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Artículo de REVISIÓN Dr Jaime A.

Wikinski(*)
Dr Carlos Salgueiro(* *)

(*) Doctor en Medicina. Médico


Anestesiólogo Universitario. Asesor de la
Manejo anestésico del paciente adulto Mutual de Médicos Anestesiólogos de la
AAARBA en problemas de responsabilidad
politraumatizado médica del anestesiólogo.
(**) Médico Anestesiólogo Recertificado.
Médico Legista. Asesor de la Mutual de
Médicos Anestesiólogos de la AAARBA en
problemas de responsabilidad médica del
anestesiólogo.

Introducción tienen afectado al menos uno a dos sistemas


Según la Organización Mundial de la Salud fisiológicos, de los cuales al menos uno de
(OMS), los accidentes de tránsito producen ellos puede comprometer su vida.
diez millones de heridos y 300.000 muertes Las recomendaciones referidas al manejo
por año. De acuerdo a los datos producidos del paciente politraumatizado que son presen-
por este organismo, en los países industria- tadas en este artículo, no tienen la intención de
lizados la mortalidad por traumatismos es la establecer estándares rígidos de cuidado para
primera causa de muerte en personas me- pacientes individuales, y además están suje-
nores de 45 años y la edad promedio de los tas a los cambios ocurridos conforme al avan-
pacientes que mueren como consecuencia ce del conocimiento científico, las tecnologías
del traumatismo ronda aproximadamente los disponibles en cada contexto en particular, y
28 años. Lo importante a tener presente es según evolucionan los patrones de respuesta
que entre el 15% y el 40% de los casos, estas de los pacientes durante cada una de las te-
muertes son “evitables”1. rapéuticas aplicadas. Entre otras, una de las
La mortalidad por traumatismo que se ha peculiaridades propias de esta patología es su
señalado antes tiene la característica de ser gran variabilidad, el grado de incertidumbre a
TRIMODAL desde el punto de vista estadísti- corto, mediano y a largo plazo que acompaña
co; es decir, presenta un primer pico (50%) de a cada uno de los casos hasta su resolución
mortalidad inmediata, (generalmente debido definitiva. Esto implica forzosamente un enfo-
a exanguinación, lesión medular alta o trau- que multidisciplinario donde participan tanto
matismo craneoencefálico), cuya única solu- médicos como personal paramédico , de en-
ción es la prevención. El segundo pico (30%) fermería y personal auxiliar donde cada uno
es el de la llamada mortalidad precoz que cumple un rol, que por momentos se torna
ocurre entre las 3 a 4 horas hasta los 2 a 3 días decisivo para el porvenir del paciente.
del accidente (habitualmente originada por En el mismo sentido, es importante hacer
traumatismo craneoencefálico, hemorragia notar que el solo hecho de adherir a estas
interna o hematoma subdural) que se bene- recomendaciones no asegura un desenlace
fician con una atención integral del paciente exitoso en cada paciente. La falta de eviden-
politraumatizado. Finalmente, el tercer pico, cias médicas, debido a la ausencia de trabajos
está representado por los casos de muerte científicos controlados que (por razones éti-
tardía, que ocurren desde más de 3 días del cas y por falta de uniformidad en los casos)
traumatismo hasta varias semanas después no se realizan habitualmente, NO DEBEN uti-
del mismo y cuya resolución está determina- lizarse como justificativo para limitar o para
da en gran medida, por los esfuerzos puestos ponderar la utilización de un procedimiento
en la reanimación y los primeros cuidados del particular. La atención del paciente politrau-
paciente politraumatizado1a. matizado deberá ajutarse no sólo al escenario
Los pacientes politraumatizados que so- donde ella se lleva a cabo, sino también a las in-
breviven al episodio inicial, son pacientes que gentes circunstacias funcionales y anatómicas

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que están implícitas dentro del multifacético


