SOLICITUD DE VINCULACIN PERSONA NATURAL SERVICIOS POR PAGINA WEB

DIA

MES

AO

AGENCIA

1 - INFORMACIN DEL CLIENTE

APELLIDOS NOMBRE (S)

TIPO IDENTIFICACIN C.C. LUGAR DE NACIMIENTO C.E. P.A. T.I. C.D.

NMERO IDENTIFICACIN

FECHA NACIMIENTO DIA TELFONO RESIDENCIA MES AO

DIRECCIN RESIDENCIA

CIUDAD

CORREO ELECTRNICO

NMERO CELULAR

2 - INFORMACIN APODERADO
APELLIDOS NOMBRE (S)

NMERO IDENTIFICACIN

TIPO IDENTIFICACIN C.C. C.E. P.A. C.D.

3. INFORMACIN ACTIVIDAD ECONMICA

OCUPACIN ACTIVIDAD ECONMICA (CIIU) INDEPENDIENTE DEPENDIENTE

NOMBRE EMPRESA O NEGOCIO

DIRECCIN

CARGO

TELFONO

FAX

CIUDAD

4 - INFORMACIN FINANCIERA
INGRESOS MENSUALES (VENTAS) EGRESOS MENSUALES TOTAL ACTIVOS TOTAL PASIVOS OTROS INGRESOS

$
5 - OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJEA

$
SI

$
NO

TIPO DE OPERACIN INGRESO ENTIDAD EGRESO PAS

TIPO DE PRODUCTO

IDENTIFICACIN DEL PRODUCTO

CIUDAD

MONEDA

MONTO

6. INFORMACIN CUENTA A DEBITAR

NOMBRE DE LA CUENTA NUMERO DE LA CUENTA NOMBRE DEL BANCO

TIPO DE CUENTA AHORROS NOMBRE DEL CONVENIO CORRIENTE

MONTO MXIMO A DEBITAR $ NUMERO DE CONVENIO

SUCURSAL DEL BANCO

FECHA DE EXPIRACIN DIA MES AO NUMERO IDENTIFICACIN

NOMBRE (S) Y APELLIDOS PRIMER TITULAR

TIPO IDENTIFICACIN C.C. C.E. P.A. T.I. C.D.

NOMBRE (S) Y APELLIDOS SEGUNDO TITULAR

TIPO IDENTIFICACIN C.C. C.E. P.A. T.I. C.D.

NUMERO IDENTIFICACIN

7. AUTORIZACIONES
En mi (nuestra) calidad de titular(es) de la cuenta, otorgo(amos) a GIROS & FINANZAS C.F. S.A. Nit. 860.006.797-9, un mandato sin representacin para que haga retiros debitando mi cuenta aqu identificada, de acuerdo con la informacin aqu contenida, y segn el siguiente Reglamento:

8. REGLAMENTO
Como titular(es) de la cuenta sealada (Cliente), autorizo(mos) y comprometo (emos) incondicionalmente y por trmino indefinido, lo siguiente: (1) a la Entidad Financiera a debitar de la cuenta aqu indicada el valor que corresponde a la transaccin solicitada en la pgina web www.girosyfinanzas.com, y entregar dicho valor a la Empresa Recaudadora; (2) a la Empresa Recaudadora a conservar el presente documento en su sede; (3) a la Empresa Recaudadora a enviar la informacin aqu contenida, de manera electrnica a la entidad financiera; (4) Ante cualquier error de la Empresa Recaudadora en la conversin electrnica de la Autorizacin de Recaudo, efectuar (mos) los reclamos nica y exclusivamente a la Empresa Recaudadora; (5) a la Entidad Financiera a debitar la cuenta aqu indicada en una fecha diferente a la inicialmente prevista y determinada entre la Empresa Recaudadora y el Cliente, tan slo en aquellos casos en los que la Empresa Recaudadora tenga inconvenientes de ndole tcnico u operativo que no le permitan debitar la cuenta oportunamente; (6) extender esta misma autorizacin a modificaciones obligatorias que realice la Entidad Financiera. Como titular(es) de la cuenta sealada me(nos) obligo(amos) a: (1) mantener fondos suficientes en la cuenta indicada para cubrir las operaciones; (2) proveer la autorizacin de parte de todos los titulares de la cuenta en este documento o las copias del mismo que fueren necesarias, o en su defecto a asumir las consecuencias que se deriven de no declarar la condicin de manejo de firmas conjuntas de la cuenta, liberando as a la Empresa Recaudadora y a la Entidad Financiera de toda responsabilidad. Como titular(es) de la cuenta sealada, declaro(amos) que conozco(cemos) y acepto(amos) lo siguiente: (1) que el dbito autorizado se podr hacer ordinariamente durante el tiempo y la oportunidad indicados, siempre que la cuenta aqu sealada tenga fondos disponibles y que si el da no fuere hbil, el dbito se har el siguiente da hbil. Si en esa oportunidad no hay fondos disponibles en la cuenta, la Empresa Recaudadora no realizar la operacin realizada y debo realizar una nueva solicitud en la pgina web www.girosyfinanzas.com ; (2) que la Entidad Financiera donde tengo(tenemos) la cuenta podr abstenerse de hacer el dbito si no existen fondos disponibles para ello o si se presenta alguna causal que lo impida; (3) que si deseo(amos) autorizar a otra Entidad Financiera, a otro nmero o tipo de cuenta, debo(emos) cancelar el formato vigente y diligenciar una nueva Autorizacin de Recaudo; (4) que la presente Autorizacin de Recaudo solamente podr ser cancelada mediante comunicacin escrita enviada a la Empresa Recaudadora, con una anticipacin no inferior a diez (10) das hbiles a la fecha a partir de la cual se desee hacer efectiva la cancelacin; (5) que debo(emos) dirigir las reclamaciones o solicitudes de devolucin, en cualquier momento, a la Empresa Recaudadora con copia a la sucursal de la Entidad Financiera donde tengo(tenemos) radicada la cuenta en un plazo mximo de cuarenta y cinco (45) das calendario a partir de la fecha de aplicacin del dbito, siempre y cuando la Empresa Recaudadora no haya efectuado la transaccin solicitada en la pgina web; (6) que puedo(podemos) dar una orden de no pago a la sucursal de la Entidad Financiera donde tengo(tenemos) la cuenta y dando aviso a la Entidad Recaudadora, para una transaccin dbito especifica con una antelacin no inferior a cinco (5) das hbiles antes de la fecha de aplicacin del dbito; (7) que presentar rdenes de no pago o solicitud de devoluciones reiteradas, puede implicar un costo adicional o ser causal de cancelacin del servicio por parte de la Empresa Recaudadora o por parte de la Entidad Financiera donde tengo(tenemos) la cuenta.

9. AUTORIZACIONES Y DECLARACIONES
9.1. CONSULTA Y REPORTE CENTRALES DE RIESGO: Autorizo expresa y ampliamente a GIROS & FINANZAS C.F. S.A. y a las entidades crediticias con quienes GIROS & FINANZAS C.F. S.A. haya firmado convenio de comercializacin de crditos, para que en forma permanente y en cualquier momento y con fines estadsticos y de informacin comercial, realice el reporte, divulgacin, procesamiento y consulta de informacin relacionada con mi nivel de endeudamiento y trayectoria comercial, incluyendo el surgimiento, modificacin, incumplimiento y extincin de obligaciones contradas con anterioridad y posterioridad a este documento y en especial, a la existencia de deudas vencidas sin cancelar o la utilizacin indebida de los servicios financieros, lo cual podr realizar con la Asociacin Bancaria, DataCrdito, Covinoc, o cualquier entidad del sector financiero, y con cualquier fuente o central de informacin legalmente autorizada. Exonero de toda responsabilidad a GIROS & FINANZAS C.F. S.A., a las entidades crediticias con quienes GIROS & FINANZAS C.F. S.A. haya firmado convenios de comercializacin de crditos y a las entidades propietarias de los archivos en que se registre informacin, de los perjuicios que yo pueda sufrir a consecuencia de dichos registros. 9.2. DECLARA RENTA? SI NO

