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En Revista Praxis, Escuela de Filosofa, UNA. N54-65, Enero-Diciembre 2010, p 175-205

tica y polticas de salud en Costa Rica


Ana Rodrguez Allen, Ph.D.1
Los desafos de la salud pblica en Costa Rica se mantienen como una noticia de actualidad y ameritan una reflexin sobre las transformaciones institucionales y como estas refuerzan o debilitan la resiliencia institucional ante nuevos retos. Ese va a ser el tema central de este artculo que versa sobre la reforma del sector salud y sus fundamentos ticos. En la dcada de 1990 se empez a preparar en Costa Rica una reforma al sistema de salud, cuyo propsito cardinal, segn sus promotores, era prevenir el colapso financiero del propio sistema, en el contexto de la transicin epidemiolgica y el proceso de envejecimiento de una proporcin importante de su poblacin; ya que estas circunstancias hacan prever una mayor erogacin de recursos materiales y humanos, para la cual no estaban preparadas las instituciones de ese sector. La situacin se aprovech para justificar dicha Reforma y adecuar el nuevo modelo, no slo a la situacin coyuntural descrita, sino tambin a las demandas establecidas por los organismos financieros internacionales, en el contexto econmico mundial de la llamada globalizacin.2 Esta adecuacin de la institucionalidad pblica a la economa de mercado ha
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Filsofa y bioeticista. Co-Directora de la Maestra Interuniversitaria de Biotica UNA-UCR.

Cf. Norman Daniels et al. Criterios de equidad para la reforma de la atencin sanitaria: un instrumento para el anlisis de polticas en los pases en desarrollo. Boletn Organizacin Mundial de la Salud. Recopilacin de artculos No 3, 2000, p.164. Vase tambien, Daniel Callahan et al. Los fines de la medicina. Barcelona: Edita Fundaci Vctor Grfols i Lucas, 2004. Para profundizar sobre el caso costarricense, vase, Juan Jaramillo Antilln. Historia y evolucin del Seguro Social de Costa Rica. San Jos , C.R.: EDNASS-CCSS, 2004, p.133. Vase tambin el artculo de la politloga Juliana Martnez, que describe en forma sucinta ste fenmeno dice los intentos de reforma del sistema de salud costarricense respondieron a generaciones u olas de transformacion institucional mundiales, orientadas a mejorar el rendimiento del financiamiento pblico de los servicios de salud. Vid.: J. Martnez Franzoni. Poder y alternativas: la disponibilidad de agendas internacionales en las reformas de la salud en Costa Rica, 1988-1998. En: Anuario Centroamericano de Estudios Sociales, vol. 25 (1), p.2. Sin embargo, a pesar de lo anterior Martnez duda que las agencias internacionales impusieran nuevas polticas de salud a la poblacin en complicidad con las autoridades locales. (p.11) Aunque hay posiciones opuestas a la de Martnez, la antroploga mdica Lynn Morgan, autora del libro Participacin comunitaria en salud: la poltica de atencin primaria en Costa Rica (Jeannina Umaa A, tr. San Jos: Ednasss-CCSS, 1997), plantea precisamente lo contrario. Dice Morgan: Las agendas polticas etnocntricas no son sino uno de los problemas de la ayuda externa que este caso ilustra. Incluso la ayuda externa llamada humanitaria generalmente se otorga (o se niega) segn criterios polticos. A los donantes bilaterales y multilaterales los motivan los intereses comerciales, militares e ideolgicos cuando asignan fondos para la ayuda. Ms an, los fondos asignados estn restringidos a programas especficos previamente aprobados. Las ataduras que tienen los dineros de la ayuda limitan la capacidad de los receptores para definir sus propias agendas de desarrollo y sus prioridades, o para construir la capacidad tcnica local requerida para identificar y resolver los problemas locales. En ltima instancia, los dineros extranjeros a menudo financian soluciones tcnicas (y no polticas) para los problemas de desarrollo, evitando as que se ataquen las causas estructurales que subyacen a la enfermedad, la pobreza y la desigualdad social, e incluso confundindolas. p.259.

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hecho que, en veinte aos de Reforma se hayan vulnerado seriamente, tres valores fundamentales de la seguridad social costarricense: la solidaridad, la universalidad y la equidad. Podemos afirmar sin temor que el plan estratgico para la sostenibilidad financiera de la institucin salud fracas, que la institucin pblica se esta deteriorando a un ritmo alarmante y que el sector privado es el verdadero beneficiado por la Reforma. Mientras tanto, y como afirma vehementemente uno de sus idelogos, el mdico Guido Miranda, la ciudadana sigue impvida sin tomar cartas en el asunto, viendo como se privatiza su institucin en sus propias narices. Dada la complejidad del sistema de salud en Costa Rica, ste artculo no pretende ser ms que una aproximacin al problema para invitar a la poblacin a reflexionar sobre este tema, que las noticias de los ltimos das vuelven a poner en el candelero al informarnos que el rgimen de pensiones por invalidez, vejez y muerte (IVM) se volver deficitario en seis aosy quea partir del 2015 el fondo de IVM comenzar a gastar sus reservas para cumplir con el pago de las pensiones, erosionando su solvencia financiera hasta quedar en una situacin financiera comprometida a partir del ao 2023.3 Para comprender este tema, sera necesario superar la perspectiva unilineal y reconocer que la institucin es compleja y est constituida por elementos heterogneos del ambito social, biomdico, cultural, poltico y econmico que interactan y se transforman de manera permanente. Asumir que el todo es mayor a la suma de las partes se convierte en un requisito para entender el sistema de salud costarricense y sus transformaciones. Este artculo describe y analiza la situacin de la Caja Costarricense del Seguro Social y su Reforma, descomponindola para ello en distintos planos, mostrando sus aristas e interrelaciones al igual que Picasso intent representar en su obra pictrica un rostro humano simultneamente de frente y de perfil, rompiendo con la norma de la unilateralidad de una sola perspectiva para permitir a la mente captar la totalidad. Con este propsito, paso a realizar una breve descripcion de distintos elementos que nos permitirn un acercamiento ms completo al problema que estamos abordando. 1. El sistema de salud costarricense entre el Estado y el mercado. El debate contemporneo sobre sanidad incluye el anlisis tanto sobre los roles como las fallas de la participacin del Estado y el mercado, en los programas de seguridad social relativos a la salud pblica y sobre los cuales an hay muchas dudas. Un sitio importante en este debate lo ocupa el dilema de si los programas de atencin sanitaria deberan abarcar todos los azares de la vida a las que est expuesta la ciudadana desde su nacimiento hasta su muerte, o dejar esta cuestin en manos del mercado.
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Cf. Ernesto Rivera. Caja fracas en cobrar utilidades de empresas pblicas para el IVM. La Nacin. Costa Rica, viernes 7 de agosto del 2009, p.4 (En seccin: El pas)

