia. Lidocana prontamente absorvida pelo trato gastrintestinal, por mucosas e atravs da pele danificada, no entanto, sua absoro na pele intacta pequena. A absoro sistmica da lidocana depende da espessura da pele, da extenso da rea a ser aplicada, da dose total administrada, do lugar da administrao e da durao da exposio 1, 2. Ambos, lidocana tpica e benzocana tpica, so anestsicos efetivos. Um estudo relatou eficcia semelhante entre benzocana tpica e hurricana e lidocana a 10% aerossol (100 mg/mL) como anestsicos tpicos antes de endoscopia gastrintestinal3. Lidocana gel 2% parece ser comparvel a outros anestsicos tpicos para cirurgia de catarata. Os melhores resultados ocorrem quando o gel aplicado 3 a 5 vezes durante 15 a 20 minutos antes da cirurgia4 (ver monografia, pgina 565). 20.2 Anti-infectantes Cetoconazol utilizado para tratamento de tinha capitis na forma farmacutica xampu de cetoconazol a 2% como terapia tpica adjuvante5. Num ensaio clnico randomizado, o cetoconazol xampu 2% foi comparado ao de flutrimazol 1% aplicado durante 14 dias mostrando eficcia semelhante6 (ver monografia, pgina 466). Clorexidina antissptico e desinfetante com ao bactericida ou bacteriosttica contra grande variedade de bactrias. mais eficaz contra bactrias gram-positivas do que contra bactrias gram-negativas, inibe alguns vrus e ativa contra alguns fungos. Clorexidina mais ativa em pH neutro ou ligeiramente cido (5,5 a 7,0)1 (ver monografia, pgina 745). Metronidazol um derivado 5-nitroimidazol com atividade contra bactrias anaerbias e protozorios. Metronidazol usado no tratamento de infeces por protozorios sensveis, como na tricomonase (vaginose bacteriana)1. Em caso de resistncia da infeco por Trichomonas vaginalis ao metronidazol (fato raro), so utilizadas doses elevadas de tinidazol oral ou vaginal7. Uma reviso sistemtica sobre o uso de antimicrobianos incluindo o metronidazol durante a gravidez mostrou que esse frmaco pode erradicar a vaginose bacteriana. Esta reviso, entretanto, fornece pouca prova de que a seleo e o tratamento de todas as grvidas com vaginose bacteriana assintomtica impedir o parto prematuro e suas consequncias8. Metronidazol tpico reduz o odor produzido por bactrias anaerbicas em tumores fngicos1 (ver monografia, pgina 850). Nistatina antibitico antifngico polinico utilizado para a profilaxia e o tratamento da candidase da pele e mucosas, mas ineficaz para o tratamento de dermofitoses. Tem sido usada com agentes antibacterianos em regimes diferentes para suprimir o crescimento excessivo da flora gastrintestinal e como parte de esquemas de descontaminao seletiva1 (ver monografia, pgina 867). Miconazol geralmente aplicado duas vezes ao dia como creme, loo ou p a 2% no tratamento de infeces fngicas da pele, incluindo candidase, dermatofitoses e pitirase versicolor1. Para o tratamento da micose interdigital plantar
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o miconazol foi igualmente eficaz a outros imidazlicos, segundo reviso do Clinical Evidence9. Um estudo de comparao duplo-cego sobre a eficcia do miconazol creme a 2% com o oxiconazol creme a 1% para o tratamento dessa mesma dermatofitose foi realizado em um grupo de 48 pacientes; no houve diferena no controle sucessivo das leses e ambos os frmacos mostraram ser eficazes num intervalo de aproximadamente seis semanas10 (ver monografia, pgina 868). Permanganato de potssio possui caracterstica oxidante que lhe confere propriedade antissptica. tambm adstringente. Embora bactericida in vitro, seu valor clnico como bactericida est diminudo pela rpida reduo qumica na presena de fluidos corporais1 (ver monografia, pgina 901). Sulfadiazina de prata sulfonamida usada como creme a 1% para a preveno e tratamento de infeco em queimaduras graves. Sulfadiazina de prata tambm tem sido utilizada em outras doenas da pele, tais como lceras de perna quando a infeco pode impedir a cura e para a profilaxia de infeco em enxerto de pele. Tambm tem aplicao ocular no tratamento de infeces superficiais por Aspergillus1 (ver monografia, pgina 964). 20.3 Antipruginoso e anti-inflamatrio Hidrocortisona os corticosteroides tm funo importante por causa de seus efeitos anti-inflamatrios, imunossupressores e antiproliferativos nos queratincitos11. A eficcia notvel de corticosteroides no tratamento de dermatoses inflamatrias foi observada logo aps a introduo de hidrocortisona12. A hidrocortisona na forma de creme um corticosteroide de baixa potncia com eficcia comparvel dexametasona, acetato de metilprednisolona e prednisolona utilizados para tratar leses agudas inflamatrias da pele, tais como: dermatite de contato e eczema atpico12. Concentraes geralmente utilizadas variam de 0,1% a 1,0%. Apesar de se considerar que a hidrocortisona tenha menos efeitos adversos sobre a pele e menos susceptvel de causar a supresso suprarrenal do que os corticosteroides tpicos mais potentes, deve-se ter em mente que esta propriedade pode ser modificada consideravelmente, tanto pelo tipo de formulao ou veculo utilizado e pelo tipo de esterificao presentes; outros fatores que tambm podem influir no grau de absoro incluem o lugar da aplicao, o uso de curativo oclusivo, o grau de dano da pele e o tamanho da rea afetada.Quando aplicado topicamente, particularmente em reas extensas quando a pele est lesionada, ou est sob curativos oclusivos, os corticosteroides podem ser absorvidos em quantidade suficiente para provocar efeitos sistmicos1. Agentes de baixa a mdia potncia geralmente so eficazes, e agentes mais potentes so muitas vezes necessrios para o tratamento de leses crnicas, hiperceratticas ou liquenificadas. Agentes de baixa potncia so preferidos para crianas e idosos13. Dois estudos controlados randomizados14, 15 que compararam o uso de corticosteroides tpicos em crianas com eczema atpico leve ou moderado. O primeiro estudo (n=174, crianas de 1 a 15 anos) comparou valerato de betametasona a 0,1% (corticosteroide potente) versus hidrocortisona 1% (corticosteride leve). No houve diferena significante entre o valerato de betametasona a 0,1% e hidrocortisona a 1% no nmero de dias escolhidos de forma aleatria (118 dias com hidrocortisona e 117,5 dias com valerato de betametasona, p = 0,53)15. A mediana de recidivas nos dois grupos foi igual a um. Ambos os grupos apresentaram comportamentos semelhantes, clinicamente importantes (> 20% de melhoria em relao gravidade da dermatite atpica) e melhoria na gravidade da doena em comparao com os valores basais (55% com hidrocortisona e 56% com a betametasona). No segundo estudo (265 crianas de 2 a 14 anos com eczema atpico grave) que envolveu dois grupos de delineamentos semelhante, um comparou propionato de fluticasona
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a 0,05% creme (corticosteroide potente) com hidrocortisona a 1% creme (corticosteroide leve) e o outro comparou propionato de fluticasona a 0,05% creme com butirato de hidrocortisona a 0,1% creme. Os tratamentos foram aplicados diariamente, durante 2 a 4 semanas at que o eczema atpico fosse controlado e, posteriormente, foi usado de forma intermitente quando necessrio (at duas vezes por dia) para as reas afetadas ao primeiro sinal de uma recada. Hidrocortisona a 1% ou 0,1% em comparao com propionato de fluticasona a 0,05%, melhorou significantemente a gravidade da doena e os ndices de recadas se reduziram depois de 12 semanas. Na comparao entre propionato de fluticasona a 0,05% e hidrocortisona a 1%, o valor de P foi <0,001; com propionato de fluticasona a 0,05% comparado com o butirato de hidrocortisona a 0,1%, o valor de P foi 0,042; e propionato de fluticasona a 0,05%; comparado ao butirato de hidrocortisona a 0,1%, o valor de P foi 0,042. Na comparao de propionato de fluticasona 0,05% com hidrocortisona a 1% o valor de P no foi significante14 (ver monografia, pgina 356). Dexametasona um glicocorticoide com ao anti-inflamatria, antipruginosa e vasoconstritora, utilizado em vrias dermatoses responsivas a corticoterapia2. considerada corticosteroide de baixa potncia com eficcia comparvel a hidrocortisona, acetato de metilprednisolona e prednisolona12. Agentes de baixa a mdia potncia geralmente so eficazes para tratar leses agudas inflamatrias da pele, tais como eczema atpico, dermatite alrgica de contato, dermatite seborreica, dermatite das fraldas, eczema asteattico, eczema discoide e lquen plano, e produzem remisso clnica1, 2, 11. Dexametasona, quando aplicada topicamente, em especial em reas extensas, quando a pele est inflamada ou lesionada, ou sob curativos oclusivos, ou quando administrados por via intranasal, pode ser absorvida em quantidade suficiente para causar efeitos sistmicos 2 (ver monografia, pgina 619). 20.4 Agentes ceratolticos e ceratoplsticos cido saliclico usado em verrugas e no tratamento de outras doenas de pele16, em razo de sua ao ceratoltica e descamante17. Em reviso sistemtica, o cido saliclico aumentou a eliminao completa de verrugas em comparao com o placebo18. No caso de psorase crnica em placas, no mostrou resultado diferente do placebo aps 3 semanas. No entanto, existe consenso de que o cido saliclico possa ser usado como adjuvante no tratamento da psorase19. O uso de cido saliclico em grandes reas de pele pode provocar toxicidade pelo salicilato17, portanto, nestas circunstncias deve-se evitar o uso em crianas, pacientes com deficincia renal e gestantes2, 20 (ver monografia, pgina 374). Alcatro mineral tem propriedades anti-inflamatrias que so teis no tratamento da psorase crnica em placas, como tambm tem propriedades desincrustantes. Alm disso, preparaes de alcatro so, ocasionalmente, usadas em eczema atpico17. Derivados fracos do alcatro devem ser evitados na dermatite aguda com vesiculao e exsudao, por causar irritao. No entanto, nas fases subaguda e crnica da dermatite e da psorase, estas preparaes so muito teis e constituem alternativa opo ao uso de corticosteroides tpicos12. Em um estudo controlado aleatrio, a preparao de alcatro a 1% foi mais eficaz que a preparao a 5% para o tratamento de eritema e descamao em doentes com psorase moderada em placas. No entanto, ambos os tratamentos foram geralmente bem tolerados e os efeitos adversos foram semelhantes entre os grupos21 (ver monografia, pgina 379). Pasta dgua tem aco antipruriginosa e ceratoplstica. usada em dermatites agudas no exsudativas (ver monografia, pgina 900).

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Perxido de benzola um tratamento tpico comumente utilizado para a acne leve22, 17 a moderada17. seguro para crianas e adultos, e pode ser usado na gravidez. Perxido de benzola tem propriedades antisspticas, oxidantes e anti-inflamatrias. Dessa forma, tem a capacidade de evitar ou eliminar o desenvolvimento de resistncia das acnes22. Por causa da preocupao com a resistncia microbiana, muitas vezes utilizado em lugar dos antibiticos tpicos ou orais. As concentraes mais baixas de perxido de benzola parecem ser to eficazes quanto s concentraes maiores na reduo da inflamao. comum comear com dose mais baixa e aumentar gradualmentea concentrao de perxido de benzola. Se a acne no responder depois de 2 meses, a utilizao de um antibacteriano tpico deve ser considerada17. Perxido de benzola potente sensibilizador de contato em estudos experimentais, e este efeito adverso pode ocorrer em at 1% dos pacientes com acne. Cuidados devem ser tomados para evitar o contato com olhos, mucosas e membranas12 (ver monografia, pgina 903). Podofilina tem ao antimittica e utilizada, principalmente, como tratamento tpico para verrugas anogenitais pela infeco pelo papilomavrus humano (condiloma acuminado)1. Preparaes de podofilina tm sido tradicionalmente aplicadas por profissional de sade23 por causa do risco de toxicidade local e sistmica associado ao uso inadequado ou excessivo23, 24. Dessa forma, no recomendada para uso em reas de verrugas de mais de 10 centmetros quadrados, pois pode ser txica e, tambm, no deve ser utilizada em grvidas25 (ver monografia, pgina 909). 20.5 Escabicida e pediculicida Permetrina piretroide usado como pediculicida e escabicida. Uma nica dose de permetrina geralmente suficiente para a eliminao de piolhos2. De acordo com reviso sistemtica, a permetrina comparada com a ivermectina oral, mais efetiva, diminuindo a proporo de pessoas com falha de tratamento em 14 dias. Essa mesma comparao foi feita entre permetrina e a crotamitona, no entanto, verificou-se maior efetividade da permetrina, em 28 dias. Comparada com lindano e crotamitona, permetrina mostrou-se mais efetiva, j que nos dois casos, em um nmero menor de pessoas persistiu o prurido26. Outra reviso sistemtica de 20 ensaios concluiu que a permetrina o tratamento tpico mais eficaz para escabiose27 (ver monografia, pgina 902). 20.6 outros leo mineral emoliente para pele seca ou irritada1, 2, usado em massagem infantil1 tendo tambm ao como hidratante da pele28. O leo mineral pode ser usado como base de pomadas, emoliente, agente de limpeza em certas doenas da pele e como lubrificante oftalmolgico2. Um estudo controlado aleatrio, duplo-cego, comparou o leo de coco extravirgem com leo mineral na xerose leve a moderada; os resultados obtidos revelaram que ambos so eficazes e seguros quando usados como hidratante28 (ver monografia, pgina 880).
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mEDiCAmENToS TPiCoS uSADoS No SiSTEmA oCuLAr

Medicamentos tpicos usados no sistema ocular

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Eudiana Vale Francelino 21.1 Anestsico local Proximetacana na forma de cloridrato de proximetacana um ster do cido meta-aminobenzico com propriedade anestsica local. Utilizado em anestesia de superfcie na concentrao de 0,5% apresentando potncia semelhante tetracana em concentraes iguais com induo da anestesia dentro de aproximadamente 20 segundos. A durao da ao pode ser de 15 minutos ou mais1 (ver monografia, pgina 599). Em estudo comparativo do uso desse anestsico (proximetacaina) com a tetracana a 0,5% em pacientes submetidos facoemulsificao com inciso sem sutura, em 40 pacientes selecionados aleatoriamente, autores observaram que naqueles que usaram proximetacana houve menor queixa de desconforto (sensao de picada e ferroada) com relao ao grupo da tetracana, com significativa diferena estatstica, porm sem perda do efeito analgsico. Ainda, a proximetacana apresenta menor toxicidade corneana, quando comparada com a oxibuprocana a 0,4% e lidocana a 2% a 4%2, 3, 4. Para a remoo de corpos estranhos ou suturas da crnea 1 ou 2 gotas so instiladas a cada 5 a 10 minutos em at 3 aplicaes, ou 1 ou 2 gotas so instiladas 2 a 3 minutos antes do procedimento. Em casos de anestesias profundas, como a necessria para a extrao da catarata instilada 1 gota a cada 5 a 10 minutos para um total de 5 a 7 aplicaes. 21.2 Anti-infectantes Nitrato de prata o mtodo ideal de profilaxia quanto N. gonorrhoeae tratar a me infectada durante a gravidez, mas isso nem sempre possvel. O risco de infeco gonoccica elevado, sendo a profilaxia ocular no momento do nascimento particularmente importante por causa do rpido incio de conjuntivite e sua gravidade. Nitrato de prata possui propriedades antisspticas e usado em muitos pases, como uma soluo de 1% para a profilaxia da oftalmia neonata. Entretanto, como pode causar irritao, outros frmacos so utilizados. Possui atividade contra todas as cepas de N. gonorrhoeae, independentemente da sua susceptibilidade a antibacterianos, e facilmente disponvel, mas pode causar conjuntivite qumica e no se mostrou eficaz na preveno de conjuntivite por clamdia, apesar de um estudo5 ter observado uma reduo inesperada na incidncia desse tipo de conjuntivite1. O Centers for Disease Control and Prevention (CDC)6 no recomenda o tratamento profiltico com antibacterianos em crianas nascidas de mes com infeco por clamdia no tratada (ver monografia, pgina 871). Tetraciclina tem sido relatada ser to eficaz como o nitrato de prata na proteo contra a conjuntivite gonoccica causada por cepas multirresistentes, sendo um frmaco de escolha1. H relatos de que a pomada de tetraciclina seja mais eficaz na preveno da infeco por clamdia com relao infeco por gonococos5 (ver monografia, pgina 603). Gentamicina um antibitico aminoglicosdeo e tem ao bactericida contra vrios microrganismos Gram-negativos aerbios e contra algumas cepas de estafilococos. Muitas cepas de bactrias gram-negativas, incluindo espcies de Brucella, Calymmatobacterium, Campylobacter, Citrobacter, Escherichia, Enterobacter, Francisella, Klebsiella, Proteus, Providencia, Pseudomonas, Serratia, Vibrio e Yersinia so sensveis gentamicina1 (ver monografia, pgina 984).
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21.3 Anti-inflamatrio e antialrgico Dexametasona indicada em condies alrgicas graves agudas e crnicas e inflamatrias do globo ocular, que incluem conjuntivite alrgica, lceras marginais alrgicas da crnea, inflamao do segmento anterior, coriorretinite, uveite posterior difusa e coroidite (ver monografia, pgina 619). A aplicao tpica de corticosteroides em pacientes com infeco ocular bacteriana, fngica, ou viral pode aliviar os sintomas, mas pode permitir o desenvolvimento de infeco. Em casos de infeco ocular por herpes simples, h o risco de ulcerao de crnea e cicatrizao que podem levar perda de viso. Outros riscos incluem o desenvolvimento de glaucoma de ngulo aberto e catarata, que aumentam com a dose e o tempo de tratamento1. Um estudo6 avaliou que o uso ps-operatrio de dexametasona na forma de colrio tem um efeito maior nos nveis de glicose no sangue de pacientes diabticos em relao aos no diabticos. contraindicada em casos de infeco ocular ou periocular, incluindo doenas virais da crnea e conjuntivita, incluindo ceratite epitelial ativa herpes simples, vaccnia, varicela, doena de micobactrias, e doenas fngicas. 21.4 midritico e cicloplgico Atropina usada para produzir midrase (incio de ao 40 minutos ou mais) e cicloplegia (incio 1 a 3 horas com recuperao de 6 a 12 dias) para exame oftalmolgico. O uso de ciclopentolato, homatropina ou tropicamida tem sido preferido atropina por conta do seu incio mais rpido e durao de ao mais curta. Atropina tambm utilizada no tratamento de uvete e irite, e em estrabismo. A atropina, por sua potente ao cicloplgica, tem sido usada em exames de refrao quando em crianas com idade inferior a 6 anos e em crianas com estrabismo convergente. Alguns fabricantes recomendam que o sulfato de atropina no deva ser usado nos olhos de crianas com menos de 3 meses devido a uma possvel associao entre a cicloplegia produzida e o desenvolvimento de ambliopia1 (ver monografia, pgina 976). Tropicamida midritico fraco de curta ao (pico em 20 a 40 minutos) que facilita o exame de fundo de olho, com recuperao em 1 a 6 horas. Pode tambm ser usada como cicloplgico em exame de refrao em crianas e para evitar sinquias posteriores em uveite anterior. O tempo para atingir midrase mxima de 20 a 40 minutos. O tempo de recuperao de 6 horas. Para cicloplegia, os tempos so respectivamente de 30 minutos e 6 horas1 (ver monografia, pgina 1015). 21.5 Antiglaucomatosos Acetazolamida um inibidor sistmico da anidrase carbnica sendo um potente hipotensor ocular podendo reduzir a presso intraocular em 25% a 40%. Atua reduzindo a produo do humor aquoso. Acetazolamida indicada no tratamento de longo prazo do glaucoma primrio e secundrio de ngulo aberto. Entretanto geralmente utilizada como frmaco de segunda linha e adicionada a betabloqueadores tpicos. utilizada tambm para minimizar o aumento da presso intraocular associado a cirurgias oculares. Dentre os efeitos adversos observados podem ser citados os efeitos locais como a miopia transitria rara e os sistmicos como, anorexia, nuseas, clicas abdominais, diarreia, fraqueza, perda de peso e parestesia7. Por sua relao estrutural com as sulfonamidas, a acetazolamida pode produzir reaes alrgicas como sndrome de Stevens-Johnson e anemia aplstica7. Seu uso est contraindicado em pacientes com doena heptica ou renal grave1. Deve ser usado com cautela em pacientes idosos com insuficincia renal devido ao aumento do risco de desequilbrio cido bsico e hidreletroltico. Pacientes em uso concomitante de altas doses de aspirina
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Medicamentos tpicos usados no sistema ocular

devem tambm ter precauo, pois os inibidores da anidrase carbnica podem deslocar os salicilatos do plasma para os tecidos1 (ver monografia, pgina 364). Pilocarpina o mitico de escolha para o glaucoma de ngulo aberto e em crises agudas de glaucoma de ngulo fechado. Sua ao tem incio 15 a 30 minutos aps aplicao tpica e durao de 4 a 8 horas. Em indivduos normais, a pilocarpina provoca um aumento inicial da presso intraocular seguido por uma queda subsequente1 (ver monografia, pgina 586). Timolol um bloqueador beta adrenrgico no seletivo sem atividades de estabilizao de membrana ou simpaticomimticas intrnsecas e de baixa a moderada lipossolubilidade. No tratamento do glaucoma, o mecanismo exato do efeito hipotensor ocular dos - bloqueadores no foi claramente definido. No entanto, betabloqueadores parecem produzir uma reduo da presso intraocular, diminuindo a produo do humor aquoso,sendo indicado para o tratamento de glaucoma de ngulo aberto. Quando combinada a outros agentes ou de forma isolada tem sido eficaz em casos de glaucoma crnico de ngulo aberto, hipertenso ocular, e outras doenas oculares em que a reduo da presso intraocular benfica. Apesar de timolol ser aplicado localmente, pode entrar na circulao geral e atingir altas concentraes suficientes para causar efeitos sistmicos, incluindo alteraes na frequncia cardaca e ritmo, broncoconstrio, dislipidemia e no Sistema Nervoso Central1. Uma reviso sistemtica de estudos na populao peditrica8, realizado sobre a segurana e eficcia do timolol, descreve que ele a primeira escolha no tratamento do glaucoma peditrico. Nos casos com reduo insuficiente da presso intraocular (PIO), a combinao de uma vez por dia de timolol e duas vezes por dia de dorzolamida (colrio inibidor da anidrase carbnica) traz um bom controle da PIO. Ambos os medicamentos so eficazes e bem tolerados8 (ver monografia, pgina 828). 21.6 Substituto da lgrima Hipromelose amplamente usada na clnica como soluo oftlmica e prefervel a metilcelulose. Solues para lentes de contato com ao desinfetante, conservante e lubrificante contm concentraes semelhantes1 (ver monografia, pgina 767). 21.7 Agentes diagnsticos Tropicamida uma amina terciria com aes antimuscarnicas semelhantes s da atropina. usada como colrio para produzir midrase e cicloplegia em exames oftalmolgicos. Apresenta incio de ao mais rpida e com menor durao de efeito do que a atropina: midrase produzida dentro de 20 a 40 minutos de uso e dura cerca de 6 horas; cicloplegia mxima no perodo de 30 minutos com curta durao, e recuperao completa da acomodao visual em 6 horas no mximo. H relatos de que a tropicamida no produz cicloplegia adequada em crianas1. Contudo, um estudo em crianas com miopia, a tropicamida mostrou-se ser eficaz9. Uma nica dose de tropicamida 1% suficiente para surtir o efeito desejvel10 (ver monografia, pgina 1015). Fluorescena usada para deteco de leses da crnea e de corpos estranhos, no auxlio da colocao de lentes de contato rgidas e em vrios outros procedimentos de diagnstico oftalmolgico. aplicado na forma de uma soluo de 1% ou 2% colrio ou como papis de sdio estril impregnado com fluorescena. Tambm pode ser dado como um anestsico local geralmente na forma de uma soluo de 0,25% com cloridrato de lidocana, cloridrato oxibuprocana, ou cloridrato proximetacana1. Na apresentao de 2%, usar com precauo em indivduos com histria prvia de alergia, principalmente casos de anafilaxia11. (ver monografia, pgina 714).

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KLASCO, R. K. (Ed.). Martindale: the extra pharmacopoeia. Greenwood Village: Thomson MICROMEDEX. Disponvel em: <http://www.periodicos.capes.gov.br>. 2. HAMILTON, R.; CLAOU, C. Topical anesthesia: proxymetacaine versus amethocaine for clear corneal phacoemulsification. J. Cataract. Refract. Surg., v. 24, p. 1382-1384,1998. 3. ZEHETMAYER, M.; RADAY, U.; SKORPIK, C. et al. Topical versus peribulbar anesthesia in clear corneal cataract sugery. J. Cataract. Refract. Surg., v. 22, p. 480484,1996. 4. SHAFI, T.; KOAY, P. Randomized prospective masked study comparing patient comfort following instillation of topical proxymetacaine and amethocaine. Br. J. Ophthalmol., v. 82, p. 1285-1287,1998. 5. LAGA, M, et al. Prophylaxis of gonococcal and chlamydial ophthalmia neonatorum: a comparison of silver nitrate and tetracycline. N. Engl. J. Med., V. 318, p. 653-657, 1988. 6. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2006. MMWR, v. 55, (RR-11), p. 1-94, 2006. Disponvel em: <http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5614a3.htm>. 7. GOLDBERG, I. Drugs for glaucoma. Aust. Prescr., v. 25, p. 142-146, 2002. Disponvel em: <http://www.australianprescriber.com/magazine/25/6/142/6>. 8. COPPENS, G. et al. The safety and efficacy of glaucoma medication in the pediatric population. J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus., v. 46, n. 1, p. 12-18, 2009. 9. MANNY, R. E. et al. Tropicamide (1%): an effective cycloplegic agent for myopic children. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., v. 42, n. 8, p. 1728-1735, 2001. 10. RATANAPAKORN, T.; YOSPAIBOON, Y.; CHAISRISAWADSUK, N. Single dose of 1% tropicamide and 10% phenylephrine for pupil dilation. J. Med. Assoc. Thai. v. 89, n. 11, p. 1934-1939, 2006. 11. SHAHID, H.; SALMON, J. F. Anaphylactic response to topical fluorescein 2% eye drops: a case report. J. Med. Case Rep., v. 29, n. 4, p. 27, 2010. Disponvel em: <http:// www.jmedicalcasereports.com/content/4/1/27>. 1.

referncias

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SEo C
ouTroS mEDiCAmENToS E ProDuToS PArA A SADE

DiSPoSiTiVo iNTrAuTEriNo

Dispositivo intrauterino

22 DiSPoSiTiVo iNTrAuTEriNo
Subcomisso Editorial Dispositivos intrauterinos (DIU), nos modelos com cobre, constituem mtodo contraceptivo reversiva, efetivo e seguro1, respeitando-se indicaes e cuidados pertinentes. O DIU modelo T de cobre possui ao prolongada (dez anos de uso aps colocao) e pode permanecer no tero at a menopausa. Sua ao fsica sobre o endomtrio, onde tambm libera ons de cobre. Esta dupla atuao perturba o colo, impedindo a migrao dos espermatozoides. Sua indicao na contracepo prefervel nas mulheres multparas, com parceiro fixo, genitalmente sadias e que no desejam engravidar a curto prazo. Pode ser opo eventual nas nulparas que tenham contraindicaes ao uso de anticoncepcionais orais. Sua insero e remoo do tero devem ser feitas por especialista. H riscos relacionados ao procedimento de insero como perfurao e salpingite, reduzidos por tcnica e assepsia adequadas. Pode, por vezes, causar sangramento, dor ou reao alrgica. Dor contnua aps insero do DIU pode indicar infeco plvica associada ao dispositivo. Doena inflamatria plvica que ocorre meses aps a insero no se relaciona ao uso de DIU. Seu desenho e contedo de cobre podem afetar a eficcia e o perfil de efeitos adversos. Uma reviso sistemtica Cochrane2 de 34 estudos comparou diferentes dispositivos. O modelo T de cobre com 380 mm2 (TCu380A) mostrou-se mais eficaz do que aqueles com menores contedos de cobre (MLCu375, MLCu250, TCu220 and TCu200). Nenhum deles mostrou diferena em termos de sangramento, dor ou abandono do mtodo (ver monografia, pgina 650). referncias
1. LUBIANCA, J. N.; WANNMACHER, L. Contraceptivos orais. In: FUCHS, F.D.; WANNMACHER, L.; FERREIRA, M.B.C. (Eds.). Farmacologia clnica: fundamentos da teraputica racional. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. p. 855-866. KULIER, R. et al. Copper containing, framed intra-uterine devices for contraception. Cochrane Database Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2010, Art. no. CD005347. Disponvel em: <http://cochrane. bvsalud.org/cochrane/main:php?lang=pt&lib=coc>.

2.

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mToDoS DE BArrEirA

Mtodos de barreira

23 mToDoS DE BArrEirA
Subcomisso Editorial Mtodos de barreira configuram um anteparo progresso dos espermatozoides ao vulo, e neste contexto destacam-se preservativo masculino e o diafragma. A prevalncia no mundo do uso de preservativos masculinos foi de cerca de 6% em 2007, correspondente a 65 milhes de casais. A prevalncia do uso de mtodos de barreira femininos diminuiu para menos de 1% das mulheres na Amrica do Norte e no Noroeste da Europa, sendo menores em outras partes do mundo. Ensaios clnicos tm demonstrado eficcia contraceptiva que varia de 4% a 19% em um ano de uso dos mtodos de barreira mecnica. Entre estes mtodos, o preservativo masculino o nico instrumento de comprovada preveno contra doenas sexualmente transmissveis (DST), especialmente o HIV. A eficcia do diafragma neste contexto parece ser limitada, porm, observou-se menor incidncia de cncer cervical nas mulheres que o utilizavam, provavelmente devido diminuio de transmisso de subtipos do papilomavrus humano (HPV), relacionados com desenvolvimento de neoplasias. Os mtodos de barreira mecnica, especialmente o preservativo, continuaro a ser usados em larga escala devido sua utilidade no combate a DST, facilidade de utilizao, disponibilidade, ausncia de efeitos adversos e baixo custo em curto prazo1. O diafragma uma membrana de ltex que recobre um anel flexvel. Consiste num mtodo contraceptivo que pode ser diretamente inserido pela mulher, antes do coito. Existem vrios tamanhos do acessrio, que deve ser medido por profissional de sade. Bem ajustado do lado externo do colo uterino constitui barreira fsica movimentao dos espermatozoides2. Comparado esponja vaginal, diafragma se mostrou mais eficaz. Houve menor ndice de suspenso do mtodo em um ano3. Em relao ao capuz cervical, o diafragma mostrou igual eficcia contraceptiva e apresentou menor ndice de efeitos adversos2. No entanto, o diafragma apresenta ndices de falha maiores que os de contraceptivos orais e dispositivos intrauterinos4. Este resultado pode ser explicado pela falta do uso sistemtico e/ou por sua aplicao incorreta. No se demonstrou que associao de diafragma s geleias ou vulos contendo espermicidas tenha diminudo a falha atribuda ao uso exclusivo do primeiro5. Como efeitos adversos do diafragma citam-se infeco urinria e sndrome do choque txico. Esta ltima condio rara e est associada ao uso de espermicidas, seja durante a menstruao ou no puerprio, ou quando deixados por mais de 24 horas na vagina (usualmente com o diafragma)4. O diafragma deve ser evitado por mulheres HIV positivas ou as que estejam sob risco elevado de infeco (ver monografia, pgina 623). O preservativo masculino (condom) envolve o pnis ereto durante a relao sexual. Impede a liberao do esperma no interior da vagina. mtodo anticoncepcional que protege contra o risco de DST, como gonorreia, sfilis e Aids6. Seu uso recomendado em toda relao sexual. Reviso Cochrane7 indica que uso consistente de preservativos resulta em 80% de reduo na incidncia de infeco pelo HIV. Um estudo comparou efetividade entre preservativos de ltex e preservativos de outras qualidades. Maior proporo de usurios preferiu preservativos de outras qualidades, no entanto estes preservativos demonstraram ndices significantemente menores de sucesso clnico que os de ltex8 (ver monografia, pgina 919).

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referncias
1. 2.

3. 4. 5.

6.

7.

8.

BATR, I.; SIVIN, I. State-of-the-art of non-hormonal methods of contraception: I Mechanical barrier contraception. Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care, v. 15, n. 2, p. 67-88, 2010. GALLO, M. F. et al. Cervical cap versus diaphragm for contraception. Cochrane Database Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2010, Art. no. CD003551. Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/ main:php?lang=pt&lib=coc> KUYOH, M. A. et al. Sponge versus diaphragm for contraception. Cochrane Database Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2010, Art. no. CD003172. Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/main:php?lang=pt&lib=coc> LUBIANCA, J. N.; WANNMACHER, L. Contraceptivos Orais. In: FUCHS, F.D.; WANNMACHER, L.; FERREIRA, M.B.C. (Ed.). Farmacologia clnica: fundamentos da teraputica racional. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. p. 855-866. COOK, L. A. A. Diaphragm versus diaphragm with spermicides for contraception. Cochrane Database Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2010, Art. no. CD002031. Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/ main:php?lang=pt&lib=coc> SANGANI, P.; RUTHERFORD, G.; KENNEDY, G. E. Population-based interventions for reducing sexually transmitted infections, including HIV infection. Cochrane Database Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 7, 2010, Art. no. CD001220. Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/ main:php?lang=pt&lib=coc> WELLER, S. C.; DAVIS-BEATY, K. Condom effectiveness in reducing heterosexual HIV transmission. Cochrane Database Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2010, Art. no. CD003255. Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.org/ cochrane/main:php?lang=pt&lib=coc> GALLO, MF. et al. Non-latex versus latex male condoms for contraception. Cochrane atabase Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2010, Art. no. CD003550. Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/ main:php?lang=pt&lib=coc>

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AGENTES DiAGNSTiCoS

Agentes diagnsticos

24 AGENTES DiAGNSTiCoS
Subcomisso Editorial 24.1 meios de contraste Diatrizoato de sdio + diatrizoato de meglumina contraste iodado e radiopaco usado em investigao radiolgica. uma mistura de compostos orgnicos inicos, na qual a densidade depende da concentrao de iodo. A mistura reduz a incidncia de efeitos adversos (relacionados alta osmolaridade) e aumenta a qualidade do exame1. As misturas contendo diatrizoato de sdio a 10% e diatrizoato de meglumina a 66% so muito utilizadas pelas baixas toxicidade e viscosidade, alm do elevado contedo de iodo do sal sdico2. So indicadas por via arterial ou venosa em tomografia computadorizada, artrografia, aortografia, angiocardiografia, arteriografias (coronariana, renal, perifrica e visceral), angiografias cerebral e perifrica, nefrotomografia, venografias, colangiografia e urografia excretora. So tambm usadas em estudos radiolgicos do trato gastrintestinal, se administrados por via oral ou retal (ver monografia, pgina 624). Ioxitalamato de meglumina + ioxitalamato de sdio tambm um contraste iodado e radiopaco, inico e monomrico com ao semelhante dos amidotrizoatos (diatrizoatos)3 utilizado em tomografia computadorizada, urografia excretora, ventriculografia, colangiografia, colecistografia e histerossalpingografia. Em estudos radiolgicos do trato gastrintestinal, pode ser administrado por via oral. opo de complemento ao diatrizoato1 (ver monografia, pgina 784). Sulfato de brio um agente de contraste administrado por via oral ou retal, utilizado na opacificao intracavitria para diagnstico de anormalidades e defeitos do trato gastrintestinal. barato, de fcil administrao e manuseio, bem tolerado pela maioria dos pacientes, sendo que a via retal est mais associada a possveis efeitos adversos (ver monografia, pgina 978).
1. 2. 3.

referncias

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24.2 Diagnstico imunolgico Prova tuberculnica (a tuberculina um derivado proteico purificado, na sigla em ingls PPD purifield protein derivative) um teste de diagnstico que avalia a hipersensibilidade dos indivduos a este composto proteico. empregada na varredura epidemiolgica de indivduos aparentemente sadios em situaes de exposio a agentes infectantes (por exemplo, profissionais de sade) e tambm usada como auxlio no diagnstico da tuberculose por Mycobacterium, em crianas e em adultos1 (ver monografia, pgina 1016). A interpretao dos resultados deve ser feita de acordo com o aspecto e dimetro da rea ao redor da inoculao. tambm conhecida como teste de Mantoux.

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referncias
1.

BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Tuberculose: guia de vigilncia epidemiolgica. Braslia: Ministrio da Sade, 2002.

24.3 outros agentes diagnsticos A soluo de iodo e iodeto de potssio (iodo 2%/iodeto de potssio 4%), tambm chamada de soluo de Schiller, um teste colpocitolgico para pesquisa de clulas displsicas ou carcinomatosas no colo do tero, sendo utilizada no diagnstico das neoplasias uterinas. Fundamenta-se na fixao do iodo pelo glicognio existente no epitlio pavimentoso estratificado do colo. Esta fixao determina colorao marrom, de escura a clara (a colorao tem variedade de acordo com o teor de glicognio contido nas clulas). Nas reas desprovidas de glicognio clulas alteradas o iodo no ser fixado, obtendo-se com o teste uma colorao esbranquiada1. Em geral, o resultado est relacionado presena de tecido formado por clulas displsicas ou carcinomatosas. No entanto, o teste no deve ser utilizado isoladamente como mtodo de deteco de processo neoplsico, devendo ser realizado na fase final da colposcopia. Constitui mtodo barato, rpido e de fcil utilizao em ambulatrio (ver monografia, pgina 941). referncias
1. WANNMACHER, L. et al. Formulrio teraputico nacional. Rio de Janeiro: ENSP, 2000. [mimeo].

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ProDuToS PArA o TrATAmENTo Do TABAGiSmo

Produtos para o tratamento do tabagismo

25 ProDuToS PArA o TrATAmENTo Do TABAGiSmo


Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Inspirados, certamente, pelo difcil esforo que representa o abandono ao hbito de fumar, tm sido propostos vrios enfoques com o intuito de prestar auxlio a tal deciso. Sob o aspecto farmacolgico, vem sendo estudado o uso de ansiolticos, antidepressivos, clonidina, lobelina e vareniciclina (os dois ltimos agonistas parciais de receptor da nicotina), entre outros. Recorre-se ainda a outras tcnicas de auxlio, como informao em meios de comunicao de massa1 e programas de terapia de grupo ou individual1,2. H razes para se acreditar que ansiolticos possam ser teis na interrupo do hbito de fumar: a ansiedade pode ser sintoma da abstinncia ao fumo e o prprio ato de fumar uma tentativa de alvio da ansiedade. Uma reviso sistemtica Cochrane com os ansiolticos diazepam e meprobamato, alm de metoprolol, oxprenolol e buspirona, concluiu pela falta de prova consistente; entretanto, no foram rejeitados possveis efeitos benficos que contribuiriam para cessar o hbito3. Do mesmo modo, h razes para acreditar que os antidepressivos ajudem a parar de fumar. A abstinncia nicotina pode produzir sintomas depressivos ou precipitar episdio intenso, com alvio fornecido pelos antidepressivos; a nicotina pode ter efeitos antidepressivos que sustentam o hbito de fumar e antidepressivos poderiam substituir este efeito; e alguns antidepressivos teriam efeito especfico sobre vias neurais ou receptores envolvidos com a dependncia nicotina. Com base nessas hipteses, outra reviso sistemtica Cochrane demonstrou que os antidepressivos bupropiona e nortriptilina ajudam a parar de fumar no longo prazo, mas os inibidores seletivos como fluoxetina no o fazem. Estas provas sugerem que o modo de ao da bupropiona e da nortriptilina seja independente do mecanismo da ao antidepressiva e que ambos teriam eficcia semelhante substituio pela nicotina, com a vantagem de que seus efeitos adversos raramente levariam suspenso do tratamento4. Demonstrou-se, apesar do reduzido nmero de ensaios analisados, que a clonidina eficaz no tratamento do tabagismo, mas os efeitos adversos limitam sua utilidade5. Foi tambm estudado o efeito de lobelina, um agonista parcial da nicotina, sem que fosse possvel provar ser til6. Bupropiona antidepressivo e frmaco de primeira escolha para tratamento de fumantes que necessitam auxlio para abandonar o hbito. Mltiplos ensaios clnicos tm provado a eficcia da bupropiona em aumentar o nmero de tentativas que resultaram bem sucedidas; comprovou-se, em estudo multicntrico com 707 fumantes, que bupropiona bem tolerada e quando combinada a aconselhamento propicia maior ndice de abandono ao fumo que placebo7. Uma reviso sistemtica e meta-anlise demonstrou que bupropiona faculta o abandono ao fumo em pacientes com esquizofrenia, sem trazer risco de piora no estado mental8. O uso de bupropiona, associado a teraputicas psicolgicas de apoio e reforo, reduz o ganho de peso em mulheres anteriormente fumantes9. Entretanto, este frmaco no mostrou efetividade quando usado por fumantes adolescentes com o intuito de parar de fumar assim como no foi possvel demonstrar evidncia para a nicotina10 (ver monografia, pgina 520). Nicotina tem sido empregada com a inteno de substituir temporariamente a maior parte deste alcaloide fornecido pelo tabaco, de maneira a reduzir o motivo para fumar, os sintomas de abstinncia e realizar a transio entre o hbito de fumar e a abstinncia completa. A reposio de nicotina tem se mostrado eficaz, qualquer que seja a forma farmacutica empregada: goma de mascar, adesivos transdrmicos, aerossol nasal, inalantes e pastilhas. Uma reviso sistemtica
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(111 ensaios com cerca de 40.000 participantes) avaliou a eficcia das vrias formas farmacuticas comparadas a placebo, a influncia das doses, formas e tempo de uso da reposio de nicotina, bem como da associao com apoio oferecido aos fumantes; concluiu-se que todas as formas de reposio de nicotina disponveis no mercado mundial aumentam em 50% a 70% as possibilidades de sucesso quando o propsito parar de fumar, e que melhores resultados so obtidos com a goma de mascar contendo 4 mg, em comparao a 2 mg; outra concluso foi a de que a efetividade da reposio de nicotina intensamente independente da durao, assim como da intensidade do apoio adicional dado ao dependente11. No Brasil no esto disponveis as apresentaes aerossol nasal e inalador contendo nicotina e, ainda, sabe-se que so necessrios mais estudos para definir a reposio de nicotina no longo prazo e sua reutilizao em reincidentes depois do tratamento inicial (ver monografia, pgina 864). referncias
1. SOWDEN, A. J. Mass media interventions for preventing smoking in young people. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 7, 2010. Art. No. CD001006. DOI: 10.1002/14651858.CD001006.pub4. Acesso em: 25 jul. 2010. ATENO: Faltou a pgina da internet (Disponvel em <www..>) 2. STEAD, L. F.; LANCASTER, T. Group behavior therapy programmes for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 7, Art. No. CD001007. DOI: 10.1002/14651858.CD001007.pub3. Acesso em: 25 jul. 2010. Faltou a pgina da internet (Disponvel em <www..>) 3. HUGHES, J. R.; STEAD, L. F.; LANCASTER, T. Anxiolytics for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 4, Art. No. CD002849. DOI: 10.1002/14651858.CD002849.pub3. Acesso em: 25 jul. 2010. Faltou a pgina da internet (Disponvel em <www..>) 4. HUGHES, J. R. et al. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 7, 2010. Art. No. CD000031. DOI: 10.1002/14651858.CD000031.pub3. Acesso em: 25 jul. 2010. Faltou a pgina da internet (Disponvel em <www..>) 5. GOURLAY, S. G. et al. Clonidine for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 7, 2010. Art. No. CD000058. DOI: 10.1002/14651858.CD000058.pub1. Acesso em: 25 jul. 2010. Faltou a pgina da internet (Disponvel em <www..>) 6. STEAD, L. F.; HUGHES, J. R. Lobeline for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 7, 2010. Art. No. CD000124. DOI: 10.1002/14651858.CD000124.pub3. Acesso em: 25 jul. 2010. Faltou a pgina da internet (Disponvel em <www..>) 7. TONNESEN, P. et al. A multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled, 1-year study of bupropion SR for smoking cessation. J. Intern. Med., Oxford, Inglaterra, v. 54, n. 2, p. 184-192, 2003. 8. TSOI, D. T.; PORWAL, M.; WEBSTER, A. C. Efficacy and safety of bupropion for smoking cessation and reduction in schizophrenia: systematic review and metaanalysis. Br. J. Psychiatr., London, v. 196, n. 5, p. 346-353, 2010. 9. LEVINE, M. D. et al. Bupropion and cognitive behavioral therapy for weightconcerned women smokers. Arch. Intern. Med., Liege. Belgica, v. 170, n. 6, p. 543-550, 2010. 10. GRIMSHAW, G. I. L. L.; STANTON, A. Tobacco cessation interventions for young people. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 7, 2010. Art. No. CD003289. DOI: 10.1002/14651858.CD003289.pub4. Acesso em: 25 jul. 2010. Faltou a pgina da internet (Disponvel em <www..>) 11. STEAD, L. F. et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 7, 2010. Art. No. CD000146. DOI: 10.1002/14651858.CD000146.pub2. Acesso em: 26 jul. 2010. Faltou a pgina da internet (Disponvel em <www..>)

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SoLuES PArA DiLiSE

Solues para dilise

26 SoLuES PArA DiLiSE


Rogrio Hoefler Em pacientes com insuficincia renal, hemodilise o mtodo preferido para corrigir o acmulo de toxinas, eletrlitos e fluidos1. A frmula da soluo para hemodilise deve conter um agente tamponante, visando manuteno do equilbrio cido-base, alm de eletrlitos, glicose e um cido orgnico. Em solues com altas concentraes de clcio e magnsio, a adio do tampo bicarbonato pode resultar em formao de carbonatos, levando precipitao. Uma opo adotada no passado foi o emprego do tampo acetato, composto que sofre biotransformao, principalmente nos msculos, gerando bicarbonato em sequncia de reaes qumicas que consomem dixido de carbono. Contudo, as sesses de hemodilise com acetato como agente tamponante podem produzir substante elevao do teor de acetato no sangue, que se associa com a ocorrncia de nuseas e vmitos, cefaleia, acidose metablica, desequilbrio hemodinmico e hipoxia2, 3. Atualmente, empregam-se em hemodilise duas solues concentradas, uma alcalina e outra cida, para evitar as precipitaes associadas ao bicarbonato e os efeitos adversos atribudos ao acetato2, 3. O agente tamponante utilizado nas solues concentradas o bicarbonato de sdio a 8,4%, componente da soluo alcalina. A soluo cida contm glicose, eletrlitos e pequena quantidade de cido orgnico (actico, ltico ou ctrico). Durante a sesso de hemodilise, as duas solues so continuamente aspiradas e misturadas com gua tratada, constituindo o banho de dilise diludo, com pH entre 6,8 e 7,3 e sem riscos de precipitao de sais de clcio ou magnsio2, 3. A tendncia atual usar solues dialticas com concentraes de sdio de 138 a 140 mEq/L, que se associam a maiores ganhos de intervalo dialtico e hiperpotassemia. No que concerne s concentraes de potssio, os valores de 1,5 a 2,0 mEq/L so habitualmente utilizados. Valores prximos aos limites superiores so recomendados para pacientes predispostos a arritmias e para aqueles que fazem uso prolongado de digitlicos3. Quando se utilizam banhos com concentraes de clcio da ordem de 3,5 mEq/L, o resultado um balano positivo de clcio na maioria das sesses de hemodilise2, 3. A dilise sem glicose est associada perda de glicose (e estmulo cetognese e gliconeognese), maior reduo na osmolaridade plasmtica durante o procedimento e, eventualmente, sinais clnicos de hipoglicemia. A dilise com teor de glicose prximo aos valores normais intuitivamente mais fisiolgica3. A soluo cida concentrada para hemodilise disponvel no Brasil contm os eletrlitos sdio, potssio, clcio, magnsio e cloreto, alm de glicose e cido actico, nos limites recomendados para segurana e efetividade nas sesses de dilise3. As solues para dilise peritoneal so empregadas para corrigir desequilbrio eletroltico e sobrecarga de fluido, e remover metablitos, em pacientes com insuficincia renal1. Este tipo de dilise menos eficiente que a hemodilise, mas preferida em crianas, nos pacientes diabticos e naqueles com doena cardiovascular sem controle. Tambm usada em pacientes capazes de manejar sua condio ou naqueles que esto longe de um centro de dilise. Contudo, imprpria para pacientes que tenham se submetido a significante cirurgia abdominal1. Durante a dilise peritoneal, uma soluo infundida na cavidade peritoneal (abdome), por meio de um cateter, onde ocorre troca de eletrlitos por difuso e conveco, e o fluido excedente removido por osmose, usando a membrana peritoneal como uma membrana osmtica1, 4, 5. Depois de determinado tempo, o lquido drenado, reiniciando assim um novo ciclo4, 5 (ver monografia, pgina 942).
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H duas formas de dilise peritoneal1: dilise peritoneal ambulatorial contnua (CAPD) realizada manualmente pelo paciente, muitas vezes ao dia. dilise peritoneal automatizada (APD) realizada por mquina, durante a noite. A CAPD muito utilizada em hospitais de pases em desenvolvimento, por causa de simplicidade de manuseio das trocas de banho e a suavidade do prprio processo6, 7. Contudo, as provas atuais so insuficientes para se estabelecer a efetividade relativa da CAPD, comparativamente hemodilise em hospital ou em residncia, para adultos com doena renal em estgio terminal8. A APD no se mostrou significantemente mais vantajosa do que a CAPD em desfechos clnicos importantes, como funo renal residual. Contudo, a APD pode ser considerada til em grupos selecionados de pacientes, tais como nos mais jovens e naqueles que trabalham ou estudam, por sua vantagem psicossociais9. A complicao mais comum e grave da dilise peritoneal a infeco do peritnio (peritonite), associada a importante morbidade e abandono da tcnica pelos doentes em tratamento1, 10-14. O risco para o desenvolvimento de peritonite deve-se a diversos fatores, tais como tempo prolongado de tratamento, velocidade das trocas dos banhos, concentraes das solues e o uso do cateter, o qual mantm comunicao do peritnio com o meio externo11. Atualmente, antibiticos de amplo espectro devem ser empregados no momento em que feito o diagnstico de peritonite. Em casos de peritonite recorrente, a conduta mais importante remover o cateter de dilise15. As solues para dilise peritoneal contm eletrlitos em concentraes semelhantes s encontradas no plasma, alm de glicose ou outro agente osmtico apropriado. Tais solues sempre contm sdio, cloreto e bicarbonato (ou um precursor); elas tambm podem conter clcio, magnsio, e raramente potssio1.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

referncias

9.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO model formulary 2008. Geneva: WHO, 2008. Disponvel em: <http://www.who.int/selection_medicines/list/WMF2008. pdf>. BRENNER, B. M.; RECTOR, F. C. (Ed.). Brenner & Rectors the kidney. 7th. ed. Philadelphia: Saunders, 2004. p. 2586-2610. RIELLA, M. C. Princpios de nefrologia e distrbios hidroeletrolticos. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. p. 877-889. GUIMARES, R. A. C. Anlise da implantao do sistema fechado simplificado durante a assistncia de enfermagem aos clientes em dilise peritoneal intermitente manual. Rev. Med. Aeronaut. Bras., v. 43, n.1/2, p. 10-19, 1993. CALDERN, E. C. et al. Uso y manejo del catter de dilisis peritoneal permanente en pediatra. Acta Peditr. Mx., v. 17, n. 2, 64-66, 1996. CASTRO, R. P. et al. Ultrafiltrao convencional com modificao tcnica no tratamento cirrgico dos defeitos cardacos congnitos. Rev. Bras. Cirur. Cardiovasc., v. 21, n. 1, p. 42-49, 2006. CAVAGNARO, F. S. M. Terapias continuas de reemplazo renal agudo en pediatra. Rev. Chil. Urol., v. 68, n. 2, p. 125-130, 2003. VALE, L. et al. Continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) versus hospital or home haemodialysis for end-stage renal disease in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 7, Art. No. CD003963. DOI: 10.1002/14651858.CD003963.pub1. RABINDRANATH, K. S. et al. Continuous ambulatory peritoneal dialysis versus automated peritoneal dialysis for end-stage renal disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 7, Art. No. CD006515. DOI: 10.1002/14651858.CD006515.pub2.

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Solues para dilise

10. LIMA, L. Peritonites em dilise peritoneal peditrica. Rev. Port. Nefrol. Hipert., v. 19, n. 2, p. 103-110, 2005. 11. NOBLAT, A. C. B. et al. Peritonite por B. subtilis em dilise peritoneal intermitente, crnica. J. Bras. Nefrol., v. 10, n. 3, p. 99-102, 1988. 12. DALY, C. et al. Double bag or Y-set versus standard transfer systems for continuous ambulatory peritoneal dialysis in end-stage renal disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 7, Art. No. CD003078. DOI: 10.1002/14651858.CD003078.pub2. 13. STRIPPOLI, G. F. M. et al. Antimicrobial agents for preventing peritonitis in peritoneal dialysis patients. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 7, Art. No. CD004679. DOI: 10.1002/14651858.CD004679. pub4. 14. STRIPPOLI, G. F. M. et al. Catheter type, placement and insertion techniques for preventing peritonitis in peritoneal dialysis patients. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 7, Art. No. CD004680. DOI: 10.1002/14651858.CD004680.pub4. 15. WIGGINS, K. J. et al. Treatment for peritoneal dialysis-associated peritonitis. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 7, Art. No. CD005284. DOI: 10.1002/14651858.CD005284.pub1

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PArTE iii
moNoGrAFiAS DoS ProDuToS Em orDEm ALFABTiCA

Monografias dos produtos em ordem alfabtica

ABACAVir (ver SuLFATo DE ABACAVir) ACETATo DE BETAmETASoNA + FoSFATo DiSSDiCo DE BETAmETASoNA


Paulo Srgio Dourado Arrais Na rename 2010: itens 3.2 e 17.2 Apresentao Suspenso injetvel (3 mg + 3 mg)/mL. indicaes 3, 9, 10 Preveno do desenvolvimento da sndrome de angstia respiratria, hemorragia intraventricular e morte do recm-nascido em mulheres grvidas com risco de interrupo prematura da gravidez (idade gestacional de 24 a 34 semanas) e em grvidas com ruptura precoce de membranas (idade gestacional menor que 32 semanas). Contraindicaes 3, 4, 10 Hipersensibilidade a betametasona ou a outros corticosteroides. Infeces fngicas sistmicas. Precaues 3, 4, 9, 10 Exclusivo para via intramuscular. Usar com cuidado nos casos de: pr-eclampsia e hipertenso arterial sistmica. sndrome de Cushing e supresso adrenocortical. diverticulite, colite ulcerativa, hiperglicemia, hipotireoidismo, osteoporose, lcera pptica, miastenia grave, tendncias psicticas e insuficincia renal. herpes simples ocular e infeces sistmicas no tratadas com antimicrobiano. Cursos repetidos de betametasona antes do parto expem a maior risco de corioamnionite, endometrite, sepse e morte neonatal. Pode suprimir o sistema imunitrio, predispondo a infeces. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 3, 8, 9 Gestantes Dose de 12 mg, por via intramuscular, a cada 24 horas, durante 2 dias (2 doses), entre a 24 e a 34 semanas da gravidez. A administrao da mesma dose feita 24 horas antes do parto pode ainda trazer algum benefcio. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 10 O efeito timo ocorre em 24 horas e permanece por 7 dias. Absoro: (intramuscular) rapidamente distribuda a todos os tecidos corporais. Atravessa a barreira placentria. Metabolismo: heptico (principalmente) Meia-vida de eliminao: cerca de 60 horas. Excreo: renal. Efeitos adversos 9, 11 Em doses altas, ou repetidas, podem induzir insuficincia suprarrenal reversiva no recm-nascido. interaes de medicamentos 3, 10 Cetoconazol, eritromicina, itraconazol, quinidina, verapamil: pode ocorrer aumento de efeito de betametasona pela reduo do metabolismo.

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Contraceptivos orais contendo estrognios: o estrognio pode alterar o metabolismo e a ligao proteica dos glicocorticoides, levando a diminuio da depurao renal, aumento do tempo de meia-vida e do efeito teraputico e txico dos corticoides. Ajuste da dose do corticosteroide pode ser necessrio. Fenitona, fenobarbital, primidona, rifampicina: pode haver reduo de efeito de betametasona. Fluoroquinolonas: o uso concomitante com betametasona aumenta o risco de ruptura de tendes. Vacinas com vrus vivos ou outros imunizantes: a administrao de vacinas com vrus vivos para pacientes recebendo doses imunossupressoras de glicocorticoide pode potencializar a replicao dos vrus e/ou diminuir a resposta dos anticorpos do paciente vacina. Vacina contra rotavrus: aumento do risco de infeco pela vacina. O uso concomitante contraindicado. orientaes aos pacientes 3 Orientar para evitar vacinas sem consulta prvia. Alertar para evitar contato com pessoas acometidas de infeces. No interromper o uso sem contatar o mdico. Aspectos farmacuticos 3, 8, 10 Armazenar a suspenso a temperaturas entre 15 e 30 C. Proteger da luz. No injetar por via intravenosa. No misturar com soluo injetvel de anestsico local (lidocana 1% ou 2%) contendo parabenos, fenol ou outros preservativos.

ACETATo DE DExAmETASoNA (ver DExAmETASoNA E ACETATo DE DExAmETASoNA) ACETATo DE hiDroCorTiSoNA


Paulo Srgio Dourado Arrais Na rename 2010: itens 3.2 e 20.3 Apresentao Creme 1%. indicaes 1, 2,9 Tratamento sintomtico de processos alrgicos e inflamatrios cutneos, tais como dermatite atpica, eczemas, dermatite de contato, picadas de insetos, eczema de escabiose e pruridos. Reaes fototxicas. Tratamento de curta durao da psorase da face e dobras. Dermatite esfoliativa, seborreica e facial, pitiriase rsea e lquen plano. Contraindicaes 1-5, 8,9 Hipersensibilidade a qualquer dos componentes da formulao. Infeces cutneas fngicas, bacterianas ou virais no tratadas com antimicrobiano. Roscea, acne, dermatite perioral, psorase em placa e urticria. Pele com cortes, feridas. Infeco no local do tratamento, atrofia pr-existente da pele. Precaues 1-5, 8,9 Usar com cuidado nos casos de: crianas (maior absoro e maior susceptibilidade a efeitos adversos; limitar o perodo de tratamento em 5 a 7 dias). idosos (maior risco de prpura e laceraes na pele).
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lactao (ver Apndice B). Evitar tratamentos prolongados, principalmente na face, e tambm em crianas. Manter distante dos olhos. Fator de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1-3, 9 Adultos e crianas Aplicar fina camada na rea afetada, 1 a 2 vezes ao dia, durante 1 a 2 semanas. Em adultos, pode-se aplicar at 4 vezes ao dia. O tratamento deve ser realizado em curtos perodos, mas pode durar 2-4 semanas no caso de psorase em face e dobras; no deve exceder uma semana nos casos de leses inflamatrias no infectadas em lbios e regio perioral. Para minimizar a possibilidade de absoro sistmica significativa em tratamento prolongado, deve-se interromper o tratamento periodicamente, aplicar pequenas quantidades do creme ou tratar uma rea do corpo por vez. Em casos mais graves pode ser necessria a ocluso da leso. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2,3,9 Absoro: rpida. A absoro afetada pelo tipo de veculo utilizado, pela rea de aplicao e pelo grau da leso na pele. Efeitos adversos 1-4,9 Os efeitos adversos so raros, mas podem ser sistmicos quando aplicado em grande quantidade, em reas extensas da pele, com curativos oclusivos ou em pele lesionada. Hipersensibilidade. Quadros acneiformes, afinamento da pele, telangiectasia, estrias, diminuio na cicatrizao de feridas, equimose, hirsutismo, ardor, prurido e irritao no local da aplicao, dermatite de contato, roscea, dermatite perioral, hipertricose, foliculite, furunculose, pstulas, pioderma, hipopigmentao. Hiperestesia. Catarata, glaucoma. Sndrome de Cushing, edema. lcera gstrica. Hipertenso, sndrome hipercalemica. orientaes aos pacientes 3, 9 Orientar que este medicamento somente para uso externo e para evitar contato com olhos e mucosas. Orientar para no cobrir a pele tratada com curativos oclusivos. Orientar para evitar fraldas plsticas ou apertadas caso o creme seja aplicado na rea da fralda. Alertar para no aplicar com outros medicamentos no mesmo local da pele. Obedecer ao intervalo de pelo menos 30 minutos entre a aplicao de diferentes medicamentos na mesma regio. Aspectos farmacuticos 9 Armazenar a temperaturas entre 15 e 30 C, em recipientes bem fechados. Evitar o congelamento. Manter ao abrigo de luz, calor e umidade.

ACETATo DE LEuProrrELiNA
Larissa Niro Na rename 2010: itens 6.2.2, 18.1 Apresentao P para suspenso injetvel 3,75 mg.
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indicaes 2-4, 9 Cncer de prstata avanado (tratamento paliativo). Endometriose. Anemia devido a leiomioma uterino (tratamento pr-operatrio associado a ferro). Puberdade precoce central. Contraindicaes 2, 3, 9 Hipersensibilidade a leuprorrelina ou aos anlogos do hormnio liberador de gonadotrofina, ou a qualquer componente da formulao. Sangramento vaginal no diagnosticado. Categoria de risco na gravidez (FDA): X (ver Apndice A). A amamentao contraindicada com o uso deste medicamento (ver Apndice B). Osteoporose grave. Metstase vertebral. Obstruo urinria no cncer de prstata. Precaues 2, 3, 9 Usar com cuidado nos casos de: histria familiar de osteoporose ou pacientes com doena osteometablica (pode ocorrer reduo da densidade mineral ssea). uso prolongado de outros frmacos e produtos que reduzam a densidade dos ossos, incluindo lcool e tabaco. idosos (no h estudos apropriados sobre a relao da idade com os efeitos da leuprorrelina, na populao geritrica; entretanto, este medicamento frequentemente usado neste grupo, especialmente para o tratamento de cncer de prstata). diabete melito. homens com risco de exacerbao do cncer (devem ser monitorados durante o primeiro ms de tratamento). Mulheres devem usar mtodos contraceptivos no-hormonais durante todo o perodo do tratamento. Esquemas de Administrao 2, 3, 4, 9 Crianas Puberdade precoce central Dose inicial 0,3 mg/kg, por via intramuscular, a cada 4 semanas, com dose mnima de 7,5 mg. Se necessrio, a dose pode ser aumentada em 3,75 mg a cada 4 semanas. Adultos Cncer de prstata avanado 3,75 a 7,5 mg, por via intramuscular, a cada 4 semanas, durante no mximo 6 meses; Endometriose 3,75 mg, por via intramuscular, como dose nica nos primeiros 5 dias do ciclo menstrual; repetir a cada ms at o mximo de 6 meses; Anemia devido a leiomioma uterino (tratamento pr-operatrio associado a ferro) 3,75 mg por via intramuscular, uma vez por ms at o mximo de 3 meses. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 9 Absoro: acetato de leuprorrelina no muito ativo quando dado por via oral, mas bem absorvido por via subcutnea ou intramuscular. Aumento transitrio das concentraes de testoterona e estradiol ocorrem nas primeiras semanas de tratamento. Nveis de castrao e ps-menopausa ocorrem em 2 a 4 semanas, respectivamente.

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Biodisponibilidade: aps injeo intramuscular com a formulao de depsito estimada em cerca de 90%. Amenorreia ocorre frequentemente aps 1 a 2 meses de tratamento. No cncer de prstata o incio do efeito se d aps 2 a 4 semanas. O sistema hipofisrio-gonadal restabelece a funo normal em 4 a 12 semanas aps a suspenso do tratamento e o ciclo menstrual retorna em 60 a 90 dias. Excreo: Renal. A eliminao menor que 5% de uma dose de 3,75 mg. Efeitos adversos 2, 3, 4, 9 Apoplexia hipofisria (estado mental alterado, colapso cardiovascular, diplopia, cefaleia, alteraes visuais, vmitos). Distrbio tromboemblico, leucopenia, trombocitopenia, embolia pulmonar. Edema perifrico, arritmias cardacas ou palpitaes, angina ou enfarte do miocrdio, hipotenso, sncope. Eritema (1,7% a 12,5%), dor, endurao, granulomas e abscesso estril so particularmente associados com injees de depsito de anlogos de gonadorrelina (incidncia de 5%); necrlise hemorrgica do macroedema e fraqueza generalizada. Alopecia (2,2% a 2,3%). Fogachos (5,3%), amenorreia, sangramento vaginal profuso, efeitos andrognicos, aumento de peso, diminuio da libido. Os anlogos da gonadorrelina causam efeitos adversos similares aos da menopausa nas mulheres e orquidectomia nos homens e incluem suores noturnos (2,7% a 3,3%), disfuno sexual, secura vaginal ou sangramento, e ginecomastia ou mudanas no tamanho dos seios. Diminuio do tamanho dos testculos, impotncia, exacerbao transitria do cncer de prstata Dor em ossos, nos msculos e nas articulaes, parestesia. Exacerbao da depresso, alterao do humor, cefaleia, tontura, anorexia, paralisia, distrbios de memria. Reaes de hipersensibilidade, incluindo anafilaxia. orientaes ao paciente9 Recomendar que a injeo intramuscular de depsito seja administrada por profissional habilitado. Os locais de aplicao das injees devem ser alternados periodicamente. Alertar para a possibilidade de, no tratamento de anemia devido leiomioma uterino ou endometriose, ocorrer amenorreia ou de perodos menstruais irregulares. Alertar para notificar caso a menstruao regular ocorre durante o tratamento e tambm caso no ocorra dentro de 60 a 90 dias aps a suspenso do medicamento. Orientar para no usar contraceptivos orais durante o tratamento e sim outras formas de contracepo no-hormonais. Suspender o tratamento com acetato de leuprorrelina se houver suspeita de gravidez. Alertar que o uso de leuprorrelina pode prejudicar a fertilidade, suprimindo a produo do esperma em homens e causando anovulao na maioria das mulheres, geralmente reversiva depois da suspenso. Alertar que o acompanhamento do tratamento pelo mdico muito importante. Aspectos farmacuticos 9 Devido s diferentes caractersticas de liberao, uma dose fracionada das formulaes de depsito de 3 ou 4 meses no equivalente mesma dose da formulao de depsito de 1 ms e no deve ser dada em seu lugar.
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Armazenar sob temperatura ambiente (15 a 30 C). No congelar. Manter ao abrigo da luz. Acetato de leuprorrelina para injeo (depsito intramuscular) deve ser reconstitudo com volume apropriado do diluente fornecido pelo produtor, a suspenso deve ser agitada at homogeneizao completa para dispersar eventuais partculas.

ACETATo DE mEDroxiProGESTEroNA
Karen Luise Lang Na rename 2010: itens 18.4.2 e 18.4.5 Apresentaes Comprimido 2,5 e 10 mg. Suspenso injetvel 150 mg/mL. indicaes 1-4 Contracepo (injeo trimestral). Distrbios vasomotores da menopausa. Endometriose. Hemorragias uterinas. Amenorreia secundria. Contraindicaes 1-3 Hipersensibilidade ao acetato de medroxiprogesterona ou a qualquer componente da formulao. Tumores malignos de mama ou em rgos genitais. Disfunes hepticas. Porfiria. Tromboembolismo venoso e doenas arteriais. Hemorragia geniturinria no diagnosticada. Histrico de abortos espontneos. Histrico de prurido ou ictercia idioptica durante a gravidez. Gravidez. Categoria de risco na gravidez (FDA): X (ver Apndice A). Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: perda de densidade ssea, risco de tromboembolismo, reteno de fluidos orgnicos, asma, depresso, convulses, epilepsia, enxaqueca, diabetes, hiperlipidemias, disfunes cardacas, hipertenso, histrico de desenvolvimento de tumor de mama e distrbios oftlmicos. distrbios de sangramento menstrual. insuficincia heptica e renal (ver Apndice D). climatrio (sinais e sintomas do climatrio podem ser mascarados). Evitar terapia prolongada. Esquemas de administrao 1-3 Adultos Amenorreia secundria 2,5 a 10 mg, por via oral, durante 5 a 10 dias, iniciando entre o 16 e o 21 dia do ciclo. Repetir por trs ciclos em amenorreia secundria. Contracepo 150 mg, por via intramuscular, at o 5 dia do ciclo menstrual, repetidos a cada 3 meses. Aps o parto, a administrao deve ser realizada at o 5 dia posterior ao nascimento ou, em caso de amamentao, at 6 semanas. Endometriose

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10 mg, por via oral, a cada 8 horas, durante 90 dias, iniciando no primeiro dia do ciclo. Hemorragias uterinas 2,5 a 10 mg, por via oral, durante 5 a 10 dias, iniciando entre o 16 e o 21 dia do ciclo. Repetir por dois ciclos em hemorragia uterina disfuncional. Menopausa 5 a 10 mg, por via oral, durante 12 a 14 dias por ms, iniciando no 1 ou 16 dia do ciclo Em mulheres com leiomioma, considerar doses menores de 2,5 mg por dia Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Pico de concentrao plasmtica: 2 a 4 horas, por via oral; aproximadamente 3 semanas, por via intramuscular. Metabolismo preponderantemente heptico. Eliminao preponderantemente renal. Meia-vida: 12 a 17 horas (oral) ou 50 dias (intramuscular). Efeitos adversos 1, 3, 4 Alteraes de peso corporal (frequncia da reao: acima de 5%) Amenorreia, desordens menstruais, maior retardo na volta da fertilidade (forma de depsito), galactorreia. Diminuio da massa ssea (frequncia da reao: acima de 5%), osteoporose Dor abdominal (acima de 5%) Astenia, vertigens, cefaleia. Trombose venosa profunda, embolia pulmonar. Ictercia. Anafilaxia. Sndrome de Cushing. interaes de medicamentos 3 Alprazolam pode ter seu risco de toxicidade aumentado pela inibio do metabolismo heptico. Monitorar o aumento da resposta ao benzodiazepnico. Aprepitanto, bexaroteno, bosentana e rifampicina podem induzir o metabolismo da medroxiprogesterona administrada por via oral. Orientar para a utilizao de mtodo contraceptivo adicional durante o tratamento. orientaes s pacientes 1, 3, 4 Em caso de esquecimento de uma dose oral, esta deve ser ingerida assim que possvel, desde que o horrio da dose seguinte no esteja prximo. Cuidado para no duplicar a dose. Caso o intervalo entre as aplicaes da forma injetvel ultrapasse 3 meses e 14 dias, a hiptese de gravidez deve ser excluda antes de efetuar a prxima administrao, e um mtodo de contracepo alternativo dever ser utilizado durante os 7 dias posteriores. As pacientes devem ser alertadas antes do incio do tratamento sobre possveis irregularidades menstruais e um potencial atraso no retorno da fertilidade aps a suspenso do uso do medicamento. Aspectos farmacuticos 3 Conservar temperatura ambiente (15 a 30 C). Manter em recipientes hermeticamente fechados e ao abrigo da luz. Agitar bem, antes da utilizao por via intramuscular.

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ACETATo DE mEGESTroL
Larissa Niro Na rename 2010: item 6.2.1 Apresentao Comprimido 160 mg indicaes 2-4, 12 Carcinoma de mama (tratamento paliativo). Carcinoma de endomtrio (tratamento paliativo). Contraindicaes 3, 13 Histria de hipersensibilidade ao acetato de megestrol ou a qualquer outro componente da formulao. Gravidez. Categoria de risco na gravidez (FDA): X (ver Apndice A). Precaues 3, 4 Usar com cuidado nos casos de: diabetes ou hiperglicemia e histria de doena tromboemblica. retirada aps uso prolongado (possibilidade de insuficincia suprarrenal). crianas e idosos (segurana e efetividade do megestrol no foram estabelecidas). lactao. Concentraes elevadas de megestrol aumentam a taxa de crescimento da microbiota normal, conduzindo a um aumento da inflamao gengival e sangramento. Um programa de limpeza estritamente reforado por um profissional, combinado com controle de placas pelo paciente, ir minimizar a gravidade. Esquemas de administrao 2-4, 12 Adultos Carcinoma de mama 160 mg/dia, por via oral, por dois meses de tratamento contnuo; a dose pode chegar at 800 a 1.600 mg/dia em cncer de mama avanado metasttico; a eficcia observada no mnimo aps 2 meses de tratamento contnuo. Carcinoma de endomtrio 40 a 320 mg/dia, por via oral, em doses divididas, por dois meses de tratamento contnuo. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 14 Absoro: bem absorvido oralmente. Pico de concentrao: 1 a 3 horas. Durao de efeito: 3 a 12 meses (em mdia 7 meses). Metabolismo: heptico. Excreo: renal (em mdia 66,4%) e fecal (em mdia 19,8%). Meia-vida de eliminao: 15 a 100 horas (em mdia 38 horas). Efeitos adversos 2, 3, 13, 14 Efeitos mais graves: insuficincia suprarrenal, anemia (5%), trombose venosa profunda, tromboflebite e embolia pulmonar. Hipertenso (8%), edema (1% a 3%), palpitao (1% a 3%), cardiomiopatia (1% a 3%). Erupes cutneas (2% a 12%), prurido, alopecia, sudorese. Insnia (6%), cefaleia (10%), confuso (1% a 3%), convulses (1% a 3%), depresso (1% a 3%). Impotncia (4% a 14%), mascaramento do incio da menopausa, hiperglicemia (16% com doses altas de megestrol). Diarreia (6% a 15%), flatulncia (10%), indigesto, vmitos (6%), nuseas (5%).
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Aumento de apetite e ganho de peso (mais de 50%). Sangramento endometrial na retirada. Alteraes de humor. Reteno hdrica. Desenvolvimento de folculos ovarianos. Distrbios visuais, incluindo perda parcial da viso. Febre (1% a 6%). interaes de medicamentos 3 Ciclosporina pode ter sua hepatotoxicidade aumentada pelo megestrol. orientaes ao paciente 3 Alertar para ter cuidado ao dirigir ou desenvolver atividade que requeira porque o medicamento pode causar tontura. Orientar para notificar a ocorrncia de sangramento uterino continuado por mais de 3 meses. Orientar para notificar suspeita de gravidez ou atraso menstrual. Orientar para notificar afeces gengivais ao longo do tratamento. Alertar para descontinuar o medicamento em caso de perda de viso parcial ou total ou inicio repentino de proptose, diplopia ou enxaqueca. Alertar para notificar sobre histria de alergia a amendoim ou de hipersensibilidade s progestinas ou a qualquer componente do produto. Aspecto farmacutico 3 Armazenar os comprimidos a temperatura ambiente, entre 15 a 30 C, em recipiente bem fechado.

ACETATo DE SDio
Letcia Figueira Freitas Na rename 2010: item 10.3 Apresentao Soluo injetvel 2 mEq/mL. indicao Nutrio parenteral em casos de acidose. Contraindicaes 4 Alcalose metablica ou respiratria, hipocalcemia ou hipocloridria. Precaues 4 Sais de sdio devem ser usados com extrema cautela em pacientes com hipertenso, edema perifrico ou pulmonar, insuficincia renal, pr-eclampsia, aldosteronismo ou outras condies associadas a reteno de sdio. Esquemas de administrao 4 As doses devem ser estabelecidas com base nas necessidades de cada paciente e na composio do produto utilizado. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4 Sofre biotransformao para bicarbonato. A concentrao plasmtica de sdio desejada deve estar entre 135 a 145 mmol/litro. Efeitos adversos 4 Hipopotassemia e alcalose metablica, com uso excessivo e principalmente em pacientes com prejuzo da funo renal. Hipernatremia com uso excessivo (sintomas: sonolncia, confuso, parada respiratria e coma). Os sintomas no SNC so mais graves quando a hipernatremia se desenvolve rapidamente. Se ocorrer depleo de volume, podem surgir outros sintomas como hipotenso, taquicardia e sintomas de insuficincia respiratria.
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Hipertonicidade muscular, contrao muscular e tetania (especialmente em pacientes com hipocalcemia). Edema perifrico e pulmonar (nos casos de reteno e excesso de sdio). interaes de medicamentos 4 Salicilatos, tetraciclinas e barbitricos: aumento da excreo renal por alcalinizao da urina, porque so substncias cidas. Frmacos alcalinos: tm sua meia-vida prolongada, podendo resultar em toxicidade. Aspectos farmacuticos 4 Composto cristalino, muito solvel em gua e solvel em lcool. Uma soluo a 5% em gua apresenta pH de 7,5 a 9,0. A soluo deve ser armazenada em recipiente hermtico. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo.
ATENo: se ocorrer alcalose metablica por dose excessiva, o tratamento consiste principalmente em correo apropriada de fluido e equilbrio eletroltico .

ACETAzoLAmiDA

Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Na rename 2010: item 21.5 Apresentao Comprimido 250 mg indicaes 1,3 Glaucoma de ngulo aberto crnico (adjuvante). Glaucoma secundrio. Pr-operatrio de glaucoma de ngulo fechado agudo. Contraindicaes 1-3 Hipersensibilidade a acetazolamida, sulfonamidas ou inibidores da anidrase carbnica, ou a qualquer componente da formulao. Glaucoma de ngulo fechado crnico (pode mascarar deteriorao). Hipopotassemia. Hiponatremia. Acidose hiperclormica. Insuficincia renal grave. Insuficincia heptica grave. Insuficincia adrenocortical (doena de Addison). Cirrose heptica. Precaues 1, 4, 5, 8 Usar com cuidado nos casos de: idosos, diabete melito, obstruo pulmonar ou enfizema, insuficincia renal leve ou moderada (ver Apndice D), insuficincia heptica (leve ou moderada). dose elevada (pode aumentar sonolncia e/ou parestesia e diminuir diurese). uso prolongado (monitorar contagem sangunea e eletrlitos). lactao (ver Apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Pode diminuir a capacidade de dirigir veculos e operar mquinas.

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Esquemas de administrao 1-3 Adultos Glaucoma de ngulo aberto crnico e glaucoma secundrio 250 mg a 1 g por dia, por via oral, em doses divididas at de 6 em 6 horas. Ajustar de acordo com sintomatologia e presso intraocular Pr-operatrio em glaucoma de ngulo fechado agudo 250 mg, por via oral, a cada 4 horas. Alguns pacientes respondem a 250 mg, por via oral, a cada 12 horas. idosos Glaucoma de ngulo aberto crnico Iniciar com 125 mg, por via oral, a cada 6 horas. Se dose bem tolerada sem reduo da presso intraocular, ajustar a dose e aompanhar a presso. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Absoro oral. Durao da ao: 8 a 12 horas. Pico de concentrao: 1 a 4 horas. Ligao a protenas plasmticas: 70% a 90% dependendo da depurao renal. No metabolizada: 90% a 100% da dose excretada inalterada na urina em at 24 horas aps a administrao. Meia-vida de eliminao: 4-8 horas. Dialisvel. Alimentos no alteram biodisponibilidade. Efeito dose-dependente, mas h pouco efeito adicional com doses maiores. Efeitos adversos 1, 3-5 perda de apetite e peso, sede, diarreia, melena, anorexia, nusea, vmito, alterao do paladar. confuso, parestesia, sonolncia, depresso fadiga, irritabilidade. alterao na audio, zumbido (frequente no incio do tratamento). inibio da libido. urticria. poliria, glicosria, hematria, clculos renais, cristalria e clica renal, aumento da frequncia urinria ou do volume da urina. funo heptica alterada. glaucoma de ngulo fechado. acidose metablica e alterao nos eletrlitos se uso prolongado. reaes adversas semelhantes das sulfonamidas (anafilaxia, discrasias sanguneas, eritema multiforme, necrlise heptica fulminante, sndrome de Stevens-Johnson e necrlise epidrmica txica. interaes de medicamentos 3,5 cido acetilsaliclico e outros salicilatos: aumento do efeito da acetazolamida. Monitorizar toxicidade por salicilato, especialmente em pacientes com disfuno renal ou doses altas de cido acetilsaliclico. Digoxina (por induo de hipopotassemia), ciclosporina e sotalol (por induo de hipopotassemia e hipomagnesemia): aumento da toxicidade. Se for possvel, evitar as combinaes. Se administrados concomitantemente, monitorar nveis de ciclosporina circulante e ajustar dose de ciclosporina se necessrio; tambm monitorar pacientes para aumento da toxicidade da ciclosporina (disfuno renal e neurotoxicidade). Fenitona e fosfenitona: aumento do risco de osteomalcia. Monitorar paciente para sinais iniciais de osteomalcia; suspender acetazolamida e administrar vitamina D e fosfato. Ltio: pode haver tanto efetividade reduzida como concentrao plasmtica aumentada, com aumento na toxicidade (fraqueza, tremor, sede, confuso).

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orientaes aos pacientes 1, 9 Alertar para no operar mquinas ou dirigir. Orientar para ingerir bastante lquido durante o tratamento, para evitar clculos renais. Orientar para usar preferentemente pela manh e, se possvel, evitar doses aps as 18 h, devido ao efeito diurtico. Dose esquecida: orientar para ingerir imediatamente quando lembrar. Orientar para no suspender repentinamente, quando o objetivo for o controle de epilepsia. Orientar para a ingesto de bastante lquido para evitar clculos renais. Aspectos farmacuticos 2, 9 Armazenar temperatura ambiente, entre 15 e 30 C. Proteger do calor, da umidade e da luz direta. Medicamentos produzidos por laboratrios diferentes s podem ser intercambiveis quando houver informao sobre a bioequivalncia. Comprimidos de acetazolamida podem ser triturados. So relatadas preparaes extemporneas a partir dos comprimidos, tanto sob forma de suspenses como de solues (que devem ser tamponadas a pH 4,0). Trituram-se os comprimidos, suspendendo o p resultante em xarope de gosto forte (cereja, framboesa, chocolate, etc). Pode suspender-se at 500 mg em 5 mL de xarope, mas uma suspenso que contenha 250 mg por 5 mL tem melhor palatabilidade. Esta suspenso estvel por uma semana. A refrigerao pode melhorar o sabor, mas no aumenta a estabilidade. Os elixires ou outros veculos que contenham lcool ou glicerina no proporcionam suspenso de sabor palatvel. O armazenamento deve ser feito entre 15 e 30 C e ao abrigo da luz direta.
ATENo: usar com cautela na insuficincia renal por risco de acidose .

ACiCLoVir E ACiCLoVir SDiCo


Vanessa Rocha Machado Na rename 2010: item 5.5.1 Apresentaes Comprimido 200 mg. P para soluo injetvel 250 mg. indicaes 1-4, 15 Infeco por vrus Herpes simplex (tratamento e profilaxia). Infeco por vrus Varicella-zoster em indivduos imunocomprometidos (tratamento e profilaxia). Tratamento de Herpes zoster. Contraindicao 3 Hipersensibilidade ao aciclovir ou a qualquer componente da formulao. Precaues 1-3 Usar com cuidado nos casos de: uso intravenoso (deve ser reservado para tratamento de encefalite, pneumonite e infeces graves e disseminadas, especialmente em neonatos). pacientes obesos (calcular a dose com base no peso ideal para altura para evitar dose excessiva). idosos insuficincia renal (requer ajuste de dose). outros agentes nefrotxicos (evitar uso concomitante). Categoria de risco na gravidez (FDA): B.
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Esquemas de administrao 1-4, 15 Crianas at 3 meses de idade Infeco por vrus Herpes simplex mucocutnea 20 mg/kg, por via intravenosa, em infuso contnua por 1 hora, a cada 8 horas, durante 14 dias Infeco congnita por vrus Herpes simplex disseminada ou com envolvimento do SNC 20 mg/kg, por via intravenosa, em infuso contnua por 1 hora, a cada 8 horas, durante 21 dias Crianas de 3 meses a 12 anos Infeco por vrus Herpes simplex em pacientes imunocomprometidos 10 mg/kg, por via intravenosa, em infuso contnua por 1 hora, a cada 8 horas, durante 7 dias. Dose mxima de 20 mg/kg, por via intravenosa, a cada 8 horas. Encefalite por vrus Herpes simplex 20 mg/kg, por via intravenosa, em infuso contnua por 1 hora, a cada 8 horas, durante pelo menos 10 dias, possivelmente por 14 a 21 dias Infeco por vrus Varicella-zoster em pacientes imunocomprometidos 20 mg/kg, por via intravenosa, em infuso contnua por 1 hora, a cada 8 horas, durante 7 dias. Dose mxima de 20 mg/kg, por via intravenosa, a cada 8 horas. Crianas com mais de 12 anos e Adultos Infeco mucocutnea por vrus Herpes simplex 200 mg, por via oral, a cada 4 horas, 5 vezes ao dia, durante 5 dias ou perodo superior se aparecerem novas leses durante o tratamento ou se no obter cura completa Infeco mucocutnea por vrus Herpes simplex em pacientes imunodeprimidos 400 mg, por via oral, a cada 4 horas, 5 vezes ao dia, durante 5 dias ou perodo superior se aparecerem novas leses durante o tratamento ou se no obter cura completa 5 mg/kg, por via intravenosa, em infuso contnua por 1 hora, a cada 8 horas, por 7 dias. Dose mxima de 20 mg/kg, por via intravenosa, a cada 8 horas. Infeco genital por vrus Herpes simplex 200 mg, por via oral, a cada 4 horas, 5 vezes ao dia, ou 400 mg, por via oral, a cada 8 horas, durante 7 a 10 dias (primeiro episdio) ou 5 dias (recidiva) ou perodo superior se aparecerem novas leses durante o tratamento ou se no obter cura completa Infeco genital por vrus Herpes simplex em pacientes imunodeprimidos 400 mg, por via oral, a cada 4 horas, 5 vezes ao dia, durante 7 a 10 dias (primeiro episdio) ou 400 mg, por via oral, de 8 em 8 horas, durante 5 a 10 dias (recidiva) 5 a 10 mg/kg, por via intravenosa, em infuso contnua por 1 hora, a cada 8 horas, durante 2 a 7 dias ou at melhora clnica, seguido de terapia oral para completar pelo menos 10 dias de tratamento em primeiro episdio grave Preveno de recidiva de infeco genital por vrus Herpes simplex 400 mg, por via oral, a cada 12 horas, ou 200 mg, por via oral, a cada 8 horas, aumentado para 400 mg, por via oral, a cada 8 horas se houver recidiva durante o tratamento, interrompendo o tratamento a cada 6 a 12 meses para reavaliar a frequncia de recidiva. Considerar retratamento aps 2 a 3 recidivas.

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Preveno de recidiva de infeco genital por vrus Herpes simplex em pacientes imunocomprometidos De 200 a 400 mg, por via oral, a cada 6 horas, ou 800 mg, por via oral, a cada 12 horas, interrompendo o tratamento a cada 6 a 12 meses para reavaliar a frequncia de recidiva. Considerar retratamento aps 2 a 3 recidivas. Encefalite por vrus Herpes simplex 10 mg/kg, por via intravenosa, em infuso contnua por 1 hora, a cada 8 horas, durante pelo menos 10 dias, possivelmente por 14 a 21 dias Herpes zoster 800 mg, por via oral, a cada 4 horas, 5 vezes ao dia, durante 7 a 10 dias. 5 mg/kg, por via intravenosa, em infuso contnua por 1 hora, a cada 8 horas, durante 5 dias. Infeco por vrus Varicella-zoster em pacientes imunocomprometidos 10 mg/kg, por via intravenosa, em infuso contnua durante 1 hora, a cada 8 horas, durante 7 dias. Dose mxima 20 mg/kg, por via intravenosa, a cada 8 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 15 Incio de efeito: 1,5 a 2,5 horas (oral). Meia-vida: 2 a 19,5 horas (dependente da funo renal). Excreo: renal (62% a 91%). Efeitos adversos 2, 3, 15 Nusea e vmito (7%), diarreia (8% a 9%), epigastralgia. Erupo cutnea (4% a 5%). Cefaleia (13%). Tromboflebite (14%), necrlise ao extravasamento. Agitao, confuso mental, letargia, tremor, alucinao (1%). Neutropenia, trombocitopenia, anemia, leucocitose e neutrofilia (menor que 1%). Elevao transitria da creatinina srica (4% a 5%), insuficincia renal (5% a 10%), hematria (1%) quando usado em altas doses. interaes de medicamentos 3 cido valproico, fenitona, fosfenitona podem ter seu efeito reduzido por aciclovir. Considerar terapia com outro antiviral. Zidovudina: aumento de letargia e fadiga. Alertar paciente quanto ao risco de fadiga excessiva pelo uso concomitante do aciclovir com zidovudina. orientaes ao paciente 3 Orientar para a necessidade de aumento da ingesto hdrica durante o tratamento. Evitar relaes sexuais enquanto estiver com herpes genital. Usar preservativo masculino para evitar doena sexualmente transmissvel. Esclarecer o paciente, que apesar da frequncia a cada 4 horas, a dose oral da madrugada no deve ser feita e que no haver prejuzo no efeito teraputico. Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses. Aspectos farmacuticos 3, 4 Armazenar temperatura ambiente, entre 15 a 25 C. Manter ao abrigo do ar, calor, luz direta e umidade. Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Aps reconstituio com gua estril para injeo, a diluio em glicose a 5% ou soluo de cloreto de sdio a 0,9% estvel por 24 horas. Incompatibilidades: gua bacteriosttica para injeo, aztreonam, dobutamina, dopamina, foscarnete, idarrubicina, levofloxacino, meropenm, ondansetrona, piperacilina sdica/tazobactam, sargramostim, vinorelbina.
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ATENo: devido ao risco de precipitao do aciclovir nos tbulos renais, recomendar o aumento de ingesto hdrica durante o tratamento . No caso de administrao intravenosa, evitar infuso por tempo inferior a uma hora, para prevenir danos renais 3 .

CiDo ACETiLSALiCLiCo
Aline Lins Camargo Na rename 2010: itens 2.1, 2.3, 3.1, 14.3 e 15.3 Apresentaes Comprimidos 100 mg e 500 mg. indicaes 1-4, 8, 16, 17 Dor leve a moderada. Enxaqueca e outros tipos de cefaleia. Febre. Processos inflamatrios. Profilaxia e tratamento de doenas tromboemblicas. Preveno de trombose em cirurgias cardacas. Preveno secundria de evento vascular enceflico transitrio. Preveno secundria de cardiopatia isqumica. Preveno secundria de enfarte agudo do miocrdio. Tratamento adjuvante em angina estvel e instvel. Suspeita de enfarte agudo do miocrdio. Tratamento de enfarte agudo do miocrdio em associao com tromboltico. Terapia aps angioplastia com e sem implantao de stent. Contraindicaes 1-4,8,17 Hipersensibilidade ao cido acetilsaliclico ou a anti-inflamatrios no-esteroides. Crianas e adolescentes com menos de 16 anos (risco de sndrome de Reye). Tratamento de gota. Ulcerao pptica prvia ou ativa. Hemofilia e outras doenas hemorrgicas. Precaues 1-4, 8,17 Usar com cuidado nos casos de: asma, plipos nasais e outras doenas alrgicas, hipertenso no controlada, desidratao, deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase e consumo exagerado de lcool. insuficincia renal (ver Apndice D). insuficincia heptica (ver Apndice C). cirurgias (suspender o uso uma a duas semanas antes do procedimento para reduzir o risco de sangramento excessivo. uso de bebida alcolica (risco de sangramento gastrintestinal). ocorrncia de zumbidos ou perda de acuidade auditiva (suspender o uso). idosos (mais Susceptveis aos efeitos txicos dos salicilatos). lactao (ver Apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1-3, 8, 17, 18 Adultos Dor leve a moderada, febre e enxaqueca Dose de 500 a 1.000 mg, por via oral, a cada 4 a 6 horas. Dose mxima diria: 4 g.
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Doenas inflamatrias Dose de 1.000 a 1.500 mg, por via oral, a cada 6 horas. Dose mxima diria: 4 a 6 g. Profilaxia e tratamento de doena tromboemblica Dose de 100 a 200 mg, por via oral, a cada 24 horas. Preveno de formao de trombo aps cirurgia cardaca Dose de 100 a 300 mg, por via oral, a cada 24 horas. Preveno secundria de evento vascular enceflico transitrio Dose de 100 a 300 mg, por via oral, a cada 24 horas, com incio nas primeiras horas aps o episdio e mantida durante tempo indeterminado. Preveno secundria de enfarte agudo do miocrdio Dose de 100 a 300 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante tempo indeterminado. Terapia adjuvante em angina estvel e instvel Dose de 100 a 300 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante tempo indeterminado. Terapia de enfarte agudo do miocrdio em associao com tromboltico Dose nica de 150 a 300 mg, por via oral, administrada precocemente aps o diagnstico. Dose de manuteno de 100 mg, por via oral, a cada 24 horas. Terapia aps angioplastia com insero de stent coronariano Dose de 300 mg, por via oral, pelo menos 2 horas antes da insero, e aps 150 a 300 mg, por via oral, a cada 24 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 8, 17 Incio de efeito: 15 a 30 minutos (analgsico, antipirtico e anti-inflamatrio), 1 a 7,5 minutos (antiplaquetrio). Pico de efeito: 1 a 2 horas. Durao de efeito: 4 a 6 horas. Meia-vida de eliminao: cido acetilsaliclico: 15 a 20 minutos; salicilatos (dose dependente): 2,5 a 3 horas (500 mg); 5 a 6 horas (acima de 1.000 mg). Metabolismo: heptico. Excreo: renal. Efeitos adversos 1-3,8,17 Geralmente so leves e infrequentes em doses baixas. Frequentes Indigesto, nuseas, vmitos. Graves lceras gastrintestinais (6% a 31%) Sangramentos. Perda auditiva e zumbido no ouvido (uso de doses elevadas e/ou crnico). Broncoespasmo, angioedema, reaes de hipersensibilidade, sndrome de Reye (crianas). interaes de medicamentos 1-3,8,19 cido valproico: pode aumentar as concentraes sricas de cido valproico livre. Com doses repetidas, monitorar concentrao plasmtica de cido valproico, sintomas de toxicidade do cido valproico e enzimas hepticas. Anticoagulantes (anisindiona, femprocumona, heparina, heparinas de baixo peso molecular, varfarina): aumento da atividade anticoagulante e risco de sangramento. A administrao combinada deve ser evitada sempre que possvel. Quando administrados juntos monitorar paciente cuidadosamente. Ajuste da dose do anticoagulante pode ser necessrio. Celecoxibe: aumento do risco de sangramento gastrintestinal. Observar pacientes para sinais de sangramento gastrintestinal, quando doses elevadas de cido acetilsaliclico so utilizadas.

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Cetorolaco: pode resultar em aumento dos efeitos adversos gastrintestinais (lcera pptica, sangramento e perfurao gastrintestinal). Uso concomitante contraindicado. Corticoides sistmicos (por exemplo, prednisona, prednisolona, dexametasona, metilprednisolona): aumento do risco de ulceraes gastrintestinais e concentraes sricas sub-teraputicas do cido acetilsaliclico. Monitorar pacientes para efeitos adversos gastrintestinais excessivos e para diminuio da efetividade do cido acetilsaliclico. Diltiazem, verapamil: pode resultar em prolongamento do tempo de sangramento. Monitorar pacientes para sinais e sintomas de sangramento, especialmente no trato gastrintestinal. Estreptoquinase: aumento do risco de complicaes hemorrgicas. O uso concomitante com cido acetilsaliclico deve ser evitado em paciente com acidente vascular isqumico at tromblise ter sido completada. Furosemida: pode diminuir o efeito diurtico da furosemida. Em adultos, evitar doses superiores a 650 mg de cido acetilsaliclico quando administrado com furosemida. Ginkgo: aumento do risco de sangramento. Monitorar sinais de sangramento. Ibuprofeno: possvel reduo do efeito antiplaquetrio do cido acetilsaliclico. Uso concomitante deve ser evitado (aumento dos efeitos adversos), mas caso este seja necessrio, usar o cido acetilsaliclico pelo menos 30 minutos antes ou 8 horas aps a administrao de ibuprofeno. Inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA), como captopril e enalapril: o uso concomitante com cido acetilsaliclico pode diminuir a efetividade do inibidor da ECA. Avaliar a relao risco-benefcio do uso combinado. Inibidores da recaptao de serotonina (citaprolam, fluoxetina, paroxetina, sertralina): aumento do risco de sangramento. Monitorar pacientes em relao a sinais de sangramento. Metotrexato: aumento do risco de toxicidade do metotrexato (leucopenia, trombocitopenia, anemia, ulceraes nas mucosas). Monitorar sinais de toxicidade, especialmente mielossupresso e toxicidade gastrintestinal. Nitroglicerina: pode aumentar as concentraes de nitroglicerina e depresso aditiva da funo plaquetria. Esta interao pode ser usada terapeuticamente em pacientes com enfarte agudo do miocrdio. Em outros pacientes, monitorar resposta exacerbada nitroglicerina, evidenciada por cefaleia e sncope. Sulfonilureias (exemplo, clorpropamida, tolbutamida): aumento do risco de hipoglicemia. Em pacientes recebendo doses elevadas de cido acetilsaliclico, monitorar glicose sangunea e sinais clnicos de hipoglicemia. Ajuste da dose da sulfonilureia pode ser necessrio. Ticlopidina: aumento do risco de sangramento. Uso concomitante deve ser acompanhado de monitoria cuidadoso da funo hematolgica. Vacina contra varicela: pode aumentar o risco de desenvolvimento de sndrome de Reye. Evitar uso de salicilatos por 6 semanas aps administrao da vacina. Venlafaxina: aumento do risco de sangramento. Monitorar pacientes para sinais de aumento de sangramento quando venlafaxina iniciada ou descontinuada. orientaes aos pacientes 3,8,17,20 Orientar para ingerir os comprimidos com 250 mL de gua e no deitar dentro de 15 a 30 minutos aps a administrao.

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Orientar para ingerir o medicamento com alimentos ou grande quantidade de gua ou leite para evitar desconforto gastrintestinal. Reforar a importncia de evitar o uso de bebidas alcolicas. Alertar que importante notificar imediatamente ao mdico se apresentar os seguintes efeitos adversos: dor de estmago forte, vmito com sangue ou vmito com aparncia de grumos de caf, sangue nas fezes ou urina, exantema ou bolhas na pele com prurido intenso, inchao da face ou plpebras, respirao difcil ou ruidosa, muita tontura ou sonolncia, zumbido no ouvido. Aspectos farmacuticos 3, 8, 17 Armazenar temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, em embalagens bem fechadas e protegidas de calor excessivo, umidade e luz direta. Aps exposio gua ou umidade, o frmaco sofre hidrlise, resultando em salicilato e acetato, que possuem odor semelhante a vinagre. No usar se odor forte estiver presente.

CiDo FLiCo

Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Na rename 2010: itens 3.3, 10.1, 12 e 15.1 Apresentao Comprimido 5 mg Soluo oral 0,2 mg/mL indicaes 1,3 Anemia megaloblstica por deficincia de cido flico. Deficincia de folato devido a m-nutrio, gravidez, uso de antiepilpticos ou m-absoro. Preveno de defeito do tubo neural na gravidez. Preveno de efeitos adversos induzidos pelo metotrexato em doena reumtica. Contraindicaes 1, 3 Anemia megaloblstica no diagnosticada ou outro estado de deficincia de vitamina B12, a no ser que seja associado a vitamina B12, para evitar precipitao de neuropatia (degenerao subaguda da coluna vertebral). Hipersensibilidade ao cido flico. Doena maligna dependente de folato. Precaues 1, 3, 4 Usar com cuidado nos casos de: mulheres que recebem terapia anticonvulsivante (cido flico pode reduzir ao do anticonvulsivante). anemia perniciosa e deficincias de vitamina B12 (podem ser mascaradas com doses acima de 0,1 mg/dia), especialmente em idosos. Categoria de risco na gravidez (FDA): A. Esquemas de administrao 1-3 Crianas Anemia megaloblstica por deficincia de cido flico at 1 mg/dia, via oral, a cada 24 horas, independente da idade, at resoluo dos sintomas. Aps normalizao dos ndices sanguneos, dose de manuteno conforme faixa etria: Menores de 1 ms: 0,1 mg, por via oral, a cada 24 horas; De 1 ms a 4 anos: at 0,3 mg, por via oral, a cada 24 horas; Maiores de 4 anos: 0,4 mg, por via oral, a cada 24 horas.

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Criana de 2 a 18 anos Preveno de efeitos adversos induzidos pelo metotrexato em doena reumtica 1 mg, por via oral, a cada 24 horas, ou 5 mg, por via oral, uma ou duas vezes por semana. Adultos Anemia megaloblstica por deficincia de cido flico at 1 mg, por via oral, a cada 24 horas, at resoluo dos sintomas. Aps normalizao dos ndices sanguneos, dose de manuteno de 0,4 mg (0,8 mg para mulheres grvidas e lactantes), por via oral, a cada 24 horas. Preveno de defeito do tubo neural na gravidez da primeira ocorrncia: 0,4 mg, por via oral, a cada 24 horas, de 4 semanas antes da concepo at as primeiras 12 semanas de gravidez. da recorrncia: 4 a 5 mg, por via oral, a cada 24 horas, de 4 semanas antes da concepo at as primeiras 12 semanas de gravidez. Preveno de efeitos adversos induzidos pelo metotrexato em doena reumtica 5 mg, por via oral, uma vez por semana Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Metabolito ativo: 5-metiltetraidrofolato, que extensamente ligado a protenas plasmticas Eliminao renal quase completamente sob a forma de metablitos. Removido por hemodilise, mas no significativamente nos pacientes bem nutridos. Efeitos adversos 3-5 Reao alrgica, incluindo broncoespasmo, eritema, febre, mal-estar geral, exantema ou prurido (incidncia rara) Nusea, distenso abdominal, desconforto, flatulncia, sabor amargo na boca (doses altas) Distrbios do sono, confuso, irritabilidade, agitao, dificuldade de concentrao, depresso (doses altas) interaes de medicamentos 5 Fenitona pode ter suas concentraes reduzidas, com possvel reduo dos efeitos. Monitorar concentrao de fenitona e ajustar dose, se necessrio. orientaes aos pacientes 3 Alimentos ricos em cido flico: vegetais verdes, cereais, frutas e fgado. Alertar que o aquecimento destri o cido flico dos alimentos (50% a 90%). Orientar para notificar em caso de aparecimento de manifestaes neurolgicas, gastrintestinais e alrgicas. Alertar para usar a dose esquecida o mais breve possvel. Se estiver perto da hora regular, ingerir a dose normal e ignorar a dose esquecida. Alertar para no usar duas doses ao mesmo tempo. Aspectos farmacuticos 3 Conservar temperatura ambiente, entre 15 a 30 C. No congelar. Manter ao abrigo de ar e luz.

CiDo FoLNiCo (ver FoLiNATo DE CLCio)

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CiDo SALiCLiCo

Cludia Du Bocage Santos Pinto Marcela de Andrade Conti Na rename 2010: item 20.4 Apresentao Pomada 5% (FN). indicaes 1-4 Hiperceratoses, como ictioses, ceratose plantar e das mos. Psorase. Dermatite seborreica. Verrugas e calosidades (empregam-se formulaes contendo 5% a 40% de cido saliclico). Contraindicaes 1,3,4 Crianas com menos de 2 anos de idade. Aplicao sobre feridas ou inflamaes cutneas. Hipersensibilidade a salicilatos. Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: crianas e indivduos com insuficincia heptica ou renal (o risco de salicilismo dever ser monitorado). distrbios circulatrios, diabetes e neuropatia perifrica. Evitar contato com o rosto, olhos, boca, mucosas e regio anogenital. Evitar uso prolongado e aplicao em reas extensas, para minimizar absoro e efeitos sistmicos. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquemas de administrao1, 3 Crianas com mais de 2 anos Psorase aplicar, por via tpica, a cada 24 horas, sobre a rea limpa e seca, considerando-se o risco aumentado de toxicidade devido maior proporo da rea tratada em relao superfcie corporal total. Adultos Hiperceratoses, psorase e dermatite seborreica aplicar, por via tpica, a cada 24 horas, sobre a rea limpa e seca, preferentemente noite, mantendo-a sob ocluso Verrugas e calosidades de mos e ps (geralmente de 5% a 40%) aplicar, por via tpica, a cada 12 a 24 horas, durante at 12 semanas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes3 Absoro sistmica: aproximadamente 25%. Pode atravessar a barreira placentria. Eliminao urinria. Pico de concentraro: 5 horas (com ocluso) Efeitos adversos1-4 Irritao local, dermatite, ressecamento da pele, queimadura, ardor, prurido. Salicilismo, geralmente aps aplicao excessiva, particularmente em crianas. interaes de medicamentos 2, 3 Antifngicos: tm sua absoro facilitada pela reduo da camada de queratina (efeito sinrgico). Vacina contra varicela: evitar o uso da pomada durante as 6 semanas aps a administrao da vacina, devido ao risco aumentado de desenvolvimento da sndrome de Reye.

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orientaes aos pacientes 1,3,4 Orientar para evitar contato com o rosto, olhos, boca, mucosas, regio anal ou genital. Orientar para evitar o uso de outros produtos tpicos ao mesmo tempo e no mesmo local. Lavar as mos antes e aps a aplicao do medicamento. Aspectos farmacuticos3 Armazenar temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, em recipientes bem fechados e protegidos da luz.

CiDo VALProiCo (ver VALProATo DE SDio ou CiDo VALProiCo) GuA PArA iNJEo
Letcia Figueira Freitas Gabriela Costa Chaves

Na rename 2010: item 9 Apresentaes Ampolas de 5 mL e 10 mL. Frascos de 100 mL e 500 mL. indicao1, 4 Veculo para preparao de medicamentos para administrao parenteral, para ressuspenso, dissoluo ou diluio em formulaes estreis. Aspectos farmacuticos 4 Deve ser estril e livre de pirognio. Quando usada para preparao de solues parenterais, deve ser esterilizada antes, ou a soluo final deve ser esterilizada aps o preparo. Armazenar sob temperatura ambiente, mantendo o sistema hermeticamente fechado para impedir contaminao.

ALBENDAzoL

Csar Augusto Braum Na rename 2010: item 5.6.1 Apresentao Comprimido mastigvel 400 mg. Suspenso oral 40 mg/mL. indicaes 1-4, 8, 14 Infestaes helmnticas pelos nematdios Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenale e Necator americanus, Larva migrans visceral, Larva migrans cutnea, Trichuris trichiura, Strongyloides stercoralis, Enterobius vermicularis, Trichinella spiralis, Wuchereria bancrofti. Infestaes helmnticas pelos cestdios Echinococcus granulosus (cisto hidtico), Taenia saginata, Taenia solium (neurocisticercose). Giardia intestinalis (Giardia lamblia ou Giardia duodenalis). Contraindicaes 3,14 Hipersensibilidade a algum dos componentes da formulao. Precaues 1, 3, 8, 14 Usar com cuidado nos casos de:

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tratamento para neurocisticercose (tratar previamente com corticosteroides, por vrios dias, para minimizar episdios de hipertenso cerebral e minimizar reaes alrgicas; pode ser considerado o uso de anticonvulsivantes). cisticercose (aumento do risco de leses na retina). tratamento prolongado (monitorar funo heptica e toxicidade medular). Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1-4, 8, 14 Crianas menores de 2 anos Infeces gastrintestinais por nematdios Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenale, Necator americanus e Enterobius vermicularis 200 mg, por via oral, em dose nica; o tratamento pode ser repetido aps 3 semanas, principalmente em enterobase. Trichuris trichiura 200 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 3 dias. Infeco por Strongyloides stercoralis 200 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 3 dias. Infeces por Taenia saginata e T. solium 200 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 3 dias. Adultos e crianas acima de 2 anos Infeces gastrintestinais por nematdios Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenale, Necator americanus e Enterobius vermicularis 400 mg, por via oral, em dose nica; o tratamento pode ser repetido aps 2 a 3 semanas, principalmente em enterobase. Trichuris trichiura 400 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 3 dias. Infeco por Strongyloides stercoralis 400 mg, por via oral, a cada 12 ou 24 horas, durante 2 a 3 dias. Infeces por cestdios Echinococcus granulosus (Equinococose cstica) Menos de 60 kg: 7,5 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas, com as refeies, durante 28 dias. Interromper o tratamento por 14 dias e repetir o esquema posolgico por at 3 vezes. Dose mxima diria: 800 mg. Mais de 60 kg: 400 mg, por via oral, a cada 12 horas, com as refeies, durante 28 dias. Interromper o tratamento por 14 dias e repetir o esquema posolgico por at 3 vezes. Echinococcus multilocularis (Equinococose alveolar) Mesmo esquema posolgico anterior, mas os ciclos podem continuar por meses ou anos. Taenia solium (Neurocisticercose) Menos de 60 kg: dose 7,5 mg/kg/dia, por via oral, a cada 12 horas, por 8 a 30 dias; dose mxima diria: 800 mg. Mais de 60 kg: dose 400 mg, por via oral, a cada 12 horas, durante 8 a 30 dias. O curso de terapia pode ser repetido, se necessrio. Taenia saginata (Tenase) 400 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 3 dias. Infeces por Giardia intestinalis 400 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 5 dias. Infeces por Wuchereria bancrofti 400 mg, por via oral, a cada 24 horas, juntamente com citrato de dietilcarbamazina, 6 mg/kg, durante 7 dias.
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Infeces por Trichinella spiralis 400 mg, por via oral, a cada 12 horas, durante 8 a 14 dias. Larva migrans visceral 400 mg, por via oral, a cada 12 horas, durante 5 dias. Larva migrans cutnea 400 mg, por via oral, a cada 12 horas, durante 3 dias. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 8,14 Absoro: menos de 5%. Absoro aumenta com alimentao rica em gorduras. Pico de concentrao srica: 2 a 4 horas. Meia-vida: 8 a 15 horas Metabolismo: heptico (metablito ativo na forma de sulfxido) Excreo: extensivamente pela bile. A excreo renal baixa. Efeitos adversos 1, 3, 4, 8,14 Dor epigstrica, nusea, vmitos, anorexia, obstipao, xerostomia, diarreia. Cefaleia, tontura (leves e transitrios em terapia de curto prazo), aumento da presso intracraniana. Erupes cutneas, alopecia, prurido, urticria, edema, Sndrome StevensJohnson. Aumento dos nveis sricos das transaminases, ictercia (rara), colestase. Fadiga. Febre. Leucopenia, trombocitopenia, eosinofilia (em tratamentos prolongados), anemia aplstica, neutropenia, agranulocitose, pancitopenia. orientaes aos pacientes 3, 4, 8, 14 Orientar para ingerir durante as refeies para aumentar a absoro do frmaco e para evitar suco de pomelo, pois o uso concomitante pode aumentar o risco de efeitos adversos do albendazol Alertar para no ingerir as duas doses ao mesmo tempo Aspectos farmacuticos 4 Armazenar os comprimidos em local seco, ao abrigo de luz e calor.

ALBumiNA humANA

Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Na rename 2010: item 15.5 Apresentao Soluo injetvel 20% indicaes 3 Hipoalbuminemia (grandes queimados, sepse, cirrose heptica, quando houver edemas refratrios aos diurticos e que coloquem em risco a vida). Hipoproteinemia aguda com edema Contraindicaes 3 Hipersensibilidade albumina. Pacientes em risco de sobrecarga circulatria aguda (insuficincia cardaca, edema pulmonar, anemia grave). Precaues 3 Usar com cuidado nos casos de: doena cardaca ou circulatria (administrar lentamente para evitar rpida elevao na presso arterial e insuficincia cardaca; monitorizar funo cardiovascular e respiratria). administrao da soluo concentrada (corrigir desidratao). insuficincia renal crnica.
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anemia crnica. hipovolemia, queimadura e hipoalbuminemia (aumento de 5% no risco de mortalidade). Esquemas de administrao 3 Crianas Hipoalbuminemia 0,5 a 1 g/kg, por via intravenosa, velocidade de infuso de 0,05 a 0,1 g por minuto, a cada 1 ou 2 dias ou conforme clculo de reposio da perda de protena. Dose mxima diria: 6 g/kg. Adultos Hipoalbuminemia (hipoproteinemia aguda com edema e/ou grande quantidade de perda de protena) 4 a 6 g, por via intravenosa, velocidade de infuso de at 0,25 mg/minuto com albumina diluda a 5% e 0,2 a 0,4 mg/minuto de albumina a 20%. Efeitos adversos 2, 3 Reaes de hipersensibilidade (incluindo anafilaxia). Insuficincia cardaca Alumnio tem sido detectado como contaminante em solues de albumina humana. Seu acmulo pode produzir efeitos txicos (encefalopatia, osteodistrofia com osteomalcia associada, alm de fraturas) em pacientes com insuficincia renal e neonatos prematuros. interaes de medicamentos 8 Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA): risco de reaes atpicas (rubor, hipotenso). IECA devem ser suspensos pelo menos 24 horas antes da substituio plasmtica, quando so administrados grandes volumes de albumina humana. orientao ao paciente 3 Alertar para o possvel desenvolvimento de reao alrgica albumina. Aspectos farmacuticos 3, 8 Armazenar sob refrigerao, entre 2 a 8 C. No usar solues que foram congeladas, ou se estiverem turvas ou com sedimentos. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Solues de albumina a 20% apenas devem ser diludas em solues de glicose a 5% ou cloreto de sdio a 0,9%. Diluio da albumina 20% com gua esterilizada para injeo produz soluo hipotnica que, se administrada, pode resultar em hemlise potencialmente fatal ou insuficincia renal aguda, ou ainda hiponatremia ou edema cerebral. Pode no ser adequada para administrao rpida em grandes volumes (troca de plasma ou plasmaferese) Pode ser administrada juntamente ou combinada com sangue total, plasma ou glicose, lactato de sdio ou cloreto de sdio. No administrar solues se decorridas mais de 4 horas desde a abertura do frasco.
ATENo: devido ao risco associado a administrao de solues hipotnicas, as solues de albumina humana a 20% devem conter 130-160 mEq de sdio por litro . O rpido aumento na presso arterial que acompanha a administrao de albumina humana, aps leses ou cirurgia, pode revelar pontos de sangramento no aparentes com a presso mais baixa; observar cuidadosamente o paciente para prevenir hemorragia e choque .

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ALCATro miNErAL

Fernando Genovez de Avelar Marcela de Andrade Conti Na rename 2010: item 20.4 Apresentao Pomada 1% (FN). indicaes 1-4 Psorase em placa crnica, em monoterapia ou associada radiao ultravioleta. Fase de liquenificao de eczema atpico crnico. Contraindicaes 1-3 Psorase purulenta, aguda ou inflamada. Eczema exsudativo. Foliculite ou acne. Hipersensibilidade aos componentes da formulao. Fotossensibilidade. Precaues 1-4, 9 Usar com cuidado nos casos de: tratamento que inclua radiao ultravioleta (essa deve ocorrer de 2 a 72 horas aps a aplicao da pomada de alcatro mineral, que deve ser previamente removida da pele). lactao. Evitar exposio do paciente luz solar ou radiao ultravioleta para reduzir as reaes de fotossensibilidade. No aplicar em reas inflamadas ou lesionadas ou nas regies genital ou retal. Evitar contato com os olhos. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquema de administrao 1-3 Adultos e crianas Aplicar sobre a pele limpa, de uma a trs vezes ao dia. Aspecto farmacocintico clinicamente relevante3 Excreo: urinria. Detecta-se acridina na urina aps o uso tpico. Efeitos adversos 1-4 Mais comuns: foliculite estril, alterao da cor de pele e pelos, irritao e alergia de contato. Pouco frequentes: reaes de fotossensibilidade, dermatite de contato, fototoxicidade, leses herpticas e verrugas plantares quando associado radiao ultravioleta. Raramente: Hipersensibilidade, psorase pustular generalizada. orientaes aos pacientes 1-4 Orientar para utilizar filtro solar para proteger a rea tratada da luz solar. Orientar para evitar contato com os olhos e outras mucosas. Orientar para evitar contato com reas da pele que contenham cortes ou arranhes. Alertar que a pomada possui odor desagradvel e pode manchar a roupa. Aspectos farmacuticos 3 Conservar sob temperaturas entre 15 e 30 C, em recipientes bem fechados, longe do calor, umidade e luz direta.

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LCooL ETLiCo

Letcia Figueira Freitas Gabriela Costa Chaves Na rename 2010: item 5.7 Apresentaes Soluo 70% (p/p) (FN). Gel 70% (FN). indicaes 1,2,4 Antissepsia da pele antes de injeo, puno venosa ou procedimento cirrgico. Desinfeco e limpeza de mos, superfcies e equipamentos. Precaues 1,2 Usar com cuidado nos casos de: leses e ferimentos abertos. aplicao em conjunto com procedimentos diatrmicos, que envolvem gerao de calor no tecido por meio de corrente eltrica (podem ocorrer queimaduras graves na pele com este ou outros desinfetantes alcolicos). Lquido inflamvel. Esquemas de administrao 1 Aplica-se soluo no diluda, sob frico, para assepsia de pele. Aplica-se lcool como desinfetante sobre superfcies, equipamentos fixos e artigos que no toleram outros tipos de desinfeco ou esterilizao. Efeitos adversos 1, 3, 4 Ressecamento, descamao e irritao cutnea, somente em aplicaes frequentes. interaes de medicamentos 3 Solues com iodopovidona e clorexidina proporcionam efeito germicida aumentado. Aspecto farmacutico 1, 5 Preparo deve ser ajustado com alcometro, para garantir a concentrao desejada.
ATENo: no eficaz para a esterilizao de instrumentos cirrgicos ou odontolgicos devido baixa atividade contra os esporos de bactrias e incapacidade de penetrar em materiais ricos em protenas . No diluir ou misturar a soluo ou gel com outros produtos, sob risco de perda da efetividade, exceto quando explicitamente determinado pelo fabricante . Pode ocorrer necrlise hemorrgica localizada se usado com clorexidina para limpeza de coto umbilical .

ALENDroNATo DE SDio
Maria Isabel Fischer Na rename 2010: item 19 Apresentao Comprimido de 70 mg. indicao 2, 3, 8, 17 Tratamento da osteoporose. Contraindicaes 2-4,8,17 Anormalidades esofgicas e outros fatores que retardem o esvaziamento esofgico.
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Hipersensibilidade ao alendronato ou a qualquer componente da frmula. Hipocalcemia. Incapacidade de ficar em p ou sentado de forma ereta por 30 minutos. Precaues 2-4,8,17 Usar com cuidado nos casos de: alteraes gastrintestinais. insuficincia renal (ver Apndice D). lactao (ver Apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquema de administrao 2-4, 8, 17 Adultos Tratamento de osteoporose masculina e osteoporose ps-menopausa 70 mg, por via oral, a cada 7 dias. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 8, 17 Absoro: pouco absorvido via oral. A presena de clcio e outros ctions polivalentes reduz significativamente a absoro de alendronato. Biodisponiblididade: 0,7% (mulheres) 0,59% (homens). Alimento reduz a biodisponibilidade em 40%. Pico de resposta: 6 a 12 meses, em tratamento de mulheres ps-menopausa Tempo para pico plasmtico: 1 hora Metabolismo: o alendronato no metabolizado Excreo: renal 50%. A depurao renal reduzida significativamente em pacientes com disfuno renal Meia-vida de eliminao: 1,9 horas (ossos: at 10 anos) Efeitos adversos 2-4, 7, 8, 17 Incidncia acima de 10%: hipocalcemia (transitria, leve); hipofosfatemia (transitria, leve) Incidncia entre 1% e 10%: cefaleia. dor abdominal, refluxo cido, refluxo gastroesofgico; dispepsia; nusea, flatulncia; diarreia, obstipao, lcera esofgica; lcera gstrica; distenso abdominal; gastrite; vmito; disfagia. dor musculoesqueltica; cimbra muscular. Incidncia abaixo de 1% Reaes de hipersensibilidade, incluindo angioedema, eritema, prurido, exantema. Eroso esofgica com sangramento, lcera, duodenal, perfurao esofgica, estreitamento esofgico, esofagite, Febre, Sndrome tipo influenza, Hipocalcemia (sintomtica), Mialgia, Osteonecrose de mandbula, Edema perifrico, Dor ssea, muscular e articular. orientaes ao paciente 2-4, 8, 17 Os comprimidos devem ser engolidos inteiros com um copo cheio de gua, no menos do que 60 mL, com o estmago vazio pelo menos 30 minutos antes do caf da manh ou de ingerir outro medicamento; o paciente deve ficar sentado de forma ereta ou ficar em p por pelo menos 30 minutos aps ingerir o medicamento. Evitar o uso de gua mineral, pois pode conter grande quantidade de clcio.

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Se ocorrerem reaes esofgicas graves o tratamento deve ser interrompido; procurar o mdico se houver sintomas de irritao esofgica nova ou piora na azia, dor ao engolir ou dor retroesternal. Consultar o dentista antes de iniciar tratamento com bifosfonatos. Aspecto Farmacutico 3 Conservar sob temperatura ambiente (15 a 30oC) em frasco hermeticamente fechado.

ALFAPorACTANTo

Rogrio Aparecido Minini dos Santos Na rename 2010: item 17.2 Apresentao Lquido 80 mg/mL indicaes 2-4 Tratamento e profilaxia da sndrome do desconforto respiratrio em neonatos prematuros. Contraindicao 3 Hipersensibilidade ao alfaporactanto. Precaues 3 Usar com cuidado nos casos de: presso arterial ou transcutnea de CO2 abaixo de 30 torr (reduzir imediatamente a taxa de ventilao). criana ficar rosada ou a saturao de O2 ultrapassar 95% (reduzir gradualmente a Frao de Oxignio Inspirado FiO2. crianas nascidas aps trs semanas da ruptura das membranas amniticas (o uso de alfaporactanto pode determinar hipoplasia pulmonar). crianas nascidas com m-formao congnitas importantes, ou com hemorragia intraventricular de graus III ou IV. diminuio significativa da expanso torcica aps o uso de alfaporactanto (reduzir imediatamente o pico de presso inspiratria do ventilador, mesmo previamente aos resultados da gasometria). A ventilao pode ser prejudicada pelo desenvolvimento de muco tamponado intratraqueal aps a administrao do alfaporactanto; suco do muco previamente a administrao pode minimizar o problema. Esquema de administrao 3 Dose inicial 2,5 mL/kg, via intratraqueal. At 2 doses adicionais de 1,25 mL/ kg a cada 12 horas. Dose mxima total: 5 mL/kg. Nota: seguir tcnica de administrao adotada pelo servio mdico. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 A resposta inicial ocorre entre 3 e 6 horas. Observou-se uma melhora de 98% no PaO2/FiO2 com 6 horas depois da administrao de doses de 200 mg/kg. Melhora significativa (45%) da estabilidade respiratria tem sido alcanada depois de 3 horas de instilao de alfaporactanto (200 mg/kg). A taxa de oxigenao arterial/alveolar teve tambm uma melhora significativa neste tempo. Aps administrao de dose nica 200 mg/kg taxas adequadas de PaO2/FiO2 persistem por mais de 48 horas. Efeitos adversos 3, 4 Risco de hemorragia pulmonar, pneumotrax e hiperoxemia, especialmente em crianas prematuras. Bradicardia transitria.
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Obstruo mucosa do tubo endotraqueal. Diminuio da atividade eltrica cerebral. Aspectos farmacuticos 3, 4 Conservar temperatura entre 2 e 8 oC e protegido da luz. A soluo deve ser administrada temperatura ambiente, permanece estvel por 24 horas. A soluo poder retornar ao refrigerador uma nica vez. Se necessrio o pH da soluo de alfaporactanto deve ser ajustado com bicarbonato de sdio at a faixa de 5,5 a 6,5. A cor adequada da soluo creme claro. Inspeo visual antes do uso necessria para detectar alguma descolorao do produto. Se a soluo mostrar-se ter separado, o frasco dever ser girado suavemente (SEM AGITAO) para re-suspender as partculas precipitadas durante o armazenamento.
ATENo: imprescindvel a monitoria do aporte ventilatrio e o controle da funo respiratria .

ALoPuriNoL

Aline Lins Camargo Na rename 2010: item 3.4 Apresentao Comprimidos de 100 mg e 300 mg indicaes 1-4,8,17 Profilaxia da gota. Profilaxia de hiperuricemia associada neoplasia. Contraindicaes 1-3,8,17 Gota aguda. Hipersensibilidade ao alopurinol ou a qualquer componente da formulao. Precaues 1-4,6,8,17 Usar com cuidado nos casos de: hiperuricemia assintomtica (uso no indicado). ocorrncia de exantema (interromper tratamento). lactao. insuficincia renal (ver Apndice D) e heptica (ver Apndice C). Assegurar ingesto adequada de lquidos, de 2 a 3 litros/dia. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1-4,8,17 Crianas Profilaxia da hiperuricemia associada a neoplasia 10 a 20 mg/kg/dia, dividido a cada 8 a 12 horas. Dose mxima diria: 400 mg. Adultos Profilaxia da gota Dose inicial 2 a 3 semanas aps controle da crise (ou ataque) aguda de 100 mg, por via oral, a cada 24 horas, preferentemente aps alimentos, ajustada de acordo com a concentrao srica ou urinria de cido rico, durante tempo indeterminado. Dose de manuteno 100 a 200 mg, por via oral, a cada 8 a 12 horas ou 300 mg, por via oral, a cada 24 horas. Gota leve: 100 a 300 mg, por via oral, ao dia. Gota moderada: 300 a 600 mg, por via oral, ao dia. Gota grave: 700 a 900 mg, por via oral, ao dia. Doses superiores a 300 mg, devem ser divididas a cada 8 a 12 horas. Dose mxima: 900 mg/dia.
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Profilaxia da hiperuricemia associada a neoplasia 600 a 800 mg, por via oral, a cada 24 horas; iniciar de 12 horas a 3 dias antes do tratamento para o cncer e continuar por 2 a 10 dias aps. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3,4,16,17 Incio de efeito: 2 a 3 dias. Pico do efeito: 7 a 10 dias. Pico de concentrao plasmtica: 0,5 a 2 horas. Durao de efeito: os efeitos persistem por aproximadamente 6 dias aps suspenso da terapia. Metabolismo: heptico (metablito ativo: oxipurinol). Meia-vida de eliminao: funo renal normal: alopurinol: 1 a 3 horas, oxipurinol: 12 -30 horas. Doena renal em estgio final: prolongada. Excreo: renal (76% como oxipurinol, 12% em forma inalterada) e fecal. Alopurinol e oxipurinol so dialisveis. Efeitos adversos 1-4,8,17 Prurido(<1%), exantema (1,5%), sndrome de Stevens-Johnson (menos frequente), alopecia. Nusea (1,3%), vmitos (1,2%), alterao ou perda do paladar. Insuficincia renal (1,2%). Vasculite. Cefaleia. Sonolncia. Agranulocitose (menos frequentes), anemia (menos frequentes), anemia aplsica (menos frequentes), trombocitopenia (menos frequentes). Mielossupresso (menos frequentes). Hepatotoxicidade (menos frequentes). interaes de medicamentos 1-4,8,17,19 Anticoagulantes orais (varfarina, femprocumona): uso concomitante ao alopurinol aumenta o risco de sangramento. Com uso concomitante, monitorar tempo de protrombina ao introduzir ou retirar alopurinol e periodicamente durante uso combinado. Ajuste de dose do anticoagulante oral pode ser necessrio. Ciclofosfamida: pode ter sua toxicidade aumentada (supresso da medula ssea, nusea, vmito). Evitar a administrao concomitante, se possvel. Quando administrados juntos, monitorar para aumento de efeitos adversos da ciclofosfamida, especialmente mielossupresso. Ciclosporina: pode ter sua toxicidade aumentada pelo alopurinol (insuficincia renal, colestase, parestesias). Monitorar sinais de toxicidade e nveis plasmticos de ciclosporina e ajustar sua dose, se necessrio. Didanosina: alopurinol pode aumentar as concentraes sricas de didanosina. Pacientes devem ser monitorados para efeitos adversos relacionados didanosina. Hidrxido de alumnio: pode reduzir a efetividade do alopurinol. O hidrxido de alumnio deve ser tomado pelo menos trs horas ou aps a administrao de alopurinol. Inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA), como enalapril e captopril: o uso concomitante ao alopurinol pode resultar em reaes de hipersensibilidade (sndrome de Stevens-Johnson, erupes na pele, espasmo coronariano anafiltico). Monitorar para sinais de hipersensibilidade; se tais manifestaes ocorrerem, suspender os dois medicamentos. Penicilinas (ampicilina, amoxicilina): uso concomitante ao alopurinol pode aumentar o risco de exantema. Se ocorrer exantema, considerar a reduo da dose de alopurinol ou terapia farmacolgica alternativa.

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Tiopurinas (azatioprina, mercaptopurina): alopurinol pode aumentar o efeito e a toxicidade das tiopurinas (nuseas, vmitos, leucopenia, anemia). Se possvel, evitar o uso combinado. As doses das tiopurinas devem ser reduzidas para 1/3 a 1/4 da dose usual quando usado concomitantemente. Monitorar paciente hematologicamente. Vidarabina: uso concomitante com alopurinol pode resultar em neurotoxicidade, tremores e reduo da funo cognitiva. Se terapia concomitante requerida, monitorar para sinais de neurotoxicidade. Ajuste da dose de vidarabina pode ser necessrio. orientaes aos pacientes 3, 8,17 Evitar ingesto de bebidas alcolicas e de alimentos ricos em purina como anchovas, sardinhas, fgado, rim e lentilha. Orientar para tomar o medicamento aps as refeies para evitar desconforto estomacal. Reforar a necessidade da ingesto hdrica abundante, cerca de 10 a 12 copos de lquidos por dia. Pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora como operar mquinas e dirigir. Orientar para a importncia de comunicar ao perceber qualquer sinal de efeito adverso. Orientar para suspender o uso do alopurinol e comunicar imediatamente ao mdico se ocorrer exantema na pele, dor ao urinar, sangue na urina, irritao dos olhos ou inchao dos lbios ou boca. Aspectos farmacuticos 3, 8, 17 Os comprimidos devem ser armazenados em frascos bem fechados, temperatura entre 15 a 30 C, em locais secos e protegidos da luz. Preparao extempornea: triturar comprimidos para fazer uma suspenso na concentrao de 5 mg/mL em xarope simples; estvel por 14 dias sob refrigerao.

ALTEPLASE

Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Na rename 2010: item15.7 Apresentao P para soluo injetvel 50 mg. indicao 2, 3 Acidente vascular cerebral (AVC) isqumico, restrito para uso hospitalar em centro especializado. Contraindicaes 2, 3 AVC grave. Convulses associadas a AVC. Histria de AVC em pacientes com diabete. Acidente vascular cerebral nos ltimos trs meses. Hipoglicemia. Hiperglicemia. Coma. Ditese hemorrgica, administrao de heparina nas 48 horas anteriores ao AVC com tempo de tromboplastina parcial ativada elevada ao encaminhamento mdico, contagem de plaquetas menor que 100.000/mm3. Doena pulmonar aguda com cavitao. Doena heptica grave (ver Apndice C).

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Hemorragia recente ou hemorragia interna ativa, hemorragia intracraniana, suspeita de hemorragia subaracnoidea, trauma. Hipertenso grave descontrolada, disseco da aorta, endocardite bacteriana. Histria recente de lcera pptica, varizes esofgicas. Neoplasia intracraniana, m-formao arteriovenosa, aneurisma. Pancreatite aguda. Reaes alrgicas prvias a alteplase, estreptoquinase ou anistreplase. Uso repetido 4 dias aps a primeira administrao de estreptoquinase ou anistreplase. Precaues 2, 3 Usar com cuidado nos casos de: compresso torcica externa. cirurgia de grande porte recente (ltimos trs meses): colocao de dispositivo arterial coronariano, parto, biopsia em rgo interno, extrao dental. defeitos de coagulao. insuficincia heptica. insuficincia renal. doena cerebrovascular, endocardite bacteriana subaguda, pericardite aguda. hipertrofia atrial esquerda com fibrilao atrial (risco de dissoluo do cogulo e embolizao subsequente). idosos (no recomendado para maiores de 80 anos). retinopatia hemorrgica diabtica ou outra condio oftalmolgica (risco de hemorragia da retina). uso recente ou concomitante de anticoagulantes (ex.: varfarina) ou de outros frmacos que oferecem risco de sangramento. acidente vascular cerebral agudo (aumento do risco de sangramento cerebral). grave deficincia neurolgica (NIHSS maior que 22). sangramento geniturinrio nos ltimos 21 dias. tromboflebite sptica ou cnula AV ocluda em stio gravemente infectado. infeco suspeita ou conhecida em cateter. sinais de enfarte maior recente tomografia computadorizada. Monitorar para detectar hemorragia intracraniana; monitorar presso arterial (recomendar anti-hipertensivo se sistlica acima de 180 mm Hg ou diastlica acima de 110 mm Hg). Risco de sangramento por puno venosa em stios no compressveis ou procedimentos invasivos. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquema de administrao2, 3, 8 Adultos Acidente vascular cerebral agudo 900 microgramas/kg, mximo 90 mg por via intravenosa; iniciar com 10% da dose por injeo intravenosa, o restante por infuso intravenosa em 60 minutos. Dose mxima 90 mg. A dose deve ser administrada em at 3 horas aps o incio dos sintomas, mas alguns pacientes podem se beneficiar da administrao entre 3 e 4,5 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 Concentrao plasmtica efetiva mnima recomendada: 0,75 microgramas/ mL. Tempo para pico de concentrao plasmtica: 20-40 minutos por via intravenosa.
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Metabolismo heptico, frmaco degradado aos aminocidos constituintes. Depurao: mais de 50% depurados em 5 minutos aps trmino da infuso e aproximadamente 80% em 10 minutos. Efeitos adversos 2, 3, 9 Hemorragia interna gastrintestinal, geniturinria, retroperitoneal ou intracraniana; superficial, observada principalmente em cortes venosos, punes arteriais, locais de interveno cirrgica recente. Interromper se sangramento grave; pode ser necessrio o uso de fatores de coagulao ou antifibrinolticos Sangramento na puno de cateterizao aps administrao acelerada de 100 mg de alteplase (15,3%); sangramentos menores, sem necessidade de transfuso (0,5% a 4,3%) e maiores, necessitando transfuso (8,5% a 11%). Recorrncia clnica de enfarte ou extenso do enfarte (11% a 14%) Reao anafiltica com angioedema, urticria, hipotenso, exantema, rubor e uvete por via intravenosa mas no instilada em cateter (1,9%) AVC (geral: 1,5%); em pacientes maiores de 75 anos, 3,9%; hemorragia intracraniana. Hipotenso (1% a 4%) pode ser controlada por elevao dos membros inferiores, reduzindo a taxa de infuso ou suspendendo temporariamente Arritmias por reperfuso, ritmo idioventricular acelerado, bradicardia, despolarizao ventricular prematura. Nusea e vmito. (frequentes no enfarte do miocrdio e podem ou no ser atribuidas terapia com alteplase.) Lombalgia Febre Convulses Pediatria: complicaes hemorrgicas mais comuns em pacientes com menor peso. interaes de medicamentos 3, 9 Anticoagulantes, trombolticos e heparinas de baixo peso molecular: risco aumentado de complicaes hemorrgicas em caso de uso concomitante. Monitorar resultados laboratoriais e clnicos, observar sinais externos de sangramento. Nitroglicerina: menor reperfuso coronariana, maior tempo de perfuso, mais recidiva de ocluso coronariana. Se necessrio uso concomitante, empregar a menor dose possvel da nitroglicerina. orientaes aos pacientes 3 Orientar o paciente para a importncia de informar sobre nusea, vertigem, ocorrncia de sangramento. Orientar para evitar se ferir nas atividades dirias. Aspectos farmacuticos 3, 9 Manter temperatura controlada para no exceder 30 C ou sob refrigerao (2 a 8 C). Proteger o material liofilizado contra excessiva exposio a luz. Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Utilizar a soluo no mximo 8 horas aps reconstituio. Quando diluda em soluo salina ou em glicose a 5% a soluo estvel por 8 horas sob temperatura ambiente. 1 mg de alteplase apresenta potncia entre 622.000 e 667.000 unidades USP.

AmiCACiNA (ver SuLFATo DE AmiCACiNA)

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AmiNoCiDoS
Rogrio Hoefler Na rename 2010: item10 Apresentaes Soluo injetvel 100 mg/mL (10%) uso adulto. Soluo injetvel 100 mg/mL (10%) uso peditrico. indicao 3 Nutrio parenteral total. Contraindicaes 3 Anria. Desequilbrio cido-base grave. Hipovolemia. Encefalopatia. Coma heptico. Hipersensibilidade a aminocidos presentes na formulao. Precaues 3, 21 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia heptica. insuficincia renal (ver Apndice D). pacientes com uremia (monitorar a concentrao plasmtica de nitrognio). hiperamonemia (interromper e reavaliar o uso de aminocidos). neonatos, sobretudo com baixo peso (empregar formulao especfica). Uso hospitalar e restrito para prescrio apenas por especialista. Administrao sem carboidratos pode causar cetonemia. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 3 Lactentes (0 a 1 ano)
CoNDio CLNiCA Sem estresse Com baixo estresse Crticos ou com queimaduras graves DoSE 1,6 a 2,2 g/kg/dia, por via intravenosa 2,0 a 3,0 g/kg/dia, por via intravenosa 2,5 a 3,5 g/kg/dia, por via intravenosa

Lactentes de baixo peso


CoNDio CLNiCA usual Em insuficincia heptica grave Em insuficincia renal sem dilise Em insuficincia renal com dilise DoSE 3,0 g/kg/dia, por via intravenosa 2,0 a 3,0 g/kg/dia, por via intravenosa 1,0 a 1,8 g/kg/dia, por via intravenosa 1,5 a 3,6 g/kg/dia, por via intravenosa

Adultos
CoNDio CLNiCA Sem estresse Com estresse Crticos Com queimaduras graves Em insuficincia heptica grave Em insuficincia renal sem dilise Em insuficincia renal com dilise DoSE 0,8 a 1,0 g/kg/dia, por via intravenosa 1,0 a 1,7 g/kg/dia, por via intravenosa 1,5 a 2,0 g/kg/dia, por via intravenosa 2,0 a 3,0 g/kg/dia, por via intravenosa 0,8-1,1 g/kg/dia, por via intravenosa 0,6-1,0 g/kg/dia, por via intravenosa 1,2-2,7 g/kg/dia, por via intravenosa

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Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 Os aminocidos distribuem-se a todos os tecidos. O metabolismo se d em todos os tecidos corporais, sendo aumentado em situao de estresse ou sepse e diminudo em insuficincias heptica ou renal. Efeitos adversos 3 Flebite, tromboflebite, rubor no local da administrao. Nusea. Febre. Distrbios eletrolticos, sndrome hiperosmolar, hiperamonemia, distrbios metablicos, desidratao. Aumento das enzimas hepticas e colestase intra-heptica. Distrbios metablicos. Aspectos farmacuticos 3 Armazenar a temperatura ambiente (15 a 30 oC) e ao abrigo da luz at a utilizao. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade em soluo. Incompatibilidades associadas aos aminocidos esto relacionadas principalmente ao armazenamento aps mistura com glicose. A colorao da soluo varia de incolor a palha-lmpida. O amarelecimento da soluo indicativo de degradao.

AmioDAroNA (ver CLoriDrATo DE AmioDAroNA) AmiTriPTiLiNA (ver CLoriDrATo DE AmiTriPTiLiNA) AmoxiCiLiNA

Silvio Barberato Filho e Simone Sena Farina Na rename 2010: itens 5.1.1 e 16.3 Apresentaes Cpsula ou comprimido 500 mg. P para suspenso oral 50 mg/mL. indicaes 1-3,16 Tratamento de infeces causadas por microrganismos sensveis no trato urinrio e trato respiratrio superior, incluindo bronquite, pneumonia, otite mdia, abscessos dentais e outras infeces orais, osteomielites, doena de Lyme, profilaxia ps-esplenotomia, infeces ginecolgicas, antraz, infeces no-graves por Haemophilus influenzae e salmonelose invasiva. Profilaxia de endocardite bacteriana. Erradicao de Helicobacter pylori (esquema com claritromicina). Contraindicao 1-3 Hipersensibilidade a amoxicilina ou a outras penicilinas. Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: hipersensibilidade s penicilinas (obter histria prvia para prevenir novas reaes). mononucleose infecciosa, leucemia linfoctica aguda ou crnica, infeco por citomegalovrus ou portadores de HIV (h risco elevado de exantema eritematoso).

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uso de altas doses de amoxicilina (manter hidratao adequada para reduzir risco de cristalria). insuficincia renal (ver Apndice D). lactao (ver Apndice B). Hipersensibilidade cruzada com cefalosporinas (menos de 10%): no utilizar cefalosporinas em pacientes com reaes de hipersensibilidade imediata s penicilinas. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 1-3 Crianas Infeces causadas por microrganismos sensveis 20 a 90 mg/kg, dividido a cada 8 ou 12 horas. A dose e a durao do tratamento dependem do local e gravidade da infeco. Profilaxia de endocardite bacteriana 50 mg/kg, por via oral, em dose nica, 30 minutos a 1 hora antes de procedimento em que haja sangramento. Dose mxima: 2 g. Adultos Infeces causadas por microrganismos sensveis 250 a 500 mg, por via oral, a cada 8 ou 12 horas. A dose e a durao do tratamento dependem do local e gravidade da infeco. Profilaxia de endocardite bacteriana 2 g, por via oral, em dose nica, de 30 minutos a 1 hora antes de procedimento em que haja sangramento. Erradicao de Helicobacter pylori 1 g, por via oral, a cada 12 horas, combinada a claritromicina 500 mg e omeprazol 20 mg, ambos por via oral, a cada 12 horas, durante 7 a 14 dias. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Absoro no influenciada pela presena de alimentos. Pico da concentrao plasmtica: 1 a 2 horas. Meia-vida de eliminao: 1 a 2 horas (3,7 horas em neonatos; prolongada tambm em idosos e em pacientes com insuficincia renal). Excreo: renal (60% em forma inalterada). Concentraes aps injeo intramuscular so semelhantes quelas alcanadas com administrao oral. Dialisvel. Efeitos adversos 1-4 Reaes de hipersensibilidade incluindo urticria, febre, dor nas articulaes, exantema, angioedema, anafilaxia, doena do soro, anemia hemoltica e nefrite intersticial. Diarreia, nusea, vmito. Colite pseudomembranosa (raramente) por Clostridium difficile. interaes de medicamentos 3 Acenocumarol: pode resultar em risco aumentado de sangramento. Se for necessrio o uso concomitante de acenocumarol e amoxicilina, monitorar cuidadosamente o tempo de protrombina ao adicionar ou descontinuar a amoxicilina. Pode ser necessrio ajustar a dose do acenocumarol. Contraceptivos: estrgenos podem ter reduzida a sua efetividade. Utilizar mtodo adicional para prevenir gravidez. Metotrexato: aumento da toxicidade do metotrexato. Evitar o uso simultneo, mas se o mesmo for necessrio, diminuir a dose de metotrexato e monitorar sua concentrao srica. Monitorar o paciente quanto ao aumento dos efeitos adversos do metotrexato, incluindo leucopenia, trombocitopenia e ulcerao cutnea.

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Probenecida: aumenta a concentrao plasmtica e prolonga o efeito de amoxicilina. til quando necessria elevada concentrao plasmtica e tecidual do antibitico. Varfarina: pode resultar em risco aumentado de sangramento. Determinar o tempo de protrombina basal antes de iniciar o tratamento com amoxicilina e continuar monitorando durante o tratamento. Venlafaxina: risco aumentado de sndrome serotoninrgica. Monitorar cuidadosamente os sintomas da sndrome: anormalidades neuromusculares, hiperatividade autonmica, agitao e delrio. Caso os sintomas apaream, descontinuar os medicamentos e oferecer tratamento de suporte. orientaes aos pacientes 3, 4 Orientar para comunicar o aparecimento tardio de exantema com sintomas de febre, fadiga e dor de garganta. Orientar que no h restries quanto ao uso com alimentos nem em jejum. Orientar que este medicamento pode causar nusea, vmito, diarreia e exantema. Alertar para empregar mtodo alternativo ou adicional para evitar a gravidez se estiver em uso de contraceptivos orais. Orientar para agitar o frasco da suspenso oral antes de cada administrao. Alertar para no interromper o uso antes do final do tratamento, mesmo quando houver melhora dos sintomas aps a primeira dose. Aspectos farmacuticos 3, 4, 22 Cada grama de amoxicilina sdica contm 2,6 mmol de sdio. Armazenar cpsulas sob temperatura inferior a 20 C. Armazenar o comprimido ou p para suspenso oral (antes da reconstituio) sob temperatura at 25 C. Proteger de calor, umidade e luz direta. Aps reconstituio, a suspenso deve ser preferentemente mantida sob refrigerao (entre 2 e 8 C), mas tambm estvel temperatura ambiente. Descartar 14 dias aps a reconstituio.

AmoxiCiLiNA + CLAVuLANATo DE PoTSSio


Silvio Barberato Filho e Fernando de S Del Fiol Na rename 2010: item 5.1.1 Apresentaes Comprimido 500 mg + 125 mg. Suspenso oral 50 mg + 12,5 mg/mL. indicaes 1 Infeces causadas por bactrias produtoras de betalactamase, originalmente sensveis amoxicilina. Contraindicaes 1, 5, 7 Hipersensibilidade amoxicilina e a outras penicilinas ou ao cido clavulnico. Histria de ictercia colesttica ou disfuno heptica induzidas por penicilina ou pela associao dos frmacos. Precaues 1, 4, 5, 7 Usar com cuidado nos casos de: hipersensibilidade s penicilinas (obter histria prvia para prevenir novas reaes). mononucleose infecciosa, leucemia linfoctica aguda ou crnica, infeco por citomegalovrus ou portadores de HIV (h risco elevado de exantema eritematoso).

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uso de altas doses de amoxicilina (manter hidratao adequada para reduzir risco de cristalria). insuficincia heptica (ver Apndice C) ou insuficincia renal (ver Apndice D). Hipersensibilidade cruzada com cefalosporinas (menos de 10%): no utilizar cefalosporinas em pacientes com reaes de hipersensibilidade imediata s penicilinas. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 1,3 Crianas 20 a 90 mg/kg de amoxicilina, por via oral, a cada 8 ou 12 horas. A dose e a durao do tratamento dependem do local e gravidade da infeco. Adultos 250 + 62,5 a 500 + 125 mg, por via oral, a cada 8 ou 12 horas. A dose e a durao do tratamento dependem do local e gravidade da infeco. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 A associao dos frmacos no altera a absoro nem a farmacocintica de nenhum deles. Alimentos melhoram a absoro e diminuem a intolerncia gastrintestinal. Pico de concentrao: 40 a 120 minutos. Meia-vida de eliminao: 1 hora para ambos os frmacos. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (50% a 70% de amoxicilina e 25% a 40% de clavulanato) Dialisvel. Efeitos adversos 1-4 Mais graves: Reaes de hipersensibilidade incluindo urticria, febre, dor nas articulaes, exantema, angioedema, anafilaxia, doena do soro, anemia hemoltica e nefrite intersticial. Hepatite, ictercia colesttica. Sndrome de Stevens-Johnson. Mais comuns: Diarreia (3% a 15%), nusea (2% a 3%), vmito (at 2%) Micose (3%); vaginite (1%); candidase (1,4%) Exantema (1% a 3%); dermatite das fraldas (3,5%) Outros: Colite pseudomembranosa (raramente) por Clostridium difficile. interaes de medicamentos 3 Acenocumarol: pode resultar em risco aumentado de sangramento. Se for necessrio o uso concomitante de acenocumarol e amoxicilina, monitorar cuidadosamente o tempo de protrombina (TP) com a adio ou a retirada da amoxicilina. Pode ser necessrio ajustar a dose do acenocumarol. Contraceptivos: pode reduzir efetividade do contraceptivo. Durante a administrao dos antibiticos, utilizar mtodo adicional para prevenir gravidez. Metotrexato: aumento da toxicidade do metotrexato. Evitar o uso simultneo, porm se isto no for possvel, diminuir a dose de metotrexato e monitorar sua concentrao srica. Monitorar o paciente quanto ao aumento dos efeitos adversos do metotrexato, incluindo leucopenia, trombocitopenia e ulcerao de pele. Probenecida: aumenta a concentrao plasmtica e prolonga o efeito de amoxicilina. til quando necessria elevada concentrao plasmtica e tecidual dos antibiticos.

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Vacina febre tifoide: a resposta imunolgica vacina pode ser reduzida. Deixar no mnimo 24 h de intervalo entre a ltima dose do antibitico e a administrao da vacina. Varfarina: pode resultar em risco aumentado de sangramento. Monitorar TP durante o tratamento. Venlafaxina: risco aumentado de sndrome serotoninrgica. Monitorar cuidadosamente os sintomas da sndrome: anormalidades neuromusculares, hiperatividade autonmica, agitao e delrio. Caso os sintomas apaream, descontinuar os medicamentos e oferecer tratamento de suporte. orientaes aos pacientes 3 Orientar que no h restries quanto ao uso juntamente com alimentos e para a ingesto no incio das refeies de modo a aumentar a absoro do cido clavulnico. Orientar para agitar o frasco da suspenso oral antes de cada administrao. Alertar para no interromper o uso antes do final do tratamento, mesmo quando houver melhora dos sintomas aps as primeiras doses. Alertar para empregar mtodo alternativo ou adicional para evitar a gravidez se estiver em uso de contraceptivos orais. Aspectos farmacuticos 3 Armazenar comprimidos abaixo de 25 C. Proteger de calor, umidade e luz direta. Suspenso oral deve ser mantida sob refrigerao depois de reconstituda. Evitar congelamento. Descartar 10 dias depois de aberto o frasco.

AmPiCiLiNA SDiCA

Silvio Barberato Filho e Fernando de S Del Fiol Na rename 2010: item 5.1.1 Apresentao P para soluo injetvel 500 mg e 1 g. indicaes 1 Infeces por microrganismos sensveis em pacientes sem disponibilidade de via oral. Profilaxia de endocardite bacteriana em pacientes sem disponibilidade de via oral. Contraindicao 1-3 Hipersensibilidade a penicilinas. Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: hipersensibilidade s penicilinas (obter histria prvia para prevenir novas reaes). mononucleose infecciosa, leucemia linfoctica, infeco por citomegalovrus ou portadores de HIV (risco elevado de exantema eritematoso). insuficincia renal (ver Apndice D). lactao. Hipersensibilidade cruzada com cefalosporinas (menos de 10%): no utilizar cefalosporinas em pacientes com reaes de hipersensibilidade imediata ampicilina. Categoria de risco na gravidez (FDA): B.

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Esquemas de administrao 1, 3 Crianas Infeces graves causadas por microrganismos sensveis 250 mg, por via intramuscular ou intravenosa lenta (10 a 15 minutos) ou infuso intravenosa, a cada 4 a 6 horas. Meningite 150 a 200 mg/kg/dia, por injeo intravenosa lenta (10 a 15 minutos), dividido a cada 3 a 4 horas. Meningite por Listeria (em combinao com outro antibacteriano) abaixo de 7 dias: 50 a 100 mg/kg, por infuso intravenosa, a cada 12 horas. de 7 a 21 dias: 50 a 100 mg/kg, por infuso intravenosa, a cada 8 horas. de 21 a 28 dias: 50 a 100 mg/kg, por infuso intravenosa, a cada 6 horas. de 1 ms a 12 anos: 50 mg/kg, por infuso intravenosa, a cada 4 ou 6 horas. Dose mxima: 2 g a cada 4 horas. Profilaxia de endocardite bacteriana em pacientes sem disponibilidade de via oral Dar 50 mg/kg, por via intramuscular ou intravenosa lenta (10 a 15 minutos), 30 a 60 minutos antes do procedimento. Adultos Infeces graves causadas por microrganismos sensveis 500 mg, por via intramuscular ou intravenosa lenta (10 a 15 minutos) ou infuso intravenosa, a cada 4 a 6 horas. Meningite bacteriana 1 a 2 g, por injeo intravenosa lenta (10 a 15 minutos), a cada 3 a 6 horas. Dose mxima diria: 14 g. Meningite por Listeria (em combinao com outro antibacteriano) 12 g, por infuso intravenosa, dividido a cada 4 a 6 horas, durante 10 a 14 dias. Profilaxia de endocardite bacteriana em pacientes sem disponibilidade de via oral 2 g, por via intramuscular ou intravenosa lenta (10 a 15 minutos), 30 a 60 minutos antes do procedimento. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Pico de concentrao: 1 hora (aps dose de 500 mg por via intramuscular). Meia-vida plasmtica: 60 a 90 minutos. Metabolismo: 10% do frmaco metabolizado. Excreo: renal. Dialisvel. Efeitos adversos 1-4 Reaes de hipersensibilidade (10%). Diarreia (5%), nusea, vmito. Colite pseudomembranosa por Clostridium difficile interaes de medicamentos 3 Contraceptivos: uso concomitante com ampicilina diminui a efetividade do contraceptivo. Usar mtodo contraceptivo adicional. orientaes aos pacientes 1 Alertar para empregar mtodo alternativo ou adicional para evitar a gravidez se estiver em uso de contraceptivos orais. Orientar para comunicar o aparecimento tardio de exantema com sintomas de febre, fadiga e dor de garganta. Aspectos farmacuticos 4 Armazenar p para reconstituio entre 15 e 30 C. Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. O tempo de validade da soluo reconstituda pode variar e depende das instrues do produtor. De qualquer modo, solues reconstitudas devem
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ser usadas dentro de 24 horas, desde que mantidas sob refrigerao (entre 2 e 8 C). No congelar. Solues para infuses intravenosas so mais estveis quando se emprega cloreto de sdio a 0,9% como diluente. A estabilidade das solues de ampicilina sdica decai em presena de glicose, frutose, acar invertido, dextranos, hetamido, bicarbonato de sdio e lactato. Incompatvel com aminoglicosdeos em soluo.

ANASTrozoL

Rogrio Aparecido Minini dos Santos Na rename 2010: item 6.2.4 Apresentao Comprimido 1 mg indicaes 3, 4, 12 Adjuvante no tratamento do cncer de mama inicial, localmente avanado ou metasttico com receptor de hormnio positivo em mulheres na ps-menopausa. Adjuvante no tratamento de cncer de mama avanado em mulheres na ps-menopausa, aps terapia com tamoxifeno. Contraindicaes 3, 4, 9 Hipersensibilidade ao anastrozol ou a algum excipiente da formulao. Mulheres que ainda no entraram na menopausa (a segurana e a eficcia ainda no foram estabelecidas). Gravidez. Categoria de risco na gravidez (FDA): X (ver Apndice A). Precaues 3, 4, 9 Usar com cuidado nos casos de: osteoporose ou risco de seu desenvolvimento. lactao. Esquema de administrao 3, 9 Adultos Adjuvante no tratamento do cncer de mama localmente avanado ou metasttico com receptor de hormnio positivo 1 mg, por via oral, a cada 24 horas, at a progresso do tumor. Adjuvante no tratamento precoce de cncer de mama com receptor de hormnio positivo 1 mg, por via oral, a cada 24 horas, por tempo ainda desconhecido (tratamento por 5 anos foi utilizado em ensaio clnico). Adjuvante no tratamento de cncer de mama avanado, aps terapia com tamoxifeno 1 mg, por via oral, a cada 24 horas, at a progresso do tumor Neoadjuvante no tratamento de cncer de mama localmente avanado opervel ou potencialmente opervel, com receptor de hormnio positivo 1 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 3 meses antes da cirurgia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 9 Bem absorvido por via oral com biodisponibilidade de 80%; a absoro pode ser diminuda na presena de alimentos. Resposta inicial: 24 horas. Pico da resposta: 2 semanas. Durao da ao: 7 dias (dose nica). Metabolismo heptico (85%). Eliminao: predominantemente fecal (85%); e renal (11%).
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Meia-vida de eliminao: 40 a 50 horas. Efeitos adversos 3, 4 Distrbios gastrintestinais, incluindo anorexia, vmito e diarreia. Vertigem, sonolncia, cefaleia, depresso, astenia, insnia, alterao no humor. Rubor associado menopausa. Exantema. Edema perifrico, vasodilatao. Aumento da frequncia de tosse e faringite, dispneia. Tromboflebite (2% a 5%). Hipercolesterolemia (7%). Anemia, leucopenia, distrbios tromboemblicos. Fraturas sseas, artralgia (10% a 15%), reduo da densidade mineral ssea, sangramento vaginal (1% a 5%), artrite (17%), lombalgia (10% a 12%). Reaes de hipersensibilidade (muito raro). interao de medicamentos 3 Tamoxifeno pode reduzir as concentraes plasmticas de anastrozol em 27%. O uso concomitante no recomendado. orientaes ao paciente 9 Evitar tomar anastrozol prximo ou durante as refeies. No tomar este medicamento em caso de gravidez suspeita ou confirmada. O tratamento no deve ser interrompido se surgirem, eventualmente, nuseas, vmitos e diarreia. Em caso de vmito logo aps o uso contatar o mdico. Efeitos indesejados graves ou frequentes devem ser notificados ao mdico. Aspectos farmacuticos 9 Armazenar sob temperatura ambiente (15 a 30 C), protegido do calor e umidade. No deve ser refrigerado ou congelado.
ATENo: o uso de anastrozol deve ser reservado para mulheres na ps-menopausa .

ANFoTEriCiNA B

Eudiana Vale Francelino Na rename 2010: itens 5.3.1 e 5.6.2.5 Apresentao P para soluo injetvel 50 mg em desoxicolato de sdio. indicaes 1-4 Tratamento agudo de micoses sistmicas graves, tais como: aspergilose, blastomicose, candidase sistmica, coccidioidomicose, criptococose, esporotricose, infeco fngica grave no sistema nervoso central, nos pulmes ou no trato urinrio, mucormicose e paracoccidioidomicose. Leishmaniose mucocutnea e visceral (segunda linha de tratamento). Histoplasmose. Conidiobolomicose (zigomicose). Basidiobolomicose. Infeco por Rhodotorula spp. Contraindicaes 3, 8 Hipersensibilidade a qualquer forma de anfotericina B. Tratamento de dermatofitoses superficiais. Lactao. Infeces fngicas no-invasivas (por exemplo, candidase vaginal, candidase esofgica) em pacientes imunodeprimidos com contagem normal de neutrfilos.
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Precaues 1-4, 8 Usar com cuidado nos casos de: pacientes com experincia prvia de reaes adversas agudas anfotericina B (caso o tratamento com anfotericina B seja essencial, usar profilaxia com antipirtico, anti-histamnico ou hidrocortisona). crianas e idosos (usar a menor dose necessria e monitorar cuidadosamente, pois no h estudos adequados nesses grupos etrios). Pacientes peditricos so mais Susceptveis a efeitos adversos cardiovasculares (hipotenso, bradicardia e parada cardaca). insuficincia cardaca, insuficincia renal e ocorrncia de reaes graves dose experimental (iniciar o tratamento com dose diria baixa e aumentar gradualmente; ver nota em esquema de administrao). uso simultneo de outros medicamentos (atentar para eventual risco de interaes que aumentem a toxicidade ou diminuam a atividade de anfotericina B). Monitorar funo renal (ver Apndice D), funo heptica (ver Apndice C), eletrlitos sricos e contagens hematolgicas durante o tratamento. Diante de alteraes importantes dos dados laboratoriais, associadas a manifestaes clnicas indesejadas, interromper o tratamento, reduzir as doses ou aumentar o intervalo entre as administraes. Monitorar os parmetros clnicos como resoluo da febre e demais sinais e sintomas decorrentes da infeco, bem como cultura negativa para um fungo especfico. Observar funo pulmonar, principalmente nos casos de transfuso leucocitria ou de outros produtos do sangue. Realizar teste antes da primeira infuso para detectar possvel reao infusional. No administrar antes de o paciente ser observado clinicamente por 30 minutos. Reaes infusionais so mais comuns no incio da administrao (1 a 3 horas), diminuindo com a continuao da terapia. Evitar a administrao rpida em funo do risco de arritmias e irritao local. Dose excessiva aguda pode resultar em desconforto cardiorrespiratrio. Anfotericina convencional apresenta maior toxicidade do que diversas formas de emulso lipdica, mas a toxicidade da forma convencional pode ser diminuda com infuses lentas, sem comprometer a eficcia. Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1, 3, 8, 23 Crianas Infeces fngicas sistmicas Dose teste inicial 0,1 mg/kg, por infuso intravenosa durante 20 a 30 minutos, 30 a 60 minutos antes da administrao da dose plena de 0,25 mg/kg/dia (incluindo a dose inicial), aumentada por 2 a 4 dias, se tolerada, at 1 mg/ kg/dia, por via intravenosa, ou em infeces graves at 1,5 mg/kg/dia ou em dias alternados. Infeces agudas em meningites por criptococcos (crianas infectadas por HIV) Tratamento preferencial: 0,7 a 1 mg/kg, por via intravenosa, a cada 24 horas, combinada a flucitosina 25 mg/kg, por via oral, a cada 6 horas, durante no mnimo 2 semanas, seguido de fluconazol por via intravenosa ou oral, durante 8 semanas. Terapia alternativa (se flucitosina no for tolerada): 0,7 a 1,5 mg/kg, por via intravenosa, a cada 24 horas, durante no mnimo 2 semanas, seguido de fluconazol por via intravenosa ou oral, durante 8 semanas.

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Histoplasmose pulmonar aguda 1 mg/kg, por via intravenosa, a cada 24 horas, durante 1 a 2 semanas, seguido de itraconazol por via oral at completar um total de 12 semanas de tratamento. Histoplasmose disseminada progressiva Monoterapia: 1 mg/kg, por via intravenosa, a cada 24 horas, durante 4 a 6 semanas. Tratamento alternativo: 1 mg/kg, por via intravenosa, a cada 24 horas, durante 2 a 4 semanas, seguido de itraconazol por via oral at completar um total de 3 meses de tratamento. Histoplasmose em neonatos 1 mg/kg, por via intravenosa, a cada 24 horas, durante 4 semanas. Esporotricose disseminada Dose recomendada para tratamento inicial: 0,7 mg/kg/dia intravenoso seguida de terapia com itraconazol. Adultos Infeces fngicas sistmicas Dose teste inicial 1 mg, por infuso intravenosa durante 20 a 30 minutos, junto com antipirtico, anti-histamnico ou hidrocortisona 50 a 100 mg, por via intravenosa, 30 a 60 minutos antes da administrao da dose plena. Dose de 0,25 a 1,5 mg/kg, em infuso intravenosa contnua, a cada 24 horas; ou 1,0 a 1,5 mg/kg, em infuso intravenosa durante 4 a 6 horas, em dias alternados. Aspergilose 0,25 a 1 mg/kg, por infuso intravenosa de 2 a 6 horas, a cada 24 horas, durante no mximo 11 meses ou at atingir a dose total de 3,6 g. Dose mxima diria: 1,5 mg/kg quando administrada em dias alternados. Blastomicose, Basidiobolomicose, Conidiobolomicose 0,25 a 1 mg/kg, por infuso intravenosa de 2 a 6 horas, a cada 24 horas. Dose mxima diria: 1,5 mg/kg quando administrada em dias alternados. Candidase invasiva ou disseminada 0,4 a 0,6 mg/kg, por via intravenosa, a cada 24 horas, at 1 a 1,5 mg/kg/dia, durante 7 a 14 dias em pacientes de baixo risco e 6 semanas ou mais em pessoas com alto risco de morbidade e mortalidade. Candidase disseminada crnica (candidase hepatoesplnica) 1 mg/kg, por via intravenosa, a cada 24 horas, associada com flucitosina 100 mg/kg/dia, por via oral. Candidase esofgica grave ou refratria coinfeco com HIV 0,3 mg/kg, por via inatravenosa, a cada 24 horas, durante 5 a 7 dias. Coccidioidomicose 0,5 a 1 mg/kg, por via intravenosa, a cada 24 horas, durante 4 a 12 semanas conforme resposta clnica. Dose mxima diria: 1,5 mg/kg. Criptococose pulmonar leve a moderada 0,5 a 1 mg/kg, por via intravenosa, a cada 24 horas. Criptococose pulmonar grave e do sistema nervoso central (meningite) 0,7 a 1 mg/kg, por via intravenosa, a cada 24 horas, associada com flucitosina 25 mg/kg/dia, por via oral, a cada 6 horas, durante 2 semanas, seguido de fluconazol 400 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante no mnimo 10 semanas. 0,7 a 1 mg/kg, por via intravenosa, a cada 24 horas, durante 6 a 10 semanas. Esporotricose menngea 0,7 a 1 mg/kg, por via intravenosa, a cada 24 horas, durante por 4 a 6 semanas. Dose mxima diria: 1,5 mg/kg quando administrada em dias alternados.

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Esporotricose osteoarticular, pulmonar e disseminada 0,7 a 1 mg/kg, por via intravenosa, a cada 24 horas, at que o paciente demonstre uma resposta favorvel, seguida pela retirada gradual da terapia, associada com itraconazol durante um total de 12 meses. Dose mxima diria: 1,5 mg/kg quando administrada em dias alternados. Histoplasmose (infeco por HIV) 0,5 a 0,6 mg/kg, por via intravenosa, a cada 24 horas, durante 4 a 8 semanas. Em casos graves, 0,7 a 1 mg/kg, por via intravenosa, a cada 24 horas, at obter resposta clnica, seguido de tratamento com um agente azlico por via oral. Dose mxima diria: 1,5 mg/kg em dias quando administrada em dias alterandos. Leishmaniose mucocutnea e visceral Dose teste inicial 1 mg, por infuso intravenosa em 20 a 30 minutos, seguida por 5 a 10 mg, aumentada gradualmente em 5 a 10 mg, a cada 24 horas, at 0,5 a 1 mg/kg/dia, passando a ser administrada em dias alternados, at uma dose acumulada total de 1 a 3 g. Paracoccidioidomicose 0,4 a 0,5 mg/kg, por via intravenosa, a cada 24 horas. Em casos graves 1 a 1,5 mg/kg, por via intravenosa, a cada 24 horas. Zigomicose 1 a 1,5 mg/kg, por via intravenosa, a cada 24 horas, durante 2 a 3 meses. Dose total de 3 a 4 g, por via intravenosa, recomendada para o tratamento de ficomicose rinocerebral. Nota: insuficincia cardaca, insuficincia renal e ocorrncia de reaes graves dose experimental (iniciar o tratamento com dose diria de 5 a 10 mg; dependendo do estado do paciente cardiopata ou nefropata, a dose pode ser gradualmente aumentada em 5 a 10 mg por dia at alcanar uma dose diria final de 0,5 a 0,7 mg/kg). Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 8 Absoro: mal absorvida no TGI. Pico de concentrao plasmtica: 1 hora. Excreo: renal (40%). Meia-vida de eliminao bifsica: 15 a 48 horas (inicial) e 15 dias (terminal). Pode atravessar a placenta e em baixas concentraes atinge o lquido amnitico. Deteco no sangue por at 4 semanas e na urina por at 4 a 8 semanas. Anfotericina B no removida por hemodilise. Efeitos adversos 1-4,8 Anemia, hemlise, agranulocitose, coagulopatia, tempo de protrombina diminudo ou aumentado, trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, leucocitose. Hipopotassemia, hipomagnesemia, azotemia. Cansao, fraqueza, dor generalizada, parestesias, cibras. Febre, calafrios, cefaleia, mal-estar. Nusea, vmitos, indigesto, perda de apetite, diarreia, dor epigstrica, perda de peso, xerostomia, estomatite, dispepsia, gastroenterite hemorrgica, hematmese. Arritmia, tromboflebite, insuficincia cardaca, cardiomiopatia, hipertenso. Choque, edema pulmonar, dispneia, taquipneia, broncoespasmo, hipxia. Anafilaxia, reaes anafilactoides. Sndrome do homem vermelho, exantema, erupo cutnea (incluindo erupo cutnea maculopapular ou vesicobolhosa), prpura, prurido, urticria, sudorese, dermatite esfoliativa, eritema multiforme, alopecia, pele seca, descolorao da pele ou lcera.
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Neuropatia perifrica, convulso, encefalopatia. Viso borrada, diplopia. Insuficincia renal e nefrotoxicidade. Depresso, confuso, tonturas, insnia, sonolncia, coma, ansiedade, agitao, nervosismo, pensamentos anormais, alucinaes, tremores, apreenses, miastenia, perda auditiva, zumbido, vertigem, acidente vascular cerebral, sndrome extrapiramidal, leucoencefalopatia. Distonia muscular, dor nos ossos ou nas articulaes. Aumento das concentraes sricas de fosfatase alcalina, bilirrubina, gamaglutamiltransferase. Insuficincia heptica aguda, hepatite, ictercia, hiperglicemia, hipoglicemia. Hipostenuria, acidose tubular renal, nefrocalcinose, aumento da concentrao srica de ureia, diminuio da taxa de filtrao glomerular, do fluxo plasmtico renal, aumento da excreo de cido, anria, oligria, disria, hematria. interaes de medicamentos 2, 3 Ciclosporina: aumento da atividade/toxicidade de anfotericina B. Se clinicamente possvel, evitar essa combinao. Monitorar parmetros de funo renal e concentraes sricas de ciclosporina. Deslanosdeo, digitoxina, digoxina e metildigoxina: aumento do risco de toxicidade digitlica (nusea, vmitos, distrbios visuais e arritmias cardacas), devido hipopotassemia induzida. Monitorar a concentrao de potssio e, se necessrio, administrar cloreto de potssio. Tacrolimo: aumento da atividade/toxicidade de anfotericina B. Se a administrao concomitante for necessria, monitorar testes de funo renal. Trixido de arsnio: aumento do risco de prolongamento do intervalo QT. O trixido de arsnio deve ser administrado com extrema cautela em pacientes que possam apresentar risco para o desenvolvimento da sndrome do prolongamento do intervalo QT. orientaes aos pacientes 3 Alertar para suspender o uso e notificar imediatamente caso haja urticria, edema em face, mos ou boca, dispneia, erupo cutnea, nusea, vmito e diarreia. Alertar quando ocorrer arritmias, hipotenso e alteraes no sangue. Aspectos farmacuticos 3, 4, 8 Colorao da anfotericina B convencional: p amarelo a laranja, estril. Armazenamento da anfotericina B convencional em p: 2 a 8 C. Reconstituir somente com gua estril para injeo, sem conservantes. No reconstituir com gua bacteriosttica. A soluo-me estvel temperatura ambiente (25 C) por 24 horas e sob refrigerao (+ 4 C) por 2 dias. Deve ser protegida da luz. O diluente padro soluo de glicose a 5%. O pH da soluo de glicose no deve ser abaixo de 4,2. Diluir a dose em 250 a 500 mL. Solues diludas no necessitam proteo contra iluminao tpica de hospital se a administrao ocorrer dentro das 24 horas aps a preparao. Incompatibilidades (com precipitao): lcool benzlico, cloreto de sdio ou solues eletrolticas. Misturas da anfotericina B convencional em emulso comercial lipdica tm sido considerada instvel, contudo algumas fontes mencionam que a estabilidade satisfatria. No se recomenda misturar em soluo com quaisquer outros frmacos.

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ATENo: anfotericina B em grvidas: o uso por via intravenosa pode ser preferencial para terapia supressiva ou de manuteno contra coccidioidomicose, criptococose, histoplasmose ou infeco fngica oportunista associada infeco pelo HIV, especialmente durante o primeiro trimestre, devido preocupao relativa a antifngicos azlicos, como fluconazol e itraconazol .

ANLoDiPiNo (ver BESiLATo DE ANLoDiPiNo) ANTimoNiATo DE mEGLumiNA

Elaine Silva Miranda

Na rename 2010: item 5.6.2.5 Apresentao Soluo injetvel 300 mg/mL (81 mg Sb5+/mL). indicao 1, 3, 4 Leishmanase (tratamento das formas visceral, cutnea, cutnea difusa, mucocutnea e de leses nodulares iniciais). Contraindicaes 1, 3 Insuficincia renal grave (ver Apndice D). Doena cardaca. Hipersensibilidade a compostos antimoniais. Hepatopatias graves (ver Apndice C). Lactao (ver Apndice B). Precaues 1, 3, 24 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia renal (ver Apndice D). pneumonia, tuberculose e alteraes eletrocardiogrficas, desnutrio e infeco por HIV avanada. crianas com menos de 18 meses (uso no recomendado). Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1, 3, 4 Adultos e crianas Leishmanase visceral (Calazar) 20 mg/kg, por via intramuscular profunda, a cada 24 horas, durante 20 a 28 dias. Essa dose pode ser repetida ou continuada dependendo da evoluo do paciente. Dose mxima diria: 6 g. Leishmanase cutnea 10 a 20 mg/kg, por via intramuscular profunda, a cada 24 horas, durante no mnimo 4 semanas. Dose mxima diria: 6 g. Em caso de recidiva deve-se continuar o tratamento com pentamidina. Leishmanase cutnea difusa 20 mg/kg, por via intramuscular profunda, a cada 24 horas, at alguns meses aps a melhora clnica. Dose mxima diria: 6 g. Leishmanase mucocutnea 20 mg/kg, por via intramuscular profunda, a cada 24 horas, durante no mnimo 4 semanas. Dose mxima diria: 6 g. Em caso de recidiva, repetir o tratamento por 8 semanas. Caso o tratamento no seja efetivo, tratar com pentamidina ou anfotericina B. Leses nodulares iniciais 1 a 3 mL da soluo, por injeo intralesional, repetida uma ou duas vezes se necessrio, a cada 24 ou 48 horas.
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A injeo intralesional contraindicada em casos de: leses prximas aos olhos; maiores que 3 cm de dimetro; nas articulaes; leses super infectadas; leses produzidas por L. brazilensis, L. guyanensis e L. tropica, formas esporotricoides e quando o nmero de leses for maior ou igual a 3. Nota: Doses superiores a 3 ampolas devem ser fracionadas em 2 aplicaes para administrao intramuscular. Recomenda-se a continuao do tratamento por duas semanas aps a cura parasitolgica. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Absoro rpida aps injeo intramuscular. Pobremente absorvido pelo trato gastrintestinal. Meia-vida de eliminao bifsica: 2 horas e 76 horas. Metabolismo heptico. Excreo: renal (maior que 90%). Acumula-se no cabelo, o que pode servir para monitoria durante o tratamento. Efeitos adversos 1, 3, 4 Cardiotoxicidade (alteraes ao eletrocardiograma: aumento do espao QT, distrbios da repolarizao ventricular, inverso da onda T). Nusea, vmito, dor abdominal, pancreatite, hepatotoxicidade, aumento de enzimas hepticas. Febre, anorexia, cefaleia, vertigem. Dispneia, tosse. Nefrotoxicidade. Exantema, reao anafiltica, edema facial, suor, rubor. Leucopenia. Letargia, mialgia, artralgia, dor no lugar da injeo intramuscular. Sangramento nasal. interaes de medicamentos 1, 4, 5 lcool pode potencializar o risco de hepatotoxicidade. Antiarrtmicos, antidepressivos tricclicos e outros agentes que prolonguem o intervalo QT podem aumentar o risco de arritmia. orientaes aos pacientes 4, 5 Orientar para adoo preferencial de dieta rica em protena durante o tratamento. Aspectos farmacuticos 4, 8 Manter ao abrigo de luz e temperatura de 15 a 30 C. A soluo pode deteriorar-se com o tempo. A soluo resiste ao calor e pode sofrer esterilizao em autoclave.
ATENo: a dose preconizada sempre expressa em antimnio pentavalente . Outras formas de antimnio (p .ex . trivalente), por serem mais txicas, no tm o mesmo esquema de administrao . A injeo intramuscular dolorosa e deve ser administrada lentamente . recomendado monitoria peridica das funes hepticas, cardacas e renais durante o tratamento . Se possvel corrigir deficincia de ferro e outras carncias nutricionais . O tratamento exitoso da leishmaniose mucocutnea pode induzir inflamao grave ao redor das leses (risco de morte se envolver faringe ou traqueia), o que pode requerer o uso de corticosteroide .

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ArTEmTEr

Cludia Du Bocage Santos Pinto Gabriela Costa Chaves Na rename 2010: item 5.6.2.2 Apresentao Soluo injetvel 80 mg/mL. indicaes 1, 3, 4, 25, 29 Malria grave por Plasmodium falciparum, incluindo forma cerebral, em rea resistente a sulfato de quinina. Contraindicaes 1, 3, 25, 29 Hipersensibilidade a compostos derivados de artemisinina. Primeiro trimestre da gravidez. (ver Apndice A). Precaues 1, 3, 4, 25 Usar com cuidado nos casos de: crianas com menos de 5 anos de idade. operao de maquinrios e direo de veculos (perigo de acidentes; o artemter prejudica a capacidade de realizar atividades que exijam ateno). doena cardiovascular. insuficincia renal. insuficincia heptica. No deve ser utilizado em situaes diferentes das indicadas, para que no se desenvolva resistncia adquirida com Plasmodium falciparum. No deve ser usado em profilaxia devido a meia-vida curta e indefinida segurana em indivduos sadios, alm de evidncia de altas taxas de recrudescimento aps 14 a 28 dias de tratamento monoterpico. Esquemas de administrao 1, 3, 4, 25, 30 Adultos e crianas acima de 6 meses 3,2 mg/kg por via intramuscular, em dose nica. Aps 24 horas aplicar 1,6 mg/kg, a cada 24 horas, durante mais 4 dias (totalizando 5 dias de tratamento). Adicionalmente, administrar clindamicina 20 mg/kg, por via intravenosa, a cada 24 horas, diluda em soluo glicosada a 5% (1,5 mL/kg de peso), infundida gota a gota em 1 hora, durante 7 dias. Se o paciente estiver em condies de deglutir, a dose diria pode ser administrada em comprimidos, por via oral. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 25, 29 Pico de concentrao plasmtica: 4 a 8 horas (intramuscular). Incio do efeito clnico: 1 a 3 dias. Meia-vida: 4 a 11 horas.) Ligao protenas plasmticas: 95,4%. Metabolismo: heptico (metablito ativo). Excreo: urinria. Efeitos adversos 1, 3, 4, 29 Dor no lugar da injeo intramuscular Reaes alrgicas Cefaleia, vertigens, zumbidos. Vmito, nusea, dor abdominal, diarreia. Aumento transitrio da temperatura corporal aps reduo da parasitemia. Cardiotoxicidade com uso de altas doses, com bradicardia ou taquicardia supraventricular. Reduo da contagem de reticulcitos e neutrfilos. Aumento de nveis de enzimas hepticas.

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interaes de medicamentos 1, 3 Aurotioglicose: aumenta o risco de induo de discrasia sangunea. O uso concomitante contraindicado. Lumefantrina (em doses fixas): a associao sinrgica e til em reas de grande resistncia do plasmdio. Mefloquina: a associao aumenta a eficcia e reduz a resistncia potencial, evitando a recidiva. orientao aos pacientes 1 Alertar que a tontura provocada pelo medicamento pode impedir o desenvolvimento de atividades que exijam ateno como, por exemplo, operar mquinas e dirigir veculos. Aspectos farmacuticos 26, 27, 28 Armazenar temperatura ambiente (15 a 30 C), em frasco escuro hermeticamente fechado. Mantm atividade por tempo longo nessas condies.

ArTESuNATo DE SDio
Elaine Silva Miranda Na rename 2010: item 5.6.2.2 Apresentao P para soluo injetvel 60 mg. indicao 1, 3 Malria grave, incluindo forma cerebral, por Plasmodium falciparum. Contraindicaes 1, 3 Hipersensibilidade a derivados da artemisina. Primeiro trimestre da gravidez (ver Apndice A). Precaues 1, 3 Usar com cuidado nos casos de: uso como monoterapia em pacientes no imunes (risco de recrudescncia). operao de maquinrios e direo de veculos (perigo de acidentes; o artesunato prejudica a capacidade de realizar atividades que exijam ateno). doena cardiovascular, neurolgica, betatalassemia, ou histria de convulso. insuficincia renal. insuficincia heptica (ver Apndice C) malria causada por Plasmodium vivax, que normalmente responsiva a cloroquina. Deve ser utilizado em combinao com outros antimalricos. Pode induzir supresso de medula ssea. No deve ser utilizado em situaes diferentes das indicadas, para que no se desenvolva resistncia adquirida com Plasmodium falciparum. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquemas de administrao 30 Adultos e crianas com mais de 5 meses Malria grave, incluindo malria cerebral, por Plasmodium falciparum 2,4 mg/kg, por via intravenosa, seguido de 1,2 mg/kg administrado aps 12 e 24 horas. Depois, 1,2 mg/kg, a cada 24 horas, durante 6 dias. Adicionalmente, administrar clindamicina 20 mg/kg, por via intravenosa, diluda em soluo glicosada a 5% (1,5 mL/kg de peso), infundida gota a gota em 1 hora, durante

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7 dias. Se o paciente estiver em condies de deglutir, a dose diria pode ser administrada em comprimidos, por via oral. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Pico de concentrao plasmtica via oral: 15-30 minutos. Pico de concentrao plasmtica via intravenosa ou intramuscular: 7-12 minutos. Incio do efeito clnico: reduo da parasitemia e da febre aps 24 a 48 horas do incio do tratamento. Meia-vida de eliminao plasmtica: 40 a 95 minutos Metabolismo: heptico (metablito ativo: di-hidroartemisinina, responsvel pela maior parte dos efeitos antimalricos in vivo). Excreo: renal. Efeitos adversos 1, 3, 4 Exantema, prurido. Nusea, vmito, dor abdominal, diarreia. Cefaleia, vertigem, zumbido, tinitus, convulses, disfuno cerebelar. Perda de cabelos. Bradicardia, bloqueio atrioventricular de primeiro grau (quando administrado via intravenosa), alteraes ao eletrocardiograma: prolongamento do intervalo QT. Diminuio de reticulcitos e neutrfilos (pode ser limitante de dose). Elevao de enzimas hepticas. Reao anafiltica, ocorre raramente. Recomenda-se tratamento imediato com anti-histamnicos, esteroides ou agentes pressores. interaes de medicamentos 3, 4 Agentes que prolonguem o intervalo QT, tais como determinados antiarrtmicos e antidepressivos tricclicos, devem ser evitados. orientao aos pacientes 1 Alertar que a tontura provocada pelo medicamento pode impedir o desenvolvimento de atividades que exijam ateno como, por exemplo, operar mquinas e dirigir veculos. Aspectos farmacuticos 1, 3 A soluo injetvel deve ser reconstituida em bicarbonato de sdio 5%; aps, dilur em glicose 5% ou soro fisiolgico at obter o volume de administrao desejado. A soluo deve ser preparada no momento da administrao.
ATENo: recomenda-se terapia antimalrica alternativa para todos os pacientes que desenvolveram exantema e urticria durante exposio inicial ao artesunato .

ArTESuNATo DE SDio E CLoriDrATo DE mEFLoQuiNA


Elaine Silva Miranda Na rename 2010: item 5.6.2.2 Apresentaes Comprimido 25 mg + 55 mg. Comprimido 100 mg + 220 mg. indicaes 30, 31 Tratamento de primeira linha para Malria por Plasmodium falciparum no-complicada.

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Tratamento de infeces mistas por Plasmodium falciparum e P. vivax ou P. ovale (com tratamento subsequente de suas formas hipnozoitas). Tratamento de infeces mistas por Plasmodium falciparum e P. malariae. Contraindicaes 30 Hipersensibilidade mefloquina, quinina, quinidina ou artesunato, e a outros derivados da artemisinina. Primeiro trimestre da gravidez. Crianas com menos de 6 meses de idade e/ou pesando menos que 5 kg. Histrico de doenas neuropsiquitricas, incluindo depresso, distrbio afetivo bipolar, neurose, ansiedade grave e convulso. Malria grave. Tratamento recente ou concomitante com halofantrina. Epilepsia (a mefloquina pode aumentar o risco de convulses). Lactao Precaues 1, 5, 6, 8, 30 Usar com cuidado nos casos de: distrbios da conduo cardaca, arritmia cardaca. uso concomitante com quinina ou cloroquina (pode aumentar o risco de convulses). operao de maquinrios e direo de veculos (perigo de acidentes; o uso de mefloquina prejudica a capacidade de realizar atividades que exijam ateno). Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver Apndice A). Esquemas de administrao 30 Tratamento de malria por Plasmodium falciparum no-complicada e de infeco mista por Plasmodium falciparum e Plasmodium malariae Crianas 6 11 meses (5 8 kg) 1 comprimido 25 mg + 55 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante trs dias. Crianas 1 5 anos (9 17 kg) 2 comprimidos 25 mg + 55 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante trs dias. Crianas 6 11 anos (18 29 kg) 1 comprimido 100 mg + 220 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante trs dias. Maiores de 12 anos ( 30 kg) 2 comprimidos 100 mg + 220 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante trs dias. Tratamento das infeces mistas por Plasmodium falciparum e Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale
idade/Peso Esquema para P . falciparum 1 ao 3 dias 6-11 meses 5-9 kg 1-3 anos 10-14 kg 4-8 anos 15-24 kg artesunato de sdio + cloridrato de mefloquina conforme descrito acima Nmero de comprimidos por dia difosfato de primaquina 4 dia 1 2 2 5 dia 1 1 2 6 dia 1 1 2 7 ao 10 dias 1 2 comprimido de 5 mg

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idade/Peso 9-11 anos 25-34 kg 12-14 anos 35-49 kg 15 anos 50 kg

1 ao 3 dias

4 dia 1 2 2

5 dia 1 2 2

6 dia 1 2 2

7 ao 10 dias 1 1 2

comprimido de 15 mg

Sempre dar preferncia ao peso para a escolha da dose. Administrar os medicamentos preferentemente com alimentos. Se surgir ictercia, suspender a primaquina. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 31 Artesunato Metabolizado por esterases plasmticas e intestinais no metablito ativo, di-hidroartemisinina (DHA). Biodisponibilidade: alta. Excreo: A DHA excretada principalmente pela urina, com menos de 1% de artesunato inalterado na urina e fezes. Mefloquina parcialmente metabolizada no fgado em carboximefloquina e vrios outros metablitos. Pico de concentrao plasmtica: 6 a 24 horas. Meia-vida: 15- 33 dias. Excreo: principalmente pelas fezes, mas mefloquina inalterada (9%) tambm encontrada na urina. O medicamento leva em mdia cerca de uma hora para incio de sua ao farmacolgica. Efeitos adversos 31 Nuseas, vmitos, dor abdominal, diarreia, anorexia. Sonolncia, insnia, sonhos anormais, dispneia, alucinao visual Fraqueza muscular, mialgia, artralgia. Prurido Palpitaes Diminuio da audio Hepatite, hiperbilirrubinemia. Manifestaes neuropsiquitricas graves, incluindo cefaleia, vertigem, dificuldade de equilbrio, distrbios visuais, viso turva Recrudescncia de malria. interaes de medicamentos 31 Nenhum estudo formal de interaes de medicamentos foi conduzido para a associao artesunato de sdio + cloridrato de mefloquina. Consultar as monografias individuais do artesunato de sdio e do cloridrato de mefloquina. orientaes aos pacientes 30,31 Pode ocorrer vmito aps ingesto. Se o vmito ocorrer dentro de 30 minutos aps ingesto do medicamento, deve-se readministrar a mesma dose. Se o vmito ocorrer aps 30 a 60 minutos, ingerir meia dose e prosseguir com as doses programadas. Alertar para a necessidade de notificar efeitos adversos, para que sejam prescritos antimalricos alternativos. Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses. Alertar que a tontura provocada pelo medicamento pode impedir o desenvolvimento de atividades que exijam ateno como, por exemplo, operar

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mquinas, dirigir veculos ou realizar tarefas que exijam um alto grau de destreza psicomotora e/ou manual. Alertar que o paciente deve tomar os comprimidos inteiros com um pouco de lquido. No caso de crianas ou pacientes que no sejam capazes de engolir comprimidos, estes devem ser dissolvidos em uma colher das de sopa com gua para administrao. Aspectos farmacuticos 31 Armazenar temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, ao abrigo de luz, calor e umidade.
ATENo: paciente em risco de morte: se existirem alternativas limitadas de medicamentos eficazes contra a malria, artesunato + mefloquina deve ser considerado como opo teraputica mesmo na presena de contraindicaes . O tratamento sintomtico da febre e uso de antiemticos pode reduzir o risco de vmitos associado ao medicamento . Testes de funo heptica e oftamolgicos so recomendados principalmente em pacientes que recebem mefloquina h mais de 1 ano . Monitoramento com ECG necessrio em pacientes com distrbio cardaco .

ASPArAGiNASE

Maurcio Fbio Gomes Na rename 2010: itens 6.1.6 Apresentao Soluo injetvel 10.000 UI. indicao 1-4 Leucemia linfoblstica aguda. Contraindicaes 3, 4 Pancreatite ativa ou histria desta doena. Hipersensibilidade a asparaginase ou a outro componente da formulao. Precaues 1-4, 32 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia heptica e coagulopatias. infeces preexistentes. lactao (ver Apndice B). Reaes alrgicas graves podem ocorrer, tendo como fatores de risco administrao intravenosa, terapia prolongada, terapia prvia com asparaginase e terapia intermitente. Recomenda-se fazer teste intradrmico com 0,1 mL de soluo com concentrao de 20 UI/mL, antes da primeira dose do tratamento. Observar o paciente por 60 minutos. Podem ocorrer falsos-negativos. Monitorar regularmente os nveis glicmicos e de amilase srica. Pode alterar testes de funo da tireoide. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquemas de administrao 3, 4, 9 Crianas Leucemia linfoblstica aguda Administrar 1000 UI/kg/dia, por infuso intravenosa, durante 10 dias, iniciando no 22 dia do perodo de tratamento com vincristina 1,5 mg/m2/dia nos dias 1, 8 e 15, prednisona 40 mg/m2/dia, por via oral, trs vezes ao dia, por 15 dias, depois reduzir a dose de prednisona em 50% a cada 2 dias at 2,5 mg/m2/dia e, ento, descontinuar. Ou ento, a asparaginase pode ser ad408

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ministrada por via intramuscular profunda, na dose de 6000 UI/m2/dia, nos dias 4, 7, 10, 13, 16, 19, 22, 25 e 28. Como agente de induo isolado, administrar 6000 a 10000 UI/m2/dia, por infuso intravenosa, a cada 7 dias, num total de 2 doses para induzir remisso; 6000 a 10000 UI/m2/dia, por infuso intravenosa, durante 14 dias para consolidao remisso. Adultos Leucemia linfoblstica aguda Administrar 500 UI/kg/dia, por infuso intravenosa, dos dias 22 a 32, com daunorrubicina 45 mg/m2/dia, por via intravenosa, nos dias 1, 2, e 3, vincristina 2 mg/dia, por via intravenosa, nos dias 1, 8, e 15 e prednisona 40 mg/m2/ dia, por via oral, do dia 1 ao 22. Como agente de induo isolado, administrar 200 UI/kg/dia, por infuso intravenosa, durante 28 dias; ou 5000 a 10000 UI/m2/dia, por infuso intravenosa, durante 7 dias, a cada 3 semanas, ou 10000 a 40000 UI, por infuso intravenosa, a cada 2 a 3 semanas Notas: A injeo intramuscular profunda deve ser feita em msculo de grande volume. O volume em nico local deve ser limitado a 2 mL; se o volume for maior, 2 locais devem ser utilizados; A injeo intramuscular oferece menor risco de reacoes anafilaticas. Um teste intradrmico deve ser procedido antes da administrao da primeira dose do medicamento e por ocasio da segunda dose, se esta for administrada uma semana ou mais aps a primeira. Regime de dessensibilizao pode ser feito em pacientes que reagem dose-teste, ou que no possua outra terapia alternativa. Iniciar com 1 unidade e dobrar a dose a cada 10 minutos at que a quantidade total acumulada alcance a dose programada para aquele dia de tratamento, conforme exemplo na tabela 1. Tabela 1. Esquema de dessensibilizao asparaginase
Nmero de injees 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Dose (ui) 1 2 4 8 16 32 64 128 256 512 1024 2048 4096 8192 16384 32768 65536 131072 Dose Total Acumulada (ui) 1 3 7 15 31 63 127 255 511 1023 2047 4095 8191 16383 32767 65535 131071 262143

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Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 9 Pico srico de concentrao: 14 a 24 horas (intramuscular); 50% mais baixas na administrao intramuscular em comparao infuso intravenosa. Durao do efeito: 6 a 21 semanas (via intravenosa); baixas concentraes sanguneas de asparaginase permanecem por 7 a 10 dias aps a suspenso do tratamento. Meia-vida de eliminao: 39 a 49 horas (intramuscular), 8 a 30 horas (intravenosa). Metabolismo: degradao sistmica. Excreo: renal (traos). Efeitos adversos 2-4, 9 Efeitos imediatos: febre, dores, nuseas, vmitos (50-60%). Coma (25%), estupor, confuso mental, desorientao, convulses (10-60%), sonolncia, fadiga, depresso, alucinaes. Nuseas e vmitos, perda de apetite, estomatite, clica abdominal (70%), pacreatite aguda (15%), pseudocisto do pncreas. Hepatotoxicidade. Uremia (66%), falncia renal aguda. Diabetes, hiperglicemia, alteraes lipdicas. Anemia, leucopenia, hipofibrinogenemia, depresso dos fatores V, VII, VIII e IX da coagulao, trombose venosa profunda, hemorragia cerebral, trombocitopenia. Anafilaxia, angustia respiratria, faringite, flebites, erupo cutneas interaes de medicamentos 3 Vacina rotavrus humano G1P1[8] (atenuada): aumento do risco de infeco pela vacina. O uso concomitante contraindicado. Vacinas com vrus vivos: aumento do risco de infeco pela vacina.Se a vacina for necessria, administrar a vacina depois de trs meses da descontinuao da quimioterapia. orientaes ao paciente 1-4, 32 Alertar para no utilizar este medicamento concomitantemente ao cido acetilsaliclico. Alertar para no tomar qualquer tipo de vacina sem antes notificar. Orientar para interromper lactao durante o uso deste medicamento. Reforar a necessidade de aumentar a ingesto de lquidos. Alertar para evitar atividades que requerem coordenao ou ateno. Orientar para utilizar um efetivo mtodo contraceptivo enquanto utilizar asparaginase. Aspectos farmacuticos 3, 4, 32 Utilizar os procedimentos adequados para o manuseio e descarte de quimioterpicos. A soluo de asparaginase incompatvel com borracha. Estocar frascos estreis de asparaginase (no-reconstituda) a temperaturas entre 2 e 8 oC. No congelar. Soluo no-reconstituda estvel por 48 horas sob temperatura ambiente (de 15 a 30 oC). Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Solues reconstitudas e no utilizadas devem ser estocadas entre 2 e 8 oC e descartadas aps 8 horas ou se estiverem turvas. No congelar. Preparo para administrao intravenosa: a soluo reconstituda deve ser diluda com soluo de cloreto de sdio a 0,9% ou soluo aquosa de glicose 5%. Infundir dentro de 8 horas e somente se estiver lmpida.

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Preparo para administrao intramuscular: reconstituir frasco de 10000 UI com 2 mL de soluo de cloreto de sdio a 0,9%; utilizar dentro de 8 horas somente se estiver lmpida; a agitao normal do frasco durante a reconstituio no inativa a enzima. Preparo de soluo para teste de hipersensibilidade: Reconstituir frasco de 10000 UI em 5 mL de diluente. Transferir 0,1 mL desta soluo e misturar em outro frasco com 9,9 mL de diluente (concentrao final de 20 UI/mL).
ATENo: recomenda-se que asparaginase seja administrada em ambiente hospitalar sob estreita superviso do mdico oncologista e com equipamentos e medicamentos para manejo de reao anafiltica . Adultos tem demonstrado maior susceptibilidade reaes anafiltica que crianas .

ATAzANAVir (ver SuLFATo DE ATAzANAVir) ATENoLoL


Rosa Martins Na rename 2010: itens 14.3 e 14.4.2 Apresentao Comprimidos de 50 mg e 100 mg. indicaes 1-4, 33 Cardiopatia isqumica: enfarte agudo do miocrdio, angina. Hipertenso arterial sistmica: uso no recomendado para pacientes com mais de 60 anos, gravidas e aqueles com intervalo QT longo. Contraindicaes 1-4, 33 Hipersensibilidade ao atenolol. Choque cardiognico. Bradicardia sinusal grave. Insuficincia cardaca congestiva descompensada. Bloqueio atrioventricular de 2 e 3 graus. Asma brnquica ou doena pulmonar obstrutiva crnica. Acidose metablica. Precaues 1-4, 33 Usar com cuidado nos casos de: uso de anestsicos que diminuam a funo do miocrdio. interrupo do tratamento (risco de hipertenso rebote; suspender o frmaco gradualmente, no decurso de 1 a 2 semanas). uso concomitante com clonidina (interromper o uso do atenolol alguns dias antes da retirada da clonidina). histria de doena broncoespstica, diabete melito (pode mascarar os sintomas de hipoglicemia), hipertireoidismo, doena vascular perifrica e insuficincia cardaca congestiva. insuficincia renal (ver Apndice D). lactao (ver Apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver Apndice A).

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Esquemas de administrao 1-4, 33 Adultos Cardiopatia isqumica Angina: dose inicial 50 mg, por via oral, a cada 24 horas. Se no obtiver resposta dentro de 1 semana, aumentar para 100 mg, por via oral, a cada 24 horas. Dose mxima diria: 200 mg. Enfarte agudo do miocrdio: 5 mg, por via intravenosa lenta (5 minutos), nas primeiras 12 horas aps o enfarte, podendo repetir mais 5 mg aps 10 minutos; seguido por 50 mg, por via oral, 15 minutos aps o trmino da primeira dose por via intravenosa; e mais 50 mg, por via oral, aps 12 horas; dose de manuteno 100 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante pelo menos 10 dias. Hipertenso arterial sistmica 25 a 100 mg, por via oral, a cada 24 horas. Dose mxima diria: 100 mg. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 Biodisponibilidade: 46 a 60%. A presena de alimento diminui a biodisponibilidade do atenolol. Incio da ao: 3 horas. Pico de concentrao: 2 a 4 horas. Durao da ao: 24 horas. No metabolizado no fgado Tempo de meia-vida: 6 a 7 horas. Excreo renal (40 a 50%) e fezes (50%), na forma inalterada. removido por dilise. Efeitos adversos 1-3 Bradicardia, extremidades frias (2,6%), hipotenso (4%), insuficincia cardaca (0,4%). Diarreia (3%), nusea (3%). Tontura (13%), fadiga (26%), insnia, depresso (12%). Hipoglicemia em pacientes com diabetes tipo I, evitar uso; e hiperglicemia em pacientes com diabetes tipo II. Fadiga muscular (4%) interaes de medicamentos 3, 33 Amiodarona, bloqueadores de canal de clcio diidropiridnicos, diltiazem, fentanila, quinidina, verapamil: podem aumentar o efeito hipotensor, bradicardiazante do atenolol e o risco de parada cardaca. Monitorar funo cardaca, particularmente em pacientes predispostos a insuficincia cardaca, pode ser necessrio ajuste de dose. Bloqueadores alfa-1-adrenrgicos (na primeira dose) e digoxina: podem ter seu efeito aumentado pelo atenolol. Monitorar paciente para sinais e sintomas especficos. Clonidina e moxonidina: em uso concomitante com atenolol, pode ocorrer crise hipertensiva durante a suspensao desses medicamentos. Suspender o betabloqueador antes de retirar a clonidina ou moxonidina, monitorar presso arterial. Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum) pode diminuir efeito do betabloqueador. Monitorar para sinais e sintomas de hipertenso e angina. Hipoglicemiantes podem ter os sintomas de hipoglicemia mascarados pelo atenolol e causar hiper ou hipoglicenia. Evitar uso concomitante, preferir betabloqueador cardiosseletivo, monitorar para sinais e sintomas especficos. orientaes aos pacientes 3, 33 Orientar para a importncia de comunicar ao perceber qualquer sinal de efeito adverso.

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Alertar para no ingerir juntamente a suplementos de clcio, anticidos e suco de laranja. Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se o horrio da prxima dose for a menos de 8 horas, desconsiderar a dose anterior, esperar e usar no horrio. Nunca usar duas doses juntas. Aspectos farmacuticos 3, 33 Deve ser mantido ao abrigo de luz e umidade e temperatura de 20 a 25 C.
ATENo: atenolol um betabloqueador cardiosseletivo sem atividade simpaticomimtica intrinseca e propriedades estabilizantes de membrana . Substituido pelo metoprolol no tratamento de arritmia . Em hipertenso no recomendado para pacientes com mais de 60 anos, grvidas e aqueles com intervalo QT longo . A segurana e eficcia no est estabelecido em crianas .

ATrACrio (ver BESiLATo DE ATrACrio) ATroPiNA (ver SuLFATo DE ATroPiNA) AzATioPriNA

Maurcio Fbio Gomes Na rename 2010: item 7.1 Apresentao Comprimido 50 mg. indicaes1-4 Preveno de rejeio de transplantes Contraindicaes1-3 Hipersensibilidade a azatioprina ou mercaptopurina. Uso prvio de agentes alquilantes. Gravidez: categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver Apndice A). Precaues1-4 Usar com cuidado nos casos de: toxicidade hematolgica ou outra (pode ser necessrio interromper o tratamento). supresso de medula ssea (identificar sinais ou sintomas e monitorar neutropenia ou trombocitopenia, semanalmente, nas primeiras 4 semanas, depois reduzir a frequncia de monitoria para no mnimo a cada 3 meses). idosos (reduzir dose devido a diminuio da funo renal). Lactao (ver apndice B). Insuficincia renal (ver apndice D). Insuficincia heptica (ver apndice C). Esquemas de administrao1-4 Adultos Rejeio de transplantes Dar 3 a 5 mg/kg, por via oral, no dia da cirurgia; no ps-operatrio: 1 a 4 mg/ kg/dia, por via oral, de acordo com a resposta, aps, reduzir a dose em 0,5 mg/kg/dia, a cada 4 semanas, at alcanar doses efetivas menores. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes3, 4 Meia-vida de eliminao: 5 horas.
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Metabolismo: heptico (metablito ativo: mercaptopurina). Excreo: urina e bile. Efeitos adversos1-4 Reaes de hipersensibilidade: mal-estar, tontura, nuseas (12%), vomitos (12%), diarreia, febre, calafrio, dores musculares, artralgia, exantema, hipotenso, bradicardia, oligria (raro), ou nefrites intestinais. Supresso da medula ssea (dose-dependente), leucopenia (5% a 16%) e trombocitopenia (reversveis com a retirada), anemia megaloblstica. Hepatotoxicidade (3% a 10%), ictercia colesttica; doena heptica venoclusiva. Aumento a susceptibilidade a infeces e colites em pacientes em uso concomitante de corticosteroides. Pancreatites (2% a 12%), pneumonites, alopecia, infeces por herpes zoster. A imunossupresso crnica aumenta o risco de neoplasias em humanos (raro). interaes de medicamentos 3 Alopurinol: aumento da toxicidade da azatioprina. Monitorar efeitos txicos e reduzir a dose da azatioprina (que deve ficar entre 1/3 a 1/4 da dose habitual). Captopril e outros inibidores da ECA: aumento do risco de mielossupresso. Evitar o uso concomitante. Ciclosporina: pode ter suas concentraes plasmticas diminudas. Monitorar nveis plasmticos quando a ciclosporina for adicionada ao esquema teraputico ou descontinuada. Ribavirina: aumenta o risco de mielotoxicidade. Evitar o uso concomitante. Caso a coadministrao seja necessria, monitorar alteraes hematolgicas. Varfarina e outros anticoagulantes cumarnicos: tm efetividade diminuda. Monitorar paciente ao introduzir ou suspender a azatioprina e durante o uso concomitante. Ajustar a dose se necessrio. Vacinas de vrus vivos: aumentam o risco de infeco pela vacina. A vacinao s deve ser realizada se o potencial benefcio superar o risco. orientaes ao paciente1-4, 32 Orientar a ingesto do medicamento aps as refeies para prevenir nuseas. Alertar para no tomar vacinas sem aprovao prvia. Orientar para notificar imediatamente a ocorrncia de febre ou calafrios, tosse ou rouquido, dores, hemorragias ou leses inexplicveis, lombalgia, melena, hematria, enterorragia, ou petquias, infeco ou dor de garganta. Orientar para adotar extremo cuidado para no se ferir ao proceder higiene pessoal. No tocar os olhos ou mucosa nasal sem prvia lavagem das mos. Aspectos farmacuticos3, 4 Armazenar temperatura entre 15 e 25 oC, ao abrigo da umidade, calor e luz.

AziTromiCiNA

Simone Sena Farina e Maria Ins de Toledo Na rename 2010: itens 5.1.6 e 5.2.1 Apresentaes Comprimido de 500 mg. P para suspenso oral de 40 mg/mL. indicaes 1, 2, 4 Infeco genital por Chlamydia trachomatis no complicada. Tracoma.
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Profilaxia para endocardite em pacientes alrgicos a penicilina ou em criana em substituio a clindamicina. Contraindicaes 1-4 Hipersensibilidade a azitromicina e outros macroldeos. Insuficincia heptica (ver apndice C). Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia renal (ver Apndice D). crianas com menos de 6 meses de idade (no foi estabelecida a segurana do medicamento). suspeita de gonorreia concomitante (evitar uso de azitromicina devido ao rpido aparecimento de resistncia). lactao (ver Apndice B). miastenia grave. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 1-4, 8, 34 Crianas (2 a 10 anos) Infeco genital por clamdia Acima de 45 kg ou maiores de 8 anos: 1 g, por via oral, em dose nica. Tracoma 20 mg/kg, por via oral, em dose nica. Profilaxia de endocardite 15 mg/kg, por via oral, 30 a 60 minutos antes do procedimento. Adultos Infeco genital por clamdia Acima de 45 kg: 1 g, por via oral, em dose nica. Abaixo de 45 kg: 20 mg/kg, por via oral, em dose nica. Tracoma Acima de 45 kg: 1 g, por via oral, em dose nica. Abaixo de 45 kg: 20 mg/kg, por via oral, em dose nica. Profilaxia de endocardite 500 mg, por via oral, 30 a 60 minutos antes do procedimento. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Absoro adequada com e sem alimentos. Pico de concentrao: 2,2 a 3,2 horas. Meia-vida de eliminao: 68 horas Metabolismo: heptico. Excreo: biliar e renal. Efeitos adversos 1-4 Pode promover prolongamento do intervalo QT no eletrocardiograma. Diarreia (5%), dor abdominal (2,7% a 3%), nusea, vmito, alterao no paladar. Eroso crnea (menor que 1%). Cefaleia, tontura. Trombocitopenia. interaes de medicamentos 3 Ergotamina e anlogos: aumento do risco de ergotismo agudo (nusea, vmito, isquemia vasospstica). Uso concomitante contraindicado. Digoxina: pode ter sua toxicidade aumentada. Monitorar clinicamente crianas recebendo digoxina. Disopiramida: pode resultar em arritmias cardacas (prolongamento QTc, taquicardia ventricular). Evitar uso concomitante. Caso necessrio, monitorar nveis de disopiramida.

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Fentanila: pode haver aumento ou prolongamento dos efeitos opioides, que devem ser monitorados. Se necessrio, ajustar dose da fentanila. Nelfinavir: aumento do risco de efeitos adversos da azitromicina, os quais devem ser monitorados. Pimozida: aumento do risco de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsade de pointes, parada cardaca). Uso concomitante contraindicado. Rifabutina: pode ter sua toxicidade aumentada. Se uso concomitante for necessrio, utilizar com muita cautela. Teofilina: pode ter sua concentrao plasmtica aumentada. Monitorar concentraes plasmticas. Varfarina: aumento do risco de sangramento. Monitorar tempo de protrombina e RNI. Caso necessrio, ajustar a dose da varfarina. orientaes aos pacientes 1, 3 Orientar que pode ser administrada com alimentos. Continuar usando o medicamento pelo tampo determinado, mesmo aps desaparecimento dos sintomas. Alertar para no administrar simultaneamente com anticidos contendo alumnio ou magnsio. Orientar para a necessria agitao do frasco da suspenso oral antes de cada administrao. Aspectos farmacuticos 3 Manter ao abrigo de luz e calor. Suspenso: manter temperatura entre 5 e 30 C aps reconstituio. Descartar aps 10 dias. Comprimidos: manter temperatura entre 15 e 30 C.

AzuL DE mETiLENo (ver CLorETo DE mETiLTioNNio) Brio (ver SuLFATo DE Brio) BECLomETASoNA (ver DiProPioNATo DE BECLomETASoNA) BENSErAziDA (ver LEVoDoPA + BENSErAziDA) BENziLPENiCiLiNA BENzATiNA

Simone Sena Farina e Maria Ins de Toledo Na rename 2010: item 5.1.1 Apresentao P para suspenso injetvel de 600.000 UI e 1.200.000 UI. indicaes 1, 3, 4 Faringite estreptoccica, difteria, sfilis e outras infeces treponmicas, profilaxia de febre reumtica. Contraindicaes 1, 3, 4 Histria de hipersensibilidade a qualquer penicilina. Injeo intravenosa. Neurossfilis.
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Precaues 1, 3, 4 Usar com cuidado nos casos de: hipersensibilidade s penicilinas (obter histria prvia para prevenir novas reaes). insuficincia renal (ver Apndice D). lactao. asma ou alergia significante. Hipersensibilidade cruzada com cefalosporinas (menos de 10%): no utilizar cefalosporinas em pacientes com reaes de hipersensibilidade imediata s penicilinas. Pode haver resultado falso-positivo para glicosria se for usado teste baseado em oxireduo. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 3 Crianas Faringites estreptoccicas Com menos de 27 kg: 600.000 UI, por via intramuscular, em dose nica. Com mais de 27 kg: 1.200.000 UI, por via intramuscular, em dose nica. Sfilis primria Dose de 50.000 UI/kg, por via intramuscular, em dose nica. Dose mxima: 2.400.000 UI. Sfilis tardia Dose de 50.000 UI/kg, por via intramuscular, a cada 7 dias, durante 3 semanas. Dose mxima por dose: 2.400.000 UI. Sfilis congnita Abaixo de 2 anos de idade: 50.000 UI/kg, por via intramuscular profunda, em dose nica. Dose mxima: 2.400.000 UI. Profilaxia da febre reumtica Com menos de 27 kg: 600.000 UI, por via intramuscular, a cada 4 semanas. Com mais de 27 kg: 1.200.000 UI, por via intramuscular, a cada 4 semanas. Adultos Faringites estreptoccicas Dose de 1.200.00 UI, por via intramuscular, em dose nica. Sfilis primria Dose de 2.400.000 UI, por via intramuscular profunda, em dose nica. Sfilis tardia Dose de 2.400.000 UI, por via intramuscular profunda, a cada 7 dias, durante 3 semanas. Profilaxia da febre reumtica Dose de 1.200.000 UI, por via intramuscular, a cada 4 semanas, ou 600.000 UI, por via intramuscular a cada 2 semanas. Outras infeces treponmicas (pinta, bejel, bouba ou framboesia) Dose de 1.200.00 UI, por via intramuscular, em dose nica. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Administrao somente por via intramuscular. Absoro lenta e gradual. Pico plasmtico: 24 horas. Excreo: renal. Neonatos, lactentes e insuficientes renais: excreo lenta. Efeitos adversos 1, 3, 4 Reaes de hipersensibilidade incluindo urticria, febre, dor nas articulaes, exantema, angioedema, anafilaxia, doena do soro, anemia hemoltica e nefrite intersticial. Dor local.
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Neutropenia. Reao de Jarisch-Herxheimer quando usada para sfilis. Enterocolite pseudomembranosa. interaes de medicamentos 3 Metotrexato: aumento da toxicidade do metotrexato. Em caso de uso concomitante, considerar reduo da dose e monitoramento plasmtico do metotrexato. Monitorar efeitos adversos do metotrexato. Tetraciclinas: reduo da atividade antibacteriana. Monitorar eficcia antibacteriana. orientaes aos pacientes 3 Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses. Em caso de esquecimento de mais de uma dose contatar a unidade de sade. A efetividade de contraceptivos orais pode ser diminuda em presena de antibitico. Orientar que enquanto estiver em tratamento, associar mtodo contraceptico de barreira. Aspectos farmacuticos 3 Armazenar a temperaturas entre 15 e 30 C. Armazenar a suspenso reconstituda sob refrigerao, entre 2 e 8 C. No administrar por via intravenosa: via associada a parada cardiorespiratria e morte. Administrar por via intramuscular profunda, longe de artrias e nervos.

BENziLPENiCiLiNA PoTSSiCA

Simone Sena Farina e Silvio Barberato Filho Na rename 2010: item 5.1.1 Apresentao P para soluo injetvel 5.000.000 UI (uso hospitalar). indicaes 1-4 Faringoamigdalites, pneumonia, leptospirose, gangrena gasosa, actinomicose, endocardite estreptoccica, enterocolite pseudomembranosa, fasciite necrosante, antrax (carbnculo), osteomielite, otite mdia, doena de Lyme, febre recorrente, celulite, meningite, neurossfilis, abscesso cerebral. Contraindicaes 1-4 Hipersensibilidade a penicilinas. Administrao intratecal. Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: hipersensibilidade s penicilinas (obter histria prvia para prevenir novas reaes). insuficincia renal grave (ver Apndice D). lactao. insuficincia cardaca. Hipersensibilidade cruzada com cefalosporinas (menos de 10%): no utilizar cefalosporinas em pacientes com reaes de hipersensibilidade imediata s penicilinas. Pode haver resultado falso-positivo para glicosria se for usado teste baseado em oxireduo. Categoria de risco na gravidez (FDA): B.

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Esquemas de administrao 3, 22 Neonatos Infeces causadas por microrganismos sensveis Com menos de 7 dias e peso entre 1,2 e 2 kg: 25.000 a 50.000 UI, por via intravenosa ou intramuscular, a cada 12 horas. Com menos de 7 dias e mais de 2 kg: 25.000 a 50.000 UI, por via intravenosa ou intramuscular, a cada 8 horas. Com mais de 7 dias e peso entre 1,2 e 2 kg: 25.000 a 50.000 UI, por via intravenosa, a cada 8 horas. Com mais de 7 dias e mais de 2 kg: 25.000 a 50.000 UI, por via intravenosa, a cada 6 horas. Meningite por estreptococos do grupo B Com menos de 7 dias: 250.000 a 450.000 UI/kg/dia, por via intravenosa, divididas a cada 8 horas. Com mais de 7 dias: 450.000 UI/kg/dia, por via intravenosa, divididas a cada 6 horas Crianas com mais de 1 ms 100.000 a 400.000 UI/kg/dia, por via intravenosa em infuso por 30 minutos, divididas a cada 4 a 6 horas. Adultos 1 a 24 milhes de UI, por via intravenosa em infuso por 1 a 2 horas, divididas a cada 4 a 6 horas, ou em infuso contnua a cada 24 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Rpida absoro aps injeo intramuscular. Amplamente distribuda nos tecidos e fluidos. Atravessa a placenta, aparece no leite, mas no atravessa a barreira hematoenceflica, a menos que as meninges estejam inflamadas. Meia-vida de eliminao: 30 minutos, sendo maior em neonatos e idosos. Em insuficientes renais pode chegar a 10 horas. Excreo renal por secreo tubular e filtrao glomerular. Neonatos, lactentes e insuficientes renais: excreo lenta. Dialisvel. Efeitos adversos 1- 4 Eosinofilia, neutropenia. Hiperpotassemia (em altas doses de sal potssico quando a funo renal estiver reduzida). Convulso (pacientes com insuficincia renal, idosos, lactente, pacientes com meningite, histrico de convulses e em altas doses. Erupes maculopapulares, Diarreia. Reaes de hipersensibilidade incluindo urticria, febre, dor nas articulaes, exantema, angioedema, anafilaxia, doena do soro, anemia hemoltica (com altas doses intravenosas), e nefrite intersticial. interaes de medicamentos 3 Metotrexato: pode ter sua toxicidade aumentada. Evitar uso concomitante. Se terapia conjunta for necessria, considerar reduo da dose do metotrexato e monitoria da concentrao plasmtica. Monitorar efeitos adversos do metotrexato, incluindo leucopenia, trombocitopenia e ulceraes da pele. Tetraciclinas: a atividade antibacteriana pode ser reduzida. Monitorar eficcia. Aspectos farmacuticos 3, 4 Cada miligrama corresponde a 1.660 UI. Contm 1,7 mEq de potssio por milho de unidades. Apresenta melhor estabilidade em soluo em pH de 7. Armazenar a temperatura ambiente, entre 15 e 30 C.
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Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Aps reconstituio, armazenar sob refrigerao de 2 a 8 C. Apresenta melhor estabilidade em soluo com pH igual a 7. Incompatvel com aminoglicosdeos. Se a utilizao concomitante for necessria, os frmacos deveriam ser administrados em stios separados. Incompatvel com vancomicina, algumas cefalosporinas e anfotericina B.

BENziLPENiCiLiNA ProCANA + BENziLPENiCiLiNA PoTSSiCA


Simone Sena Farina e Fernando de S Del Fiol Na rename 2010: item 5.1.1 Apresentao Suspenso injetvel de 300.000 UI + 100.000 UI. indicao 1, 3, 4 Sfilis congnita. Contraindicaes 1, 3, 4 Histria de hipersensibilidade a penicilinas. Injeo intravenosa. Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: hipersensibilidade s penicilinas (obter histria prvia para prevenir novas reaes). insuficincia renal (ver Apndice D). lactao (ver Apndice B). histria significante de alergias e/ou asma. insuficincia cardaca. Hipersensibilidade cruzada com cefalosporinas (menos de 10%): no utilizar cefalosporinas em pacientes com reaes de hipersensibilidade imediata s penicilinas. Pode haver resultado falso-positivo para glicosria, se usado teste baseado em oxireduo. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquema de administrao3 Neonatos Sfilis congnita 50.000 UI/kg, por via intramuscular, a cada 24 horas, durante 10 dias. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Administrao somente por via intramuscular. Absoro lenta e gradual. Excreo: renal. Neonatos, lactentes e insuficientes renais: excreo lenta. Dialisvel. Efeitos adversos 1- 4 Reaes de hipersensibilidade, incluindo urticria, exantema, anafilaxia, doena do soro, febre, angioedema, anemia hemoltica, nefrite intersticial e dor nas articulaes. Neutropenia, eosinofilia, Reaes de Jarisch-Herxheimer. Hiperpotassemia (em altas doses de sal potssico quando a funo renal estiver reduzida).

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Convulso em pacientes com insuficincia renal, idosos, lactentes, pacientes com meningite, histria de convulses e em altas doses. Diarreia interaes de medicamentos 3 Metotrexato: pode ter sua toxicidade aumentada. Evitar uso. Se terapia conjunta for necessria, considerar reduo da dose do metotrexato e monitoria da concentrao plasmtica. Identificar efeitos adversos do metotrexato, incluindo leucopenia, trombocitopenia e ulceraes da pele. Tetraciclinas: pode haver reduo da atividade antibacteriana. Verificar sinais de efetividade antibacteriana. orientaes aos pacientes 3 Administrao intramuscular profunda, no quadrante superior da ndega. Em crianas pequenas, prefere-se o msculo lateral da coxa. Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses. Aspectos farmacuticos Armazenar temperatura ambiente, entre 15 e 30 C. No usar por via intravenosa.

BENzNiDAzoL

Gabriela Costa Chaves Na rename 2010: item 5.6.2.4 Apresentao Comprimido 100 mg. indicao 1 Tripanossomase americana (doena de Chagas). Contraindicaes1 Primeiro trimestre da gravidez (ver Apndice A). Hipersensibilidade ao frmaco. Precaues 1 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia heptica. insuficincia renal (ver Apndice D). distrbio hematolgico. surgimento de erupes graves, acompanhadas por febre e prpura (interromper o tratamento). surgimento de parestesia e neurite perifrica (interromper o tratamento). Realizar contagem de clulas sanguneas, especialmente leuccitos, durante o tratamento. Esquemas de administrao 1,3, 4 Crianas at 12 anos Fase aguda e fase crnica (forma indeterminada) 5 mg/kg, por via oral, dividido a cada 12 horas, durante 30 a 60 dias. Adultos Fase aguda 5 a 7 mg/kg, por via oral, dividido a cada 12 horas, durante 60 dias. Fase crnica, forma indeterminada 3 mg/kg/dia, por via oral, dividido a cada 12 horas, durante 90 dias. Fase crnica, forma clnica inicial 10 mg/kg/dia, por via oral, dividido a cada 12 horas, durante 10 dias, mais 3 mg/kg/dia, por via oral, dividido a cada 12 horas, durante 50 dias.

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Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 Biodisponibilidade oral: 92% Pico de concentrao plasmtica: 3 a 4 horas. Meia-vida de eliminao: 10 a 13 horas. Efeitos adversos 1, 3, 4, 35 Exantema, prurido e/ou dermatite alrgica (13% a 68%). Epigastria, nusea, vmitos, dor abdominal e/ou perda de peso (25% a 27%). Parestesia e neuropatia perifricas, mialgia, fraqueza muscular, cefaleia, alteraes psquicas e/ou excitabilidade do sistema nervoso central (10% a 18%). Discrasias sanguneas, leucopenia e, raramente, agranulocitose. Descontinuar ou reavaliar o tratamento: em caso de neurite perifrica associada dose e em casos de erupes cutneas graves acompanhadas de febre e prpura. orientaes aos pacientes28 Alertar para no ingerir bebidas alcolicas ou preparaes que contenham lcool (elixires, xaropes, tnicos) durante o tratamento. Orientar para ingerir o medicamento durante as refeies para reduzir o risco de irritao gstrica. Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses. Aspectos farmacuticos28 Os comprimidos devem ser mantidos temperatura de 15 C a 30 C, ao abrigo de luz e umidade.

BENzoLA (ver PErxiDo DE BENzoLA) BENzoiLmETroNiDAzoL (ver mETroNiDAzoL E BENzoiLmETroNiDAzoL) BErACTANTo

Rogrio Aparecido Minini dos Santos Na rename 2010: item 17.2 Apresentao Soluo injetvel 25 mg/mL. indicaes 2, 3, 4 Profilaxia e tratamento da sndrome do desconforto respiratrio em neonatos prematuros. Contraindicaes 3, 4, 9 Desconhecidas. Precaues 3 Uso exclusivo intratraqueal. Usar com cuidado nos casos de: presso arterial ou transcutnea de CO2 abaixo de 30 torr (reduzir imediatamente a taxa de ventilao). criana ficar rosada ou a saturao de O2 ultrapassar 95% (reduzir gradualmente a Frao de Oxignio Inspirado FiO2). crianas nascidas com m-formaes congnitas importantes, ou com hemorragia intraventricular de graus III ou IV.

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diminuio significante da expanso torcica aps o uso de beractanto (reduzir imediatamente o pico de presso inspiratria do ventilador, mesmo previamente aos resultados da gasometria). neonatos com peso inferior a 600 g ou superior a 1750 g (uso no avaliado). Beractanto pode afetar rapidamente a oxigenao e a capacidade de distenso pulmonar; interveno ventilatria deve estar disponvel. A ventilao pode ser prejudicada pelo desenvolvimento de muco tamponado intratraqueal aps a administrao do beractanto; suco do muco previamente a administrao pode diminuir o problema. Aspirao endotraqueal ou outra ao corretora no necessria, a no ser que haja sinais claros de obstruo das vias areas. Probabilidade de sepse hospitalar aumenta aps tratamento com beractanto. Esquemas de administrao 3, 9 Profilaxia e tratamento da sndrome do desconforto respiratrio em neonatos prematuros Primeira dose, 100 mg/kg, por via intratraqueal; injetar lentamente um quarto da dose, remover o cateter e ventilar manualmente por 30 segundos ou at estabilidade, reintroduzir o cateter e injetar os trs quartos restantes da dose; aspirao endotraqueal ou outra ao corretora no necessria, a no ser que haja sinais claros de obstruo das vias areas. Dose de repetio (quando necessrio): 100 mg/kg, por via intratraqueal; o mesmo esquema de dose, como descrito para a primeira; pode ser repetido pelo menos 6 horas aps a dose anterior, por at 4 vezes nas primeiras 48 horas de vida. Nota: Doses de repetio devem ser administradas sob ventilao mecnica; seguir tcnica de administrao adotada pelo servio mdico. Aspectos farmacocinticos relevantes 3 A absoro sistmica de beractanto no foi observada. Incio da ao: a melhora da razo de oxignio arteriolar-alveolar ocorre em at 30 minutos. Pico de resposta: 3 a 4 horas. Durao de ao: entre 48 e 72 horas. Doses mltiplas podem ser necessrias em pacientes que no apresentarem melhora sustentvel. Efeitos adversos 3, 4 Bradicardia transitria (12%). Desaturao de oxignio sanguneo (10%). Bloqueio do tubo endotraqueal (<1%) refluxo mucoso. Hemorragia pulmonar. Neonatos que desenvolveram hemorragia pulmonar moderada ou grave, depois da terapia com agente tensoativo pulmonar, apresentam um aumento de risco de morte ou morbidade a curto-prazo. Mudanas hemodinmicas associadas com terapia tensoativa pulmonar ou consequente hemorragia pulmonar pode predispor crianas prematuras hemorragia intracraniana (periventricular). Diminuio da atividade eltrica cerebral, recomenda-se que a instilao deve ser feita lentamente, durante pelo menos 15 a 20 minutos. Aspectos farmacuticos 3 Armazenar os frascos ampolas fechados entre 2 C e 8 C e protegido da luz. Antes do uso, o frasco ampola deve ser retirado do refrigerador e deixado temperatura ambiente por 20 minutos ou entre as mos por no mnimo 8 minutos. No utilizar mtodos artificiais de aquecimento. O frasco ampola no deve ser agitado. Tornar homognea a suspenso, de modo suave.
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O produto permanece estvel fora do refrigerador, no frasco ampola fechado, por 24 horas.

BESiLATo DE ANLoDiPiNo
Rosa Martins Na rename 2010: itens 14.3 e 14.4.3 Apresentao Comprimidos 5 mg e 10 mg. indicaes 1-4 Angina estvel (profilaxia). Hipertenso arterial sistmica. Contraindicaes 1-4 Hipersensibilidade ao anlodipino. Choque cardiognico. Angina instvel. Estenose artica significante. Porfiria aguda. Precaues 1-4, 33 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia cardaca compensada, disfuno ventricular esquerda grave, cardiomiopatia hipertrfica, edema, aumento de presso intracraniana e estenose artica grave. insuficincia heptica e renal. incio do tratamento, ou aps ajuste de dose, ou retirada da terapia com betabloqueador (pode ocorrer exacerbao da angina). idosos (so mais Susceptveis a obstipao intestinal e hipotenso; iniciar com dose menor). incio da terapia ou aps aumento de dose (pode causar hipotenso). lactao (ver Apndice B). Pode causar hipersensibilidade cruzada com outros bloqueadores de canal de clcio. Estar atento ao aparecimento de reaes dermatolgicas progressivas e persistentes, dor no peito, urina escurecida, alteraes no batimento cardaco, ps e tornozelos inchados, pele e olhos amarelados, fraqueza e cansao incomuns. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1-3,33 Adultos Hipertenso arterial sistmica Dose inicial 5 mg, por via oral, a cada 24 horas; dose mxima 10 mg, por via oral, a cada 24 horas. Angina estvel 5 a 10 mg, por via oral, a cada 24 horas. Idosos Hipertenso arterial sistmica Dose inicial 2,5 mg, por via oral, a cada 24 horas; dose mxima 10 mg, por via oral, a cada 24 horas. Angina estvel Dose inicial 5 mg, por via oral, a cada 24 horas; dose mxima 10 mg. por via oral, a cada 24 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 33 Biodisponibilidade: 60 a 65%
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Incio de resposta: 24 a 96 horas Pico de concentrao: 6 a 9 horas. Durao de resposta: 24 a 48 horas. Metabolismo: heptico (90%), via CYP3A4; metablitos inativos; extenso metabolismo de primeira passagem. Meia-vida: 30 a 50 horas, podendo durar at 56 horas na insuficincia heptica e 58 horas em pacientes idosos. Excreo: renal (70%) e fecal (10%). No removido por dilise. Efeitos adversos 1-4, 33 Edema perifrico (2 a 15%), palpitaes (1 a 4%). Cefaleia (7%), tontura (1 a 3%), fadiga (4%), sonolncia (1 a 2%) parestesias (1 a 2%). Isquemia perifrica, piora da dor da angina, sincope e hipotenso postural (0,1 a 1%). Psorase (8,6%), exantema (3,8%). Rubor (1 a 3%), decorrente do efeito vasodilatador, normalmente relacionado dose, transitrio, e que diminui de intensidade com o uso. Dor abdominal (1 a 2%), nusea (3%), dispepsia (1 a 2%), hiperplasia gengival (1,7%). Dispneia (3%). Cibras (1 a 2%). Disfuno ertil (1 a 2%). interaes de medicamentos 2-4, 33 Antifngicos azlicos, amiodarona, bloquedores beta-adrenrgicos; inibidores da protease podem aumentar o efeito do anlodipino com risco de toxicidade (intervalo QT prolongado, torsades de pointes, parada cardaca). Reduzir a dose do anlodipino ou retirar um dos frmacos, identificar sinais e sintomas de toxicidade do anlodipino. Fentanila pode aumentar o risco de hipotenso. Aumentar a quantidade de fluido circulante e verificar sinais e sintomas especficos. Clopidogrel pode ter a concentrao plasmtica diminuda pelo anlodipino. Ajustar a dose e identificar sinais e sintomas especficos. Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum) pode diminuir o efeito de anlodipino. Aumentar dose de anlodipino, se necessrio, e observar a ocorrncia de sinais e sintomas de hipertenso e angina. orientaes aos pacientes3, 4 Orientar para a importncia de comunicar qualquer sinal ou sintoma de efeito adverso. Evitar dirigir veculos a motor, operar mquinas ou realizar qualquer tarefa que exija ateno. Orientar para adoo de boa higiene oral e visitar frequentemente o dentista para prevenir sangramentos, hipersensibilidade e inflamao na gengiva. Orientar que pode ser tomado com ou sem alimentos. Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se estiver perto do horrio da prxima dose, desconsiderar a dose anterior, esperar e usar no horrio. Nunca usar duas doses juntas. Aspectos farmacuticos 1-3 Deve ser mantido ao abrigo de luz e umidade e temperatura ambiente (15 a 30 C). Os comprimidos produzidos por laboratrios diferentes podem conter diversos derivados (ex. besilato de anlodipino, maleato de anlodipino, mesilato de anlodipino) que so intercambiveis.

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ATENo: este frmaco apresenta nmero elevado de interaes de medicamentos . Segurana e eficcia deste medicamento em menores de 6 anos ainda no foram estabelecidas . Sinal/sintoma de toxicidade: hipotenso, enrubescimento, cefaleia e edema perifrico .

BESiLATo DE ATrACrio

Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Na rename 2010: item 1.3 Apresentao Soluo injetvel a 10 mg/mL. indicaes 1-4 Relaxamento muscular durante cirurgia ou tratamento intensivo. Induo de bloqueio muscular para ventilao mecnica. Contraindicaes Hipersensibilidade ao atracrio. Precaues 2, 3 Usar com cuidado nos casos de: queimaduras (pode haver resistncia, sendo necessrio aumentar dose de atracrio). miastenia grave, hipotermia, feocromocitoma, alteraes eletrolticas, esclerose lateral amiotrfica, acidose respiratria (pode ser necessrio reduzir doses). lactao (ver Apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 2, 3 Criana Relaxamento muscular cirrgico Acima de 1 ms Dose inicial 0,3 a 0,6 mg/kg, por via intravenosa, seguido de 0,1 a 0,2 mg/kg conforme necessrio. Dose inicial 0,2 a 0,6 mg/kg, por via intravenosa. Dose de manuteno 0,3 a 0,6 mg/kg/hora, em infuso intravenosa contnua. Doses de acordo com a tabela abaixo: Tabela de doses de acordo com o peso do paciente (empregando injeo de atracrio a 10 mg/mL)
Peso do paciente (kg) 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 Dose inicial (mL)1 0,4 a 0,5 0,8 a 1,0 1,2 a 1,5 1,6 a 2,0 2,0 a 2,5 2 .4 a 3,0 2,8 a 3,5 3,2 a 4,0 3,6 a 4,5 4,0 a 5,0 4,4 a 5,5 Dose inicial (mL)2 0,3 a 0,4 0,6 a 0,8 0,9 a 1,2 1,2 a 1,6 1,5 a 2,0 1,8 a 2,4 2,1 a 2,8 2,4 a 3,2 2,7 a 3,6 3,0 a 4,0 3,3 a 4,4

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Peso do paciente (kg) 120

Dose inicial (mL)1 4,8 a 6,0

Dose inicial (mL)2 3,6 a 4,8

1 Com base na dose recomendada de 0,4 a 0,5 mg/kg em bolo intravenoso . 2 Com base na dose recomendada de 0,3 a 0,4 mg/kg aps uso de succinilcolina para intubao sob anestesia balanceada .

Em Unidade de Tratamento Intensivo Dose inicial (opo) 0,3 a 0,6 mg/kg, por via intravenosa em bolo. Dose de manuteno usual 0,011 a 0,013 mg/kg/minuto, por via intravenosa em infuso contnua, podendo variar de 0,27 a 1,77 mg/kg/hora. Adultos Relaxamento muscular cirrgico Dose inicial 0,4 a 0,6 mg/kg, por via intravenosa em bolo. Dose de manuteno 0,08 a 0,1 mg/kg, por via intravenosa em bolo, sendo a primeira de 20 a 45 minutos aps a dose inicial e as demais a cada 15 a 25 minutos. Dose inicial 0,3 a 0,5 mg/kg, por via intravenosa em bolo. Dose de manuteno 0,009 a 0,01 mg/kg/minuto, por via intravenosa em infuso contnua, aps sinais de recuperao espontnea da dose incial, seguido de 0,005 a 0,009 mg/kg/minuto. A dose de manuteno pode variar de 0,002 a 0,015 mg/kg/minuto. Em Unidade de Tratamento Intensivo Dose inicial 0,5 mg/kg, por via intravenosa em bolo. Dose de manuteno 0,47 mg/kg/hora, por via intravenosa em infuso contnua. Dose inicial (opo) 0,3 a 0,6 mg/kg, por via intravenosa em bolo. Dose de manuteno usual 0,011 a 0,013 mg/kg/minuto, por via intravenosa em infuso contnua, podendo variar de 0,27 a 1,77 mg/kg/hora. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2, 3 Biotransformao plasmtica espontnea, independente de pseudocolinesterase ou de funo renal ou heptica. Durao do efeito: 60-70 minutos com dose de 0,4-0,5 mg/kg. Tempo de recuperao: 20-35 minutos com dose de 0,4-0,5 mg/kg. Eliminao: renal e biliar, menos de 10% como atracrio inalterado. Efeitos adversos 3 Rubor da pele (5%) eritema (0,6%), prurido (0,2%) e urticria (0,1%) Bradicardia (0,6%), taquicardia (5 a 8%), hipotenso (13 a 20%) ou hipertenso. Broncoespasmo (0,01%), sibilo e aumento de secreo brnquica (0,2%) interaes de medicamentos 3, 5 Isoflurano: aumento do risco de depresso respiratria. Reduzir dose de atracrio. Aminoglicosdeos, bacitracina, polimixina B e outros bloqueadores neuromusculares no despolarizantes: aumento ou prolongamento do bloqueio neuromuscular, depresso e paralisia respiratria. Evitar uso concomitante. Acompanhar a condio clnica do paciente, estado respiratrio e de oxigenao. Administrar ions clcio, principalmente de houver transfuso de sangue em grande volume. Edrofnio, neostigmina ou atropina podem reverter parcialmente a hipoventilao. Como o bloqueio revertido com o tempo, fornecer ventilao artificial e manter at retorno adequado da respirao. Betametasona, dexametasona, hidrocortisona, metilprednisolona, prednisona, prednisolona, triancinolona: reduo da efetividade do atracrio, fraqueza muscular e miopatia. Se necessrio terapia concomitante, acompanhar a efetividade do atracrio e ajustar a dose, especialmente em pacientes que recebem doses altas de corticosteroides. Se houver coadministrao prolongada desses agentes, considerar a possibilidade de permitir que o paciente
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tenha perodos sem paralisia para reduzir a dose total do bloqueador neuromuscular. Carbamazepina: reduo na durao do efeito do atracrio. Observar os pacientes para avaliar adequada resposta clnica ao bloqueador. Pode ser necessrio usar intervalos menores de doses ou doses maiores em pacientes que estejam recebendo carbamazepina. Clindamicina: prolongamento da durao ou intensidade do bloqueio neuromuscular. Evitar uso concomitante. No sendo possvel, fazer monitoria da respirao e fornecer suporte vital. Anticolinestersicos ou clcio podem beneficiar em alguns casos. Reduzir dose do bloqueador. Enflurano, sevoflurano, cetamina: prolongamento da durao ou intensidade do bloqueio neuromuscular. Evitar uso concomitante. No sendo possvel, fazer monitoria da respirao e fornecer suporte vital. Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): risco de colapso cardiovascular e/ou demora na recuperao da anestesia. Suspender o uso da erva-de-sojoo cinco dias antes da cirurgia. Procainamida: bloqueio neuromuscular excessivo. Reduzir dose de atracrio. Quinidina: risco de depresso respiratria, apneia. Evitar uso de quinidina no perodo ps-operatrio imediato enquanto houver bloqueio neuromuscular. Fornecer suporte respiratrio. Suxametnio (succinilcolina): antagonismo do bloqueio neuromuscular. Pode ser necessrio empregar doses maiores de atracrio para induzir e manter bloqueio. Acompanhar o paciente quanto a resposta neuromuscular e ajustar doses de acordo. Teofilina, aminofilina: podem reverter o bloqueio neuromuscular. Pode ser necessrio aumentar dose do atracrio. Tiopurinas: reduo ou reverso da atividade do atracrio. Fazer monitoria de funo respiratria. Pode ser necessrio reduzir dose das tiopurinas. Aspectos farmacuticos 3, 4 Guardar sob refrigerao de 2 a 8C. No congelar. Fora da refrigerao mantm atividade por 14 dias. Pode ser inativado em solues alcalinas, no devendo ser colocado na mesma seringa.
ATENo: para evitar dose excessiva em pacientes obesos, a dose deve ser calculada com base no peso corporal ideal . Para evitar dose excessiva em crianas, a dose deve ser calculada com base no peso ideal para a altura .

BETAmETASoNA (ver ACETATo DE BETAmETASoNA + FoSFATo DiSSDiCo DE BETAmETASoNA) BiCArBoNATo DE SDio


Elaine Silva Miranda Na rename 2010: itens 8.1 e 9 Apresentao Soluo injetvel 1 mEq/mL (8,4%). indicaes 1-4 Acidose metablica.

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Alcalinizao da urina, em intoxicaes exgenas, para dar pontncia eliminao renal de frmacos (ex.: antidepressivos tricclicos, barbituratos, ltio, metotrexato e salicilatos). Hiperpotassemia. Contraindicaes 3, 4 Alcalose respiratria ou metablica. Hipocalcemia. Hipocloremia. Hipocloridria. Hipernatremia. Intoxicao por cidos minerais fortes. Precaues 3, 4 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia cardaca congestiva, edema, problemas renais ou adrenocorticais, hipertenso, cirrose, corticoterapia concomitante, pr-eclampsia, eclampsia, hiperaldosteronismo. parada cardaca, acidose metablica ou asfixia neonatal (no usar como rotina). Evitar extravasamento pelo risco de necrlise. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. (ver Apndice A) Esquemas de administrao 1-3 Neonatos e crianas com menos de 2 anos Dose inicial (com soluo diluda a 0,5 mEq/mL 1:1 com gua para injeo): 0,5 mEq/kg, por via intravenosa direta lenta. Dose de manuteno: deve ser calculada com base em dados de gasometria sangunea, outros dados laboratoriais ou a cada 10 minutos aps a parada cardaca. Dose mxima diria: 8 mEq/kg. Nota: Injeo rpida (a partir de 10 mL/minuto) pode produzir hipernatremia, diminuio na presso do fluido cerebroespinhal e possvel hemorragia intracraniana. Crianas a partir de 2 anos Dose inicial (com soluo no diluda ou diluda 1:1 com gua para injeo): 1 mEq/kg, por via intravenosa direta lenta (velocidade mxima de 1 mEq/ kg/minuto). Dose de manuteno: deve ser calculada com base em dados de gasometria sangunea, outros dados laboratoriais ou a cada 10 minutos aps a parada cardaca. Adultos Dose inicial (soluo no diluda): 1 mEq/kg, por via intravenosa direta lenta. Dose de manuteno: 0,5 mEq/kg, a cada 10 minutos. Dose inicial alternativa (soluo diluda 1:6 com Ringer + lactato ou cloreto de sdio 0,45%): 2-5 mEq/kg, por infuso intravenosa, durante 4 a 8 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 Incio de efeito: 15 minutos (via intravenosa). Durao de efeito: 1-2 horas (via intravenosa). Excreo: urinria. A concentrao plasmtica do bicarbonato regulada pelo rim. Em adultos sadios, quase todo o filtrado glomerular de ons de bicarbonato reabsorvido. Menos de 1% excretado pelo rim. Efeitos adversos 3 Agravamento de congesto circulatria; edema, tetania, hipopotassemia, hipocalcemia, hipernatremia, hiperosmolaridade e alcalose metablica. Hemorragia intracraniana.

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H risco de hipercapnia em pacientes que usam respiradores ou afetados por distrbios respiratrios. interaes de medicamentos 2-4 Anfetaminas, efedrina, memantina e pseudoefedrina: podem ter aumento de efeito/toxicidade por reduo da eliminao renal. Pode ser necessrio reduo de dose. Barbitricos, clorpropamida, ltio e salicilatos: podem haver reduo de efeito por aumento da eliminao renal. Pode ser necessrio aumento de dose. Aspectos farmacuticos 3, 4 Armazenar em recipiente bem fechado, ao abrigo do calor, temperatura ambiente at 30 C. No congelar. Usar somente solues lmpidas. A soluo a 1 mEq/mL (8,4%) hipertnica em relao ao soro fisiolgico e secreo lacrimal. Solues a 1,39% so isotnicas. Incompatibilidade com: sais cidos, sais alcalinos, atropina, sais de clcio, catecolaminas. A compatibilidade do bicarbonato de sdio com outros eletrlitos ou frmacos em misturas intravenosas deve ser criteriosamente avaliada.
ATENo: durante o tratamento da acidose, indispensvel o monitoria frequente da concentrao de eletrlitos sricos e do equilbrio cido-base . importante a reposio de potssio (20 a 80 mEq/l de soluo intravenosa) .

BiPEriDENo (ver CLoriDrATo DE BiPEriDENo E LACTATo DE BiPEriDENo) BLEomiCiNA (ver SuLFATo DE BLEomiCiNA) BromETo DE iPrATrPio
Paulo Srgio Dourado Arrais Na rename 2010: item 17.1 Apresentaes Soluo inalante 0,25 mg/mL (equivalente a 0,202 mg/mL). Aerossol oral 0,02 mg/dose. indicaes 1-4, 36 Exacerbao aguda de asma. Doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC). Contraindicaes 3, 8, 9, 10 Hipersensibilidade a ipratrpio, atropina e seus derivados, ou a qualquer componente da formulao. Hipersensibilidade a lecitina de soja ou alimentos relacionados, como gro de soja e/ou amendoim (somente a forma aerossol, por conter lecitina na formulao). Precaues 1, 2, 3, 8, 9 Usar com cuidado nos casos de: broncoespasmo agudo (no usar como tratamento inicial). hipertrofia prosttica benigna, obstruo do colo vesical, glaucoma de ngulo fechado e reteno urinria. primeira aplicao (risco de broncoespasmo paradoxal). crianas (eficcia e segurana no estabelecidas).
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lactao (ver Apndice B). Evitar contato direto do ipratrpio (aerossol ou nebulizao) com os olhos, para prevenir precipitao ou exacerbao de glaucoma de ngulo fechado e o aparecimento de outros distrbios visuais (viso borrada, midrase, dor ocular, congesto conjuntival ou corneal. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 1, 3, 4, 8, 9, 11 Crianas Crianas com menos de 5 anos Exacerbao aguda de asma Soluo inalante: 0,125 a 0,25 mg (10 a 20 gotas), por via inalante em nebulizao, a cada 6 a 8 horas. Dose mxima diria: 1 mg. Aerossol: 0,02 mg (1 jato), a cada 8 horas. Crianas de 6 a 12 anos Exacerbao aguda de asma Soluo inalante: 0,125 a 0,25 mg (10 a 20 gotas), por via inalante em nebulizao, a cada 6 a 8 horas. Dose mxima diria: 1 mg. Aerossol: 0,02 a 0,04 mg (1 a 2 jatos), a cada 6 a 8 horas. Adultos Exacerbao aguda de asma Soluo inalante: 0,5 mg (40 gotas), a cada 4 horas, por at 60 horas. Aerossol: 0,02 a 0,04 mg (1 a 2 jatos), a cada 6 a 8 horas. Dose mxima diria: 0,12 mg (12 jatos). Doena pulmonar obstrutiva crnica Soluo inalante: 0,25 a 0,5 mg (20 a 40 gotas), a cada 6 a 8 horas. Aerossol: 0,02 a 0,04 mg (1 a 2 jatos), a cada 6 a 8 horas. Dose mxima diria: 0,12 mg (12 jatos). Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1-4, 9, 36 A absoro sistmica mnima. Incio do efeito: 1 a 3 minutos Pico do efeito: 1,5 a 3 horas. A durao de efeito est em torno de 4 horas, podendo durar entre 6 e 8 horas. Em DPOC, a resposta ao aerossol se inicia em 15 minutos e dura de 1 a 2 horas. Metabolismo:heptico Meia-vida de eliminao: 2 e 4 horas. Eliminao renal e fecal Efeitos adversos 1-4, 8, 9 Efeitos anticolinrgicos: xerostomia, tosse, gosto anormal ou amargo na boca, nuseas, vmito, obstipao, dispepsia, cefaleia, taquicardia, fibrilao atrial, palpitao, taquicardia supraventricular, arritmias, reteno urinria (raro). Congesto nasal, mucosa nasal seca, epistaxe. Reaes alrgicas: angioedema, broncoespasmo, broncoespasmo paradoxal, urticria, anafilaxia (raro), edema orofarngeo (raro), exantema, prurido. Dilatao da pupila, viso embaada, glaucoma de ngulo fechado, dor ocular, sensao de queimao nos olhos. Tontura, nervosismo, suores, tremores. interaes de medicamentos 9 Anticolinrgicos ou medicamentos base de frmacos com efeitos adversos do tipo anticolinrgico: associao pode resultar em efeitos aditivos, sendo desaconselhada.

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orientaes ao paciente 2, 8, 9 Alertar para a possibilidade de surgirem distrbios urinrios ou visuais durante o uso de ipratrpio. No usar durante episdio agudo de asma. Orientar que este medicamento somente deve ser usado em terapia conjunta com outros broncodilatadores. O uso isolado do ipratrpio no traz benefcios teraputicos na asma ou DPOC. Alertar para evitar contato do medicamento com os olhos. Caso isto ocorra acidentalmente, lavar imediatamente os olhos com gua fria em abundncia. Orientar o paciente quanto utilizao correta de aerossol e de espaadores. Reforar para a utilizao somente depois que o paciente ou seu cuidador dominarem completamente a tcnica de aplicao. Orientar para lavar periodicamente com gua morna e sabo neutro, tanto o bocal do inalador em aerossol, como o espaador (quando houver). A utilizao do aerossol em crianas deve ser feita sempre com a ajuda de um adulto; durante o uso da soluo para nebulizao, a criana deve ser estreitamente acompanhada, mesmo em se tratando de maiores. Orientar para lavar a mscara do nebulizador aps cada uso. Aspectos farmacuticos 3, 9 A soluo de brometo de ipratrpio para inalao deve ser conservada temperatura de 15-30 C, e protegida da luz. Solues de brometo de ipratrpio para inalao que contiverem cloreto de benzalcnio como conservante no devem ser misturadas a cromoglicato dissdico. O aerossol deve ser conservado temperatura de 15-30 C.

BromETo DE PANCurNio
Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Na rename 2010: item 1.3 Apresentao Brometo de pancurnio soluo injetvel 2 mg/mL. indicaes 1-3 Relaxamento muscular durante cirurgias prolongadas. Ventilao mecnica em unidades de tratamento intensivo. Contraindicaes 2, 3 Miastenia grave. Hipersensibilidade ao frmaco. Precaues 2, 3, 8 Usar com cuidado nos casos de: neonatos (doses devem ser cuidadosamente individualizadas, uma vez que so particularmente sensveis aos bloqueadores neuromusculares no-despolarizantes; recomenda-se administrar dose-teste de 0,02 mg/kg para determinar grau de resposta). pacientes com grau em 25% a 30% da superfcie cutnea (podem requerer doses maiores por desenvolverem resistncia). crianas (para evitar dose excessiva, calcular dose com base no peso ideal para a altura). idosos, pacientes com doena coronariana, insuficincia renal (ver apndice D) e obesidade grave (prolongamento do bloqueio). obesos (para evitar dose excessiva, calcular a dose com base no peso corporal ideal). insuficincia heptica (ver apndice C). Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A).
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Esquemas de administrao 2, 3, 8 Neonatos Induo de bloqueio muscular para ventilao mecnica em Unidade de Tratamento Intensivo 0,1 mg/kg, por via intravenosa, a cada 2 a 3 horas. Adultos e crianas a partir de 1 ms Relaxamento muscular durante cirurgia de longa durao. Dose inicial 0,04 a 0,1 mg/kg, por via intravenosa. Dose de manuteno 0,010,02 mg/kg, por via intravenosa, sendo a primeira de 80 a 150 minutos aps a dose inicial e as demais a cada 30 a 45 minutos. Induo de bloqueio muscular para ventilao mecnica em Unidade de tratamento intensivo Dose de 0,05 a 0,2 mg/kg, por via intravenosa em bolo. Dose de manuteno 0,06 a 0,1 micrograma/kg/hora. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2, 8 Incio de efeito: 2 a 3 minutos. Durao de efeito: 40-60 minutos, sendo o incio e a durao do efeito dose-dependentes Metabolismo: heptico (10 a 20%). Meia-vida: 2 horas (6 horas em insuficincia renal e 4 horas em insuficincia heptica) Eliminao: renal e biliar, cerca de 70% como pancurnio inalterado Efeitos adversos 2, 3, 8 Taquicardia, hipertenso. Exantema. Salivao excessiva. Fraqueza muscular. Sibilos, dispneia, broncoespasmo, hipotenso, reaes anafilactoides. interaes de medicamentos 2, 3 Isoflurano: depresso respiratria, podendo levar apneia. Reduzir dose do pancurnio. Succinilcolina: depresso respiratria podendo evoluir para apneia. Monitorar at recuperao da anestesia. Aguardar reduo dos efeitos da succinilcolina antes da administrao do pancurnio. Aminoglicosdeos: prolongamento da durao do bloqueio neuromuscular. Se possvel, evitar uso concomitante de aminoglicosdeos e pancurnio. Uso concomitante requer acompanhamento da condio clnica do paciente, especialmente do estado respiratrio e de oxigenao. ons clcio devem ser administrados de alguma forma, particularmente se houver transfuso de sangue. Edrofnio, neostigmina ou atropina podem reverter parcialmente a hipoventilao. Como o bloqueio revertido com o tempo, ventilao artificial pode ser necessria e deve ser mantida at retorno da respirao adequada. Erva-de-so-joo: hipotenso e/ou demora na recuperao da anestesia. Suspender o uso da erva-de-so-joo cinco dias antes da cirurgia. Enflurano: prolongamento do bloqueio neuromuscular. Reduzir dose de pancurnio. Digoxina: risco aumentado de arritmias cardacas. Monitorar ritmo cardaco quando administrar pancurnio a paciente digitalizado. Nitroglicerina: aumento na durao da ao do pancurnio. Uso concomitante no recomendado. Se absolutamente necessrio, ajustar cuidadosamente a dose do bloqueador neuromuscular e monitorar para evitar depresso respiratria, que pode evoluir para apneia. Sevoflurano: aumento na ao do pancurnio. Reduzir dose do pancurnio e fazer monitoria cuidadosa da dose.
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Furosemida: aumento ou reduo do bloqueio neuromuscular. Modificar doses de ambos os frmacos. Prednisona, dexametasona: reduo da efetividade do pancurnio, fraqueza muscular e miopatia. Se necessrio terapia concomitante, acompanhar a efetividade do pancurnio e ajustar a dose como necessrio, especialmente em pacientes que recebem doses altas de corticosteroides. Se houver coadministrao prolongada desses agentes, considerar a possibilidade de que o paciente tenha perodos sem paralisia para reduzir a dose total do bloqueador neuromuscular. Verapamil: aumento do bloqueio neuromuscular. Observar sinais vitais. Reduzir dose de verapamil e ajustar cuidadosamente a dose do pancurnio. Teofilina: reduo da efetividade do pancurnio. Monitorar o estado cardaco do paciente e o grau de bloqueio muscular. Pode ser necessrio administrar doses maiores de pancurnio. Fenitona, fosfenitona: efeito miorrelaxante do pancurnio antagonizado pela fenitona, acelerando a recuperao do bloqueio neuromuscular e reduzindo a efetividade do pancurnio. Se clinicamente possvel, evitar o uso concomitante dos frmacos. Acompanhar cuidadosamente o bloqueio neuromuscular. Prever a necessidade de suporte respiratrio. Antibiticos polipeptdicos (bacitracina, colistina, polimixina B): aumento ou prolongamento do bloqueio neuromuscular. Evitar o uso concomitante de antibiticos polipeptdeos e relaxantes musculares no despolarizantes. Se o emprego da combinao for inevitvel, observar cuidadosamente o paciente para detectar bloqueio neuromuscular aumentado ou prolongado, que pode requerer ventilao mecnica. Aspectos farmacuticos 3 Soluo injetvel tem emprego por seis meses temperatura entre 15 a 30 C. Sob refrigerao de 2 a 8o C, de 3 anos ou no prazo de validade, o que ocorrer primeiro. A soluo pode ser administrada por via intravenosa sem diluio ou diluda em glicose a 5% ou cloreto de sdio a 0,9%.
ATENo: pancurnio apresenta nmero elevado de interaes de medicamentos, por isso necessrio uma pesquisa especfica ao avaliar a terapia com este frmaco .

BuDESoNiDA

Subcomisso Editorial Na rename 2010: item 3.2, 4, 17.3 Apresentao Aerossol nasal 50 microgramas (equivale a 32 microgramas de budesonida por dose). indicaes 2-4 Rinite alrgica moderada a grave. Rinite no alrgica. Contraindicaes 2, 3 Alergia grave a protenas do leite. Hipersensibilidade budesonida ou a qualquer componente do produto. Precaues 2-4 Usar com cuidado nos casos de: infeces virais (varicela, sarampo, herpes simples ocular), fngicas (candidase) e bacterianas (risco de exacerbao da infeco).
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tuberculose, ativa ou latente (risco de exacerbao ou reativao). trauma, cirurgia, infeco ou estresse (resposta suprarrenal inadequada em razo de absoro sistmica). crianas (pode ocorrer reduo na velocidade de crescimento, especialmente em uso prolongado ou em dose alta; acompanhar). cirurgia nasal (aguardar cicatrizao). mudana de via de administrao sistmica para nasal (pode ocorrer exacerbao dos sintomas). disfuno heptica (ver Apndice C). lactao. Suspender o medicamento se no houver resposta clnica em 3 semanas. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquemas de administrao 2-4 Crianas maiores de 6 anos e adultos Rinite alrgica moderada a grave e rinite no alrgica 200 microgramas (4 jatos), em cada narina, a cada 24 horas. Aps alivio dos sintomas reduzir a dose para 100 microgramas (2 jatos), em cada narina, a cada 24 horas. A durao total do tratamento de 3 meses. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 8 Biodisponibilidade com administrao nasal: 21% a 34%. Tempo para pico: 0,6 horas (0,3 a 2 horas). Metabolismo heptico. Meia-vida de eliminao: 2 a 3 horas. Excreo: renal (60%) e fecal (15,1% a 29,6%) na forma de metablitos. Efeitos adversos 2-4, 8 mais frequentes: ressecamento da mucosa nasal, irritao do conduto nasal. menos frequentes: epistaxe (8%), crostas e leses na mucosa nasal, espirros, inflamao na garganta, letargia. raros: dermatite de contato, candidiase nasal e farngea, perfurao do septo nasal, hipertenso ocular, exantema, urticria. Observao: o uso de corticosteroide nasal ocasiona menos efeitos adversos do que quando utilizado por via inalatria ou oral. Doses elevadas ou tratamentos prolongados podem provocar efeitos adversos sistmicos. interaes de medicamentos 3 As interaes descritas na literatura para a budesonida referem-se administrao sistmica deste frmaco. Para a administrao nasal no h informao de interaes mas, em caso de absoro sistmica,interaes farmacolgicas poderiam ocorrer, especialmente com frmacos inibidores da CYP3A4 (isoenzima envolvida no metabolismo da budesonida). orientao aos pacientes 3 Agitar suavemente o tubo do aerossol antes do uso inicial (8 vezes) e antes de cada aplicao. Caso permanea 2 dias consecutivos sem usar, agitar at aparecer uma fina nvoa. Caso permanea 14 dias consecutivos sem usar, lavar o aplicador e agitar at aparecer uma fina nvoa. O efeito do medicamento pode levar alguns dias, manter o uso regularmente. No interromper o uso sem contatar o mdico ou farmacutico. Limpar as narinas antes da aplicao. Orientao e treinamento adequado de uso, manuteno e limpeza do aplicador nasal de budesonida devem ser dados no momento da dispensao. Aspectos farmacuticos 3, 4 Armazenar as formas aerossol a temperaturas entre 15 e 30 C. H risco de exploso do frasco com aerossol quando exposto a temperaturas acima de 50 C. Manter ao abrigo da luz. No congelar.

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BuPiVACANA (ver CLoriDrATo DE BuPiVACANA E CLoriDrATo DE BuPiVACANA + GLiCoSE) BuProPioNA (ver CLoriDrATo DE BuProPioNA) CABErGoLiNA
Karen Luise Lang Na rename 2010: item 18.6 Apresentao Comprimido 0,5 mg. indicaes 2-4 Hiperprolactinemia. Inibir a lactao em mulheres HIV positivas. Contraindicaes 2, 3 Hipersensibilidade ao frmaco ou a ergotamina e anlogos. Hipertenso arterial sistmica no controlada. Valvulopatias cardacas. Histria de fibrose pulmonar, pericrdica, valvar cardaca ou retroperitoneal. Precaues 2, 3 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia heptica grave (pode elevar as concentraes plasmticas de cabergolina) (ver Apndice C). tratamento prolongado (eleva o risco de desenvolvimento de efuso pleural, fibrose pulmonar e valvapatia). Doses iniciais superiores a 1 mg podem provocar hipotenso ortosttica, especialmente em pacientes em uso de anti-hipertensivos. Pode aumentar o risco de hipertenso, derrame e convulses, especialmente em grvidas. Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ver Apndice A). Esquemas de administrao 2, 3, 4 Adulto Hiperprolactinemia Dose inicial: 0,5 mg, por via oral, 1 vez por semana ou dividida 2 vezes por semana em dias separados, com aumento de 0,5 mg a cada 4 semanas, at obteno de resposta teraputica, mantida posteriormente durante 6 meses. Doses maiores que 1 mg por semana, devem ser divididas 2 vezes por semana em dias separados. Dose mxima semanal: 2 mg. Inibir a lactao 1 mg, por via oral, 24 a 27 horas aps o parto. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Incio da ao na hiperprolactinemia: 3 horas; para inibio da lactao: 24 horas. Pico de concentrao: 3 horas. Metabolismo: preponderantemente heptico. Meia-vida: 63 a 69 horas. Excreo fecal (60%) e renal (22%). Efeitos adversos 2, 3 Obstipao (10%), nuseas (29%), diarreia, flatulncia, dor abdominal (5%), dispepsia, xerostomia. Vertigens (17%), cefaleia (30%), crises de calor (3%), parestesia, sonolncia (5%), depresso, insnia, confuso
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Fadiga (10%) Astenia (9%), dores musculares (2%) Hipotenso ortosttica (10%), edema perifrico, arritmias, distrbios valvares Prurido (1%), rinite, reaes alrgicas cutneas, alopecia Dismenorreia Efuso pleural, fibrose pulmonar. orientaes s pacientes 3 Orientar para o caso de esquecimento de uma dose: ingerir assim que a paciente lembrar. Se o horrio j estiver prximo da dose seguinte, no usar a dose do horrio anterior e manter a escala regular de dose. No dobrar a dose. O esquecimento de doses deve sempre ser comunicado ao mdico. Alertar para notificar rapidamente a suspeita de gravidez durante o tratamento. Orientar para a necessidade de cautela ao realizar atividades que exijam ateno, como dirigir veculos e operar mquinas, pois o medicamento pode provocar sonolncia. Orientar para executar lentamente movimentos como sentar e levantar para evitar vertigens. Acompanhar constantemente a presso arterial. Aspecto farmacutico 3 Manter ao abrigo de ar e luz e temperatura ambiente, de 20 a 25 C. Proteger do calor, luz direta e umidade.

