Displasia broncopulmonar

Dra. Alejandra Zamorano W Unidad Respiratorio Servicio de Pediatra Hospital Dr. Stero del Ro

Introduccin
Causa ms comn de enfermedad pulmonar crnica en lactantes

Definiciones
Northway 1967 Lactantes prematuros SDR severo que requiere VM con altas p y altos niveles de O2 Enf. Pulmonar crnica (inflamacin, fibrosis, hipertrofia del msculo liso de la va area) + Rx: vidrio esmerilado cambios qusticos y densidades intersticiales DBP DBP 1989 VPP durante las 1 2 semanas de vida mnimo 3 das Signos clnicos de compromiso respiratorio > 28 das Requerimientos de O2 > 28 das Hallazgos Rx caractersticos

Pero con avances de tratamiento, pacientes de EG < requirieron O2 por ms de 28 das pero no requieren VM prolongada o no tienen cambios Rx caractersticos y no desarrollaron EPC criterio de O2 a las 36 semanas es indicador de pronstico pulmonar (Shennan)

Pero rehospitalizacin por causas respiratorias y uso medicamentos fue = si se considera requerimientos de O2 a los 28 das o a las 36 semanas

Tratamiento con O2 >21% al menos 28 das

Edad gestacional < 32 sem

Edad gestacional > 32 sem

Evaluar a las 36 sem o al alta

Evaluar a los 56 das de vida o al alta FiO2 30% (>1/2 ltx) CPAP, VM

FiO2 <21%

FiO2 <30% (1/2 lt x)

Leve Leve

Moderada

Severa

Incidencia
No se sabe si , o = (cambio epidemiologa y definicin) Incremento sobrevida nios con + bajo peso Corticoides antenatal Surfactante Modos VM con barotrauma Intervenciones nutricionales Monitorizacin cuidadosa de la O2 terapia Sin DBP son EG < que hace 20 aos 30% < 1000 grms DBP

DBP Clsica
RN
14 ds

SDRI
28 ds

Sospecha DBP
5 ms

DBP ya establecida

Patogenia
PREMATUREZ - SDRI
VOLUTRAUMA TOXICIDAD O2 INFLAMACIN EDEMA PULM

INJURIA PULMONAR
VIA AEREA: metaplasia hipertrofia MLiso RESPUESTA INFLAMATORIA INTERSTICIAL: fibronectinas elastasa

> permeabilidad vascular Hipertrofia Msculo Liso

RESISTENCIA ATELECTASIAS HIPERINSUFLACIN

EDEMA PULM - HTP

DBP

FIBROSIS

Nueva DBP: Nios muy inmaduros 24-28

semanas
Interrupcin del desarrollo alveolar Menos Alveolos y + grandes Injuria capilar en perodo crtico n total de arterias Contribuye a la hipoplasia pulmonar Perodo asintomtico Deterioro progresivo gatillado por: infeccin DAP (accin sinrgica)

Patogenia

RN

Complicaciones en lactantes DBP

Hipoxemia no sospechada Apnea HTTP y sistmica Cor pulmonale Ausencia de crecimiento Trastornos metablicos Sntomas asmticos no controlados RGE Trastorno deglucin Obst. Va area central Traqueomalacia, broncomalacia Estenosis traqueal, granulomas Estenosis subgltica, quistes larngeos Episodios DBP Dficit visual y auditivo RD neurolgico Parlisis cerebral

Obstruccin VA central y perifrica: estridor

Intubaciones prolongadas o frecuentes Injuria supragltica, gltica, subgltica y tejido traqueal estenosis subglticas (10%), alt cuerdas vocales (quistes o membranas larngeas) ( 7 das y 3 o + intubaciones) En caso de estridor recurrente o crnico, llanto dbil o respiracin ruidosa 2 tiempos

Broncoscopa

Obstruccin VA central y perifrica: sibilancias recurrentes

Hiperreactividad va area (> en relacin a RNT) + Respuesta a broncodilatadores Hipertrofia musculatura lisa va area Mayor espesor de la pared Hipertrofia glndulas mucosas n uniones septales alveolares a la pared de va area pequea Malacias difusas o locales (laringe, traquea y/o bronquios) Estenosis traqueal, bronquial Granulomas Otras

