J Vasc Br 2003, Vol.

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SIMPSIO P DIABTICO

Projeto de assistncia ao p do paciente portador de diabetes melito

The health program for diabetic foot treatment
Ccero Fidelis Lopes*

Com o avano da abordagem geral do indivduo portador de diabetes melito (DM), houve aumento da sobrevida do portador da doena e, com isso, as complicaes passaram a ser constatadas com maior freqncia, destacando-se, entre outras, as leses nos ps, que podem levar a algum tipo de amputao de membro inferior. A despeito de todo o avano tecnolgico na medicina, as taxas de amputao em membros inferiores em pacientes portadores de DM tm sido elevadas, o que deve nos levar a refletir sobre o assunto e, conseqentemente, buscar novas formas de atuao. A literatura mdica atualmente oferece dados consistentes que permitem fazer um diagnstico precoce de leses que precedem a ulcerao e a amputao e, assim, adotar as respectivas medidas teraputicas e preventivas. A despeito de a literatura contemplar de forma muito ampla os mtodos de diagnstico, tratamento e preveno da neuropatia, angiopatia e infeco (algumas onerosas e de considervel complexidade), as leses supracitadas, consideradas como fatores de risco, podem tambm ser identificadas com avaliaes mais simples, de forma consistente e com baixo custo, como proposto no Consenso Internacional sobre P Diabtico realizado na Holanda, em maio de 1999. A leso no p do paciente portador de DM resulta da presena de dois ou mais fatores de risco associados. Na
* Coordenador da Assistncia ao P Diabtico, Centro de Diabetes da Secretaria de Sade do Estado da Bahia (CEDEBA). Artigo baseado no Projeto PRO-P, elaborado pela equipe de assistncia ao p diabtico do Centro de Diabetes da Secretaria de Sade do Estado da Bahia (CEDEBA). J Vasc Br 2003;2(1):79-82.
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maioria dos pacientes portadores de DM, a neuropatia perifrica tem um papel central: mais de 50% dos pacientes diabticos tipo 2 apresenta neuropatia e ps em risco. A neuropatia leva a uma insensibilidade (perda da sensao protetora) e, subseqentemente, deformidade do p, com possibilidade de uma marcha anormal. A neuropatia torna o paciente vulnervel a pequenos traumas (motivados, por exemplo, pelo uso de sapatos inadequados ou por leses da pele ao caminhar descalo), que podem precipitar uma lcera. A deformidade do p e a mobilidade articular limitada podem resultar em carga biomecnica anormal do p, com formao de hiperqueratose (calo), que culmina com alterao da integridade da pele (lcera). Com a ausncia de dor, o paciente continua caminhando, o que prejudica a cicatrizao. A doena vascular perifrica associada a pequeno trauma pode resultar em dor e lcera puramente isqumicas. Entretanto, deve ser lembrado que, em pacientes com isquemia e neuropatia (lcera neuro-isqumica), os sintomas podem estar ausentes apesar de isquemia severa. Finalmente, algumas leses podem servir de porta de entrada para infeces, o que pode agravar ainda mais a situao do portador de DM. importante salientar que o Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot, de 1999, registra que a meta estabelecida por diversos pases e organizaes, incluindo a Organizao Mundial de Sade e a Federao Internacional de Diabetes, alcanar uma reduo de 50% na taxa de amputao. Precisamos nos incluir neste tipo de trabalho; no podemos mais ignorar esta situao.
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Dessa forma, acreditamos que o desenvolvimento de um programa sem complexidade e de baixo custo para o cuidado com os ps pode trazer importantes benefcios aos pacientes portadores de DM. Objetivos do projeto Geral Fortalecer as aes na rede de sade para identificao e classificao de leses em ps de pacientes portadores de DM, a fim de facilitar a adoo de medidas preventivas e teraputicas de forma mais simples (e, portanto, de entendimento mais acessvel para os profissionais de sade), porm, consistente e sem custos elevados. Especficos Identificar fatores considerados de risco para ulcerao e amputao em membros inferiores de pacientes portadores de DM, utilizando o exame clnico (inspeo e palpao) e um teste de sensibilidade; Classificar e categorizar os indivduos nas diversas faixas ou estgios de risco. Definir o papel e a responsabilidade das unidades de sade da rede primria, secundria e terciria. Alocar os indivduos portadores de DM nas diversas unidades de sade de acordo com a categoria. Adotar em cada unidade de sade as medidas de preveno e tratamento previamente definidas. Reavaliar o programa temporariamente para possveis avanos ou ajustes necessrios. Justificativa e aspectos estatsticos Mais de 120 milhes de pessoas no mundo so portadoras de DM e muitas dessas tm lcera no p, que pode levar a uma amputao de membro inferior (AMI), acarretando prejuzos para o paciente e para o sistema de sade. Um estudo realizado pelo Ministrio da Sade revelou uma prevalncia de 7,8% de diabetes na faixa etria de 30 a 69 anos na populao baiana. A literatura revela um percentual que varia de 15% a 19% de diagnstico de diabetes ao tempo da interveno cirrgica. Nos Estados Unidos e Sucia, 50% e 32% das AMI no-traumtica so realizadas em pacientes portadores de diabetes, respectivamente. O risco 15 vezes maior do que entre indivduos no-diabticos. O recente Estudo Brasileiro de Monitorizao de Amputaes de Membros Inferiores revelou que no Rio

