Articulo 4

Ejercicio para pacientes mdicos de edad avanzada hospitalizados agudos
de Morton NA, Keating JL, Jeffs K

Reproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Nmero 2
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NDICE DE MATERIAS RESUMEN...................................................................................................................................................................1 RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2 ANTECEDENTES........................................................................................................................................................3 OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3 CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN......................................................3 ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS....................................................4 MTODOS DE LA REVISIN.....................................................................................................................................5 DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................6 CALIDAD METODOLGICA.......................................................................................................................................7 RESULTADOS.............................................................................................................................................................8 DISCUSIN...............................................................................................................................................................10 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................12 AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................13 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS...................................................................................................................13 FUENTES DE FINANCIACIN..................................................................................................................................13 REFERENCIAS.........................................................................................................................................................13 TABLAS......................................................................................................................................................................16 Characteristics of included studies.....................................................................................................................16 Characteristics of excluded studies....................................................................................................................22 Table 01 Clinical relevance table for dichtomous outcomes................................................................................24 Table 02 Clinical Relevance Table for continuous outcomes (using the same scale).........................................25 Table 03 Clinical Relevance Table for continuous outcomes (using different scale)...........................................26 CARTULA................................................................................................................................................................26 RESUMEN DEL METANLISIS.................................................................................................................................27 GRFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................30 01 Funcin: intervencin multidisciplinaria versus atencin habitual..................................................................30 01 Puntuaciones mantenidas o mejoradas de las AVD entre el ingreso al hospital y el alta: MDI versus atencin habitual.........................................................................................................................................30 02 Puntuaciones mantenidas o mejoradas de movilidad entre el ingreso en el hospital y el alta: MDI versus atencin habitual.........................................................................................................................................30 03 Puntuaciones mantenidas o mejoradas de las AVD entre 2 semanas antes del ingreso en el hospital y el alta: MDI versus atencin habitual...........................................................................................................31 02 Funcin: ejercicios adicionales solamente versus atencin habitual.............................................................31 01 Cambio en el Barthel Index entre el ingreso en el hospital y el alta: ejercicios adicionales versus atencin habitual........................................................................................................................................................31 02 Cambio en las puntuaciones de la TUG entre el ingreso en el hospital y el alta: ejercicios adicionales versus atencin habitual..............................................................................................................................31 03 Eventos adversos: intervencin multidisciplinaria versus atencin habitual..................................................32 01 Mortalidad de los pacientes durante la hospitalizacin: MDI versus atencin habitual..........................32 02 Mortalidad de los pacientes 3 meses despus del alta hospitalaria: MDI versus atencin habitual......32
Copyright John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.
NDICE DE MATERIAS
03 Complicaciones de los pacientes durante la hospitalizacin: MDI versus atencin habitual..................32 04 Eventos adversos - ejercicio adicional versus atencin convencional...........................................................33 01 Mortalidad de los pacientes durante la hospitalizacin: ejercicios adicionales versus atencin habitual.33 02 Ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI): ejercicios adicionales versus atencin habitual.......33 03 Cadas durante la hospitalizacin: ejercicios adicionales versus atencin habitual...............................33 05 Resultados del hospital: intervencin multidisciplinaria versus atencin habitual.........................................34 01 Alta a una residencia/hogar de preingreso del hospital: MDI versus atencin habitual..........................34 02 Duracin de la estancia en el hospital para enfermedades agudas: MDI versus atencin habitual.......34 03 Costo de la estancia en el hospital para enfermedades agudas: MDI versus atencin habitual............35 06 Resultados del hospital: ejercicios adicionales versus atencin habitual......................................................35 01 Alta a una residencia/hogar de preingreso del hospital: ejercicios adicionales versus atencin habitual.35 02 Duracin de la estancia en el hospital para enfermedades agudas: ejercicios adicionales versus atencin habitual........................................................................................................................................................35 03 Duracin total de la estancia hospitalaria (aguda ms subaguda): ejercicios adicionales versus atencin habitual........................................................................................................................................................36
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de Morton NA, Keating JL, Jeffs K
Esta revisin debera citarse como: de Morton NA, Keating JL, Jeffs K. Ejercicio para pacientes mdicos de edad avanzada hospitalizados agudos (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificacin ms reciente: 10 de noviembre de 2006 Fecha de la modificacin significativa ms reciente: 10 de noviembre de 2006
RESUMEN Antecedentes Se indica una elevada incidencia de la disminucin funcional (deterioro de la funcin fsica o cognitiva) durante la hospitalizacin de pacientes de edad avanzada. La funcin del ejercicio para prevenir estos efectos del desacondicionamiento es incierta. Objetivos Determinar el efecto de las intervenciones de ejercicios para pacientes mdicos de edad avanzada hospitalizados agudos en el estado funcional, eventos adversos y resultados del hospital. Estrategia de bsqueda Se hicieron bsquedas en MEDLINE (1966-feb 2006), CINAHL (1982-feb 2006), EMBASE (1988 hasta feb 2006), Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemticas (Cochrane Database of Systematic Reviews), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library, nmero 1, 2006), PEDro (1929feb 2006), Current Contents (1993- feb 2006) y Sports Discus (1830-feb 2006). Se hicieron bsquedas manuales en el Journal of the American Geriatrics Society. Se identificaron estudios adicionales a travs de la referencia y el rastreo de las citas, de comunicaciones personales con un experto en el rea y del contacto con los autores de los ensayos elegibles. No hubo restricciones de idioma. Criterios de seleccin Los estudios elegibles fueron ensayos controlados aleatorios prospectivos (ECA) o ensayos clnicos controlados prospectivos (ECC) que compararon el ejercicio para pacientes mdicos de edad avanzada hospitalizados agudos con la atencin habitual o con ningn control del tratamiento. Recopilacin y anlisis de datos Dos revisores independientes extrajeron los datos sobre pacientes y resultados del hospital y evaluaron la calidad del mtodo de los estudios incluidos. Los datos se agruparon en el metanlisis con el riesgo relativo (RR) y la reduccin de los riesgos absolutos (RRA) para los resultados dicotmicos y la diferencia de medias estandarizada (DME) o la diferencia de medias ponderada (DMP) para los resultados continuos. Resultados principales De 3138 artculos potencialmente pertinentes que se revisaron, se excluyeron siete ensayos controlados aleatorios y dos ensayos clnicos controlados. El efecto del ejercicio sobre las medidas de resultado funcionales es incierto. No se hallaron efectos de la intervencin sobre los eventos adversos. El anlisis agrupado de las intervenciones multidisciplinarias, que incluyeron el ejercicio, indic un leve aumento significativo de la proporcin de pacientes que regresaron al domicilio en el momento del alta hospitalaria (riesgo relativo 1,08; IC del 95%: 1,03 a 1,14 y nmeros necesarios a tratar 16; IC del 95%: 11 a 43) y una reduccin pequea pero importante de la duracin de la estancia en el hospital para enfermedades agudas (diferencia de medias ponderada; -1,08 das; IC del 95%: - 1,93 a -0,22) y el total de los costos hospitalarios (diferencia de medias ponderada: US$ 278,65; IC del 95%: -491,85 a -65,44) en comparacin con la atencin habitual. El anlisis agrupado de los ensayos de la intervencin de ejercicios
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no hall ningn efecto sobre la proporcin de pacientes que recibieron el alta al domicilio o la duracin de la estancia en el hospital para enfermedades agudas. Conclusiones de los autores Existen pruebas del nivel de "plata" (www.cochranemsk.org) de que la intervencin multidisciplinaria que incluye al ejercicio puede aumentar la proporcin de pacientes que recibieron el alta al domicilio y reducir la duracin y el costo de la estancia hospitalaria para pacientes mdicos de edad avanzada hospitalizados agudos.
RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS Ejercicios para pacientes de edad avanzada en el hospital Este resumen de una revisin Cochrane presenta lo que se sabe a partir de la investigacin de los efectos del ejercicio para pacientes de edad avanzada que ingresan al hospital. La revisin muestra que: Para pacientes de edad avanzada hospitalizados, las sesiones de ejercicios pueden no provocar diferencias en la funcin, los daos, la estancia hospitalaria o si reciben el alta al domicilio o a un hogar para convalecientes u otro centro de atencin. Para los pacientes de edad avanzada hospitalizados, un programa especial de atencin que incluye ejercicios puede no provocar diferencias en la funcin o los daos. puede reducir levemente la estancia hospitalaria, puede aumentar levemente el nmero de pacientes que reciben el alta al domicilio en vez de a un hogar para convalecientes o a otro hospital. puede reducir levemente el costo de la atencin para el sistema sanitario No existen pruebas suficientes de que estos resultados sean ciertos. Por qu el ejercicio para pacientes de edad avanzada cuando estn en el hospital? Se afirm que los pacientes de edad avanzada con frecuencia salen del hospital con menor capacidad para funcionar o moverse que antes de la hospitalizacin. P.ej., un estudio revela que muchos pacientes de edad avanzada, que podan caminar solos dos semanas antes del ingreso al hospital, necesitaron colaboracin para caminar cuando salieron del hospital. Este hecho puede deberse a que descansan en cama durante su estancia hospitalaria. La atencin convencional en los hospitales no siempre incluye ejercicio. Se piensa que si los pacientes de edad avanzada se ejercitan ms durante su estancia hospitalaria, es posible que no pierdan tantas funciones. La atencin convencional en los hospitales no siempre incluye ejercicio. Cules son los efectos de ejercicio? Los estudios incluyeron pacientes de 65 aos o mayores que ingresaron al hospital con una enfermedad mdica. Durante la estancia hospitalaria, estos pacientes recibieron la atencin hospitalaria habitual, la atencin habitual junto con sesiones de ejercicios o un programa especial general de atencin que incluy ejercicios. Las sesiones de ejercicios y los programas especiales comenzaron a los pocos das del ingreso de los pacientes al hospital. Muchos de los programas incluyeron caminatas. En trminos generales, no existen pruebas suficientes que aseguren los beneficios y los daos de las sesiones de ejercicios o de los programas para los pacientes de edad avanzada hospitalizados. Funcin y daos (cadas, traslado a una unidad de cuidados intensivos [UCI] o muerte): Es posible que exista muy poca o ninguna diferencia con las sesiones de ejercicios o con un programa general de atencin que incluye ejercicios. Traslado a casa y perodo de tiempo en el hospital: Es posible que se observe poca diferencia con las sesiones de ejercicios. Con un programa especial de atencin que incluye ejercicios, los pacientes pueden trasladarse a su casa un da antes y seis pacientes ms cada 100 pueden ir a su casa en vez de a un hogar para convalecientes o a otro establecimiento de atencin ?81 de 100 pacientes pueden ir a su casa despus de la recepcin de un programa general de atencin que incluye ejercicios ?75 de 100 pacientes pueden ir a su casa despus de la recepcin de la atencin habitual Costes de la atencin sanitaria: No se indicaron los costos de los estudios que incluyeron sesiones de ejercicios. Un programa especial de atencin que incluye ejercicios puede reducir los costos de la asistencia sanitaria en aproximadamente $300 por estancia hospitalaria de los pacientes.
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ANTECEDENTES Las personas de 65 aos o mayores representan un 13% de la poblacin de los EE.UU. (Feachem 2002). El 85% de los participantes de este subgrupo presenta al menos una afeccin crnica y esta proporcin aumenta con la edad (Hoffman 1996). En 2002, las personas mayores de 65 aos representaban el 45% de das cama de hospital en los EE.UU. (deFrances 2004). La proporcin de los das cama de hospital que utilizaron los pacientes de edad avanzada tiene probabilidad de aumentar a medida que la edad de la poblacin contina incrementndose (Scott 1999)). En consecuencia, tambin se espera que los costos de la asistencia sanitaria y la presin sobre el sistema de asistencia sanitaria aumenten en los prximos aos. Las intervenciones que pueden reducir la dependencia de los servicios de asistencia sanitaria y mejorar los resultados de los pacientes justifican el inters de la investigacin. Se indicaron efectos perjudiciales de la hospitalizacin sobre las personas de edad avanzada (Covinsky 2003). Los pacientes de edad avanzada disminuyeron la reserva fisiolgica y funcional que los hace particularmente vulnerables a los efectos del reposo en cama durante la hospitalizacin. La prdida de la fuerza muscular durante el reposo en cama se estim en un 5% por da y puede afectar ms a los miembros inferiores que a los superiores (Harper 1988). La respuesta cardiovascular al ejercicio tambin est alterada. Despus del reposo en cama prolongado, la frecuencia cardaca es mayor durante el ejercicio, se reduce la respuesta del volumen sistlico al ejercicio que normalmente aumenta, al igual que el gasto cardaco durante el ejercicio mximo (Harper 1988)). A pesar de este hecho, la atencin hospitalaria basada en camas es frecuente, en particular en el contexto agudo. Se indic de forma consistente la disminucin funcional de los pacientes de edad avanzada hospitalizados (Gillick 1982; Hirsch 1990; Inouye 1993; McVey 1989; Palmer 1995; Sager 1996) y se afirma que este hecho es ms una consecuencia de la hospitalizacin que de la presentacin de la enfermedad mdica (Creditor 1993; Gillick 1982; Inouye 1993). Mahoney y cols. (Mahoney 1998), p.ej., indicaron que el 17% de los pacientes mdicos de edad avanzada hospitalizados, que se mostraron independientemente ambulatorios dos semanas antes del ingreso al hospital, requirieron colaboracin para caminar cuando recibieron el alta hospitalaria. Identificaron seis factores de riesgo de los pacientes con una disminucin funcional durante la hospitalizacin y cinco de estos factores fueron independientes de la presentacin de la enfermedad mdica (edad > 85 aos, deficiencia funcional antes de la hospitalizacin, raza caucsica, uso de un andador o una silla de ruedas antes de la admisin, ms de cuatro afecciones concomitantes, diagnstico de cncer). A pesar de los diferentes mtodos de determinacin de la disminucin funcional y la variacin de los diseos del ensayo entre los estudios, la prevalencia notificada de la disminucin funcional es sistemticamente alta. Sin embargo, sigue siendo incierto
