Lupus eritematoso sistemico

CUADRO CLNICO
En el 65% de los casos, la enfermedad comienza entre los 20 y 40 aos. Manifestaciones generales (95%). Astenia, anorexia, fiebre, prdida de peso y malestar general. Las artromialgias son prcticamente constantes. Manifestaciones musculo esquelticas (95%). Son la manifestacin clnica ms frecuente. Se trata fundamentalmente de artralgias y mialgias tambin puede aparecer una poliartritis no erosiva, no deformante y simtrica (diagnstico diferencial con AR), ms frecuente en las manos. En el 10% de los enfermos se observan deformidades reducibles en flexin, desviacin cubital, laxitud articular y dedos en cuello de cisne (artropata de Jaccoud), debidas a la inestabilidad articular por la laxitud de los tendones, ligamentos y cpsula articular. La necrosis avascular de la cabeza femoral y humeral puede estar presente en el 30% de los casos, relacionada, en la mayora de las ocasiones, con la administracin de glucocorticoides. La afectacin muscular se manifiesta en el 20-30% de los enfermos en forma de mialgias y debilidad muscular y, raras veces, como una verdadera miositis. Los pacientes pueden presentar una miopata medicamentosa (por glucocorticoides o antipaldicos). Manifestaciones cutneas (70-80%). Casi el 60% de los enfermos con LES tienen fotosensibilidad, y su expresin clnica es en forma de lesiones agudas, subagudas, discoides y, en ocasiones, ampollares y urticariformes. La alopecia se observa en el 40-60% de los enfermos. La afectacin cutnea se divide en tres formas clnicas: Lupus cutneo agudo (50%), cuya manifestacin ms caracterstica es el eritema malar, en alas de mariposa, relacionado con la exposicin solar y con las exacerbaciones de la enfermedad; no deja cicatrices. Puede aparecer tambin un rash eritematoso en otras reas, fundamentalmente cara, cuero cabelludo, cuello, regin del escote, hombros, superficies de extensin de los brazos y dorso de las manos. Lupus cutneo subagudo (10%) lesiones en forma de ppulas eritematosas, de distribucin simtrica, con tendencia a confluir, con regresin central, que no dejan cicatriz pero pueden dejar una zona de hipo o hiperpigmentacin; afectan los hombros y las superficies de extensin de los brazos, la regin del escote y la regin dorsal del trax. Se distinguen dos tipos morfolgicos: el psoriasiforme y el anular policclico. A menudo tienen manifestaciones articulares y fotosensibilidad (es la manifestacin cutnea ms frecuente), aunque no hay afectacin renal ni del SNC. Algunos son ANA negativos, la mayora son antiRo (SS-A), o antiDNA (ss) positivos. Tambin se asocia con la presencia de HLA DR3, DQW1, DQW2. Lupus cutneo crnico, incluye: a) Lupus eritematoso discoide: es la forma ms frecuente de lupus cutneo. Son placas eritematosas elevadas escamosas en folculos pilosos. Dejan una cicatriz y alopecia cicatricial permanente. Las localizaciones ms frecuentes son reas fotoexpuestas como cara, cuero cabelludo, cuello y regin auricular. Es rara la

