TRASTORNOS DEL COMER.

TERAPIA ESTRATGICA E INTERVENCIONES PARA EL CAMBIO - ROSINA CRISPO, EDUARDO FIGUEROA Y DIANA AGUELAR Resumen realizado por Jorgelina Calierno, ayudante de la ctedra ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PRLOGO - Psicoterapia tradicional: ofrecen explicaciones acerca de la bulimia y la anorexia, es decir, buscan los orgenes. Por este motivo no ofrecen una solucin eficaz en un perodo de tiempo abreviado y, en la prctica, dejan de lado el sufrimiento que trae el trastorno. - Terapia estratgica: pone nfasis en la descripcin del problema concreto. sta es la va ms corta para lograr el cambio. No porque un problema sea viejo y el cliente lo arrastre desde hace muchos aos, hay que esperar automticamente que la solucin tenga que llevar la misma cantidad de aos. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------INTRODUCCIN
PREMISA: la gente hace lo mejor que puede en el marco de las soluciones culturalmente aceptables, y nosotros

trabajaremos a partir de los recursos con que cuentan para resolver sus problemas, interviniendo en el punto que consideramos ms claramente vinculado con el mantenimiento de la situacin problemtica. Creemos que en la definicin misma del problema y/o de los objetivos radica la posibilidad o imposibilidad de resolverlos o alcanzarlos. En rigor, nuestro 1 objetivo es transformar un objetivo culturalmente definido en un problema trabajable. Redefinir el problema de modo tal que el objetivo buscado se vuelva alcanzable, abre el campo para nuestra intervencin. Pensando, entonces, en trminos de: a) objetivos del consultante (qu viene a buscar), b) qu ha hecho hasta ahora para lograrlo (soluciones intentadas), y c) estrategias de intervencin (cmo trabajar para lograr el cambio esperado) hemos aprendido a encontrar dnde y cmo influir deliberadamente para modificar las conductas que mantienen la situacin problemtica. Lo que construimos como una redefinicin deber tener en cuenta el lenguaje del paciente y las creencias culturalmente ms aceptadas en nuestro medio, y deber probarse no la veracidad de lo dicho, sino su utilidad en la prctica cotidiana a los efectos de lograr la modificacin esperada. Si el sntoma cumple verdaderamente una funcin o no, es irrelevante. S es indispensable construir con el paciente un nuevo marco que defina para l y/o su familia otro sentido o funcin del sntoma diferente del adjudicado hasta el momento que de hecho, desde nuestra perspectiva, es lo que est impidiendo el cambio. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------I. EL CENTRO DE TRASTORNOS DEL COMER - El CTC funciona desde 1985, dentro del marco del Centro Privado de Psicoterapias, como un espacio de atencin e investigacin de las consultas relativas a desrdenes de la alimentacin. - Si bien la anorexia, la bulimia y la obesidad no son desrdenes nuevos, hay factores socioculturales que han incidido fuertemente en su crecimiento. - Un 95% de las consultas por anorexia o bulimia las realizan mujeres y slo un 5% hombres. - Divisin del equipo: el T dentro del consultorio mantiene una posicin ms cercana al paciente, apuntalndolo en sus posibilidades de cambio, mientras que el equipo se ubica en una actitud ms pesimista, negativa y desafiante, directamente proporcional al nivel de dificultad para el cambio que presente el paciente. A menudo el paciente sale en defensa del T, enfrentando los argumentos del equipo de la nica forma que puede: llevndoles la contra, lo que tiene por efecto cambiar en la direccin esperada.

Era importante establecer una jerarqua clara entre el T y el equipo acerca de a quin corresponda definir la lnea a seguir. Se estableci que el paciente perteneca al equipo y no al T encargado, y por lo tanto en principio se sigue la lnea que el equipo propone. Se dan situaciones en las que el equipo sostiene una lnea de intervencin que el T encargado no comparte: el T le dice al paciente que en ese momento acta simplemente como mensajero del equipo, reservndose l su propia opinin. Esto permite que el T no pierda maniobrabilidad en el caso de que el paciente rechace la intervencin del equipo. Trabajar en equipo ofrece la ventaja de tener una doble descripcin de cada situacin. Cuando un T trabaja solo, el nmero de historias que puede proponer es limitado. En el trabajo de equipo dichas historias no slo se multiplican por el nmero de miembros sino tambin por las discusiones que se suscitan entre los diferentes terapeutas. II. ALGUNOS DATOS SOBRE NUESTRO MARCO TERICO - PROBLEMA: una situacin indeseable y persistente en el tiempo, la que alguien intenta aplicar soluciones que no resultan y para la que ese alguien considera que es necesaria la intervencin de un experto. Son varios los elementos en esta definicin:

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

a. una situacin indeseable: Siempre existe una brecha entre la situacin deseable, pasado o futura, y la
situacin indeseable actual. Quien define lo que es deseable o no es el consultante, y no el experto o consultor.

b. persistente en el tiempo: Un hecho indeseable que se ha dado una sola vez sin repetirse, no constituye
un problema.

c. alguien intenta aplicar soluciones que no resultan: Siempre existe alguien que est tratando de hacer
algo con el problema (aun cuando no sea ms que esperar hasta que pase solo). Existen 2 tipos de situaciones en las que se la situacin indeseable y persistente pero nadie hace ningn esfuerzo para solucionar nada: 1) Un infortunio. Confundir un infortunio con un problema y por lo tanto hacer intentos de modificar lo inmodificable bien puede transformarse en un problema. 2) Los casos en los que los portadores del problema no conocen la disponibilidad de soluciones exitosas aplicadas en casos similares.

d. para la que se considera necesaria la intervencin de un experto: Muchos fracasos teraputicos tienen
que ver con una intervencin apresurada del terapeuta antes de averiguar si el cliente consideraba que el terapeuta era alguien calificado para ofrecer ayuda. Esta nocin de problema prescinde de la idea de historicidad y por lo tanto del concepto de etiologa. Es decir, no importa cundo comenz esta situacin problemtica. No importa por qu comenz. S importa cmo se mantiene. - Sistema formado por el problema y los intentos de solucin que lo rodean y lo mantienen: Entre una situacin considerada problemtica por alguien y los intentos de solucin del mismo, se establece una complementariedad recursiva. El Sistema formado por el problema sobre el que trabajamos, es aqul conformado por la queja inicial del paciente, los intentos de solucin hechos por l y por aquellos que estn cerca de l, y el mismo consultor en cuanto condicionante de la particular narrativa del consultante en el momento de la consulta. - Bsicamente, lo que se intenta modificar son aquellas conductas que perpetan la situacin problemtica: en general, los intentos fallidos de solucin que continan repitindose manteniendo de este modo la situacin inmodificada. Nuestra tarea es persuadir a la gente para que haga algo diferente. - El respeto del punto de vista del paciente es una herramienta fundamental para asegurar el logro del cambio. Lo que el T le dice al paciente acerca de lo que l piensa que est pasando es una redefinicin de las cosas con respecto a cmo el paciente las vea, en absoluto pretende ser la verdadera definicin de cmo las cosas son. - Modos de intervenir: sobre el comportamiento (sugerencias, prescripciones, tareas, etc.) o sobre las ideas (reformulaciones, redefiniciones, reinterpretaciones, construcciones, etc.). En la clnica unas no pueden ir sin las otras, y una intervencin a nivel cognitivo produce modificaciones en la conducta y viceversa.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------III. ANOREXIA NERVIOSA a. IDEAS Y DEFINICIONES Anorexia: del griego an = sin, orexis = deseo (prdida del deseo de comer) Criterios diagnsticos del DSM IIIR: A. Intenso temor a ser obeso, que no disminuye con la prdida de peso. B. Perturbacin de la imagen corporal. C. Prdida del 25% del peso original. D. Negativa a mantener el peso corporal mnimo normal esperado para la edad y estatura de la persona. E. Amenorrea. F. Ninguna otra enfermedad fsica que pudiera dar cuenta de esa prdida de peso. La anorexia nerviosa suele iniciarse hacia la pubertad-adolescencia y en la mayora (90-95%) son mujeres de clase socioeconmica media-alta. El 50 % de las anorxicas logran perder peso inducindose el vmito, usando laxantes, o una combinacin de ambos, acompaado de un exceso de ejercicio; y todas a expensas de una limitacin en la ingesta total de comida, con disminucin desproporcionada en las comidas de alto contenido en carbohidratos y grasas.
La prdida del deseo de comer no ocurre hasta que la paciente se encuentra bien adentrada en su estado de

