INTERNAES POR GRAVIDEZ ECTPICA

Artigo

Original

PREVALNCIA GESTAO TRATAMENTO PREVALNCIA DE GESTAO ECTPICA DE TRATAMENTO CIRRGICO EM HOSPITAL PBLICO DE 1995-2000
*A RLETE MARIA DOS SANTOS FERNANDES , LUCIANA PERES RIBEIRO , FLVIA HELENA MORAES , POLIANA CUNHA M EIRA, CELINA DE A ZEVEDO S OLLERO , ELZA M ITIKO YAMADA Trabalho realizado no Departamento de Tocoginecologia, Faculdade de Cincias Mdicas e rea de Tocoginecologia, Faculdade de Cincias Mdicas, Pontifcia Universidade Catlica de Campinas, SP

RESUMO OBJETIVOS . Determinar a prevalncia de gestao ectpica (GE) em mulheres submetidas laparotomia no Hospital e Maternidade Celso Pierro durante os anos de 1995 a 2000, avaliar as caractersticas e o tratamento realizado. MTODOS. Estudo retrospectivo. Os pronturios de mulheres submetidas laparotomia foram revisados. As variveis consideradas foram idade, procedncia da mulher, trabalho, paridade, gravidez ectpica ntegra ou rta, cirurgia realizada, complicaes e tempo de internao. A anlise de dados foi descritiva, seguida de regresso logstica. RESULTADOS. Noventa e seis casos foram identificados, todos com GE tubria. A maioria das mulheres (65%) tinha entre 25 e 35 anos e 30% estavam empregadas. A maior parte dos diagnsticos foi de

gestao ectpica rta (66%) e realizou-se salpingectomia com ou sem ooforectomia em 79%. Houve 19% de casos complicados, com maior freqncia de anemia aguda, um bito por CIVD e 12% das mulheres receberam transfuso. O tempo mdio de internao foi de 3,63 dias (DP+0,8). A prevalncia de gestaes ectpicas manteve-se estvel durante o perodo e correspondeu a 11% do total de laparotomias. CONCLUSES. O nmero de GE submetidas cirurgia manteve-se estvel durante o perodo estudado, o que requer medidas preventivas em vrios nveis para o seu controle. Esta patologia grave, cursa com alta morbidade e segue sendo desafio nos servios de ginecologia. UNITERMOS: Gestao ectpica. Hospitalizao. Prevalncia.

INTRODUO
A incidncia da gestao ectpica (GE) tem aumentado nas ltimas dcadas devido a vrios fatores. Por um lado, a dosagem da subunidade beta da gonadotrofina corinica, os ecgrafos de maior preciso e o uso da endoscopia ginecolgica facilitaram o diagnstico. Por outro, a disseminao das infeces genitais por clamdia e gonococos tm elevado o nmero de mulheres com seqela tubria, o que tambm contribui para o aumento das gestaes ectpicas1. Apesar da mortalidade ter diminudo ao longo da ltima dcada, atravs do diagnstico precoce, ainda a gravidez ectpica tem sido responsabilizada por 9% das mortes no primeiro trimestre da gestao nos Estados Unidos1. No Brasil, a mortalidade por gestao ectpica insere-se entre as causas hemorrgicas. Segundo dados do Estado de So Paulo entre os anos de 1991-1995, a taxa de mortalidade materna devido a todas as causas variou de 43,7 a 49,6 por 100.000 nascidos vivos2.
*Correspondncia: Caixa postal 6181 CEP 13084-971 Campinas SP Tel: (19) 3289-2856 Fax: (19) 3289-2440 E-mail: arlete@fcm.unicamp.br Rev Assoc Med Bras 2004; 50(4): 413-6