De conformidad con lo dispuesto en el articulo 32 del decreto 2798 de 1.994, emanado del Gobierno Nacional de Colombia, manifiesto a GIROS Y FINANZAS C.F. S.A. que por el ao gravable inmediatamente anterior, no me encuentro obligado a presentar declaracin de renta. 9.3. DECLARACIN DE ORIGEN DE FONDOS: Obrando en nombre propio de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aqu consignado es cierto, realizo la siguiente declaracin de fuente de fondos a Giros y Finanzas C.F. S.A. Con el propsito de que se pueda dar cumplimiento a lo sealado al respecto en la Circular Externa 007 de 1.996 expedida por la Superintendencia Financiera, el Estatuto Orgnico del Sistema Financiero (Decreto 663 de 1.993), Ley 190 de 1.995 (Estatuto Anticorrupcin y dems normas legales concordantes para la apertura y manejo de cuentas corrientes, cuentas de ahorro y certificados de depsito a trmino. 1. Declaro que los recursos que entregu no provienen de ninguna actividad ilcita de las contempladas en el Cdigo Penal colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione. 2. No admitir que terceros efecten depsitos a mis cuentas con fondos provenientes de las actividades ilcitas contempladas en el Cdigo Penal colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, ni efectuar transacciones destinadas a tales actividades o en favor de personas relacionadas con las mismas.

3. Autorizo a saldar las cuentas y depsitos que mantenga en esta institucin, en el caso de infraccin de cualquiera de los numerales contenidos en este documento eximiendo a la entidad de toda responsabilidad que se derive por informacin errnea, falsa o inexacta que yo hubiere proporcionado en este documento, o de la violacin del mismo. 4. Certifico que mi actividad econmica es: (especifique)__________________________________ y que los recursos que entrego para la operacin y los bienes que poseo, provienen de: (ej: Actividad del negocio, oficio, profesin)________________________________________________

