Artrite Sptica

Definio: A artrite sptica decorre de uma reao inflamatria resultante de uma invaso direta da articulao por microorganismos patognicos. Pode simular o princpio de uma artrite reumatide em alguns casos. Acomete principalmente a articulao do joelho, do quadril e do tornozelo, mas qualquer articulao do corpo pode ser afetada. A artrite sptica no-gonoccica atinge mais o sexo masculino e extremo das idades, acomete mais o joelho e quadril com padro monoarticular e o S. Aureus o principal agente etiolgico. J a artrite sptica gonoccica acomete mais o sexo feminino e pessoas sexualmente ativas, atinge mais punhos e articulaes metacarpofalangeanas com padro poliarticular. O tratamento semelhante para ambos os casos, com melhor prognstico nos casos de artrite sptica gonoccica.

Diagnstico: fundamental fazer uma cultura do fluido sinovial e para avaliar melhor a extenso da infeco, podem ser necessrios testes como exames de sangue e radiografias. Avaliar bem os sintomas de dores intensas na articulao acometida, febre, inchao e vermelhido podem direcionar melhor o diagnstico. Vale lembrar que o reconhecimento precoce da infeco o passo mais importante no controle da artrite sptica.

Principais agentes causadores: Os principais agentes responsveis pela infeco so as bactrias (gonoccicas e no-gonoccicas), responsveis pela grande maioria dos casos, os vrus e, raramente, por fungos e protozorios.

Patogenia: Uma vez que o agente microbiano penetra no espao da articulao, ele inicia uma srie de reaes inflamatrias que podem levar a destruio e permanente dano da articulao. Microorganismos viveis e ou seus produtos ativam a liberao de citocinas proinflamatrias, como o TNF-alfa e a interleucina 1, e enzimas proteolticas, tais como metaloproteinases e outras enzimas colgeno-degradantes. Essas substncias podem induzir proliferao da membrana sinovial, granulao tecidual, neovascularizao, e infiltraes por clulas polimorfonucleares e pode resultar, se no tratada, na destruio do osso e da cartilagem. O dano articular pode progredir mesmo depois da erradicao dos microorganismos, pois a persistncia dos antgenos bacterianos e metaloproteinases dentro da articulao continuaro a promover uma resposta inflamatria. 1

Tratamento e Prognstico: Artrite Sptica no-gonoccica O tratamento da artrite sptica segue dois pilares bsicos: a antibioticoterapia e a drenagem articular. O tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possvel, logo que a avaliao clnica for realizada e as culturas apropriadas forem coletadas. Assim, na presena de uma forte suspeita clnica de infeco articular, o tratamento deve ser iniciado mesmo antes do resultado das culturas e mesmo com a bacterioscopia negativa. A escolha do antibitico inicial deve seguir o resultado da bacterioscopia. Caso este seja negativo, ou na impossibilidade de sua realizao, a escolha deve ser baseada na idade e fatores de risco. Em algumas situaes, localizar a fonte de bacteremia pode ajudar na escolha do antibitico mesmo com a bacterioscopia negativa. A via de administrao do antibitico deve ser parenteral, podendo ser mudado para esquema oral desde que os parmetros clnico-laboratorias como febre, mobilidade articular,VHS e celularidade tenham melhorado, e a cultura sinovial negativado. Deve-se ter cuidado para garantir que nveis satisfatrios do antibitico atinjam a articulao, nem que seja necessrio sua dosagem no sangue ou lquido sinovial. Doses de beta lactmicos por via oral so em geral 2 a 3 vezes maiores que as utilizadas para infeces cutneas e mucosas. Alm disso, o tratamento pode ser modificado baseado no resultado da cultura e antibiograma. No h necessidade do uso de antibitico intra-articular, alm do risco de causar sinovite. O tempo de antibioticoterapia vai depender principalmente da resposta clnica do paciente. Em geral, o que se orienta de 2 a 4 semanas de tratamento. O uso de antibitico parenteral por 7 dias ou menos seguidos por mais 3 semanas por via oral tem-se mostrado uma terapia segura em crianas com boa evoluo do quadro e sem comorbidades. Os esquemas antibiticos consistem basicamente na associao de penicilina antiestafiloccica, como nafcilina e oxacilina, com uma cefalosporina de 3a gerao, como ceftriaxona e cefotaxime. Este esquema cobre cocos gram positivos, em especial S. aureus e Streptococcus spp., e bacilos gram negativos. Em pacientes previamente hgidos, no entanto, pode-se omitir a cefalosporina de 3a gerao e cobrir apenas cocos gram positivos com uso de cefalosporina de primeira gerao ou penicilina com resistncia a penicilinase. Pacientes em risco de MRSA devem receber vancomicina. O mesmo se aplica para Streptococcus pneumoniae com resistncia alta a penicilina. Se houver histria de alergia penicilina pode-se usar clindamicina ou vancomicina. A clindamicina tambm pode ser utilizada em casos de suspeita de infeco por anaerbios. Associao de ampicilina com sulbactam pode ser aplicada quando h histria de mordedura por co, gato ou ser humano. Aminiglicosdeos podem ser usados para cobertura de gram negativos, no entanto 2

