UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHO CENTRO DE CINCIAS SOCIAIS, SADE E TECNOLOGIA CURSO DE ENFERMAGEM

ALANA RANNYELY DE SOUZA SILVA ANA CLARA CARDOSO GOMES EMILENA DE BRITO SILVA HELENA DUTRA LEOCADO JSSICA PEREIRA DA SILVA MARGARIDA SANTANA RODRIGUES

RESOLUO DO CASO CLNICO IV: PNEUMONIA PNEUMOCCICA

Imperatriz 2011

ALANA RANNYELY DE SOUZA SILVA ANA CLARA CARDOSO GOMES EMILENA DE BRITO SILVA HELENA DUTRA LEOCADO JSSICA PEREIRA DA SILVA MARGARIDA SANTANA RODRIGUES

RESOLUO DO CASO CLNICO IV: PNEUMONIA PNEUMOCCICA

Trabalho cientfico referente ao contedo curricular de Farmacologia entregue Universidade Federal do Maranho UFMA no 4 Perodo do curso de Enfermagem para obteno de Nota. Docente: Paulo Roberto da Silva Ribeiro

Imperatriz 2011

SUMRIO
1 INTRODUO__________________________________________________________ 05 2 DESCRIO DO CASO CLNICO_________________________________________ 06 3 CARACTERIZAO DA PATOLOGIA DO PACIENTE______________________ 06 3.1 O que pneumonia pneumoccica_________________________________________ 06 3.2 Causas da pneumonia pneumoccica_______________________________________ 07 3.3 Sintomatologia__________________________________________________________ 07 4 TRATAMENTOS________________________________________________________ 08 4.1 No medicamentoso_____________________________________________________ 08 4.2 Medicamentoso_________________________________________________________ 08 4.2.1 Tratamento de 1 escolha_________________________________________________ 08 4.2.1.1 Eritromicina _________________________________________________________ 08 a) Classificao ____________________________________________________________ 09 b) Farmacocintica __________________________________________________________ 09 c) Farmacodinmica _________________________________________________________ 10 d) Posologia _______________________________________________________________ 11 e) Interaes medicamentosas _________________________________________________ 12 f) Efeitos adversos __________________________________________________________ 13 4.2.2 Tratamento de 2 escolha ________________________________________________ 13 4.2.2.1 Azitromicina _________________________________________________________ 13 a) Classificao ____________________________________________________________ 13 b) Farmacocintica __________________________________________________________ 13 c) Farmacodinmica _________________________________________________________ 14 d) Posologia _______________________________________________________________ 15 e) Interaes medicamentosas _________________________________________________ 15 f) Efeitos adversos __________________________________________________________ 15

4.2.2.2 Claritromicina _______________________________________________________ 15 a) Classificao ____________________________________________________________ 15 b) Farmacocintica __________________________________________________________ 15 c) Farmacodinmica _________________________________________________________ 16 d) Posologia _______________________________________________________________ 17 e) Interaes medicamentosas _________________________________________________ 17 f) Efeitos adversos __________________________________________________________ 17 5 CONCLUSO ___________________________________________________________ 18 REFERNCIAS __________________________________________________________ 19

05 1 INTRODUO

O seguinte trabalho tem por objetivo a resoluo do caso clnico referente a pneumonia pneumoccica, abordando o conceito, causas, sintomas e tratamento de tal patologia. Vale ressaltar que se dar nfase ao tratamento medicamentoso, o qual se faz determinante para a recuperao do paciente desde que administrado adequadamente. Para isso, o estudo da farmacocintica e a farmacodinmica imprescindvel. Enquanto a farmacocintica procura estudar quantitativamente os fenmenos de absoro, distribuio, metabolismo e excreo dos frmacos, esclarecendo por etapas as aes do organismo sobre a droga, por sua vez, a farmacodinmica apresenta como foco o estudo dos efeitos bioqumicos e fisiolgicos dos frmacos e seu mecanismo de ao, ou seja, trata de esclarecer os efeitos farmacolgicos da droga no organismo. Ademais, tambm sero apresentadas a posologia, interaes

medicamentosas e os efeitos adversos principais dos frmacos, tendo como finalidade o aprofundamento de conhecimento na rea em estudo.