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La polmica se ha enfilado, bsicamente, en dos concepciones enfrentadas: la de la filosofa igualitaria de John Rawls y la libertaria de Robert Nozick. El desacuerdo entre ambas teoras se encuentra en la disyuntiva de compensar o no a los sujetos que han sido afectados por los arbitrios de la lotera natural y social de la cual ellos no son responsables. John Rawls afirma que el Estado debera intervenir para contrarrestar a los no beneficiados de estos azares con polticas universales y focales. Pero, para Robert Nozick, es inconcebible que los ricos y sanos estn obligados a transferir recursos a los pobres y enfermos por algo que en principio no es responsabilidad de ellos. Lo mximo que puede esperar una persona pobre y enferma es la caridad de los dems, sin que medie ninguna obligacin moral. Cada individuo, contina Nozick, es soberano de su propio cuerpo, y por consiguiente, decide cmo lo trata y qu parte de sus ingresos destinar a su cuidado sin necesidad de ninguna intervencin estatal, ya que se trata del resultado de decisiones privadas y voluntarias. La mayora de los pases siguen polticas sanitarias que se inscriben dentro de la concepcin rawlsiana de la igualdad de oportunidades y Costa Rica no es la excepcin. Su Constitucin Poltica reconoce la obligacin por parte del Estado de procurar el mayor bienestar a todos los habitantes (Artculo 50). El pas ha ratificado declaraciones y pactos internacionales sobre el derecho a la salud y los programas de polticas sanitarias contemplan como objetivo primordial el fortalecimiento de los sectores ms vulnerables de la poblacin. Sin embargo, a pesar de que la Constitucin es clara en la obligacin del Estado frente a las necesidades de la poblacin, se ha empezado a notar un persistente reproche, de diversos sectores sociales, sobre la ineficiencia del Estado y sus instituciones pblicas de salud. Este tipo de cuestionamientos llevan implcitas para la sociedad civil algo ms que la libertad individual planteada por neoconservadores como Robert Nozick. Por su parte, el Estado filntropo se debate en una misin bipolar que le obliga a aceptar alguna responsabilidad para influir en la distribucin y asignacin de bienes y servicios sanitarios; tambin a proporcionar un nivel de vida aceptable por debajo del cual no se debe dejar hundir a ninguna persona, a la vez que a suministrar a la ciudadana las posibilidades de una buena educacin, para que eleve su posicin socioeconmica por encima del mnimo, mediante sus propias capacidades. Es decir, el Estado atiende su responsabilidad histrica como estabilizador interno de tipo econmico y poltico, e intenta asegurar el vnculo entre las fuerzas heterogneas que lo inauguraron. Esa misin bipolar tambin lo obliga a atender las demandas de grupos econmica y polticamente poderosos de neo-laissez faire, que algunas veces interpretan las intervenciones del Estado como un desincentivo para la inversin y la rentabilidad, que perturban las prerrogativas del mercado y la propiedad privada y otras, requieren del Estado para mantenerlas, con sus intervenciones ex post facto.

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Consecuentemente, los principales desafos que enfrenta el sistema de salud costarricense son ampliar su cobertura y resolver su sostenibilidad financiera. Para ello es importante que el Estado, como patrono, cumpla sus obligaciones con la institucin y la Caja, mejore la recaudacin, reduzca la evasin e incluya a otros contribuyentes. Otros desafos estn relacionados con la falta de articulacin al interior del entramado de las instituciones de salud lo cual produce descoordinacin, ineficiencia e inequidad. No existe un sistema de datos unificados y por eso se produce duplicidad de funciones. Adems, las investigaciones de los funcionarios son esfuerzos abortados que llevan a la frustracin y la desazn moral. Por ltimo, es necesario referirse al papel de los indicadores macroeconmicos que se aplican en la toma de decisiones en salud y determinan, en concreto, los acuerdos que se llevan a la prctica sin grandes costes polticos, porque la naturaleza de dichos indicadores facilitan la manipulacin de la informacin mediante explicaciones generales, sin desagregar los datos, en las que pueden ocultarse posiciones e intenciones polticas. En este contexto, son los indicadores macroeconmicos los que han hecho poner en duda el papel del Estado de Bienestar en el manejo de la salud pblica y ha perdido credibilidad moral entre la ciudadana, la idea de que la cobertura sanitaria universal deba basarse en la solidaridad, cuando, adems, ninguna de las reformas estatales, y en especial la sanitaria, ha sido capaz de poner en prctica programas preventivos eficaces y al mismo tiempo, controlar la explosin de los costes en salud. As, se ha ido desmoronando la proporcin de ingresos que se deduce por seguro obligatorio sustentada en la solidaridad, porque este principio ya no es compartido por los sectores sociales medios que durante muchos aos se beneficiaron de l para resolver sus propias necesidades en salud, pero que hoy prefieren desatender para acudir a los servicios sanitarios privados, con lo cual se desprotege un volumen de poblacin importante, especialmente de los sectores ms pobres. Ya no siempre se garantiza que an el mnimo digno de proteccin a la salud, sea independiente de los ingresos personales. Ha ocurrido un cambio en la cultura costarricense y en la mentalidad de la ciudadana, especialmente en los sectores medios, que en general han sustituido el principio de solidaridad social que les benefici en el pasado y en el que sustentaron la mayora de sus logros personales y profesionales y han adoptado la idea de que un bienestar como el suyo, debe ser alcanzado ahora, slo mediante el esfuerzo y las condiciones individuales, sin el concurso social. 2. La eficiencia y la equidad en la prctica. De los documentos oficiales del Proyecto de Reforma, puede inferirse que tanto sus diseadores como sus ejecutores se proponan conciliar la eficiencia (maximizacin de los recursos a partir los logros obtenidos) y la equidad (maximizacin del nivel ms bajo de la renta), mediante mecanismos de cooperacin mutua (solidaridad, reciprocidad del beneficio) para alcanzar la universalidad en la cobertura; aunque en dichos documentos tambin se constata la preeminencia de un enfoque fragmentario,

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que obvia la complejidad inherente al caso de la salud, porque hay ausencia de anlisis de las interrelaciones entre, al menos, las dimensiones econmica, biomdica, jurdica y tica de la institucin. Aunque, segn lo han indicado varias/os autoras/os como Mary Clark, 4 Juliana Martnez, 5 Ana Sojo, 6 Leonardo Garnier 7 y Oscar Arias Valverde,8 a pesar de que exista dicha fragmentacin, no se puede olvidar que una preocupacin constante de los ejecutores de la Reforma, era impedir la quiebra del sistema de seguridad social costarricense. La primera fase de la Reforma de la dcada los ochenta, intentaba evitar el descalabro financiero de las instituciones sanitarias, para ello se modificaron algunas normas que permitieron la compra de servicios a terceros; luego, durante la segunda fase en la dcada del noventa, dicen ellos, la Reforma toma otro cariz y se adhiere ms a una concepcin focalizada e integral de la salud, sin perder su carcter universal. En la primera fase puede afirmarse que la disponibilidad de recursos era insuficiente, y en la segunda, a pesar de la disponibilidad de medios econmicos, en la Caja, seguan reinando los viejos problemas como la falta de controles fiscales, a lo que se sumaba, que los mecanismos de la propia Reforma permitieron la introduccin del mercado sanitario privado, cuyos propsitos, en algunos casos, segn Leornardo Garnier, fueron obviamente corruptos. En la fundamentacin que sostiene la construccin del Proyecto de Reforma del Sector Salud subyace una contradiccin que la falsea, porque se establecen con el mismo rango de importancia, principios que corresponden a doctrinas ticas opuestas, como son los de solidaridad y universalidad, base de la seguridad social y el de la eficiencia y el lucro, ms ligados a la tica del mercado. Aunque se reconoce la importancia de la eficiencia para la sostenibilidad del Proyecto, el problema se plantea cuando en la prctica se subordinan la solidaridad y la universalidad a la eficiencia y al lucro. As por ejemplo, en el modelo de Atencin primaria en salud, diseado para resolver el problema de inequidad e ineficiencia del sistema de salud costarricense, se invocan los Compromisos de gestin para justificar decisiones polticas, como la de aumentar o reducir el presupuesto para las enfermedades infecciosas o la compra de medicamentos genricos en los casos en los que se amerita (en enfermedades crnicas es otra cosa), como tambin aquellas de carcter