Vrios fatores se associam ao aumento de risco para GE durante a vida reprodutiva. Dentre eles so citados o uso de DIU (RR 11,9) e de citrato de clomifeno (RR 10,0), antecedente de cirurgia tubria (RR 5,6) e de doena inflamatria plvica (RR 4,0) entre os que mais contribuem para o risco relativo3. Outros fatores so citados, como infertilidade, aborto induzido, aderncias plvicas, cirurgias abdominais, malformaes uterinas, miomas e contraceptivos de progestgenos3. Em estudo recente com populaes europias, entre os mais importantes fatores de risco para GE foram citados o antecedente de doena plvica infecciosa e o hbito de fumar, e contriburam outros fatores como a infertilidade, abortos espontneos e uso de DIU4. A gestao ectpica considerada uma das complicaes possveis aps infeco de trato reprodutivo5 A doena inflamatria plvica (DIP) fator de risco importante na populao e constitui complicao de uma DST. Aps a infeco do trato genital inferior feminino pela Neisseria gonorrhoeae e/ou Chlamydia thrachomatis existe inicialmente quadro de cervicite, diagnosticada pela presena de secreo mucopurulenta pelo orifcio

externo do colo uterino, juntamente com processo inflamatrio local, podendo ser acompanhado por dor plvica crnica ou dispareunia. A ascenso do processo infeccioso do crvice ao aparelho reprodutivo alto, causando salpingite, hidrossalpinge e abscesso ovariano, denomina-se DIP. Essa evoluo insidiosa, na maior parte das vezes pouco ou nada sintomtica, fazendo com que poucas mulheres busquem tratamento. O conseqente dano parcial ou completo das tubas de Falpio permite que essas mulheres, no futuro, vivenciem como seqela gravidezes ectpicas, esterilidade definitiva e/ou dor plvica crnica. O controle da infeco, tanto por sua prevalncia quanto devido ao alto nmero de casos assintomticos, tem custo alto6. No Brasil, no temos medidas de prevalncia da DIP, nem de suas seqelas, sendo a gestao ectpica uma delas. Apesar da ocorrncia de GE poder limitar o futuro reprodutivo da mulher 7 , o diagnstico precoce leva a tratamentos minimamente invasivos, muitas vezes clnico ou cirrgico conservador, com menor nmero de complicaes e menor morbimor413

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talidade. Para o tratamento clnico, a administrao de metotrexate tem tido excelentes resultados8, entretanto, preconizado para casos onde o saco gestacional ntegro possui tamanho de at 3 cm e os batimentos do embrio esto ausentes, ou seja, nos casos de diagnstico precoce9. A laparoscopia procedimento de escolha para o tratamento, mas em muitos de nossos servios existe dificuldade para realiz-la prontamente em todos os casos, alm do que, nos quadros tardios, existe potencial dificuldade tcnica para realiz-la. Embora esperado que o diagnstico seja sempre precoce e o tratamento possa ser clnico ou laparoscpico, ainda muitas mulheres chegam aos hospitais com comprometimento hemodinmico ou com saco gestacional de maior tamanho, em que a cirurgia laparotmica se impe, seja por limitao da equipe ou do instrumental endoscpico. O atraso no diagnstico, alm de demandar o tratamento cirrgico, na maioria das vezes com amputao da tuba ou do anexo, aumenta o perodo de internao e as complicaes elevam a morbidade e a mortalidade. Os objetivos deste estudo foram determinar a prevalncia de mulheres com gestao ectpica submetidas a tratamento por laparotomia no servio de ginecologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro, hospital universitrio da PUC-Campinas, no perodo de janeiro de 1995 a dezembro de 2000, avaliar suas caractersticas e o tratamento realizado.