Trastorno alimentacin
Dificultad mantener tasa crecimiento, peso y desarrollo Disf(x) de otros rganos/sistemas aporte restriccin fluidos trastorno deglucin fatiga durante alimentacin disfagia por reflujo/esofagitis Taquipnea < incremento secrecin hormona crecimiento

Episodios DBP
Episodios de distress respiratorio agudo, irritabilidad, diaforesis y agitacin Hipoxemia, cianosis generalizada Apneas, bradicardia Precipitados por estmulos dolorosos, vagal o malestar emocional Traqueo o broncomalacia severa, laringo o broncoespasmo 2 a aspiracin, crisis HTTP, enf cardaca oculta, hidrocefalia

IRA baja agudas 2 a virus

Causa ms importante de reagudizacin y hospitalizacin: (1 ao 34% y 55% 2 ao, 53% DBP vs 26% no DBP vs 3% control, HRR 48,7%, requieren UTI 14,6%) VRS + frecuente (apneas) (17-39%, 22% HRR x VRS) < 1 ao con EG 32 sem 11-13%, DBP 20% riesgo de H por VRS (vs 1% RNT) Tambin ADV, I, enterovirus < 32 sem EG, DBP, alta 3 meses antes de VRS (25% riesgo de H, ms largas y + das con O2) (Tabaco, Sala cuna, Hermanos en edad escolar, Baja escolaridad materna) Se recomienda Rx trax previo al alta para poder comparar

Funcin pulmonar
Volmenes pulmonares < 6 meses: o (discrepancias por mtodos usados) > 6 meses: CRF n o sobre 60% Compliance pulmonar: F(x) va area Resistencia pulmonar < 3 meses con DBP. Luego con la edad (hasta 2-3 aos)

Trabajo respiratorio: (consumo 20-40% aporte) Reactividad de va area Hipertrofia msculo liso > respuesta broncodilatadora que nio (n) Se ha descrito obstruccin por fro y por hipoxia Estudios largo plazo Obstruccin va area e hiperreactividad persisten en nios > (test ejercicio, metacolina 50%). CV y VEF1 CRF Puede persistir hasta la edad adulta

Seguimiento patologa respiratoria

Seguimiento 96 nios pretrmino (43 DBP y 53 sin DBP) y 108 peso y EG adecuados hasta los 7 aos Hasta los 2 a 53% DBP se H v/s 26% sin DBP. 3% grupo control + frecuente uso B2, sibilancias y tos crnica en DBP A los 7 aos sntomas similares F(x) pulmonar 47% DBP test ejercicio alterado y respuesta a B2

Gross. J Pediatr 1998

DBP: incidencia, factores riesgo, utilizacin recursos en Sud Amrica

Nacidos vivos entre 500-1500grms DBP O2 28 das + cambios Rx crnicos 1840 sobrevivieron de 2785. Se analizan 1825 PN 1085279 EG 293 semanas DBP 24.4% (8.6-44.6%) > Hospitalizacin (9127vs5119) >VM (1920vs47) > O2 (7230vs814)
J Pediatr 2006;82(1):15-20

Al alta 22.8% O2 dependiente Significante incremento en sobrevida sin DBP con incremento en EG Factores de riesgo para DBP (= en riesgo O2 dependencia a las 36 sem) Requerimientos surfactante Necesidad VM Neumotrax DAP Sepsis inicio tardo ECN < ganancia peso en DBP despus de la 5 semana de vida
J Pediatr 2006;82(1):15-20

Terapias especficas
Broncodilatadores B2 agonistas pueden causar mejora corto plazo en f(x) pulmonar y GSA de nios dependientes de VM (200ug) Respuesta a B2 es variable (test f(x) pulmonar) Solo se deben usar si existe asociado un cuadro de hiperreactividad bronquial con sintomatologa de obstruccin B2 agonistas eleccin, antoicolinrgicos como potenciantes o en caso que no pueda usarse SBT

