INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDA

DR. ALEJANDRO SOZA RIED

Definicin Compromiso grave de inicio sbito de la funcin del hgado, en ausencia de dao heptico previo, que se manifiesta por ictericia y luego encefalopata dentro de las 8 semanas del inicio del cuadro. La falla heptica aguda (FHA) se clasifica segn las caractersticas de su presentacin (Tabla 1). Se incluye en esta definicin a pacientes con dao heptico previo asintomtico (por ejemplo enfermedad de Wilson, reactivacin de hepatitis B en un portador o superinfeccin por agente Delta). Etiologa y antdotos La identificacin de la etiologa de la FHA es importante para guiar el tratamiento y para definir el pronstico. Las principales causas se detallan en la Tabla 2. La hepatitis viral aguda es la causa ms frecuente de FHA. La hepatitis A se presenta como FHA en muy pocos casos y los factores de riesgo para esta evolucin son edad sobre 40 aos y existencia previa de un dao heptico crnico.

Tabla 1. Clasificacin de FHA Hiperaguda Pronstico Encefalopata Tiempo IctericiaEncefalopata (Sem) Edema Cerebral Tiempo de Protrombina Bilirrubina Moderado S <1 Frecuente Prolongado Menos elevada Aguda Malo S >1y<4 Frecuente Prolongado Elevada Subaguda Malo S > 4 y < 12 Infrecuente Menos prolongado Elevada

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Tabla 2. Causas de FHA Hepatitis Viral: Virus de Hepatitis A, B, C, D, E, Herpes simplex, EpsteinBarr, Citomegalovirus, Herpesvirus 6, Influenza tipo B, Virus de fiebres hemorrgicas (Lassa, Ebola, Marburg) Drogas: Paracetamol (accidental o intento suicida), Antibiticos (isoniazida, nitrofurantona, tetracilina, ciprofloxacino, eritromicina, amoxicilina-cido clavulnico), cido valproico, Lovastatina, Fenitona, Tricclicos, Halotano, Oro, Flutamida, Antabuz, Ciclofosfamida, Extasis, Loratadina, Propiltiouracilo, Diclofenaco, Sulfas, Amiodarona, etc Toxinas: Amanita phalloides, Solventes orgnicos, Hierbas medicinales (ginseng, valeriana, etc), Toxinas bacterianas (Bacillus cereus, cianobacterias) Miscelneas: Hgado graso agudo del embarazo, Sndrome HELLP, Hepatitis autoinmune, Budd-Chiari, Trombosis portal, Insuficiencia cardaca derecha, Isquemia, Leucemia, Linfoma, Metstasis, Malaria, Tuberculosis, Sndrome de Reye, Enfermedad de Wilson Indeterminadas

La hepatitis B es el agente viral ms frecuente de FHA, en cambio la hepatitis C los es en forma excepcional. El paracetamol es la droga que con mayor frecuencia causa FHA. La ocurrencia de dao heptico es dosis dependiente y aumenta en presencia de consumo de alcohol, ayuno y drogas que estimulan el sistema del citocromo P450. Las dosis de riesgo son 7,5 g en adultos y 150 mg/ kg en nios. La acetil-cistena es el antdoto de eleccin, y puede usarse por va oral o iv. La dosis oral es de 140 mg/kg inicial, seguido por 70 mg/kg cada 4 horas por 16 dosis. En Chile, la nica preparacin disponible es el mucoltico (va oral) en presentacin de 150 mg en frasco de 10 ml. El consumo de hongos silvestres del tipo Amanita produce FHA en diversos lugares, incluyendo Chile. Los primeros sntomas aparecen 24 h despus de la ingestin: diarrea acuosa y dolor abdominal. Luego de 4 a 8 das en que el paciente est asintomtico, aparece la insuficiencia heptica. Si se reconoce precozmente, es de utilidad la penicilina y silimarina.

