MICOSIS SUPERFICIAL CONCEPTO Son un grupo clnicamente heterogneo de desordenes dermatolgicos relativamente comunes en nuestro medio, causados por

hongos que invaden solo los estratos superiores de la epidermis, las mucosas y los anexos como las uas y los pelos. CLASIFICACIN DE LOS HONGOS a) Ficomicetos b) Ascomicetos c) Basidiomicetos d) Deuteromicetos o Fungi Imperfecti: llamados as porque su estado de reproduccin sexual aun no ha sido encontrado. Es el grupo al que pertenecen la mayor parte de los hongos patgenos al ser humano. GENERALIDADES Las manifestaciones clnicas de las micosis superficiales revisadas a continuacin, junto con mtodos sencillos como la exploracin con luz de Wood (filtro de Silicato de Bario 365 NM.) exmenes micolgicos directos (hidrxido de potasio) y cultivos (Sabouraud), suelen ser suficientes para establecer el diagnostico de estas patologas. La relativa frecuencia y la evolucin cambiante de su presentacin clnica hacen que estos cuadros sean muy importantes en el reconocimiento por parte del medico general y de los especialistas, al igual que la correcta seleccin de las medidas teraputicas a la disposicin. TIAS (DERMATOFITOSIS) Micosis superficiales causadas por hongos de los gneros: Tricofitos: Rubrum. Mentagrofites, Schoenleinii, Violaceum, Interdigitalis, Tonsurans, Verrucosum, Concentricum, etc. Microsporum: Canis, Gypseum, Audouini, Distortum, Equinum, etc. Epidermofitos: Flocossum.

TIA CORPORIS Los dermatoftos pueden provenir de tres habitats: a) Antropoflicos,(humanos), b) Zooflicos(animales), c) Geoflicos (suelo). Habitualmente parasitan las capas superiores de la epidermis gracias a enzimas denominadas keratinasas, pero no pueden invadir tejidos ms profundos debido a barreras inmunitarias y a un factor inhibidor del suero hasta ahora desconocido. Adems la pared celular de estos hongos contiene un factor llamado MANNAN el cual bloqueara los mecanismos inmunitarios de autodefensa ayudando a la permanencia del hongo en la epidermis. La frecuencia es alta en todo el mundo pero aumenta en los pases de clima clido y hmedo. Afecta a todas las razas y sexos por igual, prefiere adolescentes y es ms frecuente y algo diferente en pacientes HIV positivos. CLINICA.- El agente causal suele ser el T. Rubrum o el M Canis, el T Mentagrofites. La tia corporis se presenta como placa nica mltiple en tronco y extremidades, de tamao variable pudiendo alcanzar hasta 40cm. aisladas o confluentes con crecimiento centrfugo rpido y zona de resolucin central. El borde suele ser el signo ms destacado siendo arciforme o policclico, eritematoso, discretamente levantado conteniendo microvesculas, costras o pstulas y un fino collarete interno descamativo. El prurito es un sntoma habitual, pero pueden ser asintomticas. Las infecciones Zoofilicas y Tia Corporis Geofilicas suelen ser mucho ms inflamatorias y con tendencia a la curacin espontnea. Hay algunas formas especiales como el Granuloma de Majjochi (Reaccin granulomatosa que generalmente ocurre en las piernas de mujeres que se afeitan y es producido por la invasin del T. Rubrum a los folculos y ocasionalmente a la dermis). Una variedad, la Tia Imbricata causada por el T. Concentricum, fue descrita inicialmente en el sudeste de Asia pero nuevos casos estn siendo reportados en Amrica Central y Sudamrica; forma placas arciformes, extensas, persistentes y se asocia a algn tipo de inmunodeficiencia especifica. VARIEDADES TOPOGRFICAS.- Tia manum, Tia cruris o inguinal (Eccema marginado de Hebra), Tia barbae. Tia de la cara, Tia incgnita (habitualmente difcil de reconocer clnicamente debido a que sus caractersticas estn cambiadas por el uso inadecuado de corticoides tpicos).

