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Hoy voy a seguir hablándoos de las infecciones por G(+), en este caso Enterococo,
Neumococo y Haemophilus. Estos trés bichitos fueron explicados con dos sabrosos power-point durante
la primera y trepidante hora de clase (y tubo que serlo porque el año pasado esto mismo lo dio en DOS
horas). Esta clase, pues, la he elaborado con los ppt del profesor, mis apuntes, los apuntes del año
pasado, y la grabación de la clase (esto ultimo gracias a la inestimable ayuda de dos ángeles: Fátima y
Lorena: ¡¡¡GRACIAS CHICAS!!!). Dicho esto, que comience la sesión.
ENTEROCOCO
EPIDEMIOLOGÍA
Importancia
• La infección por enterococo es una causa frecuente de infección comunitaria
y nosocomial
• Se plantean dificultades en la valoración clínica
• Se está produciendo un aumento de resistencias frente a antibióticos de uso
común, lo que plantea problemas terapéuticos
• Tiene una alta mortalidad en infecciones graves
• Actualmente existe un aumento de las infecciones graves del 7,1-12%
favorecido sobre todo por la adquisición de resistencias a costa de consumo
de ATB de amplio espectro
• Aparece en mujeres >65 años, y en pacientes con problemas urológicos de
base.
• Se adquieren estas infecciones tanto en comunidad (40%) como en hospital
(más frecuente: 60%)
Características
Existen una serie de factores que facilitan su diseminación entre los pacientes
hospitalizados, entre ellos el hecho de que pueda colonizar:
- tracto gastrointestinal de trabajadores sanitarios
- ambientes hospitalarios
- contaminando las manos de los trabajadores
- y de que a través de la adquisición de resistencias, su supervivencia en
hospitales en los que se hace un uso elevado de antibióticos esté
garantizada.
Especies
Están por un lado las dos principales y que a nosotros interesan, que son
• E. faecalis (80-90%)
• E. faecium (10-20%, principalmente en inmunodeprimidos)
Aunque existen otras muchas especies, relevantes en infecciones en neutropénicos
y relacionadas con tratamiento antibiótico de animales de granja:
• E. durans
• E. ricinus
• E. gallinarum
Bacteriemias
• Nosocomiales: 68-78%
• Polimicrobianas: 37% (Enterococo principalmente asociado a P. aeruginosa)
La mayoría de las bacteriemias son de foco urinario, un 20% con foco no aclarado.
Siempre se presentan en enfermos con enfermedad de base últimamente fatal. Un
28% se asocian a complicaciones, un 10% a endocarditis.
Endocarditis
(¡¡¡IMPORTANTE!!!) Es crucial que cuando se produzca esta infección podamos
sospecharla debido a su elevada gravedad (han recibido tratamientos antibióticos
con anterioridad y se les ha sondado múltiples veces, lo que facilita la aparición de
resistencias a aminoglucósidos). Los factores que deben ponernos “las orejas tiesas
como a un pointer” son:
1. Paciente VARÓN con adquisición COMUNITARIA (aunque la infección por E.
faecalis es más común en la mujer, en los hombres hay un mayor tropismo
por el endocardio)
2. con antecedentes UROLÓGICOS
3. con LESIÓN VALVULAR PREVIA
4. con AUSENCIA DE BACTERIEMIA POLIMICROBIANA, generalmente FOCO NO
ACLARADO y CLINICA SUBAGUDA
Infecciones Intraabdominales
El enterococo forma parte de la flora intestinal y se encuentra presente en las
infecciones intraabdominales polimicrobianas, pero no se sabe a ciencia cierta si
tiene un rol patógeno, porque en muchas ocasiones, tratando las otras especies se
soluciona el problema, por eso para considerarlo patógeno tiene que cumplir una
serie de requisitos:
1. Hemocultivo (+)
2. Cultivo del exudado (+) puro para E. faecalis (no polimicrobiano. De ser
polimicrobiana no hace falta que tratemos al enterococo)
3. En pacientes con infección nosocomial, que al ser tratados con ATB sin
actividad antienterocócica no responda (porque no se esta tratando al
enterococo, obviamente)
1
El profesor explica que la alteración de las PBP implica un cambio en la permeabilidad de la pared
celular de la bacteria. Lo he buscado y en ningún lado he encontrado la confirmación a lo que dijo. Las
PBP son proteínas de unión a la penicilina, la diana de las penicilinas en la pared bacteriana, y la
modificación de las mismas implica que ya no se produce la unión ATB-diana.
