MOTIVATIA

Bronsita cronica si emfizemul pulmonar obstructiv sunt boli respiratorii frecvente , care produc o mortalitate mare si impun o cheltuiala sociala importanta .Ele apar clinic izolate sau asociate , cand realizeaza un tablou clinic complex numit bronhopneumopatie cronica obstructiva (BPOC) sau pneumopatie cronica obstructiva (COPD). Etiopatogenia lor este in parte cunoscuta si cuprinde multe cauze si mecanisme comune. Frecventa - bronsita cronica (BC) afecteaza 10 25% din populatia adulta , (15 20% din barbati si 8 10 % di femei) Este mai frecventa dupa varsta de 40 ani, iar mortalitatea pe care o produce este maxima intre 40 60 ani. Emfizemul pulmonar (EP) afecteaza clinic cel putin 5 % din barbati in varsta de peste 50 ani si 15% dintre femeile adulte, dar frecventa sa anatomica este mult mai mare (65 70 % din necropsii) Prevalenta BPOC a crescut cu 60% in ultimii 20 ani, iar mortalitatea cu 23 % in ultimii 10 ani. Mortalitatea prin BPOC s-a dublat la fiecare 5 ani in ultimele doua decade, ea a devenit a-5-a cauza de deces. Se estimeaza o mortalitate prin BPOC de 200 din 100 000 de femei si 450 din 100 000 de barbati. Dupa 10 ani din momentul punerii diagnosticului de BPOC mai traiesc numai 50% dintre bolnavi.

PLANUL LUCRARII
CAPITOLUL I Notiuni de anatomie si fiziologie I1 Anatomia cutiei toracice si a coloanei vertebrale I. 1A Scheletul trunchiului I.1B Muschii trunchiului I.2 Anatomia aparatului respirator 2.1 Date generale de anatomie 2.2 Volume si capacitatii pulmonare CAPITOLUL II Bronhopneumopatia cronica obstructiva I.1 Definire anatomo- clinica si functionala I.2 Etiologie 2. Bronsita cronica(BC) 3 Emfizemul pulmonar (EP) 4 Astmul bronsic 5 Bronhopneuopatia cronica obstructiva 6 Prognosticul bronsitei cronice,emfizemului astmului si al BPOC CAPITOLUL III Stadiul clinic 1. Investigatii medicale 1.1 Spirometria 1.2 Spirografia 1.3 Analiza gazelor in singe 1.4 Metode de examinare radiologice 1.4.1 1. 1.A 1.B 2 2. A Semiologia radiologica toraco- pulmonara CAPITOLUL IV Recuperare in BPOC Tratamentul bronsitei cronice, emfizemului, astmului si BPOC Reducerea iritatiei bronsice Tratamentul infectiilor acute bronsice virale si bacteriene Recuperare pulmonara Terapia medicala

2. B Terapia chirurgicala 2. C Terapia fizicaltoracala 2.C.1. Tehnici respiratorii 2. C.2. Tehnici de postura 2.C.3. Masaj 2.C.4 Kinetoterapie 2. D. Terapia 2. E. Terapia respiratorie 2. F. Indicatii pentru cura balneara CAPITOLUL V Loturi de pacientii cu BPOC V.1. Fisa nr. 1 V.2. Fisa nr.2 V.3. Fisa nr.3 V.4. Evolutie si complicatii Norme de protectia muncii Concluzii Anexe Bibliografie

I.1.ANATOMIA CUTIEI TORACICE SI A COLOANEI VERTEBRALE I.1.A. SCHELETUL TRUNCHIULUI

Trunchiul este format din coloana vertebrala, stern, coaste, bazin. COLOANA VERTEBRALA Reprezinta scheletul axial, fiind situata in partea mediana si posterioara a corpului. Indeplineste un triplu rol, fiind axul de sustinere a corpului, protejand maduva spinarii si participand la executarea diferitelor miscari ale trunchiului si capului. Coloana vertebrala este alcatuita din 33-34 de vertebre, situate una deasupra alteia si dispuse dupa regiunii astfel : 7 vertebre cervicale 12 vertebre toracale 5 vertebre lombare 5 vertebre sacrale 5 vertebre coccigiene

Dupa aspectul lor, se deosebesc vertebrele cu caractere comune sau tip si vertebrele cu particularitati speciale, numite de tranzitie. VERTEBRE TIP Vertebra este alcatuita dintr-o masa osoasa anterioara denumita corp si un arc posterior, sudat de corp. Intre corp si arc se afla delimitata gaura vertebrala . Corpul vertebral are o forma aproximativ cilindrica, cu o fata superioara, o fata inferioara si o circumferinta . In interior contine tesut osos spongios si maduva rosie hematopoietica

Arcul vertebral este legat de corpul vertebral prin pediculi, care prezinta doua incizii: una superioara, cealalta inferioara , ce formeaza prin suprapunere gaurile intervertebrale, prin care ies nervii spinali. La nivelul arcului vertebral se gasesc o serie de prelungiri denumite apofize.Apofizele transverse sunt prelungirile laterale ale arcului care servesc la insertii musculare, iar la nivelul regiunii toracale se articuleaza coastele Apofiza spinoasa este o proeminenta posterioara si mediana a arcului vertebral, pe ea inserandu-se muschi si ligamente. Intre baza apofizei spinoase si a apofizelor transverse se gasesc lamele vertebrale. Apofizele articulare sunt in numar de patru : doua superioare- orientate posterior sau median doua inferioare- orienatate anterior sau lateral

Ele servesc la articularea vertebrelor intre ele Intre corp si arc se gaseste gaura vertebrala care, prin suprapunere, formeaza canalul vertebral in care se spinarii. CARACTERELE REGIONALE ALE VERTEBRELOR VERTEBRE CERVICALE Au corpul mai mic fata de celelalte vertebre si alungit transversal. In portiunile laterale ale fetei superioare prezinta doua proeminente sagitale (apofize semilunare ) carora, pe fata inferioara, le corespund doua scorbituri sagitale. Apofizele transverse au varful despicat, terminandu-se cu doi tuberculi, unul anterior care corespunde lungimii coastelor si unul posterior Pe fata superioara exista un sant prin care trec nervii spinali, iar la baza se afla gaura transversala prin care arterele si venele vertebrale trec spre craniu. Apofizele 2 adaposteste maduva

articulare au fete articulare inclinate. Gaura vertebrala este mai mare, de forma triunghiulara, cu baza inainte. VERTEBRELE TORACALE- Corpul vertebrelor toracale este cilindric, iar pe fetele laterale prezinta feteler articulare costale ( doua superioare, doua inferioare) pentru articularea cu capul coastei, care intra intre doua vertebre. Apofiza transversa, la varf, in partea anterioara ,are o fateta articulara pentru tuberozitatea costala astfel : apofizele spinoase sunt mai lungi si oblice in jos gaura vertebrala este circulara VERTEBRELE LOMBARE- Corpul este foarte voluminos, avand diametrul transversal mult marit. Apofizele articulare superioare au in portiunile laterale o proeminenta denumita procesul mamilar ; fata articulara este concava si priveste medial si superior. Apofizele articulare inferioare au fata articulara convexa. Apofizele transverse

sunt mari. Se numesc procese costiforme si prezinta la baza posterior un tubercul cu semnificatia adevaratei apofize transverse. Apofizele spinoase sunt voluminoase, inaltecu directie orizontala . Gaura vertebrala este mai mica si aproximativ forma triunghiulara. Vertebrele cervicale toracale si lombare sunt mobile, in timp ce sacrul si cocsul, prin greutatea corpului, s-au sudat intre ele formand osul sacru si osul coccis SACRUL-Este format din cinci vertebre sudate, avand o fata anterioara sau pelvina, o fata dorsala, doua fete laterale, o baza superioara si un varf inferior. Fata pelvina priveste anterior si inferior si este concava de sus in jos Median se gasesc cele patru corpuri vertebrale sudate, care determina aparitia a patru creste transversale. La extremitatile liniilor transverse se afla patru perechi de gauri 3

sacrale anterioare, prelungite cu un sant prin care ies ramurile anterioare ale nervilor sacrali. Fata dorsala este convexa, priveste posterior si in sus iar median se gaseste o creasta formata prin sudarea apofizelor spinoase. Lateral pe creasta mediana se afla o creasta intermediara formata prin sudarea apofizelor articulare. La extremitatea ei superioara se gaseste apofiza articulara superioara, prin care se articuleaza cu L5, iar la extremitatea inferioara, coarnele sacrale. Lateral de cresta intermediara sunt patru perechi de gauri sacrale posterioare prin care ies radacinile posterioare ale nervilor spinali. Locul formeaza creasta sacrala laterale. Fata laterala corespunde articulatiei sacro-iliace. Baza reprezinta fata superioara a primei vertebre sacrale prin care se articuleaza cu ultima vertebra lombara.Posterior se afla orificiul superior al canalului sacral care se continua in jos cu canalul vertebral. Tot aici se afla apofizele articulare ale sacrului. Baza sacrului impreuna cu L5 formeaza un unghi proeminent anterior denumit promontoriu. Varful sacrului se articuleaza cu baza coccisului. Orificiul inferior de deschidere a canalului medular constituie hiatusul sacral, care este marginit de coarnele sacrului. Canalul sacral comunica prin canalele intervertebrale scurte cu gaurile sacrale anterioare si posterioare. El depaseste coada de cal formata din ramurile nervilor sacrali si portiunea terminala ( filium terminale) a maduvei. COCCISUL- Este un os rudimentar, rezultat prin sudarea a patru sau a cinci vertebre coccigiene. Are o baza prevazuta cu coarnele coccisului ce se leaga prin ligamente cu coarnele sacrului si se articuleaza varful sacrului. Varful coccisului priveste in jos si putin inainte de sudura a apofizelor laterale

VERTEBRELE DE TRANZITIE- ATLAS-(C1)- este alcatuit din doua mase lateralelegate intre ele printr-un arc anterior si unul posterior. Atlasul si-a pierdut corpul care se afla sudat la corpul lui C2 . Superior are o fateta articulara concava pentru articulartea cu condilii occipitalului, inferior o fata articulara pentru axis, iar lateral apofize transverse ce au o gaura transversala la baza. AXIS ( C2)- prezinta pe fata superioara a corpului o proeminenta ( dinte) provenita din corpul atlasului, iar posterior o fata articulara pentru ligamentul transvers,care se intinde intre masele laterale ale atlasului si inchide dintele intr-un inel. C6 -are tuberculul anterior al apofizei transverse foarte dezvoltat. Prin raportulcu carotida comuna poarta denumirea de tubercul carotic. C7- sau proeminenta. Are apofiza spinoasa foarte dezvoltata. T1-are apofize semilunare si o fateta articulara intreaga, la nivelul corpului, pentru coasta. T10-11-are o singura fata articulara costala, la nivelul corpului. Nu are apofize articulare pe apofizele transverse si sunt mai voluminoase L5- este cea mai voluminoasa vertebra. Faza inferioara este oblica, iar corpul este mai putin inalt anterior fata de portiunea posterioara. COLOANA VERTEBRALA IN ANSAMBLU Se realizeaza prin suprapunerea corpurilor vertebrale ce altereaza cu discurile intervertebrale. Coloana vertebrala este elementul de sustinere a greutatii corpului in timp ce posterior prin suprapunerea arcurilor vertebrale ia nastere canalul vertebral, care este elementul de protectie a maduvei spinarii.

Coloana vertebrala are un aspect in spirala care ii asigura elasticitatea .Aparitia unor curburi, atat in plan sagital cat si in plan frontal, se datoreaza greutatii trunchiului, capului si membrelor superioare prin trecerea omului la sectiunea bipeda. Crburile in plan sagital sunt : cordoza cervicala cifoza toracala lordoza lombara Curbura sacro- coccigiana prezinta convexitatea posterior. Curburile in plan frontal abat coloana de la planul medico-sagital. Coloana ervicala inferioara si toracala superioara au convexitatea la dreapta, constituind scolioza toracala, care se datoreaza tractiunii membrului superior drept. Deasupra si dedesubtul scoliozei toracale sunt doua curburi de compensatie cu convexitatea in sens opus.Aparitia curburii sagitale cervicale se realizeaza in momentul in care copilul ridica capul, iar lordoza lombara atunci cand copilul rridica trunchiul. Curburile fiziologice se definitiveaza la pubertate. APARATUL LIGAMENTAR AL COLOANEI VERTEBRALE Este alcatuit din doua ligamente dispuse sub forma a doua benzi pe toata lungimea coloanei vertebrale , ligamentul vertebral comun anterior si ligamentul vertebral comun posterior. Ligamentul anterior este aderent la coloana vertebrala si trece in punte peste discurile intervertebrale. Intre ligament, marginea vertebrala si disc se afla u spatiu de tesut conjunctiv lax. Prin osificarea tesutului conjunctiv iau nastere osteofitele vertebrale, care reprezinta imaginea tipica radiologica in discartroze.

Ligamentul vertebral comun posterior este dispus invers fata de cel anterior, limiteaza flexia coloanei vertebrale, in timp ce ligamentul antrerior ii limiteaza extensia. Articulatiile apofizelor spinoase sunt unite prin doua feluri de ligamente : 1. Ligamentele interspinoase (intre doua apofize spinoase) 2. Ligamentul supraspinos, sub forma unui cordon, ce se intinde de-a lungul coloanei vertebrale fiind foarte bine dezvoltat la nivelul coloanei cervicale.Articulatia occipitalo-atlantoida este o articulatie adrevarata intre condilii occipitalului si cavitatile glenoide ale atlasului, unite printr-o capsula intarita de doua igamente : anterior si posterior. Discurile intervertebrale si ligamentele, gaurile de conjucare, articulatiile interpofizare si apofizele spinoase alcatuiesc baza mobilitatii coloanei vertebrale. Muschii coloanei vertebrale se insereaza pe coloana la miscarile coloanei vertebrale participand si o serie de muschi care se insereaza la distanta. SCHELETUL TORACELUI Scheletul toracelui este format posterior din coloana vertebrala toracala, anterior de stern, iar intre coloana vertebrala si stern se afla coastele impreuna cu cartilajele costale. STERNUL- este os lat, situat anterior, pe linia mediana a toracelui. Este format din : manubriu, corp si apendicele xifoid, care ramane cartilaginos pana in jurul varstei de 40 de ani. La locul de unire a manubriului cu corpul sternului se afla unghiul sternal, in dreptul caruia se afla cartilajul coastei II( reper folosit pentru numararea coastelor prin palpare). Pe marginea superioara a manubriului se afla ncizura pentru cartilajul coastei I La unghiul sternal se afla incizura cartilajului coastei a II a. Pe marginile corpului sternal se afla incizurile cartilajelor coastelor III- VII 7

COASTELE-sunt arcuri osteocartilaginoase, situate in partea laterala a toracelui, intinse de la coloana vertebrala toracala pana la stern. Sunt in numar de 12 perechi, fiind formate posterior dintr-un arc osos, iar anterior din cartilajul costal. Acesta lipseste la coastele Xisi XII. Arcul osos prezinta o extremitate anterioara. La extremitatea posterioara se descrie capul coastei, care se articuleaza cu fetele laterale ale vertebrelor toracale( capul coastelor II-IX se articuleaza cu cate doua vertere, in timp ce capul coastelor I, XI si XII numai cu o singura vertebra) colul coastei si tuberculul coastei, care se articuleaza cu procesul transvers al vertebrelor toracale. Extremitatea anterior a arcului osos prezinta o scorbitrura in care patrunde cartilajul costal. Corpul coastei prezinta o fata laterala convexa, o fata mediala concava, o margine superioara si una inferioara, in vecinatatea careia se afla santul coastei prin care rec: vena, artera si nervul intercostal. De aceea punctia toracala se face intotdeauna introducand acul aproape de marginea superioara coastei ssi niciodata de marginea inferioara a acesteia, deoarece se poate atinge manunchiului vasculo- nervos intercostal. Primele 7 perechi de coaste sunt coaste adevarate cartilajul lor articulandu-se cu sternul. Coastele VIII, IX,X sunt coaste false, deoarece se articuleaza sternul prin

intermediul cartilajului coastei a VII. Ultimele doua coaste nu au cartilaj si nu ajung la stern. Se numesc coaste flotante(libere). Posterior, scheletul toracelui este format de catrecele 12 vertebre toracale. TORACELE OSOS- are forma variabila, in functie de varsta, tip constitutional sau tip respirator.Frecvent se observa abateri de la forma normala care in general apare ca un trunchi de con latit transversal cu baza in jos. In acest caz poate fi un torace scurt, alungit dau deformat , ca in : rahitism, tuberculoza vertebrala si cifoscolioza.

In portiunea superioara se afla

orificiul superior sau partitura toracica

superioara, delimiteaza posterior de corpul primei vertebre toracale, anterior de incizura jugular a manubriului sternal, ce corespunde corpului celei de-a doua vertebre toracale iar pe lateral de marginea mediala a primei coaste. In portiunea inferioara, toracele este delimitat de marginea superioara a coastei a XII a de coasta a XI a impreuna cu arcul cartilaginos, care incrucisindu-se cu cel din partea opusa, formeaza un unghi de 700 - 750 denumit unghiul xifoidian sau infrasternal.Posterior se gaseste unghiul costo-vertebral, format de coloana vertebrala cu ultina coasta. Diafragmul separa cavitatea toracala de cavitatea abdominala. ROLUL OASELOR Oasele sunt piese rigide, componente ale scheletului. Ele indeplinesc mai multe roluri functionale : 1. Rolul de parghi ale aparatului locomotor- Asupra lor actioneaza muschii, asigura sustinerea si locomotia corpului 2. Rolul de protectie a unor organe vitale - cutia craniana pentru creier ; - canalul rahidian pentru maduva spinarii - cutia toracica pentru inima si plamanii - bazinul osos pentru organele pelvine 3. Rolul antitoxic- Oasele retin numeroase substante toxice(Hg,Pb,F)

patrunde accidental in organism si le elibereaza treptat, fiind eliminate renal.In felul acesta concentratia sangvina a toxicului nu creste prea multe si sunt prevenite efectele nocive asupra altor organe. 9

4.

