Kidney International (Edicion espanol) (2005), 1, 135146

(q) 2005 International Society of Nephrology $30.00

Denicion y clasicacion de la enfermedad renal cronica: Propuesta de KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes)
Andrew S Levey, Kai-Uwe Eckardt, Yusuke Tsukamoto, Adeera Levin, Josef Coresh, Jerome Rossert, Dick de Zeeuw, Thomas H Hostetter, Norbert Lameire and Garabed E Knoyan
Centro Medico Tufts-New England, Boston, Massachusetts; Hospital Universitario Erlangen, Erlangen, Alemania; Hospital Kasukabe Shuwa, Saitama-ken, Japon; Hospital St. Pauls, Vancouver, British Columbia, Canada; Institutos Medicos Johns Hopkins, Baltimore, Maryland; Hospital Tenon, Paris, Francia; Hospital Universitario, Groningen, Pases Bajos; National Institutes of Health (Institutos Nacionales para la Salud), Bethesda, Maryland; Ghent University Hospital, Ghent, Belgica; y Facultad de Medicia Baylor, Houston, Texas

La enfermedad renal cronica (ERC) es un problema de salud publica a nivel mundial, que se acompana de complicaciones como el desarrollo de insuciencia renal, enfermedad cardiovascular (ECV) y muerte prematura. Se necesita una denicion y una clasicacion simple de las enfermedades renales para que se desarrollen e implementen directrices clnicas practicas a nivel internacional. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) llevo a cabo una encuesta y auspicio una conferencia sobre controversias para (1) brindar un claro entendimiento a las comunidades nefrologica y no nefro logica sobre la evidencia disponible para la denicion y clasicacion recomendada por la Kidney Disease Quality Outcome Initiative (K/DOQI), (2) desarrollar un consenso global para la adopcion de un sistema simple de denicion y clasicacion y (3) desarrollar un programa y un plan de investigacion cooperativa para aumentar la evidencia y facilitar la implementacion de la denicion y clasicacion de la ERC. La denicion y la clasicacion de la K/DOQI fueron aceptadas con aclaraciones. Se dene la ERC como el dano renal o la tasa de ltracion glomerular (TFG) < 60 mL/min/1,73 m2 que se presentan durante 3 meses o mas, independientemente de la causa. Se puede determinar el dano renal en muchas nefropatas por la presencia de albuminuria, que a su vez se dene como una relacion albumina-creatinina > 30 mg/g en dos de tres muestras de orina al azar. Se puede estimar la TFG a partir de la creatinina serica calibrada y formulas de estimacion, tales como la formula del Modication of Diet in Renal Disease Study (MDRD Estudio de modicacion de la dieta en las nefropatas) o la formula de Cockcroft-Gault. La gravedad de la nefropata se clasica en cinco fases de acuerdo con el nivel de TFG. Se debe tomar en cuenta el tratamiento de la nefropata mediante dialisis y trasplante. Se deberan desarrollar clasicaciones simples y uniformes de ERC, que se basen en las causas y los riesgos de progresion de la nefropata y la ECV. Palabras claves: enfermedad renal cronica, velocidad de ltracion glomerular, proteinuria, albuminuria, KDIGO

La insuciencia renal es un problema de la salud publica a nivel mundial, que tiene incidencia y prevalencia crecientes, con altos costos y mala evolucion.1 Hay incluso una prevalencia sustan cialmente mayor de enfermedad renal cronica (ERC) en fases iniciales que presentan complicaciones que incluyen la perdida de la funcion renal, el desarrollo de enfermedades cardiovasculares (ECV) y muerte prematura. Las estrategias para mejorar

los resultados requeriran de un esfuerzo global dirigido a las fases iniciales de la ERC. El fundamento para una iniciativa global para tratar este problema es simple y evidente. La epidemia de ERC es mundial. Las complicaciones de la ERC son universales, al igual que los conocimientos subyacentes y las estrategias basadas en la evidencia para la prevencion, deteccion, evaluacion y tratamiento. Si bien

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Solicitud de copias al Andrew S. Levey, Tufts-New England Medical Center, 750 Washington Street, Casilla 391, Boston, MA 02111. correo electronico: alevey@tufts-nemc.org
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Enfermedad Renal Cronica: Denicion y clasicacion

los factores de riesgo y recursos para la atencion medica pueden variar localmente, es importante mejorar la ecacia de la utiliza cion de los conocimientos y los recursos disponibles para mejorar la atencion y la evolucion de la ERC en todo el mundo. El desarrollo, difusion e implementacion de las directrices para la practica clnica son medios para mejorar los resultados en la ERC. Cuando se implementen, las directrices para la prac tica clnica basadas en la evidencia y desarrolladas de manera rigurosa podran reducir las diferencias en la atencion, mejorar la evolucion de los pacientes y reducir las deciencias en la aten cion medica.2 4 KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) es una organizacion independiente recientemente establecida que esta dirigida por un consejo internacional de directores, que tiene la mision de mejorar la atencion y la evo lucion de los pacientes con nefropatas en todo el mundo promoviendo la coordinacion, colaboracion e integracion de iniciativas para desarrollar e implementar directrices para la practica clnica.1 Una de las iniciativas que asumio KDIGO es la de realizar una serie de conferencias internacionales sobre controversias que analizan que se sabe, que se puede hacer con lo que se sabe y que es necesario saber sobre temas seleccionados que tienen efectos sobre la atencion y la evolucion de pacientes con nefro patas en todo el mundo. La primera conferencia internacional sobre controversias de KDIGO que trato sobre Denicion y clasicacion de la enfermedad renal cronica en los adultos se llevo a cabo en Amsterdan, Holanda, los das 16 y 17 de noviembre de 2004. Los temas tratados incluyeron la denicion y clasicacion de la ERC, la estimacion de la tasa de ltracion glomerular (TFG) y la medicion de la albuminuria y la protein uria. Este artculo ha sido revisado por los participantes de la conferencia y reporta las recomendaciones surgidas de la misma, que fueron revisadas y adoptadas como propuesta por el Consejo de directores de KDIGO.

Conferencia
Los co-presidentes de KDIGO (G. Eknoyan y N. Lameire) nombraron a los co-presidentes de la conferencia (A. Levey y K.-U. Eckardt) y trabajaron en forma conjunta para desarrollar el programa y seleccionar a las personas con experiencia demostrada en ERC e interesados en los temas globales relacionados con la implementacion de las directrices. Sesenta participantes de America del Sur, America del Norte, Europa, Asia, Australia y Africa asistieron a la conferencia (Apendice 1). Las sesiones plenarias y las sesiones de apertura fueron disenadas para brin dar un panorama de los tres temas mas importantes, discusiones detalladas y un resumen de las aclaraciones y modicaciones de las directrices de K/DOQI, ademas de sugerencias para la imple mentacion y recomendaciones para la investigacion. Tambien se alento a los invitados a enviar resumenes de sus trabajos para complementar la discusion. El programa y los resumenes se pue den encontrar en www.kdigo.org. Este artculo contiene un breve resumen de la encuesta llevada a cabo antes de la reunion, ade mas de las recomendaciones especcas aprobadas por el Con sejo de directores de KDIGO en la reunion de los das 3 y 4 de diciembre de 2004 en Pars.

