Redalyc

Sistema de Informacin Cientfica

Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina, el Caribe, Espaa y Portugal

Cano Romero, Juan Fernando; Diago Garca, Johanna Insomnio: enfoque diagnstico y teraputico Iatreia, vol. 18, nm. 1, marzo, 2005, pp. 60-70 Universidad de Antioquia Medelln, Colombia
Disponible en: http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=180513852005

Iatreia ISSN (Versin impresa): 0121-0793 iatreia@medicina.udea.edu.co Universidad de Antioquia Colombia

Cmo citar?

Nmero completo

Ms informacin del artculo

Pgina de la revista

www.redalyc.org Proyecto acadmico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

Insomnio: enfoque diagnstico y teraputico

JUAN M.D. GAR ARCA M.D. JUAN FERNANDO CANO ROMERO M.D.1 , JOHANNA DIAGO GARCA M.D.2

RESUMEN

EXCESIV CESIVO L SUEO EXCESIVO,

insuficiente o desbalanceado disminuye la calidad de vida y afecta el funcionamiento biopsicosocial de la persona. Entre 20 y 50% de los adultos refieren una alteracin en su dormir, y esta frecuencia aumenta con la edad.

El insomnio es la queja ms comn en la poblacin general y en los pacientes psiquitricos; de ah la importancia de enfocar adecuadamente, desde los puntos de vista diagnstico y teraputico, este problema de salud. El insomnio es un sntoma y se deben corregir primero sus causas; el estudio debe incluir el diario del sueo y la informacin de un testigo del dormir del paciente. El tratamiento vara segn el tipo de insomnio y su etiologa; las medidas generales pueden o no ser de tipo farmacolgico e incluyen: higiene del sueo, intervenciones cognitivo-conductuales, restriccin del sueo, tcnicas de relajacin y administracin de medicamentos. En general se acepta que cuando el insomnio lleva menos de tres semanas de evolucin no requiere ninguna intervencin excepto las medidas sobre higiene del sueo; si esto no es suficiente, se perpeta en el tiempo o se identifican otras causas, se deber hacer un manejo de tipo especfico.

Mdico psiquiatra, Hospital Universitario San Vicente de Pal, Medelln Mdica Residente de Psiquiatra, Hospital Universitario San Vicente de Pal, Medelln. jfdocano@epm.net.co jpdiago@hotmail.com Recibido: 8 de septiembre se 2004 Aceptado: 19 de octubre de 2004
1 2

60
IATREIA VOL IATREIA / VOL 18 / No.1 / MARZO / 2005

ALABRAS CLAVE PALABRAS CLAVE

ANTIDEPRESIVOS BENZODIAZEPINAS INSOMNIO TRASTORNOS DEL SUEO

adecuado, mientras que casi el total de las personas de 95 aos informan que el sueo es irregular e interrumpido (Tabla N 1). 6
Tabla N 1 PREVALENCIA TRASTORNOS PREVALENCIA DE TRASTORNOS DEL SUEO

Trastorno/Sntoma
Insomnio transitorio Insomnio crnico Hipersomnio

Prevalencia (%)
18-27 9 2-5 3-24 2-8 15-34 5-15

INTRODUCCIN
DESDE
hay evidencia de que el dormir se desarroll cuando aparecieron los animales de sangre caliente. El sueo de animales como los reptiles carece de la etapa con movimientos oculares rpidos. El ser humano duerme una tercera parte de su vida y de la calidad del sueo depende su desempeo en la vida cotidiana; pero el sueo no es un proceso constante ni pasivo sino que en l se da una progresin a lo largo de la vida; as, en recin nacidos dura hasta 20 horas diarias; aproximadamente a los 3 aos alcanza un patrn ms estable en el que la mayor parte de las horas de sueo son nocturnas, en la pubertad se adquiere el ritmo de sueo que se mantendr la mayor parte de la vida y al final de sta, durar solamente 4 5 horas diarias. 1-5 El sueo es un estado reversible de desconexin sensorial y falta de respuesta al entorno; es un proceso activo que requiere las interrelaciones adecuadas de diferentes estructuras enceflicas; sus funciones reparadoras son numerosas y variadas. Un 20-50% de los adultos entre 25 y 91 aos refieren una alteracin en su dormir (refirindose a la calidad de sueo o al nmero de horas dormidas); las quejas de sueo aumentan con la edad: el 90% de los adultos de 25 aos reportan un sueo
VISTA EVOLUTIVO OLUTIV EL PUNTO DE VISTA EVOLUTIVO,