Rol de sediu principal al organelor hematopoietice-La copii toate

oasele, iar la adult oasele late contin maduva rosie, hematogena. 5. Rol in metabolismul calciului, fosforului si electrolitilor-Oasele

reprezinta principalul rezervor de substante minerale al organismului.

10

I.1.B. MUSCHII TRUNCHIULUI

Dupa origine si actiune se impart in : muschii posteriori ai spatelui si ai cefi si muschii antero-laterali, muschii toracelui si ai abdomenului. Muschii spatelui si muschii cefei-sunt asezati pe mai multe planuri si se impart in : muschii migrati muschii erectori Muschii migrati- formeaza cele doua straturi superficiale musculare ale spatelui : trapezul latissimus Acestia se afla in prim- plan rombozii ridicatorii scopulei Acestia fiind in al doilea plan. Muschii erectori sau extensori- sunt situati profund sub muschii

migrati, realizand extensia capului si a coloanei vertebrale. Ei se intind de-o parte si de alta a apofizelor spinale in jgheaburile vertebrale, de la bazin la craniu, fiind marginiti lateral de apofizele transverse si unghiurile coastelor. Muschii jgheaburilor au roluri diverse : rol in statiunea bipeda actioneaza articulatiile vertebrale si cranio-vertebrale

11

solidarizeaza bazinul cu segmentele superioare ale trunchiului sunt antagonisti ai muschilor flexori, reprezentati de muschii anteriori ai gatului si abdomenului

sunt sinergici cu muschii antero- laterali ai gatului si ai abdomenului in miscarea de rotatie si flexie laterala Muschii antero- laterali ai trunchiului apartin toracelui si abdomenului. Sunt asezati

in trei planuri : externi mijlocii si interni Muschi toracelui- sunt formati din muschii extrinseci (pectorali si dintatul anterior) ce apartin membrului superior si muschii intrinseci sau muschii respiratori ce corespund peretelui antero-lateral al abdomenului. Acesti muschi sunt dispusi in trei planuri : STRATUL EXTERN- alcatuit din 11 perechi de muschi intercostali externi ce corespund oblicului abdominal extern(muschii inspiratori) STRATUL MIJLOCIU- format din muschii expiratori. Intre stratul extern si cel mijlociu se afla pachetul vasculo-nervos al coastei sub marginea inferioara a coastei. STRATUL INTERN- format din muschii subcostali ai muschiului transvers al

sternului, ce corespunde muschiului transvers abdominal. Muschiul diafragmal-este un muschi respirator, plat sub forma de cupola , ce separa cavitatea toracica de cavitatea abdominala. El este alcatuit dintr-o portiune centrala, cu aspect de frunza de trifoi,cu o folie anterioara prin care trece vena cava uinferioara si doua folii laterale.Aceasta portiune constituie centrul tendinos al diafragmului. Periferic este alcatuit din portiunea musculara propriu-zisa, care prezinta trei segmente : 12

1. Segmentul lombar- reprezentat de stalpii mediali si laterali. Fibrele stalpilor mediali drept si stang se incruciseaza pe linia mediana, delimitand orificiul aortic si orificiulesofagian 2. Segmentul costal 3. Segmentul sternal Pe fata posterioara a toracelui se gasesc muschii ridicatori ai coastelor sub forema de evantai, dintatul posterior si superior(muschii inspiratori) si dintatul posterior si inferior(muschi expiratori) Muschii abdomenului sunt muschi lati ce participa la formarea peretelui anterolateral si posterior al abdomenului.Se intind de la baza toracelui pana la marginea superioara a bazinului ROLUL MUSCHILOR TRUNCHIULUI IN STATICA SI MISCARE Muschii nu functioneaza izolat. Ei formeaza grupe functionale ce se pot contracta partial sau in totalitate.Statiunea bipeda si locomotia au avut drept urmare o mare dezvoltare a unor grupe muscularecum sunt: muschii erectori ai trunchiului, muschii fesieri, cvadriceps, femural.etc. In mentinerea echilibrului muschii extensori ai coloanei vertebrale sunt contrasalensati de muschii flexori de la nivelul gatului si abdomenului. Verticala centrului de greutate in ortostatism trece anterior de articulatia atleto-occipitala, iar de aici prin vertebrele C5- C6 trece mai departe anterior de coloana toracala, datorita cifozei fiziologice, ajungand la L3-L4 apoi la bazin de unde greutatea corpului se transmite pe o linie orizontala la nivelul articulatiilor coxo- femurale. Tendinta de cadere inainte a capului este impiedicata de tonusul musculaturi cifei si ligamentul nucal. La nivelul trunchiului, muschii erectori sunt bine dezvoltati prin 13

actiunea lor opresc caderea corpului inainte. In regiunrea lombara, verticala centrului de greutate datorita lordozei lombare- trece posterior de coloana vertebrala. La acest nivel forta muscare este data de muschii flexori ai trunchiului care impiedica astfel caderea corpului inainte. Flexia coloanei vertebrale prin contractia muschilor drepti abdominali oblici prevertebrali etc. Atrage dupa sine contractia muschilor extensori, impiedicand caderea capului inainte.Latero-flexia se realizeaza prin contractia unilaterala a muschilor : patratul lombarelor, longissumus. etc.,flexorii devenind sinergici cu extensorii de aceeasi parte. Rotatia trunchiului se realizeaza cu ajutorul muschilor oblici abdominali, care luand punct fix pe bazin trag coastele, rotind corpul de partea opusa.

14

I.2. ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR I.2.1. DATE GENERALE DE ANATOMIE

Aparatul respirator asigura aportul de oxigen necesar organismului si eliminarea dioxidului de carbon rezultat din procesul metabolismului celular.Din punct de vedere anatomic, aparatul respirator este fomat din cile respiratorii superioare,parenchimul pulmonar, cutia toracica si muschiul diafragmal si din acea parte a sistemului nervos care asigura contractia muschilor inspiratori, determinand distensia ritmica a plamanilor. CAILE RESPIRATORII Caile respiratorii superioare sunt reprezentate de nas, cavitatile nazale, laringe si trahee. CAVITATEA NAZALA Este primul segment al cailor respiratorii. Septul nazal desparte cavitatea nazala in doua cavitati simetrice(fosele nazale) cu directieantero-posterioare sub baza craniului si deasupra cavitatii bucale. Comunica cu exteriorul prin orificiile narinare si a rinofaringelui prin coane.Aanterior fosele nazale sunt protejate de piramida nazala. Piramida nazala este o troeminenta situata pe linia mediana a fetei, cu rol de a proteja fosele nazale ;totodata a dobandit si un rol estetic. FOSELE NAZALE Sunt doua conducte situate inapoia piramidei nazale, de la orificiile narinare pana la coane. Distingerea foselor nazale un segment anterior, numit vestibul si un segment posterior- fosele nazale propriu-zisa. La interior, fosele nazale sunt acoperite de mucoasa

15

nazala.In regiunea olfacta mucoasei situate deasupra carnetului superior si in dreptul lamei ciuruite a etmoidului sunt celule senzoriale si de sustinere. Regiunea respiratorie a mucoasei este mult mai intinsa are o bogata vascularizatie si o culoare rosiatica.Ea acopera toti peretii cavitatii nazale, cu exceptia celui superior, unde se afla mucoasa olfactiva.Este alcatuit dintr-un epiteliu cilindric ciliat. Mucoasa respiratorie are glande tubulo- acinoase. Fosele nazale joaca un rol de mare importanta a tranzitului aerian si in dirijarea coloanei de aer spre faringe. FARINGELE Este un segment comun al caii aeriene si digestive care din punct de vedere anatomic este adaptat atat tranzitului permanent al aerului cat si deglutitiei. LARINGELE Este un organ cavitar cu dubla functie : conduct aero-vector si organ al fonatiei. Laringele din punct de vedere topografic este situat median in partea anterioara a gatului sub osul hioid, deasupra traheei si este acoperit de partile moi ale gatului.El se proiecteaza in dreptul vertebrelor C5-C6 la adult, la C3-C4 la copil fiind situat mai jos la batrani si mai sus la femei. Laringele are forma triunghiulara cu baza in sus si varful in jos cu trei margini si trei fete : - doua fete antero-laterale formate din osul hioid, cartilajele tiroid si cricoid, acoperite de lobi glandei tiroide, muschii fascii si piele -fata posterioara corespunde hipofaringelui caruia ii formeaza peretele anterior pe aceasta fata este proeminent, cartilajul cricoid sub forma unei umflaturi mediene, iar de o

16

parte si de alta se afla doua santuri (recesurile piriforme), prin care se scurg lichidele in timpul deglutitiei - doua margini postero-laterale in raport cu manunchiul vasculo-nervos al gatului si marginea anterioara care corespunde liniei mediene a gatului si se reliefeaza sub piele. Baza reprezinta orificiul superior al laringelui sau orificiul faringian, iar varful se continua cu traheea. Pe peretii laterali ai laringelui se afla doua perechi de plici vestibulare, iar cele doua inferioare plicile vocale.Intre cele doua plici vestibulare se delimiteaza rima vestibulara, iar intre cele doua plici vocale rima glotidica. Inervatia este data de nervul vag(recurent) si nervul laringian superior TRAHEEA Este un organ tubular situat median cu structura fibro- cartilaginoase si musculare, care continua inferior laringele.Se intinde de la vertbra cervicala C6 pana la vertebra toracala T4 unde se imparte in cele doua bronhii : bronhia principala dreapta si bronhia principala stanga. Are o lungime de 10-15 cm si un calibru de 1.6-2.cm .Prezinta un segment cervical si unul toracal Traheea este alcatuita din 15-20 cm inele cartilaginoase incomplecte, incluse in grosimea membranei traheale, care complecteaza peretele posterior, facandu-l elastic la trecera bolului alimentar. In grosimea membranei traheale este situata musulatura care prin contractia sa ii reduce calibrul.Mucoasa traheala o continua pe cea a laringelui. Vascularizatia este data de artera subclaviculara si artera toracala.Inervatia este asigurata de fibre simpatice din simpaticul cervical si toracalsi fibre parasimpaticedin vag. BRONHIILE La nivelul vertebrei T4 traheea se imparte in doua bronhii principale : dreapta si stanga.Ele patrund in plaman prin hil unde se ramifica intrapulmonar formand arborele 17

bronsic.Bronhia dreapta este mai voluminoasa mai scurta, cu traiect verticalizat, in timp ce bronhia stanga este mai subtire mai lunga si orizontala.Structura bronhiilor

principale este asemanatoare traheei, bronhiile pincipale fiind formate din inele cartilaginoase incomplecte posterior(9-10 la stanga si 5-7 la dreapta) Vascularizatia arteriala este asigurata de arterele bronsice. Sangele venos este colectat de venele bronsice care-l duc in sistemul azygos. Inervatia vegetativa provine din plexul bronho-pulmonar. PLAMANII

Plamanii sunt principalele organe ale respiratiei. Sunt doi plamanii : stang si drept, asezati simetric in cavitatea toracala de o partea si dea lata a mediastinului in cele doua cavitati pleurale. Plamanii au forma unei jumatatii de con. Culoarea lor variaza cu varsta : la fat este rosu- brun la copil gri- rozie la adult cenusiu mai mult sau mai putin inchis

Greutatea plamanilor este de 700 g pentru plamanul drept si 600 g pentru cel stang. Capacitatea totala a plamanilor este de 5000 cm 3 aer . Consistenta plamanilor este elastica, buretoasa. Fata externa a plemanilor este convexa si vine in raport cu coastele.Pe aceasta fata se fosesc santuri adanci numite scizuri, care impart plamanii in lobii.Pe fata externa a plamanului drept se fosesc 2 scizuri, una oblica (principala) si una orizontla(secundara) care incepe la mijlocul scizurii oblice.Aceste 2 scizurii impart plamanul drept in3 lobii :

18

superior,mijlociu si inferior.Pe fata externa a plamanului stang se gaseste o singura scizura-scizura oblica, ce imparte plamanul stang in 2 lobii : superior si inferior. Fata mediastrala a plamanilor contine bilul pulmonar, situat la jumatatea distantei intre virf si bazor.Tot pe aceasta fata se afla depresiunea cardiaca. Plamanii sunt constituiti din : arborele bronsic,lobuli-formatiuni piramidale situate la nivelul ultimelor ramificatii ale arborelui bronsic, ramificatiile vaselor pulmonare si bronsice, nervi si vase limfatice, toate cuprinse in tesut conjunctiv.

ARBORELE BRONSIC

Bronhiile principale patrunzand in plaman prin hil se imparte intrapulmonar la dreapta in 3 bronhii lobare : superioara, mijlocie si inferioara, iar la stanga in 2 bronhii lobare : superioara si inferioara. Bronhiile lobare se divid apoi in bronhii segmentare care asigura aeratia segmentelor bronho-pulmonare.Ele au limite, vascularizatie si patologie proprie. Bronhiile segmentare se divid in bronhiile lobulare care deservesc lobulii

pulmonari.Bronhiile lobulare, la randul lor se ramifica in bronhiile respiratorii de la care pleaca ductele alveolare terminate prin saculeti alveolari.Peretii saculetilor alveolari sunt compartimentati in alveole pulmonare. Bronhiile respiratorii impreuna cu formatiunile derivate din ele(ducte alveolare ,saculeti alveolari si alveole pulmonare) formeaza acinii pulmonari. ACINUL este unitatea morfofunctionala a plamanului.

19

Alveolele pulmonare constitue suprafata de schimb a plamanului, impreuna cu capilarele care inconjoara acinii.La contactul alveolo-capilar, care prin structura adaptata permite schimburile gazoase. Vascularizatia plamanilor este dubla : nutritiva si functionala. Vascularizatia nutritiva este asigurata de arterele bronsice,ramuri ale arterei toracale, care aduc la plaman sange si oxigen. Vascularizatia functionala se realizeaza prin trunchiul pulmonar ce aduce la plaman sange incarcat cu dioxid de carbon. Inervatia plamanilor provine din plexul bronho-pulmonar.Fibrele parasimpatice determina bronhoconstrictie si secretia glandelor din mucoasa bronsica , iar cele simpatice determina bronhodilatatie.

PLEURA

Fiecare plaman este invelit de o seroasa numita pleura.Pleura este formata dintr-o fata viscearala care acopera cei 2 plamani, patrunde in scizuri, dupa care se continua la nivelul cutiei toracice cu foita parietala care captuseste peretii tiracelui. Cele 2 foite se continua una cu cealalta la nivelul pediculului pulmonar si al ligamentului pulmonar. Intre cele 2 foite exista o cavitate virtuala, cavitatea pleurala, in care se afla o lama fina de lichid pleural.In cabitatea pleurala exista o usoara presiune negativa care obliga cele 2 foite sa stea lipite una de cealalta. Cavitatea pleurala devine reala cand intre cele 2 foite ale pleurei se acumuleaza : -sange (hemotorax) 20

-lichid (hidrotorax) -aer (pneumotorax) -puroi (piotorax) -limfo (chilotorax)

MEDIASTINUL

Este spatiul cuprins intre fetele mediale ale celor 2 plamanii, acoperiti de pleurele mediastinale.Anterior ajunge pana la stern, posterior pana la coloana vertebrala, inferior pana la diafragma, iar superior comunica larg cu baza gatului prin apertura superioara a toracelui. In mediastinul superior se gasesc: ramurile crosei aorte, cele 2 vene bronhiocefalice, nervii vagi, nervii frenici, tinusul, traheea, esofagul, lantul simpatic toracal, ultima parte a canalului toracic; In mediastinul inferior se gasesc: cordul cu vasele mari care isi au originea sau se termina la acest nivel, nervii frenici, iar pe un plan posterior: esofagul, nervii vagi, simpaticul toracal, canalulu toracic, sistemul azygos si aorta descendenta.

SCHIMBURILE GAZOASE se desfasoara in baza unor legi fizice , a mecanismelor fiziologice si a proprietatilor membranei alveolo-capilare si celulare.Ele au loc in 3 etape :

21

ETAPA PULMONARA consta in oxigenarea sangelui capilar (hematoza pulmonara) si este posibila datorita suprafetei de contact foarte mare , stratului sanguin foarte subtire si grosimii reduse a membranei alveolo-capilare.Ea se desfasoara sub guvernarea legilor fizice, datorita gradientelor presiunilor partiale ale oxigenului si dioxidului de carbon din aerul alveolar si cel din capilarele pulmonare, separate prin membrana alveolocapilara.Trecerea are loc de la presiune mare la presiune mica. ETAPA SANGUINA este reprezentata de transportul de gaze respiratorii sub doua forme : dizolvata(forma functionala cea mai importanta) si forma legata(oxihemoglobina pentru oxigen si combinatii labile sub forma de bicarbinati pentru dioxidul de carbon). ETAPA TISULARA are loc prin difuziune si consta in utilizarea gazelor la nivelul tesuturilor. Utilizarea oxigenului are loc la nivelul mitocondriilor celulare, unde prin procesele de oxidoreducere, se elibereaza dioxid de carbon, hidrogen si energie chimica.

LUCRUL MECANIC AL RESPIRATIEI

In respiratia normala de repaus, contractia musculaturii inspiratorii are loc in inspir, in timp ce expirul este in intregime un proces pasiv, determinat de reculul elastic al plamanilor si structurilor elastice ale cutiei toracice.Ca urmare, muschii respiratori efectueaza lucru mecanic doar pentru a produce inspirul. Acest lucru poate fii impartit in trei fractiuni diferite : 1.Cea necesara pentru expansionarea plamanilor impotriva propriilor lor forte elastice, numit travaliu comliant sau lucru mecanic elastic ; 2.Cea necesara pentru depasirea vascozitatii pulmonare si a structurilor peretelui toracic, numita lucru mecanic al rezistentei tisulare ; 22

3.Cea necesara pentru depasirea rezistentei opusa de caile aeriene la trecerea aerului prin interiorul plamanilor, numita lucru mecanic al rezistentei cailor aeriene.

