Mendoza, 20 de Agosto 2010

% DE SOBREVIDA

AOS

1.00
0.98 0.96 0.94 0.92

0.90
0.88 0.86 0 0 1 2 3
Aos
Tominaga Makoto and col. Diabetes Care.22(6) 1999

50 40

Muertes (%)

30
20 10 0

Geiss LS et al. In Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda: National Institutes of Health, 1995:233257.

1,0

Schwartz S.,Kohl B.Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity:Target and therapy.2010; 3:1-16

PORCENTAJE ACUMULADO DE MUERTE CARDIOVASCULAR CADA 10.000 PERSONAS POR AO

Taegtmeyer H.,McNulty P., Young M. Circulation 2002;105:1727-1733

Schwartz S.,Kohl B.Diabetes Metabolic Syndrome and Obesity:Target and therapy.2010; 3:1-16

DECODE: Diabetes Epidemiology: Collaborative analisis Of Diagnostic criteria in Europe

Definicin SM
2 o mas Componentes 3 o mas Componentes HiperInsulinemia mas 2 Componentes

Hombres 4339
1525 543 677

Mujeres 5183
1448 534 727

CV Hombres 161
1.75(1.28-2.39) 1.74(1.19-2.55) 2.26(1.61-3.17)

CV Mujeres 53
1.56(0.93-2.60) 2.17(1.13-4.19) 2.78(1.57-4.94)

Los 11 estudios DECODE durante 8,8 aos de seguimientos mostraron 9,7% de mortalidad. El 44% de la mortalidad fue cardiovascular en hombres y 24% en mujeres,
Gang Hu, Qing Qiao, Jaakko Tuomilethto DECODE study Group.Arch Intern Med.2004;164: 1066-1076

POR CADA PUNTO DE IMC EL RIESGO DE FC INCREMENTA 5 %. EL PACIENTE OBESO TIENE EL DOBLE DEL RIESGO DE FC QUE EL NORMAL EL AJUSTE PARA HTA. HVI, DM, IAM Y COL, NO REDUJO LAS DIFERENCIAS LA OBESIDAD PUEDE SER LA PRINCIPAL CAUSA DE FC EN EL 12% DE LOS CASOS

EL RIESGO DE FC AUMENTA 7 % POR CADA PUNTO DE IMC. EL RIESGO DE DE FC ES MAS DEL DOBLE EN LA MUJER OBESA COMPARADA CON LA DE IMC NORMAL. EL AJUSTE PARA HTA, HVI, DM, IAM Y COL LA OBESIDAD PUEDE SER CAUSA PRINCIPAL DE FC EN EL 15% DE LOS CASOS DE FC Kenchaiah S., Evans J., Levy D.,Larson M.NEJM.347(5).AUGUST1,2002

Steven Haffner, Markku Laakso.New Engl J Med.1998:339(4):229-34

Haffner S, Lakkso Markku.New Engl J Med.1998:339(4):229-34

Mortalidad/1000 personas-aos*

30

No Diabetes Diabetes

20

10

hombres
Adapted from Gu K et al Diabetes Care 1998;21:11381145.

mujeres

*Age-adjusted; National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I), 1971 through 1993

Evolucin

STEMI

NSTEMI

Angina Inestable

MUERTE
SHOCK CARDIOGNICO FALLO CARDACO FALLO RENAL

1.48(1.03-2.13) 1.14(0.85-1.52) 1.41(1.02-1.95)

1.08(0.76-1.53) 1.09(0.79-1.50) 1.33(0.88-2.02) 1.74(1.43-2.11) 1.88(1.60-2.21) 1.80(1.50-2.18) 1.50(1.00-2.23) 1.72(1.32-2.25) 2.12(1.45-3.06)

El 25 % de los pacientes con Sindromes Coronarios agudos presentaban DM. Fueron de mayor edad, mas fr mujeres, mayor IMC, mas comorbilidades y factores de riesgo CV. Menos colesterol y Tabaquismo. Consultaron 6 horas luego de los sntomas Vs. 2 horas en NoDM. El uso de Insulina fue asociado a mayor riesgo de peor Outcome en el Grupo STEMI. Franklin K., Golberg R., Spencer F., Klein W., Arch Intern Med.2004;164:1457-1463

Wilson SR. Diabetes Care ;27(5). May 2004

Clement Stephen on Behalf of the DM in Hospitals.Writing Committee.D Care.27(2).2004

