Salud Mental y Trabajo Social Presentacin de un abordaje interdisciplinario en el marco de la Obra Social para la Actividad Docente (O.S.P.L.A.D.

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Autor: Waingarten, Sebastin Coautores: Mezza, Martn; Corrales, Cristina; Retamozo, Mary; Marrapodi, Valeria. Entidad: OSPLAD (Obra Social para la Actividad Docente) Ciudad: Buenos Aires Pas: Argentina

Resumen En el presente trabajo se intentar desplegar conceptual y clnicamente la construccin de situaciones de trabajo interdisciplinarias por parte de la Coordinacin de Salud Mental PBA y el equipo del Servicio Social de la Obra Social para la Actividad Docente (OSPLAD)

La distincin entre el orden de la necesidad, la demanda y el deseo, la atencin de la singularidad del caso por caso, la promocin de las potencialidades, la autonoma y la responsabilidad del sujeto por sobre la asistencia automtica respecto de las carencias, son las inva-

riantes que han orientado el abordaje (lectura e intervencin) de los diferentes pedidos que llegan a estos sectores, teniendo en cuenta vectores organizacionales as como el contexto social. Palabras clave: Abordaje Interdisciplina Necesidad- Demanda- Deseo

Abstract This text will consider conceptually and clinically interdisciplinary work situations involving Mental Health Service for Buenos Aires Province and Social Service teams in OSPLAD (National Social Security for Teaching Workers). The difference among necessity, demand and desire, care for case by case singularity, as well as autonomy, responsibility and potentiality encouragement are constants that guide our understanding and intervention approach, far from any automatic responses, to requests received by both services. We also take into account organization and social context parameters and study how they influence our practice.

Key Words Approach Interdiscipline Necessity - Demand- Desire

Resumo
No presente trabalho se procura desenvolver conceitual e clinicamente a construo de situaes de trabalho interdisciplinares por parte da coordenao de sade mental da grande Buenos Aires e a equipe de servio social para a atividade docente (OSPLAD). A distino entre a ordem da necessidade, a demanda e o desejo; a ateno da singularidade, a promoo das potencialidades, a autonomia e a responsabilidade do sujeito frente a assistncia automtica de carncias, so as variveis que orientam a abordagem (leitura e interveno) dos diferentes pedidos que chegam a estes setores, incluindo tanto os vetores organizacionais como o contexto social.

Palavras-chave: abordagem interdisciplinares necessidade, demanda, desejo.

Salud Mental y Trabajo Social. Presentacin de un abordaje interdisciplinario en el marco de la Obra Social para la Actividad Docente (OSPLAD)

Introduccin Nos proponemos presentar una modalidad de abordaje que se ha ido construyendo a partir del trabajo articulado entre dos reas de la Obra Social para la Actividad Docente OSPLAD: la Coordinacin de Salud Mental de la Provincia de Buenos Aires y el Servicio Social, destacando aquellas invariantes conceptuales que proveen puntos de convergencia y orientan el trabajo clnico de estos equipos. La OSPLAD surgi en los aos '70 como una obra social que distribuye solidariamente los aportes de los trabajadores de la educacin, y por ende se encuentra incluida en el subsector de la seguridad social del sistema de salud nacional. Destacamos este rasgo porque creemos que el no pertenecer completamente al mbito estatal ni tampoco al de la salud privada proporciona una particularidad que debe ser considerada cada vez. La OSPLAD es conducida por representantes gremiales del sector docente y auxiliares de la educacin (es plurisindical), y posee competencia nacional. Est enmarcada por el principio de solidaridad, que puede considerarse como el concepto fundacional del sistema de Obras Sociales, basado en la proporcionalidad del aporte respecto del ingreso y garantizando un nico plan de cobertura para todos los afiliados. El servicio de Salud Mental de la Provincia de Buenos Aires de Osplad se constituye desde diciembre del 2003 como un servicio propio dirigido desde una coordinacin centralizada que organiza una red

