Prefcio

A Sociedade Brasileira de Diabetes vem sendo solicitada a se posicionar oficialmente quanto a vrios conceitos e recomendaes relativos a importantes aspectos da assistncia ao portador de diabetes na prtica clnica diria. Portadores de diabetes, na defesa de seus direitos constitucionais de assistncia sade, bem como gestores de sade pblica e de planos privados de sade tm recorrido SBD para elucidar suas dvidas na busca de orientao sobre como normatizar a assistncia aos portadores de diabetes em suas respectivas instituies. Alm disso, mdicos especialistas e clnicos no especialistas tm uma urgente necessidade de atualizar seus conhecimentos e suas condutas clnicas, recorrendo a orientaes da SBD sob a forma de atividades presenciais de atualizao, consensos e, mais recentemente, atravs de Posicionamentos Oficiais sobre os aspectos mais importantes relacionados boa prtica clnica na assistncia ao portador de diabetes. Os Posicionamentos Oficiais SBD-2006 tero por objetivo a definio oficial da SBD em relao a aspectos preventivos, diagnsticos e teraputicos do diabetes e das doenas comumente associadas. Outro objetivo igualmente importante o de propiciar aos associados o recebimento, via correio, dos Posicionamentos Oficiais definidos pela SBD, como mais uma prestao de servios, visando a atualizao continuada de mdicos e gestores de servios de ateno ao portador de diabetes. So Paulo, agosto de 2006.

Prof. Dr. Marcos Tambascia

Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes

POSICIONAMENTOS OFICIAIS SBD

AUTOMONITORIZAO GLICMICA E MONITORIZAO CONTNUA DA GLICOSE

Indicaes e Recomendaes para a Disponibilizao pelos Servios de Ateno ao Portador de Diabetes

Editores Mdicos:
Dr. Antonio Carlos Lerrio
Professor Livre-Docente de Endocrinologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Secretrio Geral da Sociedade Brasileira de Diabetes.

Dr. Walter Minicucci

Mdico da Diviso de Endocrinologia da Universidade de Campinas (UNICAMP). Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes.

Dr. Luiz Alberto Turatti

Doutor em Endocrinologia Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Mdico Assistente da Liga de Diabetes do Hospital das Clnicas da FMUSP.

Coordenao Editorial:
Dr. Augusto Pimazoni Netto
Consultor Mdico para Projetos de Educao Mdica Continuada. Ex-Consultor da UNESCO para Projetos Educacionais em Diabetes e Hipertenso junto ao Ministrio da Sade do Brasil. Ex-Coordenador do Comit de Educao em Diabetes do Ministrio da Sade.

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AUTOMONITORIZAO GLICMICA E MONITORIZAO CONTNUA DA GLICOSE

Indicaes e Recomendaes para a Disponibilizao pelos Servios de Ateno ao Portador de Diabetes