determinar cunta disminucin funcional es atribuible a la hospitalizacin y si se puede prevenir. A pesar de las pruebas de que las personas de edad avanzada sanas responden positivamente al entrenamiento de la fuerza (Latham 2004; Morris 2004) se sabe poco acerca de los tipos de ejercicios que podran limitar la disminucin funcional en pacientes de edad avanzada hospitalizados agudos o la magnitud de los efectos asociados con estos programas. OBJETIVOS Objetivo primario: determinar los efectos de las intervenciones de ejercicios para pacientes mdicos de edad avanzada hospitalizados agudos en el estado funcional, eventos adversos y medidas de resultados del hospital. Objetivo secundario: describir los programas de ejercicios que se proporcionaron a los pacientes de edad avanzada hospitalizados agudos y resumir los resultados utilizados para medir la efectividad de la intervencin. CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN Tipos de estudios Los ensayos controlados aleatorios prospectivos (ECA) o los ensayos clnicos controlados prospectivos (ECC) (p.ej., asignacin alternativa, fecha de nacimiento, nmero de historia clnica) que compararon el ejercicio para los pacientes mdicos hospitalizados con la atencin habitual o sin controles de tratamiento reunieron los requisitos para la inclusin. Tipos de participantes Los participantes incluidos fueron pacientes de 65 aos o mayores que ingresaron a una unidad o sala mdica del hospital con una exacerbacin aguda de un trastorno mdico. Por consiguiente, esta revisin no incluy a pacientes ingresados a los hospitales para rehabilitacin. Se incluyeron ensayos si un 95% de los participantes del estudio tenan al menos 65 aos y se asignaron al azar dentro de los tres das de ingreso al hospital. Se excluyeron los estudios de animales y estudios de los pacientes que padecan exclusivamente accidentes cerebrovasculares o un trastorno mdico no general (p.ej., afeccin ortopdica). Tipos de intervencin Se consider para su inclusin cualquier ensayo que investig los efectos del ejercicio o el ejercicio prescrito como un componente de una intervencin multidisciplinaria. Se defini el ejercicio como cualquier programa de intervencin fsica diseado para mantener o mejorar la fuerza de los pacientes o la funcin. Se excluyeron los ensayos en los que se evalu una intervencin multidisciplinaria, pero fue incierto si se les prescribi ejercicios a todos los pacientes del grupo de intervencin.
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Tipos de medidas de resultado Para reunir los requisitos para la inclusin, fue necesario sealar al menos una medida de resultado funcional (que incluy actividades de la vida diaria, movilidad o cognicin) o el resultado del hospital. Medida de resultado primaria Las medidas de funcin de los pacientes y los eventos adversos fueron las medidas de resultado primarias. Los ejemplos de las medidas de resultado funcionales incluyen la prueba cronometrada de "levntate y anda" (timed up and go test), la prueba de alcance funcional, la prueba de caminata de diez metros, la escala de movilidad de ancianos, la clasificacin de deambulacin funcional, las medidas de resultado cognitivas y las escalas de las actividades cotidianas como el Barthel Index y la Functional Independence Measure. Los eventos adversos incluyeron complicaciones, mortalidad de los pacientes, cadas, deterioro mdico que requera ingreso a la unidad de cuidados intensivos o lesin osteomuscular. Medidas de resultado secundarias Las medidas de resultado secundarias fueron los resultados del hospital. Las medidas de resultado del hospital aceptables fueron la duracin de la estancia hospitalaria, destino en el momento del alta despus de la hospitalizacin, las tasas de reingreso, la satisfaccin de los pacientes o los costos asociados con la atencin de los pacientes. ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS Se realiz una bsqueda sensible para identificar estudios que describieran un ECA o ECC que investigara el efecto del ejercicio para pacientes mdicos generales en el mbito de patologas agudas (ver a continuacin). Se hicieron bsquedas en MEDLINE (1966-feb 2006), CINAHL (1982-feb 2006), EMBASE (1988 hasta feb 2006), Base de datos Cochrane de Revisiones Sistemticas (Cochrane Database of Systematic Reviews) y en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library, nmero 1, 2006), PEDro (1929- feb 2006), Current Contents (1993- feb 2006) y Sports Discus (1830-feb 2006). Se hicieron bsquedas manuales en el Journal of the American Geriatrics Society. Se identificaron estudios adicionales a travs de la referencia y rastreo de citas, de las comunicaciones personales con un experto en el rea (Morris 2004) y a travs del contacto con los autores de los ensayos elegibles. No hubo restricciones de idioma. Estrategia de bsqueda para MEDLINE 1 exp Inpatients/ 2 (Medical adj2 Inpatient$).mp. 3 Hospitalized.mp. or exp AGED, HOSPITALIZED/ 4 Immobili#ed.mp. 5 1 or 2 or 3 or 4 6 exp "AGED, 80 AND OVER"/ or exp AGED/
7 Old$.mp. 8 Elder$.mp. 9 exp FRAIL ELDERLY/ 10 exp Aging/ or exp GERIATRICS/ 11 6 or 7 or 8 or 9 or 10 12 exp EXERCISE/ or exp EXERCISE THERAPY/ or exp EXERCISE MOVEMENT TECHNIQUES/ 13 strength$.mp. 14 train$.mp. 15 (exercise$ adj10 train$).mp. 16 (strength$ adj10 train$).mp. 17 exp Physical Therapy/ or Physiother$.mp. 18 exp REHABILITATION/ 19 rehabilitate.mp. 20 exp Walking/ 21 Ambulat$.mp. 22 12 or 13 or 15 or 16 or 17 or 18 or 19 or 20 or 21 23 exp Treatment Outcome/ or Function$ Outcome$.mp. 24 Mobility.mp. 25 exp GAIT ANALYSIS/ or GAIT/ 26 stride length.mp. 27 step length.mp. 28 Barthel Index.mp. 29 (Timed Up and Go).mp. 30 TUG.mp. 31 Functional Ambulation Classification.mp. 32 FAC.mp. 33 Functional Independence Measure.mp. 34 exp Clinical Assessment Tools/ or FIM.mp. or exp "Activities of Daily Living"/ 35 pedometer.mp. 36 (Six Metre Walk Test or 6MWT).mp. 37 (Ten Metre Walk Test or 10MWT).mp. 38 exp Cognition Disorders/ or Cognitive outcome$.mp. 39 exp "ACUTE CONFUSION (NANDA)"/ or exp CONFUSION/ 40 exp Delirium/ 41 Independence.mp. 42 exp "Outcome and Process Assessment (Health Care)"/ or exp "Outcome Assessment (Health Care)"/ 43 (Length of Stay or LOS).mp. 44 exp PATIENT READMISSION/ 45 exp Patient Discharge/ or Discharge Destination.mp. 46 exp Health Care Costs/ 47 exp Health Services for the Aged/ 48 exp "Utilization Review"/ 49 23 or 24 or 25 or 26 or 27 or 28 or 29 or 30 or 31 or 32 or 33 or 34 or 35 or 36 or 37 or 38 or 39 or 40 or 41 or 42 or 43 or 44 or 45 or 46 or 47 or 48 50 5 and 11 and 22 and 49 51 (Child$ or paediatric$).mp. 52 50 not 51 53 (Cerebrovascular accident or CVA or stroke).mp. 54 52 not 53 55 limit 54 to human
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MTODOS DE LA REVISIN Seleccin de estudios Dos revisores independientes (NdeM y KJ) examinaron el ttulo o el resumen o ambos. Cuando el motivo de la exclusin no fue evidente, se obtuvo el artculo completo. Dos revisores independientes examinaron las copias impresas de todos los artculos restantes (NdeM y JK). Las discrepancias se resolvieron mediante discusin. Evaluacin de la calidad En forma independiente, dos revisores (NdeM y KJ) calificaron la calidad de los estudios incluidos con la escala PEDro (PEDro 1999). Esta escala contiene diez tems que se evalan para proporcionar una estimacin del rigor metodolgico de los ensayos controlados aleatorios (Maher 2003)). Estos tems son la asignacin aleatoria, la asignacin oculta, la semejanza inicial, el cegamiento de los participantes, el cegamiento del terapeuta, el cegamiento del asesor, el seguimiento superior al 85% de al menos un resultado clave, la intencin de realizar el tratamiento del anlisis, el anlisis estadstico entre los grupos de al menos un resultado clave y las estimaciones puntuales de la variabilidad de al menos un resultado clave. Los tems se marcan como presente (s/1) o ausente (no/0) y se obtiene una puntuacin de 0 a 10. Se indic que la escala PEDro es adecuadamente confiable (Maher 2003)). Las opiniones dispares entre los revisores independientes para las puntuaciones de los elementos se resolvieron con la discusin que incluy un tercer revisor independiente (JK) cuando fue necesario. Cuando fue necesario, se estableci contacto con los autores para obtener informacin adicional (NdeM). Extraccin de los datos Tres revisores independientes (NdeM, JK y KJ) extrajeron los datos relevantes de los ensayos incluidos. Los datos extrados incluyeron la ubicacin del estudio, la descripcin de los participantes, la descripcin de la intervencin y la dosificacin (frecuencia, intensidad, repeticin, duracin), modificaciones de los mbitos hospitalarios, las medidas de resultado utilizadas y los datos de los resultados de los pacientes y del hospital. Las discrepancias se resolvieron mediante discusin. Cuando fue necesario, se estableci contacto con los autores para obtener informacin adicional (NdeM). Anlisis de los datos Para los datos dicotomizados, se estim el riesgo relativo (RR), la reduccin de los riesgos absolutos (RRA) y los intervalos de confianza del 95% asociados. Para los datos continuos, se estim la diferencia de medias estandarizada (DME) o la diferencia de medias ponderada (DMP) y los intervalos de confianza del 95% asociados. La DMP se utiliz cuando se midieron las medidas de resultados en los ensayos agrupados con la misma escala. La DME se emple cuando se utilizaron diferentes instrumentos para evaluar los factores equivalentes. Para las estimaciones de la DME, se
utilizaron las desviaciones estndar agrupadas despus de la intervencin. Sin embargo, cuando se identificaron las diferencias significativas entre las desviaciones estndar despus de la intervencin con una prueba F de dos colas, se utiliz la desviacin estndar despus de la intervencin de los grupos control (Hedges 1985)). Cuando se indicaron slo medianas, las mismas se utilizaron como estimaciones directas de la media del grupo. Los rangos intercuartiles asociados (25%-75%) se convirtieron en las mejores estimaciones de la desviacin estndar al usar la mitad del rango de puntuacin de 25 a 75 percentilo. Las desviaciones estndar se derivaron de las estadsticas relacionadas cuando fue necesario. Por ejemplo, si se inform el error estndar en la estimacin de la media, se estim la desviacin estndar al multiplicar el error estndar por la raz cuadrada del nmero de pacientes del grupo. Para la informacin acerca del costo hospitalario (Asplund 2000; Covinsky 1997) y de la duracin de la estancia hospitalaria (Asplund 2000; Slaets 1997) , se observ que, cuando se indicaron, las desviaciones estndar fueron similares en magnitud con las puntuaciones de las medias y se indic la existencia de datos asimtricos. Cuando no se inform acerca de la desviacin estndar de los datos acerca de los costos y de la duracin de la estancia hospitalaria, se realizaron las estimaciones del tamao del efecto con las estimaciones de las desviaciones estndar que fueron iguales a las puntuaciones de las medias o de las medianas indicadas. Se utiliz preferentemente la informacin de la intencin de tratar (intention to treat) para el anlisis cuando tambin se suministraron los datos del protocolo (Counsell 2000)). Un ensayo, realizado en dos hospitales, suministr los resultados de cada hospital y los mismos se trataron como dos ensayos independientes (Collard (C) 1985; Collard (S) 1985)). Para el mismo ensayo, el error estndar indicado asociado con la media de la duracin de la estancia hospitalaria y de los costos fue aparentemente un error tipogrfico, ya que contradijo los resultados indicados de la prueba t. En consecuencia, se utiliz la media del grupo como la mejor estimacin de la desviacin estndar para los clculos de los tamaos del efecto. Para este estudio, se utilizaron en las estimaciones los tamaos de la muestra indicados en los grficos. Otro ensayo (Asplund 2000) indic la media de los datos de la duracin de la estancia hospitalaria y del costo y un intervalo de confianza del 95% asociado. Aparentemente, el intervalo de confianza proporcionado fue el IC del 95% para el error en la estimacin de la media y se estim la desviacin estndar de la puntuacin bruta en base a esta presuposicin. Se compilaron los cuadros clnicos de relevancia. En el caso de los resultados estadsticamente significativos, tambin se indicaron los nmeros necesarios a tratar (NNT). Para los resultados dicotmicos (por ej., las complicaciones), se estim el nmero necesario a tratar (NNT) a partir de la tasa de eventos del grupo control y el riesgo relativo mediante la calculadora
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del NNT Visual Rx (Cates 2003)). Tambin se presentaron las tablas continuas de resultado. El beneficio absoluto se calcul a partir de la mejora en el grupo de intervencin menos la mejora en el grupo control, en las unidades originales. La diferencia relativa en el cambio con respecto al valor inicial se calcul como el beneficio absoluto dividido por el promedio inicial del grupo control. Se agruparon los datos para los ensayos equivalentes en el metanlisis mediante un modelo de efectos fijos (EF) y el intervalo de confianza del 95% asociado. Sin embargo, cuando se detect la variacin significativa entre los ensayos, se agruparon los datos en el metanlisis mediante un modelo de efectos aleatorios (EA) y las posibles fuentes de heterogeneidad investigadas. Se evalu la heterogeneidad estadstica y se consider la probabilidad si p < 0,1 para la prueba de ji cuadrado de la estadstica Q. Se cuantific la heterogeneidad con el uso de la estadstica 2 I (Higgins 2003) y se consider apreciable cuando se hall que era superior al 50%. A priori, se planific la subagrupacin con el tipo de intervencin. Se separaron los ensayos en dos grupos para agrupar las intervenciones multidisciplinarias que incluyeron el ejercicio y las intervenciones de slo ejercicios. Para evaluar la posibilidad de sesgo de la publicacin, se planificaron grficos en embudo (funnel plots) (Egger 1997)). Se realiz el metanlisis mediante el software de la Colaboracin Cochrane Review Manager 4.3.8. Clasificacin de las pruebas Se utiliz el sistema de clasificacin recomendado por el Grupo Cochrane de Enfermedades Musculoesquelticas (Cochrane Musculoskeletal Group) (Tugwell 2004)): Platino: Una revisin sistemtica publicada que contiene al menos dos ensayos controlados individuales que cumplen con lo siguiente: Tamaos de las muestras de al menos 50 por grupo - si los mismos no encuentran una diferencia estadsticamente significativa tienen el poder estadstico suficiente para una diferencia relativa del 20% en el resultado pertinente. .Cegamiento de los pacientes y evaluadores de resultados. ?Tratamiento de los retiros con un seguimiento > 80% (se aceptan las imputaciones basadas en mtodos tales como Last Observation Carried Forward [LOCF] [ltima observacin considerada]). Ocultacin de la asignacin al tratamiento. Oro: Al menos un ensayo clnico aleatorio cumple con los siguientes criterios para el/los resultado/s principal/es, segn lo informado: Tamaos de las muestras de al menos 50 por grupo - si los mismos no encuentran una diferencia estadsticamente significativa tienen el poder estadstico suficiente para una diferencia relativa del 20% en el resultado pertinente. .Cegamiento de los pacientes y evaluadores de resultados.
?Tratamiento de los retiros con un seguimiento > 80% (se aceptan las imputaciones basadas en mtodos tales como la LOCF). Ocultacin de la asignacin al tratamiento. Plata: Un ensayo aleatorio no cumple con los criterios anteriores. El nivel plata tambin incluira evidencia de al menos un estudio de cohortes no aleatorias que recibieron y no recibieron tratamiento o evidencia de al menos un estudio de alta calidad de casos y controles. Un ensayo aleatorio con una comparacin de agentes "directa" se considera nivel plata a menos que se proporcione una referencia de una comparacin de uno de los agentes con el placebo que muestre una diferencia relativa mnima del 20%. Bronce: Se considera nivel bronce de evidencia si hay al menos una serie de casos de alta calidad sin controles (incluidos los estudios antes y despus [before/after] en los que el paciente acta como su propio control) o si la conclusin procede de la opinin experta segn la experiencia clnica, sin referencia a lo mencionado anteriormente (p. ej., razonamientos de fisiologa, investigacin de laboratorio o principios bsicos). DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS La estrategia de bsqueda recuper 3138 artculos potencialmente pertinentes. Despus del mtodo de revisin del ttulo o del resumen o de ambos, se mantuvieron 143 artculos y se obtuvieron en versin completa. Se aplicaron criterios de inclusin y exclusin predeterminados. Se incluyeron nueve ensayos en esta revisin (Asplund 2000; Collard (C) 1985; Collard (S) 1985; Counsell 2000; de Morton 2006; Jones 2006; Landefeld 1995; Siebens 2000; Slaets 1997). Un artculo incluido proporcion datos adicionales (Covinsky 1997) acerca de un ensayo ya incluido en la revisin (Landefeld 1995). Otro artculo incluido inform sobre dos ensayos que fueron apropiados para la inclusin (Collard (C) 1985; Collard (S) 1985)). Todos los ensayos incluidos se publicaron en ingls. Para los detalles completos, ver tabla "Caractersticas de los estudios incluidos". Participantes Esta revisin incluye datos de siete ensayos publicados y dos ensayos no publicados (uno presentado para la publicacin (de Morton 2006) y otro ahora publicado (Jones 2006)). Se realizaron los ensayos en los hospitales en los EE.UU. (5 ensayos), Australia (2 ensayos), Holanda (1 ensayo) y Suecia (1 ensayo). Todos los ensayos fueron similares con respecto a las caractersticas de los pacientes que incluyeron la edad, el sexo y la descripcin de los participantes. En total, la revisin considera los ensayos de 4223 participantes. La mayora de los estudios presentaron muestras grandes excepto uno (Jones 2006) que reclut a ms de 200 participantes. Los criterios de inclusin y de exclusin de los participantes fueron similares entre los ensayos. Slo un ensayo excluy a todos los pacientes que vivan en una residencia asistida antes del ingreso al hospital
