Trastorno Disocial: Podra tener una causa biolgica

Un equipo de investigadores de la Universidad de Cambridge parece haber hallado una asociacin entre niveles reducidos de cortisol (la hormona del estrs) y el comportamiento antisocial en adolescentes varones. Los niveles de cortisol en el cuerpo por lo general se incrementan cuando las personas se someten a una experiencia estresante tal como hablar en pblico, presentar un examen o ser sometido a una ciruga. Esta hormona incrementa la capacidad del cerebro para formar recuerdos y se cree que es la que hace que las personas se comporten de forma ms cautelosa y que tambin ayuda a regular sus emociones, particularmente su temperamento y sus impulsos violentos. La nueva investigacin, patrocinada por Wellcome, muestra que los adolescentes con severas conductas antisociales no muestran el mismo incremento en los niveles de cortisol cuando se someten a estrs en comparacin con aquellos sujetos que no padecen transtorno antisocial (disocial). Estos hallazgos sugieren que el comportamiento antisocial, por lo menos en algunos casos, puede ser una forma de enfermedad mental que adems de estar ligada a sntomas psicolgicos, involucra tambin desbalances qumicos del cortisol y sus derivados en el cerebro y en el cuerpo. Los cientficos, lidereados por el doctor Graeme Fairchild y el profesor Ian Goodyer, reclutaron a los participantes en las escuelas, de los alumnos referidos por las unidades educativas y de instituciones de menores de edad infractores. Se recolectaron muestras de saliva a lo largo de varios das en un ambiente no estresante para medir los niveles de dicha hormona en condiciones basales. Despus, los adolescentes tomaron parte en un experimento estresante que fue diseado para provocar frustracin en los sujetos de experimentacin. Tras someterse a dicho procedimiento, se volvieron a tomar muestras de saliva para determinar la manera en que los niveles de cortisol cambiaban tras la situacin estresante. Las diferencias entre los participantes con conductas antisociales severas y aquellos sin dichas conductas se dieron solamente durante las condiciones ms estresantes. Mientras que los adolescentes normales mostraron importantes aumentos en los niveles de colesterol durante las situaciones frustrantes, en los sujetos con trastorno antisocial los niveles de colesterol no mostraban dicho incremento e, incluso, bajaron en muchos de ellos. Esto sugiere que el comportamiento antisocial puede tener una base biolgica y sera el equivalente a la vulnerabilidad que tienen algunos sujetos para padecer depresin o ansiedad. El Dr. Fairchild dijo que si se pudiera saber exactamente qu es lo que provoca la incapacidad de mostrar una respuesta estresante normal, podran disearse mejores tratamientos para los problemas de conducta severos. Incluso, podran implementarse estrategias preventivas para aquellos que tuvieran dicha predisposicin, y que un posible tratamiento para estos desrdenes podra ofrecer una oportunidad de mejorar las vidas de aquellos adolescentes que sufren el padecimiento y de las comunidades en las que ellos viven.

Caractersticas del trastorno disocial

Cmo cursa el trastorno disocial? Su curso es variable. En una mayora de individuos, el trastorno remite en la edad adulta. Aunque una proporcin importante de sujetos sigue manifestando los comportamientos que cumplen los criterios para el diagnstico del trastorno antisocial de la personalidad. Cul es la edad de inicio? El inicio del trastorno disocial puede producirse hacia los 5-6 aos de edad, pero normalmente, se observa al final de la infancia o al inicio de la adolescencia. Es muy extrao que se inicie despus de los 16 aos de edad. Qu caractersticas presenta? Pueden tener escasa empata y poca preocupacin por los sentimientos, los deseos y el bienestar de los otros. Sobre todo en situaciones ambiguas, los sujetos con este trastorno tienden a percibir mal las intenciones de los otros, interpretndolas como hostiles o amenazantes cuando no lo son, a lo que responden, segn ellos justificadamente, de forma agresiva. Pueden ser insensibles, carecer de sentimientos apropiados de culpa o remordimientos. Si lo manifiestan puede ser por el inters de evitar el castigo. Es probable que acusen a otros de sus propias trastadas. Aunque muestren una imagen de duros su autoestima es baja, tienen escasa tolerancia a la frustracin, irritabilidad, rabietas y son imprudentes (los ndices de accidentes son ms elevados que en poblacin normal). Se suele asociar a sexualidad temprana, abuso de sustancias, tabaco y alcohol, y a cometer actos temerarios y peligrosos. Todo ello puede tener como consecuencias expulsiones escolares, problemas laborales, embarazos no deseados, enfermedades de transmisin sexual, problemas legales, etc. Las acciones suicidas, tentativas de suicidio y suicidios consumados son ms de los que se podra esperar. El nivel intelectual suele ser inferior al promedio. Cul es el pronstico? Muchos sujetos con trastorno disocial, sobre todo, los de inicio adolescente y con sntomas leves y escasos, alcanzan en la vida adulta una adaptacin social y laboral adecuada. Cuando el inicio es temprano, el pronstico es peor, est ms relacionado con el comportamiento agresivo y hay ms riesgo de sufrir en la vida adulta un trastorno antisocial de la personalidad, trastornos por abuso de sustancias y psicopata. La psicopata incluye una dimensin de caractersticas de la personalidad que incluyen egocentrismo, insensibilidad y manipulacin, y una segunda dimensin ms similar al trastorno antisocial de la personalidad que incluye impulsividad, irresponsabilidad y conducta antisocial. Se ha comprobado que los chicos con sntomas de insensibilidad y falta de emotividad, adems del trastorno disocial, tenan ms problemas de agresividad y de conflictos con la polica que los que slo presentaban un trastorno disocial. Por lo tanto, aparte del debut y la gravedad de los sntomas, los factores de atipicidad de edad y gnero, el tipo de comportamiento abierto o encubierto la naturaleza de cualquier agresin, la presencia de sntomas de inicio temprano del trastorno antisocial de la

personalidad o de sntomas relacionados con la psicopata, son todos ellos importantes para el diagnstico del trastorno.