Tabela 1 Distribuio das faixas de idade das mulheres submetidas laparotomia por gravidez ectpica Faixas de idade < 19 anos 20 24 25 29 30 34 > 35 anos Total N 6 11 31 32 16 96 % 6,2 11,4 32,3 33,3 16,7 100,0

Tabela 2 Distribuio das mulheres com diagnstico de GE segundo cirurgia realizada Cirurgia Salpingectomia Conservadora Anexectomia Total
* 64 mulheres tiveram ectpica rta e 32 tiveram ectpica ntegra

N* 70 20 6 96

% 72,9 20,8 6,3 100,0

Tabela 3 Distribuio das mulheres com gestao ectpica segundo tipo de complicao, tempo de internao e desvio padro em dias Complicaes (mdia em dias) Sem complicaes Transfuses Leso ala intestinal Traqueostomia Hemoperitnio CIVD + bito Total N 78 12 3 1 1 1 96 Mulheres Tempo de internao 3,63 (0,81) 4,27 (1,49) 6,00 3,00 8,00 14,00 3,93 (0,50)

MTODOS
Foi um estudo de coorte retrospectivo. O nmero de mulheres submetidas laparotomia no perodo de 01/01/1995 a 31/12/2000 e seus pronturios foram localizados atravs do registro de anestesias e posteriormente revisados. As variveis estudadas foram idade e procedncia da mulher, trabalho fora ou no lar, nmero de gestaes anteriores, diagnstico de gravidez ectpica ntegra ou rta, cirurgia realizada, complicaes e tempo de internao. A anlise de dados foi inicialmente descritiva, mediu-se a freqncia anual da patologia, o nmero total de laparotomias em mulheres e o nmero de nascidos vivos no perodo no mesmo servio, estabelecendo-se a percentagem anual segundo
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cada denominador. Posteriormente, realizou-se regresso logstica. Foram utilizados o Excel e o pacote estatstico SAS 8,2. O estudo teve a aprovao do Comit de tica em Pesquisa da FCM-PUC-Campinas.

RESULTADOS
Foram submetidas laparotomia 96 mulheres com GE, todas de localizao tubria. Do total, 82 delas residiam na cidade e 11 procediam de cidades da regio metropolitana, somente trs mulheres viviam fora da rea metropolitana ou em outros Estados. A maior parte das mulheres tinha entre 25 e 35 anos de idade e seis eram adolescentes (Tabela 1). Mais da metade das mulheres referiu ser do lar e um tero delas trabalhava fora do lar. Quanto aos antecedentes obsttricos, 82 mulheres (85,4%) tinham pelo menos um filho vivo e 14 (14,6%) eram nulparas.

O diagnstico intra-operatrio em dois teros das mulheres (66,7%) foi de gestao ectpica rta e o tratamento realizado foi salpingectomia com ou sem ooforectomia em 79,2% delas (Tabela 2). Do total de mulheres estudadas, 19% apresentaram alguma complicao, sendo a mais freqente a anemia aguda com necessidade de transfuso em 12,5% dos casos. Houve uma morte por coagulao intravascular disseminada, evoluindo para falncia de mltiplos rgos no 14o dia de internao (Tabela 3). O tempo mdio de internao foi de 3,6 dias (DP+0,8) para as cirurgias sem complicao, variando at 14 dias naquelas com complicaes (Tabela 3). A prevalncia de GE submetidas laparotomia no servio manteve-se estvel durante os seis anos levantados, e correspondeu a 11,2% do total de laparotomias realizadas em mulheres no perodo estudado (Tabela 4).
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Tabela 4 Nmero de gestaes ectpicas submetidas laparotomia, nmero de laparotomias e nmero de nascidos no perodo de 1995-2000 Ano Nmero de gestaes ectpicas 14 14 19 15 16 18 96 Nmero de laparotomias em mulheres (%GE) 142 (9,85) 147 (9,52) 97 (9,58) 172 (8,72) 158 (10,12) 138 (13,04) 858 (11,24) Nmero de nascidos vivos (%GE) 2656 (0,52) 2989 (0,47) 4210 (0,45) 3353 (0,45) 3017 (0,53) 2857 (0,63) 19082 (0,50)

1995 1996 1997 1998 1999 2000 Total

O parmetro b estimado para o percentual de laparotomias foi o de 0,0243 0,0634 (p=0,70). Para o percentual de nascidos vivos estimou-se b = 0,0417 0,0633 (p=0,51). Os parmetros no apresentaram significncia.

