Defectos del nacimiento, malformaciones congnitas, deformaciones y anomalas congnitas son trminos que se utilizan en la actualidad para describir

los defectos del desarrollo que se presentan al nacer . Los defectos del nacimiento o anomalas congnitas pueden ser estructurales, funcionales, metablicos, conductuales o hereditarios. Segn datos de los Centers for Disease Control, en Estados Unidos, en 1989, la causa principal de muerte en nios caucsicos fueron defectos del nacimiento. En Estados Unidos, ms de 20% de las muertes de lactantes se atribuye a defectos del nacimiento. En casi 3% de los recin nacidos se observan anomalas estructurales mayores (p. ej., labio leporino) y en un 3% adicional se detectan otras anomalas congnitas durante la infancia. En consecuencia, la frecuencia es de alrededor de 6% a los dos aos y de 8% a los cinco aos de edad. Teratologa es el estudio de todos los aspectos del desarrollo embrionario anormal, que incluyen causas y patognesis de anomalas o defectos congnitos. Un concepto fundamental en teratologa es que ciertas etapas del desarrollo embrionario son ms vulnerables a los teratgenos (p. Ej., frmacos y virus) que otras. Es usual dividir las causas de anomalas congnitas en: a) factores genticos (p. ej., anormalidades cromosmicas) y b) factores ambientales, como frmacos. Sin embargo, muchas anomalas comunes son causadas por factores genticos y ambientales actuando en conjunto. Se denomina herencia multifactorial (vase ms adelante) y afecta alrededor de 20 a 25% de las personas. En 50 a 60% de las anomalas congnitas se desconocen las causas de los defectos del nacimiento. Las anomalas (anormalidades estructurales de cualquier tipo) pueden ser nicas o mltiples y de importancia clnica mayor o menor. Las anomalas menores nicas se encuentran en alrededor de 14% de los recin nacidos. Estas anomalas (p. Ej., del odo externo o pliegue de simio en la mano) no tienen importancia mdica o cosmtica, pero deben poner en alerta al clnico sobre la posible presencia de anomalas mayores concomitantes; por ejemplo, una arteria umbilical nica indicar al mdico la posible presencia de anomalas cardiovasculares y renales. El 90% de los nios con mltiples anomalas menores tiene una anomala mayor concurrente. Del 3% de los nios que nacen con anomalas congnitas, el 0.7% tiene mltiples anomalas mayores. Casi todos estos nios mueren durante la infancia (p. Ej., los de trisoma 13). Los defectos mayores del desarrollo son mucho ms comunes en embriones tempranos (10 a 15%), pero casi todos se abortan de manera espontnea. En 50 a 60% de estos ltimos embriones hay anormalidades cromosmicas. 1) Malformaciones causadas por factores genticos Cualquier mecanismo tan complejo como la mitosis o la meiosis subyacentes pueden funcionar mal algunas veces. Carr calcula que hay anomalas cromosmicas en uno de cada 200 recin nacidos. Los complementos cromosmicos estn sujetos a dos clases de cambios: 1) numricos y 2) estructurales. 1.1) Anomalas cromosmicas numricas. En condiciones normales los cromosomas existen en pares; los cromosomas que constituyen un par se denominan homlogos. As, las clulas femeninas contienen 22