Cf. Mary A. Clark. Health Sector Reform in Costa Rica: Reinforcing a Public System. Prepared for the Woodrow Wilson Center Wokshops on the Politics of Education and Health Reforms. Artculo no publicado. Washington, D.C. Tulane University. April 18-19, 2002. 5 Cf. Juliana Martnez Franzoni. Poder y Alternativas: las agencias internacionales en las reformas del sector salud en Costa Rica, 1988-1998. En: Anuario Centroamericano de Estudios Sociales, vol. 25, 1999. 6 Cf. Ana Sojo. Hacia unas nuevas reglas del juego: Los compromisos de gestin en salud de Costa Rica desde una perspectiva comparativa. Serie Polticas Sociales 27. Comisin econmica para Amrica Latina y el Caribe, Santiago de Chile, 1998. 7 Leonardo Garnier Rmolo. El seguro de salud en Costa Rica: la encrucijada de un modelo exitoso. En Gaceta mdica de Costa Rica, Suplemento No 2, 2006, p.49.
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Oscar Arias Valverde. La prestacin de servicios mdicos de la CCSS a travs de Cooperativas. En Revista Jurdica de Seguridad Social. San Jos, C.R. No 7, mayo de 1997, p.23

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individual, relativas a la asignacin de una intervencin quirrgica a un paciente, que se encuentra en la lista de espera. Entonces, a la pregunta de si es posible aplicar el modelo de atencin primaria conjugando calidad y equidad a bajo coste?, la respuesta es negativa: en primer lugar, porque la calidad y la equidad quedan supeditadas al coste; en segundo lugar porque es difcil, en el corto plazo, cambiar la praxis del recurso humano as como la mentalidad de los usuarios; y en tercer lugar, porque las autoridades presupuestarias constrien los recursos pactados y los rganos contralores no ejercen las regulaciones pertinentes, instaurndose, continuamente, la impunidad. Un buen ejemplo de lo anterior, lo corroboran las informaciones aportadas por diversos autores, entre ellos, Juan Jaramillo Antilln, Leonardo Garnier y Guido Miranda. Este ltimo indicaba que el punto medular de la Reforma del sector salud era el programa de atencin primaria fundamentado en la estrategia de los Equipos Bsicos de Atencin Integral en Salud, que desde una concepcin, bsicamente tcnica, se pretenda reducir las desigualdades en salud, partiendo de la idea de que una gestin apropiada era la solucin ptima para realizar intervenciones comunitarias efectivas; pero ignorando que la reduccin de la pobreza o la accesibilidad a los servicios de salud no son solo problemas tcnicos o financieros sino cuestiones polticas, porque la disponibilidad de recursos se decide en el proceso poltico. Las soluciones tcnicas necesitan de la viabilidad y la accin poltica para llevarse a cabo. Por eso en la prctica el objetivo de la Reforma del Modelo de Readecuacin era de difcil consecucin, dadas las actuales relaciones de poder al interior de las instituciones de salud, ms autoritarias y corruptas que democrticas y transparentes. As, para el ao 2002, dice Miranda, se anunciaba que la Caja haba puesto en funcionamiento 710 EBAIS y que cada equipo atenda 4000 mil habitantes por rea; pero la realidad era que el nmero alcanzaba los 5000 y ms, y que en strito sensu solo 408 EBAIS se consideraban consolidados, de los cuales 332 no posean infraestructura apropiada, as como 54 carecan del equipo humano para la atencin en salud. Se sumaban a estos problemas los derivados de la afiliacin de la poblacin, de evasin en la cotizacin, de la subdeclaracin salarial en la planilla, de la introduccin incontrolada de estudiantes de instituciones privadas de salud, de la administracin de los recursos sanitarios de los protocolos de investigacin sin una adecuada regulacin, y adems del incumplimiento de horarios y cuidado del patrimonio institucional por parte de profesionales de la salud, que como seala Guido Miranda, los Compromisos de gestin ni siquiera consideraron en su concepcin.9 3. La universalidad versus la medicalizacin de la sociedad. Los diseos de seguros sociales elaborados despus de las dos Guerras Mundiales
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Guido Miranda et al. 100 aos de salud-Costa Rica: Siglo XX. La seguridad social costarricense. Organizacin Panamericana de la Salud. San Jos, Costa Rica: OPS, 2003, p.266.

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tuvieron como fuente jurdica la Carta del Atlntico, la Declaracin de Filadelfia y la Conferencia de Santiago en Chile. Las recomendaciones y resoluciones de esas convenciones fueron piezas relevantes para la construccin del modelo sanitario costarricense en la dcada del cuarenta, que se plasmara en su Constitucin Poltica en el captulo de las Garantas Sociales. Los Seguros Sociales partan de dos principios bsicos: universalidad y solidaridad. El principio de provisin universal de servicios sanitarios enuncia, idealmente, la orientacin moral que se supone deberan haber seguido las polticas sanitarias del pas. Dice la Constitucin Poltica en el artculo 177 que: Para lograr la universalizacin de los seguros sociales y garantizar cumplidamente el pago de la contribucin del Estado como tal y como patrono, se crearn a favor de la Caja Costarricense del Seguro Social rentas suficientes y calculadas en tal forma que cubran las necesidades actuales y futuras de la Institucin. Una de las polticas sanitarias a las que se alude, era cubrir el mayor nmero de personas que se encontraran en situacin de riesgo, y, por lo tanto, otorgar prestaciones sin examinar los recursos econmicos del beneficiario u otro tipo de condicin. Para llevar a cabo dicha poltica era necesario financiar el sistema mediante fondos pblicos. Estas medidas contrarrestaran factores tales como la lotera natural y social o la capacidad de pago, aumentando las posibilidades de que los trabajadores de ambos sexos no enfermaran, siendo esto ltimo condicin sine qua non para que una economa capitalista funcionara. Sin embargo, el principio de universalidad tena una regla adicional: su carcter obligatorio. As, el artculo 73 de la Constitucin Poltica afirma que los seguros sociales se regularan ...por el sistema de contribucin forzosa del Estado, patronos y trabajadores... Sin este elemento de coercin no hubiera funcionado el sistema de salud costarricense, lo que nos muestra que las solidaridades vividas espontneamente, son una ilusin y que en sociedades de corte capitalista es necesario imponerlas por la ley. El principio de universalidad result tan ambicioso como utpico, sobre todo en manos de economistas convencionales que no consideran, a la hora de analizar los presupuestos de salud, que el alza progresiva de los costes muchas veces depende del enfoque con que se trate la salud y la enfermedad. En Costa Rica, contrariamente al propsito de la Reforma del Sector Salud que era mitigar el aumento de los costes y fortalecer la atencin primaria, el gasto ha seguido creciendo. El problema se mantiene inalterable porque se persiste en tratar la mayora de los riesgos sanitarios dentro del modelo curativo. El principio de universalidad, est estrechamente relacionado con el derecho inalienable a la salud; pero juntarlos plantea un contrasentido cuando existen limitaciones debido a la escasez de recursos sanitarios. No parece posible en un Estado caracterizado por su ambigedad, conciliar la demanda sin lmites y el derecho a la salud, como tampoco la economa liberal y los derechos sociales. Adems, desde el momento en que se descubre que la enfermedad es rentable, la lgica que prevalece es la derivada de un contexto econmico de