mecanismo del traumatismo.
Las recomendaciones que se enumeran a · Todo paciente con traumatismo de la pared
continuación, están dirigidas a la conducta a torácica anterior o con heridas punzo-pe-
observarse en los pacientes politraumatiza- netrantes de dicha región, presenta he-
dos en el quirófano, en especial para aquellos mopericardio, taponamiento cardíaco y/o
que se encuentran en la denominada “la hora lesión cardíaca.
de oro” cuando las lesiones son tratables y · Todo paciente con fractura pélvica presenta
las muertes pueden ser prevenibles. una pérdida de gran cantidad de sangre.
· Todo paciente con lesiones por desacele-
ración producidas por el cinturón de segu-
Priorice sus decisiones ridad, presenta rotura de víscera hueca o
“Una lesión asociada no diagnosticada puede desgarro mesentérico.
suponer una mayor amenaza para la vida del · Todo paciente con el abdomen distendido
paciente que el objetivo primario de la inter- presenta una perforación de una víscera
vención quirúrgica”2. hueca e hipertensión intrabdominal.
Examine al paciente en forma sistemática
y completa. No deje que la lesión más visible Investigue los antecedentes clínicos del
distraiga su atención de las más importantes paciente con toda atención. No presuma que
desde el punto de vista funcional o de ries- el paciente carece de toda patología asocia-
go. Comience por atender aquellas situacio- da previa que puede ocultar su verdadero es-
nes con mayor repercusión funcional y deje tado general. Por ejemplo, para un paciente
para más adelante las que aparentan ser más hipertenso, una cifra de presión arterial rela-
espectaculares pero que inciden poco sobre tivamente normal puede ser un indicador de
la fisiología del paciente (por ejemplo, una deterioro hemodinámico severo.
fractura expuesta de fémur vs. una lesión san- Tenga siempre preparado su equipo de
grante de bazo). anestesia. Este debe contener todas las dro-
Durante este examen inicial, resulta muy gas adecuadas y (muy importante), un buen
importante tratar de obtener toda la informa- aparato para aspirar las secreciones.
ción posible sobre las condiciones y circuns-
tancias en las que se produjo el traumatismo.
Consideraciones especiales
Hasta que se demuestre lo contrario, debe Trate el paro cardiorrespiratorio. Procedimien-
tener presente los siguientes conceptos: to ABC. Recuerde que las drogas administradas
· Todo paciente politraumatizado tiene el es- para revertir el paro cardíaco se absorben por
tómago ocupado. vía traqueal con la misma rapidez que cuando
· Todo paciente inconsciente presenta lesión son administradas por vía intravenosa, pero solo
de la columna cervical (inmovilizar la co- cuando hay latido cardíaco espontáneo efecti-
lumna cervical manual o instrumentalmen- vo. Por tal motivo, hay autores que no apoyan
te antes de proceder al traslado del paciente la utilización de fármacos endotraqueales en las
es la rutina, pero a su vez crea condiciones dosis habitualmente empleadas para la reani-
particulares o dificultades para permeabili- mación en un paciente adulto3. En el estudio an-
zar la vía aérea en estos pacientes). tes mencionado se encontró mayor retorno a la
· Todo paciente con fracturas de costillas, o circulación espontánea en pacientes del grupo
con heridas punzopenetrantes de la pared to- IV (56% vs 37%, p = 0,01) y mayor supervivencia
rácica, presenta neumotórax y/o hemotórax. a la llegada al hospital (20% vs 9%, p = 0,01).

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Manejo anestésico del paciente adulto politraumatizado

Recuerde que el tromboembolismo pulmo-


nar (TEP) es frecuente en el paciente traumati-
zado y que ha sido señaldo que la incidencia del
TEP asintomático es aproximadamente del 24%
en politrumatizados graves o moderados4,5.
Resuelva los problemas relacionados con
la función respiratoria.
Considere la necesidad de permeabilizar la
vía aérea (véase más adelante). sospeche el aumento de la presión intracra-
Trate las alteraciones de la ventilación. neana (PIC). De acuerdo a Castellanos Ortega1
Investigue el grado de estabilidad de la “El shock hemorrágico refractario suele aso-
caja torácica. ciarse con pérdidas superiores al 40% de la
Investigue la existencia de neumotórax, volemia, y constituye una situación de emer-
evalúe su magnitud y origen (¿traumatismo gencia que requiere cirugía urgente, infusión
cerrado o traumatismo abierto?). rápida de cristaloides y coloides, y transfusión
Investigue la presencia de hemotórax: eva- inmediata de 15 ml/kg de concentrado de he-
lúe su magnitud y origen. matíes isogrupo, que la mayoría de los bancos
Evalúe y resuelva los problemas que per- de sangre pueden entregar en 15 minutos. La
turban la estabilidad hemodinámica. transfusión de sangre O Rh– actualmente sólo
Seleccione los procedimientos más apro- está indicada en los casos de parada cardio-
piados para monitorizar la situación clínica rrespiratoria con actividad eléctrica sin pulso
del politraumatizado y replantear segundo a o si existe hipotensión profunda a pesar de la
segundo la conducta terapéutica en curso (no expansión de volumen y la hemoglobina es
olvide la sonda vesical: el gasto urinario es un inferior a 5 g/dl” (Cita textual).
excelente indicador de la perfusión visceral).
Trate el shock hipovolémico y/o cardiogé- Para un cálculo aproximado del volumen
nico, y/o distributivo, y/o compresivo. de sangre perdida, tenga presente los siguien-
Trate las alteraciones del ritmo cardíaco. tes hechos:
Recuerde que una persona normal puede · Un paciente excitado y descontrolado pue-
sobrevivir a la pérdida del 70% de su masa to- de haber perdido el 30% de su volemia.
tal de globulos rojos, pero difícilmente sobre- · Un paciente sin traumatismo encefálico
viva a la pérdida aguda del 40% de su volemia pero que se presenta con el sensorio de-
efectiva. Recuerde que el shock hemorrágico primido, pudo haber perdido entre el 30 y
sigue siendo la causa principal de muerte evi- 40 % de la volemia.
table en los politraumatizados tanto en adultos · Un paciente sin traumatismo encefálico
como en niños. Retrasos de tan solo 2 horas pero que se presenta obnubilado o en es-
en iniciar una reanimación adecuada del volu- tado de coma, pudo haber perdido más del
men circulante en un paciente que ha perdido 40% de la volemia efectiva.
el 40% de su volemia, pueden traducirse en · Divida la frecuencia cardíaca (FC) por la pre-
una incapacidad para restaurar la perfusión sión arterial sistólica (PAS), y el siguiente
tisular de forma efectiva y en un incremen- criterio (Shock Index) le permitirá apreciar,
to de la mortalidad, a pesar del tratamiento en forma aceptable, el volumen de sangre
adecuado pero retardado de las alteraciones perdida6-8.
de la volemia. Sin embargo, parece prudente
mantener la estabilidad hemodinámica evi- Indice Volumen perdido
tando sobrecargar al paciente con un exceso <1(Valor normal 0,5-0,7) menos del 25%
de volumen antes de conseguir el control de
1,2 entre 25 y 33%
la hemorragia, sobre todo en pacientes con
1,5 más del 33%
traumatismos craneoencefálicos cuando se