06 RESOLUO DO CASO CLNICO IV

2 DESCRIO DO CASO CLNICO Identificao do paciente: J.J.R., 45 anos, sexo masculino, branco, casado, ferrovirio. Histrico: O paciente veio consulta queixando-se de febre, dor torcica, tosse e abundante expectorao purulenta. Na histria pregressa relatou o surgimento de erupo urticariforme aps administrao de uma penicilina injetvel , h dois anos. T: 38,2oC. Diagnstico: Paciente diagnosticado com pneumonia pneumoccica, sendo instituda antibioticoterapia.

3 CARACTERIZAO DA PATOLOGIA DO PACIENTE

3.1 O que pneumonia pneumoccica

A pneumonia uma infeco aguda que afeta os lbulos inferiores dos pulmes, sendo mais frequente na criana e no idoso. Geralmente, precedida de um estado gripal. Ocorre quando o pneumococo sobrevive fagocitose dos macrfagos pulmonares, prolifera nos alvolos, sofre autlise e libera substncias que provocam inflamao. A infeco pneumoccica comea com a colonizao da nasofaringe pelo pneumococo. A partir da regio colonizada, o pneumococo pode alcanar o ouvido mdio por meio da trompa de Eustachio e os pulmes atravs dos brnquios, podendo tambm entrar na corrente sangunea. A reao inflamatria na infeco pneumoccica , basicamente, causada pelos elementos da parede liberados durante a autlise da bactria, que ativam o sistema complemento e estimulam a produo de citocinas.

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Adicionalmente, pessoas com certas condies mdicas como doena crnica no corao, pulmo ou fgado, tambm apresentam risco mais elevado para pneumonia pneumoccica. Tambm h risco para pessoas com AIDS e as que recebem rgos transplantados e esto tomando remdios que diminuem sua resistncia.

3.2 Causas da pneumonia pneumoccica

A Pneumonia Pneumoccica causada pela bactria Streptococcus pneumoniae, frequentemente referido como pneumococo. Trata-se de um coco Grampositivo que se apresenta aos pares, as bordas adjacentes so achatadas e as externas lanceoladas, lembrando uma chama de vela. Os principais fatores de virulncia do pneumococo incluem a cpsula, que o protege da fagocitose em virtude de sua composio qumica; a parede celular, tendo como estrutura bsica o peptidoglicano e os cidos teiccico e lipoteicico os quais agem como indutores de inflamao e, por fim, as protenas localizadas na superfcie da clula ou no citoplasma.

3.3 Sintomatologia

Pode comear subitamente e a pessoa pode sentir fortes tremores de calafrio, os quais so geralmente seguidos por febre alta, tosse, falta de flego, respirao rpida e dor no peito. Outros sintomas podem incluir nusea, vmito, dor de cabea, cansao e dor muscular.

08 4 TRATAMENTOS

4.1 No Medicamentoso

A Fisioterapia Respiratria pode ser utilizada como complemento ao tratamento medicamentoso. Tal prtica profissional atua no tratamento de pacientes com distrbios pulmonares agudos e crnicos. Apresenta como metas principais: prevenir o acmulo de secrees nas vias areas, que interferem na respirao normal; favorecer a eficcia da ventilao; promover a limpeza e drenagem das secrees; melhorar a resistncia e tolerncia fadiga; entre outros objetivos teraputicos. Em casos onde houve sequelas respiratrias, decorrentes de uma forte pneumonia, como por exemplo a ocorrncia de acmulo de secreo ou gua na pleura pulmonar, a fisioterapia respiratria, por meio de ventilao e exerccios prprios consegue atingir grandes resultados de regresso e melhora do caso clnico.

4.2 Medicamentoso

4.2.1 Tratamento de 1 escolha

4.2.1.1 Eritromicina

Usualmente, para o tratamento da pneumonia pneumoccica seria administrada como medicamento de 1 escolha a penicilina G (benzilpenicilina), porm, o paciente do referido caso clnico apresentou urticria aps a administrao de uma penicilina injetvel, indicando que houve o desenvolvimento de uma reao de hipersensibilidade a esse antibitico.