9.4. DECLARACIN DE INFORMACIN: Para los fines previstos en el artculo 83 de la Constitucin Poltica de Colombia, declaro bajo la gravedad del juramento que los conceptos, cantidades y dems datos consignados en el presente formulario son correctos y son fiel expresin de la verdad. Me obligo a entregar informacin veraz y verificable. Autorizo a GIROS Y FINANZAS C.F. S.A. para inhabilitar y dar por terminado unilateralmente el producto o servicio, en el evento de que la informacin aqu suministrada sea errnea, falsa o inexacta o que no sea posible su confirmacin por motivos ajenos a Giros y Finanzas C.F. S.A. Autorizo irrevocablemente a Giros y finanzas C.F. S.A. para que en caso de que esta solicitud sea negada, destruyan todos los documentos que he aportado. GIROS Y FINANZAS C.F. S.A. se reserva el derecho de aceptar o rechazar la presente solicitud y no dar explicacin ni responder al solicitante en caso de rechazo. 9.5. ACTUALIZACION DE INFORMACIN: Desde el momento de mi vinculacin como cliente de GIROS Y FINANZAS C.F., me obligo y me comprometo con actualizar por lo menos una vez al ao, cualquier cambio de direccin y/o actividad econmica, suministrando los soportes documentales respectivos. 9.6. Autorizo irrevocablemente a GIROS Y FINANZAS C.F. S.A. para que en cualquier tiempo cancele libremente las cuentas, depsito o contratos que me vinculan, sin que por ello haya lugar a indemnizacin alguna, a la cual renuncio de manera definitiva, ante la eventual ocurrencia de conductas que ameriten investigaciones por parte de las autoridades de GIROS Y FINANZAS C.F. S.A. en desarrollo de su deber de prevencin de actividades delictivas y cooperacin con las autoridades. GIROS Y FINANZAS C.F. S.A. informar de esta manera al titular mediante comunicacin dirigida a la ltima direccin que figure en sus archivos. 9.7. AUTORIZACIN DE RECEPCIN DE INFORMACIN: Autorizo a Giros & Finanzas C.F. para: El envo de correspondencia, estados de cuenta, extractos, mensajes y dems informacin que GIROS Y FINANZAS C.F. estime conveniente, a travs de correo electrnico, va celular o mediante la pgina web de GIROS Y FINANZAS C.F. y cualquier otro medio de comunicacin. SERVICIO DE INFORMACIN TELEFNICA: Para la utilizacin del servicio, GIROS Y FINANZAS C.F. informar al CLIENTE el (los) nmero(s) telefnico(s) en que se le prestar el servicio. GIROS Y FINANZAS C.F. no se responsabiliza por el uso indebido del servicio por parte de personas autorizadas o no por el CLIENTE. Por consiguiente, el CLIENTE asume toda la responsabilidad a que haya lugar como consecuencia de dicha utilizacin indebida, la cual constituir causal de terminacin de toda la relacin con GIROS Y FINANZAS C.F. 9.7.1. GIROS Y FINANZAS C.F. determinar el horario en el cual se prestar el servicio de pgina web. Las transacciones solicitadas a travs del mismo, sern efectivas de acuerdo con los horarios establecidos para el cierre de operaciones de cada una de ellas. 9.7.2. GIROS Y FINANZAS C.F. no ser responsable por no suministrar la informacin requerida o no realizar las transacciones solicitadas mediante este servicio, por causas que estn fuera de su control. 9.8. REGLAMENTO SEVICIOS DE PAGINA WEB: EL CLIENTE podr acceder a la pagina web ofrecida por GIROS Y FINANZAS C.F, mediante la utilizacin de un computador o servidor con conexin a Internet. Para el efecto, el CLIENTE deber crear una contrasea para acceder a los servicios de la pagina web, visitando el portal www.girosyfinanzas.com, conforme a los requerimientos de informacin y/o clave que de tiempo en tiempo establezca GIROS Y FINANZAS C.F. para la utilizacin de este servicio. (1) Solicitudes de transacciones: El CLIENTE podr realizar las solicitudes de transacciones que Giros y Finanzas CF en el futuro decidiere ofrecer a travs de Internet, utilizando para el efecto las claves de acceso creadas por l, las cuales tienen la calidad de personales utilizando para el efecto las claves de acceso creadas por l, las cuales tienen la calidad de personales e intransferibles. El CLIENTE se obliga a no utilizar el servicio de Pgina WEB para realizar transacciones cuyo origen, fin o destino sea ilcito o prohibido por la ley o autoridad competente. (2) Manejo de Claves pgina WEB: El CLIENTE se inscribir en el servicio utilizando un navegador de WEB conocido. EL CLIENTE ingresar su nombre de usuario y seleccionar una clave creada y conocida solo por l. Giros y Finanzas CF verificar la informacin contenida en la solicitud de