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· Tenga presente que la situación de la vole- Tenga en cuenta que una fractura de pelvis se
mia calculada por el índice antes señalado asocia generalmente con una lesión abdominal.
es muy variable y sirve para detectar hipo-
perfusión global mejor que la FC o la PAS Recuerde que los objetivos básicos gene-
evaluadas individualmente 9. rales del tratamiento del shock hipovolémico
· El exceso de base es también un buen in- es mantener la PA en el percentilo 50, con una
dicador de shock y permite predecir la gra- PVC de 8 a 10 mmHg, una diuresis de 1 ml/kg/
vedad de la lesión traumática. El exceso de hr y una PaVO2 > 70 mmHg.
base < a -5 se ha relacionado con una alta
mortalidad, sobre todo en niños politrau- Evalúe las condiciones del SNC para determi-
matiados. Por otro lado, las cifras de ácido nar el tipo y la magnitud del daño neurológico.
láctico superiores a los 18 mg/dl indican
claramente, la existencia de una profunda Estudie el estado de la conciencia: la “Esca-
alteración de la perfusión tisular. la de coma de Glasgow” es un procedimiento
simple, confiable y constituye una herramienta
En pacientes que no tienen el abdomen dis- utilísima para la evaluación inicial del paciente
tendido, la medición de la saturación de O2 de la con traumatismo encefálico.
sangre venosa de la vena cava inferior (SvcO2) Busque signos periféricos de lesión del
es una buena alternativa, en lugar de medir la SNC. Si existe un traumatismo craneoence-
saturación venosa en la arteria pulmonar. La fálico la recomendación de la Trauma Brain
SvO2 está determinada por el transporte de O2 Foundation es mantener en adultos una PA
(DO2) y el consumo tisular de O2 (VO2). En el media >90 mmHg.
shock séptico, la SvcO2 es un 10% más elevada
que la Sv medida en ellarteria pulmonar (nor-
mal 70± 10,7% contra 65,3 ± 11,4% en pacientes Medidas específicas
shocados 9a. Una SvcO2 baja persistente, a pe- (No necesariamente en este orden)
sar de las maniobras de resucitación, se asocia El manejo clínico del politraumatizado cons-
con un mal pronóstico en cuadros de shock tituye un verdadero juego de ingenio: las de-
hipovolémico porque indica una deficiente ex- cisiones terapéuticas dependen del tipo y de
tracción de O2 por los tejidos como expresión la gravedad del trastorno funcional primario
de una insuficiente resucitación. que lo afecta. Por lo cual, para priorizar sus
decisiones, categorice correctamente las le-
Para un cálculo aproximado de las pérdidas siones según el riesgo de muerte o la magni-
sanguíneas de acuerdo a fracturas óseas trau- tud del daño funcional que producen.
máticas tenga presente los siguientes datos: 9b
· Una fractura de una costilla genera una Instale una o varias venoclisis, y considere
pérdida de 125 ml la necesidad de una línea arterial directa.
· Una fractura de cúbito o radio genera una
pérdida de 250 a 500 ml Utilice cánulas de buen diámetro (14-16 G),
· Una fractura de húmero genera una pérdi- canalizando varias venas de buen calibre.
da de 500 a 750 ml Cuando hay sospecha de fractura de las vér-
· Una fractura de tibia puede generar una tebras cervicales o el paciente tenga colocado
pérdida de 750 ml el collar cervical que hace imposible la cana-
· Una fractura de fémur puede generar una lización de la vena yugular interna, siempre
pérdida de 1.500 ml es preferible la canalización de alguna de las
· Una fractura de pelvis puede generar una venas subclavias. La vena femoral puede ser
pérdida de 2.000 ml una buena alternativa, en casos de no estar