desnutricin; es decir que no es causa sino consecuencia del dejar de comer. Esto tiene implicaciones concretas para la tcnica: la direccin de la recuperacin no debe pasar por recuperar primero el hambre y luego comer sino exactamente a la inversa (comer primero para recuperar el deseo luego).
Aqu el T se ve obligado a incluir a otros significativos, porque la anorxica difcilmente est intentando algo

para mejorar o modificar su situacin. Pueden existir motivos de consulta o situaciones problemticas definidas as por la portadora del problema, con respecto a las cuales ella s est intentando y no consiguiendo modificar la situacin. Algunas veces podemos usar esos motivos de consulta como puerta de entrada para encarar la anorexia, pero lo que nunca haramos es trabajar primero dichas situaciones antes de tratar el tema de la alimentacin. Es decir que el T no acepta el foco que el paciente presenta sin condicionarlo a otros requisitos previos que garanticen su supervivencia. b. TCNICAS

1) Pedimos que la familia se ponga en manos de un mdico que tome a su cargo todo lo relativo al aspecto orgnico del sntoma. Una vez que la familia tiene a su mdico nos ponemos de acuerdo con el mismo a los fines de coordinar loa pasos a seguir y trazar una estrategia comn. La presencia de un/a nutricionista que determine el plan de alimentacin a seguir, permite establecer una instancia de autoridad cientfica que protege de las tpicas y eternas discusiones acerca de qu es lo que se debe comer. 2) Damos informacin tanto a los padres como a la paciente sobre lo que es la anorexia, cules son los peligros y el riesgo de muerte. 3) Modificacin de los intentos de solucin de parte de los padres (que habitualmente son los que estn intentando algo). Casi siempre vemos a la paciente por separado. Intentamos modificar su actitud, por ejemplo, desafindola a que ella no es capaz de hacer ningn cambio, o entendiendo su necesidad de que le estn las 24 horas del da encima. Paralelamente vemos a los padres. Las intervenciones con ellos apuntan a ponerlos a cargo de la alimentacin de su hija; esto implica que ellos debern hacerla comer como sea y con los mtodos que ellos elijan, pero que garanticen el cumplimiento de dicha meta. El mensaje es ponerse a cargo y que esta enfermedad se cura comiendo. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------IV. BULIMIA a. IDEAS Y DEFINICIONES Bulimia: del griego bous = buey, limos = hambre (hambre de buey) Criterios diagnsticos del DSM IIIR:

A. Episodios recurrentes de ingesta desmedida de alimentos en un perodo de tiempo corto, que luego vomita o elimina de alguna manera. B. Una combinacin de por lo menos 3 de los siguientes elementos: 1) En estos episodios, consumen comida de alto valor calrico y que es de fcil ingesta; 2) la ingesta de comida nunca se hace frente a otra gente: 3) la culminacin de estos episodios en dolores abdominales, sueo, aislamiento social, induccin del vmito y/o uso de laxantes o diurticos. 4) frecuentes fluctuaciones del peso corporal, de alrededor de 6 kilos, debidas a la alternancia de episodios de engullir comida y ayunar. C. Las pacientes tienen conciencia de que su patrn de alimentacin no es el adecuado. Hay un temor a la prdida del control obre el esquema de alimentacin. D. Viven en un estado depresivo general y sienten desprecio hacia s mismas. E. Los episodios bulmicos no son debidos a anorexia nerviosa ni a ninguna disfuncin orgnica conocida.

