Acta Farm.

Bonaerense 22 (2): 177-86 (2003)

Recibido el 23 de diciembre de 2002 Aceptado el 7 de enero de 2003

Farmacoeconoma

Farmacoeconomia: um Instrumento de Eficincia para a Poltica de Medicamentos do Brasil

Daniel Marques MOTA 1*, Maria Eneida Porto FERNANDES 2 & Helena Lutescia Luna COELHO 3
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Escola de Sade Pblica do Cear (ESP/CE). Avenida Bezerra de Menezes, 2500 - Bloco 1 /Apto - 1102, So Gerardo - Cep. 60.325-004, Fortaleza-Cear-Brasil. 2 Departamento de Farmcia da Universidade Federal do Cear (UFC). Rua: Carolino Aquino, 315, Ftima - Cep. 60.050-140, Fortaleza-Cear-Brasil). 3 Grupo de Preveno ao Uso Indevido de Medicamentos (GPUIM) da Universidade Federal do Cear (UFC), Rua: Fausto Cabral, 1188, Vicente Pinzn - Cep. 60.175-415, Fortaleza-Cear-Brasil

RESUMO. O medicamento do ponto de vista da economia (cincia da escassez) considerado um bem econmico, pois est disponvel em quantidade inferior a que realmente o sistema de sade necessita ou deseja para satisfazer aos seus provedores e usurios. Os estudos de avaliao econmica, um dos enfoques abordados na Farmacoeconomia, tm sido utilizados por vrios pases como forma de otimizar eficientemente o uso dos medicamentos nos diferentes nveis de ateno sade. O objetivo deste artigo apresentar uma reviso conceitual sobre Farmacoeconomia, bem como, discutir sua incluso nas diretrizes definidas como prioritrias pela Poltica de Medicamentos no Brasil. SUMMARY. Pharmacoeconomy: an Instrument of Efficiency for the Medicine Politics of Brazil. From the point of view of the economy (science of scarcity) medicines are considered an economic good, because it is available in an inferior amount to that the health system really needs or desires to satisfy to its suppliers and users. Some countries have used studies of economic evaluation, one of the boarded approaches in pharmacoeconomy, as a form to optimize the use of medicines in the different levels of health care. The objective of this article is to present a conceptual revision about pharmacoeconomy, as well as to argue its inclusion into the priorities of Medicine Policy in Brazil.

INTRODUO A criao do Sistema nico de Sade (SUS), ocorrida em 1988, representa o marco principal do processo de reforma do sistema de sade brasileiro. No entanto, somente aps dez anos de seu funcionamento foi aprovada a primeira Poltica Nacional de Medicamentos (Portaria Ministerial n 3.916, de 30 de outubro de 1998) como parte fundamental para a consolidao do SUS. Esse documento estabeleceu como prioridade as seguintes diretrizes: reviso permanente da Relao Nacional de Medicamentos (RENAME), reorientao da Assistncia Farmacutica, promoo do Uso Racional de Medicamentos e organizao das atividades de Vigilncia Sanitria dos Medicamentos. O objetivo principal de tal poltica o acesso da populao a medicamentos seguros, eficazes e de qualidade, ao me-

nor custo possvel 1, o que deveria traduzir-se em ganhos de eficincia para o setor sade. O termo eficincia um dos elementos-chave da Farmacoeconomia - disciplina, surgida h cerca de vinte anos na Austrlia, que descreve e analisa os custos (e os benefcios) da farmacoterapia para o sistema de sade e para a sociedade 2. Um dos seus enfoques que vem crescendo em importncia nos ltimos anos para as polticas farmacuticas de pases desenvolvidos so os estudos de avaliao econmica aplicados aos medicamentos. Tais estudos so utilizados ou propostos como instrumento de ajuda para melhorar a tomada de deciso sobre o financiamento pblico de medicamentos, registro e fixao de preos dos frmacos num determinado pas 3,4. Outros enfoques que devem ser includos

KEY WORDS: Economic Evaluation, Medicine, Pharmacoeconomy. PALAVRAS CHAVE: Avaliao Econmica, Farmacoeconomia, Medicamento.
* Autor a quem dirigir correspondncia: E-mail: daniel@esp.ce.gov.br

