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VACUNAS HABITUALES
DIFTERIA TTANOS TOS FERINA POLIOMIELITIS H. influenzae TIPO B NEUMOCOCO MENINGOCOCO C HEPATITIS B SARAMPIN PAROTIDITIS RUBOLA VARICELA HEPATITIS A GRIPE RABIA VACUNAS COMBINADAS
MAGNITUD DE LA DIFTERIA
Esta era una de las ms temibles enfermedades de principios de siglo, produciendo en Espaa cerca de 120.000 muertes entre 1900 y 1920. A partir de esta fecha se desarroll un suero y posteriormente una vacuna y las cifras comenzaron a descender rpidamente hasta convertirse en nuestros das en
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una enfermedad desconocida para muchos, de hecho en Espaa no se presenta ningn caso desde 1986. Desgraciadamente, no es una de las enfermedades erradicadas y en cualquier momento podran presentarse de nuevo casos en personas que no estn vacunadas, lo cual es comn en la poblacin ms adulta de nuestro pas. Este hecho se ha constatado recientemente en los pases del Este de Europa, donde se dieron numerosos casos, tras aos de control de la enfermedad, por culpa, entre otros factores, del abandono de la vacunacin. Concretamente, la epidemia en la antigua Unin Sovitica alcanz entre 1990 y 1995 ms de 120.000 casos de enfermedad con 4.000 muertes extendindose a un total de 15 pases. Esta epidemia, a diferencia de las producidas antes de la era vacunal, afect principalmente a la poblacin adulta que era la ms desprotegida.
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Un brote en un pas sin vacunacin puede dar lugar a numerosos casos de enfermedad y afectar a los pases vecinos, como ocurri en la antigua URSS entre 1990 y 1995.
Entre las complicaciones de la difteria se encuentran la afectacin del corazn, rin y parlisis de los nervios.
Momento de la vacunacin
Esta vacuna est incluida en el calendario infantil de vacunaciones sistemticas, recomendndose la administracin de las 5 dosis de la serie primaria a los 2, 4, 6, 15-18 meses y 4-6 aos. Si el nio no est vacunado y tiene ms de 7 aos se administrarn 3 dosis de la vacuna de adulto separadas las 2 primeras por 1-2 meses y la tercera dosis a los 6-12 meses de la segunda. En ambos casos, posteriormente, se administrarn dosis de recuerdo cada 10 aos. En caso de entrar en contacto cercano (convivencia en la misma casa) con un enfermo de difteria se deben administrar antibiticos y poner una dosis de vacuna en ese mismo momento si aun no ha recibido la 4 5 dosis iniciales o si han pasado ms de 5 aos desde la ltima dosis.
Eficacia de la vacuna
Tras vacunar completamente a una persona (nios 5 dosis y adultos 3) se espera que al menos el 95% se encuentren por encima de los niveles de proteccin. Esta durar, al menos, 10 aos, cuando sera recomendable una nueva dosis, ya que, los niveles de proteccin disminuyen con el tiempo.
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CURIOSIDADES
l primer Premio Nobel de Medicina y Fisiologa se concedi en 1901 a Emil Adolf Berhing por sus trabajos sobre una antitoxina para la difteria. l mismo inmuniz nios con mezclas de toxina y antitoxina con gran xito, aunque no exentas de reacciones, extendindose su empleo a partir de 1914. A partir de recibir el premio este controvertido alemn se cambi el nombre a Von Behring. La difteria era conocida desde el antiguo Egipto pero ocurra en pequeos brotes aislados que la hacan pasar desapercibida, hasta que aparecieron las grandes epidemias devastadoras en el siglo XVII. La primera de la historia tuvo lugar precisamente en nuestro pas. De hecho, en la historia de Espaa, el ao 1613, durante el reinado de Felipe III, es conocido con el nombre del "Ao de los garrotillos". La enfermedad haba sido descrita por primera vez, previamente, tambin en Espaa por Lus de Mercado, mdico de la corte de Felipe II desde 1592 y mxima figura del galenismo contrarreformista. La difteria era conocida en nuestro pas como "garrotillo" debido a que la asfixia que produca era tal que recordaba a la muerte de los ajusticiados mediante este primitivo sistema consistente en comprimirles la garganta con una soga retorcida con un palo.
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Fig. 39. El ttanos no es contagiado por otra persona y termina produciendo espasmos y fuertes contracturas musculares. 79
rural, relacionados con la prctica de la agricultura o la ganadera. En cuanto al nmero de muertes en nuestro pas ha pasado en menos de 20 aos de 76 a 9, cifras de 1980 y 1998 respectivamente.
Momento de la vacunacin
Segn el calendario de vacunacin infantil se administran 5 dosis a los 2, 4, 6, 15-18 meses y 4-6 aos. Si se inicia la vacunacin en un nio mayor de 1 ao no vacunado previamente se administran 4 dosis, las 2 primeras separadas por 4-8 semanas, la tercera a los 6-12 meses de la segunda y la cuarta entre los 4-6 aos. En mayores de 7 aos tras las 3 primeras dosis con la misma pauta se contina con dosis de recuerdo cada 10 aos.
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Historia de vacunacin 3 dosis de vacuna ltima hace menos de 5 aos ltima hace de 5 a 10aos ltima hace ms de 10 aos Vacunacin incompleta
Completar Completar pauta vacunal pauta vacunal + IGT 3 dosis 3 dosis + IGT
No vacunacin o desconocida
IGT: inmunoglobulina antitetnica
Como puede verse en la tabla superior, la conducta mdica a seguir en caso de herida depende del tipo de herida y del estado vacunal en el que nos encontremos, por ello es importante, en estos casos, acudir al centro con nuestro carnet vacunal.