Ronquido Sndrome de apnea obstructiva del sueo Movimiento peridico de las piernas Sndrome de las piernas inquietas

Reproducida de: Osuna S. Principios de la Medicina del Sueo. Bogot: 2000

ARQUITECTURA ARQUITECTURA DEL SUEO

EL SUEO se caracteriza por etapas superficiales y profundas que se suceden cclicamente durante toda la noche; el perfil de aparicin de estas etapas es variable; a la progresin cclica de los estados de sueo y a su distribucin proporcional se las denomina arquitectura del sueo. En el estudio de las diversas fases del dormir se utilizan tres elementos bsicos de registro electrofisiolgico que pueden complementarse con los parmetros fisiolgicos (ver diario del sueo en la Tabla N 2): las ondas elctricas cerebrales, el registro del tono muscular y el registro de los movimientos oculares. 2,4,5 Desde el punto de vista estructural, el sueo consta de dos estados completamente diferentes llamados sueo no-REM y sueo REM (por la sigla

61
IATREIA VOL IATREIA / VOL 18 / No.1 / MARZO / 2005

en ingls de Rapid Eye Movements), cuya diferencia principal estriba en la presencia de movimientos oculares rpidos. El sueo no-REM se compone de 4 fases de profundidad creciente, caracterizadas por la disminucin del tono muscular, el reposo fsico, la ausencia de tumescencia peneana, la actividad cerebral ms lenta y de mayor voltaje, la carencia de ensoaciones y la presencia de control autonmico y trmico. De acuerdo con el electroencefalograma, se registran las fases de sueo superficial I y II y de sueo profundo III y IV. Las fases profundas del sueo no-REM se relacionan con la cualidad reparadora del sueo. 1,4,5,7 El sueo REM o paradjico se caracteriza por una actividad elctrica cerebral fuerte que contrasta con la atona que afecta a todos los msculos estriados con excepcin del diafragma; aparecen tambin caractersticas funcionales como limpieza de memoria, disautonoma, tumescencia peneana, poiquilotermia y movimientos oculares rpidos. El sueo REM a su vez se divide en dos etapas: fsica, durante la cual hay contracciones cortas de los msculos esquelticos y tnica, en la que se dan pocos movimientos oculares rpidos. En un sueo tpico de 8 horas, el primer tercio de la noche tiene fases ms profundas que los dos restantes; el primer episodio de sueo REM ocurre aproximadamente a los 90 minutos y de nuevo a las 4, 5 y 6 horas. Los ciclos del sueo se van acortando a lo largo de la noche de modo que el primero siempre es ms largo que el ltimo. Para el correcto desarrollo de estos ciclos se requiere la liberacin sincrnica de neurotransmisores, serotonina para el no-REM y acetilcolina para el REM (Figura N 1). 3,5,6 La actividad onrica se asocia por lo general con el estado REM, del cual se rescata informacin vvida de fcil evocacin; en el sueo no-REM tam-

bin hay actividad onrica pero esta es de difcil evocacin mnsica, generalmente imgenes fragmentadas y desdibujadas.

Figura N 1 ARQUITECTURA DEL SUEO

Reproducida de: www.biopsicologa.net I: fase uno del sueo II: fase dos del sueo Delta: fases tres y cuatro del sueo

Se ha demostrado que las ratas no pueden vivir despus de una privacin prolongada de sueo o del estadio REM. Esto ocurre por disregulacin trmica. La privacin de sueo no tiene grandes efectos en el desempeo de los seres humanos, salvo en el nimo y el estado de alerta. Luego de varios das de privacin, se requieren dos a tres noches para recuperar los patrones normales de sueo. Si se priva al paciente de una fase especfi1,5 ca, la recuperacin se efecta en esa misma fase.

ENFOQUE DIAGNSTICO
HAY VARIOS ASPECTOS que le pueden ayudar al clnico a enfocar adecuadamente un paciente con insomnio; siempre se deben tener en cuenta los siguientes: 1-5,7,8 1. Intentar definir la causa del insomnio sin olvidar que puede haber ms de una y que generalmente se encuentran superpuestas.