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produccin y consumo y no de los derechos inalienables. Por eso dudamos que el aumento de los costes en salud, se deba, exclusivamente, a cambios en el perfil epidemiolgico o al envejecimiento de la poblacin. Debi haberse incluido en el programa de Reforma un diagnstico profundo acerca de la dinmica del consumo y el papel del recurso humano. La continuada presin ejercida por la publicidad comercial de oferta de bienes y servicios en salud y enfermedad, ha trado la medicalizacin de la sociedad y con ello una mltiple oferta de productos farmacuticos, tecnologas mdicas, hospitales, clnicas estticas para no envejecer, para adelgazar o para prolongar la vida, etc., de tal forma que la poblacin asustada, consume todo lo que se le ofrece como si consumiera hamburguesas, o Coca Cola. Asimismo, este estallido de publicidad conduce a una educacin sanitaria narcisista que va dirigida al individuo y no a la salud colectiva. Si se pudiera determinar la cantidad precisa de atenciones sanitarias que necesita realmente la poblacin, con certeza la cantidad disminuira el consumo actual. Desde 1970 se saba, mediante las encuestas elaboradas por la firma francesa CREDOC (Centre de recherches et de documentations sur la consommation), 10 que los responsables de la subida de los costos en salud eran los mdicos, los hospitales y las farmacias. CREDOC afirmaba que las prcticas mdicas que demandan alta tecnologa e instrumentos sofisticados, la inadecuada administracin de los hospitales y los salarios del personal sanitario, generaban un ritmo acelerado de gastos. Pero son muy pocos los estudios en el pas que incluyen estas causas. Hace ms de cincuenta aos, los costarricenses se organizaban por cuestiones como la democratizacin del voto, la extensin de la ciudadana o las garantas sociales que se consideraban hasta hace poco, hechos consumados. Pero, los costarricenses de hoy, que no se conmueven fcilmente con las decisiones de sus representantes polticos, se sublevaron como nunca, cuando el gobierno de Miguel ngel Rodrguez en el ao 2000 pretendi privatizar, por recomendacin del FMI, el Instituto Costarricense de Electricidad (ICE). La gente empez a darse cuenta de que su futuro no se decide tanto en su pas como en las negociaciones con los organismos financieros internacionales. En cambio, si bien es cierto que con la Reforma del sector sanitario ste no entr en un proceso abierto de privatizacin, s empez a conceder al sector privado algunos servicios importantes mediante la politizacin explcita del sistema legal. Los resultados prcticos de la reforma los encontramos en procedimientos jurdicos oscuros de los que son conscientes los polticos y los expertos encargados del funcionamiento del sistema, de los cuales no se percata la poblacin, porque las personas estn ms preocupadas por lo que les afecta de manera inmediata, que por lo que las polticas sanitarias les traen, en el mediano y largo plazo, en sus vidas cotidianas. Empezaron a surgir discrepancias entre la doctrina vitoreada en los principios de la seguridad social y la dimensin operativa de la misma. Se ofreci la idea de un mercado
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Credoc. Evolution de la structure des soin mdicaux, 1959-1972. Pars, 1973.

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interno controlado como alternativa al dominio burocrtico por parte del Estado, a pesar de que las experiencias de otros pases haban demostrado que el modelo del Banco Mundial haba fracasado. Vctimas de nuestros propios xitos en salud: esperanza de vida alta y baja mortalidad infantil, el nuevo modelo sanitario se fue introduciendo, paulatinamente, y calando casi imperceptiblemente en la poblacin sin ninguna resistencia; mientras los ejecutores realizaban ajustes con rapidez y con un sentimiento de apremio, apoyados en una mal disimulada campaa publicitaria que anunciaba la inminente insostenibilidad financiera de la institucin, esquivando posibles obstrucciones al nuevo modelo por parte de los funcionarios y de la ciudadana, creyendo que la velocidad era una condicin para el xito del programa de Reforma. La excesiva velocidad con que se introdujo e impuso el modelo ha resultado intolerable y ha conducido a la institucin a tal punto de fisura de su tejido social que, de seguir como vamos, se podra regresar a una situacin sanitaria tan precaria, como la que sufri el pas antes de la Reforma Social de 1943. Los ndices en salud empiezan a caer y la mayora de los funcionarios de este sector estn conscientes de que el modelo ha fracasado y de que las modificaciones al orden institucional no fueron superficiales, puesto que se han sacudido los principios de la seguridad social: universalidad y solidaridad. 4. Modelos econmicos abstractos para situaciones sanitarias concretas. Hoy en da los grandes mercados financieros globales hacen proyecciones al futuro; pero el futuro es incierto con respecto a cmo los mercados financieros valoran el presente. Esta idea es harto conocida por los crticos de la economa convencional como Joseph Stiglitz, Amartya Sen o el magnate George Soros. De la misma manera encontramos en el pensamiento neoliberal la idea de que el mercado es el atributo necesario de la libertad, por el cual el hombre libre puede ejercer su iniciativa individual y ser dueo de su destino, al estilo de prototipos de personajes como seran, por ejemplo, Will Chamberlain o John Wayne- de la obra de Robert Nozick. El escritor y periodista ingls Daniel Defoe (1631-1660) muestra este patrn en su novela Robinson Crusoe, al narrar las contingencias del personaje y describir la existencia de un hombre aislado que ha sido el tpico persistente de algunos filsofos y economistas tericos. El personaje ha servido de modelo para teorizar sobre el individualismo y sobre alguien que es capaz de distribuir sus escasos recursos entre necesidades que compiten. La referencia a Crusoe constituye un clsico en los libros de economa y es un buen ejemplo de la forma en que algunas corrientes de esta disciplina tratan problemas concretos, en abstracto. Pero como ha sealado Giovanni Berlinguer, Carol Buck y Amartya Sen, es difcil apelar al modelo de la iniciativa individual cuando existen sujetos para quienes su ms apremiante necesidad, es defenderse del hambre y no estn capacitados para conocer, por ejemplo, el mximo rendimiento de una nutricin barata.
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La matematizacin de la economa facilit la construccin de tcnicas y modelos para fundamentar y validar explicaciones, las cuales, a su vez, se utilizaron en la argumentacin y definicin de criterios de calidad para las instituciones pblicas y privadas. An y cuando los conceptos econmicos y matemticos han sido tiles en tales argumentaciones, no son suficientes para contener la complejidad de los procesos institucionales y el exceso de abstraccin que provocan en el tratamiento de los problemas, ha hecho que se acabe por perder el contacto con la realidad concreta que pretenden solucionar. Estos son los presupuestos errneos que adoptan quienes tratan las controversias y la complejidad sobre la distribucin de recursos, intentado hacerlas corresponder con una concepcin formal de la racionalidad prctica econmica, lo cual lleva a trazar distinciones rgidas que, en consecuencia, no ayudan a tomar decisiones concretas e ignoran que el anlisis de los problemas ticos debe resolverse integrando el contexto cultural e histrico desde donde nacen los problemas. La Reforma del sector salud lleva en s misma, las posibilidades para que la actividad sanitaria se transforme en un negocio, y los negocios por supuesto estn motivados por el lucro y algo se quebranta cuando a la ciencia mdica le invade la motivacin de las ganancias. Por otra parte, las escuelas clsica y neoclsica en economa y la tica utilitarista clsica han influido en las polticas de salud. Estas escuelas sostienen que, al poder calcularse numricamente cualquier actividad econmica, se puede obtener una maximizacin de los beneficios 11 cuantificables. Otros autores 12 matizan esas afirmaciones al sealar que la lgica cuantitativa puede implicar consecuencias desfavorables en lo cualitativo, como el deterioro de la comunidad institucional, resultando el modelo mercantil demasiado frgil como para impulsar conductas cooperativas al primar la competencia. La maximizacin de los beneficios no siempre se encuentra aparejada con el principio tico de la solidaridad, base fundacional del sistema del seguro social costarricense. La economa neoclsica parte de los supuestos irrealistas de que la informacin en el mercado es transparente es perfecta- y de que la oferta igualar a la demanda. 13 Sin embargo, una economa moderna justa 14 y
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Sobre este tema dice el filsofo argentino Juan Carlos Scannone: La economa neoclsica, al hacerse puramente formal dentro de la inmanencia del sistema de la oferta y la demanda de un mercado autorregulado y autorregulador, radicaliz la prescindencia del mercado con respecto a las necesidades humanas, al mundo de la vida y al enmarcamiento institucional, tico-poltico y cultural del mismo mercado. tica y economa. Buenos Aires, Argentina:Editorial Bonum, 1998, p.154 Una aplicacin de esta concepcin la hallamos en los servicios sanitarios costarricenses. Por ejemplo, se calcula que un mdico asistente de medicina general debe atender un promedio de cinco pacientes por hora, es decir, produccin por horas de consulta externa, como si se tratara de una fbrica en el modelo tayloriano; en concordancia con esa prctica, los criterios que se siguen para evaluar la calidad de la atencin es cuantitativa: una medicin poco realista, aunada a las dificultades que genera una informacin imperfecta y costosa. 12 Vase, por ejemplo, Jess Conill. Horizontes de la economa. Madrid: Editorial Tecns, 2004, pp.257260. 13 Con referencia a esto, vale la pena citar las reflexiones de John Rawls sobre la irrealidad de la competencia perfecta: No hay una reestructuracin de la configuracin econmica resultante que site a un consumidor en una perspectiva mejor, sin perjudicar a otro (en vista de sus preferencias). No son

