HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO INFORME MDICO

CASO ESPECIAL
HISTORIA CLNICA: 545497 NOMBRES Y APELLIDOS: Abel Lozano Henrquez. SERVICIO: Medicina interna FECHA DE INGRESO: 15/08/2011 FECHA DE INFORME MDICO: 31/08/11 ANAMNESIS: Paciente varn de 67 aos de edad, epilptico desde hace 36 aos con tratamiento que no especifica el familiar, hasta hace 13 aos, que ingresa por presentar convulsiones tonicoclnicas generalizadas asociadas a supraversin ocular, sialorrea y prdida de conciencia y que se repiten en 6 oportunidades y al despertar slo refiere cefalea occipital. 16 das antes de su ingreso, por persistencia del cuadro, familiar acude a puesto de salud que se halla a 4 horas de camino, acudiendo un mdico a ver al paciente prescribindole Diazepam 1 ampolla intramuscular y luego trasladarlo a este nosocomio. 13 das antes de su ingreso llega a la emergencia de este nosocomio donde le realizan TAC cerebral evidencindose imgenes compatibles con neurocisticercosis. Paciente fue deteriorndose progresivamente, le toman radiografa de trax diagnosticndole Neumona derecha. Por su mala evolucin paciente es intubado endotraquealmente y se solicita pase a UCI, pero por falta de camas an permaneci en observacin de emergencia. 10 das antes de su ingreso, paciente es transferido a UCI con los diagnsticos de Shock sptico a foco pulmonar, Insuficiencia respiratoria tipo I, Neumona aspirativa y Neurocisticercosis. Durante su estancia en UCI permanece intubado con apoyo ventilatorio, hace episodios de hiperglucemia catalogndolo como Diabetes Mellitus tipo 2, adems le diagnostican polineuropata motora diabtica versus infecciosa. Luego de 10 das de evolucin favorable, es transferido al servicio de Medicina Interna B, hospitalizndose en la cama 213-C. Al examen fsico:

Presin arterial: 100/70mmHg. Frecuencia cardiaca: 76por Frecuencia respiratoria: 21 por minuto. Temperatura: 36.4oC. Regular estado general, nutricional y de hidratacin. espontneamente sin apoyo ventilatorio u oxigenatorio.

minuto.

Ventilando

Piel con lcera sacra de 10 cm de dimetro, negra, con un borde eritematoso que compromete tejido celular subcutneo. En regin trocantrea bilateral presenta escaras de segundo grado, de bordes irregulares de 2 por 3 cm. Adems mltiples lceras por presin en zona subescapular bilateral. Cabeza: escleras anictricas, mucosa oral hmeda, paladar blando con lesiones escoriativas de distribucin lineal. Lengua con prdida de continuidad en su borde anterior izquierdo. Cuello: no ingurgitacin yugula. Trquea mvil. Tiroides no palpable. Respiratorio: no tirajes. Murmullo vesicular de buen pasaje ambos campos pulmonares. No rales. Cardiovascular: choque de punta no visible ni palpable. Ruidos cardiacos rtmicos. No soplos. Abdomen: ligeramente globuloso, ruidos hidroareos presentes. Blando, depresible, no dolor ni masas a la palpacin. Genitourinario: portador de sonda vesical conectada a bolsa colectora conteniendo orina 300cc clara. Neurolgico: despierto, hipoacusia marcada. Slo obedece rdenes mmicas. Su lenguaje es fluido. Cuadriparesia a predomino derecho. Reflejos osteotendinosos ausentes. Babinsky ausente. Pupilas isocricas fotorreactivas. EXAMENES AUXILIARES: TAC cerebral: imagen compatible con neurocisticercosis. Creatinina: 1.6mg/dL. rea: 132mg/dL. Hemograma: 8100 leucocitos por campo con 1% de abastonados. Plaquetas normales. Hematocrito: 39%. Radiografa de trax: infiltrado pulmonar heterogneo predominio derecho. Radiografa de antebrazo derecho: fractura de radio. DIAGNSTICOS: 1. 2. 3. 4. 5. Neurocisticercosis. Neumona en resolucin. Insuficiencia renal aguda. lceras por presin. Fractura de radio derecho.

TRATAMIENTO: Ranitidina 50mg 1 ampolla endovenoso cada 12 horas. Dexametasona 4mg 1 ampolla endovenosa cada 12 horas. Albendazol 400 mg va oral cada 12 horas. Feniona 120mg/5mL 5mL va oral cada 8 horas. Tiamina 300mg 1 tableta va oral cada 24 horas. N-acetilcistena 600mg 1 tableta va oral cada 24horas. Heparina sdica 1 ampolla endovenosa cada 12 horas.