Encuesta
Antes de la conferencia se desarrollo una encuesta y se la difun dio entre nefrologos de todo el mundo para conocer su opinion acerca de la denicion y clasicacion de ERC de K/DOQI. La encuesta estuvo disenada para contestar las siguientes preguntas: Cual es la practica actual en cuanto a la denicion de ERC, el uso de un sistema de clasicacion, la estimacion de la TFG y la medicion de la proteinuria? Hay acuerdo sobre el uso de la TFG estimada como referencia para la clasicacion de la ERC? Cuales son los conocimientos actuales sobre los parametros requeridos para la estimacion de la TFG? Existe acuerdo para el uso de muestras de orina al azar para la medicion de la proteinuria? Cuales son los impedimentos y las dudas potenciales para la implementacion? Las preguntas fueron inicialmente confeccionadas por los plani cadores de la conferencia, y despues revisadas y enmendadas por el Consejo de directores de KDIGO y otros expertos. Se eva luo, reviso y tradujo del ingles al frances, aleman, espanol y japones una version piloto. La version nal de la encuesta consto de 25 preguntas y fue distribuida entre aproximadamente 10.000 nefrologos a traves de correo electronico. Las direcciones de correo electronico fueron amablemente suministradas por la International Society of Nephrology (Sociedad Internacional de Nefrologa), la Latin American Society of Nephrology (Sociedad Latinoamericana de Nefrologa), la French Society of Nephrol ogy (Sociedad Francesa de Nefrologa) y la Japanese Society of Nephrology (Sociedad Japonesa de Nefrologa). Se recibieron respuestas de 1190 (12%) nefrologos representantes de todos los continentes (Tabla 1), y dichas respuestas se utilizaron para diagramar los temas que se trataran en la Confer encia sobre controversias. Los resultados y analisis detallados de las respuestas recibidas seran tema de una publicacion por separado.

Alcances
Las directrices para la practica clnica de la National Kidney Foundations Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) sobre enfermedad renal cronica: Evaluacion, clasica cion y estraticacion del riesgo, publicadas en 2002, brindaron la primera denicion de ERC que no se baso en la causa y la pri mera clasicacion de gravedad que se baso en el nivel de TFG.5 Las directrices han sido ampliamente difundidas y aceptadas en forma general.6 13 Sin embargo, han surgido dudas acerca de la denicion y clasicacion, los metodos para estimar la TFG y la conrmacion de la existencia de proteinuria.14 21 Los objetivos de la Conferencia sobre controversias de la KDIGO fueron (1) brindar un claro entendimiento a las comuni dades nefrologica y no nefrologica sobre la evidencia disponible para la denicion y clasicacion de la K/DOQI sobre la gravedad de la ERC; (2) desarrollar un consenso global para la adop cion de un sistema simple de denicion y clasicacion de la ERC, aclaraciones y modicaciones de las directrices actuales para facilitar una implementacion mas difundida de las iniciati vas para la atencion de los pacientes y para la educacion medica y del publico en todo el mundo y (3) determinar un programa y un plan colaborativo de investigacion que aumente la evidencia y facilite la implementacion de la denicion y la clasicacion de la ERC.

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Levey et al. Tabla 1. Respuestas a la encuesta segun el lugar geograco Location North America Central/South America United Kingdom Western Europe Eastern Europe Middle East Africa Asia/Japan Asia/Other Australia/New Zealand Total Number 255 83 34 365 107 62 37 141 78 23 1190 Percent 21 7 3 31 9 5 3 12 7 2 100

Enfermedad Renal Cronica: Denicion y clasicacion

La albuminuria para la deteccion de ERC y la evaluacion del riesgo de ECV esta subutilizada; La mayora utiliza la determinacion de protenas totales en lugar de la albumina; Se utilizan menos las muestras de orina al azar que la recolec cion de orina durante un tiempo estipulado; y Solo un tercio cree que las muestras de orina al azar hacen que la recoleccion de orina durante un tiempo estipulado sea innecesaria.

Delimitacion de Los Temas

Los nefrologos que asistieron a la conferencia expresaron un amplio acuerdo sobre los siguientes temas: (1) La prevalencia de ERC es alta en todo el mundo, pero la evolucion y los recursos para la atencion pueden variar de un pas a otro. Independientemente de la ubicacion geogra ca, la deteccion mas precoz debera mejorar la evolucion. Las estrategias para mejorar la deteccion incluyen la mayor concientizacion del publico, la educacion de los profesion ales, las modicaciones de las polticas sanitarias, y la inves tigacion basica, clnica y de resultados relacionada con la ERC. (2) Las dos complicaciones principales de la ERC son la perdida progresiva de la funcion renal y el desarrollo y progresion de la ECV. La Fig. 1 muestra un modelo conceptual de la evolucion de la enfermedad renal cronica, que dene las fases de la ERC, ademas de los antecedentes, la evolucion, los factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones y las medidas necesarias para mejorar los resultados. Esta representacion de la evolucion de la ERC br inda un marco que antes no exista para el desarrollo de un abordaje a la ERC a traves de la salud publica. (3) Los factores de riesgo para ERC se denen como atributos asociados con el riesgo aumentado de desarrollar complicaciones en la ERC (Tabla 2). Las directrices de K/DOQI se centran primariamente en la identicacion de la susceptibilidad y de los factores desencadenantes para detectar a los pacientes con riesgo aumentado de desarrollar ERC, y en los factores de progresion para denir a los pacientes con alto riesgo de empeorar el dano renal con la subsiguiente perdida de la funcion renal. Debido a la mayor edad de los pacientes cuando comienzan a desarrollar diferentes nefropatas, la lenta declinacion de la funcion renal y la alta tasa de morta lidad debido a ECV, la mayora de los pacientes con ERC no desarrollan insuciencia renal. Sin embargo, la TFG dis minuda se asocia con una amplia gama de complicaciones, tales como hipertension, anemia, desnutricion, enfermedad osea, neuropata y calidad de vida disminuda. Las interven ciones terapeuticas en fases mas precoces pueden prevenir o mejorar la mayora de las complicaciones de la funcion renal disminuda, ademas de retardar la progresion a la insuciencia renal. Por lo tanto, las medidas para mejorar la preven cion, deteccion y tratamiento de las ERC en sus fases mas precoces podran reducir las complicaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes con ERC. (4) La ECV es una complicacion de la ERC, que merece especial consideracion debido a que (a) los eventos cardio vasculares son mas frecuentes que la insuciencia renal en

Denicion y clasicacion de las nefropatas

En resumen, los nefrologos que respondieron la encuesta hicieron los siguientes comentarios relacionados con la deni cion y la clasicacion: El sistema K/DOQI ya se utiliza con frecuencia; La gran mayora cree que ayuda a identicar a personas con ERC; Aproximadamente un tercio creen que no es util o que preeren que se realicen modicaciones; Muchos solicitaron la inclusion de informacion adicional, tal como la causa de la nefropata y el pronostico de la progresion de la nefropata o de la ECV; y Las sugerencias de revisiones no estuvieron consistentemente fundamentadas.