A regresso logstica foi realizada para a percentagem de GE em relao ao nmero de laparotomias e nmero de nascidos vivos a cada ano, tentando-se detectar possveis variaes na prevalncia de GE no perodo. A prevalncia manteve-se estvel nos seis anos estudados (Tabela 4).

DISCUSSO
A maior parte das mulheres com gestao ectpica era jovem, o que foi compatvel com o descrito para a populao exposta patologia, mulheres no perodo de vida posterior aos primeiros anos de vida sexual ativa, e ainda dentro do perodo reprodutivo. Esta amostra contm dois teros de mulheres entre 25 e 35 anos, o que esperado, entretanto 18% delas tinham 24 anos ou menos e seis eram adolescentes, o que chama a ateno para mulheres que iniciam atividade sexual precocemente. Alm disso, importante ressaltar que 15% delas eram nulparas, experimentando uma seqela tubria com provvel comprometimento de sua fertilidade futura. Estes dados mostram a importncia da patologia para o risco reprodutivo de mulheres jovens e revelam a dificuldade do sistema de sade na educao e preveno dessas infeces. A medida preventiva mais importante para preveno das DST/AIDS ainda o uso do condom, pouco utilizado entre a populao geral10. Especialmente entre mulheres adolescentes e jovens, que, apesar de o utilizarem mais em relao s mulheres de faixas etrias mais elevadas, ainda o utilizam pouco e de forma pouco consistente11. Devemos lembrar que as infeces de trato reprodutivo so geralmente mais graves entre as mulheres jovens12.
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Outra dificuldade a de diagnosticar precocemente a GE. Um reforo nessa idia dado pelo nmero de cirurgias tubrias mutilantes, que nessa amostra correspondeu a 79% dos casos. O diagnstico foi tardio, num momento em que o grau de comprometimento tubrio impedia qualquer outra alternativa de tratamento, exceto a retirada da tuba. Chama a ateno o comprometimento ovariano, geralmente tardio nos casos de grandes hematomas, que levou retirada do anexo em seis mulheres. Esses dados chamam a ateno por serem compatveis com o descrito por servios de emergncia de pases no industrializados que apresentam maiores incidncia e complicaes de GE. Numa srie de 81 mulheres submetidas a cirurgia abdominal de urgncia em hospital rural de Sierra Leona, 43 tinham GE rta e foi descrito um bito13. Os pases desenvolvidos, por outro lado, tm apresentado reduo na incidncia de gravidez ectpica, como o observado em um distrito londrino no qual houve queda entre os anos de 1990 a 1999 de 2,4 para 1,6 de gestaes ectpicas por 100 nascidos vivos14. correto pensar que as mulheres deste estudo demoraram a ter um diagnstico, seja porque tardaram a consultar-se, porque foram subestimadas as suas queixas ou porque no tiveram, nos servios consultados, essa hiptese diagnstica levantada, ou ainda, se estas foram pensadas, demorou-se na realizao de testes acurados de deteco, como o ultrasom. Na rede pblica, mais difcil praticar-se com urgncia esse tipo de ateno e comum que nos casos pouco sintomticos no haja grande preocupao com a demora do exame, seja pela prpria paciente, seja pelo sistema.