TIA PEDIS Tiene cuatro variedades clnicas: dishidrotica: vesico-pustulosa. hiperquertosica. interdigital. en mocasn. Las variedades antes mencionadas pueden presentarse entremezcladas, con frecuencia. IDES: Cuando las lesiones estn inflamadas pueden presentar a distancia en palmas de manos lesiones idnticas deshabitadas interpretadas como reacciones de hipersensibilidad a los dermatofitos. Las lesiones por dermatofitos en los pies tienen descamacin plantar, fisuras, maceracin sobre todo interdigital, vesicopstulas, son pruriginosas y ocasionalmente muestran lesiones arciformes que por lo regular se forman en los bordes laterales de los pies. La tia en mocasn es una forma especial porque adems de ser indolente y persistente, muestra una caracterstica resistencia a la terapia con cierta tendencia a las recidivas. TIA UNGEUM La afectacin de los dermatofitos en uas de manos y pies puede manifestarse con hiperqueratosis sub.-ungueal, onicolisis (despegamiento del borde distal del plato ungueal), cambio de coloracin del mismo y fisuras longitudinales ocasionales, habitualmente son asintomticas y de larga evolucin. Una variedad curiosa se caracteriza solo por manchas blancas, pequeas, redondeadas, mltiples, localizadas por debajo del esmalte de la ua. (Hongos blancos de la uas).

Tina ungueum proximal FORMAS ESPECIALES DE ONICOMICOSIS.- Tres microorganismos: el Sycthalium Hialinum, la Hendersonula Toruloidea y el Fusarium producen cuadros clnicos idnticos a los causados por dermatofitos con la diferencia que no crecen en cultivos habituales ni responden a los antimicticos convencionales orales o tpicos, pero lo hacen a la solucin de Withfield. HISTOLOGIA La presencia de las hifas y los esporos de los hongos genera en la epidermis una delgada hiperqueratosis compacta con focos delgados de paraqueratosis, escasas microvesculas espongoticas intraepidrmicas y un moderado infiltrado inflamatorio perivascular superficial linfoide con algunos eosinofilos intersticiales. Los microorganismos se pueden observar en la capa cornea que no tiene paraqueratosis con la tincin de rutina de H-E. Las tinciones de PAS y Groccott permiten una visualizacin mas clara tindolos respectivamente de fucsia y negro. En el granuloma de Majjochi se pueden observar micelios y esporos en la parte profunda del folculo y ocasionalmente en el tejido de la dermis en un ambiente histolgico de folicultis. TRATAMIENTO El tratamiento es tpico y/o sistmico, y vara sobre todo en el tiempo de administracin, ms corto dependiendo si son tias de piel lampia o ms prolongado si son tias de las uas. Los agentes locales preferidos son lociones o cremas con diferentes tipos de azoles: miconazol, oxiconazol, sulconazol, ketoconazol, econazol, bifonazol, sertaconazol, clotrimazol; Allilaminas tpicas como la terbinafina y la naftifine o su recientemente relacionada butenafine; algunas frmulas magistrales como la locin de Withfield que contiene cido saliclico y cido benzico, o la tintura de Castellani con Fushina y la Ciclopiroxolamina son opciones adicionales. Por va sistmica la Griseofulvina (a dosis de 10-20 mgs./K/da, era la droga de eleccin, pero el advenimiento de las allilaminas las cuales actan inhibiendo la enzima esqualeno-epoxidasa induciendo acumulacin de esqualeno txico para la clula fngica- como la Terbinafina a dosis de 250mg. diarios la relegaron a segundo plano debido a la disminucin en el tiempo de tratamiento y en los efectos colaterales de estas ltimas. Los Imidazlicos orales (actan inhibiendo la 14-alfa-dimetilasa lanosterol, enzima dependiente del complejo enzimtico citocrmo p-450 impidiendo la formacin de egosterol en la pared celular del hongo) como el Ketoconazol (200 mgs. diarios) o sus relacionados triazlicos ms recientes como el Itraconazol (100 mgs. diarios) y el Fluconazol (150 mgs. Tina ungueum distal semanales) tienen tambin una importante plaza en el arsenal teraputico limitada solo por sus efectos colaterales sobre todo en la funcin heptica. Terapias en pulso han sido promocionadas ltimamente con casi todos estos agentes pero su superioridad no ha podido ser demostrada completamente.