Justificativa deste posicionamento oficial

Automonitorizao glicmica Em seu Posicionamento Oficial Standards of Medical Care in Diabetes-2006, a American Diabetes Association considera a automonitorizao glicmica (AMG) como parte integrante do conjunto de intervenes e como componente essencial de uma efetiva estratgia teraputica para o controle adequado do diabetes. Este procedimento permite ao paciente avaliar sua resposta individual terapia, possibilitando tambm avaliar se as metas glicmicas recomendadas esto sendo efetivamente atingidas. Os resultados da AMG podem ser teis na preveno da hipoglicemia, na deteco de hipo e hiperglicemias no sintomticas e no ajuste da conduta teraputica medicamentosa e no medicamentosa, tanto para portadores de diabetes mellitus tipo 1 (DM-1) como para os portadores de diabetes mellitus tipo 2 (DM-2), variando apenas a freqncia recomendada, a qual deve ser definida pelas necessidades individuais e pelas metas de cada paciente [1]. As Diretrizes SBD 2006 para o Tratamento e Acompanhamento do Diabetes Mellitus tambm se manifesta no mesmo sentido [2]. O papel da AMG nos cuidados com os portadores de diabetes foi extensamente avaliado por uma Conferncia Global de Consenso, publicada como um suplemento do The American Journal of Medicine, de setembro de 2005, sob a coordenao editorial de Richard Bergenstal, do International Diabetes Center (IDC) e de James Gavin III, da Emory University School of Medicine, nos Estados Unidos. De acordo com esse Consenso, a AMG uma parte integral, porm subutilizada da estratgia integrada de gerenciamento da doena, tanto em portadores de DM-1 como de DM-2. As diretrizes sobre as freqncias recomendadas e os horrios para a realizao dos testes de glicemia variam entre as associaes internacionais de diabetes. Alm disso, por falta de informaes, os pacientes freqentemente desconhecem as aes mais adequadas que deveriam tomar em resposta aos resultados da glicemia, obtidos atravs da AMG. O objetivo dessa Conferncia Global de Consenso foi definir a AMG como uma ferramenta de auxlio para otimizar o controle glicmico, complementando informaes proporcionadas pela A1C, alm de detectar excurses ps-prandiais e padres inaceitveis de perfil glicmico, ajudando os pacientes a avaliar a eficcia de suas aes de estilo de vida e de seu esquema teraputico. A AMG tambm contribui para reduo do risco de hipoglicemia e para a manuteno de uma boa qualidade de vida. Nessa Conferncia, a Amrica Latina esteve representada pelo Prof. Dr. Antonio Roberto Chacra [3]. Sistema de Monitorizao Contnua da Glicose A monitorizao contnua da glicose (MCG) uma tecnologia inovadora que permite identificar padres ou tendncias na flutuao dos nveis de glicemia para cima ou para baixo em relao faixa desejada, atravs da implantao de sensores de glicose colocados no tecido subcutneo (sensores do tipo minimamente invasivo) ou na superfcie cutnea do pulso e em outros locais, como o antebrao (sensores noinvasivos). Os nveis de glicose intersticial so medidos e registrados em intervalos regulares que variam de 1 a 10 minutos, conforme o instrumento utilizado. Essas informaes so armazenadas em uma unidade porttil e depois transferidas para um computador para a devida avaliao dos resultados pelos profissionais de sade [4]. A MCG est indicada para uso pontual e ocasional, em todos os pacientes portadores de DM-1, cujo controle esteja insatisfatrio por apresentarem nveis elevados de A1C ou variaes glicmicas muito amplas, hipoglicemias noturnas freqentes e com padro irregular de horrio de ocorrncia. Alm disso, a MCG permite determinar hipoglicemias noturnas assintomticas, o que torna mais seguro o manejo de crianas menores em insulinizao intensiva ou convencional. Seu uso tem o objetivo de oferecer um perfil completo dos nveis de glicose durante as 24 horas do dia, por um perodo de 1 a 3 dias. Existe uma excelente correlao entre os

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nveis de glicose intersticial e os nveis de glicemia, razo pela qual este procedimento utilizado para a avaliao indireta dos nveis glicmicos. A MCG um valioso instrumento de avaliao da flutuao glicmica em condies clnicas especificamente delimitadas mais adiante. Da mesma forma, preciso ter em mente que essa informao se destina a suplementar aquela obtida pelos testes normais de glicemia capilar e/ou pela medida dos nveis de A1C, que so os recursos rotineiros de avaliao do controle glicmico na prtica clnica. Problemtica da avaliao do controle glicmico no Brasil A grande maioria das instituies pblicas e privadas de assistncia ao paciente diabtico no disponibiliza monitores de glicemia nem as necessrias tiras reagentes para a prtica da automonitorizao glicmica. A essa falta de cobertura para procedimentos to essenciais para o controle do diabetes, associam-se outros obstculos importantes que precisam ser vencidos para que as estratgias de estmulo ao controle glicmico sejam bem-sucedidas. Os principais obstculos associados esto relacionados na Tabela 1. O desconhecimento dos mdicos e dos pacientes sobre as indicaes especficas e os benefcios potenciais da monitorizao contnua da glicose impedem uma utilizao mais ampla desse recurso diagnstico quando clinicamente justificado.
Tabela 1- Principais obstculos adicionais prtica da automonitorizao glicmica no Brasil Falta de conscientizao do paciente quanto importncia da automonitorizao glicmica para o bom controle glicmico. Deficincia de programas de educao em diabetes como um todo e de tcnicas e informaes sobre a importncia da avaliao sistemtica e permanente dos nveis glicmicos em portadores de diabetes. Interpretao de dados: mesmo os pacientes que praticam a automonitorizao glicmica muitas vezes no sabem o que fazer com os resultados obtidos. Recusa do paciente em praticar a automonitorizao glicmica com a freqncia necessria de testes, para evitar as punes digitais (picadas de dedo). Atitude tolerante do mdico em relao a pacientes que no praticam a automonitorizao glicmica, embora tenham os conhecimentos e os recursos necessrios para faz-lo. Custo da automonitorizao glicmica, principalmente para os pacientes que necessitam um maior nmero de testes dirios e que no dispem de nenhum tipo de cobertura, total ou parcial para esses insumos.