pares de autosmas y 22 cromosomas X, y las de los varones tienen 22 pares de cromosomas y un cromosoma X y uno Y. uno de los dos cromosomas X de la mujer forma una masa de cromatina sexual que no existe en las clulas de los varones normales o en las mujeres a las que les falta un cromosoma sexual. Para encontrar informacin sobre la existencia o la falta del cromosoma Y, y de las anomalas autosmicas, es necesario efectuar estudios cromosmicos. Los cambios en el nmero de cromosomas representan aneuploidia o poliploidia. Aneuploidia: es cualquier desviacin del nmero diploide o de un cromosoma. Las clulas pueden ser Hipodiploides (por comn 45) o hiperdiploides (comn de 47 a 49). Monosoma: los embriones a los que les falta un cromosoma suelen morir, de aqu que la monosoma de un cromosoma es extraordinariamente rara en las personas vivas. Aproximadamente el 97% de los embriones a los que les falta un cromosoma sexual mueren tambin, pero el 3% restante aproximadamente 3 de 10,000 cada mujeres nacidas, tienen caractersticas del sndrome de Turner. Trisoma: si hay tres cromosomas en vez del par comn, se denomina trisoma. La causa comn de trisoma es la no disyuncin, que suele dar por resultado una clula germinal con 24 cromosomas en vez de 23 y, ms adelante, un cigoto con 47 cromosomas. La trisoma de los autosomas se relaciona de manera primordial con tres sndromes. La alteracin ms comn es la clula 21 o sndrome de Down en la cual hay tres cromosomas NO. 21; trisoma 18 y la trisoma 13 a 15 son menos comunes. Se sabe que ocurren trisomas autosmicas con frecuencia creciente conforme al aumento de la edad de la madre, en particular en la trisoma 21, que se observa en uno de cada 2000 nacimientos en madres menores de 25 aos, pero en uno de cada 100 en madres mayores de 40 aos. La trisoma de los cromosomas sexuales es un trastorno relativamente comn, sin embargo, como no hay datos fsicos caractersticos en el lactante o nio, rara vez se descubre antes de la adolescencia. Los factores de la cromatina sexual son tiles para descubrir algunos tipos de trisoma de los cromosomas sexuales porque hay dos masas de cromatina sexual en las mujeres XXX, y las clulas de los varones XXY son positivas a la cromatina. Las pruebas de la cromatina sexual no indican nada acerca de la existencia de un cromosoma Y extra. Tetrasoma y pentasoma. Algunas personas, por lo general con retraso mental, tienen cuatro o cinco cromosornas sexuales. Se han notificado los siguientes complejos cromosmicos sexuales: en las mujeres XXXX y XXXXX; y en los varones XXXY, XXYY, XXXYY y XXXXY. Por lo general, cuanto mayor el nmero de cromosomas X presente, ms grande la gravedad del retraso mental y del trastorno fsico. Los cromosomas sexuales extra no aumentan las caractersticas masculinas o femeninas. Mosaicismo. Las personas con esta alteracin tienen dos o ms lneas celulares con cariotipos distintos; pueden estar afectados tanto los autosmas como los cromosomas sexuales. Por lo general, las malformaciones son menos graves que en las personas con monosoma o trisoma, por ejemplo, las caractersticas del sndrome de Turner no son tan evidentes en las mujeres mosaicas XO/XX como en el grupo comn XO. El

mosaicismo suele originarse en no disyuncin durante las divisiones mitticas de fragmentacin temprana. Se sabe que tambin ocurre prdida de un cromosoma por la llamada anafase retrasada: los cromosomas se separan de manera normal, pero un cromosoma se retrasa en su migracin y, por ltimo, se pierde. Poliploidia. Las clulas poliploides contienen mltiplos del nmero aploide de cromosomas (por ejemplo, 69, 92 Y as sucesivamente). La poliploidia es una causa importante de aborto espontneo. El tipo ms comn de poliploidia en embriones humanos es la triploidia (69 cromosomas). Esta puede ser resultado de que el segundo cuerpo polar no se separ del vulo o que un vulo fue fecundado por dos espermatozoides (dispermia) casi de manera simultnea. Aunque algunos fetos han nacido vivos, todos mueren en unos cuantos das. La duplicacin del nmero diploide de cromosomas a 92, o tetraploidia, ocurre probablemente durante la preparacin para la primera divisin de segmentacin. Por lo normal, cada cromosoma se duplica y, a continuacin, se divide en dos; as, cuando el cigoto se divide, cada blastmero contiene 46 cromosomas. Si los cromosomas se dividen, pero el cigoto no experimenta fragmentacin en esta etapa, contendr 92 cromosomas. La divisin de este cigoto dar por resultado un embrin cuyas clulas contienen 92 cromosomas. Los embriones tetraploides se abortan muy al principio y, a menudo, todo lo que se recupera es un saco corinico vaco. Como este saco se deriva del cigoto, el anlisis cromosmico de las clulas corinicas descubre el complemento cromosmico del embrin que muri y degener. 1.2) Anomalas estructurales. La mayor parte de las anomalas estructurales son resultado de divisiones cromosmicas inducidas por factores ambientales, por ejemplo radiaciones, medicamentos y virus. Los tipos de anomalas resultantes dependen de 10 que ocurra con las piezas rotas. Translocacin. Se trata de transferencia de una parte de un cromosoma hacia otro no homlogo. La translocacin no produce necesariamente desarrollo anormal. Una persona con cierta translocacin, por ejemplo entre un cromosoma 21 y uno 15. Es normal desde el punto de vista fenotpico si solo hay otro cromosoma nmero 21. Estos individuos se denominan transportadores de translocacin porque tienen tendencia, independiente de la edad, a producir clulas germinales con cromosomas con translocacin anormal. Entre 3 y 4 por 100 de las personas con sndrome de Down son trisomas de translocacin. Supresin. Cuando un cromosoma se rompe, se puede perder una parte del mismo. La supresin o prdida parcial de un cromosoma del grupo B produce el sndrome del grito de gato. Los lactantes afectados emiten un grito como el del gato, microcefalia, retraso mental grave y cardiopata congnita. La nica caracterstica invariable es el retraso mental grave. Aproximadamente 1 por 100 de las personas con C.I. menor de 20 tienen una prdida cromosmica del grupo B. El cromosoma anular es un tipo de prdida cromosmica en la cual han desaparecido ambos extremos y las partes rotas se han unido de nuevo para formar un cromosoma en