CLCio (ver CArBoNATo DE CLCio E GLiCoNATo DE CLCio) CALCiTrioL

Fabiana Whal Hennigen Na rename 2010: itens 12 e 19 Apresentao Cpsula 0,25 microgramas. indicaes 2, 3, 8, 32 Hipocalcemia em hipoparatireoidismo e pseudohipoparatireoidismo. Hipocalcemia em pacientes sob dilise renal crnica. Hiperparatireoismo secundrio em pacientes com insuficincia renal crnica moderada a grave. Tratamento e preveno da osteoporose (uso restrito para pacientes com insuficincia renal). Contraindicaes 2, 3, 4, 8, 32 Hipercalcemia. Hipersensibilidade a calcitriol. Hipervitaminose D. Calcificao metasttica. Precaues 2, 3, 4, 6, 32 Usar com cuidado nos casos de: hipoparatireoidismo e dilise (instituir rotina de monitoria de clcio e fosfato sricos). idosos com comprometimento coronrio, heptico ou renal (ver Apndice D). doena heptica grave (evitar o uso de calcitriol). (ver Apndice C).
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sndromes de m-absoro (resposta teraputica pode ser limitada ou imprevisvel). lactao (ver Apndice B). Avaliar a quantidade de vitamina D ingerida na dieta e em suplementos alimentcios. Adequada resposta a calcitriol depende de adequada ingesto de clcio na dieta. Iniciar tratamento com a menor dose possvel (monitoria do clcio srico necessrio para orientar aumento da dose). Doses excessivas podem levar a hipercalcemia crnica, calcificao vascular generalizada, nefrocalcinose e calcificaes em outros tecidos. Manter adequada ingesto de gua. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquemas de administrao 2, 3, 6, 8, 32 Crianas Hipocalcemia em hipoparatireoidismo e pseudohipoparatireoidismo 1 a 5 anos: dose inicial 0,25 microgramas, por via oral, a cada 24 horas, pela manh; a dose pode ser aumentada em intervalos de 2 a 4 semanas; dose usual 0,25 a 0,75 microgramas, por via oral, a cada 24 horas. Maiores de 6 anos: dose inicial 0,25 microgramas, por via oral, a cada 24 horas, pela manh; a dose pode ser aumentada em intervalos de 2 a 4 semanas; dose usual 0,5 a 2 microgramas, por via oral, a cada 24 horas. Insuficincia renal Com hemodilise: dose inicial 0,25 a 2 microgramas, por via oral, a cada 24 horas; aumento da dose deve ser feito em intervalos de 4 a 8 semanas. Sem hemodilise: dose inicial 0,014 a 0,041 microgramas/kg/dia; aumento da dose deve ser feito em intervalos de 4 a 8 semanas. Hiperparatireoidismo secundrio Pr-dilise: maiores de 3 anos: dose inicial 0,25 microgramas, por via oral, a cada 24 horas; a dose pode ser aumentada para 0,5 microgramas, por via oral, a cada 24 horas; menores de 3 anos: dose inicial 0,01 a 0,015 microgramas/kg por via oral a cada 24 horas. Dilise: 0,25 a 2 microgramas, por via oral, a cada 24 horas. Adultos Hipocalcemia em hipoparatireoidismo e pseudohipoparatireoidismo Dose inicial 0,25 microgramas, por via oral, a cada 24 hora, pela manh; a dose pode ser aumentada em intervalos de 2 a 4 semanas; dose usual 0,5 a 2 microgramas, por via oral, a cada 24 horas. Hipocalcemia em pacientes sob dilise renal crnica Dose inicial 0,25 microgramas, por via oral, a cada 24 ou 48 horas; aumentos de 0,25 microgramas por dia podem ser feitos em intervalos de 4 a 8 semanas; dose usual 0,5 a 1 microgramas, por via oral, a cada 24 horas. Hiperparatireoidismo secundrio Pr-dilise: dose inicial 0,25 microgramas, por via oral, a cada 24 horas; a dose pode ser aumentada para 0,5 microgramas, por via oral, a cada 24 horas. Dilise: dose inicial 0,25 microgramas, por via oral, a cada 24 ou 48 horas; aumentos de 0,25 microgramas por dia podem ser feitos em intervalos de 4 a 8 semanas; dose usual 0,5 a 1 microgramas, por via oral, a cada 24 horas. Osteoporose ps-menopausa 0,25 microgramas, por via oral, a cada 12 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 32 Absoro: rpida.
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Incio de ao: 2 a 6 horas Pico de concentrao: 3 a 6 horas. Durao de ao: 3 a 5 dias. Meia-vida de eliminao: 5 a 8 horas Efeitos adversos 2, 3, 4, 7, 32 Hipercalcemia (33%), hipercalciria, hipermagnesemia, hiperfosfatemia. Arritmia cardaca, hipertenso, hipotenso. Cefaleia, irritabilidade, sonolncia, psicose. Prurido, eritema multiforme, dermatite. Anorexia, fraqueza, nusea, vmito, diarreia, obstipao, xerostomia, paladar metlico, polidipsia,pancreatite. Calcificao tecidual, dor ssea, mialgia, distrofia. Conjuntivite, fotofobia. Nefrotoxicidade, insuficincia renal, poliria. Aumento das enzimas hepticas. Hipertermia. Diminuio da libido. interaes de medicamentos 2, 3, 4, 5 Diurticos tiazdicos: aumento dos nveis sricos de clcio resultando em hipercalcemia. Monitorar os nveis de clcio e, se necessrio, descontinuar um ou ambos os frmacos. Carbonato de magnsio: risco de hipermagnesemia. A administrao concomitante de calcitriol e anticidos contendo magnsio no recomendada. Observar o paciente quanto a intoxicao por magnsio (letargia, fraqueza, hiporreflexia e hipertenso). orientaes aos pacientes 3, 4, 8, 32 Orientar para administrar junto das refeies para reduo dos efeitos gastrintestinais. Orientar ao paciente em dilise para evitar o uso de anticidos contendo magnsio. Orientar para no usar suplementos vitamnicos ou outras formas de vitamina D. Estimular a ingesto de alimentos ricos em clcio, como leite e derivados. Estimular para aumentar ou adotar exposio diria ao sol. Orientar para a necessidade de fazer hidratao abundante. Aspectos farmacuticos 3, 8, 32 Armazenar a temperatura ambiente entre 20 e 25 C, em recipiente fechado e protegido da luz.
ATENo: sinonmia: 1,25-dihidroxicolecalciferol, vitamina D3 ativa

CAPToPriL
Rosa Martins Na rename 2010: item 14.4.5 Apresentao Comprimido 25 mg. indicaes 3, 32 Urgncia hipertensiva. Contraindicaes 2-4, 32 Hipersensibilidade ao captopril ou outros inibidores da ECA. Hipersensibilidade a sulfonamidas.
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Histria de angioedema Precaues 2-4 Usar com cuidado nos casos de: uso concomitante com diurtico (pode causar hipotenso mesmo com a primeira dose; reduzir a dose do diurtico e iniciar o captopril em dose baixa e acompanhar presso arterial). elevao das enzimas hepticas ou ocorrncia de ictercia durante o tratamento (monitorar funo heptica; retirar imediatamente o captopril nesses casos). doena vascular perifrica; cardiomiopatia hiperrarfica; estenose de arteria artica ou renal; angioedema intestinal, de cabea e de pescoo; cirurgia/anestesia. histria de alergias (ateno, pode ocorrer angioedema mesmo com a primeira dose). crianas (segurana e eficcia no estabelecidas). insuficincia renal (ver Apndice D) lactao (ver Apncice B). Monitorar nveis de potssio, especialmente se houver insuficincia renal. Categoria de risco na gravidez (FDA): C, para o primeiro trimestre; e D, para segundo e terceiro trimestres (ver Apndice A). Esquemas de administrao 2-4, 32 Adultos Urgncia hipertensiva. 25 mg, por via oral. Repetir em uma hora se necessrio. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 32 Alimentos diminuem a absoro de captopril. Biodisponibilidade: 70 a 75% Incio da ao: 15 a 30 minutos. Pico de concentrao: 30 a 90 minutos. Durao da ao: 6 horas. Metabolismo heptico (50%), metablitos inativos. Meia-vida de eliminao: 1,9 horas. Excreo: renal (predominantemente em forma inalterada). Dialisvel (20-50%). Efeitos adversos 3, 32 Hipotenso (> 1%), taquicardia (1%), palpitao (1%). Tosse (0,5 a 2%) Cefaleia Prurido sem exantema (2%), exantema (4 a 7%), angioedema (0,1%) Hiperpotassemia > 5,1 mmol/L (11%) Proteinria (0,7%) interaes de medicamentos 3, 32 Alfainterferona 2, alopurinol, azatioprina, diurticos poupadores de potssio, suplementos de potssio podem ter a efetividade/toxicidade aumentada pelo captopril. Acompanhar sinais e sintomas especficos. Bupivacana, clorpromazina, diurticos de ala (primeira dose), diurticos tiazdicos (primeira dose) podem aumentar o efeito do captopril. Acompanhar sinais e sintomas especficos. cido acetilsaliclico ou anti-inflamatrios no-esteroides: podem diminuir a efetividade do captopril. Acompanhar sinais e sintomas especficos. orientaes aos pacientes 3 Alertar que alimentos reduzem a absoro. Alertar que pode causar tosse. Orientar para evitar medicamentos que aumentem o potssio srico.
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Alertar para recorrer a atendimento mdico caso surjam edema de face, transtorno para respirar ou deglutir e rouquido. Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se estiver perto do horrio da prxima dose, desconsiderar a dose anterior, esperar e usar no horrio. Nunca usar duas doses juntas. Aspectos farmacuticos 3, 4 Armazenar entre 15 e 30 C, proteger do calor, umidade e luz direta. Comprimidos podem apresentar leve odor sulfuroso. Existe descrita formulao extempornea para uso em criana.

CArBAmAzEPiNA

Tatiana Arago Figueiredo Rachel Magarinos-Torres Na rename 2010: itens 13.1 e 13.2 Apresentaes Comprimido 200 mg. Suspenso oral 20 mg/mL. indicaes 1, 2, 3 Crises convulsivas parciais simples e complexas (primeira escolha) e secundariamente generalizadas. Convulses tnico-clnicas generalizadas. Transtorno bipolar, durante a latncia ou em ausncia de resposta ou intolerncia ao ltio. Contraindicaes 1, 2, 3 Antecedentes de mielossupresso. Alteraes hematolgicas, como agranulocitose, leucopenia e porfiria. Anomalias na conduo atrioventricular. Hipersensibilidade a carbamazepina ou a antidepressivos tricclicos. Uso de inibidores da monoamina oxidase, concomitante ou nos ltimos 14 dias. Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: hepatopatia, alteraes hematolgicas relacionadas utilizao de medicamentos, reaes cutneas, glaucoma, dependncia ao lcool, diabete melito, antecedentes de crises de ausncia atpica, antecedentes de distrbio de conduo cardaca. porfiria heptica, pelo risco de crise de porfiria. lactao (ver Apndice B). idosos (reduzir a dose inicial definida para adultos). suspenso do tratamento (deve ser gradual para reduzir o risco de recidiva e estado de mal epilptico). Verificar concentrao plasmtica at regularidade do efeito e depois uma a duas vezes ao ano. A medida deve ser realizada em jejum, antes da dose matinal. Hipersensibilidade cruzada com anticonvulsivantes como fenitona e fenobarbital. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1-4 Crianas menores de 1 ano Convulses parciais simples e complexas e secundariamente generalizadas 100 a 200 mg, por via oral, divididos a cada 8 horas.

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Crianas de 1 a 5 anos Convulses parciais simples e complexas e secundariamente generalizadas 200 a 400 mg, por via oral, divididos a cada 8 horas. Dose inicial 10 a 20 mg/kg/dia, por via oral, divididos a cada 6 horas (soluo oral) ou 8 horas (comprimido), aumentada semanalmente at obter a resposta clnica desejada. Dose mxima diria: 35 mg/kg. Crianas de 6 a 12 anos Convulses parciais simples e complexas e secundariamente generalizadas Dose inicial 200 mg, por via oral, divididos a cada 6 horas (soluo oral) ou 12 horas (comprimido), aumentada semanalmente em 100 mg por dia, administrado por via oral, a cada 6 a 8 horas (soluo oral ou comprimido) at obter resposta clnica desejada. Dose de manuteno usual 400 a 800 mg, por via oral, a cada 6 a 8 horas. Dose mxima diria: 1000 mg. Crianas acima de 12 anos Dose inicial 400 mg, por via oral, divididos a cada 6 horas (soluo oral) ou 12 horas (comprimido), aumentada semanalmente em 200 mg por dia, administrado por via oral, a cada 6 a 8 horas at obter resposta clinica. Dose de manuteno usual 800 a 1.000 mg, por via oral, a cada 6 a 8 horas para crianas at 15 anos, e at 1.200 mg, por via oral, a cada 6 a 8 horas para crianas acima de 15 anos. Adultos Convulses parciais simples e complexas e secundariamente generalizadas Dose inicial de 100 a 200 mg, por via oral, uma a duas vezes ao dia. Aumentar a dose conforme a resposta; dose de 5 a 9 mg/kg/dia determinam nveis efetivos. Dose de manuteno: 400 a 1.200 mg/dia (excepcionalmente pode ser necessria dose de 1.600 a 2.000 mg/dia), fracionada em 3 tomadas. Transtorno bipolar Dose inicial 400 mg, por via oral, divididos a cada 12 horas, aumentados at controle dos sintomas. Dose de manuteno usual 400 a 600 mg, por via oral, a cada 8 a 12 horas. Dose mxima diria: 2.000 mg. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 Absoro oral aumentada na presena de alimentos. Biotransformao heptica, originando metablito mais ativo. Carbamazepina induz seu prprio metabolismo em 3-5 semanas de um regime de dose fixa. Pico srico: 4 horas. Nveis plasmticos regulares so atingidos em 2-10 dias. Meia-vida de eliminao: 12 a 17 horas. Excreo renal do metablito (72%) e da forma ativa (menos de 3%). Parcialmente excretada nas fezes aps administrao oral (28%). Efeitos adversos 1-4 Nuseas e vmitos (acima de 10%), diarreia (1 a 10%). Sonolncia, vertigens, cefaleia, ataxia, diplopia, nistagmo, confuso, tremor, prejuzo cognitivo (acima de 10%) Hipertermia e sndrome neurolptica maligna (abaixo de 1%). Sndrome de Stevens-Johnson e necrlise epidrmica txica (1% a 10%) Erupo cutnea, acne, eritema multiforme, alopecia (abaixo de 1%). Hiponatremia (4% a 22% dos pacientes), diaforese (1% a 10%), sndrome de secreo inapropriada de hormnio antidiurtico (1% a 10%). Discrasias sanguneas, anemia aplstica e agranulocitose, hepatotoxicidade, anormalidades cardacas, insuficincia renal aguda, hipersensibilidade pulmonar aguda, neurite perifrica, hipotireoidismo, porfiria, ganho de peso, pancreatite, viso turva, retinopatia, osteomalcia (todos abaixo de 1%)

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Artralgia, febre, linfonodomegalia, discinesias, paraestesia, depresso, impotncia, infertilidade masculina, ginecomastia, galactorreia, psicose, fotossensibilidade, angioedema (frequncia desconhecida). interaes de medicamentos 3, 37 Amoxapina, amitriptilina: tm sua concentrao plasmtica reduzida. Verificar adequada resposta clnica aos frmacos, sinais de toxicidade da carbamazepina e nveis sricos de ambos os agentes; ajustar doses quando necessrio. Aripiprazol: tem sua concentrao plasmtica reduzida. Aumentar a dose do aripiprazol. Clozapina: aumento do risco de supresso da medula ssea, tremores no pulso (asterxis) ou reduo dos nveis sricos de clozapina. Acompanhar resposta clnica ao uso da clozapina e o aparecimento de agranulocitose. Considerar reduo de dose tanto da clozapina como da carbamazepina. Delavirdina: tem seu nvel srico reduzido. O uso concomitante no recomendado. Doxepina: tem sua efetividade reduzida e ocorre aumento da toxicidade da carbamazepina (diplopia, viso turva, tonturas, tremores). Acompanhar resposta clnica doxepina e sinais de toxicidade da carbamazepina. Pode ser necessrio ajuste de doses. Efavirenz: reduo das concentraes plasmticas do efavirenz e/ou da carbamazepina. Considerar opo anticonvulsivante para pacientes que receberam efavirenz, uma vez que no h recomendao de ajuste de dose para este caso. Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): alterao nas concentraes plasmticas da carbamazepina. Usar dose consistente de erva-de-so-joo de produto confivel com concentraes consistentes. Acompanhar concentraes de carbamazepina se o paciente informar perda do controle das convulses ao utilizar erva-de-so-joo concomitante. Interrupo do uso da erva-de-so-joo exige monitoria de nveis e sintomas de toxicidade da carbamazepina (sonolncia, ataxia, fala arrastada, nistagmo, reaes distnicas, alucinaes e vmito). Felbamato: reduo da eficcia da carbamazepina ou do felbamato. Acompanhar as concentraes sricas de carbamazepina Fenitona, fosfenitona: aumento das concentraes de fenitona e reduo das concentraes de carbamazepina. Medir nveis sricos tanto da fenitona como da carbamazepina aps o incio ou a interrupo de um ou de outro agente, com o adequado ajuste posolgico. Verificar nveis sricos aps ajustes de dose e periodicamente. Fluconazol, flunarizina, macroldeos, propoxifeno, vigabatrina: aumento do risco de toxicidade por carbamazepina (ataxia, nistagmo, diplopia, cefaleia, vmitos, apneia, convulses, coma). Verificar concentraes sricas de carbamazepina, sinais de toxicidade e ajustar a dose caso seja necessrio uso concomitante. Haloperidol: reduo da eficcia do haloperidol. Recomenda-se observao dos pacientes para verificar adequada resposta clnica ao haloperidol. Pode ser necessrio um aumento de dose do haloperidol. Irinotecano: tem sua eficcia reduzida, em razo do aumento do metabolismo pela carbamazepina. Considerar a substituio por anticonvulsivante que no seja indutor enzimtico. Iniciar substituio por 2 semanas antes da utilizao do irinotecano. Lapatinibe: reduo das concentraes plasmticas de lapatinibe, pelo aumento do metabolismo pela carbamazepina. Verificar as concentraes sricas de lapatinibe e considerar aumento da dose.
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Lopinavir, ritonavir: reduo da ao do lopinavir e aumento nos nveis e toxicidade da carbamazepina. Uso concomitante a lopinavir/ritonavir pode induzir o metabolismo do lopinavir. Coadministrao a lopinavir/ritonavir pode resultar em aumento nos nveis e toxicidade da carbamazepina. Se necessrio uso concomitante, reduzir dose de carbamazepina em 25-50% e acompanhar o paciente quanto a nveis de carbamazepina 3-5 dias antes de iniciar inibidor de protease. Midazolam: tem sua eficcia reduzida. Pode ser necessrio aumento da dose de midazolam para obteno de resposta hipntica. Nefazodona: reduo das concentraes plasmticas e da eficcia da nefazodona e de seu metablito ativo. Aumento do risco de toxicidade pela carbamazepina (ataxia, nistagmo, diplopia, cefaleia, vmitos, apneia, convulses, coma). O uso concomitante contraindicado. Oxcarbazepina: tem sua concentrao plasmtica reduzida por aumento do metabolismo pela carbamazepina. Acompanhar os pacientes para adequada resposta clnica oxcarbazepina. Sertralina: aumento do risco de toxicidade (ataxia, nistagmo, diplopia, cefaleia, vmitos, apneia, convulses, coma). Por causa do aumento em potncia dos nveis de carbamazepina, os pacientes devem ser cuidadosamente observados quanto a qualquer sinal de toxicidade. Medir nveis sricos de carbamazepina em 2-3 semanas aps incio da associao ou descontinuao da sertralina, podendo ser necessrio ajuste de dose. Pode ocorrer perda de eficcia da sertralina. Tramadol: reduo da eficcia tramadol e aumento do risco de convulses, pelo aumento do metabolismo pela carbamazepina. O uso concomitante no recomendado. Vecurnio: tem a durao da ao reduzida, em razo do aumento de sua depurao endgena pela carbamazepina. Observar o paciente quanto a adequada resposta clnica ao bloqueador neuromuscular. Pode ser necessria a administrao de doses menores de vecurnio ou em intervalos maiores. orientaes aos pacientes 1, 2 Orientar a procura de servio de sade na ocorrncia de febre, dor de garganta, erupes cutneas, lceras bucais, hematoma ou hemorragia. Orientar quanto a possibilidade de afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora como operar mquinas e dirigir. Alertar para no suspender abruptamente o tratamento. Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se estiver perto do horrio da prxima dose, desconsiderar a dose anterior, esperar e usar no horrio. Nunca usar duas doses juntas. Aspectos farmacuticos 3 Conservar sob temperaturas entre 15 e 30 C, em recipientes bem fechados e protegidos da luz. Proteger de umidade, j que um tero ou mais da eficcia pode ser perdida se armazenado nessas condies. Agitar bem o soluo oral antes de utilizar. No deve ser administrado simultaneamente com outros medicamentos ou diluentes lquidos.
ATENo: antes do incio e durante o tratamento, a cada 6 meses, devem ser realizados hemograma (especialmente plaquetas e reticulcitos), ferro plasmtico e testes de funo heptica . Este medicamento possui um nmero elevado de interaes de medicamentos: avaliar em particular cada uma .

CArBiDoPA (ver LEVoDoPA + CArBiDoPA)


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CArBoNATo DE CLCio
Fabiana Wahl Hennigen Na rename 2010: item 11 Apresentao Comprimido 1.250 mg (equivalente a 500 mg Ca2+). indicaes 2, 3, 4, 8, 33 Tratamento e preveno de deficincia de clcio. Tratamento de hiperfosfatemia em pacientes com insuficincia renal avanada ou associada a hiperparatireoidismo. Preveno de pr-eclampsia com risco elevado de hipertenso e ingesto pobre em clcio. Contraindicaes 2, 3, 8, 33 Hipercalcemia. Clculo renal. Hipofosfatemia. Hipercalciria. Precaues 2-4, 6, 8, 33 Usar com cuidado nos casos de: acloridria ou hipocloridria, comum em idosos (a absoro de carbonato de clcio pode ser reduzida; administrar junto das refeies ou considerar o uso de outro sal de clcio). hipoparatireoidismo tratado por perodo prolongado, junto de altas doses de vitamina D (podem ocorrer hipercalcemia e hipercalciria). insuficincia renal (ver Apndice D), sarcoidose e histria de nefrolitase. A administrao seguida por aumento da secreo cida gstrica em at 2 horas da administrao. Esquemas de administrao 2-4, 8, 33, 38 Observao: os esquemas de administrao esto baseados em dose de clcio elementar. Neonatos Tratamento e preveno da deficincia de clcio 50 a 150 mg/kg, por via oral, divididas a cada 4 a 6 horas. Dose mxima diria: 1 g. Crianas Tratamento e preveno da deficincia de clcio 45 a 65 mg/kg, por via oral, divididas a cada 6 horas. Tratamento de hiperfosfatemia associada a doena renal crnica ou hiperparatiroidismo secundrio 1 ms a 1 ano: 120 mg, por via oral, a cada 6 ou 8 horas, antes ou durante as refeies, ajustadas se necessrio. 1 a 6 anos: 300 mg, por via oral, a cada 6 ou 8 horas, antes ou durante as refeies, ajustadas se necessrio. 6 a 12 anos: 600 mg, por via oral, a cada 6 ou 8 horas, antes ou durante as refeies, ajustadas se necessrio. 12 a 18 anos: 1,25 g, por via oral, a cada 6 ou 8 horas, antes ou durante as refeies, ajustadas se necessrio. Adultos Tratamento e preveno da deficincia de clcio 1 a 2 g/dia, por via oral, dividido a cada 6 a 8 horas, junto de refeies. Tratamento de hiperfosfatemia associada a doena renal crnica ou hiperparatiroidismo secundrio 2,5 g, por via oral, em doses divididas, aumentado at 17 g/dia, em doses divididas, se necessrio.
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Preveno de pr-eclampsia 1,0 a 2,0g, em doses divididas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 8, 33 Absorvido no intestino delgado, dependendo da presena de vitamina D, pH no lmen, idade, dose e presena ou ausncia de alimentos. Alimentos podem aumentar a absoro do clcio. A absoro mnima a menos que doses altas e por tempo prolongado sejam administradas. Clcio absorvido na forma solvel, ionizada. A solubilidade aumentada em ambiente cido. Efeitos adversos 2-4, 7-9 com frequncia entre 1% e 10%: Hipercalcemia, hipofosfatemia. Cefaleia. Obstipao, efeito laxativo, hipersecreo gstrica e rebote cido (doses altas ou uso prolongado), nusea, vmito, dor abdominal, flatulncia, anorexia e xerostomia Sndrome do leite alcalino com doses altas ou por tempo prolongado (cefaleia, nusea, irritabilidade, fraqueza, alcalose, hipercalcemia, insuficincia renal). Calculose urinria. interaes de medicamentos 3, 4, 5 Amprenavir: pode haver reduo da eficcia do antiviral. Separar a administrao em pelo menos uma hora. Dasatinibe: reduo da exposio ao dasatinibe e da sua concentrao plasmtica. Evitar o uso concomitante ou administrar o carbonato de clcio duas horas antes ou aps o dasatinibe. Digoxina: aumento do risco de toxicidade (arritmia e colapso cardiovascular). A administrao concomitante no recomendada. Erlotinibe: reduo da absoro do erlotinibe. Separar a administrao por algumas horas. Fosfatos orais: reduo da absoro do fosfato. Separar a administrao em pelo menos uma hora. Hidroclorotiazida/clorotiazida: aumento do efeito do diurtico tiazdico. Risco de sndrome do leite alcalino. Evitar a ingesto excessiva de clcio (anticidos, laticnios). Verificar o clcio srico e/ou a funo da paratireoide. Itraconazol: reduo da sua eficcia. Administrar o produto contendo clcio pelo menos 1 hora antes ou 2 horas aps o itraconazol. Lansoprazol: reduo da biodisponibilidade do lansoprazol. Administrar pelo menos uma hora aps o carbonato de clcio. Levotiroxina: reduo da absoro da levotiroxina. Separar a administrao em pelo menos 4 horas. Acompanhar os nveis sricos do hormnio estimulante da tireoide. Poliestirenossulfonato de sdio: risco de alcalose metablica. Separar a administrao tanto quanto possvel. Considerar a administrao do poliestirenosssulfonato por via retal. Reconhecer manifestao de alcalose. Propranolol: reduo da biodisponibilidade do propranolol. Separar a administrao tanto quanto possvel. Avaliar a eficcia do propranolol. Quinolonas (como ciprofloxacino): reduo da sua eficcia. Evitar a administrao concomitante. Administrar a quinolona pelo menos 2 horas antes ou aps o produto que contenha clcio. Avaliar a eficcia antibitica. Tetraciclinas: reduo da sua eficcia. A administrao concomitante no recomendada. Separar a administrao em pelo menos 3 a 4 horas. Verificar a eficcia antibitica.

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Ticlopidina: reduo da sua eficcia. A administrao concomitante no recomendada. Administrar a ticlopidina pelo menos 1 a 2 horas antes do carbonato de clcio. Tipranavir: reduo da sua eficcia. Administrar uma hora antes ou duas horas aps o carbonato de clcio. Zalcitabina: reduo da sua eficcia. Separar a administrao tanto quanto possvel. orientaes aos pacientes 3, 4, 8, 33 Orientar para a administrao com refeies. Estimular a prtica de exerccios fsicos, pela importncia na construo e manuteno da massa ssea e preveno da osteoporose. Explicar que adequadas quantidades de vitamina D ou exposio solar auxiliam na absoro de clcio. Orientar para evitar uso concomitante de alimentos ricos em fibras, lcool, fumo ou cafena. Aspectos farmacuticos 3 Estocar sob temperatura entre 15 e 30 C, em recipiente bem fechado.

CArBoNATo DE CLCio + CoLECALCiFEroL


Fabiana Wahl Hennigen Na rename 2008: item 19 Apresentao Comprimido 500 mg de carbonato de clcio + 400 UI de colecalciferol indicaes 2-4 Tratamento e preveno de osteoporose. Preveno de fraturas no-vertebrais em idosos com baixa ingesto de clcio. Contraindicaes 2-4 Hipersensibilidade ao colecalciferol, ergocalciferol ou a metablitos da vitamina D, como calcitriol. Hipercalcemia. Hipervitaminose D. Calcificao metasttica. Ver demais contraindicaes na monografia do carbonato de clcio. Precaues 2-4 Usar com cuidado nos casos de: arteriosclerose e condies cardacas (exacerbao em potncia relacionada aos efeitos hipercalcmicos persistentes durante o uso teraputico). uso concomitante de produtos contendo clcio, outras preparaes contendo vitamina D ou seus anlogos ou diurticos tiazdicos (pode aumentar o risco de hipercalcemia). hiperlipidemia (aumento em potncia dos nveis de LDL). hiperfosfatemia (risco de calcificao metasttica; tornar normais os nveis de fosfato antes do incio da terapia). hepatopatia (ver apndice C). insuficincia renal (ver Apndice D). sarcoidose e outras doenas granulomatosas (aumento em potncia da sensibilidade ao colecalciferol). doses dirias de colecalciferol acima de 400 UI, por perodos prolongados (fazer monitoria de clcio srico e urinrio; clcio srico deve ser mantido entre 9 e 10 mg/dL). idosos (maior risco de deficincia de vitamina D, especialmente durante o inverno ou em indivduos institucionalizados).
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lactao (ver Apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): no classificado (ver apndice A) Ver demais precaues na monografia do carbonato de clcio Esquemas de administrao 2-4, 39 Tratamento e preveno da osteoporose 1 comprimido, por via oral, a cada 12 horas durante as refeies. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Boa absoro aps administrao oral. A absoro reduzida na presena de disfuno heptica ou biliar ou sndromes de m-absoro. Requer hidroxilao via renal para ser ativada, formando o metablito 1,25-dihidroxicolecalciferol (calcitriol). Apresenta incio de ao lento e durao prolongada. Incio de resposta: 10 a 14 dias (deficincia de vitamina D). Durao de ao: at 6 meses, aps mltiplas doses. Vitamina D armazenada no fgado e tecido adiposo, prolongando os efeitos hipercalcmicos. Meia-vida de eliminao: 19 a 48 horas. Ver demais aspectos farmacocintico na monografia do carbonato de clcio Efeitos adversos 2-4, 7, 33 Os efeitos adversos da sobredose de vitamina D incluem anorexia, cansao, nusea e vmito, diarreia ou obstipao, perda de peso, noctria, polidipsia, poliria, transpirao, cefaleia, vertigem, alteraes mentais e aumento da concentrao de clcio e fosfato no plasma e na urina. Manifestaes crnicas incluem proteinria e disfuno renal; calcificao tecidual (nefrolitase e nefrocalcinose); hipertenso e possivelmente arritmias; piora dos sintomas gastrintestinais; pancreatite; e psicose. Efeitos dislipidmicos, caracterizados por reduo dos nveis de HDL e aumento dos de LDL. Ver demais reaes adversas na monografia do carbonato de clcio interaes de medicamentos 3 Cimetidina: reduo da concentrao sistmica do colecalciferol. Considerar suplemento de vitamina D. Acompanhar o paciente quanto a reaes adversas relacionadas a deficincia de vitamina D, incluindo sinais e sintomas de hipocalcemia e hiperparatireoidismo secundrio. Ver demais interaes na monografia do carbonato de clcio. orientaes aos pacientes 3, 4 Orientar ao paciente que a dose diria recomendada de vitamina D em adultos pode ser obtida pela exposio luz solar e por dieta. Orientar para administrar junto de refeies ou com leite. Ver demais orientaes na monografia do carbonato de clcio Aspectos farmacuticos 3, 4 Armazenar sob temperatura entre 2 e 8 C, em recipiente bem fechado. Proteger da luz.
ATENo: colecalciferol = vitamina D3 .

CArBoNATo DE LTio

Cludia Du Bocage Santos Pinto Gabriela Costa Chaves Na rename 2010: item 13.2 Apresentao Comprimido 300 mg.
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indicaes 1-4 Tratamento da mania. Profilaxia da mania no transtorno bipolar (preveno de recidivas). Contraindicaes 1-3 Hipersensibilidade ao ltio. Insuficincia renal (ver Apndice D), insuficincia cardaca e pacientes muito enfraquecidos. Desidratao e depleo de sdio. Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: ocorrncia de diarreia, vmito e infeco intercorrente, especialmente se estiver associada sudorese intensa (reduzir a dose ou interromper o uso). quatro ou mais episdios de doena bipolar por ano (cicladores rpidos) e em obesos (profilaxia com ltio pode falhar). idosos (administrar doses mais baixas e manter maior vigilncia em virtude da funo renal diminuda). crianas com menos de 12 anos de idade (eficcia e segurana no foram determinadas). psorase (risco de exarcebao), miastenia grave e submetidos a cirurgias. lactao (ver Apndice B). Os efeitos relacionam-se s concentraes sricas, sendo indispensvel a monitoria. A capacidade de tolerar o ltio maior durante a fase aguda, decaindo com a diminuio dos sintomas. Toxicidade pode ocorrer mesmo com litemia normal, se houver fatores de descompensao da homeostasia orgnica. Fazer monitoria de nveis sricos de ltio, para atingir e manter concentrao srica emtre 0,4 a 1 mEq/L, com retirada de sangue entre 8 e 12 horas aps a dose precedente: 4 dias aps incio do tratamento. semanalmente, at que haja controle. pelo menos a cada 3 meses, aps controle. Evitar retirada abrupta. Cerca de 20 a 30% dos pacientes so refratrios ao tratamento. Acompanhar funo renal (depurao de creatinina endgena) (ver Apndice D) e funo tireoidiana a cada 6-12 meses em esquemas que obtiveram controle. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1-4 As doses so inicialmente divididas ao longo do dia, mas prefere-se a administrao nica diria quando a concentrao srica do ltio est sob controle. Adultos Tratamento da mania aguda 600 a 1800 mg, por via oral, divididos a cada 6 a 8 horas. Tratamento profiltico da mania em doena bipolar 600 a 1200 mg, por via oral, divididos a cada 12 a 24 horas. Idosos Tratamento da mania aguda Dose inicial 300 a 600 mg, por via oral, divididos a cada 12 ou 24 horas, aumentado semanalmente em 300 mg, at a dose capaz de fazer cessar os sintomas. Raramente so necessrios mais de 900 a 1.200 mg por dia. Tratamento profiltico da mania em doena bipolar 300 a 900 mg, por via oral, divididos a cada 12 ou 24 horas.
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Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Rpida absoro; completa em 6 a 8 horas. Pico de concentrao plasmtica: 0,5 a 2 horas. Concentrao plasmtica teraputica para controle do distrbio bipolar: 0,4 a 1 mEq/L, excepcionalmente em casos agudos at 1,5 mEq/L. Acima de 1,5 mEq/L podem ocorrer efeitos txicos. Incio da ao teraputica e melhora clnica: 1 a 3 semanas. Meia-vida de eliminao: 14 a 24 horas (adultos), 18 horas (adolescentes) e acima de 36 horas (idosos). Eliminao renal (89 a 98%), em forma ativa. Cerca de metade da concentrao sangunea de ltio excretada pelo leite materno. Efeitos adversos 1-4 Os efeitos e gravidade esto relacionados a sensibilidade do indivduo e alta concentrao srica do ltio. Eletrocardiograma (ECG) anormal, arritmia, hipotenso, edema, bradicardia, sncope, bradiarritmia (grave), arritmia cardaca, hipotenso, disfuno do nodo sinusal. Diarreia, nusea (branda), vmito, xerostomia. Irritabilidade muscular, fraqueza muscular, miastenia grave. Tremor fino, hiperreflexia, reflexo tendinoso profundo, sonolncia, vertigem, confuso, fadiga, letargia, cefaleia, ataxia, disartria, coma, pseudotumor cerebral, aumento da presso intracraniana, papiledema, convulses. Escotoma transitrio, viso turva, nistagmo. Insuficincia renal, albuminria, glicosria, oligria, poliria, polidipsia, incontinncia urinria. Leucocitose, trombocitose. Hipo e hipertireoidismo, bcio atxico, hiperglicemia, diabetes inspido (sinal de toxicidade grave), aumento da concentrao do hormnio antidiurtico. Disfuno sexual interaes de medicamentos 3 Antagonistas da angiotensina II (candesartana cilexetila, losartana, telmisartana, valsartana): aumento das concentraes e da toxicidade do ltio (fraqueza, tremor, sede excessiva, confuso). Verificar concentraes e sinais de toxicidade pelo ltio. Antagonistas da dopamina: fraqueza, discinesia, sintomas extrapiramidais, encefalopatia e dano cerebral. Recomenda-se monitoria cuidadosa dos pacientes quanto a sintomas extrapiramidais, especialmente se altas doses de antagonistas da dopamina so administradas. Nveis plasmticos de ltio devem ser periodicamente avaliados. Anti-inflamatrios no-esteroides (como cido mefenmico, cetoprofeno, cetorolaco, diclofenaco, piroxicam, valdecoxibe): aumento das concentraes de ltio, levando a toxicidade. Durante o uso concomitante desses medicamentos, o paciente deve ser observado quanto ao aparecimento de efeitos txicos do ltio e deve-se intensificar a monitoria da concentrao plasmtica de ltio. Calcitonina: reduo das concentraes de litio, com perda da sua eficcia. Carbamazepina: risco de neurotoxicidade aditiva. Diltiazem: risco aumentado de neurotoxicidade e psicose. Observar o surgimento de efeitos neurotxicos. Deve-se fazer monitoria da concentrao srica de ltio. Dipirona, mazindol e metronidazol: risco de aumento das concentraes de ltio, levando toxicidade.
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Diurticos tiazdicos (como bendroflumetiazida, hidroclorotiazida, politiazida) e de ala (exemplo, furosemida): aumento das concentraes e da toxicidade do ltio (fraqueza, tremor, sede excessiva, confuso). Verificar concentraes e sinais de toxicidade pelo ltio. Fazer monitoria das concentraes de ltio nos primeiros 5 a 7 dias aps a introduo ou descontinuao do diurtico e na sequncia do tratamento; pode ser necessrio reduzir a dose do ltio durante a terapia concomitante. Fenelzina e outros inibidores no-seletivos da MAO: aumento do risco de hiperpirexia maligna. Evitar o uso concomitante. Esperar 2 semanas aps a descontinuao do inibidor da MAO para introduzir o ltio. Inibidores da ECA (alacepril, benazepril, cilazapril, espirapril, fosinopril, lisinopril, perindopril, quinapril, trandolapril, zofenopril): aumento das concentraes de ltio, levando a toxicidade e/ou nefrotoxicidade. Recomendase avaliar a concentrao plasmtica de ltio durante o tratamento concomitante e atentar para o surgimento dos efeitos txicos do ltio. Pode ser necessria diminuio da dose de ltio. Inibidores seletivos de recaptao de serotonina: o uso com ltio pode resultar em aumento das concentraes de ltio e/ou sndrome serotoninrgica. Avaliar concentraes de ltio e observar pacientes quanto a sinais e sintomas, como alteraes neuromusculares e de estado mental (inclusive delrio). Ioimbina: aumento do risco de mania. Linezolida e sibutramina: aumento do risco de sndrome serotoninrgica (hipertenso, hipertermia, alteraes no estado mental). Evitar coadministrao com ltio. Suxametnio: prolongamento do bloqueio neuromuscular. Verapamil: perda do controle da mania, neurotoxicidade e bradicardia. Verificar cuidadosamente os nveis sricos de ltio. Os pacientes devem ser observados quanto ao surgimento de sinais de mania ou psicose, assim como sintomas de neurotoxicidade como ataxia, tremores, zumbidos, nusea, vmito ou diarreia. orientaes aos pacientes 1-3 Alertar para manter adequada ingesto de lquidos durante o uso do medicamento. Orientar que os comprimidos devem ser ingeridos com muito lquido, a fim de garantir trnsito intestinal. Orientar que os comprimidos devem ser ingeridos logo aps as refeies para propiciar aumento na absoro. Alertar para a necessidade de suplemento de sal nos perodos de muito calor, quando h perda de gua e sais por sudorese. Alertar para evitar mudanas na alimentao que possam reduzir ou aumentar a ingesto de sdio. Alertar para evitar bebidas com alto teor de cafena. Alertar sobre a importncia de comunicar o aparecimento de sintomas de hipotireoidismo, como sensao de frio e letargia ( maior o risco em mulheres). Alertar para evitar a realizao de atividades que exigem ateno e coordenao motora como operar mquinas e dirigir. Em caso de esquecimento de uma dose, no tomar duas doses juntas. No se deve escolher outra formulao ou preparao do medicamento sem conhecimento do mdico. Aspectos farmacuticos 3 Conservar sob temperaturas inferiores entre 15 e 30 oC, em recipientes bem fechados.
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ATENo: a biodisponibilidade de ltio pode mudar segundo a formulao farmacutica .

CArBoPLATiNA

Rogrio Aparecido Minini dos Santos Na rename 2010: item 6.1.5 Apresentaes Soluo injetvel 10 mg/mL indicaes 3, 4 Cncer de ovrio avanado (tratamento inicial em combinao com outros quimioterpicos). Cncer de ovrio avanado (tratamento paliativo de doena recorrente, incluindo pacientes previamente tratados com cisplatina). Carcinoma pulmonar de no-pequenas clulas metasttico. Carcinoma pulmonar de pequenas clulas avanado. Contraindicaes 3 Hipersensibilidade a cisplatina/platina ou manitol. Mielossupresso ou hemorragia significante. Precaues 2, 3 Risco de leucemia secundria cisplatina. Idosos e indivduos previamente tratados com cisplatina (maior risco para neuropatia perifrica induzida por carboplatina). Tratamento prvio com aminoglicosdeos (maior risco de nefrotoxicidade). Evitar extravasamento durante a administrao. Requer hidratao intravenosa intensiva. Agulha ou outro material que contenha alumnio (no utilizar; o alumnio reage com carboplatina e forma um precipitado inativo. Insuficincia renal (ver Apndice D). Lactao (ver Apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver Apndice A). Esquema de administrao 3 Adultos Cncer de ovrio avanado (tratamento inicial em combinao com outros agentes quimioterpicos) Administrar 300 mg/m2, por via intravenosa, no dia 1, a cada 4 semanas, durante 6 ciclos, em combinao com a ciclofosfamida 600 mg/m2 no dia 1 dia, a cada 4 semanas, durante 6 ciclos; As doses subsequentes de carboplatina ps-tratamento devem ser ajustadas de acordo com a contagem de plaquetas e neutrfilos; A dose (em mg) de carboplatina pode ainda ser calculada, de acordo com a frmula de Calvert, pelo produto da rea sob a Curva ( mg/ mL/minuto) e o ndice de Filtrao Glomerular (mL/minuto) somada a 25; nas siglas em ingls, area under curve e glomerular filtration rote D = AUC x (IFG + 25). Cncer de ovrio avanado (tratamento paliativo da doena recorrente, incluindo pacientes previamente tratados com cisplatina) Administrar 360 mg/m2, por via intravenosa, no dia 1 a cada 4 semanas ou dose baseada na frmula de Calvert, com alvo de rea sob a Curva (AUC) de 4-6 mg/mL/min.

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Carcinoma pulmonar de no-pequenas clulas. Administrar por via intravenosa, AUC-alvo de 6 mg/mL/min, em combinao com 200 mg/m2 de paclitaxel e 15 mg/kg de bevacizumabe a cada 3 semanas por 6 ciclos; continuar bevacizumabe at progresso da doena. Carcinoma pulmonar de pequenas clulas avanado metasttico. Como monoterapia, administrar 250 a 450 mg/m2, por via intravenosa, a cada 4 semanas Administar 300 mg/m2, por via intravenosa, em combinao com 50 mg/m2 de epirrubicina, no dia 1, e 100 mg/m2 de etoposdeo nos dias 1 a 3; repetir a cada 4 semanas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 A carboplatina degrada em platina no organismo A platina no se distribui adequadamente no tecido adiposo e nervoso De 60 a 80% da platina eliminada pelos rins Meia-vida de eliminao total da platina do plasma aps administrao intraperitoneal da carboplatina de 6,7 a 7,7 dias O frmaco removido eficientemente por hemodilise Efeitos adversos 2-4, 9 Nuseas e vmitos Colite neutropnica Anemia; leucopenia (15%), em pacientes com pr-tratado de cncer de ovrio (26%); neutropenia (16%), em pacientes com pr-tratamento de cncer de ovrio (21%) Desequilbrio eletroltico Mielossupresso Reaes de hipersensibilidade (2% a 9,2%). Neuropatia perifrica Distrbios visuais (raro) interaes de medicamentos 3 Vacina rotavrus humano G1P1[8] (atenuada): aumento do risco de infeco pela vacina. O uso concomitante contraindicado. Vacinas com vrus vivos: aumento do risco de infeco pela vacina. Se a vacina for necessria, administr-la depois de trs meses da descontinuao da quimioterapia. Topotecano: pode resultar em mielossupresso. Evitar o uso concomitante ou em sequncia. Fenitona: pode resultar na reduo da efetividade da fenitona; determinar os nveis plasmticos da fenitona e ajustar a dose se necessrio, durante e aps o tratamento com carboplatina. Varfarina: pode resultar na reduo da efetividade da varfarina com risco aumentado de hemorragias. Verificar tempo de protrombina e ajustar a dose se necessrio. orientaes aos pacientes 2, 3, 9 Antes de iniciar o tratamento importante identificar: histria prvia de hipersensibilidade a carboplatina, manitol e produtos de platina, gravidez e lactao, doenas renais, problemas auditivos, infeces. Utilizar mtodos contraceptivos efetivos enquanto fazer uso de carboplatina. Em casos da ocorrncia de gravidez, informar seu mdico. Evitar vacinas a no ser que aprovadas pelo mdico. Informar ao mdico se ocorrer sangramento incomum. Cuidado ao escovar os dentes, passar fio ou palito nos dentes. No tocar os olhos ou o interior do nariz a no ser que esteja com as mos limpas. Cuidado para no se cortar com barbeador ou cortador de unhas.
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Evitar esportes de contato ou outras situaes as quais pode ocorrer sangramento ou leso. Evitar pessoas que apresentem infeces ou que tenham recebido vacina oral contra poliomielite. Aspectos farmacuticos 3, 4 Armazenar os frascos de carboplatina sob temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, proteger da luz. Observar orientao especfica do produto quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Carboplatina em soluo, quando preparada de acordo com as instrues, apresenta estabilidade por 8 horas sob temperatura ambiente (25C) e tem pH de 5 a 7. Solues devem ser descartadas aps 8 horas, pois no existe qualquer conservante antibacteriano na formulao. Carboplatina pode ser diluda com gua para injeo, ou soluo injetvel de glicose 5% ou cloreto de sdio 0,9%. A concentrao final aps diluio deve ser de 10 mg/mL. Cerca de 5% da concentrao inicial do frmaco perdida durante 24 horas quando a soluo for diluda em cloreto de sdio 0,9% e sob controle a 25 C, portanto, uma soluo para infuso contnua por perodos superiores a 24 horas no deve ser preparada com soluo injetvel de cloreto de sdio 0,9%. A carboplatina reage com alumnio formando precipitado, assim, agulhas, seringas, cateteres ou equipos contendo alumnio no devem ser utilizados para administrar carboplatina. Carboplatina incompatvel com solues de fluoruracila, mesna, bicarbonato de sdio, anfotericina B, cloridrato de clorpromazina, diazepam, tiopental sdico, cloridrato de procainamida, fenitona sdica, lansoprazol, folinato de clcio.
ATENo: mielossupresso grave relacionada dose, resultando em infeco ou sangramento . Anemia secundria ao acmulo de doses pode requerer transfuso sangunea . Considerar, em potncia, a ocorrncia de reaes anafilticas

CArVo VEGETAL ATiVADo


Isabella Campagnuci Knust Na rename 2010: item 8.1 Apresentao P para uso oral. indicaes Antdoto inespecfico usado em intoxicaes exgenas agudas por: acetilcistena, fenotiazinas, cido acetilsaliclico, cido mefenmico, indometacina, cido valproico, iodetos, anfetaminas, ipeca, antidepressivos tricclicos, antimnio, cloreto de mercrio, arsnio, morfina, atropina, cloreto de metiltionnio (azul de metileno), pio, barbitricos, organofosforados, cnfora, paracetamol, carbamazepina, paraquat, clordiazepxido, paration, clorfeniramina, penicilina, cloroquina, prata, cocana, primaquina, colchicina, probenecida, propoxifeno, propantelina, diazepam, mepacrina, digitlicos, quinidina, estricnina, quinina, etclorvinol, salicilato de metila, fenilbutazona, selnio, sulfonamidas, fenitona, teofilina, fenol e tetraciclinas. Contraindicaes 1-3, 9 Intoxicao por hidrocarbonetos. Intoxicao por substncias corrosivas.
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leo paraltico. Perfurao gastrintestinal. Obstruo intestinal. Cirurgia recente. Risco de hemorragia gastrintestinal. Precaues 1-4, 9, 37 Usar com cuidado nos casos de: diminuio do grau de conscincia (risco de aspirao; recomenda-se intubao nasogstrica). Gravidez e lactao (falta de prova de segurana). Carvo ativado no efetivo em intoxicaes por lcool, DDT, cianetos, ferro, ltio, potssio, cido brico, carbamatos, bases e cidos fortes. No h prova quanto efetividade de doses repetidas. Esquemas de administrao 1-4, 9 Crianas Intoxicao exgena como antdoto inespecfico 1g/kg, ou at 50 g, por sonda nasogstrica, administrado at 1 hora ou o mais breve possvel aps a intoxicao. Adultos Intoxicao exgena como antdoto inespecfico 1 a 2 g/kg, ou at 50 a 100 g, por sonda nasogstrica, administrado at 1 hora ou o mais breve possvel aps a intoxicao. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 O carvo vegetal ativado no absorvido pelo trato gastrintestinal. Presena de alimentos prejudica a capacidade de ligao do carvo ativado. O tempo mdio de trnsito intestinal do carvo de 25 horas, contra 1,1 hora para carvo em sorbitol. Efeitos adversos 1, 3, 4, 9 Mais frequentes: fezes enegrecidas, vmitos, obstipao. Menos frequentes: aspirao de partculas de carvo, causando leso pulmonar. interaes de medicamentos 3, 4 Em razo de possibilidade de reduo da absoro gastrintestinal durante o tratamento com carvo vegetal ativado, recomenda-se que medicamentos de uso contnuo sejam administrados por via parenteral. Laxantes: associao pode ocasionar hipopotassemia, hipernatremia, hipermagnesemia e acidose metablica. orientaes ao paciente 2-4, 28 Alertar para a frequncia do aparecimento de fezes enegrecidas. Aspectos farmacuticos 4, 28 Comprimidos de carvo no contm carvo ativado, no devendo ser utilizados em casos de intoxicaes. Carvo ativado na forma de suspenso possui grande superfcie de adsoro disponvel, adequada para adsoro de txicos. Suspenses com sorbitol ou edulcorantes so preferidas por mascarar o gosto desagradvel. A mistura com sorbitol a 70% proporciona suspenso espessa e doce, mais palatvel que carvo em gua, e tem efeito laxativo que corrige o efeito constipante do carvo. O carvo pode ser misturado a xarope de cereja ou chocolate, sacarina, frutose e sacarose, sem perda de eficcia. Suspenses mantidas em frascos lacrados temperatura ambiente, de 15 a 30 C, podem ser armazenadas por at 1 ano.

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ATENo: restringir o uso repetido a substncias que diminuem o esvaziamento gstrico: carbamazepina, dapsona, quinina, fenobarbital, amitriptilina, dextropropoxifeno, digoxina, disopiramida, nadolol, fenilbutazona, fenitona, piroxicam, sotalol e teofilina . 1, 3, 4

CArVEDiLoL
Rosa Martins Na rename 2010: item 14.1 Apresentao Comprimido 3,125 mg, 6,25 mg, 12,5 mg e 25 mg. indicao 3, 33 Insuficincia cardaca congestiva (ICC). Contraindicaes 2-4, 33 Hipersensibilidade ao carvedilol ou a outros betabloqueadores. Bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro grau. Bradicardia grave. Asma brnquica ou broncoespasmo. Choque cardiognico. Insuficincia cardaca descompensada e necessitando de terapia inotrpica intravenosa. Insuficincia heptica grave (ver Apndice C). Sndrome do n sinoatrial. Precaues 2-4, 33 Usar com cuidado nos casos de: retirada do medicamento (deve ser gradual, principalmente em pacientes com doena da artria coronria; retirada abrupta pode exacerbar angina e pode desencadear enfarte do miocrdio e arritmia ventricular). histria de reao anafiltica a vrios alrgenos (pode aumentar a reatividade e diminuir a resposta epinefrina). bradicardia abaixo de 55 batimentos por minuto (reduzir dose, se necessrio). diabete melito (o carvedilol pode mascarar sintoma de hipoglicemia, como a taquicardia, e pode piorar a hiperglicemia em pacientes com ICC). doena cardaca isqumica, doena vascular difusa, insuficincia renal e hipotenso (presso sistlica abaixo 100 mmHg) pode piorar funo renal de paciente com ICC (reduzir dose ou interromper o uso). feocromocitoma. tirotoxicose (o carvedilol pode mascarar sinais de hipertireoidismo). lactao (ver Apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): C e D (ver Apndice A). Esquemas de administrao 2-4, 33 Adultos Insuficincia cardaca congestiva Dose inicial: 3,125 mg, por via oral, a cada 12 horas, com alimentos. Dobrar a dose a cada 2 semanas at a maior dose tolerada. Dose mxima diria: 50 mg para pacientes com menos de 85 kg e 100 mg com mais de 85 kg. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 33 Biodisponibilidade: 25 a 35% Incio da ao: 1 hora (em hipertenso) Pico de concentrao: 1 a 1,5 horas. Durao da ao: 24 horas (em hipertenso)
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Metabolismo heptico, extenso (reaes de fase I e II). H extenso metabolismo de primeira passagem. Metabolitos ativos. Meia-vida de eliminao: 6 a 10 horas. Excreo: 16% renal, 60% fezes. Dialisvel: no. Efeitos adversos 2-4, 33 Hipotenso (2 a 20%), angina (2 a 6%), bloqueio atrioventricular (1 a 3%), bradiarritmia (2 a 10%), edema (5%), edema perifrico (1 a 7%), palpitao (1 a 3%), sincope (0,1 a 4%). Prurido sem exantema (at 1%), exantema (at 1%). Diabetes (at 3%), hipoglicemia (at 3%), hiperglicemia (5 a 12%), hipercolesterolemia (at 4%), hiperpotassemia (at 1%), ganho de peso (10 a 12%). Diarreia (1 a 12%), nusea (4 a 9%), vmito (1 a 6%) Trombocitopenia (at 3%) Artralgia (1 a 6%) Astenia (7 a 11%), tontura (6 a 33%), cefaleia (5 a 8%) Viso anormal (5%) Fadiga (24%) Aumento srico da ureia nitrogenada (6%) Disfuno ertil (13%), impotncia (at 3%), Tosse (5 a 8%), crepitaes respiratrias (4%) interaes de medicamentos 3, 33 Amiodarona, bloqueadores de canal de clcio diidropiridnicos, cimetidina, diltiazem, fentanila, mebefradil, verapamil: podem aumentar o efeito hipotensor, bradicardizante do carvedilol e risco de parada cardaca. Acompanhar a funo cardaca, particularmente em pacientes predispostos insuficincia cardaca. Pode ser necessrio ajuste de dose. Antagonistas de receptores alfa-adrenrgicos (na primeira dose), digoxina: podem ter seu efeito aumentado pelo carvedilol. Acompanhar o paciente quanto a sinais/sintomas especficos. Hipoglicemiantes: sintomas de hipoglicemia podem ser mascarados pelo carvedilol. Pode surgir hiper ou hipoglicemia. Evitar uso concomitante, preferir betabloqueador cardiosseletivo, acompanhar quanto a sinais/sintomas especficos. Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum), rifampicina, rifapentina: podem reduzir efeito do carvedilol. Estar atento ao surgimento de hipertenso e angina. Epinefrina, arbutamina e dobutamina podem ter a efetividade diminuda pelo carvedilol. Evitar uso concomitante; suspender o carvedilol 48 horas antes do uso da arbutamina); verificar presso arterial (hipertenso), bradicardia reflexa e resistncia a epinefrina em anafilaxia. orientaes aos pacientes 3, 33 Alertar para sinal/sintoma de hipotenso, principalmente tontura. Recomendar uso com alimento para diminuir o risco de hipotenso ortosttica. No interromper o uso do medicamento abruptamente. Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se estiver perto do horrio da prxima dose, desconsiderar a dose anterior, esperar e usar no horrio. Nunca usar duas doses juntas. Aspectos farmacuticos 3 Armazenar entre 15 e 30 C, proteger do calor, umidade e luz direta.

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ATENo: incio do efeito na ICC aps 3 meses; no tratamento de emergncia .

CEFALExiNA ou CEFALExiNA moNoiDrATADA


Fernando de S Del Fiol e Silvio Barberato Filho Na rename 2010: item 5.1.3 Apresentaes Cefalexina: cpsula ou comprimido 500 mg. Cefalexina monoidratada: suspenso oral 50 mg/mL. indicaes 3 Tratamento de infeces por microrganismos sensveis (cocos gram-positivos aerbios, exceto enterococos; Staphylococcus aureus produtor de penicilinase, mas no contra os oxacilina-resistentes; Escherichia coli; Proteus mirabilis e Klebsiella pneumoniae). Contraindicaes 2, 3 Hipersensibilidade s cefalosporinas. Precaues 2, 3 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia renal (ver Apndice D). insuficincia heptica. hipersensibilidade a penicilinas (pode apresentar hipersensibilidade cruzada). Pode induzir colite pseudomembranosa por Clostridium difficile. Pode causar diminuio da atividade de protrombina. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 2, 3 Crianas Tratamento de infeces por microrganismos sensveis 25 a 50 mg/kg, por via oral, dividido a cada 6 horas. Em infeces graves, 50 a 100 mg/kg, por via oral, dividido a cada 6 horas. Dose mxima diria: 4 g. Adultos Tratamento de infeces por microrganismos sensveis 250 a 500 mg, por via oral, a cada 6 horas. Em infeces graves, 1 g, por via oral, a cada 6 horas. Dose mxima diria: 4 g. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2, 3 Boa absoro pelo trato digestrio, mesmo em presena de alimentos. Pico de concentrao plasmtica: 1 a 1,5 hora. Meia-vida: 1 a 2 horas; 20 a 24 horas (insuficincia renal). Excreo: renal (90% em forma inalterada). Efeitos adversos 3 Diarreias, nuseas e vmitos Hipersensibilidade cruzada em 10% dos pacientes alrgicos s penicilinas. Hepatotoxicidade transitria. Possibilidade de desenvolvimento de colite pseudomembranosa Urticrias e dermatites (2%) interaes de medicamentos 2, 3 Aminoglicosdeos: intensificao da toxicidade renal pelos dois frmacos. Fazer monitoria da funo renal do paciente, especialmente nefropatas. Colestiramina: diminuio da efetividade da cefalexina por diminuio de sua absoro. Administrar a cefalexina uma hora antes ou quatro a seis horas depois da colestiramina.
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Metformina: aumento dos nveis plasmticos de metformina, por diminuio de sua excreo. Acompanhar a associao, com especial ateno aos efeitos adversos da metformina (diarreia, nuseas, vmitos, cefaleias). Considerar reduo na dose de metformina. Probenecida: aumento do tempo de meia-vida da cefalexina por competio na excreo (secreo tubular). Combinao indicada para aumentar os nveis plasmticos de cefalexina. orientaes aos pacientes 3 Orientar que pode ser tomada com alimento ou leite para evitar desconforto gstrico. Orientar agitar a suspenso antes de usar. Alertar para a observao cuidadosa da validade da suspenso aps a reconstituio. Orientar para notificar imediatamente manifestaes alrgicas. Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas, sob risco de desenvolvimento de resistncia bacteriana. Aspectos farmacuticos 3 Conservar temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, em recipientes bem fechados. Depois da reconstituio, a suspenso mantm-se estvel por 7 a 14 dias, se refrigerada. No congelar. Observar instrues do produtor.

CEFALoTiNA SDiCA

Fernando de S Del Fiol e Silvio Barberato Filho Na rename 2010: item 5.1.3 Apresentao Cefalotina sdica: p para soluo injetvel 1 g indicaes Uso restrito para tratamento de infeces por microrganismos Susceptveis a cefalosporinas de 1 gerao e para preservar o uso de cefazolina para quimioprofilaxia cirrgica. Contraindicaes 3 Hipersensibilidade s cefalosporinas. Meningites (no penetra a barreira hematoenceflica). Infeces por anaerbios (sem atividade significante). Precaues 3 Usar com cuidado nos casos de: histria de hipersensibilidade aguda s penicilinas. histria de colite pseudomembranosa. insuficincia renal (ver Apndice D). insuficincia heptica (ver Apndice C). Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 3 Neonatos Infeces por bactrias sensveis 25 mg/kg, por via intravenosa, a cada 6 horas. Crianas Infeces por bactrias sensveis 80 a 160 mg/kg, por via intravenosa, dividido a cada 4 a 6 horas. Dose mxima diria: 10 a 12 g.

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Adultos Infeces por bactrias sensveis 500 mg, por via intravenosa, a cada 6 horas. Em infeces graves, com risco de morte, 2 g, por via intravenosa, a cada 4 horas. Dose mxima diria: 12 g. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 Pico srico: 30 a 45 minutos (intramuscular). Meia-vida de eliminao: 30 a 60 minutos (aumentada na insuficincia renal). Metabolismo: heptico. Excreo: predominantemente renal (70%). Efeitos adversos 3 Hipersensibilidade cruzada com penicilina (10%). Tromboflebites, dor no lugar da injeo, especialmente em altas doses (maiores que 6 g/dia). Diarreia, nuseas. Trombocitopenia, neutropenia, leucopenia, trombocitose. Febre. Nefrotoxicidade. interaes de medicamentos 4 Aminoglicosdeos: intensificao da toxicidade renal pelos dois frmacos. Fazer monitoria da funo renal do paciente, especialmente nefropatas. Probenecida: aumento do tempo de meia-vida da cefalexina por competio na excreo (secreo tubular). Combinao indicada para aumentar os nveis plasmticos de cefalexina. orientaes aos pacientes 3 Pode aparecer dor no lugar da injeo. Caso ocorra edema periorbital ou perioral aps o uso do medicamento, procurar servio de sade. Aspectos farmacuticos 3 Conservar sob temperatura ambiente e protegido da luz. Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. O diluente padro soluo de glicose a 5%. Aps reconstituio, manter refrigerado, com possibilidade de uso at 10 dias. temperatura ambiente, usar at 48 horas. Pode precipitar em contato com aminoglicosdeos, tetraciclinas e barbitricos.

CEFAzoLiNA SDiCA

Fernando de S Del Fiol e Maria Ins de Toledo Na rename 2010: item 5.1.3 Apresentao Cefazolina sdica: p para soluo injetvel 1 g. indicaes 1 Profilaxia de infeces ps-cirrgicas. Contraindicao 1, 3 Hipersensibilidade s cefalosporinas. Precaues 1, 3 Usar com cuidado nos casos de: histria de hipersensibilidade imediata s penicilinas. histria de colite pseudomembranosa. insuficincia renal (ver Apndice D).
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insuficincia heptica. teste de Coombs (pode apresentar falso positivo). administrao em bolo (deve ser lenta, em 3 e 5 minutos). Reservar para a profilaxia de infeco ps-cirrgica (no usar como tratamento de infeces Susceptveis a fim de manter o emprego em hospital). Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 1, 3 Crianas Para profilaxia cirrgica 25 mg/kg, por via intravenosa, em dose nica, 30 minutos antes do procedimento. Dose mxima: 1 g. Adultos Para profilaxia cirrgica 1 g, por via intravenosa, em dose nica, 30 minutos antes do procedimento (no momento da induo anestsica). Em transoperatrio prolongado, a dose pode ser repetida a cada 3 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Pico srico: 1- 2 horas (intramuscular). Meia-vida de eliminao: 2 horas (intramuscular) e 1,8 horas (intravenosa). Tem penetrao biliar, ssea, mas no no sistema nervoso central, mesmo na existncia de inflamao. Excreo: renal. Efeitos adversos 3 Hipersensibilidade cruzada com penicilina (10%). Tromboflebites, dor no lugar da injeo. Diarreia, nuseas, vmitos, anorexia, colite, clica intestinal. Hepatite colesttica. Trombocitopenia, neutropenia, leucopenia, trombocitose. Febre, convulso. Insuficincia renal. interaes de medicamentos 3 Varfarina: pode aumentar o risco de sangramento. Ajustar a dose de varfarina para manter o efeito anticoagulante desejado ou trocar por outra cefalosporina sem ao na diminuio do tempo de protrombina. orientaes ao paciente 3 No usar se houver antecedentes de reaes alrgicas do tipo imediata s penicilinas ou de qualquer tipo s cefalosporinas. Caso ocorra edema periorbital ou perioral aps o uso do medicamento, procurar servio de sade. Aspectos farmacuticos 3 Armazenar temperatura ambiente (20 a 25 C) e ao abrigo de ar e luz. Solues reconstitudas so utilizveis por 24 horas (temperatura ambiente) ou 10 dias se mantidas sob refrigerao (+ 5 oC). No congelar. No se recomenda emprego de cloreto de sdio 0,9% como diluente pelo perigo de cristalizao. Deve-se utilizar gua estril para injeo. Agitar bem aps reconstituio.

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CEFoTAximA SDiCA

Fernando de S Del Fiol e Silvio Barberato Filho Na rename 2010: item 5.1.3 Apresentao P para soluo injetvel 500 mg indicaes 3 Tratamento de infeces causadas por bacilos gram-negativos aerbios (que no Pseudomonas) e cocos gram-positivos aerbios (que no enterococos) multirresistentes, em neonatos. Contraindicao 3 Hipersensibilidade s cefalosporinas. Precaues 3 Usar com cuidado nos casos de: histria de hipersensibilidade s penicilinas. imaturidade renal (ajustar as doses). insuficincia renal (ver Apndice D) A terapia no deve ser superior a 10 dias, podendo causar granulocitopenia ou agranulocitose. Esquemas de administrao 3 Neonatos Tratamento de infeces causadas por bacilos gram-negativos aerbios (que no Pseudomonas) e cocos gram-positivos aerbios (que no enterococos) multirresistentes De 0 a 4 semanas e menor que 1,2 kg: 50 mg/kg, por via intravenosa durante 3 a 5 minutos, ou intramuscular, a cada 12 horas. Menos de uma semana e maior que 2,0 kg: 50 mg/kg, por via intravenosa durante 3 a 5 minutos, ou intramuscular, a cada 8 ou 12 horas. Uma semana ou mais e entre 1,2 e 2,0 kg: 50 mg/kg, por via intravenosa durante 3 a 5 minutos, ou intramuscular, a cada 8 horas. Uma semana ou mais e maior que 2,0 kg: 50 mg/kg, por via intravenosa durante 3 a 5 minutos, ou intramuscular, a cada 6 ou 8 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 Pico de concentrao plasmtica: 30 minutos (intramuscular). Meia-vida de eliminao em adultos: 0,8 a 1,4 horas Meia-vida de eliminao em maiores que 1,5 kg: 4,6 horas Metabolismo: heptico. Excreo: renal. Efeitos adversos 3 Aps administrao em bolo podem ocorrer arritmias cardacas. Dor no lugar da injeo (4%). Nuseas, vmitos, diarreia (1,4%), colite. Reaes alrgicas (2,4%). Agranulocitose e anemia hemoltica (1%), trombocitopenia e leucopenia (3,8%). orientaes ao paciente 3 No usar se houver antecedentes de reaes alrgicas do tipo imediata s penicilinas ou de qualquer tipo s cefalosporinas. Caso ocorra edema periorbital ou perioral aps o uso do medicamento, procurar servio de sade. Aspectos farmacuticos 3, 4 Armazenar temperatura ambiente (20 a 25 C) e ao abrigo de ar e luz. A reconstituio pode ser feita com gua estril e soluo glicosada (5%), mas o volume utilizado depende da concentrao final e da via a ser administrada

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(intravenosa ou intramuscular). Recorrer a orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Solues reconstitudas so utilizveis por 12 a 24 horas (temperatura ambiente) ou de 7 a 10 dias se mantidas sob refrigerao (abaixo de 5 oC). No diluir em solues alcalinas como bicarbonato de sdio ou com aminoglicosdeos.

CEFTAziDimA

Fernando de S Del Fiol e Simone Sena Farina Na rename 2010: item 5.1.3 Apresentao P para soluo injetvel 1 g. indicaes 1 Tratamento de infeces causadas por Pseudomonas ssp Contraindicao 1-3 Hipersensibilidade s cefalosporinas. Precaues 1-3 Usar com cuidado nos casos de: histria de hipersensibilidade as penicilinas (pode apresentar reao cruzada). histria de colite. insuficincia renal risco de convulses e encefalopatia (ver Apndice D). Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 1, 2 Neonatos Infeco por Pseudomonas aeruginosa 30 mg/kg, por via intravenosa, a cada 12 horas. Crianas acima de 1 ms Infeco por Pseudomonas aeruginosa 30 a 50 mg/kg, por via intravenosa, a cada 8 horas. Dose mxima diria: 6 g. Adultos Infeco por Pseudomonas aeruginosa 30 a 50 mg/kg, por via intravenosa, a cada 8 horas. Dose mxima diria: 6 g. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 Aps administrao intramuscular, atinge pico de concentrao plasmtica em uma hora. Tem boa penetrao biliar e no SNC. H excreo renal (80 a 90% de forma inalterada) em 24 horas. Meia-vida de eliminao: 1 a 2 horas. Efeitos adversos 1, 3 Diarreia, nuseas, vmitos, desconforto abdominal. Flebite e dor no lugar da injeo. Reaes alrgicas (2%). interaes de medicamentos 3 Cloranfenicol: diminui a efetividade da ceftazidima. Evitar a combinao, mas caso for necessria, acompahar o paciente quanto a evoluo da infeco. orientaes aos pacientes 1, 3 Pode aparecer dor no lugar da injeo. No usar se houver antecedentes de reaes alrgicas do tipo imediata s penicilinas ou de qualquer tipo s cefalosporinas.

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Aspectos farmacuticos 3 Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Aps reconstituio, mantm estabilidade por 12 horas temperatura ambiente (15 a 30oC), ou por 3 dias, sob refrigerao (2 a 8oC).

CEFTriAxoNA SDiCA

Fernando de S Del Fiol e Silvio Barberato Filho Na rename 2010: item 5.1.3 Apresentao P para soluo injetvel 500 mg e 1 g. indicaes 1, 3 Tratamento de infeces causadas por bacilos gram-negativos aerbios (que no Pseudomonas) e cocos gram-positivos aerbios multirresistentes. Tratamento em dose nica de infeces por Neisseria gonorrhoeae. Tratamento emprico de meningites. Contraindicao 1-3 Hipersensibilidade s cefalosporinas. Neonatos, especialmente com alteraes no metabolismo da bilirrubina (ictricos). Precaues 1-3 Usar com cuidado nos casos de: histria de hipersensibilidade imediata a betalactmicos. histria de colite. uso prolongado (induz superinfeco). insuficincia heptica (ver Apndice C). insuficincia renal (ver Apndice D). neonatos prematuros (risco de kernicterus). Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 1-3 Neonatos Tratamento de infeces causadas por microrganismos Susceptveis 20 a 50 mg/kg/dia, por via intravenosa em infuso contnua durante 60 minuutos. Dose mxima diria: 50 mg/kg. Crianas acima de 1 ms e com menos de 50 kg Tratamento de infeces causadas por microrganismos Susceptveis 20 a 50 mg/kg, por via intramuscular profunda ou intravenosa, administrado durante 2 a 4 minutos, dividido a cada 12 ou 24 horas, ou por via intravenosa em infuso contnua. Em infeces graves, at 80 mg/kg/dia. Doses de 50 mg/kg ou mais devem ser admnistradas somente por via intravenosa em infuso contnua. Dose mxima diria: 2 g. Tratamento emprico de meningites 100 mg/kg/dia, por via intravenosa, dividido a cada 12 ou 24 horas, durante 7 a 14 dias. Dose mxima: 4 g/dia. Adultos Tratamento de infeces causadas por microrganismos Susceptveis 1 a 2 g, por via intramuscular profunda ou intravenosa, administrado durante 2 a 4 minutos, a cada 12 ou 24 horas, ou por via intravenosa em infuso contnua. Doses superiores a 1 g por via intramuscular devem ser divididas em mais de um lugar de aplicao. Doses superiores a 1 g por via intravenosa devem ser administradas somente por infuso contnua. Dose mxima diria: 4 g.
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Tratamento de meningite bacteriana 4 g, por via intravenosa em infuso contnua, dividido a cada 12 ou 24 horas. Dose mxima diria: 4 g. Tratamento em dose nica de infeces por Neisseria gonorrhoeae 250 mg, por via intramuscular profunda, em dose nica. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Pico srico: 1 a 3 horas (intramuscular). Meia-vida de eliminao: 6 a 8 horas. Em neonatos e crianas, de 4 a 6 horas. Excreo: urina (30 a 60%) e bile. Efeitos adversos 1-3 Nuseas, vmitos, diarreia (3%) e desconforto abdominal, colite. Hepatotoxicidade transitria. Neonatos: deslocamento da bilirrubina. Sedimentos na vescula biliar (descontinuar o uso do frmaco). Reaes alrgicas Leucopenia, trombocitopenia, eosinofilia, agranulocitose, anemia hemoltica Eritema multiforme. interaes de medicamentos 3 Solues contendo clcio (gliceptato de clcio, cloreto de clcio, soluo de Ringer, soluo de Ringer+lactato, acetato de clcio e gliconato de clcio) no devem ser administradas com ceftriaxona sdica (intravenosa) pelo risco de ocorrer precipitao de ceftriaxona clcica em neonatos. No misturar nem administrar pela mesma linha de infuso solues contendo clcio (nem mesmo nutrio parenteral). Em outros pacientes que no neonatos, pode ser realizada administrao em sequencia de ceftriaxona e solues contendo clcio se entre as infuses as linhas forem cuidadosamente lavadas com um fluido compatvel. orientaes aos pacientes 3 Alertar para a possibilidade de surgir dor no lugar da injeo. Aspectos farmacuticos 3 O produto deve ser protegido de luz e mantido a temperatura ambiente. A cor da soluo de ceftriaxona pode ser de amarelo ao mbar, dependendo do tempo de estoque, concentrao e diluente. No administrar com solues contendo clcio. Quando utilizar lidocana como diluente na administrao intramuscular, consultar interaes de medicamentos na monografia da lidocana. Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Aps reconstituio, seguir a tabela de estabilidade. Compatibilidade e estabilidade de ceftriaxona sdica em soluo:
Diluente gua estril para injeo Cloreto de sdio a 0,9% Soluo de glicose a 5% lidocana a 1% (sem epinefrina) Concentrao final desejada (mg/mL) e via 10 a 40 (intravenosa) 100 (intramuscular) 250 (intramuscular) 10 a 40 (intravenosa) 100 (intramuscular) 250 (intramuscular) 10 a 40 (intravenosa) 100 (intramuscular) 250 (intramuscular) 100 (intramuscular) 250 (intramuscular) Estabilidade sob temperatura ambiente 2 dias 2 dias 24 horas 2 dias 2 dias 24 horas 2 dias 2 dias 24 horas 24 horas 24 horas Estabilidade sob refrigerao (4oC) 10 dias 10 dias 3 dias 10 dias 10 dias 3 dias 10 dias 10 dias 3 dias 10 dias 3 dias 465

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CETAmiNA (ver CLoriDrATo DE CETAmiNA) CEToCoNAzoL

Mirian Parente Monteiro Na rename 2010: item 5.3.2 Apresentao Xampu 2%. indicaes 2-4, 9 Dermatite seborreica, inclusive do couro cabeludo (caspa). Pitirase versicolor. Contraindicao 3 Hipersensibilidade ao cetoconazol. Precaues 3, 4, 9 crianas (eficcia e segurana no foram estabelecidas em crianas com menos de 12 anos de idade). idosos (alguns pacientes podem ser mais sensveis aos efeitos adversos desse medicamento). Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 2-4, 9, 11 Adultos Dermatite seborreica Aplicar a cada 3 a 4 dias durante 2 a 4 semanas (ocasionalmente, o uso pode ser mais prolongado do que 8 semanas), quantidade suficiente sobre os cabelos molhados, massageando o couro cabeludo at formao de espuma abundante. Enxaguar e repetir a operao. Pitirase versicolor Aplicar 1 vez ao dia durante 5 dias, quantidade suficiente para umedecer toda a rea afetada. Espumar e deixar agir durante 5 minutos, depois enxaguar. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 9 No h absoro sistmica considervel atravs da pele com o uso do xampu. Efeitos adversos 3, 9 Irritao nos olhos. Ressecamento e prurido em pele e couro cabeludo. Ressecamento, modificao de textura e aumento da perda normal dos cabelos. Efeitos adversos menos comuns: Ressecamento ou oleosidade do cabelo ou do couro cabeludo; cefaleia, prurido, hiperemia, queimao ou irritao no presentes antes do uso do medicamento. interaes de medicamentos 3-5 No foram descritas, na literatura consultada, interaes de medicamentos com o uso de cetoconazol xampu. orientaes aos pacientes 3, 9 Informar ao mdico a ocorrncia de reao alrgica. Evitar contato com os olhos, boca, nariz e vagina. Evitar o uso em pele com cortes ou arranhes. No usar esse medicamento se houver antecedentes de reao alrgica ao cetoconazol. Aspectos farmacuticos 3 Armazenar temperatura ambiente que no exceda 25 C. Proteger da luz. Manter protegido do calor (produto pode ser inflamvel).

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CiCLoFoSFAmiDA

Rogrio Aparecido Minini dos Santos Na rename 2010: sees 6.1.1, 7.1 Apresentao P para soluo injetvel 200 mg e 1 g Comprimido 50 mg indicaes 1-4, 9 Cncer de mama. Carcinoma de ovrio. Doena de Hodgkin (estdios III e IV). Leucemia linfoide aguda e crnica. Leucemia mieloide aguda e crnica. Linfoma de Burkitt. Linfoma de clulas de Mantle (estdios III e IV). Linfoma maligno (pequenas e grandes clulas). Linfoma maligno nodular ou difuso (pequenas clulas). Linfoma no-Hodgkin. Micose fungoide avanada. Mieloma mltiplo. Neuroblastoma disseminado. Retinoblastoma. Contraindicaes 3, 4, 9 Hipersensibilidade ciclofosfamida. Mielossupresso grave. Precaues 2, 3, 9 Usar com cuidado nos casos de: cistite hemorrgica. porfiria aguda (evitar). infeces. leucopenia ou trombocitopenia. quimioterapia ou radioterapia prvia. tumor de medula ssea com infiltrao celular. insuficincia heptica. pacientes suprarrenalectonizados. Ciclofosfamida est associada a carcinognese, mutagnese e infertilidade. Toxicidade cardaca. Interferncia na cicatrizao de feridas. Reaes anafilticas (possibilidade de sensibilidade cruzada com outros alquilantes). Insuficincia renal (ver Apndice D). Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver Apndice A). Esquema de administrao 3 Adultos Cncer de mama Ciclofosfamida na dose de 40 a 50 mg/kg intravenosa divida em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg intravenoso cada 7 a 10 dias; de 3 a 5 mg/kg intravenoso duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia via oral para doses iniciais e manuteno. Regime AC: doxorrubicina 60 mg/m2 intravenoso, ciclofosfamida 600 mg/ m2 intravenoso. Repetir em ciclos de 21 dias. Como opo, segue-se com paclitaxel 175 mg a 225 mg/m2 intravenoso OU fluoruracila 500 mg/m2 intravenoso, nos dias 1 e 8 OU docetaxel 75 mg/m2 intravenoso uma hora depois da ciclofosfamida.
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Regime CFC: ciclofosfamida 500 a 600 mg/m2 intravenosa, fluoruracila 500 a 600 mg/m2 intravenoso, mitoxantrona 10 a 12 mg/m2 intravenoso, todos no dia 1.Repetir o ciclo a cada 21 dias. Regime CMF: ciclofosfamida 100 mg/m2 V0, nos dias 1 a 14, metotrexato 40 mg/m2 intravenosa e fluoruracila 600 mg/m2 intravenoso nos dias 1 e 8. Repetir o ciclo a cada 28 dias. Pacientes idosas com cncer de mama avanado: idarrubicina 35 mg/m/dia via oral no dia 1 e ciclofosfamida 200 mg/m/dia via oral nos dias de 3 a 6. Repetir o ciclo a cada 4 semanas, ou at dose mxima acumulada de 400 mg/ m de idarrubicina. Carcinoma de ovrio Ciclofosfamida na dose de 40 a 50 mg/kg intravenosa, dividida em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg intravenosa cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg intravenosa duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia via oral para doses iniciais e manuteno. Regime CAP: ciclofosfamida na dose de 600 mg/m, doxorrubicina na dose de 40 mg/m, cisplatina na dose de 100 mg/m, a cada 4 semanas. Doena de Hodgkin (estdios III e IV) Ciclofosfamida na dose de 40 a 50 mg/kg intravenosa, divida em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg intravenosa cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg intravenosa duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia via oral para doses iniciais e manuteno. Leucemia linfoctica crnica; Leucemia mieloide aguda; Leucemia mieloide crnica; Linfoma de Burkitt; Linfoma maligno (pequenas e grandes clulas); Linfoma maligno nodular ou difuso (pequenas clulas); Micose fungoide avanada; Neuroblastoma disseminado Ciclofosfamida na dose de 40 a 50 mg/kg intravenoso, divida em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg intravenoso cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg intravenoso duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia via oral para doses iniciais e manuteno. Linfoma no-Hodgkin Ciclofosfamida na dose de 40 a 50 mg/kg intravenoso, divida em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg intravenosa cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg intravenosa duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia via oral para doses iniciais e manuteno. Regime MACOP-B: doxorrubicina na dose de 50 mg/m, ciclofosfamida na dose de 350 mg/m, metotrexato na dose de 400 mg/m, vincristina na dose de 1.4 mg/m, bleomicina na dose de 10 U/m, em associao com sulfatrimexazol-trimetoprima e prednisona. Mieloma mltiplo Ciclofosfamida na dose de 40 a 50 mg/kg intravenosa, divida em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg intravenosa cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg intravenosa duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia via oral para doses iniciais e manuteno. Regime HiperVAD: ciclofosfamida na dose de 300 mg/m intravenosa a cada 12 horas nos dias de 1 a 6, mesna na dose de 600 mg/m/dia por 3 dias; aps 12 horas do trmino da ciclofosfamida, iniciar vincristina na dose de 2 mg/ m e doxorrubicina na dose de 50 mg/m como infuso intravenosa por 48 horas; repetir vincristina 2 mg/m intravenosa rpida no dia 11; dexametasona na dose de 20 mg/m/dia via oral nos dias de 1 a 5 e nos dias de 11 a 14. Retinoblastoma Ciclofosfamida na dose de 40 a 50 mg/kg intravenosa, divida em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg intravenosa cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg intravenosa

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duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia via oral para doses iniciais e manuteno. Regime combinado de ciclofosfamida e doxorrubicina, combinado ou no a vincristina, ou teniposdeo, ou cisplatina. Crianas Doena de Hodgkin (estdios III e IV) Ciclofosfamida na dose de 40 a 50 mg/kg intravenosa, dividida em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg intravenosa cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg intravenosa duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia por via oral para doses iniciais e manuteno. Regime MOPP, mecloretamina, vincristina, procarbazina, prednisona. Leucemia linfoctica crnica; Leucemia linfoide aguda; Leucemia mieloide crnica; Linfoma de Burkitt; Linfoma de clulas de Mantle (estdios III e IV); Linfoma maligno (pequenas e grandes clulas); Linfoma maligno nodular ou difuso (pequenas clulas); Micose fungoide avanada Ciclofosfamida na dose de 40 a 50 mg/kg intravenosa, dividida em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg intravenosa cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg intravenosa duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia por via oral para doses iniciais e manuteno. Leucemia mieloide aguda Ciclofosfamida na dose de 40 a 50 mg/kg intravenosa, dividida em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg intravenosa cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg intravenosa duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia via oral para doses iniciais e manuteno. Regime CAT, ciclofosfamida na dose de 500 mg/m a cada 12 horas em 6 doses nos dias de 1 a 3, topotecano na dose de 1.25 mg/m/dia por infuso intravenosa contnua nos dias de 2 a 6, citarabina na dose de 2 g/m/dia por infuso intravenosa por 4 horas nos dias de 2 a 6. Repetir o tratamento cada 3 a 4 semanas. Linfoma no-Hodgkin Ciclofosfamida na dose de 40 a 50 mg/kg intravenosa, divida em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg intravenosa cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg intravenosa duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia por via oral para doses iniciais e manuteno. Regime LSA2L2, ciclofosfamida, metotrexato intratecal, vincristina daunorrubicina, prednisona, citarabina, asparaginase, tioguanina, carmustina, e hidroxiureia. Mieloma mltiplo Ciclofosfamida na dose de 40 a 50 mg/kg intravenosa, dividida em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg intravenosa cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg intravenosa duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia por via oral para doses iniciais e manuteno. Regime HiperVAD, Ciclofosfamida na dose de 300 mg/m intravenosa a cada 12 horas nos dias de 1 a 6, mesna na dose de 600 mg/m/dia por 3 dias; aps 12 horas do final da ciclofosfamida iniciar vincristina na dose de 2 mg/m e doxorrubicina na dose de 50 mg/m como infuso intravenosa por 48 horas; repetir vincristina 2 mg/m intravenosa rpida no dia 11; dexametasona na dose de 20 mg/m/dia por via oral nos dias de 1 a 5 e nos dias de 11 a 14. Neuroblastoma disseminado Ciclofosfamida na dose de 40 a 50 mg/kg intravenosa, dividida em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg intravenosa cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg intravenosa duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia por via oral para doses iniciais e manuteno.

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Regime MADDOC, mecloretamina, doxorrubicina, cisplatina, dacarbazina, vincristina, ciclofosfamida. Retinoblastoma Ciclofosfamida na dose de 40 a 50 mg/kg intravenosa, dividida em 2 a 5 dias; ou 10 a 15 mg/kg intravenosa cada 7 a 10 dias; ou 3 a 5 mg/kg intravenosa duas vezes por semana; ou 1 a 5 mg/kg/dia por via oral para doses iniciais e manuteno. Regime combinado de ciclofosfamida e doxorrubicina, associado ou no a vincristina, ou teniposdeo, ou cisplatina. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 9 Biodisponibilidade > 75%. Distribui-se amplamente por todos os tecidos e atravessa as barreiras hematoenceflica e placentria. Metabolismo heptico. Excreo renal 5 a 25%; excretada no leite materno. Meia-vida de eliminao de 3 a 12 horas Efeitos adversos 3, 4, 9 Alopecia. Nuseas e vmitos. Mielossupresso, leucopenia. Acidose metablica (31%). Cistite hemorrgica, nefrotoxicidade (6%), amenorreia, azospermia, oligozoospermia, outros distrbios no trato urinrio. Cardiomiopatias. Pneumonia intersticial. Doenas infectantes. Sndrome de Stevens-Johnson e necrlise epidrmica txica (raro). Neurotoxicidade (12%). interaes de medicamentos 3 Alopurinol: aumento da toxicidade pela ciclofosfamida. Evitar o uso concomitante. Se a combinao for necessria verificar para o aumento dos efeitos adversos da ciclofosfamida (especialmente mielossupresso). Ciclosporina: concentraes plasmticas diminudas pela ciclofosfamida. Fazer a monitoria dos os nveis plasmticos de ciclosporina, a resposta do paciente e ajustar a dose se necessrio. Observar sinais de reao imunolgica. Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): reduo da efetividade da ciclofosfamida. Evitar o uso concomitante. Etanercepte: aumento da incidncia de tumores slidos no cutneos. Uso concomitante contraindicado (especialmente na granulomatose de Wegener). Hidroclorotiazida: aumento do risco de mielossupresso (granulocitopenia). Observar sinais de mielossupresso. Nevirapina: reduo das concentraes plasmticas da ciclofosfamida. Considerar ajuste da dose de ciclofosfamida. Ondansetrona: reduo da exposio sistmica a ciclofosfamida. Acompanhar a efetividade da ciclofosfamida. Pentostatina: risco aumentado de cardiotoxicidade. Se a combinao for necessria, observar o paciente em relao a sinais preliminares de cardiotoxicidade. Tamoxifeno: aumento do risco de tromboembolia. Se a combinao for necessria avaliar a relao risco-benefcio. Trastuzumabe: aumento do risco de disfunes cardacas. Avaliar cuidadosamente a funo cardaca. A descontinuao do trastuzumabe recomendada ao primeiro sinal de disfuno ventricular.
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Vacina rotavrus humano G1P1[8] (atenuada): aumento do risco de infeco pela vacina. O uso concomitante contraindicado. Vacinas com vrus vivos: aumento do risco de infeco pela vacina. Se a vacina for necessria, administr-la depois de trs meses da descontinuao da quimioterapia. Varfarina: aumento do risco de sangramento. Acompanhar o tempo de protrombina e sinais de sangramento. Pode ser necessrio reduzir a dose da varfarina. orientaes aos pacientes 3, 9 Antes de iniciar o tratamento importante identificar: histria prvia de hipersensibilidade a ciclofosfamida, gravidez, lactao, cardiomiopatias. Ingerir mais lquido do que o normal, pois ajuda a prevenir problemas renais e na bexiga e a manter os rins funcionando. O paciente deve ser alertado quanto a sinais de possvel cistite hemorrgica. A ciclofosfamida pode causar infertilidade em homens e mulheres. Ciclofosfamida pode causar nuseas e vmitos. Entretanto, muito importante continuar a receber o medicamento mesmo com estes sintomas. Perguntar ao profissional de sade maneiras para reduzir estes efeitos. Enquanto estiver utilizando ciclofosfamida, evitar as vacinas sem a aprovao do mdico, pois este medicamento pode reduzir a resistncia do organismo havendo maior chance de adquirir a infeco a qual a vacina iria prevenir. Ciclofosfamida pode reduzir temporariamente o nmero de clulas brancas do seu corpo, aumentando a chance de adquirir infeces. Pode tambm reduzir o nmero de plaquetas. Se isto ocorrer, deve-se tomar alguns cuidados: Evitar pessoas com infeces. Falar com o mdico imediatamente se houver sangramento incomum. Cuidado ao usar escova, fio ou palito de dentes. O mdico, dentista ou enfermeiro pode recomendar outras maneiras de limpar dentes e gengiva. No tocar os olhos ou o interior do nariz ao menos que tenha lavado as mos. Cuidado para no se cortar ao usar objetos cortantes como barbeadores, cortador de unhas. Evitar esportes de contato ou outras situaes em que possa ocorrer sangramento ou leso. Aspectos farmacuticos 3, 4, 9 Os comprimidos de ciclofosfamida devem ser armazenados sob temperaturas de at 25 C. Durante o transporte e administrao, os comprimidos so resistentes quando expostos a temperaturas no superiores a 30 C por um curto intervalo de tempo. Armazenar os frascos com ciclofosfamida liofilizada sob temperaturas controladas (15 e 30 C). No expor luz ou congelamento. Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Para infuso intravenosa reconstituir o p com gua estril para injeo (livre de lcool benzlico); a soluo permanece estvel por 24 horas sob temperaturas entre 15 e 30 C e por 6 dias se mantida sobre refrigerao (2 a 8 C). Para injeo intravenosa, reconstituir o p em soluo injetvel de cloreto de sdio 0,9%. A dissoluo normalmente ocorre entre 10 e 15 minutos. Se ao fim deste perodo ainda se observar a presena na soluo de cristais, ela deve ser aquecida por 15 minutos sob temperaturas de 50 a 60 C. Uma soluo oral extempornea de ciclofosfamida pode ser produzida a partir da quantidade desejada do p liofilizado para injeo diludo em um elixir aromtico. A soluo permanece estvel por 2 semanas se acondicionada em frasco de vidro e mantida sob refrigerao.
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A mistura de ciclofosfamida e mesna compatvel, mas permanece estvel por at 24 horas sob temperaturas entre 15 e 30 C. Ciclofosfamida compatvel quando misturada em soluo diversos antineoplsicos; entretanto, parece ser incompatvel com lcool benzlico usado como conservante gua e outros diluentes para injees. Ciclofosfamida no deve ser misturada a anfotericina B e lansoprazol.
ATENo: risco de ocorrncia de efeitos urotxicos, especialmente cistite hemorrgica . Pode determinar mielossupresso grave .

CiCLoSPoriNA

Maurcio Fbio Gomes Larissa Niro e Maurcio Fbio Gomes Na rename 2010: itens 7.1 Apresentao Cpsula 25 mg, 50 mg e 100 mg Soluo oral 100 mg/mL indicaes 1-4 Tratamento e profilaxia de rejeio de transplante de rgos e tecidos. Preveno de doena do enxerto-versus-hospedeiro. Anemia aplstica. Sndrome nefrtica. Artrite reumatoide grave, no-responsiva a metotrexato. Colite ulcerativa grave. Psorase grave em placas, recalcitrante, no-responsiva a outros medicamentos sistmicos h pelo menos um ano. Contraindicaes 1-4 Hipersensibilidade a ciclosporina ou a algum constituinte da formulao. Hipertenso arterial sistmica no controlada; infeces no controlas e neoplasias. Uso concomitante com os frmacos bosentana e dronedarona. Precaues 1-4, 32 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia heptica (ver Apndice C). insuficincia renal (ver Apndice D). porfiria (evitar o uso). idosos (mais Susceptveis a hipertenso e problemas renais). lactao (ver Apndice B). Monitorar os nveis sricos de potssio, magnsio, cido rico e lipdios. O uso de ciclosporina aumenta as chances de desenvolver infeces e neoplasias (como linfomas). Hipertenso e danos estruturais renais so consequncias em potncia do uso de ciclosporina. Evitar exposio excessiva a luz solar. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1-4 Adultos Tratamento e profilaxia de rejeio de transplante de rgos e tecidos Perioperatrio: 15 mg/kg, por via oral, de 4 a 12 horas antes do transplante, continuar com a mesma dose por 1 a 2 semanas. Ou ento, 5 a 6 mg/kg/dia,

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por via intravenosa, de 4 a 12 horas antes do transplante, continuar com a mesma dose at que o paciente possa receber o tratamento por via oral. Manuteno: reduzir gradualmente a dose para 2 a 6 mg/kg/dia, por via oral, de acordo com a concentrao plasmtica alvo da ciclosporina e a funo renal do paciente. Preveno de doena do enxerto-versus-hospedeiro Perioperatrio: 12,5 a 15 mg/kg/dia, por via oral, desde 1 a 2 dias antes do transplante, continuar com a mesma dose por 2 semanas. Ou ento, 3 a 5 mg/kg/dia, por infuso intravenosa, durante 2 a 6 horas no dia anterior ao transplante, e continuar com a mesma dose por 2 semanas. Manuteno: 12,5 mg/kg/dia, por via oral, durante 3 a 6 meses, podendo chegar a um ano de tratamento, depois descontinuar o uso. Anemia aplstica. 5 mg/kg/dia, por via oral, dividido em 2 doses, durante 6 meses, mantendo a concentrao plasmtica alvo entre 75 e 200 nanogramas/mL, combinado com 15 mg/kg/dia de globulina antitimoctica, por via intravenosa e 1 mg/kg/ dia de prednisolona, por via oral, durante os primeiros 5 dias. Descontinuar a prednisona gradualmente durante a semana seguinte. Sndrome nefrtica 5 mg/kg/dia, divididos em 2 doses, por via oral; reduzir dose mnima efetiva de acordo com a melhora da funo renal, baseado em valores de proteinria e creatinina srica. Descontinuar aps 3 meses de tratamento se no houver melhora na glomerulonefrite ou glomeruloesclerose, e aps 6 meses na glomerulonefrite membranosa. Artrite reumatoide grave, no-responsiva a metotrexato 2,5 mg/kg/dia, por via oral, dividido em 2 doses; a dose pode ser aumentada em 0,5 a 0,75 mg/kg/dia por 4 a 8 semanas nos pacientes com resposta inadequada, mas com boa tolerabilidade, at o mximo de 5 mg/kg/dia. Colite ulcerativa grave Dose inicial: 2 a 4 mg/kg/dia, por infuso intravenosa, durante 8 dias, com dose ajustada de acordo com a concentrao plasmtica alvo de ciclosporina; manter com 8 mg/kg/dia, por via oral, durante 3 meses. Psorase grave em placas, recalcitrante, no-responsiva a outros medicamentos sistmicos h pelo menos um ano Dose inicial: 2,5 mg/kg/dia, por via oral, dividido em 2 doses; aumentar at o mximo de 5 mg/kg/dia se no houver melhora em 4 semanas; descontinuar se a resposta ainda for insuficiente depois de 6 semanas; doses iniciais de 5 mg/kg/dia justificam-se quando se requer um controle rpido da afeco. Crianas (acima de 6 meses de idade) Tratamento e profilaxia de rejeio de transplante de rgos e tecidos Perioperatrio: dar 15 mg/kg, por via oral, de 4 a 12 horas antes do transplante, continuar a dose por 1 a 2 semanas. Ou ento, administrar 5 a 6 mg/ kg/dia, por via intravenosa, de 4 a 12 horas antes do transplante e continuar a dose at o paciente tolerar a formulao oral. Manuteno: reduzir em 5% por semana at 5 a 10 mg/kg/dia, por via oral. Ajustar a dose de acordo com a concentrao plasmtica alvo da ciclosporina Preveno de doena do enxerto-versus-hospedeiro Perioperatrio: 12,5 a 15 mg/kg/dia, por via oral, desde 1 a 2 dias antes do transplante, continuar com a mesma dose por 2 semanas. Ou ento, 3 a 5 mg/kg/dia, por infuso intravenosa, durante 2 a 6 horas no dia anterior ao transplante, continuar com a mesma dose por 2 semanas. Manuteno: 12,5 mg/kg/dia, por via oral, durante 3 a 6 meses, podendo chegar a um ano de tratamento, depois descontinuar o uso.

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Sndrome nefrtica Dose de 6 mg/kg/dia, divididos em 2 doses, por via oral; reduzir dose mnima efetiva de acordo com a melhora da funo renal, baseado em valores de proteinria e creatinina srica. Descontinuar aps 3 meses de tratamento se no houver melhora na glomerulonefrite ou glomeruloesclerose, e aps 6 meses na glomerulonefrite membranosa. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Pico de concentrao plasmtica: 1,5-2 horas (oral). Metabolismo: fgado. Excreo: renal (6%) e fecal. Meia-vida de eliminao: 19 horas (oral). Efeitos adversos 1-4 Hirsutismo (21 a 45%), hipertricose, alopecia, prurido. Diarreia (3%), nuseas e vmitos (3%), hiperplasia gengival (5 a 16%), colite. Cefaleia (2 a 25%), tremor (3 a 55%), convulses (1 a 25%), fadiga (3 a 12%), astenia (raro), confuso (2%), tonturas (3 a 8%). Hipertenso (frequente), edema (2%). Anemia leve (2%), sndrome hemoltico-urmica (raro). Hepatotoxicidade (4 a 19%). Nefrotoxicidade (frequente). Doenas infectantes. Pancreatite (raro), distrbios linfoproliferativas ps-transplante. Dismenorreia ou amenorreia. Miopatia, mialgia, parestesia (1 a 11%). Ganho de peso. Ginecomastia (<4%). Hipomagnesemia, hiperglicemia, hipercolesterolemia, hiperpotassemia (raro), hiperuricemia. Reaes alrgicas (2%). interaes de medicamentos 3 Actaea racemosa, Cimicifuga racemosa e Medicago sativa podem diminuir a efetividade da ciclosporina e causar rejeio aguda do transplante. Evitar o uso concomitante. Alisquireno pode ter aumento acentuado da sua exposio sistmica e concentraes plasmticas. Evitar o uso concomitante. Bosentana pode ter sua concentrao plasmtica aumentada e diminuir a de ciclosporina. Contraindicado. Caspofungina pode ter sua concentrao plasmtica e risco de elevao das enzimas hepticas. Se o uso concomitante for necessrio, pesar risco/benefcio e avaliar funo heptica. Ciclofosfamida poder resultar em reduo das concentraes plasmticas de ciclosporina. Se o uso concomitante for necessrio, verificar concentraes plasmticas de ciclosporina, ajustar a dose se necessrio e observar sinais de ocorrncia de doena enxerto-versus-hospedeiro. Colchicina pode resultar no aumento das concentraes plasmticas de ambos os frmacos. Se o uso concomitante for necessrio, a dose diria de colchicina no deve ultrapassar 0,6 mg; identificar sinais de toxicidade para os dois frmacos e as concentraes plasmticas de ciclosporina. Dronedarona pode ter sua concentrao plasmtica aumentada. Contraindicado. Estatinas podem ter risco aumentado de miopatias e rabdomilise. Se o uso concomitante for necessrio, iniciar com baixas doses da estatina e pesquisar sinais de miopatias e rabdomilise.

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Etoposdeo pode ter aumento da concentrao plasmtica com risco de leucopenia grave. Se o uso concomitante for necessrio, a dose de etoposdeo deve ser reduzida em 50% nos tratamentos com altas doses de ciclosporina. Felodipino pode ter sua toxicidade aumentada. Identificar sinais de reaes adversas ao felodipino. Hypericum perforatum (erva-de-so-joo) pode resultar em reduo significante da concentrao plasmtica de ciclosporina, com rejeio aguda do transplante e perda do enxerto. Se o uso concomitante for necessrio, faz-lo com muita cautela. Itraconazol pode aumentar as concentraes plasmticas de ciclosporina com risco de toxicidade. Monitorar concentraes plasmticas de ciclosporina e reduzir a dose se necessrio. Nafcilina e octreotida podem diminuir a efetividade da ciclosporina. Avaliar concentraes plasmticas de ciclosporina e ajustar a dose se necessrio. Orlistate poder resultar em reduo das concentraes plasmticas de ciclosporina. Verificar concentraes plasmticas de ciclosporina e administr-la 2 horas antes e/ou depois do orlistate. Posaconazol pode resultar em aumento da concentrao de ciclosporina no sangue total, aumentando o risco de nefrotoxicidade, leucoencefalopatia e morte. Se o uso concomitante for necessrio, reduzir a dose de ciclosporina em 75% e aumentar gradualmente aps a descontinuao do posaconazol; monitorar concentrao de ciclosporina no sangue total. Rifampicina e sulfimpirazona podem resultar em reduo das concentraes plasmticas de ciclosporina e aumentar o risco de rejeio do transplante. Se o uso concomitante for necessrio, verificar concentraes plasmticas de ciclosporina e sinais de rejeio. Topotecano pode ter aumento acentuado na circulao. Se o uso concomitante for necessrio, identificar sinais de reaes adversas ao topotecano. Voriconazol pode aumentar a concentrao plasmtica de ciclosporina. Se o uso concomitante for necessrio, reduzir a dose de ciclosporina pela metade e aumentar gradualmente aps a descontinuao do voriconazol; acompanhar as concentraes plasmticas de ciclosporina. orientaes ao paciente 1, 3, 4, 32 Orientar para ingerir o medicamento diariamente, sempre no mesmo horrio. Orientar para ingerir preferentemente com alimentos ricos em gorduras para aumentar a absoro da ciclosporina. Ensinar a medir a dose da soluo oral com dosador graduado. Orientar para misturar a soluo oral com leite, achocolatado ou suco (laranja ou ma), sob temperatura ambiente, para melhorar a palatabilidade. Evitar aplicao de vacinas de vrus no paciente e em familiares ou outras pessoas que mantenham contato direto com paciente. Caso tenham sido aplicadas em famliares e outros, o paciente deve utilizar mscara que cubra a boca e nariz. Orientar para manter higiene bucal e visitar o dentista frequentemente para limpeza dentria, a fim de prevenir dor, sangramento e crescimento gengival. Orientar para armazenar este medicamento em recipientes fechado, temperatura ambiente, evitar incidncia de luz direta, calor e umidade. No armazenar em refrigerador ou freezer. Reforar para notificar imediatamente se aparecer sangue na urina, assim como instruir a identificar e notificar sinais e sintomas de rejeio do transplante. Orientar para no interromper o tratamento abruptamente.

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Aspectos farmacuticos 3, 4 A formulao modificada de ciclosporina (cpsulas com microemulso) no bioequivalente ciclosporina convencional, portanto no so intercambiveis. Armazenar a soluo oral em sua embalagem original, temperatura ambiente, entre 15 e 30 oC, e ao abrigo de luz direta. Frascos abertos devem ser consumidos de preferncia at 2 meses. Armazenar aa cpsulas em sua embalagem original, temperatura ambiente, entre 15 e 30 oC, e ao abrigo de luz direta.
ATENo: a ciclosporina apresenta um nmero elevado de interaes . Deve ser realizada uma pesquisa especfica sobre este aspecto quando se considerar a terapia com ciclosporina, bem como ao introduzir ou descontinuar outros medicamentos no esquema teraputico do paciente .

CiLASTATiNA SDiCA (ver imiPENm + CiLASTATiNA SDiCA) CiPioNATo DE TESToSTEroNA


Karen Luise Lang Na rename 2010: item 18.4.3 Apresentao Soluo injetvel 100 mg/mL. indicaes 1-4 Hipogonadismo. Tumores metastticos de mama em mulheres. Obteno de efeito anabolizante em infectados por HIV. Contraindicaes 1-3 Hipersensibilidade testosterona. Tumores de mama em homens. Tumores de prstata e hiperplasia benigna de prstata com obstruo. Histrico de tumores hepticos. Hipercalcemia. Sndrome nefrtica. Lactao (ver Apndice B). Gravidez. Categoria de risco na gravidez (FDA): X (ver Apndice A). Precaues 1-3 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia heptica (ver Apndice C), insuficincia renal (ver Apndice D) ou cardiopatia pr-existente, hipertenso, epilepsia, enxaqueca, apneia do sono, obesidade, porfiria e diabete melito. tratamentos prolongados (altas doses de testosterona elevam o risco de ictercia, tumores hepticos e peliose heptica, em potncia fatal; realizar exames regulares de atividade heptica). jovens (risco de soldadura das epfises, com permanente cessao de crescimento linear). idosos (pode haver aumento da densidade mineral ssea e da massa magra, com decrscimo de massa gorda; tambm h aumento do risco de desenvolver hiperplasia ou tumores de prstata).

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Exames regulares de prstata e mamas devem ser realizados durante o tratamento. A ginecomastia pode ser persistente. Esquemas de administrao 1, 2 Adultos Hipogonadismo: Dose inicial 200 a 250 mg, por via intramuscular, lentamente, a cada 2 a 3 semanas. Dose de manuteno 250 mg, por via intramuscular, lentamente, a cada 3 a 6 semanas. Cncer de mama 200 a 400 mg, por via intramuscular, lentamente, a cada 2 a 4 semanas. Administrao: injeo intramuscular profunda no quadrante superior externo do glteo maior. No usar por via intravenosa. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Durao de efeito: 2-4 semanas. Metabolismoo: heptico Meia-vida: aproximadamente 8 dias. Excreo: preponderantemente renal (90%) Efeitos adversos 1-4 Acne, prurido (37%), queimao no lugar da aplicao (12%), eritema (7%), hirsutismo, seborreia. Irritao na boca e gengivas (9%), gengivite, sabor amargo, distrbios gastrintestinais, nuseas. Cefaleia, depresso, ansiedade, parestesia. Anomalias e tumores na prstata, dor e aumento do tamanho das mamas, desenvolvimento sexual precoce em meninos na pr-puberdade, alteraes na libido, virilizao feminina e supresso da espermatognese em homens, priapismo. Reteno de lquidos, ganho de peso. Hipertenso interaes de medicamentos 3 Alcauz: pode reduzir a efetividade da testosterona. Evitar o uso concomitante. Varfarina e demais anticoagulantes orais podem elevar o risco de hemorragias. Se o uso concomitante for necessrio, intensificar a monitoria do tempo de protrombina, particularmente ao iniciar ou descontinuar a testosterona. orientaes aos pacientes 3 Recomendar que sejam feitas consultas frequentes em casos de tratamentos prolongados, para avaliao do progresso do tratamento. Alertar pacientes com diabetes melito quanto possibilidade de hipoglicemia. Alteraes nos nveis de glicose sangunea ou urinria devem ser notificadas. Alertar para notificar se ocorrerem erees frequentes ou persistentes, nuseas, vmitos, mudanas de colorao cutnea, edema de membros inferiores, problemas respiratrios e bucais. Aspectos farmacuticos 3 Armazenar ao abrigo de ar e luz e temperatura ambiente de 15 a 30 C. Quando exposto a temperaturas mais baixas, deve-se agitar a ampola e aquecer entre as mos antes da administrao para solubilizar possveis cristais formados durante o armazenamento.

CiProFLoxACiNo (ver CLoriDrATo DE CiProFLoxACiNo)

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CiSPLATiNA

Rogrio Aparecido Minini dos Santos Na rename 2010: item 6.1.5 Apresentao Soluo injetvel 1 mg/mL. indicaes 1, 3-6, 9 Cncer de testculo metasttico. Cncer de ovrio metasttico. Cncer de bexiga de clulas transicionais avanado Cncer de endomtrio avanado. Cncer de pulmo de clulas no pequenas (no ressecvel) Cncer de pulmo de pequenas clulas. Cncer de cabea, pescoo e esfago. Cncer gstrico (adenocarcinoma avanado). Hepatoblastoma. Contraindicaes 1, 3, 4 Hipersensibilidade a cisplatina ou a produtos contendo platina. Mielossupresso. Deficincias renal ou auditiva preexistentes. Gravidez. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver Apndice A). Lactao (ver Apndice B). Precaues 1, 3, 4 Usar com cuidado nos casos de: idosos (aumenta o risco de mielossupresso, nefrotoxicidade e neurotoxicidade). insuficincia renal (ver Apndice D). regime TCF docetaxel + cisplatina + fluoruracila (requer ajuste da dose). plaquetopenia (no utilizar em ciclos repetidos at que a contagem de plaquetas esteja acima de 100.000/mm3. extravasamento. Eletrlitos devem ser medidos antes de iniciar a teraputica, e antes de cada curso subsequente. Hidratao adequada e dbito urinrio devem ser mantidos at 24 horas depois da dose. Esquema de administrao 3 Crianas Hepatoblastoma Pr-operatrio: administrar 80 mg/m2 de cisplatina, infuso intravenosa contnua durante 24 horas, a cada 2 semanas, por 4 ciclos. Aps completa resseco, estender o tratamento por mais 2 ciclos. Adultos Cncer de testculo metasttico 20 mg/m2 de cisplatina e 100 mg/m2 de etoposdeo, ambos por via intravenosa, nos dias de 1 a 5, combinado com 30 U de bleomicina, por via intravenosa, nos dias 2, 9 e 16; repetir o ciclo a cada 3 semanas por 4 ciclos. Cncer de ovrio metasttico 75 a 100 mg/m2, por via intravenosa, combinado na sequncia com 600 mg/ m2 de ciclofosfamida, por via intravenosa, uma vez a cada 4 semanas. Cncer de bexiga de clulas transicionais avanado Monoterapia: administrar 50 a 70 mg/m2, por via intravenosa, uma vez a cada 3 a 4 semanas. Iniciar com 50 mg/m2 nos pacientes pr-tratados. Cncer de endomtrio avanado 45 mg/m2 de doxorrubicina, seguidos imediatamente de 50 mg/m2 de cisplatina, ambos por via intravenosa, no dia 1. No dia 2 administrar 160 mg/m2 de
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paclitaxel, por infuso intravenosa durante 3 horas; combinado com 5 mg/ kg de filgrastima, por via sub cutnea, nos dias 3 a 12. Repetir o ciclo a cada 3 semanas por 7 ciclos ou at progresso da doena. Cncer de pulmo de clulas no pequenas (no ressecvel) 135 mg/m2 de paclitaxel, por infuso intravenosa durante 3 horas, no dia 1, seguido de 75 mg/m2 de cisplatina, por via intravenosa, no dia 2. Repetir o ciclo a cada 3 semanas por 3 a 4 ciclos. De modo alternativo, administrar gencitabina 1 g/m2, por via intravenosa, nos dias 1, 8 e 15, combinado com 100 mg/m2 de cisplatina, na sequncia da gencitabina, por via intravenosa, no dia 1. Repetir o ciclo a cada 4 semanas. Cncer de pulmo de pequenas clulas 60 a 120 mg/m2 de cisplatina, por via intravenosa, no dia 1, em combinao com 120 mg/m2 de etoposdeo, por via intravenosa, nos dias de 1 a 3. Repetir o ciclo a cada 3 a 4 semanas. OU 75 mg/m2 de cisplatina, por via intravenosa, no dia 1, em combinao com 100 mg/m2 de etoposdeo, por via intravenosa, no dia 1, e 200 mg/m2 de etoposdeo, por via intravenosa, nos dias de 2 a 4. Repetir o ciclo a cada 3 semanas. OU 80 mg/m2 de cisplatina, por via intravenosa, no dia 1, em combinao com 80 mg/m2 de etoposdeo, por via intravenosa, nos dias de 1 a 3. Repetir o ciclo a cada 3 semanas. De modo alternativo, administrar 60 mg/m2 de cisplatina, por via intravenosa, no dia 1, em combinao com 60 mg/m2 de irinotecano, por via intravenosa, nos dias 1, 8 e 15. Repetir o ciclo a cada 4 semanas. OU 30 mg/m2 de cisplatina e 65 mg/m2 de irinotecano, ambos por via intravenosa, nos dias 1 e 8. Repetir o ciclo a cada 3 semanas a partir do dia 1. Cncer de cabea, pescoo e esfago Tratamento ps-cirrgico seguido de radioterapia: administrar 100 mg/m2 de cisplatina, por via intravenosa, no dia 1, em combinao com 1 g/m2/dia de fluoruracila, infuso intravenosa contnua, nos dias de 1 a 5. Repetir o ciclo a cada 3 a 4 semanas. Recorrncia: administrar 175 mg/m2, por infuso intravenosa durante 3 horas, no dia 1, em combinao com 1 g/m2 de ifosfamida, por infuso intravenosa durante 2 horas, nos dias de 1 a 3; administrar 400 mg/m2 de mesna, por via intravenosa, antes da ifosfamida e 200 mg/m2, por via intravenosa, 4 horas depois da ifosfamida, 60 mg/m2 de cisplatina, por via intravenosa, no dia 1. Repetir o ciclo a cada 3 a 4 semanas. Cncer gstrico (adenocarcinoma avanado) Iniciar no dia zero (0) com 8 mg de dexametasona, por via oral, duas vezes ao dia, continuar por 3 dias, seguido de 75 mg/m2 de docetaxel, infuso intravenosa durante 1 hora, no dia 1, seguido de 75 mg/m2 de cisplatina, infuso intravenosa durante 1 a 3 horas, no dia 1, seguido por 750 mg/m2/ dia, infuso intravenosa contnua por 24 horas, nos dias de 1 a 5. Repetir o ciclo a cada 3 semanas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Liga-se em 90% s protenas plasmticas. Excreo renal de 13 a 45%. A cisplatina no dialisvel. A meia-vida de eliminao entre 16 e 53 horas. Efeitos adversos 3, 4 Desequilbrio eletroltico. Nuseas e vmitos. Mielossupresso (frequente). Reao de hipersensibilidade. Hrnia cerebral, encefalopatia, sndrome de leucoencefalopatia posterior reversiva, convulses.
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Ototoxicidade. Nefrotoxicidade (frequente). interaes de medicamentos 3 Aldesleucina: pode aumentar o risco de reaes de hipersensibilidade. Verificar sinais e sintomas das reaes de hipersensibilidade; interveno mdica pode ser necessria. Docetaxel: pode aumentar o risco de neuropatias. Observar sinais de neuropatias perifricas. Doxorrubicina: pode resultar em leucemia. O uso concomitante deve ser feito com extrema cautela; avaliar a relao benefcio/risco. Fenitona e fosfenitona: pode resultar na reduo da efetividade de fenitona e fosfenitona. Considerar a monitoria das concentraes sricas de fenitona e fosfenitona durante a quimioterapia. Se necessrio a dose deve ser ajustada durante e aps o tratamento com cisplatina. Paclitaxel e topotecano: pode resultar em mielossupresso grave. Se o uso concomitante ou posterior for necessrio, fazer monitoria de mielotoxicidade. Rituximabe e tacrolimo: pode exacerbar a nefrotoxicidade. Se o uso concomitante for necessrio, acompanhar funo renal. Vacinas com vrus vivos: aumento do risco de infeco pela vacina. Contraindicado. Vinorelbina: pode aumentar o risco de granulocitopenia. Acompanhar quanto a granulocitopenia de graus 3 e 4. orientaes aos pacientes 2, 3, 9 Antes de iniciar o tratamento importante identificar: histria prvia de hipersensibilidade a cisplatina, manitol e produtos de platina, gravidez e lactao, doenas renais, problemas auditivos, infeces. Utilizar mtodos contraceptivos efetivos durante o tratamento com cisplatina. Em casos da ocorrncia de gravidez, informar seu mdico. Evitar vacinas ao menos que aprovadas pelo mdico. Falar com o mdico se ocorrer sangramento incomum. Cuidado ao escovar os dentes, passar fio ou palito de dentes. No tocar os olhos ou o interior do nariz ao menos que esteja com as mos limpas. Cuidado para no se cortar com barbeador ou cortador de unhas. Evitar esportes de contato ou outras situaes nas quais pode ocorrer sangramento ou leso. Evitar pessoas que apresentem infeces ou que tenham recebido vacina de poliovrus oral. Aspectos farmacuticos 3, 4 Armazenar os frascos de cisplatina sob temperaturas ambiente, entre 15 a 25oC, protegidos da luz e no refrigerar. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Solues de grande volume contendo cisplatina devem ser protegidas da luz quando infundidas por perodos superiores a 6 horas. O pH das solues o fator que mais afeta a estabilidade da cisplatina, e o seu valor no deve ultrapassar 4,3. A cisplatina compatvel com solues injetveis de cloreto de sdio 0,9% e em soro glicofisiolgico (5% a 0,45%). A cisplatina degradada em solues contendo bissulfito, metabissulfito, cloreto de potssio. A cisplatina incompatvel com fluoruracila, mesna, bicarbonato de sdio, tiotepa, amifostina, anfotericina B, lansoprazol, pantoprazol, cloridrato de
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cefepima, dantroleno sdico, diazepam, piperacilina/tazobactam, e solues de NPT. A estabilidade da cisplatina pode se alterar em misturas contendo etoposdeo ou paclitaxel, mas isto ir depender das concentraes dos frmacos e da temperatura das solues A cisplatina reage com alumnio formando precipitado, portanto, agulhas, seringas, cateteres ou equipos contendo alumnio no devem ser utilizados para administrar carboplatina.
ATENo: nefrotoxicidade, mielossupresso, nuseas e vmitos ocorrem com frequncia e so dose dependentes . Ototoxicidade com perda de audio e surdez mais intensa em crianas . Existem riscos de reaes anafilticas minutos aps a administrao de cisplatina .

CiTArABiNA

Maurcio Fbio Gomes Na rename 2010: item 6.1.2 Apresentao P para soluo injetvel 100 mg, 500 mg e 1g. indicaes1, 3, 4 Leucemia linfoblstica aguda. Leucemia mieloide aguda (em combinao com outros antineoplsicos). Leucemia mieloide crnica (fase blstica). Leucemia menngea. Contraindicaes3 Hipersensibilidade a citarabina. Precaues1-4 Usar com cuidado nos casos de: mulheres em idade frtil. uso concomitante de medicamentos imunossupressores. insuficincia heptica (ver Apndice C) e renal (ver Apndice D). crianas (no utilizar diluentes que contenham lcool benzlico). lactao (ver Apndice B). Monitorar cuidadosamente os nveis hematolgicos (pode ser necessrio interromper o tratamento se a contagem de plaquetas for inferior a 100.000/ mm3 ou a de granulcitos for inferior a 1.000/mm3). Induz grave toxicidade no trato gastrintestinal, sistema nervoso central e pulmes. Doses intravenosas em bolo comportam-se diferentemente da infuso intravenosa; as primeiras so relativamente bem toleradas, embora causem neurotoxicidade; a administrao contnua resulta em mielossupresso. Evitar extravasamento. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver Apndice A). Esquemas de administrao3, 4, 40 Crianas Leucemia linfoblstica aguda Administrar 300 mg/m2 de citarabina e 165 mg/m2 de teniposdeo, por via intravenosa, duas vezes por semana, por 4 a 5 semanas. Leucemia mieloide aguda Tratamento de induo: no primeiro ciclo, administrar citarabina 100 a 200 mg/m2/dia, por infuso intravenosa contnua, nos dias de 1 a 7, em combi481

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nao com daunorrubicina 45 mg/m2, por via intravenosa, OU idarrubicina 12 mg/m2, por via intravenosa, OU mitoxantrona 12 mg/m2, por via intravenosa, nos dias de 1 a 3. Nos ciclos seguintes, citarabina deve ser administrada dos dias 1 a 5 e o agente combinado nos dias de 1 a 2. Tratamento de reinduo/consolidao: administrar citarabina 100 a 200 mg/m2/dia, por infuso intravenosa contnua, nos dias de 1 e 5, em combinao com daunorrubicina 45 mg/m2, por via intravenosa, OU mitoxantrona 12 mg/m2, por via intravenosa, nos dias de 1 a 2. Para iniciar o tratamento de reinduo, aguardar por 4 a 6 semanas aps o ltimo ciclo de induo. Leucemia menngea Tratamento e profilaxia: administrar citarabina de 5 a 75 mg/m2, por via intratecal, a cada 4 dias, at normalidade do fluido crebro-espinhal, seguido por um ciclo adicional. Dose de 30 mg/m2 tem sido mais comumente utilizada. Adultos Leucemia linfoide aguda Tratamento de induo: administrar citarabina 3 g/m2/dia, por infuso intravenosa contnua, por 5 dias; mitoxantrona 80 mg/m2, por via intravenosa, no dia 3; e suporte com fator de estimulao de colnias de granulcitos (G-CSF). Tratamento de reinduo/consolidao: administrar citarabina 200 mg/m2/ dia, por infuso intravenosa contnua em combinao com metotrexato 25 mg/m2, por via intravenosa, por 5 dias, por 3 ciclos, comeando nos dias 1, 36 e 71; alternado com 3 ciclos de citarabina 150 mg/m2, por via intravenosa a cada 12 horas e tioguanina 120 mg/m2, por via oral, por 6 dias, comeando nos dias 15, 50 e 85. Leucemia mieloide aguda Tratamento de induo: no primeiro ciclo, administrar citarabina 100 a 200 mg/m2/dia, por infuso intravenosa contnua, nos dias de 1 a 7, em combinao com daunorrubicina 45 mg/m2, por via intravenosa, OU idarrubicina 12 mg/m2, por via intravenosa, OU mitoxantrona 12 mg/m2, por via intravenosa, nos dias de 1 a 3. Nos ciclos seguintes, citarabina deve ser administrada dos dias 1 a 5 e o agente combinado nos dias de 1 a 2. Tratamento de reinduo/consolidao: administrar citarabina 100 a 200 mg/m2/dia, por infuso intravenosa contnua, nos dias de 1 e 5, em combinao com daunorrubicina 45 mg/m2, por via intravenosa, OU mitoxantrona 12 mg/m2, por via intravenosa, nos dias de 1 a 2. Para iniciar o tratamento de reinduo, aguardar por 4 a 6 semanas aps o ltimo ciclo de induo. Leucemia mieloide crnica (fase blstica) Como monoterapia, administrar citarabina 1,5 g/m2/dia (altas doses), por infuso intravenosa contnua, por 4 dias. 100 mg/m2/dia, por infuso intravenosa contnua, por 7 dias; mitoxantrona 12 mg/m2/dia, em bolo intravenoso, por 3 dias, OU daunorrubicina 45 mg/ m2/dia, em bolo intravenoso por 3 dias. Leucemia menngea Tratamento e profilaxia: administrar citarabina de 5 a 75 mg/m2, por via intratecal, a cada 4 dias, at normalidade do fluido crebro-espinhal, seguido por um ciclo adicional. Dose de 30 mg/m2 tem sido mais comumente utilizada. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes3, 4 Pico de concentrao plasmtica: 50% maior em terapia de altas doses. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (80% como metablitos, menos de 10% na forma inalterada). Meia-vida de eliminao: 1 a 3 horas; 2 horas (intratecal).
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Efeitos adversos2-4, 32 Terapia de altas doses: toxicidade cerebelar (ataxia, disartria), convulses (via intratecal), conjutivite, ceratite corneana, hiperbilirrubinemia, edema pulmonar, pericardite (raro). Alopecia, erupes cutneas. Nusea, vmito, diarreia, hemorragias gastrintestinais, perda de apetite, inflamao e lcera anal, estomatites, lcera bucal. Pacreatites (raro), hepatotoxicidade, ictercia. Vasculites, tromboflebites. Hiperuricemia, hiperpotassemia, hipocalcemia, disfuno renal. Anemia megaloblstica, hemorragia, leucopenia, trombocitopenia. Imunossupresso, anafilaxia, infeces e sepse. interaes de medicamentos 3 Vacina rotavrus humano G1P1[8] (atenuada): aumento do risco de infeco pela vacina. O uso concomitante contraindicado. Vacinas com vrus vivos: aumento do risco de infeco pela vacina.Se a vacina for necessria, administrar a vacina depois de trs meses da descontinuao da quimioterapia. orientaes ao paciente1, 3, 32 Orientar para evitar vacinas e contato com pessoas que tenham recebido vacina de poliovrus oral. Orientar para evitar contato com pessoas com infeces ou, caso imprescindvel, utilizar mscara protetora que cubra boca e nariz. Evitar situaes que determinem cortes e machucaduras, inclusive cautela ao realizar higiene pessoal. Orientar para notificar imediatamente o surgimento de sangramento. Ingerir grandes volumes de lquidos. No ingerir lcool. Aspectos farmacuticos 2-4 Armazenar os frascos temperatura ambiente, entre 15 e 30 oC. Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Citarabina reconstituda com gua bacteriosttica para injeo com lcool benzlico (0,945%) estvel por 48 horas se estocada sob temperatura ambiente (20 a 25 oC). Devem-se descartar solues que se tornem turvas ou opacas. Citarabina permanece estvel por 8 dias temperatura ambiente, quando reconstituda em gua para injeo, soluo aquosa de glicose 5% ou soluo de cloreto de sdio 0,9%. Incompatvel com solues de fluoruracila, heparina, insulina regular, nafcilina, oxacilina de sdio, penicilina G potssica e metotrexato; incompatvel com alopurinol, amiodarona, anfotericina B, daptomicina, diazepam, nitrato de glio, ganciclovir, lansoprazol e fenitona. Frascos de 100 mg, 500 mg e 1g podem ser reconstitudos com 5 mL, 10 mL e 10 mL respectivamente, de gua para injeo com lcool benzlico 0,945%. Entretanto, diluentes que contm lcool benzlico no devem ser utilizados para reconstituio de citarabina para administrao intratecal. Solues para uso intratecal devem ser utilizadas imediatamente aps a preparao. Observar protocolos locais para manipulao de substncias citotxicas.

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ATENo: a sndrome de citarabina observada entre a 6 e 12 horas aps a administrao do frmaco . Caracteriza-se por dor ssea, ocasionalmente dor torcica, exantema maculopapular, conjuntivite, febre, mialgia e mal estar . O uso de corticosteroides benfico para a preveno e tratamento desta sndrome .

CiTrATo DE CLomiFENo
Karen Luise Lang Na rename 2010: item 18.4.6 Apresentao Comprimido 50 mg. indicao 1-4 Tratamento de infertilidade por falha de ovulao quando se deseja engravidar. Contraindicaes 1-3 Hipersensibilidade ao clomifeno ou a qualquer componente da formulao. Distrbios hepticos graves (ver Apndice C). Leso intracraniana orgnica. Disfunes tireoidiana e suprarrenal no controladas na existncia de tumor pituitrio. Cistos ovarianos. Tumores hormnio-dependentes. Hemorragias uterinas de causa desconhecida. Categoria de risco na gravidez (FDA): X (ver Apndice A). Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: distrbios visuais (descontinuar ou realizar exame oftlmico). sndrome de hiperestimulao ovariana (descontinuar o tratamento imediatamente). sndrome do ovrio policstico (cistos podem aumentar durante o tratamento). fibrose uterina. hepatopatias. lactao (ver Apndice B). Aumento do risco de gravidez ectpica. Esquemas de administrao 1-3 Primeiro curso: 50 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 5 dias, iniciando nos 5 primeiros dias do ciclo menstrual, preferentemente no segundo dia, ou a qualquer momento se houver amenorreia (normalmente precedido por sangramento induzido por progestagnio). A maioria das pacientes ovula aps o primeiro curso de tratamento. Segundo curso: 100 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 5 dias, 30 dias aps a primeira administrao; a ser realizado em caso de ausncia de ovulao. No se deve aumentar a dose ou a durao de uso. Terceiro curso: 100 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 5 dias, 30 dias aps a segunda administrao. Se a ovulao no ocorrer aps o terceiro curso, no se recomenda continuar o tratamento e a paciente deve ser reavaliada. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Incio da ao: a ovulao normalmente ocorre em 5 a 12 dias aps o trmino do curso do tratamento, sendo que esse tempo pode mudar de acordo com a paciente ou o ciclo.
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Pico de concentrao plasmtica: 6 a 7 horas. Meia-vida: 5 dias. Metabolismo preponderantemente heptico. Excreo fecal (37-51%) e renal (8%). Efeitos adversos 1, 2, 3, 4 Exantemas, acne, dermatite, eritema, fogachos (> 10%), hipertricose, alopecia (reversiva), prurido, urticria. Desconforto abdominal (> 5%), distenso abdominal, nuseas e vmitos (2,2%), obstipao, diarreia. Aumento do ovrio, aumento e dor em mamas (2,1%), irregularidades menstruais, sndrome pr-menstrual, ressecamento vaginal. Depresso, cefaleia (1,3%), vertigens, insnia, fadiga. Tromboembolismo. Poliria. Alteraes de peso. Distrbios visuais (1,5%) orientaes s pacientes 3, 4 Orientar quanto a necessidade de obedecer rigorosamente o horrio de administrao. Orientar para o esquecimento de uma dose: ingerir assim que a paciente lembrar. No tomar duas doses juntas. O esquecimento de doses deve sempre ser informado ao mdico. Alertar quanto a possibilidade de nascimentos mltiplos. Aspecto farmacutico 3, 4 Manter ao abrigo de ar, luz, umidade e temperatura ambiente, de 15 a 30 C.

CiTrATo DE DiETiLCArBAmAziNA
Csar Augusto Braum Na rename 2010: item 5.6.1 Apresentao Comprimido 50 mg. indicaes 1-4 Tratamento de filarase linftica. Preveno de filarase linftica, em combinao com albendazol. Eosinofilia pulmonar tropical por Wuchereria bancrofti. Contraindicaes 3, 4 Hipersensibilidade ao frmaco. Paciente enfraquecidos. Gravidez (ver Apndice A). Precaues 1, 3, 4 Usar com cuidado nos casos de: episdio agudo de linfangite (uso no recomendado). doenas cardacas. oncocercose (realizar exames oftalmolgicos durante a terapia para determinar o nmero de microfilrias intraocular e possveis reaes adversas). insuficincia renal (ver Apndice D). Terapia precoce, antes da obstruo linftica, atinge melhor resultado teraputico. A preveno anual s feita para indivduos sob alto risco em zonas em que loiase e oncocercose no sejam coendmicas. Fisioterapia pode auxiliar no manejo do linfedema e da elefantase.

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A administrao concomitante com corticosteroides reduz as manifestaes alrgicas secundrias desintegrao das microfilrias. Esquemas de administrao 1, 3, 4 Crianas menores de 10 anos. Wuchereria bancrofti Administrar metade da dose dos adultos. Nota: Programas de controle da doena em larga escala recomendam o tratamento com 3 mg/kg, em doses divididas, durante 24 horas, uma vez ao ano. Adultos e crianas acima de 10 anos Filarase linftica, Mansonella ozzardi Dose de 1 mg/kg, por via oral, em dose nica no primeiro dia, aumentado gradualmente nos prximos 3 dias at a dose de 6 mg/kg/dia, dividida a cada 12 horas aps as refeies por 12 a 21 dias. O uso concomitante com 400 mg/dia de albendazol durante 7 dias pode tornar o tratamento mais efetivo. Nota: Programas de controle da doena em larga escala recomendam o tratamento com 6 mg/kg/dia, em doses divididas, uma vez ao ano. Eosinofilia pulmonar tropical por Wuchereria bancrofti Dose de 6 a 8 mg/kg/dia, por via oral, divididos em 3 doses, durante 14 a 21 dias. Repetir o tratamento caso os sintomas retornem. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Apresenta rpida absoro oral. Pico de concentrao plasmtica: 1 a 2 horas. Meia-vida plasmtica: aproximadamente 8 horas. A alcalinizao da urina (pH 7,5 a 8,0) aumenta a meia-vida do frmaco. Durao de efeito: 6 meses a 4 anos aps dose nica. Em infeco por Wuchereria bancrofti a resposta inicial ocorre em 5 dias. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (mais de 50% em forma inalterada) e fecal (menos de 5%). Efeitos adversos 1, 3, 4 Prurido, erupes cutneas. Reao de Mazzotti, caracterizada por febre, taquicardia, hipotenso e inflamao ocular. Nuseas, vmitos, anorexia. Esplenomegalia. Artralgia. Proteinria. Leucocitose. Linfoadenopatia. Hemorragias retinianas, uvete, queratite punctata. Asma em pacientes asmticos. Cefaleia, tontura, sonolncia, encefalopatia, cansao, fraqueza. orientaes aos pacientes 3 Orientar para ingerir o medicamento logo aps as refeies. Medidas no farmacolgicas incluem: higiene, uso de sapatos cmodos para evitar leso nos ps, exerccio e elevao dos ps para evitar estase linftica. Aspectos farmacuticos 4 Armazenar o medicamento em recipiente fechado e temperatura ambiente.

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CiTrATo DE FENTANiLA
Maurcio Fbio Gomes Na rename 2010: itens 1.1.3 e 2.2 Apresentao Soluo injetvel 78,5 microgramas/mL (equivalente a 50 microgramas de fentanila/mL). indicaes2-4 Adjuvante analgsico em anestesia geral. Analgesia ps-operatria. Contraindicaes2-4 Depresso/hipoventilao respiratria. Intolerncia fentanila ou a outros opioides. Hipersensibilidade fentanila ou aos componentes da formulao. leo paraltico. Uso concomitante com naltrexona. Precaues2-4 Usar com cuidado nos casos de: neonatos (a meia-vida do frmaco longa aproximadamente 300 minutos e efeito cumulativo pode ocorrer em uso prolongado). altas doses (risco de depresso respiratria; monitorar ventilao no ps-operatrio; manter disposio equipamento para ressucitao e intubao). interrupo aps uso prolongado (deve ser gradual para diminuir sndrome de abstinncia). pacientes enfraquecidos, idosos e crianas (risco aumentado de depresso respiratria). trauma ceflico, tumor cerebral (aumento da presso intracraniana, inconscincia ou coma; reteno de dixido de carbono pode exacerbar os efeitos sedativos dos opioides e aumentar o risco de dose excessiva fatal). insuficincia renal (ver Apndice D). insuficincia heptica (ver Apndice C). hipotireoidismo ou insuficincia supracortical. distrbios convulsivos. distrbios intestinais obstrutivos ou inflamatrios. hipertrofia prosttica. hipotenso ou choque. miastenia grave. lactao (ver Apndice B). A fentanila tem potncia de abuso e causa dependncia fsica e psicolgica. Evitar uso concomitante com lcool ou outros frmacos indutores de abuso. Pode causar bradicardia (acompanhar funo cardaca). H prejuzo no desempenho de tarefas que exijam coordenao motora, como dirigir e operar mquinas. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquemas de administrao 2-4 Adultos Anestesia em cirurgias cardacas e do SNC 20 a 50 microgramas/kg em infuso intravenosa contnua, associada com xido nitroso e oxignio; doses de at 150 microgramas/kg podem ser requeridas. Anestesia geral (adjuvante) 2 a 50 microgramas/kg em infuso intravenosa contnua; doses de at 150 microgramas/kg podem ser requeridas. De modo alternativo, de 50 a 100
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microgramas por via intramuscular, nos 30 a 60 minutos que antecedem a cirurgia; ou 50 microgramas/hora, por infuso epidural contnua (reduzindo para 25 microgramas/kg/hora). Anestesia regional/local (adjuvante) Dose nica de 50 a 100 microgramas por via intramuscular ou por infuso intravenosa lenta, a cada 1 ou 2 horas, quando analgesia adicional for requerida. Analgesia ps-operatrio 25 microgramas de fentanila adicionados a 12,5 mg bupivacana durante anestesia epidural. Se analgesia adicional for necessria administrar de 50 a 100 microgramas, por via intramuscular, ou por via intravenosa lenta (durante 1 a 2 minutos); podendo-se repetir aps 1 ou 2 horas. Neuroleptanalgesia 50 a 100 microgramas, por via intramuscular, nos 30 a 60 minutos que antecedem a cirurgia, em associao com droperidol. Crianas Anestesia em cirurgias cardacas e do SNC De 2 a 12 anos de idade: 30 microgramas/kg, por via intravenosa em bolo, seguida de infuso contnua de 0,3 microgramas/kg/minuto, combinada a xido nitroso. Anestesia geral De 2 a 12 anos de idade: 2 a 3 microgramas/kg/hora, por via intravenosa contnua. Neonatos: 0.5 a 2 microgramas/kg/hora, por via intravenosa contnua. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes2-4 Incio de efeito: 7 e 8 minutos (intramuscular), 1 e 2 minutos (intravenosa). Pico de efeito: 20 e 30 minutos. Durao do efeito: 1 a 2 horas (intramuscular), 30 a 60 minutos (intravenoso). Meia-vida de eliminao: 219 minutos. Metabolismo: heptico. Excreo: renal e fecal. Efeitos adversos2-4 Edema perifrico (5-32%), taquicardia (1% ou mais), hipotenso, palpitao. Desidratao (0-21%), perda de peso (3-11%), hipopotassemia (0-15%). Dor abdominal (3-15%), obstipao (8-26%), diarreia (0-16%), perda de apetite (5-11%), nusea (9-24%), vmito (0-37%), disfagia, ulcerao da boca, alterao no paladar, xerostomia, espasmos biliares. Reao no lugar da aplicao (10%), dores nas costas (0-11%), rigidez muscular. Astenia (5-16%), confuso (3-16%), vertigem (6-32%), enxaqueca (2-15%), sedao (0-15%), depresso (3-11%), fadiga (2-20%), insnia (3-11%), mioclonia, ansiedade, alucinaes, euforia, disforia, alteraes no humor. Artralgia (0-8%). Reteno urinria, disfuno sexual. Viso borrada, ambliopia (<1%), viso anormal (2-3%) Tosse explosiva (3-9%), apneia (3-10%), dispneia (0-19%), pneumonia (216%). Anemia (9-32%), neutropenia (0-8%). interaes de medicamentos 3 Agonistas/antagonistas opioides: pode precipitar sintomas da retirada de opioides. Se o uso concomitante for necessrio, considerar, na ocorrncia dos sintomas, tratamento de restituio de opioides. Se os sintomas no ocorre-

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rem, a dose de fentanila pode ser aumentada progressivamente at alcanar o efeito desejado. Antifngicos azlicos, antimicrobianos macroldeos: pode aumentar ou prolongar o efeito opioide. Verificar sinais de toxicidade opioide e considerar a reduo da dose de fentanila. Antirretrovirais: aumento do risco de toxicidade pela fentanila. Se o uso concomitante for necessrio, considerar a reduo da dose de fentanila, quando esta for administrada continuamente. Acompanhar sinais de depresso central. Barbitricos, benzodiazepinas e relaxantes musculares de ao central: pode resultar em depresso respiratria aditiva. Se o uso concomitante for necessrio, considerar a reduo da dose de ambos os frmacos e observar sinais de depresso respiratria. Betabloqueadores: pode resultar em hipotenso grave. Descontinuar os betabloqueadores antes e durante a anestesia com fentanila. Bloqueadores de canais de clcio: pode resultar em hipotenso grave. Na ocorrncia de hipotenso pode ser necessrio incrementar a volemia. Naltrexona pode precipitar sintomas da retirada de opioides e diminuir a efetividade de fentanila. Uso concomitante contraindicado. Nefazodona: pode aumentar ou prolongar o efeito opioide. Usar com cautela. Monitorar para sinais de toxicidade opioide e considerar a reduo da dose de um dos frmacos. Sibutramina pode resultar no aumento do risco de sndrome serotoninrgica. Evitar uso concomitante. Tranilcipromina pode resultar em instabilidade cardaca, hiperpirexia, coma e aumento grave e imprevisvel dos efeitos opioides. Se o uso concomitante for necessrio, descontinuar tranilcipromina duas semanas antes do uso de fentanila e aguardar algumas semanas para sua reintroduo. orientaes ao paciente3 Orientar que pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora como operar mquinas e dirigir. Aspectos farmacuticos4 Armazenar sob temperaturas ambiente, entre 15 e 25 oC e ao abrigo da luz. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. O citrato de fentanila compatvel com solues injetveis de glicose 5% e cloreto de sdio 0,9%. Incompatvel com: azitromicina, pantoprazol sdico, dantroleno sdico, fenitona sdica, diazxido, sulfametoxazol-trimetoprima, fenobarbital sdico, metoexital, cloranfenicol, cefapirina e hidroxocobalamina. O citrato de fentanila tem perda por adsoro pelo PVC quando em solues alcalinas. Evitar contato com a pele e a inalao de partculas de citrato de fentanila.
ATENo: o uso de citrato de fentanila est associado ao desenvolvimento de depresso respiratria e hipoventilao no ps-operatrio, especialmente em condies clnicas especiais ou uso concomitante de medicamentos que favoream a ocorrncia desse quadro . Considerar a descontinuao de outros medicamentos no esquema teraputico do paciente em caso de uso do citrato de fentanila .

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CiTrATo DE TAmoxiFENo
Larissa Niro Na rename 2010: item 6.2.3 Apresentao Comprimidos 10 mg e 20 mg indicaes 1-3, 12, 13 Carcinoma de mama avanado. Carcinoma de mama metasttico em mulheres e homens. Carcinoma de mama intraductal in situ. Contraindicaes 3 Terapia com varfarina. Trombose venosa profunda e embolia pulmonar. Hipersensibilidade a tamoxifeno ou outro componente da formulao. A eficcia e segurana do citrato de tamoxifeno no foram estabelecidas para menores de 10 anos. Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: carcinoma intraductal in situ (avaliar a relao benefcio/risco do tratamento; risco de eventos adversos graves associados ao uso de citrato de tamoxifeno nessa condio). hiperlipidemias, leucopenia e trombocitopenia. uso concomitante com frmacos antineoplsicos (risco aumentado de tromboembolismo, anormalidades hepticas e alteraes visuais). lactao (ver Apndice B). porfiria (evitar o uso). mulheres na pr-menopausa (inchao de cistos ovarianos). Acompanhar alteraes do endomtrio (aumento da incidncia de hiperplasia; cncer; sarcoma uterino e plipos). Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver Apndice A). Esquema de administrao 1-3 Carcinoma de mama avanado ou metasttico Dose de 20 mg, por via oral, em dose nica diria. Tratamento adjuvante: 20 a 40 mg, por via oral, diariamente, em dose nica ou em 2 vezes, por 5 anos. Profilaxia: 20 mg, por via oral, em dose nica diria, por 5 anos. Carcinoma de mama intraductal in situ (para evitar risco de doena invasiva) Dose de 20 mg, por via oral, em dose nica diria, por 5 anos. Infertilidade anovulatria Dose de 20 mg, por via oral, em dose nica diria, nos dias 2, 3, 4 e 5 do ciclo. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 Pico srico: 5 horas. Incio de resposta: entre 4 e 10 semanas. Metabolismo: heptico. Excreo: fecal (26 a 51%) e renal (9 a 13%). Meia-vida de eliminao: 5 a 7 dias; 14 dias (metablito ativo). Efeitos adversos 1-3, 13 Fogachos (17-60%), amenorreia, distrbios menstruais com perodos irregulares, corrimento e/ou sangramento vaginal, dor plvica, fibrose uterina, prurido vulvar. Nuseas (3-21%). Acidente vascular cerebral, reteno hdrica (2-25%), trombose (1%). Alteraes na crnea, catarata (8%), retinopatia, cirurgia de catarata (1,5%).

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Malignidades uterinas (risco aumentado em 2-5 vezes aps o tratamento de 5 anos). Embolia pulmonar, raramente pneumonite intersticial. Alopecia, erupo cutnea, penfigoide. Reaes de hipersensibilidade, incluindo angioedema e sndrome de Stevens-Johnson. Leucopenia, anemia, trombocitopenia, raramente neutropenia. interaes de medicamentos 3 Aldesleucina pode resultar em um risco aumentado de reao de hipersensibilidade (eritema, prurido, hipotenso). Observar sinais e sintomas de reaes de hipersensibilidade. Interveno mdica pode ser necessria. Aminoglutetimida e rifampicina podem resultar em diminuio da concentrao plasmtica do tamoxifeno. Acompanhar a eficcia do tamoxifeno. Anastrozol e letrozol podem ter os nveis plasmticos reduzidos. O uso concomitante no recomendado. Bexaroteno pode resultar na reduo da concentrao plasmtica do tamoxifeno. O uso concomitante deve ser feito com cautela. Ciclofosfamida, fluoruracila e metotrexato podem resultar em risco maior de sangramento tromboembolismo. O uso concomitante deve ser feito com cautela. Erva-de-so-joo, fluoxetina, paroxetina e sertralina podem resultar na diminuio da efetividade do tamoxifeno. Evitar o uso concomitante. Mitomicina pode resultar em aumento do risco de sndrome urmica hemoltica. Acompanhar sinais desta sndrome. Varfarina tem efeito anticoagulante intensificado, prolongao do tempo de protrombina, podendo causar sangramento. O uso concomitante contraindicado. orientaes aos pacientes 2-4, 13 Recomendar o uso de mtodos contraceptivos, com exceo dos anticoncepcionais hormonais. Orientar para notificar possvel gravidez. Orientar para no fumar nem ingerir bebida alcolica. Orientar para ingerir em horrios diferentes das refeies, com muita gua. Orientar para no descontinuar o uso em caso de nuseas e vmitos. Seguir a dose e intervalos de tomada definidos pelo mdico. Se esquecer uma dose do medicamento, desconsiderar a dose esquecida e voltar para o programa regular de doses. No dobrar as doses. Chamar o mdico ou farmacutico para instrues. O tratamento com citrato de tamoxifeno geralmente bem tolerado. Informar o uso de citrato de tamoxifeno sempre que procurar um servio de sade. Situaes em que a paciente deve contatar imediatamente o profissional de sade: alteraes no corrimento vaginal; alteraes visuais; sangramento vaginal; irregularidades na menstruao; dor nas pernas; dor plvica; dor repentina no peito; tosse com sangue; novo caroo no seio. Aspectos farmacuticos 3, 13 Armazenar sob temperaturas entre 20 e 25 C, em recipiente bem fechado e resistente luz e umidade.

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ATENo: a relao benefcio/risco do tratamento do carcinoma intraductal in situ deve ser avaliada, pela ocorrncia de eventos srios em potncia relacionados ao citrato de tamoxifeno nessa condio . Embora quando comparado com outras terapias, o tamoxifeno semelhante ou melhor na eficcia e tem um perfil melhor de segurana .10

CLAriTromiCiNA

Simone Sena Farina e Maria Ins de Toledo Na rename 2010: itens 5.1.6 e 16.3 Apresentao Cpsula ou comprimido de 250 mg. indicaes 3 Erradicao de Helicobacter pylori. Infecces por micobacterioses atpicas (Mycobacterium avium) Contraindicaes 3 Hipersensibilidade claritromicina, eritromicina ou qualquer antibitico macroldeo.Ver frmacos contraindicados no item interaes de medicamentos desta monografia. Precaues 3 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia renal grave (ver apndice D). desenvolvimento de diarreia durante o tratamento (considerar diagnstico de colite pseudomembranosa). lactao. histria de porfiria aguda (uso concomitante com ranitidina no recomendado). ausncia de provas ou forte suspeita de infeco (aumento do risco de desenvolver resistncia bacteriana). neonatos com menos de duas semanas. porfiria aguda (evitar uso). insuficincia heptica (ver apndice C). Predisposio a prolongamento de intervalo QT no eletrocardiograma. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 3, 4 Crianas Infeco por micobacterioses atpicas (Mycobacterium avium) 7,5 a 15 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas, combinado a etambutol 15 a 25 mg/kg, por via oral, a cada 24 horas. Doses mximas dirias de 1 g para claritromicina e 2,5 g para etambutol. Adultos Erradicao de Helicobacter pylori (terapia trplice) 500 mg, por via oral, a cada 12 horas, combinado a omeprazol 20 mg e amoxicilina 1 g ou metronidazol 500 mg, ambos por via oral, a cada 12 horas, durante 7 a 14 dias. Infeco por micobacterioses atpicas (Mycobacterium avium) 500 mg, por via oral, a cada 12 horas, em combinao com etambutol 15 mg/ kg, por via oral, a cada 24 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Presena de alimento reduz a velocidade de absoro, mas no sua extenso Pico de concentrao srica: 2 a 3 horas. Meia-vida de eliminao: 5 a 7 horas, para dose de 500 mg a cada 12 horas.
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Metabolismo: heptico. Excreo: renal. Efeitos adversos 2-4 Alterao no paladar (3% a 18,9%) e olfato, diarreia (adulto 3% a 6%, crianas 6%), nusea (3%), indigesto (2%), vmito (6%), dor abdominal (adulto 2%, crianas 3%), estomatite, glossite, descolorao dos dentes e lngua. Cefaleia (2% a 9%). Insuficincia heptica e hepatite. Reao de hipersensibilidade grave, anafilaxia, sndrome de StevensJonhson, necrlise epidrmica txica. Artralgia, mialgia. Hipoglicemia. Leucopenia, trombocitopenia. Pancreatite. Insuficincia renal. Efeitos transitrios sobre o SNC (insnia, tontura, ansiedade, confuso, psicose, parestesia, convulses, pesadelos). interaes de medicamentos 3 Alfentanila: tem nveis plasmticos aumentados. Fazer monitoria no paciente. Alprazolam, diazepam, midazolam: podem ter a toxicidade aumentada (depresso do sistema nervoso central, ataxia e letargia). Pode ser necessrio reduzir dose do benzodiazepnico (entre 50 e 75%) aps dois a quatro dias de uso concomitante. Atorvastatina, lovastatina, sinvastatina: pode ocorrer aumento do risco de miopatia e rabdomilise. Muita precauo no uso com atorvastatina. Suspender terapia com sinvastatina. Acompanhar nveis de creatinaquinase e sinais e sintomas de miopatia e rabdomilise. Bepridil, disopiramida, fluconazol, gemifloxacino, quinidina, pimozida, ranolazina, tioridazina, ziprasidona: pode resultar em cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, parada cardaca). Verificar prolongamento do segmento QT no eletrocardiograma e nveis plasmticos dos frmacos citados. contraindicado o uso concomitante. Bromocriptina: pode ter as concentraes plasmticas aumentadas. Verificar concentraes plasmticas de bromocriptina. Carbamazepina: pode ter risco de toxicidade aumentado (ataxia, nistagmo, diplopia, cefaleia, vmito, apneia, convulso e coma). Reduzir dose da carbamazepina em 25% no incio do tratamento com claritromicina e ajustar conforme sintomas clnicos e concentraes sricas de carbamazepina. Ciclosporina: pode ter risco de toxicidade aumentado (disfuno renal, colestase e parestesia). Realizar concentraes plasmticas de ciclosporina, ajustar a dose se necessrio e acompanhar toxicidade da ciclosporina. Cilostazol: pode aumentar a exposio sistmica do cilostazol. Monitorar toxicidade do cilostazol. Colchicina: pode ter concentraes plasmticas e risco de toxicidade aumentados. Evitar o uso concomitante, mas se este for necessrio, observar sinais e sintomas de toxicidade da colchicina (dor abdominal, vmito, diarreia, febre e pancitopenia). Darunavir, delavirdina, lopinavir, ritonavir: pode ocorrer aumento das concentraes plasmticas de claritromicina. Observar pacientes quanto aos efeitos adversos da claritromicina. Verificar funo renal. Em pacientes com depurao de creatinina endgena (DCE) entre 30 e 60 mL/minuto, reduzir a dose de claritromicina em 50%; em pacientes com DCE menor que 30 mL/ minuto, reduzir a dose em 75%.
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Ergotamina e anlogos: pode ocorrer aumento do risco de ergotismo agudo (nusea, vmito, isquemia vasoespstica). Uso contraindicado. Digoxina: pode resultar em toxicidade da digoxina (nusea, vmito e arritmias). Uso concomitante deve ser evitado, mas se este for necessrio, verificar nveis sricos de digoxina e considerar diminuio da dose. Efavirenz: pode aumentar o risco de exantema. Considerar o uso de outro antibitico macroldeo, como azitromicina. Estrognios: podem ter aumentadas suas concentraes plasmticas. Observar sinais e sintomas desse aumento (hipertenso, cefaleia, tromboembolismo, depresso, ganho de peso, reteno de lquidos, dor abdominal aguda, flatulncia ou distenso abdominal por gases). Fenitona: pode haver aumento do risco de toxicidade (ataxia, hiperreflexia, nistagmo e tremor). Acompanhar as concentraes plasmticas da fenitona. Fentanila: pode ter os efeitos opioides intensificados ou prolongados (depresso do sistema nervoso central, depresso respiratria). Pode ser necessrio ajustar dose da fentanila. Fluoxetina: pode resultar em delrios e psicose. Evitar uso. Glipizida: pode aumentar o risco de hipoglicemia. Uso com precauo, especialmente em diabticos com insuficincia renal moderada. Considerar monitoria adicional de glicemia. Indinavir: pode ocorrer aumento nas concentraes de claritromicina e/ou indinavir. Precauo no uso. Itraconazol: pode aumentar as concentraes de ambos. Verificar toxicidade da claritromicina e do itraconazol. Metilprednisolona, prednisona: pode aumentar o risco de sintomas psicticos. Acompanhar o comportamento do paciente. Considerar uso de outro antibitico. Nevirapina: pode diminuir as concentraes de claritromicina. Utilizar outro antimicrobiano, como azitromicina. Paroxetina: pode aumentar o risco de sndrome serotoninrgica (hipertenso, hipertermia, mioclnus, mudanas do estado mental). Acompanhar o paciente e considerar a reduo da dose da paroxetina. Repaglinida: pode aumentar a exposio e a concentrao plasmtica de repaglinida. Ajuste de dose da repaglinida pode ser necessrio. Avaliar concentrao de glicose. Rifabutina: pode resultar em concentraes plasmticas subteraputicas de claritromicina e aumentar o risco de toxicidade da rifabutina (exantema, distrbios gastrintestinais, anormalidades hematolgicas). Precauo no uso. Avaliar eficcia teraputica e toxicidade. Saquinavir: pode ter nveis sricos aumentados. Observar toxicidade do saquinavir. Tacrolimo: pode ter toxicidade aumentada (nefrotoxicidade e hiperglicemia). Verificar concentraes plasmticas de tacrolimo e sinais de toxicidade dele. Reduzir dose do tracolimo se necessrio. Tolterodina: pode ter a biodisponibilidade aumentada em indivduos com atividade deficiente do citocromo P450 2D6. Trazodona: pode ter nveis plasmticos aumentados. Considerar utilizao de doses menores de trazodona. Observar efeitos adversos da claritromicina Varfarina: pode aumentar o risco de sangramento. Verificar tempo de protrombina. Pode ser necessrio ajustar dose da varfarina. Verapamil: pode aumentar o risco de hipotenso e/ou bradicardia. Acompanhar paciente e ajustar a dose do verapamil. orientaes aos pacientes 3 Orientar que no h restries quanto ao uso com alimentos.
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Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses para evitar resistncia bacteriana. Aspectos farmacuticos 3 Armazenar entre 15 e 30 C, em recipientes fechados e protegido da luz.
ATENo: este frmaco apresenta nmero elevado de interaes de medicamentos e deve ser realizada pesquisa especfica sobre este aspecto ao introduzir ou descontinuar este ou outros medicamentos no esquema teraputico do paciente .

CLAVuLANATo DE PoTSSio (ver AmoxiCiLiNA + CLAVuLANATo DE PoTSSio) CLiNDAmiCiNA (ver CLoriDrATo DE CLiNDAmiCiNA E FoSFATo DE CLiNDAmiCiNA) CLoFAzimiNA

Silvio Barberato Filho e Simone Sena Farina Na rename 2010: item 5.2.3 Apresentao Cpsula de 50 mg e 100 mg. indicaes 1, 3 Hansenase, em terapia mltipla (multibacilar). Hansenase com bacilos resistentes a dapsona (adultos). Eritema nodoso hansnico. Contraindicao 3 Hipersensibilidade clofazimina. Precaues 1, 3 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia renal e heptica (ver apndice C) e sintomas gastrintestinais prvios. lactao (ver Apndice B). O frmaco induz alterao de colorao cutnea (de rosa a castanho-escuro), de mucosas, de lquidos orgnicos e de lentes de contato gelatinosas. reversiva, mas pode demorar meses ou anos para retornar cor normal. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1-4, 41 Crianas Hansenase multibacilar At 30 kg: 1 mg/kg, por via oral, a cada 24 horas, combinada a dapsona 1,5 mg/kg/dia, por via oral, a cada 24 horas, e uma dose mensal supervisionada de rifampicina 10 a 20 mg/kg, clofazimina 5 mg/kg e dapsona 1,5 mg/kg, todos por via oral, durante 12 meses. De 30 kg ou mais: 50 mg, por via oral, a cada 48 horas, com dapsona 50 mg, por via oral, a cada 24 horas, e uma dose mensal supervisionada de rifampicina 450 mg, clofazimina 150 mg e dapsona 50 mg, todos por via oral, durante 12 meses.

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Eritema nodoso hansnico Dose de 100 mg, por via oral, a cada 8 ou 12 horas, por no mximo 3 meses. De 4 a 6 semanas de tratamento podem ser necessrias at o incio dos efeitos. Adultos Hansenase multibacilar 50 mg, por via oral, a cada 24 horas, combinada a dapsona 100 mg, por via oral, a cada 24 horas, e uma dose mensal supervisionada de rifampicina 600 mg e clofazimina 300 mg, ambos por via oral, durante 12 meses. Tratamento de hansenase dapsona-resistente 100 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 3 anos, com um ou mais hansenostticos, seguido por monoterapia com clofazimina 100 mg, por via oral, uma vez ao dia. Eritema nodoso hansnico Dose de 100 mg, por via oral, a cada 8 ou 12 horas, por no mximo 3 meses. De 4 a 6 semanas de tratamento podem ser necessrias at o incio dos efeitos. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 Biodisponibilidade: 70%. Alimentos aumentam a absoro. Incio de efeito: 3 a 14 dias; em eritema nodoso: 4 a 6 semanas. amplamente armazenado em tecido adiposo. Metabolismo: heptico. Meia-vida: 70 dias. Excreo: fecal (11% a 59%). Efeitos adversos 1-3 Mais comuns: alterao da colorao da pele e do cabelo, pele seca, prurido e exantema; distrbios gastrintestinais, nusea e vmito; alterao da colorao da conjuntiva, da crnea e dos fluidos corporais. Mais graves: obstruo intestinal, hemorragia gastrintestinal; sintomas gastrintestinais graves; depsito de clofazimina no cristalino; depresso reativa em consequncia da alterao da colorao da pele; enfarte esplnico. Outros: erupes acneicas, xeroftalmia, fotossensibilidade, hiperglicemia e perda de peso. interaes de medicamentos 3 Anticidos (contendo sais de alumnio e magnsio): podem resultar em diminuio da concentrao plasmtica de clofazimina. Evitar o uso concomitante. Fenitona: pode resultar em diminuio da concentrao srica de fenitona e perda de eficcia. Avaliar eficcia e nveis sricos da fenitona. Pode ser necessrio ajustar dose. Suco de laranja: pode resultar em diminuio da concentrao plasmtica de clofazimina. Evitar o uso concomitante. orientaes aos pacientes 3 Orientar para ingerir com alimentos (exceto suco de laranja) para evitar desconforto estomacal e melhorar a absoro. Orientar para procurar uma Unidade de Sade em caso de sintomas de depresso ou gastrintestinais. Alertar para a possibilidade de ocorrer alterao, com reverso, na colorao cutnea e dos olhos. Pode demorar meses ou anos para retornar cor normal. Alertar para a possibilidade de tambm ocorrer alterao na colorao de fezes, urina, saliva, suor e lgrimas. Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses.
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Aspectos farmacuticos 3 Armazenar temperatura ambiente, protegido da luz, calor e umidade.

CLomiFENo (ver CiTrATo DE CLomiFENo) CLomiPrAmiNA (ver CLoriDrATo DE CLomiPrAmiNA) CLoNAzEPAm

Rachel Magarinos-Torres Na rename 2010: item 13.1 Apresentao Soluo oral 2,5 mg/mL indicaes epilepsia em crianas (epilepsia mioclnica grave na infncia, epilepsia mioclnica juvenil e sndrome de Gasteaut-Lennox; tratamento de segunda escolha). Contraindicaes 2, 3 Hipersensibilidade a clonazepam ou outros benzodiazepnicos. Glaucoma de ngulo fechado. Insuficincia heptica grave (ver Apndice C). Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver Apndice A). Precaues 2-4 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia renal (ver Apndice D). insuficincia heptica (ver Apndice C). doena respiratria, porfiria, histrico de dependncia de lcool e/ou psicofrmacos, depresso, e pacientes em uso de lcool e outros depressores do SNC. pacientes com mltiplos tipos de convulses (pode ocorrer piora das convulses). interrupo do tratamento (deve ser gradual, 0,125 mg, 2 vezes ao dia, a cada 3 dias). Encontra-se no leite materno, no sendo recomendado o uso em lactantes (ver apndice B). Esquemas de administrao 4 Crianas Epilepsia At 1 ano: iniciar com dose de 0,25 mg, por via oral, durante 4 dias; aumentar ao longo de 2 a 4 semanas at dose tima de acordo com a resposta da criana. Dose mxima de manuteno 0,5 a 1,0 mg/dia. Entre 1 e 5 anos: iniciar com dose de 0,25 mg, por via oral, durante 4 dias; aumentar ao longo de 2 a 4 semanas at dose tima de acordo com a resposta da criana. Dose mxima de manuteno de 1 a 3 mg/dia. Entre 5 e 12 anos: iniciar com dose de 0,5 mg, por via oral, durante 4 dias; aumentar ao longo de 2 a 4 semanas at dose tima de acordo com a resposta da criana. Dose mxima de manuteno de 3 a 6 mg/dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Bem absorvido por via oral. Resposta inicial ao uso oral: 20 a 40 minutos. Pico plasmtico: 1 a 2 horas.
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Meia-vida de eliminao: 18 a 33 horas. Efeitos adversos 2-4 Aumento da secreo salivar e/ou bronquial com risco de problemas respiratrios. Amnsia, ataxia, disartria, sonolncia, concentrao difcil, fadiga, fraqueza muscular, distrbios de coordenao, labilidade emocional, reao paradoxal (agressividade, ansiedade), vertigem, depresso respiratria, cefaleia. Desenvolvimento prematuro de caractersticas sexuais secundrias, disfuno sexual. Sndrome da boca ardente. Incontinncia urinria. Urticria, prurido, perda de cabelo reversiva, mudanas na pigmentao da pele. Distrbios visuais. Trombocitopenia. interaes de medicamentos 3 Amiodarona: risco aumentado de toxicidade (confuso, fala indistinta, enurese). Observar sinais de intoxicao. Se presentes, reduzir dose de clonazepam. Analgsicos opioides (ex: meperidina, codena, morfina e fentanila), barbitricos (ex.: fenobarbital, tiopental): risco de depresso respiratria. Acompanhar os nveis sricos de clonazepam e atentar para sinais e sintomas de toxicidade como sedao, tontura e confuso. Pode ser necessrio reduzir a dose de um ou de ambos os medicamentos. Carbamazepina, nevirapina, teofilina: podem diminuir concentrao plasmtica e efeito do clonazepam. Pode ser necessrio aumento na dose do clonazepam. Desipramina: tem sua efetividade reduzida. Pode ser necessrio aumentar doses de desipramina se houver adio do clonazepam e, inversamente, reduzir a dose de desipramina aps interrupo do uso do clonazepam. Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum), teofilina: podem reduzir efetividade do clonazepam pela reduo dos nveis plasmticos. Avaliar alteraes nos efeitos teraputicos e adversos dos benzodiazepnicos. Se houve o uso da erva-de-so-joo antes de cirurgia na qual foi utilizado midazolam, avaliar o paciente quanto a sinais de efetividade reduzida e ajustar dose do benzodiazepnico, se necessrio. Rever esquema posolgico quando for interrompida a administrao simultnea. Ritonavir: aumento da concentrao plasmtica de clonazepam e toxicidade associada (sedao excessiva, confuso). Verificar nveis de clonazepam, avaliar sinais e sintomas de toxicidade. Pode ser necessrio reduzir doses de clonazepam. orientaes aos pacientes 3, 4 Alertar que pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora como operar mquinas e dirigir. Alertar para risco de quedas em idosos. Alertar para no ingerir bebidas alcolicas. Orientar para no suspender tratamento abruptamente. Informar mulheres em idade frtil quanto aos riscos e aconselhar a comunicao quanto a possibilidade de gravidez. Aspectos farmacuticos 3 Conservar sob temperaturas entre 15 e 30 C, em recipientes bem fechados e ao abrigo da luz.

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ATENo: clonazepam medicamento de segunda linha para a indicao apontada . Como os demais benzodiazepnicos, causa dependncia fsica .

CLorAmBuCiLA

Maurcio Fbio Gomes Na rename 2010: itens 6.1.1 Apresentao Comprimido 2 mg indicaes1-4 Leucemia linfoctica crnica. Linfoma Hodgkin e no-Hodgkin. Macroglobulinemia de Waldenstrm Contraindicaes 1, 3 Hipersensibilidade ou prvia resistncia a clorambucila. Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: crianas (faltam provas conclusivas de eficcia e segurana). porfiria aguda (se o uso for justificvel, a excreo urinria de porfibilinognio deve ser verificada regularmente; se houver aumento, o tratamento deve ser interrompido). reaes de hipersensibilidade com erupes cutneas (substituir clorambucila por ciclofosfamida). aps pelo menos 4 semanas de radioterapia ou quimioterapia com outros agentes (evitar o uso ou administrar em doses reduzidas). histria de convulses ou traumas cranianos. histria de epilepsia em crianas com sndrome nefrtica. insuficincia renal (ver Apndice D). insuficincia heptica (ver Apndice C). lactao (ver Apndice B). A elevao de cido rico pode ser prevenida com hidratao oral adequada ou, se necessrio, com o uso de alopurinol. Verificar sintomas de mielossupresso e realizar contagens sanguneas regularmente. Toxicidade pulmonar. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver Apndice A). Esquemas de administrao 2-4 Adultos Leucemia linfoctica crnica Inicialmente: dose de 100 a 200 microgramas/kg/dia, por via oral, em dose nica diria, por 3 a 6 semanas. Manuteno: dose de 30 a 100 microgramas/kg/dia, por via oral, em dose nica diria, iniciada 4 semanas aps o primeiro curso. Esquemas alternativos: dose de 400 microgramas/kg/dia, por via oral, em dose nica, bi-semanal ou mensalmente. Aumenta-se em 100 microgramas/ kg, por via oral, at controle da linfocitose ou observao de toxicidade. Linfoma no-Hodgkin Inicialmente: dose de 100 a 200 microgramas/kg/dia, por via oral, em dose nica diria, por 3-6 semanas. Manuteno: dose de 30 a 100 microgramas/kg/dia, por via oral, em dose nica diria.

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Observao: Na presena de infiltrao linfoctica da medula ssea ou quando a mesma se encontrar hipoplsica, a dose de clorambucila no deve exceder 0,1 mg/ kg/dia. Doena de Hodgkin Inicialmente: dose de 100 a 200 microgramas/kg/dia, por via oral, em dose nica diria, por 3 a 6 semanas. Manuteno: dose de 30 a 100 microgramas/kg/dia, por via oral, em dose nica diria. Macroglobulinemia de Waldenstrm dose de 6 a 12 mg/dia at ocorrncia de leucopenia, ento reduzir para 2 a 8 mg/dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes3, 4 Absoro rpida e completa pelo trato grastrintestinal, prejudicada pela ingesto com alimentos. Pico de concentrao: 1 hora. Metabolismo: heptico. Meia-vida: 1,5 horas. Excreo: Renal. Efeitos adversos1-4 Anemia, leucopenia, neutropenia (25-33%), pancitopenia, trombocitopenia, leucemia, mielossupresso. Eritema multiforme (raro), sndrome de Stevens-Johnson (raro), necrlise epidrmica txica (raro), febre. Hepatotoxicidade. Infertilidade. Neuropatia perifrica, convulses; alucinaes. Pneumonite aguda, toxicidade pulmonar. Neoplasia maligna secundria. Estomatites. interaes de medicamentos 3 Vacina oral contra rotavrus humano: aumento do risco de infeco pela vacina. O uso concomitante contraindicado. Vacinas com vrus vivos: aumento do risco de infeco pela vacina. Em pacientes com leucemia em remisso, a vacinao permitida aps trs meses da descontinuao da quimioterapia. orientaes ao paciente 3, 32 Orientar para armazenar este medicamento no refrigerador. Orientar para aumentar a ingesto de lquidos. Orientar para no interromper o tratamento se houver nuseas e vmitos. Evitar proximidade com pessoas resfriadas ou com outras infeces durante o tratamento. Orientar para evitar vacinas, especialmente contra poliovrus, ou contato com pessoas prximas que receberam a vacina. Se for imprescindvel, usar mscara de proteo. Alertar para a necessidade de lavar as mos com frequncia, tomar cuidado para no se envolver em situaes que determinem cortes e machucados, e ter inclusive cautela ao realizar higiene pessoal. Aspectos farmacuticos 3, 4 Armazenar sob refrigerao, sob temperaturas entre 2 e 8 oC, livre de umidade. Os comprimidos de clorambucila mantm-se estveis por 1 semana a temperaturas at 30 oC. Observar protocolos locais para manipulao de substncias citotxicas.
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ATENo: clorambucila pode causar mielossupresso grave e infertilidade .

CLorANFENiCoL, PALmiTATo DE CLorANFENiCoL, SuCCiNATo SDiCo DE CLorANFENiCoL


Fernando de S Del Fiol e Silvio Barberato Filho Na rename 2010: item 5.1.11 Apresentaes Cloranfenicol: cpsula ou comprimido de 250 mg. Palmitato de cloranfenicol: xarope 54,4 mg/mL. Succinato sdico de cloranfenicol: p para soluo injetvel 1 g. indicaes 1, 3 Tratamento alternativo de infeces graves, por bactrias sensveis, no sistema nervoso central e epiglotite aguda em crianas. Peste (Yersinia pestis). Febre tifoide (Salmonella typhi). Contraindicaes 1-3 Hipersensibilidade ao cloranfenicol. Porfiria (cloranfenicol est relacionado a ataques agudos de porfiria). Precaues 1-3 Usar com cuidado nos casos de: prematuridade e baixo peso ao nascimento. imaturidade heptica, como em recm-nascidos e prematuros (ocorre acmulo do frmaco que desencadeia a sndrome cinzenta). neonatos (risco de aplasia de medula ssea; realizar contagem de clulas sanguneas e das concentraes plasmticas do frmaco). insuficincia heptica (ver Apndice C). lactao (ver Apndice B). Evitar tratamentos repetidos e prolongados. Categoria de risco da gravidez (FDA): C (Ver Apndice A). Esquemas de administrao1-4 Crianas, com funes heptica e renal normais Infeces por organismos susceptveis (no susceptveis a outros antimicrobianos) Neonatos, com menos de duas semanas 25 mg/kg/dia, por via oral ou intravenosa fracionada a cada 6 horas. Com mais de duas semanas a um ano de idade 50 mg/kg/dia, por via oral ou intravenosa fracionada a cada 6 horas. Acima de 1 ano 50 a 100 mg/kg/dia, por via oral ou intravenosa, fracionada a cada 6 horas. Reservar a dose maior para infeces graves (meningite, septicemia e epiglotite por Haemophilus). Adultos Infeces por organismos susceptveis (no susceptveis a outros antimicrobianos) 50 a 100 mg/kg/dia, por via oral ou intravenosa, fracionada a cada 6 horas. Reservar a dose maior para infeces graves (meningite, septicemia e epiglotite por Haemophilus). Nota: em infeces por Rickettsia, recomenda-se que o tratamento seja mantido por 4 dias adicionais aps normalidade da temperatura do paciente, para diminuir o risco de recidiva; no caso de febre tifoide, deve ser mantido por 8 a 10 dias adicionais.

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Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Absoro por via oral (90-100%). Distribuio plena no lquor. Pico de concentrao srica: 2 a 4 horas (oral) e 30 minutos (intravenosa). Metabolismo: heptico (90%), originando metablitos inativos. Excreo: renal (5% a 15%; metablitos inativos; no necessita ajuste em insuficincia renal), biliar (2% a 4%) e fecal (2% a 4%). Meia-vida de eliminao: 1,6 a 3,3 horas. A meia-vida se prolonga at 28 horas em neonatos e imprevisvel em pacientes com insuficincia heptica. Removido por dilise. Efeitos adversos 1-4 Intolerncia digestiva, gosto desagradvel. Supresso medular reversiva e dependente da dose (anemia, trombocitopenia e leucopenia progressivas). Neurite ptica (3,5%). Anemia aplstica (reao idiossincrtica, em potncia fatal, que ocorre com a administrao por qualquer via). Sndrome cinzenta do recm-nascido (cianose, taquipneia, distenso abdominal, vmitos, diarreia, hipotonia, hipotermia e colapso circulatrio agudo). Os sintomas da intoxicao iniciam-se 3 a 4 dias do uso do medicamento. interaes de medicamentos 3 Ceftazidima: pode ter sua efetividade reduzida. Evitar a associao. Caso necessrio, acompanhar a evoluo da infeco. Ciclosporina: pode ter sua toxicidade aumentada por inibio de seu metabolismo. Verificar nveis de ciclosporina e ajustar dose se necessrio. Clorpropamida: pode levar a hipoglicemia (com depresso do SNC e convulses), por aumentar o tempo de meia-vida da clorpropamida. Avaliar a glicose sangunea e espaar as doses de cloranfenicol, se necessrio. Dicumarol: pode ter sua concentrao plasmtica aumentada, por inibio de seu metabolismo. Verificar a concentrao plasmtica e os efeitos adversos do dicumarol. Fenitona, fosfenitona: podem ter sua toxicidade aumentada (ataxia, hiperreflexia, nistagmo, tremores) por diminuio de seu metabolismo. Avaliar os nveis plasmticos, reduzindo dose, se necessrio. Paracetamol: pode aumentar a toxicidade do cloranfenicol. Acompanhar as concentraes plasmticas de cloranfenicol e ajustar a dose, se necessrio. Rifampicina, rifapentina: pode diminuir a efetividade do cloranfenicol, por ter seu metabolismo aumentado. Verificar a concentrao de cloranfenicol e ajustar a dose se necessrio. Tacrolimo: pode ter sua concentrao aumentada, com aumento da toxicidade, por reduo do metabolismo. Acompanhar os nveis de tacrolimo e seus efeitos adversos (nefrotoxicidade, hiperglicemia, hiperpotassemia). Tolbutamida: pode levar a hipoglicemia (depresso do SNC e convulses), por aumentar o tempo de meia-vida da tolbutamida. Associao contraindicada. Se necessrio, avaliar a glicose sangunea. Voriconazol: pode ter sua concentrao plasmtica aumentada, por inibio do metabolismo. Acompanhar concentrao plasmtica e efeitos adversos do voriconazol. orientaes aos pacientes 3 Usar com o estmago vazio: uma hora antes ou duas horas aps s refeies. Orientar para consultar o mdico regularmente, por causa da necessidade de acompanhamento de problemas sanguneos. Orientar para procurar assistncia mdica caso surjam sangramentos.
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Orientar para usar durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses. Aspectos farmacuticos 3 Armazenar em recipiente fechado temperatura ambiente, longe do calor umidade e luz direta. Na forma liofilizada, o succinato sdico de cloranfenicol estvel sob temperatura ambiente. Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Aps reconstituio em soluo de glicose 5% (pH de 6 a 7,5) estvel por 24 horas. Pequena mudana na colorao no indica reduo na atividade. Solues turvas no devem ser utilizadas. Solues congeladas de succinato sdico de cloranfenicol so estveis por 6 meses.
ATENo: o risco de aplasia medular pelo cloranfenicol muito baixo, mas sua gravidade levou ao abandono de seu emprego como primeira escolha .

CLorETo DE mETiLTioNNio
Isabella Campagnuci Knust Na rename 2010: item 8.2 Apresentao Soluo injetvel 10 mg/mL. indicao Metemoglobinemia por intoxicaes exgenas. Contraindicaes 1, 3 Metemoglobunemia induzida por clorato ou por nitrito (envenenamento por cianeto). Hipersensibilidade ao frmaco. Anemia hemoltica. Precaues 1, 3, 4, 37 Usar com cuidado nos casos de: altas doses (acentuam a metemoglobinemia; avaliar o paciente). insuficincia renal grave. indivduos com deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase (no h melhora de sintomas e pode resultar em hemlise). lactao. Evitar injeo subcutnea pelo risco de abscesso necrtico. Verificar gasometria, hemlise e nvel de metemoglobina. Categoria de risco na gravidez (FDA): C Esquemas de administrao 1, 3, 4 Adultos e crianas Dose de 0,1 a 0,2 mL/kg, por via intravenosa, sem diluio (como soluo a 1%) ou diluda em soro fisiolgico a 0,9%, durante 5 minutos. Pode ser repetido aps 1 hora, se necessrio. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 5 Excreo: urina (75%). Efeitos Adversos 1, 3, 4 Cefaleia, tontura, confuso mental. Sudorese.
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Hipertenso, hipotenso. Arritmias. Nuseas, vmitos. Anemia hemoltica Metemoglobinemia com altas doses. Colorao azulada dos fluidos corporais. Hipertermia maligna. interaes de medicamentos 4 Bupropiona, buspirona, clomipramina, mirtazapina ou venlafaxina: se utilizados recentemente, podem provocar efeitos txicos no sistema nervoso central, caso o paciente receba administrao intravenosa do cloreto de metiltionnio. O uso concomitante contraindicado. Pode haver interao com exame de oximetria, levando a falso resultado. orientaes ao paciente 1, 4 Os fluidos orgnicos podem ficar tingidos de azul. Alertar que pode haver tingimento de pele, mucosas e roupas. Aspectos farmacuticos 3 Ampolas devem ser mantidas temperatura ambiente (15-30 C), em frascos bem tampados, de preferncia de cor mbar, ao abrigo da luz.

CLorETo DE PoTSSio
Elaine Silva Miranda Na rename 2010: itens 9 e 10.3 Apresentao Soluo injetvel 19,1% (2,56 mEq/mL). indicao 1-4 Hipopotassemia, com ou sem alcalose metablica. Correo do equilbrio eletroltico. Contraindicaes 1-4 Hipopotassemia. Hipercloremia. Adinamia episdica hereditria. Cibras por calor. Concentrao plasmtica de potssio acima de 5 mmol/L. Insuficincia renal grave (ver Apndice D). Desidratao aguda. Trauma tecidual grave. Doena de Addison no tratada. Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: doena cardaca, insuficincia renal, insuficincia adrenocortical, lcera pptica, diarreia grave ou prolongada, compresso esofgica, obstruo intestinal, acidose metablica aguda, diabete melito descontrolada. uso de medicamentos que aumentam a concentrao plasmtica de potssio, tais como diurticos poupadores de potssio, inibidores da ECA e ciclosporinas. destruio tecidual extensa como ocorre em queimaduras graves. A concentrao da soluo para infuso intravenosa no deve exceder a 3,2 g (43 mmol/L). A infuso rpida cardiotxica. Fazer monitoria eletrocardiogrfica. Categoria de risco na gravidez (FDA): C
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Esquemas de administrao 3 Crianas Inicial: dose de 1 mEq/kg por infuso intravenosa, por duas horas, repetidos na medida do necessrio; a infuso intermitente no excede 1 mEq/kg/hora ou 40 mEq/hora. Administrao intravenosa intermitente de 0.5 a 1 mEq/kg/dose; infundida a 0.3 a 0.5 mEq/kg/h; mximo de 1 mEq/kg/h e 30 mEq por dose. Dose mxima: 3 mEq/kg/dia. Adultos Infuso intravenosa intermitente na velocidade de 5-10 mEq/hora, no excedendo 40 mEq/hora; dose mxima: 400 mEq/dia. Potssio srico menor que 2 mEq/L: 20 a 40 mEq/hora, em infuso intravenosa, com monitoria cardaca contnua; dose mxima: 400 mEq/dia. Potssio srico maior que 2,5 mEq/L: 10 a 15 mEq/hora, por infuso intravenosa; dose mxima: 200 mEq/dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Excreo: renal (90%). Efeitos adversos 3, 4 Dor no lugar da injeo, necrlise ao extravasamento. Hiperpotassemia, alcalose. Fraqueza. Confuso, dormncia nas mos, ps ou lbios. Transtornos respiratrios, dispneia. Ansiedade, cansao. Bradicardia, arritmia. interaes de medicamentos 3 Amilorida, antagonistas de receptores de angiotensina II, diurticos poupadores de potssio, indometacina, inibidores da enzima conversora da angiotensina: risco aumentado de hiperpotassemia. Avaliar potssio srico. Sais de clcio usados concomitantemente induzem risco aumentado de arritmia cardaca. Aspectos farmacuticos 3 Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo Deve ser diludo antes da infuso. A soluo deve ser armazenada entre 15 e 30 C. Evitar o congelamento. Incompatvel com: anfotericina B, diazepam, ergotamina, estreptomicina, fenitona, metilprednisolona, nitroprusseto de sdio. Somente utilizar se a soluo estiver lmpida. Usar as preparaes dentro de 24 horas.

CLorETo DE SDio
Rogrio Hoefler Na rename 2010: itens 9, 10.3 Apresentaes Soluo injetvel 0,9% (0,154 mEq/mL) Soluo injetvel 20% (3,4 mEq/mL) indicaes 1-4 Soluo injetvel 0,9%: Reposio hdrica e eletroltica. Hipernatremia com depleo de volume.

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Veculo ou diluente para a administrao parenteral de frmacos e para manter desobstruo de cateteres e cnulas. Fluido para irrigaes estreis, por exemplo, de olho ou bexiga e limpeza geral de pele ou ferimento. Veculo para nebulizao. Soluo injetvel 20%: Reposio eletroltica. Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia renal (ver Apndice D), insuficincia cardaca, hipertenso, edema pulmonar e perifrico, toxemia gravdica, insuficincia circulatria, hipoproteinemia, doena cirrtica (ver Apndice C), hipervolemia, obstruo do trato urinrio e uso de frmacos que causam reteno de sdio (requerem ajuste de dose). infuso intravenosa de cloreto de sdio 0,9% durante ou imediatamente aps cirurgia (pode resultar em reteno de sdio). hiponatremia dilucional aguda grave (embora solues hipertnicas possam ser usadas em certos pacientes, a correo deve ser lenta para evitar sndrome de desmielinizao osmtica). Evitar administrao excessiva. O aumento da concentrao plasmtica de sdio no deve exceder 10 mmol/L em 24 horas. Observar presso venosa jugular, crepitaes em bases pulmonares e, em idosos, presso venosa central. Categoria de risco na gravidez (FDA): C Esquemas de administrao 1, 2, 4 A soluo de cloreto de sdio 20% hipertnica e deve ser diluda antes do uso. Deve ser administrada preferentemente por meio de cateter instalado em veia de maior calibre. A concentrao e a dose das solues de cloreto de sdio para uso intravenoso so determinadas por diversos fatores, incluindo idade, peso, condio clnica e, em particular, o estado de hidratao do paciente. As concentraes sricas de eletrlitos devem ser cuidadosamente verificadas. Em depleo grave de sdio, 2 a 3 litros de cloreto de sdio 0,9% podem ser administrados durante 2 a 3 horas, seguidos de infuso intravenosa mais lenta. Se houver depleo combinada de gua e sdio, uma mistura 1:1 de cloreto de sdio 0,9% e glicose 5% pode ser apropriada. As necessidades mdias dirias de sdio e cloreto para adultos so alcanadas pela infuso de 1 L de cloreto de sdio 0,9%. As necessidades de fluido devem ser calculadas com manuteno ou reposio de necessidades de fluido. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4 Excesso de sdio excretado principalmente pelos rins, e pequenas quantidades so perdidas em fezes e suor. Efeitos adversos 1-4 Acmulo de sdio, edema e acidose hiperclormica (doses elevadas). Trombose venosa ou flebite. Dor local, necrlise tecidual, infeco no lugar da injeo ou em extravasamento. Febre. Desidratao cerebral que causa sonolncia e confuso e resulta em convulses, coma, transtorno respiratrio e morte. Sede, reduo da salivao e lacrimao. Transpirao. Taquicardia, hipertenso ou hipotenso. Cefaleia, tontura, cansao, irritabilidade.
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Fraqueza, contrao e rigidez muscular. Aspectos farmacuticos 3 No utilizar solues turvas e descartar pores no utilizadas. Durante infuso contnua, substituir o frasco da soluo ao menos a cada 24 horas. Proteger a embalagem de extremos de temperatura. Armazenar a 25 C. Breve exposio at 40 C no afeta adversamente a soluo.

CLorETo DE SDio

Ana Cludia de Brito Passos Na rename 2010: item 17.3 Apresentao Soluo nasal 0,9% indicaes 2-4, 11 Alvio de congesto nasal. Umidificao da mucosa nasal. Fluidificao da secreo nasal. Esquemas de administrao 3,11 Neonato 1 a 2 gotas em cada narina antes da amamentao Crianas e adultos 2 a 6 gotas em cada narina, a cada duas horas. Efeitos adversos 8 Nesta via de administrao, o cloreto de sdio no apresenta risco conhecido sade. orientaes aos pacientes 8 Orientar para evitar contato do conta-gotas com a pele para no contamin-lo. Aspectos farmacuticos 8 A soluo nasal de cloreto de sdio 0,9% contm conservante, geralmente cloreto de benzalcnio. Apesar da proteo antimicrobiana conferida pelo conservante, recomenda-se manuseio higinico do frasco conta-gotas para evitar contaminao. O medicamento deve ser mantido temperatura ambiente, de 15 a 30 C.

CLorETo DE SuxAmETNio
Orozimbo Henriques Campos Neto Na rename 2010: item 1.3 Apresentao P para soluo injetvel 500 mg. indicaes 1-3 Relaxamento muscular em procedimentos de curta durao (cirurgia ou ventilao mecnica, endoscopia e eletroconvulsoterapia). Intubao endotraqueal, convencional e de sequncia rpida. Contraindicaes 1-3 Fase aguda em grandes traumas, grandes queimados. Histria pessoal ou familiar de hipertermia maligna. Miopatias, miastenia grave. Leso neuronal motora superior.

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Baixa atividade de colinesterase plasmtica, incluindo insuficincia heptica grave. Imobilizao prolongada, pelo risco de hiperpotassemia. Distrofia muscular de Duchenne. Glaucoma, cirurgia ocular. Precaues 1-3 Usar com cuidado nos casos de: pacientes com miastenia grave (so resistentes ao suxametnio, mas podem desenvolver bloqueio dual causado pelo desenvolvimento de bloqueio no despolarizante aps o bloqueio despolarizante inicial , resultando em atraso na recuperao; pode ocorrer paralisia prolongada). intoxicao digitlica ou digitalizao recente. doena cardaca, respiratria ou neuromuscular, miopatias, arritmias cardacas, hiperpotassemia, sepse (risco de hiperpotassemia), paraplegia, leso da medula ou trauma grave. elevao da presso intraocular (prevenir leso ocular). insuficincia heptica grave ou cirrose. insuficincia renal (ver Apndice D). Suxametnio deve ser administrado aps induo anestsica porque a paralisia geralmente precedida de fasciculaes musculares dolorosas. Taquicardia ocorre com dose nica; bradicardia com doses repetidas (em adultos) e na primeira dose (em crianas). Pr-tratamento com atropina reduz bradicardia e salivao excessiva associada ao suxametnio. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquema de administrao 3 Crianas Relaxamento muscular em procedimentos cirrgicos de curta durao Dose de 1 a 2 mg/kg, por via intravenosa, inicialmente; na manuteno, 0,3 a 0,6 mg/kg, a cada 5 a 10 minutos, se necessrio. Dose de 4 a 5 mg/kg, por via intramuscular, para menores de 1 ano. Acima de 4 mg/kg para maiores de 1 ano. Dose mxima: 150 mg. Intubao endotraqueal Neonatos, lactentes e crianas pequenas: dose de 2 mg/kg, por via intravenosa ou 4 a 5 mg/kg, por via intramuscular. Crianas mais velhas e adolescentes: dose de 1 mg/kg, por via intravenosa, ou 2 a 4 mg/kg, por via intramuscular, se veia adequada estiver inacessvel. Dose mxima total: 150 mg. Por infuso intravenosa contnua: dose de 10 a 100 microgramas/kg/minuto, da soluo injetvel diluda em soro fisiolgico ou soluo glicosada 5% (concentrao de 1 a 2 mg/mL). Adultos Relaxamento muscular em procedimentos cirrgicos de curta durao 2,5 a 4 mg/kg, por via intramuscular profunda, preferentemente no msculo deltoide, 1,5 mg/kg, por via intravenosa. Dose mxima total: 150 mg. Usar soluo injetvel sem diluio. Intubao endotraqueal 1 mg/kg, por via intravenosa, ou 2 a 4 mg/kg, por via intramuscular, se veia adequada estiver inacessvel. Dose mxima total: 150 mg. Por infuso intravenosa contnua: dose de 10 a 100 microgramas/kg/minuto, da soluo injetvel diluda em soro fisiolgico ou soluo glicosada 5% (concentrao de 1 a 2 mg/mL).

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Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 Incio de efeito Injeo intramuscular: 1 minuto e 15 segundos a 3 minutos, em adultos, 3 minutos e 30 segundos em maiores de 1 ano e 4 minutos em menores de 1 ano. Injeo intravenosa: 30 a 60 segundos (intravenosa). Durao de efeito: 15 a 20 minutos (intramuscular), 4 a 6 minutos (dose nica intravenosa). Meia-vida de eliminao: menos de 1 minuto. Metabolismo: rpido, por pseudocolinesterase plasmtica. Excreo: renal (10%). Efeitos adversos 1-3 Taquiarritmia, parada cardaca, bradiarritmia e arritmias cardacas, especialmente em crianas; hipertenso, hipotenso. Hiperpotassemia. Hipertermia maligna. Bloqueio neuromuscular prolongado, depresso respiratria. Rabdomilise com mioglobinemia em crianas; mialgia ps-operatria (particularmente em pacientes deambulando aps cirurgia, mais comum em mulheres), Apneia, broncoespasmo, Aumento da presso intraocular, Exantema, urticria, choque. Mioglobinria, mioglobinemia, Aumento na presso gstrica, particularmente em pacientes deambulando aps cirurgia e mais comum em mulheres. interaes de medicamentos 3 Amicacina, gentamicina, tobramicina, netilmicina, canamicina, estreptomicina favorecem a toxicidade do suxametnio (depresso respiratria). Ajustar a dose do suxametnio. Realizar monitoria de pacientes no ventilados quanto paralisia respiratria. Donepezila induz prolongamento do bloqueio neuromuscular. Administrar suxametnio com extremo cuidado antes ou depois da anestesia em pacientes que recebem inibidores de colinesterase. Avaliar sinais de aumento no bloqueio neuromuscular. Reduzir ou interromper ambos os medicamentos se houver sintomas. Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum) provoca hipotenso e/ou demora na recuperao da anestesia. Manejo: suspender o uso de erva-de-so-joo cinco dias antes de cirurgia. Inibidores da colinesterase (distigmina, fisostigmina, neostigmina, piridostigmina): aumento no bloqueio neuromuscular. Evitar suxametnio durante anestesia em pacientes recebendo inibidores colinestersicos. Pode ocorrer prolongamento da paralisia, requerendo ventilao e suporte at o retorno das funes musculares. Lidocana, pancurnio, quinidina: favorecem a toxicidade do suxametnio, depresso respiratria, apneia. Se for necessrio o uso concomitante, fazer monitoria para depresso respiratria e bloqueio neuromuscular prolongado. Ltio e metoclopramida levam ao prolongamento do bloqueio neuromuscular. Observar paciente at recuperao. Procainamida promove bloqueio neuromuscular excessivo. Reduzir a dose de suxametnio. Tiopental: a associao pode causar coagulao intravenosa disseminada. Para evitar esse tipo de coagulao fatal administrar os medicamentos em grandes veias. Se for necessrio empregar veias mais finas, insuflar o tubo

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com salina e esperar dois ou trs minutos entre a administrao dos frmacos. Vancomicina e sais de magnsio promovem a potncia do bloqueio neuromuscular. Ajustar a dose de suxametnio. Ajustar naqueles pacientes que recebem doses altas de sais de magnsio. orientaes ao paciente 3 Informar sobre os riscos associados aos pacientes tambm de doenas cardacas, asma, tumores, que sofrem de processos alrgicos graves, miastenia grave ou sndrome de Eaton-Lambert. Alm destes casos importante certificar-se dos casos de gravidez e lactao. Aspectos farmacuticos 1, 3 Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Soluo injetvel requer armazenamento sob refrigerao (2-8 oC). Sob refrigerao, a soluo diluda estvel por 24 horas. Incompatibilidade com: tiopental, pentobarbital, amobarbital, meticilina, metoexital e bicarbonato de sdio.

CLorExiDiNA (ver GLiCoNATo DE CLorExiDiNA) CLoriDrATo DE AmioDAroNA

Rosa Martins

Na rename 2010: item 14.2 Apresentaes Comprimido de 200 mg. Soluo injetvel 50 mg/mL indicao 2-4 Arritmias supraventriculares Fibrilao atrial Taquicardia e fibrilao ventricular em parada cardaca refratria a desfibrilao Contraindicaes 2-4, 33 Hipersensibilidade a amiodarona. Hipersensibilidade ao iodo. Bloqueio atrioventricular de 2 e 3 graus. Bradicardia sinusal grave. Disfuno grave do n sinusal e atrioventricular. Distrbio de conduo infranodal. Choque cardiognico. Episdios de bradicardia com sncope. Hipotenso arterial grave. Doena pulmonar. Gravidez. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver Apndice A). Precaues 2-4, 33 Usar com cuidado nos casos de: disfuno da tireoide. insuficincia cardaca. porfiria aguda. infuso intravenosa (evitar veia parifrica; preferir infuso lenta em cateter central; realizar eletrocardiograma durante infuso). crianas (uso no recomendado).
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idosos (aumento de incidncia de ataxia e outros efeitos neurotxicos). insuficincia heptica (ver apndice C) e insuficincia renal grave. lactao (ver apndice B). Podem ocorrer microdeposies de cristais de amiodarona na crnea, causando halo visual e viso borrada, reversiva aps a suspenso do frmaco. Esquemas de administrao 2, 4 Adultos Taquicardia supraventricular, Fibrilao atrial 200 mg, por via oral, a cada 8 horas, durante 1 semana, depois reduzida para 200 mg, por via oral, a cada 12 horas por mais 1 semana. Dose de manuteno 200 mg, por via oral, a cada 24 horas ou a menor dose requerida para controle da arritmia. Dose inicial 5 mg/kg, por infuso intravenosa, diluda em 250 mL de soro glicosado 5%, durante 20 a 120 minutos sob monitoria eletrocardiogrfica. Infuses subsequentes administradas de acordo com a resposta at o mximo de 1,2 g em 24 horas, diluda em at 500 mL de soro glicosado 5%. Taquicardia e fibrilao ventricular em parada cardaca refratria a desfibrilao 300 mg ou 5 mg/kg, por via intravenosa, diludo em soro glicosado a 5%, aps adrenalina. Dose adicional de 150 mg ou 2,5 mg/kg, por via intravenosa, pode ser administrada se necessrio, seguida de 900 mg, por infuso intravenosa, durante 24 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 33 Absoro incompleta e lenta (latncia de 30 minutos a 3 horas). Biodisponibilidade oral: 50%. Alimento aumenta tanto a extenso quanto a quantidade absorvida. Pico plasmtico: 3 a 7 horas. Efeito aps administrao intravenosa: 1 a 30 minutos e persiste por 1 at 3 horas. Durao da ao: 40 a 55 dias aps a suspenso de tratamento. Metabolismo heptico (metablitos com propriedade antiarrtmica). Meia-vida de eliminao com terapia crnica oral bifsica, com reduo inicial de 50% em 2,5 a 10 dias; seguido por uma lenta meia-vida de eliminao terminal de 26 a 107 dias. Meia-vida de eliminao com terapia intravenosa: 4,2 a 34,5 dias. Excreo renal (menos de 1% em forma inalterada) e biliar. No removido por dilise. Efeitos adversos 2-4, 33 A maioria dos efeitos adversos so dose dependentes e revertidos com reduo da dose, entretanto, em razo de meia-vida longa os efeitos podem persistir ou aparecer aps interrupo do tratamento. Infiltrado pulmonar e/ou fibrose, pneumonite (1 a 23%). Neuropatia perifrica (20 a 40%), tremor, cefaleia, vertigem, fadiga (20 a 40%), insnia e ataxia (20 a 40%). Fotossensibilizao (10%). Hipotireoidismo ou hipertireoidismo (1 a 14%). Depsitos na crnea, com repercusses visuais (3 a 13%). Insuficincia cardaca, bradicardia (59%), hipotenso (16%). Intolerncia digestiva, anorexia (25%), nusea/vmito (10 a 33%), obstipao (4 a 9%), alterao do paladar (1 a 3%), aumento enzimas hepticas (40%), hepatite pelo frmaco (1 a 3%). Reao no local de infuso: dor e inflamao. interaes de medicamentos 2, 3, 33 Alprazolam, anticoagulantes cumarnicos, aripiprazol, betabloqueadores adrenrgicos, bloqueadores de canais de clcio, budesonida, buspirona, ci511

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closporina, clonazepam, clopidogrel, corticosteroides, diazepam, ergotamina e anlogos, digoxina, docetaxel, estatinas, estrgenos conjugados, fentanila, fenitona, lidocana, midazolam, metotrexato, procainamida, quinidina, teofilina, vincristina: podem ter suas concentraes plasmticas aumentadas pela amiodarona. Ajustar a dose destes frmacos e observar para sinais e sintomas especficos. Antiarrtmicos da classe 1A, cisaprida, fluoroquinolonas, inibidores de protease, loratadina, tioridazina, pimozida: contraindicado o uso concomitante, pelo aumento do risco de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, parada cardaca). Fenitona, nevirapina, rifampicina, rifapentina: pode ocorrer diminuio da concentrao plasmtica da amiodarona, reduzindo o efeito. Acompanhar sinais e sintomas especficos da efetividade da amiodarona. Metronidazol, trazodona: pode ocorrer aumento da concentrao plasmtica e do efeito da amiodarona. Observar sinais e sintomas especficos e toxicidade da amiodarona. orientaes aos pacientes 3, 33 Orientar que pode ser tomado com ou sem alimento Orientar para a importncia de informar sobre o aparecimento de qualquer sinal de efeito adverso. Recomendar o uso de protetor solar continuamente, pelo risco de fotossensibilidade. Reforar a importncia de informar a ocorrncia de halo visual e viso borrada. Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se estiver perto do horrio da prxima dose, desconsiderar a dose anterior, esperar e usar no horrio. Nunca usar duas doses juntas. Aspectos farmacuticos 3, 4, 33 Comprimidos devem ser mantidos sob temperatura ambiente (de 15 a 30 C) e ao abrigo de luz e umidade. A soluo injetvel pode ser diluda em soluo de glicose a 5%. Verificar orientao do produtor quanto a informao especfica. A soluo injetvel armazenada em recipiente de poliolefina estvel por 24 horas temperatura ambiente (de 15 a 30 C). A soluo injetvel estvel por 5 dias quando armazenada em frasco escuro, protegido da luz. A soluo injetvel incompatvel com aminofilina, flucloxacilina, heparina, bicarbonato de sdio, ampicilina/sulbactam, ceftazidina, digoxina, furosemida, imipenm, sulfato de magnsio, piperacilina, fosfato de potssio e fosfato de sdio.
ATENo: amiodarona apresenta nmero elevado de interaes de medicamentos, por isso necessrio uma pesquisa especfica ao avaliar a terapia com este frmaco . Sinais/sintomas de toxicidade: alterao de ECG e PA, letargia, edema de mos e ps, perda de peso, alteraes na funo pulmonar, heptica e da tireoide .

CLoriDrATo DE AmiTriPTiLiNA
Tatiana Arago Figueiredo Isabella Campagnuci Knust

Na rename 2010: itens 2.3 e 13.2

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Apresentao Comprimido 25 mg. indicaes 1, 2, 4 Transtornos e episdios de depresso maior, particularmente quando sedao necessria. Profilaxia de enxaqueca (tratamento intercrises). Contraindicaes 1-3 Enfarte do miocrdio recente, arritmias cardacas. Insuficincia heptica grave (ver apndice C). Fase manaca do transtorno bipolar. Porfiria. Hipersensibilidade ao frmaco ou a outros antidepressivos tricclicos. Uso de inibidores da monoamina oxidase (IMAO) nos ltimos 15 dias (a troca de um IMAO por tricclico ou vice-versa deve guardar o intervalo mnimo de 15 dias). Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: menores de 12 anos. lactao (ver Apndice B). cardiopatia, reteno urinria, insuficincia heptica (ver Apndice C), insuficincia renal crnica (ver Apndice D), epilepsia, hipertrofia prosttica, hipertireoidismo, glaucoma de ngulo fechado, diabete melito, histria de hipertenso intraocular, ideao suicida, sintomas de paranoia, transtorno bipolar, esquizofrenia ou distrbios cognitivos. idosos (reduzir doses). suspenso do tratamento (deve ser gradual). eletrochoque concomitante (pode aumentar os riscos da terapia com eletrochoque). feocromocitoma. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Perigo ao dirigir ou realizar outras tarefas que exijam ateno e coordenao motora. Esquemas de administrao 1-3 Adolescentes Depresso Dose de 25 a 50 mg/dia, por via oral, ao deitar ou fracionados em duas doses; aumento gradual at 100 mg/dia Adultos Depresso Dose de 25 mg, por via oral, uma vez noite; a dose pode ser aumentada gradualmente at 75 mg. Incrementos semanais subsequentes de 50 mg at doses teraputicas mdias entre 150 a 300 mg. Em geral aps 4 a 6 semanas de tratamento, os pacientes se tornam assintomticos. As doses de resposta devem ser mantidas por 3 a 4 meses, com reduo gradual metade. O tratamento deve ser feito durante 6 a 12 meses, para evitar recidivas. Na retirada gradual, diminui-se a dose em 25 mg a cada 2 ou 3 dias. Se os sintomas reaparecem, retomam-se os nveis iniciais. Profilaxia de enxaqueca Dose de 10 a 25 mg, por via oral, ao deitar; dose usual: 75 mg por dia, durante 6 a 12 meses.

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Idosos Depresso Dose de 10 a 25 mg, por via oral, ao deitar; se bem tolerada, a dose pode ser aumentada em 25 mg a cada semana; dose mdia: 25 a 150 mg/dia. Dose de 10 mg trs vezes por dia e 20 mg ao deitar, como incio do esquema de administrao. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Perodo de latncia: usualmente pode levar 2 a 3 semanas para o incio da resposta teraputica. Pico srico em torno de 4 horas. Deve ser dado ao deitar (efeito sedativo mximo durante o sono). Meia-vida: 9 a 26 horas. Distribuio: atravessa a placenta e se excreta no leite materno. Metabolismo exclusivamente heptico, gerando o metablito ativo nortriptilina. Eliminao renal (18% em forma ativa) e fecal (pequena proporo). Efeitos adversos 1-4 Hipotenso ortosttica (que pode levar a quedas em idosos), lipotmia, distrbios na repolarizao ventricular, transtornos de conduo cardaca, taquicardia, alteraes eletrocardiogrficas, hipertenso, enfarte do miocrdio. Sedao, tontura, insnia, hipomnsia, fadiga, ansiedade, tremores finos de extremidades, disartria, incoordenao motora, desorientao, viso turva, diminuio do limiar convulsivo, sintomas extrapiramidais, sudorese. Secura na boca, estomatite, gosto amargo, aumento do apetite, anorexia, dispepsia, diminuio da funo heptica, diarreia, obstipao, nusea, vmito. Reteno urinria, especialmente em idosos com hipertrofia prosttica. Efeitos anticolinrgicos: xerostomia, midrase, cicloplegia, reteno urinria, diminuio da motilidade gastrintestinal, taquicardia, aumento da presso intraocular. Distrbios comportamentais (especialmente em crianas), confuso, alucinaes ou delrio (sobretudo em idosos), cefaleia. Os transtornos confusionais podem ser acompanhados de ansiedade, alterao no sono, tendncias suicidas. Leucopenia, agranulocitose, eosinofilia, trombocitopenia, prpura. Urticria, angiedema, fotossensibilidade. Ganho ou perda de peso, ginecomastia, galactorreia, aumento testicular, alteraes dos nveis glicmicos, diminuio da libido. Em dose excessiva aguda ocorrem hipotermia, agitao, confuso, delrio, alucinaes, convulses, hipotenso, taquicardia, acidose metablica, depresso respiratria e cardaca, coma e eventualmente morte. interaes de medicamentos 3, 37 lcool e outros depressores do sistema nervoso central, anticoagulantes cumarnicos, frmacos com efeitos anticolinrgicos (anti-histamnicos H1, antiparkinsonianos e neurolpticos): podem ter seus efeitos intensificados. Em pacientes recebendo anticoagulante oral, o tempo de protrombina deve ser cuidadosamente avaliado e ajustes da dose do anticoagulante podem ser necessrias. Amiodarona, aprindina, azimilida, bepridil, cinacalcete, cisaprida, disopiramida, dofetilida, dolasetrona, droperidol, espiramicina, fenitona, fenotiazinas, fluconazol, haloperidol, hidrato de cloral, ibutilida, lidoflazina, mesoridazina, octreotida, pentamidina, pimozida, proclorperazina, sulfametoxazol, tioridazina, trimetoprima, vasopressina, venlafaxina, zolmitriptana: pode levar a aumento da toxicidade da amitriptilina. Acompanhar a concentrao

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plasmtica, sinais e sintomas de toxicidade do antidepressivo; ajustes da dose da amitriptilina podem ser necessrios. Amprenavir, antidepressivos, bloqueadores seletivos da recaptao de serotonina, antipsicticos, cimetidina, contraceptivos orais, dissulfiram, fenfluramina, fosamprenavir, topiramato: aumento de efeito do antidepressivo. Acompanhar a concentrao plasmtica, sinais e sintomas de toxicidade do antidepressivo; ajustes da dose da amitriptilina podem ser necessrios. Anestsicos gerais, anfetaminas, antiarrtmicos, antibiticos macroldeos e quinolonas, anti-histamnicos, antimalricos, bloqueadores adrenrgicos: aumento da toxicidade da amitriptilina. Avaliar a concentrao plasmtica, sinais e sintomas de toxicidade do antidepressivo; ajustes da dose da amitriptilina podem ser necessrios. Barbitricos, carbamazepina, erva-de-so-joo (Hypericum perforatum), fenitona, hidrato de cloral, nicotina (tabaco), rifapentina: diminuio de efeito do antidepressivo. Carbamazepina e rifapentina: diminuio de efeito da amitriptilina. Verificar as concentraes plasmticas da amitriptilina; ajustes de dose podem ser necessrios. Clonidina, betanidina, guanadrel, guanfacina: podem ter seus efeitos diminudos. Acompanhar a presso arterial para possvel ajuste de dose dos anti-hipertensivos. Diazepam: uso concomitante pode levar ao desenvolvimento de deficincias psicomotoras. Inibidores da MAO, linezolida: a associao pode levar a neurotoxicidade, convulses, ou sndrome serotoninrgica (hipertenso, hipertermia, mioclnus, alteraes do estado mental). Procarbazina: associao com procarbazina pode levar a neurotoxicidade e convulses. Simpaticomimticos: o uso concomitante com amitriptilina pode levar a hipertenso, arritmia cardaca e taquicardia. A vasoconstrio proveniente de frmacos alfa-adrenrgicos e de outros simpaticomimticos substancialmente reforada com a presena de antidepressivos tricclicos. Se estes frmacos so utilizados em associao, um acompanhamento atento e uma reduo da dose dos simpaticomimticos so necessrios. orientaes aos pacientes 3, 4 No fazer uso de bebidas alcolicas. No suspender o uso de maneira repentina. Alertar para tempo de latncia para incio da resposta teraputica. Orientar que pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora como operar mquinas e dirigir. Orientar para mudana na frequncia cardaca e a levantar-se mais lentamente para evitar hipotenso ortosttica. Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se estiver perto do horrio da prxima dose, desconsiderar a dose anterior, esperar e usar no horrio. Nunca usar duas doses juntas. Caso tome o medicamento antes de deitar, se esquecer no use o medicamento pela manh e espere at a prxima noite. Aspecto farmacutico 3 Conservar entre 15 e 30 oC, em recipientes bem fechados e ao abrigo da luz.
ATENo: os efeitos teraputicos podem demorar at 15 dias para se manifestar . Acompanhamento contnuo de presso arterial e frequncia cardaca nas semanas iniciais .

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CLoriDrATo DE BiPEriDENo E LACTATo DE BiPEriDENo


Rachel Magarinos-Torres Na rename 2010: item 13.4 Apresentaes Comprimido 2 mg (cloridrato de biperideno) Soluo injetvel 5 mg/mL (lactato de biperideno) indicao Distrbios motores decorrentes do uso de neurolpticos. Contraindicaes 1, 3 Glaucoma de ngulo fechado. Reteno urinria. Hipertrofia prosttica. Miastenia grave. Obstruo gastrintestinal, megaclon. Precaues 1, 3 Usar com cuidado nos casos de: discinesia tardia (h piora com o uso de anticolinrgicos). idosos (ajustar a dose). antes de iniciar tratamento (fazer avaliao cognitiva, urolgica e cardiovascular). ocorrncia de efeitos anticolinrgicos centrais e perifricos (interromper tratamento). problemas cardiovasculares, epilepsia e insuficincia renal e heptica. retirada (deve ser gradual para reduzir risco de efeito rebote e piora do parkinsonismo). lactao (ver Apndice B). Pode induzir problemas psiquitricos, principalmente na esfera cognitiva. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1, 3, 4 Adultos Distrbios motores decorrentes do uso de neurolpticos Dose inicial 1 mg, por via oral, a cada 12 horas, aumentado gradualmente para 2 mg, a cada 8 horas. Dose de manuteno: 2 a 12 mg/dia em doses divididas. 2 a 5 mg, por via intramuscular ou injeo intravenosa lenta, a cada 30 minutos. Dose mxima: 20 mg/dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Bem absorvido pelo trato gastrintestinal, mas com biodisponibilidade oral de cerca de 30% (extenso metabolismo de primeira passagem) Pico srico: 1-2 horas Meia-vida de eliminao:18-24 horas Excreo urinria, em forma ativa e como metablitos Efeitos adversos 1, 3 Obstipao, nusea, xerostomia Viso borrada Reteno urinria Confuso mental, excitao, delrio, tontura, dficit de memria, alucinaes, agitao, sonolncia Taquicardia, arritmias, hipotenso postural interaes de medicamentos 3, 4 Cloreto de potssio (comprimido): risco de leses gastrintestinais. O uso concomitante contraindicado.

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orientaes aos pacientes 1, 3, 4 Alertar para no ingerir bebidas alcolicas. Alertar que pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora, como operar mquinas e dirigir. Alertar para evitar a realizao de atividades que aumentam a temperatura corporal, como exerccio fsico intenso e exposio a calor extremo, pelo risco de desidratao. Orientar para ingerir com alimentos a fim de diminuir irritao gstrica. Orientar para adotar dieta rica em fibras e boa hidratao para evitar obstipao. Orientar para instituir boa higiene oral e intensificao do controle mecnico de placas dentrias em funo da xerostomia. Alertar para no suspender abruptamente o tratamento. Aspectos farmacuticos Conservar sob temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, em recipientes bem fechados e ao abrigo da luz. Evitar o congelamento.

CLoriDrATo DE BuPiVACANA
Thais Furtado de Souza Na rename 2010: item 1.2 Apresentao Soluo injetvel 0,25% e 0,5% indicaes 1, 3 Anestesia local (epidural) para procedimentos prolongados. Anestesia regional. Bloqueio simptico e bloqueio neural perifrico. Analgesia epidural contnua no parto. Controle de dor no ps-operatrio. Contraindicaes 1-4, 17, 42 Hipersensibilidade a bupivacana, sulfitos ou outros anestsicos do tipo amida. Anestesia de bloqueio paracervical em obstetrcia. Anestesia espinhal ou epidural em paciente desidratado ou hipovolmico. Anestesia intravenosa regional (bloqueio de Bier). Hemorragia ou anemia grave, uso concomitante de anticoagulante. Hipotenso grave ou choque, arritmias, bloqueio cardaco. Infeco cutnea adjacente, septicemia. Precaues 1-4, 9, 11, 17, 42 Usar com cuidado nos casos de: formulao contendo conservante (no usar em anestesia espinhal, epidural ou regional intravenosa. injeo intravenosa acidental (est associada a convulses e falncia cardaca). epilepsia, porfiria, miastenia grave, hipertireoidismo, insuficincia respiratria, renal (ver Apndice D) ou heptica (ver Apndice C). idosos e enfraquecidos (reduzir dose). menores de 12 anos (uso no recomendado). crianas e idosos (risco aumentado da ocorrncia de efeito txico sistmico). lactao (ver Apndice B).

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Bupivacana tem maior potncia cardiodepressora e cardiotxica do que lidocana em doses equiefetivas, podendo causar arritmias ventriculares graves e depresso miocrdica aps injeo acidental intravenosa de altas doses. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1-4, 17, 42 Crianas Anestesia local epidural Crianas acima de 10 anos: 0,3 a 0,4 mL/kg (caudal) ou 0,4 a 0,8 mL/kg (torcica) da soluo a 0,25%. Anestesia regional Crianas acima de 12 anos: epidural, dose de 1,0 a 2,5 mg/kg de soluo a 0,25% em dose nica. Bloqueio nervoso simptico Crianas acima de 12 anos: 20 a 50 mL (50 a 125 mg) de soluo a 0,25%, repetida a cada 3 horas, se necessrio. Analgesia regional em ps-operatrio Peso igual ou inferior a 10 kg: caudal ou epidural, dose de 0,1 a 0,2 mg/kg/h em infuso contnua de soluo 0,1%, 0,125% ou 0,25%. Peso maior que 10 kg: caudal, dose de 0,2 a 0,4 mg/kg/h em infuso contnua de soluo a 0,1%, 0,125%, ou 0,25%. Adultos Anestesia local epidural 15 a 30 mL de soluo a 0,5% (75 a 150 mg) ou a 0,25% (37,5 a 75 mg). Repetir a cada 3 horas, se necessrio. Anestesia regional 10 a 20 mL de soluo a 0,25% (25 a 50 mg) ou a 0,5% (50 a 100 mg). Repetir a cada 3 horas, se necessrio. Bloqueio nervoso simptico 20 a 50 mL de soluo a 0,25% (50 a 125 mg), repetida a cada 3 horas, se necessrio. Analgesia regional epidural contnua Infundir dose de 6,25 a 18,75 mg/h de soluo a 0,0625 a 0,125%. Nota: no exceder 175 mg em dose nica ou 400 mg em 24 horas. O intervalo mnimo entre as doses deve ser de 3 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2-4, 17, 42 Incio da ao: 2 a 10 minutos. Durao da ao: at 7 horas. A adio de adrenalina diminui o fluxo sanguneo local, diminui a absoro de bupivacana e prolonga o efeito anestsico. Meia-vida: 1,5 a 5,5 horas (adultos) e 8,1 horas (neonatos). Metabolismo: heptico. Excreo: renal (5% em forma inalterada). Efeitos adversos 1-4, 17 Hipotenso, bloqueio cardaco, bradicardia. Depresso ou excitao do SNC, convulso (dose dependente). Falncia respiratria (dose excessiva ou administrao intravenosa). Hipersensibilidade e reaes alrgicas (raras). interaes de medicamentos 3 Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): aumento do risco de colapso cardiovascular e retardo da anestesia. Suspender o uso da erva-de-so-joo pelo menos 5 dias antes do procedimento. Hialuronidase: aumento da incidncia de reaes sistmicas ao anestsico. Acompanhar o paciente.

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Inibidores da ECA: bradicardia e hipotenso com perda da conscincia. Observar intensivamente e tratar desequilbrio hemodinmicos durante o procedimento. Propofol: aumento do efeito hipntico. Reduzir doses do propofol se paciente recebeu anestesia em tecidos moles. Propranolol: aumenta toxicidade da bupivacana. Verificar sinais de toxicidade da bupivacana. Verapamil: pode ocasionar risco aumentado de bloqueio cardaco. Avaliar funo cardaca. orientaes aos pacientes 3 Orientar para que o paciente informe se perceber os seguintes sintomas: prurido ou urticria, inchao no rosto ou nas mos, inchao ou formigamento na boca ou garganta, dor no peito, batimento cardaco irregular, dificuldade para respirar, dormncia em lugar diferente da injeo. Orientar que o medicamento pode causar dormncia no lugar da injeo. Aspectos farmacuticos 3, 17, 42 Armazenar sob temperatura entre 15 e 30C. Evitar congelamento. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. No utilizar se a soluo apresentar turbidez ou precipitao.

CLoriDrATo DE BuPiVACANA + GLiCoSE


Thais Furtado de Souza Na rename 2010: item 1.2 Apresentao Soluo injetvel de cloridrato de bupivacana 0,5% + glicose 8%. indicao 1 Anestesia espinhal. Contraindicaes 2, 3,17, 42 A anestesia espinhal contraindicada em paciente desidratado ou hipovolmico. A anestesia espinhal no recomendada para menores de 18 anos. Precaues 1-3, 17 Usar com cuidado em idosos (reduzir as doses). A soluo de cloridrato de bupivacana + glicose hiperbrica e se difunde na direo da cabea mais extensivamente do que as solues isobricas. A densidade da soluo no espao subaracnoideo e a posio do paciente so os principais fatores determinantes da propagao de bupivacana; a distribuio de bupivacana hiperbrica demonstra uma relao dose-dependente. Considerar demais precaues listadas na monografia do cloridrato de bupivacana. Esquemas de administrao 3, 17, 42 Adultos Anestesia espinhal para cesariana Dose de 7,5 a 10,5 mg. Analgesia de parto Dose de 6 mg em parto normal. Anestesia espinhal para cirurgia abdominal Dose de 12 (cirurgia abdominal baixa) a 15 mg (cirurgia abdominal alta). Anestesia espinhal para cirurgia perineal Dose de 7,5 mg.

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Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2-4, 17, 42 Incio da ao: 4 a 15 minutos. Durao da ao: 2 horas. A adio de adrenalina diminui o fluxo sanguneo local, diminui a absoro de bupivacana e prolonga o efeito anestsico. Meia-vida: 1,5 a 5,5 horas (adultos) e 8,1 horas (neonatos). Metabolismo: heptico. Excreo: renal (5% em forma inalterada). Efeitos adversos 1-4, 17 Hipotenso, bloqueio cardaco, bradicardia. Depresso ou excitao do SNC, convulso (dose dependente). Falncia respiratria (dose excessiva ou administrao intravenosa). Hipersensibilidade e reaes alrgicas (raras). interaes de medicamentos 3 Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): aumento do risco de colapso cardiovascular e lenta recuperao da anestesia. Suspender o uso da erva-deso-joo pelo menos cinco dias antes do procedimento. Hialuronidase: aumento da incidncia de reaes sistmicas ao anestsico. Observar o paciente para sinais de toxicidade. Inibidores da ECA: aumentam o risco de bradicardia e hipotenso. A terapia com inibidores da ECA pode ser mantida at a cirurgia, mas os pacientes devem ser intensivamente acompanhados e eventuais desequilbrios hemodinmicos durante o procedimento devem ser tratados. Propofol: aumento do efeito hipntico. Reduzir doses do propofol se paciente recebeu bupivacana em tecidos moles. Propranolol: aumento da toxicidade da bupivacana. Monitorar sinais e sintomas de toxicidade. Verapamil: pode ocasionar risco aumentado de bloqueio cardaco. Avaliar a funo cardaca. orientaes aos pacientes 3 Orientar que o medicamento pode causar dormncia no lugar da injeo. Aspectos farmacuticos 3, 43 A soluo de cloridrato de bupivacana + glicose no contm conservante, portanto, deve ser usada imediatamente aps a abertura da ampola, e o restante da soluo deve ser descartado. Manter a temperatura ambiente, at 30 C.

CLoriDrATo DE BuProPioNA
Isabella Campagnuci Knust Na rename 2010: item 25 Apresentao Comprimido de 150 mg indicaes Tratamento adjuvante na cessao do tabagismo. Contraindicaes 2-4 Crises convulsivas. Histria de descontinuao abrupta de lcool ou sedativos, incluindo benzodiazepnicos. Bulimia ou anorexia. Transtorno bipolar. Hipersensibilidade bupropiona. Uso de inibidores da monoamina oxidase (IMAO) nos ltimos 14 dias. Uso de outros produtos contendo bupropiona.
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Precaues 2-4, 37 Usar com cuidado nos casos de: distrbios mentais e em uso de medicamentos que atuam sobre o sistema nervoso central. idosos, crianas e adolescentes (o risco no est bem definido). insnia. hipertenso, enfarte do miocrdio, tumores do SNC, angina instvel, nefropatia (ver Apndice D), insuficincia heptica (ver Apndice C) e diabete tratado com hipoglicemiantes orais ou insulina. lactao (ver Apndice B) Categoria de risco na gravidez (FDA): C Esquemas de administrao 2, 3 Adolescentes No tratamento do tabagismo dose de 1,4 a 6 mg/kg/dia Adultos No tratamento do tabagismo dose de 150 mg por dia, por via oral, nos primeiros 3 dias; aumentar para 300 mg por dia, em duas tomadas. Continuar o tratamento por, no mximo, 7 a 9 semanas. Idosos No tratamento do tabagismo Dose diria mxima de 150 mg. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2-4 Absoro feita em 80% pelo trato gastrintestinal, atingindo pico srico em 3 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (87%) e fecal (10%), com meia-vida de eliminao de 21 horas, o que propicia intervalos entre doses de 24 horas. A dose deve ser ajustada em caso de insuficincia renal e heptica. Efeitos Adversos 2-4 Tontura, cefaleia, insnia, agitao, ansiedade, confuso, tremores, exacerbao de depresso, comportamento hostil, mania, sonolncia, viso borrada, zumbidos. Dor abdominal, obstipao, nuseas, faringite, xerostomia. Alteraes de conduo cardaca, enfarte do miocrdio, taquiarritmia, hipertenso ou hipotenso. Prurido, exantema, urticria, sudorese, sndrome de Stevens-Johnson. Fogachos, disfuno sexual, alterao menstrual. Artralgias, mialgias, parestesias. interaes de medicamentos 2-4 lcool, antipsicticos, corticosteroides, testosterona: diminuio do limiar para desencadeamento de crise convulsiva. Amantadina, levodopa: risco aumentado de efeitos adversos (nusea, vmito, excitao). Carbimazol: aumento da hepatotoxicidade. Monitorar o paciente para sinais e sintomas de hepatotoxicidade aguda e testes de funo heptica. Citalopram, desipramina, flecainida, fluoxetina, haloperidol, metoprolol, nortriptilina, paroxetina, propafenona, risperidona, tioridazina: estes frmacos podem ter seus efeitos potencializados. Droperidol: aumento da cardiotoxicidade. Efavirenz, lopinavir, nevirapina, rifampicina, ritonavir, tipranavir: a eficcia da bupropiona pode ser diminuda.

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Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): aumento do risco de efeitos adversos dopaminrgicos. O uso concomitante no recomendado, mas caso ocorra, monitorar o paciente para sinais precoces de efeitos adversos dopaminrgicos. IMAO (ex. selegilina): os nveis sricos da bupropiona podem ser aumentados. A administrao concomitante de bupropiona e IMAO contraindicada; descontinuar os IMAO pelo menos 14 dias antes de introduzir a bupropiona. Linezolida: aumento do risco da sndrome serotoninrgica (hipertermia, hiperreflexia, mioclnus, alterao do estado mental). Monitorar o paciente para sinais e sintomas; caso a sndrome ocorrer, descontinuar os medicamentos e providenciar o suporte e terapia necessrios. Metoclopramida: aumento do risco de efeitos adversos extrapiramidais; o uso concomitante contraindicado, mas se o mesmo for necessrio, monitorar o paciente em relao aos efeitos extrapiramidais. Nicotina (adesivo): aumento do risco de urgncia hipertensiva. Teofilina: pode ter suas concentraes sricas aumentadas. Reduzir a dose inicial e aumentar gradualmente a dose de teofilina durante o uso concomitante com bupropiona. Zolpidem: aumento do risco de alucinaes. orientaes ao paciente 2, 3 Recomendar para no associar com bebida alcolica. Orientar para ingerir com alimentos para diminuir a possibilidade de irritao gstrica. Orientar para engolir o comprimido inteiro, no devendo ser dividido ou triturado. Orientar sobre a possibilidade de prejudicar o desempenho de atividades que exijam ateno (como dirigir e operar mquinas perigosas). Comunicar ao mdico se houver piora dos sintomas de depresso e/ou pensamento suicida e/ou comportamento agressivo. Aspectos farmacuticos 3 Manter ao abrigo de luz e temperatura ambiente, entre 15 e 30 C.

CLoriDrATo DE CETAmiNA
Thais Furtado de Souza Na rename 2010: item 1.1.2 Apresentao Soluo injetvel 57,67 mg/mL equivalente a 50 mg/mL de cetamina. indicaes 1 Induo e manuteno da anestesia geral. Analgesia em procedimentos dolorosos de curta durao. Contraindicaes 1-4, 17 Hipersensibilidade ao frmaco. Hipertenso arterial sistmica, insuficincia cardaca congestiva, angina e doena cardaca grave. Elevao da presso intracraniana. Elevao da presso intraocular. Histrico de acidente cerebrovascular, trauma cerebral e aneurisma. Tireotoxicose. Porfiria. Alucinaes e distrbios psiquitricos.

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Precaues 1-4, 17 Usar com cuidado nos casos de: uso prolongado (pode determinar dependncia). histrico de uso abusivo de lcool. administrao muito rpida ou dose(s) excessiva(s)(risco de depresso respiratria). Podem ocorrer reaes at 24 horas ps-anestsicas: alucinaes, delrio, sonhos vividos, comportamento irracional, confuso mental, sendo essas reaes menos comuns em pacientes acima de 65 anos e quando administrado por via intramuscular. Devido ocorrncia de salivao excessiva e laringoespasmos, no deve ser utilizado como agente nico nas intervenes cirrgicas ou diagnsticas da faringe, laringe ou rvore brnquica (agente anticolinrgico pode ser utilizado para reduzir salivao). Categoria de risco na gravidez (ADEC): A (ver Apndice A). Esquema de administrao 1-4, 17 Criana e Adulto Anestesia Procedimentos curtos 1 a 4,5 mg/kg, por via intravenosa, durante pelo menos 1 minuto. 4 a 13 mg/kg, por via intramuscular. Procedimentos longos Dose inicial 0,5 a 2 mg/kg, por infuso intravenosa de soluo com concentrao de 1 mg/mL, infundida a velocidade mxima de 0,5 mg/kg/minuto. Dose de manuteno 0,01 a 0,045 mg/kg/minuto, por infuso intravenosa de soluo com concentrao de 1 mg/mL, ajustada conforme a resposta. A diluio pode ser feita com soluo fisiolgica, soluo glicosada a 5% ou gua para injeo. Analgesia Dose inicial 4 mg/kg, por via intramuscular. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2-4, 17 Incio da ao: 1 a 2 minutos (anestesia e analgesia por via intravenosa) e 3 a 8 minutos (anestesia por via intramuscular). Durao: 5 a 15 minutos (intravenosa), 12 a 25 minutos (intramuscular), e 15 a 30 minutos (analgesia intramuscular). Meia-vida: 11 a 17 minutos. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (90%). A recuperao ocorre entre 1 e 2 horas, sendo mais demorada aps administrao intramuscular. Efeitos adversos 1-4, 17 Hipertenso ou hipotenso arterial, taquicardia ou bradicardia, arritmia cardaca. Movimentos tnicos-clnicos, tremor, alucinaes visuais, sonhos vvidos, nistagmo, diplopia. Depresso respiratria. Anorexia, nusea, vomito, salivao. Exantema e hipersensibilidade. interaes de medicamentos 3, 5 Bloqueadores neuromusculares no-despolarizantes (atracrio, pancurnio, tubocurarina): pode causar bloqueio neuromuscular. Caso uso concomitante com cetamina seja necessrio, a dose do bloqueador deve ser ajustada e o paciente deve ser monitorado para depresso respiratria.

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Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): pode ocasionar risco aumentado de colapso cardiovascular. O uso da erva-de-so-joo deve ser descontinuado 5 dias antes da utilizao do anestsico. Halotano: o uso concomitante pode diminuir a presso arterial. Utilizar com cautela, a presso arterial deve ser monitorada. orientaes aos pacientes 1-3 Alertar para o possvel surgimento de tontura, sonolncia e confuso. Se receber alta dentro do perodo de 24 horas aps o procedimento, deve ser acompanhado at a casa, no deve dirigir, operar mquinas ou praticar qualquer atividade perigosa que necessitar ateno. Orientar para evitar o uso de bebida alcolica e de outros depressores do SNC no perodo de 24 horas. Notificar imediatamente se ocorrer sintomas alrgicos (prurido, edema em mos, rosto, boca, garganta, distrbios respiratrios), alterao no batimento cardaco, sncope e dor, hiperemia ou formao de bolhas no lugar da injeo. Notificar a ocorrncia de tosse, diplopia, enrijecimento dos msculos, nusea, vmito ou perda de apetite, hiperemia ou suave erupo da pele. Aspectos farmacuticos 3, 4 Manter sob temperatura entre 15 e 30 C, protegido da luz e calor. No congelar. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Para administrao intravenosa a concentrao de 100 mg/mL deve ser diluda antes da aplicao em igual volume de gua para injeo, cloreto de sdio 0,9% ou glicose 5%. Cetamina e barbitricos no devem ser preparados na mesma seringa, pois ocorre formao de precipitado. Diazepam e cetamina so incompatveis.

CLoriDrATo DE CiProFLoxACiNo
Maria Ins de Toledo e Lvia Luize Marengo Na rename 2010: item 5.1.7 Apresentaes Comprimido 500 mg. Soluo injetvel 2 mg/mL. indicaes 1, 2 Infeces causadas por bacilos gram-negativos aerbios sensveis a ciprofloxacino (infeces urinrias complicadas, geniturinrias, respiratrias, sinusite, cutneas e de tecidos moles, sseas e articulares, intra-abdominais junto com metronidazol). Contraindicaes 1, 3 Hipersensibilidade ao ciprofloxacino ou a qualquer outra quinolona. Histrico de doena nos tendes associada ao uso de quinolonas. Gravidez a termo. Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: histrico de epilepsia ou convulses (diminui o limiar), miastenia grave. insuficincia renal (ver Apndice D). crianas e adolescentes (no antibitico de primeira escolha; risco de efeitos adversos sobre as articulaes). exposio luz solar (risco de fotossensibilidade).
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alcalinizao excessiva da urina (risco de cristalria). uso prolongado (risco de desenvolver colite pseudomembranosa superinfeco). ocorrncia de reaes psiquitricas, neurolgicas ou de hipersensibilidade (suspender o tratamento). lactao (ver Apndice B). Potencial de desenvolver graves reaes de hipersensibilidade, inclusive anafilticas. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 2, 3 Crianas de 4 a 17 anos Infeces sensveis 10 a 20 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas. Dose mxima diria: 1,5 g. 6 a 10 mg/kg, por via intravenosa, a cada 8 horas. Dose mxima diria: 800 mg Adultos Infeces sensveis 500 a 750 mg, por via oral, a cada 12 horas. 400 mg, por via intravenosa, a cada 8 ou 12 horas. Nota A infuso lenta (60 minutos) da soluo diluda em veia de grande calibre diminui o desconforto para o paciente e reduz o risco de irritao venosa. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Pico de concentrao srica: 1 a 2 horas. Meia-vida de eliminao: 3 a 5 horas. Metabolismo: heptico (metablitos ainda ativos). Excreo: renal (30% a 50% em forma inalterada) e fecal. Efeitos adversos 1-4 Nusea, vmito, dispepsia, dor abdominal, flatulncia, diarreia, disfagia, anorexia.) Pancreatite. Cefaleia, tremor, tontura, distrbios do sono, depresso, confuso, alucinaes, convulses, parestesia, hipostesia, desordens do movimento, astenia. Exantema (raramente eritema multiforme e necrlise epidrmica txica), prurido, eritema nodoso, petquias. Vasculite. Aumento de ureia e creatinina. Fotossensibilidade, reaes de hipersensibilidade (febre, urticria, angioedema, anafilaxia). Artralgia, mialgia, tenossinovite, inflamao e dano no tendo (especialmente em idosos usando corticosteroides). Eosinofilia, leucopenia, trombocitopenia, anemia hemoltica. Distrbios de viso, paladar e audio. Taquicardia, hipotenso, edema, sncope. Insuficincia renal, nefrite intersticial. Disfuno heptica (incluindo hepatite e ictercia colesttica). interaes de medicamentos 3 Probenecida, metoclopramida: aumento do efeito do ciprofloxacino. Anticidos, ctions multivalentes, sucralfato: reduo do efeito do ciprofloxacino. Evitar. Se necessrio, usar antagonista H2. cafena, teofilina: aumento dos efeitos txicos da teofilina. Excitao do SNC. Evitar. Quando no for possvel, ajustar dose de teofilina. Ciclosporina: aumento da creatinina srica. Monitorar concentrao de ciclosporina e sinais de rejeio do transplante.

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Anticoagulantes orais: aumento do efeito anticoagulante. Monitorar RNI e ajustar a dose. Corticosteroides: aumento no risco de ruptura no tendo (durante ou aps o tratamento). Descontinuar o ciprofloxacino se houver sintomas. Hipoglicemiantes orais, insulina: hiper ou hipoglicemia. Monitorar a glicemia e se necessrio suspender a quinolona. Sinvastatina: pode aumentar miopatia e rabdomilise por diminuio do metabolismo da sinvastatina. Monitorar os sintomas de miopatia e nveis de CK. Suspender se houver suspeita de rabdomilise. orientao ao paciente 3 Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses. No tomar com leite e derivados. No tomar nenhum suco contendo clcio juntamente com o ciprofloxacino. Se utilizar algum medicamento contendo clcio, tomar o ciprofloxacino 2 horas antes ou 6 horas depois. No partir, no quebrar e no mastigar o comprimido. Pode causar reaes alrgicas graves e fotossensibilidade; utilizar filtro solar para proteger-se da exposio ao sol. Aspectos farmacuticos 3 Comprimidos: Armazenar a temperatura ambiente, 15 a 25 C, e proteger da luz. Soluo injetvel: Armazenar em local fresco, 8 a 15 C, ou a temperatura ambiente, 15 a 25 C, e proteger da luz. No congelar. Medicamento fotossensvel. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Ciprofloxacino injetvel compatvel com soro fisiolgico 0,9%, solues de Ringer e Ringer + lactato, solues de glicose a 5% e 10%, soluo de frutose a 10% e soluo de glicose a 5% com 0,225% ou 0,45% de cloreto de sdio. Administrar logo depois do preparo. Incompatvel com heparina.

CLoriDrATo DE CLiNDAmiCiNA E FoSFATo DE CLiNDAmiCiNA


Fernando de S Del Fiol e Silvio Barberato Filho Na rename 2010: itens 5.1.9; 5.4; 5.6.2.2; 5.6.2.3 Apresentao Cloridrato de clindamicina: cpsula de 150 e 300 mg Fosfato de clindamicina: soluo injetvel de 150 mg/mL indicaes 1-4 Infeces causadas por bactrias anaerbias e aerbias gram positivas. Pneumocistose. Malria por Plasmodium falciparum (em esquema com derivados da artemisinina ou dicloridrato de quinina). Toxoplasmose. Profilaxia de endocardite bacteriana em pacientes alrgicos s penicilinas. Contraindicaes 3 Hipersensibilidade a clindamicina ou lincosamidas. Colite pseudomembranosa prvia. Colite ulcerativa e enterite.

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Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: ocorrncia de diarreia, clica abdominal e perda de sangue/muco nas fezes (risco potencial de colite pseudomembranosa; suspender imediatamente o tratamento). recm-nascidos, crianas, idosos e pacientes com atopia. insuficincia renal. insuficincia heptica (ver Apndice C). Evitar a administrao intravenosa rpida. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 1-4, 30, 44, 45 Crianas Infeces causadas por bactrias anaerbias e aerbias gram positivas 8 a 20 mg/kg/dia, por via oral, divididos a cada 6 ou 8 horas, durante 7 a 10 dias. 20 a 40 mg/kg/dia, por via intramuscular profunda ou infuso intravenosa, divididos a cada 6 ou 8 horas, durante 7 a 10 dias. Malria por Plasmodium falciparum De 1 a 6 meses: 75 mg, por via oral, a cada 12 horas, durante 5 dias, combinada a sulfato de quinina 125 mg, por via oral, a cada 12 horas, nos 3 primeiros dias. 20 mg/kg, por via intravenosa, diluda em 1,5 mL/kg de soluo glicosada a 5%, infundida em 1 hora, combinada a dicloridrato de quinina 20 mg/kg, por infuso intravenosa durante 4 horas, seguido de 10 mg/kg a cada 8 horas, diludo em 10 mL/kg de soluo glicosada a 5% (mximo de 500 mL), ambos durante 7 dias. Assim que o paciente estiver em condies de deglutir, a dose diria pode ser administrada em comprimidos, por via oral. A partir dos 6 meses (malria grave): 20 mg/kg, por via intravenosa, diluda em 1,5 mL/kg de soluo glicosada a 5%, infundida em 1 hora, durante 7 dias, combinada a artesunato de sdio 2,4 mg/kg, por via intravenosa, seguido de 1,2 mg/kg administrado aps 12 e 24 horas. Depois, 1,2 mg/kg, a cada 24 horas, durante 6 dias. Assim que o paciente estiver em condies de deglutir, a dose diria pode ser administrada em comprimidos, por via oral. 20 mg/kg, por via intravenosa, diluda em 1,5 mL/kg de soluo glicosada a 5%, infundida em 1 hora, durante 7 dias, combinada a artemter 3,2 mg/ kg, por via intramuscular, no primeiro dia, seguido de 1,6 mg/kg, a cada 24 horas, por mais 4 dias. Assim que o paciente estiver em condies de deglutir, a dose diria pode ser administrada em comprimidos, por via oral. 20 mg/kg, por via intravenosa, diluda em 1,5 mL/kg de soluo glicosada a 5%, infundida em 1 hora, combinada a dicloridrato de quinina 20 mg/kg, por infuso intravenosa durante 4 horas, seguido de 10 mg/kg a cada 8 horas, diludo em 10 mL/kg de soluo glicosada a 5% (mximo de 500 mL), ambos durante 7 dias. Assim que o paciente estiver em condies de deglutir, a dose diria pode ser administrada em comprimidos, por via oral. Toxoplasmose 5 a 7,5 mg/kg, por via oral, a cada 6 horas, durante 12 meses, combinada a pirimetamina e folinato de clcio. Profilaxia de endocardite bacteriana em pacientes alrgicos s penicilinas 20 mg/kg, por via oral ou intravenosa, 1 hora ou 30 minutos antes do procedimento, respectivamente. Adultos Infeces causadas por bactrias anaerbias e aerbias gram positivas 150 a 450 mg, por via oral, a cada 6 horas. Dose mxima diria: 1,8 g.
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0,6 a 2,7 g, por via intramuscular profunda ou infuso intravenosa, a cada 6 a 12 horas. Doses acima de 600 mg devem ser administradas somente por infuso intravenosa. Pneumocistose 300 a 450 mg, por via oral, a cada 6 horas, durante 21 dias, combinada a primaquina. Malria grave por Plasmodium falciparum 20 mg/kg, por via intravenosa, diluda em 1,5 mL/kg de soluo glicosada a 5%, infundida em 1 hora, durante 7 dias, combinada a artesunato de sdio 2,4 mg/kg, por via intravenosa, seguido de 1,2 mg/kg administrado aps 12 e 24 horas. Depois, 1,2 mg/kg, a cada 24 horas, durante 6 dias. Assim que o paciente estiver em condies de deglutir, a dose diria pode ser administrada em comprimidos, por via oral. 20 mg/kg, por via intravenosa, diluda em 1,5 mL/kg de soluo glicosada a 5%, infundida em 1 hora, durante 7 dias, combinada a artemter 3,2 mg/ kg, por via intramuscular, no primeiro dia, seguido de 1,6 mg/kg, a cada 24 horas, por mais 4 dias. Assim que o paciente estiver em condies de deglutir, a dose diria pode ser administrada em comprimidos, por via oral. 20 mg/kg, por via intravenosa, diluda em 1,5 mL/kg de soluo glicosada a 5%, infundida em 1 hora, combinada a dicloridrato de quinina 20 mg/kg, por infuso intravenosa durante 4 horas, seguido de 10 mg/kg a cada 8 horas, diludo em 10 mL/kg de soluo glicosada a 5% (mximo de 500 mL de SG 5%), ambos durante 7 dias. Assim que o paciente estiver em condies de deglutir, a dose diria pode ser administrada em comprimidos, por via oral. Toxoplasmose 600 mg, por via oral, a cada 6 horas, durante no mnimo 6 semanas, combinada a pirimetamina e folinato de clcio. Profilaxia de endocardite bacteriana em pacientes alrgicos s penicilinas 600 mg, por via oral ou intravenosa, 1 hora ou 30 minutos antes do procedimento, respectivamente. Nota: Para esquema profiltico de toxoplasmose em pessoas com Aids e tratamento de malria por Plasmodium falciparum em grvida, consultar, respectivamente, os guias de tratamento de crianas, adolescentes e adultos infectados pelo HIV e o guia prtico de tratamento de malria no Brasil. 30, 44, 45 Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 Absoro oral alta (90%) e no influenciada pela presena de alimentos. Pico de concentrao em 45 minutos (oral) e 2,5 a 3 horas (intramuscular). Meia-vida: 1,5 a 5 horas. Metabolismo: predominantemente heptico. Excreo: renal (5% a 28%). Efeitos adversos 1-4 Exantema, dermatite de contato, prurido, xerose cutnea e sndrome de Stevens-Johnson (10%). Esofagite, glossite, estomatite, desconforto abdominal, nusea, vomito, dispepsia, gosto metlico na boca (4%), diarreia (10%) e colite pseudomembranosa (0,01% a 1%). Hepatotoxicidade. Dor local e flebite. Neutropenia, eosinofilia, agranulocitose e trombocitopenia interaes de medicamentos 3 Atracrio e tubocurarina: podem prolongar o bloqueio neuromuscular, por efeito aditivo. Monitorar o paciente quanto ao nvel de bloqueio e diminuir a dose do relaxante muscular, se necessrio.

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Ciclosporina: pode ter sua biodisponibilidade diminuda, por mecanismo no conhecido. Monitorar as concentraes de ciclosporina e aumentar sua dose, se necessrio. orientaes aos pacientes 3 Ingerir com grande quantidade de gua. Caso surja diarreia, informar ao mdico. Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses. Aspectos farmacuticos 3, 4 Armazenar a cpsula e a soluo injetvel a temperatura de 20 a 25 oC. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Ao usar pela via intravenosa, a concentrao final no deve exceder 18 mg/ mL. Nunca administrar a soluo em bolo. Soluo injetvel compatvel com soluo fisiolgica 0,9%, glicose 5% e Ringer + lactato por 8 semanas a 10 oC, 32 dias a 4 oC e 16 dias a 25 oC, quando acondicionada em recipiente de vidro ou PVC. Incompatvel com: ampicilina, aminofilina, barbitricos, gliconato de clcio, ceftriaxona, idarrubicina, sulfato de magnsio, fenitona, filgrastim, fluconazol, alopurinol e ranitidina.

CLoriDrATo DE CLomiPrAmiNA
Tatiana Arago Figueiredo Isabella Campagnuci Knust

Na rename 2010: itens 13.2 e 13.5 Apresentao Comprimido 10 e 25 mg. indicaes 1-4 Depresso. Distrbios do pnico, associados ou no a agorafobia. Transtorno obsessivo-compulsivo. Contraindicaes 1-4 Distrbios da conduo cardaca e enfarte do miocrdio recente. Insuficincia heptica. Hipersensibilidade ao frmaco ou a outros antidepressivos tricclicos. Fase manaca do transtorno bipolar. Uso de inibidores da monoamina oxidase (IMAO) nos ltimos 15 dias (a troca de um IMAO pelo tricclico ou vice-versa deve guardar o intervalo mnimo de 15 dias). Porfiria. Crianas com menos de 12 anos. Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: distrbios obsessivo-compulsivos (a suspenso deve ser gradual; 25% da dose a cada 2 meses). cardiopatas, epilpticos, idosos, portadores de hipertrofia prosttica, hipertireoidismo, glaucoma de ngulo fechado, asma, alcoolismo, psicoses, em pessoas com ideias suicidas ou distrbios da cognio, agravo da depresso. insuficincia renal. eletrochoque concomitante (pode aumentar os riscos da terapia com eletrochoque).
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cirurgia eletiva ou uso de anestesia. feocromocitoma. lactao (ver Apndice B). Perigo ao dirigir ou realizar outras tarefas que exijam ateno e coordenao motora. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1-4 Adultos Em distrbio do pnico Dose de 5 a 10 mg/dia, por via oral, com aumento de 10 mg a cada trs dias, at 50 mg. Aps, incremento de 25 mg at o mximo de 75 mg/dia. A administrao costuma ser em dose nica diria. Em distrbio obsessivo-compulsivo Dose de 25 mg, por via oral, a cada 24 horas. Aumentar, ao cabo de duas semanas, para 100 a 150 mg/dia. Dose mxima de 250 mg/dia. Em transtorno depressivo inicialmente dose de 25 mg/dia, por via oral, com aumento gradual conforme necessrio para 100 a 250 mg/dia em doses divididas. Dose mxima de 250 mg/dia. Idosos Em distrbio do pnico e em distrbio obsessivo-compulsivo Iniciar com a dose de 10 mg, por via oral, a cada 24 horas. Aumentar, ao cabo de duas semanas, para 100 a 150 mg/dia. Em transtorno depressivo Iniciar com a dose de 10 mg, por via oral,a cada 24 horas. Aumentar, ao cabo de duas semanas, para 30 a 75 mg/dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4 Absoro oral varivel, mas no sofre interferncia da alimentao. Meia-vida: 19 a 37 horas (em mdia 32 horas). Resposta inicial para distrbio obsessivo-compulsivo de 4 a 10 semanas e para depresso de 2 semanas Metabolismo heptico, com expressivo efeito de primeira passagem. Excreo renal (51 a 60%) e fecal (24 a 32%). Efeitos adversos 1-4 Hipotenso ortosttica (que pode levar a quedas em idosos), alteraes eletrocardiogrficas, arritmias cardacas. Sedao, tontura, insnia, hipomnsia, fadiga, ansiedade, tremores finos de extremidades, disartria, viso turva, diminuio do limiar convulsivo, discinesias, sndrome parkinsoniana, convulses, sudorese. Aumento do apetite, anorexia, dispepsia, anormalidades da funo heptica, diarreia, obstipao, nusea, vmito. Reteno urinria, especialmente em idosos com hipertrofia prosttica. Efeitos anticolinrgicos: xerostomia, midrase, cicloplegia, reteno urinria, diminuio da motilidade gastrintestinal, taquicardia, aumento da presso intraocular. Distrbios comportamentais, transtornos confusionais, que podem ser acompanhados de ansiedade, alucinaes ou delrio (sobretudo em idosos), alterao no sono, cefaleia, mania, tendncias suicidas. Leucopenia, agranulocitose, eosinofilia, trombocitopenia, prpura. Exantema, dermatite, prurido, fotossensibilidade. Ganho de peso ou perda de peso, ginecomastia, galactorreia, aumento testicular, alteraes dos nveis glicmicos, diminuio da libido, queda de cabelo, secreo inapropriada do hormnio antidiurtico, hipertermia.
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interaes de medicamentos 1, 3, 37 cido valproico, antidepressivos bloqueadores seletivos da recaptao de serotonina, cimetidina, enalapril, inibidores de protease (amprenavir, fosamprenavir, atazanavir), modafinila, suco de toranja ou pomelo (grapefruit): aumento de efeito do antidepressivo. Deve-se monitorar as concentraes plasmticas do antidepressivo, e, quando necessrio, ajustes de doses devem ser efetuados. Acompanhar os sinais e sintomas de toxicidade de antidepressivos tricclicos (efeitos anticolinrgicos, sedao, confuso, arritmias cardacas). Ademetionina e linezolida: pode levar a sndrome serotoninrgica. O uso concomitante com clomipramina contraindicado. lcool, anti-histamnicos H1, anticoagulantes cumarnicos: podem ter seus efeitos potencializados. Nos pacientes com terapia anticoagulante oral, o tempo de protrombina deve ser cuidadosamente monitorizado. Conseguir uma dose de anticoagulante capaz de produzir o nvel desejado de anticoagulao pode ser difcil e frequentes ajustes da dose dos anticoagulantes podem ser necessrias. Anfetaminas, bepridil, cisaprida, epinefrina, fenitona, fluoxetina, paroxetina, fenitona, formoterol, gatifloxacino, grepafloxacino, halofantrina, lumefantrina, moxifloxacino, quinidina, vasopressina, venlafaxina: aumentam a toxicidade da clomipramina. Carbamazepina, fenitona, oxibutinina: podem diminuir os efeitos da clomipramina, por aumento do catabolismo. Monitorar as concentraes plasmticas do antidepressivo para orientar ajustes de doses. Clonidina, guanadrel, ioimbina: pode haver diminuio dos efeitos destes frmacos. Monitorar a presso arterial e, se necessrio, ajustar a dose do anti-hipertensivo. Diurticos: aumentam o risco de hipotenso postural. Frmacos simpaticomimticos: o uso concomitante pode levar a hipertenso, arritmia cardaca e taquicardia. Se estes frmacos so utilizados em associao com clomipramina, deve-se monitorar atentamente e a reduo da dose dos simpaticomimticos pode ser necessria. Inibidores da monoamina oxidase (IMAO): a associao pode levar a neurotoxicidade, convulses, ou sndrome serotoninrgica (hipertenso, hipertermia, mioclnus, alteraes do estado mental). Ltio: h aumento do risco de toxicidade. Maconha (Cannabis sativa): a associao pode levar a delrio e taquicardia. Nefopam, olanzapina: utilizao concomitante com clomipramina pode levar a convulses. orientaes aos pacientes 1-3 Orientar para evitar uso de bebidas alcolicas. Recomendar a ingesto aps a alimentao para prevenir irritao gstrica. Alertar em relao demora para o incio da resposta teraputica. Alertar que pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora como operar mquinas e dirigir. Orientar para informar se houver mudana na frequncia, cardaca e a levantar-se mais lentamente para evitar hipotenso ortosttica. Alertar para no suspender o uso de maneira repentina. Aspectos farmacuticos 3 Conservar sob temperatura ambiente, entre 15 e 30 oC, em recipientes bem fechados e ao abrigo da luz.

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ATENo: os efeitos teraputicos podem demorar de 15 a 21 dias para se manifestar . Acompanhamento contnuo de presso arterial e frequncia cardaca nas semanas iniciais . No h informao quanto eficcia e segurana em crianas e adolescentes . Este frmaco apresenta um nmero muito elevado de interaes com medicamentos, sendo necessria uma pesquisa especfica sobre este aspecto antes de introduzir ou descontinuar a clomipramina ou outros medicamentos no esquema do paciente .

CLoriDrATo DE CLorPromAziNA
Paula Pimenta de Souza Rachel Magarinos-Torres

Na rename 2010: item 13.4 Apresentaes Comprimido de 25 mg e 100 mg. Soluo oral 40 mg/mL. Soluo injetvel 5 mg/mL. indicaes 1 Esquizofrenia e outros transtornos psicticos. Controle de agitao psicomotora, fase aguda de mania em transtorno bipolar, para estabilizar o paciente at que se observem os benefcios do ltio, e em sndromes demenciais, intoxicaes exgenas ou sndromes cerebrais orgnicas. Sedao de pacientes clnicos em ventilao mecnica, quando em surtos psicticos associados a doena grave. Contraindicaes 1-4, 8 Psicoses com sintomas negativos. Feocromocitoma. Depresso medular. Depresso do sistema nervoso central. Hipersensibilidade a clorpromazina e outras fenotiazinas. Coma. Histrico de tumores dependentes de prolactina. Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: aps o controle da crise psictica suspenso de tratamento prolongado (deve ser gradual). uso prolongado de clorpromazina (no associar anestesia espinhal ou epidural). idosos (utilizar as menores doses pelo menor tempo possvel). idosos ou enfraquecidos (risco de hipotenso postural). epilepsia (reduo do limiar convulsivante).(ver Apndice B). insuficincia heptica (evitar quando grave) (ver Apndice C). renal (evitar quando grave) (ver Apndice D). distrbios cardiovasculares, cerebrovasculares e doenas respiratrias. doena de Parkinson, infeces agudas, leucopenia, hipotireoidismo, miastenia gravis, hipertrofia prosttica e glaucoma de ngulo fechado. histrico de ictercia, sndrome neurolptica maligna ou cncer de mama. mielografia (descontinuar o uso da clorpromazina no mnimo 48 horas antes). exames laboratoriais para detectar fenilcetonria e presena de salicilato na urina (podem ter resultado falso-positivo).
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testes de gravidez (medida de gonadotropina corinica na urina pode ser afetada; pode ocorrer resultado falso-positivo ou falso-negativo). Exames de lmpada de fenda e oftalmoscpico para detectar alteraes oculares. Pode afetar a habilidade de operar mquinas e dirigir. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1, 2 Crianas de 1 a 5 anos na crise, dose de 0,5 mg/kg, por via intramuscular, a cada 6 a 8 horas. Dose de manuteno 0,5 mg/kg, por via oral, a cada 4 a 6 horas, ajustado de acordo com a resposta. Dose mxima diria: 40 mg. de 6 a 12 anos na crise, dose de 0,5 mg/kg, por via intramuscular, a cada 6 a 8 horas. Dose de manuteno 25 a 75 mg, por via oral, a cada 8 horas, ajustado de acordo com a resposta. Dose mxima diria: 75 mg. Adultos Na crise, dose de 25 a 50 mg, por via intramuscular, a cada 6 a 8 horas. Dose de manuteno 75 a 300 mg/dia. Dose mxima diria: 1 g. Idosos Em crise ou em manuteno, a dose deve ser a metade ou um tero da dose de adulto. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Boa absoro por via oral. Biodisponibilidade de 32%. Metabolismo heptico com metablitos ativos. Crianas tendem a metabolizar este frmaco mais rapidamente que os adultos. Excreo renal (menos de 1% na forma ativa). Atravessa barreira hematoenceflica, placenta e pode ser detectado no leite materno. Pico plasmtico: 2 a 4 horas (oral), 1 a 4 horas (intramuscular). Meia-vida plasmtica: em torno de 30 horas. Efeitos adversos 1-4 Sintomas extrapiramidais, como parkinsonismo, acatisia, distonia aguda. Na administrao prolongada, discinesia tardia, potencialmente irreversvel Delrio, sndrome neurolptica maligna, estado catatnico. Sedao, perturbao da regulao da temperatura corporal, apatia, pesadelos, palidez, excitao, insnia, confuso e convulses Sintomas anticolinrgicos, incluindo xerostomia, obstipao, dificuldade de mico, hipotenso, taquicardia, arritmia, midrase, viso borrada e aumento da presso intraocular. Ganho de peso. Sndrome semelhante a lpus eritematoso sistmico no tratamento prolongado. Agranulocitose, leucopenia, leucocitose, anemia hemoltica, trombocitopenia, distrbios tromboemblicos. Aumento do intervalo QT, arritmia cardaca. Ictercia, leo adinmico. Fotossensibilidade, exantema, pigmentao da pele, crnea e retina, dermatite de contato. Amenorreia, galactorreia e ginecomastia devido a hiperprolactemia, disfuno ertil e raramente priapismo. Dor e formao de ndulo no local da administrao intramuscular. Aumento do risco de fraturas de quadril em idosos interaes de medicamentos 1, 3, 8, 36, 37, 46, 47 Acetazolamida e amilorida: aumento do risco de hipotenso.