Etiologa del trastorno disocial

Cul es la etiologa del trastorno disocial? Los estudios con gemelos y nios adoptados demuestran que el TD tiene tanto componentes genticos como ambientales. El riesgo de TD aumenta en nios con un padre biolgico o adoptivo con trastorno antisocial de la personalidad o con un hermano afecto del TD. Tambin hay ms riesgo de padecerlo si el padre biolgico tiene dependencia del alcohol, trastornos del estado de nimo, esquizofrenia, trastorno por dficit de atencin con hiperactividad o TD. Hay factores de predisposicin o riesgo del TD? Hay factores que predisponen el desarrollo del TD, son los siguientes: - Factores biolgicos del nio: Son los factores intrnsecos del nio. (1) Factores genticos: Se han hecho estudios de gentica de la conducta valorando la influencia de los genes y del ambiente compartido y no compartido. Los resultados sugieren que hay relaciones diferenciadas entre los factores genticos y la agresin, los factores ambientales y la delincuencia no agresiva, entre el comportamiento criminal de inicio temprano y los factores ambientales, y el comportamiento criminal adulto con los factores genticos. El comportamiento agresivo en los familiares es un factor de riesgo importante para el desarrollo de TD en el nio. (2) Factores neuroanatmicos: Se baraja la posibilidad de relacin entre la agresividad y las lesiones del lbulo frontal. Tambin se cree que hay ms partes relacionadas, pero no hay evidencias cientficas de todo ello. (3) Factores neurotransmisores: Se han centrado en la investigacin de la relacin entre la agresin y los niveles de serotonina neurotransmisora. (4) Factores neuroqumicos: Se ha relacionado el bajo nivel de cortisol en la saliva con el TND, con el TD y el trastorno antisocial de la personalidad. El nivel de cortisol tambin es menor en hijos de padres con antecedentes de TD. (5) Infraestimulacin del SNA: Se ha comprobado que la frecuencia cardiaca baja y la baja conduccin de la piel est relacionada con los problemas de conducta. (6) Problemas prenatales y perinatales: que la madre fume durante el embarazo, abuso de sustancias de los padres, complicaciones en embarazo o parto. El bajo peso e el nacimiento est ms relacionado con el ADHD. (7) Neurotoxinas: Los altos niveles de plomo en el ambiente estn relacionados con la agresividad.

- Factores funcionales infantiles. (1) Temperamento: Un temperamento difcil temprano (emocionalidad negativa, respuestas intensas y reactivas e inflexibilidad) es predecible de problemas de comportamiento en la infancia tarda. (2) Apego: No est demostrada la relacin entre un apego inadecuado y el comportamiento agresivo. (3) Funcionamiento neuropsicolgico: Se piensa que los dficits neuropsicolgicos y el mal funcionamiento ejecutivo estn muy relacionados con el comportamiento agresivo. (4) CI bajo y dficits en aprendizaje: Parece que no est tan clara la relacin entre CI bajo y comportamiento agresivo, puesto que si se controla el ADHD, la correlacin entre ambos disminuye significativamente. Parece evidente que las dificultades de aprendizaje, sobre todo de lectura, correlacionan con el comportamiento agresivo. (5) La impulsividad y la inhibicin del comportamiento estn relacionadas con el comportamiento agresivo. (6) Conocimiento social. Los nios que estn faltos de normas sociales, tienden a seguir el ejemplo social de otros. Los chicos con TD responden con ms agresividad ante un conflicto social. La misma relacin existe sobre el conocimiento moral. - Factores psicosociales: son los factores extrnsecos del nio. Tendran que ver con el rechazo y abandono por parte de los padres, prcticas educativas incoherentes con disciplina dura, abusos fsicos y sexuales, carencia de supervisin, primeros aos de vida en instituciones, frecuentes cambios de cuidadores, ser testigo de violencia real, asociacin a un grupo de compaeros delincuentes y ciertos tipos de psicopatologa familiar, factores socioeconmicos desfavorables, etc. Todo ello influye en el TD, sobre todo el comportamiento de los padres hacia el nio. Las enfermedades crnicas y las discapacidades tambin son consideradas como factores de riesgo para el TD. Los nios con este tipo de problemas tienen 3 veces ms de posibilidades de desencadenar un TD y si la cronicidad depende de una alteracin del SNC el riesgo aumenta hasta 5 veces ms. En general, cunto mayor es el nmero de factores de riesgo y cunto ms pronto aparecen, mayor riesgo habr de delincuencia. Tambin hay que tener en cuenta el feedback que se crea: los factores propios del nio se unen a los familiares y ambientales que producen agresividad temprana en el nio, lo que lleva al rechazo y a nuevas relaciones negativas. Los estudios sugieren que es ms la acumulacin de riesgos y la interaccin entre ellos los que llevan al TD, que los factores de riesgo que operan por s solos. Cules son los factores de resistencia y proteccin? Hay varios factores que protegen al nio o adolescente del desarrollo de un trastorno disocial:

- CI alto, temperamento fcil, habilidad para relacionarse, buenos hbitos de trabajo en la escuela, reas de competencia fuera de la escuela, buena relacin con al menos uno de los padres u otro adulto importante. - Un grupo de amigos pro-sociales, un ambiente escolar apropiado que representa responsabilidades, autodisciplina, seleccin de amigos no delincuentes y relaciones interpersonales estables. - La capacidad de dominio. El dominio tiene que ver con el control de impulsos, la consideracin para los dems, la responsabilidad y la supresin de la agresin. Cabe decir que, as como los delincuentes dominados cometen menos actos delictivos, cuando los realizan son ms graves que los de los no dominados. Qu es el modelo de resistencia al riesgo? Se parte de la base de que un criterio simple e inespecfico no es necesario para el diagnstico de TD y que cualquier combinacin de criterios ser suficiente. Esto significa que la categora diagnstica es, de forma inherente, ms heterognea que los modelos de enfermedades mdicas clsicas. Este modelo plantea que los factores de resistencia aparecen de forma paralela a los factores de riesgo que se van desarrollando e interactuando. Ya empiezan a operar a partir del nacimiento y son de mucha utilidad durante el desarrollo. Mientras el nio crece, hay un aumento de riesgo, lo que lleva a mayor proteccin y resistencia a dicho riesgo. El tratamiento no es ms que la reduccin activa de riesgo y aumento de la resistencia.