forma de anillo. Estos cromosomas anormales han sido descritos en personas con sndrome de Turner y trisoma 18. Duplicacin. Esta anomala puede estar representada como una porcin duplicada de un cromosoma: 1) dentro del propio cromosoma, 2) injertada en el cromosoma, o 3) como fragmento separado. Las duplicaciones son ms comunes que las prdidas y como no hay falta de material gentico, son menos peligrosas. Isocromosoma. Esta anomala se produce cuando el centrmero se divide en sentido transverso en vez de longitudinal, y parece ser la anomala estructural ms comn del cromosoma X. 2.) Malformaciones causadas por genes mutantes. En la actualidad se cree que del 10 al 15% de las malformaciones congnitas son producidas por genes mutantes. Como estas malformaciones se heredan segn las leyes de Mendel, se pueden hacer predicciones sobre la probabilidad de su ocurrencia en los nios afectados y sus parientes. Las mutaciones genticas que producen malformaciones son mucho ms raras que las anomalas cromosmicas numricas y estructurales. Aunque muchos genes sufren mutacin, la mayor parte de los mismos no producen malformaciones congnitas. Ejemplos de malformaciones congnitas hereditarias dominantes son acondroplasia y polidactilia o dedos supernumerarios. Otras malformaciones se atribuyen a herencia autosmica recesiva, por ejemplo, hiperplasia suprarrenal congnita, microcefalia y dentinognesis imperfecta. Los genes autosmicos recesivos se manifiestan por s mismo slo cuando son homocigotos; en consecuencia, muchos portadores de estos genes pasan inadvertidos. 3.) MALFORMACIONES PRODUCIDAS POR FACTORES AMBIENTALES Aunque el embrin humano est bien protegido en el tero, ciertos agentes, llamados teratgenos, pueden producir malformaciones congnitas cuando los tejidos se encuentran en desarrollo. Los rganos embrionarios son ms sensibles a los agentes nocivos durante los periodos de diferenciacin rpida. Como la diferenciacin bioqumica precede a la diferenciacin morfolgica, el periodo sensitivo de los tejidos a la interferencia precede a menudo a la etapa de su desarrollo visible. Falten describi seis mecanismos que pueden producir malformaciones congnitas: 1) muy poco crecimiento, 2) muy poca resorcin, 3) mucha resorcin, 4) resorcin en localizaciones errneas, 5) crecimiento normal en posicin anormal, y 6) crecimiento local excesivo de un tejido u rgano. Perodos de sensibilidad o crticos Los trastornos ambientales durante las dos primeras semanas que siguen a la fecundacin pueden interferir con la implantacin del blastocisto, producir muerte temprana y aborto del embrin, o ambas cosas, pero rara vez producen malformaciones congnitas en los embriones humanos. Los teratgenos, sin embargo, pueden causar no disyuncin mittica durante la segmentacin, lo que da por resultado anomalas cromosmicas que, a su vez, producen malformaciones congnitas.