Requisitos bsicos para o sucesso da automonitorizao glicmica

A automonitorizao glicmica precisa ser encarada como uma ferramenta de obteno de dados essenciais sobre valores de glicemia, em diferentes horrios do dia, para avaliao e orientao da conduta teraputica adotada. A Tabela 2 mostra os requisitos considerados essenciais para o sucesso da automonitorizao glicmica.

Recomendaes gerais sobre freqncias e horrios para realizao dos testes de glicemia
Os dados existentes na literatura internacional suportam a utilizao da automonitorizao glicmica em populaes de portadores de DM-1, DM-2 (usurios ou no de insulina) e diabetes gestacional. Dados de estudos observacionais mais recentes, de estudos clnicos utilizando protocolos adequados de investigao clnica e metanlises sobre a importncia da automonitorizao glicmica em pacientes com DM-2 no usurios de insulina mostram que esta prtica est associada a melhoras nos nveis de A1C. Embora estudos adicionais sejam necessrios para se estabelecer freqncias ideais de testes de glicemia, os estudos atualmente disponveis podem ser utilizados para definir algumas recomendaes que possam melhor orientar os portadores de diabetes e os profissionais de sade sobre o assunto[5].

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Tabela 2 - Requisitos essenciais para o sucesso da automonitorizao glicmica A automonitorizao glicmica somente pode ser eficaz se o paciente tiver capacidade, conhecimento e motivao suficientes para garantir a melhor aderncia possvel s recomendaes mdicas de condutas teraputicas farmacolgicas e no farmacolgicas. Deve-se sempre ter em mente que a automonitorizao glicmica um procedimento diagnstico e no teraputico. A simples realizao dos testes de glicemia, sem a devida interpretao dos resultados obtidos e sem a necessria adoo de eventuais medidas corretivas, no proporciona nenhum benefcio ao portador de diabetes. O paciente deve entender que a automonitorizao glicmica parte integrante de uma estratgia teraputica global, na medida em que proporciona informaes valiosas para avaliar e orientar o tratamento. O paciente deve ser devidamente orientado sobre as condutas a serem tomadas diante de determinados resultados dos testes de glicemia. Na medida do possvel, o paciente deve assumir o controle das aes corretivas necessrias, conforme orientao mdica, principalmente se for usurio de insulina. Os resultados dos testes de glicemia devem ser fielmente registrados em formulrio especial, indicando datas, horrios e condies da realizao dos testes. uma atitude relativamente comum o registro de falsos resultados mais favorveis por parte de alguns pacientes. De qualquer forma, os programas atualmente disponveis para todos os modelos de monitores de glicemia permitem que o mdico ou os servios de atendimento s pessoas com diabetes possam fazer o download dos valores de glicemia armazenados nos monitores.

Seria quase impossvel definir um esquema perfeito de monitorizao domiciliar da glicemia que fosse 100% adequado a TODOS os pacientes diabticos. Considerando o conceito atual de que tanto as glicemias de jejum como as ps-prandiais so determinantes importantes dos nveis de A1C, sugerimos uma proposta de esquema de automonitorizao glicmica domiciliar, levando em considerao os vrios fatores que interferem na glicemia durante as 24 horas do dia. Quando falamos de automonitorizao glicmica domiciliar, o primeiro conceito bsico a ser entendido a necessidade da determinao do assim chamado perfil glicmico, o qual o perfil estimado dos nveis de glicose sangnea durante as 24 horas do dia. O nmero aparentemente alto de testes por dia sugerido por este esquema durante as situaes agudas (6 testes por dia, at o alcance das metas preestabelecidas) tem a finalidade de definir o perfil glicmico do paciente naquele momento em particular da evoluo de sua doena. A Tabela 3 mostra um resumo das condies clnicas, nas quais as respectivas freqncias de testes de glicemia esto indicadas.
Tabela 3 - Freqncias sugeridas de testes, conforme a situao clnica Situao clnica Freqncia de testes

