Introduccin Durante los ltimos veinte aos, comenta el autor, los progresos cientficos realizados en el terreno especfico del

urter se han limitado al plano tecnolgico. Gracias a la miniaturizacin de los instrumentos y fibras pticas, y al desarrollo de endoscopios flexibles y rayos lser, la ciruga abierta de las patologas de este rgano casi no se practica en la actualidad. No obstante, no se han producido avances en la comprensin de la fisiologa, fisiopatologa y farmacologa del urter. Su papel de transporte de la orina desde el rin a la vejiga se asocia con propiedades y mecanismos complejos, insuficientemente dilucidados hasta el momento. El presente artculo resume los principales trabajos de investigacin realizados sobre este tema. Fisiologa del Urter La funcin del urter es puramente mecnica: transporta activamente (por peristaltismo) la orina desde el rin hasta la vejiga. Para ello, son esenciales 3 estructuras anatmicas: el urotelio (epitelio transicional que asegura la estabilidad clnica de la orina), la musculatura lisa (cuyas fibras se ordenan en espiral, que permite la transmisin electrotnica de la actividad muscular), y la inervacin del urter (sensitiva: que corresponde a la dcima vrtebra dorsal, y ms distalmente a los rganos genitales; la inervacin motora es ms discutida: modulara la actividad peristltica). Adems de los neurotransmisores clsicos (noradrenalina, catecolaminas), refiere, se ha investigado el papel del xido nitroso (ON) en diferentes segmentos del urter. Su actividad inhibitoria de la contraccin del msculo liso ureteral ha sido demostrada a nivel de la unin con la vescula; esta zona es esencial para la preservacin de la funcin renal. El ON participa en la regulacin neurolgica de la funcin valvular de la unin entre el urter y la vescula, y posiblemente en la modulacin del tono del msculo liso del urter proximal. Las aplicaciones clnicas potenciales de estos hallazgos, seala, son numerosas. Una disfuncin de la va nitrrgica podra contribuir a las patologas de reflujo, congnitas o adquiridas. Por otra parte, la va de la ON sintetasa/ON/guanosinmonofosfato cclico (GMPc) sera un objetivo potencial para nuevas drogas inductoras de la relajacin del urter, que resultaran tiles para el tratamiento de los clicos nefrticos (CN) o para facilitar las maniobras endoscpicas. Fisiopatologa La incidencia de CN es elevada: 1-2% de la poblacin, segn la regin. En general, este sndrome se debe a la obstruccin del urter por un clculo, y su tratamiento es conservador; aquellos cuyo tamao es <5 mm suelen expulsarse en forma espontnea. La terapia conservadora se basa en la asociacin de restriccin hdrica y drogas antiinflamatorias no esteroideas (DAINE), y sus objetivos principales son la antalgia y la expulsin espontnea del clculo. La restriccin hdrica apunta a favorecer la reduccin de la presin intraureteral mediante la disminucin de la diuresis renal. A su vez, esto reduce la tensin parietal (y el dolor), y el edema mucoso, con reinicio del peristaltismo que induce la expulsin espontnea del lito.

La administracin de DAINE se basa en un principio similar: mediante la inhibicin de la secrecin de prostaciclinas y de la prostaglandina E2 por parte del rin en las primeras horas posteriores a la instalacin del CN, contribuyen a la reduccin de la diuresis renal y a la disminucin de la presin intraureteral. Su efecto antlgico, apuntan, se asociara adems a otros mecanismos (ej. inhibicin parcial de la liberacin de neuropptidos moduladores que aumentan el espasmo muscular local [taquininas], efecto directo espasmoltico sobre el peristaltismo del urter). Fisiopatologa del Urter Obstructivo El tratamiento basado en restriccin hdrica y DAINE, clnicamente eficaz, ejerce acciones potencialmente deletreas sobre la funcin renal, ya comprometida en algunos casos debido a otros motivos (ej. diabetes, tratamiento antibitico concomitante). Por ende, destaca, el objetivo principal del tratamiento debera ser la resolucin del espasmo muscular a nivel del clculo; el espasmo es intrnsecamente doloroso, e interfiere con el drenaje de la orina alrededor del clculo, manteniendo la elevacin de la presin y la dilatacin. Un abordaje racional y eficaz consistira en lograr la relajacin del msculo liso del urter mediante una accin especfica. La fisiologa y la farmacologa de un urter sano, explica, son diferentes a las de un urter dilatado por un obstculo. Segn experimentos realizados en ratas sometidas a la ligadura de los urteres, la ausencia de contraccin fsica en el urter obstruido podra explicar la ineficacia del urter dilatado para el transporte de la orina. Asimismo, la contraccin puramente tnica e intensa registrada in vitro correspondera al espasmo muscular observado clnicamente. La bsqueda de un agente relajante del urter, que resultara sumamente til para el tratamiento del CN, debe basarse en estas diferencias farmacolgicas. Conclusiones Existen numerosas perspectivas para la continuacin de las investigaciones realizadas en este campo. Actualmente, stas se centran en el papel de los canales de potasio en la relajacin del msculo liso del urter sano y del obstruido. Por otra parte, concluye, se estudian otros neurotransmisores adems del ON, que tambin participaran en la relajacin de este rgano.