El desarrollo del embrin se trastorna con ms facilidad durante el periodo organogentico, sobre todo entre los das 13 y 60. Durante este perodo, los agentes teratgenos pueden ser mortales, pero tienden con ms probabililad a producir anomalas morfolgicas de primer orden. Es probable que los trastornos que ocurren durante el periodo fetal produzcan defectos fisiolgicos, anomalas morfolgicas menores y trastornos funcionales, sobre todo el sistema nervioso central. Cada rgano tiene un perodo crtico durante cual su desarrollo puede alterarse. Los ejemplos que siguen ilustran los modos los cuales los diferentes teratgenos afectan distintos sistemas orgnicos que se estn desarrollando al mismo tiempo. 1) Las radiaciones tienden a producir anomalas del sistema nervioso central y del ojo y retraso mental; 2) virus de la rubola produce principalmente cataratas, sordera y malformaciones cardiacas, y 3) la talidomida produce malformaciones esquelticas y de otro tipo. Teratgenos y malformaciones humanas Para probar que un agente dado es teratgeno, debemos demostrar tanto que la frecuencia de malformaciones aumenta sobre la proporcin espontnea" en los embarazos en los que la madre est expuesta al agente (acceso prospectivo), o que el nio malformado tiene antecedentes de exposicin materna al agente con ms frecuencia que los nios normales (acceso retrospectivo). Es difcil considerar ambos tipos de datos de manera imparcial). Las notificaciones de casos individuales no son convincentes a menos que tanto el agente como el tipo de malformacin sean tan raros que su aparicin en varios casos se pueda juzgar como no coincidente. MEDICAMENTOS Alcaloides. Cafena y nicotina no producen malformaciones congnitas en los embriones humanos, pero la nicotina puede afectar el crecimiento fetal. En las mujeres que fuman mucho (20 o ms cigarrillos por da) el parto prematuro es dos veces ms frecuente que en las madres que no fuman, y sus lactantes pesan menos que lo normal. Agentes andrgenos. La administracin de progestgenos sintticos para impedir el aborto ha producido masculinizacin de los fetos femeninos . Los preparados que se administraron con ms frecuencia fueron etisterona y noretisterona. El noretinodrel puede ser un teratgeno dbil. Antibiticos. El tratamiento con tetraciclina durante el segundo y tercer trimestres del embarazo puede producir defectos dentales menores (por ejemplo, hipoplasia del esmalte), coloracin amarilla parda de los dientes deciduales y crecimiento seo defectuoso. Se ha notificado la existencia de relaciones entre la administracin de tetraciclina y las cataratas congnitas pero no se ha podido demostrar. Se han visto algunos casos de sordera en lactantes de madres que haban sido tratadas con dosis altas de estreptomicina para la tuberculosis, pero las pruebas no son concluyentes. La penicilina se ha usado con amplitud durante el embarazo y parece ser innocua para el embrin humano. Antiepilpticos. Hay pruebas muy sugestivas de que la trimetadiona (Tridione) y la parametadiona (Paradione) producen dismorfia fetal facial, defectos cardiacos, paladar