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como reas de estudo da Farmacoeconomia, no se restringindo apenas avaliao econmica de medicamentos, so: a discusso da melhor forma de financiamento dos medicamentos, a regulao do mercado farmacutico, a oferta e demanda de medicamentos pelos atores implicados na sua cadeia de utilizao, bem como o estudo de polticas de incentivos econmicos, em particular para prescritores e dispensadores, com o intuito de favorecer o uso racional dos medicamentos. Desse ponto de vista, sugere-se um conceito mais amplo e adaptado da Economia da Sade 5 para a Farmacoeconomia - consiste na aplicao da cincia econmica aos fenmenos e problemas relacionados ao tema da poltica farmacutica de um pas. Para RubioCebrian 6, a Farmacoeconomia um conjunto de atividades dedicadas, especificamente, s anlises econmicas no campo dos medicamentos, caracterizado pela aplicao dos conhecimentos econmicos na gesto da logstica dos medicamentos, na obteno de critrios de eficincia no mbito da investigao de resultados, na poltica de medicamentos e na regulao pblica da indstria farmacutica. O autor menciona ainda que o objeto material da Farmacoeconomia est constitudo pelos recursos empregados na produo, distribuio e utilizao dos medicamentos independentemente de sua origem 6. O presente trabalho tem como objetivo demonstrar a importncia da Farmacoeconomia como instrumento de eficincia a ser includo na Poltica Nacional de Medicamentos (PNM). No entanto, este artigo priorizar comentrios sobre os estudos de avaliao econmica de tecnologias farmacuticas (inclui medicamentos, intervenes e servios farmacuticos). Assim, a definio de alguns termos relevantes para o entendimento da Farmacoeconomia, a apresentao da estrutura bsica de um estudo de avaliao econmica e, finalmente, a aplicao dessa ferramenta nas diretrizes definidas como prioritrias da PNM no Brasil so temas abordados neste artigo. TERMOS RELEVANTES EM FARMACOECONOMIA: EFICCIA, EFETIVIDADE, EFICINCIA E EQIDADE A avaliao farmacoeconmica consiste em um conjunto de procedimentos ou tcnicas relacionadas identificao, medio e quantificao dos efeitos sobre a sade e sobre os recursos econmicos, permitindo eleger entre duas ou mais alternativas teraputicas a que

melhor resultado origina para a sociedade. As publicaes internacionais tm evidenciado o uso crescente das tcnicas de avaliao econmica para subsidiar a tomada de decises na gesto sanitria 4. portanto evidente que os profissionais que trabalham, principalmente em nvel de microgesto (gesto clnica), necessitam de conhecimentos bsicos sobre termos e conceitos utilizados tanto na Farmacoeconomia quanto na Economia da Sade, a saber: eficcia, efetividade, eficincia e equidade, como forma de maximizar suas decises clnicas. A eficcia reflete a probabilidade de que um indivduo seja beneficiado por um medicamento em condies ideais de sua utilizao. Por exemplo, nas situaes produzidas nos ensaios clnicos de fase III exigidos para o registro e a comercializao dos frmacos. Apesar da alta validez interna alcanada pelos ensaios clnicos, dificilmente seus resultados so aplicados em situaes reais de utilizao dos frmacos entre indivduos de diferentes entornos geogrficos 7. Por outro lado, quando o que medido a probabilidade real (na prtica clnica diria) de um paciente se beneficiar de um tratamento farmacolgico, estamos diante da efetividade de um medicamento. Dessa forma, mais provvel que um indivduo tenha maior adeso ao tratamento, aumentando a efetividade do mesmo, quando um medicamento administrado a cada 12 horas frente a outro que necessite de quatro administraes dirias para obter o mesmo efeito. A obteno dessa informao e de outras referentes s evidncias cientficas sobre a efetividade de um novo medicamento reduziriam os custos e a incerteza no exerccio da medicina. Na realidade, a avaliao econmica de medicamentos est centrada na determinao da eficincia, definida como sendo a relao entre os benefcios alcanados com o tratamento farmacolgico na prtica clnica e o custo (valor monetrio) pelo qual se supe obt-los num contexto de recursos escassos 8. Segundo RubioCebrian 6, possvel distinguir diferentes tipos de eficincia, porm aqui sero relatados dois destes, a saber: a) eficincia alocativa/econmica: medida sempre em unidades monetrias. Assim, um mtodo de produo pode ser considerado economicamente eficiente quando minimiza o custo de oportunidade dos fatores utilizados para a obteno de um dado produto. Vale salientar que a eficincia alocativa pressupe a existncia de eficincia tcnica 5; b) eficincia tcnica: expressa sempre em unidades fsicas. Um mtodo de produo tecnicamente

