HIPERTENSI PULMONAL

A. PENDAHULUAN Hipertensi pulmonal (HP) merupakan penyakit vaskuler paru yang mengakibaykan peningkatan resistensi dan tekanan vaskuler paru. Secara hemodinamik, hipertensi pulmonal didefinisikan sebagai tekanan arteri pulmonalis lebih dari 25 mmHg pada tekanan kapiler pulmonalis atau atrium kiri yang normal (kurang dari 15 mmHg). Tanda khas HP adalah proliferasi dinding vaskuler paru yang mengakibatkan peningkatan resistensi vaskuler paru, diikuti disfungsi atau kegagalan ventrikel kanan dan kematian dini.1,2 Angka kejadian HP belum diketahui pasti, di Amerika dan Eropa diperkirakan 1-2 kasus baru HP primer ditemukan pada setiap 1 juta populasi umum. Penyakit ini lebih sering terjadi pada perempuan dengan perbandingan 1,7:1 terhadap laki-laki. HP merupakan penyakit yang serius dan mengancam hidup. Oleh karenanya, pada pasien yang didiagnosis HP, evaluasi untuk menentukan etiologi serta berat kondisi harus segera dilakukan, dalam upaya menetapkan strategi pengobatan yang tepat dan cepat. 1,2

B. DEFINISI dan ETIOLOGI

Hipertensi pulmonal

lebih sering dijumpai pada anak dibandingkan

dewasa. Definisi hipertensi pulmonal yaitu tekanan arteri pulmonal rata-rata 25 mmHg dalam keadaan istirahat atau 30 mmHg saat aktivitas. Klasifikasi hipertensi pulmonal dibedakan menjadi Hipertensi pulmonal primer/Idiopatic Pulmonary Arterial Hypertension Pulmonary (IPAH) dan Hipertensi (APAH.) pumonal Etiologi sekunder/Associated Arterial Hypertension

hipertensi pulmonal primer tidak diketahui. Sedangkan hipertensi pulmonal sekunder dapat terjadi sebagai akibat/komplikasi dari penyakit lain, seperti

penyakit jantung bawaan, penyakit paru, penyakit jaringan ikat, dan kelainan sistemik.1,2,3 Tabel 1. Etiologi Hipertensi Pulmonal pada anak4 Neonatal Hipertensi pulmonal persisten (PPHN-idiopatik) Displasia bronkopulmonar Infeksi, seperti Streptococcus Penyakit kelainan bawaan, seperti hernia diafragmatika Kardiak kongenital Pirau shunt kiri ke kanan, seperti VSD, AVSD,PDA, AP window Transposisi arteri besar Didapat Lesi obstruksi, seperti TAPVC, MS, HLHS, HOCM, DCM Hipoksi kronis, seperti fibrosis kistik Skoliosis Sumbatan jalan napas, seperti hipertrofi tonsil, trakeal stenosis/ malasia Idiopatik Vaskulitis, seperti penyakit jaringan ikat, sickel cell Sporadik 20 % dipengaruhi genetik Familial 60 % dipengaruhi genetik

Tabel 2. Klasifikasi Hipertensi Pulmonal1,2,3,4 1. Hipertensi arteri pulmonal (PAH) 1.1 Idiopatik (IPAH) 1.2 Familial (FIPAH) 1.3 Berhubungan dengan penyakit lain (APAH) 1.3.1 1.3.2 1.3.3 1.3.4 1.3.5 Penyakit jaringan ikat Kelainan sistemik mempengaruhi shunt paru Hipertensi portal HIV Obat-obatan dan toksin

1.3.6 1.4.1 1.4.2

Lainnya Penyakit veno-oklusif pulmonal Hemangiomatosis kapiler pulmonal

1.4 Berhubungan dengan keterlibatan kapiler atau vena

1.5 Hipertensi Pulmonal Persisten pada bayi baru lahir (PPHN) 2. Hipertensi pulmonal berhubungan dengan penyakit jantung kiri 2.1 Penyakit atrial/ventrikel kiri 2.2 Penyakit jantung valvular kiri 3. Hipertensi pulmonal berhubungan dengan penyakit paru/hipoksi 3.1 Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK) 3.2 Penyakit paru intersisial 3.3 Gangguan napas tidur 3.4 Gangguan hipoventilasi alveolar
3.5 High altitude