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Ante la produccin de heridas es necesario evaluar la situacin vacunal en la que se encuentra el herido para valorar la conveniencia de administrar la vacuna (ver cuadro en figura 40).
Eficacia de la vacuna
La eficacia protectora de la vacuna frente al ttanos es asombrosa, ya que, casi el 100% de las personas vacunadas desarrollan niveles protectores de antitoxina. La respuesta protectora se produce a las pocas semanas tras su administracin. Desgraciadamente, en la mayora de las personas van disminuyendo con el tiempo y es necesaria una dosis de recuerdo cada 10 aos.
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CURIOSIDADES
l ttanos represent una importante causa de muerte entre los soldados ya heridos durante la I Guerra Mundial, donde se dieron 70 casos. En cambio, tras aprender la leccin y gracias a la vacuna en la II Guerra Mundial con 5 veces ms heridos solo se dieron 12 casos de ttanos. La risa sardnica, caracterstica de esta enfermedad, recibe este nombre por su similitud con la expresin de la cara debida a la contraccin de los msculos tras entrar en contacto con el jugo de una planta llamada sardonia. Por extensin se denomina sardnica a la risa sarcstica ya que la expresin que produce es de elevacin de las cejas, cierre de los prpados, arrugamiento de la frente y amplia extensin lateral de las comisuras bucales. En ingls esta enfermedad es tambin conocida como "lockjaw" que significa literalmente "mandbula sellada", aunque en nuestro idioma disponemos de una palabra propia como "trismo", haciendo referencia a uno de sus sntomas ms precoces y caractersticos como es la contraccin extremadamente fuerte de los msculos de la mandbula que impide la apertura de la misma. La toxina que produce el ttanos es la segunda toxina ms potente conocida despus de la Fig. 41. Risa sardnica. productora del botulismo. La dosis letal mnima en humanos es de 150 nanogramos o incluso inferior (1 ng/kg de peso). Aunque permanece como un hecho de causa desconocida, se ha constatado que el ttanos se produce con mayor frecuencia en individuos varones, no solo en la edad adulta donde podra ser previsible por la mayor exposicin a accidentes variados, sino tambin en los casos de ttanos neonatal.
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Fig. 42. La tos ferina puede ser contagiada por un adulto, produciendo un angustioso cuadro de tos asfixiante durante varias semanas. 85
Momento de la vacunacin
Segn el calendario de vacunacin infantil se administran 5 dosis a los 2, 4, 6, 15-18 meses y 4-6 aos. La inmunidad no suele durar ms de 10 aos pasada la ltima dosis administrada por lo que sera recomendable la revacunacin. De momento, una dosis a los 14-16 aos.
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AO
AO
En estos grficos se muestra el descenso en pases como Japn e Inglaterra del nmero de casos de tos ferina tras la introduccin de la vacuna a comienzos de los aos 50 y como, tras un breve perodo de disminucin brusco en las coberturas vacunales, marcado por la zona sombreada, el nmero de casos volvi a ascender, provocando ms de 100.000 casos y 34 muertes en 1978 en Reino Unido, y 13.000 vasos y 41 muertes en Japn en 1979, para descender nuevamente con su reintroduccin.
Eficacia de la vacuna
La vacuna de clulas enteras (Pe) tiene una eficacia clnica variable entre 70 y 90% durante 2-5 aos. Esta proteccin va disminuyendo con los aos por lo que se hace necesaria la revacunacin. La eficacia de la vacuna acelular (Pa) es muy similar a la de clulas enteras.
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CURIOSIDADES
a primera epidemia documentada de tos ferina ocurri en Paris en 1578, segn describi Guillaume De Baillou, considerado el primer epidemilogo moderno. No obstante, parece ser que la enfermedad ya era conocida con anterioridad con el nombre de "quinta" haciendo referencia, probablemente, al sonido emitido con la tos y a la periodicidad cada 5 horas con la que se producan los paroxismos. Aunque tambin poda ser debido al elevado nmero de accesos de tos continuados que se pueden dar, hasta 5 o ms en una misma espiracin. Precisamente respecto a la denominacin de la tos ferina es curioso que resulta diferente en distintos idiomas, as en ingls se conoce como "whooping cough", haciendo referencia Whoop al sonido de la inspiracin tras los accesos de tos, y en francs como "coqueluche", mientras que en China se conoce como "tos de los 100 das". El descubridor de la bacteria productora de la tos ferina, al cual sta debe su nombre, fue un belga llamado Jules Jean Baptiste Vicent Bordet. Tambin a este cientfico se le concedi el Premio Nobel de Medicina y Fisiologa en 1919 por sus trabajos en el marco del desarrollo de la inmunidad.
Fig. 44. Jules Bordet.