Corticoides
Sistmicos: Uso intrahospitalario excepcional. En los casos severos su uso ha demostrado que requerimientos ventilatorios y favorecen extubacin; pero hay evidencias de alteraciones neurolgicas severas durante el desarrollo, por lo que debiera restringirse a casos seleccionados. Ambulatorio en exacerbaciones obstructivas

Inhalados: en pacientes con sibilancias recurrentes y que responden a broncodilatadores, especialmente si tienen historia familiar de asma o atopia (padres y/o hermanos). Utilizar dosis iniciales de 50 mcg de budesonida o fluticasona para evitar efectos secundarios. Se administrarn siempre con espaciador

Antileucotrienos
No se dispone de estudios que respalden su uso en lactantes con DBP

Diurticos
No se ha demostrado efecto benfico en sobrevida, apoyo ventilatorio y oxigenoterapia Efectos adversos en tratamientos crnicos: hipercalciuria y nefrocalcinosis Furosemida: eleccin por mejor clearence edema pulmonar. Perodos cortos (3 a 7 das) en edema pulmonar que no responda a restriccin de volumen exclusivo. Dosis variable segn EG y respuesta (0.5 a 3 mg/kg/dosis); distanciar dosis hasta 2 mg/kg cada 48 hrs < efectos colaterales. Vigilar nivel K y excrecin urinaria de Ca

Tiazdicos: Utilidad dudosa y se reservan para aquellos pacientes con DBP severa que responden a ellos. Retenedor de Ca

Todos los diurticos deben ser suspendidos al alta. En caso de descompensacin respiratoria (H) evaluar su uso

Beneficios de adecuada oxigenacin

Promueve crecimiento y reparacin del desarrollo pulmonar: O2 para mantener saturacin 93% fue asociado a (n) de ganancia de peso, la cual al suspender O2 Nios < 1000 grms PN: 77% tuvo peso bajo percentil 5, 23% al iniciar O2 terapia. Saturacin 91% vs 88-91%, la ganancia de peso fue > en el 2, a pesar de aportes energticos e infecciones respiratorias similares

 HT arteria pulmonar y trabajo ventricular derecho: Cateterismo cardiaco se observa que de saturacin de 82% a 93% al administrar O2 50% p AP. Esta reactividad es > en CLD que en nios sanos Previene cor pulmonale Mejora patrn de sueo

 frecuencia apnea central: ndice apnea 0.62 a 0.04% al dar O2 a nios con saturacin 90% con aire ambiental tasa muerte sbita: Incidencia de muerte sbita en nios con CLD 11% 1982 vs 0% 1994. La nica diferencia fue exigencia de saturacin 93%, con 25% nios con O2 domiciliario

 resistencia va area: nios con CLD deben saturar 94-96% Hipoxia puede resistencia va area Nios con CLD de 49 cm/L/s a 75 al saturacin de 94% a 77%. Nios sanos sin cambios 50% resistencia va area, compliance dinmica y trabajo respiratorio con 100% O2 en nios con basal 89% con aire ambiental

Evaluacin hipoxemia
Medicin de PaO2 era el mtodo standard para evaluar oxigenacin Medidas de saturacin de O2 usando absorcin de luz desde 1930 Avances tecnolgicos; desarrollo de LED (light-emitting diode), microprocesador, pletismografa ptica y espectometra nos permite monitorizar la oxigenacin en forma fcil, no invasivo y confiable

Saturacin aislada v/s continua

Saturacin despierto no predice hipoxemia durante el sueo Saturacin durante perodo largo del sueo Oxigenacin vara con actividad y con alimentacin o sueo saturar en todas estas instancias antes de suspender O2 adicional Saturometra continua nocturna es el gold standard para estudio de hipoxemia

Recomendaciones al realizar saturometra

Utilizar sensor adecuado a cada paciente Realizarla por al menos 8 hrs (ojal 12 hrs) Registro adecuado al menos cada 1 hora de saturacin, FC, estado paciente Si se sale sensor o pierde seal, volver a colocar y registrar en hoja

Nombre paciente: RUT: Fecha Nacimiento: Edad gestacional: Condiciones examen: Recomendaciones: Hora O2 Saturacin FC Estado paciente