62
IATREIA VOL IATREIA / VOL 18 / No.1 / MARZO / 2005

2. Definir si el sntoma principal del paciente es el insomnio, la somnolencia diurna o el comportamiento perturbado durante el sueo. 3. Hacer un diario del sueo: es de gran ayuda registrar durante 1-2 semanas las conductas y patrones del sueo del paciente (Tabla N 2).

4. Obtener informacin de un testigo del sueo: algunos trastornos del sueo se acompaan de un comportamiento perturbado; en la mayora de los casos el paciente no lo nota por lo que su compaero de habitacin es de gran ayuda en la elaboracin de la historia clnica.

Tabla N 2 DIARIO DEL SUEO

Diario del sueo

1. 2. 3. 4. 5. Cunto tard en dormirse? Cuntas veces se despert en la noche? Cunto tiempo estuvo despierto las veces que se despert? Tiempo total de sueo Le result difcil quedarse dormido? 0 No muy difcil 6. Se sinti descansado esta maana? 0 Muy descansado 7. Indique la calidad de sueo de la ltima noche 0 Excelente 8. 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Extremadamente difcil

Muy poco descansado

Muy mala

Qu nivel de tensin fsica padeca cuando se acost? 0 Extremadamente tenso 1 2 3 4 5

Relajado

9.

Clasifique su actividad mental cuando se acost la noche pasada 0 Muy tranquila 1 2 3 4 5

Muy activa

10.

Qu nivel de funcionamiento tuvo durante el da? 0 Muy bueno 1 2 3 4 5

Muy malo

Reproducida de: Osuna S. Principios de la Medicina del Sueo. Bogot: 2000

63
IATREIA VOL IATREIA / VOL 18 / No.1 / MARZO / 2005

ETIOLOGA
MUCHAS
pueden producir alteraciones del sueo; se las clasifica de acuerdo con el tipo de sintomatologa que producen. Segn la clasificacin internacional, estas alteraciones se dividen en las siguientes categoras: disomnias, parasomnias, trastornos del sueo asociados a enfermedades mdicas o psiquitricas y los trastornos del ciclo sueo vigilia.
ENFERMEDADES

extrnsecas: Causas extr nsecas: a. Higiene inadecuada del sueo. b. Alcohol, cafena, t, colas, estimulantes del sistema nervioso central, inhibidores de la recaptacin de serotonina, amantadina, xantinas, bloqueadores de los canales del calcio, esteroides, anorexgenos, quinolonas, LDopa, broncodilatadores, etc. c. Trastornos de los ritmos circadianos. d. Secundario a alteraciones psiquitricas (psicosis, enfermedades afectivas, etc.). e. Secundario a alteraciones mdicas (asma, enfermedad coronaria, demencia, enfermedad de Parkinson, enfermedades degenerativas cerebrales, etc.). f. Otras.

DISOMNIAS
LAS DOS DISOMNIAS ms comunes son el insomnio y
el hipersomnio, que son sntomas y no constitu3,5,8 yen un diagnstico especfico.

Insomnio ES
QUEJA SUBJETIVA LA QUEJA SUBJETIVA de un sueo inadecuado o insuficiente; se debe ubicar el tipo de insomnio en una de tres categoras: 1) de conciliacin, que es la dificultad para quedarse dormido; 2) de alteracin en la continuidad o insomnio de mantenimiento; 3) insomnio de fase tarda o por despertar prematuro. Puede haber una mezcla de estas categoras, lo que constituye el insomnio global.

Hipersomnio
SOMNOLENCIA LA SOMNOLENCIA que no mejora con el aumento del

sueo nocturno es un trastorno del sueo; el hipersomnio de corta duracin no tiene importancia mdica, pero el crnico (mayor de 3 semanas) amerita hacer estudios conducentes al diagnstico. 1,3,5,8 Causas del hipersomnio a. Respiratorias: enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS). b. Metablicas: diabetes mellitus, hipotiroidismo, insuficiencia renal y falla heptica. c. Abuso de sustancias: neurolpticos, benzodiazepinas. d. Abstinencia de sustancias: cafena, estimulantes. e. Enfermedades neurodegenerativas. f. Narcolepsia.

Las causas del insomnio se pueden dividir en intrnsecas y extrnsecas. Causas intrnsecas: a. Insomnio primario psicofisiolgico. b. Insomnio idioptico. c. Insomnio primario sin hallazgos especficos. d. Insomnio asociado a alteraciones respiratorias. e. Movimientos peridicos de las piernas (MPP) y sndrome de piernas inquietas.