evolucin hacia la forma sistmica de lupus y, si se produce, las manifestaciones son menos graves. El 15% de los enfermos con LES presentan lesiones discoides al comienzo de la enfermedad y, casi el 25%, las desarrolla durante su curso clnico. b) Lupus profundo: consiste en ndulos subcutneos, indurados, que respetan la epidermis y se localizan, principalmente, en las extremidades, dejando atrofia. En el 70% de los casos se acompaa de lesiones de lupus discoide. c) Lupus discoide hipertrfico: cuyas lesiones tienen un aspecto verrugoso hiperqueratsico (herpes cretceo de Devergie). El 40% de los enfermos presentan afeccin de la mucosa oral y en las fosas nasales, en forma de pequeas lceras superficiales no dolorosas, que se consideran criterio diagnstico. Manifestaciones hematolgicas (85%). Lo ms frecuente es una anemia de trastornos crnicos (70%), tambin puede aparecer una anemia hemoltica (que es menos frecuente que la anterior, pero que es la que constituye un criterio diagnstico). La asociacin anemia hemoltica con trombocitopenia o neutropenia autoinmune, se denomina sndrome de Evans. Existe adems leucopenia (65%) y linfopenia (50%), que en general, no favorece las infecciones; la trombopenia no suele tener repercusin clnica. Se han demostrado anticuerpos frente a diversos factores de la coagulacin (II, VIII, IX, XI, XII y XIII), pero la presencia de ditesis hemorrgica es rara. Son ms frecuentes los fenmenos tromboemblicos. El hallazgo ms comn, dentro de las alteraciones de la coagulacin, es la deteccin de anticuerpos antifosfolpido (30-50%). Manifestaciones neurolgicas (65%). El LES puede afectar a cualquier zona del encfalo, meninges, mdula espinal y nervios craneales y perifricos. Con frecuencia hay alteraciones en el EEG y en el LCR. Clnicamente se traduce en disfuncin psquica o cognitiva leve (es la manifestacin neurolgica ms frecuente), cefaleas, depresin y ansiedad, epilepsia (gran mal), neuropata, ACV, mielitis transversa, ataxia cerebelosa, meningitis (infecciosa y asptica) Se consideran criterios diagnsticos las convulsiones y la psicosis lpica. Parece que las manifestaciones neurolgicas se deben a un sndrome antifosfolpido. Manifestaciones pleuropulmonares (50%). Pleuritis, a menudo bilateral, que se manifiesta con dolor pleurtico o derrame pleural moderado (exudado, linfocitario o neutroflico, con complemento bajo, glucosa normal, adenosindesaminasa (ADA) normal, anticuerpos anti-DNA y clulas LE). Se consideran criterios diagnsticos las serositis (pleuritis o pericarditis). La infeccin pulmonar es la causa ms frecuente de infiltrados pulmonares en el LES. La neumonitis aguda lpica es una manifestacin grave pero poco frecuente (5-12%) con infiltrados pulmonares difusos de predominio basal en la radiografa de trax. Otros enfermos desarrollan una neumonitis crnica, tambin rara (0-9%) que presenta un patrn restrictivo. Puede haber ausencia de clnica respiratoria. La manifestacin pulmonar que ms mortalidad asocia es la hemorragia alveolar masiva. No existen anticuerpos especficos.

Manifestaciones cardacas (50%). La ms frecuente es la pericarditis que raras veces provoca taponamiento y constriccin; son menos frecuentes la miocarditis, endocarditis verrugosa de Libman-Sacks Entre las manifestaciones vasculares destacan: el fenmeno de Raynaud (20%), la HTA secundaria a tratamiento con glucocorticoides y/o nefropata, la trombosis venosa y arterial. Manifestaciones renales (50% tienen afectacin clnica a nivel histolgico la mayora tiene lesiones-). Es la ms trascendente de todas las manifestaciones clnicas por ser la que condiciona el pronstico. Su presencia constituye un signo de mal pronstico. El sedimento urinario puede mostra todo tipo de cilindros (sedimento telescopado) considerndose criterios diagnsticos la proteinuria y los cilindros celulares. El depsito, o la formacin in situ, de inmunocomplejos DNA-anti-DNA sobre la membrana basal glomerular y la consiguiente activacin del complemento componen la secuencia patognica, cuyo resultado final es la lesin lpica del glomrulo, en forma de glomerulonefritis. En todas las formas se detecta, en mayor o menor medida, depsito de inmunoglobulinas y de complemento con patrn granular. Es frecuente pasar de una forma de glomerulonefritis a otra: Rin normal o cambios mnimos (I). Forma mesangial (II): las alteraciones del sedimento y la proteinuria son mnimas y el pronstico es bueno. No suele evolucionar a insuficiencia renal. Es la afectacin renal ms frecuentemente encontrada en individuos asintomticos. Forma proliferativa focal y segmentaria (III) (alteracin de menos del 50% de glomrulos): la proteinuria est casi siempre presente, aunque el sndrome nefrtico es raro; tambin se detecta hematuria, pero la funcin renal se halla preservada durante mucho tiempo (sin alteracin del filtrado glomerular). Forma proliferativa difusa (IV) (alteracin de ms del 50% de glomrulos): es la forma ms frecuente y grave en pacientes sintomticos. El sndrome nefrtico es comn y se acompaa de hematuria y/o cilindros hemticos, hipertensin y un filtrado glomerular (FG) que se halla ya reducido en el 50% de los casos en el momento del diagnstico (alteracin de la funcin renal). Son tpicos los depsitos en asa de alambre. Se detecta tambin necrosis fibrinoide y los tpicos cuerpos hematoxinoflicos. La forma proliferativa focal y segmentaria y la proliferativa difusa pueden evolucionar hacia glomerulonefritis rpidamente progresiva (GNRP o extracapilares). Se detecta histolgicamente, por la proliferacin del epitelio de la cpsula de Bowman con la consiguiente formacin de semilunas. Forma membranosa (V) puede producir proteinuria en rango nefrtico con una buena funcin renal, que con el paso de los aos sufre un deterioro progresivo. Se suele encontrar en LES incipientes (incluso que todava no han desarrollado ANAs). Esclerosis renal (VI). Es intil dar tratamiento agresivo por la fibrosis renal que presenta.