DETERMINAO DO PERFIL GLICMICO NECESSIDADE MAIOR DE TESTES: 6 testes por dia, at o alcance das metas preestabelecidas (*) Incio do tratamento (agentes orais e/ou insulina) Ajuste da dose do medicamento Mudana de medicao (introduo / excluso de qualquer medicamento) Estresse clnico e cirrgico (infeces, cirurgias, UTI etc.) Terapia com drogas diabetognicas (corticosterides, imunossupressores etc.) Episdios de hipoglicemias graves A1C elevada com glicemia de jejum normal Testes pr-prandiais: antes do caf da manh, do almoo e do jantar Testes ps-prandiais: 2 horas aps o caf da manh, o almoo e o jantar Testes adicionais para paciente do tipo 1 ou do tipo 2 usurio de insulina: Hora de dormir Madrugada (2- 3 horas da manh)

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FASE DE ESTABILIZAO GLICMICA NECESSIDADE MENOR DE TESTES FREQNCIA VARIVEL (**) Condio clnica estvel. Baixa variabilidade nos resultados dos testes, com A1C normal ou quase normal Tipo 1 ou tipo 2 com insulinizao plena: pelo menos 3 testes por dia, em diferentes horrios Tipo 2 em uso de antidiabticos orais + insulinizao parcial: pelo menos 1 teste por dia, em diferentes horrios, incluindo um perfil semanal Tipo 2 em uso de antidiabticos orais ou em tratamento no farmacolgico: pelo menos 1 a 2 testes por semana, em diferentes horrios

(*) Para a determinao do padro glicmico. O mdico dever definir as metas individuais mais adequadas para cada paciente. (**) De acordo com o grau de controle glicmico. O mdico dever definir a freqncia e os horrios dos testes mais adequados para cada paciente.

O esquema proposto anteriormente deve servir apenas como marco referencial, sendo que caber ao profissional de sade definir a freqncia e os horrios dos testes de glicemia mais adequados para cada paciente.
Importante - A indicao mdica para a prtica da automonitorizao glicmica est devidamente fundamentada tanto para os pacientes com DM-1 como para aqueles com DM-2 usurios ou no de insulina, devendo variar apenas a freqncia e os horrios dos testes de glicemia. Os parmetros de freqncia e horrio devero ser definidos com base nas condies clnicas, no grau de controle glicmico e nas necessidades especficas de cada paciente, individualmente. Portanto, o que deve ser objeto de discusso a definio dos parmetros de freqncia e horrio dos testes, mas no a validade intrnseca do procedimento de automonitorizao glicmica como estratgia essencial para o bom controle do diabetes.

A Conferncia Global de Consenso sobre Automonitorizao Glicmica definiu as recomendaes indicadas na Tabela 4 sobre a prtica adequada e bem-sucedida dessa estratgia[6].
Tabela 4 - Recomendaes da conferncia global de consenso sobre automonitorizao glicmica
1. A automonitorizao glicmica deve ser indicada para todos os pacientes portadores de diabetes como parte integrante de um programa global de gerenciamento da doena. 2. As freqncias recomendadas para a prtica da automonitorizao glicmica so as seguintes: 3 a 4 vezes por dia em pacientes tratados com mltiplas injees de insulina ou que utilizem uma bomba de insulina. Muitos pacientes requerem testes mais freqentes, incluindo pr e ps-prandiais (e, ocasionalmente, de madrugada); 2 vezes por dia em pacientes acima das metas glicmicas, tratados com agentes orais e/ou dose nica diria de insulina. 1 vez por dia, com um perfil glicmico semanal, em pacientes com controle glicmico adequado e tratados apenas com dose nica diria de insulina OU com agentes orais; 1 vez por dia, com a determinao de perfis glicmicos mais freqentes para pacientes com controle glicmico adequado e tratados com agentes orais associados a dose nica diria de insulina; 1 vez por semana em pacientes sob tratamento no farmacolgico, estando ou no com o controle glicmico adequado. 3. Testes adicionais devem ser realizados na ocorrncia de certas situaes clnicas, tais como doenas agudas, doenas intercorrentes, alteraes no tratamento, pacientes com falta de percepo da hipoglicemia e durante a gravidez. 4. Testes de glicemia ps-prandial devem ser realizados por todos os pacientes com diabetes para minimizar as excurses ps-prandiais e para orientar as modificaes necessrias no tratamento e no estilo de vida. 5. Alm de sua utilidade como uma ferramenta de avaliao do controle glicmico, a automonitorizao glicmica deve ser encarada como uma ferramenta educacional para informar os pacientes sobre os efeitos do estilo de vida e das alteraes de comportamento, sobre o controle do diabetes.

