Tema: Insnia Relatora: Mayra Wainstok R1 Psiquiatria Supervisor: Allan Dias

Definio: A insnia e a queixa do sono mais comum na populao de adultos. Consiste no s na dificuldade para iniciar o sono, como tambm, na dificuldade em se manter dormindo, despertar precoce e/ou sono no restaurador. A privao do sono tem por conseqncia fadiga, sonolncia diurna, alterao da ateno, concentrao e memria, maior propenso a erros ou acidentes, distrbios do humor, irritabilidade e preocupaes quanto ao sono e sintomas fsicos associados privao de sono (tabela II). Percebese, ento, que e um distrbio com grande potencial incapacitante. Classificao: A insnia pode ser classificada (tabela III) quanto durao dos sintomas: aguda quando de durao inferior a um ms, subaguda quando dura de um a trs meses e crnica quando superior a trs meses de durao, quanto ao horrio em que o sono e acometido: insnia inicial, intermediaria e terminal ou quanto a causa de base: devido a ma higiene do sono, devido ao uso de substancias ou medicamentos, de ajustamento, devido a uma causa medica geral, idioptica, ou psicofisiolgica. Epidemiologia: As estimativas de incidncia e prevalncia de insnia na populao adulta variam muito dependendo da metodologia e populao analisada.

Entretanto, segundo o livro de clinica psiquitrica da USP, 1 edio, 2011, seo 5 pagina 996, o transtorno de insnia acomete principalmente pessoas na terceira idade, indivduos de segmentos socioeconmicos inferiores e no sexo feminino (...) o transtorno de insnia e de 1,60 a 3 vezes mais freqente no sexo feminino a partir da puberdade independente da causa quer seja em populaes de pacientes com insnia ou em estudos epidemiolgicos na populao geral. As causas bases:
1) a) Insnia primria:

Recebendo, tambm, o nome de insnia psicofisiolgica (o livro de clnica psiquitrica da USP entende insnia psicofisiolgica e insnia primria como a mesma patologia) o subtipo mais comum de insnia crnica primaria. Esta modalidade a causa deste transtorno em cerca de 2% da populao geral, chegando a 15% das causas entre a populao de insones. Neste caso, os sintomas no so causados por transtorno mental, neurolgico, clnico, uso ou abuso de substancias ou medicaes ou outros transtornos do sono. Os critrios diagnsticos incluem uma durao mnima de um ms; os sintomas de sono no so causados por nenhum outro transtorno de substancias ou ainda por outros transtornos do sono. Os sintomas consistem em dificuldade em adormecer (insnia inicial), podendo estar presente, tambm, insnia de manuteno com despertares noturnos de longa durao, podendo estar presentes componentes de m higiene do sono. O tratamento deste tipo de insnia est entre os mais difceis. Explicar ao paciente e orient-lo sobre a prtica de higiene do sono (tabela IV) a base do tratamento. Como medida farmacolgica, podem ser usados benzodiazepnicos, zolpidem, zaleplon ou outros hipnticos. Hipnticos de longa durao so melhores para insnia intermediria e hipnticos de ao curta para pacientes que tem dificuldade em adormecer. Vale ressaltar que estas medicaes no devem ser prescritas por mais de duas semanas pois podem causar tolerncia. Outras medicaes incluem a melatonina e o L-Triptofano. A higiene do sono tambm deve ser parte do tratamento.

1) b) Insnia psicofisiolgica:

Segundo o Compndio de Psiquiatria, Kaplan e Sadock, 9 edio, pgina 819, o paciente com insnia psicofisiolgica desenvolve uma ativao condicionada associada a tentativas de dormir (...) tende a ocorrer em combinaes com outras causas, incluindo episdio de estresse e transtorno de ansiedade, sndrome da fase atrasada do sono e uso ou abstinncia de medicamentos hipnticos. Neste caso, os diversos objetos relacionados ao sono se tornam estimuladores que causam a insnia. Este tipo de transtorno cursa com um estado de hiperalerta cognitivo caracterizado por ansiedade relacionada ao ato de dormir e hiperatividade autonmica e hiperatividade do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal, neste caso, quanto mais tentam dormir, maior a sensao de frustrao e tenso e mais elusivo se torna o sono. Associada insnia esto presentes preocupao excessiva sobre ser capaz de dormir, tentar dormir com demasiado afinco, incapacidade de esvaziar a mente enquanto estiver tentando dormir, aumento da tenso muscular quando tentando dormir, outras manifestaes somticas de ansiedade, ser capaz de dormir melhor longe do prprio quarto e ser capaz de adormecer quando no estiver tentando. Neste tipo de insnia, o exame polissonogrfico tem como objetivo descartar outros transtornos do sono simultneos, dvidas diagnosticas e possvel resistncia ao tratamento, visto geral,inespecficos. O tratamento pode ser complicado. O uso de medicao pode resolver o problema, inicialmente, entretanto, com a retirada da mesma, o problema pode se exacerbar. A terapia do controle de estmulos recomendada para romper o condicionamento e consiste na higiene do sono. A terapia de relaxamento um tratamento auxiliar til. que os achados so, em

