CÁNCER DE OVARIO

INTRODUCCIÓN
El cáncer de ovario es un tema extraordinariamente complejo debido a:
1. Es la primera causa de muerte por cáncer ginecológico, siendo más mortal
que el cáncer de mama.
2. Su alta frecuencia:
- En 2005 en USA: 22.000 nuevos casos y 16.000 muertes.
- Actualmente en España: 7/100.000 casos nuevos / año
3/100.000 muertes / año
3. Mal pronóstico condicionado por un diagnóstico tardío. Hoy en día no existe
un diagnóstico precoz para el cáncer de ovario; por ello, cuando la paciente
llega a la clínica, ingresa en fases muy avanzadas de la enfermedad con un
cuadro espectacular de diseminación. Lo ideal sería encontrar una técnica
que pudiera detectar la existencia de cáncer durante su periodo de latencia,
el cual es largo y silente.
4. Existencia de una gran variedad de tumores de ovario (nosotros nos
centraremos en el cáncer standard: tumores epiteliales) que a su vez
pueden ser benignos, malignos y borderline o de malignidad marginal o bajo
potencial maligno (estos últimos es preferible tratarlos como malignos).

RECUERDO EMBRIOLÓGICO DEL OVARIO.

HISTOGÉNESIS DE LOS TUMORES OVÁRICOS

El ovario de la mujer adulta tiene la capacidad de desarrollar neoplasias a

expensas de los distintos elementos que embriológicamente participan en su
formación durante la vida intrauterina (es decir, cada una de las partes que
embriológicamente forman el ovario van a tener su representación tumoral), por
ello es necesario tener un recuerdo de la embriogénesis ovárica.
 Los primeros esbozos reconocibles de las glándulas sexuales aparecen en
embriones de 4-5 mm de longitud cefalo-podálica (21-28 días después de la
ovulación) como un engrosamiento del epitelio celómico interno sobre el borde
urogenital a nivel de bahía celómica medial. Al mismo tiempo el mesénquima
subyacente se condensa (cresta genital1) y la membrana basal entre epitelio y
mesénquima desaparece. Desde la cara interna del epitelio celómico se desarrollan
unas prolongaciones denominadas cordones germinativos o sexuales de Waldeyer.
Los dos componentes se mezclan íntimamente. La condensación del mesénquima
ocasiona la anastomosis de los cordones sexuales primitivos; estos cordones
sexuales tienen un comportamiento distinto según sea el testículo o el ovario, ya
que en éste último no se disgregan como en el varón sino que permanecen y se
anastomosan.

En la sexta semana se produce la llegada de unas células denominadas

primordiales (ancestros de los ovocitos), gonocitos o células ontogenéticas,
provenientes del extremo caudal del intestino primitivo, en la vecindad de la
alantoides, y que tienen una influencia inductora sobre el desarrollo gonadal.
Inicialmente se creía que estas células derivaban del propio epitelio celómico, mal
llamado epitelio germinal, y por ello se denominaron células germinales.

A esta etapa se la denomina indiferente (gónada indiferente). Pero cuando

se vaya a desarrollar el ovario se produce la unión íntima entre los elementos de los
cordones sexuales que se fragmentan unidos a alguna célula germinal. En este
momento no existe capa albugínea que separe estas estructuras cordonales, por lo
que crecen y penetran en el mesénquima. La parte del mesénquima no penetrado
por el complejo células primordiales-células cordonales constituye el mesénquima
inespecífico, a diferencia del mesénquima específico o de los cordones
sexuales.

C orte transversal por la

región lumbar de un
embrión de 6 semanas,
donde se ve la gónada
indiferente con los cordones
sexuales primitivos.
(La ngman, 8ª Edición)

1
Cresta genital o gonadal: engrosamiento de la pared celómica a ambos lados del intestino primitivo. Es
de origen mesodérmico o mesenquimal y está cubierta por un epitelio.
Por lo tanto, destacamos los siguientes elementos:
1. Células primordiales o gonocitos.
2. Mesénquima específico o de los cordones sexuales de Waldeyer.
3. Mesénquima inespecífico
4. Conducto paramesonéfrico o de Müller

VÍAS DE FORMACIÓN DE TUMORES OVÁRICOS

Las diferentes vías de formación de tumores ováricos son clara
representación del origen complejo de la gónada femenina.