• A aminoglucósidos: resistencias de alto nivel2 por producción de enzimas
inactivantes. Es la resistencia más importante
• A vancomicina: por síntesis de precursores de peptidoglicano, impidiendo
que el antibiótico penetre por la formación de más pared celular. Esta
resistencia se modula por tres genes: (según el gen que tenga la bacteria
hará una u otra resistencia)
o Gen A: vancomicina y teicoplanina resistentes
o Gen B: vancomicina resistentes y teicoplanina sensibles
o Gen C: vancomicina sensibles y teicoplanina resistentes (según
parece más frecuente en E. gallinarum y casseliflavus)
Factores de riesgo para la aparición de resistencias a gentamicina o vancomicina:
- Inmunodeprimidos graves
- Catéter central
- Larga hospitalización, o lo dicho antes de tratamientos ambulatorios
- Uso previo de aminoglucósidos (gentamicina) o vancomicina (el más
importante)
Ahora vemos la importancia de cada una de las resistencias en las dos especies
predominantes de enterococo:
• E. faecalis presenta resistencias de alto nivel frente a GENTAMICINA (10-
30%) y una mortalidad en infecciones graves entre el 30 y el 45%. A pesar
de presentar sensibilidad en casi todos los casos a AMPICILINA, la aparición
de resistencia a genta es grave, porque en las complicaciones si no se trata
con dos o más fármacos no se va a conseguir resolver la infección
(verbigracia en endocarditis)
• E. faecium presenta resistencias frete a AMPICILINA (57%) por mecanismos
de modificación de los PBPs y Betalactamasas (lo de antes). Se han descrito
resistencias a VANCOMICINA (25%) por los mecanismos antes descritos
(aumento de los precursores de peptidoglicano y con ello del grosor de la
pared bacteriana) y que viene determinado genéticamente. Así se han
encontrado complejos clonales CC17 como responsables de esta
multirresistencia.
2
Cuando se habla de resistencias, un microorganismo puede ser poco resistente, moderadamente
resistente o tener resistencia de alto nivel. El primer caso es prácticamente lo mismo que decir que es
sensible, si es moderadamente resistente indica que para que el ATB tenga efecto es necesario
aumentar la dosis, la problemática es la resistencia de alto nivel, en este caso, por mucho que se
aumente las dosis, no surtirá efecto y el microorganismo seguirá creciendo. Las resistencias de alto nivel
a gentamicina se comprueban aplicando el cultivo en una placa con 1000 o 2000 picogramos del ATB y
comprobando si crecen o no las colonias.
PRONOSTICO
La mortalidad de estas infecciones ronda entre 26 y 31%. El profesor nos comenta
que en la infección por enterococo globalmente el tratamiento antibiótico de la
misma no influye mucho (a excepción de los casos complicados, por ejemplo con
endocarditis, en cuyo caso el tratamiento empleado es determinante en la evolución
del paciente) Los factores que van a determinar este pronóstico (parecidos por otra
parte a los estudiados en otros fenómenos sépticos) son:
• Enfermedad de base grave, desarrollo infección de gravedad mala-crítica.
• Uso previo de CEF 3G o CIPROFLOXACINO se asocia con más mortalidad
• Infección polimicrobiana generalmente asociada a bacterias G(-), en la
que este ultimo no es cubierto de forma eficaz con el tratamiento del
enterococo (amoxi/clav) siendo pues el responsable del empeoramiento (y a
veces muerte) del paciente
• En sepsis polimicrobianas posquirúrgicas (generalmente con anaerobios):
leucocitosis (recordemos que en la sepsis por anaerobios significaba que se
mantenía la sepsis: mal pronostico, ligado mucho más al anaerobio que al
enterococo)
• Presencia de complicaciones (en las monomicrobianas) como la
endocarditis
TRATAMIENTO
A. Bacteriemia (+/-Endocarditis):
a. Sensible a Gentamicina: AMPICILINA + GENTAMICINA
b. Resistencias de alto nivel a Gentamicina: AMPICILINA +
CEFTRIAXONA (esta última “fija” las PBP facilitando la penetración de
la ampicilina y la unión a su diana). En algunos casos que no
respondían a estos dos ATB, al profesor se le ocurrió asociar un tercer
fármaco: AMPI + CEFTRIAX + TEICOPLANINA: y con este tratamiento
se curaban los pacientes complicados sin necesitar cirugía
(extiéndase en los casos de endocarditis). No obstante no hay datos
suficientes todavía como para extraer conclusiones veraces a cerca
de este último tratamiento.