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(Counsell 2000). Tres ensayos excluyeron a los pacientes que vivan en un asilo de ancianos antes del ingreso al hospital (de Morton 2006; Jones 2006; Siebens 2000)). Intervencin del ejercicio Se compararon todos los ensayos con un grupo de control de "atencin hospitalaria habitual". La mayora de los ensayos no describieron o describieron con detalles mnimos, la fisioterapia del hospital habitual o los procedimientos de la atencin del ejercicio/movilidad. Un ensayo inform que la atencin hospitalaria habitual incluy fisioterapia por derivacin de otro personal del hospital (de Morton 2006). Otro ensayo inform sobre la atencin habitual que consiste en "una intervencin mdica, de enfermera y sanitaria relacionada y planificacin del alta compatible con el diagnstico de los pacientes y los recursos disponibles en las salas mdicas generales agudas" (Jones 2006). Para un ensayo, la atencin habitual incluy un comienzo temprano ocasional de la rehabilitacin y la evaluacin ocasional de la fisioterapia y de la terapia ocupacional (Asplund 2000)). La intervencin de los ejercicios vari considerablemente entre los ensayos. Seis ensayos fueron intervenciones multidisciplinarias que incluyeron ejercicios y tres ensayos fueron intervenciones de slo ejercicios. Para los tres ensayos de intervencin de ejercicios, cada uno proporcion un programa de caminata y ejercicios que un fisioterapeuta adapt segn las necesidades individuales y luego el asistente de fisioterapia los administr. Estos programas se iniciaron dentro de los dos a tres das de ingreso al hospital y estimularon el fortalecimiento y la movilidad. Los ensayos de slo ejercicios proporcionaron cierta informacin con respecto a la frecuencia y la duracin de los mismos. Se inform que la frecuencia de la intervencin de ejercicios fue dos veces por da durante la hospitalizacin y durante hasta 30 minutos entre los ensayos. Dos ensayos informaron sobre la repeticin de los ejercicios. Un ensayo indic un mximo de 10 repeticiones (de Morton 2006) y el otro seal de 5 a 10 repeticiones (Siebens 2000). Slo un ensayo inform sobre la intensidad del ejercicio (Siebens 2000) y se seal que esta intensidad fue de 60 a 80% de la frecuencia cardaca mxima corregida para la edad de los pacientes y segn la capacidad del paciente para hablar mientras camina. Dos de los ensayos de intervencin de ejercicios informaron sobre el cumplimiento del programa de ejercicios (Jones 2006; Siebens 2000)). Siebens y cols. sealaron que el 82% de los pacientes recibieron parte del programa de ejercicios en el hospital y Jones y cols. indicaron que el 6,3% de los pacientes del grupo de intervencin "no cumplieron, es decir, participaron en la intervencin menos de la mitad del tiempo (planificado)". Se inform en cada uno de los seis ensayos de intervencin multidisciplinaria que los mismos prestaron mayor atencin mdica o de enfermera y del personal para administrar o supervisar el ejercicio adicional. Se indic que al ejercicio lo debe prescribir o supervisar el personal de enfermera (Collard (C) 1985; Collard (S) 1985), o un fisioterapeuta (Slaets 1997), un fisioterapeuta y un terapeuta profesional (Asplund 2000) ,
las familias o el personal de la unidad (Collard (C) 1985; Collard (S) 1985; Counsell 2000; Landefeld 1995). Todos los ensayos incluidos en esta revisin informaron que la intervencin de ejercicios comenz "temprano" (Asplund 2000), en el ingreso al hospital o dentro de los tres das de ingreso. Sin embargo, el contenido y la dosificacin (frecuencia, repeticin, duracin o intensidad) de estos programas de ejercicios no fueron en general bien descritos. Ninguno de los ensayos describi la repeticin, la duracin, la intensidad o el cumplimiento de los programas de ejercicios. Dos informes proporcionaron detalles del tipo de ejercicio y frecuencia (Counsell 2000; Landefeld 1995)). El programa de ejercicios en estos ensayos consisti en una caminata o en ponerse de pie tres veces por da y un paseo diario a la habitacin de actividades para los ejercicios. Medidas de resultado Los resultados funcionales, del hospital o de mortalidad fueron las medidas de resultado primarias o secundarias para los ensayos incluidos. Algunos ensayos informaron sobre las medidas de resultados funcionales mltiples (Counsell 2000; de Morton 2006; Jones 2006; Landefeld 1995; Siebens 2000). Todos los autores informaron sobre el estado funcional en el momento de ingreso al hospital. En tres ensayos, se midi el estado funcional autonotificado de los pacientes dos semanas antes del ingreso al hospital (Counsell 2000; Landefeld 1995; Siebens 2000). Todos los ensayos informaron sobre los resultados funcionales o del hospital en el momento del alta hospitalaria. Tres ensayos no informaron sobre las medidas del estado funcional de los pacientes en el momento del alta hospitalaria (Asplund 2000; Collard (C) 1985; Collard (S) 1985). Dos artculos informaron los resultados cognitivos despus de la intervencin (Asplund 2000; Landefeld 1995). Dos ensayos informaron sobre las tasas de reingreso dentro de los 28 das del alta hospitalaria (Counsell 2000; de Morton 2006) y un ensayo inform sobre la tasa de reingreso dentro de los tres meses del alta hospitalaria (Asplund 2000)). Se midi la mortalidad en varios puntos temporales entre los ensayos, desde el alta hospitalaria hasta los 12 meses despus del alta hospitalaria. Estudios excluidos En la tabla "Caractersticas de los estudios excluidos", se presentan los artculos que requirieron una lectura detallada, junto con las razones de la exclusin. CALIDAD METODOLGICA La calidad de los estudios vari de 4 a 8 con un promedio de 6/10. Se consider que siete de los estudios incluidos presentaron asignacin al azar adecuada. Un ensayo indic el uso de "un procedimiento aleatorio alternado" (Slaets 1997). Otro ensayo inform que se asignaron al azar a los pacientes aptos consecutivos a una de dos unidades similares en base a la disponibilidad de camas y que se determin la unidad de intervencin por medio del mtodo de cara o cruz antes del comienzo del ensayo (de Morton 2006). Por consiguiente, se
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consider que ambos estudios fueron ensayos clnicos controlados. Cuatro ensayos suministraron detalles adecuados para considerar que ocurriera la ocultacin de la asignacin (Asplund 2000; Counsell 2000; Jones 2006; Siebens 2000). Todos los ensayos excepto uno (Jones 2006) fueron similares al inicio del ensayo con respecto a los resultados importantes. Se inform una diferencia mediana de diez puntos en las puntuaciones del Barthel Index entre los grupos en el momento del ingreso al hospital para este ensayo. El cegamiento de los participantes es difcil de implementar en los ensayos de intervencin de ejercicios. Los revisores acordaron que uno de los ensayos incluidos seal el cegamiento de los pacientes porque se consider que los mismos no pudieron identificar si estaban recibiendo la intervencin de inters o la atencin habitual (de Morton 2006). No es posible ni apropiado cegar al terapeuta que proporciona el ejercicio. Por consiguiente, ninguno de los ensayos indic el cegamiento del terapeuta. Se seal el cegamiento del asesor para al menos un resultado clave en los tres ensayos de slo ejercicios (de Morton 2006; Jones 2006; Siebens 2000). Todos los ensayos indicaron al menos un 85% de los datos acerca del alta hospitalario para un resultado clave y cuatro estudios sealaron que se realiz un anlisis por intencin de tratar (intention-to-treat analysis) o presentaron pruebas de dicho anlisis (Counsell 2000; de Morton 2006; Jones 2006; Siebens 2000)). Para cada ensayo, se presentaron datos para la comparacin estadstica entre los grupos, estimaciones puntuales y medidas de variabilidad para los resultados. RESULTADOS Ver los grficos de Forest para obtener los resultados del metanlisis y la Tabla 01 adicional, Tabla 02 y Tabla 03 adicionales para verificar las tablas de relevancia clnica. 01. Estado funcional: Intervencin multidisciplinaria comparada con la atencin habitual Tres ensayos de intervencin multidisciplinaria evaluaron los cambios de la independencia con las Actividades de la vida diaria (AVD) entre el ingreso al hospital y el alta en comparacin con la atencin hospitalaria habitual (n = 2271) (Counsell 2000; Landefeld 1995; Slaets 1997)(Comparacin 1-01). Uno de los ensayos inform sobre un efecto considerable sobre la puntuacin de las AVD (Slaets 1997) (RR 1,14; IC del 95%: 1,04 a 1,24) en comparacin con la falta de pruebas de la existencia de efectos considerables de los otros dos ensayos (Counsell 2000; Landefeld 1995). Slaets y cols. examinaron el efecto de un equipo multidisciplinario que incluy un geriatra, que tambin tena capacitacin en psiquiatra geritrica, una persona de enfermera especializada de enlace y un fisioterapeuta, adems de la atencin habitual. Los otros dos ensayos investigaron el efecto de una unidad de Acute Care Elders (ACE) (Atencin de Pacientes de Edad Avanzada Agudos) manejada por personal de enfermera en comparacin con la atencin habitual. El anlisis agrupado seal un efecto
de tratamiento no concluyente comparado con la atencin habitual en el cambio de las AVD entre el ingreso al hospital y el alta (modelo de ER [RR] 1,05; IC del 95%: 0,97 a 1,15). La heterogeneidad estadstica significativa fue evidente al agrupar estos conjuntos de datos del ensayo (I2 = 78,6%) y justifica una investigacin adicional con respecto a las posibles fuentes de las diferencias observadas. Los mismos tres ensayos se agruparon para el cambio de las puntuaciones de movilidad entre el ingreso en el hospital y el alta para la intervencin multidisciplinaria que incluy ejercicios en comparacin con la atencin habitual (n = 2119)(Counsell 2000; Landefeld 1995; Slaets 1997)(Comparacin 1-02). Slo el ensayo descrito por Slaets y cols. demostr un efecto de tratamiento significativo. Se detect una incongruencia de baja a moderada entre los ensayos para esta comparacin (I2 = 30,9%). Al agrupar los efectos fijos, el efecto no fue concluyente (modelo de EF [RR] 1,02; IC del 95%: 0,99 a 1,06). Dos ensayos multidisciplinarios informaron sobre el cambio de las puntuaciones de las AVD entre las dos semanas antes del ingreso al hospital (autoinformacin del paciente en el momento del ingreso al hospital) y el alta (Counsell 2000; Landefeld 1995)(Comparacin 1-03). Ambos ensayos sealaron riesgos relativos similares, describieron las mismas intervenciones de unidades de atencin agudas y presentaron muestras grandes (n = 2001). El anlisis agrupado demostr resultados favorables para el grupo de intervencin, pero no alcanz significacin estadstica (modelo de EF [RR] 1,07; IC del 95%: 1,00 a 1,13). Se observaron dos ensayos de intervencin multidisciplinaria que informaron sobre los resultados cognitivos. Uno de dichos ensayos seal la puntuacin del estado mental en el momento del alta hospitalaria (Landefeld 1995) y el otro indic la puntuacin de la escala Mini Mental State Examination a los tres meses despus del alta hospitalaria (Asplund 2000)). Debido a los tiempos diferentes de evaluacin, no se agruparon estos ensayos en el metanlisis. Sin embargo, los tamaos de los efectos del ensayo individual indicaron un efecto considerable de la intervencin sobre la cognicin a los tres meses del alta hospitalaria en el ensayo descrito por Asplund y cols. (DME 0,40; IC del 95%: 0,19 a 0,61), pero no para la cognicin en el momento del alta hospitalaria en el ensayo descrito por Landefeld y cols. (DME: -0,10; IC del 95%: -0,32 a 0,12). 02 Estado funcional: Intervencin de ejercicios comparada con la atencin habitual Los resultados funcionales en el momento del alta hospitalaria se informaron en dos de los ensayos de intervencin de ejercicios (de Morton 2006; Jones 2006). Ambos ensayos utilizaron el Barthel Index para medir la independencia funcional y la Timed Up and Go Test (TUG) (Prueba cronometrada de levntate y anda) para evaluar la movilidad (Comparacin 02-01 y 02-02). Los dos ensayos agrupados aplicaron intervenciones similares de ejercicios y se combinaron bien segn las caractersticas de los pacientes. Ambos ensayos
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presentaron una prdida superior al 15% durante el seguimiento segn las puntuaciones de Barthel y de la TUG. Segn las puntuaciones del Barthel Index y de la TUG, los tamaos de los efectos del ensayo individual no fueron significativos, pero favorecieron los resultados en el grupo de intervencin. El anlisis agrupado indic un efecto de intervencin no concluyente sobre el cambio de las puntuaciones del Barthel Index (n = 293; modelo de EF [DME]; 0,17; IC del 95%: -0,06 a 0,40) o el cambio de las puntuaciones de la TUG (n = 188; modelo de ER [DMP]; -2,52; IC del 95%: -5,75 a 0,71) entre el ingreso en el hospital y el alta. Se observ una heterogeneidad estadstica significativa entre los ensayos para la comparacin del cambio de las puntuaciones de la TUG (I2 = 93,5%). 03 Eventos adversos: Intervencin multidisciplinaria comparada con la atencin habitual Cada ensayo de intervencin multidisciplinaria proporcion datos acerca de la mortalidad en el momento del alta hospitalaria. La agrupacin de seis ensayos con un modelo de efectos aleatorios no indic efectos de la intervencin sobre la mortalidad de los pacientes en el momento del alta hospitalaria (n = 3552; modelo ER [RR] 0,99; IC del 95%: 0,59 a 1,64) (Comparacin 03-01). Se identific una incongruencia importante entre los ensayos para esta comparacin (I2 = 55,8%). Un ensayo demostr un efecto considerable de la intervencin en la reduccin de la mortalidad en el momento del alta hospitalaria (Collard (S) 1985). Sin embargo, los datos de otro ensayo (Slaets 1997) indicaron una incidencia inferior de la mortalidad en el grupo control comparado con el grupo de intervencin, pero no tuvo significacin estadstica. Tres ensayos de intervencin multidisciplinaria proporcionaron los datos acerca de la mortalidad por tres meses despus del alta (Asplund 2000; Counsell 2000; Landefeld 1995)(Comparacin 3-02). El anlisis agrupado no indic efectos de la intervencin sobre la mortalidad de los pacientes tres meses despus del alta hospitalaria (n = 2595; modelo de EF [RR] 0,99; IC del 95%: 0,83 a 1,17). Slo un ensayo indic datos acerca de la mortalidad a los 6 y 12 meses despus del alta hospitalaria y, por consiguiente, no fue posible realizar una agrupacin en el metanlisis. Para el ensayo descrito por Landefeld y cols. y Counsell y cols., se consider que los pacientes perdidos durante el seguimiento entre el alta hospitalaria y los tres meses despus del alta sobrevivieron para esta comparacin. Slo dos ensayos de intervencin multidisciplinaria proporcionaron datos acerca de las complicaciones durante la hospitalizacin (Collard (C) 1985; Collard (S) 1985)(Comparacin 3-03). El anlisis agrupado no indic la presencia de efectos de la intervencin multidisciplinaria sobre la tasa de complicaciones hospitalarias (neumona, alteracin cutnea, confusin, cadas, infeccin u otras) con los modelos de efectos fijos (n = 550; modelo de EF [RR] 0,94; IC del 95%: 0,68 a 1,29).
04 Eventos adversos: Intervencin de ejercicios comparados con la atencin habitual Cada ensayo de intervencin de ejercicios notific los datos acerca de la mortalidad en el momento del alta hospitalaria (de Morton 2006; Jones 2006; Siebens 2000)). El anlisis agrupado no indic efectos de la intervencin sobre la mortalidad de los pacientes en el momento del alta hospitalaria (3 ensayos; n = 696; modelo de EF; RR 1,98; IC del 95%: 0,64 a 6,18) (Comparacin 04-01). De igual manera, el anlisis agrupado de dos ensayos de intervencin de ejercicios no indic efectos de la intervencin en la incidencia del ingreso a la unidad de cuidados intensivos (n = 396; modelo de ER; 1,06; IC del 95%: 0,04 a 30,44) (Comparacin 04-02) o sobre las cadas (n = 384; modelo de EF [RR] 1,12; IC del 95%: 0,40 a 3,15) (Comparacin 04-03) durante la hospitalizacin. Estos dos mismos ensayos no indicaron ninguna incidencia de lesiones musculoesquelticas como resultado de la intervencin con ejercicios (2 ensayos; n = 396). 05 Resultados del hospital: Intervencin multidisciplinaria comparada con la atencin habitual Cuatro ensayos indicaron datos sobre el destino en el momento del alta hospitalaria (Asplund 2000; Collard (C) 1985; Collard (S) 1985; Landefeld 1995)(Comparacin 5-01). Asplund y cols. describieron pacientes que regresaron a su residencia de preingreso, Landefeld y cols. sealaron que los pacientes se trasladaron a un hogar privado y Collard y cols. hicieron referencia al alta de rutina o a la asistencia sanitaria domiciliaria en el momento del alta hospitalaria. El anlisis agrupado indic que la intervencin multidisciplinaria aument significativamente la proporcin de pacientes que fueron dados de alta y regresaron directamente a su domicilio en comparacin con la rehabilitacin/transferencia geritrica a otro hospital/residencia/hogar para convalecientes bajo modelos de EF (n = 1675; modelo de EF; 1,08 [RR], IC del 95%: 1,03 a 1,14). Para esta comparacin, el NNT indic que, en promedio, despus de tratar a 16 pacientes (IC 95%: 11 a 43) con la intervencin multidisciplinaria que incluye ejercicios, un paciente ms recibe el alta al domicilio en comparacin con el grupo control. Alternativamente, el RRA indica un aumento significativo del 6% (IC del 95%: 2% a 10%) del nmero de pacientes que recibieron el alta al domicilio en el grupo de intervencin comparado con el grupo control. Cada ensayo de intervencin multidisciplinaria incluido en la revisin proporcion datos acerca de la duracin de la estancia en el hospital para enfermedades agudas (Asplund 2000; Collard (C) 1985; Collard (S) 1985; Counsell 2000; Landefeld 1995; Slaets 1997)(Comparacin 5-02). El modelo de ER indic un efecto considerable de la intervencin multidisciplinaria al reducir la duracin de la estancia en el hospital para enfermedades agudas (n = 3478; DMP -1,08; IC del 95%: -1,93 a -0,22). El efecto observado es una reduccin de la duracin de la estancia hospitalaria de aproximadamente un da. La incongruencia entre los ensayos fue moderadamente grande (I2 = 37,6%).