Estimacion de la TFG
La estimacion de la TFG fue evaluada de la siguiente manera por los nefrologos que contestaron la encuesta: Muchos ya estaban utilizando formulas para estimar la TFG; La mayora creyo que no se deben utilizar las estimaciones de la TFG en forma aislada para la deteccion y seguimiento de la ERC; Un tercio considero que el calculo de la TFG a partir de formulas es menos util que la medicion del clearance de creatinina; El 25% reporto tener experiencia con las estimaciones sistemati cas de la TFG si tambien se informa la creatinina serica, pero casi la mitad admitio que pueden surgir problemas con dicho reporte sistematico; La mayora contesto que el reporte sistematico de la TFG esti mada llevara a que se derivaran mas pacientes; Muchos prerieron la formula de Cockcroft-Gault a la formula del estudio MDRD, aunque no conocan con total certeza los determinantes y la validez de cada una de las formulas; y En general no estaban seguros de cuales son los metodos que se utilizan para la determinacion de la creatinina en los laboratorios locales.

Evaluacion de la relacion albuminuria/proteinuria

En lo que se reere a la relacion albuminuria/proteinuria, los nefrologos encuestados respondieron con las siguientes dudas:

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Enfermedad Renal Cronica: Denicion y clasicacion

Fig. 1 Modelo conceptual de enfermedad renal cronica (ERC) en el raton. Las elipses sombreadas representan las fases de la ERC. Las elipses no sombreadas representan antecedentes o consecuencias potenciales de la ERC. Las echas gruesa entre las elipses representan factores de riesgo asociados con el inicio y progresion de la enfermedad, que pueden ser afectados o detectados por intervenciones: factores de susceptibilidad (negro), factores iniciadores (gris oscuro), factores de progresion (gris claro), y factores terminales (blanco) (vease Tabla 2). Las intervenciones para cada fase se enumeran debajo de las fases. Las personas que parecen ser normales deben ser sometidas a un screening para detectar factores de riesgo de ERC. Las personas que se sabe que tienen un riesgo aumentado de desarrollar ERC deberan ser sometidas a un screening para ERC. Complicaciones se reere a todas las complicaciones de la ERC y su trata miento, incluyendo complicaciones producto de la velocidad de ltracion glomerular (TFG) disminuida (hipertension, anemia, desnutricion, enfermedad osea, neuropata y calidad de vida disminuida) y de las enfermedades cardiovasculares (ECV). El grosor creciente de las echas que conectan las fases mas tardas con las complicaciones representa el riesgo aumentado de complicaciones a medida que la enfermedad renal progresa. Modicado y reimpreso con permiso.5

los pacientes con ERC; (b) la enfermedad renal cronica parece ser un factor independiente de riesgo para el desarrollo de ECV; y (c) la ECV en los pacientes con ERC es tra table y potencialmente prevenible. El Reporte del ano 1998 de la Task Force de la NKF sobre enfermedad cardiovascu lar en la enfermedad renal cronica recomendaba que los pacientes con ERC sean considerados dentro del grupo de mayor riesgo para el desarrollo futuro de eventos cardiovas culares, y tambien se deberan aplicar a los pacientes con enfermedad renal cronica la mayora de las intervenciones que son ecaces en la poblacion general.22 Estas conclu siones fueron armadas por la declaracion del ano 2003 de

los Consejos de Patologa Renal en la Enfermedad Cardio vascular, Investigacion en Hipertension Arterial, Cardiologa Clnica, y Epidemiologa y Prevencion de la American Heart Association23 y las directrices recientes del Comite Nacional Conjunto sobre Prevencion, Deteccion, Evaluacion y Tratamiento de la Hipertension Arterial24 y la Fundacion Nacional del Rinon (National Kidney Foundation).25 (5) Es un desafo para el personal medico de diferentes regiones geogracas con diferentes sistemas polticos, culturales y economicos estar de acuerdo en todos los aspectos de una denicion y clasicacion de las ERC. Sin embargo, existe la necesidad de adoptar una denicion y una clasicacion

Tabla 2. Factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad renal cronica (ERC) y sus consecuencias Type Susceptibility factors Initiation factors Denition Increased susceptibility to kidney damage Directly initiate kidney damage Examples Older age, family history of CKD, reduction in kidney mass, low birth weight, racial or ethnic minority status, and low income/education Diabetes, high blood pressure, autoimmune diseases, systemic infections, urinary tract infections, urinary stones, lower urinary tract obstruction, drug toxicity, and hereditary diseases Higher level of proteinuria, higher blood pressure level, poor glycemic control in diabetes, possibly dyslipidemia, and smoking Lower dialysis dose (Kt/V), temporary vascular access, anemia, low serum albumin, high serum phosphorus, and late referral

Progression in factors End-stage factors

Cause worsening kidney damage and faster decline kidney function after initiation of kidney damage Increase morbidity and mortality in kidney failure

Modied and reprinted with permission.5

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Levey et al. Tabla 3. Criterios para la denicion de enfermedad renal cronica (ERC) Kidney damage for $ 3 months, as dened by structural or functional abnormalities of the kidney, with or without decreased GFR, that can lead to decreased GFR, manifest by either: Pathologic abnormalities; or Markers of kidney damage, including abnormalities in the composition of the blood or urine, or abnormalities in imaging tests GFR ,60 mL/min/1.73 m2 for $ 3 months, with or without kidney damage
GFR is glomerular ltration rate. Modied and reprinted with permission.5