c. Alergicos a Penicilina: TEICOPLANINA + GENTA
B. Cuando son resistentes a Ampicilina y Gentamicina:
a. TEICOPLANINA
b. Y si resistente a Vanco y Teico o meningitis: LINEZOLID pero son
casos complejos en cualquier caso y requerirán un mayor estudio y
vigilancia
Conclusiones (lo más importante)
• Bastante relevante su infección hospitalaria
• Forma parte a menudo de sepsis polimicrobianas, en las que si no tiene
complicaciones lo trates o no, no pasa nada
• Las multiresistencias tiene valor sobretodo en las endocarditis (que son las
que vamos a tratar)
NEUMOCOCO
EPIDEMIOLOGIA
• Es el principal microorganismo causante de neumonías en la comunidad
• Segundo causante de meningitis bacterianas
• Responsable del 50% de las otitis en niños. Hasta hace poco el tratamiento
no era correcto y se producían abscesos cerebrales, por suerte, hoy en día,
esto ocurre cada vez menos
• Primera infección bacteriana predictora de VIH. (Ante un individuo joven con
neumonía por neumococo, con signos de bacteriemia, sería razonable pedir
serología del VIH)
• Elevada mortalidad: la mayor causante de mortalidad en infección
bacteriana comunitaria es la neumonía por neumococo.
• Aumento del número de resistencias bacterianas por abuso los ATB
o No obstante no parece estar relacionado con una mayor mortalidad
en la infección pulmonar: es resistencia intermedia, que dando
mayores dosis de pip/tazo obtiene mejores resultados in-vivo que la
ceftacidima que los microbiólogos recomendaban en estos casos
o Ojo, en meningitis SI importa la resistencia, porque la BHE no es bien
traspasada por las penicilinas si queremos darlas a altas dosis y
daremos CEF 3G (CEFOTAXIMA, que pasa mejor la barrera) a altas
dosis
o En estos últimos años y debido a un uso abusivo de las
cefalosporinas han aparecido RESISTENCIAS A ESTAS que se asocian
a RESISTENCIAS DE ALTO NIVEL A PENICILINAS: en estos casos
también se asociará un aumento de la mortalidad (más debido a la
resistencia a cefalosporinas que por la resistencia a penicilina).
Factores predisponenetes:
- Mayores de 50 años
Las más importantes (trata siempre
- EPOC
neumococo)
- Insuficiencia caridaca
- Inmunodepresión
o Leucosis
o Anemia hemolítica
o Mieloma múltiple
Las más definitorias, los enfermos
o Esplenectomía
deben vacunarse
o Hopogammaglobulinemia
o VIH
Patrones clínicos
1. Neumonía típica (difícil de encontrar el cuadro “de libro”)
Varón
EPOC
Fiebre alto grado y afectación general
Tos, expectoración purulenta
Hipoventilación
Dolor pleural
Hipergluciemia. (No tiene por que ser necesariamente una
hiperglucemia exagerada, unos valores elevados de glucemia
ya suponen un factor de riesgo de bacteriemia, que con la
clínica de focalidad pulmonar enfoca hacia neumonía
bacteriana (y por lo tanto de infección por neumococo))
2. Otras manifestaciones clínicas
Herpes labial 15% (¡¡específico!!)
Bacteriemia 10-20%
3. Clínica de meningitis
Sintomatología igual a otras meningitis
Antecedentes de infecciones contiguas o traumatismo
craneoencefálico
Afectación neurológica muy importante (y más grave que las
meningocócicas): este tipo de meningitis requerirá el
tratamiento triple (triada): ATB + CORTICOIDES + FENITOINA
(para las convulsiones)
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de infección por neumococo debe realizarse atendiendo a:
1. Clínica y epidemiología (sospecha ante cualquier neumonía comunitaria)
2. Hemocultivos (poco valor; sobretodo para descartar septiciemia en
paciente con tiritona)
3. Cultivos generales, como por ejemplo el cultivo de esputo (no importante
por baja sensibilidad)
4. Antígeno urinario que permite un diagnóstico rápido y seguro incluso tras
la toma de ATB. No se emplea de manera rutinaria porque se va a tratar el
neumococo de forma empírica, así que no tiene sentido (si se emplea el de
legionella en áreas mediterráneas, como Murcia). Tiene una sensibilidad del
60% y una especificidad de 80%, excepto en niños, que tienen sensibilidad
cruzada para S. piogenes faringeo, por lo que es mucho menos específico
(tendrá menos valor).
