STATUS ILMU ANESTESIA SMF ANESTESI RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI YUDHA

Nama Mahasiswa

: Minda Wahyuningtias Deabryna. Hehakaya

11.2009.145 11.2010.243

Dokter Pembimbing : dr Amelia, Sp.An

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Umur Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Ny. M : 62 tahun : Menikah : Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : Betawi Agama Pendidikan : Islam : SLTP

: Beji - Depok

ANAMNESIS
Diambil dari: Alloanamnesis Tanggal: 05 Mei 2011 Jam: 21.00 Keluhan Utama: Nyeri dada sejak 7 jam SMRS. Keluhan Penyerta: (-) Riwayat Penyakit Sekarang: Sejak 7 jam SMRS os mengeluh nyeri pada dada kirinya, terasa terhimpit oleh beban berat. Hal ini dirasakan pada saat os sedang berjalan ke kamar mandi. 2 jam SMRS os merasa dada semakin nyeri dan os mengaku mual namun tidak muntah. Os tidak mengeluh adanya sakit kepala. 1

Riwayat penyakit Dahulu Riwayat DM (+). Riwayat penyakit jantung, paru, ginjal dan maag disangkal.

Riwayat Keluarga
Hubungan Ayah Ibu Saudara Umur Jenis Keadaan Kesehatan Meninggal Meninggal Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Penyebab Meninggal -

(tahun) Kelamin Laki-laki Perempuan 58 thn perempuan 55 thn Perempuan Laki-laki Laki-laki Perempuan Perempuan 50 thn 40 thn 32 thn 30 thn

Anak-anak

Adakah Kerabat Yang Menderita: Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Ya Tidak Hubungan

ANAMNESIS SISTEM
Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku Kepala 2 ( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis

( - ) Trauma ( - ) Sinkop Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Kuning / Ikterus Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Epistaksis Mulut ( - ) Bibir ( - ) Gusi ( - ) Selaput ( -) Miring ke kiri Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan Leher ( - ) Benjolan Dada (Jantung / Paru) ( + ) Nyeri dada ( + ) Berdebar ( - ) Ortopnoe

( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus ( - ) Radang ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Pilek

( - ) Lidah ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis

( - ) Perubahan suara ( - ) Nyeri leher

( +) Sesak napas ( - ) Batuk darah ( - ) Batuk ( - ) Wasir 3

Abdomen (Lambung / Usus) ( - ) Rasa kembung

( + ) Mual ( - ) Muntah ( - ) Muntah darah ( - ) Sukar menelan ( -) Nyeri perut, kolik ( -) Perut membesar

( - ) Mencret ( - ) Tinja darah ( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Tinja berwarna teh ( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Poliuria ( - ) Polakisuria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing batu Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Lain-lain ( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo / hiper esthesi ( - ) Pingsan ( - ) Kedutan (Tick) ( - ) Pusing ( - ) Gangguan bicara (Disartri) ( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - ) Oliguria ( - ) Anuria ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing menetes

( - ) Ngompol (tidak disadari)( - ) Penyakit Prostat

Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Variasi / Hari Nafsu makan : 3 kali/hari : bervariasi : menurun

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum 4

Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir Kulit Warna Jaringan Parut Pertumbuhan rambut Suhu Raba Keringat Lapisan Lemak Lain-lain Submandibula : sawo matang :(-) : merata : hangat : normal : normal :(-) : sulit dinilai : sulit dinilai : sulit dinilai

: 160 cm : 60 kg : 142/100 mmHg : 99 x / menit : 36 C : 20 x /menit : baik : compos mentis :(-) :(-) : piknitus : tidak dapat diperhatikan : aktif : sesuai dengan usia sebenar pasien

Effloresensi Pigmentasi

:(-) :(-)

Lembab/Kering: lembab Pembuluh darah : tidak kelihatan Turgor Ikterus Oedem : baik :(-) :(-)

Kelenjar Getah Bening : tidak teraba membesar 5

Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak Kepala Ekspresi wajah Rambut Mata Exophthalamus Kelopak Konjungtiva Sklera Nistagmus Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah Leher

: tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : wajar : tumbuh merata :(-) : edema -/: anemis +/+ : ikterik -/: : -/: +/+ : +/+ : -/: normal : ulcer ( + ) :(-) : tidak hiperemis : mengarah ke kanan : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir : T1- T1 tenang : tidak khas :: normal Selaput pendengaran : +/+ intact Penyumbatan Pendarahan : -/: -/Simetri muka Pembuluh darah temporal Enopthalamus : ( - ) Lensa Visus : tidak dilakukan : tidak dilakukan : simetris : tidak kelihatan