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Disponibilizao gratuita de monitores de glicemia e tiras reagentes por entidades privadas ou governamentais de sade
Tendo em vista os reais benefcios proporcionados ao portador de diabetes pela automonitorizao glicmica, quando praticada de maneira adequada, responsvel e consciente pelo paciente, a Sociedade Brasileira de Diabetes manifesta sua posio de pleno apoio disponibilizao gratuita de monitores de glicemia e tiras reagentes por entidades privadas ou governamentais de sade. Considerando que os recursos financeiros destinados sade so finitos, a Sociedade Brasileira de Diabetes tambm reconhece que o investimento na disponibilizao de insumos para avaliao do controle glicmico plenamente justificvel, desde que obedecidas algumas recomendaes essenciais para a maior efetividade dessa estratgia de controle. A Tabela 5 resume algumas dessas recomendaes essenciais.
Tabela 5 - Algumas recomendaes essenciais para justificar o investimento em automonitorizao glicmica 1. A automonitorizao glicmica deve ser proporcionada gratuitamente como uma das estratgias essenciais de um programa mais abrangente de educao e controle do diabetes. 2. Para fazer jus a esse benefcio, absolutamente necessrio que o paciente assuma as responsabilidades que lhe cabem, mais diretamente nos esforos de mdicos e pacientes para a melhoria do controle glicmico. 3. A falta de adeso do paciente s recomendaes dos profissionais de sade relativas s condutas teraputicas medicamentosas e no medicamentosas motivo necessrio e suficiente para a interrupo do fornecimento do benefcio. Da mesma forma, recomenda-se a suspenso do benefcio tambm quando o paciente no o utiliza na forma recomendada. 4. As entidades governamentais precisam efetivamente disponibilizar os recursos teraputicos e de controle glicmico necessrios, antes de se atribuir ao paciente a responsabilidade pela sua falta de adeso. 5. As mesmas recomendaes so aplicveis aos planos de sade, mesmo que os segurados no disponham de assistncia farmacutica e de insumos para controle glicmico. 6. Nos planos de sade, o sistema de co-participao dos pacientes nos custos com insumos para o controle glicmico pode ser considerado, desde que o percentual dessa participao no ultrapasse os limites do razovel. A ttulo de sugesto, uma cota de participao do paciente inferior a 20% seria o recomendvel. 7. Da mesma forma, recomenda-se que os planos de sade desenvolvam estratgias de incentivo e de motivao para a obteno do controle glicmico adequado de seus segurados portadores de diabetes, como parte integrante de um programa mais abrangente e contnuo de educao em diabetes.

Uma reviso da bibliografia internacional mais recente, sobre os custos do mau controle glicmico para as instituies privadas ou governamentais de ateno ao portador de diabetes, est resumida nos tpicos a seguir, com as respectivas referncias bibliogrficas: Um programa adequado de ateno primria ao paciente portador de diabetes, prevenindo suas complicaes, promoveu uma economia de US$ 2,5 BILHES em custos hospitalares nos Estados Unidos [7]. O custo da assistncia ao paciente portador de diabetes com mltiplas hospitalizaes TRS VEZES MAIOR do que o custo de pacientes com apenas uma hospitalizao por ano [7]. Percentual de pacientes com mau controle glicmico, conforme o tipo de tratamento [8]: - 42% - antidiabticos orais; - 66% - antidiabticos orais + insulina; - 57% - apenas com insulina. Os custos mdicos diretos com portadores de diabetes tipo 2 foram 20% mais baixos em pacientes com bom controle glicmico [8]. H evidncias suficientes para que planos e entidades governamentais de sade disponibilizem monitores e tiras para testes de glicemia, para pacientes portadores de diabetes tipo 1 ou tipo 2 [9]. A automonitorizao da glicemia por pacientes portadores de diabetes tipo 1 e tipo 2 pelos planos de sade promoveu uma melhora no controle glicmico, estimulando a adoo de padres mais desejveis de cuidados com o diabetes e aumentando a aderncia ao tratamento [10].