Enfermedad Renal Cronica: Denicion y clasicacion

3. Se mantiene la TFG disminuda como criterio de enfermedad renal. La TFG se acepta ampliamente como el mejor ndice de funcion renal. El fundamento para utilizar un valor de corte de la TFG , 60 mL/min/1,73 m2 es el siguiente: Esta claramente por encima del nivel que se asocia con insuciencia renal, lo que deja tiempo para el tratamiento de la enfermedad renal para prevenir la insuciencia renal; Es menos de la mitad de la TFG de los adultos; No es frecuente encontrar valores mas bajos en hombres o mujeres jovenes (, 40 anos); Los valores mas bajos se asocian con mas complicaciones de la ERC; Los niveles mas bajos se asocian con complicaciones, que incluyen morbilidad y mortalidad cardiovascular en individuos con o sin diabetes; y Este valor umbral y los niveles mas bajos se pueden detectar con las formulas actuales de estimacion de la TFG que se basan en la creatinina serica, pero no unicamente en la creatinina serica. 4. Mantiene la albuminuria como marcador de dano renal. A continuacion se discuten los puntos de corte para la relacion albumina-creatinina en muestras de orina al azar. El fundamento para el punto de corte recomendado (.30 mg/g) es el siguiente: El valor umbral es dos o tres veces mayor que el valor normal; Es poco frecuente encontrar niveles mas altos en hombres o mujeres jovenes (, 40 anos); Los niveles mas altos son el marcador mas precoz de dano renal por diabetes, enfermedades glomerulares e hiperten sion. Los niveles mas altos se asocian con el desarrollo de compli caciones, que incluyen progresion de la enfermedad renal y cardiovascular en pacientes con o sin diabetes mellitus; y Los tratamientos que reducen la albuminuria se asocian con un retardo en la progresion de la nefropata diabetica o no diabetica. 5. Permite el juicio clnico sobre la relevancia de otros marca dores de dano renal. Otros marcadores de dano renal incluyen alteraciones en el sedimento urinario (cilindros, celulas del epitelio tubular), alteraciones en los estudios con imagenes (rinon poliqustico, hidronefrosis, rinones ecogenicos de pequeno tamano), y alteraciones en las determinaciones en sangre y orina que denen a los sndromes tubulares (acidosis tubular renal, diabetes inspida nefrogenica, sndrome de Fanconi, etc.). Las directrices de K/DOQI tratan la relevancia clnica de estas alteraciones en funcion de si pue den provocar disminucion de la funcion renal. Esta frase se incluye en la denicion de ERC (Tabla 3). 6. Considera que todos los receptores de trasplante renal tienen ERC, independientemente de la TFG o la presencia o ausen cia de marcadores de dano renal. El fundamento para esto se basa en el dano de los rinones nativos, el supuesto dano del rinon trasplantado segun los estudios de biopsias de proto colo y la necesidad de atencion medica de por vida debido a las complicaciones de la ERC previa y la nefropata cronica del aloinjerto. 7. No incluye la causa de la enfermedad renal en la denicion de ERC. La identicacion de la causa de enfermedad renal es uno de los objetivos de la evaluacion de la ERC, y puede

simple para asegurar una comunicacion clara entre los medi cos. A medida que surja nueva evidencia, habra un debate continuo y se seguiran realizando esfuerzos para perfeccionar y aclarar las recomendaciones que se hacen en este documento.

Recomendaciones
I. Denicion y clasicacion de ERC (copresidentes Y. Tsukamoto y A. Levin)
A. Denicion de ERC Se acepto la denicion de ERC de la K/DOQI (Tabla 3), con las siguientes aclaraciones: 1. Se mantiene el termino enfermedad para darle mayor importancia. Es importante que la denicion utilice terminos que reejen un equilibrio apropiado entre la necesidad de realizar el diagnostico y tratamiento y el de catalogar a una entidad de riesgo como una enfermedad. La denicion de ERC de la K/DOQI como una enfermedad concuerda con el uso actual de este termino. El diccionario de ingles de Oxford (edicion compacta) dene a la enfermedad como una alteracion de la estructura o la funcion de un ser humano, un animal o una planta, en especial una alteracion que produce sntomas especcos. La evidencia a favor de que se la inter prete como una enfermedad incluye la correlacion clnico patologica (denida por series de casos), la asociacion con sntomas o hallazgos (denida por analisis de corte transver sal) y la asociacion con la evolucion (denida por los analisis longitudinales). El uso del termino enfermedad en la ERC concuerda con (a) la necesidad de tomar medidas para mejorar la evolucion a traves de la prevencion, deteccion, evaluacion y tratamiento; (b) transmitir un mensaje en los programas de educacion para el publico, los medicos y los pacientes; (c) su uso frecuente; y (d) su uso en otras condiciones denidas por los hallazgos y las pruebas de laboratorio, tales como la hipertension, la diabetes y la hiperlipidemia. 2. Se inere la cronicidad a partir de la documentacion o pre suncion de la existencia de enfermedad renal durante $ 3 meses. Esta aclaracion permite el juicio clnico acerca de la cronicidad en ausencia de datos previos sobre los niveles de TFG o de marcadores de dano renal. Sera importante en el futuro relacionar la denicion de cronicidad con la denicion de enfermedad renal aguda.

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Levey et al. Tabla 4. Clasicacion de la enfermedad renal cronica (ERC)

Enfermedad Renal Cronica: Denicion y clasicacion

Classication by severity Stage 1 2 3 4 5 Description Kidney damage with normal or " GFR Kidney damage with mild # GFR Modrate # GFR Severe # GFR Kidney failure GFR mL/min/1.73 m2 $ 90 60 89 30 59 15 29 , 15 (or dialysis) Related terms Albuminuria, proteinuria, hematuria 9 > > > > > Albuminuria, proteinuria, hematuria > > > > > > > = Chronic renal insufciency, early renal insufciency > > > Chronic renal insufciency, late > > > > renal insufciency, pre-ESRD > > > > Renal failure, uremia, end-stage > ; renal disease Classication by treatment

T if kidney transplant recipient

______________________ D if dialysis (hemodialysis, peritoneal dialysis)

Abbreviations are: GFR, glomerular ltration rate; ESRD, end-stage renal disease. Related terms for CKD stages 3 to 5 do not have specic denitions, except ESRD.

llevar a cambios en el tratamiento de la ERC. Sin embargo, se puede detectar ERC sin que se conozca su causa, y la determinacion de la causa puede requerir conocimientos y procedimientos especializados que la gran mayora de los medicos clnicos que pueden diagnosticar y detectar una ERC pueden no tener. Es importante senalar que quizas no siempre se determine la causa de la ERC, pese a una evaluacion exhaustiva. Por lo tanto, no es practico incluir la causa de la ERC en la denicion. Sin embargo, se puede clasicar la ERC segun la etiologa, como se describe a continuacion. B. Clasicacion de la ERC (Tabla 4) En principio, la ERC se puede clasicar segun la gravedad, diag nostico, tratamiento y pronostico. Los sistemas de clasicacion pueden ser simples o complejos. La eleccion de un sistema de clasicacion depende de las respuestas a varias preguntas: A quien esta dirigido el sistema de clasicacion? Podemos disenar un sistema que sea util para la mayora de los medicos clnicos, con algun grado adicional de complejidad que sea util para algunos otros? Se puede relacionar el sistema de clasicacion con los planes de accion? Un plan de accion debera estar basado en la evi dencia, pero tambien debe ser modicable segun considera ciones para diferentes poblaciones y segun las circunstancias individuales de los pacientes. 1. Mantiene la clasicacion segun la gravedad. Hubo acuerdo en la clasicacion inicial segun el nivel de TFG, mediante las ecuaciones para estimar la TFG. Esta clasicacion inicial es simple y se puede relacionar con los planes de accion. Debido a la imprecision de la estimacion de la TFG a valores altos de TFG, puede ser difcil distinguir entre la fase 1 y la 2. Los terminos alternativos, tales como estadio, clase o grado pueden variar segun la interpretacion y el lenguaje local. 2. Anade la clasicacion basada en el tratamiento de dialisis o el trasplante. Esto es necesario para relacionarla con la atencion

