JOSYANE GONALVES DE LIMA

SNDROME DO RESPIRADOR BUCAL: ABORDAGEM FISIOTERAPUTICA

Cascavel 2003

JOSYANE GONALVES DE LIMA

SNDROME DO RESPIRADOR BUCAL: ABORDAGEM FISIOTERAPUTICA

Trabalho de Concluso de Curso apresentado Universidade Estadual do Oeste do Paran - Campus Cascavel, para obteno do Ttulo de graduado em Fisioterapia. Orientadora: Cristina Diamante.

Cascavel 2003

TERMO DE APROVAO

JOSYANE GONALVES DE LIMA

SNDROME DO RESPIRADOR BUCAL: ABORDAGEM FISIOTERAPUTICA

Trabalho de Concluso de Curso aprovado para obteno do ttulo de graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paran.

............................................................................................ Cristina Diamante UNIOESTE (orientador) ............................................................................................ Aneline Maria Ruedell UNIOESTE ............................................................................................ Maria Goreti Weiand Bertoldo UNIOESTE

Cascavel, 16 de abril de 2003.

DEDICATRIA
Dedico este trabalho aos meus pais, Cesar e Zelinda, por sempre terem estado ao meu lado me apoiando e me incentivando em todos os momentos da minha vida. E por eles estou aqui e conseguindo efetuar mais uma etapa da minha preciosa vida. Pai e Me vencemos!

AGRADECIMENTOS
Agradeo primeiramente ao imenso Deus que possibilitou a minha caminhada. Agradeo aos meus Pais, por tudo que fizeram por mim. Agradeo ao meu irmo Cesar Junior, pelos momentos de carinho e ateno. Agradeo aos meus familiares, que sempre comemoraram comigo todas as minhas vitrias. Agradeo ao meu namorado Jean Carlo, pela sua ateno e compreenso. Agradeo s minhas companheiras de vida acadmica: Cristiani, Gicelly, Katren e Raquel, pelos momentos de alegria e a amizade que me proporcionaram e que agora deixam saudade. Agradeo aos Mestres que me proporcionaram conhecimento. Agradeo em especial Professora Cristina Diamante, que participou com dedicao e carinho para o desenvolvimento deste trabalho.

RESUMO
O processo de respirao correto atravs da via nasal, pois proporciona que o ar durante a inspirao seja filtrado, umidificado e aquecido, assim chegar condicionado aos pulmes, para que as trocas gasosas ocorram. Devido a processos alrgicos ou outras formas de afeces, pode haver obstruo para a passagem do ar pela via nasal, sendo que o ar essencial para a sobrevivncia do ser humano, mediante a este fato o organismo faz com que o ar seja captado por um percurso alternativo, via bucal. O indivduo que utiliza a boca para respirar chamado Respirador Bucal. E por este fato o ar inspirado no passa pelos processos de condicionamento para adentrar no organismo, como o caso da via nasal. Uma vez alterada a forma da respirao, o organismo como maneira de compensar a via alternativa, promove uma srie de alteraes em vrios segmentos e sistemas, como por exemplo: alteraes posturais, respiratrias, comportamentais e no sistema estomatogntico. A este grupo de alteraes que o indivduo apresenta chama-se de Sindrome do Respirador Bucal. O tratamento deste paciente caracterizado por ser de ordem multidisciplinar, pois as alteraes que abrangem o paciente se apresentam em vrios segmentos. O Fisioterapeuta o profissional da rea da sade que habilitado para a reabilitao da postura e do comprometimento respiratrio. O mesmo possui autonomia para avaliar, traar sua conduta e efetivar o tratamento. Dentro da Fisioterapia existem inmeras tcnicas para se tratar o Respirador Bucal, o que definir a teraputica adequada a habilidade do profissional em aplic-la. O trabalho de concluso de curso, que se intitula SNDROME DO RESPIRADOR BUCAL: Abordagem Fisioteraputica, tem como finalidade reunir em um s trabalho o relato de vrios autores sobre o assunto, bem como estimular a pesquisa para a obteno de dados mais conclusivos. Palavras Chaves:

SUMRIO

LISTA DE FIGURAS.................................................................................. 8 LISTA DE QUADROS................................................................................ 9 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS................................................. 10 1 2 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 3.19 3.20 3.21 3.22 INTRODUO............................................................................................ 11 RESPIRAO NASAL............................................................................... 13 RESPIRAO BUCAL............................................................................... 16 Etiologia da respirao bucal...................................................................... 18 Classificao dos Respiradores bucais....................................................... 20 Incidncia...................................................................................................... 20 Alteraes da face......................................................................................... 21 Sistema estomatogntico............................................................................ 21 Desenvolvimento da face.............................................................................. 22 Expresso facial............................................................................................ 24 Alteraes dos rgos fonoarticulatrios................................................... 26 Alteraes Posturais..................................................................................... 29 Alteraes Cervicais..................................................................................... 33 Alteraes torcicas e dos ombros.............................................................. 35 Musculatura abdominal............................................................................... 36 Alteraes das curvaturas da coluna.......................................................... 36 Alteraes dos membros superiores e inferiores....................................... 36 Alteraes do equilbrio............................................................................... 37 Alteraes respiratrias............................................................................... 37 Alteraes cardacas..................................................................................... 38 Alteraes viscerais...................................................................................... 39 Alteraes auditivas..................................................................................... 39 Alteraes do sono........................................................................................ 39 Alteraes comportamentais e sociais........................................................ 40 Hbitos alimentares do respirador bucal, seu peso corporal e sua influncia sobre a postura............................................................................ 41 Presena de cefalia na infncia.................................................................. 41 Preveno...................................................................................................... 42 Prognsticos.................................................................................................. 43

4 4.1 4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.3 4.3.1 4.3.1.1 4.3.1.2 4.3.1.3 5 6 7 8

ABORDAGEM FISIOTERAPUTICA.................................................... 44 O Fisioterapeuta........................................................................................... 44 A avaliao.................................................................................................... 44 Exame da Flexibilidade................................................................................ 50 Avaliao Postural........................................................................................ 51 Avaliao respiratria.................................................................................. 55 Tratamento Fisioteraputico....................................................................... 59 Formas teraputicas de atuao fisioteraputica...................................... 60 Cinesioterapia............................................................................................... 61 Fisioterapia Respiratria............................................................................. 62 Hidroterapia.................................................................................................. 67 EQUIPE MULTIDISCIPLINAR................................................................ 69 MATERIAIS E MTODOS........................................................................ 71 CONCLUSES............................................................................................ 72 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS....................................................... 73

LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5 Figura 6 Figura 7 Figura 8 Esquema que representa o trajeto realizado pelo ar em um respirador nasal 19 e por um respirador bucal. Figura apresentando um paciente respirador bucal. possvel perceber a 24 boca entraberta, como o estreitamento das fendas nasais. Figura demonstrando o Olhar cansado de um respirador bucal.................. 25 Devido a respirao bucal, o palato se torna mais elevado e estreito............. 27 Apresenta a protuso dos dentes anteriores, decorrentes da respirao 29 bucal. Representao esquemtica que mostra como o indivduo se apresenta a 31 medida que se intensifica a respirao bucal. Ilustra o aspecto de um p plano.................................................................... 32 Postura Tpica do Respirador Bucal............................................................... 32

LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Quadro 2 Quadro 3 Quadro 4 Quadro 5 Quadro 6 Quadro 7 Quadro 8 Quadro 9 Dados pessoais......................................................................................... 45 Anamnese................................................................................................ 46 Exame clnico.......................................................................................... 46 Exame da Face......................................................................................... 46 Exame do Nariz....................................................................................... 47 Exame dos olhos...................................................................................... 47 Exame da Orofaringe............................................................................... 47 Exame da Articulao Temporomandibular Parte A............................ 48 Exame da Articulao Temporomandibular Parte B............................ 48

Quadro 10 Exame da Articulao Temporomandibular Parte C............................ 49 Quadro 11 Exame da Articulao Temporomandibular Parte D............................ 49 Quadro 12 Exame da Articulao Temporomandibular Parte E............................ 49 Quadro 13 Exame do Trax e da Funo Respiratria.............................................. 50 51 Quadro 14 Roteiro dos principais msculos a serem testados no Exame de Flexibilidade. .......................................................................................... Quadro 15 Pontos a serem observados durante a avaliao postural. ...................... 54 Quadro 16 Msculos envolvidos no processo da respirao. ................................... 58

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AF Antecedentes familiares AP Antecedentes pessoais ATM Articulao Temporomandibular cm2 centmetros quadrados CO2 Gs carbnico D Direito E Esquerdo GDS Godelive Denys-Sttuyf GS Gastrocnmios e Sleo H2O gua HMA Histria da molstia atual IT squiotibiais O2 Oxignio
o

C- Graus Celsius

p pgina Pemx Presso Expiratria mxima PImx. Presso Inspiratria mxima RFR Reeducao Funcional Respiratria RPG Reeducao Postural Global RTA Reequilbrio Traco-abdominal SNC- Sistema Nervoso Central SRB Sndrome do Respirador Bucal

1 INTRODUO
Preconiza-se que para a realizao do processo da respirao, se utilize os rgos anatomicamente e fisiologicamente destinados para tal funo, porm existem inmeras causas que podem inviabilizar que a respirao ocorra como se deve, ou seja, atravs da via nasal. Dessa forma os indivduos passam a utilizar uma via alternativa para respirar. Conceitua-se como Respirador Bucal, todo indivduo que ao realizar o processo de respirao se utiliza da boca. Uma vez alterada a forma da respirao, o organismo sofre uma srie de alteraes para poder se adaptar a esta nova situao imposta. As alteraes ocorrem em vrios segmentos e sistemas do organismo, as quais podem trazer srias conseqncias se no revertidas precocemente, pois geralmente acometem crianas no perodo de desenvolvimento. Diante deste quadro, considera-se o Respirador Bucal, como um paciente especial, pois requer ateno individualizada e multidisciplinar. neste contexto que se faz presente a interveno da Fisioterapia. Cabe ento ao Fisioterapeuta avaliar, traar os objetivos e realizar o tratamento, de acordo com o diagnstico e necessidades do paciente. No caso do Respirado Bucal, a Fisioterapia intervm nas alteraes posturais e respiratrias, para que desta maneira possa proporcionar uma melhor qualidade de vida para o indivduo. O trabalho de concluso de curso a seguir, apresentar inmeras alteraes decorrentes da respirao bucal, dando nfase na interveno Fisioteraputica. Para que fosse possvel a descrio das alteraes apresentadas pelo portador da Sndrome do Respirador Bucal, foi realizada uma minuciosa reviso de literatura. O material escolhido para a pesquisa se baseou em relatos realizados por profissionais de diferentes reas que esto envolvidos no processo teraputico do Respirador Bucal, tais como: Otorrinolaringologia, Fonoaudilogia, Odontologia e a Fisioterapia. O trabalho se localiza no atual contexto de demonstrar a abordagem Fisioteraputica na Sndrome do Respirador Bucal, uma vez que existe uma carncia em trabalhos com esta finalidade.

Objetivos: 1. Esclarecer as conseqncias decorrentes da Respirao Bucal. 2. Justificar e demonstrar a abordagem Fisioteraputica. 3. Proporcionar uma forma de pesquisa e consulta. 4. Desenvolver o interesse por pesquisas que forneam dados conclusivos.

2 RESPIRAO NASAL
A respirao tem como objetivo o fornecimento de oxignio aos tecidos e a remoo do dixido de carbono (GUYTON & HALL, 1997). Douglas (1998) refere que o dixido de carbono resulta das reaes celulares. Os autores acima concordam e citam que o sistema respiratrio consiste em um conjunto condutor que teriam as vias areas, levando ou trazendo o ar dos alvolos pulmonares onde ocorrem as trocas gasosas, e que o processo de troca de oxignio por dixido de carbono a renovao cclica do gs alveolar pelo ar atmosfrico, este processo d-se a denominao de ventilao pulmonar. Moscatielo1 (apud OLIVEIRA, 1999), relata que o sistema respiratrio composto por rgos responsveis pelas trocas gasosas entre o organismo e o meio ambiente. Estes esto situados na cabea, pescoo e cavidade torcica, que compreendem a cavidade nasal, a faringe, a laringe, a traquia, os pulmes e os brnquios. Esta renovao do ar realizada pelas sucessivas inspiraes e expiraes. A alternncia entre a entrada e sada de ar dos alvolos, apresenta uma ritmicidade. No adulto normal em repouso, este ritmo oferece uma freqncia de 12 a 15 movimentos respiratrios por minuto (DOUGLAS, 1998). O processo respiratrio garantido fundamentalmente pela contrao muscular, ou seja, durante a inspirao o msculo inspiratrio principal o diafragma que separa as cavidades torcica e abdominal. Sua contrao movimenta este msculo para baixo em direo cavidade abdominal provocando um aumento da caixa torcica, especialmente no sentido vertical, expandindo-se tambm no sentido lateral e ntero-posterior, assim h um aumento do volume da caixa torcica o que leva diminuio da presso intrapulmonar. Ocorrendo o inverso na expirao (DOUGLAS, 1998). Outros msculos envolvidos no processo da inspirao so os intercostais externos, que durante sua contrao realizam movimentos de elevao das costelas permitindo aumento do volume torcico no sentido ntero-posterior e no sentido lateral. Guyton e Hall (1997), colocam que entre os msculos que elevam o gradil costal, os mais importantes so os esternocleidomastideos, que tracionam o esterno para cima; os denteados anteriores, que elevam muitas das costelas, e os escalenos, que elevam as duas
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MOSCATIELO,M.; Respirador bucal e sua influncia sobre as estruturas dentofaciais. 1987. __. Dissertao (Especializao) - Faculdade de Odontologia Objetivo, Instituto de Odontologia Paulista, So Paulo, 1987.

primeiras costelas. Acrescentam que durante a expirao, o diafragma simplesmente se relaxa, e devido retrao elstica dos pulmes, da caixa torcica e das estruturas abdominais os pulmes so comprimidos, o que promove a expirao. A expirao normalmente passiva, no dependendo de contrao muscular. Apenas, durante uma expirao forada, h a contrao dos msculos expiratrios, sendo os msculos abdominais os principais (oblquo interno e externo, reto abdominal alm do transversoabdominal) (DOUGLAS, 1998). Minervini2 (apud OLIVEIRA, 1999), afirma que a respirao tem trs funes bsicas: as trocas gasosas, a olfatria e a fonatria. As trocas gasosas ocorrem no alvolo pulmonar atravs do ar, que renovado constantemente pelas inspiraes e expiraes sucessivas, garantindo oxigenao do sangue e tecidos. A funo olfatria ocorre dentro da cavidade nasal, atravs da membrana olfatria que capta os odores do ambiente, enquanto a funo fonatria uma funo adaptada do sistema respiratrio e sistema estomatogntico para realizar a comunicao oral. A mucosa que reveste a cavidade nasal altamente vascularizada sofrendo contrao ou dilatao decorrentes da temperatura do ambiente externo, alm de situaes de alergias e resfriados (OLIVEIRA, 1999). Castro (1985) refere que a mucosa rica em plos, conhecidos por vibrissas, que para Oliveira (1999) so clios vibrteis que realizam a filtragem de partculas de tamanho significativo. Breuer (1989), Costa (1997), Bethlem (2000) e Douglas (1998), afirmam que embora o orifcio nasal oferea uma resistncia ao fluxo de ar maior do que a boca, a maioria dos seres humanos normais respira atravs do nariz, o que vantajoso, pelo fato das vias areas promoverem a filtrao, a umidificao e o aquecimento do ar inspirado, alm da funo bacteriosttica devido a propriedade de um forro mucoso encontrado nas fossas nasais. Em condies de repouso, a respirao exclusivamente nasal, por levar ao vedamento labial, assim explica Douglas (1998). Mesmo diante de todos os benefcios de realizar um padro de respirao nasal Costa 1997, relata que, alguns indivduos, em especial as crianas, apresentam dificuldades para assim proceder. Em se tratando das caractersticas do sistema respiratrio, recomendvel que pelo menos a inspirao seja feita pelo nariz, pois este o primeiro segmento das vias areas de conduo do sistema respiratrio humano. exatamente na cavidade nasal que o ar
MINERVINI,G.; SCIOLO,F.; TORINO,M.; Patologia della respirazione e della deglutizione nelle malocclusioni. Archivo Stomatologico, 31 (2-4): 217-27, 1990.
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 preparado para poder, em melhores condies, atingir os pulmes, o que no ocorre na respirao bucal. De acordo com o referido autor acima, o aquecimento promovido pelas superfcies extensas e ricamente vascularizadas da mucosa que reveste as conchas, meatos e septo, contidos na cavidade nasal. Esta mucosa apresenta uma rea de, aproximadamente, 160 cm2 e nessa regio que se inicia tambm a umidificao do ar atmosfrico, antes de alcanar os alvolos. Por exemplo: o ar inspirado temperatura ambiente de 23oC sofre um aumento para 30oC na passagem pela cavidade nasal, atinge aproximadamente 33oC ao passar pela nasofaringe e chega parte superior da traquia com temperatura levemente acima disso. Em cada um desses locais a umidade relativa do ar de quase 100%. O mesmo autor cita que alm do aquecimento e da umidificao, o processo natural de preparao do ar inalado envolve tambm a filtrao, iniciada pela ao mecnica das vibrissas, continuando pela funo ciliar e pela ao bactericida do muco nasal. Esse processo facilitado pela precipitao turbulenta do ar que passa pelas vias nasais, chocando-se com as salincias e reentrncias que esta regio apresenta. Com isso ocorre um retardamento na velocidade do fluxo areo, promovendo, consequentemente, maior contato das partculas slidas com a mucosa nasal, onde estas so aprisionadas. O mecanismo de turbulncia do ar na cavidade nasal to eficaz que nenhuma partcula com mais de 4 a 6 micrmetros de dimetro penetra nos pulmes quando se respira pelo nariz (GUYTON & HALL, 1997). Com isso, fica evidente que o indivduo que apresenta respirao bucal no ter o preparo de aquecimento, umidificao e filtragem do ar inspirado como aquele que apresenta respirao nasal (COSTA, 1997).