Neste caso, a eritromicina apresenta-se como frmaco alternativo, sendo ento escolhido como tratamento de 1 escolha.

09 a) Classificao

A eritromicina pertencente categoria dos antibiticos macroldeos, os quais se caracterizam por apresentar cinco traos qumicos comuns: uma lactona macroltica, um grupo cetnico, um ou dois aminoacares, um acar neutro e grupo dimetilamino no resduo de acar, o que explica a basicidade destes antibiticos e possibilita o preparo de sais. A modificao estrutural da molcula da eritromicina resultou na obteno de novos macroldeos com maior espectro de atividade e melhores propriedades farmacocinticas, como, por exemplo, a azitromicina.

Como frmaco alternativo utilizada no combate a vrias infeces para as quais os quimioterpicos de eleio so penicilinas, quando estas so contra-indicadas ou os pacientes so hipersensveis a elas.

Pode ser empregada na forma de base livre, ou mais geralmente, na forma de sal (gluceptato, lactobionato e estearato) ou steres (estolato, etilcarbonato,

etilsuccinato e laurilsulfato). O gluceptato e o lactobionato so hidrossolveis e adequados para administrao parenteral, enquanto o estearato insolvel em gua e inspido, mais indicado para formulao de comprimidos destinados administrao oral.

b) Farmacocintica

A eritromicina possui caracterstica bsica, sendo ento melhor absorvida no intestino delgado. Ela administrada na forma de comprimidos revestidos, as drgeas, para proteg-las da ao do suco gstrico, pois o mesmo a inativa.

Sais e steres so cido-estveis e, por isso, bem absorvidos. A absoro de estolato de etilsuccinato no afetada pelo alimento. As concentraes plasmticas variam de acordo ao sal utilizado e dose empregados, que so obtidos de meia a 4 horas.

10 A administrao oral de uma dose de 250mg da base fornece um pico de concentrao plasmtica de 0,3 ou 0,5g/ml, aps 4 horas; o estolato, aps 2 horas, e etilsuccinato em 1 a 2 horas. Uma dose nica de 250 mg do estolato de eritromicina produz um pico de concentrao plasmtica de cerca de 1,5 g/ml com uma dose de 500 mg. Elevadas concentraes plasmticas de eritromicina podem ser alcanadas atravs da administrao venosa. Valores de aproximadamente 10 a 15 g/ml so atingidos em 1 hora aps a administrao venosa de 500 a 1.000 mg do sal lactobionato ou gluceptato.

A eritromicina distribuda rapidamente alcanando a maioria dos fludos orgnicos, com exceo do lquido cerebrospinal. A droga pode ser excretada pelas fezes, bile, urina e leite materno. A excreo pelas fezes corresponde em parte eliminao biliar, e parte do antibitico que no absorvido elimina-se pela urina, em forma ativa, apenas 2% a 5% da dose oral e 12% a 15% da dose intravenosa. As concentraes no leite materno tambm so significativamente elevadas e correspondem a cerca de 50% das do plasma.

Embora a meia-vida da eritromicina possa estar prolongada em paciente anrico, no se recomenda o ajuste de doses em pacientes com insuficincia renal.

c) Farmacodinmica

A eritromicina no inibe a formao da ligao peptdica em si, mas inibe a etapa de translocao, em que uma molcula de tRNA peptdico recentemente sintetizada desloca-se do local aceptor no ribossomo para o local peptdico(ou doador). As bactrias Gram-positivas acumulam cerca de 100 vezes mais eritromicina do que as bactrias Gram-negativas. As clulas so consideravelmente mais permeveis forma no inonizada do frmaco, o que provavelmente explica o aumento da atividade antimicrobiana em pH alcalino.

11 d) Posologia

Via oral A dose de estolato e de estearato de eritromicina para adultos de 250mg de 6 em 6 horas, ou 500 mg de 12 em 12 horas, durante 7 dias. O etilsuccinato

administrado para adultos na dose de 400mg a 800 mg a cada 6 horas, ou 600 mg de 8 em 8 horas, ou ainda 800 mg de 12 em 12 horas.