Gerakan Mata : tidak dilakukan

Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan Kelenjar Limfe kiri Dada Bentuk : simetris

Pembuluh darah : tidak terlihat vena kolateral 6

Buah dada Paru Paru Inspeksi Palpasi Perkusi :

: simetris Kiri : simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Kanan : simetris dalam keadaan statis dan dinamis : fremitus suara kanan dan kiri sama, nyeri-, benjolan: sonor dikedua lapangan paru wheezing -/Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : tidak tampak pulsasi ictus cordis : tidak teraba pulsasi ictus cordis : Batas kanan Batas kiri Batas atas Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Dorsalis Pedis Perut Inspeksi Palpasi : membuncit, benjolan ( - ) Dinding perut Hati Limpa Ginjal Kandung empedu : supel, nyeri tekan ( - ), undulasi ( + ) : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : ballotement ( - ) : Murphy sign ( - ) 7 : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : sela iga V linea parasternalis kanan : sela iga VI 1cm medial dari linea axillaris anterior : sela iga II linea parasternalis kiri

Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronki-/+ basah kasar di basal dan daerah bronkus

Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur-, gallop-

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi

Perkusi Auskultasi Lengan Otot Tonus Massa Sendi

: shifting dullness ( + ) : bising usus ( + ) normal Kanan : : : : : : : normotonus nomal tidak nyeri aktif sulit dinilai (-) (-) Kanan (-) : Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem : Lain-lain: Petechie (-) Kanan Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Kremaster Refleks Patologis Tidak dilakukan Babinsky ( - ) (-) Kiri Tidak dilakukan Babinsky ( - ) 8 normal tidak nyeri aktif sulit dinilai (-) (-) normotonus normal tidak nyeri aktif sulit dinilai (-) Kiri normotonus normal tidak nyeri aktif sulit dinilai (-) (-) Kiri (-) (-) normotonus

Anggota Gerak

Gerakan Kekuatan Oedem Lain-lain: Petechie Tungkai dan Kaki Luka : Varises Otot

Refleks

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah lengkap 05/05/2011

Hb Leukosit Trombosit Hematokrit MCV MCH MCHC LED Hitung jenis Basofil Eosinofil Neutrofil stab Neutrofil segmen Limfosit Monosit Keton darah Hasil 12,6 14,96 260 38 91,3 30,6 33,5 20 0 0 1 70 23 6 0,2 Unit g/dl Ribu/mm3 Ribu/mm3 % fl pg g/dl mm/jam % % % % % % Nilai normal 12- 16 5- 10 150- 450 38- 47 82- 92 27- 42 34- 45 <15 0-1 1-3 3- 5 54- 62 25- 33 3- 7 Low 0,4- 0,8 Mid 1,8- 2,8 GDS SGOT SGPT Ureum Creatinine Urid acid Troponin T 661 163 108 31 0,8 5,3 Negative g/dl U/L U/L mg/dl mg/dl mg/dL ng/ml High 3,7- 5,7 <200 <35 <40 10- 50 0,5- 1,5 2,7-7 Negative < 0,03

EKG: Kesan: Acut inferior dan lateral MCI

RINGKASAN Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri sejak 7 jam SMRS. Pada pemeriksaan fisik ditemukan os tampak sakit berat, kesadaran: compos mentis, TD: 142/100 mmHg, nadi: 99 kali/menit, suhu: 36C, pernapasan: 20 kali/menit. Pada pemeriksaan laboratorium didapat: lekosit: 14,96 ribu/mm, GDS: 661 g/dL. Pada hasil EKG menunjukkan adanya Acut inferior dan lateral MCI.

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS 1. Miocardiac infark acute Dasar diagnose: Nyeri dada SGOT SGPT meningkat 2. Diabetes mellitus tipe II Dasar diagnosa: Riwayat diabetes mellitus GDS: 661 mg/dL Usia > 45 tahun. Pemeriksaan yang dianjurkan: 1. Pemeriksaan analisa gas darah untuk menyingkirkan diagnosa gangguan elektrolit 2. Periksa kurva gula darah harian 3. Pemeriksaan EKG serial 4. Periksa darah lengkap secara serial

RENCANA PENGELOLAAN Non-Farmakologis 1. pasang O2 canule 3L/min 2. bed rest dan posisi setengah duduk 3. infus NaCl 0,9% 500cc/8jam 4. diet DM 1600 secara enteral 5. hitung balans cairan 10