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Clnica La FHA se presenta de formas variadas. De sntomas inespecficos, como nuseas y vmitos, se puede progresar rpidamente a encefalopata y coma. El cuadro general se asemeja a una falla multi-orgnica progresiva. En el examen fsico debe buscarse la presencia de estigmas de dao heptico crnico, as como tambin hallazgos que puedan orientar a la etiologa (anillo de Kayser-Fleisher, anemia hemoltica en la enfermedad de Wilson, etc). El estado de conciencia, el cual debe ser descrita en trminos habituales, adems de clasificarse dentro de las etapas de encefalopata heptica (Tabla 3). Debe buscarse los signos clnicos de la hipertensin endocraneana: Hipertensin sistlica. Bradicardia. Tono muscular aumentado, opisttonos, posturas de decerebracin. Anomalas pupilares (respuesta lenta o ausente a la luz). Patrones respiratorios de tronco, apnea. El examen fsico cuidadoso incluye buscar evidencias de inyecciones intravenosas que orienten a adiccin a drogas; as como equimosis y hematomas, hallazgos que orientan hacia la presencia de una coagulopata. La percusin de una matidez heptica muy disminuida es un signo ominoso. Se detecta ascitis hasta en un 60% de los pacientes.
Tabla 3. Etapas de encefalopata heptica y sobrevida Grado Sntomas Clnicos I II Bradipsquico Conducta inapropiada (Confusin, euforia) o somnolencia. Mantiene control de esfnteres. Asterixis Leve Presente, fcil de obtener EEG Normal Anormal: lentitud generalizada Sobrevida 70% 60%

III IV

Somnolencia permanente, Presente si el Siempre lenguaje incoherente paciente coopera alterado Coma Ausente alterado Siempre

40% 20%

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Tratamiento El diagnstico oportuno de FHA es fundamental para la sobrevida del paciente, existe el peligro de no diagnosticar esta complicacin y subestimar la gravedad del enfermo. Cuando hay franco compromiso de conciencia y coagulopata, se reduce la posibilidad de aplicar terapias efectivas. Los medicamentos son causa frecuente de FHA y debe efectuarse una completa bsqueda de todas las drogas consumidas en las ltimas semanas. Deben descartarse las etiologas que permitan tratamientos especficos, por ejemplo: Intoxicacin por acetaminofeno (N-acetilcistena), hepatitis fulminante por herpes (aciclovir iv), hgado graso agudo de embarazo (interrupcin del embarazo), etc. La biopsia heptica, a pesar de su eventual valor diagnstico, est habitualmente contraindicada a causa de la coagulopata. Las decisiones a considerar en esta etapa incluyen: - Ingreso del paciente a una UCI (INR > 2 o status mental alterado) La FHA toma el curso de una falla multiorgnica, por lo que es necesario su estricto monitoreo. Este soporte permitir preservar las funciones vitales hasta que el hgado se regenere o est disponible un rgano para trasplante. - Derivacin precoz a un centro con disponibilidad de trasplante heptico. Complicaciones Sistema nervioso central La particularidad de la encefalopata en la FHA (en contraste con la insuficiencia heptica crnica) es el desarrollo de edema cerebral, que es la primera causa de muerte en estos pacientes. Medidas Generales: Mantener al paciente con una elevacin de la cabeza de 30. Prescindir de la sedacin, en particular benzodiazepinas y antiemticos. Evitar la estimulacin innecesaria como aspiracin de secreciones. El control de la fiebre y la hipotermia controlada reducen el edema cerebral.