TIA CAPITIS GENERALIDADES.- La afectacin del pelo y del cuero cabelludo por dermatofitos se conoce como tia capitis. Varios tipos de dermatofitos tienen la capacidad de hacerlo y producir diferentes cuadros clnicos, la poblacin ms afectada son los nios entre los 3 y 8 aos de edad y los sexos son afectados por igual. Son frecuentes las epidemias escolares ya que la trasmisin se realiza de un ser humano a otro o mediante tijeras, afeitadoras o peines. Cuando la enfermedad afecta adultos es 8 veces mas frecuente en mujeres. Las tias pueden ser inflamatorias o no inflamatorias, o considerarse endotrix, ectotrix o endoectotrix de acuerdo a la posicin del organismo causal con respecto al tallo del pelo, lo que habitualmente permite el reconocimiento de la especie de dermatofito. Los principales agentes son: T. tomsurans, M. audouinii, pero otros como el T. verrucosum o el M. canis pueden ser responsables de epidemias importantes.

CLINICA.- Los patrones clnicos ms comunes son: Microsporico: usualmente placas nicas, bien delimitadas, redondeadas, entre 1 y 5 CMS. de dimetro, discretamente pruriginosas, descamativas que tienen los pelos cortados al mismo nivel (signo de la pradera segada), Bajo la luz de Wood fluorescen en un tono verde brillante. Tricofitico: placas mltiples, ms pequeas que las anteriores, de diferentes tamaos y bordes mal definidos que mezclan pelos sanos y pelos enfermos, generalmente asintomticas. En la periferia se pueden notar pelos. Variedades especiales: Kerion (Celsi): ndulo de hasta 10 CMS. de dimetro, inflamatorio, exofitico, redondeado, cupuliforme, doloroso que secreta pus en espumadera produciendo cada del pelo. Tia favica: Una especie el T. schonleii no descrita en nuestro pas causa una peculiar variedad de Tia capites conocida como Favus la cual se manifiesta con placas grandes que contienen unas escamo-costras adherentes de centro deprimido y olor peculiar llamadas "cazoletas o escutulas". Esta variedad si no es tratada no cura espontneamente y deja alopecia definitiva. DIAGNOSTICO.- El examen directo (KOH) de los pelos infectados pone en evidencia esporos en diferentes partes del pelo: endotrix, ectotrix o endoectotrix y en el caso del favus, burbujas de aire en el tallo piloso. El cultivo en medios de Sabouraud o DTM identifica la especie con seguridad. TRATAMIENTO.- Antes de la era de la Griseofulvina las tias capitis no se curaban, el tratamiento con Talio dejaba una alopecia definitiva. Hoy las tias de cuero cabelludo exigen terapia oral adems de tpica. Se usan la Griseofulvina (1020 mgs/k/da). La Terbinafina (50-150 mgs/da) y los imidazolicos orales. Los imidazolicos tpicos al igual que el Tolnaftato o el acido undecilenico tienen poca importancia.