3 RESPIRAO BUCAL
Carvalho (1996) coloca que o padro correto de respirao nasal e quando, por diferentes motivos tal padro substitudo por um padro de suplncia bucal ou misto, tem-se um paciente chamado Respirador Bucal. Segundo Godoy et al (2000), Respirador Bucal o indivduo que, por alguma causa, altera o seu padro respiratrio de nasal para bucal, acarretando mudanas no s nos aparelhos envolvidos, com a respirao, como tambm alteraes miofuncionais que modificam o eixo corporal e sua dinmica. Sendo a respirao nasal uma funo fisiolgica, ela necessria para que as estruturas orofaciais mantenham-se e desenvolvam-se saudavelmente. Quando h uma modificao nesta situao, a natureza ir desencadear, por um princpio de sobrevivncia, um padro de respirao bucal (ARAGO, 1998). unnime entre os estudiosos do tema afirmar que a respirao bucal isolada muito rara (CARVALHO, 1996; SEGVIA3 apud MARINS, 2001). O comum o paciente realizar uma respirao mista: bucal e nasal. Quando a respirao realizada pela boca, traz uma srie de alteraes sseas e musculares especialmente durante a fase de crescimento da face. Dentre as alteraes cita-se as seguintes: otites, alteraes da forma do nariz, alteraes oclusais, olheiras, lbios, lngua e bochechas hipotnics, alteraes da fala, rendimento fsico diminudo (MARCHESAN, 1993). A respirao bucal traz conseqncias nocivas tambm de ordem escolar, uma vez que com a diminuio da oxigenao do Sistema Nervoso Central (SNC), freqentemente h um dficit de ateno que prejudica o desempenho da criana na escola (OLIVEIRA, 1999). Minervini4 (apud OLIVEIRA,1999) conclui ainda que a respirao bucal traz repercusses para todo o organismo. Na cavidade oral ocorre desidratao da mucosa oral, hiperemia, hipertrofia gengival, mudana no posicionamento dos incisivos e maior incidncia de cries. H ainda maior incidncia de otites crnicas, rinites e sinusites. Na faringe, h a hipertrofia das tonsilas farngeas (adenides). No pulmo h diminuio das trocas gasosas no alvolo pulmonar com conseqente hipxia. No SNC a apnia noturna leva reduo do sono
SEGVIA,M.L.; Respiracin Bucal. In: Interrelacones entre la Odontoestomatologia y la Fonoaudiologia: la degluticin atpica. Buenos Aires: Panamericana, 1979. 4 MINERVINI,G.; SCIOLO,F.; TORINO,M.; Patologia della respirazione e della deglutizione nelle malocclusioni. Archivo Stomatologico, 31 (2-4): 217-27, 1990.
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REM, causando sonolncia, diminuio da capacidade de memria e de concentrao. A digesto se torna mais difcil pela deglutio rpida do bolo alimentar, levando alteraes no funcionamento do aparelho digestivo. A musculatura se torna hipotnica, hipotrfica, com freqente astenia. H uma alterao da curvatura da coluna vertebral, por alteraes de postura adotadas pelo respirador bucal. Diante das alteraes apresentadas pelo fato da respirao bucal, pode classificar tais pacientes como portadores da Sndrome do Respirador Bucal, e podem ser organizados em grupos de alteraes, tais como: Alteraes craniofaciais e dentrias: que consistem em crescimento craniofacial predominantemente vertical, desvio de septo, mordida cruzada, protuso dos incisivos superiores, palato inclinado, microrrinia com menor espao na cavidade nasal e hipodesenvolvimento dos maxilares; Alteraes dos rgos fonoarticulatrios: que consistem em hipotrofia, hipotonia e hipofuno dos msculos elevadores da mandbula, hipofuno dos lbios e bochechas, lbios ressecados e rachados, lbio superior retrado e inferior invertido, gengivas hipertrofiadas, anteriorizao da lngua e propriocepo bucal alterada; Alteraes das funes orais: que consistem em mastigao ineficientes, levando a engasgos pela incoordenao da respirao com a mastigao e problemas digestivos, deglutio atpica, fala imprecisa, com excesso de saliva, sem sonorizao, voz rouca e anasalada; Outras alteraes possveis: so as sinusites e as otites freqentes, halitose e diminuio do paladar e do olfato, alterao do apetite, sede constante, sono perturbado, dificuldade de ateno e concentrao, gerando dificuldades escolares em crianas, olheiras, olhar cansado, diminuio da audio e assimetria facial visvel (MARCHESAN et al5 apud COSTA, 1997).

MARCHESAN, I.; BOLAFFI,C.; GOMES,I. e ZORZO,J. Tpicos em Fonoaudiologia. So Paulo: Lovise, 1995.

3.1 Etiologia da respirao bucal Segundo Petrelli6 (apud MARINS, 1992), como causas possveis da respirao bucal, poderiam-se considerar: rinite alrgica, hipertrofia das adenides, infeces repetitivas das vias areas superiores, m ocluso dentria, desvio de septo nasal, traumas faciais, hipertrofia das estruturas dos cornetos nasais, plipos nasais, amigdalites, abscessos e tumores nasais. Como etiologia da respirao bucal Sousa (1999) refere a hipotonia de musculatura elevatria da mandbula, postura viciosa e inflamao da membrana nasal. De acordo com a mesma autora, as etiologias assim se definem: Hipertrofia das vegetaes adenides: sem dvida a grande causadora da obstruo nasal. Consiste no aumento do tecido linfide existente na rinofaringe, com o fechamento ou diminuio do espao para a passagem da coluna de ar (Figura 1). Hipertrofia amigdaleana: as amgdalas palatinas esto to aumentadas que os plos superiores se comprimem na regio da vula, causando obstruo nasal e dificuldade respiratria. Rinite alrgica: depois da hipertrofia das vegetaes adenides, a causa mais freqentes de obstruo nasal. Caracteriza-se por obstruo nasal, rinorria (rinite), crises esternutatrias (espirro) e prurido nasal interno. Desvio de septo nasal: a luxao no parto, o aprendizado para andar, as brincadeiras e o esporte so causas de traumatismo nasal, com conseqente desvio de septo. Rinite vestibular: infeco na regio dos plos da fossa nasal muito comum, pois as crianas tm hbito de colocar o dedo no nariz, provocando infeces. Plipo nasal: uma massa nica ou multilobulada que se forma na fossa nasal, com o crescimento progressivo da obstruo. Hipotonia de musculatura elevatria de mandbula: por causa da alimentao pastosa, levando boca aberta e lngua mal posicionada. Postura viciosa: o paciente simplesmente permanece com a boca aberta, sem muitas vezes perceber isso, no existindo nenhum empecilho mecnico ou funcional para a respirao nasal.
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PETRELLI, E.; Ortodontia para Fonoaudiologia. Curitiba:Lovise, 1992.

Respirador nasal

Respirador bucal

Figura 01- Esquema que representa o trajeto realizado pelo ar em um respirador nasal e por um respirador bucal. O paciente respirador oral apresenta a rinofaringe permevel passagem do ar, ao passo que o respirador bucal apresenta o trajeto obstrudo pelo tecido adenoideano. Fonte: BUSTILLOS, D. A. Que problemas presentan en la regin oral en un paciente com trastornos de ventilacin, odo y el habla? Medicohomepage. Disponvel em: <http://www.medicohomepage.com/ sociedades.php>. Acesso em 02/05/2002.

De acordo com Fastilitch7 (apud KRAKAUER, 1997) a respirao bucal estaria relacionada com: a predisposio anatmica dos longilneos, o desequilbrio muscular, a ocorrncia de sinusites e traumatismos. Mocellin8 (apud MORAES, 1999) identificou as inmeras patologias que levam a respirao bucal, classificando-as de acordo com a faixa etria. No recm nascido, podemos encontrar as seguintes patologias: atresia de coana e tumores nasais. A atresia da coana caracteriza-se pelo fechamento bilateral ou unilateral da parte posterior do nariz por uma membrana mucosa ou placa ssea. Os tumores nasais, tem-se como exemplo: os cistos dermides, hemangiomas e os neurognicos (gliomas e encefaloceles). Na infncia, encontrase as seguintes patologias: hipertrofia das vegetaes adenides, hipertrofia amigdaleana, rinite alrgica, desvio de septo nasal, fratura nasal, corpos estranhos e rinite vestibular. Na puberdade, tm-se como patologias: angiofibroma juvenil, plipo nasal, rinite medicamentosa, desvio de septo nasal, rinite alrgica, hipertrofia das vegetaes adenides e hipertrofia amigdaleana. Nos adultos, encontra-se como causas: rinite alrgica, plipo nasal, desvio de septo, rinite medicamentosa e os tumores. Hbitos e postura inadequada ao dormir foram citados por Barroso (1997) como causas da respirao bucal.
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FASTILITVH, J.; Respiracon bucal, A.D.M. Ver. Assoc. Dent. Mex., 24 (6): 557-66, 1967. MOCELLIN, M.; Respirador Bucal In: Ortodontia para Fonoaudiologia. So Paulo: Lovise Cientific, 129143, 1994.

Aos trs anos de idade e durante a adolescncia, h possibilidade da obstruo nasal desaparecer pelo fato da diminuio do tamanho das adenides e crescimento da passagem area (SEGOVIA9 apud MARINS, 1988). Segundo Vinha (2002), a principal causa da respirao bucal o uso da mamadeira, seja este complementar ao aleitamento materno ou em substituio, o que mais prejudicial. Justifica esta causa referindo que a mamadeira causa deformaes nos ossos da boca, impedindo que a pessoa consiga respirar corretamente pelo nariz, o que determina a instalao da respirao bucal. 3.2 Classificao dos Respiradores bucais De acordo com Carvalho (1996) de acordo com a etiologia os Respiradores bucais assim se classificam: Respirador bucal orgnico: este paciente apresenta obstculos mecnicos que podem ser nasais, retronasais e bucais. Tais obstculos so diagnosticados clinica e radiograficamente. So exemplos a estenose nasal e a atresia maxilar, o retrognatismo, alterao de tnus, postura e tamanho da lngua e outros. Pode-se descrever ainda a ptose lingual ou glossoptose provocada pela atresia mandibular. Respirador bucal funcional: geralmente estes pacientes j foram submetidos tonsilectomia e tambm amigdalectomia mas ainda respiram pela boca, mesmo tendo o trato respiratrio superior absolutamente permevel. Fazem quadros catarrais repetitivos, caractersticos das rinites alrgicas. Respirador bucal neurolgico ou Impotentes funcionais: so pacientes que desencadeiam o quadro alterado de respirao por disfuno neurolgica. Muitos desses quadros esto acompanhados de alteraes psiquitricas. 3.3 Incidncia A Sndrome do Respirador bucal atinge bebs, crianas e adultos indistintamente, com maior concentrao em grandes centros urbanos e em pases desenvolvidos (VINHA, 2002).

SEGVIA, M. L.; Respiracin Bucal. In: Interrelaciones entre la Odontordtomatologia y la Fonoaudiologia: la degluticin atpica. Buenos Aires: Panamericana, 1979.

3.4 Alteraes da face 3.4.1 - Sistema estomatogntico De acordo com Sousa (1999) o sistema estomatogntico est presente no contexto morfofuncional da face. Utilizando-se obviamente de elementos sseos, dentrios e neuromusculares para o exerccio de suas funes de modo integrado e sinrgico. Dando incio na dinmica do ato de suco, dinamizando no lactente toda a cadeia neuromuscular estomatogntico-facial. A mesma autora refere que se sabe tambm que o aparelho estomatogntico est em ampla e total inter-relao com os componentes da face, pela relao de contigidade anatmica, como tambm pela ao do feedback entre o aparelho mastigatrio e o sistema respiratrio. O sistema estomatogntico formado por um conjunto de estruturas bucais que desenvolvem funes comuns. O nome gntico (vem do grego gnatos que significa mandbula). Assim como todo sistema utiliza-se de caracterizao prpria, como tambm traz ntima relao com as funes de outros sistemas, por exemplo, o circulatrio e o sistema nervoso. A influncia do sistema estomatogntico, tanto no estado saudvel como no patolgico, envolve o funcionamento de sistemas como o digestivo, o respiratrio, o metablico-endcrino e outros (MARCHESAN, 1993). Bianchini (1995) descreve que este sistema tem como componentes: ossos maxilares e mandbula, articulaes tempomandibulares, dentes, vrios msculos, dentre eles os msculos da lngua, lbios e bochechas, nervos e vasos sangneos que controlados pelo sistema nervoso central, desenvolvem as funes de suco, respirao, mordida, deglutio e fala. Estas estruturas agem de forma conjunta de maneira que se existe uma desordem em qualquer uma delas, haver um desequilbrio generalizado. Marchesan (1993) propem que estes componentes se classificam em dois grupos: a) Estruturas estticas ou passivas Recebem esta classificao as estruturas sseas, tais como: Arcos osteodentrios Maxila e mandbula Articulao Temporo-mandibular (ATM) Ossos cranianos e osso hiide

b) Estruturas dinmicas ou ativas Esto representadas pela unidade neuromuscular que mobiliza as partes estticas mais susceptveis de serem mobilizadas, como a mandbula e o hide. Classificam-se em: Msculos mastigatrios, que agem sobre a mandbula; Msculos supra e infra-hideos, que atuam sobre o hide; Msculos cervicais que mantm a posio cervical adequada para as funes Msculos faciais, que colaboram nas atividades estomatognticas; Msculos linguais, que so parte fundamental de qualquer das funes bucais.

estomatognticas;

Sousa (1999) complementa que estas estruturas estticas e dinmicas interligadas formam um sistema com caractersticas prprias que tem uma unidade morfofuncional localizada na cavidade oral. A mesma autora ressalta que necessrio considerar que o sistema estomatogntico sob o ponto de vista funcional est constitudo por quatro elementos bsicos: Sistema neuromuscular Periodonto Articulao temporomandibular Superfcies e presses oclusais

Estes elementos bsicos, de acordo com suas propriedades funcionais e seus sistemas especficos de controle, atuam separadamente. Tendo no entanto a necessidade de estarem inter-relacionados harmonicamente, para assim determinarem o equilbrio do sistema e a homeostase estomatogntica (SOUSA, 1999). 3.4.2 Desenvolvimento da face A Respirao Bucal acomete em sua maioria crianas em perodo de pleno desenvolvimento, o que pode levar a um crescimento no harmonioso da face e gerar alteraes graves. Estudos relatam que seu desenvolvimento lento. Uma vez a face desenvolvendo-se erroneamente muitas funes relacionadas a ela podem tambm estar comprometidas. Arago (1998) refere que o desenvolvimento harmonioso da face depende das funes realizadas desde o nascimento: amamentao ao seio materno, vedamento labial e respirao nasal. Caso contrrio, ou seja, as funes em desequilbrio podero alterar esse crescimento,

modificando a carga hereditria. Com a atuao desse sistema estomatogntico, inicia-se o maior perodo de crescimento facial. Segundo a Teoria das Matrizes Funcionais de Moss10 (apud KRAKAUER, 1997), colocado a matriz funcional como um fator morfogentico importante e suficiente para condicionar o aumento dos ossos da caixa craniana, sugerindo que o crescimento harmonioso do complexo maxilo-facial seria resultante da abertura dos espaos funcionais da cavidade bucal, nasal e farngea. Conclui que o bloqueio da nasofaringe pelo excesso de tecido epifaringeal, diminuindo ou cessando a respirao nasal, poderia ser considerado como uma modificao da matriz funcional, o que alteraria o crescimento e desenvolvimento normais dos maxilares. Pinto11 (apud OLIVEIRA, 1999), cita que a matriz funcional executa a funo estomatogntica e composta por todos os tecidos, rgos, glndulas e espaos funcionantes para o desenvolvimento da funo. O outro componente envolvido a unidade esqueltica. O aumento da demanda das matrizes funcionais provoca mudanas na unidade esqueltica. Enquanto o crnio e o crebro atingem noventa por cento de seu crescimento total por volta dos dez anos, o esqueleto facial cresce muito lentamente e s atingir sua altura mxima ao redor dos vinte anos. Alm disso, existem surtos de crescimento que coincidem com a troca de dentes decduos para os definitivos, e ao redor dos dez aos catorze anos, no surto puberal (MARCHESAN, 1993). Cooper12 (apud OLIVEIRA, 1999), relata que o crescimento da face completa-se em idade ainda precoce, com exceo da mandbula que completa seu crescimento ao redor dos 18 anos. Afirma que ao redor dos 4 anos, 60% do crescimento facial est completo, sendo que aos 12 anos de idade esse percentual sobe para 90%. O autor afirma que o mecanismo de manter a boca aberta induz a modificaes no crescimento esqueletal, como estreitamento facial. De acordo com a Teoria das matrizes funcionais , Moss10 (apud SOUSA, 1999) classifica a face, como regio mais dinmica do organismo, tem a maior parte do seu crescimento diretamente relacionados ao das funes relacionadas a ela como suco, respirao, deglutio, mastigao, fonoarticulao e a atuao de toda a neuro-musculatura

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MOSS, M.L.; Vertical growth of the human face. Am. J. Orthod.; 50: 359-76, 1964. PINTO, C. C. M. S.; Estudo radiogrfico e de modelos, para a avaliao de alteraes dentofaciais em funo da reduo do espao nasofaringeano, em jovens brasileiros leucodermas de 8 a 14 anos de idade. Bauru, 1992. {Tese-Mestrado- Faculdade de Odontologia de Bauru- Universidade de So Paulo} 12 COOPER, B. C.; Nasorespiratory function and orofacial developmente. Otolaryngologic Clinic of North America, 22 (2): 413-41, 1989.

que exerce verdadeira ao ortopdica-natural sobre a mesma durante seu perodo de crescimento e desenvolvimento. Isto significa que um indivduo ao longo do seu crescimento facial se desenvolva adequadamente, tendo caractersticas faciais funcionais e harmoniosas, estticas e saudveis, no apenas necessrio ter herdado boas caractersticas genticas dos seus pais, mas tambm se faz necessrio que ao longo deste crescimento esta face rena condies funcionais favorveis, possibilitando um desenvolvimento tranqilo e criando uma direo harmoniosa e constante. 3.4.3 Expresso facial Duran13 (apud KRAKAUER, 1997), observou em suas pesquisas um conjunto de caractersticas comuns a todos respiradores bucais, que recebeu o nome de facies adenoidea: (1) posio entreaberta da boca, como sinal da existncia de um problema funcional (Figura 02); (2) nariz pequeno e com coriza constante, manifestando a ausncia de funo no tero mdio da face; (3) narinas pequenas quando vistas de frente; (4) incisivos protrudos; (5) lbio superior curto e evertido devido funo deficiente ocasionada pela protruso dos incisivos superiores; (6) lbio inferior interposto entre os incisivos superiores, como efeito lnguo-verso dos incisivos inferiores.