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eficiente quando reduz as quantidades de fatores de produo (pessoal, capital e matrias-primas) utilizados para alcanar um determinado resultado 6. O grau de eficincia das intervenes sanitrias (incluindo a farmacutica) pode ser determinado a partir da relao entre os resultados obtidos e o valor dos recursos empregados para tal fim. A eqidade outro termo essencial na Farmacoeconomia, que prioriza a alocao igualitria de recursos farmacuticos destinados aos servios de sade. Para Pereira 5, a eqidade uma distribuio justa de determinado atributo populacional que no necessariamente equivalente a igualdade, embora sejam utilizados, s vezes, como sinnimo. Segundo a literatura econmica, outras noes de eqidade esto habitualmente vinculadas a: prestao de um mnimo bsico de bens/servios de sade, utilitarismo, maximin de Rawls, igualdade de oportunidade, igualitarismo e necessidade. Alm disso, a eqidade no campo do medicamento deve ser garantida pelo Estado, uma vez que o mercado farmacutico est mais preocupado em fomentar a eficincia (obter melhores resultados utilizando para isso menos recursos) desse setor. Dessa forma, as decises a serem tomadas no mbito da gesto sanitria, envolvendo a questo da disponibilidade de medicamentos, devem estar orientadas a proporcionar um equilbrio entre eqidade e eficincia. Um exemplo disso seria o uso de medicamentos de alto custo que pode afetar o critrio de eqidade, pois se torna, praticamente, impossvel satisfazer as necessidades de todos os pacientes, o que obriga a definir critrios de utilizao e a valorizar o benefcio marginal desse tratamento em relao a outros. ESTRUTURA BSICA PARA ESTUDOS DE AVALIAO FARMACOECONMICA Os estudos de avaliao farmacoeconmica medem e comparam alternativas farmacolgicas/farmacuticas em funo de seus custos e benefcios, com o intuito de selecionar a mais eficiente para a sociedade. Sua realizao pressupe considerar trs critrios bsicos, a saber: a perspectiva do estudo, a determinao dos custos e benefcios e o tipo de anlise. Alm disso, as avaliaes econmicas devem incorporar ajuste temporal, estudos de sensibilidade e anlise mdia e incremental dos resultados. A figura 1 retrata um esquema bsico de um estudo

de avaliao econmica aplicado aos medicamentos ou a outras intervenes sanitrias. Verifica-se que o primeiro passo na estruturao de um trabalho dessa natureza a delimitao do objetivo do estudo o qual, se bem definido, ajudar a estabelecer mais facilmente as alternativas a serem comparadas. A importncia dessa etapa delimitar aspectos relevantes, tais como: a seleo das alternativas a serem avaliadas, os possveis indicadores de efetividade, o horizonte temporal do estudo e as categorias de custos a serem includas. Outro passo fundamental descrever todas as alternativas que potencialmente possam fazer parte do estudo, por exemplo, quando se pretende analisar a incluso de um novo frmaco numa lista de medicamentos padronizada. Assim, todas as opes teraputicas existentes (inclusive a de no interveno) devem ser avaliadas em termos de custos e benefcios, a partir da perspectiva do estudo. Obviamente, se o nmero de opes muito elevado, a estratgia mais recomendada incluir pelo menos as que so utilizadas com mais freqncia na prtica clnica diria 7. A perspectiva do estudo Os estudos de avaliao farmacoeconmica podem ser analisados sob o ponto de vista de diferentes atores do sistema de sade (paciente, organismo financiador, provedores de servios de sade, sociedade etc), uma vez que a magnitude do custo e do benefcio de um tratamento farmacolgico ou de outra interveno farmacutica pode divergir em alguns aspectos a serem avaliados. Assim, o que considerado custo/benefcio para um determinado paciente, pode no ser o mesmo para uma companhia de seguros ou para um diretor de uma instituio hospitalar. Em geral, os guias de orientaes metodolgicas para estudos de avaliao econmica recomendam o emprego da perspectiva da sociedade; isto quer dizer que todos os custos e as conseqncias devam ser valorizados independentemente dos interesses implicados. Dessa forma, qualquer estudo de avaliao farmacoeconmica deve referenciar explicitamente a perspectiva trabalhada, pois dela dependero as concluses da pesquisa. Tipologia: Custos e Conseqncias Os componentes bsicos de qualquer tipo de avaliao econmica so os custos e os benefcios de cada alternativa teraputica, os quais devem estar identificados. Em geral, os custos representam o valor monetrio a ser empregado
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Figura 1 . Esquema bsico de um estudo de avaliao farmacoeconmica (adaptado de Sacristn et al. 8).