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MAGNITUD DE LA POLIOMIELITIS
Hasta hace relativamente poco tiempo era habitual ver nios cojeando o en silla de ruedas a causa de esta enfermedad. Adems como sola haber epidemias, pocas en las que el nmero de casos aumentaba, creaba momentos de
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autntico pnico entre los padres que prcticamente no dejaban salir a sus hijos de casa para evitar el contagio. En 1959 se produjeron en Espaa 2130 casos. Hoy da la situacin es bien distinta a la de hace aos, tanto es as, que casi con toda probabilidad se convertir en la segunda enfermedad infecciosa erradicada del mundo. Para conseguirlo la OMS lleva aos promulgando campaas y reconociendo y luchando contra los obstculos que se interponen en el cumplimiento de este objetivo. En Espaa las campaas han dado como fruto que no se produzcan casos desde 1989, en que se produjeron dos, y que haya sido declarada como regin libre de polio, junto a toda Europa, a mediados de 2002. La situacin en los pases en vas de desarrollo es diferente y la enfermedad contina estando presente, constituyendo un importante problema de salud. En el ao 2002 se produjeron en el mundo 1920 casos de poliomielitis.
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Fig. 46. La afectacin de la poliomielitis puede ser variable desde pasar inadvertida hasta condenar a una parlisis total o la muerte. 93
ses en vas de desarrollo aun se producen casos y uno solo de estos, en contacto con personas no vacunadas de cualquier pas, puede provocar un brote epidmico, por lo que hasta que no se encuentre totalmente erradicada no se puede prescindir de la vacunacin. En estos pases debe utilizarse esta vacuna oral. Tambin debe utilizarse cuando exista un riesgo alto e inmediato de contraer el virus de la polio. En determinados casos se opta por una vacunacin secuencial. Esto quiere decir que se administran las 2 primeras dosis con VPI y la 3 con VPO, con el objetivo de disminuir los riesgos sin renunciar a la proteccin intestinal que confiere la ltima.
Momento de la vacunacin
Actualmente se encuentra incluida en el calendario de vacunacin infantil, recomendndose 4 dosis de la vacuna VPI a los 2, 4, 6 y 1518 meses y de momento un recuerdo entre los 4-6 aos.
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mente a otras vacunas siempre que se puncione con jeringas diferentes y en lugares anatmicos distintos.
Eficacia de la vacuna
La vacuna VPI genera proteccin en ms del 90% de los nios que reciben la vacuna por primera vez y dura tanto que no suele necesitarse dosis extra de recuerdo posteriores. La vacuna VPO produce, incluso, ms proteccin y adems genera proteccin a nivel del intestino. Por otro lado, son tiles para vacunar indirectamente a otros nios con el propio virus vacunal al eliminarlo en las heces. Este fenmeno se conoce como "vacunacin en cadena".
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CURIOSIDADES
ranklin D. Roosevelt sufri poliomielitis y qued condenado a una silla de ruedas, lo cual no le impidi convertirse en Presidente de los EE.UU. Muy concienciado con la enfermedad, entre otras actividades, durante su segundo mandato, en 1938, promovi una campaa de recoleccin de fondos para luchar contra esta temible enfermedad que se conoci popularmente como la "Marcha de los Diez Centavos" que consisti en enviar una de estas monedas a la Casa Blanca. En tan solo 3 das se recaudaron 230.000 monedas. En 1979 se cambi a ese nombre a la Fundacin Nacional para la Parlisis Infantil y hoy da es el perfil de este presiFig. 48. Monedas de dente el que aparece en esta moneda. 10 centavos. John Franklin Enders, virlogo, Thomas Huckle Weller, microbilogo y Frederick Chapman Robbins, bacterilogo, fueron condecorados con el Premio Nobel de Medicina y Fisiologa en el ao 1954 como descubridores de la capacidad de los virus de los poliomielitis de desarrollarse en cultivos de varios tipos celulares. El trabajo de estos americanos fue vital para conseguir el desarrollo de la primera vacuna contra la polio por Salk pocos aos despus. Las primeras referencias de polio se encuentran en Egipto donde ya se represent en jeroglficos el ao 1500 a.C. y se han hallado restos seos afectados del 3.700 a.C. Hoy da este es uno de los 6 pases en todo el mundo considerado fuente del virus de la polio.
Fig. 49. Jeroglfico egipcio donde se representa un caso de poliomielitis.
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MENINGITIS
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>200/ 100.000
45-100/ 100.000
<45/ /100.000
Distribucin mundial de los casos de enfermedad por Hib en menores de 5 aos. Fig. 51. Vacuna frente a Hib. 101
Momento de la vacunacin
Segn el calendario de vacunacin infantil Se debe administrar a los 2, 4, 6 y entre los 15-18 meses.
Eficacia de la vacuna
Los niveles de eficacia se encuentran prximos al 100% en los nios. No solo han desaparecido prcticamente los casos de enfermedad invasora por Hib en los pases que aplican la vacuna, sino que disminuyen aquellos casos en los que la bacteria logra vivir en la garganta del nio, que aunque no llega a producir enfermedad en ese nio s es transmitido a otros nios que podran enfermar. Esta vacuna no protege contra las enfermedades producidas por otros tipos de Haemophilus influenzae que son mucho ms leves.
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CURIOSIDADES
n el ao 1994 se eligi como Miss Amrica por primera vez a una chica con una discapacidad fsica. Su nombre era Heather Whitestone y padeca sordera desde la infancia. La sordera era una secuela de una meningitis por Haemophilus influenzae tipo b que sufri con pocos meses. Este caso estuvo rodeado de gran polmica por que los medios de comunicacin que se hicieron eco de la noticia informaron errneamente de que la sordera haba sido provocada como efecto secundario a la vacunacin frente a la difteria, ttanos y tos ferina. La informacin llen la primera pgina de peridicos de tirada nacional durante algunos das cuando, no solo no era cierto, sino que haba sido provocada por una enfermedad que hoy da es prevenible gracias a la vacunacin. La rectificacin se public Fig. 52. Prensa y vacunas. en las pginas interiores varios das despus gracias a la insistencia del propio pediatra de Heather Whitestone. El nombre de esta bacteria responde a que para crecer necesita ciertos factores presentes en la sangre y de ah "Haemophilus" = amante de la sangre. Por otro lado, "influenzae" hace referencia a que su descubridor Robert Pfeiffer en 1892 pens que era el responsable de la pandemia de esos aos de gripe la cual en ingls se denomina influenza.