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Amissulprida: aumento de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, enfarte) por efeito aditivo no prolongamento do intervalo QT. A administrao concomitante de amissulprida e clorpromazina no recomendada. Amitriptilina e clomipramina: aumento do risco de efeitos adversos antimuscarnicos. Amodiaquina: aumento da concentrao plasmtica de clorpromazina. Diminuir a dose do antimalrico. Anlodipino, isradipino e nifedipino: aumento do risco de hipotenso. Anticonvulsivantes (carbamazepina, etossuximida, fenitona, cido valproico): aumento do risco de convulses por diminuio do limiar convulsivante. Atenolol, metoprolol, propranolol e timolol: aumento do risco de convulses e da toxicidade da clorpromazina (sedao, efeitos extrapiramidais e delrio). Monitorar o paciente e reduzir a dose de um, ou ambos frmacos, se necessrio. Beladona: aumento da mania, agitao e dos efeitos anticolinrgicos, podendo levar insufucincia respiratria. Descontinuar o uso de beladona quando do excesso de atividade anticolinrgica. Benzatropina, biperideno, prociclidina, triexifenidil: diminuio da concentrao plasmtica e da eficcia da clorpromazina; aumento dos efeitos anticolinrgicos. O uso rotineiro de anticolinrgicos para reduzir os efeitos extrapiramidais de fenotiazinas no recomendado. Anticolinrgicos devem ser reservados s situaes em que os efeitos extrapiramidais ocorrem e em que a dose da clorpromazina no pode ser reduzida. Reavaliar o uso de anticolinrgicos a cada 3 meses. Captopril e enalapril: hipotenso por ao anti-hipertensiva sinrgica. Advertir o paciente do risco de hipotenso postural e instru-lo a levantar-se devagar. Monitorar a presso arterial. Cisaprida: aumento do risco de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, parada cardaca). A administrao concomitante contraindicada. Esparfloxacino, gatifloxacino, gemifloxacino, grepafloxacino, levofloxacino, moxifloxacino: aumento do risco de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, parada cardaca). A administrao concomitante contraindicada. Etanol: aumento da sedao por efeito aditivo na depresso do sistema nervoso central. Orientar para no ingerir bebida alcolica durante o tratamento. Fenilalanina: aumento da incidncia de discinesia tardia por acmulo de fenilalanina no crebro. Monitorar sinais de discinesia tardia. Fenobarbital: diminuio da eficcia da clorpromazina por induo do metabolismo heptico. Se a terapia concomitante for necessria, ajustar a dose da clorpromazina para manter ou alcanar seu efeito teraputico. Fentanila, levorfanol, meperidina, metadona, morfina, oxicodona: Aumento da depresso do sistema nervoso central e respiratria por efeitos aditivos. Monitorar sinais de depresso respiratria e do SNC, alm de hipotenso. Fluconazol, fluoxetina, foscarnete: aumento do risco de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, parada cardaca). Ltio: fraqueza, discinesia, aumento dos sintomas extrapiramidais, encefalopatia e dano cerebral. Monitorar sinais de toxicidade ou sintomas extrapiramidais. Realizar periodicamente a dosagem plasmtica do ltio. Mesoridazina, proclorperazina, tioridazina, trifluoperazina: aumento do risco de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, parada cardaca). A administrao concomitante contraindicada.
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Metoclopramida: aumento do risco de reaes extrapiramidais. Uso concomitante contraindicado. Metrizamida: aumento do risco de convulso por reduo do limiar convulsivante. O uso de clorpromazina deve ser descontinuado ao menos 5 dias antes da administrao de metrizamida. Paliperidona, pimozida, quetiapina, risperidona, sertindol, sultoprida, ziprasidona: aumento do risco de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, parada cardaca). A administrao concomitante contraindicada. Procarbazina: uso concomitante pode resultar em depresso do sistema nervoso central. Tramadol: o uso concomitante pode aumentar o risco de convulses. Trazodona: aumento do risco de hipotenso. Monitorar a presso arterial. Advertir o paciente a levantar-se devagar, de modo a evitar hipotenso postural. orientaes aos pacientes 1-4 Orientar para evitar o uso de bebidas alcolicas ou sedativos. Orientar para notificar o aparecimento de movimentos involuntrios. Alertar para a importncia de no suspender o tratamento abruptamente. Orientar para a exigncia de cautela com atividades que exijam ateno, como dirigir e operar mquinas. Informar mulheres em idade frtil sobre os riscos e aconselhar a comunicar suspeita de gravidez. Aspectos farmacuticos 3, 4 Conservar sob temperatura ambiente entre 15 e 30 C, em recipientes bem fechados e ao abrigo da luz. A soluo injetvel pode ser diluda em cloreto de sdio 0,9%. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. No administrar a soluo injetvel de clorpromazina por sistema de infuso intravenosa de plstico (ex.: PVC). Perda por adsoro de aproximadamente 41%. Utilizar tubos de poliolefinas (ex.: polietileno e polipropileno). A manipulao requer uso de mscaras e luvas de borracha, pois pode causar dermatite de contato grave em pessoas sensveis.
ATENo: aps injeo intramuscular o paciente deve permanecer deitado e sua presso arterial deve ser monitorada por 30 minutos . Este medicamento apresenta interaes com um grande nmero de frmacos, com destaque para as interaes que podem resultar em aumento do risco de cardiotoxicidade . Assim, uma consulta literatura especfica deve ser realizada antes de incluir este ou outros medicamentos no esquema teraputico do paciente .

CLoriDrATo DE DAuNorruBiCiNA
Larissa Niro Na rename 2010: seo 6.1.4 Apresentao P para soluo injetvel 20 mg indicaes 1-3, 13 Leucemia linfoblstica aguda. Leucemia mieloide aguda.
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Contraindicaes 2, 5 Hipersensibilidade a daunorrubicina ou a outros componentes da formulao. Insuficincia cardaca congestiva. Mielossupresso. Lactao (ver Apndice B). Precaues 1-3, 13 Usar com cuidado nos casos de: doena cardaca prvia ou insuficincia heptica ou renal (ver Apndice D). radioterapia de trax ou quimioterapia com altas doses cumulativas de antraciclinas ou ciclofosfamida, ou uso de outros agentes cardiotxicos. manipulao (irritante aos tecidos). leucemias secundrias. lactentes e crianas (mais Susceptveis toxicidade cardaca). Associa-se a toxicidade cardaca relacionada a dose e a grave mielossupresso mesmo em doses teraputicas. Evitar extravasamento. Pode ocorrer hiperuricemia secundria rpida lise das clulas leucmicas. Categoria de risco na gravidez (FDA): D. Esquemas de administrao 3, 13 Crianas: Leucemia linfoblstica aguda (para induo e remisso em terapia combinada) Dose de 25 a 45 mg (de daunorrubicina base)/m2, por via intravenosa, uma vez por semana, em combinao com vincristina e prednisona. Leucemia mieloide aguda (terapia de induo em combinao com outros antineoplsicos) Dose de 30 a 60 mg (de daunorrubicina base)/m2/dia, em infuso intravenosa contnua, nos dias 1 e 3 do ciclo. Adultos: Leucemia linfoblstica aguda Dose de 45 mg (de daunorrubicina base)/m2, por via intravenosa, nos dias 1, 2 e 3 de um ciclo de 32 dias, em combinao com vincristina, prednisona e asparaginase. Leucemia mieloide aguda Dose de 45 mg (de daunorrubicina base)/m2, por via intravenosa, nos dias 1, 2 e 3 do primeiro ciclo e nos dias 1 e 2 do segundo ciclo, em combinao com citarabina. Nota: Em menores de 2 anos ou com menos de 0,5 m2 de superfcie corporal, a dose deve ser calculada com base no peso corporal em kg. A dose acumulada no pode exceder 300 mg/m2 em crianas com mais de 2 anos. A dose acumulada no pode exceder 400 a 600 mg/m2 em adultos. Administrao somente intravenosa, em injeo durante 1 a 5 minutos ou por infuso (em 100 mL de soluo de glicose a 5% ou soluo fisiolgica) durante 15 a 30 minutos. Em caso de extravasamento: aplicar gelo imediatamente por 30 a 60 minutos; aps alternar a cada 15 minutos no primeiro dia. Elevar a extremidade por 24 a 48 horas. Ajuste de dose para pacientes geritricos: 30 mg (de daunorrubicina base)/ m2.

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Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 Distribuio: ampla distribuio no corpo especialmente nos rins, fgado, corao e bao. No atravessa a barreira hematoenceflica. Biotransformao: rpida (no prazo de 1 hora) no fgado para produzir o metablito ativo, daunorrubicinol. Metabolismo: heptico e outros tecidos. Excreo: fecal: 40%; renal: 25%. Meia-vida de eliminao: 14-20 horas. Efeitos adversos 2, 3 Alopecia reversiva, reaes alrgicas cutneas (raras), hipercromia ou hiperemia. Nuseas, vmitos (50%), esofagite, estomatite, diarreia, ulcerao gstrica. Colorao vermelha da urina. Cardiotoxicidade (mais frequente em adultos). Hiperuricemia. Leucopenia, trombocitopenia, mielossupresso (dose dependente). interaes de medicamentos 1-3 Clozapina: aumento de efeito/toxicidade de daunorrubicina. Aumento do risco de agranulocitose. Evitar o uso concomitante. Trastuzumabe: aumento de efeito/toxicidade de daunorrubicina.O uso concomitante de trastuzumabe e antraciclinas pode determinar um aumento do risco de disfuno cardaca. A descontinuao do trastuzumabe deve ser fortemente considerada em pacientes com diminuio da funo ventricular esquerda clinicamente significante. Vacinas com vrus vivos: o uso concomitante de vacinas com vrus vivos pode resultar em aumento do risco de infeco pelo vrus vacinal. Pacientes recebendo quimioterapia imunossupressiva no devem ser vacinados com vacinas de vrus vivos. Vacina oral de rotavrus humano: o uso concomitante de vacina contra rotavrus pode resultar em aumento do risco de infeco pelo rotavrus. A vacina contra o rotavrus contraindicada em pacientes recebendo quimioterapia imunossupressiva. orientaes aos pacientes 3 Orientar para aumentar a ingesto de lquidos. Orientar pata no interromper o uso do medicamento na presena de nuseas e vmitos. Orientar para evitar vacinas, especialmente contra poliovrus, e contato com pessoas prximas que receberam a vacina. Se for imprescindvel, usar mscara de proteo. Orientar para os devidos cuidados para no se envolver em situaes que determinem ferimentos, ou que exponham olhos e mucosas a infeco. Orientar para evitar o contato com pessoas com infeco, especialmente durante os perodos de baixas contagens sanguneas. Alertar para antes do incio do tratamento identificar histria prvia de hipersensibilidade a daunorrubicina, gravidez e lactao. Notificar imediatamente se ocorrer febre, tosse ou rouquido, dores lombares, disria. Aspectos farmacuticos 2, 4 Embalagem e armazenamento: armazenar temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, ao menos que haja outra especificao do produtor. Proteger da luz Todo p ou soluo de daunorrubicina que entrar em contato com a pele ou mucosas deve ser retirado completamente com gua ou sabo. 21,4 mg de daunorrubicina equivalem a 20 mg de daunorrubicina base.

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Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Reconstituir o p no frasco original com 4 mL de gua para injeo (5 mg/ mL). Solues reconstitudas so estveis por 24 horas sob temperatura ambiente ou 48 horas entre 2 a 8 C. Proteger da luz. Aps reconstituio, retirar a dose desejada para uma seringa estril contendo 10 a 15 mL de soluo de cloreto de sdio 0,9%. Infundir por 2 a 3 minutos por tubo Y (ou equivalente) acoplado a um sistema de infuso rpida contendo glicose 5% ou cloreto de sdio 0,9%. incompatvel com heparina sdica e soluo de fosfato sdico de dexametasona. Observar protocolos locais para manipulao de substncias citotxicas.
ATENo: a soluo injetvel de daunorrubicina para uso intravenoso exclusivo . A administrao deve ser dentro de um sistema de infuso rpida, apropriado e j instalado . O extravasamento do frmaco provoca necrlise grave nos tecidos locais . Cardiotoxicidade manifesta-se por insuficincia cardaca congestiva que pode ocorrer durante o tratamento ou meses a anos aps a suspenso da terapia e est associada a dose acumulada superior a 400-500 mg/m2 em adultos e 300 mg/m2 em maiores de 2 anos . Mielossupresso grave ocorre em doses teraputicas, induzindo infeces ou hemorragia .

CLoriDrATo DE DoBuTAmiNA
Marta Maria de Frana Fonteles Na rename 2010: item 14.6 Apresentao Soluo injetvel 12,5 mg/mL indicaes 1-4 Segunda escolha em choque cardiognico e choque sptico, como alternativa a dopamina. Contraindicaes 3-5, 7 Hipersensibilidade a dobutamina e aos sulfitos. Impedimento de ejeo cardaca tais como estenose subartica hipertrfica idioptica. Uso concomitante com isocarboxazida e linezolida. Precauo 3-6 Usar com cuidado nos casos de: arritmia, enfarte do miocrdio, doena da artria coronria grave e choque cardiognico complicado por hipotenso grave. hipovolemia (deve ser revertida antes de iniciar o uso da dobutamina). uso recente de betabloqueadores (pode comprometer a eficcia da dobutamina). lactao (ver Apndice B). Seu uso exige acompanhamento constante de ECG, presso arterial e potssio srico. No recomendado o uso prolongado intermitente. Fator de risco na gravidez (FDA): B

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Esquema de administrao 2, 3 Deve ser diluda em concentraes de 0,25 a 5 mg/mL com glicose 5% + cloreto de sdio 0,45%, glicose 10%, cloreto de sdio 0,9%, glicose 5% + cloreto de sdio 0,9% ou Ringer + lactato. Neonatos 2,5 a 20 microgramas/kg/min, por via intravenosa. Dose mxima: 20 microgramas/kg/minuto. Crianas e Adultos 2,5 a 20 microgramas/kg/min, por via intravenosa. Dose mxima: 40 microgramas/kg/minuto. Aspectos farmacocinticos clnicamente relevantes 3, 4, 11 Incio da ao: 1 a 2 min. Durao da ao: 10 min aps dose nica e at 1 semana aps dose mltipla. As concentraes plasmticas de dobutamina no estado estacionrio so atingidas cerca de 10 a 12 minutos aps o incio de uma infuso. Meia-vida de eliminao: 1 a 2 min. Metabolismo: tecidual e heptico, primariamente por conjugao com cido glicurnico e metilao pela catecol-O-metiltransferase (COMT). Excreo: renal (66%), fezes (20%). Efeitos adversos 2-4, 11 Graves Angina (1% a 3%), arritmia cardaca, miocardite eosinoflica (at 7%). Trombocitopenia (raro). Comuns Dor no peito, hipertenso (7.5%), palpitao, taquicardia (aproximadamente 10%), arteriosclerose coronria, fibrilao ou flutter atrial so fatores de risco para desenvolver rpida resposta ventricular. Reao no lugar da injeo, possivelmente devido ao sulfito de sdio na formulao, tais como: exantema, eritrema, prurido e flebite; necrlise na pele; broncoespasmo Hipopotassemia. Nusea (1%-3%), vmito. Cefaleia (1% a 3%). Incontinncia urinria (em doses elevadas por 10 minutos de infuso) Desordens na coagulao sangunea (podem ocorrer com infuses contnuas durante vrios dias). Parestesia, cibras nas pernas. Dispneia (1%-3%) interaes de medicamentos 3 Carvedilol: pode reduzir a eficcia da dobutamina. Se necessrio uso concomitante, intensificar a monitorao da presso arterial e frequncia cardaca. Isocarboxazida: pode ocorrer crise hipertensiva. Uso concomitante contraindicado. Caso seja necessrio o uso combinado, monitorar a presso arterial e verificar incidncia frequentes de cefaleia ou palpitaes, sintomas indicativos de crise hipertensiva. Caso ocorra a crise, descontinuar o inibidor da MAO e administrar 5 mg de fentolamina lentamente por via intravenosa. Linezolida: pode resultar em aumento dos efeitos hipertensivos. contraindicado o uso concomitante sem monitorar eventuais aumentos na presso arterial. Em pacientes tratados com linezolida, a dose inicial de dobutamina deve ser reduzida e posteriormente ajustada para alcanar a resposta teraputica desejada. orientaes aos pacientes 3 Medicamento restrito para uso hospitalar.

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Avisar imediatamente o mdico se detectar algum destes efeitos: batimento cardaco lento, rpido ou irregular; dor no peito, transtorno respiratrio, urticria ou erupo cutnea grave. Aspectos farmacuticos 3-5 Antes da diluio, armazenar a temperatura ambiente (15 a 30 C). No congelar, pode causar cristalizao. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Pode ser diluda em soluo glicosada a 5%, soluo de cloreto de sdio 0,9% ou Ringer + lactato. Aps sua preparao, a soluo para infuso intravenosa se mantm estvel por 24 h a temperatura ambiente e 48 h sob refrigerao. A soluo altamente concentrada (500 mg/50 mL) se mantm estvel por 24 h quando protegida da luz. A soluo concentrada lmpida, incolor a cor palha plida, mas pode exibir uma colorao rosa que pode ficar mais forte com o passar do tempo, devido a oxidao do princpio ativo. Porm, no significa perda de sua potncia at 24h. O pH da soluo reconstituda em torno de 2,5 a 5,5. Incompatvel com soluo de bicarbonato de sdio 5% ou qualquer outra soluo alcalina. Recomenda-se no misturar na mesma soluo contendo outros medicamentos. Possui um nmero elevado de incompatibilidades fsicas com frmacos, como aciclovir, bumetamina, gliconato de clcio, diazepam, digoxina, foscarnete, varfarina, insulina, fenitona, entre outros. No se recomenda a administrao em Y concomitantemente com outros frmacos alcalinos, como: aminofilina, furosemida e tiopental sdico.
ATENo: este frmaco apresenta um nmero elevado de incompatibilidades, por isso no se recomenda a mistura na mesma soluo contendo outros medicamentos, nem a administrao em Y concomitantemente a outros frmacos .

CLoriDrATo DE DoPAmiNA
Marta Maria de Frana Fonteles Na rename 2010: item 14.6 Apresentao Soluo injetvel 5 mg/mL indicaes 1-4 Choque cardiovascular e choque sptico. Contraindicaes 1-3, 11 Taquiarritmia. Fibrilao ventricular. Doena cardaca isqumica. Feocromocitoma. Hipertireoidismo. Hipersensibilidade dopamina. Precaues 1-4, 11 Usar com cuidado nos casos de: lactao.

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choques decorrentes de enfarte do miocrdio ou histria de doena vascular perifrica (usar doses baixas para diminuir o risco de isquemia de extremidades). angina pectoris. arritmias ventriculares. uso recente de inibidores da monoamina oxidase (MAO). sensibilidade a sulfitos. doena vascular oclusiva. extravasamento (risco de isquemia perifrica, necrlise tecidual e gangrena). crianas sob risco de desenvolver hipertenso pulmonar (pode ocorrer aumento da presso arterial pulmonar em crianas, com o uso de dopamina, aps cirurgia cardaca, e em prematuros com hipotenso). Antes de iniciar a terapia com dopamina, corrigir quadros de hipxia, acidose metablica e hipovolemia (manter volume sanguneo adequado durante o tratamento). Podem ocorrer arritmias cardacas. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de administrao 1-4, 11 Adultos: Choque cardiovascular e choque sptico Dose inicial 2 a 5 microgramas/kg/min, por infuso intravenosa, aumentada gradualmente para 5 a 10 microgramas/kg/min, de acordo com a presso arterial, dbito cardaco e dbito urinrio. Em casos graves, at 20 a 50 microgramas/kg/min. Durante a descontinuao da infuso pode ser necessria a reduo gradual da dose (enquanto expande o volume plasmtico com fluidos intravenosos) pois a cessao abrupta pode causar hipotenso grave. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 O frmaco inativado quando administrado via oral. A resposta inicial via intravenosa ocorre em 5 minutos, com durao de 10 minutos aps dose nica. O frmaco possui alto volume aparente de distribuio, atravessando em neonatos a barreira hematoenceflica (no ocorre em adultos) e ultrapassa tambm a barreira placentria. A depurao de dopamina em crianas depende da idade. Crianas menores de 2 anos podem ter uma depurao duas vezes maior que os pacientes peditricos mais velhos. A maior extenso de depurao de dopamina foi observada em pacientes peditricos com disfuno heptica e renal O tempo de meia-vida de distribuio de 1,8 minutos e o volume aparente de distribuio de 1,81 a 2,45 L/kg. A meia-vida de distribuio em crianas (3 meses a 13 anos) de aproximadamente 1,8 minutos aps um intervalo de infuso de 1 a 20 microgramas/kg/min para 1 a 6 dias. Metabolismo heptico, renal e srico: 75% do frmaco tranformado em cido homovanlico (metablito inativo) e 25% em norepinefrina (metablito ativo) Excreo renal: 80%, sendo a maior parte excretada como metablitos e uma pequena poro excretada na forma inalterada. A depurao endgena total corporal de 115 mL/kg/min. O tempo de meia-vida plasmtica de 2 minutos, e de eliminao de aproximadamente 9 minutos (sendo em recm nascidos em torno de 7 min e em crianas em torno de 26 min).

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Efeitos adversos 1-4, 7, 11 Requerem ateno mdica Menos comuns: Angina, bradicardia, hipertenso ou hipotenso, palpitaes, taquicardia e arritmias ventriculares (especialmente em altas doses), batimentos ectpicos. Dispneia. Raros: Hipopotassemia. Poliria. Gangrena. Requerem ateno mdica somente se persistirem Menos comuns: Cefaleia. Nusea e vmito. Vasoconstrio perifrica. Hipotenso com tonturas, desmaios, rubor. Raros: Agitao e irritao interaes de medicamentos 2-4 Ergotamina e anlogos (ergotamina, ergonovina): o uso associado a dopamina aumenta risco de vasoconstrio perifrica e gangrena em mos e ps, sendo contraindicado (especialmente para a ergotamina). Se a administrao for necessria o paciente deve receber monitoria adequado quanto vasoconstrio perifrica (sensao de frio, pele plida, dor), especialmente nas extremidades, sendo este o provvel mecanismo da interao. Fenelzina: uso concomitante com dopamina pode resultar em crise hipertensiva (cefaleia, hiperpirexia, hipertenso), sendo contraindicado. Fenitona e fosfenitona: uso concomitante com dopamina pode resultar em hipotenso e/ou parada cardaca. Isocarboxazida: uso concomitante com dopamina pode resultar em crise hipertensiva (cefaleia, hiperpirexia, hipertenso), sendo contraindicado. Se for necessrio o uso concomitante, controlar a presso arterial e perguntar ao paciente sobre frequentes cefaleias ou palpitaes, uma vez que estes sintomas podem anteceder uma crise hipertensiva. Se ocorrer crise hipertensiva, descontinuar o inibidor da MAO e iniciar terapia hipotensiva (5 mg de fentolamina administrado lentamente por via intravenosa) Linezolida: pode haver aumento do efeito hipertensivo. Em pacientes em tratamento com linezolida deve-se iniciar a terapia com dopamina em doses baixas, aumentando-as conforme a resposta do paciente, at atingir os resultados esperados. Pargilina: uso concomitante de pargilina e dopamina pode resultar em crise hipertensiva (cefaleia, hiperpirexia, hipertenso), devendo ser evitado. Se estes frmacos forem usados em conjunto, deve-se controlar a presso arterial e perguntar ao paciente sobre frequentes cefaleias ou palpitaes, uma vez que estes sintomas podem anteceder uma crise hipertensiva. Se uma crise hipertensiva ocorrer, descontinuar o inibidor da MAO e instituir terapia para baixar a presso arterial (5 mg de fentolamina administrado lentamente por via intravenosa). Selegilina: risco de aumento do efeito hipertensivo. Dopamina deve ser administrada com precauo em pacientes com terapia crnica com selegilina ou que tenham recebido selegilina nas duas semanas anteriores ao incio do tratamento. Tranilcipromina: uso concomitante com dopamina pode resultar em crise hipertensiva (cefaleia, hiperpirexia, hipertenso), sendo contraindicado.
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orientaes aos pacientes 3 Comunicar o mdico se tiver problema de sade como diabetes, asma, alergias ou problema circulatrio ou, ainda, casos de gravidez ou lactao. No aparecimento de algum dos seguintes efeitos adversos deve-se comunicar o mdico responsvel pelo tratamento: dor no peito, taquicardia ou bradicardia, dispneia, cansao ou fraqueza incomuns, cefaleia, ansiedade, nusea ou vmito. Pode ser necessrio diminuir lentamente a dose antes de parar completamente. Aspectos farmacuticos 3, 4 Armazenar sob temperatura ambiente, entre 15 e 30 C. O pH da soluo da dopamina est entre 4 e 6,4, no devendo ser adicionada a diluentes alcalinos pois pode ocorrer inativao. A soluo sensvel luz e deve ser armazenada com proteo especfica e sem contato com ar. Descolorao da soluo para amarelo a marrom um indicativo de decomposio e a mesma no deve ser utilizada. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. O frmaco inativado em solues com bicarbonato de sdio 5% e incompatvel com medicamentos alcalinos como furosemida, tiopental sdico, sais de ferro, insulina, ampicilina, anfotericina B, cefepima, indometacina, aciclovir e aminoglicosdeos. Os diluentes utilizados para preparao de soluo para infuso intravenosa incluem cloreto de sdio 0,9%, glicose 5%, glicose 5% em cloreto de sdio 0,45%, glicose 5% em Ringer com lactato, lactato de sdio. A diluio deve ser feita imediatamente antes da administrao e estvel por at 24 horas aps a diluio. Para preparar a diluio deve-se adicionar de 400 a 800 mg de dopamina a 250 mL de uma soluo diluente apropriada. A soluo resultante contm de 1.600 a 3.200 microgramas de dopamina por mL.
ATENo: durante a terapia, monitorar: a presso arterial, eletrocardiograma, o dbito e frequncia cardaca, balano hdrico, a cor e temperatura das extremidades, dbito urinrio (regimes de doses acima de 20 microgramas/ kg/min) e, diante de um aumento desproporcional de presso arterial diastlica, reduza o fluxo da infuso . Se houver hipotenso, comunique imediatamente o mdico para possibilitar a reduo da dose .

CLoriDrATo DE DoxiCiCLiNA

Maria Ins de Toledo e Lvia Luize Marengo Na rename 2010: itens 5.1.10 e 5.6.2.2 Apresentao Comprimido 100 mg. indicaes 1, 2 Infeces causadas por Rickettsia, Chlamidia (psitacose, ornitose, tracoma, doena inflamatria plvica, uretrite, salpingite, linfogranuloma venreo, conjuntivite e prostatite) e Mycoplasma Tratamento alternativo de sfilis e gonorreia em paciente alrgico penicilina. Peste (Yersinia pestis). Granuloma inguinal (Calymatobacterium granulomatis).
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Brucelose (Brucella spp). Clera (Vibrio cholerae). Primeira escolha para quimioprofilaxia em viajantes que visitaro regies de alto risco de transmisso de Plasmodium falciparum na Amaznia Legal, que permanecero na regio por tempo maior que o perodo de incubao da doena (e com durao inferior a seis meses) e em locais cujo acesso ao diagnstico e tratamento de malria estejam a mais de 24 horas. Tratamento de segunda escolha de malria por Plasmodium falciparum Contraindicaes 1-3 Hipersensibilidade a doxiciclina, tetraciclinas ou outros componentes da frmula. Crianas com menos de 8 anos de idade (provoca alteraes no crescimento sseo e durante o desenvolvimento da dentio, com descolorao temporria ou permanente dos dentes e hipoplasia do esmalte). Gravidez (ver apndice A) Insuficincia heptica grave (ver Apndice C). Porfiria. Lupus eritematoso sistmico. Precaues 1-3 Usar com cuidado nos casos de: exposio luz solar (pode ocorrer fotossensibilidade, manifestada por queimaduras). insuficincia renal (ver Apndice D). lactao (ver Apndice B). insuficincia heptica: evitar altas doses. Esquemas de administrao 1-3, 30 Adultos e maiores de 8 anos (45 kg) Infeces por microrganismos sensveis 100 a 200 mg/dia, por via oral, a cada 12 ou 24 horas. A durao de tratamento depende da doena. Profilaxia de malria por Plasmodium falciparum 1,5 mg/kg at 100 mg, por via oral, a cada 24 horas, iniciado 1 dia antes da viagem e mantido at 4 semanas aps o retorno Tratamento de segunda escolha de malria por Plasmodium falciparum De 8 a 10 anos (22 a 29 kg): 100 mg, por via oral, dividido a cada 12 horas, durante 5 dias, combinada a sulfato de quinina 750 mg, por via oral, dividido a cada 12 horas, durante os primeiros 3 dias, e primaquina 15 mg, por via oral, em dose nica, no 6 dia. De 11 a 14 anos (30 a 49 kg): 150 mg, por via oral, dividido a cada 12 horas, durante 5 dias, combinada a sulfato de quinina 1,25 g, por via oral, dividido a cada 12 horas, durante os primeiros 3 dias, e primaquina 30 mg, por via oral, em dose nica, no 6 dia. Maiores de 15 anos ( 50 kg): 100 mg, por via oral, a cada 12 horas, durante 5 dias, combinada a sulfato de quinina 2 g, por via oral, a cada 12 horas, durante os primeiros 3 dias, e primaquina 45 mg, por via oral, em dose ncia, no 6 dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 No tm absoro prejudicada por alimentos. Pico plasmtico: 2 horas. Meia-vida de eliminao: 15 a 24 horas. Metabolismo: parcialmente inativado no trato gastrintestinal por quelao. Excreo: urinria (35 a 45%) No dialisvel.

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Efeitos adversos 1-4 Alteraes dentrias: hipoplasia de esmalte e colorao dos dentes. Alterao de crescimento sseo (10%). Insuficincia heptica em grvidas com altas doses. Esofagite (1 a 10%), dor epigstrica, anorexia, nusea, vmito, diarreia. Fotossensibilidade. Leucopenia. Reaes de hipersensibilidade, zumbidos, cefaleia e distrbios visuais. interaes de medicamentos 2, 3 Contraceptivos combinados: tm sua efetividade reduzida. Se necessrio uso concomitante, empregar outro mtodo contraceptivo. Fosfenitona, penicilinas, rifapentina: reduo da efetividade da doxiciclina. Monitorar efetividade do tratamento com doxiciclina. Considerar aumento da dose em pacientes que recebem fosfenitona ou fenitona. Ajustar dose em pacientes que recebem rifapentina. Isotretinona: pode resultar em pseudotumor cerebral (hipertenso intracraniana benigna). Monitorar pacientes para sinais de pseudotumor cerebral (cefaleia grave, nusea, vmito e transtornos visuais). Metotrexato: aumento no risco de toxicidade pelo metotrexato (leucopenia, trombocitopenia, anemia, nefrotoxicidade, ulceraes em mucosas). Monitorar cuidadosamente para evidncia de toxicidade do metotrexato, especialmente se for administrado em doses altas. Considerar substituio da doxiciclina. Produtos contendo alumnio, clcio ou magnsio, subsalicilato de bismuto: reduo da efetividade das tetraciclinas. No se recomenda uso concomitante. Se no for possvel evitar, administrar tetraciclinas pelo menos 1-2 horas antes de produtos contendo alumnio, clcio ou magnsio. Monitorar paciente quanto eficcia do antimicrobiano. Rifampicina: pode resultar em reduo da concentrao plasmtica da doxiciclina e potencial perda da eficcia da doxiciclina. Monitorar pacientes quanto resposta ao tratamento. Considerar administrao da doxiciclina em combinao com estreptomicina. Sais de ferro: reduo da efetividade das tetraciclinas e do ferro. Administrar sais de ferro pelo menos trs horas antes ou duas horas aps a dose de doxiciclina. orientaes aos pacientes 3 Orientar para ingerir o medicamento junto s refeies da manh e da noite com um copo cheio de gua. No deitar logo aps ingerir o medicamento. Alertar para evitar o uso de alimentos ricos em clcio, anticidos e suplementos de ferro de 1 a 3 horas antes ou depois de tomar o medicamento. Alertar para empregar mtodo alternativo ou adicional para evitar a gravidez se estiver em uso de contraceptivos orais. Alertar para usar protetor solar durante exposio solar. Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses, sob risco de desenvolvimento de resistncia bacteriana. Aspectos farmacuticos 3 Armazenar a temperatura ambiente (de 15 a 30 C). Proteger da luz.

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ATENo: no Brasil, onde a malria tem baixa incidncia e h predomnio de Plasmodium vivax em toda a rea endmica, deve-se lembrar que a eficcia da profilaxia para essa espcie de Plasmodium baixa, no devendo ser recomendada .

CLoriDrATo DE DoxorruBiCiNA
Larissa Niro Na rename 2010: item 6.1.4 Apresentao P para soluo injetvel 10 mg e 50 mg indicaes 1-3, 12, 13 Leucemia linfoblstica aguda. Leucemia mieloide aguda. Carcinoma de mama avanado. Linfomas de Hodgkin e no-Hodgkin. Sarcomas sseos e no sseos. Neuroblastoma. Nefroblastoma avanado. Cncer de bexiga, ovrio, tireoide, pulmo. Estadios avanados de cncer de endomtrio, prstata, tero, estmago, pncreas, fgado. Leucemia linfoide crnica. Mieloma mltiplo. Mesotelioma. Tumores de clulas germinativas de ovrio e testculo. Carcinoma de cabea e pescoo. Sarcoma de Kaposi relacionado com a Aids. Tumor maligno das ilhotas de Langerhans. Contraindicaes 1-3 Hipersensibilidade a doxorrubicina ou a outros componentes da formulao. Mielossupresso pr-existente. Doses cumulativas prvias de doxorrubicina ou outras antraciclinas. Insuficincia cardaca congestiva e arritmias. Lactao (ver Apndice B). Precaues 1-3 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia heptica. crianas (apresentam maior risco para cardiotoxicidade tardia). prvia radioterapia torcica ou quimioterpia com daunorrubicina ou ciclofosfamida (dose total mxima de 450 mg/m2; demais casos, dose total mxima de 550 mg/m2). extravasamento. associao com citarabina (pode ocorrer colite necrosante). Realizar avaliao cardaca prvia ao tratamento, especialmente em pacientes de alto risco para cardiopatia e em crianas. Hiperuricemia secundria pode ocorrer por rpida lise das clulas leucmicas. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver Apndice A). Cuidado especial com o descarte dos dejetos do paciente.

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Esquemas de administrao 2, 3 Crianas Leucemia linfoblstica aguda, leucemia linfoblstica crnica, leucemia mieloide aguda, sarcoma de Kaposi relacionado a Aids, sarcoma sseo de Ewing, osteosarcoma, linfomas de Hodgkin avanado, nefroblastoma avanado, neuroblastoma Monoterapia: 60 a 75 mg/m2, por via intravenosa, a cada 21 dias. Doses menores so recomendadas nos casos de mielossupresso ou infiltrao neoplsica medular. Em combinao com outro agente quimioterpico: 40 a 60 mg/m2, por via intravenosa, a cada 21 a 28 dias. Adultos Leucemia linfoblstica aguda, leucemia mieloide aguda, leucemia linfoblstica crnica, nefroblastoma avanado, neuroblastoma, sarcoma de Kaposi relacionado a Aids, tumores em estadio avanados. Monoterapia: 60 a 75 mg/m2, por via intravenosa, a cada 21 dias. Em combinao com outro agente quimioterpico: 40 a 60 mg/m2, por via intravenosa, a cada 21 dias ou 28 dias. Mieloma mltiplo 9 mg/m2, por via intravenosa contnua, a cada 24 horas, dos dias 1 a 4, em combinao com vincristina e dexametasona. Cncer de mama (terapia adjuvante na mulher com linfonodo axilar positivo) 60 mg/m2, por via intravenosa, em combinao com ciclofosfamida 600 mg/ m2, por via intravenosa, a cada 21 dias, por 4 ciclos. Carcinoma de endomtrio (em combinao com outro agente quimioterpico) 30 a 50 mg/m2, por via intravenosa, a cada 21 dias ou 28 dias. Tumor maligno das ilhotas de Langerhans (em combinao com outro agente quimioterpico) 50 mg, por via intravenosa, nos dias 1 e 22 e repetir o ciclo a cada 42 dias. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 Metabolismo: heptico. Excreo: biliar (40%) e renal (5 a 12%). Meia-vida de eliminao: 1-3 horas. Metabolizada no fgado rapidamente (dentro de 1 hora); o metabolismo da doxorrubicina leva a produo de radicais livres que contribuem para a cardiotoxicidade. Meia-vida de distribuio: aproximadamente 5 minutos. No atravessa a barreira hematoenceflica. Efeitos adversos 3 Alteraes transitrias eletrocardiogrficas, geralmente assintomticas e autolimitadas. Alopecia Nuseas; vmitos (21-55%), estomatite, esofagite, mucosite, ulcerao do clon, anorexia. Arritmias cardacas, insuficincia congestiva cardaca. Mielossupresso (75%). Colorao vermelha da urina. Necrose local ao extravasamento. interaes de medicamentos 3 Ciclosporina: pode resultar em aumento da exposio doxorrubicina e ao seu metablito ativo doxorrubicinol. Cisplatina: o uso concomitante pode resultar em leucemia. Extremo cuidado ao administrar esta combinao altamente txica. Avaliar cuidadosamente os riscos e os benefcios.

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Docetaxel: pode resultar em ictercia colesttica e colite pseudomembranosa. O mdico deve estar ciente dos potenciais riscos desta interao. Estavudina: doxorrubicina inibe o efeito de estavudina. A administrao concomitante de doxorrubicina e antirretrovirais anlogos de nucleosdeos deve ser utilizada com cautela e apenas se os potencias benefcios superarem os riscos. Fenitona: pode haver reduo na absoro de fenitona. Glicosamina: pode resultar em reduo da efetividade da doxorrubicina. Evitar o uso concomitante. Paclitaxel: pode resultar em aumento das concentraes plasmticas da doxorrubicina e da atividade do seu metablito, doxorrubicinol. Monitorar concentrao plasmtica da doxorrubicina. Sorafenibe: pode resultar em aumento da exposio doxorrubicina. Trastuzumabe: pode resultar em maior risco de disfuno cardaca. A descontinuao do tratamento com trastuzumabe deve ser considerada seriamente em pacientes que desenvolvem diminuies significativas na funo do ventrculo esquerdo. Vacinas com vrus vivos: pode resultar em risco aumentado de infeco pelo vrus da vacina. Pacientes recebendo quimioterapia imunossupressiva no devem ser vacinados com vacina com vrus vivos. Em pacientes com remisso de leucemia, esperar pelo menos 3 meses entre o final da quimioterapia e a vacinao. Vacina rotavrus: pode resultar em maior risco de infeco pelo vrus da vacina. A vacina com a vacina de rotavrus contraindicada em pacientes recebendo quimioterapia imunossupressiva. Valspodar: pode aumentar a toxicidade de doxorrubicina. Durante o uso concomitante indicado a reduo de 75% da dose de doxorrubicina em pacientes com cncer. Varfarina: o uso concomitante pode aumentar o risco de sangramento. Zidovudina: pode resultar em toxicidade hematolgica (neutropenia). A administrao concomitante deve ser evitada, mas se o uso for necessrio, a retirada temporria ou a reduo da dose da doxorrubicina ou zidovudina so recomendadas. A contagem de clulas sanguneas deve ser monitorada frequentemente incluindo hemoglobina, hematcrito, clulas brancas e contagem de leuccitos diferencial. orientao ao paciente 3 Orientar para aumentar a ingesto de lquidos. Orientar para evitar vacinas, especialmente contra poliovrus, ou contato com pessoas prximas que receberam a vacina. Se for imprescindvel, usar mscara de proteo. Orientar para evitar o contato com pessoas com infeco, especialmente durante os perodos de baixas contagens sanguneas. Alertar para notificar imediatamente se ocorrer febre, tosse ou rouquido, dores lombares, disria. Orientar para no interromper o tratamento em caso de nuseas e vmitos. Notificar o mdico em caso de sangramento incomum ou contuses. Cuidar para no se envolver em situaes que determinem ferimentos, ou que exponham olhos e mucosas infeco. Identificar antes do incio do tratamento histria prvia de hipersensibilidade a doxorrubicina, gravidez e lactao. Idosos e menores de 2 anos possuem risco maior para cardiotoxicidade. Aspectos farmacuticos 3, 4, 12 Armazenar o frasco com p temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, proteger da luz. No contm conservante.
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Durante a manipulao, ateno para distinguir as diferentes concentraes contidas nos frascos (10 mg e 50 mg). Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Reconstituir o p com cloreto de sdio 0,9% injetvel na proporo de 5 mL para cada 10 mg, obtendo concentrao de 2 mg/mL. Agitar at dissoluo. A soluo reconstituida estvel por 7 dias temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, e por 15 dias sob refrigerao entre 2 e 8 C. Aps reconstituio, diluir com soro fisiolgico 0,9% ou soro glicosado 5%. As solues de doxorrubicina permanecem estveis por 48 horas se armazenadas entre 2 e 8 C e por 24 horas, entre 15 e 30 C. Incompatibilidade: heparina, furosemida, dexametasona, fluoruracila, succinato sdico de hidrocortisona, aminofilina, cefalotina. O uso de diluentes bacteriostticos no recomendado. Embora sensvel luz em baixas concentraes, doxorrubicina no est sujeita a fotodegenerao significativa s concentraes clnicas e precauo especial para proteger as solues da luz durante a administrao no parece ser necessria. A administrao intravenosa deve ser feita durante 3 a 5 minutos atravs de tubo Y (ou equivalente), acoplado a sistema de infuso rpida contendo cloreto de sdio 0,9% ou glicose 5%, para evitar eritema local ou rubor facial. A infuso contnua deve usar linha central. Muito cuidado deve ser tomado para evitar o extravasamento durante a administrao intravenosa devido ao risco de ulcerao grave e necrlise local. Enrubescimento facial indica que a injeo est muito rpida. Em caso de extravasamento: aplicar gelo imediatamente por 30 a 60 minutos; aps alternar a cada 15 minutos no primeiro dia. Elevar a extremidade por 24 a 48 horas. A doxorrubicina tambm pode ser administrada por via intra-arterial e por instilao vesical tpica. A soluo remanescente aps utilizao deve ser descartada. Observar protocolos locais para manipulao de substncias citotxicas.
ATENo: necrose tecidual grave pode ocorrer em caso de extravasamento durante a administrao . No deve ser administrada por vias intramuscular ou subcutnea . Cardiotoxicidade dose dependente manifestada por insuficincia cardaca congestiva pode ocorrer durante o tratamento ou meses a anos aps a suspenso da terapia . A probabilidade de ocorrncia deste evento de 1 a 20%, correspondendo variao da dose acumulada de doxorrubicina a partir de 300 mg/m2 at 500 mg/m2 independente ou no da presena de fatores de risco associados . leucemia mieloide aguda secundria associa-se ao uso de doxorrubicina . Doxorrubicina pode determinar mielossupresso grave .

CLoriDrATo DE EPiNEFriNA ou hEmiTArTArATo DE EPiNEFriNA


Marta Maria de Frana Fonteles Na rename 2010: itens 4 e 14.6 Apresentao Soluo injetvel 1 mg/mL
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indicao 1, 3 Anafilaxia (choque anafiltico). Contraindicaes 3 Hipersensibilidade a aminas simpaticomimticas. Dilatao cardaca e insuficincia coronria. Uso concomitante com ciclopropano, anestsicos hidrocarbonetos halogenados ou anestsicos locais em extremidades, como dedos, ps e orelhas (pode desencadear gangrena nessas reas). Uso concomitante com isocarboxazida, fenelzina e di-hidroergotamina devido ao risco de desencadear crise hipertensiva. No usar em casos onde frmacos vasopressores so contraindicados (ex: tireotoxicose, diabetes, grvidas com presso arterial acima de 130/80 mmHg, hipertenso e outras doenas cardiovasculares), exceto quando diludo em solues com anestsicos locais para reduzir a absoro e prolongar a ao. Trabalho de parto (ver apndice A). Isquemia cerebral. Glaucoma. Choque no-anafiltico. Uso de inibidor da monoamina oxidase dentro das 2 semanas anteriores ao incio do uso da epinefrina. Arritmia cardaca. Precaues 1, 3, 4 Usar com cuidado nos casos de: doena cardaca, hipertenso, arritmias, doena cerebrovascular, hipertireoidismo, diabete melito, idosos e doena pulmonar crnica. doena de Parkinson e psiconeuroses. lactao avaliar benefcio-risco. extravasamento (pode ocorrer necrlise e perda tecidual). uso prolongado ou dose excessiva de epinefrina (produz aumento da glicemia e da concentrao plasmtica de cido ltico). recomendado alternar os stios das injees, a fim de evitar necrlise devido vasoconstrio. Infuso intravenosa rpida pode causar a morte do paciente, devido hemorragia cerebrovascular ou arritmias cardacas. Alguns produtos disponveis no comrcio contm sulfitos como conservantes, substncias potencialmente alergnicas. Inicialmente, a epinefrina administrada por via parenteral pode produzir constrio dos vasos sanguneos renais e diminuir a formao de urina. Fator de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquema de administrao 1-4, 9, 11 Crianas Anafilaxia Menores de 6 meses: 50 microgramas (0,05 mL de soluo 1:1.000), por via intramuscular, repetida se necessrio a cada 5 minutos de acordo com a presso arterial, frequncia cardaca e funo respiratria. De 6 meses a 6 anos: 120 microgramas (0,12 mL de soluo 1:1.000), por via intramuscular, repetida se necessrio a cada 5 minutos de acordo com a presso arterial, frequncia cardaca e funo respiratria. De 6 a 12 anos: 0,25 mg (0,25 mL de soluo 1:1.000), por via intramuscular, repetida se necessrio a cada 5 minutos de acordo com a presso arterial, frequncia cardaca e funo respiratria. Maiores de 12 anos: 0,5 mg (0,5 mL de soluo 1:1.000), por via intramuscular, repetida se necessrio a cada 5 minutos de acordo com a presso arterial, frequncia cardaca e funo respiratria.
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Menores de 12 anos: 10 microgramas/kg (0,1 mL/kg de soluo 1:10.000), por via intravenosa lenta, na velocidade de 1 mL/minuto, se a circulao estiver inadequada. Maiores de 12 anos: 0,5 mg (5 mL de soluo 1:10.000), por via intravenosa lenta, na velocidade de 1mL/minuto, se a circulao estiver inadequada. Adultos Anafilaxia 0,5 mg (0,5 mL de soluo 1:1.000), por via intramuscular, repetida se necessrio a cada 5 minutos de acordo com a presso arterial, frequncia cardaca e funo respiratria. 0,5 mg (5 mL de soluo 1:10.000), por via intravenosa lenta, na velocidade de 1 mL/minuto, se a circulao estiver inadequada. 0,2 a 0,5 mg (0,2 a 0,5 mL de soluo 1:1.000), por via subcutnea, a cada 5 minutos conforme necessrio. Aspectos farmacocinticos clnicamente relevantes 3, 4, 9 No absorvida por via oral. Incio da ao: rpido. Durao da ao: curta (1 a 2 minutos). Meia-vida de eliminao: 1 minuto. Metabolismo: rapidamente inativada e degradada por enzimas hepticas e de outros tecidos. metabolizado pela monoamina oxidase (MAO) e catecol-O-metiltransferase (COMT). Excreo: renal. A epinefrina capaz de atravessar a placenta e chegar circulao fetal. Efeitos adversos 1-4, 9 Graves: Arritmia cardaca, taquicardia, emergncia ou urgncia hipertensiva. Edema pulmonar. Hemorragia cerebral. Comuns: Extremidades frias, palpitao, taquicardia. Palidez, sudorese. Nusea, vmito. Ansiedade, apreenso, nervosismo. Astenia, tontura, cefaleia, dor nos olhos, tremor. Dispneia. Angina, fibrilao ventricular, sncope. Convulso. Acidose ltica, alterao na glicemia. Hipersalivao. Trombocitose. Nefrotoxicidade, reteno urinria. interaes de medicamentos 1-3, 5 Antidepressivos tricclicos: uso conjunto pode resultar em taquicardia, arritmias e hipertenso, pela inibio da recaptao da norepinefrina. Evitar uso concomitante. Caso seja necessria administrao concomitante, monitorar o paciente cuidadosamente e reduzir a dose da epinefrina. Betabloqueadores (carvedilol, labetalol, metipranolol, nadolol, oxprenolol, pindolol, propranolol, tertatolol, timolol): uso concomitante pode causar hipertenso, bradicardia e resistncia epinefrina na anafilaxia. Se possvel, evitar o uso concomitante; entretanto, se usado, monitorar presso arterial cuidadosamente; se um betabloqueador no seletivo causar resistncia epinefrina na anafilaxia, glucagon pode ser efetivo em uma dose de 1 mg ou mais por via intravenosa a cada 5 minutos.
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Di-hidroergotamina e alcaloides do ergot: podem causar aumento extremo da presso arterial. O uso concomitante contraindicado. Entacapona: uso concomitante pode resultar em risco aumentado de taquicardia, hipertenso e arritmias. Deve-se ter cuidado durante a administrao, pacientes devem ser monitorados em relao a efeitos cronotrpicos e arritmognicos elevados da epinefrina. Fenelzina: uso concomitante pode resultar em aumento de efeitos hipertensivos. O uso concomitante contraindicado. Halotano: uso concomitante pode resultar em toxicidade ventricular (arritmia ventricular). Monitorar eventuais arritmias. Isocarboxazida: pode resultar em crise hipertensiva. O uso concomitante contraindicado. Linezolida: aumento dos efeitos hipertensivos. O uso concomitante contraindicado. Morfina: pode ter sua concentrao plasmtica aumentada. Aspectos farmacuticos 2, 3 Epinefrina soluo injetvel sensvel luz e deve ser armazenada em recipiente resistente luz e a temperatura de 15 a 25 C. No congelar. No administrar se a soluo estiver rosada, marrom, escurecida ou descolorida; ou se houver precipitado. estvel em pH em torno de 5,5. A presena de metabissulfito de sdio no produto injetvel no deve impedir a administrao do mesmo em casos de emergncia ou situaes alrgicas graves. Forma sais na presena de cidos que so prontamente solveis em gua. Solues aquosas so preparadas com cloridrato de epinefrina, mas a dose fixada pelo contedo de epinefrina equivalente: 1,2 mg de cloridrato de epinefrina equivale aproximadamente a 1 mg de epinefrina. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. A epinefrina estvel por 24 horas temperatura ambiente ou sob refrigerao em Ringer e Ringer + lactato, na concentrao de 4 mg/L. Em soro glicosado 5%, a estabilidade se mantm na concentrao de at 87 mg/L, enquanto as solues de epinefrina em cloreto de sdio 0,9% apresentam estabilidade na concentrao mxima de 1 mg/L com atividade, quando mantidas por 24 horas a 5 C. Entre os compostos incompatveis em soluo com a epinefrina citam-se aminofilina, ampicilina, cloranfenicol, corticotropina, ciclosporina, hialuronidase, meticilina, penicilina G potssica, procana, bicarbonato de sdio (solues alcalinas) e varfarina. Agentes oxidantes podem destruir a epinefrina. Este frmaco apresenta um nmero elevado de incompatibilidades, por isso recomenda-se consultar a literatura antes de mistur-lo na mesma soluo contendo outros medicamentos e antes da administrao em Y concomitantemente com outros frmacos.

CLoriDrATo DE ETAmBuToL
Na rename 2010: item 5.2.2 Apresentaes Comprimido de 400 mg. Soluo oral 25 mg/mL.
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Simone Sena Farina e Fernando de S Del Fiol

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indicao48 Tratamento de tuberculose quando h intolerncia a rifampicina ou a isoniazida ou a pirazinamida. Contraindicaes1-4 Hipersensibilidade ao etambutol. Neurite ptica. Pacientes incapazes de relatar alteraes visuais, como idosos e menores de 5 anos de idade. Precaues1-4 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia renal (ver Apndice D). idosos. lactao. crianas abaixo de 13 anos. recomendvel realizar exame oftalmolgico antes e durante o tratamento. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao48 Crianas e Adultos Tratamento de tuberculose quando h intolerncia a rifampicina 20 a 35 kg: 400 a 800 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a isoniazida, pirazinamida e estreptomicina, seguido de 400 a 800 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 10 meses, combinada a isoniazida. 36 a 50 kg: 800 a 1.200 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a isoniazida, pirazinamida e estreptomicina, seguido de 800 a 1.200 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 10 meses, combinada a isoniazida. Acima de 50 kg: 1.200 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a isoniazida, pirazinamida e estreptomicina, seguido de 1.200 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 10 meses, combinada a isoniazida. Tratamento de tuberculose quando h intolerncia a isoniazida 20 a 35 kg: 400 a 800 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a rifampicina, pirazinamida e estreptomicina, seguido de 400 a 800 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 4 meses, combinada a rifampicina. 36 a 50 kg: 800 a 1.200 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a rifampicina, pirazinamida e estreptomicina, seguido de 800 a 1.200 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 4 meses, combinada a rifampicina. Acima de 50 kg: 1.200 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a rifampicina, pirazinamida e estreptomicina, seguido de 1.200 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 4 meses, combinada a rifampicina. Tratamento de tuberculose quando h intolerncia a pirazinamida 20 a 35 kg: 400 a 800 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a rifampicina e isoniazida, seguido de 7 meses de rifampicina e isoniazida. 36 a 50 kg: 800 a 1.200 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a rifampicina e isoniazida, seguido de 7 meses de rifampicina e isoniazida. Acima de 50 kg: 1.200 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a rifampicina e isoniazida, seguido de 7 meses de rifampicina e isoniazida. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes3, 4 Pico de concentrao plasmtica: 2 a 4 horas. Meia-vida: 2,5 a 4 horas, 7 a 15 horas (insuficincia renal). Metabolismo: heptico (10 a 20%).
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Excreo: fecal (20% a 22% inalterada) e urinria (50 a 90%). Dialisvel Efeitos adversos1-4 Neurite ptica (1 a 6%), com acuidade visual reduzida e troca entre as cores vermelho e verde (os sintomas recentes so geralmente reversveis; a pronta retirada pode prevenir o sintoma de troca de cores). Neurite perifrica, especialmente nas pernas. Hiperuricemia e desencadeamento de gota. Exantema, prurido, urticria, trombocitopenia interaes de medicamentos 3 Anticidos contendo compostos de alumnio: podem diminuir as concentraes sricas de etambutol. Administrar com intervalo de pelo menos 4 horas. orientaes aos pacientes1-4 Alertar para notificar imediatamente ao perceber qualquer distrbio visual. Orientar que pode ser tomado com alimento para diminuir irritao gstrica. Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses, sob risco de desenvolvimento de resistncia bacteriana. Aspectos farmacuticos3 Deve ser mantido em sua embalagem original, bem fechado, ao abrigo de luz e umidade e temperatura de 15 a 30 C.
ATENo: como sinonmia para etambutol (nome correspondente Denominao Comum Brasileira) tambm empregada a abreviatura E, entretanto, no se recomenda a prescrio de frmacos por abreviaturas ou siglas .

CLoriDrATo DE FLuoxETiNA
Tatiana Arago Figueiredo Elaine Silva Miranda

Na rename 2010: item 13.2 Apresentao Cpsula ou comprimido 20 mg. indicaes 1-4 Transtorno depressivo. Transtorno obsessivo compulsivo (TOC). Contraindicaes 1-3 Hipersensibilidade ao frmaco. Uso de inibidores da monoamina oxidase nos ltimos 14 dias. Fase de mania da doena bipolar. Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia heptica (ver Apndice C). lactao. epilepsia, doena cardaca, distrbios hemorrgicos, diabete melito, susceptibilidade ao glaucoma de ngulo fechado, histrico de mania, transtorno bipolar e pensamentos suicidas. eletrochoque concomitante (pode aumentar os riscos da terapia). uso concomitante de anti-inflamatrios no-esteroides, cido acetilsaliclico ou outros frmacos que afetam a coagulao.

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Perigo ao dirigir veculo automotor ou ao realizar outras tarefas que exijam ateno e coordenao motora. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1-3 Adultos Depresso 20 mg/dia, por via oral, em dose nica pela manh ou noite, por no mnimo 6 meses. Dose mxima: 80 mg/dia. Doses acima de 20 mg/dia devem ser divididas em tomadas matinais e noturnas. Distrbio obsessivo-compulsivo 40 a 60 mg/dia, por via oral. Idosos Depresso 10 mg/dia, por via oral, com aumento para 20 mg aps vrias semanas de uso. Dose mxima: 60 mg/dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 Absoro oral rpida. Latncia de efeito antidepressivo: 2-3 semanas. Biotransformao no fgado, gerando o metablito ativo norfluoxetina. Meia-vida de eliminao: 1-3 dias aps dose nica e 4-6 dias aps utilizao por longo perodo. Efeitos adversos 1-4 Dispneia, cefaleias, distrbios do sono, tonturas, ataxia, tremores, convulses, alucinaes, mania, confuso, agitao, ansiedade, ataques de pnico, ideao suicida, tonturas, ansiedade, arrepios, aumento da sudorese, convulses, alucinaes, confuso, agitao, efeitos extrapiramidais, palpitaes. Efeitos cardiovasculares como bradiarritmia, insuficincia cardaca, hipertenso, taquiarritmia. Insnia/sonolncia, ansiedade. Nuseas, vmito, xerostomia, hemorragia gastrintestinal, estomatite, hemorragia digestiva, distrbios gastrintestinais, anorexia com perda de peso. Hipotenso postural, reteno urinria, midrase, distrbios visuais. Disfuno sexual, incluindo ejaculao precoce, anorgasmia, diminuio da libido, galactorreia, hipertrigliceridemia, hipoglicemia, hiponatremia, sndrome da secreo inapropriada de hormnio antidiurtico. Alopecia, erupo cutnea, urticria, angioedema, fotossensibilidade, artralgia, mialgia. Vasculite, distrbios hemorrgicos incluindo equimoses e prpura. interaes de medicamentos 3, 37 Alprazolam, antidepressivos tricclicos, antipsicticos, aripripazol, carbamazepina, clozapina, digitlicos, fenitona, haloperidol, metoprolol, risperidona, trazodona: tm sua toxicidade aumentada. O uso concomitante no recomendado. Anticoagulantes, antiplaquetrios, clozapina, galantamina: tm seus efeitos potencializados. Monitorar sinais de sangramento ao usar frmacos que afetam a coagulao. Monitorar a toxicidade por galantamina, quando usada de forma concomitante: anorexia, nuseas, vmitos, tonturas, arritmias ou hemorragia digestiva. Anti-inflamatrios no-esteroides (AINE): aumento do risco de sangramento. Cuidado ao combinar fluoxetina com AINE; monitorar sinais de sangramento. Bepridil, ciclobenzaprina, cloroquina, clorpromazina, dolasetrona, droperidol, enflurano, eritromicina, espiramicina, fluconazol, gemifloxacino, ha555

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lofantrina, halotano, hidroxiquinidina, isoflurano, isradipino, lidoflazina, mefloquina, mesoridazina, octreotida, pirmenol, probucol, proclorperazina, propafenona, quetiapina, quinidina, sematilida, sertindol, sotalol, sulfametoxazol, tedisamila, telitromicina, tioridiazina, trifluoperazina, trimetoprima, venlafaxina, ziprasidona: aumento no risco de cardiotoxicidade. O uso concomitante contraindicado com bepridil, mesoridazina, tioridiazina, sendo em princpio desaconselhado com os demais, mas se a associao for necessria, deve-se ter cautela no uso. Bupropiona, delavirdina e furazolidona : aumento de efeito do antidepressivo. Monitorar as concentraes plasmticas do antidepressivo para eventuais ajustes de doses. Acompanhar, entre os usurios da associao, os sinais e sintomas de toxicidade da fluoxetina, assim como os sinais de excesso serotoninrgicos (mudanas do estado mental, diaforese, febre, fraqueza, hiperreflexia, incoordenao). Ciproeptadina: reduo do efeito do antidepressivo. Claritromicina: uso concomitante pode resultar em delrio e psicose, devendo ser evitado. Ergotamina e anlogos: aumento do risco de ergotismo. O uso concomitante contraindicado. Desvenlafaxina, dexfenfluramina, duloxetina, erva-de-so-joo (Hypericum perforatum), fenfluramina, Ginkgo biloba, linezolida, meperidina, milnaciprana, mirtazapina, sibutramina, tramadol, tranilcipromina, trazodona, triptanas: uso concomitante pode produzir sndrome serotoninrgica. O uso concomitante de fluoxetina com linezonida ou tranilcipromina contraindicado. Aps descontinuar o uso da erva-de-so-joo (Hypericum perforatum), esperar duas semanas antes de iniciar terapia com fluoxetina. No caso de uso concomitante, monitorar estreitamente os sintomas da sndrome. Flufenazina: risco aumentado de parkinsonismo. Hipoglicemiantes (como a insulina): reduo acentuada dos nveis glicmicos. Inibidores da monoamina oxidase (MAO): o uso concomitante contraindicado, levando a toxicidade do sistema nervoso central ou sndrome serotoninrgica (hipertenso, hipertermia, mioclnus, alteraes do estado mental). Esperar duas semanas aps descontinuar o uso de um inibidor da MAO antes de iniciar terapia com fluoxetina. Adicionalmente, esperar no mnimo cinco semanas aps a descontinuao da fluoxetina antes de iniciar terapia com inibidor da MAO. Ltio: pode resultar em aumento das concentraes de ltio e/ou do risco de sndrome serotoninrgica. Metoclopramida: aumento do risco de reaes extrapiramidais ou sndrome neurptica maligna. O uso concomitante contraindicado. Pimozida: risco aumentado de bradicardia, sonolncia e cardiotoxicidade. O uso concomitante contraindicado. Ritonavir: pode haver alterao em funes cardacas ou neurolgicas. orientaes aos pacientes 3, 4 Orientar para no suspender o uso de maneira repentina. Alertar que podem ser necessrias quatro semanas ou mais para o incio dos efeitos antidepressivos. Alertar para no fazer uso de bebidas alcolicas durante o tratamento. Orientar que pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora como operar mquinas e dirigir. Orientar para mudana na frequncia cardaca e a levantar-se mais lentamente para evitar hipotenso ortosttica.

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Aspectos farmacuticos 3 Armazenar em recipiente hermtico, temperatura ambiente, preferentemente entre 15 e 30 C. Proteger da luz.
ATENo: este frmaco apresenta um nmero elevado de interaes de medicamentos e deve ser realizada uma pesquisa especfica sobre este aspecto ao introduzir ou descontinuar este ou outros medicamentos no esquema teraputico do paciente . Em pacientes com doena recidivante, a terapia por longos perodos (mnimo de 6 meses) deve ser considerada . Pacientes devem ser monitorados quando encerrado o tratamento . recomendada diminuio gradual da dose .

CLoriDrATo DE GENCiTABiNA
Jos Gilberto Pereira Na rename 2010: item 6.1.2 Apresentao P para soluo injetvel 200 mg e 1 g indicaes 2, 3 Carcinoma de pncreas, como primeira linha em carcinoma localmente avanado (estgios II ou III), metasttico (estgio IV) ou pacientes previamente tratados com fluoruracila. Cncer metasttico de mama, como primeira linha em pacientes previamente tratadas com esquema contendo antraciclinas ou pacientes apresentando contraindicaes a antraciclinas. Cncer de pulmo de no-pequenas-clulas, como primeira linha em combinao com cisplatina para pacientes com cncer inopervel, localmente avanado (estgios IIIA ou IIIB) ou metasttico. Cncer avanado de ovrio, em combinao com carboplatina em pacientes que tiveram recada no mnimo 6 meses aps terapia com derivado de platina. Contraindicaes 2, 3 Hipersensibilidade a gencitabina. Precaues 2-4 Casos de sndrome hemoltico-urmica e/ou insuficincia renal foram registrados; disfuno renal aumenta o risco de toxicidade, sendo recomendado monitorar o paciente. Pacientes com hepatite, alcoolismo, cirrose ou pacientes com metstase no fgado tm maior risco de toxicidade heptica, devendo ser monitorados. Monitorar sinais e sintomas de mielossupresso; reduo ou retardo de doses pode ser necessrio. Descontinuar em caso de toxicidade pulmonar grave. Risco de toxicidade aumentada se administrada 7 dias antes ou aps radioterapia. Infuses de gencitabina com durao maior que 60 minutos aumentam o risco de toxicidade. Lactao: (ver Apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver Apndice A).

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Esquemas de administrao 3 Adultos Adenocarcinoma no ressecvel, avanado ou metasttico de pncreas. 1 g/m2, por infuso intravenosa por 30 minutos, a cada 7 dias, durante 7 semanas. Interromper por uma semana e repetir a dose por mais 3 semanas. Se necessrio, ciclos de 3 semanas podem ser repetidos sempre com intervalos de uma semana sem tratamento entre eles. Em cada ciclo a dose deve ser ajustada para mais (20% a 25%) ou para menos (25% a 50%) de acordo com a ocorrncia ou no de granulocitopenia e/ou plaquetopenia. Cncer metasttico de mama 1,25 g/m2, por infuso intravenosa por 30 minutos, nos dias 1 e 8 de cada ciclo de 3 semanas, combinada a paclitaxel 175 mg/m2, por infuso intravenosa por 3 horas, antes de gencitabina, no dia 1 de cada ciclo. Contagem de granulcitos e plaquetas deve preceder o tratamento e o incio de cada novo ciclo. Ajuste de dose para menos (25% a 50%) deve ser realizado na ocorrncia de granulocitopenia e/ou plaquetopenia. Cncer no ressecvel, avanado ou metasttico de clulas no pequenas de pulmo 1 g/m2, por infuso intravenosa por 30 minutos, nos dias 1, 8 e 15 de cada ciclo de 4 semanas, combinada a cisplatina 100 mg/m2, por via intravenosa, no dia 1, aps gencitabina. Contagem de granulcitos e plaquetas deve preceder o tratamento e o incio de cada novo ciclo. Ajuste de dose para menos (25% a 50%) deve ser realizado na ocorrncia de granulocitopenia e/ou plaquetopenia. Ou ento, 1,25 g/m2, por infuso intravenosa por 30 minutos, nos dias 1 e 8 de cada ciclo de 3 semanas, combinada a cisplatina 100 mg/m2, por via intravenosa, no dia 1, aps gencitabina. Cncer avanado de ovrio 1 g/m2, por infuso intravenosa por 30 minutos, nos dias 1 e 8 de cada ciclo de 3 semanas, combinada a carboplatina com alvo de rea sob a curva (AUC) de 4 mg/mL/min no dia 1, aps a gencitabina. Nos ciclos subsequentes reduzir a dose de gencitabina para 800 mg/m2. Contagem de granulcitos e plaquetas deve preceder o tratamento e o incio de cada novo ciclo. Ajuste de dose para menos (50%) deve ser realizado na ocorrncia de granulocitopenia e/ou plaquetopenia. Cncer avanado ou metasttico de clulas transicionais da bexiga 1 g/m2, por infuso intravenosa por 30 a 60 minutos, nos dias 1, 8 e 15 de cada ciclo de 4 semanas, combinada a cisplatina 70 mg/m2, por via intravenosa, no dia 2. Repetir por at 6 ciclos. Contagem de granulcitos e plaquetas deve preceder o tratamento e o incio de cada novo ciclo. Ajuste de dose para menos (25% a 50%) deve ser realizado na ocorrncia de granulocitopenia e/ou plaquetopenia. Se radioterapia concorrente for requerida, administrar gencitabina 1 semana antes ou depois da radioterapia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Tempo para atingir concentrao mxima aps injeo intravenosa: 30 minutos. rea sob a curva (AUC) do metablito ativo na forma de trifosfato aumenta em 4 vezes quando o tempo de infuso aumenta de 30 para 60 minutos. Ligao a protenas plasmticas no significativa. Metabolismo intracelular, que produz metablitos fosfatados ativos com efeito citotxico. Excreo renal (92 a 98%); depurao plasmtica influenciada pelo gnero e idade, sendo at 25% menor nas mulheres jovens, quando comparada aos homens, e diminui at 60%, em ambos os sexos, com o avano da idade.
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Meia-vida de eliminao influenciada pelo gnero, idade e durao da infuso, sendo 20% maior nas mulheres idosas, quando comparada aos homens; aumenta at 50%, em ambos os sexos, com o avano da idade e com o maior tempo de infuso. Efeitos adversos 2, 3 Edema perifrico (20%), arritmia cardaca (3%), raramente insuficincia cardaca congestiva e enfarte agudo do miocrdio. Alopecia (15% a 90%), exantema (10% a 30%), raramente erupes bolhosas e gangrena. Hiperglicemia (30%), hipomagnesemia (30%). Obstipao (10% a 42%), diarreia (14% a 25%), nusea e vmito (64% a 96%), estomatite. Alteraes hematolgicas desde leves a graves: anemia (65% a 89%), leucopenia (21% a 86%), neutropenia (62% a 90%), trombocitopenia (24% a 85%) . Elevao das enzimas hepticas (10% a 70%), raramente hepatotoxicidade e insuficincia heptica. Doenas infecciosas (8 a 28%), raramente anafilaxia e reaes de hipersensibilidade. Artralgia (24%), mialgia (33%), fadiga (40%), febre (6% a 41%), dor (10% a 48%). Parestesias (2% a 38%), neuropatia motora perifrica (15% a 35%), neuropatia sensorial (23% a 64%), distrbio de audio (25%), sndrome leucoencefaloptica posterior reversiva. Hematria (13% a 35%), proteinria (10% a 45%), aumento da creatinina srica (2% a 38%), sndrome hemoltico-urmica (0,25%), microangiopatia tromboemblica (0,015% a 0,4%), raramente insuficincia renal. Dispneia (1% to 23%), broncoespasmo (at 2%); raramente: sndrome aguda do desconforto respiratrio, pneumonia intersticial, edema pulmonar, fibrose pulmonar, insuficincia respiratria. interaes de medicamentos 3 Vacina rotavrus: aumento do risco de infeco pelo vrus da vacina. O uso concomitante contraindicado. Vacinas com vrus vivos: aumento do risco de infeco pelo vrus da vacina. Se a vacina for necessria, administrar a vacina depois de trs meses da descontinuao da quimioterapia. Varfarina: pode aumentar o risco de sangramento. Se o uso concomitante for necessrio monitorar a coagulao sangunea e proceder ao ajuste de dose da varfarina. orientaes aos pacientes 3 Evitar vacinas sem conhecimento mdico. Evitar contato com pessoas que tenham recebido vacinas com vacina oral contra poliomielite. Evitar contato com pessoas que apresentem infeces e alertar sobre a necessidade de evitar infeces, por meio de medidas higinicas e protetoras, como lavar as mos com frequncia. Alertar sobre a ocorrncia de efeitos adversos comuns, como anorexia, diarreia, nuseas e vmito, febre, cefaleia, eroses bucais, urticria e exantema, perda dos cabelos. Orientar as pacientes para a utilizao de mtodos contraceptivos efetivos enquanto fazer uso de gencitabina. Em casos da ocorrncia de gravidez, informar o mdico. Cuidado ao escovar os dentes, passar fio dental ou palito de dentes, barbear-se ou cortar as unhas, evitando sangramentos. Evitar esportes de contato ou outras situaes as quais pode ocorrer sangramento.
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Aspectos farmacuticos 3, 4 Armazenar os frascos de gencitabina sob temperaturas entre 20 e 25 C. Seguir protocolo local de manipulao e descarte de quimioterapia antineoplsica. Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Reconstituir, sob agitao, com cloreto de sdio 0,9%, livre de conservantes, at uma proporo de 40 mg/mL. Para administrao, diluir em cloreto de sdio 0,9%, livre de conservantes, a uma concentrao de 0,1 mg/mL. Permanece estvel por 24 horas sob temperaturas entre 20 e 25 C. No conservar em refrigerador, pois h risco de cristalizao. Solues injetveis de gencitabina so incompatveis com vrios medicamentos em misturas intravenosas. Para maiores detalhes verificar a literatura adequada ou protocolo local.

CLoriDrATo DE hiDrALAziNA
Rosa Martins Na rename 2010: item 14.4.4 Apresentaes Comprimido 50 mg. Soluo injetvel 20 mg/mL. indicaes 1-4 Hipertenso arterial sistmica grave e refratria. Emergncia hipertensiva. Pr-eclampsia grave e eclampsia. Contraindicaes 1-4 Hipersensibilidade a hidralazina. Taquicardia grave. Insuficincia miocrdica por obstruo mecnica. Cor pulmonale. Aneurisma artico dissecado. Doena reumtica de valva mitral. Porfiria. Lupus eritematoso sistmico. Insuficincia cardaca grave. Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia heptica e acetiladores lentos (ver Apndice C). insuficincia renal (ver Apndice D). doena coronariana, doena cerebrovascular e doena da valva mitral. uso intravenoso (monitorar presso arterial). lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1-4 Adultos Hipertenso arterial sistmica refratria Dose inicial 25 mg, por via oral, a cada 12 horas, aumentado at 100 mg, por via oral, a cada 12 horas. Dose mxima diria: 200 mg. Emergncia hipertensiva 5 a 10 mg, por via intravenosa lenta, diludo com 10 mL de soro fisiolgico 0,9%, repetido a cada 20 a 30 minutos, se necessrio.
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Dose inicial 200 a 300 microgramas/minuto, por infuso intravenosa. Dose de manuteno 50 a 150 microgramas/minuto. 12,5 mg, por via intramuscular, repetido a cada 2 horas, se necessrio. Pr-eclampsia grave, eclampsia 5 a 10 mg, por via intravenosa lenta, diludo com 10 mL de soro fisiolgico 0,9%, repetido a cada 20 a 30 minutos, se necessrio. 12,5 mg, por via intramuscular, repetido a cada 2 horas, se necessrio. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Biodisponibilidade: 22 a 50%, sendo menor em acetiladores lentos; o efeito de alimentos na biodisponibilidade controverso. Incio da ao: 1 hora (oral) e 5 a 15 minutos (intravenosa). Pico de concentrao: 1 a 2 horas (oral). Durao de efeito: 3 a 8 horas (oral) e 1 a 4 horas (intravenosa). Metabolismo heptico; metabolismo de primeira passagem significativo, por acetilao. Diferena de resposta entre acetiladores rpidos e acetiladores lentos. Excreo: renal (3 a 14%), fezes (3 a 12%). Meia-vida de eliminao: 3 a 5 horas (funo renal normal), superior a 16 horas (quando DCE for inferior a 20 mL/minuto). Efeitos adversos 1-4 Efeitos da administrao na gravidez: hipotenso materna, partos cesreos, placenta prvia, baixos escores de Apgar. Hipotenso postural, exacerbao de angina, palpitaes, taquicardia. Anorexia, nusea, vmito, diarreia. Cefaleia grave, neuropatia perifrica (normalmente reversiva com suplemento de 100 a 200 mg de piridoxina) Induo de lpus eritematoso sistmico (74%), combinada a doses acima de 100 mg/dia, acetiladores lentos e alterao da funo renal. Discrasias sanguneas (raras). Exantema (raro). interaes de medicamentos 3 Metoprolol, oxprenolol, propranolol: podem ter seus efeitos txicos exacerbados, especialmente aps administrao em jejum. Se o uso concomitante for requerido, preferir betabloqueador de liberao sustentada ou ingesta com alimentos. Monitorar cuidadosamente presso arterial. orientaes aos pacientes 3, 4 Alertar que pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora como operar mquinas e dirigir, pelo risco de produzir tontura. Alertar para a importncia de monitorizar regularmente a presso arterial. Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se estiver perto do horrio da prxima dose, desconsiderar a dose anterior, esperar e usar no horrio. Nunca usar duas doses juntas. Aspectos farmacuticos 4 Armazenar os comprimidos e ampolas entre 15 a 30 C e protegidos de luz. Ampolas no devem ser congeladas. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. estvel em veculos como manitol e sorbitol por 21 dias. Incompatvel com: glicose, frutose, lactose e maltose. A adio de fosfato e citrato soluo no tem efeito sobre a estabilidade do veculo. Pode haver mudana de cor em soluo, o que no indica perda da eficcia. A soluo injetvel deve ser utilizada imediatamente aps a preparao.
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CLoriDrATo DE hiDroxoCoBALAmiNA
Luciana dos Santos Na rename 2010: itens 11 e 15.1 Apresentao Soluo injetvel de 1 mg/mL. indicao 1-3, 33 Anemia megaloblstica na deficincia de hidroxocobalamina (vitamina B12) (anemia perniciosa). Contraindicaes 4, 9, 33 Hipersensibilidade ao cobalto, outras cobalaminas e a outros componentes da formulao. Precaues 1-4, 33, 49 Usar com cuidado nos casos de: hipersensibilidade aos componentes (pode ser necessria uma dose-teste devido ao risco de reaes anafilticas). crianas (no recomendado o uso prolongado). fotossensibilidade (risco aumentado pelo uso da hidroxocobalamina). infuso intravenosa (pode aumentar a presso arterial). No deve ser administrado antes de diagnstico estabelecido de deficincia de vitamina B12. Monitorar potssio srico durante as primeiras 48 horas. A reposio do eletrlito, por vezes, necessria pelo risco de arritmias secundrias. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1-4, 49 Crianas e Adultos Anemia megaloblstica sem comprometimento neurolgico 1 mg, por via intramuscular, 3 vezes por semana, durante 2 semanas, seguido por 1 mg, a cada 3 meses. Anemia megaloblstica com comprometimento neurolgico 1 mg, por via intramuscular, em dias alternados, at no se observar melhora adicional, seguido por 1 mg a cada 2 meses. Profilaxia de anemia macroctica (resultante de deficincia de absoro vitamnica) Dose de 1 mg, por via intramuscular, a cada 2 ou 3 meses. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 49 Tempo para pico de concentrao: 2 horas. Durao de efeito: 1-3 meses, aps dose nica ou 6 meses a 5 anos, aps mltiplas doses. Meia-vida de eliminao: 26 a 31 horas. Metabolismo: fgado (90%), mas tambm renal e suprarrenal. Excreo: renal (50%-70%). Efeitos adversos 1, 3, 33, 49 Aumento transitrio na presso arterial (18% a 28%), angioedema. Eritema (94% a 100%), exantema (20% a 44%), prurido e reaes no lugar da injeo (6% a 39%), fotossensibilidade. Nusea (6% a 11%), diarreia, dispepsia e dor abdominal. Linfopenia (8% a 17%) Cefaleia (6% a 33%), sonolncia. Colorao avermelhada na urina (100%). Anafilaxia, desenvolvimento de anticorpos Hipopotassemia Irritao, hiperemia e edema ocular

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orientaes aos pacientes 3, 49 Orientar para o uso de protetor solar e culos. Evitar a exposio solar nas primeiras 2 semanas aps o tratamento. Evitar o uso de lcool. Informar que a urina e as membranas podero ficar vermelhas aps o uso da vitamina. Aspectos farmacuticos 3, 4, 33, 49 No pode ser administrado por via subcutnea e intravenosa. Armazenar o medicamento temperatura ambiente (entre 15 e 30 C), proteger da luz.

CLoriDrATo DE iDArruBiCiNA
Maurcio Fbio Gomes Na rename 2010: itens 6.1.4 Apresentao P para soluo injetvel 10 mg indicaes2-4 Leucemia mieloide aguda (em combinao com outros agentes antileucmicos). Contraindicaes3 Hipersensibilidade a idarrubicina ou outras antraciclinas. Marcada mielossupresso prvia por quimioterapia ou radioterapia. Bilirrubina superior a 5 mg/dL. Uso concomitante com a vacina rotavrus humano G1P1[8] (atenuada). Precaues2-4, 9, 32 Usar com cuidado nos casos de: pacientes com arritmias, insuficincia cardaca congestiva, cardiomiopatia induzida por frmacos, hemorragias, doenas infecciosas, mielossupresso. idosos e crianas com menos de 2 anos (requerem cuidadoso monitoria pelo risco de ocorrncia de efeitos cardacos). insuficincia renal (ver Apndice D). insuficincia heptica (ver Apndice C). pacientes leucmicos (pode causar nefropatia urmica). mucosite grave (requer maior espaamento entre administraes ou reduo da dose de idarrubicina em 25%). lactao. Monitorar a contagem sangunea total periodicamente, assim como a funo cardaca, heptica e renal. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver Apndice A). Esquemas de administrao3, 4, 9 Adultos Leucemia mieloide aguda Terapia de induo: 12 mg/m2/dia, por via intravenosa lenta (10 a 15 minutos), por 3 dias, associado ou no a citarabina (100 mg/m2/dia, em infuso intravenosa contnua por 7 dias ou 25 mg/m2, em injeo intravenosa em bolo, seguida por 200 mg/m2/dia, em infuso intravenosa contnua, por 5 dias). Alternativamente, 8 mg/m2/dia, por via intravenosa lenta (10 a 15 minutos), por 5 dias; monoterapia ou em combinao com outros agentes. Terapia de consolidao, em combinao com outros agentes antileucmicos: 10 a 12 mg/m2/dia, por via intravenosa, por 2 dias.

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Crianas Leucemia mieloide aguda Dose de 8 a 10 mg/m2/dia, por via intravenosa, por 3 dias, a cada 3 semanas. Notas: No deve ser administradas por vias intramuscular ou subcutnea. A administrao intravenosa deve ser feita lentamente, acoplada a sistema de infuso rpida contendo cloreto de sdio 0,9% ou glicose 5%. Evitar extravasamento devido a risco de ulcerao grave e necrlise local. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes3, 4 Metabolismo: heptico. Excreo: biliar (8% por via oral e 17% por via intravenosa), renal (16%). Meia-vida de eliminao: 22 horas (em monoterapia) e 20 horas (em combinao com outros agentes), 45 horas (metablito ativo). Efeitos adversos3 Alteraes transitrias eletrocardiogrficas, geralmente assintomticas. Alopecia (25-30%), erupes cutneas (11%), urticria. Diarreia (9-22%), nusea (86%), vmitos, estomatite (11%), mucosite, hemorragia gastrintestinal (30%). Cefaleia. Arritmia cardaca, dor torcica, insuficincia cardaca congestiva, enfarte do miocrdio. Mielossupresso, anemia (oral 34% e intravenoso 100%), leucopenia (86%). Hepatotoxicidade (<5%). Nefrotoxicidade (1%), colorao amarelo-escuro da urina. Doenas infecciosas. Hiperuricemia. Atrofia testicular (infertilidade). Necrose local ao extravasamento. interaes de medicamentos 3 Trastuzumabe: aumento do risco de disfuno cardaca. fortemente recomendado que trastuzumabe seja descontinuado durante o uso de idarrubicina. Vacina rotavrus humano G1P1[8] (atenuada): aumento do risco de infeco pelo vrus da vacina. O uso concomitante contraindicado. Vacinas com vrus vivos: aumento do risco de infeco pelo vrus da vacina. Se a vacina for necessria, administrar a vacina depois de trs meses da descontinuao da quimioterapia. orientaes ao paciente3, 32 Orientar para aumentar a ingesto de lquidos. Utilizar contracepo efetiva durante o tratamento, homens e mulheres. Orientar para evitar vacinas, especialmente contra poliovrus, e contato com pessoas prximas que recebera a vacina. Se o contato for inevitvel, usar mscara de proteo. Orientar para evitar contato com pessoas com infeco, especialmente durante os perodos de baixas contagens sanguneas. Notificar imediatamente se ocorrer sinais ou sintomas de mielossupresso e outras reaes adversas. Aspectos farmacuticos2-4, 9 Armazenar temperatura ambiente, entre 15 e 30 oC. Proteger da luz. Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Reconstituir o p em soluo de cloreto de sdio 0,9%, glicose a 5%, soluo glicofisiolgica 3,3% ou soluo de Ringer + lactato. Reconstituir em solues alcalinas resulta em degradao de idarrubicina. Solues recons-

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titudas so estveis por 7 dias sob refrigerao (2 a 8 oC) e por 72 horas sob temperatura ambiente (15 a 30 oC). incompatvel com heparina. Verificar literatura especfica para outras incompatiblidades. Observar protocolos locais para manipulao de substncias citotxicas.
ATENo: associa-se a cardiotoxicidade, levando insuficincia cardaca congestiva . Este risco maior em pacientes com cardiopatias preexistentes .

CLoriDrATo DE LiDoCANA
Csar Augusto Braum Na rename 2010: itens 1.2, 14.2, 20.1 Apresentaes Soluo injetvel 1% e 2% Gel 2%. Aerossol 100 mg/mL indicaes 1-4, 8, 14 Anestesia local tpica de membranas mucosas. Anestesia local infiltrativa. Anestesia local regional (bloqueio de nervos perifricos). Arritmias. Contraindicaes 1-4, 8, 14 Hipersensibilidade lidocana ou a qualquer anestsico do tipo amida. Infeces cutneas adjacentes ao stio de administrao. Anemia grave. Uso concomitante com anticoagulantes. Anestesia espinhal ou epidural em pacientes desidratados ou hipovolmicos. Doena cardaca. Sndrome de Adam-Stokes. Precaues 1-4, 8, 14 Usar com cuidado nos casos de: pacientes com diminuio na conduo cardaca idosos. hipertenso grave em anestesia epidural caudal e lombar. toxicidade no SNC (monitorar sinais e sintomas). anestesia espinhal, epidural, caudal ou regional intravenosa (no utilizar solues contendo preservativos). apresentaes tpicas (no devem ser utilizadas em grande rea corprea por mais de 2 horas). sndrome de Wolff-Parkinson-White. lactao. insuficincia heptica (ver Apndice C). insuficincia renal (ver Apndice D). Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ver Apndice A). Corrigir alteraes de eletrlitos, principalmente hipopotassemia e hipomagnesemia, antes e durante o uso de lidocana. Corrigir causas subjacentes de arritmia ventricular.

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Esquemas de administrao 1, 3, 4, 8, 14 Crianas Anestesia e analgesia bloqueio de nervo simptico cervical e lombar, bloqueio perifrico braquial, bloqueio perifrico intercostal, bloqueio perifrico paravertebral, bloqueio perifrico pudendal, anestesia local por infiltrao, sequncia rpida de intubao (pr-induo) em maiores de 3 anos: 3,3 a 4,4 mg/kg. Induo da anestesia intravenosa regional: 3 mg/kg de soluo a 1%. Anestesia local de mucosas (maiores de 3 anos): 3,3 a 4,4 mg/kg de gel 2%, a cada 3 horas, para anestesia de boca e faringe. Mximo de 8 doses ao dia. Arritmias dose inicial 1 mg/kg (mximo de 100 mg), por infuso intravenosa direta. Dose de manuteno: 30 microgramas/kg/minuto (20 a 50 microgramas), por infuso intravenosa contnua. Adultos Anestesia e analgesia Anestesia local percutnea: 0,5 a 30 mL (5 a 300 mg) de soluo a 1%, por infiltrao. Anestesia local para bloqueio regional (bloqueio de nervos perifricos): 10 a 60 mL (50 a 300 mg) de soluo a 0,5%, por via intravenosa. Bloqueio do nervo braquial: 15 a 20 mL (225 a 300 mg) de soluo a 1,5%. Bloqueio do nervo intercostal: 3 mL (30 mg) de soluo a 1%. Bloqueio do nervo pudendo (cada lado) e nervo paracervical (cada lado) para analgesia obsttrica: 10 mL (100 mg) de soluo a 1%. No caso de bloqueio do nervo paracervical, a dose no pode ser repetida antes de 90 minutos. Bloqueio de nervo simptico cervical: 5 mL (50 mg) de soluo a 1%. Bloqueio de nervo simptico lombar: 5 a 10 mL (50 a 100 mg) de soluo a 1%. Bloqueio de nervo paravertebral: 3 a 5 mL (30 a 50 mg) de soluo a 1%. Sequncia rpida de intubao, pr-induo: 1,5 mg/kg, por via intravenosa, 2 a 3 minutos antes da intubao. Exame uretral feminino: 60 a 100 mg de gel a 2% dentro da uretra minutos antes do exame. Exame uretral masculino: 300 mg de gel a 2% pela uretra. Dose adicional de 300 mg pode ser utilizada para uma anestesia adequada. Cateterizao uretral em homens: 100 a 200 mg de gel a 2% antes de realizar o procedimento. Sondagem e cistoscopia: 600 mg de gel a 2% antes de realizar o procedimento. Aftas em imunodeprimidos: 40 a 60 mg de gel a 2%. Dose mxima diria: 300 mg. Anestesia de mucosas bucais durante procedimentos: 10 a 50 mg de aerossol a 10%. No exceder 30 mg de lidocana por quadrante de gengiva ou mucosa oral no perodo de 1 hora e meia e de 200 mg em 24 horas. Cirurgia de catarata: aplicar o gel a 2%, 3 a 5 vezes, 15 a 20 minutos antes da cirurgia. Dose mxima para solues injetveis: 4 mg/kg ou 300 mg. Arritmias Dose incial 50 a 100 mg (0,7 a 1,4 mg/kg), por via intravenosa por 2 a 3 minutos, pode-se repetir em 5 minutos at 300 mg num perodo de 1 hora. Dose de manuteno 1 a 4 mg/minuto, por infuso intravenosa contnua. 300 mg, por via intramuscular. Repetir, caso necessrio, aps 60 a 90 minutos.

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Fibrilao ventricular: dose inicial 1 a 1,5 mg/kg, por via intravenosa. Se necessrio, doses adicionais de 0,5 a 0,75 mg/kg, a cada 5 a 10 minutos. Dose mxima: 3 mg/kg. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1, 3, 4, 8, 14 Uso injetvel Incio de efeito: 45 a 90 segundos (intravenosa). Pico de concentrao plasmtica: 10 a 30 minutos (intravenosa), 30 minutos a 2 horas (intramuscular). Durao de efeito: 10 a 20 minutos para bloqueio antiarritmico (intravenoso), 100 minutos (bloqueio lombar epidural com soluo a 2%), 75 a 135 minutos (bloqueio caudal com solues a 1% ou 2%), 100 minutos (anestesia espinhal com soluo a 2%), 60 a 180 minutos (bloqueio epidural), 30 a 60 minutos (infiltrativa). Metabolismo: fgado (aproximadamente 90%) Meia-vida: 1 a 2 horas. Excreo: renal (10% em forma inalterada). Uso tpico Incio de efeito: 3-5 minutos (gel a 2%). A absoro por mucosas e pele lesada rpida. J a absoro por pele ntegra lenta e incompleta. Efeitos adversos 1-4, 8, 14 Hipotenso, bloqueio cardaco, parada cardaca, bradicardia. Nusea, vmitos, incontinncia fecal. Hipersensibilidade e reaes alrgicas (raras). Parada respiratria. Tontura, distrbios visuais, tremores, cansao, convulses, sonolncia, inconscincia, agitao, cefaleia, parestesias, sensao de frio ou calor, paraplegia (acidente raro). Reteno urinria. interaes de medicamentos 1-5, 8,14 Antiarrtmicos (amiodarona, tocainida, disopiramida, mexiletina, procainamida): o uso concomitante pode potencializar efeitos adversos cardacos. Monitorar pacientes, especialmente idosos. Ajuste na dose da lidocaina pode ser necessrio. Betabloqueadores sistmicos (metoprolol, nadolol, propranolol, pembutolol): Aumento no risco de toxicidade da lidocana (ansiedade, depresso miocrdica), com pembutolol pode ocorrer aumento do volume de distribuio e aumento do tempo de meia-vida da lidocana. Monitorar os nveis de lidocana e ajustar as taxas de infuso. Bloqueadores neuromusculares (suxametnio = succinilcolina) pode resultar em toxicidade (depresso respiratria, apneia). Monitorar cuidadosamente. Cimetidina: aumento no risco de toxicidade da lidocaina (neurotoxicidade, arritmias cardacas). Monitorar os nveis de lidocana e ajustar dose, ou substituir a cimetidina por ranitidina ou famotidina, com menor potencial de alterar o metabolismo da lidocaina. Fenitona: pode resultar em efeito aditivo na depresso cardaca. Monitorar o paciente e evitar em pacientes com doena cardaca conhecida. Inibidores da protease (amprenavir, atazanavir, ritonavir, indinavir): Aumento da concentrao plasmtica da lidocana e potencial toxicidade (hipotenso, arritmias). Monitorar o paciente e os nveis plasmticos de lidocana. Propofol: pode haver aumento dos efeitos hipnticos. Pode ser necessrio ajustar a dose do propofol.

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orientaes aos pacientes 3 Orientar para evitar o contato de anestsico tpico com os olhos. Caso o contato ocorra, lavar os olhos imediatamente com gua e proteger at que a sensibilidade retorne. Evitar a aplicao tpica de grande quantidade e em grande nmero de vezes do medicamento. Aspectos farmacuticos 2-4, 8, 14 Armazenar as solues sob temperatura ambiente, entre 15 a 30 C. O congelamento deve ser evitado. Armazenar o gel de lidocana 2% sob temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, ao abrigo de luz e umidade. Inspecionar visualmente para a presena de qualquer material particulado ou colorao antes da administrao. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Lidocana incompatvel com solues contendo anfotericina B, sulfadiazina sdica, cefazolina sdica ou fenitona sdica, solues alcalinas.

CLoriDrATo DE LiDoCANA + GLiCoSE


Csar Augusto Braum Na rename 2010: item 1.2 Apresentao Soluo injetvel 5% + 7,5% indicao 1, 3, 4, 8 Anestesia espinhal. Contraindicaes 1-4, 8, 14 Anestesia espinhal contnua. Ver demais contraindicaes na monografia da lidocana. Precaues 1-4, 8, 14 Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Ver demais precaues na monografia da lidocana. Esquemas de administrao 3, 4, 8 Crianas Anestesia espinhal at 5 kg: 2,5 mg/kg. entre 5 a 15 kg: 2 mg/kg. mais de 15 kg: 1,5 mg/kg. Adultos Anestesia espinhal Obsttrica (parto normal): 1 mL (50 mg). Obsttrica (cesariana): 1,5 mL (75 mg). Cirurgia abdominal: 1,5 a 2 mL (75 a 100 mg). Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Ver monografia do cloridrato de lidocana. Efeitos adversos 1, 3, 4, 8, 14 Ver monografia do cloridrato de lidocana. interaes de medicamentos 1-4, 8, 14 Ver monografia do cloridrato de lidocana. Aspectos farmacuticos 3, 8, 14 Solues do cloridrato de lidocana com glicose podem ser autoclavadas uma nica vez. A caramelizao da glicose pode ocorrer aps mais de uma autoclavagem.
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As quantidades no utilizadas da soluo devem ser desprezadas devido ausncia de conservantes. Ver demais aspectos farmacuticos na monografia do cloridrato de lidocana.

CLoriDrATo DE LiDoCANA + hEmiTArTArATo DE EPiNEFriNA


Csar Augusto Braum Na rename 2010: item 1.2 Apresentaes Soluo injetvel 1% + 1:200.000 Soluo injetvel 2% + 1:200.000 Soluo injetvel 2% + 1:80.000 (uso odontolgico). indicaes 1-4, 8, 14 Anestesia infiltrativa. Bloqueio nervoso perifrico e simptico. Anestesia em procedimentos odontolgicos. Contraindicaes 1-3 Anestesia em stios com limitada circulao colateral (dedos, orelhas, nariz ou pnis). Ver demais contraindicaes na monografia da lidocana (pgina 565). Precaues 1-4, 8, 14 Usar com cuidado nos casos de: idosos, hipertensos, diabticos no-controlados, crianas, pacientes enfraquecidos, pacientes com arritmias graves, hipertireoidismo, doena vascular perifrica e com epilepsia (ajustar a dose). anestesia epidural ou caudal (no utilizar preparaes com preservativo). Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A, em lidocana). Ver demais precaues na monografia da lidocana (pgina 565). Esquemas de administrao 1-4, 8, 14 Crianas Anestesia local infilatrativa ou bloqueio de nervo perifrico At 7 mg/kg de soluo a 1% de lidocana com epinefrina 1:200.000. Anestesia em procedimentos odontolgicos At 10 anos: de 1 a 1,5 mL (20 a 30 mg) de soluo a 2% de lidocana com epinefrina 1:80.000. Dose mxima: 4 a 5 mg/kg de lidocaina ou 100 a 150 mg em dose nica. Mais de 10 anos: at 6,6 mg/kg ou 300 mg de lidocana e 0,003 mg/kg de epinefrina/kg. Adultos Anestesia local infiltrativa ou bloqueio de nervo perifrico At 40 mL (at 400 mg) de soluo a 1% de lidocana. Anestesia em procedimentos dentais 1 a 5 mL (20 a 30 mg) de soluo a 2% de lidocana com epinefrina 1:80.000. Dose mxima: 7 mg/kg ou 500 mg. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1, 3, 4, 8 Durante a anestesia epidural contnua a presena de epinefrina reduz ligeiramente as concentraes plasmticas da lidocana e de um dos metablitos da lidocana. A reduo do pico de concentrao da lidocana pela epinefrina depende do lugar da injeo.

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A presena de epinefrina em anestsicos locais reduz a velocidade de absoro e consequentemente prolonga o tempo de ao. Quando a epinefrina for utilizada em anestesia de infiltrao pode ocorrer reduo do sangramento no campo de operao. Ver demais informaes na monografia da lidocana. Efeitos adversos 1, 3, 4, 8 A toxicidade sistmica da lidocana reduzida com a presena da epinefrina. Para outros efeitos adversos ver monografia do cloridrato de lidocana. interaes de medicamentos 3, 5, 14 Amiodarona, atazanavir e ritonavir: aumento da toxicidade da lidocana. Antidepressivos tricclicos podem resultar em hipertenso, taquicardia e arritmias. Evitar administrao concomitante ou reduzir a dose do simpaticomimtico. Betabloqueadores (propranolol, pindolol, nadolol, timolol, carvedilol etc.): uso concomitante com epinefrina pode resultar em hipertenso, bradicardia, resistncia epinefrina e anafilaxia. Evitar uso concomitante. Se for necessrio o uso, monitorar cuidadosamente presso arterial. Di-hidroergotamina, fenelzina, isocarboxazida e linezolida: aumento do risco de hipertenso. O uso concomitante com lidocana contraindicado. Enflurano ou halotano: aumento do risco de arritmia ventricular devido associao com epinefrina. Monitorar arritmias. Entacapona: aumento do risco de taquicardia, hipertenso e arritmias. Monitorar o paciente. Sulfato de morfina lipossomal: o uso concomitante com lidocana + epinefrina (epidural) pode causar aumento do pico de concentrao da morfina. Aguardar 15 minutos aps administrao da lidocana + epinefrina pela via epidural para administrar o sulfato de morfina lipossomal. Suxametnio (succinilcolina): pode haver aumento em seu efeito/toxicidade (depresso respiratria, apneia). Monitorar cuidadosamente para prolongamento do bloqueio muscular e depresso respiratria. Para outras interaes importantes, ver monografia do cloridrato de lidocana. orientaes aos pacientes 3 Ver monografia do cloridrato de lidocana. Aspectos farmacuticos 3, 8, 14 As solues contendo lidocana e epinefrina no podem ser autoclavadas. As pores de soluo no utilizadas devem ser descartadas. Ver demais aspectos farmacuticos na monografia do cloridrato de lidocana.

CLoriDrATo DE mEFLoQuiNA
Letcia Figueira Freitas Elaine Silva Miranda

Na rename 2010: item 5.6.2.2 Apresentao Comprimido 250 mg. indicao 30 Segunda escolha para quimioprofilaxia em viajantes que visitaro regies de alto risco de transmisso de Plasmodium falciparum na Amaznia Legal, que permanecero na regio por tempo maior que o perodo de incubao da doena (e com durao inferior a seis meses) e em locais cujo acesso ao diagnstico e tratamento de malria estejam a mais de 24 horas.

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Contraindicaes 1, 3, 30 Histrico de doenas neuropsiquitricas, incluindo depresso, distrbios de ansiedade e convulso. Problemas mentais ou emocionais. Hipersensibilidade mefloquina, quinina ou quinidina. Tratamento recente com quinina. Arritmia cardaca. Gestante no primeiro trimestre (ver Apndice A). Precaues 1, 3, 4, 8, 30 Usar com cuidado nos casos de: distrbios da conduo cardaca. insuficincia heptica grave (ver Apndice C). epilepsia. crianas com menos de 6 meses de idade (uso no recomendado) Esquemas de administrao 50 Adultos 250 mg, por via oral, a cada 7 dias, iniciado 1 semana (preferentemente 2 a 3 semanas) antes da viagem e mantido at 4 semanas aps o retorno. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4-6, 8, 30 Biodisponibilidade: 85%, aumentada pela ingesto de gua ou alimento antes da administrao. Pico de concentrao plasmtica: 2 a 24 horas. Ligao s protenas plasmticas: 98%. Volume de distribuio: 13 a 29 L/kg. Metabolismo: heptico. Meia-vida de eliminao: em crianas mais curta que em adultos, nos quais varia de 10 a 40 dias (21 dias em mdia). Excreo: principalmente fecal, podendo ser tambm biliar e renal (concentraes subteraputicas podem persistir no sangue por algumas semanas). Efeitos adversos 1, 5, 6, 8, 30 Nuseas, vmitos, dor abdominal, diarreia, anorexia. Sonolncia, insnia e sonhos anormais. Exantema, prurido, alopecia, urticria, eritema multiforme. Raramente: sndrome de Stevens-Johnson, necrlise epidrmica txica, vasculite cutnea. Dispneia. Anormalidades no ECG; distrbios circulatrios, taquicardia, bradicardia, hipotenso ortosttica, sncope, edema, angina. Raramente: bloqueio atrioventricular. Trombocitopenia, leucopenia, leucocitose, agranulocitose, anemia hemoltica. Hepatite aguda, esteatose heptica. Manifestaes neuropsiquitricas graves (efeito frequente), incluindo cefaleia, vertigem, dificuldade de equilbrio, encefalopatia, neuropatias motoras e sensoriais, astenia, distrbios visuais, ansiedade, depresso, ideias suicidas, alucinaes, delrio, instabilidade emocional, psicoses, convulses, confuso, ataques de pnico, agresso, agitao. Fraqueza muscular, mialgia, artralgia. Alteraes em testes de funo heptica. interaes de medicamentos 2-4, 37 cido valproico: perda de controle de ataque apopltico. Anlodipino, felodipino, isradipino, lacidipino, lercanidipino, nicardipino, nifedipino e nimodipino podem aumentar o risco de bradicardia. Atomoxetina: aumento do risco de arritmias ventriculares.

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Aurotioglicose: aumento do risco de discrasias sanguneas/efeito aditivo. Contraindicado o uso concomitante. Bepridil, cisaprida, gemifloxacino, halofantrina, isradipino, mesoridazina, pimozida, terfenadina, tioridazina, ziprasidona: pode haver aumento do risco de cardiotoxicidade/efeito aditivo do prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, parada cardaca. Contraindicado o uso concomitante. Betabloqueadores (ver tambm abaixo, propranolol): aumento do risco de bradicardia. Cetoconazol: aumento da concentrao plasmtica de mefloquina/inibio da isoenzima CYP3A4. Diminuir a dose de mefloquina. Digoxina: pode aumentar o risco de bradicardia. Etossuximida: antagoniza o efeito anticonvulsivante. Ivabradina e moxifloxacino: podem aumentar o risco de arritmias ventriculares. Lumefantrina: reduo da concentrao plasmtica de lumefantrina/diminuio da absoro de lumefantrina devido diminuio da produo de bile. Ingerir o medicamento com alimentos e monitorar reduo da eficcia. Propranolol: aumento do risco de anormalidades no eletrocardiograma (ECG) e parada cardaca. Quinina: aumento do risco de convulses, anormalidades no eletrocardiograma, parada cardaca e diminuio da eficcia da mefloquina. Mefloquina deve ser administrada 12 horas aps ltima dose de quinina. Rifampicina: diminuio da concentrao plasmtica de mefloquina/induo da CYP3A4. orientaes aos pacientes 1, 3, 4, 30 Orientar o paciente ou cuidador, criteriosamente, sobre a forma de fracionamento de doses, tendo em vista a forma farmacutica disponvel. Orientar para tomar gua antes da administrao do medicamento e inger-lo durante ou logo aps a refeio, tambm com bastante gua. Pode ocorrer vmito aps ingesto. Se o vmito ocorrer dentro de 30 minutos aps ingesto do medicamento, deve-se readministrar a mesma dose. Se o vmito ocorrer aps 30 a 60 minutos, ingerir meia dose e prosseguir com as doses programadas. Orientar que o comprimido pode ser triturado e misturado com pequena quantidade de comida, leite e gua, para ser administrado para pacientes com dificuldade de deglutio. Aspectos farmacuticos 3 Armazenar temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, ao abrigo de luz, calor e umidade.
ATENo: no Brasil, onde a malria tem baixa incidncia e h predomnio de Plasmodium vivax em toda a rea endmica, deve-se lembrar que a eficcia da profilaxia para essa espcie de Plasmodium baixa, no devendo ser recomendada . importante considerar que o uso isolado de mefloquina propicia o desenvolvimento de resistncia bacteriana .

CLoriDrATo DE mETFormiNA
Karen Luise Lang Na rename 2010: item 18.3 Apresentaes Comprimido 500 mg e 850 mg.
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indicao 1-4 Diabete melito tipo 2 em pacientes obesos. Contraindicaes 1, 2, 5 Cetoacidose. Insuficincia renal (ver Apndice D). Administrao concomitante com contrastes radiolgicos iodados. Anestesia geral. Alcoolismo. Hipersensibilidade metformina. Diabete gestacional. Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia renal (avaliar a funo renal antes do incio do tratamento e uma a duas vezes durante o ano ver Apndice D). idosos, especialmente acima de 80 anos ( maior o risco de acidose ltica pela reduo da funo renal). ingesto excessiva de lcool, distrbios hepticos (ver Apndice C), hipoxemia, desidratao e septicemia (condies que elevam o risco de acidose ltica). durante infeces, cirurgias ou traumas (substituir por insulina). lactao. Pode haver reduo da absoro de vitamina B12. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 1-3 Adultos e maiores de 10 anos Dose inicial: 500 mg, duas vezes ao dia, ao desjejum e ao jantar, ou 850 mg, uma vez ao dia. Se necessrio, elevar a dose semanalmente, com incluso de um comprimido, at que se obtenha controle dos nveis de glicose sangunea ou at que se atinja a dose mxima recomendada de 2.550 mg/dia, fracionada em trs administraes (caf da manh, almoo e jantar). Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Biodisponibilidade: 50% a 60%. A absoro retardada na presena de alimentos no estmago. Meia-vida: aproximadamente 6 horas. Pico de ao: 1 a 3 horas. Efeito mximo: 2 semanas. Eliminao: 90% renal. Dialisvel. Efeitos adversos 1-3 Sabor metlico, diarreia, flatulncia, dor abdominal, indigesto, nuseas, vmitos. Anorexia, astenia, fotossensibilidade. Acidose ltica. Hepatotoxicidade. Eritema, prurido, urticria. Discrasias sanguneas. interaes de medicamentos 3 Bloqueadores beta-adrenrgicos: podem alterar o metabolismo glicmico causando hiperglicemia, hipoglicemia e hipertenso. Se a associao for necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente. Bloqueadores cardioprevalentes oferecem menor risco de distrbios glicmicos e de mascaramento dos sintomas de hipoglicemia. Cefalexina e cimetidina: podem elevar as concentraes plasmticas de metformina pela inibio de sua excreo tubular. Monitorar o surgimento de
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efeitos adversos associados ao cloridrato de metformina e avaliar reduo da dose. Ciprofloxacino, outras fluoroquinolonas: alterao do metabolismo da glicose, com hipoglicemia ou hiperglicemia. Se a associao for necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente. Avaliar reduo da dose de cloridrato de metformina. Contrastes radiolgicos iodados: risco de acidose ltica e falncia renal aguda. O uso simultneo contraindicado. Interromper tratamento se houver necessidade de exames radiolgicos com administrao intravenosa de contrastes radiolgicos iodados; restabelecer tratamento aps normalizao da funo renal. Enalapril: pode causar acidose ltica e hiperpotassemia. Evitar uso simultneo em pacientes com insuficincia renal. Glucomanano: risco de reduo da absoro do cloridrato de metformina. Administrar os medicamentos em diferentes perodos do dia. Inibidores de monoamina oxidase (IMAO): podem estimular secreo de insulina provocando hipoglicemia, depresso do sistema nervoso central e vertigens. Monitorar glicose sangunea quando um IMAO for adicionado ou retirado da terapia. Avaliar reduo da dose de cloridrato de metformina. Plantas como Psyllium (nome utilizado em ingls para designar algumas espcies do gnero Plantago; no Brasil, espcies deste gnero so conhecidas como tansagem), melo-de-so-caetano (Momordica charantia), erva-deso-joo (Hypericum perforatum) e feno-grego (Trigonella foenum-graecum) ou produtos derivados: podem aumentar o risco de hipoglicemia. Se a associao for necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente. Topiramato: pode alterar a biotransformao de ambos os frmacos. Monitorar glicose sangunea quando o topiramato for adicionado ou retirado da terapia. Avaliar reduo da dose de cloridrato de metformina. orientaes aos pacientes 3 Orientar para administrar com alimentos para reduzir os sintomas gastrintestinais. Aumentar a ingesto de gua. Reforar a necessidade de evitar a ingesto de bebida alcolica. Ensinar a reconhecer sintomas de acidose ltica, como diarreia, hiperventilao, dores ou cibras musculares, sonolncia e cansao. Aspecto farmacutico 3 Manter ao abrigo de ar e luz e temperatura ambiente, de 15 a 30 C.

CLoriDrATo DE mEToCLoPrAmiDA
Fabiana Wahl Hennigen Na rename 2010: item 16.4 Apresentaes Comprimido 10 mg Soluo oral 4 mg/mL Soluo injetvel 5 mg/mL indicaes 1-4, 8, 33 Nusea e vmito associados a quimioterapia ou no ps-cirrgico, doena do refluxo gastresofgico e estase da gastroparesia diabtica. Contraindicaes 1-4, 7, 8, 33 Hipersensibilidade metoclopramida. Hemorragia, obstruo ou perfurao gastrintestinal. Feocromocitoma. Epilepsia e outros distrbios convulsivos.
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Trs a quatro dias aps cirurgia gastrintestinal. Uso concomitante de frmacos com efeitos extrapiramidais, como fenotiazinas. Precaues 1-4, 6- 8, 33 Usar com cuidado nos casos de: doena de Parkinson, comprometimento da habilidade mental e/ou fsica. idosos (maior risco de parkinsonismo e discinesia tardia). crianas e adultos jovens (maior incidncia de reaes distnicas). neonatos (maior risco de metemoglobinemia). depresso. insuficincia cardaca congestiva. porfiria. cirrose. lactao (ver Apndice B). insuficincia heptica (ver Apndice C). insuficincia renal (ver Apndice D). Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 1-4, 8, 33 Crianas Nusea e vmito induzidos por antineoplsicos Neonatos: 100 microgramas/kg, a cada 6 a 8 horas (vias oral ou intravenosa). 1 ms a 1 ano (at 10 kg): 100 microgramas/kg (mximo de 1 mg), 2 vezes ao dia. 1 a 3 anos (10 a 14 kg): 1 mg, 2 a 3 vezes/dia. 3 a 5 anos (15 a 19 kg): 2 mg, 2 a 3 vezes/dia. 5 a 9 anos (20 a 29 kg): 2,5 mg, 3 vezes/dia. 9 a 14 anos (30 a 60 kg): 5 mg, 3 vezes/dia. 15 a 18 anos (acima de 60 kg): 10 mg, 3 vezes/dia. A dose diria no deve exceder a 500 microgramas/kg. Adultos Nusea e vmito induzidos por antineoplsicos 1 a 2 mg/kg, por infuso intravenosa, conforme o potencial emtico do antineoplsico, 30 minutos antes da administrao do antineoplsico, repetindo a cada 2 a 3 horas, por no mximo 5 administraes dirias. Nusea e vmito no ps-operatrio 10 a 20 mg, por via intramuscular ou intravenosa, prximo ao trmino da cirurgia, podendo a dose de 10 mg ser repetida a cada 4 a 6 horas, se necessrio. Doena do refluxo gastresofgico 10 a 15 mg, por via oral, 30 minutos antes de cada refeio e antes de dormir, at 4 vezes/dia, por at 12 semanas. Gastroparesia diabtica 10 mg, por via oral, 30 minutos antes de cada refeio e antes de dormir, at 4 vezes/dia, por 2 a 8 semanas. 10 mg, por via intramuscular ou intravenosa, 30 minutos antes de cada refeio e antes de dormir, at 4 vezes/dia, por at 10 dias. Idosos Nusea e vmito no ps-operatrio 5 mg, por via intramuscular ou intravenosa, prximo ao trmino da cirurgia. A dose pode ser repetida, se necessrio. Doena do refluxo gastresofgico 5 mg, por via oral, 30 minutos antes de cada refeio e antes de dormir, at 4 vezes/dia. A dose pode ser aumentada para 10 mg, 4 vezes/dia, se resposta no for obtida.
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Gastroparesia diabtica 5 mg, por via oral, 30 minutos antes de cada refeio e antes de dormir, por 2 a 8 semanas. Se necessrio, aumentar para 10 mg. 5 mg, por via intravenosa, podendo aumentar para 10 mg, se necessrio. Nota: doses baixas (at 10 mg) de metoclopramida podem ser administradas via intravenosa direta sem diluio. A injeo intravenosa direta deve ser realizada lentamente por 1 a 2 minutos e a infuso intravenosa por um perodo no inferior a 15 minutos, pois a administrao rpida associada com ansiedade e agitao transitrias, mas intensas, seguidas por sonolncia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 8, 33 Absoro: rpida e quase completa. Incio de ao: oral: 0,5 a 1 hora; intramuscular: 10 a 15 minutos; intravenosa: 1 a 3 minutos. Meia-vida de eliminao: 4 a 6 horas. Durao da ao: oral: 1 a 2 horas aps dose nica. Efeitos Adversos 1-4, 7, 8, 33 Arritmia cardaca reversiva (torsades de pointes), bloqueio atrioventricular, hipertenso ou hipotenso, taquicardia supraventricular, insuficincia cardaca congestiva, reteno de fluidos. Sonolncia (10% a 70%), fadiga (10%), inquietao (10%), reaes distnicas agudas (menos de 1% a 25%, dose e idade relacionadas), acatisia, confuso, vertigem, ansiedade cefaleia, insnia, discinesia tardia. Reaes extrapiramidais ocorrem com maior frequncia em crianas e adultos com menos de 20 anos e aps administrao intravenosa de altas doses do frmaco. Depresso. Mastodnia, hiperprolactinemia, galactorreia. Diarreia, nusea. interaes de medicamentos 3, 4, 5 Ciclosporina: risco de toxicidade pela ciclosporina (disfuno renal, colestase, parestesia, neurotoxicidade). Evitar o uso concomitante. Monitorar o paciente e os nveis de ciclosporina, ajustando a dose conforme necessrio. Dexametasona: apresenta sinergismo com o efeito antinauseante e antiemtico de metoclopramida, sendo a associao empregada em muitas condies. Ciclosporina: risco de toxicidade pela ciclosporina (disfuno renal, colestase, parestesia, neurotoxicidade). Evitar o uso concomitante. Monitorar o paciente e os nveis de ciclosporina, ajustando a dose conforme necessrio. Didanosina: aumento das concentraes plasmticas da didanosina. Monitorar o paciente quanto a toxicidade. Digoxina: reduo dos nveis de digoxina. Monitorar o paciente para reduo da resposta teraputica. Levodopa: reduo da eficcia da metoclopramida. Aumento da biodisponibilidade da levodopa e da incidncia de sintomas extrapiramidais. Evitar o uso concomitante. Linezolida: risco de sndrome serotoninrgica (hipertermia, hiperreflexia, mioclnus, disfuno cognitiva). Monitorar o paciente e considerar a descontinuao de um ou ambos os frmacos. Mivacrio/suxametnio (succinilcolina): risco de bloqueio neuromuscular prolongado. Monitorar a funo neuromuscular. Sertralina/venlafaxina: risco de desenvolvimento de sintomas extrapiramidais. Monitorar o paciente.

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Tacrolimo: aumento da concentrao do tacrolimo. Monitorar os nveis plasmticos e observar sinais de toxicidade (nefrotoxicidade, neurotoxicidade, hiperglicemia, hiperpotassemia). Reduo da dose pode ser necessria. Tiopental: aumento do efeito hipntico. Monitorar o grau de sedao do paciente. Reduo da dose pode ser necessria. orientaes aos pacientes 1-5, 8, 33 Orientar para ingerir 30 minutos antes das refeies e antes de dormir. Alertar para a possibilidade de prejudicar a habilidade para realizar atividades que requeiram ateno e coordenao motora. Reforar para a necessidade de evitar o uso de bebida alcolica e outros depressores do SNC. Alertar para a possibilidade de surgirem tremores, rigidez e outros sinais de transtorno extrapiramidal, especialmente em crianas e idosos. Aspectos farmacuticos 3, 8, 33 Armazenar temperatura entre 20 e 25 C. fotossensvel e deve ser protegida da luz. Para a formulao intravenosa, observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Para infuso intravenosa, o frmaco pode ser diludo em 50 mL de cloreto de sdio 0,9%, glicose 5%, soluo glicofisiolgica, soluo de Ringer ou Ringer + lactato. Aps diluio, a soluo pode ser armazenada por at 48 horas, temperatura ambiente, protegido da luz, ou por at 24 horas quando no protegida da luz.

CLoriDrATo DE NALoxoNA
Maria Isabel Fischer Na rename 2010: itens 2.2 e 8.2 Apresentao Soluo injetvel 0,4 mg/mL indicaes 1-4, 8, 17 Depresso respiratria, ps-cirrgica, por dose excessiva de analgsicos opioides. Antdoto em intoxicaes por opioides. Contraindicao 3, 8, 17 Hipersensibilidade ao frmaco ou a qualquer componente da formulao. Precaues 1-4, 8, 17 Usar com cuidado nos casos de: ps-operatrio em pacientes com doena cardaca pr-existente ou em uso de frmaco cardiotxico (risco de edema pulmonar). pacientes hipotensos ou que apresentem disfuno na circulao perifrica (incio de ao pode ser tardio). reverso abrupta de depresso ps-operatria por opioide (risco de convulses, taquicardia ventricular e fibrilao, edema pulmonar, parada cardaca e potencialmente morte). doses excessivas de naloxona podem resultar em significante reverso da analgesia ps-operatria. depresso respiratria causada por opioides mistos (agonistas/antagonistas), tais como buprenorfina e pentazocina (pode requerer doses mais altas de naloxona ou a reverso pode ser incompleta; se a resposta for incompleta, indica-se ventilao mecnica).

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durante trabalho de parto em mulheres com hipertenso branda a moderada (risco de episdios hipertensivos graves; monitorar presso arterial). neonatos de mes com suspeita de uso de opioides por longo prazo; no administrar naloxona devido ao risco de convulses e/ou sndrome aguda de retirada. dependncia fsica conhecida ou suspeita a opioides (naloxona precipita sintomas de retirada incluindo dor, hipertenso, suor, agitao, irritabilidade e choro estridente dentro de minutos aps a administrao e permanece por cerca de 2 horas; observar os pacientes para recorrncia de depresso respiratria e outros efeitos narcticos por pelo menos 2 horas aps a ltima dose de naloxona. pacientes em choque sptico; risco de agitao, nusea e vmito, edema pulmonar, hipotenso, arritmias cardacas e convulses; uso com cuidado particularmente se o paciente tiver dor, tiver sido tratado previamente com opioide, ou se o paciente tiver desenvolvido tolerncia a opioide. pacientes hipotensos ou que apresentem disfuno na circulao perifrica (incio de ao pode ser tardio). doena heptica. doena renal. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquema de administrao 1-4, 8, 17 Crianas Depresso respiratria induzida por opioides neonatos (ps-parto): 0,001 a 0,015 mg/kg por via intravenosa ou intramuscular; a dose pode ser repetida se necessrio. com 1 ms ou mais: 0,001 a 0,015 mg/kg por via intravenosa, intramuscular ou subcutnea; a dose pode ser repetida se necessrio. Dose excessiva de opioides neonatos: 0,1 mg/kg, por via intramuscular ou intravenosa; pode ser repetido se necessrio. com menos de 5 anos ou menos de 20 kg: 0,1 mg/kg por via intravenosa, intramuscular ou subcutnea; pode ser repetida se necessrio. com 5 anos ou mais ou 20 kg ou mais: 2 mg por via intravenosa, intramuscular ou subcutnea; pode ser repetida se necessrio. Adultos Depresso respiratria induzida por opioides 0,1 a 0,2 mg, por via intravenosa, repetida a cada 2 a 3 minutos, at obter a resposta necessria; repetir a dose, se necessrio, em 1 a 2 horas. Ou ento, doses subsequentes podem ser dadas por via intramuscular cada 1 a 2 horas at obter a resposta desejada. Sobredose de opioides Dose de 0,4 mg a 2 mg, por via intravenosa; se no houver resposta, repetir a dose em intervalos de 2 a 3 minutos, at o mximo de 10 mg. Deteriorao da funo respiratria pode requerer doses adicionais. Se a funo respiratria no melhorar, reavaliar o diagnstico. Notas: Usar incrementos de 0,1 a 0,2 mg em pacientes dependentes de opioides ou em ps-operatrio para evitar grandes alteraes cardiovasculares. Em adultos, o regime posolgico para infuso intravenosa no est bem estabelecido. Administrar 10 mg diludos em 50 mL de glicose 5% ou soro fisiolgico, com velocidade ajustada conforme a resposta. Administrar, preferentemente, utilizando bomba de infuso. Por apresentarem incio de ao mais lento, as vias intramuscular ou subcutnea devem ser usadas apenas se for invivel a via intravenosa.
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Doses utilizadas em sobredose aguda por opioides podem no ser apropriadas para o manejo de depresso respiratria induzida por opioides e sedao naqueles recebendo cuidado paliativo e em uso prolongado de opioides. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 8, 17 Incio de efeito: menos de 2 minutos (intravenosa), 2 a 5 minutos (intramuscular e subcutnea) Durao do efeito: depende da dose e da via de administrao, varia entre 20 e 60 minutos Metabolismo: heptico. Meia-vida de eliminao: 1,2 a 3,5 horas (neonatos); 1 a 1,5 horas (adultos) Excreo: renal Efeitos adversos 1-4, 17 Hiper ou hipotenso, taquicardia ventricular, arritmia ventricular, parada cardaca, fibrilao ventricular. Edema pulmonar. Ansiedade, inquietude, convulso. Nusea, vmito, diarreia. Alguns efeitos adversos podem estar associados retirada do opioide. interaes de medicamentos 3, 51 Ioimbina: pode aumentar efeitos adversos. Cautela ao iniciar tratamento. Clonidina: pode resultar em hipertenso. Monitorar intensamente a presso arterial aps a administrao de naloxona. orientao ao paciente Restrito para uso hospitalar. Aspectos farmacuticos 2-4, 8, 17 Armazenar a 25 C, proteger da luz. Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Estvel por 24 horas em soro fisiolgico 0,9% ou glicose 5% em concentrao de 4 microgramas/mL. No misturar com solues alcalinas. Solues devem ser utilizadas em 24 horas. Aps este perodo pores no utilizadas devem ser descartadas.

CLoriDrATo DE NorTriPTiLiNA
Tatiana Arago Figueiredo Isabella Campagnuci Knust

Na rename 2010: item 13.2 Apresentao Cpsulas 10 mg, 25 mg, 50 mg e 75 mg. indicaes 2-4 Depresso maior. Contraindicaes 2, 3 Distrbios da conduo cardaca, aps enfarte do miocrdio, arritmias cardacas, doena heptica grave (ver apndice C), fase de mania da doena bipolar, porfiria. Hipersensibilidade ao frmaco ou a outros antidepressivos tricclicos. Uso de inibidores da monoamina oxidase (IMAO) nos ltimos 15 dias (a troca de um IMAO pelo tricclico ou vice-versa deve guardar o intervalo mnimo de 15 dias). Crianas e adolescentes.

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Precaues 2-4 Usar com cuidado nos casos de: uso de lcool e outros depressores do SNC (aumento dos efeitos sedativos). transtorno bipolar (pode causar reverso manaca). doena cardiovascular, tendncia suicida, histrico de etilismo, prostatismo, epilepsia, hipertireoidismo, glaucoma, esquizofrenia e reteno urinria. lactao: avaliar potenciais benefcios e riscos. idosos (reduzir doses). eletrochoque concomitante (pode aumentar os riscos do eletrochoque). feocromocitoma. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquemas de administrao 2, 3, 9 Adolescentes 25 a 50 mg, por via oral, a cada 24 horas, noite. Adultos Dose inicial de 25 mg, por via oral, a cada 24 horas, noite, aumentado se necessrio at 75 a 100 mg. Dose mxima diria: 150 mg. A dose de resposta deve ser mantida por 3 a 4 meses, sendo reduzida metade. O tratamento deve ser mantido por 6 a 12 meses para evitar recidivas. Na retirada gradual, diminui-se a dose em 25 mg a cada 2 ou 3 dias. Se os sintomas reaparecerem, retomam-se os nveis iniciais. Idosos 25 a 50 mg, por via oral, a cada 24 horas, noite. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2-4 Absoro oral. Metabolismo predominantemente heptico. Perodo de latncia: 2 a 3 semanas Pico srico: 7 a 8 horas. Meia-vida de eliminao: 15 a 39 horas; em idosos pode chegar a 90 horas. Eliminao urinria e biliar Efeitos adversos 2, 3 Hipotenso ortosttica, taquicardia, arritmia, enfarte do miocrdio, morte sbita. Tremor, fraqueza, sonolncia, tontura, cefaleia, insnia, alucinaes, ataxia, acidente vascular cerebral, crise convulsiva, viso turva. Secura na boca, gengivite, aumento do apetite, nusea, anorexia, dispepsia, obstipao, diarreia. Diminuio da funo heptica, ictercia. Agranulocitose, aplasia medular, eosinofilia, trombocitopenia. Efeitos anticolinrgicos: xerostomia, midrase, cicloplegia, reteno urinria, diminuio da motilidade gastrintestinal, taquicardia e em altas doses, delrio. Ginecomastia, alteraes dos nveis glicmicos, aumento de peso, disfuno sexual, porfiria. Urticria, alopecia. Sudorese excessiva. interaes de medicamentos 3, 9, 37 cido valproico, amprenavir, antidepressivos bloqueadores seletivos da recaptao de serotonina, antipsicticos, bupropiona, cimetidina, fluconazol, fosamprenavir, ritonavir, terbinafina: aumento de efeito do antidepressivo.

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Monitorar a concentrao plasmtica, sinais e sintomas de toxicidade do antidepressivo; ajustes da dose da nortriptilina podem ser necessrios. lcool e outros depressores do sistema nervoso central, anticoagulantes cumarnicos, frmacos com efeitos anticolinrgicos (anti-histamnicos H1, antiparkinsonianos e neurolpticos): podem ter seus efeitos potencializados. Em pacientes recebendo anticoagulante oral, o tempo de protrombina deve ser cuidadosamente monitorado e ajustes da dose do anticoagulante podem ser necessrios. Amiodarona, bepridil, cinacalcete, cisaprida, disopiramida, dofetilida, dolasetrona, droperidol, enflurano, espiramicina, fenitona, fenotiazinas, fluconazol, haloperidol, halotano, hidrato de cloral, ibutilida, isoflurano, lidoflazina, mesoridazina, octreotida, pentamidina, pimozida, proclorperazina, sulfametoxazol, tioridazina, trimetoprima, vasopressina, venlafaxina, zolmitriptana: pode levar a aumento da toxicidade da nortriptilina. Monitorar a concentrao plasmtica, sinais e sintomas de toxicidade do antidepressivo; ajustes da dose da nortriptilina podem ser necessrios. Anfetaminas, antiarrtmicos, antibiticos macroldeos e quinolonas, anti-histamnicos, antimalricos, bloqueadores adrenrgicos: aumento da toxicidade da nortriptilina. Monitorar a concentrao plasmtica, sinais e sintomas de toxicidade do antidepressivo; ajustes da dose da nortriptilina podem ser necessrios. Carbamazepina e rifapentina: diminuio de efeito da nortriptilina. Monitorar as concentraes plasmticas da nortriptilina; ajustes de doses podem ser necessrios. Clonidina, guanetidina, guanadrel, guanfacina: podem ter seus efeitos diminudos. Monitorar a presso arterial para possvel ajuste de dose dos anti-hipertensivos. Inibidores da MAO, linezolida: a associao pode levar a neurotoxicidade, convulses, ou sndrome serotoninrgica (hipertenso, hipertermia, mioclnus, alteraes do estado mental). Simpaticomimticos: o uso concomitante com nortriptilina pode levar a hipertenso, arritmia cardaca e taquicardia. A vasoconstrio proveniente de frmacos alfa-adrenrgicos e de outros simpaticomimticos substancialmente reforada com a presena de antidepressivos tricclicos. Se estes frmacos so utilizados em associao com nortriptilina, um acompanhamento atento e uma reduo da dose do simpaticomimtico necessria. orientaes aos pacientes 2, 4, 9 Alertar para evitar uso de bebida alcolica. Orientar que deve ser administrado aps a alimentao para prevenir irritao gstrica. Informar sobre a demora no incio de resposta teraputica. Orientar sobre a mudana de frequncia cardaca e para levantar-se mais lentamente, de modo a evitar hipotenso ortosttica. Evitar dirigir e operar com mquinas que exijam ateno. No descontinuar o uso de maneira repentina. Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se estiver perto do horrio da prxima dose, desconsiderar a dose anterior, esperar e usar no horrio. Nunca usar duas doses juntas. Caso esquea uma dose, no use o medicamento pela manh e espere at a prxima noite. Aspectos farmacuticos 3 Conservar sob temperatura entre 15 e 30 oC, em recipiente bem fechado e ao abrigo da luz. Sob forma de cloridrato, apresenta-se como p branco ou quase branco, solvel em gua. Soluo aquosa a 1% tem pH 5,0.
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ATENo: este frmaco apresenta um nmero muito elevado de interaes de medicamentos, por isto deve ser feita uma pesquisa especfica sobre este aspecto antes de introduzir ou descontinuar nortriptilina ou outros medicamentos no esquema teraputico do paciente . Os efeitos teraputicos podem demorar de 15 a 21 dias para se manifestar . Monitorizar presso arterial e frequncia cardaca nas semanas iniciais .

CLoriDrATo DE oNDANSETroNA
Fabiana Wahl Hennigen Na rename 2010: itens 6.3 e 16.4 Apresentaes Comprimidos 4 mg e 8 mg. Soluo injetvel 2 mg/mL. indicaes 2-4, 8, 33 Profilaxia de nusea e vmito induzidos por antineoplsicos com potencial emetognico moderado e alto. Contraindicao 3, 8, 33 Hipersensibilidade ondansetrona. Precaues 2-4, 6, 8, 33 Usar com cuidado nos casos de: sensibilidade cruzada com antagonistas seletivos dos receptores 5-HT3. leo progressivo ou distenso gstrica (podem ser mascarados pelo frmaco). pacientes com menos de 4 meses (requerem cuidadoso monitoria). uso intravenoso (pode produzir alteraes transitrias no eletrocardiograma). insuficincia heptica (ver Apndice C). No estimula o peristaltismo gstrico ou intestinal. No usar em substituio suco nasogstrica. Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ver Apndice A). Esquemas de administrao 2-4, 8, 33 Crianas Profilaxia de nusea e vmito induzidos por quimioterapia 4 a 11 anos: 4 mg, por via oral, 30 minutos antes da quimioterapia, repetir 4 e 8 horas aps a primeira dose e prosseguir com 4 mg a cada 8 horas por 1 a 2 dias aps o trmino da quimioterapia. 6 meses a 18 anos: 0,15 mg/kg, por via intravenosa, 30 minutos antes da quimioterapia, repetir 4 e 8 horas aps a primeira dose. Ou ento, 3 a mg/m2, imediatamente antes da quimioterapia (dose nica, mxima de 8 mg), repetidos a cada 8 a 12 horas durante a terapia e por pelo menos 24 horas aps o trmino ou seguidos por 4 mg, via oral, a cada 8 a 12 horas, por at 5 dias. Adultos Profilaxia de nusea e vmito induzidos por quimioterapia 8 mg, por via oral, 30 minutos antes da quimioterapia, repetir a dose aps 8 horas e, ento, a cada 12 horas por 1 a 2 dias aps o trmino da quimioterapia. Ou ento, 24 mg em dose nica, por via oral, 30 minutos antes do inco da terapia. 0,15 mg/kg, por via intravenosa, 30 minutos antes da quimioterapia, repetir 4 e 8 horas aps a primeira dose. Ou ento, 0,45 mg/kg, por via intravenosa, 1 vez ao dia.

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Administrao Injeo intramuscular: administrar no diludo. Injeo intravenosa: administrar por 2 a 5 minutos como soluo no diluda. Infuso intravenosa diluda em 50 mL de soluo de glicose 5% ou cloreto de sdio 0,9%: administrar durante 15 a 30 minutos. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 33 Boa absoro aps administrao oral. Alimentos aumentam a absoro. Incio de ao: 30 minutos. Pico de ao: 2 horas. Meia-vida de eliminao: 3 a 6 horas. Efeitos adversos 2-4, 7-8, 33 Obstipao (6% a 11%), diarreia (2% a 7%), xerostomia (5% a 17%). Cefaleia (9% a 27%), mal-estar e fadiga (9% a 13%), sonolncia (8%), febre (2% a 8%), tontura (4% a 7%), ansiedade (6%), sensao de frio (2%). Prurido (2% a 5%), exantema (1%). Distrbio ginecolgico (7%), reteno urinria (5%). Reao no stio de injeo (4%). Parestesia (2%). Hipxia (9%). Aumento das enzimas hepticas (1% a 5%). Efeitos graves (inferior a 1%): arritmia cardaca, parada cardaca, hipotenso, bradicardia, angina, broncoespasmo, laringoespasmo, anafilaxia. interaes de medicamentos 3, 4, 5, 33 Apomorfina: aumento do efeito hipotensivo e perda de conscincia. O uso concomitante contraindicado. Ciclofosfamida: Reduo da exposio sistmica ciclofosfamida. Monitorar a resposta teraputica do paciente e, se necessrio, aumentar a dose. Mesoridazina, pimozida e tioridazina: alteraes transitrias no eletrocardiograma e aumento do risco de cardiotoxicidade. O uso concomitante contraindicado. orientaes aos pacientes 3, 33 Orientar para ingerir uma dose oral adicional se ocorrer vmito em at 30 minutos aps a administrao. Consultar o mdico, se o vmito persistir. Orientar para administrao independentemente do horrio das refeies. Aspectos farmacuticos 3, 33 Armazenar entre 2 e 30 C. Proteger da luz. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. A soluo injetvel compatvel com glicose a 5% ou cloreto de sdio a 0,9%, mantendo-se estvel por at 48 horas temperatura ambiente. Devido ao risco de contaminao microbiana, deve ser usada em at 24 horas. No misturar com solues alcalinas, pois pode precipitar.

CLoriDrATo DE PENiCiLAmiNA
Isabella Campagnuci Knust Na rename 2010: item 8.2 Apresentao Cpsula 250 mg. indicaes 1-4 Antdoto para intoxicao por metais pesados (agente quelante para mercrio, nquel, chumbo, arsnio e cobre).
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Doena de Wilson. Artrite reumatoide grave (alternativa de segunda linha quando no houver resposta ao tratamento convencional). Contraindicaes 1-4, 9 Hipersensibilidade a penicilamina. Anemia aplstica e/ou agranulocitose. Insuficincia renal moderada a grave. Lpus eritematoso sistmico. Gravidez; exceto na Doena de Wilson (ver Apndice A) Lactao (ver Apndice B). Precaues 1-4, 9, 37 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia renal (ver Apndice D). hipersensibilidade conhecida a penicilinas (possibilidade de reao cruzada). uso concomitante com suplementos contendo sais minerais. uso concomitante com medicamentos nefrotxicos, antimalricos e citotxicos. idosos (risco de potencializar efeitos adversos hematolgicos). Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1-4, 9 Crianas Intoxicao por metais pesados 20 a 40 mg/kg/dia, por via oral, divididos em 3 tomadas. Dose usual: 30 a 40 mg/kg/dia, por via oral, divididos em 3 tomadas, 2 horas antes das refeies ou 3 horas depois, durante 1 a 6 meses. Doena de Wilson Dose mxima de 20 mg/kg/dia, por via oral, divididos em 3 tomadas, 2 horas antes das refeies. Dose mnima: 500 mg/dia. Artrite reumatoide grave (segunda linha) Dose de manuteno: 15 a 20 mg/kg/dia, por via oral. A dose inicial deve ser reduzida ou aumentada em intervalos de 4 semanas, por um perodo de 3 a 6 meses. Adultos Intoxicao por metais pesados 1 a 2 g/dia, por via oral, dividido em 3 tomadas, 2 horas antes das refeies ou 3 horas depois. O tratamento deve ser continuado por 1 a 2 meses. Doena de Wilson 1,5 a 2 g/dia, por via oral, dividido em 3 tomadas, 2 horas antes das refeies, no 1 ano. A partir do 2 ano, dose de manuteno de 0,75 a 1 g/dia. No caso de gravidez, a dose diria deve ser limitada para 1 g. Se o parto for por cesariana, reduzir a dose como consta nas observaes. Artrite reumatoide grave (segunda linha) 125 a 250 mg/dia, por via oral, aumentando-se a dose mais 125 a 250 mg a cada 1 a 3 meses, at uma resposta satisfatria ou se ocorrer toxicidade. Na falta de resposta satisfatria ao tratamento aps 3 a 4 meses, o tratamento deve ser descontinuado. Muitos pacientes necessitam de dose diria de manuteno de 500 a 750 mg/ dia. Aps a remisso da doena, o tratamento deve ser continuado por mais de 6 meses, a dose pode ser diminuda em 125 a 250 mg a cada 3 meses. Recorrncia pode ocorrer.

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Idosos Intoxicao por metais pesados Dose inicial: 125 mg/dia, por via oral. Se a dose for bem tolerada, aumentar 125 mg/dia, no mximo at 750 mg/dia, dividido em 3 tomadas. Doena de Wilson 20 mg/kg/dia, por via oral, dividido em 3 tomadas, 2 horas antes das refeies. A dose deve ser ajustada de acordo com a resposta. Artrite reumatoide grave (segunda linha) Dose inicial: 125 mg/dia, por via oral, durante 1 ms. Aumentar a dose em 125 mg a cada 4 semanas, at a dose diria mxima de 1g. Nota: em caso de interveno cirrgica, reduzir a dose diria para, no mximo, 250 mg, por 6 semanas antes da cirurgia e manter essa dose at a cicatrizao completa da ferida operatria. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 9 Pico de concentrao plasmtica: 1 a 4 horas. Meia-vida de eliminao: 1 a 7,5 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal e fecal. Efeitos adversos 1-4, 9 Nuseas, perda do paladar e anorexia Febre Reaes cutneas de hipersensibilidade, trombocitopenia, leucopenia, agranulocitose, anemia aplstica, anemia hemoltica. Proteinria, hematria, sndrome nefrtica. Sndrome semelhante a lupo, miastenia grave, sndrome semelhante a artrite reumatoide, polimiosite, dermatomiosite. lceras na mucosa oral e estomatite, alopecia, pnfigo. Alterao da funo heptica, hepatite. Neurite ptica. Bronquiolite, pneumonia. Ginecomastia. interaes de medicamentos 1-4, 37 Alimentos, anticidos, ferro e outros metais: risco de reduo do efeito da penicilamina. Anti-inflamatrios no-esteroides: aumento do risco de nefrotoxicidade. Auranofina, aurotioglicose, aurotiomalato de sdio: aumento do risco de depresso medular. Clozapina: pode causar agranulocitose. Diazepam (via intravenosa): pode causar flebite. Digoxina e zinco: podem ter sua efetividade diminuda pela penicilamina Probenecida: pode causar reduo do efeito da penicilamina. orientaes ao paciente 3, 4, 9 Administrar com o estmago vazio, 1 hora antes da alimentao, ou 2 a 3 horas depois. Respeitar intervalo de pelo menos 1 hora para a ingesto de outros medicamentos ou leite. Aspectos farmacuticos Manter a temperatura ambiente, ao abrigo do ar, luz e umidade.

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CLoriDrATo DE PiLoCArPiNA
Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Na rename 2010: item 21.5 Apresentao Colrio 2% indicaes 1 Glaucoma crnico de ngulo aberto. Hipertenso ocular. Tratamento de emergncia de glaucoma agudo de ngulo fechado. Contraindicaes 1-3 Irite aguda. Uvete anterior. Algumas formas de glaucoma secundrio. Inflamao aguda do segmento anterior. No ps-cirrgico de glaucoma de ngulo fechado (risco de sinquia posterior). Hipersensibilidade a pilocarpina. Precaues 1, 2, 4, 9 Usar com cuidado nos casos de: doena da retina (risco de descolamento da retina). leso na crnea ou conjuntiva. glaucoma de ngulo aberto e tratamento de longa durao (monitorar a presso intraocular e os campos visuais). doena cardaca, hipertenso. asma ou doena pulmonar obstrutiva crnica que requer farmacoterapia. lcera pptica. obstruo do trato urinrio. doena de Parkinson. crianas (segurana e eficcia no esto estabelecidas). surgimento de sintomas de toxicidade sistmica (interromper o tratamento). lactao: pode ocorrer absoro sistmica. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquema de administrao 1-5 Adultos Glaucoma crnico de ngulo aberto 1 gota at 4 vezes ao dia. Para evitar excessiva absoro sistmica, os pacientes devem pressionar com o dedo o saco lacrimal por 1 a 2 minutos aps instilao da soluo. Pr-operatrio em glaucoma agudo de ngulo fechado 1 gota a cada 10 minutos por 30 a 60 minutos, seguido de 1 gota a cada 1 a 3 horas at reduo da presso intraocular. ris pigmentada pode requerer concentrao maior do mitico ou administrao mais frequente, correndo o risco de dose excessiva. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4 Absoro sistmica rara. Miose ocorre de 10 a 30 minutos aps o uso do colrio e dura de 4 a 8 horas. Reduo da presso intraocular ocorre geralmente em at 75 minutos e persiste por 4 a 14 horas. Efeitos adversos 1, 3, 4, 9 Dor nos olhos, viso turva, espasmo ciliar, lacrimejamento, miopia, cefaleia, congesto vascular conjuntival, queratite superficial, hemorragia vtrea e aumento do bloqueio pupilar. Opacidade das lentes aps uso prolongado .
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Raramente: efeitos sistmicos incluindo hipertenso, taquicardia, broncoespasmo, edema pulmonar, salivao, sudorese, nusea, vmito e diarreia. interaes de medicamentos 3 Latanoprosta: pode ter sua eficcia reduzida. Administrar a dose noturna de pilocarpina 10 minutos aps aplicao da latanoprosta; de preferncia, uma hora aps latanoprosta. orientaes aos pacientes 1-3, 9 Alertar que o colrio de pilocarpina causa dificuldade de adaptao luz (ofuscamento) e pode causar espasmo de acomodao. Alertar para no operar mquinas ou dirigir at que a viso esteja lmpida. Ensinar a pressionar com o dedo o saco lacrimal por 1 a 2 minutos aps instilao da soluo, para evitar excessiva absoro sistmica. Orientar para lavar as mos antes da aplicao. Agitar o frasco antes de usar. Ensinar cuidado para no contaminar o frasco de colrio, que deve ser de uso exclusivo. Dose esquecida: alertar para usar a dose esquecida o mais breve possvel. Se estiver perto da hora regular, aplicar a dose normal e ignorar a dose esquecida. Alertar para no aplicar duas doses ao mesmo tempo. Aspectos farmacuticos 3 Manter temperatura ambiente, longe da luz direta.

CLoriDrATo DE PiriDoxiNA
Luciana dos Santos Na rename 2010: item 12 Apresentao Comprimido 50 mg. Soluo oral 1 mg/mL e 10 mg/mL indicaes 1-3, 8, 33, 49 Profilaxia e tratamento de deficincia de piridoxina. Preveno de neurite perifrica induzida por frmacos (isoniazida, penicilamina). Anemia sideroblstica. Contraindicao 3, 33, 49 Hipersensibilidade piridoxina ou a qualquer componente da formulao. Precaues 2-4, 33, 49 Usar com cuidado nos casos de: uso prolongado de doses dirias de 50 mg a 2 g (pode ocorrer neurite sensorial). adultos recebendo doses dirias acima de 200 mg (podem ocorrer dependncia e sndrome de retirada). insuficincia renal (ver Apndice D). Categoria de risco na gravidez: A e C (dose superior a diettica recomendada) (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1-3, 8, 33, 49 Crianas Deficincia de piridoxina 5 a 25 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 3 semanas. Aps, 1,5 a 5 mg, por via oral, a cada 24 horas. Neurite perifrica induzida por frmacos Profilaxia: 1 a 2 mg/kg, por via oral, a cada 24 horas.

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Tratamento: 10 a 50 mg, por via oral, a cada 24 horas. Dose mxima: 200 mg por dia. Adultos Deficincia de piridoxina Profilaxia na gravidez e lactao: 1,5 a 2,5 mg por via oral a cada 24 horas. Tratamento: 25 a 50 mg, via oral, a cada 8 horas. Neurite perifrica induzida por frmacos Profilaxia: 10 mg, por via oral, a cada 24 horas. Tratamento: 50 mg, por via oral, a cada 8 horas. Anemia sideroblstica 100 a 400 mg/dia, por via oral, em doses divididas. Ajuste de dose em hemodilise: dose suplementar de 10 mg a cada 24 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 33, 49 Pico de concentrao: 1,25 horas. Meia-vida de eliminao: 15 a 20 dias. Absoro: rapidamente absorvido (jejuno). Metabolismo: heptico. Excreo: renal (35% a 63%). Efeitos adversos 1-3, 33, 49 Ocorrem em menos de 1%. Acidose, diminuio da lactao cido flico srico diminudo. Nusea. Reaes alrgicas (fotossensibilidade). Cefaleia, insnia, epilepsia. Enzimas hepticas aumentadas. Parestesia, neuropatia. interaes de medicamentos 3 Altretamina: pode ocorrer reduo do efeito da altretamina. Evitar o uso concomitante. orientaes aos pacientes 3, 4, 49 Orientar para adotar na dieta ou aumentar a ingesto de carnes, legumes e cereais, que so ricos em piridoxina. Pode ser administrado por via oral sem considerar a presena de alimentos (sem interferncia na absoro). Em caso de esquecimento de dose, orientar para que o indivduo a tome assim que lembrar. No dobrar doses. Aspectos farmacuticos 3, 33, 49 Armazenar temperatura ambiente, de 15 a 30 C, em recipientes hermticos e protegido da luz.

CLoriDrATo DE PriLoCANA + FELiPrESSiNA


Thais Furtado de Souza Na rename 2010: item 1.2 Apresentao Soluo injetvel para uso odontolgico 3% (30 mg/mL) + 0,03 UI/mL. indicao Anestsico local para uso odontolgico (anestesia infiltrativa). Uso restrito para pacientes que no podem utilizar cloridrato de lidocana + hemitartarato de epinefrina. Contraindicaes 2, 3, 42 Hipersensibilidade a um ou a ambos os frmacos.
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Metemoglobinemia. Hipovolemia Bloqueio cardaco. Precaues 2-4, 42 Usar com cuidado nos casos de: hipertenso grave no tratada, doena cardaca grave, choque, arritmia e bradicardia. crianas, idosos e pacientes enfraquecidos. doena renal e heptica. epilepsia, depresso respiratria, porfiria, miastenia grave e hipxia. doses elevadas (pode ocorrer metemoglobinemia, que pode ser tratada com a administrao intravenosa de cloreto de metiltionnio 1%, dose 1 mg/kg). lactao: no h estudos conclusivos para determinar o risco durante a amamentao. Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ver Apndice A). Esquemas de administrao 3, 4, 42 Nota: dose mxima de prilocana com felipressina 0,03 UI/mL: 6 a 8 mg/kg, at total de 600 mg. Crianas (at 10 anos) Anestesia infiltrativa 40 mg. Adultos Anestesia infiltrativa 40 a 80 mg. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 9 Incio de efeito: 2 minutos. Durao de efeito: 2 a 3 horas. Meia-vida: 10 a 150 minutos. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (1% em forma inalterada). Efeitos adversos 2, 3, 42 Hipotenso, bradicardia, arritmias, metemoglobinemia, convulso. Raro: hipersensibilidade. Porfiria. Nervosismo, viso borrada, ansiedade, tremor, depresso respiratria, sonolncia, perda da sensibilidade, perda da conscincia. interaes de medicamentos 3 Hialuronidase: aumenta a difuso tpica do anestsico e pode ocasionar aumento da incidncia de reao sistmica. Monitorar a toxicidade da prilocana. Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): pode aumentar risco de colapso cardiovascular ou retardar o efeito da anestesia. O uso da erva-de-so-joo deve ser descontinuado 5 dias antes da utilizao do anestsico. xido ntrico: pode aumentar o risco de metemoglobinemia. orientaes aos pacientes 3 Pode ocorrer dormncia na lngua, nos lbios, no interior das bochechas, podendo durar algumas horas aps utilizao do medicamento. Orientar para evitar mastigao de alimentos slidos at retorno da sensibilidade normal. Aspectos farmacuticos 4, 42 Armazenar sob temperatura entre 15 a 30 C.

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CLoriDrATo DE PromETAziNA
Ana Cludia de Brito Passos Na rename 2010: itens 4 e 6.3 Apresentao Soluo injetvel 25 mg/mL. indicaes 3 Anafilaxia (adjuvante). Teraputica antineoplsica (adjuvante) Contraindicaes 3-6 Hipersensibilidade ou histria de reao idiossincrtica a prometazina ou a outras fenotiazinas e a sulfitos (ampolas contm metabissulfito). Injeo subcutnea ou intra-arterial. Estado comatoso. Sintomas do trato respiratrio baixo, incluindo asma. Crianas com menos de 2 anos apresentam maior risco potencial de depresso respiratria fatal. Precaues 1-4, 9 Usar com cuidado nos casos de: pacientes com hipertrofia prosttica, reteno urinria, glaucoma de ngulo fechado, lcera pptica estenosante e obstruo piloroduodenal, devido aos efeitos anticolinrgicos. durante a induo e a recuperao de anestesia (devido aos efeitos muscarnicos, pode aumentar o risco de regurgitao e aspirao do contedo gstrico). pacientes com convulses, depresso da medula ssea, agranulocitose, leucopenia, disfuno heptica (ver Apndice C) e renal, doena cardiovascular e funo respiratria comprometida. crianas e idosos (apresentam maior susceptibilidade aos efeitos anticolinrgicos e sobre o sistema nervoso central, podendo ocorrer reao paradoxal). pacientes peditricos com doena aguda associada a desidratao ou com sinais e sintomas sugestivos da sndrome de Reye ou outras doenas hepticas. uso concomitante de outros frmacos que afetam o limiar epileptognico (exemplo: narcticos ou anestsicos locais). pacientes peditricos com vmito no complicado (uso no recomendado); limitar o uso em vmito prolongado de etiologia desconhecida. sndrome neurolptica maligna. lactao (ver Apndice B). porfiria. Monitorar a presso arterial. Reaes graves podem ocorrer no lugar da injeo (aps injeo nica pelas vias intravenosa, subcutnea ou intra-arterial inadvertida); pode ser necessria interveno cirrgica como fasciotomia, enxerto cutneo e amputao; o risco aumentado com concentraes acima de 25 mg/mL e com taxas de infuso superior a 25 mg/min. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquemas de Administrao 1-4,9 Crianas Anafilaxia e adjuvante na teraputica antineoplsica De 5 a 10 anos: 6,25 a 12,5 mg, por injeo intramuscular profunda, iniciar pela dose mais baixa que produza efeito desejado. Dose mxima: 0,5 mg/ kg/dose.
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Adultos mese e adjuvante na teraputica antineoplsica 12,5 a 25 mg, em injeo intramuscular profunda ou injeo intravenosa lenta (diludo para 2,5 mg/mL), a intervalos de 4 a 6 horas. Anafilaxia 25 mg, por via intramuscular ou intravenosa, a intervalos de 2 horas. Idosos Anafilaxia e adjuvante na teraputica antineoplsica 6,25 a 12,5 mg, por via intravenosa, iniciar pela dose mais baixa que produza efeito desejado, para limitar o risco de dano tecidual. Nota: No deve ser administrado em concentraes acima de 25 mg/mL e em velocidade superior a 25 mg/minuto. A administrao intravenosa deve ser feita em veia calibrosa, nunca em mo ou pulso. Aspectos farmacocintticos clinicamente relevantes 3, 4 Incio de efeito: 20 minutos (intramuscular), 3 a 5 minutos (intravenosa) Pico de concentrao plasmtica: 2 a 3 horas Durao de efeito: 4 a 6 horas, pode persistir por at 12 horas Liga-se a protenas plasmticas em cerca de 76 a 93% Meia-vida: 5 a 15 horas Metabolismo: heptico Excreo: renal e biliar. Efeitos adversos 2-4, 11 Tontura, lassido, zumbido, incoordenao, fadiga, insnia, tremores e crises oculogiras. Reteno urinria. Viso borrada (diplopia). Encefalopatia. Coreoatetose (movimentos atetoides), distonia. Febre e ataque cardaco. Dano tecidual grave no local das injees, exantema, necrlise tecidual, reaes de hipersensibilidade, fotossensibilidade, dermatite e urticria. Ictercia, nuseas e vmitos, obstruo intestinal e xerostomia. Agranulocitose, leucopenia, trombocitopenia, trombose venosa. Bradicardia, taquicardia, hipertenso, hipotenso, doena coronria grave. Alucinaes, euforia, nervosismo, excitao, estado catatnico, histeria e transtorno psictico, depresso do SNC, vertigem, sinais extrapiramidais, sedao, sonolncia, cefaleia, confuso, debilidade psicomotora, convulses, sndrome neurolptica maligna, cognio prejudicada. Depresso respiratria, apneia, asma, congesto nasal e broncospasmo. Arterioespasmo e gangrena podem ocorrer como resultado de injeo intra-arterial inadvertidamente. interaes de medicamentos 3 Alcaloides da beladona: aumento excessivo dos efeitos anticolinrgicos. Cisaprida, esparfloxacino, gatifloxacino e grepafloxacino: uso simultneo com prometazina pode resultar em prolongamento do intervalo QT e/ou torsades de pointes. O uso concomitante contraindicado. Fenilalanina: aumento do risco de discinesia. Ltio: em caso de uso concomitante, podem ocorrer fraqueza, discinesias, sintomas extrapiramidais, encefalopatia. Meperidina: aumento dos efeitos depressores do sistema nervoso central e respiratrio. Midodrina: uso concomitante pode aumentar o risco de acatisia.

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Outros frmacos depressores respiratrios: risco de depresso acentuada. Evitar em pacientes peditricos. Procarbazina: risco de depresso do sistema nervoso central. Propranolol: pode elevar o risco de aumento da presso arterial. orientaes aos pacientes 3 Alertar para notificar imediatamente caso haja sintomas: batimento cardaco irregular, respirao lenta ou incmodo ao respirar, erupo cutnea, prurido, urticria, pele ou olhos amarelados, dor, ardor ou inchao no lugar da injeo, viso turva, zumbido nos ouvidos. Tambm notificar em casos de efeitos mais srios, tais como: sonolncia ou tontura, dificuldade para dormir, nervosismo, depresso, boca ressecada, obstipao. Orientar para a interrupo do uso 2 dias antes de realizar testes cutneos de alergia, devido possibilidade de obteno de resultados falso-negativos. Este medicamento pode afetar os resultados de alguns exames mdicos. Pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora, como operar mquinas e dirigir. Recomendar o uso de protetor solar devido ao risco de fotossensibilizao. Alertar para observar lactentes, devido ao risco de sedao. Reforar a importncia de evitar bebidas alcolicas e outros depressores durante o uso do medicamento. Aspectos farmacuticos 3, 4 Armazenar a temperatura entre 15 e 30 C. No congelar. Manter ao abrigo de umidade e luz, em recipiente bem fechado. No utilizar se estiver com a colorao alterada ou se houver precipitao. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Incompatibilidades em soluo: alopurinol, gliconato de clcio, cetorolaco, substncias alcalinas, aminofilina, barbitricos, benzilpenicilina, carbenicilina, cloranfenicol, clorotiazida, cefmetazol, cefoperazona, cefotetana, dimenidrinato, heparina, succinato sdico de hidrocortisona, meticilina, morfina, nalbufina, furosemida, doxorrubicina (formulao lipossomal), e alguns meios de contraste e solues nutritivas.

CLoriDrATo DE ProPAFENoNA
Rosa Martins Na rename 2010: item 14.2 Apresentaes Comprimido 150 mg e 300 mg Soluo injetvel 3,5 mg/mL indicaes 3, 33 Fibrilao atrial e flter. Taquicardia supraventricular paroxstica (apenas comprimido de liberao imediata). Arritmia ventricular (apenas comprimido de liberao imediata). Contraindicaes 2-4, 33 Hipersensibilidade ao frmaco. Bradicardia sinusal. Distrbios broncoespsticos. Choque cardiognico. Desequilbrio eletroltico. Insuficincia cardaca congestiva no controlada.
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Hipotenso grave. Distrbios de gerao de impulso e/ou de conduo sinoatrial, atrioventricular e intraventricular (ex.: bloqueio atrioventricular, sndrome do n sinoatrial) na ausncia de marca-passo artificial. Precaues 2-4, 33 Usar com cuidado nos casos de: elevada dosagem de anticorpos antinucleares (ANA), como em lpus eritematoso sistmico e artrite reumatoide. distrbios hematolgicos. hipersensibilidade ao propranolol, pela semelhana estrutural. insuficincia heptica (ver Apndice C). ps-enfarte do miocrdio com arritmias ventriculares assintomticas ou pouco sintomtica (no utilizar o frmaco pelo risco de aumento da mortalidade). lactao presente no leite materno. Pode ocorrer piora ou desencadeamento de insuficincia cardaca congestiva. Pode alterar o limiar do marca passo. Eventos pr-arrtmicos (pode ocorrer piora ou desencadeamento de arritmias). Comprometimento da espermognese. Categoria de risco na gravidez (FDA): C Esquemas de administrao 3, 4, 33 Adultos Fibrilao atrial e flter Dose inicial: 150 mg, por via oral, a cada 8 horas. Aumentar a dose a cada 3 a 4 dias at 225 a 300 mg, por via oral, a cada 8 horas. Dose 2 mg/kg, por via intravenosa direta. Seguido por 0,0078 mg/kg/min, via infuso intravenosa. Taquicardia supraventricular paroxstica (apenas comprimido de liberao imediata) Dose inicial: 150 mg, por via oral, a cada 8 horas. Aumentar a dose a cada 3 a 4 dias at 225 a 300 mg, por via oral, a cada 8 horas. Dose de 1 a 2,5 mg/kg, por via intravenosa. Arritmia ventricular (apenas comprimido de liberao imediata) Dose inicial: 150 mg, por via oral, a cada 8 horas. Aumentar a dose a cada 3 a 4 dias at 225 a 300 mg, por via oral, a cada 8 horas. Dose de 2 mg/kg, por via intravenosa direta, seguido de 2 mg/min, por infuso intravenosa. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 33 Biodisponibilidade: 12%, aumenta com a dose. Pico de concentrao: 2 a 3 horas. Metabolismo heptico. Metabolito ativo. Sofre metabolismo de primeira passagem. Paciente classificado como metabolizador lento, de polimorfismo espartena/debrisoquina, pode experimentar alta incidncia de reao adversa. Meia-vida de eliminao: 5 a 8 horas; para os metabolizadores lentos 10 a 32 horas. Excreo: 38% renal, depurao endgena renal 1,3 L/kg/h; 53% nas fezes. Dialisvel: no. Efeitos adversos 3, 4, 33 Angina (5%), dor no peito (2%), fibrilao atrial (1%), bloqueio atrioventricular (0,2 a 2,5%), bradiarritmia (1,5%), insuficincia cardaca congestiva (2 a 3%), bloqueio de ramo (1,2%), alterao do ritmo funcional do corao,

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alterao no eletrocardiograma (2%), bloqueio cardaco, hipotenso (1%), palpitao (3%), disfuno do nodo sinusal, arritmia ventricular (5%). Exantema (3%), alopecia (1%), lupus eritematoso cutneo subagudo. Obstipao (7%), diarreia (2,5%), alterao no paladar (7 a 14%), nusea/ vmito (11%), anorexia (2%), desconforto abdominal (2%), dispepsia (3%). Equimose (2 a 4%). Tontura (12%), fadiga (6%), ataxia (2%), tremor (1%), vertigem/cefaleia (4%), neuropatia perifrica. Viso borrada (4%). Impotncia (menos de 1%). Broncoespasmo. interaes de medicamentos 3, 33 Bepridil, cisaprida, levometadona, mesoridazina, pimozida, ritonavir, saquinavir, tipranavir, terfenadina, tioridazina, ziprasidona: uso concomitante contraindicado, pelo aumento do risco de cardiotoxicidade devido a efeito aditivo ou inibio do metabolismo. Bupropiona, clozapina, fluoxetina, paroxetina, sertralina e tolterodina: podem aumentar o efeito/toxicidade da propafenona. Monitorar sinais e sintomas especficos, principalmente cardiotoxicidade. Ciclosporina, digoxina, metoprolol, teofilina e varfarina: podem ter a efetividade/toxicidade aumentada. Monitorar sinais e sintomas especficos. Rifampicina e rifapentina: podem reduzir efetividade da propafenona. Monitorar sinais e sintomas especficos. orientaes aos pacientes 3, 33 Orientar para usar o medicamento mesmo que o paciente esteja sentindo-se bem. No deixar de usar o medicamento sem falar com o mdico. Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se estiver a menos de 4 horas do horrio da prxima dose, desconsiderar a dose anterior, esperar e usar no horrio. Nunca usar duas doses juntas. Aspectos farmacuticos 3 Armazenar os comprimidos e a soluo injetvel entre 15 e 30 C, proteger do calor, umidade e luz direta. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Compatvel em glicose 5% na concentrao de 1 e 2 mg/mL. Mais estvel em seringa de polipropileno.
ATENo: terapia intravenosa superior a dose nica de 600 mg por via oral apenas nas primeiras duas horas de administrao . Este frmaco apresenta um nmero elevado de interaes de medicamentos, por isso necessrio uma pesquisa especfica ao avaliar a terapia com este frmaco . Sinais/ sintomas de cardiotoxicidade: prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, parada cardaca .

CLoriDrATo DE ProPrANoLoL
Rosa Martins Na rename 2010: itens 2.3, 14.2, 14.3, 14.4.2 e 18.2 Apresentaes Comprimidos de 10 mg e 40 mg. Soluo injetvel 10 mg/mL.

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indicaes 1-4, 33 Profilaxia da enxaqueca. Arritmias cardacas associadas a tirotoxicose, feocromocitoma, anestesia geral, exerccio, emoo e uso de cocana. Tratamento de cardiopatia isqumica: angina e enfarte agudo do miocrdio. Hipertenso arterial sistmica, em crianas. Contraindicaes 1-4, 33 Hipersensibilidade ao propranolol. Hipotenso. Insuficincia cardaca descompensada. Choque cardiognico. Bradicardia sinusal grave. Sindrome do n sinoatrial Bloqueio atrioventricular de 2 e 3 graus. Asma ou histria de doena pulmonar obstrutiva crnica. Acidose metablica. Angina de Prinzmetal Doena arterial perifrica grave. Precaues 1-4, 33 Usar com cuidado em pacientes em uso de anestsicos que diminuam a funo do miocrdio. Suspender o frmaco no decurso de 1 a 2 semanas. A suspenso sbita pode gerar efeito rebote, com piora de angina de peito, arritmias cardacas e surgimento de enfarte do miocrdio. Deve ser utilizado com cautela em pacientes com histria de insuficincia cardaca congestiva, insuficincia cerebrovascular, doena vascular perifrica, miastenia grave, bloqueio atrioventricular de 1 grau, hipertenso portal, reaes de hipersensibilidade, hipertireoidismo/tirotoxicose, diabetes melito (pode mascarar sintomas de hipoglicemia). Usar com cuidado em pacientes com doena heptica (ver apndice C) e insuficincia renal (no necessrio ajuste de dose). Quando usado por via intravenosa, fazer monitoria eletrocardiogrfica e da presso arterial. O risco de efeitos adversos aumentado em pacientes idosos. Categoria de risco na gravidez (FDA): C e D (ver apndice A). Lactao. Esquemas de administrao 1-4, 33 A administrao por via intramuscular no recomendada. Crianas e adolescentes Profilaxia de enxaqueca Abaixo de 35 kg: 10 a 20 mg, por via oral, a cada 8 horas. Acima de 35 kg: 20 a 40 mg, por via oral, a cada 8 horas. Hipertenso arterial Neonatos: dose inicial 0,25 mg/kg, por via oral, a cada 8 horas, aumentando se necessrio at no mximo 2 mg/kg a cada 8 horas. Crianas de 1 ms a 12 anos: dose inicial 0,25 a 1 mg/kg, por via oral, a cada 8 horas, aumentando se necessrio at no mximo 5 mg/kg/dia, dividido a cada 8 horas. Crianas acima de 12 anos: 40 mg, por via oral, a cada 12 horas, aumentado gradualmente at 120 a 240 mg por dia, dividido a cada 8 ou 12 horas. Dose mxima diria: 320 mg. Arritmias cardacas Neonatos: 0,25 a 0,50 mg/kg, por via oral, a cada 8 horas.
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0,2 a 0,5 mg/kg, por via intravenosa lenta sob monitoria, a cada 6 ou 8 horas. Crianas de 1 ms a 18 anos: Dose inicial 0,25 a 0,50 mg/kg, por via oral, a cada 6 ou 8 horas, ajustada conforme a resposta, at o mximo de 1 mg/kg, a cada 6 horas. Dose mxima diria: 160 mg. 0,25 a 0,5 mg/kg, por via intravenosa lenta sob monitoria, a cada 6 ou 8 horas. Adultos Profilaxia de enxaqueca Dose inicial 40 mg, por via oral, a cada 8 ou 12 horas. Dose de manuteno: 80 a 160 mg/dia. Aumentar a dose no intervalo de uma semana. Dose mxima diria: 240 mg. Arritmias cardacas e tratamento de crise tireotxica 10 a 40 mg, por via oral, a cada 6 ou 8 horas. 1 a 3 mg, por via intravenosa, na velocidade de 1 mg/minuto. Se necessrio, a segunda dose pode ser dada aps 2 minutos da primeira, dose adicional no deve dada em menos de 4 horas. Dose mxima 10 mg (5 mg em anestesia). Angina Dose inicial 40 mg, por via oral, a cada 8 ou 12 horas. Dose de manuteno: 120 a 240 mg/dia. Profilaxia aps enfarte do miocrdio Dose inicial 40 mg, por via oral, a cada 6 horas, durante 2 a 3 dias, seguido de 80 mg, por via oral, a cada 12 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Biodisponibilidade 30 a 70%. A presena de alimento aumenta a biodisponibilidade do propranolol. Incio da ao: 1 a 2 horas (oral) e 2 a 10 minutos (intravenoso). Incio da resposta anti-hipertensiva: 2 a 3 semanas. Pico de concentrao (oral): 1 a 1,5 hora. Durao da ao: 6 horas (oral) e 10 a 15 minutos (intravenoso). Metabolismo heptico (50 a 70%), extenso metabolismo de primeira passagem; metablitos inativos. Excreo: renal; menos de 1% excretado em forma inalterada na urina. Meia-vida: 4 a 6 horas, podendo ser de 1,1 a 9,9 horas no uso prolongado. Aumento da meia-vida em recm-nascidos e lactentes. No removido por dilise. Efeitos adversos 1-4, 33 Distrbios gastrintestinais Insuficincia cardaca congestiva, hipotenso, bradicardia, transtorno na conduo. Broncoespasmo, com piora de asma e DPOC. Claudicao intermitente, fenmeno de Raynaud. Depresso mental, insnia, pesadelos, fadiga (26%), cefaleia. Disfuno sexual. Aumento do risco de hipoglicemia em diabticos insulino-dependentes. interaes de medicamentos 3 Agentes hipoglicemiantes, bloqueadores alfa-1-adrenrgicos (primeira dose), clonidina (retirada), clorpromazina (fenotiazinas), digitlicos e lidocana: podem ter efeito/toxicidade aumentado pelo propranolol. Monitorar eletrocardiograma, presso arterial, bem como sinais e sintomas especficos. Agonistas beta-2 adrenrgicos: podem ter o efeito diminudo pelo propranolol. Monitorar sinais e sintomas especficos. Anticidos: podem diminuir o efeito do propranolol. Monitorar sinais e sintomas especficos.

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Amiodarona, bloqueadores de canais de clcio do tipo di-hidropiridina, di-hidroergotamina, cimetidina, diltiazem, epinefrina, ergotamina, fenilefrina, fentanila, fluvoxamina, haloperidol, mefloquina, propoxifeno, quinidina, sertralina e verapamil: podem aumentar o efeito/toxicidade do propranolol. Monitorar funo cardaca, particularmente em pacientes predispostos a insuficincia cardaca. Pode ser necessrio ajuste de dose. Tioridazina: aumenta o risco de cardiotoxicidade. O uso concomitante contraindicado. orientaes aos pacientes 3 Orientar para a importncia de comunicar ao perceber qualquer sinal de efeito adverso. Orientar para no suspender o uso do medicamento. Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se o horrio da prxima dose for a menos de 4 horas, desconsiderar a dose anterior, esperar e usar no horrio. Nunca usar duas doses juntas. Aspectos farmacuticos 3, 4 O comprimido deve ser mantido ao abrigo de luz e umidade e temperatura de 20 a 25 C. A soluo injetvel deve ser protegida da luz e estvel em pH 3. Ocorre rpida decomposio em pH alcalino. A soluo injetvel pode ser diluda em soluo de cloreto de sdio 0,9% ou soluo de glicose a 5%, mas incompatvel com bicarbonato. Verificar instrues do produtor quanto a diluio e administrao. Formulao extempornea para uso oral 1 mg/mL. Preparar a partir de 10 comprimidos de 10 mg de propranolol. Triturar os comprimidos e adicionar lentamente o veculo para suspenso, composto por uma soluo contendo etanol 1% e sacarina 0,05% em base aromatizada de polietilenoglicol 8000 (PEG 8000) 33%, em quantidade suficiente para volume final de 100 mL. Rotular: agitar bem antes de usar. Estabilidade: 4 meses temperatura ambiente ou sob refrigerao.
ATENo: este frmaco apresenta um nmero elevado de interaes de medicamentos, por isto deve ser realizada pesquisa especfica sobre este aspecto, antes de introduzir ou descontinuar o propranolol ou outros medicamentos no esquema teraputico do paciente .

CLoriDrATo DE ProTAmiNA
Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Na rename 2010: item 15.2 Apresentao Soluo injetvel a 10 mg/mL indicaes 1-4, 8 Antdoto para dose excessiva de heparina quando h hemorragia ou risco aumentado de hemorragia. Neutralizao de heparina administrada durante circulao extracorprea em cirurgias cardaca e arterial ou procedimentos de dilise. Contraindicao 3, 5 Hipersensibilidade protamina. Precaues 1, 3, 4, 8 Usar com cuidado nos casos de:

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tratamento prvio com protamina ou insulina-protamina, alergia a peixe e homens infrteis ou vasectomizados (maior risco de reao alrgica). aps cirurgia cardaca (monitorar ocorrncia de efeito rebote da heparina e colapso circulatrio; administrar doses adicionais de protamina). insuficincia heptica. insuficincia renal. cirurgia recente. lactao. crianas (segurana e eficcia do frmaco no foram estabelecidas). A administrao muito rpida pode causar hipotenso e anafilaxia graves. Monitorar tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), outros parmetros de coagulao sangunea e ajuste sangunea de protamina para verificao de eficcia e clculo da dose de protamina. Protamina possui efeito anticoagulante quando usada em excesso. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquema de administrao1-3, 8 Adultos Aps injeo intravenosa de heparina dose de 1 mg, infundido por via intravenosa durante 10 minutos, neutraliza 80 a 100 UI de heparina, at 15 minutos aps administrao da mesma. Transcorridos 15 a 30 minutos da administrao de heparina, deve-se reduzir a dose de protamina metade uma vez que a heparina j foi parcialmente depurada. Transcorridas 2 horas ou mais, a dose de protamina deve ser reduzida a 0,25 a 0,375 mg para cada 100 UI de heparina originalmente administrada. No exceder 50 mg num perodo de 10 minutos (velocidade de administrao de 5 mg/minuto). Aps injeo subcutnea de heparina Considera-se que 1 mg neutraliza 100 UI de heparina; administrar 25 a 50 mg, por injeo intravenosa lenta (no excedendo 5 mg/min), seguidos de administrao do restante da dose calculada, durante 8 a 16 horas, por infuso intravenosa. No exceder 50 mg num perodo de 10 minutos (velocidade de administrao de 5 mg/minuto). Aps infuso contnua de heparina Dose de 25 a 50 mg, por via intravenosa, imediatamente aps a interrupo da infuso contnua de heparina. No exceder 50 mg num perodo de 10 minutos (velocidade de administrao de 5 mg/minuto). Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 8 Incio de ao: 5 minutos (para neutralizao de heparina) Efeitos adversos 1, 3, 4, 8 Hipotenso grave, bradicardia. Hipertenso pulmonar, dispneia. Rubor transitrio e sensao de calor se administrao rpida, alopecia, necrlise de pele, ictercia, dedos avermelhados. Nusea, vmito, pancreatite, diarreia, ictercia, disfuno heptica. Reduo inexplicvel do hematcrito, cansao. orientaes aos pacientes 3 Reforar a importncia de no utilizar em caso de reao alrgica prvia protamina. Alertar para notificar sobre o uso de cefalosporinas ou penicilinas injetveis.

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Aspectos farmacuticos 3, 5, 8 Manter sob refrigerao, de 2 a 8 C. Estvel por at 2 semanas temperatura ambiente. No congelar. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. A soluo injetvel de protamina deve ser usada preferentemente sem diluio adicional, no entanto, se uma diluio adicional for desejada, os diluentes podem ser glicose 5% ou cloreto de sdio 0,9%. Solues diludas no devem ser estocadas por no conterem conservantes. Incompatibilidade: penicilinas e cefalosporinas.

CLoriDrATo DE ProximETACANA
Ana Cludia de Brito Passos Na rename 2008: item 21.1 Apresentao Colrio 0,5%. indicaes 3 Dor ocular aguda em trauma ocular no penetrante e procedimentos cirrgicos. Anestesia para cirurgia corneana superficial, remoo de corpo estranho e remoo de suturas. Tonometria, procedimentos tonogrficos e tonoscopia. Manipulao do sistema canalicular nasolacrimal. Contraindicaes 3, 5, 11 Hipersensibilidade proximetacana. Neonatos prematuros, devido imaturidade do sistema enzimtico metabolizador. Precaues 2-5 No fazer uso prolongado (risco de dano crnea). Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 2-4 Crianas A segurana, efetividade e esquema de administrao em crianas no esto bem estabelecidos, entretanto proximetacana tem sido usada como anestsico tpico em crianas, pois, dentre os anestsicos locais, o que causa menos ardor. Adultos Para procedimentos anestsicos Aplicar 1 ou 2 gotas antes do procedimento. Para remover corpos estranhos ou suturas Aplicar 1 ou 2 gotas a cada 5 a 10 minutos, at no mximo 3 aplicaes, ou aplicar 1 ou 2 gotas 2 a 3 minutos antes do procedimento. Para procedimentos mais invasivos (extrao de catarata) Aplicar 1 gota a cada 5 a 10 minutos. Repetir a dose 5 a 7 vezes. Para tonometria e/ou procedimento tonogrfico Aplicar 1 ou 2 gotas antes do procedimento. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Incio da anestesia corneana em 20 ou 30 segundos aps a aplicao, com durao de efeito de 15 minutos ou mais. Efeitos adversos 3, 4 Irritao e ardor local podem ocorrer vrias horas aps a aplicao. Reao corneana grave e imediata (rara).
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Reao hiperalrgica corneana imediata e aparente (rara). Queratite (grave reao hiperalrgica corneal). Dermatite de contato alrgica. Midrase. Exacerbao da Sndrome de Stevens-Johnson. Reao de hipersensibilidade retardada. Ataque tnico-clnico. interaes de medicamentos 3 Hialuronidase: os efeitos txicos dos anestsicos locais podem ser aumentados. O uso concomitante contraindicado. orientaes aos pacientes 3, 4 Os pacientes devem ser advertidos para no tocar ou esfregar os olhos enquanto persistir anestesia e o olho anestesiado deve ser protegido de poeira e contaminao bacteriana. Os pacientes devem ser advertidos quanto ao uso prolongado de anestsicos oculares tpicos, j que tal uso pode causar opacificao corneal permanente e perda da viso. Informar ao paciente para no usar este medicamento se tiver tido uma reao alrgica proximetacana. Alertar aos pacientes para informar ao mdico imediatamente se detectar algum destes efeitos secundrios: reao alrgica (prurido ou urticria, inchao em seu rosto ou mos, inchao ou formigamento na boca ou garganta, aperto no peito, dificuldade para respirar). Alertar aos pacientes para informar ao mdico, caso detectar efeitos adversos menos graves: viso turva, dor ou ardor, prurido, inchao, hiperemia e lacrimejamento nos olhos. Aspectos farmacuticos 3 Conservar ao abrigo da luz e sob refrigerao (2 a 8 C). Solues com colorao alterada no devem ser usadas.

CLoriDrATo DE rANiTiDiNA
Fabiana Wahl Hennigen Na rename 2010: itens 6.3 e 16.2 Apresentaes Comprimido 150 mg. Soluo injetvel 25 mg/mL. indicaes 1-4, 8, 33 lcera pptica de diversas etiologias e outras condies de hipersecreo gstrica, como sndrome de Zollinger-Ellison. Doena do refluxo gastresofgico. Esofagite erosiva. Dispepsia funcional. Contraindicao 3, 8, 33 Hipersensibilidade ranitidina. Precaues 1-4, 8, 33 Usar com cuidado nos casos de: histria de porfiria aguda. insuficincia heptica (ver Apndice C). insuficincia renal (ver Apndice D). crianas (segurana e eficcia no esto estabelecidas para tratamentos longos e para lactentes com menos de um ms). uso prolongado (pode causar deficincia de vitamina B12).
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terapia intravenosa prolongada (ocorre aumento de transaminases hepticas). predisposio a distrbios do ritmo cardaco (administrao intravenosa rpida pode produzir bradicardia). fenilcetonricos (algumas formulaes contm fenilalanina). lactao (distribudo no leite, mas no se conhecem efeitos sobre o lactente). Pode mascarar sintomas de neoplasia gstrica. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 1-4, 8, 33 Crianas de 1 ms a 16 anos lcera gstrica e duodenal ativa 2 a 4 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas, durante 4 a 8 semanas. Dose mxima: 300 mg. 2 a 4 mg/kg, por via intravenosa, dividido a cada 6 ou 8 horas. Dose mxima: 200 mg. Doena do refluxo gastresofgico 2,5 a 5 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas. Dose mxima: 300 mg/dia. Esofagite erosiva 2,5 a 5 mg/kg/dia, por via oral, a cada 12 horas. Dose mxima: 600 mg/dia. Adultos lcera gstrica e duodenal ativa Dose de 300 mg, por via oral, antes de dormir, durante 4 a 8 semanas. Condies hipersecretrias gastrintestinais Dose de 150 mg, por via oral, a cada 12 horas. Dose mxima diria: 6 g. Dose de 50 mg, por via intravenosa ou intramuscular, a cada 6 a 8 horas, ou em infuso intravenosa contnua. Iniciar com 1 mg/kg/hora e aumentar 0,5 mg/kg/hora a cada 4 horas, at no mximo 2,5 mg/kg/hora. Doena do refluxo gastresofgico Dose de 150 mg, por via oral, a cada 12 horas, ou 300 mg antes de dormir, durante pelo menos 6 semanas. Dose de manuteno: 150 mg, por via oral, a cada 12 horas. Esofagite erosiva Dose de 150 mg, por via oral, 4 vezes ao dia, durante at 12 semanas. Dose de manuteno: 150 mg, 2 vezes ao dia, por via oral. Dispepsia funcional Dose de 150 mg, por via oral, a cada 12 ou 24 horas. Dose mxima diria: 300 mg. Administrao Injeo intramuscular: no diluir. Injeo intravenosa direta: diluir 50 mg em 20 mL de soluo compatvel, como cloreto de sdio 0,9%, glicose 5% ou Ringer + lactato. A concentrao no deve ser superior a 2,5 mg/mL. Administrar por, pelo menos, 5 minutos, no excedendo a velocidade de 4 mL/minuto. Infuso intravenosa intermitente: diluir 50 mg em 100 mL de soluo compatvel. A concentrao no deve ser superior a 0,5 mg/mL. Administrar por 15 a 20 minutos, no excedendo a velocidade de 5 a 7 mL/minuto. Infuso intravenosa contnua: diluir 150 mg em 250 mL de soluo compatvel. Administrar com velocidade de 6,25 mg/hora. Para uso em pacientes com sndrome de Zollinger-Ellison ou outras condies hipersecretrias, diluir a uma concentrao no superior a 2,5 mg/mL. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 8, 33 Absoro rpida (50%). Tempo para pico de efeito: oral: 2 a 3 horas; intramuscular: 15 minutos.
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Meia-vida de eliminao: oral: 2,5 a 3 horas; intravenosa: 2 a 2,5 horas. Durao de ao: oral: 4 a 12 horas (aps dose nica). Efeitos adversos 1-3, 7, 8, 33 Diarreia e outros distrbios gastrintestinais, pancreatite aguda, enterocolite necrosante no feto ou recm-nascido, insuficincia heptica. Bradiarritmia, vasculite. Pneumonia. Cefaleia, vertigem, alucinaes, sonolncia, confuso mental, cansao, depresso. Exantema, eritema multiforme. Discrasias sanguneas, incluindo agranulocitose, leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia, anemia hemoltica adquirida, anemia aplsica e granulocitopenia. Anafilaxia e reaes de hipersensibilidade. interaes de medicamentos 3, 5 Atazanavir: reduo das concentraes plasmticas do atazanavir, podendo resultar em perda da eficcia ou desenvolvimento de resistncia. Pacientes em incio de tratamento devem usar atazanavir 400 mg (dose nica com alimentos) pelo menos 2 horas antes ou 10 horas aps o antagonista dos receptores H2 ou atazanavir 300 mg com ritonavir 100 mg (uma vez ao dia com alimentos) simultaneamente com o antagonista histamnico ou pelo menos 10 horas aps a sua administrao. Em pacientes com tratamento em andamento, atazanavir 300 mg/ritonavir 100 mg devem ser administrados uma vez ao dia, com alimentos, simultaneamente com o antagonista ou pelo menos 10 horas aps. Cefpodoxima: reduo da sua eficcia. Administrar a cefalosporina com as refeies para otimizar a absoro. Considerar a substituio da terapia antibitica por outra cefalosporina de terceira gerao ou uma de segunda com atividade semelhante. Se possvel, substituir a ranitidina (por sucralfato, por exemplo) e usar a cefpodoxima, pelo menos, 2 horas antes. Monitorar o paciente para eficcia antibitica. Dicumarol: aumento ou reduo da eficcia anticoagulante. Monitorar o tempo de protrombina e, se necessrio, ajustar a dose. Didanosina: aumento da concentrao plasmtica da didanosina e reduo da concentrao da ranitidina. Monitorar o paciente para sinais e sintomas de efeitos adversos a didanosina e reduo da eficcia da ranitidina. Enoxacino: o uso concomitante no recomendado, pois pode ocorrer reduo da eficcia do enoxacino. Ranitidina deve ser administrada, pelo menos, 2 horas aps o enoxacino. Monitorar o paciente para eficcia antibitica. Fosamprenavir: reduo das concentraes plasmticas do amprenavir (metablito ativo) e potencial diminuio da sua eficcia. Ajustar a dose conforme necessrio. Considerar o uso de um inibidor da bomba protnica como alternativa ranitidina. Gefitinibe: reduo das concentraes plasmticas do gefitinibe. Monitorar. Glipizida: a administrao concomitante no recomendada, pois o paciente pode apresentar hipoglicemia. Monitorar a glicemia e reduzir a dose da glipizida conforme necessrio. Considerar a substituio por outro antissecretor (como sucralfato) com menor potencial de interao. Itraconazol: em uso concomitante com a ranitidina pode haver reduo da absoro do itraconazol, quando este ingerido com gua. Recomenda-se administrar o frmaco com uma bebida base de cola. Risperidona: aumento da biodisponibilidade da risperidona. Monitorar o paciente para aumento de efeitos adversos, como sedao, acatisia, parkinsonismo, dispepsia, taquicardia, obstipao ou xerostomia.
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Tolazolina: reduo da eficcia da tolazolina. Aumentar a dose da tolazolina ou descontinuar o uso da ranitidina. Varfarina: aumento do risco de sangramento. Monitorar o tempo de protrombina. Considerar o uso de um antagonista H2 com menor potencial de interao, como famotidina ou nizatidina. orientaes aos pacientes 3, 4, 8, 33 Alertar para a possibilidade de demora de alguns dias para o alvio da dor ulcerosa. Alertar para respeitar intervalo de uma a duas horas entre o uso do anticido e o da ranitidina. Informar que alimentos no interferem na absoro do frmaco. Administrar o comprimido com um copo cheio de gua. Reforar para evitar alimentos, bebidas ou outros medicamentos que possam causar irritao gastrintestinal. Reforar para evitar bebidas alcolicas. Informar para suspender o tabagismo ou, pelo menos, no fumar aps a ltima dose do dia. Aspectos farmacuticos 3, 8, 33 Armazenar os comprimidos a temperaturas entre 15 e 30 C, proteger da luz e umidade. Armazenar a soluo injetvel entre 4 e 30 C, proteger da luz e do congelamento. Leve escurecimento da soluo no afeta sua eficcia. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. estvel por at 48 horas temperatura ambiente, quando diluda em cloreto de sdio 0,9%, glicose 5% ou soluo de Ringer + lactato.

CLoriDrATo DE TETrACiCLiNA

Silvio Barberato Filho e Simone Sena Farina Na rename 2010: itens 5.1.10; 5.2.1 e 21.2 Apresentao Pomada oftlmica 1%. indicao 1, 3 Tratamento de tracoma. Contraindicao 1 Hipersensibilidade tetraciclina. Precauo 4 Uso prolongado pode promover crescimento de microrganismos resistentes. Esquemas de administrao 1 Adultos e crianas Tratamento intermitente de tracoma Uma aplicao da pomada em cada olho, 2 vezes ao dia durante 5 dias, ou uma vez ao dia durante 10 dias, por 6 meses consecutivos a cada ano. Repetir o esquema, se necessrio. Tratamento contnuo de tracoma Uma aplicao da pomada em cada olho, 2 vezes ao dia, durante 6 semanas, no mnimo. Efeitos adversos 1 Exantema; raramente ardncia, queimao local. orientaes aos pacientes 3, 32 Orientar para o provvel aparecimento de viso borrada, que no deve ser persistente.
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Evitar contato com os olhos ou com outras superfcies durante a aplicao e manuseio. Limpar o bico do tubo aps aplicao. Aspectos farmacuticos 3, 4 Armazenar temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, ao abrigo do ar e da luz. No congelar.

CLoriDrATo DE TiAmiNA E PALmiTATo DE TiAmiNA


Luciana dos Santos Na rename 2010: item 12 Apresentaes Cloridrato de tiamina: comprimido de 300 mg e soluo oral 10 mg/mL. Palmitato de tiamina: soluo injetvel 100.000 UI/mL (100 mg/mL). indicaes 1-4, 8, 33, 49 Preveno e tratamento de deficincia da tiamina: pelagra, encefalopatia de Wernicke e sndrome de Korsakoff (em alcolicos), neuropatia perifrica (beribri, grvidas). Distrbios genticos metablicos. Contraindicaes 2, 49 Hipersensibilidade a tiamina ou a qualquer componente da formulao Precaues 1-4, 8, 52 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia renal lactao. Reservar a via parenteral para casos de coma ou hipotermia de etiologia desconhecida, pois reaes anafilticas podem ocorrer durante ou imediatamente aps administrao intravenosa ou intramuscular. Injees intravenosas devem ser lentas (em torno de 10 minutos); manter recursos para o tratamento de eventual anafilaxia. Realizar teste intradrmico antes da administrao parenteral de tiamina em pacientes com suspeita de hipersensibilidade mesma. Lactao: no deve ocorrer em situao de grave deficincia de tiamina. Categoria de risco na gravidez: A e C (quando a dose ultrapassar a recomendada) (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1-4, 33, 49 Neonatos Distrbios genticos metablicos 50 a 200 mg/dia, por via oral ou infuso intravenosa lenta (em 30 minutos). Crianas Deficincia de tiamina Preveno: 10 a 50 mg/dia, por via oral, durante 2 semanas; seguido de 5 a 10 mg/dia, por via oral, durante 1 ms. Tratamento: 10 a 25 mg/dia, por via oral. Distrbios genticos metablicos 100 a 300 mg/dia, por via oral ou infuso intravenosa lenta (em 30 minutos). Adultos Deficincia de tiamina, beriberi 5 a 30 mg/dia, por via intramuscular ou infuso intravenosa lenta (acima de 30 minutos), divididos em 3 doses, por at 2 semanas; seguido de 5 a 30 mg/ dia, por via oral, em dose nica ou divididos em 3 doses, por 1 ms. Neuropatia perifrica na gravidez vmito intenso na gravidez 5 a 10 mg/dia, por via intramuscular.

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Encefalopatia de Wernicke/sndrome da retirada de lcool: 100 mg, por via intravenosa lenta (acima de 30 minutos). Manter 50 a 100 mg/dia, por via intramuscular ou infuso intravenosa lenta (acima de 30 minutos), at que se restabelea a dieta oral. Em alguns casos, nas primeiras 12 horas, a dose poder variar de 300 a 1000 mg. Distrbios genticos metablicos Dose de 10 a 20 mg/dia, por via oral (doses acima de 4 g/dia devem ser divididas). Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 49 Biodisponibilidade oral: 5,3% Metabolismo: heptico. Excreo: renal. Efeitos adversos 3, 4 Reaes de hipersensibilidade injeo (choque anafiltico). Angioedema, exantema (menos de 1%). Parestesia, sensao de ardor (menos de 1%). orientaes aos pacientes 3, 49 Ensinar que a tiamina pode ser encontrada em vegetais frescos, carnes e gros. Alertar que bebidas alcolicas podem diminuir a absoro de tiamina. Orientar para ingesto s refeies, de modo a aumentar a absoro. Informar que a urina poder apresentar colorao amarelada. Em caso de esquecimento de dose, orientar para tomar a vitamina assim que lembrar. No dobrar doses. Aspectos farmacuticos 3, 4, 8, 49, 52 Armazenar temperatura entre 15 a 30 C, e protegido da luz. A forma farmacutica injetvel pode ser administrada por via intravenosa ou intramuscular. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. instvel em solues neutras ou alcalinas. Incompatibilidades: agentes oxidantes e redutores (sais de ferro), bicarbonato, carbonatos, citratos, eritromicina, metoexital, pentobarbital, fenobarbital, secobarbital, tiopental. Em solues com sulfitos e bissulfitos se torna rapidamente inativo. Compatibilidades: soluo de glicose 5%, glicose 10%, cloreto de sdio 0,9%, Ringer + lactato. A estabilidade das solues de aproximadamente 100 dias. Colorao azulada indica oxidao, sendo aconselhvel o descarte da soluo.

CLoriDrATo DE VANComiCiNA

Maria Ins de Toledo e Lvia Luize Marengo Na rename 2010: item 5.1.8 Apresentao P para soluo injetvel 500 mg indicaes 1-3 Infeces causadas por Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis, resistentes meticilina (pneumonia, infeces relacionadas a cateter, meningite), e enterococo resistente. Contraindicao 3, 4 Hipersensibilidade a vancomicina ou componentes do produto.
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Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: idosos, pacientes com insuficincia renal (ver Apndice D) e neonatos (monitorar concentrao plasmtica da vancomicina; concentraes no pico devem ser mantidas em cerca de 30 microgramas/mL e no vale no podem ultrapassar 5 a 10 microgramas/mL). lactao. Evitar infuso rpida e alternar os locais de infuso para evitar tromboflebite. Monitorar funo auditiva. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1-4 Neonatos com mais de 1 semana Dose inicial de 15 mg/kg, por via intravenosa, seguida de 10 mg/kg a cada 12 horas. Crianas (acima de 1 ms) 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, a cada 8 horas. Dose mxima: 2 g/dia. Adultos 500 mg, por via intravenosa, a cada 6 horas; ou 1.000 mg a cada 12 horas. Idosos (maiores de 65 anos) 500 mg, por via intravenosa, a cada 12 horas; ou 1.000 mg a cada 24 horas. Observao A velocidade de infuso intravenosa no deve exceder a 500 mg em 30 minutos. Isso evita risco de tromboflebite e reao sistmica. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Pico de concentrao srica: aproximadamente 63 microgramas/mL imediatamente aps dose de 1 g infundida num perodo de 60 minutos. Meia-vida de eliminao: 4 a 11 horas (adultos); 6 a 10 horas (neonatos); 4 horas (recm-nascidos); 2 a 3 horas (crianas). Excreo: renal (80% a 90%). A vancomicina dialisvel. pouco removida na hemodilise convencional, mas ocorre reduo significante da concentrao em membranas de alto fluxo. Dilise peritoneal reduz a concentrao, no significativamente, mas hemoperfuso e hemofiltrao efetivamente removem a vancomicina do sangue. Efeitos adversos 1-4 Comuns: febre, calafrio, flebite no stio de infuso. Reao eritematosa, com prurido e hipotenso, acometendo face, pescoo e tronco, denominada de sndrome do pescoo vermelho (administrao intravenosa rpida); exantema (5%), sndrome de Stevens-Johnson, urticria, prurido, necrlise txica epidrmica, dermatite exfoliativa. Dor e espasmos musculares em dorso e face anterior do trax. Ototoxicidade e nefrotoxicidade (raras). Neutropenia, trombocitopenia, eosinofilia, agranulocitose. Colite pseudomembranosa (rara). interaes de medicamentos 3, 4 Amicacina, anfotericina B, cisplatina, diurticos de ala e gentamicina: aumento de toxicidade de vancomicina. Monitorar a funo renal. Anestsicos gerais podem aumentar efeitos adversos da vancomicina. Se o paciente necessitar anestsicos gerais, completar a infuso de vancomicina antes da induo da anestesia. Bloqueadores neuromusculares (suxametnio e vecurnio): podem ter seu efeito aumentado pela vancomicina. Ajustar cuidadosamente a dose do bloqueador neuromuscular e monitorar a funo respiratria do paciente.

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Varfarina: aumento do risco de sangramento. Monitorar o tempo de protrombina quando introduzir ou descontinuar o antimicrobiano. Ajuste na dose da varfarina pode ser necessrio. orientao ao paciente 3 Informar imediatamente ao mdico se houver reduo da audio. Se o medicamento for injetado muito rpido pode ocorrer: pesadelo, ondas de calor, exantema nas mos, pescoo e face. Aspectos farmacuticos 3, 4 Manter o p temperatura ambiente, entre 15 e 30 C. Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Reconstituir o frasco de 500 mg em 10 mL de gua estril para injeo. Diluir com glicose a 5% ou cloreto de sdio 0,9% at 5 mg/mL, para infuso intermitente. A soluo diluda pode ser guardada em geladeira por at 14 dias. Administrar em infuso lenta (60 minutos ou mais para 500 mg e 100 minutos para 1 g). Incompatvel com solues de pH alcalino ou com frmacos instveis em pH baixo.

CLoriDrATo DE VErAPAmiL
Rosa Martins Na rename 2010: itens 14.2, 14.3 e 14.4.3. Apresentaes Comprimidos 80 mg e 120 mg. Soluo injetvel 2,5 mg/mL. indicaes 1-4, 33 Taquiarritmias supraventriculares. Angina estvel, instvel e de Prinzmetal. Hipertenso arterial sistmica. Contraindicaes 1-4, 33 Hipersensibilidade ao frmaco ou a outros antagonistas do canal de clcio. Hipotenso sintomtica. Bradicardia. Bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro graus. Choque cardiognico Insuficincia cardaca descompensada Sindrome do n sinoatrial Disfuno de ns sinusal e atrioventricular. Distrbio de conduo infranodal. Sndrome de Wolf-Parkinson-White. Obstipao crnica. Taquicardia supraventricular paroxstica em menores de 2 anos. Precaues 1-4, 33 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia ventricular esquerda, cardiomiopatia hipertrfica obstrutiva, bloqueio AV de primeiro grau, isquemia digital, ulcerao e gangrena, estenose artica. insuficincia renal (ver Apndice D). insuficincia heptica (ver Apndice C). incio de tratamento, aumento de dose ou durante retirada de betabloqueador (pode aumentar dor anginosa e/ou risco de enfarte do miocrdio).
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associao com bloqueadores neuromusculares no-despolarizantes (o verapamil retarda a recuperao do efeito desses frmacos). descontinuao (a retirada do verapamil deve ser gradual; se for abrupta, pode causar hipertenso de rebote). lactao (ver Apndice B). tratamento recente com betabloqueadores adrenrgicos (evitar administrao intravenosa em decorrncia do risco de hipotenso e assistolia). uso intravenoso em crianas. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1-4, 33 Crianas Taquiarritmias supraventriculares At 1 ano: 0,1 a 0,2 mg/kg, por via intravenosa durante 2 minutos (monitorar com ECG). Se no houver resposta, repetir a dose aps 30 minutos. De 1 a 15 anos: 0,1 a 0,3 mg/kg (mximo 5 mg), por via intravenosa durante 2 minutos (monitorar com ECG). Se no houver resposta, repetir a dose aps 30 minutos (mximo 10 mg). Adultos Taquiarritmias supraventriculares 40 a 120 mg, por via oral, a cada 8 horas. 5 a 10 mg, por via intravenosa durante 2 minutos (monitorar com ECG). Se no houver resposta, administrar mais10 mg aps 30 minutos. Dose mxima: 20 mg. Angina estvel, instvel e de Prinzmetal 80 a 120 mg, por via oral, a cada 8 horas. Hipertenso arterial sistmica Dose inicial 80 a 120 mg, por via oral, a cada 8 ou 12 horas. Dose mxima: 480 mg/dia. Idosos Taquiarritmias supraventriculares 5 a 10 mg, por via intravenosa durante 3 minutos (monitorar com ECG). Se no houver resposta, administrar mais 10 mg aps 30 minutos. Angina estvel, instvel e de Prinzmetal e hipertenso arterial sistmica Dose inicial 40 mg, por via oral, a cada 8 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 33 Alimento no interfere na absoro Biodisponibilidade aps administrao oral 20 a 35% Incio de efeito: 30-60 minutos (oral) e 1 a 5 minutos (intravenoso). Pico srico: 1 a 2 horas (oral). Durao: 6-8 horas (oral) e 10 a 20 minutos (intravenoso). Metabolismo heptico 65 a 80%, via citocromo P450, metablito ativo. Extenso metabolismo de primeira passagem. Excreo: 70% renal, fecal 9 a 16%. Meia-vida de eliminao: 2 a 8 horas (dose nica); mais de 12 horas (doses repetidas) No dialisvel Efeitos adversos 1-4, 33 Bradicardia (1,4%), depresso da contratilidade miocrdica, hipotenso (1,53%), bloqueio atrioventricular (1,2%), edema perifrico (1,9%), insuficincia cardaca congestiva ou edema pulmonar (1,8%). Obstipao intestinal (12-42%). Hiperplasia gengival (19%). Exantema (1,2%), enrubescimento (10 a 20%). Dispneia (3%), tosse (5%).
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interaes de medicamentos 3 cido acetilsaliclico, lcool, betabloqueadores adrenrgicos, benzodiazepnicos, bloqueadores de canais de clcio, bloqueadores neuromusculares, carbamazepina, ciclosporina, colchicina, digoxina, quinidina, sinvastatina, sirolimo podem ter o efeito/toxicidade aumentado pelo verapamil. Pode ser necessria a reduo de dose. Monitorar sinais e sintomas especficos. Anestsicos, antifngicos azlicos, inibidores de protease (indinavir, ritonavir, saquinavir), macroldeos, tetraciclinas podem aumentar o efeito/toxicidade do verapamil. Monitorar funo cardaca e presso arterial; retirar ou ajustar a dose dos medicamentos; monitorar sinais e sintomas especficos. Dofetilida: pode haver aumento da cardiotoxicidade. O uso concomitante contraindicado. Fenitona, fenobarbital, nevirapina e rifamicinas podem diminuir o efeito do verapamil. Monitorar sinais e sintomas especficos, aumento da dose pode ser necessrio. Ltio e oxcarbazepina podem ter o efeito/toxicidade diminuido pelo verapamil. Monitorar sinais e sintomas especficos. orientaes aos pacientes 3, 4 Orientar para manter boa higiene dental e fazer consultas frequentes ao dentista. Orientar para a importncia de comunicar ao perceber qualquer sinal de efeito adverso e, ainda, hipotenso. Alertar para limitar a ingesto de cafena e lcool durante o tratamento. Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se estiver perto do horrio da prxima dose, desconsiderar a dose anterior, esperar e usar no horrio. Nunca usar duas doses juntas. Reforar que as doses esquecidas no devem ser dobradas. Orientar para mudar lentamente de posio durante a terapia para evitar hipotenso postural. Ensinar que os comprimidos no devem ser macerados ou mastigados, devendo ser ingeridos inteiros e com alimentos para diminuir a irritao gstrica. Aspectos farmacuticos 3, 4 O armazenamento de comprimidos e da soluo injetvel deve ser feito sob temperatura entre 15 a 25 C e protegido da luz. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Soluo estvel a pH entre 3 e 7.
ATENo: este frmaco apresenta um nmero muito elevado de interaes de medicamentos, sendo necessria uma pesquisa especfica sobre este aspecto antes de considerar a introduo ou descontinuao do verapamil ou de outros medicamentos no esquema teraputico do paciente . Sugere-se considerar, alm dos medicamentos individualmente, os grupos na avaliao da interao . O efeito adverso edema perifrico ocorre dentro de 2 a 3 semanas aps o incio do tratamento .

CLoroQuiNA (ver DiFoSFATo DE CLoroQuiNA E DiCLoriDrATo DE CLoroQuiNA) CLorPromAziNA (ver CLoriDrATo DE CLorPromAziNA)
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CoDENA (ver FoSFATo DE CoDENA) CoLECALCiFEroL (ver CArBoNATo DE CLCio + CoLECALCiFEroL) DACArBAziNA

Csar Augusto Braum Na rename 2010: item 6.1.1 Apresentao P para soluo injetvel 200 mg. indicaes 1-4, 8, 17 Doena de Hodgkin (tratamento de segunda linha, em combinao com outros quimioterpicos). Melanoma maligno e melanoma metasttico. Sarcoma de tecidos moles (em combinao com outros quimioterpicos) Contraindicaes 1, 3, 8, 17 Hipersensibilidade a produtos contendo dacarbazina. Anemia grave. Trombocitopenia grave. Insuficincia heptica grave. Insuficincia renal grave. Precaues 1-4, 8, 17 Usar com cuidado nos casos de: lactao (evitar o uso do frmaco). insuficincia heptica (ver Apndice C). insuficincia renal (ver Apndice D). Dacarbazina causa depresso da medula ssea. Evitar extravasamento, pois a dacarbazina irritante para pele e mucosas. O uso de antiemtico recomendado. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquema de administrao 3, 4, 8, 17 Adultos Doena de Hodgkin 150 mg/m2/dia, por via intravenosa, durante 5 dias em combinao com outro agente quimioterpico; pode ser repetido a cada 4 semanas. Ou ento, 375 mg/m2 por via intravenosa, no 1 dia, em combinao com outro quimioterpico, repetindo a cada 15 dias durante 4 semanas. Melanoma maligno e melanoma metasttico 2 a 4,5 mg/kg/dia, por via intravenosa, durante 10 dias; pode ser repetido em intervalos de 4 semanas ou 250 mg/m2/dia, por via intravenosa, durante 5 dias; pode ser repetido a cada 3 semanas. Ou ento, 850 mg/m2 por infuso intravenosa em intervalos de 3 semanas. Sarcoma de tecidos moles Regime AD: 1.000 mg/m2, por infuso intravenosa contnua, em associao com doxorrubicina 60 mg/m2, misturadas ou em separado, durante 4 dias, e repetido a cada 21 dias, se bem tolerado. Regime MAID: mesmo regime AD, com adio de ifosfamida 6.000 mg/m2 e mesna 10.000 mg/m2 misturadas ou em separado, durante 3 dias (ifosfamida) e 4 dias (mesna). Este regime tambm pode ser repetido a cada 21 dias, caso bem tolerado.
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Ou ento, 250 mg/m2, por infuso intravenosa, diariamente, durante 5 dias, repetindo a cada 3 semanas, normalmente junto com doxorrubicina. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 8, 17 Pico srico: praticamente imediato aps administrao de 4,5 mg/kg. Metabolismo: heptico. Meia-vida de eliminao: aproximadamente 5 horas. Em pacientes com disfuno heptica e renal de 55 minutos a 7,2 horas. Excreo: renal (18% a 63%) e biliar. Efeitos adversos 1-4, 8, 17 Alteraes no eletrocardiograma, hipotenso ortosttica, aumento do risco de tromboembolia, angioedema. Alopecia, hiperpigmentao, sensao de dor e queimao no lugar da injeo, fotossensibilidade, eritema, urticria, exantema. Nuseas, vmitos, anorexia. Leucopenia, trombocitopenia, anemia, hemorragia cerebral (raro), trombose heptica venosa (raro), sangramento interno agudo. Aumento dos nveis plasmticos das enzimas hepticas, necrlise, hepatite granulomatosa, hepatite aguda, ictercia. Anafilaxia. Sndrome tipo resfriado (febre, dores no corpo, indisposio), fraqueza, polineuropatia, cefaleia, convulses. Viso borrada. interaes de medicamentos 1, 3, 4, 8, 17 Aldesleucina: aumento do risco de reaes de hipersensibilidade (eritema, prurido, hipotenso). Os pacientes devem ser monitorados para sinais e sintomas de hipersensibilidade. Vacinas contendo microrganismos vivos (Bacilo de Calmette-Gurin, rotavrus, rubola, varicela, febre amarela): o uso de vacina viva em pacientes imunodeprimidos pela quimioterapia pode causar infeces graves e fatais. Pacientes imunodeprimidos por quimioterapia no devem receber este tipo de vacina. Vacina rotavrus: aumento do risco de infeco pelos vrus contidos na vacina. O uso concomitante terapia com dacarbazina contraindicado. orientaes aos pacientes 3, 17 Orientar para evitar tomar bebidas alcolicas. Orientar para notificar, se for necessrio, antes de aplicar qualquer vacina. Orientar para no utilizar medicamentos que contenham cido acetilsaliclico. Orientar para no alimentar-se enquanto estiver sendo administrado o medicamento. Orientar para evitar o contato com pessoas com doenas contagiosas, devido ao risco de infeces. Orientar para utilizar protetor solar devido ao aumento da sensibilidade da pele a radiao. Alertar para empregar mtodos contraceptivos enquanto estiver utilizando o medicamento. Alguns quimioterpicos podem causar esterilidade. Alertar o paciente antes de iniciar o tratamento. Aspectos farmacuticos 3, 4, 8, 17 Os frascos devem ser armazenados no refrigerador a temperatura de 2 a 8 oC e ao abrigo da luz. Os frascos secos e no violados que forem mantidos sob refrigerao so estveis por at 4 anos. Os frascos no violados so estveis por at 4 semanas temperatura ambiente.

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Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Injees reconstitudas com gua para injeo podem ser administradas durante 1 a 2 minutos. As solues reconstitudas podem ser diludas com at 300 mL de glicose a 5% ou cloreto de sdio a 0,9% e administradas durante 15 a 30 minutos. Ou, as solues reconstitudas de dacarbazina que so diludas novamente com 50 a 100 mL de soluo de glicose 5% ou cloreto de sdio a 0,9% se mantm estveis sob refrigerao e protegida da luz por at 24 horas. No caso destas solues serem armazenadas a temperatura ambiente so estveis por 8 horas. As solues remanescentes nos frascos aps reconstituio podem ser armazenadas a 4 oC por at 72 horas. temperatura ambiente e exposto luz, o medicamento reconstitudo estvel por at 8 horas. Decomposio da soluo reconstituda detectada pela alterao da cor de amarelo plido para rosa. Frmacos que em misturas intravenosas so incompatveis com a dacarbazina: alopurinol sdico, bicarbonatos, cistena, succinato sdico de hidrocortisona, piperacilina sdica juntamente com tazobactam. Solues concentradas de dacarbazina (25 mg/mL) so incompatveis com heparina. Utilizar procedimento apropriados para manusear e desprezar quimioterpicos.

DACTiNomiCiNA

Maurcio Fbio Gomes Na rename 2010: item 6.1.4 Apresentao P para soluo injetvel 500 microgramas indicaes1, 3.4 Carcinoma testicular metasttico. Nefroblastoma (tumor de Wilms) Sarcoma de Ewing. Tumor trofoblstico gestacional. Tumores slidos (componente de perfuso regional para tratamento adjuvante e/ou paliativo de tumores recorrentes) Contraindicaes3, 4 Hipersensibilidade ao frmaco. Infeco por Herpes zster e varicela concomitantes. Precaues1-4, 32 Usar com cuidado nos casos de: pacientes com menos de 1 ano de idade. insuficincia heptica (ver Apndice C). insuficincia renal (ver Apndice D). diarreia, estomatite, ou depresso hematopoietica grave (suspender o tratamento at recuperao). gota, litase renal e irradiao prvia. radioterapia simultnea (reduzir doses da dactinomicina). lactao (ver Apndice B). Monitorar contagens sanguneas. Administrar intravenosamente e evitar extravasamento. Evitar inalao e contato com pele, mucosas e olhos.
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Efeitos txicos aparecem 2 a 4 dias aps iniciar o tratamento e requerem 1 a 2 semanas para atingir o mximo. Categoria de risco na gravidez (FDA): D. Esquemas de administrao3, 4 Adultos Carcinoma testicular metasttico Administrar no dia 1, ciclofosfamida 600 mg/m2, vimblastina 4 mg/m2, dactinomicina 1 mg/m2, todas por via intravenosa, e uma dose de ataque de 30 mg de bleomicina, em bolo intravenoso, seguida de 20 mg/m2/dia de bleomicina, em infuso intravenosa contnua de 24 horas, do dia 1 ao 3; cisplatina 120 mg/m2, por via intravenosa, dever ser administrada no dia 4. Repetir o ciclo a cada 3 semanas. Nefroblastoma Estdio I aps resseco do tumor, administrar dactinomicina 15 microgramas/kg/dia, por via intravenosa, durante 5 dias, por ciclos de 2 semanas. Estdios II e III aps resseco do tumor, administrar vincristina 1,5 mg/ m2 (at 2 mg), por via intravenosa, semanalmente, por 7 semanas; ciclofosfamida 1200 mg/m2, por via intravenosa, no dia 1 das semanas 1, 4 e 7; doxorrubicina 30 mg/m2, por via intravenosa, nos dias 1 e 2 das semanas 1 e 7; na semana 9, administrar dactinomicina 0,5 mg/m2/dia (at 2 mg), por via intravenosa, nos dias 1 a 3, durante 4 semanas. Repetir o ciclo por at 52 semanas. Estdio IV usar o mesmo regime dos estdios II e III combinado com radioterapia. Sarcoma de Ewing Administrar 750 a 1000 mg/m2 de ciclofosfamida, 50 mg/m2 de doxorrubicina e 1,4 mg/m2 (at 2 mg) de vincristina, todas por via intravenosa no dia 1; dactinomicina 15 microgramas/kg/dia, por via intravenosa, nos dias de 1 a 5. Repetir o ciclo a cada 2 a 3 semanas. Tumor trofoblstico gestacional Monoterapia com 12 microgramas/kg, por via intravenosa, por 5 dias, por ciclo. Ou ento, 500 microgramas, por via intravenosa, nos dias 1 e 2 em regime combinado etoposdeo, metotrexato, folinato de clcio, vincristina, ciclofosfamida e cisplatina. Tumores slidos Tumores localizados nas extremidades inferiores e plvis: administrar 50 microgramas/kg. Tumores localizados nas extremidades superiores: administrar 35 microgramas/kg. Nota: pacientes obesos ou com edema calcular a dose com base na superfcie corporal Crianas (acima de 6 meses) Carcinoma testicular metasttico Administrar no dia 1 ciclofosfamida 600 mg/m2, vimblastina 4 mg/m2, dactinomicina 1 mg/m2, todas por via intravenosa, e uma dose de ataque de 30 mg de bleomicina, em bolo intravenoso, seguida de 20 mg/m2/dia de bleomicina, em infuso intravenosa contnua de 24 horas, do dia 1 ao 3; cisplatina 120 mg/m2, por via intravenosa, dever ser administrada no dia 4. Repetir o ciclo a cada 3 semanas. Nefroblastoma Pr-operatrio no estdio 1 administrar 1,5 mg/m2 (at 2 mg) de vincristina, por via intravenosa, semanalmente, por 4 semanas; dactinomicina 15 microgramas/kg (at dose mxima de 500 microgramas), por via intravenosa, nos dias 1, 2, 3, 14, 15, 16.
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Ps-operatrio no estdio 1 administrar 1,5 mg/m2 (at 2 mg) de vincristina, por via intravenosa, semanalmente, por 4 semanas; dactinomicina 15 microgramas/kg, por via intravenosa, nos dias 8 a 12. Repetir o ciclo nas semanas 10 e 17, se necessrio. Rabdomiossarcoma Pr-operatrio no estdio 1 administrar 1,5 mg/m2 (at 2 mg) de vincristina, por via intravenosa, semanalmente, por 4 semanas; dactinomicina 15 microgramas/kg (at dose mxima de 500 microgramas), por via intravenosa, nos dias 1, 2, 3, 14, 15, 16. Ps-operatrio no estdio 1 administrar 1,5 mg/m2 (at 2 mg) de vincristina, por via intravenosa, semanalmente, por 4 semanas; dactinomicina 15 microgramas/kg, por via intravenosa, nos dias 8 a 12. Repetir o ciclo nas semanas 10 e 17, se necessrio. Aos regimes anteriores, pode-se administrar dactinomicina 1,7 mg/m2 (altas doses), por via intravenosa, no dia 8, a cada 3 semanas, por 4 ciclos. Sarcoma de Ewing Administrar 750 a 1000 mg/m2 de ciclofosfamida, 50 mg/m2 de doxorrubicina e 1,4 mg/m2 (at 2 mg) de vincristina, todas por via intravenosa no dia 1; dactinomicina 15 microgramas/kg/dia, por via intravenosa, nos dias de 1 a 5. Repetir o ciclo a cada 2 a 3 semanas. Tumor trofoblstico gestacional Monoterapia com 12 microgramas/kg, por via intravenosa, por 5 dias, por ciclo. Ou ento, 500 microgramas, por via intravenosa, nos dias 1 e 2 em regime combinado etoposdeo, metotrexato, folinato de clcio, vincristina, ciclofosfamida e cisplatina. Tumores slidos Tumores localizados nas extremidades inferiores e plvis: administrar 50 microgramas/kg. Tumores localizados nas extremidades superiores: administrar 35 microgramas/kg. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes3, 4 Meia-vida de eliminao: 36 horas. Metabolismo: heptico (mnimo). Excreo: urina e bile. Efeitos adversos3, 4 Fadiga, mal-estar, febre, letargia. Nusea, vmito, diarreia, estomatites, anorexia. Alopecia reversiva, acne, eritema, escurecimento da pele, exantema. Infeces. Nefrotoxicidade, hepatotoxicidade. Mialgia. Hipopotassemia. Anafilaxia. Mielossupresso, neutropenia, trombocitopenia, anemia. interaes de medicamentos 3 Vacina rotavrus humano G1P1[8] (atenuada): aumento do risco de infeco pela vacina. O uso concomitante contraindicado. Vacinas com vrus vivos: aumento do risco de infeco pela vacina. Se a vacina for necessria, administrar a vacina depois de trs meses da descontinuao da quimioterapia. orientaes ao paciente1, 3, 32 Orientar para utilizar mtodo contraceptivo efetivo durante o tratamento.

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Orientar para evitar vacinas, especialmente contra poliovrus, e contato com pessoas prximas que receberam a vacina. Se for imprescindvel, para usar mscara de proteo. Orientar para evitar contato com pessoas com infeco, especialmente durante os perodos de baixas contagens sanguneas. Orientar para evitar contato com pele e mucosas e, caso acontea, para lavar a rea afetada com gua e sabonete por pelo menos 15 minutos. Orientar para evitar uso simultneo de lcool e tabaco. Aspectos farmacuticos2-4, 32 Armazenar os frascos sob temperatura entre 15 e 30 oC, ao abrigo da luz, umidade e calor excessivo. Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Reconstituir o p com gua estril para injeo (sem conservantes). A soluo resultante apresenta-se clara e com colorao dourada. Solues reconstitudas so estveis a temperatura ambiente, mas devem ser utilizadas em pouco tempo, por no conterem conservantes. Aps a reconstituio, as solues resultantes podem ser diludas em soluo injetvel de glicose 5% ou soluo injetvel de cloreto de sdio 0,9% para administrao por infuso intravenosa. Incompatibilidade: diazepam, filgrastim, indometacina, pantoprazol, fenitona, gua para injeo com conservantes. Observar protocolos locais para o manuseio de substncias citotxicas.

DALTEPAriNA SDiCA

Orozimbo Henriques Campos Neto Na rename 2010: item 15.2 Apresentaes Soluo injetvel 12.500 UI/mL e 25.000 UI/mL indicaes 2-4, 8 Profilaxia de trombose venosa profunda em pacientes submetidos a cirurgias ortopdicas e em pacientes gravemente doentes com imobilizao prolongada. Tratamento de trombose venosa profunda. Tratamento de sndromes coronarianas agudas sem supradesnvel do segmento ST. Contraindicaes1-3, 8 Hipersensibilidade dalteparina, heparina, derivados sunos. Hemorragia grave recente. Histria de trombocitopenia induzida por dalteparina. Anestesia regional. Hemorragia cerebral recente. Trombocitopenia induzida por heparina ou anticoagulantes no heparnicos. Hipertenso grave. Insuficincia heptica grave (ajustar a dose). Precaues 2-4, 8 Usar com cuidado nos casos de: acidente vascular cerebral hemorrgico. anestesia neuraxial ou puno espinhal concomitante (aumenta o risco de hematoma epidural ou espinhal). coagulopatias congnitas ou adquiridas. ditese hemorrgica.
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endocardite bacteriana. hipertenso no controlada. histria de trombocitopenia. insuficincia renal grave (ver Apndice D). retinopatia diabtica. lcera gastrintestinal ou hemorragia recente ativa ou histria de uso concomitante de inibidores plaquetrios ou outros anticoagulantes. idosos (ajustar as doses, especialmente nos de baixo peso, 45 kg, ou predispostos a reduo na funo renal). gravidez (risco de toxicidade neonatal; no usar frascos mltiplos contendo lcool benzlico). neonatos (risco de toxicidade com lcool benzlico). Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ver Apndice A). Esquemas de administrao 2-4, 8 Adultos Profilaxia de trombose venosa profunda Pacientes submetidos a cirurgias ortopdicas 2.500 UI, via subcutnea, 1 ou 2 horas antes e 4 a 8 horas aps o procedimento, seguida de 5.000 UI a cada 24 horas. Ou ento, 5.000 UI na tarde anterior cirurgia, seguidos de 5.000 UI a cada tarde subsequente. Continuar por at 5 semanas. Ou ento, 5.000 UI 10 a 14 horas antes da cirurgia, 4 a 8 horas aps e a cada 24 horas aps, mantendo por 5 a 10 dias. Pacientes gravemente doentes com imobilizao prolongada Dose de 5.000 UI, via subcutnea, uma vez ao dia por 12 a 14 dias. Dose de 2.500 UI, via subcutnea, 1 a 2 horas antes da cirurgia e depois 2.500 UI a cada 24 horas durante 5 a 7 dias ou mais. Tratamento da trombose venosa profunda de sndromes coronarianas agudas sem supradesnvel do segmento ST. Dose de 120 UI/kg, via subcutnea, a cada 12 horas, por at 8 dias. Pode-se combinar a cido acetilsaliclico, na dose de 75 a 165 mg/dia, durante 5 a 8 dias. Administrao Via subcutnea, no pode ser administrada por via intramuscular Pacientes devem estar sentados ou na posio supina. Doses de dalteparina sdica e heparina no fracionada ou outra heparina de baixo peso molecular no podem ser intercambiadas em base unidade-porunidade (ou mg por mg). Dose expressa como unidades internacionais antifator Xa. Cada miligrama de dalteparina sdica equivalente a 156,25 unidades. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 8 Incio: 3 minutos por via intravenosa Pico de ao: 2-4 horas. Pode ocorrer prolongamento da meia-vida na insuficincia renal. Efeitos adversos 1-4, 8 Hematoma (7-35%) e dor (5-12%) no lugar da injeo. Hematoma epidural quando associada a anestesia epidural, podendo resultar em paralisia permanente. Trombocitopenia (menos de 1%). Hemorragia (1-15%) grave, que pode ser controlada por protamina. Hiperpotassemia. Alopecia com uso prolongado. Reaes de hipersensibilidade, incluindo urticria, angioedema e anafilaxia.

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interaes de medicamentos 3 Anticoagulantes, salicilatos: risco aumentado de hemorragia e hematoma com uso de anestesia neuraxial. Interromper uso de salicilatos antes de iniciar terapia com heparina de baixo peso molecular. Se no for possvel, monitorar para sangramento, que pode ser grave. Sangramento gastrintestinal preocupante, assim como o desenvolvimento de hematoma espinhal ou epidural em pacientes submetidos a anestesia epidural/espinhal ou puno espinhal antes do uso de heparina de baixo peso molecular. Mdicos devem estar conscientes de que o aumento do risco de hemorragia com esta combinao no necessariamente ser refletido pelo tempo de tromboplastina parcial. Anti-inflamatrios no-esteroides: risco aumentado de hemorragia. Monitorar pacientes para sangramento, que pode ser grave, especialmente gastrintestinal. Interromper o uso de anti-inflamatrios vrios dias antes de cirurgia. Mdicos devem estar conscientes de que o aumento do risco de hemorragia com esta combinao no necessariamente ser refletido pelo tempo de tromboplastina parcial. Dar preferncia a paracetamol ou analgsico narctico para pacientes necessitados de efeito analgsico sem ao anti-inflamatria. Citalopram, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina: risco aumentado de hemorragia. Monitorar com frequncia para alterao no efeito anticoagulante ou surgimento de hemorragia quando os frmacos forem iniciados ou interrompidos. orientao ao paciente 3 Alertar para no usar anti-inflamatrio no esteroide enquanto fizer uso deste medicamento. Verificar o rtulo ou a bula de medicamentos de venda livre, j que muitos deles contm estes frmacos. Orientar para evitar esportes pesados ou outras atividades que possam causar leses. Alertar para tomar muito cuidado ao escovar os dentes ou barbear. Se possvel, usar escova macia e barbeador eltrico. Alertar sobre a importncia de avisar ao mdico qualquer queda, batidas na cabea ou no corpo ou outras leses, devido ao risco de sangramento interno, inadvertido e grave. Alertar para avisar (mdico ou dentista) ocorrncia de cirurgia bucal, cerebral ou ocular. Orientar as reas de aplicao e a fazer rodzio entre as aplicaes. Aspectos farmacuticos 3, 4, 8 A atividade da dalteparina determinada pela atividade do antifator Xa. Armazenar a temperatura ambiente, protegida da luz direta. No misturar com outros frmacos no mesmo frasco, a no ser que haja dados especficos sobre compatibilidade.

DAPSoNA

Silvio Barberato Filho e Simone Sena Farina Na rename 2010: item 5.2.3 Apresentao Comprimido de 50 mg e 100 mg. indicaes 1-3 Tratamento da hansenase paucibacilar e multibacilar. Contraindicaes 1, 3 Hipersensibilidade a dapsona ou a sulfonas. Anemia grave.
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Porfiria aguda. Precaues 1-3 Usar com cuidado nos casos de: deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase, de metemoglobina redutase ou de hemoglobina M (pode ocorrer aumento dose-dependente dos Corpos de Heinz e de hemlise). anemia (tratar anemia antes do uso de dapsona e monitorar a contagem de hemcias durante o tratamento). uso concomitante a antagonistas de cido flico (pode aumentar o risco de reaes hematolgicas). sinais como dor de garganta, palidez, febre, prpura ou ictercia. doena cardaca ou pulmonar. lactao (ver Apndice B). A dapsona pode causar agranulocitose, anemia aplstica e outras discrasias sanguneas. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1, 4, 41, 53 Crianas Tratamento de hansenase Paucibacilar: 50 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 6 meses, mais uma dose mensal supervisionada de 50 mg em combinao com rifampicina 450 mg, ambos por via oral, durante 6 meses. Crianas com menos de 10 anos requerem ajuste de dose. Multibacilar: Com menos de 30 Kg: 1,5 mg/kg, por via oral, a cada 24 horas, em combinao com clofazimina 1 mg/kg, por via oral, a cada 24 horas, durante 12 meses, mais dose mensal supervisionada de dapsona 1,5 mg/kg, clofazimina 5 mg/kg e rifampicina 10 a 20 mg/kg, todos por via oral, durante 12 meses. Com 30 Kg ou mais: 50 mg, por via oral, a cada 24 horas, em combinao com clofazimina 50 mg, por via oral, a cada 48 horas, mais dose mensal supervisionada de dapsona 50 mg, clofazimina 150 mg e rifampicina 450 mg, todos por via oral, durante 12 meses. Adultos Tratamento de hansenase Paucibacilar: 100 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 6 meses, mais uma dose mensal supervisionada de 100 mg em combinao com rifampicina 600 mg, ambos por via oral, durante 6 meses. Multibacilar: 100 mg, por via oral, a cada 24 horas, em combinao com clofazimina 50 mg, por via oral, a cada 24 horas, mais dose mensal supervisionada de dapsona 100 mg, clofazimina 300 mg e rifampicina 600 mg, todos por via oral, durante 12 meses. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Pico de concentrao plasmtica: 4 a 8 horas. Meia-vida: 10 a 50 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (85%). Efeitos adversos 3 Eritema multiforme, eritema nodoso, inflamao cutnea ou do tecido subcutneo, necrlise epidrmica txica, eritema txico. Dor abdominal, pancreatite, ictercia colesttica (rara), hepatite txica. Neuropatia perifrica (rara). Ideao suicida

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Anemia adquirida, com corpos de Heinz, associada com deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase ou metemoglobina redutase ou hemoglobina M; agranulocitose, anemia aplstica, distrbio hematopoitico, hemlise. interaes de medicamentos 3 Amprenavir e saquinavir: podem aumentar a toxicidade de dapsona. Monitorar efeitos adversos da dapsona e reduzir dose, se necessrio. Rifabutina e rifapentina: podem reduzir a efetividade da dapsona. Pode ser necessrio aumentar a dose de dapsona. Zidovudina: pode aumentar a toxicidade hematolgica (neutropenia). Se o uso concomitante for necessrio, retirar temporariamente ou reduzir dose de dapsona e/ou de zidovudina. Monitorar hemograma, incluindo hemoglobina, hematcrito e contagem de leuccitos. orientaes aos pacientes 1-3 Orientar para ingerir com alimento para reduzir o desconforto gstrico. Orientar a procurar uma Unidade de Sade imediatamente caso observe sintomas como: febre, dor de garganta, exantema, lcera bucal, prpura, hematomas ou sangramentos. Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses. Aspectos farmacuticos 3 Manter na embalagem original, bem fechada, ao abrigo do ar, luz e umidade e temperatura de 15 a 30 C.

DAuNorruBiCiNA (ver CLoriDrATo DE DAuNorruBiCiNA) DECANoATo DE hALoPEriDoL (ver hALoPEriDoL E DECANoATo DE hALoPEriDoL) DESFErroxAmiNA (ver mESiLATo DE DESFErroxAmiNA) DExAmETASoNA E ACETATo DE DExAmETASoNA

Jos Gilberto Pereira

Na rename 2010: itens 3.2, 6.3, 20.3 e 21.3 Apresentaes Comprimido 4 mg Creme 0,1% (acetato) Colrio 0,1% indicaes 1-3 Nusea e vmito induzidos por quimioterapia antineoplsica. Diagnstico da sndrome de Cushing. Adjuvante do tratamento de meningite tuberculosa. Triquinose com envolvimento neurolgico e/ou miocrdico. Micose fungoide. Doenas inflamatrias do sistema musculoesqueltico. Prpura trombocitopnica idioptica. Hipercalcemia devido a cncer. Neutropenia induzida por frmacos. Exacerbao de esclerose mltipla.
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Doenas respiratrias graves. Doenas hematopoieticas autoimunes. Insuficincia andrenocortical primria ou secundria; hiperplasia suprarrenal congnita. Exacerbao de doenas inflamatrias intestinais. Dermatites e dermatoses (administrao oral ou dermatolgica). Doenas inflamatrias e/ou alrgicas de natureza crnica ou aguda grave dos olhos (administrao oral ou oftlmica). Otite externa alrgica e/ou inflamatria. Contraindicaes 1-3 Hipersensibilidade dexametasona. Infeces fngicas, bacterianas e virais sistmicas, oculares e auriculares no tratadas com antimicrobianos. Administrao de vacinas com vrus vivos. Precaues 1-3 Usar com cuidado nos casos de: lcera pptica e doenas inflamatrias intestinais, insuficincia heptica e renal, diabete melito; hipertenso arterial, insuficincia cardaca congestiva, recente enfarte agudo do miocrdio; doenas tromboemblicas; malria cerebral, miastenia grave; miopatias agudas e generalizadas; osteoporose; perfurao da crnea, glaucoma avanado; instabilidade emocional, tendncias psicticas, estresse, epilepsia, psorase e hipotireoidismo. idosos. tratamento prolongado (monitorar peso, presso arterial, equilbrio de fluidos, eletrlitos e glicemia durante o tratamento). tratamento prolongado de crianas. terapia crnica em doses dirias (evitar retirada sbita pelo risco de induo de supresso suprarrenal). psorase (pode precipitar psorase pustular grave na retirada). uso concomitante de imunossupressores. Maior susceptibilidade e maior gravidade de infeces bacterianas, catapora e sarampo. Ativao ou exacerbao de tuberculose, amebase e estrongiloidase. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquemas de administrao 3 Crianas Dermatites e dermatoses Tpico (creme 0,1%): aplicar uma fina camada na rea afetada de 3 a 4 vezes ao dia. Adultos Nusea e vmito induzidos por quimioterapia antineoplsica Dose de 8 mg duas vezes ao dia, durante trs dias aps a quimioterapia. Diagnstico da sndrome de Cushing Anlise no sangue: dar 1 mg s 11 horas da manh e coletar o sangue s 8 horas da manh seguinte. Anlise na urina: dar 0,5 mg a cada seis horas por 48 horas, depois colher urina de 24 horas; para diagnstico diferencial de Sndrome de Cushing por outras causas, dar 2 mg a cada seis horas por 48 horas. Dermatites e dermatoses Dose de 0,75 a 9 mg/dia, por via oral, de acordo com a resposta clnica. Tpico (creme 0,1%): aplicar uma fina camada na rea afetada de 3 a 4 vezes ao dia; curativos oclusivos podem ser necessrios em afeces graves.

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Doenas inflamatrias e/ou alrgicas de natureza crnica ou aguda grave dos olhos Dose de 0,75 a 9 mg/dia, por via oral, de acordo com a resposta clnica. Tpico (colrio 0,1%): iniciar com 1 a 2 gotas no saco conjuntival de hora em hora durante o dia e a cada duas horas durante a noite; reduzir para 1 gota a cada quatro horas ao observar resposta favorvel; reduzir para 1 gota cada seis ou oito horas por dia para controle dos sintomas. Otite externa alrgica e/ou inflamatria Tpico (colrio 0,1%): iniciar com 3 a 4 gotas, de duas a trs vezes ao dia, direto no canal auricular; ao observar resposta favorvel reduzir gradualmente a dose at descontinuao. Demais indicaes listadas Dose de 0,75 a 9 mg/dia, por via oral, de acordo com a resposta clnica. Nota: Pacientes peditricos demonstram grande susceptibilidade aos corticosteroides tpicos, portanto sua administrao deve ser limitada s mnimas quantidades clinicamente efetivas; curativos oclusivos no so recomendados. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Absoro oral 60%, percutnea, 1% a 36%, dependendo do local da aplicao (maior na regio inguinal/escrotal) e do grau de inflamao da pele, tipo de veculo, concentrao do produto e curativos oclusivos; o pico de concentrao aps administrao oral alcanado em 1 a 2 horas. Meia-vida de eliminao em torno de 2 horas. Excreo: 65% da dose excretada na urina em 24 horas. Efeitos adversos 1-3 Reteno de sdio, edema e hipertenso. Acne, hematomas, dermatite, equimose, eritema facial, atrofia, hirsutismo, dificuldade de cicatrizao de feridas, sudorese, estrias, telangiectasia, roscea, dermatite perioral, prurido vulvar; queimao local e superinfeco mucocutnea. Hiperglicemia grave em pacientes com diabetes melito (1% a 46%), acompanhada de cetoacidose e coma hiperosmolar; ocasionalmente ocorre hipertireoidismo, dislipidemias e porfiria; supresso da suprarrenal pode ocorrer tanto por administrao sistmica quanto tpica; comum aumento do apetite e ganho de peso. Nusea; candidase orofarngea (33%), lcera pptica (2%), perfurao e hemorragias gastrintestinais (<1%); raramente pode ocorrer pancreatite. Reao leucemoide (leuccitos > 20.000/mm3) tem sido relatada. Reaes de hipersensibilidade aps uso sistmico de altas doses (<1%). Comumente ocorre osteoporose e osteopenia; raramente osteonecrose assptica. Cefaleia (3%); precipitao de esquizofrenia (>5%); menos frequentemente pode ocorrer euforia, depresso, insnia, mania e alucinaes. Catarata subcapsular posterior (2,5% a 60%), aumento da presso intraocular (30%) e dano do nervo ptico podem decorrer tanto com uso sistmico quanto tpico ocular; a administrao tpica pode causar com frequncia queimao e ardncia ocular; glaucoma de ngulo aberto pode surgir aps um ano de tratamento sistmico contnuo. Superinfeco generalizada por bactrias, vrus, fungos e parasitas. interaes de medicamentos 3 cido acetilsaliclico (AAS): risco aumentado de toxicidade gastrintestinal e reduo da efetividade do AAS. Recomenda-se monitoria clnico cuidadoso.

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Anticidos, antifngicos azlicos, anti-inflamatrios no-esteroides, bloqueadores dos canais de clcio, ciclosporina, estrgenos e ritonavir aumentam efetividade e toxicidade de dexametasona. Bloqueadores neuromusculares: risco aumentado de miopatias. Ajustar dose dos bloqueadores. Aminoglutetimida, fenitona e fosfenitona, fenobarbital, primidona, rifampicina e rifapentina: diminuem a efetividade de dexametasona. Fluoroquinolonas: aumento do risco de ruptura de tendes. Descontinuar fluoroquinolonas na presena de sinais e sintomas. Galamina e quetiapina: tm sua efetividade diminuda; pode ser necessrio ajustar a dose destes frmacos. Saquinavir e caspofungina tm sua efetividade e toxicidade aumentadas pela dexametasona. Talidomida: risco de desenvolvimento de necrlise epidrmica txica. Evitar uso concomitante. Vacina rotavrus: o uso concomitante aumenta o risco de infeco pela vacina. A vacinao contraindicada em pacientes imunodeprimidos pelo uso sistmico de corticoides. Varfarina: aumento do risco de sangramento. Monitorar tempo de protombina. orientaes aos pacientes 3, 4, 32 Orientar para relato de histria prvia de alergias, hipertenso, diabetes melito, osteoporose, distrbios gastrintestinais, micoses e outras infeces. Orientar para no tomar qualquer tipo de vacina ou vacina sem consulta prvia. Confirmar o correto entendimento do paciente sobre esquema posolgico e precaues para reduzir riscos. No caso de esquecimento da dose orientar-se com o mdico ou farmacutico. Alertar para evitar contato com pessocas com infeces, particularmente as mais comuns na infncia. Orientar para tomar com alimentos e evitar bebidas alcolicas. Orientar para retirada de lentes de contato no momento da administrao do colrio, que podem ser recolocadas 15 minutos depois; e a correta instilao no saco conjuntival. Recomendar a no reutilizao do colrio depois do final do tratamento. Alertar e orientar sobre o risco de contaminao microbiolgica do colrio durante o manuseio. Recomendar a no utilizao do creme dermatolgico na face; evitar contato com os olhos. Orientar para uso adequado da quantidade do creme dermatolgico nas crianas a fim de evitar efeitos sistmicos. Aspecto farmacutico 3 Manter todas as apresentaes listadas em recipientes bem fechados, temperatura entre 15 a 30 C, ao abrigo de luz, calor e umidade.
ATENo: a descontinuao deste medicamento aps uso prolongado deve ser feita de forma gradual . Efeitos adversos sistmicos associam-se ao uso do medicamento alm de uma semana aps sua descontinuao .

DExCLorFENirAmiNA (ver mALEATo DE DExCLorFENirAmiNA)


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DiAFrAGmA

Paula Pimenta de Souza Gabriela Costa Chaves Na rename 2010: item 23 Apresentaes 60 mm de dimetro. 65 mm de dimetro. 70 mm de dimetro. 75 mm de dimetro. 80 mm de dimetro. 85 mm de dimetro. indicaes 1, 28, 56 Contracepo. Contraindicaes 28 Mulheres virgens. Morfologia anormal da vagina. Cistocele ou retocele acentuada. Anteverso ou retroverso uterina pronunciada. Prolapso uterino, fstulas vaginais. Tono muscular vaginal deficiente. Alteraes psquicas graves ou que comprometam o uso correto. Infeco urinria recorrente. Cervicocolpites agudas. Hipersensibilidade a ltex (pode ser utilizado produto de silicone). Precaues 1 Usar com cuidado nos casos de: mulheres sob alto risco de contaminao ou que j estejam infectadas pelo HIV (no utilizar o diafragma como mtodo de barreira). uso de lubrificantes (produtos base de leos leo para uso infantil, leo de massagem, leo para bronzear, vaselina so danosos para diafragmas de ltex, tornando-os menos eficazes como contraceptivo; se necessrio, utilizar lubrificantes base de gua, pois estes no danificam o diafragma). uso de cremes vaginais base de clotrimazol (tais produtos so danosos para diafragmas de ltex; utilizar outro mtodo contraceptivo durante o uso deste medicamento). orientaes de uso 28, 55 O diafragma um anel flexvel, o qual sustenta delgada membrana de ltex, em forma de cpula, colocado na vagina de modo a cobrir completamente o colo do tero, bloqueando a passagem dos espermatozoides. Tcnicas de medio do diafragma: o tamanho adequado do diafragma para cada mulher corresponde ao comprimento diagonal do canal vaginal, desde a face posterior da snfise pbica at o fundo do saco vaginal posterior. A medio deve ser feita por profissional de sade treinado, por meio da seguinte tcnica: introduzir os dedos indicador e mdio na vagina at atingir o fundo de saco vaginal posterior; com a ponta do polegar da mesma mo, marcar o local em que o dedo indicador toca a snfise pbica; retirar os dedos da vagina e medir o dimetro aproximado; partindo de um nmero inferior ao dimetro aproximado, determinado pelo toque vaginal, experimentar as variaes de 5 em 5 mm, por meio dos anis de prova ou, na ausncia destes, de um jogo de diafragmas de amostra.

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Os diafragmas devem ser experimentados um a um at encontrar o que melhor se adapte vagina. O anel deve tocar as paredes laterais e se assentar confortavelmente entre a snfise pbica e o fundo de saco posterior. Antes da relao sexual, a usuria deve introduzi-lo no canal vaginal, com os bordos pressionados pelos dedos polegar e indicador e a parte cncava virada para cima, empurrando-o para baixo e para dentro do fundo posterior da vagina, at onde seja possvel. Com o dedo indicador, empurrar a borda anterior do diafragma at que esta se apie na face posterior do pbis. Bem colocado, ele no ser sentido pela usuria. A colocao pode ser feita at 6 horas antes da relao sexual. O diafragma no deve ser removido antes de um perodo de 6-8 horas aps a ltima relao sexual, e devem-se evitar duchas vaginais nesse perodo. A usuria deve remover o diafragma, colocando o dedo indicador por trs da sua borda anterior e puxando-o para baixo e para fora. Deve ser removido antes de um perodo mximo de 24 horas aps a insero. Deve ser utilizado em cada relao, independentemente da poca do ms. Efeitos adversos 28, 54 Irritao de vagina ou pnis, geralmente devida hipersensibilidade. Infeco geniturinria,risco aumentado na associao com espermicidas Sndrome do choque txico (rara). Ocorre quando diafragma usado concomitantemente a espermicida durante a menstruao ou no puerprio ou deixado por mais de 24 horas na vagina. orientaes s pacientes 28 Ensinar a identificar o colo uterino por meio de autotoque vaginal: urinar, lavar bem as mos e, a seguir, introduzir o dedo na vagina, dirigindo-o para trs. Movendo suavemente o dedo, procurar o colo uterino, cuja forma e consistncia se assemelham ponta do nariz. Alertar para, antes do uso, examinar cuidadosamente o diafragma contra a luz para assegurar-se da inexistncia de furos ou defeitos. Orientar para, aps o uso, lavar o diafragma com gua e sabonete neutro, enxaguar bem, secar e guardar no estojo prprio, salpicado com amido de milho (o uso de talcos perfumados pode danificar o diafragma e ser prejudicial ao colo uterino e vagina, alm de propiciar alergias). Avisar que a vida til do diafragma de aproximadamente 2 anos. Marcar pelo menos mais uma visita aps a sesso de orientao, a fim de que se verifique se o uso est correto. Aspectos farmacuticos 28 Tanto anis de prova como diafragmas de amostra devem ser lavados com gua e sabo e mergulhados em soluo antissptica por, no mnimo, 30 minutos (por exemplo, glutaraldedo a 2%, hipoclorito de sdio a 1% ou lcool etlico a 70%). Aps, enxaguar bem.

DiATrizoATo DE SDio + DiATrizoATo DE mEGLumiNA


Isabella Campagnuci Knust Na rename 2010: item 24.1 Apresentao Soluo injetvel (0,1 g + 0,66 g)/mL de dois compostos orgnicos monomricos e iodados (equivalendo a 370 mg iodo/mL) em ampola 20 mL. indicaes 1, 3 Contraste radiopaco para exames radiolgicos: tomografia computadorizada, urografia excretora, angiografia cerebral e perifrica, angiocardiografia, aortografia, arteriografias coronariana (combinada com ventriculografia
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esquerda), renal, perifrica e visceral, artrografia, nefrotomografia e radiografias do trato gastrintestinal (colangiografia intraoperatria, esplenoportografia e venografias central e perifrica). Tambm pode ser empregado para estudos radiolgicos do trato gastrintestinal (via oral e retal). Contraindicaes 1, 3, 4, 9 Hipersensibilidade a compostos com iodo. Anria. Tempo de protrombina menor que 50% ou distrbio de trombocitopenia. Infeco no local ou prximo rea de acesso para a realizao do exame. A esplenoportografia no deve ser realizada nos pacientes em que a esplenectomia contraindicada. Uso concomitante a metformina, pelo risco de acidose ltica e insuficincia renal aguda. Administrao epidural e intratecal. Precaues 1, 3, 4 Podem variar conforme os procedimentos especficos. Entre outras situaes, as abaixo discriminadas requerem cuidado: mieloma mltiplo, arteriosclerose avanada, hipertenso arterial grave, feocromocitoma, hipertireoidismo, desidratao, insuficincia cardaca congestiva e descompensao cardaca, embolismo cerebral recente, trombose, insuficincia renal (ver Apndice D) e heptica, hemorragia subaracnoide e diabetes. histria de alergia, atopia, asma e anafilaxia (medidas de ressuscitao devem estar disponveis). idosos, pacientes enfraquecidos e crianas. fstula traqueoesofgica. gravidez e lactao. Esquemas de administrao 3, 9 Crianas e adolescentes com menos de 16 anos Tomografia computadorizada de crnio, de corpo inteiro, artrografia, angiografia cerebral A dose peditrica do contraste deve ser proporcionalmente menor que a dose de adulto (que de 50 a 125 mL), dependendo de peso e idade. Urografia excretora menores de 6 meses: 4 mL, por injeo intravenosa direta ou infuso lenta crianas entre 6 e 12 meses: 6 mL, por injeo intravenosa direta ou infuso lenta crianas entre 1 e 2 anos: 8 mL, por injeo intravenosa direta ou infuso lenta crianas entre 2 e 5 anos: 10 mL, por injeo intravenosa direta ou infuso lenta crianas entre 5 e 7 anos: 12 mL, por injeo intravenosa direta ou infuso lenta crianas entre 8 e 10 ans: 14 mL, por injeo intravenosa direta ou infuso lenta crianas entre 11 e 15 anos: 16 mL, por injeo intravenosa direta ou infuso lenta. A administrao pode ser por via intramuscular, na mesma dose, dividida e administrada bilateralmente nos glteos. Angiocardiografia Menores de 5 anos: doses unitrias de 10 a 20 mL, por injeo intravenosa em veia perifrica de grosso calibre (ou por cateterizao direta no corao).

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Crianas de 5 a 10 anos de idade: doses unitrias de 20 a 30 mL, por injeo intravenosa em veia perifrica de grosso calibre (ou por cateterizao direta no corao). Dose mxima: 100 mL. Ventriculografia cardaca 0,2 a 0,3 mL/kg, por via intravenosa, em dose nica. Dose mxima: 50 mL. Aortografia. 0,3 a 0,9 mL/kg, por via intravenosa rpida dentro da aorta. Dose mxima: 1 mL/kg. Radiografia do trato gastrintestinal Via oral: crianas com menos de 10 kg: diluir 1 parte de contraste em 3 partes de gua; crianas com menos de 5 anos: 30 mL (11 g iodo), que podem ser diludos 1:1 com gua, bebidas gasosas, leite ou leo mineral; crianas entre 5 e 10 anos: 60 mL (22 g iodo), que podem ser diludos 1:1 com gua, bebidas gasosas, leite ou leo mineral. Via retal crianas com menos de 5 anos: a dose recomendada deve ser diluda 1:5 em gua; administrar por via retal. crianas com mais de 5 anos: 90 mL (33 g iodo) diludos em 500 mL de gua, por via retal. Adultos e adolescentes a partir de 16 anos Tomografia computadorizada de crnio 50 a 125 mL, por via intravenosa. As imagens devero ser feitas imediatamente aps a administrao completa do contraste. Tomografia de corpo inteiro 50 a 125 mL, por injeo intravenosa direta (em aproximadamente 1 minuto). Urografia excretora 20 a 40 mL, por injeo intravenosa rpida ou lenta. Caso ocorra nusea ou ruborizao, reduzir a velocidade de injeo ou interromper brevemente a administrao. A mesma dose tambm pode ser administrada por via intramuscular, dividida e aplicada em ambos os glteos. Angiografia cerebral 10 mL, por injeo percutnea rpida ou outro procedimento especfico. Para visualizao dos vasos cerebrais a injeo normalmente feita na artria cartida comum. Para visualizao de vasos da fossa posterior a injeo feita na artria vertebral. Angiografia coronariana seletiva 4 a 10 mL, injetar nas artrias coronrias, repetindo conforme necessidade. Dose mxima: 150 mL. Angiografia coronariana combinada com ventriculografia esquerda Injetar 35 a 50 mL no ventrculo esquerdo, repetindo conforme necessidade. Dose mxima: 200 mL para os dois procedimentos combinados. Arteriografia renal 5 a 10 mL, injetada em uma ou ambas artrias renais, atravs de cateterizao de artria femural, em dose nica. A dose pode ser repetida conforme necessidade. Dose mxima: 60 mL. Arteriografia aortoilaca e perifrica 20 a 40 mL, por ia intravenosa, dependendo do local a ser estudado. A dose pode ser repetida at 3 vezes.

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Arteriografia visceral 30 a 50 mL, na artria da vscera a ser estudada (tronco celaco, artria mesentrica superior ou inferior, etc.), via cateterizao femural. A dose pode ser repetida quando necessrio, at a dose total mxima de 250 mL. Artrografia Para joelho: 5 a 15 mL. Para ombro ou quadril: 5 a 10 mL. Para outras articulaes: 1 a 4 mL. Nefrotomografia 100 mL, por injeo intravenosa rpida (em at 4 minutos) ou por infuso intravenosa (em at 15 minutos). Radiografia do trato gastrintestinal Via oral: 30 a 90 mL (11 a 33 g de iodo). Via retal (para enema de contraste): 240 mL diludos em 1000 mL de gua. Nota: para pacientes idosos apresentando caquexia, a dose oral deve ser administrada em diluio 1:1 com gua, bebidas gasosas, leite ou leo mineral. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 9 Pouca absoro pelo trato gastrintestinal. Meia-vida: 30 a 60 minutos. Em paciente com insuficincia renal pode variar de 20 a 140 horas. Eliminao renal, se administrado por via intravenosa. Excreo fecal, se administrado por via oral ou retal. Efeitos Adversos 1, 3, 4 Extravasamento no lugar da injeo pode causar dor, tromboflebite, trombose, espasmo venoso e embolismo. Reaes alrgicas; ocasionalmente choque anafiltico e outras reaes de hipersensibilidade. Nuseas, vmitos, diarreia e gosto metlico. Ruborizao, sensao de calor, prurido e sudorese. Fraqueza e cibras. Tosse, rinite e espirros. Risco de nefrotoxicidade na existncia de: doena renal pr-existente, principalmente em diabticos, insuficincia renal e desidratao (pela diminuio do fluxo renal), em idosos, exposies repetidas, mieloma mltiplo. Lacrimejamento, distrbios visuais, distrbios hemodinmicos, hipotenso, diminuio de fatores de coagulao e fibrinlise. Aumento de glndulas salivares e hipertireoidismo. Raramente arritmias, edema pulmonar, coma, insuficincia circulatria e parada cardaca. Anemia, leucopenia, neutropenia e trombocitopenia (raros). Cefaleia, tontura, convulses (raros). Paralisia (raro). interaes de medicamentos 3 Diltiazem: uso concomitante pode causar hipotenso. Metformina: o uso concomitante pode resultar em acidose ltica e insuficincia renal aguda. Descontinuar a metformina antes e 48 h aps investigao radiolgica com contrastes de iodo. Reintroduzir a metformina apenas se os testes de funo renal comprovarem que a mesma est normal. Propranolol: pode haver aumento do risco de reao anafiltica. orientaes ao paciente 3 Recomendar jejum por vrias horas antes do exame para reduzir risco de aspirao do contedo gstrico. Orientar previamente ao exame quanto aos cuidados relativos ingesto de lquidos.
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Pode alterar o resultado de exames laboratoriais. Aspectos farmacuticos 3 Conservar a 15 e 30 C, ao abrigo da luz. Evitar o congelamento. Desprezar as pores no utilizadas. Podem-se formar cristais na soluo; neste caso, solubilizar novamente por submerso do frasco em gua morna, com agitao suave. A soluo injetvel fisicamente incompatvel com solues de sulfato de protamina, cloridrato de prometazina, diazepam e petidina, ocasionando precipitao.
ATENo: para a realizao de alguns exames, o paciente deve estar bem hidratado; repor lquidos previamente ao procedimento . Pode interferir com testes de funo tireoideana . Pode ser necessrio preparao do paciente de acordo com o procedimento a que ser submetido .

DiAzEPAm

Rachel Magarinos-Torres Na rename 2010: itens 1.1.3, 13.1 e 13.5 Apresentaes Comprimido de 5 mg Soluo injetvel 5 mg/mL indicaes 1 Adjuvante na anestesia geral (fase de pr-anestesia). Tratamento do estado de mal epilptico. Ansiedade generalizada e insnia transitria (tratamento de curta durao). Contraindicaes 1-4 Depresso maior. Coma. Choque. Insuficincia pulmonar aguda. Depresso respiratria. Miastenia grave. Apneia do sono. Hepatopatia grave (ver Apndice C). Glaucoma de ngulo fechado. Gravidez. Categoria de risco na gravidez (FDA): D. (ver Apndice A). Hipersensibilidade a diazepam e outros benzodiazepnicos. Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: doena respiratria; insuficincia pulmonar crnica; histrico de dependncia a lcool e/ou psicotrpicos; porfiria. insuficincia heptica (ver Apndice C). insuficincia renal. idosos ou pacientes enfraquecidos (reduzir a dose metade). suspenso do tratamento (evitar a retirada abrupta). crianas, adolescentes e pacientes psiquitricos (risco de reao paradoxal). neonatos e lactentes com menos de 6 meses de idade (h risco de ictercia grave). lactao, evitar o uso do diazepam (ver Apndice B). Evitar o uso continuado por perodo superior a 6 meses.
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Pode induzir dependncia fsica e tem efeito cumulativo se no for corretamente intervalado. Esquemas de administrao 1, 2, 4 Crianas Sedao pr-anestsica 0,2 a 0,3 mg/kg, por via oral, uma hora antes da cirurgia. Dose mxima: 10 mg. Estado de mal epilptico 0,05 a 0,3 mg/kg/dose, por via intravenosa, em infuso lenta (no mais que 5 mg/minuto), a cada 15 a 30 minutos.Dose mxima de 10 mg por dia para crianas acima de 10 kg. Adulto Sedao pr-anestsica 5 a 15 mg, por via oral, duas horas antes da cirurgia Estado de mal epilptico 10 mg, via intravenosa, por administrao lenta (no mais que 5 mg/minuto) repetindo se necessrio aps 30 a 60 minutos. Dose mxima de 3 mg/kg no perodo de 24 horas. Transtornos de ansiedade 2 a 10 mg, via oral, 2 a 3 vezes ao dia. Transtornos do sono 5 a 15 mg/dia, por via oral, ao deitar, por 7 dias. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Incio de efeito no estado de mal epilptico: 1 a 5 minutos. Durao de efeito no estado de mal epilptico: 20 a 30 minutos. Pico plasmtico de dose oral: 30 a 90 minutos. Pico plasmtico de dose intravenosa: 8 minutos. Atravessa a placenta e est presente no leite materno. Metabolizao heptica com produo de metablitos ativos. Meia-vida de eliminao bifsica: inicial de 7 a 10 horas e secundria de 2 a 6 dias. Circulao entero-heptica produz um segundo pico de concentrao plasmtica, cerca de 6 a 12 horas aps sua administrao. Meia-vida aumentada em recm-nascidos, idosos e hepatopatas. Efeitos adversos 1, 2, 3, 4 Alteraes na salivao, nusea, vmito, obstipao, diarreia. Depresso respiratria decorrente de doses elevadas e/ou uso parenteral, sedao, ataxia, tonturas, confuso, hipotenso, amnsia, vertigem, cefaleia, reaes paradoxais (irritabilidade, excitabilidade, agressividade, alucinao), distrbios do sono (insnia rebote), tremor, dependncia. Neutropenia, anemia, pancitopenia, trombocitopenia fsica. Arritmia cardaca. Flebite na administrao intravenosa. Reaes cutneas. Distrbios visuais. Mudana na libido. Reteno ou incontinncia urinria. Fraqueza muscular. interaes de medicamentos 3 lcool, analgsicos opioides (risco de depresso respiratria), anestsicos, antidepressivos tricclicos, anti-histamnicos, barbitricos, inibidores enzimticos (antibiticos macroldeos, antifngicos azlicos, buprenorfina, fluvoxamina, isoniazida, omeprazol, propofol, troleandomicina), fosamprenavir (aumento do risco de sedao ou depresso respiratria): podem aumentar o efeito e a toxicidade do diazepam. Considerar a substituio por
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um benzodiazepnico eliminado por glicuronidao, como o lorazepam. Monitorar o aparecimento de sinais de intoxicao como sedao, tonturas, ataxia, fraqueza, diminuio da cognio ou desempenho motor, confuso, depresso respiratria ou sonolncia. Ginkgo biloba, rifampicina, rifapentina, teofilina: podem reduzir o efeito do diazepam em caso de uso concomitante. Pode ser necessrio aumentar a dose de diazepam para manter o efeito teraputico. Rever a posologia aps a suspenso do frmaco interferente. orientaes aos pacientes 1-4 Alertar aos idosos para tomar precaues para evitar quedas. Orientar para a exigncia de cautela com atividades que exijam ateno, como dirigir e operar mquinas. Reforar para no ingerir bebidas alcolicas. Informar mulheres em idade frtil quanto aos riscos e desaconselhar o uso do medicamento na gravidez. Aspectos farmacuticos 3 Todas as formas farmacuticas devem ser mantidas ao abrigo de luz, ar e umidade e a temperatura de 15 a 30 C. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Por ser lipossolvel, no convm dilu-lo em gua, soluo fisiolgica ou glicosada. As diluies devem ser realizadas imediatamente antes da administrao. Aps a diluio, observar se ocorreu precipitao. No misturar a soluo injetvel com outros medicamentos.
ATENo: este frmaco apresenta um nmero elevado de interaes de medicamentos, por isto deve ser realizada pesquisa especfica sobre este aspecto antes de introduzir ou descontinuar o diazepam ou outros medicamentos no esquema teraputico do paciente .