na produo e distribuio de bens e servios. Entre os custos a serem comentados neste artigo, destaca-se o custo de oportunidade, que se refere alocao de recursos para uma determinada alternativa impedindo que os mesmos sejam empregados em outras opes diferentes da escolhida. Esse tipo de custo econmico pode ser avaliado por intermdio de anlises custoefetividade ou custo-utilidade e, devido limitao dos recursos destinados para a sade, o objetivo de qualquer deciso sanitria minimiz-lo.

H dois tipos bsicos de custos includos nas avaliaes farmacoeconmicas 8,9: tangveis e in tangveis. Custos tangveis So aqueles custos que tm um valor monetrio agregado e so fceis de serem quantificados. Podem ser classificados em dois grupos: Custos diretos: so aqueles relacionados diretamente com a interveno farmacoteraputica. Eles podem ser: custo direto sanitrio ou custo direto no sanitrio. Os primeiros esto relacio-

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nados diretamente com a interveno farmacolgica (medicamento, exames laboratoriais, tempo da farmcia etc), enquanto que os custos no sanitrios incluem o transporte do paciente at a unidade de sade, cuidados em casa, dentre outros. Custos de produtividade (indiretos): so aqueles relacionados com as mudanas na capacidade produtiva do indivduo pelo acometimento de alguma doena e se traduz, fundamentalmente, por dias de abstinncia laboral. Os custos de produtividade so estimados em termos de valor mdio do tempo de trabalho perdido (mtodo do capital humano). Sua incluso nos estudos de avaliao econmica pode ser opcional. Custos intangveis So custos que carecem de um valor monetrio ou de um significado econmico, mas que so de grande importncia para a qualidade de vida dos pacientes. Sua valorizao subjetiva (variabilidade interpessoal) e, por isso, difcil medi-los. Alguns exemplos: dor, tristeza, angstia e ansiedade de um indivduo. Um dos objetivos da avaliao econmica a valorizao dos resultados esperados, ou seja, medir as mudanas positivas no estado de sade de um indivduo em decorrncia do uso de uma tecnologia sanitria. Os resultados podem ser enquadrados em trs grandes grupos: clnicos, econmicos e humansticos. Os resultados clnicos esto relacionados enfermidade e retrata os benefcios fisiolgicos obtidos a partir, por exemplo, de um tratamento farmacolgico recebido. Os maiores interessados, num primeiro momento, so os profissionais de sade. Alguns exemplos desse tipo de resultado: normalizao da presso arterial, da glicemia e do colesterol/triglicerdeos. Os resultados econmicos referem-se reduo do gasto em sade devido ao uso de uma tecnologia sanitria, resultando em custos evitados para os trs nveis de gesto (macrogesto, mesogesto e gesto clnica). Seus maiores interessados so os gestores municipais de sade e diretores de hospitais, entre outros. Finalmente, os resultados humansticos, cujo maior interessado o paciente, esto centrados nos benefcios psico-sociais da ateno recebida pelo indivduo. Um exemplo seria um tratamento farmacolgico que resulte em menores efeitos secundrios para o paciente e, por conseguinte, uma melhora na sua qualidade de vida. Como fazer, ento, para medir os resultados