23

I.2.2.VOLUME SI CAPACITATI PULMONARE

O metoda pentru studiul ventilatiei pulmonare este inregistrarea volumului aerului deplasat spre interiorul si respectiv exteriorul plamanilor, procedeu numit spirometriedatorita denumirii aparatului utilizat, spirometru.Exista patru volume pulmonare , diferite care adunate, totalizeaza volumul maxim pe care il poate atinge expansiunea pulmonara. Semnificatia acestor volume este urmatoarea : Volumul curent - este volumul de aer inspirat si expirat in timpul respiratie normale ( in medie 500 ml) Volumul inspirator de rezerva- este un volum suplimentar de aer care poate fi inspirat peste volumul curent (3000 ml) Volumul expirator de rezerva- reprezinta cantitatea suplimentara de aer care poate fi expirata in urma unei expiratii fortate dupa expirarea unui volum curent (1100 ml). Volumul rezidual- este volumul de aer care raman in plamani si dupa o expiratie fortata (1200 ml)

Capacitatile pulmonare sunt sume de doua sau mai multe volume pulmonare. Capacitatea inspiratorie egale cu suma dintre volumul curent si volumul

inspirator de rezerva, reprezinta cantitatea de aer pe care o persoana o poate respira pornind de la nivelul expirator normal pana la distingerea maxima a plamanilor (3500 ml)

24

Capacitatea reziduala functionala egala cu suma dintre volumul expirator de rezerva si volumul rezidual reprezinta cntitatea de aer ce ramane in plamanii la sfarsitul unei wxpiratii normale (2300 ml). Capacitatea vitala egala cu suma dintre volumul inspirator de rezerva, volumul curent si volumul expirator de rezerva, reprezinta volumul maxim de aer pe care o persoana il poate scoate din plamani dupa o inspiratie maxima (4600 ml) Capacitatea pulmonara totala ,egala cu capacitatea vitala plus volumul rezidual, reprezinta volumul maxim pana la care pot fi expasionati plamanii prin efect inspirator maxim (5800 ml) Toate volumele si capacitatile pulmonare sunt cu 20-25 % mai mici la femei decat la barbati. De asemenea, ele sunt mai mari la atleti si mai mici la persoanele astenice.Cu exceptia volumului rezidual, celelalte volume pulmonare se masoara spirometric. Pentru masurarea volumului rezidual ca si a capacitatilor care il includ se utilizeaza alte metode de masurare : metoda dilutiei sau tehnica pletismografica. Volumul respirator pe minut- este cantitatea totala de aer deplasata in arborele respirator in fiecare minut si este egala cu produsul dintre volumul curent si frecventa respiratorie ( volum curent- 500 ml ; frecventa respiratorie- 12 respiratii / minut) fiind egal cu 6l/ minut. In diferite conditii fiziologice si patologice, aceste valori se pot modifica foarte mult. Ventilatia alveolara- este volumul de aer care ajunge in zona alveolara a tractului respirator in fiecare minut si participa la schimburile de gaze respiratorii.Valoarea medie este 4,5-5 l/min, deci nu mai o parte din volumul respirator pe minut. Restul reprezinta ventilatia spatiului mort ( aer care umple caile aeriene pana la bronhiile terminale)

25

ventilatia alveolara este unul dintyre factorii majori care determina presiunile partiale ale oxigenului si dioxidului de carbon in alveole.

26

II 1.1. DEFINIRE ANATOMO- CLINICA SI FUNCTIONALA Termenul de bronhopneumopatie obstructiva cronica (BPOC) se refera la pacientii cu bronsita cronica si pacientii cu emfizem pulmonar. Astmul bronsic intricat cu bronsita cronica si emfizem pulmonar este in mod obisnuit inclus in sindromul de BPOC. Bronsita cronica(BC)- este o boala a bronhiilor mari si mici care se caracterizeaza clinic printr-un sindrom bronsic cronic cu o vechime de cel putin 2-3 ani, ale carui semne clinice tusea si sputa sunt prezente cel putin 3 luni pe an. Hipersecretia de mucus in bronhii reprezinta un element definitoriu al bolii. Poductia crescuta si sustinuta de mucus se datoreaza alterarii structurilor bronsice care secreta mucusul : glandele submucoase si celule caliciforme.Aceste structuri se modifica aproape caracteristic in bronsita cronica (BC) : 1. Stratul glandular submucos din bronsiile mari cartilaginoase, creste in grosime, datorita cresterii numarului si dimensiunilor celulelor secretoare de mucus. 2. Numarul celulelor caliciforme creste de-a lungul mucoasei bronhiilor mari iar in bronsi se produce practic o metaplazie caliciforma ( normal, volumul total al celulelor caliciforme este mult mai mic decat volumul glandelor submucoase. Prezenta unei cantitati excesive de mucus in caile aeriene se asiciaza in bronsita cronica cu inflamatia cailor aeriene si obstructia lor permanenta si progresiva. a) Inflamarea cronica a cailor aeriene-(celule inflamatorii in mucoasa si peretele bronsic, hipertrofia stratului muscular apoi fibroza

submucoasa, edem in

peribronsica) este un fenomem cu efecte clinice vizibile in special la nivelul bronhiilor mari- care sunt principalele relizaoare ale sindromului bronsic cronic ( bronsita cronica simpla). Inflamatia cronica favorizeaza infectiilor bronsice repetate (bronsita cronica

27

recurent purulenta ) si la o parte din pacienti bronhospasmul episodic ( bronsita cronica astmatiforma). b) Obstructia permanenta si progresiva- a cailor aeriene mici prin mucusul filent produs de celulele caliciforme si prin inflamarea cronica a peretelui acestora care produce un sindrom obstructiv cronic progresiv si putin reversibil care este marca bronsitei cronice obstructive. Astfel boala cailor aeriene mici contribuie la tabloul clinic al Bc prin sindromul obstructiv cronic si progresiv pe care-l genereaza. Afectarea cailor aeriene mici in cardul bronsitelor cronice se realizeaza progresiv, datorita persistentei factorlor cauzali. Ea devine clinic manifesta de obicei dupa varsta de 40 ani sub forma unei dispnei progresive de efort si repaus agravata in perioadele cu tuse si expectoratie. Emfizemul pulmonar (EP)- se caracterizeaza prin dilatarea permanenta si

anuala a cailor aeriene situate distal de bronsiole terminale. Privita cu lupa, spatiile alveolare sunt cu mult peste dimensiunea normala (100-150 ) atingand 2-3-4 mm sau depasind aceste dimensiuni (2-5 cm). Modificarile cailor aeriene astfel dilatata consta in distigerea peretilor alveolari, scaderea suprafetei totale alveolare si pierderea de capilari pulmonare. Tesutul interstitial pulmonar nu este modificat, iar leziunile de bronsiole pot sa lipseasca. Distributia intrapulmonara a acestei leziuni este de doua tipuri : Centrolosulara, dominantei in lobii superiori Panacinara (panlobulara ) dominanta in lobii inferiori.

Efectele fiziopatologice ale leziunilor de emfizem constau in : 1.Reducerea capacitatii de transfer a gazelor prin membrana alveo-capilara ; 2. Reducerea reculului elastic al plamanului. 28

3. Cresterea colapsului cailor aeriene in expir, in principal obstructia de cai aeriene mici. Emfizemul pulmonar, este o boala definita anatomica alveolara, se asociaza constant cu un sindrom obstructiv de cai aeriene. Clinic boala se caracterizeaza prin dispnee progresiva, dar aparitia dispneei se produce numai dupa ce o cantitate mare de tesut pulmonar este distrusa. Astmul bronsic(AB)este definit ca fiind un sindrom clinic caracterizat prin

reeucerea generalizata, variabila si reversibila a calibrului bronhiilor, cu crize paroxustice de dispnee expiratoriesi roluri sibilante. Dispneea paroxistica este consistenta a trei factori care induc

bronhostenoza : edemul mucoasei bronsice, hipersecretia si spasmul. Pentru afirmarea diagnosticului de astm bronsic sunt necesare cel putin trei din urmatoarele cinci criterii antecedente alergice personale sau familiare debutul crizei inainte de 25 de ani sau dupa 50 de ani dispnee paroxistica expiratorie si frecvent vespero- nocturna reversibilitatea crizelor sub influenta corticoizilor sau simpaticomimeticelor perturbari ale volumelor plastmatice si ale debitului expirator ( in special scaderea v.e.m.s.) La persoanele susceptibile inflamatia cronica a cailor aeriene produce simptome care sunt asociate cu obstrctia difuza (cam la toate bronsiolele) dar variabila adesea reversibila spontan sau prin tratament si determina o crestere a reactivitatii cailor aeriene la o varietate de stimuli.

29

II.1.2. ETIOLOGIE

Etiologia este multifactoriala.La producerea acestor boli pot contribui urmatorii factori: fumatul; inhalarea cronica a diferitilor iritanti bronsici(atmosferici, profesionali); infectiile bronsice; alergiile; factorii genetici.

1.Fumatul poate produce toate tipurile de leziuni intanlite in aceste bloi. Efectele fumului de tutun asupra structurilor pulmonare sunt multiple : a)Stimuleaza secretia bronsica de mucus, mai ales prin hipertrofia si hiperplazia glandelor mucoase.O mare proportie din fumatori au manifestarile unei bronsite cronice simple. b)Inhiba miscarea cililor bronsici si activitatea macrofagelor alveolare determinand o scadere a rezistentei bronsice la infectii. c)Favorizeaza acumularea macrofagelor si neutrofilelor in jurul cailor aeriene distale, elibereza enzime protolitice din mecrofagele alveolare si din neutrofilele din peretiicailor aeriene mici si tesutul alveolar si inactiveaza antiproteazele care exista normal in tesutul pulmonar. d)Fumatul de tigari stimuleaza receptorii de iritatie din submucoasa bronsiilor,ducand la o reactivitate bronsica crescuta , spasmul muschilor netezi bronsici si tablou clinic de bronsita asmatiforma. 30

Cumularea tuturor acestor actiuni in timp determina un sindrom obstructiv cronic progresiv de cai aeriene. Acesta poate fii cuantificat prin aprecierea gradului de dispnee si prin ritmul scaderii anormale a V.E. M.S.-ului. 2.Rolul poluarii atmosferice a fost demonstrat experimental, expunerea la NO2 si SO2 producand bronsiolita la animale.La om exacerbarile sindromului bronsic si sindromului obstructiv de cai aeriene intrapulmonare apar in momentul de de mare poluare atmosferica cu praf, ozon si SO2. Unele ocupatii sunt factorii de risc.Astfel muncitorii expusi la praf organic si anorganic din industria materialelor plastice si a bumbacului, maturatorii, viticulatorii, fermierii, muncitorii din industria materialelor de constructii fac mai frecvent BPOC. Inhalarea iritantilor bronsici stimuleaza secretia de mucus, diminua clearence-ul muco-ciliar si scad rezistenta la infectii. 3.Infectiile acute bronsice sunt frecvente la pacientii cu BPOC si sunt asociate cu o mortalitate mai mare decat in populatia normala. Etiologia acestor infectii acute bronsice este de mai multe ori mixta-initial virala si apoi bacteriana la aceelasi pacient.Cele mai frecvente microorganisme care produc infectii acute bronsice la pacientii cu BPOC sunt : H influenze, branliamela catarralis, pneumococul, rinuvirusuri si micoplasma. Infectiile repetate produc inflamatii bronsice, agraveaza obstructia si distructi tisulara bronsica si alveolara. 4.Alergenele induc formarea de anticorpi imunoglobuline.Imunoblobulinele E (IgE) adera selectiv de bazofilele din sange si tesaturi, la special la nivelul mucoaselor, deci si a bronhiilor.La contactul cu alergenul , cuplul IgE-celula bazofila bronsica declanseaza 31

reactia

alergica

(antigan-anticorp),

cu

eliberarea

de

mediatori

chimici

bronhoconstrictori : acetilcolina ,histamina, brandichinina si aparitia crizei de astm : Cele mai obisnuite alergene sunt : - polenul - praful de camera - parul si scuamele de animale - fungii atmosferici - unele alergene alimentare(lapte, oua, carne) - unele medicamente(acidul acetilsalicilic, penicilina, aminofenazona, unele produse microbiene) 5.Factorii genetici au rol adesea esential in afectiunile pulmonare cronice obstructive. Efectele fiziopatologice ale factorilor genetici constau in prezenta unui mucus vascos si infectii bronsice repetate cu: pseudomonas, stafilococ si haemophylus influenzae.Se produc astfel la nivelul pulmonar obstructii, bronsictozii, atelectozii, abcese si fibroze. La majoritatea pacientilor cu BPOC etiologia este multifactoriala si in cadrul acesteia, factorul genetic poate fii luat in discutie cand se constata aglomerari familiale de BPOC si cand boala afecteaza un adult tanar.

32

II.2.BRONSITA CRONICA (BC)

TABLOUL CLINIC Formele clinice de BC dupa prezenta si asocierea la sindromul bronsitic cronic a

sindromului de obstructie de cai aeriene. Se pot astfel deosebi mai multe tipuri clinice de boala : 1. Bronsita cronica simpla pacientii au varsta medie de 40 de ani .La inceput tusea este mai frecventa dimineata (pacientul face toaleta bronsica), apoi este prezenta si in cursul zilei si seara. Expectoratia este mucoasa, dispneea absenta si testele ventiltorii uzuale normale. La examenul fizic se pot auzi raluri bronsice ranfante, sibilante sau subcrepitante. 2. Bronsita cronica recurenta purulenta- sindromul bronsic cronic este mai prelungit, iar expectoratia este mucopurulenta in legatura, de cele mai multe ori, cu infectii acute suprapuse.Asocierea clinica a sindromului obstructiv bronsic este rara si posibila in perioada de acutizare bronsitica 3. Bronsita cronica obstructiva- se caracterizeaza anatomic prin leziuni ale bronsiilor mari si mici iar clinic prin sindromul bronsitic cronic asociat sindrom obstructiv de cai aeriene cronic si progresiv Boala se manifesta prin dispnee progresiva expir prelungit cu durata eliminrii fortate a capacitatii vitale (>5 secunde raluri sibilante numeroase, difuze wheezing bilateral( obstructie la nivelul bronsiilor mari) raluri sibilante fine in expir 33 cu un

raluri crepitante uscate in prima parte a inspirului sau expir (obstructia bronsiilor mici)

semne de hiperinflatie( respiratie diminuata, hipersonorizata, murmur vezicular indepartat in sindromul obstructiv sever Dispneea apare de obicei dupa varsta de 40 de ani si atinge gradul III si IV dupa 60

de ani. Scaderea VEMS-ului se produce cronic si progresiv (40-70 ml/an) 4. Bronsita cronica astmatiforma- este o forma paricilara a bronsitei cronice obstructive caracterizate prin variatii mari ale VEMS-ului pe fondul unei scaderi constante si progresive a acestuia, cu un ritm de 40-75 ml/an. Ea apare la persoane cu hiperreactivitate bronsica la stimuli iritanti de natura diferita, dar mai ales la infectii acute respiratorii . Tabloul clinic consta in semne de bronsita cronica recurenta purulenta, cu sindrom obstructiv astmatiform in perioadele de recurenta ale bronsitei si cu dispnee de efort intre aceste perioade, expresia obstructiei cronice progresive a cailor aeriene mici. Bronsita obstructiva se complica cu emfizemul centrolobular, dispozitia acestuia fiind

predominanta in lobii superiori. Asocierea se produce insidios si realizeaza tabloul BPOC.

34

II.3. EMFIZEMUL PULMONAR (EP)

TABLOU CLINIC

Simptomul principal in EP este dispneea. Ea apare dupa ce o parte importanta din tesutul pulmonar este distrusa. Dispneea este progresiva in efort (gr.I-III) si in final in repaus (gr.IV) care luandu-se bine cu gradl de scadere al VEMS-ului. Tusea este absenta, minima sau episodica si expectoratia este nesemnificativa. La examenul fizic sindromul emfizematos cuprinde : semne care arata hiperinflatia si pierderea de tesut pulmonar ; semne de obstructie a cailor aeriene ; eventual semne de butoi cu diametrele

generale. La inspectie, toracele este dilatat, in forma

anteroposterior si transvers marite , fosele supraclaviculare pline, gatul scurtat prin ridicarea domurilor, limitarea miscarilor toracelui in inspir profund anteroposterior). Este prezenta o dispnee expiratorie cu buzele protruzionate) La percutie este evident un sindrom de hiperinflatie pulmonara, hipersonoritate difluza, matitatea cardiaca absoluta disparuta, matilitatea hepatica micsorata, limita inferioara- posterioara a sonoritatii pulmonare coborata, limitarea excursiilor diafragmelor. La ascultatie expirul semnificativ prelungit, diminuarea murmurului vezicular si rare raluri bronsice,in special sibilante inalte la sfarsitul expirului sau crepitante uscate in prima parte a inspirului. Adresea, bolnavii cu emizem sever, scad progresiv in geutate, probabil prin hipoxie cronica. (lateral si

35

II.4. ASTMUL BRONSIC (AB)

TABLOU CLINIC

In functie de severitatea manifestarilor, se deosebesc: astmul cu accese intermitente astmul cronic starea de rau astmatic Astmul cu accese intermitente- este forma tipica de astm, cu dispnee paroxistica.Se intalneste in special la copii, adolescenti sau adulti tineri si are o componenta alergica importanta. Este criza de astm data de alergenul inspirat.Criza se instaleaza in cateva minute si prezinta : dispnee predominant expiratorie tuse variabila wheezing

In istoricul pacientilor un element caracteristic este periodicitatea simptomelor.Accesele de dispnee paroxistica expiratorie apar cu periodicitate imprevizibila.La intervale de saptamani sau luni. Criza astmatica dureaza de la cateva minute pana la ore. Ceeaza spontan, dar cel mai frecvent prin medicatie. Accesele de astm se produc cel mai frecvent noaptea. La examenul fizic pacientul prezinta : dispnee predominant expiratorie , o frecventa a respiratiilor 20-30 pe

36

minut. Terminrea accesului astmatic se face progresiv in cateva zeci de minute, dispneea scade in intensitate. Wheezingul devine din ce in ce mai putin perceptabil iar tusea capata caracter productiv. Astmul cronic este o forma de astm bronsic cu istoric vechi, la care s-a dezvoltat obstructie respiratorie severa. Se intalneste la pacientii cu varsta peste 30-40 de ani si la persoanele varstnice. Pacientii au dispnee de efort si tuse neproductiva.Pe acest fond de discomfort respirator apar accesele astmatice tipice adresea severe sau starea de rau astmatic. Dupa accesele astmatice care cedeaza greu la medicatie pacientii nu se recupereaza complect si necesita medicatie astmatica cronica.