de Janeiro e na Baixada Fluminense a incidncia de AMI alcana 180/100.000 diabticos, em relao de 13,8/ 100.000 habitantes, portanto, um risco 13 vezes maior do que o da populao no-diabtica. A lcera precede 85% das AMI entre diabticos, documentando-se a presena de gangrena em 50% a 70% dos casos e a presena de infeco em 20% a 50%. Portanto, na maioria das AMI, h uma combinao de isquemia e infeco. Estima-se que mais de 10% dos pacientes portadores de diabetes desenvolvero lceras nos ps em algum momento de sua vida. Cerca de 80% a 90% das lceras so precipitadas por trauma extrnseco (em geral, sapatos inadequados). Entre 70% e 100% das leses h sinais evidentes de neuropatia, e apenas 10% das lceras so puramente vasculares. Uma grande parte das infeces nos ps de pacientes portadores de diabetes oriunda de traumas perfurantes e/ou cortantes ou de leses interdigitais ou periungueais. A angiopatia (doena vascular perifrica) no diabtico tem manifestaes clnicas peculiares, sendo mais precoce, mais comum e mais difusa. O paciente diabtico portador de doena vascular perifrica tem uma probabilidade de desenvolver gangrena 17 vezes maior que um indivduo no-diabtico. A microangiopatia no deve ser aceita como causa primria de uma lcera. Em nosso meio h carncia do registro de dados especficos sobre o assunto, muito embora o dia-a-dia dos profissionais que lidam com o problema leve-os a constatar a significante freqncia de pacientes com complicaes em ps, principalmente em situaes de urgncia e com quadro irreversveis. Realizamos um pequeno levantamento das AMI no perodo de 01 de janeiro a 30 de julho de 1999 em trs grandes hospitais pblicos de Salvador. Foram obtidos os seguintes resultados: Hospital Universitrio Professor Edgar Santos (HUPES) = 12, Hospital Geral do Estado (HGE) = 48 e Hospital Central Roberto Santos (HCRS) = 204. No HUPES e no HGE cerca de 50 % dos casos tinham registro de diabetes; no HCRS, por problemas com o Servio de Arquivo Mdico e Estatstico (SAME), no foi possvel fazer essa diferenciao. A maioria das causas relacionadas com a indicao de amputaes inclua isquemia e infeco, o que coincide com a literatura mundial. Em um outro levantamento na unidade de emergncia do HCRS (Secretaria de Sade do Estado da Bahia SESAB), realizado no perodo de 03 de abril a 03 de maio de 2000, catalogamos 27 pacientes com leses no p, dos

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quais 23 eram diabticos. Constatamos que a origem da leso no p estava relacionada a trauma em 20 pacientes, sendo cerca de 50% por trauma nico e 50% por trauma repetitivo; houve registro de isquemia em 16 e infeco em 11, o que, mais uma vez, coincide com a literatura mundial. Em nosso meio h tambm carncia de registro de custos; no entanto, a literatura revela que a complicao dos ps uma das mais srias e onerosas complicaes do DM. A experincia do dia-a-dia tambm nos revela que o p diabtico est associado com taxas importantes de ocupao e permanncia hospitalar, com repetidas intervenes cirrgicas, repetidas hospitalizaes anuais e, lamentavelmente, com freqncia, culminam em algum tipo de AMI, acarretando prejuzos para pacientes, familiares e instituies mantenedoras de sade e previdncia. Entretanto, importante enfatizar que vrios trabalhos cientficos demonstram que antes da AMI, h situaes de risco que podem ser tratadas, controladas ou prevenidas. Pelo exposto, acreditamos que se justifica a discusso mais profunda do problema e a elaborao de um programa de cuidados dos ps de pacientes diabticos, com uma conotao inicial essencialmente educativa. A propsito, o Consenso Internacional sobre P Diabtico, de maio de 1999, registra que um programa de cuidados dos ps de pacientes diabticos, incluindo educao, exame regular do p e categorizao do risco pode alcanar uma reduo na ocorrncia de leses de p em mais de 50% dos pacientes. O mesmo documento registra ainda que uma estratgia que inclui preveno, educao de pacientes e profissionais de sade, tratamento multidisciplinar de lcera do p e monitorizao pode reduzir a taxa de amputao de membros inferiores de 49% a 85%. O Practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot, de 1999, sugere a adaptao de todas as recomendaes s condies socioeconmico-culturais da populao alvo e recomenda uma abordagem com uma equipe multidisciplinar. Estratgia operacional A base da estratgia O referido guidelines registra os cinco pontos considerados mais importantes para abordagem do p diabtico: (1) inspeo e exame regular do p em risco; (2) identificao do p em risco; (3) educao do paciente, familiares e profissionais de sade; (4) calados apropri-

