BAB III ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian 1) 2) Identitas klien: umur, jenis kelamin, tempat tinggal Riwayat Kesehatan Klien o Pernah menderita DHF o Riwayat kurang gizi o Riwayat aktivitas sehari-hari o Pola hidup (life style) b. Riwayat kesehatan sekarang o Suhu tubuh meningkat sehingga menggigil yang mengakibatkan sakit kepala o Anoreksia, mual, muntah sakit saat menelan, lemah, o Nyeri otot dan persendian o Konstipasi dan bisa juga diare o Mukosa mulut kering, perdarahan gusi, lidah kotor. o Kadang-kadang batuk ringan o Mata terasa pegal, sering mengeluarkan air mata (lakrimasi), fotofobia o Ruam pada kulit (kemerahan) o Perdarahan pada kulit: pteki, ekimosis, hematoma dan perdarahan lain; epitakis, hematemsis, hematuri, melena c. riwayat kesehatan keluarga o Adanya penderita DHF dalam keluarga 3) pemeriksaan fisik a. pengkajian umum

a. Riwayat Kesehatan dahulu

o tingkat kesadaran :composmentis, apatis, somnolen, supor, dan koma o keadaan umum: sakait ringan, sedang, barat. o Keadaaan gizi: tinggi badan dan berat badan dengan gizi baik, sedangdan buruk. o Tanda-tanda vital: suhu >380 C,tekanan darah pada DF dan DHF dapat meningkat sedangkan pada DSS dapat menurun, nadi pada DF dan DHF takikardi sedangkan pada DSS dapat cepat dan lemah serta bradikardi pada proses penyembuhan. Pernafasan dapat normal dan meningkat (N=16-24x/menit) pada DSS cepat dan dangkal. b. pengkajian sistim tubuh o integumen: ruam, ptekie, ekimosis, purpura, hematom, hiperemia, sedangkan padaDSS dapat lembab, dingin dan sianosis pada hidung kuku kaki dan tangan. o Kepala dan leher: pembesaran kelenjar limfe (+) dan (-) o Mata: konjungtiva hiperemia, lakrimasi,fotophobia o Muka, hidung, rongga mulut: epistaksis hidung, perdarahan pada gusi, lidah kotor o Sistim kardiovaskular: pada DHF dapat hipotensi dan hipertensi, takikardi dan dapat bradikardi. o Abdomen: hepatomegali, splenomegali dan nyeri tekan hepar. o Muskuloskeletal: nyeri pada sendi dan otot. 4) a. Pemeriksaaan penunjang laboratorium

Trombositopenia : + 100.000/mm (N: 200.000-300.000)

 Nilai hematokrit meningkat 20% Hiponatremia (N:125-135 mEq/ml) Hipoproteinemia Leukosit bisa normal atau meningkat Hb menurun hipokloremi SGPT/SGOT, ureum dan pH darah meningkat Albuminuria ringan

LED meningkat b. pemeriksaan diagnostik Photo thorak terdapatnya effusi pleura Uji hemaglutinasi inhibisi (HI test) Uji komplemen fiksasi (CF test) Uji neutralisasi (NT test)

Masalah keperawatan No Analisa data 1. DS : klien mengatakan bernafas DO : 2. DS : Klien sesak nafas Nafas cepat Sianosis TD menurun klien mengatakan sering batuk

Etiologi Penumpukan klien /akumulasi sulit dirongga pleura

Masalah Pola nafas tak cairan efektif

Klien mengatakan kegagalan

masukan Perubahan

tidak nafsu makan DO : DS : Klien lemah BB menurun Klien mengeluhkan demam klien mengatakan sering DO : 4. Suhu Leukosit tubuh meningkat > 38o C meningkat DS : DO : TD menurun Kulit dingin Bibir sianois Nafas cepat dan berat mengeluarkan air mata akibat demam klien mengatakan berkeringat 3. kelihatan mual dan muntah Klien mengatakan sakit saat menelan

untuk

memenuhi nutrisi

kurang

Klien mengatakan kebutuhan

dari kebutuhan

metabolisme,Anoreksia tubuh

Proses (viremia)

infeksi

virus Peningkatan suhu tubuh

Klien mengatakan Perdarahan lelah

Gangguan perfusi jaringan

Kapilar menurun

refil

5.