3.6 Abnormalitas perkembangan 4. Hipertensi pulmonal karena trombosis kronis/penyakit emboli

5. Lainnya : tumor

C. PATOGENESIS Proses yang mengawali perubahan patologik pada hipertensi pulmonal arterial belum diketahui dengan pasti walaupun mekanisme yang terjadi sudah diketahui. HPA mempunyai patobiologi multifaktorial yang melibatkan berbagai alur biokimia dan sel. Ada 3 faktor karakteristik yang diduga menjad penyebab peningkatan resistensi vaskuler paru, yaitu vasokonstriksi, remodelling dinding vaskuler aru, inflamasi dan trombosis. Vasokonstriksi paru adalah komponen awal HPA dan disfungsi endotel yang memegang peranan utama. Vasokontriksi yang berlebihan berhubungan dengan fungsi kanal kalsium yang abnormal didalam sel

otot polos vaskular dan adanya disfungsi endotel. Ditemukan penurunan kadar vasodilator serta substansi antiproliferatif dalam plasma pasien dengan HPA. Disfungsi endotel menyebabkan gangguan produksi vasodilator nitric oxide (NO) dan prostasiklin serta ekspresi yang berlebihan dari vasokonstriktor tromboxane A2 dan endothelin-1. Ketidak seimbangan ini menyebabkan tonus vaskuler paru meningkat dan terjadi remodelling vaskuler paru.1,2,3,4

D. GAMBARAN KLINIS Gejala klinis dari hipertensi pulmonal anak tidak spesifik, gambaran klinis bahkan tidak begitu terlihat bahkan pada penyakit yang telah lanjut. Pada

umumnya gejala yang timbul diakibatkan oleh transpor oksigen yang terganggu dan penurunan curah jantung. Sesak napas adalah gejala yang paling sering, sedangkan angina dan sinkop lebih jarang. Pada saat lahir, anak biasanya mengalami sianosis, hepatomegali, pada palpasi teraba aktivitas ventrikel kanan, dan suara paru kedua terdengar keras pada auskultasi. Jika IPAH dibiarkan tidak mendapat terapi, klinis yang muncul antara lain kesulitan untuk bernapas, nafsu makan menurun, gagal tumbuh, letargis, takipneu, takikardia dan iritabel. Oleh karena itu, kemungkinan hipertensi pulmonal harus dicurigai pada setiap pasien yang datang dengan keluhan sesak napas tanpa tanda-tanda penyakit jantung/paru yang spesifik, atau pada pasien dengan dengan penyakit jantung/paru yang mengalami peningkatan keluhan sesak napas tetapi bukan disebabkan oleh penyakit dasarnya tersebut.1,2,3,4 Berdasarkan tingkat keparahannya hipertensi pulmonal diklasifikasikan sebagai berikut :1,2 Kelas 1 : pasien dengan hipertensi pulmonal tetapi tidak mengalami pembatasan aktivitas. Aktivitas fisik sehari-hari tidak menyebabkan sesak napas, kelelahan, nyeri dada atau pre sinkop. Kelas 2 : pasien dengan hipertensi pulmonal dengan pembatasan aktivitas fisik ringan. Saat istirahat tidak ada masalah, tetapi pada aktivitas fisik rutin menyebabkan sesak napas, kelelahan, nyeri dada atau pre sinkop. Kelas 3 : pasien dengan hipertensi pulmonal mengalami keterbatasan aktivitas fisik berat. Pada saat istirahat tak ada masalah, tapi pada aktivitas yang lebih ringan daripada aktivitas rutin sudah timbul keluhan sesak napas, kelelahan, nyeri dada atau pre sinkop. Kelas 4 : pasien dengan hipertensi pulmonal yang tidak mampu melakukan semua aktivitas fisik dan memperlihatkan tanda-tanda gagal jantung kanan.