DCCT: 6.5 aos EDIC: 11 aos. Total : 17 aos a Febrero 2005 Variables (n: 1182) Edad Aos de evolucin IMC HbA1c Final DCCT HbA1c Final EDIC Micro Albuminuria Eventos CV NFIAM,Stroke y Muerte MicroAlbuminuria Hazard Ratio(95% CI) 2.93 (1.85 4.88) HbA1c x C/ 10% increm. Hazard Ratio(95% CI) 1.25 (1.10 1.43) Intensivo (n:593 Convencional (n:589) RR y p 45 + 7 24 + 5 28.4 + 6.9 7.4 + 1.1 7.9 + 1.3 9% 46/31 (TE:0.38) 45 + 7 23 + 5 27.6 + 4.5 9.1 + 1.5 7.8 + 1.3 17% 98/52(TE 0.80) 0.01 0.38 0.01 -42%- 0.02 -57%- 0.02 0.001 0.001

DCCT/EDIC Study Research Group N Engl J Med.2005;353(25).2643-53)

Variables Edad Diagnst AntecCV HbA1c(i) EndPoint

UKPDS 53 (9) - 1 ao no 7,1 Mort. Total, por Dm y cualquier rel DM

PROactive ADVANCE VADT 62 (8) 8 (6) 100% 7,9 Mort.Total IAM,ACV, SCA,Amp. Revascul. 66 (6) 8 (6) 32% 7,5 Mayores micro y macrovasc 60 (9) 12 (8) 40% 9,4 Mayor CV

ACCORD 62 (7) 10 35% 8,3 Muerte CV No fatal IAM,ACV - 6% 7- 7,9% 3,5 6,4 vs 7,5

TOTAL 62 (7) 8 (6) 7,8

Intensivo Standard Seguimto HbA1cFin

Gpa: - 108 mg% Pio: 15 - 30 Gliclazide -6,5% Gpa: - 270 mg% Guia Local 10,1 aos 7,0 vs 7,9 2,9 aos 7,0 vs 7,6 Guia local 5,0 aos 6,8 vs 7,3

Met Ros Gli Idem 5,6 6,9/8,4

4,95 6,6/7,5

Ray KK, and col.TheLancet.373.May23.2009

 En conclusin un descenso de 0,9% de HbA1c durante 5 aos de tratamiento reduce significativamente un 17% los IAM NoFatales y un 15% los eventos de la enfermedad cardiaca coronaria. Tambin se produce una reduccin No significativa del 7% de Stroke. El tratamiento intensivo no modific la mortalidad global. La mortalidad del grupo control fue del 18.6% por 1000 personas por ao de seguimiento El numero necesario para tratar para reducir un IAM NF 87 y 69 para el resto de eventos. Un mmol de reduccin de colesterol o 4 mmHg de TA disminuyen 8,7% y 12,5% los eventos; con una reduccin de mortalidad del 27%

 Para complicaciones microvasculares: Un Objetivo menor del 7% de HbA1c en DM tipo 1 y 2 tiene evidencia A y Clase I de recomendacin. Para complicaciones Macrovasculares no hay evidencia que reducciones de HbA1c menor de 6,5% (UKPDS y DCCT vs. ACCORD,VADH) redusca el riego cardiovascular por lo que la recomendacin es menor del 7% (nivel de evidencia A recomendacin B (clase IIb)

 A pesar de los favorables perfiles de los medicamentos en el perfil de riesgo cardiometablico, no hay una evidencia clara de que puedan reducir el riesgo macrovascular. La metformina en pacientes obesos tiene una fuerte evidencia de beneficio ECV y aun a largo plazo (UKPDS: 42% de reduccin de muertes relacionadas c/ DM) y cualquier punto final relacionados con DM y 39% de reduccin de IAM( todos significativos)

 Reduccin Significativa de ECV HR: - 0,47.(p<0.008) Nefropatia : HR - 0,39. Retinopata : HR 0,42 Neuropata Aut y perifer: HR - 0,37-1,09 Reduccin global Macro-micro del 50%. NNT: 5
Gaede Peter et al. N Engl J Med.348(5).2003:383-93

 Reduccin significativa de mortalidad HR: 0.54 (Red Abs del 20%) ECV : HR: 0.41 Nefro: RR: 0.44 Retino: RR: 0.57 Neuro Au: RR:0.53

Gaede Peter et al. N Engl J Med.358(6).2008: 580-93

 Mortalidad Acumulada 13,3 aos

Mortalidad y Eventos Cardiovasculares

Gaede Peter et al. N Engl J Med.358(6).2008: 580-93

Hiperglucemia e Inflamacin:

Moderadas elevaciones de glucemia producen aumentos de IL-6, TNF alfa, IL18. Estos y otros mediadores inflamatorios se asocian a las alteraciones cardiovasculares y endoteliales. El link entre hiperglucemia y marcadores inflamatorios es la induccin del NF k beta un factor de transcripcin proinflamatorio. Correlacin entre HbA1c y y activacin de NF k beta.
Clement Stephen on Behalf of the DM in Hospitals.Writing Committee.DCare.27(2).2004