A diferencia de las anorxicas, las bulmicas suelen mantener el peso corporal esperado (con una fluctuacin de 6 kilos aproximadamente). El circuito bulmico (que mantiene la bulimia sin importar la causa): lucha contra el deseo o idea de comer, una excesiva focalizacin sobre el mismo, sensacin de fracaso e impotencia para dominarlo que llevan a una confirmacin de uno mismo como no estando en control de las propias conductas, nuevos y mayores esfuerzos por controlar el deseo o idea de comer. Este modelo apunta a descubrir los factores que mantienen el problema, porque considera que una vez instaurado el circuito, es ms determinante como factor de mantenimiento lo que se hace para resolver la situacin problemtica que lo que inicialmente la provoc (causas). En las bulmicas se ve una alteracin tanto en el espontneo deseo de comer, como en el deseo de parar: no reconoce cundo debera comenzar o terminar de comer. Ciertos factores sociales y culturales parecen tener un rol prioritario en la generacin del establecimiento del circuito de la bulimia. La presin cultural acerca del peso y el cuerpo ideal para las mujeres es uno de los factores que lleva a asociar directamente la idea de xito a una imagen corporal sobrevalorada en los medios de comunicacin, y por ende impone la idea de control sobre la forma de su cuerpo. Los vmitos y/o purgas pueden ser vistos como intentos desesperados de volver a la situacin previa al atracn. Pero esa solucin crea la sensacin de no estar preparada para regular naturalmente la ingesta con lo que el fenmeno de enajenacin ante el problema se vuelve ms pronunciado.

b. TCNICAS Algunas ideas para el inicio del tratamiento I. Cmo disear el sistema teraputico Para definir el sistema con el que vamos a trabajar, tendremos en cuenta el nivel de motivacin de la consultante. Si sufre lo suficiente por lo que le pasa como para querer modificarlo, bastar trabajar con ella; sino el T deber incluir en el sistema teraputico a las personas que estn involucradas en el circuito de soluciones intentadas. Si la paciente es mandada a tratamiento por sus padres, s consideramos imprescindibles incluirlos. Incluir a los padres no necesariamente implica que los veremos a todos juntos en sesin. sta es una decisin que se toma en funcin de la estrategia diseada a medida para ese caso concreto. Tambin cuando la paciente es derivada por un mdico/a consideramos fundamental trabajar en estrecha comunicacin con el derivante. II. Algunas maniobras iniciales que nos son tiles La maniobra inicial consiste casi siempre en una prescripcin del sntoma con el objetivo de disminuir la sensacin de descontrol. La prescripcin puede hacerse sobre todo su comportamiento problemtico o sobre partes del mismo. Por una cuestin de cuidado a la salud nunca le pedimos que haga ms de los que ya estaba haciendo. La prescripcin del sntoma debe ir precedida por una redefinicin o reencuadre de la situacin que haga entendible la necesidad de repetir aquella conducta que justamente la gente viene a tratar de interrumpir. Por ejemplo para que podamos estudiar ms detalladamente las condiciones en que su problema tiene lugar, o por la atribucin de una funcin al sntoma que por el momento es riesgoso abandonar. A continuacin se planifica esa tarea con da, hora y frecuencia de realizacin. Puede ocurrir que:

La persona cumpla la tarea y vomite (por ejemplo) de acuerdo con lo planificado con lo cual comienza a recobrar la sensacin de estar en control de lo que le pasa: poder cumplir con las indicaciones del T y adems decidir ella cundo va a tener su sntoma son 2 indicadores claros de esto. Es til que el T felicite a la paciente por haber podido continuar con el sntoma ms all de sus evidentes ganas de cambiar que la trajeron a terapia. Ella demuestra con esto que est dispuesta a colaborar. b. La persona informe que le fue imposible realizar la tarea. Esta posibilidad puede deberse al efecto de aspecto cognitivo de la prescripcin o al alivio que naturalmente produce el no tener que estar luchando ms con la aparicin del sntoma. c. La paciente no slo no haga la tarea sino que ni siquiera le pareci importante hacerla o tener en cuenta nuestras sugerencias; o, an peor, directamente se olvid. sta es una seal de que: o la reformulacin no estuvo bien diseada y no le lleg a la paciente, o la paciente simplemente no est motivada a cambiar. La respuesta del T debe ser autocriticarse por haberle pedido demasiado a la paciente.
a.