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Manejo anestésico del paciente adulto politraumatizado

Cuando el volumen transfundido equiva-


le a la volemia del paciente se debe esperar
una plaquetopenia, y es prudente administrar
concentrado plaquetario (cada bolsa de pla-
muy distendido el abdomen, sobre a todo quetas incrementa en 7.000-10.000 plaquetas
frente dificultades técnicas de canular las ve- por mm3).
nas del miembro superior, o en los niños.
Si no logra una buena canalización por En la reanimación hemodinámica del poli-
punción, pida que le canalicen una vena del traumatizado, se ha alentado la utilización in-
brazo por disección. travenosa de soluciones salinas hipertónicas
(7,5%) pero las evidencias clínicas no son aún
Recuerde que la velocidad de administra- concluyentes10.
ción y la oportunidad de hacerlo, son más im-
portantes que el tipo de líquido empleado, y La hipovolemia es un factor predisponente
que el objetivo de la infusión no solo es repo- de la insuficiencia renal aguda, en especial en
ner la volemia sino restituir también el volu- presencia de mioglobinuria por rabdomiolí-
men de un espacio intersticial deplecionado. sis: su profilaxis más efectiva es la reposición
De todas maneras, no usar soluciones hipotó- agresiva de líquidos.
nicas o glucosadas. No está demostrado que
la administración de coloides o soluciones al- Tenga presente que el volumen de orina por
midonadas sean superiores al Ringer Lactado sí solo no refleja una función renal normal.
o las soluciones de suero fisiológico.
La oliguria probablemente sea prerrenal si
Hasta una pérdida estimada del 20% de la la osmolaridad de la orina es mayor de 500
volemia puede utilizar soluciones polielectro- mOsm/l, la relación osmolaridad urinaria/os-
líticas como el Ringer Lactado. molaridad plasmática es mayor de 1,2, o si el
Na+ urinario es menor de 20 mEq/l.
Para una pérdida estimada mayor del 20%
de la volemia, es conveniente utilizar solucio- La oliguria probablemente sea renal si la os-
nes polielectrolíticas y concentrado globular molaridad de la orina es menor de 300 mOsm/l,
o sangre total. la relación osmolaridad urinaria / osmolaridad
plasmática es menor de 1,2 , o si el Na+ urina-
La sangre total o sus productos, son esen- rio es mayor de 40 mEq/l.
ciales para aumentar la capacidad de transporte
de oxígeno, para proveer plaquetas y factores Una vez eliminada o descartada la hemo-
de coagulación y para restaurar la volemia en rragia por lesiones vasculares, la coagulación
forma rápida en un paciente sangrante. intravascular diseminada (CID) es la causa más
frecuente de sangrado en el politraumatizado.
Cuando se ha transfundido la mitad de
la volemia del paciente se debe esperar una La tríada diagnóstica de la coagulación
disminución de los factores de coagulación, intravascular diseminada está determinada
sobre todo del VIII y del V, y conviene admi- por una plaquetopenia menor de 150.000 por
nistrar plasma fresco congelado (por cada 5 mm3, un tiempo de protrombina mayor de 15
unidades de sangre infundir 1 unidad de plas- segundos, y una concentración de fibrinóge-
ma fresco congelado). no plasmático menor de 160 mg/dl.

