Estados Confusionais (Delirium)

Alguns indivduos, que jamais apresentaram qualquer histrico ou alterao psiquitrica, podem subitamente apresentar um quadro com obnubilao da conscincia, com alteraes em vrios aspectos do exame psquico, mas principalmente da conscincia e das funes cognitivas (ateno, memria e linguagem), sempre na vigncia de uma doena sistmica, podendo esta ser de diversos tipos. Estes quadros anteriormente tambm chamados Psicose Sintomtica, so atualmente chamados Delirium ou Quadros Confusionais. Ocorrem na vigncia de uma doena sistmica. Quadro clnico O paciente apresenta obnubilao da conscincia, em graus variveis, com prejuzo da ateno voluntria e alteraes da espontnea, desorientao alopsquica (tempo e espao), prejuzo da memria de fixao, alteraes da sensopercepo, com alucinaes auditivas e visuais, sendo as ltimas freqentes neste tipo de quadro, podendo ocorrer falso reconhecimento, o pensamento geralmente est confuso, incoerente, pode ocorrer idias delirides frouxas, pode haver um aspecto assustado, demonstrando certa perplexidade e a psicomotricidade demonstrando inquietao e at mesmo agitao. A intensidade alteraes podem oscilar ao longo do dia, muitos pacientes mostram-se mais sonolentos durante o dia e mostrando-se mais inquieto a noite. O sono costuma ser curto e fragmentado. Podem ocorrer simultaneamente sintomas neurolgicos, como tremores, incoordenao, incontinncia urinria e nistagmos e variaes baseado em caractersticas de personalidade do indivduo. Existem alguns fatores de risco: crianas, idosos leso cerebral anterior, diabetes, alcoolismo, desnutrio, ocorrncia de um episdio anterior, desnutrio e comprometimento sensorial. Curso Estes quadros costumam ter um incio abrupto. Costumam ser flutuantes, ter uma durao relativamente breve, at uma semana, podendo durar mais em idosos. So seguidos por uma remisso completa. Etiologia So vrias as patologias sistmicas que podem provocar este tipo de quadro: infeces, alteraes metablicas, distrbios endocrinolgicos, intoxicao exgena, cirurgias, entre outras.A alterao bsica do Delirium a diminuio da atividade Cerebral da acetilcolina. A principal rea anatmica envolvida a formao reticular, que regula a ateno e excitao.

Tratamento O Delirium uma manifestao cerebral de uma patologia sistmica, uma condio bsica para a remisso do quadro a identificao e o tratamento desta patologia. Portanto fundamental a participao do clnico. Este deve formular o diagnstico atravs da anamnese, exame fsico e exames complementares. O paciente deve estar hospitalizado. Com base no diagnstico instituir o tratamento adequado. Do ponto de vista psiquitrico, o paciente deve permanecer em um ambiente com um mnimo de estmulos, de preferncia na companhia de um familiar, deve ser lembrado com freqncia de dados de orientao.Do ponto de vista medicamentoso, o uso de indutores do sono, quando necessrio, deve se resumir aos de meia vida curta. Quando so intensos os sintomas produtivos e/ou acompanhados de agitao, devemos recorrer a antipsicticos, sempre evitando aqueles que tem como efeitos colaterais efeitos anticolinrgicos. Como ocorre remisso completa com o afastamento da causa sistmica, no requer acompanhamento posterior.

Demncia
Idosos que perde a memria de forma progressiva, isto , na linguagem leiga fulano est esclerosado, mas provavelmente este indivduo est demenciando. Tipicamente o quadro de demncia costuma apresentar incio insidioso. O primeiro aspecto a apresentar prejuzo a memria recente, principalmente de fixao. Tanto que comum algum familiar espantar-se com o fato que o indivduo no se recorda o que comeu no almoo, mas recorda-se de fatos de sua infncia. Porm lentamente as funes cognitivas vo sofrendo uma deteriorao, e progressivamente a memria de evocao vai sofrendo prejuzo, passa a apresentarse com desorientao alopsquica, a ateno tanto voluntria como espontnea vai sofrendo igualmente uma prejuzo. Obviamente com estes prejuzo as funes intelectuais vo sofrendo uma perda.O indivduo passa a no conseguir nomear objetos, apresenta alteraes de personalidade, com desinibio, acentuao de traos pr- mrbidos e humor lbil, com sbitos ataques de raiva. Mais adiante inicia-se um prejuzo da motricidade, com incoordenao, prejuzo do pragmatismo, a ponto de em um estgio mais avanado o indivduo no consegue mais tomar banho, alimentar-se sozinho, perde a noo de perigo.Alguns fenmenos alucinatrios e delirantes podem ocorrer, mas no so a regra. Etiologia O que descrevemos at aqui uma sndrome demencial, ou seja, o quadro clnico referido pode se repetir, apesar de serem diversas as possibilidades de etiologias. So estas: Alzheimer, demncia vascular (mltiplos infartos), Doena de Pick, Alcoolismo, Coria de Hungtington, Parkinson, TCE (traumatismo crnio enceflico), AIDS, entre as mais comuns.

A importncia do diagnstico da etiologia fundamental, uma vez que pode dar-nos uma estimativa da evoluo do quadro e alterar as diretrizes do tratamento. Acima vimos as alteraes clnicas e sua progresso. Soma-se a tal observao da histria anterior, o tempo de evoluo do quadro, se h histria de alcoolismo, TCE, se Hipertenso (maior risco de AVC), se h alteraes motoras (Doena de Huntington, Doena de Parkinson), se e grupo de risco para o HIV, entre outras questes. Segue-se avaliao Ex. clnico, psquico e provas laboratoriais, na tentativa de estabelecer-se a etiologia. A mais comum a doena de Alzheimer (50 a 60% dos casos). Seu diagnstico baseia-se na excluso das causas anteriores, mas o diagnstico de certeza se d na necrpsia, com exame histolgico de neurnios. Pode ser de incio precoce ou tardio, conforme tenha incio antes ou depois dos 65a, respectivamente. Indivduos que apresentaram HA durante anos, no controlada, podem apresentar mltiplos infartos no SNC, alguns sem repercusso clnica isoladamente, mas que somando seus efeitos vo levando s perdas de memria e cognitvas j descritas. A Demncia de origem vascular costuma ser acompanhado de sintomas fsicos decorrentes da isquemia. Curso Este padro costuma durar anos at chegar nos estgios mais avanados descritos acima. Em alguns casos pode ser estvel.No entanto o incio eventualmente pode ser abrupto, como no caso de TCE ou sndrome demencial ps AVC (acidente vascular cerebral), mais severo.Alguns casos podem ser transitrios, com recuperao completa, como na Amnsia Global Transitria, que geralmente decorre de doena vascular cerebral e convulses. Tratamento Sempre que houver uma patologia causando a sndrome deve-se tratar da causa. Medicamentos No caso da Demncia tipo Alzheimer h medicamentos como a rivastigmina, a Donezepila, entre outros, que podem causar alguma melhora discreta, ainda que momentaneamente, e retardar a evoluo da doena.Nos casos de apresentar alucinaes e delrios pode-se recorrer baixas doses de medicaes anti- psicticas. Psquico O trabalho do terapeuta inclui contato com familiares, discutindo suas questes, esclarecendo suas dvidas e pensando juntos em estratgias para lidar com as dificuldades cotidianas.