Maniobras para continuar el proceso (De acuerdo con la respuesta que la paciente haya tenido a las maniobras iniciales) I. Estrategias basadas en la colaboracin Si cumpli con la prescripcin, entonces prescribir alguna pequea modificacin en la aparicin del mismo, por ejemplo: darle algn horario especfico para que lo haga. La idea general es introducir una variacin cualquiera, pero hecha adrede por la paciente, en la aparicin del sntoma. Una vez conseguidas algunas modificaciones en la aparicin compulsiva e impulsiva, la paciente tendr una mayor sensacin de control. Es posible avanzar, en el paso siguiente, directamente a pedirle la supresin de uno de los vmitos diarios o semanales. Otra alternativa en este proceso de ir teniendo mayor control es que cambie uno de los vmitos por otra actividad relacionada simblicamente con el mismo. II. Estrategias basadas en el desafo Cuando prescribimos y la paciente nos cuenta que por el contrario vomit menos que de costumbre, el T debe ser consistente con la lnea elegida que le ha permitido conseguir esa mnima modificacin en el problema. Pueden ocurrir por lo menos 2 cosas: 1) Que la semana siguiente la paciente tambin desobedezca y no vomite. Obviamente el T debe mostrarse sorprendido y continuar en esa lnea. 2) Si, por el contrario, falla en sus esfuerzos por vomitar menos el T puede entonces felicitarla por ser ms colaboradora con la terapia, evitndole as cualquier sensacin de frustracin y fracaso, y pasar a las estrategias sealadas en I. 2 reglas de oro una vez conseguida alguna modificacin en el sntoma: a. No pensar que ese pequeo cambio se va a mantener apenas se ha alcanzado; b. Mantenerse en la lnea elegida evitando cambiar la estrategia.

Un modo de evitar las recadas o, si stas se producen, quitarles el dramatismo que acelerara nuevas crisis, es connotarlas positivamente y/o prescribirlas. El propsito de esta intervencin sera bloquear el temor a que una mejora reciente pueda desvanecerse y el empezar a autoobservarse y controlarse en exceso para que esto no ocurra.

Cierre Del mismo modo que los grandes problemas se originan de pequeos desvos que por retroalimentacin se van amplificando y echando races, una pequea mejora tiende a expandirse y nuevos cambios se producen en reas que ni siquiera haban sido mencionadas en la terapia. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------V. OBSESIONES Y COMPULSIONES CON EL PESO CORPORAL Y/O LAS DIETAS a. IDEAS Y DEFINICIONES En este grupo incluimos a aquellas personas cuya preocupacin por las dietas y el peso corporal interfieren seriamente con el desarrollo de sus vidas. Pueden ser tanto gente que tiene exceso de peso, como gente que no est gorda pero experimenta un alto grado de angustia en relacin a su peso corporal.

Es frecuente que la gente que consulta por sobrepeso tenga una actitud tipo todo o nada: se controlan en cada una de sus ingestas, pero con el mismo extremismo, ante el menor desvo de ese estricto plan, sucumben bajo la idea de que han fracasado y los gana la sensacin de que son incapaces de sostener una dieta y no vale la pena intentar ya nada. Entonces slo queda comer, comer incluso ms de lo habitual.

Es frecuente que se considere a estos pacientes como enfermos de obesidad, definida sta como crnica ; a tal punto que los pacientes que consiguen bajar de peso no se consideran curados sino obesos recuperados. En terapia breve el concepto de cronicidad entendido como caracterstica inherente, inmodificable de la situacin, no existe. Lo que puede entenderse como crnico es el circuito de interacciones que se autoperpetan de forma inmodificada pero de ninguna manera inmodificable. Podemos comprender las idas y vueltas entre el aumento de peso, los esfuerzos para bajarlo y la constante actitud vigilante sobre el mismo, como dndose en un mismo nivel lgico (cambio 1). Los ocasionales aumentos o disminuciones de peso resultan cambios aparentes dentro de una misma situacin que permanece idntica: el combate contra la balanza.

Un cambio del cambio (cambio 2) implicara una modificacin de la visin de la situacin donde: - la cantidad de kilos ya no sea la variable esencial de la persona. - ni el control continuo el lugar hacia donde deba canalizar todas sus energas. Lo que buscamos una vez que conseguimos modificar la actitud ante el problema, es el cambio en los intentos de solucin que cronifican la situacin.