64
IATREIA VOL IATREIA / VOL 18 / No.1 / MARZO / 2005

ARASOMNIAS PARASOMNIAS
SON
FENMENOS FENMENOS que se presentan o exacerban durante el sueo y que pueden ser normales o anormales; los ms mencionados son el sonambulismo, los terrores nocturnos, la enuresis, el bruxismo (rechinamiento dental) y la somniloquia (hablar dormido). 1,3,5

Parkinson, enfermedades degenerativas cerebrales, trastornos endocrinos, dolor, cncer. b. Psiquitricas: esquizofrenia, depresin, trastorno bipolar, ansiedad.

TRA TRATAMIENTO DEL INSOMNIO

EL
INSOMNIO es principalmente un sntoma y como tal se deben corregir primero sus causas. En general se acepta que cuando el insomnio ha durado menos de tres semanas no se debe hacer ninguna intervencin, salvo las medidas de higiene del sueo; sin embargo, en algunos casos especficos es de gran ayuda el uso supervisado de medicamentos por tiempo corto. 1,3,5,7-9 El tratamiento del insomnio abarca tanto medidas farmacolgicas como no farmacolgicas.

TRASTORNOS CICLO TRASTORNOS DEL CICLO SUEO -VIGILIA SUEOALTERACIN TERAC CUANDO OCURRE UNA ALTERACIN del ciclo circadiano

aparecen sntomas de diferentes sistemas, pero los ms frecuentes son el insomnio, el hipersomnio y los trastornos digestivos. Como consecuencia de esto hay disminucin en la calidad de vida y dificultades para el desempeo laboral y las relaciones interpersonales. Los trastornos del ciclo sueo-vigilia se han 1agrupado en seis entidades principales, a saber: a. Trastorno del sueo por viaje transmeridiano (JET-LAG). b. Trastorno del sueo por trabajo por turnos (horario rotatorio). c. Patrn de sueo irregular. d. Fase adelantada del sueo. e. Fase atrasada del sueo. f. Ritmo de sueo-vigilia sin patrn de 24 horas.

Tratamiento farmacolgico LOS

ENSA ENSAYOS CLNICOS han demostrado la eficacia y seguridad del tratamiento farmacolgico a corto plazo, en especial con las benzodiazepinas y los agonistas de receptores benzodiacepnicos (BDZ) no benzodiazepnicos; sin embargo, su efectividad a largo plazo ha sido puesta en duda. 8-10 Seguidamente se consideran las benzodiazepinas, los agonistas de receptores BDZ no benzodiazepnicos, los antihistamnicos, los antidepresivos, la melatonina y los antipsicticos.

Benzodiazepinas

ENFERMED MEDADES ENFERMEDADES ASOCIADAS ASOCIADAS A TRASTORNOS DEL SUEO TRASTOR ASTORNOS
a. Mdicas: asma ligada al sueo, isquemia cardaca nocturna, reflujo gastroesofgico ligado al sueo, fibromialgia, demencia, enfermedad de

Su accin comienza rpidamente y tienen buena seguridad y tolerabilidad; disminuyen efectivamente la latencia del sueo, aumentan el tiempo total de sueo y se ha reportado que a largo plazo acortan el sueo REM (Tabla N 3). 10-12 Sus principales efectos adversos son: somnolencia diurna, disminucin del desempeo psicomotor y cognitivo, amnesia antergrada e insomnio de rebote.

65
IATREIA VOL IATREIA / VOL 18 / No.1 / MARZO / 2005

Tabla N 3 BENZODIAZEPINAS INDICADAS COMO HIPNTICOS

Nombre genrico
Triazolam Midazolam Lorazepam Clonazepam

Nombre comercial
Somese Dormicum Ativn Rivotril

Dosis (mg/da)
0.125-0.25 3.75-7.5 1.0-4 0.5-2

Inicio de accin (min.)