Tabloul clinic al crizei de astm bronsic Astmul bronsic este o criza de dispnee paroxustica expiratorie provocata de stinoza functionala spastica a bronhiilor.Bronhospasmul se datoreaza contractiei musculaturii edemului mucoasei bronsice si hipersecretiei bronsice, fenomene care duc la obstructia bronsica, ce stinghereste in special eliminarea aerului in expiratie. Criza de astm bronsic incepe de regula brusc, survine frecvent noaptea. Poate apare si ziua dupa o sete abundenta, expunere la pulberi, polenuri, vapori, ceata, dupa o colica hepatica. Accesul este precedat uneori de o stare prodromala : stranut, hidroree nazala, tuse uscata, lacrimare, gadilituri in gat si greutate bdominala (aura asmatica). Criza de astm se caracterizeaza prin brahipnee cu expiratie fortata,(laborioasa si zgomotoasa) suieratoare wheezing. Incepe cu senzatii de lipsa de aer, greutate la expulzarea aerului din plamani in timpul expiratiei. Pacientul merge la feresctra isi desface bratele ca sa introduca mai mult aer, este infricosat, acoperit de transpiratii reci, palid, cronotic sau ramane in ortopnee

37

(pozitia sezand) cu capul inclinat spre spate si sprijinit in mainii. Faciesul expima spaima si setea de aer : exoftalmice, gura intredeschisa.. Dupa minute sau ore, apare o tuse seaca, apoi umede si expectoreaza o sputa albicioasa, filenta, lipicioasa, cu mici grunjuri opaline sau filamente de mucus concomitent respiratia se normalizeaza. Criza are durata variabila ore -3 ore si se termina relativ brusc. Starea de rau astmatic. Se caracterizeaza prin crize de astm continuu( fara pauze intre ele) care dureaza cel putin 24 fe ore fiind insotite de insuficienta respiratorie si refractare la bronhodilatatoare.Evolueaza spre moarte in absenta tratamentului adecvat.In urma examenului fizic se constata : torace destins, hipersonoritate, expir prelungit. :La examenul radiologic se observa

hipertransparenta pulmonara.

38

II.5 BRONHOPNEUMOPATIA CRONICA OBSTRUCTIVA (BPOC)

De cele mai multe ori tabloul clinic al BPOC debuteaza dupa 40 de ani, cu toate ca este probabil ca bronsita crnica simpla si sindromul obstructiv latent in caile aeriene mici sa se instaleze mai devreme. Pacientii acuza tuse si expectortatie mucoasa sau mucopurulenta si dispnee progresiva. Tusea si xpectoratia pot fi agravate de infectii respiratorii superioare, expunere la iritatii atmosferice sau numai de efort, tinde sa creasca progresiv. Pot apare si perioade bronhospastice, VEMS-ul, urmarit pe spirometrii seriate, scade in medie cu 40-80 ml pe an. Gradarea dispneei se face in 4 etape, care corespund la o anumita scadere a VEMS si la o speranta de viata din ce in ce mai mica. Dispneea de gradul I apare la eforturi mari (valoarea VEMS in jur de 2 l) Dispneea de gradul II apare in cursul activitatilor curente ; VEMS-ul este de aproximativ 1.2-1.5 l iar speranta de viata este in medie de 10 ani; Dispneea de gradul III este perceputa la eforturi mici ( spalat, imbracat, in timpul mesei) VEMS este de aproximetiv 1 l, iar in speranta de viata este 4 ani ; Dispneea de gradul IV este o dispnee de repaos, cu VEMS- ul scazut catre 0.5-0.75 ; speranta de viata este de 2 ani Varsta medie la care pacientul cu BPOC se situeeaza intr-un anumit grad de dispnee depinde de rata asnuala a scaderii VEMS-ului. Daca aceasta rata se situeeaza in jurul cifrei de 40-45 ml/an, valoarea de 1000 ml a VEMS-ului este atinsa la 60-65 de ani, ppe cand o rata a scaderii de cate 75 ml/ an face ca pacientul respectiv sa sufere de dispnee de gradul III-IV in jurul varstei de 55 de ani. La uni pacientii scaderea anuala a VEMS

39

este mai greu de apreciat datorita variatiilor mari ale acestuia de la un puseu bronsitic la altul si de la un an la altul. Boala fiind progresiva, obstructia cailor aeriene se agraveaza inexorabil, iar rata scaderii VEMS-ului si deci speranta de viata(evaluarea prognostica) pot fi apreciate dupa o supraveghere a pacientului, etalata pe o perioada de 5 ani Complicatiile prioncipale ale BPOC ca insuficienta respiratorie, hipertensiunea pulmonara si cordul pulmonar, apar de obicei dupa varsta de 55-60 de ani si se asocieaza cu dispnee de gradul III-IV si VEMS de 0.5-1 l

40

II.6.PROGNOSTICUL BRONSITEI

CRONICE,

EMFIZEMULUI, ASTMULUI SI AL BPOC

Prognosticul este variabil, in raport cu forma clinica , etapa evoltiva si existenta complicatiilor.El se aprecieaza dupa criterii clinice, gradul de scadere a VEMS ului si felul complicatiilor. Semnele clinice- de prognostic sever sunt : respiratorii, cardiovasculare si neuropsihice. Dintre semnele respiratorii de obstructie severa, mai importante sunt : tahipneea cu expir prelungit, cu buzele protruzionate ; contractia excesiva a muschilor respiratori accesori (sternocleidomastoidieni, scalen, trapez) diafragme coborate, imobile ; diminuarea pana la disparitie a zgomotelor respiratorii, wheezing in inspir si expir, de intensitate scazuta ; cionoza in repaos.

Semnele cardiovasculare sunt : tahicardie, alte aritmii cardiace ; hipertensiune arteriala la un pacient nehipertensiv pulsul paradoxal modificarile EKG de hipertrofie ventriculara dreapta.

41

Semnele neuropsihice expresia unei suferinte cerebrale prin insuficienta respiratorie, pot fi de asemenea elementele unui prognostic sever : somnolenta, apatie, confuzie. Modificarile vemtilatorii- care indica un prognostic prost sunt : VEMS-ul< 1 l si o durata de eliminare a capacitatii vitale fortate mai mare de 5 secunde. De obicei, dispneea de efort se coreleaza cu un VEMS scazut sub 50% din valoarea normala, iar dispneea de decubit cu un VEMS<25% din normal. Cordul pulmonar se coreleaza cu un VEMS <25 % din normal in forma de BPOC cu predominanta emfizemului, dar poate apare si la valori ale VEMS-ului cuprinse intre

25-50% din normal in forma cu predominanta bronsitei. In astmul bronsic prognosticul de viata este bun dar cel de vindecare este rezervat. Complicatiile- insuficienta respiatorie, hipertensiunea pulmonara si cordul pulmonar sunt semne de prognostic prost. Supravietuirea in BPOC este apreciata la 5-13 ani din momentul diagnosticului. Dupa primul episod de insuficienta respiratorie severa mor 60% din pacienti in urmatorii 2 ani. Asocierea cordului pulmonar duce la o mortalitate de 50 % in 5 ani la pacientii cu repetate decompensari drepte. Datorita identificarii indicatoarelor prognostice in BPOC si dovedirii valori lor in aprecierea unei evolutii nefavorabile, este bine ca pacientii cu BPOC sa fie examinati clinic la 1-3 luni, controlindu-se periodic sau in cursul exacerbarilor acute modificarile radiologice cardiopulmonare, asoectul electrocardiogramei si dozarile gazelor sanguine .

42

III.1. INVESTIGATII MEDICALE

PROBE FUNCTIONALE ALE APARATULUI RESPIRATOR

Efectuarea proceselor functionale ale aparatului respirator urmareste determinarea modului in care aceasta satisface nevoile organismului in stare de repaus sau in conditiile unei suprareincarcari dunctionale. Aceste examinari scot in evidenta cazurile incipiente la limita cu tulburari putin evidente. Contribuie la determinarea patogenezei insuficientei respiratorii si ajuta la stabilirea capacitatii de munca a pacientilor.

43

III.1.1. SPIROMETRIA

Explorarea ventilatiei pulmonare se poate face cu ajutorul spirometrului Tehnica : informarea pacientului pregatirea fizica a pacientului efectuarea in repaus (nu dupa efort) pozitie sezand pe scaun degajarea toracelui de inbracaminte care ar putea stanjeni aplicarea pensei nazale efectuarea unei inspiratii maxime din aerul artmosferic expiratia fortata maxima in spirometru prin tubul de cauciuc prevazut la capatul liber cu un tub de plastic dezimfectat. Efectuarea a 3-4 determinari succesive luandu-se obisnuita (nu medic valorilor) Cu ajutorul spirometrului se pot determina ; volumul aerului circulant, aerul complementar, aerul de rezerva precum si capacitatea vitala a plamanilor. in consideratie cifra maxima

44

III.1.2. SPIROGRAFIA

Permite urmatoarea dinamicii ventilatorii. Cu ajutorul ei se pot executa toate masuratorilor ventilatorii statice si dinamice. Se poate determina capacitatea de

adaptare a functiilor respiratorii la nevoile energetice ale organismului, atat in stare de repaus cat si in timpul eforturilor. Spirograful Knipping este format dintr-un spirometru asociat cu un himograf pentru inregistrari continue. Spirometrul este intercalat intr-un circuit inchis, impreuna cu un barbotor cu hidrat de potasiu pentru fixarea bioxidului de carbon, cu ventile pentru orientarea aerului in sens unic in timpul inspiratiei si expiratiei, cu un sistem de racire a aerului precum si cu o masca sau piesa bucala prin care se cuprinde si pacientul in circuit. Pacientul inspira din spirometru si expira in vasul hidrat de potasiu, care absoarbe bioxidul de carbon din aerul expirat. Aparatul poate fi alimentat prin butelii de oxigen. Miscarile verticale ale cilindrului mobil al spirometrului sunt inregistrate cu ajutorul himografului. Determinarea volumelor respiratorii Dupa o respiratie obisnuita de 20-30 secunde pacientul este solicitat sa faca o inspiratie complecta (maximala) urmata imediat de expulzarea maximala a aerului din plamani. Pacientul este racordat la aparat prin masca sau piesa bucala. In ultimul caz se penseaza nasul pacientului pentru a nu scapa aerul pe aceasta cale. Se repeta respiratia normala de mai multe ori, pana cand se obtin 3 valori maxime egale. Se masoara cu centimetrul distantele extreme ale curbelor si se

inmulteste cu factorul de conversiune al aparatului. Valorile obtinute in ml de aer se 45

corecteaza la temperatura corpului, presiunea atmosferica si saturatia cu vapori de apa (BTPS). Curba inscrisa cu ajutorul spirografului poarta numele de spirograma. Analizand curbele obtinute se pot calcula urmatoarele valori : Capacitatea vitala a plamanilor- reprezinta cantitatea de aer expulzat din plamani intr-o expiratie fortata dupa o inspiratie profunda. Valorile variaza intre 3500- 5000 ml in functie de varsta, inaltime, sex si grad de antrenament. Capacitatea vitala a plamanilor este alcatuita din 3 valori : 1. Volumul curent este cantitatea de aer mobilizat in cursul unei inspiratii sau expiratii de repaus. Valoarea lui este de 500- 600 ml 2. Volumul inspirator de rezerva (aerul complementar) este cantitatea de aer care mai patrunde in plamani peste volumul curent in cursul unei inspiratii fortate. Valoarea este 1500-2000 ml. 3. Volumul expirator de rezerva este cantitea de aer se mai poate expulza din plamani, peste volumul curent, in urma uneio expiratii fortate .Valoarea este de 800-1500 ml Suma volumului curent cu volumul de rezerva inspirator constituie capaciatea inspiratorie si reprezinta 70% dibn capacitaea vitala : Volumul ventilatiei de repaos- sau debitul ventilator pe minut- se obtine inmultind volumul curent cu frecventa ventlatorie. Valorile ideale variaza intre 5-8 litrii/ minut in functie de varsta, sex, tabel si antrenament. Consumul de oxigen pe minut- reprezinta volumul de oxigen retinut in singe din volumul de aer ventilat intr-un minut Volumul expirator maxim pe secunda- (VEMS) este volumul maxim de aer pe care pacientul ce poate expira, in prima secunda a unei expiratii fortate si maxime,

46

dupa o inspiratie maxima. Acesta determinare oglindescte gradul de permeabilitate bronsica si de elasticitate pulmonara Ventilatia maxima- este volumul de aer care poate fi ventilat pe minut. Din valoarea VEMS-ului se poate calcula valoarea maxima a ventilatorie in efortul maxim care este considerat ca 30 / minut.

47

III.1.3. ANALIZA GAZELOR DIN SINGE

Cantitatea de oxigen si dioxd de carbon din singele arterial, ca si presiunea partiala a acestor gaze in singe furnizeaza relatii importante privind eficienta functiei globale pulmonare. Determinarea cantitatii de oxigen in singe se poate face prin metode clinice si fizice.Pentru metoda clinica recoltarea singelui se face evitand contactul cu aerul

atmosferic. Determinarea se poate fae si cu microechipamntul Astrup in care se recolteaza singe capilar in tuburi heparinitate livrate odata cu aparatul. Cu acesta se poate determina si presiunea acestor gaze. Determinarea cantitatii de oxigen in singe prin metode fizice pe cale nesingerinada) se face cu ajutorul oximetrului care se aplica pe pavilionul urechii.Determinarea

continutului de bioxid de carbon al singelui arterial se face cu aceeasi tehnica. Valorile normale se situeaza in jur de : -20 vol. De oxigen la 100 ml singe(20 vol% O2 - 53-57 vol % CO2( sau 27 m Eq/ litru Presiunea partiala a celor doua gaze este diferita in aerul atmosferic, in aerul alveolar, in singele venos si arterial.Presiunea O2 este mai mare in aerul atmosferic decat in aerul alveolar, singele venos si arterial.Presiunea CO2 este mai mica in aerul atmosferic decat in aerul alveolar, singele venos.

48

III..4. METODE DE EXAMINARE RADIOLOGICA

Radiodiagmosticul aparatului respirator se bazeaza pe contrastul natural care exista la acest nivel,realizat de continuul aerian al plamanului si opacitatile pe care le dau organele mediatisnale si coastele. Metodele cele mai folosite ale radiatiilor rntgen sunt

urmatoarele : radiocopia, radiografia si tomografia Radioscopia toracica Este un examn larg folosit, care permite o orientare generala sub incidente diferite ; se pot observa in timpul examenului radioscopic miscarile toraclui si diafragmei si ale mediastinului.Imaginea radioscopica este o imagine dinamica ce permite studiul functional. Se examineaza imaginea formata pe un ecran fluorescent prin expunerea partii examinate intre ecran si razele X ( rntgen) EXAMENUL RADIOGRAFIC Aparatura necesara pentru efectuarea de radiografii pulmonare trebuie sa posede un generator puternic un tub rezistent.Pentru aceasta tehnica se inregistreaza pe o suprafata fotografica sensibila partea din corp expusa la razele X. Examenul pacientului se face, in general, in pozitie ortostatica (in radiografii pulmonare). In cazul in care pacientii prezinta o stare generala alterata astfel incat nu se pot mentine prin propriile lor forte in aceasta pozitie, vor trebui ajutati , asezandu-i pe un scaun cat mai adaptat pentru radiografieri.

49

EXAMENUL TOMOGRAFIC Se utilizeaza in patologie pulmonara pentru disocierea leziunilor care se suprapun , pentru descoperirea leziunilor mici, pentru confirmarea unei imaginii suspecte aparuta pe radiografiile standard. Tomografiile pot fi executate in plan frontal, sagital sau transversal.Prin tomografie se obtine radiografia unei felii foarte subtiri din organul examinat, la o profunzime dorita. Se bazeaza pe principiul deplasarii simultane a filmului si casetei in jurul unei axe.