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progresista tiene que compatibilizar el crecimiento con la solidaridad, la responsabilidad y la equidad, con el mantenimiento del ogrofilantrpico del Estado de bienestar a pesar de que en estos momentos este modelo atraviese una crisis de confianza. A pesar de lo anterior, la Organizacin Mundial de la Salud y sus Oficinas Regionales- enfilaron la poltica sanitaria para la Regin en la macroasignacin y microasignacin de los recursos sanitarios desde una visin mercantil, producto como hemos explicado, del creciente poder del comercio internacional. Por esta razn ningn otro tema, por s solo ha atrado ms la atencin y preocupacin de los planificadores, que el presupuesto en sanidad, temores que han sido tratados solo desde una ptica muy administrativista y superficial, que ha dejado de lado, por ejemplo, el rol del recurso humano en la aplicacin de las nuevas tcnicas de gestin. 5. La Caja chica del Estado. El debilitamiento financiero de la Caja con todas las repercusiones que esto ha trado a la salud de los costarricenses ha sido un proceso de larga data en el que han intervenido situaciones de distinta ndole. Es decir, no slo han menguado sus recursos las diferentes condiciones epidemiolgicas que ha vivido el pas o las nuevas demandas que se avisoran por el envejecimiento de una gran proporcin de la poblacin costarricense en un futuro inmediato, sino que muy especialmente, la insostenibilidad financiera de la Caja se debe al mal uso que han hecho de sus recursos las Juntas Directivas de esta institucin, confabuladas con los grupos polticos en el poder. Las decisiones que se toman en relacin con los fondos pblicos en el mbito sanitario no estn vinculadas a una reflexin y menos a una discusin de principios, que pudiera orientarlas y situarlas en el plano moral. Por ejemplo, la Caja ha sido para el Estado un sitio de donde ha obtenido recursos para utilizarlos en objetivos diferentes a aquellos por los que se han recaudado. Para ello, se han modificado reglamentos y decretos internos con lo que se han favorecido prcticas institucionales de transferencia de recursos, en desmedro de programas sociales y a favor del cumplimiento de promesas de campaas polticas de los grupos que estn en el poder en ese momento. Esto debe destacarse porque inicia una prctica daina mediante la cual el Estado exige a las instituciones pblicas generar un supervit cada ao, que debe ser invertido en la compra de bonos o certificados del gobierno a bajo inters y largo plazo. En ese contexto, segn lo explica el mdico Juan Jaramillo Antilln, la Caja, en
posibles ulteriores intercambios mutuamente ventajosos. Tampoco hay otros procesos productivos factibles que produzcan ms de ciertos codiciados artculos sin requerir cortes en otros, ya que si esto no fuera as, la situacin de algunos podra ser ms ventajosa sin que hubiese prdidas para nadie. La teora del equilibrio general explica cmo, dadas las condiciones apropiadas, la informacin suministrada por los precios lleva a los agentes econmicos a actuar por medios encaminados a conseguir este resultado. La competencia perfecta es un procedimiento perfecto respecto a su eficiencia. Desde luego, las condiciones requeridas son muy especiales y rara vez se dan en su totalidad en el mundo real. Cf.: Teora de la justicia. Madrid: Fondo de cultura econmica, 1995, pp.254-255 14 Sobre el tema de economa solidaria, vase, Luis Razeto. Economa popular de solidaridad y mercado democrtico. Santiago, Chile, 1988.

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el periodo 1986-1990, modific sus reglamentos y realiz la compra de dichos bonos con los fondos de reserva del Rgimen de Invalidez, Vejez y Muerte que se utilizaban para construir viviendas de bien social u otorgar prstamos de vivienda para sus trabajadores, as como para las construcciones del Rgimen de Enfermedad. En el ao 1997 y en el de 1999, los supervits de la Caja, destinados a la compra de bonos del Estado fueron de 30 y 64 millones de dlares, respectivamente. Cuando estos bonos vencieron, el Estado los pag con nuevos bonos y si a esto se suma el hecho de que los gobiernos de turno no cancelan a la institucin sus cuotas ni como Estado ni como patrono y que stas representan, aproximadamente, el 20% de su presupuesto anual, puede comprenderse que la institucin enfrente, cada ao, un dficit que se va acumulando. 15 Luego, los mismos que originan este problema acusan a la Caja de ser una institucin ineficiente, con esquemas de organizacin agotados, por lo que proponen la creacin de instancias alternas para la gestin de servicios pblicos en salud, buscando e interpretando las normas que posibilitarn la viabilidad jurdica para realizar compras a terceros porque desde sus orgenes 1943-, la Ley Constitutiva de la Caja deja abierta las vas a esa posibilidad.16