asistencial en la que se brindan tratamientos ambulatorios, conformada por psiclogos y psiquiatras. Esta coordinacin tambin brinda atencin en situaciones de crisis (urgencias y emergencias), y se encarga de articular estos dispositivos con las diferentes variables institucionales, as como de coordinar estrategias y establecer comunicaciones y lineamientos de trabajo entre los profesionales que componen la red de atencin propia y los servicios contratados. El Servicio Social de OSPLAD es parte integrante de la Direccin de Accin Social, de mbito nacional. Uno de los objetivos generales del servicio es la intervencin profesional en los casos en que las problemticas socio-sanitarias, familiares, personales o institucionales impidan el acceso a las prestaciones necesarias para el cuidado o mejoramiento de la salud. El equipo de profesionales se encuentra constituido por trabajadores sociales y abogados, que se desempean en distintas reas de injerencia. Una de ellas es el rea de abordaje social en salud mental. Ante la existencia de diversas situaciones problemticas que en la prctica han requerido un abordaje desde una perspectiva tanto psicolgica como social, nos hemos encontrado en la necesidad de generar un espacio de convergencia (lugar y tiempo) a partir del cual ambos servicios intervienen en forma articulada. Esta articulacin supone cooperacin y ciertos consensos, y responde a un criterio de intervencin interdisciplinaria.

Presentacin del trabajo En la poca actual, presenciamos cotidianamente la promocin del bienestar y la felicidad asociadas a la eficiencia y al xito personal, medidos en trminos de capacidad de consumo. En gran medida, los pedidos que nos llegan estn impregnados por esta tendencia, y a

travs de la invocacin del legtimo derecho del afiliado nos encontramos muchas veces con un deslizamiento imperceptible pero intenso hacia un reclamo de satisfaccin de necesidades que pueden resultar inagotables. Desde la Obra Social intentamos fijar y mantener una orientacin definida ante los pedidos que nos llegan, apuntando a la eficacia clnica de la intervencin, en el sentido de incidencia por el modo de decir y hacer en el sujeto, aspirando a establecer condiciones propias para la responsabilidad, la promocin de las potencialidades y el cambio subjetivo. Es menester decir que el trabajo compartido entre la Coordinacin de Salud Mental y el rea especfica del Servicio Social es producto de la particularidad de los pedidos de los afiliados y situaciones que nos hemos encontrado, y no de un sistema o modo de abordaje en comn que sera previo; no hay equipo previo: el abordaje conjunto se genera y la orientacin se da en el trabajo de las situaciones problemticas. Respecto del perfil poblacional que solicita atencin, cabe destacar la diversidad etrea, con predominio de adultos jvenes. Con respecto a la situacin econmica, en general no suelen presentarse casos de familias por debajo de la lnea de pobreza, como tampoco ausencia de condiciones dignas de habitabilidad. Se observan en cambio habitualmente situaciones de apremio econmico, con ciertas dificultades para la cobertura de la totalidad de las erogaciones cotidianas. Esto ltimo se encuentra vinculado a las contingencias de la estabilidad laboral, dificultades para el sostenimiento de la actividad productiva derivadas de sus problemas de salud, y cierta dependencia para el desarrollo de las actividades instrumentales de la vida diaria de los pacientes. Con respecto a lo vincular, aparecen dificultades en la

continencia familiar de los pacientes, presentndose conflictos en la distribucin de roles y responsabilidades. Los espacios de trabajo compartido se generaron cuando se estableci la conveniencia del abordaje socio-sanitario y seguimiento de pacientes que presentaban obstculos econmicos, sociales o familiares para sostener los tratamiento indicados o la externacin (alta de internacin psiquitrica). Otro tipo de requerimientos que dieron lugar al trabajo interdisciplinario fueron la evaluacin e implementacin de beneficios no incluidos en las obligaciones bsicas o taxativas de la obra social, as como el anlisis de coberturas excepcionales (mayor descuento de medicamentos, asistencia material extraordinaria, etc.), y tambin asesoramiento legal y trabajo articulado con dependencias judiciales.