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Trate el dolor
Los opiáceos deben ser parte de cualquier
tratamiento del paciente politraumatizado.
El dolor preoperatorio afecta aún más la ines-
tabilidad hemodinámica comprometida por Existen nuevas técnicas en el manejo de la
hemorragia o por los trastornos cardíacos. vía aérea que podrían resultar atractivas pues
(En el caso de traumatismos torácicos la anal- no requieren la movilización de la columna cer-
gesia peridural puede ser una alternativa conve- vical para su inserción (combitubo, mascarilla
niente para facilitar la ventilación espontánea o laríngea y mascarilla laríngea de intubación o
mecánica del paciente en el posoperatorio). fast trach). Sin embargo, en todos los casos el
inflado de los balones de estos instrumentos
Prefiera los narcóticos con poco efecto cir- ejerce presión contra los respectivos cuerpos
culatatorio y una vida media corta. vertebrales cervicales, desplazándolos hacia
atrás. La experiencia con estos métodos alter-
· El Fentanilo (no es depresor miocárdico, y nativos en pacientes con lesiones de columna
su vida media es de 20 minutos), debe ser cervical es muy limitada11. Además debemos
preferido a la Morfina (0,08 a 0,12 mg/kg) considerar que la mayoría de estos pacientes
(vasodilatador, histamino liberador, vida tienen el estómago ocupado, por lo que estos
media de 4 hs). instrumentos deben ser considerados útiles
· La Nalbufina (0,08-0,15 mg kg) es un buen si la intubación es imposible y transitorios,
analgésico con limitada acción depresora mientras se consigue la permeabilización de
respiratoria, y con efecto sedante. la vía aérea en forma definitiva 12,13.
· La Meperidina (1 a 1,5 mg/kg) es un buen
analgésico pero puede producir náuseas y Recuerde que una sonda nasogástrica no es
vómitos. una garantía absoluta de un estómago “vacío”,
· El Butarfanol (0,02-0,04 mg/kg) tiene efectos y que la estabilización del cuello puede ser un
similares a la Nalbufina, aunque puede de- prerrequisito de la intubación endotraqueal.
primir el sensorio y dificultar el seguimiento
del estado neurológico del paciente. La compresión del cartílago cricoides con-
tra la cara posterior de la faringe (maniobra de
Sellick) sigue siendo un procedimiento eficaz
Tome decisiones sobre para evitar la regurgitación pasiva del conte-
el manejo de la Vía Aérea nido gástrico durante la intubación traqueal
Si el paciente llega intubado: compruebe la del politraumatizado.
correcta posición del tubo endotraqueal.
El paciente inconsciente generalmente está
Si es necesario cambiar el tubo endotra- hipoxémico, hipercápnico, con depresión pro-
queal (ocluido por secreciones, sangre, etc.) funda o ausencia de los reflejos protectores de
realice la laringoscopía con sumo cuidado, la vía aérea, la que, muchas veces, está ocluida
pensando en la posibilidad de una fractura de por secreciones: previa oxigenación con más-
vértebra cervical no diagnosticada, y trate de cara (sin aplicar presión positiva), proceda a
visualizar la glotis antes de extraer el tubo su intubación traqueal inmediata sin utilizar
endotraqueal que debe ser reemplazado. relajantes musculares.

Si debe intubar la tráquea, trate al politrau- Si el paciente está consciente, evalúe su


matizado como a un paciente con el estóma- grado de cooperación ante la intubación tra-
go “ocupado” y considere, hasta que no se queal. Si coopera, previa preoxigenación sin
demuestre lo contrario, que existe una lesión emplear presión positiva, prefiera una intuba-
en la columna cervical. ción vigil.

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Manejo anestésico del paciente adulto politraumatizado