Figura 02- Figura apresentando um paciente respirador bucal. possvel perceber a boca entraberta, como o estreitamento das fendas nasais. Fonte: VINHA,P.P. Sndrome do Respirador Bucal. Boca e Sade. Disponvel em: <http://www.bocaesaude.com.br/respbuc.html>. Acesso em: 03/05/2002.

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DURAN,J. Interrlaction entre el crescimento maxilo-facial y el sindrome de obstuccion respiratoria: a proposito de un caso. Ver. Espanola de Ortodoncia, 13: 35-44, 1983.

Com relao a chamada face adenoidea, Arago14 (apud KRAKAUER, 1997), acrescenta o seguinte: olhar cansado (Figura 03), tnus inadequado de lbios, lbio superior encurtado, e s vezes lbio inferior tambm encurtado, aparncia vaga e ausente.

Figura 03- Figura demonstrando o Olhar cansado de um respirador bucal. Fonte: VINHA, P. P. Sndrome do Respirador Bucal. Boca e Sade. Disponvel em: <http://www.bocaesaude.com.br/respbuc.html>. Acesso em: 03/05/2002.

Para Marins (2001) com relao s caractersticas clnicas, esta criana tem uma fisionomia aptica, olhos cados, sempre com olheiras e boca aberta. O vedamento labial acontece utilizando a parte lateral do orbicular dos lbios do orbicular dos lbios, dando-lhe uma curvatura para baixo, causando ou podendo causar a expresso de mau humor. Os olhos apresentam-se inclinados para baixo nos cantos externos, o que confere criana um olhar triste, com olheiras que tomam parte da face ao redor dos olhos. As narinas se transformam em fendas nasais, estreitas por falta de uso, com elasticidade reduzida. Os respiradores bucais crnicos freqentemente apresentam a boca entreaberta como postura, alm de narinas pequenas e pouco desenvolvidas, lbio superior curto e inferior evertido (GROSS et al15 apud OLIVEIRA, 1999). Dentre as caractersticas da face, Sousa (1999) acrescenta o crescimento vertical da face aumentado no tero mdio inferior do esqueleto dentofacial. No respirado bucal o lbio fica ressecado e rachado em virtude da passagem do ar sobre a superfcie. Backlund16 (apud MORAES, 1999), concorda e acrescenta que o indivduo respirador bucal quase sempre mantm os lbios separados. E destaca o aumento do tero facial inferior.
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ARAGO, W. Aragaos Function regulation, the stomatognatic system and postural changes in children. The J. of Clin. Ped. Dent, 15 (4): 129-34, 1977. 15 GROSS, A. M.; KELLUM,G.D.; HALE, S.T.; MESSER,S. C.; BENSON, B. A.; SISAKUN, S. L.; BISHOP, F.W. Myofunctional and dentofacial relationshps en second grade children. The angle orthodontost, 60: 24753, 1989. 16 BACKLUND, E.; Facial Growth and the significance of oral habits, mouthbreathing, and soft tissue for maloclusion. Acta. Odontol. Scand., 36 (suppl): 1-139, 1963.

 possvel perceber que entre os autores o relato da expresso do Respirador Bucal semelhante, o que facilita ainda mais a identificao destes indivduos. Baseada nisto, Krakauer (1997), inclui em seu grupo de pesquisa, respiradores bucais que possussem a face apresentando as seguintes caractersticas: lbios evertidos ou flcidos, alargamento da base do nariz, olheiras, projeo anterior da lngua ou flacidez facial, ou seja, pacientes que apresentavam a face adenoidea. 3.5 Alteraes dos rgos fonoarticulatrios Scaramella e Quaranta17 (apud KRAKAUER, 1997), descreveram algumas alteraes que poderiam ser encontradas em indivduos com respirao bucal. Nas alteraes bucais classificaram os seguintes itens: 1) a maxila poderia estar hipodesenvolvida globalmente, com reduo de dimetro transversal, predominantemente nos setores laterais e dificuldade de erupo de canino, devido ao desequilbrio entre a presso exercida pela lngua e pelos msculos faciais, comprimindo as arcadas lateralmente, podendo provocar mordida cruzada uni ou bilateral; 2) falta de selamento labial causada pela inclinao anterior dos incisivos superiores; 3) A abbada palatina pareceria alta, estreita e ogival, devido falta de presso da lngua sobre a lmina palatina, pois nos casos de insuficincia respiratria nasal, a lngua se posiciona mais anteriormente, facilitando deste modo passagem do ar atravs da boca; 4) A mandbula, ressentindo-se da reduo transversal da maxila, assumiria uma posio de acomodao, que pode ocorrer de trs maneiras distintas: a) Desvio lateral, realizando uma sndrome de assimetria mandibular e facial; b) Para frente sob presso da lngua, podendo provocar um prognatismo mandibular funcional; c) Para baixo e para trs, efetuando um crescimento que seria seguido por um aumento da dimenso vertical anterior, o qual agravaria a falta de selamento labial. A respirao nasal contribui para um desenvolvimento harmonioso da prpria cavidade nasal afirma Cooper18 (apud OLIVEIRA, 1999).
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SCARAMELLA, F.; QUARANTA, M.; Influenza del tessuto adenoideo ipertrofico sulle structure maxilofacciali. Dental Cadmos, 36 (6): 1501-13, 1984. 18 COOPER, B. C.; Nasorespiratory function and orofacial developmente. Otolaryngologic Clinic of North America, 22 (2): 413-41, 1989.

De acordo com o mesmo autor, a presso do ar dentro da cavidade mantm a conformao e a funcionalidade. Na ausncia da respirao nasal, a respirao bucal entra em seu lugar e, devido as diferenas de presso da cavidade oral e nasal, o palato se torna mais elevado e estreito (Figura 04). A respirao bucal pode posicionar a lngua de maneira inadequada dentro da cavidade oral, na tentativa de aumentar o espao posterior e facilitar a respirao. Dessa forma, a lngua deixa de cumprir seu papel de modeladora dos arcos dentrios, a presso interna fica diminuda levando freqentemente atresia do arco palatino (MARCHESAN19 apud OLIVEIRA, 1999).

Figura 04- Devido a respirao bucal, o palato se torna mais elevado e estreito. Fonte: Fonte: VINHA, P. P. Sndrome do Respirador Bucal. Boca e Sade. Disponvel em: <http://www.bocaesaude.com.br/respbuc.html>. Acesso em: 03/05/2002.

De acordo com Ballard20 (apud MORAES, 1999) nos indivduos com respirao bucal e boca aberta, a postura lingual estaria em contato com o palato mole. A respirao bucal ocorreria quando esse contato no fosse mantido. Os lbios estariam separados pela incompetncia da musculatura bucal anterior e os indivduos no manteriam a postura adequada inconscientemente. A postura se mantm quando ocorre obstruo nasal e respirao oral, mesmo os lbios apresentando competncia muscular, estando a mandbula abaixo de sua posio de repouso. Alm do posicionamento mais inferior da lngua, Linder-Aronson21 (apud MORAES, 1999), refere que vrios autores concordam que a respirao bucal leva um desequilbrio entre as presses de lbios, bochechas e lngua, com a modificao do tipo respiratrio.

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MARCHESAN, I. Q. Tpicos em Fonoaudiologia. So Paulo: Lovise, 1994, p 83-95. BALLARD, F. The facial musculature and anormalies dentoalveolar strutures. Trans. Eur. Orthod.;137,1951. 21 LINDER-ARONSON, S.; Respiratory function in relation facial morphology and the dentition british. J. Orthod., 6: 59-71, 1979.

Com relao a postura de protuso da lngua Ricketts22 e Molina23 (apud MORAES, 1999), colocam que ocorre quando h excesso de adenides, o que pode ocorrer no Respirador Bucal. O posicionamento da lngua no assoalho bucal pode gerar o posicionamento inadequado da mandbula inferiormente, alm de modificaes dentrias e esquelticas, assim relatam Almeida e Weber24 (apud MORAES, 1999). Breuer (1989), acrescenta que o posicionamento mais posterior da mandbula no est relacionada falta de crescimento da mandbula, mas sim a uma conseqncia do deslocamento dos cndilos dentro da cavidade articular, podendo estar acompanhado de falta de crescimento do mento. O mesmo autor refere ainda que a maxila pressionada pelos msculos bucinadores que se encontram tensos pela depresso da mandbula. Esta presso ocasiona modificao da altura palatina. A lngua se posiciona no assoalho bucal para assegurar a passagem area atravs da boca. Marchesan et al25 (apud COSTA, 1997), relata como grupo de alteraes dos rgos fonoarticulatrios: a hipotrofia, hipotonia e hipofuno dos msculos elevadores da mandbula, hipofuno dos lbios e bochechas, lbios ressecados e rachados, lbio superior retrado e inferior invertido, gengivas hipertrofiadas, anteriorizao da lngua e propriocepo bucal alterada. As foras de ocluso, da lngua, de erupo, muscular e tambm foras atmosfricas so essenciais para a sade global do dente, porm, quando essas foras so interrompidas, removidas e deslocadas surgem os problemas de m-ocluso, como uma tentativa de manter o equilbrio entre os elementos do sistema estomatogntico (HANSON26 apud SOUSA, 1999). O autor menciona ainda que devido perda dos efeitos de moldagem dos lbios quando fechados, os incisivos superiores se projetam e se afastam uns dos outros e h um estreitamento do arco superior e a maxila assume a forma de um V, mediante a contrao dos segmentos bucais e a protuso dos dentes anteriores (Figura 05).

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RICKETTS, R. M.; El problema tonsilar y adenids visto por el ortodoncista. Ortodoncia, (33); 43, 1969. MOLINA, O.F.; Fisiopatologia craniomandibular (ocluso e ATM). So Paulo: Pancast, 1989, 595p. 24 ALMEIDA, R. R.; WEBER, J.S.; Anterior openbite, etioloy and treatment oral health.; so. (1): 27-31, 1990. 25 MARCHESAN, I.; BOLAFFI, C.; GOMES, I. e ZORZI, J.; Tpicos em Fonoaudiolagia, So Paulo: Lovise, 1995. 26 HANSON, M.L.; BARRET, R.H.; Fundamentos da Miologia Orofacial; Rio de Janeiro: Enelivros, 1995.

Figura 05- Apresenta a protuso dos dentes anteriores, decorrentes da respirao bucal. Fonte: CARVALHO, G. D. O Respirador Bucal. S.O.S. Respirador Bucal. Disponvel em: <http://www.sosrespiradorbucal.com.br>. Acesso em: 06/03/2002.

No Respirador Bucal freqente as mordidas cruzadas, mono e bilaterais, lbio superior curto e inferior hipotnico, com alteraes no posicionamento dentrio dos incisivos, geralmente h protuso do grupo central. A mandbula tende a se posicionar lateralmente ou frente da maxila, levando um prognatismo funcional, ou ainda rodar para baixo e se posicionar posteriormente, levando mordida aberta, principalmente se houver interposio lingual (MINERVINI et al27 apud OLIVEIRA, 1999),. 3.6 Alteraes Posturais Rolf28 (apud KRAKAUER, 1997) relatou que todas as escolas de mecnica do corpo concordam que a boa postura requer um alinhamento vertical de cinco pontos importantes do corpo os pontos mdios das orelhas, a articulao do ombro, a articulao do quadril, o joelho e o tornozelo, isto em uma vista lateral. Um corpo construdo assim est em alinhamento esttico. As pessoas de corpo desorganizado no conseguem sequer apresentar esse padro esttico. Esse desenho vertical fundamental para o estado dinmico no qual um impulso para cima contraria a gravidade. O alinhamento esttico traz equilbrio, e para que isto ocorra, o pescoo deve estar colocado no espao do meio entre os dois lados do corpo, e parecer estar no meio em relao frente das costas. Chegar ao equilbrio do pescoo requer a eliminao de qualquer compensao secundria que tenha surgido no trax. A situao inversa tambm pode ocorrer; pode haver tenses primrias no pescoo que so transmitidas
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MINERVINI, G.; SCIOLI, F.; TORINO,M.; Patologia della respirazione e della deglutizione nelle malocclusioni. Archivio Stomatologico, 31 (2-4): 217-27, 1990. 28 ROLF, I. P.; Rolfing; A integrao das Estruturas Humanas. Marins Fontes, 1990.

como compensao secundria que tenha surgido no trax. Qualquer dessas situaes precisa ser mudada para que o equilbrio geral possa emergir. Tambm traou consideraes sobre o crescimento e desenvolvimento do indivduo normal. Relata que as mudanas de estruturas que ocorrem no organismo decorrem da exigncia fisiolgica deste. Em todo o perodo de crescimento existe uma flexibilidade do organismo. Essa flexibilidade estrutural permite que o crnio se adapte, durante a vida do indivduo, s exigncias mecnicas de uma postura cada vez mais ereta. A funo fisiolgica dos sistemas respiratrio, sensorial, dentrio, entre outras, provoca a adaptao anatmica do crnio. Os msculos das costas e do pescoo contrabalanam o peso da cabea quando esta se inclina para frente, impedindo-a de cair nessa direo. Se esse equilbrio sofrer alguma interferncia, a postura da cabea tambm experimenta mudanas. Portanto, os msculos do pescoo e das costas funcionam como equilibradores da cabea. Arago29 (apud KRAKAUER, 1997), enfatizou a relao entre respirao bucal e postura (Figura 06). Refere que a perda de selamento labial acarreta problemas no s na respirao que se torna bucal, mas tambm em todo Sistema Estomatogntico, resultando na diminuio do espao oro-naso-faringeo. A ausncia da presso subatmosfrica na deglutio com lbios abertos cria uma expresso distendida. Os msculos mastigatrios pressionam a maxila para baixo e levam a lngua para o assoalho da boca. Deste modo, a criana leva o pescoo para frente, retificando o espao oro-naso-farngeo, para ser possvel respirar pela boca, alterando a funo muscular e modificando a atitude do corpo. O mesmo autor faz uma descrio da postura de crianas que apresentam respirao bucal, e relata que o pescoo est projetado anteriormente, a musculatura do pescoo e da escpula so afetadas provocando uma postura anormal. Os ombros ficam encurvados e o peito afundado. Todo esse mau funcionamento muscular faz com que a respirao seja curta e rpida. O movimento do msculo diafragma fica alterado, os msculos abdominais ficam flcidos e os braos e pernas assumem uma nova posio em relao gravidade. Entre as alteraes de postura do paciente que apresenta respirao bucal, Marchesan e Krakauer30 (apud KRAKAUER, 1997), descrevem as seguintes: deformidades torcicas, msculos abdominais distendidos ou flcidos, posio inadequada da cabea em relao ao pescoo provocando mudanas posturais na tentativa de compensar o mau posicionamento, ombros posicionados para frente comprimindo o trax.
ARAGO,W.; Aragaos Function Regulation, the stomatognatic system and postural changes in children. The J. of Clin. Ped. Dent. 15 (4): 226-230, 1991. 30 MARCHESAN,I.Q.; KRAKAUER, L.H.; A importncia do trabalho respiratrio na terapia miofuncional. In: Tpicos em Fonoaudilogia. Vol. II: 155-160, So Paulo: Lovise, 1995.
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Respirador nasal

Respirador bucal

Figura 06- Representao esquemtica que mostra como o indivduo se apresenta a medida que se intensifica a respirao bucal, vai perdendo o centro de equilbrio, o qual se situa cada vez mais anterior. A perda do centro de equilbrio faz com que se produzam modificaes em pontos susceptveis do corpo, marcados no esquema pelos tringulos. Fonte: : BUSTILLOS, D. A. Que problemas presentan en la regin oral en un paciente com trastornos de ventilacin, odo y el habla? Medicohomepage. Disponvel em: <http://www.medicohomepage.com/ sociedades.php>. Acesso em 02/05/2002.