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El anlisis agrupado de cinco ensayos (n = 3241) demostr un efecto considerable de la intervencin multidisciplinaria en comparacin con la atencin habitual en la reduccin del costo de la estancia hospitalaria (Asplund 2000; Collard (C) 1985; Collard (S) 1985; Counsell 2000; Landefeld 1995)(Comparacin 5-03). Se indic un ahorro medio de US$ 278 por paciente por estancia hospitalaria mediante un modelo de efectos fijos (DMP: $ 278,65; IC del 95%: -491,85 a -65,44). Para la duracin de la estancia en el hospital para enfermedades agudas y las comparaciones de costos, los ensayos de la intervencin multidisciplinaria indicaron datos que incluyeron pacientes que haban muerto en la hospitalizacin. Puesto que la intervencin no influy significativamente en la mortalidad, es probable que el efecto de la mortalidad en la duracin de la estancia hospitalaria y los datos de los costos fuera similar en los grupos control y de intervencin. Por lo tanto, los pacientes que murieron se incluyeron en el metanlisis. Dos ensayos de intervencin multidisciplinaria proporcionaron datos acerca del reingreso en el hospital. Un ensayo notific la incidencia del reingreso dentro del mes del alta hospitalaria (Counsell 2000) y el otro dentro de los tres meses del alta hospitalaria (Asplund 2000)). Debido a los diferentes tiempos del seguimiento, dichos ensayos no se agruparon en el metanlisis. No se identificaron efectos de la intervencin para ninguno de los ensayos sobre la incidencia del reingreso al hospital. 06 Resultados del hospital: Intervencin de ejercicios comparada con la atencin habitual Riesgos relativos agrupados del alta al domicilio en comparacin con la atencin de hosteras/hogares para convalecientes/subaguda para dos ensayos de ejercicios (de Morton 2006; Jones 2006) no indicaron efectos significativos de los ejercicios con el modelo de efectos fijos o aleatorios (n = 380; modelo de ER [RR] 1,15; IC del 95%: 0,80 a 1,66) (Comparacin 06-01). De Morton y cols. informaron en su ensayo sobre el nmero de pacientes que recibieron el alta a una residencia de preingreso en comparacin con Jones y cols. que indicaron el nmero de pacientes con alta al domicilio en el momento del alta hospitalaria. Se identific una incongruencia importante entre los ensayos (I2 = 78,1%). Cada ensayo de intervencin de ejercicios proporcion datos de la duracin de la estancia en el hospital para enfermedades agudas (de Morton 2006; Jones 2006; Siebens 2000)(Comparacin 6-02). El anlisis agrupado con el modelo de ER indic que la intervencin de ejercicios solos no influye en la duracin de la estancia en el hospital para enfermedades agudas (n = 680; modelo de ER [DMP] 0,01; IC del 95%: -1,23 a 1,26). Se detect una heterogeneidad estadstica significativa para esta comparacin (I2 = 74,4%). Result incierto en el ensayo descrito por Siebens y cols. si los dos pacientes que murieron en el grupo de intervencin se incluyeron en los datos informados. Los otros dos ensayos informaron acerca de los
datos de la duracin de la estancia hospitalaria que no incluyeron a los pacientes que murieron. Dos de los ensayos de intervencin de ejercicios proporcionaron datos totales acerca de la duracin de la estancia hospitalaria (la duracin de la estancia en el hospital para enfermedades agudas ms subagudas) (de Morton 2006; Jones 2006)(Comparacin 6-03). El anlisis de efectos aleatorios no indic efectos de la intervencin sobre la duracin de la estancia hospitalaria total (n = 380; modelo de ER [DMP] -0,70 das; IC del 95%: -2,59 a 1,17). Sesgo de publicacin Se evalu el sesgo de publicacin cuando fue posible agrupar tres o ms resultados de los ensayos publicados. No se hallaron pruebas que indicaran que el sesgo de publicacin influyera en los resultados de esta evaluacin. Los datos representativos utilizados para llegar a esta conclusin se muestran en la Figure 01.
Figure 01
DISCUSIN Los estudios anteriores de las intervenciones de ejercicios en pacientes de edad avanzada predominantemente tuvieron como objetivo a participantes en la comunidad, instituciones u hospitalizados para rehabilitacin. Habitualmente, se excluyen los pacientes de edad avanzada con enfermedad mdica aguda, que con frecuencia presentan comorbilidades mltiples, de los ensayos de intervencin de ejercicios. Siete ensayos controlados aleatorios y dos ensayos clnicos controlados reunieron los criterios de inclusin para esta revisin. Los programas de ejercicio se disearon para minimizar la disminucin funcional durante la hospitalizacin y los mtodos utilizados para evaluar los resultados variaron considerablemente. La intervencin multidisciplinaria produjo reducciones significativas e importantes de la utilizacin de la asistencia sanitaria en comparacin con la atencin habitual. Sin embargo, los efectos fueron pequeos. Se redujeron los costos de la hospitalizacin en aproximadamente US$ 278 por estancia
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hospitalaria de los pacientes. Ya que las personas de edad avanzada ocupan aproximadamente la mitad de das de las camas de hospital de los EE.UU. (deFrances 2004), estas cifras representan potencialmente un ahorro grande de costos para el sistema de asistencia sanitaria. Con un anlisis de los efectos, se redujo la duracin de la estancia en el hospital para enfermedades agudas en aproximadamente un da. Se trata de una reduccin pequea pero importante. La duracin de la estancia hospitalaria reducida puede aumentar la disponibilidad de camas en el hospital, as como reducir los costos del hospital (Feachem 2002). Sin embargo, es necesario interpretar estos resultados con precaucin y se debe considerar la distribucin asimtrica del costo y los datos acerca de la duracin de la estancia hospitalaria. Para los resultados que tienen un valor mnimo posible como los costos y la duracin de la estancia hospitalaria, el mejor mtodo para el agrupamiento de estos datos asimtricos en el metanlisis es incierto. Los anlisis paramtricos, como los que se aplicaron en este metanlisis, pueden ser slidos ante las violaciones de la presuposicin de normalidad (Alderson 2002)). No obstante, la validez de las conclusiones basadas en el agrupamiento de los datos asimtricos es incierta. Tambin se hall una heterogeneidad estadstica significativa para los anlisis de la duracin de la estancia hospitalaria. Las diferencias entre las polticas del alta hospitalaria y los procedimientos de los hospitales y pases es probable que expliquen algo de la heterogeneidad observada. Es tambin posible que la disminucin de la duracin de la estancia hospitalaria se logre a partir de una mejora en la coordinacin de la prestacin de atencin, en lugar de mejoras cuantificables en la salud de los pacientes, ya que es incierto determinar si la funcin de los pacientes recibi la influencia de los programas. Una proporcin significativamente mayor de pacientes recibi el alta al domicilio despus de una intervencin multidisciplinaria. No se puede dividir la magnitud del efecto singularmente atribuible al ejercicio. La diferencia de riesgos absoluta ponderada indica que se indica el alta al domicilio a seis pacientes ms si reciben una intervencin multidisciplinaria en comparacin con la atencin habitual. Igualmente, el cambio relativo ponderado indica una mejora relativa del 8% en la proporcin de pacientes que recibieron el alta al domicilio en comparacin con el grupo control, y los nmeros necesarios para tratar indican que despus de tratar a 16 pacientes con la intervencin multidisciplinaria en comparacin con la atencin habitual, un paciente adicional recibi el alta al domicilio en comparacin con el grupo control. Es posible que si se pudiese identificar a los pacientes que se encuentran con ms riesgos de no recibir el alta a su domicilio en el momento del ingreso al hospital, se podra utilizar la seleccin de intervencin ms efectiva en cuanto a costos. Sin embargo, no se puede dividir la magnitud del efecto singularmente atribuible al ejercicio. Los datos acerca del alta al domicilio slo se encontraron disponibles para dos ensayos de intervencin de ejercicios y los resultados fueron diferentes. Los dos ensayos eran de una
calidad similar y presentaban intervenciones parecidas. Sin embargo, la proporcin de los pacientes que recibieron el alta al domicilio en el grupo control fue un 78% en el ensayo que indic un tamao ms pequeo del efecto (de Morton 2006) y un 43% en el ensayo que seal un tamao ms grande del efecto (Jones 2006)). Las diferencias en cuanto a los participantes o a las polticas del hospital y los procedimientos para la planificacin del alta pueden explicar algo de la variacin entre los estudios. A pesar de estos indicadores del beneficio del programa, el efecto de la intervencin sobre la funcin de los pacientes no fue concluyente. Los mtodos utilizados para evaluar la funcin pueden ser insensibles al cambio que se produce en estos participantes. El Barthel Index demostr un efecto de techo y la Timed Up and Go Test (TUG) mostr un efecto de piso en dos ensayos (de Morton 2006; Jones 2006). Estos ensayos indicaron que el 39,4% (Jones 2006) y el 23,3% (de Morton 2006) de los pacientes no pudieron completar una TUG en el momento del ingreso o del alta en el hospital. Adems, se indic una prdida alta durante el seguimiento de las medidas funcionales del alta hospitalaria (de Morton 2006; Jones 2006)). Un ensayo de intervencin multidisciplinaria (Slaets 1997) inform sobre un efecto beneficioso considerable sobre las puntuaciones de las AVD y de movilidad entre el ingreso en el hospital y el alta. Sin embargo, este ensayo incluy un equipo multidisciplinario conducido por un geriatra que demostr capacitacin en psiquiatra geritrica e incluy a un fisioterapeuta de tiempo completo. Los otros ensayos agrupados en el metanlisis (Counsell 2000; Landefeld 1995) fueron unidades de atencin agudas manejadas por el personal de enfermera y el personal del rea o las familias suministraron la intervencin de ejercicios. Un especialista psicogeritrico o el ofrecimiento de la intervencin de ejercicios especializados pueden ser las razones de cierta variacin entre los ensayos en el cambio en los resultados funcionales indicados. El nmero de pacientes que redujo las puntuaciones de las AVD entre dos semanas antes del ingreso al hospital y el alta se indic en dos ensayos de intervencin multidisciplinaria. Se mostraron los resultados favorables para el grupo de intervencin. Sin embargo, los resultados del metanlisis no lograron significacin estadstica con un intervalo de confianza del 95%. En el momento del ingreso al hospital, los pacientes o sus familias indicaron la capacidad funcional de preingreso, pero se desconoce la validez de estas mediciones. No se observ ningn efecto del ejercicio sobre los eventos adversos que incluyeron la mortalidad de los pacientes, el reingreso en el hospital despus del alta hospitalaria aguda, los ingresos a las unidades de cuidados intensivos, cadas o lesiones musculoesquelticas. Debido a que slo un nmero pequeo de ensayos aport detalles con respecto a los eventos adversos fuera de la mortalidad, se deben interpretar los resultados con cuidado.
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La diferencia mnima importante desde el punto de vista clnico (MCID) representa la puntuacin ms pequea de cambio en una medida de resultado que se requiere para indicar un cambio clnicamente importante. Para algunos resultados continuos, Norman y cols. ((Norman 2003) recomiendan que la mitad de la desviacin estndar inicial de las puntuaciones brutas proporciona una estimacin apropiada de la MCID y esta estimacin es til a falta de mediciones directas del cambio importante. Segn el Barthel Index y la prueba Timed Up and Go, se realiz esta estimacin para los dos ensayos que se agruparon en el metanlisis (de Morton 2006; Jones 2006)). Con este mtodo, se estim que la MCID fue de aproximadamente 12 puntos segn el Barthel Index y 9,5 segundos segn la TUG. Este anlisis indica que un 49% de los pacientes del grupo de intervencin y un 42% del grupo control mejoraron en 12 puntos o ms segn el Barthel Index. Para la TUG, aproximadamente un 3% de los pacientes del grupo de intervencin y un 0,5% de los pacientes del grupo control mejoraron en 9,5 segundos o ms. Sin embargo, si se consideran los efectos de piso y de techo que se identificaron en los ensayos individuales para cada una de estas medidas de resultado, se desconoce la validez de la aplicacin de las recomendaciones de Norman para estimar la MCID y se pueden subestimar las diferencias entre los grupos. Se necesita una medida de resultado para calcular el espectro amplio de las capacidades de los pacientes mdicos de edad avanzada para investigar los efectos del ejercicio sobre la funcin de los pacientes en los ensayos futuros. Para los resultados continuos del hospital que se presentaron en esta revisin, como los costos o la duracin de la estancia hospitalaria, no existe un consenso claro con respecto a la MCID. Sin embargo, es probable que todas las diferencias significativas pequeas entre los grupos para estos resultados sean importantes para los pacientes o el sistema de asistencia sanitaria y, por consiguiente, justifiquen una investigacin adicional. De igual manera, para los resultados dicotmicos, como el destino del alta o los eventos adversos, es probable que las diferencias significativas entre los grupos presenten una importancia clnica. Se suministr el ejercicio como un componente de una intervencin multidisciplinaria en seis de los ensayos identificados en esta revisin y, por consiguiente, no fue posible estimar el efecto del ejercicio en forma aislada. Adems, se indic un nmero reducido de detalles con respecto al tipo y al rgimen de ejercicios para estos ensayos y, por consiguiente, no se pudieron identificar los componentes ms eficaces de estos programas de ejercicios (frecuencia, intensidad, duracin, repeticin). Para los tres ensayos de slo ejercicios, aunque se suministraron ms detalles acerca del programa, hubo un nmero demasiado reducido de ensayos disponibles para investigar los efectos de los componentes del programa de ejercicios individual. Esta revisin tiene algunas limitaciones. Algunas estimaciones de los tamaos del efecto se basaron en suposiciones debido a
los datos publicados limitados para algunos resultados. Los programas de ejercicios no se describieron claramente en muchos de los ensayos incluidos y los pacientes mdicos generales de edad avanzada son un grupo de pacientes en general heterogneos. Las diferencias del programa y de los pacientes pueden ser el motivo de la heterogeneidad en los datos. Sin embargo, existen muchas posibles fuentes de heterogeneidad en los ensayos y su influencia en las diferencias de los resultados es incierta. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la prctica Los resultados del metanlisis en esta revisin indican que la intervencin multidisciplinaria que incluye el ejercicio puede resultar en una reduccin pequea pero significativa de la duracin de la estancia en el hospital para enfermedades agudas y del costo de la estancia hospitalaria. Otro resultado es el aumento pequeo pero significativo de la proporcin de los pacientes que recibieron el alta directamente al domicilio. Se observ una reduccin de la duracin de la estancia hospitalaria de aproximadamente un da, una reduccin de los costos directos del hospital de aproximadamente US$ 278 y de cada 16 pacientes que recibieron tratamiento con intervencin multidisciplinaria que incluy ejercicios, una persona adicional recibi el alta al domicilio en comparacin con el grupo control. Estos hallazgos que son estadsticamente significativos son pequeos, pero pueden indicar que los pacientes que reciben intervencin multidisciplinaria pueden volver del hospital a su casa antes, tienen una probabilidad mayor de recibir el alta del hospital directamente al domicilio y de reducir los costos directos asociados con su hospitalizacin. Se desconoce qu componentes de la intervencin multidisciplinaria pueden causar estos efectos positivos pequeos. Si se considera que las intervenciones de ejercicios solos no mejoraron significativamente la duracin de la estancia hospitalaria, los costos o la proporcin del alta de los pacientes al domicilio, es posible que los componentes de intervencin multidisciplinaria fuera del ejercicio puedan ser las razones de la mejora de los resultados del hospital. Las razones posibles de estos resultados son: un aumento de la intervencin mdica, de enfermera o sanitaria relacionada, una combinacin de un mejor mbito para la fijacin de objetivos del equipo y la planificacin del alta o un aumento del tiempo de contacto con los pacientes durante la hospitalizacin aguda. Sin embargo, un nmero reducido de ensayos de slo ejercicios se encontr disponible para el agrupamiento. Estos hallazgos preliminares indican "pruebas de nivel plata" de que las intervenciones multidisciplinarias que incluyen ejercicios adicionales pueden resultar en un aumento de la proporcin de los pacientes que reciben el alta del hospital directamente al domicilio y una reduccin asociada de la duracin de la estancia en el hospital para enfermedades agudas y de los costos.