Sesak napas dan atau rasa lelah timbul saat istirahat dan keluhan meningkat pada setiap aktivitas fisik yang ringan sekalipun. Pada pemeriksaan fisik, perabaan aktivitas jantung kanan meningkat. Pada auskultasi komponen pulmonal dari bunyi jantung 2 mengeras di apeks, juga terdengar klik ejeksi sistolik diikuti bising mid sistolik ejeksi di daerah pulmonal, dan bunyi jantung 4 gallop dari ventrikel kanan. Peningkatan tekanan vena jugularis, refluks hepatojugular, asites dan edema perifer menandakan terjadinya gagal jantung kanan. Tekanan darah rendah, tekanan nadi menurun dan ekstremitas dingin, merupakan tanda-tanda penurunan curah jantung dan vasokontriksi perifer. Tanda-tanda dari penyebab dasar hipertensi pulmonal mungkin akan ditemukan.

E. DIAGNOSIS Pemeriksaan yang direkomendasikan untuk menilai hipertensi pulmonal1,2,3,4 :

a) Rontgen toraks : menunjukkan pembesaran jantung, pembesaran arteri

pulmonalis, corakan paru menurun

b) EKG : hipertrofi ventrikel kanan

c) Ekokardiografi : alat skrining pilihan untuk mengetahui tingginya tekanan arterial pulmonalis, menilai kelainan anatomi penyerta dan fungsi jantung serta mendeteksi penyakit jantung d) Kateterisasi jantung : diperlukan untuk konfirmasi diagnosis hipertensi pulmonal. Dengan pemeriksaan ini dapat diketahui pasti tekanan arteri pulmonalis, resistensi vaskuler paru, dan curah jantung. e) Tes uji latih : tes uji 6 minute walk test paling sering dipakai untuk mengetahui kelas fungsional dan kemampuan aktivitas fisik pasien hipertensi pulmonal.

f) Analisis gas darah, tes fungsi paru : penting dilakukan untuk

menyingkirkan kemungkinan penyakit jalan napas atau penyakit parenkim paru sebagai penyebabnya. Biasanya dijumpai penurunan PaO2 g) Tes darah : penting untuk menyingkirkan penyakit jaringan ikat dan sekunder karena penyakit sistemik, pemeriksaannya antara lain pemeriksaan rutin hematologi dan biokimia, fungsi tiroid, skrining autoimun ( antibodi anti sentromer, anyi-SCL70, antibodi fosfolipid)
h) Angiografi pulmonary (CTPA) : untuk mengetahui pembesaran arteri

pulmonal, filling defcts, dan web pada arteri i) CT scan pulmo : mengetahui penyakit parenkimal paru, perfusi mosaik dan hipertensi pulmonal vena j) MRI jantung : dapat melihat jelas ventrikel kanan, berguna untuk menyingkirkan defek kongenital k) USG abdomen : untuk investigasi penyakit hati dan curiga hipertensi portal

F. TERAPI Pasien-pasien dengan HPA harus secepatnya dievaluasi dan ditentukan etiologi serta beratnya kondisi karena akan menentukan strategi pengobatan. Pengobatan HPA adalah seumur hidup, regimen terapi harus tergantung pada individu dan disesuaikan dengan perubahan status klinis dan hemodinamiknya, maka diperlukan pemantauan ketat.4,5 a. Perawatan umum Vaskuler paru anak dengan HPA lebih reaktif sehingga setiap infeksi saluran pernapasan yang tidak diobati dengan agresif akan menyebabkan ketidakseimbangan ventilasi dan perfusi. Obat penurun panas harus diberikan bila suhu lebih dari 38 C. Diit dan obat-obat pencegah konstipasi harus diberikan karena tindakan valsava akan menurunkan aliran balik vena sistemik ke jantung kanan dan mencetuskan episode pingsan. 5,6 b. Antikoagulan Pertimbangan diberikannya antikoagulan pada anak dengan HPA idiopatik adalah berdasarkan hasil penelitian pasien-pasien dewasa dengan dengan HPA. Secara histopatologi ditemukan lesi trombus di arteri pulmonalis kecil pada umumnya pasien dewasa dengan HPA idiopatik dan didukung data biokemikal yang konsisten dengan status hiperkoagulabilitas pada beberapa pasien.warfarin adalah antikoagulan yang telah dilaporkan memperbaiki kelangsungan hidup pasien HPA. Diberikan dengan dosis untuk mencapai INR 1,5-2. 1,4,5,6 c. Vasodilator Karena vasokontriksi adalah komponen yang paling penting dalam proses hipertrofi medial pembuluh darah paru maka vasodilator adalah obat yang