Consideraciones al informar
Promedio saturacin Promedio frecuencia cardaca % saturacin bajo 90% % artefactos Forma curva Sugerencia apnea, RGE Artefactos, concordancia curva FC

Saturometra normal:
Saturacin basal 93-100% en neonatos pretrminos (0-28 das) 97-100% en pretrminos de 2-6 meses Se considerar aquella cuyo promedio de saturacin sea 95% y no 97% con no ms del 10% del tiempo con saturacin < 90%

Candidato a oxigeno domiciliario

Evaluacin por mdico encargado de respiratorio Evaluacin por asistente social Ingreso a Programa Ministerial de Oxgeno Ambulatorio AGA Cilindro grande, respaldo, naricera, flujmetro, vaso humedificador Educacin Saturometras diurnas Saturometra contnua nocturna

Seguimiento al alta
Fundamental control precoz (antes de 7-14 das postalta) Apoyo a los padres o cuidadores Asegurar cumplimiento indicaciones Capacidad de padres de cuidar al nio Educacin Explicar que es la DBP, implicancias mdicas Evolucin natural de la DBP Signos precoces de descompensacin respiratoria, medidas a tomar Evitar contaminantes, tabaquismo

Facilitar consulta puertas abiertas Atencin preferencial Evitar esperas Evitar contacto con nios enfermos Pacientes O2 dependientes se controlarn al menos 1 vez por mes en CDT Ingresar al programa IRA (virtual) de su consultorio antes de los 14 das postalta Vacunas Control sano Desarrollo psicomotor Atencin morbilidad Visitas domiciliarias, Educacin

Prevencin infecciones respiratorias

Lavado de manos de las personas que cuidan al nio Evitar contacto con adultos y nios con infecciones respiratorias Demorar asistencia sala cuna, evitar tabaquismo Evitar hospitalizaciones electivas, contactos en servicio de salud en meses de otoo e invierno Vacuna: Programa Antigripal > 6 meses, familia Prevenar Profilaxis VRS con anticuerpos monoclonales (palivizumab)(especialmente O2 dependientes)

DISPLASIA BRONCOPULMONAR OXIGENO DEPENDIENTE: 3 AOS DE PROGRAMA MINISTERIAL

Bernardita Chateau I., Alejandra Zamorano W. Unidad Broncopulmonar Infantil, Hospital Dr. Stero del Ro, Servicio Salud Sur Oriente y Seccin Respiratorio, Departamento de Pediatra, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica

RESULTADOS: Datos demogrficos

n Sexo masculino Edad gestacional Peso nacimiento Apgar 1 min Apgar 5 min n (%) mediana (rango) mediana (rango) mediana (rango) mediana (rango) 43 26 (60) 26 semanas (2432) 910 g (530-2800) 5 (1-9) 8 (1-9)

Antecedentes clnicos I
Reanimacin VVP n (%) 23 (53) 30 (70) 1,6 37 (86) 26 (1-660) 6 (14)
VVP Ventilacin a presin positiva Ventilaci presi

Recibe surfactante n (%) dosis promedio Recibe VM n (%) das mediana (rango) Recibe CPAP n (%)

VM

Ventilacin mecnica Ventilaci mec

CPAP

Continous positive airway pressure

Antecedentes clnicos II
Enfermedad de membrana hialina Ductus arterioso persistente Infeccin sistmica Sepsis Apneas del prematuro Bronconeumonia n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) 27 (63) 25 (58) 23 (53) 22 (51) 12 (28)

Oxigenoterapia
Edad al ingreso Edad al egreso Duracin Requerimiento O2 mediana (rango) mediana (rango) mediana (rango) mediana (rango) 114 das (66377) 247 das (931003) 152 das (35830) 0,125 (0,051,5)

Durante el seguimiento 36 (83,7%) pacientes presentaron intercurrencia respiratoria distribudos de la siguiente manera Sndrome bronquial obstructivo Neumonia 28 (65%) 13 (30%)

Tambin se observ 14 hospitalizaciones por causa respiratoria en 9 nios (20.9%) pacientes fueron hospitalizados por causa respiratoria