8 6 4 2 0 TNFIGT IL6IGT 0

120 180

60

30

Wen-Kul Yu. World J Gastroenterol. 2003;9(8) 1824-1827

Hiperglucemia

Citoquinas Hormonas y Lpidos

Insulino Resistencia

Hiperglucemia Hiperlipemia

Acidos Grasos Libres Acido Lctico C. Cetnicos

Inflamacin

Wellen KE and Hotamisligil GS..The J of Clin Investigation. 2005; 115; (1111-19)

Copyright restrictions may apply.

Sheetz, M. J. et al. JAMA 2002;288:2579-2588.

Pickup JohnC.DIABETES CARE.2004;27:813-823

Creager M.CIRCULATION.2003;108:1527-1532

Creager M.CIRCULATION.2003;108:1527-1532

Role of Macrophage Inflammation of the Artery

Hansson G.N Engl J Med.2005;352(16):1685-1695

The Cytokine Cascade

Hansson G.N Engl J Med.2005;352(16):1685-1695

Pai J.N Engl J Med.2004;351(25):2599-610

Pai J.N Engl J Med.2004;351(25):2599-610

Festa A et al Circulation, Julio 4.2000 :42-47

Festa Andreas, Haffner Steven.ARIC.Diabetes.2002;51:1131-1137

Kathryn E. Wellen and Gkhan S. Hotamisligil..The J of Clin Investigation. 2005; 115; (1111-19)

Wellen KE and Hotamisligil GS.The J of Clin Investigation. 2005;115; (1111-19)

Han T, Haffner S.Diabetes Care.2002.25(11):2016-21

Festa Andreas, Haffner Steven.ARIC.Diabetes.2002;51:1131-1137

Quintiles de log PCR y Riesgo de DM 127/5245

Freedman D.,et col.DIABETES.2002;51:1596-1600

McGavock J.,Victor R.,Unger R.;Ann Intern Med.2006;144:517-524

McGavock J.,Victor R.,Unger R.;Ann Intern Med.2006;144:517-524

McGavock J.,Victor R.,Unger R.;Ann Intern Med.2006;144:517-524

McGavock J.,Victor R.,Unger R.;Ann Intern Med.2006;144:517-524

Young M.,Mcnukty P.,Taegtmeyer H.,Circulation.2002;105:1861-1870

Young M., Mcnukty P., Taegtmeyer H., Circulation.2002;105:1861-1870

Young M., Mcnukty P., Taegtmeyer H., Circulation.2002;105:1861-1870

ADAPTACION Diferentes y sostenidos Estmulos Diabetes, isquemia, SVI SEALES METABOLICAS Acumulacin Fisiolgica de Metabolitos de Glucosa y NEFA Seales de adaptacin TRANSCRIPCIONAL: induccin de genes fetales

MALA ADAPTACION. Patalgivo y sostenida y multiples estmulos DM., Isquemia, SVI. SEALES METABOLICAS Acumulacin patolgica de Metabolitos de Glucosa y NEFA. Seales mala adaptacin TRANSCRIPCIONAL: ROS, PKC, bloqueo del cambio de sustrato y ICC

 Evitar TZD en pacientes FC sintomtica (C). Metformina puede ser usado en pacientes con FC estable con funcin renal normal (C) . En pacientes con ECC, ACE inhibidores , AAS (A) y Estatinas (A) deben ser usados. Pacientes con IAM usar por 2 aos BB(B). Si son bien tolerados pueden prolongarse (E).

Standards of medical care in Diabetes.Diabetes Care,33(1).Enero 2010.

 Screening: Los pacientes asintomticos seran evaluados en sus factores de riesgo y estratificarlos para 10 aos. Tratamiento de los factores deacuerdo. Candidatos para evaluacin: 1- Sntomas tpicos o atpicos. 2- ECG Anormal. En asintomticos la evaluacin no es obligada porque el tramiento de los FR presenta igual evolucin que la revascularizacin invasiva.

Standards of medical care in Diabetes.Diabetes Care,33(1).Enero 2010.

 Un estudio reciente demostr no beneficios de la evaluacin invasiva en DM tipo2 con ECG normal y asintomticos. Revisar FR anualmente: Dislipidemia, HTA, Tabaquismo, Historia Fliar, Microalbuminuria. Los pacientes con riesgo tratamiento segn normas.

Standards of medical care in Diabetes.Diabetes Care,33(1).Enero 2010.