En las formas III y IV est indicado el tratamiento agresivo para detener la progresin y evitar la irreversibilidad de las lesiones. La biopsia renal es el mejor mtodo para diagnosticar la nefritis lpica, pero su correcta indicacin es un asunto controvertido; es til en los casos sospechosos de nefritis proliferativa difusa (sospechar ante ausencia de respuesta al tratamiento) y para determinar el grado de actividad y seleccionar el tratamiento ms adecuado. Los pacientes con LES que presentan mayor riesgo de desarrollar una nefritis grave son aquellos con: altos niveles de anti-DNA, hipocomplementemia y anomalas persistentes del sedimento. En estos tres casos est indicada la biopsia renal.

Manifestaciones gastrointestinales (45%). Lo ms frecuente son sntomas inespecficos (anorexia, nuseas, dolor leve, diarrea). La ms grave es la vasculitis intestinal. Otras: ascitis, alteraciones de enzimas hepticos Otras. Abortos (30% de embarazos), queratoconjuntivitis seca, vasculitis retiniana, esplenomegalia (20%), adenopatas (50%), SIADH o hipotiroidismo subclnico Rara vez evoluciona a amiloidosis. PRUEBAS DE LABORATORIO En l LES la presencia de una gran variedad de autoanticuerpos constituye el dato de laboratorio ms relevante y, en particular, los ANA son los de mayor inters. Se detectan en el 95% de los casos y, aunque no son especficos de la enfermedad, su negatividad suscita una razonable duda en el diagnstico de LES. Entre la larga relacin de anticuerpos destacan los anti-DNA bicatenario o nativo, que se demuestran en el 80% de los enfermos; cuando se detectan a ttulo alto son especficos de la enfermedad, en la mayora de las ocasiones, y marcadores de actividad (fundamentalmente de nefritis); los anti-Sm estn presentes en el 20-35% y son, tambin, muy especficos de LES; los anti-RNP se detectan en casi el 30-40% y se han relacionado con un mejor pronstico, y los anti-Ro (SS-A)/anti-La (SS-B), aparte de su presencia en determinados subtipos de lupus, se pueden demostrar con mayor frecuencia cuando el LES se acompaa de sndrome de Sjgren. La prueba de la clula LE tiene inters histrico y en la actualidad se halla en desuso, dada la posibilidad de conseguir la misma informacin con otros procedimientos ms sensibles y especficos, como los ANA por inmunofluorescencia indirecta. Sin embargo, su determinacin puede ser de inters en

aquellos casos sospechosos de LES, pero con ANA negativos, o en los paucisintomticos con serositis, especialmente pleuritis, en los que el hallazgo de las clulas LE en el lquido pleural puede ser diagnstico. La actividad hemoltica del complemento (CH50) se halla descendida y se correlaciona con la actividad de la enfermedad (sobre todo con la nefropata); los componentes C4 y C3 son los que presentan una concentracin ms baja. Algunos enfermos lpicos presentan dficit congnitos de ciertos componentes del complemento (C2, C4). Habitualmente se detectan inmunocomplejos circulantes y crioglobulinas. El factor reumatoide IgM anti-IgG se halla presente en el 40% de los casos. Alrededor del 25% de los pacientes con LES tiene una prueba falsamente positiva para sfilis (VDRL) que se ha relacionado con la presencia de anticuerpos antifosfolipdicos (anticardiolipina y/o anticardiolipina). Asimismo, se han detectado algunos casos con una prueba tambin falsamente positiva para el HIV. Es una observacin comn la hipergammaglobulinemia policlonal, pero tambin se han comunicado gammapatas monoclonales y dficit de inmunoglobulinas (IgA, IgM). Las alteraciones hematolgicas ms destacadas son anemia, de tipo crnico o hemoltica, leucopenia, linfopenia y trombocitopenia. La VSG suele estar acelerada y, en general, se relaciona con la actividad de la enfermedad. Los valores de la protena C reactiva pueden ayudar a diferenciar una exacerbacin lpica de la presencia de una infeccin aadida, ya que en esta ltima estn aumentados de forma importante. En el examen urinario se observan, en caso de nefropata, hematuria, leucocituria, cilindros granulosos, hialinos y hemticos y grados variables de proteinuria.

DIAGNSTICO: Las distintas manifestaciones clnicas, con el soporte de ciertos datos de laboratorio, son los parmetros ms utilizados para diagnosticar el LES. Con objeto de homogeneizar los diversos grupos de enfermos que son motivo de estudio, el American College of Rheumatology public, en 1982, unos criterios de clasificacin, que han sido revisados en 1997, en los que se reflejan las afecciones orgnicas ms tpicas y las alteraciones inmunolgicas ms significativas. De los criterios propuestos, para el diagnstico de LES se requiere la presencia secuencial o simultnea de, como mnimo, cuatro de ellos. Su aplicacin ha sido de gran ayuda por su especificidad y su sensibilidad, que alcanzan el 96%. No obstante, a veces, el diagnstico de LES es prcticamente incuestionable sin que el enfermo rena los cuatro criterios, ya que algunos, como el eritema malar, los ANA, los anticuerpos anti-Sm y los anti-DNA nativo a ttulos elevados son muy sugestivos de la enfermedad.