Desarrollo A qu llamamos, aqu, abordaje? Qu es un abordaje y de qu se trata? Creemos que no hay abordaje sin invariantes conceptuales pues, de lo contrario, se tratara de un eclecticismo pragmtico. Pero, a su vez, esas invariantes deben ser puestas a prueba cada vez en la praxis efectiva y en la discusin terica, pues de lo contrario se convierten en dogmatismos estriles. En un principio, nos encontramos con una dificultad intrnseca del trabajo interdiscipliario, dada por el encuentro entre dos campos con tradiciones tericas diferentes, donde los mismos nombres introducan cuestiones absolutamente dispares para unos y otros. Sin embargo, este mismo juego de las homonimias, que pareca obstaculizar insistentemente nuestros intentos de comunicacin cientfica entre profesionales, introduciendo en forma constante el malentendido, fue

lo que permiti la construccin gradual de articulaciones y puntos de interseccin. Si bien en el terreno de la prctica especfica de cada disciplina los vectores que guan el trabajo son dismiles, hay segmentos que no son incompatibles entre s y permiten enhebrar una orientacin. Para entender esto fue necesario ubicar a la vez las especificidades disciplinarias y su rea de conjuncin, y nos result til en este sentido introducir la distincin entre el orden de la necesidad, la demanda y el deseo.

Servicio Social Necesidad Demanda Deseo

Area de Salud Mental

El esquema muestra las especificidades como segmentos abiertos que no excluyen lo que queda por fuera de la estricta competencia, sino que tienden a contemplarlo. Ambos segmentos parten de un punto imposible o mtico: no hay necesidad pura, as como no hay deseo puro, pues ambos estn atravesados por el lenguaje. Entendemos como del orden de la necesidad aquello que es condicin para la subsistencia biolgica del individuo, si bien su modo de satisfaccin est mediado simblicamente. Aqu los trabajadores sociales distinguen entre necesidades expresadas (manifiestas), sentidas (latentes) y enfrentadas (las efectivamente afrontadas por el individuo). Para el sujeto, cada necesidad manifiesta implica una situacin de carencia, as como una oportunidad de encontrar sus

propias potencialidades y ubicarse en un lugar alternativo al del puro dependiente de asistencia. Es criterio de ambos equipos la evaluacin de la singularidad en relacin a la demanda. Consideramos que la verbalizacin de una necesidad contiene cierta complejidad vinculada no solo con el pedido concreto sino tambin con el deseo subyacente. Si se considera una demanda concreta de asistencia y no se contempla y trabaja dentro del abordaje aquello que el sujeto puede aportar a la satisfaccin de la misma, se incurre en un aplastamiento de la dimensin subjetiva de quien pide, as como tambin en una simplificacin de la problemtica, coartando capacidades y responsabilidades en la situacin personal y familiar. El desafo en la intervencin implica desarrollar un diagnstico situacional que contemple aquello no manifiesto expresamente por el sujeto, que se relaciona con su situacin socio-familiar y vincular. Llamaremos entonces pedido a aquello manifiesto en donde puede leerse una doble operacin: respecto de la necesidad y del deseo. En esta encrucijada tienen lugar la lectura y abordaje del pedido en forma articulada y estratgica, realizando de esta manera la construccin conjunta del objeto de intervencin. Decimos que esta construccin o lectura constituye propiamente un abordaje porque no es una respuesta automtica, implica una detencin respecto de cualquier inercia institucional o burocrtica, y por ende deja abierto el espacio para alojar, caso por caso, aquello que puede, en el horizonte, constituirse como una singularidad.