5. PCR sangre
En general, la rentabilidad de las pruebas microbiológicas no es alta. Tendremos
pues que realizar el diagnósitco principalmente a partir de los datos CLINICO-
EPIDEMIOLÓGICOS (el neumococo causa frecuente de neumonía comunitaria) y el
resto de las pruebas solo en pacientes graves.
PRONOSTICO
La mortalidad por neumococo es de aproximadamente un 13,9% (principalmente
en pacientes septicémicos, como veremos más adelante)
Para establecer el índice de gravedad y el pronóstico nos es de gran utilidad el
modelo predictivo Fine, en el que se tiene en cuenta distintos factores a los que se
les otorga una puntuación. Al sumar estos factores obtendremos una predicción de
la mortalidad:
• Fine <77: <1% (antes se decía que no requería ingreso, pero actualmente sí
se hace, porque aunque sea joven o tenga buen aspecto, una neumonía
requiere ingreso)
• Fine 77-110: 10%
• Fine >110: >20%
También es de destacar que la mortalidad es mucho mayor en el caso de
coexistencia de neumonía y bacteriemia, especialmente conforme aumenta la edad.
(¡¡¡IMPORTANTE!!!) Son factores de buen pronostico estos 5:
1. Ausencia de Insuficiciencia Respiratoria
2. Normalización hematológica (ausencia de leucocitosis)
3. Ausencia de Hiperglucemia
4. Ausencia de Insuficiencia Renal
5. Ausencia de Hipotensión
Cuando se dan estos 5 factores aunque tenga >50 años, podemos aseverar que un
99,8% de estos pacientes se van a curar.
TRATAMIENTO
Introducción
Existe necesidad de realizar un tratamiento lo más precoz posible, estando muy
relacionada la tardanza en su instauración con la mortalidad. Fine demostró que un
tratamiento puesto en las primeras 8 horas disminuye la mortalidad (usease,
debemos tratar la neumonía de forma empírica en cuanto hayamos tomado las
muestras para microbiología).
Pautas
En Neumonías con o sin bacteriemia podemos dar:
• AMOXICILINA a dosis altas
• FLUORQUINOLONAS: LEVO ó MOXI
• TELITROMICINA
En Meningitis (en las que nunca daremos solo penicilinas por el asunto de la BHE)
podemos dar:
• CEFOTAXIMA + VANCOMICINA + DEXAMETASONA + FENITOINA (la vanco
para evitar la inducción de resistencias, y dexametasona y fenitoina para
neuroprotección y facilitar la curación del cuadro neurológico)
• Y en alérgicos a penicilinas, antes se daba VANCO + RIFAMP pero
actualmente se está usando con mejores resultados LINEZOLID +
DEXAMETASONA
Tratamiento Empírico
Se ha estudiado la influencia de las combinaciones de antibiótico en la evolución y
se ha demostrado que el uso empírico inicial de betalactámicos + macrólidos
(claritro (que recordemos no presentaban una buena C/I solos)) se asocia con
menor mortalidad y un acortamiento de las estancias hospitalarias (2,8 dias).
El profesor explica que el betalactámico produce mucha reacción inflamatoria. Esto se debe en parte a
que si los damos solos no consigue eliminar la totalidad de las colonias infectantes (entre un 10-25%
de ocasiones otras bacterias pueden participar en la neumonía) y además generan una muy elevada
respuesta inflamatoria tisular por inducción de citoquinas. Al asociar el macrólido disminuimos la
susodicha respuesta tisular (inhibe la producción de citoquinas) y eliminamos también las colonias
restantes.
PROFILAXIS
Se realiza mediante campañas de vacunación con la Vacuna polivalente
Neumocócica p23, estando indicada en los siguientes casos:
• Edad mayor de 65 años (de forma generalizada a mayores de 65 el profesor
duda de la utilidad de la vacuna si no tiene ninguna otra enfermedad)
• Inmunodeprimidos
• EPOC, Diabetes, IC
• Esplenectomizados, Hipogammaglobulinemias
• Niños <2 años con infecciones crónicas
En estos pacientes la respuesta se consigue en torno a un 60% de los casos debido
a la gran variabilidad de los antígenos capsulares.