clnica y las polticas, especialmente en lo que se reere al reembolso. Para tal n se utilizan los siguientes sujos: T para todos los receptores de trasplante renal, con cualquier valor de TFG (ERC en fase 1 a 5) y D para dialisis, para los pacientes con ERC en fase 5 tratados con dialisis. Indepen dientemente del valor de TFG al que se inicia la dialisis, todos los pacientes tratados con dialisis presentan ERC en fase 5D. 3. Alentar el desarrollo de un consenso sobre la clasicacion de la enfermedad renal segun la etiologa. La evaluacion clnica de la ERC debe incluir la determinacion de la causa de la enfermedad. Como se discute mas arriba, no siempre se puede determinar la causa de la enfermedad en todos los casos. Sera preferible contar con una clasicacion segun la causa de la enfermedad, pero requerira del desarrollo de cri terios estandar para las causas de ERC y una taxonoma uni forme. Estas son areas importantes para la investigacion y el desarrollo de un consenso en el futuro. 4. Se necesita contar con mas datos para lograr una clasicacion segun el pronostico. La estraticacion de riesgos para el desarrollo de complicaciones graves en la ERC (perdida de la funcion renal y desarrollo de ECV) se basa parcialmente en la TFG (fase de la ERC) y la causa de la enfermedad renal (Fig. 2A). Tambien son importantes otros factores y se los podra considerar en la estraticacion del riesgo, por ejemplo la magnitud de la albuminuria (Fig. 2B). Es probable que estos y otros factores de riesgo contribuyan en diferentes grados al riesgo de presentar diferentes complicaciones (Tabla 5). Se necesitan investigaciones para identicar los factores de riesgo y desarrollar instrumentos de prediccion del riesgo para la progresion de la ERC y el desarrollo de ECV. C. Preguntas para investigar Cual es la relacion entre el area de supercie corporal (ASC) o el agua corporal total (V) con la TFG medida en cada paciente? Cual es el efecto del ajuste por ASC o V en la evo lucion?

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Levey et al.

Enfermedad Renal Cronica: Denicion y clasicacion

Se debe dividir a la ERC en fase 3 en dos fases debido al mayor riesgo de desarrollar ECV en pacientes con TFG 30 a 44 mL/min/1,73 m2 en comparacion con la TFG 45 a 59 mL/min/1,73 m2? Se necesitan diferentes formulas para diferentes poblaciones? y tiene eso efecto sobre la utilidad del sistema en la actualidad como herramienta global? Las poblaciones de pacientes con TFG baja que no son derivadas al especialista evolucionan igual que las poblaciones que se derivan?

Los factores de prediccion de la progresion son diferentes en poblaciones diferentes? Cuales son los factores de prediccion de riesgo en cada fase de la ERC que cambiaran los planes terapeuticos? Cuales son las implicancias de diferentes valores de TFG post rasplante para la progresion de la ERC y los resultados relacionados con la ECV? Si utilizaramos diferentes o mejores herramientas para denir la enfermedad renal tendramos diferentes resultados? Cual es la evolucion de los pacientes con TFG aumentada (hiperltracion)? Cuales son los resultados a largo plazo de los pacientes con nefropata aguda? Cual es la evolucion en el tiempo de la enfermedad renal cronica versus la aguda? Vara la denicion de cronicidad entre las diferentes enfermedades o poblaciones? Se puede inferir la cronicidad por la tasa de modicacion de la funcion renal medida a intervalos menores a 3 meses? Podemos identicar marcadores que puedan predecir la progres ion rapida?

II. Estimacion de la TFG (copresidentes J. Coresh y J. Rossert)

A. Estandarizacion y calibracion de las pruebas de creatinina serica 1. Las mediciones de creatinina serica deberan estar estandari zadas. En la reaccion clasica y en la modicada de Jaffe, hasta el 20% de la reaccion colorimetrica en el suero o el plasma de los sujetos normales se debe a sustancias diferentes a la creatinina (cromogenos no creatinina). La calibracion de las pruebas de creatinina serica para ajustar esta interferen cia no esta estandarizada en los diferentes laboratorios, de manera que las diferencias habituales entre los laboratorios son responsables de la mayora de las diferencias entre los resultados observados y los esperados en comparacion con un estandar de referencia. La falta de estandarizacion puede
Tabla 5. Factores de riesgo para la progresion de la enfermedad renal cronica (ERC), la enfermedad cardiovascular (ECV), y muerte Importance for different outcomes Type of kidney disease (diagnosis)a

Fig. 2 Estraticacion de riesgo en la enfermedad renal cronica (ERC) (A) Relacion entre la fase y el tipo de enfermedad renal con el pronostico de la ERC. El eje vertical muestra el riesgo hipotetico para el desarrollo de una complicacion de la ERC, tal como la progresion a la insuciencia renal o el desarrollo de enfermedad cardiovascular (ECV). El eje de la izquierda mues tra la fase de la ERC segun la gravedad [nivel de velocidad de tracion glo merular (TFG)]. El eje de la derecha muestra la clasicacion clnico patologica de la ERC (diagnostico). Los perles de riesgo dieren para la progresion a la insuciencia renal y el desarrollo de ECV. Abreviaciones: , Glo Dis., enfermedades glomerulares; PKD, poliquistosis renal; Tub Int Dis., enfermedad tubulointersticial. (B) Relacion entre la fase de la enfermedad renal y el nivel de albuminuria con el pronostico en la ERC. El eje vertical muestra el riesgo hipotetico para el desarrollo de una complicacion de la ERC, tal como la progresion a la insuciencia renal o el desarrollo de ECV. El eje de la izquierda muestra la fase de la ERC segun la gravedad (nivel de TFG). El eje de la derecha muestra la magnitud de la albuminuria, medida como relacion albumina-creatinina (mg/g) en muestras de orina al azar. Los perles de riesgo dieren para la progresion a la insuciencia renal y el desarrollo de ECV. La estraticacion de riesgo segun la fase de la ERC y la albuminuria se aplica a los pacientes con causa conocida de ERC, tales como las enfermedades glomerulares o la poliquistosis renal, o a los pacientes con ERC de causa desconocida (los pacientes con ERC en fase 1 y 2 y albuminuria ,30 mg/g tienen otros marcadores de enfermedad renal, tal como la hematuria en los pacientes con enfermedad glomerular o los quistes para los pacientes con poliquistosis renal). Reimpreso con permiso.25

Outcome Concurrent complicationsb Prognosis (next 10-years) Risk of CVD or mortality Risk of kidney failure Rate of decline in GFR

CKD stage

Proteinuria

GFR is glomerular ltration rate. Modied and reprinted with permission.16 a For example, diabetic kidney disease, glomerular diseases, vascular diseases (such as hypertensive nephrosclerosis), tubulointerstitial diseases (including disease due to obstruction,infection, stones, and drug toxicity or allergy), and cystic disease (including polycystic kidney disease). b Concurrent complications include hypertension, anemia, malnutrition, bone disease, neuropathy, and decreased quality of life.