Tratamos inicialmente de desfocalizar el tema de los kilos y concentrarnos en el estilo de comer y en la

relacin con la comida. Utilizamos la menor cantidad de intervenciones intrusitas o mdicas que pongan al paciente en la posicin de sentirse enfermo. b. TCNICAS En primer lugar evitamos todos los mtodos o soluciones practicadas hasta el momento de la consulta que no hayan dado resultado. Para ellos solemos hacer un rastreo minucioso de las soluciones intentadas fracasadas; as como tambin las que s han servido para utilizarlas en la medida en que convenga retomarlas. Y evitamos cualquier indicacin que pase por hacer dieta, ver mdicos o ensear nutricin, aunque no impedimos que el paciente lo haga si quiere, pero por su cuenta. En segundo lugar trabajamos incluyendo a todos los que participan directa o indirectamente del problema. Esta inclusin no siempre implica que asistan a las sesiones. Ms bien se trata de recabar informacin acerca del modo en que participan del problema para poder trabajar tambin sobre esos comportamientos a travs de nuestro consultante. En tercer lugar trabajaremos en la modificacin de lo que llamamos el estilo del paciente. Rotular la obesidad como enfermedad no contribuye a su mejora, a no ser que el lenguaje del paciente lo requiera como parte de la estrategia. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------VI. NOTAS SOBRE INTERVENCIONES INICIALES SIGNIFICATIVAS

1. Pedido de no cambiar: una intervencin casi rutinaria al final de la 1 entrevista. Si la paciente sigue
igual, felicitarla y preguntarle cmo lo logr. Si est peor, dem y si mejor tambin. La pregunta de cmo lo logr apunta a hacerse cargo de que cuando algo pasa diferente es porque uno hace cosas diferentes.

2. Redefinir el sntoma como un modo de ayudar: cuando hay un miembro de la familia involucrado con el
que la paciente tenga una relacin antagnica o donde una relacin muy significativa encierra a la paciente en una ambivalencia muy fuerte relativa a seguir juntas o separarse, se puede utilizar la misma como palanca de cambio en una reformulacin que implique que la aparicin del sntoma constituye una ayuda, proteccin o distraccin, en beneficio de la persona en cuestin, aunque por supuesto, requiera la renuncia a otros proyectos personales de crecimiento. Esta intervencin para ser de utilidad debiera tener 2 caractersticas: ser creble, y poder producir una reaccin de irritacin y molestia con esa realidad como est siendo definida. De modo tal que la nica manera de eliminar el malestar sea abandonar el sntoma en un acto de autoafirmacin de s misma que desmienta claramente la versin dada y priorice los propios proyectos de crecimiento.

3. Distraer la atencin hacia el futuro: Cuando no tenga ms este problema con qu se encontrar
entonces?. Esta intervencin permite por un lado, inducir al cambio desde la misma bsqueda de la informacin: ntese que la pregunta se formula en un tiempo de verbo que afirma que eso ocurrir, no

en condicional. Y por el otro, tener datos para una reformulacin que implique desafo, al acentuar desventajas de cambiar.

4. En situaciones en las que el comportamiento sintomtico responde en forma directa a acciones de otros
significativos, es muy poderosa una intervencin de alianza franca con el paciente en su deseo de cambiar, pero acentuando los inconvenientes o impedimentos que los otros involucrados le impondrn en su mejora. Esta intervencin implica un mayor compromiso con el cambio, porque el no cambio est puesto en otros.

5. Al redefinir en general se busca que el sntoma sea visualizado como algo que la persona hace, no
que le pasa o que es consecuencia inevitable de situaciones ajenas a su persona.

6. Establecer que lo que se va a encarar no es una terapia an sino unas sesiones -3 o 4- para hacer un
diagnstico de la situacin destinado a determinar si es posible cambiar aquello por lo que se consulta o si, en realidad, ya no tiene arreglo. Cuando uno informa al paciente que se abre ese espacio, lo hace mostrndose pesimista en relacin con las posibilidades de cambio, tendiendo a la resignacin y normalizando que as sea ya que lo contrario implicara un altsimo nivel de motivacin que es poco probable que se suscite en su vida en estos momentos. Si la persona quiere cambiar, tendr que hacerse cargo no slo de convencer al T de que es capaz de lograrlo, sino demostrrselo haciendo todo el trabajo que supone modificar sus hbitos. El T deber desafiar permanentemente esta decisin como un modo de reforzarla.