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Implicaciones para la investigacin Un nmero reducido de ensayos aleatorios investigaron los efectos del ejercicio para los pacientes mdicos de edad avanzada agudos. Los ensayos que reunieron los criterios de inclusin en esta revisin presentaron una calidad variada de los mtodos y hubo un nmero demasiado reducido de ensayos disponibles para realizar el anlisis de sensibilidad o la metarregresin. Es necesario contar con ensayos adicionales de alta calidad para investigar los efectos del ejercicio en estos pacientes y se recomienda que se proporcione una descripcin detallada del programa y dosificacin de los ejercicios. En general, se describieron de forma deficiente los resultados adversos fuera de la mortalidad y es necesario controlarlos estrechamente en ensayos futuros. Adems, debido a que los pacientes mdicos generales de edad avanzada son habitualmente heterogneos, es posible que la respuesta al ejercicio de parte de los participantes sea variable. El metanlisis de los datos de los pacientes individuales o el anlisis de sensibilidad puede identificar a los pacientes que obtienen un mayor beneficio de la intervencin multidisciplinaria o de la intervencin de ejercicios durante la hospitalizacin aguda. Estos anlisis permitiran la investigacin del efecto de las caractersticas del nivel de los pacientes como el diagnstico en el momento del ingreso, la edad y el sexo y puede hacer posible una seleccin eficaz de los servicios de asistencia sanitaria. Adems, la mejora en la descripcin de los programas de ejercicios en ensayos futuros permitira la investigacin de los efectos de los diferentes componentes de la dosificacin del programa de ejercicios y, por consiguiente, facilitara el desarrollo de las recomendaciones de los programas de
ejercicios ms eficaces para pacientes mdicos generales de edad avanzada agudos. AGRADECIMIENTOS Los autores de esta revisin desean agradecer al Equipo Editorial Cochrane de Enfermedades Musculoesquelticas (Cochrane Musculoskeletal Editorial Team) su apoyo durante el desarrollo de esta revisin y a la revista de Clinical Rehabilitation (Rehabilitacin Clnica), los comentarios sobre una versin publicada con anterioridad de esta revisin. POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS El primer y el segundo autor de esta revisin realizaron uno de los estudios que reuni los criterios de inclusin de esta revisin. Otros asesores evaluaron la calidad de los mtodos de este estudio. FUENTES DE FINANCIACIN Recursos externos Australian National Health and Medical Research Council Dora Lush and Medical Post Graduate Scholarships AUSTRALIA Recursos internos No se suministraron las fuentes de financiacin
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TABLAS Characteristics of included studies Study Methods Asplund 2000 - RCT comparing an acute geriatric ward (AGW) with 2 usual care general medical wards (MW). - randomisation in blocks of 12 patients - Setting: Sweden, acute care and tertiary referral hospital. - Funding: Vasterbotten County Council and Vardalstiftelsen and King Gustaf V's and Queen Victoria's Foundation. - 444 older medical patients (190 AGW and 223 MW). 25 were excluded due to protocol violations. - Mean age 81 years, 60% female and 16% resided in an institution prior to admission. - Inclusion criteria: patients older than 70 years, acutely admitted to hospital for a medical ailment. - Exclusion criteria: Admission to a specialised unit (intensive care, coronary care, acute stroke unit) or admission to a designated subspecialty unit. - Main presenting symptom: chest pain (23%), dyspnoea (18%), other pain (11%), nausea/vomiting (11%), vertigo (11%), other (26%). - Acute geriatric based ward differed from the standard ward in that it provided a geriatrician, physiotherapist, occupational therapist. Interdisciplinary team work focussed on early and intensive rehabilitation and intense discharge planning. - Exercise: Early start to rehabilitation. Physiotherapy and occupational therapy assessment and staffing of the ward to optimise early rehabilitation. - Functional status (Barthel Index), cognitive status (MMSE), psychological well being, mortality, place of residence, length and cost of hospital stay, hospital readmission, healthcare costs, events after discharge, outpatient visits and personal assistance requirements. - Time of outcome measure assessment: hospital discharge and 3 months after hospital discharge. - Language: English - PEDro score: 6 - Cost data converted from SEK to US$ using the conversion rates reported by the author. - Author conclusions: " A geriatric approach with greater emphasis on early rehabilitation and discharge planning in the AGW shortened the length of hospital stay and may have reduced the need for long-term institutional living." A - Adequate Collard (C) 1985 - RCT of a geriatric special care unit compared to a traditional medical or surgical ward. - randomisation: "the hospital admissions office randomly assigned eligible patients." - Setting: USA, acute hospital. - Funding: not stated.
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
Allocation concealment Study Methods
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Characteristics of included studies Participants - 271 medical/surgical patients (95 treatment, 176 control). - Mean age 77 years, 60% female, 10% resided in a nursing home prior to admission. - Inclusion criteria: aged at least 65 years, predicted length of stay of greater than 48 hours, under the care of a participating physician. - Exclusion criteria: nil reported - Major diagnostic categories (ordered from most common): Respiratory, cerebrovascular, cardiac, neurological, bowel/intestinal, fractures and metastatic malignancies. - Geriatric special care unit. Registered nurses/assistants trained for project. Emphasis on maximising patient independence. Multidisciplinary team meeting twice weekly. Early discharge planning and home visit 3 weeks after discharge. - Exercise intervention: patients wear their own clothes, dine in a communal area and participate in an exercise program. Supervised by nursing staff and family. Role of the physiotherapist and occupational therapist not clearly defined. - Discharge destination, mortality, complications during hospitalisation, length and cost of hospital stay, use of physical or chemical restraints. - Time of outcome measure assessment: hospital discharge. - Language: English - PEDro score: 5 - Additional information from authors: no. Attempted to contact authors regarding inconsistent sample sizes reported in tables but unable to locate, possibly due to paper having been published 20+ years ago. The authors reported the trial to be continuing but no further publications were identified. - Authors conclusions: " the preliminary outcomes themselves are encouraging; they suggest that high-quality hospital care can be delivered to the elderly for less money." D - Not used Collard (S) 1985 - RCT of a geriatric special care unit compared to a traditional medical or surgical ward. - randomisation: "the hospital admissions office randomly assigned eligible patients." - Setting: USA, acute hospital. - Funding: not stated. - 424 medical/surgical patients (123 treatment, 301 control). - Mean age 79 years, 65% female, 9% resided in a nursing home prior to admission. - Inclusion criteria: aged at least 65 years, predicted length of stay of greater than 48 hours, under the care of a participating physician. - Exclusion criteria: nil reported - Major diagnostic categories (ordered from most common): Respiratory, cardiac, fractures, cerebrovascular, bowel/intestinal, metastatic malignancies and neurological. - Geriatric special care unit. Registered nurses/assistants trained for project. Emphasis on maximising patient independence. Multidisciplinary team meeting twice weekly. Early discharge planning and home visit 3 weeks after discharge. - Exercise: patients wear their own clothes, dine in a communal area and participate in an exercise program. Supervised by nursing staff and family. Role of the physiotherapist and occupational therapist not clearly defined. - Discharge destination, mortality, complications during hospitalisation, length and cost of hospital stay, use of physical or chemical restraints. - Time of outcome measure assessment: hospital discharge.
Interventions
Outcomes
Notes
Participants
Interventions
Outcomes
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Characteristics of included studies Notes - Language: English - PEDro score: 5 - Additional information from authors: no. Attempted to contact authors regarding inconsistent sample sizes reported in tables but unable to locate, possibly due to paper having been published 20+ years ago. The authors reported the trial to be continuing but no further publications were identified. - Authors conclusions: " the preliminary outcomes themselves are encouraging; they suggest that high-quality hospital care can be delivered to the elderly for less money." D - Not used Counsell 2000 - RCT of an acute care elders unit (ACE) compared to usual care units. - randomised using computer generated random numbers - Setting: USA, community teaching hospital. - Funding: Summa Health System Foundation. - 1531 of 6609 eligible patients. - Mean age 80 years, 60% female, none from institutions. - Inclusion criteria: community dwelling persons aged 70 or older admitted to a medicine or family practice service. - Exclusion criteria: transferred from a nursing facility or another hospital, required specialty unit admission, were admitted electively, had a length of stay of less than 2 days or had been previously enrolled in the study. Reason for admission: acute dyspnoea or pulmonary problem (24.1%), change in mental status or neurological abnormality (20.1%), gastrointestinal (18.75%), fever, pneumonia or infection (13.98%), diabetes mellitus, failure to thrive or other problem (11.56%), congestive heart failure, chest pain or cardiac problem (11.50%). - Multidisciplinary ACE unit. Specially designed environment, patient centred care, nursing care plans for prevention of functional decline, rehabilitation, patient discharge to home and review of medical care to prevent iatrogenic illness. Daily team rounds. Exercise: 3 times per day walk or stand. Daily ambulation to activity room for exercises and meals. Encouraged by staff. Patient or caregivers taught exercises. - Function (ADL and IADL), mobility, mortality, discharge destination, hospital costs and LOS, satisfaction and use of at-risk medications. - Time of outcome measure assessment: hospital discharge and 1, 3, 6 and 12 months after discharge. - Language: English - PEDro score: 7 - Additional information from authors: no - Author conclusions: "ACE in a community hospital improved the process of care and patient and provider satisfaction without increasing hospital length of stay or costs." A - Adequate Covinsky 1997 - see Landefeld 1995 - see Landefeld 1995 - see Landefeld 1995 -hospital length of stay and costs
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
Allocation concealment Study Methods Participants Interventions Outcomes
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Characteristics of included studies Notes - see Landefeld 1995 - Covinsky et al. provided mean cost and standard deviation data for the trial reported by Landefeld et al. - Covinsky et al. also provided LOS data that included patients that died and was therefore consistent with other trials for pooling. D - Not used Jones 2006 - RCT of additional exercise intervention compared to usual care. - computer generated random numbers (block randomisation). - Setting: Australia, acute tertiary public hospital. - Funding: Department of General Medicine, Royal Melbourne Hospital. - 160 of 186 eligible patients (80 in each group). - Mean age 82 years, 58% female and 18% from residence other than home prior to admission. - Inclusion criteria: aged 65 years or older, admitted with a medical condition to a general medical ward. -Exclusion criteria: admitted from nursing home, received nursing home level of care at home, medically unstable or mobilisation was contra-indicated by the treating medical team, admitted to the delirium management unit, non weight bearing, not assessed within 48 hours of admission, assessed to require palliative care, admitted to hospital with a diagnosis known to cause functional impairment or documented LOS of less than 48 hours. Primary Diagnosis: not reported. - Exercise only intervention -Exercise intervention was in addition to usual care physiotherapy. - Individually tailored exercise program during hospitalisation. One of 4 levels of exercise program. Prescribed by a physiotherapist and supervised by a physiotherapy assistant. Twice per day for 30 mins. - Functional status (Barthel Index and TUG), adverse events (mortality, admission to ICU and falls), discharge destination from hospital, hospital length of stay and readmission within 28 days of discharge. - Time of outcome measurement: hospital discharge and 28 days after discharge. - Language: English - PEDro score: 7 - Unpublished data obtained from authors from manuscript prepared for publication. Manuscript has now been published. - Authors conclusions: "The intervention was effective at improving the function of hospitalised elderly general medical patients." A - Adequate Landefeld 1995 - RCT of an acute care elders (ACE) unit compared to usual care - randomised by computer generated numbers - Setting: USA, private, non profit teaching hospital. - Funding: John A Hartford Foundation, National Institute on Ageing.
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
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Characteristics of included studies Participants - 651 of 1794 eligible patients (327 intervention, 324 usual care). - Mean age 80 years, 66% female and 8% from long term institutional care. - Inclusion criteria: 70 years or older admitted for general medical care. - Exclusion criteria: patients admitted to a specialty unit (eg. intensive care, cardiology-telemetry or oncology). Reason for admission: Gastrointestinal (19.1%, fever, pneumonia or other infection (18.7%), congestive heart failure (16.4%), acute dyspnoea or other pulmonary problem (16.3%), diabetes mellitus, failure to thrive or other problem (15.8%), change in mental status or other neurologic abnormality (11.7%). - Multidisciplinary ACE unit. Specially designed environment, patient centred care, nursing care plans for prevention of functional decline, rehabilitation, patient discharge to home and review of medical care to prevent iatrogenic illness. Daily team rounds. Exercise: 3 times per day walk or stand. Daily ambulation to activity room for exercises and meals. Encouraged by staff. Patient or caregivers taught exercises. - Function (ADL, IADL and ability to walk), mental status (subscore of MMSE), depression (Geriatric Depression Scale), overall health status, discharge destination from hospital, place or residence 3 months after discharge, acute hospital length and cost of hospital stay. - Time of outcome measurement: hospital discharge and 3 months after discharge - Language: English - PEDro score: 5 - Additional information from authors: No - 3 patients assumed to be lost to follow up in the intervention group for change in ADL and mobility scores. - Author conclusions: "Specific changes in the provision of acute hospital care can improve the ability of a heterogenous group of acutely ill older patients to perform basic activities of daily living." D - Not used Siebens 2000 - RCT of an exercise program that included a hospital component and a self-administered 1 month home component. - stratified randomisation. - Setting: USA, community-based hospital. -Funding: John A Hartford Foundation. - 300 subjects of 2198 eligible patients (151 control, 149 intervention) - Mean age 78 years, 60% female and 7% admitted from institution. - Inclusion criteria: 70 years or older admitted with a medical or surgical diagnoses. - Exclusion criteria: nonambulatory or living in a nursing home prior to admission, had hospital admission diagnoses known to cause functional impairment, were likely to die within 12 months according to their primary physician, admitted with primary cardiac diagnoses, could not communicate clearly, had an admission Diagnostic Related Group average length of stay of less than 5 days. Medical Diagnostic Categories: digestive system (20%), circulatory system (7.3%), hepatobiliary system and pancreas (6.3%), male reproductive system (5.3%), skin, subcutaneous tissue or breast (4.7%), male reproductive system kidney and urinary tract (4.7%), female reproductive system (4.7%) and other (17.6%).
Interventions
Outcomes
Notes
Participants