A dose para crianas de 30 a 50 mg /kg/dia a cada 6 horas. Essa dosagem pode ser duplicada em caso de infeco grave. O estolato e o etilsuccinato de eritromicina so as preparaes mais recomendadas para crianas pois so inspidas e s vezes so associadas a sabores artificiais. Porm, em crianas o estolato de eritromicina parece ter mais biodisponibilidade do que o etilsuccinato.

Alimentos devem ser evitados antes ou depois da administrao oral de eritromicina base ou estearato. Essa precauo no se faz necessria na administrao de estolato ou do etilsuccinato.

Via Parenteral A administrao intramuscular no recomendada em virtude da dor no local da injeo. A administrao intravenosa deve ser reservada para o tratamento de infeces graves, sendo que o gluceptato e o lactobionato so os sais de eritromicina disponveis para aplicao intravenosa. A dose recomendada para a administrao intravenosa de 0,5 a 1 g, a cada 6 horas.

Nos pacientes com insuficincia renal leve ou moderada, no necessria a modificao da posologia. Mas em caso de insuficincia renal grave, deve-se ajustar a dose ou prolongar o perodo posolgico para 8 ou 12 horas. A droga no removida do sangue por dilise peritoneal ou pela hemodilise. A eritromicina deve ser evitada em pacientes com doena heptica grave devido ao metabolismo heptico da droga.

12 e) Interaes medicamentosas

A eritromicina pode alterar a depurao de azatioprina, pode inibir a biotransformao da carbamazepina e, assim, potencializar os seus efeitos. Pode deslocar o cloranfenicol e as lincosamidas da ligao s subunidades 50S dos ribossomos bacterianos ou impedir esta ligao, antagonizando os efeitos destes antibiticos.

Aumenta as concentraes plasmticas da ciclosporina e pode aumentar o risco de nefrotoxicidade. Pode intensificar o efeito da digoxina, aumenta a concentrao plasmtica da disopiramida, inibe a biotransformao da ergotamina e aumenta o vasoespasmo.

Interfere com o efeito bactericida das penicilinas no tratamento da meningite ou em outras situaes em que necessrio efeito bactericida rpido. Pode prolongar de modo excessivo o tempo da protrombina e aumentar o risco de hemorragia, especialmente nos idosos, quando tomada concomitantemente com a varfarina.

Pode diminuir a depurao heptica da teofilina, resultando em aumento nas concentraes sricas da teofilina e /ou toxicidade, inibe a biotransformao do triazolam e, assim, aumenta as concentraes plasmticas deste. Outros medicamentos hepatotxicos podem aumentar o potencial para hepatotoxicidade.

f) Efeitos adversos principais

A eritromicina pode causar reaes indesejadas na pele, aparecendo rash. Atua tambm no trato gastrointestinal causando nusea, vmito, dor abdominal, clica abdominal e diarreia. Aparecimento de hepatite, de reaes locais como irritao, queimao, formigamento, leve rubor (transitrios), dermatite alrgica de contato e ressecamento. Pode provocar ototoxicidade, reaes alrgicas e superinfeco.

13 4.2.2 Tratamento de 2 escolha

4.2.2.1 Azitromicina

A Azitromicina o tratamento de 2 escolha, sendo ela derivada da eritromicina. Diferencia-se da eritromicina por sua farmacocintica mais favorvel e por sua boa tolerncia. H em estrutura qumica a presena de um tomo de nitrognio no anel lactnico, o que contribui para uma ampliao de seu espectro de ao, bem como para maior penetrao nos tecidos , resultando em uma meia-vida tissular mais prolongada. a) Classificao

A azitromicina pertencente classe dos azaldeos, que so derivados do grupo dos macroldeos, de origem semi-sinttica obtida a partir da eritromicina.

A diferena estrutural entre a azitromicina e a eritromicina baseia-se em dois aspectos: sua lactona constituda por 15 membros e contm um tomo de nitrognio, ao passo que a da eritromicina de 14 membros e no tem tomo de nitrognio. A presena de dois grupamentos amnicos bsicos acaba por facilita a sua passagem atravs das membranas celulares e sua concentrao nos tecidos.