TIA NIGRA La Tia Negra es causada por el Werneckii (C. Werneckii, E. Werneckii) hongo demateaceo que subsiste en el humano gracias a la utilizacin de lpidos descompuestos. Algunos otros hongos demateaceos como la Stenella araguata han sido tambin reportados como causales. No es inusual en pases de Amrica Latina, en frica y ciertas zonas de Asia, es rara en USA y Europa sobre todo en zonas fras lejos de las costas. La inoculacin se realiza a travs de hongos del suelo, de las plantas o de la madera, tiene hasta 30 das de incubacin. Usualmente son lesiones indolentes, aunque ligero prurito ha sido reportado; es mas frecuente en varones 3:1, el agente causal solo habita en la capa cornea sin llegar siquiera hasta el estrato lcido. Causa manchas hipercrmicas, redondeadas u ovoides, cuyo tamao varia entre varios milmetros hasta 3cm. de tonalidad que vara de marrn claro a negro oscuro debidas a una sustancia parecida a la melanina contenida en los hongos; se localizan electivamente en palmas y plantas aunque localizaciones en cuello y espalda han sido reportadas, son nicas o rara vez mltiples, y sus bordes suelen ser difusos. DIAGNOSTICO.- Exmenes directos muestran hifas de color oscuro, en agar Saburaud colonias negras crecen en 7 das. HISTOLOGIA.- Esporos e hifas obscuras son visibles en los estratos superiores de una capa cornea. El infiltrado inflamatorio es moderado. TRATAMIENTO.- Solo sustancias tpicas son recomendadas como lociones con cido saliclico, cremas con isotretinoina, imidazlicos tpicos como el clotrimazol o el ketoconazol y la ciclopiroxolamina o el cido undecilnico.

Hifas en capa cornea TIA VERSICOLOR La tina versicolor mas conocida como Pitiriasis Versicolor es una micosis superficial, benigna, que afecta la capa cornea; afecta a todas las razas y sexos por igual y es muy rara antes de la pubertad y despus de los 65 anos. Es causada por el Malassezia Furfur (hongo lipofilico, dimorfo que crece en cultivos enriquecidos con cidos grasos libres) nombre actualmente aceptado el cual es parte de la flora normal de la piel. Los nombres pityriosporum ovale y orbiculare son sinnimos de su forma saprofitita, la cual se encuentra en al menos el 90% de la poblacin adulta de pases tropicales. La razn de su conversin a organismo patgeno se debe a predisposicin gentica, humedad, sudoracin excesiva, inmunodepresin o Cushing, y esta se manifiesta por la presencia de hifas y esporos al mismo tiempo en los tejidos. FORMAS CLNICAS.- Las lesiones son mculas o parches localizadas generalmente en tronco y extremidades, bien delimitadas, ocasionalmente confluentes asintomticas, finamente descamativas (descamacin furfuracea-signo de la uada-. Tres variedades se reconocen, una hipopigmentada (la ms comn), otra hiperpigmentada y una ms rara inflamatoria eritematodescamativa. La hipopigmentacin se produce gracias a la formacin de inhibidores de la tirosinasa, y la hiperpigmentada debido al agrandamiento de los melanosomas inducido por el hongo. La transformacin del hongo en patgeno se debe aparentemente a la presencia de aminocidos en el sebo lo cual inducira su forma miceliar as como cierta alteracin de la inmunidad en algunos casos. Se cree que el agente causal participa adems en la patogenia de otras entidades como dermatitis seborreica, ciertas formas de dermatitis atopica, la foliculitis por pitiriosporum y la papilomatosis confluente y reticular. El diagnstico es bsicamente clnico pero la luz de Wood es til ya que hace las lesiones fluorescentes de color amarillo intenso, el ex. Micolgico directo es suficiente para la identificacin del agente causal y los cultivos habitualmente son negativos. HISTOLOGIA.- Las hifas y esporas se localizan en una capa cornea de aspecto reticular y pueden ser visualizadas con coloraciones de H&E, pero con tinciones especiales de plata o PAS son puestas en evidencia de mejor manera. TRATAMIENTO.- Es tpico y sistmico e incluye lociones como las de Withfield, de Hiposulfito de Sodio al 25%, ciclopiroxolamina, Sulfuro de Selenio, Butenafina, Naftifine Terbinafina tpica y sistmica, Imidazolicos tpicos (econazol, clotrimazol, miconazol, oxiconazol) Ketoconazol tpico y sistmico, Itraconazol.