no es crítica siempre que sea racional y su ad-


ministración se realice titulando la dosis de
acuerdo al efecto obtenido.
Si el paciente no está shockado y/o incons-
Si el paciente está consciente, pero debido a ciente, y presenta sólo lesiones traumáticas
su condición general o a su estado de confusión periféricas que no requieren una solución in-
no coopera, mientras lo preoxigena, deprima su mediata, considere la posibilidad de efectuar
sensorio con una pequeña dosis de midazolam un bloqueo nervioso periférico (el bloqueo
EV (1 a 2 mg) o con algún inductor intravenoso nervioso requiere tiempo para su ejecución y
(véase más adelante) pero intente siempre intu- para su instalación).
barlo sin emplear relajantes musculares. Si para efectuar el bloqueo debe movilizar
al paciente para hacerle adoptar posiciones es-
Nunca paralice a un paciente si no sabe peciales, asegúrese de que no existen lesiones
cómo lo va a ventilar o intubar. Tenga pre- óseas que puedan generar complicaciones ner-
sente que la apnea, producida por cualquier viosas o vasculares que agraven su pronóstico.
relajante muscular, es el peor enemigo de una Siempre prefiera los bloqueos nerviosos
intubación dificultosa, sobre todo en un pa- periféricos (troncos nerviosos, plexos nervio-
ciente politraumatizado sangrante, con estó- sos) a los centrales (epidural, subaracnoideo)
mago “ocupado” al que, además, deberemos que están contraindicados en el politrauma-
ventilar con presión positiva si fracasamos en tizado aún el paciente esté consciente y ten-
el primer intento de intubar su traquea. gamos tiempo suficiente para su realización.
No olvide que en el paciente politrauma- Si el paciente está shockado, o no existe la
tizado la succinilcolina puede desencadenar posibilidad de un bloqueo periférico apropiado,
una hiperkalemia fatal, favorecer la regurgita- deberá decidirse por una anestesia general.
ción del contenido gástrico, aumentar la pre-
sión intracraneana e intraocular, o producir
otros efectos indeseables conocidos. Inducción y mantenimiento de la anestesia.
El laringoscopio rígido de fibra óptica (La- En el momento de seleccionar la técnica y/o el
ringoscopio de Bullard), permite visualización agente anestésico a utilizar, priorice siempre
de la laringe sin movilizar el cuello. En compa- la situación hemodinámica y el grado de con-
ración con laringoscopios de hoja curva y rec- ciencia del paciente.
ta, determina menos extensión y movimientos
del cuello y mejor visión de la glotis 14.Si la si- Su mayor preocupación debe estar diri-
tuación apremia, y no puede intubar rápida- gida a restablecer y mantener una adecuada
mente la tráquea del paciente, la punción de estabilidad hemodinámica, antes, durante y
la membrana cricotiroidea con una cánula de después de la anestesia, así como tener en
teflón de gran calibre (número 14) puede res- cuenta las condiciones del SNC.
tablecer una vía de aire provisoria para oxi-
genarlo de emergencia con oxígeno a presión Quizás la decisión anestésica más difícil
hasta que tome la decisión definitiva respecto de asumir sea la de seleccionar la dosis y el
a la situación. agente anestésico de inducción.
Entre los lectores debe haber por lo menos
uno que no esté de acuerdo con todo lo que
Procedimiento anestésico aquí se escribe. Pero recuerde que si bien la
Cada caso individual y cada tipo de lesión pue- excepción no hace las reglas, para la toma
de requerir un enfoque particular que deberá de decisiones clínicas tampoco las anula por
ser considerado por el anestesiólogo, por lo completo.
cual en este capítulo se dan solo pautas gene- Recuerde que la anestesia y la cirugía pue-
rales. La selección de las drogas anestésicas den afectar la función cardiopulmonar y el

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Artículo de REVISIÓN

b) El Vecuronio también es un relajante de


corta duración y sin efecto cardiovascular.
transporte de oxigeno hacia los tejidos, dismi- Lo mismo sucede con el Rocuronio y con
nuyendo la respuesta fisiológica normal a la el Rapacuronio, que pertenecen a la misma
hemorragia y al shock por los siguientes meca- familia farmacológica que los relajantes
nismos: a) disminución de la función miocárdica, antes nombrados.
b) aumento del cortocircuito pulmonar; c) altera-
ción en la relación V/Q; d) alteración de la redis- El Óxido Nitroso no debe ser utilizado
tribución de flujo sanguíneo periférico y central; cuando hay evidencias de que en el politrau-
e) disminución del tono vascular normal. matizado existen cavidades aéreas cerradas:
El transporte adecuado de oxígeno a los neumotórax no drenado, embolia gaseosa,
tejidos es un prerrequisito de su utilización etc. De todas maneras su utilización es discu-
normal. Por lo cual es fundamental mantener tida por la necesidad de administrar elevadas
un gasto cardíaco adecuado, una concentra- concentraciones inhaladas de oxígeno.
ción apropiada de hemoglobina (hematocrito Complemente la analgesia necesaria con
superior al 24%) y su óptima saturación de dosis fraccionadas del narcótico.
oxígeno (ventilar con una elevada fracción En un paciente inconsciente es innecesario
inspirada de O2). e imprudente emplear agentes inhalatorios
Los pacientes con bajo gasto cardíaco, dis- potentes (isofluorano, sevofluorano), que pue-
minución de la función miocárdica e hipovole- den agravar la situación ya comprometida del
mia tienen una reducción en los requerimientos cerebro (aumento de la presión intracraneana,
anestésicos. Decía Courington6 que la madre na- reducción de la autorregulación cerebral, etc.)
turaleza reduce los requerimientos anestésicos Si el paciente está shockeado pero se pre-
en proporción a la “moribundez” del paciente. senta consciente, sin evidencias de lesión
Si el paciente está inconsciente, solo debe- intracraneana, se puede utilizar como agente
mos preocuparnos por bloquear los reflejos inductor la ketamina (1-3 mg/kg IV).
autonómicos subcorticales provenientes de El etomidato (0,1-0,3 mg/kg), es un inductor in-
los estímulos nociceptivos (analgesia), y even- travenoso con mínima influencia hemodinámica.
tualmente, producir relajación muscular ya sea Para el mantenimiento emplee un agente
con finalidades quirúrgicas (facilitar el aborda- volátil como el isofluorano o sevofluorano en
je quirúrgico de lesiones intratorácicas o intra- concentraciones tituladas según sea la res-
bdominales), o para el control de la ventilación. puesta del paciente. Lo mismo sucede con los
(La hipercapnia es totalmente indeseable en el relajantes musculares no despolarizantes.
paciente politraumatizado y la debemos evitar Recuerde: el isofluorano es un potente vaso-
y combatir de cualquier manera). dilatador, y a concentraciones habituales para
un paciente normal puede acentuar el deterioro
En el caso de que el paciente ya ha sido in- hemodinámico si está hipovolémico.
tubado con cualquiera de las técnicas señala- Recuerde que el uso de agentes inhalatorios
das, administre por vía intravenosa un analgé- puede generar alteraciones del ritmo cardíaco,
sico narcótico potente (por ejemplo Fentanilo ya que sensibiliza al miocardio a la acción de
3-5- µg/kg). catecolaminas endógenas o exógenas (El pa-
ciente politraumatizado puede estar recibiendo
El agregado de un relajante muscular no o necesitando catecolaminas para mantener
despolarizante es conveniente por las razones cierto grado de estabilidad hemodinámica).
antes señaladas. Si el paciente no está shockeado, pero se
a) El Atracurrio, el Vecuronio el Rocuronio o el encuentra consciente, la inducción puede efec-
Rapacuronio15-19 son buenas alternativas. tuarse con benzodiazepínicos de acción breve
El Atracurio es de corta duración y escasa (midazolam), o con propofol, inyectándolo len-
acción hemodinámica. tamente, titulando la acción hipnótica.