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Characteristics of included studies Interventions - Exercise only intervention - Exercise program during hospitalisation and 1 month after hospital discharge. 12 exercises for flexibility and strengthening and a walking program. Prescribed by a physiotherapist and supervised once per day by a physiotherapy aid and once per day unsupervised in hospital. Unsupervised for 1 month after discharge. - Twice per day in hospital. Exercises 3 times per week at home. 5-10 repetitions. Walking 5-30mins at an intensity of 60-80% of age adjusted maximum heart rate level and be able to talk while walking. Methods employed to encourage adherence to exercise after discharge eg. adherence cards and phone calls. - Function (Functional Independence Measure, Locomotion Scale, frequency of leaving the neighbourhood, IADLs, National Health Interview Survey Physical Activity Scale), hospital length of stay, RAND General Health Scale, mortality. - Time of outcome measurement: discharge and 1 month after discharge. - Language: English - PEDro scale: 8 - only 20% of the intervention group had a high adherence level to the hospital and home exercises. - Additional information from authors: No - Author conclusions: "An exercise program started during hospitalisation and continued for 1 month did not shorten length of stay but did improve functional outcome at 1 month." A - Adequate Slaets 1997 - A CCT examining the effect of a psychogeriatric intervention group in addition to usual care compared to usual care. - alternating randomisation procedure - Setting: The Netherlands, teaching hospital. - Funding: not stated. - 237 patients enrolled (140 treatment group, 97 usual care). - Mean age 83 years, 71% female and 28% from an institution. - Inclusion criteria: 75 years or older, referred to the department of general medicine. - Exclusion criteria: patients admitted for day treatment. Main diagnostic groups: Congestive heart failure (41.35%), diabetes or other endocrinological problems (27.8%), gastrointestinal (18.56%), cancer (12.2%), pneumonia (11.4%) and chronic lung disease (5.97%). - Multidisciplinary joint treatment by a psychogeriatric team leader in addition to usual care. Full time physiotherapist and additional 3 nurses on intervention ward. Aim to optimise patient function. Weekly team meetings. Exercise: Treatment for preventing functional decline and rehabilitation therapy. Supervised by a physiotherapist. Assessed daily by the physiotherapist. - Length of stay, SIVIS dependency scales (Help index, Mobility, ADL+ continence), discharge destination, residence in a long-term care facility - Time of outcome measurement: hospital discharge.
Outcomes
Notes
Participants
Interventions
Outcomes
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Characteristics of included studies Notes - Language: English. - PEDro scale: 4 - Additional information: No - Author conclusions: "By combining elements from a psychiatric and geriatric consultation service with elements of a unit-driven service, we were able to improve health care for the elderly in our hospital in a feasible and cost effective way." B - Unclear de Morton 2006 - CCT of additional exercise intervention compared to usual care. -Consecutive eligible patients admitted to one of two similar wards based on bed availability.The intervention ward was determined by a coin toss prior to commencement of the trial. - Setting: Australia, acute public hospital. -Funding: Department of Medicine, Northern Health. - 236 of 251 eligible patients (110 intervention, 126 usual care). - Mean age 79 years, 55% female, 10% from hostel. - Inclusion: general medical patients aged 65 or older, were admitted to either of the two general medical wards and were assessed within 48 hours of admission. - Exclusion: admitted to hospital from a nursing home, were assessed to be nursing home level of care or palliative care, had suffered a stroke or a condition for which mobilisation was contraindicated (e.g. deep vein thrombosis or fracture), were too medically unwell to ambulate or exercise or were readmitted during the data collection period and had previously participated in the study. Primary Diagnosis: Respiratory (30.9%), circulatory (20.8%), digestive (8.5%), genitourinary (6.8%) and other (33%). - Exercise only intervention -Exercise intervention was in addition to usual care physiotherapy. - Individually tailored exercise intervention program prescribed by a physiotherapist and supervised by an allied health assistant. One of 4 levels of exercise program. Individually tailored. Twice per day walking and exercise program. Maximum of 10 repetitions of each exercise, 20-30 minutes duration. - Functional status (Barthel Index, Timed Up and Go and Functional Ambulation Classification), adverse events in hospital (mortality, falls, admission to the intensive care unit), discharge destination from hospital, hospital length of stay and readmission within 28 days of discharge. - Time of outcome assessment: hospital discharge and 28 days after discharge. - Language: English - PEDro score: 7 - unpublished dataset. Manuscript is now "in press" - Language: English - Author conclusions: "This trial did not identify significantly improved outcomes as a result of additional exercise for acutely hospitalised older medical patients." D - Not used
Participants
Interventions
Outcomes
Notes
Allocation concealment
Characteristics of excluded studies Study Aschwanden 2001 Reason for exclusion Participants too young
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Characteristics of excluded studies Bariola 1999 Bogardus 2003 Boyer 1986 Cohen 2002 Cole 2002 Curley 1998 Gayton 1987 Germain 1995 Harris 1991 Hogan 1987 Hogan 1990 Inouye 1993a Inouye 1993b Inouye 1999 Landefeld 1988 Landi 1997 Meissner 1989 Mundy 2003 Nagley 1986 Nikolaus 1999 Reuben 1995 Rizzo 2001 Rubenstein 1984a Rubenstein 1984b Rubenstein 1995 Saltvedt 2002 Wanich 1992 Yohannes 2003 No control group Patients not randomly allocated to group. Prospectively matched intervention and control pairs. Physical exercise intervention not prescribed for all patients in the intervention group Patients not randomised during acute medical exacerbation Not a physical exercise intervention program. Encouragement with self care and other personal activities provided Participants too young Exercise intervention prescribed only if felt appropriate. Exercise not prescribed for all patients in the intervention group. Participants too young. Patients were required to be 60 years of age or older. Mean age of approximately 80 years but standard deviation not reported. Exercise not prescribed for all patients in the intervention group. Physical exercise intervention not prescribed for all patients in the intervention group Physical exercise intervention not prescribed for all patients in the intervention group No control group Patients not randomly allocated to group Patients not randomly allocated to group. Prospective individual matching of patients. Published abstract only. Unclear if patients randomised within 48 hours of hospital admission. Correspondence with authors has occurred and further information to be obtained. Historical control group Physical exercise intervention not prescribed for all patients in the intervention group Participants too young Patients not randomly allocated to group Patients not randomised within 3 days of hospital admission Physical exercise intervention not prescribed for all patients in the intervention group Patients not randomly allocated to group. Prospective patient matching. Patients not randomised within 3 days of hospital admission Patients not randomised within 3 days of hospital admission Patients not randomised within 3 days of hospital admission Patients not randomised within 3 days of hospital admission Patients not randomly allocated to group Participants too young
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TAB LAS ADICIONALES Table 01 Clinical relevance table for dichtomous outcomes Outcome Comparison #patients (#trials) Control ARD Wt Rel % event rate (95%CI), % change 901/1111 (82.0%) 0.05 (-0.03, 5% (I) 0.12), 5% NNT (95% CI) NA Statistically Quality of sig evidence Not Silver statistically significant
Maintain or MDI v UC - 2271 (3) improve function ADL scores between admission and discharge Maintain or MDI v UC - 2119 (3) improve function mobility scores between admission and discharge Maintain or MDI v UC - 2001 (2) improve function ADL scores between 2 weeks prior to hospital admission and discharge Mortality MDI v UC - 3552 (6) during adverse hospitalisation events Mortality 3 months after hospital discharge MDI v UC - 2595 (3) adverse events
894/1032 (86.6%)
0.03 (0.00, 3% (I) 0.06), 3%
NA
Not Silver statistically significant
648/990 (65.5%)
0.04 (0.00, 7% (I) 0.04), 4%
NA
102/1910 (5.3%) 214/1311 (16.3%)
0.00 (-0.03, 1% (I) 0.03), 0% 0.00 (-0.03, 1% (I) 0.03), 0%
NA
Not Silver statistically significant Not Silver statistically significant
NA
Complications MDI v UC - 550 (2) during adverse hospitalisation events Mortality Exercise 696 (3) during only versus hospitalisation UC adverse events Admission to ICU during hospitalisation Exercise 396 (2) only versus UC adverse events
88/372 (23.7%) 4/357 (1.1%)
-0.01 (-0.09, 0.06), -1%
6% (I)
NA
Not Silver statistically significant Not Silver statistically significant
0.01 (-0.01, 98% (W) 0.03), 1%
NA
4/206 (1.9%)
0.01 (-0.07, 6% (W) 0.09), 1%
NA
Pgina 24
Table 01 Clinical relevance table for dichtomous outcomes Falls during Exercise 384 (2) hospitalisation only versus UC adverse events Discharge MDI v UC - 1675 (4) to hospital preadmission outcomes residence/home Discharge to preadmisison residence/home Legend: ADL=activities of daily living; ICU=intensive care unit Exercise 380 (2) only versus UC hospital outcomes M I m t sp a D= ud c n ry li i i i l intervention; UC=usual care 7/203 (3.5%) 0.00 (-0.04, 12% (W) 0.04), 0% NA Not Silver statistically significant
739/980 (75.4%)
0.06 (0.02, 8% (I) 0.10), 6%, 6 more patients out of 100 0.08 (-0.10, 15% (I) 0.26), 8%
16 (11, 43) Statistically Silver significant
131/201 (65.2%)
NA
ARD=absolute Wt NNT=number sig=significant risk Rel=weighted needed to difference relative treat change
Table 02 Clinical Relevance Table for continuous outcomes (using the same scale) Outcome (scale) #patients (#trials) Control baseline m Wt absolute Relative % change change NNT Statistical sig Not statistically significant Quality of evidence Silver
Change in 188 (2) TUG score (seconds)additional exercise versus usual care Acute 3478 (6) hospital LOS - MDI versus usual care Cost of acute 3241 (5) hospital stay - MDI versus usual care Acute 680 (3) hospital LOS - additional exercise versus usual care
20.59 (de -2.52 Morton et al.) seconds
2.52/20.59 = NA 0.12 = 12%
6.3 days (Counsell et al.) 0
-1.08 days
1.08/6.3 = 0.17 = 17%
16
Significant
Silver
-$278.65
NA
26
Significant
Silver
6.0 (de 0.01 Morton et al.)
0.01/6.0 = NA 0.002 =0.2%
Not statistically significant
Silver
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Table 02 Clinical Relevance Table for continuous outcomes (using the same scale) Total LOS 380 (2) (acute plus subacute)additional exercise versus usual care Legend: TUG=timed up and go test; LOS=length of stay; MDI=multidisciplinary intervention 6.0 (de -0.70 days Morton et al.) 0.70/6.0 = 0.12 = 12% NA Not statistically significant Silver
m=mean
Wt=weighted
NNT=number sig=signficant needed to treat
Table 03 Clinical Relevance Table for continuous outcomes (using different scale) Outcome (scale) # patients (#trials) Control baseline m Wt absolute Relative % change change NNT Statistical sig Not statistically significant Quality of evidence Silver
Barthel Index 293 (2) (original and modified versions, scale range 0-100) additional exercise versus usual care Legend:
68.09 (de 0.17 x 26.08 4.43/68.09 = NA Morton et al.) = 4.43. This 0.06 = 6% represents 4.45 more points on a 100 point Barthel Index scale.
m=mean
wt=weighted
NNT=number sig=significant needed to treat
CARTULA Titulo Autor(es) Contribucin de los autores Ejercicio para pacientes mdicos de edad avanzada hospitalizados agudos de Morton NA, Keating JL, Jeffs K Natalie de Morton cre y dise la revisin, realiz la bsqueda bibliogrfica, estableci contacto con los autores de los ensayos clnicos, extrajo los datos, evalu los estudios, realiz los anlisis y redact el manuscrito. Jenny Keating concibi y dise la revisin y extrajo los datos, evalu los estudios y colabor con la escritura del manuscrito. Kim Jeffs extrajo los datos, evalu los estudios y realiz las revisiones del manuscrito. 2006/2
Nmero de protocolo publicado inicialmente
Pgina 26
Nmero de revisin publicada inicialmente Fecha de la modificacin ms reciente" "Fecha de la modificacin SIGNIFICATIVA ms reciente Cambios ms recientes Fecha de bsqueda de nuevos estudios no localizados Fecha de localizacin de nuevos estudios an no incluidos/excluidos Fecha de localizacin de nuevos estudios incluidos/excluidos Fecha de modificacin de la seccin conclusiones de los autores Direccin de contacto
2007/1
10 noviembre 2006
10 noviembre 2006 El autor no facilit la informacin El autor no facilit la informacin
El autor no facilit la informacin
Ms Natalie de Morton PhD candidate School of Primary Health Care Monash University Faculty of Medicine, Nursing and Health Sciences Peninsula Campus, PO Box 527 Frankston 3199 Victoria AUSTRALIA Tlefono: +61 3 9904 4816 E-mail: natalie.demorton@med.monash.edu.au Facsimile: +613 9904 4812 CD005955 Cochrane Musculoskeletal Group HM-MUSKEL
Nmero de la Cochrane Library Grupo editorial Cdigo del grupo editorial
RESUMEN DEL METANLISIS 01 Funcin: intervencin multidisciplinaria versus atencin habitual Resultado 01 Puntuaciones mantenidas o mejoradas de las AVD entre el N de estudios 3 N de participantes 2271 Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95% Tamao del efecto 1.05 [0.97, 1.15]
Pgina 27
01 Funcin: intervencin multidisciplinaria versus atencin habitual ingreso al hospital y el alta: MDI versus atencin habitual 02 Puntuaciones mantenidas o mejoradas de movilidad entre el ingreso en el hospital y el alta: MDI versus atencin habitual 03 Puntuaciones mantenidas o mejoradas de las AVD entre 2 semanas antes del ingreso en el hospital y el alta: MDI versus atencin habitual 3 2119 Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% 1.02 [0.99, 1.06]
2001
Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95%
1.07 [1.00, 1.13]
02 Funcin: ejercicios adicionales solamente versus atencin habitual Resultado 01 Cambio en el Barthel Index entre el ingreso en el hospital y el alta: ejercicios adicionales versus atencin habitual 02 Cambio en las puntuaciones de la TUG entre el ingreso en el hospital y el alta: ejercicios adicionales versus atencin habitual N de estudios 2 N de participantes 293 Mtodo estadstico Tamao del efecto
Diferencia de medias 0.17 [-0.06, 0.40] estandarizada (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias ponderada (efectos aleatorios) IC del 95% -2.52 [-5.75, 0.71]
188
03 Eventos adversos: intervencin multidisciplinaria versus atencin habitual Resultado 01 Mortalidad de los pacientes durante la hospitalizacin: MDI versus atencin habitual 02 Mortalidad de los pacientes 3 meses despus del alta hospitalaria: MDI versus atencin habitual 03 Complicaciones de los pacientes durante la hospitalizacin: MDI versus atencin habitual N de estudios 6 N de participantes 3552 Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto 0.99 [0.59, 1.64]
2595
0.99 [0.83, 1.17]
550
0.94 [0.68, 1.29]
04 Eventos adversos - ejercicio adicional versus atencin convencional Resultado 01 Mortalidad de los pacientes durante la hospitalizacin: ejercicios adicionales versus atencin habitual N de estudios 3 N de participantes 696 Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto 1.98 [0.64, 6.18]
Pgina 28
04 Eventos adversos - ejercicio adicional versus atencin convencional 02 Ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI): ejercicios adicionales versus atencin habitual 03 Cadas durante la hospitalizacin: ejercicios adicionales versus atencin habitual 2 396 Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95% 1.06 [0.04, 30.44]
384
1.12 [0.40, 3.15]
05 Resultados del hospital: intervencin multidisciplinaria versus atencin habitual Resultado 01 Alta a una residencia/hogar de preingreso del hospital: MDI versus atencin habitual 02 Duracin de la estancia en el hospital para enfermedades agudas: MDI versus atencin habitual 03 Costo de la estancia en el hospital para enfermedades agudas: MDI versus atencin habitual N de estudios 4 N de participantes 1675 Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Diferencia de medias ponderada (efectos aleatorios) IC del 95% Tamao del efecto 1.08 [1.03, 1.14]
3478
-1.08 [-1.93, -0.22]
3241
Diferencia de medias -278.65 [-491.85, ponderada (efectos fijos) del -65.44] IC del 95%
06 Resultados del hospital: ejercicios adicionales versus atencin habitual Resultado 01 Alta a una residencia/hogar de preingreso del hospital: ejercicios adicionales versus atencin habitual 02 Duracin de la estancia en el hospital para enfermedades agudas: ejercicios adicionales versus atencin habitual 03 Duracin total de la estancia hospitalaria (aguda ms subaguda): ejercicios adicionales versus atencin habitual N de estudios 2 N de participantes 380 Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos aleatorios) IC del 95% Tamao del efecto 1.15 [0.80, 1.66]
680
Diferencia de medias ponderada (efectos aleatorios) IC del 95% Diferencia de medias ponderada (efectos aleatorios) IC del 95%
0.01 [-1.23, 1.26]
380
-0.70 [-2.58, 1.17]
Pgina 29
GRFICOS Y OTRAS TABLAS Fig. 01 Funcin: intervencin multidisciplinaria versus atencin habitual
01.01 Puntuaciones mantenidas o mejoradas de las AVD entre el ingreso al hospital y el alta: MDI versus atencin habitual
01.02 Puntuaciones mantenidas o mejoradas de movilidad entre el ingreso en el hospital y el alta: MDI versus atencin habitual
Pgina 30
01.03 Puntuaciones mantenidas o mejoradas de las AVD entre 2 semanas antes del ingreso en el hospital y el alta: MDI versus atencin habitual
Fig. 02 Funcin: ejercicios adicionales solamente versus atencin habitual