paling sering digunakan untuk menurunkan tekanan arteri pulmonalis, memperbaiki curah jantung dan memperbaiki transpor oksigen. Ada 3 pathway utama yang terlibat dalam proliferasi dan konstraksi sel otot polos arteri pulmonalis yang abnormal pada pasien dengan HPA,yaitu endothelin, NO dan prostasiklin.4,5,6,7,8

d. Penghambat kalsium Untuk memilih dan menilai terapi yang tepat, tes vasodilator akut atau tes responsif terhadap obat-obat vasodilator sebiknya dilakukan dahulu di ruang kateterisasi jantung. Anak-anak yang memberikan respon terhadap tes vasodilator akut, pertama kali harus diberikan obat penghambat kalsium,misalnya nifedipin atau diltiazem.Sedangkan anak-anak yang tidak memberikan respon dapat diberikan obat-obat yang sudah dilakukan uji klinisnya seperti epoprostenol, iloprost, treoprostinil, bosentan atau sildenafil. Obat penghambat kalsium dosis tinggi jangka panjang telah dilaporkan dapat memperbaiki hemodinamik dan memperpanjang kelangsungan hidup. 5,6,7,8

e. Prostaglandin PGI2 dan TxA2 adalah metabolit dari asam arakhidonat yang diproduksi di endotel vaskuler yang kerjanya saling berlawanan. PGI2 adalah vasodilator dengan masa kerja pendek yang mempunyai efek anti agregasi trombosit, sedangkan TxA2 adalah vasokonstriktor yang mempunyai efek pro agregasi trombosit. Pada HPA keseimbangan antara keduanya hilang, selain itu juga ditemukan penurunan kadar PGI2 sintetase di dinding arteri pulmonalis. Kedua hal ini dapat menerangkan patogenesis dan alasan pemakaian PGI2 untuk pengobatan HPA. Berbagai penelitian telah membuktikan bahwa PGI2 dapat menurunkan resistensi vaskuler paru, meningkatkan curah jantung dan memperbaiki transport oksigen pada tes vasodilator akut. Pemberiannya jangka panjang akan memperbaiki angka kelangsungan hidup. Obat-obat yang termasuk dalam golongan ini antara lain epoprostenol, iloprost, trepostinil dan beraprost.4,5,6,7,8
f. Antagonis reseptor endotelin (Bosentan)

ET-1 adalah vasokonstriktor kuat yang dikeluarkan oleh endotel vaskuler. Efek vasokontriksi dari ET-1 terjadi melalui reseptor ET-A sedangkan reseptor ETB pada otot polos vaskuler dan endotelium berfungsi dalam mengeliminasi ET1 atau vasodilatasi. Pada HPA produksi ET-1 meningkat dan efek vasokontriksi ET-A predominan sedangkan mekanisme vasodilator Et-B terhadap sel endotel terganggu. Bosentan adalah antagonis reseptor ET-A dan ET-B. Obat ini hanya baru diberikan pada dewasa dengan diteliti. g. Nitric oxide NO adalah vasodilator endogen yang dikeluarkan olhe endotelium yang sangat poten yang langsung merelaksasi otot polos vaskuler melalui stimulasi guanylate cyclase dan meningkatkan produksi cGMP. Karena pada HPA terdapat ganngguan produksi NO endogen maka pemberian NO sangat HPA karena keamanan dan manfaat pemakaian pada anak kurang dari 12 tahun belum

bermanfaat.pemberian inhalasi NO jangka pendek sangat efektif sebagai vasodilator paru dan menurunkan tekanan HPA. Pemberian jangka panjang tidak praktis sehingga tidak banyak dipakai. Bila pemberiannya tidak teratur atau dihentikan akan menyebabkan perburukan hemodinamik. 6,7,8 h. Penghambat phosphodiesterase (Sildenafil) Pada HPA terjadi gangguan sintesis NO endogen. Penghambat