Trastorno disocial: Evaluacin

Cmo se lleva a cabo la evaluacin del trastorno disocial? Puesto que los problemas asociados al TD abarcan mltiples reas, la evaluacin debe hacerse de forma multidimensional. El contacto inicial suele ser complejo ya que en la mayora de las ocasiones se inicia bajo circunstancias de trasgresin legal. El objetivo de la evaluacin (forense, tratamiento, tratamiento clnico) debe quedar claro desde el inicio de la misma. Este proceso ha sufrido distintas evoluciones debido a la variabilidad de criterios diagnsticos de los DSM. A la hora del diagnstico, es muy importante distinguir entre los trastornos y las respuestas funcionales a unas condiciones ambientales negativas (como vivir en un barrio con un alto ndice de criminalidad). Qu mtodos de evaluacin se utilizan? Se pueden considerar los siguientes: - Existen entrevistas como NIMH Diagnostic Interview Schedule for Children Version IV, The Child and Adolescent Psychiatric Assessment, The Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children y Diagnostic Interviews for Children and Adolescents, pero estn pendientes los estudios comparativos.

- Debido a que las entrevistas son lentas y costosas, se utilizan los criterios de clasificacin para el diagnstico de TD y TND (trastorno negativista desafiante). - Tambin existen instrumentos de evaluacin mediante el dibujo como el Pictorial Instrument for Children and Adolescents-III-R y el Dominic-R, pero tampoco hay estudios sobre su fiabilidad y validez. - Se est avanzando en cuanto a la evaluacin de los nios en edad preescolar, sin embargo, las evaluaciones en esa franja de edad requieren una distincin ms precisa de los parmetros que definen la conducta normativa para la edad, lo cual es difcil debido a la poca evidencia emprica con la que se cuenta hasta el momento. - Tambin se puede contar con instrumentos psicomtricos del tipo Conner ParentTeacher Rating Scales (que contiene un factor de dificultades de conducta), el Jessness Inventory, el Carlson Psycological Survey y el Hare Psycopathy Checklist, desarrollados con poblaciones delincuentes que proporcionan mucha informacin sobre el TD y los comportamientos avanzados de Trastorno antisocial de la personalidad. - El Weinberger Adjustment Inventory propone subcategories especficas de sufrimiento y control, que pueden predecir la actuacin y la impulsividad. Qu se puede decir de los informantes? La correlacin entre los distintos informantes es baja, pero cada uno aporta distintas informaciones. Comparando padres y maestros, los primeros informan de una incidencia mayor TD mayor que los maestros. Los mismos chicos son unos informadores bsicos, puesto que sus comportamientos encubiertos muchas veces no son detectados por los adultos. En definitiva, se ha comprobado que los informes de los padres y los maestros sobre la conducta delictiva de los chicos, complementan los informes de los chicos sobre estas conductas.

Trastorno disocial: Diagnstico diferencial

Cul es el diagnstico diferencial para el Trastorno Disocial? El TD puede confundirse con los siguientes trastornos: - Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad: Aunque los nios con este trastorno suelen presentar un comportamiento hiperactivo e impulsivo que puede resultar perturbador, no viola por s mismo las normas sociales propias de la edad. Si se cumplieran los criterios para ambos trastornos, deben diagnosticarse los dos. - Episodio manaco: Tambin hay irritabilidad y problemas comportamentales en un episodio manaco, se distinguen por el curso episdico y por los dems sntomas acompaantes del episodio manaco. Si se dan los dos grupos de sntomas deben diagnosticarse los dos trastornos.

- Trastorno adaptativo (con alteracin del comportamiento o con alteracin mixta del comportamiento y las emociones) hay que tenerlo en cuenta si los problemas comportamentales no satisfacen los criterios de otro trastorno especfico y se desarrollan en asociacin de forma clara de estrs psicosocial. - Comportamiento antisocial en la niez o la adolescencia: si hay problemas comportamentales y no cumplen los criterios de TD ni de T. Adaptativo pueden codificarse como comportamiento antisocial. El TD slo se diagnostica si el comportamiento responde a unos patrones persistentes y repetitivos que se asocia a alteraciones de la actividad social, acadmica o laboral. - En los sujetos de ms de 18 aos slo se aplicar el TD si no se cumplen los criterios de trastorno antisocial de la personalidad. - Trastorno de comportamiento perturbador no especificado: incluye los trastornos caracterizados por un comportamiento negativista desafiante que no cumple los criterios de trastorno disocial ni de trastorno negativista desafiante (incluye cuadros clnicos pero no cumple todos los criterios exigidos). - Trastorno negativista desafiante: Incluye algunas de las caractersticas observadas en el trastorno disocial (desobediencia y oposicin a las figuras de autoridad), no incluye el patrn persistente de las formas ms graves de comportamiento, que implican la violacin de los derechos bsicos de otras personas o de las normas sociales propias de la edad del individuo. Al ser el ms parecido al TD, vamos a detallar ms este trastorno. Estos son los criterios diagnsticos segn el DSM-IV: A Un patrn de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o ms) de los siguientes comportamientos: (1) a menudo se encoleriza e incurre en pataletas (2) a menudo discute con adultos (3) a menudo desafa activamente a los adultos o rehsa cumplir sus demandas (4) a menudo molesta deliberadamente a otras personas (5) a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamientos (6) a menudo es susceptible o fcilmente molestado por otros. (7) a menudo es colrico y resentido (8) a menudo es rencoroso o vengativo Nota.Considerar que se cumple un criterio slo si el comportamiento se presenta con ms frecuencia de la observada tpicamente en sujetos de edad y nivel de desarrollo comparables.

B El trastorno de conducta provoca deterioro clnicamente significativo en la actividad social, acadmica o laboral. C Los comportamientos en cuestin no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico o de un trastorno del estado de nimo. D No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y si el sujeto tiene 18 aos o ms, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad. Cuando el patrn comportamental satisface los criterios tanto del trastorno disocial como del trastorno negativista desafiante, el trastorno disocial debe ocupar el lugar preferente y el trastorno negativista desafiante no debe diagnosticarse.