DiCLoriDrATo DE QuiNiNA E SuLFATo DE QuiNiNA


Letcia Figueira Freitas Gabriela Costa Chaves

Na rename 2010: item 5.6.2.2 Apresentaes Sulfato de quinina: comprimido de 500 mg. Dicloridrato de quinina: soluo injetvel de 300 mg/mL. indicao 1, 2, 4 Malria por Plasmodium falciparum Contraindicaes 1-4, 8 Hipersensibilidade a quinina ou a mefloquina. Hemoglobinria. Miastenia grave. Neurite ptica. Zumbido. Prolongamento do intervalo QT. Hemlise. Deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase. Precaues 1-4, 8, 29 Usar com cuidado nos casos de:
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doenas cardacas (fibrilao atrial, problemas de conduo e bloqueio cardaco), histria de asma e hipoglicemia. insuficincia renal (ver Apndice D). uso intravenoso (monitorar sinais de cardiotoxicidade, glicose, e eletrlitos no sangue). Acumulao de quinina aps mltiplas doses ocorre em pacientes com hepatopatia. insuficincia heptica; pode causar hepatotoxicidade (ver Apndice C). lactao (ver Apndice B). porfiria. hipersensibilidade quinidina. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1, 4, 8, 29 Crianas e adultos Tratamento de segunda escolha para malria no complicada por Plasmodium falciparum de 8 a 10 anos (22 a 29 kg): 375 mg de quinina, por via oral, a cada 12 horas, durante 3 dias, combinada a doxiciclina 50 mg, por via oral, a cada 12 horas, durante 5 dias, e primaquina 15 mg, por via oral, no 6 dia. de 11 a 14 anos (30 a 49 kg): 625 mg de quinina, por via oral, a cada 12 horas, durante 3 dias, combinada a doxiciclina 75 mg, por via oral, a cada 12 horas, durante 5 dias, e primaquina 30 mg, por via oral, no 6 dia. 15 anos ou mais (50 kg ou mais): 1 g, por via oral, a cada 12 horas, durante 3 dias, combinada a doxiciclina 100 mg, por via oral, a cada 12 horas, durante 5 dias, e primaquina 45 mg, por via oral, no 6 dia. Tratamento de primeira linha de malria no complicada por Plasmodium falciparum em menores de 6 meses e grvidas Crianas menores de 6 meses (1 a 4 kg): 125 mg, por via oral, a cada 12 horas, durante 3 dias, combinada a clindamicina 75 mg, por via oral, a cada 12 horas por 5 dias. Gestantes de 12 a 14 anos (30 a 49 kg): 750 mg de manh e 500 mg noite, ambas por via oral, com intervalo de 12 horas, durante 3 dias, combinada a clindamicina 150 mg, por via oral, a cada 6 horas, durante 5 dias. Gestantes com 15 anos ou mais (50 kg ou mais): 1 g, por via oral, a cada 12 horas, durante 3 dias, combinada a clindamicina 300 mg, por via oral, a cada 6 horas, durante 5 dias. Tratamento de primeira linha de malria grave ou complicada por Plasmodium falciparum em menores de 6 meses e grvidas 20 mg/kg, por infuso intravenosa (vide diluio abaixo), seguido de 10 mg/ kg, por infuso intravenosa a cada 8 horas, substituido por 10 mg/kg, por via oral, a cada 8 horas, assim que possvel, combinada a clindamicina 20 mg/kg, por infuso intavenosa por 1 hora, diluda em soluo glicosada 5% (1,5 mL/ kg), a cada 24 horas, susbstituda pela via oral assim que possvel, ambas at completar 7 dias de tratamento. Nota Cuidado com doses fracionadas para crianas, uma vez que o comprimido disponvel de 500 mg. As doses de quinina por infuso intravenosa devem ser diludas em soluo glicosada a 5% e administrada durante 4 horas, com monitoria de presso arterial e frequncia cardaca. Se ocorrerem arritmias, reduzir a velocidade de infuso. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 8, 29 Absoro: rpida e quase completa. Por via oral apresenta maior rapidez de absoro que a via intramuscular. Por via intravenosa, rapidamente atingem631

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-se concentraes elevadas, mas com uma queda rpida, chegando praticamente aos nveis obtidos com a via oral. Biodisponibilidade oral: 76% a 88%. Amplamente distribuda para os tecidos do corpo. Quinina atravessa a placenta; passa em pequenas quantidades para o lquido cefalorraquidiano e distribuda no leite materno. Pico de concentrao plasmtica: 1 a 3 horas (via oral). Pacientes com malria apresentam um tempo maior para alcanar o pico de concentrao plasmtica do que pacientes saudveis. Meia-vida de eliminao: aproximadamente 4,1 a 11,1 horas em indivduos saudveis; 12 a 26 horas, em indivduos idosos, ou com malria, com hepatite, em falncia renal crnica, em crianas com kwashiorkor. metabolizada no fgado e rapidamente excretada majoritariamente pela urina. Excreo: renal (5% a 30%). A excreo aumentada em urina cida. Pequenas quantidades podem aparecer na bile e na saliva. Efeitos adversos 1-4, 8, 29 Efeitos frequentes: cinchonismo (zumbidos, cefaleia, viso turva, cegueira temporria, acuidade auditiva alterada, nusea, diarreia, pele quente e corada, exantema, confuso). Febre, exantema, eritema multiforme, edema e rubor facial, fotossensibilidade, sudorese. Efeitos gastrintestinais, disfagia em pacientes com miastenia grave, dor epigstrica, nusea, vmito, dor abdominal, diarreia. Alteraes sanguneas incluindo trombocitopenia, hipoprotrombinemia, coagulao intravenosa disseminada, leucopenia, neutropenia, hepatite granulomatosa, hemoglobinria (raramente), hemlise e mielossupresso. Hepatotoxicidade. Hipoglicemia, principalmente aps administrao parenteral. Miastenia grave. Asma ou agravamento de sintomas de asma; depresso respiratria em pacientes com miastenia grave. Cefaleia, confuso, apreenso, inquietao, sncope, vertigem. Ototoxicidade. Toxicidade ocular com dose excessiva: distrbios visuais incluindo viso borrada, fotofobia e diminuio do campo visual. Falncia renal aguda e anria, sndrome urmica hemoltica, nefrite intersticial, nefrotoxicidade. Cardiotoxicidade, (em dose excessiva) incluem sintomas de angina, torsades de pointes, vasculite, distrbios de conduo, arritmias, hipotenso que conduz a parada cardaca e falncia circulatria. Pacientes com hipersensibilidade a quinina: cinchonismo mesmo em doses baixas de quinina, urticria, angioedema, rubor, erupes pruriginosas, urticariformes ou eritematosas, choque anafiltico, exantemas graves, edema facial, broncoespasmo, raramente hemorragia subcutnea ou submucosa. Doena isqumica do corao. interaes de medicamentos 3, 4, 8, 37 Amantadina: pode ter sua excreo renal reduzida. Anticidos contendo alumnio e/ou magnsio: podem diminuir ou tornar mais lenta a absoro de quinina. Evitar uso concomitante. Anticoagulantes: quinina pode causar hipoprotrombinemia com aumentar o efeito de anticoagulantes. Antimalricos: quinina e cloroquina podem ser antagonistas, se usados simultaneamente para tratamento de malria.
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Aurotioglicose: risco aumentado de discrasias sanguneas pelo efeito aditivo com quinina. Evitar uso concomitante. Ciclosporina: diminuio da efetividade da ciclosporina, pela diminuio da concentrao plasmtica deste frmaco. Monitorar as concentraes de ciclosporina e ajustar a dose quanto necessrio. Monitorar a diminuio de resposta ciclosporina. Digoxina: pode ter sua toxicidade aumentada (nusea, vmito e arritmias cardacas) pela reduo da excreo renal deste frmaco. Monitorar as concentraes de digoxina e ajustar dose de acordo, naqueles pacientes em uso de digoxina que precisem de quinina por mais de 5 a 7 dias. Halofantrina ou outros frmacos arritmognicos como amiodarona e pimozida: risco aumentado de produzir arritmias ventriculares. Lumefantrina: aumento do risco de toxicidade pelo prolongamento do intervalo QT por efeito aditivo. Evitar uso concomitante. Mefloquina: pode resultar em aumento do risco de convulses, anormalidades no eletrocardiograma, parada cardaca e diminuio da eficcia da mefloquina. Administrar mefloquina pelo menos 12 horas aps a administrao de quinina. Rifapentina: pode induzir a isoenzima do citocromo P450 CYP3A4, que metaboliza a quinina, reduzindo, assim, a eficcia antimalrica. Pode ser necessrio aumentar a dose de quinina quando usada concomitantemente. orientaes aos pacientes 1, 4, 8, 29 Orientar o paciente ou cuidador, criteriosamente, sobre a forma de fracionamento de doses, tendo em vista as formas farmacuticas disponveis. Orientar para evitar anticidos contendo alumnio. Observar ocorrncia de reaes de hipersensibilidade e avisar imediatamente. Se ocorrer episdio de vmito dentro de uma hora aps administrao, deve-se, imediatamente, repetir a administrao da mesma dose prescrita. Ingerir alimentos junto a quinina para minimizar possveis irritaes gastrintestinais. Em caso de esquecimento de dose, no se deve dobrar a prxima dose. Se houver decorrido mais de 4 horas da dose esquecida, o paciente no deve mais tom-la, devendo proceder s prximas doses nos horrios programados. Aspectos farmacuticos 4, 8, 29 Manter comprimido e soluo injetvel protegidos da luz e temperatura entre 15 e 25 C. Sulfato de quinina em suspenso em gua a 1% apresenta pH de 5,7 a 6,6. Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. O diluente adequado soluo de glicose a 5%. Dicloridrato de quinina muito solvel em gua e solvel em lcool. Solubilizado em gua a 3% apresenta pH entre 2,0 e 3,0. Como o pH da formulao intravenosa baixo, importante garantir sua diluio antes da administrao, a fim de evitar que ocorra necrlise tecidual local
ATENo: a quinina muito txica em sobredose requerendo ateno mdica imediata . Pode rapidamente ocasionar arritmia e convulses, com difcil tratamento . A administrao por via intravenosa deve ser por infuso lenta para evitar o risco de hipotenso grave, colapso respiratrio e tromboflebite . O tratamento principal se faz por controle sintomtico da presso arterial, respirao e funo renal, e tratamento de arritmias . Rpida administrao intravenosa pode resultar em toxicidade cardiovascular fatal .

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DiDANoSiNA

Julia Salvan da Rosa Na rename 2010: item 5.5.2.1 Apresentaes Comprimido 25 mg e 100 mg Cpsula 250 mg e 400 mg P para soluo oral 4 g indicao 1-3 Tratamento da infeco por HIV, em combinao com outros antirretrovirais. Contraindicaes 3 Hipersensibilidade didanosina ou a outro componente da frmula. Tratamento concomitante com alopurinol ou ribavirina. Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: idosos e pacientes com neuropatia, pancreatite, hiperuricemia, hepatite, insuficincia heptica ou renal (ver apndice D). suspeita de pancreatite (suspender a terapia). Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ver apndice A). Esquemas de administrao 1-4, 57 Crianas De 2 semanas a 8 meses: 50 a 100 mg/m2, por via oral, a cada 12 horas. Acima de 8 meses: 90 a 150 mg/m2 (dose usual 120 mg/m2), por via oral, a cada 12 horas; ou 180 a 240 mg/m2 (dose usual 200 mg/m2) a cada 24 horas. Adultos e idosos Com menos de 60 kg: 250 mg, por via oral, a cada 24 horas ou dividido a cada 12 horas. Com 60 kg ou mais: 400 mg, por via oral, a cada 24 horas ou dividido a cada 12 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 O frmaco rapidamente hidrolisado no meio cido do estmago. Pico de concentrao plasmtica: 1 hora. Meia-vida de eliminao: 0,8 hora (crianas) e 1,5 horas (adultos). Excreo: renal (50% em forma inalterada). A didanosina parcialmente eliminada por hemodilise, mas no por dilise peritoneal. Efeitos adversos 1-4 Aumento da amilase, dor abdominal, diarreia, nuseas, vmitos, xerostomia. Neuropatia perifrica, cefaleia, mialgia, rabdomilise, artralgia. Pancreatite, aumento de transaminases, fosfatase alcalina e cido rico. Exantema, prurido, alopecia. Alteraes no nervo ptico, secura ocular. Anemia, leucopenia, trombocitopenia, eosinofilia, vasculite cutnea. Diabetes melito, hipoglicemia, aumento da glndula partida, sialadenite, reaes de hipersensibilidade. interaes de medicamentos 1, 3, 4 cido acetilsaliclico, azitromicina, cloroquina, clorpromazina, ciprofloxacino, digoxina, doxiciclina, enalapril, fenitona, flufenazina, isoniazida, levofloxacino, ofloxacino, penicilamina, quinidina, rifampicina: podem ter sua absoro afetada pelos anticidos utilizados na formulao. A didanosina deve ser ingerida pelo menos 1 hora antes das refeies ou com o estmago vazio. cido nalidxico, amprenavir, atazanavir, cetoconazol, ciprofloxacino, itraconazol, ofloxacino, metadona, norfloxacino: reduo de efeito de didanosina.
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Nestes casos, se a terapia concomitante for necessria, deve-se administrar a dose de didanosina antes ou aps um determinado tempo da administrao do outro frmaco. Alopurinol, ribavirina, zalcitabina: aumento do risco de toxicidade associada a didanosina. A administrao concomitante da didanosina com estes frmacos contraindicada. Estavudina, hidroxiureias (como lomustina): aumento do risco de pancreatite e hepatotoxicidade. O uso concomitante com didanosina deve ser evitado. Fumarato de tenofovir desoproxila, ganciclovir, metoclopramida, ranitidina, rifabutina, sulfametoxazol + trimetoprima: aumento do efeito/toxicidade da didanosina. Monitorar os pacientes para sinais e sintomas dos efeitos colaterais da didanosina (neuropatia perifrica, diarreia e pancreatite). Se necessrio, reduzir a dose de didanosina. Ritonavir: inativao de ambos frmacos. Para evitar incompatibilidade de formulao, a administrao de ritonavir e didanosina deve ser separada por pelo menos 2,5 horas. orientaes aos pacientes 3, 4 Orientar para ingerir pelo menos 30 minutos antes ou 2 horas aps as refeies. Reforar para evitar a ingesto de bebidas alcolicas durante o tratamento. Reforar orientaes sobre preveno da transmisso do HIV. Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses. Aspectos farmacuticos 3 As cpsulas devem ser armazenadas temperatura ambiente, de 15 a 30 C. O p para soluo oral deve ser misturado a gua estril at a concentrao inicial de 20 mg/mL, ento pode ser diludo at a concentrao de 10 mg/ mL. Diluentes cidos so preferveis (suco de ma, por exemplo) e deve-se agitar antes de usar.
ATENo: este frmaco apresenta um nmero elevado de interaes de medicamentos . Deve ser realizada uma pesquisa especfica sobre este aspecto ao considerar a introduo ou suspenso deste ou de outro medicamento no esquema teraputico do paciente . Como sinonmia para didanosina (nome que corresponde a Denominao Comum Brasileira) tambm empregada a abreviatura ddI, entretanto, no se recomenda a prescrio de frmacos por abreviaturas ou siglas . Pacientes HIV positivas no devem amamentar devido ao risco de transmisso do HIV ao lactente .

DiETiLCArBAmAziNA (VEr CiTrATo DE DiETiLCArBAmAziNA) DiFoSFATo DE CLoroQuiNA E DiCLoriDrATo DE CLoroQuiNA


Elaine Silva Miranda Na rename 2010: item 5.6.2.2 Apresentaes Difosfato de cloroquina
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Comprimido 250 mg (equivalente a 150 mg cloroquina). Comprimido 83,2 mg (equivalente a 50 mg cloroquina). Dicloridrato de cloroquina Soluo injetvel 50 mg/mL. indicao 1-4, 9 Malria por Plasmodium vivax, Plasmodium malariae e Plasmodium ovale. Contraindicaes 3, 4 Hipersensibilidade cloroquina. Alteraes na retina em utilizao prvia do medicamento. Malria por Plasmodium falciparum em zonas onde haja resistncia cloroquina. Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia renal (ver Apndice D). insuficincia heptica (ver Apndice C). distrbios gastrintestinais graves, deficincia de glicose 6-fosfato desidrogenase, disfuno heptica, alteraes neurolgicas (inclusive epilepsia), psorase ou porfiria. lactao. A administrao parenteral recomendada quando o paciente no pode ingerir medicamentos ou quando no se dispe de quinidina ou quinina. Pode precipitar crise miastnica e agravar psorase. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1, 3, 30 Adultos e crianas Tratamento das infeces por Plasmodium malariae e por Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale em grvida e crianas com menos de 6 meses Menos de 6 meses (1 a 4 kg): 37,5 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 3 dias. De 6 a 11 meses (5 a 9 kg): 75 mg, por via oral, no primeiro dia, seguido de 37,5 mg, a cada 24 horas, por mais 2 dias. De 1 a 3 anos (10 a 14 kg): 150 mg, por via oral, no primeiro dia, seguido de 75 mg, a cada 24 horas, por mais 2 dias. De 4 a 8 anos (15 a 24 kg): 150 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 3 dias. De 9 a 11 anos (25 a 34 kg): 300 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 3 dias. De 12 a 14 anos (35 a 49 kg): 450 mg, por via oral, no primeiro dia, seguido de 300 mg, a cada 24 horas, por mais 2 dias. Com 15 anos ou mais (50 kg ou mais): 600 mg, por via oral, no primeiro dia, seguido de 450 mg, a cada 24 horas, durante mais 2 dias. Tratamento das infeces pelo Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale (esquema curto) De 6 a 11 meses (5 a 9 kg): 75 mg, por via oral, no primeiro dia, seguido de 37,5 mg, a cada 24 horas, durante mais 2 dias, combinada a primaquina 5 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante os primeiros 3 dias, seguido de primaquina 2,5 mg, a cada 24 horas, durante mais 4 dias. De 1 a 3 anos (10 a 14 kg): 150 mg, por via oral, no primeiro dia, seguido de 75 mg, a cada 24 horas, durante mais 2 dias, combinada a primaquina 10 mg, por via oral, a cada 24 horas, no primeiro dia, seguido de primaquina 5 mg, a cada 24 horas, durante mais 6 dias. De 4 a 8 anos (15 a 24 kg): 150 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 3 dias, combinada a primaquina 10 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 7 dias.
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De 9 a 11 anos (25 a 34 kg): 300 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 3 dias, combinada a primaquina 15 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 7 dias. De 12 a 14 anos (35 a 49 kg): 450 mg, por via oral, no primeiro dia, seguido de 300 mg, a cada 24 horas, por mais 2 dias, combinada a primaquina 30 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante os primeiros 3 dias, seguido de primaquina 15 mg, a cada 24 horas, durante mais 4 dias. Com 15 anos ou mais (50 kg ou mais): 600 mg, por via oral, no primeiro dia, seguido de 450 mg, a cada 24 horas, durante mais 2 dias, combinada a primaquina 30 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 7 dias. Tratamento das infeces pelo Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale (esquema longo) De 6 a 11 meses (5 a 9 kg): 75 mg, por via oral, no primeiro dia, seguido de 37,5 mg, a cada 24 horas, durante mais 2 dias, combinada a primaquina 2,5 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante os primeiros 3 dias, seguido de primaquina 1,25 mg, a cada 24 horas, durante mais 11 dias. De 1 a 3 anos (10 a 14 kg): 150 mg, por via oral, no primeiro dia, seguido de 75 mg, a cada 24 horas, durante mais 2 dias, combinada a primaquina 5 mg, por via oral, a cada 24 horas, no primeiro dia, seguido de primaquina 2,5 mg, a cada 24 horas, durante mais 13 dias. De 4 a 8 anos (15 a 24 kg): 150 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 3 dias, combinada a primaquina 5 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 14 dias. De 9 a 11 anos (25 a 34 kg): 300 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 3 dias, combinada a primaquina 7,5 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 14 dias. De 12 a 14 anos (35 a 49 kg): 450 mg, por via oral, no primeiro dia, seguido de 300 mg, a cada 24 horas, por mais 2 dias, combinada a primaquina 15 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante os primeiros 3 dias, seguido de primaquina 7,5 mg, a cada 24 horas, durante mais 11 dias. Com 15 anos ou mais (50 kg ou mais): 600 mg, por via oral, no primeiro dia, seguido de 450 mg, a cada 24 horas, durante mais 2 dias, combinada a primaquina 15 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 14 dias. Tratamento de malria por Plasmodium vivax na impossibilidade de uso da via oral 10 mg/kg, por infuso intravenosa durante 8 horas, seguido de 15 mg/kg, por infuso intravenosa durante 24 horas. O tratamento deve ser substitudo pela via oral to logo seja possvel. Nota Sempre dar preferncia ao peso para escolha da dose. Administrar os medicamentos do paciente em dose nica diria, preferentemente s refeies. No administrar primaquina para grvida e crianas com menos de 6 meses. Em casos de recadas frequentes de infeces por Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale, consultar o guia de tratamento de malria do Ministrio da Sade. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 Metabolismo: heptico. Excreo: renal. Efeitos adversos 1, 3, 4 Erupo cutnea, prurido. Reaes de hipersensibilidade tais como urticria e angioedema. Nusea, vmito, diarreia. Cefaleia.
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Distrbios visuais. Psicose, agitao, mudana de personalidade, convulso. Neuropatia, miopatia. Anemia, agranulocitose reversiva, trombocitopenia, neutropenia, leucopenia, supresso de medula ssea. Hepatite. Queratopatia ou retinopatia. Erupo cutnea, prurido, perda e despigmentao dos cabelos, fotossensibilidade. Porfiria e psorase em indivduos Susceptveis. Toxicidade cardiovascular (em infuso intravenosa rpida ou uso de doses elevadas). Bloqueio atrioventricular (pode resultar do uso inapropriado com a automedicao). interaes de medicamentos 3 Aurotioglicose: aumento do risco de discrasias sanguneas. Bepridil, cisaprida, gemifloxacino, halofantrina, isoflurano, mesoridazina, pimozida, terfenadina, tioridazina, ziprasidona: aumento no risco de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, parada cardaca). O uso concomitante com cloroquina no recomendado. Ciclosporina: aumento do risco de toxicidade da ciclosporina. Cimetidina: aumenta efeitos/toxicidade da cloroquina (agitao, convulses, parada cardaca). Monitorar toxicidade da cloroquina e ajustar dose. Recomenda-se substituir por outro antiulceroso, como sucralfato), que tem menor potencial para alterar a farmacocintica da cloroquina. Ciprofloxacino: o uso concomitante pode aumentar a excreo urinria de ciprofloxacino. Praziquantel: pode ter sua biodisponibilidade reduzida. Proguanil: pode haver aumento na ocorrncia de leses bucais. orientaes aos pacientes 1, 4 Orientar para evitar exposio excessiva ao sol. Orientar para ingerir o frmaco aps as refeies para evitar nusea e vmitos. Orientar para administrar nova dose imediatamente, em caso de vmito. Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses. Aspectos farmacuticos 3, 4 Manter ao abrigo de ar e luz, temperatura entre 15 e 30 C. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Cloroquina na forma de fosfato ou sulfato faz ligao, pH dependente, a diversos materiais utilizados em filtros, membranas e equipamentos mdicos, incluindo vidros e vrios tipos de plsticos tais como acetato celulose, propionato celulose, polipropileno, PVC e polietileno. Considera-se que a perda no seja significante para comprometer o tratamento nas doses utilizadas clinicamente, mas pode comprometer estudos laboratoriais. Preparo de formulao extempornea suspenso peditrica na concentrao de 10 mg/mL a partir de comprimidos de difosfato de cloroquina: pulverizar o equivalente a 600 mg de cloroquina base (aps remoo do revestimento, se houver); formar pasta com gua destilada e incorporar pequeno volume de xarope flavorizado; transferir para proveta graduada, completando at 60 mL com o xarope; verter para frasco mbar e agitar vigorosamente. Esta preparao estvel por at 4 semanas, se armazenada sob refrigerao (+ 4 C) ou 29 C.
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ATENo: a administrao intravenosa deve ser muito lenta para evitar toxicidade cardiovascular . Se o estado do paciente piorar com o tratamento com cloroquina, deve-se suspeitar de resistncia .

DiFoSFATo DE PrimAQuiNA
Letcia Figueira Freitas Gabriela Costa Chaves

Na rename 2010: itens 5.4 e 5.6.2.2 Apresentao Comprimido de 5 mg e 15 mg. indicaes 1, 2, 4, 8 Malria causada por Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum ou malria mista. Pneumocistose. Contraindicaes 1-4, 8, 30 Gravidez. Categoria de risco na gravidez: D (ver Apndice A). Condies que predispem a agranulocitose ou granulocitopenia (artrite reumatoide ativa, lupus eritematoso sistmico). Deficincia de G6PD. Uso concomitante de outro frmaco potencialmente hemoltico ou que induza depresso da medula ssea. Crianas com idade abaixo de 6 meses, pelo risco de hemlise e possibilidade de causar hipoplasia ou aplasia medular. Hipersensibilidade a primaquina. Precaues 1-4, 30 Usar com cuidado no caso de lactao (ver Apndice B). Realizar controle peridico de contagem de clulas sanguneas. Suspender o tratamento se ocorrer metemoglobinemia ou hemlise. Esquemas de administrao 1-4, 8, 30 Crianas acima de 6 meses de idade Tratamento das infeces pelo Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale (esquema curto) De 6 a 11 meses (5 a 9 kg): 5 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante os primeiros 3 dias, seguido de 2,5 mg, a cada 24 horas, durante mais 4 dias, combinada a cloroquina 75 mg, por via oral, no primeiro dia, seguido de cloroquina 37,5 mg, a cada 24 horas, durante mais 2 dias. De 1 a 3 anos (10 a 14 kg): 10 mg, por via oral, a cada 24 horas, no primeiro dia, seguido de 5 mg, a cada 24 horas, durante mais 6 dias, combinada a cloroquina 150 mg, por via oral, no primeiro dia, seguido de cloquina 75 mg, a cada 24 horas, durante mais 2 dias. De 4 a 8 anos (15 a 24 kg): 10 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 7 dias, combinada a cloroquina 150 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante os primeiros 3 dias. De 9 a 11 anos (25 a 34 kg): 15 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 7 dias, combinada a cloroquina 300 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante os primeiros 3 dias. Tratamento das infeces pelo Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale (esquema longo) De 6 a 11 meses (5 a 9 kg): 2,5 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante os primeiros 3 dias, seguido de 1,25 mg, a cada 24 horas, durante mais 11 dias,

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combinada a cloroquina 75 mg, por via oral, no primeiro dia, seguido de cloroquina 37,5 mg, a cada 24 horas, durante mais 2 dias. De 1 a 3 anos (10 a 14 kg): 5 mg, por via oral, a cada 24 horas, no primeiro dia, seguido de 2,5 mg, a cada 24 horas, durante mais 13 dias, combinada a cloroquina 150 mg, por via oral, no primeiro dia, seguido de cloroquina 75 mg, a cada 24 horas, durante mais 2 dias. De 4 a 8 anos (15 a 24 kg): 5 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 14 dias, combinada a cloroquina 150 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante os primeiros 3 dias. De 9 a 11 anos (25 a 34 kg): 7,5 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 14 dias, combinada a cloroquina 300 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante os primeiros 3 dias. De 12 a 14 anos (35 a 49 kg): 15 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante os primeiros 3 dias, seguido de 7,5 mg, a cada 24 horas, durante mais 11 dias, combinada a cloroquina 450 mg, por via oral, no primeiro dia, seguido de cloroquina 300 mg, a cada 24 horas, por mais 2 dias. Tratamento de segunda escolha para malria no complicada por Plasmodium falciparum de 8 a 10 anos (22 a 29 kg): 15 mg, por via oral, no 6 dia, aps tratamento com quinina e doxiciclina. de 11 a 14 anos (30 a 49 kg): 30 mg, por via oral, no 6 dia, aps tratamento com quinina e doxiciclina. Tratamento para infeces mistas por Plasmodium falciparum e Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale de 6 a 11 meses (5 a 9 kg): 5 mg, por via oral, a cada 24 horas, do 4 ao 6 dia, seguido de 2,5 mg, a cada 24 horas, por mais 4 dias, aps os 3 primeiros dias de tratamento com artesunato de sdio + mefloquina. de 1 a 3 anos (10 a 14 kg): 10 mg, por via oral, no 4 dia, seguido de 5 mg, a cada 24 horas, por mais 6 dias, aps os 3 primeiros dias de tratamento com artesunato de sdio + mefloquina. de 4 a 8 anos (15 a 24 kg): 10 mg, por via oral, a cada 24 horas, do 4 ao 10 dia, aps os 3 primeiros dias de tratamento com artesunato de sdio + mefloquina. de 9 a 11 anos (25 a 34 kg): 15 mg, por via oral, a cada 24 horas, do 4 ao 10 dia, aps os 3 primeiros dias de tratamento com artesunato de sdio + mefloquina. de 12 a 14 anos (35 a 49 kg): 30 mg, por via oral, a cada 24 horas, do 4 ao 6, seguido de 15 mg, a cada 24 horas por mais 4 dias, aps os 3 primeiros dias de tratamento com artesunato de sdio + mefloquina. Adultos e adolescentes Tratamento das infeces pelo Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale (esquema curto) Com 15 anos ou mais (50 kg ou mais): 30 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 7 dias, combinada a cloroquina 600 mg, por via oral, no primeiro dia, seguido de cloroquina 450 mg, a cada 24 horas, durante mais 2 dias. Tratamento das infeces pelo Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale (esquema longo) Com 15 anos ou mais (50 kg ou mais): 15 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 14 dias, combinada a cloroquina 600 mg, por via oral, no primeiro dia, seguido de 450 mg, a cada 24 horas, durante mais 2 dias. Tratamento para malria vivax (terapia com frmaco combinado, cloroquina) A partir de 15 anos: 30 mg/dia de primaquina, por via oral, durante 7 dias, iniciado no 1 dia de tratamento com cloroquina.

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Em pacientes com deficincia de G6PD: 0,75 mg/kg semanalmente, durante oito semanas, sob superviso mdica. Tratamento de segunda escolha para malria falciparum A partir de 15 anos (50 kg ou mais): 45 mg, por via oral, no 6 dia, aps tratamento com quinina e doxiciclina. Tratamento para infeces mistas por Plasmodium falciparum e Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale A partir de 15 anos (50 kg ou mais): 30 mg, por via oral, a cada 24 horas, do 4 ao 10 dia, aps os 3 primeiros dias de tratamento com artesunato de sdio + mefloquina. Tratamento de pneumocistose 15 a 30 mg, por via oral, a cada 24 horas, combinada a clindamicina 600 a 900 mg, por via intravenosa, a cada 6 a 8 horas, ou clindamicina 300 a 450 mg, por via oral, a cada 6 a 8 horas, durante 3 semanas. Nota No tratamento de malria sempre dar preferncia ao peso para escolha da dose. Em pacientes acima de 70 kg, consultar o guia de tratamento de malria do Ministrio da Sade para ajuste da dose. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 8, 30 Bem absorvida no trato gastrintestinal. Biodisponibilidade oral de 96%. Pico de concentrao plasmtica: 1 a 6 horas. Amplamente distribuda para os tecidos. Meia-vida de eliminao: 3 a 9,6 horas e 22 a 30 horas (metablito ativo) Metabolismo: heptico (o metablito carboxiprimaquina acumula-se no plasma com doses repetidas, e responsvel pela toxicidade). Excreo: urina em 24 horas (1 a 10% do frmaco inalterado). Efeitos adversos 1-4, 8, 9 Dor abdominal, irritao gstrica, nuseas, vmitos, anorexia. Metemoglobinemia, em altas doses; ocorre raramente, maior risco em pacientes com deficincia de metemoglobina NADH redutase Anemia hemoltica aguda, especialmente em pacientes com deficincia de G6PD com altas doses. Cianose. Cefaleia. Ictercia. Hemoglobinria (raramente). Agranulocitose (raramente, com altas doses), granulocitopenia (raramente), leucopenia (raramente), leucocitose, anemia (raramente). Raros: hipertenso, arritmias cardacas. interaes de medicamentos 1-4, 8, 30 Artemter e lumefantrina: evitar uso concomitante. Aurotioglicose: pode haver efeito aditivo na induo de discrasias sanguneas. O uso concomitante contraindicado. Levometadona: pode haver aumento do risco de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, parada cardaca). O uso concomitante contraindicado. Mepacrina: pode haver aumento da concentrao plasmtica de primaquina, levando a um aumento no risco de toxicidade. Evitar uso concomitante. Proguanil: pode haver aumento do efeito e toxicidade da primaquina. Sais de alumnio e magnsio podem reduzir o efeito da primaquina. orientaes aos pacientes 3, 4, 8 Orientar o paciente ou cuidador, criteriosamente, sobre a forma de fracionamento das doses, tendo em vista as formas farmacuticas disponveis.
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Orientar para ingerir o medicamento durante as refeies para evitar ou diminuir a irritao gstrica. Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses. Orientar para interromper o tratamento e procurar uma Unidade de Sade em caso de fraqueza, palidez e escurecimento pronunciado da urina. Aspectos farmacuticos 3, 4, 8 Armazenar em recipiente bem fechado, protegido da luz, e temperatura entre 15 e 30 C.
ATENo: recomenda-se a execuo de teste laboratorial para descartar a hiptese de deficincia de G6PD antes de iniciar o tratamento com primaquina no caso de tratamento para cura radical, no sendo necessrio para tratamento gametocitocida em dose nica . Interromper imediatamente o tratamento caso a urina fique escura ou ocorra uma diminuio acentuada no nvel de hemoglobina ou na contagem de leuccitos . Pacientes grvidas devem fazer o tratamento com cloroquina e aguardar para aps o parto o tratamento de cura radical . O regime primaquina + clindamicina indicado para tratamento alternativo de pneumocistose nos casos de pneumocistose grave, quando a resposta ao sulfametoxazol/trimetoprima inadequada ou quando contraindicado ou no tolerado . A hemlise pode aparecer de 2 a 3 dias aps a administrao de primaquina e continuar de 5 a 7 dias . O grau da hemlise depende da dose e de outros fatores que possam aumentar esse efeito (outros frmacos, doenas no fgado, infeco) .

DiGoxiNA
Rosa Martins Na rename 2010: item 14.1 Apresentaes Comprimido 0,25 mg. Elixir 0,05 mg/mL. indicaes 1, 2, 33 Insuficincia cardaca congestiva. Taquicardias supraventriculares (particularmente fibrilao atrial). Contraindicaes 1-3 Hipersensibilidade digoxina. Cardiomiopatia hipertrfica obstrutiva (exceto quando concomitante a fibrilao atrial ou insuficincia cardaca congestiva). Sndrome de Wolff-Parkinson-White, ou outra arritmia associada com vias acessrias de conduo. Taquicardia ou fibrilao ventricular. Bloqueio completo intermitente. Bloqueio atrioventricular de segundo grau. Precaues 1-4, 33 Usar com cuidado nos casos de: enfarte do miocrdio recente, cardioverso eltrica (baixa voltagem), sndrome do n sinoatrial, doena respiratria grave, pericardite constritiva crnica, disfuno tireoidiana, hipopotassemia (favorece intoxicao digitlica, o potssio pode ser suplementado ou preservado pela administrao de diurticos poupadores do on), hipomagnesemia, hipercalcemia e hipxia.
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insuficincia renal grave e em idosos com deficincia de funo renal (ver Apndice D). idosos (calcular e ajustar a dose de acordo com peso de massa magra e funo renal). lactao. Monitoramento srico do frmaco. A coleta do material deve ser realizada pelo menos 6 horas aps a administrao da dose; a determinao da concentrao plasmtica de digoxina especialmente til em pacientes com disfuno renal e diminui o risco de intoxicao digitlica de 25% para 2%. Neonatos prematuros so especialmente sensveis ao frmaco. Ajustar a dose de acordo com o grau de maturidade, j que a depurao renal aumenta com o desenvolvimento. Crianas com mais de 1 ms de idade normalmente necessitam de doses proporcionalmente maiores com base no peso corporal e rea de superfcie corporal. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1-3, 33 Crianas Insuficincia cardaca, taquicardias supraventriculares (fibrilao atrial) Dose de ataque (digitalizao rpida): a dose digitalizante deve ser dividida. A dose inicial a ser administrada deve conter metade do total calculada para cada paciente e o restante pode ser dividido a cada 6 ou 8 horas. Para crianas abaixo de 10 anos recomenda-se dividir a dose diria. Prematuros: dose digitalizante 0,020 a 0,030 mg/kg, por via oral. Neonatos: dose digitalizante 0,025 a 0,035 mg/kg, por via oral. De 1 a 24 meses de idade: dose digitalizante 0,035 a 0,060 mg/kg, por via oral. De 2 a 5 anos de idade: dose digitalizante 0,030 a 0,040 mg/kg, por via oral. De 5 a 10 anos de idade: dose digitalizante 0,020 a 0,035 mg/kg, por via oral. Acima de 10 anos de idade: dose digitalizante 0,010 a 0,015 mg/kg, por via oral. Dose de manuteno: corresponde a 20% a 30% da dose de digitalizao para prematuros e 25% a 35% da dose de digitalizao para os demais pacientes peditricos, via oral, seguindo o mesmo esquema de administrao. Adultos Insuficincia cardaca Digitalizao rpida: em pacientes com insuficincia cardaca congestiva e ritmo normal, a dose total baseada na projeo do pico de digoxina de 8 a 12 microgramas/kg. Aproximadamente metade administrada como primeira dose e o restante em intervalos de 6 a 8 horas, monitorando a resposta clnica antes de cada dose subsequente. Dose de manuteno: 0,125 a 0,500 mg, por via oral, a cada 24 horas. A dose pode ser aumentada a cada duas semanas com base na resposta clnica. Taquicardias supraventriculares Digitalizao rpida: 0,750 a 1,500 mg, por via oral, nas primeiras 24 horas, em doses divididas. Dose de manuteno: 0,125 a 0,250 mg, por via oral, a cada 24 horas, determinada pela frequncia cardaca em repouso, que no deve cair abaixo de 60 batimentos por minuto. Nota: A dose deve ser ajustada para a menor dose que produz controle adequado do ritmo ventricular sem provocar efeitos adversos. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 33 Biodisponibilidade oral: 60% a 80% (comprimidos); 70% a 85% (elixir). Pode ser reduzida na presena de alimento, administrar o frmaco em jejum ou 1 hora antes ou 2 horas aps a alimentao.
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Resposta inicial aps a administrao oral: 30 minutos a 1 hora e a resposta mxima entre 2 a 6 horas. Metabolismo heptico (16%), no dependente do citocromo P450. Na ausncia de dose de ataque, ocorre equilbrio entre o administrado e o excretado (plat) em torno do sexto dia (quarta meia-vida).Nveis plasmticos teraputicos: 0,5 a 2 nanogramas/mL. Manter os nveis sricos abaixo de 1,2 nanogramas/mL. Concentraes entre 0,5 e 0,8 nanogramas/mL associam-se a menor taxa de mortalidade. Excreo: predominantemente renal (57% a 80%), na forma ativa, por filtrao glomerular e secreo tubular. Meia-vida de eliminao: 36 horas (DCE normal); para pacientes com alterao da funo renal, a meia-vida pode variar entre 3,5 a 5 dias. O frmaco removido por hemodilise, dilise peritoneal, hemoperfuso e hemofiltrao, porm somente em pequena quantidade. Efeitos adversos 1-4, 33 Arritmias, alterao na conduo. Diarreia (3,2%), nusea (3,2%), vmito (1,6%), anorexia ou perda de apetite, dor abdominal. Tontura (4,9%), cefaleia (3,2%), fadiga e neuralgia, distrbios psiquitricos e cromatopsia. Viso borrada ou amarela. Exantema, eosinofilia. Hipopotassemia, hipomagnesemia. interaes de medicamentos 1-4, 33 Acarbose, alimentos, anticidos, colestiramina, metoclopramida, neomicina, rifampicina, sulfassalazina: podem diminuir o efeito da digoxina. Ajustar a dose da digoxina e monitorar para sinais e sintomas especficos. Alprazolam, amiodarona, antifngicos azlicos (itraconazol), atorvastatina, betabloqueadores, clcio, captopril, cloroquina/hidroxicloroquina, ciclosporina, dexametasona, diltiazem, diurticos poupadores de potssio (espironolactona), diurticos tiazdicos, furosemida, fluoxetina, gentamicina, inibidores de protease, indometacina, macroldeos (azitromicina, eritromicina), nifedipino, omeprazol, pancurnio, prazosina, quinina/quinidina, tetraciclinas, tramadol, trimetoprima, verapamil: podem aumentar o efeito da digoxina (risco de intoxicao). Ajustar a dose da digoxina, monitorar potssio, eletrocardiograma e sinais e sintomas especficos. orientaes aos pacientes 3 Orientar para utilizar com estmago vazio, mas se houver desconforto gstrico usar com alimento. Orientar para a importncia de comunicar ao perceber qualquer sinal de efeito adverso. Salientar a importncia de informar sobre utilizao de outros medicamentos durante a terapia com a digoxina. Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se o horrio da prxima dose for a menos de 12 horas, desconsiderar a dose anterior, esperar e usar no horrio. Nunca usar duas doses juntas. Se esquecer por dois dias contatar o mdico. Aspectos farmacuticos 3 Manter temperatura entre 15 a 30 C. Armazenar protegido da luz, ar e congelamento.

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ATENo: digoxina apresenta um nmero elevado de interaes de medicamentos, por isso necessria uma pesquisa especfica quanto a este aspecto antes de introduzir ou descontinuar a digoxina ou outro medicamento no esquema do paciente . Idosos podem apresentar intoxicao digitlica em funo do decrscimo da funo renal e reduo da massa muscular .

DiNiTrATo DE iSoSSorBiDA
Rosa Martins Na rename 2010: item 14.3 Apresentao Comprimido sublingual 5 mg. indicao 1-4 Crise de dor anginosa. Contraindicaes 1-4, 33 Hipersensibilidade a isossorbida e nitratos orgnicos. Uso concomitante de sildenafila e correlatos. Glaucoma de ngulo fechado. Anemia grave. Trauma craniano, hemorragia cerebral, presso intracraniana aumentada. Precaues 1-4, 33 Usar com cuidado nos casos de: hipotenso, hipovolemia, aumento da presso intraocular e intracraniana, hipermotilidade gstrica, enfarte agudo do miocrdio, cardiomiopatia hipertrfica. lactao. uso constante (produz tolerncia ao frmaco). nefropatia (ver apndice D) Monitorar atividade do frmaco (sensao de queimao na regio bucal em contato com o frmaco). Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1, 3, 4, 33 Adultos 2,5 a 5 mg, por via sublingual, at desaparecimento dos sintomas ou intolerncia aos efeitos adversos. Doses devem ser administradas sempre que necessrio. Podem ser repetidas a cada 2 a 3 horas, podendo repetir em intervalos de 5 a 10 minutos, sem ultrapassar o mximo de 3 doses em 15 a 30 minutos. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 33 Absoro imediata aps administrao sublingual Biodisponibilidade 59% Incio da ao: 2 a 10 minutos. Pico de concentrao plasmtica: 15 a 45 minutos. Durao de efeito: 1 a 2 horas. Metabolismo heptico, metablitos ativos (mononitratos). Meia-vida de eliminao: 1 a 4 horas. Excreo: renal (80 a 90%) e fecal. No dialisvel. Efeitos adversos 1-4, 33 Hipotenso postural, tontura, taquicardia reflexa, rubor, edema perifrico. Cefaleia (pode desaparacer com a continuidade do tratamento). Nusea, vmito, xerostomia.
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Viso borrada, suor frio. interaes de medicamentos 3, 4, 33 Contraindicado o uso concomitante com sildenafila e correlatos, pelo risco de potencializao dos efeitos hipotensores. lcool aumenta o efeito hipotensor. orientaes aos pacientes 3 Orientar para portar sempre os comprimidos, que devem estar protegidos de umidade e luz. Ensinar a colocar o comprimido sob a lngua assim que houver prenncio de dor anginosa. Se a dor persistir, repetir a dose a cada 5 minutos por mais 2 vezes; se a dor no passar chamar o mdico. Orientar para manter o comprimido na parte inferior da boca, sob a lngua, at completa dissoluo e sem deglutir. Alertar para no ingerir gua enquanto a absoro no se completar. Ensinar que o comprimido sublingual no pode ser triturado nem ingerido. Aspectos farmacuticos 3, 4 Manter temperatura de 15 a 30 C, protegido de calor e umidade.

DiPiroNA SDiCA
Aline Lins Camargo Na rename 2010: item 2.1 Apresentaes Soluo injetvel 500 mg/mL. indicaes 3, 4, 16, 17, 58 Dor e febre. Contraindicaes 3, 58 Discrasias sanguneas. Supresso da medula ssea. Hipersensibilidade dipirona sdica. Hipersensibilidade ao cido acetilsaliclico ou a outros anti-inflamatrios no-esteroides. Crianas com menos de 3 meses de idade ou pesando menos de 5 kg. Precaues 3 Usar com cuidado nos casos de: doena cardaca, incluindo hipertenso agravada por reteno de lquidos e edema, deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase, histria de ulceraes, sangramento e perfurao gastrintestinal, infeco pr-existente e porfiria. insuficincia heptica (ver Apndice C). insuficincia renal (ver Apndice D). gravidez (ver Apndice A). lactao (ver apndice B). Administrar pelo perodo mais curto possvel. Esquemas de administrao 3, 17, 58, 60 Crianas Dor de leve a moderada e febre
Peso 5 8 kg 9-15 kg 16-23 kg Dose via parenteral intramuscular ou intravenosa 50 mg intramuscular apenas 100 mg 150 mg

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Peso 24-30 kg 31-45 kg 46-53 kg 200 mg 250 mg 400 mg

Dose via parenteral intramuscular ou intravenosa

Pode ser repetida em 6 a 8 horas se necessrio

Adultos Dor de leve a moderada e febre Dose de 0,5 a 1 g, por via subcutnea, intramuscular, ou intravenosa, a cada 6 a 8 horas, at o mximo de 3 a 4 g/dia. Nota: administrao intravenosa deve ser muito lenta para evitar reaes hipotensivas; a velocidade de infuso no deve exceder a 500 mg de dipirona sdica/minuto. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 58 Meia-vida de eliminao: 2 a 5 horas. Metabolismo: intestinal e heptico. Excreo: renal. Efeitos adversos 3, 4, 58-60 Hipotenso, vasculite. Exantema, urticria, necrlise epidrmica txica, sndrome de Lyell e sndrome de Stevens-Johnson. Diaforese. Porfiria intermitente aguda. Nuseas, vmitos, irritao gstrica, xerostomia, hepatite. Agranulocitose, anemia hemoltica, anemia aplsica, trombocitopenia, leucopenia. Anafilaxia, broncoespasmo, alveolite, pneumonite. Sonolncia, cansao, cefaleia. Insuficincia renal aguda, nefrite intersticial aguda. interaes de medicamentos 3 Cetorolaco: pode resultar em aumento dos efeitos adversos gastrintestinais (lcera pptica, sangramento e perfurao gastrintestinal). Uso concomitante contraindicado. Ciclosporina: aumento do risco de toxicidade da ciclosporina (nefrotoxicidade, colestase, parestesias). Monitorar concentraes de ciclosporina e ajustar sua dose, quando necessrio. Tambm monitorar pacientes quanto funo renal e tambm para sinais e sintomas de toxicidade por ciclosporina. Clopidogrel e heparinas de baixo peso molecular: pode haver aumento do risco de sangramento. Devem ser coadministrados com cautela. Pacientes devem ser monitorados cuidadosamente para sinais e sintomas de hemorragia. Inibidores da recaptao de serotonina: pode haver aumento do risco de sangramento. Devem ser coadministrados com cautela. Pacientes devem ser monitorados cuidadosamente para sinais e sintomas de hemorragia. Diurticos poupadores de potssio (amilorida, espironolactona): reduo do efeito diurtico, hiperpotassemia e possvel nefrotoxicidade. Quando usados concomitantemente, monitorar presso arterial, mudanas de peso, volume de urina, nveis de potssio e creatinina. Diurticos tiazdicos (hidroclorotiazida) e de ala (furosemida): pode haver reduo do efeito diurtico e anti-hipertensivo. Monitorar presso arterial e peso, tambm observar pacientes quanto a sinais de insuficincia renal. Ltio: aumento do risco de toxicidade do ltio, cuja concentrao deve ser monitorada. Pode ser necessrio reduzir a dose de ltio.
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Metotrexato: aumento do risco de toxicidade do metotrexato (leucopenia, trombocitopenia, anemia, ulceraes em mucosa, nefrotoxicidade). Monitorar pacientes cuidadosamente para sinais de toxicidade, especialmente mielossupresso e toxicidade gastrintestinal. Sulfonilureias (clorpropamida, glibenclamida, tolbutamida): aumento do risco de hipoglicemia. Pacientes devem ser monitorados para hipoglicemia. Quando anti-inflamatrios so introduzidos na terapia, pode ser necessria reduo da dose da sulfonilureia. Tacrolimo: pode resultar em insuficincia renal aguda. Uso concomitante deve ser evitado, especialmente em pacientes com insuficincia renal. Se usado concomitantemente, monitorar creatinina e volume de urina. orientaes aos pacientes 3, 58 Alertar sobre a necessidade de informar imediatamente ao mdico a presena dos seguintes sintomas: leses inflamatrias nas mucosas como orofarngea, anorretal ou genital febre, sangramentos. Aspectos farmacuticos 58 Soluo injetvel deve ser armazenada em sua embalagem original e protegida da luz. Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Pode ser diluda em soluo de glicose a 5%, soluo de cloreto de sdio a 0,9% ou soluo de Ringer + lactato. As solues diludas de dipirona sdica devem ser administradas imediatamente, visto que sua estabilidade limitada. Devido possibilidade de incompatibilidade, soluo de dipirona sdica no deve ser administrada com outros medicamentos injetveis. A dipirona sdica deve ser utilizada imediatamente aps abertura da ampola. Qualquer soluo remanescente aps o uso deve ser descartada.

DiProPioNATo DE BECLomETASoNA
Paulo Srgio Dourado Arrais Na rename 2010: 3.2, 4, 17.1, 17.3 Apresentaes P, soluo inalante ou aerossol 50, 200 e/ou 250 microgramas/dose. Aerossol nasal 50 microgramas (equivalente a 42 microgramas de beclometasona/dose). indicaes 1-4, 8 Asma leve persistente, moderada ou grave sem controle adequado com beta-agonista inalante de curta durao (inalante). Rinite alrgica moderada a grave (aerossol nasal). Rinite no alrgica (aerossol nasal). Contraindicaes 1, 3, 8, 9 Hipersensibilidade beclometasona ou a qualquer componente do produto. Precaues 1-4, 8, 9 Usar com cuidado nos casos de: disfuno heptica (ver Apndice C). lactao. glaucoma, hipotireoidismo, osteoporose, cirrose. infeces virais (varicela, sarampo, herpes simples ocular), fngicas (candidase) e bacterianas (risco de exacerbao da infeco). tuberculose, ativa ou latente (risco de exacerbao ou reativao).

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trauma, cirurgia, infeco ou estresse (resposta suprarrenal inadequada devido absoro sistmica). crianas (pode ocorrer reduo na velocidade de crescimento, especialmente em uso prolongado ou em dose alta; monitorar). testes de glicose srica ou urinria (resultados podem ser alterados). Cuidados especficos para a via inalante: asma aguda (risco de broncoespasmo paradoxal com aerossol). mudana de via de administrao sistmica para inalante (risco de insuficincia suprarrenal). Cuidados especficos para a via nasal: mudana de via de administrao sistmica para nasal (pode ocorrer exacerbao dos sintomas). cirurgia nasal (aguardar cicatrizao). crianas com menos de 6 anos no devem receber aerossol nasal. suspender o medicamento se no houver resposta clnica em 3 semanas. crianas cujas mes utilizaram doses substanciais de beclometasona durante a gravidez devem ser monitoradas no ps-parto para sinais de hipoadrenalismo. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1-3, 8, 36 Crianas Asma Dose baixa (menores de 12 anos): 100 a 200 microgramas, por via inalatria, a cada 12 horas. Dose mdia/alta (de 5 a 12 anos): 200 a 400 microgramas, por via inalatria, a cada 12 horas. Rinite alrgica moderada e grave e rinite no alrgica Maiores de 6 anos: 100 microgramas (2 jatos) em cada narina, a cada 12 horas. Aps melhora dos sintomas reduzir a dose para 50 microgramas (1 jato) em cada narina, a cada 12 horas. Adultos Asma Dose baixa: 100 a 400 microgramas, por via inalatria, a cada 12 horas. Dose mdia/alta: 400 a 1000 microgramas, por via inalatria, a cada 12 horas. Rinite alrica moderada a grave e rinite no alrgica 100 microgramas (2 jatos) em cada narina, a cada 12 horas. Aps melhora dos sintomas reduzir a dose para 50 microgramas (1 jato) em cada narina, a cada 12 horas. Tcnica de administrao na asma necessria a demonstrao da tcnica de uso ao paciente ou cuidador. Agitar o frasco antes da administrao. O bocal colocado a 3 a 4 cm dos lbios; o paciente expira profundamente; o jato do aerossol emitido no incio da inspirao, por via oral, e a respirao sustada por 10 segundos, permitindo que as partculas progridam at os bronquolos terminais. Considerar o uso de espaador para crianas com menos de 8 anos de idade. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes3, 9 Absoro rpida por pulmes e trato gastrintestinal. Cerca de 61 a 90% da dose que chega ao pulmo alcana a circulao sistmica. A poro da dose que absorvida no trato gastrintestinal alcana minimamente a circulao sistmica, devido ao efeito de primeira passagem pelo fgado. Quando administrada sem espaador, somente 10 a 25% da dose da formulao em aerossol so depositados nas vias areas.
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Incio do efeito na asma: 1 a 4 semanas; na rinossinusite: alguns dias. Pico da resposta: 2 semanas. Meia-vida de eliminao: 3 horas. Excreo: renal Efeitos adversos 1 4, 8, 9 Candidase orofaringeana; tosse e rouquido (usualmente em altas doses). Supresso suprarrenal (com uso de altas doses). Broncoespasmo paradoxal com uso inalante (pode requerer interrupo e terapia alternativa) (raro). Urticria, erupes cutneas, angioedema, exantema, reao anafiltica e anafilactoide. Ansiedade, distrbios do sono, mudanas comportamentais (muito raro), cefaleia. Irritao e sensao de queimadura na mucosa; perfurao do septo nasal; rinorreia, congesto nasal, epistaxe. Reduo na velocidade do crescimento em crianas. Perda do olfato ou paladar, catarata, glaucoma. interaes de medicamentos 9 incomum a ocorrncia de interaes de medicamentos significantes com as doses usuais de corticosteroides inalados ou de aplicao nasal, quando a tcnica de aplicao correta. Entretanto, caso o frmaco seja utilizado em altas doses e por um longo perodo, ou em caso de tcnica de aplicao inadequada, algumas das interaes observadas com corticosteroides sistmicos podem ocorrer. orientaes ao paciente 1, 3, 8, 9 Orientar o paciente quanto utilizao correta de aerossol e dos espaadores. Agitar antes de usar. Alertar que o enxgue bucal aps administrao e o uso de espaador reduzem o risco de candidase oral, rouquido e disfonia. No engolir a gua do enxgue. Alertar que o uso de espaador nas formas aerossol favorece a ao do medicamento e reduz efeitos adversos. Orientar para no interromper o uso abruptamente, devido aos riscos de efeitos adversos importantes. Orientar para notificar a falta de resposta ao tratamento, para possvel ajuste de dose. Orientar para a realizao peridica de manuteno e limpeza dos artefatos. Aspectos farmacuticos 3, 8, 9 Armazenar as formas aerossol a temperaturas entre 15 e 30 C. H risco de exploso do frasco aerossol quando exposto a temperaturas acima de 50 C. Armazenar as cpsulas com o p temperatura ambiente, entre 15 e 30 C. Manter em frascos bem fechados e proteger da umidade. O frasco deve ser aberto e a cpsula inserida no dispensador somente no momento do uso.

DiSPoSiTiVo iNTrAuTEriNo moDELo T


Paula Pimenta de Souza Gabriela Costa Chaves

Na rename 2010: item 22 Apresentao Dispositivo intrauterino (DIU) plstico com cobre modelo T 380 mm.

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indicao 1, 8-56 Contracepo, preferentemente em mulheres multparas e com parceiro constante; mas pode ser eventual alternativa em nulparas. Contraindicaes 2 Anemia grave. Infeco sexualmente transmissvel recente, caso no tenha sido completamente investigada e tratada. Sangramento uterino de causa desconhecida. Cavidade uterina pequena e m-formao uterina congnita. Cervicite aguda. Neoplasias malignas de colo ou corpo uterino. Doena trofoblstica ativa. Doena inflamatria plvica e tuberculose plvica. Imunossupresso. Alergia a cobre, doena de Wilson e diatermia. Coagulopatias. At quatro semanas aps parto. Infeco puerperal. Ps-aborto sptico. Precaues 1, 2, 8 Usar com cuidado nos casos de: nulparas (maior risco de expulso do DIU e de desenvolvimento de inflamao plvica). histria de hipermenorreia, endometriose, dismenorreia grave, diabetes, epilepsia, problemas de fertilidade, cncer de ovrio, doena valvar cardaca e endocardite bacteriana (profilaxia antimicrobiana deve ser feita no momento da insero). uso de terapia anticoagulante. infeco ginecolgica, especialmente por clamdia e gonorreia, e de gravidez (verificar antes da insero do DIU; caso ocorra gravidez durante o uso do DIU o mesmo deve ser removido nos primeiros 3 meses e a possibilidade de gravidez ectpica deve ser considerada). desenvolvimento de doena inflamatria plvica com o uso do DIU (risco de infertilidade). lactao (ver Apndice B). Aps remoo, geralmente rpido o retorno fertilidade. Deve ser feito exame ginecolgico entre seis e oito semanas aps a insero e depois anualmente. O DIU no deve ser removido no meio do ciclo a no ser que outro mtodo contraceptivo tenha sido usado nos ltimos 7 dias. Esquemas de administrao A insero de DIU deve ser realizada apenas por mdicos ou enfermeiros devidamente capacitados, e antecedida de anamnese, exame fsico, assepsia e histerometria. O momento ideal de introduo logo depois da menstruao, preferentemente at o quinto dia do ciclo, pois o canal cervical mais dilatado torna a insero mais fcil e menos dolorosa, alm de evitar a possibilidade de insero em mulher grvida. No entanto, o DIU pode ser inserido a qualquer momento, desde que se assegure a ausncia de gravidez. No ps-parto, recomendvel a insero a partir de seis semanas. O DIU pode tambm ser inserido logo aps curetagem por abortamento no-infectado. A reinsero pode ser realizada no mesmo ato da extrao de um DIU vencido.
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No h necessidade de anestesia para insero do DIU, embora cause dor passageira. Recomenda-se observao rigorosa da paciente logo aps a insero. Repouso por curto espao de tempo medida eficaz nos casos de hipotenso. Indicaes para retirada incluem: solicitao da usuria; gravidez inicial, desde que os fios estejam visveis (se no estiverem, avaliar risco versus benefcio da remoo guiada por ultrassonografia); doena inflamatria plvica ativa; expulso parcial; sangramento excessivo; vencimento do perodo de vida til de 10 anos. Efeitos adversos 1, 2, 8, 9 Perfurao, deslocamento e expulso uterina ou cervical. Infeco plvica pode ser exacerbada. Considerar a existncia de inflamao plvica aguda em caso de dor plvica ou abdominal contnua, especialmente nos primeiros 20 dias aps a insero do DIU. Hipermenorreia, dismenorreia e reao alrgica. Na insero do DIU: dor e sangramento, podendo ocorrer ocasionalmente convulso epiltica, ataque vasovagal, sncope e bradicardia. Deficincia de ferro. Gravidez ectpica (0,2%). orientaes s pacientes 2 Orientar para a realizao do autoexame vaginal aps a menstruao para constatar a presena do fio do DIU. Orientar a paciente a buscar um mdico em caso de dor plvica contnua nos primeiros 20 dias aps a insero do DIU e depois anualmente. Esclarecer que o DIU no protege contra doenas sexualmente transmissveis e, portanto, recomenda-se que o parceiro faa uso do preservativo masculino. Aspectos farmacuticos 2 Houve importante evoluo na tecnologia inicial dos dispositivos intrauterinos, tornando-os mais seguros e eficazes que os desenhos antigos. O Tcu380A, produzido por diversos fabricantes, um DIU em forma de T, com fios de cobre na haste e anis de cobre nos braos, totalizando 380 mm quadrados de superfcie ativa. Seu perodo de validade dentro da embalagem original geralmente de sete anos. Quando vencido o prazo de esterilizao, estando os envelopes ntegros, devem preferentemente receber novo procedimento por xido de etileno ou radiao. No devem ser esterilizados por calor (estufa ou autoclave). Cada DIU deve vir acompanhado de instrues para o mdico e a paciente, incluindo um carto que especifica o modelo inserido e a data prevista para remoo com o vencimento da validade.

DoBuTAmiNA (ver CLoriDrATo DE DoBuTAmiNA) DoCETAxEL

Rogrio Aparecido Minini dos Santos Na rename 2010: item 6.1.3 Apresentao: Soluo injetvel 20 mg e 80 mg. indicaes 2-4 Cncer de mama local avanado ou metasttico, aps falha em quimioterapia prvia.
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Cncer de mama ndulo-positivo opervel. Cncer de prstata metasttico. Cncer gstrico. Cncer de clulas escamosas de cabea e pescoo localmente avanado. Carcinoma pulmonar de no-pequenas clulas local avanado ou metasttico. Carcinoma pulmonar de no-pequenas clulas, no opervel, local avanado ou metasttico (terapia de primeira linha em combinao com cisplatina). Cncer de ovrio. Contraindicaes 3 Contagem de neutrfilos inferior a 1500 clulas/mm3. Insuficincia heptica (ver Apndice C). Hipersensibilidade prvia ao docetaxel ou a outro componente da formulao, como o polissorbato 80. Precaues 2, 3 Usar com cuidado nos casos de: lactao (ver Apndice B). extravasamento (toxicidade cutnea; podem ocorrer hiperemia, inchao, dor e descamao no local). reteno grave de lquidos. doses altas, a partir de 100 mg/m2 (aumentam a incidncia de mortalidade relacionada aos efeitos txicos do tratamento; a ocorrncia de efeitos hematolgicos, reaes febris infecciosas e mortes spticas est relacionada dose empregada). pacientes com carcinoma de pulmo de no-pequenas clulas, que receberam tratamento prvio com produtos de platina (tm maior risco de toxicidade hematolgica, infeces, e morte por intoxicao com doses a partir de 100 mg/m2). uso em associao com antraciclinas e/ou ciclofosfamida (pode acarretar leucemia mieloide aguda). uso em associao com cisplatina e fluoruracila (pode levar a neutropenia febril e/ou infecciosa). ocorrncia de efeitos txicos, especialmente quando o docetaxel empregado em associao com cisplatina, fluoruracila e capecitabina (pode ser necessrio ajustar a dose do docetaxel e/ou do outro frmaco associado). idosos (maior risco de efeitos adversos). Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver Apndice A). Podem ocorrer reaes de hipersensibilidade, incluindo choque anafiltico, exantema ou eritema, hipotenso e/ou broncoespasmo, mesmo com pr-medicao protetora. Pode ocorrer astenia grave. Pode ocorrer exacerbao de efuso pr-existente. Podem ocorrer sintomas neurossensoriais graves, como parestesia, disestesia e dor. Esquema de administrao 5, 6 Crianas Segurana e eficcia do uso de docetaxel em pacientes peditricos (menores de 16 anos) no foram estabelecidas. Adultos Cncer de mama local avanado ou metasttico: (aps falha de quimioterapia prvia) docetaxel 60 a 100 mg/m, por infuso intravenosa, por 1 hora a cada 3 semanas; dexametasona 8 mg, por via oral, a cada 12 horas por 3 dias, comeando 1 dia antes da administrao de docetaxel.

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Cncer de mama nodo-positivo opervel: (tratamento adjuvante), docetaxel 75 mg/m, por via intravenosa, 1 hora antes de doxorrubicina 50 mg/m/dia, por via intravenosa, e ciclofosfamida 500 mg/m/dia, por via intravenosa. Repetir a cada 3 semanas por 6 ciclos. Administrar dexametasona 8 mg, por via oral, a cada 12 horas por 3 dias, comeando 1 dia antes da administrao de docetaxel. Cncer de prstata metasttico (refratrio a hormnio): docetaxel 75 mg/ m, por infuso intravenosa, por 1 hora a cada 3 semanas, seguido por uso contnuo de prednisona 5 mg, por via oral, a cada 12 horas. Administrar dexametasona 8 mg, por via oral, em 12 horas, 3 horas, e 1 hora antes da administrao de docetaxel; Ou estramustina 420 mg, por via oral, a cada 8 horas nas 4 primeiras doses e 280 mg, por via oral, a cada 8 horas nas 5 doses remanescentes, por 3 dias; docetaxel 35 mg/m/dia, por infuso intravenosa, por 1 hora no dia 2. Repetir o regime na semana seguinte. Cncer gstrico: docetaxel 75 mg/m, por infuso intravenosa, por 1 hora, seguido por cisplatina 75 mg/m, por infuso intravenosa, por 1 a 3 horas, ambos somente no dia 1; seguidos por fluoruracila 750 mg/m/dia, por infuso intravenosa, por 24 horas por 5 dias (do dia 2 ao 6). Repetir a cada 3 semanas. Administrar dexametasona 8 mg, por via oral, a cada 12 horas por 3 dias, comeando 1 dia antes da administrao de docetaxel. Cncer localizado avanado de clulas escamosas de cabea e pescoo (no-opervel): docetaxel 75 mg/m, por infuso intravenosa, por 1 hora, seguido de cisplatina 75 mg/m, por infuso intravenosa, por 1 hora, ambos somente no dia 1; seguidos por fluoruracila 750 mg/m/dia, por infuso intravenosa, por 24 horas por 5 dias (do dia 2 ao 6). Repetir a cada 3 semanas por 4 ciclos. Administrar dexametasona 8 mg, por via oral, a cada 12 horas por 3 dias, comeando 1 dia antes da administrao de docetaxel. Carcinoma pulmonar de no-pequenas clulas localizado avanado ou metasttico: (regime combinado) docetaxel 75 mg/m/dia, por infuso intravenosa, por 1 hora, seguido por cisplatina 75 mg/m/dia, por infuso intravenosa, por 30 a 60 minutos, a cada 3 semanas. Ou (monoterapia aps falha de regime prvio contendo platina) docetaxel 75 mg/m, por infuso intravenosa, por 1 hora a cada 3 semanas. Nos dois casos administrar dexametasona 8 mg, por via oral, a cada 12 horas por 3 dias, comeando 1 dia antes da administrao de docetaxel. Cncer de ovrio: docetaxel 75 mg/m/dia, por infuso intravenosa, por 1 hora, seguido por carboplatina AUC* de 5, por infuso intravenosa, por 1 hora. Repetir a cada 3 semanas por 6 ciclos. Administrar dexametasona 8 mg, por via oral, a cada 12 horas por 3 dias, comeando 1 dia antes da administrao de docetaxel. * Ver monografia da carboplatina Carcinoma pulmonar de no-pequenas clulas localizado avanado ou metasttico, terapia de primeira linha em combinao com cisplatina: 75 mg/ m2, por via intravenosa, durante 1 hora seguido de cisplatina 75 mg/m2, por via intravenosa, durante 30-60 minutos a cada 3 semanas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 extensivamente metabolizado pelo fgado pela isoenzima CYP3A. excretado preferentemente nas fezes (75 a 80%), e cerca de 6% renal; a meia-vida de eliminao cerca de 11 horas. A meia-vida de eliminao terminal de cerca de 11 horas. Efeitos adversos 3 Edema (47 a 64%), vasodilatao (27%). Alopecia (56 a 100%); eritema grave das extremidades, esclerodermia tardia, anormalidades nas unhas, dano cuticular, pruridos, exantema.
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Diarreia (40%), nuseas (40%), estomatites (41 a 51%), vmitos (22%), colite. Anemia (90%), leucopenia (95%), neutropenia (98%), neutropenia febril (12%), trombocitopenia (8%). Astenia (61 a 66%), neuropatia (parestesia, dor e disestesia). Febre de origem desconhecida (31 a 35%). Sndrome de Stevens-Johnson, necrlise epidrmica txica; anafilaxia (raro). Hepatotoxicidade. Doenas infecciosas. Arritmias (7%), hipotenso (2%), insuficincia cardaca congestiva (1%). Amenorreia (61,7%). Observao: Em parte, os efeitos adversos ao docetaxel ocorrem quando so administradas doses de 100 mg/m a cada 3 semanas. interaes de medicamentos 3 Cetoconazol, ciclosporina, eritromicina, itraconazol, ritonavir, troleandomicina: aumento do risco de toxicidade (anemia, leucopenia, trombocitopenia, febre, diarreia). Monitorar o paciente cuidadosamente para a toxicidade do docetaxel. Cisplatina: pode resultar no aumento do risco de neuropatias. Monitorar o paciente para neuropatias perifricas. Dalfopristina e quinupristina: pode resultar no aumento do risco de toxicidade pelo docetaxel (anemia, neutropenia e neuropatias). Se o uso concomitante for necessrio, ajustar a dose ou suspender temporariamente o docetaxel. Doxorrubicina: pode resultar em ictercia colestsica e colite pseudomembranosa. Usar a associao com extrema cautela. Talidomida: pode resultar no aumento do risco de tromboembolia venosa. Monitorar o paciente para sinais de tromboembolia venosa. Vacinas com vrus vivos, inclusive vacina oral de rotavrus humano (VORH): o uso concomitante pode resultar em aumento do risco de infeco pela vacina com vrus vivos. Pacientes recebendo citostticos no devem receber esse tipo de vacina. A vacinao permitida aps decorridos trs meses da descontinuao da quimioterapia. orientaes aos pacientes 2, 3, 9 Antes de iniciar o tratamento importante identificar: histria prvia de hipersensibilidade ao docetaxel e produtos contendo polissorbato 80, gravidez e lactao, doenas hpticas, problemas auditivos, problemas pulmonares, infeces. Utilizar mtodos contraceptivos efetivos enquanto usar tioguanina. Em casos da ocorrncia de gravidez, informar o mdico. Evite vacinas ao menos que aprovadas pelo mdico. Evite o uso de bebidas alcolicas. Pacientes com histria de alcoolismo tm maior predisposio para danos neuromusculares pelo docetaxel. Fale com o mdico se ocorrer sangramento incomum. Cuidado ao escovar os dentes, passar fio dental ou palito de dentes. No toque os olhos ou o interior do nariz ao menos que esteja com as mos limpas. Cuidado para no se cortar com barbeador ou cortador de unhas. Evite esportes de contato ou outras situaes as quais pode ocorrer sangramento ou leso. Evitar pessoas que apresentem infeces ou que tenham recebido vacinas com vacina de poliovrus oral. Aspectos farmacuticos 3 Armazenar os frascos de docetaxel a temperaturas de 2 a 25 C, proteger da luz. O congelamento no afeta o produto.

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Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. O preparo das solues de docetaxel pode exigir 2 diluies. Partindo da soluo estoque diluir (com o diluente fornecido pelo produtor) para uma concentrao de 10 mg/mL. Utilizar a tcnica de agitao por inverso para homogeneizar a mistura. Esta soluo permanece estvel por 8 horas. Aps a primeira diluio, solubilizar com solues injetveis de cloreto de sdio 0.9% ou glicose 5% para obter concentraes entre 0.3 e 0.74 mg/mL. USAR ESTA SOLUO DENTRO DE 4 HORAS, incluindo o tempo de administrao. Docetaxel incompatvel quando misturado a anfotericina B, cloridrato de idarrubicina, succinato sdico de metilprednisolona, cloridrato de nalbufina, dantroleno sdico, fenitona sdica, cloridrato de doxorrubicina lipossomal. Considerando que os estudos de estabilidade e compatibilidade do docetaxel so limitados, recomendvel que as solues deste frmaco devam ser administradas isoladamente. Docetaxel reage com PVC, portanto no deve ser acondicionado ou entrar em contato com esse tipo de material. Para tanto podem ser utilizados frascos de vidro ou polipropileno, e bolsas de polipropileno ou poliolefinas, seringas e equipos de polipropileno.
ATENo: a incidncia de mortalidade relacionada ao tratamento com docetaxel aumenta nos pacientes com disfuno heptica; em pacientes recebendo altas doses monitorar a ocorrncia de neutropenia durante o tratamento com docetaxel, se a contagem de neutrfilos for inferior a 1500 clulas/mm3, o frmaco deve ser descontinuado at que a contagem retorne ao normal; reaes graves de hipersensibilidade, incluindo anafilaxia, podem ocorrer mesmo com o tratamento adjuvante com corticosteroides, requerendo descontinuao imediata de docetaxel e instituio de terapia de resgate . Desta forma, est contraindicado o uso de docetaxel em pacientes com histria prvia de hipersensibilidade ao produto ou ao polissorbato 80 .

DoPAmiNA (ver CLoriDrATo DE DoPAmiNA) DoxiCiCLiNA (ver CLoriDrATo DE DoxiCiCLiNA) DoxorruBiCiNA (ver CLoriDrATo DE DoxorruBiCiNA) EFAVirENz

Beatriz Garcia Mendes Na rename 2010: item 5.5.2.2 Apresentaes Comprimido 600 mg Soluo oral 30 mg/mL indicao 1, 2 Tratamento de infeco por HIV, em combinao com outros antirretrovirais.

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Contraindicaes 1-4 Insuficincia heptica grave (ver Apndice C). Hipersensilidade ao frmaco. Uso concomitante com ergotamina e anlogos (ex.: di-hidroergotamina), bepridil, midazolam, pimozida, triazolam ou erva-de-so-joo (Hypericum perforatum). Gravidez. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver Apndice A). Porfiria aguda. Precaues 1-4. Usar com cuidado nos casos de: hepatite B ou C crnicas. insuficincia heptica (ver Apndice C). insuficincia renal grave (evitar o uso ou ter muito cuidado durante o tratamento). idosos e pacientes com doenas psiquitricas (aumento do risco de desenvolvimento de depresso, psicose, ideias suicidas e convulses). Exantema (suspender o tratamento em casos graves ou acompanhados de vesculas, descamao, envolvimento das mucosas ou febre.) Monitorar enzimas hepticas, lipidemia e glicemia. Esquemas de administrao 1, 2, 4, 57, 61 Crianas acima de 3 anos 10 a 14 kg dose 270 mg/dia, por via oral. 15 a 19 kg dose 300 mg/dia, por via oral. 20 a 24 kg dose 360 mg/dia, por via oral. 25 a 32,4 kg dose 450 mg/dia, por via oral. 32,5 a 40 kg dose 510 mg/dia, por via oral. Adultos e crianas acima de 40 kg Dose de 600 a 720 mg/dia, por via oral. Nota: efavirenz administrado em associao com outros antirretrovirais; administrar preferentemente noite, durante as primeiras 2 a 4 semanas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1, 3, 4 A biodisponibilidade da soluo oral do efavirenz menor do que na forma de cpsulas e comprimidos. Absoro aumentada aps a ingesto de refeio com alto teor de gordura. Pico de concentrao plasmtica: 3 a 5 horas. A estabilidade da concentrao plasmtica alcanada em 6 ou 7 dias aps mltiplas doses. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (14% a 34%) e fecal (16% a 61%). Efeitos adversos 1-4 Exantema (5 a 46%), incluindo a sndrome de Stevens-Johnson e eritema multiforme, prurido (at 9%), fotossensibilidade. Ansiedade, depresso (at 5%), tontura (2 a 16%), fadiga, amnsia, distrbios do sono, cefaleia (2 a 11%), agitao, euforia, dificuldade de concentrao, psicose, mania, tendncia suicida (0,7%), alucinao, ataxia, convulses, viso embaada (3 a 5%). Anormalidades metablicas, tais como hipertrigliceridemia (6 a 11%), hipercolesterolemia, resistncia insulina, hiperglicemia, hiperlactatemia e lipodistrofia. Dor abdominal, diarreia (3 a 39%), nusea (2 a 10%), vmitos, pancreatite, hepatite, insuficincia heptica, aumento das enzimas hepticas (especialmente em pacientes portadores de hepatite B e C): ALT (2 a 8%), AST (5 a 8%), Gama-GT (2 a 8%). Ginecomastia. Sndrome de reconstituio imune.
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interaes de medicamentos 1- 4 Derivados da ergotamina (ex.: di-hidroergotamina): aumento do risco de toxicidade. O uso concomitante contraindicado. Alimentos: efavirenz pode ter sua concentrao plasmtica aumentada, aumentando a frequncia de efeitos adversos. Administrar efavirenz com o estmago vazio. Bepridil: pode aumentar o risco de arritmias cardacas. O uso concomitante contraindicado. Carbamazepina: diminuio das concentraes plasmticas do efavirenz e/ ou da carbamazepina. Considerar o uso de um anticonvulsivante alternativo, uma vez que no esto disponveis recomendaes de ajuste de dose. Claritromicina: reduo da concentrao plasmtica da claritromicina e aumento do risco de exantema. Recomenda-se o uso de antibitico macroldeo alternativo, como a azitromicina. Contraceptivos orais: a eficcia de contraceptivos orais contendo estrgenos pode ser reduzida. Darunavir: pode resultar na diminuio da concentrao plasmtica do darunavir e no aumento da concentrao do efavirenz. Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): o uso concomitante pode resultar em concentraes diminudas de efavirenz, com risco aumentado de resistncia viral e falha do tratamento.O uso concomitante contraindicado. Fosamprenavir: diminuio da concentrao plasmtica do metablito ativo. O uso concomitante de efavirenz com fosamprenavir/ritonavir pode ser considerado apenas se a dose de ritonavir aumentada. Itraconazol: pode ocorrer significativa reduo da concentrao plasmtica do itraconazol e de seu metablito ativo. Um antifngico alternativo deve ser considerado, uma vez que no esto disponveis recomendaes de ajuste de dose para o itraconazol. Metadona: potencial aumento de sintomas de abstinncia aos opioides (insnia, dor, nusea, sudorese, ansiedade). Pode ser necessrio aumentar dose de metadona para aliviar os sintomas. Midazolam: pode aumentar o risco toxicidade deste frmaco. O uso concomitante com efavirenz contraindicado. Pimozida: pode aumentar o risco de arritmias cardacas. O uso concomitante contraindicado. Rifabutina: pode haver diminuio da concentrao plasmtica da rifabutina. O uso concomitante pode ser considerado apenas se a dose diria da rifabutina aumentada em 50%. Rifampicina: reduz a concentrao plasmtica do efavirenz. Em caso da associao com rifampicina aumentar a dose do efavirenz para 800 mg/dia em pacientes com peso superior a 60 kg. Ritonavir: a coadministrao pode resultar no aumento da concentrao plasmtica do efavirenz e ritonavir, aumentando seus efeitos adversos e as alteraes laboratoriais. recomendado monitorar as enzimas hepticas. Saquinavir: pode ocorrrer diminuio das concentraes plasmticas do saquinavir e efavirenz. Saquinavir no deve ser utilizado como nico inibidor da protease em associao com efavirenz. Suco de pomelo ou toranja (grapefruit): o metabolismo do efavirenz pode ser inibido, aumentando sua concentrao plasmtica. Voriconazol: diminuio significativa na concentrao plasmtica do voriconazol e aumento da concentrao do efavirenz. Para o uso concomitante deve-se aumentar a dose do voriconazol para 400 mg, a cada 12 horas, e diminuir a dose de efavirenz para 300 mg a cada 24 horas.

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orientaes aos pacientes 2, 3 Orientar para ingerir o medicamento noite, com o estmago vazio. Alertar para no ingerir bebidas alcolicas. Orientar para evitar alimentos ricos em gordura. Alertar os pacientes de que os comprimidos no devem ser partidos. Pacientes ou seus cuidadores devem ser orientados a procurar o servio mdico se ocorrerem sintomas como depresso grave, psicose ou tendncia suicida, distrbios de equilbrio, de sono (principalmente, sonhos vvidos) ou de concentrao, alm de ganho de peso ao redor do pescoo, mamas, face ou cintura. Reforar orientaes sobre preveno da transmisso do HIV. No interromper o tratamento por conta prpria. Aspecto farmacutico 3 Armazenar as cpsulas e comprimidos temperatura ambiente, entre 15 a 30 C.
ATENo: este medicamento produz reao de hipersensibilidade cruzada com nevirapina e apresenta um nmero elevado de interaes de medicamentos . uma pesquisa especfica neste sentido deve ser realizada quando se considerar a terapia com efavirenz, ou antes de introduzir ou descontinuar outros medicamentos no esquema do paciente .

ENALAPriL (ver mALEATo DE ENALAPriL) ENANTATo DE NorETiSTEroNA + VALErATo DE ESTrADioL


Karen Luise Lang e Miriam de Barcellos Falkenberg Na rename 2010: item 18.4.5 Apresentao Soluo injetvel de (50 mg + 5 mg)/mL. indicao 3, 4 Contracepo (mensal). Contraindicaes 3, 4 Tumores hepticos benignos ou malignos. Insuficincia heptica (ver Apndice C) Hipersensibilidade ao enantato de noretisterona, ao valerato de estradiol ou a qualquer componente da frmula. Porfiria. Tumores de mama. Neoplasias estrgeno-dependentes. Hemorragia vaginal no diagnosticada. Distrbios tromboemblicos. Doena cardiovascular. Gravidez. Categoria de risco na gravidez (FDA): X (ver Apndice A). Precaues 3 Usar com cuidado nos casos de: tabagismo (acima de 15 cigarros/dia), idade superior a 35 anos, obesidade, diabetes, hipertenso, cistos ovarianos, endometriose, hiperlipidemia, hipotireoidismo e hipocalcemia.
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Pode ocorrer aumento de risco para tromboembolismo venoso e doenas cardiovasculares. Pode ocorrer aumento da incidncia de demncia. Pode ocorrer exacerbao de crises de asma, epilepsia e enxaqueca. Pode ocorrer aumento da incidncia de gravidez ectpica. Esquema de administrao 8 Adultas e adolescentes A dose unitria deve ser administrada por via intramuscular no primeiro dia do ciclo menstrual e repetida a cada trinta dias. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 5, 6, 63-65 Ambos so pr-frmacos, sendo biotransformados, por hidrlise, s formas ativas encontradas na circulao sangunea (noretisterona e estradiol). Metabolizao: preponderantemente heptica. Excreo: renal e fecal. O efeito de supresso da ovulao depende da manuteno de concentraes plasmticas efetivas de ambos os frmacos e, em cerca de 50% das mulheres, a ovulao ocorre em at 120 dias aps a ltima injeo. Efeitos adversos 3, 64-68 Os efeitos adversos so geralmente associados s formas ativas noretisterona e estradiol, mas para o enantato de noretisterona a incidncia de crises de porfiria parece significativamente maior em comparao outra forma de ster (acetato de noretisterona), mais comumente empregada. Nusea. Mialgia. Astenia, cefaleia. Irregularidades menstruais (especialmente no incio do tratamento), aumento e sensibilidade das mamas, amenorreia, dismenorreia, vaginite. Faringite, rinite. Edema perifrico, hipertenso. Ganho de peso, reduo do HDL colesterol. Eritema, acne. interaes de medicamentos 3 A maior parte das interaes relatadas na literatura para os frmacos desta associao de carter geral para estrgenos ou progestgenos e foi documentada em situaes de uso de associaes diversas. No foram encontrados relatos de interaes especficas para valerato de estradiol + enantato de noretisterona. orientaes s pacientes 8, 64 Excluir a hiptese de gravidez e orientar para a utilizao de mtodo alternativo de contracepo durante 7 dias caso o intervalo entre as aplicaes ultrapasse 33 dias. Antes do incio do tratamento, alertar as pacientes sobre possveis irregularidades menstruais e potencial atraso no retorno da fertilidade aps a suspenso do uso do medicamento. Informar que a combinao injetvel induz sangramento semelhante ao menstrual, regularmente, a cada 3 semanas aps a injeo (22 dia). Aspectos farmacuticos 3 Manter ao abrigo de ar e luz e temperatura ambiente, de 15 a 30 C.

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EPiNEFriNA (VEr CLoriDrATo DE EPiNEFriNA ou hEmiTArTArATo DE EPiNEFriNA, CLoriDrATo DE LiDoCANA + hEmiTArTArATo DE EPiNEFriNA) ErGomETriNA (VEr mALEATo DE ErGomETriNA) EriTromiCiNA (VEr ESTEArATo DE EriTromiCiNA) EriTroPoiETiNA

Orozimbo Henriques Campos Neto Na rename 2010: item 15.1 Apresentaes Soluo injetvel 2.000 UI e 4.000 UI indicaes 2, 3 Anemia associada a deficincia de eritropoietina na insuficincia renal crnica. Anemia induzida por quimioterapia devido a doenas neoplsicas. Anemia induzida por zidovudina em pacientes HIV positivos. Profilaxia de perda sangunea em procedimentos cirrgicos que requerem transfuso de sangue. Contraindicaes 2, 3 Hipertenso no controlada, angina instvel. Enfarte do miocrdio ou acidente vascular cerebral recente (menos de 1 ms). Histria de trombose venosa profunda. Hipersensibilidade eritropoietina ou a algum componente do produto. Preparaes com lcool benzlico em neonatos. Precaues 2, 3 Usar com cuidado nos casos de: hipertenso arterial (monitorar cuidadosamente a presso arterial, contagem de reticulcitos, hemoglobina e eletrlitos). insuficincia heptica. lactao. doenas cardiovasculares (aumento da mortalidade e do risco de eventos tromboemblicos). insuficincia renal crnica (risco de trombose). durante hemodilise (risco de formao de cogulos no sistema de dilise; podem necessitar de aumento da dose de heparina). presena de outras formas de anemia que precisam de tratamento especfico com ferro, vitamina B12 ou cido flico (deficincias de cido flico e de vitamina B12 reduzem a efetividade da eritropoietina). Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquemas de administrao 3 Crianas Anemia associada a deficincia de eritropoietina na insuficincia renal crnica Iniciar com 50 a 100 UI/kg por via intravenosa, 3 vezes por semana. Individualizar dose at atingir nveis de 10 a 12 g/dL de hemoglobina (Hb). Continuar a monitorar Hb e ajustar dose de eritroproietina se houver melhoria da resposta. Se no melhorar e o paciente necessitar transfuses recorren661

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tes, interromper eritropoietina. Se paciente no responder ou no conseguir manter a resposta, avaliar causas potenciais. Ao mesmo tempo, administrar suplementos de ferro se houver baixa saturao de transferrina (menos de 20%). Para manter eritropoiese, a maioria dos pacientes vai necessitar de ferro suplementar para manter ou aumentar nveis de saturao de transferrina (que deve ser de 20% e ferritina a 110 nanogramas/mL). Anemia induzida por quimioterapia devido a doenas neoplsicas crianas acima de 5 anos Iniciar com 600 UI/kg (at o mximo de 40.000 unidades), por via intravenosa, a cada 7 dias. No iniciar terapia com nveis de Hb de 10 mL/dL ou mais. Interromper aps completar o curso da quimioterapia. No se recomenda eritropoietina em pacientes com nvel de eritropoietina maior que 200 miliunidades/mL. Anemia induzida por zidovudina em crianas de 8 meses a 17 anos HIV positivas e com anemia A dose varia de 50 a 400 UI/kg por via intravenosa 2 a 3 vezes por semana. Nveis de Hg no devem exceder 12 g/dL. Aps alcanar a resposta desejada (reduo da necessidade de transfuso, aumento nos nveis de Hb). Ajustar dose de eritropoietina para manter a resposta, baseado em fatores individuais como ocorrncia de infeco ou inflamao. Pacientes com vrus HIV e nveis de eritropoietina acima de 500 miliunidades/mL provavelmente no obtero benefcio da terapia com eritropoietina. Adultos Anemia associada deficincia de eritropoietina na insuficincia renal crnica Iniciar com 50 a 100 UI/kg por via intravenosa 3 vezes por semana. Monitorar nveis de Hb regularmente e individualizar dose de eritropoietina at atingir intervalos de 10 a 12 g/dL. Se paciente no responder ou no conseguir manter a resposta, avaliar causas potenciais. Ao mesmo tempo, administrar suplementos de ferro se houver baixa saturao de transferrina (menos de 20%). Para manter eritropoiese, a maioria dos pacientes vai necessitar de ferro suplementar para manter ou aumentar nveis de saturao de transferrina (que deve ser de 20% e ferritina a 110 nanogramas/mL). Anemia induzida por zidovudina Iniciar com 100 UI/kg por via subcutanea 3 vezes por semana durante 8 semanas. Se a resposta insuficiente aps as 8 semanas, a dose pode ser aumentada em 50 a 100 UI subcutneos 3 vezes por semana at 300 UI/kg 3 vezes por semana. Avaliar a resposta a cada 4 a 8 semanas. improvvel que pacientes respondam a doses maiores que 300 UI/kg. Nveis de Hb no devem exceder o limite superior de 12 g/dL. Ajustar dose de eritropoietina para manter a resposta, baseado em fatores individuais como ocorrncia de infeco ou inflamao. Pacientes com vrus HIV e nveis de eritropoietina acima de 500 miliunidades/mL provavelmente no obtero benefcio da terapia com eritropoietina. Anemia induzida por quimioterapia devido a doenas neoplsicas Esquema de dose nica semanal: iniciar com 40.000 UI por via subcutnea uma vez por semana. No instituir se nveis de Hb estiverem em 10 g/dL ou mais. Obs: no se recomenda eritropoietina em pacientes com maiores elevaes de nveis de eritropoietina (isto , maiores que 200 miliunidades/mL). Esquema de doses 3 vezes por semana: iniciar com 150 UI/kg via subcutnea 3 vezes por semana. Considerar as observaes acima. Profilaxia de perda sangunea em procedimentos cirrgicos que requerem transfuso de sangue Iniciar com 300 UI/kg subcutnea nos 10 dias que antecedem a cirurgia, no dia da cirurgia e 4 dias aps a cirurgia. Uma dose alternativa de 600 UI/
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kg pela mesma via, 1 vez por semana nos dias 21, 14 e 7 que antecedem a cirurgia com uma quarta dose no dia da cirurgia. Todos os pacientes devem receber suplementao de ferro, devendo ser considerada profilaxia para trombose profunda. Nota: Se no for obtido o nvel desejado de hemoglobina em 12 semanas, no aumentar doses de eritropoietina, mas manter a menor dose possvel para evitar transfuso e avaliar paciente para outras causas de anemia. A maioria pode necessitar suplementao de ferro para aumentar ou manter a saturao de transferrina. Administrar a primeira dose de eritropoietina sob superviso mdica pelo risco de reaes anafilactoides. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 Baixa absoro da via subcutnea. Recomenda-se reduzir a dose de manuteno semanal de 52 para 23% quando esta via for utilizada. Tempo para alcanar a mxima concentrao plasmtica por via subcutnea: em pacientes urmicos 12 a 28 h. Eliminao extracorprea: aps doses de 120 UI/kg em bolo intravenoso a pacientes ambulatoriais em dilise peritoneal, foram recuperados 1,7 a 3% no fluido de dilise aps 24 h. Efeitos Adversos 2, 3 Aumento na presso arterial dose-dependente ou agravamento de hipertenso (1%-10%) Crises hipertensivas com sintomas semelhantes encefalopatia e convulses tnico-clnicas generalizadas. Cefaleia, diaforese (at 40%), exantema Aumento dose-dependente na contagem de plaquetas (mas trombocitose rara), regredindo durante o tratamento, eventos tromboemblicos, trombose em condutos (shunts), especialmente se houver tendncia a hipotenso ou complicaes em shunts arteriovenosos. Infeces no trato urinrio (3-12%) interaes de medicamentos 3 Inibidores da enzima conversora de angiotensina: uso concomitante pode reduzir a resposta eritropoietina. Ferro ou carnitina: evidncia de melhoria na resposta eritropoietina, com reduo da dose necessria para produzir eritropoiese. orientao ao paciente 3 No usar o produto caso visualize particulas no frasco. Orientar para fazer a mudana de rea a cada aplicao. Caso esquea uma dose contatar o mdico ou farmacutico. Aspectos farmacuticos 3 Armazenar de 2 a 8 C. aceitvel a permanncia a temperatura ambiente (at 25 C) por um perodo no maior que 3 dias. No congelar.

ESPirAmiCiNA

Gabriela Costa Chaves Na rename 2010: item 5.6.2.3 Apresentao Comprimido 500 mg. indicao 1, 2 Toxoplasmose ativa na gravidez, como preveno de toxoplasmose congnita. Contraindicao 3 Hipersensibilidade espiramicina.
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Precaues 4, 5, 8 Usar com cuidado nos casos de: histrico de hipersensibilidade a outros macroldeos. insuficincia heptica, inclusive obstruo biliar (ver Apndice C). insuficincia renal. problemas gastrintestinais e doenas cardiovasculares. lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 3 Tratamento de toxoplasmose ativa na gravidez Dose de 1 g, por via oral, a cada 8 horas, durante toda a gravidez. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Biodisponibilidade oral: 36% Pico de concentrao plasmtica: 2 a 4 horas. Excreo renal e biliar. Meia-vida de eliminao: 4 a 8 horas. Efeitos adversos 3, 4 Incidncia menor de 10%: diarreia, nusea, vmito, anorexia, disfagia, dor abdominal, colite espstica e dor epigstrica. Incidncia de 1%: exantema (urticariforme, prurtico, maculopapular). Prolongamento do intervalo QT no eletrocardiograma, parada cardaca (raro). Vasculite (raro). Leucopenia; trombocitopenia (raro). Hepatite colesttica (raro). interaes de medicamentos 3 Bepridil, cisaprida, di-hidroergotamina, ergonovina, ergotamina e outros derivados da ergotamina, levometadol, mesoridazina, metilergonovina, metisergida, pimozida, terfenadina, tioridazina, ziprasidona: aumentam o risco de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, etc.). O uso concomitante com espiramicina contraindicado. Carbidopa e levodopa: uso concomitante pode levar a perda dos efeitos antiparkinsonianos. Derivados da ergotamina: pode haver aumento do risco de ergotismo. O uso concomitante contraindicado. Fentanila: pode ter seus efeitos depressores aumentados ou prolongados pela espiramicina. Ajuste de dose da fentanila pode ser necessrio. Fluconazol e eritromicina: aumento do risco de cardiotoxicidade. Deve-se ter cautela em caso de utilizao concomitante com espiramicina. Monitorar o intervalo QT. Outros frmacos que podem aumentar o intervalo QT (acecainida, ajmalina, amiodarona, amissulprida, amitriptilina, amoxapina, aprindina, trixido de arsnio, astemizol, azimilida, bretlio, cloroquina, claritromicina, desipramina, dibenzepina, disopiramida, dofetilida, dolasetrona, doxepina, droperidol, enflurano, flecainida, fluoxetina, foscarnete, gemifloxacino, halofantrina, haloperidol, halotano, hidrato de cloral, hidroquinidina, ibutilida, imipramina, isoflurano, isradipino, lidoflazina, lorcainida, mefloquina, nortriptilina, octreotida, pentamidina, pirmenol, probucol, procainamida, proclorperazina, propafenona, quetiapina, quinidina, risperidona, sematilida, sertindol, sotalol, sulfametoxazol, sultoprida, tedisamila, telitromicina, trifluoperazina, trimetoprima, trimipramina, vasopressina, zolmitriptana, zotepina): aumento do risco de cardiotoxicidade. A utilizao concomitante com espiramicina no recomendada.

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orientaes s pacientes 4, 8 Orientar para ingerir com estmago vazio, isto , 2 horas antes ou 3 horas aps as refeies. Aspectos farmacuticos 8 Armazenar temperatura ambiente, entre 15 a 30 C. Manter ao abrigo do ar.
ATENo: o tratamento na grvida deve ser iniciado imediatamente aps diagnstico de infeco por Toxoplasma gondii . Este medicamento apresenta um nmero elevado de interaes de medicamentos, devendo ser realizada pesquisa especfica sobre este aspecto antes de introduzir ou descontinuar este ou outros frmacos no esquema teraputico do paciente, especialmente em se tratando de frmacos que prolongam o intervalo QT .

ESPiroNoLACToNA
Rosa Martins Na rename 2010: itens 14.1, 14.4.1 e 14.5 Apresentao Comprimidos de 25 mg e 100 mg. indicaes 1-4, 33 Insuficincia cardaca congestiva grave. Edema e ascite associados cirrose. Sndrome nefrtica. Diagnstico e tratamento de hiperaldosteronismo primrio. Hipopotassemia induzida por diurticos espoliadores de potssio. Contraindicaes 1-4, 33 Hipersensibilidade a espironolactona. Hiperpotassemia. Hiponatremia. Anria e insuficincia renal grave (taxa de filtrao glomerular inferior a 10 mL/minuto). Doena de Addison. Precaues 1-4, 33 Usar com cuidado nos casos de: diabetes e nefropatia diabtica. idosos (diminuir a dose ver esquema de administrao e monitorar estes pacientes pelo risco aumentado de hiperpotassemia). insuficincia heptica (ver Apndice C). insuficincia renal leve e moderada (ver Apndice D). lactao. Evitar o uso em pacientes com porfiria. Evitar suplementos de potssio e dieta rica em potssio, pelo risco de hiperpotassemia (se ocorrer, suspender o medicamento). Monitorar eletrlitos sanguneos em relao hiperpotassemia, hiponatremia e hipocloremia. Categoria de risco na gravidez (FDA): C/D. Esquemas de administrao 1-4, Crianas Edema Dose inicial: 1 a 3 mg/kg, a cada 24 horas ou dividida a cada 12 horas.

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Adultos Edema em insuficincia cardaca congestiva grave (classes III e IV) Dose inicial 100 mg/dia, por via oral, a cada 24 horas, em associao com IECA e outros diurticos. Dose de manutenso 25 a 200 mg/dia, por via oral, a cada 24 horas ou dividido a cada 12 horas. Edema em cirrose heptica e sndrome nefrtica Dose inicial 100 mg/dia, por via oral, a cada 24 horas. Dose de manutenso 25 a 200 mg/dia, por via oral, a cada 24 horas ou dividido a cada 12 horas. Edema e ascite (originados por condies em que h hiperaldosteronismo secundrio) Dose inicial: 100 a 200 mg/dia, por via oral, a cada 24 horas. Dose de manuteno: 25 a 200 mg/dia, por via oral, a cada 24 horas ou dividido a cada 12 horas. Dose mxima: 400 mg/dia (edema resistente). Diagnstico de hiperaldosteronismo primrio 400 mg/dia, por via oral, por 4 dias (teste de curto prazo). Tratamento de hiperaldosteronismo primrio 100 a 400 mg/dia, por via oral, como preparao para cirurgia; para pacientes considerados no aptos para a cirurgia, empregar o frmaco como terapia de manuteno, com o uso da menor dose possvel. Efeito corretivo de hipopotassemia 25 a 100 mg/dia, por via oral, a cada 24 horas. Idosos Todas as indicaes 25 mg/dia, por via oral, em dose nica ou fracionada (aps caf da manh e ao almoo); aumenta-se a dose a cada 5 dias, se necessrio. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 A presena de alimento aumenta a biodisponibilidade oral do medicamento. Biodisponibilidade oral 73% Incio da resposta: 2 a 4 horas. Pico de concentrao: 1 a 3 horas. Durao da ao: 16 a 24 horas (aps nica dose). Metabolismo heptico, formao do metablito ativo: canrenona. Excreo: renal (47 a 57%) e fecal (35 a 41%). Meia-vida: 1,4 horas (espironolactona) e 23 horas (metablito ativo). Efeitos adversos 1-4 Hiperpotassemia, hiponatremia. Ginecomastia em homens (13%), impotncia, irregularidades menstruais (70%). Cefaleia, confuso mental, letargia, sonolncia. Diarreia, nusea, vmitos, dor estomacal, hemorragia gstrica (5,6%). Exantema. Hepatotoxicidade. Osteomalcia. Agranulocitose. interaes de medicamentos 3, 4 cido acetilsaliclico e anti-inflamatrios no-esteroides podem reduzir o efeito da espironolactona. Monitorar paciente quanto reduo do efeito do diurtico. Alcauz: risco de hipopotassemia e/ou reduo da efetividade do diurtico. Evitar o uso de alcauz durante o tratamento.

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Arginina, digoxina e inibidores da ECA podem ter o efeito aumentado pela espironolactona. Monitorar potssio srico, bem como sinais e sintomas especficos. Digitoxina pode ter o efeito aumentado ou reduzido pela espironolactona. Monitorar sinais e sintomas de toxicidade ou falta de efeito. Outros diurticos poupadores de potssio: risco aumentado de hiperpotassemia. O uso concomitante com espironolactona contraindicado. Sotalol pode ter o risco de cardiotoxicidade aumentado por diurticos. Monitorar sinais e sintomas especficos. orientaes aos pacientes 3, 4 Orientar para a importncia de comunicar ao perceber qualquer sinal de efeito adverso. Orientar para evitar ingesto de suplementos de potssio e alimentos ricos em potssio. Recomendar no ingerir bebida alcolica concomitantemente a espironolactona. Orientar para ingerir logo aps as refeies para minimizar os efeitos adversos gstricos e aumentar sua biodisponibilidade. Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se estiver perto do horrio da prxima dose, desconsiderar a dose anterior, esperar e usar no horrio. Nunca usar duas doses juntas. Aspectos farmacuticos 3 Armazenar temperatura ambiente (entre 15 e 25 C). Manter ao abrigo da luz e umidade.
ATENo: monitorar potssio srico regularmente

ESTEArATo DE EriTromiCiNA

Simone Sena Farina e Fernando de S Del Fiol Na rename 2010: item 5.1.6 Apresentaes Cpsula ou comprimido 500 mg. Suspenso oral 50 mg/mL. indicaes 1 Alternativa para pacientes hipersensveis penicilina, no tratamento de infeces do trato respiratrio, infeces orais, sfilis, cancro mole, clamdia, conjuntivite neonatal por clamdia, uretrite no gonoccica, prostatite, linfogranuloma venreo, enterite por Campylobacter, febre recorrente, infeces da pele, difteria (tratamento e profilaxia), profilaxia de coqueluche e febre quart em crianas. Contraindicaes 1, 3, 4 Hipersensibilidade a eritromicina e a outros macroldeos. Porfiria. Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia renal grave (ver Apndice D). insuficincia heptica (ver Apndice C). predisposio a prolongamento do intervalo QT, incluindo distrbios eletrolticos e uso concomitante de determinados frmacos. lactao.

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neonatos com menos de duas semanas de vida (risco de estenose hipertrfica pilrica). miastenia grave. Pode levar ao desenvolvimento de superinfeco. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 1, 2 Crianas Neonatos: 12,5 mg/kg, por via oral, a cada 6 horas. 1 ms a 2 anos: 125 mg, por via oral, a cada 6 horas; dobrar em infeces graves. Entre 2 e 8 anos: 250 mg, por via oral, a cada 6 horas; dobrar em infeces graves. Acima de 8 anos: de 250 a 500 mg, por via oral, a cada 6 horas. Dose mxima: 4 g/dia. Adultos Dose de 250 a 500 mg, por via oral, a cada 6 horas. Dose mxima: 4 g/dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Melhor absorvida com o estmago vazio, pois instvel no suco gstrico. Pico plasmtico: 1 a 4 horas. Metabolismo: heptico Meia-vida plasmtica: 1,5 a 2,5 horas. Excreo: bile e urina (2% a 5% em forma inalterada). No removida por hemodilise ou dilise peritoneal. Efeitos adversos 1, 2, 3, 4 Diarreia, nusea, desconforto abdominal, dor abdominal, vmito. Reaes de hipersensibilidade: anafilaxia, sndrome de Stevens-Jonhson, necrlise epidrmica txica, urticria, exantema. Perda auditiva reversiva aps altas doses. Arritmias. Pancreatite. Exacerbao de miastenia grave. interaes de medicamentos 3 cido valproico: pode aumentar a toxicidade do cido valproico (depresso do sistema nervoso central e convulso). Monitorar sinais de toxicidade do cido valproico e as concentraes sricas durante e aps o uso da eritromicina. Agentes antiarrtmicos da classe IA: pode aumentar o risco de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, parada cardaca). Uso no recomendado. Alfentanila: a depurao da alfentanila pode ser reduzida. Monitorar pacientes quando ao aumento da sedao e depresso respiratria. Se necessrio, diminuir dose da alfentanila. Alprazolam, diazepam: pode aumentar a toxicidade dos benzodiazepnicos (depresso do SNC, ataxia, letargia). Reduo da dose do benzodiazepnico (entre 50 e 75%) pode ser necessria aps dois ou quatro dias de uso concomitante. Diltiazem, dolasetrona, gatifloxacino, gemifloxacino, moxifloxacino e verapamil: pode aumentar o risco de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, parada cardaca). Precauo no uso e monitorar intervalo QT no incio e durante o tratamento. Para o verapamil tambm monitorar presso arterial e frequncia cardaca. Atorvastatina, lovastatina, sinvastatina: pode aumentar o risco de miopatia ou rabdomilise. Suspender a terapia ou monitorar os nveis de creatina cinase e sinais e sintomas de miopatia ou rabdomilise.
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Budesonida: pode aumentar as concentraes plasmticas da budesonida. Precauo no uso. Buspirona: aumento das concentraes plasmticas da buspirona e seus efeitos adversos (prejuzo do desempenho psicomotor, sedao). Evitar o uso concomitante com eritromicina. Recomenda-se reduzir as doses de buspirona (2,5 mg a duas vezes ao dia) e monitorar seus efeitos adversos. Carbamazepina: pode aumentar a toxicidade da carbamazepina (ataxia, nistagmo, diplopia, cefaleia, vmito, apneia, convulso e coma). Evitar o uso concomitante e considerar outro antibitico alternativo. Cetoconazol: pode aumentar as concentraes plasmticas de ambos. Monitorar sinais e sintomas de hepatotoxicidade (cetoconazol) e cardiotoxicidade (eritromicina). Ciclosporina: pode ter sua toxicidade aumentada (disfuno renal, colestase e parestesia). Evitar uso concomitante. Se necessrio, monitorar nveis de ciclosporina e ajustar dose. Monitorar sinais de toxicidade da cliclosporina. Cilostazol: pode aumentar os efeitos adversos do cilostazol (cefaleia, diarreia, fezes anormais). Considerar dose de 50 mg, duas vezes ao dia, para o cilostazol. Clozapina: pode aumentar as concentraes sricas de clozapina e o risco de efeitos adversos (sedao, incoordenao, convulso, anormalidade hematolgicas). Monitorar sinais e sintomas de toxicidade da clozapina e diminuir dose, se necessrio. Colchicina: em uso concomitante pode aumentar os nveis plasmticos de colchicina e o risco de toxicidade. Reduzir a dose de colchicina, monitorar sinais e sintomas de toxicidade. Contraceptivos: efetividade contraceptiva e risco de hepatotoxicidade podem ser alterados. Utilizar adicionalmente mtodo contraceptivo de barreira. Ergotamina e anlogos: pode aumentar o risco de ergotismo agudo (nasea, vmito, isquemia vasospstica). Uso contraindicado. Dicumarol e varfarina: pode aumentar o risco de sangramento. Tempo de protrombina e razo normalizada internacional (RNI) deveriam ser monitorados. Ajuste de dose do anticoagulante pode ser necessrio. Digoxina: pode aumentar os nveis de digoxina e sua toxicidade (nusea, vmito e arritmias). Monitorar concentraes sricas de digoxina. Observar alteraes na resposta digoxina. Everolimo, sirolimo e tacrolimo: pode haver aumento da concentrao plasmtica destes frmacos. Monitorar concentraes plasmticas e sinais de toxicidade. Pode ser necessriio ajuste de dose. Fentanila: pode ter suas concentraes plasmticas aumentadas. Monitorar sinais de depresso respiratria excessiva e depresso do sistema nervoso central. Itraconazol: pode aumentar as concentraes plasmticas do itraconazol. Monitorar sinais e sintomas de toxicidade do itraconazol. Mesoridazina, pimozida, terfenadina, tioridazina, ziprasidona: pode aumentar o risco de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, parada cardaca). Uso concomitante contraindicado. Metilprednisolona: aumento do risco de efeitos adversos por esteroides. Considerar diminuio da dose da metilprednisolona e monitorar seus efeitos adversos. Midazolam: pode aumentar ou prolongar a sedao. Ajuste de dose do midazolam pode ser necessrio; monitorar sinais de toxicidade do mesmo. Salmeterol: pode aumentar a concentrao plasmtica de salmeterol. Monitorar sinais e sintomas de efeitos adversos do salmeterol.

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Sertralina: pode aumentar o risco de sndrome serotoninrgica (hipertenso, hipertermia, mioclnus, mudanas do estado mental). Monitorar sinais e sintomas de sndrome serotoninrgica. Sildenafila: o uso concomitante pode aumentar o risco de efeitos adversos da sildenafila (hipotenso, alteraes visuais e priapismo). Monitorar aumento de incidncia de efeitos adversos. Teofilina: pode resultar na toxicidade da teofilina ou diminuir a eficcia da eritromicina. Monitorar concentraes sricas da teofilina e ajustar a dose se necessrio. Tolterodina: pode aumentar a biodisponibilidade da tolterodina. Reduzir dose da tolterodina. Zafirlucaste: pode ter sua eficcia diminuda. Se necessrio, aumentar dose do zafirlucaste. orientaes aos pacientes 3 Orientar para ingerir os comprimidos preferentemente fora dos horrios de refeies, mas que pode ser ingerida com alimento, se houver irritao gstrica. Agitar a suspenso oral antes de usar. Ensinar a medio da dose com copo ou colher-medida apropriados. Alertar para as mulheres em idade frtil a necessidade de usar mtodo contraceptivo associado, pois a eritromicina pode diminuir a efetividade do contraceptivo oral. Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses, sob risco de desenvolvimento de resistncia bacteriana. Aspectos farmacuticos 3 Manter os comprimidos ao abrigo de luz, calor e umidade e conservar sob temperatura ambiente. Manter a suspenso oral sob refrigerao. No congelar.
ATENo: este frmaco apresenta um nmero elevado de interaes de medicamentos, por isto deve ser realizada pesquisa especfica sobre este aspecto antes de introduzir ou descontinuar a eritromicina ou outros medicamentos no esquema teraputico do paciente .

ESTrADioL (ver ENANTATo DE NorETiSTEroNA + VALErATo DE ESTrADioL) ESTrEPTomiCiNA (ver SuLFATo DE ESTrEPTomiCiNA) ESTrEPToQuiNASE

Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Na rename 2010: itens 14.3 e 15.7 Apresentao P lifilo injetvel a 750.000 UI e 1.500.000 UI. indicao 1-3 Enfarte agudo do miocrdio. Embolia pulmonar com repercusso hemodinmica.

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Contraindicaes 1-4 Acidente cerebrovascular hemorrgico identificado por tomografia cerebral, histria de acidente cerebrovascular ou traumatismo craniano nos ltimos 2 meses, neoplasia intracraniana, m-formao arteriovenosa enceflica, convulses, coma. Distrbios de coagulao, ditese hemorrgica, uso concomitante de anticoagulantes orais ou heparina, contagem de plaquetas menor que 300.000/mm3. Doena pulmonar aguda com cavitao. Hemorragia recente ou hemorragia interna ativa, cirurgia de grande porte nos ltimos 14 dias, trauma. Hipertenso grave (presso arterial acima de 200/120 mmHg), disseco da aorta, pericardite e endocardite bacteriana. Histria recente de lcera pptica, varizes esofgicas e colite ulcerativa, insuficincia heptica grave (ver Apndice C). Pancreatite aguda. Hipersensibilidade estreptoquinase. Sangramento vaginal, gastrintestinal ou urinrio nos ltimos 21 dias. Uso de estreptoquinase nos ltimos 5 dias a 12 meses. Precaues 1-3, 9 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia renal grave. idosos com mais de 75 anos de idade. retinopatia diabtica ou outra condio oftalmolgica (podem aumentar risco de hemorragia na retina). procedimento invasivo, incluindo injees, punes arteriais e venosas (aumento do risco de sangramentos). Angioplastia, cirurgia coronariana de reperfuso ou outro procedimento de revascularizao podem ser necessrios para fornecer proteo duradoura contra nova ocluso. H risco de infeco prxima ao local do trombo, cateter intravenoso ou cnula arteriovenosa. Monitorar concentrao de fibrinognio (mnimo aceitvel de 1 g/L), tempo parcial de tromboplastina ativada, tempo de protrombina, contagem de plaquetas (TTPa, PDFs, TP e TT), hematcrito e sinais de sangramento. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A) Esquema de administrao1, 2 Adultos Enfarte agudo do miocrdio Dose nica de 1.500.000 UI, por infuso intravenosa, durante 60 minutos. Iniciar idealmente em 1 hora aps o evento e at no mximo de 12 horas. Embolia pulmonar Dose de 250.000 UI, por infuso intravenosa, durante 30 minutos. Depois, 100.000 UI a cada hora por at 12 a 72 horas, com acompanhamento de parmetros de coagulao. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 9 Durao de ao: efeito fibrinoltico acentuado desaparece dentro de algumas horas; efeito anticoagulante: 12 a 24 horas aps descontinuao da administrao. No absorvida por via oral e retal. Biotransformao heptica. Meia-vida: 18-83 minutos; meia-vida rpida (18 minutos) devido ao de anticorpos e meia-vida lenta (83 minutos) na ausncia de anticorpos

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Efeitos adversos1-3 Acima de 10%: sangramento usualmente limitado ao local de injeo. Abaixo de 1%: necrlise tubular aguda, anafilaxia (0,1%), embolia por colesterol, sndrome de Guillain-Barr, arritmias (particularmente no enfarte do miocrdio), hemorragia interna, incluindo hemorragia intracraniana. 1% a 10%: hipotenso, arritmias, calafrios (1 a 4%), febre (1 a 4%), reaes alrgicas, nusea, vmito, hemorragia gastrintestinal ou geniturinria, anemia, mialgia, edema periorbital, broncoespasmo, epistaxe, sudorese. interaes de medicamentos 3, 4 cido acetilsaliclico, outros trombolticos e anticoagulantes: risco aumentado de complicaes hemorrgicas. orientaes aos pacientes 2, 9 Orientar o paciente para a importncia de informar sobre sangramento localizado, presena de hematria, epistaxe, hematomas inexplicveis, sibilos ou dispneia, erupo cutnea, prurido, edema na face, lngua e lbios. Alertar para notificar se for necessrio empregar outros medicamentos. Recomendar repouso estrito no leito e outras medidas para minimizar sangramento. Aspectos farmacuticos 3, 9 Armazenar temperatura ambiente, entre 15 e 30 C em frasco fechado Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. A reconstituio pode ser feita com 5 mL de gua para injeo, glicose 5% ou soro fisiolgico 0,9% imediatamente antes de usar. Se no for empregada imediatamente aps reconstituio, armazenar a soluo de 2 a 8C. Descart-la se no for usada no prazo de 8 h aps reconstituio. A diluio feita com 150 mL de glicose a 5% aps reconstituio.

ESTrioL

Karen Luise Lang e Miriam de Barcellos Falkenberg Na rename 2010: item 18.4.1 Apresentao Creme vaginal 1 mg/g. indicao 4, 69 Sintomas urogenitais decorrentes de atrofia vaginal ps-menopausa. Contraindicaes 3, 70, 71, 74, 75 Tumores estrgeno-dependentes. Histrico de tumor mamrio. Tromboembolismo venoso ou histrico de recorrncia. Tromboembolismo arterial ativo ou recente. Distrbios hepticos. Hiperplasia endometrial. Hemorragias vaginais no diagnosticadas. Gravidez. Categoria de risco na gravidez (FDA): X (ver Apndice A). Lactao (ver Apndice B). Precaues 3, 70-72 Usar com cuidado nos casos de: uso prolongado de estriol ou qualquer estrgeno (aumenta o risco de desenvolvimento de tumores no endomtrio; pacientes em uso prolongado de creme vaginal devem ser avaliadas quanto proliferao endometrial;

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considerar a possibilidade de administrar simultaneamente progestgeno para reduzir o risco). diabetes melito, histrico de ndulos mamrios, enxaqueca, endometriose, predisposio a tromboembolismos, doenas da vescula biliar e porfiria. Esquemas de administrao 69-72 0,5 mg, por via intravaginal, a cada 24 horas, durante 7 a 14 dias. Seguido de 0,5 mg 2 a 3 vezes na semana, durante 3 a 6 meses. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 71, 74-76 Pequena absoro sistmica. Pico de concentrao srica aps aplicao vaginal de 0,5 mg de estriol: 1 a 2 horas. Concentrao srica mxima: 100 a 160 picogramas/mL, correspondendo aproximadamente mesma concentrao que seria alcanada com uma dose oral de 8 mg. Aps a quarta semana de uso, a concentrao srica mxima significantemente reduzida, provavelmente por aumento do metabolismo pelas clulas do epitlio vaginal. Metabolismo heptico por conjugao, produzindo metablitos inativos. Excreo: preponderantemente renal. Efeitos adversos 3, 77, 78, 81 Irritao vaginal, aumento da sensibilidade das mamas, leucorreia, sangramento vaginal, dor abdominal, prurido genital. Efeitos sistmicos e proliferao endometrial so associados ao uso de estrgenos, mas no foram encontrados na literatura pesquisada para o estriol vaginal. Dose nica diria, por tempo curto, no acarreta proliferao endometrial. interaes de medicamentos 3, 72, 74, 79, 80 As interaes descritas na literatura para estrgenos (ver, por exemplo, monografia de Estrognios conjugados) so menos provveis com estriol, uma vez que seu metabolismo heptico, com predomnio de reaes de conjugao, no envolve o citocromo P450. orientao s pacientes 3 A dose da forma vaginal dada pelo aplicador que vem na embalagem. Aplicar antes de dormir. Aps usar o aplicador lavar com gua e sabo, no usar gua quente. Aspecto farmacutico 3 Armazenar temperatura ambiente, de 15 a 30 C. Manter ao abrigo do ar e da luz.

ESTroGNioS CoNJuGADoS
Karen Luise Lang Na rename 2010: item 18.4.1 Apresentaes Comprimido 0,3 mg. Creme vaginal 0,625 mg/g. indicao 1-4 Sintomas urogenitais em mulheres histerectomizadas. Contraindicaes 1-4 Hipersensibilidade aos estrognios conjugados ou a qualquer componente da frmula. Histrico de distrbios tromboemblicos arteriais. Histrico de tromboses venosas ou embolia pulmonar.
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Histrico ou suspeita de tumor de mama. Neoplasias estrgeno-dependentes. Insuficincia heptica (ver Apndice C). Hemorragia vaginal no diagnosticada. Hiperplasia de endomtrio. Gravidez. Categoria de risco (FDA): X (ver Apndice A). Lactao (ver Apndice B). Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: hemangiomas hepticos, endometriose, metstases sseas, melanoma, diabetes melito, obesidade, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hipotireoidismo, hipocalcemia, enxaqueca, epilepsia, porfiria, lpus eritematoso sistmico, asma e tabagismo. insuficincia renal (ver Apndice D). cirurgia (suspender o uso 4 a 6 semanas antes da cirurgia ou administrar profilaxia antitromboemblica). H aumento do risco de eventos cardiovasculares, trombose venosa profunda e embolia pulmonar, trombose vascular da retina (suspender se ocorrer perda da viso completa ou parcial, proptose, diplopia ou enxaqueca), hipertenso arterial sistmica, insuficincia heptica e colestase, cncer de endomtrio em mulheres com tero intacto, cncer de mama e demncia. Estrognios podem predispor pacientes a hemorragias gengivais. O creme vaginal com estrognios conjugados pode comprometer a eficcia de mtodos contraceptivos de barreira. Esquemas de administrao 3, 4 0,3 mg, por via oral, a cada 24 horas (continuamente ou ciclicamente). Dependendo da resposta clnica, interromper o uso em 6 meses. 0,5 a 2 g, por via intravaginal, a cada 24 horas, durante 3 semanas seguido de 1 semana de intervalo. Dependendo da resposta clnica, interromper o uso em 6 meses. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 bem absorvido por via oral e transvaginal. Metabolizao preponderantemente heptica. Meia-vida: 4 horas (transvaginal) e 12 horas (oral) Excreo renal. Efeitos adversos 1, 2, 3, 4 Edema, hipertenso, enfarte do miocrdio, doenas cardacas, tromboflebite, distrbios tromboemblicos. Hirsutismo, alopecia, prurido, cloasmas, melasmas, exantema. Alteraes de peso corporal, reteno de fluidos, anormalidades lipdicas, intolerncia a glicose, hipercalcemia. Clicas e edema abdominal, nuseas, vmitos, diarreia, flatulncia, pancreatite, distrbios na vescula biliar, colestase. Dores lombares e cimbras em membros inferiores. Astenia, cefaleia, enxaqueca, vertigens, acidente vascular cerebral, demncia. Depresso, alteraes de humor. Transtornos menstruais, dor e sensibilidade nas mamas, galactorreia, vaginite, ginecomastia, alteraes da libido, neoplasia de endomtrio, tumor de mama e ovrio, tumor de colo de tero, candidase vaginal Tosse, faringite, embolia pulmonar. Alteraes na viso. interaes de medicamentos 3 Alcauz: aumento do risco de reteno de lquidos e de elevao da presso arterial.
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Cetoconazol, claritromicina, itraconazol e suco de toranja ou pomelo (Citrus paradisii) podem inibir o metabolismo heptico de estrgenos com aumento da concentrao plasmtica. Monitorar sinais e sintomas de aumento da concentrao plasmtica de estrgenos, como hipertenso, depresso, cefaleia e reteno de lquidos corporais. Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): pode induzir o metabolismo de estrgenos com reduo da concentrao plasmtica. Monitorar a reduo da resposta terapia estrognica. Ginseng: pode provocar efeitos estrognicos aditivos. Caso ocorram sintomas como mastalgia e sangramentos entre menstruaes, a dose de ginseng deve ser reduzida. Levotiroxina: a administrao simultnea pode reduzir a concentrao srica de tiroxina livre. Monitorar concentrao srica de tireotrofinas por 12 semanas aps o incio da terapia estrognica em mulheres com hipotireoidismo. Tipranavir: pode induzir o metabolismo de estrgenos com reduo da concentrao plasmtica. Aumento do risco de exantema. Monitorar a reduo da resposta terapia estrognica. orientaes s pacientes 3 Orientar para a ingesto do comprimido com alimentos ou prximo s refeies para reduo das nuseas. A dose da forma vaginal dada pelo aplicador que vem na embalagem. Aplicar antes de dormir. Aps usar o aplicador lavar com gua e sabo, no usar gua quente. Aspecto farmacutico 3 Armazenar temperatura ambiente, entre 15 a 30 C. Manter ao abrigo do ar e luz.

ETAmBuToL (ver CLoriDrATo DE ETAmBuToL) ETiNiLESTrADioL + LEVoNorGESTrEL


Karen Luise Lang Na rename 2010: item 18.4.4 Apresentao Comprimido 0,03 mg + 0,15 mg. indicao 1-4 Contracepo. Contraindicaes 1-3 Hipersensibilidade aos componentes da formulao. Arritmias. Valvopatias. Distrbios tromboemblicos. Hipertenso arterial sistmica no controlada. Doena cardaca associada com hipertenso pulmonar ou risco de embolia. Neoplasia crebro-vascular. Enxaqueca com sintomas neurolgicos focais. Diabetes com comprometimento vascular. Adenomas ou carcinomas hepticos. Insuficincia heptica (ver Apndice C). Clculos biliares. Doena trofoblstica ativa.
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Lupus eritematoso sistmico. Porfiria. Tumores mamrios ou geniturinrios. Hemorragia vaginal no diagnosticada. Categoria de risco na gravidez (FDA): X (ver Apndice A). Lactao (ver Apndice B). Precaues 1-3 Usar com cuidado nos casos de: tabagismo (especialmente acima de 15 cigarros/dia). idade superior a 35 anos. depresso, diabetes, obesidade, hipertenso, enxaqueca, histrico familiar de tumor de mama e de tromboembolismo, hiperlipidemias. Pode ocorrer aumento do risco de tromboembolismo venoso, reteno de fluidos e alteraes visuais, especialmente com o uso de lentes de contato. Esquema de administrao 1-3 Adultas Um comprimido, por via oral, a cada 24 horas, durante 21 dias. Em seguida, aguardar um perodo de 7 dias, em que a menstruao deve ocorrer. Aps esse intervalo, um novo curso de tratamento deve ser iniciado. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Pico de concentrao plasmtica: etinilestradiol (1,3 horas), levonorgestrel (1,5 horas). Metabolismo preponderantemente heptico. Excreo: fecal e urinria. Meia-vida: etinilestradiol (18 horas), levonorgestrel (36 horas). Efeitos adversos 1-4 Alteraes de peso corporal, edema perifrico. Aumento de volume e sensibilidade das mamas, alterao na frequncia do fluxo menstrual, sangramento de escape, hipo ou amenorreia, alteraes da libido, tumores de mama. Nuseas, anorexia, sensao de plenitude gstrica, vmitos, diarreia. Melasma, cloasma, exantema, acne, hirsutismo (levonorgestrel tem o maior potencial andrognico dentre os progestgenos associados em contraceptivos orais combinados). Alteraes de humor, cefaleia, depresso, ansiedade, vertigens. Ictercia colesttica, clculos biliares, reduo da tolerncia glicose, edema, aumento de triglicerdeos e LDL colesterol. Hipertenso arterial, acidente vascular cerebral, tromboembolismo, enfarte do miocrdio. Propenso candidase vaginal. Intolerncia a lentes de contato. interaes de medicamentos 3 Agentes hipoglicemiantes (glibenclamida, insulina, metformina): aumentam o risco de hipoglicemia. Monitorar glicose sangunea e avaliar reduo da dose do hipoglicemiante. Amoxicilina, demais penicilinas ou tetraciclinas podem reduzir a eficcia contraceptiva. Pacientes devem ser orientadas para a utilizao de mtodo contraceptivo adicional durante o tratamento antimicrobiano. Amprenavir, nelfinavir, nevirapina e ritonavir induzem a biotransformao, com possvel perda da eficcia dos contraceptivos. A utilizao de mtodos contraceptivos no-hormonais deve ser avaliada quando a terapia simultnea for necessria.

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Benzodiazepnicos, cafena, ciclosporina, corticoides, tacrina e teofilina tm risco de efeitos adversos aumentados. Monitorar o aumento da resposta aos frmacos e avaliar reduo da dose quando possvel. Bexaroteno, bosentana, carbamazepina, felbamato, fenitona, fenobarbital, griseofulvina, primidona, rifabutina, rifampicina, rifapentina, topiramato: aceleram a biotransformao de contraceptivos hormonais, podendo reduzir sua eficcia. Deve-se orientar para o uso de mtodo contraceptivo adicional durante o tratamento. Eritromicina e demais macroldeos podem induzir a biotransformao, comprometer a eficcia contraceptiva e elevar o risco de hepatotoxicidade. Devese orientar para a utilizao de mtodo contraceptivo adicional durante o tratamento e monitorar sintomas de toxicidade heptica. Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum) induz o metabolismo de estrgenos com reduo da concentrao plasmtica. Deve-se evitar a administrao simultnea ou orientar para a utilizao de mtodo contraceptivo adicional durante o tratamento. Fosamprenavir pode ter sua concentrao srica reduzida e alterar a biotransformao do contraceptivo, alm de elevar o risco de hepatotoxicidade. Orientar para a utilizao de mtodo contraceptivo adicional durante o tratamento e monitorar o aparecimento de sintomas de toxicidade heptica. Ginseng pode causar efeitos estrognicos aditivos. Deve-se reduzir a dose de ginseng caso ocorram sintomas como mastalgia e sangramentos entre menstruaes. Lamotrigina pode ter seu metabolismo alterado, com variao das concentraes plasmticas. As doses do anticonvulsivante devem ser cuidadosamente monitoradas e ajustadas em mulheres em terapia simultnea com contraceptivos hormonais. Micofenolatos (de mofetila ou de sdio) podem acelerar a biotransformao do levonorgestrel, reduzindo a eficcia do contraceptivo. Recomendar a utilizao de mtodo contraceptivo adicional durante o tratamento. Rosuvastatina, suco de pomelo ou grapefruit (Citrus paradisii), valdecoxibe: podem reduzir a biotransformao do contraceptivo, elevando as concentraes plasmticas e a probabilidade de ocorrncia de efeitos adversos. Monitorar a incidncia de efeitos adversos associados ao contraceptivo. Selegilina pode ter sua biodisponibilidade oral aumentada. Caso a associao seja necessria, a dose de selegilina deve ser reduzida. Tizanidina tem risco de efeitos adversos aumentado. Deve-se avaliar medicao alternativa para o tratamento da espasticidade ou a reduo da dose da tizanidina. Varfarina pode ter seu efeito alterado, com reduo ou aumento da eficcia anticoagulante. Evitar a administrao simultnea. Caso a associao seja necessria, deve-se controlar o tempo de protrombina periodicamente. Voriconazol pode ter seu metabolismo inibido e inibir o metabolismo do contraceptivo. Monitorar a ocorrncia de efeitos adversos associados. orientaes s pacientes 1-3 Alertar a importncia de obedecer rigorosamente o horrio, diariamente. Usar preferentemente noite. Informar que intervalos de administrao superiores a 24 horas podem comprometer a eficcia contraceptiva. Recomendar a utilizao de mtodos contraceptivos adicionais durante os 7 dias subsequentes ao esquecimento. Orientar para o possvel esquecimento de uma dose: ingerir assim que a paciente lembrar. Se o horrio j estiver prximo da dose seguinte, as duas doses devem ser ingeridas. O esquecimento de doses deve sempre ser relatado ao mdico.
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Orientar para a adoo de medidas contraceptivas adicionais durante 7 dias, se houver vmitos ou diarreia intensa at 2 horas aps a ingesto de qualquer dose. Alertar que alguns antibiticos quando administrados por via oral podem comprometer a efetividade do medicamento e que quando for necessrio o uso concomitante um mtodo contraceptivo de barreira deve ser adotado em paralelo. Aspecto farmacutico 3 Armazenar temperatura ambiente, entre 15 a 30 C. Manter ao abrigo do ar e luz.

ETioNAmiDA

Simone Sena Farina e Fernando de S Del Fiol Na rename 2010: item 5.2.2 Apresentao Comprimido 250 mg. indicao1 Tratamento de tuberculose multirresistente em servios especializados de referncia. Contraindicaes3, 4 Porfiria. Hipersensibilidade a etionamida e a componentes da frmula. Insuficincia heptica grave (ver Apndice C). Precaues3, 4 Usar com cuidado nos casos de: depresso ou outros distrbios psiquitricos, diabete melito e insuficincia renal (ver Apndice D). paciente infectado por HIV (pode ocorrer m absoro do frmaco). uso de etanol (potencializa o risco de reaes psicticas). hemodilise ou dilise peritoneal (no h necessidade de ajuste na dose). Monitorar periodicamente glicemia, funo tireoidiana, acuidade visual e funo heptica. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao3, 4 Crianas Tuberculose multirresistente 15 a 20 mg/kg, por via oral, a cada 8 a 12 horas. Dose mxima diria: 1 g. Adultos Tuberculose multirresistente Dose de 15 a 20 mg/kg, por via oral, em dose nica ou dividida a cada 12 horas. Dose mxima diria: 1 g. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes3, 4 Pico de concentrao plasmtica: 90 minutos a 3 horas. Meia-vida de eliminao: 2 a 3 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (menos de 1% em forma inalterada). Efeitos adversos3, 4 Nusea, vmitos, diarreia, anorexia, salivao excessiva, paladar metlico, estomatite e dor abdominal. Depresso, ansiedade, psicose.

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Tontura, sonolncia, cefaleia, neuropatia perifrica (rara) (aumentada na administrao concomitante como etambutol e isoniazida), hipotenso ortosttica, astenia, neuropatia ptica, diplopia (rara) e distrbios visuais. Hepatotoxicidade (aumentada na administrao concomitante com rifampicina). Trombocitopenia. Alopecia, dermatite (incluindo fotodermatite), hipersensibilidade. Hipoglicemia, hipotireoidismo, pelagra induzida por medicamento interaes de medicamentos 3 Isoniazida: pode resultar em neurite perifrica, hepatotoxicidade e encefalopatia. Evitar uso concomitante em pacientes com histria ou predisposio aa funo heptica normal no incio da terapia conjunta. Monitorar funo heptica regularmente. Pacientes diabticos em uso concomitante destes frmacos so mais propensos a hepatite e apresentam maior dificuldade para controlar o diabetes; por isto, necessitam monitoria contnuo. Pirazinamida e rifampicina: pode resultar em hepatotoxicidade. Se uso concomitante for necessrio, monitorar funo heptica regularmente. Pacientes diabticos so mais propensos a hepatite e apresentam mais dificuldade para controlar o diabetes; esses pacientes necessitam monitoria contnuo. Etionamida deve ser retirada se houver alterao significante dos testes de funo heptica. orientaes aos pacientes3 Orientar para no usar em casos de reaes alrgicas a este frmaco ou nos casos de doenas hepticas. Orientar para ingerir com alimentos para minimizar os efeitos adversos gastrintestinais. Alertar para no ingerir bebida alcolica durante o uso desse medicamento. Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses. Aspectos farmacuticos3 Armazenar temperatura ambiente, entre 15 e 30 C.

EToPoSDEo
Larissa Niro Na rename 2010: item 6.1.3 Apresentaes Cpsulas 50 mg Soluo injetvel 20 mg/mL indicaes 1-3, 9, 12, 13 Cncer refratrio de testculo. Carcinoma de endomtrio. Cncer pulmonar de pequenas clulas. Carcinoma embrionrio cerebral. Doena de Hodgkin. Linfoma no-Hodgkin. Leucemia mieloide aguda. Fase blstica da leucemia mieloide crnica. Leucemia linfoblstica aguda refratria ou recorrente. Hepatoblastoma (em crianas). Meduloblastoma. Mesotelioma maligno. Neoplasma trofoblstico gestacional.
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Neuroblastoma refratrio ou recorrente. Osteossarcoma. Retinoblastoma. Sndrome mielodisplsica. Timoma maligno estdios III ou IV. Tumor de Burkitt. Tumor de clulas germinativas. Contraindicaes 1, 3 Hipersensibilidade a etoposdeo e outros derivados da podofilotoxina. Insuficincia heptica. Administrao intratecal. Precaues 2, 3, 14 Usar com cuidado nos casos de: idosos com disfuno renal (ver apndice D) ou heptica (ver apndice C). reduo da albumina srica (pode aumentar o risco de toxicidade). tratamentos prolongados (ocorrem supresso gonadal e infertilidade). crianas (risco aumentado de reaes anafillticas). lactao. extravasamento (irritante). Administrao intravenosa lenta (30 a 60 minutos) de etoposdeo reduz o risco de hipotenso. Carcingeno potencial. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver apndice A). Esquema de administrao 3 Crianas Hepatoblastoma monoterapia com dosagem tima no estabelecida. Leucemia linfoide aguda de mltiplas recorrncias Dose de 100 mg/m/dia, por via intravenosa, durante 5 dias, combinado com ifosfamida. Leucemia mieloide aguda Tratamento de consolidao da remisso, em combinao com outros quimioterpicos; dosagem tima no estabelecida. Neuroblastoma refratrio ou recorrente Dose de 100 mg/m/dia, por via intravenosa, durante 5 dias, em combinao com cisplatina, em ciclos repetidos cada 3 a 4 semanas. Osteossarcoma Dose de 100 mg/m/dia, por via intravenosa, durante 5 dias, em combinao com ciclofosfamida. Retinoblastoma Dose de 150 mg/m/dia, por via intravenosa, nos dias 0 e 1 de um ciclo de 28 dias, em combinao com vincristina e carboplatina. Tumores cerebrais malignos no ressecveis Dose de 120 mg/m/dia, por via intravenosa, a cada 4 semanas; aps etoposdeo 120 mg/m/dia, por via oral, combinado com lomustina por 6 ciclos, efetuando-se a reduo gradual de etoposdeo para 100 mg/m/dia, por via oral, e 80 mg/m/dia, por via oral, durante este perodo. Carcinoma pulmonar de pequenas clulas, em combinao com outro agente quimioterpico aprovado como terapia de primeira linha Faixa de variao, 35 mg/m2/dia, por via intravenosa, durante 4 dias, para 50 mg/m2/dia, por via intravenosa, durante 5 dias, em combinao com outro agente quimioterpico aprovado, repetir depois de um intervalo de 3 a 4 semanas.
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Cncer refratrio de testculo (em combinao a outro agente quimioterpico aprovado em pacientes que j receberam cirurgia apropriada, quimioterapia e radioterapia) Faixa de variao 50 a 100 mg/m2/dia, por via intravenosa, nos dias 1 ao 5 para 100 mg/m2/dia, por via intravenosa, nos dias 1, 3 e 5, em combinao com outro agente auimioterapico, repetir depois de um intervalo de 3 a 4 semanas. Adultos Cncer refratrio de testculo Dose de 50 a 100 mg/m2/dia, por via intravenosa, nos dias 1 ao 5. Ou, 100 mg/m2/dia, por via intravenosa, nos dias 1, 3 e 5. Carcinoma de endomtrio Dose de 50 mg/m, por via intravenosa, nos dias 1 e 21 de um ciclo de 28 dias. Reduzir para 30 mg/m nos pacientes previamente tratados com radioterapia. Carcinoma pulmonar de pequenas clulas Dose de 50 mg/m2/dia, por via oral, durante 21 dias; repetir aps 1 a 2 semanas, ou Dose de 35 mg/m2/dia, por via intravenosa, durante 4 dias, ou Dose de 50 mg/m2/dia, por via intravenosa, durante 5 dias; repetir aps 3 a 4 semanas. Carcinoma de Hodgkins e linfoma no-Hodgkin Dose de 100/m, por via intravenosa, nos dias 1 e 3 do ciclo do regime MIME (mitoguazona, ifosfamida, metotrexato, etoposdeo). Leucemia linfoblstica aguda refratria ou recorrente Dose de 100 mg/m, por via intravenosa + citarabina 3 g/m. Leucemia mieloide aguda Dose de 40 a 50 mg/m, por via intravenosa, durante 5 dias. Meduloblastoma e carcinoma embrionrio cerebral Dose de 100 mg/m/dia, por via intravenosa, nos dias 1, 2 e 3 de um ciclo de 7 dias, associado a vincristina, procarbazina e radioterapia ps-operatria. O regime quimioterpico pode ser repetido a cada 28 dias por at 12 ciclos. Mesotelioma maligno Dose de 100 mg/m/dia, por via intravenosa, nos dias 1, 2 e 3 de um ciclo de 4 dias, em combinao com cisplatina, fluoruracila. Cada ciclo deve ser precedido por cido folnico. Aps 48 horas do final do ciclo, administrar filgrastim. Neoplasma trofoblstico gestacional Dose de 100 mg/m/dia, por via intravenosa, nos dias 1 e 2 do ciclo do regime EMA (etoposdeo, metotrexato, actinomicina). Tumor de Burkitt Dose de 50 mg/m e 100 mg/, por via intravenosa, em dias alternados, durante 10 dias; associar a paclitaxel e carboplatina, dados no primeiro dia do ciclo. Repetir a cada 3 semanas. Tumor de clulas germinativas Dose de 50 mg/m2/dia, por via intravenosa, durante 5 dias, associado cisplatina, por 4 ciclos. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 9, 14 Absoro oral: 25 a 75%, no se altera com alimentos. Biodisponibilidade: 50% (faixa de variao, 25 a 75%). Pico de concentrao srica: 1-1,5 horas. Distribuio: 7 17 l/m2. Pequena e varivel no lquido crebro-espinhal. A concentrao maior no pulmo normal do que no pulmo com metstase e semelhante em tumores primrios e tecidos normais do miomtrio
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Metabolismo : heptico. Excreo: renal (56%) e fecal (superior a 16%). Meia-vida de eliminao: 7 horas (faixa de variao de 3 a 12), menor em crianas (6 a 8 horas). Efeitos adversos 2, 3, 9, 14 Alopecia reversiva (8 a 66%). Diarreia (1 a 13%); mucosite, estomatite (1 a 6%), nuseas e vmitos (31 a 43%), anorexia (10 a 13%), Astenia, tremor. Febre, mal-estar. Anemia, leucopenia (60%). Hipotenso (1 a 20%). Falncia ovariana (38%). Falncia cardaca congestiva, enfarte do miocrdio. Sndrome de Stevens-Johnson, necrlise epidermal txica. Leucemia aguda (rara), meilossupresso. Hepatotoxicidade. Imunolgica: reao imune de hipersensibilidade (0,7-2%). interaes de medicamentos 2, 3, 9, 14 Aprepitanto e fosaprepitanto: podem elevar a concentrao plasmtica do etoposdeo. O uso concomitante com etoposdeo deve ser feito com cautela (no caso do aprepitanto, recomenda-se eventualmente considerar terapia alternativa). Em caso de uso concomitante, monitorar o paciente em relao a efeitos adversos do etoposdeo como: hepatotoxicidade, mielossupresso, nuseas, vmitos e diarreia. Ciclosporina: pode aumentar dramaticamente a exposio sistmica ao etoposdeo e leucopenia. A dose de etoposdeo deve ser reduzida em 50% quando usado com infuso de altas doses de ciclosporina. Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): pode reduzir a efetividade do etoposdeo. Evitar o uso concomitante. Glicosamina: pode reduzir a efetividade do etoposdeo. O uso concomitante com etoposdeo deve ser evitado. Suco de pomelo ou toranja (grapefruit): pode reduzir a concentrao plasmtica do etoposdeo. Evitar o uso concomitante. Vacinas com vrus vivos: pode aumentar o risco de infeco pelos vrus da vacina. Aps o final do tratamento quimioterpico, esperar pelo menos 3 meses para realizar a vacinao com vacina de vrus vivos. Vacina contra o rotavrus: pode aumentar o risco de infeco pelos vrus da vacina. A vacinao contraindicada para pacientes em quimioterapia. Valspodar: pode aumentar a toxicidade do etoposdeo. Pode ser necessrio reduzir a dose de etoposdeo em at 66% durante o uso concomitante com valspodar. Varfarina: aumento do efeito anticoagulante e do risco de sangramento. Monitorar estreitamente o paciente quanto ao tempo de protrombina e sinal de hemorragias. Pode ser necessrio ajustar a dose de varfarina. orientaes aos pacientes 9 Orientar para evitar vacinas, especialmente contra poliovrus, e contato com pessoas prximas que receberam a vacina; se for imprescindvel, usar mscara de proteo. Identificar histria prvia de hipersensibilidade ao etoposdeo, gravidez e lactao, antes de iniciar o tratamento. Alertar para a frequncia de nuseas e vmitos, que podem ser reduzidos com a administrao de antiemticos antes da dose do etoposdeo. Alertar para no interromper o tratamento.
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Orientar para evitar contato com pessoas com infeco, especialmente durante os perodos de baixas contagens sanguneas. Notificar imediatamente se ocorrer febre, tosse ou rouquido, dores lombares, disria. Cuidado se ocorrer depresso da medula ssea. Pacientes que desenvolveram leucemia devem ser observados cuidadosamente para sinais de infeco. Orientar para evitar o uso de bebida alcolica e de cido acetilsaliclico, devido a risco aumentado de sangramento gastrintestinal. Nestes casos, transfuso de plaquetas pode ser necessria. Orientar inspeo regular da pele e superfcie da membrana mucosa para sinais de sangramento ou contuso. O risco de reaes alrgicas graves maior em crianas recebendo altas doses de etoposdeo. Alertar para precaues especiais nos pacientes ao executar procedimentos invasivos. Limitar a frequncia de venopuno e evitar as injees intramusculares; testar sinais de hemorragia na urina, mese e fezes. A dose deve ser ajustada para suprir as necessidades de cada paciente, baseadas na resposta clnica e aparncia ou gravidade da toxicidade. Alertar para no dobrar doses e usar a dose exata do medicamento. Aspectos farmacuticos 3, 4, 9 Armazenar cpsulas sob refrigerao (2 a 8 C) e proteger da umidade. Evitar congelamento. Deixar chegar temperatura ambiente antes de administrar. Soluo oral pode ser preparada a partir da soluo injetvel de etoposdeo (20 mg/mL), diluindo-se o produto com soluo injetvel de cloreto de sdio 0,9% at a concentrao desejada. A soluo oral permanece estvel por at 22 dias quando acondicionada em seringa de plstico (5 mL). Armazenar a soluo injetvel entre 15 e 30 C, em recipiente bem fechado, protegido da luz. No congelar ou expor a temperaturas superiores a 40 C. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. A soluo injetvel de etoposdeo, para administrao intravenosa, deve ser diluda em soluo de glicose 5% ou cloreto de sdio 0,9% at uma concentrao final de etoposdeo entre 0,2 e 0,4 mg/mL. Acima desta concentrao pode ocorrer precipitao do produto. Aps diluio, as solues de etoposdeo a 0,2 e 0,4 mg/mL permanecem estveis, respectivamente, por 96 e 24 horas, a 25 C em frascos de plstico ou vidro. Frascos de polmeros ABS (acrilonitrila butadieno estireno) podem rachar e vazar quando em contato com etoposdeo no diludo. Etoposdeo compatvel com solues de Ringer + lactato e manitol 10%, permanecendo estvel por at 8 horas, em frascos ou seringas de vidro, a 25C, em concentraes que no excedam 0,4 mg/mL. lcool benzlico e polissorbato 80 podem estar presentes nas injees de etoposdeo; cuidado com a administrao em neonatos e crianas prematuras. Recomenda-se que a injeo do etoposdeo seja diluda antes do uso, e que seja administrada por infuso intravenosa lenta (30 a 60 minutos) para prevenir a hipotenso. O etoposdeo no deve ser administrado rapidamente pela via intravenosa.

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FATor Viii (VoN WiLLEBrAND)


Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Na rename 2010: seo 15.4 Apresentao P para soluo injetvel 450 UI e 500 UI de concentrado de fator VIII rico em fator de von Willebrand (AE>1.000 UI/ mg). indicaes 3 Tratamento da doena de von Willebrand. Profilaxia de hemorragia em cirurgia de pacientes com doena de von Willebrand. Contraindicaes 3 Histria de reao anafiltica ou sistmica grave ao fator VIII de von Willebrand. Hipersensibilidade ao fator VIII de von Willebrand ou a qualquer outro componente da formulao. Precaues 2, 3 Usar com cuidado nos casos de: fatores de risco preexistentes para trombose. lactao. Altos nveis deste fator se associam a trombose, sobretudo em mulheres. O produto proveniente de plasma humano pode conter agentes infecciosos, incluindo vrus. Em grvidas e pacientes imunocomprometidos h maior risco de transmisso de infeco por parvovrus B19. Monitorizar para o desenvolvimento de inibidores de fator VIII. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquema de administrao 3 Crianas Profilaxia de hemorragia de pacientes com doena de von Willebrand. Dose inicial 75 UI, por via intravenosa, seguida de 50 a 75 UI, por via intravenosa, a cada 8 a 12 horas, se necessrio, at cicatrizao completa. Adultos e crianas Doena de Von Willebrand As doses so definidas de acordo com o tipo da doena e a gravidade da hemorragia: Hemorragia leve: epistaxe, sangramento oral, menorragia. Hemorragia grave: epistaxe grave ou refratria, sangramento gastrintestinal, trauma do sistema nervoso central, hemartrose ou hemorragia traumtica. Tipo 1 (doena leve atividade do fator maior que 30%, com hemorragia grave): dose inicial 40 a 60 UI/kg, por via intravenosa. Dose de manuteno 40 a 50 UI/kg, a cada 8 a 12 horas, por at 7 dias. Tipo 1 (doena moderada a grave atividade do fator menor que 30%, com hemorragia leve): 1 ou 2 doses de 40 a 50 UI/kg, por via intravenosa. Tipo 1 (doena moderada a grave atividade do fator menor que 30%, com hemorragia grave): dose inicial 50 a 75 UI/kg, por via intravenosa. Dose de manuteno 40 a 60 UI/kg, a cada 8 a 12 horas, por at 7 dias. Tipo 2 e 3 (hemorragia leve): 1 ou 2 doses de 40 a 50 UI/kg, por via intravenosa. Tipo 2 e 3 (hemorragia grave): dose inicial 60 a 80 UI/kg, por via intravenosa. Dose de manuteno 40 a 60 UI/kg, a cada 8 ou 12 horas, por at 7 dias.

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Adultos Profilaxia de hemorragia de pacientes com doena de von Willebrand. Dose pr-operatria: 60 UI, por via intravenosa, seguidas de 40 a 60 UI, por via intravenosa, a cada 8 a 12 horas, se necessrio, at cicatrizao completa. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 Em dose nica, por via intravenosa, a durao do efeito do fator VIII von Willebrand de 22 a 26 h. Efeitos adversos 2, 3 Edema facial, rubor, prurido, exantema, urticria. Palpitao Nusea, alteraes no paladar. Vertigem, cefaleia, parestesia, sonolncia. Viso embaada. Anafilaxia: urticria, presso torcica, prurido, edema, hipotenso, choque. Faringite, embolia pulmonar. Raros: aumento nos nveis de fibrinognio, anemia hemoltica, eventos tromboemblicos. orientaes ao paciente 3 Alertar sobre a importncia de avisar sobre o surgimento de reaes alrgicas. Aspectos farmacuticos 3 Estas informaes dependem do produtor e do tipo de fator adquirido. Manter o p temperatura de 2 a 8 C, no congelar. Ou temperatura ambiente durante 2 meses. Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Dissolver o concentrado liofilizado, agitando suavemente o frasco, sem sacudi-lo. Antes da reconstituio, deixar o frasco temperatura ambiente. Administrar at 3 horas depois da reconstituio.

FATor ix DE CoAGuLAo (CoNCENTrADo)


Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Na rename 2010: item 15.4 Apresentao P para soluo injetvel 200 UI, 250 UI e 500 UI (concentrado de alta pureza; AE>50 UI/ mg) indicao2, 3 Tratamento e profilaxia de hemorragia na deficincia de fator IX congnito (hemofilia B). Contraindicaes 2, 3 Coagulao intravenosa disseminada. Hipersensibilidade a protena murina. Precaues 2, 4- 6, 13 Usar com cuidado nos casos de: coagulao intravenosa disseminada, fibrinlise, doena heptica, neonatos e ps-operatrio (predisposio a complicaes tromboemblicas menos frequentes nas preparaes purificadas). desenvolvimento de inibidores de fator IX (risco aumentado de hipersensibilidade, incluindo anafilaxia). altas doses (risco aumentado de enfarte do miocrdio, coagulao intravenosa disseminada, trombose venosa e embolia pulmonar). lactao.
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Presena de plasma humano no medicamento: risco potencial de transmisso de infeces virais, como hepatite B, HIV, entre outras. Induo de tolerncia imune com risco potencial para sndrome nefrtica. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquema de administrao 5, 13 Crianas Hemorragia na hemofilia B Via intravenosa. Dose necessria = peso corporal em kg x aumento desejado do Fator IX (porcentagem do normal) x 1 UI/kg O quadro abaixo um guia para dosagem em episdios de sangramento e em cirurgia
Tipo de hemorragia Hemorragia espontnea menor, profilaxia . Maior (trauma e cirurgia) Atividade requerida do Fator ix circulante (%) 15-25% intervalo de doses (h) Dose de ataque de 20-30 uI/kg uma vez; repetir em 24 h se necessrio Dose de ataque at 75 uI/kg a cada 18-30 h Durao da terapia uma vez . Repetir se necessrio .

25-50%

At 10 dias

Adultos Hemorragia na hemofilia B Via intravenosa. Dose necessria = peso corporal em kg x aumento desejado do Fator IX (porcentagem do normal) x 1 UI/kg Usar o quadro abaixo como guia para dosagem em pacientes com eventos hemorrgicos e cirurgia em pacientes com hemofilia B, por injeo intravenosa lenta ou infuso intravenosa.
Tipo de hemorragia Menor (contuso, cortes e arranhaduras, hemorragia no complicada em articulaes) Moderada (epistaxe, sangramento gengival e oral, extrao dental, hematria) Maior (hemorragia nas articulaes e grandes msculos, trauma grave, hematria, sangramento intracraneal e intraperitoneal) Cirurgia Atividade requerida do Fator ix circulante (%) 20-30% 12 intervalo de doses (h) Durao da terapia 1-2 dias

25-50%

12

At trmino do sangramento e incio da cicatrizao; 2-7 dias 50% por no mnimo de 3-5 dias e depois manter em 20% por at 10 dias

50% e depois manter em 20%

12

50-100%
2, 3

12

7-10 dias

Efeitos adversos Reaes alrgicas (1,5%), rinite (6,4%), dispneia (3,2%) arrepio e febre (3,1%). Nusea (6,2%), reduo no sentido da gustao (ageusia), distrbios gastrintestinais.
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Hipotenso, complicaes tromboemblicas. Exantema (1,6-7,7%), rubor (3,1%). Dor (6,2%) e sensao de queimao no lugar da injeo (1,6-7,7%), Vertigem (7,7%), cefaleia (10,8%). orientaes ao paciente 3 Orientar pacientes para portar carto de identificao informando ser portador de hemofilia B. Alertar para notificar (ao mdico ou farmacutico) se esquecer de administrar uma dose. Orientar a maneira correta de empregar o medicamento em casa, garantindo que todas as instrues foram entendidas. Orientar para retirar o medicamento da geladeira antes da hora de us-lo e injetar quando estiver temperatura ambiente. Alertar para notificar se houver gravidez. Aspectos farmacuticos 3, 4 Estas informaes dependem do produtor e do tipo de fator adquirido. Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Armazenar o p e o diluente a temperatura ambiente. Podem ser armazenados entre 4-8 oC. Solues reconstitudas devem ser inspecionadas visualmente para identificar presena de partculas ou descolorao, devem ser filtradas antes da administrao e a administrao deve ser feita imediatamente dissoluo ou, no mximo, trs horas aps a reconstituio para evitar contaminao bacteriana. A potncia do fator IX expressa em Unidades Internacionais (UI), cada unidade correspondendo mdia da atividade do Fator IX presente em 1 mL de plasma fresco coletado com menos de 1 hora.

FATor ViiA DE CoAGuLAo


Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Na rename 2010: item 15.4 Apresentaes P para soluo injetvel 60 kUI (1,2 mg/frasco), 120 kUI (2,4 mg/frasco) e 240 kUI (4,8 mg/frasco) de fator recombinante de coagulao VII ativado indicaes 2, 4, 8 Hemorragia na deficincia adquirida de Fator VIII e na profilaxia da hemorragia ps-cirrgica na deficincia de Fator VIII Hemorragia na deficincia congnita de Fator VII Hemorragia em pacientes com inibidores de Fator VIII ou Fator IX Profilaxia da hemorragia ps-cirrgica na deficincia de Fator VII Profilaxia de hemorragia em pacientes com inibidores de Fator VIII e Fator IX (hemofilia A ou B) Precaues 2, 3, 8 Usar com cuidado nos casos de: hipersensibilidade ao fator VII ou a qualquer ingrediente da formulao. hipersensibilidade a protenas bovinas, de camundongos ou hamsters. doena aterosclertica avanada, leso por impacto, septicemia ou uso concomitante de concentrados de complexo de protrombina ativados (risco aumentado de eventos tromboemblicos ou coagulao intravascular disseminada; pode ser necessrio reduzir dose ou interromper tratamento). idosos, no-hemoflicos, portadores de hemorragia intracerebral, uso concomitante de complexos concentrados de protrombina no ativada
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(risco aumentado de eventos adversos arteriais tromboemblicos, incluindo isquemia ou enfarte do miocrdio, isquemia e/ou enfarte cerebral. portadores de deficincia congnita de fator VIIa previamente tratados com plasma humano ou fator VII derivado de plasma humano (risco de desenvolvimento de anticorpos; analisar presena de anticorpos se no houver melhora clnica ao tratamento com fator VIIa). lactao (ver Apndice B). Monitorizar tempo de protrombina (TP) e atividade coagulante de fator VII, antes e aps a administrao de fator VIIa recombinante. Se a atividade do fator VIIa no for aumentada adequadamente e o TP no for corrigido, ou se ocorrer sangramento descontrolado aps a administrao das doses recomendadas, o paciente deve ser avaliado para deteco de desenvolvimento de anticorpos. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquema de administrao 3 Crianas e adultos Hemorragia na deficincia adquirida de fator VIII e na profilaxia da hemorragia ps-cirrgica na deficincia de fator VIII 70 a 90 microgramas/kg em injeo intravenosa direta em 2 a 5 minutos a cada 2 a 3 horas at obteno da hemostasia. Hemorragia na deficincia congnita de fator VII 15 a 30 microgramas/kg em injeo intravenosa direta em 2 a 5 minutos, a cada 4 a 6 horas ate obter hemostasia. doses de 10 microgramas/kg so efetivas. Ajustar dose e frequncia de administrao resposta individual. Hemorragia em pacientes com inibidores de fator VIII ou fator IX 90 microgramas/kg em injeo intravenosa direta em 2 a 5 minutos. Repetir doses em intervalos de 2 horas at hemostasia adequada ou at que o tratamento se mostre inadequado, embora a dose e o intervalo de administrao possam ser ajustados com base na resposta do paciente e na gravidade do sangramento. Alcanada a hemostasia, continuar a administrao do fator VIIa em intervalos de 3 a 6 horas. Profilaxia da hemorragia ps-cirrgica na deficincia de factor VII 15 a 30 microgramas/kg em injeo intravenosa direta em 2 a 5 minutos, a cada 4 a 6 horas at obter hemostasia. Doses de 10 microgramas/kg so efetivas. Ajustar dose e frequncia de administrao resposta individual. Profilaxia de hemorragia em pacientes com inibidores de fator VIII e fator IX (hemofilia A ou B) 90 microgramas/kg em injeo intravenosa direta em 2 a 5 minutos, imediatamente antes da interveno. Repetir doses em intervalos de 2 horas enquanto durar a cirurgia. Para dose ps-cirrgica em cirurgias leves continuar a injeo direta a cada 2 horas pelas primeiras 48 horas e depois a cada 2 a 6 horas at cicatrizao. Aps cirurgia grave, continuar a cada 2 horas por 5 dias, e ento a cada 4 horas at a ocorrncia de cicatrizao. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 Incio: 10 a 20 minutos Tempo para mxima concentrao plasmtica 15 minutos. Depurao endgena em pacientes com hemofilia o depurao endgena total do frmaco 30 a 36 mL/kg/h e parece ser independente da dose. Em pacientes peditricos com hemofilia A ou B, a taxa de depurao endgena de 67mL/kg/h, valor substancialmente maior que dos pacientes adultos com hemofilia A ou B, que apresentam taxa mdia de depurao endgena de 32,8 mL/kg/h. Meia-vida de eliminao: 2,3 horas. Em pacientes peditricos com hemofilia A ou B a meia-vida de 1,3 h.
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Efeitos adversos 2-4 Nusea, vmito (1%) Ocluso de artria cerebral, hidrocefalia (55%) Angina (0,1%), bradiarritmia (1%), edema (1%), hipertenso (0,8 a 10%), hipotenso (1%), coronariopatia isqumica aguda, enfarte do miocrdio, taquicardia supraventricular (0,1%) Reao no stio da injeo (1%), prurido (1%), exantema (1%) Tromboembolismo venoso, distrbio da coagulao (1%), reduo no fibrinognio plasmtico (2% ou mais), coagulao intravenosa disseminada (1%), epistaxe (0,2%), hemorragia (2%), prpura (1%), choque, acidente vascular cerebral. Hepatotoxicidade (0,1%), com elevao de transaminases e alterao na funo heptica. Reaes de hipersensibilidade, anafilaxia (0,05%), desenvolvimento de anticorpos em pacientes previamente tratados com fator VII (0,06%). Artralgia, artropatia (1%), ataxia (0,05%), hemartrose (2% ou mais). Ocluso da artria cerebral, isquemia cerebral, cefaleia (1%), hidrocefalia, hematoma subdural. Insuficincia renal aguda (0,05%), piora na funo renal (1%). Pneumonia (1%), embolia pulmonar. Febre (0,3-2%), dor (1%). orientao ao paciente 3 Alertar para: desenvolvimento de sintomas de alergia: urticria, presso no peito, sibilos, hipotenso. evitar gravidez cuidados em doena renal ou doena da coagulao intravenosa disseminada. Aspectos farmacuticos 3 Estas informaes dependem do produtor e do tipo de fator adquirido. Antes da reconstituio, deve ser armazenado entre 2 e 25 C e protegido da luz solar direta. Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. O p liofilizado deve ser reconstitudo. Diluir o p com gua esterilizada. Aps a reconstituio a soluo pode ser armazenada a temperatura ambiente ou na geladeira. Aps a diluio o frmaco deve ser administrado no mximo em trs horas.

FATor Viii DE CoAGuLAo


Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Na rename 2010: item 15.4 Apresentaes P para soluo injetvel 250 UI e 500 UI (AE > 100 UI) indicaes 1-3 Controle de hemorragia espontnea ou relativa a procedimento cirrgico em pacientes com hemofilia A. Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: doses altas ou repetidas, sobretudo em pacientes de grupos sanguneos A, B, ou AB (pode ocorrer anemia progressiva e hemlise intravenosa; menos provvel com concentrados altamente purificados).
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pacientes com anticorpos ao fator VIII (risco de ausncia de resposta e de aumento nos nveis de inibidor aps infuso do frmaco). Empregar fator VIII porcino). crianas e idosos (segurana e eficcia no esto bem avaliadas por estudos clnicos; efeitos adversos semelhantes aos dos adultos). idosos (cuidado com a determinao da dose). infuso contnua (ateno quanto estabilidade do fator VIII, contaminao bacteriana, irritao local e tromboflebite e formao de anticorpos). lactao. Risco de adquirir doenas virais: hepatites A, B, C, Aids e parvovirose. Monitorizar para o desenvolvimento de inibidores de fator VIII. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver apndice A). Esquemas de Administrao 3, 4 Crianas Controle de hemorragia espontnea ou por cirurgia em pacientes com hemofilia A Pr-operatria em cirurgia maior (hematoma, trauma, hemoptise graves, hematmese e melena): 50 UI/kg por via intravenosa at alcanar aproximadamente 100% do fator anti-hemoflico normal. Repetir infuses a cada 6 ou 12 horas inicialmente na medida da necessidade at um total de 10 a 14 dias at a cicatrizao completa. Adultos Controle de hemorragia em pacientes com hemofilia A Leve: dose nica de 10 UI/kg, via intravenosa, at alcanar aproximadamente 20% do fator VIII anti-hemoflico normal. Repetir se houver evidncia posterior de sangramento. Moderada: 15 a 25 UI/kg, via intravenosa, at alcanar 30 a 50% do fator VIII normal. Repetir com 10 a 15 UI/kg a cada 8 ou 12 horas se houver evidncia posterior de sangramento. Grave: iniciar com 40 a 50 UI/kg, via intravenosa, at alcanar 80 a 100% do fator anti-hemoflico normal. Repetir se houver evidncia posterior de sangramento. Controle de hemorragia em procedimento cirrgico em pacientes com hemofilia A Dose pr-opreratria em procedimentos cirrgicos menores: iniciar com 15 a 25 UI/kg seguidos de 10 a 15 UI/kg a cada 8 a 12 horas at aumento de 30 a 50% do fator VIII normal. Dose pr-operatria em procedimentos cirrgicos maiores: 50 UI/kg, via intravenosa, at alcanar um aumento de aproximadamente 100% do fator VIII antes da cirurgia. Repetir infuses a cada 6 a 12 horas inicialmente se necessrio e at 10 a 14 dias at completar a cicatrizao. Nota: Dose necessria para crianas e adultos (UI) = peso corporal (kg) x aumento desejado na proporo de fator VIII/(2%/UI/kg) Efeitos Adversos 1- 3 Reaes alrgicas, incluindo hipotenso, angioedema, calafrios, febre, urticria e anafilaxia. Distrbios gastrintestinais, alterao na percepo de sabores. Rubor, palpitao. Dispneia, tosse. Cefaleia, vertigem, parestesia, sonolncia. Viso turva. Reao no stio da injeo, exantema. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 Incio de ao por via intravenosa: 10 minutos Durao por via intravenosa: 12 a 15 horas

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Tempo para alcanar o pico de concentrao plasmtica: 10 minutos a 2 horas. Aspectos Farmacuticos 3 Estas informaes dependem do produtor e do tipo de fator adquirido. Armazenar o p entre 2 e 8 C, evitar congelar o diluente. Algumas preparaes podem ser armazenadas a temperatura ambiente (at 30 C), por perodos at 6 meses. Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Antes da reconstituio, deixar o diluente a temperatura ambiente, de 15 a 30 C, no exceder 37 C. Durante a reconstituio, manter o fluxo do diluente em ngulo de 45 graus contra a parede do frasco para minimizar a formao de espuma. Administrar por meio de agulha filtradora em 3 horas aps reconstituio em velocidade tolerada pelo paciente (em geral tolera-se a dose completa em 5 a 10 minutos) Usar apenas seringas plsticas porque a soluo tende a aderir a seringas de vidro.

FATorES DE CoAGuLAo ii, Vii, ix, x Em ComBiNAo (ComPLExo ProTromBNiCo)


Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Na rename2010: item 15.4 Apresentao P para soluo injetvel 500 UI a 600 UI de fator IX (AE > 0,6 UI/ mg) indicaes 1, 3 Hemorragia por deficincia dos fatores II, VII ou IX tratamento e profilaxia Hemorragia na hemofilia B Hemartrose por hemofilia em pacientes com inibidores de fator VIII Contraindicaes 1, 2 Coagulao intravenosa disseminada. Angina. Enfarte do miocrdio recente (exceto em hemorragia grave aps dose(s) excessiva(s) de anticoagulantes orais e antes de terapia fibrinoltica). Histria de trombocitopenia induzida por heparina. Precaues 1, 2 Risco de trombose ou coagulao intravenosa disseminada. Provavelmente menor com as preparaes altamente purificadas. Usar com cuidado nos casos de: histria de enfarte do miocrdio ou de coronariopatia. insuficincia heptica. uso ps-operatrio. Esquema de Administrao 3 Crianas e adultos Hemorragia por deficincia de fator VII tratamento e profilaxia 0,5 UI/kg x peso em kg x aumento desejado (% do normal) a cada 4 ou 6 horas, se necessrio. Em cirurgia recomendam-se nveis acima de 25% por pelo menos uma semana aps a cirurgia. Para alcanar tais nveis por este perodo de tempo cada dose, intravenosa, deve ser calculada para aumentar o nvel de fator IX em 40 a 60% acima do normal.

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Adultos Hemartrose por hemofilia em pacientes com inibidores de fator VIII 75 mg/kg de peso, por via intravenosa Hemorragia na hemofilia B (adultos e maiores de 16 anos) Conforme tipo de hemorragia: Menor (hemartrose recente, epistaxe leve, sangramento gengival, hematria leve): 25 a 35 UI/kg at atingir aproximadamente 20% de fator IX em relao ao normal. Durao da teraputica: 1 dia Moderada (sangramento articular grave, hematoma recente, hemorragia recente, trauma leve, hemoptise leve, hematmese e melena, hematria grave): 40 a 55 UI/kg at atingir aproximadamente 40% de fator IX em relao ao normal. Durao da teraputica: 2 dias ou at cicatrizao adequada Maior (hematoma, trauma e hemoptise graves, hematmese e melena): 60 a 70 UI/kg at atingir aproximadamente 60% ou mais de fator IX em relao ao normal. Durao da teraputica: 2 a 3 dias ou at cicatrizao completa. Nota: Administrao por via intravenosa, como regra geral: 1 UI de fator IX/ kg aumenta o nvel plasmtico de fator IX em 0,8%. Frmula para clculo da dose: nmero de fator IX necessrio = peso corpreo x aumento desejado do fator IX (% do normal) x 1,2 Efeitos Adversos 1, 2 Muito raramente nusea, eventos tromboemblicos (enfarte do miocrdio e acidente vascular cerebral), distrbios de coagulao, tremores e febre, dor, reaes alrgicas, inclusive exantema. orientaes ao paciente 3 Alertar sobre a importncia de avisar sobre o surgimento de reaes alrgicas. Aspectos farmacuticos 3, 4 Armazenar sob temperatura de 2 a 8o C em frasco hermeticamente fechado. Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Dissolver o concentrado liofilizado, agitando suavemente o frasco, sem sacudi-lo. Antes da reconstituio, deixar o frasco temperatura ambiente. Administrar at 3 horas depois da reconstituio.

FATorES DE CoAGuLAo ii, ViiA, ix, x Em ComBiNAo (ComPLExo ProTromBNiCo PArCiALmENTE ATiVADo)
Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Na rename2010: item 15.4 Apresentao P para soluo injetvel 500 UI indicaes 1, 3 Hemorragia por deficincia dos fatores II, VII ou IX tratamento e profilaxia Hemorragia na hemofilia B Hemartrose por hemofilia em pacientes com inibidores de fator VIII Contraindicaes 1, 2 Coagulao intravenosa disseminada. Angina.

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Enfarte do miocrdio recente (exceto em hemorragia grave aps dose(s) excessiva(s) de anticoagulantes orais e antes de terapia fibrinoltica). Histria de trombocitopenia induzida por heparina. Precaues 1, 2 Risco de trombose ou coagulao intravenosa disseminada. Provavelmente menor com as preparaes altamente purificadas. Usar com cuidado nos casos de: histria de enfarte do miocrdio ou de coronariopatia. insuficincia heptica. uso ps-operatrio. Esquema de Administrao 3 Crianas e adultos Hemorragia por deficincia de fator VII tratamento e profilaxia 0,5 UI/kg x peso em kg x aumento desejado (% do normal) a cada 4 ou 6 horas, se necessrio. Em cirurgia recomendam-se nveis acima de 25% por pelo menos uma semana aps a cirurgia. Para alcanar tais nveis por este perodo de tempo cada dose, intravenosa, deve ser calculada para aumentar o nvel de fator IX em 40 a 60% acima do normal. Adultos Hemartrose por hemofilia em pacientes com inibidores de fator VIII 75 mg/kg de peso, por via intravenosa Hemorragia na hemofilia B (adultos e maiores de 16 anos) Conforme tipo de hemorragia: Menor (hemartrose recente, epistaxe leve, sangramento gengival, hematria leve): 25 a 35 UI/kg at atingir aproximadamente 20% de fator IX em relao ao normal. Durao da teraputica: 1 dia Moderada (sangramento articular grave, hematoma recente, hemorragia recente, trauma leve, hemoptise leve, hematmese e melena, hematria grave): 40 a 55 UI/kg at atingir aproximadamente 40% de fator IX em relao ao normal. Durao da teraputica: 2 dias ou at cicatrizao adequada Maior (hematoma, trauma e hemoptise graves, hematmese e melena): 60 a 70 UI/kg at atingir aproximadamente 60% ou mais de fator IX em relao ao normal. Durao da teraputica: 2 a 3 dias ou at cicatrizao completa. Nota: Administrao por via intravenosa, como regra geral: 1 UI de fator IX/ kg aumenta o nvel plasmtico de fator IX em 0,8%. Frmula para clculo da dose: nmero de fator IX necessrio = peso corpreo x aumento desejado do fator IX (% do normal) x 1,2 Efeitos Adversos 1, 2 Muito raramente nusea, eventos tromboemblicos (enfarte do miocrdio e acidente vascular cerebral), distrbios de coagulao, tremores e febre, dor, reaes alrgicas, inclusive exantema. orientaes ao paciente 3 Alertar sobre a importncia de avisar sobre o surgimento de reaes alrgicas. Aspectos farmacuticos 3, 4 Armazenar sob temperatura de 2 a 8o C em frasco hermeticamente fechado. Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Dissolver o concentrado liofilizado, agitando suavemente o frasco, sem sacudi-lo. Antes da reconstituio, deixar o frasco temperatura ambiente. Administrar at 3 horas depois da reconstituio.
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FENiToNA SDiCA

Larissa Niro Rogrio Aparecido Minini dos Santos Na rename 2010: item 13.1 Apresentao Comprimidos 100 mg Soluo injetvel 50 mg/mL Suspenso oral 20 mg/mL indicaes 1-4 Convulses tnico-clnicas generalizadas. Convulses parciais. Estado de mal epilptico. Profilaxia e tratamento de convulses associadas a neurocirurgia ou traumatismo cranioenceflico grave. Contraindicaes 2, 3 Hipersensibilidade as hidantonas. Porfiria aguda. Bradicardia sinusal. Bloqueio sinoatrial. Bloqueio AV de graus 2 e 3. Sndrome de Stokes-Adams (uso parenteral). Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: diabetes melito (hiperglicemia). hipotenso. insuficincia cardaca congestiva. insuficincia heptica. histria de doena renal ou heptica (no devem receber o regime de dose oral de ataque). se ocorrer exantema ou erupo cutnea (suspender o tratamento). uso de lcool (uso agudo: eleva os nveis plasmticos de fenitona; uso prolongado: reduz os nveis). suspenso do tratamento (pode precipitar estado epilptico; suspenso deve ser gradual). HLA-B * 1502-positivos, mais comuns no Sul da sia, incluindo asiticos ndios (aumento do risco de sndrome de Stevens-Johnson e necrlise epidrmica txica; evitar utilizar como uma alternativa para carbamazepina em pacientes com teste positivo para esse alelo). Monitorar contagem de clulas sanguneas. Mtodos de reanimao devem estar disponveis. Evitar extravasamento (solues alcalinas so irritantes para os tecidos). Categoria de risco na gravidez (ADEC): D (ver apndice A). Esquema de administrao 1, 3, 4, 9 Crianas Convulses generalizadas tnico-clnico e convulses parciais complexas 5 mg/kg, por via oral, dividido a cada 8 ou 12 horas. Dose de manuteno: 4 a 8 mg/kg/dia. Dose mxima: 300 mg/dia Estado de mal epilptico Dose inicial 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, at 1 a 3 mg/kg/min. Dose de manuteno: 2,5 a 5 mg/kg a cada 12 horas (neonatos e crianas at 12 anos), ou 100 mg a cada 6 ou 8 horas (12 a 18 anos).

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Profilaxia e tratamento de convulses associadas a neurocirurgia ou traumatismo cranioenceflico grave 5 mg/kg, por via oral, dividido a cada 8 ou 12 horas. Dose de manuteno: 4 a 8 mg/kg/dia. Crianas com idade superior a 6 anos podem necessitar da dose mnima de adultos. Dose mxima: 300 mg/dia. Adultos Convulses generalizadas tnico-clnico e convulses parciais complexas 100 mg, por via oral, a cada 8 horas. Dose de manuteno: 100 mg, a cada 6 ou 8 horas. Dose mxima diria: 600 mg. Estado de mal epilptico Dose inicial 10 a 15 mg/kg, por via intravenosa, at 50 mg/minuto, seguido de dose de manuteno de 100 mg, por via oral ou intravenosa, a cada 6 ou 8 horas. Profilaxia e tratamento de convulses associadas a neurocirurgia ou traumatismo cranioenceflico grave 100 a 200 mg, por via intramuscular, a cada 4 horas durante a cirurgia e continuar durante o perodo ps-operatrio. Na administrao intramuscular feita durante neurocirurgias, para pacientes previamente controlados por via oral, a dose intramuscular dever ser 50% maior que a dose oral que vinha sendo utilizada. 100 mg, por via oral, a cada 8 horas. Dose de manuteno: 100 mg por via oral, a cada 6 ou 8 horas. Dose mxima: 600 mg/dia. Nota: Para pacientes obesos, a dose de ataque deve ser calculada com base no peso corporal ideal mais 1,33 vezes o excesso de sobrepeso; ajuste de dose deve ser considerado em hipoalbuminemia e doena renal. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 9 Absoro oral: lenta e varivel entre as especialidades farmacuticas. Insatisfatria em neonatos. Absoro intramuscular: muito lenta, mas completa (92%). Pico de concentrao plasmtica: 1,5 a 3 horas. A fenitona distribuda no lquido cerebroespinhal, saliva, smen, lquidos gastrintestinais, bile e leite materno; tambm atravessa a placenta, com concentraes sricas fetais iguais s da me. Metabolismo heptico, especificamente pela famlia CYP2 de isoenzimas microssomais. Excreo renal, aumentada pela alcalinizao da urina. A meia-vida de eliminao dependente da dose e concentrao plasmtica, uma vez que apresenta farmacocintica de saturao. Efeitos adversos 1, 2, 3 Prurido e erupo cutnea, sndrome de Stevens-Johnson, dermatose bolhosa, erupo purprea, escarificao, necrlise epidrmica txica; lupus eritematoso sistmico. Agranulocitose, leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia, transtorno granulocitopnica. Obstipao, hiperplasia gengival, nuseas e vmitos. Hepatotoxicidade, dano heptico, hepatite txica. Osteomalcia. Confuso mental e nervosismo, ataxia, problemas de coordenao, encefalopatia, cefaleia, insnia, fala emplastada, parestesia, vertigem, coreoatetose. Nefrotoxicidade. Depresso cardiovascular: bradiarritmias, hipotenso e colapso (particularmente em injees rpidas). Alterao na funo respiratria: pneumonia, fibrose pulmonar, insuficincia respiratria e infiltrado pulmonar.
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interaes de medicamentos 3 Beclamida: pode resultar em leucopenia. O perfil hematolgico deve ser monitorado regularmente quando doses maiores de fenitona so dadas concomitantemente a beclamida. Delavirdina: pode ter a sua concentrao de vale diminuda. O uso concomitante no recomendado devido substancial reduo da concentrao plasmtica da delavirdina. Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): pode resultar na reduo da efetividade da fenitona, podendo precipitar convulses. Evitar o uso concomitante. Imatinibe: pode ter suas concentraes plasmticas diminudas. Se a associao se fizer necessria, a dose de imatinibe deve ser aumentada em pelo menos 50% para manter a eficcia. Ainda assim, a resposta clnica ao imatinibe deve ser sempre monitorada. Irinotecano: pode resultar na reduo da sua exposio sistmica com consequente diminuio da eficcia. Considerar o uso de um anticonvulsivante no indutor enzimtico, com incio de pelo menos 2 semanas antes de instituir a administrao do irinotecano. Lidocana: pode ter suas concentraes plasmticas diminudas e efeito depressivo cardaco aditivo. Esta associao deve ser feita com cautela. Monitorar funo cardaca do paciente. Se possvel, evitar em pacientes com doenas cardacas diagnosticadas. Lopinavir: pode ter suas concentraes plasmticas diminudas. Se a associao se fizer necessria, ajustar a dose do lopinavir para manuteno da efetividade. Metotrexato: pode resultar na reduo da efetividade da fenitona e aumento no risco de toxicidade pelo metotrexato. Se a associao se fizer necessria, monitorar nveis plasmticos de fenitona e sinais de toxicidade pelo metotrexato. Posaconazol: pode resultar na reduo das concentraes plasmticas de posaconazol e aumento da fenitona. sugerido que a associao seja evitada. Monitoramento adequado deve ser realizado se o uso concomitante for indispensvel. Ranolazina: pode ter suas concentraes plasmticas reduzidas. O uso concomitante com indutores de isoenzima CYP3A, como a fenitona, contraindicado. Tacrolimo: pode ter sua efetividade diminuda ou aumentar as concentraes plasmticas de fenitona. Monitorar as concentraes plasmticas de tacrolimo, sinais de reduo de efetividade e proceder ao ajuste de dose. Monitorar os pacientes para os efeitos da elevao da exposio fenitona. Voriconazol: pode resultar no aumento das concentraes plasmticas de fenitona e reduo de voriconazol. Monitorar frequentemente as concentraes plasmticas e de efeitos adversos fenitona. Se o uso concomitante for necessrio, aumentar em 25% a dose intravenosa e em 100% a dose oral de voriconazol. orientaes aos pacientes 9 Hipersensibilidade a fenitona e compostos relacionados deve ser investigada antes de iniciar o tratamento. A efetividade de contraceptivos hormonais pode ser comprometida. Um mtodo anticoncepcional adicional pode ser necessrio. A ocorrncia de gravidez deve ser notificada imediatamente ao mdico Higiene dental/bucal adequada e acompanhamento odontolgico so necessrios devido ocorrncia de hiperplasia gengival, em especial s crianas. Cuidado nas cirurgias dentrias e tratamento odontolgico de emergncia.
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Pode ocorrer crescimento anormal e excessivo do cabelo, notado principalmente nas meninas. Potencial reduo do desempenho escolar pode ocorrer com uso prolongado e em doses altas. Pacientes idosos so mais susceptveis aos efeitos adversos e toxicidade. Devido ao potencial de interao da fenitona com outros produtos, nenhum medicamento ou substncia teraputica deve ser utilizados sem conhecimento do mdico. As formas orais devem ser administradas preferentemente com alimentos. Os comprimidos de fenitona no devem ser partidos ou mastigados durante a administrao. Para a forma lquida um medidor graduado deve ser utilizado para determinao da dose. O uso de bebidas alcolicas no recomendado durante o tratamento com fenitona. Os pacientes diabticos que utilizam fenitona devem monitorar estreitamente os nveis de glicose no sangue. Dosagem e posologia devem ser rigorosamente obedecidas. No interromper o tratamento sem autorizao mdica. Cuidado ao dirigir, usar mquinas ou exercer atividade as quais requerem ateno. Aspectos farmacuticos 3, 9 Formas orais Armazenar a temperatura ambiente, entre 15 e 30%, e protegidas a luz. No expor a extremos de temperatura sob risco de perda de estabilidade e deteriorao. Os comprimidos de fenitona no devem ser amassados, partidos ou triturados. No est garantida a mesma bioequivalncia e biodisponibilidade das especialidades farmacuticas do comprimido de fenitona. Isto est relacionado quantidade de sulfato de clcio utilizado como adjuvante nas preparaes. A forma cida da fenitona possui 8% a mais de fenitona base do que a forma sdica. A forma sdica de fenitona contm 0,35 mEq (8 mg) de sdio por 100 mg. A suspenso oral de fenitona possui liberao imediata, portanto no deve ser administrada uma nica vez ao dia, mas sim dividida em 2 a 3 doses dirias. A suspenso oral deve ser agitada bem antes da medio da dose. Formas parenterais Armazenar entre 15 e 30 C, em recipiente bem fechado, protegido da luz. No congelar ou expor a temperaturas superiores a 40 C. Sob baixas temperaturas, a soluo de fenitona pode formar um precipitado que usualmente se dissolve aps ser aquecido a temperatura ambiente, entretanto, no utilizar se a soluo no estiver lmpida. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. O preparo da soluo para infuso deve ser feito, imediatamente antes da administrao, pela adio da fenitona em at 50 mL de cloreto de sdio 0,9% injetvel e concentrao final entre 1 a 10 mg/mL de fenitona base. O tempo de infuso deve ser no mximo 1 hora. O equipo deve ser enxaguado com cloreto de sdio 0,9% injetvel antes e aps a administrao da soluo de fenitona para minimizar a irritao venosa local. Usar filtro de 0,22 a 0,45 micrmetros no equipo.

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A injeo intravenosa deve ser feita diretamente numa veia larga, com uma agulha de calibre grande ou cateter. A infuso intermitente preferida contnua. Evitar esta ltima. A velocidade de infuso mxima para adultos de 50 mg/min e 1 a 3 mg/ kg/min em neonatos. A mistura da fenitona sdica com outros frmacos para injeo contraindicada. Mesmo quando adicionada a cloreto de sdio 0,9% injetvel, a soluo deve ser administrada em no mximo 2 horas aps o preparo. Uma colorao levemente amarelada pode surgir, sem, no entanto, alterar a potncia da fenitona. Monitorar funo cardaca e os valores de PA durante a administrao intravenosa. A injeo intramuscular no recomendada para remisso do estado epilptico devido absoro retardada. O extravasamento deve ser evitado, pois a injeo de fenitona custica aos tecidos. Transaminases hepticas, fosfatase alcalina, glicemia e testes da funo tireoideana podem ser alterados durante o uso da fenitona. Fenitona sdica no deve ser adicionada em perfuso intravenosa, devido falta de solubilidade e precipitao resultante.
ATENo: este medicamento apresenta um nmero elevado de interaes, sobretudo por induo do metabolismo de outros frmacos . Deve ser realizada uma pesquisa especfica sobre este aspecto quando se considerar a terapia com fenitona, bem como ao introduzir ou descontinuar outros medicamentos no esquema teraputico do paciente .

FENoBArBiTAL E FENoBArBiTAL SDiCo


Maurcio Fbio Gomes Na rename 2010: item 13.1 Apresentaes Comprimido 100 mg Soluo oral 40 mg/mL Soluo injetvel 100 mg/mL indicaes1-4 Controle de crises epilpticas parciais, complexas e tnico-clnicas (segunda escolha). Estado de mal epilptico (para controle aps diazepam). Convulses em neonatos e convulses febris na infncia. Contraindicaes1-4 Porfiria. Crises de ausncia. Hipersensibilidade a fenobarbital e a outros barbitricos. Insuficincia heptica grave (ver Apndice C). Insuficincia repiratria. Precaues1-4 Usar com cuidado nos casos de: idosos (induo de confuso mental). crianas e pacientes enfraquecidos (risco de hipercinesia). insuficincia renal (ver Apndice D). insuficincia heptica (ver Apndice C).
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abuso de lcool e psicotrpicos, depresso. tratamento prolongado (podem ocorrer tolerncia e dependncia fsica e psquica). suspenso do tratamento aps uso prolongado (retirada abrupta pode desencadear estado de mal epilptico; suspender de forma gradual, com redues de 10% da dose a cada dia). lactao (ver Apndice B). Evitar extravasamento perivascular ou injeo intra-arterial, porque a soluo alcalina. Monitorar presso arterial, respirao e frequncia cardaca durante a administrao intravenosa de fenobarbital; equipamento de ressuscitao e ventilao artificial devem estar disponveis. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver Apndice A). Esquemas de administrao1-4 Neonatos Crises convulsivas 5 a 10 mg/kg da forma sdica, por via intravenosa, a cada 20 a 30 minutos, at concentrao plasmtica alvo de 40 mg/L. Estado de mal epilptico 15 a 20 mg/kg, por via intramuscular ou, na forma sdica, por via intravenosa, seguida por dose de manuteno de 3 mg/kg, por via intramuscular ou oral a cada 8 horas. Crianas Crises epilpticas parciais simples e complexas e tnico-clnicas e convulses febris 5 a 8 mg/kg/dia, por via oral, de 1 a 2 doses. Estado de mal epilptico Crianas e lactentes: administrar de 5 a 10 mg/kg da forma sdica, por via intravenosa (30 mg/minuto). Repetir se necessrio, at dose mxima: 40 mg/ kg. Adultos Crises epilpticas parciais simples e complexas e tnico-clnicas De 60 a 180 mg, por via oral, noite. Estado de mal epilptico Administrar, inicialmente, 10 mg/kg da forma sdica por infuso intravenosa (100 mg/min). Se as convulses no cessarem, reduzir a taxa para 50 mg/ minuto e adicionar fenitona. Dose mxima de fenobarbital de 1 a 2 g. Notas: Infundir lentamente (3 a 5 minutos); no exceder 2 mg/kg/minuto em crianas pequenas, 30 mg/minuto em maiores e 60 mg/minuto em adultos. Injees intramusculares devem ser administradas profundamente em grandes msculos, como glteo mximo ou vasto lateral; existe risco de abscesso estril nas aplicaes superficiais; no administrar mais de 5 mL em cada injeo. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes1-4 Absoro gastrintestinal rpida. Incio de ao: 1 hora (oral), 20-60 minutos (intramuscular), 5 minutos (intravenoso). Durao da ao de dose nica: 10-12 horas. Concentrao plasmtica teraputica: 10-40 microgramas/mL. Metabolismo: heptico. Fenobarbital importante indutor de vrias isoenzimas microssomais, principalmente CYP3A4 e CYP1A2. Meia- vida de eliminao: 79 horas (adultos), 21-75 horas (crianas), 110 horas (neonatos). Excreo: renal
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Efeitos adversos1-4 Hipotenso, choque. Depresso respiratria. Obstipao, nusea, vmito. Vertigem, sonolncia, alucinaes, ansiedade, nervosismo, irritabilidade, prejuzo de desempenho cognitivo, dores de cabea, disartria. Eczema esfoliativo (raro), sndrome de Stevens-Johnson (raro), necrlise epidrmica txica, urticria, angioedema. Agranulocitose (raro), anemia megaloblstica (raro), trombocitopenia (raro), leucopenia. Tromboflebite (raro). Dano heptico, Nefrotoxicidade. Osteopenia (raro), raquitismo (raro), hipocalcemia. interaes de medicamentos 3 cido valproico, cloranfenicol: pode haver inibio do metabolismo de fenobarbital. Considerar reduo de doses do fenobarbital. lcool, analgsicos opioides, antidepressivos, benzodiazepnicos: pode haver efeito aditivo de depresso respiratria. Monitorar estreitamente a funo respiratria. Considerar reduo de doses. Contraceptivos orais: reduo da concentrao de estrgenos com perda da eficcia contraceptiva. Considerar o uso de uma formulao contendo dose maior de estrgenos ou mtodo contraceptivo alternativo. Inibidores da MAO, lopinavir, tacrolimo: pode resultar na reduo das concentraes plasmticas destes frmacos. A efetividade do tratamento deve ser monitorada, assim como a concentrao plasmtica do imunossupressor. Inibidores de tirosina cinase: pode resultar na reduo das concentraes plasmticas dos inibidores; aumentar as doses e monitorar efetividade. Fenobarbital pode reduzir as concentraes plasmticas e o efeito de: irinotecano, metoxiflurano, voriconazol e delavirdina (uso concomitante contraindicado); quetiapina e teniposdeo (aumentar as doses destes); anticoagulantes cumarnicos (monitorar tempo de protrombina e, se necessrio, ajustar a dose). orientaes ao paciente1, 3 Alertar sobre a importncia de informar sobre alergia a fenobarbital ou outro barbitrico, gravidez, amamentao, bem como a ocorrncia de efeitos indesejveis. Alertar para evitar atividades que exijam ateno, como dirigir automveis e operar mquinas, pelo risco de acidente. Orientar para utilizar o medicamento preferentemente com o estmago vazio. Alertar para no interromper o tratamento. Alertar para no usar bebida alcolica durante o tratamento. A eficcia dos contraceptivos orais pode ser prejudicada, portanto, outro mtodo anticoncepcional adicional deve ser utilizado. Aspectos farmacuticos3, 4 Armazenar temperatura ambiente (entre 15 e 30 oC), longe do calor, luz e umidade. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. A soluo para administrao intravenosa pode ser diluda em igual volume de soluo injetvel de glicose 5%, Ringer + lactato ou cloreto de sdio 0,9%. A forma injetvel incompatvel com os seguintes frmacos em misturas intravenosas: anfotericina B, ampicilina, analgsicos opioides, caspofungina,
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clorpromazina, cimetidina, ciclosporina, benzodiazepnicos, diltiazem, dobutamina, doxorrubicina, doxiciclina, eritromicina, haloperidol, lansoprazol, lidocana, metildopa, norepinefrina, penicilinas, fentolamina, fenitona, prometazina, tiamina, vincristina, bloqueadores neuromusculares. Outras incompatibilidades, consultar literatura especfica.
ATENo: este medicamento apresenta um nmero elevado de interaes . Considerar a descontinuao de outros medicamentos no esquema teraputico do paciente quando do uso do citrato de fentanila .

FENoFiBrATo
Rosa Martins Na rename 2010: itens 14.2, 14.6 Apresentaes Cpsulas 67 mg e 200 mg (micronizado) indicaes 2, 33, 82-84 Dislipidemias associadas a diabetes melito tipo 2, como adjuvante ao tratamento com sinvastatina, se necessrio. Preveno primria e secundria de doena arterial coronariana associada a diabetes melito tipo 2. Contraindicaes 3, 4, 33 Hipersensibilidade ao fenofibrato. Doena na vescula biliar. Insuficincia heptica, incluindo cirrose biliar primria e anormalidade da funo heptica persistente e inexplicvel. Insuficincia renal grave (ver Apndice D). Precaues 2-4, 33 Usar com cuidado nos casos de: associao com um inibidor da HMG-CoA redutase, diabticos, idosos, insuficincia renal (ver Apndice D) e/ou hipotireoidismo (aumento do risco de miopatia incluindo rabdomilise). associao com anticoagulantes (risco durante atividades fsicas). lactao (ver Apncice B). Aumenta o risco de colelitase. Pode ocorrer miopatia e ser necessrio interromper o tratamento. Monitorar funo heptica, alterao dose dependente. Categoria de risco na gravidez (FDA): C Esquemas de administrao 2, 4, 33, 82-84 Adultos Dislipidemias associadas a diabetes melito tipo 2, como adjuvante ao tratamento com sinvastatina. Dose inicial: 67 mg, por via oral, a cada 8 horas. Podendo ser diminuda para 2 vezes ao dia ou aumentada para 4 vezes ao dia, de acordo com a resposta. Ou, Dose de 200 mg, por via oral, a cada 24 horas. Preveno primria e secundria de doena arterial coronariana associada a diabetes melito tipo 2 Dose de 200 mg, por via oral, a cada 24 horas.

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Idosos Dislipidemias associadas a diabetes melito tipo 2, como adjuvante ao tratamento com sinvastatina; Reduo do risco de doena arterial coronariana associada a diabetes melito tipo 2 Dose inicial: 67 mg, por via oral, a cada 24 horas. Podendo aumentar a dose para 200 mg, por via oral, a cada 24 horas, se necessrio. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 33 Biodisponibilidade: 90%, melhora com alimento. Incio da ao: 6 a 8 semanas. Pico de concentrao: 4 a 8 horas. Metabolismo heptico e renal, via glucoronidao Metabolito ativo: acido fenofbrico. Meia-vida de eliminao: 20 a 22 horas. Excreo: 60 a 93% renal; 5 a 25% nas fezes. Dialisvel: no. Efeitos adversos 3, 4, 33 Trombose venosa profunda (1%). Exantema (6%), alopecia (0,5%), fotossensibilidade. Colelitase, pancreatite, obstipao (2%), diarreia, dispepsia, flatulncia, nusea (2%), desconforto gstrico, dor abdominal (5%). Hepatite colesttica, hepatite, hepatotoxicidade (3 a 13%). Leucopenia, eosinofilia, hiper-homocisteinemia. Reao de hipersensibilidade. Artralgia, miopatia induzida por medicamento, rabdomilise, aumento da creatinina fosfatoquinase CPK (3%). Cefaleia (3%), fadiga, insnia, tontura. Alteraes do humor, cognitivas, do sono, da percepo; astenia, letargia, sonolncia. Nefrotoxicidade, Impotncia, diminuio da libido. Broncoespasmo, embolismo pulmonar. Morte por doena cardaca coronria e total. interaes de medicamentos 3, 33 Anticoagulantes orais (acenocumarol, anisindiona, dicumarol, fenindiona, femprocumona e varfarina): podem ter a efetividade/toxicidade aumentada pelo fenofibrato. Monitorar sinais e sintomas especficos de coagulao. Colchicina, estatinas (inibidores da HMGCoA redutase): podem ter a efetividade/toxicidade aumentada pelo fenofibrato. Monitorar sinais e sintomas especficos de miosite, miopatia, rabdomilise (dor, fraqueza ou rigidez muscular) e concentrao srica de creatina cinase. Colestipol (sequestradores de cidos biliares): pode diminuir a efetividade do fenofibrato. Administrar o fenofibrato uma hora antes ou 4 a 6 horas aps o colestipol e monitorar sinais e sintomas especficos. Ezetimiba, glimepirida: podem ter a efetividade/toxicidade aumentada pelo fenofibrato. Monitorar sinais e sintomas especficos de colelitase e hipoglicemia respectivamente. orientaes aos pacientes 3, 33 Orientar a ingesto com alimentos. Referir ao mdico em caso de dor, fraqueza ou rigidez muscular. Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se estiver perto do horrio da prxima dose, desconsiderar a dose anterior, esperar e usar no horrio. Nunca usar duas doses juntas.

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Aspectos farmacuticos 3 Armazenar temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, proteger do calor, umidade e luz direta. Uma cpsula de 200 mg de fenofibrato micronizado corresponde ao comprimido de 160 mg

FENTANiLA (ver CiTrATo DE FENTANiLA) FErro (ver SuLFATo FErroSo ou SuLFATo FErroSo hEPTAiDrATADo) FiLGrASTim

Thais Furtado de Souza Na rename 2010: item 6.3 Apresentao Soluo injetvel 300 microgramas/mL. indicao Uso restrito em casos de neutropenia grave relacionada a tratamento antineoplsico. Contraindicaes 3, 4, 17, 42 Hipersensibilidade a protenas derivadas de Escherichia coli ou a filgrastim. Quimioterapia mielossupressiva ou radioterapia concomitantes (no administrar no perodo de 24 horas antes ou aps o procedimento). Neutropenia congnita grave (sndrome de Kostmann) com citogentica anormal. Precaues 2, 3, 17, 42 Usar com cuidado nos casos de: sndrome respiratria aguda grave em adultos, neutropenia e sepse, leucemia mieloide aguda secundria, anemia falciforme, histria de infiltrao pulmonar ou pneumonia. quimioterapia mielossupressiva (monitorar leucocitose). neutropenia congnita (risco de sndrome mielodisplstica ou leucemia mieloide). lactao (no h informao sobre concentrao no leite materno). Monitorar regularmente hemograma do paciente. Monitorar aumento do bao (risco de crescimento e ruptura). Monitorar densidade ssea (risco de osteoporose). Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 2, 3, 4, 17, 42 Adultos e crianas Neutropenia aps quimioterapia Iniciar 24 horas aps a realizao da quimioterapia, com dose de 5 microgramas/kg/dia, por infuso intravenosa em 15 a 30 minutos, ou por infuso contnua nos pacientes recebendo quimoterapia mielossupressiva; a dose pode ser aumentada em 5 microgramas/kg/dia a cada ciclo da quimioterapia, de acordo com a contagem absoluta de neutrfilos. Continuar tratamento at a normalizao da contagem de neutrfilos, geralmente por at 14 dias ou mais nos casos de leucemia mieloide aguda.

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Neutropenia aps terapia mieloablativa para transplante de medula ssea em malignidades Iniciar tratamento pelo menos 24 horas aps transplante, com dose de 10 microgramas/kg/dia, por infuso intravenosa com durao de 4 ou 24 horas, ajustando a dose conforme a contagem absoluta de neutrfilos: Se a contagem absoluta de neutrfilos for superior a 1000/mm3 por 3 dias consecutivos, a dose deve ser reduzida para 5 microgramas/kg/dia. Suspender tratamento caso a contagem absoluta de neutrfilos permanea superior a 1000/mm3 por mais 3 dias. Se a contagem absoluta de neutrfilos atingir um valor inferior a 1000/mm3 deve-se retornar dose de 10 microgramas/kg/dia. Neutropenia aps terapia mieloablativa para transplante de clulas tronco em malignidades Dose de 6 a 10 microgramas/kg/dia ou de 3 a 5 microgramas/kg, a cada 12 horas, por via subcutnea, administrada ao menos 4 dias antes da primeira leucoferese e continuar at a ltima. Ajustar dose se a contagem leucocitria perifrica for superior 100.000/mm3. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 17 Incio de efeito: 24 horas Pico de concentrao: 2 a 8 horas aps a administrao subcutnea. Tempo de meia-vida: 3,5 horas. Depurao endgena renal: 0,5 a 0,7 mL/min/kg Efeitos adversos 2, 3, 4, 17, 42 Febre (12%). Alopecia. Nusea (10%) e vmito (7%), obstipao, anorexia, mucosite. Esplenomegalia (rara, porm ocorre em 30% dos pacientes com neutropenia crnica grave). Dor ssea (33%), osteopenia, artrite reumatoide. Reteno de fluido, vasculite cutnea. Anemia (65%), anemia falciforme, leucocitose (2%), trombocitopenia (6%). Sndrome respiratria aguda, hemorragia pulmonar. Dor no lugar da injeo Epistasia (9 a 15%). interaes de medicamentos 3 Vincristina: pode resultar em neutropenia perifrica grave. Restringir a dose de vincristina no primeiro ciclo e monitorar paciente. orientao aos pacientes 3, 17 Administrar em diferentes reas do corpo quando em uso por via subcutnea. Em caso de esquecimento de alguma dose contatar o mdico ou farmacutico. Notificar o mdico sobre sinais e sintomas de dor, transtorno respiratrio, infeco, sangramento e demais efeitos adversos. Aspectos farmacuticos 3, 4, 17, 42 Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Antes da diluio, armazenar temperatura de 2 a 8 C. No agitar. Descartar qualquer quantidade aps 24 horas temperatura ambiente.Diluies devem ser preparadas utilizando-se glicose 5%, a concentrao final deve estar entre 5 e 15 microgramas/mL. Forma precipitado quando diludo em cloreto de sdio. Plstico e vidro podem adsorver filgrastim. Para minimizar a adsoro no material de armazenagem ou equipamento de infuso deve-se adicionar albumina humana (concentrao final 2 mg/mL) em solues com concen704

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trao abaixo de 15 microgramas. As solues preparadas podem ficar sob temperatura ambiente at o mximo de 24 horas antes da administrao, aps esse perodo devero ser descartadas. Sob temperatura entre 2C e 8C a solues so estveis por 7 dias. Evitar congelamento, solues congeladas por mais de 24 horas ou mais de uma vez devem ser descartadas. Em seringas de tuberculina, filgrastim no diludo estavel por 24 horas sob temperatura de 15C a 30C e por 2 semanas sob temperatura de 2C a 8C. Frascos de filgrastim so estveis por at 7 dias sob temperatura entre 9C e 30C.

FiTomENADioNA

Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Na rename 2010: item 15.2 Apresentao Soluo injetvel a 10 mg/mL. indicaes 1-4 Reverso do efeito de anticoagulantes. Hipoprotrombinemia adquirida ou induzida por varfarina. Profilaxia e tratamento de doena hemorrgica de recm-nascido. Contraindicao 3 Hipersensibilidade a fitomenadiona ou a qualquer outro ingrediente da formulao. Precaues 4, 5, 9 Usar com cuidado nos casos de: injees intravenosas (somente em situaes emergenciais; administrar lentamente). altas doses de fitomenadiona em neonatos, principalmente prematuros (risco de hemlise, hiperbilirrubinemia e ictercia; no exceder dose recomendada). hipoprotrombinemia hereditria ou induzida por insuficincia heptica (fitomenadiona pode no ser eficaz nestes casos). idosos (reduzir doses). insuficincia heptica. A administrao emprica de fitomenadiona a recm-nascidos para tratamento de doena hemorrgica no deve substituir avaliao clnica e laboratorial pertinentes. Uma pronta resposta teraputica com fitomenadiona (encurtamento do tempo de protrombina em 2 a 4 horas), em geral, diagnstico de doena hemorrgica no recm-nascido. Falha na resposta teraputica sugere condio diferente ou distrbio de coagulao no relacionado fitomenadiona. Determinaes peridicas do tempo de protrombina so recomendadas para avaliar a necessidade de terapia adicional com fitomenadiona. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquema de administrao 1-3, 9 Crianas Tratamento da doena hemorrgica do recm-nascido Dose de 1 mg, por via intramuscular ou subcutnea; doses adicionais podem ser administradas, se necessrio, a cada 8 horas. Profilaxia da doena hemorrgica do recm-nascido Dose de 0,3 mg, por via intramuscular, para recm-nascidos pr-termo com menos de 1 kg de peso; logo aps o nascimento. Dose de 0,5 mg, por via intramuscular, para recm-nascidos pr-termo com mais de 1 kg de peso, logo aps o nascimento.
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Dose de 1 mg, por via intramuscular, para recm-nascidos a termo, logo aps o nascimento. Adultos Reverso do efeito de anticoagulantes Inicialmente 2,5 a 10 mg, por via intramuscular ou intravenosa lenta, podendo chegar a 25 mg de acordo com a resposta. A dose inicial pode ser repetida a cada 6 a 8 horas se a resposta for inadequada. Durante o tratamento o tempo de protrombina do paciente deve ser monitorado. Hipoprotrombinemia adquirida ou induzida por varfarina. Sangramento ausente ou de menor importncia : 0,5 mg por injeo intravenosa lenta Hemorragia moderada: 10 a 20 mg por injeo intramuscular Hemorragia grave: 5 a 10 mg por injeo intravenosa lenta Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 9 Latncia (via intravenosa): ao detectvel em 1 a 2 horas, hemorragia controlada em 3 a 6 horas e concentraes normais de protrombina atingidas em 12 a 14 horas (tratamento de hemorragia) Efeitos adversos 1, 3, 4, 9 Reao cutnea por administrao intramuscular Anafilaxia; reaes de hipersensibilidade incluindo rubor, dispneia, broncoespasmo, vertigem, hipotenso e colapso respiratrio ou circulatrio, os quais podem ser principalmente devido presena de surfactante de leo de castor polietoxilado em algumas formulaes injetveis do que devido a fitomenadiona. Anemia hemoltica (raro) e trombocitopenia (raro) interaes de medicamentos 3, 5 Varfarina: uso concomitante pode causar mudanas ou flutuaes do tempo de protrombina. orientao ao paciente Orientar o paciente para restringir a ingesto de vegetais verdes folhosos. Alertar para a possibilidade de surgimento de exantema, transtorno respiratrio, vertigem, palpitao, paladar estranho na boca, dor, edema ou sensibilidade no lugar da injeo. Aspectos farmacuticos 3 Manter temperatura ambiente, entre 15 e 30 oC. No congelar. Proteger da luz. Cuidado: a frmula do medicamento determina a via de administrao, verificar informao com o produtor. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Pode ser diluda com cloreto de sdio 0,9%, glicose 5% ou glicose 5% em cloreto de sdio 0,9% para injeo. Todos os diluentes devem ser livres de conservantes. As solues devem ser preparadas imediatamente antes do uso e qualquer poro no usada deve ser descartada. Incompatvel com amobarbital sdico, cianocobalamina, cloridrato de dobutamina, fenitona, pentobarbital sdico, secobarbital e secobarbital sdico.
ATENo: fitomenadiona s deve ser administrada por via intramuscular ou intravenosa quando inevitvel, pois h riscos de reaes adversas graves incluindo fatalidades .

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FLuCoNAzoL

Mirian Parente Monteiro Na rename 2010: item 5.3.1 Apresentaes Cpsula 100 mg e 150 mg. Soluo injetvel 2 mg/mL. P para suspenso oral 10 mg/mL indicaes 1-4, 8, 9 Candidemia Candidase disseminada Candidase de vias urinrias. Candidase esofgica Candidase orofarngea (tratamento em pacientes com HIV). Candidase vulvovaginal. Coccidiomicose (profilaxia e tratamento em pacientes com HIV) Criptococose pulmonar (tratamento em pacientes com HIV) Meningite criptoccica Preveno de infeces fngicas em pacientes submetidos a transplante de medula ssea. Contraindicaes 1-3, 6, 9 Hipersensibilidade ao frmaco ou a outro componente da frmula. Porfirias agudas. Precaues 1, 2, 5-7 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia renal, especialmente para tratamento prolongado (ver Apndice D). uso de altas doses, tratamentos prolongados ou uso concomitante com outros frmacos hepatotxicos (monitorar a funo heptica). aumentos nas concentraes das transaminase sricas (8 vezes ou mais que o limite superior) ou sintomas de doena heptica (risco de necrlise heptica; suspender o tratamento). imunocomprometidos que desenvolvem exantema durante a terapia com fluconazol (monitorar rigorosamente e descontinuar o tratamento se as leses progredirem). condies potencialmente pr-arrtmicas por induzirem prolongamento do intervalo QT e torsade de pointes, incluindo o uso de determinados frmacos (aumenta o risco de palpitaes, extrassstoles ventriculares e sncope; monitorar eletrocardiograficamente). lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquemas de administrao1-3, 8, 9 Crianas maiores de 6 meses Candidemia e Candidase sistmica 6 a 12 mg/kg/dia, por via oral ou intravenosa Candidase esofgica 6 mg/kg/dia, por via oral ou intravenosa, no dia 1, ento 3 mg/kg/dia, at o mximo de 12 mg/kg/dia, por no mnimo 3 semanas; continuar por mais 2 semanas ou at resoluo dos sintomas. Candidase esofgica (tratamento em pacientes com HIV) 6 mg/kg/dia, por via oral, no dia 1, ento 3 a 6 mg/kg/dia, at o mximo de 400 mg/dose, por no mnimo 2 a 3 semanas.

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Meningite criptoccica (pacientes infectados ou no com HIV) 12 mg/kg/dia, por via oral ou intravenosa, no dia 1, ento 6 mg/kg/dia, at o mximo de 12 mg/kg/dia, por 10 a 12 semana aps cultura negativa no LCR; para supresso de recorrncia a dose recomendada de 6 mg/kg/dia. Ou ento,. Induo: 12 mg/kg/dia, por via oral ou intravenosa, no dia 1, ento 6 a 12 mg/kg/dia, at o mximo de 800 mg/dia em combinao com flucitosina 25 mg/kg, por via oral, de 6 em 6 horas, por no mnimo 2 semanas. Consolidao: 12 mg/kg/dia, por via oral ou intravenosa, no dia 1, ento 6 a 12 mg/kg/dia, at o mximo de 800 mg/dia, por no mnimo 8 semanas. Manuteno: 6 mg/kg/dia, por via oral, at o mximo de 200 mg/dia; considerar descontinuao quando a contagem de CD4 + se mantiver no mnimo em 200 clulas/microlitro durante 6 meses, em pacientes assintomticos com 6 anos e mais de idade e que tenha recebido fluconazol e terapia antirretroviral por pelo menos 6 meses. Adultos Candidemia, Candidase disseminada e Candidase invasiva em pacientes no-neutropnicos 400 a 600 mg/dia, por via intravenosa Candidase de vias urinrias 200 mg (3 mg/kg)/dia, por via oral ou intravenosa, durante 2 semanas. Candidase esofgica 200 a 400 mg (3 a 6 mg/kg)/dia, por via oral ou intravenosa, por 2 a 3 semanas. Candidase esofgica (tratamento em pacientes com HIV) 100 mg/dia, at o mximo de 400 mg/dia, por via oral ou intravenosa, por 2 a 3 semanas. Candidase orofarngea (tratamento em pacientes com HIV) 200 mg, por via intravenosa, no dia 1, seguidos por 100 mg/dia, por no mnimo 2 semanas. Candidase vulvovaginal No complicada: 150 mg, por via oral em dose nica. Complicada: 150 mg, por via oral, a cada 72 horas, por 3 doses. Recorrente: 150 mg, por via oral, uma vez por semana, por at 6 meses. Coccidiomicose (profilaxia e tratamento em pacientes com HIV) Profilaxia: 400 mg/dia, por via oral; continuar at contagem de CD4+ manter-se no mnimo de 250 clulas/microlitros durante 6 meses. Tratamento: 400 a 800 mg/dia, por via oral ou intravenosa. Manuteno: 400 mg/dia, por via oral. Criptococose pulmonar (tratamento em pacientes com HIV) 200 a 400 mg/dia, por via intravenosa, indefinidamente. Ou ento,. 400 mg/dia, por via oral ou intravenosa, e flucitosina 100 a 150 mg/kg/dia, por via oral, divididos em 4 doses dirias, durante 10 semanas. Meningite criptoccica 400 mg/dia, por via oral ou intravenosa, no dia 1, ento 200 mg/dia, at o mximo de 400 mg/dia; tratar por 10 a 12 semana aps cultura negativa no LCR. Meningite criptoccica (tratamento em pacientes com HIV) 400 mg/dia, por via oral ou intravenosa, no dia 1, ento 200 mg/dia, por 10 a 12 semana aps cultura negativa de LCR; para supresso de recorrncia a dose recomendada de 200 mg/dia. Ou ento,. Induo: 400 mg/dia, por via oral ou intravenosa, em associao com anfotericina B 0,7 mg/kg/dia, durante 2 semanas; OU 400 a 800 mg/dia, em associao com flucitosina 25 mg/kg, por via oral, de 6 em 6 horas, durante 4 a 6 semanas.
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Consolidao: 400 mg/dia, por via oral, durante 8 semanas, seguidos de 200 mg/dia indefinidamente ou at contagem de CD4 + se mantiver no mnimo de 250 clulas/microlitros durante 6 meses sob tratamento antirretroviral. Preveno de infeces fngicas em pacientes submetidos a transplante de medula ssea 400 mg/dia, por via oral ou intravenosa; pacientes sujeitos a granulocitopenia (menos de 500 neutrfilos/mm3) devem iniciar a preveno durante vrios dias previamente ao incio da neutropenia, e continuar por 1 semana aps a contagem de neutrfilos alcanar 1000/mm3. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 8 Absoro: rpida, quase completa e independe da presena de cidos ou alimentos. A terapia intravenosa geralmente reservada para pacientes que no toleram ou so incapazes de tomar o frmaco pela via oral. Biodisponibilidade: acima de 90% (comprimidos e injeo intravenosa) Distribui-se por todos os tecidos e fluidos. Metabolismo : heptico Tempo para o pico de concentrao plasmtica: 1 a 2 horas. (comprimido, injeo intravenosa). Idosos: 1,3 horas(comprimido, injeo intravenosa). Excreo: renal (predominante em forma ativa; 11% como metablitos). Taxa de depurao endgena 0,27 to 0,63 mL/min/kg. Idosos: 0,124 mL/ min/kg (comprimido, injeo intravenosa). Crianas 5 a 15 anos 0,4 to 0,66 mL/min/kg (comprimido, injeo intravenosa). Neonatos, idade gestacional de 26 a 29 semanas, 0,18 to 0,333 mL/min/kg (comprimido, injeo intravenosa). Excreo Renal (%) 80% de frmaco inalterado, 11% metablitos (comprimido, injeo intravenosa). Idosos: 22% do frmaco inalterado (comprimido, injeo intravenosa). Meia-vida: 30 horas (triplica em pacientes com DCE inferior a 20 mL/minuto e muito prolongada em prematuros). Idosos: 46,2 horas (comprimido, injeo intravenosa). Crianas: 15,2 to 25 horas (comprimido, injeo intravenosa). Hemodilise: 8,7 horas. removido por dilise. Efeitos adversos 1-4, 8, 9 Graves: Anafilaxia Sndrome de Stevens-Johnson, agranulocitose, necrlise epidrmica txica. Comuns: Hipersensibilidade (febre, calafrios, exantema, prurido) Nusea, vmitos, dores abdominais, dispepsia, distrbio de paladar, flatulncia, diarreias em aproximadamente 1,5-8,5% dos pacientes. Elevao transitria das enzimas hepticas (5-11%), necrlise heptica e outros, disfuno heptica. Hiperlipidemia, hiperglicemia, leucopenia, trombocitopenia, hipopotassemia. Prurido, exantema, incluindo exantema difuso acompanhado de eosinofilia (5%), alopecia, erupo maculo-papular, angioedema. Prolongamento do intervalo QT e torsade de pointes. Amenorreia. Hipopotassemia, hipocortisolismo secundrio, efeitos hematolgicos e trombocitopenia. Tonturas, convulso, cefaleia (2%), sonolncia, delirium/coma, distrbios psiquitricos, parestesia de mos e ps.

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Observao: efeitos adversos do sistema nervoso tm sido relatado em aproximadamente 14-20% das mulheres recebendo dose nica de fluconazol para tratamento de candidase vulvovaginal. interaes de medicamentos 2, 3 Acenocumarol, dicumarol, femprocumona, varfarina: aumento do risco de sangramento, por decrscimo do metabolismo do anticoagulante. Em pacientes recebendo terapia anticoagulante, o tempo de protrombina ou a razo internacional normalizada (RNI) deveria ser estreitamente monitorada com a introduo e suspenso do fluconazol, e tambm durante a terapia simultnea. Ajustes na dose do anticoagulante podem ser necessrios a fim de manter o nvel desejado de anticoagulao. Alfentanila e fentanila: efeitos opioides prolongados ou aumentados (depresso do sistema nervoso central e depresso respiratria). Monitorar cuidadosamente pacientes para sinais e sintomas de toxicidade por opioide. Amitriptilina e nortriptilina: aumento do risco de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, e parada cardaca). Antagonistas de canais de clcio diidropiridnicos (anlodipino, felodipino, isradipino, nicardipino, nifedipino): decrscimo do metabolismo do antagonista de canal de clcio, resultando em aumento das concentraes sricas e toxicidade (tontura, hipotenso, rubor, cefaleia, edema perifrico). O uso concomitante no recomendado (particularmente com isradipino). Se a combinao de agente diidropiridnico com fluconazol for utilizada, monitorar o paciente para sinais de toxicidade e considerar a reduo de dose do antagonista de canais de clcio ou a suspenso de um dos frmacos. Astemizol, bepridil, cisaprida, pimozida, tioridazina, ziprasidona: risco aumentado de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes). Carbamazepina: risco aumentado de toxicicidade da carbamazepina (ataxia, nistagmo, diplopia, cefaleia, vmito, apneia convulses e coma). Cerivastatina, sinvastatina, rosuvastatina: risco aumentado de miopatia ou rabdomilise (especialmente com as duas primeiras). Se a administrao com fluconazol necessria, monitorar o paciente para sinais e sintomas de miopatia ou rabdomilise. Monitorar concentraes de creatinina cinase e descontinuar o uso se houver aumento acentuado deste parmetro laboratorial, ou em caso de suspeita ou diagnstico de miopatia ou rabdomilise. Ciclosporina: risco aumentado de toxicidade da ciclosporina (disfuno renal, colestase, parestesia). Cimetidina: reduo da absoro gastrintestinal, com decrscimo da efetividade do fluconazol. Citalopram: risco aumentado de sndrome serotoninrgica. Monitorar sinais e sintomas da sndrome e outros eventos adversos causados pelo citalopram. Claritromicina e fluoxetina: aumento do risco de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, e parada cardaca). Colchicina: aumento das concentraes e da toxicidade da colchicina. Se o uso concomitante for necessrio, reduzir a dose da colchicina. Derivados da ergotamina: risco aumentado de ergotismo (nusea, vmitos, isquemia vasoespstica) devido inibio do metabolismo pelo citocromo P450 3A4. O uso concomitante com fluconazol contraindicado. Fenitona e fosfofenitona: reduo do seu metabolismo, com risco aumentado de toxicidade (ataxia, hiperreflexia, nistagmo, tremores). Ao introduzir o fluconazol, monitorar concentraes da fenitona e sintomas de toxicidade. Gemifloxacino, levofloxacino: risco aumentado de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, parada cardaca) por efeitos cardacos aditivos. A administrao simultnea de dois frmacos que prolon710

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gam o intervalo QT no recomendada. Se o uso simultneo de fluconazol e levofloxacino for considerado necessrio, proceder com cautela e monitorar pacientes quanto a dose, ECG e eletrlitos. Glimepirida: aumento das concentraes de glimepirida e risco de hipoglicemia, devido inibio da biotransformao da glimepirida, mediada por isoenzima do citocromo P450 (2C9). Losartana: inibio do metabolismo da losartana em seu metablito ativo. Monitorar pacientes para controle contnuo de sua hipertenso. Midazolam: aumento da concentrao e toxicidade potencial destes frmacos (sedao excessiva e efeitos hipnticos prolongados), devido inibio pelo fluconazol do metabolismo mediado pelo sistema CYP450 3A4 (nefrotoxicidade, hiperglicemia, hiperpotassemia). Nevirapina: aumento das concentraes plasmticas de nevirapina. A coadministrao no recomendada, sendo necessria extrema cautela na administrao concomitante, devendo os pacientes ser rigorosamente monitorados em relao aos efeitos adversos da nevirapina. Nitrofurantona: risco aumentado de toxicidade heptica e pulmonar. Evitar o uso concomitante, mas se este for necessrio, monitorar a toxicidade heptica e pulmonar. Rifabutina: aumento da concentrao srica e da toxicidade da rifabutina (uvete, dor ocular, fotofobia, distrbios visuais). Monitorar estreitamente o paciente para sintomas de toxicidade. Em caso de uvete, descontinuar a rifabutina e utilizar agentes midriticos. Rifampicina: diminuio das concentraes sricas do fluconazol e da atividade antifngica. Rosuvastatina: exposio aumentada rosuvastatina e risco aumentado de miopatia ou rabdomilise. Sinvastatina: risco aumentado de miopatia e rabdomilise. Inibio pelo fluconazol do metabolismo da sinvastatina mediado pelo citocromo P4503A4. Se a administrao concomitante com fluconazol for necessria, monitorar o paciente para sinais e sintomas de miopatia ou rabdomilise. Monitorar os nveis de creatinina cinase e descontinuar o uso se os nveis mostram aumento acentuado, ou em caso de suspeita diagnstico de miopatia ou rabdomilise. Tacrolimo: concentrao aumentada do tacrolimo devido a inibio do seu metabolismo pelo fluconazol, mediado por CYP3A. Tipranavir: aumento da exposio ao tipranavir, com aumento do risco de efeitos adversos. Trimetrexato: toxicidade aumentada do trimetrexato (supresso da medula ssea, disfuno heptica e renal e ulcerao gastrintestinal), por reduo do seu metabolismo. Se for clinicamente possvel evitar a administrao concomitante. Caso esta seja necessria, monitorar os nveis sricos e a toxicidade do trimetrexato (supresso da medula ssea, disfuno heptica e renal e ulcerao gastrintestinal). Valdecoxibe: aumento da concentrao plasmtica e dos efeitos adversos do valdecoxibe (cefaleia, vmitos, nusea e dor abdominal), devido inibio do metabolimo do valdecoxibe pelo citocromo P4502C9. Monitorar o paciente em relao a efeitos adversos. orientaes ao paciente 3 Agitar bem o frasco com a suspenso oral antes de usar. Medir a dose com a colher, copo ou seringa de medida. Em caso de perder a hora de tomada do medicamento, tome assim que puder. Se j estiver prximo da hora da dose seguinte, espere at o momento

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correto da prxima dose. No use medicamento a mais para compensar a dose que no foi tomada. Descartar a sobra da suspenso oral at 14 dias aps o trmino do tratamento. Antes de usar o medicamento informar se estiver grvida ou amamentando. Usar o medicamento pelo tempo prescrito. No interromper o tratamento. Aspectos farmacuticos 3, 8, 9, 11 Armazenar a cpsula e o p para suspenso sob temperatura abaixo de 30 C. Armazenar a suspenso reconstituda entre 30 C e 5 C. Proteger do congelamento. Armazenar solues injetveis em refrigerador, no congelar. Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. As injees de fluconazol para infuso intravenosa devero ser inspecionadas visualmente quanto a possvel descolorao e presena de material particulado, antes da administrao, sempre que a soluo e o frasco permitirem. Em crianas a administrao por infuso intravenosa, administrar por tempo de 10 -30 minutos, no exceder taxa de infuso de 5-10 mL/minuto.
ATENo: este frmaco apresenta um nmero muito elevado de interaes de medicamentos, sendo necessria uma pesquisa especfica sobre este aspecto antes de introduzir ou descontinuar o fluconazol ou outros medicamentos no esquema do paciente .

FLumAzENiL

Elaine Silva Miranda Rachel Magarinos-Torres Na rename 2010: item 8.2 Apresentao Soluo injetvel com 0,1 mg/mL. indicaes 2-4 Reverso da sedao por benzodiazepnico. Tratamento de sobredose de benzodiazepnico. Contraindicaes 2-4 Hipersensibilidade a flumazenil. Dependncia a benzodiazepnicos ou em pacientes que receberam benzodiazepnicos para tratar condies com risco de morte, tais como estado epilptico e controle da presso intracraniana. Sinais de intoxicao por antidepressivo tricclico. Pacientes que receberam bloqueador neuromuscular, at que o efeito do bloqueador tenha sido totalmente eliminado. Precaues 3, 4 Usar com cuidado nos casos de: dependncia a lcool e/ou psicotrpicos. distrbios do pnico. danos cerebrais, cardiopatia idosos e crianas. insuficincia renal lactao. A reverso de efeito de benzodiazepnicos pode resultar em convulses.

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A depresso respiratria induzida por benzodiazepnicos tambm deve ser tratada com suporte ventilatrio. A utilizao de flumazenil no deve substituir um perodo de monitoria adequado aps o procedimento cirrgico. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquemas de administrao 2, 3 Crianas Reverso da atividade benzodiazepnica em crianas com 1 ano ou mais Dose de 0,01 mg/kg, por via intravenosa (diludo em soluo de glicose a 5%, Ringer + lactato ou cloreto de sdio a 9%, lentamente, em veia de grande calibre), em 15 a 30 segundos. Caso a resposta no seja obtida dentro dos prximos 45 a 60 segundos, repetir a dose de 0.01 mg/kg a intervalos de 1 minuto. Dose mxima total 0,05 mg/kg ou 1 mg, o que for menor. Nota: A eficcia e segurana na reverso de sedao em menores que 1 ano no foi determinada. Adultos Tratamento de dose excessiva de benzodiazepnico ou suspeita Dose inicial: 0,2 mg, por via intravenosa (diludo em soluo de glicose a 5%, Ringer + lactato ou cloreto de sdio a 9%, lentamente, em veia de grande calibre), em 15 a 30 segundos. Caso a resposta no seja obtida dentro dos prximos 30 segundos, administrar nova dose de 0,3 mg em 30 segundos. Doses adicionais de 0,5 mg podem ser administradas aps intervalo de 60 segundos, at dose mxima acumulada de 2 a 3 mg quando em tratamento intensivo. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Incio de resposta: 1 a 2 minutos. Tempo mdio para abertura dos olhos e autoidentificao em torno de 4 minutos. Durao de efeito: 30 a 60 minutos. Meia-vida de eliminao: 40 a 80 minutos. Metabolismo: heptico. Excreo: renal. Efeitos adversos 2, 4 Arritmias cardacas, convulses generalizadas (especialmente em pacientes epilpticos, usurios crnicos de benzodiazepnicos e com sinais de intoxicao por antidepressivos cclicos). Nusea (11% a 16%), vmito (11%) Cefaleia, tontura, sedao, viso borrada, crise de pnico em pacientes com transtorno do pnico. Hipotenso, vasodilatao. Tromboflebite, exantema, dor no lugar da injeo. Aps rpida reverso: ansiedade, agitao e medo. interaes de medicamentos 3 Oxicodona, tapentadol e zolpidem: o uso concomitante com flumazenil pode resultar em aumento da depresso no sistema nervoso central, podendo aumentar depresso respiratria. Recomenda-se reduo de dose inicial da oxicodona a um tero ou metade da dose; nos outros casos, pode ser necessrio reduzir a dose de um ou ambos os medicamentos. orientaes aos pacientes 2, 3, 8 Orientar para no operar mquinas ou dirigir veculos durante as primeiras 24 horas porque o efeito benzodiazepnico pode reaparecer. Aspectos farmacuticos 2, 3, 8 Armazenar temperatura entre 15 e 30 C.
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Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Compatvel com soluo de glicose 5%, soluo de Ringer + lactato e cloreto de sdio a 0,9%, permanecendo estvel por 24 horas.
ATENo: como a meia-vida do flumazenil menor que a dos benzodiazepnicos, pode ocorrer retorno da sedao aps 1 a 2 horas, com possibilidade de depresso respiratria . Doses adicionais podero ser necessrias . Flumazenil no deve ser utilizado at que o bloqueio neuromuscular associado anestesia geral seja revertido . A administrao deve ser feita por profissional experiente .

FLuorESCENA SDiCA
Eudiana Vale Francelino Na rename 2010: item 21.7 Apresentao: Colrio 1%. indicaes 1-4, 6, 8, 11 Deteco de leses e corpos estranhos na crnea. Auxlio no diagnstico em angiografia oftlmica. Auxlio no ajuste de lentes de contato duras. Teste de potncia lacrimal. Tonometria (combinado com lidocana). Contraindicaes 1, 3, 5, 8 Hipersensibilidade fluorescena ou a outro componente da formulao. Uso concomitante com lentes de contato moles. Precaues 1, 2, 4, 6, 11 Usar com cuidado nos casos de: associao com colrio anestsico local lidocana (evitar em neonatos devido imaturidade do sistema enzimtico metabolizador desses pacientes). direo de veculo ou operao de maquinrio (turvao transitria da viso; aguardar restabelecimento para retomar tais atividades). Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1, 11 Adultos e crianas Deteco de leses e corpos estranhos na crnea; auxlio no diagnstico em angiografia oftlmica; auxlio no ajuste de lentes de contato duras; tonometria Instilar 1 a 2 gotas da soluo oftlmica, esperando alguns segundos para que atinja o epitlio corneano. Lavar com gua estril para retirar o excesso, dando sequncia ao procedimento. Teste de potncia lacrimal Instilar 1 a 2 gotas da soluo oftlmica. as secrees nasais so examinadas sob luz azul aps seis minutos da instilao; os canais lacrimais so considerados desobstrudos se traos do corante estiverem presentes nas secrees. Efeitos adversos 4, 85 Raros e locais; ardncia passageira o efeito mais frequente. Viso borrada transitria. Irritao e erupo cutnea, descolorao amarelada da pele ou olhos. Urina de cor amarela brilhante.
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orientaes aos pacientes 3, 8 Orientar para remover lentes de contato do tipo macias antes do exame e aguardar pelo menos 1 hora aps o exame para recoloc-las. Lavar abundantemente os olhos com cloreto de sdio 0,9% antes da recolocao. Alertar para a possvel permanncia de uma colorao amarela de conjuntiva e pele das plpebras por 6 a 12 horas. Advertir o paciente quanto cautela para operar mquinas ou dirigir at o restabelecimento da viso. Aspectos farmacuticos 3 Conservar em recipientes fechados, ao abrigo da luz, temperatura entre 15 e 30 C.

Maria Isabel Fischer Na rename 2010: item 11 Apresentao Soluo bucal 2 mg/mL (FN) indicaes 1-4, 17 Profilaxia da crie dental. Contraindicaes 3, 4 Hipersensibilidade a fluoreto. Crianas com menos de 6 meses de idade. reas onde a gua fluoretada ou onde a quantidade de flor naturalmente elevada, acima de 0,6-0,7 ppm. Precaues 1, 3, 4, 17, 51 Usar com cuidado nos casos de: crianas (supervisionar durante a realizao dos bochechos). uso excessivo e/ou prolongado (pode causar fluorose dos dentes e alteraes sseas em crianas). insuficincia renal (ver Apndice D). No exceder a dose recomendada No deglutir a soluo. Limpar as superfcies dentrias antes das aplicaes para promover maior contato do composto fluoretado com os dentes. Esquemas de administrao 1-4, 17 Adultos e crianas acima de 6 anos Profilaxia da crie dental Bochechos dirios, durante 1 minuto, com 5 mL a 10 mL da soluo diluda em 1:4 de gua (0,05%). Ou ento, Bochechos semanais, durante 1 minuto, com 10 mL da soluo sem diluir. Nota: para crianas, a dose diria pode variar considerando o contedo de fluoreto na gua, a dieta utilizada e a idade. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 No deve haver absoro sistmica na aplicao tpica por bochechos Efeitos adversos 1-4, 7 Distrbios na formao do tecido dentrio (fluorose dentria) e alteraes sseas se houver consumo crnico excessivo Colorao dos dentes: manchas brancas (doses recomendadas), colorao marrom-amarelada (doses excessivas) Exantema. Nusea, vmito, diarreia, dor abdominal.

FLuorETo DE SDio

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interaes de medicamentos 1, 3, 4, 51 Leite ou produtos lcteos: pode haver retardo na absoro e diminuio do pico de concentrao do fluoreto. Sais de clcio, magnsio e alumnio: pode haver reduo na absoro do fluoreto. orientaes aos pacientes 2-4, 17 Adotar o perodo da noite, aps escovar os dentes e antes de dormir, para fazer os bochechos. No deglutir a soluo enxaguatria. No comer, beber ou escovar os dentes durante 15 a 30 minutos aps a utilizao da soluo. No utilizar medicamentos contendo sais de clcio ou de alumnio, ou alimentos ricos em clcio (leite, queijo, iogurte) no mnimo 2 horas antes e 2 horas aps a administrao do flor. Aspectos farmacuticos 3 Armazenar o fluoreto de sdio em recipiente hermtico, sob temperatura entre 15 e 30 C. Observar o prazo de validade indicado pelo produtor.

FLuorurACiLA

Tatiana Arago Figueiredo Elaine Silva Miranda Na rename 2010: item 6.1.2 Apresentaes Soluo injetvel 50 mg/mL. Creme 50 mg/g. indicaes 1-3 Carcinomas de mama, pncreas, estmago, clon, colorretal, cabea e pescoo (uso parenteral). Carcinomas de clulas basais superficiais e ceratoses solares (uso tpico). Contraindicaes 1, 3, 4, 9 Hipersensibilidade ao frmaco e componentes da formulao. Mielossupresso grave. Deficincia da enzima di-hidropiridina desidrogenase (risco de toxicidade sistmica com tratamento tpico). Desnutrio. Gravidez existente ou potencial. Lactao (ver Apndice B). Infeces graves. Precaues 2-4 Usar com cuidado nos casos de: vmito e diarreia intratveis, queda na contagem de leuccitos e plaquetas, estomatite, hemorragia ou isquemia miocrdica (suspender terapia). radioterapia ou quimioterapia prvia. insuficincia renal. insuficincia heptica (ver Apndice C). histrico de doena cardaca. idosos (so mais Susceptveis aos efeitos da mielossupresso). crianas (eficcia e segurana no estabelecidas). metstases envolvendo a medula ssea. Categoria de risco na gravidez (ADEC) : D (soluo injetvel) e (FDA): X (creme para uso tpico) (ver Apndice A).

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Esquemas de administrao 1 Adultos Carcinomas de mama, pncreas, estmago, clon, colorretal, cabea e pescoo 500 a 600 mg/m2, por injeo intravenosa em bolo, a cada 3 a 4 semanas; ou, 425 mg/m2, por injeo intravenosa em bolo, em dias 1 a 5, a cada 4 semanas. Dose mxima: 800 mg/dia, no excedendo 400 mg/dia em pacientes de alto risco. 2.000 mg/m2/dia, por infuso intravenosa contnua, durante 4 a 5 dias, a cada 3 a 4 semanas; ou, 2.300 a 2.600 mg/m2/dia, por infuso intravenosa contnua, no dia 1 de cada semana; ou, 225 mg/m2/dia, por infuso intravenosa contnua, durante 5 a 8 semanas, com radioterapia. Carcinomas de clulas basais superficiais e ceratoses solares Aplicar fina camada sobre a leso, uma ou duas vezes ao dia, at 4 a 6 semanas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 Durao de efeito: 3 semanas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal e pulmonar. Meia-vida: 6 a 22 minutos. No uso tpico a absoro mnima. Efeitos adversos 3, 4 Mielossupresso, anemia, leucopenia, trombocitopenia. Hepatite, atrofia do fgado, cirrose, fibrose, necrlise e insuficincia hepticas. Exantema maculopapular, dermatite, alopecia, descolorao da pele, exantema. Efeito irritativo local. Dor abdominal, estomatite, diarreia, anorexia, nuseas, vmitos, esofagite, lcera. Toxicidade ocular. Mais raramente pode ocorrer: irritao ocular, lacrimejamento excessivo acidente vascular cerebral, doena desmielinizante do sistema nervoso central, encefalopatia, cognio prejudicada, neurotoxicidade, neuropatia perifrica, palmar-plantar (sndrome p-mo), angina, cardiomiopatia, arteriosclerose coronria, enfarte do miocrdio, tromboflebite. interaes de medicamentos 3, 37 cido folnico, metronidazol: o uso concomitante com fluoruracila pode levar toxicidade por esta ltima.O uso concomitante de fluoruracila com metronidazol deve ser evitado, se possvel, mas se o mesmo for necessrio, deve-se monitorar o paciente para sinais de toxicidade por fluoruracila. Fenitona: o uso concomitante com fluoruracila pode resultar em toxicidade aguda por fenitona (ataxia, hiperreflexia, nistagmo, tremores). Hidroclorotiazida: o uso concomitante pode levar a mioelossupresso. Levamisol: o uso concomitante pode resultar em hepatotoxicidade. Tamoxifeno: o uso concomitante pode aumentar o risco de tromboembolismo. Em pacientes utilizando tamoxifeno na quimioterapia de cncer de mama, o risco da adio de fluoruracila deve ser avaliado em relao aos potenciais benefcios. Vacinas com vrus vivos e vacina contra rotavrus : o uso concomitante com agentes quimioterpicos pode resultar em aumento do risco de infeco pela vacina. A vacinao contra rotavrus contraindicada em pacientes utilizando quimioterpicos. A vacinao com outras vacinas de vrus vivos pode ser realizada decorridos no minimo trs meses do fim da quimioterapia. Varfarina: aumento do efeito anticoagulante de varfarina.
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orientaes aos pacientes 1, 3, 4 Aumentar ingesto diria de alimentos ricos em tiamina e a ingesto de lquidos durante o tratamento. Orientar para no ingerir bebidas alcolicas enquanto utilizar este medicamento. Evitar gravidez. Orientar para lavar e secar a rea lesionada 10 minutos antes da aplicao. Ensinar a proteger as mos, quando utilizar o creme e a no cobrir com curativo oclusivo. Aplicar o creme preferivelmente com o auxilio de um aplicador no metlico ou utilizando luvas. Evitar aplicar na rea de olhos e mucosas. Evitar exposio ao sol durante o tratamento. Hemograma deve ser pedido com frequncia durante o tratamento sistmico, para contagem de plaquetas. Aspectos farmacuticos 3, 4 Armazenar a soluo e o creme temperatura ambiente, entre 15 e 30 C e proteger da luz. Leve colorao no significa inativao da soluo. Se exposta ao frio, a soluo precipita, leve aquecimento dissolve novamente o precipitado. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Diluies em soluo fisiolgica ou glicosada a 5% so estveis temperatura ambiente por 72 horas. Incompatibilidades: Preparaes de fluoruracila so alcalinas, e problemas de compatibilidade podem ocorrer com preparaes e frmacos cidos ou aqueles que so instveis na presena de lcalis. A fluoruracila descrita como incompatvel com citarabina, diazepam, doxorrubicina (e presumivelmente outras antraciclinas que so instveis em pH alcalino) e folinato clcico.
ATENo: recomenda-se que fluoruracila seja administrada somente por mdico qualificado ou sob sua superviso . Devido possibilidade de reaes txicas graves, recomenda-se que os pacientes sejam hospitalizados, pelo menos, durante o curso inicial da terapia .

FLuoxETiNA (ver CLoriDrATo DE FLuoxETiNA) FoLiNATo DE CLCio


Maurcio Fbio Gomes Na rename 2010: itens 5.6.2.3, 6.3, 8.2 Apresentaes Comprimido 15 mg. P para soluo injetvel 50 mg. Soluo injetvel 3 mg/mL. indicaes1-4 Resgate em intoxicao causada por antagonistas do cido flico. Anemia megaloblstica por deficincia de folato (quando terapia oral no for possvel). Cncer colorretal avanado (tratamento paliativo).

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Contraindicaes1-3 Administrao por injeo intratecal. Hipersensibilidade ao folinato de clcio. Anemia perniciosa ou outras anemias megaloblsticas devidas deficincia de vitamina B12. Cncer colorretal em pacientes peditricos. Precaues1-4 Usar com cuidado nos casos de: anormalidades no sistema nervoso central (em combinao com fluoruracila). sintomas de toxicidade gastrintestinal de qualquer gravidade (no iniciar ou continuar o uso de folinato de clcio associado fluoruracila; aguardar resoluo dos sintomas). combinao de folinato de clcio com fluoruracila (maior risco de toxicidade gastrintestinal). idosos e pacientes enfraquecidos (em combinao com fluoruracila). crianas susceptveis a convulses (o folinato pode aumentar a frequncia das convulses). histria de convulses (em combinao com fluoruracila). insuficincia renal (ver Apndice D) Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao3, 4 Crianas Resgate em intoxicao causada por antagonistas do cido flico Metotrexato em altas doses: administrar 10 mg/m2, por via intramuscular ou intravenosa ou oral, a cada 6 horas, at que as concentraes plasmticas de metotrexato fiquem abaixo de 0,01 micromolar. Se aps 24 horas os nveis de creatinina srica encontrarem-se 50% acima do normal e as concentraes plasmticas de metotrexato mantiverem-se acima de 5 micromolar, ou se ao final de 48 horas as concentraes plasmticas de metotrexato mantiverem-se acima de 0,9 micromolar, a dose de folinato de clcio deve ser aumentada para 100 mg/m2 e administrada por via intravenosa, a cada 3 horas, at que as concentraes plasmticas de metotrexato fiquem abaixo de 0,01 micromolar. Antagonistas de cido flico menos potentes (trimetoprima, pirimetamina); administrar 5 a 15 mg/dia, por via oral, at que a hematopoiese normal seja restaurada. Anemia megaloblstica por deficincia de folato Dose de at 1 mg/dia, por via intramuscular ou intravenosa. Adultos Resgate em intoxicao causada por antagonistas do cido flico Metotrexato em altas doses: administrar 10 mg/m2, pela via intramuscular ou intravenosa ou oral, a cada 6 horas, at que as concentraes plasmticas de metotrexato fiquem abaixo de 0,01 micromolar. Se aps 24 horas os nveis de creatinina srica encontrarem-se 50% acima do normal e as concentraes plasmticas de metotrexato mantiverem-se acima de 5 micromolar, ou se ao final de 48 horas as concentraes plasmticas de metotrexato mantiverem-se acima de 0,9 micromolar, a dose de folinato de clcio deve ser aumentada para 100 mg/m2 e administrada por via intravenosa, a cada 3 horas, at que as concentraes plasmticas de metotrexato fiquem abaixo de 0,01 micromolar. Antagonistas de cido flico menos potentes (trimetoprima, pirimetamina), administrar 5 a 15 mg/dia, por via oral, at que a hematopoiese normal seja restaurada.
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Anemia megaloblstica por deficincia de folato Dose de at 1 mg/dia, administradas por via intramuscular ou intravenosa, tem-se mostrado efetiva. Cncer colorretal avanado (tratamento paliativo) Administrar 200 mg/m2, por via intravenosa, durante 3 minutos, seguidos de 370 mg/m2/dia de fluoruracila, por via intravenosa, durante 5 dias. Repetir a cada 4 semanas por 2 ciclos e seguir a cada 4 a 5 semanas com a dose ajustada de acordo com a tolerncia do paciente. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes3, 4 A absoro oral de folinato de clcio satura-se em doses nicas maiores que 25 mg. Pico de concentrao: 28 minutos (intramuscular), 10 minutos (intravenoso), 1,2 horas (via oral) Meia-vida de eliminao: 6,2 horas (intravenoso e intramuscular), 5,7 horas (via oral) Excreo: renal (80 a 90%) e fecal (5 a 8%). Efeitos adversos1-4 Diarreia, nusea, vmitos, estomatites. Hipopotassemia (65%). Fadiga. Alopecia. Leucopenia. Reaes alrgicas. Convulses e/ou sincope (raro), insnia, agitao, depresso (raro). Febre aps administrao parenteral. interaes de medicamentos 3 Capecitabina e fluoruracila: o uso concomitante com folinato de clcio pode resultar no aumento das concentraes de fluoruracila (metablito da capecitabina) com consequente aumento de toxicidade. Fenitona, fenobarbital e primidona: a concentrao plasmtica e eficcia destes frmacos pode ser reduzida. orientaes ao paciente3 Se esquecer alguma dose contatar o mdico ou farmacutico para instrues. Informar se for necessrio utilizar medicamentos contendo sulfa ou anticonvulsivantes. Evitar gravidez. Aspectos farmacuticos3, 4 Manter os comprimidos temperatura ambiente, entre 15 e 30 oC, ao abrigo de luz direta, calor e umidade. Manter soluo injetvel temperatura ambiente, entre 15 e 30 oC, proteger de luz direta. Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Reconstituir p com gua bacteriosttica para injeo para obter concentrao de 10 mg/mL; a soluo poder ser utilizada dentro de 7 dias da preparao; concentraes maiores de 10 mg/mL, devem ser administradas imediatamente. Compatvel com solues injetveis de glicose 5%, cloreto de sdio 0,9% e Ringer + lactato, com concentrao final de folinato de 1 mg/mL; as mesmas devem ser utilizadas at 24 horas aps o preparo. Incompatibilidades: droperidol, fluoruracila, foscarnete sdico, trimetrexato, carboplatina, anfotericina B, lansoprazol, cloridrato de epirrubicina, pantoprazol sdico, quinupristina/dalfopristina, bicarbonato de sdio.

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ATENo: o folinato de clcio um derivado do cido folnico, entretanto, nos estados unidos utilizada a denominao genrica leucovirin calcium . A denominao comum brasileira (DCB), oficial no Brasil, folinato de clcio, assim, o uso do sinnimo leucovirina clcica deve ser evitado .

FoSFATo DE CoDENA
Aline Lins Camargo Na rename 2010: item 2.2 Apresentao Comprimidos 30 mg. indicaes 1-4, 8-17, 86, 87 Dor leve a moderada, aguda ou crnica. Contraindicaes 1-3, 17, 87 Depresso respiratria aguda. leo paraltico. Hipersensibilidade codena. Precaues 1-4, 6, 8, 17, 87 Usar com cuidado nos casos de: idosos e enfraquecidos, condies abdominais agudas, doena de Addison, febre, alcoolismo agudo, asma, doena pulmonar obstrutiva crnica, hipotenso, choque, miastenia grave, hipotireoidismo, hipertrofia prosttica ou estreitamento uretral, dependncia a opioides, presso intracraniana aumentada, coma, doenas obstrutivas ou inflamatrias do intestino, doenas do trato biliar, convulses, insuficincia adrenocortical grave. insuficincia heptica grave (ver Apndice C). insuficincia renal grave (ver Apndice D). interrupo de tratamento prolongado (a retirada do opioide deve ser gradual). lactao (ver Apndice B). A dose pode necessitar de ajuste individual, pois a resposta clnica amplamente varivel. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (Categoria D para uso prolongado ou em altas doses prximo do parto) (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1-4, 8, 17, 87 Crianas Dor leve a moderada De 6 a 12 anos: 0,5 a 1 mg/kg/dose, por via oral, a cada 4 a 6 horas. At o mximo de 60 mg/dia. Adultos Dor leve a moderada Dose de 15 a 60 mg, por via oral, a cada 4 horas, quando necessrio. At o mximo de 240 mg/dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 8, 17, 87 Incio de efeito: 30 a 60 minutos. Pico do efeito: 30 a 120 minutos. Durao de efeito: 4 a 6 horas. Meia-vida de eliminao: 2,5 a 3,5 horas. Metabolismo: heptico metablito ativo: morfina. Excreo: principalmente renal.

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Efeitos adversos 1-3, 17, 87 Frequentes (1->10%) Obstipao, nusea, vmito, anorexia e xerostomia. Sedao, sonolncia, tontura, cefaleia, confuso, dependncia fsica. Dificuldade de urinar. Fraqueza Viso borrada Exantema, urticria Dispneia Graves Convulses, alucinaes, insnia, depresso, pesadelos. Taquicardia ou bradicardia, hipotenso. Depresso respiratria. interaes de medicamentos 1-3, 8, 17 lcool: possvel aumento dos efeitos sedativos, hipotensores e depressores do sistema nervoso central. Uso concomitante deve ser evitado. Benzodiazepnicos e barbitricos: possvel depresso respiratria aditiva. Monitorar paciente para depresso respiratria. Reduo da dose de um ou ambos frmacos pode ser necessria. Naltrexona: pode resultar em sintomas de retirada (clicas abdominais, nuseas, vmitos, lacrimejamento, rinorreia, ansiedade, inquietao, elevao da temperatura ou piloereo) e decrscimo da efetividade da codena, quando em uso prolongado do opioide. Uso concomitante contraindicado. Pacientes devem estar sem usar opioides, no mnimo, por 7 a 10 dias antes de iniciar tratamento com naltrexona. Agonistas/antagonistas de opioides (por exemplo, naloxona, buprenorfina, nalbufina): pode resultar em sintomas de retirada dos opioides. Antagonistas de opioides devem ser administrados cautelosamente em pessoas com suspeita de dependncia fsica de qualquer agonista de opioide. Se ocorrerem sinais e sintomas de sndrome de retirada, recomenda-se reinstituio da terapia opioide seguida de reduo gradual da dose de opioide combinada com suporte sintomtico. Relaxantes musculares de ao central: possvel depresso respiratria aditiva. Monitorar paciente para depresso respiratria. Reduo da dose de um ou ambos agentes pode ser necessria. orientaes aos pacientes 1-3, 8 Reforar necessidade de aumentar ingesto de lquido, para evitar obstipao. Evitar uso concomitante de hipnticos, ansiolticos, medicamentos para alvio sintomtico de gripe e resfriados, antialrgicos, pelo risco de tontura ou sonolncia. Evitar uso de bebidas alcolicas durante a utilizao do medicamento. Evitar realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora, como operar mquinas e dirigir. Reforar para no ingerir bebidas alcolicas enquanto estiver utilizando este medicamento. Alertar para no interromper abruptamente o uso deste medicamento, pode ser necessria a diminuio gradual da dose antes da interrupo do tratamento. Alertar para a possibilidade de desenvolvimento de dependncia. Alertar para evitar o uso em excesso do medicamento, devido a srios efeitos adversos e potencialidade para levar ao bito.

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Aspectos farmacuticos 8 Armazenar temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, em embalagens protegidas da luz e bem fechadas.

FoSFATo DiSSDiCo DE DExAmETASoNA


Jos Gilberto Pereira Na rename 2010: itens 3.2, 6.3 Apresentao Soluo injetvel 4 mg/mL indicaes 1-3 Adjuvante do tratamento de meningite tuberculosa. Adjuvante do tratamento emergencial de reaes anafilticas. Dermatites e dermatoses complicadas e/ou graves. Doenas inflamatrias do sistema musculoesqueltico. Doenas respiratrias graves. Edema cerebral associado a tumor cerebral primrio ou metasttico, craniotomia e traumatismo craniano. Exacerbao de doenas inflamatrias intestinais. Hipercalcemia associada a cncer. Insuficincia andrenocortical primria ou secundria. Nusea e vmito induzidos por quimioterapia antineoplsica. Prpura trombocitopnica idioptica. Sndrome nefrtica idioptica ou secundria a lpus eritematoso sistmico. Supresso de curto prazo de inflamao em doenas alrgicas. Tratamento paliativo de leucemias, linfomas e outras malignidades. Triquinose com envolvimento neurolgico e/ou miocrdico. Adjuvante do tratamento de meningite bacteriana por H. influenzae ou S. pneumoniae (suspeita ou confirmada). Contraindicaes 1-3 Hipersensibilidade a dexametasona ou a outros componentes da formulao. Infeces fngicas, bacterianas ou virais sistmicas no tratadas com antimicrobiano especfico. Administrao de vacinas com vrus vivos. Precaues 1-3 Usar com cuidado nos casos de: lcera pptica e doenas inflamatrias intestinais, diabete melito; hipertenso arterial, insuficincia cardaca congestiva, recente enfarte agudo do miocrdio; doenas tromboemblicas; malria cerebral, miastenia grave; osteoporose; glaucoma avanado; instabilidade emocional, tendncias psicticas, estresse, epilepsia; psorase; hipotireoidismo. insuficincia heptica. insuficincia renal. idosos. tratamento prolongado em crianas. psorase (pode precipitar psorase pustular grave na retirada). uso concomitante com imunossupressores. interrupo aps terapia crnica com doses dirias (risco de supresso suprarrenal; a retirada deve ser gradual). Monitorar peso, presso arterial, equilbrio de fluidos, eletrlitos e glicose sangunea durante tratamento prolongado. Aumenta a susceptibilidade e a gravidade de infeces bacterianas, varicela e sarampo.
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Pode ativar ou exacerbar tuberculose, amebase e estrongiloidase. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1-3 Crianas Adjuvante do tratamento emergencial de reaes anafilticas 0,2 a 0,4 mg/kg, por bolo ou infuso intravenosa lenta, de acordo com a gravidade da reao. Adjuvante do tratamento de meningite bacteriana por H. influenzae ou S. pneumoniae (suspeita ou confirmada) acima de 2 meses de idade: 0,15 mg/kg, por via intravenosa, a cada 6 horas, do 2 ao 4 dia de tratamento com antibitico; coincidir a primeira dose de fosfato dissdico de dexametasona com uma dose do antibitico. Edema cerebral associado a tumor cerebral primrio ou metasttico, craniotomia e traumatismo craniano Dose inicial: 1 a 2 mg/kg, por via intramuscular ou intravenosa, seguidos de 1 a 1,5 mg/kg/dia, at o mximo de 16 mg/dia, a cada 4 a 6 horas. Nusea e vmito induzidos por quimioterapia antineoplsica 10 a 20 mg/m2, por via intravenosa antes da quimioterapia; manter com 5 mg/m2 a cada 6 horas, se os sintomas persistirem. Adultos Adjuvante do tratamento emergencial de reaes anafilticas 0,5 a 24 mg, por bolo ou infuso intravenosa lenta, de acordo com a gravidade da reao. Adjuvante do tratamento de meningite bacteriana por H. influenzae ou S. pneumoniae (suspeita ou confirmada) 0,15 mg/kg, por via intravenosa, a cada 6 horas, do 2 ao 4 dia de tratamento com antibitico; coincidir a primeira dose de fosfato dissdico de dexametasona com uma dose do antibitico. Edema cerebral associado a tumor cerebral primrio ou metasttico, craniotomia e traumatismo craniano Dose de inicial: 10 mg, por via intravenosa, seguidos de 4 mg, por via intramuscular, a cada 6 horas, durante 2 a 4 dias; aps, reduzir dose gradualmente e interromper ao observar melhora dos sintomas; no caso de tumor cerebral no ressecvel, manter o tratamento com 2 mg, por via intramuscular ou intravenosa, a cada 8 ou 12 horas. Nusea e vmito induzidos por quimioterapia antineoplsica 20 mg, por via intravenosa, antes da quimioterapia. Dose de manuteno: 8 mg a cada 12 horas, por via oral ou intravenosa, por at 3 dias. Tratamento paliativo de leucemias, linfomas e outras malignidades Ver esquemas teraputicos na seo Medicamentos utilizados no manejo das neoplasias. Doenas inflamatrias do sistema musculoesqueltico Para uso intra-articular ou intralesional, a dose baseada no local da aplicao: grandes articulaes de 2 a 4 mg; pequenas articulaes de 0,8 a 1 mg; bursas de 2 a 3 mg; bainha dos tendes de 0,4 a 1 mg; tecidos moles de 2 a 6 mg; e gnglios de 1 a 2 mg. O intervalo de doses pode variar de 3 a 5 dias at 2 a 3 semanas. Demais indicaes listadas 0,5 a 9 mg/dia, por via intramuscular ou intravenosa, de acordo com a necessidade, gravidade e resposta clnica. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Incio da resposta nas reaes alrgicas agudas: 8 e 24 horas aps administrao intramuscular, permanecendo por 4 dias. At 65% da dose excretada na urina em 24 horas.
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Meia-vida de eliminao varia com a idade: 2,3 a 9,5 horas (at 2 anos); 2,8 a 7,5 horas (de 8 a 16 anos); e 3 a 6 horas no adulto. Efeitos adversos 1-3 Reteno de sdio, edema e hipertenso; arritmias cardacas e cardiomiopatia podem ocorrer em crianas. Acne, hematomas, dermatite, equimose, eritema facial, atrofia, hirsutismo, dificuldade de cicatrizao de feridas, sudorese, estrias, telangiectasia, roscea, dermatite perioral, prurido vulvar; e superinfeco mucocutnea. Hiperglicemia grave em pacientes com diabetes melito (1% a 46%), acompanhada de cetoacidose e coma hiperosmolar; ocasionalmente ocorre hipertireoidismo, dislipidemias e porfiria; supresso da suprarrenal pode ocorrer tanto por administrao sistmica quanto tpica; comum aumento do apetite e ganho de peso. Reduo da taxa de crescimento das crianas com uso prolongado e em altas doses. Nusea; candidase orofarngea (33%), lcera pptica (2%), perfurao e hemorragias gastrintestinais (<1%); raramente pode ocorrer pancreatite. Reao leucemoide (leuccitos > 20.000/mm3) tem sido relatada. Reaes de hipersensibilidade e imunossupresso aps uso sistmico de altas doses (<1%). Osteoporose e osteopenia (comuns); osteonecrose assptica (rara). Precipitao de esquizofrenia (>5%); menos frequentemente pode ocorrer euforia, depresso, insnia, mania e alucinaes. Catarata subcapsular posterior (2,5% a 60%), aumento da presso intraocular (30%) e dano do nervo ptico; glaucoma de ngulo aberto (aps um ano de tratamento sistmico contnuo). Superinfeco generalizada por bactrias, vrus, fungos e parasitas. interaes de medicamentos 3 cido acetilsaliclico: risco aumentado de toxicidade gastrintestinal e de concentraes sricas subteraputicas do cido acetilsaliclico. Aminoglutetimida, fenitona, fenobarbital, fosfenitona, primidona, rifampicina e rifapentina: podem diminuir a efetividade de dexametasona. Anticidos, antifngicos azlicos, anti-inflamatrios no-esteroides, bloqueadores dos canais de clcio, ciclosporina, estrgenos e ritonavir:podem aumentar efetividade e toxicidade de dexametasona. Aprepitanto, fosaprepitanto, itraconazol e ritonavir: aumento das concentraes sricas do corticosteroide e do risco de seus efeitos adversos. Bloqueadores neuromusculares (alcurnio, atracrio, brometo de hexaflurnio, galamina, pancurnio, vecurnio): risco aumentado de miopatias; ajustar dose dos bloqueadores. Bupropiona: pode haver diminuio do limiar convulsivo; cautela em caso de uso concomitante com corticoides sistmicos. Caspofungina e saquinavir: podem ter sua efetividade diminuda pela dexametasona. Fluoroquinolonas (exemplo, ciprofloxacino): o uso concomitante aumenta o risco de ruptura de tendes. Descontinuar fluoroquinolonas na presena de sinais e sintomas. Galamina e quetiapina: tm sua efetividade diminuda pela dexametasona. Talidomida: aumento do risco de desenvolvimento de necrlise epidrmica txica. O uso da combinao com talidomida pode ser til no tratamento de mieloma refratrio, contudo, at que um esquema posolgico seguro seja determinado, o uso de dexametasona com talidomida para o tratamento de mielomas recentemente diagnosticados deve ser evitado, a menos que o paciente seja intensivamente monitorado.
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Vacina contra rotavrus: aumento do risco de infeco pela vacina de vrus vivos. A administrao da vacina a pacientes imunocomprometidos por corticoides sistmicos contraindicada, mas deve prevalecer a avaliao clnica do mdico. Varfarina: pode aumentar risco de sangramento. Monitorar tempo de protrombina. orientaes aos pacientes 32 Orientar para relato de histria prvia de alergias, hipertenso, diabetes melito, osteoporose, distrbios gastrintestinais, micoses e outras infeces. Orientar para no tomar qualquer tipo de vacina ou vacina sem consulta prvia. Alertar para evitar contato com pessoas acometidas de infeces, particularmente as mais comuns na infncia. Aspectos farmacuticos 2,-4 Armazenar em recipientes bem fechados e temperatura ambiente (15 a 30 C). Manter ao abrigo de luz. No congelar. 1 mg de dexametasona equivale a cerca de 1,3 mg de fosfato dissdico de dexametasona. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Para infuso intravenosa, diluir em glicose 5% ou cloreto de sdio 0,9%; velocidade de administrao intravenosa em crianas: direta (bolo), soluo 50 mg/mL em 3 a 5 minutos; injeo intermitente, soluo 1 mg/mL, em 20 a 30 minutos. A soluo injetvel, aps preparada, deve ser mantida sob refrigerao e utilizada dentro de 24 horas. necessrio cuidado especial para no precipitar a dexametasona durante a preparao. Incompatibilidades: cloridrato de difenidramina, doxapram, fenoldopam, nitrato de glio, idarrubicina e cloridrato de metoclopramida.

FoSFATo DE PoTSSio moNoBSiCo + FoSFATo DE PoTSSio DiBSiCo


Rachel Magarinos-Torres Na rename 2010: itens 9, 10.3 Apresentao Soluo injetvel (0,03 g + 0,1567 g)/mL (2 mEq de fosfato/mL) indicaes 3, 4, 9 Hipofosfatemia grave. Nutrio parenteral Contraindicaes 3, 4, 9 Hiperfosfatemia. Hiperpotassemia. Insuficincia renal grave (ver Apndice D). Urolitase. Precaues 3, 4, 9 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia renal hipoparatireoidismo, rabdomilise, osteomalcia, raquitismo, pancreatite aguda, problemas da conduo cardaca, hipertenso arterial, desidratao aguda, intolerncia a potssio ou fosfato.

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Monitorar nveis plasmticos de eletrlitos e funes renal e cardaca durante a infuso intravenosa. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 3, 9 Crianas Correo de hipofosfatemia grave Dose de 0,15 a 0,33 mmoles/kg/dose, por infuso intravenosa (taxa de 0,2 mmoles/kg/hora), por aproximadamente 6 horas. Repetir as doses at que as concentraes sricas de fsforo mantenham-se acima de 2 mg/dL. Nutrio Parenteral Dose de 0,5 a 2 mmoles/kg/dia Adultos Correo de hipofosfatemia grave Dose de 9 milimoles (aproximadamente 300 mg de fsforo), diludos em NaCl 0,45%, como infuso intravenosa contnua por 12 horas; repetir em intervalos de 12 horas at a concentrao srica de fsforo alcanar 1 mg/dL. Nutrio Parenteral Dose equivalente a 12 a 15 milimoles (372 a 465 mg de fsforo) por litro de soluo de nutrio parenteral. Nota: A soluo deve ser diluda antes de administrar. A infuso intravenosa deve durar no mnimo 4 horas. Efeitos adversos 3, 4, 9 Bradicardia. Hiperpotassemia, hiperfosfatemia. Fraqueza. Dispneia. Edema perifrico. interaes de medicamentos 3 Anticidos: o uso concomitante pode reduzir a absoro de fosfatos. Aspectos farmacuticos 4 Conservar temperatura ambiente, entre 15 e 30 C. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. As solues devem ser lmpidas e livres de partculas. A adio de fosfato em solues contendo clcio ou magnsio pode levar formao de precipitado. incompatvel com solues de Ringer e Ringer + lactato; ocorre precipitao. Cada grama de fosfato de potssio monobsico corresponde a cerca de 7,3 mmol de potssio e de fosfato. Cada grama de fosfato de potssio dibsico corresponde a cerca de 11,5 mmol de potssio e 5,7 mmol de fosfato.