DO : Perdarahan dan melena) Kekurangan plasma cairan Risiko kebocoran terjadinya shock hypovolemik tinggi banyak (Hematemasis tubuh,

6.

DS: Klien mengatakan Kelemahan fisik tubuhnya lemah Klien mengeluhkan Klien mengeluhkan kepala DO: Klien lemah dan lesu terlihat sakit nyeri otot dan persendian Intoleransi aktivitas

7.

DS: -

Klien terlihat Nyeri kepala dan nyeri Gangguan Klien mengeluhkan nyeri otot dan nyeri kepala otot pola tidur

DO: -membatasi akibat penyakit Klien lemah, lesu aktifitas

B. Diagnosa Keperawatan

1. pola nafas tak efektif b/d penumpukan/akumulasi cairan dirongga pleura 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kegagalan masukan untuk memenuhi kebutuhan metabolisme, anorexia 3. Peningkatan suhu tubuh (hiperemia) b/d proses infeksi virus (viremia) 4. Gangguan perfusi jaringan b/d perdarahan 5. Risiko tinggi terjadinya syhok hipovolemik b/d kekurangan cairan, kebocoran plasma 6. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik 7. Gangguan pola tidur b/d nyeri kepala dan nyeri otot C. Intervensi Keperawatan 1. pola nafas tak efektif b/d akumulasi cairan dirongga pleura Tujuan: Pola pernafasan efektif kembali KH : - Menunjukkan pola pernafasan normal /efektif dengan GDA dalam rentang normal - Bebas sianosis dan tanda /gejala hipoxia Intervensi 1. Evaluasi fungsi pernafasan, catat kecepatan/pernafasan serat, dispnea terjadinya sianosis dan perubahan tanda vital Rasional : Distres pernafasan dan perubahan tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stres fisiologi atau dapat menunjukkan terjadinya syok sehubungan dengan perdarahan 2. Awasi kesesuaian pola pernafasan bila menggunakan ventilasi mekanik Rasional : peningkatan Kesulitan tekanan bernafas jalan dengan diduga ventilator dan nafas memburuknya

kondisi/terjadinya komplikasi 3. Kaji pasien adanya area nyeri tekan bila batuk Rasional : Sokongan terhadap dada dan otot abdominal membuat batuk lebih efektif

4. Taktil premitus Rasional : Suara dan takfil fremitus (virbra) menurun pada jaringan yang terisi cairan 5. Pertahankan posisi yang nyaman, biasanya dengan peninggian kepala tempat tidur Rasional : Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekspansi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit 6. Awasi seri GDA dan nadi oksimetri, kaji kapasitas vital/pengukuran volume tidal Rasional : Mengkaji status pertukaran gas dan ventilasi, perlu untuk kelanjutan atau gangguan dalam terapi 7. Berikan oksigen tambahan melalui kanula/masker Sesuai indikasi Rasional : Alat dalam menurunkan kerja nafas meningkatkan penghilangan distres respirasi dan sianosis sehubungan dengan hypoxemia 2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kegagalan masukan untuk memenuhi kebutuhan metabolisme, anoreksia Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi KH : - Menunjukkan perilaku perubahan pola hidup untuk meningkatkan/mempertahankan berat badan yang sesuai - Menunjukkan peningkatan berat badan mencapia tujuan, dengan malnutrisi Intervensi 1. Awasi pemasukan diet/jumlah kalori, berikan makan sedikit dalam frekuensi sering dan tawarkan makan pagi paling besar Rasional : Makan banyak sulit untuk mengatasi bila pasien anoreksia, anoreksia juga paling buruk selama siang hari, membuat masukan makanan yang sulit pada sore hari nilai laboratorium normal dan bebas tanda