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tambien causar diferencias en las mediciones de creatinina serica en el mismo laboratorio a lo largo del tiempo. 2. Se debera poder referir la calibracion a un metodo inter nacional de referencia para creatinina. La espectrometra de masa por dilucion isotopica (IDMS) es un metodo apropiado. La cooperacion de los fabricantes es de suma importancia en este proceso. B. Reporte de la TFG estimada 1. Se debera reportar automaticamente la TFG estimada utili zando una formula basada en la creatinina serica tras la cali bracion del ensayo y las variables del paciente. Los laboratorios clnicos son de suma importancia para la imple mentacion de esta practica. Esta recomendacion no descarta que se reporte la estimacion de la TFG antes de la calibra cion, reconociendo que la estimacion de la TFG . 45 a 60 mL/min/1,73 m2 es sensible a las diferencias de calibra cion. 2. Se ha reportado exitosamente la TFG estimada mediante varios modelos diferentes. a. Interpretacion de la TFG estimada en el contexto de la denicion de ERC Una TFG , 60 mL/min/1,73 m2 que persiste durante 3 meses o mas es coherente con el diagnostico de ERC; La presencia de TFG $60 mL/min/1,73 m2 y dano renal durante 3 meses o mas es coherente con el diagnostico de ERC; y Una TFG $60 mL/min/1,73 m2 sin dano renal no es coherente con el diagnostico de ERC. b. Ajuste de la imprecision para los valores mas altos de TFG estimada Si la prueba de creatinina esta calibrada; Algunos laboratorios reportan un valor numerico para TFG ,90 y TFG $ 90 para los valores mas altos; Otros laboratorios reportan un valor numerico para TFG , 60 y TFG $60 para los valores mas altos; Si la prueba de creatinina no esta calibrada, se puede reportar un valor numerico para la TFG , 60 y TFG $ 60 para los valores mas altos; y Valores numericos para todos los niveles de TFG, senalando que los valores de TFG . 60 son imprecisos.

c. Para todas las situaciones enumeradas previamente, se senalo que los valores de TFG ,60 son anormales. Los valores de 45 a 59 se estiman con menos precision. Algunas personas con una TFG inicial anormal en este rango tendran un valor mayor en las determinaciones subsiguientes. El promedio de multiples mediciones mejorara la precision de la TFG estimada, como sucede con el clearance de inulina. C. Ecuaciones para la estimacion de la TFG 1. Las ecuaciones para la estimacion de la TFG deberan tener las siguientes caractersticas: Haber sido desarrolladas en una gran cohorte, incluyendo diferentes grupos raciales y etnicos que permitan las comparaciones a nivel internacional; Haber sido evaluadas en una cohorte independiente; Haber sido validadas contra una medicion de referencia de la TFG (diferente al clearance de creatinina) para tener una precision adecuada y no tener un sesgo importante; y Debe ser practica para implementar, tomando en cuenta los costos, los datos requeridos, la capacidad de ser generali zada, calibracion y conabilidad del ensayo. 2. La formula abreviada del estudio MDRD cumple con la mayora de estos criterios. La formula del estudio MDRD fue validada en pacientes con nefropata diabetica (tipo 2) y no diabetica y en receptores de trasplante renal. Fue validada en personas de raza blanca en los Estados Unidos, en estadounidenses de ascendencia africana y en europeos de raza blanca, pero requiere vericacion en los otros grupos, pases y grupos raciales y etnicos. 3. La formula de Cockcroft-Gault es mas difcil de implementar en los laboratorios clnicos. Se necesita conocer el peso (y la estatura para ajustar segun el area de supercie corporal), que generalmente no se registra entre los datos solicitados por el laboratorio. Ademas, no se conoce con exactitud la calibra cion optima de la creatinina serica para esta formula. 4. Tanto la formula del estudio MDRD como la de CockcroftGault son imprecisas a valores altos de TFG (valores bajos de creatinina serica). Esto puede provocar errores de clasica cion en ciertos grupos, incluidas las personas normales, los ninos, las mujeres embarazadas y las enfermedades que se asocian con hiperltracion. D. Circunstancias clnicas en las que puede ser necesario conocer el clearance para estimar la TFG (Tabla 6) 1. Situaciones en las que la estimacion de la TFG puede no ser conable Pacientes con masa muscular evidentemente anormal (p. ej., amputacion, paralisis, enfermedad muscular); ndice de masa corporal bajo (, 18,5 kg/m2); I Ingesta alta o baja de creatinina o creatina (p. ej., suplementos en la dieta, vegetarianos); Funcion renal rapidamente cambiante; y embarazo 2. Situaciones en las que puede ser necesario un alto grado de exactitud Potencial donante de rinon; y Antes de determinar la dosis de medicamentos que tienen alta toxicidad y que se excretan por va renal.

Tabla 6. Circunstancias clnicas en las que puede ser necesaria la medicion del clearance para estimar la velocidad de ltracion glomerular (TFG) Extremes of age and body size Pregnancy Severe malnutrition or obesity Diseases of skeletal muscle Paraplegia or quadriplegia Vegetarian diet Rapidly changing kidney function Prior to dosing drugs with signicant toxicity that are excreted by the kidney Prior to kidney donation Clinical research projects with GFR as a primary outcome
Modied and reprinted with permission.5

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3. Metodos para la medicion de la TFG Los marcadores de ltracion exogenos, incluyendo la inulina, el iotalamato (marcado con I125o no marcado), acido 51 cromio etilendiaminotetraacetico (51Cr-EDTA), acido dieti lentriamino pentaacetico con tecnecio 99 (99Tc-DTPA), y el iohexol son muy exactos; Se puede utilizar el clearance urinario o plasmatico de marca dores de ltracion exogenos para medir la TFG; El clearance urinario de marcadores exogenos de ltracion tiene menos posibilidades de error que el clearance plasmatico; La medicion exacta del clearance requiere la colaboracion entre los servicios de nefrologa, medicina nuclear y el laboratorio clnico para establecer protocolos y capacitar al personal para la administracion y manejo apropiado del marcador, la preparacion del paciente y la recoleccion de la muestra. En particular, la preparacion de 99Tc-DTPA requiere una atencion cuidadosa del control de calidad; y El clearance de creatinina puede ser una alternativa util cuando no se dispone de marcadores de ltracion exogenos. E. Ajuste de dosis para farmacos eliminados por va renal 1. La dosicacion del farmaco se debe basar en el calculo de la TFG sin ajuste por area de supercie corporal. La diferencia entre la TFG ajustada y la no ajustada es mayor en individuos con una supercie corporal que diere sustancialmente de 1,73 m2 (ninos, obesos, y adultos muy grandes o muy peque nos). La formula de Cockcroft-Gault calcula el clearance de creatinina no ajustado; y La formula del estudio MDRD calcula la TFG ajustada. 2. Las recomendaciones para la dosicacion de farmacos se deben basar en metodos de medicion o estimacion de la TFG que hayan sido utilizados en estudios de farmacocinetica. Esto es sumamente importante para los margenes estrechos de TFG o para farmacos con toxicidad importante. De lo con trario, la formula del estudio MDRD o la de Cockcroft-Gault dan estimaciones razonables.
Tabla 7. Puntos de corte para las alteraciones en la albumina urinaria