A expanso da lactona macrocclica e a presena do tomo de nitrognio como parte do anel lactnico so responsveis pelas melhores caractersticas farmacolgicas e microbiolgicas da azitromicina: seu espectro de ao mais amplo frente a microrganismos Gram-positivos, sua difuso tecidual mais rpida e mais elevada e sua meia-vida biolgica mais prolongada do que a de outros macroldeos. muito mais estvel em meio cido que a eritromicina e seus mecanismos de ao so iguais.

b) Farmacocintica

A azitromicina administrada por via oral sofre rpida absoro e distribuise amplamente por todo o organismo, exceto no crebro e no lquido cerebrospinal. A administrao concomitante de anticidos contendo alumnio e hidrxido de magnsio 14 reduz a absoro e os alimentos reduzem a biodisponibilidade oral da droga em torno de 43%. Portanto, recomenda-se que a azitromicina seja administrada em jejum, pelo menos 1 hora antes ou 2 horas depois das refeies. Uma dose de ataque de 500 mg produz uma concentrao plasmtica mxima de cerca de 0,4 g/ml. Quando essa dose de ataque seguida de 250 mg, 1 vez/dia, durante 4 dias, a concentrao mxima no estado de equilbrio dinmico de 0,24 g/ml. Ela tambm pode ser administrada por via intravenosa, produzindo concentraes plasmticas de 3 a 4 g/ml aps uma difuso de 50 mg durante 1 hora. A meia-vida tissular da azitromicina de 2 a 4 dias.

As propriedades farmacocinticas singulares da azitromicina incluem a sua extensa distribuio tecidual e as concentraes elevadas do frmaco no interior das clulas, incluindo os leuccitos polimorfonucleares, moncitos, macrfagos alveolares e fibroblastos, resultando em concentraes muito mais elevadas nos tecidos ou nas secrees, em comparao com as concentraes sricas determinadas simultaneamente. Os fibroblastos teciduais atuam como reservatrio natural para o frmaco in vivo. A

ligao s protenas , em torno de 51%, na presena de concentraes plasmticas muito baixas e menor com concentraes mais elevadas.

A azitromicina sofre metabolismo heptico e excreo biliar, a qual constitui a principal via de eliminao. Apenas 6,5% da droga excretada de forma inalterada na urina. A meia-vida srica terminal aps administrao intravenosa de 68 horas.

c) Farmacodinmica

A azitromicina um antibitico bacteriosttico, o qual tem por ao inibir a multiplicao da bactria. Antibiticos bacterostticos no destroem a bactria e a sua suspenso pode acarretar na volta do crescimento da mesma. O mecanismo de ao da azitromicina, ento, consiste em inibir a sntese proteica pela ligao subunidade 50S dos ribossomos de microrganismos sensveis, de modo similar eritromicina. 15 d) Posologia

Recomenda-se a utilizao da droga por via oral em jejum, 1 hora antes das refeies ou 2 horas depois, com uma dose nica de ataque de 500 mg no primeiro dia, seguidos de 250 mg 1 vez ao dia nos dias subsequentes, durante um perodo de 5 dias.

e) Interaes medicamentosas

A azitromicina interage de forma importante com a terfenadina e com o astemizol e no parece interagir com a teofilina e a varfarina, como acontece com a eritromicina. A administrao oral concomitante de azitromicina e anticido reduz as

concentraes plasmticas mximas, porm no afeta a absoro global. O uso da azitromicina em crianas com menos de 16 anos no deve ser recomendado at que sejam estabelecidas a segurana e a eficcia da droga nesse grupo de pacientes.