ados; (5) tratamento da patologia no-ulcerativa. Observe-se que, de modo geral, em nosso meio, encontra-se alguma limitao nos itens 4 e 5, mas possvel iniciar um trabalho com os trs primeiros. Analisando essas recomendaes, outras fontes da literatura e a experincia com a realidade da Bahia, uma equipe do Centro de Diabetes da Secretaria de Sade da Bahia elaborou um projeto de assistncia ao p diabtico, brevemente apresentado a seguir.

O mrito da estratgia Etapa preliminar: Sensibilizao e conscientizao dos profissionais responsveis por unidades de sade de atendimento primrio, secundrio e tercirio. Etapa I: Capacitar a equipe multidisciplinar das unidades bsicas de sade. Criar um sistema de referncia e contra-referncia entre a rede primria e a rede secundria, mantendo a rede terciria exclusiva para o atendimento de mais alta complexidade. Elaborar materiais educativos (cartazes, cartilhas, etc.) referentes ao p diabtico, fortalecendo, assim, aes desenvolvidas na rede bsica de sade. Prestar assessoria tcnica para implantao e desenvolvimento das aes relacionadas ao p, como parte de um projeto de ateno ao paciente diabtico.

Esta etapa direcionada essencialmente para rede primria e caracteriza-se por: Identificao do indivduo diabtico; Exame e classificao do p em risco; Educao do paciente, familiares e profissionais de sade. 1. 1.1 Atuao na rede primria (bsica) Estratgia de sensibilizao e capacitao: Sensibilizao geral. Curso terico-prtico. Distribuio de material educativo. Incluso das enfermeiras supervisoras dos agentes de sade. Capacitao dos agentes de sade pela equipe dos distritos sanitrios.

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1.2 Critrios de incluso preferencial: Profissionais previamente habilitados em DM e devidamente envolvidos nas aes. Unidades bsicas de sade com aes de DM previamente implantadas. Coordenadores dos distritos sanitrios e gerentes das unidades devidamente responsabilizados e comprometidos. Capacidade fsica instalada centro de sade. Envolvimento do Programa do Agente Comunitrio de Sade (PACS). Capacidade de distribuio dos materiais didticos. 1.3 Estratgia de monitoramento das unidades de sade envolvidas: Visitas peridicas nas respectivas unidades. Envio de ficha de atendimento mensal. Treinamento no ambulatrio de p diabtico do centro de referncia. Atividades educativas implementadas (pacientes, familiares e agentes de sade). Participao dos integrantes do projeto na atualizao cientfica em DM. 1.4 Recursos materiais: Garantia de materiais educativos para o paciente e familiares. Garantia de materiais didticos para as unidades de sade. 1.5 Avaliao das unidades pilotos (se for o caso): Seminrio de avaliao. 2. Atuao na rede secundria Definio do papel dos ambulatrios que atendem o p diabtico inseridos ou no em hospitais. 3. Atuao na rede terciria Definio do papel dos hospitais que realizam procedimentos importantes para o projeto (tais como drenagem, debridamento, amputao, arteriografia/revascularizao), seja em situao de urgncia ou eletiva, principalmente a relao desses com o centro de referncia. Etapa II (realizao simultnea ou seqencial): Direcionada para a rede secundria e terciria tendo como objetivo definir, de acordo com a capacidade de resoluo, a realizao do tratamento e preveno da patologia no-ulcerativa e ulcerativa.

Esta abordagem inclui procedimentos cirrgicos como drenagens, debridamentos, amputaes e revascularizaes. Inclui tambm a oferta de calados especiais e, se possvel, cirurgias steo-articulares eletivas ou no. Monitorizao Uma vez examinados e categorizados por risco, todos os pacientes devem ser includos em um agendamento de reavaliaes, de acordo com seu respectivo risco. Veja na Figura 1 abaixo todos os passos do operacionalizao do projeto.

Figura 1 -

Algoritmo para operacionalizao do projeto.

Consideraes finais Temos conscincia da complexidade de uma assistncia integral ao p do indivduo portador de DM, assim como temos plena conscincia de que se pode trabalhar nesta rea iniciando com o que est ao nosso alcance, de forma simples, mas com bases consistentes e com a esperana de sensibilizar todas as pessoas direta ou indiretamente ligadas com o referido trabalho e alcanar um dia a to sonhada reduo na taxa de amputaes de membros inferiores em nosso meio.

Correspondncia: Dr. Ccero Fidelis Lopes Rua Mons. Gaspar Sadoc, 40/104 CEP 41760-200 - Salvador - BA Tel.: (71) 343.5754