FoSFATo SDiCo DE PrEDNiSoLoNA


Helena Lutscia Luna Coelho Na rename 2010: itens 3.2, 3.3, 4, 5.4, 6.3, 7.1,17.1 Apresentao Soluo oral 4,02 mg/mL (equivalente a 3 mg de prednisolona/mL) indicaes 1, 3, 4, 9-11 Adjuvante no tratamento de pneumonia pneumocstica moderada ou grave. Artrite reumatoide Asma
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Doena de Hodgkin Doena pulmonar obstrutiva crnica (exacerbaes agudas) Doenas alrgicas Doenas de pele (pnfigo, dermatite herpetiforme bolhosa, sndrome de Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa, micose fungoide, psorase grave, dermatomiosite sistmica e dermatite seborreica grave). Doenas endcrinas Doenas gastrintestinais (enterite e colite ulcerativa) Doenas hematopoieticas Doenas inflamatrias Doenas inflamatrias msculo-esquelticas Doenas neoplsicas Doenas oculares (conjuntivite alrgica, lceras alrgicas marginais da crnea, inflamao do segmento anterior, coriorretinite, uvete posterior difusa e coroidite, herpes zoster oftlmico, irite e iridociclite, ceratite e neurite ptica). Doenas respiratrias (pneumonia pneumocstica moderada ou grave, sarcoidose sintomtica, tuberculose pulmonar fulminante ou disseminada, sndrome de Loffler, beriliose e pneumonite aspirativa). Esclerose mltipla (exacerbaes) Linfoma no-Hodgkin Rejeio de transplantes Sndrome nefrtica Triquinose (com envolvimento neurolgico ou miocrdico) Tuberculose menngea Contraindicaes 2, 3, 5, 7, 9-11 Hipersensibilidade prednisolona ou a algum componente da formulao. Infeces sistmicas por fungos, bactrias ou vrus no tratadas com antimicrobiano especfico. Vacinas com vrus vivos, pois a resposta imune pode ser diminuda pela prednisolona. Precaues 2-5, 7, 9, 11 Usar com cuidado nos casos de: lcera pptica, diabete melito (incluindo histria familiar), hipertenso arterial, psicose, insuficincia cardaca congestiva, hipotireoidismo, glaucoma (incluindo histria familiar), diverticulite, miastenia grave, herpes simples ocular, osteosporose, tendncia psictica. insuficincia heptica. insuficincia renal. doena inflamatria intestinal. crianas e adolescentes (pode ocorrer retardo no crescimento). idosos (pode desenvolver osteosporose, principalmente em mulheres na ps-menopausa, ou hipertenso). lactao. Aumenta a susceptibilidade e a gravidade de infeces como varicela e sarampo. Pode ativar ou exacerbar tuberculose, amebase ou estrongiloidase. Fator de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 2, 3, 5, 7 Crianas Adjuvante no tratamento de pneumonia pneumocstica moderada ou grave. Iniciar o uso da prednisona o mais cedo possvel e dentro de 72 horas do tratamento bacteriano. abaixo de 12 anos:
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1 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas, nos dias 1 a 5; 0,5 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas, nos dias 6 a 10; 0,5 mg/kg, por via oral, a cada 24 horas, nos dias 11 a 21. Asma (exacerbao de moderada a grave) 1 mg/kg/dia, por via oral, divididos em 2 doses; at o mximo de 60 mg/dia, durante 3 a 10 dias Asma (controle e manuteno) 0,25 a 2 mg/kg/dia, por via oral, em dias alternados Artrite reumatoide, doena de Hodgkin, doena pulmonar obstrutiva crnica (exacerbaes agudas), doenas alrgicas, doenas de pele, doenas endcrinas, doenas gastrintestinais, doenas hematopoieticas, doenas inflamatrias, doenas inflamatrias msculo-esquelticas, doenas neoplsicas, doenas oculares, doenas respiratrias, linfoma no-Hodgkin, rejeio de transplantes, triquinose (com envolvimento neurolgico ou miocrdico), tuberculose menngea 0,14 a 2 mg/kg (4 a 60 mg/m2/dia), por via oral, divididos em 3 ou 4 doses. Sndrome nefrtica 60 mg/m2/dia, por via oral, divididos em 3 doses, durante 4 semanas; Manter com 40 mg/m2, em dias alternados, por mais 4 semanas. Adultos Asma (exacerbao de moderada a grave) 40 a 80 mg/dia, por via oral, divididos em 2 doses; at o mximo de 60 mg/ dia, durante 3 a 10 dias Asma (controle e manuteno) 7,5 a 60 mg/dia, por via oral, em dias alternados, Artrite reumatoide, doena de Hodgkin, doena pulmonar obstrutiva crnica (exacerbaes agudas), doenas alrgicas, doenas de pele, doenas endcrinas, doenas gastrintestinais, doenas hematopoieticas, doenas inflamatrias, doenas inflamatrias msculo-esquelticas, doenas neoplsicas, doenas oculares, doenas respiratrias, linfoma no-Hodgkin, rejeio de transplantes, sndrome nefrtica, triquinose (com envolvimento neurolgico ou miocrdico), tuberculose menngea 5 a 60 mg/dia, por via oral, divididos em 3 ou 4 doses. Esclerose mltipla 200 mg/dia, por via oral, durante 1 semana; seguidos por 80 mg, em dias alternados, durante 4 semanas Nota: As doses devem ser individualizadas com base na gravidade da doena e na resposta ao tratamento. Pacientes com hipertireoidismo requerem doses maiores. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3-7, 11 Absoro: rpida. Biodisponibilidade: completa. Pico de concentrao: 1 hora. Metabolismo: heptico. Eliminao: renal. Meia-vida de eliminao: 2 4 horas Efeitos adversos 2-5, 9, 10 Catarata, glaucoma. Sndrome de Cushing (obesidade do tronco, face de lua cheia, comprometimento na cicatrizao de feridas, estrias, edema, corcova de bfalo), hiperglicemia, insuficincia adrenocortical. Tuberculose pulmonar. Desequilbrio de fluidos e eletrlitos. Infeces por bactrias, parasitas, fungos e vrus.
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Euforia, depresso, alucinaes, insnia, epilepsia. Acne, afinamento da pele. Telangiectasia. lcera gastrintestinal, nusea, aumento do apetite, ganho de peso, pancreatite. Necrose assptica ssea, miopatia proximal. Reaes leucemoides (leucocitose). Menstruao irregular. interaes de medicamentos 3, 5 cido acetilsaliclico: aumento do risco de ulcerao gastrintestinal e de concentraes subteraputicas de cido acetilsaliclico no sangue. Amobarbital, fenitona, fosfenitona, primidona e rifampicina: podem reduzir a efetividade da prednisolona. Atracrio, alcurnio, brometo de hexaflurnio, galamina e vecurnio: diminuio da efetividade destes frmacos; prolongada fraqueza muscular e miopatia. Contraceptivos em combinao: o uso concomitante com prednisolona pode resultar em aumento do risco de efeitos adversos dos corticoides (reaes neuropsiquitricas, distrbios de fluidos e eletrlitos, hipertenso e hiperglicemia). Itraconazol: aumento das concentraes sricas do corticosteroide e do risco de seus efeitos adversos. Fluoroquinolonas: aumento do risco de ruptura de tendes. Quetiapina: diminuio das concentraes sanguneas de quetiapina. Cautela em caso de uso concomitante. Vacina contra rotavrus: aumento do risco de infeco pela vacina com vrus vivos. A vacinao de pacientes em terapia sistmica prolongada com corticosteroides contraindicada. orientaes aos pacientes 3, 4, 9 A administrao com alimento pode minimizar a irritao gstrica. No tomar qualquer tipo de vacina ou vacina sem consultar um mdico. Evitar contato com qualquer pessoa que tome a vacina oral contra plio e com pessoas doentes. Evitar uso de bebidas alcolicas. No suspender abruptamente este medicamento aps uso prolongado. Atletas devem consultar autoridades esportivas, pois pode ter seu uso restrito em alguns esportes. Aspectos farmacuticos 3, 4, 9 Armazenar em recipientes bem fechados, e temperatura ambiente, de 15 a 30 C. Manter ao abrigo de luz, calor e umidade. No congelar.
ATENo: aps uso prolongado, a retirada do frmaco deve ser lenta e gradual, devido ao risco de provocar supresso suprarrenal de reverso demorada .

FumArATo DE TENoFoVir DESoProxiLA


Beatriz Garcia Mendes Na rename 2010: item 5.5.2.3 Apresentao Comprimido 300 mg.

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indicaes 1-3 Tratamento de infeco por HIV em conjunto com outros antirretrovirais. Tratamento de hepatite B crnica em paciente com doena heptica compensada com evidncia de replicao viral e inflamao heptica ativa ou fibrose histologicamente documentadas. Contraindicao 3 Reao de hipersensibilidade ao tenofovir ou componentes de sua frmula. Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: fatores de risco para doenas hepticas (risco de acidose ltica e hepatomegalia com esteatose) (ver Apndice C). fatores de risco de osteopenia ou osteoporose (o tenofovir aumenta o risco de reduo da densidade mineral ssea). insuficincia renal grave (ver Apndice D). uso concomitante de outros frmacos nefrotxicos (evitar). associao com didanosina em terapia inicial (no recomendada devido a uma possvel falha na resposta teraputica). lactao (ver Apndice B). H risco de exacerbao da infeco pelo vrus da hepatite B aps interrupo do tratamento com tenofovir. Terapia tripla com inibidores de transcriptase reversa anlogos de nucleosdeos est associada a perda de resposta virolgica precoce (no se recomendam as associaes tenofovir + lamivudina + abacavir ou tenofovir + lamivudina + didanosina). Categoria de risco na gravidez (FDA): B Esquemas de administrao 1, 3, 57 Adultos Tratamento de infeco por HIV Dose de 300 mg, por via oral, uma vez ao dia. Tratamento de hepatite B crnica Dose de 300 mg, por via oral, uma vez ao dia. Nota: Para pacientes com dificuldades de deglutio, os comprimidos podem ser dispersos em no mnimo 100 mL de gua, suco de laranja ou de uva. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 Biodisponibilidade oral: 25 a 40%. Meia-vida: 10 a 14 horas. Metabolismo: rapidamente hidrolisado a tenofovir, sendo depois fosforilado (forma ativa). Excreo: renal (70 a 80%). Efeitos adversos 1-4 Nusea (11 a 16%), vmito (3 a 7%), dor abdominal, diarreia (6 a 11%), flatulncia (4%), dispepsia e anorexia (4%), Pancreatite, hepatotoxicidade (hepatite, acidose ltica e hepatomegalia grave com esteatose). Dispneia, tosse. Nefrotoxicidade, diabetes inspido nefrognico, insuficincia renal, efeito nos tbulos proximais renais (incluindo sndrome de Fanconi), proteinria, poliria. Cefaleia (5 a 10%), depresso (4 a 8%), insnia (3 a 4%), fadiga, tontura (1 a 3%), neuropatia perifrica (3 a 5%), convulses. Mialgia, hipertonia, rabdomilise, astenia (3 a 11%) e artralgia. Osteopenia. Sudorese, exantema (18%), urticria e febre.

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Lipodistrofia (1%), hipofosfatemia, distrbios sanguneos, incluindo anemia, neutropenia e trombocitopenia. Sndrome da reconstituio imune. interaes de medicamentos 3 Didanosina: aumento das concentraes plasmticas da didanosina, elevando o risco de toxicidade (neuropatia, diarreia, pancreatite, acidose ltica grave). Suspender o uso da didanosina caso sinais ou sintomas de pancreatite, hiperlactatemia sintomtica ou acidose ltica sejam evidentes. Em adultos pesando 60 kg ou mais com depurao da creatinina endgena (DCE) igual ou superior a 60 mL/min, a dose de didanosina deve ser reduzida a 250 mg uma vez por dia quando coadministrada com tenofovir. Em adultos com peso inferior a 60 kg, com DCE de 60 mL/min ou mais, recomendada uma dose de 200 mg didanosina uma vez ao dia. Lopinavir: aumento da biodisponibilidade do tenofovir. Acompanhar os pacientes para o aparecimento de sinais e sintomas de toxicidade, incluindo heptica ou renal. Ritonavir: aumento da biodisponibilidade do tenofovir. Monitorar os marcadores de integridade ssea bem como as concentraes sricas das aminotransferases. Monitorar os pacientes quanto a sinais e sintomas de toxicidade heptica ou renal. Tipranavir: reduo da concentrao plasmtica do tipranavir. Monitorar os pacientes quanto a perda de eficcia e realizar, se possvel, o monitoramento das concentraes do tipranavir. orientaes aos pacientes 3, 4 Pode ser usado com ou sem alimentos, porm a administrao com alimentos gordurosos aumenta a concentrao plasmtica em 14%. Informar o mdico quanto ao surgimento de reaes alrgicas (pruridos, edema na face e nas mos, edema e parestesia oral e na garganta e transtorno respiratrio), fraqueza, perda do apetite, nuseas e vmitos. Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses. Reforar orientaes sobre preveno da transmisso do HIV. Aspectos farmacuticos 3 Manter temperatura ambiente, entre 15 a 30 C. Proteger do calor, umidade e luz direta.
ATENo: segurana e eficcia no foram estabelecidas em neonatos, crianas e adolescentes menores de 18 anos . Como sinonmia para fumarato de tenofovir desoproxila (nome que correspondente a Denominao Comum Brasileira) tambm empregada a abreviatura TDF, entretanto, no se recomenda a prescrio de frmacos por abreviaturas ou siglas . Pacientes HIV positivas no devem amamentar devido ao risco de transmisso do HIV ao lactente .

FuroSEmiDA
Rosa Martins Na rename 2010: itens 14.1 e 14.5 Apresentaes Comprimido 40 mg. Soluo injetvel 10 mg/mL.
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Soluo oral 10 mg/mL indicaes 1-4 Edema refratrio a outros diurticos, de diversas causas. Edema agudo de pulmo. Edema em insuficincia renal crnica Contraindicaes 1-4, 33 Insuficincia renal com anria (ver Apndice D). Estado pr-comatoso associado a cirrose heptica. Hipersensibilidade a furosemida e sulfonamidas. Precaues 1-4, 33 Usar com cuidado nos casos de: induo de diurese em insuficincia renal moderada (pode ser necessrio aumentar a dose) (ver Apndice D). hipotenso, hipovolemia e hipopotassemia que precisam ser corrigidas. aumento da prstata. idosos (so mais sensveis aos efeitos hipotensores e hidreletrolticos; pode ser necessria reduo da dose ou ajuste do intervalo de administrao). insuficincia heptica (ver Apndice C). associao com outros frmacos ototxicos, como vancomicina e aminoglicosdeos (aumento do risco de ototoxicidade). lactao. Monitorar eletrlitos, particularmente sdio e potssio. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1-4,33 Crianas Correo de edemas 1 a 3 mg/kg/dia, por via oral, a cada 24 horas. Dose mxima 40 mg/dia. Edema agudo de pulmo Dose inicial 1 mg/kg, por via intravenosa lenta. Se necessrio, aumentar em 1 mg/kg, a intervalo mnimo de 2 horas. Dose mxima 20 mg/dia. Em infuso intravenosa, a velocidade no deve exceder a velocidade de 4 mg/minuto. Adultos Correo de edemas 40 mg/dia, por via oral. Dose manuteno 20 a 40 mg/dia, em dose nica matinal. A dose pode ser aumentada para 80 mg dirios ou mais, em edemas resistentes. Dose mxima: 600 mg/dia. Edema agudo de pulmo 20 a 40 mg, por via intravenosa lenta. Administrar mais 20 mg a cada 2 horas se necessrio. Dose acima de 40 mg administrar por infuso intravenosa lenta (no exceder 4 mg/minuto). Dose mxima 1,5 g/dia. Edema em insuficincia renal crnica Dose inicial 20 a 80 mg, por via oral. Se necessrio, repetir a mesma dose inicial ou acrescida em 20 a 40 mg, a cada 6 a 8 horas, at que o efeito diurtico seja alcanado. Dose de manuteno: dose que produziu o efeito diurtico, a cada 24 horas ou dividida a cada 12 horas. Dose mxima: 600 mg/dia. Idosos Correo de edemas Dose 20 mg/dia, por via oral, aumentando lentamente at obter a resposta desejada. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Biodisponibilidade 47 a 70% Incio da resposta diurtica: 30 a 60 minutos (oral); 2 a 5 minutos (intravenosa). Pico de resposta diurtica: 1 a 2 horas (oral); 30 minutos (intravenosa).
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Durao da ao: 4-6 horas (oral), 2 horas (intravenosa). Metabolismo heptico, 10%; metablitos com atividade desconhecida. Excreo: renal (60% a 90%). Meia-vida de eliminao: 30 a 120 minutos. No dialisvel Efeitos adversos 1-4 Distrbio hidreletroltico (24%): hiponatremia, hipopotassemia e hipomagnesemia, alcalose hipoclormica, hipocalcemia. Hipotenso, hipovolemia/desidratao. Nusea, distrbios gastrintestinais. Hiperuricemia (40%) e gota, hiperglicemia, aumento temporrio nas concentraes plasmticas de colesterol (10%) e triglicerdeos. Exantema, fotossensibilidade, Sndrome de Stevens-Johnson. Depresso medular, agranulocitose, anemia aplstica, anemia hemoltica. Pancreatite (com altas doses parenterais). Diminuio da densidade mineral ssea Ototoxicidade (6%), geralmente com altas doses parenterais, administrao rpida e em insuficincia renal. interaes de medicamentos 3, 4 Alcauz (Glycyrrhiza glabra): aumento do risco de hipopotassemia e/ou reduo da efetividade do diurtico Anti-inflamatrios no-esteroides, cido acetilsaliclico, colestiramina e colestipol: podem diminuir o efeito farmacolgico da furosemida. Evitar o uso concomitante, monitorar sinais e sintomas especficos. Anti-inflamatrios esteroides e clofibrato: podem aumentar o efeito farmacolgico da furosemida e a concentrao das transaminases; clofibrato pode ter seus efeitos adversos na musculatura esqueltica aumentados. Evitar o uso concomitante, monitorar sinais e sintomas especficos. Aminoglicosdeos (gentamicina, tobramicina), betabloqueadores (sotalol), digitoxina, digoxina, dofetilida, inibidores da ECA (primeira dose) e ltio: podem ter o efeito farmacolgico/txico aumentado pela furosemida. Ajustar dose e monitorar sinais e sintomas especficos. Bepridil: uso concomitante pode levar a hipopotassemia e subsequente cardiotoxicidade (torsades de pointes). Monitorar potssio e magnsio, considerar substituio por diurtico poupador de potssio. Bloqueadores neuromusculares (pancurnio, vecurnio): podem ter o efeito aumentado ou diminudo pela furosemida. Ajustar dose e monitorar sinais e sintomas especficos. Ginseng: o uso associado aumenta o risco de resistncia ao diurtico. orientaes aos pacientes 3 Orientar que pode ser administrada com alimento, se houver desconforto gstrico. Orientar quanto ao aparecimento de efeitos indesejaveis. Recomendar o aumento da ingesto de alimentos com alto teor de potssio (laranjas, bananas, feijo). Recomendar aos diabticos para monitorar cuidadosamente a glicemia. Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se estiver perto do horrio da prxima dose, desconsiderar a dose anterior, esperar e usar no horrio. Nunca usar duas doses juntas. Aspectos farmacuticos 3, 4, 10 O armazenamento da formulao oral e parenteral deve ser feito sob temperatura ambiente e controlada, entre 15 e 30 C. O medicamento deve ser dispensado em embalagem fechada e protegida da luz.
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Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. As solues parenterais so preparadas com a adio de hidrxido de sdio, originando solues com pH entre 8,0 e 9,3. As solues de furosemida para injeo so alcalinas, no devendo ser misturadas ou diludas com glicose ou solues cidas. A injeo de furosemida visualmente incompatvel com injees de diltiazem, dobutamina, dopamina, midazolam e brometo de vecurnio.
ATENo: este frmaco apresenta um nmero elevado de interaes de medicamentos, sendo necessrio realizar pesquisa especfica sobre este aspecto, antes de introduzir ou descontinuar furosemida ou outros medicamentos no esquema teraputico do paciente . Atentar para risco aumentado de ototoxicidade com uso simultneo de outros frmacos ototxicos . Sinal de distrbio hidreletroltico: cefaleia, hipotenso, cibra, xerostomia, sede, fraqueza, letargia, tontura, arritmia, oligria e distrbio gastrintestinal .

GANCiCLoVir SDiCo
Vanessa Rocha Machado Na rename 2010: item 5.5.1 Apresentao P para soluo injetvel 546 mg (equivalente a 500 mg ganciclovir). indicao 1- 4 Infeco por citomegalovrus (preveno e tratamento da doena em pacientes imuncomprometidos HIV/Aids e transplantados em uso de imunossupressores). Contraindicaes 2-4, 9 Hipersensibilidade ao ganciclovir ou aciclovir. Neutropenia e trombocitopenia graves. Precaues 2-4 Usar com cuidado nos casos de: citopenias preexistentes ou histria de reaes citopnicas (muitas vezes exige substituio do antiviral). crianas (segurana e eficcia do gangiclovir no foram estabelecidas em crianas; o uso requer extrema cautela devido ao potencial de promover carcinognese e toxicidade reprodutiva de longo prazo). lactao. insuficincia renal (ver Apndice D). Monitoramento por hemograma deve ser realizado a cada 2 dias, durante o tratamento intravenoso, e uma semana aps o trmino do mesmo Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 2, 3, 4 Crianas Retinite ou infeco disseminada por citomegalovrus (em HIV/Aids) Induo: 5 mg/kg, por via intravenosa, a cada 12 horas (podendo aumentar at o mximo de 7,5 mg/kg a cada 12 horas) durante 2 a 3 semanas. Manuteno (supresso crnica): 5 mg/kg/dia, por via intravenosa, semanalmente por 5 a 7 dias, com durao mnima de 6 meses. Aps este perodo a supresso pode ser descontinuada se a contagem de CD4 especfica para a idade permanecer estvel.

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Infeco por citomegalovrus no SNC (em HIV/Aids) 5 mg/kg, por via intravenosa, a cada 12 horas em combinao com 60 mg/kg de foscarnete, por via intravenosa, a cada 8 horas at melhora dos sintomas. Seguir supresso crnica com 5 mg/kg/dia, por via intravenosa, semanalmente por 5 a 7 dias, com durao mnima de 6 meses. Aps este perodo a supresso pode ser descontinuada se a contagem de CD4 especfica para a idade permanecer estvel. Citomegalovirose congnita sintomtica (em HIV/Aids) 6 mg/kg, por via intravenosa, a cada 12 horas, por 6 semanas. Nota: segurana e eficcia do uso de ganciclovir em crianas no esto bem estabelecidas. Devido ao potencial carcinognico e de toxicidade reprodutiva, o uso prolongado deve ser feito com extrema cautela e avaliao cuidadosa. Adultos Retinite por citomegalovrus (em HIV/Aids) Induo: 5 mg/kg, por infuso intravenosa, por 1 hora, a cada 12 horas, durante 2 a 3 semanas. Manuteno (supresso crnica): 5 mg/kg/dia, por infuso intravenosa, por 1 hora, 7 dias por semana ou 6 mg/kg/dia, por infuso intravenosa, por 1 hora, 5 dias por semana. Manter enquanto a contagem de CD4 permanecer maior que 100 clulas/microlitros, em resposta a terapia antirretroviral, por pelo menos 3 a 6 meses. Colite ou esofagite por citomegalovrus (em HIV/Aids) Induo: 5 mg/kg, por infuso intravenosa, por 1 hora, a cada 12 horas, durante 2 a 4 semanas ou at resoluo de sinais e sintomas. Terapia de manuteno geralmente no necessria, mas deve ser considerada no caso de recorrncia. Infeco neurolgica por citomegalovrus (em HIV/Aids) 5 mg/kg, por infuso intravenosa, por 1 hora, a cada 12 horas em combinao com 60 mg/kg de foscarnete, por via intravenosa, a cada 8 horas ou 90 mg/kg, a cada 12 horas, at melhora dos sintomas. A manuteno deve ser feita, por tempo indeterminado, com valganciclovir oral em combinao com foscarnete intravenoso, salvo se surgirem evidncias de recuperao imunolgica. Profilaxia de infeco por citomegalovrus em pacientes transplantados 5 mg/kg, por infuso intravenosa, por 1 hora, a cada 12 horas, durante 1 a 2 semanas, seguidos por 5 mg/kg/dia, por infuso intravenosa, por 1 hora, 7 dias por semana ou 6 mg/kg/dia, por infuso intravenosa, por 1 hora, 5 dias por semana. A durao da profilaxia deve ser estabelecida com base no grau e durao da imunossupresso. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 Meia-vida: 2,5 a 5 horas, 5 a 28 horas (em insuficincia renal). Excreo: renal (81% a 100%, como frmaco inalterado). Efeitos adversos 3, 4 Granulocitopenia, anemia (47%), neutropenia (65%) (48-54%), leucopenia (41%), trombocitopenia (3-6%) (20%), pancitopenia (1%). Nusea (25-33%), vmito (11-13%), diarreia (42-44%), dispepsia (19-21%), anorexia (14-16%), flatulncia (3-11%). Febre 48%. Sepse (15%). Neuropatia (8-21%), parestesias (6-10%), cefaleia (4%) e astenia (6%), mania, psicose, tremor, amnsia, agitao, tontura, depresso, euforia, insnia, sonolncia, pesadelos (5%). Arritmias, hipertenso, hipotenso.

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Prurido (5-10%), sudorese (11-14%), alopecia, acne, urticria, ressecamento da pele, edema, hemorragia (1%). Dor, flebite. edema, hemorragia e abscesso no stio da injeo (1%). Hepatotoxicidade (1%), elevao das enzimas hepticas (23%). Mialgia, miastenia e hipertonia (1%). Dispneia e tosse (1%), pneumonia (6-8%). Nefrotoxicidade (1%) Herpes simples (1%), celulite (1%). interaes de medicamentos 3 Didanosina: uso concomitante aumenta o risco de toxicidade pela didanosina. Controlar hemogramas e monitorar sinais e sintomas de neuropatia perifrica, diarreia e pancreatite. Reduzir a dose de didanosina, se necessrio. Imipenm + cilastatina: aumenta o risco de neurotoxicidade (convulses). Deve-se considerar a relao risco-benefcio antes de iniciar a combinao com ganciclovir. Zidovudina aumenta o risco de hematotoxicidade (neutropenia, anemia). Caso seja necessrio o uso concomitante, monitorar atravs de hemogramas. Para pacientes com citomegalovrus considerar terapias alternativa de foscarnete com zidovudina ou ganciclovir com didanosina. orientaes aos pacientes 2, 3 Esclarecer que a terapia com ganciclovir no cura a infeco por citomegalovrus, requerendo manuteno e acompanhamento clnico indefinidamente. Caso duas ou mais doses sejam esquecidas contatar a Unidade de Sade para instrues. Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses. Alertar para notificar se houver suspeita de gravidez. Orientar para a realizao regular de exames hematolgicos e oftalmolgicos. Aspectos farmacuticos 2, 3, 4 Armazenar o p liofilizado temperatura ambiente, entre 15 e 30 C. Evitar o contato com a pele e os olhos durante a reconstituio da soluo injetvel, devido ao elevado pH da soluo e ao risco de carcinogenicidade. Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. A reconstituio deve ser feita em gua estril para injeo na concentrao de 50 mg/mL, tendo estabilidade de 12 horas sob temperatura ambiente. A soluo no deve ser refrigerada. A soluo reconstituda pode ser diluda em cloreto de sdio 0,9%, Ringer + lactato e glicose 5%, tendo estabilidade por 24 horas e podendo ser refrigerada. A soluo de infuso no pode exceder a concentrao de 10 mg/mL. Incompatibilidades: gua bacteriosttica para injeo contendo parabenos, foscarnete, aztreonam, piperacilina sdica/tazobactam, tartarato de vinorelbina.

GENCiTABiNA (ver CLoriDrATo DE GENCiTABiNA) GENTAmiCiNA (ver SuLFATo DE GENTAmiCiNA)

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GLiBENCLAmiDA
Karen Luise Lang Na rename 2010: item 18.3 Apresentao Comprimido 5 mg. indicao 1-4 Tratamento de diabete melito tipo 2. Contraindicaes 1-4 Cetoacidose. Diabete melito tipo 1 (dependente de insulina). Porfiria. Insuficincia heptica grave (ver Apndice C). Insuficincia renal grave (ver Apndice D). Tratamento simultneo com bosentana. Hipersensibilidade ao frmaco ou a outras sulfonilureias. Precaues 1-3 Usar com cuidado nos casos de: idosos e pacientes com insuficincia suprarrenal ou hipofisria (maior risco de hipoglicemia). obesidade (preferncia por metformina). perodos de estresse (risco de descontrole glicmico). lactao (ver Apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ADEC): C (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1, 2, 3 Dose inicial: 2,5 a 5 mg/dia, no caf da manh; elevar a dose em 2,5 a 5 mg/ semana at atingir dose de manuteno de 1,25 a 15 mg/dia. Doses acima de 10 mg podem requerer duas administraes. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Incio da ao: 30 minutos. Durao da ao: 24 horas. Meia-vida: 5 a 10 horas. Pico de ao: 2 a 3 horas. Metabolismo: preponderantemente heptico. Eliminao renal (50%) e fecal (50%). Efeitos adversos 1, 2, 3, 4 Hipoglicemia (1,6%), particularmente em pacientes idosos. Distrbios gastrintestinais (1,8%). Cefaleia. Reaes cutneas (1,5%), como eritema multiforme, dermatite esfoliativa, prurido e urticria. Distrbios hepticos. Reaes de hipersensibilidade podem ocorrer nas seis primeiras semanas de tratamento. Alteraes hematolgicas (inferior a 1%). interaes de medicamentos 3 cido acetilsaliclico e outros anti-inflamatrios no-esteroides (AINE): pode haver aumento no risco de hipoglicemia. Intensificar o controle da glicemia durante o uso concomitante com AINE, pois pode ser necessrio reduzir a dose do hipoglicemiante quando um anti-inflamatrio for adicionado ao esquema do paciente. Monitorar tambm ao descontinuar o uso do anti-inflamatrio.

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lcool: o uso de etanol com hipoglicemiantes orais pode provocar hipoglicemia e reao semelhante do dissulfiram. Pacientes devem ser orientados a no ingerir bebidas alcolicas. Bloqueadores beta-adrenrgicos podem alterar o metabolismo glicmico causando hiperglicemia, hipoglicemia e hipertenso. Se a associao for necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente. Bloqueadores cardioprevalentes tendem a causar menos distrbios glicmicos e menor risco de mascarar sintomas de hipoglicemia. Bosentana: pode elevar a concentrao de enzimas hepticas. O uso concomitante com glibenclamida contraindicado, devendo ser avaliada a utilizao de outro hipoglicemiante oral. Ciclosporina: pode aumentar a toxicidade do imunossupressor, causando disfuno renal, colestase e parestesia. Avaliar ajuste da dose de ciclosporina. Claritromicina: pode haver aumento das concentraes da glibenclamida, com aumento do risco de hipoglicemia. Cautela se for administrada claritromicina a paciente usurio de glibenclamida. Considerar monitoria adicional da glicose e educar o paciente para reconhecer sinais e sintomas de hipoglicemia. Disopiramida: o uso em associao pode levar a hipoglicemia. recomendada cautela em caso de uso concomitante. Fluoroquinolonas como o ciprofloxacino podem alterar o metabolismo glicmico, causando hipoglicemia ou hiperglicemia. Quando for necessria a terapia concomitante com glibenclamida, monitorar a glicose sangunea; a alterao da dose do hipoglicemiante pode ser necessria. Glucomanano pode diminuir a absoro da glibenclamida. recomendada a administrao dos medicamentos em diferentes perodos do dia. Inibidores de monoamina oxidase (IMAO) podem estimular a secreo de insulina causando hipoglicemia, depresso do sistema nervoso central e vertigens. Monitorar glicose sangunea quando um IMAO for adicionado ou retirado da terapia. Avaliar reduo da dose de glibenclamida. Genfibrozila, sulfametoxazol, voriconazol podem inibir o metabolismo heptico de glibenclamida, causando hipoglicemia. Monitorar glicose sangunea e avaliar reduo da dose do hipoglicemiante durante o tratamento conjunto. Plantas como Psyllium (nome utilizado em ingls para designar algumas espcies do gnero Plantago; no Brasil, espcies deste gnero so conhecidas como tansagem), melo-de-so-caetano (Momordica charantia), erva- de-so-joo (Hypericum perforatum) e feno-grego (Trigonella foenu mgraecum) ou fitoterpicos derivados destas espcies podem aumentar o risco de hipoglicemia. Se a associao for necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente. Rifapentina e rifampicina podem provocar reduo do efeito hipoglicemiante por induo do metabolismo heptico. Monitorar glicose sangunea e avaliar ajuste da dose de glibenclamida durante o tratamento associado. Varfarina: o uso concomitante pode potencializar o efeito do anticoagulante, aumentando o risco de hemorragias. Monitorar o tempo de protrombina e avaliar ajuste da dose de varfarina. orientaes aos pacientes 3 Orientar para a administrao do medicamento com a primeira refeio do dia. Orientar para o caso de esquecimento de uma dose, ingerir assim que possvel, desde que o horrio da dose seguinte no esteja prximo. Alertar para no duplicar a dose. Proteger a pele do sol com uso de protetor solar.
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Evitar uso de bebidas alcolicas. Ensinar a reconhecer sinais de hipoglicemia (palpitaes, sudorese, fome, vertigem, confuso mental) e ingerir um pouco de acar ou mel (colocados entre gengiva e bochecha). Procurar um servio de sade se no houver melhora. Aspecto farmacutico 3 Armazenar temperatura ambiente, entre 15 a 30 C. Manter ao abrigo do ar e luz.
ATENo: como sinonmia para a glibenclamida (Denominao Comum Brasileira) utilizado ocasionalmente o nome gliburida . Entretanto, no se recomenda a prescrio de frmacos por outros nomes que no a denominao oficial no pas .

GLiCEroL

Fabiana Wahl Hennigen Na rename 2010: item 16.5 Apresentaes Enema 120 mg/mL Supositrio (FN) 1 g (lactentes) 1,5 a 2 g (crianas) 2,5 a 3 g (adultos) indicao 2-4, 8 Obstipao. Contraindicaes 3, 4 Hipersensibilidade ao glicerol ou a outro componente da formulao. Anria bem estabelecida. Edema pulmonar agudo. Desidratao grave. Descompensao cardaca grave. Precaues 3, 4, 6 Usar com cuidado nos casos de: doena cardaca, renal ou heptica. diabete melito. anemia hemoltica. No usar em presena de sangramento retal. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 2-4, 8, 89, 90 Neonatos 0,5 mL/kg/dose do enema, por via retal. Lactentes 1 supositrio de 1 g ou 0,5 mL/kg/dose do enema, por via retal Crianas abaixo de 12 anos 1 supositrio de 1,5 a 2 g ou 2 a 5 mL do enema, por via retal. Adultos 1 supositrio de 2,5 a 3 g ou 5 a 15 mL do enema, por via retal, em dose nica ou em intervalos no frequentes. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 8 Absoro: baixa. Incio de ao: 15 a 30 minutos
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Efeitos adversos 3, 4, 7, 8 Reaes adversas ocorrem raramente aps administrao retal. Pode produzir desconforto retal, tenesmo, dor com cibras, ardncia ou irritao local. Hiperemia da mucosa retal com hemorragia e liberao de muco tambm podem ocorrer. orientaes aos pacientes 2, 3, 8 Medicamento para uso retal, no usar por via oral. Orientar para a necessidade de lavar as mos com gua e sabo antes e aps o uso. Informar que a evacuao dever ocorrer entre 15 e 60 minutos aps a administrao e para suspender o uso e procurar o servio de sade se no houver movimentos intestinais. Orientar para o prazo mximo de uma semana de uso. Alertar para notificar se tiver usado outro laxativo por mais de uma semana antes do uso do glicerol. Administrao do supositrio: deitar o paciente sobre o lado esquerdo com a perna esquerda esticada ou levemente inclinada e o joelho direito inclinado para cima. Introduzir o supositrio no reto pela extremidade afilada, aps ser umedecido com gua, e orientar para ficar deitado por 15 minutos. Adiministrao do enema: deitar o paciente sobre o lado esquerdo ou sobre os joelhos. Inserir suavemente a haste do frasco de enema com presso firme, com a ponta para o umbigo e apertar at que o contedo tenha sido quase totalmente liberado. Aspectos farmacuticos 3, 8 Manter os supositrios temperatura de 2 a 8 oC para facilitar a administrao. Pode ser mantido temperatura ambiente. No congelar. Proteger do calor. Manter o enema temperatura ambiente de 15 a 30 oC.

GLiCLAziDA

Karen Luise Lang Na rename 2010: item 18.3 Apresentaes Comprimido 30 mg (liberao controlada) Comprimido 80 mg. indicao 2-4 Tratamento de diabete melito tipo 2. Contraindicaes 2-4 Diabete melito tipo 1. Cetoacidose. Hipersensibilidade ao frmaco e outras sulfonilureias. Porfiria. Insuficincia heptica grave (ver Apndice C). Insuficincia renal grave (ver Apndice D). Gravidez (ver Apndice A). Categoria de risco na gravidez (ADEC): C. lactao (ver Apndice B). Precaues 2, 3 Usar com cuidado nos casos de: idosos (risco de hipoglicemia). obesidade (preferncia por metformina). perodos de estresse (risco de descontrole glicmico).
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Esquemas de administrao 2-4, 33 Adultos 80 mg/dia (liberao imediata), por via oral, no caf da manh. Ajustar a dose de acordo com a resposta do paciente. Dose acima de 160 mg podem requerer duas administraes ao dia. Dose mxima: 320 mg/dia. 30 mg/dia (liberao controlada), por via oral, uma vez ao dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Incio da ao: 2 a 3 horas. Pico de ao: 4 a 6 horas. Durao da ao: 24 horas. Meia-vida: 8 a 12 horas. Metabolismo preponderantemente heptico. Eliminao renal (80%) e fecal (20%). Efeitos adversos 2-4 Mais frequentes: hipoglicemia (5%), particularmente em pacientes idosos, distrbios gastrintestinais (menos de 5%). Menos frequentes: distrbios hepticos e reaes de hipersensibilidade podem ocorrer nas seis primeiras semanas de tratamento, reaes cutneas como exantema e prurido (inferior a 1%). interaes de medicamentos 3 Anti-inflamatrios no-esteroides (AINE) inibem o metabolismo heptico de gliclazida, com aumento do efeito hipoglicemiante. Monitorar glicose sangunea e avaliar reduo da dose de gliclazida durante o tratamento com um AINE. Bloqueadores beta-adrenrgicos podem allterar o metabolismo glicmico, causando hiperglicemia, hipoglicemia e hipertenso. Se a associao for necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente. Bloqueadores cardioprevalentes tendem a causar menos distrbios glicmicos e o risco de mascarar sintomas hipoglicmicos, como tremor, reduzido. Ciprofloxacino e demais fluoroquinolonas podem alterar o metabolismo glicmico, causando hipoglicemia ou hiperglicemia. Se a associao for necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente e avaliar reduo da dose de gliclazida. Inibidores de monoamina oxidase (IMAO) estimulam a secreo de insulina, causando hipoglicemia, depresso do sistema nervoso central e vertigens. Monitorar nveis sanguneos de glicose quando um IMAO for adicionado ou retirado da terapia e avaliar reduo da dose de gliclazida. Rifampicina induz o metabolismo heptico de gliclazida, com reduo do efeito hipoglicemiante. Monitorar glicose sangunea e avaliar ajuste da dose de gliclazida durante o tratamento com rifampicina. lcool pode provocar hipoglicemia e efeito semelhante ao do dissulfiram. Recomendar a reduo do consumo de lcool, sempre acompanhado de alimentos, a fim de amenizar o efeito hipoglicemiante do lcool. orientaes aos pacientes 3 Orientar para a necessidade de administrar o medicamento com a primeira refeio do dia. Ingerir com alimento. Ensinar a reconhecer sinais de hipoglicemia (palpitaes, sudorese, fome, tontura, confuso mental) e ingesto de um pouco de acar ou mel (colocados entre gengiva e bochecha). Procurar um servio de sade se no houver melhora. Aspecto farmacutico 3 Armazenar temperatura ambiente, de 15 a 30 C. Manter ao abrigo do ar e luz.
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GLiCoNATo DE CLCio
Rachel Magarinos-Torres Na rename 2010: itens 9, 10.3 Apresentao Soluo injetvel 10% (0,45 mEq/mL) indicaes 1 Nutrio parenteral total. Tratamento de hipocalcemia. Tetania hipocalcmica. Contraindicaes 1-3 Condies associadas a hipercalcemia e hipercalciria. Clculo renal. Hipofosfatemia. Risco de intoxicao digitlica. Precaues 1-3, 9 Usar com cuidado nos casos de: idosos, histrico de nefrolitase, uso de digitlicos, hiperfosfatemia grave, sarcoidose, insuficincia respiratria, acidose e hipercoagulabilidade sangunea. insuficincia renal (ver Apndice D). lactao. Evitar administrao intravenosa rpida e extravasamento. Pode produzir parada cardaca, se administrado em velocidade superior indicada. Monitorar o clcio srico em idosos ou quando em uso de altas doses de vitamina D. Manter o paciente em repouso aps a administrao intravenosa a fim de evitar tontura. No utilizar por vias intramuscular, intracardaca ou subcutnea. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1-4 Crianas Tratamento de hipocalcemia grave e tetania hipocalcmica 0,5 mL/kg da soluo injetvel de gliconato de clcio a 10% (50 mg/kg), por injeo intravenosa lenta (100 mg/minuto),repetindo, caso necessrio, at 20 mL/dia (2 g de gliconato de clcio). Nutrio parenteral total As doses devem ser estabelecidas com base nas necessidades de cada paciente. Adultos Tratamento de hipocalcemia grave e tetania hipocalcmica 5 a 20 mL da soluo injetvel de gliconato de clcio a 10% (500 mg a 2 g de gliconato de clcio), por injeo intravenosa lenta (100 mg/minuto), repetindo, caso necessrio, por administrao intravenosa lenta ou infuso intravenosa contnua, at 40 mL/dia (4 g de gliconato de clcio). Nutrio parenteral total As doses devem ser estabelecidas com base nas necessidades de cada paciente. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1-4, 9 Atravessa a placenta e distribui-se no leite materno. Excreo: renal (20%) e fecal (clcio no-absorvido).

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Efeitos adversos 1-4, 9 Relacionados a hipercalcemia: anorexia, nuseas, vmitos, obstipao, dor abdominal, fraqueza muscular, poliria, nefrocalcinose, clculos renais, arritmia cardaca, bradicardia e coma. Reao no local da administrao: dor, irritao cutnea, formao de abscesso e necrlise (especialmente quando ocorre extravasamento). Vasodilatao perifrica, hipotenso. A partir de 2 a 2,5 g de clcio por dia aumentam as possibilidades de eventos adversos. interaes de medicamentos 3, 4 Bifosfonatos, fluoretos, fluoroquinolonas (como ciprofloxacino, esparfloxacino, levofloacino, norfloxacino), itraconazol e tetraciclinas podem ter sua absoro reduzida. Administrar com pelo menos trs horas de intervalo e monitorar os pacientes. Ceftriaxona: a utilizao concomitante pode resultar em formao de precipitados de ceftriaxona na forma de sal clcico e contraindicada em recm-nascidos. Digitoxina: aumento de efeito/toxicidade. Risco de cardiotoxicidade, arritmia e colapso cardiovascular. Administrar lentamente e monitorar os pacientes. Diurticos tiazdicos diminuem a excreo urinria de clcio, ocorrendo risco de hipercalcemia. Ticlopidina: pode ter sua efetividade reduzida. Se no for possvel evitar a associao, administrar a ticlopidina no mnimo 2 horas antes do gliconato de clcio. Vitamina D aumenta a absoro gastrintestinal de clcio, com risco de hipercalcemia. Zalcitabina: pode ter sua eficcia reduzida. Administrar a zalcitabina com o maior intervalo possvel em relao a sais de clcio. Aspectos farmacuticos 2-4 Armazenar a temperatura entre 15 e 30 C, ao abrigo da luz. Evitar o congelamento. 10 mL da soluo injetvel a 10% ou 1 g de gliconato de clcio correspondem a 2,25 mmol de clcio. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. A soluo pode ser diluda com glicose 5% ou cloreto de sdio. A soluo estvel por 24 horas temperatura ambiente. Solubilidade aumenta em meio cido. Administrar somente solues lmpidas. Havendo cristais, solubilizar novamente por aquecimento de 30 a 40 oC.
ATENo: gliconato de clcio eleva a temperatura corporal momentaneamente aps a administrao . Em caso de hipercalcemia, suspender a administrao intravenosa de gliconato de clcio, reidratar com soluo de cloreto de sdio 0,9%, aumentar a diurese com furosemida, monitorar concentraes de potssio e magnsio .

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GLiCoNATo DE CLorExiDiNA
ngela Maria de Souza Ponciano Na rename 2010: itens 5.7, 20.2 Apresentaes Soluo degermante 2% a 4%. Soluo bucal 0,12%. indicaes 1-3, 91 Limpeza, antissepsia e desinfeco de pele antes de procedimento cirrgico e no tratamento de feridas. Limpeza e antissepsia das mos de cirurgies e outros profissionais da sade. Antissepsia da mucosa oral no tratamento de gengivites. Contraindicaes 3-5, 8, 91 Hipersensibilidade a algum dos componentes da formulao. No aplicar na pele de neonatos. No aplicar a soluo degermante em pele de bebs, salvo sob indicao mdica. Precaues 1-6, 8, 91 Usar com cuidado nos casos de: solues aquosas (Susceptveis contaminao microbiana). solues alcolicas (so inflamveis). antes de diatermia (solues aquosas no so adequadas para este uso). Segurana e eficcia no foram estabelecidas em indivduos com menos de 18 anos de idade. Evitar o uso na preparao pr-operatria da pele da cabea e face Evitar contato com meninges, crebro, olhos e ouvidos. Evitar contato da soluo degermante com a boca e mucosas. No aplicar a soluo degermante nas cavidades do corpo. Seringas e agulhas que foram imersas em solues de clorexidina devem ser completamente limpas com gua ou soro fisiolgico estreis, antes do uso. No realizar procedimentos de eletrocauterizao antes que a soluo seque. Evitar a aplicao em reas com pelos, pois a soluo pode demorar para secar. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 2-4, 8, 91 Adultos Gengivite e antissepsia bucal Utilizar 15 mL de soluo bucal a 0,12%, em bochechos de 30 segundos, 2 vezes ao dia, aps escovao e uso de fio dental. Limpeza de prteses bucais removveis: aps escovao, enxaguar a prtese com soluo bucal a 0,12%, 2 vezes ao dia, aps a escovao bucal. Nota: a soluo bucal deve ser utilizada pelo menos 30 minutos aps a escovao, no deve ser diluda nem deglutida. No beber ou comer por algumas horas aps o uso. Antissptico: Limpeza da pele e feridas em geral: lavar com gua a rea a ser limpa, aplicar o mnimo necessrio da soluo a 4% para cobrir a rea, limpar suavemente e enxaguar novamente com gua. Limpeza da pele no pr-operatrio e outros procedimentos invasivos: aplicar a soluo a 4% e esfregar por pelo menos 2 minutos, secar com toalha esterilizada e repetir o processo por mais 2 minutos. Limpeza das mos de cirurgies: aplicar nas mos 5 mL da soluo degermante 4%, esfregar durante 3 minutos, enxaguar completamente com gua morna, repetir o processo e secar.
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Limpeza das mos de auxiliares mdicos: lavar com 5 mL da soluo degermante 4% durante 15 segundos, enxaguar e secar. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Absoro (oral e tpica): mnima. Biodisponibilidade (oral e tpica): pouca ou nenhuma. Biotransformao: mnima. Eliminao: 90% fecal Excreo renal: aproximadamente 10% do frmaco absorvido Efeitos adversos 1-4, 91, 92 Alterao no paladar, aumento de trtaro nos dentes, manchas nos dentes, boca, lngua, obturaes e dentaduras, irritao na boca ou na ponta da lngua; descamao da mucosa oral (suspender o uso, diluir com gua 50% ou utilizar de maneira menos vigorosa), sensao de queimao da lngua, irritao nas mucosas. Glndulas partidas inchadas na face e no pescoo. Hipersensibilidade cutnea. Reduo temporria da capacidade olfativa. Leso qumica na crnea, dano na crnea. Surdez. Anafilaxia (raro). orientaes aos pacientes 3, 4 Este medicamento pode causar manchas em tecidos quando em contato com cloro. A lavagem de tecidos deve ser feita com produtos sem cloro. Alguns produtos podem conter lcool na formulao, cuidado na utilizao. Aspectos Farmacuticos 3, 4 Conservar temperatura ambiente, em recipientes bem fechados. Manter ao abrigo de luz, calor e umidade. No congelar.

GLiCoSE

Rogrio Hoefler Na rename 2010: item 10 Apresentao Soluo injetvel 50 mg/mL (5%). Soluo injetvel 100 mg/mL (10%). Soluo injetvel 500 mg/mL (50%). indicaes 1-4 Reposio hdrica sem perda significativa de eletrlitos. Hipoglicemia. Fonte de calorias em nutrio parenteral total. Veculo para administrao intravenosa de medicamentos. Contraindicaes 3, 4 Soluo mais concentrada (50%): Anria. Coma diabtico ou hiperglicemia. Hemorragia intracraniana ou intraespinhal. Delrio de abstinncia alcolica em pacientes desidratados. Precaues 3, 4 Uso hospitalar. Usar com cuidado no caso de diabete melito e hiperglicemia (pode ser necessrio aumentar a dose de insulina). Categoria de risco na gravidez (FDA): C.

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Esquemas de administrao 1-4 Neonatos e lactentes Reposio hdrica As condies clnicas do paciente devem ser avaliadas para estabelecer volume e velocidade de reposio. Hipoglicemia 250 a 500 mg/kg/dose, com soluo de glicose 50%, por infuso intravenosa em veia de grande calibre, velocidade de 3 mL/minuto. Adultos Reposio hdrica As condies clnicas do paciente devem ser avaliadas para estabelecer volume e velocidade de reposio. Hipoglicemia 25 mL da soluo de glicose 50%, por infuso intravenosa em veia de grande calibre, velocidade de 3 mL/minuto. Efeitos adversos 1-4 Solues hipertnicas apresentam pH baixo, causando irritao venosa e tromboflebite. Distrbios hdricos e eletrolticos. Intoxicao por gua ou edema, em administrao prolongada ou infuso rpida de grandes volumes. Hiperglicemia, em administraes prolongadas de solues hipertnicas. Aspectos farmacuticos 3 Armazenar temperatura ambiente, de 15 a 30 oC. No congelar. No utilizar solues turvas e descartar pores no utilizadas. Observar orientao especfica do produtor quanto a compatibilidade e estabilidade da soluo. Incompatvel com: ampicilina.

GLuTArAL

Letcia Figueira Freitas Rachel Magarinos Torres Na rename 2010: item 5.7 Apresentao Soluo 2%. indicaes 1 Desinfeco e esterilizao de instrumentos (artigos metlicos, plsticos, borrachas, lentes, hemodialisadores e endoscpios). Precaues 1, 4, 28 Proteger a pele e evitar inalao de vapor. Materiais porosos (como ltex), inadequadamente enxaguados, podem reter o glutaral e provocar problemas no trato gastrintestinal em pacientes submetidos colonoscopia e sigmoidoscopia. No deve ser utilizado em limpeza de superfcies abertas. Esquema de uso 1, 4, 28 Limpar os materiais antes de coloc-los em soluo. Glutaral no penetra em matria orgnica (sangue, saliva, pus, gordura, etc.) e cristaliza resduos orgnicos, tornando mais difcil sua remoo. Secar previamente os materiais. Pode haver risco de corroso quando se misturam instrumentos de ao com outros materiais, metlicos ou no.

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Utilizar mscara com filtro de carvo ativado e luvas no manuseio da soluo. Desinfeco Imergir os instrumentos limpos na soluo 2%, durante 10 a 30 minutos at 3 horas, dependendo da possibilidade de contaminao do instrumento. Enxaguar exaustivamente com gua estril ou lcool aps desinfeco. Secar os materiais com compressa estril. Esterilizao Imergir totalmente os instrumentos limpos na soluo 2%, durante 10 horas (o tempo de imerso pode variar para cada tipo de material). Enxaguar exaustivamente com gua estril ou lcool aps desinfeco. Secar os materiais com compressa estril. Efeitos adversos 1, 4 Decorrentes de exposio ocupacional: obstruo das vias areas, asma, rinite, irritao nos olhos, nuseas, vmito, cefaleia, dermatite e descolorao da pele. Aspectos farmacuticos 4, 28 Armazenar, antes e depois de preparado, temperatura ambiente, preferentemente a 25 C. A temperatura mxima de armazenamento no deve exceder 40 C. Proteger da luz. Aps preparo, manter em recipientes de plstico, fechados e protegidos da luz, identificando o prazo de validade (se 14 ou 28 dias, a depender do produtor). Efetivo contra bactrias gram positivas e gram negativas. Tambm efetivo contra o Mycobacterium tuberculosis, alguns fungos e vrus, incluindo o vrus da hepatite B e HIV. Possui baixa efetividade contra esporos de bactrias. Exala vapores irritantes. O risco de inalao torna-se maior em climas mais quentes. Usar equipamento de proteo individual ao manipular. A soluo com pH entre 7,5 e 8,5 apresenta tima atividade, permanecendo estvel por 14 dias. No caso de alteraes, descartar a soluo, mesmo dentro do prazo de validade.

hALoPEriDoL E DECANoATo DE hALoPEriDoL


Tatiana Arago Figueiredo Rachel Magarinos-Torres

Na rename 2010: item 13.4 Apresentaes Haloperidol Comprimidos de 1 mg e 5 mg. Soluo oral 2 mg/mL. Soluo injetvel 5 mg/mL. Decanoato de haloperidol Soluo injetvel com 50 mg/mL (forma injetvel de depsito). indicaes 1-3 Manifestaes agudas de esquizofrenia e transtornos psicticos. Manuteno do controle em esquizofrenia e transtornos psicticos. Manuteno do controle em pacientes psicticos sem adeso a tratamento oral (decanoato de haloperidol). Contraindicaes 1, 3, 4 Coma ou depresso do sistema nervoso central. Supresso medular.
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Porfiria. Feocromocitoma. Leso nos gnglios de base. Hipersensibilidade a haloperidol. Doena de Parkinson. Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: suspenso, especialmente aps tratamentos prolongados (deve ser lenta e gradual para reduzir o risco de recadas). uso concomitante de antiparkinsonianos ou suspenso do haloperidol (acentuam discinesia tardia). idosos (reduzir as doses). crianas (no recomendado em tratamento agudo). crianas com menos de 3 anos de idade. epilepsia, problemas cerebrovasculares e cardiovasculares, doena respiratria, glaucoma de ngulo fechado, insuficincia heptica (ver Apndice C), hipertireoidismo, distrbios metablicos (hipopotassemia, hipocalcemia, hipomagnesemia), infeces agudas, histria de ictercia, leucopenia (realizar hemograma caso ocorra febre ou infeco), hipotireoidismo, miastenia gravis, hipertrofia prosttica. lactao (ver Apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1-4 Crianas Tratamento de manuteno De 0,025 a 0,05 mg/kg/dia, por via oral, divididos em 2 ou 3 tomadas. Dose mxima: 10 mg/dia. Adultos Tratamento agudo na agitao psictica: De 2 a 10 mg, por via intramuscular, com doses subsequentes a cada 4 a 8 horas de acordo com a resposta. Dose maxima: 18 mg/dia. Tratamento de manuteno De 0,5 a 5 mg, por via oral, a cada 12 ou 24 horas. Dose mxima de manuteno: 30 mg/dia. A primeira dose oral deve ser dada dentro de 12 a 24 horas aps a ltima dose injetvel. Idosos Tratamento agudo e manuteno Iniciar com metade da dose utilizada para adultos jovens. Nota: decanoato de haloperidol corresponde a 10 a 15 vezes da dose oral diria administrada, por via intramuscular profunda, a intervalos de 4 semanas; no pode ser administrada por via intravenosa; a rotatividade dos stios de injeo fundamental. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 Boa absoro gastrintestinal (60 a 70%). Pico de concentrao plasmtica Haloperidol 2 a 6 horas (oral) e 20 minutos (intramuscular). Decanoato de haloperidol: 6 dias. Meia-vida de eliminao: Haloperidol: 12 a 38 horas (oral). Decanoato de haloperidol: aproximadamente 3 semanas. Efeitos adversos 1-4 Sintomas extrapiramidais (parkinsonismo, distonia aguda, acatisia e discinesia tardia), sedao, hipotenso, efeitos anticolinrgicos

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Interferncia na liberao do hormnio de crescimento, aumento da prolactina, secreo inapropriada do hormnio antidiurtico (HAD), sndrome neurolptica maligna, hipoglicemia. Agranulocitose e leucopenia. Parada cardaca, hipertenso, prolongamento do intervalo QT, taquicardia e torsades de pointes. interaes de medicamentos 3 Antiarrtmicos da classe IA: aumento do risco de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, parada cardaca). Monitorar efeitos cardiotxicos do haloperidol durante o tratamento concomitante. Benzatropina: risco de excessivos efeitos anticolinrgicos (sedao, obstipao, xerostomia). Monitorar sinais de efeitos anticolinrgicos. Pode ser necessrio ajuste de doses ou interromper a utilizao dos medicamentos. Bepridil, mesoridazina, pimozida, terfenadina, tioridazina, ziprasidona: aumento do risco de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, parada cardaca). A associao destes frmacos com haloperidol contraindicada. Bloqueadorers dos receptores D2 da dopamina: aumento do risco de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, parada cardaca). Monitorar efeitos cardiotxicos durante o tratamento concomitante. Bupropiona: aumento dos nveis plasmticos de haloperidol devido diminuio do metabolismo, levando a toxicidade. A associao deve ser feita com cautela. Se bupropiona adicionada ao regime teraputico de um paciente j recebendo haloperidol, a diminuio da dose de haloperidol deve ser considerada. Carbamazepina: aumento do metabolismo do haloperidol levando diminuio de sua efetividade. Monitorar eficcia teraputica do haloperidol aps a adio de carbamazepina. Em algumas situaes clnicas, uma maior dose de haloperidol pode ser necessria. Cisaprida: pode resultar em piora dos sintomas psicticos e/ou risco aumentado de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, parada cardaca) devido inibio do metabolismo do haloperidol. A associao contraindicada. Dextrometorfano: pode resultar em exacerbao dos efeitos adversos do dextrometorfano (excitao do SNC, confuso mental, depresso respiratria, nervosismo, tremores, insnia, diarreia) devido inibio do seu metabolismo. Esparfloxacino: risco de prolongamento do intervalo QT e/ou torsades de pointes. Monitorar efeitos cardiotxicos durante o tratamento concomitante. Fluoxetina: toxicidade (pseudoparkinsonismo, acatisia, rigidez da lngua) e risco aumentado de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, parada cardaca) devido inibio do metabolismo do haloperidol. A associao no recomendada. Fluvoxamina: aumento das concentraes de haloperidol devido diminuio do metabolismo do haloperidol, levando a toxicidade. Monitorar concentraes sricas do haloperidol e ajustar a dose, se necessrio. Monitorar piora clnica e realizar avaliaes cognitivas. Ltio: fraqueza, discinesia, aumento sintomas extrapiramidais, encefalopatia e danos cerebrais. Monitorar sinais de toxicidade ou sintomas extrapiramidais. Os nveis sricos de ltio devem ser monitorados periodicamente. Metildopa: pode provocar toxicidade no SNC (demncia) ou parkinsonismo reversiva, pelo aumento do bloqueio dos receptores D2 da dopamina. Monitorar sintomas psiquitricos. Se necessrio, deve-se descontinuar o haloperidol.
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Nefazodona: diminuio do metabolismo do haloperidol e consequente aumento do risco de efeitos extrapiramidais, hipotenso e sedao. Monitorar sinais de eventos colaterais. O ajuste da dose pode ser necessrio. Olanzapina: pode resultar em um aumento do risco de parkinsonismo. Monitorar sinais e sintomas de aumento de efeitos adversos parkinsonianos. Pode ser necessrio diminuir a dose do haloperidol. Prociclidina e triexifenidil: risco de excessivos efeitos anticolinrgicos (sedao, obstipao, xerostomia). Monitorar efeitos anticolinrgicos. Pode ser necessrio o ajuste de dose do haloperidol. Propranolol: aumento do risco de hipotenso e parada cardaca. Monitorar sinais de hipotenso. Quetiapina: aumento do risco de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, parada cardaca). Recomenda-se precauo na associao e ainda o monitoria eletrocardiogrfica e eletrlitos no incio e durante o tratamento. Quinupristina/dalfopristina: aumento das concentraes de haloperidol devido diminuio do metabolismo do haloperidol, levando a cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, parada cardaca). A associao deve ser evitada, mas se ocorrer, deve-se realizar monitoria por eletrocardiograma. Rifampicina e rifapentina: diminuem a efetividade do haloperidol, por aumentar o metabolismo heptico. Monitorar diminuio da resposta clnica ao haloperidol quando estes frmacos so adicionados ao esquema teraputico. Pode ser necessrio aumentar a dose de haloperidol. Tacrina: sndrome parkinsoniana. Monitorar aumento de efeitos adversos parkinsonianos. Se necessrio, deve-se descontinuar o haloperidol. Venlafaxina: aumento das concentraes de haloperidol devido diminuio do metabolismo do haloperidol, levando a cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, parada cardaca). A associao no recomendada. orientaes aos pacientes 1, 3, 4, 28 Orientar para evitar o uso de bebidas alcolicas ou sedativos. Aumentar ingesta de gua, principalmente no calor ou durante exerccio. Alertar para notificar o aparecimento de movimentos involuntrios. Orientar para no suspender tratamento abruptamente. Alertar que pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora como operar mquinas e dirigir. Informar mulheres em idade frtil quanto aos riscos e aconselhar a comunicar suspeita de gravidez. Aspectos farmacuticos 3, 4 Conservar a temperaturas entre 15 e 30 oC, em recipientes bem fechados e ao abrigo da luz. Evitar o congelamento das formas lquidas. No refrigerar a forma injetvel de deposio. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Incompatibilidades: soluo oral de haloperidol com xarope de citrato de ltio; soluo injetvel de haloperidol (5 mg/mL) com heparina sdica e nitroprusseto de sdio.

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hALoTANo

Thais Furtado de Souza Na rename 2010: item 1.1.1 Apresentao 1, 2 Lquido voltil indicao 1 Induo e manuteno de anestesia geral. Contraindicaes 1-4 Hipersensibilidade ao halotano ou a outro agente halogenado. Suspeita ou conhecimento de susceptibilidade a hipertermia maligna. Pacientes que desenvolveram doena heptica aguda, ictercia ou pirexia aps exposio anterior ao halotano. Procedimento obsttrico; exceto quando se requer relaxamento uterino. Precaues 1-4, 9 Usar com cuidado nos casos de: idosos (so mais Susceptveis a hipotenso e depresso circulatria induzidas pelo anestsico). doena coronria e arritmia, miastenia grave, presso intracraniana aumentada (pode agravar), porfiria e feocromocitoma. procedimento dentrio em menores de 18 anos (h risco de arritmia; evitar o uso). lactao. Evitar exposies repetidas em curto perodo de tempo. O tempo mnimo entre cada exposio no deve ser inferior a 3 meses. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1, 2, 4 Crianas Induo da anestesia 1,5 a 2% v/v em oxignio ou em mistura de oxignio e oxido nitroso, por via inalatria. Manuteno da anestesia 0,5 a 2% v/v em oxignio ou em mistura de oxignio e oxido nitroso, por via inalatria. Adultos Induo da anestesia 2 a 4% v/v em oxignio ou em mistura de oxignio e oxido nitroso, por via inalatria. A induo pode iniciar com uma concentrao de 0,5% e aumentar gradualmente at o nvel necessrio. Manuteno da anestesia 0,5 a 2% v/v em oxignio ou em mistura de oxignio e oxido nitroso, por via inalatria. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Incio da ao: 1,3 a 3,5 minutos. Durao da ao: 4 a 16 minutos. Metabolismo: heptico (15 a 20%). Excreo: pulmes (80% em forma inalterada). Efeitos adversos 1-4 Tremor, febre, hipertermia maligna, delrio, hipxia, depresso respiratria. Aumento da presso intracraniana. Nusea e vmito. Hepatotoxicidade. Carboxiemoglobinemia. Arritmias.
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Porfiria. interaes de medicamentos 3-5 Bepridil, cisaprida, mesoridazina, pimozida, terfenadina, tioridazina e ziprazidona: podem resultar em aumento de cardiotoxicidade. Uso concomitante contraindicado. Epinefrina: pode ocasionar arritmia ventricular. Monitorar funo cardaca. Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): aumenta risco de colapso cardiovascular. Seu uso deve ser descontinuado 5 dias antes da utilizao do anestsico. Labetalol pode ocasionar hipotenso, a funo cardaca deve ser monitorada, particularmente, em pacientes com disfuno cardaca pr-existente. Midazolam: pode ocorrer depresso cardiorespiratria. Monitorar. Teofilina: induz arritmia. Uso concomitante deve ser evitado. orientao aos pacientes 9 Evitar atividades que requeiram ateno e coordenao durante o perodo de 24 horas ps-anestesia. Evitar o uso de lcool e depressores do SNC durante o perodo de 24 horas ps-anestesia. Ficar atento para sinais e sintomas de efeitos adversos, especialmente relacionados com hepatotoxicidade. Aspectos farmacuticos 2-4 Armazenar sob temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, e ao abrigo de luz e ar. Manter em embalagem hermtica e de material resistente a luz. incompatvel com plstico, borracha e diversos metais. No inflamvel. Solues amareladas devem ser descartadas.

hEmiTArTArATo DE NorEPiNEFriNA
Marta Maria de Frana Fonteles Na rename 2010: item 14.6 Apresentao Soluo injetvel 2 mg/mL. indicaes Choque cardiovascular. Parada cardaca. Hipotenso aguda, inclusive choque sptico. Contraindicaes 2-4 Hipertenso. Hipotenso por hipovolemia. Gravidez. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Precaues 2-4 Usar com cuidado nos casos de: trombose vascular perifrica, coronariana ou mesentrica. uso em seguida a um enfarte do miocrdio. angina variante Prinzmetal. hipertireoidismo. diabete melito. hipxia ou hipercapnia. hipovolemia no corrigida. idosos. extravasamento no stio de injeo (pode causar necrlise).
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terapia concomitante com inibidores da MAO ou antidepressivos tricclicos. associao com anestsicos ciclopropano ou halotano. alergia a sulfito (agente antioxidante presente na formulao). Esquema de administrao 2-4, 11 Crianas Choque cardiovascular e hipotenso aguda 20 a 100 nanogramas (norepinefrina base)/kg/min, por infuso intravenosa contnua, ajustar de acordo com a resposta. Iniciar com 0,1 micrograma/kg/ min, ajustando at o efeito desejado. Dose de manuteno: 0,05 a 0,3 microgramas/kg/min. Dose mxima em crianas: 6 microgramas/min. Dose mxima em neonatos: 1 micrograma/kg/minuto. Adultos Choque cardiovascular, parada cardaca e hipotenso aguda Dose inicial: 8 a 12 microgramas/min, por via intravenosa de hemitartarato de norepinefrina, observando a resposta. Ajustar taxa de infuso para estabelecer uma presso arterial normal baixa (sistlica de 80 a 100 mmHg). A infuso no deve ser interrompida repentinamente, retirar gradualmente para evitar queda na presso arterial. Dose de manuteno: 2 a 4 microgramas/min, por via intravenosa, ajustar a dose de acordo com as necessidades clnicas do paciente. Doses acima de 68 mg/dia podem ser necessrias. Nota: Deve ser infundido atravs de um cateter venoso central ou em uma veia superior de grande calibre em um membro, preferentemente no brao. Se ocorrer extravasamento, deve-se infiltrar 10 a 15 mL de uma soluo salina contendo 5 a 10 mg de fentolamina na rea afetada (identificada por estar fria, dura e plida) assim que possvel para tentar prevenir esses efeitos. Uma seringa com uma agulha hipodrmica fina deve ser usada e a soluo deve ser infiltrada de forma liberal por toda a rea de extravasamento. Usar as grandes veias perifricas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Incio de ao: 1 a 2 minutos Durao de ao: 1 a 2 minutos (dose nica) Absoro: baixa biodisponibilidade por via subcutnea Excreo: renal; 4-16% na forma inalterada. A norepinefrina atravessa a placenta Efeitos adversos 2-4 Hipertenso, bradicardia, arritmias, isquemia perifrica, parada cardaca, dor anginal Se administrado na presena de hipovolemia: vasoconstrio perifrica e visceral grave, diminuio da perfuso renal e da sada de urina, circulao sangunea sistmica pobre apesar de presso arterial normal, hipxia tissular e acidose lctica Necrose tecidual, gangrena das extremidades Alterao no metabolismo da glicose Nuseas, vmitos e hipersalivao Agregao plaquetria induzida por catecolaminas, podendo resultar em trombose Medo, ansiedade, agitao, tremores, insnia, confuso, irritabilidade, fraqueza e psicose Pode causar dificuldade na mico e reteno urinria Cefaleia

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interaes de medicamentos 3, 4 Antidepressivos tricclicos: uso concomitante pode causar hipertenso, arritmia cardaca e taquicardia. Uso concomitante deve ser evitado. Se esses medicamentos forem administrados concomitantemente, deve-se realizar um monitoria cuidadoso e uma reduo da dose da norepinefrina. Pacientes devem ser instrudos a informar aos mdicos e dentistas que eles esto tomando um antidepressivo tricclico antes de uma cirurgia ou procedimento. Betabloqueadores (carvedilol, labetalol, nadolol, pindolol, propranolol, entre outros): o uso concomitante pode resultar em hipertenso, bradicardia e resistncia epinefrina em situao de anafilaxia. Se possvel, evitar o uso concomitante; caso o mesmo seja necessrio, monitorar cuidadosamente a presso arterial. Em caso de resistncia epinefrina induzida por betabloqueador, a administrao intravenosa de glucagon (1 mg ou mais, a cada 5 minutos) pode ser efetiva. Di-hidroergotamina: interao pode resultar em aumento extremo da presso arterial, sendo contraindicado o uso concomitante. Entacapona: pode resultar em risco aumentado de taquicardia, hipertenso e arritmias. Cautela em caso de uso concomitante. Monitorar o paciente quanto aos efeitos cronotrpicos e arritmognicos da norepinefrina. Fenelzina: a interao pode aumentar os efeitos hipertensivos, sendo contraindicado o uso concomitante. Furazolidona: uso concomitante pode resultar em crise hipertensiva (cefaleia, hiperpirexia, hipertenso). Monitorar presso arterial e perguntar ao paciente sobre cefaleia frequente ou palpitaes, visto que esses sintomas podem ser prodrmicos de uma crise hipertensiva. Se ocorrer uma crise, instituir terapia para diminuir a presso arterial (5 mg de fentolamina vagarosamente por via intravenosa). Isocarboxazida: uso concomitante pode resultar em crise hipertensiva, sendo contraindicado o uso concomitante. Halotano: o uso concomitante pode resultar em arritmia ventricular. Monitorar o ritmo cardaco do paciente. Linezolida: interao pode resultar em aumento dos efeitos hipertensivos, sendo contraindicado o uso concomitante. Aspectos farmacuticos 2-4 Cada miligrama de hemitartarato de norepinefrina contm 500 microgramas de norepinefrina base. Armazenar em recipiente hermtico, preferentemente, num tubo selado sob vcuo ou com gs inerte temperatura ambiente, entre 15 e 30 C. Proteger da luz. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Diluir o contedo da soluo injetvel de 2 mg/mL antes do uso. Requer utilizao de bomba de infuso para administrao. Diluir 4 mg (2 mL) de hemitartarato de norepinefrina em 48 mL de glicose 5% com ou sem salina para administrar via dispositivo de infuso controlada. Possui carter fortemente cido em soluo. Incompatvel com bicarbonato ou solues alcalinas, inclusive medicamentos de carter bsico, e insulina. Injees de hemitartarato de norepinefrina so estveis por at 24 horas em soluo de glicose 5% em 23 C e umidade ambiente, protegida da luz. Descartar se houver precipitado ou mudana de cor.

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hEPAriNA SDiCA

Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Na rename 2010: itens 14.3 e 15.2 Apresentaes Soluo injetvel 5.000 UI/mL. Soluo injetvel 5.000 UI/0,25 mL (para uso subcutneo). indicaes 1, 2 Tratamento e profilaxia de trombose venosa profunda e embolia pulmonar. Preveno primria de trombose venosa profunda em pacientes submetidos a cirurgias de grande durao ou com imobilizao prolongada. Tratamento adjuvante no enfarte agudo de miocrdio com ou sem supradesnvel de segmento ST. Angina instvel. Contraindicaes 1, 2, 8 Hipersensibilidade heparina. Hemofilia e trombocitopenia. lcera pptica. Hipertenso grave no-controlada e hemorragia cerebral recente. Insuficincia renal grave (ver Apndice D). Insuficincia heptica grave (ver Apndice C). Aps trauma grave ou cirurgia recentes, especialmente nos olhos ou sistema nervoso. Endocardite bacteriana aguda. Precaues 1, 2, 4, 8 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia heptica (ver Apndice C). insuficincia renal (ver Apndice D). idosos (requer de ajuste de doses). hipersensibilidade a heparinas de baixo peso molecular. diabete melito, acidose ou uso concomitante de frmacos poupadores de potssio (h risco de hiperpotassemia). anestesia espinhal ou epidural (risco de hematoma espinhal). gravidez (uso por mais de um ms oferece risco materno de osteopenia, osteoporose e trombocitopenia induzida por heparina; recomenda-se suplementao de clcio e vitamina D). na gravidez a termo, a teraputica com heparina deve ser suspensa 24 horas antes da induo eletiva de parto. Se ocorrer parto espontneo durante o uso de heparina, necessrio proceder monitoria cuidadoso (de concentraes de heparina e TTPA). Se houver efeito anticoagulante prximo hora do parto, torna-se necessrio empregar sulfato de protamina para reduzir o risco de sangramento. sndromes coronarianas agudas sem supradesnvel de segmento ST, como angina instvel e enfarte do miocrdio (risco de efeito rebote ps-suspenso de heparina; administrar a heparina com cido acetilsaliclico). Monitorizar eficcia mediante a determinao do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) por meio da estimulao por caolim. Seja no esquema intermitente ou na infuso contnua, indispensvel manter TTPA em valores correspondentes a 1,5 a 2 vezes o valor normal mdio (geralmente 50 a 80 segundos). No esquema intermitente, determina-se TTPA logo antes da prxima dose. Na infuso contnua pode-se determinar TTPA a qualquer momento aps estabilizao dos nveis plasmticos da heparina ou aps administrao da dose de ataque, modificando-se a velocidade de infuso de
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acordo com o resultado. A manuteno do nvel teraputico conferida pelo menos uma vez ao dia. Na terapia com heparina subcutnea, no h necessidade de acompanhamento laboratorial por meio de TTPA. Pelo risco de trombocitopenia induzida por heparina a partir de 5 a 10 dias de uso, proceder contagem de plaquetas antes de iniciar tratamento com heparina e aps, se for administrada por mais de 4 dias. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1, 3 Neonatos e crianas Profilaxia de trombose venosa profunda Dose inicial de 50 UI/kg em bolo intravenoso ou gotejamento, seguidos por 50 a 100 UI/kg a cada 4 h; ou 10 a 25 UI/kg/hora em infuso contnua. Ajustar de acordo com TTPA. Tratamento de trombose venosa profunda e embolia pulmonar Esquema de doses plenas: dose inicial 50 UI/kg, por injeo intravenosa; depois infuso intravenosa contnua, na velocidade de 15 a 25 UI/kg/hora, ajustando de acordo com TTPA. Adultos Profilaxia de trombose venosa profunda Esquema de minidoses: 5.000 UI, por via subcutnea profunda, 2 horas antes da cirurgia e, depois, a cada 8 ou 12 horas, por 7 dias, at que o paciente esteja deambulando. Tratamento de trombose venosa profunda e embolia pulmonar Esquema de doses plenas: dose inicial de 5.000 a 10.000 UI, por via intravenosa, seguida por infuso contnua intravenosa de 15 a 25 UI/kg/hora (prefervel) diluda em soro glicosado, por 5 a 6 dias. Dose de 24.000 UI/dia a 32.000 UI em 24 horas. Pode ainda ser administrada em injees intravenosas intermitentes de 5.000 a 10.000 UI a cada 4 horas ou injeo subcutnea de 15.000 UI a cada 12 horas. Tratamento adjuvante em enfarte agudo do miocrdio com e sem supradesnvel de segmento ST Esquema de doses plenas: dose de 5.000 UI, por injeo intravenosa em bolo, seguida de 1.000 U/hora em infuso intravenosa contnua, por 48 horas. Em pacientes com mais de 80 kg utilizam-se 1.200 U por hora. A dose ajustada para manter o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) por meio da estimulao por caolim entre 60 e 85 segundos. Grvidas Tratamento de trombose venosa profunda e embolia pulmonar 5000 a 10.000 UI a cada 12 horas. Notas para administrao: Selecionar soluo de heparina com concentrao adequada ao uso subcutneo. Usar seringa de tuberculina, preenchida com 0,1 mL de ar antes de aspirar heparina do frasco. Retirar o volume desejado e trocar a agulha (essa deve ser curta para s atingir o tecido subcutneo), uma vez que o filme de frmaco ao redor da primeira pode provocar sangramento no local da puno. Introduzir a agulha perpendicularmente ao plano, aps desinfeco da pele e feitura de prega subcutnea. Desfazer a prega antes da injeo lenta do frmaco, sem prvia aspirao. O ar previamente aspirado servir para limpar a agulha de resqucios do frmaco, evitando seu contato com tecidos no momento da retirada, e consequente sangramento local.

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Retirar a agulha rapidamente, pressionando moderadamente o local com algodo esterilizado por 5 a 10 segundos, sem massagear. Os stios preferenciais de injeo esto na regio periumbilical, afastados uns dos outros por 5 cm, devendo-se fazer rodzio entre eles. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 8 No absorvida no trato gastrintestinal e no pode ser administrada por via intramuscular. Incio do efeito: imediato (intravenosa) e 1 a 2 horas (subcutnea) ocorre com 20- a 60 minutos, mas h ampla variao entre pacientes. No atravessa a placenta e no distribuda no leite materno. Concentraes plasmticas de heparina podem ser mais prolongadas em pacientes com mais de 60 anos em comparao s de adultos jovens. Meia-vida: 1 a 2 h em adultos sadios, aumenta com o aumento de doses. reduzida na insuficincia heptica, mas pode ser prolongada em pacientes cirrticos. Em anfricos ou naqueles com insuficincia renal grave, a meia-vida da heparina pode ser ligeiramente prolongada. Efeitos adversos 1-4, 8 Trombocitopenia (0,3 e 2,4% com esquemas de minidoses e de doses plenas, respectivamente) geralmente 6 a 10 dias aps iniciada a terapia, requerendo imediata suspenso da heparina. Hemorragia (20% em esquema de doses plenas: 6,8% e 14,2% com infuso contnua e administrao intermitente, respectivamente), grave em aproximadamente 1/4 dos pacientes, geralmente controlada por suspenso da heparina, mas antagonizada por protamina (1 mg antagoniza 100 UI de heparina), se for necessria rpida reverso do sangramento. Reaes de hipersensibilidade (edema bucal, urticria, angioedema, anafilaxia, rinite, lacrimejamento, conjuntivite, asma, prurido, febre), tremores, cefaleia, osteoporose, aps uso prolongado, necrlise epitelial e raramente alopecia. Hiperpotassemia, priapismo interaes de medicamentos 3 cido acetilsaliclico: risco aumentado de sangramento. Monitorar tempo parcial de tromboplastina se for imprescindvel a administrao de cido acetilsaliclico associado a anticoagulantes. Substituir cido acetilsaliclico por paracetamol, que no afeta funo plaquetria, em caso de febre e dor moderada. Alprostadil: risco aumentado de sangramento. Monitorar para possveis alteraes no controle antitromboltico do paciente. Anticoagulantes: risco aumentado de sangramento em uso concomitante com varfarina. Ch verde: pode haver reduo da efetividade dos anticoagulantes. Aparentemente a quantidade de ch verde consumido e o mtodo de produo afetam a gravidade do risco desta interao. Citalopram, desvenlafaxina, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, venlafaxina: monitorar regularmente para alterao no efeito anticoagulante ou surgimento de hemorragia quando os frmacos forem iniciados ou interrompidos. Condroitina: risco de potenciao dos efeitos anticoagulantes. Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): reduo da concentrao plasmtica de varfarina, com reduo da efetividade do anticoagulante. Gengibre e vitamina A: aumento do risco de sangramento. Gingko biloba: risco aumentado de sangramento. Evitar uso concomitante.

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Indometacina: reduo da efetividade da indometacina no tratamento de duto arterioso. Se necessrio o uso concomitante, considerar reduo da exposio a heparina e monitorar a resposta com frequncia. Varfarina: risco aumentado de sangramento. Observar paciente para sangramento externo e ficar alerta a sinais e sintomas de sangramento interno. Monitorar clnica e laboratorialmente, com frequncia, empregando inclusive testes adequados de anticoagulao e tempo de protrombina. orientao ao paciente 3 Alertar para no usar cido acetilsaliclico enquanto fizer uso deste medicamento. Verificar o rtulo ou a bula de medicamentos de venda livre, j que muitos deles contm este frmaco. Portar sempre um carto de identificao avisando o uso regular de heparina. Evitar esportes ou outras atividades que possam causar leses. Alertar sobre a importncia de avisar ao mdico qualquer queda, batidas na cabea ou no corpo ou outras leses, devido ao risco de sangramento interno, inadvertido e grave. Alertar para tomar muito cuidado ao escovar os dentes ou barbear. Se possvel, usar escova macia e barbeador eltrico. Alertar para avisar ao dentista o uso deste medicamento. Dose esquecida: alertar para consultar mdico ou farmacutico. Aspectos farmacuticos 3, 4 Armazenar sob temperaturas entre 15 e 30 C. No congelar. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Heparina, fortemente cida, reage com certos compostos alcalinos, perdendo a atividade farmacolgica. Heparina precipita quando misturada a ciprofloxacina, doxorrubicina, droperidol, mitoxantrona e vrios outros frmacos.
ATENo: heparina apresenta um nmero elevado de interaes de medicamentos, por isso necessrio uma pesquisa especfica ao avaliar a terapia com este frmaco .

hiDrALAziNA (ver CLoriDrATo DE hiDrALAziNA) hiDroCLoroTiAziDA


Rosa Martins Na rename 2010: itens 14.1, 14.4.1 e 14.5 Apresentao Comprimidos 12,5 mg e 25 mg. indicaes 1, 3, 4, 33 Insuficincia cardaca congestiva. Hipertenso arterial sistmica. Edema de diferentes causas Contraindicaes 1-4, 33 Hipersensibilidade a hidroclorotiazida ou sulfonamidas. Insuficincia heptica grave (ver Apndice C). Insuficincia renal grave (anria) (ver Apndice D).

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Estado pr-comatoso (a hipopotassemia provocada pela hidroclorotiazida pode precipitar o coma). Precaues 1-4, 33 Usar com cuidado nos casos de: uso de altas doses do frmaco ou em insuficincia renal (monitorar nvel srico dos eletrlitos). diabete melito, porfiria, hipotenso, lpus eritematoso sistmico, gota, hiperaldosteronismo, sndrome nefrtica. insuficincia renal (ver Apndice D). idosos (usar a menor dose efetiva, especialmente nos que apresentam alteraes eletrocardiogrficas). lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1, 3, 4 Crianas Hipertenso arterial sistmica e insuficincia cardaca congestiva Crianas at 6 meses: 2 a 4 mg/kg, por via oral, dividida em 2 vezes ao dia. Dose mxima: 37,5 mg/dia Crianas entre 6 meses e 2 anos: 1 a 2 mg/kg, por via oral, em dose nica ou dividida em 2 vezes ao dia. Dose mxima: 37,5 mg/dia Crianas entre 2 e 12 anos de idade: 2 mg/kg, por via oral, em dose nica ou dividida em 2 vezes ao dia. Dose mxima: 100 mg/dia. Adultos Insuficincia cardaca congestiva 12,5 a 50 mg, por via oral, em dose nica diria. Dose mxima: 100 mg/dia. Hipertenso arterial sistmica 12,5 a 25 mg, por via oral, em dose nica diria. Dose mxima 50 mg/dia. Edema 25 a 100 mg/dia, por via oral, dose nica ou dividida em 2 vezes ao dia. Dose mxima 200 mg/dia. Idosos Edema, hipertenso arterial sistmica e insuficincia cardaca 12,5 mg/dia, por via oral, em dose nica diria. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Absoro reduzida na presena de alimentos. Biodisponibilidade: 60% a 80% Incio de efeito: 1 a 2 horas (diurese) e 3 a 4 dias (hipertenso). Pico de concentrao: 1,5 a 2,5 horas. Durao de efeito: 6 a 12 horas (diurese) e at 1 semana (anti-hipertensivo). Metabolismo heptico, no significativo. Excreo: renal na forma ativa 50% a 70%. Meia-vida de eliminao: 10 a 12 horas. Em insuficincia cardaca congestiva descompensada ou falncia renal, a meia-vida se prolonga acima de 28,9 horas. O frmaco no significativamente removido pela dilise. Efeitos adversos 1, 3, 4 Hiponatremia, hipopotassemia (15% a 50%), hipomagnesemia, hipercalcemia (36%), hiperuricemia e aumento de crises de gota. Alterao de concentrao de lipdios plasmticos. Intolerncia aos carboidratos (hiperglicemia), sintomas digestivos. Impotncia. Reao alrgica. Hipotenso ortosttica. Fotossensibilidade (20%)
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interaes de medicamentos 3 Alcauz: pode resultar em risco aumentado de hipopotassemia e/ou reduo da efetividade do diurtico. Anti-inflamatrios no-esteroides e colestiramina podem diminuir o efeito da hidroclorotiazida. Monitorar presso arterial, potssio, bem como sinais e sintomas especficos. Carbamazepina: o uso concomitante pode resultar em hiponatremia. Considerar a descontinuao do diurtico ou selecionar um anticonvulsivante alternativo, se apropriado. Ciclofosfamida, digitlicos, inibidores da ECA (primeira dose), ltio, sais de clcio, sotalol, topiramato: podem ter o efeito aumentado pela hidroclorotiazida. Monitorar sinais e sintomas especficos. Clorpropamida e glipizida podem ter o efeito diminudo pela hidroclorotiazida. Monitorar periodicamente eletrlitos e glicose srica bem como sinais e sintomas especficos. Ginkgo biloba: o uso concomitante pode resultar em aumento da presso arterial. orientaes aos pacientes 3 Alertar para a importncia de informar se apresentar alergia hidroclorotiazida ou a sulfa e derivados. Alertar para a importncia de informar se apresentar oligria. Orientar para aumentar o consumo de alimentos com alto teor de potssio (laranja, banana, feijo). Proteger a pele do sol com uso de protetor solar. Orientar para ingerir o medicamento preferentemente pela manh, para no interromper o sono. Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se estiver perto do horrio da prxima dose, desconsiderar a dose anterior, esperar e usar no horrio. Nunca usar duas doses juntas. Aspectos farmacuticos 3 Armazenar sob temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, em recipientes fechados e protegidos da luz. Formulao extempornea suspenso oral 2 mg/mL: partir da hidroclorotiazida comprimido ou p, acrescentar hidroxipropilmetilcelulose com pH 3 (ajustar com cido ctrico), agitar antes de usar. Produto final estvel temperatura ambiente por at 10 semanas. Proteger da luz e do calor excessivo.
ATENo: as principais reaes adversas da hidroclorotiazida so dosedependentes, doses acima de 50 mg so raramente necessrias preferindo associar um diurtico mais potente (por exemplo: diurtico de ala) para aumentar a efetividade sem aumentar risco de reao adversa .

hiDroCorTiSoNA (ver ACETATo DE hiDroCorTiSoNA E SuCCiNATo SDiCo DE hiDroCorTiSoNA) hiDroxiCLoroQuiNA (ver SuLFATo DE hiDroxiCLoroQuiNA)

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hiDrxiDo DE mAGNSio + hiDrxiDo DE ALumNio


Fabiana Wahl Hennigen Na rename 2010: item 16.1 Apresentaes Comprimido mastigvel (200 mg + 200 mg). Suspenso oral (60 mg + 40 mg)/mL. indicaes 1-4, 8, 33 Pirose, dispepsia funcional, refluxo gastresofgico leve e no erosivo. Contraindicaes 1-3, 8 Hipersensibilidade a algum dos componentes da formulao. Hipofosfatemia. Sangramento gastrintestinal ou retal no diagnosticado. Apendicite. Porfiria. Insuficincia renal grave (ver Apndice D). Precaues 2-4, 8 Usar com cuidado nos casos de: crianas com menos de seis anos (uso no recomendado). doena ssea metablica, comum em idosos (pode ser agravada por depleo de fsforo e hipercalciria causadas pelo uso prolongado de anticidos contendo alumnio). idosos (so mais propensos disfuno renal, que pode levar reteno de alumnio). insuficincia heptica (ver Apndice C). insuficincia renal (ver Apndice D). Diagnstico adequado deve preceder o uso, evitando complicao da condio basal ou ocorrncia de reaes adversas. Categoria de risco na gravidez (FDA): A (hidrxido de magnsio); hidrxido de alumnio no classificado (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1-3, 33 Adultos 1 comprimido, por via oral, 3 a 6 vezes ao dia, nos intervalos entre as refeies e ao deitar. 10 mL, por via oral, 3 ou 4 vezes ao dia, nos intervalos entre as refeies e ao deitar. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 8 Sais de alumnio no so bem absorvidos pelo trato gastrintestinal. Aproximadamente 30% dos ons magnsio so absorvidos no intestino. A durao de ao determinada principalmente pelo tempo de esvaziamento gstrico. Em pacientes em jejum, a durao de 20 a 60 minutos. Entretanto, se o anticido for administrado 1 hora aps as refeies, o efeito neutralizante pode persistir por at 3 horas. Efeitos adversos 1-4, 7, 8, 33 Obstipao (devido ao alumnio); obstruo intestinal (uso prolongado de altas doses); diarreia (devido ao magnsio). Hipofosfatemia com aumento da reabsoro ssea, hipercalciria e risco de osteomalcia (pacientes com dieta restrita em fosfato ou em terapia prolongada); hiperaluminemia (em insuficientes renais); hipermagnesemia (em insuficientes renais), caracterizada por hipotenso, nusea, vmito, alteraes no eletrocardiograma, depresso mental ou respiratria e coma. Encefalopatia, demncia e anemia microctica pelo acmulo de alumnio.

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interaes de medicamentos 3, 5 Alopurinol: pode haver reduo da eficcia. Administrar o anticido pelo menos 3 horas aps o alopurinol. Amprenavir/delavirdina: pode haver reduo da eficcia. Espaar as doses em pelo menos uma hora. Cloroquina: pode haver reduo da eficcia. Evitar o uso concomitante. Espaar a administrao em pelo menos 4 horas. Dicumarol: pode haver aumento do risco de hemorragia. Escalonar as doses e monitorar o paciente para possvel sangramento. Digoxina: pode haver reduo da eficcia. Monitorar os nveis sricos. Espaar as doses em 2 horas. Etambutol: pode haver reduo da concentrao srica. Espaar a administrao em pelo menos 4 horas. Fosfatos (via oral): pode haver reduo da absoro. Separar a administrao em pelo menos 1 hora. Quinolonas: pode haver reduo da eficcia. Evitar o uso concomitante. Administrar ciprofloxacino 2 horas antes ou 6 horas aps o anticido; moxifloxacino 4 horas antes ou 8 horas aps o anticido; levofloxacino e norfloxacino pelo menos 2 horas antes ou aps o anticido. Monitorar o paciente para eficcia antibitica. Gabapentina: pode haver reduo da eficcia. Monitorar os nveis sricos. Evitar o uso do anticido pelo menos 2 horas aps a administrao da gabapentina. Itraconazol: pode haver perda da eficcia. Administrar o itraconazol pelo menos 1 hora antes ou 2 horas aps o anticido. Lansoprazol: pode haver reduo da biodisponibilidade. Administrar pelo menos 1 hora aps o anticido. Levotiroxina: pode haver reduo da eficcia. Espaar a administrao por 4 horas. Monitorar os nveis de TSH. Micofenolato de mofetila: pode haver diminuio da eficcia. Evitar o uso concomitante ou escalonar as doses. Poliestirenossulfonato de sdio: pode haver aumento do risco de alcalose metablica. Separar a administrao ou administrar o poliestireno por via retal. Monitorar o paciente para evidncias de alcalose. Propranolol: pode haver reduo da biodisponibilidade. Separar a administrao tanto quanto possvel e monitorar o paciente para a eficcia do propranolol. Quinidina: risco de toxicidade pela quinidina (arritmia ventricular, hipotenso, exacerbao de insuficincia cardaca). O uso concomitante no recomendado. Monitorar o paciente para sinais de toxicidade (viso turva, cefaleia, nusea, delrio, psicose). Monitorar nveis plasmticos da quinidina e reduzir a dose, se necessrio. Anticido contendo somente alumnio pode ser preferido para terapia inicial. Tacrolimo: pode haver aumento da exposio ao tacrolimo. Tetraciclinas: pode haver reduo da eficcia. O uso concomitante no recomendado. Administrar a tetraciclina pelo menos 1 a 2 horas antes do anticido. Monitorar o paciente para eficcia antibitica. Ticlopidina: pode haver reduo da eficcia. A administrao comcomitante no recomendada. Administrar pelo menos 1 a 2 horas antes do anticido. orientaes aos pacientes 1, 8 Orientar para respeitar o intervalo de 2 a 4 horas entre a administrao do anticido e de outros medicamentos. Orientar para mastigar os comprimidos antes de engolir, para obter efeito mais rpido e efitividade mxima.
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Orientar para ingerir 250 mL de gua depois da ingesto do anticido (comprimido ou gel), para reduzir risco de obstipao. Orientar para ingerir no intervalo das refeies e antes de dormir. Alertar para no tomar com quantidade significativa de leite ou derivados. Orientar para o prazo mximo de duas semanas de utilizao e informar se houver recorrncia da condio. Alertar para efeito laxativo se uso frequente ou em doses altas. Aspectos farmacuticos 8 Armazenar a temperatura ambiente, entre 15 e 30 C. Proteger da luz. No congelar.

hiDroxiurEiA
Larissa Niro Na rename 2010: item 6.1.6 Apresentao Cpsula 500 mg indicaes 2, 3, 9 Leucemia mieloide crnica. Cncer de clulas escamosas de cabea e pescoo (em combinao com radioterapia). Carcinoma do colo uterino. Melanoma. Carcinoma de ovrio recorrente, metasttico ou inopervel. Contraindicaes 3 Hipersensibilidade a hidroxiureia ou a qualquer componente da formulao. Mielossupresso grave. Precaues 3, 4, 9 Usar com cuidado nos casos de: uso de bebida alcolica (potencializao dos efeitos sedativos). asma, doena pulmonar obstrutiva crnica, glaucoma de ngulo fechado, hipertrofia prosttica e obstruo de colo vesical. radioterapia ou quimioterapia prvia (mielossupresso mais presente quando as contagens de leuccitos e plaquetas forem inferiores a, respectivamente, 2.500/mm3 e 100.000/mm3; interromper o tratamento at normalizao das clulas sanguneas). idosos (maior sensibilidade a efeitos adversos, especialmente os efeitos anticolinrgicos). terapia de longo prazo para doenas mieloproliferativas (associa-se a leucemias secundrias). anemia grave (corrigir a anemia antes de iniciar a terapia com hidroxiureia). leucemia ou linfoma (nefropatia por cido rico pode ser prevenida por hidratao oral adequada e, em alguns casos, administrao de alopurinol; a alcalinizao da urina pode ser necessria se as concentraes sricas de cido rico estiverem elevadas). lactao (ver Apndice B). pacientes com distrbios mieloproliferativos e recebendo terapia de interferona (risco de toxicidade de vasculite cutnea, incluindo alteraes de vasculite e gangrena). ocorrncia de leucopenia ou trombocitopenia (interromper temporariamente a terapia com hidroxiureia; reiniciar a terapia se, aps 3 dias, as contagens de clulas sanguneas retornarem aos valores normais).
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terapia combinada com radiao (associada a maior frequncia e gravidade dos efeitos adversos da radiao, incluindo sofrimento gstrico e inflamao da membrana mucosa no local irradiado; reaes graves podem requerer interrupo temporria da hidroxiureia). Causa macrocitose que pode simular deficincia de cido flico. Causa sedao. Exacerbao de eritema ps-irradiao. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver Apndice A). Esquema de administrao 2, 3 Adultos Leucemia mieloide crnica resistente De 20 a 30 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica diria, durante 6 semanas. Cncer de clulas escamosas de pescoo e cabea (em combinao com terapia de radiao) 80 mg/kg, por via oral, em dose nica, a cada terceiro dia, com incio 7 dias antes de comear a irradiao. Durao indefinida. Melanoma, carcinoma de ovrio, recorrente, metasttico ou inopervel e outros tumores slidos. Terapia intermitente: 80 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica diria, a cada 3 dias. Terapia contnua: 20 a 30 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica diria. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 9 Absoro gastrintestinal (acima de 80%). Pico srico: 2 horas. Metabolismo heptico. Distribuio: atravessa a barreira hematocerebral. Excreo: renal (80%, sendo 50% em forma inalterada) e pulmonar (exalada como CO2). Meia-vida de eliminao: 3 a 4 horas. Efeitos adversos 2-4 Sedao, cefaleia, fadiga, nervosismo, tontura, tremor, parestesia, convulso. Xerostomia. Viso borrada. Mielosupresso Espessamento de secrees brnquicas. Mutagenicidade e leucemia secundria na terapia em longo prazo. Desordens gangrenosas, lcera de pele. Nuseas. interaes de medicamentos 2, 3, 9 lcool, benzodiazepinas, fluoruracila, fluoxetina: podem aumentar o efeito/ toxicidade da hidroxiureia. Clozapina: aumento do risco de agranulocitose. Evitar uso concomitante. Didanosina e estavudina: pode resultar em pancreatite fatal e hepatotoxicidade. Pacientes tratados com estavudina em combinao com didanosina e hidroxiureia devem ser estreitamente monitorados para sinais de hepatotoxicidade. Vacinas com vrus vivos: pode resultar em aumento do risco de infeco pela vacina. Pacientes utilizando este medicamento no devem ser vacinados com vacina de vrus vivos. Em pacientes com leucemia em remisso, a vacinao permitida aps trs meses da descontinuao da quimioterapia. Vacina oral de rotavrus humano (VORH): pode resultar em aumento do risco de infeco pela vacina sendo contraindicado. orientaes aos pacientes 3, 9 Orientar para ingerir com muita gua.
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Orientar para no ingerir bebidas alcolicas durante o tratamento. Orientar para lavar as mos antes e aps o contato com frascos ou cpsulas. Orientar para a possibilidade de esvaziar o contedo da cpsula dentro de um copo e ingerir imediatamente, especialmente aos pacientes com dificuldades de deglutio. Orientar para evitar qualquer vacina, durante e logo aps o tratamento, sem consultar o mdico. Orientar para evitar contato com pessoas com infeces. Orientar para no interromper o tratamento em caso de nuseas, vmitos e diarreia. Orientar para ter cuidado com objetos cortantes. Orientar para no tocar olhos ou o nariz ao menos que esteja com as mos lavadas. Aspectos farmacuticos 3, 9 Armazenar sob temperatura ambiente, em recipiente fechado e ao abrigo de umidade e luz direta. Evitar congelamento. Observar protocolos locais para manipulao de substncias citotxicas.
ATENo: hidroxiureia mutagnica e clastognica . Policitemia vera, trombocitopenia e leucemias secundrias tm ocorrido com terapia de longo prazo para doenas mieloproliferativas .

hiDroxoCoBALAmiNA (ver CLoriDrATo DE hiDroxoCoBALAmiNA) hiPoCLoriTo DE SDio


Elaine Silva Miranda Na rename 2010: item 5.7 Apresentao Soluo 10 mg cloro/mL (1% de cloro ativo) indicaes 1, 4 Desinfeco de superfcies. Desinfeco de artigos no-metlicos, de berrios e lactrios. Tratamento qumico da gua. Precaues 4, 28 Usar com cuidado nos casos de: utilizao de solues concentradas (risco de queimaduras nos olhos). presena de matria orgnica (a atividade do hipoclorito diminuda). Pode causar irritao na pele. Ao corrosiva sobre metais. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de uso 1, 28 Desinfeco de superfcies Utilizar a soluo a 1% e aguardar durante 10 minutos. Desinfeco de artigos Utilizar a soluo a 0,1% (1000 ppm), e aguardar durante 15 a 30 minutos, dependendo do tipo de material e de onde est situado; artigos no crticos podem ser embebidos em soluo 0,02% (200 ppm) por 30 a 60 minutos. Enxaguar com gua estril.

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Tratamento da gua Utilizar a soluo a 0,02% (200 ppm). Aspectos farmacuticos 1, 4, 28 Estocar ao abrigo de luz (vidro mbar) e temperatura de at 20o C, em frascos bem fechados. A atividade antimicrobiana dos hipocloritos rapidamente reduzida na presena de material orgnico. A estabilidade do hipoclorito de sdio aumenta com o pH, solues de pH 10 ou maior so mais estveis. Jamais deve ser misturada a solues de cidos fortes ou amnia. O hipoclorito um forte oxidante e deve ser mantido longe de substncias redutoras sob pena de fogo ou exploso. Seu uso em metais, mrmores e plsticos pode promover a corroso dos mesmos.
ATENo: em caso de ingesto acidental, recomenda-se tratamento sintomtico, incluindo ingesto de gua, leite ou outro agente demulcente . Caso haja reao cutnea ou ocular, lavar com gua em abundncia .

hiPromELoSE

Eudiana Vale Francelino Na rename 2010: item 21.6 Apresentaes Colrio 0,2% e 0,3%. indicaes 3-5, 11 Substituto da lgrima. Ceratoconjuntivite seca. Ceratite. Ceratite em pacientes com exposio corneana prolongada. Lubrificante de lentes de contato e olhos artificiais. Procedimentos gonioscpicos. Xeroftalmia. Contraindicao 5 Hipersensibilidade a hipromelose. Precaues 3, 5 Usar com cuidado nos casos de: uso como lubrificante ocular (no exceder trs dias de uso). tratamento emergencial da hipertenso ocular. Evitar contaminao do frasco por contato direto com o gotejador. Esquemas de administrao 5, 11 Instilar uma gota da soluo oftlmica no olho afetado, trs a quatro vezes ao dia. Efeitos adversos 3-5 Irritao ocular, viso borrada, acolamento de clios e plpebras. Cefaleia. orientaes aos pacientes 3 Orientar a devida higiene das mos antes e aps o uso. Orientar para remover lentes de contato antes do uso e aguardar pelo menos 15 minutos aps o uso para recoloc-las.

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Orientar para no administrar simultaneamente com outros colrios e, se for necessrio, respeitar um intervalo mnimo de 5 minutos para colocar outro medicamento nos olhos. Orientar para a necessria agitao do frasco antes de cada aplicao. Aspectos farmacuticos 3 Armazenar temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, exceto se houver outra especificao do produtor. Proteger de umidade e luz direta. No congelar a soluo. Evitar exposio ao vapor.

iBuProFENo

Aline Lins Camargo Na rename 2010: itens 2.1, 3.1 e 3.4 Apresentaes Comprimidos 200 mg, 300 mg e 600 mg. Suspenso oral 50 mg/mL (gotas) indicaes 1-4, 8, 17, 87 Dor leve a moderada, incluindo cefaleia e dismenorreia. Febre. Tratamento de inflamaes musculoesquelticas. Contraindicaes 1-3, 6, 17, 87 Hipersensibilidade a cido acetilsaliclico ou qualquer outro anti-inflamatrio no esteroide. Ulcerao pptica ou sangramento intestinal ativos. Terceiro trimestre da gravidez. Precaues 1-3, 6, 8, 17, 87 Usar com cuidado nos casos de: distrbios de coagulao, predisposio a alergias, histria de ulcerao, perfurao ou sangramento gastrintestinal, doena cardaca, tratamento com anti-hipertensivos, anemia, asma brnquica e desidratao. insuficincia renal DCE inferior a 30 mL/minuto (ver Apndice D). insuficincia heptica (ver Apndice C). idosos (toleram menos os efeitos gastrintestinais associados ao frmaco). Evitar o uso prolongado devido ao aumento do risco de efeitos gastrintestinais, dano renal e anemia. Categoria de risco na gravidez (FDA): B primeiro e segundo trimestres e D terceiro trimestre (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1-4, 17, 87 Crianas Dor leve a moderada, febre, doenas inflamatrias musculoesquelticas De 3 a 6 meses: 50 mg, por via oral, a cada 8 horas; em condies graves, at 30 mg/kg/dia, divididos a cada 6 ou 8 horas. De 6 meses a 1 ano: 50 mg, por via oral, a cada 8 horas. De 1 a 4 anos: 100 mg, por via oral, a cada 8 horas. De 4 a 7 anos: 150 mg, por via oral, a cada 8 horas. De 7 a 10 anos: 200 mg, por via oral, a cada 8 horas. De 10 a 12 anos: 300 mg, por via oral, a cada 8 horas. Dose mxima como antipirtico em crianas: 40 mg/kg/dia Artrite idioptica juvenil Peso corporal acima de 7 kg: 30 a 50 mg/kg/dia, divididos a cada 6 ou 8 horas. Dose mxima: 2,4 g/dia.

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Adultos Dor leve a moderada, febre, dismenorreia primria, doenas inflamatrias, incluindo musculoesquelticas 200 a 600 mg, por via oral, a cada 6 a 8 horas. Dose mxima: 2,4 g/dia e 3,2 g/ dia em doenas inflamatrias. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 8, 17, 87 Incio de efeito: 15 minutos (dor); 1 semana (artrite). Pico de efeito: 1 a 2 horas. Durao de efeito: 4 a 6 horas (dor); 6 horas (febre). Meia-vida de eliminao: 1,8 a 2 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal. Efeitos adversos 1-4, 8, 17, 87 Frequentes Edema (1-3%), reteno de lquido (1-3%). Tontura (3-9%), cefaleia (1-3%), nervosismo (1-3%) Coceira (1-3%), exantema (3-9%). Dispepsia (1-3%), vmitos (1-3%), dor/clica/desconforto abdominal (13%), queimao (3-9%), nusea (3-9%), diarreia (1-3%), flatulncia (1,3%), dor epigstrica (3-9%). Zumbidos (3-9%). Graves Acidente vascular cerebral, insuficincia cardaca congestiva, hipertenso, enfarte do miocrdio Insuficincia renal aguda, diminuio da depurao de creatinina, azotemia, hematria Agranulocitose, anemia aplsica, anemia hemoltica, eosinofilia, neutropenia, trombocitopenia Anafilaxia Hepatite, ictercia, testes da funo heptica anormais, Diminuio da audio, ambliopia txica, alteraes na viso, depresso Sangramento e ulcerao gastrintestinal, epistaxe, melena Eritema multiforme, fotossensibilidade, sndrome de Stevens-Johnson, necrlise epidrmica txica, urticria, erupes vesicobolhosas Pancreatite interaes de medicamentos 1-3, 8, 19 cido acetilsaliclico: possvel reduo do efeito antiplaquetrio do cido acetilsaliclico. Em caso de uso concomitante, administrar o cido acetilsaliclico pelo menos 30 minutos antes ou 8 horas aps a administrao de ibuprofeno. Aminoglicosdeos como amicacina, gentamicina, tobramicina: concentraes plasmticas dos aminoglicosdeos podem ser aumentadas. Monitorar funo renal e nveis sricos dos aminoglicosdeos. Ajustar dose do aminoglicosdeo de acordo com parmetros monitorados. Anticoagulantes (femprocumona, varfarina, heparinas de baixo peso molecular): aumento da atividade anticoagulante e risco de sangramento. Pacientes devem ser monitorados apropriadamente. Bloqueadores de receptor de angiotensina II (losartana, valsartana): possvel reduo dos efeitos anti-hipertensivos e aumento do risco de insuficincia renal. Monitorar presso arterial, funo cardiovascular e renal. Cetorolaco: pode resultar em aumento dos efeitos adversos gastrintestinais (lcera pptica, sangramento e perfurao gastrintestinal). Uso concomitante contraindicado.

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Ciclosporina: aumento do risco de toxicidade da ciclosporina (nefrotoxicidade, colestase, parestesias). Monitorar nveis de ciclosporina circulante e ajustar a dose de ciclosporina quando necessrio. Tambm monitorar pacientes para sinais e sintomas de toxicidade de ciclosporina e funo renal. Clopidogrel: aumento do risco de sangramento. Pacientes devem ser monitorados cuidadosamente para sinais de sangramento. Desipramina: aumento do risco de toxicidade do antidepressivo tricclico (sonolncia, hipotenso, alterao de conscincia, etc). Monitorar para sinais e sintomas de toxicidade e monitorar concentraes plasmticas de desipramina em pacientes com uso prolongado de ibuprofeno. Diurticos de ala (exemplo: furosemida) e tiazdicos (exemplo: hidroclorotiazida): reduo do efeito diurtico e da eficcia anti-hipertensiva. Quando usados concomitantemente, monitorar peso e presso arterial. Diurticos poupadores de potssio (amilorida, espironolactona): reduo do efeito diurtico, hiperpotassemia e possvel nefrotoxicidade. Quando usados concomitantemente, monitorar presso arterial, mudanas de peso, volume de urina, concentraes de potssio e creatinina. Fenitona e fosfenitona: aumento do risco de toxicidade da fenitona (ataxia, tremor, etc), especialmente em pacientes com insuficincia renal. Pacientes devem ser monitorados para sinais e sintomas de toxicidade de fenitona; em pacientes com insuficincia renal, monitorar concentraes sricas de fenitona. Ginkgo: aumento do risco de sangramento. Quando usados em conjunto monitorar frequentemente tempo de sangramento e sinais e sintomas de sangramento excessivo. Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA, como enalapril, captopril): possvel reduo dos efeitos anti-hipertensivos e natriurticos dos IECA. No uso concomitante, monitorar presso arterial e funo cardiovascular. Tambm monitorar pacientes para hiperpotassemia ou insuficincia renal aguda. Inibidores da recaptao de serotonina (como fluoxetina, paroxetina, citalopram, sertralina): aumento do risco de sangramento. Considerar uso do anti-inflamatrio no-esteroide por curta durao em dose reduzida. Na ocorrncia de efeitos adversos gastrintestinais, considerar terapia de interveno (por exemplo, antagonistas H2 ou inibidores da bomba de prton) ou descontinuar o inibidor da recaptao da serotonina ou o anti-inflamatrio ou mudar para terapia alternativa. Ltio: reduo da excreo do ltio (aumento do risco de toxicidade). Dose de ltio pode necessitar reduo. Em alguns pacientes e ajuste apropriado da dose de ltio pode ser requerido quando ibuprofeno for descontinuado ou iniciado. Metotrexato: reduo da excreo do metotrexato (aumento do risco de toxicidade). Pacientes devem ser monitorados para sinais de toxicidade do metotrexato. Sulfonilureias (por exemplo, glibenclamida, tolbutamida): aumento do risco de hipoglicemia. Pacientes devem ser monitorados para hipoglicemia. Quando anti-inflamatrios so introduzidos na terapia, pode ser necessria reduo da dose da sulfonilureia. Tacrina: pode resultar em sintomas de delrio. Pacientes devem ser monitorados para sinais e sintomas de delrio (alucinaes, confuso, insnia, tremor). Tacrolimo: pode resultar em insuficincia renal aguda. Uso concomitante deve ser evitado, especialmente em pacientes com insuficincia renal. Se usado concomitantemente, monitorar creatinina e volume de urina.
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Venlafaxina: aumento do risco de sangramento. Paciente deve ser monitorado para sinais de sangramento. orientaes aos pacientes 2, 3 Orientar para ingerir os comprimidos com 250 mL de gua e no deitar dentro de 15 a 30 minutos aps a administrao. Orientar para ingerir com alimentos ou leite para evitar desconforto gstrico. Orientar para no misturar a suspenso oral com nenhum outro lquido antes do uso. Orientar para notificar imediatamente ao mdico os seguintes sintomas: edema, sangramento ou ulcerao gastrintestinal, problemas cardiovasculares, ganho de peso no usual ou exantema. Reforar a importncia de evitar o uso de bebidas alcolicas, pelo risco aumentado de ulceraes. Aspectos farmacuticos 3, 8 Armazenar a suspenso oral entre 15 e 30 C, evitar congelamento. Agitar a suspenso oral antes do uso. Armazenar o comprimido temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, em embalagens bem fechadas e protegidas da luz.

iDArruBiCiNA (ver CLoriDrATo DE iDArruBiCiNA) iFoSFAmiDA


Larissa Niro Na rename 2010: item 6.1.1 Apresentao P para soluo injetvel 1 g. indicaes 2, 3, 9, 12, 13, 19 Cncer testicular de clulas germinativas. Linfoma de Hodgkin e no-Hodgkin (terapia de resgate). Sarcoma sseo e de tecido conjuntivo. Contraindicaes 3 Hipersensibilidade a ifosfamida ou a mesna. Mielossupresso grave. Precaues 3, 19 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia renal e/ou exposio anterior cisplatina. lactao. feridas (podem ter a cura inibida pela ifosfamida). At o momento, no h evidncias conclusivas de eficcia e seguranca para o uso em crianas com idade abaixo de 12 anos. A ifosfamida pode causar infertilidade em mulheres e homens. Tem potencial carcinognico e mutagnico. Induz cistite hemorrgica e manifestaes neurolgicas (coma, confuso, alucinao, sonolncia) que requerem suspenso da terapia. Evitar estravasamento. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver Apncide A).

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Esquema de administrao 3 Adultos Cncer testicular de clulas germinativas Monoterapia: 1,2 g/m2/dia, por via intravenosa, por 5 dias consecutivos, repetindo a cada 3 semanas, associado a 240 mg/m/dia de mesna; por via intravenosa. Regime VIP: vinblastina 110 microgramas/kg, por via intravenosa, dias 1 e 2, ou etoposdeo 75 mg/m2, por via intravenosa, dias 1 a 5; cisplatina 20 mg/m2, por via intravenosa, dias 1 a 5; ifosfamida 1,2 g/m2, por via intravenosa, nos dias 1 a 5; mesna 400 mg, por via intravenosa, 15 minutos antes da ifosfamida, e ento 1,2 g/dia, por infuso intravenosa contuna nos dias 1 a 5. Repetir o ciclo a cada 21 dias. Linfoma de Hodgkin e no-Hodgkin (terapia de resgate) Regime MIME-ESHAP: ifosfamida 1,33 g/m2, por via intravenosa, durante 1 hora, seguido de etoposdeo 65 mg/m2, por via intravenosa, nos dias 1 a 3; mitoxantrona 8 mg/m2, por via intravenosa, no dia 1; mesna 1,33 g/m2, por via intravenosa, junto com ifosfamida, e ento 500 mg, por via oral, 4 horas depois da ifosfamida. Repetir o ciclo a cada 21 dias por 6 ciclos; ento prosseguir com ESHAP: etoposideo 60 mg/m2, por via intravenosa, seguido de metilprednisolona 500 mg, por via intravenosa, seguido por infuso intravenosa contnua de cisplatina 25 mg/m2/dia, nos dias 1 a 4; citarabina 200 mg mg/ m2/dia, no dia 5. Administrar metilcelulose salina ou colrio de corticosteroides em ambos os olhos a cada 2 a 4 horas junto com citarabina e prosseguir por 48 a 72 horas. Repetir o ciclo a cada 21 a 28 dias, por 3 a 6 ciclos. Sarcoma sseo e de tecido conjuntivo Regime DI: doxorrubicina 50 mg/m2, por injeo intravenosa rpida, no dia 1; seguido de ifosfamida 5 g/m2/dia, por infuso intravenosa contnua; mesna 600 mg/m2, por injeo intravenosa rpida, antes da ifosfamida, seguido por mais 2,5 g/m2/dia, por infuso intravenosa contnua por 36 horas. Repetir o ciclo a cada 21 dias. Regime IE: etoposideo 100 mg/m2, por via intravenosa, seguido de ifosfamida 1,8 g/m2, por via intravenosa, durante 5 dias consecutivos; mesna 20% da dose de ifosfamida entre 4 e 8 horas depois da administaco de ifosfamida. Repetir o ciclo a cada 21 a 28 dias. Regime MAID: doxorrubicina 15 mg/m2/dia e dacarbazina 250 mg/m2/dia, em infuso contnua, nos dias 1 a 4; ifosfamida 2,5 g/m2/dia, em infuso intravenosa contnua, nos dias 1 a 3; mesna 2,5 g/m2/dia, em infuso intravenosa contnua, nos dias 1 a 4. Repetir o ciclo a cada 21 a 28 dias. Observaes: Infundir a soluo de ifosfamida durante 30 minutos no mnimo. A soluo de ifosfamida castica, exigindo cuidado para no ocorrer extravasamento. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 19 Ifosfamida geralmente usado por via intravenosa, embora seja bem absorvida pelo trato gastrintestinal. Metabolismo: heptico. O metabolismo saturado em doses muito altas. Excreo: renal, 12% a 18% (doses baixas); 70% a 86% (doses altas); 61% na forma no modificada. Meia-vida de eliminao: 7 horas. Depois de doses repetidas h uma diminuio na meia-vida de eliminao, aparentemente devido autoinduo do metabolismo. Efeitos adversos 2, 3, 9, 19 Alopecia (83%). Nuseas e vmitos (58%)
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Mielosupresso. Acidose metablica (31%). Cistite hemorrgica, nefrotoxicidade (6%), desordens no trato urinrio. Neurotoxicidade (12%), 10%: sonolncia, agitao, confuso, delrio, alucinao, psicose depressiva, incontinncia. Leucopenia (50%). Hematria (6% a 92%). interaes de medicamentos 3 Vacina contra rotavrus: aumento do risco de infeco pela vacina. A administrao de vacina contra rotavrus a pacientes que faam uso de quimioterpicos contraindicada. Vacinas com vrus vivos: aumento do risco de infeco pela vacina. Pacientes em quimioterapia no devem receber este tipo de vacina. Em pacientes com leucemia em remisso, a vacinao s permitida aps trs meses da descontinuao da quimioterapia. Varfarina: risco de sangramento. Monitorar RNI e ajustar dose de varfarina. orientaes aos pacientes 9 Orientar para aumentar a ingesto lquida diria. Ajudar a prevenir problemas renais e na bexiga e a manter o bom funcionamento renal. Orientar para evitar vacinas durante o tratamento. Ensinar a detectar surgimento de infeces. Orientar para evitar contato com pessoas portadoras de infeces. Ensinar cuidados ao usar escova de dentes, fio dental, palito de dentes, objetos cortantes como barbeadores e cortador de unhas, visando evitar sangramento. Alertar para no tocar os olhos ou o interior do nariz sem ter lavado as mos. Orientar para evitar esportes ou outras situaes que possam causar trauma e sangramento. Orientar para no utillizar ifosfamida com outros medicamentos, a no ser que tenha um planejamento ideal dos horrios de cada um. Orientar para a ocorrncia de nuseas e vmitos e para no interromper o tratamento. Identificar histria prvia de hipersensibilidade ao sulfato de bleomicina, gravidez e lactao. Em caso de esquecimento da dose contatar o servio de sade. Evitar gravidez durante o uso. Aspectos farmacuticos 3, 4 Armazenar frascos sob temperaturas entre 15 e 30 C. Ifosfamida se liquefaz sob temperaturas acima de 35 C. Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Reconstituir o p com gua estril para injeo (livre de lcool benzlico) para concentrao final de 50 mg/mL. Manter sob refrigerao (2 a 8 C) a soluo estvel por 24 horas. A soluo reconstituda pode ser diluda com solues injetveis de glicose 5%, cloreto de sdio 0,9%, Ringer + lactato ou gua para concentrao final de 0,6 a 20 mg/mL. Ifosfamida compatvel quando misturada em soluo com mesna e vrios outros antineoplsicos. Incompatibilidade: lcool benzlico, cefepima. Infundir a soluo de ifosfamida lentamente (30 minutos). A soluo de ifosfamida custica, portanto, muito cuidado para no ocorrer extravasamento durante a administrao.

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ATENo: cistitite hemorrgica pode ser corrigida por mesna . Suspender na presena de sinais de confuso e coma . Ifosfamida pode determinar mielossupresso grave .

imiPENm + CiLASTATiNA SDiCA


Maria Ins de Toledo e Lvia Luize Marengo Na rename 2010: item 5.1.2 Apresentao P para soluo injetvel 500 mg + 500 mg indicaes 1, 2 Uso restrito em infeces hospitalares graves causadas por bactrias multirresistentes gram positivas e gram negativas aerbias e anaerbias, incluindo infeces causadas por Pseudomonas e Acinetobacter sp. Contraindicaes 3 Hipersensibilidade a imipenm ou cilastatina. Hipersensibilidade a anestsicos locais do tipo amida e pacientes com choque grave ou bloqueio cardaco (apresentao intramuscular contm lidocana no diluente). Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: crianas com peso inferior a 30 kg, insuficincia renal (ver Apndice D) e infeces no SNC (risco de convulses). uso concomitante de ganciclovir (aumento do risco de convulses). idosos (reduzir doses). uso prolongado (predispe a superinfeco). doses altas (aumentam o risco de convulses e confuso mental). lactao (evitar o uso em lactantes). hipersensibilidade grave a outros betalactmicos e histrico de convulses aps o uso de penicilinas. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1-4 Adultos Tratamento de infeces graves causadas por microrganismos sensveis 250 a 500 mg, por infuso intravenosa em 20 a 30 minutos ou 750 a 1.000 mg em 40 a 60 minutos, a cada 6 a 8 horas. Dose mxima de 4.000 mg ou 50 mg/kg. 500 a 750 mg, por via intramuscular, a cada 12 horas. Esta via no deve ser usada para infeco grave. Crianas Observao: a via intramuscular no recomendada para crianas. Tratamento de infeces graves causadas por microrganismos sensveis Neonatos e lactentes (menores de 3 meses, peso maior ou igual a 1.500 g e sem infeco no SNC) Menos de 1 semana: 25 mg/kg, por via intravenosa, a cada 12 horas. De 1 a 4 semanas: 25 mg/kg, por via intravenosa, a cada 8 horas. De 4 semanas a 3 meses: 25 mg/kg, por via intravenosa, a cada 6 horas. Crianas sem infeco no SNC Mais de 3 meses: 15 a 25 mg/kg, por via intravenosa, a cada 6 horas. Dose mxima: 2 g/dia Acima de 40 kg: 1.000 a 2.000 mg/dia, por via intravenosa, divididos a cada 6 a 8 horas. Dose mxima: 4.000 mg/dia ou 50 mg/kg/dia
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Tratamento de infeco em criiana com fibrose cstica At 90 mg/kg/dia, por via intravenosa Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1, 3, 4 No se absorve pelo trato gastrintestinal. largamente distribudo nos tecidos e atravessa a membrana placentria. A penetrao liqurica baixa, porm apresenta farmacodinmica favorvel ao uso em meningites. Metabolismo: renal (cilastatina bloqueia a enzima que inativa imipenm). Excreo: urinria (5% a 45% sob forma inalterada). Meia-vida plasmtica: 1 hora (intravenosa), 2 a 3 horas (intramuscular). A associao imipenm + cilastatina removida por dilise, sendo indicada dose adicional aps o processo dialtico. Efeitos adversos 1-4 Reaes de hipersensibilidade (exantema, urticria), choque anafiltico (raro). Eosinofilia. Colorao de lngua e dentes. Febre. Nuseas, vmitos, diarreia (1% a 2%). Convulses. Aumento de enzimas hepticas e alteraes hematolgicas, como teste de Coombs positivo. interaes de medicamentos 2-4 cido valproico: pode haver diminuio da concentrao plasmtica do cido valproico e perda do efeito anticonvulsivante. Monitorar a concentrao srica do cido valproico ou considerar possibilidade de substituir o antibitico ou o anticonvulsivante. Ciclosporina: pode resultar em aumento das concentraes de ciclosporina e desenvolvimento de agitao, confuso e tremores. Monitorar os nveis e os efeitos txicos da ciclosporina e, se necessrio, ajustar dose. Ganciclovir: pode provocar convulses generalizadas. Avaliar relao risco-benefcio. Aspectos farmacuticos 3 Armazenar o p temperatura ambiente, entre 15 a 30 C. Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. A reconstituio pode ser feita com cloreto de sdio 0,9%, glicose 5%, glicose 10%, glicose 5% e cloreto de sdio 0,9%, glicose 5% e cloreto de sdio 0,45%, glicose 5% e cloreto de sdio 0,225%, glicose 5% e cloreto de potssio 0,15% e manitol 5% e 10%. Tem estabilidade de 4 horas temperatura ambiente e de 24 horas sob refrigerao. No congelar. O p estril de imipenm para administrao intramuscular deve ser reconstitudo com cloridrato de lidocana a 1% (sem epinefrina) em soluo aquosa ou salina. A suspenso resultante deve ser utilizada em at uma hora.

imuNoGLoBuLiNA ANTi-rho (D)


Rogrio Hoefler Na rename 2010: item 7.3 Apresentao Soluo injetvel 250 microgramas e 300 microgramas

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indicao 1, 2 Profilaxia da doena hemoltica do recm-nascido. Contraindicao 1 Hipersensibilidade a imunoglobulinas. Precaues 1, 2 Usar com cuidado nos casos de: deficincia de imunoglobulina A (IgA). pacientes Rh-negativas com anticorpos anti-D no soro. Possvel interferncia com vacinas de vrus vivos. Esquemas de administrao 1 Gestantes e purperas Durante a gravidez 100 microgramas, por injeo intramuscular profunda, em duas doses, uma na 28 semana de gravidez e outra na 34. Episdio sensibilizador (amniocentese, natimorto, aborto) at 20 semana da gravidez 250 microgramas, por injeo intramuscular profunda, imediatamente, ou no prazo de 72 horas aps episdio. Episdio sensibilizador aps 20 semana da gravidez 500 microgramas, por via intramuscular profunda, imediatamente, ou no prazo de 72 horas aps episdio. Perodo perinatal 250 a 500 microgramas, por via intramuscular profunda, imediatamente, ou no prazo de 72 horas aps o parto. interaes de medicamentos 1 Vacinas de vrus vivos (sarampo, caxumba, varola, rotavrus, rubola e varicela): reduo da resposta imune vacina. Evitar a administrao de vacina de vrus vivos quatro semanas antes ou at trs meses aps a aplicao de imunoglobulina anti-Rho (D). A vacina contra rubola pode ser administrada concomitantemente no ps-parto, desde que sejam utilizadas seringas distintas e sejam aplicados em locais diferentes. Os anticorpos da vacina contra rubola podem ser inibidos, pelo que necessrio vacinar novamente aps 8 semanas. Aspectos farmacuticos 4 Soluo estril de globulinas derivadas do plasma humano, contendo anticorpos para o fator Rho (D) eritrocitrio. A soluo contm 10% a 18% de protenas, das quais pelo menos 90% so gama globulina. Contm glicina como agente estabilizante e um conservante apropriado. Armazenar a temperatura entre 2 e 8 C, sem congelar, ao abrigo da luz. Aps abertura da ampola, o contedo deve ser usado imediatamente. Descartar o volume no utilizado na primeira hora.
ATENo: a dose depende do nvel de exposio ao sangue Rho-positivo . A profilaxia neonatal no suprime a necessidade de utilizao aps o parto . H evidncia de benefcios mesmo quando a administrao realizada 72 horas aps o parto . Sinonmia: imunoglobulina anti-D (Rh) .

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imuNoGLoBuLiNA ANTirrBiCA
Rogrio Hoefler Na rename 2010: item 7.3 Apresentao Soluo injetvel com 150 UI ou 300 UI. indicao 1, 2 Vacina passiva contra raiva. Contraindicaes 1 Aps incio de tratamento com a vacina antirrbica (no repetir as doses da imunoglobulina). Administrao intravenosa. Hipersensibilidade a imunoglobulinas. Precaues 1, 2 Usar com cuidado nos casos de: administrao concomitante com vacina antirrbica (requer uso de seringas diferentes e deve ser realizada em locais distintos). administrao no local da leso (lavar rigorosamente o local, previamente, com gua e sabo). deficincia de imunoglobulina A (IgA). Interferncia com vacinas de vrus vivos. Esquemas de administrao 1, 2, 4 Adultos e crianas Ps-exposio (ou suspeita) 20 UI/kg, infiltrado em torno do local da mordida ou ferimento (previamente lavado com gua e sabo). Caso no seja possvel infiltrar todo o volume ou o local do ferimento no for visvel, administrar o restante por via intramuscular, no msculo anterolateral da coxa. Efeitos adversos 2 Anafilaxia (raro). Dor e sensibilidade no local da aplicao. Ulcerao da mucosa oral, edema facial. Artralgia. Dor torcica, dispneia. interaes de medicamentos 1 Vacinas de vrus vivos (sarampo, caxumba, varola, rotavrus, rubola e varicela): reduo da resposta imune vacina. Evitar a administrao de vacina de vrus vivos quatro semanas antes ou por trs meses aps a aplicao de imunoglobulina antirrbica. Aspectos farmacuticos 4 Armazenar em frasco de vidro, a temperatura de 2 a 8C, sem congelar. Proteger da luz. Soluo estril de globulinas humanas derivadas do plasma ou soro de doadores adultos previamente imunizados com vacina antirrbica que temham desenvolvido altas concentraes de anticorpo contra raiva. Contm 10% a 18% de protenas, das quais pelo menos 80% so imunoglobulina G monomrica, glicina como estabilizante e preservativo apropriado.

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imuNoGLoBuLiNA ANTiTETNiCA
Rogrio Hoefler Na rename 2010: item 7.3 Apresentao Soluo injetvel com 250 UI. indicao 1-3 Vacina passiva contra ttano (profilaxia e tratamento). Contraindicaes 1 Hipersensibilidade a imunoglobulinas. Trombocitopenia ou outra situao que contraindique injeo intramuscular. Administrao por via intravenosa ou subcutnea. Precaues 1, 3 Usar com cuidado nos casos de: administrao concomitante com vacina antitetnica (usar seringas diferentes e aplicar em regies anatmicas diferentes). deficincia de imunoglobulina A (IgA). Administrar exclusivamente por via intramuscular profunda, preferentemente nos msculos deltoide ou anterolateral da coxa. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1-3 Adultos e crianas Profilaxia 250 UI, por via intramuscular profunda. 500 UI em casos em que a exposio ocorreu h mais de 24 horas, ou quando h alto risco de contaminao, ou aps queimaduras. Tratamento 150 UI/kg, por via intramuscular (injetar em mltiplos stios). Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 O nvel srico requerido para preveno de 0,01 UI/mL. Meia-vida de eliminao: 3 a 5 semanas. Efeitos adversos 2 Anafilaxia (raro). Dor e sensibilidade no local da aplicao. interaes de medicamentos 1, 3 Vacinas de vrus vivos (sarampo, caxumba, varola, rotavrus, rubola e varicela): reduo da resposta imune vacina. Evitar a administrao de vacina de vrus vivos quatro semanas antes ou por trs mses aps a aplicao de imunoglobulina antitetnica. Aspectos farmacuticos 1, 2 Armazenar o frasco de vidro a temperatura de 2 a 8C, sem congelar. Proteger da luz. Contm imunoglobulinas humanas derivadas do plasma de adultos imunizados com toxoide tetnico.

iNSuLiNA humANA NPh E iNSuLiNA humANA rEGuLAr


Karen Luise Lang Na rename 2010: item 18.3 Apresentaes Suspenso injetvel 100 UI/mL (NPH). Soluo injetvel 100 UI/mL (Regular).
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indicaes 1-3 Diabete melito tipo 1. Diabete melito tipo 2 em pacientes com glicemia no controlada com dieta e antidiabticos orais. Cetoacidose, coma hiperosmolar e na vigncia de cirurgia, infeco ou traumatismo em diabticos de tipos 1 e 2. Contraindicaes 3 Hipersensibilidade a algum componente da formulao. Hipoglicemia. Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: diarreia, vmitos, hipotireoidismo, insuficincia renal grave (ver Apndice D) e insuficincia heptica (ver Apndice C) (reduzem a necessidade de insulina; reduzir as doses). febre, hipertireoidismo, traumas, infeces e cirurgias (aumentam a necessidade de insulina; aumentar as doses). durante atividades fsicas e longos perodos em jejum (monitorizar episdios de hipoglicemia). Monitorizar a glicemia diariamente. Monitorizar potssio srico. Dieta adequada faz parte do tratamento. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 10 Adultos e crianas Insulina regular (controle do diabetes) 0,5 a 1 unidade/kg/dia, por via subcutnea, em doses divididas, 30 minutos, antes das refeies e ao deitar. As doses dirias podem ser acrescidas em 2 a 4 unidades/dia a cada 3 dias, de acordo com a resposta obtida. Insulina NPH (controle do diabetes: tratamento de manuteno) 0,3 a 1,5 unidade/kg/dia, por via subcutnea, 1 a 2 vezes ao dia, pela manh e noite. Ajustes de 2 a 4 unidades por dia podem ser feitos, a cada 2 a 3 dias, de acordo com a resposta. Ao alcanar dose de 40 unidades/dia, prudente dividi-la em duas injees dirias. Insulina regular (tratamento de cetoacidose) 0,1 unidade/kg, por injeo intravenosa rpida, seguida de 0,1 unidade/kg/ hora, por infuso intravenosa contnua. A reduo ideal da glicemia de 80 a 100 mg/dL/hora. Adolescentes Insulina regular 0,8 a 1,2 unidade/kg/dia, por via subcutnea, em doses divididas. Insulina regular (em bomba de infuso contnua) Fornece uma taxa basal de insulina durante todo o dia e doses suplementares (bolo) pr-prandiais. Cuidados na administrao Insulina subcutnea absorvida mais rapidamente no abdome do que nas coxas; coxas e braos em movimento absorvem insulina mais rapidamente que o abdome. As seringas e as agulhas descartveis podem ser reutilizadas pelo mesmo paciente, desde que a agulha e a capa protetora no tenham sido contaminadas. Devem ser mantidas em geladeira e o nmero de reutilizaes, em geral de 7 a 8, depende de a ponta da agulha no se tornar romba, para no aumentar a dor da injeo. Antes de iniciar a preparao da injeo, lavar bem as mos. O frasco de insulina deve ser retirado previamente da geladeira para evitar injeo fria. O
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frasco deve ser rolado gentilmente entre as mos para misturar a suspenso, antes de aspirar o contedo. Em caso de combinao de dois tipos de insulina, aspirar antes a insulina de ao curta para que o frasco no se contamine com a insulina de ao intermediria (o aspecto da insulina regular deve ser sempre cristalino). Antes de iniciar a aplicao da insulina, limpar a pele com algodo embebido em lcool. Introduzir a agulha de injeo subcutnea por completo, em ngulo de 90 graus. Antes de injetar, puxar o mbolo para verificar a presena de sangue. Se houver sangue, reiniciar a aplicao em outro local. Mudar o lugar de aplicao da insulina mantendo uma distncia mnima de 1,5 cm a cada injeo. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Insulina regular Incio de ao: 30 a 60 minutos (via subcutnea), imediato (via intravenosa). Pico de ao: 2 a 5 horas. Durao de ao: 5 a 8 horas. Insulina NPH Incio de ao: 2 a 4 horas. Pico de ao: 4 a 12 horas. Durao da ao: 18 a 24 horas. Efeitos adversos 1-4 Hipoglicemia, aumento de peso, edema. Hipersensibilidade cutnea, reao no local da aplicao. interaes de medicamentos 3 Bloqueadores beta-adrenrgicos podem alterar o metabolismo glicmico, prolongar e mascarar sinais e sintomas de hipoglicemia. Se a associao for necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente. Bloqueadores cardiosseletivos tendem a causar menos distrbios glicmicos, com menor risco de mascarar sintomas de hipoglicemia. Ciprofloxacino e outras fluoroquinolonas podem alterar o metabolismo glicmico, causando hipoglicemia ou hiperglicemia. Se a associao for necessria, monitorar concentraes sanguneas de glicose periodicamente. Avaliar reduo da dose de insulina. Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum), feno-grego (Trigonella foenumgraecum), tansagem (espcies do gnero Plantago, designadas genericamente em ingls pelo nome Psyllium), melo-de-so-caetano (Momordica charantia) e goma guar podem aumentar o risco de hipoglicemia. Se a associao for necessria, monitorar glicose sangunea periodicamente Inibidores de monoamina oxidase (IMAO) podem estimular a secreo de insulina causando hipoglicemia, depresso do sistema nervoso central e vertigens. Monitorar glicose sangunea quando um IMAO for adicionado ou retirado da terapia e avaliar reduo da dose de insulina. orientaes aos pacientes 3 Educar o paciente para reconhecer sintomas de hipoglicemia, como viso borrada, confuso, frio, fome excessiva, cefaleia, nuseas, entre outros, e a conhecer hbitos que podem resultar em hipoglicemia, como atraso ou esquecimento de uma refeio, exerccios intensos e lcool. Caso ocorram esses sintomas, colocar acar entre a gengiva e a bochecha. Procurar um servio de sade se no houver melhora. Educar o paciente para reconhecer sintomas de hiperglicemia e cetoacidose, como viso borrada, boca e pele secas, nuseas, vmitos, aumento da frequncia e do volume de urina, perda de apetite, entre outros, e a conhecer

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hbitos e/ou situaes que podem resultar em hiperglicemia, como diarreia, febre, infeces e dieta inadequada. Procurar um servio de sade. Orientar quanto importncia da adeso aos esquemas de dieta, exerccios e monitoria de glicemia e da organizao de um esquema de administrao que previna reaplicao no mesmo local em menos de 15 a 20 dias. Orientar para no compartilhar seringa, mesmo entre familiares. Aspecto farmacutico 3, 4 Armazenar o frasco sob refrigerao, entre 2 e 8 C. Manter o frasco fechado ao abrigo de ar e da luz. Manter o frasco aps aberto temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, ou sob refrigerao, atentando para aquecer entres as mos antes de administrar. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da insulina regular para administrao intravenosa.

ioDo + ioDETo DE PoTSSio (VEr TAmBm ioDoPoViDoNA E SoLuo DE ioDo E ioDETo DE PoTSSio PArA TESTE DE SChiLLEr)
Letcia Figueira Freitas Marcela de Andrade Conti Na rename 2010: item 18.2 Apresentao Soluo de iodeto de potssio iodada (FN). indicaes 1, 2, 4 Preparo pr-operatrio de tireoidectomia parcial, juntamente com agentes antitireoidianos, para reduzir a vascularizao e tornar a glndula menos frivel. Tratamento da crise tireotxica (em associao com tionamidas e betabloqueadores). Contraindicaes 1-3 Hipersensibilidade ao iodo. Hiperpotassemia. Insuficincia renal (ver Apndice C). Bcio induzido por iodo. Uso prolongado (ao tende a diminuir aps poucos dias ou semanas de uso). Gravidez. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver Apndice A). Lactao (ver Apndice B). Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: fibrose cstica (pacientes apresentam resposta exagerada). bronquite aguda e tuberculose. doena de Addison. desidratao. doena autoimune da tireoide. lpus eritematoso sistmico e urticria crnica. Esquemas de administrao 1, 2, 4 Lactentes at 1 ano Uso em crise tireotxica 0,1 a 0,3 mL, por via oral, a cada 8 horas. Crianas e adultos Uso pr-cirrgico 0,1 a 0,3 mL, por via oral, a cada 8 horas, iniciar tratamento 10 a 14 dias antes da cirurgia. Pode ser dado uma hora depois do agente antitireoidiano.
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Uso em crise tireotxica 6 a 10 gotas, por via oral, a cada 8 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 rapidamente absorvido no trato intestinal. Incio da ao: 15 minutos. Durao da ao: 24 horas. Rapidamente atravessa a placenta e distribudo para o leite materno. O iodo concentra-se principalmente na tireoide, mas tambm encontrado em glndulas salivares, mucosa gstrica, plexo coroide, placenta e glndulas mamrias. Eliminao: 90% por via renal e aproximadamente 10% por via fecal, suor e leite materno. Efeitos adversos 2-4 Reaes de hipersensibilidade, coriza, lacrimejamento, conjuntivite, erupes cutneas, vasculite. Edema e inflamao das glndulas salivares com aumento da salivao, irritao gastrintestinal. Confuso, depresso, insnia, cefaleia. Impotncia. Dormncia, formigamento, dor ou fraqueza nas mos ou ps Edema pulmonar, dispneia, laringite, bronquite. Alterao do ritmo cardaco. Hipotireoidismo reversiva por inibio do iodo orgnico e gosto metlico em tratamentos longos. Adenoma da tireoide com doses excessivas ou prolongadas. A inalao de vapor da soluo muito irritante para a mucosa. interaes de medicamentos 3, 37 Anticoagulantes orais podem ter sua eficcia reduzida. O tempo de protrombina deve ser cuidadosamente monitorado quando medicamentos reguladores da tiroide forem introduzidos ou retirados do esquema teraputico de pacientes que utilizem anticoagulantes orais. Pode ser necessrio aumentar a dose do anticoagulante. Ltio: o uso concomitante pode aumentar o efeito antitireoidiano. Se possvel, evitar o uso concomitante; caso este seja considerado clinicamente adequado, realizar testes peridicos para controle da funo da tiroide. orientaes aos pacientes 2, 4 Diluir a quantidade indicada em gua ou leite para evitar irritao gstrica. Aspectos farmacuticos 3 Conservar sob temperaturas entre 15 e 30 C, em recipientes de cor mbar bem fechados e protegidos da luz. Contm iodo a 5% e iodeto de potssio a 10% em gua cada mililitro da soluo fornece cerca de 130 mg de iodo elementar (100 mg de iodeto de potssio e 50 mg de iodo).
ATENo: os efeitos causados por elevadas doses por uso prolongado tendem a desaparecer espontaneamente em poucos dias aps interrupo do tratamento . Em intoxicao, ingerir copos de leite ou mucilagem de amido . No fazer lavagem gstrica a menos que a soluo esteja suficientemente diluda para no causar corroso gastrintestinal . Outros possveis tratamentos incluem carvo ativado via oral ou soluo de tiossulfato de sdio (a 1%) para reduzir a toxicidade do iodo .

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ioDoPoViDoNA
Elaine Silva Miranda Na rename 2010: item 5.7 Apresentaes Soluo alcolica 10% (1% de iodo ativo). Soluo aquosa 10% (1% de iodo ativo) (FN). Soluo degermante 10% (1% de iodo ativo). indicaes 1-3 Limpeza e antissepsia da pele intacta em pr-operatrio e em feridas cirrgicas ou no-cirrgicas. Preveno de infeco em presena de sonda vesical. Contraindicaes 1-4 Hipersensibilidade a iodopovidona ou ao iodo. Queimaduras (especialmente se a rea corporal atingida for acima de 20%). Neonatos prematuros ou pesando menos de 1,5 kg. Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: distrbios da tireoide. uso concomitante com ltio. insuficincia renal (ver Apndice D). insuficincia heptica (ver Apndice C). lactao (ver Apndice B). Evitar uso prolongado em neonatos pela possibilidade de significativa absoro transcutnea de iodo, interferindo com metabolismo e funo tireoidianos. Evitar o uso ao redor dos olhos. As solues antisspticas iodadas podem contaminar-se aps abertura das embalagens originais. No devem ser utilizadas em materiais no resistentes oxidao. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquema de uso 1, 3 Para a limpeza de ferimentos A soluo aquosa ou alcolica deve ser aplicada diretamente na rea afetada, 2 a 3 vezes ao dia. No pr-operatrio A soluo degermante deve ser usada na pele limpa. O local prximo inciso deve ser coberto com a soluo e seco com gaze estril ou deixado secar naturalmente. Efeitos adversos 1-4 Pode interferir em testes de funo de tireoide, hipertireoidismo, hipotireoidismo. Tontura. Irritao local, prurido e ardncia. Dermatite de contato alrgica, eritema cutneo, iododermia. Hipernatremia, acidose metablica. Necrose gastrintestinal, peritonite, neutropenia. Perda de viso funcional. Hepatotoxicidade. Nefrotoxicidade interaes de medicamentos 3, 4 A mistura de iodopovidona com perxido de hidrognio j foi relatada como causadora de exploso.

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Poderoso oxidante, pode interferir no resultado de exames de urina que utilizam fitas diagnsticas. orientaes aos pacientes 8 Alertar sobre a possibilidade de manchar pele e mucosas transitoriamente. Aspectos farmacuticos 3 Manter temperatura ambiente, de 15 a 30 C. No expor ao ar, luz ou calor. No deve ser aquecido antes do uso a no ser que haja alguma determinao do produtor. Com o aquecimento pode haver alterao da concentrao de iodo causada pela reao com o oxignio do ar ou evaporao da gua em soluo.
ATENo: os efeitos sistmicos esto relacionados aplicao em feridas ou queimaduras extensas .

ioxiTALAmATo DE mEGLumiNA + ioxiTALAmATo DE SDio


Isabella Campagnuci Knust Na rename 2010: item 24.1 Apresentao Soluo injetvel de 0,59 g cido ioxitalmico + 0,15 g meglumina + 0,58 g hidrxido de sdio/mL (equivalente a 350 mg iodo/mL). indicaes 1, 3 Contraste radiopaco usado em diversos exames radiolgicos, incluindo tomografia computadorizada, urografia excretora, ventriculografia, colangiografia, colecistografia e histerossalpingografia. Tambm pode ser administrado por via oral para estudos radiolgicos do trato gastrintestinal. Contraindicaes 1, 3 Hipersensibilidade ao frmaco. Mielografia. Doena renal grave. Anria. Distrbios de coagulao. Colangiopancreatografia endoscpica percutnea em pacientes com pancreatite aguda ou evidncia clnica de colangite. Uso concomitante com metformina (risco de falncia renal aguda e acidose lctica). Precaues 1, 3 Usar com cuidado nos casos de: histria de alergia, anafilaxia, hemorragia subaracnoidea, insuficincia renal, insuficincia heptica grave, feocromocitoma, mieloma mltiplo, leso metasttica cerebral, febre, asma, hiperuricemia, proteinria e uso concomitante com agentes nefrotxicos. hipersensibilidade a iodo (corticosteroides e anti-histamnicos devem ser administrados antes do exame e mantidos 24 horas aps o procedimento). idosos, pacientes enfraquecidos e crianas. histerossalpingografia (no realizar este procedimento na presena de infeco plvica, durante o perodo menstrual e na gravidez). hipertireoidismo. gravidez (ver Apndice A). lactao (ver Apndice B).
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Esquemas de administrao 3 Adultos Tomografia computadorizada 80 a 120 mL, por via intravenosa. Volume mximo: 150 mL. As imagens devero ser feitas imediatamente aps a administrao completa do contraste. Os pacientes devem estar bem hidratados antes do exame. Para opacificao do clon: adultos e maiores de 12 anos: 12 mL diludos em 450 mL de gua, por via oral, administrado horas antes do exame, seguido de mesmo volume readministrado 30 minutos antes do exame. Urografia excretora Adultos e crianas com mais de 20 kg: 2 mL/kg, por via intravenosa. As radiografias devem ser feitas antes da administrao do contraste e 5 a 60 minutos aps. Ventriculografia 40 mL administrados em veia ou artria sob cateter. Colangiografia e Colecistografia O volume a ser administrado por via intravenosa varivel de acordo com o volume do rgo. Histerossalpingografia. 10 a 20 mL, de acordo com o volume uterino, em administrao intra-uterina. Crianas Tomografia computadorizada Para opacificao do clon: crianas de 1 a 12 anos: 8 mL diludos em 400 mL de gua, por via oral, administrado metada do volume horas antes do exame, e a outra metade administrado 30 minutos antes do exame. Urografia excretora crianas com menos de 20 kg: 1 mL/kg. As imagens devem ser obtidas antes da administrao do contraste e 5 a 30 minutos aps. Demais procedimentos radiolgicos indicados No existem doses preestabelecidas do contraste, devendo as mesmas ser adaptadas de acordo com o peso e a idade da criana. Observao Durante o procedimento, os pacientes devem ser monitorizados continuamente com verificao de sinais vitais e eletrocardiogramas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 No sofre absoro gastrintestinal e biotransformao. Excreo renal, se administrao for intravenosa. Excreo fecal, se administrado por via oral. Efeitos Adversos 1, 3 Extravasamento no lugar da injeo pode causar dor, tromboflebite, trombose, espasmo venoso e embolismo. Nuseas, vmitos, rubor facial e sensao de calor no corpo. Convulses. Tosse e dispneia. Arritmias cardacas. Hipertireoidismo. Nefrotoxicidade. Hipotenso e choque cardiognico. Reao anafiltica fatal (rara). Crianas e idosos so mais propensos a sofrer efeitos adversos.

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interaes de medicamentos 3 Risco aumentado de nefrotoxicidade em uso concomitante com outros frmacos nefrotxicos. orientaes aos pacientes 3 Orientar para evitar ingesto de alimentos nas horas anteriores ao exame pelo risco de aspirao gstrica. permitida ingesto de lquidos. Mes nutrizes no devem amamentar at 24 horas aps o procedimento. Aspectos farmacuticos 3 Conservar temperatura ambiente, de 15 at 30 C, ao abrigo da luz. Evitar o congelamento. Desprezar imediatamente as pores no utilizadas. Pode formar cristais na soluo a temperaturas muito baixas, devendo ser ressolubilizados temperatura ambiente ou pelo leve aquecimento e agitao suave do frasco. No pode ser misturado na mesma seringa com fentolamina e prometazina pelo risco de precipitao.
ATENo: testes de funo tireoidiana so alterados logo aps a administrao do contraste .

iPrATrPio (ver BromETo DE iPrATrPio) iSETioNATo DE PENTAmiDiNA


Eudiana Vale Francelino Na rename 2010: itens 5.4 e 5.6.2.5 Apresentao P para soluo injetvel 300 mg indicaes 1-6 Pneumocistose Leishmanase Contraindicaes 1-5, 7, 9 Hipersensibilidade a qualquer dos componentes da frmula. Insuficincia renal grave (ver Apndice D). Precaues 1-4, 8, 9, 23 Usar com cuidado nos casos de: lactao. hipotenso, hipertenso, uso concomitante com outros frmacos que prolongam o intervalo QT. imunodeficincia (pausar ou suspender o tratamento se ocorrer mielossupresso ou deteriorao da funo renal ou pancretica). hiperglicemia, hipoglicemia, leucopenia, trombocitopenia e anemia. hipopotassemia, hipocalcemia e hipomagnesia. pancreatite. insuficincia heptica (ver Apndice C). insuficincia renal (ver Apndice D). Risco de hipotenso grave (monitorar a presso arterial durante o perodo de tratamento). Monitorar regularmente, durante o tratamento, os parmetros indicativos de desenvolvimento de toxicidade, incluindo transaminases, fosfatase alcalina, bilirrubinas, glicemia (diariamente), contagem de clulas sanguneas,
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creatinina srica (diariamente), concentraes sricas de clcio e eletrocardiograma. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquema de administrao 1-4, 23 Adultos e Crianas Pneumocistose Profilaxia: 4 mg/kg, por infuso intravenosa lenta, 1 vez a cada 4 semanas. Tratamento: 4 mg/kg/dia, por infuso intravenosa lenta ou por via intramuscular, a cada 24 horas, durante no minimo 14 dias. Coinfectados pelo HIV, a dose recomendada de 4 mg/kg/dia, por infuso intravenosa lenta (60 a 90 minutos), a cada 24 horas, durante 21 dias. A dose pode ser reduzida para 3 mg/kg/dia, devido a sua toxicidade. Leishmanase visceral (no responsivo ou intolerante aos componentes antimoniais pentavalentes) 2 a 4 mg/kg, por infuso intravenosa ou via intramuscular, 3 vezes por semana, durante 5 a 25 semanas ou mais, at que duas culturas coletadas com intervalo de 14 dias dem negativo. Leishmanase cutnea (L. aethiopica, L. guyanesis) 3 a 4 mg/kg, por infuso intravenosa ou por via intramuscular, 1 ou 2 vezes por semana, at que a leso no esteja mais visvel. Leishmanase cutnea difusa (L. aethiopica) 3 a 4 mg/kg, por infuso intravenosa ou por via intramuscular, 1 vez por semana, manter pelo menos durante 4 meses aps no serem mais detectados parasitas na leso de pele. So frequentes recidivas durante os primeiros meses at que a imunidade esteja estabelecida. Leishmanase mucocutnea (L. braziliensis, L. aethiopica) 4 mg/kg, por infuso intravenosa ou por via intramuscular, 3 vezes por semana, durante 5 a 25 semanas at que a leso no seja mais visvel. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Absoro: baixa pelo trato gastrintestinal; deve ser administrado por via parenteral ou por inalao. Incio do efeito: 1 a 7 dias. Pico de concentrao plasmtica: 1 hora (intravenosa e intramuscular) Ampla distribuio pelos tecidos, como fgado, rins, glndulas adrenais e baos. A distribuio pelo pulmo relativamente pobre aps administrao intravenosa. Tempo de meia-vida: 6,5 horas (intramuscular), 9,36 horas (intravenosa) ou 12,5 dias, aps vrias doses intravenosas. Excreo: lenta, podendo se acumular nos rins e fgado. Aparentemente a dilise peritoneal e a hemodilise no reduzem significativamente a concentrao plasmtica do frmaco. Efeitos adversos 1-4, 23 Mais comuns: Garganta inflamada. Febre. Sinais de diabetes melito, hiperglicemia ou hipoglicemia. Hipotenso aguda. Exantema Disfuno heptica Nefrotoxicidade, oligria Perda de apetite, nusea Menos comuns: Arritmias cardacas, bradicardia e hipotenso. Diarreia e vmito, alteraes do paladar.
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Azotemia, anemia, anemia hemoltica, hipocalcemia, hipomagnesia, hiperpotassemia, trombocitopenia, leucopenia. Tontura, sncope. Dor ou rubor no lugar da injeo, necrlise tecidual, Sndrome de StevensJohnson, erupo cutnea, necrlise epidrmica txica. Pancreatite aguda. Falncia renal aguda. Hipoglicemia (grave). Sinais de diabetes melito, hiperglicemia ou hipoglicemia podem ocorrer aps meses do trmino da farmacoterapia. Parestesia e dormncia perioral interaes de medicamentos 3 Bepridil, cisaprida, esparfloxacino, grepafloxacino, mesoridazina, pimozida, tioridazina, ziprasidona: aumento do risco de cardiotoxicidade como aumento do intervalo QT, torsades de pointes e parada cardaca. Contraindicado o uso concomitante. Foscarnete e gemifloxacino: pode haver aumento do risco de cardiotoxicidade, como aumento do intervalo QT, torsades de pointes e parada cardaca. Com foscarnete ainda pode ocorrer hipocalcemia. O uso concomitante com isetionato de pentamidina no recomendado. orientaes aos pacientes 2, 3, 23 Monitorar a presso arterial durante o tratamento e manter o paciente deitado durante a administrao do medicamento, em funo do potencial de ocorrncia de hipotenso grave. Pode ocorrer gosto metlico desagradvel com a administrao do frmaco, porm o mesmo j esperado e no requer ateno especial. Injees intramusculares em crianas devem ser profundas e preferentemente nas ndegas. Aspectos farmacuticos 1-4, 23 Armazenar o p para soluo injetvel entre 15 a 30 oC, proteger da luz e calor. Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. De acordo com as instrues do produtor, o isetionato de pentamidina txico, sendo ento, necessrio o uso de equipamentos de proteo individual durante o manuseio e administrao. Reconstituir o p com 3 a 5 mL de gua para injeo ou glicose 5%. A soluo reconstituda estvel sob temperaturas superiores 24 oC. estas solues no devem ser refrigeradas em decorrncia do risco de cristalizao. Para a diluio de preparaes para uso intravenoso intermitente deve-se adicionar de 50 a 250 mL de glicose a 5%. A soluo diluda deve ser administrada por um perodo mnimo de 60 minutos. E a administrao deve ser feita entre 60 a 120 minutos aps a preparao da diluio. No caso de preparaes para solues para administrao por via intramuscular diluir o p em 3 mL de gua estril para injeo. Incompatvel com cefalosporinas em misturas intravenosas.
ATENo: este frmaco apresenta um nmero elevado de interaes de medicamentos, por esta razo necessrio uma pesquisa especfica quanto a este aspecto ao avaliar a terapia com este frmaco .

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iSoFLurANo

Thais Furtado de Souza Na rename 2010: seo 1.1.1 Apresentao Lquido voltil indicao Anestesia geral (uso restrito a cirurgias cardiolgicas e neurolgicas). Contraindicaes 2-4 Hipersensibilidade ao isoflurano ou a outro agente halogenado. Hipertermia maligna (suspeita ou conhecimento de susceptibilidade gentica). Precaues 2-4 Usar com cuidado nos casos de: idosos (so mais Susceptveis hipotenso e depresso circulatria por induo anestsica). pacientes peditricos com doena neuromuscular (risco de hiperpotassemia que pode resultar em arritmias; o risco aumentado com a coadministrao de succinilcolina). crianas com idade inferior a 2 anos (a segurana no est estabelecida). doena arterial coronariana (risco de induo da sndrome do roubo coronariano, com redistribuio do fluxo sanguneo para longe da rea estenosada perfuso luxuriante -, agravando o quadro de m perfuso miocrdica). doses elevadas (maior risco de hipotenso, depresso respiratria e aumento da presso do fluido cerebroespinhal). lactao. Pode reagir com absorventes de dixido de carbono (CO2), produzindo monxido de carbono que pode resultar em nveis elevados de carboxihemoglobinemia em alguns pacientes. H risco de depresso respiratria neonatal. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquemas de administrao 2, 3 Adultos e crianas Induo da anestesia: aumentar gradualmente a partir de 0,5% para 3% em oxignio ou xido nitroso-oxignio, Manuteno da anestesia: de 1% a 2,5% em oxignio com xido nitroso, e quantidade adicional pode ser necessria (0,5% a 1%) se for utilizado apenas oxignio. Nota: usar vaporizador calibrado. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 Incio da ao ocorre entre 7 e 10 minutos. Ocorre mnima biotransformao. Efeitos adversos 2-4 Tremor, febre, delrio ps-anestesia, hipertermia maligna. Depresso respiratria. Nusea, vmito. Diminuio da funo heptica. Hipotenso, arritmia, enfarte do miocrdio. Sonolncia, tontura, fraqueza, cefaleia. interaes de medicamentos 3, 5 Bepridil, cisaprida, mesoridazina, pimozida, terfenadina, tioridazina, ziprazidona: aumento do risco de cardiotoxicidade. O uso concomitante contraindicado.
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Bloqueadores neuromusculares (atracrio, cisatracrio, doxacurnio, pancurnio, tubocurarina e vecurnio) tm seu efeito e durao de ao potencializados. Pode resultar em depresso respiratria. A dose de relaxante muscular deve ser reduzida caso a coadministrao seja necessria. Em procedimentos longos a dose e a frequncia da infuso devem ser reduzidas. Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): pode resultar em colapso cardiovascular. O uso de erva-de-so-joo deve ser descontinuado 5 dias antes da utilizao do anestsico. Labetalol pode ocasionar hipotenso. A funo cardaca deve ser monitorada, particularmente em pacientes com disfuno cardaca pr-existente. orientao aos pacientes 9 Orientar para evitar atividades que requeiram ateno e coordenao nas 24 horas ps-anestesia. Orientar para evitar o uso de lcool e depressores do SNC durante o perodo de 24 horas ps-anestesia. Aspectos farmacuticos 3, 4 Armazenar sob temperatura ambiente, entre 15 e 30C. A embalagem deve ser hermeticamente fechada e de material resistente luz.

iSoNiAziDA + riFAmPiCiNA

Maria Ins de Toledo e Silvio Barberato Filho Na rename 2010: item 5.2.2 Apresentaes Comprimido 75 mg + 150 mg. Cpsula 100 mg + 150 mg. Cpsula 200 mg + 300 mg. indicaes1, 2, 48 Tratamento de tuberculose pulmonar e extrapulmonar, incluindo meningoencefalite em pacientes infectados pelo HIV. Tratamento de tuberculose quando h intolerncia a pirazinamida ou ao cloridrato de etambutol Contraindicaes1-3 Doena heptica aguda. Histria de hepatite associada ao uso de isoniazida. Hipersensibilidade a isoniazida ou a rifampicina. Crianas com menos de 20 kg (pela impossibilidade de ajuste de doses). Ictercia. Precaues1-4 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia heptica. insuficincia renal (ver Apndice D). alcoolismo crnico, porfiria, infeces por meningococos (s em portadores sos). idosos. Ficar atento para os sintomas prodrmicos de hepatite associada ao frmaco: fadiga, anorexia, mal-estar, nusea e vmito. A suplementao de piridoxina previne o aparecimento de neurite perifrica. Diminui a efetividade dos contraceptivos orais. Categoria de risco na gravidez (FDA): C.

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Esquemas de administrao 48 Adultos e crianas Tratamento da tuberculose pulmonar e extrapulmonar incluindo pacientes infectados pelo HIV (fase de manuteno) 20 a 35 kg: 1 cpsula (200 mg + 300 mg), por via oral, a cada 24 horas, durante 4 meses aps a fase intensiva. 36 a 50 kg: 1 cpsula (200 mg + 300 mg) + 1 cpsula (100 mg + 150 mg), por via oral, a cada 24 horas, durante 4 meses aps a fase intensiva. acima de 50 kg: 2 cpsulas (200 mg + 300 mg), por via oral, a cada 24 horas, durante 4 meses aps a fase intensiva. Tratamento da tuberculose meningoenceflica (fase de manuteno) 20 a 35 kg: 1 cpsula (200 mg + 300 mg), por via oral, a cada 24 horas, durante 7 meses aps a fase intensiva. 36 a 50 kg: 1 cpsula (200 mg + 300 mg) + 1 cpsula (100 mg + 150 mg), por via oral, a cada 24 horas, durante 7 meses aps a fase intensiva. acima de 50 kg: 2 cpsulas (200 mg + 300 mg), por via oral, a cada 24 horas, durante 7 meses aps a fase intensiva. Tratamento de tuberculose quando h intolerncia a pirazinamida 20 a 35 kg: 1 cpsula (200 mg + 300 mg), por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, associado a cloridrato de etambutol, seguido de 1 cpsula (200 mg + 300 mg), por via oral, a cada 24 horas, durante 7 meses. 36 a 50 kg: 1 cpsula (200 mg + 300 mg) + 1 cpsula (100 mg + 150 mg), por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, associado a cloridrato de etambutol, seguido de 1 cpsula (200 mg + 300 mg) + 1 cpsula (100 mg + 150 mg), por via oral, a cada 24 horas, durante 7 meses. acima de 50 kg: 2 cpsulas (200 mg + 300 mg), por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, associado a cloridrato de etambutol, seguido de 2 cpsulas (200 mg + 300 mg), por via oral, a cada 24 horas, durante 7 meses. Tratamento de tuberculose quando h intolerncia ao cloridrato de etambutol 20 a 35 kg: 1 cpsula (200 mg + 300 mg), por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, associado a pirazinamida, seguido de 1 cpsula (200 mg + 300 mg), por via oral, a cada 24 horas, durante 4 meses. 36 a 50 kg: 1 cpsula (200 mg + 300 mg) + 1 cpsula (100 mg + 150 mg), por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, associado a pirazinamida, seguido de 1 cpsula (200 mg + 300 mg) + 1 cpsula (100 mg + 150 mg), por via oral, a cada 24 horas, durante 4 meses. acima de 50 kg: 2 cpsulas (200 mg + 300 mg), por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, associado a pirazinamida, seguido de 2 cpsulas (200 mg + 300 mg), por via oral, a cada 24 horas, durante 4 meses. Notas: Ver esquema da fase intensiva (2 meses iniciais), na monografia da associao rifampicina + isoniazida + pirazinamida + etambutol, na pgina 928. Em crianas com menos de 20 kg, o tratamento deve ser feito com os frmacos isoniazida (comprimido 100 mg), rifampicina (suspenso oral 20 mg/mL) e pirazinamida (soluo oral 30 mg/mL). Vide monografias especficas (pgina 792, pgina 924, pgina 904, respectivamente). Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes Ver as monografias dos frmacos isolados. Efeitos adversos2-4 Nusea, vmito, diarreia, anorexia e hemorragias gastrintestinais. Urticria, prurido, leses maculopapulares, leses acneiformes, exantema e sndrome de Stevens-Johnson. Hiperglicemia.
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Leucopenia, eosinofilia, trombocipopenia e anemia hemoltica, aplasia medular. Cefaleia, tontura, fadiga, fraqueza muscular, miopatia, neuropatia perifrica. Hepatotoxicidade (10%-15%), nefrotoxicidade. Distrbios menstruais. Colorao vermelho-alaranjado de urina, lgrima, saliva e suor. Neurite ptica, viso borrada. Psicose txica e convulso. interaes de medicamentos Consultar as monografias individuais referentes aos frmacos desta associao. orientaes aos pacientes1-3 Orientar para ingerir o medicamento com estmago vazio, isto , 1 hora antes ou 2 horas aps as refeies. Orientar que a utilizao do medicamento pode ser longa e que o paciente no deve interromper o uso sem contatar o mdico. Orientar para no ingerir bebida alcolica durante o tratamento. Atentar para os sintomas prodrmicos de hepatite associada ao frmaco: fadiga, anorexia, mal-estar, nusea e vmito. Mulheres em uso de contraceptivos orais devem substitu-los ou utilizar mtodos contraceptivos adicionais. Orientar para notificar caso haja suspeita de gravidez e em perodo de lactao. Evitar usar lentes de contato durante o tratamento com rifampicina. Aspectos farmacuticos3 Armazenar temperatura de 25 C, protegido de calor, umidade e ao abrigo de luz.
ATENo: como sinonmia para a associao isoniazida + rifampicina (nomes correspondentes a Denominao Comum Brasileira) tambm empregada a abreviatura RH, entretanto, no se recomenda a prescrio de frmacos por abreviaturas ou siglas .

iSoNiAziDA

Maria Ins de Toledo e Silvio Barberato Filho Na rename 2010: item 5.2.2 Apresentao Comprimido 100 mg. indicaes1, 48, 93 Tratamento de crianas, com menos de 20 kg, em qualquer das formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar, incluindo meningoencefalite e pacientes infectados pelo HIV. Tratamento de tuberculose quando h intolerncia a rifampicina. Profilaxia de tuberculose. Contraindicaes1-3 Doena heptica aguda. Hepatite associada ao uso prvio de isoniazida. Hipersensibilidade a isoniazida ou a algum componente da frmula. Precaues1, 2, 6 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia renal (ver Apndice D).
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insuficincia heptica (monitorar funo heptica). desnutrio, diabete melito, porfiria, dependncia crnica de lcool. infeco por HIV (aumenta o risco de neurite). epilepsia, histria de psicose. acetiladores lentos (aumenta risco de efeitos adversos). aparecimento de neurite perifrica (previne-se com suplementao de piridoxina). sintomas prodrmicos de hepatite associada ao frmaco (fadiga, anorexia, mal-estar, nusea e vmito). Insuficincia renal e heptica: ver monografia isoniazida + rifampicina. Lactao (ver Apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquemas de administrao 48, 93 Crianas Tratamento de crianas, com menos de 20 kg, em qualquer das formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar, incluindo pacientes infectados pelo HIV 10 mg/kg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a rifampicina e pirazinamida, seguido de 10 mg/kg, por via oral, a cada 24 horas, durante 4 meses, combinada a rifampicina. Tratamento de crianas, com menos de 20 kg, com tuberculose meningoenceflica 20 mg/kg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a rifampicina e pirazinamida, seguido de 10 mg/kg a 20 mg/kg, durante 7 meses, combinada a rifampicina. Tratamento de tuberculose quando h intolerncia a rifampicina 20 a 35 kg: 200 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a pirazinamida, cloridrato de etambutol e sulfato de estreptomicina, seguido de 200 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 10 meses, combinada a cloridrato de etambutol. 36 a 50 kg: 200 mg a 300 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a pirazinamida, cloridrato de etambutol e sulfato de estreptomicina, seguido de 200 mg a 300 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 10 meses, combinada a cloridrato de etambutol. Acima de 50 kg: 300 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a pirazinamida, cloridrato de etambutol e sulfato de estreptomicina, seguido de 300 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 10 meses, combinada a cloridrato de etambutol. Profilaxia de tuberculose 5 a 10 mg/kg, por via oral, a cada 24 horas, durante 6 meses. Dose mxima diria: 300 mg. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes3, 4 Meia-vida: 2,3 a 3,5 horas (acetiladores lentos), 0,7 a 2 horas (acetiladores rpidos) e 8 a 17 horas em pacientes com insuficincia renal (estgio final). Metabolismo: heptico. Excreo: urina (75% a 95%) e fezes. Efeitos adversos1, 3 Nusea, vmito, diarreia e dores abdominais, xerostomia. Reaes de hipersensibilidade, urticria, febre, exantema, artralgias, eritema multiforme, xerostomia, erupes acneiformes, prurido, e sndrome de Stevens-Johnson. Neuropatia perifrica. Agranulocitose, anemia hemoltica, trombocitopenia e aplasia medular. Neurite ptica, viso borrada. Psicose txica e convulso.

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Hepatotoxicidade (especialmente em maiores de 35 anos e usurios de lcool). Sndrome eritematosa tipo lpus, pelagra, hiper-reflexia, dificuldade de mico, hiperglicemia e ginecomastia. interaes de medicamentos 3 cido paraminossaliclico: o uso concomitante pode reduzir a acetilao da isoniazida, resultando em aumento da concentrao plasmtica deste frmaco na forma ativa. Monitorar os pacientes para os sintomas txicos da isoniazida. Carbamazepina, fenitona e fosfenitona: podem apresentar aumento de suas concentraes plasmticas, resultando em toxicidade (ataxia, nistagmo, diplopia, cefaleia, vmito, apneia, coma). Monitorar efeitos txicos e ajustar a dose de acordo com a concentrao plasmtica. Cetoconazol: pode ocorrer aumento ou diminuio dos nveis de cetoconazol. Se necessrio, ajustar a dose deste. Diazepam: aumentam o risco de toxicidade do benzodiazepnico (sedao, depresso respiratria). Monitorar sinais de toxicidade. A reduo da dose pode ser necessria. Dissulfiram: pode provocar alteraes de comportamento, coordenao e humor. Considerar reduo de dose ou interrupo do tratamento com dissulfiram. Enflurano: diminui a eficcia do anestsico. Monitorar a reduo do efeito do enflurano. Etionamida: pode ocorrer neurite, hepatoxicidade e encefalopatia. Se possvel, evitar o uso concomitante em pacientes com histrico ou predisposio a neuropatias perifricas e problemas hepticos. Monitorar a funo heptica regularmente. Monitorar pacientes diabticos. Itraconazol: perda da eficcia do itraconazol. No administrar concomitantemente. Levodopa: pode ocorrer piora dos sintomas da doena de Parkinson. Ajustar a dose de levodopa. Meperidina: pode ocorrer depresso do sistema nervoso central e hipotenso. Evitar o uso concomitante. Monitorar os efeitos txicos. Paracetamol: aumento do risco de hepatotoxicidade. Restringir o consumo de paracetamol em pacientes usurios de isoniazida. Rifampicina: aumento do risco de hepatotoxicidade. Monitorar a funo heptica e os sintomas de toxicidade heptica, especialmente em crianas e adultos com fatores de risco. Varfarina: aumenta o risco de sangramento. Monitorar cuidadosamente o tempo de protrombina ao introduzir ou descontinuar a isoniazida, bem como durante o tratamento. Se necessrio, ajustar dose do anticoagulante. orientaes aos pacientes3 Orientar para ingerir o medicamento com estmago vazio ou 1 hora antes ou 2 horas aps as refeies. Alimentos reduzem a absoro, mas pode ser usado com alimento em caso de desconforto gstrico. Alertar para no ingerir bebida alcolica durante o tratamento. Orientar que a utilizao do medicamento pode ser longa e que o paciente no deve interromper o uso sem contatar o mdico. Aspectos farmacuticos3 Manter temperatura ambiente, de 15 a 30 C, protegido de calor, umidade e ao abrigo de luz.

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ATENo: profilaxia com isoniazida pode evitar o aparecimento de doena clnica em comunicantes bacilferos e em pessoas de alto risco, especialmente imunodeficientes . Como sinonmia para isoniazida (nome correspondente a Denominao Comum Brasileira) tambm empregada a abreviatura H, entretanto, no se recomenda a prescrio de frmacos por abreviaturas ou siglas .

iSoSSorBiDA (ver DiNiTrATo DE iSoSSorBiDA E moNoNiTrATo DE iSoSSorBiDA) iTrACoNAzoL

Mirian Parente Monteiro Na rename 2010: item 5.3.1 Apresentaes Cpsula 100 mg. Soluo oral 10 mg/mL. indicaes 2,8 Uso restrito para tratamento de formas leves e moderadas de: Esporotricose Histoplasmose pulmonar e disseminada Paracoccidioidomicose (blastomicose) pulmonar e extrapulmonar. Uso restrito para preveno secundria aps a teraputica de induo nas formas graves de esporotricose e histoplasmose. Contraindicaes 2-5, 8 Hipersensibilidade ao itraconazol. Uso concomitante com frmacos biotransformados pelo citocromo CYP3A4, tais como os inibidores da HMGCoA redutase (lovastatina, sinvastatina), ergotamina e anlogos (di-hidroergotamina, ergometrina, ergotamina e metilergometrina), midazolam, triazolam e quinidina (ver Interaes de medicamentos). Insuficincia cardaca congestiva ou histria desta doena. Mulheres grvidas ou que planejam engravidar. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Precaues 2-5, 8, 11 Usar com cuidado nos casos de: acloridria ou hipocloridria, incluindo pacientes com Aids e neutropenia (a absoro do itraconazol em cpsulas pode ser reduzida, comprometendo a resposta clnica; nesses casos, pode-se aumentar a dose do frmaco ou melhorar sua absoro administrando-o com uma bebida cida, como refrigerante de cola). insuficincia heptica (ver Apndice C). fator de risco para insuficincia cardaca congestiva, como doena cardaca valvar e isqumica, doena pulmonar grave, insuficincia renal e outros transtornos edematosos. lactao (ver Apndice B). insuficincia heptica, enzimas hepticas sricas aumentadas ou histria de toxicidade heptica por outros frmacos (avaliar relao benefcio/ risco). indivduos com menos de 18 anos de idade (segurana e eficcia no foram estabelecidas).
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idosos (embora no haja limitao especfica, os idosos so mais propensos a ter perda auditiva temporria ou permanente). o tratamento dever ser continuado por semanas ou meses at parmetros clnicos e testes laboratorais indicarem que a atividade da infeco fngica foi controlada. Esquemas de administrao 2-4, 11, 33 A dose de Itraconazol e a durao de tratamento devero ser baseadas no local de infeco e na resposta individual terapia. Doses acima de 200 mg/dia devem ser divididas a cada 12 horas. Crianas A segurana e eficcia do itraconazol no foram estabelecidas. De qualquer forma, um pequeno nmero de pacientes entre 3 e 16 anos tem sido tratado com itraconazol cpsulas (100 mg/dia) e pacientes de 6 meses a 12 anos com soluo oral (5 mg/kg/dia) para infeces fngicas sistmicas e no tem sido relatados efeitos adversos mais srios. Histoplasmose disseminada 5 a 10 mg/kg/dia, por via oral, dividida a cada 12 horas, durante 3 meses. Dose mxima: 400 mg/dia. Aps iniciar tratamento com Anfotericina B. Paracoccidioidomicose (blastomicose) 5 a 10 mg/kg/dia, por via oral, durante 6 a 12 meses. Dose mxima: 400 mg/ dia. Dose acima 200 mg dividir em 2 doses/dia. Outras indicaes 100 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 semanas. Adultos Esporotricose Linfocutnea ou cutnea: 100 a 200 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 3 a 6 meses. Osteoarticular ou pulmonar: 200 mg, por via oral, a cada 12 horas, durante at 24 meses. Histoplasmose disseminada 200 mg, por via oral, a cada 24 horas, aumentando a dose em 100 mg se necessrio at dose mxima de 400 mg/dia. Dose acima 200 mg/dia dividir a cada 12 horas. A durao do tratamento pode variar de 1 dia a mais de 6 meses. Paracoccidioidomicose (blastomicose) 200 mg, por via oral, a cada 24 horas, aumentando a dose em 100 mg se necessrio at dose mxima de 400 mg/dia. Dose acima 200 mg/dia dividir a cada 12 horas. A durao do tratamento pode variar de 1 dia a mais de 6 meses. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3,4 A presena de alimento aumenta a absoro do medicamento em cpsula, porm diminui quando em soluo oral. Em pacientes com hipocloridria (HIV positivos), h reduo da absoro. Tempo para pico de concentrao: 1,5 a 5 horas; o estado estacionrio alcanado aps 15 dias de dose diria. Meia-vida de eliminao: 21 horas (aps dose nica de 100 mg), 35 h a 64 h no estado estacionrio (200 mg/dia por 15 dias) Distribuio ampla no organismo, mas apenas uma pequena quantidade se distribui para o fluido crebro espinhal. Metabolismo: heptico (citocromo P450 isoenzima CYP3A4, principal metablito itraconazol hidrxido com atividade antifngica comparvel do itraconazol) Excreo: renal (40% como metablitos) e fecal (3% a 18% na forma inalterada).
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No removido por dilise. Efeitos adversos 3, 4 Nusea (11%), vmito (5%), dor abdominal (2%), diarreia (3%), anorexia (1%), dispepsia, obstipao, xerostomia, perda de apetite, aumento da sede. Edema de membros inferiores (4%), edema pulmonar. Hipertenso (3%). Convulses, cefaleia (4%), tontura (2%), cansao ou fraqueza, mudanas de humor. Exantema (9%); prurido (3%), sndrome de Stevens-Johnson, alopecia, urticria, angioedema. Diminuio da libido (1%). Distrbios neutropnicos, hipertrigliceridemia, hipopotassemia (2%). Insuficincia cardaca congestiva, arritmia cardaca. Hepatotoxicidade, aumento de transaminases (em pacientes com hepatite e ictercia colesttica, especialmente com mais de 1 ms de tratamento) Diminuio do volume urinrio. Febre Dores musculares ou clicas, dormncia ou formigamento nas mos, ps ou lbios. interaes de medicamentos 3 Ergotamina e anlogos: risco aumentado de ergotismo (nusea, vmitos, isquemia vasoespstica). O uso concomitante com itraconazol contraindicado. Alfentanila: metabolismo decrescido da alfentanila administrada por via intravenosa e aumento de seus efeitos. Alfuzosina: metabolismo reduzido devido inibio do citocromo P450 levando a um aumento da exposio alfuzosima. O uso concomitante contraindicado. Alprazolam: aumento das concentraes sricas e toxicidade potencial do alprazolam (sedao excessiva e efeitos hipnticos prolongados). A administrao concomitante contraindicada. Anlodipino, isradipino, felodipino, nicardipino, nifedipino, nimodipino, nisoldipino: pode haver aumento das concentraes sricas dos antagonistas de canais de clcio. Anticoagulantes orais: aumento do risco de sangramento. Aprepitanto: aumento nas concentraes plasmticas de aprepitanto, devido inibio do citocromo P450. O uso concomitante de itraconazol com aprepitanto deve ser feito com cautela. Bexaroteno: aumento da exposio ao bexaroteno. Budesonida: o uso concomitante com itraconazol pode aumentar significativamente os nveis plasmticos de budesonida. Buspirona: aumento das concentraes plasmticas de buspirona; aumento dos efeitos colaterais da buspirona (psicomotricidade, sedao). Bussulfano: risco aumentado de toxicidade do bussulfano (mielossupresso, cistite hemorrgica, neurotoxicidade). Ciclosporina: risco aumentado de toxicidade da ciclosporina (disfuno renal, colestase, parestesia) por inibio do metabolismo, que parece ser maximamente inibido por volta do 4 dia de administrao concomitante com itraconazol. Monitorar os nveis de ciclosporina e a funo renal e ajustar a dose ciclosporina conforme necessrio (nveis de dose teraputica usual 50 a 150 microgramas/L). A reduo da dose da ciclosporina em 50% tem sido sugerida para pacientes recebendo itraconazol, embora exista uma grande variabilidade interindividual no grau de interao do frmaco.

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Claritromicina: aumento do risco de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes e parada cardaca). Colchicina: aumento da concentrao plasmtica de colchicina e risco de toxicidade. A administrao concomitante de colchicina e itraconazol em pacientes com insuficincia renal ou heptica contraindicada. Nos pacientes com funo renal ou heptica normal, considerar uma reduo da dose ou interrupo da colchicina se o uso de itraconazol concomitante for necessrio. Conivaptana: exposio aumentada a conivaptana. O uso concomitante contraindicado. Corticosteroides: aumento das concentraes plasmticas de corticosteroides e um aumento do risco de efeitos colaterais (miopatia, intolerncia glicose, sndrome de Cushing). Digoxina: um aumento do risco de toxicidade pela digoxina (nuseas, vmitos, arritmias). Quando o itraconazol e digoxina so administrados concomitantemente, pode ser necessrio reduzir a dose de digoxina e seus nveis sricos devem ser monitorados. Docetaxel: aumento do risco de toxicidade pelo docetaxel. Efavirenz: diminuio das concentraes plasmticas de itraconazol e de seu metablito hidroxilado. Eplerenona: aumento na concentrao plasmtica de eplerenona e do seu risco de toxicidade. O uso concomitante de eplerenona e itraconazol contraindicado. Se for necessrio o uso dos dois medicamentos ao mesmo tempo, monitorar os sinais e sintomas de toxicidade da eplerenona, incluindo angina, hiperpotassemia, hipotenso, enfarte do miocrdio, tontura, cefaleia, cansao, diarreia e elevao das enzimas hepticas. Eritromicina: aumento da concentrao plasmtica de itraconazol. Monitorar os pacientes para ocorrncia de sinais de toxicidade pelo itraconazol. Estrognios conjugados: aumento da concentrao plasmtica dos estrognios. Everolimo, sirolimo e tacrolimo: aumento do risco de toxicidade pelos imunossupressores. O uso concomitante com itraconazol deve ser feito com cautela. Monitorar a concentrao plasmtica do imunossupressor, bem como sinais e sintomas de toxicidade. Reduo da dose do imunossupressor pode ser necessria. Famotidina e ranitidina: perda da eficcia do itraconazol, por reduzir sua absoro. Fenitona e fosfenitona: risco aumentado de toxicidade da fenitona (ataxia, hiperreflexia, nistagmo, tremores). Fenobarbital: pode haver perda da eficcia do itraconazol. Fentanila: efeitos opioides prolongados ou aumentados (depresso do sistema nervoso central e depresso respiratria). Monitorar cuidadosamente para toxicidade opioide nos pacientes recebendo concomitantemente fentanila e itraconazol. Gefitinibe: aumento na concentrao plasmtica de gefitinibe, pela inibio do metabolismo do mesmo. Indinavir: aumento nas concentraes plasmticas do indinavir e do itraconazol, podendo aumentar o risco de toxicidade. Isoniazida: diminuio da eficcia do itraconazol. A administrao concomitante de isoniazida e itraconazol pode resultar em diminuio das concentraes sricas de itraconazol, levando falha teraputica. O uso concomitante no recomendado. Loperamida: aumento da concentrao plasmtica de loperamida.

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Lovastatina, sinvastatina e outros inibidores da HMGCoA redutase (estatinas): aumento no risco de miopatia ou rabdomilise por aumentar a concentrao plasmtica da estatina. O uso concomitante de lovastatina com itraconazol contraindicado. Se a administrao de sinvastatina com itraconazol for necessria, monitorar o paciente para sinais e sintomas; monitorar os nveis de creatinina cinase e descontinuar o uso se estes mostram aumento acentuado, ou se houver suspeita ou diagnstico de miopatia ou rabdomilise. Meloxicam: reduo na concentrao plasmtica de meloxicam. Midazolam: aumento da concentrao e toxicidade potencial do midazolam (sedao excessiva e efeitos hipnticos prolongados). A coadministrao com itraconazol no recomendada. Se o uso simultneo for necessrio, considerar a reduo da dose do midazolam e monitorar o possvel aumento de toxicidade (sedao excessiva, fadiga, ataxia, fala dificultada, reaes lentas, e outros prejuzos psicomotores). Nevirapina: aumento das concentraes plasmticas de nevirapina. A coadministrao de nevirapina e itraconazol no recomendada, mas se necessria, deve ser realizada com cuidado e os pacientes devero ser rigorosamente monitorados em relao aos efeitos adversos da nevirapina. Pantoprazol, rabeprazol: diminuio da eficcia do itraconazol. Pimozida: risco aumentado de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, parada cardaca). A administrao simultnea com itraconazol contraindicada. Produtos contendo alumnio, clcio ou magnsio: pode haver reduo nas concentraes plasmticas de itraconazol. Quinidina: elevao das concentraes plasmticas e risco aumentado de toxicidade pela quinidina (arritmias ventriculares, hipotenso, agravamento da insuficincia cardaca, alteraes no eletrocardiograma, incluindo prolongamento do intervalo QT). O uso concomitante de quinidina e itraconazol contraindicado. Repaglinida: aumento na concentrao plasmtica de repaglinida. O uso concomitante no recomendado, mas se a combinao considerada clinicamente necessria, a dose de repaglinida deve ser reduzida e as concentraes de glicose no sangue cuidadosamente monitoradas. Rifabutina: perda na eficcia do itraconazol. A administrao concomitante pode resultar em diminuies significativas nas concentraes sricas de itraconazol e falha teraputica, no sendo, portanto, recomendada. Rifampicina: diminuio das concentraes sricas do itraconazol e da atividade antifngica. Monitorar a eficcia antifngica. Considerar aumento da dose de itraconazol quando usado concomitantemente com rifampicina. Risperidona: aumento da concentrao de risperidona. Ritonavir: aumento na concentrao plasmtica de itraconazol, podendo resultar em toxicidade pelo mesmo. Saquinavir: aumento das concentraes plasmticas e um aumento do risco de efeitos adversos de ambos os frmacos. Sildenafila e vardenafila: risco aumentado de efeitos adversos (cefaleia, rubor, priapismo). Telitromicina: aumento na concentrao plasmtica de telitromicina por inibio do CYP3A4 pelo itraconazol. Trazodona: aumento na concentrao plasmtica de trazodona. Triazolam: aumento da concentrao e toxicidade potencial pelo triazolam (sedao excessiva e prolongamento dos efeitos hipnticos). O uso concomitante contraindicado.

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Trimetrexato: toxicidade aumentada do trimetrexato (supresso da medula ssea, disfuno heptica e renal e ulcerao gastrintestinal). Verapamil: aumento das concentraes sricas e da toxicidade do verapamil (tonturas, hipotenso, rubor, cefaleia, edema perifrico). Vincristina e outros alcaloides da vinca: risco aumentado de neurotoxicidade e de leo paraltico. Em caso de uso concomitante, os pacientes devem ser monitorados para sinais e sintomas de neurotoxicidade, incluindo parestesias, fraqueza muscular e leo paraltico. A dose do alcaloide da vinca dever ser ajustada. orientaes aos pacientes 3, 11 Alertar para notificar a ocorrncia de qualquer sinal de efeito adverso. Orientar para a ingesto da cpsula com alimento. Alimento rico em gordura facilita a absoro. Se estiver usando anticidos, tomar 1 hora antes ou 2 horas depois de ingerir a cpsula de itraconazol. Orientar para a ingesto da soluo oral com estmago vazio, para facilitar absoro. No ingerir soluo oral com alimento. O tratamento de algumas infeces demorado, no deixar de usar o medicamento conforme prescrito mesmo que melhore dos sintomas. No caso de esquecer de tomar uma dose, tom-la o mais breve possvel. Entretanto, se j for prximo ao horrio da prxima dose, deve-se desconsiderar a dose perdida e voltar programao regular das doses. No duplicar a dose. Suspender o medicamento e consultar o mdico imediatamente se apresentar dor no peito, diminuio da diurese, veias do pescoo dilatadas, fadiga extrema, respirao irregular, batimentos cardacos irregulares, falta de ar; inchao do rosto, dedos, ps, ou parte inferior das pernas; sensao de aperto no peito, respirao perturbada; ganho de peso, ou chiado. Estes podem ser sintomas de insuficincia cardaca congestiva. Perda temporria ou permanente da audio pode ocorrer enquanto se usa esse medicamento. Aspectos farmacuticos 3, 4 A cpsula deve ser mantida ao abrigo de luz e umidade e a temperatura ambiente, de 15 a 25C. A soluo oral deve ser armazenada sob temperatura abaixo de 25C. No congelar. Cpsulas de itraconazol e soluo oral de itraconazol no so bioequivalentes; estas apresentaes no devem ser intercambiadas. Fazer o ajuste de dose.
ATENo: este frmaco apresenta um nmero muito elevado de interaes de medicamentos (especialmente com frmacos metabolizados pela CYP3A4), sendo necessria uma pesquisa especfica sobre este aspecto antes de introduzir ou descontinuar o itraconazol ou outros medicamentos no esquema do paciente .

iVErmECTiNA

Csar Augusto Braum Na rename 2010: itens 5.6.1 Apresentao Comprimidos de 6 mg.

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indicaes 1-4, 8, 14 Infeces helmnticas causadas por nematdios: Onchocerca volvulus Filarase linftica (Wuchereria bancrofti) Strongyloides stercoralis Larva migrans cutnea Pediculose (Pediculus humanus capitis e pubis). Escabiose (Sarcoptes scabiei). Contraindicaes 1, 3, 4, 8, 14 Hipersensibilidade ao frmaco. Dano na barreira hematoenceflica, pois a ivermectina pode interagir com os receptores do GABA. Gravidez. Fator de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Precaues 1, 3, 4, 8, 14 Usar com cuidado nos casos de: crianas pesando menos de 15 kg (segurana no definida). lactao (ver Apndice B). O uso de anti-histamnicos ou corticosteroides reduz as reaes alrgicas ocasionadas pela desintegrao das microfilrias. O tratamento com ivermectina para infeces causadas por Onchocerca volvulus pode causar danos sistmicos (reao de Mazzotti) e reaes oftlmicas. Esquemas de administrao 1-4, 8, 14 Adultos e maiores de 5 anos (acima de 15 kg) Tratamento de oncocercose (medicamento de escolha) 150 microgramas/kg, por via oral, em dose nica. A dose pode ser repetida a cada 6 ou 12 meses. Programa de eliminao de oncocercose 150 microgramas/kg, por via oral, em dose nica, A dose pode ser repetida a cada 6 ou 12 meses. Tratamento de filarase linftica 150 a 400 microgramas/kg, por via oral, em dose nica. Programa de controle de filarase 200 microgramas/kg, por via oral, em conjunto com 400 mg de albendazol, por via oral, em dose nica anual. Tratamento de estrongiloidase 200 microgramas/kg, por via oral, em dose nica ou durante 2 dias. Caso aps 3 meses de tratamento ainda existir evidncias de larvas, repetir o tratamento. Doses adicionais no so necessrias, exceto em pacientes imunodeprimidos, nos quais a terapia pode ser repetida aps duas semanas. Larva migrans cutnea 150 a 200 microgramas/kg, por via oral, uma vez ao dia, durante 1 a 2 dias. Pediculose capitis 200 microgramas/kg, por via oral, em dose nica, repetindo o tratamento no 2 e no 10 dia ou aps 7 e 14 dias, ou 300 microgramas/kg, por via oral, em dose nica, repetida aps 1 semana. Pediculose pubis 200 microgramas/kg, por via oral, em dose nica, repetida aps 10 e 14 dias, ou 250 microgramas/kg, por via oral, em dose nica, repetida aps 1 semana. Escabiose 200 microgramas/kg, por via oral, em dose nica ou 250 a 300 microgramas/ kg, por via oral, em dose nica, repetida aps 7 e 14 dias. O tratamento de todos os membros da famlia aconselhado.

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Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 8, 14 Absoro oral rpida. Tempo para pico de concentrao plasmtica: 4 horas. Meia-vida: 18 a 35 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: fezes (durante mais de 12 dias) e urina (menos de 1%). Efeitos adversos 1, 4, 8, 14 Diarreia, nusea, vmito, dor abdominal. Elevao srica das enzimas hepticas. Eosinofilia, Reao de Mazzotti em indivduos infectados, causada por morte de microfilrias e caracterizada por artralgia ou mialgia, febre, linfoadenopatia, prurido, erupes cutneas, taquicardia, hipotenso e alteraes oftlmicas. Cefaleia, tontura, desmaios, insnia, tremores, sonolncia. interaes de medicamentos 3 Varfarina: pode resultar em aumento dos valores do RNI. Monitorar cuidadosamente RNI para evitar sangramento. orientaes aos pacientes 1, 3, 4, 14 Orientar para ingerir o medicamento com 250 mL de gua e com o estmago vazio. Ingesto com alimento pode aumentar consideravelmente a biodisponibilidade da ivermectina. Orientar para notificar se houver suspeita de gravidez e a ocorrncia de amamentao natural. Aspectos farmacuticos 3, 4, 8 Armazenar temperatura ambiente, de 15 a 30 C, ao abrigo de luz e umidade.

LACTuLoSE

Fabiana Wahl Hennigen Na rename 2010: seo 16.6 Apresentao Xarope 667 mg/mL indicao 2-4, 8, 17 Agente coadjuvante em preveno e tratamento de encefalopatia porto-sistmica, incluindo pr-coma e coma hepticos. Contraindicaes 2-4, 8, 17 Hipersensibilidade lactulose. Galactosemia. Pacientes em dieta com restrio de galactose. Obstruo intestinal. Precaues 2-4, 8, 17 Usar com cuidado nos casos de: diabete melito e intolerncia lactose. diarreia aps a dose inicial (reduzir a dose imediatamente e descontinuar se a diarreia persistir). uso por mais de 6 meses ou em pacientes predispostos a anormalidades eletrolticas, como idosos (monitorar as concentraes sricas de eletrlitos). uso concomitante com anti-infecciosos orais (monitorar para possvel inadequao da resposta lactulose). lactao.

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crianas (no h dados sobre eficcia e segurana para profilaxia e tratamento de encefalopatia heptica). uso concomitante com outros laxativos (no associar, pois a evacuao com fezes moles resultante pode falsamente sugerir a obteno da dose adequada de lactulose). Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 2-4, 8, 17 Adultos Preveno e tratamento de encefalopatia heptica Dose inicial de 20 a 30 g (30 a 45 mL), por via oral, a cada 6 ou 8 horas, ajustar a dose a cada 1 ou 2 dias para produzir 2 a 3 evacuaes com fezes moles por dia. Dose usual: 60 a 100 g/dia (90 a 150 mL/dia). No manejo de episdios agudos, 20 a 30 g, a cada 1 a 2 horas para induzir rpida diarreia. Administrao Diluir em gua, usualmente 60 a 120 mL, para administrao por sonda gstrica. Quando usado via retal durante os estgios de pr-coma ou coma hepticos, diluir 200 g (300 mL) com 700 mL de gua ou cloreto de sdio 0,9%. A soluo diluda deve ser administrada por meio de sonda retal e retida por 30 a 60 minutos, a cada 4 a 6 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2-4, 8, 17 Pouco absorvido (menos que 3% da dose). Tempo para incio de ao: 24-48 horas. Lactulose no absorvida metabolizada pelas bactrias do clon, formando cido ltico e cido actico. Lactulose absorvida no metabolizada e excretada inalterada na urina em at 24 horas. Efeitos adversos 2, 3 Comuns: flatulncia, diarreia (dose alta), desconforto abdominal, nusea, vmito e cibras. Graves: hipernatremia e hipopotassemia. interaes de medicamentos 2, 3 Anticoagulantes cumarnicos orais tm seu efeito aumentado. Monitorar o tempo de protrombina e, se necessrio, ajustar a dose do anticoagulante. orientaes aos pacientes 2-4, 8, 17 Orientar que a soluo pode ser misturada com suco de fruta, gua, leite ou alimentos para melhorar o sabor. Orientar para ingerir com 250 mL de lquido e, pelo menos, 6 a 8 copos de lquido por dia, para auxiliar o amolecimento das fezes. Informar que pode ser necessrio aguardar de 1 a 3 dias para obteno de melhora clnica. Aspectos farmacuticos 3, 8, 17 Conservar sob temperatura ambiente (15 a 30 C) para reduzir a viscosidade. Proteger do congelamento. Descartar a soluo se estiver opaca ou muito escura.

LAmiVuDiNA

Julia Salvan da Rosa Na rename 2010: item 5.5.2.1 Apresentaes Comprimido 150 mg Soluo oral 10 mg/mL
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indicaes 1-3 Tratamento de infeco por HIV (em combinao com outros frmacos antirretrovirais) Preveno de transmisso materno-fetal do HIV (em combinao com zidovudina) Tratamento de infeco crnica por hepatite B Contraindicao 3 Hipersensibilidade lamivudina. Precaues 1-3 Usar com cuidado nos casos de: obesos, com insuficincia heptica (ver Apndice C) ou fatores de risco para doena heptica, hepatites B ou C. coinfectados com HIV/HCV, recebendo terapia antirretroviral em combinao com interferona 1 alfacona e ribavirina (aumento do risco de hepatotoxicidade). pacientes com hepatite B crnica (pode haver recorrncia aps suspenso de lamivudina). crianas com histria de pancreatite ou fatores de risco para desenvolvimento da doena. insuficincia renal (ver Apndice D). lactao (ver Apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1-3, 57 Neonatos Preveno de transmisso materno-fetal de HIV Dose de 2 mg/kg (associados a 4 mg/kg de zidovudina), por via oral, a cada 12 horas, durante 7 dias. Crianas Tratamento de infeco por HIV De 3 meses a 12 anos: 4 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas. Dose mxima: 300 mg/dia. Tratamento de hepatite B crnica De 2 a 11 anos: 3 mg/kg, por via oral, uma vez ao dia. Dose mxima: 100 mg/dia. Adultos e adolescentes Tratamento de infeco por HIV Com mais de 50 kg: 150 mg, por via oral, a cada 12 horas ou 300 mg, uma vez ao dia. Com menos de 50 kg: 2 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas. Preveno de transmisso materno-fetal de HIV Me: 150 mg (associados a 600 mg de zidovudina), por via oral, no incio do trabalho de parto, seguidos de 150 mg a cada 12 horas (associados a 300 mg de zidovudina, a cada 3 horas) at o parto. Aps o parto, lamivudina 150 mg a cada 12 horas durante 7 dias. Tratamento de hepatite B crnica Dose de 100 mg/dia, por via oral, a cada 24 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 Incio da resposta: 4 a 8 semanas. Meia-vida: 5 a 7 horas, 2 horas (crianas), 2,3 horas (grvidas), 14 horas (neonatos). Excreo: renal (70%, em forma inalterada). removida por dilise, porm, no necessria dose adicional de lamivudina.

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Efeitos adversos 1-3 Exantema e/ou prurido (10%), alopecia. Cefaleia (35%), fadiga (27%), depresso (9%), insnia/distrbios do sono (11%), tontura (10%) neuropatia (12%). Dispepsia (5%), dor abdominal (9%), anorexia (10%), nusea e vmitos (13%), diarreia (18%), pancreatite em adultos (0,3%) e crianas (14% a 18%). Lipodistrofia, hiperglicemia, hepatotoxicidade, acidose ltica (com grave hepatomegalia e esteatose). Neutropenia, anemia, trombocitopenia. Artralgia (5%), mialgia (8%), dor musculoesqueltica (12%), rabdomilise. Ototoxicidade. Calafrios ou febre (10%) Tosse (18%). interaes de medicamentos 1-4 Interferona 1 alfacona e ribavirina: aumentam o risco de acidose ltica (potencialmente fatal) e descompensao heptica pela lamivudina. Monitorar os pacientes e avaliar a relao risco-benefcio. Se for apropriado, descontinuar a lamivudina, ou reduzir/descontinuar a dose da ribavirina e/ou interferona. Sulfametoxazol + trimetoprima: aumentam o efeito/toxicidade da lamivudina, podendo intensificar os efeitos adversos. Monitorar os pacientes que usam esta associao. Alteraes nas doses destes frmacos no so indicadas. Zalcitabina: diminui o efeito da lamivudina. A administrao concomitante no recomendada. orientao aos pacientes 3 Orientar para a possibilidade de administrar o medicamento concomitantemente ou no com alimentos. Procurar um servio de sade caso tenha dor estomacal repentina, nusea, vmito, febre. Pode ser sinal de pancreatite. Reforar orientaes sobre preveno da transmisso do HIV. Aspectos farmacuticos 3 Manter os comprimidos e soluo oral na embalagem original bem fechadas, ao abrigo de ar, luz e umidade e temperatura ambiente, entre 15 e 30 C.
ATENo: como sinonmia para lamivudina (nome que corresponde a denominao comum Brasileira) tambm empregada a abreviatura 3TC, entretanto, no se recomenda a prescrio de frmacos por abreviaturas ou siglas .

LEuProrrELiNA (ver ACETATo DE LEuProrrELiNA) LEVoDoPA + BENSErAziDA


Jos Gilberto Pereira Na rename 2010: item 13.3 Apresentaes Comprimido 50 mg + 12,5 mg Comprimido 100 mg + 25 mg indicao 2, 3 Doena de Parkinson.
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Contraindicaes 2, 3 Hipersensibilidade conhecida a levodopa ou benserazida. Leses de pele no diagnosticadas, melanoma maligno ou histria prvia desta doena. Glaucoma de ngulo fechado. Uso concomitante de reserpina e inibidores da monoamina oxidase (inclusive duas semanas antes de iniciar levodopa+benserazida). Precaues 1-3 Usar com cuidado nos casos de: doenas pulmonares. lcera pptica ativa. doenas graves hepticas, renais, cardiovasculares e medulares sseas. diabete melito, hipertireoidismo, feocromocitoma, osteomalcia. depresso e outras doenas psiquitricas graves. glaucoma de ngulo aberto. retirada do medicamento (deve ser gradual para reduzir risco de sndrome neurolptica maligna e rabdomilise). anestesia com narcticos (suspender o medicamento pelo menos oito horas antes da anestesia). idosos (introduzir com incrementos graduais das doses). lactao (ver Apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquemas de administrao 2, 3 Adultos Doena de Parkinson De 100 a 200 mg de levodopa e 25 a 50 mg de benserazida (razo 4:1), por via oral, duas vezes ao dia. A dose diria pode ser aumentada gradualmente com 50 a 100 mg de levodopa e 12,5 a 25 mg de benserazida a cada 3 a 7 dias em 3 a 4 doses divididas. Durante a progresso da doena h necessidade de aumento de dose para manuteno da eficcia clnica; no exceder a dose diria de 800 mg de levodopa e 200 mg de benserazida. Idosos Doena de Parkinson Dose inicial de 50 mg de levodopa e 12,5 mg de benserazida, por via oral, uma ou duas vezes ao dia. Aumentar a dose diria em 50 mg de levodopa e 12,5 mg de benserazida a cada 3 a 4 dias, de acordo com a resposta clnica. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 Absoro: cerca de 60% rapidamente absorvido pelo trato gastrintestinal; alimento reduz em 15% a absoro. Pico de resposta clnica ocorre at o final do primeiro ms de tratamento. Metabolismo: predominantemente no trato gastrintestinal e em menor extenso pelo fgado. Excreo: renal (90%). Meia-vida de eliminao da levodopa de 1,5 a 2 horas, aumentada em 25% nos idosos. A depurao encontra-se reduzida nesta faixa etria. Efeitos adversos 2, 3 Arritmias cardacas e hipotenso ortosttica (ocasionais); hipertenso, dor no peito e flebites (menor frequncia que os primeiros). Prurido e exantema; recorrncia primria de melanoma maligno. Hiperprolactinemia e aumento de TSH. Sndrome neurolptica maligna tem sido reportada durante a retirada abrupta da levodopa+benserazida. Elevao do cido xanturnico foi observada em indivduos com deficincia de vitamina B6; Nuseas e vmitos (frequentes, especialmente no incio do
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tratamento); sialorreia, disfagia, flatulncia, anorexia, disgeusia e diarreia (ocasionais); sangramentos gastrintestinais e dispepsia (raros). Leucopenia, trombocitopenia, reduo do tempo de tromboplastina, anemia hemoltica e no hemoltica (raros). Elevaes de bilirrubina e fosfatase alcalina. Agitao, ansiedade, distrbios do sono e depresso (frequentes); o uso prolongado pode levar a desorientao, confuso mental, iluso e discinesia; convulses podem ocorrer em indivduos com dficit renal. Induo da dopa-descarboxilase ocorre gradualmente entre o terceiro e quarto ms de tratamento com levodopa+benserazida, podendo ser necessria readequao de dose. Perda de resposta clnica aps vrios anos de tratamento, relacionada progresso da doena. Disfuno sexual, reteno e/ou incontinncia urinria (raros). interaes de medicamentos 3 Bromperidol, droperidol, fenilalanina, fenitona e fosfenitona, kava-kava, sais de ferro, tirosina: podem reduzir a efetividade; monitorar eficcia teraputica da levodopa+benserazida e aumentar a dose desta se necessrio. Bupropiona e indinavir aumentam os efeitos adversos; monitorar efeitos adversos da associao levodopa + benserazida e reduzir a dose desta se necessrio. Espiramicina reduz a concentrao srica com perda dos efeitos antiparkinsonianos; ajuste da dose de levodopa+benserazida pode ser necessrio. Inibidores da MAO e linezolida: o uso concomitante contraindicado. Metoclopramida tem seus efeitos extrapiramidais aumentados; o uso concomitante deve ser evitado. orientaes aos pacientes 32 Orientar para o relato de alergias e uso concomitante de outros medicamentos. Orientar para o relato de comorbidades, particularmente diabetes melito, glaucoma, cncer de pele, doenas mentais, doenas dos rins, fgado e pulmo. Orientar para tomada do medicamento longe das refeies e, particularmente de alimentos ricos em protenas; contudo, somente para adaptao ao incio do tratamento, pode-se recomendar a tomada com alimentos. Recomendar dieta rica em vitamina B6 (bananas, ovos galados, ervilha, carnes, amendoim e cereais integrais). Orientar sobre o tempo at que surjam efeitos significativos no controle da doena (cerca de at 30 dias). Alertar sobre a necessidade de seguir rigorosamente a dose e os horrios de tomada do medicamento; e no interromper abruptamente o seu uso. Orientar para o caso de esquecimento da dose, a mesma dever ser desconsiderada se faltarem duas horas ou menos at a prxima dose, nunca duplicar a dose. Orientar para a guarda do medicamento sempre longe do alcance das crianas. Orientar os pacientes diabticos que o medicamento interfere no resultado dos testes de glicose e corpos cetnicos na urina. Orientar que o medicamento diminui os reflexos e que ao executar atividades como dirigir ou operar mquinas perigosas poder expor a riscos de acidentes. Orientar que o uso do medicamento poder dar tonalidade escura saliva, urina e suor; sabor amargo e sensao de queimao na lngua podero estar presentes.
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Aspectos farmacuticos 3 Armazenar o medicamento sob temperatura de 15 oC e 30 oC, em embalagens bem fechadas, protegido da luz, calor e umidade. No colocar em geladeira ou no congelador.
ATENo: no incio do tratamento pode ocorrer sedao excessiva e sono de incio sbito; alertar o paciente para execuo de atividades que requerem ateno e reflexos rpidos, como dirigir e/ou operar mquinas perigosas .

LEVoDoPA + CArBiDoPA
Jose Gilberto Pereira Na rename 2010: item 13.3 Apresentaes comprimido 250 mg + 25 mg comprimido 100 mg + 25 mg comprimido 100 mg + 10 mg indicaes 2, 3 Doena de Parkinson. Outras formas de parkinsonismo no induzidas por frmacos. Contraindicaes 2, 3 Hipersensibilidade conhecida a levodopa ou carbidopa. Leses de pele no diagnosticadas, melanoma maligno ou histria prvia desta doena. Glaucoma de ngulo fechado. Uso concomitante de reserpina e inibidores da monoamina oxidase (inclusive duas semanas antes de iniciar levodopa + carbidopa). Precaues 1-3 Usar com cuidado nos casos de: doenas pulmonares. lcera pptica ativa. doenas graves hepticas, renais e cardiovasculares. diabete melito, disfunes hormonais hipotalmicas e hipofisirias. depresso e outras doenas psiquitricas graves. glaucoma de ngulo aberto. retirada do medicamento (deve ser gradual para reduzir risco de sndrome neurolptica maligna e rabdomilise). lactao (ver Apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquemas de administrao 2, 3 Adultos Doena de Parkinson e outras formas de parkinsonismo no induzidas por frmacos Inicialmente, levodopa 100 mg + carbidopa 25 mg, trs vezes ao dia, aumentando diariamente em 50 a 100 mg de levodopa + 12,5 a 25 mg de carbidopa, ou em dias alternados de acordo com a resposta clnica, at o mximo de 800 mg de levodopa + 80 a 100 mg de carbidopa diariamente em doses divididas. Ou ento, iniciar com levodopa 50 a 100 mg + carbidopa 10 a 12,5 mg, trs a quatro vezes ao dia, aumentando diariamente em 50 a 100 mg de levodopa + 12,5 a 25 mg de carbidopa, ou em dias alternados de acordo com a resposta clnica, at o mximo de 800 mg de levodopa + 80 a 100 mg de carbidopa diariamente em doses divididas.
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Ou ento, iniciar com levodopa 125 mg + carbidopa 12,5 mg, uma a duas vezes ao dia, aumentando diariamente em 125 mg de levodopa + 12,5 mg de carbidopa, ou em dias alternados de acordo com a resposta clnica. Nota: dose mnima diria de 70 mg de carbidopa necessria para a inibio completa da dopa-descarboxilase perifrica. A dose de carbidopa deve ser estabelecida de acordo com a presena e intensidade de efeitos adversos como nuseas e vmitos. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 Absoro: cerca de 90% da levodopa rapidamente absorvido pelo trato gastrintestinal; alimento reduz em 30% a absoro. Distribuio: apenas 10% a 20% da levodopa plasmtica alcana o lquido cerebroespinhal. Pico de resposta clnica ocorre at o final de trs semanas de tratamento. Metabolismo: predominantemente no trato gastrintestinal e em menor extenso pelo fgado; carbidopa reduz o efeito de primeira passagem da levodopa, aumentando a biodisponibilidade desta. Excreo: renal (levodopa 70% a 80%, carbidopa 30%). Meia-vida de eliminao da levodopa de 1,5 a 2 horas. Efeitos adversos 2, 3 Arritmias cardacas e hipotenso ortosttica (ocasionais); hipertenso e enfarte agudo do miocrdio (menos frequentes que os primeiros). Exantema, alopecia, alteraes na colorao da pele, cabelos e unhas, rpido crescimento das unhas e diminuio da secreo sebcea; recorrncia primria de melanoma maligno. Angioedema, urticria e prurido (raros). Artrite gotosa, ocronose cartilaginosa, dores nas costas e nos ombros, cibras musculares (raros). Hiperprolactinemia e aumento de TSH; hiperuricemia (menos frequente). Nuseas e vmitos (frequentes, especialmente no incio do tratamento); sialorreia, disfagia, flatulncia, anorexia, disgeusia e diarreia (ocasionais); sangramentos gastrintestinais e dispepsia (raros). Leucopenia, trombocitopenia, reduo do tempo de tromboplastina, anemia hemoltica e no hemoltica (raros). Elevaes de aspartato aminotransferase, bilirrubina e fosfatase alcalina. Discinesia, incluindo movimentos coreiformes e distonia (efeitos frequentes, 30% a 80%, graves e dependentes da dose); agitao, ansiedade, distrbios do sono e depresso (frequentes); o uso prolongado pode levar a desorientao, confuso mental, iluso e flutuao dos sintomas da doena. Sndrome neurolptica maligna tem sido reportada durante a retirada abrupta da levodopa+carbidopa. Viso borrada, diplopia, blefaroespasmo e crises oculogiras (raros). Perda de resposta clnica aps vrios anos de tratamento, relacionada progresso da doena. Disfuno sexual, reteno e/ou incontinncia urinria (raros). interaes de medicamentos 3 Bromperidol, droperidol, fenilalanina, fenitona e fosfenitona, kava-kava, sais de ferro, tirosina: podem reduzir a efetividade; monitorar eficcia teraputica da levodopa + carbidopa e aumentar a dose desta se necessrio. Bupropiona e indinavir aumentam os efeitos adversos; monitorar efeitos adversos da associao levodopa + carbidopa e reduzir a dose desta se necessrio. Espiramicina reduz a concentrao srica com perda dos efeitos antiparkinsonianos; ajuste da dose de levodopa + carbidopa pode ser necessrio. Inibidores da MAO e linezolida: o uso concomitante contraindicado.
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Metoclopramida tem seus efeitos extrapiramidais aumentados; o uso concomitante deve ser evitado. orientaes aos pacientes 32 Orientar para o relato de alergias e uso concomitante de outros medicamentos. Orientar para o relato de comorbidades, particularmente diabetes melito, glaucoma, cncer de pele, doenas mentais, doenas dos rins, fgado e pulmo. Orientar para tomada do medicamento longe das refeies e, particularmente de alimentos ricos em protenas, contudo, somente para adaptao ao incio do tratamento, pode-se recomendar a tomada com alimentos. Orientar sobre o tempo at que surjam efeitos significativos no controle da doena (cerca de at trs semanas). Alertar sobre a necessidade de seguir rigorosamente a dose e os horrios de tomada do medicamento, e no interromper abruptamente o seu uso. Orientar para o caso de esquecimento da dose, a mesma dever ser desconsiderada se faltarem duas horas ou menos at a prxima dose, nunca duplicar a dose. Orientar para manter o medicamento sempre longe do alcance das crianas. Orientar os pacientes diabticos que o medicamento interfere no resultado dos testes de glicose e corpos cetnicos na urina Orientar que o medicamento diminui os reflexos e que ao executar atividades como dirigir ou operar mquinas perigosas poder expor a riscos de acidentes. Aspectos farmacuticos 3 Armazenar o medicamento sob temperatura de 15 o C e 30 o C, em embalagens bem fechadas, protegido da luz, calor e umidade. Soluo extempornea de levodopa+carbidopa pode ser preparada com 10 comprimidos (100/25 mg ou 100/10 mg) e 2 g de cido ascrbico em p para 1 litro de gua potvel, agitar suavemente por 5 minutos e filtrar. A soluo permanece estvel por 24 horas temperatura ambiente e por 7 dias sob refrigerao. Descartar a soluo se houver descolorao ou escurecimento.
ATENo: no incio do tratamento pode ocorrer sedao excessiva e sono de incio sbito; alertar o paciente para execuo de atividades que requerem ateno e reflexos rpidos, como dirigir e/ou operar mquinas perigosas .

LEVoNorGESTrEL (VEr TAmBm ETiNiLESTrADioL + LEVoNorGESTrEL)


Karen Luise Lang Na rename 2010: item 18.4.4 Apresentao Comprimido 1,5 mg. indicao 1-3 Contracepo de emergncia. Contraindicaes 1-3 Hipersensibilidade a qualquer componente da frmula. Sangramento genital de etiologia desconhecida. Porfiria. Doena arterial grave, distrbios tromboemblicos
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Gravidez. Fator de risco na gravidez (FDA): X (ver apndice A). Precaues 2, 3, 8 Usar com cuidado nos casos de: diabetes. insuficincia heptica (ver Apndice C). ocorrncia de vmito em at 2 horas aps a administrao (a dose poder ser repetida; se necessrio, administrar antiemtico). No recomendado antes da menarca, mas pode ser usado durante o ciclo menstrual. Esquema de administrao 1-3, 56, 94, 95 Adultas e jovens acima de 16 anos Dose nica de 1,5 mg, por via oral, ingerida preferentemente at 72 horas aps relao sexual desprotegida. Eficcia ainda se mantm at 120 horas aps o intercurso sexual desprotegido. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 8 Metabolismo: heptico. Meia-vida de eliminao: 43 horas. Excreo: preponderantemente renal. Efeitos adversos 1-3 Nusea, vmito, diarreia, dor abdominal, alteraes no apetite. Cefaleia, vertigens, fadiga. Irregularidades menstruais, sensibilidade mamria, cistos ovarianos. interaes de medicamentos 3 Fosfenitona pode induzir o metabolismo de levonorgestrel, com reduo da eficcia. Tacrina pode ter incidncia de efeitos adversos aumentada pelo levonorgestrel. Avaliar reduo da dose da tacrina. orientaes paciente 3 Orientar para ingerir no mximo at 72 horas aps relao sexual desprotegida, para obter melhor efetividade. Orientar para ingerir o comprimido com alimento ou leite para evitar desconforto gstrico. Orientar para o caso de ocorrncia de vmito em at 2 horas aps tomar o comprimido; se ocorrer, repetir a dose. Alertar para a possibilidade de atraso ou adiantamento da prxima menstruao. Recomendar uso de um mtodo de barreira at a prxima menstruao. Alertar sobre a necessidade de notificar dor no baixo ventre, que pode ser sinal de gravidez ectpica. Alertar para no adotar o mtodo de proteo contraceptiva de emergncia como mtodo regular de controle de natalidade. Informar que no protege contra infeco por HIV ou qualquer doena sexualmente transmissvel e que no eficaz para interromper gravidez existente. Aspecto farmacutico 8 Armazenar sob temperatura ambiente, em recipiente bem fechado.

LEVoTiroxiNA SDiCA

Cludia Du Bocage Santos Pinto Marcela de Andrade Conti Na rename 2010: item 18.2 Apresentao Comprimidos de 25 microgramas, 50 microgramas e 100 microgramas
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indicaes 1-4, 8 Tratamento de manuteno em hipotireoidismo. Supresso da secreo de hormnio estimulante da tireoide (TSH), em situaes especficas, como nos carcinomas diferenciados da tireoide. Contraindicaes 1-4 Tireotoxicose. Hipersensibilidade a hormnios tireoidianos. Enfarte do miocrdio recente. Angina e hipertenso arterial no tratadas. Insuficincia suprarrenal no corrigida. Tratamento da obesidade ou emagrecimento. Precaues 1-4, 8 Usar com cuidado nos casos de: doenas cardiovasculares, como hipertenso, insuficincia cardaca e enfarte do miocrdio (a dose inicial deve ser reduzida metade e o ajuste deve ser lento e gradativo). pan-hipopituitarismo ou predisposio insuficincia suprarrenal (iniciar tratamento com corticoides antes de introduzir levotiroxina). hipotireoidismo de longa data. diabetes insipidus ou melito (provvel necessidade de aumentar a dose de insulina ou de antidiabticos orais). idosos (maior sensibilidade aos efeitos dos hormnios tireoidianos; introduzir de forma gradual, em dose 25% mais baixa em relao a adultos jovens). mulheres em pr-menopausa (risco de osteoporose; utilizar a menor dose possvel). Categoria de risco na gravidez (FDA): A (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1-4, 8 Crianas Hipotireoidismo Neonatos: dose inicial de 5 a 10 microgramas/kg/dia, via oral. Quando houver risco de falncia cardaca, deve-se considerar o uso de doses abaixo de 25 microgramas/dia. At 12 anos: 0 a 3 meses: 10 a 15 microgramas/kg/dia. 3 a 6 meses: 8 a 10 microgramas/kg/dia. 6 a 12 meses: 6 a 8 microgramas/kg/dia. 1 a 5 anos: 5 a 6 microgramas/kg/dia. 6 a 12 anos: 4 a 5 microgramas/kg/dia. Acima de 12 anos: 2 a 3 microgramas/kg/dia. O ajuste de 25 microgramas/dia deve ser feito a cada 2 a 4 semanas. Em maiores, pode-se reduzir a hiperatividade iniciando o tratamento com da dose recomendada e aumentando a mesma em a cada semana at atingir a dose almejada. Dose semelhante de adultos deve ser empregada a partir do completo crescimento e puberdade. Administrar pela manh, com estmago vazio, ou ao menos 30 minutos antes de uma refeio. Os comprimidos podem ser triturados e suspensos em 10 a 15 mililitros de gua. A suspenso deve ser imediatamente ingerida. Adultos Hipotireoidismo iniciar com 50 a 100 microgramas ao dia, por via oral, com acrscimo de 25 a 50 microgramas, a cada 3 a 4 semanas, at normalizao do metabolismo. Dose de manuteno: 100 a 200 microgramas ao dia.

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Em casos de doena cardaca, hipotireoidismo grave e pacientes acima de 50 anos, iniciar com 25 microgramas uma vez ao dia, acrescentando 25 microgramas a cada 4 a 6 semanas, at a normalizao do metabolismo. Dose de manuteno de 50 a 200 microgramas ao dia. Supresso do hormnio estimulante da tireoide (TSH) 2 a 6 microgramas/kg/dia, via oral, durante 7 a 10 dias. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1, 17 Tempo para pico de efeito srico: 2 a 4 horas. Incio da ao: 3 a 5 dias (oral); 6 a 8 horas (intravenosa). Pico do efeito: aproximadamente 24 horas (intravenosa). Meia-vida de eliminao: 6 a 7 dias (eutiroidismo); hipotireoidismo: 9 a 10 dias; hipertireoidismo: 3 a 4 dias. Efeitos adversos 1-4, 8 Sintomas de hipertireoidismo: angina, arritmias cardacas, palpitaes, taquicardia, vmitos, diarreia, tremores, excitabilidade, insnia, cefaleia, rubor facial, sudorese, intolerncia ao calor, perda de peso, fraqueza muscular, cibras e febre. Menos frequentes: alopecia, alteraes no ciclo menstrual, aumento do apetite e irritabilidade. Reaes de hipersensibilidade: erupo cutnea, prurido e edema. Observao: Normalmente ocorrem em doses excessivas e regridem aps reduo da dose ou interrupo temporria do tratamento interaes de medicamentos 3 Anticidos: reduo da absoro da levotiroxina. Anticoagulantes orais: tm seus efeitos potencializados, aumentando o risco de hemorragias. Carbonato de clcio, colesevelam, colestiramina, ferro: diminuio da absoro da levotiroxina. Estrognios, fenitona, imatinibe, lopinavir, rifampicina, ritonavir, sinvastatina: diminuio do efeito da levotiroxina e piora do hipotireoidismo. Sevelmer, soja: diminuio da absoro da levotiroxina. orientaes aos pacientes 1, 3, 4, 8 Orientar para ingerir com 250 mL de gua e com o estmago vazio, 30 minutos antes ou 2 horas aps o caf da manh. Alertar para evitar alternncia de fabricantes, porque produtos diferentes podem no ter o mesmo efeito. Informar que pode ser necessrio de 6 a 8 semanas para o medicamento comear a fazer efeito. No interromper o tratamento sem falar com o mdico. Aspectos farmacuticos 3, 4, 8 Conservar sob temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, em recipientes bem fechados e ao abrigo da luz. Se houver necessidade de triturar e misturar o comprimido, utilizar apenas gua ou, se necessrio, alimentos que no apresentem grandes quantidades de soja, ferro ou fibras.
ATENo: biodisponibilidades diferentes so observadas entre as diversas apresentaes comerciais de levotiroxina sdica . Assim, alcanada a estabilizao do paciente, a prescrio no deve ser, a priori, alterada .

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LiDoCANA (ver CLoriDrATo DE LiDoCANA, CLoriDrATo DE LiDoCANA + GLiCoSE E CLoriDrATo DE LiDoCANA + hEmiTArTArATo DE EPiNEFriNA) LiPDioS Em EmuLSo (CADEiA LoNGA E mDiA)
Rogrio Hoefler Na rename 2010: item 10 Apresentaes Emulso injetvel 100 mg/mL (10%) Emulso injetvel 200 mg/mL (20%) indicao 3 Fonte de calorias e de cidos graxos essenciais em nutrio parenteral total. Contraindicaes 3 Hiperlipidemia. Nefrose lipdica. Pancreatite aguda com hiperlipidemia. Precaues 3 Usar com cuidado nos casos de: anemia, distrbios da coagulao, risco de embolia gordurosa, doena pulmonar, pancreatite, hipercolesterolemia, hepatopatias. insuficincia heptica (ver Apndice C). neonatos prematuros ou com baixo peso (risco aumentado de acmulo de gordura nos pulmes). Uso hospitalar e restrito para prescrio apenas por especialista. Verificar histria de alergia a ovos ou a algum tipo de leo. A bandagem em torno do cateter deve ser trocada a cada trs dias ou quando estiver mida, suja ou solta. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 3 Prematuros Dose inicial de 0,5 g/kg, por infuso intravenosa, em 24 horas. Dose mxima: 3,0 g/kg/dia, sem exceder a velocidade de 1,0 g/kg em 4 horas. Crianas Dose inicial de 0,01 g/minuto, por infuso intravenosa, durante os primeiros 15 a 30 minutos, aumentando a velocidade de infuso at o limite de 0,1 g/ kg/hora. Dose mxima: 3,0 g/kg/dia e 60% do total dirio de necessidade calrica. Adultos Dose inicial de 0,1 g/minuto, por infuso intravenosa, durante os primeiros 15 a 30 minutos, aumentando a velocidade de infuso para 0,2 g/minuto. Dose mxima no primeiro dia: 500 mL. Dose mxima em dias subsequentes: 2,5 g/kg/dia e at 60% do total dirio de necessidade calrica. Nota: a infuso deve ser realizada por veia perifrica ou cateter venoso central. Em lactentes, deve-se utilizar sistema automatizado de infuso para garantir melhor controle da velocidade de administrao de pequenos volumes da emulso. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 Metabolismo: heptico. Meia-vida de eliminao: 30 minutos. Efeitos adversos 3, 9 Sepse, caracterizada por calafrios, febre e dor de garganta (mais frequente).
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Reaes alrgicas, urticria (raras). Trombocitopenia (rara). Hepatotoxicidade, ictercia (raras). Dispneia (rara). Aspectos farmacuticos 3 Conservar sob temperatura ambiente, entre 15 e 30 C. No congelar. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Incompatvel com: albumina, aminofilina, ampicilina, cefalotina, gentamicina, penicilina, tetraciclina, tobramicina, cido ascrbico, cido flico, cloreto de magnsio, cloreto de potssio, sais de clcio, heparina sdica, cimetidina, metildopa, fenitona e complexo vitamnico B. A mistura com glicose e aminocidos deve ser efetuada com tcnica e cuidados de assepsia adequados. Aps preparo, deve ser mantida sob refrigerao e utilizada dentro de 24 horas. Se mantido sob refrigerao, deixar chagar temperatura ambiente antes de administrar. No usar equipos cujos filtros tenham poros menores que 1,2 micra.
ATENo: h risco aumentado de morte em neonatos prematuros ou com baixo peso por apresentarem maior susceptibilidade ao acmulo de gordura nos pulmes, devido sua imaturidade heptica e baixa depurao de lipdios .

LTio (ver CArBoNATo DE LTio) LoPiNAVir + riToNAVir


Vanessa Rocha Machado Na rename 2010: item 5.5.2.4 Apresentaes Comprimido (200 mg + 50 mg) Soluo oral (80 mg + 20 mg)/mL indicao 1-3 Tratamento de infeco por HIV, em combinao com outros antirretrovirais. Contraindicaes 1-3 Hipersensibilidade a lopinavir ou ritonavir. Porfiria aguda. Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: distrbios na conduo cardaca. insuficincia heptica (ver Apndice C), hepatites B e C crnicas, cirrose ou pancreatite recente. insuficincia renal (ver Apndice D). hemofilia A e B. diabetes melito ou hiperglicemia. pancreatite (suspender o tratamento). H risco de resistncia cruzada com outros inibidores de protease. A soluo oral contm propilenoglicol, pelo que deve ser evitada em grvidas e lactantes (ver Apndice B).
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Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquemas de administrao 3, 96 Crianas De 14 dias a 6 meses Dose de (16 + 4) mg/kg de lopinavir + ritonavir ou (300 + 75) mg/m2 de lopinavir + ritonavir, por via oral, 2 vezes ao dia. Neste caso, no recomendada a combinao com efavirenz, nevirapina, amprenavir ou nelfinavir. A partir de 6 meses e adolescentes at 18 anos Sem combinao com efavirenz, nevirapina, amprenavir ou nelfinavir: dose de (230 + 57,5) mg/m2 de lopinavir + ritonavir, por via oral, 2 vezes ao dia ou dose calculada por peso corporal (ver tabela abaixo), at a dose mxima: (400 + 100) mg de lopinavir + ritonavir, 2 vezes ao dia.
Peso (kg) at 15 kg pacientes entre 15 e 40 kg acima de 40 kg Dose recomendada (12 + 3) mg/kg, 2 vezes ao dia (10 + 2,5) mg/kg, 2 vezes ao dia (400 + 100) mg, 2 vezes ao dia

Uso em combinao com efavirenz, nevirapina, amprenavir ou nelfinavir: a dose de lopinavir + ritonavir deve ser aumentada. Recomenda-se dose de (300 + 75) mg/m2 de lopinavir + ritonavir, por via oral, 2 vezes ao dia ou dose calculada por peso corporal (ver tabela abaixo), at a dose mxima: (533 + 133) mg de lopinavir + ritonavir, 2 vezes ao dia.
Peso (kg) at 15 kg entre 15 e 45 kg acima de 45 kg Dose recomendada (13 + 3,25) mg/kg, 2 vezes ao dia (11 + 2,75) mg/kg, 2 vezes ao dia (533 + 133) mg, 2 vezes ao dia

Adultos Apenas pacientes sem tratamento anterior com antirretrovirais (virgens de tratamento): Dose de (800 + 200) mg de lopinavir + ritonavir, por via oral, 1 vez ao dia. Pacientes com ou sem tratamento anterior com antirretrovirais: Dose de (400 + 100) mg de lopinavir + ritonavir, por via oral, 2 vezes ao dia. Pacientes com ou sem tratamento anterior com antirretrovirais, em terapia combinada de lopinavir + ritonavir com efavirenz, nevirapina, fosamprenavir, amprenavir ou nelfinavir: Dose de (600 + 150) mg de lopinavir + ritonavir, por via oral, 2 vezes ao dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Pico de concentrao plasmtica: 4 a 6 horas. Incio de resposta: 3 semanas. Meia-vida: 5 a 6 horas. Biodisponibilidade: aumenta com alimentos ricos em lipdio(s). Metabolismo: heptico. Excreo: fecal 20% e renal (2%). No so removidos por dilise. Efeitos adversos 1-4 Hiperglicemia, dislipidemia, lipodistrofia, sndrome de Cushing, distrbios eletrolticos em crianas. Hipotireoidismo, disfuno sexual. Aumento dos nveis de transaminases e descompensao heptica. Nusea, diarreia, vmito, dor abdominal, anorexia, xerostomia, alteraes no paladar.
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Pancreatite. Hematomas espontneos, sangramento, anemia, neutropenia, trombocitopenia. Astenia, parestesia, mialgia, miosite, rabdomilise. Exantema, prurido, sndrome de Stevens-Johnson, acne, alopecia. Dor no peito, palpitaes, bradicardia, hipertenso, bloqueio atrioventricular. Agitao, ansiedade, depresso, insnia, cefaleia, efeitos extrapiramidais. interaes de medicamentos 3 cido fusdico, posaconazol, quinupristina + dalfopristina: aumento da concentrao plasmtica e risco de toxicidade pelo ritonavir. Monitorar o sinais e sintomas de toxicidade (diarreia, nuseas, mialgia, febre, anormalidades hepticas). recomendado ajuste de dose de ritonavir, quando necessrio. Ateno especial para o cido fusdico devido a hepatoxicidade, sendo que a associao deve ser evitada. cido valproico, bupropiona, fenitona, fenorbarbital, lamotrigina, paroxetina, metadona: reduo da concentrao plasmtica dos frmacos que atuam a nvel de sistema nervoso central. Monitorar o paciente quanto a perda da eficcia dos mesmos e considerar aumento de dose, se necessrio. Monitorar os sinais de crises convulsivas no uso de fenitona concomitante com ritonavir e precipitao de crise de abstinncia quando a combinao com metadona. Alho (Allium sativum): reduo na concentrao dos inibidores da protease, aumento no risco de resistncia antirretroviral e ineficincia do tratamento. Evitar o uso de alho na alimentao e monitorar os sintomas de toxicidade pelos inibidores da protease, ajustando a dose conforme necessrio. Anfetaminas, aprepitanto, claritromicina, fentanila, rifabutina: aumento da concentrao plasmtica destes frmacos associados a terapia com lopinavir + ritonavir. Sinais e sintomas de toxicidade: fentanila pode levar a depresso do sistema nervoso central e respiratria; claritomicina tem como sintomas de toxicidade nuseas, diarreia. dispepsia e toxicidade renal; anfetaminas causam agitao, taquicardia, dispneia, hipertenso. Anticoagulantes (acenocumarol, varfarina): podem ter sua concentrao alterada. Monitorar estreitamente os parmetros de coagulao. Pode ser necessrio ajuste de dose. Antidepressivos/ansiolticos (alprazolam, amitriptilina, clonazepam, desipramina, fluoxetina, imipramina, nefazodona, trazodona): pode haver aumento da concentrao plasmtica e do risco de toxicidade destes frmacos. Monitorar os sinais e sintomas de toxicidade (xerostomia, sedao, viso borrada, hipotenso, cefaleia, confuso, nuseas, sonolncia, reteno urinria, arritmias cardacas). Reduzir a dose do antidepressivo/ansioltico, se necessrio. Em particular, nefazodona e fluoxetina podem manifestar alteraes cardacas e neurolgicas. Antineoplsicos/imunossupressores (docetaxel, dutasterida, everolimo, tacrolimo, vimblastina): risco de aumento da concentrao plasmtica e de toxicidade destes frmacos. Monitorar os nveis plasmticos e sinais e sintomas de toxicidade (nefrotoxicidade, hiperglicemia, hiperpotassemia, desordens neuropsiquitricas, obstipao, desordens hematolgicas, diarreia). Reduzir a dose do imunossupressor/antineoplsico, se necessrio. Antirretrovirais (amprenavir, delavirdina, efavirenz, indinavir, maraviroque): pode haver aumento da concentrao plasmtica destes antirretrovirais associados ao ritonavir. Monitorar o paciente quanto os efeitos adversos (elevao das transaminases hepticas, tontura, exantema). Reduo da dose pode ser necessria. Associaes de ritonavir com delavirdina ou efavirenz
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podem induzir o aumento da concentrao plasmtica de ritonavir, sendo necessrio monitorar os sinais de toxicidade pelo ritonavir (diarreia, nuseas, mialgia, febre, anormalidades hepticas) e ajuste na dose do mesmo. Bloqueadores de canais de clcio (anlodipino, bepridil, diltiazem, verapamil): podem ter aumento da sua concentrao plasmtica e risco de toxicidade. Monitorar sinais e sintomas de toxicidade (tonturas, cefaleia, rubor, edema perifrico, hipotenso, arritmias cardacas). Reduzir a dose do bloqueador de canais de clcio, se necessrio. Carbamazepina, clozapina, risperidona: pode haver aumento da concentrao plasmtica e do risco de toxicidade destes frmacos. Monitorar os sinais e sintomas de toxicidade (efeitos extrapiramidais, sedao, cefaleia, nuseas, fraqueza, convulso, hipotenso, arritmias cardacas). Reduzir a dose, se necessrio. Ateno especial para a clozapina quando a dose diria ultrapassar 300 mg ou 3,5 mg/kg. Cetoconazol, itraconazol: aumento da concentrao plasmtica dos frmacos antifngicos. Monitorar os sinais e sintomas de toxicidade (parestesias ou efeitos gastrintestinais persistentes). Reduo da dose do antifngico recomendada, sendo que doses superiores a 200 mg no so indicadas na terapia combinada com lopinavir + ritonavir. Colchicina, dexametasona, fluticasona, prednisona: aumento da concentrao plasmtica dos anti-inflamatrios. Pode ocorrer toxicidade fatal na combinao de colchicina com ritonavir, estando contra indicada para pacientes com disfuno renal e/ou heptica. Monitorar os sinais e sintomas no uso concomitante de ritonavir com corticosteroides para o risco de sndrome de Cushing (ganho de peso, rubor na face e pescoo, hipertenso e aparecimento de pelos pelo corpo) e reduo da dose do corticosteroide. Contraceptivos, levotiroxina: reduo ou perda da eficcia destes frmacos associados a terapia com lopinavir + ritonavir. Orientar para o uso de outro mtodo contraceptivo e monitorar estreitamente o nveis dos hormnios tireoidianos (levotiroxina). Darunavir, nelfinavir, nevirapina, tipranavir: reduo da concentrao plasmtica do lopinavir. Ajuste na dose do lopinavir + ritonavir so necessrios: considerar o esquema teraputico citado nesta monografia para a associao de lopinavir + ritonavir com outros antirretrovirais. Didanosina, rifapentina: reduo ou perda da atividade antirretroviral. Deve ser avaliada a possibilidade de substituio por outros frmacos com a mesma finalidade teraputica. Na terapia combinada de ritonavir com didanosina a administrao dos frmacos deve ser feita com duas horas e meia de diferena. Digoxina, disopiramida, metoprolol, mexiletina: aumento da concentrao plasmtica dos frmacos cardiovasculares. Monitorar os sinais e sintomas de toxicidade (nuseas, vmitos, arritmias cardacas, efeitos colinrgicos, hipotenso, tontura, falncia cardaca, sedao, bradicardia). Monitorar a concentrao plasmtica, principalmente, da digoxina e mexiletina, reduzindo a dose quando necessrio. Lovastatina, sinvastatina, rosuvastatina: aumento do risco de desenvolver miopatias ou rabdomilise. Monitorar o paciente quanto aos sinais de mialgia, fragilidade e fraqueza, assim como nveis de creatina quinase.No caso de creatina quinase aumentada ou diagnstico/suspeita de miopatias ou rabdomilise, deve-se suspender o uso das estatinas. Quinidina, bosentana, pimozida, Hypericum perforatum (erva-de-so-joo), ergotamina e anlogos, voriconazol e rifampicina: o uso concomitante contraindicado.

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Sildenafila: aumento do risco de efeitos adversos (hipotenso, rubor, cefaleia, mudanas visuais, priapismo). O uso concomitante contraindicado. Tenofovir: pode ter aumento da sua biodisponibilidade. Monitorar marcadores de integridade ssea e concentraes plasmticas de aminotransferases, alm dos sinais de toxicidade heptica e renal. Teofilina: reduo na concentrao plasmtica da teofilina. Aumento na dose de teofilina pode ser necessrio. orientaes aos pacientes 1, 3 Orientar para ingerir com alimento. Orientar para o uso de outro mtodo contraceptivo devido reduo da eficcia dos contraceptivos hormonais base de estrognios quando em uso concomitante com lopinavir + ritonavir. Informar ao paciente que o lopinavir + ritonavir apresenta inmeras e significativas interaes. Antes de usar qualquer outro medicamento, inclusive plantas medicinais, informar ao mdico. No caso de terapia combinada com didanosina, orientar para ingerir didanosina sem alimento uma hora antes ou duas horas depois da dose de lopinavir + ritonavir. Reforar orientaes sobre preveno da transmisso do HIV. Aspectos farmacuticos 3, 4 Armazenar a soluo oral e cpsulas, preferentemente, sob refrigerao, entre 2 e 8 C. Se armazenar temperatura ambiente, consumir em 2 meses. Armazenar o compromido temperatura ambiente, entre 15 e 30 C.
ATENo: a associao lopinavir + ritonavir apresenta um nmero elevado de importantes interaes de medicamentos, por isto deve ser realizada pesquisa especfica sobre este aspecto antes de introduzir ou descontinuar a associao de lopinavir + ritonavir ou outros medicamentos no esquema teraputico do paciente .

LorATADiNA

Helena Lutscia Luna Coelho. Na rename 2010: item 4 Apresentaes Comprimido 10 mg Xarope 1 mg/mL. indicaes 2-6, 11 Alvio de sintomas de alergia, febre do feno, rinite alrgica ou vasomotora, prurido, urticria. Contraindicaes 2-5, 11 Hipersensibilidade loratadina. Porfiria. Recm-nascidos e bebs prematuros. Precaues 2-6, 11 Usar com cuidado nos casos de: hipertrofia prosttica, reteno urinria, glaucoma, obstruo piloro-duodenal e epilepsia. insuficincia heptica (ver Apndice C). insuficincia renal (ver Apndice D). crianas e idosos (podem desenvolver reao paradoxal de hiperexcitabilidade).
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direo de veculo ou operao de maquinrio (risco de acidentes por eventual efeito sedativo da loratadina). lactao (ver Apndice B). Fator de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 2-6 Adultos e crianas a partir de 6 anos: 10 mg, por via oral, uma vez ao dia. Adultos e crianas a partir de 6 anos, com falncia heptica ou diminuio da funo renal (depurao endgena de creatinina < 30 mL/min.): 10 mg, em dias alternados. Crianas com 2-5 anos: 5 mg, por via oral, uma vez ao dia. Crianas com 2-5 anos, com falncia heptica ou diminuio da funo renal (depurao endgena de creatinina < 30 mL/min.): 5 mg, em dias alternados. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Absoro:bem absorvida por via oral. A ingesto concomitante de alimentos pode aumentar a absoro em 40%. Incio da ao: 1-3 horas Durao da ao: dose nica de 24 a 48 horas; doses mltiplas de 24 horas a 8 dias. Tempo para pico de concentrao: 1,3 horas Pico de efeito: 8-12 horas; em idosos, a taxa de absoro e o pico plasmtico cerca de 55% maior que em jovens. Biotransformao: heptica; metablito ativo: desloratadina Eliminao urinria e fecal, 80% do total da dose administrada Meia-vida: 8,4 horas No atravessa a barreira hematenceflica Dilise no altera farmacocintica. Efeitos adversos 2-4, 11 Raros: hipotenso, edema, palpitao, taquicardia, urticria, exantema, mialgia, sudorese, fotossensibilidade, viso borrada, ictercia, necrlise heptica, colorao da urina, dor ao urinar*, anafilaxia, ganho de peso, secura nasal*, faringite, dispneia, congesto nasal, broncoespasmo, zumbido*, astenia, depresso, cefaleia, insnia, confuso*, tremor, tontura*, convulso. (* sintomas mais frequentes em idosos) Pode ocorrer sedao se a dose recomendada de loratadina for excedida. interaes de medicamentos 3 Amiodarona: recomenda-se realizao eletrocardiogrfica (ECG) antes e aps a primeira dose. Se for observado prolongamento do intervalo QT, deve-se interromper o uso da loratadina e monitorar o ritmo cardaco. orientaes aos pacientes 3 A administrao com alimentos, gua ou leite reduz a irritao gstrica. Recomenda-se interromper o uso uma semana antes da realizao de testes de pele com alergnios, pois podem ocorrer resultados falso-negativos. No usar durante o aleitamento materno. Aspectos farmacuticos 3 Armazenar temperatura ambiente, entre 15 e 30 C. Manter em recipiente bem fechado, longe de calor e luz direta. No congelar (xarope).

LoSArTANA PoTSSiCA
Rosa Martins Na rename 2010: itens 14.1, 14.4.6 Apresentao Comprimido 50 mg.
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indicaes 3, 33 Segunda escolha nos casos de intolerncia ao IECA, nas indicaes: insuficincia cardaca congestiva (ICC). hipertenso arterial sistmica. profilaxia de acidente cerebrovascular em pacientes hipertensos com hipertrofia ventricular esquerda. nefropatia diabtica em pacientes com diabete melito tipo 2 e histria de hipertenso. Contraindicaes 2-4, 33 Hipersensibilidade ao frmaco. Gravidez. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (primeiro trimestre) e D (segundo e terceiro trimestres) (ver Apndice A). Precaues 2-4, 33 Usar com cuidado nos casos de: angioedema atual ou histria de angioedema. depleo de volume (corrigir depleo antes de iniciar o tratamento para prevenir hipotenso). insuficincia heptica (ver Apndice C). insuficincia renal (ver Apndice D). hiperpotassemia. estenose da artria renal. insuficincia cardaca congestiva grave lactao (ver Apndice B). Esquemas de administrao 2-4, 33 Crianas, com seis anos ou mais Hipertenso arterial sistmica 0,7 mg/kg, por via oral, a cada 24 horas. Dose mxima: 50 mg/dia. Adultos Insuficincia cardaca congestiva Dose inicial: 12,5 mg, por via oral, uma vez ao dia. Dobrar a dose a cada 7 dias, se necessrio, at 50 mg/dia. Hipertenso arterial sistmica Dose inicial 50 mg, por via oral, uma vez ao dia. Dose de manuteno: 25 a 100 mg, por via oral, uma vez ao dia ou dividido a cada 12 horas. Profilaxia de acidente cerebrovascular em paciente com hipertrofia ventricular esquerda Dose inicial: 50 mg, por via oral, uma vez ao dia. Dose de manuteno: 100 mg, por via oral, uma vez ao dia. Associado a hidroclorotiazida 12,5 a 25 mg, por via oral, uma vez ao dia. Nefropatia diabtica em pacientes com diabetes tipo 2 e histria de hipertenso Dose inicial: 50 mg, por via oral, uma vez ao dia. Dose de manuteno: 100 mg, por via oral, uma vez ao dia de acordo com controle da presso arterial. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 33 Biodisponibilidade: 25% a 35% Pico de concentrao: 1 a 1,5 horas. Durao da ao: 24 horas (em hipertenso) Metabolismo heptico 14% via citocromo P450 isoenzimas CYP2C9 e CYP3A4. Metabolito ativo. Sofre metabolismo de primeira passagem. Meia-vida de eliminao: 1,5 a 2 horas para o frmaco e 4 a 9 horas para o metablito ativo. Excreo: 13% a 35% renal, depurao renal 42 a 75 mL/min; 50% a 60% biliar. No dialisvel.

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Efeitos adversos 2-4, 33 Angina, bloqueio atrioventricular de segundo grau, acidente cerebrovascular, hipotenso (principalmente em paciente com depleo de volume), enfarte do miocrdio, arritmias, sncope (todos menos de 1%). Hipotenso ortosttica dose dependente (menor do que 0,5% com dose de 50 mg e 2% com dose de 100 mg). Prurido, exantema, alopecia, dermatite, pele seca, eritema, rubor, fotossensibilidade, sudorese, urticria (todos menos de 1%). Gota, hiperpotassemia, hiponatremia. Diarreia (2%), dispepsia (1%), alterao no paladar, pancreatite. Anemia, linfoma maligno, trombocitopenia. Hepatotoxicidade Dor nas pernas e costas, cibra muscular e mialgia (todos entre 1% a 1,8%), rabdomilise. Astenia, ataxia, confuso, tontura, hiperestesia (sensibilidade diminuda a estmulos), insnia ou transtorno do sono, comprometimento da memria, enxaqueca, parestesia, sndrome de Parkinson, neuropatia perifrica, sonolncia, tremor, vertigem (todos menos de 1%). Viso borrada, sensao de queimao ocular, conjuntivite, diminuio da acuidade visual, tinido (todos menos de 1%). Ansiedade, depresso, sensao de nervosismo, distrbio do pnico, distrbio psictico (todos menos de 1%). Nefrotoxicidade. Diminuio da libido, impotncia (todos menos de 1%). Tosse, infeco respiratria superior (8%), congesto nasal (2%), sinusite (1%), alteraes no seio frontal (1,5%). Angioedema. interaes de medicamentos 3, 33 Anti-inflamatrios no-esteroides, fluconazol, rifampicina: podem diminuir a efetividade da losartana. Monitorar presso arterial. Ltio: pode ter a toxicidade (fraqueza, tremor, sede, confuso) aumentada pela losartana. Monitorar para sinais e sintomas especficos. orientaes aos pacientes 3, 33 Medicamento no recomendado durante a gravidez. Orientar preveno. Aumento de presso arterial pode no ter sintoma, no deixar de usar o medicamento sem falar com o mdico. Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se estiver perto do horrio da prxima dose, desconsiderar a dose anterior, esperar e usar no horrio. Nunca usar duas doses juntas. Aspectos farmacuticos 3, 33 Armazenar entre 15 e 30 C, proteger do calor, umidade e luz direta. Formulao extempornea suspenso oral 2,5 mg/mL: colocar 10 comprimidos de losartana potssica 50 mg num recipiente com 10 mL de gua purificada, agitar por 2 minutos, deixar em repouso durante 1 hora e agitar por mais 1 minuto; adicionar esta mistura a 190 mL de Ora-plus e Ora-sweet 50/50 e agitar por mais 1 minuto. Armazenar sob refrigerao. Estvel por at 4 semanas. Agitar bem antes de usar.
ATENo: mximo efeito hipotensor alcanado aps 3 a 6 semanas . A incidncia de alguns efeitos adversos varia de acordo com a doena de base (hipertenso e nefropatia diabtica) e tendem a ser mais frequentes naqueles com nefropatia diabtica .

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mAGNSio (ver hiDrxiDo DE ALumNio + hiDrxiDo DE mAGNSio E SuLFATo DE mAGNSio) mALEATo DE DExCLorFENirAmiNA
Helena Lutscia Luna Coelho Na rename 2010: item 4 Apresentaes Comprimido 2 mg Soluo oral ou xarope 0,4 mg/mL. indicaes 3, 4, 10 Alvio dos sintomas de alergia, rinite alrgica, conjuntivite alrgica, urticrias, resfriado comum. Auxiliar no tratamento de reaes anafilticas e reaes alrgicas a sangue ou plasma em transfuses. Contraindicaes 3, 5 Hipersensibilidade a qualquer anti-histamnico. Crianas menores de 2 anos, principalmente neonatos, por sua maior susceptibilidade aos efeitos anticolinrgicos e risco de convulses. Uso concomitante com inibidores da monoamina oxidase (IMAO) e anticoagulantes. Na forma de comprimido, para crianas com menos de 6 anos de idade. Precaues 2-5, 10 Usar com cuidado nos casos de: hipertrofia prosttica, reteno urinria, obstruo piloro-duodenal, susceptibilidade a glaucoma, insuficincia heptica (ver Apndice C) ou renal (ver Apndice D), epilepsia, asma brnquica e lcera pptica. crianas e idosos (so mais Susceptveis aos efeitos adversos; pode ocorrer reao paradoxal de hiperexcitabilidade). lactao (ver Apndice B). Fator de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 3, 4 Crianas Rinite e conjuntivite alrgicas, anafilaxia, reaes a sangue ou plasma em transfuses, hipersensibilidade cutnea, urticria dermatogrfica, rinite vasomotora. 12 anos ou mais: 2 mg via oral a cada 4 a 6 horas. 6 a 11 anos: 1 mg via oral a cada 4 a 6 horas. 2 a 6 anos: 0,5 mg a cada 4 a 6 horas. Adultos Rinite e conjuntivite alrgicas, anafilaxia, reaes a sangue ou plasma em transfuses, hipersensibilidade cutnea, urticria dermatogrfica, rinite vasomotora. 2 mg a cada 4 a 6 horas Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Biodisponibilidade: entre 25% e 50%. Incio da ao: 15 a 60 minutos. Durao da ao: 4 a 8 horas. Dose nica como anti-histamnico oral: 3 a 6 horas. Pico de concentrao plasmtica: 1 a 6 horas Biotransformao: extensivamente por via heptica e pouco por via renal. Eliminao: 50% urinria e menos de 1% fecal. Meia-vida de eliminao: 14 a 25 horas em adultos. Esse tempo aumentado na presena de disfuno renal e diminudo em crianas.

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No dialisvel. No tem sido recomendada suplementao de dose de clorfeniramina (racmico). Efeitos adversos 3, 4, 10 Frequentes: sonolncia, cefaleia, reteno urinria, ressecamento da boca, viso borrada, distrbios gastrintestinais, dermatite de contato. Raros: debilidade psicomotora, discinesia facial, hipotenso, vertigem, confuso, transtorno psictica, sudorese e tremor, ataque epilptico, reaes de hipersensibilidade (incluindo broncoespasmo, angioedema, anafilaxia, exantema, e fotossensibilidade), discrasias sanguneas (anemia hemoltica, agranulocitose, anemia aplsica, granulocitopenia), disfuno heptica, arritmia cardaca, alteraes cognitivas, meningite assptica, alteraes no EEG, hemorragias nasais, espessamento do muco, alteraes nos sentidos do olfato e tato. interaes de medicamentos 4 lcool ou outros depressores do SNC, antialrgicos e inibidores da MAO: administrao concomitante aumenta os efeitos anticolinrgicos e depressores. orientaes aos pacientes 3 A administrao com alimento, gua ou leite pode minimizar a irritao gstrica. Pode interferir em testes de pele com alergnios. Para evitar a interferncia, a dexclorfeniramina deve ser interrompida pelo menos 2 dias antes da realizao dos testes. Evitar o uso de lcool ou outros frmacos depressores do sistema nervoso central. Em caso de esquecimento da dose, tomar o mais rpido possvel. Se for quase hora da prxima dose, esperar at a hora regular de administrao. No usar medicamento extra para compensar uma dose perdida. Este medicamento poder provocar tonturas. Evitar a conduo ou utilizao de mquinas, e qualquer atividade que possa implicar risco. Aspectos farmacuticos 3, 4 Clorfeniramina uma mistura racmica. O ismero dextrorrotatrio, dexclorfeniramina, tem aproximadamente o dobro da atividade da clorfeniramina por peso. Armazenar temperatura ambiente, entre 15 e 30 C. Manter em recipiente bem fechado, ao abrigo da luz, calor e umidade. Proteger de congelamento (xarope).
ATENo: este medicamento pode provocar tontura e sonolncia . Evitar dirigir, operar maquinrio ou realizar qualquer atividade que seja perigosa em caso de comprometimento da ateno ou da viglia .

mALEATo DE ENALAPriL
Rosa Martins Na rename 2010: itens 14.1, 14.3 e 14.4.5 Apresentaes Comprimidos de 5 mg, 10 mg e 20 mg. indicaes 1-4, 33 Hipertenso arterial sistmica. Insuficincia cardaca. Preveno de cardiopatia isqumica
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Contraindicaes 1-3, 33 Hipersensibilidade ao enalapril ou a outros inibidores da ECA. Gravidez (ver Apndice A). Doena renovascular. Angioedema induzido por inibidores da ECA. Angioedema hereditrio ou idioptico. Precaues 1-3 Usar com cuidado nos casos de: hiponatremia, hipovolemia, diminuio de funo renal (ver Apndice D) ou uso de diurticos (usar a menor dose efetiva). doena vascular perifrica, cardiomiopatia hipertrfica, estenose da arteria artica ou renal, insuficincia heptica, cirurgia/anestesia e em situaes com risco aumentado de hipotenso. histria de alergias (pode ocorrer angioedema mesmo aps a primeira dose). crianas (segurana e eficcia no estabelecidas). elevao de enzimas hepticas ou ictercia (ver apndice C) lactao. Iniciar tratamento com dose baixa (ajustar a cada 2 ou 4 semanas), e monitorar presso arterial aps a primeira dose. Monitorar potssio srico, especialmente se houver insuficincia renal. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (primeiro trimestre) e D (segundo e terceiro trimestres) (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1-3, 33 Crianas Hipertenso arterial sistmica Neonatos: iniciar com 0,1 mg/kg por dia a cada 24 h, com aumentos na dose ou intervalos a cada pouco dias. Doses menores que 0,01 a 0,04 mg/kg no resultam em controle adequado da presso arterial. 6 meses a 16 anos: iniciar com 0,08 mg/kg uma vez ao dia. Mximo de 5 mg. Dose usual: 0,08 a 0,58 mg/kg uma vez ao dia. Dose mxima: 0,58 mg/kg por dia (40 mg). Ajustar com base na resposta pressrica e na tolerncia do paciente at o mximo de 20 mg dirios. Adultos Hipertenso arterial sistmica 5 a 40 mg/dia, por via oral, a cada 12 ou 24 horas. Iniciar com dose ainda menor (2,5 mg) se for adicionar a um diurtico ou em paciente com disfuno renal. Insuficincia cardaca congestiva Iniciar com 2,5 mg por dia, por via oral, a cada 24 horas. Aumentar a dose a cada 2 a 4 semanas at alcanar a dose usual de manuteno de 20 mg/dia, dada em dose nica ou dividida em duas doses. Dose mxima: 40 mg/dia. Com disfuno ventricular esquerda assintomtica: iniciar com 2,5 mg de 12 em 12 horas at o mximo de 20 mg/dia em doses dividida. Preveno de cardiopatia isqumica iniciar com 2,5 mg, por via oral, a cada 12 horas. Dose mxima: 20 mg/dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 Absoro no influenciada pela presena de alimentos. Biodisponibilidade: 60%. Incio da ao: 1 a 4 horas. Pico de concentrao: 1 hora. Durao da ao: 12 a 24 horas (via oral, dose nica ou doses mltiplas). Metabolismo heptico 70%, metablito ativo.
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Excreo: renal 61%. Meia-vida de eliminao: 1,3 horas; enalaprilate (metablito ativo), 11 horas. Dialisvel. Efeitos adversos 1-4 Hipotenso (maior que 1%), taquicardia, dor no peito, angioedema (0,2%). Nusea (1,4%), vmito, diarreia (1,4%), dor abdominal, distrbio do sabor (ageusia). Tontura (4,3%), astenia (3%), vertigem, cefaleia (5,2%), anorexia. Insuficincia heptica (rara: menor que 1%). Alterao de funo renal (0,1% a 1%). Prurido, exantema, urticria, fotossensibilidade. Hiperpotassemia (1%), hipoglicemia. Tosse (> 1%). interaes de medicamentos 3 cido acetilsaliclico ou anti-inflamatrios no-esteroides e rifampicina: pode resultar em diminuio do efeito do enalapril. Ajustar a dose, ou substituir antipertensivo, monitorar presso arterial e sinais e sintomas especficos. Alfainterferona 2, azatioprina: o uso concomitante com enalapril pode resultar em anormalidades hematolgicas. Monitorar presso arterial, contagem de clulas sanguneas e sinais e sintomas especficos. Bupivacana, diurticos de ala (primeira dose), diurticos tiazdicos (primeira dose), diurticos poupadores de potssio, metformina, suplemento de potssio, trimetoprima: podem aumentar o efeito/toxicidade do enalapril. Monitorar presso arterial, sinais e sintomas especficos. Clomipramina: pode ter o efeito aumentado pelo enalapril. Monitorar sinais e sintomas especficos. orientaes aos pacientes 3 Evitar uso excessivo de alimentos que contm potssio, inclusive substitutos do sal contendo potssio e suplementos dietticos. Orientar cautela na realizao de atividades que exigem ateno e coordenao motora, como operar mquinas e dirigir veculos. Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se o horrio da prxima dose estiver prximo, desconsiderar a dose anterior, esperar e usar no horrio. Nunca usar duas doses juntas. Informar que presso alta pode no apresentar sintoma, no deixar de usar o medicamento sem falar com o mdico. Aspectos farmacuticos 3 Armazenar preferentemente entre 15 e 30C. Proteger de calor, umidade e luz direta.

mALEATo DE ErGomETriNA
Karen Luise Lang Na rename 2010: item 18.5 Apresentao Soluo injetvel 200 microgramas/mL. indicaes 1-4, 8 Tratamento e profilaxia de hemorragia devida a atonia uterina, ps-parto ou ps-aborto. Contraindicaes 1-4, 8 Hipersensibilidade a ergotamina e anlogos. Induo de parto. Ameaa de aborto espontneo, eclampsia e pr-eclampsia.
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Septicemia. Doena cardaca grave. Doenas vasculares. Insuficincia heptica grave (ver Apndice C). Insuficincia renal grave (ver Apndice D). Lactao (ver Apndice B). Precaues 2-4, 8 Usar com cuidado nos casos de: doena cardaca, estenose de valva mitral, doena vascular obliterante, comunicaes (shunts) venoarteriais, hipertenso, porfiria. deficincia de clcio (pode no ocorrer resposta ergometrina). No recomendada para uso rotineiro prvio expulso da placenta. Evitar uso prolongado (risco de ergotismo). Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1, 3, 8 Adultas e adolescentes 200 microgramas, por via intramuscular, repetir a cada 2 ou 4 horas, se necessrio. Repetio no deve ser feita com frequncia superior a 2 a 4 horas, ou por mais de 5 doses. Em emergncia: 250 a 500 microgramas, por via intravenosa lenta. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Incio das contraes: 7 a 8 minutos (via intramuscular) e 40 segundos (via intravenosa). Durao do efeito da dose nica: 3 horas ou mais, por vias intramuscular ou intravenosa. Metabolismo heptico. Efeitos adversos 1-4, 8 Hipertenso, possivelmente grave. Hipotenso tambm foi descrita. Dor torcica, palpitaes, bradicardia e outras arritmias. Nusea, vmito, diarreia, clicas abdominais. Cefaleia, tontura, zumbidos. Reaes alrgicas, inclusive choque. Edema pulmonar, dispneia, broncoespasmo, congesto nasal. Dor que requer analgesia, especialmente com uso de via intravenosa. Ergotismo (nuseas, vmitos, isquemia vasoespstica), com menor frequncia que ergotamina. interaes de medicamentos 3 Ergometrina associada aos frmacos seguintes pode resultar em aumento no risco de ergotismo agudo: antibiticos macroldeos, cetoconazol, clotrimazol, delavirdina, efavirenz, fluconazol, fluoxetina, fluvoxamina, indinavir, itraconazol, lopinavir, metronidazol, nefazodona, nelfinavir, ritonavir, saquinavir, sumatriptana, tipranavir. Dopamina aumenta o risco de gangrena nas extremidades. A associao deve ser evitada. Naratriptana, sumatriptana e zolmitriptana podem originar reaes vasoespsticas prolongadas. Caso a associao for necessria, administrar com no mnimo 24 horas de intervalo. Suco de toranja ou pomelo (grapefruit) pode resultar em aumento no risco de ergotismo agudo. orientao paciente 3 Alertar para o fato de que podem surgir reaes como prurido, angina, dispneia, lipotmia, convulses, sudorese, cianose na pele ou unhas, edema na face, mos, boca e orofaringe.