1. VÍA EPITELIAL: Tumores derivados del tejido celómico y conductos de

Müller. Son los tumores epiteliales (los más frecuentes, 85%).
2. VÍA GERMINAL: Tumores derivados de la malignización del gonocito y
todas las posibilidades evolutivas que éste pueda tener (embrionarias,
fetales…). Son los tumores germinales (tumores ováricos homólogos y
testiculares).
3. VÍA MESENQUIMAL, en su doble componente:
 Tumores del mesénquima específico o tumores de los cordones
sexuales o funcionantes (dotados de capacidad de síntesis hormonal)

 Tumores del mesénquima inespecífico. Pueden aparecer no sólo

en el ovario sino en cualquier parte del tejido conjuntivo orgánico (ej.
leiomiosarcomas, angiosarcomas…).

FACTORES DE RIESGO
1. Factores que aumentan el riesgo:
a) Esterilidad.
b) Fármacos para el tratamiento de la esterilidad. Según un metaanálisis
de 12 estudios con 2197 pacientes, el Clomifeno aumenta en 11
veces el riesgo de padecer cáncer de ovario.

2. Factores que disminuyen el riesgo:

a) Paridad: disminuye el riesgo 10-15% por cada gestación.
b) Anticonceptivos hormonales: disminuye el riesgo 70% cuando la
toma de anticonceptivos lleva una duración de 6 años ó más.
c) Ligadura tubárica: disminuye el riesgo 30%
 d) Histerectomía: disminuye el riesgo 22%
3. Presentación familiar: Cáncer de ovario familiar hereditario.
Cerca del 5-10% de tumores ováricos tienen un patrón familiar hereditario
(2 ó más cáncer en familiares de 1er y 2º grado) por mutaciones genéticas
heredadas. Se han descrito 3 síndromes de tipo autonómico dominante:
1) Síndrome sitioespecífico de cáncer de ovario.
2) Síndrome familiar de cáncer de mama y ovario.
3) Síndrome de Lynch II2: CCHNP (cáncer de colon hereditario no
polipoideo) + cáncer de endometrio + cáncer de ovario + cáncer de
mama.

1) SÍNDROME SITIOESPECÍFICO DE CÁNCER DE OVARIO

Ligado a mutaciones del gen supresor tumoral BRCA1 del cromosoma 17q. El
gen BRCA1 no mutado es un gen beneficioso puesto que actúa como supresor
tumoral; sin embargo, su mutación lo transforma en oncogén el cual es
responsable del 45-50% de los casos de cáncer ovárico familiar.

2) SÍNDROME FAMILIAR DE CÁNCER DE MAMA Y OVARIO

Ligado a mutaciones del gen BRCA1 y menos frecuente el BRCA2 del
cromosoma 13q. Supone el 75% de los casos familiares de cáncer ovárico, por
lo que es el más frecuente. Hay que sospecharlo cuando:

- ≥ 5 familiares afectados de 1er o 2º grado

- 3 familiares con cáncer de ovario o mama precoces (< 60 años)

3) SÍNDROME DE LYNCH II: CCHNP con riesgo de asociar cáncer de endometrio,

ovario y mama por mutaciones de los genes supresore de tumores MMR (mis-
match repair) en los cromosomas 2, 3 y 7:
- hMSH2 (cromosoma 2p)
- hMLH1 (cromosoma 3)
- hPMS1 (cromosoma 2q)
- hPMS2 (cromosoma 7p)
Los MMR son los encargados de mantener la normalidad en el ADN. Una mutación
supondría una pérdida de función, inestabilidad genética y posteriormente la
expresión fenotípica maligna.
2
El cáncer colo-rectal hereditario no polipósico se subdivide en Síndrome de Linch I y II:
En el Lynch I los tumores están limitados al colon, mientras en el Lynch II se suma además, una alta frecuencia
de cáncer en el endometrio, uretra, pelvis, adenocarcinoma de estómago, intestino delgado, ovario, páncreas y
tractus biliar.
PATOGENIA
La etiología del cáncer de ovario parece ser multifactorial y estar relacionada
con la propia actividad ovárica y los sucesivos microtraumas con cada ovulación, las
gonadotropinas y la contaminación pélvica.