phosphodiesterase (PDE) meningkatkan efek NO ini dengan menghambat pemecahan cGMP . Pada sel otot polos vaskular cGMP akan meregulasi influks kalsium dan terjadi vasodilatasi. Sildenafil adalah penghambat PDE tipe 5 yang dapat menurunkan tahanan vaskuler paru pada penderita HPA. Dosis yang dianjurkan pada anak adalah 0,3 mg/kg tiap 3-6 jam yang dapat dinaikkan bertahap sampai maksimal yang dapat ditoleransi yaitu sekitar 2-3 mg/kg/dosis. Penelitian sebelumnya menyebutkan bahwa pemberian sildenafil.
4,5,6,7,8

G. PROGNOSIS Angka harapan hidup berbeda tergantung pada berat ringannya penyakit, jenis pengobatan dan lama terapi. Dari penelitian-penelitian sebelumnya, dengan kombinasi terapi didapatkan peningkatan angka harapan hidup.9,10

H. KESIMPULAN Pengobatan hipertensi pulmonal sangat kompleks dan umumnya memakai obat melalui injeksi sehingga pada anak agak sulit dan kurang nyaman diberikan. Akhir-akhir ini mulai diperkenalkan obat yang diberikan per oral tetapi penelitiannya untuk anak belum banyak. Walaupun telah banyak obat-obat vasodilator baru diperkenalkan yang akan memperbaiki hemodinamik, toleransi aktivitas dan kualitas hidup pasien HP, tetapi belum satupun dapat menjanjikan penyembuhan vaskuler sehingga tetap merupakan penyakit yang mengancam hidup. Kemampuan mengenal dan mendeteksi dini HP, menegakkan diagnosis

serta mencari penyebab ataupun faktor risiko pada pasien yang dicurigai HP atau mempunyai risiki terjadi HP sangatlah penting untuk menentukan seleksi strategi pengobatan sehingga kualitas hidup akan meningkat. Dengan penanganan yang tepat dan cermat, HP dapat diatasi dan tidak menimbulkan komplikasi lebih lanjut.

DAFTAR PUSTAKA

1. Widlitz A, Barst RJ. Pulmonary arterial hypertension in children. Eur Respir Jur. 2003;21:155-176.
2. Nauser

TD, Sittes SW. Diagnosis and treatment of pulmonary

hypertension. Am Fam Physician. 2001;63:1789-98,1800.

3. Haworth SG. The management of pulmonary hypertension in children. Arch Dis Child. 2008;93:620-625. 4. Hawkins A, Tulloh R. Treatment of pediatric pulmonary hypertension. Vascular Health and Risk Management. 2009;5:509-524. 5. Schulze-Neick I, Beghetti M. Issues related to the management and therapy of paediatric pulmonary hypertension. Eur Respir Rev. 2010;19:118,131-339. 6. Beghetti M. Paediatric pulmonary hypertension: monitoring progress and identifying unmet needs. Eur Respir Rev. 2009;18:111,118-23. 7. Berger RMF, Bonnet D. Treatment options for paediatric pulmonary arterial hypertension. Eur Respir Rev. 2010;19:118, 321-330. 8. OCallaghan DS. Emerging treatments for pulmonary arterial

hypertension. The Clinical Respiratory Journal. 2008;2:132-140. 9. Baliga RS, Mac Allister RJ, Hobbs AJ. New perspective for the treatment of pulmonary hypertension. British Journal of pharmacology. 2011;163:125-140.
10. Haworth SG, Hislop AA. Treatment and survival in children with

pulmonary arterial hypertension : the UK pulmonary hypertension service fr children 2001-2006. Heart. 2009;95:312-317.
11. Fraisse A, Jais X, Schleich JM, dkk. Characteristic and prospective 2-year

follow up of children with pulmonary arterial hypertension in France. Archives of Cardiovasculer Dis. 2010;103:66-74.