O estudo de pacientes portadores de Sndrome do Respirador Bucal (SRB) remota, segundo os trabalhos de Krakauer e Guilherme31 (apud MARINS, 2001), aos idos de 1907, quando autores j observavam modificaes posturais decorrentes da respirao bucal e a importncia da relao entre crnio, coluna cervical e sistema estomatogntico. Em seu artigo demonstram o seguinte: (a) desenvolvimento torcico deficiente; (b) modificao da postura da cabea; (c) que a estabilidade ereta do crnio muito importante, uma vez que existe um delicado equilbrio deste sobre a regio occiptal; (d) que o equilbrio da parte mais baixa do crnio depende dos msculos mastigatrios e da musculatura da regio infra-hiidea; (e) que a anlise do sistema estomatogntico no pode se separar de sua relao com as estruturas da cabea e do pescoo; (f) que a obstruo nasal resulta em extenso progressiva da cabea; (g) que a falta de harmonia de lngua, lbios, palato e mandbula esto, em geral, associados a uma desarmonia e falta de flexibilidade na cabea e na coluna cervical alta. S Filho32 (apud MARINS, 2001), relatou uma srie de caractersticas sobre pacientes que apresentavam respirao bucal. Dentre elas citou: trax carenatum, trax escavatum,

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KRAKAUER,L.M.; GUILHERME, A.; Relao entre Respirao Bucal e Alteraes posturais em crianas: uma anlise descritiva. Revista da Sociedade Brasileira de Fonoaudilogia. Ano 2, suplemento 1, 1998. 32 S FILHO, F. P. G.; As Bases Fisiolgicas da Ortopedia Maxilar; So Paulo: Santos; 1994. p 81-94.

trax plano, trax inspiratrio, ombros protusos, escpulas aladas, aumento das curvaturas fisiolgicas da coluna, escoliose, assimetria da cintura plvica e escapular, hipotonias, ptose abdominais e ps planos (Figura 07).

Figura 07- Ilustra o aspecto de um p plano. Fonte: : BUSTILLOS, D. A. Que problemas presentan en la regin oral en un paciente com trastornos de ventilacin, odo y el habla? Medicohomepage. Disponvel em: <http://www. medicohomepage.com/ sociedades.php>. Acesso em 02/05/2002.

No estudo realizado por Farah e Tanaka33 (apud KRAKAUER, 1997), o objetivo era de caracterizar a postura e a mobilidade da coluna cervical e do tronco em indivduos portadores de alteraes que levassem a uma respirao bucal. Avaliaram mobilidade da coluna cervical, do tronco e a postura foi registrada por fotografias. O estudo demonstrou que esses pacientes apresentam uma anteriorizao da cabea, diminuio do ngulo tibio-trsico, hiperextenso da perna, e anteverso da pelve, com diminuio da mobilidade cervical e do tronco (Figura 08).

Figura 08- Postura Tpica do Respirador Bucal. Fonte: : MARQUES CARVALHO, F. A Postura Tpica do Respirador Oral. Respire Melhor. Disponvel em: <http://www.respiremelhor.com.br/fisio/fisio08. html. Acesso em 03/05/2002. (b).
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FARAH, E. A.; TANAKA,C.; Postura e mobilidade da Coluna Cervical e do Tronco em Portadores de Alteraes Miofuncionais Orais. Revista da APCD.; 51 (2): 171-75, 1997.

3.7 Alteraes Cervicais Bziers e Hunsinger34 (apud KRAKAUER, 1997), relatam a importncia de quatro funes bsicas no desenvolvimento da coordenao motora, sendo elas: enrolamento, endireitamento, toro e tenso. Dessas posies depende o desenvolvimento psicomotor da criana, que a levar progressivamente autonomia e conquista do mundo exterior. Falam tambm sobre o desenvolvimento de tronco e cabea dizendo que, na cabea, o enrolamento um movimento muito complexo, iniciado a partir dos msculos dos lbios e que coordena todos os msculos da deglutio, do centro motor hioidiano e permite a bscula da cabea para frente, abrindo, atrs, o espao das duas primeiras vrtebras cervicais. Esse movimento representa uma pequena inclinao dianteira da cabea. Os mesmos autores, s que citados agora por Marins (2001) e Denys-Struyf35 (apud CARVALHO, 2000 (a)), relataram que a respirao bucal leva a alteraes no processo de flexo, no permitindo que se crie o espao entre as duas primeiras vrtebras cervicais, promovendo uma diminuio do espao dessa regio e, por conseqncia, uma posio mais anteriorizada da cabea se deslocando fora do eixo sagital. Durante a vida de um indivduo, Rolf36 (apud KRAKAUER, 2000), coloca que a postura corporal vai se tornando cada vez mais ereta, sendo que os sistemas respiratrio, sensorial, dentrio, entre outros provocam a adaptao anatmica do tronco em relao ao pescoo. Assim, os msculos do tronco e do pescoo trabalham no sentido do equilbrio da cabea. Ocorrendo alguma interferncia neste equilbrio, a postura da cabea tambm sofre mudanas. No estudo realizado por Krakauer em 1997, que tinha como objetivo verificar se crianas portadoras da SRB apresentavam ou no, de fato, alterao da postura como decorrncia deste tipo de respirao e comparar os resultados com os de crianas com respirao nasal. Observou, por meio dos resultados e anlise de fotos, que a maioria das crianas portadoras da SRB mudam a postura da cabea, adaptando, assim, a angulao da faringe para facilitar a entrada de ar pela boca, na tentativa de obter uma melhor ventilao. A mudana do eixo da cabea tambm altera a posio de repouso da mandbula, os contatos oclusais, os planos pticos e bipupilares. A essas mudanas, porm, seguiro movimentos adaptativos do corpo em busca de uma postura mais confortvel e de equilbrio.
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BZIERS,M.M.; HUNSINGER,Y.; O Beb e a Coordenao Motora; So Paulo: Summus Editorial, 1994. DENYS-STRUYF,G.; Cadeias Musculares e Articulares- O Mtodo G.D.S. So Paulo: Summus Editorial, 1995. 36 ROLF,I.P.; Rolfing- A Integrao das estruturas Humanas; Martins Fontes, 1990.

Em 1979, Rocabado Seaton37 (apud GODOY et al, 2000), discutiu a importncia da relao entre crnio, coluna cervical e sistema estomatogntico, mostrando que existe um delicado equilbrio do crnio sobre a coluna cervical para seu funcionamento normal. O autor enfatizou que a anlise do sistema estomatogntico no deve separar-se de sua relao com estruturas da cabea e pescoo, devendo ser avaliadas e tratadas de forma integral. Vig et al38 (apud GODOY et al, 2000), estudaram a relao entre obstruo na rea nasal e alterao postural. Avaliaram 30 sujeitos, os quais foram submetidos ocluso das narinas durante uma hora e meia. Encontraram como resultado um aumento ntero-vertical da extenso da cabea durante o perodo testado, mostrando que a obstruo nasal resulta em uma progressiva extenso da cabea. A respirao bucal leva a uma rotao da cabea no eixo cervical, em um esforo de aumentar a passagem do ar. As crianas com respirao bucal, mudam a postura da cabea em relao aos trs eixos, mas evidentemente no eixo Sagital (RICKETTS39 apud CARVALHO, 2000, (a)). Aronson40 e Arago41 (apud OLIVEIRA, 1999), acreditam e concordam que a anteriorizao do pescoo adotada nos sujeitos portadores de respirao bucal, est na tentativa de retificar o espao oro-naso-farngeo, para que seja possvel respirar pela boca, bem como a anteriorizao da cabea afetando a sua musculatura, e tambm da cintura escapular, provocando uma postura anormal. Cerca de 40 a 50 % dos respiradores bucais sofrem influncia na coluna cervical e postura podendo ou no experimentar algum tipo de dor cervical com limitao da mobilidade o que interfere no estilo de vida. Existem evidncias empricas e documentadas, na literatura, que sugerem o envolvimento de estruturas cervicais, sseas e musculares, que podem ser consideradas como uma das maiores fontes de sintomas referidos em regio orofacial, de cabea e membros superiores (MARQUES CARVALHO, 2002 (a)). De acordo com o mesmo autor, quando se altera o posicionamento da cabea, a ocluso imediatamente se altera. O equilbrio muscular alterado e a estabilidade articular da
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SEATON,M.H.; WIJER,A.; Disfunes da articulao temporomandibular do ponto de vista da Fisioterapia e da Odontologia: diagnstico e tratamento. So Paulo: Santos, 1996. 38 VIG, P.; SHOWFETY,K.; PHILLIPS,C.; Experimental manipulation of head posture; Am. J. Orthod., n.3; 1980, p. 258-268. 39 RICKETTS,R.M.; Forum on the tonsil and adenoid problem in orthodontics: Respiratory Obstruction Syndrome. Am. J. Orthod. ;54(7):495-514, 1968. 40 LINDER-ARONSON, S.; Respiratory function in relation to facial morphology and the dentition. British Journal of Ortodontics, 6(2): 59-71, 1979. 41 ARAGO,W.; Aragaos fnction regulation, the stomatognatic system and postural changes iin chlidren. The J.Clin. Ped. Dent., v.15, n.4, 1991,p226-130.

ATM, mantida pelos msculos, se modifica tambm. Os contatos podem ocorrer ento, com interferncias ou prematuramente, provocando contrao ou estiramento dos msculos envolvidos no sistema estomatogntico e consequentemente, surge um quadro doloroso. Para facilitar a passagem do fluxo areo superior, o paciente muda o eixo da cabea, este uma vez alterado, altera a posio de repouso mandibular, os contatos oclusais e os planos tico. Todas essas mudanas passam a exigir uma nova postura, mais confortvel e com mais equilbrio (CARVALHO, 2000 (a)). 3.8 Alteraes torcicas e dos ombros Com relao s alteraes presentes no trax e ombros, S Filho42 (apud KRAKAUER, 1997), cita o seguinte: trax carenatum, trax escavatum, trax plano, trax enfisematoso, trax inspiratrio, ombros propulsados e cados, assim consequentemente as escpulas aladas. Com a permanncia da alterao respiratria, Carvalho (1996) relata que ocorre o agravamento de toda a mecnica respiratria, chegando alteraes do equilbrio das foras torcicas e posturais. Com os ombros comprimindo o trax, mecanicamente dificultam, ainda mais, o processo respiratrio, chegando a afundamentos que diminuem o espao interno da caixa torcica. Assim deve-se citar mais comumente: assimetria torcica, depresso sub mamria, pectus escavatum, ombros ntero-pulsionados, escpulas salientes (aladas), hipercifose, escoliose e rotao de tronco. Fastilitch43 (apud CARVALHO, 2000 (a)), relata apenas que o desenvolvimento torcico no Respirador Bucal deficiente, e que ainda no se desenvolveram pesquisas especficas nessa rea. Os ombros encurvados e o trax escavatum, levam a um mau funcionamento muscular, o que gera uma respirao curta e rpida, alterando o movimento do msculos diafragma e abdominais (flacidez) (ARAGO44 apud GODOY et al, 2000). Para Marques Carvalho (2002) (b), o respirador bucal possui os ombros anteriorizados acompanhando a posio da cabea, clavculas ressaltadas, trax deprimido com dificuldade de expanso pulmonar pelo encurtamento da musculatura intercostal.

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S FILHO,F.P.G.; As Bases Fisiolgicas da Ortopedia Maxilar; So Paulo: Santos, 1994; p81-94. FASTILITCH,J.; Respiracion bucal. ADM; Rev. Assoc. Mex. 224(6):557-66,1967. 44 ARAGO,W.; Aragaos fnction regulation, the stomatognatic system and postural changes in chlidren. The J.Clin. Ped. Dent., v.15, n.4, 1991,p226-130.

3.9 Musculatura abdominal Crianas de at 7 ou 8 anos no possuem funo total da musculatura abdominal, pois esta ainda no est plenamente desenvolvida, o que viria a ocorrer a partir desta idade (AKERMAN45 apud KRAKAUER, 1997). O mesmo autor acrescenta que a musculatura abdominal responsvel pela estabilidade do esterno, costelas, coluna (toda ou segmento), extenso da coluna torcica, sustentao dos msculos serrtil anterior e redondo maior, alm de contribuir para a respirao e a fala. No caso do Respirador Bucal a musculatura abdominal se apresenta distentida ou flcida, de acordo com o relatado por Marchesan e Krakauer46 (apud GODOY et al, 2000). 3.10 Alteraes das curvaturas da coluna De acordo com Steenks e Wijer47 e S Filho48 (apud GODOY et al, 2000), citam aumento da cifose dorsal, lordose lombar e cervical, bem com a presena de escoliose. J Marques Carvalho (2002) (b), relata a presena de hiperlordose lombar, como a alterao da coluna mais encontrada. 3.11 Alteraes dos membros superiores e inferiores Devido alterao do movimento do msculo diafragma, os msculos abdominais ficam flcidos e os membros inferiores e superiores assumem uma nova posio (ARAGO49 apud MARINS, 2001). Outro fator que gera alterao no posicionamento dos membros superiores ou inferiores ou os dois no Respirador Bucal est na presena da assimetria da cintura plvica, escapular e ps planos (S FILHO50 apud KRAKAUER, 1997).

AKERMAN,A.; Ombro em Hemiplegia; So Paulo, 1997. MARCHESAN,I.Q.; KRAKAUER,L.H.; A importncia do trabalho respiratrio na terapia miofuncional: tpicos em fonoaudiologia. So Paulo:Lovise, 1995. V. II, p. 155-160. 47 STEENKS, M.H.; WIJER,A.; Disfunes da articulao temporomandibular do ponto de vista da Fisioterapia e da Odontologia: diagnstico e tratamento; So Paulo: Santos, 1996. 48 S FILHO,F.P.G.; As Bases Fisiolgicas da Ortopedia Maxilar; So Paulo: Santos, 1994; p81-94. 49 ARAGO,W.; Aragaos fnction regulation, the stomatognatic system and postural changes in chlidren. The J.Clin. Ped. Dent., v.15, n.4, 1991,p226-130. 50 S FILHO,F.P.G.; As Bases Fisiolgicas da Ortopedia Maxilar; So Paulo: Santos, 1994; p81-94.
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Farah e Tanaka51 (apud GODOY et al, 2000), citam como resultado de seu estudo diminuio do ngulo tbio-trsico, hiperextenso do joelho e antepulso da pelve. Devido anteriorizao da cabea, Marques Carvalho (2002) (b), coloca que os ombros em uma atitude natural acompanham a posio anteriorizada, com isso as clavculas se apresentam ressaltadas, ou seja, os braos diante do corpo. Devido s compensaes os joelhos se hiperextendem, a base de sustentao se alarga e o p chato, ou seja, desabamento do arco plantar. Em seu artigo do ano de 2001, Marques Carvalho relata que a postura dos membros superiores e inferiores fica comprometida pelo equilbrio do corpo que se desloca para frente. 3.12 Alteraes do equilbrio Para Shinestsck e Shinestsck52 (apud MARINS, 2001), as alteraes na funcionalidade do sistema estomatogntico provocam desequilbrio que se manifestam quando estruturas interrelacionadas so solicitadas. O corpo sai do seu eixo, estando, portanto, propenso a alteraes da marcha, quedas da prpria altura e tropeos. 3.13 Alteraes respiratrias Quando se respira pela boca h menor resistncia ao fluxo areo, o ar mais frio, menos mido e menos filtrado do que quando se respira pelo nariz. Essas mudanas na qualidade do ar podem, por exemplo, influenciar o grau de broncoconstrio (COSTA, 1997). Mediante a este fato, Shturman et al53 (apud COSTA, 1997), coloca que no caso de pacientes respiradores bucais, o processo no fisiolgico de respirao adotado, potencializa a resposta broncoconstritora em pacientes asmticos, enquanto que a respirao nasal minimiza o desenvolvimento da broncoconstrio. Uma patologia obstrutiva das vias areas superiores, por deformidade anatmica ou por doena crnica, pode alterar os mecanismos da respirao, especialmente a troca gasosa. De acordo com o autor este processo ainda no est claramente definido, mas h estudos que
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FARAH, E. A.; TANAKA,C.; Postura e mobilidade da Coluna Cervical e do Tronco em Portadores de Alteraes Miofuncionais Orais. Revista da APCD.; 51 (2): 171-75, 1997. 52 SHINESTSCK,P.A.; SHINESTSCK, A.R.A.; Importncia do Tratamento Precoce da M-ocluso Dentria para o Equilbrio Orgnico e Postural. In: Jornal Brasileiro Ortodontia e Ortopedia Maxilar. Ano 3, n3, 1998. 53 SHTURMAN-ELLSTEIN,R.; ZEBALLOS,R.; BUCKLEY,J.; SOURADA, J.; The beneficial effect of nasal breathing on exercise-induced bronchoconstriction. Am. Ver. Respir. Dis., 118: 65-73, 1978.

apontaram para o decrscimo na complacncia e aumento na resistncia pulmonar, durante a respirao oral. Isto ocorre na maioria dos sujeitos testados, que apresentavam patologia nasal relativamente severa (OGURA54 apud COSTA, 1997). As alteraes pulmonares decorrentes da respirao bucal so devido s descompensaes posturais, relata Marques Carvalho (2001), e acrescenta que este fato resulta em diminuio da mobilidade da caixa torcica o que leva a uma diminuio do volume corrente de ar, diminuindo as trocas gasosas, reduzindo assim a oxigenao sistmica. O bloqueio ou obstruo nasal determina a respirao bucal e, consequentemente, causa distrbios de prejuzo da expanso torcica e da ventilao alvolo-pulmonar, levando at alteraes morfolgicas da coluna vertebral (BETHLEM, 2000). O ressecamento e o esfriamento das vias areas menores podem causar mudanas na capacidade de difuso do ar ou na viscosidade do surfactante, sendo que pacientes com tamponamento nasal bilateral apresentavam uma queda mdia na presso de oxignio arterial (COSTA, 1997). 3.14 Alteraes cardacas As alteraes cardacas surgem primeiramente devido a compresso do trax sobre a rea cardaca alterando assim o mecanismo do bombeamento circulatrio (MARQUES CARVALHO, 2002 (b)). O Respirador Bucal pode apresentar patologias correspondentes disfuno cardaca relacionadas fisiopatologicamente a alteraes e/ou funo respiratria relata Marques Carvalho (2002) (c), como, por exemplo, o Cor Pulmonale que pode ser devido a alteraes do sistema de controle respiratrio, da parede torcica e diafragma que ocasionem hipoventilao crnica. Carvalho (1996), relata dentre as alteraes cardacas, as seguintes: corao se apresenta super excitado (taquicardia), batimentos arrtmicos e cardiopatias vrias (especialmente em crianas com muito excesso de peso, porque no tem nimo ou resistncia para fazer esportes).