Trastornos asociados
Qu trastornos pueden ser asociados o concomitantes al Trastorno Disocial?11 Se ha comprobado que la aparicin de problemas de salud coincidentes al TD puede indicar distintos grados de gravedad del trastorno, de forma que las diferencias sean mayores que las slo debidas al mismo trastorno. Adems hay trastornos que no cumplen criterios de ningn diagnstico de DSM y que coinciden con TD: uso de sustancias, alteraciones del estado de nimo, etc. Hay pocos estudios que presenten evidencia de trastornos coincidentes con TD, quizs porque estos trastornos tienen tendencia a aparecer ms delante de la vida del sujeto, sin embargo, hay evidencia de que el TD est asociado a un riesgo ms elevado de padecer otros trastornos durante la infancia y la adolescencia que nios sin TD. Por otro lado, hay estudios que demuestran que es ms probable que se desarrollen ms trastornos asociados cuando hay un TD de base que no que se desarrolle un TD cuando hay otro trastorno de base. Los trastornos concomitantes ms frecuentes son los siguientes: - Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (ADHD). Se ha intentado relacionar el efecto del ADHD sobre el TD. Hay muchos estudios contradictorios, sin embargo, coinciden en que el ADHD influye en el desarrollo, curso y gravedad del TD. Los jvenes con TD (o problemas de conducta definidos de otras maneras) y ADHD coincidente presentan a edad ms temprana alteraciones en el comportamiento y muestran ms agresin fsica y TD ms persistente que los chicos con slo TD. - Trastornos del estado de nimo. Hay estudios que valoran la relacin entre el TD y los trastornos del estado de nimo, pero los resultados son inconsistentes. No se sabe con certeza si el TD es un precursor de la depresin en algunos nios o un trastorno concomitante. La alta incidencia de la depresin coincidente con TD es de inters especial porque la presencia conjunta de estos trastornos parece aumentar el riesgo de consecuencias graves como el abuso de sustancias y el suicidio. Se ha estudiado la

relacin con el trastorno bipolar y se ha visto que es posible que sea en fase relajada y manaca cuando se puedan cometer los actos delictivos o graves, pero no hay resultados determinantes. - Trastornos de ansiedad. Hay una considerable evidencia sobre la influencia entre el TD y los trastornos de ansiedad. Paradjicamente, parece que los trastornos de ansiedad protegen a los nios de padecer un TD cuando se presentan solos, sin embargo, los chicos que presentan un TD corren ms riesgo de presentar trastornos de ansiedad coincidentes. Hay que distinguir entre inhibicin de comportamiento y retraimiento. El primero es un factor protector del TD, mientras que el segundo es un factor de riesgo que predeca positivamente la delincuencia. Los chicos disruptivos y retrados a la vez tenan ms probabilidad de delinquir y deprimirse que los chicos slo disruptivos. - Trastorno somatoforme: El DSM-IV identifica el TD como un riesgo para posibles trastornos somatoformes futuros. Se han hecho estudios relacionndolos con el trastorno antisocial de la personalidad y sobre gentica familiar en poblaciones adultas, pero los datos no son significativos. Tambin se ha visto que un alto ndice de somatizaciones en el adolescente predeca una alto ndice de delincuencia en chicas pero no en chicos. - Uso de sustancias: El TD es el trastorno psiquitrico ms relacionado con el uso de sustancias. El inicio del TD precede o coincide con el inicio del trastorno por uso de sustancias, por lo tanto, es posible que la relacin entre TD y uso de sustancias sea recproca, es decir, uno aumenta la expresin del otro. Cmo afecta el gnero a la concomitancia de trastornos? Segn diversos estudios, se han llegado a las siguientes conclusiones: - Las chicas con antecedentes de TD, tienen un ndice alto en casi todos los trastornos (ADHD, trastornos de ansiedad, trastornos del estado de nimo y abuso sustancias). - En las chicas los trastornos coincidentes con el TD son relativamente predecibles, por ejemplo, en ansiedad y depresin para las que corren ms riesgo de sufrirlas que los chicos. - Parece que hay una paradoja en cuanto al gnero para trastornos coincidentes, ya que el gnero con menor incidencia de un trastorno est ms en peligro de desarrollar otro trastorno relativamente raro. - Se ha visto que las chicas diagnosticadas de ADHD tiene ms probabilidad de ser diagnosticadas de TD que los chicos, aunque ambos trastornos tengan mayor incidencia en chicos que en chicas. Parece que la impulsividad es el factor de relacin entre ADHD y TD. La investigacin en chicas no se ha realizado. - Se ha comprobado que las chicas pre-adolescentes tienen menor incidencia de distimia y mayor de depresin que los chicos pre-adolescentes. - Las conductas suicidas tiene una proporcin de 8.6 frente al 5.6 de los chicos. Tambin se ha comprobado que las chicas muy agresivas entre 14 y 15 aos tienen un nivel de intentos de suicidio tres veces superior al de los chicos.

- Se ha visto que en los chicos est relacionada la gravedad de los sntomas de TD con la gravedad del uso de sustancias. En las chicas esta relacin no se cumple. - Los chicos estn ms relacionados con comportamientos anti-sociales, mientras que las chicas experimentan con mayor frecuencia problemas relacionados con la actividad sexual temprana, abuso del alcohol y consumo de marihuana. - Un ndice elevado de mujeres alcoholizadas estaban a la vez deprimidas y tenan una conducta delictiva elevada (un 17,8% frente a un 11,8% en chicos) a pesar de que la incidencia del abuso del alcohol en mayores era la mitad que en los hombres (8,4% frente al 17,3%) - En definitiva, el TD pone a los chicos en un riesgo elevado para padecer otros trastornos mentales: El trastorno negativista desafiante (TND) puede ser un precursor del TD y ste, a su vez, serlo del trastorno antisocial de la personalidad. El ADHD es concomitante al TND y al TD, pero parece que no afecta al curso del TD si no aparece antes un TND. La ansiedad y la depresin no poco probables en la infancia, coincidiendo posteriormente con el TD, primero la ansiedad y luego la depresin. El abuso de sustancias se desarrolla a la vez que el TD.