50

III.1.4.1. SEMIOLOGIA RADIOLOGICA TORACO-PULMONARA

Consta in cetarea elementelor anatomice care pot fii modificate in diferite afectiuni. - Se va examina toracele: prezenata sau absenta, precum si modificarile de forma uneia sau a ambelor clavicule, coastele ca numar ,forma si structura. - Plamanii se examineaza dupa un plan in care se va avea in vedere: 1.Forma campurilor pulmonare.Afectiunile care determina reactii parenchinului pulmonar sau, la nivelul pleurei ,modificari de forma si contururi, cu asimetrie patologica a ariei de protectie pulmonara. 2.Dimensiune si pozitie .Campul pulmonary poate fii marit prin dislocarea mediastinului, pe partea opusa, in cazul emfizemului compensator a unei scoleoze toracale. Campul pulmonar poate fii redus, cand mediastinul este deplasat de partea respective,prin exudat pleural,pneumotorax sau prin atilectazie de aceeasi parte. 3.Transparenta pulmonara.Orice modificare in plus sau in minus,produsa la nivelul lilului sau al desenului pulmonar, da semene radiologice ce pot conduce la natura procesului patologic, localizarea acestuia si aprecierea extensiei sale. -HILUL PATOLOGIC. Hilul mare apare in insuficienta cardiaca,in inflamatii specifice(tuberculoza pulmonara)sau nespecifice (pneumonie, gripa). Hilul mic devine aproape invizibil in hipoplazia arterei pulmonare sau este aparent mic in enfizemul pulmonar, cand este acoperit de mediastin. - DESENUL PULMONAR este diminuat sau disparut in enfizem sau pneumotorax. Reducerea transparentei pulmonare se datoreaza aparitiei unor opacitati patologice, care trebuiesc studiate ca forma ,dimensiune, intensitate, structura,contururi si situatie.

51

IV.1.TRATAMENTUL BRONSITEI CRONICE ,EMFIZEMUlLUI, ASTMULUI SI BPOC Profilaxia acestor boli se adreseaza factorilor etiologici:fumatul,poluare atmosferica,unele ocupatii,unii factori transmisibili ereditari,infectiile bronhopulmonare .Dintre acestia fumatul este factorul etiologic cel mai frecvent pentru aceste boli. Toate persoanele expuse la unul sau la mai multi factori etiologici au risc crescut si trebuie evaluate prin spirometrie.Demonstrarea unei rate anuale de scadere a VEMSului>30ml identifica indivizi cu risc crescut pentru a face BPOC . Obiectivele recuperatorii in BPOC constau in ameliorarea sindromului obstructive si cresterea capacitatii de efort.

52

IV.1.A.REDUCEREA IRITATIEI BRONSICE 1.Intreruperea fumatului este utila la orice virsta. Prin aceasta masura productia de mucus si rata de scadere a VEMS-ului se micsoreaza. Sevrajul tabagic se poate usura utilizand guma de mestecat cu nicotina ,plasturi cu nicotina . Sunt unele materiale educative ,elaborarea unor programe specifice contra fumatului, chiar hipnoza. Intreruperea fumatului, chiar la o varsta mai inaintata(60-65 de ani)este un mijloc therapeutic profilactic si curative fundamental in BPOC. 2.ELIMINAREA DIN MEDIU A FACTORILOR POLUANTI: in special a profilului si a diversilor aerosoli(insecticide, deodoranti, spray-uri pentru par) diminua iritatia bronsica si poate intarzia progresia bolii. 3.PROFILAXIA INFECTIILOR VIRALE SI BACTERIENE este o masura utila, in special in bronsiata obstructive sau asmatiforma sau la persoanele cu complicatii pulmonare sau cardiace repetate.Ea se realieaza prin: -vaccinarea anuala antigripala; -vaccinarea antigripala din timpul epidemiilor sau tratament profilactic antiviral; -imunoterapie prin administrarea de agenti imunostimulatorii de tipul Bronho-vaxom. Disponibil sub forma de comprimat de 3,5 mg (pentru copii) si 7 mg(pentru adulti) contine lizat bacterian liofilizat de Haemophilus influenzae,Diplococcus pneumoniae, Klesiella pneumoniae si ozaenae, Stephyloccus aureus,Strptococcus pyogenes si viridans, Nelleria catarrhalis. Este indicat in prevenirea infectiilor recurente ale cailor respiratorii si exacerbarii infectiilor acute din bronsitele cornice.Ca medicatie in tratamentul infectiilor acute ale cailor respiratorii. In urma administrarii acestui produs s-a observat o crestere a ratei limfocitelor T circulante, a imunoglosulinelor A (IgA) salivare, reactiei limfocitelor mixte si a raspunsului imun nespecific. Tratamentul preventiv si terapia de consolidare cu produsul Broncho-vaxom consta in administrarea unei comprimat pe zi pe stomacul gol,timp de 10 zile consecutive timp de 3 luni. 53

Se indica repetarea binala a curie (toamna si primavera)timp de 3 ani consecutive,eventual vaccinare antipneumococica la 4-6 ani,tratamentul focarelor de infectii de la nivelul gurii si al cailor respiratorii extratoracice. Amigdalectomia este necesara numai daca focarul este necesara numai daca focarul migdalian este suparat sau infectia repetata nu poate fii controlata cu antibiotice.Uneori dupa amigdalectomie intempestiva se poate agrava sindromul obstructive sau declansa un atac de astm bronsic. 4.TRATAMENTUL REFLEXULUI GASTROESOFAGIAN Boala de refux gastroesofagian este un sindrom caracterizat prin regurgitarii acide ,in special nocturne. Acidul gastric refulat poate declansa boli ale unor organe aflate la mare distanta de esofag. Astfel se pot declansa: - cboli infecto-alergice - micoze - rinofaringite - vegetatii si adenoidite - laringite - faringite - glosite - amigdalite - traheite - bronsite - astm bronsic Boala de reflux gastroesofagian poate fii tratat cu: -Antihistaminice H2 Blocheaza electiv receptorii histaminici H2 din mucoasa gastrica ,implicati in secretia acidului clorhidric. Substantele active sunt: -cimetidina.Produse farmaceutice :Cimetidin comprimate de 200 mg -ranitidine.Produse farmaceutice :Ranitidin comprimate de 150 mg ;Zantac comprimate de 75 mg sau 150 mg sau 300mg si fiole injectabile de 50 mg/2ml. - famotidina. Produce farmaceutice : Famotidina, comprimate de 20 mg sau 40 mg. 54

Inhibitori ai pompei de protoni Efectul lor antisecretar este mai intens decat pentru H2 blocante. Substantele active sunt : omeprazol.Produse farmaceutice : omeran comprimate de 20 mg ; losec comprimate de 10 mg pe flacon Vindecarea esofagitei, asa cum au dovedit-o studii controlate, se produce la 57-75% din pacienti care au primit omeprazol 20-40 mg pe zi timp de 4 saptamani esomeprazol. Produs farmaceutic : Nexium comprimate de 20 mg si 40 mg

55

IV. 1.B TRATAMENTUL INFECTIILOR ACUTE BRONSICE VIRALE SI BACTERIENE

Indiferent de tipul bronsitei ( recurent purulenta, obstructiva, etc.) si de asocierea lor cu emfizem pulmonar, bronsitele aute la emfizem pulmonar, bronsitele acute la acesti pacienti sunt cauzate de obicei de Haemophilus influenzae, branhamella catarrhalis, pneumococ, mycoplasma pneumoniae si rinovirusuri si trebuie tratate prompt si cat mai eficient. Deoarece o bronsita auta virala se complica frecvent cu una bacteriana este indicata administrarea unui antibiotic antibacterian de la primele semne de infectie acuta de cai respiratorii superioare. Tratamentul bronsitei acute bacteriene se face cu antibiotice active pe germeni gasiti mai frecvent in suprinfectiilor bacteriene : ampicilina amoxicilina eritomicina tetraciclina sau doxicilina biseptol Tratamentul trebuie inceput o data cu primele semne de infectie acuta respiratorie de cai aeriene superioare sau de bronsita, deoarece numai un tratament precoce scurteaza durata pulseului bronsitic acut.Adminidtrarea antibioticului dureaza 7-10 zile. Ca antibiotic de rezerva se folosesc aminoglicozidele (gentamicina), cefalosporinele , cloramfenicol Prescrierea antibioticelor conform antibiogramei efectuata pe culuri e sputa este rezervata, de obicei unor situatii speciale : pneumonie asiciata unei suprainfectii bronsice ; insuficienta tratamentului efectuat empiric la pacienti recent spitalizati tratati cu antibiotice sau care au fost ingrijiti in sectii de terapie intensiva respiratorie ; la pacientii imunodeprimati si la cei deprimati imunologic ( boli maligne) tratament cu doze de prednison mai mari de 40 mg/ 24 ore) Pacientii cu fibroza chistica fac bronsita sau pneumonii cu pseudomonas, haemophilus sau stafilococ auriu, ceea ce impune o antibioterapie adecvata.

56

IV.2. RECUPERAREA PULMONARA

Recuperarea pulmonara este un act medical individualizat, inclus intr-un program multidisciplinar si bazat pe un diagnostic corect si bazat pe un diagnostic corect si constantand dintr-un tratament complex ( terapie, suport psihoeducational) Programul de recuperare conduce mai putin la rezolvarea afectiunii si mai mult la scaderea duratei de spitalizare, la ameliorarea simptomelor, prcum si la imbunatatirea calitatii vietii. Scopul principal este acela al revenirii pacientului la o capacitate functionala maxima in contextul existentei afectiunii pulmonare. Terapia de recuperare cuprinde o echipa multidisciplinara formata din : medicul recuperationist, asistentul social, fiziochinetoterapeutul, terapeutul ocupational, terapeutul respirator, nutritionistul, psihologul, asistentul.

57

IV.2.A TERAPIA MEDICALA

Tratamentul bronhodilatator-utilizeaza 3 categorii de medicamente: simpatomimeticele, derivati de teofilina si parasimpatolitice. Tratametul se adreseaza sindromului obstructiv cronic.El trebuie individualizat atat in ceea ce priveste medicamentul sau asocierile medicamentoase folosite cat si in ceea ce priveste doza sau calea de administratie. De foarte multe ori absenta raspunsului bronhodilatator la o doza unica de drog simpatomimetic obstructiv dupa o perioada de 2-3 saptamani de administrare a aceluiasi medicament. Medicatia simpatomimetica- are o actiune beta2- adrenergica ce provoaca bronhodilatatie, vasodilatatie, inhibarea eliberarii dehistamina prin reactia antigen-anticorp Efectul bronhodilatator de natura beta2- adrenergica intereseaza mai ales bronhiile mici, din periferic, ceea ce explica beneficiul terapeutic in astmul bronsic. Astfel medicatia simpatomimetica poate inlatura criza astmatica, poate impiedica producerea crizelor previzibile si realizeaza profilaxia de durata a crizelor de astm bronsic, micsorand intensitatea si frecventa acestea (pana la disparitie) Epinefrina sau adrenalina are efecte favorabile in astmul bronsic datorita bronhodilatatiei si decongestionarii mucoasei. Se foloseste pentru tratamentul de urgenta al crizei astmatice in infectii subcutanate. Efectul se instaleaza in 6-15 minute si se mentine 45 de minute in 1 - ore Produs farmaceutic : adrenalina fiole 1 mg/ 1 ml Efedrina are efect mai durabil decat adrenalina. Efectul apare dupa 15-60 minute de la adminidtrarea orala si dureaza 3-5 ore.efedrina este utila in tratamentul astmului bronsic pentru profilaxia crzelor. Produs farmaceutic : efedrina comprimate de 50 mg Orciprenalina se administreaza sub forma de aerosoli. Beneficiul terapeutic survine dupa 1-5 minute de la inhalarea aerosolilor si se mentine 3-4 ore. Doza recomandata este de un puf a 0.75 mg reprezentand eventual dupa 2-3 minute. Pentru profilaxia crizelor astmatice se adminstreaza 1-2 pufuri de 3 ori pe zi. La nevoie, se scurteaza intervalele intre doze, fara a depasi 12 pufuri pe zi. Produs farmaceutic : Asmopent aerosol

58

Fenoterolul se administreaza in inhalatii. Efectul bronhodilatator se mentine 5-8 ore. Se administreaza un puf a 0.2 mg in criza sau cate 1-2 pufuri de 2-3 pe zi pentru profilaxia crizelor. Produs farmaceutic : Berotec aerosol

Salbutamol se utililizeaza in inhalatii. Bronhodilatatia este evidenta dupa 15 minute de la administrare si se mentine 3-4

ore. Aerosolii sunt utili in astmul de intensitate medie. Se administreaza un puf a 0.1 mg in criza, repetand la nevoie , dupa 1-2 minute. Pentru profilaxia crizelor, se inhaleaza cate un puf la fiecare 4-6 ore, fara a depasi 6-7 doze pe zi . Salbutamolul administrat oral are o biodisponibilitate de circa 40 % Produse farmaceutice : salbutamol comprimate de 4 mg ; salbutamol sirop 2 mg/ 5 ml ; salbutamol aerosol 0.1 mg/ doza ; ventolin aerosol 0.1 mg/ doza. Efectele secundare ale simpatomimeticelor sunt : hipopotasemie, aritmii cardiace, tahifilaxie. Derivati de teofilina- se administreaza de obicei asociatii cu simpatomimetice sau parasimpatolitice sub 2 forme : intravenos si per os. Teofilina este un alcaloid xantinic inrudit cu cafeina. Relaxeaza musculatura bronhiilor. Formele retard asigura concentratii eficace timp de pana la 12 ore. O modalitate uzuala de administrare a teoflinei este aminoflina- un complex care contine eofilina 86% si etilendiamina. Aminofilina este bine solubila in apa, ceea ce asigura absortia completa din intestin si permite prepararea de solutie injectabila intravenoasa. Administrarea teofilinei este avantajoasa in cazurile de astm care nu raspund la medicatia inhalatorie sau la persoanele care nu o pot folosi- de exemplu la copii mici. Introducerea intravenoasa a aminofilinei in injectie foarte lenta sau in perfuziepoate fi utila in starea de rau astmatic. Per os se pot administra preparate cu resorbtie rapida miofilin 100 mg/ cp) sau lenta (teofilina retard 250 mg/ cp sau 300 mg/ cp ) in doze zilnice initial de 300-400 mg pe zi crescandu-se cu 100 mg pe zi la 3 zile pana la o doza maxima de 10 mg/ kg corp/ 24 ore. Preparatele retard asigura paientului o prodectie mai buna pe perioada somnului de noapte. Prodese farmaceutice : aminofilin comprimate 100 mg/ cp) in doze zilnice initial de 300-400 mg pe zi, crescandu-se cu 100 mg pe zi la 3 zile pana la o doza maxima de 10 mg/ kg corp/ 24 ore. Preparatele retard asigura pacientului o protectie mai buna pe perioada somnului de noapte.

59

Produse farmaceutice : aminoflin comprimate 100 mg : miofilin fiole 24 mg/ ml-10 ml ; theo SR comprimate de 100 mg, sau 200 mg sau 300 g ; Uni- dur comprimate retard de 400 mg, sau 600 mg. Parasimpatomimeticele- sau anticolinergicele- inhiba bronhoconstrictia egala reflexa, actionand predominant asupra bronhiilor mari. Aceasta medicatie prin efectul sau bronhodilatator de reducere a secretiei mucoase tinde sa treaca in prezent ca medicatie de prima treapta in tratamentul sindromului obstructiv. Ipratropiul este un anticolinergic de sinteza. Administrat in aerosoli are efect bronhodilatator de de intensitate moderata care se instaleaza relativ durabil. Studii controlate efectuate la pacientii cu bronhospasm asociabil BPOC au aratat ca efectul bronhodilatator survine in 15 minute ( crestere a VEMS de 15% sau mai mult ), este maxim la 1-2 ore si dureaza 3-4 ore dupa inhalarea aerosolilor. Se administreaza in inhalatii sub forma de aerosoli presurati dozati, cate 1-2 pufuri a 20 g de 3 ori pe zi crescand la nevoie, fara a depasi 12 pufuri pe zi . Medicamentul este bine suportat. Dozele mari provoaca ocazional uscaciunea gurii si senzatie de gust amar. Produs farmaceutic :atrovent aerosol 0.02 mg/ doza. Corticoterapia- se adreseaza pacientilor cu bronsita cronica obstructiva, bronsita cronica astmatiforma si cu BPOC, care au sindrom obstructiv sever si insufucienta respiratorie cu sau fara card pulmonar decompensat. Se administreaza prednison 40 mg/24 ore timp de 2-4 saptamani. Ameliorarea VEMS-ului cu peste 15 % impune continuarea prednisonului cu scaderea lenta, a dozelor zilnice - 1 cp la 7-15 zile, pana la doza minima eficace. Daca doza de intretinere este mai mare de 10-15 mg pe zi se impune inlocuirea prednisonului, cel putin a cantitatii zilnice care depaseste 10 mg, cu corticoterapie topica in aerosoli. Glucocorticoizi reprezinta medicatia cea mai eficace in astmul brinsic. Ei amelioreaza spectaculos functia pulmonara si starea clinica la buna parte dintre pacientii astmatici. Efectul este evident indeosebi la cei care nu raspund la bronhodilatatoare si in formule severe de astm. Reactivitatea exagerata la diferiti spasmogeni (histamina, agonisti colinergici) la substante iritante, la alergeni, laceata la aer rece, la efort este miscorata atat in componenta imediata cat si in cea tardiva. Beneficiile realizate de glucocorticoizi in astmul bronsic se datoresc predominant atenuarii inflamatiei cailor respiratorii, care reprezinta baza patogenica a bolii si care, de 60

asemenea, intervine direct in obstructia bronsica. Celulele impilicate in inflamatia mucoasei respiratorii sunt inhibate. Numarul macrofagelor, mastocitelor, limfocitelor T si eozinofilelor scade. Exudarea plasmei si secretia de mucus diminueeaza. Produs farmaceutic : prednison comprimate de 1 mg sau 5 mg. Glucocorticoizii administrati prin inhalatie, in doze relativ mici, actioneaza predominant local la nivelul clulelor cailor respiratorii. Administrati in doze mici la pacientii BPOC, glucocorticoizii inhalatori amelioreaza progresiv functia pulmonara, incetinesc evolutia catre modificarile obstructive ireversibile, mai ales cand tratamentul incepe timpuriu. Exista cateva preparate de glucocorticoizi inhalatori ; beclometazona dipropionat,budesonida, fluticazona. Preparate farmaceutice : becloforte aerosol 0.25 mg doza, becotide aerosol 0.05 mg/ doza ; budesonid aerosol 0.05 mg/ doza ; flixotide aerosol, seretide diskus- dispozitiv inhalator din plastic ce contine o folie ( blister) cu 60 doze. Corticoizii administrati intravenos sunt rezervati tratamentului insuficientei respiratorii cu hipoxemie severa si hipercapnie. Hidrocortizionul sodiu succinat se injecteaza intravenos lent, 100-500 mg in decurs de 10-20 minute, la intervale de 2-8 ore. Pentru metilprednisolon sodiu siccinat se recomanda 50-250 mg la fiecare 2-8 ore. Odata cu ameliorarea starii pacientului, doza zilnica se reduce la jumatate, apoi se trece la administrarea orala. Corticoterapia se poate asocia la tratamentul bronhodilatator. Produse farmaceutice : hidrocortizon hemisuccinat fiole de 25 mg/ 5 ml ; Hydrocotison natriu siccinat pulbere injectabila 100 mg ; solu- medrol flacon injectabil 250 mg sau 500 mg.