02.01 Cambio en el Barthel Index entre el ingreso en el hospital y el alta: ejercicios adicionales versus atencin habitual
02.02 Cambio en las puntuaciones de la TUG entre el ingreso en el hospital y el alta: ejercicios adicionales versus atencin habitual
Pgina 31
Fig. 03 Eventos adversos: intervencin multidisciplinaria versus atencin habitual

03.01 Mortalidad de los pacientes durante la hospitalizacin: MDI versus atencin habitual
03.02 Mortalidad de los pacientes 3 meses despus del alta hospitalaria: MDI versus atencin habitual
03.03 Complicaciones de los pacientes durante la hospitalizacin: MDI versus atencin habitual
Pgina 32
Fig. 04 Eventos adversos - ejercicio adicional versus atencin convencional

04.01 Mortalidad de los pacientes durante la hospitalizacin: ejercicios adicionales versus atencin habitual
04.02 Ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI): ejercicios adicionales versus atencin habitual
04.03 Cadas durante la hospitalizacin: ejercicios adicionales versus atencin habitual
Pgina 33
Fig. 05 Resultados del hospital: intervencin multidisciplinaria versus atencin habitual

05.01 Alta a una residencia/hogar de preingreso del hospital: MDI versus atencin habitual
05.02 Duracin de la estancia en el hospital para enfermedades agudas: MDI versus atencin habitual
Pgina 34
05.03 Costo de la estancia en el hospital para enfermedades agudas: MDI versus atencin habitual
Fig. 06 Resultados del hospital: ejercicios adicionales versus atencin habitual