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OGURA,J.; HARVEY,J.; Nasopulmonary mechanisms. Acta Otolaryng.; 71: 123-132, 1971.

3.15 Alteraes viscerais Marques Carvalho (2001) (b), relata que talvez seja um dos primeiros relatos sobre a abordagem da ptose de vsceras causada nos pacientes respiradores bucais promovendo problemas de digesto, fgado e incontinncia urinria. Acrescenta ainda que diante de sua formao francesa de Cadeias Musculares pelo Centro de Formation Les-Chafnes Musculaires, pode observar com os estudos feitos pela Fisioterapeuta Michelle Busquet que a ptose de vsceras em crianas obesas e/ou ptose abdominal, que o caso do respirador bucal, o sintoma mais relatado pelas mes era de mico ao esforo. Isto se d por no conseguir contrair a musculatura que ajudaria a sustentar as vsceras em seus devidos lugares provocando assim a compresso da bexiga e a eliminao do jato de urina involuntria associada a fraqueza dos msculos do perneo, em sua maioria estes pacientes eram respiradores orais. Carvalho (1996), acrescenta ainda que o respirador bucal apresenta lentido do aparelho digestivo, desordens intestinais. 3.16 Alteraes auditivas O mau funcionamento da trompa de Eustquio caracteriza-se por apresentar a membrana timpnica opacificada e retrada, em conseqncia da ventilao nasal deficiente (CARVALHO, 1996). A mesma autora acrescenta que os respiradores bucais geralmente apresentam diminuio da acuidade auditiva e repetitivas otites mdias serosas. Em 2000, Carvalho (b), coloca que a otite mdia aguda uma inflamao do ouvido mdio caracterizada por dor e inflamao da mucosa do ouvido podendo ter ou no presena exsudativa. 3.17 Alteraes do sono Carvalho (1996), relata que o sono do respirador bucal se caracteriza por ser agitado e ter pesadelos. Provavelmente pela menor oxigenao cerebral, o sono agitado e entrecortado. No dorme na posio que deseja, mas sim na posio que pode, isto , em decbito ventral ou de lado. Assim, a lngua no agrava as suas j precrias condies respiratrias. De acordo com a mesma autora, alguns caem da cama.

J em 2000, Carvalho (c) relata que estes pacientes, geralmente crianas, apresentam resistncia para ir para cama noite, apesar de estarem dormindo sentados em frente da televiso. Pela manh, muito cansados devido a pesadelos e dificuldades respiratrias, no quer sair da cama para estudar, trabalhar ou para desenvolver qualquer outro tipo de atividade. No mesmo artigo a autora acima acrescenta que por estresse adormece facilmente sentado (o volume da lngua no obstrui a parte posterior da cavidade bucal), mas ao deitar comeam suas dificuldades. 3.18 Alteraes comportamentais e sociais Para Carvalho (1996), ningum responde com calma dificuldade respiratria. Por mais equilibrado que seja o indivduo, pacincia nos respiradores bucais impossvel, o que torna difcil seu relacionamento social, familiar e afetivo. As conseqncias nocivas de ordem escolar decorrentes da respirao bucal so decorrentes da diminuio de oxigenao do Sistema Nervoso Central, o que gera um dficit de ateno que prejudica o desempenho da criana na escola (OLIVEIRA, 1999). De acordo com a mesma autora, geralmente tal paciente inquieto, irritado, ansioso e medroso. No consegue prestar ateno na aula. Est sempre cansado, deprimido, alm de ser impulsivo e muito impaciente. Na escola tem muito sono, no consegue prestar ateno nas aulas e para no dormir fica inquieto, agitado e impulsivo. Geralmente reprimido pelo ato de sugar o polegar, chupetas ou ainda roer unhas. Marchesan55 e Barrera56 (apud OLIVEIRA, 1999), concordam que no respirador bucal as ocasies de hipxia crnica podem comprometer o rendimento escolar, pois as crianas respiradoras bucais, so freqentemente hiperexcitadas diminuindo a concentrao nos estudos e atividades escolares. Os pacientes respiradores bucais, que na maioria das vezes so crianas, de acordo com Sousa (1999), relata que se pode encontrar os seguintes aspectos alterados: percepo da realidade e cotidiano, problemas no desenvolvimento da linguagem, baixo rendimento escolar, baixa interao psicossocial, sono agitado, sonolncia diurna (olheiras), alimentao em pequena ou grande quantidade e pastosa, com auxlio de lquidos e produzindo rudos desagradveis e pouca atividade fsica.

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MARCHESAN, I. Q.; Tpicos em fonoaudiologia; So Paulo: Lovise, 1994. P 83-95. BARRERA, E.M.; Respiracion bucal en el nio. Revista de la Academia Argentina de Odontologia, 3 (3): 22-5, 1997.

3.19 Hbitos alimentares do respirador bucal, seu peso corporal e sua influncia sobre a postura Marques Carvalho (2002) (d), relata que a postura corporal sempre influenciada pela massa muscular, que por sua vez tem uma intensa relao com a quantidade de tecido adiposo. A criana que se encontra fora dos parmetros normais de peso ou apresenta excesso de tecido adiposo, pode ter sua agilidade e flexibilidade alterada em todas as suas atividades de vida diria. Este quadro decorrente dos hbitos alimentares, que no caso do respirador bucal, pode ser apresentado com os seguintes extremos: Comem demasiadamente (ansiosos) so obesos Ou comem pouco (devagar) so magros.

No caso dos obesos, a criana come muito rpido para respirar, ansiosamente sem mastigar, deglutindo com auxlio de lquido, suas refeies so sempre acompanhadas de qualquer lquido para assim, facilitar a respirao. A preferncia por massas um grande fator que contribui para ganho de peso, pois o alimento duro requer mais trabalho e tempo para mastigao. J no caso dos magros, a criana desiste de comer, por desnimo, preguia e falta de ar na hora da mastigao e deglutio, desestimulando-a de alimentar-se (MARQUES CARVALHO, 2000 (d)). O mesmo autor acrescenta que a descompensao entre a quantidade de ingesto e a necessidade nutritiva de cada paciente dificulta a boa postura e todas as formas de comunicao corporal com o meio em que vive. Marques Carvalho (2002) (d), prossegue relatando que um dos casos mais corriqueiros que acontecem na Sndrome do Respirador Bucal a aerofagia (deglutio excessiva de ar), causando distenso excessiva do estmago e consequentemente do intestino levando a ptose abdominal. O que gera a presena excessiva de gases, bem como o aumento do volume abdominal, que provoca dores na regio lombar pelo tracionamento da coluna vertebral para frente. Desta maneira surgem as alteraes posturais pelo desequilbrio em tecidos moles levando a uma desarmonia na postura esttica e dinmica de um paciente que respira pela boca e altera o seu metabolismo. 3.20 Presena de cefalia na infncia De acordo com Marques de Carvalho (2002) (e), cefalia ou dor de cabea qualquer dor que se manifeste na regio do pescoo para cima e so decorrentes de diversos fatores. No

caso dos respiradores bucais, este hbito de respirao no fisiolgico, seria um fator precipitante e relevante para a causa das cefalias. Dentre as alteraes decorrentes da Sndrome pode-se citar duas caractersticas que so vistas como fatores que predispes s cefalias: M postura da cabea e pescoo, levando a um estiramento de msculos e tirando a posio normal das vrtebras cervicais provocando alteraes vasculares; Mau posicionamento de mandbula (abertura bucal) com estiramento a maior parte do tempo de temporais, levando uma tenso exagerada nesta regio. Pode-se ento concluir, que nestes pacientes o tipo de cefalia tensional devido a tenso ou a contrao exagerada, anormal, mantida por grupos musculares de ombros, pescoo, couro cabeludo e principalmente face. 3.21 Preveno A manuteno correta das funes, nas estruturas relacionadas devem estar corretas tambm, ou seja, tnus muscular adequado de todos os msculos do aparelho estomatogntico, postura correta da lngua e lbios em perfeito vedamento e respirao com padro nasal. Estes objetivos so atingidos apenas com a amamentao (CARVALHO, 1996). Segvia (1977) citado por Carvalho (1996), cita existem trs diferenas bsicas entre o mamilo e o bico da mamadeira: o tamanho do bico, o fluxo de leite e a rea que rodeia o bico. Alm do trabalho muscular que em cada caso solicitado. A autora referida acima coloca que: Criana que suga o peito da me mantm os lbios vedados, mantm a lngua na postura correta, desenvolve corretas funes do aparelho estomatogntico e por fim estabelece o padro correto de respirao, isto o nasal. De acordo com a pesquisa realizada por Straub em 1952, citada por Carvalho (1996) mostrou que em um grupo de 237 pessoas com deglutio atpica, nenhuma havia sido amamentada no peito da me. Reforando o parecer que a amamentao a preveno efetiva de funes orais perfeitas. Segundo SantAnna (1999), durante a amamentao a criana estabelece o padro correto de respirao, mantm corretamente as estruturas orais facilitando a evoluo do sugar para o mastigar, ela no executa o simples movimento de suco ela faz sim uma srie de movimentos chamados movimentos de ordenha que so estmulos neurofuncionais para o correto desenvolvimento da musculatura perioral para estabelecer um bom vedamento labial,

alm do estmulo para o correto posicionamento mandibular corrigindo o retrognatismo natural aps o nascimento. De acordo com a mesma autora, os malefcios da respirao bucal so notrios no apenas a nvel facial, mas tambm em termos de qualidade de vida do indivduo, em que observamos a imensa dificuldade destes pacientes em manter a sade fsica e mental. Assim pode-se concluir que a amamentao a melhor e mais simples maneira de se prevenir a ocorrncia da respirao bucal, proporcionando criana alimento, proteo e estimulando seu crescimento fisiolgico. 3.22 Prognsticos Os hbitos atpicos devem ser corrigidos o mais cedo possvel, visto que a gravidade dos distrbios diretamente proporcional ao tempo que perdura o hbito. O prognstico ir depender da idade, da situao emocional, orgnica do paciente, da assiduidade e do interesse pelo tratamento (SOUSA, 1999). Justiniano (1996), relata que nos adultos o quadro obstrutivo de longa data, freqentemente vem acompanhado de hipertenso arterial. Se os distrbios decorrentes da respirao bucal no forem diagnosticados e tratados precocemente, a instabilidade postural poder transformar-se em deformidade esqueltica degenerativa, acarretando transtornos severos no decorrer dos anos (MARINS, 2001).

4 ABORDAGEM FISIOTERAPUTICA
4.1 O Fisioterapeuta Para Thomson et al (1994), o papel do fisioterapeuta reconhecido como um profissional de sade para qual colegas de outras profisses da rea da sade encaminham pacientes para avaliao e aconselhamento. Cabe a este decidir se o tratamento necessrio, qual o tipo, como deve ser alterado e quando deve ser interrompido. De acordo com o mesmo autor, o fisioterapeuta faz parte de uma equipe de sade preocupada com o tratamento geral do paciente e que consequentemente deve compreender o papel de outros profissionais. Ele deve ser capaz de comunicar-se com todos, de modo que a fisioterapia seja apropriada e complemente o tratamento geral. Diante do que foi exposto, possvel perceber que o fisioterapeuta possui autonomia suficiente para avaliar, diagnosticar e tratar os pacientes. Este possui conhecimentos para desenvolver suas condutas de maneira satisfatria, visando o bem-estar geral do paciente. No caso do respirador bucal, cabe ao fisioterapeuta ter conhecimento das possveis alteraes que este paciente pode apresentar, bem como avali-lo, escolher a conduta ideal para o mesmo e alter-la se preciso. 4.2 A avaliao Para avaliar as capacidades e dificuldades do paciente completa e precisamente, o fisioterapeuta necessita de observao apurada, mos prontas, pensamento claro e tempo para ouvir o que o paciente diz (DAVIES, 1996). A mesma autora relata que a avaliao visa a descoberta da limitao do paciente para o planejamento do tratamento, devendo ocorrer revises freqentes, de modo que este possa ser alterado se houver necessidade. Davies (1996), acrescenta que durante o tratamento o paciente deve ser avaliado sempre, para que assim atravs da observao constante o fisioterapeuta possa descobrir onde reside o problema do paciente. Ressalta que uma avaliao completa no pode ser feita em um dia particular. Esta , portanto parte integrante do prprio tratamento Em seu trabalho Godoy et al (2000), analisou protocolos de avaliao do respirador bucal apresentados por autores com diferentes formaes, considerando as necessidades de

informaes do fisioterapeuta, levantadas no trabalho de Mogami57, elaborou uma proposta de avaliao de respiradores bucais, enfocando principalmente a postura. A seguir segue a referida avaliao. Inicialmente a avaliao deve conter os dados pessoais do paciente (Quadro 01), que de acordo com Godoy et al (2000), emprega-se para se obter melhor conhecimento, acompanhamento e contatos com o paciente. Ressalta os seguintes dados: Data de nascimento, para acompanhamento evolutivo do paciente, assim como a Etnia, pois diferentes raas podem levar a diferenas posturais. Fisioterapeuta que fez a avaliao, pois podem surgir diferenas no controle data da avaliao.

evolutivo devido s particularidades de cada avaliador. Quadro 01 - Dados pessoais - Nome: - Data de nascimento: - Idade: - Sexo: - Endereo: - Telefone: - Data da avaliao: - Fisioterapeuta responsvel:

- Etnia:

Fonte: GODOY, Patrcia. Avaliao Funcional Fisioteraputica do Respirador Bucal. Arquivo de Cincias da Sade Unipar, Umuarama, v. 4, n. 2, p. 111-120, maio/ago. 2000.

essencial que a histria do paciente seja descrita detalhadamente, pois o conjunto queixa principal, histria da molstia atual (HMA), antecedentes pessoais (AP) e antecedentes familiares (AF) (Quadro 02), ser til para diagnosticar se as possveis alteraes do indivduo so decorrentes da respirao bucal, bem como identificar as principais queixas que sero importantes para traar o seu tratamento (GODOY et al, 2000).

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MOGAMI, L. E.. Desenvolvimento de protocolo de avaliao de vias areas superiores, cabea e pescoo, para Fisioterapeutas, a partir de reviso de literatura e entrevista com especialistas na rea. So Paulo, 1996. Monografia (Curso de Fisioterapia) Faculdade de Medicina da USP.

Quadro 02 - Anamnese - Queixa principal: - HMA: - AP: - AF: - Medicamentos em uso:

Fonte: GODOY, Patrcia. Avaliao Funcional Fisioteraputica do Respirador Bucal. Arquivo de Cincias da Sade Unipar, Umuarama, v. 4, n. 2, p. 111-120, maio/ago. 2000.

No Quadro 03, os dados da Biometria so importantes para um controle evolutivo do paciente no decorrer do tratamento, principalmente quando o foco de interesse a postura (GODOY et al, 2000). Quadro 03 - Exame clnico Biometria - Estatura: - Peso: - Envergadura: - biotipo ( ) normolneo

( ) brevelneo

( ) longelneo

Fonte: GODOY, Patrcia. Avaliao Funcional Fisioteraputica do Respirador Bucal. Arquivo de Cincias da Sade Unipar, Umuarama, v. 4, n. 2, p. 111-120, maio/ago. 2000.

Como o objetivo inicial desta avaliao o diagnostico da Sndrome do Respirador Bucal, a avaliao deve possuir o exame da face (quadro 04), pois juntamente com os prximos exame do nariz (quadro 05), exame dos olhos (quadro 06) e exame da orofaringe (quadro 07), auxilia o examinador na caracterizao da face do respirador bucal, que tpica (GODOY et al, 2000). Quadro 04 - Exame da Face ( ( ( - Cor da pele ( ( ( - Presena de leses ( - Presena de olheiras ( - Assimetrias ) sseas. Obs: ) muscular. Obs: ) edema local: ) rsea ) acinzentada ) cianose ) sim local: ) sim

( ( ( ( (

) palidez ) vermelhido ) bronzeamento ) no ) no

Fonte: GODOY, Patrcia. Avaliao Funcional Fisioteraputica do Respirador Bucal. Arquivo de Cincias da Sade Unipar, Umuarama, v. 4, n. 2, p. 111-120, maio/ago. 2000.

Quadro 05 - Exame do Nariz - Mucosas do septo Nasal ( ( ( ( ( ( ( ) avermelhada ) plida ) edemaciada ) com pstulas ) normal ) dor ) normal ( ( ( ( ) com secreo nasal ) sangramento ) com desvio ) outros:

- Palpao

( ) endurecimento ( ) calor

Fonte: GODOY, Patrcia. Avaliao Funcional Fisioteraputica do Respirador Bucal. Arquivo de Cincias da Sade Unipar, Umuarama, v. 4, n. 2, p. 111-120, maio/ago. 2000.