em sade? Alguns mtodos so propostos para tal finalidade, como: medidas de qualidade de vida a partir de questionrios (genricos ou especficos), disposio a pagar (baseada no juzo dos indivduos em relao ao valor monetrio que ortogam sua prpria vida) e medidas clnicas (um exemplo a estimao do custo por ano de vida ganho que permitem comparar distintas terapias) 10. Tipos de anlises farmacoeconmicas So vrias as intervenes sanitrias (tratamentos cirrgicos ou farmacolgicos, programas de preveno, ateno farmacutica, tcnicas de diagnstico clnico, local de tratamento: hospitalar ou domiciliar, etc.) que vm ou podem utilizar as avaliaes econmicas como forma de maximizar as aes de sade e verificar a eficincia com que se alocam os recursos limitados na rea da sade. No exerccio prtico de avaliao econmica so necessrias duas ou mais alternativas farmacolgicas que tenham impacto no tratamento, diagnstico, preveno e/ou reabilitao de indivduos e repercusso nos recursos disponibilizados para tal fim. Assim, depois de enumerados e descritos os custos e os benefcios (conseqncias), procede-se a eleger o tipo de anlise farmacoeconmica a ser empregada minimizao de custos, custo-efetividade, custo-benefcio e/ou custo-utilidade 9,11 que se diferenciam entre si pela forma como medem os benefcios das alternativas teraputicas avaliadas. Anlise Minimizao de Custos a forma mais simples de avaliao econmica em que se comparam duas ou mais alternativas de tratamento que apresentam os mesmos resultados (benefcios) sobre a sade (efetividade teraputica). Desse modo, faz-se necessrio apenas comparar os custos de cada uma das opes medicamentosas para identificar a menos onerosa e, portanto, a mais eficiente para a sociedade. Segundo alguns autores, este tipo de avaliao pode ser considerado um caso particular de anlise custo-efetividade. Anlise Custo-Efetividade (ACE) Comparam-se os efeitos de duas ou mais opes farmacolgicas, expressando os custos em unidades monetrias e os benefcios em unidades fsicas ou naturais de efetividade. Alguns exemplos dessas unidades so: nmero de mortes evitadas, nmero de dias livres de enfermidade, enfartos ou derrames cerebrais preveni181

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dos, nmero de hipertensos controlados e taxa de colesterol reduzida. Este tipo de avaliao econmica aplicado quando os tratamentos farmacolgicos analisados tm um nvel de efetividade distinto, mas compartilham os mesmos objetivos farmacoteraputicos. A principal limitao da ACE que apenas permite comparar tratamentos cujos resultados podem ser expressos nas mesmas unidades naturais. Por exemplo, a seleo de antibiticos destinados s infeces urinrias. Anlise Custo-Benefcio (ACB) Aqui, tanto os custos quanto os benefcios so expressos em termos monetrios. A principal vantagem dessa anlise farmacoeconmica permitir a comparao entre diferentes intervenes sanitrias ou farmacolgicas, identificando a opo que maximiza a diferena entre os efeitos (benefcios) e os custos. Sua grande limitao est na dificuldade em saber como estimar em termos monetrios os efeitos sobre a sade, bem como no enfrentamento de problemas ticos ocasionados pela valorizao dos resultados em dinheiro. Alguns autores citam que o valor monetrio da sade pode ser obtido pela disposio de um indivduo a pagar por uma interveno farmacolgica que promova melhorias em sua sade, quando acometido de alguma enfermidade 4. Sua regra de deciso parece, ento, bem objetiva: se os benefcios excedem os custos, a farmacoterapia deve ser adotada. Anlise Custo-Utilidade (ACU) Assim como as anteriores, a ACU uma forma de avaliao econmica completa (considerada os custos e as conseqncias), aplicada nos casos em que as terapias farmacolgicas tm conseqncias no apenas sobre os anos de vida ganhos pelo indivduo, mas considera os resultados humansticos (qualidade de vida) do paciente durante esse perodo. Dessa forma, os efeitos sobre os recursos expressam-se em unidades monetrias, enquanto que os efeitos sobre a sade so apresentados em termos de Anos de Vida Ajustados por Qualidade (AVAQ, QALY em ingls): ndice de sade que considera tanto a quantidade quanto a qualidade dos anos a serem vividos pelo paciente. Os AVAQ representam um valor obtido a partir de opinies subjetivas de pacientes sobre seu estado de sade, como resultado de uma interveno farmacoteraputica e cujos economistas denominam de utilidade. Vale salientar que a ACU e a ACB permitem comparar diferentes tipos de in-