15-30 15-30 30-60 20-60

Vida media (horas)

1.5-5 1.5-5 7.5-24 19-60

Reproducida de: Osuna S. Principios de la Medicina del Sueo. Bogot: 2000

Se han documentado varios problemas graves relacionados con el uso de las benzodiazepinas; son ellos: 1. Rpido desarrollo de tolerancia al medicamento. 2. Sedacin diurna y retardo motor y cognitivo. 3. Alteraciones de la arquitectura del sueo relacionadas con el uso a largo plazo. 4. La suspensin brusca de estos medicamentos puede causar un sndrome de supresin con insomnio prominente. Con respecto al potencial de adiccin de las benzodiazepinas, varios estudios clnicos destacan el papel del paciente ms que del medicamento y definen a las personas, de acuerdo con su historia personal, como abusadoras potenciales de estos medicamentos, para las cuales est contraindicada dicha prescripcin. 10,12 Los protocolos recomiendan que el uso de benzodiazepinas debe estar limitado a circunstancias especficas de insomnio transitorio y enfatizan en que no deben prescribirse dichos medicamentos por ms de 4 semanas. 8-12 Agonistas de receptores benzodiazepnicos BDZ no

compararlos con las benzodiazepinas no se hallan diferencias con respecto a la efectividad; a pesar de que se les atribuye mayor seguridad para el tratamiento a largo plazo, tambin se han reportado con ellos abuso, dependencia y sndrome de abstinencia. 11 Antihistamnicos No se han reportado ventajas de los antihistamnicos en el tratamiento del insomnio con respecto a placebos debido a la latencia para el inicio de la accin, a la vida media prolongada y a los efectos adversos. 9 Antidepresivos En pacientes deprimidos y con insomnio se pueden administrar antidepresivos sedantes (doxepina, mirtazapina o trazodona). Los antidepresivos tricclicos pueden provocar o empeorar trastornos motores relacionados con el sueo y precipitar o agravar el insomnio en algunos pacientes; al igual que los antihistamnicos, no tienen ventajas sobre los placebos por sus efectos adversos y residuales. 13 As mismo, algunos antidepresivos como la fluoxetina, la imipramina y los inhibidores de la aminooxidasa pueden ser estimulantes y producir insomnio. Muchos psiquiatras utilizan dosis bajas o moderadas de trazodona, en combinacin con inhibidores de la recaptacin de serotonina (ISRS) administrados por la maana para el tratamiento inicial del insomnio. 8,9,13

Son medicamentos no relacionados qumicamente con las benzodiazepinas pero que ejercen su accin sobre los receptores BDZ-1 (Tabla N 4). Al

66
IATREIA VOL IATREIA / VOL 18 / No.1 / MARZO / 2005

Tabla N 4 AGONISTAS AGONISTAS DE RECEPTORES BDZ NO BENZODIAZEPNICOS

Nombre genrico
Zopiclona Zolpidem Zaleplom

Nombre comercial
Sedorm Stilnox Sonata

Dosis (mg/da)
7.5 5.0-10 10

Inicio de accin (min.)

30-60 15-30 15-30

Vida media (horas)

3.5-5 2.0-3.0 1.0-1.5

Reproducida de: Osuna S. Principios de la Medicina del Sueo. Bogot: 2000

M e l a tonina A pesar de que se ha demostrado que los individuos insomnes tienen dficit de melatonina, no se ha podido comprobar que su administracin exgena sea benfica en pacientes con insomnio crnico, pero s se ha evidenciado su efectividad en el trastorno del sueo por cambio de huso horario, por su efecto regulador del ciclo vigilia-sue9,13 o. Antipsicticos Se recomienda el uso de estos medicamentos en pacientes hospitalizados para controlar el insomnio secundario a psicosis, la depresin psictica y la mana aguda. Se ha demostrado su utilidad para controlar las alteraciones del sueo secundarias al delirium en individuos de edad avanzada y en pa5 cientes en unidades de cuidados intensivos.

El tratamiento no farmacolgico fcilmente. comprende las siguientes tcnicas: higiene del sueo y control de estmulos, tcnicas cognitivas, restriccin del sueo, relajacin y biorretroalimentacin; las dos primeras deben incluirse en el manejo de todos los pacientes con insomnio; las dems, en general, se reservan para el especialista. 14,17-19 Se debe comprometer al paciente a la realizacin cabal de las tcnicas y a asumir un papel activo en el tratamiento. Higiene del sueo y control de estmulos Generalmente lo que hacemos est influenciado por el momento y el lugar en que estamos. Los estmulos o caractersticas de una situacin se relacionan con las conductas que tienen lugar en ella; entonces, las caractersticas de la situacin se convierten en seales o claves para esas conductas. La terapia del control de estmulos busca eliminar los comportamientos incompatibles con la induccin del sueo, ensear a reasociar la cama y la habitacin con un comienzo rpido del sueo y regular el ciclo sueo-vigilia. 14,17,19 Las normas de higiene del sueo son las siguientes: a. Acustese slo cuando est somnoliento. b. Levntese a la misma hora todos los das, incluyendo los fines de semana.