• VIH: en estos pacientes la respuesta a la vacuna no es buena (CD4<200: ya
puedes darle todas las vacunas que quieras que difícilmente van a
responder)
HAEMOPHILUS
IMPORTANCIA
Bacilo G(-) de gran importancia, puesto que produce un gran número de infecciones
respiratorias de la comunidad junto con Neumococo y Moraxella. Podríamos decir
que el Haemophilus es el “capitán de las bronquitis”, es el principal productor de
infección de vías respiratorias bajas. Es característico del cuadro bronquítico
por Haemophilus la expectoración no purulenta pero altamente viscosa (se pega
mucho).
EPIDEMIOLOGIA
Se aloja en nasofaringe y vía respiratoria alta.
Factores de virulencia
Hay descritos dos tipos de cepas: encapsuladas (suelen producir infección en
niños, y constituye un factor de virulencia, de forma que suelen producir cuadros
graves) y no encapsuladas (con una mayor tendencia a recidivar que las
encapsuladas, debido principalmente a la presencia de fimbrias). Otros factores de
virulencia serán algunos oligosacáridos y proteínas de membrana.
Factores predisponentes
• En adultos es básicamente lo mismo que en neumococo:
1. EPOC
2. IC
3. DM
4. Neoplasias
5. VIH
• En niños muy asociado a:
1. Guarderías, hacinamiento y contacto con hermanos
2. Hospital
3. Antecedentes de otitis media
Factores agravantes
Son semejantes también a los que aparecen a neumococo a excepción tal vez de
las neoplasias.
• Déficit de inmunoglobulinas
• Esplenectomía
• TCE, alcoholismo, neoplasias
CLÍNICA
1. Bacteriemia primaria: es la clínica más grave que puede dar el
Haemophilus, pero afortunadamente es raro, apareciendo sólo en
pacientes con neoplasias (de pulmón), y mucho menos en DM y
alcohólicos.
2. Neumonía: tiene clínica subaguda (apenas estertores, fiebre bien
tolerada, pero tos muy abigarrada, con expectoración abigarrada y
que se pega), evolucionando en de 3-5 dias y suele estar asociado a
pacientes con EPOC o IC (y DM en muchos casos). Tiene mejor
tolerancia y menor mortalidad que la causada por neumococo.
Aunque si existieran dudas, en ocasiones son difíciles de diferenciar,
debemos tratar como si fuera neumococo, ya que con el tratamiento
de éste cubriremos a los 2.
DIAGNOSTICO
Empleamos el mismo protocolo que en el caso del neumococo: Base clínico-
Epidemiológica y cultivos (que serán más útiles en pacientes graves)
RESISTENCIAS
- Amoxicilina 23% de resistencias, es lo que se suele dar en los catarros
(CLAMOXIL, que no lleva inhibidor de las betalactamasas) y NO SE DEBE
porque a excepción de para neumococo (y solo si das a altas dosis), para
Haemophilus y Moraxella no hace efecto ya que no inhibe betalactamasas
(ojo, en las cepas de Haemophilus SENSIBLES a amoxicilina de todas formas
habría que darla a altas dosis para que fuese efectiva). Y añade el profesor
que el ATB más caro es ¡¡el que menos cura!!
- Los macrólidos tiene muy buena actividad, sobretodo Azitromicina (quizás
podríamos decir que es el tratamiento de elección)
- Para los demás ATB (Levo, Amoxi/Clav, Cefotax) no presenta grandes
problemas de resistencias
TRATAMIENTO
• Infección leve-moderada de vías bajas
1. Están indicados los NUEVOS MACROLIDOS (AZITROMICINA) en pauta
corta de 3 días.
• En Neumonías:
1. Si no ha recibido tratamiento antibiótico previo:
AMOXI/CLAVULÁNICO ó LEVOFLOXACINO
2. Y en pacientes que hayan recibido tratamiento ATB previo: CEF-3G
(CEFTRIAXONA, cefotaxima, cefditoren)
• En Meningitis o Sepsis:
1. CEF-3G (CEFTRIAXONA ó CEFOTAXIMA)
PROFILAXIS
Solo indicado en niños (<4 años) en contacto con enfermos con infecciones por
Haemophilus ó en pacientes con colonización crónica por el mismo y con
antecedentes de infecciones graves previas.
A estos se les da RIFAMPICINA 3 días (no lo pone en la diapositiva, pero lo comenta
el profesor)