Trastorno disocial: Tratamiento

Cul es el tratamiento en caso de Trastorno Disocial? Siempre se ha considerado el TD como intratable y resistente a cualquier intervencin. Las intervenciones con xito son las dirigidas a padres, pero sobre todo la ms exitosa es la intervencin multimodal, puesto que hay muchos factores que influyen en el desarrollo y estabilidad del TD. Hay que tener en cuenta la cantidad de trastornos que aparecen junto al TD (abuso sustancias, ADHD, ansiedad, etc.). Cmo debe ser la prevencin? Es un elemento clave para el tratamiento del TD. Se piensa que sera ms efectivo convertir los factores de riesgo individualizados en factores de riesgo a otros niveles mediante intervenciones universales o comunitarias y multimodales. Frecuentemente, estos mecanismos de intervencin multimodal incluyen intervenciones a los padres, entrenamiento en conocimiento social, entrenamiento a los profesores, terapias de grupo. Y el tratamiento farmacolgico? El tratamiento psicofarmacolgico por si solo es insuficiente. Se han recogido los siguientes hallazgos:

- el litio result ser eficaz y seguro para el tratamiento a corto plazo de los nios y adolescentes con TD ingresados. - el haloperidol tambin result eficaz en comparacin con el litio para los nios agresivos ingresados, pero el litio se toleraba mejor que el haloperidol. - la carbamazepina a niveles teraputicos no era mucho mejor que el placebo para el tratamiento de la agresividad. - La molindona y la tioridazina eran eficaces, aunque la primera era mejor tolerada. - La risperidona era eficaz y seguro para el tratamiento a corto plazo para nios y adolescentes no hospitalizados. - El metilfenidato no slo reduca la sintomatologa del ADHD sino tambin sntomas especficos del TD. - La clonidina puede ser til para el tratamiento de los comportamientos agresivos del ADHD en jvenes con TD y TND. - Se ha comprobado que en caso de TD con ADHD mejoraban un 20% si se le aada tratamiento psicolgico al tratamiento farmacolgico. - Se deben sopesar los efectos secundarios como la sedacin, hipertensin, sntomas extrapiramidales, etc., con los posibles beneficios del tratamiento farmacolgico. - Se debe tener en cuenta la tendencia de estos chicos al abuso de sustancias a la hora de indicar un tratamiento con estimulantes. Cmo son las intervenciones individuales? No se ha probado que el tratamiento individual sea una forma superior de tratamiento. Se realizan entrenamientos de control de impulsos, de inoculacin de estrs, terapia racional emotiva. Tambin son efectivos los entrenamientos en resolucin de problemas. Son mucho ms efectivos unidos a otras vas de intervencin. Cmo es el tratamiento familiar y parental? El tratamiento a los padres es uno de los ms eficaces en caso de TD y los buenos resultados se mantienen en el tiempo, sin embargo, hay un problema de interaccin padre e hijo que se debe tratar con programas de entrenamiento (PCIT). Estos programas tienen 2 fases de entrenamiento: la interaccin dirigida al nio y la interaccin dirigida el padre. Qu se sabe de las intervenciones comunitarias? Se han desarrollado programas de intervencin desarrollados en la escuela, como la instalacin de detectores de metales, actividades de recreo, organizacin escolar, etc. Los resultados son poco consistentes. Tambin se realizan programas de reduccin de

las peleas en la escuela. La composicin de estos grupos de tratamiento a veces provoca que los resultados sean negativos. Cmo debe ser la intervencin multimodal? Es la que ofrece un nivel superior de xito. Existe la MST que es una terapia multisistmica, la cual se ha comprobado que reduce el comportamiento antisocial con bajos costes. Interviene a nivel individual, familiar, relacional, escolar y comunitario. El tratamiento suele ser intensivo y sirve para manejar las barreras teraputicas como el abuso de sustancias paternal, psicopatologas, conflictos de pareja, etc. Se realizan revisiones peridicas para valorar la eficacia del tratamiento. Tambin existe el proyecto LIFT que acta de forma multimodal que incluye entrenamiento a los padres, programas de comportamiento en el recreo, comunicacin sistemtica entre profesores y nios, etc.

TRASTORNOS ANTISOCIALES DE LA CONDUCTA

La conducta antisocial se est convirtiendo en un problema serio entre la infancia y la adolescencia. Mientras escribimos estas lneas todava pesa sobre el ambiente el caso de los nios asesinos de Gran Bretaa, que, a sus 10 aos, secuestraron, torturaron, mataron y descuartizaron en la va del tren a un pequeo de dos aos y medio. No todos los casos llegan a estos extremos, pero los nios y jvenes con conducta antisocial presentan comportamientos agresivos repetitivos, holgazanera, rupturas y choques ms o menos continuados con las normas de casa y de la escuela, robos, y otros ms extremos como incendios o vandalismos. Es muy difcil que un nio presente todos los sntomas. Lo ms probable es que haya un sntoma central y otros asociados. Lo ms normal es que los nios y adolescentes con conducta antisocial presenten anomalas en otras reas de rendimiento: hiperactividad, retraso escolar, trastornos depresivos, falta de comunicacin y escasas habilidades sociales, quejas somticas, etc.