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MAGNITUD DE LA MENINGITIS C
Esta bacteria era predominante de pases de Amrica del Sur pero se ha extendido a Europa y otros pases de forma rpida, incluyendo Espaa donde predominaba otra bacteria de la misma familia el meningococo B y se han ido incrementando los casos de meningococo C desde 1990. Actualmente puede provocar brotes, los ltimos en los aos 1996 y 1997 donde caus una gran alarma social, ya que se produjeron casi 6 casos por cada 100.000 habitantes. En aquel momento se aplic la vacuna disponible y los casos por meningitis C descendieron un 76% y las muertes por ella un 67%. Se producen unos 2 casos al ao por cada 100.000 habitantes de los cuales mueren del 6 al 10%.
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MENINGES
Momento de la vacunacin
Segn el calendario de vacunacin infantil la vacuna polisacrida se administra en una sola dosis en el momento en que sea necesaria. Posteriormente, si sigue siendo necesaria, se administrar una dosis de recuerdo a los 2-3 aos si se vacun antes de los 4 aos de edad o a los 3-5 aos en mayores.
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Eficacia de la vacuna
Las vacunas de polisacridos son muy eficaces siempre que se administren en mayores de 5 aos. No obstante, la duracin de su proteccin es limitada y va disminuyendo conforme a ms temprana edad se administrase la vacuna. La eficacia de las vacunas conjugadas qued pronto bien establecida. Desde que se comenz a utilizar en Espaa disminuyeron pronto las cifras tanto de enfermos como de portadores protegiendo por tanto tambin a los nios no vacunados al disminuir el riesgo de contacto con el microorganismo, este fenmeno es conocido como inmunidad colectiva o de grupo.
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NEUMONA
mo, producindose al ao en Espaa 61 casos por cada 100.000 habitantes. Adems se calcula que ms del 30 % de los nios menores de 3 aos han tenido, al menos, un episodio de otitis media.
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Momento de la vacunacin
Se debe administrar a los 2, 4, 6 y 15-18 meses. Los nios que comienzan ms tarde la vacunacin necesitarn menos dosis segn la edad en la que se comience la vacunacin.
Eficacia de la vacuna
A la vacuna polisacrida suelen responder el 80% de los adultos sanos, en los ancianos e inmunodeprimidos la respuesta es menor, en los nios de 2 a 5 aos baja y poco duradera y en los nios menores de 2 aos es nula. Esta vacuna previene aproximadamente dos tercios de las enfermedades graves producidas por neumococo. La vacuna conjugada tiene una eficacia cercana al 100% frente a los todos los tipos de neumococo que contiene, que en nios menores de 2 aos se corresponde con una eficacia mayor del 85% frente a todos los neumococos que producen enfermedad grave.
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RIGIDEZ DE NUCA
CONVULSIONES
DECAIMIENTO
MAGNITUD DE LA HEPATITIS B
Aunque puedan parecerle asombrosas la cifras, en el mundo 2.000 millones de personas han sufrido la infeccin y se estima que el 5% de la poblacin mundial est infectada de forma crnica, esto representa un total de 300 millones de personas. Estas personas, a su vez, pueden infectar a otras lo que
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HGADO SANO
CIRROSIS HEPTICA
CARCINOMA HEPATOCELULAR
La apetencia de este tipo de virus por el hgado provoca su inflamacin aguda que puede curar o, a diferencia del virus de la hepatitis A, cronificarse tras lo cual al cabo de los aos puede evolucionar a una cirrosis heptica, carcinoma hepatocelular y/o muerte.
permite que la hepatitis persista con niveles estables, principalmente, en determinadas zonas del planeta como Asia y frica tropical. Esta infeccin produce 2 millones de muertos al ao. Segn la OMS, en 1990, represent la quinta causa de muerte por infeccin. En Espaa se producen de 10.000 a 12.000 casos anuales, de los cuales de 500 a 1200 evolucionan a hepatitis crnica y 250 a cncer de hgado. El virus de la hepatitis B es el principal responsable en el mundo de cncer de hgado, prcticamente 8 de cada 10 de estos guardan relacin con el virus de la hepatitis B.
Momento de la vacunacin
A diferencia del resto de las vacunas, sta puede administrarse desde el mismo da del nacimiento, de hecho as debe hacerse obligadamente en aquellos casos en los que la madre sufra infeccin por hepatitis B o no se haya descartado la infeccin. En estos casos adems se deber administrar inmunoglobulina. La segunda dosis al mes o dos meses y la tercera a partir de los dos meses de la segunda y de los cuatro de la primera.
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TRANSMISIN SEXUAL
Eficacia de la vacuna
Tras 3 dosis prcticamente la totalidad de los nios y adolescentes responden. Esta respuesta es menor en adultos conforme avanza la edad y en inmunodeprimidos. Es una vacuna sumamente eficaz. Si la respuesta fue adecuada la proteccin es casi del 100%, incluso en el recin nacido de madre infectada cuando se administra inmediatamente tras el nacimiento y junto a la inmunoglobulina.
