PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN
GANGGUAN PSIKOSOSIAL
TEMPAT KUNJUNGAN:
I.

II.

TGL KUNJUNGAN:

IDENTITAS KLIEN
Inisial

: .. Tanggal pengkajian

Umur

: .. Informan

Pendidikan

Alamat

ALASAN KUNJUNGAN

....

III.

FISIK
1. Tanda vital

: TD:
TB:

2. Keluhan fisik

:(

Pemeriksaan fisik

mmHg
cm

) ya (

BB:
) tidak

Pemeriksaan penunjang:
Diagnosa Medis

Terapi

N:

Masalah Keperawatan:

x/
kg

S:

RR:

x/

IV.

PSIKOSOSIAL
1. KONSEP DIRI
a. Body image/gambaran diri
( ) cacat fisik

( ) pernah operasi

( ) perubahan ukuran fisik

( ) proses patologi penyakit

( ) fungsi alat tubuh terganggu

( ) kegagalan fungsi tubuh

( ) perubahan fisiologis tumbuh kembang

( ) prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh
( ) keluhan karena kondisi tubuh

( ) gangguan struktur tubuh

( ) transplantasi alat tubuh

( ) menolak berkaca

Jelaskan:
Masalah keperawatan: .
b. Role/peran
( ) transisi peran karena sakit

( ) konflik peran

( ) overload peran

( ) perubahan peran

( ) keraguan peran

Jelaskan: .
Masalah Keperawatan: .
c. Identity/identitas diri
( ) kurang percaya diri

( ) merasa kurang memiliki potensi

( ) merasa terkekang

( ) kurang mampu menentukan pilihan

( ) tidak mampu menerima perubahan ( ) menolak menjadi tua

Jelaskan: .
Masalah Keperawatan: ..
d. Self esteem/harga diri
( ) mengkritik diri sendiri dan orang lain

( ) menyangkal kepuasan diri

( ) merasa jadi orang penting

( ) polarisasi pandangan hidup

( ) menunda tugas

( ) mencemooh diri

( ) merusak diri

( ) mengecilkan diri

( ) menyangkal kemampuan pribadi

( ) keluhan fisik

( ) rasa bersalah

( ) menyalahgunakan zat

Jelaskan: ..
Masalah Keperawatan:

e. Self ideal/ideal diri

( ) masa depan suram

( ) tidak memiliki harapan

( ) terserah pada nasib ( ) tidak ingin berusaha

( ) merasa tidak memiliki kemampuan

( ) tidak memiliki cita-cita

( ) merasa tidak berdaya

( ) enggan membicarakan masa depan

Jelaskan:
Masalah Keperawatan:
2. HUBUNGAN SOSIAL
a. Orang terdekat: ..
b.Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat .......
c.Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: .
Jelaskan: .
Masalah Keperawatan: ..
3. SPIRITUAL
a. Nilai dan keyakinan: ..
.
b Kegiatan ibadah: .
.
Jelaskan ; .
Masalah Keperawatan: ..
4. KECEMASAN
a. Perilaku
( ) hiperaktif

( ) gelisah

( ) tremor

( ) gugup

( ) agitasi

( ) hiperventilasi

( ) cenderung mendapat celaka

( ) menarik diri

( ) menghalangi

( ) melarikan diri dari masalah

( ) menghindar

Jelaskan:
Masalah Keperawatan: ..
b. Kognitif
( ) perhatian terganggu

( ) konsentrasi buruk ( ) pelupa

( ) salah dalam memberikan penilaian

( ) pre-okupasi

( ) hambatan berfikir

( ) persepsi menurun ( ) kreativitas menurun

( ) bingung

( ) sangat waspada
3

( ) kehilangan obyektivitas

( ) takut cidera/kematian

( ) takut kehilangan control

Jelaskan:
Masalah Keperawatan:
c. Afektif
( ) mudah terganggu

( ) tidak sabar

( ) gelisah

( ) tegang

( ) khawatir

( ) ketakutan

( ) gugup

( ) terror

( ) alarm

Jelaskan:
Masalah Keperawatan: .......
d. Fisiologis
( ) ketakutan fisik

( ) bicara cepat

( ) tekanan darah meningkat

( ) persepsi menyempit ( ) nadi cepat

( ) mulut kering

( ) menggigil

( ) sering kencing

( ) kepala pening

( ) mual

( ) diare

( ) sukar tidur

( ) otot tegang

( ) penglihatan kabur

( ) palpitasi

( ) rasa sakit di dada

( ) iritabel

( ) gangguan pola makan

Jelaskan:
Masalah Keperawatan:
5. KEHILANGAN
a. TAHAP DENIAL/PENOLAKAN
( ) penolakan terhadap situasi

( ) merasa tertekan

( ) tidak percaya pada orang lain

( ) wawasan sempit

Jelaskan: ..
Masalah Keperawatan:
b. TAHAP ANGER/MARAH
( ) marah pada diri sendiri

( ) marah pada orang lain

( ) meningkatnya kesadaran klien pada realita

Jelaskan: ..
Masalah Keperawatan: ..