Existen varias teorías patogénicas:

1. Tanto los embarazos (gran paridad, mujeres multíparas con grandes
periodos de lactancia) como la utilización de anticonceptivos hormonales
interrumpirán este proceso microtraumatizante y en cierta manera
protegerían a la mujer.
2. En estudios de experimentación en animales se ha observado que en el
punto donde se produce la ovulación, se produce una gran proliferación
epitelial que intenta cicatrizar el microtrauma; parte de las células de dicha
proliferación, se introducen en el ovario produciendo los quistes de
Walthard. En teoría estos quistes se forman por la estimulación autocrina,
paracrina y exocrina del epitelio por parte de las gonadotropinas y el
estrógeno extra o intraglandular, lo que provocaría su diferenciación,
proliferación y en ocasiones transformación maligna, siendo desconocido el
estímulo final hacia la malignidad.

3. En cuanto a la tercera teoría se elucubra con la posibilidad de que a través

de la vagina y de la cavidad uterina alcancen el ovario diversos
carcinógenos; lo que explicaría la disminución del riesgo en pacientes con
ligadura tubárica o histerectomía.
 Tumor ovárico gigante

PATOGENIA DE LA VÍA GERMINAL

En condiciones normales, la célula germinal está rodeada por cordones
sexuales; cuando dicha células se libera, debe morir. Cuando no muere, hay una
supervivencia libre de la célula, la cual prolifera y es la responsable del desarrollo
tumoral.
Esto ocurre sobre todo en:
- Gónadas disgenéticas o inmaduras
- Disgenesia gonadal con cromosoma Y
- Gen SRY traslocado
- Síndrome de insensibilidad a andrógenos
CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES OVÁRICOS
Hay que tener en cuenta que al diverso origen de los tumores hay que
añadir la existencia de formas benignas, formas malignas y situaciones
intermedias que se denominan tumores borderline o de malignidad marginal o de
bajo potencial maligno, además de una patología pseudotumoral amplia. Pero no en
todos los tumores se van a dar siempre estas tres formas.

En principio, se consideran los siguientes grupos de tumores atendiendo a la

célula de origen:
1. Tumores epiteliales (del epitelio celómico y del conducto de Müller)
2. Tumores germinales (del gonocito y estructuras derivadas de él)
3. Tumores de los cordones sexuales (del mesénquima específico)
4. Gonadoblastoma (no dicho en clase, pero sí en sus apuntes del año pasado)
5. Tumores del mesénquima inespecífico
6. Tumores metastáticos
7. Situaciones pseudotumorales

1. TUMORES EPITELIALES
Los tumores epiteliales son los más frecuentes. Si dices que una mujer tiene
un cáncer de ovario y no le pones apellido, te estás refiriendo a tumor epitelial.
Derivan del epitelio celómico y reproducen las diversas estructuras
originadas en el conducto de Müller.
Se consideran varios subgrupos:
1- Tumores serosos (epitelio tubárico)
2- Tumores mucinosos (epitelio endocervical)
3- Tumores endometrioides (epitelio endometrial)
4- Tumores de células claras o mesonefroides (epitelio renal)
5- Tumores de células transicionales o de Brenner (epitelio vesical)
6- Tumores indiferenciados
7- Tumores del epitelio celómico extraovárico, derivados del peritoneo pélvico.
Esto plantea un problema y es que en estos casos la ovariectomía no cura,
puesto que el tumor se encuentra fuera del ovario.
 1- Tumores serosos
Son los tumores más frecuentes. Estos tumores se dividen en benignos,
borderline y malignos. Debemos señalar que los tumores borderline o de bajo
potencial maligno, son diferentes biológicamente de los carcinomas y no se trata
de precursores de estos últimos. En realidad, los estadios precancerosos del
cáncer ovárico, son desconocidos. Los tumores borderline tienen características
celulares de malignidad (atipias, mitosis) y muestran mayor o menor grado de
proliferación y estratificación, pero no invaden el estroma.