CANDIDIASIS El gnero Cndida causa en el ser humano afectaciones cutneo-mucosas muy variadas que se expresan diferentemente de acuerdo a la edad del paciente y la localizacin de las lesiones. Existen alrededor de 150 especies de candidas, pero solo unas cuantas son patgenos para los humanos, siendo la C. Albicans la mas comn, pero otras como la C. tropicales, C. guillermondi y C. Parapsilosis son cada vez mas frecuentes como causa de enfermedad. Este hongo es dimorfo o sea que tiene la habilidad de existir como hifa o esporo, mide de 2 a 6 micras y se reproduce por gemacin, cuando la gemacin no logra la separacin de la clula madre y se repite por varias ocasiones se forman las caractersticas pseudohifas. Crece en medios comunes de Saburaud o enriquecidos como el de Nikersson. Son comunes habitantes de la flora intestinal y se han encontrado hasta en el 13% de secreciones vaginales y hasta el 60% en cavidad oral, sin embargo estas cifras estn cambiando debido a situaciones como inmunodepresin. Otros factores propios del hospedador como higiene, endocrinopatias como la diabetes, malnutricin y defectos en el comportamiento normal de los linfocitos T, son tambin cruciales en la aparicin de la enfermedad. FORMAS CLINICAS.- Pueden ser Congnitas y adquiridas: Congnitas: a) Sistmicas (muy severas y usualmente mortales) generalmente se producen por contaminacin del lquido amnitico produciendo candidemia afectando adems los pulmones. b) Cutneas: son menos severas y ms frecuentes. Adquiridas: a) Oro farngeas: El Perleche: son como granos de algodn adheridos a la mucosa oral y la glositis candidisica son las mas frecuentes, una variedad la glositis romboidal mediana ha sido atribuida a la C. Albicans., en adultos la xerostomia conduce a la colonizacin de la cavidad bucal as como las prtesis dentales, la higiene pobre, los antibiticos e inmunodepresores. El perleche en un adulto debera sugerir fuertemente la posibilidad de una inmunodepresin por VIH. b) Cutneas: La dermatitis del paal que se presenta en nios con una colonizacin candidiasica muy alta en el tracto gastrointestinal. Los intertrigos son lesiones caractersticas y muy comunes en todas las edades, se localizan en pliegues, son eritematosas, brillantes, causan escozor o ardor y ocasionalmente fisuras y tienen bordes difusos. Miliares, rara presentacin sobre todo en adultos con mltiples ppulas eritematosas monomorfas con collarete descamativo avanzando en sentido centrifugo a partir de los pliegues. Los pacientes inmunodeprimidos VIH+ tiene cualquiera de las manifestaciones clnicas antes mencionadas pero usualmente mas llamativas, generalmente se producen cuando el contaje de CD4 disminuyen por debajo de 300/mm3. c) Genitales: Balanitis producidas en el surco balano-prepucial con las mismas caractersticas de los intertrigos. Vulvovaginitis candidisicas que generan secrecin abundante, blanca, inodora con eritema y prurito en labios mayores, frecuentes durante el embarazo o por ingestin de anticonceptivos. d) Ungueales: Paroniquia que se manifiesta como inflamacin con secrecin purulenta de los bordes laterales de las uas. Onicolisis que se presenta con desprendimiento del plato ungueal con cambio de coloracin verdosa debido a la frecuente asociacin con P. aeruginosa. Candidiasis miliar TRATAMIENTO La Nistatina es el medicamento de primera eleccin ya sea de forma oral en gotas o comprimidos a razn de 100.000 UI tres veces al da en pacientes de menos de 30 Kg. de peso y 100.000 UI. cinco veces al da para formas bucales y/o intestinales en adultos, recordndose que no se absorbe; en crema se usa para las formas intertriginosas o intravaginales. Los imidazolicos (miconazol, clotrimazol sertaconazol, econazol, bifunazol, etc.) en cremas o en lacas se usan para el tratamiento de las lesiones de la piel, las mucosas y las unas. Los Imidazolicos orales como el Ketoconazol y los Triazolicos como el Fluconazol e Itraconazol, son muy eficaces y cada vez mas usados en dosis de 100-200 MG. semanales el primero y de 100 MG. diarios el segundo por periodos que pueden extenderse por varios meses. Protocolos en pulso estn ganado adeptos con resultados todava no aceptados completamente. El uso de talcos secantes, soluciones como la tintura de Castellani, la violeta de genciana o etc., son muy tiles sobre todo en pliegues y en climas hmedos.