2,14-19

Tratamiento no farmacolgico AUNQUE SU EFECTIVIDAD a corto plazo es menor que

la del enfoque farmacolgico, el tratamiento no farmacolgico es el nico que ha demostrado efectividad duradera; no se requiere una psicoterapia a largo plazo, y en caso de recada el paciente estar en condiciones de recordar y utilizar de nuevo las tcnicas aprendidas; de no ser as, en una cita de revisin se pueden reforzar stas

67
IATREIA VOL IATREIA / VOL 18 / No.1 / MARZO / 2005

c. No duerma siestas. d. No beba alcohol en las dos horas previas a acostarse. e. No consuma cafena en las seis 6 horas previas a acostarse. Aprenda cules alimentos, bebidas y medicamentos contienen cafena. f. No fume antes de dormir. g. Haga ejercicio regularmente. h. Busque un entorno confortable (intensidad de luz, nivel de ruido, temperatura de la habitacin, calidad de la almohada y el colchn). i. Ingiera una pequea porcin de carbohidratos antes de la hora de acostarse. Discuta con su paciente la importancia de cada una de estas normas, su conducta actual y las estrategias concretas que utilizar para cumplirlas. Las instrucciones sobre el control de estmulos son estas: a. Utilice la cama solamente para dormir. b. Establezca una rutina antes de acostarse. c. Si no puede dormirse en 15 minutos luego de acostarse, levntese y dedquese a una actividad diferente hasta que est somnoliento. d. En caso de no dormirse en 15 minutos al regresar a la cama, repita la secuencia anterior cuantas veces sea necesario. Para asegurar el cumplimiento de las instrucciones ponga primero sobre aviso al paciente de lo difcil que es seguirlas y de que el xito de la terapia no se notar durante la primera semana. Tcnicas cognitivas Son elementos educativos para hacer disminuir la ansiedad del paciente con respecto al sueo pues dicha ansiedad le dificulta en gran medida conci-

liarlo y se produce el crculo vicioso autoperpetuado de no dormir y preocuparse por ello. 14,16,17,19 Las tcnicas cognitivas buscan varios objetivos: a. Reestructurar los pensamientos negativos acerca de la falta de sueo. b. Descatastrofizar el insomnio. c. Identificar los problemas que no son causados por el insomnio. d. Reemplazar los pensamientos maladaptativos con respecto al insomnio por otros que sean ms funcionales. Restriccin del sueo No todas las personas requieren el mismo perodo de tiempo en la cama, y si se recuerda que el tiempo total de sueo disminuye con la edad, se busca hacerle entender al paciente que lo importante no es dormir la mayor cantidad posible de tiempo sino asegurar una buena calidad de sueo para que este cumpla su papel reparador. La tcnica de restriccin del sueo, busca entonces optimizar el tiempo en cama para llegar a la meta de un sueo reparador. 1,14,16,19 Implica la utilizacin de un diario del sueo, para determinar el tiempo total que duerme el paciente, y un seguimiento para ir haciendo los cambios pertinentes. Se le dan al paciente las siguientes instrucciones: a. Establezca el tiempo total de sueo. b. Restrinja el tiempo en cama al tiempo total de sueo, sin importar cunto duerma. c. Aumente progresivamente el tiempo en cama; se recomiendan 15 minutos ms por semana hasta llegar a un mximo de tiempo total de sueo igual al 85% del tiempo total en cama. Tcnicas de relajacin y biorretroalimentacin Se utilizan varias tcnicas para disminuir la tensin expresada al momento de acostarse; se sugiere

68
IATREIA VOL IATREIA / VOL 18 / No.1 / MARZO / 2005

practicarlas inicialmente fuera de la cama y en un horario diurno, mientras se logra conocerlas y controlarlas mejor. Dichas tcnicas son: 1,16,19 a. Relajacin muscular progresiva. b. Autorrelajacin. c. Entrenamiento en respiracin. d. Autohipnosis.