2) Insnia causada por higiene do sono inadequada:

Neste tipo de insnia os sintomas no so causados por transtorno mental, neurolgico ou clnico, uso ou abuso de substancias ou medicaes ou outros transtornos do sono. Sendo a causa base a m higiene do sono.

A DSM-IV define a higiene inadequada do sono como um transtorno do sono devido ao desempenho de atividades da vida diria que so inconsistentes com a manuteno de uma boa qualidade do sono e da viglia diurna plena. Entre as praticas a serem evitadas destacam-se: interromper consumo de cafena, nicotina ou lcool no mnimo 6 horas antes de dormir, evitar refeies pesadas a noite, realizar atividades fsica vigorosas no mnimo 4 horas antes de dormir, evitar atividades psicologicamente estressantes a noite, manter um horrio constante para dormir e acordar, evitar cochilos longos ou prximos do horrio principal. Entretanto, sobrecarregar o paciente com muitas mudanas de uma s vez raramente tem xito.
3) Insnia idioptica:

A insnia idioptica inicia-se antes da puberdade e persiste durante a vida adulta. Neste tipo de insnia, alm dos sintomas caractersticos desta condio, esto presentes sintomas neurocognitivos, como hiperatividade e desateno, prejudicando o funcionamento do indivduo. Podem estar associadas a esta condio o abuso de lcool, hipnticos e drogas, o que costuma dificultar o diagnstico e o tratamento. 4) M percepo do estado de sono: Esta condio consiste na queixa pelo paciente de que ocorre dificuldade para iniciar ou manter o sono, mas no se encontra evidncia objetiva de perturbao do sono. A curiosidade que a polissonografia do paciente se encontra normal apesar das queixas de acordar diversas vezes noite ou demorar mais do que o normal para conseguir dormir. Este distrbio pode ser encontrado com freqncia em hipocondracos, pessoas com delrios somticos ou indivduos sem alteraes psicopatolgicas. Pode surgir em um perodo de estresse, como conseqncia de um transtorno ansioso ou depressivo. Ansiolticos podem reduzir a percepo da falta de sono sem modificar o processo de sono. A terapia cognitiva e a desmistificao do problema so bastante teis.

5) Insnia aguda ou de ajustamento:

Neste caso, a sintomatologia secundria a um fator precipitante causal bem definido, acometendo pessoas com sono previamente normal. O quadro clnico deve, necessariamente, durar de alguns dias ou, no mximo, um ms. Este tipo de insnia resolvida com a suspenso do fator precipitante ou com a adaptao ao estresse. O livro de clinica psiquitrica da USP, 1 edio, 2011, seo 5 pagina 998 diz que Indivduos suscetveis a desenvolver insnia aguda apresentam um padro hiperalerta semelhantes a pacientes com insnia crnica, ao passo que pessoas no suscetveis ao estresse no apresentam marcadores de hiperalerta. Esses achados levantam a possibilidade de que o tratamento precoce da insnia transitria previne o desenvolvimento da insnia crnica e outras comorbidades em populaes suscetveis. J o compndio de psiquiatria, Kaplan e Sadock, 9 edio, 2007, pgina 812, diz que Em geral, no necessrio tratamento especfico para esta condio. Quando indicada a interveno com agentes hipnticos, deve ficar claro tanto para o mdico, como para o paciente que o tratamento de curta durao e que alguns sintomas, inclusive uma recada breve da insnia, podem ser esperados quando o medicamento interrompido. Terapia farmacolgica: Diversas classes medicamentosas podem ser utilizadas no manejo do paciente com insnia, sendo elas: moduladores alostricos positivos do GABAA hipnticos melatoninrgicos, hipnticos serotoninrgicos, hipnticos benzodiazepnicos, anti-histamnicos, antipsicticos, anticonvulsivantes. A escolha do tratamento se baseia no problema especfico de sono que o indivduo apresenta, sendo assim, pacientes com diferentes tipos de insnia recebero diferentes tipos de tratamento. Nos casos de insnia inicial, o zolpidem, zaleplon e o ramelteon so as opes de primeira linha. Nos casos em que se deseja incio e manuteno do sono, o zolpidem CR e o eszopiclone so as drogas de primeira linha, segundo o livro de psicofarmacologia Stahl, 3 edio, pgina 572.