Clnica
Los criterios diagnsticos requieren una alteracin de la conducta, de ms de 6 meses de duracin, con al menos 3 de los items siguientes: Robo sin enfrentamiento con la vctima (hurto, falsificacin...), fuga del hogar familiar durante la noche al menos en 2 ocasiones, mentiras frecuentes, provocacin deliberada de incendios, absentismo escolar, violacin de la propiedad privada, destruccin de propiedad privada, crueldad con animales, violacin sexual, empleo de armas, inicio de peleas, robo con enfrentamiento (o extorsin) y crueldad fsica con la gente. Los tipos de trastorno son:

GRUPAL, si se da en la vida de grupo con los compaeros. AGRESIVO SOLITARIO, cuando no es una actividad de grupo. INDIFERENCIADO, cuando no corresponde a los dos grupos anteriores. NEGATIVISMO DESAFIANTE. Es una forma menor consistente en conductas negativas, hostiles o desafiantes, pero sin llegar a incluir violaciones de los derechos de los dems. Los criterios diagnsticos exigen una alteracin de ms de 6 meses, con al menos 5 de los siguientes items: clera fcil, discusiones con adultos, desafo ante las normas, conductas hechas para molestar a los dems, extrapunicin ante los propios errores, hipersusceptibilidad, actitudes resentidas o irritables, actitudes rencorosas o reivindicativas, uso de blasfemias, reniegos o de lenguaje obsceno. Vale la pena efectuar diagnstico diferencial con incipientes trastornos psicticos (negativismo en la esquizofrenia) o con episodios depresivos y manacos.

Causas de la conducta antisocial

Suele aparecer en nios de familias marginales o muy inestables. Es frecuente que ellos, a su vez, hayan sido vctimas de malos tratos o de abusos sexuales. Los trastornos mentales graves (esquizofrenia, paranoia, trastornos de la personalidad) o anormalidades neurolgicas suelen abundar en sus entornos familiares A menudo vemos trastornos de la conducta en nios que presentaban TDAH.. Puede aparecer en asociacin con trastornos de la personalidad (lo que antes se llamaba "personalidad psicoptica"). El trastorno de personalidad, por definicin, es una evolucin deformada de la personalidad, innata, estable y prcticamente imposible de modificar. Uno de los trastornos de personalidad ms destructivos, la personalidad sdica, puede amplificar de forma dramtica el comportamiento antisocial. Se trata de un patrn patolgico de conducta cruel, dirigida hacia los dems, y que se identifica al principio de la edad adulta. Pautas de conducta cruel con animales son frecuentes en nios con futura personalidad sdica. En estos casos, la crueldad suele actuar como un mtodo de dominacin en las relaciones interpersonales, ms que como una fuente de placer. Los trastornos antisociales del comportamiento, as como los casos de personalidad sdica, no son excesivamente frecuentes en la poblacin general (9% de varones y 2% de mujeres en edad prepuberal presentan, en algn momento, conducta antisocial) pero es casi generalizado en poblaciones forenses (nios con antecedentes delictivos).

Evolucin
Las conductas antisociales tienen, a menudo, consecuencias inmediatas serias tanto para el que las lleva a cabo (expulsin de la escuela, clima

familiar alterado, hospitalizacin...etc) como para aquellos con los que interacta (padres, maestros, compaeros...etc). Aparte de estos efectos inmediatos, las consecuencias a largo plazo son tambin lamentables, ya que los problemas de estos jvenes suelen continuar en la vida adulta aumentando, con ello, el riesgo de una mala adaptacin personal y social. Hay un conjunto de medidas problemticas tales como pelearse, desobedecer, mentir, robar, que los padres y maestros deben afrontar en el curso del desarrollo normal. De todas formas, lo ms significativo de las conductas antisociales en los nios normales, es que tienden a desaparecer durante el desarrollo y/o en respuesta a las actuaciones de los padres, maestros y compaeros. Su persistencia e intensidad extrema es lo que les da carcter de disfuncin clnica. Diversa investigaciones citadas por Azrin (1.988) concluyen: 1. Las conductas antisociales tales como pelearse, negativismo, destructividad, mentir y otras son relativamente frecuentes en distintos momentos del desarrollo normal. El hecho de que ocurran en proporciones significativas de nios, a menudo cerca de o sobrepasando la mayora, significa que su mera aparicin no es clnicamente significativa ni predictiva del curso futuro. 2. Muchas conductas antisociales declinan en el curso del desarrollo normal. As pues, la significacin de la conducta antisocial desde el punto de vista clnico puede proceder de varias consideraciones del desarrollo. El momento del desarrollo en que aparecen determinadas conductas y su curso y persistencia a lo largo del tiempo son relevantes para el pronstico. El inicio temprano y la amplitud de la perturbacin (afectando diversas reas de funcionamiento) as como su intensidad, son indicadores de mal pronstico. En este tipo de trastornos hay que temer complicaciones, en forma de problemas con la ley, traumatismos (peleas, etc.). En personas con estos trastornos, si persisten en la edad adulta, abunda tambin el nmero de muertes violentas. El curso del trastorno es imprevisible. Son ms leves los casos secundarios en los que el negativismo desafiante es consecuencia de un proceso tratable, como por ejemplo una depresin.

TRATAMIENTO DE LAS PERTURBACIONES DE LA CONDUCTA.

Son varios los tratamientos en los que existen pruebas empricas acerca de su eficacia y que se revelan como prometedores para el tratamiento de los menores con problemas de conducta.

El adiestramiento educativo de los padres ha demostrado ser muy efectivo en disminuir la conducta agresiva y provocativa de los chicos. Despus del entrenamiento de los padres, la conducta de los chicos con problemas de comportamiento (en casa y en la escuela) desciende hasta las mismas tasas de sus compaeros no problemticos. La terapia de conducta es muy efectiva (su efectividad aumenta an ms si se combina con el adiestramiento de los padres) para el tratamiento de conductas especficas. Tales terapias deben ser aplicadas en el marco de centros especialmente dedicados al acogimiento, tratamiento y reinsercin de los nios con tales alteraciones. En el negativismo desafiante las terapias cognitivas son un camino prometedor. Por ahora los datos disponibles demuestran que sus efectos sobre la conducta agresiva o los cambios conductuales sobre la vida diaria, son mejores que los que producen las terapias anteriormente citadas. Farmacolgicamente no se dispone de un tratamiento especfico para el trastorno de conducta y/o para la conducta agresiva. La unin de tcnicas de modificacin de conducta y determinados frmacos (haloperidol/carbonato de litio, e incluso anfetaminas) ha producido modificaciones interesantes en conductas agresivas. Desgraciadamente estos cambios se han observado en casos puntuales, y no han demostrado ser permanentes.