Quadro 06 - Exame dos olhos - Simetria - Musculatura - Cor - Dor ( ( ( ( ) normal ) normal ) normal ) sim. Local: ( ( ( ( ) anormal ) anormal ) avermelhado ) no

Fonte: GODOY, Patrcia. Avaliao Funcional Fisioteraputica do Respirador Bucal. Arquivo de Cincias da Sade Unipar, Umuarama, v. 4, n. 2, p. 111-120, maio/ago. 2000.

Quadro 07 - Exame da Orofaringe - Lbios - Obs: - Mucosa bucal cor - Obs: - Lngua: mobilidade - Gengivas ( )edema - Palato duro - Dentes ( ) simtricos ( ) normal ( ( ( ( ( ( ( ) alterada ( ) assimtricos ( ) lceras ( ) ndulos ( ) diminuda ( ) ressecamento ( ) normal ( ) cariados ( ) posio alterada

) normal )inflamao ( )sangramento ) simtrico ) assimtrico ) normais ( ) abaulados ) formato anormal

Fonte: GODOY, Patrcia. Avaliao Funcional Fisioteraputica do Respirador Bucal. Arquivo de Cincias da Sade Unipar, Umuarama, v. 4, n. 2, p. 111-120, maio/ago. 2000.

O exame da Articulao Temporomandibular, foi elaborado de forma simplificada, mas detalhada, a fim de detectar possveis alteraes nesta articulao (Quadros 08, 09, 10, 11 e 12), associadas mordida aberta ou cruzada, m ocluso e mau posicionamento da coluna cervical, que so alteraes compatveis ao respirador bucal. Quando detectados essas alteraes, o fisioterapeuta poder encaminhar o paciente para outros profissionais, a fim de associar seu tratamento fisioteraputico a outros necessrios (GODOY et al, 2000).

Quadro 08 - Exame da Articulao Temporomandibular Parte A Exame dos Movimentos Ativos - o paciente deve estar sentado em posio ereta e sua coluna cervical deve ser mantida em posio neutra. Abertura e fechamento da boca Coordenao ( ) sim ( ) no obs: Simtrico ( ) sim ( ) no obs: O movimento deve partir da posio de repouso da articulao, isto , musculatura relaxada, no cerrar os dentes. Repetir o movimento realizando a palpao, com os 2 e 3 dedos do examinador, sobre a articulao. - Dor ( ) no ( ) sim obs: - Estalido ( ) no ( ) sim obs: - Simtrica ( ) no ( ) sim Obs:
Fonte: GODOY, Patrcia. Avaliao Funcional Fisioteraputica do Respirador Bucal. Arquivo de Cincias da Sade Unipar, Umuarama, v. 4, n. 2, p. 111-120, maio/ago. 2000.

Quadro 09 - Exame da Articulao Temporomandibular Parte B Exame dos movimentos ativos - o paciente deve estar sentado em posio ereta e sua coluna cervical deve ser mantida em posio neutra. Protruso e retruso movimento da mandbula para frente e para trs Amplitude de movimento: Protruso ( )normal ( )limitada- obs: Retruso ( )normal ( )limitada- obs: Repetir o movimento associando a palpao da articulao Dor ( ) no ( ) sim - obs: Estalido ( ) no ( ) sim - obs: Simetria ( ) sim ( ) no - obs: Laterotruso: movimentos de lateralizao da mandbula para a direita e para a esquerda. Orientar-se pela linha mediana da maxila e da mandbula, desde que coincidam. - Linhas coincidentes ( ) sim ( ) no - obs: - Laterotruso para direita: - amplitude de movimento ( ) normal ( ) limitada- obs: - Laterotruso para esquerda: - amplitude de movimento ( ) normal ( ) limitada- obs: Repetir os movimentos associados a palpao do examinador Dor ( ) no ( ) sim- obs: Estalido ( ) no ( ) sim- obs:
Fonte: GODOY, Patrcia. Avaliao Funcional Fisioteraputica do Respirador Bucal. Arquivo de Cincias da Sade Unipar, Umuarama, v. 4, n. 2, p. 111-120, maio/ago. 2000

Quadro 10 - Exame da Articulao Temporomandibular Parte C Exame dos movimentos Passivos- testa-se os mesmos movimentos ativos, com o paciente na mesma posio anterior. Abertura da boca: dor ( ) no ( ) sim obs: Dificuldade para realizao ( ) no ( ) sim- obs: Fechamento da boca: a mandbula fechada a partir do repouso, pela mo do examinador posicionada sob o queixo do paciente. Dor ( ) no ( ) sim obs: Dificuldade para realizao ( ) no ( ) sim obs:
Fonte: GODOY, Patrcia. Avaliao Funcional Fisioteraputica do Respirador Bucal. Arquivo de Cincias da Sade Unipar, Umuarama, v. 4, n. 2, p. 111-120, maio/ago. 2000

Quadro 11 - Exame da Articulao Temporomandibular Parte D Laterotruso: o tenar do examinador se apoia sobre a base da mandbula - direita: dor ( ) sim ( ) no- obs: Dificuldade para realizao ( ) sim ( ) no- obs: - esquerda: dor ( ) sim ( ) no- obs: Dificuldade para realizao ( ) sim ( ) no- obs: Protruso e retruso: Flete-se a articulao interfalangeana do polegar que est apoiado sobre o lado dos incisivos inferiores, deslocando a mandbula para frente. dor ( ) sim ( ) no- obs: Dificuldade para realizao ( ) sim ( ) no- obs:
Fonte: GODOY, Patrcia. Avaliao Funcional Fisioteraputica do Respirador Bucal. Arquivo de Cincias da Sade Unipar, Umuarama, v. 4, n. 2, p. 111-120, maio/ago. 2000

Quadro 12 - Exame de Articulao Temporomandibular Parte E Palpao dos Msculos paciente em fechamento da boca Msculo temporal: Lado direito: tnus ( ) normal ( Dor ( ) no ( Lado esquerdo: tnus ( ) normal ( Dor ( ) no ( repouso, pede-se a abertura e ) aumentado ( ) diminudo ) sim obs: ) aumentado ( ) diminudo ) sim obs:

Fonte: GODOY, Patrcia. Avaliao Funcional Fisioteraputica do Respirador Bucal. Arquivo de Cincias da Sade Unipar, Umuarama, v. 4, n. 2, p. 111-120, maio/ago. 2000

Godoy et al (2000) relata que o exame do trax (quadro 13) foi includo com a finalidade de observar as respostas do trax, durante a respirao, visto que o respirador bucal muda sua forma de respirar, alterando suas funes musculares, podendo chegar a alteraes sseas com deformidades.

Quadro 13 - Exame do Trax e da Funo Respiratria FR (freqncia respiratria): RR (ritmo respiratrio): Tipo de trax: ( ) normolneo ( ) brevelneo ( ) longelneo ( ) com deformidade descrever: Tipo de respirao ( ) costal ( ) diafragmtica ( ) costo-diafragmtica Amplitude de movimento: - caixa torcica superior: paciente deitado, movimento de abaixamento dos arcos costais superiores na expirao ( ) normal ( ) limitada - caixa torcica inferior: idem, nos arcos costais inferiores ( ) normal ( ) limitada - rotao de tronco: paciente em p, faz-se o movimento para a direita e para a esquerda, de forma ativa ( ) normal ( )limitada ( ) D ( ) E - flexo lateral do tronco: idem ( ) normal ( ) limitada ( ) D ( ) E Avaliao dos principais msculos respiratrios: paciente em decbito dorsal - uso da musculatura acessria ( ) no ( ) sim, quais? - msculos intercostais (palpa-se durante a inspirao) ( ) atuantes ( ) no atuantes obs: - diafragma: paciente em decbito dorsal com membros inferiores fletidos, o examinador posiciona os polegares logo abaixo do rebordo costal e solicita a inspirao ( ) bom ( ) regular ( ) ruim - musculatura abdominal ( ) 100% ( ) 80% ( )60% ( )50% Conformao do trax Mobilidade torcica durante a respirao normal; Mobilidade torcica durante a respirao profunda; Conformao do trax com o paciente em decbito dorsal, em alongamento; Ausculta da regio do pescoo e trax.
Fonte: GODOY, Patrcia. Avaliao Funcional Fisioteraputica do Respirador Bucal. Arquivo de Cincias da Sade Unipar, Umuarama, v. 4, n. 2, p. 111-120, maio/ago. 2000

4.2.1 Exame da Flexibilidade Kendall et al (1995), coloca que o teste da flexibilidade, ou seja, as provas de comprimento muscular so feitas com o propsito de determinar se amplitude de comprimento muscular est normal, limitada ou excessiva. Acrescenta ainda que, os msculos que apresentam comprimento excessivo so geralmente fracos e permitem encurtamento adaptativo dos msculos opositores, j os msculos que so curtos demais so geralmente fortes e mantm os msculos opositores em posio alongada. O teste de flexibilidade consiste em movimentos que aumentam a distncia entre a origem e insero, alongando os msculos em direes opostas s aes musculares. As provas de comprimento muscular empregam movimentos de teste, usando movimentos

passivos ou ativo-assistidos para determinar quanto o msculo pode ser alongado (KENDALL et al, 1995). Caromano57 (apud GODOY et al, 2000), justifica que este exame visa estudar juntamente com o exame da postura as deformidades funcionais e estruturais do trax, principalmente da coluna vertebral. Kendall et al (1995), prope para a realizao do teste de flexibilidade o preenchimento do seguinte formulrio, IT indica squiotibiais e GS- gastrocnmio- sleo: Quadro 14 - Roteiro dos principais msculos a serem testados no Exame de Flexibilidade. PROVAS DE FLEXIBILIDADE E COPRIMENTO MUSCULAR Inclinao para frente da coluna: IT: GS: Elevao dos braos acima da cabea: Esquerdo: Direito: Flexores dos quadris Esquerdo: Direito: Tensor da fscia lata Esquerdo: Direito: Extenso do tronco: Flexo lateral do tronco Esquerda:Direita:
Fonte: KENDAL, F. P.; McCREARY, E. K.; PROVANCE, P. G. Msculos Provas e Funes. 4 ed. So Paulo: Manole, 1995. p. 105.

Para a realizao do teste de inclinao da coluna para frente o paciente pode estar na posio em p ou sentada, porm os autores referem a prova sentada mais indicadora da flexibilidade. Se a flexibilidade for normal sentada e limitada em p, h geralmente alguma rotao ou inclinao lateral da pelve resultando em rotao da coluna lombar, o que por sua vez restringe a flexo na posio em p (KENDALL et al, 1995). De acordo com o autor citado acima, para que se preencha o formulrio, deve se realizar os testes de comprimento muscular bilateralmente, para que dessa maneira possa ser comparativo, e os testes devem ser realizados no sentido fisiolgico de cada grupo muscular referido, bem como respeitar os limites fisiolgicos impostos pelo paciente. 4.2.2 Avaliao Postural O conceito de postura para Kendall et al (1995), conjunto de todas as articulaes do corpo em um dado momento e o alinhamento postural esttico mais bem descrito em termos de posies das vrias articulaes e segmentos do corpo.
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CAROMANO, F. A., KERBAUY, R.R. Efeitos do treinamento e manuteno de exerccios de baixa intensidade em idosos sedentrios saudveis. So Paulo, 1998. Tese (Doutorado). Universidade de So Paulo.

De acordo com o mesmo autor, postura tambm pode ser descrita como equilbrio muscular. O autor citado acima acrescenta que para avaliar, bem como para tratar problemas posturais necessrio uma compreenso de princpios bsicos relacionados ao alinhamento, articulaes e msculos: Um alinhamento defeituoso resulta em sobrecarga e tenso indevida sobre Uma avaliao das posies articulares indica quais msculos esto alongados Existe uma correlao entre alinhamento e achados de testes musculares se a A fraqueza muscular permite separao das partes onde o msculo est O encurtamento muscular mantm bem prximas as extremidades musculares. Pode desenvolver-se encurtamento adaptativo em msculos que permaneam ossos, articulaes e msculos. e quais esto em posio encurtada. postura for habitual. inserido.

em condio encurtada (KENDALL, 1995). Kendall (1995), coloca que assim como todos os testes, a avaliao postural deve ser padronizada, isto quer dizer que, o alinhamento postural ideal usado como padro consistente com princpios cientficos vlidos, envolve uma quantidade mnima de esforo e sobrecarga, e conduz eficincia mxima do corpo. O mesmo autor, salienta que na postura padro a coluna apresenta as curvaturas normais e os ossos dos membros inferiores ficam em alinhamento ideal para sustentao de peso. A posio neutra da pelve conduz ao bom alinhamento do abdmen e do tronco e dos membros inferiores. O trax e coluna superior ficam em uma posio que favorece a funo ideal dos rgos respiratrios. A cabea fica ereta em uma posio bem equilibrada que minimiza a sobrecarga sobre a musculatura cervical. A avaliao postural, pode ter como recurso o uso do fio de prumo, para servir como uma linha de referncia. A interseco dos planos mdios sagital e coronal do corpo formam uma linha anloga linha da gravidade, e ao redor desta o corpo fica hipoteticamente em posio de equilbrio (KENDALL, 1995).

Godoy et al (2000), sugere a metodologia descrita por Caromano58 (1998), para a avaliao postural, a qual prope pontos de referncia anatmica e uma base de apoio (mesma referida para o exame da flexibilidade). Os pontos anatmicos de referncia so encontrados atravs da palpao, os quais so: 1-Malolo lateral (ponto de referncia do indivduo em relao ao suporte), 2-Cabea da fbula (fornece a posio do joelho), 3-Trocanter maior do fmur, 4-Processo estilide da ulna, 5-Lbulo da orelha, 6-Acima da patela (linha mdia), 7-Processo coronide, 8-Acrmio, 9- Articulao acrmio-clavicular, 10-Frcula esternal, 11-Crista ilaca ntero-superior, 12Insero do tendo de Aquiles, 13-Abaixo da linha popltea (linha mdia), 14-Espinhas ilacas pstero-superiores, 15-ngulo inferior da escpula, 16-Ponto(s) paralelo(s) ao ngulo inferior da escpula, 17-Stima vrtebra cervical, 18-Fissuras laterais dos olhos, 19-Tubrculo maior do mero (CAROMANO63 apud GODOY et al, 2000). Fotografa-se o participante em bipedestao, nas vistas lateral direita, anterior e posterior e ento se traa uma linha com a ajuda de um esquadro como se fosse um fio de prumo e a explorao grfica do alinhamento dos segmentos corporais segue as normas estabelecidas por Kendall (1995). A seguir Caromano63 (apud GODOY et al, 2000) prope um roteiro para a avaliao postural (quadro 15), que deve ser preenchido da seguinte maneira: As alternativas seguidas de parnteses referem-se s opes presentes (pr X As alternativas seguidas de dois pontos devero descrever a anormalidade A coluna esquerda destina-se a assinalar a presena ou no de anormalidade nos parnteses) ou ausente (deixar em branco). postura. postural (por exemplo, utilizando-se 1 para presena e 0 para nenhuma).

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CAROMANO, F. A., KERBAUY, R.R. Efeitos do treinamento e manuteno de exerccios de baixa intensidade em idosos sedentrios saudveis. So Paulo, 1998. Tese (Doutorado). Universidade de So Paulo.

Quadro 15 - Pontos a serem observados durante a avaliao postural.

Segmento corporal Vista anterior Cabea Alinhamento ( ) Inclinao lateral ( ) Rotao ( ) Coluna cervical Coluna torcica Coluna lombar Cintura escapular Normais ( ) Elevados ( ) Deprimidos ( ) Abduzidos ( ) Desnivelados: Rotao: Normais ( ) Fletidos ( ) Normal ( ) Inclinada ( ) Vista posterior alinhamento ( ) inclinao lateral ( ) rotao ( ) alinhamento ( ) Desalinhamento: alinhamento ( ) Desalinhamento: alinhamento ( ) Desalinhamento: normais ( ) elevados ( ) deprimidos ( ) abduzidos ( ) desnivelados: rodados ( ) escpulas normais ( ) escpulas rodadas: normais ( ) fletidos ( ) normais ( ) inclinada ( ) Vista lateral direita Alinhamento ( ) Protrao ( ) Flexo ( ) Extenso ( ) Normal ( ) Retificada ( ) Hiperlordose ( ) Normal ( ) Retificada ( ) Hiperlordose ( ) Normal ( ) Retificada ( ) Hiperlordose ( ) Normais ( ) Anteriorizado ( ) Posteriorizado ( ) Elevado ( ) Deprimido ( ) Rotao: Normais ( ) Fletidos ( ) Normal ( ) Antevertida ( ) Retrovertida ( ) Antepulsionada ( ) Retropulsionada ( ) Normal ( ) Flexionada ( ) em extenso ( ) Normal ( ) Flexionados ( ) Hiperextendidos( ) Alinhada ( ) Desalinhado: Flexo ( ) Extenso ( ) Anormalidade

Cotovelos Pelve

Articulao coxofemural Joelhos

Tornozelo

Normais ( ) Aduzida: Abduzida: Rotao: Nivelados ( ) Desnivelados: Alinhados ( ) Desalinhados: Alinhados ( ) Desalinhados:

normais ( ) aduzida: abduzida: rotao: nivelados ( ) desnivelados: alinhados ( ) desalinhados: alinhados ( ) desalinhados:

Normais ( ) normais ( ) Aduzidos ( ) aduzidos ( ) Abduzidos ( ) abduzidos ( ) Corpo Alinhado ( ) alinhado ( ) Alinhado ( ) Deslocado: deslocado: Deslocado: Fonte: GODOY, Patrcia. Avaliao Funcional Fisioteraputica do Respirador Bucal. Arquivo de Cincias da Sade Unipar, Umuarama, v. 4, n. 2, p. 111-120, maio/ago. 2000

Ps

Diante do que foi exposto, Godoy et al (2000), relata que o protocolo apresentado para avaliao postural est restrito para detectar alteraes posturais no respirador bucal para elaborao do tratamento fisioteraputico e controle evolutivo.