tervenes farmacolgicas com benefcios mltiplos que promovam um impacto na esperana e na qualidade de vida da populao em geral. Finalmente, os estudos de avaliao econmica devem apresentar a anlise incremental e de sensibilidade das variveis mais relevantes, bem como aplicar uma taxa de desconto (preferncia temporal) em estudos que prevem resultados em longo prazo. Cabe aqui lembrar que apesar das anlises farmacoeconmicas contriburem para a obteno da eficincia alocativa e tcnica, elas vm sendo alvo de crticas por apresentarem limitaes ticas, discriminar pessoas incapacitadas, prejudicar idosos, ignorar questes de eqidade, infravalorizar os benefcios do tratamento de pacientes em estado de sade grave 12, bem como o fato de seus resultados serem manipulados de acordo com os interesses marginais. APLICAO DA AVALIAO FARMACOECONMICA NA POLTICA DE MEDICAMENTOS NO BRASIL A Farmacoeconomia uma ferramenta muito importante para a tomada de deciso em diversas situaes que visem a sade do indivduo ou da coletividade, haja vista que o fator econmico pode ser um entrave na universalizao do uso de diferentes tecnologias sanitrias, incluindo os medicamentos. Um exemplo o que acontece no estado americano de Oregon, aonde a avaliao econmica vem definindo quais servios ou tecnologias podem ser includos no programa de sade denominado de Medicare, enquanto que na Austrlia um requisito indispensvel para o financiamento pblico de medicamentos destinados populao em geral 13. As diretrizes da Poltica Nacional de Medicamentos (PNM) no Brasil tm centralizado as tomadas de deciso sobre os medicamentos a partir de dados de eficcia, segurana e qualidade. Atualmente, os recursos disponibilizados para ateno sanitria, incluindo a assistncia farmacutica, vm elevando a importncia da Farmacoeconomia no cenrio da sade, na medida em que se busca um equilbrio entre a eficincia e a eqidade no uso desses insumos tecnolgicos. A seguir, sero delineadas algumas aplicaes da avaliao econmica nas diretrizes priorizadas pela PNM. Reviso Permanente da RENAME Segundo o Ministrio da Sade 1, a consolidao do processo de reviso permanente da Relao Nacional de Medicamentos Essenciais

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(RENAME), representa uma medida indispensvel, uma vez que a seleo de medicamentos baseia-se nas prioridades nacionais de sade, bem como na segurana, eficcia, qualidade e disponibilidade desses produtos. No entanto, a elaborao/solicitao de estudos sobre avaliao econmica dos medicamentos, aos quais so incorporados critrios de efetividade e eficincia, deve comear a fazer parte da rotina de reviso das listas padronizadas em nvel federal, estadual e municipal. A valorizao da eficincia na etapa de seleo de medicamentos obriga aos responsveis a tornar claras as conseqncias derivadas de sua utilizao e quantific-las, o que favorece a transparncia na tomada de deciso, permite reavaliar os medicamentos e otimizar a racionalizao dos recursos a serem empregados 7. Alm disso, o processo de seleo de frmacos contribui na reduo do custo de oportunidade para o sistema de sade. Cabe aqui lembrar que uma anlise de custo do tratamento/custo-beneficio, critrio esse considerado no ltimo processo de reviso da RENAME, publicada em 2002 14, no suficiente para estabelecer o emprego de recursos de forma a garantir uma melhor relao custo-efetividade. Os estudos de custo-efetividade tm subsidiado a incluso ou excluso de medicamentos na lista de cobertura ou co-pagamento dos sistemas de sade da Gr-Bretanha e de Portugal, respectivamente 3. Outras aplicaes desses estudos seriam no desenho, elaborao e reviso de formulrios e guias farmacoteraputicos, bem como de esquemas de tratamentos padronizados para certas enfermidades, realizados com o objetivo de prevenir prticas ineficientes no SUS. Cabe aqui lembrar, ainda, que a primeira forma de seleo de medicamentos o seu registro, ou seja, sua autorizao para a venda no mercado. Nesse momento, pressupe-se o registro de medicamentos eficazes, seguros e de qualidade. No entanto, devido ampla variedade de frmacos comercializados, o Ministrio da Sade, as secretarias estaduais e municipais de sade, bem como instituies pblicas realizam uma segunda seleo de medicamentos, onde muitas delas podem ser consideradas como listas restritivas de financiamento positivas, ao estabelecer quais os medicamentos sero cobertos pelo sistema pblico de sade. Nesse segundo nvel de seleo, outros critrios, como de efetividade e econmicos, deveriam ser includos, uma vez que, teoricamente os trs primeiros (eficcia, segurana e qualidade) foram assegurados pelas autoridades macroreguladoras.