hendido y retraso del crecimiento intrauterino cuando se dan a la mujer embarazada. Otros medicamentos (Dilantn, Phenytoin) han producido paladar hendido. Los anticonvulsivos pueden ser teratgenos, pero en la actualidad las pruebas no son concluyentes . Agentes antitumorales. Los productos qumicos inhibidores del crecimiento tumoral son muy teratgenos. Busulfn y 6-mercaptopurina administrados en ciclos alternos durante el embarazo han producido anomalas mltiples graves, pero ninguno de estos medicamentos, por s solo, parece producir malformaciones importantes. La aminopterina es un teratgeno potente que puede producir malformaciones congnitas grandes, sobre todo del sistema nervioso central. El metotrexato, derivado de la aminopterina, es tambin teratgeno. Corticosteroides. La cortisona produce paladar hendido y defectos cardiacos en las cepas susceptibles de ratones y conejos. Los datos escasos relacionados con el ser humano sugieren que la cortisona puede ser un teratgeno dbil. Warkany seala que hay pocas pruebas que indiquen que la cortisona produce paladar hendido o cualquier otra malformacin en el embrin humano. Insulina e hipoglucmicos. La insulina no es teratgena en el embrin humano, salvo posiblemente en el tratamiento de la madre mediante convulsiones insulnicas. Los hipoglucmicos han sido culpados, pero son muy dbiles las pruebas de su teratogenicidad. Medicamentos tiroideos. El yoduro de potasio contenido en los jarabes para la tos y el yodo radiactivo (131I) pueden producir bocio congnito. El propiltiouracilo interfiere con la formacin de tiroxina en el feto y puede producir bocio. Talidomida. Hay muchas pruebas que demuestran que este medicamento es un teratgeno potente. Una caracterstica del sndrome de la talidomida es la focomelia, las malformaciones varan entre amelia, y siguen a travs de etapas intermedias del desarrollo (extremidades rudimentarias) hasta meromelia. La talidomida produce tambin otras muchas malformaciones. LSD y marihuana. En la actualidad, hay opiniones conflictivas sobre los efectos de LSD y marihuana en el desarrollo embrionario. Se ha escrito mucho en los ltimos aos que sugiere que la LSD puede ser teratgena cuando se toma al principio del embarazo humano. Se han notificado malformaciones de las extremidades y anomalas graves del sistema nervioso central. A partir de su propia investigacin y de una revisin de la literatura, AGENTES INFECCIOSOS Hay pruebas convincentes de que tres microorganismos (virus de la rubola, citomegalovirus y toxoplasma gondii) producen malformaciones congenitas. Rubola (sarampin alemn). De 15 a 20 por 100 de los lactantes nacidos de madres que tuvieron rubola durante el primer trimestre del embarazo tienen deformaciones congnitas. La trada comn de malformaciones est constituida por cataratas,

malformaciones cardacas y sordera, pero en ocasiones se observan las siguientes anomalas: coriorretinitis, glaucoma , microcefalia, microftalma y defectos dentales. Cuanto ms pronto ocurra la rubola en el embarazo, ms grande el peligro de deformacin del embrin. En la mayor parte de los lactantes hay malformaciones congnitas, si la enfermedad ocurre durante las primeras cuatro o cinco semanas siguientes a la fecundacin; esto es comprensible porque aqu se incluyen los periodos organogenticos ms susceptibles de ojos, odos, corazn y cerebro. El peligro de malformaciones debidas a infecciones durante el segundo y tercer trimestres son bajos, pero los defectos funcionales de sistema nervioso central y odo pueden deberse a infecciones que ocurren incluso en la vigsima quinta semana. Citomegalovirus. La informacin con que contamos en la actualidad sugiere que la infeccin con este virus despus del primer trimestre (por ejemplo, despus del periodo organogentico) es una causa rara de malformaciones congnitas. Las anomalas atribuidas a este virus abarcan cerebro (microcefalia, hidrocefalia) y ojos (microftalma) y son resultado de trastornos de crecimiento y maduracin de los rganos durante el periodo fetal. Hay pocas pruebas de que el citomegalovirus afecte al embrin durante su periodo crtico de organognesis activa. Toxoplasma gondii. Este protozoario es un parsito intracelular. Puede adquirirse de la carne comestible cruda o. mal cocida o por contacto con los animales infestados. Este germen puede cruzar la membrana placentaria e infectar al embrin, y, en este caso, produce cambios destructivos en cerebro y ojo que dan por resultado microcefalia, microftalma e hidrocefalia. No hay pruebas de que este parsito produzca malformaciones durante la organognesis en el periodo embrionario. RADIACIONES Las radiaciones ionizantes son teratgenos potentes. El tratamiento de las madres embarazadas durante el periodo de desarrollo embrionario con dosis grandes de rayos roentgen y radium puede producir microcefalia, retraso mental y malformaciones esquelticas. Se notific un aumento de estas malformaciones tambin despus de la exposicin materna a la radiacin atmica en Japn. No hay pruebas de que se hubieren producido malformaciones congnitas con dosis diagnsticas de radiacin, pero hay motivos para preocuparse. FACTORES MECANICOS El lquido amnitico absorbe las presiones mecnicas, y protege as al embrin de la mayor parte de los traumas externos. As, se acepta en general que son extraordinariamente raras, aunque posibles, las anomalas congnitas producidas. por lesiones externas a la madre. Rara vez luxacin de cadera y pie zambo son causados por fuerzas mecnicas, sobre todo en el caso de tero malformado, pero la mayor parte de estas anomalas parece ser producida por factores genticos. Conclusin Se han logrado muchos progresos en los ltimos aos en la investigacin de las causas de malformaciones congnitas, pero an faltan explicaciones satisfactorias para la