6. Poder y salud. Los nuevos escenarios econmicos de la globalizacin han facilitado y fortalecido el resurgimiento de los valores y prcticas de la medicina liberal, que permanecan latentes desde la fundacin misma de la Caja. Con el ingreso de las tcnicas del mercado en el mbito sanitario y el desarrollo del proceso de medicalizacin de la sociedad, los profesionales sanitarios se identifican, a si mismos, como vendedores del bien-salud y a los pacientes como clientes compradores de un servicio. Esto coincide con los requerimientos de los Compromisos de Gestin del Proyecto de Reforma, que necesitan, para su puesta en prctica, de profesionales formados para desempearse en el mbito de la llamada medicina gestionada o managed care, que alude a las distintas maneras de introducir el mercado y la empresa en la sanidad, por lo que dichos profesionales tambin deben conocer acerca de las tcnicas de gestin administrativa. No obstante los ejecutores de dicha Reforma, no tomaron en cuenta los riesgos de tal introduccin, con lo que han puesto en peligro las metas que dan sentido a los servicios de salud pblica costarricense Cul es la razn de que en los documentos de la Reforma de salud no se discuta a fondo acerca del papel que deba jugar el recurso humano en la puesta en prctica de dichas polticas? Hay varias posibles respuestas a esta pregunta: por ejemplo, la ausencia de una coordinacin intersectorial, con un enfoque comn entre el sector salud y el educativo, representado en este caso por las universidades pblicas y privadas. Adems, el propio gremio mdico estaba dividido entre quienes apoyaban la Reforma y quienes no, de manera
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Juan Jaramillo Antilln. Historia y evolucin del Seguro Social de Costa Rica: su primer hospital Dr. Rafael ngel Caldern Guardia. San Jos, C.R.: EDNASS-CCSS, 2004, pp. 190,191
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Oscar Arias Valverde. La prestacin de servicios mdicos de la CCSS a travs de Cooperativas. En Revista Jurdica de Seguridad Social. San Jos, C.R. No 7, mayo de 1997, p.23

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que dichos profesionales evitaban asumir posiciones que profundizaran ese conflicto. No se discute precisamente porque, como hemos explicado, son los mdicos liberales quienes ms resistencia opusieron al fortalecimiento de la atencin primaria en el diseo de la Reforma, porque ese tipo de concepcin sanitaria no coincida ni con su formacin ni con sus intereses. Para los ejecutores esto perteneca a otro mbito, al de la biotica o de las oficinas de recursos humanos, por ejemplo. Se parti de la creencia de que al resolverse en un nivel superior de abstraccin como en economa formal- la distribucin sanitaria, su aplicacin concreta no enfrentara ningn obstculo como lo han sido, la resistencia de los funcionarios de salud, y ahora de la ciudadana. Para unos signific mayores ganancias porque se podan comprar servicios de salud privados con fondos pblicos, para otros el nuevo modelo implic un profundo cambio en las relaciones humanas. Los biombos no desaparecieron sino que se generalizaron, las listas de espera aumentaron, el paciente no asegurado era rechazado, y los indigentes empezaron otra vez a ser vctimas de los vaivenes de los presupuestos sanitarios y resultan entre los ms vulnerables al resurgimiento de enfermedades que haban sido controladas. Si los hospitales se encuentran abarrotados es porque la atencin primaria ha sido deficiente, ya que, como seala Carlos Samayoa de la Organizacin Panamericana de la Salud, el 85 % del gasto en Costa Rica es hospitalario, frente a un 22% que se destina a la atencin primaria. 17 Esta proporcin podra ser invertida, lo cual, aunado a una poltica intersectorial que integrara los diversos proyectos encaminados a la promocin y prevencin de la salud con la participacin comunal, reducira el problema del colapso hospitalario y mejorara tanto la salud institucional, como la de los costarricenses. Pero obviamente las motivaciones son otras. El objetivo real, para citar un ejemplo, es un modelo biomdico acorde con el mercado de medicamentos y enfermedades, por eso en las grandes empresas bio-tecno-qumico-farmacuticas lo que interesa es la venta de productos que generen ganancias. De ah que se investiga y se pone en el mercado lo que es rentable, y en este juego entra la medicina cosmtica. As, en el Global Forum for Health Research del ao 2000 se calculaba que ms del 90% de la inversin en investigacin se dedica a enfermedades del 10% de la poblacin mundial que goza del ms elevado nivel socio-econmico, sin importar a los productores de medicamentos, enfermedades como el paludismo, la malaria o el SIDA que afectan a una gran proporcin de la poblacin mundial. 18 . Finalmente, queda una cuestin cuya presencia constante es necesario, develar: la del poder. El poder est inmerso en la definicin de salud y enfermedad, en la construccin de la poltica sanitaria, en la prctica de la medicina, y en la consecucin del proceso de salud. La Reforma aparece como afirmaba Virchow, Weber o Foucault como instrumento de poder que tiene como objetivo
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ngela valos. Se debe extender el seguro de salud. La Nacin. Costa Rica, lunes 10 de octubre del 2005, 8A (Seccin: El Pas). 18 Global Forum for Health Research .The 10/90 Report on Health Research 2000. Switzerland: Published by the Global Forum for Health Research, 2001, p.3.

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el mantenimiento del status quo, y la estabilidad de las actuales relaciones de dominacin. Los documentos sucesivos en lnea con el texto madre de la Reforma (Modelo de Readecuacin de Atencin Integral en Salud de 1993) elaborados hasta ahora, han ignorado la dimensin del poder en la problemtica de la salud, encubriendo con ello su distribucin en la institucin. La situacin de salud del pas es producto de la lucha de poder entre los diferentes grupos de inters, cuyos discursos, plagados de slogans, como: igualdad de oportunidades, equidad de gnero, cobertura universal, tica solidariaetctera, son mutilados en la prctica por los intereses nacionales e internacionales de aquellos que desean mantener en las corporaciones mdica o farmacutica las relaciones de poder, sin demasiados cambios. En este contexto, el proyecto que apuntaba a la disminucin de las desigualdades sanitarias queda tambin mutilado y relegado y se acude a la frmula del victim blaming, responsabilizando a la ciudadana de su salud y de los problemas institucionales. Se impone una definicin de vida saludable, se acusa al ser humano de su mala salud y de esta forma la vida saludable adquiere categora moral definida por unos expertos/as que utilizan criterios cientficos no inmunes al poder. 7. Los problemas de gobernabilidad de una institucin compleja. La escasa participacin ciudadana, la falta de conexin entre los diversos subsistemas de salud, por ejemplo entre la Caja y el Ministerio de Salud, base inherente de la prevencin sanitaria que se impulsaba en el modelo-, han trado una procesin de consecuencias que repercuten directamente en la calidad de la salud de la poblacin, promoviendo su deterioro e incluso facilitando el retorno de enfermedades que estuvieron controladas durante muchos aos, como la malaria, el dengue, el sarampin, y hasta la tosferina, etc. Lo anterior se agrava con la escasez de medicamentos y nos podra hacer regresar a escenarios sanitarios similares a aquellos que vivieron los costarricenses del primer tercio del siglo XX y que creamos largamente superados. Esta situacin nos instruye sobre la imposibilidad de estudiar separadamente las dimensiones de la economa, el derecho, la medicina y la tica porque no se puede instaurar un modelo si cada saber ha tomado su propio camino, pero, adems, nos informa de lo errneo que supone establecer las caractersticas y posibilidades de los servicios de salud divorciadas del contexto sociocultural y del modelo econmico vigente. Resulta contradictorio hacer compatible un sistema de salud pblico con una poltica macroeconmica que se plantea como un deber la superacin de la inflacin, obligando a recortar los recursos en salud en lnea con la nueva poltica de desarrollo del pas. El modelo de Reforma no ha sido el ideal de justicia distributiva que pregonaba, porque no ha superado las desigualdades sociales en salud. Los documentos justifican el recorte en poltica social, basados en la crisis del Estado de bienestar y amparados en los consabidos argumentos de racionalidad y eficiencia. La situacin actual muestra, claramente, una institucin en decadencia.

