Capítulo 4. 4.

Valoración del
enfermo en
coma
4. CUIDADOS
INICIALES

En primer lugar es necesario establecer si el paciente está o no en

coma. Esto se conseguirá mediante estímulos verbales o nocivos de
suficiente intensidad.

Si el paciente está en coma, las maniobras subsiguientes irán dirigidas

a cubrir tres objetivos:

-Garantizar la estabilidad de las constantes vitales.

-Excluir aquellas causas médicas o quirúrgicas que requieren

tratamientos inmediatos.

-Tratar como si existieran algunas etiologías de fácil corrección, si no

pueden ser descartadas de forma rápida (hipoglucemia, encefalopatía
de Wernicke, intoxicación por opiáceos).

Es conveniente por tanto proceder con la cronología que a

continuación se expone, teniendo en cuenta que cada maniobra
exploratoria requiere, o puede requerir, una intervención terapéutica
que tendría prioridad sobre el siguiente paso, si no se dispone del
personal necesario para llevarlas a cabo simultáneamente.
Denominaremos actitud general a la que debe adaptarse en todos los
pacientes, incluso cuando el parámetro o función explorada se
mantiene dentro de la normalidad.

4. 1. REVISIÓN DE CAVIDAD BUCAL,

para remoción de prótesis y limpieza de secreciones. Determinación

de la frecuencia respiratoria, patrón de ventilación y signos de
hipoxemia.

4. 1. 1. Actitud General:

Administrar 02, al 50%.

4. 1. 2. Actitud Particular:

Valorar inserción de Guedel o intubación. Frecuentemente es

necesario intubar no sólo por asegurar la vía aérea sino también para
prevenir la broncoaspiración.

4. 2. REGISTRO DE TA, PULSO Y TEMPERATURA.

4. 2. 1. Actitud General

a) Toma de vía venosa.

b) Extracción de sangre para:

-Realizar un test rápido de glucemia.

-Gasometría arterial.

-Serie roja y blanca.

-Glucosa, Na, K, Urea.

-Creatinina.

-Investigación toxicológica.

c) Administrar IV:

-Glucosa al 50%, 50 gr., si no se dispone de Destrostix, o éste es

inferior a 90 mg/dl.

-Tiamina 100 mg., antes de la glucosa, si el estado nutritivo es

deficitario, existe historia de alcoholismo o no se conocen
antecedentes médicos.

d) Mantener vía con suero glucosalino.

4. 2. 2. Actitud Particular.

a) Si no se registra tensión arterial ni pulso, se practicarán las

maniobras habituales de reanimación cardio-pulmonar y registro
E.C.G. (Enfermedad de Stoke-Adams).

b) Si la presión arterial sistólica es inferior a 80 mm Hg, y el pulso es

rítmico y rápido, se perfundirá solución salina 0'9 rápida.

Si la hipotensión se acompaña de pulso arrítmico y/o bradicárdico, se

realizará un E.C.G. y se actuará en consecuencia.

c) De registrarse cifras tensionales extremas (Presión arterial sistólica

superior a 240 mm Hg., y diastólica mayor de 130 mm Hg.,
acompañadas de papiledema (encefalopatía hipertensiva) se
administrará Nitroprusiato a 0,5-10 microgramos/kg/minuto IV o
Labetalol (carga: 50 mg en un minuto/ 5 minutos hasta respuesta o
alcanzar 200 mg, infusión:0.5-2 mg/minuto hasta control), para
descender la presión a cifras no inferiores a 160-/90 mm Hg . La
hipertensión, sin signos de encefalopatía de este origen, no es en si
misma indicación de tratamiento de emergencia.

Si la encefalopatía hipertensiva se asocia a Edema pulmonar se

prescribirá Nitroglicerina IV. La perfusión se iniciará a 20
microgramos/minuto, incrementando el ritmo de goteo
posteriormente, hasta control de la tensión arterial.

d) Si existen convulsiones se administrará Diazepam IV (2

mg/minuto) hasta alcanzar los 20 mg. o el cese de la crisis.

e) Si se sospecha intoxicación por fármacos o drogas, se inyectara

0.01 mg/Kg/IV de Naloxona y bolos de Flumazenil de 0.3 mg/ minuto
hasta máximo de 2 mg.

4. 3. EXPLORACIÓN FÍSICA .

4. 3. 1. Actitud General

Exploración somera para descartar signos de focalidad neurológica y

evaluar profundidad de coma Se examinarán:

-Las pupilas: tamaño, respuesta a la luz y posición de globos oculares.

-Los reflejos óculo-cefálicos y la rigidez nucal (en traumatismos

craneoencefálicos es preceptiva una RX de columna cervical antes de
estas exploraciones).

-La respuesta motora al dolor en ambos hemicuerpos.

-Los reflejos plantares.

4. 3. 2. Actitud Particular

Si se objetiva anisocoria o midriasis bilateral, infundir Manitol al 20%

1gr/Kg.

Si se constata meningismo con hipertermia, y tras excluir

razonablemente el golpe de calor, se inyectara Penicilina IM antes de
la transferencia al hospital.

4. 4. INSERTAR SONDA NASOGASTRICA

4. 5. EXPLORACIÓN NEURO-RADIOLÓGICA

inmediata , si existen signos de herniación cerebral.

4. 6. COLOCACIÓN DE SONDA URETRAL.

4. 7. ANAMNESIS INDIRECTA (familia, policía, vecino, etc.).

4. 8. EXPLORACIÓN GENERAL Y NEUROLOGICA minuciosa.

4. 9. PRACTICAR LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS que se

estimen necesarias (punción lumbar, E.E.G., TAC, etc.).