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Aspectos farmacuticos 1, 3, 4, 8 Armazenar sob refrigerao. Ergometrina injetvel pode deteriorar ou degradar se exposta a altas temperaturas. A soluo escurece, por isso deve ser protegida da luz. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Diluir a dose para um volume de 5 mL com soluo de cloreto de sdio a 0,9% antes da administrao. Para uso intravenoso, o maleato de ergometrina compatvel em soluo com amicacina, cefapirina, dextrano, procana, bicarbonato de sdio.

mALEATo DE TimoLoL

Orozimbo Henriques Campos Neto Na rename 2010: item 21.5 Apresentao Colrio 0,25% e 0,5%. indicaes 1-4 Hipertenso ocular. Glaucoma crnico de ngulo aberto. Alguns tipos de glaucoma secundrio. Contraindicaes 1-3 Insuficincia cardaca congestiva no controlada. Choque cardiognico. Bradicardia sinusal grave. Bloqueio cardaco. Asma ou histria de doena obstrutiva das vias areas. Precaues 1-3 Usar com cuidado nos casos de: idosos (risco de queratite). insuficincia heptica (ver Apndice C). insuficincia renal (ver Apndice D) No usar isoladamente no glaucoma de ngulo aberto (associar a um mitico). Embora o uso seja tpico, pode acarretar efeitos sistmicos. A absoro sistmica pode mascarar sinais de hipoglicemia, como tremor. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquema de administrao 1, 3, 4 Crianas Glaucoma e hipertenso ocular Instilar 1 gota (0,25% ou 0,5%) uma vez ao dia. Adultos Hipertenso ocular, glaucoma crnico de ngulo aberto, glaucomas secundrios Instilar no olho 1 gota, duas vezes ao dia. Iniciar com soluo a 0,25%, aumentando para a de 0,5% se no houver resposta. Aps obter controle, diminuir para 1 gota ao dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1-3 Pode ocorrer absoro sistmica aps aplicao tpica. Incio da reduo da presso intraocular: 15 a 20 minutos. Pico do efeito: 1 a 2 horas. Durao de efeito: 24 horas.

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Efeitos adversos 1-3 Ardncia, dor ou irritao oculares, viso borrada, prurido, secura transitria e hiperemia ocular. Cefaleia. Conjutivite transitria e blefarite alrgica Queratite. interaes de medicamentos 3 Agonistas beta-2 adrenrgicos: o uso concomitante pode reduzir a efetividade de um ou de ambos os frmacos. Amiodarona, cimetidina, diltiazem, dronedarona, mibefradil, fentanila, quinidina, verapamil: em uso concomitante com timolol podem ocasionar hipotenso e/ou bradicardia. Quando houver a associao necessrio monitorar cuidadosamente a funo cardaca, alm de serem observados provveis sinais de bradicardia e choque cardiognico. Antidiabticos: aumento do risco de hipoglicemia, hiperglicemia ou hipertenso. Bloqueadores alfa-1 adrenrgicos: risco de resposta hipotensiva exagerada na primeira dose. Bloqueadores dos canais de clcio do tipo di-hidropiridina: hipotenso e/ ou bradicardia. Clonidina: pode ter seu efeito exacerbado. Digoxina: pode aumentar o risco de bloqueio atrioventricular e bradicardia. Epinefrina: a interao pode resultar em hipertenso, bradicardia e resistncia epinefrina em anafilaxia. No caso dos frmacos serem associados necessrio monitorar a presso arterial. orientaes ao paciente 3 Orientar para lavar as mos antes da administrao. Ensinar a inverter o frasco e agit-lo uma vez antes do uso. Ensinar a proceder ocluso do canal nasolacrimal para evitar absoro, especialmente para cuidadores de crianas. Orientar para respeitar o intervalo mnimo de 10 minutos antes de instilar outro medicamento nos olhos. Orientar para respeitar o intervalo mnimo de 10 minutos aps a aplicao, para colocar lentes de contato. Ensinar a manter a embalagem bem fechada e a evitar tocar no aplicador para no contaminar o contedo do frasco. Aspectos farmacuticos 4 Armazenar temperatura ambiente e ao abrigo da luz. O maleato de timolol solvel em gua e lcool. Uma soluo a 2% tem pH entre 3,8 e 4,3.

mANiToL

Rogrio Hoefler Na rename 2010: item 14.5 Apresentao Soluo injetvel 20%. indicaes 1-3 Hipertenso craniana. Edema cerebral. Reduo emergencial da presso intraocular ou em pr-cirurgia de glaucoma de ngulo fechado. Contraindicaes 1-4 Edema pulmonar agudo.
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Sangramento intracraniano ativo (exceto durante craniotomia). Insuficincia cardaca congestiva grave. Edema metablico com fragilidade capilar anormal. Desidratao grave. Insuficincia renal, a menos que a dose testada produza diurese (ver Apndice D). Hipersensibilidade ao manitol. Precaues 1-3 Usar com cuidado nos casos de: idosos. extravasamento do frmaco (pode gerar inflamao e tromboflebite). Monitorar o balano de fluidos e eletrlitos, alm da funo renal, antes e durante a farmacoterapia (ver Apndice D). Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1, 2 Crianas Hipertenso intracraniana ou aumento da presso intraocular 0,25 a 2,0g/kg, por infuso intravenosa, em 30 a 60 minutos. Edema cerebral 1 g/kg, por infuso intravenosa rpida. Adultos Hipertenso intracraniana ou aumento da presso intraocular 0,25 a 2 g/kg, por infuso intravenosa, em 30 a 60 minutos. Em pr-cirurgia de glaucoma, administrar 1 a 1,5 hora antes do procedimento. Edema cerebral 1 g/kg, por infuso intravenosa rpida. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Incio da ao: 15 a 30 minutos aps o incio da infuso. Pico de concentrao: 0,25 a 2 horas. Durao de efeito: 2-8 horas. Excreo renal: 80% a 83%, em forma inalterada. Meia-vida de eliminao: 1,1 a 1,6 hora. Dilise remove aproximadamente 14% do manitol circulante. Efeitos adversos 1-4 Insuficincia cardaca congestiva, hipervolemia, edema pulmonar (raro), dor torcica, hipertenso, hipotenso, palpitaes, taquiarritmia (comuns). Hiperpotassemia, hipo e hipernatremia (comuns), acidose. Cefaleia, febre ou calafrios, convulso, viso borrada. Reao alrgica, rinite. Tromboflebite (rara) e necrlise ao extravasamento. Diarreia, nusea, vmito, xerostomia (comuns), sede intensa Insuficincia renal (rara), reteno urinria. interaes de medicamentos 3 Alcauz: risco aumentado de hipopotassemia e/ou reduo da efetividade do diurtico. Droperidol, sotalol e trixido de arsnio: aumento do risco de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsade de pointes, parada cardaca) em decorrncia da hipopotassemia e hipomagnesemia causada pelo diurtico. Monitorar o paciente para surgimento de sintomas como fraqueza, tontura e taquicardia. orientaes aos pacientes 3 Alertar para o possvel surgimento de nusea, vmitos, diarreia, fraqueza, cefaleia, sncope ou alteraes visuais.
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Aspectos farmacuticos 1, 3, 4 A soluo de manitol quimicamente estvel sob temperatura ambiente. Em baixas temperaturas pode sofrer cristalizao. Os cristais podem ser redissolvidos por aquecimento at 70-80 C, em banho-maria. A soluo no deve ser utilizada se permanecer algum cristal. No congelar. Quando for utilizada por infuso intravenosa deve ser filtrada. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. A soluo de manitol a 20% tem osmolaridade aproximada de 1.100 mOsm/L.

mEDroxiProGESTEroNA (ver ACETATo DE mEDroxiProGESTEroNA) mEFLoQuiNA (ver CLoriDrATo DE mEFLoQuiNA) mEGESTroL (ver ACETATo DE mEGESTroL) mEGLumiNA (ver ANTimoNiATo DE mEGLumiNA, DiATrizoATo DE SDio + DiATrizoATo DE mEGLumiNA E ioxiTALAmATo DE mEGLumiNA + ioxiTALAmATo DE SDio) mELFALANA
Larissa Niro Na rename 2010: item 6.1.1 Apresentao Comprimido 2 mg indicaes 2, 3, 12-14 Carcinoma de ovrio epitelial no-ressecvel. Doena de Hodgkin (estdios III e IV). Mieloma mltiplo (tratamento paliativo). Policitemia vera. Contraindicaes 3, 14 Hipersensibilidade a melfalana. Resistncia prvia a melfalana. Precaues 3, 14 Usar com cuidado nos casos de: depresso grave da medula ssea, insuficincia renal, ou radioterapia ou quimioterapia prvias. lactao (ver Apndice B). idosos (so mais Susceptveis imunossupresso; empregar doses mais baixas em relao a adultos jovens). contagem de leuccitos inferior a 3.000/mm3 ou de plaquetas inferior a 100.000/mm3 (reduzir a dose ou suspender o tratamento). malignidades segundrias.
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Produz amenorreia e infertilidade. potencialmente mutagnico, carcinognico e teratognico. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver Apndice A). Esquema de administrao 3, 14 Adultos Carcinoma epitelial de ovrio 0.2 mg/kg/dia, por via oral, por 5 dias; repetir a cada 4-5 semanas, dependendo da tolerncia hematolgica. Doena de HodKgin (estdios III e IV) Regime BEAM associado a transplante de clulas tronco hematopoieticas: 140 mg/m2/dia, por via oral, no dia 3 + carmustina (300 mg/m2/dia, por via intravenosa, no dia 7) + etoposdeo (150 mg/m2/dia, por via intravenosa, fracionados a cada 12 horas, nos dias 4 e 7) + citarabina (200 mg/m2/dia, por via intravenosa, fracionados a cada 12 horas, nos duas 4 a 7). O transplante feito no dia 0 e acompanhado da administrao de filgrastim. Mieloma mltiplo (tratamento paliativo) Monoterapia: 6 mg/dia, por via oral, por 2 a 3 semanas; parar p 1 semana; recomear com 2 mg/dia, por via oral quando a contagem de leuccitos e plaquetas estiver aumentando. Outros regimes: 10 mg/dia, por via oral, por 7 a 10 dias, seguidos de 2 mg/ dia, por via oral, como manuteno; ou 0,15 mg/kg/dia, por via oral, por 7 a 10 dias, seguidos de 0,05 mg/kg/dia, por via oral, como manuteno. Em combinao: 0,15 mg/kg/dia, por via oral, por 4 a 7 dias, com prednisona (50-60 mg/dia, por via oral); ou 0,25 mg/kg/dia, por via oral, por 4 a 5 dias, com prednisona (50-60 mg/dia, por via oral). Policitemia Vera De 6 a 10 mg diariamente, aps 5 7 dias reduzir a dose para 2 4 mg diariamente at obter resposta satisfatria. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 14 A absoro: varivel e incompleta; alimentos reduzem a absoro. Pico de concentrao srica: 2 horas. Metabolismo: heptico Meia-vida de eliminao: 1,5 horas. Excreo: fecal (20% a 50%) e renal (10% a 30% em forma no modificada). No pode ser removido por dilise ou hemoperfuso. Efeitos adversos 2, 3, 11 Leucopenia, trombocitopenia (os mais comuns), anemia hemoltica, falncia da medula ssea (irreversvel) agranulocitose (1% a 10%). Vasculite. Alopecia, exantema, prurido Esterilidade, amenorreia. Estomatite, nusea, vmito (10%), diarreia, hepatite, ictercia, aumento das transaminases. Fibrose pulmonar, pneumonite intersticial. Doena neoplsica maligna secundria. Cistite hemorrgica. interaes de medicamentos 3 cido nalidxico: pode resultar em aumento do risco de enterocolite hemorrgica necrtica. Monitorar para sinais e sintomas de enterocolite hemorrgica necrtica. Ciclosporina: o uso concomitante pode resultar em dano renal grave. Monitorar o paciente para sinais e sintomas de falncia renal grave. Cisplatina: pode resultar em reduo da eliminao renal da melfalana. Monitorar para sinais e sintomas de toxicidade da melfalana.
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Vacinas com vrus vivos: risco de infeco pelos vrus das vacinas aumentado em pacientes utilizando mercaptopurina. Pacientes recebendo quimioterapia imunossupressiva no devem ser vacinados com vacinas com vrus vivos. Em pacientes com leucemia em remisso, evitar a vacinao por pelo menos trs meses aps o fim da quimioterapia. Vacina contra rotavrus: O uso concomitante de vacina contra rotavrus pode resultar em aumento do risco de infeco pela vacina com vrus vivos. A vacinao contraindicada em pacientes recebendo quimioterapia imunossupressiva. orientaes aos pacientes 2, 3 Orientar para lavar bem as mos antes e aps manejo de comprimidos de melfalana. Orientar para ingerir o comprimido em jejum, isto , uma hora antes ou duas horas aps as refeies. Orientar para aumentar a ingesto lquida diria. Orientar para evitar o uso de bebidas alcolicas durante o tratamento. Orientar para evitar contato com pessoas que apresentam infeces ou que tenham recebido vacinas com vacina de poliovrus oral. Alertar para no tomar mais ou menos da quantidade do medicamento prescrito pelo mdico. Malfalana pode ser usado em combinao com outros agentes em vrios regimes. Como resultado, a incidncia e/ou gravidade dos efeitos adversos pode ser alterado e diferentes doses podem ser usadas. Notificar o mdico caso ocorra vmitos ou sangramento incomum. Alertar para ter cuidado ao escovar os dentes, passar fio dental ou palito de dentes, usar barbeador ou cortador de unhas. Alertar para no tocar o interior dos olhos ou o interior do nariz ao menos que esteja com as mos limpas. Orientar para que o tratamento seja interrompido se ocorrer leucopenia ou trombocitopenia. Manter fora do alcance de crianas. Aspectos farmacuticos 3, 14 Armazenar sob refrigerao (2 a 8 C) e ao abrigo da luz. Observar protocolos locais para manipulao de substncias citotxicas.
ATENo: pode ocorrer mielossupresso grave, resultando em infeces ou sangramentos . Melfalana leucemiognica em humanos . Produz aberraes cromossmicas in vitro e in vivo, portanto, o potencial mutagnico da melfalana em humanos deve ser considerado .

mErCAPToPuriNA
Larissa Niro Na rename 2010: item 6.1.2 Apresentao Comprimido 50 mg indicaes 1-4, 12 Leucemia linfoblstica aguda (tratamento de induo e manuteno). Doena inflamatria intestinal (Doena de Crohn) Contraindicaes 3, 4 Hipersensibilidade aos componentes da formulao da mercaptopurina. Resistncia prvia a mercaptopurina ou tioguanina.
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Insuficincia heptica grave. Mielossupresso grave. Lactao. Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: primeiro trimestre da gravidez (aumenta a incidncia de aborto). insuficincia heptica (ver Apndice C). insuficincia renal (ver Apndice D). uso concomitante de alopurinol (reduzir as doses de mercaptopurina). idosos (so mais Susceptveis aos efeitos da mielossupresso). deficincia hereditria de tiopurina metiltransferase ou uso de frmacos que inibam essa enzima ou xantina oxidase (so mais Susceptveis imunossupresso). doena heptica (aumenta o risco de toxicidade heptica). porfiria. potencialmente mutagnica, carcinognica e teratognica. Apresenta risco de pancreatite. No administrar concomitantemente com azatioprina. Utilizar apenas aps diagnstico confirmado de leucemia. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver Apndice A). Esquemas de administrao 2, 3 Adultos e crianas Leucemia linfoblstica aguda Induo: 2,5 a 5 mg/kg/dia (100 a 200 mg), por via oral; se no houver nenhuma melhora clnica aps 4 semanas aumentar a dose para 5 mg/kg, por via oral. Manuteno: 1,5 a 2,5 mg/kg/dia, por via oral, em dose nica; usualmente combinada com metotrexato. Observao: Administrar preferentemente noite para evitar recidiva. Doena Inflamatria Intestinal 1,5 mg/kg/dia, via oral; ajustar a dose em caso de contagem de leuccitos abaixo de 4.500 e plaquetas abaixo de 100.000. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Absoro: varivel e incompleta, mais de 50% de mercaptopurina administrada absorvida. extensivamente distribuda pelos fluidos e tecidos do corpo. Pico srico: 2 horas Distribuio: atravessa a barreira hematoenceflica, mas em quantidades insuficientes para tratar a leucemia das meninges. Metabolismo: heptico e mucosa gastrintestinal. Excreo: renal (7% a 39% em forma no-modificada). Meia-vida: 21 minutos (crianas) e 47 minutos (adultos). Removida pela dilise. Efeitos adversos 3, 4 Mielosupresso, anemia, neutropenia, trombocitopenia. Hepatite, atrofia do fgado, cirrose, fibrose, encefalopatia, necrlise e insuficincia hepticas. Hiperpigmentao da pele, erupo cutnea. Hiperuricemia. Estomatite, diarreia, perda de apetite, nuseas, vmitos, hemorragia gastrintestinal. Nefrotoxicidade.

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interaes de medicamentos 1-4 Acenocumarol e varfarina: reduo do efeito anticoagulante. O paciente deve ser monitorado quanto ao tempo de protombina por ocasio da introduo e descontinuao da mercaptopurina, bem como durante o tratamento. Ajustes na dose podem ser necessrios para manter o nvel desejado da anticoagulao. Alopurinol: aumenta os efeitos e a toxicidade da mercaptopurina. A dose da mercaptopurina deve ser reduzida de 33% a 25% da dose usual quando dada concomitantemente com alopurinol. Azatioprina: pode resultar em mielossupresso, distrbios da funo heptica e hepatotoxicidade. Mercaptopurina um metablito ativo da azatioprina. O uso concomitante deve ser evitado. Metotrexato: pode resultar em toxicidade pela mercaptopurina. Monitorar os pacientes para sinais e sintomas de toxicidade pela mercaptopurina (nuseas, vmitos, leucopenia). Olsalazina: pode resultar em aumento do risco de supresso da medula ssea. Usar a menor dose possvel de cada medicamento e monitorar o paciente para supresso da medula ssea, especialmente leucopenia. Vacinas com vrus vivos: risco de infeco pelos vrus das vacinas aumentado em pacientes utilizando mercaptopurina. Pacientes recebendo quimioterapia imunossupressiva no devem ser vacinados com vacinas com vrus vivos. Em pacientes com leucemia em remisso, evitar a vacinao por pelo menos trs meses aps o fim da quimioterapia. Vacina contra rotavrus: pode resultar em aumento do risco de infeco pelos vrus da vacina. A vacinao contraindicada em pacientes recebendo quimioterapia imunossupressiva. orientaes aos pacientes 2, 3 Orientar para ingerir o comprimido em jejum, isto , uma hora antes ou duas horas aps as refeies. Orientar para ingerir bastante lquido durante o tratamento. Orientar para lavar bem as mos antes e aps o manuseio dos comprimidos de mercaptopurina. Orientar para no ingerir bebidas alcolicas enquanto utilizar este medicamento. Orientar para evitar contato com pessoas que apresentem infeces ou tenham recebido vacinas com vacina de poliovrus oral. Alertar para ter cuidado ao utilizar terapia com combinao com outros medicamentos, tomar cada um no horrio certo. Avisar o mdico se ocorrer vmitos logo aps a administrao da droga. Avisar o mdico imediatamente se ocorrer sangramento incomum ou leso. Ensinar cuidado ao usar escova de dentes, fio dental, palito de dentes, objetos cortantes como barbeadores e cortador de unhas, visando evitar sangramento. No tocar os olhos ou o interior do nariz ao menos que esteja com as mos limpas. Utilizar mtodos contraceptivos efetivos enquanto fazer uso de mercaptopurina. Em casos da ocorrncia de gravidez, informar seu mdico. Manter fora do alcance de crianas. A dose deve ser ajustada de acordo com as necessidades de cada paciente, baseadas na resposta clnica e aparecimento e gravidade da toxicidade. Aspectos farmacuticos 3 Armazenar preferentemente entre 15 e 30 C, em recipiente bem fechado, protegido de luz e umidade. Observar protocolos locais para manipulao de substncias citotxicas.
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mESiLATo DE DESFErroxAmiNA
Isabella Campagnuci Knust Na rename 2010: item 8.2 Apresentao P para soluo injetvel 500 mg indicaes 1, 2 Intoxicao por ferro (diagnstico e tratamento). Tratamento de intoxicao por alumnio ocasionado por tratamento dialtico crnico. Contraindicaes 2-4 Anemia. Insuficincia renal grave e anria. Gravidez (ver Apndice A). Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: crianas com idade inferior a 3 anos (pode ocorrer retardo do crescimento). lactao. encefalopatia por alumnio (pode ser exarcebada). Usar desferroxamina apenas quando houver sinais clnicos de intoxicao por ferro ou a concentrao srica de ferro for acima de 450 microgramas/ dL. Quantidades de ferro acima de 20 mg/kg (em ferro elementar) so consideradas txicas; a partir de 200 mg/kg so provavelmente letais, exigindo tratamento imediato. Realizar exames de acuidade visual e auditiva peridicos durante o tratamento. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1-4 Adultos e crianas Diagnstico da intoxicao por ferro Dose de 500 mg, por via intramuscular. Se houver ferro livre circulante, a urina ficar com cor de vinho rosado. Tratamento da intoxicao aguda por ferro Dose de 15 mg/kg/hora, em infuso venosa lenta, inicialmente, reduzindo aps 4 a 6 horas, no excedendo 80 mg/kg em 24 horas, por 24 a 48 horas. Ou ento, pode ser feito por via intramuscular, como dose nica, de 2 g para adultos e 1 g para crianas. Tratamento da intoxicao crnica por ferro Dose de 20 a 60 mg/kg/dia, por via subcutnea ou em infuso intravenosa contnua, por 3 a 7 dias por semana. Tratamento de intoxicao por alumnio Dose de 5 mg/kg, em infuso venosa contnua, durante a ltima hora da sesso de dilise, 1 vez por semana. Notas: Nveis sricos de ferro, dosados 2 a 4 horas aps a ingesto, correlacionam-se bem com intensidade da intoxicao. Dosagem feita 6 ou mais horas aps ingesto no confivel. Para ser efetivo, o tratamento da intoxicao aguda por ferro deve iniciar em 12 a 16 horas e prosseguir at que a cor da urina normalize ou os nveis sricos de ferro voltem ao normal. No tratamento, esvaziamento gstrico fundamental, devendo ser realizado mesmo aps vrias horas da ingesto.

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Administrao intramuscular de desferroxamina permite fazer diagnstico; na presena de nveis de ferro circulante acima da capacidade ferropxica, a urina do paciente adquirir tonalidade rosada. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Metabolismo: heptico. Excreo: renal. Meia-vida de eliminao: 6 horas Efeitos Adversos 1-4 Ruborizao, eritema generalizado, urticria, hipotenso (injeo em bolo) e choque anafiltico. Disria, insuficincia renal. Cibras, artralgia e mialgia Perda da acuidade visual e auditiva; cegueira (quando usado em altas doses por tempo prolongado). Asma, febre, cefaleia. Arritmia e convulso, taquicardia. Infeco por Yersinia ou mucomicose. Hepatite, quando associado a tratamento dialtico. interaes de medicamentos 2, 3 Levomepromazina: o uso concomitante contraindicado. Proclorperazina: o uso concomitante pode causar inconscincia e no recomendado. Aspectos farmacuticos 3 estvel temperatura ambiente (15 a 30 C) e protegido de luz por 1 semana. Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Aps reconstituio em condies asspticas validadas a soluo estvel por 24 horas temperatura ambiente. No colocar sob refrigarao. Descartar poro no utilizada. Para uso intravenoso, a soluo reconstituda deve ser diluda com cloreto de sdio a 0,9%, glicose a 5% ou soluo de Ringer + lactato.
ATENo: infuso venosa lenta previne hipotenso, taquicardia, bradicardia, distrbio grastrintestinal, nusea, perda aguda e temporria da viso, afasia, agitao, cefaleia, palidez, depresso do SNC incluindo coma e insuficincia renal aguda . Remoo cirrgica recomendada em ingesto macia de ferro com formao de bezoar . A urina pode ficar vermelha .

mESiLATo DE PrALiDoximA
Elaine Silva Miranda Na rename 2010: item 8.2 Apresentao P para soluo injetvel 200 mg. indicao 1-4 Intoxicao por organofosforados. Contraindicaes 2-4 Hipersensibilidade pralidoxima. Intoxicaes por carbamatos ou organofosforados que no tenham atividade anticolinestersica.

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Precaues 2-4 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia renal (ver Apndice D). miastenia grave (pode precipitar crise miastnica). Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Pralidoxima no eficaz em intoxicaes por fsforo ou fosfatos inorgnicos. Esquemas de administrao 2, 4 Crianas intoxicao moderada a grave: 25 mg/kg iniciais, por via intravenosa, seguidos de infuso de 10 a 20 mg/kg/hora. Ou administrao intermitente: 25 a 50 mg/kg, repetidos em 1 a 2 horas e ento a intervalos de 10 a 12 horas, se necessrio, ou em 1 hora se persistirem fraqueza e fasciculaes. A infuso continua lenta pode prevenir taquicardia, laringoespasmo e rigidez muscular. Tambm cabvel a via intramuscular. Adultos 1 a 2 g, por via intravenosa ou intramuscular, ou diludos em 100 mL de soro fisiolgico, por infuso durante 15 a 30 minutos ou por injeo intravenosa no excedendo 200 mg/minuto, aps efeito da atropina e restabelecimento de via area funcional. Repetir aps 1 hora e a cada 8 a 12 horas, se necessrio. Em intoxicaes graves, usam-se 200 a 500 mg/hora, em infuso intravenosa contnua, contra resposta. Notas: A atropina deve ser administrada antes da pralidoxima. Dose de atropina para adultos: 2 mg, por vias intravenosa ou intramuscular, repetida por 2 vezes a cada 10 minutos, se necessrio. No administrar mais de 3 doses. Dose de atropina para crianas: 0,02 a 0,05 mg/kg, a cada 5 a 10 minutos Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Incio de efeito, na administrao intravenosa: 1 hora. Durao de efeito: curta, pode ser necessrio readministrao. Meia-vida de eliminao: 1 a 3 horas Metabolismo: fgado. Excreo: renal. Tanto a alcalinizao como a acidificao da urina reduzem a excreo. Efeitos adversos 3, 4 Taquicardia, rigidez muscular, laringoespasmo e hiperventilao (com infuso intravenosa rpida) Hiperemia conjuntival, hemorragia subconjuntival (uso intramuscular) Bloqueio neuromuscular transitrio (altas doses). Tontura, distrbios visuais, nusea, cefaleia, hiperventilao e fraqueza muscular. interaes de medicamentos 4 Atropina: em uso concomitante a pralidoxima deve-se reduzir a dose de atropina (por isto usado como adjuvante). Barbitricos, tiamina: aumento de efeito de pralidoxima. Mevacrio e suxametnio: uso concomitante com pralidoxima acelera a reverso do bloqueio neuromuscular. Aspectos farmacuticos 3 Manter temperatura ambiente, de 15 a 30 C.

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ATENo: no tratamento da intoxicao por organofosforado, a pralidoxima deve ser administrada o mais rpido possvel . Aps 24 horas menos efetiva, uma vez que a inativao da colinesterase normalmente se torna irreversvel . Entretanto, pacientes com intoxicao grave podem ainda responder aps 36 horas da exposio, dependendo do organofosforado envolvido . Infuso intravenosa lenta previne taquicardia, laringoespasmo e rigidez muscular

mESNA

Larissa Niro Rogrio Aparecido Minini dos Santos Na rename 2010: item 6.3 Apresentaes Soluo injetvel 100 mg/mL. Comprimidos 400 mg e 600 mg indicao 2-4 Profilaxia de cistite hemorrgica induzida por ifosfamida ou ciclofosfamida. Contraindicao 2, 3 Hipersensibilidade mesna ou a outros compostos tiis. Precaues 3 Usar com cuidado no caso de lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 2-4 Adultos Regime intravenoso com infuso intermitente de isofosfamida ou ciclofosfamida: Profilaxia da cistite hemorrgica, induzida pela ifosfamida ou ciclofosfamida: a mesna deve ser administrada em uma dose equivalente a 20% da dose de ifosfamida (p/p), no momento em que a ifosfamida for administrada, em bolo intravenoso, de 4 a 8 horas depois de cada dose de ifosfamida. A dose diria total de mesna deve ser igual a 60% da dose de ifosfamida. Regime de dose intravenosa/oral: Profilaxia da cistite hemorrgica, induzida pela ifosfamida ou ciclofosfamida: mesna administrado como uma nica dose intravenosa de um bolo igual a 20% da dose ifosfamida (p/p) seguida por duas doses de mesna comprimidos, cada dose equivalente a 40% da dose de ifosfamida (p/p) administrada em 2 e 6 horas aps cada dose de ifosfamida. A dose diria total de mesna igual a 100% da dose ifosfamida. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Excreo: renal como metablito (33%) e frmaco no modificado (32%). eliminada rapidamente do plasma e a maior parte da dose excretada pelos rins dentro de 4 horas. Efeitos adversos 2, 3 Nuseas, vmitos, clicas, diarreia. Fadiga, cefaleia, depresso, irritabilidade. Dores nos membros e articulaes. Hipersensibillidade (rara), exantema. Hipotenso, taquicardia. Hipopotassemia, nefrotoxicidade.

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interaes de medicamentos 3 Varfarina: pode resultar no aumento do risco de sangramento. Monitorar estreitamente o tempo de protrombina. Se necessrio, ajustar a dose de varfarina. orientaes aos pacientes 3 Pacientes recebendo mesna devem ser supervisionados por um mdico experiente em cncer. A injeo de mesna foi desenvolvida como um agente inibidor da cistite hemorrgica causada pela ifosfamida. Ela no impedir nem aliviar algumas das outras reaes de toxicidade associadas terapia da ifosfamida. No impede a cistite hemorrgica em todos os pacientes. At 6% dos pacientes tratados com mesna desenvolveram hematria. Se a hematria ocorrer enquanto estiver administrando mesna com ifosfamida de acordo com a programao de doses recomendadas, dependendo da gravidade da hematria, a reduo da dose ou descontinuao da terapia com ifosfamida pode ser necessitada. A dose do medicamento ser diferente para pacientes diferentes. Siga as especificaes do seu mdico. Aumentar a ingesta de lquidos por dia para aumentar o volume de urina para manter os rins e bexiga funcionando bem e ajudar a evitar problemas renais. Aspectos farmacuticos 3, 4 Armazenar o comprimido e a soluo injetvel temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, ao menos que haja outra especificao do produtor. Administrao oral: pacientes os quais tenham vmito no prazo de 2 horas aps ter tomado mesna por via oral devem repetir a dose ou receber mesna por via intravenosa. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Administrao intravenosa: pode ser diluda com soluo de glicose 5%, cloreto de sdio 0,9% ou Ringer + lactato para uma concentrao final de 20 mg/mL, administrar como injeo em bolo. Incompatibilidade: no h nenhuma evidncia de degradao da mesna quando armazenada em soluo com ifosfamida em sacos de infuso de polietileno sob temperatura ambiente por 7 horas ou em seringas de polipropileno sob temperatura ambiente ou a 4 C por quatro semanas. Entretanto, nos ltimos estudos, as concentraes de ifosfamida caram mais ou menos 3% aps 7 dias e 12% aps 4 semanas em ambas as temperaturas. Outro estudo encontrou que as misturas de mesna com ciclosporina em sacos de infuso de polietileno eram estveis por 48 horas em 4 C e por 6 horas sob temperatura ambiente. Foi relatado que mesna incompatvel com os compostos de platina tais como carboplatina e cisplatina. Estabilidade: as solues diludas de mesna esto quimicamente e fisicamente estveis por 24 horas a 25 C. Entretanto, recomenda-se que as solues diludas sejam refrigeradas e usadas dentro de 6 horas. Porque a exposio do oxignio faz com que a mesna seja oxidada a dimesna, qualquer parcela no utilizada de uma ampola deve ser descartada. Os agentes alquilantes tais como a ciclofosfamida e a ifosfamida podem causar cistite hemorrgica. A mesna pode reduzir esta toxicidade enquanto reage com os metablitos que causam os efeitos adversos no urotlio. O medicamento administrado por via intravenosa ao mesmo tempo em que o agente alquilante e repetida aps 4 e 8 horas.

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mETFormiNA (ver CLoriDrATo DE mETFormiNA) mETiLDoPA


Rosa Martins Na rename 2010: item 14.4.2 Apresentao Comprimido 250 mg. indicao 1-4 Hipertenso crnica leve a moderada na gravidez. Contraindicaes 1-4 Hipersensibilidade metildopa. Doena heptica ativa. Pacientes em uso de inibidor da monoamina oxidase (IMAO). Feocromocitoma. Porfiria. Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: hipotenso, insuficincia cardaca congestiva, edema, anemia hemoltica, doena cerebrovascular, insuficincia heptica, insuficincia renal (ver Apndice D). pacientes em dilise. lactao. Evitar interrupo abrupta. Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 1-4 Gestantes Iniciar com 250 mg 2 a 3 vezes ao dia. Aumentar, se necessrio, a cada 2 dias at o mximo de 3 g/dia. Manuteno: 0,5 a 2 g em 2 a 4 doses. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 Biodisponibilidade: 25% a 50% Incio da ao: 3 a 6 horas. Pico de efeito: 6 a 9 horas. Durao do efeito: 12 a 24 horas. Metabolismo Heptico (50%), metablitos com atividade indefinida. Excreo: renal (70%) e fecal (30% a 50%). Meia-vida de eliminao: 75 a 80 minutos. Efeitos adversos 1-4 Hipotenso postural, hipertenso de rebote na retirada. Sedao, distrbio do sono, cefaleia (9%), vertigens e tonturas (15%). Depresso, sinais e sintomas psicticos Diminuio libido (7% a 14%) Xerostomia. Hepatotoxicidade. Anemia hemoltica (10% a 20%). Febre (1% a 3%). interaes de medicamentos 3 Betabloqueadores podem aumentar o efeito da metildopa. Monitorar presso arterial na situao de risco, sinais e sintomas especficos. Ferro, fenilpropanolamina, pseudoefedrina podem diminuir o efeito da metildopa. Monitorar frequncia cardaca, arritmia, sinais e sintomas especficos.

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Haloperidol pode ter o efeito/toxicidade aumentado pela metildopa. Monitorar neurotoxicidade, sinais e sintomas especficos. Se necessrio, substituir o anti-hipertensivo. Inibidores da monoamina oxidase (MAO): contraindicado o uso concomitante. orientaes aos pacientes 3 Orientar para evitar uso de bebida alcolica. Orientar para suplementar a dieta com vitamina B12 e folato quando em uso de altas doses de metildopa. Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se estiver perto do horrio da prxima dose, desconsiderar a dose anterior, esperar e usar no horrio. Nunca usar duas doses juntas. Presso alta pode no ter sintoma, no deixar de usar o medicamento sem falar com o mdico. Evitar realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora, como operar mquinas e dirigir. Aspectos farmacuticos 3 Armazenar temperatura entre 15 e 30 C, proteger da umidade.

mETiLPrEDNiSoLoNA (ver SuCCiNATo SDiCo DE mETiLPrEDNiSoLoNA) mETiLSuLFATo DE NEoSTiGmiNA


Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Na rename 2010: item 1.3 Apresentao Soluo injetvel 0,5 mg/mL indicaes 1, 3, 8 Reverso do bloqueio neuromuscular de relaxantes musculares no despolarizantes administrados durante cirurgia. Miastenia grave. Reteno urinria no obstrutiva ps-operatria. Contraindicaes 1-4 Cirurgia intestinal ou vesical recentes. Obstruo intestinal, urinria ou peritonite. Uso aps suxametnio. Pneumonia. Hipersensibilidade neostigmina. Precaues 2-4, 8 Usar com cuidado nos casos de: asma brnquica, infeces do trato urinrio, arritmias cardacas, hipotenso, lcera pptica, epilepsia, parkinsonismo e hipertireoidismo. insuficincia renal. miastenia grave (doses altas de neostigmina podem prejudicar a transmisso neuromuscular e precipitar crise colinrgica). lactao (ver Apndice B). Para reduzir efeitos muscarnicos, empregar sulfato de atropina por via intravenosa, na dose de 0,6 mg a 1,2 mg (adultos) ou 25 microgramas/kg (crianas), antes ou juntamente com a neostigmina. Categoria de risco na gravidez (FDA): C.

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Esquema de administrao 1, 3 Crianas Reverso do bloqueio neuromuscular no-despolarizante 0,04 mg/kg, por injeo intravenosa, durante 1 minuto. Miastenia grave Diagnstico: 0,05 mg/kg por via intravenosa ou intramuscular. Tratamento: 0,01 a 0,05 mg/kg, por vias intravenosa, subcutnea ou intramuscular, a cada 2 a 4 horas. Equipamento para ressuscitao deve estar disponvel. Dose de manuteno: 1 mg/kg a cada 8 horas. Dose mxima: 10 mg/dia. Adultos Reverso do bloqueio neuromuscular no-despolarizante 2,5 mg, por injeo intravenosa, durante 1 minuto. Seguidos, se necessrio, por suplementaes de 0,5 mg. Dose total mxima de 5 mg. Miastenia grave Diagnstico: 0,02 mg/kg, em dose nica, por via intramuscular. Tratamento: 0,5 a 2,5 mg/dose, por vias intravenosa, subcutnea ou intramuscular, a cada 1 a 3 horas. Dose mxima: 10 mg/dia. Reteno urinria ps-operatria 500 microgramas, por via subcutnea ou intramuscular. Depois do esvaziamento vesical, continuar com 0,5 mg a cada 3 horas, empregando pelo menos 5 doses. Dose mxima: 180 mg/dia. Nota: Em casos graves neostigmina pode ser dada a cada 2 horas. A dose mxima tolerada de 180 mg por dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2-4, 8 Resposta inicial: 1 minuto(intravenosa) e 20 a 30 minutos (intramuscular). Pico de resposta: 20 minutos. Durao de dose nica: 20 a 30 minutos por via intravenosa. 1 a 2 horas (intravenosa) e 2,5 a 4 horas (intramuscular). Metabolismo: hidrlise por colinesterases e tambm no fgado. Distribuio: atravessa a placenta e quantidades muito pequenas chegam ao leite materno. Excreo: renal (50% na forma inalterada). Efeitos adversos 1-4, 8 Hipersalivao, flatulncia, aumento das secrees gstricas, nusea e vmito, clicas abdominais, diarreia, aumento da motilidade intestinal. Anafilaxia e outras reaes alrgicas Bradicardia, bloqueio atrioventricular, hipotenso, sncope, taquicardia. Diaforese, exantema, urticria. Aumento da motilidade uterina. Urgncia urinria. Lacrimejamento, miose, distrbios visuais. Artralgia, cibras, fasciculao, espasmos musculares. Fraqueza, tontura, disartria, cefaleia, perda da conscincia, convulses, sonolncia. Broncoespasmo, dispneia, depresso e sncope respiratrias. interaes de medicamentos 3 Suxametnio (succinilcolina): aumento do bloqueio neuromuscular. Evitar suxametnio durante anestesia em pacientes recebendo neostigmina. Aspectos farmacuticos 4, 8 Manter temperatura controlada, at 25 C. Proteger da luz.

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ATENo: neostigmina produz efeito teraputico por at 4 horas . Sua acentuada ao muscarnica uma desvantagem e pode ser necessria a administrao de frmacos antimuscarnicos como atropina ou propantelina para prevenir clica, diarreia ou salivao excessiva .

mETiLTioNNio (ver CLorETo DE mETiLTioNNio) mEToCLoPrAmiDA (ver CLoriDrATo DE mEToCLoPrAmiDA) mEToProLoL (ver SuCCiNATo DE mEToProLoL ou TArTArATo DE mEToProLoL) mEToTrExATo E mEToTrExATo DE SDio
Larissa Niro Rogrio Aparecido Minini dos Santos

Na rename 2010: itens 3.3, 6.1.2 e 7.1 Apresentao Comprimido 2,5 mg. Soluo injetvel 25 mg/mL e 100 mg/mL. indicaes 1-4 Artrite reumatoide grave e artrite reumatoide juvenil poliarticular (restrito a casos no responsivos a corticosteroides). Cncer de cabea e pescoo, tipo epidermoide (isoladamente ou associado a outros quimioterpicos). Cncer de mama metasttico. Cncer de pulmo (isoladamente ou associado a outros quimioterpicos). Leucemia linfoblstica aguda. Leucemia menngea, linfoma no-Hodgkin linfoblstico, linfoma de Burkitt e linfossarcoma. Micose fungoide avanada. Neoplasia trofoblstica gestacional (coriocarcinoma e mola hidatiforme). Osteossarcoma no-metasttico e sarcoma osteognico. Psorase grave no responsiva s terapias convencionais. Contraindicaes 1-3 Hipersensibilidade ao metotrexato. Psorase/artrite reumatoide concomitante com alcoolismo e doena heptica crnica (inclusive por alcoolismo). Psorase/artrite reumatoide concomitante com discrasias sanguneas preexistentes ou evidncias laboratoriais de sndrome de imunodeficincia. Derrame pleural significante ou ascite. Gravidez. Categoria de risco na gravidez (FDA): X (ver Apndice A). Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia renal (ver Apndice D). insuficincia heptica (ver Apndice C). crescimento tumoral rpido (pode ocorrer sndrome da lise tumoral). mulheres e homens em idade frtil.
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lactao (ver Apndice B). Manter paciente em bom estado de hidratao. Doses elevadas de metotrexato requerem profilaxia com folinato de clcio, para reverter os efeitos txicos do antineoplsico. Doses elevadas ou terapia intratecal com metotrexato obrigatoriamente no devem ser formuladas com diluentes contendo conservantes. Anti-inflamatrios no-esteroides no devem ser administrados antes ou simultaneamente a altas doses de metotrexato. O uso do metotrexato est associado a toxicidade neurolgica (leucoencefalopatia, convulses), pulmonar (tosse seca, pneumonite) e gastrintestinal (vmito, diarreia e estomatites). Podem ocorrer reaes de pele graves (algumas vezes fatais) e o desenvolvimento de linfomas malignos. Interromper o tratamento se surgir mielossupresso ou em pacientes que necessitem do uso de antimicrobianos. Esquema de administrao 2, 3 Crianas Artrite reumatoide juvenil pluriarticular Dose nica de 10 mg/m/semana, por via oral, ajustando gradualmente at alcanar resposta tima. Leucemia linfoblstica aguda: induo e remisso 3,3 mg/m/dia via intravenosa e prednisona 60 mg/m/dia, por via oral, dados por 4 a 6 semanas. Manuteno: 30 mg/m por semana, por via oral, ou, intramuscular, divididas em 2 doses. Leucemia menngea 1 mg/mL de metotrexato, diludos em soluo injetvel de cloreto de sdio 0.9% livres de conservantes, administrado por via intratecal. Solues aquosas de metotrexato at 2,5 mg/mL tm sido utilizadas. Linfomas no-Hodgkin linfoblstico 10 mg/m, por via oral, ou 1 mg/mL de metotrexato diludos em soluo injetvel de cloreto de sdio 0,9%, livres de conservantes, administrados por via intratecal. Neste caso, solues aquosas de metotrexato at 2,5 mg/mL tm sido utilizadas. Regimes de baixas doses de metotrexato (60 a 500 mg/m por via intravenosa), ou regimes de altas doses (2,7 a 5 g/m) em combinao com outros antineoplsicos, podem ser utilizados. Os intervalos de dose iro depender do regime utilizado. Doena de Crohn 17 mg/m, por via intramuscular ou subcutnea (faixa de 11,9 a 22,5 mg/m) em combinao com prednisolona 1,12 mg/kg/dia, por via oral, (at 1,6 mg/ kg/dia) tm sido usadas em crianas com doena de Crohn recorrente ou no responsiva a azatioprina. Adultos Artrite reumatoide grave 7,5 a 15 mg/semana, por via intramuscular. Em dose nica ou dividida em 3 doses de 2,5 mg cada 12 horas por semana. Artrite reumatoide juvenil pluriarticular Dose inicial de 10 a 15 mg/dia, por via oral, uma vez por semana, aumento de 5 mg/semana a cada 2 a 3 semanas. Mximo de 20 a 30 mg/semana (consenso de base). Cncer de mama metasttico clssico Ciclofosfamida 100 mg/m2, por via oral, nos dia de 1 a 14, metotrexato 40 mg/m2, por via intravenosa, nos dias 1 e 8, fluoruracila 600 mg/m2, por via intravenosa, nos dias 1 e 8. A cada 4 semanas em at 6 ciclos de tratamento.

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Cncer de cabea e pescoo tipo epidermoide (isoladamente ou em combinao com outros agentes quimioterpicos) 1 mg de vincristina, por via intravenosa, nos dias 1 e 2; 10 mg de metotrexato, por via oral, nos dias 3 e 4. Cncer de pulmo (isoladamente ou em combinao com outros agentes quimioterpicos) Doses variam amplamente de 15 a 30 mg/dia, por via oral ou intravenosa, at 12 a 15 g/m2/dose, por infuso intravenosa, durante 4 horas. Micose fungoide avanada (isoladamente ou em combinao com outros agentes quimioterpicos) Em monoterapia, a dose recomendada no incio de 5 a 50 mg, uma vez por semana. Para os pacientes que responderem mal ao tratamento semanal, alterar para 15 a 37,5 mg, por via intramuscular, 2 vezes por semana. Neoplasma trofoblstico gestacional (coriocarcinoma e mola hidatiforme) 15 a 30 mg/dia, por via oral ou intramuscular, por 5 dias. Os ciclos podem ser repetidos de 3 a 5 vezes em intervalos de no mnimo 1 semana. Ou iniciar com 100 mg/m2, em bolo intravenoso, seguido de 200 mg/m2, por infuso intravenosa contnua, por 12 horas, seguidos de 4 doses de cido folnico 15 mg cada 12 horas. Leucemia linfoblstica aguda (induo e remisso) 3,3 mg/m/dia, por via oral ou intravenosa ou intramuscular, e prednisona 60 mg/m/dia, por via oral. Manuteno: 30 mg/m, por via oral ou intramuscular, por semana, divididas em 2 doses. Leucemia menngea 12 mg/dia, via intratecal, administrados em intervalos de 2 a 5 dias at que a contagem de clulas no lquido crebro-espinhal retorne ao normal, ento aplicar uma dose adicional. Linfomas no-Hodgkin linfoblstico mitoguazona 500 mg/m/dia por via intravenosa nos dias 1 e 14, ifosfamida 1 g/m/dia por via intravenosa nos dias de 1 a 5, metotrexato 30 mg/m/dia por via intravenosano dia 3, etoposdeo 100 mg/m/dia por via intravenosa nos dias 1 a 3 (MIME). Repetir os ciclos a cada 3 semanas por at 1 ano. Linfoma de Burkitt (estdios I e II) 10 a 25 mg/dia, por via oral, por 4 a 8 dias. Em combinao com outros agentes antineoplsicos em vrios ciclos com intervalos de 7 a 10 dias cada um. Regime CODOX-M (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, metotrexato, por via oral, e metotrexato intratecal) alternado com regime IVAC (ifosfamida, mesna, citarabina e metotrexato intratecal). Linfosarcoma (estdio III) 0,625 a 2,5 mg/kg/dia em combinao com outros agentes antineoplsicos. Linfoma primrio do SNC 100 mg/kg em infuso intravenosa (cerca de 3 horas) cada 2 semanas por 2 a 3 ciclos, ou at observar progresso da doena. Antecedncia de casos de micose fungoide (estdios tardios) 2,5 a 10 mg/dia, por via oral, ou 5 a 50 mg/semana, por via intramuscular, ou 15 a 37,5 mg, por via intramuscular, duas vezes por semana. Osteossarcoma no metasttico, sarcoma osteognico Ciclos semanais com metotrexato 12 g/m, por infuso intravenosa contnua, por 4 horas, combinado com doxorrubicina 50 mg/m/dia, por via intravenosa, cisplatina 100 mg/m/dia, por via intravenosa, bleomicina 15 U/ m, por via intravenosa, 2 vezes no dia, ciclofosfamida 600 mg/m, por via intravenosa, 2 vezes no dia, dactinomicina 0.6 mg/m por via intravenosa duas vezes ao dia. A dose de metotrexato pode ser aumentada para 15 g/ m nos ciclos subsequentes at que sejam alcanados picos de concentrao
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plasmtica de 1000 micromolar. cido folnico 15 mg, por via oral, cada 6 horas at que se completem 10 doses, comeando 24 horas aps o incio da infuso com metotrexato. Aborto teraputico (gravidez at a 7. semana) Metotrexato em dose nica de 50 mg/m, por via intramuscular. Sete dias aps, 800 microgramas de misoprostol intravaginal. A dose de misoprostol pode ser repetida se o aborto no ocorrer. Gravidez cervical (ectpica) Metotrexato 1 mg/kg/dia, por via intramuscular, alternado com cido folnico 0,1 mg/kg/dia durante quarto dias. Psorase grave no responsiva s terapias convencionais Dose nica de 7,5 a 30 mg/semana, por via oral, ou 2,5 a 5 mg, por via oral, a cada 12 horas, em 3 doses por semana, ou 7,5 a 50 mg/semana, por via intramuscular, ou intravenosa. Uma dose teste de 5 a 10 mg, por via oral, para deteco de sensibilidade, deve ser procedida 1 semana antes do incio do tratamento. Se necessrio aumentar gradualmente em 2,5 a 5 mg/semana, at o mximo de 37,5 mg para a via oral, e 75 mg para as vias parenterais. Doena de Crohn Dose nica de 25 mg/semana, por via intramuscular, por no mnimo 16 semanas; seguir com 15 mg/semana, por via intramuscular, por mais 40 semanas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Absoro oral: dose-dependente, bem absorvida em doses menores que 30 mg/m2, a absoro significativamente menor em doses maiores que 80 mg/ m2. Biodisponibilidade: oral, (em doses menores que 30 mg/m2) mais ou menos 60%. Alimentos retardam a absoro e reduzem o pico de concentrao. Distribuio: penetra no lquido asctico e efuses, agindo como depsito e assim aumenta a toxicidade. Atravessa a placenta. Detectado em pequenas quantidades no leite materno e na saliva. Quantidades insignificantes atravessam a barreira hematoenceflica; so opes para penetrao no SNC, a administrao oral de altas doses ou a utilizao da via intratecal. Excreo: renal (80% a 90%), biliar (10%) ou fecal. Meia-vida de eliminao: dose dependente, doses menores que 30 mg/m2 entre 3 e 10 horas, doses maiores 8 a 15 horas. reaes adversas 1-3 Mielossupresso, equimose, anemia, neutropenia. Pneumonia intersticial; edema pulmonar; fibrose pulmonar, dor pleurtica. Distrbios gastrintestinais (se ocorrer estomatite e diarreia parar o tratamento), perda de apetite, nuseas, vmitos, hemorragia gastrintestinal. Hepatotoxicidade, hepatite, atrofia do fgado, cirrose heptica, fibrose heptica, necrlise heptica, falncia do fgado. Osteoporose, artralgias, mialgia. Irritao ocular, viso obscurecida. Precipitao de diabetes melito, hiperuricemia. Doena inflamatria da membrana mucosa, reaes anafilticas, urticria, vasculite, prurido, sndrome de Stevens-Johnson, alteraes na pigmentao da pele, telangiectasia, necrlise epidrmica txica, alopecia, lcera de pele, reaes de pele, erupo cutnea, fotossensibilidade. Aracnoidite com a administrao intratecal, vertigem, sonolncia, mal-estar, cefaleia, alteraes no humor, sensaes cranianas anormais. Falncia renal, hematria, disria, supresso das gnadas e infertilidade, distrbios menstruais, vaginites, impotncia, perda da libido.

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interaes de medicamentos 3 Anti-inflamatrios no-esteroides: podem resultar em toxicidade pelo metotrexato, incluindo leucopenia, trobocitopenia, anemia, nefrotoxicidade e ulcerao de mucosas. O uso concomitante com altas doses de metotrexato (terapia antineoplsica) deve ser evitado, no entanto, se necessrio, monitorar para mielossupresso e toxicidade gastrintestinal. Em outras indicaes clnicas (doses de metotrexato entre 7,5 a 15 mg/semana) o uso concomitante aos AINE tem sido bem tolerado. Dantroleno: pode aumentar o risco de toxicidade ao metotrexato. Usar com cautela; monitorar concentraes plasmticas de metotrexato e sinais e sintomas de toxicidade de metotrexato, incluindo hepatotoxicidade, insuficincia renal, trombopenia grave e mucosite. Doxiciclina: pode resultar em toxicidade pelo metotrexato. Se o uso concomitante for necessrio, monitorar para toxicidade do metotrexato, especialmente quando este for dado em altas doses. Uma alternativa doxiciclina deve ser considerada. Fenitona: pode ter sua efetividade reduzida e aumento da toxicidade pelo metotrexato. As concentraes plasmticas de fenitona devem ser monitoradas para manter o efeito anticonvulsivante. Monitorar contagem sangunea, funo renal e surgimento de ulceraes mucosas. Leflunomida: pode resultar no aumento do risco de toxicidade heptica e de medula ssea. Monitorar mensalmente a contagem sangunea; se sinais de mielotoxicidade surgirem, a leflunomida deve ser interrompida e o paciente tratado com colestiramina ou carvo ativado; para hepatotoxicidade monitorar mensalmente a funo heptica. Omeprazol: pode resultar no aumento do risco de toxicidade pelo metotrexato. Omeprazol deve ser descontinuado temporariamente durante o uso de metotrexato. Penicilinas (incluindo as semissintticas): podem resultar no aumento do risco de toxicidade pelo metotrexato. Evitar o uso concomitante. Se a associao for necessria, considerar a reduo na dose do metotrexato e o monitoria das concentraes plasmticas; observar sinais de toxicidade pelo metotrexato. Pristinamicina: pode aumentar o risco de toxicidade ao metotrexato. Evitar a administrao concomitante. Se a associao for necessria, monitorar concentraes plasmticas e sinais e sintomas de toxicidade de metotrexato. Salicilato de bismuto: pode resultar em toxicidade pelo metotrexato. O uso intermitente em baixas doses de salicilato de bismuto parece no ter importncia clnica nessa situao. O paciente deve ser monitorado para toxicidade se esses frmacos forem usados concomitantemente. Sulfonamidas: podem resultar no aumento do risco de toxicidade pelo metotrexato. Se possvel evitar o uso concomitante. Se a associao for necessria, monitorar intensamente o paciente para anormalidades hematolgicas. cido folnico deve ser usado para tratar anemia megaloblstica. Tamoxifeno: pode resultar no aumento do risco de tromboembolias.Se o uso concomitante for necessrio avaliar a relao risco-benefcio. Triantereno: pode resultar em mielossupresso. O uso concomitante deve ser evitado. Se a associao for necessria, deve ser feito o monitoria peridico da contagem sangunea, funo renal e heptica. Vacina rotavrus humano G1P1[8] (atenuada): aumento do risco de infeco pela vacina. O uso concomitante contraindicado. Vacinas com vrus vivos: aumento do risco de infeco pela vacina. Se a vacina for necessria, administrar a vacina depois de trs meses da descontinuao da quimioterapia.
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Varfarina: pode aumentar o risco de hemorragia. Se o uso concomitante for necessrio, monitorar o tempo de protrombina e acompanhar de perto para sinais de hemorragia. orientaes ao paciente 3 Antes de iniciar o tratamento importante identificar: histria prvia de hipersensibilidade ao metotrexato, gravidez e lactao. Considerar doenas como varicela, herpes zoster, insuficincia renal e heptica, infeces, mucosite oral, lcera pptica, colite ulcerativa. Crianas e idosos so mais sensveis e predispostos aos efeitos adversos ao metotrexato. Nenhum outro medicamento deve ser tomado concomitantemente ao metotrexato sem conhecimento do mdico. Aumentar a ingesta de lquidos. Evitar o uso de bebidas alcolicas. No interromper o uso na presena de nuseas e vmitos. Notificar o mdico se surgirem tosse seca improdutiva e persistente, sinais de hemorragias (nasal, gengival, pele, urina, fezes escurecidas). Evitar vacinas, especialmente contra poliovrus, ou contato com pessoas prximas que receberam a vacina (usar mscara de proteo). Cuidar para no se envolver em situaes que determinem cortes e leses, ou que exponham olhos e mucosas infeco. Evitar o contato com pessoas com infeco, especialmente durante os perodos de baixas contagens sanguneas. Notificar imediatamente se ocorrer febre, tosse ou rouquido, dores lombares, disria. Sempre utilizar filtros de proteo solar, pois a exposio direta ao sol pode determinar o aparecimento de manchas na pele. Aspectos farmacuticos 3 Soluo injetvel Armazenar preferentemente entre 15 e 30 C, protegido da luz. Observar protocolos locais para manipulao de substncias citotxicas. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. O metotrexato pode ser administrado pelas vias intravenosa, intramuscular, intratecal, intrarterial, intraventricular. Utilizar diluente adequado para cada via e recomendado pelo produtor. Para uso por via intravenosa ou intramuscular, o metotrexato pode ser diludo com solues injetveis de cloreto de sdio 0,9% ou glicose 5%, livres de conservantes, at uma concentrao de 25 mg/mL de metotrexato base. As solues para uso em altas doses devem ser preparadas somente com soluo injetvel de glicose 5%. Aps diluio, a soluo de metotrexato, para uso por via intravenosa ou intramuscular, mantm-se estvel por 24 horas a temperaturas entre 21 e 25 C. A soluo sem conservantes deve ser utilizada imediatamente aps o preparo e as sobras descartadas. Para uso intratecal, recomenda-se que as solues de metotrexato estejam livres de conservantes. O preparo deve ocorrer imediatamente antes da administrao. O diluente recomendado a soluo injetvel de cloreto de sdio 0,9%. A soluo diluda no deve ultrapassar a concentrao de 1 mg/mL de metotrexato base. Ou ento, o metotrexato para uso intratecal pode ser diludo com soluo de Elliott at uma concentrao de 2 mg/mL, permanecendo estvel em seringas plsticas ou frascos de vidro por 48 horas sob temperaturas entre 4 e 23 C, protegido da luz.

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As solues injetveis de metotrexato podem ser misturadas s solues dos seguintes frmacos: ciclofosfamida, citarabina, fluoruracila, cloridrato de hidroxizina, mercaptopurina sdica, cloridrato de ondansetrona, bicarbonato de sdio, cloridrato de vancomicina, sulfato de vincristina. Para compatibilidade em equipo Y ou seringas, e solues de nutrio parenteral, consultar a literatura. Comprimido Armazenar preferentemente entre 15 e 30 C, em recipiente bem fechado, protegido da luz. No congelar. Uma soluo oral extempornea de metotrexato pode ser preparada da seguinte maneira: Preparar uma soluo diluente (estoque) contendo 250 mL de sacarina 0,05% em essncia gliclica de cereja em base aquosa; 20 g de bicarbonato de sdio; gua destilada at o volume de 1 L; Obter 1,6 mL da soluo injetvel de metotrexato de sdio a 25 mg/mL, livre de conservantes; adicionar 20 mL da soluo estoque; a concentrao final deve estar em 10 mg/5 mL; A estabilidade da soluo estoque deve ser determinada levando em conta a estabilidade individual dos componentes; A estabilidade da soluo extempornea de metotrexato de at 30 dias, se conservada a 4 C em frasco de vidro escuro; A bentiromida utilizada no teste de funo pancretica pode interagir com o metotrexato elevando as concentraes plasmticas deste frmaco.
ATENo: este medicamento apresenta um nmero elevado de interaes . Deve ser realizada uma pesquisa especfica sobre este aspecto quando se considerar a terapia com metotrexato, bem como ao introduzir ou descontinuar outros medicamentos no esquema teraputico do paciente .

mETroNiDAzoL E BENzoiLmETroNiDAzoL
Maria Ins de Toledo e Simone Sena Farina Na rename 2010: itens 5.1.12, 5.6.2.1, 16.3 e 20.2 Apresentaes Comprimido 250 mg e 400 mg. Soluo injetvel 5 mg/mL. Suspenso oral 40 mg/mL (na forma de benzoilmetronidazol). Gel vaginal 100 mg/g. Gel vaginal 10%. indicaes 1 Infeces por bactrias anaerbias (Peptococcus, Peptostreptococcus, Veillonella, Clostridium incluindo Clostridium difficile, Fusobacterium e Bacteroides, incluindo Bacteroides fragilis, Gardnerella vaginalis, Helicobacter pylori e Campylobacter fetus). Infeces por protozorios anaerbios (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas vaginalis e Balantidium coli). Erradicao de Helicobacter pylori no tratamento de lcera pptica (com antimicrobianos e antissecretores). Contraindicaes 1, 3, 4 Dependncia crnica de lcool. Hipersensibilidade ao metronidazol. Primeiro trimestre da gravidez.
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Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: ingesto de lcool (produz reaes do tipo dissulfiram nusea, vmito, clica abdominal, alterao do paladar e cefaleia). lactao (ver Apndice B). insuficincia heptica (ver Apndice C). insuficincia renal (ver Apndice D). Associa-se a risco de neuropatia perifrica. Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1-3 Neonatos Infeces por bactrias anaerbias Dose inicial 15 mg/kg, por via intravenosa. Aps 24 horas (de termo) ou 48 horas (prematuros), seguir com 7,5 mg/kg, a cada 12 horas, durante 7 dias (10 a 14 dias em infeces por Clostridium difficile). Crianas Infeces por bactrias anaerbias Dose inicial 15 mg/kg, por via intravenosa. Aps 24 horas, seguir com 7,5 mg/kg, a cada 8 horas, durante 7 dias (10 a 14 dias em infeces por Clostridium difficile). Amebase 35 a 50 mg/kg, por via oral, divididos a cada 8 horas, durante 7 a 10 dias. Dose mxima diria: 2,4 g. Giardase 15 mg/kg, por via oral, divididos a cada 8 horas, durante 7 a 10 dias. Dose mxima diria: 750 mg. Adultos Infeces por bactrias anaerbias Dose inicial 15 mg/kg, por via intravenosa, seguido de 7,5 mg/kg, a cada 6 horas, durante 7 dias (10 a 14 dias em infeces por Clostridium difficile). Dose inicial 800 mg, por via oral, seguido de 400 mg, a cada 8 horas, durante 7 dias (10 a 14 dias em infeces por Clostridium difficile). Amebase 500 a 750 mg, por via oral, a cada 8 horas, durante 5 a 10 dias. Dose mxima diria: 4 g. Giardase 250 mg, por via oral, a cada 8 horas, durante 5 a 7 dias. Pode-se repetir o ciclo com intervalo de 1 semana. Vaginose bacteriana 2 g, por via oral, em dose nica, ou 400 a 500 mg, a cada 12 horas, durante 5 a 7 dias. 1 aplicao de 37,5 mg (gel), por via intravaginal, 1 a 2 vezes ao dia, durante 5 dias. Tricomonase 2 g, por via oral, em dose nica; ou 250 mg, por via oral, a cada 8 horas, durante 7 dias. Administrar tambm ao parceiro sexual. 1 aplicao de 37,5 mg (gel), por via intravaginal, 1 a 2 vezes ao dia, durante 5 a 10 dias. Erradicao de H. pylori 500 mg, por via oral, a cada 12 horas, combinada a claritromicina 500 mg e omeprazol 20 mg, ambos por via oral, a cada 12 horas, durante 7 a 14 dias. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 Pico de concentrao srica: 1 a 2 horas (oral). Meia-vida de eliminao: 8 a 10 horas (adultos).
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Metabolismo: heptico. Excreo: renal (60% a 80%, com 6% a 18% em forma inalterada). Efeitos adversos 1, 2 Nusea, epigastralgia, anorexia (12%), vmitos, diarreia, pancreatite, gosto metlico na boca, xerostomia, estomatite e glossite. Neuropatia perifrica, cefaleia, tontura, vertigem, ataxia, confuso mental, depresso e convulses (raros). Neutropenia reversiva, leucopenia, trombocitopenia (raras). Exantema, prurido, edema puntiforme. interaes de medicamentos 1-4 lcool etlico: pode resultar em efeito do tipo dissulfiram ou morte sbita. Evitar o consumo de bebidas alcolicas ou produtos contendo etanol durante o tratamento com todas as apresentaes e at pelo menos trs dias aps a descontinuao do metronidazol. Amiodarona: aumento do risco de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, parada cardaca). O uso concomitante no recomendado. Amprenavir (soluo oral): o uso concomitante contraindicado, pelo aumento do risco de toxicidade pelo propilenoglicol, componente da formulao oral (acidose ltica, nefrotoxicidade, taquicardia, etc.). Dissulfiram: o uso concomitante contraindicado, pelo aumento do risco de efeitos txicos no sistema nervoso central. Bussulfano: aumento das concentraes e do risco de toxicidade deste frmaco. Evitar o uso concomitante, mas se isto no for possvel, monitorar o paciente em relao aos efeitos txicos da bussulfano. Carbamazepina, ciclosporina, ltio, tacrolimo: aumento do risco de toxicidade destes frmacos. Monitorar sinais e sintomas especficos de toxicidade e a concentrao plasmtica. Colestiramina: a efetividade do metronidazolpode ser reduzida. Ergotamina e anlogos: aumento do risco de ergotismo. O uso concomitante contraindicado. Fluoruracila: aumento das concentraes e do risco de toxicidade deste frmaco. Evitar o uso concomitante, mas se isto no for possvel, monitorar o paciente em relao aos efeitos txicos da fluoruracila, cujos efeitos gastrintestinais e hematolgicos podem limitar a durao do uso combinado. Micofenolato de mofetila: reduo da exposio ao micofenolato, se usado em combinao com metronidazol e norfloxacino. O uso concomitante dos trs frmacos no recomendado. O uso de metronidazol associado apenas ao micofenolato no representa risco. Varfarina: reduo do metabolismo da varfarina, com aumento do risco de sangramento. Monitorar cuidadosamente o tempo de protrombina ao introduzir e descontinuar o metronidazol. Monitorar o paciente para sinais e sintomas de sangramento. orientaes aos pacientes 3 Reforar a importncia de evitar bebidas alcolicas durante o uso do medicamento e at trs dias aps suspenso do tratamento. Em infeces vaginais, orientar para uso de preservativo e tratamento do(s) parceiro(s) sexual(is) para preveno de re-infeco. Lavar as mos antes e aps a aplicao. Lavar o aplicador com sabo e gua aps o uso. No ter relao sexual durante o perodo de utilizao. Orientar para ingerir os comprimidos com 250 mL de gua durante ou aps as refeies. Alertar para a possibilidade de ocorrncia de tontura e alterao da colorao da urina.
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Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses. Aspectos farmacuticos 3 Armazenar os comprimidos, a suspenso oral e o creme vaginal temperatura ambiente, entre 15 a 30 C. Proteger da luz e umidade. A suspenso oral estvel por 30 dias sob refrigerao. No congelar. Armazenar a soluo intravenosa temperatura ambiente e proteger da luz. No refrigerar. Cada frasco de metronidazol contm uma soluo estril, no pirognica e isotnica. Nenhuma diluio necessria. Caso necessrio, observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo intravenosa. A administrao intravenosa com outros frmacos deve ser evitada. Aditivos no devem ser acrescentados soluo para infuso. No se deve utilizar agulhas ou cnulas contendo alumnio.
ATENo: a soluo injetvel pode conter sais de sdio como adjuvantes da formulao .

miCoNAzoL (ver NiTrATo DE miCoNAzoL) miDAzoLAm ou CLoriDrATo DE miDAzoLAm


Maurcio Fbio Gomes Na rename 2010: item 1.1.3 Apresentaes Soluo injetvel 1 mg/mL. Soluo oral 2 mg/mL indicaes2-4 Pr-anestesia. Induo de anestesia geral. Coadjuvante em manuteno de anestesia geral. Sedao para ventilao mecnica do paciente e manuteno em unidade de terapia intensiva. Contraindicaes2, 3 Marcante fraqueza neuromuscular respiratria. Miastenia grave. Depresso respiratria grave. Insuficincia pulmonar aguda. Hipersensibilidade ao midazolam ou benzodiazepnicos. Glaucoma agudo de ngulo fechado. Glaucoma de ngulo aberto no tratado. Administrao intratecal ou epidural. Precaues2-4 Usar com cuidado nos casos de: doenas cardacas, respiratrias, histrico de abuso de frmacos ou lcool, choque, coma e desequilbrio hidreletroltico. pacientes enfraquecidos (reduzir a dose). uso prolongado (evitar retirada abrupta). administrao intra-arterial e extravasamento (evitar a ocorrncia). crianas com cardiopatias (risco de hipoventilao e de apneia).

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neonatos (mais susceptveis a efeitos txicos e risco de morte associada ao lcool benzlico). idosos (pode ser necessrio ajuste de doses). insuficincia heptica (ver Apndice C). insuficincia renal grave (ver Apndice D). lactao (ver Apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver Apndice A). Esquemas de administrao2-4 Prematuros e Neonatos Sedao para ventilao mecnica do paciente e manuteno em unidade de terapia intensiva Com menos de 32 semanas de idade, administrar 0,03 mg/kg/hora (ou 0,5 microgramas/kg/minuto), por infuso intravenosa contnua; ajustar a dose para estabelecer concentraes plasmticas adequadas. A velocidade de infuso deve ser avaliada de maneira cuidadosa e frequente, especialmente nas primeiras 24 horas. Com mais de 32 semanas de idade, administrar 0,06 mg/kg/hora (ou 1 microgramas/kg/minuto), por infuso intravenosa contnua; ajustar a dose para estabelecer concentraes plasmticas adequadas. A velocidade de infuso deve ser avaliada de maneira cuidadosa e frequente, especialmente nas primeiras 24 horas. Crianas Pr-anestesia 6 meses a 5 anos de idade: iniciar com 0,05 a 0,1 mg/kg (at o mximo de 0,6 mg/kg, se necessrio), por via intravenosa durante 2 a 3 minutos, aguardar por mais 2 a 3 minutos para avaliar o efeito sedativo, ento iniciar o procedimento ou repetir a dose. 6 a 12 anos de idade: iniciar com 0,025 a 0,05 mg/kg (at o mximo de 0,4 mg/kg ou dose total de 10 mg, se necessrio), por via intravenosa durante 2 a 3 minutos, aguardar por mais 2 a 3 minutos para avaliar o efeito sedativo, ento iniciar o procedimento ou repetir a dose. 12 a 16 anos de idade: iniciar com 1 a 2,5 mg, por infuso lenta, aumentando a taxa de infuso gradativamente at o mximo de 1,25 mg/min; aguardar por 2 minutos ou mais e avaliar o efeito sedativo, se necessrio repetir a dose, usando o mesmo procedimento, at que o efeito sedativo seja alcanado. Nesta faixa etria a dose requerida pode ultrapassar a dos adultos, mas no deve exceder o total de 10 mg. Ou ento, administrar, para todas as faixas etrias acima, de 0,1 a 0,15 mg/kg, por via intramuscular. Pacientes mais ansiosos podem requerer doses acima de 0,5 mg/kg, no ultrapassando a dose total de 10 mg. Ou, 0,25 a 1 mg/kg, por via oral, at no mximo o total de 20 mg. Sedao para ventilao mecnica do paciente e manuteno em unidade de terapia intensiva Dose inicial: 0,05 a 0,2 mg/kg, por infuso intravenosa durante 2 a 3 minutos, at alcanar o efeito sedativo. Manter, inicialmente, com 0,06 a 0,12 mg/kg, por infuso intravenosa com taxa de 1 a 2 microgramas/kg/min, que pode ser diminuda ou aumentada, na proporo de 25% de acordo com a resposta. Adultos Pr-anestesia De 0,07 a 0,08 mg/kg (aproximadamente 5 mg), por via intramuscular, 1 hora antes da cirurgia.

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Induo de anestesia geral De 0,3 a 0,35 mg/kg, por via intravenosa, durante 20 a 30 segundos, aguardando 2 minutos para induo. Se necessrio, para completar a induo, incrementar com 25% da dose inicial (at o mximo de 0,6 mg/kg) ou utilizar anestsicos inalatrios. Manuteno de anestesia Incrementar com aproximadamente 25% da dose inicial ao primeiro sinal de regresso anestsica. A dose pode ser repetida quantas vezes forem necessrias. Sedao para ventilao mecnica do paciente e manuteno em unidade de terapia intensiva Dose inicial: Administrar 0,01 a 0,05 mg/kg, lentamente por via intravenosa, podendo ser repetida em intervalos de 10 a 15 minutos, at que se alcance o nvel de sedao adequado. Dose de manuteno: 0,02 a 0,1 mg/kg/hora (aproximadamente de 1 a 7 mg/ hora), em infuso intravenosa contnua. Reduzir a taxa de infuso em 10 a 25% a cada hora at encontrar a taxa mnima efetiva. Nota: a dose de midazolam deve ser reduzida se o paciente recebeu previamente analgsicos opioides ou outros sedativos. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes3, 4 Incio de efeito: 15 minutos (intramuscular), 1 a 5 minutos (intravenosa), 10 a 20 minutos (oral) Pico de efeito: 30 a 60 minutos (intramuscular) Durao de efeito: 30 a 80 minutos (intavenosa). Meia-vida de eliminao: aproximadamento de 2 a 3 horas. Metabolismo: principalmente heptico, de primeira passagem. Excreo: renal (45% a 57%). Efeitos adversos2-4 Hipotenso, parada cardaca, mudana na frequncia cardaca, trombose. Distrbios gastrintestinais, aumento de apetite, ictercia, mudanas na salivao, nuseas (2,8%), vmitos (2,6%). Anafilaxia, reaes na pele, reaes no lugar da injeo, laringoespasmo (<1%), broncoespasmo (<1%). Depresso respiratria (11-23%) e parada respiratria (com altas doses ou sobre rpida injeo), apneia (15%), tosse (1,3%). Sonolncia (1,2%), confuso, ataxia, amnsia, enxaqueca (1,5%), euforia, alucinaes, convulses (mais comum em neonatos), vertigem, tontura, movimentos involuntrios (2%), agitao (2%), agresso paradoxal (especialmente em crianas e idosos), distrbios visuais (<1%), disartria, fraqueza muscular (<1%), soluo (3,9%). Reteno urinria, incontinncia. Mudanas na libido. Desordens sanguneas. interaes de medicamentos 3 Analgsicos opioides e barbitricos: podem resultar em depresso respiratria aditiva. Se o uso concomitante for necessrio, a dose de ambos os frmacos em uso deve ser reduzida. Antifngicos azlicos (cetoconazol, fluconazol, posaconazol e voriconazol): podem aumentar as concentraes plasmticas ou a exposio sistmica ao midazolam. Se o uso concomitante for necessrio, considerar a reduo da dose de midazolam e monitorar para toxicidade deste frmaco. Antimicrobianos macroldeos (azitromicina, claritromicina, eritromicina, roxitromicina e telitromicina): inibem o metabolismo do midazolam, podendo aumentar a sua toxicidade. Se o uso concomitante for necessrio, con855

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siderar a reduo da dose de midazolam e monitorar para toxicidade deste frmaco. Antirretrovirais (amprenavir, atazanavir, darunavir, delavirdina, efavirenz, fosamprenavir, indinavir, lopinavir/ritonavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir, tipranavir) e itraconazol: aumentam o risco de toxicidade pelo midazolam, podendo ocorrer sedao excessiva, prolongamento dos efeitos hipnticos, confuso mental e depresso respiratria. O uso concomitante contraindicado. Aprepitanto: pode aumentar a exposio sistmica ao midazolam. Considerar a reduo da dose de midazolam se mais de uma dose de aprepitanto for utilizada. Carbamazepina, deferasirox, erva-de-so-joo (Hypericum perforatum), fenitona, fosfenitona, Ginkgo biloba e teofilina: podem diminuir a efetividade de midazolam. Devido variabilidade das interaes, podem ser requeridas doses elevadas de midazolam ou at a substituio por outro agente hipntico. Cimetidina e fluvoxamina: podem aumentar as concentraes plasmticas de midazolam. Se o uso concomitante for necessrio, considerar a reduo da dose de midazolam ou a substituio por outro benzodiazepnico que seja eliminado por glucuronidao (lorazepam, oxazepam, temazepam). Diltiazem e verapamil: podem aumentar e/ou prolongar a sedao. Se o uso concomitante for necessrio, monitorar para exacerbao dos efeitos do midazolam. Echinacea sp.: pode alterar de maneira imprevisvel a efetividade do midazolam. Usar com cautela Halotano: pode ter seus efeitos anestsicos aumentados. Iniciar o uso de halotano com doses progressivas at alcanar o efeito desejado e monitorar sinais de depresso respiratria. Hidraste (Hydrastis canadensis): pode aumentar as concentraes plasmticas de midazolam. Se o uso concomitante for necessrio, considerar a reduo da dose de midazolam se houver aumento dos efeitos adversos a este frmaco. Nilotinibe: pode aumentar a exposio sistmica ao midazolam. Se o uso concomitante for necessrio, monitorar para ocorrncia de efeitos adversos ao midazolam. Quinupristina/dalfopristina: podem aumentar o risco de toxicidade do midazolam. Usar com cautela e monitorar para efeitos txicos do midazolam. orientaes ao paciente3 Orientar para a possibilidade de ocorrerem distrbios motores, afetando a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora como operar mquinas e dirigir. Esses efeitos podem persistir por 1 ou 2 dias Reforar para evitar o consumo de bebidas alcolicas por at 24 horas aps o uso do midazolam. Aspectos farmacuticos3, 4 Cloridrato de midazolam (8,3 mg) corresponde a 7,5 mg de midazolam (base). Armazenar a temperatura ambiente entre 15 e 30 oC. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. compatvel com soluo injetvel de glicose 5%, cloreto de sdio 0,9%. Permanece estvel por 24 horas em soluo de glicose 5%, ou cloreto de sdio 0,9%, e por 4 horas com Ringer + lactato.

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No pode ser misturado na mesma seringa com ranitidina, perfenazina, proclorperazina, pentobarbital sdico, pantoprazol sdico, heparina sdica, dimenidrinato Midazolam possui incompatibilidade com outros agentes teraputicos, consulte bibliografia especfica. Manter disponvel flumazenil e agentes simpaticomimticos de uso cardiovascular para o caso de dose(s) excessiva(s) ou exacerbao do efeito de midazolam.
ATENo: midazolam deve ser utilizado com finalidade sedativa somente em ambiente hospitalar ou ambulatorial . O risco de depresso respiratria e parada respiratria elevado . O uso concomitante de opiides e outros depressores do SNC, exige reavaliao das doses de midazolam e desses frmacos . No proceder a administrao intravenosa rpida sob risco de hipotenso grave e convulses, particularmente com uso concomitante de fentanila .

miSoProSToL
Karen Luise Lang Na rename 2010: item 18.5 Apresentao Comprimidos vaginais 25, 50 e 200 microgramas. indicaes 1, 3 Induo de parto no terceiro trimestre de gravidez. Induo de aborto. Contraindicaes 1, 3 Hipersensibilidade a misoprostol ou prostaglandinas. Placenta prvia. Hemorragia vaginal durante a gravidez. Desproporo cefalo-plvica ou mal posicionamento fetal . Histrico de cesarianas ou cirurgias uterinas de grandes propores. Infeco plvica ativa. Sofrimento fetal. Gravidez mltipla. Histrico de parto difcil ou traumtico. Categoria de risco na gravidez (FDA): X (ver apndice A). Precaues 3, 4 Doena cerebrovascular ou coronariana. Epilepsia. Pode causar diarreia. Esquemas de administrao 1, 3, 97 Induo do parto 25 microgramas, via vaginal, com repetio da dose aps 6 horas, se necessrio. Caso o efeito desejado no ocorra, a dose pode ser aumentada para 50 microgramas a cada 6 horas at o mximo de 4 doses. Induo de aborto Primeiro trimestre 800 microgramas por dia, durante dois dias, via vaginal, seguindo um dos seguintes esquemas: 800 microgramas, repetindo em 24 horas. 400 microgramas de 12 em 12 horas. 200 microgramas de 6 em 6 horas.
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Aps 72 horas, o esquema pode ser repetido ou um mtodo alternativo para interrupo da gravidez deve ser avaliado. Segundo trimestre 200 microgramas de 12 em 12 horas, durante dois dias, via vaginal. O esquema deve ser repetido em intervalos de 3 a 5 dias, at que o aborto seja provocado ou mtodo alternativo para interrupo da gravidez seja empregado. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 98 Incio da ao: 20 minutos Durao de efeito: 4 horas Excreo: preponderantemente renal Efeitos adversos 1, 3 Hiperestimulao uterina, ruptura uterina, sofrimento fetal. Dor abdominal (7% a 20%), diarreia (13% a 40%), nusea (3%), flatulncia (3%), dispepsia (2%), vertigens. Cefaleia (2%) interaes de medicamentos 3 Anticidos: pode haver aumento da incidncia de diarreia e dor abdominal; a biodisponibilidade total de misoprostol pode ser reduzida. Fenilbutazona: o uso simultneo com misoprostol pode provocar efeitos neurossensoriais como cefaleia, vertigens e ataxia. Caso tais efeitos sejam observados, avaliar a substituio da fenilbutazona por outro anti-inflamatrio. orientaes s pacientes 3 No utilizar anticidos enquanto estiver fazendo uso de misoprostol. Avisar o mdico caso ocorram sinais e sintomas de reao alrgica ou em caso de diarreia grave. Aspectos farmacuticos 3 Armazenar ao abrigo de ar e luz e temperatura ambiente, de 15 a 30 C.

moNoNiTrATo DE iSoSSorBiDA
Rosa Martins Na rename 2010: item 14. 3 Apresentaes Comprimido 40 mg (liberao imediata) Soluo injetvel 10 mg/mL. indicao 5, 33 Tratamento de manuteno em angina estvel. Contraindicaes 2-4, 33 Hipersensibilidade a isossorbida ou a nitratos orgnicos. Uso concomitante de sildenafila e anlogos. Glaucoma de ngulo fechado. Anemia grave. Trauma craniano e hemorragia cerebral. Precaues 2-4, 33 Usar com cuidado nos casos de: hipotenso, hipovolemia, aumento da presso intraocular e intracraniana, hipermotilidade gstrica, enfarte agudo do miocrdio, cardiomiopatia hipertrfica, insuficincia cardaca congestiva, hipertireoidismo. uso de lcool ou bloqueador de canal de clcio. uso de elevadas doses (pode surgir dor anginosa). lactao.

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Desenvolve-se tolerncia ao frmaco e tolerncia cruzada com outros nitratos. Manter intervalo de pelo menos 12 horas sem uso do frmaco para evitar tolerncia. Os principais efeitos adversos so dependentes de dose. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 2-4 Adultos Dose 20 mg, por via oral, a cada 8 ou 12 horas Dose 40 mg, por via oral, a cada 12 horas Dose mxima: 120 mg/dia (aumento de dose no aumenta efeito proporcionalmente e pode levar a tolerncia). Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Biodisponibilidade: 93% a 100% Incio da ao: 45 a 60 minutos. Pico de concentrao plasmtica: 30 a 60 minutos. Durao de efeito: 6 horas. Metabolismo heptico (98%), metablitos inativos. Excreo: renal (78%) e fecal. Meia-vida: 6 horas. Efeitos adversos 4 Cefaleia (19% a 38%), tontura (3% a 5%). Nusea e vmito (2% a 4%). interaes de medicamentos 3 Sildenafila, tadalafila e vardenafila: contraindicado o uso concomitante com nitratos, pela potencializao do efeito hipotensor. orientao ao paciente 3 Orientar para ingerir o comprimido com 250 mL de gua. Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se o horrio da prxima dose for a menos de 2 horas, omitir a dose anterior, esperar e usar no horrio. Nunca usar duas doses juntas. Este medicamento pode causar cefaleia; neste caso recomendar o uso de um analgsico e no interromper o tratamento. Com a continuidade do tratamento a dor tende a desaparecer. Evitar ingesto de bebida alcolica. Aspectos farmacuticos 3, 4 Manter temperatura de 15 a 30 C, proteger da luz e umidade. Verificar orientao do produtor quanto a solues compatveis para diluio.

morFiNA (ver SuLFATo DE morFiNA) muCiLoiDE DE psyllium


Fabiana Wahl Hennigen Na rename 2010: item 16.5 Apresentao P para disperso oral indicaes 3, 4, 8, 33 Obstipao funcional crnica e associada a distrbios anorretais (hemorroidas, ps-cirurgia proctolgica). Sndrome do intestino irritvel.

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Contraindicaes 3, 4, 8, 33 Hipersensibilidade ao Psyllium. Impactao fecal. Obstruo gastrintestinal. Precaues 3, 4, 8, 33 Usar com cuidado nos casos de: constrio e estenose esofgica, lcera ou aderncias intestinais. fenilcetonria ou outros distrbios em que a ingesto de fenilalanina deva ser restrita (produtos sem acar). Podem ocorrer reaes de hipersensibilidade associadas ingesto ou inalao. O Psyllium deve ser tomado com bastante lquido, principalmente em idosos. Uso no recomendado para crianas com menos de 6 anos de idade. Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ver Apndice A). Esquemas de administrao 3, 4, 8, 33 Crianas com mais de 6 anos Metade da dose do adulto. Adultos Dose de 3,5 g, por via oral, 1 a 3 vezes ao dia com pelo menos um copo (250 mL) de lquido. Dose mxima de 30 g/dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 8, 33 No absorvido no trato gastrintestinal. Incio de ao: 12 a 24 horas. Pico de efeito: 2 a 3 dias. Efeitos adversos 3, 4, 7, 8, 33 Distenso abdominal, clica, flatulncia, obstruo intestinal ou esofgica, impactao fecal (por ingesto insuficiente de lquidos). Reaes alrgicas como broncoespasmo, rinoconjuntivite e anafilaxia (raras). interaes de medicamentos 3, 8 Carbamazepina: possvel diminuio da absoro e eficcia da carbamazepina. Separar os horrios de administrao em, pelo menos, 3 horas. Monitorar os nveis sricos da carbamazepina. Antidiabticos: pode haver aumento do risco de hipoglicemia. Monitorar a glicemia e sinais e sintomas de hipoglicemia. Se necessrio, reduzir a dose do antidiabtico. orientaes aos pacientes 3, 4, 8, 33 Orientar para misturar o p com, pelo menos, 250 mL de gua ou suco de fruta e ingerir imediatamente. Orientar para a ingesto de, pelo menos, 6 a 8 copos de lquido a cada dia, para auxiliar a evacuao. Orientar para respeitar intervalos de, pelo menos, 2 horas antes ou aps a administrao de outros medicamentos. Orientar para no ingerir imediatamente antes de dormir. Orientar para contatar o mdico para excluir outros distrbios se a obstipao persistir por mais de uma semana aps o uso do medicamento. Aspectos farmacuticos 99 Armazenar temperatura ambiente, entre 15 e 30 C. O nome pslio ou Psyllium comumente utilizado na literatura para designar as espcies Plantago afra L. (Plantago psyllium L.) e P. indica L. (P. arenaria Waldstein & Kitaibel), includas na Farmacopeia Portuguesa (farmacgeno: sementes) e que so as mais estudadas do gnero Plantago. Outras espcies deste gnero podem tambm conter mucilagens, mas em teor e composio distintos ou no investigados e no tiveram seu uso teraputico validado.

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NALoxoNA (ver CLoriDrATo DE NALoxoNA) NEoSTiGmiNA (ver mETiLSuLFATo DE NEoSTiGmiNA) NEVirAPiNA

Beatriz Garcia Mendes Na rename 2010: item 5.5.2.2 Apresentaes Comprimido 200 mg. Suspenso oral 10 mg/mL. indicaes 1-3 Tratamento de infeco por HIV em combinao com outros antirretrovirais. Preveno da transmisso materno-fetal do HIV. Contraindicaes 1-3 Hipersensibilidade ao frmaco ou a algum dos componentes da frmula. Insuficincia heptica moderada ou grave. Porfiria aguda. Profilaxia ps-exposio ao HIV. Precaues 1-3, 57 Usar com cuidado nos casos de: doenas hepticas, incluindo hepatites B e C (ver Apndice C). alta contagem de clulas CD4, acima de 400 clulas/mm3 em homens e acima de 250 clulas/mm3 em mulheres (h maior susceptibilidade aos efeitos adversos do tratamento, especialmente hepatotoxicidade). insuficincia renal (ver Apndice D). uso de contraceptivos hormonais. Monitorar, de maneira intensiva, o surgimento de reaes graves na pele, como exantema e sndrome de Stevens-Johnson, especialmente nas primeiras 18 semanas da terapia. Se ocorrer grave reao alrgica cutnea, o medicamento deve ser permanentemente suspenso. Categoria de risco na gravidez (FDA): B Esquemas de administrao 1-3, 57 Adultos e adolescentes acima de 16 anos Tratamento de infeco por HIV 200 mg, por via oral, 1 vez ao dia, durante 14 dias; aumentar para 200 mg, por via oral, 2 vezes ao dia, a partir do 15 dia de tratamento, caso no tenha ocorrido exantema. Preveno de transmisso materno-fetal por HIV Me sem exposio prvia a antirretrovirais: 200 mg, por via oral, em dose nica, no incio do trabalho de parto (adicionalmente ao uso de zidovudina 2 mg/kg por via intravenosa, seguida por 1 mg/kg/hora). Crianas a partir de 15 dias de vida e adolescentes at 16 anos incompletos Tratamento de infeco por HIV 120 a 150 mg/m2, por via oral, 1 vez ao dia, durante 14 dias; depois 120 a 200 mg/m2, por via oral, 2 vezes ao dia, a partir do 15 dia de tratamento, caso no tenha ocorrido exantema. Preveno de transmisso materno-fetal por HIV Neonatos: 2 mg/kg, por via oral, em dose nica, de 48 at 72 horas aps o nascimento (adicionalmente a zidovudina 2 mg/kg oralmente a cada 6 horas, por 6 semanas).
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Se a dose materna for dada menos de 2 horas antes do nascimento: 2 mg/ kg, imediatamente aps o nascimento e outra dose de 24 a 72 horas depois. Observao: Se o tratamento for interrompido por mais de 7 dias, deve-se reintroduzir o medicamento no esquema inicial e passar gradualmente ao segundo esquema. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Pico de concentrao srica: 2 a 4 horas. Biodisponibilidade superior a 90%. Meia-vida: 22 a 84 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (86%) e fecal (10%). Efeitos adversos1- 4 Exantema (graus 1 e 2: 13,3%, graus 3 e 4: 1,5%) incluindo a sndrome de Stevens-Johnson e, raramente, necrlise epidrmica txica. Nusea (20% a 38%), cefaleia, vmitos, diarreia (37% a 41%), dor abdominal. Febre. Lipodistrofia. Mialgia, fadiga, rabdomilise, artralgia. Angioedema, anafilaxia, reaes de hipersensibilidade. Anemia, granulocitopenia, neutropenia. Reaes neuropsiquitricas (raro). Hepatite, falncia heptica e alguns casos de hepatotoxicidade fatal. interaes de medicamentos 3 Amiodarona, carbamazepina, ciclofosfamida, ciclosporina, clonazepam, diltiazem, disopiramida, ergotamina, etossuximida, fentanila, indinavir, nifedipino, saquinavir, sirolimo, tacrolimo, varfarina e verapamil: podem apresentar diminuio de concentraes plasmticas em caso de uso concomitante com nevirapina. Monitorar pacientes para observar a perda de eficcia no uso destes medicamentos. Ajustar individualmente a dose conforme necessrio. Atazanavir: diminuio da biodisponibilidade do atazanavir e aumento da concentrao plasmtica da nevirapina, aumentado o risco de sua toxicidade. O uso concomitante no recomendado. Caspofungina: reduo da concentrao plasmtica da caspofungina. Ajustar a dose diria da caspofungina em 70 mg. Cetoconazol: diminuio da concentrao plasmtica do cetoconazol. A coadministrao deve ser evitada. Claritromicina: diminuio da concentrao plasmtica da claritromicina. Recomenda-se o uso de antibitico macroldeo alternativo, como a azitromicina. Contraceptivos: diminuio da eficcia dos contraceptivos (levonorgestrel, noretisterona, mestranol, norgestrel, etinilestradiol, etonogestrel). Evitar o uso concomitante da nevirapina com contraceptivos hormonais. Os pacientes devem ser aconselhados a usar um mtodo contraceptivo adicional ou alternativo. Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): o uso concomitante no recomendado devido diminuio da concentrao plasmtica da nevirapina, aumentando o risco de resistncia viral e falha do tratamento. Advertir os pacientes para evitar o uso deste fitoterpico. Etaverina: diminuio da concentrao plasmtica da etaverina. O uso concomitante deve ser evitado. Fluconazol: aumento da concentrao da nevirapina. A coadministrao no recomendada devido ao aumento do risco dos efeitos adversos da nevirapina.
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Fosamprenavir: diminuio da concentrao plasmtica do amprenavir (metablito ativo do fosamprenavir). A coadministrao de nevirapina e fosamprenavir sem o ritonavir no recomendada. Itraconazol: diminuio da biodisponibilidade do itraconazol. O uso concomitante no recomendado. Considerar o uso de inibidores de protease como base da terapia antirretroviral para pacientes que estejam recebendo itraconazol. Lopinavir: diminuio da concentrao plasmtica do lopinavir. necessrio fazer ajuste da dose do lopinavir de acordo com a idade e peso do paciente. Metadona: aumenta o risco do aparecimento de sintomas de abstinncia aos opioides (insnia, dor, nusea, sudorese, ansiedade). O aumento da dose de metadona pode ser necessrio para aliviar os sintomas. Quinupristina, dalfopristina: diminuio da concentrao plasmtica da nevirapina. O uso concomitante com a nevirapina deve ser realizado com precauo, podendo ser necessrio o ajuste na dose da nevirapina. Rifabutina: aumento da concentrao plasmtica da rifabutina. Monitorar os pacientes quanto ao surgimento de efeitos adversos da rifabutina, porm o ajuste de dose no necessrio. Rifampicina: o uso concomitante pode resultar na diminuio da concentrao plasmtica da nevirapina ocasionando a perda de sua eficcia. Deveescolher a rifabutina como alternativa rifampicina. Voriconazol: aumento na concentrao plasmtica da nevirapina e/ou aumento ou diminuio da concentrao plasmtica do voriconazol. Monitorar os pacientes quanto aos sinais e sintomas relacionados toxicidade da nevirapina e quanto a uma possvel perda de eficcia ou toxicidade relacionada ao voriconazol. orientaes aos pacientes 1-3 Orientar para a necessidade de agitar a suspenso antes de administrar. O medicamento pode ser administrado com ou sem alimento. Orientar para utilizar mtodo contraceptivo e, caso use contraceptivos hormonais orais combinados, recomeda-se usar outro mtodo adicional ou alternativo. Reforar orientaes sobre preveno da transmisso do HIV. Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses. Aspecto farmacutico 3, 4 Armazenar os comprimidos e a soluo oral temperatura ambiente, entre 15 a 30 C.
ATENo: os pacientes devem ser orientados a suspender o tratamento e a buscar atendimento mdico imediato se forem obervados reaes de hipersensibilidade (tal como exantema grave) e sinais de hepatotoxicidade . Este frmaco apresenta um nmero elevado de interaes de medicamentos, devendo-se realizar pesquisa especfica sobre este aspecto antes de introduzir ou descontinuar nevirapina ou outro medicamento no esquema teraputico do paciente . Como sinonmia para nevirapina (nome que correspondente a Denominao Comum Brasileira) tambm empregada a abreviatura NVP, entretanto, no se recomenda a prescrio de frmacos por abreviaturas ou siglas Pacientes HIV positivas no devem amamentar, devido ao risco de transmisso do vrus HIV ao lactente .

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NiCoTiNA

Isabella Campagnuci Knust Na rename 2010: item 25 Apresentaes Adesivo transdrmico 7 mg, 14 mg e 21 mg. Goma de mascar 2 mg e 4 mg. indicao 3 Adjuvante no tratamento para cessao do tabagismo. Contraindicaes 2, 3, 37, 100 Hipersensibilidade a nicotina ou a algum componentes da frmula. Perodo ps-enfarte do miocrdio. Angina de peito e arritmias graves. Comprometimento da articulao temporomandibular (goma de mascar). Gravidez (ver Apndice A). Lactao (ver Apndice B). Precaues 2-4, 37, 100 Usar com cuidado nos casos de: orofaringite, esofagite, lcera pptica, doena coronariana e vascular perifrica, acidente vascular enceflico recente, angina de peito, hipertenso arterial sistmica, hipertireoidismo, feocromocitoma, diabete tipo I. insuficincia heptica. insuficincia renal. alergia ao material adesivo (pode conter um metal, como o alumnio). idosos (no requer ajuste de dose, mas o uso deve ser cauteloso se houver comorbidades). Categoria de risco na gravidez (FDA): D. Esquemas de administrao 2, 3 Adultos e idosos Adesivo transdrmico Para pacientes que fumam mais de 10 cigarros por dia: um adesivo de 21 mg, por dia, durante 4 a 6 semanas. Aps esse perodo, usar um adesivo de 14 mg, por dia, durante 2 semanas. Reduzir ento para um adesivo 7 mg, por dia, durante mais 2 semanas. Para os pacientes que fumam at 10 cigarros, por dia,: um adesivo de 14 mg, por dia, durante 6 semanas e aps esse perodo reduzir para um adesivo de 7 mg, por dia, durante 2 semanas. Nota: no se demonstrou benefcio com uso de adesivo alm de trs meses; o perodo mximo de tratamento no deve exceder 6 meses. Goma de mascar Para os pacientes que fumam mais de 25 cigarros por dia: usar duas gomas de mascar (4 mg) a cada 1 a 2 horas durante 6 semanas. Depois, usar duas gomas a cada 2 a 4 horas durante 2 semanas. Seguido por 2 gomas de mascar a cada 4 a 8 horas durante mais 2 semanas. Para os pacientes que fumam at 25 cigarros por dia: usar uma goma de mascar (2 mg) a cada 1 a 2 horas durante 6 semanas. Depois, usar uma goma a cada 2 a 4 horas durante 2 semanas. Seguido por uma goma de mascar a cada 4 a 8 horas durante mais 2 semanas. Nota: as gomas devem ser mascadas lentamente quando h urgncia de fumar, at 30 unidades ao dia. A maioria dos pacientes necessita 10 a 12 unidades por dia. O tratamento deve ser revisto se abstinncia no for alcanada em 9 meses.
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Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Adesivo transdrmico: absoro lenta de 75% a 90%, pico de concentrao plasmtica em 6 a 12 horas e durao de efeito de 24 horas. Goma de mascar: absoro oral de 30%, meia-vida de 1 a 2 horas. Metabolismo heptico. Excreo: renal. Efeitos Adversos 2-4 Adesivo transdrmico Prurido, eritema e edema no lugar de aplicao. Insnia, sonhos anormais, disforia, ansiedade, tontura, dificuldade de concentrao, sonolncia. Rinite, tosse, faringite, sinusite. Dor no peito. Dispepsia, xerostomia, diarreia, anorexia, nuseas, obstipao. Goma de mascar Irritao na boca, danos nos dentes, aumento da salivao e lcera aftosa. Taquicardia. Cefaleia, insnia, nervosismo. Nusea, vmito, aumento do apetite, desconforto abdominal, soluos, dor de garganta, dor na mandbula, eructao, rouquido. Dismenorreia. Mialgia. interaes de medicamentos 3, 37 Clozapina: o uso concomitante com nicotina diminui o efeito da clozapina. Memantina: o uso concomitante altera a concentrao plasmtica de ambos frmacos. Outros produtos contendo nicotina (como cigarros) aumentam o risco de eventos cardiovasculares. orientaes ao paciente 3, 4 No fumar nem fazer uso de qualquer outra apresentao de nicotina no incio e durante o tratamento. Mastigar lentamente a goma para evitar dor na articulao temporomandibular e maximizar o efeito. Alertar para a grande viscosidade da goma de mascar, o que a torna aderente e dificulta a mastigao. Aplicar os adesivos uma vez ao dia, em diferentes locais, com a pele seca, limpa e em locais sem plos. Comprimir por 10 segundos. No repetir o local por uma semana. Lavar bem as mos aps a aplicao e remoo dos adesivos. Recomendar adesivo por 24 horas para pacientes com hbito de fumar ao acordar. Se apresentar distrbios do sono, remover o adesivo antes de dormir e recolocar um novo pela manh. Alertar para o aumento do pico plasmtico de nicotina durante exerccios, em caso de uso transdrmico. No usar mais de um adesivo ao mesmo tempo. Aspectos farmacuticos 3, 4 Manter sob temperatura ambiente, de 15 a 30 C. No cortar o adesivo, pois perde seu efeito, por evaporao.

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NiFEDiPiNo

Karen Luise Lang Na rename 2010: item 18.5 Apresentao Cpsula ou comprimido 10 mg. indicao 1, 4 Tratamento tocoltico em ameaa de parto prematuro no complicado, antes de 34 semanas de gravidez. Contraindicaes 1, 3 Choque cardiognico. Estenose artica avanada. Ocorrncia de enfarte do miocrdio no ltimo ms. Angina instvel ou com crises agudas. Porfiria. Hipersensibilidade ao nifedipino ou a componentes da frmula. Precaues 1, 3 Usar com cuidado nos casos de: dor isqumica logo no incio do tratamento (interromper o uso). insuficincia cardaca ou deficincia de funo ventricular esquerda. hipotenso grave ou sintomtica. diabete melito. insuficincia heptica (reduzir a dose). Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquema de administrao 1, 3, 4 Adultas e adolescentes Dose de 10 a 160 mg, por via oral, divididos em 3 a 4 doses dirias e ajustados de acordo com a atividade uterina. Pode-se iniciar com 30 mg, por via oral, seguidos de 10 a 20 mg a cada 6 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Alimentos parecem reduzir a velocidade, mas no a extenso da absoro do nifedipino em cpsulas convencionais. Metabolismo: preponderantemente heptico. Eliminao: renal (80%) e fecal (20%). Efeitos adversos 1-4 O nifedipino, empregado como tocoltico, apresenta efeitos adversos mnimos para me e feto. Entretanto, a literatura consultada no especifica a frequncia dos efeitos adversos quando ele utilizado com esta finalidade. Edema perifrico. Hipotenso transitria, palpitaes. Cefaleia, tonturas, distrbios visuais, astenia, parestesia. Rubor facial, exantema, prurido, urticria. Obstipao, hiperplasia gengival, azia, nuseas. Mialgia. Ginecomastia. Depresso. interaes de medicamentos 1-3 Atenolol, propranolol e demais bloqueadores beta-adrenrgicos, mibefradil e amiodarona: risco de hipotenso grave e bradicardia. Monitorar a funo cardaca em caso de terapia concomitante com nifedipino. Cimetidina e compostos azlicos como cetoconazol, fluconazol e itraconazol podem elevar a concentrao plasmtica do nifedipino, elevando o risco de incidncia de efeitos adversos. Clopidogrel: pode haver reduo da resposta ao clopidogrel.
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Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum) pode reduzir a biodisponibilidade do nifedipino. Fenitona: pode haver aumento da toxicidade da fenitona (ataxia, tremor, etc.). Monitorar paciente para sinais de toxicidade e eventualmente ajustar a dose da fenitona. Ginkgo, ginseng e suco de toranja (pomelo ou grapefruit) podem elevar a incidncia de efeitos adversos associados ao nifedipino, devido a inibio de seu metabolismo heptico. Indinavir e saquinavir: pode haver aumento da concentrao e toxicidade do nifedipino. Nafcilina pode reduzir a eficcia do nifedipino pela induo do seu metabolismo heptico. Pacientes devem ser monitorados quanto eficcia do tocoltico e a utilizao de um antibitico alternativo deve ser avaliada. Quinidina, quinupristina/dalfopristina: pode haver aumento da toxicidade devido ao nifedipino. Rifampicina pode reduzir a eficcia do nifedipino. Sulfato de magnsio (via parenteral): o uso concomitante aumenta o risco de hipotenso e bloqueio neuromuscular. Tacrolimo: pode haver reduo da concentrao de tacrolimo. orientao ao paciente 3 Alertar para no ingerir bebida alcolica enquanto fizer uso deste medicamento. Aspecto farmacutico 3 Proteger da umidade e da luz, armazenar sob temperatura ambiente de 15 a 30 C.

NiSTATiNA

Mirian Parente Monteiro Na rename 2010: itens 5.3.2 e 20.2 Apresentao Suspenso oral 100.000 UI/mL. indicaes 1, 3 Tratamento de candidase oral, esofagiana e intestinal. Contraindicao 3, 5, 8 Hipersensibilidade nistatina. Precaues 1, 3, 5 Usar com cuidado no caso de lactao. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1-5, 8, 11 Prematuros e recm-nascidos a termo Candidase orofarngea 100.000 UI, localmente, a cada 6 horas. Crianas Candidase orofarngea At 1 ano: 100.000 UI, localmente, em cada lado da cavidade bucal, a cada 6 horas. Acima de 1 ano: 400.000 a 600.000 UI, oralmente, a cada 6 horas; retendo na boca o maior tempo possvel antes de engolir. Adultos Candidase oral 400.000 a 600.000 UI, por via oral, a cada 6 horas.

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Candidase esofagiana 500.000 UI, por via oral, a cada 6 horas. Candidase gastrintestinal 500.000 a 1.000.000 UI, por via oral, a cada 6 ou 8 horas. Nota O tratamento deve ser continuado por 48 horas depois do desaparecimento das leses e em pacientes com HIV/Aids a durao do tratamento de 7 a 14 dias. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 8 Pouco absorvido por via oral, tem efeito local em trato digestivo. Incio da ao: 24 a 72 horas. Excreo: fecal de forma inalterada. Efeitos adversos 1-4, 8 Nusea, vmito, diarreia (em altas doses). Irritao oral e hipersensibilidade. Exantema, eritema multiforme. orientaes aos pacientes 3, 4 Orientar para a necessria agitao do frasco antes do uso. Orientar para manter o medicamento na boca o maior tempo possvel, por meio de bochechos e s ento engolir. Alertar para aguardar uma hora aps o uso do medicamento para ento ingerir alimentos e bebidas. Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses. Aspectos farmacuticos 3, 11 Armazenar temperatura ambiente (15 a 30 C), protegido de calor, luz e umidade. No congelar.

NiTrATo DE miCoNAzoL
Mirian Parente Monteiro Na rename 2010: itens 5.3.2 e 20.2 Apresentao Creme 2% Creme vaginal 2% Loo 2% Gel oral 2% P 2% indicaes 1-4 Infeces fngicas superficiais de pele, mucosas (oral e vaginal) ou fneros, causadas por dermatfitos e leveduras (incluindo micoses, intertrigo, paronquia, ptirase versicolor, vulvovaginite por Candida e tinha). Contraindicaes 1-5 Hipersensibilidade a algum dos componentes da frmula. Vulvovaginites causadas por Trichomonas vaginalis (os antifngicos azlicos so ineficazes). Porfiria (miconazol porfirinognico em testes in vitro). Crianas prematuras no devem utilizar o gel oral nos primeiros 5 a 6 meses de vida. Precaues 2-5 Usar com cuidado nos casos de:

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uso de preservativos de ltex (as preparaes intravaginais podem causar danos aos preservativos de ltex; usar mtodo contraceptivo adicional durante a administrao do creme vaginal). insuficincia heptica (evitar uso de miconazol em gel oral) (ver Apndice C). Monitorar a funo heptica durante o tratamento, porm, no h ajuste de dose especfico preconizado. Evitar contato com olhos e membranas mucosas. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquema de administrao 1-4 Crianas Candidase orofarngea e intestinal Para o tratamento das leses orais o gel aplicado com o dedo, diretamente na mucosa oral, aps as refeies. Neonatos: 5 mg do gel a 2% a cada 6 horas. Crianas com menos de 2 anos: 2,5 mL do gel oral 2 vezes ao dia Crianas entre 2 e 6 anos: 5 mL do gel oral 2 vezes ao dia, deixando-se em contato com as leses orais por algum tempo, antes de engolir. Crianas acima de 6 anos: 5 mL do gel oral 4 vezes ao dia, deixando-se em contato com as leses orais por algum tempo, antes de engolir. Infeces cutneas Aplicar nas leses, 2 vezes ao dia, continuando por pelo menos 10 dias aps o local da infeco estar livre de leses. Tinha: aplicar, topicamente, nas reas afetadas, uma vez ao dia. Crianas e adolescentes a partir de 12 anos Vulvovaginite por Candida Aplicar 5 g do creme vaginal a 2% antes de dormir, durante 7 dias. Adultos Candidase orofarngea e intestinal Gel 2%: aplicar com o dedo 5 a 10 mL, diretamente na boca, 4 vezes por dia, aps as refeies, deixando-se em contato com as leses orais por algum tempo, antes de engolir. noite, eventuais prteses devem ser tambm escovadas com o gel. Continuar o tratamento por 48 horas aps a cura das leses. Infeces cutneas Aplicar nas leses, 2 vezes ao dia, continuando por pelo menos 10 dias aps o local da infeco estar livre de leses. Tinha: aplicar, topicamente, nas reas afetadas, uma vez ao dia. Vulvovaginite por Candida Creme vaginal a 2%: uso intravaginal com um aplicador de 5 g, uma vez ao dia durante 10 a 14 dias ou duas vezes ao dia durante 7 dias. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Absoro: incompleta (via oral); pequena (derme e membranas mucosas). Biodisponibilidade: vaginal 1,4%, oral de 25% a 30% e drmica menor que 0,013%. Distribuio: reduzida no fluido cerebroespinhal e ampla pelos tecidos. Metabolismo: heptico (metablitos inativos). Excreo: renal (menos de 1%), fecal (aproximadamente 50%). A maior parte excretada na forma inalterada. Meia-vida de eliminao: 24 horas. No dialisvel. No h reduo significativa do tempo de meia-vida durante a hemodilise.

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Efeitos adversos 1-4 Mais comuns Reaes alrgicas, como irritao e queimao local e dermatite de contato, com o uso tpico. Descontinuar a terapia se ocorrer sensibilizao. Eritema, descontinuar o tratamento caso as reaes sejam graves. Nusea, vmito e diarreia com o uso oral e anorexia. Menos comuns Diarreia (geralmente com o uso prolongado; muito raro). Hepatite. Hipersensibilidade (exantema). Hiponatremia (2% a 50%). Sndrome da secreo inapropriada do hormnio antidiurtico e hiperlipidemia. Anemia (5,5%), agregao eritrocitria anormal, funo anormal de clulas brancas do sangue, trombocitose. Reaes anafilticas. Efeitos neurolgicos, incluindo tremores e tonturas; psicose. Toxicidade na crnea. Broncoespasmo, sibilncia, dispneia grave e apneia. Artralgias. interaes de medicamentos 1, 3, 4 Anticoagulantes (acenocumarol, anisindiona, dicumarol, femprocumona e varfarina): pode haver risco aumentado de sangramento com o uso do antimictico por via oral ou vaginal. Monitorar o tempo de protrombina durante o tratamento concomitante, bem como por ocasio da introduo ou descontinuao do antimictico. O ajuste de dose do anticoagulante pode ser necessrio. Fenitona: aumento do risco de toxicidade pela fenitona com manifestao de sintomas como ataxia, hiperreflexia e tremor. Se possvel, evitar a terapia antifngica sistmica durante a terapia com fenitona. Monitorar o paciente quanto a sinais e sintomas de toxicidade por fenitona e se possvel, mensurar os nveis sricos deste frmaco. Fentanila: miconazol pode aumentar os efeitos da fentanila (depresso do SNC, depresso respiratria). Pimozida: aumenta o risco de cardiotoxicidade (prolongamento do intervalo QT, torsades de pointes, parada cardaca). A administrao concomitante de miconazol e pimozida contraindicada. Tolterodina: em uso concomitante com miconazol, a biodisponibilidade de tolterodina pode aumentar em indivduos com deficincia do complexo citocromo P450. Trimetrexato: pode ter sua toxicidade aumentada. orientaes aos pacientes 3 Uso Vaginal Aplicar na hora de dormir, salvo orientao diferente. Lavar as mos com gua e sabo antes e depois de utilizar o medicamento. Lavar o aplicador com gua morna e sabo depois de us-lo. Como o gel pode escorrer durante o dia, pode ser necessrio o uso de um absorvente para proteger a roupa, mas no se deve usar absorvente interno. Usar o medicamento durante todo o tempo prescrito, mesmo que os sintomas melhorem aps as primeiras doses. Se esquecer alguma dose, usar assim que lembar. Se for quase hora da prxima dose, esperar at o prximo horrio. No usar mais de uma dose ao mesmo tempo. Manter todo o curso da terapia, mesmo que ocorra menstruao.
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Utilizar medidas higinicas para curar a infeco e evitar a reinfeco, vestir calcinhas de algodo e recm lavadas em vez de roupas ntimas sintticas. Tratamento de rotina do parceiro sexual desnecessrio, a menos que o parceiro esteja com sintomas de prurido local ou irritao na pele do pnis. Uso tpico Evitar o contato do creme ou loo com os olhos, nariz ou boca. No utilizar em reas da pele que tm cortes ou arranhes. Em caso acidental, lavar imediatamente o local. Limpar e secar completamente a rea da pele antes de aplicar o medicamento. Para usar o p, creme ou loo, aplicar uma camada fina do medicamento sobre a rea afetada. Usar este medicamento a cada manh e cada noite, a menos que o mdico diga o contrrio. Ao tratar o p de atleta, no esquecer de aplicar o medicamento nos espaos entre os dedos dos ps. Manter o produto nos ps por 15 a 30 minutos e depois secar com uma toalha. Entre as aplicaes, manter os ps o mais seco possvel. Mudar as meias e sapatos pelo menos uma vez por dia. Usar sapatos confortveis e que no aumentem muito a sudorese dos ps. Loo preferida em reas intertriginosas; se for utilizado creme, aplicar com moderao para evitar macerao. Aspectos farmacuticos 4, 8 Armazenar sob temperatura ambiente e protegido de calor e luz direta.

NiTrATo DE PrATA

ngela Maria de Souza Ponciano Na rename 2010: item 21.2 Apresentao Colrio 1% indicao3, 4 Preveno de oftalmopatia gonoccica do recm-nascido. Contraindicao 3 Hipersensibilidade ao nitrato de prata. Precauo 4 Risco de leso oftlmica grave e at cegueira (no repetir a aplicao e no utilizar soluo mais concentrada que 1%). Esquemas de admistrao 3 Instilar 2 gotas imediatamente aps o nascimento no saco conjuntival de cada olho, em dose nica. Manter o contato por 30 segundos, sem lavar os olhos aps. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4 A absoro mnima, pois a prata se combina com protenas teciduais. Efeitos adversos3, 4, 102 Sensao de queimao na pele, argiria (escurecimento permanente da pele). Conjuntivite qumica, cauterizao da crnea, cegueira se utilizado repetidamente ou em altas concentraes. Metemoglobinemia em caso de absoro. Distrbios eletrolticos em caso de absoro. Aspectos farmacuticos 3, 101-103 Armazenar em lugar seco ao abrigo da luz, pois a exposio a mesma oxida o produto, tornando-o marrom. Conservar em recipientes inertes no metlicos bem fechados. Evitar o congelamento. No utilizar quando a soluo ainda estiver gelada

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NiTriTo DE SDio

Isabella Campagnuci Knust Na rename 2010: item 8.2 Apresentao Soluo injetvel 30 mg/mL. indicao Antdoto em intoxicaes por cianeto (associado a tiossulfato de sdio). Contraindicaes 3 Metemoglobinemia adquirida ou congnita. Hipersensibilidade ao frmaco. Precaues 1, 4, 28, 37 Usar com cuidado nos casos de: doenas cardiovasculares ou cerebrovasculares graves. criana (calcular a dose atentamente; dose de adulto pode produzir metemoglobinemia fatal em crianas). gravidez. lactao. Monitorizar os nveis de metemoglobina (no devem exceder 30% a 40%). Epinefrina deve estar prontamente disponvel para reverter eventual hipotenso. Esquemas de administrao 1, 2, 4 Crianas 4 a 10 mg/kg (6 a 8 mL/m2), infundidos por via intravenosa em 20 minutos. Dose mxima: 300 mg ou 10 mL. Seguido de 400 mg/kg de tiossulfato de sdio, de soluo a 25% ou 50%. Dose mxima de 12,5 g (50 mL de uma soluo a 25%). Adultos 300 mg (10 mL da soluo a 3%), por via intravenosa, infundidos em 20 minutos. Seguido de 12,5 g (50 mL da soluo a 25%) de tiossulfato de sdio, infundidos em 20 minutos. Nota: no caso de recorrncia dos sintomas, pode-se fazer uma dose adicional de metade da dose inicial, aps 30 minutos. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 10 Pico de efeito: 30 a 70 minutos. Efeitos Adversos 1, 2, 4 Nusea, vmito, dor abdominal. Vasodilatao, hipotenso, taquicardia, colapso cardiovascular. Taquipneia, dispneia. Tontura, cefaleia, sncope, coma, convulses e morte (altas doses). Outros efeitos: rubor facial, cianose, metemoglobinemia. interaes de medicamentos 1, 4, 28 Epinefrina reverte a hipotenso induzida por nitritos. Aspectos farmacuticos 4, 28 Armazenar temperatura ambiente (15-30 C).

NiTroFurANToNA

Simone Sena Farina e Maria Ins de Toledo Na rename 2010: item 5.1.5 Apresentaes Cpsula de 100 mg.
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Suspenso oral de 5 mg/mL. indicaes 1-4 Tratamento de infeces urinrias Profilaxia de infeces urinrias recorrentes. Contraindicaes 1-4 Hipersensibilidade nitrofurantona. Insuficincia renal, anria ou oligria (ver Apndice D). Lactentes com menos de trs meses de idade. Gravidez a termo (ver Apndice A). Porfiria. Deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase, incluindo lactentes afetados. Ictercia colesttica ou insuficincia heptica associadas terapia prvia com nitrofurantona (ver Apndice C). Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: doenas pulmonares, neurolgicas ou alrgicas, anemia, diabetes melito, desequilbrio eletroltico, deficincia de vitamina B, doenas debilitantes e deficincia de folato. insuficincia heptica (ver Apndice C). idosos. lactao (ver Apndice B). deteriorao da funo renal durante terapia prolongada (pode indicar neuropatia). terapia prolongada, especialmente em idosos (monitorar funes heptica, pulmonar e renal). Suspender imediatamente o tratamento se ocorrerem reaes pulmonares (pneumonite intersticial ou fibrose pulmonar) e hepticas graves (hepatite). Associa-se a ocorrncia de neuropatia perifrica e anemia hemoltica. Pode causar resultado falso positivo de glicosria com o mtodo de substncias redutoras. A urina pode se tornar amarela ou marrom. Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1-4 Crianas com mais de 1 ms Infeces urinrias no complicadas Dose de 3 a 7 mg/kg/dia, por via oral, fracionados a cada 6 horas, durante 3 a 7 dias. Profilaxia de infeces urinrias recorrentes 1 mg/kg, por via oral, a cada 24 horas. Adultos Infeces urinrias no complicadas 50 a 100 mg de 6 em 6 horas durante 3 a 7 dias, com alimento. Profilaxia de infeces urinrias recorrentes 100 mg, por via oral, a cada 24 horas, ao deitar. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 A forma de macrocristais tem absoro mais lenta e pode provocar maior irritao gastrintestinal. A forma microcristalina rpida e completamente absorvida. Presena de alimento aumenta a biodisponibilidade. Atinge altas concentraes no trato urinrio. Metabolismo: tecidos corporais e fgado. Excreo renal e biliar. Meia-vida: 20 a 60 minutos. Efeitos adversos 1-4 Perda de apetite, nusea e vmito.
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Ictercia colesttica, necrlise heptica e hepatite. Distrbios sanguneos, incluindo anemia hemoltica. Reao de hipersensibilidade, eritema multiforme. Neuropatia perifrica. Doena pulmonar intersticial, fibrose pulmonar, cianose. Dermatite exfoliativa, alopecia transitria. Hipertenso intracraniana benigna. Pancreatite. Artralgia. interaes de medicamentos 3 Fluconazol: aumento do risco de toxicidade heptica e pulmonar. Evitar uso concomitante, mas se este for necessrio, monitorar toxicidade. Norfloxacino: nitrofurantona pode antagonizar efeito antibacteriano do norfloxacino. No administrar concomitantemente. orientaes aos pacientes 3, 4 Recomendar a administrao com alimentos ou leite para amenizar a irritao gastrintestinal e aumentar a absoro oral. Orientar para agitar o frasco da suspenso oral antes do uso. Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses. Alertar que pode ocorrer alterao da colorao da urina. Aspectos farmacuticos 3, 4 Armazenar temperatura ambiente, em recipiente fechado e ao abrigo da luz. Adquire cor na presena de lcalis ou luz e decompe-se em contato com metais, exceto alumnio e ao inoxidvel.

NiTroPruSSETo DE SDio
Rosa Martins Na rename 2010: item 14.4.4 Apresentao P para soluo injetvel 50 mg. indicao 1-4 Emergncia hipertensiva. Contraindicaes 1-4 Hipersensibilidade ao nitroprusseto. Hipertenso compensatria. Atrofia ptica congnita. Ambliopia induzida por tabaco. Insuficincia heptica grave. Deficincia grave de vitamina B12. Precaues 1-4, 33 Usar com cuidado nos casos de: elevao da presso intracraniana, comprometimento da circulao cerebral ou da funo pulmonar, doena isqumica do corao, hiponatremia, hipotermia e hipotireoidismo. insuficincia renal (ver Apndice D). insuficincia heptica (ver Apndice C). idosos (mais Susceptveis aos efeitos adversos). lactao. O nico diluente recomendado soluo de glicose a 5%. Monitorar continuamente a presso arterial.
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Monitorar sintomas de intoxicao por cianeto e tiocianato, se administrado por mais de 3 dias. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1-4, 33 Crianas Dose inicial 0,5 microgramas/kg/minuto, por meio de bomba de infuso intravenosa contnua. Incrementos de 1 micrograma/kg/minuto a intervalos de 20 a 60 minutos at obteno do efeito esperado ou surgimento de efeitos adversos. Dose usual: 3 microgramas/kg/minuto. Dose mxima: 5 microgramas/kg/ minuto. Em neonatos no so recomendadas doses maiores que 6 microgramas/kg/ minuto. Adultos e idosos Dose inicial 0,3 a 0,5 microgramas/kg/minuto, por meio de bomba de infuso intravenosa contnua. Aumentar 0,5 microgramas/kg/minuto at obteno do efeito esperado ou surgimento de efeitos adversos. Dose usual: 3 microgramas/kg/minuto. Dose mxima: 10 microgramas/kg/ minuto. Dose mxima acumulada: 70 mg/kg em 14 dias. Nota: Pode ser necessrio o ajuste de dose nos pacientes em uso de anti-hipertensivos. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 33 Incio da ao: 30 a 60 segundos. Pico de concentrao plasmtica: 1 a 2 minutos. Durao de efeito: 1 a 10 minutos. Metabolismo: plasmtico (100%), metablitos inativos. Excreo renal: 100% (como tiocianato). Meia-vida: frmaco inalterado: menor que 10 minutos; tiocianato: 2,7 a 7 dias. Dialisvel Efeitos adversos 1-4, 33 Hipotenso, hipertenso rebote e reduo da circulao sangunea sistmica. Acidose ltica, acidose metablica e hipotireoidismo. Nusea, vmito e dor abdominal. Metemoglobinemia. Cefaleia, confuso mental, vertigem, sonolncia, alucinao, delrio e aumento da presso intracraniana, zumbidos. Fraqueza, espasmo muscular. Nefrotoxicidade. Intoxicao por cianeto (taquicardia, sudorese, hiperventilao e arritmias). interaes de medicamentos 3 Sildenafila: risco de potencializao dos efeitos hipotensores. A administrao concomitante contraindicada. No se sabe aps quanto tempo da administrao de sildenafila o uso de nitratos pode ser feito com segurana. Aspectos farmacuticos 3 Manter temperatura ambiente, entre 15 e 30 C. Proteger da luz. Verificar instrues do produtor quanto a reconstituio, diluio compatibilidade e estabilidade da soluo. Aps reconstituio, diluir em 250 a 2.000 mL de glicose 5%; a soluo pode ser mantida sob temperatura ambiente por at 24 horas, protegida de luz. Durante a infuso deve ser protegida da luz. caso a soluo apresente cor azul, verde, vermelha, laranja ou marrom escuro houve contaminao e deve ser descartada. No misturar outros frmacos na mesma soluo. S usar solues lmpidas.
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ATENo: risco de intoxicao por cianeto, exceto quando usado por curto perodo de tempo ou em baixa velocidade de infuso (inferior a 2 microgramas/kg/minuto); nitroprusseto libera cianeto . Monitorar toxicidade por cianeto via balano cido-base e concentrao de oxignio venoso . Toxicidade por tiocianato pode ocorrer em paciente com insuficncia renal ou em infuso prolongada . No utilizar dose mxima por mais de 10 minutos; se presso arterial no estiver controlada, suspender a infuso .

NorEPiNEFriNA (ver hEmiTArTArATo DE NorEPiNEFriNA) NorETiSTEroNA (VEr TAmBm ENANTATo DE NorETiSTEroNA + VALErATo DE ESTrADioL)
Karen Luise Lang Na rename 2010: item 18.4.4 Apresentao Comprimido 0,35 mg indicao 1-3 Contracepo durante a amamentao. Contraindicaes 1-3 Doena heptica aguda (ver Apndice C). Tumores hepticos benignos ou malignos. Hipersensibilidade a qualquer componente do produto. Carcinoma de mama, conhecido ou suspeito. Sangramento genital anormal de causa desconhecida. Porfiria aguda. Gravidez. Categoria de risco na gravidez (FDA): X (ver Apndice A). Precaues 1-3 Usar com cuidado nos casos de: fatores de risco para doena cardiovascular (tabagismo, diabetes, hiperlipidemia, histria familiar de doena coronariana). cistos ovarianos funcionais/atresia folicular. carcinoma dependente de hormnio. insuficincia heptica (evitar o uso). lactao (ver Apndice B). Podem ocorrer gravidez ectpica e sangramento genital irregular. A eficcia contraceptiva de noretisterona pode ser perdida em 27 horas aps a ltima dose. Nutrizes devem iniciar a administrao da noretisterona pelo menos trs dias aps o parto. Esquema de administrao 2, 3 Adultas e adolescentes 0,35 mg, por via oral, todas as noites, no mesmo horrio, sem interrupo, comeando no dia 1 do ciclo. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 Pico de concentrao plasmtica: 1 a 2 horas. Meia-vida de eliminao: 4 a 13 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: preponderantemente fecal. Efeitos adversos 2, 3 Aumento na presso arterial.
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Exantema, com ou sem prurido, melasma ou cloasma e alopecia. Porfiria aguda, intermitente. Galactorreia, sensibilidade e plenitude mamria, alteraes no fluxo menstrual e amenorreia. Elevao nos nveis de glicose sangunea, alteraes na concentrao plasmtica de lipdios. Edema consequente a reteno lquida, ganho ou perda de peso. Nusea, alteraes no apetite, clicas abdominais. Aumento nos nveis de protrombina e fatores VII, VIII, IX e X da coagulao, o que pode contribuir para aumentar risco de doena tromboemblica. Cefaleia, irritabilidade, depresso, cansao, fraqueza, tontura e dificuldade para adormecer. Masculinizao de fetos femininos e outros defeitos teratognicos. interaes de medicamentos 3 Alcauz: pode resultar no aumento da reteno de lquidos e da presso arterial. Amprenavir, darunavir, nelfinavir, delarvidina, efavirenz, fenitona, griseofulvina, nevirapina, pioglitazona, primidona, rifabutina, rifampicina, topiramato, troglitazona: eficcia contraceptiva pode ser reduzida. Aprepitanto e fosaprepitanto: pode reduzir a concentrao de noretisterona e sua eficcia contraceptiva mesmo por algum tempo aps a ltima dose, sendo recomendado o uso de mtodo contraceptivo alternativo no primeiro ms aps a suspenso do aprepitanto ou fosaprepitanto. Ciclosporina: aumento do risco de toxicidade por ciclosporina. Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): metabolismo de progestgenos aumentado, com reduo da eficcia contraceptiva. Fosamprenavir: pode haver alterao dos nveis hormonais e aumento do risco de elevao das protenas hepticas. Lamotrigina: progestgenos reduzem concentrao plasmtica de lamotrigina. Prednisolona e selegilina: progestgenos aumentam concentrao plasmtica de prednisolona e de selegilina. Troleandomicina: risco de hepatotoxicidade e alterao da eficcia contraceptiva. Valdecoxibe: pode resultar em aumento da exposio noretisterona. Varfarina: pode ocorrer tanto aumento como reduo do efeito anticoagulante. Voriconazol: pode resultar em aumento das concentraes de voriconazol e noretisterona. orientaes paciente 2, 3,104 Se iniciar em dia diferente do 1 dia da menstruao orientar para a necessidade de usar mtodo de barreira a cada relao sexual nas primeiras 48 h. Tomar o mesmo cuidado se ocorrer vmito ou diarreia at 4 horas aps a administrao. Orientar que deve ser usado todos os dias no mesmo horrio e que pode ser usado inclusive durante o perodo menstrual. Alertar para a possvel ocorrncia de sangramento anormalmente excessivo ou prolongado (por exemplo, por mais de 8 dias), amenorreia ou dor abdominal intensa. Alertar para o risco de gravidez caso esquea de tomar algum comprimido. Se esquecer de ingerir um comprimido, tomar o quanto antes e o prximo, na hora correta. Se o atraso for superior a 3 horas no haver proteo anticoncepcional. Continuar normalmente, mas usar mtodo de barreira pelos

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prximos 2 dias. Se tiver ocorrido relao sexual neste perodo, usar o contraceptivo de emergncia. Orientar para o uso aps o parto: iniciar aps 3 semanas. Se ingerido antes pode aumentar o risco de sangramento. Investigar o uso de antibiticos, anticonvulsivantes e outros frmacos indutores de metabolimo heptico; informar que podem reduzir a efetividade. Aspecto farmacutico 3, 104 Armazenar temperatura ambiente entre 15 e 30 C, em recipiente bem fechado.
ATENo: a literatura relata diversas interaes de medicamentos de contraceptivos orais combinados com antibiticos (que estes reduzem a eficcia contraceptiva, por alterar a flora intestinal e afetar a circulao entero-heptica) e frmacos indutores do metabolismo heptico (como anticonvulsivantes) . Em muitas destas combinaes, a noretisterona era um dos componentes, mas em muitos casos de interaes relatadas, o progestognio era diferente . As interaes descritas nesta monografia foram relatadas especificamente com a noretisterona, mas isto no descarta o risco de que outras interaes ainda no descritas na literatura para a noretisterona possam vir a ocorrer . Assim, o uso de mtodo contraceptivo no hormonal (aditivo ou em substituio) deve ser considerado .

NorTriPTiLiNA (ver CLoriDrATo DE NorTriPTiLiNA) oCiToCiNA

Karen Luise Lang Na rename 2010: item 18.5 Apresentao Soluo injetvel 5 UI/mL. indicaes 1-4, 8 Induo de parto no terceiro trimestre. Pr-induo (apagamento e amolecimento do colo uterino aps ruptura de membranas). Profilaxia e tratamento de hemorragia ps-parto. Contraindicaes 1-4 Sofrimento fetal quando o parto no iminente. Hipersensibilidade ao frmaco. Emergncias obsttricas. Desproporo cefaloplvica significativa. Posio fetal desfavorvel. Hiperatividade ou hipertonia uterina. Parto vaginal contraindicado ou desaconselhado. Induo de parto eletivo. Toxemia grave, pr-eclampsia ou doena cardiovascular grave. Contraes uterinas hipertnicas. Administrao prolongada sem resposta uterina. Precaues 1-4, 8 Usar com cuidado nos casos de: administrao intravenosa (a paciente deve ser observada continuamente, por equipe treinada).
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idade acima de 35 anos ou histria de seco cesariana do segmento inferior uterino. anestesia por bloqueio caudal (risco de hipertenso grave devido ao aumento do efeito pressor de simpaticomimticos). lactao (ver Apndice B). Monitorar me e feto durante a administrao, para evitar complicaes. Restringir a ingesto de lquidos (a ocitocina tem ao antidiurtica; se a infuso contnua de ocitocina for associada a ingesto de grande quantidade de fluidos, pode ocorrer intoxicao por gua, com convulses, coma e morte; pode tambm ocorrer convulso fetal; no administrar mais de trs litros de soluo contendo ocitocina). Monitorar fluidos e eletrlitos durante tratamento. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1-4, 8 Adultas e adolescentes Induo de parto De 0,001 a 0,002 unidades/minuto, por infuso intravenosa contnua, com aumentos da mesma quantidade em intervalos de 30 minutos at atingir o mximo de 3 a 4 contraes a cada 10 minutos. Velocidade mxima: 0,02 unidades/minuto. Dose mxima: 5 unidades/dia. Nota: monitorar frequncia cardaca fetal e motilidade uterina para ajuste de dose; interromper imediatamente se houver hiperatividade uterina ou sofrimento fetal. Preveno de hemorragia ps-parto De 5 a 10 unidades, por via intramuscular ou intravenosa lenta, imediatamente aps nascimento. Tratamento de hemorragia ps-parto De 10 a 40 unidades, por via intravenosa, adicionadas ao lquido de infuso (mximo de 40 unidades/2.000 mL). Ajustar velocidade de infuso para manter contraes e controlar atonia uterinas. Em casos graves: 10 unidades por injeo intramuscular, seguida por infuso intravenosa de um total de 40 unidades administradas na velocidade de 0,02 a 0,04 unidades por minuto; iniciar aps eliminao da placenta. Nota: antes da administrao intravenosa, a ocitocina deve ser diluda: adicionar 10 unidades a 1 litro de cloreto de sdio a 0,9%, Ringer + lactato ou glicose a 5%. Para evitar intoxicao por gua, usa-se diluente contendo eletrlitos (no glicose), aumentando a concentrao de ocitocina para reduzir fluido e restringindo ingesto oral de lquidos. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 104 Incio das contraes uterinas: 1 minuto (intravenosa); 3 a 5 minutos (intramuscular). Durao das contraes uterinas: 1 hora (intravenosa); 2 a 3 horas (intramuscular). Meia-vida de eliminao: 3 a 5 minutos, podendo chegar a 17 minutos. Ao final da gravidez e durante a lactao, a meia-vida ainda mais reduzida pela inativao da ocitocina pela ocitocinase, enzima produzida tardiamente na gravidez. Efeitos adversos 1 4, 8 Espasmo uterino, hiperestimulao uterina. Nuseas, vmitos. Arritmias, hipotenso. Exantema e reaes anafilactoides, como sensao de peso na regio peitoral, eritema e edema perioral e periorbital, urticria generalizada. Hemorragia retiniana.
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Broncoconstrio. Intoxicao hdrica, com hiponatremia, convulses, coma. Convulses, hiperbilirrubinemia e ictercia neonatal. Injeo rpida intravenosa produz hipotenso aguda transitria com rubor e taquicardia reflexa. interaes de medicamentos 1, 2, 4 Epinefrina: aumenta o risco de hipertenso. Halotano: pode levar a bradicardia sinusal materna com ritmos atrioventriculares alterados, hipotenso e reduo do efeito uterotnico. orientao paciente 3, 8 Alertar para no ingerir quantidades excessivas de gua enquanto usar este medicamento. Aspectos farmacuticos 3, 8 Armazenar sob refrigerao, de 2 a 8 C. No congelar. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Compatvel com a maioria dos fluidos para infuso intravenosa, bem como com cefotetana, cloranfenicol, dextrano 70%, heparina, succinato sdico de hidrocortisona, insulina regular, petidina, metaraminol, morfina, netilmicina, cloreto de potssio, procana, bicarbonato de sdio, tetraciclina, tiopental, verapamil e complexo vitamnico B. Incompatvel com: aminofilina, cido ascrbico, fibrinolisina, norepinefrina, bissulfito de sdio, varfarina.

LEo miNErAL

Ana Cludia de Brito Passos Na rename 2010: item 20.6 Apresentao Frasco 100 mL indicaes 2-4 Emoliente para pele seca. Contraindicaes 3 Hipersensibilidade a leo mineral. Precaues 11 No recomendado o uso como lubrificante para preservativos masculinos de ltex, pois o leo mineral ataca o ltex. rea de pele tratada com leo mineral no deve ser exposta luz solar direta. Esquemas de administrao 3, 11 Adultos e crianas Emoliente Aplicar sobre a pele, vrias vezes ao dia. Aplicar sobre a pele mida, sempre que necessrio. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 11 No absorvido pela via cutnea. Efeitos adversos 3 Irritao local. Aspectos farmacuticos 3, 4 Armazenar temperatura ambiente em recipiente bem fechado, ao abrigo da luz, longe do calor e da umidade.

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oLiGoELEmENToS
Rogrio Hoefler Na rename 2010: item 10.2 Apresentao Soluo injetvel para uso adulto. Composio por mL: zinco (1.000 a 2.500 microgramas), cobre (200 a 800 microgramas), mangans (100 a 400 microgramas) e cromo (2 a 10 microgramas). Soluo injetvel para uso peditrico. Composio por mL: zinco (100 a 500 microgramas), cobre (20 a 100 microgramas), mangans (6 a 10 microgramas) e cromo (0,17 a 1 micrograma). indicao 105 Nutrio parenteral total. Contraindicao 105 Injeo direta, sem diluir, em veia perifrica (risco de flebite, irritao tissular e potencial de aumento da perda de minerais pelos rins). Precaues 2, 105 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia renal ou obstruo do trato biliar (risco de acmulo de metais). doena de Wilson (devido a presena de cobre na formulao). neonatos prematuros (algumas formulaes podem conter lcool benzlico, que est associado a fatalidades). Uso hospitalar e restrito para prescrio apenas por especialista. Monitorar nveis plasmticos de zinco e cobre. Monitorar concentrao sangunea de mangans e funo heptica antes e durante terapia de nutrio parenteral com durao acima de um ms. Interromper administrao de oligoelementos se a concentrao de mangans for muito alta ou se desenvolver colestase. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao As doses devem ser estabelecidas com base nas necessidades de cada paciente e na composio do produto utilizado. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 105 A concentrao plasmtica normal de zinco de 88 a 112 microgramas/dL. Sua excreo se d pelas fezes (90%), urina e perspirao. A concentrao plasmtica normal de cobre de 80 a 163 microgramas/dL. Sua excreo se d pela bile (80%), parede intestinal (16%) e urina (4%). A concentrao sangunea normal de mangans de 6 a 12 microgramas/L. Sua excreo se d predominantemente pela bile; na urina insignificante. A concentrao plasmtica normal de cromo de 1 a 5 microgramas/L, mas h grande armazenamento tissular. Sua excreo se d pelos rins (3 a 50 microgramas/dia) e pela bile. Aspectos farmacuticos 105 Armazenar ao abrigo da luz, temperatura ambiente, entre 15 e 30C. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Os oligoelementos so fisicamente compatveis com eletrlitos usualmente presentes em solues de nutrio parenteral contendo aminocidos e glicose.

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omEPrAzoL E omEPrAzoL SDiCo


Fabiana Wahl Hennigen Na rename 2010: item 16.2 Apresentaes Cpsulas 10 e 20 mg (omeprazol). P para soluo injetvel 40 mg (omeprazol sdico). indicaes 2-4, 8, 33 Doena do refluxo gastresofgico sintomtico. Esofagite erosiva associada com doena do refluxo gastresofgico. Condies hipersecretrias (sndrome de Zollinger-Ellison, hipergastrinemia, mastocitose sistmica e adenoma endcrino mltiplo). lceras ppticas de mltiplas etiologias Adjuvante no tratamento de infeco por Helicobacter pylori. Contraindicao 3, 33 Hipersensibilidade ao omeprazol. Precaues 2-4, 6, 8, 33 Usar com cuidado nos casos de: sangramento, disfagia, vmito e perda de peso (excluir a presena de neoplasia gstrica antes do incio do tratamento). tratamento prolongado (risco de gastrite atrfica). sndrome de Bartter, hipopotassemia, dietas restritas em sdio e alcalose respiratria. crianas com menos de 2 anos de idade (segurana e eficcia no esto estabelecidas). idosos (h aumento da biodisponibilidade, mas no requer ajuste de dose). insuficincia heptica (ver Apndice C). insuficincia renal. lactao (ver Apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquemas de administrao 2-4, 33, 106 Crianas Doena do refluxo gastresofgico sintomtica Entre 10 e 20 kg: 10 mg, por via oral, a cada 24 horas ou, se necessrio, 20 mg, a cada 24 horas. Acima de 20 kg: 20 mg, por via oral, a cada 24 horas ou, se necessrio, 40 mg, a cada 24 horas. Adultos Doena do refluxo gastresofgico sintomtico 20 mg, por via oral, a cada 24 horas, por 4 semanas. 40 mg, por via intravenosa, a cada 24 horas, at que a administrao oral seja possvel. Esofagite erosiva associada com doena do refluxo gastresofgico 20 mg, por via oral, a cada 24 horas, por 4 a 8 semanas. Condies hipersecretrias gstricas patolgicas Dose inicial 60 mg, por via oral, a cada 24 horas, ajustado conforme necessrio. Doses acima de 80 mg/dia devem ser divididas. Dose de manuteno: 20 mg, a cada 12 ou 24 horas. 60 mg, por via intravenosa, a cada 8 horas, seguidos por terapia de manuteno oral de 90 mg, a cada 12 horas e, ento, decrescendo para utilizao a cada 24 horas.

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lceras ppticas 20 a 40 mg, por via oral, a cada 24 horas, por 4 a 8 semanas. As doses mais altas so usadas em lceras gstricas. 40 mg, por via intravenosa, a cada 24 horas, at que a administrao oral seja possvel. Adjuvante no esquema antimicrobiano para erradicao de Helicobacter pylori 20 mg, por via oral, a cada 12 horas, combinada a claritromicina 500 mg mais amoxicilina 1 g ou metronidazol 500 mg, ambos por via oral, a cada 12 horas, durante 7 a 14 dias. Manter o omeprazol 20 mg a 40 mg, a cada 24 horas, at completar 4 a 8 semanas de tratamento. Nota O uso intravenoso extremamente limitado. A injeo direta deve ser feita por 5 minutos e a infuso por 20 a 30 minutos. Para administrao dos grnulos atravs de sonda nasogstrica, dilui-se em bicarbonato de sdio 8,4% ou gua. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 8, 33 Absoro: rpida; velocidade diminuda pela presena de alimentos. Incio de ao: 1 hora. Pico de efeito: 2 horas. Durao de ao: 72 horas. Meia-vida de eliminao: 0,5 a 1 hora. Efeitos adversos 2-4, 8, 33 Comuns: cefaleia (3% a 7%), tontura (2%), dor abdominal (2% a 5%), diarreia (3% a 4%), nusea (2% a 4%), vmito (2% a 3%), flatulncia (3%), obstipao (1% a 2%), exantema (2%), fraqueza (1%), lombalgia (1%), tosse (1%) e infeco do trato respiratrio superior (2%). Graves: alopecia, pancreatite (raro), hepatotoxicidade (raro), alteraes hematolgicas (agranulocitose, leucopenia, trombocitopenia), nefrite intersticial, fratura ssea relacionada a osteoporose, rabdomilise e reaes de hipersensibilidade. interaes de medicamentos 3, 5 Benzodiazepnicos (clorazepato, diazepam, triazolam): risco aumentado de toxicidade benzodiazepnica. Monitorar o paciente para sinais de depresso do SNC (sedao, ataxia) e ajustar a dose. Considerar a substituio por um benzodiazepnico eliminado por glicuronidao (lorazepam, oxazepam e temazepam) ou por um anti-secretor que no seja metabolizado pelas enzimas do citocromo P450 (ranitidina, sucralfato e pantoprazol). Carbamazepina: aumento do risco de toxicidade pela carbamazepina. Monitorar nveis plasmticos e sinais de toxicidade (ataxia, nistagmo, diplopia, cefaleia, vmito, apneia, convulso, coma) e reduzir a dose. Cilostazol: aumento do risco de efeitos adversos relacionados ao cilostazol (cefaleia, diarreia, fezes anormais). Considerar a reduo da dose de 100 mg para 50 mg duas vezes ao dia. Clopidogrel: reduo do efeito sobre a agregao plaquetria e aumento do risco de trombose. Considerar o uso de um anti-histamnico H2 ou anticido. Digoxina: aumento do risco de toxicidade (nusea, vmito, arritmia). Monitorar os nveis de digoxina e sinais de toxicidade, especialmente quando iniciar ou descontinuar o omeprazol. Dissulfiram: aumento do risco de toxicidade pelo dissulfiram (confuso, desorientao, alteraes psicticas). Monitorar o paciente e reduzir a dose de um ou ambos os frmacos. Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum) e Ginkgo biloba: reduo da eficcia do omeprazol. Aumentar a dose, se necessrio.

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Ferro: reduo da biodisponibilidade do ferro no-heme. Monitorar o paciente e considerar a administrao de ferro por via parenteral. Inibidores de protease (atazanavir, indinavir, nelfinavir): reduo do efeito teraputico do antirretroviral e desenvolvimento de resistncia. Monitorar o paciente para decrscimo da atividade antiviral e ajustar a dose. Metotrexato: aumento do risco de toxicidade pelo metotrexato. Monitorar o paciente e descontinuar temporariamente o omeprazol ou considerar o uso de um anti-histamnico H2 (ranitidina). Micofenolato de mofetila: reduo da concentrao plasmtica do micofenolato. Considerar aumento de dose. Saquinavir: aumento da exposio ao saquinavir. Monitorar o paciente para potencial toxicidade (sintomas gastrintestinais, aumento de triglicerdeos e trombose venosa profunda). Varfarina: aumento do efeito anticoagulante. Monitorar o tempo de protrombina e ajustar a dose. Voriconazol: aumento das concentraes plasmticas do omeprazol. Quando terapia com voriconazol iniciada em pacientes recebendo omeprazol em doses de 40 mg ou superiores, recomenda-se que a dose do omeprazol seja reduzida pela metade. Monitorar o paciente para aumento de efeitos adversos relacionados ao omeprazol. orientaes aos pacientes 2-4, 8, 33 Orientar para a ingesto das cpsulas com estmago vazio, 30 minutos antes de uma refeio (preferentemente caf da manh) devendo ser ingeridas intactas. Ensinar, para pacientes com dificuldade de deglutio, que as cpsulas podem ser abertas imediatamente antes da administrao e os grnulos intactos misturados com pequena quantidade de bebida cida, como suco de laranja. Os grnulos no devem ser mastigados nem misturados com leite. Alertar que no deve ser utilizado para alvio imediato de ardncia epigstrica, pois pode levar 1 a 4 dias para alcanar o efeito completo. Anticidos podem ser administrados concomitantemente. Reforar a necessidade de evitar o uso de bebida alcolica. Aspectos farmacuticos 33 Armazenar temperatura ambiente, entre 15 e 30C e protegido da luz. O grnulo da cpsula estvel em meio cido. Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da formulao injetvel. Reconstituir exclusivamente com o diluente que acompanha o produto. Aps reconstituio estvel por 4 horas. Para administrar por infuso, diluir em 100 mL de cloreto de sdio 0,9% ou glicose 5%. Quando diludo com cloreto de sdio 0,9% estvel por 12 horas e com glicose 5% por 3 a 6 horas. O frmaco (fora do grnulo) rapidamente degradado em meio cido, mas apresenta estabilidade aceitvel em condies alcalinas.

oNDANSETroNA (ver CLoriDrATo DE oNDANSETroNA) oxACiLiNA SDiCA

Silvio Barberato Filho e Maria Ins de Toledo Na rename 2010: item 5.1.1

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Apresentao P para soluo injetvel 500 mg. indicao 3 Infeco hospitalar causada por estafilococos resistentes benzilpenicilina. Contraindicao 3 Hipersensibilidade a oxacilina ou a outras penicilinas. Precaues 3 Usar com cuidado nos casos de: hipersensibilidade a cefalosporinas (risco de hipersensibilidade cruzada). tratamento prolongado, especialmente em crianas e uso de altas doses (monitorar sistema hematopoitico, funo renal e heptica) (ver Apndices C e D). Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 3 Crianas Com menos de 40 kg: 50 mg/kg/dia, via intravenosa, divididos a cada 6 horas para infeces leves a moderadas. Infeces graves: 100 mg/kg/dia, via intravenosa, divididos a cada 4 ou 6 horas. Prematuros e neonatos: 25 mg/kg/dia, via intravenosa, divididos a cada 4 ou 6 horas. Adultos 250 a 500 mg, via intravenosa, a cada 4 ou 6 horas para infeces leves a moderadas. Infeces graves: 1 g a cada 4 ou 6 horas. Nota: durao da terapia, baseada na gravidade da infeco e na resposta clnica e bacteriolgica, de pelo menos 14 dias em casos graves ou at 48 horas aps remisso dos sintomas e cultura negativa. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Tempo para pico de concentrao: 5 minutos, por via intravenosa. Doses normais fornecem nveis teraputicos na bile, fluido pleural e amnitico. Meia-vida de eliminao: 23 a 45 minutos, sendo mais longa em neonatos e crianas . Metabolismo heptico: 75%, resultando em metablitos ativos. Excreo: renal e biliar (frmaco ntegro e metablitos). No dialisvel. Efeitos adversos 5 Reaes de hipersensibilidade incluindo urticria, febre, dor nas articulaes, exantema, angioedema, anafilaxia, doena do soro, anemia hemoltica e nefrite intersticial. Mais frequente: exantema Mais grave: nefrite intersticial (rara). orientaes aos pacientes 3 Alertar para empregar mtodo alternativo ou adicional para evitar a gravidez se estiver em uso de contraceptivo oral. Aspectos farmacuticos 3 Antes da reconstituio, armazenar temperatura ambiente, entre 15 e 30C. Cada grama de oxacilina sdica contm 2,3 mmol de sdio. Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Solues reconstitudas de oxacilina so estveis por 3 dias quando armazenadas temperatura ambiente e por 7 dias, sob refrigerao. Incompatibilidade: tetraciclinas ou aminoglicosdeos.

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oxALiPLATiNA

Jos Gilberto Pereira Na rename 2010: item 6.1.5 Apresentao P para soluo injetvel 50 mg e 100 mg indicaes 2, 3 Cncer colorretal avanado. Cncer colorretal metastsico. Cncer de colon estgio III (adjuvante). Contraindicaes 2, 3 Neuropatias perifricas com dano funcional. Hipersensibilidade a oxaliplatina e compostos de platina. Precaues 2-4 Usar com cuidado nos casos de: ocorrncia de reaes anafilticas. doenas hepticas. fibrose pulmonar. mulheres em idade frtil. lactao (ver Apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver Apndice A). Esquema de administrao 3, 4 Adultos Cncer colorretal avanado Dia 1: oxaliplatina 85 mg/m2 diludos em 250 a 500 mL de glicose 5% e cido folnico 200 mg/m2, diludos em glicose 5%, dados concomitantemente por infuso intravenosa via dispositivo de conexo simultnea, durante 2 horas. Na sequncia administrar fluoruracila 400 mg/m2, em bolo intravenoso, por 2 a 4 minutos, seguido por fluoruracila 600 mg/m2, diludos em 500 mL de glicose 5%, por infuso intravenosa contnua durante 22 horas. Dia 2: cido folnico 200 mg/m2, por infuso intravenosa, por 2 horas. Na sequncia administrar fluoruracila 400 mg/m2, em bolo intravenoso, por 2 a 4 minutos, seguido por fluoruracila 600 mg/m2, diludos em 500 mL de glicose 5%, por infuso intravenosa contnua durante 22 horas. Continuar at progresso da doena ou toxicidade inaceitvel. Cncer colorretal metastsico Oxaliplatina 130 mg/m2, por infuso intravenosa, durante 2 horas, no dia 1; capecitabina 1 g/m2, por via oral, duas vezes ao dia, nos dias de 1 a 14; bevacizumabe 7,5 mg/kg, por infuso intravenosa, durante 30 a 90 minutos, no dia 1 a cada 3 semanas. Cncer de colon, adjuvante estgio III (aps resseco do tumor primrio) Mesmo esquema do tratamento de cncer colorretal avanado, com ciclos repetidos a cada 2 semanas por 12 ciclos. Nota: administrar gliconato de clcio e sulfato de magnsio 30 minutos antes e depois da infuso da oxaliplatina para prevenir neurotoxicidade associada quimioterapia Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Amplamente distribuda no organismo. Liga-se irreversivelmente s hemcias. Metabolismo plasmtico rpido. Excreo renal. Meia-vida de eliminao de 270 a 390 horas.

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Efeitos adversos 3 Dor abdominal (31% a 39%), obstipao (32%), diarreia (46% a 76%), perda de apetite (20% a 35%), nusea (64% a 83%), estomatite (14% a 42%), vmito (4% a 64%). Raramente colite pseudomembranosa. Anemia (64% a 81%), neutropenia, todos os tipos (7% a 81%), neutropenia febril (12%), anemia hemoltica e leucopenia (13% a 85%), trombocitopenia (30% a 77%), distrbios tromboemblicos (2% a 8%). Tosse (11% a 35%), dispneia (13% a 20%). Raramente pneumonite grave e fibrose pulmonar. Fadiga (61% a 70%), febre (25% a 29%), neuropatias (48% a 56%), disestesia faringolaringeana (1% a 2%), dores nas costas e perda temporria da viso. Anafilaxia e reao de hipersensibilidade tardia (2% a 3%), edema (10% a 15%). interaes de medicamentos 3 Vacina oral de rotavrus humano: aumento do risco de infeco pela vacina. O uso concomitante contraindicado. Vacinas com vrus vivos: aumento do risco de infeco pela vacina. Se a vacina for necessria, administrar a vacina depois de trs meses da descontinuao da quimioterapia. orientaes aos pacientes 3 Alertar o paciente para evitar expor-se ao frio, tocar objetos gelados ou consumir bebidas geladas, pois isto poder desencadear ou exacerbar neuropatias. Evitar vacinas a menos que aprovadas pelo mdico. Orientar as pacientes para a utilizao de mtodos contraceptivos efetivos enquanto fazer uso de oxaliplatina. Em casos da ocorrncia de gravidez, informar seu mdico. Alertar sobre a ocorrncia de efeitos adversos comuns, como anorexia, nuseas, dores nas costas, tosse e febre. Orientar o paciente para relatar ao mdico ou farmacutico a ocorrncia de vmito persistente, diarreia grave, estomatite, edema, dispneia, colite, parestesia ou dficits de percepo. Instruir o paciente para o relato de sinais e sintomas de extravasamento durante a administrao. Alertar sobre a necessidade de evitar infeces, por meio de medidas higinicas e protetoras, como lavar as mos com frequncia. Cuidado ao escovar os dentes, passar fio dental ou palito de dentes, barbear-se ou cortar as unhas, evitando sangramentos. Evitar esportes de contato ou outras situaes as quais pode ocorrer sangramento ou leso. Evitar pessoas que apresentem infeces ou que tenham recebido recente imunizao com vacina oral contra poliomielite. Aspectos farmacuticos 3, 4 Seguir protocolo local de manipulao e descarte de quimioterapia antineoplsica. Armazenar os frascos de oxaliplatina sob temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, proteger da luz. Reconstituir com gua para injeo ou glicose 5% (10 a 20 mL) na proporo de 5 mg/mL. Diluir em 250 a 500 mL de glicose 5%. A soluo reconstituda e a diluda permanecem estveis por 24 horas sob refrigerao. Nunca reconstituir ou diluir oxaliplatina com cloreto de sdio. Durante a manipulao e administrao, oxaliplatina no deve entrar em contato com artefatos de alumnio.

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Substncias alcalinas, incluindo fluoruracila e trometamol (excipiente comum nas preparaes de cido folnico), no devem ser misturadas com oxaliplatina. Caso a linha de infuso tenha sido utilizada previamente com outros medicamentos, enxagu-la com glicose 5% antes de infundir oxaliplatina.
ATENo: considerar o risco de ocorrncia de choque anafiltico nos primeiros minutos aps a administrao de oxaliplatina .

oxAmNiQuiNA
Maria Isabel Fischer Na rename 2010: item 5.6.1 Apresentao Suspenso oral 50 mg/mL indicao 1, 3, 4 Esquistossomose intestinal por Schistossoma mansoni (estgio agudo e doena hepatosplnica crnica). Contraindicao Hipersensibilidade a qualquer componente da formulao. Precaues 1, 3, 4 Usar com cuidado nos casos de: epilepsia ou histria de distrbios convulsivos (pode precipitar convulses). operao de maquinrio ou direo de veculo automotor (risco de acidentes; a oxamniquina pode diminuir a habilidade para executar tais atividades). lactao (ver Apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A) Esquema de Administrao1, 3, 4 Crianas com menos de 30 kg 20 mg/kg divididos em 2 doses com intervalo de 2 a 8 horas entre as doses. Adulto 15 mg/kg em dose nica. Nota: Dose individual no deve ultrapassar 20 mg/kg. A dose pode variar de 15 mg/kg a 60 mg/kg administrados em 2 a 3 dias. Parece haver relao entre o efeito teraputico e tamanho, idade e peso da pessoa. Aspectos Farmacocinticos 3, 4 Absoro: facilmente absorvida aps administrao oral. Biodisponibilidade: 50%, alimentos retardam a absoro. Tempo para pico de concentrao srica: 1 a 1,5 horas; porm h grande variabilidade interpessoal. Em pacientes com esquistossomose hepatosplnica levemente retardado. Metabolismo: heptico, extenso. Meia-vida de eliminao: 1 a 2,5 horas. Em pacientes com esquistossomose heatosplnica levemente prolongada. Excreo: Renal 2%. Efeitos Adversos 1, 3, 4, 7 Tontura e sonolncia transitrias podendo durar at 6 horas; cefaleia. Amnsia, distrbios de comportamento, convulses epileptiformes e alucinao ocorrem em aproximadamente 1/3 dos pacientes.

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Dor abdominal (ocasional) nusea (ocasional); vmito (ocasional); diarreia (ocasional); aumento de enzimas hepticas de leve a moderado. Urina com colorao vermelha intensa. Aumento na contagem de eosinfilos. Urticria; exantema. Febre. orientaes ao Paciente 3, 4 Administrar aps as refeies ou no final do dia para evitar efeitos adversos gastrintestinais. Aspectos Farmacuticos 3 Armazenar temperatura ambiente, entre 15 e 30 oC.

xiDo NiTroSo

Thais Furtado de Souza Na rename 2010: item 1.1.1 Apresentao Gs inalante. indicaes 1-3, 107 Induo e manuteno de anestesia geral. Coadjuvante em manuteno de anestesia com outros anestsicos gerais (para analgesia). Analgesia em emergncias traumatolgicas, fisioterapia ps-operatria, trabalho de parto e dor em doena terminal. Contraindicaes 1-3, 107 Coleo de ar em espaos pleural, pericrdico ou peritoneal. Obstruo intestinal. Ocluso do ouvido mdio. Embolia arterial gasosa. Doena da descompresso. Doena pulmonar obstrutiva crnica. Enfisema pulmonar. Pneumotrax. Precaues 1-4, 107 Usar com cuidado nos casos de: susceptibilidade para hipertermia maligna. analgesia em pacientes com leses na cabea, comprometimento de conscincia, leses maxilofaciais ou sob forte sedao (no usar misturas de partes iguais de xido nitroso e oxignio). concentraes subanestsicas (pode determinar sndrome clinica semelhante a da anemia perniciosa, com hematopoiese megaloblstica e neuropatia subaguda, por interferncia com o metabolismo de vitamina B12). Efeitos de toxicidade neurolgica podem ocorrer mesmo sem alteraes hematolgicas precedentes. Minimizar exposio da equipe de sade. Tem potencial de abuso. Pode diminuir a formao de clulas brancas. Pode determinar anemia megaloblstica. No administrar de forma contnua, por mais de 24 horas, ou em frequncia maior do que a cada quatro dias, sem superviso e acompanhamento hematolgica. Deve ser administrado com oxignio, pois pode ocorrer hipxia. A maior concentrao que pode ser administrada com segurana de 70%.
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Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1-3 Adultos e crianas Anestesia Administrar em mistura com 25% a 30% de oxignio. Analgesia (sem perda de conscincia) Administrar em mistura com at 50% de oxignio. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 Absoro: rapidamente absorvido na inalao. Coeficiente de partio sangue/gs: baixo. Distribuio: pequenas quantidades se difundem pela pele Eliminao: rpida, de forma inalterada pelos pulmes. Recuperao da anestesia: usualmente rpida. Efeitos adversos 1, 3 Hipotenso (5%). Neurite perifrica. Nusea e vmito. Anemia megaloblstica e reduo na formao de leuccitos (uso prolongado). interaes de medicamentos 3 Cisatracrio: pode ocorrer prolongamento excessivo do bloqueio neuromuscular. Pode ser necessrio reduzir a dose do cisatracrio. Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): aumento do risco de colapso cardiovascular e/ou retardo do efeito da anestesia. Descontinuar o uso da erva-de-so-joo pelo menos 5 dias antes da cirurgia. orientaes aos pacientes 4 Alertar para a possibilidade de afetar a capacidade de realizar atividades que exigem ateno e coordenao motora como operar mquinas e dirigir automveis. Alertar para o potencial de abuso. Aspectos farmacuticos 3, 4 Manter sob temperatura ambiente, 15 a 30C. Os cilindros contm 50% de xido nitroso e 50% de oxignio, devendo ser protegidos do frio para prevenir separao dos gases.

oxiGNio

Thais Furtado de Souza Na rename 2010: item 1.1.1 Apresentao Gs inalante. indicaes 1, 2, 4, 108, 109 Coadjuvante na anestesia geral, utilizado como diluente para outros gases ou frmacos volteis. Oxigenoterapia em condies de hipoxemia. Reduo da presso parcial de nitrognio em embolia gasosa, pneumotrax, obstruo intestinal. Oxigenao hiperbrica. Tratamento de intoxicao por monxido de carbono. Precaues 1, 4, 108, 109 Usar com cuidado nos casos de: retirada do oxignio para corrigir excessos (no pode ser sbita devido ao risco de hipoxemia rebote).
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neonatos (o uso de oxignio suplementar controverso). Altas concentraes de oxignio no ar inspirado (acima de 80%) produzem toxicidade, que proporcional concentrao e ao tempo de durao da exposio. As vlvulas do cilindro de oxignio no devem ser engraxadas e a manipulao dos cilindros exige cuidados com fogo, pois h risco de exploso. Usar a menor dose eficaz, para se corrigir a hipoxemia sem introduzir narcose carbnica. No recomendado o uso de oxignio durante o trabalho de parto. Esquemas de administrao 1, 2, 4, 108, 109 O oxignio pode ser administrado por meio de sistemas que aumentem sua concentrao no ar inspirado e aparelhos de respirao artificial. A umidificao do oxignio pode ser necessria no momento de administrao, dependendo do sistema utilizado. Grau de saturao de oxignio deve ser de 94% a 98%, reduzindo-se em pacientes com risco de hipercapnia. A concentrao de oxignio nos gases anestsicos inspirados nunca deve ser menor que 21%. A dose de oxignio expressa em litros por minuto ou porcentagem e deve ser ajustada s necessidades de cada paciente. Quando for indicada administrao contnua, devem ser empregadas as menores concentraes possveis. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 10 A presso de O2 no ar inspirado dilui-se como vapor de gua e CO2, correspondendo a 105 mm Hg no alvolo, nvel que rapidamente igualado, por difuso simples, no sangue. O2 liga-se ao componente heme da hemoglobina em quantidade proporcional a presso parcial de O2 no sangue arterial e o gradiente de concentrao determina, por fim, a liberao de O2 para os tecidos. Efeitos adversos 1, 4, 109 Toxicidade pulmonar, hemorragia pulmonar, espessamento do septo alveolar. Depresso respiratria, narcose carbnica. Irritao do trato respiratrio (tosse, ressecamento das mucosas, obstruo nasal, dor de garganta e desconforto subesternal). Retinopatia da prematuridade (fibroplasia retrolental) em recm-nascidos mantidos em altas saturaes de oxignio. Alcalose metablica.

PACLiTAxEL

Maurcio Fbio Gomes Na rename 2010: item 6.1.3 Apresentao Soluo injetvel 6 mg/mL indicaes2-4 Cncer de mama (nodo-positivo, ou metasttico, ou recorrente). Cncer avanado de ovrio. Cncer de no-pequenas clulas de pulmo (no ressecvel). Sarcoma de Kaposi associado a Aids (segunda escolha). Contraindicaes2-4 Hipersensibilidade a paclitaxel e a componentes da formulao.
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Dano heptico grave. Mielossupresso (contagem de neutrfilos inferior a 1.500 clulas/mm3 e 1.000 clulas/mm3 em pacientes com tumores slidos e sarcoma de Kaposi, respectivamente). Precaues2-4 Usar com cuidado nos casos de: infuso sequencial (risco de mielossupresso; o paclitaxel deve preceder o uso de derivados de platina; monitorar contagens sanguneas). insuficincia heptica. idosos (so mais Susceptveis a efeitos adversos graves). crianas (segurana e eficcia no esto estabelecidas). lactao (ver Apndice B). Pr-medicar com dexametasona, difenidramina (ou equivalente) e ranitidina, de 30 a 60 minutos antes da administrao, para minimizar a ocorrncia de efeitos adversos. Atentar para que no ocorra extravasamento durante a administrao (o paclitaxel vesicante). Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver Apndice A). Esquemas de administrao2, 3 Adultos Cncer de mama Adjuvante do tratamento da doena nodo-positivo Esquema de dose a cada 3 semanas: paclitaxel 175 mg/m2, por infuso intravenosa, durante 3 horas, a cada 3 semanas, por quatro ciclos, em combinao com quimioterapia padro contendo doxorrubicina. Esquema de dose semanal: paclitaxel 80 mg/m2, por infuso intravenosa, durante 1 hora, uma vez por semana, por 12 semanas, seguido de 4 ciclos de doxorrubicina 60 mg/m2 e ciclofosfamida 600 mg/m2, ambos por via intravenosa, a cada 3 semanas. Adjuvante aps falha teraputica de doena metasttica ou recorrente. Administrar paclitaxel 175 mg/m2, por infuso intravenosa, durante 3 horas, a cada 3 semanas, por quatro ciclos, como monoterapia ou em combinao com quimioterapia padro. Cncer avanado de ovrio Tratamento de primeira escolha: paclitaxel 175 mg/m2, por infuso intravenosa, durante 3 horas, ou 135 mg/m2/dia, por infuso intravenosa contnua em 24 horas; seguido de cisplatina 75 mg/m2, por via intravenosa. Repetir a cada 3 semanas. Ou paclitaxel 135 mg/m2, por infuso intravenosa contnua em 24 horas, no dia 1; cisplatina 100 mg/m2, por via intraperitoneal, no dia 2; e paclitaxel 60 mg/m2, por via intraperitoneal no dia 8. Repetir por 6 ciclos. Em pacientes previamente tratados: monoterapia com paclitaxel 135 mg/m2 ou 175 mg/m2, por infuso intravenosa, durante 3 horas. Repetir a cada 3 semanas. Cncer de clulas no pequenas de pulmo (no ressecvel) Administrar paclitaxel 135 mg/m2, por infuso intravenosa contnua em 24 horas e cisplatina 75 mg/m2, por via intravenosa. Repetir a cada 3 semanas. Sarcoma de Kaposi associado a Aids (segunda escolha) Administrar paclitaxel 100 mg/m2, por infuso intravenosa, durante 3 horas, a cada 2 semanas. Nota: Se ocorrer extravasamento, parar a infuso; tentar retirar 3 a 5 mL de sangue/fluido para remover o agente; depois instilar 10 a 15 mL de soluo fisiolgica no cateter para diluir o vesicante.

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Em insuficincia heptica A dose de paclitaxel deve ser ajustada de acordo com os nveis de transaminases e bilirrubina, como mostra a tabela a seguir:
Nvel de transaminases Infuso em 24 horas Menor que 2 x lSN 2 x lSN a menor que 10 x lSN Menor que 10 x lSN Maior ou igual a 10 x lSN Infuso em 3 horas Menor que 10 x lSN Menor que 10 x lSN Menor que 10 x lSN Maior igual a 10 x lSN E E E Ou Menor ou igual a 1,25 x lSN 1,26 a 2 x lSN 2,01 a 5 x lSN Maior que 5 x lSN 175 mg/m2 135 mg/m2 90 mg/m2 No recomendado E E E Ou Menor ou igual a 1,5 mg/ml Menor ou igual a 1,5 mg/ml De 1,6 a 7,5 mg/ml Menor que 7,5 mg/ml 135 mg/m2 100 mg/m2 50 mg/m2 No recomendado Nvel de bilirrubina Dose de paclitaxel

lSN = limite Superior Normal

Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Meia-vida: 5,3 a 17,4 horas. Metabolismo: Heptico. Excreo: Biliar e renal (1,3% a 12,6%). Efeitos adversos 2-4 Reaes alrgicas, anafilaxia (2% a 4%). Mielossupresso, anemia (2% a 34%), hemorragia (10% a 14%), neutropenia febril (2% a 55%), leucopenia (90%), trombocitopenia (1% a 17%). Alopecia (55% a 96%) eritema. Nusea (9% a 88%), vmitos (9% a 88%), diarreia (16% a 90%), estomatite (5% a 45%), perfurao gastrintestinal (10% a 29%), perda de apetite. Alteraes nos exames de funo heptica. Artralgia, mialgia. Hipotenso (9% a 17%), bradicardia transitria (3%), cardiotoxicidade, enfarte do miocrdio (raro), fibrilao atrial (raro), arritmia cardaca (<1%). Neuropatia perifrica (<10%). Infeces (6% a 38%). interaes de medicamentos 3 Cisplatina: pode resultar em mielossupresso. Se o uso concomitante for necessrio, monitorar para mieolossupresso. A interao menor quando paclitaxel dado antes de cisplatina. Doxorrubicina: pode ter suas concentraes plasmticas e de seu metablito ativo (doxorrubicinol) aumentadas. Se o uso concomitante for necessrio, monitorar para o aumento das concentraes plasmticas de doxorrubicina. Epirrubicina: pode ter sua toxicidade aumentada. Se o uso concomitante for necessrio, administrar epirrubicina antes de paclitaxel. Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): pode reduzir a efetividade de paclitaxel. O uso concomitante deve ser evitado. Fenitona e fosfenitona: podem reduzir a efetividade de paclitaxel. Se o uso concomitante for necessrio, monitorar para resposta adequada ao paclitaxel e considerar o aumento de sua dose.
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Quinupristina/dalfopristina: podem aumentar o risco de toxicidade pelo paclitaxel. Se o uso concomitante for necessrio, considerar a descontinuao temporria do paclitaxel. Vacina rotavrus humano G1P1[8] (atenuada): aumento do risco de infeco pela vacina. O uso concomitante contraindicado. Vacinas com vrus vivos: aumento do risco de infeco pela vacina.Se a vacina for necessria, administrar a vacina depois de trs meses da descontinuao da quimioterapia. Valspodar: pode aumentar a toxicidade do paclitaxel. Pode ser necessrio reduzir a dose do paclitaxel em at 50%, durante o uso desta combinao. orientaes ao paciente2, 3, 32 Alertar que este medicamento pode causar alopecia, nusea, vmito, artralgia e mialgia. Evitar uso de bebidas alcolicas. Orientar para evitar vacinas, especialmente contra poliovrus, e contato com pessoas prximas que receberam a vacina; se for inevitvel o convvio, para usar mscara de proteo. Orientar para utilizar contracepo efetiva durante e por at 6 meses aps tratamento, tanto homens quanto mulheres. Aspectos farmacuticos 2, 3 Armazenar a temperatura de 15 a 30 oC, em sua embalagem original e protegido da luz. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Diluir em soluo de glicose a 5% ou soluo de cloreto de sdio 0,9% at concentrao final de 0,3 a 1,2 mg/mL. Aps diluio, a soluo para infuso intravenosa se mantm estvel por 27 horas sob temperatura ambiente. compatvel com Ringer + lactato. Deve ser administrado atravs de filtro com poros no maiores que 0,22 micra e equipo de polipropileno. Refrigerao e congelamento no afetam o produto. Nesses casos, se houver formao de precipitado, o mesmo se dissolver ao retornar temperatura ambiente, sob leve agitao. Deve ser armazenado em frascos de vidro ou plstico (no PVC). incompatvel com anfotericina B, clorpromazina, hidroxizina, metilprednisolona, mitoxantrona, amiodarona, diazepam, digoxina, doxorrubicina, idarrubicina, indometacina, labetalol, fenitona, propranolol. Observar protocolos locais para o manuseio de substncias citotxicas.

PALmiTATo DE CLorANFENiCoL (ver CLorANFENiCoL, PALmiTATo DE CLorANFENiCoL E SuCCiNATo SDiCo DE CLorANFENiCoL) PALmiTATo DE rETiNoL

Luciana dos Santos

Na rename 2010: item 12 Apresentaes Cpsula 200.000 UI. Soluo oleosa oral 150.000 UI/mL.

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indicaes 1, 33, 49 Tratamento de deficincia de retinol. Preveno de complicaes (pneumonia e mortalidade) por sarampo em menores de 2 anos Contraindicaes 3, 49 Hipersensibilidade ao retinol ou a qualquer componente da frmula. Hipervitaminose A. Gravidez. Categoria de risco na gravidez (FDA): X (ver Apndice A). Precaues 3, 4, 49 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia renal crnica ou hemodilise (no recomendada a suplementao de retinol pleo risco de hipervitaminose A). lactao (ver Apndice B). A ingesto de quantidade excessiva pode produzir hipervitaminose A, principalmente em crianas. Esquemas de administrao 1, 3, 33, 49, 110 Crianas Tratamento da deficincia de retinol Menores de 6 meses: 50.000 UI, imediatamente aps o diagnstico, por via oral, repetir a dose no dia seguinte e, novamente, aps 2 semanas. 6 meses a 1 ano: 100.000 UI, imediatamente aps o diagnstico, por via oral, repetir a dose no dia seguinte e, novamente, aps 2 semanas. Maiores que 1 ano: 200.000 UI, imediatamente aps o diagnstico, por via oral, repetir a dose no dia seguinte e, novamente, aps 2 semanas. Preveno de complicaes (pneumonia e mortalidade) por sarampo Menores de 6 meses: 50.000 UI, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 dias. Administrar outra dose aps 2 semanas. 6 meses a 1 ano: 100.000 UI, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 dias. Administrar outra dose aps 2 semanas. 1 a 2 anos: 200.000 UI, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 dias. Administrar outra dose aps 2 semanas. Adultos (exceto mulheres em idade frtil) Tratamento da deficincia de retinol 200.000 UI, imediatamente aps o diagnstico, por via oral, repetir a dose no dia seguinte e, novamente, aps 2 semanas. Mulheres em idade frtil Tratamento da deficincia de retinol sintoma grave de xeroftalmia: 200.000 UI, imediatamente aps o diagnstico, por via oral, repetir a dose no dia seguinte e, novamente, aps 2 semanas. sintoma leve de xeroftalmia: 5.000 a 10.000 UI/dia, por via oral, durante pelo menos 4 semanas, ou at 25.000 UI/semana. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 49 Absoro depende dos lipdios da dieta, no geral bem absorvido. Metabolismo: heptico (90%). Excreo: fezes. Efeitos adversos 1- 4, 49 Hipervitaminose A (1% a 10%). Irritabilidade, cefaleia, letargia, indisposio, presso intracraniana aumentada. Gengivite. Pele seca ou rachada, alopecia ou cabelos secos, eritema, despigmentao da pele. Aumento de clcio e da fosfatase alcalina. Hepatoesplenomegalia, ictercia, cirrose.
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Leucopenia, anemia. Dores sseas, fechamento prematuro das epfises, osteoporose. Edema. Diplopia, viso borrada. interaes de medicamentos 2-4 Anticoagulantes (abciximabe, clopidogrel, dicumarol, femprocumona, heparina, varfarina): aumento do risco de sangramento. Monitorar sinais de sangramento excessivo durante uso concomitante do retinol. Minociclina: aumento do risco de hipertenso intracraniana benigna. Se possvel, evitar administrao concomitante e monitorar sintomas como cefaleia intensa, confuso visual, nuseas, vmitos. Retinoides (acitretina, bexaroteno, isotretinona e tretinona): aumenta o risco de hipervitaminose A e toxicidade retinoide. Evitar a administrao concomitante, se possvel. orientaes aos pacientes 3, 4, 49 Alertar para adotar dieta rica em leite, fgado, frutas e verduras, que so ricos em retinol. Orientar para notificar se surgirem reaes adversas com o uso do retinol. Alertar para notificar se houver gravidez. A cpsula pode ser administrada com alimentos, incluindo leite. Aspectos farmacuticos 49 Armazenar temperatura ambiente, entre 15 e 30 C. Manter em recipiente hermtico, protegido da luz. 0,3 microgramas de retinol = 1 UI (1 mg = 3.333 UI).

PAmiDroNATo DiSSDiCo

Larissa Niro Rogrio Aparecido Minini dos Santos Na rename 2010: item 6.3 Apresentaes P para soluo injetvel 60 mg e 90 mg indicaes 2-4 Metstase ssea, osteoltica, associada a cncer de mama ou mieloma mltiplo. Doena de Paget (moderada a grave). Hipercalcemia devido a neoplasia (moderada a grave), com hidratao adequada. Contraindicao 2 Hipersensibilidade ao pamidronato ou a outros bifosfonatos. Precaues 3, 4 Usar com cuidado nos casos de: lactao. insuficincia cardaca congestiva. anemia, leucopenia ou trombocitopenia (monitorar os pacientes nesses casos). histria de hipoparatireoidismo (risco de hipocalcemia). histria de cirurgia da tireoide (pode predispor a hipoparatireoidismo e aumento do risco de hipocalcemia). fatores de risco concomitantes para osteonecrose da mandbula, como cncer, quimioterapia, corticoterapia e higiene oral deficiente (considerar um exame odontolgico apropriado antes de iniciar o tratamento com bifosfonato).
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Os bifosfonatos associam-se a toxicidade renal, incluindo risco de falncia renal. H relatos de glomerulosclerose segmental focal, incluindo o colapso variante, especialmente no tratamento de mieloma mltiplo ou cncer de mama. Categoria de risco na gravidez (FDA): D, durante toda a gravidez (ver Apndice A). A eficcia e a segurana do uso do pamidronato dissdico no foram estabelecidas em crianas. Esquema de administrao 2, 3 Adultos Metstase ssea, osteoltica, associada a cncer de mama ou mieloma mltiplo: 90 mg, por infuso intravenosa em 2 a 4 horas, a cada 3 a 4 semanas (a durao tima do tratamento no conhecida). Doena de Paget (moderada a grave): 30 mg, por infuso intravenosa em 4 horas, diariamente, por 3 dias consecutivos (dose total de 90 mg). Hipercalcemia devido a neoplasia (moderada a grave), com hidratao adequada: 60 mg a 90 mg, em dose nica, por infuso intravenosa, em 2 a 24 horas; a dose pode ser repetida aps intervalo mnimo de 7 dias. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Distribuio: 45% a 53% de uma dose infundida de 60 mg em 24 horas chega aos ossos, preferentemente, nas reas com maior retorno vascular. Pico de efeito: 3 a 7 dias. Biotransformao: no metabolizado. Excreo: renal (20% a 55% do frmaco so excretados na urina, em 72 a 120 horas). A depurao renal mais lenta em pacientes com dano renal grave, o que pode requerer reduo da taxa de infuso. Meia-vida de eliminao: 21 a 35 horas. Efeitos adversos 2, 3 Reao no lugar da injeo, exantema. Hipocalcemia, hipopotassemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia. Perda de apetite, nusea e vmito. Febre, cefaleia, convulses. Hipertenso, hipotenso, sncope, taquicardia, tromboflebite. Anemia, leucopenia. Mialgia, artralgia, artropatia, dor ssea, necrlise ssea da mandbula (rara). Afeces oculares. Nefrotoxicidade com deteriorao da funo renal; infeces no trato urinrio. interaes de medicamentos 4 Compostos contendo alumnio, clcio, ferro, ou magnsio, incluindo anticidos e suplementos minerais e alguns laxantes osmticos ou calciferol: o uso concomitante pode antagonizar os efeitos do pamidronato no tratamento da hipercalcemia. Monitorar nvel plasmtico de clcio. Frmacos nefrotxicos: podem aumentar o risco de nefrotoxicidade. Monitorar funo renal e, se possvel, evitar o uso concomitante. orientaes aos pacientes 3 Antes de iniciar o tratamento importante identificar histria prvia de hipersensibilidade a bifosfonatos, gravidez e lactao. Evitar gravidez durante o uso de pamidronato. Cuidado ao dirigir veculos ou operar mquinas perigosas, pois o pamidroanto pode causar sonolncia. Pacientes idosos tendem a ficar hiperidratados quando uma terapia de hidratao dada em conjunto com o pamidronato.

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Dependendo da doena, possvel que seja necessrio restringir a ingesto de clcio e de calciferol, calcifediol ou calcitriol, durante o uso do pamidronato. Aspectos farmacuticos 3 Armazenar o p para soluo injetvel temperatura ambiente, entre 15 C e 30 oC. Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Reconstituir com 10 mL de gua estril para injeo para obter uma concentrao final de 30 mg/10 mL ou 90 mg/10 mL. Certificar-se de que o p esteja completamente dissolvido antes de usar a soluo. O pamidronato reconstitudo pode ser guardado sob refrigerao, sob temperaturas entre 2 C e 8 C, mantendo-se estvel por 24 horas. Para hipercalcemia: diluir 60 mg, ou 90 mg, em 1 L de soluo injetvel de cloreto de sdio 0,9% ou 0,45%, ou glicose 5%. Para doena de Paget: diluir 30 mg em 500 mL de soluo injetvel de cloreto de sdio 0,9% ou 0,45%, ou glicose 5%. Para metstase ssea, osteoltica, em cncer de mama: diluir 90 mg, em 250 mL de soluo injetvel de cloreto de sdio 0,9% ou 0,45%, ou glicose 5%. Para leses osteolticas associadas a mieloma mltiplo: diluir 90 mg, em 500 mL de soluo injetvel de cloreto de sdio 0,9% ou 0,45%, ou glicose 5%. A soluo diluda para infuso permanece estvel por 24 horas aps o preparo, sob temperatura ambiente (15 C a 30 C). Solues de Ringer + lactato no devem ser utilizadas para diluio, pois contm clcio na sua composio.

PANCurNio (ver BromETo DE PANCurNio) PArACETAmoL

Maria Isabel Fischer

Na rename 2010: itens 2.1 e 2.3 Apresentaes Comprimido 500 mg Soluo oral 200 mg/mL indicaes 1-4, 8, 17 Dor leve a moderada. Febre. Enxaqueca. Contraindicao 3, 17 Hipersensibilidade ao paracetamol. Precaues 1-4, 8 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia heptica (ver Apndice C). insuficincia renal (ver Apndice D). alcoolismo. pacientes asmticos com hipersensibilidade ao cido acetilsaliclico (risco de hipersensibilidade cruzada). lactao. O paracetamol tem pouco ou nenhum efeito anti-inflamatrio ou antirreumtico. Categoria de risco na gravidez (FDA): B.
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Esquema de administrao 1-4, 17 Crianas at 12 anos Febre ps-imunizao em crianas com 2 a 3 meses Dose nica de 60 mg, por via oral; se necessrio, administrar segunda dose 4 a 6 horas aps a primeira. Procurar orientao mdica se a febre persistir aps a segunda dose. Febre e dor leve a moderada 10 a 15 mg/kg, por via oral, a cada 4 a 6 horas (mximo de 5 doses em 24 horas). Nota: crianas com menos de 2 anos de idade, ou com menos de 11 kg, requerem orientao mdica. Adultos e crianas com mais de 12 anos Febre, dor leve a moderada e enxaqueca 500 mg a 1.000 mg, por via oral, a cada 4 a 6 horas. Dose mxima diria: 4.000 mg. Aspectos farmacocinticos 3, 4, 8, 17 Absoro oral: rpida e incompleta, varia conforme a forma farmacutica. Biodisponibilidade oral: 60% a 98%. Metabolismo: heptico. Pico de concentrao plasmtica: 10 a 60 minutos. Incio de efeito: menos de 1 hora. Durao da ao: 4 a 6 horas. Excreo: renal, 1% a 4% na forma no alterada. Meia-vida de eliminao: neonatos, 2 a 5 horas; adultos,1 a 4 horas. Efeitos adversos 1-4, 8, 17 So raros e geralmente brandos em doses teraputicas. Asma. Exantema. Distrbios sanguneos (trombocitopenia, leucopenia, neutropenia, pancitopenia e agranulocitose). Hemorragia gstrica. Hepatotoxicidade aps dose excessiva ou com uso teraputico prolongado em pacientes alcoolistas. Aumento da bilirrubina e da fosfatase alcalina. Nefrotoxicidade por uso prolongado ou excessivo. Reaes de hipersensibilidade, incluindo dispneia, hipotenso, urticria, e angiodemea. interaes de medicamentos 3, 5, 51 Anticoagulantes cumarnicos (acenocumarol, varfarina): pode aumentar o risco de sangramento. Pacientes que usam varfarina ou outros anticoagulantes cumarnicos devem ser orientados a diminuir o uso de paracetamol. Considerar o monitoria do tempo de protrombina quando for iniciado ou descontinuado o uso de paracetamol em pacientes sob tratamento anticoagulante. A interao pode ter menor relevncia clnica com o uso infrequente ou em baixas doses de paracetamol. Carbamazepina: pode aumentar o risco de hepatotoxicidade pelo paracetamol. Em doses teraputicas usuais dos dois frmacos, no necessrio monitoria especial do paciente. Etanol: pode aumentar o risco de hepatotoxicidade. Deve-se ter cuidado com pacientes que ingerem 3 ou mais doses de bebidas alcolicas por dia e utilizem paracetamol. Pacientes devem ser orientados a no excederem dose diria de 4.000 mg de paracetamol. Alcoolistas crnicos devem evitar o uso de paracetamol.

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Fenitona: pode diminuir a efetividade do paracetamol e aumentar o risco de hepatotoxicidade. Evitar doses elevadas e/ou uso prolongado de paracetamol. Monitorar o paciente para evidncias de hepatotoxicidade. Em doses teraputicas dos dois frmacos, geralmente no necessrio monitoria do paciente ou ajuste de dose. Isoniazida: pode aumentar o risco de hepatotoxicidade. O uso de paracetamol deve ser limitado em pacientes que utilizam isoniazida. Zidovudina: pode resultar em neutropenia ou hepatotoxicidade. Evitar uso prolongado e mltiplas doses de paracetamol em pacientes tratados com zidovudina. orientaes ao paciente 3, 8, 17 A velocidade de absoro pode ser diminuda quando ingerido com alimentos. Ingerir com alimento se houver desconforto gstrico. No seguro ingerir dose diria acima de 4.000 mg (4 g). No exceder a dose diria recomendada pelo risco de hepatotoxicidade. Muitas associaes medicamentosas de venda livre contm paracetamol. O uso simultneo de vrias preparaes pode resultar em dose excessiva do frmaco. Relatar sinais ou sintomas de hemorragia gastrintestinal, doena heptica (p.ex. pele ou olhos amarelados) ou doena renal. Ingerir o medicamento com um copo cheio de gua (cerca de 200 mL). Evitar ingesto de lcool enquanto estiver utilizando este medicamento. No deve ser utilizado como automedicao: para dor, por mais que 10 dias em adultos e 5 dias em crianas; para febre superior a 39,5 C, por mais que 3 dias ou febre recorrente; para dor de garganta (faringite, laringite), em adultos ou crianas, por mais de 2 dias, a no ser que seja sob orientao mdica, pois dor intensa por longo perodo ou febre recorrente pode indicar condio patolgica que requer avaliao mdica. Aspectos farmacuticos 4, 8 Manter temperatura ambiente, entre 15C e 30C. Proteger da luz, calor e umidade.

PASTA DGuA

Fernando Genovez de Avelar Marcela de Andrade Conti Na rename 2010: item 20.4 Apresentao Pasta. indicaes 2, 4, 29 Adstringente suave, em irritaes cutneas, eczemas e feridas. Assaduras e queimaduras de sol. Contraindicao 29 Hipersensibilidade a algum componente da formulao. Precauo 29 Evitar contato com olhos e mucosas. Esquemas de administrao 29 Adultos e crianas Aplicar sobre a pele limpa, vrias vezes ao dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 29 No h absoro sistmica relevante.

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Efeito adverso 29 Irritao local. orientaes aos pacientes 2, 4, 29 Orientar para evitar contato com olhos e mucosas. Orientar para aplicar quantidade suficiente para cobrir a rea afetada. Orientar para utilizao como protetor da pele sensvel exposta ao sol como barreira fsica. Orientar para remoo da pasta da pele com gua e sabo neutro ou, se necessrio, leo mineral. Aspectos farmacuticos 4, 29 Conservar sob temperaturas entre 15 e 30 C, em recipientes bem fechados.

PENiCiLAmiNA (ver CLoriDrATo DE PENiCiLAmiNA) PENTAmiDiNA (ver iSETioNATo DE PENTAmiDiNA) PErmANGANATo DE PoTSSio
ngela Maria de Souza Ponciano Na rename 2010: itens 5.7 e 20.2 Apresentaes P ou comprimido 100 mg. indicaes 1 Limpeza e tratamento de eczemas, lceras e feridas na pele (soluo diluda 1:10.000). Tratamento de dermatofitose dos ps (tinha do p), pnfigo e impetigo (soluo diluda 1:10.000). Contraindicao 1 Curativos oclusivos. Precaues 1-4, 8, 11 irritante para membranas mucosas. Os cristais secos ou solues concentradas de permanganato de potssio so altamente corrosivos para tecidos, enquanto que solues diludas so altamente irritantes. Contato com a pele provoca irritao, hiperemia, dor e queimaduras; solues diludas causam endurecimento da epiderme e podem manchar a pele (cor castanha). A exposio de olho a cristais secos, p ou solues concentradas provoca irritao, viso turva, hiperemia, manchas marrons da conjuntiva, inchao das plpebras e da conjuntiva e queimadura nas crneas. Provoca manchas no vesturio. Esquemas de administrao: 1-4, 8, 11 Adultos e crianas Preparar uma soluo aquosa concentrada a 0,1% (1:1.000), dissolvendo-se 100 mg de permanganato de potssio em 100 mL de gua filtrada ou fervida; diluir 100 mL da soluo concentrada para 1.000 mL (1:10), obtendo-se uma soluo a 0,01% (1:10.000). lceras supurativas e feridas superficiais Aplicar a soluo diluda (0,01%), na forma de banhos ou compressas, 2 a 3 vezes ao dia. Impetigo e crostas superficiais Aplicar a soluo diluda (0,01%) sobre as reas afetadas.
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Leses graves de tinha do p Mergulhar os ps, a cada 8 horas, em soluo diluda (0,01%). Leses de tinha do p, pnfigo e impetigo Molhar curativo e aplicar sobre as reas afetadas. Efeitos Adversos 1, 2, 4, 11 Irritao local. Tingimento da pele. Intoxicao se ingerido. orientaes aos pacientes 2, 11, 111 O permanganato de potssio facilmente solvel em gua; solues aquosas apresentam colorao rosa a violeta. A soluo de permanganato de potssio pode manchar roupas. O tratamento deve ser suspenso quando a pele torna-se seca ou quando cessa a exsudao. Aspectos farmacuticos 4, 112 Armazenar sob temperatura ambiente, em envelopes de papel manteiga, ao abrigo da luz e umidade. Incompatibilidades: iodetos, agentes redutores e diversas substncias orgnicas. O permanganato de potssio pode ser explosivo em contato com compostos orgnicos ou com outras substncias facilmente oxidveis.
ATENo: a ingesto da soluo diluda de permanganato de potssio pode causar manchas marrons na boca e na garganta, faringite, disfagia, dor abdominal, diarreia e vmito . A ingesto de cristais secos ou da soluo concentrada causa edema ou necrlise na boca, laringe, trato gastrintestinal e trato respiratrio superior . Em casos graves, podem se desenvolver: sndrome de transtorno respiratrio aguda, coagulopatia, hipotenso, metemoglobinemia, necrlise heptica, pancreatite e falncia renal aguda . A dose fatal de cerca de 10 g, com morte resultante de edema farngeo e colapso cardiovascular, podendo ocorrer falncia mltipla de rgos . A inalao de permanganato de potssio causa inflamao na garganta, tosse e respirao ofegante . Tratamento: sintomtico . Recomenda-se cautelosa diluio com grande quantidade de gua ou leite . Contaminaes nos olhos e pele devem ser lavadas com gua abundante . No deve ser feita neutralizao ou induzida a mese . O papel do uso de corticosteroides controverso e no comprovada a eficcia da N-acetilcistena para tratar hepatotoxicidade em intoxicaes pelo permanganato de potssio .

PErmETriNA

Helena Lutscia Luna Coelho Na rename 2010: item 20.5 Apresentaes Loo 1% e 5%. indicaes 1, 2, 11 Escabiose Pediculose corporal e do couro cabeludo. Contraindicaes 3, 4, 8, 11 Hipersensibilidade permetrina ou a outras piretrinas, sintticas ou naturais. Crianas com menos de 2 meses de idade.

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Precaues 1-4, 8 Usar com cuidado nos casos de: inflamao ou corte na pele ou escalpo (pode exacerbar prurido, edema e eritema da leso). crianas at 2 anos de idade (usar somente sob superviso mdica). pediculose pubiana para menores de 18 anos (uso no recomendado). Evitar contato com olhos e mucosas. Fator de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 1-4, 8, 11 Adultos e crianas acima de 2 anos Escabiose e pediculose corporal Aplicar loo a 5% na pele limpa, da cabea s solas dos ps, deixando em contato por 8 a 12 horas e enxaguar com gua abundante. Aplicar novamente nas mos se as mesmas forem lavadas em menos de 8 horas; repetir a aplicao aps 7 dias (pediculose corporal) ou aps 14 dias (escabiose). Pediculose do couro cabeludo Aplicar loo a 1% nos cabelos, recm lavados com xampu e ainda midos. Saturar o couro cabeludo e o cabelo e deixar agir por 10 minutos. Enxaguar com gua abundante e remover as lndeas com pente fino. Repetir o tratamento aps 7 dias. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 11 Absoro: 2% ou menos. Durao da ao: 14 dias. Metabolismo: fgado (rapidamente biotransformada). Eliminao: primariamente renal. Efeitos adversos 1-3,11 Pouco frequentes: prurido, eritema, queimao local. Raros: exantema, edema. orientaes aos pacientes 2, 3, 11 Somente para uso externo em pele ntegra, em caso de contato com os olhos, lavar abundantemente com gua corrente. Usar sabonetes neutros; sabonetes escabicidas aumentam o risco de irritao. Aplicar com cuidado nos espaos interdigitais e no lavar as mos aps a aplicao. O tratamento de pediculose do couro cabeludo deve ser acompanhado de uso de pente fino e troca diria de vesturio e de roupas de cama. As roupas devem ser fervidas e passadas a ferro bem quente para no haver reinfestao. necessrio investigar infestao em familiares e pessoas prximas. Aps o tratamento da escabiose, a prurido pode permanecer por algumas semanas; isso raramente significa falha no tratamento e no indicativo para repetio do tratamento. Aspectos farmacuticos 3, 11 Conservar temperatura ambiente, em recipientes bem fechados. Evitar congelamento. Manter ao abrigo de luz, calor e umidade. Agitar a loo antes do uso.

PErxiDo DE BENzoLA
Cludia Du Bocage Santos Pinto Marcela de Andrade Conti

Na rename 2010: item 20.4


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Apresentaes Gel 2,5% e 5%. indicaes 1-4 Acne leve a moderada, em comedes e leses inflamadas. Acne grave (adjuvante). Contraindicao 3, 4 Hipersensibilidade a algum componente da formulao. Precaues 3 Usar com cuidado nos casos de: crianas com menos de 12 anos de idade (segurana e eficcia no estabelecidas). lactao. gravidez. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1-4 Adultos e crianas com idade acima de 12 anos Aplicar camada fina sobre a pele previamente lavada com gua e sabo, uma vez ao dia, durante trs dias. Se necessrio, caso no desenvolva irritao local, aplicar duas vezes ao dia. Iniciar com a formulao menos concentrada (2,5%) e usar a de maior concentrao (5%) se houver necessidade. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Absoro: transforma-se em cido benzoico na pele; 5% do frmaco transformado sistemicamente absorvido. Incio da ao: 48 horas. Melhora da condio clnica: 4 a 6 semanas. Eliminao: urinria. Efeitos adversos 1-4 Pouco frequentes: irritao local no incio do tratamento (pode requerer reduo da frequncia de aplicaes ou suspenso temporria), ressecamento ou descamao da pele, colorao de plos e pele. orientaes aos pacientes 1, 3, 4 Orientar para lavar a regio com sabo neutro 30 minutos antes da aplicao e no voltar a lavar por pelo menos 1 hora. Orientar para no utilizar qualquer produto sobre a pele pelo perodo de 1 hora antes e 1 hora aps a aplicao. Alertar para evitar contato com olhos, boca, mucosas e pele sensvel, irritada ou inflamada. Alertar para evitar exposio ao sol durante o uso deste medicamento. Alertar para evitar uso de roupas fechadas sobre o lugar de aplicao. Alertar que o medicamento tem ao alvejante sobre roupas e cabelo. Aspectos farmacuticos 3 Conservar sob temperaturas entre 15 e 30 C, em recipientes bem fechados e ao abrigo da luz. A conservao e estabilidade dependem do veculo utilizado; verificar orientao do produtor.

PiLoCArPiNA (ver CLoriDrATo DE PiLoCArPiNA) PirAziNAmiDA

Maria Ins de Toledo e Fernando de S Del Fiol Na rename 2010: item 5.2.2
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Apresentaes Comprimido 500 mg. Soluo oral 30 mg/mL. indicaes 1, 2, 48, 93 Tratamento de crianas com menos de 20 kg em qualquer das formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar, incluindo meningoencefalite e pacientes infectados pelo HIV. Tratamento de tuberculose quando h intolerncia a rifampicina ou a isoniazida ou ao cloridrato de etambutol. Contraindicaes1-3 Insuficincia heptica grave. Porfiria. Gota aguda. Precaues1-3 Usar com cuidado nos casos de: diabete melito (a glicemia pode alterar repentinamente; monitorar). insuficincia heptica (monitorar funo heptica durante o tratamento) (ver Apndice C). insuficincia renal (monitorar funo renal durante o tratamento) (ver Apndice D). Atentar para os sintomas prodrmicos de hepatite associada ao frmaco (fadiga, anorexia, mal-estar, nusea e vmito). Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 48, 93 Crianas e adultos Tratamento de crianas, com menos de 20 kg, em qualquer das formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar, incluindo pacientes infectados pelo HIV 35 mg/kg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a rifampicina e isoniazida, seguido de 4 meses de rifampicina e isoniazida. Tratamento de crianas, com menos de 20 kg, com tuberculose meningoenceflica 35 mg/kg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a rifampicina e isoniazida, seguido de 4 meses de rifampicina e isoniazida. Tratamento de tuberculose quando h intolerncia a rifampicina 20 a 35 kg: 1.000 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a isoniazida, cloridrato de etambutol e sulfato de estreptomicina, seguido de 10 meses de isoniazida e cloridrato de etambutol. 36 a 50 kg: 1.000 mg a 1.500 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a isoniazida, cloridrato de etambutol e sulfato de estreptomicina, seguido de 10 meses de isoniazida e cloridrato de etambutol. Acima de 50 kg: 1.500 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a isoniazida, cloridrato de etambutol e sulfato de estreptomicina, seguido de 10 meses de isoniazida e cloridrato de etambutol. Tratamento de tuberculose quando h intolerncia a isoniazida 20 a 35 kg: 1.000 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a rifampicina, cloridrato de etambutol e sulfato de estreptomicina, seguido de 4 meses de rifampicina e cloridrato de etambutol. 36 a 50 kg: 1.000 mg a 1.500 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a rifampicina, cloridrato de etambutol e sulfato de estreptomicina, seguido de 4 meses de rifampicina e cloridrato de etambutol. Acima de 50 kg: 1.500 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a rifampicina, cloridrato de etambutol e sulfato de estreptomicina, seguido de 4 meses de rifampicina e cloridrato de etambutol.

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Tratamento de tuberculose quando h intolerncia ao cloridrato de etambutol 20 a 35 kg: 1.000 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a rifampicina e isoniazida, seguido de 4 meses de rifampicina e isoniazida. 36 a 50 kg: 1.000 mg a 1.500 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a rifampicina e isoniazida, seguido de 4 meses de rifampicina e isoniazida. Acima de 50 kg: 1.500 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a rifampicina e isoniazida, seguido de 4 meses de rifampicina e isoniazida. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes3 Pico de concentrao srica: 2 horas. Meia-vida de eliminao: 9 a 23 horas (frmaco) e 15 horas (metablito ativo). Insuficincia renal crnica: 26 horas (frmaco). Cirrose heptica: 15 horas. Excreo: renal (70%; 1% a 14% em forma inalterada). Efeitos adversos1-4 Hepatotoxicidade, hepatomegalia, ictercia e insuficincia heptica. Febre. Esplenomegalia. Nusea, vmito, anorexia. Artralgia. Anemia. Exantema, fotossensibilidade. Disria, nefrite intersticial. Gota, porfiria. interaes de medicamentos 3 Etionamida: pode potencializar hepatotoxicidade. Somente administrar em pacientes cuja funo heptica esteja normal no incio do tratamento. Avaliar a funo heptica regularmente durante o tratamento. Pacientes diabticos apresentam maiores riscos de hepatotoxicidade e de dificuldades no controle do diabete. Descontinuar a etionamida se houver significante alterao nos testes de funo heptica. Zidovudina: pode ocorrer reduo significativa das concentraes de pirazinamida. Monitorar a concentrao de pirazinamida; tratamento antituberculose alternativo deve ser considerado. Rifampicina: risco de dano heptico grave. No usar a combinao por mais de dois meses. Nunca utilizar este esquema em pacientes que: (1) estejam em uso de outros medicamentos associados com dano heptico; (2) consumam excessivamente bebida alcolica, mesmo que o lcool seja retirado durante o tratamento; (3) tenham doena heptica; (4) tenham histrico de dano heptico associado a tratamento com isoniazida. Em pacientes que utilizem esta combinao, monitorar aminotransferases e bilirrubina no incio e aps 2, 4, 6 e 8 semanas de tratamento. Monitorar sinais e sintomas de dano heptico durante todo o tratamento. Alertar o paciente sobre o risco de doena heptica e a necessidade de evitar o uso de outros medicamentos com potencial hepatotoxicidade, inclusive os isentos de prescrio, como, por exemplo, paracetamol. orientaes aos pacientes3 Alimento no interfere na absoro. Orientar para no interromper o tratamento mesmo que desapaream os sintomas. Avisar o mdico antes de iniciar o tratamento caso apresente doena heptica, gravidez, diabete ou gota. Evitar automedicao incluindo fitoterpicos e vitaminas.
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Orientar para suspender o tratamento e notificar ocorrncia de nuseas e vmitos persistentes. Aspectos farmacuticos3 Armazenar temperatura ambiente, entre 15 e 30 oC, em recipiente fechado e protegido da luz direta.
ATENo: como sinonmia para pirazinamida (nome correspondente a Denominao Comum Brasileira) tambm empregada a abreviatura Z, entretanto, no se recomenda a prescrio de frmacos por abreviaturas ou siglas .

PiriDoxiNA (ver CLoriDrATo DE PiriDoxiNA) PirimETAmiNA

Cludia Du Bocage Santos Pinto Gabriela Costa Chaves Na rename 2010: item 5.6.2.3 Apresentao Comprimido 25 mg. indicao 1-4 Tratamento de toxoplasmose, em combinao com sulfadiazina ou clindamicina e folinato de clcio. Contraindicaes 1-4, 8 Primeiro trimestre de gravidez. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Insuficincia heptica (ver Apndice C). Insuficincia renal. Hipersensibilidade a pirimetamina ou a algum componente da formulao. Anemia megaloblstica por deficincia de cido flico. Uso concomitante de aurotioglicose. Precaues 1-4, 8 Usar com cuidado nos casos de: deficincia de cido flico por outras causas, como alcoolismo e sndrome de m-absoro. pacientes com distrbios convulsivos, que necessitem de altas doses de pirimetamina (iniciar o tratamento com doses mais baixas). lactao (ver Apndice B). Altas doses de pirimetamina ocasionam deficincia de cido flico; esta deve ser corrigida com a suplementao de folinato de clcio que protege contra a toxicidade medular. Monitorar contagem de clulas sanguneas, especialmente em tratamento com altas doses. Esquemas de administrao 1, 3, 4 Toxoplasmose Neonatos e crianas 1 mg/kg/dia, por via oral, dividida em 2 doses dirias. Aps 2 a 4 dias a dose deve ser reduzida pela metade e continuada por aproximadamente 1 ms (sem manifestao da doena) ou 6 a 12 meses (com manifestao da doena). Os pacientes devem ser tratados tambm com sulfadiazina (100 mg/kg/ dia, por via oral, divididos em 2 doses dirias).
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Adultos 50 a 75 mg, por via oral, uma vez ao dia, em combinao com 1 a 4 g/dia de sulfadiazina, durante 1 a 3 semanas. Em seguida, as doses de ambos os frmacos devem ser reduzidas metade e o tratamento continuado por mais 4 a 5 semanas. Pacientes com HIV/Aids e outras imunodeficincias Dose de ataque: 200 mg, por via oral, seguidos de 50 a 100 mg, uma vez ao dia, em combinao com sulfadiazina (1 a 1,5 g, por via oral, a cada 6 horas) ou clindamicina (600 mg, por via oral, a cada 6 horas), por 4 a 6 semanas. Adicionar folinato de clcio (10 a 15 mg), por via oral, diariamente, durante o mesmo perodo. Dose supressiva: 25 a 50 mg/dia, por via oral, uma vez ao dia, em combinao com sulfadiazina (2 a 4 g/dia), por longos perodos. Mulheres grvidas (no segundo trimestre) 25 mg, por via oral, uma vez ao dia, durante 3 a 4 semanas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 8 Pico de concentrao plasmtica: 2 a 6 horas. Meia-vida: 80 a 95 horas (adultos) e 64 horas (crianas). Metabolismo: heptico. Excreo: renal e leite materno. Efeitos adversos 1-4, 8 Anemia megaloblstica, leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia. Nefrotoxicidade. Sndrome de Stevens-Johnson, eritema multiforme, necrlise epidrmica txica (raros), exantema, urticria, doena do soro, dermatite exfoliativa, hepatite. Distrbios gastrintestinais, como vmito e anorexia. Insnia, cefaleia, vertigens. Alteraes no ritmo cardaco. interaes de medicamentos 3 Aurotioglicose: aumento do risco de discrasia sangunea. O uso concomitante contraindicado. Lorazepam: risco de hepatotoxicidade. Monitorar funo heptica regularmente. Sulfametoxazol + trimetoprima: aumento do risco de anemia megaloblstica e pancitopenia. Evitar o uso concomitante. Monitorar a contagem de clulas sanguneas e observar a ocorrncia de equimoses e sangramento excessivo. Considerar a administrao de cido folnico. orientaes aos pacientes 3, 8 Orientar para a ingesto do medicamento durante as refeies se surgirem sinais de irritao gstrica. Orientar para notificar o surgimento de erupes cutneas. Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses. Aspectos farmacuticos 3, 4 Manter o medicamento em local seco, ao abrigo da luz e sob temperatura entre 15 a 25 C.
ATENo: administrar cido folnico (5 a 10 mg/dia) durante tratamento com pirimetamina . Interromper uso de pirimetamina na presena de exantema, dor de garganta, palidez, prpura e glossite .

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PoDoFiLiNA

Cludia Du Bocage Santos Pinto Marcela de Andrade Conti Na rename 2010: item 20.4 Apresentao Solues 10% a 25%. indicao 1, 3, 4 Condilomas anogenitais externos (condiloma acuminado). Contraindicaes 1-3 Gravidez. Categoria de risco na gravidez (FDA): X (ver Apndice A). Lactao (ver Apndice B). Crianas. Diabete. Uso concomitante com esteroides. Distrbios circulatrios ou em verrugas que sangram. Hipersensibilidade podofilina. Precaues 1-4 Evitar uso sobre reas extensas e em mucosas. Evitar contato com rosto, olhos, pele normal e feridas abertas. Para prevenir contato com a rea adjacente (normal), recomenda-se aplicao de vaselina em torno da rea afetada antes da aplicao da podofilina; como alternativa, ou de forma conjunta, pode-se aplicar talco sobre a rea onde foi aplicada a podofilina. A aplicao deve ser feita por mdico. Esquemas de administrao 1, 3, 4 Adultos Aplicar, cuidadosamente, apenas sobre as verrugas, evitando contato com a pele normal. Na primeira aplicao, lavar aps 30 a 40 minutos, no mximo. Nas aplicaes subsequentes, enxaguar aps 1 a 4 (mximo de 6) horas. Repetir a aplicao, semanalmente, por at 4 a 6 semanas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 Pode ocorrer absoro sistmica se houver aplicao sobre reas extensas ou feridas abertas. Efeitos adversos 1, 3, 4 Irritao local. Efeitos sistmicos podem ocorrer aps aplicaes excessivas: nusea, vmito, dor abdominal, diarreia, paralisia do leo, taquicardia, hipotenso, leucopenia transitria, trombocitopenia, insuficincia renal, hepatotoxicidade, neurotoxicidade tardia, incluindo alucinaes visuais e auditivas, desorientao, confuso e delrio. orientaes aos pacientes 3 Orientar para lavar a rea tratada com bastante gua e sabonete aps o tratamento. Orientar sobre risco de contgio do condiloma acuminado no parceiro sexual. Aspectos farmacuticos 3 Conservar sob temperaturas entre 15 e 30 C, em recipientes de cor mbar, bem fechados.

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ATENo: a aplicao de podofilina deve ser realizada por mdico, em ambiente hospitalar . Devem-se tratar poucas verrugas ao mesmo tempo, e a permanncia do produto sobre a verruga no deve ultrapassar 6 horas, minimizando o risco de toxicidade .

PoLiGELiNA

Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa Na rename 2010: item 15.6 Apresentao Soluo injetvel 3,5%. indicao 3, 4 Choque hipovolmico na dilise e aps parecentese de grande volume. Contraindicaes 3 Insuficincia cardaca congestiva grave. Hipersensibilidade poligelina. Asma. Hipercalcemia. Transtornos hemostticos. Tratamento com digitlicos (as preparaes de poligelina contm ons clcio). Precaues 3, 4 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia renal (ver Apndice D). pacientes sob risco de desenvolvimento de edema pulmonar e insuficincia cardaca. alergia ou predisposio a doenas alrgicas (risco de reaes graves potencialmente letais). ocorrncia de reaes anafilactoides, oligria e insuficincia renal (ver apndice D); interromper a infuso de poligelina. crianas (controlar risco de sobrecarga de fluido). idosos (monitorizar funo renal; podem ser necessrias redues de doses). doena heptica crnica (ver Apndice C). Retirar amostras de sangue antes da infuso de poligelina para o teste de cross-matching (pacientes que perderam muito sangue podem requerer transfuso sangunea). A administrao de grandes quantidades de poligelina est associada a distrbios de coagulao (reduo de fatores de coagulao) e hemodiluio; evitar que o hematcrito reduza a nveis abaixo de 25% a 30% e todos os pacientes devem ser observados em relao a sinais precoces de complicaes sanguneas. No incio da infuso, monitorizar presso venosa central. Monitorizar surgimento de reaes de hipersensibilidade. Esquema de administrao 3, 4 Crianas 5 a 10 mL/kg, por infuso intravenosa, em velocidade e dose que dependem da quantidade de sangue perdida e de parmetros hemodinmicos Adultos 500 a 1.000 mL/dia (mximo de 2.500 mL/dia), por infuso intravenosa, em velocidade que normalmente no excede a 500 mL/hora.

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Nota: Se o volume de fluido requerido exceder a dose mxima recomendada do coloide, podem ser tambm administrados cristaloides; pode ser necessrio administrar concentrado de hemcias. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 Latncia: 15 minutos. Durao da ao: 4 a 6 horas (dose nica). Excreo comprometida em caso de funo renal reduzida. Meia-vida: 3 a 8 horas; aumenta para 16 horas em pacientes com funo renal reduzida. Efeitos adversos 3, 4 Reaes de hipersensibilidade, incluindo urticria, e reaes anafilactoides graves. Aumento transitrio no tempo de coagulao. Mesmo baixas doses diminuem a reabsoro tubular de protenas de baixo peso molecular, levando a proteinria. interaes de medicamentos 3 Gentamicina: maior risco de insuficincia renal. Monitorar funo renal durante a infuso da soluo de poligelina em pacientes que tambm fazem uso de gentamicina. Aspectos farmacuticos 3, 4 Manter temperatura ambiente, de 13 a 30 C. Incompatibilidade: preparaes intravenosas de poligelina contm ons clcio e so incompatveis com sangue contendo citrato.

PoLiViTAmNiCoS
Rogrio Hoefler Na rename 2010: item 10.1 Apresentaes Soluo injetvel para uso adulto, contendo: retinol (3.300 a 3.500 UI), colecalciferol (200 a 220 UI), acetato de dextroalfatocoferol (10 a 11,2 UI), tiamina (3 a 3,51 mg), riboflavina (3,6 a 4,14 mg), nicotinamida (40 a 46 mg), dexpantenol/cido pantotnico (15 a 17,25 mg), piridoxina (4 a 6 mg), cido ascrbico (100 a 200 mg), fitomenadiona (0 a 150 microgramas), biotina (60 a 69 microgramas), cido flico (400 a 600 microgramas), hidroxocobalamina (5 a 6 microgramas). Soluo injetvel para uso peditrico, contendo: retinol (2.300 a 2.327,27 UI), colecalciferol (400 UI), acetato de dextroalfatocoferol (7 UI), tiamina (1,2 mg), riboflavina (1,4 mg), nicotinamida (17 mg), dexpantenol (5 mg), piridoxina (1 mg), cido ascrbico (80 mg), fitomenadiona (0 a 200 microgramas), biotina (20 microgramas), cido flico (140 microgramas), hidroxocobalamina (1 micrograma). indicao 2, 8, 52 Nutrio parenteral total. Contraindicaes 113 Hipersensibilidade a qualquer dos componentes da formulao. Hipervitaminose pr-existente. Uso em neonato antes de colher amostra de sangue para deteco de anemia megaloblstica; o cido flico e a hidroxocobalamina contidos na formulao podem mascarar deficincias sricas dos mesmos. Gravidez, para doses de retinol acima de 2.500 UI. Categoria de risco na gravidez (FDA): X (ver Apndice A).

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Precaues 52 Usar com cuidado nos casos de deficincias vitamnicas especficas de relevncia (podem requerer suplementaes individualizadas). Uso hospitalar e restrito para prescrio apenas por especialista. O polivitamnico pode conter alumnio, que pode alcanar nveis txicos com o uso prolongado se houver disfuno renal. Neonatos prematuros apresentam maior risco devido imaturidade renal e por requererem quantidades elevadas de solues de clcio e fosfato, que tambm contm alumnio. Monitorar concentraes de vitaminas no sangue, periodicamente, para detectar o desenvolvimento de eventuais deficincias ou excessos. Esquemas de administrao9 As doses de polivitamnico devem ser estabelecidas com base nas necessidades de cada paciente e na composio do produto utilizado. No administrar os polivitamnicos por injeo intravenosa direta; eles devem ser previamente diludos e administrados exclusivamente por infuso intravenosa. A soluo para uso adulto deve ser diluda em pelo menos 500 mL de uma soluo intravenosa compatvel, mas recomenda-se 1.000 mL. A soluo para uso peditrico deve ser diluda em pelo menos 100 mL de uma soluo intravenosa compatvel. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes Biotransformao heptica significativa para cido flico, colecalciferol, dextroalfatocoferol, nicotinamida e piridoxina. Eliminao por via biliar significativa para cido flico, colecalciferol, dextroalfatocoferol e riboflavina. Por via renal, significativa para cido ascrbico, cido flico, cido pantotnico, fitomenadiona, hidroxocobalamina, nicotinamida, piridoxina, riboflavina e tiamina. Efeitos adversos 113 Reaes anafilactoides (raras) em doses elevadas de tiamina, que so minimizadas pela associao a outras vitaminas do grupo B. Exantema, eritema, prurido (raros). Cefaleia, tontura, agitao, ansiedade (raros). Diplopia (raro). Urticria, edema periorbital e digital (raros). interaes de medicamentos 3, 105 Anticoagulantes (dicumarol, varfarina): dextroalfatocoferol e retinol podem aumentar o risco de hemorragias; monitorar sinais e sintomas de sangramento e ajustar dose do anticoagulante se necessrio. A fitomenadiona pode alterar o tempo de protrombina; pacientes usando anticoagulante oral no devem receber fitomenadiona, exceto em casos de sangramento agudo devido a efeito anticoagulante excessivo. Anticonvulsivantes (barbituratos, fenitona): pode ocorrer reduo dos nveis sricos de cido flico ou da efetividade do anticonvulsivante. Monitorar paciente para eventual diminuio do controle das convulses e ajustar dose do anticonvulsivante conforme necessidade. Carbamazepina: a nicotinamida pode aumentar o risco de toxicidade por carbamazepina (ataxia, nistagmo, diplopia, cefaleia, vmito, apneia, convulses e coma). Monitorar as concentraes plasmticas de carbamazepina e ajustar a dose conforme necessidade. Indinavir: cido ascrbico pode diminuir as concentraes plasmticas de indinavir. Evitar doses de cido ascrbico acima da dose diria recomendada (15 a 50 mg/dia: 0 a 8 anos de idade; 45 a 90 mg/dia: idade a partir de 9 anos).

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Levodopa: piridoxina pode reduzir a efetividade da levodopa. Monitorar eventual reduo da eficcia da levodopa. A piridoxina no interfere negativamente em pacientes que usam a associao levodopa + carbidopa. Minociclina: retinol pode aumentar o risco de hipertenso intracraniana benigna (pseudotumor cerebri). Se a associao for inevitvel, monitorar pacientes para sinais e sintomas como papiledema, cefaleia grave, nusea, vmito e distrbios visuais. Pirimetamina: o cido flico pode reduzir a eficcia da pirimetamina. O cido flico ineficaz para prevenir anemia megaloblstica por pirimetamina. Usar cido folnico. Retinoides (acitretina, etretinato, isotretinona, tretinona): risco de intoxicao por retinol. Evitar administrao excessiva de retinol. Aspectos farmacuticos 3, 52 Sinonmia: retinol (vitamina A), colecalciferol (vitamina D), acetato de dextroalfatocoferol (vitamina E), tiamina (vitamina B1), riboflavina (vitamina B2), nicotinamida (vitamina B3), dexpantenol/cido pantotnico (vitamina B5), piridoxina (vitamina B6), cido ascrbico (vitamina C), fitomenadiona (vitamina K1), biotina (vitamina B7), cido flico (vitamina M), hidroxocobalamina (vitamina B12). Armazenar sob refrigerao e ao abrigo da luz. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. O retinol adsorvido por PVC e a administrao desta vitamina pode ser inadequada se for utilizado bolsa ou equipo de PVC. Os polivitamnicos so compatveis com solues de glicose 5% e 10%, cloreto de sdio 0,9%, Ringer + lactato, emulso lipdica e soluo para nutrio parenteral; so incompatveis com meropenem e pantoprazol.

PoTSSio (ver CLorETo DE PoTSSio E FoSFATo DE PoTSSio moNoBSiCo + FoSFATo DE PoTSSio DiBSiCo) PrALiDoximA (ver mESiLATo DE PrALiDoximA) PrAziQuANTEL

Csar Augusto Braum Na rename 2010: item 5.6.1 Apresentao Comprimidos de 150 mg e 600 mg. indicaes 1-4, 8, 14 Infeces por trematdios (Schistosoma mansoni). Infeces por cestdios (Taenia saginata, Taenia solium, Hymenolepis nana). Contraindicaes 1, 3, 4, 8, 14 Hipersensibilidade ao frmaco. Cisticercose ocular (risco de leses oftlmicas irreversveis). Precaues 1, 3, 4, 8, 14 Usar com cuidado nos casos de: tratamento de Schistosoma mansoni combinada a neurocisticercose (requer hospitalizao do paciente).
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neurocisticercose. uso concomitante de frmaco inibidor ou indutor das enzimas do citocromo P-450 (pode alterar a concentrao srica do praziquantel). insuficincia heptica (ver Apndice C). distrbios cardacos (monitorar). lactao (ver Apndice B). Fator de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 1-4, 8, 14 Nota: a segurana ainda no est estabelecida para crianas com menos de 4 anos de idade. Adultos e crianas a partir de 4 anos Esquistossomose (Schistosoma mansoni) 40 mg/kg, por via oral, em dose nica, ou 20 mg/kg, por via oral, 3 vezes durante um dia, em intervalos de 4 a 6 horas. Cisticercose e neurocisticercose 50 mg/kg/dia, dividido em 3 doses dirias, durante 14 dias, juntamente com prednisolona (ou corticosteroide semelhante). Infeces intestinais por Taenia saginata e Taenia solium 5 a 10 mg/kg, por via oral, em dose nica. Infeco por Hymenolepis nana 15 a 25 mg/kg, por via oral, em dose nica. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 8, 14 Absoro oral: rpida. Biodisponibilidade: aproximadamente 80%. Pico de concentrao srica: 1 a 3 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (aproximadamente 80%). Meia-vida: 0,8 horas a 1,5 horas. O tempo pode aumentar no caso de dano heptico. Efeitos adversos 1, 3, 4, 8, 14 Disritimias cardacas. Desconforto abdominal, nusea, vmito, diarreia, anorexia. Febre, urticria, prurido, eosinofilia, erupes cutneas. Artralgia, mialgia. Cefaleia, cansao, tontura, sonolncia, astenia, convulses. Em tratamento de neurocisticercose podem ocorrer cefaleia, convulses, hipertermia, hipertenso intracraniana. interaes de medicamentos 3 Carbamazepina, cloroquina, fenitona, fosfenitona: pode resultar em reduo da biodisponibilidade e efetividade do praziquantel. Considerar aumento da dose do praziquantel. Cetoconazol: pode resultar em aumento da concentrao do praziquantel. Monitorar sinais e sintomas de toxicidade do praziquantel (sonolncia, tonturas, nuseas, vmitos) e ajustar dose. Rifampicina: pode resultar em reduo da biodisponibilidade e efetividade do praziquantel. Evitar o uso concomitante. orientaes aos pacientes 1, 3, 4, 8 Orientar para ingerir o comprimido sem mastigar, com 250 mL de gua, para evitar gosto amargo que pode causar nusea e vmito. Em caso de esquecimento de dose, contatar o servio de sade. Orientar para evitar atividades que exijam ateno, como dirigir e operar mquinas, at um dia aps o trmino do tratamento.

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Aspectos farmacuticos 3, 4, 8 Armazenar temperatura ambiente, entre 15 e 30oC, em local fechado, ao abrigo da umidade e da luz.

PrEDNiSoLoNA (VEr FoSFATo SDiCo DE PrEDNiSoLoNA) PrEDNiSoNA

ngela Maria de Souza Ponciano Na rename 2010: itens 3.2, 3.3, 4, 5.2.3, 5.4, 6.3, 7.1 e 17.1. Apresentaes Comprimido de 5 mg e 20 mg indicaes 1 Adjuvante em processos inflamatrios do sistema musculoesqueltico Processos alrgicos e adjuvante em anafilaxia. Adjuvante no tratamento da hansenase. Adjuvante no tratamento de pneumonia pneumocstica moderada ou grave. Adjuvante no tratamento com antineoplsico. Imunossupresso em doena autoimune. Asma grave persistente e asma aguda grave Contraindicaes 1-3, 5, 7, 8, 91 Hipersensibilidade ao frmaco ou a algum dos componentes da formulao. Infeces sistmicas. Uso concomitante com vacinas de vrus vivos (ex.: varola), pois a resposta imune pode estar diminuda. Varicela. Precaues 1-4, 6, 8, 91 Usar com cuidado nos casos de: lcera pptica, diabete melito, insuficincia heptica e renal (ver Apndice D), hipertenso arterial, psicose, insuficincia cardaca congestiva, herpes simples, osteoporose, hipotireoidismo, glaucoma, miastenia gravis, transtornos tromboemblicos. imunodeficincia. crianas e adolescentes (retardo no crescimento). idosos (utilizar doses mnimas necessrias, pelo menor tempo possvel). diverticulite e colite ulcerativa. infeco fngica sistmica (pode exacerbar a infeco). lpus eritematoso sistmico (evitar o uso). Monitorar o peso corporal, a presso arterial, o balano de fluidos e eletrlitos e a concentrao de glicose sangunea durante o tratamento. Aumenta a susceptibilidade a infeces e a gravidade de infeces virais, como varicela e sarampo; ativa ou exacerba tuberculose, amebase e estrongiloidase. Fator de risco na gravidez (FDA): C (prednisolona); ADEC: A (ver Apndice A). Supresso da reao de teste cutneo. Esquemas de administrao 1, 3, 4, 8, 91 Nota: recomenda-se a administrao oral de corticoides em dose nica pela manh para diminuir a interferncia sobre a secreo circadiana de cortisol. A dose deve ser ajustada sempre para a mnima suficiente para controlar os sintomas.
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As indicaes e dosagem de prednisona por via oral so exatamente as mesmas que para prednisolona. Crianas Adjuvante em processos inflamatrios do sistema musculoesqueltico 5 a 60 mg/dia, por via oral. Processos alrgicos e adjuvante em anafilaxia. 5 a 60 mg/dia, por via oral. Adjuvante no tratamento de pneumonia pneumocstica moderada ou grave. Iniciar o uso da prednisona o mais cedo possvel e dentro de 72 horas do tratamento antibacteriano. abaixo de 12 anos: 1 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas, nos dias 1 a 5. 0,5 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas, nos dias 6 a 10. 0,5 mg/kg, por via oral, a cada 24 horas, nos dias 11 a 21. acima de 12 anos: 40 mg, por via oral, a cada 12 horas, nos dias 1 a 5. 40 mg, por via oral, a cada 24 horas, nos dias 6 a 10. 20 mg, por via oral, a cada 24 horas, nos dias 11 a 21. Adjuvante no tratamento com antineoplsico. Terapia paliativa da leucemia aguda 5 a 60 mg/dia, por via oral. Leucemias e linfomas At 1 ano: 25 mg e gradualmente reduzir para 5 a 10 mg/dia. 2 a 7 anos: 50 mg e gradualmente reduzir para 10 a 20 mg/dia. 8 a 12 anos: 75 mg e gradualmente reduzir para 15 a 30 mg/dia. Imunossupresso em doena autoimune 0,2 a 1 mg/kg/dia ou 6 a 30 mg/m2/dia, por via oral, divididas a cada 6 ou 12 horas. Asma grave persistente 0,25 a 2 mg/kg/dia, por via oral, pela manh ou conforme necessrio para controle. Asma aguda grave 1 a 2 mg/kg/dia, por via oral, dividida a cada 12 horas. Dose mxima: 40 mg/ dia (para criana de 5 a 15 anos) e 20 mg/dia (para criana de 1 a 4 anos). At pico de fluxo expiratrio alcanar 70% do previsto. Adultos Adjuvante em processos inflamatrios do sistema musculoesqueltico 5 a 60 mg/dia, por via oral, divididos em 1 a 4 vezes ao dia, durante at 7 dias Processos alrgicos e adjuvante em anafilaxia 5 a 60 mg/dia, por via oral, em dose nica no perodo da manh, durante 5 a 10 dias. Adjuvante no tratamento da hansenase controle da reao tipo 1: 1 a 2 mg/kg/dia, conforme avaliao clnica. Manter a dose at regresso clnica do quadro reacional. Reduzir a dose em intervalo e quandidade fixos at a dose mnima necessria para manter o paciente sem a reao. Adjuvante no tratamento de pneumonia pneumocstica moderada ou grave. Iniciar o uso da prednisona o mais cedo possvel e dentro de 72 horas do tratamento antibacteriano. 40 mg, por via oral, a cada 12 horas, nos dias 1 a 5. 40 mg, por via oral, a cada 24 horas, nos dias 6 a 10. 20 mg, por via oral, a cada 24 horas, nos dias 11 a 21.

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Adjuvante no tratamento antineoplsico Carcinoma de prstata 5 mg, por via oral, a cada 12 horas, em associao ao docetaxel (75 mg/m, por infuso intravenosa durante 1 hora, a cada 3 semanas). Terapia paliativa da leucemia. 5 a 60 mg/dia, por via oral. Terapia paliativa de leucemias e linfomas em adultos 5 a 60 mg/dia, por via oral. Imunossupresso em doena autoimune 100 mg/dia, reduzir gradualmente quando possvel para 20 a 40 mg/dia. Asma grave persistente 7,5 a 60 mg/dia, por via oral, pela manh a cada 24 ou 48 horas, conforme necessrio para controle. Asma aguda grave 40 a 80 mg/dia, por via oral, dividida a cada 12 ou a cada 24 horas, at pico de fluxo expiratrio alcanar 70% do previsto. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 111 Absoro: rpida Biodisponibilidade: 92%. Pico de concentrao plasmtica: 1 a 2 horas. Biotransformao: heptica (metablito ativo: prednisolona). Excreo: renal. Meia-vida plasmtica: 2 a 3 horas. Efeitos adversos 1-4, 91 Catarata (frequncia: 2,5% a 60%), glaucoma, coriorretinopatia serosa central, papiloedema ou hipertenso intracraniana (< 2%). Sndrome de Cushing (obesidade do tronco, face de lua, comprometimento na cicatrizao de feridas, estrias, edema, corcova de bfalo). Hiperglicemia, aumento do colesterol total associado ao aumento dos nveis de LDL e diminuio do HDL, aumento dos nveis de triglicerdeos; insuficincia adrenocortical, aumento de peso e apetite. Irregularidades menstruais e amenorreia. Infeces por bactrias, parasitas, fungos (dermatomicoses: entre 16% e 43%) e vrus; disseminao do vrus Varicella-Zoster; aspergilose (10% a 20% dos pacientes asmticos). Tuberculose pulmonar, abscesso pulmonar, soluos. Diminuio do crescimento corporal de crianas que fazem uso prolongado (frequente). Euforia (1% a 10%), depresso (1% a 10%), alucinaes (1% a 10%), insnia (1% a 10%), desorientao (1% a 10%); dificuldade para dormir, inquietao, nervosismo. Diminuio da funo cardiovascular, necrlise do miocrdio, hipertenso. Acne (comum), afinamento da pele, equimoses e contuses fceis so frequentes em pacientes idosos, eritema facial, hirsutismo, sudorese, telangiectasia, sndrome de pele escaldada estafiloccica (< 1% grave e requer hospitalizao), comprometimento na cicatrizao. Irritao e lcera no trato gastrintestinal, pancreatite aguda, superinfeco gastrintestinal, megaclon txico, nusea. Artralgias, mialgias, miopatia proximal, ruptura de tendo, osteoporose, necrlise assptica ssea, fratura de vrtebras e de ossos longos. Agranulocitose e diminuies na contagem de linfcitos e moncitos, trombocitose, leucocitose. Reaes de hipersensibilidade. Mal-estar, cefaleia e vertigem.
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Reteno de fluidos e sdio, sndrome hipopotassmica, proteinria. Porfiria. interaes de medicamentos 3, 5 cido acetilsaliclico: aumento do risco de ulcerao gastrintestinal e de concentraes subteraputicas de cido acetilsaliclico no sangue. Alcauz: pode aumentar o risco de efeitos adversos da prednisona. Alcurnio, atracrio, pancurnio e vecurnio: diminuio da efetividade desses relaxantes musculares; prolongamento de fraqueza muscular e miopatia. Alfafa: pode reduzir a efetividade da prednisona. Barbitricos (ex.: amobarbital): podem reduzir a efetividade da prednisona. Cetoconazol, itraconazol: aumento das concentraes sricas de prednisona e do risco de seus efeitos adversos. Claritromicina: aumento do risco de sintomas psicticos. Fenitona e fosfenitona: podem reduzir a efetividade da prednisona. Fluconazol: diminui a biotransformao e aumenta a eficcia da prednisona. Fluoroquinolonas (ex.: ciprofloxacino): aumento do risco de ruptura de tendes. Gatifloxacino: aumento da glicose sangunea e do risco de hiperglicemia. Se for necessrio o uso concomitante de gatifloxacino e prednisona, monitorar atentamente a glicemia. Tratamento de emergncia de um episdio hiperglicmico pode ser necessrio. Montelucaste: risco de edema perifrico grave. Primidona: pode reduzir a efetividade da prednisona. Quetiapina: diminuio das concentraes sanguneas de quetiapina. Cautela quando quetiapina for administrada com glicocorticoides ou outros indutores do citocromo P450 3A. Rifampicina, rifapentina: pode haver reduo da efetividade da prednisona. Ritonavir: aumento das concentraes sricas de prednisona e do risco de seus efeitos adversos. Vacina contra rotavrus: aumento do risco de infeco pelo vrus da vacina. A vacinao de pacientes imunossuprimidos por corticoides sistmicos contraindicada. Varfarina: diminuio do efeito anticoagulante; ou aumento do risco de sangramento. orientaes aos pacientes 3, 8 Se houver irritao gstrica, tomar com alimento ou leite. No tomar qualquer tipo de vacina sem consultar um mdico. Evitar contato com qualquer pessoa que tome a vacina oral contra poliomielite e com pessoas acometidas de infeces como sarampo e varicela. Evitar medicamentos de venda sem prescrio e uso de bebidas alcolicas. No suspender abruptamente este medicamento aps uso prolongado (acima 14 dias). Aps longo perodo de uso, a prednisona dever ser retirada de forma gradual. Restringir a ingesto de sdio, suplementar a de potssio e restringir alimentos calricos. Caso a condio clnica do paciente permita, administrar clcio, calciferol, e praticar atividade fsica regular durante a terapia prolongada para evitar osteoporose. Cautela nos testes cutneos de sensibilidade. Aspectos farmacuticos 3, 8 Armazenar temperatura ambiente, de 15 a 30 C, em recipientes bem fechados e ao abrigo de luz, calor e umidade.

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ATENo: este frmaco apresenta um nmero elevado de interaes de medicamentos, por isso deve ser realizada uma pesquisa especfica sobre este aspecto antes de introduzir ou descontinuar a prednisona ou outros medicamentos no esquema do paciente . O uso deste medicamento no deve ser suspenso sem orientao mdica . Aps uso prolongado (acima de 14 dias), a retirada do frmaco deve ser lenta e gradual, para evitar o risco de supresso suprarrenal de reverso demorada 2-4, 10 .

PrESErVATiVo mASCuLiNo
Paula Pimenta de Souza Rachel Magarinos-Torres

Na rename 2010: item 23 Apresentaes 170 mm X 49 mm. 180 mm X 52 mm. indicaes 1, 114 Preveno de doenas sexualmente transmissveis, incluindo infeco por HIV. Contracepo. Contraindicaes 114 Anomalias do pnis. Hipersensibilidade a ltex. Precaues 1, 114 Utilizao concomitante com vaselina ou leos (leo para uso infantil, leo de massagem, leo de bronzeamento) pode danificar preservativos de ltex, comprometendo sua efetividade. Utilizar lubrificantes base de gua. Observar tcnica de colocao. Espermicidas no devem ser usados concomitantemente. Cremes vaginais base de clotrimazol danificam os preservativos masculinos; empregar outro mtodo contraceptivo durante o uso desses cremes. Efeito adverso 56 Irritao local. orientaes aos pacientes 56, 114 Utilizar preservativo novo a cada relao e somente um preservativo por vez. Observar a data de validade. No utilizar preservativos h muito tempo guardados em locais abafados, como bolsos de cala, carteiras ou porta-luvas de carro. Ensinar a tcnica de colocao: o preservativo deve ser colocado antes de qualquer contato do pnis com a genitlia da parceira. Abrir a embalagem primria com cuidado, nunca com os dentes ou outros objetos que possam danific-la. Desenrolar o preservativo sobre o pnis ereto at a base, deixando um espao da extremidade sem ar, para o smen. Aps a ejaculao, retirar o pnis, ainda ereto, da vagina, pressionando as bordas do preservativo com dois dedos durante a retirada para evitar que o smen extravase ou que o preservativo se desprenda e fique na vagina. O pnis no deve ter contato com a rea vaginal depois que o preservativo for retirado. Orientar para o usurio dar um n no preservativo aps o uso e descart-lo em seguida.

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Aspectos farmacuticos 114 O preservativo masculino produto de certificao de qualidade obrigatria. No Brasil, todos os preservativos devem ter selo de aprovao do Inmetro. O ltex sensvel a calor, umidade e luz. As embalagens do preservativo devem ser impermeveis, opacas e protegidas por folha metlica no seu interior. Os preservativos devem ser guardados em locais frescos e secos, ao abrigo de luz direta. A frequncia de ruptura ao ser usado depende da qualidade do preservativo e da tcnica de colocao.
ATENo: a utilizao regular de preservativo recomendada a todas as pessoas sexualmente ativas . O preservativo pode ser utilizado isoladamente ou em conjunto com outros mtodos (contraceptivo oral ou DIu) na preveno da gravidez, mas o nico mtodo eficaz na preveno de doenas sexualmente transmissveis .

PriLoCANA (ver CLoriDrATo DE PriLoCANA + FELiPrESSiNA) PrimAQuiNA (ver DiFoSFATo DE PrimAQuiNA) PromETAziNA (ver CLoriDrATo DE PromETAziNA) ProPAFENoNA (ver CLoriDrATo DE ProPAFENoNA) ProPiLTiourACiLA

Cludia Du Bocage Santos Pinto Marcela de Andrade Conti Na rename 2010: item 18.2 Apresentaes Comprimido 50 mg e 100 mg. indicaes 1-4 Hipertireoidismo. Contraindicao 3 Hipersensibilidade propiltiouracila. Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: pacientes com idade acima de 40 anos (risco de hipoprotrombinemia e sangramento; iniciar o tratamento com doses dirias menores, entre 150 mg e 300 mg, e monitorar o tempo de protrombina durante o tratamento). uso concomitante de frmaco indutor de agranulocitose. sinais de infeco (podem ser indicativos de neutropenia ou agranulocitose). crianas com menos de 6 anos de idade (segurana e eficcia no foram estabelecidas). lactao (ver Apndice B). insuficincia heptica (ver Apndice C).
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insuficincia renal (ver Apndice D). Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1-4 Crianas com idade de 6 a 10 anos Dose inicial: 50 a 150 mg/dia, por via oral, divididos a cada 6 a 8 horas. Crianas com mais de 10 e menos de 12 anos Dose inicial: 150 a 300 mg/dia, por via oral, divididos a cada 6 a 8 horas. Adultos e crianas a partir de 12 anos Dose inicial: 100 mg, por via oral, trs vezes ao dia (300 mg/dia), ajustando-se a dose, a cada 4 a 6 semanas, at alcanar eutireoidismo. Ajustar ento para dose que varia de 50 a 150 mg/dia. Alguns casos de hiperfuno tireoidiana grave podem requerer dose inicial acima de 600 mg/dia. Idosos 150 a 300 mg/dia, por via oral, fracionados em trs doses. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Biodisponibilidade: 55% a 75%. Incio de ao: 24 a 36 horas. Pico de ao teraputica: 17 semanas. Durao de efeito: 2 a 3 horas. Pode atravessar a barreira placentria ou atingir o leite materno, em pequenas quantidades. Meia-vida plasmtica: 1 a 2 horas. Efeitos adversos 1-4 Febre leve e transitria, nusea, cefaleia. Erupo cutnea, alopecia, vasculite cutnea, exantema, sndrome de Stevens-Johnson, urticaria. Leucopenia, trombocitopenia, anemia aplstica, agranulocitose (0,3%), hipoprotrombinemia, eosinofilia, discrasias sanguneas, anemia hemoltica, leucemia, distrbios da coagulao. Hepatite, ictercia, necrlise heptica, hepatotoxicidade, encefalopatia. Nefrite ou vasculite renal, nefrotoxicidade. Sndrome semelhante a lpus eritematoso sistmico, artralgia, osteomielite, artrite reumatoide, polimiosite. Distrbios da tireoide, puberdade precoce, porfiria, galactorreia. Ototoxicidade, perda de audio. Pneumonia intersticial, dispneia, hipoxemia, pneumonia, dano alveolar difuso, sndrome da angstia respiratria. interaes de medicamentos 2, 3 Anticoagulantes orais podem ter seu efeito diminudo pela propiltiouracila. Em pacientes usurios de anticoagulantes orais, o tempo de protrombina deve ser cuidadosamente monitorado por ocasio da introduo ou descontinuao da propiltiouracila, bem como durante o tratamento com a mesma. O aumento da dose do anticoagulante pode ser necessrio. Broncodilatadores, betabloqueadores e glicosdeos digitlicos podem ter seus efeitos aumentados, podendo requerer reduo de doses. orientaes aos pacientes 1-3 Alertar para a possibilidade de ocorrncia de dor orofarngea, lceras bucais, contuses, febre. Tomar o medicamento fora do horrio das refeies, pois os alimentos podem interferir na absoro e resultar em concentraes alteradas do medicamento. Contatar o mdico antes de usar qualquer vacina. Evitar ficar perto de pessoas com doenas infectocontagiosas. Lavar as mo com frequncia. Escovar os dentes com cautela.
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O incio do efeito pode ser demorado; o paciente no deve parar de usar o medicamento sem falar com o mdico. Aspectos farmacuticos 3 Armazenar sob temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, em recipientes bem fechados. Proteger da luz.
ATENo: possveis infeces durante o uso de propiltiouracila podem ser indicativas de depresso da medula ssea . Nesses casos, deve-se realizar avaliao hematolgica e, se houver neutropenia ou agranulocitose, o tratamento dever ser interrompido imediatamente . 2, 3

ProPoFoL

Thais Furtado de Souza Na rename 2010: item 1.1.2 Apresentao Emulso injetvel 10 mg/mL. indicaes 4, 5 Induo e manuteno de anestesia geral para procedimentos cirrgicos de curta durao. Tratamento de agitao em pacientes intubados e em ventilao mecnica. Contraindicaes 2-4, 17, 92 Hipersensibilidade ao frmaco. Situaes que contraindiquem anestesia geral ou sedao. Idade inferior a 17 anos quando intubados e em ventilao mecnica. Precaues 2-4, 17, 92 Usar com cuidado nos casos de: idosos e enfraquecidos (ajustar a dose apropriadamente). hiperlipidemia, hiperlipoproteinemia, hipotenso, hipovolemia, doena cardaca grave e doena respiratria (monitorar lipidemia, efeitos respiratrios, arritmias e hipotenso. diabetes melito, pancreatite, doena heptica grave, falncia renal, epilepsia, convulso e presso intracraniana aumentada. obstetrcia (uso no recomendado). interrupo da infuso (deve ser lenta; se for abrupta, pode ocasionar rpido despertar, ansiedade, agitao, tremor e irritabilidade). idade inferior a 16 anos (sedao no indicada). lactao. Uso peditrico aprovado para pacientes acima de 3 anos de idade (induo anestsica) e acima de 2 meses (manuteno anestsica). Propofol no induz analgesia; se necessrio, associar um analgsico. A administrao intravenosa rpida pode ocasionar depresso cardiorrespiratria, principalmente, em pacientes idosos, enfraquecidos ou hipovolmicos. A infuso prolongada, de doses superiores a 5 mg/kg/hora, pode ocasionar acidose metablica, hiperpotassemia, insuficincia cardaca, distonia e discinesia. Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ver Apndice A).

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Esquemas de administrao 2-4, 17, 92 Crianas Induo da anestesia Criana acima de 3 anos: 2,5 a 3,5 mg/kg, por via intravenosa lenta, por 20 a 30 segundos. Manuteno da anestesia Crianas acima de 2 meses: 7,5 a 18 mg/kg/hora, por infuso intravenosa. Sedao em procedimento diagnstico ou cirrgico Dose inicial: 0,5 a 1 mg/kg, por infuso intravenosa durante 1 a 5 minutos. Manuteno: infuso intravenosa a velocidade de 1,5 a 4,5 mg/kg/hora. Adultos Induo da anestesia 2 a 2,5 mg/kg, por via intravenosa. Ou: 20 a 40 mg por via intravenosa a cada 10 segundos at obteno de resposta. Pacientes idosos, enfraquecidos ou hipovolmicos: 1 a 1,5 mg/kg, por via intravenosa, aproximadamente 20 mg a cada 10 segundos, at obteno de resposta. Manuteno da anestesia 6 a 12 mg/kg/hora, por infuso intravenosa. Ou: 20 a 50 mg, por via intravenosa; repetir de acordo com a resposta. Pacientes idosos, enfraquecidos ou hipovolmicos: 3 a 6 mg/kg/hora, por infuso intravenosa. Sedao em tratamento intensivo 0,3 a 4 mg/kg/hora, por infuso intravenosa. Sedao em procedimento diagnstico ou cirrgico Dose inicial: 0,5 a 1 mg/kg, por infuso intravenosa durante 1 a 5 minutos. Manuteno: infuso intravenosa a velocidade de 1,5 a 4,5 mg/kg/hora. Pacientes acima de 55 anos requerem doses menores. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 42 Incio da ao: 10 a 50 segundos. Durao de ao: 3 a 10 minutos. Metabolismo: heptico. Excreo: renal. Meia-vida: 1,5 a 12,4 horas; at 3 dias quando uso prolongado por 10 dias. Efeitos adversos 2,-4, 17, 42 Apneia (frequente). Arritmias; hipotenso (17% em crianas, 3% a 10% em adultos). Movimentos coreiformes. Queimao ou dor no local de injeo (at 28,5%); exantema, prurido. Hiperlipidemia (1% a 10%). Acidose respiratria e acidose metablica (inferior a 1%). Pancreatite ps-operatria (rara, porm grave). Anafilaxia. interaes de medicamentos 3, 4 Bupivacana e lidocana: aumentam o efeito hipntico de propofol, a dose de propofol deve ser ajustada. Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): pode resultar em colapso cardiovascular. O uso de erva-de-so-joo deve ser descontinuado 5 dias antes da utilizao do anestsico. Suxametnio: pode resultar em bradicardia. Monitorizar a funo cardaca. Pr-tratamento com atropina pode prevenir bradicardia. orientao aos pacientes 3 Alertar para evitar atividades que requeiram ateno e coordenao motora durante o perodo de 24 horas ps-anestesia.
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Reforar a necessidade de evitar o uso de bebida alcolica e depressores do SNC durante o perodo de 24 horas ps-anestesia. Orientar para ficar atento para sinais e sintomas de efeitos adversos, especialmente pancreatite. Aspectos farmacuticos 3, 17, 42 Armazenar sob temperatura de 4 a 22 C. Evitar congelamento. Proteger da luz. Agitar antes de usar. No utilizar se as fases de emulso estiverem separadas. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. No precisa ser diludo. Entretanto, caso a diluio seja necessria, utilizar glicose 5%. A concentrao mnima de propofol deve ser 0,2%, na qual estvel por at 8 horas, sob temperatura ambiente. Aps abertura do frasco original, a administrao deve ser realizada dentro do perodo de 12 horas. Se for transferido do seu frasco original, a administrao deve ser realizada dentro do perodo de 6 horas. Desprezar as pores no utilizadas. Incompatvel com aminoglicosdeos, anfotericina B coloidal, tosilato de bretlio, cloreto de clcio, ciprofloxacino, diazepam, cloridrato de doxorrubicina, cloridrato de verapamil, fenitona sdica, cloridrato de mitoxantrona, cloridrato de minociclina, cloridrato de metoclopramida, succinato sdico de metilprednisolona, metotrexato sdico, cloridrato de remifentanila. Compatvel com soluo fisiolgica, soluo de glicose a 5%, Ringer + lactato e cloridrato de lidocana.

ProPrANoLoL (ver CLoriDrATo DE ProPrANoLoL) ProTAmiNA (ver CLoriDrATo DE ProTAmiNA) ProximETACANA (ver CLoriDrATo DE ProximETACANA) QuiNiNA (ver DiCLoriDrATo DE QuiNiNA E SuLFATo DE QuiNiNA) rANiTiDiNA (ver CLoriDrATo DE rANiTiDiNA) rETiNoL (ver PALmiTATo DE rETiNoL) riFAmPiCiNA

Silvio Barberato Filho e Maria Ins de Toledo Na rename 2010: itens 5.2.2 e 5.2.3 Apresentaes Cpsula 300 mg. Suspenso oral 20 mg/mL.

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indicaes1, 4, 48, 93 Tratamento de crianas, com menos de 20 kg, em qualquer das formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar, incluindo meningoencefalite e pacientes infectados pelo HIV. Tratamento de tuberculose quando h intolerncia a isoniazida. Tratamento de hansenase, em combinaes com outros quimioterpicos. Profilaxia aps contato com indivduo afetado por meningite (Neisseria meningitidis ou Haemophilus influenzae tipo B) e portador assintomtico. Contraindicaes1-3 Hipersensibilidade a rifampicina. Ictercia. Infeco ativa por Neisseria meningitidis. Uso concomitante com inibidores da protease (saquinavir, lopinavir, atazanavir, fosamprenavir, tipranavir e darunavir) e voriconazol. Precaues1-4 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia heptica (ver Apndice C). insuficincia renal (ver Apndice D). dependncia crnica ao lcool, porfiria e idosos. mulheres em uso de contraceptivo oral (substituir o contraceptivo ou utilizar mtodo contraceptivo adicional). retomada do tratamento aps intervalo prolongado (podem ocorrer reaes imunolgicas graves, resultando em insuficincia renal, hemlise ou trombocitopenia; se necessrio, reiniciar o tratamento com dose reduzida e aumentar gradativamente, e suspender permanentemente se ocorrerem reaes adversas graves). uso de lentes de contato gelatinosas (lente pode ter colorao alterada). Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Avaliar funo heptica antes do incio do tratamento. Rifampicina e pirazinamida no devem ser utilizadas concomitantemente em pacientes com tuberculose latente, devido aos riscos de toxicidade heptica grave e morte. Esquemas de administrao1, 48, 93 Crianas Tratamento de crianas, com menos de 20 kg, em qualquer das formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar, incluindo pacientes infectados pelo HIV 10 mg/kg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a isoniazida e pirazinamida, seguido de 10 mg/kg, por via oral, durante 4 meses, combinada a isoniazida. Tratamento de crianas, com menos de 20 kg, com tuberculose meningoenceflica 20 mg/kg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a isoniazida e pirazinamida, seguido de 10 mg/kg a 20 mg/kg, por via oral, durante 4 meses, combinada a isoniazida. Tratamento de tuberculose com intolerncia a isoniazida 20 a 35 kg: 300 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a pirazinamida, cloridrato de etambutol e sulfato de estreptomicina, seguido de 300 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 4 meses, combinada a cloridrato de etambutol. Tratamento de hansenase (esquemas paucibacilar e multibacilar) Paucibacilar: 450 mg, em combinao com 50 mg de dapsona, 1 vez ao ms (dose supervisionada), ambos por via oral, durante 6 meses, junto com dapsona (50 mg/dia), por via oral, durante 6 meses. Crianas com menos de 10 anos requerem ajuste de dose. Multibacilar:
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crianas com 30 kg ou mais: rifampicina 450 mg + clofazimina 150 mg + dapsona 50 mg, todos por via oral, em uma dose mensal supervisionada, durante 12 meses. E dapsona 50 mg/dia + clofazimina 50 mg, em dias alternados, por via oral, durante 12 meses; crianas com menos de 30 kg: rifampicina 10 a 20 mg/kg + clofazimina 5 mg/kg + dapsona 1,5 mg/kg, todos por via oral, em uma dose mensal supervisionada, durante 12 meses. E clofazimina 1 mg/kg/dia + dapsona 1,5 mg/kg/dia, por via oral, durante 12 meses. Profilaxia aps contato com indivduo com meningite por N. meningitidis e portador assintomtico Neonatos: 5 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas, durante 2 dias. Crianas a partir de 1 ms: 10 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas, durante 2 dias; dose mxima: 600 mg. Profilaxia aps contato com indivduo com meningite por H. influenzae tipo B Neonatos: 10 mg/kg, por via oral, uma vez ao dia, durante 4 dias. Crianas a partir de 1 ms: 20 mg/kg, por via oral, uma vez ao dia, durante 4 dias. Adultos e adolescentes Tratamento de tuberculose com intolerncia a isoniazida 36 a 50 kg: 300 mg a 600 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a pirazinamida, cloridrato de etambutol e sulfato de estreptomicina, seguido de 300 mg a 600 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 4 meses, combinada a cloridrato de etambutol. Acima de 50 kg: 600 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a pirazinamida, cloridrato de etambutol e sulfato de estreptomicina, seguido de 600 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 4 meses, combinada a cloridrato de etambutol. Tratamento da hansenase (esquemas paucibacilar e multibacilar) Paucibacilar: 600 mg (2 cpsulas de 300 mg), por via oral, 1 vez ao ms (dose supervisionada), em combinao com dapsona (100 mg/dia), por via oral, durante 6 meses. Multibacilar: 600 mg (2 cpsulas de 300 mg), em combinao com 300 mg de clofazimina, ambos por via oral, 1 vez ao ms (dose supervisionada), junto com clofazimina (50 mg/dia) e dapsona (100 mg/dia), por via oral, durante 12 meses. Profilaxia aps contato com indivduo com meningite por N. meningitidis e portador assintomtico 600 mg, por via oral, a cada 12 horas, durante 2 dias. Profilaxia aps contato com indivduo com meningite por H. influenzae tipo B 600 mg, por via oral, uma vez ao dia, durante 4 dias. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes3, 4 Alimentos podem reduzir ou atrasar a absoro. Pico de concentrao plasmtica: 2 a 4 horas. Meia-vida: 1,5 a 5 horas. Metabolismo: heptico. A meia-vida prolongada em paciente com insuficincia heptica grave. Excreo: renal (15% a 30%) e fecal (60% a 65%). No dialisvel. Efeitos adversos1-3 Mais graves: trombocitopenia e hepatotoxicidade. Mais comuns: colorao vermelho-alaranjada de urina, lgrima, saliva e suor; azia, perda de apetite e nusea; sintomas semelhantes aos da gripe; alterao da funo heptica.

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Outros: vmito, diarreia, cefaleia, tontura, exantema, febre, colapso, choque, coagulao intravenosa disseminada, anemia hemoltica, insuficincia renal aguda, edema, fraqueza muscular, miopatia, dermatite esfoliativa, necrlise epidrmica txica, reaes penfigoides, leucopenia, eosinofilia e distrbios menstruais. interaes de medicamentos 3 Amiodarona, anticorpos monoclonais (como imatinibe), antirretrovirais (amprenavir, delavirdina, efavirenz, indinavir, maraviroque, nelfinavir, nevirapina, ritonavir), atovaquona, dronedarona, imunossupressores (ciclosporina, tacrolimo, tensirolimo), irinotecano, itraconazol, micofenolato de mofetila, praziquantel, quetiapina, telitromicina: uso concomitante com rifampicina pode resultar em diminuio da concentrao plasmtica destes frmacos. Atazanavir e fosamprenavir: pode resultar em diminuio da concentrao plasmtica de atazanavir. Evitar uso concomitante. Etionamida, isoniazida e pirazinamida: o uso concomitante com rifampicina pode resultar em hepatotoxicidade. Monitorar funo heptica. Lopinavir e ritonavir: pode resultar em diminuio da concentrao plasmtica e da efetividade do lopinavir/ritonavir. Uso concomitante contraindicado, mas pode ser considerado nos casos em que a dose dos inibidores de protease estejam aumentadas. Monitorar hepatotoxicidade. Saquinavir: pode resultar em diminuio da concentrao plasmtica e da efetividade do saquinavir, alm de causar aumento da toxicidade heptica. Evitar uso concomitante. Tipranavir e darunavir: pode resultar em diminuio da concentrao plasmtica de tipranavir/ritonavir e darunavir, aumentando o risco de resistncia. Evitar uso concomitante. Voriconazol: pode resultar em reduo da exposio sistmica ao voriconazol. Evitar uso concomitante. orientaes aos pacientes1-4 Orientar para utilizar o medicamento com estmago vazio, 1 hora antes ou 2 horas aps as refeies. Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses. Agitar a suspenso antes de usar. Treinar pacientes e cuidadores para reconhecerem sinais de doena heptica. Descontinuar o tratamento e procurar imediatamente uma Unidade de Sade se ocorrer nusea persistente, vmito, mal-estar e ictercia. Orientar mulheres em uso de contraceptivos orais para substitu-los ou utilizar mtodos contraceptivos adicionais. Notificar imediatamente se houver suspeita de gravidez. Informar que este medicamento pode alterar a colorao (para vermelhoalaranjado) da urina, lgrima, saliva, suor e lentes de contato gelatinosas. No usar bebidas alcolicas enquanto estiver usando este medicamento. Aspectos farmacuticos3 Manter temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, proteger da luz, calor e umidade.