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CURIOSIDADES
a vacuna frente a la hepatitis B ha sido pionera en varios aspectos. Por un lado fue la primera vacuna recombinante de ADN. Por otro ha sido reconocida como la primera vacuna contra el cncer ya que al prevenir la infeccin impedimos su evolucin posterior a hepatitis crnica, cirrosis y finalmente cncer de hgado. El virus de la hepatitis B es considerado el carcingeno humano (agente productor de cncer) ms importante despus del tabaco. Precisamente el hbito del tabaco se ha visto que reduce la respuesta a esta vacuna. En la produccin de la vacuna de la hepatitis B interviene una levadura llamada Sacharomyces cerevisiae que es la misma empleada en la elaboracin de la cerveza y del pan. Es totalmente inocua. La hepatitis B se conoci Fig. 60. Sacharomyces cerevisiae durante algn tiempo como la y productos derivados. "hepatitis de jeringuilla" por su conocido mecanismo de transmisin parenteral por contacto con sangre de un sujeto infectado. Esto fue muy comn entre los adictos a drogas por va parenteral que la denominaron as para distinguirla de la hepatitis A cuya trasmisin es fecooral. Aunque los mecanismos de transmisin son prcticamente los mismos para el virus de la hepatitis B (VHB) y para el Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) productor del sida, el VHB es 100 veces ms "contagiante" que el VIH.
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MANCHAS DE KOPLIK
EXANTEMA CUTNEO
2000 se declararon 158 casos. Recientemente se produjo un brote en el sur de Espaa producindose incluso la muerte de una mujer adulta joven.
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NMERO DE CASOS
AO
Fig. 62. Inicio de la vacunacin frente al sarampin en Espaa y descenso del nmero de casos declarados. 125
Momento de la vacunacin
Una dosis a entre los 12 y 15 meses y otra segunda dosis, para reforzar y cubrir aquellos nios que no respondieron a la primera dosis, entre los 3 y los 6 aos.
Eficacia de la vacuna
Cuando la vacuna se administra a partir de los 15 meses la eficacia protectora de la vacuna es superior al 90-95%, disminuyendo si se administra por debajo de los 12 meses, de forma que deben ser considerados como no vacunados.
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CURIOSIDADES
unque ahora nos pueda parecer difcil de creer durante siglos el sarampin fue confundido con la viruela. El primer autor que las diferenci fue Rhazes, un mdico persa que vivi en el siglo X y que se consideraba a s mismo el Hipcrates del mundo islmico, precisamente Hipcrates no describi ninguna de estas enfermedades. l denomin al sarampin como hasbah que en rabe significa erupcin y consideraba que ambas enfermedades estaban muy relacionadas pero que el sarampin era "ms temible que la viruela". No fue hasta 7 siglos despus cuando quedaron definitivamente diferenciadas. El origen de la palabra sarampin, probablemente, proviene de una palabra latina sirimpio que significa erupcin de la piel. Fig. 63. Rhazes. En los pases de habla inglesa la enfermedad es conocida como "measles" que, a su vez, tambin tiene un origen latino al derivar de mser, haciendo referencia a msero por la desdicha de padecer las erupciones. Previamente, en la edad media, haba sido conocida con otras expresiones latinas como Rubeola, por el color rojo de la erupcin, que hoy es utilizada para describir otra enfermedad infecciosa, y morbilli. sta ltima era un diminutivo de morbus con la que se denominaba a la peste bubnica.
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MAGNITUD DE LA PAROTIDITIS
En EE.UU. se produjeron antes de la vacuna, en 1967, 185.000 casos, mientras que 30 aos ms tarde solo 666. En Espaa los casos han disminuido un 97% con respecto a los primeros aos de la dcada de los 80. En 1998 se declararon 2857 casos, cifra considerada, incluso, excesiva que se debi a la baja eficacia de una de las vacunas disponibles en aqul momento pero que hoy da prcticamente, no se utiliza. Antes de la utilizacin de la vacuna la
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enfermedad se presentaba antes de los 15 aos, generalmente entre los 4 y los 9, pero al introducir esta y quedar los nios protegidos se produjo un desplazamiento en la edad de los casos hacia la adolescencia y la edad adulta joven, con brotes en Institutos y Universidades con el problema aadido de la mayor probabilidad de presentacin de complicaciones a estas edades. De hecho, la muerte por parotiditis es rara pero de darse lo suele hacer en mayores de 19 aos.
Momento de la vacunacin
Una dosis a entre los 12 y 15 meses y otra segunda dosis, para reforzar y cubrir aquellos nios que no respondieron a la primera dosis, entre los 3 y los 6 aos.
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VACUNAS HABITUALES
ENCEFALITIS
PAROTIDITIS
TIROIDITIS
PANCREATITIS
OVARITIS ORQUITIS
Eficacia de la vacuna
Puede ser muy eficaz en la prevencin de la enfermedad pero depende de la cepa empleada, oscilando entre el 75 y el 91%. La cepa Urabe es la ms eficaz pero al mismo tiempo era tan reactgena que se ha abandonado. La cepa Rubini, en cambio, era la que menos protega y ha sido la responsable de algunos casos de enfermedad y brotes en los ltimos aos, por lo que es preferible evitar su uso.