61

OXIGENOTERAPIA- este folosita mai rar si are ca scop asigurarea unei cantitati corespunzatoare de oxigen la tesuturi prin combaterea hipoxiei. Hipoxia poare fi derminata de : scaderea oxigenului alveolar diminuarea hemoglobinei tulburari in sistemul circular probleme care interfereaza cu difuziunea pulmonara statia centrala de oxigen microstatie butelie de oxigen

Sursele de oxigen folosite sunt :

Metodele de administrare a oxigenului sunt urmatoarele : a) prin sonda nazalaeste metoda cea mai frecvent utilizata permite administrarea oxigenului in concentratie de 25-45 % poate fi utilizata pentru o terapie pe termen lung nu poate fi utilizata la pacientii cu afectiuni alemucoasei nazale permite administrarea oxigenului in concentatie de 40%-60 % este incomoda datorita sistemului de prindere si etanseizare accentueaza starea de anxietate, mai ales la copii poate cauza iritatia tegumentele fetei nu se va utiliza la pacientii cu arsuri la nivelul fetei. Nu se va utiliza la pacientii cu arsuri la nivelul tetei sunt prevazuti cu doua sinde care se intorc in ambele nari se utilizeaza la copii si pacienti agitati sunt mai bine tolerati de catre pacienti este frecvent utilizat la copii concentratia oxigenului nu poate depasi 50 %

b) prin masca-( cu sau fara reinhalarea aerului expirat )

c) ochelatii pentru oxigen-

d) cortul de oxigen

62

are dezavantajul ca atmosfera de sub cort incalzeste si se supraincarca cu vapori datorita faptului ca pacientul inspira si expira in acelsi mediu oxigenul introdus in cort nu va fi umidificat ci trecut prin instalatii de racire in cort se pot monta instalatii de racire copii vor fi supravegheati permanent pentru a nu desloca cortul. sursa de oxigen umidificator( recipient pentru barbotarea oxigenului continind apa sterila) sonda nazala, cateter, masca de oxigen sau cort, in functie de metoda aleasa material adeziv ( leucoplast) pentru fixarea sondei Administrarea oxigenului se va face dupa permeabilitatea cailor respiratorii. Inainte

Echipamentul necesar administrarii oxigenului este urmatorul :

de afectuarea tehnicii se vor lua toate masurile de precautie. Pe timpul administrarii se vor supraveghea atent pacientul si echipamentul de administrare. Oxigenoterapia poate exagera hipoventilatia pacienilor.

63

RESPIRATIA IN PRESIUNE POZITIVA INTERMITENTA (RPPI)

Aceasta terapie reprezinta o modalitate particuara de aplicare a aerosolilor prin crearea unei presiuni pozitive asupra cailor aeriene pentru a usura respiratia pacientilor cu insuficienta respiratorie acuta. Aparatele folosite sunt aparate de supra si sub presiune si sunt actionate de catre pacient prin apasarea unei clapete. Astfel inspirul se face in presiune pozitiva 10-15 cm coloana de apa, iar expirul in presiune negativa 8-10 cm coloana de apa, iar expirul in presiune negativa 8-10 cm coloana de apa. De la jumatatea anilor 1900 aceasta respiratie RPPI s-a extins ca tratament de prim ordin in recuperarea deficientului respirator cronic.Exista o multime de tipuri de aparate ce realizeaza aceasta respiratie RPPI : Benett, Sabathie, Hayer etc.Toate aceste aparate au in comun faptul ca sunt astfel construite incat pot fi reglati principalii parametrii presiune flux timp de actiune sensibilitatea de declansarte a inspirului rezistenta de expirare generatoare de presiune cu posibilitati de dirijare a presiunii fluxului sau timpului generatoare de flux cu suprapresiune cu posibilitati de dirijare a fluxului (volum de aer si timp) Efectele respiratiei RPPI : previne sau corecteaza hipoventilatia compartimentelor slab ventilate sau a zonelor atilectatice determina bronhodilatatie scade travaliul respirator ajuta evacuarea secretiilor bronsice stagnate in compartimentele hipoventilate previne si sau scade edemul pulmonar permite o distributie a aerosolilor terapeutici in zonele bronsice afectate.

Aceste aparate se clasifica in :

64

Aerosolizarea cu RPPI Toate aparatele moderne de RPPI au intercalat pe circuitul de inspir un sistem de pulverizare pentru producerea de aerosoli.Concomitent cu inspir la presiune paientul inhaleaza si aerosoli fie numai cu scop de umidifiere a aerului inspirat, fie aerosoli medicamentosi cu diverse actiuni farmacodinamice. Pe un plaman sanatos aerosolizarea cu RPPI nu aduce mici un beneficiu. La pacientii cu obstructie bronsica o astfel de metoda poate aven efecte considerabil benefice. Oxigenoterapia cu RPPI Aparatele de RPPI in afara de aerosolizare permit si administrarea de oxigen in concentratii variabile pana la respiratie in oxigen pur. Administrarea RPPI cu oxigen nu aduce modificari parametrilor ventilatori, dar combinatia RPPI+ oxigen+ bronhodilatator aerosolizat poate fi ideala pentru tratarea pacientilor cu sindrom obstructiv. Efectele RPPI in administrarea cronica Efectele imediate ale unei sedinte de RPPI nu pot fi considerabile ca durabile deoarece in bolile bronhopulmonare cronice nu exista vreo terapie realmente durabile, procesul patomorfic fiind in cea mai mare parte ireversibil. Astfel o parte a efectelor RPPI dispar chiar la catevaminute dupa terminarea sedintei, iar altele pot dura una sau doua ore in functie de boala si de stadiul ei Modalitati de aplicare zilnica Tratamentul zilnic cu durata relativ scurta 1-2 ore cel putin un an. Astfel se efectuaza 4-6 sedinte pe zi durata unei sedinte fiind de aproximativ 15 minute. Tratamentrul zilnic prelungit la mai multe ore 6-8 ore pe zi continuu sau discontinuu. Administrarea prin piesa bucala este dificila. De aceea se foloseste administrarea prin sonda endotraheala. Astfel aplicarea la domiciliu ridica probleme organizatorice. Efectele RPPI in aplicatii pe termen lung -disparitia fenomenelor de insuficienta ventriculara cu normalizarea EKG - usoara ameliorare a presiunii partiale a gazelor sangvine 65

- scaderea cu 80 % a zilelor de spitalizare - scaderea cu 66 % a numarului de decompensari pe an - cresterea semnificativa a supravietuitorrilor Indicatiile RPPI -Boli cu disfunctie ventilatorie obstructiva : BPOC, astm bronsic, fibroza chistica -Pacientii predispusi la atilectazii - pacientii operati pe torace si abdomen - varstnici - imobilizati la pat (indiferent de cauza) - Boli cu disfunctie respiratorie restrictiva Indiferent de cauza atat in faza cronica a bolii cat si in starile acute decompensate cu instalarea hipoventilatiei globale cu sau fara insuficienta cardiaca au indicatie de RPPI. Foarte bine raspund la RPPI urmatoarele afectiuni cifoscolioza sechele post tuberculoase poliomielita tetraplegia Pneumonii

Eficienta RPPI in aceste afectiuni este discutabila. Insuficienta respiratorie acuta si cronica. De diverse cauze, cea mai frecventa este cordul pulmonar cronic decompensat sau compensat. Insuficienta cardiaca stanga acuta cu iminenta de edem pulmonar acut. Contraindicatiile RPPI Nu are contraindicatii majore ci doar contraindicatii relative si indicatii necorespunzatoare : hemoptizia puternica deoarece exista riscul de embolie gazoasa prin vasele de sange deschise Pneumotorax spontan si post traumatic Insuficienta cardiaca hipodiastolica Pacientii in narcoza cu dioxid de carbon

66

IV.2. B. TERAPIA CHIRURGICALA

Se indica traheostomie pentru ventilatia in presiune pozitiva cronica Se practica electrostimularea ritmica electrica a nervului frenic in cazul leziuni medulare cervicale inalte.

67

IV.2. C. TERAPIA FIZICALTORACALA IV.2.C.1. Tehnici respiratorii

Respiratie diafragmatica Aceasta tehnica presupune reeducarea pacientului spre a-si folosi diafragmul in timp ce relaxeaza musculatura abdominala pe parcusul insprului. Pacientul poate constientiza ridicarea abdomenului, in timp ce toracele ramane nemiscat din pozitie de decubit dorsal, avand un brat la nivelul toracelui si altul pe abdomen. Respiratie cu buzele stranse Pacientul isi strange buzele pe parcursul expirului, prevenind astfel furtul aerului datorat colapsului cailor aeriene mici Respiratie glosofaringiana Pacientul utilizeaza o miscare de piston a limbi, spre a proiecta bolusuri de aer spre plamani dupa o respiratie fortata. Respiratie complecta Pacientul sta pe scaun, tinind spatele drept, asezand o mana pe abdomen si cealalta pe torace. Expira adanc, ramane in apnee vreme de doua secunde, dupa care inspira pe nas, gradat, calm, dilatand la maxim narile, asa incat aerul sa patrunda aproape fara zgomot. Mai intai pacientul va umple cu aer zona inferioara a plamanilor, ceea ce va dilata abdomenul, impingand palma plasata pe el, apoi va umple cu aer, zona medie a plamanilor, ceea ce va determina inaltarea claviculelor. Pacientul ramane in apnee vreme de doua secunde, dupa care expira lent aerul pe gura. Se fac in total minim 20 de astfel de repiratii complecte pe zi, in cure care dureza 2 luni.

68

IV.2.c.2. TEHNICI DE POSTRURA

Ele presupun utilizarea pozitiei ajutate gravitational. Pentru a facilita un proces fiziologic dereglat de boala, pozitionarea corpului se constituie intr-un procedeu cu mare valoare terapeutica. Drenajul postural se aplica in multe afectiuni ale aparatului respirator : bronsita cronica obstructiva, hipersecretorie, bronsectazia, abcesul pulmonar, mucoviscidoza, pneumoniilor necrotice sau pneumopatiile in rezolutie, etc. Drenajul postural favorizeaza mobilizarea secretiilor, in conditiile in care pacientul este plasat intr-o pozitie adecvata localizarii secretiilor, in asa fel incat aceastea sa fie evacuate mai usor. Tehnicile de aplicare a drenajului postural sunt diverse. Insa desi nu prea sunt agreate de pacienti, se impun prin rezultatele obtinute. Indicatii metodice : sedintele pot fi repetate de 2-3 ori pe zi, cu i durata de 20-30 de minute, independent sau in sala de kinetoterapie. atentia trebuie orientata la inceput asupra zonelor mai incarcate, ajuingandu-se treptat si la cele sanatoase posturile de drenaj este bine sa fie asociate si cu alte tehnici de recuperare, asigurandu-se astfel, prin sumatie, cresterea beneficiilor terapeutice pozitiile decline sunt contraindicate persoanelor in varsta, ateroscleroticelor, hipertensivilor si celor cu insuficienta cardiaca. cand drenajul nu se poate aplica in bune conditii, se apeleaza la tehnica de aspiratie bronsica. Pozitii de drenaj ale lobilor superiori Segmentul apical ; pacientul sta in pozitia asezat sau semiasezat, trunchiul este inclinat spre dreapta pentru segmentul apical stang si spre stanga petru cel drept ; Segmentul anterior: pacientul sta in decubit dorsal, cu hemitoracele ridicat di intors spre stanga (dreapta) Segmentul posterior drept: pacientul sta in decubit lateral stang, cu capul pe o perna, trunchiul inclinat spre inainte, genunchiul drept indoit si sprijinit in fata, iar bratul drept se spirijina pe perna.

69

Segmentul posterior stang: pacientul sta in decubit lateral drept, trunchiul ridicat la 45 0 Pozitii de drenaj ale lobului mijlociu si lingulei

decubit lateral stang( drept), trunchiul cu rotatie posterioara de 450 , sprijinit pe o perna, in pozitie declina, cu capul sub orizontala la un unghi de 10-15 0 Pozitii de drenaj ale lobilor inferiori

segmentul apical (Fowler) : decubit ventral, umarul stang (drept) ridicat la 200 in pozitie decliva, cu capul sub orizontala la 10-150 segmentul anterior : decubit dorsal cu genunchii indoiti, o perna sub genunchi, in declin, capul sub orizontala la un unghi de 10-15 0 segmentul posterior stang (drept) : decubit ventral in pozitie declina, corespunzator unui unghi de 10-15 0 (picioarele patului ridicate cu 40-45 cm) segmentul lateral stang(drept) : decubit lateral cu o perna sub hemitoracle stang drept), pozitie declina cu un unghi de 10-15 0

70

IV.2.c.3. MASAJ
Masajul este strans legat de metodele de kinetoterapie. Nu este o metoda specifica pacientilor cu sindrom obstructiv. Are urmatoarele actiuni: antalgica decontracturanta si tonifica ameliorarea vascularizatiei prin stimulare vasculara psihologica Tehnica de masaj Se incepe din regiunea cervicala si umeri. Se continua spre peretele toracic.Astfel masajul reflex al tesutului conjuctiv sau masajul segmentelor influenteaza starea tonusului bronsic. Terapia zonelor reflexe are urmatoarele actiuni : faciliteaza expectoratia redeuce tusea iritativa relaxeaza musculatura bronsica creste circulatia pulmonara Zone de masaj : C3-C8, T1-T9 si intercostala de la coasta 6 la coasta 9 Masajul continuului toracic Acest masaj este recunoscut si descris in tratatele de specialitate pentru actiunea si efectele sale asupra aparatului cardio-circulator intratoracic si asupra aparatului respiratort. Nu este inpartasit si aplicat cu mare frecventa sau de rutina, datorita unei limite obiective : stabilirea cu precizie a efectelor benefice, aprecierea contrainicatiilor, selectionarea riguroasa a cazurilor de catre medicii specialisti, experienta si tehnica ireprosabila a executantilor. Se poate accepta si aplica mai mult in cazurile de tulburari functionale cardiace si respiratorii. Se descriu forme speciale de masaj pentru regiunea precordiala si pentru functia respiratorie. Pentru influentarea functiei aparatului respirator, masajul se aplica pe intreaga suprafata a toracelui.Se prelucreaza siccesiv regiunea dorsala, partile laterale si apoi regiunea anterioara a toracelui. Manevrele se vor efectua in ritmul miscarilor de respiratieinspir si expir. Pozitia pacientului va fi adaptata regiunilor masate ( decubit dorsal si pozitie sezanda)

71

Mainile maseurului patrund sub torace, cu degetele indreptate spre coloana vertebrala. La sfarsitul inspiratiei, ridica toracele, asociind usoare trepidatii. In timpul expiratiei, toracele va reveni in pozitia initiala, palmele alunecand incet spre regiunea anterioara si inferioara a coastelor ; la sfarsitul expirului si in pauze dintre cei doi timpi ai respiratiei, se exercita presiuni usoare, insotite de vibratii. Acest masaj urmareste ameliorarea schimburilor gazoase, degajarea cailor respiratorii si activarea crculatiei intratoracice

72

IV.2.c.4. KINETOTERAPIE
Are rol in influentarea circulatiei; a respiratiei metabolismului si mecanismelor reglatorii vegetative. Deosebit de importanta este relaxarea. Are drept scop inclusiv relaxarea psihica. Pacientul cu astm bronsic trebuie invatat sa se relaxeze si intre crize. O metoda de relaxare este Relaxarea Jacobs numita si metoda contrastului. Ea se aplica in : - o succesiune de contractii musculare puternice realizate de obicei dinspre distal spre proximal - relaxari la fel de puternice ale acelorasi grupe musculare. Prin concentrarea atentiei pacientului va deveni suficient de sensibil si va identifica tensiunea si relaxarea muschiului, dupa care isi va concentra atentia doar asupra relaxarii, care va fi controlata in succesiune inversa. Fazele de tensiune si relaxare se mentin pe durate relativ egale, de 5-7 secunde. Exercitiile de relaxare se pot practica din orice pozitii, dar cele mai folosite sunt : decubit dorsal decubit lateral asezat intr-un fotoliu cu spatar inalt Comenzile date de kinetoterapeut sunt extrem de diverse, dar cele mai simple si usor de inteles de catre pacient, indiferent de nivelul de pregatire sunt cele descrise de M Hollis. Acest Hollis a dat urmatoarele comenzi : Se vor comanda pe rand contractii si relaxari ale muscualturii membrelor dinspre distal spre proximal dupa cum urmeaza : Pentru membrul superior : - Strange pumnul si relaxeaza - Incordeaza incheietura mainii si relaxeaza - Incordeaza cotul si relaxeaza - Incordeaza umarul si relaxeaza Pentru membrul inferior : Inpinge piciorul in jos sau Trage piciorul in sus si relaxeza Incordeaza genunchiul si relaxeaza Incordeaza coapsele si relaxeaza