Reorientao da Assistncia Farmacutica A PNM conceitua Assistncia Farmacutica como sendo um grupo de atividades relacionadas com o medicamento, destinadas a apoiar as aes de sade, demandadas por uma comunidade e cita, ainda, que o seu modelo de gesto/ateno ser reorientado para no se restringir apenas ao processo de aquisio e distribuio de medicamentos nos diferentes entornos sanitrios. Alm disso, ressalva que as anlises de custo-benefcio e custo-efetividade da aquisio e distribuio dos produtos em relao ao conjunto das demandas e necessidades da populao devem ser um dos critrios a ser levado a mais para a tomada de deciso envolvendo essas duas etapas do ciclo logstico da Assistncia Farmacutica 1. Esto os municpios brasileiros com pessoal capacitado para fazer estudos de custo-benefcio/custo-efetividade? A avaliao econmica pode determinar o valor da eficincia dos servios farmacuticos e proporcionar um aumento das funes e da valorizao do farmacutico no sistema de sade brasileiro, j que a Assistncia Farmacutica um importante fator de bem-estar e um elemento fundamental da economia. Diante disso, a Farmacoeconomia, como uma disciplina integrante das cincias farmacuticas, no se deve restringir unicamente avaliao econmica de medicamentos, mas tambm, avaliao econmica de intervenes e servios farmacuticos. Para Seg 15, as avaliaes econmicas podem ser aplicadas nos seguintes mbitos da assistncia farmacutica: a) anlise organizativa dos servios farmacuticos; b) priorizao de atividades e intervenes na gesto clnica do medicamento; c) anlise de custos e produtividade dos servios de ateno farmacutica; d) anlise de custos derivados dos problemas relacionados com medicamentos; e) avaliao econmica de intervenes de ateno farmacutica; e f) avaliao econmica de medicamentos nos processos de seleo. Promoo do Uso Racional de Medicamentos Em relao poltica de uso racional de medicamentos, as medidas comentadas e que devero ser adotadas no SUS foram: campanhas educativas, registro e uso de medicamentos genricos, formulrio teraputico nacional, farmacoepidemiologia e farmacovigilncia e capacitao de recursos humanos. O Uso Racional de
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Medicamentos (URM) uma prtica que consiste em maximizar os benefcios obtidos pelo uso dos frmacos, minimizar os riscos (acontecimentos no desejados) decorrentes de sua utilizao, reduzir os custos totais da terapia, alm de levar em considerao as necessidades de cada paciente 6. Desta forma, o processo de racionalizao no uso dos medicamentos perpassa a questo no somente clnica-farmacolgica, mas a econmica, principalmente em pases como o Brasil, cujos recursos so cada vez mais escassos e muitas vezes mal gerenciados no setor da sade. Numa perspectiva econmica, o URM pode ser tratado como um problema de informao incompleta e assimtrica, externalidades (positiva ou negativa), incertezas na prtica mdica, preo-tempo dos agentes econmicos implicados na cadeia de utilizao dos medicamentos e, principalmente, falta de incentivos econmicos para prescritores e dispensadores 16. Organizao das Atividades de Vigilncia Sanitria de Medicamentos Em nvel macroregulatrio, os estudos de avaliao econmica de medicamentos podem ser solicitados pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) como pr-requisito ao pedido de registro de um medicamento, estabelecimento do seu preo mximo e delimitao do tempo de durao da patente, quando for o caso 4. Esses critrios podem ajudar na construo de um mercado racional de medicamentos e na contribuio para a melhoria do acesso da populao a esses recursos farmacolgicos. Na Espanha, este procedimento, apesar de no rotineiro, foi utilizado para obteno do registro de nebacumab (anticorpo monoclonal contra uma endotoxina gerada por bactrias gram-negativas) na sua indicao mais eficiente 17. De acordo com Torrent-Farnell & Calvo-Rojas 18, o Canad e a Austrlia foram os primeiros pases a incorporar de forma obrigatria os estudos de avaliao econmica de medicamentos no processo de fixao de preos e reembolso de novos medicamentos. A utilizao dos resultados da avaliao econmica na regulao de preos dos medicamentos apresenta vantagens e limitaes. A principal vantagem consiste em conhecer o valor adicional de um novo frmaco comparado com outras alternativas farmacolgicas. Os principais problemas resultam nas multi-dimenses da efetividade, no valor do novo produto que varia segundo a indicao e o grupo de pacien-