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Monitoreo de la PIC: El monitoreo de presin intracraneana (PIC) es vital en el diagnstico precoz y tratamiento de la hipertensin endocraneana asociada al edema cerebral, particularmente en los enfermos en ventilacin mecnica o que cumplen criterios para trasplante heptico. La exploracin por imgenes no tiene sensibilidad suficiente para detectar edema, incluso en pacientes con PIC muy elevadas. Medidas Especficas: Manitol: Acta como agente osmtico reduciendo el agua intracerebral. Su uso ha demostrado mejorar la sobrevida en pacientes con falla heptica aguda y encefalopata grado IV. Barbitricos: Se debe usar cuando hay preservacin del flujo cerebral. Aparentemente su principal efecto es reducir la hiperemia cerebral al disminuir el consumo de oxgeno cerebral. Ventilacin Mecnica: La hiperventilacin disminuye la pCO2 y con esto el flujo cerebral. Esto reduce la PIC durante la fase hipermica de la FHA, pero en las fases avanzadas, la hiperventilacin puede agravar la isquemia cerebral. Por esto, la ventilacin debe guiarse estrictamente por los cambios detectados en el monitoreo de la PIC y consumo de O2 cerebral. Otras medidas: La restriccin de protenas, la lactulosa y la neomicina no tiene valor prctico. Los corticoides no son efectivos en el manejo del edema cerebral. Infeccin La sepsis complica hasta el 80% de los casos de FHA y causa la muerte en el 10%. Los signos clsicos de infeccin (fiebre y leucocitosis) pueden estar ausentes, por lo que se requiere un alto ndice de sospecha. Predominan las cocceas Gram (+). La deteccin y tratamiento precoz de la sepsis son crticos. Con el uso precoz de antibiticos mejora el porcentaje de enfermos aptos para trasplante.

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Coagulopata Los trastornos de la coagulacin son habituales en la FHA y predisponen a sangrado por sitios de puncin y gastro-intestinal. La incidencia de hemorragia digestiva ha disminuido considerablemente con el uso de inhibidores H2 y sucralfato. El manejo incluye la administracin de vitamina K para excluir su dficit. La correccin del tiempo de protrombina con plasma est indicado slo si hay sangrado activo o antes de un procedimiento invasivo. La trombocitopenia bajo 50.000 plaquetas/ml requiere transfusin si hay sangrado activo. La medicin del factor V se usa regularmente en el seguimiento debido a su corta vida media y a que no se afecta por el aporte de plasma. Adems es un factor independiente de pronstico. Falla renal La insuficiencia renal oligrica se presenta en el 30% de los pacientes con encefalopata grado IV. La medicin de niveles de creatinina y diuresis horaria son mejores indicadores. El aporte de volumen en forma de albmina y plasma fresco son de eleccin. Manifestaciones cardiovasculares y respiratorias El perfil hemodinmico de la FHA es parecido al de la sepsis, con hipotensin por baja resistencia perifrica y aumento del gasto cardaco. Habitualmente se requiere un catter de arteria pulmonar para guiar el aporte de volumen, dado que hay poca correlacin entre las presiones del lado derecho e izquierdo. El manejo consiste en el uso de volumen como primera medida, seguido de drogas presoras, siendo las de eleccin la adrenalina y noradrenalina. Cambios metablicos La hipoglicemia es frecuente como consecuencia de deplecin de glicgeno heptico y gluconeognesis disminuida. Habitualmente se requiere un aporte continuo de glucosa al 10% y monitorizacin de la glicemia. Se debe administrar tiamina en forma rutinaria durante 3 das para evitar dficit agudo de esta vitamina al aportar infusiones de carbohidratos. Otros trastornos metablicos son: alcalosis respiratoria de origen central, acidosis metablica (frecuente en FHA por paracetamol), hipofosfemia, hipocalcemia, hiponatremia e hipomagnesemia.

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Nutricin y sistema gastrointestinal El catabolismo puede aumentar al cudruple de lo normal. Se recomienda un aporte de 40-60 g de aminocidos standard, aporte que puede aumentarse segn su condicin neurolgica. No hay datos suficientes para recomendar el uso de aminocidos de cadena ramificada. La profilaxis de hemorragia digestiva alta con inhibidores H2 es efectiva. Trasplante heptico El trasplante heptico es la nica terapia que ha cambiado en forma categrica el pronstico de la FHA. La sobrevida de los pacientes sometidos a esta intervencin es mayor al 70% en la actualidad. Las contraindicaciones para el trasplante heptico son: falla orgnica mltiple, infeccin no controlada, dao cerebral irreversible, seropositividad VIH y neoplasia extraheptica Existe una serie de terapias en etapa experimental que son promisorias: Hgado bio-artificial, uso de hgados animales, trasplante de hepatocitos, etc. El hgado bio-artificial consiste en un filtro en que se ha cultivado clulas hepticas y por el cual es perfundida la sangre del paciente con la esperanza de darle tiempo hasta que regenere su propio hgado. Referencias
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