servicios de Pgina Web diligenciada por el CLIENTE y la firma de ste, para proceder a activar el servicio. (3) Naturaleza de la Clave: La clave de acceso al servicio de pgina WEB del CLIENTE es de carcter reservado y confidencial, en consecuencia, el CLIENTE se obliga a conservar la clave en secreto y bajo su directa custodia y responsabilidad. La clave es para todos los efectos personal e intransferible por lo que es responsabilidad nica y exclusiva de el CLIENTE que ningn tercero diferente a l conozca la clave. (4) Responsabilidades del CLIENTE: EL CLIENTE ser el nico responsable del manejo y administracin de su clave por lo que se obliga de manera expresa e irrevocable a implementar los mecanismos de control idneos que garanticen en debida forma, el deber de confidencialidad y reserva de las claves para hacer uso del servicio de pgina WEB. El incumplimiento de la obligacin de reserva y confidencialidad que aqu se impone al CLIENTE, o en general de cualquiera de las obligaciones previstas en este reglamento para garantizar la seguridad y reserva de la clave, lo harn responsable de los perjuicios que su omisin cause ante el mismo, ante Giros y Finanzas CF o ante terceros segn el caso. (5) Olvido de Clave: En caso que, el CLIENTE olvide su clave, podr solicitarla por la opcin correspondiente en la pgina WEB y seguir el procedimiento establecido por Giros y Finanzas CF S.A. para obtener una nueva clave. (6) Reconocimiento y aceptacin de Operaciones: El CLIENTE reconoce como propias las solicitudes de operaciones que se realicen a travs del servicio de pgina WEB, identificadas con la clave de acceso personal, por tanto, manifiesta desde ya su conformidad frente a los saldos que arrojen sus cuentas con ocasin de las operaciones realizadas por el sistema de pgina WEB y acepta que para todos los efectos legales, contractuales y contables a que haya lugar, dichas operaciones fueron realizadas por el CLIENTE. Igualmente acepta que todas las anotaciones efectuadas en los registros de Giros y Finanzas CF constituirn la prueba de las operaciones realizadas por l. (7). Exencin de Reponsabilidad: a) Teniendo en cuenta que es el CLIENTE quien establece la clave para acceder al sistema de pgina WEB y quien determina las operaciones y transacciones a realizarse a travs de dicho sistema, as como la cuanta de las mismas, exonera a Giros y Finanzas CF de toda responsabilidad por cualquier error en la utilizacin del servicio por parte de EL CLIENTE, o por el conocimiento que de la clave o claves se haya producido, sea que tal hecho haya tenido lugar directamente por l, sus empleados, o sus familiares o los familiares de estos, o por terceros de alguna manera vinculados a l o a su familia. b) Giros y Finanzas CF no ser responsable si la entidad financiera destinataria de la operacin no aplica correcta u oportunamente la operacin efectuada por el CLIENTE. (8) Conocimiento del Proceso: El CLIENTE declara conocer la circunstancia de que una vez iniciada la operacin a travs del servicio de pgina WEB, no permite cancelar o interrumpir la operacin iniciada. Por otro lado, declara conocer y aceptar que todas las transacciones ordenadas por l a travs del Servicio de pgina WEB se efectuarn utilizando la red ACH a travs de una Entidad Financiera afiliada a ACH y que tiene convenio con Giros y Finanzas CF. En consecuencia, es claro que tanto Giros y Finanzas CF como las transacciones financieras ordenadas por el CLIENTE quedan sujetas a los parmetros establecidos por ACH para la realizacin de dichas transacciones. (9) Funcionamiento del servicio de pgina WEB: Giros y Finanzas CF no asume responsabilidad alguna en caso que el CLIENTE no pueda efectuar sus operaciones por problemas de lnea, congestin o cualquier otra situacin no imputable a culpa del Giros y Finanzas CF. El CLIENTE acepta conocer que estos servicios son opcionales, en consecuencia, el no funcionamiento parcial o total del servicio de pgina WEB, no har incurrir a Giros y Finanzas CF en responsabilidad alguna por cuanto continan vigentes y operativos los modos tradicionales de realizar las operaciones que ofrecen estos servicios y por cuanto este servicio tiene por objeto ofrecer mayor comodidad al CLIENTE. (10) Pgina de Internet: El CLIENTE acepta de manera expresa que la informacin y materiales que figuran en la pgina de Internet de Giros y Finanzas CF y los trminos, condiciones y descripciones que en l aparecen, estn sujetos a cambio. (11) Prohibiciones: El CLIENTE se compromete a no acceder, ni intervenir en el funcionamiento ni usar o disponer en cualquier forma de los archivos, sistemas, programas, aplicaciones o cualquier otro elemento de Giros y Finanzas CF con carcter exclusivo, reservado o propio de su actividad, o que utilice o posea a efectos de llevar a cabo la presentacin de sus servicios en Internet o en cualquier otra red informtica, como tambin se obliga a no acceder ni usar o disponer Indebidamente o sin autorizacin de Giros y Finanzas CF, de los datos o informacin incluida en los mismos programas, archivos, sistemas o aplicaciones, entre otros. (12) Derechos de Autor: El logo de Giros y Finanzas CF, las marcas y nombres comerciales que aparecen y se utilizan en la pgina Web estn registradas y protegidas por la ley de derechos de autor. (13) Terminacin del Servicio: El incumplimiento por parte del CLIENTE de cualquiera de las obligaciones contenidas en este reglamento, o de las que por ley se entiendan incorporadas al mismo, facultar a Giros y Finanzas CF para dar por terminado unilateralmente el servicio, quedando Giros y Finanzas CF facultado para modificar el sistema y de sta manera interrumpir la prestacin del servido de manera unilateral. (14) Autorizacin de Compensacin y Dbito: El CLIENTE autoriza expresa e irrevocablemente a Giros y Finanzas CF para compensar y debitar de su(s) Cuenta (s) de Ahorro (s) y/o Cuentas Corrientes, el valor de los saldos insolutos, totales o parciales de las obligaciones que directa o indirectamente tenga con Giros y Finanzas CF en el momento en que stas se hagan exigibles, as como para descontar el valor de los gastos, comisiones y dems erogaciones que se causen a cargo del CLIENTE, en virtud o con ocasin de la utilizacin del servicio de pgina WEB, de que trata el presente reglamento. (15) Duracin: El servicio regulado en el presente reglamento, es de duracin indefinida, sin embargo Giros y Finanzas CF podr dejarlo sin efecto, con un aviso publicado en la pgina de internet. (16) Modificaciones y Adiciones: Giros y Finanzas CF podr cancelar, limitar, modificar o adicionar los trminos y condiciones aqu previstos, mediante aviso dado en tal sentido por cualquier medio al CLIENTE. Si pasados cinco (5) das calendario a partir de tal notificacin, El CLIENTE no manifiesta su "No aceptacin", se entender que acepta las modificaciones introducidas. (17) Tarifas Y Contribuciones: El CLIENTE asume toda tarifa, contribucin, impuesto o tasa actualmente vigente o futura, originada por la disposicin de recursos y autoriza expresamente a la entidad financiera para debitar sus cuentas por el (los) monto (s) correspondientes. (18) Direccin de Correo Electrnico: El CLIENTE se obliga a informar y mantener permanentemente actualizada en Giros y Finanzas su direccin de correo electrnico . 9.8.1. A este servicio le es aplicable la clusula 9.7. del SERVICIO DE INFORMACIN TELEFNICA, en lo relacionado con la responsabilidad que se deriva para el CLIENTE de su utilizacin. As mismo, le son aplicables la clusula 9.7.1. y 9.7.2. de las mencionadas condiciones, en lo relacionado con algunos aspectos de la utilizacin del SERVICIO DE PGINA WEB, sin perjuicio de lo establecido en las condiciones del SERVICIO DE PAGINA WEB. 9.8.2. Restriccin de pagos realizados a travs de GIROS Y FINANZAS C.F.: Los pagos ordenados por el CLIENTE a travs de GIROS Y FINANZAS C.F., por medio del SERVICIO DE PAGINA WEB, no podrn ser incluidas en las listas SDN, SDT Y SDNT, Y US SANCTIONS, expedidas por el US DEPARTMENT OF TREASURY AND FOREIGN ASSETS CONTROL, las cuales pueden ser encontradas en la siguiente direccin de Internet: OFACs website: www.ustreas.gov/treasury/services/fac. En caso de que el CLIENTE, en contravencin a lo aqu estipulado, ordene a travs de GIROS Y FINANZAS C.F., pagos a una cualquiera de las personas incluidas en dichas listas, GIROS Y FINANZAS. C.F. podr abstenerse de ejecutar la instruccin de pago en cuestin y/o dichos recursos podran ser congelados por entidades internacionales, sin ninguna responsabilidad de Giros y Finanzas para con el CLIENTE. 9.9. La Tasa (TRM) aplicada para el clculo del dbito a la cuenta en la Entidad Financiera ser la del da en el cual el cliente inicia la transaccin, pero la Tasa (TRM) aplicada a los pagos ordenados por el cliente ser la vigente para las fechas de las respectivas confirmaciones de la disponibilidad de fondos en la cuenta de Giros y Finanzas CF. S.A. o de la Entidad Financiera.