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ATENo: este frmaco apresenta um nmero muito elevado de interaes de medicamentos, devendo-se realizar pesquisa especfica quanto a este aspecto ao considerar a introduo ou descontinuao de outros medicamentos no esquema teraputico do paciente . A rifampicina induz o metabolismo pelo complexo CYP450, reduzindo a concentrao de outros frmacos metabolizados por estas enzimas . Na presente monografia esto descritas apenas as interaes classificadas como contraindicadas e graves, no sendo includas aquelas de gravidade moderada .

riFAmPiCiNA + iSoNiAziDA + PirAziNAmiDA + CLoriDrATo DE ETAmBuToL


Rogrio Hoefler Na rename 2010: item 5.2.2 Apresentao Comprimido 150 mg (rifampicina) + 75 mg (isoniazida) + 400 mg (pirazinamida) + 275 mg (cloridrato de etambutol). indicao1 Tratamento (fase intensiva) de adultos e crianas a partir de 10 anos de idade, em qualquer das formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar, incluindo meningoencefalite e pacientes infectados pelo HIV. Contraindicaes Consultar as monografias individuais referentes aos frmacos desta associao. Precaues Consultar as monografias individuais referentes aos frmacos desta associao. Esquemas de administrao 48 Adultos e crianas a partir de 10 anos de idade Tratamento da tuberculose pulmonar e extrapulmonar, incluindo meningoencefalite e pacientes infectados pelo HIV (fase intensiva) 20 a 35 kg: 2 comprimidos, por via oral, a cada 24 horas, durante os primeiros 2 meses. 36 a 50 kg: 3 comprimidos, por via oral, a cada 24 horas, durante os primeiros 2 meses. acima de 50 kg: 4 comprimidos, por via oral, a cada 24 horas, durante os primeiros 2 meses. Nota: Aps fase intensiva (2 meses), segue-se tratamento com rifampicina + isoniazida (fase de manuteno) (ver monografia especfica desta associao na pgina 790). Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes Consultar as monografias individuais referentes aos frmacos desta associao. Efeitos adversos Consultar as monografias individuais referentes aos frmacos desta associao. interaes de medicamentos Consultar as monografias individuais referentes aos frmacos desta associao.

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orientaes aos pacientes Consultar as monografias individuais referentes aos frmacos desta associao. Aspectos farmacuticos Consultar as monografias individuais referentes aos frmacos desta associao.
ATENo: como sinonmia para a associao rifampicina + isoniazida + pirazinamida + etambutol (nomes correspondentes a Denominao Comum Brasileira) tambm empregada a abreviatura RHZE, entretanto, no se recomenda a prescrio de frmacos por abreviaturas ou siglas .

riNGEr + LACTATo (VEr SoLuo DE riNGEr + LACTATo) riSPEriDoNA

Rachel Magarinos-Torres Na rename 2010: item 13.4 Apresentaes Comprimido 1 mg e 3 mg Soluo oral 1 mg/mL indicaes 3, 4 Esquizofrenia resistente ao tratamento com antipsicticos tpicos Contraindicaes 3, 4 Hipersensibilidade a risperidona Precaues 3, 4 Usar com cuidado nos casos de: problemas cardiovasculares, condies predisponentes para hipotenso, histria de doena vascular cerebral, Doena de Parkinson, epilepsia. insuficincia heptica (ver Apndice C). insuficincia renal (ver Apndice D). idosos. diabticos (risco de hiperglicemia). associao com outros antipsicticos (risco de sndrome neurolptica maligna). doses elevadas e/ou uso prolongado (risco de discinesia tardia). suspenso do tratamento (deve ser gradual para evitar o aparecimento de sintomas de abstinncia como sudorese, nuseas e vmitos). Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 3, 4 Adultos Esquizofrenia Iniciar com 1 ou 2 mg/dia, por via oral, em 1 ou 2 tomadas, aumentar, caso necessrio, 1 ou 2 mg por semana, at o mximo de 6 mg/dia. Reduzir a dose para idosos, diabticos ou pacientes com insuficincia renal ou heptica. Nestes casos iniciar com 0,5 mg/dia em 1 ou 2 tomadas, aumentando, caso necessrio, at o mximo de 4 mg/dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Bem absorvido por via oral. Pico plasmtico: 1 a 2 horas. Metabolismo heptico.
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Meia-vida de eliminao: 20 a 30 horas. Efeitos adversos 3, 4 Frequncia <10% incluem agitao, insnia, ansiedade e cefaleias. Frequncia entre 1% e 10%: dispepsia, nuseas e vmitos, dor abdominal, obstipao, viso turva, priapismo, incontinncia urinria, erupes cutneas, sonolncia, dificuldade de concentrao, tontura, fadiga, rinite, aumento de peso, taquicardia, hipotenso ortosttica, hipertenso arterial, convulses, hiponatremia, sndrome neurolptica maligna e discinesia tardia. interaes de medicamentos 3 cido valproico: pode resultar em aumento da concentrao plasmtica de cido valproico. Ao introduzir ou alterar dose de risperidona no esquema teraputico do paciente, monitorar o aumento de amnia bem como a concentrao de cido valproico. Bepridil, cisaprida, mesoridazina, pimozida, quetiapina, terfenadina, tioridazina, ou agentes antiarrtmicos (como quinidina, disopiramida, procainamida): aumento do risco de cardiotoxicidade. Associao com risperidona contraindicada. Bupropiona, fluoxetina, itraconazol, lamotrigina, paroxetina: pode resultar em aumento da concentrao plasmtica de risperidona. Monitorar resposta clnica, aparecimento de efeitos adversos e ajustar a dose de risperidona. Carbamazepina: risco de aumento do efeito de risperidona. Monitorar efeitos durante as primeiras 8 semanas. Cimetidina e ranitidina: pode resultar em aumento da biodisponibilidade de risperidona. Monitorar o aparecimento de eventos adversos. Fenitona, fenobarbital, topiramato: pode resultar em diminuio do efeito de risperidona. Monitorar resposta clnica e ajustar a dose de risperidona. Pode ser necessrio aumentar a dose de risperidona. Ginkgo: o uso concomitante pode resultar no aumento dos efeitos adversos da risperidona, sendo desaconselhado o uso de ginkgo durante o tratamento com este frmaco. Levorfanol e metadona: o uso concomitante com risperidona pode desencadear crise de abstinncia em pacientes dependentes de opiceos. Monitorar sinais e sintomas de abstinncia. Linezolida: risco de sndrome serotoninrgica. Monitorar sinais como anormalidades neuromusculares, hiperatividade autonmica ou alterao de estado mental. Caso ocorram, interromper o uso de linezolida. Ltio: pode resultar em fraqueza, discinesias, aumento de sintomas extrapiramidais, encefalopatias e danos cerebrais. Monitorar sinais de toxicidade ou efeitos extrapiramidais. Midodrina: aumento do risco de distonia aguda. Monitorar sinais de distonia aguda ou de outros efeitos adversos. Ritonavir: risco de toxicidade por aumento da concentrao plasmtica de risperidona. Ateno a sinais e sintomas de toxicidade neurolptica como hipotenso, sedao, efeitos extrapiramidais, arritmias. Reduzir a dose de risperidona. Sinvastatina: risco de miopatia ou rabdomilise em decorrncia do aumento das concentraes de sinvastatina. A associao com risperidona contraindicada. orientaes aos pacientes 3, 4 Alertar que pode afetar a capacidade de realizar atividades que exigem concentrao e coordenao motora como operar mquinas e dirigir. Orientar para no suspender tratamento abruptamente. Aconselhar mulheres em idade frtil a notificarem suspeita de gravidez. No usar bebida alcolica enquanto estiver usando o medicamento.
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Causa fotossensibilidade, usar protetor solar. Aspectos farmacuticos 3, 4 Conservar protegido da luz e temperatura ambiente, entre 15 e 25 oC. Manter os comprimidos longe de umidade. No congelar a soluo oral. A soluo oral compatvel com gua, caf e suco de laranja e incompatvel com refrigerante de cola ou ch.
ATENo: este frmaco apresenta um nmero elevado de interaes de medicamentos, devendo-se realizar pesquisa especfica quanto a este aspecto ao considerar a introduo ou descontinuao da risperidona ou de outros medicamentos no esquema teraputico do paciente .

riToNAVir

Vanessa Rocha Machado Na rename 2010: item 5.5.2.4 Apresentaes Cpsula 100 mg. Soluo oral 80 mg/mL. indicaes 1, 2 Tratamento de infeco por HIV em combinao com outros antirretrovirais. Contraindicaes 1-3 Hipersensibilidade ao ritonavir. Porfiria. Insuficincia heptica grave (ver Apndice C). Uso concomitante com os seguintes frmacos: quinidina, bosentana, pimozida, erva-de-so-joo (Hypericum perforatum), ergotamina e anlogos e voriconazol. Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia heptica, hepatites B e C crnicas e cirrose (ver Apndice C). hemofilia A e B, diabetes melito, dislipidemias, anormalidades na conduo cardaca e reaes alrgicas. H risco de resistncia cruzada com outros inibidores de protease. Suspender o tratamento em caso de pancreatite. A amamentao no recomendada em pacientes infectadas por HIV (ver Apndice B). A soluo oral contm propilenoglicol, pelo que deve ser evitada em mulheres grvidas e em pacientes com insuficincia renal (ver Apndice D) ou insuficincia heptica. Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ver Apndice A). Esquemas de administrao 2- 4, 57 Crianas a partir de 2 anos Tratamento da infeco por HIV 250 a 400 mg/m2, por via oral, a cada 12 horas. Incrementos de dose de 50 mg/m2, a cada 2 a 3 dias, at atingir a dose usual. Dose mxima: 1.200 mg/ dia. Como adjuvante farmacolgico de outros inibidores de protease 100 a 200 mg, por via oral, a cada 12 ou 24 horas.

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Adolescentes e adultos Tratamento da infeco por HIV 600 mg, por via oral, a cada 12 horas. Iniciar com dose de 300 mg, por via oral, a cada 12 horas, e aumentar 100 mg, a cada 12 horas at atingir a dose usual, no mximo em 14 dias. Como adjuvante farmacolgico de outros inibidores de protease 100 a 200 mg, por via oral, a cada 12 ou 24 horas. Nota: Indicado para uso conjunto a outros inibidores de protease. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2-4, 57 Absoro aumenta com alimento. Pico de concentrao srica: 2 (jejum) a 4 horas (sem jejum). Incio de resposta: 1 a 2 semanas. Meia-vida: 3 a 5 horas. Metabolismo preponderantemente heptico. Excreo: fecal (86,4%) e renal (11,3%). Em crianas: a excreo de 1,5 a 1,7 vezes mais rpida. No removido por dilise. Efeitos adversos 1-4 Hiperglicemia, hiperlipidemia (31% a 65%), lipodistrofia, diabetes melito (< 2%). Aumento dos nveis de transaminases e descompensao heptica. Nusea (18% a 47%), diarreia (2% a 25%), vmito (2% a 25%), dor abdominal (8% a 21%), anorexia, xerostomia, alteraes no paladar (5% a 17%). Pancreatite (<2%). Hematomas espontneos, sangramento, anemia, neutropenia, trombocitopenia. Astenia (10% a 28%), parestesia (3% a 7%), mialgia, miosite, rabdomilise. Exantema, prurido, sndrome de Stevens-Johnson (rara). Hematria, disria, nictria, pielonefrite (<2%). Desidratao. interaes de medicamentos 3 Acenocumarol, varfarina, contraceptivos, levotiroxina, didanosina: reduo ou perda da eficcia destes frmacos associados a terapia com ritonavir. Monitorar a concentrao plasmtica dos frmacos em questo para adequar o melhor manejo clnico. Orientar para o uso de outro mtodo contraceptivo e monitorar estreitamente os nveis dos hormnios tireoidianos (levotiroxina). cido fusdico, posaconazol, quinupristina + dalfopristina: aumento da concentrao plasmtica e risco de toxicidade pelo ritonavir. Monitorar o sinais e sintomas de toxicidade (diarreia, nuseas, mialgia, febre, anormalidades hepticas). recomendado ajuste de dose de ritonavir, quando necessrio. Ateno especial para o cido fusdico devido a hepatoxicidade, sendo que a associao deve ser evitada. cido valproico, bupropiona, fenitona, fenorbarbital, lamotrigina, paroxetina, metadona: reduo da concentrao plasmtica dos frmacos que atuam no sistema nervoso central. Monitorar o paciente quanto perda da eficcia dos mesmos e considerar aumento de dose, se necessrio. Monitorar os sinais de crises convulsivas no uso de fenitona concomitante com ritonavir e precipitao de crise de abstinncia quando a combinao com metadona. Alho (Allium sativum): reduo na concentrao dos inibidores da protease, com aumento do risco de resistncia ao vrus e de ineficincia do tratamento. Evitar o uso de alho na alimentao e monitorar os nveis sanguneos e sintomas de toxicidade pelos inibidores da protease, ajustando a dose conforme necessrio.
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Anfetaminas, aprepipanto, claritromicina, fentanila, rifabutina: aumento da concentrao plasmtica destes frmacos associados a terapia com ritonavir. Sinais e sintomas de toxicidade: fentanila pode levar a depresso do sistema nervoso central e respiratria; claritromicina tem como sintomas de toxicidade nuseas, diarreia. disppsia e toxicidade renal; anfetaminas causam agitao, taquicardia, dispneia, hipertenso. Antagonistas dos canais de clcio (anlodipino, diltiazem, verapamil): aumento da concentrao plasmtica e o risco de toxicidade dos bloqueadores de canais de clcio. Monitorar os sinais e sintomas de toxicidade (tontura, cefaleia, rubor, edema perifrico, hipotenso, arritmias cardacas). Reduzir a dose do bloqueador de canais de clcio, se necessrio. Antipsicticos (clozapina, risperidona): aumento da concentrao plasmtica e do risco de sua toxicidade. Monitorar os sinais e sintomas de toxicidade (efeitos extrapiramidais, sedao, cefaleia, nusea, fraqueza, convulso, hipotenso, arritmias cardacas). Reduzir a dose do antipsictico, se necessrio. Antidepressivos/ansiolticos (alprazolam, amitriptilina, clonazepam, fluoxetina, imipramina, nefazodona, trazodona): aumento da concentrao plasmtica e do risco de toxicidade dos frmacos antidepressivos/ansiolticos. Monitorar os sinais e sintomas de toxicidade (xerostomia, sedao, viso borrada, hipotenso, cefaleia, confuso, nusea, sonolncia, reteno urinria, arritmias cardacas). Reduzir a dose do antidepressivo/ansioltico, se necessrio. Em particular, nefazodona e fluoxetina podem provocar alteraes cardacas e neurolgicas. Antifngicos (cetoconazol, itraconazol): podem ter aumento da sua concentrao plasmtica. Monitorar os sinais e sintomas de toxicidade (parestesias ou efeitos gastrintestinais persistentes). Reduo da dose do antifngico recomendada, sendo que doses superiores a 200 mg no so indicadas na terapia combinada com lopinavir/ritonavir. Anti-inflamatrios esteroides/antigotosos (colchicina, dexametasona, fluticasona, prednisona): aumento da concentrao plasmtica dos anti-inflamatrios. Pode ocorrer toxicidade fatal na combinao de colchicina com ritonavir, estando contraindicada para pacientes com disfuno renal e/ou heptica. Monitorar os sinais e sintomas no uso concomitante de ritonavir com cortiosteroides para o risco de sndrome de Cushing (ganho de peso, rubor na face e pescoo, hipertenso e aparecimento de plos pelo corpo) e reduzir a dose do corticosteroide. Antineoplsicos/imunossupressores (docetaxel, dutasterida, everolimo, tacrolimo, vimblastina): aumento da concentrao plasmtica e risco de toxicidade desses frmacos. Monitorar os nveis plasmticos e sinais e sintomas de toxicidade (nefrotoxicidade, hiperglicemia, hiperpotassemia, transtornos neuropsiquitricos, obstipao, transtornos hematolgicos, diarreia). Reduzir a dose do imunossupressor/antineoplsico, se necessrio. Antirretrovirais (amprenavir, delavirdina, efavirenz, indinavir, maraviroque): aumento da concentrao plasmtica destes antirretrovirais ou do ritonavir. Monitorar o paciente quanto os efeitos adversos (elevao das transaminases hepticas, tontura, exantema). Pode ser necessrio reduzir dose. Associaes de ritonavir com delavirdina ou efavirenz podem induzir aumento da concentrao plasmtica de ritonavir, sendo necessrio monitorar os sinais de toxicidade pelo ritonavir (diarreia, nusea, mialgia, febre, anormalidades hepticas) e ajuste na dose do mesmo. Didanosina, rifapentina, rifampicina: reduo ou perda da atividade antirretroviral. Deve ser avaliada a possibilidade de substituio por outros frmacos com a mesma finalidade teraputica. Na terapia combinada de ritonavir

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com didanosina a administrao dos frmacos deve ser feita com duas horas e meia de diferena. Digoxina, disopiramida, metoprolol: aumento da concentrao plasmtica dos frmacos com ao cardiovascular. Monitorar os sinais e sintomas de toxicidade (nuseas, vmitos, arritmias cardacas, efeitos colinrgicos, hipotenso, tontura, falncia cardaca, sedao, bradicardia). Monitorar a concentrao plasmtica, principalmente, da digoxina, reduzindo a dose quando necessrio. Hipolipemiantes inibidores da HMGCoA redutase (lovastatina, sinvastatina, rosuvastatina): aumento do risco de desenvolver miopatias ou rabdomilise. Monitorar o paciente quanto os sinais de mialgia, fragilidade e fraqueza, assim como os nveis do marcador creatina quinase. No caso de creatina quinase aumentada ou diagnstico/suspeita de miopatias ou rabdomilise, deve-se suspender o uso das estatinas. Sildenafila, tadalafila: aumento da biodisponibilidade e risco de efeitos adversos (hipotenso, rubor, cefaleia, mudanas visuais, priapismo). Tenofovir: aumento da biodisponibilidade do tenofovir. Monitorar marcadores de integridade ssea e concentraes plasmticas de aminotransferases, alm dos sinais de toxicidade heptica e renal. Teofilina: reduo na concentrao plasmtica da teofilina. Pode ser necessrio aumentar dose de teofilina. orientaes aos pacientes 3, 4 Agitar o frasco da soluo oral antes de cada uso. Orientar para ingerir com alimentos. Orientar para o uso de outro mtodo contraceptivo devido a reduo da eficcia dos contraceptivos hormonais base de estrognios quando em uso concomitante com ritonavir. Informar ao paciente que o ritonavir apresenta inmeras e significativas interaes. Antes de usar qualquer outro medicamento, inclusive plantas medicinais, informar o mdico. Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses. Reforar orientaes sobre preveno da transmisso do HIV. Aspectos farmacuticos 3 As cpsulas devem ser armazenadas sob refrigerao de 2 a 8 C e protegidas da luz. Ou a temperatura ambiente se for utilizada em at 30 dias. A soluo oral deve ser armazenada a temperaturas ambiente, entre 15 e 30 C e protegida de calor excessivo. No refrigerar. A soluo oral deve ser dispensada em sua embalagem original.
ATENo: este frmaco apresenta um nmero elevado de interaes de medicamentos, devendo-se realizar pesquisa especfica sobre potenciais interaes antes de prescrever outros medicamentos a usurios de ritonavir, ou antes de introduzir ou retirar qualquer medicamento do esquema do paciente .

SAiS PArA rEiDrATAo orAL


Letcia Figueira Freitas Rachel Magarinos-Torres

Na rename 2010: item 11 Apresentao P para soluo oral


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indicaes 1, 4 Reposio hidreletroltica no tratamento da desidratao. Tratamento de diarreia aguda. Precaues 1, 2, 4 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia renal (ver Apndice D). hipernatremia (a reidratao deve ser lenta, em cerca de 12 horas). A reidratao oral no apropriada nos casos de obstruo gastrintestinal ou quando a terapia de reidratao parenteral indicada, como em desidratao grave ou vmito intratvel. Esquemas de administrao 1, 2, 4 Crianas Dose de 75 mL/kg, por via oral, em pequenos volumes no perodo de 4 horas. Pode-se aumentar a quantidade caso a criana continue com episdios frequentes de diarreia. Dose de 200 mL, por via oral aps cada episdio de diarreia. Pode ser administrado velocidade de 20 mL/kg/hora, por sonda nasogstrica, no perodo de 6 horas. Adultos Dose de 200 a 400 mL (de acordo com a perda de fluido), por via oral aps cada episdio de diarreia. Nota: A reidratao oral deve continuar at que cesse a diarreia; volumes maiores podem ser dados quando os episdios de diarreia na criana so muito frequentes; em caso de vmito, suspender a reidratao por 10 minutos, recomeando em velocidade e quantidade menores e com maior frequncia; suplementao de zinco deve ser feita aps 4 horas de reidratao, to logo a criana volte a comer; em casos suspeitos de clera deve-se aumentar a concentrao de sdio. Efeitos adversos 1, 4, 28 Podem ocorrer vmitos aps administrao rpida. A administrao de solues muito concentradas, ou nos portadores de insuficincia renal, pode resultar em hipernatremia e hiperpotassemia. orientaes aos pacientes 1, 4, 28 A soluo deve ser preparada somente com gua filtrada ou, preferentemente, fervida e fria. Respeitar o volume total indicado de 1 L. No ferver a soluo depois de preparada. No misturar a soluo com outros ingredientes, como acar. Aps a preparao, pode ser armazenada em geladeira, por um perodo mximo de 24 horas e depois deve ser desprezada. Aspectos farmacuticos 1, 2, 28 Manter temperatura ambiente, entre 15 e 30 C e em lugar seco e fresco. Composio por litro aps preparo: cloreto de sdio 2,6 g (75 mmol de sdio), glicose anidra 13,5 g (75 mmol de glicose), cloreto de potssio 1,5 g (20 mmol de potssio e 65 mmol de cloreto), citrato de sdio di-idratado 2,9 g (10 mmol de citrato). Na falta de glicose anidra e citrato de sdio, pode-se substituir por sacarose (27 g/litro de gua) e bicarbonato de sdio (2,5 g/litro de gua).

SALBuTAmoL (ver SuLFATo DE SALBuTAmoL)

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SAQuiNAVir

Karen Luise Lang Na rename 2010: item 5.5.2.4 Apresentao Cpsula 200 mg. indicao 1-4 Tratamento de infeco por HIV em combinao com outros frmacos antirretrovirais. Contraindicaes 1-3 Hipersensibilidade ao saquinavir. Insuficincia heptica grave (ver Apndice C). Uso concomitante com antiarrtmicos (amiodarona, propafenona, quinidina), ergotamina e anlogos, rifampicina, pimozida, midazolam e erva-de-so-joo (Hypericum perforatum). Uso como nico inibidor de protease na terapia. Precaues 1-3 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia renal grave. insuficincia heptica. hepatites B e C crnicas, cirrose, alcoolismo, pancreatite recente, hipertrigliceridemia, hemofilia A e B ou diabetes melito. consumo de alho, in natura ou em cpsulas (pode reduzir as concentraes plasmticas de saquinavir). Categoria de risco na gravidez (FDA): B (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1, 3, 57 Adultos Associado com ritonavir 1.000 mg, por via oral, combinado com ritonavir 100 mg, a cada 12 horas. Associado com lopinavir 1.000 mg, por via oral, combinado com lopinavir 400 mg, a cada 12 horas. Em associao com outros antirretrovirais 1.200 mg, por via oral, a cada 8 horas, em combinao com outro antirretroviral. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Pico de concentrao plasmtica: 3 horas. Incio de resposta: 2 a 6 semanas. Meia-vida: 13 horas. Metabolismo: heptico (90%). Excreo: fecal (81 a 88%) e renal (1 a 3%). Efeitos adversos 1-4 Nusea (4 a 20%), diarreia (4 a 20%), dispepsia (4 a 20%), desconforto abdominal (4 a 20%) e pancreatite. Astenia (9%), parestesia (4%), neuropatia perifrica (5%), ansiedade, depresso, confuso, agitao, insnia, irritabilidade, alucinao, letargia, sonolncia e euforia (2%). Hepatotoxicidade (menos de 1%). Nictria, clica renal, infeco e sangramento do trato urinrio (2%). Acne, dermatite, eczema, foliculite, fotossensibilidade, mudanas na pigmentao da pele, exantema maculopapular, ulcerao, urticria, xerodermia, prurido (2%). Hiperglicemia, cetoacidose, hipotireoidismo, ginecomastia, lipodistrofia, aumento nos nveis de prolactina, dislipidemia.

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Anemia (2%), neutropenia (2%), trombocitopenia (2%), pancitopenia (2%), hemorragia, tromboflebite e vasoconstrio perifrica. Pneumonia, bronquite, tosse, dispneia, rinite, sinusite, hemoptise (2%). interaes de medicamentos 3 cido fusdico pode causar hepatotoxicidade e aumento da concentrao plasmtica de ambos frmacos. Recomenda-se evitar a associao. Alfentanila, bloqueadores dos canais de clcio (anlodipino, diltiazem, nifedipino, verapamil, etc.), ciclosporina, colchicina, dapsona, digoxina, everolimo, fentanila, flunarizina, maraviroque, metadona, sildenafila, sirolimo, tacrolimo: tm sua toxicidade aumentada pelo saquinavir. Quando possvel, deve-se avaliar a reduo da dose dos frmacos associados ao saquinavir. Amprenavir e darunavir: podem ter suas concentraes plasmticas reduzidas. Ajustes na dose de amprenavir podem ser necessrios para manter o efeito antiviral. A associao de saquinavir com darunavir deve ser evitada. Atazanavir, cetoconazol, cimetidina, claritromicina, delavirdina, indinavir, nelfinavir, omeprazol: o uso concomitante pode levar a aumento de efeito/ toxicidade de saquinavir: Quando possvel, deve-se avaliar a reduo da dose dos frmacos associados ao saquinavir. Carbamazepina, dexametasona, fenitona, fenobarbital, fosfenitona, nevirapina, rifampicina, tipranavir: pode haver reduo de efeito de saquinavir. Deve-se avaliar a utilizao de frmacos alternativos em pacientes em terapia com saquinavir. Caso a associao seja necessria, ajustes na dose de saquinavir podem ser necessrios para manter o efeito antiviral. Efavirenz: pode resultar na reduo da concentrao plasmtica de ambos frmacos. No se recomenda a utilizao de saquinavir como nico inibidor de protease em associao com efavirenz. Itraconazol e voriconazol: podem aumentar a concentrao plasmtica e a incidncia de efeitos adversos de ambos os frmacos. Monitorar o paciente para sinais de toxicidade. Loperamida e rifabutina: podem reduzir a concentrao plasmtica de saquinavir e ter suas concentraes plasmticas aumentadas. A associao no recomendada, especialmente em terapias prolongadas. Sinvastatina e demais estatinas: o uso concomitante com saquinavir aumenta o risco de desenvolvimento de miopatias e/ou rabdomilise. A associao no recomendada, mas caso seja necessria deve-se monitorar sinais de toxicidade. Varfarina: o uso concomitante com saquinavir aumenta o risco de sangramento. Caso a associao seja necessria, deve-se monitorar o tempo de protombina e avaliar a reduo da dose de varfarina. orientaes aos pacientes 3, 4 Orientar para ingerir o medicamento 2 horas aps as refeies. Reforar orientaes sobre preveno da transmisso do vrus HIV. Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses. Alertar para o grande nmero de interaes de medicamentos, recomendando avisar o mdico antes de usar qualquer outro medicamento. Aspecto farmacutico 3, 4 Manter temperatura ambiente, entre 15 a 25 C, ao abrigo de ar, luz e em recipiente bem fechado.

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ATENo: este frmaco apresenta muitas interaes de medicamentos, devendo-se realizar pesquisa especfica quanto a este aspecto ao considerar a introduo ou descontinuao do saquinavir e/ou outros medicamentos no esquema teraputico do paciente . A segurana e eficcia no esto estabelecidas para crianas e adolescentes menores de 16 anos .

SiNVASTATiNA
Rosa Martins Na rename 2010: itens 14.3 e 14.7 Apresentao Comprimidos de 10 mg, 20 mg e 40 mg. indicaes 1-4 Preveno primria e secundria de cardiopatia isqumica. Dislipidemias, associado a dieta. Contraindicaes 1-4, 33 Hipersensibilidade sinvastatina. Doena heptica aguda. Gravidez. Categoria de risco na gravidez (FDA): X (ver Apndice A). Lactao (ver Apndice B). Precaues 1-4,33 Usar com cuidado nos casos de: uso prolongado de lcool. durante grandes procedimentos cirrgicos, insuficincia renal ou miopatia (h risco aumentado de miopatia/rabdomilise; suspender o uso se ocorrer tal reao). uso concomitante com amiodarona ou verapamil (a dose de sinvastatina no deve exceder a 20 mg/dia). uso concomitante com diltiazem (a dose de sinvastatina no deve exceder a 40 mg/dia). crianas com menos de 10 anos de idade (a segurana da sinvastatina no foi estabelecida). Causas secundrias de hiperlipidemias devem ser afastadas antes de iniciar o tratamento. Monitorar a funo heptica periodicamente (ver Apndice C). Monitorar a funo renal periodicamente (ver Apndice D). Monitorar nveis de creatina cinase; suspender o uso de sinvastatina se ocorrer aumento significativo dos nveis desta enzima. Monitorar lipdios sricos aps 4 semanas do incio do tratamento, e periodicamente com o uso prolongado. Esquemas de administrao 1-4 Adolescentes/crianas acima de 10 anos Dislipidemias Dose inicial 10 mg/dia, por via oral, em dose nica noite. Dose de manuteno 10 a 40 mg/dia. Dose mxima 40 mg/dia (10 a 17 anos). Adultos Preveno de cardiopatia isqumica e dislipidemias Dose 20 a 40 mg, por via oral, em dose nica noite. Ajustar dose com intervalo mnimo de 4 semanas. Dose mxima: 80 mg/dia. Nota: Na insuficincia renal grave (DCE inferior a 10 mg/mL) ou uso concomitante de fibratos: dose inicial de 5 mg/dia, at o mximo de 10 mg/dia.
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Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3-4, 33 Biodisponibilidade: 5%. Incio de ao: 2 semanas. Pico de efeito: 4 a 6 semanas. Metabolismo heptico, via CYP3A4; extenso efeito de primeira passagem. Metabolitos ativos. Excreo: fecal (60%) e renal (13%). Efeitos adversos 1-4 Miopatia (15%), rabdomilise (15%). Hepatotoxicidade (7%), elevao de creatina cinase (5%). Dor abdominal, nuseas, vmitos e diarreia (20%). Distrbios psiquitricos (10%), sndrome das pernas inquietas. Distrbios visuais (4%). Infeco respiratria alta (2%). Hipotenso. Alopecia, exantema. Disfuno sexual. interaes de medicamentos 2, 3 Acenocumarol, cido fusdico, amprenavir, cetoconazol, ciprofloxacino, claritromicina, colchicina, dasatinibe, eritromicina e outros macroldeos, fluconazol, indinavir, imatinibe, nefazodona, nelfinavir, nicotinamida (ou niacina, acima de 1 g/dia), risperidona, ritonavir, saquinavir, varfarina e voriconazol: aumentam o efeito/toxicidade da sinvastatina. Usar somente se o potencial benefcio superar o risco, monitorar paciente para sinais e sintomas de miopatia e/ou rabdomilise. Considerar o uso de outra estatina (inibidor da HMGCoA redutase). Amiodarona, verapamil: aumentam o efeito/toxicidade da sinvastatina. Reduzir a dose de sinvastatina para no mximo 20 mg/dia. Monitorar paciente para sinais e sintomas de miopatia e/ou rabdomilise. Atazanavir, darunavir, fosamprenavir, itraconazol, lopinavir e tipranavir: aumentam o risco de miopatia e/ou rabdomilise. Uso concomitante contraindicado. Bosentana, carbamazepina, efavirenz, erva-de-so-joo (Hypericum perforatum), farelo de aveia, fenitona, pectina, rifampicina e oxcarbazepina: diminuem o efeito da sinvastatina. Monitorar perfil lipdico e considerar ajuste de dose. Monitorar sinais e sintomas especficos. Ciclosporina, danazol, genfibrozila: aumentam o efeito/toxicidade da sinvastatina. Reduzir a dose de sinvastatina para no mximo 10 mg/dia. Monitorar paciente para sinais e sintomas de miopatia e/ou rabdomilise. Digoxina: pode ter seu efeito/toxicidade aumentada pela sinvastatina. Monitorar sinais e sintomas especficos. Diltiazem: aumenta o efeito/toxicidade da sinvastatina. Reduzir a dose de sinvastatina para no mximo 40 mg/dia. Monitorar paciente para sinais e sintomas de miopatia e/ou rabdomilise. Levotiroxina: pode ter sua efetividade diminuda pela sinvastatina. Monitorar o paciente quanto efetividade da levotiroxina. orientaes aos pacientes 3 Orientar para a importncia de comunicar ao perceber qualquer sinal de efeito adverso. Alertar para no consumir bebidas alcolicas durante terapia com sinvastatina. Informar que a sinvastatina deve ser administrada noite.

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Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se estiver perto do horrio da prxima dose, omitir a dose anterior, esperar e usar no horrio. Nunca usar duas doses juntas. Aspectos farmacuticos 3 Armazenar temperatura entre 5 e 30 C.
ATENo: segurana e eficcia no foram estabelecidas em pacientes com menos de 10 anos de idade . utilizar com precauo em paciente idoso, devido maior predisposio a miopatias . Este frmaco apresenta nmero elevado de interaes de medicamentos potencialmente graves, devendo ser realizada pesquisa especfica sobre este aspecto antes de introduzir ou descontinuar a sinvastatina ou outro medicamento no esquema teraputico do paciente .

SoLuES CiDA E ALCALiNA PArA hEmoDiLiSE


Rogrio Hoefler Na rename 2010: item 26 Apresentaes Soluo cida aps diluio: sdio (138 mEq/L); clcio (3,5 mEq/L); potssio (2 mEq/L); magnsio (1 mEq/L); cloreto (109,5 mEq/L); acetato (3 mEq/L). Soluo alcalina aps diluio: bicarbonato de sdio 8,4% (32 mEq bicarbonato/L). indicaes 1, 4 Insuficincia renal crnica, para remoo de toxinas urmicas e correo de alteraes cido-base e hidreletrolticas, sem restaurar funes renais, endcrinas ou metablicas (longo prazo). Insuficincia renal aguda. Remoo de frmacos em intoxicaes agudas. Precaues 4, 116 Usar com cuidado nos casos de: idosos diabete melito insuficincia coronariana insuficincia cardaca insuficincia heptica desnutrio Esquemas de administrao 4, 117, 118 A frequncia da dilise varia de acordo com o nvel da funo renal remanescente. No entanto, a maioria dos indivduos necessita de duas a trs sesses de dilise por semana. Efeitos adversos 1, 4, 119 Cefaleia (5%), febre e calafrios (< 1%). Prurido (5%). Cibras (5-20%), lombalgia (2-5%), descalcificao. Hipotenso arterial (20-30%), dor torcica (2-5%), hipertenso arterial por hipervolemia, arritmia cardaca, tamponamento cardaco. Nuseas e vmitos (5-15%), hepatite por contaminao. Anemia grave por perda de hemcias, hemlise e embolia gasosa. Desnutrio por perda proteica, aumento de peso por excesso de gua. Reaes de hipersensibilidade.

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interaes de medicamentos 3, 4 Ltio: tem sua excreo aumentada pelo bicarbonato de sdio (soluo alcalina). Inibidores da ECA e diurticos poupadores de potssio: podem aumentar a concentrao srica de potssio com o uso concomitante da soluo cida contendo potssio. orientaes aos pacientes 116 Orientar para limitar o consumo de sdio a 2 g por dia. Orientar para limitar tambm o consumo de alimentos ricos em fsforo. Recomendar, aos pacientes que no urinam e aos que apresentam concentrao srica de sdio persistentemente baixa ou em progressiva queda, para limitar a ingesto diria de lquidos. Aspectos farmacuticos 4, 28 Conservar temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, ao abrigo da luz. A soluo de hemodilise consiste em glicose e eletrlitos dissolvidos em gua purificada. A soluo para hemodilise contm eletrlitos formulados em concentraes similares s do plasma sanguneo, exceto pelo contedo em potssio e substncia tampo. A soluo para hemodilise preparada automaticamente na mquina de dilise atravs da mistura constante de concentrados de hemodilise e gua purificada, numa proporo fixa.

SoLuo DE ioDo E ioDETo DE PoTSSio PArA TESTE DE SChiLLEr


Elaine Silva Miranda Na rename 2010: item 24.3 Apresentao Soluo de iodo 20 mg + iodeto de potssio 40 mg/mL (FN). indicao 28 Teste colposcpico para pesquisa de clulas displsicas ou carcinomatosas de colo uterino. Contraindicaes 1-4 Hipersensibilidade a compostos contendo iodo. Gravidez (ver Apndice A). Precaues 3, 4, 28 Usar com cuidado na lactao. Pode interferir nos testes de funo da tireoide. Esquema de administrao 28 Aps banhar o colo uterino com a soluo de Schiller, deve-se observar o resultado: o surgimento de colorao marrom (escura ou clara) significa resultado negativo; a ausncia de colorao indica teste positivo. Nos casos de condiloma, o teste de Schiller sempre negativo. Efeitos adversos 4 Pode causar queimaduras ou irritao de mucosa. Aspectos farmacuticos 28 Manter temperatura ambiente, at 25 C, ao abrigo da luz direta, em lugar seco e em frasco de cor mbar bem tampado. As solues a 2% de iodo so razoavelmente estveis. Como o iodo in natura sublimvel, em soluo pode ser estabilizado pela adio de iodeto de potssio.
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A formulao com 2% iodo e 4% iodeto torna essa soluo particularmente resistente degradao, mas pode ocorrer com exposio continuada a luz, ar e calor.

SoLuES PArA DiLiSE PEriToNEAL


Rogrio Hoefler Na rename 2010: item 26 Apresentaes Soluo injetvel com glicose 1,5%. Composio: sdio (140 mEq/L); clcio (3,5 mEq/L); magnsio (1,5 mEq/L); cloreto (101 mEq/L); lactato (44,6 mEq/L). Soluo injetvel com glicose 4,25%. Composio: sdio (132 mEq/L); clcio (3,5 mEq/L); magnsio (0,5 mEq/L); cloreto (96 mEq/L); lactato (40 mEq/L). indicaes 1, 4 Insuficincia renal, para remoo de metablitos e correo de desequilbrio eletroltico e de hipervolemia. Contraindicaes 1, 4 Peritonite e abscesso abdominal. Cirurgia abdominal prvia. Doena inflamatria intestinal grave. Precaues 1, 4 A administrao requer utilizao de tcnicas asspticas para reduzir o risco de infeco. A soluo deve ser aquecida temperatura corporal antes de ser utilizada. Alguns frmacos podem ser removidos pela dilise. Esquemas de administrao 1 Individualizado: de acordo com a condio clnica e dados laboratoriais do paciente. Efeitos adversos 1, 4 Obstruo do cateter; infeco no local do cateter e peritonite. Hrnia abdominal. Hemoperitneo. Hiperglicemia. Desnutrio proteica. Aspectos farmacuticos 3, 119 Conservar temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, ao abrigo da luz. Respeitar o empilhamento mximo indicado pelo produtor. A soluo com 1,5% de glicose pode ter sua concentrao em glicose modificada para 4,25% pela adio quantitativa de soluo injetvel de glicose a 25% ou 50%.
ATENo: dilise peritoneal menos eficiente que hemodilise, mas preferida em crianas, diabticos e cardiopatas instveis . especialmente til em pacientes que podem manejar sua condio e moram em locais afastados de centros dialticos . Esta soluo pode ser empregada em dilise peritoneal contnua ambulatorial (CAPD), controlada manualmente pelo paciente, ou em dilise peritoneal automatizada (APD), por mquina de funcionamento contnuo . A exposio dilise peritoneal por longo prazo pode ocasionar mudanas estruturais progressivas na membrana peritoneal podendo gerar falha de dilise .

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SoLuo DE riNGEr + LACTATo


Rogrio Hoefler Na rename 2010: item 9 Apresentao Soluo injetvel (composio): cloreto (109 mEq/L); clcio (2,7 mEq/L); lactato (27,7 mEq/L); potssio (4 mEq/L); sdio (130 mEq/L). indicaes 1 Reposio hidreletroltica. Correo do equilbrio cido-base. Choque hipovolmico. Contraindicaes 1 Alcalose metablica ou respiratria. Hipocalcemia. Hipocloridria. Precaues 1, 2 Usar com cuidado nos casos de: hipertenso, insuficincia cardaca, edema perifrico ou pulmonar, pr-eclampsia, e outras condies associadas reteno de sdio. clculo renal ou histrico de clculo renal (evitar uso por conter clcio na formulao). insuficincia renal ou uso concomitante de doses altas de vitamina D (monitorar cuidadosamente a concentrao plasmtica de clcio). Esquemas de administrao 1 Para reposio de fluidos e eletrlitos ou para tratar choque hipovolmico, por infuso intravenosa, a dose determinada a partir da avaliao clnica e, quando possvel, deve-se fazer monitoria de eletrlitos. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4 Excesso de sdio e de clcio excretado principalmente pelo rim, com pequena parte eliminada nas fezes e suor. Efeitos adversos 1 Edema e alcalose metablica (se administrao excessiva). interaes de medicamentos 3, 4 Ceftriaxona sdica (intravenosa): o uso concomitante contraindicado, especialmente em neonatos, pelo risco de formao de precipitados de ceftriaxona na forma de sal clcico. A soluo de Ringer + lactato no deve ser usada como diluente para ceftriaxona. Glicosdeos digitlicos: aumento de efeito, podendo precipitar quadro de intoxicao digitlica. Aspectos farmacuticos 28 Armazenar temperatura entre 15 e 30 C. Evitar congelamento. Proteger da luz solar direta.

Soro ANTiArACNDiCo (loxosceles E pHoneutria) E ANTiESCorPiNiCo


Rogrio Hoefler Na rename 2010: item 7.3 Apresentao 120 Soluo injetvel Cada mililitro da soluo neutraliza, no mnimo, 1,5 DMM (Dose Mnima Mortal) do veneno referncia de Tityus serrulatus, 1,5 DMM do veneno re943

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ferncia de Phoneutria nigriventer, e 15 DMN (Dose Mnima Necrosante) de veneno referncia de Loxosceles sp. indicaes 120, 121 Tratamento de envenenamentos por picada de escorpies do gnero Tityus ou aranhas dos gneros Phoneutria (ex.: aranha-armadeira) ou Loxosceles (ex.: aranha-marrom). Precaues 120, 121 Devido ao risco de hipertenso ou hipotenso arterial, arritmia cardaca, insuficincia cardaca, choque, taquipneia, dispneia e edema pulmonar agudo, associados aos envenenamentos por Tityus ou Phoneutria, recomenda-se monitoria das funes cardiorrespiratrias. A insuficincia renal aguda complicao grave no acidente por Loxosceles. Cuidados especiais com a hidratao do paciente e cuidado da funo renal devem ser institudos precocemente. Em casos graves de acidente por Loxosceles pode ocorrer hemlise intravenosa. Indica-se transfuso sangunea ou administrao de concentrado de hemcias nos casos de anemia intensa.

VEr TAmBm A SEo oriENTAES GErAiS Em SoroTErAPiA, PGiNA 951 Soro ANTiBoTrPiCo (PENTAVALENTE) E ANTiCroTLiCo
Rogrio Hoefler Na rename 2010: item 7.3 Apresentao 120, 122 Soluo injetvel (5 mg + 1,5 mg)/mL. Cada mililitro neutraliza, no mnimo, 5,0 mg do veneno referncia de Bothrops jararaca e 1,5 mg do veneno referncia de Crotalus durissus terrificus. indicaes 120, 122 Tratamento de envenenamentos por picadas de serpentes dos gneros Bothrops e Crotalus. Precaues Ver monografias de Soro antibotrpico e Soro anticrotlico.

VEr TAmBm A SEo oriENTAES GErAiS Em SoroTErAPiA, PGiNA 951 Soro ANTiBoTrPiCo (PENTAVALENTE) E ANTiLAQuTiCo
Rogrio Hoefler Na rename 2010: item 7.3 Apresentao120, 122 Soluo injetvel (5 mg + 3 mg)/mL. Cada mililitro neutraliza, no mnimo, 5,0 mg do veneno referncia de Bothrops jararaca e 3,0 mg do veneno referncia de Lachesis muta. indicaes 120-122 Tratamento de envenenamentos por picadas de serpentes dos gneros Bothrops e Lachesis (ex.: surucucu e surucucu-pico-de-jaca).
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Precaues 120-122 A insuficincia renal aguda complicao grave no acidente botrpico e laqutico. Cuidados especiais com a hidratao do paciente e cuidado da funo renal devem ser institudos precocemente. Pelo risco potencial de bradicardia, hipotenso e choque, recomenda-se o monitoria das funes vitais nos envenenamentos laquticos. Os acidentes botrpicos e laquticos podem alterar o tempo de coagulao, promovendo sangramentos espontneos.

VEr TAmBm A SEo oriENTAES GErAiS Em SoroTErAPiA, PGiNA 951 Soro ANTiBoTrPiCo (PENTAVALENTE)
Rogrio Hoefler Na rename 2010: item 7.3 Apresentao 120-122 Soluo injetvel 5 mg/mL. Cada mililitro neutraliza, no mnimo, 5,0 mg do veneno referncia de Bothrops jararaca. indicaes 120-122 Tratamento de envenenamentos por picadas de serpentes dos gneros Bothrops (ex.: jararaca, jararacuu, urutu, cotiara, caiaca e outras), Bothriopsis e Porthidium. Precaues 120-122 Insuficincia renal aguda complicao grave no acidente botrpico. Cuidados especiais com a hidratao do paciente e cuidado da funo renal devem ser institudos precocemente. Os acidentes botrpicos podem alterar o tempo de coagulao, promovendo sangramentos espontneos.

VEr TAmBm A SEo oriENTAES GErAiS Em SoroTErAPiA, PGiNA 951 Soro ANTiBoTuLNiCo AB
Rogrio Hoefler Na rename 2010: item 7.3 Apresentao 120 Soluo injetvel (375 UI + 275 UI)/mL. Cada mililitro da soluo neutraliza, no mnimo, 375 UI de toxina botulnica tipo A e 275 UI de toxina botulnica tipo B. indicao 120 Tratamento de intoxicaes por toxinas secretadas pelos bacilos botulnicos A ou B (Clostridium botulinum A ou B).

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Esquemas de administrao 120 Adultos e Crianas Profilaxia do botulismo A e B, para pacientes que ingerirem alimentos suspeitos de contaminao por toxina botulnica dos tipos A e B 4 a 20 mL da soluo original, diludos a 1:10 em soro fisiolgico, por via intravenosa, de acordo com uma avaliao da quantidade de alimento ingerido, se possvel. A necessidade de aplicao de uma segunda dose avaliada pelo aparecimento de sinais ou sintomas da doena. Tratamento do botulismo A e B 20 mL da soluo original, diludos a 1:10 em soro fisiolgico, por via intravenosa. A soluo de antitoxina deve ser aplicada lentamente e sempre sob estrita vigilncia mdica e de enfermagem. A necessidade de administrao de doses adicionais, relativas s recomendadas, dever ser avaliada conforme evoluo do quadro clnico. Continuar o tratamento at o desaparecimento dos sintomas. Em casos mais graves (midrase, ptose palpebral, disfagia), transportar o paciente para um centro que disponha de pulmo de ao para prevenir a ocorrncia de sncope respiratria.

VEr TAmBm A SEo oriENTAES GErAiS Em SoroTErAPiA, PGiNA 951 Soro ANTiBoTuLNiCo E
Rogrio Hoefler Na rename 2010: item 7.3 Apresentao 120 Soluo injetvel 425 UI/mL. Cada mililitro da soluo neutraliza, no mnimo, 425 UI de toxina botulnica tipo E. indicao 120 Tratamento de intoxicao por toxinas secretadas pelo bacilo botulnico E (Clostridium botulinum E). Esquemas de administrao 120 Adultos e crianas Profilaxia do botulismo E, para pacientes que ingerirem alimentos suspeitos de contaminao por toxina botulnica do tipo E 4 a 20 mL da soluo original, diludos a 1:10 em soro fisiolgico, por via intravenosa, de acordo com uma avaliao da quantidade de alimento ingerido, se possvel. A necessidade de aplicao de uma segunda dose avaliada pelo aparecimento de sinais ou sintomas da doena. Tratamento do botulismo E 20 mL da soluo original, diludos a 1:10 em soro fisiolgico, por via intravenosa. A soluo de antitoxina deve ser aplicada lentamente e sempre sob estrita vigilncia mdica e de enfermagem. A necessidade de administrao de doses adicionais, relativas s recomendadas, dever ser avaliada conforme evoluo do quadro clnico. Continuar o tratamento at o desaparecimento dos sintomas. Em casos mais graves (midrase, ptose palpebral, disfagia), transportar o paciente para um

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centro que disponha de pulmo de ao para prevenir a ocorrncia de sncope respiratria.

VEr TAmBm A SEo oriENTAES GErAiS Em SoroTErAPiA, PGiNA 951 Soro ANTiCroTLiCo
Rogrio Hoefler Na rename 2010: item 7.3 Apresentao Soluo injetvel 1,5 mg/mL. Cada mililitro neutraliza, no mnimo, 1,5 mg do veneno referncia de Crotalus durissus terrificus. indicao 120-122 Tratamento de envenenamento por picada de serpente do gnero Crotalus (ex.: cascavel). Precaues 120-122 Insuficincia renal aguda complicao grave em acidente crotlico. Cuidados especiais com a hidratao do paciente e cuidado da funo renal devem ser institudos precocemente. Os acidentes crotlicos podem alterar o tempo de coagulao, promovendo sangramentos espontneos.

VEr TAmBm A SEo oriENTAES GErAiS Em SoroTErAPiA, PGiNA 951 Soro ANTiDiFTriCo
Rogrio Hoefler Na rename 2010: item 7.3 Apresentao 120 Soluo injetvel 1.000 UI/mL. Cada mililitro da soluo neutraliza, no mnimo, 1.000 UI de toxina diftrica. indicao 120 Tratamento de intoxicao por toxinas secretadas pelo bacilo diftrico (Corynebacterium diphtheriae). Esquemas de administrao 120 Adultos e crianas Casos leves e moderados: 20 a 40 mL, por via intramuscular (injetar em vrios msculos) ou por intravenosa lenta. Casos graves: 40 a 80 mL, por via intramuscular (injetar em vrios msculos) ou intravenosa lenta. A necessidade de administrao de doses adicionais, relativas s recomendadas, dever ser avaliada de acordo com a evoluo do quadro clnico. O uso profiltico do soro antidiftrico, em indivduos no vacinados, pode ser feita a critrio mdico. Nesse caso, so sugeridas doses de 1 a 2 mL para crianas e 3 a 4 mL para adultos, por via intramuscular ou intravenosa.

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VEr TAmBm A SEo oriENTAES GErAiS Em SoroTErAPiA, PGiNA 951 Soro ANTiELAPDiCo (BiVALENTE)
Rogrio Hoefler Na rename 2010: item 7.3 Apresentao Soluo injetvel 1,5 mg/mL. Cada mililitro neutraliza, no mnimo, 1,5 mg do veneno referncia de Micrurus frontalis. indicao 120-122 Tratamento de envenenamento por picada de serpente do gnero Micrurus (ex.: coral-verdadeira, boicor). Precauo 120-122 A insuficincia respiratria aguda, de instalao rpida, a mais grave complicao do acidente elapdico. indispensvel o monitoria da funo respiratria, considerando a possibilidade de se instalar respirao mecnica. Frmacos anticolinestersicos so empregados no manejo das paralisias musculares.

VEr TAmBm A SEo oriENTAES GErAiS Em SoroTErAPiA, PGiNA 951 Soro ANTiESCorPiNiCo
Rogrio Hoefler Na rename 2010: item 7.3 Apresentao Soluo injetvel 1,5 DMM/mL. Cada mililitro neutraliza, no mnimo, 1,5 DMM (Dose Mnima Mortal) do veneno referncia de Tityus serrulatus. indicao 120-122 Tratamento de envenenamento por picada de escorpio do gnero Tityus. Precauo 120-122 Devido ao risco de hipertenso ou hipotenso arterial, arritmia cardaca, insuficincia cardaca, choque, taquipneia e dispneia, associados ao envenenamento escorpinico, recomenda-se monitoria das funes cardiorrespiratrias.

VEr TAmBm A SEo oriENTAES GErAiS Em SoroTErAPiA, PGiNA 951 Soro ANTiLATroDTiCo
Rogrio Hoefler Na rename 2010: item 7.3 Apresentao 9 Soluo injetvel 2.400 UI/mL.
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Cada mililitro da soluo neutraliza, no mnimo, 2.400 UI de veneno referncia de aranhas do gnero Latrodectus. indicao 9 Tratamento de envenenamento por picada de aranha do gnero Latrodectus (ex.: viva-negra). Precauo 9, 121 Devido ao risco de hipertenso arterial, taquicardia, anormalidades no ECG, distrbios de conduo cardaca, dispneia, insuficincia respiratria e edema pulmonar, associados aos envenenamentos por Latrodectus, recomenda-se monitoria das funes cardiorrespiratrias. Esquemas de administrao 4, 9 Adultos e crianas Administrar preferentemente por via intravenosa. O contedo de uma ampola deve ser diludo em 50 a 100 mL de soro fisiolgico ou glicose 5% e infundido em 15 a 30 minutos. Uma dose normalmente suficiente, mas alguns indivduos podem requerer dose adicional. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 4, 9 Incio de efeito: imediato (intravenoso) e cerca de 5 minutos (intramuscular), embora os sintomas de envenenamento permaneam por 1 a 3 horas. Pico de resposta: 1 a 3 horas (intramuscular).

VEr TAmBm A SEo oriENTAES GErAiS Em SoroTErAPiA, PGiNA 951 Soro ANTiLoNmiCo
Rogrio Hoefler Na rename 2010: item 7.3 Apresentao 120 Soluo injetvel 0,35 mg/mL. Cada mililitro da soluo neutraliza no mnimo 0,35 mg de veneno de Lonomia obliqua. indicao 120, 121 Tratamento de envenenamento por lagarta do gnero Lonomia sp (ex.: oruga, taturana). Precaues 120, 121 Os acidentes lonmicos podem alterar o tempo de coagulao, promovendo sangramentos espontneos. A insuficincia renal aguda complicao grave no acidente por Lonomia. Cuidados especiais com a hidratao do paciente e cuidado da funo renal devem ser institudos precocemente.

VEr TAmBm A SEo oriENTAES GErAiS Em SoroTErAPiA, PGiNA 951 Soro ANTiLoxoSCLiCo (TriVALENTE)
Rogrio Hoefler Na rename 2010: item 7.3
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Apresentao Soluo injetvel Cada mililitro da soluo neutraliza, no mnimo, 15 DMN (Dose Mnima Necrosante) de veneno referncia de Loxosceles intermedia. indicao 120, 121 Tratamento de envenenamento por picada de aranhas do gnero Loxosceles. Precaues 120, 121 A insuficincia renal aguda complicao grave no acidente por Loxosceles. Cuidados especiais com a hidratao do paciente e cuidado da funo renal devem ser institudos precocemente. Em casos graves de acidente por Loxosceles pode ocorrer hemlise intravenosa. Indica-se transfuso sangunea ou administrao de concentrado de hemcias nos casos de anemia intensa.

VEr TAmBm A SEo oriENTAES GErAiS Em SoroTErAPiA, PGiNA 951 Soro ANTirrBiCo
Rogrio Hoefler Na rename 2010: item 7.3 Apresentao 120 Soluo injetvel 200 UI/mL. Cada mililitro da soluo neutraliza, no mnimo, 200 UI de vrus da raiva. indicao 120 Ferimentos graves provocados por animal suspeito (incluindo mordeduras na face, cabea, mos e ps; ferimentos mltiplos, profundos ou extensos; lambedura de mucosas). Precaues 120 Lavar imediatamente o ferimento provocado pela mordedura com gua corrente em abundncia e sabo. Desinfetar o ferimento com antissptico (ex.: iodopovidona). No suturar as leses, salvo indicao de sutura reparadora. No utilizar a mesma seringa para aplicao do soro e da vacina antirrbica. No aplicar soro e vacina antirrbica na mesma regio anatmica. Esquemas de administrao 120 Adultos e crianas 40 UI/kg, por via intramuscular (injetar em vrios msculos), em dose nica, no ultrapassando o total de 3.000 UI. Parte da dose recomendada, sempre que possvel, dever ser infiltrada ao redor dos ferimentos provocados pela mordedura. O restante deve ser administrado por via intramuscular (glteo), em regio corporal que no seja a mesma da administrao da vacina contra raiva. Na impossibilidade de administrar o soro antirrbico de imediato, a vacinao dever ser iniciada e o soro ser aplicado o mais rapidamente possvel, at o 7 dia do incio da vacinao. Aps este perodo, o emprego do soro antirrbico no mais indicado.

VEr TAmBm A SEo oriENTAES GErAiS Em SoroTErAPiA, PGiNA 951


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Soro ANTiTETNiCo
Rogrio Hoefler Na rename 2010: item 7.3 Apresentao 120 Soluo injetvel Cada mililitro neutraliza, no mnimo, 1.000 UI de toxina produzida pelo bacilo tetnico (Clostridium tetani). indicao 120 Profilaxia e tratamento de intoxicao por toxinas secretadas pelo bacilo Clostridium tetani. Esquemas de administrao 120 Adultos e Crianas Profilaxia do ttano: em indivduos no vacinados contra o ttano (com o toxoide tetnico), com vacinao incompleta ou vacinados h mais de cinco anos sem dose de reforo, aplicar 5.000 UI (5 mL da soluo), por via intramuscular, e iniciar a vacinao ou revacinao segundo as doses recomendadas. Tratamento do ttano: administrar de 20.000 a 100.000 UI (20 a 100 mL da soluo), podendo-se aplicar metade da dose por via intramuscular (distribuda em vrios msculos) ou subcutnea e metade por via intravenosa. Em casos mais graves, aplicar no dia seguinte mais 50.000 UI (50 mL da soluo) por via intramuscular (distribudas em vrios msculos). Profiltica ou curativamente, a necessidade de administrao de doses adicionais, relativas s recomendadas, devero ser avaliadas pelo tipo de ferimento suspeito (profundidade, extenso, tecidos necrosados) ou com a evoluo do quadro clnico.

VEr TAmBm A SEo oriENTAES GErAiS Em SoroTErAPiA, PGiNA 951 SoroS hETErLoGoS
Rogrio Hoefler Soros so antitoxinas usadas em imunizao passiva como recurso teraputico ps-exposio. Geralmente provm de soro de animais e servem para neutralizar as toxinas produzidas em botulismo, raiva, difteria e venenos de cobras, escorpies e aranhas.

oriENTAES GErAiS Em SoroTErAPiA

Precaues 1, 120, 122 Usar com cuidado nos casos de: antecedentes alrgicos ou hipersensibilidade a soros de origem equina (a infuso intravenosa do soro dever ser realizada sob estrito monitoria mdico, para identificao e pronto atendimento de eventual reao anafiltica). uso anterior de soro heterlogo (antitetnico, antirrbico, antiofdico) e presena de problemas alrgicos de naturezas diversas (considerar potencial de reaes adversas; administrar anti-histamnico e corticosteroide, 15 minutos antes da aplicao do soro).

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ocorrncia de reaes alrgicas (interromper a soroterapia temporariamente e iniciar tratamento conforme intensidade das reaes). alimentao prvia e/ou ingesto de bebidas alcolicas (no contraindicam o uso de soros, mas impem cuidado mais rigoroso pelo risco de complicaes relacionadas a vmitos aspirao). ocorrncia de edema intenso e necrlise no local da picada por animal peonhento (realizar tratamento cirrgico). idosos. Uma vez indicado, o soro deve ser administrado o mais rapidamente possvel. Quanto mais precoce for a administrao da primeira dose do soro, maior o potencial teraputico. Pelo risco de infeco secundria no local da picada, pode-se indicar uso de antimicrobianos e profilaxia contra ttano. O soro deve ser aplicado sob superviso profissional devido ao risco de desencadear reaes alrgicas, algumas delas potencialmente graves. Esquemas de administrao 1, 120, 122 No h diferenciao de dose para adultos e crianas; o que define a dose no faixa etria, mas a gravidade do quadro clnico. Exceto quando h orientao especfica, os soros antiveneno, diludos ou no em soluo fisiolgica, devem ser administrados por via intravenosa lenta, em 20 a 60 minutos. Na impossibilidade de uso desta via, o soro pode ser administrado por via subcutnea. A necessidade de administrao de doses adicionais, em relao s recomendadas, dever ser avaliada de acordo com o quadro clnico e o tempo de coagulao. Se o paciente permanecer incoagulvel 24 horas aps a soroterapia, recomenda-se dose adicional. O Quadro 1, a seguir, apresenta a soroterapia recomendada, conforme classificao quanto gravidade do envenenamento por animal peonhento. Quadro 1. Indicao do nmero de ampolas de soros antiveneno para tratamento de acidentes por ofdios, aracndeos e Lonomia
Acidente causado por Classificao da gravidade e nmero de ampolas LEVE Bothrops (jararaca) Crotalus (cascavel) Micrurus (coral) Lachesis (surucucu) Tityus (escorpio) Phoneutria (armadeira) Loxosceles (aranhamarrom) Latrodectus (viva-negra) Lonomia (taturana) 2-4 5 * ** *** *** *** ** *** moDErADo 4-8 10 * 10 2-3 2- 4 5 1 5 GrAVE 12 20 10 20 4-6 5-10 10 1-2 10 SAB/SABL ou SABC SAC/SABC SAE SABL/SAL SAEEs/ SAAr SAAr SAAr/ SALox SALatr SALon Tipo de Soro

Adaptado da referncia 121. * clinicamente, os acidentes so classificados como graves ou potencialmente graves. ** clinicamente, os acidentes so classificados como moderados ou graves. *** dispensa soroterapia, indica-se tratamento sintomtico e observao hospitalar. SAC soro anticrotlico; SABC soro antibotrpico-crotlico; SABL soro antibotrpicolaqutico; SAL soro antilaqutico; SAB soro antibotrpico; SAE soro antielapdico; SAEEs soro antiescorpinico; SAAr soro antiaracndico; SALox soro antiloxosclico;

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SALatr soro antilatrodtico; SALon- soro antilonmico.

Aspecto farmacocintico clinicamente relevante 1, 120, 122 Incio de ao: imediato (via intravenosa). Efeitos adversos 1, 120, 122 Reaes alrgicas de graus variveis: prurido/rubor cutneo, urticria, tosse seca, rouquido, nusea, vmito, crise asmatiforme (frequentes). Febre, calafrios, rubor facial e cefaleia. Reaes graves so pouco frequentes; choque anafiltico (0,002%, com uso de soro equino). Reaes precoces (primeiras 24 horas aps administrao do soro) tm carter anafiltico ou anafilactoide, podem ser graves e necessitam de cuidados mdicos. Reaes tardias (5 a 24 dias aps administrao do soro) em geral so benignas. Caracterizam-se por: febre, artralgia, adenomegalia e, raramente, comprometimento neurolgico ou renal. So conhecidas como doena do soro; o tratamento, de acordo com a intensidade, se d por meio da administrao de corticosteroides, analgsicos e anti-histamnicos. interaes de medicamentos 1, 120, 122 Na literatura consultada no h evidncias de interao relevante com medicamentos, alimentos ou lcool. orientao aos pacientes 1, 120, 122 Informar o paciente sobre o risco de ocorrncia da doena do soro, que pode ter incio tardio (at cerca de 24 dias aps a administrao do soro). Se ocorrer, dever retornar ao mdico. Aspectos farmacuticos 1, 120, 122 Armazenar os soros sob refrigerao, entre 2 e 8 C. Evitar congelamento. O contedo da ampola deve estar lmpido e transparente. No deve ser usado se houver turvao ou presena de precipitado.

SuCCiNATo DE mEToProLoL ou TArTArATo DE mEToProLoL


Rosa Martins Na rename 2010: itens 14.2 e 14.4.2 Apresentao Comprimidos de liberao controlada (succinato) de 25 mg, 50 mg e 100 mg. Comprimidos de 100 mg (tartarato) indicaes 2-4 Insuficincia cardaca congestiva de classes II e III. Hipertenso arterial sistmica. Contraindicaes 2-4 Hipersensibilidade ao succinato ou tartarato de metoprolol, ou a qualquer componente da formulao. Insuficincia cardaca descompensada. Choque cardiognico. Bradicardia sinusal grave. Sndrome sinusal (com uso de marcapasso). Bloqueio atrioventricular de 2 e 3 graus. Precaues 2-4, 33 Usar com cuidado nos casos de: uso de anestsicos (risco de depresso miocrdica grave).
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interrupo do tratamento (no suspender abruptamente pelo risco de efeito rebote). doena broncoespstica, miastenia grave e feocromocitoma. tireotoxicose (metoprolol pode mascarar os sintomas de hipertireoidismo, como taquicardia). diabetes melito (metoprolol pode mascarar os sintomas de hipoglicemia). doena vascular perifrica (metoprolol pode causar ou agravar os sintomas de insuficincia arterial). insuficincia heptica (ver Apndice C). Categoria de risco na gravidez (FDA): C (primeiro trimestre) e D (segundo e terceiro trimestres) (ver Apndice A). Esquemas de administrao 2-4, 33 Adultos Insuficincia cardaca congestiva Formulao de liberao controlada Dose inicial de 25 mg, por via oral, a cada 24 horas. Em pacientes com insuficincia grave iniciar com 12,5 mg (no partir o comprimido de liberao controlada) ao dia. Esta dose pode, ento, ser dobrada a cada 2 semanas, at a mais alta dose tolerada: 200 mg/dia. Hipertenso arterial sistmica (uso preferencial em grvidas) Formulao de liberao controlada Dose inicial de 25 a 100 mg, por via oral, a cada 24 horas. A dose deve ser ajustada semanalmente, se necessrio. Dose mxima: 450 mg/dia Nota: ao passar da formulao de liberao imediata para a de liberao controlada, comear com a mesma dose diria total e ajustar conforme necessrio. A descontinuao do tratamento deve ser feita com reduo gradual da dose pelo perodo de aproximadamente duas semanas, para evitar efeito rebote. Durante a descontinuo e por pelo menos duas a trs semanas aps a descontinuao, o paciente deve minimizar o esforo fsico para reduzir o risco de isquemia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 33 A presena de alimento aumenta a biodisponibilidade do metoprolol. Biodisponibilidade 50% (comprimido de liberao imediata) e 65 a 70% (comprimido de liberao controlada) Incio da ao: 1 hora. Pico de concentrao: 1,5 a 2 horas (comprimido de liberao imediata) e 3,3 horas (comprimido de liberao controlada). Durao da ao: 3 a 6 horas (comprimido de liberao imediata); cerca de 24 horas (comprimido de liberao controlada). Metabolismo heptico: metablitos inativos. Parece ser 4 vezes mais intenso no ltimo trimestre da gravidez em comparao com o perodo ps-parto. Excreo: renal (95%). Meia-vida: 3 a 7 horas. Efeitos adversos 2-4 Broncoespasmo (1%), dispneia (3%), sibilo (1%). Bradiarritmia (3% a 16%), insuficincia cardaca congestiva (1%), hipotenso (1% a 27%), extremidades frias (1%), palpitao (1%), edema perifrico (1%), sncope (1%). Prurido (5%), exantema (5%). Indigesto (1%), obstipao (1%), diarreia (5%), nusea (<1%), dor abdominal (<1%). Cefaleia, depresso (5%), tontura (10%), fadiga (10%). Alterao do perfil lipdico, hipoglicemia, hiperglicemia (14%).

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interaes de medicamentos 2, 3 Amiodarona, bupropiona, bloqueadores de canais de clcio do tipo diidropiridnicos, cimetidina, citalopram, difenidramina, diltiazem, dronedarona, escitalopram, fenelzina, fluoxetina, fentanila, hidralazina, hidroxicloroquina, inibidores de protease (ex.: ritonavir), paroxetina, propafenona, propoxifeno, quinidina, rifapentina, terbinafina, tioridazina, verapamil: podem aumentar o efeito/toxicidade do metoprolol. Monitorar funo cardaca, particularmente em pacientes predispostos a insuficincia cardaca, pode ser necessrio ajuste de dose, monitorar sinais e sintomas especficos. Bloqueadores alfa-1 adrenrgicos (primeira dose), clonidina (na retirada) e lidocana: podem ter o efeito/toxicidade aumentado pelo metoprolol. Monitorar sinais e sintomas especficos. Digoxina: aumento do risco de bloqueio atrioventricular e toxicidade digitlica. Monitorar concentraes de digoxina e eletrocardiograma. Ajustar dose de digoxina, se ncessrio. Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum), fenobarbital (barbitricos), rifamicina e venlafaxina: podem diminuir o efeito do metoprolol. Monitorar sinais e sintomas especficos. Hipoglicemiantes: podem ter o efeito mascarado pelo metoprolol e causar hiper ou hipoglicenia. Evitar uso concomitante, preferir betabloqueador cardiosseletivo, monitorar sinais e sintomas especficos. orientaes aos pacientes 3, 4 Orientar para a importncia de comunicar ao perceber qualquer sinal de efeito adverso. Orientar para ingerir com alimento ou imediatamente aps as refeies. Em caso de esquecimento de uma dose, usar assim que lembrar. Se estiver perto do horrio da prxima dose, desconsiderar a dose anterior, esperar e usar no horrio. Nunca usar duas doses juntas. No interromper o uso deste medicamento abruptamente. Presso alta pode no ter sintoma, no deixar de usar o medicamento sem falar com o mdico. Aspectos farmacuticos 3 Manter temperatura ambiente de 15 a 30 C, em recipiente hermtico, ao abrigo de umidade e luz direta.
ATENo: proceder a retirada gradual do medicamento em 1 a 2 semanas para evitar hipertenso, taquicardia e isquemia .

SuCCiNATo SDiCo DE CLorANFENiCoL (ver CLorANFENiCoL, PALmiTATo DE CLorANFENiCoL E SuCCiNATo SDiCo DE CLorANFENiCoL) SuCCiNATo SDiCo DE hiDroCorTiSoNA
Simone Saad Calil Na rename 2010: 3.2, 4, 17.1 Apresentaes P para soluo injetvel 100 mg e 500 mg indicaes 1, 3-6, 8 Processos inflamatrios agudos.
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Processos alrgicos agudos e adjuvante em anafilaxia. Asma aguda grave (uso restrito a crianas incapazes de reter a forma oral). Contraindicaes 1, 3 Hipersensibilidade ao frmaco ou a qualquer componente da formulao. Infeces fngicas sistmicas. Vacinas com vrus vivos ou atenuados, pois a resposta imune pode ser reduzida pela hidrocortisona. Precaues 1-3 Usar com cuidado nos casos de: lcera pptica, diabete melito, hipertenso arterial, insuficincia cardaca, enfarte do miocrdio, psicose, hipotireoidismo, glaucoma e osteoporose. insuficincia heptica (ver Apndice C). insuficincia renal (ver Apendice D). crianas e adolescentes (risco de retardo de crescimento). lactao (ver Apndice B). idosos (maior risco de hipertenso arterial e osteoporose). Pode aumentar a susceptibilidade e a gravidade de infeces como varicela e sarampo. Pode ativar ou exacerbar tuberculose e estrongiloidase. Fator de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1, 3-6, 8 Crianas Processos inflamatrios agudos 1 a 5 mg/kg, por via intramuscular ou intravenosa, a cada 24 horas ou divididos a cada 12 horas. Processos alrgicos agudos, adjuvante em anafilaxia e asma aguda grave De 1 ms a 1 ano: 25 mg, por via intramuscular ou intravenosa, a cada 8 horas. De 1 a 5 anos: 50 mg, por via intramuscular ou intravenosa, a cada 8 horas. De 6 a 12 anos: 100 mg, por via intramuscular ou intravenosa, a cada 8 horas. Adultos Processos inflamatrios agudos, processos alrgicos agudos e adjuvante em anafilaxia 100 a 500 mg, por via intramuscular ou intravenosa durante 30 segundos a 10 minutos, a cada 8 horas. Nota: Velocidade de administrao intravenosa em crianas: bolo soluo diluda (50 mg/mL) durante 3 a 5 minutos; infuso intermitente soluo diluda (1 mg/mL) durante em 20 a 30 minutos. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 9 Absoro (intramuscular): imediata. Pico de efeito: 1 hora (intramuscular). Biotransformao: heptica. Eliminao: renal. Meia-vida de eliminao: 1-2 horas. Efeitos adversos 1-3, 9, 11 Graves Catarata, sndrome de Cushing (obesidade do tronco, face de lua cheia, comprometimento na cicatrizao de feridas, acne, corcova de bfalo), glaucoma, hiperglicemia, insuficincia adrenocortical, tuberculose pulmonar, desequilbrio de fluidos e eletrlitos. Comuns Maior susceptibilidade e maior gravidade de infeces. Euforia, depresso, hipertenso intracraniana, convulso, cefaleia. Reaes alrgicas.
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lcera pptica, nusea. Necrose assptica ssea, osteoporose; miopatia proximal. Hipertenso arterial. interaes de medicamentos 3 Alcauz: aumento do risco de efeitos adversos de corticoides. Cautela em caso de uso concomitante, pois pode ser necessrio reduzir a dose do corticosteroide. Alcurnio, atracrio, galamina e brometo de hexaflurnio: diminuio da efetividade destes; prolongamento da fraqueza muscular e da miopatia. Bupropiona: diminuio do limiar convulsivo. O uso concomitante contraindicado. Colestipol, primidona e rifapentina: podem reduzir a efetividade da hidrocortisona. Fluoroquinolonas: aumento do risco de ruptura dos tendes. Descontinuar o antibacteriano caso o paciente apresente dor, inflamao ou ruptura de tendo. Itraconazol: aumento das concentraes sricas de corticosteroide e do risco de seus efeitos adversos. Quetiapina: diminuio das concentraes sanguneas de quetiapina. Cautela em caso de uso concomitante. Vacina contra rotavrus: aumento do risco de infeco pela vacina. O uso concomitante contraindicado. orientaes aos pacientes 3, 4 Evitar contato com pessoas doentes. Atletas devem consultar autoridades esportivas, pois este medicamento pode ter uso restrito em alguns esportes. No tomar qualquer tipo de vacina ou vacina sem consultar o mdico. No suspender abruptamente este medicamento aps uso prolongado. Aps logo perodo de terapia, prednisona dever ser retirada de forma gradual. Aspectos farmacuticos 3, 4, 9, 36 Armazenar temperatura ambiente, em recipientes bem fechados, e ao abrigo de luz, calor e umidade. Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. O p deve ser reconstitudo com o exato volume oferecido pelo produtor. Aps reconstituio, proteger a soluo da luz. A soluo reconstituda deve ser utilizada somente se estiver lmpida e deve ser descartada aps 3 dias. Aps a reconstituio, possvel diluio com glicose 5%, cloreto de sdio 0,9% e soluo de Ringer + lactato.
ATENo: o uso deste medicamento no deve ser suspenso sem orientao mdica . Pode ser necessria retirada gradual para diminuir risco de insuficincia adrenocortical .

SuCCiNATo SDiCo DE mETiLPrEDNiSoLoNA


Rogrio Aparecido Minini dos Santos Na rename 2010: item 3.2 Apresentao P para soluo injetvel 500 mg indicaes 2-4, 9 Afeces alrgicas agudas.
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Afeces da estrutura hematopoitica. Afeces da pele, incluindo dermatite herpetiforme bolhosa, dermatite exfoliativa, micose fungoide, pnfigo, sndrome de Stevens-Johnson, psorase grave, dermatite seborreica grave. Afeces inflamatrias do sistema msculoesqueltico, incluindo gota aguda, tenossinovite inespecfica, espondilite anquilosante, bursite subaguda, epicondilite, osteoartrite, artrite psorisica, artrite reumatoide, artrite reumatoide juvenil. Afeces oculares alergoinflamatrias. Afeces respiratrias, incluindo sarcoidose sintomtica do pulmo e tuberculose pulmonar disseminada e fulminante. Distrbio do sistema endrcrino, incluindo insuficincia da suprarrenal, hiperplasia suprarrenal congnita e hipercalcemia de origem neoplsica. Doena de Crohn e colite ulcerativa (exacerbao aguda grave). Doena do colgeno. Edema cerebral associado a tumor primrio ou metasttico. Profilaxia de edema de laringe ps-extubao. Exacerbao aguda de esclerose mltipla. Tratamento paliativo de leucemias linfoide aguda e crnica. Tratamento paliativo linfoma maligno. Tratamento adjunto de pneumonia por Pneumocystis carinii. Prpura trombocitopnica idioptica. Prpura trombocitopnica tromboemblica. Profilaxia de reaes alrgicas administrao de meios de contrates e muromonabe CD3. Profilaxia de sndrome artralgia-mialgia associada infuso de dose total de ferrodextrana. Sndrome nefrtica. Triquinose com envolvimento neurolgico ou cardaco. Tuberculose menngea com bloqueio subaracnodeo. Vasculite reumatoide. Contraindicaes 2, 3, 9 Hipersensibilidade a algum constituinte do produto. Neonatos (preparaes contendo lcool benzlico). Infeces fngicas sistmicas. Vacinao com vrus vivos ou atenuados. Precaues 2, 3, 9 Usar com cuidado nos casos de: altas doses (pode requerer a administrao profiltica de anticidos). injeo rpida (risco de colapso cardiovascular). cirrose (ver Apndice C). hipotireoidismo. hipertenso. miastenia gravis, osteoporose. herpes simples ocular. lcera pptica, diverticulite e colite ulcerativa. tendncias psicticas. insuficincia renal (ver Apndice D). tuberculose (ativa ou latente). infeces sistmicas no tratadas com antimicrobiano. novas infeces (mascaramento de sinais e sintomas e diminuio da defesa imunolgica). vacinas. Categoria de risco na gravidez (ADEC): A (ver Apndice A).
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Esquema de administrao 3 Crianas Afeces alrgicas agudas, afeces da pele (incluindo dermatite herpetiforme bolhosa, dermatite exfoliativa, micose fungoide, pnfigo, sndrome de StevensJohnson, psorase grave e dermatite seborreica grave), afeces oculares alergoinflamatrias, afeces respiratrias (incluindo sarcoidose sintomtica do pulmo e tuberculose pulmonar disseminada e fulminante), hipercalcemia de origem neoplsica, tratamento paliativo de leucemia linfoide aguda, micose fungoide, sndrome nefrtica, triquinose com envolvimento neurolgico ou cardaco, tuberculose menngea com bloqueio subaracnodeo. Dose inicial de no mnimo 0,5 mg/kg, por via intravenosa lenta a cada 24 horas, ajustada de acordo com a resposta at alcanar a dose de adultos (10 a 40 mg); para terapia de altas doses, 30 mg/kg, por infuso intravenosa por no mnimo 30 minutos, repetida se necessrio a cada 4 a 6 horas por at 72 horas. Artrite reumatoide 30 mg/kg, por infuso intravenosa lenta, at de 8 em 8 horas. Dose mxima diria: 1 g. Artrite reumatoide juvenil Dose inicial 10 a 40 mg, por via intravenosa lenta, podendo ser repetida pelas vias intravenosa ou intramuscular de acordo com a resposta do paciente; para terapia de altas doses, 30 mg/kg, por infuso intravenosa por no mnimo 30 minutos, repetida se necessrio a cada 4 a 6 horas por at 72 horas. Doena de Crohn e colite ulcerativa (exacerbao aguda grave) Dose inicial 0,8 mg/kg/dia, por infuso intravenosa lenta, diminuda ou aumentada de acordo com a resposta. Doena do colgeno 30 mg/kg/dia, por infuso intravenosa por 2 a 3 horas, durante 3 dias consecutivos; a mesma dose pode ser repetida semanalmente por 2 a 5 semanas com base na resposta do paciente. Adultos Afeces alrgicas agudas, afeces da estrutura hematopoitica, afeces da pele (incluindo dermatite herpetiforme bolhosa, dermatite exfoliativa, micose fungoide, pnfigo, sndrome de Stevens-Johnson, psorase grave e dermatite seborreica grave), afeces inflamatrias do sistema musculoesqueltico, (incluindo gota aguda, tenossinovite inespecfica, espondilite anquilosante, bursite subaguda, epicondilite, osteoartrite, artrite psorisica, artrite reumatoide e artrite reumatoide juvenil), afeces respiratrias (incluindo sarcoidose sintomtica do pulmo e tuberculose pulmonar disseminada e fulminante), distrbio do sistema endrcrino (incluindo insuficincia da suprarrenal, hiperplasia suprarrenal congnita e hipercalcemia), hipercalcemia de origem neoplsica, tratamento paliativo de leucemia linfoide crnica e linfoma maligno, micose fungoide, triquinose com envolvimento neurolgico ou cardaco, tuberculose menngea com bloqueio subaracnodeo Dose inicial 10 a 40 mg, por via intravenosa lenta, podendo ser repetida pelas vias intravenosa ou intramuscular de acordo com a resposta do paciente; para terapia de altas doses, 30 mg/kg, por infuso intravenosa por no mnimo 30 minutos, repetida se necessrio a cada 4 a 6 horas por at 72 horas. Na artrite reumatoide, dose de 1 g, por via intravenosa, em terapia de pulso, pode ser dada mensalmente. Afeces oculares alergo-inflamatrias 1 g, por infuso intravenosa por 30 minutos, em dias alternados na primeira semana, seguido de 500 mg, a cada 7 dias, durante as prximas 3 semanas, e 250 mg, a cada 7 dias, por mais 3 semanas. Depois, dose de manuteno de 125 mg, a cada 7 dias, por pelo menos 6 semanas.
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Doena de Crohn e colite ulcerativa (exacerbao aguda grave) Dose inicial 0,8 mg/kg/dia, por infuso intravenosa lenta, diminuda ou aumentada de acordo com a resposta. Doena do colgeno 1 g, em pulsos por via intravenosa, durante trs dias. Edema cerebral associado a tumor primrio ou metasttico at 1 g, por infuso intravenosa lenta, a cada 24 horas, durante at 3 dias. Profilaxia de edema de laringe ps-extubao 40 mg, por infuso intravenosa lenta 6 horas antes da extubao. Exacerbao aguda de esclerose mltipla 160 mg, por via intravenosa, a cada 24 horas, durante 7 dias, seguido de 64 mg, por via intravenosa ou intramuscular, em dias alternados, durante 1 ms. Tratamento adjunto de pneumonia por Pneumocystis carinii 40 a 60 mg, por via intravenosa, a cada 6 horas, durante 7 a 10 dias. Prpura trombocitopnica idioptica 1 g, por via intravenosa, a cada 24 horas, durante 3 dias. Prpura trombocitopnica tromboemblica 30 mg/kg, por infuso intravenosa por no mnimo 30 minutos, a cada 24 horas, durante 3 dias consecutivos, seguido de 20 mg/kg/dia durante mais 4 dias; dose de manuteno com prednisona 5 mg, por via oral, a cada 24 horas. Profilaxia de reaes alrgicas administrao de meios de contrates e muromonabe CD3 32 a 500 mg, por via intravenosa, entre 1 e 2 horas antes da administrao dos frmacos. Profilaxia de sndrome artralgia-mialgia associada infuso de dose total de ferrodextrana 125 mg, por via intravenosa, antes e aps a infuso. Sndrome nefrtica 1 g, por via intravenosa, a cada 24 horas, durante 3 dias, seguido por 0,4 mg/ kg, por via oral, durante 27 dias. Vasculite reumatoide metilprednisolona 500 mg, por infuso intravenosa lenta, seguido de ciclofosfamida 500 mg, por infuso intravenosa lenta, no dia 1; metilprednisolona 1 g, por infuso intravenosa lenta, seguido de ciclofosfamida 15 mg/kg, por infuso intravenosa lenta, nos dias 8, 29 e 50. Manuteno posterior com azatioprina 2 mg/kg/dia ou ciclofosfamida 1,5 mg/kg/dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 Metabolismo heptico. Excreo renal. Meia-vida de eliminao de 2 a 3 horas. Efeitos adversos 3 Hipertenso, insuficincia cardaca congestiva. Atrofia drmica, impedimento da cicatrizao de feridas. Reteno de fluidos, retardo no crescimento, hipernatremia, hipopotassemia, sndrome de Cushing, hiperglicemia, insuficincia adrenocortical primria. Afeces do trato gastrintestinal, lcera pptica. Anormalidades nos testes de funo heptica. Risco de infeces. Fraqueza muscular, osteoporose. Depresso, euforia, elevao da presso intracraniana, convulses. Catarata, glaucoma. Tuberculose pulmonar.

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interaes de medicamentos 3 cido acetilsaliclico: pode ter suas concentraes plasmticas reduzidas a nveis subteraputicos e exacerbao de efeitos txicos gastrintestinais. Monitorar sinais e sintomas de toxicidade gastrintestinal e de reduo do efeito do cido acetilsaliclico. Alcauz (Glycyrrhiza glabra): pode aumentar o risco de efeitos adversos da metilprednisolona. Evitar o uso concomitante. Alcurnio, atracrio, galamina: podem ter sua efetividade diminuda e risco de fraqueza muscular prolongada e miopatia. Monitorar a efetividade do bloqueador neuromuscular e, se necessrio, ajustar a dose, especialmente quando metilprednisolona dada em altas doses ou por longos perodos. Antibiticos macroldeos, antifngicos azlicos, diltiazem e nefazodona: podem aumentar as concentraes plasmticas de metilprednisolona, exacerbando seus efeitos adversos. Reduzir a dose de metilprednisolona, se necessrio. Aprepitanto: pode exacerbar os efeitos de metilprednisolona. Ajustar a dose de metilprednisolona, quando doses maiores que 40 mg de aprepitanto forem dadas concomitantemente. Carbamazepina, fenitona, fenobarbital e fosfenitona: podem diminuir a efetividade de metilprednisolona. Ajustar a dose de metilprednisolona at que o efeito teraputico seja mantido. Ciclosporina: pode ter seus efeitos txicos aumentados e elevar as concentraes de metilprednisolona. Monitorar nveis plasmticos de ciclosporina e sinais de exacerbao do efeito de metilprednisolona. Se necessrio, considerar ajuste de dose de ambos os frmacos. Fluindiona: pode resultar em aumento do risco de sangramento. Se o uso concomitante for necessrio, monitorar tempo de protrombina e considerar ajuste de dose de fluindiona. Fluoroquinolonas: podem resultar no aumento do risco de ruptura de tendo. Descontinuar o antibitico em caso de dor ou inflamao no tendo. O risco permanece aps o uso de fluoroquinolonas. Primidona: pode diminuir a efetividade de metilprednisolona. Monitorar a eficcia teraputica da metilprednisolona e ajustar a dose se necessrio. Quetiapina: pode ter suas concentraes plasmticas diminudas. Utilizar com cautela. Quinupristina/dalfopristina: pode resultar no aumento do risco de efeitos adversos da metilprednisolona. Proceder reduo da dose de metilprednisolona. Rifampicina: pode resultar na reduo da efetividade de metilprednisolona. Se necessrio, ajustar a dose de metilprednisolona. Vacina rotavrus: aumento do risco de infeco pela vacina. O uso concomitante contraindicado. Varfarina e anticoagulantes cumarnicos: podem ter seus efeitos diminudos ou pode ocorrer aumento do risco de sangramento. Se o uso concomitante for necessrio, monitorar tempo de protrombina, principalmente no incio e final do uso. Considerar ajuste de dose do anticoagulante. orientaes aos pacientes 3, 9 Antes de iniciar o tratamento importante identificar: histria prvia de hipersensibilidade a metilprednisolona, infeces por fungos ou outras infeces no tratadas, gravidez, lactao, hipertenso, diabetes, doenas do estmago, osteoporose, herpes ocular, tuberculose, cardiomiopatias. Este medicamento pode inibir a resposta vacinal s vacinas, se as mesmas forem administradas concomitantemente.

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Cuidado especial deve ser tomado quando se administra metilprednisolona em mulheres na pr-menopausa e ps-menopausa (risco elevado de osteoporose). A metilprednisolona pode causar diminuio na defesa do organismo contra infeces, portanto evitar o contato com pessoas portadoras de doenas infecciosas. Informar ao mdico se ocorrem distrbios mentais ou emocionais, como alterao do humor, estresse, e ansiedade. Aspectos farmacuticos 3, 4 Armazenar os frascos com succinato sdico de metilprednisolona temperatura entre 20 a 25 C e protegidos da luz. Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Reconstituir o p com gua para injeo. Aps reconstituio, a soluo permanece estvel por at 24 horas sob temperaturas entre 20 a 25 C, e sob refrigerao (cerca de 4 C) por uma semana. Solues para infuso so preparadas preferentemente com soluo injetvel de cloreto de sdio 0,9%, permanecendo estvel por 24 horas sob temperaturas entre 20 a 25 C em concentrao de at 0,125 mg/mL. Acima destas concentraes, seguir a orientao do produtor. A estabilidade do succinato sdico de metilprednisolona em solues injetveis de glicose 5% e Ringer + lactato muito varivel, neste caso seguir a orientao do produtor. As solues de succinato sdico de metilprednisolona so incompatveis com vrios medicamentos e substncias em misturas intravenosas. Recomendase que seja realizada uma pesquisa especfica sobre este aspecto quando se considerar o preparo e administrao de misturas intravenosas desse medicamento.

SuLFADiAziNA

Fernando de S Del Fiol e Maria Ins de Toledo Na rename 2010: itens 5.1.5 e 5.6.2.3 Apresentao Comprimido 500 mg. indicaes 1-3 Infeces urinrias agudas no complicadas. Toxoplasmose. Contraindicaes 1-3 Porfiria. Hipersensibilidade a sulfadiazina ou a outras sulfonamidas. Crianas com menos de 2 meses (exceto com toxoplasmose congnita). Terceiro trimestre de gravidez. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Precaues 1-3 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia heptica (ver Apndice C). insuficincia renal (ver Apndice D). deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase, distrbios hematolgicos e predisposio a deficincia de folato. lactao (ver Apndice B).

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Esquemas de administrao 3, 93 Crianas Tratamento de infeces urinrias agudas no complicadas 75 mg/kg, por via oral, seguido de 150 mg/kg/dia, divididos a cada 4 a 6 horas, durante 3 a 5 dias. Toxoplasmose 25 mg/kg (mximo 1 g), por via oral, a cada 6 horas, combinada a pirimetamina 2 mg/kg (mximo 50 mg) mais folinato de clcio 15 mg, ambos por via oral, a cada 24 horas, durante 3 dias. Depois, sulfadiazina 25 mg/kg, por via oral, a cada 6 horas, combinada a pirimetamina 1 mg/kg (mximo 25 mg) mais folinato de clcio 15 mg, ambos por via oral, a cada 24 horas, at completar 4 semanas de tratamento. Adultos Tratamento de infeces urinrias agudas no complicadas 0,5 a 1 g, por via oral, a cada 6 horas, durante 3 a 5 dias. Toxoplasmose 0,5 a 1 g, por via oral, a cada 6 a 12 horas, combinada a pirimetamina 75 a 100 mg mais folinato de clcio 15 mg, ambos por via oral, a cada 24 horas, durante 3 dias. Depois, sulfadiazina 0,5 a 1 g, por via oral, a cada 6 a 12 horas, combinada a pirimetamina 25 a 50 mg mais folinato de clcio 15 mg, ambos por via oral, a cada 24 horas, at completar 4 a 6 semanas de tratamento. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 Pico de concentrao srica: 3 a 6 horas. Meia-vida: 10 horas. Metabolismo: heptico. Eliminao: renal (57%); alcalinizao da urina torna mais rpida a excreo. Efeitos adversos 1-3 Nusea, diarreia, vmito, dor abdominal, estomatite, hepatite e pancreatite. Exantema, reaes de fotossensibilidade, dermatite exfoliativa, eritema nodoso, sndrome de Stevens-Johnson e necrlise epidrmica txica. Reaes de hipersensibilidade. Cefaleia, depresso, convulso, ataxia, vertigem, insnia e alucinao. Granulocitopenia, agranulocitose, anemia aplstica, trombocitopenia, leucopenia, anemia hemoltica, prpura e hipoprotrombinemia. Nefrotoxicidade, cristalria e nefrite intersticial. Ictercia, hepatomegalia, necrlise heptica e alteraes de provas funcionais hepticas (0,1%). Hiperbilirrubinemia e kernicterus em recm-nascidos e lactentes, se o frmaco for dado a grvidas no ltimo ms de gravidez, purpera que amamenta ou no perodo perinatal (at 2 meses de vida). interaes de medicamentos 3 Acetoexamida, clorpropamida, glipizida, tolazamida, tolbutamida: podem ter seus efeitos hipoglicemiantes aumentados. Evitar o uso concomitante com sulfadiazina, mas caso este seja necessrio, monitorar estreitamente os nveis de glicose sangunea. Ciclosporina: pode ter sua efetividade reduzida. Se possvel, monitorar as concentraes de ciclosporina. Fosfenitona: o uso concomitante pode resultar em aumento do risco de toxicidade da fosfenitona. Monitorar o paciente para evidncias de toxicidade como nistagmo e ataxia. Caso o paciente apresentar sinais de toxicidade ou receber sulfadiazina por mais de cinco dias considerar a avaliao das concentraes sricas de fenitona. orientaes aos pacientes 3 Orientar para ingerir bastante lquido para evitar cristalria.
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Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses. Aspectos farmacuticos 3 Manter temperatura ambiente, entre 15 a 30 C, proteger da luz.

SuLFADiAziNA DE PrATA
Ana Cludia de Brito Passos Na rename 2010: item 20.2 Antiinfectantes Apresentao Creme 1% indicaes 1, 2, 4 Profilaxia e tratamento de infeco em queimaduras. Tratamento adjuvante, de curto prazo, para infeco em lcera de perna e lcera de decbito. Profilaxia de infeco em reas de abraso em enxerto de pele. Contraindicaes 1-3, 11 Hipersensibilidade prata ou a sulfonamidas. Bebs at 2 meses de idade (segurana e eficcia no foram estabelecidas). Precaues 1-3, 11 Usar com cuidado nos casos de: deficincia de glicose 6-fosfato desidrogenase (G6PD). insuficincia heptica (ver Apndice C). insuficincia renal (ver Apndice D). lactao (ver Apndice B). ocorrncia de leucopenia aps 2 a 3 dias de uso (a alterao auto-limitada; no necessrio suspender o uso da sulfadiazina de prata, mas deve-se fazer contagens sanguneas). Evitar uso em reas extensas. Suspender o tratamento se surgirem alteraes hematolgicas e erupes cutneas. Categoria de risco na gravidez (FDA): B (dois primeiros trimestres). Esquemas de administrao 3, 4, 5, 8 Adultos e maiores de 2 meses Aplicar uma camada de 1,5 mm, 1 a 2 vezes ao dia, com luva estril, at a melhora da leso. A aplicao pode ser mais frequente em casos de leses em reas Susceptveis remoo por movimentao do paciente. Curativos podem ser colocados sobre o creme, mas usualmente no so necessrios. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Absoro: sulfadiazina pequena, com aplicao em grandes reas e/ou perodos prolongados; prata alguma quantidade pode ser absorvida. Metabolizao: fgado. Eliminao renal: 60%. Meia-vida de eliminao: 10 horas. A meia-vida aumenta para 22 horas em pacientes anricos. Efeitos adversos 2, 4, 11 Alterao da estrutura hematopoitica (raro), leucopenia (raro). Prurido, irritao de pele, exantema; erupes cutneas (infrequente); eritema multiforme. Reaes alrgicas e argiria (colorao ligeiramente acinzentada ou azulada da pele) (pouco frequentes). Reao de imuno-hipersensibilidade.
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Temperatura corprea acima do normal, distrbios eletrolticos. Cristalria, nefrotoxicidade. interaes de medicamentos 3, 4 Papana: aplicao concomitante de papana e formulaes contendo sais de prata pode resultar na inativao da papana como debridante enzimtico. Evitar o contato da pele com formulaes de metais pesados, como a sulfadiazina prata, durante o debridamento qumico com a papana. cido paraminobenzoico ou compostos relacionados: a prata contida na sulfadiazina de prata pode inativar os agentes enzimticos debridantes. orientaes aos pacientes 3 Orientar que este medicamento somente pode ser empregado para uso externo e para no aplicar ao redor dos olhos. Orientar para lavar as mos antes e depois de usar o creme. Ensinar a remover a pele necrosada e limpar a rea antes da aplicao. Orientar utilizar luva estril para aplicao. Aspectos farmacuticos 3, 4 Conservar temperatura ambiente, em recipientes bem fechados. Manter ao abrigo de luz, calor e umidade. No congelar.

SuLFAmEToxAzoL + TrimEToPrimA
Fernando de S Del Fiol e Maria Ins de Toledo Na rename 2010: itens 5.1.5 e 5.4 Apresentaes Comprimido 400 mg + 80 mg. Suspenso oral (40 mg + 8 mg)/mL. Soluo injetvel (80 mg + 16 mg)/mL. indicaes 1, 3 Infeces por microrganismos sensveis Tratamento pneumocistose. Profilaxia de pneumocistose em pessoas com Aids. Contraindicaes 1-4 Hipersensibilidade sulfonamida ou trimetoprima. Porfiria. Anemia megaloblstica por deficincia de folato. Precaues 1-3 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia renal (ver Apndice D). insuficincia heptica grave (uso no recomendado). deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase, predisposio a deficincia de folato, hiperpotassemia, alteraes hematolgicas, asma e idosos. crianas com menos de 6 semanas de vida (uso no recomendado). Suspender o uso, imediatamente, se ocorrer exantema e alteraes hematolgicas. Manter adequada hidratao para evitar cristalria. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1-3, 123 Crianas maiores de 1 ms Infeces por microrganismos sensveis 30 a 50 mg/kg (sulfametoxazol) + 6 a 10 mg/kg (trimetoprima), por via oral, dividido a cada 12 horas, por 5 a 14 dias. 40 a 50 mg/kg (sulfametoxazol) + 6 a 10 mg/kg (trimetoprima), por via oral, dividido a cada 6 a 12 horas, por 5 a 14 dias.
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Em infeco do trato urinrio inferior aguda no complicada o tratamento deve ser realizado por via oral durante 3 dias. Tratamento de pneumocistose 75 a 100 mg/kg (sulfametoxazol) + 15 a 20 mg/kg, por via oral ou intravenosa, dividido a cada 6 a 12 horas, durante 14 a 21 dias. Profilaxia de pneumocistose 25 mg/kg (sulfametoxazol) + 5 mg/kg (trimetoprima), por via oral, dividido a cada 12 horas, 3 vezes por semana em dias alternados ou consecutivos. Adultos Tratamento de infeces por microrganismos sensveis 800 a 1200 mg (sulfametoxazol) + 160 a 240 mg (trimetoprima), por via oral ou intravenosa, a cada 12 horas, durante 5 a 14 dias. Tratamento de pneumocistose 75 a 100 mg/kg (sulfametoxazol) + 15 a 20 mg/kg, por via oral ou intravenosa, dividido a cada 6 a 12 horas, durante 14 a 21 dias. Profilaxia de pneumocistose em pessoas com Aids 800 mg (sulfametoxazol) + 160 mg (trimetoprima), por via oral, a cada 24 horas ou 3 vezes por semana. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 Apresenta biodisponibilidade oral de 90 a 100%. Pico de concentrao plasmtica: 1 a 4 horas (oral). Meia-vida: 8 a 11 horas para o sulfametoxazol e 6 a 17 horas para a trimetoprima. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (10% a 30% para o sulfametoxazol e 50% a 75% para a trimetoprima). Efeitos adversos 1, 3, 4 Exantema, sndrome de Stevens-Johnson, eritema multiforme, dermatite alrgica e necrlise epidrmica txica, vasculite. Arritmia cardaca e miocardite. Hipouricemia, hiperpotassemia, hipoglicemia, hiponatremia e acidose metablica. Esofagite, pancreatite, enterocolite pseudomembranosa. Agranulocitose, anemias aplstica, megaloblstica e hemoltica, neutropenia, leucopenia, pancitopenia, eosinofilia e trombocitopenia. Hepatite, ictercia, necrlise heptica e hepatotoxicidade. Reaes de hipersensibilidade graves, lupus eritematoso sistmico. Ataxia, meningite, cefaleia, parkinsonismo, tremor, convulso, ansiedade, delrio, depresso e psicose. Nefrotoxicidade, urolitase, cristalria e nefrite intersticial. Nuseas, vmitos e diarreia. interaes de medicamentos 3 Acetoexamida, clorpropamida, gliburida, glipizida, tolazamida, tolbutamida: pode aumentar a ao hipoglicmica. Evitar o uso. Caso necessrio, monitorar glicose sangunea. cido folnico: pode aumentar o risco de falha teraputica. Monitorar a eficcia do tratamento. Amantadina: pode resultar em toxicidade no sistema nervoso central (insnia, confuso). Monitorar estes sinais. Anisindiona: risco aumentado de sangramento. Monitorar o tempo de protrombina, diminuindo a dose do anticoagulante, se necessrio. Antiarrtmicos da classe 1A (quinidina, disopiramida, procainamida, pirmenol, prajmlio, hidroquinidina): aumento do risco de cardiotoxicidade. Monitorar os nveis do antiarrtmico e ajustar dose, se necessrio.
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Antidepressivos tricclicos: aumento do risco de cardiotoxicidade. Uso concomitante no recomendado. Bepridil, cisaprida, dofetilida, mesoridazina, pimozida, terfenadina, tioridazina: aumento do risco de cardiotoxicidade. Associao contraindicada. Digoxina: pode aumentar o risco de toxicidade da digoxina. Avaliar sinais de intoxicao digitlica (nuseas, vmitos e arritmias). Diminuir a dose de digoxina, se necessrio. Enalapril, quinapril: pode resultar em hiperpotassemia. Monitorar potssio plasmtico ou substituir o anti-hipertensivo. Fenitona, fosfenitona: pode aumentar a toxicidade da fenitona (ataxia, nistagmo, tremores). Monitorar o paciente para sinais de toxicidade e ajustar a dose de fenitona, caso seja necessrio. Gemifloxacino: aumento do risco de cardiotoxicidade. Aumento do intervalo QT. Associao no recomendada. Lamivudina, zidovudina: pode aumentar as concentraes de lamivudina e zidovudina. Observar efeitos adversos da lamivudina e zidovudina (distrbios gastrintestinais, cefaleia, fadiga, mialgia e neutropenia). Alterao nas doses dos frmacos no recomendada. Metotrexato: aumento do risco da toxicidade do metotrexato (mielotoxicidade). Caso haja necessidade da utilizao, monitorar parmetros hematolgicos. Pirimetamina: aumento no risco de anemia megaloblstica e pancitopenia. Monitorar padres hematolgicos e associar cido folnico. Repaglinida: pode aumentar a concentrao plasmtica de repaglinida. Monitorar glicose sangunea e ajustar a dose de repaglinida, se necessrio. Rifabutina: pode aumentar a toxicidade do sufametoxazol. Usar com precauo e monitorar sinais da intoxicao (exantema, leucopenia, trombocitopenia e alteraes em transaminases hepticas). Rosiglitazona: pode aumentar a concentrao plasmtica de rosiglitazona, com risco de hipoglicemia. Monitorar paciente para o risco de hipoglicemia. Varfarina: aumento no risco de sangramento. Monitorar o paciente (tempo de protrombina). orientao aos pacientes 3 Orientar para a importncia de ingerir bastante lquido, para evitar cristalria. Orientar para no ingerir bebida alcolica durante o tratamento, pelo risco de reao tipo dissulfiram. Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses. Proteger a pele da luz solar. Aspectos farmacuticos 3 Armazenar temperatura ambiente, entre 15 e 30 oC, proteger do calor, umidade e luz direta. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Para cada ampola de 5 mL deve-se adicionar 125 mL de glicose 5%. Aps diluio, a soluo no deve ser refrigerada. Administrar dentro de 6 horas. Em caso de paciente com restrio hdrica, para cada ampola de 5 mL deve-se adicionar 75 mL de glicose 5%. Administrar dentro de 2 horas. Descartar a soluo se cristalizar. A infuso intravenosa deve ser feita durante 60 a 90 minutos. Devem-se evitar infuses rpidas ou injees em bolo.

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SuLFASSALAziNA
Maria Isabel Fischer Na rename 2010: itens 3.3 e 16.6 Apresentao Comprimido 500 mg indicaes 1-4 Distrbios reumatoides. Colite ulcerativa. Doena de Crohn. Contraindicaes 1-4, 14 Hipersensibilidade sulfassalazina, salicilatos e sulfonamidas. Insuficincia renal grave. Crianas com menos de 2 anos de idade. Porfiria. Obstruo intestinal ou urinria. Gravidez (37 a 42 semanas de gravidez). Precaues 1-4, 6, 14 Usar com cuidado nos casos de: discrasias sanguneas, alergia ou asma graves. histria de alergia. deficincia de G6PD. artrite reumatoide juvenil de curso sistmico (maior risco de reaes tipo doena do soro). insuficincia heptica (ver Apndice C). insuficincia renal (ver Apndice D). acetiladores lentos. lactao (ver Apndice B). Monitorar funo renal regularmente (ver Apndice D). Monitorar funo heptica e contagem sangunea durante os 3 primeiros meses de tratamento. A sulfassalazina pode causar deficincia de folato; considerar suplementao de cido folnico (1 mg/dia). Categoria de risco na gravidez (FDA): B (categoria D, se administrado prximo ao parto) (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1- 4, 14 Crianas Artrite reumatoide juvenil Acima de 6 anos: 30 a 50 mg/kg, por via oral, divididos a cada 12 horas. Dose mxima: 2 g/dia. Adultos Artrite reumatoide Dose inicial 500 mg, por via oral, a cada 12 ou 24 horas, aumentado em 500 mg em intervalos de 1 semana. Dose de manuteno 1 g, a cada 12 horas. Dose mxima diria: 3 g. Colite ulcerativa Dose inicial 1 g a 2 g, por via oral, a cada 6 horas, na crise aguda at a remisso dos sintomas. Dose de manuteno 500 mg, por via oral, a cada 6 horas. Doena de Crohn ativa 1 g a 2g, por via oral, a cada 6 horas, na crise aguda at a remisso dos sintomas. Nota: doses acima de 4 g/dia esto associadas a aumento no risco de toxicidade e de reaes adversas. Doses iniciais de 500 mg cada 6 ou 12 horas podem ser recomendadas para diminuir o desconforto gstrico.
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Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 14 Incio de ao: em colite ulcerativa: 3 a 4 semanas; artrite reumatoide: 9 semanas. Pico de concentrao srica: 3 horas, sulfapiridina 12 horas. Meia-vida de eliminao: 5,7 a 10 horas. Absoro: aproximadamente 1/3 da dose ingerida absorvida. Biodisponibilidade: 15% Metabolismo: no trato intestinal clivada via enzimas bacterianas a sulfapiridina e mesalazina. Excreo: renal (75% a 91% como sulfassalazina ou metablitos, dependendo da forma farmacutica). Efeitos Adversos 1-4, 7, 14 Frequncia maior que 10%: Cefaleia. Fotossensibilidade. Exantema. Anorexia, nusea, vmito, diarreia, desconforto gstrico. Oligospermia reversiva. Frequncia menor que 3%: Dermatite exfoliativa, prurido, necrlise epidrmica, urticria, alopecia. Alucinaes, vertigem, depresso, insnia. Hepatite. Reaes tipo doena do soro. Alteraes hematolgicas, anemia megaloblstica, anemia hemoltica, anemia aplstica, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia. Reaes de hipersensibilidade: eritema multiforme, sndrome de Stevens Johnson, febre, anafilaxia. Nefrite intersticial, urina de cor alaranjada, nefrotoxicidade, proteinria, cristalria. Ataxia, neuropatia perifrica. Sintomas tipo lupus eritematoso sistmico. interaes de medicamentos 1, 3, 5 Ciclosporina: pode ter sua eficcia reduzida. O uso concomitante de ciclosporina com sulfonamida oral pode aumentar o risco de nefrotoxicidade. Se a coadministrao no puder ser evitada, monitorar frequentemente as concetraes de creatinina srica e de ciclosporina, principalmente quando a sulfassalazina adicionada ou descontinuada. Ajustar a dose de ciclosporina conforme a necessidade. Pode ser necessrio aumentar as doses de ciclosporina quando administrar com sulfassalazina (para manter as concentraes teraputicas da ciclosporina) ou diminuir, quando a sulfassalazina diminuda. Digoxina: pode ter sua biodisponibilidade reduzida, possivelmente resultando em efeito teraputico diminudo. Monitorar as concetraes da digoxina durante a terapia e aps a descontinuidade da sulfassalazina. Se ocorrer reduo dos nveis ou da resposta clnica da digoxina pode ser necessrio descontinuar a sulfassalazina. Pode ser necessrio aumentar a dose da digoxina. Metotrexato: risco aumentado de hepatotoxicidade. Pacientes devem ser monitorados cuidadosamente para sintomas clnicos de toxicidade heptica; monitorar testes de funo heptica. Adicionalmente, sulfonamidas podem aumentar o risco de supresso da medula ssea. Se no puder ser evitado o uso concomitante, monitorar cuidadosamente para toxicidade hematolgica. Varfarina e outros anticoagulantes: pode haver aumento do efeito anticoagulante, resultando em hemorragia. Monitorar a ao anticoagulante e ajustar a dose se necessrio.
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orientaes ao paciente 1-4, 14 Orientar para usar o medicamento aps as refeies ou com alimento para diminuir a irritao gastrintestinal nos primeiros dias de tratamento. Ingerir com um copo cheio de gua. Manter ingesta hdrica e diurese adequadas para prevenir cristalria e evitar formao de pedras. No exceder 8 horas de intervalo entre as doses, mesmo noite. Monitorar contagem sangunea e interromper imediatamente o tratamento se houver suspeita ou evidncia de alterao hematolgica. Pode ocorrer colorao amarelo-alaranjada da urina ou da pele sem significado clnico. Contatar o mdico imediatamente se ocorrer reaes de hipersensibilidade. Pacientes devem ser orientados a relatar imediatamente se ocorrer sangramento, infeco, dor de garganta, febre, ou mal-estar, prpura (hemorragia cutnea), pele ou olhos amarelados fraqueza no usual. Pode levar de 4 a 12 semanas at o paciente sentir melhora (artrite reumatoide). Evitar exposio a luz solar. Aspecto farmacutico 3, 4 Armazenar temperatura ambiente, protegido da luz direta, umidade e calor

SuLFATo DE ABACAVir
Beatriz Garcia Mendes Na rename 2010: item 5.5.2.1 Apresentaes Comprimido 300 mg. Soluo oral 20 mg/mL. indicao 1, 57 Tratamento de infeco por HIV, em combinao com outros antirretrovirais. Contraindicaes 1, 3 Hipersensibilidade ao abacavir. Em caso de reao de hipersensibilidade, suspender o tratamento e nunca fazer a re-exposio devido ao risco de hipotenso grave e morte. Insuficincia heptica moderada e grave (ver Apndice C). Precaues 1, 3 Usar com cuidado nos casos de: acidose ltica e insuficincia heptica (suspender o tratamento se achados clnicos sugerirem acidose ltica e hepatotoxicidade) (ver Apndice C). mulheres, principalmente obesas e em tratamentos prolongados (so mais propensas a desenvolver hepatopatia); utilizar abacavir em combinao com outros antirretrovirais. insuficincia renal e risco de doenas cardiovasculares. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1-3, 5, 57, 61 Crianas de 3 meses a 16 anos Dose de 8 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas, em combinao com outros antirretrovirais. Dose mxima diria 600 mg. Adultos Dose de 300 mg, por via oral, a cada 12 horas, ou 600 mg, por via oral, a cada 24 horas, em combinao com outros antirretrovirais. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 57 Incio de efeito: 4 semanas.
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Pico de efeito: 0,7 a 1,7 horas. Meia-vida: 1,0 a 1,5 horas. Metabolismo: heptico, pela enzima lcool desidrogenase. Excreo: renal (aproximadamente 83%) e fecal (16%). Ligao a protenas plasmticas: 50%. Efeitos adversos 1-4 Nusea (7 a 19%), vmito (2 a 10%), diarreia (7%), dor abdominal (6%), gastrite (6 a 19%). Acidose ltica, hepatotoxicidade (6 a 8%), elevao das enzimas hepticas AST e ALT (5 a 6%), pancreatite. Reaes de hipersensibilidade (2,3 a 9%) que podem ser fatais, sndrome de Stevens-Johnson (menos de 1%), exantema (5 a 6%), sndrome da reconstituio imune. Insnia e outros distrbios do sono (10%), depresso, ansiedade (5%), convulso, cefaleia (7 a 13%), fadiga (7 a 12%). Febre (6%). Necrlise epidrmica txica. Discrasias sanguneas. Anormalidades metablicas tais como lipodistrofia, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, resistncia a insulina, hiperglicemia. Distrbios no sistema cardiovascular. interaes de medicamentos 3, 57 Etanol: aumento em 41% das concentraes de abacavir, devido a competio pela via metablica comum da lcool desidrogenase. O consumo de lcool durante o tratamento contraindicado. Metadona: diminuio dos nveis da metadona devido ao aumento de sua depurao. Monitorar sinais e sintomas e proceder ajuste de dose, se necessrio. Ribavirina: aumenta o risco de acidose ltica potencialmente fatal. O uso concomitante deve ser realizado com cautela e apenas se o benefcio superar o risco. Tipranavir: diminuio dos nveis sricos do abacavir. Recomenda-se monitorar os pacientes quanto a eficcia e proceder ajuste da dose. orientaes aos pacientes 3 Orientar que este medicamento pode ser ingerido com ou sem alimentos. Orientar para no usar bebida alcolica durante o tratamento. Orientar para empregar mtodos contraceptivos. Reforar orientaes sobre preveno da transmisso do HIV. Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses. Aspectos farmacuticos 3 Manter temperatura ambiente, entre 15 a 30 C. A soluo oral pode ser refrigerada, mas no congelada.
ATENo: o sulfato de abacavir pode provocar reaes graves de hipersensibilidade, potencialmente fatais, que apresentam sintomas sistmicos respiratrios e/ou gastrintestinais, em geral com febre e sem acometimento de mucosas . Sempre que houver qualquer suspeita dessas reaes, o uso do medicamento deve ser imediatamente suspenso . Se houver melhora aps a retirada, sua reintroduo est contraindicada .

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SuLFATo DE AmiCACiNA

Maria Ins de Toledo e Simone Sena Farina Na rename 2010: item 5.1.4 Apresentao Soluo injetvel 50 mg/mL e 250 mg/mL. indicao 2, 3 Infeces hospitalares graves, causadas por bacilos gram-negativo aerbios e Enterococcus sp resistentes a gentamicina. Contraindicaes 1-3 Hipersensibilidade amicacina ou a outros aminoglicosdeos. Miastenia grave. Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: neonatos, crianas (meia-vida aumentada) e idosos (diminuio de funo renal). Ajustar a dose e monitorar concentrao plasmtica, funo renal e auditiva. obesos e pacientes com insuficincia renal (ver Apndice D). Ajustar a dose e monitorar concentrao da amicacina. Evitar o uso prolongado. No usar concomitantemente com outros frmacos ototxicos, nefrotxicos ou neurotxicos. O uso concomitante de anestsicos e/ou bloqueadores neuromusculares pode resultar em paralisia respiratria. Categoria de risco na gravidez (FDA): D. Esquemas de administrao 2-4 Neonatos Dose inicial: 10 mg/kg/dia por via intravenosa. Dose de manuteno: 7,5 mg/ kg a cada 12 horas. Dose mxima diria: 15 mg/kg. Admite infuso intravenosa, durante 60-120 minutos. Crianas 15 mg/kg por dia, por via intramuscular ou intravenosa, em dose nica diria ou divididos a cada 8 ou 12 horas, durante 7 a 10 dias. Adultos 15 mg/kg por dia, por via intramuscular ou intravenosa lenta, divididos a cada 12 horas. Para infeces de maior gravidade: 22,5 mg/kg por dia, divididos a cada 8 horas, durante 7 a 10 dias. Dose mxima: 15 mg/kg/dia ou 1,5 g/dia. Observaes Infundir por via intravenosa durante 30 a 60 minutos. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Pico de concentrao srica: 1 hora (intramuscular), 30 minutos (intravenosa). Meia-vida plasmtica: 2 a 3 horas (adultos com funo renal normal) Excreo: renal (98%, em forma inalterada). removida por hemodilise. Efeitos adversos 1-4 Ototoxicidade vestibular e coclear (3% a 5%), perda auditiva (0,5%, s vezes irreversvel) e/ou dificuldade de equilbrio, zumbidos. Nuseas, vmitos, estomatites. Nefrotoxicidade (2% a 25%). Bloqueio neuromuscular, paralisia muscular aguda e apneia em pacientes submetidos a medicamentos anestsicos e bloqueadores neuromusculares perifricos, fraqueza.
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Erupes cutneas. Colite associada ao uso de antibitico, hipomagnesemia na terapia prolongada. Eosinofilia. interaes de medicamentos 3 Bloqueadores neuromusculares no-despolarizantes: podem resultar em aumento ou prolongamento do bloqueio neuromuscular, podendo acarretar depresso respiratria e paralisia. Evitar o uso concomitante, se possvel; se o mesmo for necessrio, monitorar rigorosamente a funo respiratria. Ibuprofeno: aumento da exposio amicacina. Vancomicina: aumento do risco de nefrotoxicidade. No usar concomitantemente a outros frmacos ototxicos, nefrotxicos ou neurotxicos. Aspectos farmacuticos 3, 4 1,3 g de sulfato de amicacina = 1 g de amicacina. A soluo incolor e estvel temperatura ambiente por at 2 anos. Pode escurecer para amarelo plido, devido oxidao, sem afetar a atividade. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. A soluo pode ser preparada por adio de 500 mg a 100 ou 200 mL de soluo diluente estril, como soluo salina 0,9%, glicose 5%, Ringer + lactato ou qualquer outra soluo compatvel. Incompatvel com: penicilinas (ampicilina, benzilpenicilina, carbenicilina, ticarcilina), cefalosporinas (cefazolina, cefepima, cefamandol), cido clavulnico, soluo lipdica 10% e bicarbonato de sdio. Devido ao alto potencial de incompatibilidade da amicacina no se deve misturar em seringa, soluo de infuso ou usar a mesma via intravenosa para administrar outros frmacos. estvel por 60 dias estocada em geladeira a 4 oC em concentraes que variam de 250 mg/mL a 5 g/L.

SuLFATo DE ATAzANAVir
Beatriz Garcia Mendes Na rename 2010: item 5.5.2.4 Apresentaes Cpsulas 150 mg e 200 mg. indicao 2, 3 Tratamento de infeco por HIV em combinao com outros antirretrovirais. Contraindicaes 2, 3 Hipersensibilidade ao atazanavir. Uso concomitante com di-hidroergotamina, ergonovina, indinavir, irinotecano, lovastatina, metilergonovina, midazolam (adiministrado via oral), pimozida, rifampicina, sinvastatina, erva-de-so-joo e triazolam. Porfiria aguda. Precaues 2-4 Usar com cuidado nos casos de: resistncia a outros inibidores da protease (risco de resistncia cruzada). falha virolgica prvia (administrar ritonavir simultaneamente). distrbios da conduo cardaca, insuficincia heptica (ver apndice C), hepatite B e C, cirrose heptica, hemofilia A e B, e diabetes melito. Risco de hiperglicemia (monitorar glicemia regularmente).
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Suspender o tratamento se ocorrer exantema intenso ou nefrolitase. Lactao (ver Apndice B). Categoria de risco na gravidez (FDA): B. Esquemas de administrao 3, 57 Adultos Pacientes virgens de terapia: 400 mg, por via oral, a cada 24 horas, em combinao com outros antirretrovirais. Pacientes em falha teraputica: 300 mg de atazanavir + 100 mg de ritonavir, por via oral, a cada 24 horas, em combinao com outros antirretrovirais. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2-4 Absoro aumentada com ingesto concomitante de alimentos. Incio de resposta: 2 semanas. Pico de concentrao plasmtica: 2 a 2,5 horas. Meia-vida: aproximadamente 7 horas. Metabolismo heptico. Excreo: fecal (79%) e renal (13%) Efeitos adversos 2-4, 57 Dislipidemias, lipodistrofia (2 a 9%), hiperglicemia, acidose ltica. Exantema (20 a 21%), eritema multiforme, sndrome de Stevens-Johnson, alopecia. Febre. Nusea (20%), vmito, diarreia (15 a 30%), dor abdominal (20%). Elevao das enzimas hepticas e bilirrubina, ictercia esclertica (2 a 6%), pancreatite. Distrbios na conduo cardaca. Cefaleia (20 a 25%), insnia, depresso, neuropatia perifrica. Urolitase. Mialgia (4%), fadiga. interaes de medicamentos 3 Alho: aumento do risco de falha teraputica e resistncia antirretroviral devido diminuio da concentrao plasmtica do atazanavir. Evitar o uso concomitante. Amiodarona: aumento da concentrao plasmtica da amiodarona, aumentando o risco de cardiotoxicidade. Monitorar a concentrao plasmtica da amiodarona bem como a funo cardaca. Antagonistas dos receptores H2 da histamina (cimetidina, famotidina): aumento do risco de falha teraputica devido diminuio da concentrao plasmtica do atazanavir. No caso de coadministrao, o ajuste de dose necessrio. Antiarrtimicos de classe IA (disopiramida, quinidina): aumento das concentraes plasmticas destes frmacos. Monitorar as concentraes plasmticas destes frmacos e/ou a funo cardaca dos pacientes. Contraceptivos orais com etinilestradiol + norgestimato ou noretisterona: o uso concomitante com atazanavir pode levar a aumento da exposio a progesterona bem como a aumento ou diminuio da exposio ao etinilestradiol. Se a associao de hormnios est sendo usada com atazanavir + ritonavir, o contraceptivo oral dever conter no mnimo 35 microgramas de etinilestradiol; se est sendo usado apenas com atazanavir, no dever conter mais que 30 microgramas de etinilestradiol. Contraceptivos hormonais na forma farmacutica de soluo injetvel, anel vaginal ou adesivo, ou contraceptivos orais contendo outros progestgenos, ou contraceptivos orais contendo menos que 25 microgramas de etinilestradiol: o uso de um mtodo contraceptivo alternativo deve ser considerado, pois no h estudos que descrevam os efeitos da interao com atazanavir,
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no havendo portanto dados que confirmem a segurana e eficcia contraceptiva em caso de interao. Diltiazem: aumenta o risco de cardiotoxicidade. Monitorar possveis alteraes por eletrocardiograma, podendo ser considerada a reduo de at 50% da dose de diltiazem. Didanosina: diminuio da solubilidade e da exposio ao atazanavir com a formulao de didanosina tamponada; diminuio da exposio didanosina na forma de comprimido revestido. Administrar o atazanavir com alimentos 2 horas antes ou 1 hora aps a formulao tamponada de didanosina ou comprimidos revestidos contendo didanosina. Efavirenz: diminuio da concentrao plasmtica do atazanavir. A coadministrao destes medicamentos em pacientes virgens de terapia deve ser realizada da seguintes maneira: atazanavir 400 mg + ritonavir 100 mg, uma vez ao dia com alimentos, e efavirenz 600 mg administrado com estmago vazio, preferentemente ao dormir. Atazanavir sem ritonavir no deve ser coadministrado com efavirenz. Everolimo: aumento no risco dos efeitos txicos do everolimo. Monitorar a concentrao plasmtica deste e proceder reduo da dose, se necessrio. Fentanila: aumento da toxicidade da fentanila (depresso do sistema nervoso central). Ajustar a dose se necessrio. Fosamprenavir, minociclina: diminuio da concentrao plasmtica do atazanavir. Monitorar os pacientes quanto perda de eficcia. Inibidores da bomba de prtons (esomeprazol, lansoprazol e omeprazol): aumento de falha teraputica devido diminuio da concentrao plasmtica do atazanavir; se a administrao destes inibidores da bomba de prtons necessria, em pacientes virgens de tratamento a dose do inibidor da bomba de prton no deve exceder a uma dose equivalente a 20 mg de omeprazol e deve ser administrado cerca de 12 horas antes do atazanavir 300 mg/ritonavir 100 mg; no recomendado administrar concomitantemente inibidores da bomba de prtons em pacientes que j estejam recebendo atazanavir. Lidocana: aumento da concentrao plasmtica da lidocana, aumentando o risco de cardiotoxicidade. Monitorar os pacientes atravs do eletrocardiograma ou atravs da concentrao plasmtica da lidocana. Maraviroque: aumento da concentrao plasmtica do maraviroque. Recomenda-se administrar 150 mg de maraviroque duas vezes ao dia e monitorar o aparecimentos de seus efeitos adversos (elevao das transaminases hepticas, tontura e exantema). Metadona: aumento no risco de distrbios de conduo cardaca. Se coadministrados, recomenda-se monitorar a funo cardaca dos pacientes. Nevirapina: aumenta o risco de falha teraputica devido diminuio da biodisponibilidade do atazanavir, alm de aumentar o risco de toxicidade da nevirapina. A coadministrao contraindicada. Posaconazol: aumento da concentrao plasmtica do atazanavir. Monitorar o aparecimento de efeitos adversos e sinais de toxicidade. Rifabutina: aumento na concentrao plasmtica da rifabutina. Recomendase a reduo em at 75% na dose deste medicamento. Rosuvastatina: aumento da toxicidade da rosuvastatina, incluindo aumento de miopatia e rabdomilise. Se o uso de ambos medicamentos foi necessrio, recomenda-se diminuir a dose da rosuvastatina alm de monitorar os aparecimentos dos sinais e sintomas de toxicidade e/ou os nveis de creatina cinase. Saquinavir: aumento da concentrao plasmtica do saquinavir e risco de toxicidade. Monitorar pacientes quanto ao aparecimento dos efeitos adversos relacionados toxicidade do saquinavir.
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Tipranavir: diminuio da concentrao do atazanavir e aumento da concentrao do tipranavir. A coadministrao no recomendada. Trazadona: aumento da concentrao plasmtica da trazadona e aumento do risco de efeitos adversos (nuseas, tontura e hipotenso). Monitorar os pacientes quanto ao surgimento dos efeitos sedativos e de hipotenso e considerar uma reduo de dose. orientaes aos pacientes 3 Orientar para ingerir o medicamento com alimento ou leite. Orientar para empregar mtodo contraceptivo, mas no utilizar anticoncepcionais hormonais. Reforar orientaes sobre preveno da transmisso do HIV. Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses. Aspecto farmacutico 3 Manter temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, longe do calor, umidade e luz direta.
ATENO: como sinonmia para atazanavir (nome que correspondente a Denominao Comum Brasileira) tambm empregada a abreviatura ATV, entretanto, no se recomenda a prescrio de frmacos por abreviaturas ou siglas .

SuLFATo DE ATroPiNA
Thais Furtado de Souza Na rename 2010: itens 1.1.3, 8.2 e 21.4 Apresentaes Soluo injetvel 0,25 mg/mL. Soluo oftlmica a 1%. indicaes 1 Adjuvante em anestesia geral. Antdoto em intoxicaes exgenas por organofosforados (reverso de efeitos muscarnicos). Produo de midrase ou cicloplegia (soluo oftlmica). Contraindicaes 1-4, 17, 42 Crianas com histrico de reao sistmica grave com o uso oftlmico de atropina. Glaucoma de ngulo fechado. Hipersensibilidade ao frmaco. Estenose pilrica ou hipertrofia prosttica (soluo injetvel). Precaues 1-4, 17, 42 Usar com cuidado nos casos de: leo paraltico, colite ulcerativa, colostomia ou ileostomia, doenas pulmonar, renal, heptica e do trato biliar. diarreia, hipertireoidismo ou hipertenso. crianas, idosos ou enfraquecidos. lactao. Evitar na vigncia de febre, desidratao, taquicardia e tirotoxicose. Evitar em pacientes com miastenia grave e neuropatia autonmica. Uso oftlmico pode ocasionar efeito sistmico. Mesmo doses inferiores a 0,1 mg em crianas, e a 0,5 mg em adultos, ou a administrao lenta, podem associar-se a bradicardia paradoxal.
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Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1-4, 17, 42 Crianas Pr-medicao anestsica 0,02 mg/kg, por via intramuscular ou subcutnea, 30 a 60 minutos antes da induo da anestesia. Dose mxima: 0,6 mg. 0,02 mg/kg, por via intravenosa, imediatamente antes da induo da anestesia. Dose mxima: 0,6 mg. Profilaxia e correo de bradicardia no ato cirrgico 0,02 mg/kg, por via intravenosa, com dose mnima de 0,1 mg e dose mxima de 0,5 mg em crianas e 1 mg em adolescentes, repetida a cada 5 minutos at uma dose mxima total de 1 mg em crianas e 2 mg em adolescentes. Intoxicao por organofosforados 0,02 a 0,05 mg/kg, por via intravenosa ou intramuscular, a cada a 5 a 10 minutos at que se obtenha o efeito atropnico (taquicardia, pele seca e hiperemiada, pupilas dilatadas); depois, repetir as doses a cada 1 a 4 horas, conforme necessrio para manter o efeito atropnico, durante 24 horas. A via de administrao depende da gravidade da intoxicao. Promoo de midrase e cicloplegia antes de procedimentos oftlmicos Crianas maiores de 5 anos: Instilar 1 gota de soluo oftlmica a 1% em cada olho, a cada 12 horas, durante 1 a 3 dias antes do procedimento, com uma dose adicional 1 hora antes do procedimento. Adultos Pr-medicao anestsica 0,3 a 0,6 mg, por via intramuscular ou subcutnea, 30 a 60 minutos antes da induo da anestesia. 0,3 a 0,6 mg, por via intravenosa, imediatamente antes da induo da anestesia. Profilaxia e correo de bradicardia no ato cirrgico 0,3 a 0,6 mg, por via intravenosa, repetida a cada 5 minutos at a dose mxima total de 3 mg. Intoxicao por organofosforados 2 mg, por via intravenosa ou intramuscular, repetida por duas vezes a cada 10 minutos, se necessrio. No administrar mais de 3 doses. A via de administrao depende da gravidade da intoxicao. Promoo de midrase e cicloplegia antes de procedimentos oftlmicos Instilar 1 gota de soluo oftlmica a 1% em cada olho, a cada 12 horas, durante 1 a 2 dias antes do procedimento; ou uma nica aplicao de 1 gota de soluo a 1% em cada olho 1 hora antes do procedimento. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1, 3, 4, 17, 42 Incio da ao: 15 a 50 minutos (bradicardia); 30 a 40 minutos (midrase); 60 a 180 minutos (cicloplegia). Durao: mais de 5 horas (bradicardia); 7 a 10 dias (midrase); 6 a 12 dias (cicloplegia). A absoro por via conjuntival varivel, podendo ocorrer absoro sistmica. Metabolismo: heptico. Meia-vida: 4 horas em adultos; 6,5 horas em crianas. Excreo: urinria (30 a 40%). Efeitos adversos 1-4, 17, 42 Irritao no lugar da injeo. Diminuio da sudorese. Obstipao, xerostomia, nusea, vmito. Viso borrada, sensibilidade a luz, aumento da presso intraocular.
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Arritmias, taquicardia. Hipersensibilidade. Confuso (comum em idosos). Reteno urinria. Depresso respiratria. Uso prolongado de soluo oftlmica pode causar irritao local, conjuntivite, dermatite de contato, toxicidade sistmica em crianas e idosos. interaes de medicamentos 3 Arbutamina: sulfato de atropina altera a frequncia cardaca, o que pode resultar em alterao de exames para arbutamina. Arbutamina no deve ser administrada em pacientes que receberam sulfato de atropina. Cloreto de ambennio: uso concomitante pode resultar na supresso dos sintomas de overdose de cloreto ambennio. O uso concomitante contraindicado. Cloreto de potssio (comprimido): o efeito anticolinrgico de sulfato de atropina pode causar um atraso na passagem de cloreto de potssio atravs do trato gastrintestinal, aumentando assim o risco de leses gastrintestinais. O uso concomitante contraindicado. orientaes ao paciente 1, 3, 4, 42 Informar que pode causar sonolncia, tontura, viso borrada e intolerncia a luz. Evitar atividades que necessitem estado de alerta. Orientar para aumentar consumo de lquido e reduzir a exposio ao calor a fim de evitar desidratao. Orientar para a importncia de comunicar ao perceber qualquer sinal de reao alrgica. Lavar as mos antes e depois da utilizao do colrio. Agitar o frasco antes de usar. Usar tcnica adequada de administrao. No encostar o frasco no olho. No lavar o olho aps o uso, manter o olho fechado e ressionar gentilmente por 1 minuto. O olho pode ficar sensvel a luz, usar culos escuros. Aspectos farmacuticos 3, 17, 42 Manter temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, em recipiente hermeticamente fechado. Evitar congelamento. Proteger da luz. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo Incompatvel com hemitartarato de norepinefrina, hemitartarato de metaraminol e bicarbonato de sdio.
ATENo: muitos medicamentos tm efeito antimuscarnico; uso concomitante de dois ou mais desses medicamentos pode aumentar os efeitos adversos, como xerostomia, reteno urinria, obstipao e tambm pode levar a confuso, especialmente, nos idosos .

SuLFATo DE Brio

Isabella Campagnuci Knust Na rename 2010: item 24.1 Apresentao Suspenso oral 1 g/mL. indicao Diagnstico radiolgico de anormalidades e defeitos no trato gastrintestinal. Contraindicaes 1, 3, 4, 9, 28 Obstruo intestinal.
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Estenose pilrica ou leses que predispem obstruo. Perfurao intestinal ou condies predisponentes (retocolite ulcerativa, diverticulite, aps bipsia colo-retal, retossigmoidoscopia ou radioterapia). Hipersensibilidade aos componentes da formulao. Gravidez (ver Apndice A). Suspeita de fistula traqueoesofgica. Precaues 1, 3, 4, 9 Usar com cuidado no caso de lactao (ver Apndice B). Hidratao adequada antes do procedimento para evitar obstipao. Esquemas de administrao 3, 9, 28 Crianas Oral: a dose deve ser ajustada de acordo com a quantidade que a criana consegue ingerir do contraste. Retal: recomenda-se dose proporcional ao tamanho da criana, devendo ser administrada uma quantidade mnima inicialmente, podendo esta dose ser aumentada, caso necessrio, at que se possam visualizar bem as estruturas a serem estudadas. Adultos Oral: 40 a 450 g. Doses maiores podem ser usadas, caso necessrio. Retal: 150 a 750 g. Doses maiores podem ser utilizadas. Nota: Via e dose so dependentes do procedimento realizado. A via retal pode produzir alteraes eletrocardiogrficas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 9, 28 No absorvido, portanto no sofre biotransformao. Eliminao: 100% fecal. Efeitos Adversos 1, 3, 4, 9, 28 Obstipao, diarreia, clica abdominal, flatulncia, obstruo e sangramento gastrintestinais, apendicite. Perfurao intestinal e peritonite, aderncias e granulomas. Fibrilao ventricular, bradicardia e assistolia. Pneumonite qumica ou formao de granuloma pulmonar, quando h broncoaspirao acidental. Observao: Os insumos empregados nas formulaes do sulfato de brio podem causar reaes de hipersensibilidade. orientaes ao paciente 1, 4, 9 Orientar para aumentar a ingesto hdrica aps o procedimento para prevenir obstipao. Orientar que, para administrao do contraste por via retal, deve ser adotada, no dia que precede o exame, dieta pobre em resduos, uso de laxantes e jejum de 8 horas. Agitar o frasco por 30 segundos antes do uso. Aspectos farmacuticos 28 P branco, fino, denso e suave. Praticamente insolvel em gua, solventes orgnicos e hidrxidos cidos e bsicos. Manter temperatura ambiente, entre 15 e 30 C, em recipientes bem fechados, ao abrigo de luz e umidade. Para exames do intestino grosso, o sulfato de brio em suspenso para uso oral pode ser preparado para ser utilizado como enema ou clister (para administrao retal).

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SuLFATo DE BLEomiCiNA
Maurcio Fbio Gomes Na rename 2010: item 6.1.4 Apresentao P para soluo injetvel 15 U (unidades USP). indicaes 1-4 Carcinoma de clulas escamosas de cabea e pescoo, nasofaringe, colo do tero, pnis e vulva. Carcinoma testicular. Derrame pleural neoplsico. Doena de Hodgkin (adjuvante para cirurgia e radioterapia em tratamento paliativo). Sarcoma de Kaposi relacionado a Aids. Contraindicaes 3, 4 Doena pulmonar grave. Hipersensibilidade ou reao idiossincrtica a bleomicina. Precaues 1-4, 32 Usar com cuidado nos casos de: idosos, fumantes e pacientes submetidos a radioterapia prvia (maior risco de fibrose pulmonar). pacientes com linfoma (em 1% destes, pode ocorrer reao idiossincrtica aps primeira ou segunda dose, caracterizada por hipotenso, confuso mental, febre, dores e dispneia; administrar uma dose teste de 1 U ou 2 U, ou menos, 2 a 4 horas antes de iniciar o tratamento). insuficincia renal (ver Apndice D). lactao (ver Apndice B). Doses totais acima de 400 U podem causar transtorno respiratrio e fibrose pulmonar (10%). Recomendam-se doses cumulativas mximas de 300 U para pacientes entre 60 e 69 anos, 200 U para pacientes entre 70 e 79 anos e 100 U para pacientes com mais de 80 anos. A bleomicina apresenta potencial carcinognico. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver Apndice A). Esquemas de administrao 3, 4, 9 Adultos Carcinoma de clulas escamosas 10 a 20 U/m2 (0,25 a 0,5 U/kg), por via intravenosa ou intramuscular ou subcutnea, de 1 a 2 vezes por semana. Carcinoma testicular 30 U/dia, por via intravenosa, nos dias 2, 9 e 16, em combinao com 100 mg/m2 de etoposdeo e 20 mg/m2 de cisplatina, ambos por via intravenosa, nos dias de 1 a 5. Repetir o ciclo a cada 3 semanas. Derrame pleural neoplsico 60 U, em dose nica, por bolo intrapleural. Doena de Hodgkin (adjuvante para cirurgia e radioterapia em tratamento paliativo) 25 mg/m2 de doxorrubicina, 10 U/m2 de bleomicina, 6 mg/m2 de vimblastina e 350 a 375 mg/m2 de dacarbazina, todas por via intravenosa, nos dias 1 e 15. Repetir o ciclo a cada 4 semanas. ou 6 mg/m2 de mecloretamina e 1,4 mg/m2 (at 2 mg) de vincristina, ambos por via intravenosa, no dia 1; procarbazina 100 mg/m2, por via oral nos dias de 1 a 7; prednisona 40 mg/m2, por via oral, dos dias 1 a 14; doxorrubicina 35 mg/ m2, bleomicina 10 U/m2 e vimblastina 6 mg/m2, todas por via intravenosa, no dia 8. Repetir o ciclo a cada 4 semanas.
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O uso combinado dos dois regimes acima pode ser feito de maneira alternada mensalmente. Sarcoma de Kaposi (ralacionado a Aids) Administrao intralesional de acordo com o volume do tumor, combinada com eletroquimioterapia: 0,5 U para 100 mm3; 0,75 U para 100-150 mm3; 1 U para 150-500 mm3; 1,5 U para 500-1000 mm3; 2 U para 1000-2000 mm3; 2,5 U para 2000-3000 mm3; 3 U para 3000-4000 mm3; 3,5 U para 4000-5000 mm3 e 4 U para volumes acima de 5000 mm3. Lidocana a 1% com vasoconstritor deve ser aplicada em torno do local. Nota: A administrao intravenosa de bleomicina deve ser feita durante 10 minutos. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 9 Pico de concentrao srica: 60 minutos (intramuscular). Metabolismo: parede intestinal, fgado, sangue, rins, pele e pulmes. Excreo: renal (50% na forma inalterada). Meia-vida de eliminao: 1 a 9 horas (intravenosa), 4 horas (subcutnea), 2 a 30 horas (insuficincia renal). Efeitos adversos 1-4, 32 Alopecia (1% a 10%), perda das unhas, hiperceratose palmar e plantar (50%), eritema (50%), erupes cutnea (8%), estrias, vesiculao, hiperpigmentao (50%), dor a palpao no local da administrao intramuscular e subcutnea. Tremor, confuso mental, febre (25% a 50%). Nusea, vmitos, estomatite, anorexia, mucosite (30%). Hipotenso, enfarte do miocrdio, acidente vascular cerebral, sndrome de Raynaud. Mielossupresso (raro). Hepatotoxicidade. Nefrotoxicidade. Tosse, dispneia, sibilos, pneumonite (10%), fibrose pulmonar (5% a 10%), hipxia e morte (1%). Reaes anafilticas. interaes de medicamentos 3 Fenitona: pode ter efetividade diminuda pela bleomicina. Se o uso concomitante for necessrio, monitorar concentraes plasmticas de fenitona e considerar aumento de dose durante a quimioterapia. Vacina de rotavrus humano: aumento do risco de infeco pela vacina. O uso concomitante contraindicado. Vacinas com vrus vivos: aumento do risco de infeco pela vacina. Se a vacina for necessria, administrar a vacina depois de trs meses da descontinuao da quimioterapia. orientaes ao paciente 1-3, 9 Orientar para evitar uso de tabaco ou lcool, sob risco de desenvolvimento de fibrose pulmonar. Alertar para notificar qualquer sinal de problemas respiratrios, como tosse ou falta de ar. Utilizar contracepo efetiva durante o tratamento, homens e mulheres. Alertar para evitar vacinas (vacinas) durante o uso de bleomicina. Em caso de esquecimento de alguma dose contatar o mdico. Aspectos farmacuticos 1-4 1 U (Unidade USP) corresponde a 1000 UI (Unidades Internacionais). Cada mg de bleomicina corresponde de 1,5 a 2 U. Estocar o produto sob refrigerao (2 a 8 oC) e ao abrigo da luz.

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Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Soluo reconstituda permanece estvel por 24 horas. Preparo para administrao intravenosa: reconstituir o frasco com 15 U em 5 mL de soluo injetvel de cloreto de sdio 0,9%. Solues para infuses prolongadas devem ser preparadas e administradas em frascos de vidro. Preparo para administrao intramuscular e subcutnea: reconstituir o frasco com 15 U com 1 a 5 mL de gua para injeo ou soluo injetvel de cloreto de sdio 0,9%. Preparo para administrao intrapleural: dissolver o frasco com 15 U em 50 a 100 mL de soluo injetvel de cloreto de sdio 0,9%. Incompatibilidades: perxido de hidrognio, solues de aminocidos essenciais, riboflavina, dexametasona, furosemida, carbenicilina, cefazolina, cefalotina sdica, nafcilina sdica, benzilpenicilina sdica, metotrexato, mitomicina, succinato sdico de hidrocortisona, aminofilina, cido ascrbico, terbutalina, solues injetveis de glicose a 5%. Solues no utilizadas em 24 horas devem ser descartadas. Observar protocolos locais para manipulao de substncias citotxicas.
ATENo: fibrose pulmonar a forma de toxicidade mais grave associada bleomicina . Sua ocorrncia maior em pacientes idosos que recebem doses totais acima de 400 u .

SuLFATo DE ESTrEPTomiCiNA

Simone Sena Farina e Fernando de S Del Fiol Na rename 2010: item 5.2.2 Apresentao P para soluo injetvel 1 g. indicaes 48 Tratamento de tuberculose quando h intolerncia a rifampicina ou a isoniazida Contraindicaes 1-3 Hipersensibilidade estreptomicina e aos aminoglicosdeos. Distrbios auditivos. Miastenia grave. Gravidez. Categoria de risco na gravidez: D (ver Apndice A). Precaues 1-3 Usar com cuidado nos casos de: distrbio vestibular. associao com anestesia ou relaxantes musculares perifricos (aumenta o risco de bloqueio neuromuscular e paralisia respiratria). pacientes muito jovens, idosos e com desidratao (so mais predispostos toxicidade da estreptomicina). crianas (evitar o uso pois a injeo provoca dor). insuficincia renal (ver Apndice D). hemodilise (requer suplementao de dose aps a hemodilise). lactao (ver Apndice B). Evitar uso concomitante de frmacos neurotxicos, ototxicos ou nefrotxicos.

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Esquemas de administrao 3, 48 Crianas e Adultos Tratamento de tuberculose quando h intolerncia a rifampicina 20 a 35 kg: 500 mg, por via intramuscular profunda, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a isoniazida, pirazinamida e cloridrato de etambutol, seguido de 10 meses de isoniazida e cloridrato de etambutol. 36 a 50 kg: 500 mg a 1.000 mg, por via intramuscular profunda, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a isoniazida, pirazinamida e cloridrato de etambutol, seguido de 10 meses de isoniazida e cloridrato de etambutol. Acima de 50 kg: 1.000 mg, por via intramuscular profunda, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a isoniazida, pirazinamida e cloridrato de etambutol, seguido de mais 10 meses de isoniazida e cloridrato de etambutol. Tratamento de tuberculose quando h intolerncia a isoniazida 20 a 35 kg: 500 mg, por via intramuscular profunda, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a rifampicina, pirazinamida e cloridrato de etambutol, seguido de 4 meses de rifampicina e cloridrato de etambutol. 36 a 50 kg: 500 mg a 1.000 mg, por via intramuscular profunda, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a rifampicina, pirazinamida e cloridrato de etambutol, seguido de 4 meses de rifampicina e cloridrato de etambutol. Acima de 50 kg: 1.000 mg, por via intramuscular profunda, a cada 24 horas, durante 2 meses, combinada a rifampicina, pirazinamida e cloridrato de etambutol, seguido de 4 meses de rifampicina e cloridrato de etambutol. Notas: O p deve ser reconstitudo em gua estril para injeo, com concentrao final de 200 a 400 mg/mL. Em casos especiais, com dificuldades de aceitao de medicamento injetvel ou para facilitar o uso supervisionado na unidade de sade, o esquema pode ser alterado para aplicaes de 2 a 6 feira, durante dois meses, e duas vezes por semana, durante mais 4 meses. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Pico de concentrao srica: 1 hora. Meia-vida de eliminao: 2,5 horas. Excreo: urina (29% a 89%) e bile (provavelmente 1%). removido por hemodilise. Efeitos adversos 1-4 Aracnoidite, encefalopatia, bloqueio neuromuscular (se uso concomitante com anestsicos e relaxantes musculares), neurite perifrica. Alterao do nervo ptico, ototoxicidade. Nefrotoxicidade. Paralisia do trato respiratrio (se uso concomitante com anestsicos e relaxantes musculares). Eosinofilia, anemia hemoltica, trombocitopenia. Parestesia facial, febre. Nusea, vmito. Dor e abscesso no lugar da injeo. Reaes de hipersensibilidade. interaes de medicamentos 3 cido etacrnico, bumetanida: aumento do risco de ototoxicidade. Evitar uso concomitante, especialmente em pacientes com insuficincia renal, comprometimento do ouvido interno e que recebem altas doses. Se uso concomitante for necessrio, monitorar funo renal e auditiva. Bloqueadores neuromusculares no-despolarizantes: aumento do risco de bloqueio neuromuscular, podendo provocar depresso respiratria. Evitar

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uso concomitante; monitorar condies clnicas do paciente, especialmente respiratria e oxigenao. orientaes aos pacientes 3 Orientar para o uso durante todo o tempo prescrito, mesmo que haja melhora dos sintomas com as primeiras doses Alertar para notificar imediatamente, ao perceber qualquer sinal de efeito adverso, principalmente renal e auditivo. Orientar o paciente quanto ao uso concomitante de relaxantes musculares, pois pode ocorrer bloqueio neuromuscular e paralisia respiratria. Aspectos farmacuticos 3 Manter sob refrigerao entre 2 e 8 oC. Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Diluir em gua estril para injeo ou soluo de cloreto de sdio a 0,9%. Aps diluio, a soluo injetvel se mantm estvel de 2 a 28 dias, protegida da luz e sob temperatura ambiente, entre 15 e 30 C.
ATENo: como sinonmia para estreptomicina (nome correspondente a Denominao Comum Brasileira) tambm empregada a abreviatura S, entretanto, no se recomenda a prescrio de frmacos por abreviaturas ou siglas .

SuLFATo DE GENTAmiCiNA

Maria Ins de Toledo e Simone Sena Farina Na rename 2010: itens 5.1.4 e 21.2 Apresentaes Soluo injetvel 10 mg/mL e 40 mg/mL. Colrio 5 mg/mL. Pomada oftlmica 5 mg/g. indicaes 1, 5 Infeces hospitalares graves causadas por bacilos gram-negativos aerbios e Enterococcus sp (preferentemente infeces ginecolgicas, abdominais, pielonefrite aguda, pneumonia, e infeces por Pseudomonas aeruginosa). Infeces oftlmicas por bactrias sensveis gentamicina. Contraindicaes 1, 3, 4 Hipersensibilidade a gentamicina ou outros aminoglicosdeos. Miastenia grave. Doena de Parkinson. Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: neonatos, crianas (meia-vida aumentada) e idosos (diminuio de funo renal). Ajustar a dose e monitorar concentrao plasmtica, funo renal e auditiva. obesos e pacientes com insuficincia renal (ver Apndice D). Ajustar a dose e monitorar concentrao plasmtica. pacientes com fraqueza muscular, desidratados. Evitar o uso prolongado. Evitar uso concomitante com outros frmacos ototxicos ou nefrotxicos. Evitar uso concomitante com anestsicos e bloqueadores da juno neuromuscular. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A).
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Esquemas de administrao 1-3 Criana Infeces hospitalares graves Neonatos at 2 semanas: 3 mg/kg, por via intramuscular, por via intravenosa lenta durante pelo menos 3 minutos ou infuso intravenosa, a cada 12 horas. De 2 semanas a 12 anos: 2 mg/kg, por via intramuscular, por via intravenosa lenta durante pelo menos 3 minutos ou infuso intravenosa, a cada 8 horas. Infeces oftlmicas Pomada: aplicar pequena quantidade no(s) olho(s) afetado(s), 2 a 3 vezes ao dia, enquanto necessrio. Colrio: pingar 1 a 2 gotas no(s) olho(s) afetado(s), a cada hora, enquanto necessrio. Adultos Infeces hospitalares graves 3 a 5 mg/kg, por via intramuscular, por via intravenosa lenta durante pelo menos 3 minutos ou infuso intravenosa, a cada 24 horas ou dividido a cada 8 horas, durante 7 a 10 dias. Infeces oftlmicas Pomada: aplicar pequena quantidade no(s) olho(s) afetado(s), 2 a 3 vezes ao dia, enquanto necessrio. Colrio: pingar 1 a 2 gotas no(s) olho(s) afetado(s), a cada hora, enquanto necessrio. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 Concentrao teraputica em infeces bacterianas: 4 a 8 microgramas/mL. Pico srico: 0,5 a 1,5 horas (intramuscular), Meia-vida plasmtica: 1,5 a 4 horas (adultos com funo renal normal). Biotransformao: no h. Excreo: renal (70% a 100%). removida por hemodilise (70% a 80% aps cada 12 horas). Efeitos adversos 1, 2, 3, 4 Ototoxicidade vestibular e coclear (3% a 5%), perda auditiva (0,5%, s vezes irreversvel) e/ou dificuldade de equilbrio, zumbidos. Nuseas, vmitos, estomatites. Nefrotoxicidade (2% a 25%) Bloqueio neuromuscular, paralisia muscular aguda e apneia em pacientes submetidos a medicamentos anestsicos e bloqueadores neuromusculares perifricos, fraqueza. Erupes cutneas. Colite associada ao uso de antibitico, hipomagnesemia na terapia prolongada. Eosinofilia. interaes de medicamentos 3 cido etacrnico: pode resultar em ototoxicidade. Monitorar periodicamente a funo auditiva de pacientes com insuficincia renal ou recebendo altas doses de um dos frmacos envolvidos nesta interferncia. Bloqueadores neuromusculares despolarizantes: pode resultar em aumento ou prolongamento do bloqueio neuromuscular acarretando depresso respiratria e paralisia. Evitar o uso concomitante, mas se o mesmo for necessrio, monitorar rigorosamente a funo respiratria. Furosemida: pode aumentar a toxicidade da gentamicina (nefro e ototoxicidade). Testar periodicamente a funo auditiva de pacientes com insuficincia renal ou recebendo altas doses de um dos frmacos. Se possvel, tambm monitorar concentraes plasmticas de gentamicina.

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Indometacina: pode aumentar a toxicidade da gentamicina (nefro e ototoxicidade). Se possvel, monitorar concentraes plasmticas de gentamicina. Metoxiflurano: pode resultar em insuficincia renal. Monitorar a funo renal e ajustar a dose do aminoglicosdeo conforme a resposta clnica. Poligelina: aumenta o risco de insuficincia renal. Monitorar funo renal durante infuso da soluo de poligelina. orientao ao paciente 3 O uso deste medicamento durante a gravidez pode prejudicar o feto. Usar uma forma eficaz de controle de natalidade para no engravidar. Se suspeitar de gravidez durante o uso do medicamento, informe o seu mdico imediatamente. Aspectos farmacuticos 3, 4 Manter temperatura de 2 a 30 C. Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Compatvel com: gua para injeo, glicose 5%, manitol 20%, Ringer + lactato e soluo salina. Incompatvel com: penicilinas (ampicilina, benzilpenicilina, carbenicilina, ticarcilina), cefalosporinas (cefazolina, cefepima, cefamandol), cido clavulnico, soluo lipdica 10% e bicarbonato de sdio. Devido ao alto potencial de incompatibilidade da gentamicina no se deve misturar em seringa, soluo de infuso ou usar a mesma via intravenosa para administrar outros frmacos.

SuLFATo DE hiDroxiCLoroQuiNA
Csar Augusto Braum Na rename 2010: item 3.3 Apresentao Comprimidos de 400 mg. indicaes 2-4, 8, 14 Artrite reumatoide. Lpus eritematoso. Contraindicaes 2, 8, 14 Alteraes na retina ou no campo visual. Hipersensibilidade ao frmaco. Distrbios neutropnicos. Precaues 2-4, 8, 14 Usar com cuidado nos casos de: deficincia da enzima glicose-6-fosfato desidrogenase. psorase ou porfiria. uso concomitante com frmacos com tendncia a causar dermatite ou reaes dermatolgicas. doena gastrintestinal grave. doenas neurolgicas (especialmente, histrico de epilepsia). insuficincia heptica (ver Apndice C). insuficincia renal (ver Apndice D). Exames oftlmicos devem ser realizados antes do incio e, periodicamente, durante o tratamento. Categoria de risco na gravidez (ADEC): D.

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Esquemas de administrao 2-4, 8, 14 Adolescentes e Adultos Artrite reumatoide Dose inicial 400 a 600 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 4 a 12 semanas. Caso no haja melhora aps 6 meses, suspender a terapia. Os efeitos adversos podem requerer uma reduo temporria de dose. Aps, 5 a 10 dias a dose pode ser aumentada gradualmente at resposta satisfatria. Dose de manuteno 200 a 400 mg, por via oral, a cada 24 horas. Lpus eritematoso Dose inicial 400 mg, por via oral, a cada 12 ou 24 horas, at remisso. Dose de manuteno 200 a 400 mg, por via oral, a cada 24 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 2, 4, 8, 14 A biodisponibilidade oral de aproximadamente 74%. Pico de concentrao plasmtica: 3,6 horas. Meia-vida de eliminao: 32 a 50 dias. Metabolismo: heptico (metablitos ativos). Excreo: renal (16% a 25% em forma inalterada), podendo ser aumentada com acidificao da urina. Efeitos adversos 4-6 Distrbios cardacos (raro). Pigmentao de pele e mucosas, alopecia, erupes cutneas, prurido, pacientes com psorase podem apresentar piora do quadro, sndrome de Stevens-Johnson, angioedema. Nuseas, vmitos, diarreia, anorexia, clicas abdominais. Agranulocitose, neutropenia ou trombocitopenia (raro), anemia aplstica. Danos hepticos. Miopatias, fraqueza e atrofia muscular. Cefaleia, tontura, irritabilidade, nervosismo, ataxia, convulses. Retinopatia, viso borrada, alterao das cores, desordens de acomodao da viso, queratinopatia. Ototoxicidade (raro). Broncoespasmo e parada respiratria. interaes de medicamentos 3, 4, 8 Metoprolol: uso concomitante com hidroxicloroquina pode aumentar os nveis plasmticos do metoprolol. Monitorar reaes adversas relacionadas toxicidade do metoprolol, como bradicardia. Digoxina: uso concomitante com hidroxicloroquina pode aumentar os nveis sricos de digoxina. Monitorar sinais relacionados toxicidade da digoxina. orientaes aos pacientes 3, 4, 8, 14 Orientar para ingerir o medicamento durante as refeies ou com leite para minimizar irritao gastrintestinal. Orientar para notificar o surgimento de alteraes oftlmicas, hepticas ou de qualquer natureza. Orientar para a exigncia de cautela com atividades que exijam ateno, como dirigir e operar mquinas, devido ao risco de surgir tontura e viso borrada. Orientar para a necessidade de acompanhamento oftalmolgico se for necessrio o uso por longo prazo. Orientar para tomar o medicamento o quanto antes caso ocorra esquecimento. No tomar caso esteja prximo do horrio da prxima dose. No tomar dobradas doses. Orientar para no usar bebidas alcolicas devido a irritao gstrica.

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Aspectos farmacuticos 3, 4, 8 Manter temperatura ambiente, entre 15 e 30 oC, em local fechado, ao abrigo de umidade e luz. 100 mg de sulfato de hidroxicloroquina correspondem a 77,5 mg de hidroxicloroquina base. As doses so expressas em sulfato de hidroxicloroquina.

SuLFATo DE mAGNSio
Larissa Niro Na rename 2010: itens 9, 10.3, 13.1 e 16.5 Apresentaes P para soluo oral 5 a 30 g Soluo injetvel 50% (4,05 mEq Mg++/mL). Soluo injetvel 10% (0,81 mEq Mg++/mL). indicaes 1-4, 9, 12, 14 Obstipao intestinal (soluo oral). Preveno de convulses recorrentes em eclampsia. Preveno de desenvolvimento de eclampsia em mulheres com pr-eclampsia grave. Tratamento e profilaxia da hipomagnesemia. Edema cerebral. Intoxicao por brio. Contraindicaes 2, 5 Bloqueio cardaco e miocardiopatias (administrao parenteral). Condies gastrintestinais agudas (administrao oral). Precaues 1-4, 9, 14 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia renal (ver Apndice D). coma heptico associado insuficincia renal (evitar uso do sulfato de magnsio). solues contendo sais de alumnio (uso em neonatos prematuros ou uso prolongado em pacientes com insuficincia renal podem produzir intoxicao por alumnio). pacientes com obstruo intestinal, colostomizados ou ileostomizados (no utilizar por via oral). miastenia grave. controle de hipomagnesemia (administrar inicialmente por dispositivo de infuso controlada e monitorar para sinais de toxicidade pelo magnsio; preferir infuso intravenosa pois injeo intramuscular produz dor local). hipersensibilidade a qualquer componente da formulao. eclampsia (reservar o uso para convulses graves que necessitem de controle imediato; usar via intravenosa). Categoria de risco na gravidez (FDA): A (ver Apndice A). Monitorar presso arterial, frequncia respiratria, quantidade de urina excretada e sinais de dose(s) excessiva(s)(perda dos reflexos patelares, fraqueza, nuseas, sensao de calor, rubor, afogamento, viso duplicada e fala incompreensvel). Esquema de administrao 1-3, 9, 14 Crianas Hipomagnesemia Neonatos: 25 a 50 mg/kg de sulfato de magnsio a 50%, por via intravenosa, a cada 8 a 12 horas.
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Lactentes (manuteno de magnsio): 0,25 a 1,25 g (2 a 10 mEq)/dia, de sulfato de magnsio a 10%, adicionados terapia de nutrio parenteral. Crianas: 25 a 50 mg/kg de sulfato de magnsio a 50%, por via intravenosa, a cada 4 a 6 horas ou 100 a 200 mg/kg, por via oral, a cada 6 horas. Dose mxima diria: 2 g. Nota: Para injeo intravenosa, diluir uma parte de soluo de sulfato de magnsio a 50% em 1,5 partes de gua para injeo; concentrao final de 20%; infundir no mais que 1 g/minuto. Adultos Obstipao intestinal 5 a 10 g, em um copo de gua, preferivelmente antes do caf da manh. Dose mxima diria: 40 g (320 mEq [160 mmol] de magnsio). Pr-eclampsia Dose inicial 4 g de sulfato de magnsio a 50%, por via intravenosa por 5 a 15 minutos, seguido de infuso intravenosa, na velocidade de 1 g/hora, administrada durante 24 horas, ou 5 g de sulfato de magnsio a 50%, por via intramuscular profunda, em cada glteo, seguido de 5 g, por via intramuscular profunda, a cada 4 horas, em ndegas alternadas, durante 24 horas. Na ocorrncia de convulses, administrar 2 g de sulfato de magnsio a 50%, por injeo intravenosa. Eclmpsia Dose inicial 4 g de sulfato de magnsio a 50%, por via intravenosa por 5 a 15 minutos, seguido de infuso intravenosa, na velocidade de 1g/hora, administrada durante 24 horas depois da ltima convulso ou, 5 g de sulfato de magnsio a 50%, por via intramuscular profunda, em cada glteo; seguido de 5 g, por via intramuscular profunda, a cada 4 horas, em ndegas alternadas, durante 24 horas depois da ltima convulso. Convulses recorrentes podem requerer injeo intravenosa adicional de 2 g de sulfato de magnsio a 50% (4 g se o peso corporal for superior a 70 kg). Hipomagnesemia Moderada: 1g de sulfato de magnsio a 10%, por via intramuscular profunda, alternando o local da aplicao, a cada 6 horas em 24 horas. Grave: 5 g de sulfato de magnsio a 10%, por infuso intravenosa, diludos em 1 L de soluo de glicose 5% ou cloreto de sdio 0,9%, durante 3 horas, velocidade de 3 mL/minuto, ou 250 mg/kg de sulfato de magnsio a 50%, por injeo intramuscular profunda, alternando o lugar de aplicao, a cada 4 horas. Para manuteno de nveis sricos de magnsio em terapia de nutrio parenteral: 1 a 3 g de sulfato de magnsio a 50% (8 a 24 mEq ou at 12 mmol/ dia) devem ser adicionados s solues administradas diariamente. Intoxicao por brio 1 a 2 g de sulfato de magnsio a 50%, por via intravenosa. Edema Cerebral 2,5 g de sulfato de magnsio a 10%, por via intravenosa. Nota: Em alguns pacientes pode ser necessria dose de at 6 g/dia, como em paciente com sndrome do intestino curto. Uma soluo intravenosa de um sal de clcio (por exemplo, gliconato de clcio 10%) deve estar prontamente disponvel quando sulfato de magnsio administrado por via parenteral. Para injeo intramuscular, misturar a soluo de sulfato de magnsio a 50% com 1 mL de soluo de lidocana a 2% sem vasoconstritor. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 14 Biodisponibilidade oral: 33%.
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Durao de atividade anticonvulsivante: 3-4 horas, por via intramuscular; 30 minutos por via intravenosa. Distribuio: ossos (50 a 60%), fluido extracelular (1 a 2%). Excreo: preponderantemente renal, proporcional s concentraes plasmticas e filtrao glomerular. Dialisvel. Efeitos adversos 1- 4, 14 Hipermagnesemia: nuseas, vmitos, irritao gstrica, sede, clicas intestinais, diarreia se administrado por via oral, hiperemia da pele. Anormalidades no ECG, bloqueio cardaco, parada cardaca, hipotenso, vasodilatao. Distrbios da coagulao com aumento do tempo de sangramento. Hiporreflexia, fraqueza muscular. Depresso do SNC, sonolncia, confuso, diplopia, fala arrastada, coma. Depresso respiratria. Reaes de hipersensibilidade, como urticria (administrao intravenosa). interaes de medicamentos 3, 4, 14 Alcauz (Glycyrrhiza glabra L.): A administrao concomitante por via oral pode resultar no aumento do risco de hipopotassemia. Evitar o uso concomitante. Bifosfonatos: a administrao concomitante por via oral pode reduzir a absoro dos bifosfonatos. Espaar os horrios de administrao dos frmacos. Bloqueadores de canais de clcio (como nifedipino): pode resultar em hipotenso quando o sulfato de magnsio administrado por via parenteral. Monitorar a presso arterial quando introduzir ou descontinuar a terapia conjunta com bloqueadores de canais de clcio. Bloqueadores neuromusculares: pode resultar no aumento do bloqueio neuromuscular quando o sulfato de magnsio administrado por via parenteral. Ajustar a dose dos bloqueadores neuromusculares quando o magnsio for dado em altas doses na toxemia gravdica. Labetalol: risco aumentado de bradicardia e reduo do dbito cardaco. Monitorar funo cardaca. Tetraciclinas: a administrao concomitante por via oral pode reduzir a absoro das tetraciclinas. orientaes aos pacientes 3, 4, 14 Orientar para notificar o surgimento de alergia ao magnsio, tonturas, diarreia intensa. Alertar para suspender o uso se ocorrerem clicas estomacais, nusea, vmito ou escurecimento das fezes. Perguntar ao mdico ou farmacutico, antes de usar algum medicamento, vitaminas e produtos herbceos. Avisar ao mdico quando for usar antibiticos ou bebidas alcolicas. Aspectos farmacuticos 3, 4, 14 Armazenar a soluo injetvel de sulfato de magnsio heptaidratado a temperatura entre 15 a 30 C. Proteger da luz e evitar congelamento. Cada grama de sulfato de magnsio heptaidratado corresponde aproximadamente a 98 mg, 4,1 mmol ou 8,12 mEq de magnsio elementar. Cada 10,1 g de sulfato de magnsio anidro so equivalentes a aproximadamente 1 g de magnsio. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. A formao de precipitados e outras alteraes fsico-qumicas podem ocorrer quando o sulfato de magnsio misturado com solues contendo: lcool (em grandes concentraes), carbonatos e hidrxidos, arsenatos, brio, cl990

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cio, fosfato de clindamicina, metais pesados, succinato sdico de hidrocortisona, fosfatos, anfotericina B, ciclosporina, azatioprina sdica, sulfato de polimixina B, cloridrato de dobutamina, pantoprazol sdico, cefalosporinas, fenitona sdica, cloridrato de procana, salicilatos, estrncio e tartaratos. O potencial de incompatibilidade influenciado frequentemente por mudanas na concentrao dos reagentes e no pH das solues. Pode ocorrer separao de emulses gordurosas para nutrio parenteral quando as concentraes de magnsio forem superiores a 20 mEq/mL. Deve-se ter cuidado extremo na administrao parenteral do sulfato de magnsio a fim de evitar concentraes sricas txicas. Os pacientes geritricos requerem frequentemente doses mais baixas devido funo renal ser reduzida.

SuLFATo DE morFiNA
Aline Lins Camargo Na rename 2010: itens 1.1.3 e 2.2 Apresentaes Cpsula de liberao prolongada 60 mg Comprimido 30 mg Soluo injetvel 1 mg/mL Soluo injetvel 10 mg/mL Soluo oral 10 mg/mL indicaes 1-4, 8, 17, 87 Dor moderada a grave, aguda e crnica. Dor de enfarte do miocrdio e de edema pulmonar agudo. Adjuvante de anestesia geral. Analgesia ps-operatria. Contraindicaes 1-4, 8, 17, 87 Asma grave ou aguda. Alcoolismo agudo. Hipersensibilidade morfina. Ileo paraltico. Presso intracraniana aumentada. Trauma craniano ou tumor cerebral. Depresso respiratria aguda. Obstruo das vias areas superiores. Feocromocitoma (injeo). Precaues 1-4, 6, 17, 87 Usar com cuidado nos casos de: idosos e enfraquecidos (reduzir doses) crianas com menos de 3 meses de idade (so mais Susceptveis depresso do SNC). uso prolongado (leva dependncia fsica, ocorrendo sintomas graves de abstinncia se o uso for interrompido abruptamente). asma ou reserva respiratria diminuda insuficincia heptica (ver Apndice C). insuficincia renal (ver Apndice D). ps-operatrio (monitorar os pacientes para alvio da dor e para efeitos adversos, especialmente depresso respiratria) A dose e os intervalos de administrao devem ser individualizados de acordo com a gravidade da dor e a resposta do paciente.

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Em crianas, idade e peso tambm devem ser considerados para seleo de dose. Para dor crnica no existe dose mxima ou tima de morfina. A dose apropriada aquela que alivia a dor sem causar efeitos adversos que no sejam possveis de manejar. Categoria de risco na gravidez (FDA): C ou D (se utilizado por perodos prolongados ou em doses elevadas) (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1, 2, 4, 17, 20, 124 Crianas Dor aguda Via oral 1 a 12 meses: 80 a 200 microgramas/kg, a cada 4 horas. 1 a 2 anos: 200 a 400 microgramasg/kg, a cada 4 horas 2 a 12 anos: 200 a 500 microgramas/kg (mximo 20 mg), a cada 4 horas. 12 a 18 anos: 5 a 20 mg, a cada 4 horas Vias subcutnea ou intramuscular Neonatos: 100 microgramas/kg, a cada 6 horas. 1 a 6 meses: 100 a 200 microgramas/kg, a cada 6 horas. 6 meses a 2 anos: 100 a 200 microgramas/kg, a cada 4 horas. 2 a 12 anos de idade: 200 microgramas/kg, a cada 4 horas. 12 a 18 anos: 2,5 a 10 mg, a cada 4 horas. Via intravenosa lenta Neonatos: 25 a 100 microgramas/kg, por via intravenosa, seguida de infuso intravenosa contnua velocidade de 5 a 40 microgramas/kg/hora 1 a 6 meses: 100 a 200 microgramas/kg, por via intravenosa, seguida de infuso intravenosa contnua, velocidade de 10 a 30 microgramas/kg/hora 6 meses a 12 anos: 100 a 200 microgramas/kg, por via intravenosa, seguida de infuso intravenosa contnua velocidade de 20 a 30 microgramas/kg/hora 12 a 18 anos: 2,5 a 10 mg por via intravenosa, seguida de infuso intravenosa contnua velocidade de 20-30 microgramas/kg/hora Adjuvante em anestesia geral 150 microgramas/kg, por via intramuscular, 60 a 90 minutos antes da cirurgia. 100 microgramas/kg, por via intravenosa, a cada 40 a 60 minutos, durante o procedimento cirrgico. 100 a 200 microgramas/kg (mximo de 10 mg), por via intramuscular, a cada 4 horas, aps procedimento cirrgico. Nota: A injeo intravenosa deve ser administrada por pelo menos 5 minutos. Adultos Dor aguda 10 a 30 mg, por via oral, a cada 3 a 4 horas (formulao de liberao imediata), ou 10 mg, por via subcutnea ou intramuscular, a cada 2 a 4 horas, ou 2,5 a 5 mg, por via intravenosa lenta, a cada 4 horas, ou 0,8 a 10 mg/hora, por infuso intravenosa, podendo chegar a 80 mg/hora. Adjuvante em anestesia geral 150 a 200 microgramas/kg (mximo 10 mg), por via subcutnea ou intramuscular, 60 a 90 minutos antes da cirurgia. 100 microgramas/kg, por via intravenosa, a cada 40 a 60 minutos, durante o procedimento cirrgico. 150 a 300 microgramas/kg (mximo de 10 mg), por via intramuscular, a cada 4 horas, aps procedimento cirrgico, ou

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8 a 10 mg, por infuso intravenosa, em 30 minutos, seguido de 2 a 2,5 mg/ hora. Enfarte do miocrdio (dor) 10 mg, por via intravenosa lenta (2 mg/minuto), seguidos de dose adicional de 5 a 10 mg, se necessrio. Dor crnica 5 a 20 mg, por vias oral, subcutnea ou intramuscular, a cada 4 horas; dose pode ser aumentada de acordo com a necessidade. Edema agudo de pulmo (dor) 5 a 10 mg, por via intravenosa lenta (2 mg/minuto). Nota: Cpsula de liberao prolongada: somente deve ser utilizada aps ter sido estabelecida a dose de morfina necessria ao paciente com a apresentao de liberao imediata. A dose deve ser administrada a cada 12 a 24 horas. A dose mxima diria dessa apresentao de 1.600 mg. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 8, 17, 87 Incio de ao epidural/intratecal: 15 a 60 minutos subcutnea: 10 a 30 minutos intravenosa: 5 a 10 minutos intramuscular: 10 a 30 minutos oral (liberao imediata): 30 minutos Durao da ao epidural/intratecal: acima de 24 horas subcutnea: 4 a 7 horas. intramuscular: 4 a 5 horas. oral (liberao imediata): 4 horas Metabolismo: heptico. Meia-vida de eliminao: 1,5 a 4,5 horas. Excreo: renal e fecal. Efeitos adversos 1-3, 17 Edema perifrico (5% a 10%); prurido (acima de 80%); exantema (5% a 10%); sudorese (5% a 10%). Dor abdominal (5% a 10%); obstipao (acima de 10%); diarreia (5% a 10%); perda de apetite (5% a 10%); nusea e vmito (7% a 70%); xerostomia (5% a 10%) Testes da funo heptica anormais (acima de 5%). Lombalgia (5% a 10%); astenia (5% a 10%); tontura (6%); sonolncia (acima de 10%); cefaleia (acima de 10%); insnia (5% a 10%); parestesias (5% a 10%) ambliopia (acima de 5%); miose; ansiedade (6%); depresso (5% a 10%). Reteno urinria (15% a 70%). Febre (5% a 10%). Soluos (acima de 5%). Rigidez muscular. Graves: Parada cardaca, bradicardia, taquicardia, palpitao, hipotenso ortosttica (acima de 5%). Confuso; alucinaes; choque; sncope (acima de 5%). Anafilaxia (rara). Aumento da presso intracraniana. mioclnus. Dispneia (5% a 10%); depresso respiratria (intratecal: 4% a 7%; epidural: 0,25% a 0,4%).

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interaes de medicamentos 3, 8, 19, 87 Agonistas/antagonistas de opioides (por exemplo, naloxona, buprenorfina, nalbufina): pode resultar em sintomas de retirada dos opioides (clicas abdominais, nuseas, vmitos, lacrimejamento, rinorreia, ansiedade, inquietao, elevao da temperatura ou piloereo). Antagonistas de opioides devem ser administrados cautelosamente em pessoas com suspeita de dependncia fsica de qualquer agonista de opioide. Caso sinais e sintomas de retirada ocorrerem, pacientes devem ser tratados pela reinstituio da terapia opioide, seguida de reduo gradual da dose de opioide combinada com suporte sintomtico. Barbituratos, benzodiazepnicos, relaxantes musculares de ao central: possvel depresso respiratria aditiva. Monitorar paciente para depresso respiratria. Reduo da dose de um ou ambos agentes pode ser necessria. Ciclosporina: possvel aumento do risco de anormalidades e mau funcionamento do sistema neurolgico. Pacientes devem ser monitorados para desenvolvimento de complicaes neurolgicas como ansiedade, insnia, amnsia, confuso grave, etc. Cimetidina: pode resultar em toxicidade da morfina (depresso do SNC e respiratrio). Monitorar pacientes para sinal de toxicidade de morfina. Ajuste de dose da morfina pode ser necessrio. Esmolol: uso concomitante pode resultar em toxicidade do esmolol (bradicardia, hipotenso). Os efeitos adversos podem ser controlados com ajuste da velocidade de administrao do esmolol. Inibidores da monoamina oxidase (MAO): pode resultar em hipotenso e aumento dos efeitos depressores do SNC e respiratrio. Administrao concomitante contraindicada. Instituir intervalo de 14 dias entre os tratamentos. Ioimbina: pode resultar em aumento dos efeitos analgsicos e adversos da morfina. Monitorar cuidadosamente os pacientes. Naltrexona: pode resultar em sintomas de retirada dos opioides e decrscimo da efetividade do opioide. Administrao concomitante contraindicada. Pacientes devem estar sem usar opioides por no mnimo 7 a 10 dias, antes de iniciar tratamento com naltrexona. Rifampicina: possvel perda da eficcia da morfina. Monitorar adequado controle da dor. Ajuste da dose de morfina pode ser necessrio. Somatostatina: pode resultar em reduo do efeito analgsico da morfina. Monitorar pacientes para aumento da resposta dolorosa. Terapia alternativa pode ser necessria. orientaes aos pacientes 1-4, 20 Orientar para ingerir com alimentos para evitar desconforto gstrico Informar que a soluo oral de morfina pode ser misturada a sucos de frutas para melhorar o sabor. Orientar para ingerir as cpsulas de liberao prolongada de morfina inteiras. No morder, esmagar ou dissolver. Alertar que este medicamento pode causar dependncia. Orientar para no parar de usar este medicamento abruptamente. Orientar para obedecer rigorosamente s determinaes de dose e horrios. Alertar para evitar o uso de qualquer outro medicamento que cause sono, como hipno-sedativos, anti-histamnicos, medicamentos para alvio sintomtico de gripes e resfriados. No tomar bebidas alcolicas enquanto estiver utilizando este medicamento. Beber bastante lquido e fazer exerccios para evitar obstipao.

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Este medicamento pode causar tontura ou sonolncia. Evitar dirigir, usar mquinas ou fazer qualquer atividade que possa ser perigosa se a pessoa no estiver alerta. Alertar que importante notificar imediatamente ao mdico se apresentar os seguintes efeitos adversos: sintomas de reaes alrgicas (prurido, inchao na face ou mos, inchao ou formigamento na boca ou garganta, aperto no peito, dificuldade de respirar), confuso, diminuio na quantidade e frequncia da urina, muita fraqueza, respirao fraca, batimentos cardacos irregulares, sudorese, pele fria ou mida, inchao nas mos, tornozelos ou ps. Aspectos farmacuticos 3, 8, 20 Comprimidos: armazenar sob temperatura entre 15 a 30 C, em embalagem bem fechada. Soluo oral: armazenar sob temperatura entre 15 a 30 C, em embalagem bem fechada e protegida da luz. Evitar congelamento. Frascos abertos devem ser descartados aps 90 dias. Cpsula de liberao prolongada: armazenar sob temperatura ambiente controlada (15 a 30 C), protegida de luz e umidade. Soluo injetvel: armazenar sob temperatura ambiente controlada (15 a 30C), proteger da luz. Escurecimento da soluo indica degradao. Solues sem preservativos no devem ser autoclavadas. Pores no utilizadas de solues sem preservativos devem ser desprezadas. Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Concentrao usual para infuso intravenosa contnua: 0,1 a 1 mg/mL, diluda com soluo de glicose a 5%. Para administrao intravenosa direta, diluir em 4 a 5 mL de gua estril e administrar lentamente (15 mg em 3 a 5 minutos). Para administrao epidural e intratecal, utilizar solues sem preservativos.

SuLFATo DE SALBuTAmoL
Helena Lutscia Luna Coelho Na rename 2010: item 17.1 Apresentaes: Aerossol 100 microgramas/dose Soluo inalante 6 mg/mL (equivalente a 5 mg de salbutamol/mL) Soluo injetvel 0,5 mg/mL indicaes 1-4, 9, 11 Tratamento de manuteno e da exarcerbao aguda da asma. Profilaxia da asma induzida por exerccios. Tratamento de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC). Contraindicaes 3, 9 Hipersensibilidade ao sulfato de salbutamol ou a qualquer componente da formulao. Precaues 1, 3, 4, 11 Usar com cuidado nos casos de: transtornos convulsivos como epilepsia. hipertireoidismo. doenas cardiovasculares, insuficincia do miocrdio, arritmias, susceptibilidade a prolongao do intervalo QT e hipertenso. asma grave (hipopotassemia pode ser potencializada por hipxia ou pelo efeito de outros medicamentos anti-asmticos; monitorar o potssio srico e evitar a induo de hipopotassemia).
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diabete melito (especialmente administrao intravenosa; monitorar glicose sangunea e risco de cetoacidose). cetoacidose pr-existente. ocorrncia de broncoespasmo paradoxal (pode ser fatal; se ocorrer, interromper imediatamente o uso de salbutamol e utilizar tratamento alternativo). Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 2, 3, 9 Crianas Tratamento de manuteno da asma Soluo inalante (gotas): 2,5 a 5 mg, por via inalatria em 3 mL de soluo salina 0,9%, durante 5 a 15 minutos, at 4 vezes ao dia, se necessrio. Dose mxima: 8 mg/dose. Aerossol 1 a 2 inalaes, por via oral, at 4 vezes ao dia. Tratamento da exarcerbao aguda da asma Soluo inalante (gotas): 0,15 mg/kg (dose mnima: 2,5 mg), por via inalatria em 3 mL de soluo salina 0,9%, a cada 20 minutos at 3 doses, seguido de 0,15 a 0,3 mg/kg, por via inalatria em 3 mL de soluo salina 0,9%, a cada 1 a 4 horas conforme necessrio. Dose mxima: 10 mg/dose. Aerossol 4 a 8 inalaes, por via oral, a cada 20 minutos at 3 doses, seguido da mesma dose a cada 1 a 4 horas conforme necessrio. Em criana abaixo de 4 anos administrar atravs de mscara. Soluo injetvel (para asma aguda grave): 3 a 5 microgramas/kg, por via subcutnea ou intramuscular, a cada 12 horas Profilaxia da asma induzida por exerccios Aerossol (maiores de 4 anos) 2 inalaes, por via oral, 15 a 30 minutos antes do exerccio. Adultos Tratamento de manuteno da asma Soluo inalante (gotas): 2,5 a 5 mg, por via inalatria em 3 mL de soluo salina 0,9%, durante 5 a 15 minutos, at 4 vezes ao dia, se necessrio. Dose mxima: 8 mg/dose. Aerossol 1 a 2 inalaes, por via oral, at 4 vezes ao dia. Tratamento da exarcerbao aguda da asma Soluo inalante (gotas): 2,5 a 5 mg, por via inalatria em 3 mL de soluo salina 0,9%, a cada 20 minutos at 3 doses, seguido de 2,5 a 10 mg, por via inalatria em 3 mL de soluo salina 0,9%, a cada 1 a 4 horas conforme necessrio. Dose mxima: 10 mg/dose. Aerossol 4 a 8 inalaes, por via oral, a cada 20 minutos at 4 horas, seguido da mesma dose a cada 1 a 4 horas conforme necessrio. Soluo injetvel (para asma aguda grave): 0,25 mg, por via intravenosa lenta, repetida se necessrio 0,5 mg, por via subcutnea ou intramuscular, a cada 4 horas, se necessrio. Profilaxia da asma induzida por exerccios Aerossol 2 inalaes, por via oral, 15 a 30 minutos antes do exerccio.

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Tratamento de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) Soluo inalante (gotas): 5 mg, por via inalatria em 3 mL de soluo salina 0,9%, durante 5 a 15 minutos, at 6 vezes ao dia. Aerossol 1 a 2 inalaes, por via oral, at 6 vezes ao dia. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 9 Absoro: forma inalada: 25 minutos; forma nebulizada: 30 minutos. Biodisponibilidade: menor que 20%; forma inalada: 10 a 20% da dose atinge as vias areas inferiores. O restante mantido no sistema de entrega (espaador) ou engolida e absorvida pelo intestino. Incio da ao: 5 minutos aps a inalao. Excreo: predominantemente renal. Meia-vida de eliminao: em torno de 5 horas. Efeitos adversos 3, 4, 9 Taquiarritmias; anormalidades no ECG, fibrilao atrial, enfarte do miocrdio, angina. Hipopotassemia. Hipopotassemia. Tremor, nervosismo. Eritema multiforme, sndrome de Stevens-Johnson (raro). Edema pulmonar. interaes de medicamentos 3 Atomoxetina: o uso concomitante de atomoxetina e salbutamol pode resultar no aumento da frequncia cardaca e da presso arterial. Betabloqueadores: o uso concomitante de bloqueadores beta-adrenrgicos e salbutamol pode resultar na reduo da efetividade de ambos os frmacos. Inibidores da MAO (monoamina oxidase): o uso concomitante com o salbutamol pode resultar no aumento do risco de taquicardia, agitao e hipomania. orientaes aos pacientes 3, 4, 9 Orientar quanto a utilizao correta do aerossol e do espaador. O aerossol (bombinha) deve ser agitado antes do uso e conectado ao espaador quando da administrao em crianas ou em adultos se o mdico recomendar. Guardar o inalador temperatura ambiente, evitando o calor excessivo ou a proximidade com fogo, sob risco de exploso. No perfurar o inalador. Antes de usar o inalador, certifique-se que seu funcionamento est correto, ou seja, verifique se o aerossol est sendo dispersado, cuidado com os olhos durante esta operao. Semanalmente, o bocal do inalador e o espaador devem ser bem lavados com detergente neutro e deixados para secar naturalmente. Quando o inalador for usado ocasionalmente, pode ser mantido sob refrigerao com o bocal bem fechado, e colocado temperatura ambiente antes de usar. O uso do sulfato de salbutamol na forma de nebulizao deve estar reservado ao uso hospitalar ou ambulatorial. Somente utilizar em casa, quando a nebulizao puder ser realizada por pessoa capacitada, e com treinamento para diluio correta do medicamento, uso correto do nebulizador e com tcnicas de higiene e limpeza adequadas da mquina e de seus acessrios. Aspectos farmacuticos 3, 9 Armazenar o sulfato de salbutamol (aerossol sem clorofluorcarbono como propelente) temperatura ambiente, entre 15 e 25 C, longe da umidade. No expor o inalador a altas temperaturas (aproximadamente 50 C).
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Armazenar o sulfato de salbutamol (soluo inalante gotas) temperatura entre 2 e 25 C e longe de luz direta. Na concentrao de 200 microgramas/mL em soluo salina 0,9%, o sulfato de salbutamol permanece estvel por 7 dias sob temperatura ambiente e sobre refrigerao (situaes em que nebulizao contnua necessrio). Armazenar a soluo injetvel de sulfato de salbutamol temperaturas ambiente, entre 15 e 30 C, e protegida da luz. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. A soluo para infuso deve ser preparada a partir da diluio de uma ampola (0,5 mg/mL) de sulfato de salbutamol em 500 mL de soluo injetvel de cloreto de sdio 0.9% ou glicose 5%, permanecendo estvel por 24 horas sob temperatura ambiente.

SuLFATo DE VimBLASTiNA
Larissa Niro Na rename 2010: item 6.1.3 Apresentao P para soluo injetvel 10 mg indicaes 1-3, 9, 12, 17 Carcinoma renal. Carcinoma de prstata. Carcinoma de bexiga. Carcinoma de mama (no responsivo a cirurgia endcrina e terapia hormonal). Carcinoma de testculo. Carcinoma de no-pequenas clulas de pulmo. Coriocarcinoma. Doena de Hodgkin (estdios II e IV). Doena de Letterer-Siwe (histiocitose das clulas de Langerhans). Linfoma linfoctico maligno. Linfomas disseminados de Hodgkin e no-Hodgkin. Micose fungoide. Prpura trombocitopnica idioptica (refratria). Tratamento paliativo de sarcoma de Kaposi. Tumor de clulas germinativas de ovrio. Tumores trofoblsticos. Contraindicaes 1, 3, 17 Injeo intratecal. Hipersensibilidade a vimblastina ou a qualquer componente da formulao. Infeces bacterianas no-controladas. Supresso grave da medula ssea. Lactao (ver Apndice B). Precaues 1, 3, 9, 17 Usar com cuidado nos casos de: ocorrncia de neurotoxicidade (ajustar a dose). insuficincia heptica (ver Apndice C). disfuno pulmonar. infiltrao de clulas malignas na medula ssea. insuficincia renal. Administrar somente por via intravenosa. No utilizar em pacientes idosos e com caquexia, ou reas ulceradas da pele.
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Evitar extravasamento (efeito vesicante). O desenvolvimento de nefropatia por cido rico em pacientes com linfoma pode ser prevenido pela hidratao adequada e, em alguns casos, pela administrao de alopurinol. A alcalinizao da urina pode ser necessria se aumentarem as concentraes sricas de cido rico. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver Apndice A). Esquemas de administrao 3, 17 Crianas Coriocarcinoma, no responsivo a outros agentes quimioterpicos 3 mg/m2, por via intravenosa, em combinao com outros agentes antineoplsicos. Doena de Hodgkin (estdios III e IV) 6 mg/m2, por via intravenosa, em combinao com outros agentes antineoplsicos. Histiocitose das clulas de Langerhans 6,5 mg/m2, por via intravenosa, como monoterapia. Adultos Carcinoma de mama, coriocarcinoma, doena de Hodgkin, sarcoma de Kaposi, histiocitose das clulas de Langerhans; micose fungoide, carcinoma testicular, linfoma maligno, linfoma no-Hodgkin Primeira dose 3,7 mg/m2, segunda dose 5,5 mg/m2, terceira dose 7,4 mg/m2, quarta dose 9,25 mg/m2, quinta dose 11,1 mg/m2, por via intravenosa, a intervalos semanais; aumentar a dose semanalmente at a dose mxima de 18,5 mg/m2 ou at que a contagem de clulas brancas seja reduzida a 3.000 clulas por mm3; a dose de manuteno semanal deve ser maior do que a dose inicial e menor do que a dose mxima. Carcinoma renal 0,1 mg/kg/dia, por via intravenosa, a cada 3 semanas + alfainterferona 2 a 3 milhes UI, por via subcutnea ou intramuscular, 3 vezes por semana na primeira semana; aps, 18 milhes UI por semana nas semanas subsequentes. Carcinoma de prstata 4 mg/m2/semana, por via intravenosa, durante 6 semanas; intervaldo de 2 semanas; repetir o ciclo ou at a normalizao do PSA. Cncer no metasttico de clulas no pequenas de pulmo 4 mg/m2/dia, por via intravenosa, uma vez por semana at o dia 29, em combinao com cisplatina 80 a 120 mg/m2. Aps, administrar vimblastina a cada 2 semanas at o dia 43 ou at a tlima dose de cisplatina. Carcinoma de bexiga Regime MVAC: vimblastina 3 mg/m2/dia, por via intravenosa, nos dias 2, 15 e 22; metotrexato 30 mg/m2/dia, por via intravenosa, nos dias 1, 15 e 22; doxorrubicina 30 mg/m2/dia, por via intravenosa, no dia 2; cisplatina 70 mg/ m2/dia, por via intravenosa, no dia 2. Repetir o ciclo a cada 28 dias. Prpura trobocitopnica idioptica (refratria) 0,1 mg/m2 (diluir em 500 a 2.000 mL de soluo injetvel de cloreto de sdio 0,9%), por infuso intravenosa durante 6 a 8 horas; alternar com vincristina. Tumor de clulas germinativas de ovrio Regime PVB: cisplatina 20 mg/m2/dia, por via intravenosa, durante 5 dias; vimblastina 9 a 12 mg/m2/dia, por injeo intravenosa em bolo no dia 1; bleomicina 20 a 30 UI/m2/dia, por via intravenosa, uma vez por semana. Repetir a cada 3 semanas, por 3 a 4 ciclos. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 9, 17 Metabolismo: heptico. Excreo: biliar e renal (20%).

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Meia-vida de eliminao: 20 horas. Meia-vida: seguindo administrao intravenosa rpida: fase inicial: 3.7 minutos; fase intermediria: 1.6 horas; fase terminal: 24.8 horas. No atravessa a barreira hematocerebral em quantidades significantes. Efeitos adversos 1- 3, 17 Irritante aos tecidos, alopecia (>10%). Leucopenia (frequente), trombocitopenia e mielossupresso. Obstipao, nusea, vmito (moderado). Diminuio de sensibilidade e neuropatia perifrica. Hipertenso (frequente). Hiperuricemia. Neurotoxicidade (raro). Azoospermia. Dor ssea, mandbula, tumor nos tecidos. Mal-estar. interaes de medicamentos 3 Itraconazol: pode aumentar o risco de neurotoxicidade e leo paraltico. Se o uso concomitante for necessrio, monitorar para desenvolvimento de neurotoxicidade, incluindo parestesias, fraqueza muscular e leo paraltico. Ajustar a dose de vimblastina. Lopinavir/ritonavir: pode resultar em grave toxicidade pela vimblastina. Usar com cautela; monitorar para efeitos adversos hematolgicos e gastrintestinais. Considerar a descontinuao de lopinavir/ritonavir ou a substituio do antirretroviral na presena de sinais de toxicidade pela vimblastina. Quinupristina/dalfopristina: pode aumentar o risco de toxicidade pela vimblastina. Se o uso concomitante for necessrio, considerar o ajuste da dose de vimblastina ou sua retirada temporria. Ritonavir: pode resultar em grave toxicidade pela vimblastina. Se o uso concomitante for necessrio, considerar o ajuste da dose de vimblastina e monitorar para sinais de toxicidade a este frmaco. Tolterodina: pode ter sua biodisponibilidade aumentada pela vimblastina em indivduos com dficit de atividade de CYP2D6. Reduzir a dose de tolterodina, se cetoconazol tambm estiver sendo utilizado concomitantemente a vimblastina e tolterodina. Vacina rotavrus humano G1P1[8] (atenuada): aumento do risco de infeco pela vacina. O uso concomitante contraindicado. Vacinas com vrus vivos: aumento do risco de infeco pela vacina. Se a vacina for necessria, administrar a vacina depois de trs meses da descontinuao da quimioterapia. Voriconazol: pode resultar no aumento das concentraes plasmticas de vimblastina. Se o uso concomitante for necessrio, considerar o ajuste da dose de vimblastina. orientaes aos pacientes 9 Orientar para aumentar a ingesto lquida durante at 2 dias aps a administrao de vimblastina. Orientar para controlar a obstipao com aumento da ingesto de fibras, vegetais, lquidos e exerccios regulares. Orientar para evitar vacinaes sem prvia notificao. Orientar para evitar contato com pessoas com infeces, especialmente no perodo de baixa contagem de clulas sanguneas. Orientar para no interromper o medicamento apesar de nuseas, vmitos. Avisar o mdico imediatamente se ocorrer sangramento ou leso anormal. Orientar para ter cautela com objetos cortantes.

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Orientar para no tocar os olhos ou o interior do nariz ao menos que esteja com as mos lavadas. Utilizar contracepo efetiva durante o tratamento, homens e mulheres. Aspectos farmacuticos 3, 9, 17 Armazenar os frascos sob refrigerao (2 e 8 C). Proteger da luz. Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Reconstituir vimblastina 10 mg com 10 mL de soluo injetvel de cloreto de sdio 0,9% (com ou sem conservante: lcool benzlico) para concentrao final de 1 mg/mL. A soluo com conservante permanece estvel por 28 dias sob refrigerao. Etiquetar o recipiente da soluo de sulfato de vimblastina com os seguintes dizeres: FATAL SE DADA INTRATECALMENTE. APENAS PARA USO INTRAVENOSO NO REMOVER ESTA ETIQUETA AT O MOMENTO DA INJEO. No diluir a dose em volumes grandes do diluente (100 a 250 mL). No administrar por perodos prolongados (30 a 60 minutos ou mais). Incompatvel com: anfotericina B, pantoprazol, lansoprazol, cefipima, furosemida. A estabilidade varivel quando misturada com cloridrato de doxorrubicina e heparina sdica. No injetar em uma extremidade na qual a circulao danificada ou potencialmente danificada por condies como neoplasma, flebite ou varicosidade. Se ocorrer contaminao acidental, os olhos devem ser imediatamente lavados com gua para prevenir irritao e possvel ulcerao da crnea. Observar protocolos locais para manipulao de substncias citotxicas.
ATENo: vimblastina deve ser usada apenas por administrao intravenosa . Injeo intratecal causa neurotoxicidade fatal . Cuidado especial deve ser tomado durante a administrao para evitar extravasamento da soluo de vimblastina .

SuLFATo DE ViNCriSTiNA

Rogrio Aparecido Minini dos Santos Na rename 2010: item 6.1.3 Apresentao P para soluo injetvel 1 mg. indicaes 1-4 Leucemia linfoblstica aguda. Linfoma de Hodgkin e no-Hodgkin. Rabdomiossarcoma. Nefroblastoma Neuroblastoma. Cncer de pequenas clulas de pulmo. Linfoma das clulas do manto. Micose fungoide Contraindicaes 3, 4, 9 Hipersensibilidade vincristina ou a outros alcaloides da vinca. Administrao intratecal. Sndrome de Charcot-Marie-Tooth.
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Precaues 3, 4, 9 Usar com cuidado nos casos de: doena neuromuscular (ajustar a dose). disfuno pulmonar. crianas. radioterapia concomitante (incluindo os com insuficincia heptica). insuficincia heptica (ver Apndice C); diminuir a dose. Pode causar nefropatia aguda por cido rico (prevenir com o uso de alopurinol). No manusear os excretas urinrios e fecais. Evitar extravasamento. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver Apndice A). Esquema de administao 3, 4 Crianas Leucemia linfoblstica aguda, linfoma de Hodgkin e no-Hodgkin, rabdmiossarcoma, neuroblastoma, nefroblastoma, linfoma de clulas do manto, micose fungoide At 10 kg: 0,05 mg/kg, por via intravenosa, uma vez por semana; em associao com outros agentes antineoplsicos. Acima de 10 kg: 1,5 a 2 mg/m2, por via intravenosa, uma vez por semana; em associao com outros agentes antineoplsicos. Adultos Leucemia linfoblstica aguda, Linfoma de Hodgkin e no-Hodgkin, rabdmiossarcoma, neuroblastoma, nefroblastoma, linfoma de clulas do manto, micose fungoide 1,4 mg/m2, por via intravenosa, uma vez por semana; em associao com outros agentes antineoplsicos. Cncer de pequenas clulas de pulmo 0,03 a 1,4 mg/m2, por via intravenosa, uma vez por semana; em associao com outros agentes antineoplsicos. Nota: A administrao deve feita via intravenosa lenta, por pelo menos 1 minuto; se ocorrer extravasamento, finalizar a dose em outra veia e aplicar hialuronidase (250 U) por via subcutnea para dispersar o medicamento e aplicar calor local por 1 hora, repetindo 4 vezes ao dia, durante 3 a 5 dias. Aspectos farmacocinticos clnicamente relevantes 3 Meia-vida: 14,4 a 25,5 horas. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (10 a 20%), fezes (80%). Efeitos adversos 3 Mielosupresso. Neuromiopatia. Alopecia (20 a 70%). Nusea, vmito, obstipao. Hipertenso ou hipotenso ortosttica. Diplopia. Depresso do sistema nervoso central, confuso, paralisia do nervo craniano, febre, cefaleia, dificuldades motoras, tontura. interaes de medicamentos 3 Filgrastim e sargramostim: aumento do risco de neuropatia perifrica (com sargramostim, neuropatia atpica grave). Nos pacientes recebendo filgrastim ou sargramostim, restringir a dose total de vincristina utilizada no primeiro ciclo e monitorar cuidadosamente os pacientes para sintomas de neuropatia perifrica.

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Itraconazol: aumento do risco de neurotoxicidade e leo paraltico. Monitorar o paciente para sinais e sintomas; ajustar a dose da vincristina, se necessrio. Nifedipino: risco aumentado de toxicidade da vincristina (neuropatia, delrio, tontura). Monitorar a neurotoxicidade, distrbios no ritmo cardaco, e efeitos metablicos como hiperuricemia. Posaconazol e voriconazol: o uso concomitante pode resultar em aumento das concentraes de vincristina. Cautela na coadministrao; considerar o ajuste de dose da vincristina. Quinupristina/dalfopristina: aumento da toxicidade da vincristina (neuropatia, leucopenia, trombocitopenia, tremor). Se for necessrio coadministrar quinupristina/dalfopristina, considerar a suspenso ou a reduo de dose da vincristina. Vacinas com vrus vivos: o uso concomitante de vacinas com vrus vivos pode resultar em aumento do risco de infeco pela vacina com vrus vivos. Em pacientes com leucemia em remisso, a vacinao permitida aps trs meses da descontinuao da quimioterapia. Vacina oral de rotavrus humano: o uso concomitante de vacina contra rotavrus pode resultar em aumento do risco de infeco pela vacina. A vacinao contraindicada. Valspodar: aumento no risco de toxicidade da vincristina. A reduo da dose de vincristina indicado, mas orientaes especficas para tal ainda no foram definidas. Varfarina: risco aumentado de sangramento. Monitorar os sinais de sangramento, bem como os parmetros de coagulao em paciente utilizando varfarina concomitantemente com vincristina. Se necessrio, ajustar a dose de varfarina. orientaes aos pacientes 3 Orientar para aumentar a ingesto lquida durante e at 2 dias aps a administrao de vimblastina. Orientar para controlar a obstipao com aumento da ingesto de fibras, vegetais e lquidos e exerccios regulares. Orientar para evitar vacinaes sem prvia notificao. Orientar para evitar contato com pessoas com infeces, especialmente no perodo de baixa contagem de clulas sanguneas. Utilizar contracepo efetiva durante o tratamento, homens e mulheres. Aspectos farmacuticos 3, 36 Armazenar sob refrigerao (2 a 8 C) e proteger da luz. Se armazenada a temperatura ambiente (15 a 30 C) ou fresca (8 a 15 C) permanece estvel por 1 ms. Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Pode ser diluda em soluo glicosada a 5%, soluo de cloreto de sdio 0,9% ou Ringer + lactato. Quando diluda em soluo glicosada 5% se mantm estvel por 24 horas em vidro mbar ou recipiente de PVC. Manter pH entre 3,5 e 5,5. Deve ser diluda a uma concentrao mxima de 100 microgramas/mL a um volume de pelo menos 10 mL. Etiquetar o recipiente da soluo de sulfato de vimblastina com os seguintes dizeres: FATAL SE DADA INTRATECALMENTE. APENAS PARA USO INTRAVENOSO NO REMOVER ESTA ETIQUETA AT O MOMENTO DA INJEO. Incompatvel com soluo de bicarbonato de sdio ou qualquer outra soluo alcalina.

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Incompatvel com cefepime, furosemida, idarubicina, nutrio parenteral total. Observar protocolos locais para manipulao de substncias citotxicas.
ATENo: a administrao por via intratecal fatal . Vincristina de uso exclusivo intravenoso .

SuLFATo DE ziNCo
Maria Isabel Fischer Na rename 2010: itens 10.3, 11 Apresentaes Comprimido mastigvel 10 mg Soluo injetvel 1 mg/mL Soluo injetvel 200 microgramas/mL Xarope 4 mg/mL indicaes 1, 2, 4, 14, 125 Nutrio parenteral. Suplementao nutricional em estados de deficincia ou de perda de zinco. Adjunto para terapia de reidratao oral em doenas diarreicas agudas em crianas. Precaues 1, 2, 4 Usar com cuidado nos casos de: uso prolongado ou em altas doses (pode levar a deficincia de cobre, associada a anemia sideroblstica ou neutropenia). falncia renal aguda (ver Apndice D); pode ocorrer acmulo de zinco. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquema de administrao 3, 4, 14, 125 Crianas Suplementao nutricional em estados de deficincia ou de perda de zinco 0,5 a 1 mg/kg, por via oral, dividido a cada 8 a 24 horas. Prematuros: 300 microgramas/kg/dia, por via intravenosa. Crianas at 40 kg: 100 a 250 microgramas/kg/dia, por via intravenosa. Crianas acima de 40 kg: 2,5 a 4 mg/kg/dia, por via intravenosa. Adjunto para terapia de reidratao oral em doenas diarreicas agudas At 6 meses: 10 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 10 a 14 dias. Acima de 6 meses: 20 mg, por via oral, a cada 24 horas, durante 10 a 14 dias. Adultos Suplementao nutricional em estados de deficincia ou de perda de zinco 110 a 220 mg, por via oral, a cada 8 horas. 2,5 a 4 mg/dia, por via intravenosa. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Absoro: oral incompleta e diminuda por fitatos presentes em alimentos como cereais e legumes. Biodisponibilidade: oral 20 a 30%. Excreo: basicamente fecal (67%). Efeitos adversos 1-4, 7, 14 Dor abdominal, dispepsia, nusea, vmito, diarreia, irritao gstrica, gastrite. Irritabilidade, cefaleia, letargia.

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interaes de medicamentos 1, 3, 4, 5, 51 Grepafloxacino, moxifloxacino: o uso concomitante pode levar a diminuio da efetividade do antibitico. A fluoroquinolona deve ser administrada 4 horas antes ou 4 horas (grepafloxacino) e 8 horas (moxifloxacino) depois de produtos contendo zinco. Ofloxacino:o uso concomitante pode levar a diminuio da absoro e da eficcia de ofloxacino. Suplementos de zinco ou produtos contendo zinco devem ser administrados 2 horas antes ou 2 horas depois da ofloxacino. Sais de ferro: o uso concomitante pode resultar em absoro reduzida de zinco e/ou sais de ferro administrados por via oral. Separar por pelo menos 2 horas a administrao de sais de ferro e de zinco. Tetraciclinas: reduz absoro e as concentraes sricas do zinco e das tetraciclinas (exposio diminuda a tetraciclina). Evitar o uso concomitante. Administrar a tetraciclina 2 horas antes ou 3 horas aps o zinco. orientaes aos pacientes 1, 3, 4 Comprimidos podem ser dispersos em leite materno, lquidos de reidratao oral ou em gua numa colher pequena. Crianas mais velhas podem mastigar o comprimido ou ingerir com gua. prefervel tomar o medicamento com o estmago vazio, 1 hora antes ou 2 horas depois das refeies, porm, os efeitos adversos podem ser mais frequentes, neste caso, ingerir com alimento. Evitar ingerir com po, cereal, farelos, leite, iogurte, queijo ou sorvete. Consultar o mdico e/ou farmacutico antes de utilizar outros frmacos, incluindo os de venda livre, vitaminas e produtos base de plantas. Evitar alimentos e medicamentos que contenham cobre. Aspectos farmacuticos 3 Armazenar em recipiente no metlico, hermeticamente fechado. Em solues intravesosas, zinco pode ser incompatvel com sais de morfina. Zinco, na concentrao de 3 mg/mL, se mostrou compatvel com soluo de nutrio parenteral contendo aminocidos 3%, glicose 3% e eletrlitos.

SuLFATo FErroSo ou SuLFATo FErroSo hEPTAiDrATADo


Orozimbo Henriques Campos Neto Na rename 2010: itens 11 e 15.1 Apresentaes Comprimido de 40 mg Fe2+ Soluo oral a 25 mg/mL Fe2+ indicaes 1-4, 8 Tratamento de anemia associada deficincia de ferro. Profilaxia em situaes de alto risco para deficincia de ferro (casos de deficincia diettica, sndrome de m-absoro, menorragia, aps gastrectomia total ou subtotal) Contraindicaes 1, 3, 9 Hemossiderose, hemocromatose hemoglobinopatias. Qualquer forma de anemia no associada deficincia de ferro. Pacientes que receberam repetidas transfuses sanguneas. Ferroterapia parenteral. Hipersensibilidade ao ferro. Precaues 1-3, 9 Usar com cuidado nos casos de:

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lcera pptica, enterite regional, colite ulcerativa, estreitamento intestinal, divertculos (tais condies inflamatrias do trato intestinal podem ser exacerbadas com a administrao oral de ferro). alcoolismo, insuficincia heptica, insuficincia renal. testes laboratoriais (o sulfato ferroso pode causar resultados falso-negativos para testes com glicose oxidase). idosos (podem requerer doses orais de ferro maiores que adultos jovens para corrigir anemia). No deve ser administrado por mais de 6 meses. Monitorar concentraes plasmticas de ferritina e ferro para reconhecer e prevenir a hemossiderose. A dose excessiva de ferro em crianas (usualmente acidental) mais comum do que em adultos e pode causar efeitos txicos. Neste caso, necessrio atendimento mdico imediato e feita a administrao intravenosa de desferroxamina para quelar os ons ferro. Esquemas de administrao 1-3 Crianas Tratamento de anemia associada deficincia de ferro Prematuros: 2 a 4 mg/kg de ferro elementar (mximo de 15 mg), por via oral, a cada 24 horas ou dividido a cada 12 horas. Lactentes e crianas: 3 a 6 mg/kg de ferro elementar, por via oral, a cada 24 horas ou dividido a cada 8 ou 12 horas. Dose mxima diria: 200 mg. Profilaxia em situaes de alto risco para deficincia de ferro (casos de deficincia diettica, sndrome de m-absoro) Com menos de 5 anos: 2 mg/kg de ferro elementar, por via oral, a cada 24 horas. Dose mxima diria: 30 mg de ferro elementar. Com mais de 5 anos: 30 mg de ferro elementar, por via oral, a cada 24 horas. Adultos Tratamento de anemia associada deficincia de ferro 50 a 100 mg de ferro elementar, por via oral, a cada 12 horas. Profilaxia em situaes de alto risco para deficincia de ferro (casos de deficincia diettica, sndrome de m-absoro, menorragia, aps gastrectomia total ou subtotal) 60 mg de ferro elementar, por via oral, a cada 24 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1, 3, 4, 9 Absoro: irregular e incompleta; a secreo cida do estmago auxilia a absoro; a porcentagem de absoro afetada por forma do sal, quantidade administrada, esquema de administrao, tamanho do estoque de ferro do organismo e estado de deficincia de ferro (a absoro chega a 25%). Apesar de as preparaes de ferro serem mais bem absorvidas no estmago vazio, podem ser administradas aps as refeies para reduzir efeitos adversos gastrintestinais. Absoro oral de ferro pobre em pacientes em dilise peritoneal contnua. Tempo para o pico de concentrao plasmtica (via oral): 2 horas. Latncia: resposta hematolgica aparece em 2 semanas, aumentando a produo de hemoglobina em torno de 2 g/dL nas primeiras 3 semanas de tratamento. Meia-vida de eliminao: 6 horas. Excreo: quantidade muito pequena de ferro excretada; a conservao do ferro corporal e a falta de um mecanismo excretor para o excesso de ferro so a causa para a sobrecarga corporal do mineral com a sua ingesto excessiva na terapia e repetidas transfuses. Efeitos adversos 1-3, 9 Obstipao ou diarreia, fezes escuras, irritao gastrintestinal, pirose.
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Nusea (frequente) e dor epigstrica estes sintomas so dose-dependente. Hemossiderose (em terapia prolongada ou administrao excessiva). Solues orais podem causar manchas nos dentes. Nota: Se ocorrerem efeitos adversos, estes podem ser diminudos por meio de reduo da dose, substituio por outro sal de ferro com menor contedo de ferro elementar, aumento gradual da dose diria e administrao do medicamento com alimento. interaes de medicamentos 3 Doxiciclina, minociclina, tetraciclina: reduo na efetividade desses antimicrobianos e de sais de ferro. Estabelecer intervalo de pelo menos 3 horas antes ou 2 horas aps a administrao dos outros medicamentos em relao aos sais de ferro. Gatifloxacino: reduo na eficcia de gatifloxacino. Estabelecer intervalo de 4 horas entre a administrao de sais de ferro e a de gatifloxacino. Levodopa: pode aumentar a ocorrncia de sintomas da doena de Parkinson. Monitorar paciente e, se houver piora nos sintomas, ajustar dose ou evitar o uso de produtos contendo sais de ferro. Levotiroxina: risco de hipotireoidismo. Estabelecer intervalo de pelo menos 4 horas entre a administrao de sais de ferro e levotiroxina. Monitorar funo tiroideana. Lomefloxacino: evitar uso concomitante. Se for necessrio, a dose dos sais de ferro deve ser administrada pelo menos 6 horas antes ou 4 horas aps a dose de lomefloxacino. Metildopa: no recomendado o uso concomitante a sais de ferro. Micofenolato de mofetila, ofloxacino: pode haver reduo na eficcia do micofenolato. Estabelecer intervalo de pelo menos 2 horas entre a administrao de sais de ferro e o micofenolato de mofetila ou ofloxacino. Moxifloxacino: administrar 4 antes ou 8 horas aps os sais de ferro. Norfloxacino: evitar administrao concomitante, fazendo opo por outro antimicrobiano, empregando via intravenosa para norfloxacino ou considerando suspenso temporria dos sais de ferro enquanto usar a quinolona. Se a combinao for necessria, administrar a quinolona 2 horas antes ou 4 a 6 horas aps a dose dos sais de ferro. Monitorar intensivamente o paciente para verificar eficcia contnua do antimicrobiano. Omeprazol: reduo na biodisponibilidade do ferro no-heme. Monitorar o paciente para eficcia do sulfato ferroso se omeprazol for usado concomitantemente. Considerar administrao parenteral dos sais de ferro se for inevitvel a administrao de ambos. Penicilamina: dar intervalo de pelo menos 2 horas entre a administrao de ferro e da penicilamina. Zinco: reduo da absoro gastrintestinal de ferro e/ou zinco. Dar intervalo de pelo menos 2 horas entre a administrao de ferro e a de zinco. orientaes aos pacientes 1, 2, 9 Orientar a adoo na dieta de carne vermelha magra, frango, peru, peixe e cido ascrbico (vitamina C), estimulantes da absoro de ferro no heme. Prevenir que cido ftico (gros no refinados e soja), polifenis (ch, caf, cacau, vinho tinto), clcio, fsforo e certas protenas (de soja, albumina de ovo e casena) so inibidores da absoro de ferro no heme. Reforar cuidados em situaes de hemocromatose, hemossiderose, hemoglobinopatias, outras condies anmicas, repetidas transfuses sanguneas, lcera pptica, colite ulcerativa, entre outros. Orientar para ingerir o sulfato ferroso com estmago vazio, 1 hora antes ou 2 horas depois das refeies para aumentar a absoro do ferro. Caso haja desconforto gastrintestinal ingerir aps as refeies.
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Tomar com gua ou suco de fruta: copo cheio (240 mL) para adultos, meio copo (120 mL) para crianas. Ensinar que as preparaes lquidas contendo sais de ferro devem ser bem diludas em gua e, se possvel, tomadas atravs de um canudinho para prevenir manchas nos dentes. Alertar que o sulfato ferroso no deve ser administrado por mais de 6 meses. Alertar para notificar se surgirem efeitos txicos ou suspeita de envenenamento. Alertar sobre a possvel ocorrncia de escurecimento das fezes. Aspectos farmacuticos 3, 9 Manter temperatura ambiente, de 15 a 30 C, em recipiente bem fechado. No congelar a soluo.

SuxAmETNio (ver CLorETo DE SuxAmETNio) TALiDomiDA

Cludia Du Bocage Santos Pinto Na rename 2010: item 5.2.3 Apresentao Comprimido 100 mg indicao 126-132 Tratamento de eritema nodoso hansnico moderado a grave. Contraindicaes 2, 128, 131, 132, 134 Neuropatia prvia. Reaes de hipersensibilidade. Crianas com idade inferior a 12 anos. Gravidez. Categoria de risco na gravidez (FDA): X (ver Apndice A). Lactao (ver Apndice B). Doao de sangue. Precaues 2, 129, 131, 132, 134 Usar com cuidado nos casos de: mulheres em idade frtil (evitar prescrio). Em casos excepcionais, quando se fizer indispensvel a utilizao do medicamento por mulheres em idade frtil, seu uso deve ser acompanhado de prticas contraceptivas (para mulheres, dois mtodos de barreira e hormonal, um ms antes do incio, durante, e um ms aps o fim do tratamento; para homens preservativo durante e 1 semana aps fim do tratamento). insuficincia heptica grave. insuficincia renal grave. Recomenda-se a tromboprofilaxia pelo menos durante os 5 primeiros meses de tratamento, principalmente, em pacientes com risco tromboemblico adicional. Os pacientes e seus cuidadores devem estar atentos para sintomas de tromboembolismo, tais como: falta de ar, dor no peito e inchao de membros. Deve-se monitorar os pacientes para sinais e sintomas de neuropatia perifrica. Os pacientes e seus cuidadores devem estar atentos para sintomas como parestesia, coordenao anormal e fraqueza. Pode ser necessria diminuio da dose ou mesmo descontinuao do tratamento. Pacientes com neuropatia perifrica pr-existente no devem ser tratados com talidomida a menos que os potenciais benefcios clnicos superem os riscos.

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Esquemas de administrao 3, 126-128, 133 Tratamento de eritema nodoso hansnico moderado a grave. 100 a 300 mg, por via oral, em dose nica diria, com gua, ao deitar e ao menos 1 hora aps a ltima refeio. Em casos graves ou com histria prvia de eritema nodoso hansnico, 400 mg, por via oral, em dose nica diria, com gua, ao deitar, ou fracionado em duas doses dirias, pelo menos 1 hora aps as refeies. Aps melhora dos sinais e sintomas, usualmente em cerca de 2 semanas, reduzir a dose em 50 mg a cada 2 a 4 semanas. Aspectos farmacocinticos relevantes 131, 133, 134 Baixa absoro aps administrao oral. Concentrao mxima: 2,9 a 5,7 horas aps administrao. Meia-vida: 5 a 7 horas. Tempo mdio de eliminao: 5 a 7 horas. Efeitos adversos 126-128, 131-134 M-formao congnita. Neuropatia perifrica, sonolncia, obstipao, trombose venosa profunda, exantema (frequentes). Sedao, fraqueza muscular, fadiga, tontura, alteraes de humor e tremor. Edema perifrico e facial. Diminuio da libido, amenorreia e distrbios menstruais. Aumento de apetite. Bradicardia, arritmias cardacas, hipotenso ortosttica. Neutropenia, leucopenia. Cefaleia, vertigens. Xerostomia, nusea. interaes de medicamentos 3 Docetaxel: pode aumentar o risco de tromboembolismo venoso. Monitorar paciente para sinais e sintomas. Dexametasona: pode aumentar o risco de necrlise epidrmica txica. orientaes aos pacientes 3, 126, 128, 134 Deve ser evitado o uso por mulheres em idade frtil. No deve ser usada em mulheres grvidas. Qualquer suspeita de gravidez ou irregularidade menstrual durante o uso de talidomida deve ser relatada ao mdico. Mulheres em idade frtil, nas quais o uso da talidomida for justificado, devem empregar dois mtodos contraceptivos simultneos, um hormonal e um de barreira, 1 ms antes, durante e at 1 ms aps o uso do frmaco. Homens em uso de talidomida devem usar preservativos na relao sexual. No compartilhar o medicamento com outras pessoas. obrigatrio informar ao paciente, ou ao seu responsvel legal, sobre os potenciais riscos e efeitos adversos relacionados ao uso do medicamento, o que dever ser formalizado por meio da assinatura do Termo de Esclarecimento para o Usurio da talidomida, de acordo com o modelo constante do Anexo IV da Portaria n 354/MS/SNVS, de 15 de agosto de 1997, publicada no Dirio Oficial da Unio de 18 de agosto de 1997. A talidomida provoca sonolncia, requerendo cuidado ao realizar atividades como dirigir veculo automotor ou operar equipamentos. Para minimizao dos efeitos adversos, recomenda-se tomar o medicamento noite, prximo hora de dormir. Aspectos farmacuticos 3 Armazenar temperatura ambiente, de 15 a 30 oC. Manter ao abrigo da luz.

TAmoxiFENo (ver CiTrATo DE TAmoxiFENo)

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TECLozANA

Silvio Barberato Filho e Andressa Zavatini Colombo Marcondes Na rename 2010: item 5.6.2.1 Apresentaes Comprimido 500 mg Suspenso oral 10 mg/mL indicao 1 Tratamento de amebase (erradicao das amebas que permanecem na luz intestinal aps tratamento de amebase invasiva; uso restrito a portadores assintomticos em reas no endmicas). Contraindicaes 135 Hipersensibilidade teclozana ou a outros componentes das formulaes. Ingesto de bebida alcolica. Precauo 135 O tratamento da amebase extraintestinal (invasiva) deve ser feito com um amebicida sistmico, seguido de teclozana, com o objetivo de evitar recidiva. Esquemas de administrao 135, 136 Crianas at 3 anos (at 15 kg) 25 mg, por via oral, a cada 8 horas, durante 5 dias. Crianas entre 3 e 8 anos (15 a 26 kg) 50 mg, por via oral, a cada 8 horas, durante 5 dias. Adultos e crianas acima de 8 anos 500 mg, por via oral, a cada 12 horas (3 doses). Dose total: 1500 mg. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 135 Absoro: baixa por via oral, Local ao: intestino grosso e nas fezes, onde exerce ao sobre trofozotas e cistos da E. histolytica. Efeitos adversos 135, 137-139 Mais frequente: flatulncia. Outros: nusea; dor epigstrica; obstipao; diarreia; cefaleia, vmitos; prurido e urticria. interaes de medicamentos 135 At o momento no foram descritas interaes de medicamentos com teclozana. orientaes aos pacientes 135 Orientar pacientes e familiares com relao a medidas higinicas, tais como: lavar as mos sempre que necessrio e lavar os alimentos/vegetais antes de ingeri-los, com o objetivo de evitar reinfeces. Aspectos farmacuticos 135 Proteger de calor excessivo, umidade e luz direta.

TENoFoVir (ver FumArATo DE TENoFoVir DESoProxiLA) TESToSTEroNA (ver CiPioNATo DE TESToSTEroNA) TETrACiCLiNA (ver CLoriDrATo DE TETrACiCLiNA)

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TiAmiNA (ver CLoriDrATo DE TiAmiNA E PALmiTATo DE TiAmiNA) TimoLoL (ver mALEATo DE TimoLoL) TioGuANiNA

Maurcio Fbio Gomes Na rename 2010: item 6.1.2 Apresentao Comprimido 40 mg indicao2-4 Leucemia mieloide aguda (somente terapia de induo e consolidao). Contraindicaes3 Hipersensibilidade a tioguanina. Resistncia prvia tioguanina ou mercaptopurina. Precaues 2-4, 32 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia heptica (ver Apndice C). insuficincia renal (ver Apndice D). idosos (iniciar o tratamento com doses baixas e aumentar gradualmente at alcanar dose adequada). crianas (so particularmente sensveis aos efeitos hepatotxicos da tioguanina). deficincia hereditria da enzima tiopurina metiltransferase (maior risco de mielossupresso). lactao (ver Apndice B). mulheres em idade frtil. Suspender tratamento se as contagens sanguneas diminurem substancialmente em decorrncia de supresso da medula ssea. Estabelecer adequadamente o diagnstico de leucemia mieloide aguda antes de iniciar a terapia. A tioguanina apresenta potencial mutagnico e carcinognico. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (ver Apndice A). Esquemas de administrao 2-4, 140 Adultos e crianas Leucemia mieloide aguda (somente terapia de induo e consolidao) Monoterapia: 2 mg/kg, por via oral, em dose nica diria, durante 4 semanas; aps, aumentar para 3 mg/kg/dia, por via oral, de acordo com a resposta. Ou ento, administrar citarabina 100 mg/m2, por infuso intravenosa contnua em 24 horas, nos dias 1 e 2, e por infuso intravenosa durante 30 minutos, nos dias de 3 a 8; daunorrubicina 60 mg/m2, por infuso intravenosa durante 30 minutos, nos dias de 3 a 5; e tioguanina 100 mg/m2, por via oral, a cada 12 horas, nos dias de 3 a 9. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Pico de concentrao: 8 horas. Meia-vida de eliminao: 80 minutos. Metabolismo: heptico. Excreo: renal (40%). Efeitos adversos 3, 4 Perda de apetite, nusea, estomatite, vmitos, necrlise gastrintestinal, perfurao do intestino.
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Hiperuricemia. Mielossupresso. Hepatotoxicidade, ictercia, funo heptica anormal. Doena infecciosa. interaes de medicamentos 3 Bussulfano: o uso concomitante com tioguanina pode aumentar o risco de hiperplasia nodular heptica, sendo recomendada muita cautela em tratamento prolongado. Monitorar cuidadosamente a funo heptica. Vacina rotavrus humano G1P1[8] (atenuada): aumento do risco de infeco pela vacina. O uso concomitante contraindicado. Vacinas com vrus vivos: aumento do risco de infeco pela vacina. Se a vacina for necessria, administrar a vacina depois de trs meses da descontinuao da quimioterapia. orientaes ao paciente 3, 32 Orientar para aumentar a ingesto de lquidos durante o tratamento com tioguanina. No tocar os olhos ou a mucosa nasal a menos que tenha lavado adequadamente as mos. Alertar para notificar imediatamente se houver sangramento incomum. Orientar para no ingerir bebidas alcolicas enquanto utilizar este medicamento. Orientar para evitar vacinao sem notificar previamente. Orientar para evitar pessoas que apresentem infeces ou que tenham recebido vacinas com vacina de poliovrus oral. Se for imprescindvel, usar mscara de proteo. Utilizar contracepo efetiva durante o tratamento, homens e mulheres. Aspectos farmacuticos 2, 3 Armazenar a temperatura ambiente (15 a 30 oC), ao abrigo de calor, umidade e luz direta. Observar protocolos locais para o manuseio de substncias citotxicas.

TioPENTAL SDiCo
Thais Furtado de Souza Na rename 2010: item 1.1.2 Apresentao P para soluo injetvel 1 g. indicaes 1 Induo de anestesia geral e anestesia de curta durao. Contraindicaes 1-4, 14, 42 Ausncia de veia adequada para administrao intravenosa. Porfiria aguda intermitente. Hipersensibilidade a barbitricos. Precaues 1-4, 14 Usar com cuidado nos casos de: doena cardiovascular grave, choque e hipotenso, presso intracraniana aumentada, oftalmoplegia, depresso ou obstruo respiratria, laringoespasmo e broncoespasmo. condies nas quais o efeito hipntico possa ser prolongado ou potencializado, como em pr-medicao excessiva, doena de Addison, insuficincia heptica (ver Apndice C), insuficincia renal (ver Apndice D), concentrao plasmtica de ureia elevada, mixedema, anemia grave, asma e miastenia grave.
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idosos, enfraquecidos e crianas. cirurgia da boca, faringe ou laringe. Extravasamento ocasiona extensa necrlise. Evitar administrao intra-arterial. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1- 4, 14, 42 Crianas Induo da anestesia neonatos: 3 a 4 mg/kg, por via intravenosa. 1 a 12 meses: 5 a 8 mg/kg, por via intravenosa. 1 a 15 anos: 5 a 6 mg/kg, por via intravenosa. Manuteno da anestesia: 1 a 15 anos: 1 mg/kg por via intravenosa intermitente, conforme necessidade. Adultos Induo da anestesia Induo lenta: 50 a 75 mg, por via intravenosa, a intervalos de 20 a 40 segundos. Induo rpida: 3 a 5 mg/kg, por via intravenosa, divididos em 2 a 4 doses. Manuteno da anestesia: 25 a 50 mg por via intravenosa, podendo ser repetida conforme necessrio, ou infuso contnua de soluo 0,2% a 0,4%. A administrao deve ser lenta para evitar extravasamento e reaes adversas como: dor, necrlise, hipotenso grave e soluos. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 14 Incio da ao: 30 a 60 segundos. Durao: 5 a 30 minutos. Metabolismo: heptico. Excreo: renal. Meia-vida: de 3 a 11,5 horas. Efeitos adversos 1- 4, 9, 14, 42 Bradicardia, hipotenso, sncope, depresso do miocrdio. Ansiedade, sonolncia, confuso, alucinaes, ataxia. Tosse, soluos, laringoespasmo, broncoespasmo, depresso respiratria, apneia. Rubor, exantema, urticria, edema de face, reao alrgica Tromboflebite, anemia hemoltica. interaes de medicamentos 3 Analgsicos opioides e benzodiazepnicos: o uso concomitante com barbitricos pode resultar em depresso respiratria. Monitorar depresso respiratria quando estes frmacos so utilizados em combinao. A reduo na dose de um ou ambos frmacos pode ser necessria. Metoclopramida: por antagonismo no receptor de dopamina, pode resultar num maior efeito hipntico do tiopental. Monitorar o nvel de sedao do paciente. Reduo da dose de tiopental pode ser necessria. Quetiapina: barbitricos podem causar a diminuio da concentrao srica de quetiapina por induo do citocromo P450. O aumento da dose de quetiapina pode ser necessrio para manter o controle de sintomas psicticos. orientaes aos pacientes 1, 3 Alertar para, em caso de alta no perodo de 24 horas aps o procedimento, a necessidade de ser acompanhado at a residncia, evitar dirigir, operar mquinas ou praticar qualquer atividade que necessitar ateno. Reforar para evitar o uso de bebida alcolica e de outros depressores do SNC no perodo de 24 horas.

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Notificar em caso de reaes alrgicas, dor no peito, falta de ar, dormncia, dor ou fraqueza, tontura, sonolncia, tosse ou espirros frequentes. Aspectos farmacuticos 1, 3, 4, 14, 42 Manter temperatura ambiente e em embalagem hermtica. Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. Reconstituir o p com adio de 40 mL de gua estril, a soluo final ter 25 mg/mL. Aps a reconstituio, estvel por at 7 dias, se mantido sob refrigerao; utilizar em 24 horas se no houver preservativo. A soluo diluda mais estvel em pH alcalino e pode ser preparada com gua estril para injeo, cloreto de sdio 0,9% ou glicose 5% como diluentes. A soluo preparada com glicose menos estvel devido acidez. Solues preparadas com gua que tiverem concentrao inferior a 2% no devem ser usadas, pois so hipotnicas e podem resultar em hemlise. A soluo deve ser descartada quando ocorrer precipitao ou cristalizao. No deve ser mantido em bolsas de infuso ou material plstico do tipo cloreto de polivinil. Incompatvel com os cidos e substncias oxidantes, incluindo alguns agentes antibacterianos, analgsicos e bloqueadores neuromusculares.

TioSSuLFATo DE SDio
Elaine Silva Miranda Na rename 2010: item 8.2 Apresentao Soluo injetvel 250 mg/mL. indicaes 1-4 Intoxicao por cianeto ou arsnio. Contraindicao 3 Hipersensibilidade ao tiossulfato de sdio. Precaues 3 Usar com cuidado nos casos de: comprometimento renal ou cardiovascular, cirrose heptica, toxemia gestacional e hipertenso arterial sistmica. Evitar extravasamento. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1, 2, 3, 4 Crianas 400 mg/kg de tiossulfato de sdio (mximo de 12,5 g), em soluo a 25 ou 50%, por via intravenosa velocidade de 2,5 a 5 mL/minuto at o mximo de 50 mL, depois de receber nitrito de sdio. Adultos 12,5 g por injeo intravenosa lenta (mais de 10 minutos), aps 300 mg de nitrito de sdio. Uma segunda administrao, aps 30 minutos, com a metade da dose, se necessrio. Observao Dose de nitrito de sdio para adultos: 300 mg (10 mL da soluo a 3%), por via intravenosa, infundidos em 20 minutos. Dose de nitrito de sdio para crianas: 4 a 10 mg/kg (6 a 8 mL/m2), por via intrevenosa, infundidos 20 minutos (mximo: 300 mg ou 10 mL). Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Meia-vida de eliminao plasmtica: 80 minutos.
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Metabolismo: heptico. Excreo: renal. Efeitos adversos 3 Dermatite de contato, diarreia Hipotenso, confuso, psicose, fraqueza e zumbidos. interaes de medicamentos 3, 4 A mistura com hidroxocobalamina contraindicada, devido incompatibilidade qumica destes frmacos. Pode reduzir a atividade de alguns conservantes, incluindo bronopol, sais de fenilmercrio e tiomersal. Aspectos farmacuticos 3, 4 Armazenar temperatura ambiente entre 15 e 30 C, protegido de luz e umidade. No se recomenda esterilizao por autoclave das solues de tiossulfato de sdio, principalmente em concentraes mais altas, face ao perigo de turvao ou precipitao. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. O uso de fosfato ou bicarbonato de sdio como estabilizantes tem utilidade temporria; a soluo pode apresentar problemas de estabilidade depois de 6 a 12 semanas.

TroPiCAmiDA

Eudiana Vale Francelino Na rename 2010: itens 21.4 e 21.7 Apresentao Colrio 1%. indicaes 3 Exame de fundo de olho (ao midritica). Exame de refrao em adultos (ao cicloplgica). Contraindicaes 4 Hipersensibilidade tropicamida. Glaucoma de ngulo fechado. Precaues 1, 3, 8 Usar com cuidado nos casos de: idade acima de 60 anos e hipermtropes (pode precipitar glaucoma agudo de ngulo fechado). ris escura ( mais resistente dilatao pupilar, devendo-se cuidar para evitar repetio de doses e dose excessiva). lactao. Para exame de refrao em crianas, usar colrio de sulfato de atropina. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1, 3, 8, 17 Crianas Exame de fundo de olho (ao midritica). instilar 1 gota da soluo oftlmica 15 a 20 minutos antes do exame; pode ser repetido a cada 30 minutos se necessrio. Adultos Exame de fundo de olho (ao midritica). instilar 1 gota da soluo oftlmica 15 a 20 minutos antes do exame; pode ser repetido a cada 30 minutos se necessrio.

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Exame de refrao em adultos (ao cicloplgica). Instilar 1 a 2 gotas da soluo oftlmica; pode ser repetido em 5 minutos. O exame deve ser realizado dentro de 20 a 30 minutos. Se isso no ocorrer, instilar 1 gota adicional. Notas: Em pacientes com irite intensamente pigmentada: dosagem mais elevada da soluo necessria. Aplicar ligeira presso no saco lacrimal durante 1 a 2 minutos aps instilao para evitar a absoro sistmica. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 Pico para midrase: 20 a 40 minutos. Tempo de recuperao (midrase): em alguns pacientes pode ser necessrio um tempo de 24h. Pico para cicloplegia: 20 a 35 minutos. Tempo de recuperao: 1 a 6 horas. Efeitos adversos 1-3, 8 Viso turva, fotofobia, aumento de presso intraocular e conjuntivite, ceratite superficial puntiforme, irritao da crnea, edema das plpebras, hiperemia. Secura da boca, nusea, vmito. Taquicardia. Reaes alrgicas. Eritema multiforme, exantema, palidez. Anafilaxia. Alteraes do SNC (sedao, sonolncia, falta de concentrao e fadiga), cefaleia. Rigidez muscular. Reaes psicticas e perturbaes comportamentais (em pacientes hipersensveis a anticolinrgicos). Nota: em pacientes peditricos: reaes psicticas, distrbios de comportamento, colapso vasomotor ou cardiorespiratrio e distrbios potenciais no SNC. orientaes aos pacientes 3, 8 Alertar sobre viso prejudicada (turva) e fotossensibilidade. Orientar para evitar dirigir veculos at 2 horas aps os exames, se a viso continuar desfocada. Aspectos farmacuticos 8 Manter temperatura entre 15 e 30 C, em recipientes fechados e ao abrigo da luz. No refrigerar.

TuBErCuLiNA (DEriVADo ProTEiCo PuriFiCADo PPD rT 23)


Letcia Figueira Freitas Gabriela Costa Chaves Na rename 2010: item 24.2 Apresentao Soluo injetvel 0,1 mL (PPD-Rt 23, 2 UT unidades de tuberculina para via intradrmica) indicao 1, 4 Teste de hipersensibilidade a tuberculoprotena, para auxiliar no diagnstico da tuberculose. Contraindicaes 1- 3 At quatro semanas aps administrao de vacinas de vrus vivos.
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Hipersensibilidade ao PPD (risco de reaes graves). Histrico de reao grave (necrlise, ulcerao e formao de vesculas). Precaues 1-4 Usar com cuidado nos casos de: idosos, desidratados ou mal-nutridos, infeces por vrus ou bactrias (incluindo soropositivos para HIV, tuberculose grave, mononucleose, neoplasias, especialmente linfomas, sarcoidose, terapia com corticosteroides e outros imunossupressores, uso recente de vacina de vrus vivo e tratamento com luz ultravioleta). Pode ocorrer resultado falso-negativo por reduo da sensibilidade ao teste). insuficincia renal crnica (ver Apndice D) suspeita ou comprovao de tuberculose ativa (risco de reaes locais graves). dermatite atpica, leses na pele causadas pelo sol ou estresse intenso (podem interferir no diagnstico). Evitar contato com ferimentos, irritao ou doenas na pele e mucosas. Evitar aplicao subcutnea ou intravenosa. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1- 4, 141 Aplica-se 0,1 mL (2 UT) da soluo por via intradrmica na face flexora do antebrao, cerca de 10 cm abaixo da curvatura do cotovelo. Limpar previamente o lugar de aplicao com lcool 70%. A leitura do teste deve ser feita em 48 a 72 horas aps aplicao do antgeno. O resultado corresponde ao dimetro da endurao (rea dura, elevada, com margens bem definidas, no lugar da injeo), e deve ser interpretado como segue abaixo: menor que 5 mm: indica resultado negativo. O indivduo no est infectado pelo Mycobacterium tuberculosis ou apresenta hipersensibilidade reduzida. maior ou igual a 5 mm: reator fraco. Indica reao positiva para indivduos com alto risco, como pessoas com sorologia positiva para HIV ou com suspeita de tuberculose ou que tiveram contato com outras pessoas com tuberculose. No caso de pessoas que no apresentam fatores de risco conhecidos o resultado considerado inconcluso. Pode ser o caso de indivduo vacinado pela BCG ou infectado pelo M. tuberculosis ou por outras micobactrias. maior ou igual a 10 mm: indica reao positiva para usurios de drogas injetveis que so soronegativos para HIV e para pacientes que tenham outros problemas de sade que aumentam o risco de tuberculose tais como: silicose, gastrectomia, 10% abaixo do peso corporal ideal, falncia renal crnica com dilise renal, diabetes melito, uso de corticosteroides de alta-dose ou outra terapia imunossupressora, disfunes hematolgicas, incluindo doenas malignas como leucemias e linfomas. Pode ocorrer o mesmo para menores de quatro anos. Tambm podem estar neste critrio os profissionais da sade e pessoas nascidas em pases da sia, frica, Amrica Latina e Caribe que tm alta prevalncia de tuberculose e baixa renda, alm de indivduos oriundos de outras comunidades que apresentem risco. A reao ocorrer em indivduo infectado pelo M. tuberculosis, podendo estar doente ou no, e indivduos vacinados com BCG em um perodo de 2 anos. maior ou igual a 15 mm: indica reao positiva para todas as pessoas que no apresentam fatores de risco conhecidos. A prova deve ser interpretada com cautela nos indivduos vacinados com BCG, principalmente se a vacina foi nos ltimos 2 anos.
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Com a aplicao dever se formar uma ppula branca de limites precisos (podendo ter um aspecto de casca de laranja) no local que desaparece em poucos minutos, sendo um indicativo que a aplicao foi correta. Se a aplicao for realizada, acidentalmente, por via subcutnea, ou se parte da dose escoar, deve-se aplicar imediatamente nova dose em outro local, com distncia mnima de 5 cm do local da primeira aplicao. O teste deve ser repetido em alguns meses caso o resultado do teste inicial esteja inconcluso. Um segundo teste indicado 1 a 3 semanas aps a realizao de primeiro, com objetivo de reduzir a probabilidade de que a ocorrncia de uma reao seja interpretada como nova infeco. Se o segundo teste for negativo, significa que o paciente no est infectado, mas, se o resultado for positivo, significa nova infeco com Mycobacterium tuberculosis. Indivduos com alto risco de se infectarem pela tuberculose devem fazer o teste PPD anualmente. Aspecto farmacocintico clinicamente relevante 3 Incio da reao: 5 a 6 horas aps a injeo devendo ser lida em um prazo de 72 horas. Idosos e pessoas que so testadas pela primeira vez: pico da reao pode aparecer somente aps 72 horas da injeo do PPD. Efeitos adversos 1, 3, 4 Eritema no lugar da injeo. Ocasionalmente: nusea, cefaleia, mal-estar, tontura, pirexia, urticria, edema, exantema. Raramente: forte reao positiva com formao de vesculas, ulcerao ou necrlise na pele (em pessoas altamente sensveis). Hipersensibilidade sistmica imediata, como anafilaxia (mais comum em pacientes atpicos). Adenopatia regional e febre (raramente). interaes de medicamentos 3 Corticosteroides (betametasona, cortisona, deflazacorte, dexametasona, fludrocortisona, fluocortolona, hidrocortisona, metilprednisolona, parametasona, prednisolona, prednisona, triancinolona): depresso ou supresso da reatividade tuberculina por um perodo de 5 a 6 semanas, resultando em risco de reao falso-negativa. Vacinas contra sarampo, varicela, rotavrus, caxumba, rubola, febre amarela e poliomielite: supresso da reatividade tuberculina. Realizar o teste aps 4 a 6 semanas da aplicao da vacina. orientaes aos pacientes 3, 141 Questionar sobre ocorrncia anterior de reao alrgica ao teste. Questionar sobre vacinao nas ltimas 4 a 6 semanas. Alertar que a endurao local pode durar alguns dias. Alertar para a possibilidade de surgir eritema ou pequeno edema no lugar de aplicao. Orientar o retorno em 2 ou 3 dias para observao da reao cutnea ao teste. Alertar para notificar se aparecerem os seguintes efeitos: erupo cutnea ou urticria; edema facial, larngeo ou labial; dispneia; escurecimento da pele na rea do teste ficar escura ou presena de ferida aberta. Aspectos farmacuticos 3, 4 Armazenar sob refrigerao, entre 2 e 8 C, ao abrigo da luz. Evitar o congelamento. Sendo mantido sob refrigerao, o frasco-ampola pode ser utilizado por at um ms aps a primeira puno. Em caso de falta de refrigerao adequada, a soluo permanece estvel por at 4 dias fora da geladeira, desde que no ultrapasse a temperatura de 37 C.

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Deve ser administrado imediatamente pela possibilidade de adsoro na superfcie da seringa.


ATENo: necessria a disponibilidade de epinefrina para tratamento de possvel anafilaxia . Caso ocorram reaes fortemente positivas, podem ser usadas preparaes tpicas de corticosteroide para alvio sintomtico da dor associada, prurido e desconforto . Pacientes que apresentam reao positiva devem ser avaliados por outro diagnstico complementar . A reao positiva pode no aparecer no perodo de duas a dez semanas depois da infeco (falso-negativo) . Pacientes que apresentam reao positiva no devem ser vacinados com BCG . Tem valor de diagnstico para tuberculose limitado . No discrimina exposio prvia a antgenos micobacterianos de infeco com bacilo ou pela vacina BCG . No distingue entre uma infeco pelo bacilo da tuberculose e outras infeces micobacterianas .

VACiNA ADSorViDA DiFTEriA E TTANo ADuLTo


Rogrio Hoefler Na rename 2010: item 7.2 Apresentao 120 Suspenso injetvel. indicao 120, 142 Vacina ativa contra difteria e ttano em indivduos a partir de 7 anos de idade. Contraindicaes 120 Doenas agudas febris graves. Uso de imunossupressores. Esquemas de administrao 1, 3, 120, 143 Devido presena do hidrxido de alumnio como adjuvante, antes de aspirar cada dose indispensvel fazer movimentos giratrios e suaves com o frasco, sem deixar que forme espuma, para que a vacina fique mais homognea e provoque menos reaes locais. Deve ser observado o frasco, cuidadosamente, para detectar qualquer partcula. Caso, seja percebida alguma partcula, a vacina no dever ser utilizada. A vacina deve ser administrada por via intramuscular profunda na regio do deltoide, glteo ou vasto lateral da coxa. Administrar 3 doses de 0,5 mL, com intervalo de 30 e 60 dias entre a primeira e a segunda e de 6 e 12 meses entre a segunda e a terceira. Proteo adequada obtida somente aps as 3 doses. Dose de reforo: administrar uma dose de 0,5 mL a cada 10 anos. Efeitos adversos 3, 120 dor, rubor, edema, ndulo e febrcula no local da aplicao. neurite, sndrome de Guillain-Barr. reaes alrgicas aos componentes da vacina, incluindo anafilaxia, urticria (raros). interaes de medicamentos 120 Imunossupressores: reduzem a efetividade da vacinao. Recomenda-se um intervalo de 3 meses a 1 ano entre o encerramento da terapia imunossupressora e a vacinao ou, quando possvel, a vacina deve ser administrada 2 a 4 semanas antes do incio do tratamento imunossupressor.

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orientaes aos pacientes 120, 143 O paciente deve informar ao mdico o aparecimento de sintomas ou doenas. A interrupo da vacinao somente dever ser efetuada sob orientao mdica. Orientar sobre os eventos adversos comuns, ou esperados, para esta vacina: eritema, edema e dor no local da aplicao, principalmente quando o membro movimentado. Orientar sobre a necessidade de retornar ao Servio de Sade, caso o evento esperado ocorra de maneira mais intensa, demore muito a passar, ou se surgir qualquer outro sinal ou sintoma. Aspectos farmacuticos 120, 143 Sinonmia: vacina contra difteria e ttano; vacina antidiftrica e antitetnica adsorvida uso adulto (dT). A vacina composta pelos toxoides diftrico e tetnico, adsorvidos por hidrxido de alumnio e adicionada de tiomersal como conservante. Manter sob refrigerao, entre 2 a 8C. No congelar.

VACiNA ADSorViDA DiFTEriA, TTANo E PErTuSSiS (ACELuLAr)


Rogrio Hoefler Na rename 2010: item 7.2 Apresentao Suspenso injetvel indicao 1 Vacina ativa contra difteria, ttano e pertussis (coqueluche) em crianas com menos de 7 anos e mulheres em idade frtil HIV-positivas, assintomticas e sintomticas. Contraindicaes 1, 3, 144 Crianas que tenham apresentado quaisquer das seguintes manifestaes aps aplicao da primeira dose desta vacina: febre acima de 39,5 C nas primeiras 48 horas. convulses (febris ou afebris) ou crise de choro intenso e incontrolvel (com durao de mais de 3 horas) nas primeiras 48 horas. choque ou episdio hipotnico-hiporresponsivo nas primeiras 48 horas. Encefalopatia nos primeiros 7 dias. Histria de hipersensibilidade ou reao alrgica grave (anafilaxia) a qualquer dos componentes da vacina, como gelatina e tiomersal. Distrbio neurolgico progressivo (espasmo infantil, epilepsia no controlada, encefalopatia progressiva; adiar a vacinao at restabelecimento neurolgico). Precaues 1, 3, 120 Usar com cuidado nos casos de: prvia reao adversa grave com o uso desta vacina (o esquema de imunizao primria dever prosseguir com a vacina dupla, constituda dos toxoides contra difteria e ttano DT). distrbios de coagulao (hemofilia, trombocitopenia) ou uso de anticoagulantes (risco de sangramentos; a via intramuscular no deve ser usada; nesses casos, recomenda-se a via subcutnea). crianas a partir de 7 anos de idade (uso no recomendado). infeco aguda ou doena febril moderada a grave (adiar a imunizao). problemas no sistema nervoso central.
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ocorrncia de sndrome de Guillain-Barr dentro de 6 semanas aps dose anterior da vacina (reavaliar o prosseguimento da imunizao). comprometimento imunolgico (resposta imune vacina pode ser inadequada). alergia a ltex. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 120, 144 0,5 mL, por via intramuscular, no 15 ms de idade (1 reforo). 0,5 mL, por via intramuscular, entre 4 e 6 anos de idade (2 reforo). Se lcool ou outro desinfetante for usado para limpar o lugar da injeo, deve-se esperar que o mesmo evapore, pois pode ocorrer inativao da vacina viva. Nota: segundo o atual esquema de vacinao oficial brasileiro, definido pelo Programa Nacional de Imunizaes, administra-se vacina tetravalente (DTP + HiB) aos 2, 4 e 6 meses de idade, seguido de 2 reforos com a vacina trplice bacteriana (DTP), aos 15 meses e entre 4 e 6 anos de idade. Efeitos adversos 3 Inflamao, linfadenite e abscesso estril no lugar da injeo. Cefaleia, mal-estar, sonolncia, irritao e anorexia. Neuropatia, convulses (febris e afebris), encefalite, encefalopatia, febre de 40,5 oC. Choque. Anafilaxia. Choro persistente por mais de 3 horas e episdios hipotnico-hiporresponsivos. interaes de medicamentos 144 Cloranfenicol pode inibir a resposta imunolgica ao toxoide tetnico. Imunossupressores, incluindo corticosteroides em doses altas, antineoplsicos ou radioterapia, podem diminuir a resposta imune vacina. orientaes aos pacientes 145 Alertar o cuidador sobre a necessidade de notificar a ocorrncia de qualquer efeito adverso, mesmo que ele desaparea sem nenhum tratamento. Em caso de dor e febre, pode-se utilizar paracetamol, de 4 em 4 horas, durante 24 horas aps a aplicao. Aspectos farmacuticos 144, 145 Sinonmia: vacina contra difteria, ttano e coqueluche; DTP; vacina trplice bacteriana contra difteria, ttano e coqueluche. A suspenso composta pelos toxoides diftrico e tetnico, combinados com a vacina pertussis (coqueluche), adsorvidos por hidrxido de alumnio e adicionados de tiomersal como conservante. Manter sob refrigerao, entre 2 e 8 C. No congelar. Agitar o produto imediatamente antes da administrao para garantir suspenso homognea. Desprezar o produto caso permaneam grumos aps a agitao. No administrar por via intravenosa e subcutnea.
ATENo: embora seja raro, pode ocorrer anafilaxia aps administrao da vacina, por isso, deve-se sempre ter disponvel epinefrina para administrao imediata . No caso de reaes de hipersensibilidade mais leves, pode-se administrar anti-histamnicos e, se necessrio, corticosteroides . Tempo do efeito protetor: a imunizao primria com DTP protege mais de 95% das pessoas contra difteria e ttano por pelo menos 10 anos . No caso da pertussis a imunidade persiste durante toda infncia, mas diminui ao longo do tempo .

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VACiNA ADSorViDA DiFTEriA, TTANo, PErTuSSiS E HaemopHilus influenzae B (CoNJuGADA)


Rogrio Hoefler Na rename 2010: item 7.2 Apresentao Suspenso injetvel. indicao 1 Vacina ativa contra difteria, ttano, pertussis (coqueluche) e infeces causadas por Haemophilus influenzae tipo B. Contraindicaes 3, 146, 147 Reao anafiltica ou encefalopatia no prazo de 7 dias aps vacina anterior com esta vacina ou com qualquer de seus componentes. Idade superior a 7 anos. Quadro neurolgico em atividade. Crianas que tenham apresentado qualquer das seguintes manifestaes aps aplicao de dose anterior desta vacina ou da vacina DTP: convulses (febris ou afebris) ou crise de choro intenso e incontrolvel (com durao de mais de 3 horas) em at 72 horas. choque ou episdio hipotnico-hiporresponsivo nas primeiras 48 horas. Precaues 3, 146, 147 Usar com cuidado nos casos de: crianas com menos de 6 semanas de idade (segurana e eficcia no foram estabelecidas). doenas febris agudas, moderadas ou graves (adiar a vacinao at a resoluo do quadro). amamentao (em virtude da presena do toxoide tetnico). suspeita de doena neurolgica, convulses, histrico familiar de convulses ou problemas no sistema nervoso central e hipersensibilidade a tiomersal. histrico de convulso febril (administrar paracetamol preventivamente). Esquemas de administrao 144, 146 3 doses de 0,5 mL, por via intramuscular, aos 2, 4 e 6 meses de idade. Se lcool ou qualquer outro desinfetante for usado para limpar o lugar da injeo, deve-se esperar que o mesmo evapore, pois pode ocorrer inativao da vacina viva. Nota: Segundo o atual esquema de vacinao oficial brasileiro, definido pelo Programa Nacional de Imunizaes, administra-se vacina tetravalente (DTP + HiB) aos 2, 4 e 6 meses de idade, seguido de 2 doses de reforo com a vacina trplice bacteriana (DTP), uma aos 15 meses e outra entre 4 e 6 anos de idade. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 144, 146 Tempo do efeito protetor: a vacina primria com DTP protege mais de 95% das pessoas contra difteria e ttano por pelo menos 10 anos. No caso da pertussis, a imunidade persiste por toda a infncia, mas diminui ao longo do tempo. Para Haemophilus influenzae tipo B, a durao da imunidade desconhecida. Efeitos adversos 3, 146, 147 Dor (36%), rubor leve local (34%), edema leve (28%), linfangite, abscesso estril, endurao e calor no lugar da injeo, exantema. Vmito (6%) e diarreia. Cefaleia, mal-estar, sonolncia (21%), irritabilidade (34%), anorexia (9%), letargia, neuropatia, convulses febris e afebris (0,02%), encefalite, encefalopatia, febre de 37,5 a 38,9 oC (39%) e acima de 39 C (1%).
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Choque, anafilaxia (raros). Choro persistente por mais de 3 horas (1%). Episdios hipotnico-hiporresponsivos (0,06%). interaes de medicamentos 3 Imunossupressores, incluindo corticosteroides em doses altas e antineoplsicos, ou radioterapia, podem diminuir a resposta imune vacina. Cloranfenicol pode inibir a resposta imunolgica ao toxoide tetnico. orientaes aos pacientes 9 Se ocorrer febre, usar paracetamol, por via oral, de 4 em 4 horas, por 24 horas, a partir do momento da injeo. Comunicar a um mdico a ocorrncia de infeco grave dentro de 2 semanas aps a vacinao. Aspectos farmacuticos 4 Sinonmia: vacina tetravalente anti-diftrica, antitetnica, antipertssica e contra meningite e outras infeces causadas por Haemophilus influenzae tipo B; (DTP + HiB). Esta vacina apresenta-se em 2 frascos separados para combinao no momento da administrao: 1 frasco-ampola com a vacina polissacardica contra Haemophilus influenzae tipo B conjugada com toxoide tetnico (p liofilizado) e 1 ampola contendo vacina contra difteria, ttano e pertussis em suspenso (lquido); contm hidrxido de alumnio como adsorvente e tiomersal como conservante. Misturar o contedo dos frascos e agitar imediatamente antes da administrao para garantir suspenso homognea. Desprezar o produto caso permaneam grumos aps a agitao. Manter sob refrigerao, 2 e 8 C, protegida da luz. No congelar.
ATENo: a resposta de anticorpos vacina contra Haemophilus influenzae tipo B est relacionada idade da criana; h aumento da resposta imune com o aumento da idade . Embora raro, pode ocorrer anafilaxia aps administrao da vacina, devendo-se sempre ter disponvel epinefrina para administrao imediata . No caso de reaes de hipersensibilidade mais leves, podem-se administrar anti-histamnicos e, se necessrio, corticosteroides .

VACiNA BCG
Rogrio Hoefler Na rename 2010: item 7.2 Apresentao 9 P para soluo injetvel. indicao 1 Vacina ativa contra a tuberculose. Contraindicaes 1, 143, 145 Afeces spticas extensas na pele. Criana com peso inferior a 2 kg. Adultos com HIV ou Aids. Imunossupresso patolgica ou medicamentosa. Precaues 1 Usar com cuidado nos casos de eczema e escabiose (o local de injeo deve estar livre de leses). Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A).

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Esquemas de administrao 143, 145 Recm-nascido: aps diluio com soluo de cloreto de sdio 0,9% e completa homogeneizao, aplicar o volume de 0,1 mL, por via intradrmica, na insero inferior do msculo deltoide, na face externa superior do brao direito. Caso a vacina BCG no tenha sido administrada na maternidade (primeiros dias de vida), aplicar na primeira visita unidade de sade. Efeitos adversos 1, 143, 145 Febre, mal-estar. Reaes alrgicas graves (anafilaxia) so raras. lcera com dimetro maior que 1 cm e cicatriz queloide. Infeco disseminada pelo BCG em imunodeficientes. Leso ulcerada de cicatrizao lenta em at 10% dos vacinados. Enfartamento ganglionar axilar e supra ou infraclavicular, nico ou mltiplo, no supurado em at 10% dos vacinados; desaparece espontaneamente, sem necessidade de tratamento. Linfadenopatia regional com mais de 3 cm de dimetro, sem evidncias de supurao (flutuao e/ou fistulizao). Abscesso subcutneo frio, associado tcnica incorreta de aplicao da vacina. Abscesso subcutneo quente, associado contaminao durante o processo de preparo e aplicao da vacina (infeco secundria). interaes de medicamentos 3 Imunossupressores: uso concomitante contraindicado. orientaes aos pacientes 3, 143 Informar o mdico sobre leso vacinal ou sintomas, tais como erupes na pele, febre e dor aps a vacinao. Retornar ao posto de sade se a ferida no lugar de aplicao da vacina no se abrir at 6 meses aps a vacinao, o que requer revacinao; ou se a lcera provocada pela vacina for maior do que 1 cm; ou se houver aparecimento de sinais de abscesso frio ou quente ou de linfadenopatia no mesmo lado em que a vacina fou aplicada. Aspectos farmacuticos 148 Sinonmia: vacina contra a tuberculose, vacina BCG-ID. A vacina contm bactria viva atenuada (bacilo Calmette-Gurin: BCG), na forma liofilizada, para preparo de soluo injetvel. Estas informaes dependem do produtor e do tipo de fator adquirido. Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio e estabilidade da soluo. Manter sob refrigerao, entre 2 C a 8 C e proteger da luz. A reconstituio deve ser cuidadosa, para evitar formao de espuma, at obter-se completa homogeneizao. Aps reconstituio, manter sob refrigerao e usar no prazo de 8 horas. No congelar.

VACiNA FEBrE AmArELA (ATENuADA)


Rogrio Hoefler Na rename 2010: item 7.2 Apresentao P para suspenso injetvel.