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VACUNAS HABITUALES
CURIOSIDADES
sta enfermedad es conocida vulgarmente como paperas haciendo referencia a las prominencias en la cara por la inflamacin de la glndula partida, ya que esta palabra deriva de papo, con la que se denomina al buche de aves y otros animales, que a su vez deriva de la voz latina pappare que significa comer. Clsicamente se ha considerado a las paperas como una enfermedad infantil pero tambin afecta a los adultos y particularmente caus estragos entre los soldados de los ejrcitos, siendo una de las principales causas de hospitalizacin y das perdidos de actividad de stos en Francia durante la I Guerra Fig. 66. Soldados de la I Guerra Mundial. Mundial, afectando principalmente a los soldados de origen rural. Un fenmeno similar se produjo ms recientemente entre soldados americanos en Corea en la dcada de los aos 80, aunque ya no se encontraban diferencias entre los soldados de origen rural y los de origen urbano.
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MAGNITUD DE LA RUBOLA
Antes de iniciarse la vacunacin era una enfermedad permanente a escala mundial aunque cada 6-9 aos se producan epidemias que elevaban enormemente el nmero de casos habitual. Como ejemplo, la ltima epidemia de rubola en EE.UU. ocurri en 1964-65 donde se dieron ms de 12 millones de infectados y 20.000 nios nacieron con SRC. En la actualidad se producen muchos menos casos, en el ao 2000 en Espaa se declararon 345 casos de rubola.
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VACUNAS HABITUALES
N DE CASOS
AO
Momento de la vacunacin
Una dosis a entre los 12 y 15 meses y otra segunda dosis, para reforzar y cubrir aquellos nios que no respondieron a la primera dosis, entre los 3 y los 6 aos.
Eficacia de la vacuna
Casi el 100% responden con anticuerpos frente a la vacuna y la gran mayora quedan protegidos frente a la enfermedad. Esta proteccin puede durar toda la vida.
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VACUNAS HABITUALES
Fig. 68. Peligro de transmisin al feto de la rubola produciendo afectacin cerebral, cardaca, auditiva y ocular. 137
Por qu se deben vacunar tambin los nios, no bastara con vacunar a las nias si lo ms peligroso es el riesgo en embarazadas?
Es cierto que lo ms peligroso es el riesgo de malformaciones en el recin nacido de una madre que sufre la enfermedad al comienzo del embarazo, pero hay que tener en cuenta que el riesgo de transmisin es importante y vacunando a todos los nios impedimos su libre circulacin y evitamos el riesgo de contagio a cualquier embarazada e, incluso, dado que el nico reservorio es el hombre, podra algn da erradicarse si se alcanzasen elevadas coberturas vacunales al mismo tiempo en todo el mundo.
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VACUNAS HABITUALES
CURIOSIDADES
a rubola tambin se conoce en los pases anglosajones como el sarampin alemn o sarampin de los tres das, distinguiendo al sarampin como el sarampin de los nueve das. La primera denominacin es debida a que unos mdicos alemanes fueron los primeros en diferenciarla de otras causas de exantemas, la segunda al rpido curso de la enfermedad en comparacin al sarampin. La rubeola ha pasado inadvertida, debido a su curso clnico leve, durante muchos aos. Curiosamente esta vez no fue ni un microbilogo ni un pediatra sino un oftalmlogo australiano, Norman Gregg el que se hacindose eco de un excesivo nmero de nios que nacan con cataratas, se decidi a investigar y poco despus relacion estos casos con la rubeola. Se cuenta que una conversacin que mantenan dos madres en su sala de espera, sobre el padecimiento de la enfermedad durante el embarazo le puso sobre la pista. Gracias a la alta eficacia de la vacuna y a los elevados porcentajes de individuos vacunados los casos han descendido ampliamente, limitndose, prcticamente, a determinadas comunidades cerradas de individuos que no admiten la vacunacin. As se han descrito durante los ltimos aos, numerosos brotes de enfermedad en distintas poblaciones Amish en EE.UU. y otros pases del mundo distantes Fig. 69 Amish. unas de otras.
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VACUNAS HABITUALES
vesculas tambin son contagiosas aunque en menor grado que las producidas en la varicela.
MAGNITUD DE LA VARICELA
La varicela tiene una distribucin mundial, con cifras de casos permanentes en los pases desarrollados y aumento de estos por epidemias cada 2-3 aos. El virus es inestable al calor por lo que es ms frecuente en pases de clima templado y a finales del invierno y principio de la primavera. Se producen en el mundo unos 60 millones de casos al ao, de los que 57 corresponden a nios. En EE.UU. se producan antes de introducir la vacuna en 1995 unos 4 millones de casos al ao. En Espaa se producen al ao 350.000-400.000 casos, 4.000 ingresos hospitalarios y 5-6 muertes por varicela al ao. Dada la mayor asistencia a guarderas de nios pequeos en los ltimos 20-30 aos ha aumentado el nmero de casos en nios de menor edad. Estos centros se han establecido claramente como factores de riesgo para el contagio. Se calcula que este mismo virus es responsable de 5.200.000 casos anuales de zoster.
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VACUNAS HABITUALES
PULMONARES HEMATOLGICAS
NERVIOSAS
HEPTICAS
CUTNEAS
Momento de la vacunacin
Una nica dosis entre los 12-18 meses de edad que se puede administrar simultneamente a la vacuna triple vrica. Actualmente se investiga en el desarrollo de una vacuna tetravrica que incluya estos cuatro agentes. En los mayores de 13 aos son necesarias 2 dosis separadas por 4-8 semanas.