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Manejo anestésico del paciente adulto politraumatizado

traqueal que el sevofluorano y por lo tanto


puede ser más tusígeno, aunque un a irrita-
ción significativa de la vía aérea sólo se vió en
2 de 16 pacientes 20-22. En relación al sevofluo-
rano, hay que tener presente que el umbral
arritmogénico inducido por la epinefrina es
El tiopental es un agente inductor peligro- comparable al de isofluorano pero mayor que
so en el paciente hipovolémico, pero puede el de halotano. Pero tiene una menor inciden-
ser un inductor conveniente en el paciente cia en la disfunción renal que el enfluorano o
aletargado o confuso por un traumatismo en- el halotano.
cefálico, ya que disminuye la presión intracra- Consideramos también inconveniente e
neana reduciendo el flujo sanguíneo cerebral inapropiado el empleo de la procaína por vía
y el consumo metabólico de O2. La adminis- intravenosa.
tración del hipnótico debe ser estrictamente Cuando sea oportuno por la localización de la
titulada de acuerdo a la respuesta del pacien- operación y por las condiciones del pacienten,
te. Recordar que el paciente estuporoso suele nos parece apropiada la anestesia regional pe-
requerir dosis muy bajas de hipnóticos para riférica. Ya hemos señalado que los bloqueos
perder la conciencia. neuroaxiales con fines anestésicos están con-
Recordar que en esta etapa de su interven- traindicados en el paciente politraumatizado.
ción, no debe iniciar técnicas de protección Se los puede utilizar, en cambio, como método
cerebral con altas dosis de tiopental, fatales analgésico en el postoperatorio.
para un paciente con estabilidad hemodiná- Sea cauto con la aplicación de presión posi-
mica precaria. tiva en la vía aérea durante la ventilación con-
El propofol tiene algunos efectos circula- trolada. El aumento de la presión positiva in-
torios (vasodilatación periférica, acción de- tratorácica disminuye el gasto cardíaco, sobre
presora de la actividad del sistema de con- todo en el paciente hipovolémico.
ducción, en especial del nódulo sinusal y del Evite y combata la hipotermia, una de las
sistema de conducción auriculoventricular) complicaciones más severas del paciente po-
que pueden descomponer una situación he- litraumatizado, resultado de múltiples causas
modinámica en equilibrio inestable. (politransfusión de líquidos fríos, ventilación
Para el mantenimiento puede emplear con gases secos y fríos, exposición prolonga-
bajas concentraciones de isofluorano o se- da del paciente a un ambiente frío, etc.)6
vofluorano (cuya CAM está entre 1,4 y 2,5%
de acuerdo a la edad en el paciente común).
El desfluorano no conviene que sea utilizado Medidas complementarias
porque a una concentración de 1,1 CAM au- Drogas vasopresoras e inotrópicas
menta la presión intracraneana y es depresor Tenga presente que los vasopresores no son un
del miocardio. Sobre la base del perfil cardio- sustituto del restablecimiento de la volemia, e in-
vascular, el desfluorano y el sevofluorano pa- cluso pueden ser riesgosos cuando se adminis-
recen ser similares al isofluorano. El sevofluo- tran sin tratar adecuadamente la hipovolemia.
rano no se ha asociado con un aumento en la Sin embargo, si la presión de perfusión
frecuencia cardíaca mientras, que aumentos de órganos vitales con o sin reposición de la
importantes y rápidos de las concentraciones volemia cae por debajo de niveles críticos, se
sanguíneas de isofluorano y desfluorano fue- deben utilizar drogas vasopresoras y/o inotró-
ron asociados con taquicardia. Por otra parte, picas para darse tiempo a que las otras medi-
el desfluorano es más irritante de la mucosa das adoptadas sean efectiva.