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 A utilizao dos recursos disponveis para a avaliao da glicemia no paciente portador de diabetes proporciona um controle metablico adequado, podendo levar a uma reduo significante na mortalidade e na morbidade relacionadas ao diabetes [11]. A melhora no controle glicmico do diabetes tipo 2 est associada, em curto prazo, a benefcios substanciais em termos clnicos, de qualidade de vida e de economia [12]. Nos Estados Unidos um programa bem-sucedido de gerenciamento de doenas aplicado ao diabetes pode ser implementado a um custo adicional mensal de apenas US$ 36,97 por paciente participante do programa [13].

Indicaes e recomendaes para a monitorizao contnua da glicose

A MCG proporciona informaes sobre a direo, a magnitude, a durao, a freqncia e as causas das flutuaes nos nveis de glicemia. Em comparao com a automonitorizao glicmica (AMG) convencional que engloba algumas determinaes dirias e pontuais da glicemia, o sistema de MCG proporciona uma viso muito mais ampla dos nveis de glicose durante todo o dia, alm de proporcionar informaes sobre tendncias de nveis glicmicos que podem identificar e prevenir perodos de hipo ou hiperglicemia. Por outro lado, a AMG tem uma ampla indicao para uso freqente e rotineiro pelo portador de diabetes, enquanto que a MCG tem suas indicaes restritas a um grupo de condies clnicas especiais [4]. Indicaes clnicas para o exame de monitorizao contnua da glicose As indicaes clnicas para a realizao do exame de MCG incluem situaes que exigem uma informao detalhada sobre as flutuaes da glicemia, as quais somente podem ser detectadas atravs da monitorizao contnua. O procedimento da MCG est indicado tanto para pacientes portadores de DM-1 como de DM-2, desde que seja devidamente caracterizada a necessidade mdica de um perfil glicmico completo, com a finalidade de identificar alteraes significativas das flutuaes glicmicas ocorridas durante as 24 horas do dia. A Tabela 6 mostra as principais indicaes reconhecidas pela SBD para a realizao da MCG, com base nas recomendaes de Klonoff [4].
Tabela 6 - Principais indicaes reconhecidas pela SBD para a monitorizao contnua da glicose 1. A indicao mais importante da MCG a de facilitar os ajustes na conduta teraputica, com o objetivo de melhorar o controle glicmico. 2. Os referidos ajustes incluem: Substituio da insulina rpida pelo anlogo de insulina ultra-rpida ou adio de aplicaes adicionais de insulina de ao rpida ou de anlogo de insulina de ao ultra-rpida. Substituio da insulina NPH por um anlogo de insulina de longa durao ou adio de aplicaes adicionais de insulina NPH. Ajustes de doses de insulina basal e prandial. Alteraes na composio de carboidratos da dieta. Alteraes nas metas desejveis para glicemia pr ou ps-prandial. 3. Quantificao da resposta a um agente antidiabtico. 4. Avaliao do impacto de modificaes do estilo de vida sobre o controle glicmico. 5. Monitoramento das condies nas quais um controle glicmico intensivo desejado (diabetes gestacional, diabetes em crianas, pacientes em UTI). 6. Diagnstico e preveno da hipoglicemia assintomtica e noturna. 7. Diagnstico e preveno da hipoglicemia ps-prandial.

Apenas a ttulo de exemplo, citamos o protocolo desenvolvido pela West Virginia Public Employees Insurance Agency (PEIA), em 2005, para definir os critrios de incluso para justificar a realizao da MCG [14]. A SBD faz algumas ressalvas a alguns dos parmetros da PEIA relacionados a seguir.

