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Sospecha de Demencia
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Objetivos:
• Conocer los conceptos de procesos cognitivos
• Conocer la evaluación neurocognitiva del Adulto Mayor
• Aplicar los distintos instrumentos de evaluación neurocognitiva a su población.
• Conocer las causas de Demencia
• Conocer la Evolución clínica del paciente con Demencia
• Conocer el Tratamiento de la Demencia
Contenidos
1. Procesos Neurocognitivos
2. Criterios Diagnósticos
3. Causas y Manifestaciones
4. Evaluación Clínica
5. Evaluación Neuropsicología
6. Tratamiento
7. Rol del Medico de APS
¿Que es la Memoria?
Es la capacidad de incorporar información, almacenarla y recuperarla en un momento dado. Es
indispensable para la vida cotidiana independiente de nuestros pacientes. Existen varios tipos
de memoria Episódica, Semántica, Procedural, etc... La memoria episódica es específicamente
sensible al proceso de envejecimiento.
Las quejas referidas a los trastornos de memoria por parte de los adultos mayores se refieren
en general a alteraciones de su memoria episódica. Dentro de la memoria episódica esta la
memoria autobiográfica, y el no recordar episodios recientemente vividos es la expresión
cotidiana de sus alteraciones. Los hechos recientes no se recuerdan, ¿como? ¿donde? se dejó
un objeto u olvidar una tarea planificada hace unos instantes y no poderla evocar. ¿Qué era lo
que tenía que hacer?, es una queja frecuente en el anciano. Expresión que documenta la
alteración de su memoria episódica. Se ha atribuido esta disminución en parte a trastornos de
la atención, otros autores remarcan que un factor que contribuye al déficit es la reducción en la
capacidad de evocar contextos. Esto explicaría también que muchas veces el adulto mayor
cuente un mismo hecho a una misma persona, porque no evoca donde, ni cuando ni a quien lo
contó.
¿Qué es la Atención?
Es el proceso implicado en la activación y la implementación de operaciones de selección,
distribución y mantenimiento de la información para una determinada actividad. (García Sevilla-
1997). Los procesos atencionales son fundamentales para la vida cotidiana. Pero una de las
características de los procesos atencionales es el conjunto de procesos paralelos que los
acompañan y que tienen el objetivo de inhibir la información irrelevante o distractores. El saber
seleccionar la información relevante y evitar la información que distrae es una habilidad
indispensable. Metafóricamente podemos decir que los procesos atencionales, son una forma
de ajustar el volumen en diferentes áreas del cerebro. La atención permite que un sentido
aumente su actividad y otros la disminuyan acorde a las necesidades de la situación.
B. Los déficit cognitivos en cada uno de los criterios Al y A2 provocan un deterioro significativo
de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de
actividad.
E. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej.,
depresión, esquizofrenia).
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Los trastornos de memoria son las manifestaciones más comunes de la demencia pero
generalmente los trastornos cognitivo conductuales son los de más temprana aparición.
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En todo paciente con en los que sospechamos Demencia debemos realizar dos primeros
pasos:
1. Evaluación Clínica
2. Evaluación Neuropsicología
1. Evaluación Clínica:
Debe estar orientada a la identificación de las posibles causas y sus diagnósticos
diferenciales. Una evaluación clínica adecuada puede ser la diferencia entre una buen
o mal manejo del problema.
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2. Evaluación Neuropsicologica
Es imprescindible para realizar una evaluación inicial del paciente, la que nos servirá de
base para observar como se modifican las funciones, la respuesta a las intervenciones, la
evolución de la enfermedad. En los últimos años se ha hecho imprescindible la
especialización de los neuropsicólogos para abordar esta disciplina. Loas médicos de APS
son una herramienta importantísima no solo en la detección precoz sino en el manejo
global del problema.
El médico de Atención Primaria, como vimos al inicio del módulo debe realizar una
evaluación multidimensional de todos sus pacientes, lo cual implica una evaluación de las
funciones cognitivas. Esta evaluación neuropsicologica inicial puede ser realizada por los
médicos de atención primaria a través de instrumentos validados y de fácil uso, como:
• Mini examen Cognitivo de Lobo
• Test de Pfeiffer
• Set Test o Test de Isaacs
• Test del informador (TIN) Corto
Los Test que se realicen para evaluar el Deterioro Cognitivo en los pacientes deben:
− Tener una alta sensibilidad y especificidad.
− Estar validados.
− Ser simples y fáciles de tomar.
− Poder ser reproducibles por los diferentes profesionales.
− No fatigar al paciente
− Servir para el seguimiento.
1. El Mini Mental Test Modificado por Lobo es el test más utilizado para el screening de
Deterioro Cognitivo, nos permite separar los pacientes que tienen deterioro de los que
no. Tiene una sensibilidad del 90,7 % y una especificidad del 69%.
Este Test es muy práctico, se realiza en un tiempo aproximado de 5’ y puede ser
realizado por cualquier miembro del equipo de salud entrenado. Evalúa áreas de
funcionamiento cognitivo como Orientación, Registro, Atención, Calculo, Memoria y
Lenguaje. El puntaje máximo es de 35 y el punto de corte es 24 (Normal) a partir de 23
puntos se sospecha deterioro cognitivo.
