Continuación del ovario poliquístico…

Hipertecosis

No es el aumento de la teca sino que los fibroblastos del estroma se

luteinizan, es decir, se comportan como fragmentos de la teca pero fuera
del folículo y producen un aumento de andrógenos.

En este proceso podemos observar con la ecografía que los folículos

periféricos son normales mientras que los centrales son hiperecogénicos.

Fisiopatología

Disfunciones en ovario poliquístico

El ovario poliquístico es como un cajón desastre donde van a parar distintas

disfunciones endocrinas, tales como:

o Anovulación
o Hiperandrogenismo
o Hiperinsulinismo

Hiperandrogenismo

En el ovario hay hiperproducción de andrógenos porque el proceso de

aromatización no es correcto, es decir, se produce una menor
transformación de andrógenos en estrógenos.
En este proceso son varias las hormonas que se alteran y afectan a la
producción del hiperandrogenismo:

o ↑ LH
o Se producen unos pulsos hipotalámicos de GnRh aumentados,
lo que, unido a una mayor sensibilidad por parte de la
adenohipófisis, encargada de la secreción de gonadotropinas,
aumenta la síntesis de estas hormonas con más facilidad.
o En un 50% de los casos no hay un aumento de LH.
o Alteración en la esteroidogénesis en el ovario, por lo que ante
un mismo estímulo de LH se produce una mayor síntesis.
 Suelen afectarse la 17 α -hidroxilasa y la 17,20
desmolasa, es decir, el complejo p450 C17, (el cual se
encarga de la transformación de progesterona a
andrógenos), que se encuentra aumentado.
o Progesterona
o Es inexistente, debido a la ausencia de ovulación, por lo que
los estrógenos inducen sobre la adenohipófisis un aumento de
la síntesis de LH
o ↓ FSH
o Debido a diversas sustancias locales como la inhibina B (la cual
inhibe a la inhibina A y a la FSH) o el PCI tipo 2, que están
aumentadas, lo que hace que aumente la tasa de andrógenos,
que suele ser de 1 (LH/FSH) y pasa a 2, lo que provoca un
exceso de andrógenos que no se transforman en estradiol por
el déficit en el proceso de aromatización.

No todos los casos tienen un aumento de LH y disminución de FSH, y la idea

más aceptada es que hay una mayor sensibilización del gonadotropo de la
hipófisis hacia la LH, produciéndose más LH. Los estrógenos no están muy
aumentados y no hay progesterona.
Hiperinsulinismo

Los pacientes presentan resistencia a la insulina, lo que crea más insulina

de forma primaria y más factor insulínico, creando un círculo vicioso que
hace aparecer la obesidad y la mantiene. Hemos de aclarar que no todos los
casos tienen un aumento de la insulina.

La insulina mantiene un equilibrio

con IGFBP (insulin growing binding
protein), de modo que cuando la
Resistencia insulina se eleva produce el
Obesidad
a insulina
descenso del IGFBP, por lo que
aumentará la fracción libre de
insulina.

El páncreas produce un exceso de

insulina que actúa a través de los
receptores de IGF. Este IGF
multiplica la acción de la FHS y LH,
lo que aumenta la producción de
andrógenos y de insulina.

La resistencia a la insulina condiciona la aparición de la obesidad y ésta a su

vez aumenta la resistencia a la insulina.

La insulina actúa sobre:

o El ovario
o A nivel de la acción de LH, sinergiza su actividad, por lo que
aumenta la actividad de LH sobre la teca y aumentan los
andrógenos.
o La hipófisis
o Aumenta la secreción de gonadotropinas
 Andrógenos Estrógenos
Insulina SHBG (fracción libre)

Los andrógenos libres aumentados y la insulina elevada producen un

descenso de la SHBG, lo cual induce un aumento de la fracción libre de
estrógenos (ojo, no de los estrógenos en general, sólo de la fracción libre!!)