= BB/TB2 = 60/(1,60)2 = 23,43 Berat badan ideal = (TB - 100)- 10%(TB-100) = (160-100)- 10%(160-100) = 60 - 6 = 54 Kebutuhan kalori basal(BMR)= BB ideal x 25 kcal/ kg BB (perempuan) = 54 x 25 = 1350 kcal Stress berat, maka ditambah 30% dari BMR Body mass index (BMI) = 30% x 1350 kcal = 405 kcal Maka, total kebutuhan kalori= 1350 + 405 kcal = 1755 ~ 1700 kcal Anggaran output cairan Urin IWL = 0,5cc x 60kg x 24jam = 720 cc = 15cc x 60kg = 900 cc Anggaran Total output cairan = 1620 cc Disebabkan pasien mempunyai masalah jantung, balans cairan harus negatif. Pada pasien ini diberikan cairan infus NaCl 0,9% sebanyak 1600cc/24jam

Farmakologis ISDN sublingual 3 x 5mg Terapi insulin diberikan berdasarkan kurva gula darah harian Gula darah < 200 g/dl tidak perlu insulin

201- 250 g/dl 5ui 250- 300 g/dl 10ui 300- 350 g/dl 15ui >350 g/dl DIABETES MELLITUS 11 20ui

Diabetes mellitus atau penyakit kencing manis sering kali dianggap sebagai penyakit orang tua atau panyakit yang hanya timbul karena factor keturunan. Anggapan ini salah, karena semua umur dapat terserang penyakit ini termasuk kawula muda. Menurut data WHO, Indonesia menempati urutan ke-4 terbesar dalam jumlah penderita diabetes mellitus ( DM ) di dunia. masalah utamanya, gejala dini penderita DM bias sangat tidak khas sehingga tidak menyadari seseorang mengidap penyakit DM. Gejala awal pada penderita muda lebih khas, ditandai dengan banyak makan, banyak minum, banyak kencing, tetapi berat badan menurun drastic. DM terjadi jika pancreas tidak menghasilkan insulin yang cukup untuk mempertahankan kadar gula darah yang normal atau jika sel tidak memberikan respons yang tepat terhadap insulin. PENCEGAHAN 1. Pencegahan Primer

Pencegahan ini ditujukan kepada orang-orang yang termasuk dalam kategogi beresiko tinggi terhadap Diabeters Mellitus tetapi belum muncul dan diusahakan agar tidak muncul gejala-gejala klinis Diabetes Mellitus. Langkah-langkah yang dilakukan adalah untuk mengurangi faktor-faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya DM, serta upaya yang dilakukan untuk menghilangkan faktor-faktor tersebut. Upaya-upaya tersebut antara lain adalah:

Makan seimbang artinya yang dimakan dan yang dikeluarkan seimbang disesuiakan dengan aktifitas fisik dan kondisi tubuh, dengan menghindari makanan yang mengandung tinggi lemak karena bisa menyebabkan penyusutan konsumsi energi. Mengkonsusmsi makanan dengan kandungan karbohidrat yang berserat tinggi dan bukan olahan.

Meningkatkan kegiatan olah raga yang berpengaruh pada sensitifitas insulin dan menjaga berat badan agar tetap ideal. 12

Kerjasama dan tanggung jawab antara instansi kesehatan, masyarakat, swasta dan pemerintah, untuk melakukan penyuluhan kepada masyarakat

2. Pencegahan Sekunder pencegahan sekunder atau dapat dikatakan sebagai deteksi dini yaitu denngan pemeriksaan penyaring. Pengobatan penyakit sejak awal harus segera dilakukan untuk mencegah kemungkinan terjadinya komplikasi menahun Hal ini dapat dilakukan dengan skrining, untuk menemukan penderita sedini mungkin terutama individu/populasi. Kalaupun ada komplikasi masih reversible / kembali seperti semula. Penyuluhan kesehatan secara profesional dengan memberikan materi penyuluhan seperti : apakah itu DM, bagaimana penatalaksanaan DM, obat-obatan untuk mengontrol glukosa darah, perencanaan makan, dan olah raga. 3. Pencegahan Tersier Jika komplikasi sudah terjadi diusahakan untuk mencegah kecacatan lebih lanjut dan memperbaiki penderita sedini mungkin sebelum penderita mengalami kecacatan menetap sehingga kualitas hidup lebih baik. PROGNOSIS Ad vitam : dubia Ad functionam : dubia Ad sanationam : dubia

13

14

15

16

17