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indicao 1-3 Vacina ativa contra febre amarela em adultos e crianas a partir de 9 meses de idade, que vivam em reas endmicas ou que pretendam ir para tais regies, bem como em profissionais que manipulem vrus ou material clnico de casos suspeitos de contaminao. Contraindicaes 1-3 Doena febril aguda (temperatura acima de 38,5 C; adiar vacinao). Histria de hipersensibilidade aguda (reao anafiltica) a qualquer componente da vacina, incluindo gelatina, protena de ovos ou de galinha. Protocolo de dessensibilizao pode ser executado. Disfunes imunitrias (imunodeficincia congnita ou familiar, linfoma, leucemia ou doena maligna generalizada, tratamento imunossupressor com corticosteroides, alquilantes, antimetablitos ou radiao; protelar ou evitar a vacinao). Lactao (ver Apndice B). Disfuno tmica, histria de timoma, timectomia, miastenia grave (risco aumentado de doena viscerotrpica associada vacina). Precaues 1, 2 Usar com cuidado nos casos de: Aids (a vacina pode ser oferecida a pacientes HIV positivos assintomticos, com contagem de CD4 acima de 200/mm3, que no possam evitar exposio ao vrus da febre amarela; monitorar cuidadosamente em relao a efeitos adversos, inclusive encefalite). crianas com menos de 9 meses de idade (risco de encefalite; contudo, crianas entre 6 e 9 meses de idade podem ser vacinadas em caso de viagem para regio de risco, se a proteo contra exposio ao mosquito no for satisfatria; a vacinao de crianas entre 4 e 6 meses de idade pode ser considerada em situaes incomuns de alto risco). idade acima de 60 anos. histrico de alergia a ltex (a rolha perfurvel do frasco de borracha natural). pessoas necessitando de outra vacina de vrus vivo (vacinar no mesmo dia, em regies anatmicas diferentes, ou com intervalo de pelo menos 4 semanas entre uma e outra vacina). lactao (ver Apndice B). Soluo injetvel de epinefrina dever estar disponvel para atendimento de eventuais reaes anafilticas ou de hipersensibilidade. Anafilaxia pode ocorrer mesmo sem histrico de hipersensibilidade a vacinas; reaes de hipersensibilidade a protenas de galinha, exceto reao anafiltica, no excluem a possibilidade de vacinao. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1-3 0,5 mL, por injeo subcutnea profunda, preferentemente na face externa da parte superior do brao. Dose de reforo deve ser repetida a cada 10 anos. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 1-3 Incio de ao: imunidade desenvolve-se de 7 a 10 dias aps administrao subcutnea (por isto, o certificado internacional de vacinao considerado vlido apenas 10 dias aps a vacinao primria). Durao da ao: a imunidade pode prolongar-se por mais de uma dcada, entretanto, a recomendao de que os reforos sejam feitos em intervalos de 10 anos. Efeitos adversos 1-4 Cefaleia e febre (frequentes), encefalite (raro). Mialgia, astenia e cansao (frequentes).
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Linfadenopatia (frequente). Urticria (frequente), anafilaxia (raro). Endurecimento e reaes no lugar da injeo (frequentes). Falncia de mltiplos rgos (ou doena viscerotrpica associada vacina) (muito raro). Sinais neurolgicos focais e sndrome de Guillain-Barr (muito raros). interaes de medicamentos 1-3 Corticoides: vacinas de vrus vivos no devem ser administradas a pacientes recebendo acima de 10 mg de prednisona (ou equivalente) por mais de 2 semanas. A contraindicao no se aplica a corticoterapia sistmica, em doses baixas a moderadas, por menos de 2 semanas, bem como a uso tpico ou injetvel localizado (intra-articular, bursal ou em tendo). Ver tambm, abaixo, as recomendaes para imunossupressores. Imunossupressores (ex.: abatacepte, ciclosporina, etanercepte, infliximabe, leflunomida, micofenolato de mofetila e micofenolato de sdio, sirolimo, tacrolimo, citostticos alquilantes e antimetablitos): aumentam o risco de infeco pelo vrus da febre amarela e/ou reduzem a efetividade da vacinao. Recomenda-se um intervalo de 3 meses a 1 ano entre o encerramento da terapia imunossupressora e a vacinao ou, quando possvel, a vacina deve ser administrada 2 a 4 semanas antes do incio do tratamento imunossupressor. Prova tuberculnica: uma vez que vacinas de vrus vivos podem suprimir a reatividade deste teste, ele deve ser realizado no mesmo dia da vacinao ou apenas 4 a 6 semanas aps a mesma. Vacina contra clera: pode haver reduo da resposta imune. Recomenda-se a administrao com pelo menos 3 semanas de intervalo entre uma e outra. Se isto no for possvel, aplicar as 2 vacinas no mesmo dia, mas em partes distintas do corpo. Vacina contra clera: pode haver reduo da resposta imune. Recomenda-se a administrao com pelo menos 3 semanas de intervalo entre uma e outra. Se isto no for possvel, aplicar as 2 vacinas no mesmo dia, mas em partes distintas do corpo. orientaes aos pacientes 2, 3, 9 Caso ocorram sintomas de anafilaxia (dificuldade para respirar, taquicardia, sensao de queimao ou prurido generalizada, fraqueza sbita e intensa, etc.) ou encefalite (confuso, convulses, cefaleia grave, irritabilidade, rigidez na nuca), o paciente dever buscar atendimento mdico. Os pais devem ser orientados a administrar paracetamol, caso as crianas apresentem reao febril aps a vacina. Caso a febre persista, buscar orientao mdica. Se o atendimento a exigncias internacionais para viagem (e no o alto risco de exposio) for o motivo para a vacinao, pessoas com histrico de hipersensibilidade ou condio de imunodeficincia podem ser aconselhadas a obter atestado mdico com carimbo de centro de vacinao oficial que emita certificados internacionais de vacinao, comprovando a contraindicao. Alm disto, seria tambm recomendvel o contato com a embaixada do pas a ser visitado. Ficar atento, pois os efeitos adversos podem ocorrer s 30 dias aps a aplicao. Aspectos farmacuticos 3, 143, 145, 149 Sinonmia: vacina contra febre amarela, vacina de vrus atenuado de febre amarela. Estas informaes dependem do produtor e do tipo de fator adquirido. Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio e estabilidade da soluo.

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Conservar sob refrigerao: -20 C nas centrais de distribuio, entre 2 e 8 oC em nvel local e salas de vacinao. No momento da reconstituio, o diluente dever estar sob a mesma temperatura da vacina (entre 2 e 8 oC). Para reconstituir: transferir o diluente com a seringa para o frasco contendo a vacina. Deixar em repouso por 1 a 2 minutos e misturar cuidadosamente at obter suspenso homognea. No agitar vigorosamente, pois poder formar espuma. A vacina reconstituda dever ser conservada sob refrigerao e usada no prazo mximo de 4 horas. O que no for utilizado neste perodo dever ser esterilizado (em autoclave, durante 15 minutos, a uma temperatura de 121 C a 127 C, ou em estufa, por duas horas, a 170 C) e descartado. Antes de cada nova administrao, o frasco dever ser cuidadosamente agitado. A vacina reconstituda apresenta-se ligeiramente opalescente e amarelada.

VACiNA FEBrE TiFoiDE (PoLiSSACArDiCA)


Rogrio Hoefler Na rename 2010: item 7.2 Apresentao Soluo injetvel. indicao 1, 3 Vacina ativa contra febre tifoide para os casos de exposio excepcional a Salmonella typhi por ocupao profissional (laboratoristas) ou viagem a reas de risco. Contraindicaes 3, 147 Antecedentes de reao alrgica grave (anafilaxia) a esta vacina. Imunodeficincia congnita ou adquirida. Neoplasia maligna. Tratamento com corticosteroides em doses altas, antineoplsicos, radioterapia e outras teraputicas imunossupressoras (vacinar aps intervalo de pelo menos 3 meses). Precaues 3, 147 Usar com cuidado nos casos de: presena de febre, doena infecciosa aguda ou doena crnica descompensada (adiar a vacinao at restabelecimento). distrbios da coagulao, trombocitopenia e histria de hipersensibilidade a vacinas similares. crianas com idade inferior a 2 anos (segurana e eficcia no estabelecidas; uso no recomendado). Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1, 3, 147 0,5 mL, por via subcutnea. Vacinao de reforo: a cada 2 a 3 anos. Efeitos adversos 3, 147 Dor no local da aplicao (7%), sensibilidade local (crianas 13%; adultos 93% a 98%), endurao (crianas 2,9%; adultos 5,1% a 18%) e eritema (crianas 6,9%; adultos 3% a 11%). Cefaleia (16% a 20%), mal-estar (4,1% a 37%), febre (at 1%). Nusea (1,9% a 8,2%). Mialgia (2% a 7,4%). Reaes de hipersensibilidade, incluindo anafilaxia, hipotenso e choque (raros).
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interaes de medicamentos 3 Imunossupressores, incluindo corticosteroides em doses altas e antineoplsicos, ou radioterapia, podem diminuir a resposta imune vacina. orientaes aos pacientes 3, 147 A vacinao no substitui cuidados para evitar contato ou ingesto de alimentos ou gua potencialmente contaminados. Orientar sobre medidas higinicas cotidianas para prevenir contaminao. Informar ao profissional do posto de vacinao sobre a presena de febre, doena infecciosa aguda ou doena crnica descompensada. Aspectos farmacuticos 143, 147 A vacina composta de polissacardeo purificado extrado do antgeno de superfcie da Salmonella typhi, inativada por formol ou calor, e tem como conservante o fenol. Conservar temperatura de 2 a 8 C. No congelar. Aps abertura do frasco, a vacina poder ser utilizada por at 8 horas, desde que mantida sob refrigerao. No administrar por via intravenosa.

VACiNA hEPATiTE B (rEComBiNANTE)


Rogrio Hoefler Na rename 2010: item 7.2 Apresentao Suspenso injetvel. indicao 1, 3, 120 Vacina ativa contra infeco por vrus da hepatite B. Contraindicaes 3, 120, 145 Histria de hipersensibilidade aguda grave (anafilaxia) em uso anterior desta vacina. Doenas agudas febris graves. Precaues 3 Usar com cuidado nos casos de: esclerose mltipla (risco de exacerbao). comprometimento cardiopulmonar grave. uso de imunossupressores (podem reduzir a efetividade da vacinao). Soluo injetvel de epinefrina dever estar disponvel para atendimento de eventual reao anafiltica ou de hipersensibilidade. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1,120, 142, 144 0 a 19 anos de idade: 0,5 mL por dose. 20 a 40 anos de idade: 1,0 mL por dose. Deve ser administrada por via intramuscular na regio do deltoide, ou, em crianas pequenas, no vasto lateral da coxa. No deve ser aplicada na regio gltea. Excepcionalmente, a vacina pode ser administrada por via subcutnea, em pacientes com tendncia a sangramento grave (ex.: hemoflicos). H dois esquemas de vacinao recomendados, que consistem de 3 a 4 doses da vacina: Indivduos expostos a risco moderado ou baixo de infeco: primeira dose: na data de eleio. segunda dose: um ms depois. terceira dose: 6 meses aps a primeira dose.

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Recm-nascidos prematuros com menos de 33 semanas ou peso inferior a 2.000 g e indivduos que necessitem de proteo mais rpida ou estejam mais frequentemente expostos infeco: primeira dose: na data de eleio. segunda dose: um ms depois. terceira dose: 2 meses aps a primeira dose. quarta dose: 6 meses aps a primeira dose. Efeitos adversos 120, 150 Dor, rubor, edema, ndulo e febrcula no lugar de aplicao. A intensidade destas reaes relativamente baixa e de curta durao. Sintomas semelhantes ao resfriado comum, incluindo febre, cefaleia, nusea, vertigem e fadiga (raros). Anafilaxia (rara). interaes de medicamentos 120 Imunossupressores: reduzem a efetividade da vacinao. Recomenda-se um intervalo de 3 meses a 1 ano entre o encerramento da terapia imunossupressora e a vacinao ou, quando possvel, a vacina deve ser administrada 2 a 4 semanas antes do incio do tratamento imunossupressor. A vacina pode ser administrada concomitantemente a outras vacinas que constam do Programa Nacional de Vacina, tais como: poliomielite, trplice bacteriana, sarampo, BCG (esta ltima deve ser administrada em local diferente). orientaes aos pacientes 120 Como a hepatite D (causada pelo agente delta) no ocorre na ausncia da infeco por vrus da hepatite B, esperado que a hepatite D seja evitada pela vacinao com este produto. A vacinao deve evitar no s a infeco pelo vrus, como tambm complicaes crnicas decorrentes, como cirrose e carcinoma hepatocelular primrio. Aspectos farmacuticos 120, 150 Sinonmia: Vacina contra Hepatite B (ADNR recombinante). A vacina no deve ser administrada por via intravenosa. A vacina deve ser agitada fortemente antes do uso. Conservar sob refrigerao, entre 2 e 8 C. No congelar. O antgeno recombinante de superfcie (rHBsAg) purificado por vrios mtodos fsico-qumicos e adsorvido por hidrxido de alumnio e contm tiomersal como conservante.

VACiNA iNFLuENzA (iNATiVADA)


Rogrio Hoefler Na rename 2010: item 7.2 Apresentao Soluo injetvel. indicaes 1, 3, 151 Profilaxia de influenza em adultos (especialmente profissionais da rea de sade e pessoas a partir de 50 anos), crianas com alto risco de exposio e familiares de pessoas imunossuprimidas. Vacina ativa anual de idosos e pessoas de qualquer idade (inclusive crianas acima de 6 meses, mesmo nascidas prematuramente ou com baixo peso) que apresentem diabete melito, doena crnica (cardaca, heptica, renal ou respiratria, incluindo asma), alm de imunossupresso decorrente do uso de medicamentos ou de doenas (inclusive asplenia e infeco pelo HIV, sintomtica ou no, independentemente do estado imunolgico).
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Contraindicaes 1, 3, 152 Reao adversa grave a dose anterior da vacina (anafilaxia, choque, colapso, convulso afebril, encefalite, encefalopatia). Hipersensibilidade grave a ovos, protena de aves ou a qualquer outro componente da vacina (os excipientes variam conforme o produtor, verificar a bula do produto). Doenas febris agudas, moderadas a graves. Precaues 1, 3 Usar com cuidado nos casos de: doena em fase aguda (pode limitar a resposta imune; adiar a vacinao). asma (pode ocorrer exacerbao da asma, mas a infeco por influenza apresenta maior risco para pacientes asmticos, prevalecendo o benefcio da vacina). doenas menos graves, com ou sem febre, no contraindicam a vacinao. hemofilia, trombocitopenia ou uso de anticoagulantes (risco de sangramento no lugar da injeo; administrar por via subcutnea; ver esquemas de administrao). doena neurolgica ativa (adiar vacinao). sndrome de Guillain-Barr no perodo de 6 semanas aps vacinao prvia contra influenza. imunodeficincia por problema gentico, doena ou terapia imunossupressora (a resposta imune pode ser reduzida). Epinefrina deve estar sempre disponvel para administrao caso ocorra reao anafiltica provocada pela vacina. Recomenda-se cuidado especial para no aplicar muito prximo a vaso sanguineo ou nervo. Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1, 3 Crianas com 9 anos ou mais: dose anual de 0,5 mL. com 8 anos ou menos: sem prvia vacinao devem receber 2 doses, com um intervalo de 4 a 6 semanas entre elas, para maximizar a resposta imune. de 3 a 8 anos: dose de 0,5 mL. de 6 a 35 meses: dose de 0,25 mL. Em bebs e crianas pequenas, o local preferencial para administrao a poro anterolateral do msculo da coxa. A via subcutnea recomendada em pacientes com distrbio de coagulao. No injetar por via intravenosa e evitar aplicar no glteo ou outra rea onde haja um tronco importante de enervao. Adultos 0,5 mL, por via intramuscular, na rea lateral do msculo deltoide, anualmente, em pessoas de alto risco, de preferncia no perodo que antecede a maior circulao do vrus influenza (inverno). No injetar por via intravenosa, evitar aplicar no glteo ou outra rea onde haja um tronco importante de enervao. A via subcutnea recomendada em pacientes com distrbio de coagulao. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 Incio de ao: 6 a 42 dias. Durao de ao: 1 ano. Efeitos adversos 1, 3, 147 Dor, eritema e endurao no lugar da injeo (10% a 64%) so autolimitados e geralmente regridem em 48 horas. Abscessos (infeco secundria ou erros de tcnica de aplicao).

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Febre, mal-estar e mialgia so pouco frequentes, mas so mais comuns na primeira vacinao. Tais efeitos podem comear 6 a 12 horas aps a vacinao e persistirem por um a dois dias. Artralgia e exantema. Exacerbao de asma, pneumonite (raros). Pericardite (raro). Dermatomiosite (raro). Hipersensibilidade (raro). Sndrome de Guillain-Barr (raro). interaes de medicamentos 1, 3 Ciclosporina e outros imunossupressores: podem reduzir a resposta imune. Quando possvel, realizar a vacinao 2 a 4 semanas antes do incio da terapia com ciclosporina. Corticosteroides: pacientes recebendo acima de 10 mg de prednisona (ou equivalente), por mais de 2 semanas, podem ter resposta imunolgica inadequada. Estima-se o tempo necessrio para recuperao da capacidade de resposta entre 3 meses a 1 ano aps retirada do corticosteroide. Se possvel, adiar a vacinao em pacientes imunossuprimidos por corticosteroides. A restrio no se aplica a corticoterapia sistmica, em doses baixas a moderadas, por menos de 14 dias, em uso tpico ou injetvel (intra-articular, bursal ou em tendo) ou em terapia de substituio na doena de Addison. Dicumarol e varfarina: aumento do risco de hemorragia pela vacina. Monitorar o tempo de protrombina por 2 semanas (ou mais, se houver alterao significativa na funo da coagulao) aps a vacinao. Radioterapia: pode reduzir (ou mesmo anular) a reao imune vacina. Teste para HIV-1: pode haver reao cruzada, com resultado falso-positivo no teste enzima-imunoensaio. Para confirmao, a determinao de carga viral por amplificao de cido nucleico mais adequada do que o Western blot. Tambm pode haver falsos-positivos nos testes para hepatite C e HTLV 1. Vacinas: algumas vacinas podem ser administradas simultaneamente, desde que utilizados outros stios de aplicao. Vacinas polissacardicas (pneumoccica polivalente e meningoccica), vacinas conjugadas contra Haemophylus influenzae tipo B, vacinas de vrus atenuados (sarampo, caxumba, rubola e poliomielite) e vacinas recombinantes contra hepatite podem ser aplicadas simultaneamente com a vacina contra influenza. orientaes aos pacientes 1, 3 Alertar cuidadores de crianas pequenas que esto sendo vacinadas pela primeira vez quanto necessidade de uma segunda dose. Caso crianas vacinadas manifestem febre como reao vacina, os cuidadores podem administrar uma dose de paracetamol e, se necessrio, aps 6 horas, uma segunda dose. Caso a febre persista, buscar atendimento mdico. Orientar em relao a dose de paracetamol a ser administrada. Procurar ateno mdica em caso de reao alrgica com edema ou transtorno respiratrio, febre ou mialgia intensas. A vacina considerada compatvel com a lactao. Aspectos farmacuticos 143, 147 Sinonmia: vacina contra gripe; vacina contra influenza. A vacina contm vrus mortos, fracionados ou em subunidades. Ela produzida por meio de culturas de vrus em lquido alantoide de embries de galinha, contendo cepas de sorotipo A e B. Na sua composio entram, ainda, neomicina ou polimixina e tiomersal como conservantes. Manter sob refrigerao, entre 2 e 8 C. Administrar temperatura ambiente.

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Mantendo-se o frasco em condies asspticas e na temperatura indicada, o produto pode ser utilizado por at 7 dias. Estas informaes dependem do produtor e do tipo de produto adquirido. Antes de administrar verificar se a soluo est lmpida e agitar o frasco vigorosamente.
ATENo: as cepas de Myxovirus influenzae que compem a vacina contra influenza so revistas anualmente pela Organizao Mundial da Sade . As preparaes devem incluir vrus inativados dos tipos A e B, mas h 3 formas distintas de vacinas contra influenza: contendo o virion ntegro, subvirion (virion rompido) ou antgenos de superfcie . Esta especificao deve constar na bula do produto, assim como o(s) conservante(s) utilizado(s) . A vacina contra influenza que integra o Formulrio Teraputico Nacional 2010 no adequada para outras finalidades ou vias de administrao que no aquelas descritas nesta monografia .

VACiNA mENiNGoCCiCA AC (PoLiSSACArDiCA)


Rogrio Hoefler Na rename 2010: item 7.2 Apresentao 153 P para suspenso injetvel. indicaes 1, 153 Vacina ativa contra a meningite meningoccica por Neisseria meningitidis sorogrupos A e C. Septicemia por Neisseria meningitidis sorogrupos A e C. Contraindicaes 1, 153 Febre acima de 38,5 C. Mulheres grvidas, exceto em situao de emergncia epidemiolgica (ver Apndice A). Pessoas imunossuprimidas por cncer, leucemia, Aids ou pelo uso de imunossupressores. Crianas com menos de 6 meses de idade, exceto em situaes de emergncia epidemiolgica. Precaues 153 Usar com cuidado nos casos de: aps aplicao de outras vacinas (administrar a vacina meningoccica AC com intervalo mnimo de um ms). histrico de enfermidade alrgica individual ou familiar. No aplicar a vacina pela via intravenosa ou intramuscular. Epinefrina deve estar sempre disponvel para administrao caso ocorra reao anafiltica provocada pela vacina. Esquemas de administrao 1, 153 Adultos e crianas Dose nica de 0,5 mL, por via subcutnea, preferentemente na face externa da parte superior do brao. Efeitos adversos 147, 153 Dor (25%), edema (14%), eritema (12% a 30%) e desconforto no local da aplicao. Apresentam durao de um a dois dias. Abscessos podem ocorrer por problema com lote da vacina ou por aplicao inadequada.

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Febre baixa tem incio em at 48 horas e permanece por 24 a 48 horas. Febre a partir de 38,5 C (1,8%). Cefaleia, irritabilidade ou sonolncia (9%), principalmente em crianas (pouco frequentes). Reaes alrgicas e alteraes neurolgicas reversveis (muito raros). Tendem a desaparecer no prazo de 24 horas aps a aplicao. Reao anafiltica (muito raro). interaes de medicamentos 153 Imunossupressores (incluindo corticosteroides, quimioterpicos, radiao): reduzem a resposta imunolgica vacina. Evitar associao. orientaes aos pacientes 3, 153 A imunidade alcanada em 7 a 10 dias aps a vacinao, perdurando por at cerca de 3 anos. Esta vacina no confere proteo contra outras meningites supurativas. Aspectos farmacuticos 147, 152, 153 Sinonmia: vacina contra meningite A e C; vacina contra meningococo A e C. A vacina constituda por polissacardeos capsulares purificados dos meningococos dos sorogrupos A e C. Manter sob refrigerao, entre 2 e 8 C, e ao abrigo de luz direta. O diluente que acompanha a vacina tambm deve estar entre 2 a 8 C no momento da reconstituio. Para tanto, deve ser colocado na geladeira pelo menos um dia antes de seu uso. Preparo: acrescentar lentamente o diluente ao frasco da vacina liofilizada com auxlio de seringa e agulha estreis. Agitar suavemente sem deixar que se forme espuma, de maneira a obter uma suspenso uniforme. Aps reconstituio, a vacina apresenta-se como suspenso translcida e esbranquiada, que deve ser utilizada em at 8 horas aps o preparo e no deve ser congelada.
ATENo: os eventos adversos graves ou inusitados devem ser notificados por telefone imediatamente ao nvel hierrquico superior, com a finalidade de alertar a vigilncia e obter orientaes quanto investigao, se necessrio .

VACiNA mENiNGoCCiCA BC (PoLiSSACArDiCA)


Rogrio Hoefler Na rename 2010: item 7.2 Apresentao 147, 154 Suspenso injetvel. indicao 154 Vacina ativa contra infeco por Neisseria meningitidis sorogrupos B e C, nas seguintes situaes: crianas a partir de 3 meses de vida; residentes em regies endmicas ou pessoas em viagem para tais regies; comunidades fechadas como orfanatos, creches, escolas, acampamentos militares, prises, reas densamente povoadas e em qualquer comunidade onde tenham ocorrido casos ou portadores de meningococo dos sorogrupos B e C. Contraindicaes 154 Reao prvia de hipersensibilidade ou anafiltica grave associada ao uso de qualquer dos componentes desta vacina. Doena febril aguda acima de 38,5 C.

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Processos infecciosos e alrgicos agudos, e enfermidades crnicas em fase de descompensao. Surgimento de qualquer reao adversa grave aps administrao anterior. Precaues 154 Usar com cuidado nos casos de: tratamento imunossupressor ou distrbios imunolgicos (podem no alcanar imunizao adequada). gravidez (ver Apndice A). Epinefrina deve estar sempre disponvel para administrao caso ocorra reao anafiltica provocada pela vacina. Esquemas de administrao 154 Duas doses de 0,5 mL, por via intramuscular, a partir de 3 meses de idade, com intervalo de 6 a 8 semanas entre elas. Administrar por via intramuscular profunda, preferentemente no msculo deltoide. Em crianas com deltoide muito pequeno, a vacina deve ser injetada na face anterolateral da coxa. Eventos adversos 147, 154 Dor local (62%), rubor local (14%), tumefao (5%), eritema e endurao (1,8%). Abscessos e linfadenite (raros). Febre acima de 37,5 C (23%). Sndrome de reao sistmica precoce (raro) ocorre tipicamente dentro de 3 horas aps a aplicao da vacina; caracteriza-se por um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: tremores, calafrios, febre, cefaleia intensa, vmitos, sonolncia, prostrao, cianose perioral ou de dedos. Cefaleia (7,7%) pode estar associada febre e vmitos. Episdio hipotnico-hiporresponsivo (muito raro), caracterizado por palidez, diminuio ou desaparecimento do tnus muscular e diminuio ou ausncia de resposta a estmulos, apresenta instalao sbita, em at 48 horas aps a aplicao da vacina. Convulses febris, convulses afebris e ataxia cerebelar (muito raros), ocorrem nas primeiras 72 horas aps a aplicao da vacina. Manifestaes purpricas, no lugar de aplicao ou disseminadas (muito raros). Urticria, edema de Quincke, exantema e choque anafiltico (muito raros). Malestar geral e sonolncia. Nota: Normalmente, os eventos so leves e de frequncia varivel, surgem nas primeiras 24 horas e tendem a desaparecer 72 horas aps a vacinao. A incidncia de efeitos adversos tende a diminuir aps a segunda dose. interaes de medicamentos 155 Imunossupressores (incluindo corticosteroides, quimioterpicos, radiao): reduzem a resposta imunolgica vacina. Evitar associao. Pode ser administrada simultaneamente com outras vacinas, contanto que seja em pontos diferentes de aplicao e que as vacinas no sejam misturadas na mesma seringa. orientaes aos pacientes 1, 155 O uso de paracetamol pode ser necessrio aps administrao da vacina, para atenuar o desconforto de eventos adversos. Aspectos farmacuticos 147, 155 Sinonmia: vacina contra meningite B e C; vacina contra meningococo B e C. A vacina constituda de protenas purificadas da membrana externa do meningococo B, conjugadas com polissacardeos capsulares do meningococo C e adsorvidos em gel de hidrxido de alumnio, tendo o tiomersal como conservante.
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Agite suavemente o contedo do frasco antes de extrair cada dose, para assegurar correta homogeneidade. Manter sob refrigerao, entre 2 e 8 C, ao abrigo da luz. Evitar congelamento.

VACiNA mENiNGoCCiCA C (CoNJuGADA)


Rogrio Hoefler Na rename 2010: item 7.2 Apresentao 1, 150, 155 Suspenso injetvel. indicaes 1, 150, 155 Vacina ativa contra infeco por Neisseria meningitidis sorogrupo C, nas seguintes situaes: asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas; imunodeficincias congnitas da imunidade humoral, particularmente do complemento e de lecitina fixadora de manose; pessoas menores de 13 anos com HIV/Aids; implante de cclea; e doenas de depsito. Septicemia por Neisseria meningitidis sorogrupo C. Contraindicaes 150, 155 Prvia reao de hipersensibilidade grave ou anafiltica associada ao uso de qualquer dos componentes desta vacina. Doena febril aguda (temperatura acima de 38,5 C); contudo, no est contraindicada em infeco leve no trato respiratrio superior. Precaues 150, 155 A vacina confere proteo somente contra N. meningitidis sorogrupo C. A presena de pequena quantidade de toxoide tetnico no confere proteo contra o ttano. No se justifica teste de gravidez de rotina antes da vacinao, pois no h evidncia de qualquer efeito danoso sobre a gravidez. Esquemas de administrao 150, 155 Lactentes Trs doses de 0,5 mL, por via intramuscular, aos 2, 4 e 6 meses de idade, ou com o mnimo de 4 semanas de intervalo entre as doses. Crianas entre 4 e 11 meses Duas doses de 0,5 mL, por via intramuscular, com intervalo mnimo de 4 semanas entre as doses. Crianas com mais de 12 meses e adultos Recomenda-se dose nica de 0,5 mL. Nota: Em crianas com menos de um ano, a vacina deve ser administrada por via intramuscular, na regio anterolateral da coxa; em maiores e adultos, pode-se tambm optar pela regio deltoide. A via subcutnea deve ser empregada em indivduos com distrbios hemorrgicos. Efeitos adversos 147, 150, 155 Dor, eritema e endurao no lugar da injeo (muito comuns). Febre baixa, irritabilidade, anorexia e cefaleia (muito comuns), convulses (muito raro), sonolncia, tontura e sncope. Nusea, vmito, diarreia. Linfadenopatia. Anafilaxia e prpura (muito raros), broncoespasmo, angioedema e sndrome de Stevens-Johnson (raro), erupo cutnea, urticria e prurido. Rigidez do pescoo, mialgia, hipotonia. Fotofobia. Parestesia, hipoestesia.
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Os efeitos adversos sistmicos tendem a diminuir com o aumento da idade e os efeitos adversos locais tendem a aumentar com o aumento da idade. Cefaleia mais comum em adolescentes. interaes de medicamentos 147 Imunossupressores (incluindo corticosteroides, quimioterpicos, radiao): reduzem a resposta imunolgica vacina. Evitar associao. A vacina pode ser administrada simultaneamente com outras vacinas, contanto que sejam pontos diferentes de aplicao, e que as vacinas no sejam misturadas na mesma seringa. orientao aos pacientes 155 O uso de paracetamol pode ser necessrio aps administrao da vacina para atenuar o desconforto de eventos adversos. Aspectos farmacuticos 147, 150, 155 Sinonmia: vacina contra meningite C; vacina conjugada contra meningococo C; MncC. Cada dose (0,5 mL de suspenso) contm 10 microgramas de polissacardeo do meningococo C, conjugado a toxoide tetnico ou CRM197. Contm hidrxido de alumnio como adjuvante. Armazenar sob refrigerao, entre 2 e 8 C. Eevitar congelamento. Agitar antes do uso para obter uma suspenso branca homognea. Descartar se houver alterao na cor ou formao de grumos.
ATENo: os eventos adversos graves ou inusitados devem ser notificados por telefone imediatamente ao nvel hierrquico superior, com a finalidade de alertar a vigilncia e obter orientaes quanto investigao, se necessrio .

VACiNA PoLiomiELiTE 1, 2 E 3 (ATENuADA)


Rogrio Hoefler Na rename 2010: item 7.2 Apresentao Suspenso oral. indicao 1 Vacina ativa contra poliomielite. Contraindicaes 1, 3, 4 Febre, infeco respiratria grave, infeco viral, diarreia e vmito (adiar a vacinao). Imunodeficincia congnita ou adquirida (incluindo Aids) ou histrico familiar de comprometimento imune. Imunossupresso por leucemia, linfoma ou terapia com corticosteroides, agentes alquilantes, antimetablitos ou radiao. Contactantes diretos de pacientes imunodeprimidos (evitar contato por 4 a 6 semanas aps vacinao). Hipersensibilidade grave prvia (reao anafiltica) a estreptomicina, neomicina, polimixina B ou a prpria vacina. Precaues 3, 4 Usar com cuidado nos casos de: portadores assintomticos do vrus do HIV (considerar a possibilidade da vacinao com vrus inativado). administrao concomitante com vacinas contra clera, febre tifoide ou peste bubnica.
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idosos. injeo intramuscular, especialmente de antibitico (evitar por 30 a 60 dias). Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 144 Crianas Trs gotas, por via oral, aos 2, 4, 6 e 15 meses de vida. Utilizam-se 2 doses de reforo. Efeitos adversos 3, 4, 143 Reao anafiltica (raro). Paralisia poliomieltica em pessoas sadias vacinadas ou pessoas prximas. Sndrome de Guillain-Barr. Febre acima de 39C. interaes de medicamentos 1, 3 Imunossupressores (ex.: abatacepte, ciclosporina, etanercepte, infliximabe, leflunomida, micofenolato de mofetila e micofenolato de sdio, sirolimo, tacrolimo, citostticos alquilantes e antimetablitos): aumentam o risco de infeco pelo vrus da poliomielite e/ou reduzem a efetividade da vacinao. Recomenda-se um intervalo de 3 meses a 1 ano entre o encerramento da terapia imunossupressora e a vacinao ou, quando possvel, a vacina deve ser administrada 2 a 4 semanas antes do incio do tratamento imunossupressor. Corticoides: vacinas de vrus vivos no devem ser administradas a pacientes recebendo acima de 10 mg de prednisona (ou equivalente) por mais de 2 semanas. A contraindicao no se aplica a corticoterapia sistmica, em doses baixas a moderadas, por menos de 2 semanas, bem como a uso tpico ou injetvel localizado (intra-articular, bursal ou em tendo). Ver tambm, acima, as recomendaes para imunossupressores. orientaes aos pacientes 1, 3 Caso a vacina seja administrada inadvertidamente a pessoa que convive com paciente imunodeprimido, estes devem evitar contato por aproximadamente 4 a 6 semanas aps a vacinao. O vrus presente na vacina excretado nas fezes por at 6 semanas aps a vacinao. Recomendam-se cuidados rigorosos de higiene, principalmente lavar as mos aps contato com fezes, por exemplo, na troca de fraldas durante esse perodo. aconselhvel evitar contato com saliva e compartilhamento de utenslios ou alimentos. Aspectos farmacuticos 3, 4, 149 Sinonmia: vacina Sabin; vacina contra poliomielite atenuada; vacina oral contra poliomielite tipos 1, 2 e 3. Armazenar a temperatura de 2 a 8 C, protegida contra a luz solar direta. Em estoque central, deve ser armazenada temperatura de -20 C.
ATENo: a vacina oral contra poliomielite, administrada em uma srie de 3 doses, resulta em proteo imune sustentvel, provavelmente por toda a vida, em mais de 95% dos casos . A vacina de vrus inativado injetvel e deve ser utilizada por indivduos que estejam imunodeprimidos ou por pessoas que convivam com estes . Na utilizao da vacina com vrus atenuados h risco de infeco secundria de poliomielite . A amamentao no interfere no sucesso da imunizao contra a poliomielite .

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VACiNA rAiVA (iNATiVADA)


Rogrio Hoefler Na rename 2010: item 7.2 Apresentao P para soluo injetvel. indicaes 1-3, 120 Vacina ativa contra raiva; profilaxia pr-exposio e tratamento ps-exposio. Contraindicaes 2, 3, 120 No h contraindicao especfica em caso de profilaxia ps-exposio, considerando-se a gravidade e a letalidade da raiva. Reao anafiltica dose anterior da vacina (ou a um de seus componentes) constitui-se em contraindicao para a profilaxia pr-exposio. A profilaxia pr-exposio deve ser adiada em caso de doena febril, infeco aguda ou crnica, bem como em caso de gravidez, se no houver indicao especfica. Precaues 1-3, 120, 156 Usar com cuidado nos casos de: efeitos adversos locais ou sistmicos leves (uma vez iniciada, a profilaxia no deve ser interrompida, controlar com analgsico/antipirtico ou anti-inflamatrio no-esteroide). reaes neurolgicas ou anafilticas graves (avaliar o risco de desenvolvimento da raiva antes de decidir-se pela interrupo da vacina). febre moderada a grave (avaliar o risco de desenvolvimento da raiva antes de decidir-se pelo adiamento da vacinao). hipersensibilidade neomicina, albumina ou polimixina, bem como a esta ou outras vacinas. HIV positivos e portadores da Aids (podem ser vacinados, mas a reao imune pode ser reduzida em caso de imunossupresso). distrbio de coagulao (administrar por via subcutnea profunda). administrao simultnea com outras vacinas ( possvel, mas devem ser aplicadas em locais distintos, preferentemente em lados opostos, ou, pelo menos, a uma distncia mnima de 2,5 cm entre eles). necessidade de administrao simultnea de vacina e imunoglobulina antirraiva (as aplicaes devero ocorrer em stios diferentes do corpo, com seringas distintas). A deciso de realizar profilaxia ps-exposio deve levar em conta a natureza da exposio e o estado do animal agressor. Categoria de risco na gravidez (FDA): C. Esquemas de administrao 1-3,120, 156 Adultos e crianas Profilaxia pr-exposio: Administrar uma dose, nos dias 0, 7 e 28 (total de trs). Uma a trs semanas aps a ltima dose, verificar o nvel de anticorpos circulantes. Em caso de profilaxia por motivo de viagem, a terceira dose pode ser administrada no 21 dia aps a dose inicial. Doses de reforo a cada 2 a 3 anos para aqueles que esto expostos a risco contnuo (avaliar concentrao plasmtica de anticorpos para estabelecer o intervalo).

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Tratamento ps-exposio Indivduos no imunizados: uma dose nos dias 0, 3, 7, 14 e 30 (total de cinco doses), alm da imunoglobulina antirraiva no dia 0. A quinta dose pode ser aplicada no 28 dia. Uma dose de reforo no 90 dia opcional. Indivduos imunizados: total de 2 doses com um intervalo de 3 a 7 dias entre elas. Nesse caso, no necessria a aplicao de imunoglobulina. Nota: A dose unitria dever ser injetada por via intramuscular (ou subcutnea profunda) no brao (msculo deltoide) ou, em crianas pequenas, na poro anterolateral da coxa. No administrar na regio gltea, pois pode reduzir a produo de anticorpos. Uma dose imunizante corresponde a atividade protetora igual ou superior a 2,5 UI. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 120 Incio da ao: 7 a 10 dias. Durao da ao: pelo menos 1 ano. Concentrao teraputica: 0,5 UI/mL ou superior (ttulo de anticorpos considerado efetivo pela Organizao Mundial da Sade). Efeitos adversos 1, 3, 120 Dor, eritema, endurecimento no lugar da injeo e prurido (frequentes). Sensao geral de desconforto (frequente). Mialgia (frequente), paralisia temporria (raro). Tontura, febre moderada e cefaleia (frequentes), encefalite e meningite (raros). Mielite, esclerose mltipla e sndrome de Guillain-Barr (raros). Nusea e dor abdominal (frequentes). Artralgia (frequente). Hipersensibilidade (raro). interaes de medicamentos 3, 120, 156 Ciclosporina: diminui resposta imunolgica vacina. Se possvel, efetuar a vacinao 2 a 4 semanas antes de iniciar o tratamento com ciclosporina. Cloroquina e outros antimalricos relacionados, como mefloquina: h relatos de reduo da resposta imune vacina administrada pela via intradrmica (a qual no mais recomendada). A terapia com cloroquina e outros antimalricos compatvel com a vacinao por via intramuscular. Corticoides: pode haver reduo da resposta imune devido imunossupresso. O tempo estimado para a recuperao da capacidade de resposta imunolgica de 3 meses a 1 ano aps retirada do corticosteroide. Se possvel, adiar a vacinao. A restrio no se aplica a corticoterapia sistmica em doses baixas a moderadas, por menos de 14 dias, bem como a uso tpico ou injetvel localizado (intra-articular, bursal ou em tendo) ou em terapia de substituio na doena de Addison. Vacina antitetnica, imunoglubulina humana antirrbica e soro antirrbico podem ser administrados concomitantemente, em diferentes stios. orientaes aos pacientes 3 O paciente dever ter registro das doses aplicadas e do respectivo local, bem como a cuidadosa observao das datas agendadas para vacinao. Caso esquea uma dose, providenciar para que a mesma seja administrada o quanto antes e avisar o mdico ou enfermeiro quando isso ocorrer. A vacina compatvel com a lactao. Esclarecer que no h associao com m-formao fetais e que o benefcio de prevenir a doena supera qualquer risco eventual na gravidez. Atentar para a ocorrncia de tontura; caso se manifeste, no dirigir nem operar mquinas que envolvam risco. Procurar ateno mdica em caso de reao alrgica com edema ou transtorno respiratrio, ou outra reao grave.
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Aspectos farmacuticos 3, 120, 156 Manter sob refrigerao, entre 2 e 8 C e proteger da luz. No congelar. Estas informaes dependem do produtor e do tipo de produto adquirido. Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio e estabilidade da soluo. Reconstituir apenas com o diluente fornecido pelo produtor e agitar fortemente. A soluo deve ser lmpida e isenta de partculas suspensas. Aplicar imediatamente aps a reconstituio e destruir em seguida a agulha utilizada. No administrar por via intravenosa.
ATENo: a profilaxia pr-exposio recomendada durante a gravidez se houver alto risco de exposio raiva e o acesso profilaxia ps-exposio for limitado .

VACiNA roTAVruS humANo G1P1[8] (ATENuADA)


Rogrio Hoefler Na rename 2010: item 7.2 Apresentao P para soluo oral. indicao 1, 3 Vacina ativa contra gastrenterite viral por rotavrus. Contraindicaes 3, 147 Histrico de hipersensibilidade grave (urticria disseminada, broncoespasmo, laringoespasmo e choque anafiltico) vacina de rotavrus ou a qualquer de seus componentes. Imunodeficincia congnita ou adquirida (incluindo Aids), e tratamentos com imunossupressores, corticosteroides, citostticos e radioterapia. Crianas com histrico de alguma doena gastrintestinal crnica, m-formao congnita do trato digestrio, histria prvia de invaginao intestinal ou predisposio para intuscepo. Precaues 3, 147 Usar com cuidado nos casos de: crianas com problemas gastrintestinais, inclusive congnitos, com dificuldade para ganhar peso (eficcia e segurana no foram estabelecidas). crianas com quadro de gastrenterite e vmitos (adiar a vacinao; contudo, vacinar se for diarreia leve e sem desidratao). crianas submetidas a transfuso sangunea ou que receberam derivados de sangue (inclusive imunoglobulinas) nos ltimos 42 dias (imunocompetncia alterada). crianas em contato prximo com pessoas imunossuprimidas. vacinas e imunoglobulinas concomitantes. hipersensibilidade a latex (o aplicador oral contm borracha natural). ocorrncia de regurgitao (no repetir a vacinao). No administrar a vacina ante um quadro febril agudo, moderado a grave; contudo, febre leve no contraindica seu uso. Esquemas de administrao 144 Crianas com idade de 6 semanas ou mais Duas doses, uma no 2 ms de vida e outra no 4.

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O esquema de duas doses deve ser completado antes de a criana completar 24 semanas de vida (preferentemente antes de 16 semanas). Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 Incio de ao: 3 a 5 semanas. Durao de ao: at 2 anos. A administrao de alimentos no interfere na biodisponibilidade. Efeitos adversos 3, 147 Diarreia (3% a 4%), flatulncia (2,2%), gastrenterite (0,2%), vmito (8% a 13%) e dor abdominal (comuns). Anorexia (21% a 5%), irritabilidade (42% a 52%) e febre (25% a 28%). Exantema (raro). Espasmos musculares (raro). Bronquiolite (raro), tosse (28% a 31%). Desidratao (0,02%). Doena de Kawasaki (0,035%). Invaginao intestinal: emergncia mdica caracterizada por dor abdominal intensa e intermitente, evoluindo para obstruo intestinal com nuseas, vmitos e distenso abdominal. interaes de medicamentos 3 Imunossupressores (ex.: abatacepte, ciclosporina, etanercepte, infliximabe, leflunomida, micofenolato de mofetila e micofenolato de sdio, sirolimo, tacrolimo, citostticos alquilantes e antimetablitos): aumentam o risco de infeco pelo rotavrus e/ou reduzem a efetividade da vacinao. Recomenda-se um intervalo de 3 meses a 1 ano entre o encerramento da terapia imunossupressora e a vacinao ou, quando possvel, a vacina deve ser administrada 2 a 4 semanas antes do incio do tratamento imunossupressor. Corticoides: vacinas de vrus vivos no devem ser administradas a pacientes recebendo acima de 10 mg de prednisona (ou equivalente) por mais de 2 semanas. A contraindicao no se aplica a corticoterapia sistmica, em doses baixas a moderadas, por menos de 2 semanas, bem como a uso tpico ou injetvel localizado (intra-articular, bursal ou em tendo). Ver tambm, acima, as recomendaes para imunossupressores. Vacina oral contra poliovrus deve ser intervalada pelo menos por 2 semanas (antes ou depois). orientaes aos pacientes 2, 3 Pelo risco de excreo dos vrus provenientes da vacina nas fezes, os cuidadores devero ter especial ateno em lavar as mos aps trocar fraldas de criana recm-vacinada, especialmente se no domiclio houver pessoa imunodeprimida. Contatar o mdico se a criana apresentar sintomas de intussuscepo (vmito persistente, fezes sanguinolentas, fezes escuras ou clica intensa). Aspectos farmacuticos 3, 147 Manter sob refrigerao, entre 2 e 8 C, e proteger da luz. No congelar. Sinonmia: vacina oral de rotavrus humano. A vacina elaborada com vrus isolados de humanos e atenuada para manter a capacidade imunognica, porm no patognica. A vacina monovalente, ou seja, a cepa utilizada possui apenas um sorotipo em sua composio, que o G1[P8] da cepa RIX4414. Estas informaes dependem do produtor e do tipo de produto adquirido. Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio e estabilidade da suspenso. A reconstituio deve ser feita com diluente temperatura ambiente. A suspenso da vacina deve ser usada em at 24 horas. No administrar por via intramuscular ou intravenosa.
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VACiNA SArAmPo (ATENuADA)


Rogrio Hoefler Na rename 2010: item 7.2 Apresentao P para soluo injetvel. indicao 1, 3 Vacina ativa contra sarampo. Contraindicaes 1, 3 Crianas com menos de 6 meses de idade. Hipersensibilidade gelatina ou ovos, ou histrico de anafilaxia com uso de neomicina. Discrasias sanguneas ou neoplasias de tecido sseo ou linftico. Imunodeficincia congnita, hereditria ou adquirida. Incluindo Aids, linfoma, leucemia ou doena maligna generalizada; tratamento com imunossupressores, corticosteroides, alquilantes, antimetablitos ou radiao (evitar ou protelar a vacinao). Febre moderada a grave. Precaues 1, 3, 156 Usar com cuidado nos casos de: histrico de hipersensibilidade a ovos (a validade da realizao de testes cutneos duvidosa e o risco de reaes alrgicas graves vacina parece baixo; h evidncias de que reaes de hipersensibilidade vacina estejam ligadas principalmente a outros componentes da mesma). histrico de hipersensibilidade neomicina, sem reao anafiltica (geralmente no exclui a possibilidade de vacinao). histrico de leso cerebral, histrico familiar ou individual de convulses ou condies em que o estresse provocado pela febre deva ser evitado. tuberculose ativa e no tratada. trombocitopenia (pode exacerbar essa condio) ou histrico de trombocitopenia associada a dose anterior da vacina (realizar teste imunolgico para avaliao da necessidade de dose adicional). necessidade de administrar duas vacinas de vrus vivos no disponveis em associao (aplicar ambas no mesmo dia, com seringas distintas e em regies anatmicas diferentes, ou manter um intervalo de no mnimo trs semanas entre elas). crianas com doena renal grave e submetidas hemodilise (ver Apndice D). Adiar a vacinao em caso de doena aguda que possa limitar a resposta imune. Adiar a vacinao por pelo menos 3 meses aps transfuso de sangue ou plasma, ou administrao de imunoglobulinas. Pacientes HIV positivos sem evidncia de imunidade contra o sarampo podem ser vacinados se no apresentarem sinais de imunossupresso grave (avaliar nveis de CD4); crianas HIV positivas devem ser vacinadas se a contagem de CD4 estiver aceitvel para sua faixa etria, e no apresentarem outras contraindicaes ou sinais clnicos de imunossupresso (especialmente em crianas com menos de 1 ano de idade, a contagem de CD4 no , isoladamente, considerada um critrio seguro para avaliao do status imune). Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1, 3, 144 Observaes Se lcool ou outro desinfetante for usado na pele, deve-se deixar que o mesmo evapore antes da aplicao da vacina, para evitar a inativao desta.
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Em indivduos com distrbio de coagulao, a vacina deve ser administrada por injeo subcutnea profunda para evitar sangramento. Crianas e adolescentes 0,5 mL, por via subcutnea, preferentemente na parte externa do antebrao; em crianas pequenas, pode ser administrada no msculo anterolateral da coxa. Primeira dose administrada aos 12 meses de idade e a dose de reforo entre 4 e 6 anos. A dose de reforo pode ser com esta vacina ou com a vacina combinada. Crianas HIV positivas devem receber uma dose da vacina aos 6 meses de idade e outra aos 9 meses. Adultos 0,5 mL, por via subcutnea, preferentemente na parte externa do antebrao. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 9 Incio da ao: o efeito imune se estabelece por volta da segunda semana aps a vacinao. Durao da ao: o efeito imune permanece, sem substancial reduo, por pelo menos 13 anos. Efeitos adversos 1, 3 Exantema (5%) e sndrome de Stevens-Johnson (raro). Diarreia (frequente). Febre (5 a 15%), tontura e cefaleia (frequentes), ataxia, convulses (incluindo febris), encefalopatia, encefalite e sndrome de Guillain-Barr (raros). Trombocitopenia (raro). Anafilaxia (raro). Viso dupla (raro). Linfadenopatia local (raro). Inchao e dor intensos no local da aplicao (raros). interaes de medicamentos 1, 3, 156 Corticoides: vacinas de vrus vivos no devem ser administradas a pacientes recebendo acima de 10 mg de prednisona (ou equivalente) por mais de 2 semanas. A contraindicao no se aplica a corticoterapia sistmica, em doses baixas a moderadas, por menos de 2 semanas, bem como a uso tpico ou injetvel localizado (intra-articular, bursal ou em tendo). Ver tambm, acima, as recomendaes para imunossupressores. Imunoglobulinas: reduzem a resposta imune vacina. Administrar a vacina 2 a 3 semanas (imunoglobulina anti-D, 4 semanas) antes ou 3 a 11 meses aps o uso de imunoglobulinas. Em caso de necessidade, por exposio iminente, pode-se administrar simultaneamente com imunoglobulina, mas em stio distante daquele onde a imunoglobulina for aplicada, porm, a resposta imune pode ficar prejudicada, recomendando-se o monitoria sorolgico e a repetio da vacina, se necessrio. Caso a administrao de imunoglobulina se tornar necessria antes de transcorridos 14 dias da vacinao contra sarampo, esta dever ser repetida, observando-se os intervalos mencionados acima (a menos que avaliao sorolgica comprove que houve produo de imunidade). Imunossupressores (ex.: abatacepte, ciclosporina, etanercepte, infliximabe, leflunomida, micofenolato de mofetila e micofenolato de sdio, sirolimo, tacrolimo, citostticos alquilantes e antimetablitos): aumentam o risco de infeco pelo vrus do sarampo e/ou reduzem a efetividade da vacinao. Recomenda-se um intervalo de 3 meses a 1 ano entre o encerramento da terapia imunossupressora e a vacinao ou, quando possvel, a vacina deve ser administrada 2 a 4 semanas antes do incio do tratamento imunossupressor.

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Prova tuberculnica: sensibilidade prova tuberculnica pode ser temporariamente reduzida a partir de 4 a 7 dias aps a vacinao; o teste pode ser realizado antes ou simultaneamente vacinao contra sarampo ou ento apenas 4 a 6 semanas aps a mesma. Testes cutneos: a sensibilidade a antgenos em testes cutneos pode ser temporariamente reduzida, por perodos variveis, dependendo do tipo de antgeno testado. orientaes aos pacientes 1, 3, 144 As pacientes devero ser orientadas a evitar gravidez por pelo menos 3 meses aps a vacinao. A vacinao compatvel com a lactao. A segunda dose da vacina deve ser administrada pelo menos 30 dias aps a primeira. Outras vacinas devem ser administradas com intervalo de pelo menos um ms antes ou aps esta vacina. A vacinao deve ter intervalo de pelo menos 3 meses aps a administrao de sangue, plasma sanguineo ou imunoglobulinas. Testes cutneos (inclusive prova tuberculnica) podem apresentar reatividade reduzida. Febre e reaes cutneas podem manifestar-se 5 a 12 dias aps a vacinao e persistir por vrios dias. Aspectos farmacuticos 3, 9 Sinonmia: vacina de vrus vivos contra sarampo; vacina contra sarampo. O produto na forma liofilizada, o diluente e a forma reconstituda da vacina devem ser conservados sob refrigerao, entre 2 e 8 C, a menos que especificado pelo produtor de outra maneira. Durante o transporte, o produto eventualmente poder ser congelado. Estas informaes dependem do produtor e do tipo de fator adquirido. Observar orientao especfica do produtor quanto a reconstituio, diluio e estabilidade da soluo. Diluentes acondicionados como dose unitria podero, alternativamente, ser conservados entre 15 e 30 C. Tanto o produto liofilizado, como o reconstitudo, devero ser protegidos da luz. Para reconstituir a vacina, injetar o diluente no frasco contendo o liofilizado e agitar bem. Refrigerar a vacina reconstituda e conserv-la em local escuro, devendo ser utilizada em at 8 horas. A seringa a ser utilizada deve ser estril e isenta de desinfetantes e antisspticos, pois os mesmos podem inativar a vacina. Reconstituir apenas com o diluente fornecido pelo produtor.

VACiNA SArAmPo, CAxumBA, ruBoLA


Rogrio Hoefler Na rename 2010: item 7.2 Apresentao Soluo injetvel. indicao 1 Vacina ativa contra sarampo, caxumba e rubola. Contraindicaes 1, 3 Administrao da segunda dose no caso de ocorrncia de efeito adverso grave (anafilaxia, colapso, choque, encefalite, encefalopatia ou convulso afebril) aps a administrao da primeira dose.
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Gravidez (ver Apndice A). Hipersensibilidade a qualquer componente da vacina e ao ovo. Imunodeficincia congnita. Uso de imunossupressores, corticoterapia em doses elevadas, agentes alquilantes, antimetablitos e radioterapia. Perda de fluido cerebroespinhal. Leucemia, linfoma ou malignidade generalizada. Tuberculose ativa no tratada. Doena febril grave. Precaues 1, 3 Usar com cuidado nos casos de: dano cerebral ou histrico de convulses. histrico de dermatite de contato neomicina. ocorrncia de exantema entre 7 e 25 dias aps a vacinao (evitar contato direto com indivduos imunodeprimidos durante o perodo do exantema). hemofilia e trombocitopenia (risco de sangramento no local da aplicao; no administrar a vacina pela via intramuscular; usar via subcutnea). falta de sensibilidade ao teste da tuberculina. HIV positivos. Adiar a vacinao em caso de doena aguda, moderada a grave, ou transtorno sistmico, com ou sem febre, que possam limitar a resposta imunolgica. Evitar gravidez por 4 semanas aps a vacinao. Adiar a vacinao, por pelo menos 3 meses, aps transfuso de sangue e administrao de imunoglobulinas, exceto para purperas que tenham recebido imunoglobulina anti-Rho(D) e que estejam Susceptveis rubola. Esquemas de administrao 1, 3, 144 Crianas Imunizao primria 12 a 15 meses: 0,5 mL, por via intramuscular profunda ou subcutnea. Reforo da imunizao 4 a 6 anos que tenham tomado a primeira dose: 0,5 mL, por via intramuscular profunda ou subcutnea. Profilaxia em crianas Susceptveis aps exposio ao sarampo maiores de 1 ano: 0,5 mL, por via intramuscular profunda ou subcutnea, em at 72 horas aps o contato. Surto de caxumba 1 a 4 anos: deve-se administrar uma dose da vacina, o mais rpido possvel, em todas as crianas desta faixa etria que tiverem recebido a primeira dose da vacina. Administrar a partir do 28 dia posterior administrao da primeira dose. Adultos Profilaxia em pessoas Susceptveis aps exposio ao sarampo 0,5 mL, por via intramuscular profunda ou subcutnea, em at 72 horas aps o contato. Efeitos adversos 1, 3 Febre (comum), mal-estar, exantema, dermatite no lugar da injeo durante 2 a 3 dias ps-vacina, geralmente uma semana aps administrao da primeira dose, em 3 a 10% dos casos em crianas. Reaes locais, como inflamao, linfadenite (comum) e abscesso estril. Nusea, vmito e diarreia. Resfriado (comum) e pneumonia. Meningite assptica (raro). Artralgia, artrite e mialgia em mulheres adultas (12% a 26%).
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Ataxia cerebelar, fadiga, irritabilidade, sonolncia, cefaleia, parestesias, polineurite, polineuropatia (raro), neurite ptica, encefalopatia, meningoencefalite, sndrome de Guillain-Barr. Dilatao da partida (ocasional). Orquite (processo inflamatrio ou infeccioso envolvendo o testculo) Prpura trombocitopnica idioptica (raro). Reaes de hipersensibilidade, incluindo anafilaxia (raro). Sndrome de Stevens-Johnson. interaes de medicamentos 1, 3 Corticosteroides: vacinas de vrus vivos no devem ser administradas a pacientes recebendo acima de 10 mg de prednisona (ou equivalente) por mais de 2 semanas. A contraindicao no se aplica a corticoterapia sistmica, em doses baixas a moderadas, por menos de 2 semanas, bem como a uso tpico ou injetvel localizado (intra-articular, bursal ou em tendo). Ver tambm, abaixo, as recomendaes para imunossupressores. Imunoglobulinas: reduzem a resposta imune vacina. Administrar a vacina 2 a 3 semanas (imunoglobulina anti-D, 4 semanas) antes ou 3 a 11 meses aps o uso de imunoglobulinas. Em caso de necessidade, por exposio iminente, pode-se administrar simultaneamente com imunoglobulina, mas em stio distante daquele onde a imunoglobulina for aplicada, porm, a resposta imune pode ficar prejudicada, recomendando-se o monitoria sorolgico e a repetio da vacina, se necessrio. Caso a administrao de imunoglobulina se tornar necessria antes de transcorridos 14 dias da vacinao contra sarampo, esta dever ser repetida, observando-se os intervalos mencionados acima (a menos que avaliao sorolgica comprove que houve produo de imunidade). Imunossupressores (ex.: abatacepte, ciclosporina, etanercepte, infliximabe, leflunomida, micofenolato de mofetila e micofenolato de sdio, sirolimo, tacrolimo, citostticos alquilantes e antimetablitos): aumentam o risco de infeco pelo vrus do sarampo e/ou reduzem a efetividade da vacina. Recomenda-se um intervalo de 3 meses a 1 ano entre o encerramento da terapia imunossupressora e a vacinao ou, quando possvel, a vacina deve ser administrada 2 a 4 semanas antes do incio do tratamento imunossupressor. Vacina polissacardica contra meningococo: causa diminuio da efetividade da vacina contra sarampo. A administrao dessas vacinas deve ser separada em 1 ms. orientaes aos pacientes 1 Em caso de ocorrncia de febre ps-vacina em crianas, pode-se administrar paracetamol, seguida de uma segunda dose 4 a 6 horas aps a primeira. Se a febre persistir aps a segunda dose de paracetamol, deve-se procurar um mdico. Orientar para evitar concepo at 4 semanas aps vacinao Aspectos farmacuticos 3, 145 Sinonmia: vacina contra rubola, sarampo e caxumba; vacina trplice viral contra sarampo, rubola e caxumba; SRC. Armazenar o p para injeo sob refrigerao, entre 2 a 8 oC antes de reconstituio. O diluente pode ser armazenado na mesma temperatura que o p ou temperatura ambiente. Aps a reconstituio, armazenar em frasco escuro, sob refrigerao e descartar aps 8 horas. Se for usado lcool ou qualquer outro desinfetante para limpar o lugar da injeo, deve-se esperar que o mesmo evapore, pois pode ocorrer inativao da vacina viva.

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A vacina contm neomicina como conservante, e gelatina hidrolisada, sorbitol ou albumina humana como estabilizantes. Tambm contm o corante vermelho de fenol.
ATENo: pode ocorrer anafilaxia aps a administrao da vacina e, por essa razo, deve-se sempre ter disponvel epinefrina para administrao imediata . Pacientes com imunodeficincia moderada a grave, incluindo administrao de terapia imunossupressora e pacientes infectados pelo HIV, podem ser imunizados se no estiverem gravemente imunodeprimidos . Pacientes com leucemia em remisso podero ser vacinados caso no tenham recebido quimioterapia nos trs ltimos meses .

VALProATo DE SDio ou CiDo VALProiCo


Rogrio Aparecido Minini dos Santos Na rename 2010: itens 13.1, 13.2 Apresentaes Comprimido ou cpsula 288 mg (equivalente a 250 mg cido valproico). Comprimido 576 mg (equivalente a 500 mg cido valproico) Soluo oral ou xarope 57,624 mg/mL (equivalente a 50 mg de cido valproico/mL) indicaes 1-4, 9 Episdio convulsivo mioclnico e tnico-clnico. Estado de ausncia epilptica, simples ou complexa. Estado de grande mal epilptico. Mal epilptico parcial complexo. Transtorno afetivo bipolar (episdio manaco) Contraindicaes 1-4, 9 Hipersensibilidade ao valproato de sdio ou ao cido valproico. Doena heptica ativa, disfuno heptica significante, ou histria familiar de hepatopatias. Encefalopatia heptica ou distrbios no ciclo da ureia no diagnosticados. Porfiria. Precaues 1, 2, 4-6 Usar com cuidado nos casos de: doena heptica; crianas com menos de 2 anos de idade; uso concomitante de vrios anticonvulsivantes; distrbios metablicos congnitos; doenas orgnicas de origem cerebral; e epilepsia grave acompanhada de retardo mental (aumento do risco de hepatotoxicidade). pancreatite fulminante. lactao. descontinuao em pacientes epilpticos (deve ser gradual; suspenso abrupta pode desencadear estado epilptico). traumatismo craniano (no usar o frmaco). ataxia, vmito cclico, letargia, irritabilidade, retardo mental no explicado, concentraes plasmticas elevadas de amnia ou glutamina, baixas concentraes de ureia srica. histria de encefalopatia. terapia com altas doses (acima de 50 mg/kg/dia). at 40 dias do incio do tratamento (podem ocorrer do reaes de hipersensibilidade).
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pacientes com potencial para hemorragias ou em uso de anticoagulantes. insuficincia renal. lupus eritematoso sistmico. A funo heptica deve ser monitorada antes e durante os primeiros 6 meses da terapia. Pode ocorrer pancreatite, por vezes com risco de morte. Categoria de risco na gravidez (FDA): D (Ver Apndice A). Esquema de administrao 3, 4, 9 Observao: As doses de valproato de sdio apresentadas na sequncia so expressas como cido valproico. Crianas Estado de ausncia epilptica, simples ou complexa Dose inicial: 15 mg/kg/dia, por via oral, aumentando de 5 a 10 mg/kg/dia em intervalos semanais, at que os efeitos teraputicos sejam alcanados ou ocorram efeitos adversos, se a dose diria ultrapassar 250 mg as doses devem ser divididas. Dose mxima: 60 mg/kg/dia. Estado de mal epilptico parcial complexo Como monoterapia ou terapia adjuvante:10 a 15 mg/kg/dia, por via oral, podendo a dose ser aumentada em 5 a 10 mg/kg/dia semanalmente, at alcanar o efeito farmacolgico esperado ou surgimento de efeitos adversos; se a dose diria ultrapassar 250 mg, dar em doses divididas. Converso para monoterapia: reduzir a dose do anticonvulsivante usado concomitantemente em cerca de 25% a cada 2 semanas, iniciando ao final da primeira semana em que o valproato for adicionado. Nota: Como anticonvulsivante, as doses usuais sugeridas para crianas so: 10 a 20 kg de peso: inicialmente 20 mg/kg/dia, por via oral, em doses divididas, podendo ser aumentadas de acordo com o monitoria das concentraes plasmticas e dos parmetros bioqumicos e hematolgicos correspondentes. Acima de 20 kg de peso: inicialmente 400 mg/dia (20 a 30 mg/kg/dia), por via oral, em doses divididas. Dose mxima: 35 mg/kg/dia. Adultos Convulses mioclnicas e tnico-clnicas (adjuvante) Dose inicial: 10 a 15 mg/kg/dia, por via oral, podendo a dose ser aumentada em 5 a 10 mg/kg/dia semanalmente, at alcanar o efeito farmacolgico esperado ou surgimento de efeitos adversos; se a dose diria ultrapassar 250 mg, dar em doses divididas. Estado de ausncia epilptica, simples ou complexa Dose inicial: 15 mg/kg/dia, por via oral, podendo a dose ser aumentada em 5 a 10 mg/kg/dia semanalmente, at alcanar o efeito farmacolgico esperado ou surgimento de efeitos adversos; se a dose diria ultrapassar 250 mg, dar em doses divididas. Dose mxima: 60 mg/kg/dia Estado de mal epilptico parcial complexo Como monoterapia ou terapia adjuvante: 10 a 15 mg/kg/dia, por via oral, podendo a dose ser aumentada em 5 a 10 mg/kg/dia semanalmente, at alcanar o efeito farmacolgico esperado ou surgimento de efeitos adversos; se a dose diria ultrapassar 250 mg, dar em doses divididas. Converso para monoterapia: reduzir a dose do anticonvulsivante usado concomitantemente em cerca de 25% a cada 2 semanas, iniciando ao final da primeira semana em que o valproato for adicionado. Transtorno afetivo bipolar (episdio manaco) Dose inicial: 20 mg/kg/dia, por via oral. Ajustar a dose para mais o para menos at alcanar o efeito teraputico desejado. A concentrao plasmtica tima para o efeito teraputico est em torno de 80 mg/L.
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Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4 Absoro: completa; torna-se lenta, mas no incompleta quando o valproato dado com alimentos. Tempo para pico de concentrao: 1,2 horas. Pico do efeito: geralmente em 2 semanas. Concentrao plasmtica desejada: 50 a 150 microgramas/mL. Distribuio: cerca de 10% das concentraes plasmticas alcanam o lquido crebro-espinhal. O valproato atravessa a barreira placentria e excretado no leite materno. Metabolismo: heptico, rpido; pode ser alterado pelo uso concomitante de outros frmacos anticonvulsivantes. Excreo: renal (70 a 80%) na forma conjugada. Meia-vida: de 6 a 17 horas. Pode ser extrado por hemodilise e dilise peritoneal. Efeitos adversos 3 Alopecia (5% a 6%), exantema (3%). Aumento do apetite (2%), diminuio do apetite (12%), ganho de peso (6%), perda de peso (6%). Dor abdominal (5% a 17%), obstipao (4%), diarreia (5% a 7%), indigesto (4%), nuseas (7% a 34%), vmitos (9% a 20%); pancreatite fulminante. Dores nas costas (2%). Amnsia (4%), astenia (3% a 20%), ataxia (7%), vertigem (6% a 12%), cefaleia (10%), sonolncia (7% a 16%), tremor (9% a 19%); distrbios no pensamento (6%), alteraes do humor (2%); bronquites (4%); febre (2%). Ambliopia (3%), viso embaada (3%), diplopia (7%). Doenas infecciosas (6%) e influenza (3%). Trombocitopenia dose dependente (27%). Hepatite, insuficincia heptica (incidncia geral 1/10.000); com risco aumentado em crianas com menos de 2 anos de idade. interaes de medicamentos 3 Observao: as interaes aqui relatadas so consideradas a mais importantes (graves e bem documentadas) pelo seu incio insidioso e gravidade de efeito. Informaes complementares devem ser obtidas na literatura. Aciclovir, ritonavir: pode resultar na reduo das concentraes plasmticas de valproato e potencial aumento das convulses. Monitorar as concentraes plasmticas de valproato; pode ser necessrio aumento de dose. Considerar a substituio do aciclovir por outro antiviral. cido acetilsaliclico: pode resultar no aumento da concentrao de valproato livre. Uma nica dose no representa problemas, entretanto, com doses repetidas, monitorar a concentrao plasmtica do valproato de sdio. Betamiprona: pode resultar na diminuio da eficcia do valproato de sdio. Evitar o uso concomitante. Carbamazepina: pode resultar em toxicidade pela carbamazepina e reduo da efetividade do valproato. Monitorar para sinais de toxicidade pela carbamazepina. Monitorar concentrao plasmtica de ambos os frmacos, incluindo o metablito epxido da carbamazepina. Se necessrio, a dose de valproato deve ser aumentada. Carbapenmicos: pode resultar na reduo da concentrao srica do valproato de sdio. A coadministrao pode resultar em concentraes reduzidas do valproato de sdio e, possivelmente, uma perda de controle de crises. Clomipramina: pode resultar no aumento da toxicidade pela clomipramina. Monitorar as concentraes plasmticas de clomipramina para evitar sobredose.

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Colestiramina: pode resultar na reduo das concentraes plasmticas de valproato. Se o uso concomitante for necessrio, administrar a colestiramina no mnimo 3 horas aps o valproato. Monitorar o paciente para a efetividade do valproato. Eritromicina: pode resultar em toxicidade ao valproato de sdio (depresso do sistema nervoso central e convulses). Caso eritromicina e cido valproico sejam utilizados concomitantemente, acompanhar paciente para sinais de toxicidade ao valproato. Monitorar as concentraes sricas de cido valproico durante e aps a terapia com eritromicina. Etossuximida: pode resultar no aumento do risco de toxicidade pela etossuximida. Monitorar para alteraes nas concentraes plasmticas de ambos os frmacos. Felbamato: pode resultar no aumento das concentraes plasmticas de valproato. A reduo da dose do valproato pode ser necessria. Fenitona: pode resultar na alterao das concentraes plasmticas de ambos os frmacos. Monitorar o paciente quanto eficcia e efeitos txicos da fenitona. Se possvel, o monitoria das concentraes plasmticas de fenitona na forma livre (no ligada a protenas plasmticas) deve ser feito. O desejado que na fase de equilbrio estvel, concentraes normais para ambos os frmacos sejam atingidas. Fenobarbital: pode resultar em efeitos txicos ao fenobarbital ou diminuio da eficcia ao valproato de sdio. Com a adio de cido valproico em um paciente estabilizado com fenobarbital, o paciente deve ser monitorado para sinais de toxicidade. Pode ser necessrio reduzir a dose do fenobarbital, em alguns casos. Devido ao aumento de metabolismo do cido valproico, determinaes peridicas de cido valproico e barbiturato devem ser consideradas. Ginkgo biloba: pode resultar na reduo da efetividade do valproato. Evitar o uso concomitante. Lamotrigina: pode resultar no aumento da meia-vida da lamotrigina, determinando toxicidade deste frmaco e aumento do risco de exantema fatais. Se o uso concomitante for necessrio, a dose de lamotrigina deve ser ajustada a cada 2 semanas at que o efeito teraputico seja alcanado, sem que os efeitos adversos graves tenham surgido. Lorazepam: pode resultar no aumento das concentraes de lorazepam. A dose de lorazepam deve ser reduzida em 50%. Ainda assim, monitorar o paciente para exacerbao do efeito do lorazepam. Mefloquina: pode resultar na perda de controle das convulses. Monitorar as concentraes plasmticas de valproato. Ajustar a dose deste frmaco, se necessrio. Monitorar o paciente para o controle das convulses. Nortriptilina: pode aumentar a concentrao srica da nortriptilina. Monitorar os nveis sricos de nortriptilina. Oxcarbazepina: pode resultar na reduo da efetividade desta. Monitorar o paciente para efeitos teraputicos da oxcarbazepina. Primidona: pode determinar depresso grave do sistema nervoso central. Pacientes fazendo uso concomitante devem ser monitorados para neurotoxicidade. Se necessrio, a dose de primidona deve ser diminuda. Risperidona: pode resultar no aumento das concentraes plasmticas de valproato. Monitorar as concentraes plasmticas de valproato e amnia. Considerar a reduo da dose de risperidona. Zidovudina: pode resultar no aumento das concentraes plasmticas da zidovudina, e consequente toxicidade. Monitorar o paciente para sinais de toxicidade pela zidovudina. Pode ser necessria a reduo da dose deste frmaco, e ajuste quando da descontinuao do valproato.
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orientaes aos pacientes 3, 9 Antes de iniciar o tratamento importante identificar: histria prvia de hipersensibilidade ao cido valproico e seus derivados, doenas hepticas, doenas no pncreas, distrbios no sangue, gravidez e lactao, histria familiar de distrbios no ciclo da ureia e mortes infantis no explicadas. Mulheres em idade frtil tomando valproato devem utilizar mtodos seguros de contracepo. Nenhum medicamento de ser tomado junto com valproato sem o conhecimento de seu mdico, incluindo medicamentos fitoterpicos e chs. No consumir bebida alcolica. Tomar o medicamento com alimentos para diminuir a irritao gstrica. Os comprimidos de valproato no devem ser mastigados, quebrados ou triturados. O valproato pode causar sonolncia e diminuio do estado de alerta, portanto, pacientes que apresentam esses sintomas devem evitar dirigir veculos ou operar mquinas perigosas. No usar de bebidas alcolicas durante o tratamento com valproato. Na epilepsia, a parada abrupta do uso de valproato pode desencadear o estado epilptico (convulses mltiplas e contnuas sem intervalos de conscincia entre elas). Ateno a sintomas digestivos como nusea e vmitos acompanhados de forte dor abdominal, bem como sinais de fraqueza, letargia, disfuno cognitiva, perda de conscincia e do controle sobre as convulses. Na ocorrncia desses sintomas procurar imediatamente o mdico. Aspectos farmacuticos 3 Armazenar sob temperatura ambiente entre 15 e 30C, proteger da luz, umidade e calor excessivo.
ATENo: mortalidade por insuficincia heptica tem ocorrido em pacientes que fazem uso de valproato de sdio e outros derivados do cido valproico . O risco de hepatotoxicidade fatal maior em crianas com 2 anos e menos de idade, em pacientes que fazem uso concomitante de vrios anticonvulsivantes, retardo mental ou doena orgnica de origem cerebral . Este risco diminui consideravelmente com a progresso da idade . Testes de funo heptica devem ser realizados em todos os pacientes que iro receber valproato, e periodicamente nos primeiros seis meses de tratamento . Casos de pancreatite fulminante tm sido relatados com o uso de valproato, independente do perodo de uso e da idade do paciente . Este frmaco apresenta um nmero elevado de interaes de medicamentos, por isso necessrio uma pesquisa especfica sobre este aspecto ao avaliar a terapia com este frmaco .

VANComiCiNA (ver CLoriDrATo DE VANComiCiNA) VArFAriNA SDiCA

Orozimbo Henriques Campos Neto Na rename 2010: item 15.2 Apresentao Comprimidos 1 mg e 5 mg

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indicaes 1-3 Tratamento subsequente administrao de heparina em embolia pulmonar, trombose venosa profunda e outras doenas tromboemblicas. Preveno secundria de acidente vascular cerebral presumivelmente de origem cardioemblica, particularmente em pacientes com fibrilao atrial de alto risco emblico. Preveno de eventos tromboemblicos em pacientes com vlvulas mecnicas cardacas (em associao com cido acetilsaliclico em baixas doses). Ataque isqumico transitrio. Contraindicaes 1-3, 9 Gravidez. Categoria de risco na gravidez (FDA): X (ver Apndice A). Abortamento, eclampsia e pr-eclampsia (risco aumentado para hemorragia). lcera pptica. Hipertenso grave ou maligna (risco aumentado para hemorragia cerebral). Endocardite bacteriana, pericardite e derrame pericrdico. Sangramento ativo no trato respiratrio, geniturinrio ou gastrintestinal. Aneurisma cerebral e disseco da aorta (risco aumentado para hemorragia incontrolvel). Anestesia (bloqueio regional maior ou lombar). Trombocitopenia, hemofilia, doenas com tendncias hemorrgicas, como leucemia, policitemia vera ou prpura (risco aumentado para hemorragia). Cirurgias recentes no sistema nervoso central, globo ocular, ou trauma com grande superfcie aberta (risco aumentado para hemorragia incontrolvel). Puno espinhal ou outros procedimentos com potencial para sangramento incontrolvel. Precaues 1-3, 9 Usar com cuidado nos casos de: cirurgia recente. insuficincia heptica (ver Apndice C). insuficincia renal (ver Apndice D). lactao (ver Apndice B). vasculite, insuficincia cardaca congestiva, diabete melito grave, cateter de demora, anemia, doena cerebrovascular, doena coronria grave, hipertenso grave, cncer (aumento de risco hemorrgico). doenas infecciosas ou distrbios da flora intestinal (podem aumentar a resposta varfarina). durante e aps procedimentos cirrgicos odontolgicos (risco de hemorragia localizada; avisar o dentista antes da cirurgia). deficincia de protena C, conhecida ou suspeita (pode aumentar o risco de necrlise tissular induzida pelo anticoagulante). ingesto de alimentos ricos em vitamina K (reduz resposta varfarina). idosos ou enfraquecidos (maior risco de hemorragia; as doses de manuteno para idosos devem ser menores que as usualmente recomendadas para adultos jovens). crianas (segurana e eficcia no foram estabelecidas). Dieta, medicamentos (inclusive plantas medicinais), ambiente e estado fsico influenciam a resposta varfarina. Evitar suco de amora (risco de potencializao do efeito anticoagulante da varfarina). No incio da terapia, monitorar tempo de protrombina (TP) e/ou a razo normalizada internacional (RNI), para ajustes de doses, diariamente ou em dias alternados; na manuteno, as determinaes de TP/RNI podem ser realizadas a cada 12 semanas. Determinaes adicionais da TP/RNI so re1052

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comendadas em caso de troca de marca ou formulao do medicamento, e sempre quando outros medicamentos so iniciados; a acompanhamento no feita durante terapia de manuteno com doses baixas e fixas. A durao da terapia anticoagulante oral variada, recomendando-se tempo mnimo de trs meses na preveno secundria aps o primeiro episdio tromboemblico e durao indefinida em pacientes com mais de um episdio ou com fatores de risco permanentes para trombose. Esquemas de administrao 1, 2, 9 Nota: sempre que possvel, o tempo de protrombina deve ser determinado antes da administrao da dose inicial, mas esta no deve ser atrasada enquanto se espera o resultado. Adultos Profilaxia e tratamento de distrbios tromboemblicos Dose inicial: 10 mg, por via oral ao dia, durante 2 dias, de acordo com o paciente; a dose subsequente depende do tempo de protrombina, determinado como RNI. A dose diria de manuteno de 3 a 9 mg tomada diariamente no mesmo horrio, esta pode variar de 2 a 10 mg. Para pacientes que no demandam rpida ao anticoagulante, uma dose mais baixa pode ser empregada durante 3 a 4 semanas. Terapia de baixa dose (fixa): 1 mg, por via oral ao dia. Notas: Valores de RNI a serem atingidas para cada indicao: RNI de 2,5 para o tratamento de trombose venosa profunda e embolia pulmonar (incluindo aquelas associadas com a sndrome antifosfolpide ou para recorrncia em pacientes no mais em tratamento com varfarina), para fibrilao atrial, cardioverso (valores maiores, tal como uma RNI de 3, podem ser usados antes do procedimento), cardiomiopatia dilatada, trombose mural seguido de enfarte do miocrdio e hemoglobinria paroxstica noturna. RNI de 3,5 para trombose venosa profunda e embolismo pulmonar recorrente (em pacientes em uso de varfarina com RNI acima de 2). Para valvas cardacas mecnicas, a RNI recomendada depende do tipo e localizao da valva. Geralmente, RNI de 3 recomendada para valvas articas mecnicas, e 3,5 para valvas mitrais mecnicas. Devido ao risco de efeito rebote de hipercoagulabilidade (pode no ser detectado pelos testes de coagulao) quando a terapia anticoagulante descontinuada, recomendada uma retirada gradual durante 3 a 4 semanas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3, 4, 9 Absoro: rpida, com pequena variao interindividual. A velocidade de absoro diminuda pela alimentao. Pico de concentrao plasmtica: 4 horas. Latncia: 48 a 72 horas; a terapia com varfarina inicia-se na vigncia de heparinizao. Durao de ao: 2 a 5 dias (dose nica); 4 a 5 dias (dose mltipla); a durao aps a suspenso dependente de nova sntese dos fatores de coagulao II, VII, IX e X, dependentes de vitamina K. Meia-vida: 20 a 60 horas; significantemente reduzida por hemodilise. Excreo: renal, heptica (maior) e biliar. Efeitos adversos 1-3, 9 Necrose de pele e outros tecidos. Reao imune de hipersensibilidade. Exantema e alopecia. Diarreia, nusea e vmito, ictercia e disfuno heptica, hepatite.

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Hemorragias maiores e menores (controladas com suspenso do anticoagulante ou antagonismo com fitomenadiona ou emprego de plasma fresco congelado). interaes de medicamentos 3 cido acetilsaliclico: risco aumentado de hemorragia. No h contraindicao absoluta, mas deve ser evitado o uso concomitante. Monitorar cuidadosamente o TP e RNI e proceder vigilncia para sinais de hemorragia. Salicilatos no acetilados ou paracetamol so alternativas para alvio de dor. Amiodarona: risco aumentado de hemorragia. Uso concomitante pode resultar em grave sangramento fatal. Se for necessrio o uso concomitante, reduzir a dose de varfarina em um tero ou metade e monitorar o TP, uma vez que a coadministrao aumenta o TP em 100% aps 3 a 4 dias. Recomendase uma reduo profiltica de 35% a 65% na dose de varfarina para pacientes em terapia anticoagulante crnica com varfarina, desde o incio do tratamento com amiodarona. RNI maior que 5 ocorre, em geral, nas primeiras 12 semanas com a combinao. Recomenda-se monitoria intenso nesse perodo. A RNI tambm deve ser monitorada com a retirada da amiodarona e periodicamente conferido com o uso concomitante. Anticoagulantes: risco aumentado de hemorragia grave. Se houver necessidade do uso concomitante, observar pacientes para detectar hemorragia externa e alertar para sinais e sintomas de hemorragia interna. Recomendase monitorar dados clinicos e laboratoriais, incluindo testes adequados de anticoagulao e TP. Capecitabina: risco aumentado de hemorragia. Monitorar pacientes regularmente para alteraes no TP ou na RNI. Pode ser necessrio ajustar dose de varfarina. Citalopram, desvenlafaxina, duloxetina, escitalopram, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, venlafaxina: risco aumentado de hemorragia. Monitorar pacientes para sinais de sangramento aumentado. Monitorar para alteraes no efeito anticoagulante, incluindo aumento no sangramento, quando se inicia ou interrompe a terapia com os frmacos acima. Erva-de-so-joo (Hypericum perforatum): reduo da concentrao plasmtica de varfarina, com reduo da efetividade do anticoagulante. No se recomenda o uso concomitante. Monitorar para sintomas de reduo da eficcia anticoagulante e TP. Alertar pacientes para possvel aumento no risco de complicaes hemorrgicas caso haja interrupo do uso da erva-de-so-joo. Fenofibrato: aumento na RNI e risco de hemorragia. Pode ser necessrio reduzir dose de varfarina para manter o TP ou a RNI nos nveis desejados. Monitorar cuidadosamente a razo PT/RNI at que esteja definitivamente estabilizado. Fluconazol: risco aumentado de hemorragia. Monitorar TP e RNI durante adio ou retirada do fluconazol, com verificaes peridicas durante a terapia concomitante. Pode ser necessrio ajustar doses para manter o nvel desejado de anticoagulao. Fluoruracila: risco aumentado de hemorragia. Monitorar taxa do TP ou RNI a cada adio ou retirada do tratamento com fluoruracila e conferir periodicamente. Pode ser necessrio proceder a ajustes da dose de varfarina para manter o nvel adequado de anticoagulao. Levofloxacino: risco aumentado de hemorragia. Uso concomitante associado a aumentos na RNI e TP, com episdios de hemorragia. No necessria reduo antecipada da dose de varfarina. Sinvastatina: risco aumentado de hemorragia e rabdomilise. Monitorar RNI a cada adio, reduo de dose ou retirada da sinvastatina. Conferir
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periodicamente durante terapia concomitante. Pode ser necessrio proceder ajuste da dose de varfarina para manter o nvel desejado de anticoagulao. Monitorar tambm para sinais de miopatia ou rabdomilise (dor ou fraqueza muscular). Monitorar nveis de creatina cinase e interromper uso da sinvastatina se houver aumento significativo nos nveis de creatina cinase ou se houver suspeita ou diagnstico de miopatia ou rabdomilise. Sulfametoxazol: risco aumentado de hemorragia. Pode ocorrer aumento significativo da RNI. Monitorar TP e RNI durante uso concomitante. Considerar reduo antecipada de 10% a 20% da dose diria mdia de varfarina para prevenir prolongamento da RNI durante coadministrao com sulfametoxazol. Tamoxifeno: risco aumentado de hemorragia. Contraindicado em mulheres portadoras e nas de alto risco para carcinoma ductal no local onde tamoxifeno usado para reduzir a incidncia de cncer de mama. Em outras situaes clnicas onde o tamoxifeno empregado juntamente com varfarina, considerar o uso de doses menores de varfarina e monitorar com frequncia a RNI com a adio e interrupo do tratamento com tamoxifeno e periodicamente. Vacina contra influenza: risco aumentado de hemorragia. prudente monitorar o TP ou a RNI com mais frequncia durante 4 a 6 semanas aps a vacinao. Vigilncia posterior seria desnecessria, a no ser em casos em que o tempo de coagulao diferente do basal. orientaes aos pacientes 2-4, 9 O principal efeito adverso dos anticoagulantes a hemorragia. essencial monitorar a RNI e omitir doses quando apropriado. Sangramento inesperado em nveis teraputicos sempre investigar a possibilidade de uma causa de base, como doena do trato renal ou gastrintestinal. Estimular a adeso ao tratamento e acompanhamento da RNI, alm do reconhecimento de efeitos adversos. Orientar para ingerir com moderao fontes dietticas ricas em vitamina K (brcolis, repolho, couve, espinafre ou certos leos vegetais), alm de complexos vitamnicos e suplementos nutricionais com vitamina K. Recomendar retirada da terapia anticoagulante (e substituir por heparina se necessrio) ao primeiro sinal de agranulocitose, hipersensibilidade, hemorragia intracraniana, sndrome dos dedos arroxeados e ateroembolismo sistmico ou microembolismo de colesterol. Reforar orientao para evitar prtica de esportes ou outras atividades que possam causar leses durante o uso de varfarina. Informar cuidados com escovao dental e ato de barbear e ainda sobre leses na cabea ou corpo, queda, devido ao risco de sangramento interno. Este medicamento possui alta probabilidade de reao adversa e interao de medicamentos, no usar outros medicamentos sem consultar mdico ou farmacutico. Aspectos farmacuticos 3, 8, 9 Manter temperatura ambiente (entre 15 e 30 C) e ao abrigo de luz, em recipientes bem fechados e resistentes luz.
ATENo: a varfarina apresenta um nmero elevado de interaes de medicamentos, por isso necessrio uma pesquisa especfica sobre este aspecto ao avaliar a terapia com este frmaco .

VErAPAmiL (ver CLoriDrATo DE VErAPAmiL)


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VimBLASTiNA (ver SuLFATo DE VimBLASTiNA) ViNCriSTiNA (ver SuLFATo DE ViNCriSTiNA) ziDoVuDiNA

Julia Salvan da Rosa Na rename 2010: item 5.5.2.1 Apresentaes Cpsula 100 mg Soluo injetvel 10 mg/mL Soluo oral 10 mg/mL indicaes 1, 2 Tratamento de infeco por HIV, em combinao com outros frmacos antirretrovirais. Preveno de transmisso materno-fetal do HIV. Contraindicaes 1-3, 57, 157 Hipersensibilidade zidovudina. Valores de hemoglobina abaixo de 10 g/dL e/ou contagem de neutrfilos inferior a 1.000/mm3. Neonatos com hiperbilirrubinemia que necessitam de tratamento adicional fototerapia ou com aumento das transaminases. Precaues 1-3, 57 Usar com cuidado nos casos de: comprometimento hematolgico: anemia, neutropenia (monitorar a contagem de clulas sanguneas na quarta semana de tratamento e a cada trs meses). deficincia de vitamina B12 (pode aumentar o risco de neutropenia). hemoglobina abaixo de 9,5 g/dL e contagem de granulcitos menor que 1.000 clulas/mm3. uso prolongado (pode levar a miopatia sintomtica). co-infectados com HIV/HCV, recebendo terapia antirretroviral em combinao com interferona 1 alfacona e ribavirina (aumento no risco de hepatopatia grave, eventualmente fatal ver Apndice C). insuficincia renal (ver Apndice D). insuficincia heptica. obesos, com doena heptica ou fatores de risco para doena heptica, hepatite B ou C, em uso ou com histria de utilizao de anlogos de nucleosdeos (podem ocorrer acidose ltica e hepatomegalia com esteatose). Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Esquemas de administrao 1, 3, 57, 157 Crianas Tratamento de infeco por HIV 1 a 3 meses: 4 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas ou 2 mg/kg, por via oral, a cada 6 horas. 3 meses a 12 anos: 360 mg/m2 por via oral, divididos a cada 12 horas. Dose mxima 600 mg/dia. 120 mg/m2, por via intravenosa em infuso intermitente a cada 6 horas; ou 20 mg/m2/h em infuso contnua. Preveno da transmisso materno-fetal de HIV Neonatos a termo e crianas com menos de 90 dias: 4 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas ou 2 mg/kg, por via oral, a cada 6 horas ou 1,5 mg/kg, por
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via intravenosa, a cada 6 horas. Incio nas primeiras 6 a 12 horas de vida e manuteno durante as seis primeiras semanas de vida (42 dias). Prematuros nascidos com mais de 30 semanas de gravidez: 2 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas durante 2 semanas; aps 2 mg/kg, por via oral, a cada 8 horas. Prematuros nascidos com menos de 30 semanas de gravidez: 2 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas durante 4 semanas; aps 2 mg/kg, por via oral, a cada 8 horas. Prematuros: 1,5 mg/kg, por via intravenosa, a cada 12 horas. Adultos e adolescentes Tratamento de infeco por HIV 300 mg, por via oral, a cada 12 horas. Preveno de transmisso materno-fetal de HIV Me: 300 mg, por via oral, a cada 12 horas e iniciar a infuso intravenosa contnua, velocidade de 2 mg/kg durante uma hora e aps 1 mg/kg durante o trabalho de parto e at o clampeamento do cordo umbilical. Observaes: Tempo de infuso: 1 hora para adultos e 30 minutos em neonatos. Para a preveno de transmisso vertical, a me deve receber a dose sob infuso contnua na razo de 1 mg/kg/hora. No deve ser administrada em bolo e nem por via intramuscular. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes 3 Pico de concentrao oral: 0,5 a 1,5 horas. Meia-vida: 0,5 a 3 horas. Metabolismo: heptico; efeito de primeira passagem. Excreo: renal, em forma inalterada (14%) e como metablito (74%). Apenas seu metablito removido por dilise. Efeitos adversos 1-4, 157 Cefaleia, febre Exantema (17%) Nusea (36%), anorexia, vmitos, diarreia, dor abdominal, obstipao. Leucopenia, anemia (2% a 45%), trombocitopenia. Miopatia, fraqueza muscular. Tosse relatada em 18% dos pacientes recebendo lamivudina mais zidovudina. Lipodistrofia, hiperglicemia, hepatotoxicidade, acidose ltica (com grave hepatomegalia e esteatose). Astenia, insnia, mal-estar. interaes de medicamentos 1- 3 cido valproico, betainterferona 1a, dapsona, metadona, probenecida: aumentam o efeito/toxicidade de zidovudina. Evitar o uso concomitante, porm, se este for necessrio, recomenda-se monitorar funo heptica e os parmetros hematolgicos. Considerar a reduo de dose da zivudina. No uso concomitante com a dapsona, pode ser necessrio reduzir dose da zidovudina e/ou da dapsona. Em uso concomitante com probenecida, pode ser necessrio monitorar tambm efeitos no sistema gastrintestinal. Alfainterferona: pode resultar em descompensao heptica (potencialmente fatal) e toxicidade hematolgica (neutropenia, anemia). A interao com zidovudina mais grave quando o paciente tambm recebe ribavirina (ver abaixo). Monitorar cuidadosamente pacientes em uso concomitante de alfainterferona e zidovudina (com ou sem ribavirina). Se considerado clinicamente apropriado, descontinuar a zidovudina; caso os sintomas de toxicidade piorem, considerar reduo de dose ou descontinuao da alfainterferona, da ribavirina ou de ambos.

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Ganciclovir: pode resultar em toxicidade hematolgica (anemia, neutropenia). Se terapia concomitante for necessria monitorar cuidadosamente o paciente quanto a sinais de toxicidade. Alternativas teraputicas em pacientes com citomegalovrus: foscarnete + zidovudina ou ganciclovir + didanosina. Nelfinavir, rifabutina, rifampina, rifapentina e tipranavir: reduzem o efeito de zidovudina. Monitorar os pacientes para a diminuio da eficcia e das concentraes plasmticas da zidovudina e reajustar a dose, se necessrio. Paracetamol: pode ocorrer neutropenia e hepatotoxicidade. Evitar uso de mltiplas doses durante terapia com zidovudina. Em usurio crnico de paracetamol monitorar hemograma e funo heptica especialmente em pacientes desnutridos. Pirazinamida: pode ter sua eficcia teraputica reduzida. Considerar a substituio da pirazinamida. Ribavirina: o uso concomitante pode resultar em reduo da eficcia da zidovudina, acidose ltica (potencialmente fatal), descompensao heptica e toxicidade hematolgica (neutropenia, anemia). O uso de ribavirina associado a anlogos de nucleosdeos, como zidovudina, deve ser feito com cautela e apenas quando o benefcio superar os riscos. Monitorar cuidadosamente os pacientes. Em caso de associao adicional com alfainterferona o risco aumenta (ver acima, interao com alfainterferona). orientaes aos pacientes 3 Orientar para notificar se precisar utilizar outros medicamentos. Reforar orientaes sobre preveno da transmisso do HIV. Aspectos farmacuticos 3 Manter temperatura ambiente entre 15 a 30 C, protegido de luz e umidade. Observar orientao especfica do produtor quanto a diluio, compatibilidade e estabilidade da soluo. A soluo injetvel pode ser diluda em soluo de cloreto de sdio a 0,9% ou glicose a 5%, para concentrao de 2 mg/mL ou 4 mg/mL. Aps diluio, a soluo injetvel estvel a temperatura ambiente por 24 horas e por 48 horas quando refrigerada. Incompatibilidade: meropenm.
ATENo: como sinonmia para zidovudina (nome que corresponde Denominao Comum Brasileira) tambm empregada a abreviao AZT ou ZDV, entretanto, no se recomenda a prescrio de frmacos por abreviaturas ou siglas . Pacientes HIV positivas no devem amamentar devido ao risco de transmisso do HIV ao lactente .

ziDoVuDiNA + LAmiVuDiNA
Julia Salvan da Rosa Na Rename 2010: item 5.5.2.1 Apresentao Comprimido 300 + 150 mg indicao1, 3 Tratamento da infeco pelo HIV em combinao com outros frmacos antirretrovirais. Contraindicaes 1-3, 57 Hipersensibilidade a zidovudina, lamivudina ou a outro componente da formulao.
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Valores de hemoglobina abaixo de 10,0 g% e/ou contagem de neutrfilos inferior a 1000/mm3. Neonatos com hiperbilirrubinemia que necessitam de tratamento adicional fototerapia ou com aumento das transaminases. Precaues 1-3 Usar com cuidado nos casos de: insuficincia heptica(ver Apndice C). insuficincia renal (ver Apndice D). Categoria de risco na gravidez (FDA): C (ver Apndice A). Ver tambm precaues nas monografias individuais dos frmacos desta associao. Esquemas de administrao 1-3, 57 Crianas Com mais de 30 kg: 1 comprimido a cada 12 horas. Com menos de 30 kg: a associao em dose fixa no recomendada, pela impossibilidade de ajuste de dose. Adultos e adolescentes 1 comprimido a cada 12 horas. Aspectos farmacocinticos clinicamente relevantes Ver as monografias individuais correspondentes aos frmacos desta associao. Efeitos adversos 1, 3 Lipodistrofia, hiperglicemia, hepatotoxicidade, acidose lctica (com grave hepatomegalia e esteatose). Neutropenia (7,2%), anemia (2,9%), trombocitopenia (0,4%), esplenomegalia. Anafilaxia, exantema (9%), eritema multiforme, sndrome de StevensJohnson. Artralgia (5%), dor musculoesqueltica (12%), mialgia (8%), miopatia, rabdomilise. Clicas abdominais (6%), dor abdominal (9%), diarreia (18%), perda de apetite (10%), nusea (33%), vmitos (13%). Tontura (10%), cefaleia (35%), insnia (11%), neuropatia (12%), fadiga (27%). Calafrio, febre (10%) Pancreatite (0,3% em adultos; 14% a 18% em crianas) Tosse (18%) interaes de medicamentos Ver as monografias individuais correspondentes aos frmacos desta associao. orientao aos pacientes 3 Orientar para notificar se a utilizao de outros medicamentos for necessria. Reforar orientaes sobre preveno da transmisso do HIV. Aspectos farmacuticos 3 Manter temperatura de 15 a 30 C. Proteger da luz e umidade.

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ATENo: como sinonmia para zidovudina e lamivudina (nomes correspondentes a Denominao Comum Brasileira) tambm empregada a abreviatura AZT + 3TC, entretanto, no se recomenda a prescrio de frmacos por abreviaturas ou siglas . A associao em dose fixa de zidovudina e lamivudina recomendada para pacientes com mais de 30 kg, com a finalidade de aumentar a comodidade de uso (menos comprimidos por dia) e, consequentemente, a adeso ao tratamento . Pacientes HIV positivas no devem amamentar devido ao risco de transmisso do HIV ao lactente .

ziNCo (ver SuLFATo DE ziNCo)


rEFErNCiAS BiBLioGrFiCAS
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PArTE iV
APNDiCES

Apndice A Frmacos e Gravidez

Emlia Vitria da Silva, Rogrio Hoefler, Isabela Heineck, luciane Cruz lopes, Miriam de Barcellos Falkenberg, Sheila Silva Monteiro lodder lisboa, Rosa Martins, Jardel Corra de Oliveira e Jos Ruben de Alcntara Bonfim A gravidez um estado natural pelo qual passam muitas mulheres e, nesta etapa, se faz necessrio dar ateno especial ao seu estado de sade e bem estar, pois estes so pr-requisitos para o bom funcionamento do seu organismo e desenvolvimento do feto. A exposio da mulher grvida a medicamentos tambm expe o concepto, uma vez que ambos, me e embrio ou feto1, formam uma unidade funcional inseparvel, pois a placenta no uma barreira impermevel. Os efeitos podem ser letais, txicos ou teratognicos. Os frmacos administrados, mesmo que em doses adequadas grvida, so capazes de atravessar a placenta em alguma extenso, a menos que sejam biotransformados durante a passagem ou seu peso molecular e sua baixa solubilidade em lipdios limitem a passagem transplacentria. O cloridrato de ondansetrona um exemplo de frmaco que atravessa a barreira placentria se usado no primeiro trimestre de gravidez. Dados da literatura revelam que m-formaes congnitas relevantes ocorrem em 2% a 4% de todos os nascidos vivos, e at 15% de todas as gravidezes diagnosticadas resultam em perda fetal. A causa desses desfechos adversos na gravidez compreendida apenas em uma minoria dos incidentes. A se considerar a alta frequncia de uso de frmacos durante a gravidez, estes podem ter importante papel nestes desfechos. Dados de um estudo intercontinental conduzido pelo Grupo Colaborador de Estudos de Uso de Medicamentos na Gravidez revelaram que 85% de 9.714 mulheres grvidas tomaram algum frmaco durante a gravidez, e o nmero de medicamentos prescritos variou de 1 a 13 (mdia de 2,3). No Brasil, estudo retrospectivo sobre o padro do uso de medicamentos durante a gravidez, em Campinas-SP, mostrou que 88,8% das mulheres entrevistadas utilizaram medicamentos prescritos por mdicos. Os frmacos mais frequentemente utilizados pelas mulheres grvidas foram suplementos vitamnicos, incluindo sais de ferro e cido flico. Em recente nota publicada na revista Prescrire International, foi relatado que mulheres grvidas francesas foram expostas a anti-inflamatrios no esteroides, inibidores da enzima conversora da angiotensina, antagonistas dos receptores da angiotensina II e isotretinona, classes teraputicas e frmaco, respectivamente, com comprovado risco de causar m-formao congnita.5 Os riscos inerentes ao uso de frmacos durante a gravidez podem acontecer em qualquer fase. No primeiro trimestre da gravidez, os frmacos podem produzir m-formao congnita (teratognese), e o perodo de maior risco est entre a 3a e a 11 semana. A talidomida um exemplo emblemtico desta situao. Introduzida no mercado farmacutico no final de dcada de 1950, como sedativo especfico para mulheres grvidas, a talidomida provocou uma das maiores tragdias relacionadas a medicamentos e gravidez. Nesta poca, mais de dez mil crianas em todo o mundo nasceram com uma m-formao congnita caracterizada pelo encurtamento dos ossos longos dos membros superiores e/ ou inferiores, com ausncia total ou parcial das mos, ps e/ou dos dedos (foco1 Para fins de nomenclatura, denomina-se embrio o concepto at a oitava semana da gravidez e feto da nona semana at o nascimento. 1071

Apndice A Frmacos e Gravidez

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melia). Ainda hoje, onde este frmaco utilizado no tratamento de hansenase e Aids, h uma segunda gerao de filhos da talidomida, vtimas da prescrio e dispensao mal orientadas . Durante o segundo e terceiro trimestres, os frmacos podem afetar o crescimento ou o desenvolvimento funcional do feto, ou podem ter efeito txico sobre seus tecidos. Frmacos administrados muito prximos ao parto podem causar efeitos adversos neste processo ou no recm-nascido. Os anti-inflamatrios no esteroides, por exemplo, podem provocar hipertenso arterial pulmonar com fechamento prematuro do ducto arterial e atraso no incio e aumento na durao do trabalho de parto; e o cloridrato de clorpromazina pode provocar sndrome de abstinncia, como tremor e vmito, no neonato. Nem todos os efeitos prejudiciais da exposio intrauterina aos frmacos so notados logo ao nascimento. Alguns podem se manifestar em outra fase da vida e provocar efeitos adversos no desenvolvimento funcional, social e intelectual. Como exemplo de efeito em longo prazo, pode-se citar adenocarcinoma de vagina aps a puberdade, em adolescentes cujas mes utilizaram dietilestilbestrol. Prescrio durante a gravidez Observam-se, em obstetrcia, duas atitudes antagnicas em relao prescrio de medicamentos: por um lado, o medo de fetotoxicidade faz com os mdicos sejam conservadores com relao ao uso de frmacos durante a gravidez, o que leva a me a sofrimento desnecessrio; por outro, de modo irracional e excessivo, com base no empirismo, profissionais expem me e feto a srios riscos. Contudo, o mais coerente e racional a se fazer manejar a teraputica na gravidez com muito critrio e fundamentado na melhor evidncia disponvel e em literatura especializada, e nunca subestimar o risco ao feto. A equao simples a ser aplicada ponderar os benefcios teraputicos para a me contra os riscos potenciais para o desenvolvimento do feto. Os mdicos devem considerar aspectos importantes no tratamento de mulheres grvidas: aliviar o sofrimento da me e no causar danos ao feto. Os frmacos devem ser prescritos durante a gravidez somente se os benefcios esperados para a me forem maiores que os riscos potenciais ao feto e todos os frmacos devem ser evitados, se possvel, durante o primeiro trimestre, devido ao risco de efeito teratognico. Os frmacos que se apresentam seguros devem ser preferidos a medicamentos novos ou no testados, e a mnima dose teraputica deve ser utilizada. Aqueles com apenas um componente ativo devem ser normalmente preferido no lugar de combinaes em doses fixas. O aconselhamento de mulheres antes de uma gravidez planejada deve ser realizado sempre que possvel, incluindo discusso sobre os riscos associados a frmacos especficos, como o cloridrato de amiodarona e a j citada talidomida, expressamente proibidos durante a gravidez, e abuso de substncias como nicotina e lcool. Vitaminas, paracetamol e suplemento de cido flico podem ser empregados durante o planejamento da gravidez; principalmente este ltimo para reduzir o risco de defeitos do tubo neural. Em algumas circunstncias, como em doenas crnicas ou intercorrentes, o tratamento da me se faz necessrio. Nestes casos, pode acontecer que o receio desmedido do uso de frmacos durante a gravidez leve ao no tratamento, falta de adeso materna prescrio e uso de doses insuficientes, provocando risco ao bem estar materno e, consequentemente, ao feto. Mulheres com asma, epilepsia, hipertenso ou diabetes melito estas duas ltimas podem at surgir durante a gravidez por exemplo, precisam ser tratadas com os medicamentos conhecidamente mais seguros para esta fase da vida. Salbutamol, carbamazepina (uso monitorado), metildopa e insulina, respecti-

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Apndice A Frmacos e Gravidez

vamente, so os frmacos de escolha para estas doenas, conforme protocolos especficos. Doenas intercorrentes agudas tambm requerem controle farmacolgico de suas manifestaes. Infeces virais, fngicas e bacterianas necessitam de tratamento sintomtico ou especfico. Os sintomas so controlados com analgsicos, antipirticos, descongestionantes nasais, entre outros. J os antimicrobianos so os agentes curativos das infeces. As penicilinas, cefalosporinas, estearato de eritromicina e metronidazol so considerados seguros na gravidez. Tambm as alergias, agudas ou crnicas, podem requerer tratamento farmacolgico. Como exemplo de antialrgico indicado para grvidas pode-se citar o maleato de dexclorfeniramina. Ateno especial deve ser dada ao uso de medicamentos fitoterpicos e tratamentos alternativos ou tradicionais. Existem poucos estudos clnicos envolvendo estes medicamentos. Na ausncia de informaes, no devem ser utilizados durante a gravidez. No obstante ao cuidado extremado que se deve ter com a prescrio de frmacos na gravidez, a literatura sobre este assunto no muito extensa. Pelos problemas ticos envolvidos na incluso de mulheres grvidas nos ensaios clnicos, as informaes sobre efeito teratognico so advindos de estudos em animais, estudos epidemiolgicos observacionais e de notificaes ps-registro. A ausncia de informao na literatura sobre os efeitos de um determinado frmaco se usado durante a gravidez no significa que o mesmo seja seguro para usar neste perodo. Em caso de necessidade dar preferncia queles com maior experincia clnica e com mais informao disponvel na literatura. Para auxiliar a escolha da melhor opo farmacoteraputica em pacientes gravidas, foram criadas categorizaes de risco na gravidez conforme os dados da literatura. Uma das classificaes mais conhecidas a utilizada pela Food and Drug Administration (FDA), agncia reguladora dos Estados Unidos da Amrica, que tambm adotada pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), no Brasil. Conforme esta categorizao, o risco gestacional expresso pelas letras A, B, C, D e X, de acordo com nvel de dano que os frmacos representam para o feto e a extenso da cautela que se deve ter no seu uso. A classificao da FDA, cujas categorias so listadas a seguir, tendem a simplificar demais um assunto to complexo, portanto, deve sempre ser usada em conjunto com informaes explicativas. Categoria A: estudos controlados em mulheres no demonstraram risco ao feto no primeiro trimestre (e no h evidncia de risco nos demais trimestres), e a possibilidade de prejuzo ao feto parece remota. Categoria B: para este caso, h duas possibilidades: os estudos em reproduo animal no demonstraram risco fetal, embora no haja estudos controlados em mulheres grvidas; ou os estudos em reproduo animal demonstraram efeito adverso (no relacionado diminuio da fertilidade) que no foi confirmado em estudos controlados em mulheres no primeiro trimestre de gravidez (e no h evidncia de risco nos demais trimestres). Categoria C: as possibilidades so: os estudos em animais revelaram efeitos adversos sobre o feto (teratognese, embriocdio ou outro), e no h estudos controlados em mulheres; ou os estudos em mulheres e animais no esto disponveis. Os frmacos classificados nesta categoria de risco devem ser empregados somente se o benefcio potencial me justificar o risco terico ao feto. Categoria D: neste caso, h evidncia positiva de risco sobre feto humano, mas os benefcios do uso em mulheres grvidas podem ser aceitveis, pois superam os danos, por exemplo, se o frmaco necessrio em uma situao

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de ameaa vida da mulhar grvida ou para uma doena grave em que frmacos mais seguros no possam ser usados ou so ineficazes. Categoria X: estudos em animais ou humanos demonstraram anormalidades fetais ou h evidncia de risco fetal baseado em experincia humana, ou ambos, e o risco de uso do frmaco em mulheres grvidas excede claramente qualquer possvel benefcio. O frmaco contraindicado em mulheres grvidas ou que possam engravidar no decorrer do tratamento. Alm desta classificao da FDA, que no contempla todos os frmacos, existe a do Australian Drug Evaluation Committee ADEC, que tambm pode auxiliar os clnicos na escolha do medicamento a ser prescrito para uma mulher grvida. Esta categorizao, mais extensa que a anterior, classifica os frmacos da seguinte maneira: Categoria A: frmacos usados por grande nmero de mulheres grvidas ou em idade fertil sem nenhuma evidncia de aumento da frequncia de m-formao ou de efeitos adversos diretos ou indiretos no feto. Categoria B1: frmacos usados por limitado nmero de mulheres grvidas ou em idade fertil sem evidncia de aumento da frequncia de m-formao ou de efeitos adversos diretos ou indiretos no feto. Estudos em animais no evidenciaram aumento na ocorrncia de dano fetal. Categoria B2: frmacos usados por limitado nmero de mulheres grvidas ou em idade fertil sem evidncia de aumento da frequncia de m-formao ou de efeitos adversos diretos ou indiretos no feto humano. Estudos em animais so inadequados ou inexistentes, mas os dados disponveis no evidenciaram aumento na ocorrncia de dano fetal. Categoria B3: frmacos usados por limitado nmero de mulheres grvidas ou em idade fertil sem evidncia de aumento da frequncia de m-formao ou de efeitos adversos diretos ou indiretos no feto humano. Estudos em animais evidenciaram aumento na ocorrncia de dano fetal, cuja significncia incerta em humanos. Categoria C: frmacos que, devido ao seu efeito farmacolgico, provocam ou so suspeitos de induzir efeitos nocivos reversveis no feto humano e no neonato sem causar m-formao. Estes efeitos podem ser reversveis. Categoria D: frmacos que provocam, ou so suspeitos de causar, ou aumentam a incidncia, de m-formao no feto humano ou dano irreversvel. Esses frmacos podem causar ainda efeitos adversos. Categoria X: frmacos com alto risco de causar dano permanente no feto; no devem ser usados em gravidez ou quando h suspeita de gravidez. O FTN se prope a ser uma fonte de busca til para prescritores e outros profissionais da sade escolherem e pesquisarem pela opo teraputica para seus pacientes. A tabela a seguir inclui os frmacos da Rename que podem apresentar risco na gravidez, incluindo o trimestre em que provoca maior dano. Contudo, vale salientar que a ausncia de um frmaco nesta lista no implica segurana absoluta e fontes especializadas devem ser consultadas.

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Apndice A Frmacos e Gravidez

FrmACoS E GrAViDEz
FrmACo Acetato de betametasona + fosfato dissdico de betametasona acetato de hidrocortisona acetato de leuprorrelina ComENTrio Corticosteroides atravessam a barreira placentria . Estudos em animais demonstram m-formao, risco de aborto e retardo do crescimento intrauterino . Risco de anomalias fetais . No aplicar em reas extensas, em grandes quantidades e por tempo prolongado . Contraindicado em mulheres grvidas ou que possam engravidar . Estudos em animais comprovaram ao teratognica e risco de aborto espontneo . Contraindicado em mulheres grvidas ou que possam vir a engravidar . Podem ocorrer m-formao genitais e cardacas em fetos de ambos os sexos . Contraindicado em mulheres grvidas ou que possam engravidar . Pode causar dano fetal . Evitar no primeiro trimestre da gravidez . Evitar no terceiro trimestre: risco de hemorragia, atraso do incio e aumento da durao do trabalho de parto . Evitar doses analgsicas nas ltimas semanas; relao com fechamento do duto arterioso fetal no tero, possvel hipertenso pulmonar persistente no recm-nascido e kernicterus em neonatos ictricos . Evitar o uso principalmente no terceiro trimestre . Estudos de aplicao excessiva em animais demonstraram potencial teratognico e aumento do risco de hemorragia . Evitar engravidar durante o tratamento ou no prazo de 1 ms depois de completada a terapia . No deve ser utilizado no primeiro trimestre de gravidez para infeco por nematdeos . Se houver suspeita de gravidez durante o tratamento, recomenda-se interrupo do mesmo e consulta a mdico . No recomendada a exposio prolongada durante gravidez . usar apenas se no houver alternativa mais segura e a doena levar risco para me ou beb . Todos os trimestres: possibilidade de separao prematura da placenta nas primeiras 18 semanas . Durante a gravidez: risco de hemorragia materna e fetal . Perodo ps-parto: risco de hemorragia materna . Contraindicado em mulheres grvidas ou que possam engravidar . Risco de aborto espontneo e dano fetal . H demonstrao de embriotoxicidade . Evitar uso Contraindicado no primeiro trimestre . Se for necessrio empregar, recomenda-se cautela nos demais semestres . Contraindicado no primeiro trimestre da gravidez . Evitar gravidez durante e por 3 meses aps trmino de tratamento . Contraindicada no primeiro trimestre da gravidez . Evitar o uso . Associado a m-formao fetal no primeiro trimestre . Pode determinar retardo no crescimento e na maturao fetal no segundo e no terceiro trimestres . Betabloqueadores durante a gravidez podem prejudicar o crescimento do feto, causar hipoglicemia e bradicardia neonatal .

acetato de medroxiprogesterona acetato de megestrol acetazolamida cido acetilsaliclico

cido saliclico

albendazol

alendronato de sdio alopurinol alteplase

anastrozol antimoniato de meglumina artemter artesunato de sdio artesunato de sdio + mefloquina asparaginase

atenolol

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FrmACo azatioprina

ComENTrio Contraindicado em mulheres grvidas ou que possam vir a engravidar . Pacientes transplantadas no devem interromper o uso em caso de gravidez, mas necessitam superviso cuidadosa . Contraindicado no primeiro trimestre da gravidez . Reduzir dose em mulheres que usam sulfato de magnsio para toxemia gestacional, uma vez que este aumenta bloqueio neuromuscular . uso no primeiro trimestre associado a m-formao congnitas, especialmente musculares e cardacas . monitorar neonatos que foram expostos a corticosteroides sistmicos in utero quanto ao surgimento de hipoadrenalismo . uso no recomendado para pacientes com hipertenso gestacional pelo risco de pr-eclampsia ou eclampsia . Possui alto potencial teratognico; a hipercalcemia secundria pode provocar estenose supravalvar artica, leso vascular e supresso da paratireide no recm-nascido . Contraindicado . Alm de potenciais m-formao no primeiro trimestre, os IECA podem causar leso ou morte no feto em qualquer trimestre da gravidez . Primeiro trimestre: risco de teratognese e defeitos no tubo neural, recomenda-se suplemento de folato . Terceiro trimestre: risco de deficincia de vitamina K e sangramento neonatal . A combinao com outros anticonvulsivantes aumenta o risco de m-formao . Contudo, os benefcios do uso do anticonvulsivante justificam seu uso, sob monitoria criterioso, a despeito dos riscos . Evitar doses excessivas . Pode ocasionar hipercalcemia potencialmente teratognica . No recomendado durante a gravidez, especialmente no primeiro trimestre, devido ao risco de anomalia de Ebstein . Primeiro trimestre: uso associado a m-formao fetal . Segundo e terceiro trimestres: pode determinar retardo no crescimento e na maturao fetal . Evitar, especialmente no segundo e terceiro trimestres . Primeiro trimestre: uso associado a m-formao fetal . Segundo e terceiro trimestres: pode determinar retardo no crescimento e na maturao fetal . uso requer superviso especializada . H risco de parto prematuro e baixo peso fetal . Potencial virilismo de feto feminino . Primeiro trimestre: uso associado a m-formao fetal . Segundo e terceiro trimestres: pode determinar retardo no crescimento e na maturao fetal . Primeiro trimestre: uso associado a m-formao fetal . Segundo e terceiro trimestres: pode determinar retardo no crescimento e na maturao fetal . Contraindicado . Aumento do risco de gravidez ectpica e da incidncia de nascimentos mltiplos . Pode comprometer o desenvolvimento fetal . Aguardar o nascimento da criana para instituir tratamento materno . Terceiro trimestre: pode levar a depresso respiratria do neonato, sndrome de abstinncia em neonatos de mes dependentes, estase gstrica e risco de pneumonia inalatria durante o trabalho de parto .

benznidazol brometo de pancurnio

budesonida

cabergolina calcitriol

captopril

carbamazepina

carbonato de clcio + colecalciferol carbonato de ltio carboplatina

carvedilol ciclofosfamida

ciclosporina cipionato de testosterona cisplatina

citarabina

citrato de clomifeno

citrato de dietilcarbamazina citrato de fentanila

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Apndice A Frmacos e Gravidez

FrmACo citrato de tamoxifeno

ComENTrio Evitar uso devido a possveis danos fetais . Mulheres em idade frtil devem utilizar contracepo efetiva durante o tratamento e por at 2 meses aps o trmino do mesmo . Evitar no primeiro trimestre da gravidez . O recm-nascido pode apresentar sintomas de abstinncia . Evitar . Empregar contracepo efetiva durante uso em homens ou mulheres devido a risco de m-formao . uso prximo ao termo pode resultar em desenvolvimento da sndrome cinzenta no neonato . Contraindicado em mulheres grvidas . Evitar, especialmente no primeiro trimestre . Reduzir dose no final da gravidez para evitar efeitos antimuscarnicos no recm-nascido . Estudos em animais relataram teratogenicidade . Evitar . Dose elevada durante o terceiro trimestre pode ocasionar depresso respiratria, hipotonia e bradicardia neonatal . Terceiro trimestre: risco de depresso respiratria neonatal . Evitar . Artropatias relatadas em animais . H frmacos alternativos mais seguros . Evitar, especialmente durante o primeiro trimestre . Reduzir dose ao final da gravidez para evitar efeitos anticolinrgicos no neonato . Relatos de efeitos extrapiramidais em neonatos . letargia e dificuldades respiratrias foram descritos com doses acima de 500 mg/dia . No se recomenda, especialmente no primeiro trimestre . Considerar potencial mutagnico, carcinognico e teratognico . Recomenda-se uso de contraceptivo durante terapia com citotxicos . uso no primeiro trimestre de gravidez tem sido associado a efeito tocoltico e estudos em animais tm demonstrado aumento da incidncia de anormalidades fetais . Contraindicado . Relato de efeito sobre o esqueleto e o desenvolvimento no primeiro trimeste, em estudos com animais . No segundo e terceiro trimestres, descolorao dos dentes e hepatotoxicidade materna com altas doses parenterais . Primeiro trimestre: uso associado a m-formao fetal . Segundo e terceiro trimestres: pode determinar retardo no crescimento e na maturao fetal . Atravessa a placenta . Estudos indicam relao com mformao grave ou leve no primeiro trimestre . Se necessrio, efedrina seria melhor escolha na gravidez . Parto: pode atrasar o segundo estgio . Estudos tm demonstrado risco fetal . No entanto, os benefcios do tratamento da grvida devem sobrepor-se aos riscos para o feto . Risco de trombocitopenia neonatal aps o uso prolongado do frmaco . Primeiro e segundo trimestres: evitar . Evitar . Primeiro trimestre: associado a m-formao fetal . Segundo e terceiro trimestres: pode determinar retardo no crescimento e na maturao fetal .

clonazepam clorambucila cloranfenicol e succinato de cloranfenicol cloridrato de amiodarona cloridrato de amitriptilina

cloridrato de biperideno e lactato de biperideno cloridrato de bupivacana cloridrato de cetamina cloridrato de ciprofloxacino cloridrato de clomipramina cloridrato de clorpromazina cloridrato de daunorrubicina

cloridrato de dopamina

cloridrato de doxiciclina

cloridrato de doxorrubicina cloridrato de epinefrina ou hemitartarato de epinefrina cloridrato de gencitabina

cloridrato de hidralazina cloridrato de idarrubicina

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FrmACo cloridrato de lidocana

ComENTrio Terceiro trimestre: uso de doses elevadas, aps bloqueio paracervical ou epidural, pode causar depresso respiratria, hipotonia e bradicardia neonatal . Terceiro trimestre: uso de doses elevadas, aps bloqueio paracervical ou epidural, pode causar depresso respiratria, hipotonia e bradicardia neonatal . Terceiro trimestre: uso de doses elevadas, aps bloqueio paracervical ou epidural, pode causar depresso respiratria, hipotonia e bradicardia neonatal . Evitar gravidez durante e por 3 meses aps trmino de tratamento . Prescrever em monoterapia, na menor dose efetiva e pelo perodo mais curto possvel . No recomendado para induo de anestesia na cesariana . A dependncia materna a opiceos pode ser acompanhada de dependncia fetal . Naloxona atravessa a placenta, rapidamente aparecendo no sangue fetal 2 minutos aps a dose materna, podendo precipitar sintomas de abstinncia no feto e na me . Evitar, especialmente no primeiro trimestre . Reduzir dose ao final da gravidez para evitar efeitos anticolinrgicos no neonato . Atravessa a barreira placentria no primeiro trimestre de gravidez . Segurana durante a gravidez est melhor estabelecida com outros antiemticos; anti-histamnicos e vitamina B6 parecem ser alternativas mais seguras . Contraindicado . Doses acima de 100 a 200 mg/dia, por tempo prolongado, podem causar efeitos adversos no sistema neuronal em desenvolvimento . Nas doses indicadas seguro na gravidez . Terceiro trimestre da gravidez: depresso respiratria neonatal, hipotonia e bradicardia; metemoglobinemia aps bloqueio paracervical . Evitar no perodo de 2 semanas antes do parto, pelo risco de inibio da agregao plaquetria no recm-nascido . O uso de betabloqueadores pode prejudicar o crescimento do feto, causar hipoglicemia e bradicardia neonatal . Doses excessivas oferecem risco . Pode ter efeito tocoltico . Potencialmente mutagnica e teratognica . utilizar contraceptivo at 6 meses aps o tratamento . Risco de m-formao quando utilizada no primeiro trimestre . No usar produtos contendo lcool benzlico, pelo risco de toxicidade neonatal . No terceiro trimestre de gravidez pode causar hemlise neonatal e metemoglobinemia . Recomenda-se administrao de 5 mg de cido flico na grvida . Monitorar sinais de insuficincia adrenocortical no neonato . Evitar no primeiro trimestre de gravidez . Primeiro e segundo trimestres: pode aumentar risco de aparecimento de fissura labial palatina . Prximo ao parto induz hipotonia e sintomas de abstinncia no recm-nascido .

cloridrato de lidocana + glicose cloridrato de lidocana + hemitartarato de epinefrina cloridrato de mefloquina cloridrato de midazolam

cloridrato de naloxona

cloridrato de nortriptilina

cloridrato de ondansetrona

cloridrato de penicilamina cloridrato de piridoxina

cloridrato de prilocana + felipressina cloridrato de prometazina cloridrato de propranolol cloridrato de tiamina cloridrato de verapamil dacarbazina dactinomicina dalteparina dapsona

dexametasona e acetato de dexametasona diazepam

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Apndice A Frmacos e Gravidez

FrmACo dicloridrato de quinina e sulfato de quinina didanosina

ComENTrio Primeiro trimestre: a administrao de doses altas teratognica e pode induzir aborto . Aumento do risco de hipoglicemia na grvida . Primeiro trimestre: aumenta risco de acidose ltica e esteatose heptica . Terceiro trimestre: monitorar frequentemente enzimas hepticas e eletrlitos . Terceiro trimestre: pode causar hemlise neonatal e metemoglobinemia . Risco de hemlise em feto deficiente de G6PD . Primeiro e terceiro trimestres: possvel fechamento prematuro de duto arterial e retardo do trabalho de parto . O uso prolongado durante a gravidez est associado a maior incidncia de partos prematuros e baixo peso da criana ao nascer . Primeiro trimestre da gravidez: associado a m-formao fetal . Segundo e terceiro trimestres: pode determinar retardo no crescimento e maturao fetal . Associado a teratogenicidade em estudos com animais . Evidncias de risco fetal em humanos . utilizar mtodo contraceptivo at 12 semanas aps o trmino do tratamento . Risco de m-formao fetal . Pode ocorrer aumento da incidncia de gravidez ectpica . Possibilidade de descolamento prematuro da placenta nas primeiras 18 semanas; risco de hemorragia materna/fetal durante gravidez e materna no ps-parto . Estrognios em geral no devem ser utilizados durante a gravidez . Estudos epidemiolgicos mostraram risco de mformao fetal . Estrognios em geral no devem ser utilizados durante a gravidez . Estudos epidemiolgicos mostraram risco de mformao fetal . Tm sido relatados efeitos teratognicos . Dependendo da natureza da malignidade, da progresso da doena e do estgio da gravidez, a quimioterapia pode ser adiada at que se complete a maturao fetal . O parto pr-termo pode ser alternativa desde que se possam conciliar os riscos materno e fetal . Estudos em animais apontam teratogenicidade . Administrar somente quando claramente necessrio . Se possvel, interromper antes da gravidez . Entretanto, convulses no controladas em grvidas podem determinar hipxia fetal secundria . Se a gravidez ocorrer durante o tratamento com fenitona, avisar a grvida sobre possveis danos fetais . No recomendado, devido a relatos de efeitos teratognicos, exceto quando as convulses maternas ofeream grande risco ao feto; se houver opo pelo uso, administrar a menor dose efetiva e avisar a grvida dos riscos . ltimo trimestre da gravidez: risco do neonato apresentar sintomas da retirada do frmaco, ou ainda defeitos de coagulao que determinaram hemorragias nas primeiras 24 horas de vida, incluindo hemorragia intracraniana grave secundria deficincia de vitamina K juntamente com parto traumtico . Evitar no primeiro trimestre, especialmente as doses altas . Risco de anormalidades congnitas . Contraindicado na gravidez e em mulheres planejando gravidez .

difosfato de primaquina

dipirona sdica dipropionato de beclometasona docetaxel

efavirenz

enantato de noretisterona + valerato de estradiol estreptoquinase

estriol

etinilestradiol + levonorgestrel etoposdeo

fator IX de coagulao (concentrado) fenitona sdica

fenobarbital

fluconazol fluoruracila

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FrmACo fosfato de codena

ComENTrio Terceiro trimestre: deprime respirao neonatal; efeitos de retirada em neonatos de mes dependentes; estase gstrica e risco de pneumonia de inalao na me durante o trabalho de parto . Monitorar sinais de insuficincia adrenocortical no neonato . Risco de hipoadrenalismo . Monitorar crianas e mes . Primeiro trimestre: risco de hipoglicemia neonatal . Recomenda-se substituir por insulina durante a gravidez . Suspender o uso dois dias antes do parto . Primeiro trimestre: risco de hipoglicemia neonatal . Terceiro trimestre: risco de efeitos extrapiramidais no neonato . utilizar somente se o benefcio potencial justificar potencial risco ao feto . Terceiro trimestre: risco de depresso respiratria neonatal . Evitar . Risco de reduo da perfuso placentria . Final da gravidez: pode causar contrao uterina com risco de asfixia fetal . uso por mais de um ms oferece risco materno de osteopenia, osteoporose e trombocitopenia . Sugere-se uso de clcio profiltico e suplementao de vitamina D . No recomendado para tratamento da hipertenso na gravidez, pelo risco de trombocitopenia neonatal . Evitar uso prolongado de doses altas . Mulheres em idade frtil devem utilizar mtodos de contracepo efetivos . Contraindicado no terceiro trimestre: com uso regular provoca fechamento do duto arterial fetal no tero e possivelmente hipertenso pulmonar persistente no recmnascido . Incio retardado e aumento da durao do trabalho de parto . Primeiro trimestre: uso associado a m-formao fetal . Segundo e terceiro trimestres: pode determinar retardo no crescimento e na maturao fetal . Toxicidade demonstrada em animais . Contraindicado . Segundo ou terceiro trimestres: risco de bcio e hipotireoidismo neonatal, pela supresso da funo tireoidiana neonatal . Pode ocorrer absoro de iodo em quantidade suficiente para afetar a tireoide neonatal . Evitar o uso . Mas, leishmaniose visceral e pneumonia por P . carinii (P jiroveci), potencialmente fatais, devem ser tratadas . sem demora . Primeiro trimestre: pode ocasionar aumento do sangramento uterino . Terceiro trimestre: risco de depresso respiratria neonatal . Contraindicado . Contraindicada . Risco de teratogenia . Aguardar parto para iniciar tratamento .

fosfato dissdico de dexametasona fosfato sdico de prednisolona glibenclamida

gliclazida haloperidol e decanoato de haloperidol halotano hemitartarato de norepinefrina heparina sdica

hidroclorotiazida hidrxido de magnsio + hidrxido de alumnio hidroxiureia ibuprofeno

ifosfamida

imipenm+ cilastatina iodo + iodeto de potssio (soluo de iodeto de potssio iodada) iodopovidona isetionato de pentamidina

isoflurano

itraconazol ivermectina

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Apndice A Frmacos e Gravidez

FrmACo lamivudina

ComENTrio Primeiro trimestre: evitar . Segundo e terceiro trimestres: o benefcio do uso maior que o risco . O tratamento da infeco por HIV na gravidez reduz a toxicidade ao feto, reduz a progresso da doena na me e previne a transmisso vertical . Grvidas so mais susceptveis a acidose ltica e leso heptica, monitorar com frequncia os eletrlitos e enzimas hepticas no terceiro trimestre da gravidez . Risco potencial de m-formao visceral e esqueltica, demonstrado em animais . Risco potencial de m-formao visceral e esqueltica, demonstrado em animais . Contraindicado em grvidas ou na possibilidade de gravidez . Na vigncia de gravidez informar que pode haver risco para o feto e orientar a suspenso do frmaco . Monitorar a concentrao plasmtica materna de TSH a cada trimestre: tiroxina atravessa a barreira placentria e pode causar dano ao feto . Primeiro trimestre: evitar . Segundo e terceiro trimestres: o benefcio do uso maior que o risco . O tratamento do HIV na gravidez reduz a toxicidade ao feto, reduz a progresso da doena na me e previne a transmisso vertical . Evidncia positiva de risco fetal, mas os benefcios podem ser aceitveis apesar do risco . Contraindicado em todos os trimestres . Determina mformao, principalmente no 2 e 3 trimestres . No recomendado, em funo do influxo intravenosa de fluidos nos pulmes e crebro . Primeiro trimestre: uso associado a m-formao fetal . Segundo e terceiro trimestres: pode determinar retardo no crescimento e na maturao fetal . No recomendado . Aumento na incidncia de aborto no primeiro trimestre da gravidez . Recomenda-se contraceptivos durante terapia com frmaco citotxico . Contraindicado . Pode desencadear efeitos adversos no feto . Empregar mtodos contraceptivos efetivos em homens e mulheres frteis, por 3 meses aps descontinuao do metotrexato . Primeiro trimestre: contraindicado . Segundo e terceiro trimestres: avaliar o risco-benefcio . Evitar regime de doses elevadas . Caso a tentativa de aborto no seja bem sucedida, a gravidez deve ser interrompida por mtodo alternativo, devido ao risco de m-formao fetal . Contraindicada, principalmente no primeiro trimestre . Baseado nos estudos de efeitos adversos hepticos graves, a terapia com nevirapina no deve ser iniciada em mulheres com contagem de CD4 acima de 250 clulas/mm3, a no ser que os benefcios sejam claramente superiores aos riscos . Contraindicada . Pode inibir trabalho de parto . Terceiro trimestre: pode provocar hemlise neonatal se usada a termo . Riscos claramente ultrapassam os benefcios . Contraindicada em mulheres que esto ou planejam engravidar .

levodopa + benserazida levodopa + carbidopa levonorgestrel

levotiroxina sdica

lopinavir + ritonavir

losartana potssica maleato de enalapril manitol melfalana

mercaptopurina

mesilato de desferroxamina metotrexato e metotrexato de sdio metronidazol e benzoilmetronidazol misoprostol

nevirapina

nicotina nifedipino nitrofurantona noretisterona

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FrmACo omeprazol e omeprazol sdico oxaliplatina

ComENTrio Evitar o uso, especialmente no primeiro trimestre de gravidez . H relatos de anormalidades congnitas em humanos . Estudos tm mostrado risco fetal . No entanto os benefcios do tratamento da grvida devem ultrapassar os riscos para o feto . prefervel postergar o tratamento para depois do parto, a no ser que seja necessria interveno imediata . No se sabe se atravessa a placenta . Terceiro trimestre: depresso respiratria neonatal . Evitar o uso . Associado ao surgimento de m-formao e baixo peso ao nascer . Doses elevadas de retinol (acima de 2 .500 uI), bem como a deficincia grave desta vitamina so perigosas ao feto . Doses altas: risco de teratogenia, principalmente no primeiro trimestre . Evitar em grvidas ou na possibilidade de engravidar . Deficincia: Betacaroteno, precursor de retinol que no se mostra teratognico, pode ser considerado boa alternativa . Atravessa a barreira placentria e determina efeitos adversos no feto . Primeiro trimestre: contraindicado . Risco terico de teratognese . Evitar uso em todos os trimestres de gravidez . Risco de morte neonatal e teratognese . Ver palmitato de retinol . Risco de reduo do crescimento intrauterino na vigncia de tratamento sistmico prolongado ou repetido . Recomenda-se uso de corticosteroides durante trabalho de parto . Monitorar reteno de lquidos . No recomendado . Reduzir dose se for imprescindvel . Segundo e terceiro trimestres: pode promover bcio e hipotireoidismo neonatal . Terceiro trimestre: depresso respiratria neonatal . No exceder 6 mg/kg/hora para dose de manuteno . Evitar . Primeiro trimestre: doses elevadas apresentaram teratogenicidade em animais . Terceiro trimestre: risco aumentado de hemorragia neonatal .

oxamniquina

xido nitroso paclitaxel palmitato de retinol

pamidronato dissdico pirimetamina podofilina polivitamnico prednisona

propiltiouracila

propofol rifampicina

rifampicina + isoniazida + Evitar . Primeiro trimestre: doses elevadas de rifampicina pirazinamida + cloridrato apresentaram teratogenicidade em animais . Terceiro de etambutol trimestre: risco aumentado de hemorragia neonatal . ritonavir Primeiro trimestre: recomenda-se evitar . Segundo e terceiro trimestres: o benefcio do uso maior que o risco . O tratamento da infeco por HIV na gravidez reduz a progresso da doena na me e previne a transmisso vertical . Primeiro trimestre: recomenda-se evitar . Segundo e terceiro trimestres: o benefcio do uso maior que o risco . O tratamento do HIV na gravidez reduz a toxicidade ao feto, reduz a progresso da doena na me e previne a transmisso vertical . Contraindicada . Contraindicada .

saquinavir

sinvastatina soluo de iodo composto para teste de Schiller

succinato de metoprolol No usar, principalmente no segundo e terceiro trimestres . ou tartarato de metoprolol

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Apndice A Frmacos e Gravidez

FrmACo succinato sdico de hidrocortisona succinato sdico de metilprednisolona sulfadiazina

ComENTrio Risco de retardo do crescimento intrauterino . Evitar . H associao entre uso de metilprednisolona na gravidez e ocorrncia de fenda palatina . No deve ser usada prxima ao trabalho de parto pelo risco de hiperbilirrubinemia do recm-nascido . Terceiro trimestre: contraindicada devido ao risco de hemlise e metemoglobinemia neonatal . Primeiro trimestre: risco de teratogenia, pela ao antagonista da sntese de folatos . Terceiro trimestre: risco de hemlise e metemoglobinemia neonatal . Evitar o uso aps 32 semanas de gravidez, pois compete com a ligao da bilirrubina albumina, podendo causar kernicterus no recm-nascido . Risco terico de hemlise neonatal, principalmente em crianas com deficincia de G6PD, deve ser dado me suplemento adequado de folato . Dados em humanos sugerem baixo risco, raramente ictercia . Contraindicado . Primeiro trimestre: uso associado a m-formao fetal . Segundo e terceiro trimestres: pode determinar retardo no crescimento e na maturao fetal . Segundo e terceiro trimestre: pode causar leso no nervo auditivo ou vestibular . Monitorar a concentrao srica de estreptomicina . Segundo e terceiro trimestres: leso aos nervos auditivo e vestibular . Evitar . Se administrado, monitorar a concentrao plasmtica . Quando usado na grvida monitorar taxa cardaca fetal . Terceiro trimestre: depresso respiratria neonatal . Podem surgir efeitos de abstinncia em neonatos de mes dependentes . Estase gstrica e risco de pneumonia por inalao na me durante o trabalho de parto . Pode prolongar trabalho de parto . Primeiro trimestre: a administrao de doses altas teratognica e pode induzir aborto . No entanto, o risco de malria considerado maior que o risco para o feto . Por via parenteral pode afetar o miomtrio e oferecer potenciais riscos cardiovasculares grvida . Primeiro trimestre: uso associado a m-formao fetal . Segundo e terceiro trimestres: pode determinar retardo no crescimento e na maturao fetal . Contraindicado . Contraindicada . Frmaco teratognico . usar mtodos efetivos de contracepo . Mulheres: utilizar dois mtodos, de barreira e hormonal, iniciando um ms antes do incio, durante e por um ms aps o fim do tratamento . Homens: utilizar preservativo por uma semana antes do trmino do tratamento . Primeiro trimestre: uso associado a m-formao fetal . Segundo e terceiro trimestres: pode determinar retardo no crescimento e na maturao fetal . Evitar o uso . Recomendase efetiva contracepo, durante o uso, por homens ou mulheres . Terceiro trimestre: depresso respiratria neonatal .

sulfametoxazol + trimetoprima

sulfassalazina

sulfato de brio sulfato de bleomicina

sulfato de estreptomicina

sulfato de gentamicina

sulfato de magnsio sulfato de morfina

sulfato de quinina

sulfato de salbutamol sulfato de vimblastina

sulfato de vincristina talidomida

tioguanina

tiopental sdico

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FrmACo tuberculina (derivado proteico purificado) vacina BCG vacina febre amarela (atenuada)

ComENTrio Gravidez pode interferir no diagnstico . Primeiro trimestre: risco terico de m-formao congnitas . Evitar, a menos que o risco de exposio seja alto . Risco terico de m-formao no primeiro trimestre . Se for necessrio viajar para rea endmica, considera-se o risco da vacinao inferior ao da infeco por febre amarela, especialmente aps o sexto ms . Se possvel, adiar vacinao para o terceiro trimestre . Recomenda-se administrar a partir do segundo trimestre de gravidez para evitar a fase com maior incidncia de abortos espontneos . Contraindicada, a no ser em emergncia epidemiolgica . No deve ser administrada a mulheres grvidas, a menos que se considere justificado por elevado risco epidemiolgico .

vacina influenza (inativada) vacina meningoccica AC (polissacardica) vacina meningoccica BC (polissacardica)

vacina poliomielite tipos 1, No se recomenda, a menos que haja grande risco de 2 e 3 (atenuada) exposio inevitvel . vacina sarampo (atenuada) vacina sarampo, caxumba e rubola valproato de sdio ou cido valproico Primeiro trimestre: risco terico de m-formao, contudo o benefcio pode superar o risco fetal . Concepo deve ser evitada pelo menos nos 3 meses seguintes vacinao . Concepo deve ser evitada at 4 semanas aps vacinao . Pode ser teratognico e causar m-formao como defeito no tubo neural . Considerar uso somente depois de discutidos os riscos potenciais ao feto e quando a gravidade e a frequncia as convulses maternas no permitirem a retirada do frmaco . Monitorar desenvolvimento do tubo neural e parmetros de coagulao . pode ser feita suplementao com cido flico at que a gravidez se complete . Monitorar nveis sricos de glicose nas primeiras horas de vida em neonatos de mes que utilizaram valproato . O risco em mulheres grvidas claramente supera qualquer possibilidade de benefcio . Contraindicada em todos os trimestres da gravidez: m-formao congnita; hemorragia fetal e neonatal durante o parto . Primeiro trimestre: evitar . Segundo e terceiro trimestres: o benefcio do uso maior que o risco . O tratamento da infeco por HIV na gravidez reduz a progresso da doena na me e previne a transmisso vertical . Primeiro trimestre: evitar . Segundo e terceiro trimestres: o benefcio do uso maior que o risco . O tratamento da infeco por HIV na gravidez reduz a progresso da doena na me e previne a transmisso vertical .

varfarina sdica

zidovudina

zidovudina + lamivudina

referncias

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Apndice A Frmacos e Gravidez

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Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos/MS - FTN

Isabela Heineck, luciane Cruz lopes, Rogrio Hoefler, Miriam de Barcellos Falkenberg, Sheila Silva Monteiro lodder lisboa, Rosa Martins, Jardel Corra de Oliveira e Jos Ruben de Alcntara Bonfim As vantagens e a importncia do aleitamento materno so bem conhecidas. Assim, a amamentao somente dever ser interrompida ou desencorajada se existir evidncia de que o frmaco usado pela nutriz nocivo para o lactente, ou quando no existirem informaes a respeito, e no for possvel substituir o frmaco por outro, sabidamente incuo. O princpio fundamental da prescrio de medicamentos para mes lactantes baseia-se no risco versus benefcio. Em geral, a nutriz deve evitar o uso de qualquer medicamento. No entanto, se isto for imperativo alguns aspectos prticos devem ser considerados. Avaliar se o medicamento prescrito tem benefcio reconhecido para a condio para a qual est sendo indicado. Utilizar a menor dose possvel e programar o horrio de administrao do medicamento, evitando que o pico do medicamento em sangue e leite materno coincida com o horrio da amamentao (por exemplo, administrar logo aps o trmino da mamada). Orientar a me a retirar o leite com antecedncia e estocar em congelador no caso de interrupo temporria do aleitamento. Sugerir ordenhas peridicas para manter a lactao, desprezando o leite retirado aps incio do tratamento. Observar as recomendaes dos bancos de leite humano http:// www.bvsam.icict.fiocruz.br/normastecnicas/doadoras.pdf). Dar preferncia a medicamentos aprovados para uso em recm-nascidos e lactentes ou reconhecidamente seguros para crianas, e que sejam pouco excretados no leite materno. Dar preferncia a medicamentos de aplicao tpica ou local e a tratamentos de curta durao. Medicamentos de uso prolongado podem alcanar nveis elevados no leite, representando maior risco potencial para o lactente. Nesse caso, considerar a possibilidade de realizar monitoria de nveis plasmticos do frmaco no lactente, principalmente em tratamentos prolongados. A me deve ser orientada a observar a criana com relao a possveis alteraes no padro alimentar, hbitos de sono, agitao, tnus muscular e distrbios gastrintestinais que podem estar relacionadas a reaes adversas ao medicamento. Apesar das consideraes feitas cabe ressaltar que poucos frmacos so capazes de interferir significativamente na lactao. O quadro a seguir traz comentrios sobre os frmacos da Rename e o uso na lactao. A ausncia de um frmaco nesta lista no implica segurana absoluta. Bibiografia:
1. 2. 3. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria da Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas e Estratgicas. Amamentao e uso de medicamentos e outras substncias. 2. ed. Braslia, 2010. 92 p. BRIGGS, G. G.; FREEMAN, R. K.; YAFFE, S. J. Drugs in pregnancy and lactation. 8. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. GIUGLIANI, C.; GIUGLIANI, E. R. J. Uso de drogas na amamentao. In: SANSEVERINO, M. T. V.; SPRITZER, D. T.; SHLLER-FACCINI, L. (Org.). Manual de teratognese. Porto Alegre: Ed. Universidade, 2001, p. 519 35.

Apndice B Frmacos e Lactao

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Apndice B Frmacos e Lactao

4. 5. 6. 7.

MENGUE, S. S. Os medicamentos durante a gravidez e a amamentao. In: SCHENKEL, E. P.; MENGUE, S. S.; PETROVICK, P. R. Cuidados com os medicamentos. 4. ed. Porto Alegre: UFRGS; Florianpolis: UFSC, 2004. p. 89 94. TAKETOMO, C. K.; HODDING, J. H.; KRAUS DM. Pediatric Dosage Handbook. 12. ed. Hudson: Lexi-Comp, 2005. WANNMACHER L. Frmacos em gravidez e lactao. In: FUCHS, F. D.; WANNMACHER, L.; FERREIRA, M. B. C. (Eds.). Farmacologia clnica: fundamentos da teraputica racional. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. p. 936 41. WORLD HEALTH ORGANIZATION WHO. WHO Model Formulary 2008. Geneva: World Health Organization, 2009. [CD-ROM]

FrmACoS E LACTAo
FrmACo acetato de hidrocortisona (tpico) acetato de leuprorrelina acetazolamida cido acetilsaliclico ComENTrio No deve ser aplicado no seio antes da amamentao . No se recomenda, pelos efeitos adversos potenciais no lactente . Potencial para reaes adversas graves . uso por curta durao seguro em dosagem usual . Monitorar lactente . uso regular de doses elevadas pode diminuir a funo plaquetria e produzir hipoprotrombinemia no lactente se estoques de vitamina K so baixos . Possvel risco de sndrome de Reye . Contraindicado . Se necessrio utilizar, interromper amamentao . Recomenda-se monitorar o lactente . Contraindicada . Se necessrio utilizar, interromper a amamentao . usar somente quando no houver alternativa . No se recomenda amamentar . Evitar lactao por 24 horas aps a administrao de bloqueadores neuromusculares em nutrizes . Recomenda-se monitorar o lactente . Altas doses sistmicas: pode causar hipercalcemia no lactente . No recomendado . Concentraes no leite variam de 15 a 69% daquela encontrada no plasma materno . Recomenda-se monitorar o lactente . Doses altas podem causar hipercalcemia no lactente . Monitorar concentrao de clcio srico . H relatos de hipotonia, hipotermia, cianose e mudanas no eletrocardiograma do lactente . Evitar o uso . No recomendado . Contraindicada . A ciclofosfamida pode interferir no metabolismo celular do lactente . Risco potencial de efeitos adversos graves (hipertenso, nefrotoxicidade e malignidade) no lactente . Masculinizao de meninas e desenvolvimento sexual precoce de meninos . Pode suprimir a produo lctea recomendada .

antimoniato de meglumina asparaginase atenolol azatioprina azitromicina besilato de anlodipino besilato de atracrio brometo de ipratrpio calcitriol captopril carbamazepina

carbonato de clcio + colecalciferol carbonato de ltio carboplatina carvedilol ciclofosfamida ciclosporina cipionato de testosterona

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FrmACo cisplatina citarabina citrato de clomifeno citrato de fentanila

ComENTrio No recomendado . Potencial citotxico . Risco potencial de supresso de medula ssea . Se necessrio utilizar, interromper a lactao . Pode suprimir a produo lctea . Risco de depresso respiratria e sedao para o lactente, mesmo se o frmaco alcanar o leite materno em baixas concentraes . Evitar . Pode suprimir a produo lctea . Pode alterar a cor do leite, com possibilidade de alterar reversivelmente a cor da pele do lactente . Evitar amamentar . Pode causar mielossupresso em lactentes . A concentrao no leite materno baixa para causar a sndrome cinzenta . No recomendado . Monitorar a criana para determinar ocorrncia de sonolncia . Altas concentraes no leite . Se possvel usar outros frmacos mais seguros . Monitorar o lactente para surgimento de sonolncia . Monitorar lactente para sonolncia, devido a pequenas concentraes no leite materno . Contraindicado . Se possvel, empregar outro frmaco . Contraindicado . Evitar . Risco de efeitos adversos no lactente . Evitar amamentao . Contraindicado quando o recm-nascido tem menos de 3 meses . Evitar amamentar aps esse perodo . Potencial para efeitos no SNC . Monitorar lactente . Contraindicado . Recomenda-se monitorar lactentes para sedao excessiva, excitao ou irritabilidade . No recomendado . Pode inibir a produo de leite materno . Evitar . Oferece baixo risco ao lactente, porm recomenda-se monitorar lactente para ictercia . prefervel restringir o uso durante lactao . Risco de hemlise em crianas com deficincia na G6PD . Risco de hemlise em crianas com deficincia de G6PD . Evitar lactao durante e 48 h aps o uso do frmaco . Recomenda-se suspender lactao .

citrato de tamoxifeno clofazimina clorambucila cloranfenicol, palmitato e succinato sdico de cloranfenicol cloridrato de amiodarona cloridrato de amitriptilina cloridrato de ciprofloxacino cloridrato de clomipramina cloridrato de clorpromazina cloridrato de daunorrubicina cloridrato de doxiciclina cloridrato de doxorrubicina cloridrato de gencitabina cloridrato de idarrubicina cloridrato de mefloquina cloridrato de metoclopramida cloridrato de penicilamina cloridrato de prometazina cloridrato de verapamil cloridrato e lactato de biperideno dactinomicina dapsona diazepam dicloridrato de quinina e sulfato de quinina difosfato de primaquina dipirona sdica docetaxel

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Apndice B Frmacos e Lactao

FrmACo estriol

ComENTrio Estrognios em geral so contraindicados para mulheres que estejam amamentando . Pode ocorrer alterao da produo e da composio do leite materno . Estrognios em geral so contraindicados para mulheres que estejam amamentando . Pode ocorrer alterao da produo e da composio do leite materno . Estrognios em geral so contraindicados para mulheres que estejam amamentando . Pode ocorrer alterao da produo e da composio do leite materno . Interromper amamentao ou a administrao do frmaco, considerando importncia do frmaco para a nutriz . lactentes podem experimentar sedao excessiva e ainda sintomas de retirada pela descontinuao sbita da amamentao . Risco de ocorrncia de metemoglobinemia em lactentes cujas mes utilizam fenobarbital . Pode inibir reflexo de suco no lactente . No recomendado em lactantes devido a indcios de carcinogenicidade em ratos . No recomendado . Considerar risco para o lactente quando via parenteral . H variao considervel na capacidade das nutrizes em metabolizar codena-morfina; intoxicao relatada em lactente . Contraindicado . A concentrao do frmaco muito baixa para ser prejudicial, porm pode reduzir a produo de leite . Risco de hipoglicemia para o lactente . Risco de hipoglicemia para o lactente . limitar o nmero de mamadas quando a dose materna elevada . Monitorar o lactente para surgimento de sonolncia . Doses altas podem inibir lactao . Excretada no leite materno em nveis mdios de at 6,1 microgramas/ml . Embora esta concentrao seja considerada baixa, h o risco potencial de efeitos adversos no lactente . Interromper amamentao . Risco de bcio e hipotireoidismo para o lactente . Evitar . Iodo absorvido a partir de preparaes vaginais pode ser encontrado no leite materno . Evitar o uso . Monitorar a criana para possvel toxicidade . Risco terico de convulses e neuropatia . Recomendvel piridoxina profiltica para a me e o lactente . Monitorar o lactente para possvel toxicidade . Risco terico de convulso e neuropatia . Recomendvel piridoxina para a me e o lactente . Rifampicina: no existem relatos de problemas em humanos . No recomendado . Distribudo no leite . Evitar tratar a me antes que a criana tenha 1 ano de idade . Evitar . Pode suprimir lactao . Excretada no leite materno . Evitar . Pode suprimir lactao . Excretada no leite materno .

estrognios conjugados

etinilestradiol + levonorgestrel fator VIIa de coagulao fenobarbital

fenofibrato fluconazol fluoruracila fosfato de codena

fumarato de tenofovir desoproxila furosemida glibenclamida gliclazida haloperidol e decanoato de haloperidol hidroclorotiazida hidroxiureia

iodo + iodeto de potssio (soluo de iodeto de potssio iodada) iodopovidona isetionato de pentamidina isoniazida

isoniazida + rifampicina

itraconazol ivermectina levodopa + benserazida levodopa + carbidopa

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FrmACo lopinavir + ritonavir loratadina losartana potssica maleato de dexclorfeniramina maleato de ergometrina

ComENTrio A soluo oral contm propilenoglicol, deve ser evitada em grvidas e lactantes . uso no recomendado . Se inevitvel, monitorar o lactente para sedao . No recomendado . Em doses usuais considerado seguro . Monitorar criana para sedao excessiva, excitao ou irritabilidade . Pode produzir efeitos lesivos ao lactente . Prescrever frmaco alternativo ou interromper amamentao . Administrao prolongada pode inibir lactao . No recomendada . Contraindicada . Risco de efeitos adversos graves no lactente . Caso seja necessrio o uso do frmaco interromper amamentao durante sua administrao e por 2 dias aps o final da terapia . Altera o sabor do leite . Recomenda-se evitar a amamentao por 24 horas aps a administrao do frmaco . Contraindicada . Pode provocar hemlise em lactentes com deficincia de G6PD . Doses altas podem suprimir lactao e alterar composio do leite . Pode alterar produo ou composio do leite . Se no houver frmaco alternativo, monitorar a criana para efeitos adversos e/ou ingesto adequada de leite . Se for necessria terapia ps-parto, para controle de hemorragia intensa, atrasar o incio da amamentao em pelo menos 24 horas aps a interrupo do frmaco . Risco potencial para reaes adversas graves ao lactente . Pode levar a sensibilizao, diarreia, candidase e exantema nos lactentes . Evitar a amamentao . Risco de efeitos adversos no lactente . Recomenda-se no amamentar por 3 a 4 horas aps uso do frmaco . Evitar o uso . Doses altas empregadas pela nutriz podem causar efeitos adversos graves em neonatos . Evitar o uso . Risco de efeitos sobre o lactente . Evitar a amamentao . Evitar a administrao de outros antagonistas do folato ao lactente . utilizar a menor dose possvel e monitorar o desenvolvimento neonatal . Doses elevadas podem afetar funo suprarrenal do lactente . Monitorar funo suprarrenal do lactente se a lactante usar doses elevadas . Reduzir dose se amamentao ocorrer 3 a 4 horas aps administrao do medicamento . Contraindicada .

melfalana mercaptopurina metotrexato e metotrexato de sdio metronidazol

midazolam ou cloridrato de midazolam nicotina nitrofurantona noretisterona ocitocina

omeprazol e omeprazol sdico oxacilina sdica oxaliplatina oxamniquina paclitaxel palmitato de retinol pamidronato dissdico pirimetamina praziquantel prednisona

sinvastatina

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Apndice B Frmacos e Lactao

FrmACo succinato sdico de hidrocortisona

ComENTrio Efeitos sistmicos no lactente so improvveis com doses menores que o equivalente a 40 mg de prednisolona diariamente . Monitorar funo suprarrenal do lactente com doses mais altas . Pode haver risco ao lactente pela presena da sulfadiazina . Monitorar a criana para diarreia e ictercia . Risco terico de hemlise neonatal especialmente se houver deficincia de G6PD . Contraindicado . Contraindicado . Monitorar lactente quanto ao aparecimento de afta e diarreia . Monitorar lactente quanto ao aparecimento de candidase e diarreia . uso por perodo curto seguro em doses usuais . Monitorar o lactente . Sintomas de retirada em neonatos de mes dependentes . Contraindicado . Contraindicado . Evitar amamentao devido ao potencial para efeitos adversos . Evitar o uso . Vacinao contraindicada devido ao risco de encefalite, em especial se o lactente tiver menos de 9 meses de idade . Recomenda-se interromper amamentao . Risco de potenciais efeitos adversos no lactente . Risco de hemorragia, aumentado pela deficincia concomitante de vitamina K .

sulfadiazina de prata sulfassalazina

sulfato de atazanavir sulfato de bleomicina sulfato de estreptomicina sulfato de gentamicina sulfato de morfina

sulfato de vimblastina sulfato de vincristina talidomida tioguanina vacina febre amarela (atenuada) valproato de sdio ou cido valproico varfarina sdica

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Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos/MS - FTN

Sheila Silva Monteiro lodder lisboa, Isabela Heineck, luciane Cruz lopes, Rogrio Hoefler, Miriam de Barcellos Falkenberg, Rosa Martins, Jardel Corra de Oliveira e Jos Ruben de Alcntara Bonfim Os frmacos so eliminados mais comumente por biotransformao heptica e por excreo renal e biliar. Embora a biotransformao possa ser feita em outros tecidos, o fgado o principal rgo onde realizada. O metabolismo transforma substncias com carter predominante lipoflico em hidroflico, para que possam ser eliminadas nos rins, o principal rgo de excreo. Os frmacos administrados por via oral e absorvidos no intestino chegam circulao portal antes da sistmica. Alguns passam por algum grau de metabolismo logo na primeira passagem pelo fgado. Disfunes hepticas decorrentes de hepatite, hepatopatia por alcoolismo, cirrose, esteatose heptica e hepatocarcinoma em potencial reduzem a biotransformao de frmacos. Entretanto, a capacidade do fgado de tal magnitude que, mesmo na cirrose grave, o comprometimento metablico de apenas 30% a 50% da funo do paciente hgido. A reduo no metabolismo pode determinar aumento de toxicidade. Para alguns frmacos isto ocorre pelo aumento da biodisponibilidade oral, aumentando o risco de efeitos adversos graves. So exemplos a citarabina, difosfato de cloroquina e o etoposdeo, entre outros. preciso ento considerar possveis ajustes na dose ou no intervalo de administrao. Em determinados casos preciso realizar monitoria plasmtica quanto ao surgimento de efeitos txicos, caso seja imprescindvel a utilizao de certos frmacos em hepatopatas, so exemplo o cloridrato de propranolol, oxacilina sdica, saquinavir. Em cirrose e hepatite aguda h reduo na produo de fatores de coagulao, favorecendo sangramento. A presena de cicatrizes no fgado obstrui a passagem do sangue, criando presso aumentada na veia porta hipertenso portal. Esta pode determinar o aparecimento de varizes gstricas ou esofgicas, aumentando o risco de sangramento. Deve-se, portanto, evitar, ou prescrever com cautela, frmacos que comprometam a coagulao e determinem risco de sangramento, como anticoagulantes, estreptoquinase e anti-inflamatrios no-esteroides (AINE). A reteno de sdio e gua determinada pela cirrose pode ser exacerbada por AINE e corticosteroides. Pacientes com encefalopatia heptica esto mais sujeitos a efeitos de frmacos depressores do sistema nervoso central, que devem ser evitados naquela condio. Acetazolamida, aminocidos, citrato de fentanila, cloridrato de prometazina, fenobarbital, fosfato de codena e sulfato de morfina, entre outros, podem determinar coma ou pr-coma. Em geral, frmacos so metabolizados sem afetar o fgado, embora alguns apresentem toxicidade heptica (isoniazida associada ou no rifampicina nitrofurantona, paracetamol, pirazinamida, tioguanina). O quadro a seguir apresenta os frmacos da Rename que podem provocar hepatopatias, os que exigem precauo para prescrio ou que podem necessitar ajuste de dose ou monitorizao.
1. 2.

Apndice C Frmacos e hepatopatias

Bibiografia

BRUNTON, L. L.; LAZO, J. S.; PARKER, K. L. (Eds.). Goodman & Gilmans The pharmacological basis of therapeutics. 11. ed. New York: McGraw-Hill, 2006. 2021 p. GRAHAME-SMITH, D. G.; ARONSON, J. K. Tratado de farmacologia clnica e farmacoterapia. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. 617 p.

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Apndice C Frmacos e Hepatopatias

FrmACoS E hEPAToPATiAS
FrmACo acetato de betametasona + fosfato dissdico de betametasona acetato de hidrocortisona acetato de medroxiprogesterona acetazolamida cido acetilsaliclico albendazol alopurinol alteplase aminocidos amoxicilina + clavulanato de potssio ComENTrio Pode ser necessrio ajuste de dose .

Pode ser necessrio ajuste de dose . Evitar uso em hepatopatias . Recomenda-se no usar na insuficincia heptica grave . Diurticos podem induzir pr-coma ou coma . Evitar em doena heptica grave, pois h aumento do risco de sangramento gastrintestinal . Monitorar funo heptica . Monitorar periodicamente a funo heptica no incio do tratamento . Contraindicada na doena heptica grave: risco aumentado de sangramento . Risco de alcalose metablica, hiperamoniemia, estupor e coma . Monitorar funo heptica . Ictercia colesttica observada durante o tratamento ou logo aps o trmino; mais comum em pacientes com mais de 65 anos e em homens . Durao do tratamento usualmente no deve exceder 14 dias . Monitorar funo heptica . Contraindicado . Potencialmente hepatotxico . Reduzir dose . Monitorar com maior frequncia as contagens de sangue total . Contraindicada . Ictercia relatada . Ajustar dose . Possvel atraso do incio do efeito, necessidade de doses mais altas e tempo de recuperao prolongado . Reduzir dose em pacientes com doena heptica moderada a grave . Monitorar para sinais e sintomas de hipercorticismo . Reduzir dose em hepatopatia grave . Evitar em hepatopatia grave . Absoro reduzida, podendo requerer doses maiores . Frmacos que no requeiram hidroxilao heptica, como calcitriol, so preferidos . Contraindicado na insuficincia heptica grave . Pode aumentar as transaminases . Pode aumentar as transaminases . Ajustar a dose apenas se houver nefropatia associada . Ajustar dose apenas se houver nefropatia associada . Biodisponibilidade pode ser menor que 10%, pela reduo na absoro, em pacientes com transplante heptico ou com doenas hepticas . Ajustar dose . Em pacientes com fibrose cstica e transplante cardaco ou pulmonar, podem requerer doses duas vezes maior para manter os nveis teraputicos .

anfotericina B antimoniato de meglumina artesunato de sdio azatioprina azitromicina besilato de anlodipino brometo de pancurnio budesonida cabergolina calcitriol carbonato de clcio + colecalciferol carvedilol cefalexina ou cefalexina monoidratada cefalotina sdica cefotaxima ceftriaxona sdica ciclosporina

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FrmACo cipionato de testosterona

ComENTrio Associada a aumento da bilirrubina total, alteraes nos testes de funo heptica e, mais raramente, a tumores hepticos . Pode ocorrer reduo do metabolismo heptico e consequente toxicidade sistmica . Pode ser necessrio ajuste de dose . Recomenda-se suspenso em hepatopatia grave . Em leso heptica grave pode haver depurao reduzida . Evitar o uso ou reduzir dose . Podem ocorrer doenas do trato biliar, pancreatite aguda e espasmo do esfncter de Oddi, alm do risco de precipitar coma . Pode causar hepatotoxicidade idiossincrtica . Pode ser necessrio ajuste de dose em insuficincia heptica grave . Contraindicado na doena heptica grave . Avaliar risco/ benefcio em insuficincia heptica . Reduzir dose . Observar efeitos adversos e monitorar nveis plasmticos, reduzindo a dose, se necessrio . usar 1 g como dose de ataque e 500 mg a cada 6 horas . Ajustar dose na doena cirrtica . Reduzir dose em doena heptica grave ou cirrose . Pode ocorrer apneia prolongada, devido sntese reduzida de pseudocolinesterase . Ajustar dose . Contraindicado na doena heptica grave . Aumento dos efeitos sedativos . Evitar ou reduzir dose em pacientes com doena heptica . Reduzir dose ou administrar em dias alternados . Reduzir dose em insuficincia heptica grave . Contraindicado na doena heptica grave . Aumento de efeitos sedativos .

citarabina

citrato de clomifeno citrato de fentanila

claritromicina clofazimina clonazepam clorambucila cloranfenicol, palmitato de cloranfenicol, succinato sdico de cloranfenicol cloreto de sdio cloreto de suxametnio

cloridrato de amiodarona cloridrato de amitriptilina cloridrato de bupivacana cloridrato de bupropiona cloridrato de clindamicina e fosfato de clindamicina cloridrato de clomipramina

cloridrato de clopromazina Pode precipitar coma e hepatotoxicidade . Considerar reduo de dose . cloridrato de daunorrubicina Pacientes com bilirrubina srica entre 12 e 30 microgramas/ ml devem receber 75% da dose usual . Se essas concentraes tiverem ultrapassado 30 microgramas/ml, administrar somente 50% da dose usual . Evitar altas doses e usar com cautela . Reduzir dose de acordo com a concentrao de bilirrubina . Reduzir dose ou administrar em dias alternados . usar as menores doses em pacientes com insuficincia heptica . Metabolizado por acetilao . H diferena de resposta entre acetiladores rpidos e lentos . No deve ser usado se a bilirrubina srica exceder 5 mg/dl . Considerar reduo da dose em insuficincia heptica . Evitar prescrever, ou reduzir dose injetvel ou tpica no caso de doena heptica grave . Dependendo do grau da doena heptica pode no ser necessrio reduzir a dose, somente a velocidade de infuso .

cloridrato de doxiciclina cloridrato de doxorrubicina cloridrato de fluoxetina cloridrato de hidralazina

cloridrato de idarrubicina cloridrato de lidocana

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Apndice C Frmacos e Hepatopatias

FrmACo cloridrato de lidocana + glicose

ComENTrio Evitar prescrever, ou reduzir dose injetvel ou tpica no caso de doena heptica grave . Dependendo do grau da doena heptica pode no ser necessrio reduzir a dose, somente a velocidade de infuso . Evitar prescrever ou reduzir dose injetvel ou tpica no caso de doena heptica grave . Dependendo do grau da doena heptica pode no ser necessrio reduzir a dose, somente a velocidade de infuso . Evitar o uso em pacientes com hepatopatia grave . Distrbios hepticos aumentam o risco de acidose ltica . Suspender uso em insuficincia heptica, pelo risco de hipxia tissular . Reduzir dose em hepatopatas . Contraindicado . Reduzir dose . Mxima diria: 8 mg . Evitar em crianas com doena heptica grave e nos casos de comprometimento de funo heptica . Pode precipitar coma . Pode ser necessrio administrar 20 a 30% da dose . Iniciar com doses baixas e monitorar os batimentos cardacos . Aumento do risco de confuso mental . Pode ser necessrio reduzir dose ou aumentar intervalo entre as doses . Reduzir dose oral do frmaco para 20% a 50% das usuais e monitorar ECG . Reduzir dose em insuficincia heptica grave . Pode ser necessrio monitorar o paciente com insuficincia heptica e reduzir dose . Evitar usar nos portadores de hepatopatias graves . Monitorar funo heptica . Ajustar dose na doena heptica grave . Contraindicado na doena heptica grave . Pode causar sinais de hepatotoxicidade . Monitorar funo heptica . Pode ser necessrio interromper administrao . De 30 a 50% da dose administrada so biotransformados no fgado, sendo necessrio ajuste de dose . Pode ser til monitorar concentrao plasmtica . Taxa de eliminao do frmaco reduzida em pacientes com insuficincia heptica . Doses elevadas no so recomendadas . Disfuno heptica aumenta a incidncia de mortalidade relacionada ao tratamento . Contraindicado na insuficincia heptica grave . Evitar o uso . Noretisterona est associada a crises agudas em pacientes com porfiria . Monitorar pacientes com comprometimento heptico em uso de altas doses . Pequena alterao hidreletroltica pode resultar em coma heptico . Reduzir dose .

cloridrato de lidocana + hemitartarato de epinefrina cloridrato de mefloquina cloridrato de metformina

cloridrato de metoclopramida cloridrato de nortriptilina cloridrato de ondansetrona cloridrato de prometazina cloridrato de propafenona cloridrato de propranolol cloridrato de ranitidina cloridrato de verapamil cloridrato e fosfato de clindamicina dacarbazina

dactinomicina dalteparina diazepam dicloridrato de quinina e sulfato de quinina didanosina difosfato de cloroquina e dicloridrato de cloroquina dipirona sdica

docetaxel efavirenz enantato de noretisterona + valerato de estradiol espiramicina espironolactona

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FrmACo estearato de eritromicina estreptoquinase estrognios conjugados etinilestradiol + levonorgestrel etionamida etoposdeo

ComENTrio Pode causar hepatotoxicidade idiossincrtica . Recomenda-se monitorar audio . Contraindicada em doena heptica grave pelo risco aumentado de sangramento . Evitar o uso . Evitar o uso . Monitorar funo heptica . Contraindicado na insuficincia heptica grave . Aumento da incidncia de efeitos adversos . Pode ser necessrio ajustar a dose . Contraindicado na insuficincia heptica . Aumento no risco de complicaes tromboemblicas . Evitar uso em leso heptica grave . Pode precipitar coma . Pacientes com leso heptica de leve a moderado reduzir dose e monitorar funo heptica . Se no for eficaz, no repetir em doses altas devido ao risco de depresso da funo heptica . Depurao bastante diminuda na insuficincia heptica grave, podendo ocorrer falncia heptica fulminante . Ajustar dose em insuficincia heptica . Evitar ou reduzir dose; pode precipitar coma . Aumento no risco de efeitos adversos . Risco de acidose ltica associada a hepatomegalia e esteatose heptica se empregado em pacientes com hepatomegalia, hepatite B ou C crnicas, anormalidades das enzimas hepticas, insuficiencia heptica e outras doenas hepticas . Pacientes com cirrose: reduo do efeito natriurtico, possvel hipopotassemia e depleo de volume . Risco elevado de hipoglicemia em hepatopatias graves . Avaliar reduo da dose . Risco elevado de hipoglicemia em hepatopatias graves . Avaliar reduo da dose . Evitar na insuficincia heptica grave . Pode precipitar coma . Reduzir dose em insuficincia heptica . Contraindicada na doena heptica grave . Contraindicada na insuficiencia heptica grave . Evitar em coma heptico se houver risco de insuficincia renal . Risco de insuficincia renal aumentado em pacientes com reduo da funo heptica . Aumento do risco de sangramento gastrintestinal e de reteno de lquidos . Evitar em doena heptica grave . Considerar reduo de dose . No recomendado, principalmente em caso de queimaduras .

Fator IX de coagulao (concentrado) fenobarbital

fitomenadiona flumazenil fluoruracila fosfato de codena fosfato sdico de prednisolona fumarato de tenofovir desoproxila

furosemida glibenclamida gliclazida haloperidol e decanoato de haloperidol heparina sdica hidroclorotiazida hidrxido de alumnio + hidrxido de magnsio ibuprofeno

insulina humana NPH e insulina humana regular iodopovidona

ioxitalamato de Contraindicado ou dependente de avaliao de benefciomeglumina + ioxitalamato risco, a depender da gravidade da hepatopatia . de sdio

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Apndice C Frmacos e Hepatopatias

FrmACo isetionato de pentamidina isoniazida

ComENTrio A condio clnica do paciente pode ser exacerbada pelos efeitos adversos do medicamento . Monitorar funo heptica . Hepatotoxicidade idiossincrtica muito frequente . Contraindicada na insuficincia heptica aguda . Monitorar funo heptica . Hepatotoxicidade idiossincrtica com isoniazida muito frequente . Contraindicada na insuficincia heptica aguda . Recomenda-se monitorar funo heptica . Se ocorrer algum sinal de toxicidade, interromper tratamento . Monitorar . Potencial para exacerbaes agudas graves de hepatite, ao interromper uso da lamivudina, ou emergncia de variantes resistentes do HBV, que pode ocorrer vrios meses aps interrupo do tratamento . Interromper tratamento se ocorrer acidose ltica . Evitar na insuficincia heptica . Evitar na insuficincia heptica . Pode ser necessrio ajuste de dose . Evitar prescrever comprimido/cpsula para pacientes com insuficincia heptica grave . Evitar soluo oral devido ao risco de toxicidade pelo propilenoglicol . Administrar em jejum, dose nica diria, em dias alternados . Reduzir dose . Recomendada: 25 mg/dia . Evitar o uso . Sedao acentuada pode ocorrer em pacientes com doena heptica grave . Interromper em paciente que apresentar ictercia ou elevao das enzimas hepticas . Evitar em insuficincia heptica grave . Pode ser necessrio reduzir dose . Reduzir dose em hepatopatas . Evitar na insuficincia heptica grave, aguda ou crnica . Na leso heptica a toxicidade est relacionada com a dose . Evitar em insuficincia heptica grave ou reduzir dose para um tero e administrar uma vez ao dia . Pode precipitar coma . Em cirrose, diminui a depurao do frmaco, prolongando sua meia-vida de eliminao . Reduzir dose em 50% . Evitar em insuficincia heptica grave . Monitorar funo heptica nas primeiras 18 semanas . Suspender se houver indcio de hepatotoxicidade . Reduzir dose . Evitar gel oral na insuficincia heptica . Ictercia colesttica e disfuno heptica relatadas . uso limitado . Risco de toxicidade por cianeto . Evitar uso em doena heptica . Contraindicada em doena heptica aguda . Reduzir dose, especialmente em pacientes em terapia de longo prazo . Recomenda-se no mais que 20 mg/dia . Monitorar funo heptica durante tratamento prolongado, especialmente em crianas, neonatos, idosos, insuficientes renais e uso de altas doses .

isoniazida + rifamicina

itraconazol lamivudina

levodopa + carbidopa levonorgestrel lipdios lopinavir + ritonavir

loratadina losartana potssica maleato de dexclorfeniramina maleato de enalapril maleato de ergometrina maleato de timolol mercaptopurina metotrexato e metotrexato de sdio metronidazol e benzoilmetronidazol midazolam ou cloridrato de midazolam nevirapina

nifedipino nitrato de miconazol nitrofurantona nitroprusseto de sdio noretisterona omeprazol e omeprazol sdico oxacilina sdica

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FrmACo paclitaxel paracetamol

ComENTrio A dose deve ser ajustada de acordo com os nveis de transaminases e bilirrubina . A hepatotoxicidade fica aumentada pelo consumo de lcool e dose-dependente . Evitar uso prolongado em pacientes com disfuno heptica . Monitorar funo heptica . Hepatotoxicidade idiossincrtica muito frequente . Contraindicada na insuficincia heptica grave . Cautela na doena heptica crnica . utilizar com cuidado em pacientes com dano heptico grave devido a altas concentraes plasmticas alcanadas . Reduzir dose ou interromper tratamento conforme resultado de monitorao . Eliminao reduzida . Monitorar funo heptica . Evitar uso ou ajustar dose para no exceder 8 mg/kg/dia . Reduzir dose . Reduzir dose . Evitar uso da soluo oral, por conter propilenoglicol, e o uso de cpsulas na insuficincia heptica grave . Monitorar em insuficincia heptica moderada . Evitar em insuficiencia heptica grave . Monitorar funo heptica periodicamente . Pode ser necessrio ajustar a dose . Pode ser necessrio ajuste de dose em insuficincia heptica . Alterao no metabolismo heptico pode aumentar risco de toxicidade . Evitar aplicao em reas extensas . A leucopenia que se desenvolve em 2 a 3 dias autolimitada . No necessrio suspender, desde que contagem de clulas sanguneas seja monitorada at retorno a valores normais . Evitar na insuficincia heptica grave . Monitorar funo heptica regularmente . No utilizar em pacientes com insuficincia heptica moderada a grave . Suspender o tratamento assim que achados clnicos surgirem acidose ltica e hepatotoxicidade . Ajustar dose na insuficincia heptica moderada sem falha teraputica prvia: 300 mg via oral, 1 vez ao dia, em combinao . Evitar na insuficincia heptica grave . Aumento das concentraes sanguneas da hidroxicloroquina e consequente aumento dos riscos de efeitos adversos . Evitar em coma heptico se houver risco de falha renal . Evitar ou reduzir dose . Pode precipitar coma . Sedao excessiva pode ocorrer em cirrose . Ajustar dose na insuficincia heptica . Reduzir dose de vimblastina em 50% quando bilirrubina srica estiver acima de 3 mg/100 ml . Ajustar dose na insuficincia heptica . Reduzir dose de vincristina em 50% quando bilirrubina srica estiver acima de 3 mg/100 ml . Cautela em hepatite, reduo da funo heptica ou doena renal aguda infecciosa, pelo risco de acmulo de ferro .

pirazinamida

poligelina praziquantel propiltiouracila rifampicina risperidona ritonavir

saquinavir sinvastatina succinato de metoprolol succinato sdico de hidrocortisona sulfadiazina sulfadiazina de prata

sulfametoxazol + trimetoprima sulfassalazina sulfato de abacavir

sulfato de atazanavir

sulfato de hidroxicloroquina sulfato de magnsio sulfato de morfina sulfato de vimblastina

sulfato de vincristina

sulfato ferroso + sulfato ferroso pentaidratado

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Apndice C Frmacos e Hepatopatias

FrmACo tioguanina

ComENTrio Monitorar funo heptica . Reduzir dose se houver prejuzo heptico . Descontinuar em hepatite txica, estase biliar, ictercia clnica ou diminuio da funo heptica . A toxicidade heptica em tratamento de longa durao apresenta-se como doena veno-oclusiva do fgado ou como hipertenso portal . Reduzir dose de induo em doena heptica grave . Avaliar benefcio frente ao risco potencial . Contraindicada na gravidez . Contraindicada na gravidez . No administrar nas doenas hepticas ou na insuficincia heptica moderada a grave . Evitar em doena heptica grave, especialmente se o tempo de protrombina j estiver prolongado . Aumento do risco de toxicidade e sangramento . Monitorar cuidadosamente RNI . Pode ocorrer aumento das concentraes plasmticas do frmaco . Recomenda-se diminuir a dose . No se recomenda a associao em dose fixa em caso de insuficincia heptica .

tiopental sdico tiossulfato de sdio vacina meningoccica AC (polissacardica) vacina meningoccica BC (polissacardica) valproato de sdio ou cido valproico varfarina sdica

zidovudina zidovudina + lamivudina

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lenita Wannmacher, Isabela Heineck, luciane Cruz lopes, Rogrio Hoefler, Miriam de Barcellos Falkenberg, Sheila Silva Monteiro lodder lisboa, Rosa Martins, Jardel Corra de Oliveira e Jos Ruben de Alcntara Bonfim A maioria dos frmacos se excreta pelos rins. Como consequncia, trs aspectos clnicos, dependentes das principais funes renais filtrao glomerular e secreo e reabsoro tubulares tm repercusso teraputica: efeito teraputico no prprio rim obtido com frmacos cujo stio de ao esse rgo, produzindo modificaes em suas funes ou sobre as condies do parnquima renal; a capacidade do rim concentrar determinados medicamentos favorece a ao teraputica. excreo renal de frmacos ou substncias txicas exgenas afetada na insuficincia renal crnica, pois a deficiente funo renal pode interferir nessa etapa farmacocintica, facilitando a ocorrncia de nveis sricos txicos de frmacos que se excretam em forma inalterada (ex. gentamicina e digoxina) ou como metablitos ativos (ex. sulfadiazina, alopurinol, nitrofurantona). nefrotoxicidade decorrente do uso de frmacos que alteram diretamente os tecidos renais ou o fazem por meio da modificao do fluxo plasmtico renal, com repercusso nociva ao organismo. Outro aspecto a considerar a excreo de frmacos em pacientes submetidos a tratamento dialtico; tal excreo pode exigir reposio de dose ps-procedimento para manter o efeito teraputico, ou a dilise pode ser usada no manejo de intoxicaes exgenas. Em insuficincia renal crnica, quando a depurao da creatinina endgena for inferior a 50 mL/minuto, frmacos com excreo urinria exclusiva ou predominante devem ser evitados ou podem ter seu esquema de administrao reajustado, mediante modificao de dose ou de intervalo entre doses. Caso contrrio, haver efeito cumulativo, pois sua meia-vida fica aumentada proporcionalmente ao dficit de funo renal. Nenhum reajuste necessrio para frmacos cuja excreo urinria de metablitos inativos ou tm predominante excreo extra-renal (ex. cloranfenicol). Frmacos nefrotxicos devem ser preferivelmente evitados, sobretudo em uso concomitante com outros agentes de perfil de risco semelhante. modificaes do esquema de administrao em insuficincia renal crnica Os frmacos depurados em forma original ou como metablitos ativos devem ter seus esquemas teraputicos modificados. Isso pode ser feito por meio de reduo das doses usualmente empregadas, aumento do intervalo entre as administraes ou combinao das duas possibilidades. Quando o risco de toxicidade muito alto ou h ineficcia em presena de funo renal muito baixa, prefervel excluir o uso do frmaco, em vez de reajustar seus esquemas de emprego. O parmetro orientador das modificaes a concentrao srica da creatinina (mais rapidamente obtida, mas mais varivel sob diferentes condies) ou a depurao da creatinina endgena (mais confivel como parmetro estimativo). A depurao da creatinina endgena (DCE) pode ser determinada diretamente em urina de 24 horas ou pelo nvel da creatinina srica, por meio da seguinte equao:
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Apndice D Frmacos e Nefropatias

Apndice D Frmacos e Nefropatias

Dose na insuficincia renal= dose usual x DCE 100 Observao: Em mulheres, subtraem-se 15% do valor encontrado acima. Na prtica, se a depurao da creatinina for maior ou igual a 100 mL/minuto, o ajuste no se faz necessrio. Sendo inferior a esse valor, faz-se uma estimativa da funo renal restante para fazer o ajuste. Em paciente anfrico, considera-se a depurao da creatinina igual a zero. Reduo de dosagem Opta-se por menor dose, permanecendo a frequncia usual de administrao, de modo a manter a concentrao srica do frmaco dentro de limites estreitos, com menores oscilaes entre nveis txicos e subteraputicos. Isso desejvel para medicamentos cujo efeito, teraputico ou txico, proporcional quela concentrao. reajuste menos comum. No caso de ser necessria dose de ataque, essa no precisa ser modificada em pacientes com insuficincia renal. Para clculo simplificado de ajuste de dose, utiliza-se a seguinte equao:
DoseIR = DoseN x ClIR ClN

Onde IR = insuficincia renal. N = normal

Aumento do intervalo entre administraes Essa modalidade serve para ajuste de frmacos com ampla margem de segurana e daqueles em que a ao teraputica ocorre com concentraes efetivas intermitentes. Levando em conta a concentrao de creatinina srica (Cr srica), o ajuste de intervalo segue a equao seguinte: intervalo na insuficnca renal = Cr srica x intervalo usal. Se a DCE for laboratorialmente obtida ou estimada pelo clculo j descrito, os ajustes correspondem em geral s seguintes categorias: DCE entre 50 a 30 mL/minuto: 75% da dose usual DCE entre 30 a 10 mL/minuto: 50% da dose usual DCE inferior a 10 mL/minuto: 25% ou menos da dose usual O prolongamento do intervalo alm de 24 horas pode comprometer a eficcia de alguns frmacos, como os antimicrobianos. Tanto frmulas quanto tabelas so aproximaes da realidade, objetivando evitar erros grosseiros de administrao. Quaisquer modalidades de clculo produzem resultados similares. Ajustes mais fidedignos e individualizados podem ser feitos a partir da determinao dos nveis plasmticos de frmacos no paciente que est sendo tratado, bem como pelas observaes clnicas dos efeitos conhecidos. Nefrotoxicidade Manifesta-se como alteraes renais, funcionais ou estruturais, decorrentes da ao de produtos qumicos ingeridos, injetados ou inalados que exercem toxicidade seletiva no parnquima renal, seja por a atingirem alta concentrao ou porque o tecido tem caractersticas fisiolgicas ou bioqumicas que o tornam mais sensvel substncia. As toxinas mais comumente envolvidas no surgimento de nefrotoxicidade so contrastes radiolgicos, metais (mercrio, ouro, ltio etc.), solventes orgnicos (tetracloreto de carbono, etilenoglicol, tolueno, tricloroetileno etc.), aminoglicosdeos, anfotericina B, algumas cefalosporinas, vancomicina, sulfonamidas, cido acetilsaliclico e anti-inflamatrios no-esteroides em uso prolongado, anestsicos gerais, antineoplsicos e ciclosporina. O manejo clnico da nefrotoxicidade passa por medidas preventivas e de contraposio aos efeitos j instalados. Inicialmente, preciso atentar para a
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possibilidade de leso ao se usarem frmacos potencialmente nefrotxicos. Em segundo lugar, preciso evitar uso concomitangte desses frmacos. A suspenso dos agentes nefrotxicos leva, em geral, reverso das leses observadas. Medidas preventivas incluem hidratao prvia adequada. Procedimento dialtico Os mtodos de dilise podem substituir o rim no processo de eliminao de muitos frmacos. Nesse caso, doses e intervalos calculados para o insuficiente renal devem ser novamente ajustados. Com a dilise peritoneal isso no geralmente necessrio, pois ela no remove significativamente os frmacos. A hemodilise, mais eficaz, pode afetar as concentraes de agentes de pequeno peso molecular, pouco ligados a protenas plasmticas e hidrossolveis. Em hemodilise mantm-se o esquema usual do paciente com insuficincia renal, suplementando-se com uma das doses logo aps a hemodilise ou faz-se ajuste no esquema usual e suplementa-se na ps-hemodilise ou somente se administra a dose na ps-hemodilise. Hemodilise ou hemoperfuso so modalidades usadas para acelerar a eliminao de frmacos quando h dose(s) excessiva(s) absoluta ou relativa, mesmo em pacientes com funo renal normal. Em intoxicaes exgenas causadas por cido valproico, fenobarbital, ltio e salicilatos pode-se recorrer ao procedimento dialtico. Bibliografia
1. NUNES, G. Frmacos e Rim. In: Fuchs FD, Wannmacher L, eds. Farmacologia Clnica: Fundamentos da Teraputica Racional. 4. ed. Rio de Janeiro: GEN/Guanabara Koogan; 2010.

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Apndice D Frmacos e Nefropatias

FrmACoS E NEFroPATiAS
FrmACo acetato de medroxiprogesterona acetazolamida ComENTrio Pode ocorrer reteno de fluidos orgnicos . Ajuste de dose DCE igual ou superior a 50 ml/minuto: 6 horas DCE entre 50 e 10 ml/minuto: 12 horas . DCE inferior a 10 ml/minuto: no administrar . Ajuste de dose para via oral para doses usuais de 800 mg a cada 4 horas: DCE superior a 25 ml/minuto: no necessrio ajuste de dose DCE de 10 a 24 ml/minuto: 800 mg a cada 8 horas DCE inferior a 10 ml/minuto: 800 mg a cada 12 horas para doses usuais de 400 mg a cada 12 horas: DCE superior a 10 ml/minuto: no necessrio ajuste de dose DCE inferior a 10 ml/minuto: 200 mg a cada 12 horas para doses de 200 mg a cada 4 horas: DCE superior a 10 ml/minuto: no necessrio ajuste de dose DCE inferior a 10 ml/minuto: 200 mg a cada 12 horas Ajuste de intervalos para via intravenosa DCE superior a 50 ml/minuto: 100% da dose usual a cada 8 horas DCE entre 25 e 49 ml/minuto: 100% da dose usual a cada 12 horas DCE entre 10 e 24 ml/minuto: 100% da dose usual a cada 24 horas DCE inferior a 10 ml/minuto: 50% da dose usual a cada 24 horas Evitar em insuficincia renal crnica . Aumento do risco de sangramento intestinal . DCE menor que 35 ml/minuto: evitar . Ajustar dose segundo a depurao da creatinina endgena . Mxima diria: 100 mg . Somente aumentar se resposta inadequada . Pode ocorrer aumento da concentrao plasmtica de ureia e nitrognio . Risco de cristalria com doses elevadas . Exantemas so mais comuns insuficincia renal grave . Ajuste de doses e intervalos Crianas DCE entre 10 e 50 ml/minuto: doses a cada 8 a 12 horas . DCE inferior a 10 ml/minuto: doses a cada 24 horas . Adultos DCE de 10 e 30 ml/minuto: 250 mg ou 500 mg a cada 12 horas DCE inferior a 10 ml/minuto: 250 mg ou 500 mg a cada 24 horas . Ajuste de dose em dilise Hemodilise Adultos: 250 mg ou 500 mg a cada 24 horas, dependendo da gravidade da infeco; doses adicionais devem ser administradas durante e ao final da dilise .

aciclovir aciclovir sdico

cido acetilsaliclico alendronato de sdio alopurinol

aminocidos amoxicilina

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FrmACo amoxicilina + clavulanato de potssio

ComENTrio Ajuste de dose Crianas DCE inferior a 10 ml/minuto: devem receber amoxicilina a cada 24 horas; a dose de cido clavulnico deve ser reduzida para 50 a 75% da dose normal; DCE entre 10 e 50 ml/minuto: devem receber amoxicilina a cada 8 a 12 horas; no h necessidade de ajustar dose do cido clavulnico em pacientes peditricos com insuficincia renal leve ou moderada . Adultos DCE inferior a 10 ml/minuto: 250 mg ou 500 mg de amoxicilina/125 mg de cido clavulnico a cada 24 horas; DCE entre 10 e 30 ml/minuto: 250 mg ou 500 mg de amoxicilina/125 mg de cido clavulnico a cada 12 horas . hemodilise Crianas Doses de manuteno de amoxicilina e cido clavulnico tambm so recomendadas para pacientes peditricos aps hemodilise . Adultos 250 mg ou 500 mg de amoxicilina/125 mg de cido clavulnico a cada 24 horas; doses suplementares devem ser administradas durante e ao final da dilise . Exantemas so mais frequentes . Reduzir dose ou aumentar intervalo entre doses em insuficincia renal grave . Ajuste de intervalos DCE maior que 50 ml/minuto: doses a cada 6 horas DCE entre 10 e 50 ml/minuto: doses a cada 6 ou 12 horas DCE menor que 10 ml/minuto: doses a cada 12 ou 16 horas . Em hemodilise: administrar dose de manuteno aps o procedimento . Em dilise peritoneal: 250 mg, a cada 12 horas . Em hemofiltrao contnua: 250 a 2 .000 mg, a cada 6 a 12 horas . Ajuste de intervalos DCE entre 50 a 10 ml/minuto: doses a cada 24 horas DCE inferior a 10 ml/minuto: doses a cada 24 ou 36 horas . Contraindicado em insuficincia renal grave e ajuste de dose nos demais casos . Ajuste de dose DCE entre 15 a 35 ml/minuto: mximo de 50 mg/dia . DCE inferior a 15 ml/minuto: 25 mg/dia ou 50 mg/dia sim dia no . Hemodilise: administrar dose adicional de 25 a 50 mg aps cada dilise . Ajuste de dose DCE entre 10 a 50 ml/minuto: 75% da dose usual . DCE inferior a 10 ml/minuto: 50% da dose usual . Monitorar com maior frequncia as contagens de sangue total . Cuidado em pacientes com filtrao glomerular inferior a 10 ml/minuto . No usar doses altas em insuficincia renal grave . Insuficincia renal grave: maior risco de neurotoxicidade . Ajuste de dose DCE entre 50 a 10 ml/minuto: 75% da dose usual, no intervalo usual . DCE inferior a 10 ml/minuto: 20-50% da dose usual, no intervalo usual .

ampicilina sdica

anfotericina B

antimoniato de meglumina atenolol

azatioprina

azitromicina benzilpenicilina benzatina benzilpenicilina potssica

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Apndice D Frmacos e Nefropatias

FrmACo benzilpenicilina procana + benzilpenicilina potssica

ComENTrio Ajuste de dose Insuficincia renal grave: mximo de 6 g/dia . Neurotoxicidade: em altas doses pode causar convulso . Hemodilise: benzilpenicilina removida por hemodilise e requer suplementao de 50% da dose durante ou aps o procedimento . Insuficincia renal grave ou baixa perfuso renal: durao de bloqueio prolongada porque pancurnio excretado principalmente na urina; reduzir dose . Em insuficincia renal crnica, aumentar intervalo entre doses . Ajuste de dose DCE 10 a 50 ml/mim: administrar 75% da dose DCE inferior a 10 ml/mim: administrar 50% da dose Hemodilise: administrar dose extra aps dilise Ajuste de dose DCE inferior a 25 ml/minuto: reduzir doses na dependncia do nvel srico de clcio . Hemodilise: diminuio de dose devido ao potencial para desenvolvimento de hipercalcemia . Potencial exacerbao da nefropatia relacionada aos efeitos hipercalcmicos . Monitorar clcio srico . A converso metablica em calcitriol reduzida e doses maiores so geralmente requeridas . Frmacos que no requeiram hidroxilao renal, como calcitriol, so preferidos . Ajuste de dose DCE de 10 a 50 ml/minuto: 75% da dose usual DCE inferior a 10 ml/minuto: 25 a 50% da dose usual Dialisvel em 50 a 100% . DCE inferior a 60 ml/minuto: reduzir dose . Reduo da dose em nefropatas . Todos os pacientes devem receber dose inicial de 1,0 a 2,0 g . Doses de manuteno DCE superior a 50 ml/minuto: no necessrio ajuste . DCE inferior a 50 ml/minuto: 250 a 500 mg a cada 6 a 8 horas Reduo da dose em nefropatas . Todos os pacientes devem receber dose inicial de 1,0 a 2,0 g . Doses de manuteno DCE de 50 ml/minuto ou superior: at 2,0 g a cada 6 horas DCE de 25 a 49 ml/minuto: at 1,5 mg a cada 6 horas DCE de 10 a 24 ml/minuto: at 1,0 g a cada 6 horas DCE inferior a 10 ml/minuto: at 0,5 g a cada 6 horas Sem funo renal: at 0,5 g a cada 8 horas . Ajuste de dose DCE de 55 ml/minuto ou superior: dose usual DCE de 35 a 54 ml/minuto: dose usual a cada 8 horas DCE de 11 a 34 ml/minuto: metade da dose a cada 12 horas DCE inferior a 10 ml/minuto: metade da dose a cada 18 ou 24 horas . Ajuste da dose DCE inferior a 20 ml/minuto: metade da dose . Ajuste da dose DCE de 31 a 50 ml/minuto: 1,0 g a cada 12 horas DCE de 16 a 30 ml/minuto: 1,0 g a cada 24 horas DCE de 6 a 15 ml/minuto: 500 mg a cada 24 horas DCE inferior a 5 ml/minuto: 500 mg a cada 48 horas . Ajustar dose .

brometo de pancurnio

calcitriol captopril

carbonato de clcio

carbonato de clcio + colecalciferol

carbonato de ltio

carboplatina cefalexina ou cefalexina monoidratada

cefalotina sdica

cefazolina sdica

cefotaxima sdica ceftazidima

ceftriaxona sdica

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FrmACo ciclofosfamida

ComENTrio Ajuste da dose DCE de 50 ml/minuto ou superior: no necessrio ajuste DCE de 10 a 50 ml/minuto: 75% da dose usual DCE inferior a 10 ml/minuto: 50% da dose usual . Monitorar funo renal . Reduzir dose, exceto em casos de rejeio a transplante renal . Possvel toxicidade e reteno de fluidos . No utilizar em ciclos repetidos at que a creatinina srica esteja abaixo de 1,5 mg/100 ml ou ureia menor que 25 mg/100 ml . Nefrotoxicidade, que exige ajuste de dose . DCE de 20 ml/minuto ou superior: 1,0 g a cada 12 horas DCE de 16 a 30 ml/minuto: 1,0 g a cada 24 horas DCE de 6 a 15 ml/minuto: 500 mg a cada 24 horas DCE inferior a 5 ml/minuto: 500 mg a cada 48 horas . Reduzir dose porque ocorre reduo da excreo urinria e aumento do tempo de meia-vida . Ajuste de dose DCE inferior a 50 ml/minuto: 75% da dose usual . DCE inferior a 10 ml/minuto: 50% da dose usual . Ajuste de dose DCE inferior a 30 ml/minuto: Reduzir dose ou aumentar intervalo entre as doses . Risco aumentado de mielossupresso . Empregar com cautela e monitorar resposta . Contraindicado na insuficincia renal grave . Ajustar dose na insuficincia renal . Estgio final da insuficincia renal: risco de desenvolvimento de hiperpotassemia . Pacientes em hemodilise: risco de aumento dos metablitos conjugados do frmaco . Pode ser necessrio reduzir dose . Reduzir dose em 50% . Iniciar o tratamento com doses baixas, devido a aumento da sensibilidade cerebral . Evitar na insuficincia renal grave . Ajuste de dose Creatinina srica entre 1,5 e 3 mg/dl: 75% da dose usual . Creatinina srica superior a 3 mg/dl: 50% da dose usual . Evitar altas doses em insuficincia renal . Ajuste de dose Depurao da creatinina endgena inferior a 10 ml/minuto: 75% da dose usual . Ajuste de dose DCE entre 50 a 10 ml/minuto: doses com intervalo de 24 a 36 horas . DCE inferior 10 ml/minuto: doses com intervalo de 48 horas . Em hemodilise: 15 a 20 mg/kg aps dilise . Ajuste de dose DCE 10 a 50 ml/minuto: administrar a cada 8 horas . DCE inferior a 10 ml/minuto: administrar a cada 8 a 16 h em acetiladores rpidos e a cada 12 a 24 h em acetiladores lentos . No necessria dose extra aps hemodilise e dilise peritoneal .

ciclosporina cipionato de testosterona cisplatina

citarabina

citrato de dietilcarbamazina citrato de fentanila

claritromicina

clorambucila cloreto de potssio cloreto de sdio cloreto de suxametnio cloridrato de amitriptilina cloridrato de bupropiona cloridrato de ciprofloxacino cloridrato de clorpromazina cloridrato de daunorrubicina cloridrato de doxiciclina cloridrato de doxorrubicina cloridrato de etambutol

cloridrato de hidralazina

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Apndice D Frmacos e Nefropatias

FrmACo cloridrato de idarrubicina cloridrato de lidocana cloridrato de lidocana + hemitartarato de epinefrina cloridrato de metformina cloridrato de metoclopramida midazolam e cloridrato de midazolam cloridrato de penicilamina cloridrato de piridoxina cloridrato de ranitidina

ComENTrio Reduzir dose em insuficincia renal . Evitar se DCE inferior a 10 ml/minuto . leso renal grave: risco de acmulo de lidocana . leso renal grave: risco de acmulo de lidocana .

Evitar em insuficincia renal (creatinina srica superior a 14 mg/dl) . DCE inferior a 40 ml/minuto: reduzir dose metade e monitorar a funo renal . Aumento do risco de reaes extrapiramidais . Ajuste de dose DCE inferior a 10 ml/minuto: reduzir dose em 50% . Contraindicado . Pacientes em hemodilise: recomenda-se suplementao com 10 mg/dia de piridoxina . DCE inferior a 50 ml/minuto: 150 mg a cada 24 horas por via oral ou 50 mg a cada 18 ou 24 horas por via intravenosa . Aumento do risco de reaes adversas, especialmente sobre o SNC . Ajustar dose, sendo ideal a determinao da concentrao plasmtica . Ajuste de dose DCE inferior a 10 ml/minuto: 50 a 75% da dose normal . No dialisvel: dose suplementar no necessrio . Ajustar dose ou, em nefropatias graves, evitar, uma vez que at 40% da dose pode ser excretada inalterada na urina em 6 horas . DCE de 46 a 60 ml/minuto: 80% da dose . DCE de 31 a 45 ml/minuto: 75% da dose . DCE inferior a 30 ml/minuto: 70% da dose . Monitorar funo renal . Insuficincia renal grave: risco de sangramento . Ajustar dose e acompanhamento do antifator Xa . Avaliar uso de heparina no fracionada . Eliminao pode ser atrasada em pacientes com insuficincia renal crnica em hemodilise . Contraindicado ou dependente de avaliao de benefcio/ risco, conforme gravidade da nefropatia . Reduzir as doses de manuteno por via parenteral . Ajuste de dose Crianas DCE igual ou inferior a 60 ml/minuto: reduzir dose . Adultos com menos de 60 kg DCE de 30 a 59 ml/minuto: 125 mg 1 vez ao dia DCE de 11 a 29 ml/minuto: 100 mg 1 vez ao dia DCE inferior a 10 ml/minuto: uso no recomendado . Adultos com mais de 60 kg DCE de 30 a 59 ml/minuto: 200 mg 1 vez ao dia DCE de 11 a 29 ml/minuto: 100 mg 1 vez ao dia DCE inferior a 10 ml/minuto: 75 mg 1 vez ao dia . Nefropatia grave: 50% da dose normal . Se for necessrio tratamento prolongado, reduzir dose para 50 a 100 mg/dia (cloroquina base) .

cloridrato de vancomicina cloridrato de verapamil

dacarbazina

dactinomicina dalteparina sdica

diatrizoato de sdio + diatrizoato de meglumina dicloridrato de quinina e sulfato de quinina didanosina

difosfato de cloroquina e dicloridrato de cloroquina

1107

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FrmACo digoxina

ComENTrio Ajuste de dose DCE entre 10 a 50ml/minuto: 75% da dose usual . DCE inferior a 10 ml/minuto: 10% a 25% da dose usual . Ou: DCE entre 50 a 10 ml/minuto: 36 horas entre as administraes . DCE inferior a 10 ml/minuto: 48 horas entre as administraes . Hemodilise: administrar dose suplementar de 10 a 20 mg aps dilise . Ajustar dose em pacientes com insuficincia renal aguda . Ajuste de dose DCE de 31 a 50 ml/minuto: reduzir a dose inicial para 12,5 mg uma vez ao dia . DCE inferior a 30 ml/minuto: no recomendvel . utilizar no mximo 1,5 g/dia na insuficincia renal grave . Pode ocorrer reteno de fluidos orgnicos . Ajuste de dose DCE inferior a 10 ml/minuto: 50% da dose usual . Ajuste de dose DCE entre 30 e 10 ml/minuto: 25% da dose usual .

dinitrato de isossorbida dipirona sdica espironolactona

estearato de eritromicina estrognios conjugados etionamida etoposdeo

fenobarbital e fenobarbital DCE inferior a 10 ml/minuto: reduzir dose e aumentar o sdico intervalo (12 a 16 horas) . fenofibrato Ajuste de dose DCE inferior a 60 ml/minuto: reduzir dose para 134 mg/dia DCE inferior a 20 ml/minuto: reduzir dose para 67 mg/dia DCE inferior a 15 ml/minuto: evitar o uso . Ajuste de dose DCE inferior ou igual a 50 ml/minuto: 50% da dose usual . DCE superior a 50 ml/minuto e hemodilise regular: dose diria usual (aps cada sesso de dilise) . Crianas: seguir o esquema de adultos . No necessrio ajuste da dose oral nica usada para tratamento de candidase vulvovaginal . Pode ocorrer excessiva reteno de fluoreto de sdio (com risco de fluorose) em insuficincia renal . Neste caso, o flor deve ser administrado em baixas doses . Se as concentraes plasmticas de metotrexato forem maiores ou iguais a 50 micromoles por 24 horas, ou maiores ou iguais a 5 micromoles por 48 horas, ou nveis de creatinina srica aumentados em 100% ou mais por 24 horas aps a administrao de metotrexato: administrar 150 mg, por via intravenosa, a cada 3 horas at que os nveis de metotrexato sejam reduzidos para valores menores que 1 micromol . Ento, 15 mg de folinato de clcio, por via intravenosa, a cada 3 horas at que os nveis de metotrexato fiquem menores que 0,05 micromoles . Insuficincia renal moderada a grave: reduzir dose ou evitar; aumento ou prolongamento do efeito; aumento da sensibilidade cerebral . Insuficincia renal grave: contraindicado . Cautela na doena renal crnica .

fluconazol

fluoreto de sdio

folinato de clcio

fosfato de codena

fosfato de potssio monobsico + fosfato de potssio dibsico

1108

Apndice D Frmacos e Nefropatias

FrmACo fumarato de tenofovir desoproxila

ComENTrio Ajuste de dose DCE igual ou superior a 50 ml/minuto: 300 mg a cada 24 horas . DCE entre 30 e 49 ml/minuto: 300 mg cada 48 horas . DCE entre 10 e 29: 300 mg a cada 72 horas . DCE inferior a 10 ml/minuto: no h recomendao disponvel . Hemodilise: 300 mg a cada 7 dias ou aps 12 horas de hemodilise . Administrar aps cada sesso de hemodilise . Contraindicado na insuficincia renal com anria e em estados pr-comatosos associados a cirrose heptica . Pode ser necessrio aumentar dose para induo de diurese em insuficincia renal moderada . Monitorar eletrlitos, particularmente sdio e potssio . Ajustes de dose na insuficincia renal Terapia de induo: Depurao da Creatinina Endgena (ml/min) 70 50 a 69 25 a 49 10 a 24 < 10 Terapia de manuteno: Depurao da Creatinina Endgena (ml/min) 70 50 a 69 25 a 49 10 a 24 < 10 Dose Dose

furosemida

ganciclovir sdico

5 mg/kg a cada 12 horas 2,5 mg/kg a cada 12 horas 2,5 mg/kg a cada 24 horas 1,25 mg/kg a cada 24 horas 1,25 mg/kg 3 vezes por semana, depois da hemodilise

5 mg/kg a cada 24 horas 2,5 mg/kg a cada 24 horas 1,25 mg/kg a cada 24 horas 0,625 mg/kg a cada 24 horas 0,625 mg/kg 3 vezes por semana, depois da hemodilise

glibenclamida gliclazida gliconato de clcio heparina sdica

Insuficincia renal moderada: avaliar reduo da dose . Insuficincia renal grave: evitar o uso . Insuficincia renal moderada: reajustar dose . Insuficincia renal grave: evitar o uso . Monitorar o clcio srico em idosos e em pacientes com insuficincia renal . Insuficincia renal grave: contraindicada Insuficincia renal: reduzir dose, pelo risco aumentado de sangramento . Ajuste de dose DCE inferior a 30 ml/minuto: usualmente no efetivo . Pode ser efetivo se associado a um diurtico de ala . DCE inferior a 10 ml/minuto: evitar uso . Evitar ou reduzir dose em insuficincia renal crnica . DCE entre 50 e 10 ml/minuto: 50% da dose usual DCE inferior a 10ml/minuto: 20% da dose usual

hidroclorotiazida

hidrxido de alumnio + hidrxido de magnsio hidroxiureia

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FrmACo ibuprofeno

ComENTrio DCE inferior a 30 ml/minuto: menor dose eficaz . Monitorar funo renal . Insuficincia renal grave: evitar, se possvel . Reduzir doses conforme a depurao de creatinina, aumentando-se o intervalo entre as mesmas . O medicamento removido pela hemodilise . Reduzir dose em insuficincia renal grave . Contraindicado . No recomendado, principalmente em casos de queimadura . Contraindicado ou dependente de avaliao de benefcio/ risco, conforme gravidade da nefropatia . Ajuste de dose DCE entre 10 e 50 ml/minuto: 4 mg/kg/dia, via intravenosa, a cada 4 horas DCE inferior a 10 ml/minuto: 4 mg/kg, por via intravenosa, a cada 24 ou 36 horas . Ajuste de dose DCE entre 10 e 50 ml/minuto: 100% da dose usual DCE inferior a 10 ml/minuto: 50% da dose usual Ajuste de dose Isoniazida DCE entre 10 e 50 ml/minuto: 75 a 100% da dose usual DCE inferior a 10 ml/minuto: 50% da dose usual Rifampicina DCE entre 10 e 50 ml/minuto: 50 a 100% da dose usual DCE inferior a 10 ml/minuto: 50% da dose usual Pacientes em hemodilise devem receber a associao aps a dilise . Ajuste de dose na infeco por HIV DCE igual ou superior a 50 ml/minuto: 150 mg a cada 12 horas ou 300 mg/dia DCE entre 30 e 49 ml/minuto: 150 mg a cada 24 horas DCE entre 15 e 29 ml/minuto: 150 mg seguidos de 100 mg a cada 24 horas DCE entre 5 e 14 ml/minuto: 150 mg seguidos de 50 mg a cada 24 horas DCE inferior a 5 ml/minuto: 50 mg seguidos de 25 mg a cada 24 horas . Ajuste de dose na hepatite B: DCE igual ou superior a 50 ml/minuto: 100 mg a cada 24 horas DCE entre 30 e 49 ml/minuto: 100 mg seguidos de 50 mg a cada 24 horas DCE entre 15 e 29 ml/minuto: 100 mg seguidos de 25 mg a cada 24 horas DCE entre 5 e 14 ml/minuto: 35 mg seguidos de 15 mg a cada 24 horas DCE inferior a 5 ml/minuto: 35 mg seguidos de 10 mg a cada 24 horas . Evitar em insuficincia renal grave . Evitar soluo oral devido a risco de toxicidade ao propilenoglicol . Administrar dose nica diria, em dias alternados . Crianas de 2 a 5 anos com DCE igual ou menor que 30 ml/minuto: 5 mg ou 5 ml do xarope (1 mg/ml) em dias alternados; crianas de 6 anos ou mais: dose inicial de 10 mg ou 10 ml da soluo a 1 mg/ml em dias alternados .

imipenm + cilastatina sdica insulina humana NPH e insulina humana regular iodo + iodeto de potssio iodopovidona ioxitalamato de sdio + ioxitalamato de meglumina isetionato de pentamidina

isoniazida

Isoniazida + rifampicina

lamivudina

lopinavir + ritonavir loratadina

1110

Apndice D Frmacos e Nefropatias

FrmACo losartana potssica maleato de dexclorfeniramina maleato de enalapril

ComENTrio Insuficincia renal moderada a grave (DCE inferior a 20 ml/ minuto): reduzir dose . Recomendada: 25 mg . Reduzir dose . DCE entre 30 e 80 ml/minuto: 5 mg/dia, aumentar dose at mximo de 40 mg . DCE inferior a 30 ml/minuto: 2,5 mg, uma vez ao dia, aumentar dose at controle da presso arterial . Hemodilise: 2,5 mg aps dilise . Nos demais dias ajustar dose de acordo em funo da presso arterial . Hemofiltrao contnua: 75 a 100% da dose usual . Evitar em insuficincia renal . Depurao de creatinina endgena inferior a 10 ml/minuto: reduzir dose em 50% . Pode ser necessrio reduzir dose . Contraindicado, a no ser que a dose administrada produza diurese . Monitorar o balano de fluidos e eletrlitos, alm da funo renal, antes e durante a farmacoterapia . Monitorar toxicidade . Risco moderado . Pode necessitar reduo da dose . Ajustar dose em insuficincia renal . DCE superior a 50 ml/minuto: administrar a cada 8 horas . DCE entre 50 a 10 ml/minuto: a cada 8 ou 12 horas . DCE inferior a 10 ml/minuto: administrar a cada 12 ou 24 horas . Ajustar dose em insuficincia renal . DCE inferior a 10 ml/minuto: reduzir dose em 50% . DCE inferior a 50 ml/minuto: reduzir dose . DCE inferior a 10 ml/minuto: evitar uso . DCE inferior a 60 ml/minuto: no administrar dose elevada de metotrexato . Hemodilise: 200 mg de nevirapina aps cada sesso do procedimento . Evitar em insuficincia renal grave . DCE inferior a 60 ml/minuto: evitar Insuficincia renal: contraindicada . usar a menor dose possvel, de modo a evitar acmulo de tiocianato . Monitorar funo renal durante tratamento prolongado, especialmente em crianas e durante utilizao de doses altas . usar com cautela em insuficincia renal crnica . Ajuste de intervalos DCE de 50 ml/minuto: administrar a cada 4 horas DCE entre 50 e 10 ml/minuto: administrar a cada 6 horas DCE inferior a 10 ml/minuto:administrar a cada 8 horas .

maleato de ergometrina Midazolam ou cloridrato de midazolam maleato de timolol manitol

mercaptopurina mesilato de pralidoxima metildopa

metilsulfato de neostigmina metronidazol e benzoilmetronidazol metotrexato e metotrexato de sdio

nevirapina nicotina nitrofurantona nitroprusseto de sdio oxacilina sdica

palmitato de retinol paracetamol

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FrmACo pirazinamida

ComENTrio Ajuste de dose DCE inferior a 50 ml/minuto: 12 a 20 mg/kg/dia ou 40 mg/ kg/dia, trs vezes por semana ou 60 mg/kg, duas vezes por semana . DCE inferior a 10 ml/minuto: evitar o uso . Hemodilise: 25 a 30 mg/kg, trs vezes por semana, podem ser administrados aps o procedimento, para evitar a remoo prematura do frmaco . usar com cuidado em insuficincia renal . Monitorar funo renal . Evitar uso concomitante a gentamicina . Ajuste de dose Insuficincia renal moderada: reduzir dose em 25% . Insuficincia renal grave: reduzir dose em 50% . Ajuste de dose DCE igual ou superior a 50 ml/minuto: 100% da dose . DCE inferior a 49 ml/minuto: 50% da dose recomendada . No h necessidade de ajuste se a dose no exceder 600 mg/ dia e a funo heptica estiver normal . Reduzir dose . Evitar o uso da soluo oral devido ao risco de toxicidade pelo propilenoglicol presente na soluo . Cautela ao utilizar cpsulas na insuficincia renal grave . Risco de hipernatremia e hiperpotassemia . Ajuste de dose DCE inferior a 10 ml/minuto: dose inicial de 5 mg/dia . Dose acima de 10 mg/dia deve ser usada com precauo, pois predispe a risco de miopatia/rabdomilise . Evitar em insuficincia renal . Evitar na insuficincia renal grave . Recomenda-se ingesto abundante de lquidos e alcalinizao da urina para minorar cristalria . Evitar aplicao em reas extensas . Se necessrio, a leucopenia que se desenvolve em 2 a 3 dias autolimitada . No necessrio suspender, desde que contagem de clulas sanguneas seja monitorada at retorno a valores normais . Ajuste de dose DCE superior a 30 ml/minutos: dose usual . DCE entre 15 e 29 ml/minuto: 50% da dose usual . DCE inferior a 15 ml/minutos: uso no recomendado . Hemodilise: suplementar com 50% da dose usual aps cada sesso . Disfuno renal moderada: risco de toxicidade incluindo cristalria . Disfuno renal grave: evitar . Assegurar ingesto elevada de lquidos para evitar cristalria e urolitase . Evitar se depurao de creatinina menor do que 15 ml/minuto . Ajustar a dose ou interromper o tratamento . Monitorar a concentrao . DCE superior a 50 ml/minuto: 60 a 90% da dose usual a cada 12 horas . DCE entre 10 e 50 ml/minuto: 30 a 70% da dose usual a cada 12 ou 18 horas . DCE inferior a 10 ml/minuto: 20 a 30% da dose usual a cada 24 horas .

poligelina

propiltiouracila

rifampicina

risperidona ritonavir

sais para reidratao oral sinvastatina

soluo Ringer + lactato sulfadiazina

sulfadiazina de prata

sulfametoxazol + trimetoprima

sulfassalazina

sulfato de amicacina

1112

Apndice D Frmacos e Nefropatias

FrmACo sulfato de atazanavir

ComENTrio Em insuficincia renal grave: no necessrio ajuste de dose . Pacientes virgens de tratamento, com doena renal final e hemodilise: atazanavir 300 mg e ritonavir 100 mg, via oral, 1 vez ao dia . Ajuste de dose DCE entre 10 e 50 ml/minuto: 75% da dose usual DCE inferior a 10 ml/minuto: 50% da dose usual Ajuste de dose DCE acima de 50 ml/minuto: intervalo de 24 horas . DCE entre 10 e 50 ml/minuto: intervalo de 24 a 72 horas . DCE inferior a 10 ml/minuto: intervalo de 72 a 96 horas . Metade da dose usual recomendada como suplementao aps a dilise . Ajuste de dose DCE acima de 50 ml/minuto: 60% a 90% da dose usual a cada 8 ou 12 horas ou 100% da dose usual a cada 12 ou 24 horas . DCE entre 10 e 49 ml/minuto: 30% a 70% da dose usual a cada 12 horas ou 100% da dose usual a cada 24 ou 48 horas . DCE inferior a 10 ml/minuto: 20% a 30% da dose usual a cada 24 ou 48 horas ou 100% da dose usual a cada 48 ou 72 horas . Hemodilise: Adulto: 1 a 1,7 mg/kg, por via intravenosa, aps cada dilise . Criana: 2 mg/kg, por via intravenosa, aps cada dilise . Cautela na insuficincia renal moderada a grave . Reduzir dose em insuficincia renal . No exceder 20 g/48 horas . Insuficincia moderada a grave: reduzir dose ou evitar . Efeito aumentado ou prolongado, com aumento da sensibilidade cerebral . Falncia renal grave: pode ocorrer acmulo do frmaco . Insuficincia renal crnica com realizao de hemodilise, em uso de eritropoietina: iniciar dose oral de pelo menos 200 mg de ferro elementar por dia, dividido em duas ou trs doses . Se no forem atingidos os nveis de saturao de transferrina (pelo menos 20%), ferritina srica (pelo menos 100 nanogramas/ml), 11 a 12 g/dl de hemoglobina e hematcrito de 33 a 36%, recomenda-se administrao de ferro intravenoso . Reduzir dose . Reduzir dose em insuficincia renal grave . Diminuio da resposta imune; a monitorao dos nveis de anticorpos aps a vacinao pode ser necessria; caso no tenha ocorrido soro converso, a vacinao deve ser repetida . Evitar o uso em insuficincia renal grave, pelo aumento no risco de toxicidade e sangramento . Ajuste de dose DCE maior que 15 ml/minuto: no necessrio ajuste de dose . DCE menor que 15 ml/minuto: 100 mg, por via oral, a cada 6 a 8 horas ou 1 mg/kg, por via intravenosa, a cada 6a 8 horas . No se recomenda a associao em dose fixa em caso de insuficincia renal .

sulfato de bleomicina

sulfato de estreptomicina

sulfato de gentamicina

sulfato de hidroxicloroquina sulfato de magnsio sulfato de morfina

sulfato de zinco sulfato ferroso + sulfato ferroso heptaidratado

tioguanina tiopental sdico vacina sarampo, caxumba e rubola varfarina sdica zidovudina

zidovudina + lamivudina

DCE: depurao de creatinina endgena.

1113

NDICE REMISSIVO

ndice remissivo

A
Abacavir, 141 Sulfato de abacavir, 970, 1098 Acetato de betametasona + fosfato dissdico de betametasona, 98, 287, 355, 1075, 1093 Acetato de dexametasona, 619, 1078 Acetato de hidrocortisona, 99, 356, 1075, 1087, 1093 Acetato de leuprorrelina, 171, 295, 357, 1075, 1087 Acetato de medroxiprogesterona, 300, 302, 360, 1075, 1093, 1103 Acetato de megestrol, 171, 362, 1075 Acetato de sdio, 363 Acetazolamida, 326, 364, 1075, 1087, 1093, 1103 Aciclovir, 139, 366, 1103 Aciclovir sdico, 139, 366, 1103 cido acetilsaliclico, 80, 87, 96, 247, 266, 369, 1075, 1087, 1093, 1103 cido flico, 101, 217, 263, 372, 1078, 1084 cido folnico, 194 Folinato de clcio, 153, 172, 194, 718, 1108 cido saliclico, 319, 374, 1075 cido valproico, 227 Valproato de sdio, 231, 227, 1047, 1084, 1091, 1099 Adjuvantes da anestesia geral, 66 Adjuvantes da teraputica antineoplsica, 172 Agentes diagnsticos, 327, 341 Diagnstico imunolgico, 341 Meios de contraste, 341 gua para injeo, 375 Albendazol, 147, 375, 1075, 1093 Albumina, 268 Albumina humana, 377 Alcaloides, 168 Alcatro mineral, 319, 379 lcool etlico, 156, 380 Alendronato de sdio, 313, 380, 1075, 1103 Alfaporactanto, 288, 382 Alopurinol, 103, 383, 1075, 1093, 1103 Alquilantes, 166 Alteplase, 269, 385, 1075, 1093 Amebicidas, 149 Amicacina, 119 Sulfato de amicacina, 972, 1112 Aminocidos, 206, 388, 1093, 1103 Aminoglicosdeos, 119 Amiodarona, 246 Cloridrato de amiodarona, 510, 1077, 1088, 1094 Amitriptilina, 230 Cloridrato de amitriptilina, 87, 512, 1077, 1088, 1094, 1106 Amoxicilina, 116, 276, 389, 1103 Amoxicilina + clavulanato de potssio, 116, 391, 1093, 1104 Ampicilina, 116 Ampicilina sdica, 393, 1104 Anafilaxia, 109 Analgsicos, 79
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Analgsicos no-opioides, 79 Analgsicos opioides, 83 Anlogo do hormnio liberador de gonadotrofina, 171 Anastrozol, 172, 395, 1075 Andrognio, 300 Anestsico local, 325 Anestsicos, 63 Adjuvantes da anestesia geral, 66 Anestsicos gerais, 63 Anestsicos locais, 68, 317 Anfenicis, 126 Anfotericina B, 133, 156, 396, 1093, 1104 Anlodipino, 248, 253 Besilato de anlodipino, 424, 1087, 1093 Ansiolticos, 237 Antagonistas de receptores de angiotensina II, 254 Anticidos, 275 Antiagregante plaquetrio, 266 Antialrgicos, 109 Antianmicos, 263 Antiarrtmicos, 245 Antiasmticos, 283 Antibacterianos, 115 Aminoglicosdeos, 119 Anfenicis, 126 Carbapenmicos, 117 Cefalosporinas, 117 Fluoroquinolonas, 122 Glicopeptdeos, 123 Imidazlicos, 126 Lincosamidas, 124 Macroldeos, 121 Penicilinas, 116 Sulfonamdeos e antisspticos urinrios, 120 Tetraciclinas, 125 Antibiticos, 169 Anticoagulantes, 265 Anticonvulsivantes, 225 Antidepressivos e estabilizadores de humor, 228 Antidiabticos orais, 296 Antdotos, 193 Especficos, 194 No-especficos, 193 Antiemticos e agentes procinticos, 276 Antiestrognios, 172 Antifngicos, 131 Antiglaucomatosos, 326 Anti-helmnticos, 146 Anti-hipertensivos, 250 Antagonistas de receptores de angiotensina II, 254 Bloqueadores Adrenrgicos, 252 Bloqueadores de canais de clcio, 253 Diurticos, 252 Inibidores da enzima conversora da angiotensina, 253
1118

ndice remissivo

Vasodilatadores diretos, 253 Anti-infectantes, 115, 317, 325 Antibacterianos, 115 Antifngicos, 131 Antiparasitrios, 146 Antisspticos, 156 Antivirais, 138 Desinfetantes, 156 Esterilizantes, 156 Anti-inflamatrio e antialrgico, 326 Anti-inflamatrios esteroides, 96 Anti-inflamatrios no-esteroides, 95 Antimalricos, 150 Antimetablitos, 167 Antimicrobianos, 276 Antimoniato de meglumina, 156, 401, 1075, 1087, 1093, 1104 Antineoplsicos, 166 Adjuvantes da teraputica antineoplsica, 172 Alcaloides, 168 Alquilantes, 166 Antibiticos, 169 Antimetablitos, 167 Compostos de platina, 170 Antiparasitrios, 146 Amebicidas, 149 Anti-helmnticos, 146 Antiprotozorios, 149 Giardicidas, 149 Tricomonicidas, 149 Antipirticos, 79 Antiprotozorios, 149 Antimalricos, 150 Antipruginoso e anti-inflamatrio, 318 Antipsicticos e adjuvantes, 235 Antirretrovirais, 140 Inibidores de transcriptase reversa anlogos de nucleosdeo, 140 Inibidores de transcriptase reversa anlogos de nucleotdeo, 142 Inibidores de transcriptase reversa no anlogos de nucleosdeo, 142 Antissecretores, 275 Antisspticos, 156 Antitireoidianos, 295 Antivirais, 138 Antirretrovirais, 140 Inibidores da polimerase viral, 138 Artemter, 150, 403, 1075 Artesunato de sdio, 150, 151, 404, 1075, 1093 Artesunato de sdio e cloridrato de mefloquina, 151, 405, 1075 Asparaginase, 170, 408, 1075, 1087 Atazanavir, 143 Sulfato de atazanavir, 973, 1091, 1098, 1113 Atenolol, 248, 252, 411, 1075, 1087, 1104 Atracrio Besilato de atracrio, 72, 426, 1087 Atropina, 195, 326
1119

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Sulfato de atropina, 68, 976 Azatioprina, 179, 413, 1076, 1087, 1093, 1104 Azitromicina, 121, 127, 414, 1087, 1093, 1104 Azul de metileno, 194, 503 Cloreto de metiltionnio, 194, 503

B
Brio Sulfato de brio, 341, 978, 1083 Beclometasona, 111, 284, 290 Dipropionato de beclometasona, 98, 648, 1079 Benserazida Levodopa + benserazida, 233, 805, 1081, 1089 Benzilpenicilina, 116 Benzilpenicilina benzatina, 416, 1104 Benzilpenicilina potssica, 418, 1104 Benzilpenicilina procana + benzilpenicilina potssica, 420, 1105 Benznidazol, 155, 421, 1076 Benzola Perxido de benzola, 320, 903 Benzoilmetronidazol, 149, 850 Beractanto, 288, 422 Besilato de anlodipino, 424, 1087, 1093 Besilato de atracrio, 72, 426, 1087 Betametasona, 98, 287 Acetato de betametasona + fosfato dissdico de betametasona, 355, 1075, 1093 Bicarbonato de sdio, 193, 201, 428 Biperideno, 236 Cloridrato de biperideno, 516, 1077, 1088 Lactato de biperideno, 516, 1077, 1088 Bleomicina, 169 Sulfato de bleomicina, 980, 1083, 1091, 1113 Bloqueadores adrenrgicos, 252 Bloqueadores de canais de clcio, 253 Bloqueadores Neuromusculares Perifricos e Anticolinestersicos, 71 Brometo de ipratrpio, 283, 430, 1087 Brometo de pancurnio, 72, 432, 1076, 1093, 1105 Budesonida, 99, 111, 291, 434, 1076, 1093 Bupivacana, 69 Cloridrato de bupivacana, 69, 517, 1077, 1094 Cloridrato de bupivacana + glicose, 69, 519 Bupropiona, 345 Cloridrato de bupropiona, 520, 1094, 1106

C
Cabergolina, 305, 436, 1076, 1093 Clcio Carbonato de clcio, 211, 445, 1105 Carbonato de clcio + colecalciferol, 313, 447, 1076, 1087, 1093, 1105 Gliconato de clcio, 202, 743, 1109 Calcitriol, 217, 314, 437, 1076, 1087, 1093, 1105
1120

ndice remissivo

Captopril, 254, 439, 1076, 1087, 1105 Carbamazepina, 226, 231, 441, 1076, 1087 Carbapenmicos, 117 Carbidopa Levodopa + carbidopa, 233, 808, 1081, 1089, 1097 Carbonato de clcio, 211, 445, 1105 Carbonato de clcio + colecalciferol, 313, 447, 1076, 1087, 1093, 1105 Carbonato de ltio, 230, 448, 1076, 1087, 1105 Carboplatina, 170, 452, 1076, 1087, 1105 Cardiopatia isqumica, 247 Carvo vegetal ativado, 193, 454 Carvedilol, 245, 456, 1076, 1087, 1093 Cefalexina, 118 Cefalexina ou cefalexina monoidratada, 458, 1093, 1105 Cefalosporinas, 117 Cefalotina, 118 Cefalotina sdica, 459, 1093, 1105 Cefazolina, 118 Cefazolina sdica, 460, 1105 Cefotaxima, 118, 1093 Cefotaxima sdica, 462, 1105 Ceftazidima, 118, 463, 1105 Ceftriaxona, 118 Ceftriaxona sdica, 464, 1093, 1105 Ceratolticos e ceratoplsticos, 319 Cetamina Cloridrato de cetamina, 65, 522, 1077 Cetoconazol, 135, 317, 466 Choque, 256 Ciclofosfamida, 167, 179, 467, 1076, 1087, 1106 Ciclosporina, 180, 472, 1076, 1087, 1093, 1106 Cilastatina, 117 Imipenm + cilastatina sdica, 774, 1080, 1110 Cipionato de testosterona, 300, 476, 1076, 1087, 1094, 1106 Ciprofloxacino, 123 Cloridrato de ciprofloxacino, 524, 1077, 1088, 1106 Cisplatina, 170, 478, 1076, 1088, 1106 Citarabina, 167, 481, 1076, 1088, 1094, 1106 Citrato de clomifeno, 303, 484, 1076, 1088, 1094 Citrato de dietilcarbamazina, 147, 485, 1076, 1106 Citrato de fentanila, 67, 85, 487, 1076, 1088, 1094, 1106 Citrato de tamoxifeno, 172, 490, 1077, 1088 Claritromicina, 122, 276, 492, 1094, 1106 Clavulanato de potssio Amoxicilina + clavulanato de potssio, 116, 391, 1093, 1104 Clindamicina, 124, 137, 151, 154 Cloridrato de clindamicina, 526, 1094, 1095 Fosfato de clindamicina, 526, 1094, 1095 Clofazimina, 130, 495, 1088, 1094 Clomifeno, 303 Citrato de clomifeno, 484, 1076, 1088, 1094 Clomipramina, 230, 239 Cloridrato de clomipramina, 529, 1077, 1088, 1094 Clonazepam, 226, 497, 1077, 1094
1121

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Clorambucila, 167, 499, 1077, 1088, 1094, 1106 Cloranfenicol, 126, 1077 Palmitato de cloranfenicol, 501, 1094 Succinato sdico de cloranfenicol, 501, 1094 Cloreto de metiltionnio, 194, 503 Cloreto de potssio, 201, 504, 1106 Cloreto de sdio, 201, 291, 505, 507, 1094, 1106 Cloreto de suxametnio, 73, 507, 1094, 1106 Clorexidina, 317 Gliconato de clorexidina, 157, 745 Cloridrato de amiodarona, 246, 510, 1077, 1088, 1094 Cloridrato de amitriptilina, 87, 512, 1077, 1088, 1094, 1106 Cloridrato de biperideno, 516, 1077 Cloridrato de bupivacana, 69, 517, 1077, 1094 Cloridrato de bupivacana + glicose, 69, 519 Cloridrato de bupropiona, 345, 520, 1094, 1106 Cloridrato de cetamina, 65, 522, 1077 Cloridrato de ciprofloxacino, 123, 524, 1077, 1088, 1106 Cloridrato de clindamicina, 526, 1094, 1095 Cloridrato de clomipramina, 230, 239, 529, 1077, 1088, 1094 Cloridrato de clorpromazina, 236, 532, 1077, 1088, 1106 Cloridrato de daunorrubicina, 169, 535, 1077, 1088, 1094, 1106 Cloridrato de dobutamina, 256, 538 Cloridrato de dopamina, 257, 540, 1077 Cloridrato de doxiciclina, 125, 543, 1077, 1088, 1094, 1106 Cloridrato de doxorrubicina, 169, 546, 1077, 1088, 1094, 1106 Cloridrato de epinefrina, 110, 549, 661 Cloridrato de etambutol, 128, 552, 1106 Cloridrato de fluoxetina, 230, 554, 1094 Cloridrato de gencitabina, 167, 557, 1077, 1088 Cloridrato de hidralazina, 253, 560, 1077, 1094, 1106 Cloridrato de hidroxocobalamina, 218, 562 Cloridrato de idarrubicina, 169, 563, 1077, 1088, 1094, 1107 Cloridrato de lidocana, 69, 246, 565, 661, 1078, 1094, 1107 Cloridrato de lidocana + glicose, 246, 568, 1078, 1095 Cloridrato de lidocana + hemitartarato de epinefrina, 246, 569, 1078, Cloridrato de mefloquina, 151, 570, 1078, 1088, 1095 Cloridrato de metformina, 297, 572, 1095, 1107 Cloridrato de metoclopramida, 276, 574, 1088, 1095, 1107 Cloridrato de midazolam, 67, 853, 1078 Cloridrato de naloxona, 85, 194, 577, 1078 Cloridrato de nortriptilina, 230, 579, 1078, 1095 Cloridrato de ondansetrona, 173, 582, 1078, 1095 Cloridrato de penicilamina, 194, 583, 1078, 1088, 1107 Cloridrato de pilocarpina, 327, 586 Cloridrato de piridoxina, 218, 587, 1078, 1107 Cloridrato de prilocana, 71 Cloridrato de prilocana + felipressina, 588, 1078 Cloridrato de prometazina, 111, 590, 1078, 1088, 1095 Cloridrato de propafenona, 246, 592, 1095 Cloridrato de propranolol, 87, 594, 1078, 1095 Cloridrato de protamina, 266, 597 Cloridrato de proximetacana, 325, 599 Cloridrato de ranitidina, 600, 1095, 1107
1122

ndice remissivo

Cloridrato de tetraciclina, 125, 127, 603 Cloridrato de tiamina, 218, 604, 1078 Cloridrato de vancomicina, 123, 605, 1107 Cloridrato de verapamil, 246, 607, 1078, 1088, 1095, 1107 Cloroquina, 151 Dicloridrato de cloroquina, 635, 1095, 1107 Difosfato de cloroquina, 635, 1095, 1107 Clorpromazina, 236 Cloridrato de clorpromazina, 532, 1077, 1088, 1106 Codena Fosfato de codena, 85, 721, 1080, 1089, 1096, 1108 Colecalciferol Carbonato de clcio + colecalciferol, 313, 447, 1076, 1087, 1093, 1105 Compostos de platina, 170 Contraceptivos hormonais injetveis, 302 Contraceptivos hormonais orais, 300 Contratilidade uterina, 303 Crianas Medicamentos em crianas, 30

D
Dacarbazina, 167, 610, 1078, 1095, 1107 Dactinomicina, 169, 612, 1078, 1088, 1095, 1107 Dalteparina, 265, 1078, 1095 Dalteparina sdica, 615, 1107 Dapsona, 130, 617, 1078, 1088 Daunorrubicina, 169 Cloridrato de daunorrubicina, 535, 1077, 1088, 1094, 1106 Decanoato de haloperidol, 236, 748, 1080, 1089, 1096 Desferroxamina Mesilato de desferroxamina, 195, 836, 1081 Desinfetantes, 156 Dexametasona, 99, 172, 319, 326, 619, 1078 Acetato de dexametasona, 619, 1078 Fosfato dissdico de dexametasona, 723, 1080 Dexclorfeniramina Maleato de dexclorfeniramina, 110, 823, 1090, 1097, 1111 Diafragma, 337, 623 Diagnstico imunolgico, 341 Dilise, 349 Solues cida e alcalina para hemodilise, 940 Solues para dilise peritoneal, 349, 942 Diatrizoato de sdio + diatrizoato de meglumina, 341, 624, 1107 Diazepam, 67, 226, 238, 628, 1078, 1088, 1095 Dicloridrato de cloroquina, 151, 635, 1095, 1107 Dicloridrato de quinina, 630, 1079, 1088, 1095, 1107 Didanosina, 141, 634, 1079, 1095, 1107 Dietilcarbamazina, 147 Citrato de dietilcarbamazina, 485, 1076, 1106 Difosfato de cloroquina, 151, 635, 1095, 1107 Difosfato de primaquina, 151, 639, 1079, 1088 Digoxina, 244, 642, 1108 Dinitrato de isossorbida, 249, 645, 1108
1123

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Dipirona sdica, 81, 646, 1079, 1088, 1095, 1108 Dipropionato de beclometasona, 98, 648, 1079 Dispositivo intrauterino, 333 Dispositivo intrauterino modelo T, 650 Diurticos, 252 Dobutamina, 256 Cloridrato de dobutamina, 538 Docetaxel, 168, 652, 1079, 1088, 1095 Doena de Parkinson, 232 Dopamina, 257 Cloridrato de dopamina, 540, 1077 Doxiciclina, 125, 151 Cloridrato de doxiciclina, 543, 1077, 1088, 1094, 1106 Doxorrubicina, 169 Cloridrato de doxorrubicina, 546, 1077, 1088, 1094, 1106

E
Efavirenz, 142, 656, 1079, 1095 Emulses lipdicas, 206, 814 Enalapril, 244, 248, 254 Maleato de enalapril, 824, 1081, 1097, 1111 Enantato de noretisterona + valerato de estradiol, 303, 659, 1079, 1095 Endemias focais, 127 Hansenase, 130 Tracoma, 127 Tuberculose, 128 Enxaqueca, 86 Epinefrina, 110, 257, 661 Cloridrato de epinefrina, 661, 549, 1077 Hemitartarato de epinefrina, 549, 1077 Equilbrio cido-bsico, 201 Ergometrina, 303 Maleato de ergometrina, 826, 1090, 1097, 1111 Eritromicina, 121 Estearato de eritromicina, 667, 1096, 1108 Eritropoietina, 263, 661 Escabicida, 320 Espiramicina, 153, 663, 1095 Espironolactona, 244, 252, 255, 665, 1095, 1108 Estearato de eritromicina, 667, 1095, 1108 Esterilizantes, 156 Estradiol Enantato de noretisterona + valerato de estradiol, 303, 659, 1079, Estreptomicina, 119, 128 Sulfato de estreptomicina, 982, 1083, 1091, 1113 Estreptoquinase, 248, 269, 670, 1079, 1096 Estriol, 299, 672, 1079, 1089 Estrognios, 299 Estrognios conjugados, 299, 673, 1089, 1096, 1108 Etambutol, 128 Cloridrato de etambutol, 552, 1106 Etinilestradiol + levonorgestrel, 301, 675, 1079, 1089, 1096 Etionamida, 128, 678, 1096, 1108
1124

ndice remissivo

Etoposdeo, 168, 679, 1079, 1096, 1108 Expansor volmico, 268

F
Fneros, 317 Frmacos e nefropatias, 1100 Frmacos e lactao, 1086 Frmacos e hepatopatias, 1092 Frmacos e gravidez, 1071 Fatores de coagulao, 267 Fatores de coagulao II, VIIa, IX, X em combinao (complexo protrombnico parcialmente ativado), 267, 692 Fatores de coagulao II, VII, IX, X em combinao (complexo protrombnico), 691 Fator IX de coagulao (concentrado), 267, 685, 1079, 1096 Fator VIIa de coagulao, 267, 687, 1089 Fator VIII de coagulao, 267, 689 Fator VIII (von Willebrand), 268, 684 Febre tifoide, 185 Fenitona, 226 Fenitona sdica, 694, 1079 Fenobarbital, 226, 1079, 1089, 1096 Fenobarbital sdico, 698, 1108 Fenofibrato, 249, 259, 701, 1089, 1108 Fentanila Citrato de fentanila, 67, 85, 487, 1076, 1088, 1094, 1106 Ferro Sulfato ferroso, 211, 264, 1005, 1113, 1098 Filgrastim, 172, 703 Fitomenadiona, 265, 705, 1096 Fluconazol, 133, 707, 1079, 1089, 1108 Flumazenil, 194, 712, 1096 Fluorescena, 327 Fluorescena sdica, 714 Fluoreto de sdio, 211, 715, 1108 Fluoroquinolonas, 122 Fluoruracila, 167, 716, 1079, 1089, 1096 Fluoxetina, 230 Cloridrato de fluoxetina, 554, 1094 Folinato de clcio, 153, 172, 194, 718, 1108 Fosfato, 207 Fosfato de potssio monobsico + fosfato de potssio dibsico, 202, 726, 1108 Fosfato de clindamicina, 526, 1094, 1095 Fosfato de codena, 85, 721, 1080, 1089, 1096, 1108 Fosfato dissdico de dexametasona, 723, 1080 Fosfato sdico de prednisolona, 100, 102, 111, 727, 1080, 1096 Fraes do plasma, 268 Fumarato de tenofovir desoproxila, 142, 730, 1089, 1096, 1109 Furosemida, 244, 255, 732, 1089, 1096, 1109

1125

Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos/MS - FTN

G
Ganciclovir sdico, 139, 735, 1109 Gencitabina, 167 Cloridrato de gencitabina, 557, 1077, 1088 Gentamicina, 119, 325 Sulfato de gentamicina, 984, 1083, 1091, 1113 Giardicidas, 149 Glibenclamida, 298, 738, 1080, 1089, 1096, 1109 Glicerol, 277, 740 Gliclazida, 298, 741, 1080, 1089, 1096, 1109 Gliconato de clcio, 202, 743, 1109 Gliconato de clorexidina, 157, 745 Glicopeptdeos, 123 Glicose, 206, 746 Glutaral, 158, 747 Gota, 102 Gravidez Frmacos e gravidez, 1071

h
Haemophilus influenza tipo b, 185 Haloperidol, 236 Haloperidol e decanoato de haloperidol, 748, 1080, 1089, 1096 Halotano, 63, 752, 1080 Hansenase, 130 Helicobacter pylori, 276 Hemitartarato de epinefrina, 549, 1077 Heparina, 249, 265 Heparina sdica, 756, 1080, 1096, 1109 Hepatite B, 183 Hepatopatias Frmacos e hepatopatias, 1092 Hidralazina, 253 Cloridrato de hidralazina, 560, 1077, 1094, 1106 Hidroclorotiazida, 244, 252, 255, 759, 1080, 1089, 1096, 1109 Hidrocortisona, 99, 284, 318 Acetato de hidrocortisona, 356, 1075, 1087, 1093 Succinato sdico de hidrocortisona, 111, 955, 1083, 1090, 1098 Hidroxicloroquina Sulfato de hidroxicloroquina, 101, 986, 1098, 1113 Hidrxido de alumnio + hidrxido de magnsio, 275, 762, 1080, 1096, 1109 Hidroxiureia, 170, 764, 1080, 1089, 1109 Hidroxocobalamina, 218, 264 Cloridrato de hidroxocobalamina, 562 Hipnossedativos, 237 Hipoclorito de sdio, 158, 766 Hipolipemiantes, 258 Hipromelose, 327, 767 Hormnios hipofisrios, 295 Hormnios sexuais, 299 Andrognio, 300 Contraceptivos hormonais injetveis, 302
1126

ndice remissivo

Contraceptivos hormonais orais, 300 Estrognios, 299 Indutor de ovulao, 303 Progestognio, 171, 300 Hormnio tireoidiano, 295 Antitireoidianos, 295

i
Ibuprofeno, 81, 96, 103, 768, 1080, 1096, 1110 Idarrubicina, 169 Cloridrato de idarrubicina, 563, 1077, 1088, 1094, 1107 Idosos Medicamentos em idosos, 41 Ifosfamida, 167, 771, 1080 Imidazlicos, 126 Imipenm, 117 Imipenm + cilastatina sdica, 774, 1080, 1110 Imunoglobulina, 187 Imunoglobulina anti-Rho (D), 775 Imunoglobulina antirrbica, 187, 777 Imunoglobulina antitetnica, 187, 778 Imunossupressores e imunoterpicos, 179 Imunossupressores, 179 Soros e imunoglobulinas, 187 Vacinas e toxoides, 181 Indutor de ovulao, 303 Influenza, 184 Inibidores da enzima conversora da angiotensina, 253 Inibidores da polimerase viral, 138 Inibidores de transcriptase reversa anlogos de nucleosdeo, 140 Inibidores de transcriptase reversa anlogos de nucleotdeo, 142 Inibidores de transcriptase reversa no anlogos de nucleosdeo, 142 Inibidores enzimticos, 172 Insuficincia cardaca, 243 Insulinas, 296 Insulina humana NPH, 298, 778, 1096, 1110 Insulina humana regular, 298, 778, 1096, 1110 Interaes de medicamentos, 45 Intoxicaes exgenas, 193 Iodeto de potssio, 342, 941 Iodo + iodeto de potssio, 295, 781, 1080, 1089, 1110 Iodopovidona, 158, 783, 1080, 1089, 1096, 1110 Ioxitalamato de meglumina + ioxitalamato de sdio, 341, 784, 1096, 1110 Ipratrpio Brometo de ipratrpio, 283, 430, 1087 Isetionato de pentamidina, 137, 786, 1080, 1089, 1097, 1110 Isoflurano, 64, 789, 1080 Isoniazida, 128, 792, 1089, 1097, 1110 Isoniazida + rifampicina, 128, 790, 1089, 1097, 1110 Itraconazol, 134, 795, 1080, 1089, 1097 Ivermectina, 148, 800, 1080, 1089

1127

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L
Lactao, 305 Frmacos e lactao, 1086 Lactato de biperideno, 516, 1088 Lactulose, 278, 802 Lamivudina, 141, 803, 1081, 1097, 1110 Zidovudina + lamivudina, 141, 1058, 1084, 1099, 1113 Laxativos, 277 Leuprorrelina, 171, 295 Acetato de leuprorrelina, 357, 1075, 1087 Levodopa + benserazida, 233, 805, 1081, 1089 Levodopa + carbidopa, 233, 808, 1081, 1089, 1097 Levonorgestrel, 301, 810, 1081, 1097 Etinilestradiol + levonorgestrel, 301, 675, 1079, 1089, 1096 Levotiroxina, 295 Levotiroxina sdica, 811, 1081 Lidocana, 246, 317 Cloridrato de lidocana, 69, 565, 661, 1078, 1094, 1107 Cloridrato de lidocana + glicose, 568, 1078, 1094 Cloridrato de lidocana + hemitartarato de epinefrina, 569, 1078, 1095, 1107 Lincosamidas, 124 Lipdios, 1097 Emulses lipdicas, 206, 814 Ltio Carbonato de ltio, 230, 448, 1076, 1087, 1105 Lopinavir + ritonavir, 143, 815, 1081, 1090, 1097, 1110 Loratadina, 111, 819, 1090, 1097, 1110 Losartana, 244, 254 Losartana potssica, 820, 1081, 1090, 1097, 1111

m
Macroldeos, 121 Magnsio Hidrxido de alumnio + hidrxido de magnsio, 275, 762, 1080, 1096, Sulfato de magnsio, 202, 226, 277, 988, 1083, 1098, 1113 Malria, 150 Maleato de dexclorfeniramina, 110, 823, 1090, 1097, 1111 Maleato de enalapril, 824, 1081, 1097, 1111 Maleato de ergometrina, 826, 1090, 1097, 1111 Maleato de timolol, 828, 1097, 1111 Manitol, 256, 829, 1081, 1111 Medicamentos em crianas, 30 Medicamentos em idosos, 41 Medicamentos modificadores de doena em distrbios reumatoides, 100 Medicamentos tpicos, 317 Antipruginoso e anti-inflamatrio, 318 Ceratolticos e ceratoplsticos, 319 Escabicida e pediculicida, 320 Medroxiprogesterona Acetato de medroxiprogesterona, 300, 302, 360, 1075, 1093, 1103 Mefloquina, 151 Cloridrato de mefloquina, 570, 1078, 1088, 1095
1128

ndice remissivo

Megestrol, 171 Acetato de megestrol, 362, 1075 Meglumina Antimoniato de meglumina, 156, 401, 1075, 1087, 1093, 1104 Diatrizoato de sdio + diatrizoato de meglumina, 341, 624, 1107 Ioxitalamato de meglumina + ioxitalamato de sdio, 341, 784, 1096, 1110 Meios de contraste, 341 Melfalana, 167, 831, 1081, 1090 Mercaptopurina, 168, 833, 1081, 1090, 1097, 1111 Mesilato de desferroxamina, 195, 836, 1081 Mesilato de pralidoxima, 837, 1111 Mesna, 173, 839 Metformina, 297 Cloridrato de metformina, 572, 1095, 1107 Metildopa, 253, 841, 1111 Metilprednisolona Succinato sdico de metilprednisolona, 99, 957, 1083 Metilsulfato de neostigmina, 73, 842, 1111 Metiltionnio, 194, 416 Cloreto de metiltionnio, 503 Metoclopramida, 276 Cloridrato de metoclopramida, 574, 1088, 1095, 1107 Mtodos de barreira, 337 Metoprolol, 246, 253 Succinato de metoprolol, 953, 1082, 1098 Tartarato de metoprolol, 953, 1082 Metotrexato, 101, 180 Metotrexato de sdio, 168, 844, 1081, 1090, 1097, 1111 Metronidazol, 126, 149, 276, 317, 1090 Metronidazol e benzoilmetronidazol, 850, 1081, 1097, 1111 Miconazol, 135, 317 Nitrato de miconazol, 868, 1097 Midazolam, 67, 853, 1078, 1090, 1097, 1107, 1111 Cloridrato de midazolam, 67, 853, 1078, 1090, 1097, 1107, 1111 Midritico e cicloplgico, 326 Misoprostol, 304, 857, 1081 Mononitrato de isossorbida, 858 Morfina Sulfato de morfina, 68, 86, 991, 1083, 1091, 1098, 1113 Muciloide de Psyllium, 277, 859 Mucosas, 317

N
Naloxona Cloridrato de naloxona, 85, 194, 577, 1078 Nefropatias Frmacos e nefropatias, 1100 Neoplasias, 165 Neostigmina Metilsulfato de neostigmina, 73, 842, 1111 Nevirapina, 142, 861, 1081, 1097, 1111 Nicotina, 345, 864, 1081, 1090, 1111 Nifedipino, 304, 866, 1081, 1097
1129

Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos/MS - FTN

Nistatina, 135, 317, 867 Nitrato de miconazol, 868, 1097 Nitrato de prata, 325, 871 Nitrito de sdio, 195, 872 Nitrofurantona, 120, 872, 1081, 1090, 1097, 1111 Nitroprusseto de sdio, 253, 874, 1097, 1111 Norepinefrina, 257 Hemitartarato de norepinefrina, 753, 1080 Noretisterona, 302, 1081, 1090, 1097 Enantato de noretisterona + valerato de estradiol, 303, 659, 1079, Nortriptilina, 230 Cloridrato de nortriptilina, 579, 1078, 1095 Nutrio parenteral, 205 Aminocidos, 206, 388, 1093, 1103 Lipdios, 814, 1097 Oligoelementos, 881 Polivitamnicos, 911 Reposio hidreletroltica, 201

o
Ocitocina, 304, 878, 1090 leo mineral, 320, 880 Oligoelementos, 881 Omeprazol, 275, 882, 1082, 1090, 1097 Omeprazol sdico, 882, 1082, 1090, 1097 Ondansetrona, 173, 277 Cloridrato de ondansetrona, 582, 1078, 1095 Osteoporose, 313 Oxacilina, 116 Oxacilina sdica, 884, 1090, 1097, 1111 Oxaliplatina, 170, 886, 1082, 1090 Oxamniquina, 148, 888, 1082, 1090 xido nitroso, 64, 889, 1082 Oxignio, 65, 890

P
Paclitaxel, 169, 891, 1082, 1090, 1098 Palmitato de cloranfenicol, 501, 1094 Palmitato de retinol, 894, 1082, 1090, 1111 Palmitato de tiamina, 218, 604 Pamidronato, 173 Pamidronato dissdico, 896, 1082, 1090 Pancurnio Brometo de pancurnio, 72, 432, 1076, 1093, 1105 Paracetamol, 82, 88, 898, 1098, 1111 Pasta dgua, 319, 900 Pediculicida, 320 Pele, 317 Penicilamina Cloridrato de penicilamina, 194, 583, 1078, 1088, 1107 Penicilinas, 116 Pentamidina, 156
1130

ndice remissivo

Isetionato de pentamidina, 137, 786, 1080, 1089, 1096, 1110 Permanganato de potssio, 159, 318, 901 Permetrina, 320, 902 Perxido de benzola, 320, 903 Pilocarpina, 327 Cloridrato de pilocarpina, 586 Pirazinamida, 129, 904, 1098, 1112 Piridoxina, 218 Cloridrato de piridoxina, 587, 1078, 1107 Pirimetamina, 154, 907, 1082, 1090 Pneumocistose, 137 Podofilina, 320, 909, 1082 Poligelina, 201, 268, 910, 1098, 1112 Polivitamnicos, 911, 1082 Potssio Cloreto de potssio, 201, 504, 1106 Fosfato de potssio monobsico + fosfato de potssio dibsico, 202, 726, 1108 Pralidoxima, 195 Mesilato de pralidoxima, 837, 1111 Prata Nitrato de prata, 325, 871 Praziquantel, 148, 913, 1090, 1098 Prednisolona, 137, 173, 180, 284 Fosfato sdico de prednisolona, 100, 102, 111, 727, 1080, 1096 Prednisona, 100, 102, 112, 130, 137, 173, 180, 285, 915, 1082, 1090 Preparaes nasais, 289 Prescrio de Medicamentos, 22 Preservativo masculino, 337, 919 Prilocana Cloridrato de prilocana, 71 Cloridrato de prilocana + felipressina, 588, 1078 Primaquina, 151 Difosfato de primaquina, 639, 1079, 1088 Progestognio, 171, 300 Prometazina, 111, 173 Cloridrato de prometazina, 590, 1078, 1088, 1095 Propafenona, 246 Cloridrato de propafenona, 592, 1095 Propiltiouracila, 296, 920, 1082, 1098, 1112 Propofol, 65, 922, 1082 Propranolol, 246, 248, 253, 295 Cloridrato de propranolol, 87, 594, 1078, 1095 Protamina, 266 Cloridrato de protamina, 597 Prova tuberculnica, 341, 1016 Proximetacana, 325 Cloridrato de proximetacana, 599

Q
Quinina, Dicloridrato de quinina, 630, 1079, 1088, 1095, 1107 Sulfato de quinina, 151, 630, 1083
1131

r
RAM, 51 Ranitidina, 173, 275 Cloridrato de ranitidina, 600, 1095, 1107 Reaes adversas a medicamentos, 51 Reposio hidreletroltica, 201 Retinol, 218 Palmitato de retinol, 894, 1082, 1090, 1111 Rifampicina, 129, 131, 924, 1082, 1098, 1112 Rifampicina + isoniazida + pirazinamida + etambutol, 129, 928, 1082 Ringer + lactato, 201, 943 Risperidona, 236, 929, 1098, 1112 Ritonavir, 143, 931, 1082, 1098, 1112 Rotavrus, 183

S
Sais para reidratao oral, 211, 934, 1112 Salbutamol, 285 Sulfato de salbutamol, 995, 1083 Sangue, 263 Antiagregante plaquetrio, 266 Antianmicos, 263 Anticoagulantes, 265 Expansor volmico, 268 Fatores de coagulao, 267 Fraes do plasma, 268 Trombolticos, 269 Saquinavir, 143, 936, 1082, 1098 Sarampo, rubola e caxumba, 183 Sinvastatina, 249, 259, 938, 1082, 1090, 1098, 1112 Sistema cardiovascular e renal, 243 Antiarrtmicos, 245 Anti-hipertensivos, 250 Cardiopatia isqumica, 247 Choque, 256 Diurticos, 255 Hipolipemiantes, 258 Insuficincia cardaca, 243 Sistema digestivo, 275 Anticidos, 275 Antiemticos e agentes procinticos, 276 Antimicrobianos, 276 Antissecretores, 275 Laxativos, 277 Sistema endcrino e reprodutor, 295 Antidiabticos orais, 296 Contratilidade uterina, 303 Hormnios hipofisrios, 295 Hormnios sexuais, 299 Hormnio tireoidiano, 295 Insulinas, 296 Lactao, 305

ndice remissivo

Sistema nervoso central e perifrico, 225 Anticonvulsivantes, 225 Ansiolticos e hipnossedativos, 237 Antidepressivos e estabilizadores de humor, 228 Antipsicticos e adjuvantes, 235 Doena de Parkinson, 232 Sistema ocular, 325 Agentes diagnsticos, 327 Anestsico local, 325 Antiglaucomatosos, 326 Anti-infectantes, 325 Anti-inflamatrio e antialrgico, 326 Midritico e cicloplgico, 326 Substituto da lgrima, 327 Sistema renal, 243 Sistema reprodutor, 295 Sistema respiratrio, 283 Antiasmticos, 283 Preparaes nasais, 289 Tensoativos pulmonares, 287 Sdio Cloreto de sdio, 201, 291, 505, 507, 1094, 1106 Soluo de iodo, 342 Soluo de iodo + iodeto de potssio, 941, 1082 Soluo de Schiller, 342, 941 Soluo de Ringer + lactato, 201, 943, 1112 Solues cida e alcalina para hemodilise, 940 Solues para dilise peritoneal, 349, 942 Soro antiaracndico (Loxosceles e Phoneutria) e antiescorpinico, 943 Soro antibotrpico (pentavalente), 945 Soro antibotrpico (pentavalente) e anticrotlico, 944 Soro antibotrpico (pentavalente) e antilaqutico, 944 Soro antibotulnico AB, 945 Soro antibotulnico E, 946 Soro anticrotlico, 947 Soro antidiftrico, 947 Soro antielapdico (bivalente), 948 Soro antiescorpinico, 948 Soro antilatrodtico, 948 Soro antilonmico, 949 Soro antiloxosclico (trivalente), 949 Soro antirrbico, 950 Soro antitetnico, 951 Soros e imunoglobulinas, 187 Soros heterlogos, 951 Substncias minerais, 211 Substituto da lgrima, 327 Succinato de metoprolol, 953, 1082, 1098 Succinato sdico de cloranfenicol, 501, 1094 Succinato sdico de hidrocortisona, 111, 955, 1083, 1091, 1098 Succinato sdico de metilprednisolona, 99, 957, 1083 Sulfadiazina, 120, 153, 962, 1083, 1098, 1112 Sulfadiazina de prata, 318, 964, 1091, 1098, 1112 Sulfametoxazol + trimetoprima, 120, 137, 965, 1083, 1098, 1112
1133

Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos/MS - FTN

Sulfassalazina, 102, 278, 968, 1083, 1091, 1098, 1112 Sulfato de abacavir, 970, 1098 Sulfato de amicacina, 972, 1112 Sulfato de atazanavir, 973, 1091, 1098, 1113 Sulfato de atropina, 68, 976 Sulfato de brio, 341, 978, 1083 Sulfato de bleomicina, 980, 1083, 1091, 1113 Sulfato de estreptomicina, 982, 1083, 1091, 1113 Sulfato de gentamicina, 984, 1083, 1091, 1113 Sulfato de hidroxicloroquina, 101, 986, 1098, 1113 Sulfato de magnsio, 202, 226, 277, 988, 1083, 1098, 1113 Sulfato de morfina, 68, 86, 991, 1083, 1091, 1098, 1113 Sulfato de quinina, 630, 1079, 1088, 1095, Sulfato de salbutamol, 995, 1083 Sulfato de vimblastina, 998, 1083, 1091, 1098 Sulfato de vincristina, 1001, 1083, 1091, 1098 Sulfato de zinco, 212, 1004, 1113 Sulfato ferroso, 211, 264, 1005, 1113, 1098 Sulfonamdeos e antisspticos urinrios, 120 Surfactantes pulmonares, 287 Suxametnio Cloreto de suxametnio, 73, 507, 1094, 1106

T
Tabagismo, 345 Talidomida, 131, 1008, 1083, 1091 Tamoxifeno, 172 Citrato de tamoxifeno, 490, 1077, 1088 Tartarato de metoprolol, 953, 1082 Teclozana, 149, 1010 Tenofovir Fumarato de tenofovir desoproxila, 142, 730, 1089, 1096, 1109 Tensoativos pulmonares, 287 Terapia hormonal, 171 Anlogo do hormnio liberador de gonadotrofina, 171 Antiestrognios, 172 Inibidores enzimticos, 172 Progestognio, 171, 300 Testosterona Cipionato de testosterona, 300, 476, 1076, 1087, 1093, 1106 Ttano, 185 Tetraciclina, 125, 127, 325 Cloridrato de tetraciclina, 603 Tiamina, 218 Cloridrato de tiamina, 604, 1078 Palmitato de tiamina, 604 Timolol, 327 Maleato de timolol, 828, 1097, 1111 Tioguanina, 168, 1011, 1083, 1091, 1099, 1113 Tiopental sdico, 66, 1012, 1083, 1099, 1113 Tiossulfato de sdio, 195, 1014, 1099 Toxoplasmose, 153 Tracoma, 127
1134

ndice remissivo

Tricomonicidas, 149 Tripanossomase, 155 Trombolticos, 269 Tropicamida, 326, 327, 1015 Tuberculina, 1016, 1084 Tuberculose, 128

V
Vacina adsorvida difteria e ttano adulto, 1019 Vacina adsorvida difteria, ttano e pertussis (acelular), 1020 Vacina adsorvida difteria, ttano, pertussis e Haemophilus influenzae b (conjugada), 1022 Vacina antimeningococo A, 184, 1032 Vacina antimeningococo C, 185, 1035 Vacina BCG, 1023, 1084 Vacina febre amarela (atenuada), 1024, 1084, 1091 Vacina febre tifoide (polissacardica), 1027 Vacina hepatite B (recombinante), 1028 Vacina influenza (inativada), 1029, 1084 Vacina meningoccica AC (polissacardica), 1032, 1084, 1099 Vacina meningoccica BC (polissacardica), 1033, 1084, 1099 Vacina poliomielite 1, 2 e 3 (atenuada), 1036, 1084 Vacina raiva (inativada), 1038 Vacina rotavrus humano G1P1[8] (atenuada), 1040 Vacina sarampo (atenuada), 1042, 1084 Vacina sarampo, caxumba, rubola, 1044, 1084, 1113 Vacinas e toxoides, 181 Valproato de sdio, 231, 227, 1047, 1084, 1091, 1099 Vancomicina, 123 Cloridrato de vancomicina, 605, 1107 Varfarina, 266 Varfarina sdica, 1051, 1084, 1091, 1099, 1113 Vasodilatadores diretos, 253 Verapamil, 246, 248, 253 Cloridrato de verapamil, 607, 1078, 1088, 1095, 1107 Vimblastina, 169 Sulfato de vimblastina, 998, 1083, 1091, 1098 Vincristina, 169 Sulfato de vincristina, 1001, 1083, 1091, 1098 Vitaminas, 217 Vitamina A, 208, 894 Vitamina B1, 218, 604 Vitamina B6, 218, 587 Vitamina B12, 218, 264, 562 Vitamina D, 313, 447 Vitamina K1, 265, 705

z
Zidovudina, 141, 1056, 1084, 1099, 1113 Zidovudina + lamivudina, 141, 1058, 1084, 1099, 1113 Zinco Sulfato de zinco, 212, 1004, 1113
1135

ISBN: 978-85-334-1736-6

9 788533 417366

disque sade 0800 61 1997 Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade www.saude.gov.br/bvs

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