2. Berikan perawatan mulut sebelum makan Rasional : Menghilangkan rasa tak enak pada abdomen dan dapat meningkatkan pemasukan 3. Anjurkan makan pada posisi duduk tegak Rasional : Menurunkan rasa penuh pada abdomen dan dapat meningkatkan pemasukan 4. Dorong pemasukan sari jeruk, minuman karbonat dan permen sepanjang hari Rasional : Bahan ini merupakan ekstra kalori dan dapat mudah dicerna/toleran bila makanan lain tidak 5. Konsul pada ahli diet, dukungan tim nutrisi untuk memberikan diet sesuai kebutuhan pasien, dengan memasukan lemak dan protein sesuai toleran Rasional : Berguna dalam membuat program diet untuk memenuhi kebutuhan individu 6. Awasi glukosa darah Rasional : Hiperglikemia/hipoglikemik dapat terjadi, memerlukan perubahan diet 7. Berikan obat sesuai dengan indikasi Anti emetic contoh : metalo piramide, trimetobenzamid Rasional : Diberikan jam sebelum makan, dapat menurunlkan mual dan meningkatkan toleransi pada makanan Antasida contoh mylanta, titralac Rasional : Kerja pada asam gaster, dapat menurunkan intake/resiko perdarahan 4. Peningkatan suhu tubuh (hiperemia) b/d proses infeksi virus (viremia) Tujuan : Peningkatan suhu tubuh tidak terjadi KH : - Suhu tubuh normal (36-370C)

- Klien bebas dari demam Intervensi 1. Mengkaji saat timbulnya demam Rasional : Untuk mengkaji pola demam klien 2. Mengobservasi tanda vital (suhu, nadi, TD, dan pernafasan) setiap 3 jam/lebih Rasional : Tanda-tanda vital merupakan acuan untuk keadaan umum pasien 3. Memberikan penjelasan tentang penyebab demam atau peningkatan suhu tubuh Rasional : Penjelasan tentang kondisi dialami klien dapat membantu klien/keluarga mengurangi kecemasan 4. Memberikan penjelasan pada klien atau keluarga tentang hal yang dapat dilakukan untuk mengatasi demam dan menganjurkan klien atau keluarga kooperatif Rasional : Keterlibatan keluarga sangat berarti dalam proses penyembuhan di rumah sakit 5. Menjelaskan pentingnya tirah baring bagi pasien dan akibatnya jika hal tersebut tidak dilakukan Rasional : Penjelasan yang diberikan pada klien atau keluarga akan memotivasi klien kooperatif 6. Menganjurkan klien untuk banyak minum + 2,5 1/24 jam dan jelaskan manfaat bagi klien Rasional : Peningkatan suhu tubuh mengakitbatkan penguapan tubuh meningkat sehingga perlu imbangi dengan asupan cairan yang banyak 7. Memberikan kompres dingin (pada axila dna lipat paha) Rasional : Kompres dingin akan membantu menurunkan suhu tubub 8. Menganjurkan untuk tidak memakai selimut dan pakaian yang tebal

Rasional : Pakaian yang tipis akan membantu mengurangi penguapan tubuh 9. Catat asupan dan keluaran Rasional : Mengetahui adanya ketidakseimbangan cairan tubuh 10.Berikan terapi cairan intravena dan obat-obatan sesuai indikasi Rasional : Pemberian cairan sangat penting bagi klien dengan suhu tinggi pemberian cairan merupakan wewenang dokter sehingga perawat perlu kolaborasi

DAFTAR PUSTAKA Dongoes, Marylin E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. EGC : Jakarta Rusepno, Hasan (2002). Ilmu Kesehatan Anak, Bagian Ilmu Kesehatan Anak, FK-UI : Jakarta