Eficacia de la vacuna
Por un lado, la vacuna induce la formacin de anticuerpos antivirus varicela zoster en ms de un 98% de los nios vacunados con 1 sla dosis. Son necesarias 2 dosis para inducir anticuerpos en el 100% de los adultos y adolescentes vacunados. El valor protector de la vacuna es superior al 88% a los 29 meses, frente a cualquier forma de enfermedad y superior al 97% frente a la varicela moderada y grave. La duracin de la proteccin es al
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VACUNAS HABITUALES
menos de 8 aos postvacunacin y aunque se han observado casos de varicela en sujetos vacunados, estos son generalmente leves. Los anticuerpos antivaricela persisten durante al menos 20 aos, considerando la experiencia japonesa. la vacuna previene la aparicin de la enfermedad en un alto porcentaje de casos (70-90%) pero, adems, por otro previene frente a sufrir la varicela grave en un 95% de los casos. La proteccin que confiere es algo menor en adultos. La duracin de la proteccin es de, al menos, 20 aos, que es el tiempo que lleva emplendose en Japn, y se espera que sea de por vida.
CURIOSIDADES
as lesiones cutneas de la varicela van apareciendo en distintos momentos a lo largo de la enfermedad lo que origina que existan al mismo tiempo lesiones de distintos tamaos y aspecto (frescas, secas y en cicatrizacin), por ello a esta erupcin clsicamente se le ha llamado como "en cielo estrellado".
La varicela se confunda con la viruela, aunque de forma leve y mejor evolucin, por lo que se denominaba "viruela minor", hasta 1767 en que Heberden describi por primera vez las diferencias clnicas entre la viruela y la varicela. La cepa de virus de la vacuna de la varicela se llama cepa OKA que se corresponde con el nombre del nio japons del que se aisl antes de someter al virus a los procesos necesarios para la prdida de su virulencia.
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MAGNITUD DE LA HEPATITIS A
Es difcil obtener datos reales del nmero de casos que ocurren en el mundo de hepatitis A, se declaran un milln y medio pero se estima que sean 3-10 veces ms. En Europa se declaran 300.000 casos al ao. En Espaa ha ido disminuyendo el nmero de casos de enfermedad lo que a su vez est provocando un mayor nmero de adultos susceptibles. En 1998 se declararon 2041 casos y 972 en el ao 2000.
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VACUNAS HABITUALES
Momento de la vacunacin
Se deben administrar dos dosis. La primera siempre a partir de los 2 aos de edad, salvo con una de las vacunas puede utilizarse a partir de ao de edad. La segunda dosis debe separarse de la primera entre 6-18 12 meses.
Eficacia de la vacuna
Las vacunas de virus inactivados consiguen una elevada proteccin con la primera dosis que tras la segunda se convierte prcticamente en el 100%. La duracin de esta proteccin es cercana a los 20 aos. La vacuna de virosomas tambin confiere altos porcentajes de proteccin pero es menos duradera.
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VACUNAS HABITUALES
CURIOSIDADES
L
siglo XX.
a ictericia caracterstica de esta enfermedad es conocida desde la antigedad, aunque la sospecha de que estos brotes epidmicos deban estar producidos por una misma enfermedad infecciosa, probablemente viral, no surgi hasta principios del
La hepatitis A es otra de las enfermedades que ha causado estragos en numerosos ejrcitos a lo largo de la historia, probablemente debido a su transmisin feco-oral y la falta de condiciones higinicas suficientes. Precisamente, gracias a unos estudios durante la II Guerra Mundial se obtuvo la evidencia de la transmisin entrica de este virus y se vacun en 1945 a una parte de las tropas americanas disminuyendo la enfermedad entre estos soldados en un 86%. En muchas ocasiones la sospecha diagnstica se origina cuando la madre acude con urgencia a consulta por que el nio le coment que orinaba "Coca-cola" debido a la pigmentacin oscura que adquiere el color de la orina.
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MAGNITUD DE LA GRIPE
La gripe representa un importante problema de Salud Pblica dado que toda la poblacin es susceptible y que posee un elevado ndice de contagiosidad que hace que cada ao el 10% de la poblacin total se vea afectado. Adems
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VACUNAS HABITUALES
esto comporta un elevado coste social y econmico. Adems en determinados grupos, como pacientes con enfermedades de base o edades extremas de la vida, puede provocar serias complicaciones como otitis, neumona, convulsiones, alteraciones cardiacas o incluso la muerte. Por otro lado, el virus de la gripe tiene una elevada capacidad para mutar por lo que nunca es igual al del ao anterior. Estas mutaciones pueden ser pequeas y producir la variaciones de ao a ao, moderadas provocando epidemias cada 2-5 aos o muy grandes pudiendo provocar pandemias, o sea, epidemias mundiales, cada 11 aos.
VACUNAS HABITUALES
ron seguimiento mdico u hospitalizacin el ao previo; aquellos que reciben tratamiento prolongado con salicilatos; y aquellos que aun estando sanos vayan a estar en contacto con personas con alto riesgo de padecer complicaciones. No se debe administrar en nios menores de 6 meses. En alrgicos al huevo se debe evitar pero si se considera necesaria se puede administrar bajo un protocolo especfico.
Momento de la vacunacin
A cualquier edad, cuando se valore necesaria, durante la temporada pregripal. En los nios menores de 9 aos, que se administre por primera vez, se aplicarn 2 dosis separadas por un mes. En el resto es suficiente una sola dosis.