TRATAMIENTO

Medidas generales: evitar la exposicin a los rayos ultravioleta en los enfermos con fotosensibilidad; prestar una adecuada atencin a las situaciones que pueden reactivar la enfermedad (embarazo, infecciones, aborto, intervenciones quirrgicas, toma de anticonceptivos). Tratamiento farmacolgico: AINE: en fiebre, artralgias, artritis y serositis (pleuropericarditis) moderada. Antipaldicos (hidroxicloroquina): indicada en el manejo de las manifestaciones cutneas (las lesiones cutneas agudas responden mal), astenia y artritis (formas leves). Requieren controles oftalmolgicos peridicos. En general, para los sntomas leves como la fatiga, artralgias y lesiones cutneas, los antimalricos son la primera eleccin. Se prefiere la hidroxicloroquina a la cloroquina por su menor toxicidad ocular. Glucocorticoides: su uso debe restringirse, si es posible, al perodo de brote y, despus, reducir la dosis de forma paulatina. A bajas dosis (<20 mg/da) se usan para el manejo situaciones leves (sin riesgo vital) pero que no se controlan con tratamientos menos agresivos (antipaldicos, AINEs) como son la artritis y serositis. Las dosis altas se reservan para afectacin del SNC, glomerulonefritis proliferativa, neumonitis, anemia hemoltica autoinmune y trombocitopenia grave. Inmunosupresores: ciclofosfamida (el ms usado, en pulsos mensuales en la glomerulonefritis proliferativa difusa, que produce menos toxicidad vesical que las dosis diarias), azatioprina (el menos txico), o el metotrexato (especialmente til en la afectacin articular persistente). Se emplean en pacientes con afeccin grave que no responden al tratamiento con glucocorticoides a dosis altas, o como frmacos ahorradores de los mismos. Es posible que el micofenolato mofetilo y el metotrexato sean frmacos tles en los casos que no respondan a la ciclofosfamida+corticoides. Otros: en el manejo del paciente con LES, en funcin de las manifestaciones clnicas, podemos requerir utilizar antipsicticos, anticonvulsivantes, tratamiento anticoagulante o antiagregante (en fenmenos trombticos o abortos de repeticin, asociados a la presencia de Ac antifosfolpido, que no responden al tratamiento inmunosupresor). Algunas manifestaciones neuropsiquitricas no son sensibles al tratamiento corticoideo, y de hecho, las de tipo psictico pueden empeorar tras el mismo (los esteroides son causa de psicosis farmacolgica). Ante la presencia de insuficiencia renal terminal, se tratar con dilisis y transplante. La supervivencia de los pacientes LES tratados con estos procedimientos es similar a la de los pacientes con insuficiencia renal derivada de otras glomerulonefritis. El tratamiento de la nefropata lpica contina siendo un problema pendiente de solucin. Debe plantearse, principalmente, en los casos de glomerulonefritis tipo III, IV y V con signos histolgicos de actividad. La administracin de prednisona a dosis de 1-2 mg/kg y da durante el primer mes con reduccin progresiva de la misma y duracin del tratamiento hasta un mnimo de 3 meses, es eficaz en la mayora de glomerulonefritis tipo V o membranosa. Pero los efectos secundarios de los glucocorticoides y la falta de respuesta han motivado que se

utilicen inmunodepresores (azatioprina, ciclofosfamida). Los resultados con este tipo de tratamiento son algo ms esperanzadores y los efectos secundarios no tan patentes, sobre todo despus de modificar la pauta de administracin en forma de bolos de metilprednisolona (1 g/da, durante 3 das) y/o de ciclofosfamida (0,7 g/m2 al mes, durante 6 meses, y luego cada 3 meses durante 1 o 2 aos, segn la evolucin); los bolos de ciclofosfamida son ms eficaces que los de metilprednisolona y la combinacin de ambos es de eficacia superior. La

plasmafresis, junto a los inmunodepresores, se ha utilizado tambin en algunas ocasiones, pero su eficacia es inferior a la observada con la terapia inmunodepresora. Algunos enfermos se incluyen en un programa de dilisis o de trasplante cuando evolucionan hacia una nefropata crnica terminal.

Universitario de 4to ao de medicina: Miguel Angel Alvarez Huaricallo Correo:sede-05@hotmail.com La Paz- Bolivia Universidad Mayor de San Andres Carrera de Medicina