KEY WORDS
ANTIDEPRESSIVES BEZODIAZEPINES INSOMNIA SLEEP DISORDERS REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. OSUNA S. Enfoque del paciente con trastornos del sueo. Bogot: Asociacin Colombiana de Medicina del Sueo, 2000. PALLESEN S, NORDHUS I, HAVIK O, NIELSEN G. Clinical Assessment and Treatment of Insomnia. Professional Psychology: Research and Practice 2001; 32:115-124. DULCEY A. Trastornos del sueo. En: Gmez-Restrepo C, Hernndez G, Rojas A, Santacruz H, Uribe M, editores. Fundamentos de Psiquiatra Clnica: Nios, Adolescentes y Adultos. Bogot: Centro Editorial Javeriano, 2002: 561568. OSUNA S, RUBIANO A. Principios de la Medicina del Sueo. Bogot: ARS Mdica, 1 ed. 1994. RUNDELL J. Trastornos del sueo. Fundamentos de psiquiatra de enlace, 1 ed. Bogot: ARS Mdica; 2002. CHESSON AL. Polysomnography Task Force: The indications for polysomnography. Sleep 1997; 20: 423-487. MCDOWELL W. Top Ten List in Sleep. Chest 2002; 122: 1.457-1.460. KUPFER D, REYNOLDS C. Management of Insomnia. New Engl J Med 1997; 336: 341-346. MACZAJ M. Pharmacological treatment of insomnia. Drugs 1993; 45: 44-55.

SUMMARY SUMMARY
THERAPEUTIC APPROACH DIAGNOSTIC AND THERAPEUTIC APPROACH TO INSOMNIA Excessive, insufficient or unbalanced sleep reduces life quality and severely affects the biopsychosocial functioning of the person. Between 20 and 50% of adults suffer from sleep disturbances and their frequency increases with aging. Insomnia is the most common complaint in the general population and in psychiatric patients; therefore, it is important to have an adequate diagnostic and therapeutic approach in order to be able to solve the problem. Insomnia is just a symptom and its causes must be solved in the first place; the diagnostic study must include a sleep diary and the information provided by relatives. Treatment varies depending on the kind of insomnia and its etiology; general measures can be pharmacological or non-pharmacological; they include: sleep hygiene techniques, cognitivebehavioral interventions, sleep restriction, relaxation therapies and different medications. If insomnia has lasted less than three weeks no intervention but sleep hygiene measures is necessary; if this is not enough, persists for longer or another causes are identified, specific therapeutic measures must be included.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10. HOLBROOK AM, CROWTHER R, LOTTER A. The role of Benzodiazepines in the treatment of insomnia. J Am Geriatr Soc 2001; 49: 824-826. 11. NOWELL PD, MAZUMDAR S, BUYSSE DJ, DEW MA, REYNOLDS C, KUPFER D. Benzodiazepines and zolpidem

69
IATREIA VOL IATREIA / VOL 18 / No.1 / MARZO / 2005

for chronic insomnia: a meta-analysis of treatment efficacy. JAMA 1997; 278: 2.170-2.177. 12. HOLBROOK AM, CROWTHER R, LOTTER A, CHENG C, KING D. Meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment of insomnia. Can Med Ass J 2000; 162: 225-233. 13. NIERENBERG A, PESELOW E, ADLER L. Trazodone for antidepressant associated insomnia. Am J Psychiatry 1994; 151: 1.069-1.072. 14. EDINGER JD, WOHLGEMUTH WK, RADTKE RA, QUILLIAN RE. Cognitive behavioral therapy for treatment of chronic primary insomnia: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 285: 1.856-1.864. 15. VERBEEK I, DECLERCK G. Evaluation of short-term nonpharmacological treatment of insomnia in a clinical setting. J Psychosom Res 1999; 47: 369-383.

16. LICHSTEIN K, WILSON N, JOHNSON C. Psychological treatment of secondary insomnia. Psychol Aging 2000; 15: 232-240. 17. HAJAK G, MULLER-POPKES K, RIENMANN D, MAYER G, LAUER C. Psychological, psychotherapeutic and other non-pharmacologic forms of therapy in treatment of insomnia. Fortschritte der Neurologie-Psychiatrie 1997; 65: 133-144. 18. CHAMBERS J. Therapeutic issues in the behavioral treatment of insomnia. Professional Psychology: Research and Practice 1992; 23: 131-138. 19. LACKS P. Tratamiento del Comportamiento Contra el Insomnio Persistente, 1 ed. Bilbao: Descle de Brower; 1993.

70
IATREIA VOL IATREIA / VOL 18 / No.1 / MARZO / 2005