4.2.3 Avaliao respiratria De acordo com Kisner e Colby (1998), os objetivos da avaliao fisioteraputica respiratria so: 1. Determinar os comprometimentos respiratrios e ventilatrios primrios e secundrios que limitam a funo fsica. 2. Determinar a convenincia de um paciente participar de um programa de reabilitao pulmonar. 3. Desenvolver um plano de tratamento individualizado para cada paciente. 4. Estabelecer uma informao bsica sobre o paciente para medir o progresso do paciente e a efetividade do tratamento. 5. Determinar quando terminar o tratamento. 6. Estabelecer e planejar um programa domiciliar. Com relao a aparncia geral do paciente, Kisner e Colby (1998), ressalta os seguintes aspectos: a) Sinais vitais: verificar a freqncia cardaca, freqncia respiratria, e presso sangnea do paciente, antes, durante e aps o tratamento. b) Observar o paciente: 1. Se o paciente est alerta, responsivo, letrgico, cooperativo e/ou orientado. Podem ocorrer alteraes nos nveis de conscincia se o paciente apresentar hipercapnia (aumento da Presso de CO2) ou hipxia (diminuio da Presso de O2) (KISNER e COLBY, 1998). No caso do respirador bucal, este tpico deve ser observado, pois bem como j foi elucidado anteriormente, o portador possui alteraes comportamentais e sociais, fator tambm contribuinte para o diagnstico preciso. 2. Colorao: ciantico na periferia (leito das unhas), ou centralmente (lbios). 3. Regio da cabea e pescoo: neste tpico devem ser observados sinais e expresses faciais (sinais de fadiga respiratria ou desconforto incluem batimento da asa do nariz, pupilas focalizadas, sudorese). Respirao nasal, bucal ou mista. Hipertrofia dos msculos acessrios da respirao ou fraqueza do diafragma. Retrao supraclavicular ou intercostal (indicao de respirao dificultosa).

4. Regies perifricas: condio da pele, dedos em baqueta de tambor, edema (sinal de insuficincia ventricular esquerda). 5. Tipo corpreo: obeso, normal, caqutico. Os dados que foram expostos acima facilitaro a avaliao se o terapeuta tiver o conhecimento das alteraes provenientes da respirao bucal. A seguir se segue o roteiro proposto por Kisner e Colby (1998), para realizar a anlise da forma e dimenses do trax e da postura: a) Simetria de trax e tronco. Deve-se observar anteriormente, posteriormente e lateralmente, o trax e a caixa torcica, pois os mesmos devem ser simtricos. b) Mobilidade do tronco. Verificar os movimentos ativos em todas as direes e identificar qualquer restrio nos movimentos, particularmente no caso da avaliao respiratria, da coluna torcica. c) Forma e dimenses do trax. Normalmente as dimenses anterior e posterior comparadas com a lateral do trax respeitam aproximadamente uma proporo de 2:1. d) Deformidades torcicas comuns: trax em barril, peito escavatum, peito de pombo. Deve ser observado tambm nos pacientes a freqncia respiratria, a localizao da respirao tanto no repouso quanto em atividade (KISNER e COLBY, 1998). De acordo com Carvalho M. (1999), os distrbios da funo pulmonar at, sobretudo aqueles de ordem mecnica, tais como prejuzo da expanso torcica e alteraes da ventilao podem ser aferidos por meio de um conjunto de medidas respiratrias, atravs da Cirtometria traco-abdominal, permeabilidade das vias areas e fora muscular respiratria. Com relao a este exame, Thomson et al (1994), descreve a realizao da mesma: a expanso torcica pode ser medida com uma fita mtrica nos trs nveis: 1. Costal ltero-superior (4a cartilagem costal), em geral 2 a 3 centmetros uma marcao abaixo da outra. 2. Costal ltero-inferior (7a cartilagem costal), em geral 4 a 5 centmetros uma marcao da outra. 3. Diafragmtica (9a cartilagem costal) e, geral 7 a 8 centmetros uma marcao da outra. As medidas devem ser tomadas em inspirao total e expirao total. A medida na expirao subtrada da medida na inspirao para dar a quantidade de expanso (THOMSON et al, 1994).

Esta forma de exame serve tanto para diagnstico, como tambm para a avaliao do tratamento proposto. A Cirtometria segundo Costa (1997), utilizada para avaliar o grau de expansibilidade torcica, que por sua vez fornece dados indiretos da complacncia traco-pulmonar. Uma das variveis importantes na monitorizao da permeabilidade das vias areas o pico de fluxo expiratrio, facilmente controlado por meio do Peak Flow (pico mximo de fluxo expiratrio), a qual pode estar diminuda em indivduos portadores de pneumopatias, com fraqueza dos msculos respiratrios e, principalmente, naqueles que apresentam obstruo das vias areas (COSTA, 1999). Em 1997, Costa relata que a Presso Inspiratria Mxima (PImx) e a Presso Expiratria mxima (PEmx) medem a fora dos msculos respiratrios, constituindo-se em parmetros confiveis na avaliao mecnica da funo pulmonar, especificamente da caixa torcica. O mesmo autor em 1999, referiu que atualmente, tem sido empregado o mtodo de avaliao pressrica, com medio da PImx e da PEmx, por meio da manuvacuometria. Contudo, h que considerar que este mtodo avalia somente a fora do conjunto dos msculos inspiratrios ou expiratrios, mas no de cada msculo isoladamente. Azeredo (2002), coloca que o manovacumetro deve permitir uma leitura pressrica estvel e ser graduado em centmetros de gua (cm H2O) negativo e positivo. Sendo que a graduao negativa serve para medir a Pimx e a positiva para medir a Pemx. A ausculta pulmonar tambm deve ser utilizada, pois de acordo com Kisner e Colby (1998), atravs desta possvel ter a percepo dos sons respiratrios normais ou anormais, ou seja, os sons que ocorrem devido ao movimento do ar nas vias areas durante a inspirao e a expirao. O diafragma o principal msculo da respirao, representando pelo menos 70% da atividade muscular respiratria de um indivduo e tendo que atuar 24 horas por dia ininterruptamente (AZEREDO, 1999). A boa mobilidade diafragmtica (excurso e incurso) de acordo com Azeredo (1999), depende, sobretudo da integridade funcional do trax e do abdome. Portanto, com base na evidncia de que o diafragma sofre a influncia da ao da gravidade, que a complexa fisiologia do sistema cardiopulmonar dependente para o seu ideal funcionamento do posicionamento corporal. Kendall et al (1995), prope uma seqncia para se realizar o teste de prova muscular dos msculos envolvidos na respirao.

A mesma foi adaptada para uma melhor compreenso e realizao. O examinador deve avaliar os msculos indicados bilateralmente e graduar de acordo com o grau (0 a 5) de fora obtida pelo paciente. O examinador deve ter conhecimento das provas musculares para o preenchimento do quadro. Quadro 16 - Msculos envolvidos no processo da respirao.
Nome do paciente: Examinador: Esquerda Data da avaliao: Msculos Inspiratrios
Principais

Direita

Diafragma Intercostais externos Intercostais internos Acessrios Escalenos Esternocleideomastideo Trapzio Serrtil anterior e pstero superior Peitoral maior e menor Grande dorsal Eretores da espinha torcica Msculos expiratrios Principais Oblquo interno Obliquo externo Reto abdominal Transverso do abdome Intercostais internos e externos posteriores Acessrios Grande dorsal Serrtil pstero inferior Quadrado lombar Ilocostal lombar Observaes:
Fonte: Quadro adaptado com base no proposto por KENDAL, F. P.; McCREARY, E. K.; PROVANCE, P. G. Msculos Provas e Funes. 4 ed. So Paulo: Manole, 1995. p. 322.

Depois de realizado todas as etapas da avaliao propostas neste trabalho, o fisioterapeuta provavelmente poder diagnosticar as alteraes que o portador da Sndrome do respirador bucal possui, bem como confirm-la e a partir do preciso diagnstico traar seus objetivos de tratamento, bem como planejar e executar a conduta mais ideal para o paciente em questo.

4.3 Tratamento Fisioteraputico Com relao ao tratamento, ou seja, a escolha da conduta ideal para o paciente, Thomson et al (1994), coloca que o fisioterapeuta est envolvido em um processo complexo de tomada de deciso, para proporcionar o tratamento efetivo que considera o paciente como um todo e o ambiente em que vive. Thomson et al (1994), define o termo tcnica como sendo um procedimento determinado que se relaciona a um mtodo especfico de tratamento. Algumas tcnicas requerem habilidade para sua eficincia. De acordo com o mesmo autor, um fisioterapeuta continua a aperfeioar sua habilidade durante o exerccio da profisso e tambm assimilar novas tcnicas e habilidades em algumas especialidades e alguns podem at mesmo desenvolver novas tcnicas. envolvem habilidades manuais. O mesmo autor acrescenta ainda que o desempenho de uma tcnica com habilidade no a nica qualificao necessria para o fisioterapeuta, e a capacidade de combinar vrias habilidades que faz um bom fisioterapeuta, resultando assim em um tratamento eficiente. Para justificar o uso da fisioterapia como uma parte essencial do tratamento geral de um paciente, o fisioterapeuta deve ser capaz de demonstrar a efetividade e a eficincia do tratamento. Existem inmeras tcnicas para pacientes que sofrem de problemas respiratrios, posturais e estruturais, porm quando se aborda um paciente Respirador Bucal, no se pode trat-lo como um simples paciente que possui algum destes distrbios (MARQUES CARVALHO, 2001). Antes de propor um tratamento reabilitador ao paciente, Marques Carvalho (2001), coloca que se deve observar a possibilidade de tratar todas alteraes ao mesmo instante ou se deve primeiramente fragment-las para se ter mais xito. No importa qual a tcnica utilizada para o tratamento, o importante que o profissional esteja engajado na obteno dos resultados que objetivou (MARINS, 2001). Diante de toda essa problemtica do Respirador Bucal, cabe ao terapeuta decidir por onde comear e se h a possibilidade de tratar vrias alteraes ao mesmo tempo. Marques Carvalho (2002) (f), cita que uma miscelnea de tcnicas e ocupaes podem ao invs de tratar, fadigar e desestimular ainda mais o paciente Respirador Bucal. O autor conclui que, deve-se primeiro traar uma meta de tratamento dentro do que est sendo mais Esses aspectos podem ser observados nas profisses que

deficitrio para o paciente, podendo assim, melhorar a qualidade de vida do mesmo. Todo o trabalho de reabilitao fisioteraputica deve ser observado minuciosamente as alteraes que so mais gritantes e que merecem destaque no decorrer do tratamento 4.3.1 Formas teraputicas de atuao fisioteraputica Felcio59 (apud MARINS, 2001), descreve sucintamente algumas formas teraputicas de atuao: eletroterapia, massoterapia e cinesioterapia. Todas contidas no arcabouo tericoprtico da fisioterapia, comprovando mais um vez a importncia da participao desta rea na abordagem do paciente. Sendo que cada tcnica possui uma particularidade e um objetivo diferente. Cabe ressaltar que muitas vezes para o terapeuta utilizar a tcnica, freqentemente preciso se submeter a cursos especficos. Fato este que diferencia um profissional do outro. Marins (2001), relata que a Reeducao Postural Global (RPG) pode ser utilizado na teraputica do respirador bucal. Trata-se de um mtodo que revolucionou a correo postural. Foi criada pelo francs Phillipe E. M. Souchard. Trata o paciente e no somente a doena, requerendo do mesmo uma ativa participao, trabalhando o corpo por meio de estiramentos dos msculos estticos e fortalecimento dos dinmicos, seguindo a cadeia muscular que est causando a dor e outros distrbios. Neste mtodo a respirao mobiliza todos os msculos do trax e atua em todos os sistemas, sendo que, quando ela desbloqueada, os msculos relaxam, permitindo a melhora da postura. O Alongamento Global (Streching global ativo/ iso-streching) de acordo com Marins (2001), utilizado quando os pacientes j obtiveram alta da RPG, mas que ainda necessitam alongar os encurtamentos musculares que provocam desequilbrios no corpo. O Mtodo GDS um mtodo de leitura da postura, desenvolvido por Godelive Denys-Sttruyf, que fornece elementos para a sua compreenso e para o dilogo entre terapeuta e paciente, seja ele criana, adolescente ou adulto (MARINS, 2001). Bricot60 (apud MARINS, 2001), prope e mtodo da Reprogramao Postural ou Posturologia, esta estuda o sistema tnico-postural, permitindo compreender e circunscrever as diferentes patologias. Trata-se de uma abordagem por meio de manobras que iro reprogramar este sistema a partir dos seus captores alternados.

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FELCIO, C.M.; Fonoaudiologia nas desordens temporomandibulares: uma ao educativa-teraputica. So Paulo: Pancast. 1994. 60 BRICOT, B. Posturologia. So Paulo: cone, 1999.

Lima (1997), criou uma tcnica fisioteraputica que se denomina Reequilbrio Traco-Abdominal (RTA), esta foi desenvolvida para o tratamento das disfunes respiratrias, mas tambm aplicada para alteraes posturais e neurolgicas. Surgiu no Brasil, mais especificamente em Curitiba dentro de um Hospital Peditrico. A mesma autora acrescenta que o terapeuta habilitado para tratar atravs do mtodo RTA desenvolve um profundo senso de observao da postura, dos movimentos e do padro de respirao do paciente, j que a interao destes demonstra a qualidade da mecnica respiratria do indivduo e so verdadeiros guias na aplicao da tcnica. Para alcanar seus objetivos, aplica-se no paciente massagens musculares e miofasciais, alongamentos e fortalecimento dos msculos respiratrios acessrios, facilitao e fortalecimento do diafragma, reestruturao do posicionamento articular normal e estimulao ttil e proprioceptiva. Todo o manuseio deve ser integrado s atividades normais do paciente de acordo com sua idade e possibilidades. 4.3.1.1 Cinesioterapia A Cinesioterapia clssica, ou seja, a terapia por meio do movimento, de acordo com Duffour61 (apud MARINS, 2001), possui inmeras tcnicas de aplicao, sendo que todas visam a reorganizao da harmonia muscular por meio do relaxamento, alongamento e fortalecimento. O plano de tratamento baseado na cinesioterapia clssica baseia-se nas alteraes apresentadas pelo paciente. Portanto, no caso do respirador bucal, deve-se considerar as alteraes apresentadas. De acordo com Tribastoni (2001), para modificar o esquema postural incorreto atravs da cinesioterapia oportuno e necessrio ter os seguintes objetivos: Informar o indivduo do esquema postural errado pela tomada de conscincia da postura alterada; Promover a aquisio de uma postura correta por meio de aes educativas progressivas, com modificaes das respostas dos vrios receptores, para a criao de novos esquemas posturais corretos. Tentar corrigir o esquema incorreto com meios de vrias naturezas (exerccios de equilbrio, esquema corporal, educao respiratria).
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DUFFOUR,M. et al. Cinesioterapia: avaliao tcnica passivas e ativas do aparelho locomotor: princpios. So Paulo: Panamericana, 1989.