CONDUCTA A SEGUIR (PERTURBACIONES DE LA CONDUCTA)

1. Ante consultas por problemas de este tipo, vale la pena descartar otros procesos, especialmente la depresin infantil. No pocas veces un cuadro depresivo aparece en forma de trastorno antisocial o de negativismo desafiante. 3. Los casos leves pueden ser considerados como trastornos funcionales de la conducta. Su tratamiento ser el que, en el apartado destinado a este tipo de problemas (captulo 8 de la Parte III), dedicamos para reducir la agresividad. 2. Los casos ms complejos requieren la accin psiquitrica, si bien cabe predecir un pronstico desfavorable. Son ms graves los casos que aparecen en ambientes negativos (padres alcohlicos o con trastorno antisocial de la personalidad). El tratamiento requiere la coordinacin de medidas psicolgicas, sociales e institucionales, que no siempre existen.

Clasificacin de trastornos mentales CIE-10

Trastornos disociales Los trastornos disociales se caracterizan por una forma persistente y reiterada de comportamiento disocial, agresivo o retador. En sus grados ms extremos puede llegar a violaciones de las normas, mayores de las que seran aceptables para el carcter y la edad del individuo afectado y las caractersticas de la sociedad en la que vive. Se trata por tanto de desviaciones ms graves que la simple "maldad" infantil o rebelda adolescente. Los actos antisociales o criminales aislados no son, por si mismos base para el diagnstico, que implica una forma duradera de comportamiento.

Los trastornos disociales suelen estar relacionados con un ambiente psicosocial desfavorable, entre ellos relaciones familiares no satisfactorias y fracaso escolar, y se presenta con ms frecuencia en chicos. La distincin entre los trastornos disociales y los trastornos de las emociones es bien definida, mientras que su diferenciacin del trastorno hipercintico es menos clara y es frecuente un solapamiento entre ambos.

Pautas para el diagnstico Se debe tener en cuenta el nivel del desarrollo del nio. Las rabietas, por ejemplo, forman parte de un desarrollo normal a la edad de tres aos y su mera presencia no debera ser una indicacin para el diagnstico. Del mismo modo, la violacin de los derechos cvicos de otras personas (como un crimen violento), no se encuentra al alcance de la mayora de los nios de siete aos de edad, y por lo tanto, no constituye una pauta diagnstica para este grupo de edad.

Las formas de comportamiento en las que se basa el diagnstico pueden ser del tipo de las siguientes: grados excesivos de peleas o intimidaciones, crueldad hacia otras personas o animales, destruccin grave de pertenencias ajenas, incendio, robo, mentiras reiteradas, faltas a la escuela y fugas del hogar, rabietas frecuentes y graves, provocaciones, desafos y desobediencia graves y persistentes. Cualquiera de estas categoras, si es intensa, es suficiente para el diagnstico, pero los actos disociales aislados no lo son.

Excluye: Trastornos disociales asociados a: Trastornos emocionales (F92.-). Trastornos hipercinticos (F90.-). Trastornos del humor (afectivos) (F30-F39). Trastornos generalizados del desarrollo (F84.-). Esquizofrenia (F20.-).

F91.0 Trastorno disocial limitado al contexto familiar Incluye trastornos disociales en los que el comportamiento disocial, antisocial o agresivo (que va ms all de manifestaciones oposicionistas, desafiantes o subversivas) est completamente, o casi completamente, restringido al hogar o a las relaciones con miembros de la familia nuclear o allegados. El trastorno requiere que se satisfaga el conjunto de pautas de F91, de tal manera que incluso relaciones entre los progenitores y el hijo gravemente alteradas no son en s mismas suficientes para el diagnstico. Las manifestaciones ms frecuentes son robos en el hogar referidos con frecuencia especficamente al dinero o a pertenencias de una o dos personas concretas, lo cual puede acompaarse de un comportamiento destructivo deliberado, de nuevo con preferencia referido a miembros concretos de la familia, tal como romper juguetes u objetos de adorno, ropas, hacer rayados en muebles o destruccin de pertenencias apreciadas. El diagnstico puede basarse tambin en la presencia de actos de violencia contra miembros de la familia. Puede presentarse tambin la provocacin de incendios deliberados del hogar.

Pautas para el diagnstico El diagnstico requiere que no est presente ninguna alteracin significativa del comportamiento antisocial fuera del ambiente familiar y que la relacin social del nio fuera de la familia est dentro de un rango normal.

En la mayora de los casos, estos trastornos disociales limitados al contexto familiar han comenzado en relacin con algn tipo de alteracin intensa de las relaciones del chico con uno o ms miembros de la familia nuclear. En algunos casos, por ejemplo, el trastorno puede haberse iniciado por conflictos con un padrastro o madrastra.

Clasificacin de trastornos mentales CIE-10 F91 Trastornos disociales

F91.1 Trastorno disocial en nios no socializados Caracterizado por la combinacin de un comportamiento disocial persistente o agresivo (que satisfacen el conjunto de pautas de F91, y que no son simplemente manifestaciones oposicionistas, desafiantes o subversivas) con una significativa y profunda dificultad para las relaciones personales con otros chicos.

Pautas para el diagnstico Falta de integracin efectiva entre los compaeros que tiene prioridad diagnstica sobre las otras diferenciaciones. Los problemas de las relaciones con los compaeros se manifiestan principalmente por un aislamiento o un rechazo, por la impopularidad entre otros chicos y por una falta de amigos ntimos o de relaciones afectivas recprocas y duraderas con los compaeros de la misma edad. Las relaciones con adultos tienden a estar marcadas por la discordia, la hostilidad y el resentimiento, pero pueden existir buenas relaciones con algunos adultos (aunque falta por lo general una confianza ntima), lo cual no descarta el diagnstico. Con frecuencia, pero no siempre, se presentan alteraciones emocionales sobreaadidas, las que, si son de un grado suficiente para satisfacer las pautas del trastorno mixto, se codificarn de acuerdo con F92.