O diagnstico tardio, alm de tratamento mais invasivo, tem evoluo com maior freqncia de complicaes. Encontrou-se 19% de complicaes, sendo a mais freqente a anemia aguda com necessidade de transfuso (12 casos). A norma para este tratamento no servio, alm da indicao por distrbio hemodinmico no pr ou intra-operatrio de sintomatologia clnica importante com concomitante dosagem de hemoglobina srica < 8g% ou hematcrito < 25% no ps-operatrio. Alm disso, ocorreram tambm complicaes intra-operatrias, com trs casos de leso inadvertida de ala, necessidade de traqueostomia por reao a drogas utilizadas e um caso de reinterveno por sangramento no ps-operatrio. Ainda, uma mulher evoluiu com quadro grave de choque e CIVD, sem resposta ao tratamento e morte. Esses dados explicitam a alta morbidade provocada pela doena nos dias de hoje, mesmo nas grandes cidades e em servios de referncia. Nesta srie, somente em 20 casos foi realizada cirurgia conservadora, ou seja, com manuteno da tuba aps seco longitudinal, aspirao e lavagem do leito de insero ou pela tcnica da ordenha da tuba ntegra, aps constatao no intra-operatrio de aborto tubrio. No foi objetivo deste estudo avaliar os critrios utilizados para a realizao da cirurgia conservadora, entretanto, de se supor que estas tenham sido as situaes em que se teria optado por procedimento laparoscpico e que por algum motivo este no estivesse disponvel na ocasio. Este estudo possui limitao por ser o levantamento de um nico centro hospitalar com um nmero pequeno de mulheres. Entretanto, de importncia ressaltar que o objetivo no foi um estudo de todos os casos da patologia e sim determinar a prevalncia de casos submetidos laparotomia no servio, casos que no poderiam ser tratados de outra forma, ou seja, com algum tempo de evoluo e com um maior comprometimento do estado geral. E esse nmero no se alterou com o passar dos anos, o que importante, apesar da necessidade da coleta de dados regionais para medir de forma adequada a dimenso do problema. Os dados de incidncia e prevalncia so difceis de medir em qualquer pas. Zane et al. chamaram ateno para o fato de que,
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aps tentativas para estimar-se o problema nos EUA buscando dados de hospitalizaes, altas cirrgicas, altas de procedimentos mdicos, consultas mdicas e casos notificados de GE, encontraram amostras pequenas com clculos severamente limitados de estimativas de GE e dados incompatveis quando combinados entre si. Concluram que o clculo no poderia ser estimado por no existir em dados confiveis representativos e que o avano nos mtodos diagnsticos e de tratamento haviam afetado a pesquisa de duas formas: o tratamento mdico hospitalar da GE havia diminudo e as consultas mdicas por GE haviam aumentado15. A aquisio de dados prprios da prevalncia de casos de evoluo avanada vital para nortear medidas mdicas locais de apoio ao diagnstico precoce. Entretanto, tambm necessrio realizar estudos sobre a incidncia e prevalncia em reas regionais, com dados recolhidos nos demais servios. A contribuio de estudos mais abrangentes na populao ser importante para que a sensibilizao dos profissionais de sade e maior ateno ao diagnstico e tratamento precoces da patologia sejam implementados. A orientao sobre preveno das DST dirigida a mulheres e homens deve ser estimulada para diminuir o nmero de novos casos. Os mdicos devem estar atentos ao diagnstico de clamdia e gonococo, realizar tratamento efetivo e orientar medidas preventivas com o objetivo de diminuir complicaes. A gestao ectpica constitui patologia grave, cursa com alta morbidade e segue sendo desafio constante dentro dos nossos servios de ginecologia. Conflito de interesse: no h.

METHODS. The study was retrospective. Data was obtained from medical register of women submitted to laparotomy with the diagnosis of ectopic pregnancy. Variables studied were: patients age, place of birth and occupation, status of ectopic pregnancy (with or without rupture), type of surgery, complications and duration of hospital stay. Data was analyzed in a descriptive way, followed by logistic regression analysis. R ESULTS . Ninety six cases were studied. Age of the majority of women (65%) ranged from 25 to 35 years; 6% were adolescents. Of all patients 30% were employed. Distribution according to status of pregnancy: the study showed that 66% presented rupture; 79% of the patients were submitted to salpingectomy with or without ooforectomy. Complications: The most frequent complication was acute anemia, including one death due to DIVC (disseminated intravascular coagulation), and 12% of the patients had to receive blood transfusion. The average time of hospital stay was of 3.63 days (SD+0.81). Prevalence of ectopic pregnancies did not change during the period of study and was responsible for 11.2% of the total number of laparotomies. CONCLUSIONS. For the period of this study, the number of women submitted to laparotomy due to ectopic pregnancy remained quite high and unchanged For control, this situation requires preventive measures at different levels. Ectopic pregnancy is a severe pathology and induces high rates of morbidity. It remains a challenge for gynecologists. [Rev Assoc Med Bras 2004; 50(4): 413-6] KEY WORDS : Ectopic pregnancy. Hospitalization. Prevalence.