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8. La asimetra de la informacin como parte del juego del mercado. La asimetra de la informacin se da en las relaciones entre los profesionales de la salud y los pacientes, en el mercado sanitario, entre las instituciones involucradas en la salud, en la formacin de los profesionales, entre las comunidades y la ciudadana. Esta situacin est emparentada con el paternalismo mdico que como seala Mara Bettetini parte del principio de que se miente para bien, y por ello se engaa y encubre la verdad. En el nuevo modelo de gestin, cuando un paciente paga directa o indirectamente- por un servicio mdico, est comprando salud y se supone que va a recibir una contraprestacin definida. Pero en la prctica mdica, en primer lugar, no se fiscaliza ni regula adecuadamente los servicios (los precios en el caso de las cooperativas) del producto salud, y en segundo lugar la contraprestacin resulta indefinida, pues en innumerables ocasiones el paciente tiene escaso conocimiento sobre lo que le aqueja, y es por ello que no sabe qu va recibir a cambio. Esta es una falla del denominado cuasi-mercado de la salud que requiere del desarrollo de estructuras regulatorias y controles que permitan su funcionamiento en condiciones justas y eficientes. Es necesario sealar que los profesionales de la salud, en particular el gremio de los mdicos, goza de acceso privilegiado a dos tipos de informacin que a resultas de dicho privilegio, pueden emplear en forma apta, inepta o negligente y eventualmente ocultar en beneficio de sus propios intereses: la informacin sobre el estado de salud del paciente y la informacin sobre los recursos pblicos sanitarios. Utilizar la institucin pblica como un medio para ofrecer mayor rapidez en el servicio y mejor informacin sobre el estado de salud de un paciente en un consultorio privado, o solicitar un pago para saltarse la lista de espera es evidentemente un caso de corrupcin y deslealtad a la misma institucin, aunque de todas formas la lgica del mercado lo permite, porque insistimos, en los mercados reales existen situaciones de informacin asimtrica que producen excesivas ganancias a los dueos de dicha informacin, adems, lo mismo ocurre en las empresas de economa privada. Ahora bien, cabe preguntarse si todo este proceso de mercantilizacin de la salud ha mantenido y mejorado la de la poblacin costarricense, a pesar de que el mbito sanitario no es un mercado. Sostenemos que el modelo ha servido de portillo inicial para un paulatino, silencioso y lento proceso de privatizacin. Tngase en cuenta que hace poco se volva a discutir en la Presidencia Ejecutiva de la Caja 19 otra vez se encubre una posible transformacin de la Caja sin conocimiento de los ciudadanos- la posibilidad de cobrar los servicios

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En la administracin de Abel Pacheco de la Espriella (2002-2006).

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de salud, 20 confirmando as el propsito privatizador subyacente a la Reforma, acorde con las polticas impulsadas por el Consenso de Washington.21

9. Un futuro posible. La obtencin de recursos ha dejado de ser una cuestin privada,22 como en otras pocas, para transformarse en un problema de orden pblico y poltico. La salud pblica se ha convertido en un problema de Estado, atrapada en un enjambre burocrtico de polticas y normas sanitarias. Algunos consideran desmesurada la intromisin del Estado -a travs Juntas directivas politizadas-;23 otros, insuficiente; pero cada cual justifica su punto de vista a partir de una concepcin de justicia diferente, generando avivados debates en torno a la justicia sanitaria. Pero lo ejecutores del modelo de Reforma no estaban interesados en ampliar su mira de horizontes para buscar de forma creativa cul debera ser un sistema justo de servicios de salud y cmo se debera proceder para distribuir los escasos recursos, y cul forma estatal era el ms adecuado para la asignacin de dichos recursos. La solucin propuesta en el sistema de salud costarricense, como hemos visto, ha sido la aplicacin de mtodos de mercado libre a un sistema mixto de salud y, por otro lado, el
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Caja Costarricense del Seguro Social. Agenda estratgica de la Caja Costarricense del Seguro Social 2004-2006. CCSS. Presidencia Ejecutiva, octubre, 2004, p.8. Se denomina Consenso de Washington al conjunto de reformas econmicas impulsadas por los pases desarrollados para Amrica Latina. 21 El economista John Williamson del Institute for International Economics, fue quin acuo la expresin Consenso de Washington. Es importante recalcar que quines siguieron las polticas trazadas por estos, confiaban en la naturaleza autocorrectiva de los mercados financieros. Hoy sus tesis dejan muchas dudas, en especial por el colapso que han creado sus prescripciones en los mercados emergentes. 22 En relacin con ste tpico dice Rodrigo Gutirrez: Los mdicos de los siglos XIX y XX, en Costa Rica, igual que lo fue en otras partes, les pareca aceptable y lgico que la higiene y la salud pblica estuvieran separadas de la prctica de la medicina clnica. Esa fue la visin liberal dominante de ese entonces que se proyectar, hasta nuestros das, en un importante sector de profesionales. La visin del mdico era que la higiene y la salud pblica son responsabilidad del Gobierno y de la gente; al Estado le corresponda legislar, vigilar, inspeccionar y castigar las infracciones y a la gente el aseo de sus casas, de sus predios, alimentarse, educarse, cuidarse. Si se enfermaban, les corresponda buscar asistencia. () El mdico atenda si le pagaban. Esa era su profesin. El mdico asista al hospital de caridad para atender a los pobres, algunas veces sin cobrar salario. En esa prctica hospitalaria adquira experiencia y destrezas; atenda a los pudientes en su clnica privada. Tambin era lcito que el mdico recibiera honorarios por atender, en forma particular, a un paciente pobre internado en los hospitales de caridad. Para los pobres de las ciudades y comarcas cercanas, que podan trasladarse por su cuenta, estaba el hospital y las unidades sanitarias. Para los ms solventes, la consulta privada de los mdicos y los servicios de pensionado en clnicas y hospitales privados o estatales. Para los pobres que no podan trasladarse y para la poblacin rural, los conocimientos populares () y la Mano de Dios. () La prctica liberal de la medicina se conceba como la de un abogado, un ingeniero o un farmacutico, slo que los mdicos tenan grandes ingresos porque eran pocos y sus servicios eran caros y muy apreciados. Cf. Guido Miranda (Compilador). La construccin de la seguridad social. Antecedentes de la enseanza y prctica de la medicina. San Jos, C.R.. EUNED,2004, pp.162,163. 23 Sobre esto Eladio Jara afirma: Las instituciones autnomas funcionaban muy honestamente cuando el presidente de la Repblica solo poda nombrar un miembro de cada directiva por ao, pero eso era una calamidad, no se poda meter la mano en las instituciones porque entonces s eran autnomas, como lo ordena la Constitucin...a alguien se le ocurri poner directivas con cuatro miembros del Gobierno y tres de la oposicin, pero eso nunca funcion. En el gobierno que termina, las directivas han tenido los siete miembros del partido que ha gobernado y el gerente, que antes era un tcnico experimentado que ejerca la misin ejecutiva en cada entidad, ahora lo convirtieron en ayudante del presidente ejecutivo, que es nombrado por el gobernante, no por sus mritos acadmicos, sino por poltica. La Nacin. Lunes 8 de mayo del 2006, p.15. (Opinin).