Relato clnico M. tiene 34 aos. A los 12 aos, luego de una historia de violencia familiar y maltratos, abandona el hogar y permanece en situacin de

calle, fluctuando con perodos breves de convivencia con su grupo familiar. En este contexto inicia tempranamente consumo de sustancias psicoactivas y slo sostiene vinculacin social con grupos de pares asociados al consumo. Aproximadamente a los 21 aos de edad ingresa a una institucin religiosa, que cuida de ella, y le ofrecen un trabajo como personal de limpieza en un hogar religioso para adultos mayores. En esta poca y por su trabajo M. pasa a ser afiliada de la obra social. En el ao 2004 solicita atencin a Salud Mental, atencin que consisti en tratamientos ambulatorios y distintas internaciones, tanto psiquitricas como en dispositivo de comunidad teraputica. Los diagnsticos abundaban, producto de la larga historia de institucionalizaciones y tratamientos: cuadro borderline, trastorno lmite de la personalidad, psicosis, trastorno esquizoafectivo, etc.; pero lo que aqu vamos a destacar es su modo de lazo al otro, que inclua pedidos constantes de asistencia. M. peda ser internada, ser externada, ms tratamientos, cambio de psiquiatra o de psiclogo, extensiones de cobertura, eximisiones de pago de coseguro, otros profesionales, acompaantes teraputicos, hospital de da, llamados innumerables a la emergencia, cobertura total de medicacin, asistencia material, etc. La intervencin conjunta de la coordinacin de Salud Mental y el Servicio Social se inicia en el ao 2005. En este momento, nos encontrbamos con M. externada y con una indicacin de control psiquitrico. Decidimos implementar un tratamiento que incluya el saber psiquitrico y el hacer psicoanaltico. Las continuas crisis y el desborde de este esquema ambulatorio nos puso en la necesidad de articular y coordinar diferentes intervenciones para que M. pueda seguir tratando su padecer y no sea este desborde el que reciba un trato automtico e instrumental. As se crearon articulaciones entre

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los profesionales tratantes, la coordinacin de Salud Mental, el Servicio Social y otras instancias de la Obra Social a las que se diriga la demanda de esta afiliada. Fue absolutamente imprescindible poder articular un trabajo con determinada orientacin, para que los profesionales involucrados y las distintas instancias de la institucin produzcan una respuesta al exceso, desde una posicin clnica y no meramente prestacional. Era imposible responder o abordar estos pedidos desde una concepcin lineal (dar no dar) o desde lo manifiesto, pues estaba claro que se presentaba aqu justamente lo intransitivo de la demanda. Se cont para ello con la lectura clnica de los profesionales tratantes, con las evaluaciones socio-ambientales y con lo surgido en los espacios de trabajo conjunto. Se ubic que, conforme los pedidos reiterados a la Obra Social proliferaban (en el extremo, la afiliada iniciaba una comunicacin telefnica o presencial inmediatamente despus de haber terminado la anterior), su estado iba empeorando. A partir de esto, decidimos la conveniencia de ubicar interlocutores particulares para estos pedidos, que a la vez pudieran trabajar con ella en el sentido de delimitarlos. Canalizar estos pedidos de manera meramente administrativa, o teraputicamente aislada, y darles una respuesta ms o menos inmediata hubiera representado ubicar a M. en un rol de pasividad que le impedira responsabilizarse de su cotidianidad y del sostenimiento de sus tratamientos. A partir de que M. poda ya localizar a sus diversos interlocutores con nombre y apellido, comunicados entre s e interiorizados de la situacin general, adems de familiarizados en el trato con ella, algo comenz a organizarse psquicamente para ella. Un pequeo elemento que facilitaba una ruptura (parcial y temporaria) respecto de su demanda de inmediatez era pedirle que pusiera por

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escrito previamente las razones de sus pedidos y las enviara va fax o correo electrnico, para luego conversar sobre el asunto. La estrategia requiere, hasta el momento, de un monitoreo constante de lo que pasa con M. tanto en los tratamientos psiquitrico y psicolgico, como en su mbito social y respecto de las distintas instancias de la Osplad hacia donde direcciona sus pedidos.

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Bibliografa

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