06.01 Alta a una residencia/hogar de preingreso del hospital: ejercicios adicionales versus atencin habitual
06.02 Duracin de la estancia en el hospital para enfermedades agudas: ejercicios adicionales versus atencin habitual
Pgina 35
06.03 Duracin total de la estancia hospitalaria (aguda ms subaguda): ejercicios adicionales versus atencin habitual
Pgina 36

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Ejercicio para pacientes mdicos de edad avanzada hospitalizados agudos

de Morton NA, Keating JL, Jeffs K

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0.03 (0.00, 3% (I) 0.06), 3%

Not Silver statistically significant

0.04 (0.00, 7% (I) 0.04), 4%

Not Silver statistically significant

102/1910 (5.3%) 214/1311 (16.3%)

0.00 (-0.03, 1% (I) 0.03), 0% 0.00 (-0.03, 1% (I) 0.03), 0%

Not Silver statistically significant Not Silver statistically significant

88/372 (23.7%) 4/357 (1.1%)

-0.01 (-0.09, 0.06), -1%

Not Silver statistically significant Not Silver statistically significant

0.01 (-0.01, 98% (W) 0.03), 1%

0.01 (-0.07, 6% (W) 0.09), 1%

Not Silver statistically significant

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16 (11, 43) Statistically Silver significant

Not Silver statistically significant

20.59 (de -2.52 Morton et al.) seconds

2.52/20.59 = NA 0.12 = 12%

6.3 days (Counsell et al.) 0

1.08/6.3 = 0.17 = 17%

6.0 (de 0.01 Morton et al.)

0.01/6.0 = NA 0.002 =0.2%

Not statistically significant

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NNT=number sig=signficant needed to treat

NNT=number sig=significant needed to treat

Nmero de protocolo publicado inicialmente