9.10. Queda debidamente informado que Giros y Finanzas C.F. ha establecido con Western Union una relacin contractual, en la cual ste ltimo acta solamente como un tercero, proveedor del servicio, a fin de facilitar el pago de su transaccin de envo de dinero al beneficiario indicado. Todos los pagos d elas transacciones mediante la pgina Web de Giros y Finanzas C.F. , podrn ser abonados en los locales de Agentes Western Union en el pas que se haya seleccionado. Dependiendo de la normativa y/o regulacin aplicable a Wester Union y/o al Agente Western Union, queda informado que podr haber ciertas reestricciones o demoras en la transaccin. A fin de obtener mayores detalles, debo comunicarme con Giros y Finanzas C.F. a la lnea de atencin al Cliente 01 8000 111 999. 9.10.1. Autorizo a Giros y Finanzas C.F. de manera expresa e irrevocable, para que toda informacin personal relacionada con la remese de dinero sea compartida con Western Union y/o sus Subsidiarias y/u otros terceros proveedores del servicio, a fin de segurar el cumplimiento de la transaccin de envo de dinero.

10. PODER ESPECIAL

Instruyo de manera irrevocable y otorgo Poder Especial a Giros y Finanzas CF S.A. para que retire de mi cuenta detallada en el numeral 6 del presente formulario, los dineros que en moneda legal correspondan a las transacciones financieras que a travs de la pgina web www.girosyfinanzas.com le ordene y proceda a ejecutar dichas operaciones. Para el efecto, me acojo a las condiciones y reglas de la operacin que respectivamente seleccion, que aparecen publicadas en dicho portal de Internet.

Giros y Finanzas CF S.A. queda facultada para ejecutar todos los actos y gestiones que considere necesarias o convenientes para el ejercicio de este poder, tales como: diligenciar y suscribir a mi nombre la declaracin de cambio y convertir a la moneda que corresponda , las sumas de dinero que se requieran para la transaccin, a la tasa de cambio utilizada por mi apoderada para las fechas de las respectivas confirmaciones de la disponibilidad de fondos en la cuenta de Giros y Finanzas CF. S.A. o del Banco.

Habiendo ledo y comprendido lo anterior, firmo en seal de aceptacin:

FIRMA CLIENTE NOMBRE No. IDENTIFICACIN:

HUELLA DACTILAR (INDICE DERECHO)

10. ESPACIO EXCLUSIVO PARA GIROS & FINANZAS C.F. S.A. Con mi firma certifico que he realizado el procedimiento que establece la entidad para el conocimiento del cliente, lo cual implica que lo entrevist, realic la confirmacin de los datos bsicos, actividad econmica, referencias y la validacin de que no se encuentra en listas de cumplimiento (incluyendo el Apoderado y Titulares de las Cuentas). De igual forma certifico que el documento de identificacin presentado por el cliente se encuentra escaneado y/o fotocopiado. En el caso de cliente espontaneo certifico que realic la verificacin del documento de identidad en la central de riesgos segn la poltica.

I. Cliente vinculado con otro producto que ofrece la entidad: Producto:_________________________________________________ II. Cliente nuevo para la entidad: Espontaneo Referenciado

Concepto de la Operacin:_________________________________________________________

________________________________________
Firma del Empleado Responsable de la Vinculacin o Conocimiento del Cliente Fecha de Entrevista: Hora: Lugar: Nombres y Apellidos del Funcionario: Cargo:

FORMATO DE AUTORIZACIN DE DBITO

Vinculacin AUTORIZACION DEBITO AUTOMATICO INFORMACION DEL CLIENTE
Fecha de solicitud Ao Representante Legal Mes Da Identificacin Representante Legal Cdula de Ciudadana Cdula Extranjera Pasaporte Otro: Cual: Cargo Representante Legal Correo Electrnico Telfono (Agregue Indicativo) Fax

Modificacin

Nombre de la Empresa - Persona Natural

Numero de Identificacin o NIT

Ciudad

Nombre Primer Titular

Numero Identificacin

Cdula de Ciudadana | Cdula Extranjera Pasaporte Otro: Cual:

Correo Electrnico

Nombre Segundo Titular

Numero Identificacin

Cdula de Ciudadana Cdula Extranjera Pasaporte Otro: Cual:

Correo Electrnico

CUENTA A DEBITAR
Nombre de la Cuenta Banco Banco Tipo de Cuenta Ahorros Corriente Fecha expiracion del Convenio Ao Mes Da

Nombre del Convenio

Convenio N

AUTORIZACIONES
En mi (nuestra) calidad de titular(es) de la cuenta, otorgo(amos) a la Entidad Financiera, un mandato sin representacin para recibir transacciones dbito enviadas por