mayor parte de las mismas. Las anomalas del desarrollo pueden ser macroscpicas o microscpicas, y localizarse en la superficie o dentro del cuerpo. Algunas malformaciones congnitas son producidas por factores genricos (anomalas cromosmicas y genes mutantes), y unas pocas son producidas por factores ambientales (agentes infecciosos y medicamentos teratgenos), pero las malformaciones ms comunes probablemente son resultado de interaccin compleja de factores genricos y ambientales. Durante las dos primeras semanas del desarrollo, los agentes teratgenos pueden matar al embrin y producir anomalas cromosmicas que originan las malformaciones congnitas. Durante el perodo organogentico, sobre todo entre los das 13 y 60, los agentes teratgenos pueden producir malformaciones congnitas mayores. Durante el periodo fetal, los teratgenos pueden producir anomalas morfolgicas o funcionales menores, sobre todo de cerebro y ojos. Sin embargo, debemos insistir en que algunos agentes teratgenos (por ejemplo, medicamentos e infecciones) pueden afectar de manera adversa al feto sin producir malformaciones congnitas. Bibliografa

Moore-Persaud : Embriologa bsica, 4ta edicin W.B. Saunders Company, Philadelphia, Pensilvania, U.S.A., 1993. Moore, K.: Embriologa Clnica, 1ra edicin, W.B. Saunders Company, Philadelphia, Pensilvania, U.S.A., 1973. LANGMAN, J.: Embriologa mdica, 9na edicin, Buenos Aires : Mdica Panamericana, cop. 2004 Introduccin

Las malformaciones congnitas y los monstruos han fascinado a la humanidad por siglos.

Los babilonios consideraban que el nacimiento de hijos anormales tena un valor predictivo para los asuntos econmicos y polticos del pas. En la cultura griega, las anomalas congnitas y las monstruosidades constituan los modelos de algunas figuras mitolgicas como el cclope Polifemo, era un monstruo gigante, tena un solo ojo en la frente, segn la fbula se alojaba en el Etna ante los rayos Zeus, bajo las rdenes de Efesios. Los antiguos griegos atribuan los nacimientos anormales a causas naturales o accidentes de la naturaleza, se consideraban augurios de acontecimientos futuros. Otra explicacin, era la creencia de que los defectos congnitos eran resultado del apareamiento de seres humanos con demonios, brujas, y otros elementos malignos. Una teora que ha persistido a lo largo de la historia es la de que impresiones maternas tienen un efecto sobre la formacin y desarrollo del nio.

La teratologa es el nombre que se le da al estudio del crecimiento anormal, deriva del griego tpa (monstruo) y hyo (ciencia). Fue utilizada por primera vez en 1832 por Geoffroy St. Hilaire en su libro Histoire gnrale et particulire des anomalies de l'organisation chez l'homme et les animaux, que fue subtitulado Trat de tratologie. A lo largo de la historia, se han propuesto muchas explicaciones fantsticas tradicionales y teoras biolgicas, que actualmente parecen racionales como el consumo de alcohol y la inadecuada alimentacin. Otra explicacin biolgica, sugerida por Harvey en 1651, fue que algunas anomalas como (paladar hendido y hernia umbilical) podan explicarse por interrupcin repentina de determinados procesos del desarrollo.

A continuacin se desglosarn las malformaciones y anomalas desde el punto de vista embriolgico y gentico, terminado el desarrollo de este escrito se podrn ver las ilustraciones correspondientes a las anomalas tratadas. UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO HENRQUEZ UREA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Escuela de Medicina Embriologa Humana MED-102

Anomalas y Malformaciones Humanas