Tribastoni (2001), relata que no trax carenatum o tratamento cinesiolgico baseia-se na prtica racional das seguintes atividades: Desbloqueio e elastizao da caixa torcica. Educao respiratria associada a movimentos de extenses altas executadas bilateralmente. Ginstica abdominal. Modelamento torcico, praticado pressionando-se o esterno em inspirao, de modo a dirigir o ar bilateralmente no trax (TRIBASTONI, 2001). Quanto ao trax escavatum, Tribastoni (2001), cita que o tratamento cinesiolgico, mesmo que no fizer desaparecer completamente escavatum, pode diminu-lo em larga proporo. Um dos principais propsitos do tratamento o melhoramento da elasticidade da caixa torcica e a mobilidade torcica. De acordo com o mesmo autor, os exerccios mais eficazes do ponto de vista mecnico so aqueles em decbito ventral, porque a base das costelas imobilizada pelo apoio ao solo e isso comporta uma ampliao torcica localizada na parte deprimida. O modelamento do trax realizado por meio de uma extenso dorsal forada, acompanhada pela extenso dos braos, por uma inspirao forada e pela compresso passiva da parte baixa do trax (TRIBASTONI, 2001). importante ressaltar que o foi ilustrado acima, apenas uma simples exemplificao do que pode ser realizado, pela cinesioterapia. Lembrando-se que o Respirador Bucal, pode apresentar inmeras alteraes e que podem utilizar esta forma de tratamento com alternativa, cabendo apenas ao fisioterapeuta avaliar, diagnosticar e traar o plano de tratamento. 4.3.1.2 Fisioterapia Respiratria Segundo Bastos62 (apud MARINS, 2001), a fisioterapia respiratria reeduca a respirao atingindo um padro fisiolgico, ou seja, com menos gasto de energia por parte do paciente. Havendo assim uma melhora na ventilao pulmonar e correo das alteraes do trax, que ocorrem por conta da m utilizao dos grupos musculares envolvidos. Lino63 (apud MARQUES CARVALHO, 2001), salienta a importncia do auxlio fisioteraputico na reeducao da respirao dos pacientes Respiradores Bucais. Como o

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BASTOS, M. Respirao Bucal. http://www.leana.odo.br/fono-respiratria.html, ____. LINO A. P. Ortodontia Preventiva Bsica. 2a ed. So Paulo: Artes Mdicas, 1994

sistema respiratrio est ligado ao circulatrio, ocorre um atraso no retorno do sangue ao corao e este bate com mais fora, evacua a cada sstole a metade da quantidade de sangue, estabelecendo uma estase venosa pulmonar relativa. A fisioterapia respiratria eleita como alternativa de tratamento do Respirador Bucal, coloca Costa (1997), pois no se trata de uma tcnica invasiva. Mas ressalta que a mesma j vem sendo realizada h muito tempo, porm nem sempre com base em elementos confiveis de mensurao. De acordo com o mesmo autor, esta correo da respirao bucal provavelmente s acontecer se houver interveno adequada, segura e abrangente, ou seja, um treinamento em forma de reeducao da respirao, envolvendo exerccios globais, orientaes e exerccios especficos de respirao que levam reeducao na resistncia nasal passagem do ar inspirado. A resposta ao exerccio fsico resulta na contrao da mucosa bilateral, aumentando a luz e diminuindo, conseqentemente, a resistncia area na cavidade nasal, coloca Cole64 (apud COSTA, 1997). As tcnicas que possibilitam a reeducao do msculo respiratrio esto bem documentadas na literatura mundial, relata Azeredo (2002). So tcnicas j consideradas clssicas que envolvem ampla fundamentao da anatomia, da fisiologia e da cinesiologia respiratria. Costa (1999), coloca que a fisioterapia respiratria abrange vrias tcnicas e procedimentos teraputicos prprios, como a reeducao funcional respiratria (RFR), que tem como objetivo principal estabelecer ou restabelecer um padro de respirao funcionalmente correta, mecnica e fisiologicamente econmico. O mesmo autor acrescenta que a RFR realizada por meio de exerccios fsicos de carter teraputico que muitas vezes so tambm denominados cinesioterapia respiratria. Geralmente so exerccios que podem envolver tronco e membros, mas sempre associados com a respirao, dando nfase ao padro de respirao diafragmtico, uma vez que o diafragma o msculo mais importante da respirao. A cinesioterapia respiratria consiste em um recurso prprio da fisioterapia respiratria que visa melhorar as condies da mecnica respiratria de pacientes que apresentam hipoventilao ou hiperinsulflao pulmonar, debilidade muscular respiratria, incoordenao respiratria e respirao bucal (COSTA, 1999).
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COLE, P., HAIGHT,J.S.J.; LOVE,L. e OPRYSK,D. Dynamic comonents of nasal resistence. Am. Ver. Respir. Dis., 132: 1229-1232, 1985.

Azeredo (2002), acrescenta que de forma geral, as tcnicas que se agrupam na reeducao funcional do msculo respiratrio so: Cinesioterapia Respiratria a) Reeducao diafragmtica; b) Reeducao dos intercostais externos; c) Reeducao dos msculos acessrios; d) Reeducao do msculo transverso abdominal; e) Reeducao dos msculos abdominais. Treinamento de Fora e Resistncia Muscular Respiratria Cinesioterapia Geral a) Exerccios para membros superiores; b) Exerccios para membros inferiores; c) Exerccios conjugados. Costa (1999), refere que a RFR objetiva a integrao sensorial, envolvendo exerccios fsicos ou a cinesioterapia respiratria. Da mesma forma, para que a cinesioterapia respiratria tenha seu objetivo alcanado, envolve tambm exerccios de sensao e percepo dos movimentos respiratrios, que se caracterizam como parte da RFR. De qualquer maneira, a RFR consiste em promover a aprendizagem e a automatizao de movimentos em pacientes que no apresentam um bom nvel de conscientizao dos movimentos, adequando-os s necessidades do seu organismo, consumindo energia fsica e metablica de forma satisfatria e econmica (COSTA, 1999). A base fundamental da RFR a integrao ou reintegrao sensorial dos movimentos realizados pelo trax e pelo abdome nas fases da respirao. A partir de um domnio cerebral ou da conscientizao de detalhes dos seus movimentos inspiratrios e expiratrios, um indivduo poder controlar, dentro de outros elementos, o ritmo, a freqncia e a profundidade da respirao. Neste caso, o crebro exerce um domnio consciente sobre o centro apnico e pneumotorxico (centros de ritmicidade bulbar), localizados no bulbo e na ponte, alterando padres que de certa forma j haviam sido automatizados, com o passar do tempo (COSTA, 1999). Azeredo (2002), expe que o alongamento dos msculos inspiratrios facilita a dinmica do diafragma e deve ser feito de preferncia durante a expirao, evitando as compensaes que distoram o trax e como conseqncia prejudiquem a ventilao. O mesmo autor ressalta que, quando realizada a anlise da cadeia muscular respiratria, deve-se realizar uma relao harmnica entre encurtamento muscular e a

alterao postural, pois por meio do encurtamento e da perda de fora dos msculos respiratrios, associados s modificaes do volume pulmonar, resultam as principais deformidades torcicas e geralmente uma modificao global da postura do tronco. Azeredo (2002), descreve que cadeia muscular respiratria composta pelos seguintes msculos: a) Diafragma; b) Escalenos; c) Intercostais; d) Peitoral menor; e) Esternocleideomastideo. Azeredo (2002), descreve como se deve proceder para a realizao do alongamento dos seguintes msculos respiratrios: Escalenos: neste alongamento o fisioterapeuta inclina a cabea do paciente para o lado direito, estabilizando o ombro direito, e alonga o msculo encurtado (AZEREDO, 2002). Peitoral maior: este msculo atua como acessrio na inspirao. Uma das formas para alongar este msculo o paciente entrelaa as mos atrs da cabea e o terapeuta se posiciona posterior a ele, objetivando estabilizar a coluna, e com as mos no cotovelo do paciente realiza a trao no sentido posterior, alongando o peitoral e expandindo a caixa torcica. Durante o alongamento o paciente deve inspirar e expirar lentamente (AZEREDO, 2002). Peitoral menor: este msculo acionado apenas na inspirao forada, ou em situaes de profunda fraqueza muscular, no sendo acionado na respirao tranqila. Para alongar este msculo exige que o fisioterapeuta estabilize o processo coracide (localizado sob o msculo peitoral maior, anterolateral borda medial da clavcula) junto com a escpula, mantendo o msculo alongado durante a expirao (AZEREDO, 2002). Elevador da escpula: o alongamento desse msculo realizado com o paciente iniciando uma rotao da cabea para a esquerda, com o objetivo de alongar o lado direito. Ento o fisioterapeuta estabiliza a escpula e cabea assim durante a inspirao promove uma contrao do msculo contra a resistncia fazendo-o alongar no momento em que o paciente relaxa e as escpulas e a caixa torcica se deprimem. A contrao exercida ao tracionar o brao no sentido do paciente realizada na fase inspiratria, portanto, o alongamento muscular ocorre na fase expiratria (AZEREDO, 2002). Como parte da fisioterapia respiratria deve haver a orientao respiratria, que consiste em ensinar ao paciente a utilizar corretamente a musculatura inspiratria e a faz-lo

entender os diferentes tipos de padres respiratrios por meio de demonstrao prtica (COSTA, 1999). O mesmo autor acrescenta que para que o processo de orientao se torne mais eficiente, aconselhvel lanar mo das demonstraes prticas realizadas pelo fisioterapeuta, bem como da explorao de recursos sensoriais como por exemplo: a emisso de sons durante as fases da respirao, estmulo visual atravs do espelho. A coordenao e o controle da respirao, de acordo com Costa (1999), consistem basicamente em exerccios de coordenao do tempo e da profundidade da respirao, com emprego de exerccios respiratrios associados fala e deglutio e exerccios respiratrios associados aos movimentos de tronco e membros. importante para o sucesso do tratamento que esses exerccios possuam comando de voz do fisioterapeuta, bem como o controle rtmico dos movimentos de tronco, membros e da prpria respirao. Todos os movimentos que objetivam melhorar a coordenao da respirao devem necessariamente, ser realizados de forma lenta e compassada (COSTA, 1999). Como parte da teraputica, Costa (1999), coloca a realizao dos exerccios passivos e localizados, como componente do processo de RFR, os quais se constituem em realizar respirao localizada (ou costal, ou diafragmtica, ou mista, em apenas um hemitrax), conjuntamente com a palpao e presso manual, exercida pelo fisioterapeuta nas regies para onde se pretende direcionar ou inibir a respirao do paciente. De acordo com o mesmo autor, para a realizao dos exerccios respiratrios localizados, pode-se em vez de utilizar as mos, utilizar objetos como pequenos pesos, bolas ou bexigas, pois ao mesmo tempo em que se direciona a respirao para uma determinada regio, promove-se um estmulo proprioceptivo, reforando a aprendizagem do padro respiratrio desejado. Com relao aos exerccios de fortalecimento muscular respiratrio, Costa (1999), coloca que este objetivo pode ser alcanado atravs de respiraes contra-resistidas, contra um peso, contra a mo do fisioterapeuta, contra o prprio div ou leito. Segundo o mesmo autor, tambm possvel fortalecer os msculos respiratrios por meio da respirao mantida, respirao fracionada, expirao prolongada e contra-resistida. Os exerccios de fortalecimento da musculatura abdominal associados respirao so indispensveis neste processo de fortalecimento dos msculos inspiratrios, pois com isso ser possvel adquirir um aumento da presso intra-abdominal e, conseqentemente,

proporcionar uma vantagem mecnica diafragmtica, especialmente no que se refere dinmica abdominodiafragmtica (COSTA, 1999). Embora esses recursos eminentemente cinesioterpicos sejam teis e amplamente utilizados no fortalecimento dos msculos respiratrios, os incentivadores respiratrios, como o Threshoould, o Triflo e o Voldyne continuam sendo mais eficazes quando se trata de ganho de fora e resistncia muscular respiratria (COSTA, 1999). Existem vrias maneiras de se desenvolver as tcnicas relatadas acima, cabe apenas ao Fisioterapeuta, escolher e adaptar de acordo com o objetivo de tratamento, a evoluo e aceitao do tratamento pelo paciente. 4.3.1.3 Hidroterapia Marins (2001), caracteriza a hidroterapia como sendo a reabilitao na gua por meio de seus efeitos fsicos, que pode beneficiar problemas de coordenao, desequilbrios musculares e quadros lgicos. O mesmo autor acrescenta que as terapias podem ser individuais ou em grupo e pode ser adaptada para ser utilizada na terapia de pacientes respiradores bucais. Styer-Acevedo (2000), refere que a gua usada tanto recreacionalmente quanto como uma terapia com resultados surpreendentes. A autora acima coloca que no aconselhvel levar o programa terrestre para dentro da piscina e reproduzir suas atividades e exerccios. Trabalhar na gua permite ao paciente executar e aprender movimentos que so demasiadamente difceis de fazer em terra. E assim extremamente produtivo que seja realizado tambm a terapia em terra (STYER-ACEVEDO, 2000). De acordo com a mesma autora, para que seja possvel desenvolver a hidroterapia, deve-se levar em considerao os benefcios propostos pela gua, bem como a aceitao da terapia pelo paciente, ou seja, o medo da gua, como, por exemplo, pode limitar a evoluo do tratamento. Como j descrito o respirador bucal apresenta alteraes posturais, bem como respiratrias, assim a hidroterapia pode ser adaptada para o tratamento destas. Com relao aos exerccios relacionados reeducao postural, McNamara e Thein (2000), relatam que a postura adequada reforada durante todas as atividades de aquecimento, fortalecimento e desaquecimento, bem como em todas as atividades funcionais.

Cita ainda que a simples marcha para frente na gua proporciona ao paciente ampla oportunidade de praticar postura apropriada. Alm de ser possvel trabalhar no ambiente aqutico a amplitude de movimento, a flexibilidade bem como fora e resistncia muscular. Para se trabalhar os exerccios respiratrios Styer-Acevedo (2000), relata que a maior dificuldade encontrada na respirao ao se trabalhar na piscina a incapacidade de controlar a rea oromotora para a aproximao dos lbios a fim de soprar e fazer bolhas, incapacidade de fechar a nasofaringe ao submergir a face, fraqueza de msculos intercostais e capacidade vital limitada. Skinner e Thonson (1985), coloca que os exerccios respiratrios no meio aqutico so usados para aumentar a expanso costal, lateralmente e posteriormente, para melhorara a amplitude de flexo lateral e rotao de tronco. A capacidade vital , portanto aumentada. Mesmo diante de todos os benefcios que a hidroterapia apresenta, Marques Carvalho (2002) (g), coloca que o paciente respirador bucal apresenta ansiedade respiratria e quando colocado dentro da piscina, essa ansiedade aumenta, causando um medo, pois ele s possui uma via respiratria funcionando, no podendo lanar mo da respirao nasal quando precisar. Cabendo ento ao fisioterapeuta analisar os benefcios que a hidroterapia pode proporcionar, ou se o paciente est ou no apto a realiz-la.

5 EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
Marques Carvalho (2001), coloca que o dever do profissional moderno saber distinguir claramente a causa da conseqncia, pois uma escassez de discernimento neste sentido, muitas vezes, a causa de intervenes invasivas ou incongruentes que acabam em srios prejuzos para o paciente e em agravamento da sintomatologia. De acordo com o mesmo autor o primeiro passo para um bom e eficiente tratamento saber diagnosticar corretamente, reforar o atendimento por uma equipe multidisciplinar, na qual o objetivo a qualidade de atendimento, promoo de sade e preveno desta sndrome, estabelecendo uma teraputica possvel e desejvel. Um Fisioterapeuta deve saber avaliar a cavidade oral do paciente para poder encaminh-lo ao profissional que dever sanar as alteraes que so fatores causadores de toda uma descompensao estrutural na postura do paciente. Bem como os demais profissionais que integram a equipe devem reconhecer por exemplo os desvios posturais para um possvel encaminhamento para tratamento fisioteraputico (MARQUES CARVALHO, 2001). Justiniano (1996), coloca que os seguintes profissionais devem trabalhar, dependendo de cada caso ou fase da sndrome: Otorrinolaringologista: Diagnstico e tratamento dos agentes etiolgicos e das alteraes nasofargeas j estabelecidas. Odontologia: Preveno primria acompanhamento do desenvolvimento dos dentes; correo das desarmonias oclusais, auxlio no posicionamento da lngua. Fonoaudiologia: Trabalha a funo muscular periorais, distrbios relacionados fala, audio e deglutio. Fisioterapia: Distrbios relacionados postura e respiratrios. Marins (2001), acrescenta ainda a participao da nutrio, pois assim seria possvel reverter os distrbios relacionados aos distrbios alimentares. Cabe aos profissionais, independente da rea, orientar a famlia com esclarecimentos do que seja uma face com padres normais, enfatizar a importncia da respirao nasal, orientar quanto postura, a alimentao e a eliminao de hbitos (MORAES, 1999). Justiniano (1996), em seu trabalho descreveu como Charles Berman conceitua uma equipe multidisciplinar:

A lei natural no dividiu o ser humano em trs partes: mdica, dentria e psicolgica. Se a sociedade fez esta diviso para a possibilidade de prestar servios de sade, ento cada grupo de profissional carrega a especial responsabilidade de estar suficientemente informado sobre os outros, de tal forma que a integrao dos cuidados de sade seja a meta almejada. Charles Berman

6 MATERIAIS E MTODOS
Com relao a coleta de materiais, foi realizado um levantamento bibliogrfico, no acervo da Biblioteca da Universidade Estadual do Oeste do Paran- Unioeste, em acervos particulares de profissionais relacionados rea e uma busca no sistema Medline e Google, utilizando os seguintes descritores: Postura, Fisioterapia e Respirador Bucal, para os ltimos 10 anos. Cabe ressaltar que houve grande dificuldade para reunir todo o material, porm este fato no impossibilitou o desenvolvimento do trabalho.

7 CONCLUSES
A Sndrome do Respirador Bucal trata-se de um conjunto de alteraes provenientes de adaptaes realizadas pelo organismo, na tentativa de compensar a nova forma de respirao adquirida, ou seja, pela boca. As conseqncias advindas da respirao bucal so perceptveis em vrios segmentos e sistemas do organismo, mas principalmente se percebe alteraes relacionadas com a qualidade de vida do indivduo, pois alm dos comprometimentos da sade fsica se observa tambm alteraes de ordem mental e comportamental. Uma vez o fisioterapeuta ciente das alteraes que o paciente apresenta, deve julgar o que prioridade no tratamento. E partindo deste princpio decidir qual ser a forma teraputica mais ideal, para trat-lo. O Fisioterapeuta inicialmente deve realizar a anlise da cadeia muscular respiratria, para detectar os encurtamentos musculares, pois atravs destes e da perda de fora dos msculos respiratrios, associados s modificaes do volume pulmonar, resultam as principais deformidades torcicas e geralmente uma modificao global da postura do tronco bem como de maneira compensatria do organismo como um todo. Devido a todas essas possveis alteraes promovidas pela Respirao Bucal, pode-se perceber a importncia da interveno precoce, principalmente da Fisioterapia, acarretando dessa forma um crescimento harmnico e com um bom prognstico. Foi possvel concluir que para o Fisioterapeuta reabilitar o Respirador Bucal, este dispe de inmeros recursos teraputicos. Cabe ao profissional estar ciente das alteraes provenientes da respirao bucal, bem como ter habilidade e dedicao. Diante de todas as alteraes provenientes da Sndrome do Respirador Bucal, pode-se concluir que a amamentao uma das formas mais simples de se prevenir a ocorrncia da respirao bucal, proporcionando criana alimento, proteo e estimulando seu crescimento fisiolgico sem transtornos. O trabalho descreveu inmeras alteraes provenientes da Respirao Bucal, de forma que este seja utilizado pela comunidade com forma de pesquisa.

8 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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