tem uma atividade reduzida em ambientes de baixo oxignio e pH, que o caso da infeco articular. Kingella kingae pode ser tratada com cefalosporina de 2a ou 3a gerao, penicilina cristalina ou ampicilina, sendo pouco sensveis a oxacilina e vancomicina. H muita controvrsia a respeito da melhor forma de drenar a articulao. As trs modalidades utilizadas so a aspirao diria com agulha, astroscopia e a artrotomia cirrgica. Um estudo recente levantou dados da literatura para avaliar se h ou no vantagem da drenagem cirrgica sobre a aspirao diria com agulha e no encontrou vantagem de uma sobre a outra. Inclusive h estudos, apesar do nmero pequenos de pacientes, mostrando que o uso de aspirao diria com agulha em articulaes como quadril e ombro, que so consideradas de difcil drenagem, equiparado aos mtodos cirrgicos. Assim, o que se prope deixar o procedimento cirrgico para algumas situaes especficas pelo seu maior risco e recuperao mais prolongada. As situaes em que advoga o procedimento cirrgico (artroscopia e artrotomia) so o acometimento de quadril em crianas, uso de prteses (inclusive troca), trauma ou cirurgia prvia, osteomielite adjacente e, obviamente na falha de uma adequada drenagem usando agulha. A escolha entre a artroscopia e artrotomia depende principalmente da articulao envolvida e da experincia do servio de ortopedia. O uso de artroscopia bem documentado em joelho ou ombro por propiciar uma melhor visualizao da articulao e melhor irrigao. A mobilizao precoce da articulao, inicialmente passiva e aps ativa, deve ser encorajada por evitar contraturas e promover nutrio articulao acometida, mesmo aps drenagem cirrgica. O fator limitante a dor, que pode ser aliviada com analgsicos para permitir uma melhor mobilidade articular. A imobilizao pode ser utilizada com o intuito de promover conforto ao paciente.

Artrite Sptica gonoccica No possvel falar em tratamento sem comentar sobre a resistncia da Neisseria gonorrhoeae aos antimicrobianos. Primeiramente necessrio questionar se as cepas de N. gonorrhoeae que causam IGD tm a mesma resistncia que as cepas que causam infeco localizada. Esta uma questo at o momento sem resposta. Wise et al.29 concluram em seu trabalho que a incidncia de resistncia penicilina em bactrias isoladas da mucosa genital aumenta em paralelo com as achadas em pacientes com artrite sptica. Bom, sabido da resistncia da N. gonorrhoeae a penicilina e a tetraciclina desde a dcada de 70, o que levou ao abandono destas drogas como terapia para gonorria. A preocupao agora com a resistncia as fluoroquinolonas, em especial a ciprofloxacino. Altos ndices de resistncia tm sido reportado 3

em algumas regies dos Estados Unidos que pode chegar a 25% e sudeste da sia podendo alcanar mais de 50% das cepas testadas. Na Inglaterra e Pas de Gales a resistncia total em 2002 foi de 9,8%. Alm disso, a tendncia de aumento da porcentagem de cepas isoladas com resistncia ao ciprofloxacino. claro que as recomendaes de tratamento tm sido alteradas nestas regies e para pessoas provenientes delas. A hospitalizao recomendada para todo paciente com suspeita de artrite sptica gonoccica para confirmao diagnstica, investigao de complicaes sistmicas (endocardite e meningite) e incio de tratamento. Outros procedimentos alm da antibioticoterapia so a drenagem articular para remover secreo purulenta, sendo raramente necessrio drenagem artroscopia ou cirrgica. recomendado o tratamento presuntivo de infeco concomitante por Chlamydia trachomatis com azitromicina dose nica de 1 g ou doxiciclina 100 mg 2 vezes por dia por 7 dias. Para gestantes recomendado uso de eritromicina 500mg 4 vezes por dia por 7 dias. Os parceiros sexuais tambm devem ser contatados para avaliao e tratamento se necessrio. Reculturas, para avaliar resoluo da infeco, so recomendadas aps 5 dias da ltima dose de antibitico colhidas de todos os stios previamente infectados. Os pacientes tendem a responder prontamente ao tratamento e raramente h dano permanente articulao quando o tratamento adequado e institudo sem demora. Condies que predispem necessidade de maior perodo de internao e prolongamento do tratamento antibitico so a VHS alta na admisso, lquido sinovial com positividade na cultura e presena de comorbidades.