f) Efeitos adversos principais

No sistema cardiovascular pode ocorrer palpitaes, dor no peito e angioedema. Dermatologicamente, podem ocorrer rash e fotossensibilidade. J no trato gastrointestinal podem aparecer nusea, vmito, diarreia, dor abdominal, dispepsia, flatulncia, melena, colite e ictercia. Podendo aparecer tambm no trato genitourinrio monilase, vaginite e nefrite. E por fim no sistema nervoso central h a possibilidade de ocorrer desmaio, cefaleia, fadiga e sonolncia. 4.2.2.2 Claritromicina a) Classificao A claritromicina um derivado macroldeo que difere da eritromicina somente pela metilao do grupo hidroxila na posio 6 do anel macroldeo. b) Farmacocintica A claritromicina oral de bem absorvida pelo trato gastrointestinal, e sua reduzida biodisponibilidade oral, de 50% a 55%, se deve ao metabolismo de primeira 16 passagem pelo fgado. A ingesto de alimentos no reduz a biodisponibilidade da droga. O pico de concentrao plasmtica atingido 2 horas aps a a administrao oral da droga. Aps a administrao de uma dose oral de 250 mg , as concentraes plasmticas mximas so de 0,6-1,0 g/ml, e aps 2 horas em uma posologia de 500 mg, de 12 em 12 horas, as concentraes de equilbrio no plasma so de 2-3 g/ml. A claritromicina se distribui amplamente nos tecidos, incluindo pulmes, rins, fgado, mucosa nasal e amgdalas, e alcana concentraes intracelulares elevadas.

Sua taxa de ligao s protenas plasmticas varia de 40% a 70% e dependente da concentrao. O volume de distribuio da claritromicina de 2,6 L/kg. A claritromicina amplamente metabolizada no fgado, transformando-se em um metablito ativo. A 14-hidroxiclaritromicina (14-OH) corresponde a cerca de 20% dos metablitos , e seus outros metablitos inativos so responsveis por cerca de 60%. A meia-vida de eliminao da 14-OH de 5 a 9 horas, enquanto a claritromicina tem uma meia-vida de 3 a 7 horas. A claritromicina eliminada por vias renal e no renal. Cerca de 20% a 40% da claritromicina eliminada de forma inalterada pela urina, dependendo da dose administrada e da formulao empregada. Em torno de 2% a 4% recuperada nas fezes. ainda excretada na urina cerca de 10% a 15% de 14-OH.
c) Farmacodinmica

De forma similar eritromicina, a claritromicina inibe a sntese proteica bacteriana pela ligao subunidade 50S dos ribossomos de microrganismos sensveis. Do mesmo modo que a eritromicina e a azitromicina, a claritromicina um antibitico de largo espectro, ativo contra bactrias Gram-positivas, algumas Gramnegativas, micoplasma e algumas micobactrias.

17 d) Posologia Para adultos, recomenda-se um esquema de 250 mg de 12 em 12 horas, durante 7 a 14 dias, e para infeces mais graves (pneumonias) ou causadas por agentes mais resistentes (H. influenzae) utilizam-se 500 mg, por via oral, de 12 em 12 horas, por igual perodo.

Para crianas com idade inferior a 12 anos, tem sido recomendada uma dose oral de 7,5 mg/Kg/dia, dividida em 2 tomadas. e) Interaes medicamentosas A claritromicina apresenta interao com a teofilina, a carbamazepina, a terfenadina e o astenizol.

f) Efeitos adversos Os efeitos colaterais mais comumente observados com o uso da claritromicina ocorrem ao nvel do trato gastrointestinal, em cerca de 9% dos pacientes, e incluem principalmente diarreia, nuseas, sabor desagradvel, dispepsia e dor ou desconforto abdominal. Cefaleia tem sido relatada em cerca de 2% dos pacientes. Em menos de 1% dos pacientes foram observados leucopenia e prolongamento do tempo de protrombina.

18 5 CONCLUSO

Diante do exposto, conclui-se que o conhecimento da farmacodinmica e farmacocintica so imprescindveis para o tratamento da pneumonia pneumoccica e de qualquer outra patologia. Observa-se que o cuidado ao administrar tais medicamentos necessrio, devido ao risco das interaes medicamentosas e intoxicao

REFERNCIAS

GOODMAN, L.S.; GILMAN, A. As bases farmacolgicas da teraputica. 11. Ed. Porto Alegre: AMGH, 2010. p. 1064-1066. SILVA, P. Farmacologia. 8. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. p. 9991005. KOROLKOVAS, A. Dicionrio teraputico Guanabara. Ed. 2004 /2005. So Paulo: Guanabara Koogan, 2004. p. 18.83, 18.85-18.86. FUCHS, F.D.; WANNMACHER, L.; FERREIRA, M.B.C. Farmacologia clnica: fundamentos da teraputica racional. 3. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. p. 369-372.