RAA 221
Artículo de REVISIÓN

Dosificación de algunas drogas vasopresoras e inotrópicas


Droga Dosis del bolo IV Dosis de infusión

Efedrina 10-25 mg No utilizada


Etiladrianol 1- 10 mg No utilizada
Metaraminol 0,02-0,06 mg/kg No utilizada
Amrinona 2,5-10 mg/kg No utilizada

Paro circulatorio 0,5 - 1 mg


Epinefrina Repetir c/5 min 0.01- 0,10 µg/kg/min
Bajo gasto 1 mg/250 ml (4 ug/ml)

4 mg/250 ml (16µg/ml)
Norepinefrina No utilizada
0,01-0,4 µg/kg/min

Dopamina 200 mg/250 ml (600 ug/ml)


Dosis ß agonista No utilizada 5-10 µg/kg/min
Dosis α y β 10-20 μg/kg/min

250 mg/250 ml (1.000 ug/ml)


Dobutamina No utilizada
2-30 µg/kg/min

4 µg/ml
Isoproterenol 0,4 µg
0,015-0,15 µg/kg/min

Diuréticos Glucocorticoides
Son útiles para reducir la presión intracranea- Se utilizan para el tratamiento del edema cere-
na, como profilácticos de la insuficiencia renal bral en el paciente con traumatismo encefálico,
aguda, o para combatir el edema pulmonar en para el tratamiento del shock refractario grave
el paciente con contusión torácica o en el pa- (discutida su efectividad), y en el shock séptico.
ciente sobrehidratado.
Glucocorticoides y su dosificación.
Fármacos y su dosificación: Hidrocortisona: 500-1.000 mg IV
Manitol 15%: 0,5-1 g/kg (50-100 gr dosis total) Metilprednisona: 1.000 mg
Dexametasona: 6-16 mg
Furosemida: Un bolo de 0,5- mg/kg, una infu-
sión continua de 2 a 10 mg/hora. En el paciente
hipovolémico su acción venodilatadora puede Recuperación
reducir la precarga y el gasto cardíaco acen- Antes de suspender la administración de la
tuando la hipoperfusión renal). anestesia debe vaciar el estómago mediante
La bumetidina y el ácido etacrínico deben la aspiración por la sonda nasogástrica.
ser considerados como agentes alternos cuan- No extube al paciente hasta que esté com-
do dosis elevadas (80 a100 mg) de furosemida pletamente lúcido y tenga activos los reflejos
se muestran inoperantes. protectores de la vía aérea.

222 Volumen 65 · Nº 3 · Julio · Septiembre 2007


Manejo anestésico del paciente adulto politraumatizado

En caso contrario, asegure el tubo endo- Regla nemotécnica terapéutica:


traqueal, y prepare al paciente para asisten- VA: vía aérea-respiración; S: Sistema Nervioso
cia mecánica postoperatoria (La decisión de Central; C: Circulación; A: Ácido-base; T: tem-
revertir o no los efectos de los relajantes mus- peratura; U: gasto urinario; CO: Coagulación
culares depende de las condiciones señaladas (VASCATUCO).
en el punto anterior).
En el posoperatorio inmediato, continúe Regla nemotécnica para
priorizando sus decisiones terapéuticas sobre conocer los antecedentes 23:
la base de su estado ventilatorio, de sus condi- A: alergias conocidas; M: medicamentos previos;
ciones hemodinámicas, del estado de su SNC, P: patologías previas; LI: libaciones y comidas re-
del estado ácido-base, del gasto urinario, de la cientes; A: ambiente y eventos relacionados con
temperatura corporal y de las condiciones de el trauma.
su sistema de coagulación. (AMPLIA)

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· Katz R. Editor. Emergency and trauma I.Seminars in Anesth, 1989.VIII, N°3.
· Katz R. Editor. Emergency and trauma II.Seminars in Anesth, 1989.VIII, N° 4.
· MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Politraumatizado.
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· Grande CHM- Tratado de anestesia en el Paciente traumatizado y en
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Aceptado: 1/08/07 Dirección postal: Dr. Jaime A. Wikinski


E-mail: jabelw@fibertel.com.ar

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