73

Se pot comanda si contractii ale tuturor articulatiilor membrelor, dinspre distal spre proximal, urmate de relaxari in ordine inversa. Pentru membrul superior : Incordeaza mana, articulatia pumnului, cotul si umarul. Relaxeaza umarul, cotul, articulatia pumnului si mana Pentru membrul inferior : - Incordeaza piciorul, genunchiul si coapsele - Relaxeaza coapsele, genunchiul si piciorul Se pot comanda contractii si relaxari simultane pentru ambele membre superioare si inferioare, astfel ; Incordeaza picioarele si mainile, genunchi si coatele, coapsele si umerii si relaxeazale Pentru trunchi si cap comenzule sunt urmatoarele : Preseaza capul pe spatar si relaxeaza Preseaza cu umerii pe spatar si relaxeaza Indicatiile metodice pentru metoda Jacobs sunt : in timpul contractiilor ( incordarii) musculare se inspira profund, iar in timpul relaxari se expira profund in contractiile membrilor se pot adauga si contractiile trunchiului astfel incat paientul sa fie cu tot corpul relaxat. Kinetoterapia in afectiunile aparatului respirator urmareste si efectele generale asupra organismului. Adica inbunatatirea capacitatii generale de lucru si caldura. Pentru aceasta se introduc : exercitii privind aliniamentul coloanei vertebrale pentru prevenirea si corectarea cifozei dorsale si a celorlalte devieri exercitii dinamice din ce in ce mai intense, ajungand cu timpul la exercitii cu obiecte : bastoane, haltere mici, mingii medicinale alergaturi usoare si chiar elemente de sport si jocuri sporturi (normal fizice) La toate acestea trebuiesc adaugate plimbarile in aer liber. Iar mersul si urcatul treptelor cu ritm dozat al timpurilor de inspir/ expir si pauza respiratorie 74

contribuie de asemeni la antrenarea respiratiei. Pentru mobilizarea cutiei toracice si a coloanei vertebrale se foloseste toata gama de miscari de trunchi, din pozitie sezand, insotite de inspir de amptitudine moderata si expir fortat. Pentru ridicarea pozitiei diafragmului este necesara tonifierea muschilor abdominali prin exercitii de respiratie cu greutate aplicata pe abdomen ( minge medicinala) si prin jocuri de diafragm cu glota inchisa. Kinetoterapia in afectiunile aparatului respirator are obiective : relaxarea si mobilizarea cutiei toracice educarea respiratiei corecte marirea capacvitatii functionale generale a organismului mentinerea aliniamentului corect al coloanei vertebrale educarea respiratiei dafragmatice inbunatatirea mecanismelorreflectorii ale respiratiei si circulatiei.

75

IV.2. TERAPIA OCUPATIONALA

Asigura un program de exercitii in vederea tonifierii si mentinerii mobilitatii membrelor superioare Permite activitatile de autoingrijire si asigura antrenamentul pacientului Se evalueza ambientul de acasa si de la serviciu Se ofera sugestii menite sa creasca independenta si consevarea energetica

76

IV.2. TERAPIA RESPIRATORIE

Consta in efectuarea de inhalatii si aerosoli. Inhalatile Inhalarea inseamna inspirarea in scop terapeutic, a diferitelor gaze, lichide sau substante medicamentoase, fin pulverizate. Pentru inhalatii se folosesc apele minerale, sulfuroase, alcaline ,etc. Inhalatiile sunt: de camera, individuale ,in aer liber. Inhalatiile de camera : in aceasta procedura, pacientii inspira, intr0un mediu cu vapori sau ceata diferite substante medicamentoase lichide sau ape minerale, fim pulverizate. Aparatele utilizate in scopul pulverizarii sunt diferite, dar toate folosesc acelasi prncipiu : aerul comprimat la 1-2 atmosfere. Pulverizatoarele moderne se pot regla, pentru ca sa se poata obtine picaturi de ceata cat mai mici. Inhalatiile individuale constau in folosirea aparatelor individuale, adaptate pentru gura si nas. Principiul pulverizarii este aerul comprimat. Actiunea inhalatiilor depinde de : continutul cetei ( exemplu : ape sarate, sulfuroase, alcaline, iodurate, calcice etc.) gradul de pulverizare ( picaturi mici, de 10-100 microni, care pot patrunde pana la nivelul alveolar) Indicatii : apele sarate si alcaline cu actiune antiinflamatoare si fluidifianta se folosesc in procesele cronice bronho- pulmonare ( bronsice cronice, astm bronsic, edeme, rinite cronice etc.) apele sufuroase au poate ceea mai complecta actiune : efect antiinflamator si trofic ( prin elementul sulf), cu actiune plastica, de refacere a mucoaselor si actiune antiseptica si hiposecretorie. apele radonice au actiune antispasmodica, sunt indicate in astm apele calcice sunt indicate in procesele inflamatorii cronice ale aparatului respirator apele iodurate sunt indicate in rinite, faringite.

77

Aerosoli Aerosolii reprezinta starea de dispersie foarte fina a unei substante lichide sau solide intr-un mediu gazos. Mediul gazos este obligatoriu se mai numeste si mediul dispersant, in care particulele solide sau lichide alcatuiescfaza dispersa Aerosolii pot fi naturali cei atmosferici si artificiale sau terapeutici. Aerosolii naturali sunt mai frecventi la mare sau la munte. Aerosoli marinii sunt alcatuiti din microparticulelor provenite din spuma valurilor ce se sparg in larg sau pe acesta coasta, particulelor care sunt antrenate de curentii de aer. Acesti aerosoli contine cloruri de Na, I, bromuri, alcaline, magneziu, etc, fiind puternic ionizari de ultraviolete. Aerosoli de padure sau munte sunt formati dintr-un centru invelit de o pelicula de apa sau dintr-o particula de polenb, pe care s-a depus substanta volatila ( terebentina) care elibereaza ozon in contact cu oxigen. Aceeasi actiune au aici si radiatiile ultraviolete. Producerea aerosolilor artificiali se bazeaza pe folosirea aerului comprimat, la o presiune mai mare de 2-3 atmosfere, care disperseaza fin, in microparticule, mediul lichid. Aceasta pulverizare fiind are loc in niste tuburi de sticla- pipe. Aerosolii artificiali sunt microparticule sub un micron, cu sedimentare lenta (viteza de cadere= 1 cm/ 10 minute) . Au miscare browniana, nu condenseaza pe suprafete reci si strabat in mediul lichid cativa centimetrii, fara sa se dizolve. Au sarcina electrica. Actiunea lor este in functie de substanta medicamentoasa folosita : in : - Boli pulmonare traheite - bronsite - supuratii pulmonare - astm bronsic vasoconstrictoare : adrenalina, efedrina vasodilatatoare : miofilin, nitrit de sodiu bronhodilatatoare : miofilin, sulfat de magneziu antiinflamatorie si antiinfectioasa : antibiotice antialergica ACTH (corticotrofina) sedativa : bromuri de calciu , luminal

O aerosolizare corecta echivaleaza cu o perfuzie medicamentoasa. Aerosolii sunt indicati

78

Afectiuni O.R.L.- sinuzite - rinofaringite - laringite - amigdalite

79

IV.2.F. INDICATII PENTRU CURA BALNEARA DE RECUPERARE A PACIENTILOR CU BPOC

Obiectivele recuperarii in mediu balnear a afectiunilor respiratorii de tip BPOC urmaresc : Ameliorarea ventilatiei pulmonare prin : kinetoterapie, hidrokinetoterapie in bazine cu apa simpla sau cu apa minerala, respiratie in presiune pozitiva intermitenta (RPPI) drenaj postural, terapie medicamentoasa, oxigenoterapie si regim igienadietetic adecvat. Inlaturarea cauzelor disfunctiei ventilatorii obstructive prin: inhalatorie, aerosolaterapie, gimnastica respiratorie Corectarea pe cat este posibil, a cauzelor disfunctiei ventilatorii restrictive prin asuplizarea coloani dorsale si cutiei toracice la pacientii cu spondilita anchilozanta, cifoscolioze, reducerea obezitatii. Antrenarea pacientilor la eforturi dozate prin metode de kinetoterapie si cura de teren, inot terapeutic in bazine-piscine cu apa simpla sau ape minerale la temperaturi potrivite, bicicleta ergometrica Reducerea sensibilitatii la rece prin metode ale hidroterapiei si climatoterapiei cu factori termici alternanti in sezonul cald. Inlaturarea unor mecanisme psihice si neurovegetative de autointretinere a unor verigi fiziopatologice la acesti pacienti prin : terapie acupationala, prin ambianta comfortabila soi relaxanta din statiune, la care contribuie si estetoclimatismului statiunilor balneare profilate in acest domeniu, scoaterea pacientului din mediul sau de viata si de munca cu noxe si stress psiho-fizic frecvent. Factorii balneoclimatici utilizati in afectiunile respiratorii cuprind : Climatul de altitudine- climat de tip excitant este important pentru : cresterea ventilatiei pulmonare cresterea debitului circulator procese adaptative ale termoreglarii la rece Climatul de litoral marin- climat de tip excitant- prin stresul cutanat ca efect al temperaturilor mari, al contrastelor termice, prin radiatia solara de infrarosii si ultraviolete, prin vanturile frecvente, prin umiditate mare si aeroionizarea aerului

80

solicita : aparatului respirator,functia de termoreglare, functia termoliza, adaptarea la rece. Climatul sedativ de crutare al statiunilor din zonele colinare inpadurate subcarpatice si din Podisul Transilvaniei are influenta favorabila asupra pacientilor cu afectiuni respiratorii prin : puritatea aerului, bogatia in oxigen, aeroionizarea aerului, lipsa unor substante alergizante, lipsa variatiei factorilor climatici. Apele minerale- au indicatie in afectiunile respiratorii datorita compozitiei lor clinice utilizate in scopul obtinerii unor efecte farmacologice asupra mucoasei cailor repiratorii superioare si inferioare in administrarea lor prin aerosolizare. Metodele fizio-kinetoterapice- au rol important in afectiunile respiratorii si de aceea, in afara de factorii naturali, statiunile balneoclimatice profitabile dispune de dotarile necesare pentru kinetoterapie la sala, hidrokinetoterapie in bazine, trasee marcata pentru cura de teren. Statiuni balneare indicate in afectiuni ale aparatului respirator : Bronhopneumopatii cronice obstructive nespecifice Baile Govora, Slanic Moldova. Traheobronsite cronice Baile Govora, Slanic Moldova, Olanesti, Calimanesti, Caciulata, Baile Herculane, Borsec, Eforie Nord, Mangalia, Poiana Brasov, Timisul de Sus Paltinis, Durau- Ceahlau Bronsite cronice simple Baile Govora, Slanic Moldova, Olanesti, Calimanesti, Caciulata, Baile Herculane, Borsec, Eforie Nord, Mangalia, Poiana Brasov, Timisul de Sus Paltinis, Durau- Ceahlau Astm bronsic alergic Baile Govora, Slanic Moldova, Olanesti, Calimanesti, Caciulata, Baile Herculane, Borsec, Eforie Nord, Mangalia, Poiana Brasov, Timisul de Sus Paltinis, Durau- Ceahlau

81

V. 1. FISA : NUMARUL 1
Nume si prenume : G. C. Sex Varsta :M : 79 ani Inferioare Sectia internare : Interne I Spitalul : Spitalul Judetean de Urgenta Ploiesti Data internarii :24.03.2006 Tip internare : Trimitere medic de familie Motivele internarii : - dispnee la efort nediu tuse cu expectoratie mucopurulenta mialgii, transpiratii parestezii membre inferioare

Diagnostic la internare : BPOC acutizat, HTA grad II, arteropatie obliteranta, membre

Anamneza : a) Antecedente colaterale fiica : HTA frate : cardiac 53- Hepatita virala A, variocel operat 75- Apendicectomie; Astm bronsic 90 BPOC 94 HTA (max 210/100 mm Hg) pensionar ( a lucrat in mediu toxic 34 de ani) fost fumator 20 tigar/ zi timp de 40 ani Teotard 350 mg - 1 cp/zi

b) Antecedente personale, fiziologice si patologice :

c) Conditii de viata i munca: d) Comportamente(fumat, alcool etc.) e) Medicamente de fond administrate inaintea internarii :

82

Pentoxifilin retard 400 mg - 1 cp/zi Diacordin 60 mg - 2 cp/zi Indater 2.5 mg - 1 cp/zi Digoxin 0.25 mg 1 cp/zi Nitropector Seretide greutate : 84 kg ; inaltime 172 cm stare generala mediocra stare de nutritie : buna stare de constienta : pastrata facius : anxios tegumente : normal colorate fenere : normal implantate tesut conjunctiv- adipos, normal reprezentat sistem ganglionar : superficial, nepalpabil sistem muscular : normuta, normokinetic sistem orto-articular : aparent integru, noduli Heberden B la nivelul falangelor distale Aparat respirator: Torace normal conformat, excursii costale simetrice bilateral, sonoritate pulmonara normala, soc apexic spatiul V intercostal stang, zgomote cardiace aritmice, fara sulfuri, pedioase slab pulsatile. TA 140/80 mm Hg

Examenul Obiectiv

Aparat digestiv: Abdomen suplu mobil cu respiratia, dureros la palpare in epigastru. Tranzit intestinal fiziologic Ficat, Cai biliare, Splina Ficat la resord Splina nepalpabila loje renale nepalpabile

Aparat uro- genital : mictiuni frecvente

83

Sistem nervos, Endocrin, Organe de simt : Reflexe osteo-tendinoasa prezente bilareral Refelexe fotomotor prompt, prezent bilateral ( pupile egale) Tiroida cu aspect normal Hemoglobina 12 g %0,, Glicmie 1.01 %0, Uree 0.33 %0, VSH 40 mm/1 h, examen sumar de urina: urme de fine de albumina. Examene Radiologice : Radigrafia pulmonara prezinta : cord normal Rx, Placarde pleurale calcificate bilateral, mai pronuntate pe partea dreapta. Pacientului i s-a aplicat urmatorul tratament medicamentos : Ampiilina 1 g-3 fl/ zi Miofilin-2 f/ zi Hidrocortizon Hemisuccinat 25 mg-4 f/ zi Acetilcisteina 2 f/ zi Pentoxifilin retard 400 mg-2 cp/zi Isodinit 20 mg-1 cp/ zi Dilatan 20 mg-3 cp/zi Aspenter 75 mg-1 cp/zi Diacordin 60 mg-2 cp/zi Indater 2.5 mg-1 cp/ zi

Examene de laborator:

Externarea: -Data Externarii:29.03.2006 -Diagnostic medical la externre : BPOC acutizat -Complicatii: HTA grad III, Arteriopatie ateroscrelotica membre inferioare Pacientul se externeaza dupa 6 zile de la spitalizare in stare clinic ameliorata cu evolutie in limitele varstei, a diagnosticului de baza si a complicatiilor. Plan de recuperare : Pacientul va urma : Tratamentul medicamentos prescris Diacordin 60mg-2 cp/zi Theo SR 300 mg-1 cp/zi 84

Digoxin -1 cp/ zi Pentoxifilin retard 3 cp/zi

Prezentarea la medicul specialist ambulator de alergologie si imunologie clinica pentru tratament medicamentos de specialitate si trimitere la cura balneara regim hiposodat alimentatie echilibrata evitarea eforturilor mari

85

V.2. FISA NUMARUL 2

Nume si prenume : M M Sex : Varsta : F 79 ani

Diagnostic la internare : BPOC acutizat , HTA stadiul II, Angor de efort, Insuficienta circulatorie cerebrala Sectia internare : Interne I Spitalul : Spitalul Juetean de Urgenta Ploiesti Data internarii :20.03.2006 Tip de internare : trimitere medic de familie Motivele internarii : -Dispnee mixta -tuse cu expectoratie muco-purulenta - vertij - tulburari de echilibru -angor de efort mediu Anamneza : a) Antecedente heredo-colaterale- tatal : accident vascular cerebral b) Antecedente personale, fiziologice si patologice nasteri: 3 avorturi:3 2000- operatii cataracta os 2001- Bpoc: HTA ( max:220/100 mm Hg) c) conditii de viata si muncapensionara d) comportamente (fumat, alcool) - neaga e) Medicatie de fond administrata inaintea internarii : - Miofilin-2 cp/zi - Neocristepin- 1 cp/ saptamana

86

Examenul obiectiv greutate : 58 kg ; inaltime : 165 cm stare generala : mediocra stare dnutritie : buna stare de constienta : pastrata facius : anxios tegumete : normal colorat mucoase ; normal colorate fenere : normal implntate tesut conjunctiv- adipos : normal reprezentat sistem gangilonar : superficial nepalpabil sistem muscular : normoton, normokinetic sistem osteo- articular : aparent integru, noduli Heberden B la nivelul falangelor distale Aparat respirator : Torace normal conformat, excursii costale simetrice bilateral, sonoritate pulmonara normala, murmur vezicular diminuat bilateral, subcrepitante, baza stanga, prezinta rabiri bronsice in ambele arii pulmonare. Aparat cardio-vascular : Arie precordiala de aspect normal.Soc apexian spatiul V intercostal stang, zgomote cardiace aritmice, fara sufluri, pedioase slab pulsabile. TA : 140/80 mm Hg Aperat digestiv : Abdomen suplu mobil cu respiratia dureros la palpare in epigastru. Tranzit intestinal fizologic Ficat, Cai biliare, Splina : Ficat la rebord Splina nepalpabila

87

Aparat uro-genital loje renale nepalpabile mictiuni frecvente

Sistem nervos, endocrin, organe de simt : reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral reflex fotomotor prompt prezent bilateral tiroida de aspect normal