3. La mayora de los estudios se basan en el clearance de creatinina. Muchas farmacias utilizan la formula de CockcroftGault para estimar el clearance de creatinina antes de despa char los farmacos. Estudios futuros deben brindar informacion sobre la dosicacion del farmaco segun la TFG o el clearance de creatinina. Esto facilitara el uso de la estimacion de la TFG. F. Recomendaciones para investigacion Validacion de ecuaciones para la estimacion de la TFG en otros grupos diferentes, tales como: Poblaciones sanas; Pacientes con ndice de masa corporal . 35 kg/m2 y , 19 kg/m2; Pacientes ancianos; diabeticos tipo 1; y Grupos etnicos y nacionalidades especcas (sudeste asiatico, Asia del sur, americanos nativos, africanos, aborgenes, latinoamericanos). Desarrollo de nuevas ecuaciones para mejorar las actuales Cistatina C serica sola o en combinacion con la creatinina serica; e Inclusion de variables para estimar la masa corporal magra, tales como la antropometra y estudios con imagenes. Determinar la inuencia del sitio del cual se deriva al paciente sobre la TFG estimada para una creatinina serica determinada; Utilizar varias mediciones de creatinina serica para mejorar la precision de la estimacion de la TFG; Determinar la exactitud de las formulas para seguir la progresion de la ERC; y Establecer una base de datos de estudios de investigacion y poblaciones clnicas con mediciones de TFG y de creatinina serica, de diferentes pases y diferentes grupos raciales o etni cos para desarrollar mejores ecuaciones para la estimacion de la TFG.

III. Evaluacion de la proteinuria (copresidentes D. de Zeeuw y T. Hostetter)

A. Que protena urinaria se debera medir y que metodo de medicion se debera utilizar?

24-hour urine collection Albumin excretion rate mg/day , 30 3 300 . 300

Albumin concentration mg/L ,20 20 200 . 200

Spot morning urine sample Albumin to creatinine ratioa mg/mmol ,3 M , 2.0 F , 3.0 3 30 M 2.0 20 F 3.0 30 . 30 M . 20 F . 30 mg/g , 30 M , 20 F , 30 30 300 M 20 200 F 30 300 . 300 M . 200 F . 300 Terms Normal Microalbuminuriab Macroalbuminuriab

Abbreviations are: M, male; F, female. a Threshold levels for albumin-to-creatinine ratios vary among guidelines. Threshold levels shown here are close to the various recommendations, but rounded to gures that are close to the threshold levels given in mg/day and mg/L. b Terms are commonly used but should be avoided because they are misleading (see text).

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1. La albumina es la protena urinaria de eleccion. La albumi nuria aumentada es la manifestacion mas precoz de ERC secundaria a diabetes, otras enfermedades glomerulares y nefrosclerosis hipertensiva. La albuminuria tambien puede acompanar a las enfermedades tubulointersticiales, la poli quistosis renal y la nefropata de los receptores de trasplante renal. Las tecnicas de medicion de la albumina deberan cumplir con las normas CRM 470. Si es positiva, se puede hacer el seguimiento con otras mediciones de protenas, por ejemplo las protenas totales, o protenas de bajo peso molecular. Es necesario que las investigaciones futuras analicen si sera mejor tomar como referencia la albumina urinaria que la albumina plasmatica, que es la que se utiliza en la actualidad. 2. Se dispone de multiples metodos para medir la albumina: Turbidometra (menos sensible y especca para la albumina que otros metodos); Nefelometra; Radioinmunoensayo (RIA); Ensayo con inmunoabsorvente ligado a enzima (ELISA); Si las tecnicas citadas anteriormente no estan disponibles se puede utilizar una tira basada en anticuerpo; y Se pueden utilizar las tiras convencionales en muestras de orina al azar, si son la unica opcion disponible. B. Recoleccion y proceso 1. Las muestras de orina tomadas al azar son adecuadas para la evaluacion inicial. Se preere una muestra de la primera miccion de la manana en vez de una muestra al azar, pero no es indispensable si existen muchos inconvenientes para conseguirla. 2. Los resultados se deben expresar como relacion albumina creatinina. La expresion como relacion corrige la variabilidad generada por la hidratacion, diureticos, diuresis osmotica y defectos de concentracion. 3. En las pruebas positivas se debe descartar contaminacion por infeccion o sangre menstrual mediante una tira para leucocitos y globulos rojos. 4. Se necesitan dos de tres pruebas positivas para vericar el diagnostico de albuminuria aumentada. En los pacientes con albuminuria aumentada se hace el diagnostico de ERC y deben ser sometidos a una evaluacion apropiada.5,7 5. Se puede utilizar la recoleccion de orina durante un tiempo estipulado para medir albumina y creatinina si se requiere una mayor precision.

del ensayo y existen otros factores ademas del sexo que afectan la excrecion de creatinina, tales como la raza, el ori gen etnico, la dieta y el tamano corporal. 2. La relacion albumina-creatinina $ 300 mg/g (. 200 mg/g en hombres y .300 mg/g en mujeres) incluye groseramente varias deniciones de macroalbuminuria, o pro teinuria clnica, que se asocian con niveles aun mayores de riesgo de progresion de la nefropata y de desarrollo de ECV. 3. El termino albuminuria debera reemplazar a los terminos microalbuminuria y macroalbuminuria. Estos ultimos ter minos no se deberan seguir utilizando debido a que pueden causar confusion.

D. Evaluacion de la albuminuria en pacientes con riesgo aumentado de ERC 1. Los grupos de alto riesgo deberan ser evaluados para detectar la presencia de albuminuria. Estos grupos incluyen pacientes con las siguientes enfermedades: Diabetes; Hipertension; Antecedentes familiares de ERC; y antecedentes personales o familiares de ECV. 2. No se ha estudiado rigurosamente la frecuencia con debe evaluar la albuminuria en los grupos de alto Muchas recomendaciones sugieren una evaluacion pero se basan solamente en opiniones. Esta es un area tante para investigar en el futuro. E. Recomendaciones para investigacion Denicion mas precisa de los puntos de corte de la relacion albumina-creatinina ajustados por edad, raza y sexo. Son algunos rangos de la albuminuria, o de algunas protenas urinarias diferentes de la albumina, mas sensibles como factor de riesgo para la progresion de la ERC versus morbilidad y mortalidad por ECV? Como afectan los diferentes valores de albumina urinaria por HPLC el riesgo de progresion de la ERC y de morbilidad y mortalidad por ECV? Hay contextos especiales en los que valores de albumina que indican la necesidad de tratamiento son mas ecaces que en una institucion central? El screening para la deteccion de albuminuria, seguido de un tratamiento apropiado, mejora la evolucion en la poblacion general o en subgrupos de individuos ancianos u obesos? Cual es la frecuencia recomendada de evaluacion de la albuminuria en los subgrupos de alto riesgo? Es la reduccion de la albuminuria una variable de analisis equivalente para retardar la progresion de la ERC en los estu dios clnicos? Desarrollar ecuaciones de prediccion de riesgo para la progres ion de la ERC y la morbilidad y mortalidad por ECV, que incluyan la albuminuria. Homogeneizar las directrices de ERC con las de otras especiali dades: endocrinologa, hipertension, diabetes, cardiologa, medicina interna, atencion primaria, medicina familiar, pedia tra y laboratorio clnico. que se riesgo. anual, impor-