tes e, finalmente, o critrio de regulao de preos a partir do emprego da avaliao econmica, pode criar uma maior incerteza sobre as condies futuras do mercado e aumentar o risco de investimento em inovao e desenvolvimento de produtos pela indstria farmacutica 19. Assim, no processo de aprovao de um medicamento, as anlises farmacoeconmicas podem auxiliar no desenho de polticas regulatrias que fortaleam a segurana, a eficcia e o acesso da populao a medicamentos essenciais sem comprometer a galinha dos ovos de ouro -a indstria farmacutica (debilitando seus benefcios) 20. Diante de tudo isso, as possibilidades de uso da Farmacoeconomia na PNM podem abranger os trs nveis de gesto (figura 2), a saber: a) macrogesto: a partir da liberao do registro de medicamentos e estabelecimento de preos para produtos muito caros. Aqui, os objetivos so, dentre outros: reduzir o nmero de medicamentos no mercado e melhorar a poltica de aprovao de medicamentos, buscando equilbrio entre os interesses da indstria farmacutica e da poltica de sade do pas; b) mesogesto: quando da elaborao de listas de medicamentos essenciais. O objetivo maior garantir um aumento no nmero de medicamentos a serem financiados pelo sistema pblico de sade, a exemplo das listas pactuadas pelas comisses bipartite nos estados brasileiros para atender a ateno primria de sade; e c) gesto clnica (microgesto): quando da elaborao de guias de tratamentos mdicos e formulrios teraputicos. Nesse nvel, os objetivos podem ser: reduzir ao mximo a incerteza das decises clnicas e minimizar o uso de medicamentos com baixo valor teraputico.

CONSIDERAES FINAIS A avaliao econmica de medicamentos, nos ltimos anos, vem sendo consolidada, principalmente, no Canad e na Austrlia. Na Espanha e no restante dos pases da Unio Europia, sua aplicao continua tendo um carter optativo, tanto em nvel macroeconmico quanto microeconmico. Nos pases em desenvolvimento, como o Brasil, a Farmacoeconomia deve incluir, alm da avaliao econmica de medicamentos, outros enfoques de importncia na garantia do acesso e uso racional dos medicamentos, como aqueles mencionados na introduo deste artigo. Isso se deve, principalmente, ao fato de que, em muitas localidades brasileiras,

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Nveis de Gesto Oferta de medicamentos (registro e estabelecimento de preos dos medicamentos)

Macrogesto

Financiamento de medicamentos (listas de medicamentos nacionais, estaduais e municipais) Uso racional (guias de tratamentos clnicos, formulrios teraputicos)

Mesogesto

Gesto Clnica

ANVISA

Secretarias de Sade

Hospitais, Programa Sade da Familia

Instncias provedoras

Figura 2. Possibilidades de uso da Farmacoeconomia como instrumento de eficincia para a Poltica Nacional de Medicamentos .

existir quando muito, apenas uma nica alternativa farmacolgica para tratamento de certas enfermidades. Alm disso, a situao de iniqidade no acesso e a escassez de recursos destinados ao setor sade no pas devem induzir as autoridades sanitrias a adotarem medidas orientadas a uma utilizao mais racional (econmica e clnica) dos insumos farmacolgicos, como forma de aumentar o bem-estar da sociedade brasileira. Atentos a isso, a Farmacoeconomia tornase essencial na consolidao da PNM como um instrumento de eficincia na medida em que

busca garantir a satisfao das necessidades de sade (no que dependa dos medicamentos e dos servios/intervenes farmacuticas) da sociedade, um mercado racional de medicamentos e uma Assistncia Farmacutica resolutiva para o pas.
Agradecimento. Os autores agradecem ao Dr. Vicente Ortn, Diretor do Master en Economia de la Salud y Gestin Sanitria da Universidad Pompeu Fabra (Espanha), por sua colaborao na reviso deste trabalho.

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