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 Sero aceitas apenas as solicitaes feitas por especialistas em medicina interna e pediatria que tenham completado o treinamento em endocrinologia e que sejam tambm certificados como especialistas nessa rea. Para a obteno de autorizao do exame da MCG o paciente precisa obedecer a todos os seguintes critrios obrigatrios: - Ser portador de DM-1 ou DM-2. - Ter completado um programa abrangente de educao em diabetes. (Posio da SBD A realizao da MCG, SBD: Posio por si mesma, uma ferramenta educacional, podendo ser a estratgia inicial para o paciente envolver-se de maneira responsvel num projeto mais amplo de educao em diabetes.) - Apresentar uma freqncia documentada de automonitorizao glicmica com 4 ou mais medidas ao dia. (Posio da SBD Esta exigncia no deve ser uma condio sine qua non.) SBD: Posio - Apresentar aderncia s recomendaes do endocrinologista. (Posio da SBD Esta exigncia no deve ser SBD: Posio uma condio sine qua non.) - Apresentar valores de A1C acima de 7% ou abaixo de 7% com episdios freqentes e documentados de hipoglicemia severa (abaixo de 50 mg/dl), sendo o paciente aderente ao tratamento prescrito. Alm desses critrios obrigatrios, o paciente dever tambm obedecer a um ou mais dos seguintes critrios acessrios: - Apresentar diabetes em uso de insulina com episdios inexplicveis de hipoglicemia (<50 mg/dl). - Apresentar diabetes em uso de insulina com flutuaes amplas e inexplicveis nos valores de glicemia prprandial (acima de 150 mg/dl) e no adequadamente controlados conforme demonstrado pela A1C. - Apresentar diabetes em uso de insulina com episdios de cetoacidose ou hospitalizaes por descontrole glicmico. - Receber mltiplas injees de insulina (3 ou mais por dia), pacientes em incio de terapia insulnica ou de regime de bomba de infuso. - Apresentar diabetes tipo 2 com boa aderncia cuja terapia resulte em hipoglicemia ou controle glicmico inadequado, conforme os valores de A1C. - Paciente diabtica e recm-grvida ou planejando engravidar. - Gestante diabtica com dificuldades de controle glicmico adequado.

Resumo e comentrios finais

A Sociedade Brasileira de Diabetes tem a responsabilidade de definir posicionamentos oficiais da Entidade diante de temas polmicos ou de atualizao mdica relativos a aspectos preventivos, clnicos e laboratoriais em diabetes, incluindo anlises e recomendaes sobre propostas de estratgias governamentais e/ou privadas, visando a melhoria da ateno ao portador de diabetes.

Consideraes importantes
A automonitorizao da glicemia um recurso diagnstico essencial para o bom controle do DM-1 e do DM2, desde que utilizado de maneira inteligente, com efetividade de custo e com a freqncia de testes especificamente indicada para cada condio clnica em especial. A principal crtica manifestada por alguns trabados lhos da literatura internacional a inrcia do paciente em termos de no saber como proceder diante dos resultados da automonitorizao. De fato, sem uma adequada educao em diabetes e sem uma orientao prtica sobre o que fazer com os resultados dos testes, a automonitorizao perde o seu sentido. Segundo a International Diabetes Federation, o autocontrole da doena e a educao em diabetes foram componentes vitais em estudos clnicos de referncia sobre o impacto do tratamento intensivo e de modificaes no estilo de vida, como o DCCT e o UKPDS. As referidas estratgias demonstraram ter efetividade de custo, ou seja, benefcios importantes de sade podem ser obtidos a um custo adicional aceitvel [15]. Neste Posicionamento Oficial a SBD reconhece a importncia mdica dos procedimentos de automonitorizao glicmica e monitorizao contnua da glicose, de acordo com as recomendaes expostas neste documento. Do provedor de cuidados, seja na esfera pblica ou privada, espera-se uma atitude firme de apoio a intervenes eficazes que melhorem o controle glicmico e que contribuam para a preveno das complicaes do diabetes. Do portador de diabetes se espera que assuma um papel responsvel no autocontrole de sua condio clnica, aderindo rigidamente s recomendaes dos profissionais de sade e defendendo, com esprito combativo, seus direitos constitucionais de cidados que reivindicam e merecem a devida ateno do Estado no atendimento s suas necessidades de sade.

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POSICIONAMENTOS OFICIAIS SBD

Referncias bibliogrficas
1.

2.

3.

4.

5. 6. 7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

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NOTA: Este Posicionamento Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes foi devidamente registrado na Secre2006. taria da Entidade, sob Nmero 01/06, na data de 15 de Agosto de 2006.

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