Si se presenta un comportamiento delictivo, lo tpico, pero no indispensable, es que sea en solitario. Las formas caractersticas de comportamiento son: intimidaciones, peleas excesivas, y (en chicos mayores) extorsiones o atracos violentos y niveles excesivos de desobediencia, agresividad, falta de cooperacin y resistencia a la autoridad, rabietas graves y accesos incontrolados de clera, destruccin de propiedades ajenas, incendios y crueldad con otros nios y animales. No obstante, algunos chicos aislados se ven envueltos en delitos en grupo, de tal modo que la naturaleza del delito es menos importante para hacer el diagnstico que la cualidad de las relaciones personales.

El trastorno es por lo general persistente en distintas situaciones, pero puede ser ms manifiesto en el colegio o en la escuela. La especificidad de una situacin concreta distinta del hogar es compatible con el diagnstico.

Incluye: Trastorno agresivo no socializado. Trastorno disocial solitario de tipo agresivo.

F91.2 Trastorno disocial en nios socializados Incluye formas de comportamiento disocial y agresivo (que satisfacen el conjunto de las pautas de F91 y que no son simplemente manifestaciones oposicionistas, desafiantes o subversivas). Se presenta en individuos por lo general bien integrados en grupos de compaeros.

Pautas para el diagnstico El rasgo diferencial clave es la existencia de amistades adecuadas y duraderas con compaeros de aproximadamente la misma edad. Con frecuencia, pero no siempre, el grupo de compaeros lo constituyen otros jvenes implicados en actividades delictivas o disociales (en tal caso, el comportamiento inaceptable del chico puede estar aprobado

por los compaeros y regulado por normas de la subcultura a la que pertenece). No obstante, ste no es un requisito necesario para el diagnstico y el chico puede formar parte de un grupo de compaeros no delincuentes y el comportamiento antisocial tener lugar fuera de este contexto. Puede haber relaciones alteradas con las vctimas o con algunos otros chicos si el comportamiento disocial implica intimidacin. De nuevo, esto no invalida el diagnstico, con tal que el chico tenga alguna pandilla e la cual es leal y con cuyos miembros le une una amistad duradera.

Las relaciones con figuras de autoridad adultas tienden a ser malas, pero pueden existir buenas relaciones con algunas personas concretas. Las alteraciones emocionales suelen ser mnimas. El comportamiento disocial puede extenderse tambin al ambiente familiar, pero si se limita al hogar, debe descartarse este diagnstico. Con frecuencia el trastorno es ms evidente fuera del contexto familiar y el hecho que tenga una relacin especfica con el colegio u otros ambientes fuera del seno familiar, es compatible con el diagnstico.

Incluye: Trastorno disocial "en pandilla". Delincuencia en grupo. Delitos formando parte de una banda. Robos en compaa. Ausencias escolares.

Excluye: Actividades de bandas sin trastornos psiquitricos manifiestos (Z03.2).

Clasificacin de trastornos mentales CIE-10 F91 Trastornos disociales F91.3 Trastorno disocial desafiante y oposicionista Trastorno disocial es caracterstico de nios con edades por debajo de los 9 10 aos. Viene definido por la presencia de un comportamiento marcadamente desafiante, desobedientes y provocador y la ausencia de otros actos disociales o agresivos ms graves que violen la ley y los derechos de los dems. El trastorno requiere que se satisfagan las pautas generales de F91. Un comportamiento malicioso o travieso grave no es en s mismo suficiente para el diagnstico. Muchos autores consideran que las formas de comportamiento de tipo oposicionista desafiante representan una forma menos grave de trastorno disocial, ms bien que un tipo cualitativamente distinto. No hay datos experimentales sobre si la diferencia es cuantitativa o cualitativa. Sin embargo, los hallazgos actuales sugieren que si se tratara de un trastorno distinto, lo sera principal o nicamente en los nios ms pequeos. Se debe utilizar esta categora con cautela, sobre todo con los nios de mayor edad. Los trastornos disociales

clnicamente significativos en los nios mayores suelen acompaarse de un comportamiento disocial o agresivo que van ms all del desafo, la desobediencia o la subversin, aunque con frecuencia suele precederse de un trastorno disocial oposicionista en edades ms tempranas. Esta categora se incluye para hacerse eco de la prctica diagnstica habitual y facilitar la clasificacin de los trastornos que aparecen en los nios pequeos.

Pautas para el diagnstico El rasgo esencial de este trastorno es una forma de comportamiento persistentemente negativista, hostil, desafiante, provocadora y subversiva, que est claramente fuera de los lmites normales del comportamiento de los nios de la misma edad y contexto sociocultural y que no incluye las violaciones ms importantes de los derechos ajenos que se reflejan en el comportamiento agresivo y disocial especificado para las categoras de trastornos disociales F91.0 a F91.2. Los nios con este trastorno tienden frecuentemente a oponerse activamente a las peticiones o reglas de los adultos y a molestar deliberadamente a otras personas. Suelen tender a sentirse enojados, resentidos y fcilmente irritados por aquellas personas que les culpan por sus propios errores o dificultades. Generalmente tienen una baja tolerancia a la frustracin y pierden el control fcilmente. Lo ms caracterstico es que sus desafos sean en forma de provocaciones que dan lugar a enfrentamientos. Por lo general se comportan con niveles excesivos de grosera, falta de colaboracin resistencia a la autoridad.

Este tipo de comportamiento suele ser ms evidente en el contacto con los adultos o compaeros que el nio conoce bien y los sntomas del trastorno pueden no ponerse de manifiesto durante una entrevista clnica.

La diferencia clave con otros tipos de trastornos disociales es la ausencia de violacin de las leyes o de los derechos fundamentales de los dems, tales como el robo, la crueldad, la intimidacin, el ataque o la destruccin. La presencia definitiva de cualquiera de estas formas de comportamiento excluye el diagnstico. Sin embargo, el comportamiento disocial oposicionista-desafiante, tal como se ha perfilado en el anterior prrafo, se encuentra con frecuencia en otros trastornos disociales.

Excluye: Trastornos disociales con comportamiento abiertamente disocial o agresivo (F91.0F91.2).

F91.8 Trastorno disocial sin especificacin Incluye: Trastorno disocial de la infancia sin especificar. Trastorno del comportamiento de la infancia sin especificar.