SUMMARY
PREVALENCE
HOSPITAL FROM OF ECTOPIC PREGNANCY LIABLE TO SURGICAL TREATMENT IN A PUBLIC

REFERNCIAS
1. Aral SO. Sexually transmitted diseases: magnitude, determinants and consequences. Int J STD AIDS 2001; 12:211-5. 2. Nagib H, Silva MB. Mortalidade feminina em idade reprodutiva no estado de So Paulo, Brasil, 1991-1995: causas bsicas de bito e mortalidade materna. Rev Sade Pblica 2000; 34:64-70. 3. Marchbanks PA, Aneger JF, Coulman. Risk factors for ectopic pregnancy: a population based study. JAMA 1988; 259:1823-7.

4. Bouyer J, Coste J, Shojaei T, Pouly JL, Fernandez H, Gerbaud L, et al. Risk factors for ectopic pregnancy: a comprehensive analysis based on a large case-control, populationbased study in France. Am J Epidemiol 2003; 157:185-94. 5. Barlow RE, Cooke ID, Odukoya O, Heatley MK, Jenkins J, Narayansingh G, et al. The prevalence of Chlamydia trachomatis in fresh tissue specimens from patients with ectopic pregnancy or tubal factor infertility as determined by PCR and in situ hybridization. J Med Microbiol 2001; 50:902-8. 6. CDC-Centers for Disease Control. HIV prevention through early detection and treatment of other sexually transmitted diseasesUnited States recommendations of the Advisory Committee for HIV and STD prevention. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998; 47(RR12):1-24. 7. Ego A, Subtil D, Cosson M, Legoueff F, Houfflin-Debarge V, Querleu D. Survival analysis of fertility after ectopic pregnancy. Fertil Steril 2001; 75:560-6. 8. Luciano AA, Roy G, Solima E. .Ectopic pregnancy from surgical emergency to medical management. Ann N Y Acad Sci 2001; 943:235-54. 9. Lipscomb GH, McCord ML, Stovall TG, Huff G, Portera SG, Ling FW. Predictors of success of methotrexate treatment in women with tubal ectopic pregnancies. N Engl J Med 1999; 341:1974-8. 10. Pesquisa nacional de demografia e sade. Rio de Janeiro: BEMFAM; 1996. p.52-8. 11. Fernandes AMS, Antonio DG, Bahamondes L, Cupertino CV. Conhecimentos, atitudes e prticas de mulheres brasileiras atendidas pela rede bsica de sade com relao s doencas de transmisso sexual. Cad Sade Pblica 2000; 16(Supl):103-12. 12. Igra V. Pelvic inflammatory disease in adolescents. AIDS Patient Care STDS 1998; 12:109-24. 13. McConkey, SJ. Case series of acute abdominal surgery in rural Sierra Leone. World J Surg 2002; 26:509-13. 14. Irvine L M, Setchell ME. Declining incidence of ectopic pregnancy in a UK city health district between 1990 and 1999. Hum Reprod 2001; 16:2230-4. 15. Zane SB, Kieke BA Jr, Kendrick JS, Bruce C. Surveillance in a time of changing health care practices: estimating ectopic pregnancy incidence in the United States. Matern Child Health J 2002; 6:227-36.

1995 THROUGH 2000 OBJECTIVES. To determine the prevalence of women with ectopic pregnancy submitted to surgical treatment at the HMCP from 1995 to 2000; as well as to evaluate some characteristics of these women and the treatment performed.

Artigo recebido: 27/08/03 Aceito para publicao: 13/02/04

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