Alte examene de specialitate : Consult neurologic 27.03.2006 : - tulburari circulatorii cerebrale, Babynscki, fara deficit motor, tulburari de echilibru de peste 1 an. Recomandari : Aspenter 75 mg/ zi, tanakan 3 cp/ zi, piracetam 2 cp/ zi Examene de laborator : VSH 50 mm/ 1 h, hemoglobina 10 g, glicemie 0.87 , uree sg 0.64 g ,Ex : urina : frecvente leucocite, frecvente epitelii plate, mucus. Examene radiologie : Rx cord pulmonar- cord pulmonar normal Rx

Examen ecografic: 24.03.2006 Ecografie abdominala: ficat- dimensiuni normale, fara procese localizate, colecistdestins, pereti ingrosati, fara calculi.Pancreas, splina- normal ecografic. Ambii rinichi cu fina microlitiaza, fara dilatare SPC. Pacientei i s-a aplicat urmatorul tratament medicamentos : Accupro 10 mg-1/2 cp x 2/zi Dilatan 20 mg- 1 cp/zi Ampicilina 1 g- 3 fl/zi ACC 3 cp/ zi

88

Din ziua a 4 a de internare ; Ampicilina 1 g-3 fl/ zi Accupro- 3 cp/ zi Dilatan 20 mg-3 cp/ zi Piracetam- 2 f/ zi Aspenter 75 mg- 1 cp/ zi Miofilin -2 f/ zi HHC 25 mg- 2 f/ zi Glucoza 5 % 250 ml- 1 fl Salbutamol spray- 2 puf/ zi Clemastin- 2 cp/zi Din ziua a 6 a de internare pacienta prezinta dispnee moderata, tuse productiva, raluri bronsice prezente. I se administreaza urmatorul tratament medicamentos : ACC 3 cp/zi Aspenter 75 mg-1cp/zi Miofilin-2 f/ zi HHC 25 mg- 4 f/ zi Clemastin- 2 cp/ zi Ciprinol- 2 f/zi

Externarea : Data externarii : 29.03.2006 Diagnostic medical la externare : Astm bronsic intermitent, criza de bronhospasm Complicatii ; HTA esentiala grad II risc mediu, insuficienta circulatorie cerebrala. Pacienta se externeaza dupa 9 zile de spitalizare in starea clinic ameliorata. Plan de recuperare : Pacienta va urma : tratamentul medicamentos prescris : -Teotard 350 mg-1 cp/ zi ACC 3 cp/ zi Enap 20 mg- 1 cp/ zi 89

Nicergolina 30 mg-1 cp/ zi Eurovita multivitamine -1 cp/ zi

- Prezentare la medic specialist ambulator de alergologie si imunologie clinica pentrui tratament medicamentos de specvialitate si trimitere la cura balneara. - Regim hiposodat - Regim hipervitaminizant bogatin legume si fructe crude - Evitarea eforturilor mari.

90

V.3. FISA NUMARUL 3

Nume si prenume : O.M. Sex : Varsta : 65 ani Diagnostic la internare : BPOC, Diabet zaharat tip II Sectia internare : Interne I Spitalul : Spitalul Judetean de Urgenta Data internarii:24.03.2006 Tip internare: urgenta Motivele internarii: Stare alterata, febra dispnee Anamneza: a) Antecedente heredo- colaterale-neaga b) Antecedente personale, fiziologice si patologice; Diabet zaharat tip II de 10 ani Ulcer operat HTA din 2000 c) Conditii de viata s munca BPOC de 10 ani Amputatie membru inferior stang Stomac operat pentru ulcer de 2 ani d) Comportamente ( funat, alcool) Fost fumator ( 20 tigar/ zi) Consum ocazional de cafea , alcool e) Medicatie de fond administrata inaintea internarii : - Glucotrol 10 mg-1 cp/ zi Examenul obiectiv greutatea : inaltimea : stare generala : alterata M

91

stare de nutritie : buna stare de constienta : pastrata facies : To= 37.9 0 C tegumente : paloare tesut conjunctiv adipos : slab reprezentat sistem ganglionar : nu se palpeaza sistem muscular : sistem osteo- articular : amputatie 1/3 coapsa stanga

Aparat respirator : Torace normal conformat Raluri ronflante bilateral

Aparat cardio- vascular : Soc apexian spatiul V intercostal stang TA : 13.5/ 8 mm Hg Ficat, Cai biliare, Splina- In limitele normale Aparat urogenital : Loje renale nepalpabile

Sistem nervos, endocrin, organe de simt : Rot si reflex fotomotor

Examene de laborator : Hemoflotina 11 g nr leucocite 7000, VSH 110 mm/ 1 h, glicemie 1.14 g , sideremie 30.9 mol/ l, uree so mg 0.33 g, sumar urina: albumina prezent, frecvente leucocite. Examene radiologice :

92

Radioscopie pulmonara 27.03.2006 : cord cu HVS. Pacientului i s-a aplicat urmatorul tratament medicamentos : Ampicilina 1 g-3 fl/ zi Gentamicina 80 mg-3 f/ zi Miofilin 3 f/ zi Algocalmin-3 f/ zi Zantac-3 f/ zi Metoclopramid-3 f/ zi Glucoza 5 % 500 ml-3 fl ACC-2 f/ zi Frontin 0.5 mg-1 cp/ zi Ventolin spray Sorbifer- 1 cp/ zi

Pacientul varstnic cu amputatie de coapsa stanga, operat de doua ori pentru ulcer diodenal, cunoscut cu diabet zaharat, se stie cu BPOC pe fond tabagic s-a prezentat la sectia de urgenta cu paloare, dispnee, varsaturi alimentare, tuse productiva mucopurulenta, cu sindrom febril prelungit, cu stare generala alterarata. Externarea : Data externarii : 30.03.2006 Diagnostic medical la externare : bronsita cronica, bronhospastica acuzata Complicatii: Emfizem pulmonar, cord pulmonar cronic, amputatia membrului inferior stang , stomac operat pentru ulcer, anemie feripriva forma usoara, diabet zaharat tip II compensat prin dieta. Pacientul se externeaza dupa 7 zile de spitalizare in stare ameliorata. Plan de recuperare: Pacientul va urma : regim alimentar recomandat in DZ curatenie corporala geerala frecventa va purta inbracaminte si incaltaminte lejera va evita , frigul, leziunile cutanate la membrul inferior drept 93

tratamentul medicamentos prescris : miofilin-3 cp/ zi ventolin spray- in crize pentoxifilin retard- 2 cp/ zi sorbifer- 1 cp/ zi control hematologic la 2-3 saptamani

94

V.4. EVOLUTIE SI COMPLICATII ALE AFECTIUNILOR RESPIRATORII

Afectiunile respiratorii cronice conduc la : limitarea activitatii fizice incapacitate de munca pensionare prematura Afectiunile pulmonare cronice obstructive reprezinta a cincea cauza de deces. Fumatul reprezinta un factor de risc major al aparitiei in evolutie a afectiunilor pulmonare cronice obstructive. Afectiunile pulmonare reprezinta cauza mortii precoce in contextul tetraplegiei traumatice si al suferintelor neuromusculare. Complictiile afectiunilor respirtorii includ : Scaderea capacitatii ventilatorii , cu limitarea consecutiva a actvitatii si scaderea independentei functionale. Cresterea riscului de nfectie, ca o consecinta a scaderii abilitatii de a curata secretiile. Exista un risc crescut de insufucienta respiratorie acuta chiar si in situatia unei infectii pulmonare medii, deoarece exista o rezerva pulmonara scazuta. Stop respirator ca urmare a administrarii suplimentului de oxigen la pacientii cu retentie cronica de CO2 Hipertensiune pulmonara si cord pulmonar secundare hipoxiei cronice.

95

NORME DE PROTECTIA MUNCII

NORME SPECIFICE DE PROTECTIE A MUNCII PENTRU ACTIVITATI IN DOMENIUL SANATATII- 1998 MINISTERUL MUNCII SI PROTECTIEI SOCIALE, DEPARTAMENTUL PROTECTIEI MUNCII EXTRASART.242 -Pentru executarea procedurilor de electroterapie fiecare categorie de tratament va fi executat in incaperi separate. ART.245 La aplicarea procedurilor de tratament va fi repartizat numai personal medico-sanitar calificat si instruit. Se interzice aplicarea tratamentului curative de catre personalul sanitar auxiliar. ART.246 Procedurile vor fi aplicate numai cu echipamente in stare de functionare si dotate cu intreaga aparatura de masura si control verificata la termenele scadente si cu sigiliile intacte. Se interzice aplicarea procedurilor curative cu aparatele care nu poseda nota de constatare asupra starii tehnice a aparaturii. ART.248- Se interzice lucrul cu aparatele ale caror sisteme de blocaj electric sunt defecte sau deconectate ART.253 Daca in incaperile in care se desfasoara proceduri electroterapice nu exista sisteme de ventilatie si termoreglare, salariatii vor aerisi incaperile timp de cel putin 10-15 minute la fiecare 3 ore. ART.258 Personalul care aplica proceduri kinetoterapeutice va fi dotat impotriva contractului prelungit cu ape minerale ART 266 La aplicarea masajului se vor adopta urmatoarele masuri : Salile de mesaj vor fi amenajate in incaperi speciale Paturile de masaj vor fi ergonomice Spatiile de lucru vor fi prevazute cu instalatii de conditionare si ventilare a aerului

96

Personalul care aplica masoterapia sa se spele pe maini cu apa calda si sapun lichid dupa fiecare pacient. Pacientii care prezinta leziuni cutanate vor fi exclusi de la tratament ART.271- La functionarea bazinelor de hirogimnastica se vor lua masuri necesare in vederea eliminarii pericolului de cadere, alunecare. Dupa golirea bazinului in vederea inprospatarii apei aceasta va fi spalat, curatat si dezimfectat.

97

ATRIBUTII SI RESPONSABILITATI ALE KINETOTERAPEUTULUI

1.Se aplica metode destinate recuperarii deficientelor care intra in sfera sa de competenta, tuturor pacientilor care sunt inclusi in activitatea centrului de recuperare 2. Sa aplice tratament kinetoterapeutic corespunzator tuturor pacientilor inclusi in programul de interventii care au recomandarea medicului neuropsihiatru pentru acest tip de tratament. 3. Sa cunoasca in amanunt starea de sanatate a pacientului pentru a evita eventualele probleme neurologi ce pot apare in timpul aplicarii metodelor de recuperare. 4. Kinetoterapeutului ii revine integral responsabilitatea pentru intocmirea si efectuarea tratamntului recuperator, ca si pentru orice accident care survine pe durata in care pacientul estein sala e kinetoterapie, atat in intervalul de timp al aplicarii efective a metodelor de recuperare cat si in afara acestuia. 5. Se evalueze dezvoltarea motorie a pacientului cu deficinte fizice, la inceperea tratamentului de recuperare si ulterior la termenele stabilite in proiectul de interventie personalizat. 6. Sa intocmeasca planul de interventie pentu fiecare pacient in parte ; in acest scop va stabili obiective clare, la termen, care vor fi trecute sub semnatura in proiectul in interventie personalizat al pacientului. 7. Sa evolueze periodic progresele inregistrate , la termenele stabilite in proiect. 8. Sa tina o evidenta clara a pacientilor si a activitatilor care se realizeaza cu acestia ; in acest scop va complecta in permanenta foile de observatie clinica, pentru o buna monitorizare a progreselor pacientilor in ceea ce priveste dezvoltarea aptitudinilor fizice 9. Sa colaoreze cu ceilalti specialisti, pentru a asigura o interventie de inalt nivel calitativ, adaptata la specificul personal al fiecarui pacient. 10. Sa faca recomadari ce pot fi aplicate fara riscuri de catre personalul educativ si de ingrijire. Anumite miscari, pozitii ale coloanei vertebrale, etc. Cu scopul de a realiza o minima solicitare continua de natura sa complecteze interventia recuperatorie a pacentului in afarasalii de kinetoterapie.

98

11. Sa respecte normele de igiena pentru colectivitatile de pacienti, avand obligatia sa cunoasca legislatia cu privire la aceasta. 12. Sa solicite conducerii centrului proteze, orteze si orice alte aparate care sunt necesare pentru corectarea deficientelor pacientilor ; sa sprijine parintii si asistentii maternali pentru obtinerea acestor aparate, indrumandu-i spre cabinete de specialitate. 13. Sa colaboreze cu familiile pacientilor furnizand acestora informatii si recomandari menite sa duca la inbunatatirea climatului dezvoltarii psiho-fizice a pacintului in mediul familiar. 14. Sa manifeste un comportament profesionist in relatiile cu pacientii, cu parintii acestora, cu care vine in contact pe perioada programului de lucru. 15. Sa furnizeze la solicitarea sefilor ierarhici, informatii si rapoarte despre pacientii si / sau despre activitatile realizate cu acestia. 16. Sa pastreze confidentialitatea datelor cu privire la pacienti, respectand astfel dreptul de la imagine proprie. 17. Sa participe la cursuri de perfectionare a pregatirii profesionale, pentru a mentine contactul cu noutatile in domeniu 18. Sa solicite, la nevoie, datorile necesare pentru interventie terapeutica de calitate. Solicitarea se va face in scris prin referat de necesitate catre conducerea centrului. 19. Sa cunoasca si sa respecte regulamentul de ordine interioara. 20. sa respecte codul deontologic profesional 21. Sa indeplineasca orice alte sarcini stabilite de conducerea unitartii, in limita competetei si in conditiile legii.

99

CONCLUZII
Inbolnavirile aparatului respirator au intotdeauna repercusiuni negative asupra suprafetei respiratorii. Si asupra functiei aparatului cardiovascular, fiind caouzate de deficitul de oxigenare a crerului sio de sentimentul fricii violente de moarte iminenta Aceste stari si dupa nbunatatirea bolii pulmonare pot fi urmate de depresie, adinamie si astenie pronuntata sau de idei obsesive, insotite de o nota anxioasa, care se accentueeaza spre seara si noaptea. Bolile cronice ale plamanilor, ca emfizemul pulmonar sau astmul bronsic pot tulbura echilibrul psihic al pacientului. Alimentatia pacientilor pulmonari trebuie sa fie adaptata perioadei de evolutie a boli. In perioadele febrile dieta pacientului treuie sa fie alcatuita din alimente, lichide si pastoase, bogate in vitamene, in special in vitamina c. Mai tarziu cand fenomenele acute se linistesc, poate avea o dieta mixta, hipercalorica dar alcatuita din alimente usor digerabile. Trebuie asigurat si aportul calitativ de lichide luand in considerartie si pierderile prin expectoratie, daca aceasta este abundenta. Supraveherea bilantului hidric are o importanta deosebita la pacientii varstnici, care se deshidrateaza foarte repede. In ceea ce priveste educatia sanitara pacientii trebuiesc internati asupra efectului daunator al fumatului in bolile bronho-pulmonare. Pacientii trebuiesc lamuriti asupra faptului ca fumatului duce de mmulte ori la boli canceroase ale aparatului respirator. Boala apreciata ca incurabila, astmul bronsic poate fi controlat in cazul unui tratament corect incat pacientii pot sa isi desfasoare o activitate normala. Conform unui studiu epidemiologic, realizat in 8 judete si Municipiul Bucuresti, ale carui date sunt inca partiale, prevalenta astmului bronsic pana la varsta de 18 ani este de 5-7 %, incidenta din Romania plasandu-se la niveluri medii comparativ cu cele europene. Valorile pot fi insa mai ridicate, aceasta boala fiind subdiagnosticata in tara noastra. In Romania exista diferente nete, dictate de poluare, in privinta prevalentei markerilor atopici ; intre urban (21.72 %) si rural (1.6%). Asmul constituie in prezent cea mai frecventa cauza de inbolnavire la copil, cu o prevalenta de circa 10%. Mai mult de 50 % din cazuri debuteaza la varste mici, ceea ce face necesara interventia terapeutica in stadii cat mai precoce de boala.

100

BIBLIOGRAFIE
1. Cezar Th. Niculescu, Bogdan Voiculescu, Cristian Nita, Radu Carmociu, Carmen Salavastru,Catalina Ciornei Anatomia si fiziologia omului- compendiu- Editura Corint, Bucuresti 1999 2. 3. 4. 5. 6. 7. 2000 8. 9. 10. 11. 12. Lucretia Titirca- Braviar de explorari functionale si in ingrijiri speciale Viorel Mateescu, Cornelia Nencescu- Radiodiagnostic, radioterapie si Andrei radulescu, Elena Teodorescu- Fizioterapie, masaj terapeutic, Constantin Albu, Tiberiu- Leonard Vlad, Adriana Albu Kinetoterapia pasivaMinisterul Sanatatii si Prevederile Sociale, Directia Balneo-Climaterica, acordate bolnavului, Editura Viata Medicala Romaneasca Bucuresti 2003 anatomie functionala- Editura Stiinta si Tehnica , Bucuresti 1996 bioclimatologie- Editura Medicala, Bucuresti 2002 editura polirom, Iasi 2004 Institutul de Balneologie si Fizioterapie- Indreptar pentru trimiteri la cura balneoclimaterica- Editura Medicala, Bucuresti 1965 13. Memorator medical Memomed editura Minesau, Bucuresti 2006. A Gherasim- Medicina Interna- Editura Medicala, bucuresti 1985 Corneliu Borundel si colaboratorii- Manual de medicina interna pentru cadre Georgiana- Ozana Tache- Ghid de Medicina Fizica si Recuperare Medicala Carol Mzes- Tehnica ingrijirii bolnavului Editura Medicala Bucuresti 2002 Valentin Stroescu- Bazele farmacologice ale practicii medicale- Editura Lucretia Titirca- Urgente Medico-Chirurgicale- Editura Medicala, bucuresti

medii- Editura All, Bucuresti 1998 editura Scripta, Bucuresti 2001

Medicala, Bucuresti

101