NIT
contenida, y segn el siguiente Reglamento

debitando mi cuenta aqu identificada, de acuerdo con la informacin aqu

REGLAMENTO
Como titular(es) de la cuenta sealada (Cliente), autorizo(mos) incondicionalmente y por un trmino indefinido, por medio de este documento, lo siguiente: (1) a la Entidad Financiera a debitar de la cuenta aqu indicada el valor que corresponde a la transaccin dbito y entregar dicho valor a la Empresa Recaudadora; (2) a la Empresa Recaudadora a conservar el presente documento en su sede; (3) a la Empresa Recaudadora a enviar la informacin aqu contenida, de manera electrnica; que ante cualquier error de la Empresa Recaudadora en la conversin electrnica de la Autorizacin de Recaudo , efectuar(emos) los reclamos nica y exclusivamente a la Empresa Recaudadora; (4) a la Entidad Financiera a debitar la cuenta aqu indicada en una fecha diferente a la inicialmente prevista y determinada entre la Empresa Recaudadora y el Cliente, tan slo en aquellos casos en los que la Empresa Recaudadora tenga inconvenientes de ndole tcnico u operativo que no le permitan debitar la cuenta oportunamente; (5) extender esta misma autorizacin a modificaciones obligatorias que realice la Entidad Financiera. Como titular(es) de la cuenta sealada me(nos) obligo(amos) a: (1) mantener fondos suficientes en la cuenta indicada para cubrir las operaciones; (2) proveer la autorizacin de parte de todos los titulares de la cuenta en este documento o las copias del mismo que fueren necesarias, o en su defecto a asumir las consecuencias que se deriven de no declarar la condicin de manejo de firmas conjuntas de la cuenta, liberando as a la Empresa Recaudadora y a la Entidad Financiera de toda responsabilidad. Como titular(es) de la cuenta sealada, declaro(amos) que conozco(cemos) y acepto(amos) lo siguiente: (1) que el dbito autorizado se podr hacer ordinariamente durante el tiempo y la oportunidad indicados, siempre que la cuenta aqu sealada tenga fondos disponibles y que si el da no fuere hbil, el dbito se har el siguiente da hbil. No obstante, si en esa oportunidad no hay fondos disponibles en la cuenta, el dbito podr hacerse cuando existan fondos disponibles; (2) que la Entidad Financiera donde tengo(tenemos) la cuenta podr abstenerse de hacer el dbito si no existen fondos disponibles para ello o si se presenta alguna causal que lo impida; (3) que si deseo(amos) autorizar a otra Entidad Financiera, a otro nmero o tipo de cuenta, debo(emos) cancelar el formato vigente y diligenciar una nueva Autorizacin de Recaudo; (4) que la presente Autorizacin de Recaudo solamente podr ser cancelada mediante comunicacin escrita enviada a la Empresa Recaudadora y a la sucursal de la Entidad Financiera donde tengo(nemos) la cuenta, con una anticipacin no inferior a diez (10) das hbiles a la fecha a partir de la cual se desee hacer efectiva la cancelacin; (5) que debo(emos) dirigir las reclamaciones o solicitudes de devolucin, en cualquier momento, a la Empresa Recaudadora con copia a la sucursal de la Entidad Financiera donde tengo(enemos) radicada la cuenta en un plazo mximo de cuarenta y cinco (45) das calendario a partir de la fecha de aplicacin del dbito; (6) que puedo(podemos) dar una orden de no pago a la sucursal de la Entidad Financiera donde tengo(tenemos) la cuenta, para una transaccin dbito especifica con una antelacin no inferior a cinco (5) das hbiles antes de la fecha de aplicacin del dbito; (7) que presentar rdenes de no pago o solicitud de devoluciones reiteradas, puede implicar un costo adicional o ser causal de cancelacin del servicio por parte de la Empresa Recaudadora o por parte de la Entidad Financiera donde tengo(tenemos) la cuenta. Al dar la presente autorizacin soy(somos) consciente(s) que pueden surgir conflictos que impliquen la necesidad de revelar la documentacin e informacin aqu contenida.

Firma del Titular Identificacion: Identificacion:

Firma del Titular