Se basa en el Minimental Test de Folstein, utilizado desde 1975 por diversos países,
Lobo lo modifico para su uso en español. Originalmente el test incluía más preguntas
verbales que requerían saber leer y escribir; al ser modificado se permitió su uso en
toda América Latina. Si bien se lo aplica sistematizadamente en la mayoría de los
países tanto para la práctica como para la investigación clínica, cabe aclara que No es
un test para realizar diagnóstico.
3. El Set Test o Test de Isaacs es una herramienta que se puede utilizar en personas
analfabetas. Se solicita al paciente que diga una serie de colores, animales, ciudades y
frutas sin repeticiones. Para cada serie se le da 1 minuto. Se anota las series en el test,
se considera que un adulto normal debe contestar más de 29 elementos, con menos de
27 se considera deterioro. A medida que avanza el deterioro el paciente ira reduciendo
su puntaje con más errores. Tiene una sensibilidad del 79 % y una especificidad del
82%. Este test evalúa la fluencia verbal semántica, un equivalente es la evaluación de
una sola categoría, por ejemplo animales. Se le dice al paciente que enumere en 1
minuto animales, todos los animales son validos, no puede usar nombres propios ni
palabras derivadas de otras ya usadas.
4. El Test del Informador (Tin) corto es un instrumento que se le realiza a la persona más
proxima (puede ser un familiar o al cuidador). Se le pide que recuerde como era el
paciente antes (hace 5 o 10 años) y que compare si ha cambiado su capacidad en
algunos de los aspectos del cuestionario. Consta de 17 preguntas solicitando que
responda con una escala de liker de 5 puntos ( 1: Ha mejorado mucho, 2: Ha mejorado
un poco, 3: Casi sin cambios, 4:Ha empeorado un poco, 5: Ha empeorado mucho). El
puntaje maximo puede ser 85, un puntaje mayor a 57 indica probable Deterioro
Cognitivo. Tiene una sensibilidad de 86% y una especificidad del 91 %.
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Tratamiento
Por supuesto, que el tratamiento dependerá de la causa identificada y debe iniciarse lo más
temprano posible debido a que una vez que el deterioro se instala en muchos casos es
irreversible. Hay enfermedades donde el tratamiento temprano puede frenar el deterioro como
por ejemplo las vasculares donde el tratamiento con antiagregantes, anticoagulantes, y el
control de los factores de riesgo son importantísimos. La supresión del alcohol en la demencia
alcohólica, el tratamiento especifico en las demencias de causas infecciosas y metabólicas, y la
resolución quirúrgica en las causadas por hematoma subdural o en la hidrocefalia normotensa
son prioritarias.
Los fármaco que se utilizan para el tratamiento de la Demencia están orientados hacia la
mejoría del deterioro cognitivo y el manejo de los síntomas conductuales. Las dogas
disponibles no curan la demencia ni tampoco frenan su evolución.
A pesar de esto, las distintas investigaciones clínicas nos muestran un déficit colinergico de los
mecanismos neuroquímicos de la memoria como elemento clave para la acción de fármacos.
Los inhibidores de la acetilcolinesterasa son las únicas drogas aprobadas por la FDA para el
tratamiento de la Enfermedad de Alzheimer. Al inhibir la acetilcolinesterasa incrementan la
disponibilidad de acetilcolina. Existe evidencia para recomendarlas ya que todas ellas en
mejoran o enlentecen la progresión del deterioro cognitivo.
En los casos que el trastorno cognitivo este asociado a Depresión debe evitarse el uso de
antidepresivos triciclicos por sus efectos anticolinergicos. Se recomienda el uso de Inhibidores
de la recaptación de serotonina, como Fluoxetina, Paroxetina o Sertralina.
Con respecto a los antipsicoticos, la Risperidona es el más indicado, con dosis de 0,25 a 1,5
mg/ ha demostrado ser efectiva en el control de las conductas agresivas y síntomas psicoticos
(luego de 12 semanas). La Risperidona no se asocia ha los efectos adversos de otros
antipsicoticos como los extrapiramidales o disquinesias tardias, pero si se ha asociado ha
eventos cardiovasculares adversos.
Ciertos fármacos como el citalopram, más allá de su acción antidepresiva facilita el control de
los procesos inhibitorios alterados en ciertos pacientes.
¿Cual es el Rol de los tratamientos de Rehabilitación?
Los Tratamientos de Rehabilitación y entrenamiento cognitivo se basan en la identificación
específica de los déficits funcionales y utilizar estrategias específicas.
Los tratamientos son de dos tipos:
Existen numerosos Ejercicios de entrenamiento para rehabilitación de los sistemas de
memoria, atención, etc. Incluso en los últimos años se ha incorporado el desarrollo de
softwares específicamente diseñados para rehabilitación, que permiten una cuantificación
continua de los resultados en cada paciente.
Los pacientes que más se benefician con estos programas son aquellos con trastornos leves y
moderados instalados, por esto es fundamental la detección temprana siendo el médico de
atención primaria un agente clave para la calidad de vida futura de la población.
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¿Cuál es el Rol del médico de Atención primaria en el cuidado del paciente con
Demencia?