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fortalecimiento de polticas de prevencin sanitaria con campaas educativas para la poblacin. El mdico Rodrigo Gutirrez Senz en el artculo Antecedentes de la enseanza y prctica de la medicina, expresa su preocupacin acerca del rumbo que est tomando el sistema costarricense de salud, y advierte que est sufriendo fuertes tensiones y que es muy probable que su transformacin lo haga casi irreconocible en los prximos aos, de seguirse las tendencias del mercado. Dice Gutirrez sobre el sistema de salud: () la organizacin () y el tipo de servicios que se entregan () la formacin del personal para el Sector Salud y el financiamiento del coste de la construccin social de la Salud, ya no van a estar en manos de una o dos instituciones como pueden ser la CCSS y el Ministerio de Salud sino que en varios mbitos se discute cmo deslindar lo que se deja al Estado y qu asumen los individuos y empresas privadas. La nuevas concepciones tericas del modelo neoliberal procuran evitar que los Estados se vean comprometidos en situaciones similares al perodo 1950-1980 y han desarrollado estrategias para trasladrselas a los individuos, mediante una preconizada descentralizacin y democratizacin, que a veces en lo que se transforman es en un traslado de obligaciones financieras, para que ahora las asuma la organizacin de la comunidad. En esa forma se favorecen las libres fuerzas del mercado, en donde ya no cabe el principio de solidaridad, la universalidad de servicios y entran a regir los trminos de calidad, gerencia, gestin y la adjudicacin de recursos. En esta forma, las deficiencias del sistema dejan de ser obligacin y responsabilidad del Estado y le traslada al individuo la obligacin de ser eficiente para lograr insertarse en los nuevos niveles de bienestar, que en muchos casos son sinnimos de consumo, de modo que el valor social se transforma en capacidad de compra.24 Otra idea subyacente en toda esta discusin es la expresada por la filsofa Victoria Camps, en la introduccin del libro Los fines de la medicina del Hasting Center, afirma que Los fines de la medicina, a finales del siglo XX, deben ser algo ms que la curacin de la enfermedad y el alargamiento de la vida. Han de poner un nfasis especial en aspectos como la prevencin de las enfermedades, la paliacin del dolor y el sufrimiento, han de situar al mismo nivel el curar y el cuidar, y advertir contra la tentacin de prolongar la vida indebidamente.25
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Cf. Guido Miranda. La construccin de la seguridad social. Antecedentes de la enseanza y prctica de la medicina. San Jos, C.R.. EUNED, 2004, p. 147. 25 Daniel Callahan et al. Los fines de la medicina. El establecimiento de prioridades nuevas. Introduccin Victoria Camps.Barcelona: Edita: Fundati Vctor Grfols i Lucas, 1999, p. 5.

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Por ltimo, del anlisis de los documentos, de las comunicaciones personales, de las fuentes consultadas tratadas a lo largo de este artculo se deduce que no existe una posicin tica explcita por parte de los diseadores y ejecutores, que sustente el proyecto de Reforma del Sector Salud. La puesta en prctica de esta Reforma ha sido automtica y ciega, hurfana de un marco tico consistente. En las evidentes contradicciones en la toma de decisiones y en su ejecucin automtica, estn implcitas dos ticas incompatibles: la igualitaria y la libertaria. 10. Saberes sectoriales e institucin compleja. La resolucin satisfactoria de los actuales problemas en la distribucin de recursos empieza por: 1. democratizar las relaciones entre los funcionarios de salud y entre ellos y los usuarios de los servicios, superando las asimetras que, histricamente, en aquellas ha entronizado el paternalismo duro, 2. sin perder la identidad disciplinaria, sustituir la visin fragmentada del conocimiento por un enfoque ms inter y transdisciplinario que muestre la complejidad del sistema de salud y posibilite: a) La comprensin de su Reforma superando el anlisis que la reduce slo a una emergente privatizacin de los servicios pblicos sanitarios. b) La elaboracin de epistemologas y ticas adecuadas a la magnitud del problema que enfrenta la prctica biomdica y que origina perplejidades, contradicciones e indecisiones, las cuales propician el caos y el desorden institucional que se ve agravado por la ausencia de auditoras y son aprovechados por grupos de inters en beneficio propio y en detrimento del bien comn. c) Los dilogos entre saberes para evitar conflictos entre stos y delimitar las competencias de los intereses que entran en juego en la distribucin de recursos en salud. d) La necesaria integracin entre tica y poltica en el sistema sanitario costarricense, cuya tajante separacin ha acompaado los juegos de poder en toda la trama institucional durante el proceso de Reforma, como expresin de la nefasta ausencia de autocontrol moral de los ejecutores en la administracin de los recursos sanitarios, quienes no se preocuparon, ni estaba en su formacin, la discusin de principios o criterios ticos, para regir la distribucin de bienes en ese sector. A modo de conclusion En el sistema sanitario costarricense el sector de profesionales formados en la concepcin del modelo curativo-restaurativo de la salud, ha visto fortalecida su posicin por la vigencia de la lgica del mercado. Este sector, de

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forma consciente o inconsciente, ha ido persuadiendo a la poblacin para que comparta esa concepcin y en consecuencia, modifique y aumente sus demandas de bienes sanitarios ms coherentes con los objetivos econmicos de grupos de inters, que con las necesidades reales de las personas o las caractersticas epidemiolgicas nacionales. De esta manera, tales demandas no surgen de las convicciones morales de la ciudadana, sino de la manipulacin que ejercen sobre ella dichos grupos, a quienes no les convienen pacientes autnomos, comprometidos con los principios ticos de la solidaridad del modelo de salud colectiva. Tras este recorrido que espero haya proporcionado al lector suficientes elementos para considerar al sector salud en Costa Rica desde distintos angulos, quiero concluir con algunas inquietudes ya esbozadas al inicio de este artculo. Costa Rica inicio hace dos decadas una reforma institucional del sector salud para su adecuacion a los nuevos retos. Esta Reforma le cuesta al pais, tan solo en prstamos con los bancos de desarrollo, una cifra que supera los 240 millones de dolares sobre los que hay que pagar intereses, y que reducen la disponibilidad de fondos para otras actividades necesarias para el mantenimiento del Estado de bienestar. Hoy por hoy, si nos basamos en las noticias ofrecidas por la prensa nacional, podemos afirmar que Costa Rica no cuenta con una sanidad pblica de mejor calidad ni con servicios ms giles y variados adecuados al nuevo perfil demogrfico y al patron epidemiolgico actual. Es, sin embargo, el sector privado quien se ha visto fortalecido en los ltimos aos. Ante esto cabe preguntarse cul fue el verdadero propsito de la reforma y quienes han sido beneficiados por la misma? Son estos ltimos quienes asumen el costo de la Reforma o estamos viviendo un proceso en el que se socializan las prdidas y se privatizan las ganancias?. Quin asume la responsabilidad por estas decisiones, quin responde a la ciudadana por ello? Como ciudadanos y ciudadanas podemos ejercer nuestro derecho a obtener respuesta a estas preguntas, alternativas para restituir una sanidad pblica a fin de que la salud no sea el privilegio de los sectores ms favorecidos, y, que dote a la sociedad costarricense de mecanismos para mantener una poblacion fuerte y saludable y enfrentar situaciones desafiantes como los intermitentes brotes de dengue y otras enfermedades crnicas. La auditoria social y la vigilancia por parte de la ciudadania de temas que nos comprometen tanto a nosotros como a las futuras generaciones debera ser una de las caractersticas de una sociedad como la costarricense que ha tenido la valenta de efectuar reformas institucionales contracorriente, como lo fue la abolicin del ejrcito en el ao 1948. Si no fueron otros quienes decidieron

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nuestro destino en ese momento, no dejemos que lo hagan ahora y recuperemos las riendas de nuestro futuro.

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