O zolpidem, zaleplon e zopiclone so moduladores alostricos positivos do GABA-A. Estes hipnticos agem nos receptores GABA-A de maneira que parecem no provocar grau elevado de tolerncia, dependncia ou abstinncia, diferentemente dos benzodiazepnicos. J o ramelteon uma droga melatoninrgica, proporcionando o incio do sono, mas no sua manuteno. Outras drogas melatoninrgicas so a agomelatina e a melatonina, tambm agindo para proporcionar a induo do sono, mas no so drogas de primeira linha, at o momento. Dentre os hipnticos serotoninrgicos, a trazodona, junto com alguns benzodiazepnicos, est classificada em drogas de segunda linha. A dose utilizada inferior dose antidepressiva. Sua ao hipntica se deve ao antagonismo dos receptores de histamina 1 e receptores alfa 1 adrenrgicos, sem bloquear adequadamente a recaptao de serotonina em doses mais baixas. Os benzodiazepnicos so drogas de segunda linha, pois podem acarretar problemas com o uso prolongado, sendo os principais, tolerncia, abuso e dependncia e seu uso fica reservado para falha teraputica das drogas de primeira linha. Para os casos de insnia inicial, o benzodiazepnico aprovado pela FDA o triazolam, para os casos de manuteno do sono podem ser usados o estazolam e temazepam de meia-vida moderada e o flurazepam e quazepam de meia-vida ultralonga. Estes so os cinco benzodiazepnicos aprovados para o tratamento da insnia pelo FDA. A quetiapina um antipsictico atpico que, quando usada em baixas doses, pode ser usada no transtorno de insnia devido ao seu potencial sedativo. Tal potencial se deve ao bloqueio dos receptores de histamina 1. Assim como a quetiapina, outros antipsicticos podem ser utilizados em baixas doses para causar sedao, como o antipsictico tpico clorpromazina e tioridazina. Assim como a melatonina e a quetiapina, os anti-histamnicos so drogas adjuvantes no manejo da insnia devido ao fato de serem antagonista dos receptores de histamina 1. A grande questo que alm da sedao, existem outros efeitos adversos, como efeitos anticolinrgicos. So exemplos destas drogas a prometazina e a difenidramina.

A doxepina um antidepressivo tricclico que em doses baixas bastante sedativo devido ao bloqueio dos receptores de histamina H, em doses muito baixas, antagoniza seletivamente os receptores histamnicos H1, produzindo uma induo rpida do sono, com manuteno deste por toda a noite, mas sem efeitos residuais nem desenvolvimento de tolerncia ou ganho ponderal. Outros antidepressivos tricclicos que podem ser utilizados no manejo da insnia so a amitriptilina, imipramina e clomipramina. O antidepressivo mirtazapina, tambm pode ser utilizado em doses baixas com esta finalidade. A gabapentina, pregabalina e tiagabina so drogas que podem aumentar o sono de ondas lentas. O sono de ondas lentas, estgios 3 e 4, no tem sua funo bem definida, entretanto, sabe-se que alguns pacientes com a deficincia deste sono podem apresentar sensao de falta de sono restaurador e fadiga diurna. A trazodona tambm aumenta o sono de ondas lentas, bem como o oxibato de sdio. Tabelas:

Tabela de comparao de potncia e meia-vida de ao Medicamento Clonazepam Diazepam Alprazolam Bromazepam Lorazepam Midazolam Flurazepam Flunitrazepam Clobazam Clorazepato Clordiazepxido Estazolam Cloxazolam Zolpidem Flumazenil 2,5 0,05 7,5 10 0,33 1 1,25 1,7 5 Dose equivalente 0,5 5 0,25 Meia-vida Longa Longa Intermediria Intermediria Intermediria Curta Curta Intermediria Intermediria Longa Intermediria Intermediria Longa Curta Curta

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Bibliografia: Clnica Psiquitrica, USP, 1 edio, 2011, Seo 5, captulo 73.

Compndio de Psiquiatria, 9 edio, captulo 24. Psicofarmacologia, Sthal, 3 edio, 2010, captulo 16.