A) BENIGNOS 1. Cistoadenoma
2. Cistoadenoma papilar
3. Papiloma superficial
4. Adenofibroma
5. Cistoadenofibroma
B) BORDERLINE3 o de 1. Tumor quístico
malignidad intermedia 2. Tumor quístico papilar
3. Tumor papilar superficial
4. Adenofibroma
5. Cistoadenofibroma
C) MALIGNO Cistoadenoma seroso papilífero
(cistoadenoma seroso papilar superficial)

Histológicamente, los tumores serosos mantienen un mayor o menor grado

de estructuras papilares con células atípicas que invaden el estroma. Otras veces se
pierde el aspecto papilar mostrando grupos celulares desordenados más o menos
indiferenciados.

En el cistoadenoma seroso papilífero la estratificación del epitelio es más

acusada y las imágenes atípicas, las mitosis, la hipercromasía, etc. son más
evidentes. La diferencia entre los tumores borderline y el auténtico carcinoma
seroso radica en la capacidad invasora del estroma de éste último. Existen tres
grados de diferenciación tumoral según el predominio o no de las estructuras
papilares:

3
Comentario del dr. Rodríguez: “Según el dr. ABAD, los tumores o son malos o son buenos, pero no
intermedios... Así que, para él, los borderline son más bien los anatomopatólogos…”
GRADO 1 (G1): tumor bien diferenciado. Predominan
las estructuras papilares, mostrando cuerpos de
psamoma4 (calcificaciones concéntricas).

GRADO 2 (G2): tumor moderadamente diferenciado. Alternan las estructuras

papilares con otras glanduliformes, acompañándose generalmente de moderada
presencia de cuerpos de psamoma.

GRADO 3 (G3): Poco diferenciado. Se caracteriza por estructuras sólidas,

anaplásicas, con notable pleomorfismo celular y marcada actividad mitótica. En
algunas ocasiones, la desdiferenciación es tan acusada, que sólo cabe la posibilidad
de efectuar un diagnóstico de carcinoma indiferenciado.

Mery
Mª Luz Padilla del Rey

4
Los cuerpos de psamoma son signos de mejor pronóstico. Así, existe una variante llamada el
psamocarcinoma formada casi exclusivamente por estos elementos, que aunque es un tumor invasor, se
comporta como un borderline.
Ya que me sobra una página…
ALGUNAS PREGUNTAS QUE HAN SALIDO EN EL MIR SOBRE LO DADO EN ESTA
CLASE:

1. ¿Cuál de los siguientes hechos es cierto en el cáncer de ovario?

A) Es más frecuente en las multíparas.
B) Es más frecuente en las mujeres que han tomado varios años anticonceptivos
orales.
C) Suelen dar precozmente hemorragias
D) Se implanta fácilmente en la serosa peritoneal
E) Es más frecuente en mujeres de raza amarilla

2. Señale, de las que a continuación se relacionan, qué otra patología puede presentar
ligada a alteraciones genéticas, una paciente afecta de carcinoma de ovario familiar o
hereditario:
A) Ovario poliquístico.
B) Cáncer de pulmón
C) Endometriosis
D) Cáncer colorrectal familiar sin pólipos
E) Carcinoma de páncreas.

3. El cáncer de ovario más frecuente es:

A) Cistoadenocarcinoma seroso
B) Cistoadenocarcinoma mucinoso
C) Carcinoma indiferenciado
D) Teratoma sólido maligno
E) Tumor del seno endodérmico
SOLUCIONES: 1.D, 2.D, 3.A