C. Puntos de corte para relacion albumina-creatinina anormal (Tabla 7) 1. El punto de corte para el diagnostico de ERC es $ 30 mg/g. Este valor es coherente con la denicion de las recomendaciones de la K/DOQI, el JNC-7, y la American Diabetes Association (ADA) del ano 2004. Este nivel comprende groseramente varias deniciones de microalbuminuria. Los puntos de corte especcos para cada sexo (aproximadamente 20 mg/g en hombres y 30 mg/g en mujeres) se ajustan a una mayor excrecion promedio de creatinina en hombres que en mujeres.26 28 Sin embargo, hay cierta renuencia a recomendar puntos de corte especcos para cada sexo debido a que implican mayor complejidad, no hay certeza de la precision

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20. Rule AD, Larson TS, Bergstralh E et al. Using serum creatinine to estimate glomerular ltration rate: Accuracy in good health and in chronic kidney disease. Ann Intern Med 2004; 141: 929 37. 21. Stevens LA, Levey AS. Clinical implications of estimating equations for glomerular ltration rate. Ann Intern Med 2004; 141: 959 61. 22. Levey AS, Beto JA, Coronado BE et al. Controlling the epidemic of cardiovascular disease in chronic renal disease: What do we know? What do we need to learn? Where do we go from here? Am J Kidney Dis 1998; 32: 853 906. 23. Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC et al. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: A statement from the American Heart Association Councils on Kidney in Cardiovascular Disease, High Blood Pressure Research, Clinical Cardiology, and Epidemiology and Prevention. Circulation 2003; 108: 215469. 24. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289: 256073. 25. National Kidney Foundation, K/DOQI Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2004; 43: (Suppl 1), S1S290. 26. Mattix HJ, Hsu CY, Shaykevich S, CURHAN G. Use of the albumin/creatinine ratio to detect microalbuminuria: Implications of sex and race. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 10349. 27. Jacobs DR, Jr, Murtaugh MA, Steffes M et al. Gender and race specic determinations of albumin excretion rate using albumin to creatinine ratio in single untimed urine specimens: The CARDIA study. Am J Epidemiol 2002; 155: 11149. 28. Warram JH, Gearin G, Laffel L, Krolewski AS. Effect of duration of type 1 diabetes o the prevalence of stages of diabetic nephropathy dened by urinary albumin/creatinine ratio. J Am Soc Nephrol 1996; 7: 930 7.

Denir la relacion entre protenas totales-creatinina y albuminacreatinina para diferentes rangos de proteinuria, incluyendo proteinuria clnica y sndrome nefrotico.

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APENDICE 1
Los participantes de la Conferencia sobre controversias incluyen a: Abdulla Al-Khader, M.D., Arabia Saudita; Robert Atkins, M.B., B.S., M.Sc., D.Sc., F.R.A.C.P., Australia; Rashad Barsoum, M.D., Egipto; Ezequiel Bellorin-Font, M.D., Venezuela; Thomas Bertsch, M.D., Germany; Robert Brenner, M.D., Estados Unidos; Rafael Burgos-Calderon, M.D., Puerto Rico; Catherine Clase, M.B., B.Chir., M.Sc., F.R.C., Canada; Allan Collins, M.D., Estados Unidos; Josef Coresh, M.D., Ph.D., Estados Unidos; Fernando Cosio, M.D., Estados Unidos; William Couser, M.D., Estados Unidos; Jonathan Craig, M.M., F.R.A.C.P., Ph.D., Australia; Joris De Langhe, M.D., Ph.D., Belgica; Santos Depine, M.D., M.P.H., Argentina; John Dirks, M.D., Canada; Kai-Uwe Eckardt, M.D., Alemania; John Eckfeldt, M.D., Ph.D., Francia; Garabed Eknoyan, M.D., Estados Unidos; Marc Froissart, M.D., Francia; John Gill, M.D., Canada; Akira Hishida, M.D., Japon; Walter Hofmann, Ph.D., M.D., Alemania; Thomas Hostetter, M.D., Estados Unidos; Tazeen Jafar, M.B., B.S., M.P.H., Paquistan; Vivekanand Jha, M.D., India; Cynda-Ann Johnson, M.D., M.B.A., Estados Unidos; Bertram L. Kasiske, M.D., Estados Unidos; Preston Klassen, M.D., Estados Unidos; Timo Kouri, Ph.D., Finlandia; Jeroen Kooman, M.D., Ph.D., Pases Bajos; Martin Kuhl mann, M.D., Estados Unidos; Norbert Lameire, M.D., Belgica; Andrew Levey, M.D., Estados Unidos; Adeera Levin, M.D., F.R.C.P.C., Canada; Nathan Levin, M.D., Estados Unidos; Philip Li, M.D., China; Franciasco Locatelli, M.D., Italia;

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Johannes F.E. Mann, M.D., Alemania; Pablo Massari, M.D., Argentina; Peter McCullough, M.D., M.P.H., F.A.C.C., F.A.H.A., F.C.C.P., Estados Unidos; Sergio Mezzano, M.D., Chile; Gregorio Obrador, M.P.H., Mexico; Hans-Henrik Parving, M.D., D.M.S.C., Dinamarca; Miguel Riella, M.D., Ph.D., Brasil; Claudio Ronco, M.D., Italia; Jerome Rossert, M.D., Francia; Boleslaw Rutkowski, M.D., Ph.D., Polonia; Hesham Safouh, M.D., Egipto; Rajiv Saran, M.D., Estados Unidos;

Lesley Stevens, M.D., Estados Unidos; James Tattersall, M.D., Reino Unido; Yusuke Tsukamoto, M.D., Japon; Raymond Vanholder, M.D., Ph.D., Belgica; Rowan Walker, M.B., B.S., F.R.A.C.P., M.D., Australia; Haiyan Wang, M.D., China; Christoph Wanner, M.D., Alemania; David Wheeler, M.R.C.P., Reino Unido; Andrzej Wieczek, M.D., Polonia; y Dick de Zeeuw, M.D., Ph.D., Pases Bajos

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