Eficacia de la vacuna
La proteccin alcanzada vara con la edad, enfermedades concomitantes y el estado inmunolgico del individuo pero, principalmente y como cabra esperarse, con la similitud entre los virus vacunales y los que circulen ese ao. Cuando son similares y se trata de individuos sanos menores de 65 aos, la vacuna previene la enfermedad en aproximadamente 7090%.
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VACUNAS HABITUALES
CURIOSIDADES
a presentacin de sus sntomas, dolor de cabeza, muscular y articular, de una forma tan repentina y brusca habitualmente al despertar tras haberse acostado en buen estado, lo hacan parecerse a haber sufrido una paliza de golpes con una tranca o palo de madera, por lo que vulgarmente todava hoy en numerosas ocasiones se le denomina trancazo. A lo largo de la historia se han producido diversas pandemias de gripe provocando tal repercusin que aun hoy se recuerdan con asombro. La de 1918 provoc 20 millones de muertos en todo el mundo, o sea ms muertes que la I Guerra Mundial. Precisamente esta pandemia fue denominada "Gripe espaola" de forma injustificada pues no se origin en nuestro pas.
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MAGNITUD DE LA RABIA
Es ms frecuente en determinados pases tropicales y poco desarrollados produciendo 40.000-60.000 muertes al ao. En Espaa no se ha declarado ningn caso en humanos desde 1975 en la pennsula y 1979 en Melilla. Actualmente existe un control veterinario de animales para evitar la aparicin de casos en la pennsula, restringindose a casos espordicos en Ceuta y Melilla. As mismo se establece un control sanitario en la aduanas para evitar la entrada de animales potencialmente infectados.
VACUNAS HABITUALES
Momento de la vacunacin
Para obtener proteccin previamente a un posible contacto (preexposicin) deben administrarse 3 dosis, la segunda a los 7 das de la primera y la tercera entre los 21-28 das. Si el contacto ya se ha producido (post-exposicin) hay que distinguir entre nios ya vacunados a los cuales se les administran 2 dosis la segunda a los 3 das de la primera, y los nios sin vacunacin previa o mal vacunados a los cuales se administran 5 dosis (0, 3, 7, 14 y 28-30). Adems se deber aplicar la inmunoglobulina si la mordedura o araazo atraves la piel o si hubo contacto directo con una mucosa.
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VACUNAS HABITUALES
Eficacia de la vacuna
Se trata de una vacuna que confiere proteccin en la mayora de los individuos vacunados tras 3 dosis, permaneciendo durante al menos 2 aos.
CURIOSIDADES
l primer nio vacunado frente a la rabia, Joseph Meister, por Pasteur qued vinculado a su benefactor al que profiri gran cario y devocin, trabajando en el, creado en aquel momento, Instituto Pasteur e impidiendo la profanacin del mismo cuando las alemanes tomaron Paris durante la II Guerra Mundial.
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VACUNAS COMBINADAS
Las vacunas combinadas son aquellas que, en una misma preparacin, son tiles para la proteccin frente a ms de un agente infeccioso (a las que haremos referencia) o frente a un mismo agente pero que tiene distintos subtipos por lo que se pueden considerar diferentes, aunque produzcan la misma enfermedad. Esto implica que sern inyectadas en una misma localizacin anatmica ya que se emplea una nica jeringa. Las vacunas combinadas cada vez cobran ms inters ya que ahora son ms las enfermedades prevenibles, aunque en realidad gracias a la pureza de las vacunas los antgenos administrados en realidad son cada vez son menos. Tienen la ventaja de ahorrar pinchazos con lo que las molestias y el nmero de visitas son menores y se puede asegurar un mayor porcentaje de cobertura vacunal. Adems se facilita la introduccin de nuevas vacunas en el calendario y la manipulacin de las mismas es ms fcil con lo que la posibilidad de producirse errores es menor. Su formulacin tiene que estar preparada para evitar incompatibilidades o inestabilidades entre los diferentes componentes, distintas vacunas no se pueden mezclar sin ms en una misma jeringa salvo los casos de reconstituciones indicadas por el fabricante.
VACUNAS TETRAVALENTES
Confieren proteccin frente a cuatro enfermedades. Existen varios tipos diferentres como DTP-VPI o DTPa-VPI, DTP-HB o DTPa-HB y DTP-Hib o DTPaHib.
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VACUNAS HABITUALES
Las vacunas combinadas ms conocidas por su empleo desde hace tiempo son la DTP y la triple vrica. La primera se utiliz por vez primera hacia la ya lejana fecha de 1948, mientras que la triple vrica se introdujo en 1981. En ambos se rene en una misma vacuna proteccin frente a tres enfermedades, pero hoy da existen otras muchas como las tetravalentes, frente a cuatro, las pentavalentes, frente a cinco, y las hexavalentes, frente a seis enfermedades infecciosas.
VACUNAS PENTAVALENTES
Pueden contener DTP-HB-Hib, aunque en realidad esta no existe como tal, pero el laboratorio, tras los estudios pertinentes, permite la unin en un mismo vial de estas dos vacunas sin que ello afecte a su eficacia ni seguridad. Tambin se dispone de DTPa- VPI- Hib-VPI o DTPa-Hib-VPI.
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VACUNAS HABITUALES
Fig. 79. La produccin de la vacuna combinada es muy compleja y no consiste en una mera mezcla de los componentes individuales que la constituyen. 163