Tratamiento

OBJETIVO MUJER JOVEN TRATAMIENTO

Desaparición del hirsutismo Píldora contraceptiva antiandrogénica
Aparición de la menstruación Progesterona oral durante 12 días en la
segunda mitad del ciclo

Píldora contraceptiva

Esta píldora provocará:

o Aumento de SHBG
o Descenso de la LH
o Aparición de la menstruación

Hemos de tener en cuenta que a la hora de tomar antiandrógenos (acetato

de ciproterol) siempre hemos de asociarles anticonceptivos, para si evitar
una posible feminización del embrión, en el caso de que se produjese la
fecundación.

En USA se usaban espironolactonas (diuréticos), mientras que en España se

usa el acetato de ciproterol de 50 mg (Androcur) nombrado antes, o la
píldora Diane de 2 mg, la cual presenta 30 picogramos de estrógenos y 2
mg de acetato.
A veces la píldora es insuficiente y hemos de asociar, durante los 10
primeros días del ciclo, 50 mg de Androcur.

Existen otros antiandrógenos, como la Flutamida y el Finasteride, pero

suelen presentar efectos secundarios en el hígado (aumento de
transaminasas) y se usan más frecuentemente para el cáncer de próstata.

Progesterona

El lograr que estas mujeres menstrúen sirve para evitar el efecto que tienen
los estrógenos sobre el endometrio, ya que hacen que prolifere de forma
persistente y se puede producir un cáncer de endometrio. Menstruando se
consigue que se destruya y que tengan lugar cambios progestágenos en el
endometrio

OBJETIVO MUJER MAYOR TRATAMIENTO

Clomifeno
Gonadotropinas
Electrocoagulación
Tener hijos (inducción de la FIV
ovulación) Perder peso
Metformina
Pioglitazona

Procesos

Citrato de Clomifeno

o Es un antiestrogénico
o Engaña al hipotálamo al ocupar los receptores estrogénicos, por lo
que el hipotálamo piensa que no hay estrógenos y aumenta la
secreción de GnRh y de gonadotropinas endógenas de forma
indirecta.
Gonadotropinas
 o Antes se usaba HMG (gonadotropina humana menopaúsica), extraída
de la orina de mujeres menopaúsicas, pero producía
hiperestimulación ovárica (ascitis por exudado a cavidad peritoneal) y
poliovulación (todos los ovocitos ovulan dando lugar a embarazos
múltiples), ahora se sintetiza en laboratorios (se purifica para obtener
la FSH y la LH pura, 75 unidades de cada una).
o Puede acompañarse de gonadotropina coriónica (HCG) para que se
produzca la ovulación (menor tasa de embarazos múltiples e
hiperestimulación ovárica que con el citrato de clomifeno).
o El aporte de FSH va madurando un solo folículo, lo que evita la
poliovulación; hemos de acompañarlo de LH para producir el pico.
o El aporte de gonadotropinas debe ser en dosis muy pequeñas y
subiendo dicha dosis paulatinamente para evitar la poliovulación y la
hiperestimulación ovárica.
o Es preciso monitorizar con ECO vaginal, para que cuando
aumente el folículo y sea mayor de 17 mm se le administre la
HCG.
o Cuando aumente el estradiol hay que suspender el ciclo.

Electrocoagulación (Drilling ovárico): alternativa laparoscópica

o Consiste en electrocoagular la superficie del ovario,es similar a las

antiguas cuñas y producir así un descenso de la tasa de andrógenos
intraováricos.

FIV (Fertilización in vitro)

o Cuando el resto de procesos han fracasado

Perder peso y hacer ejercicio

o Algunas mujeres simplemente con adelgazar recuperan las
menstruaciones y ovulan.

Metformina (hipoglucemiante oral)

 o Es un sensibilizador del receptor insulínico
o Mejora el hiperandrogenismo y las alteraciones menstruales
o Resuelve la resistencia a la insulina
o Se rompe el círculo vicioso haciendo que se ovule mucho

Pioglitazona

o Se usa en pacientes con diabetes tipo II

Estos últimos 3 fármacos o procesos, son los indicados para tratar la

resistencia a la insulina

TRASTORNOS DE ORIGEN HIPOTÁLAMO-HIPOFISARIO

Introducción

La GnRh se produce en el núcleo arcuato del hipotálamo, el cual recibe la

influencia de endorfinas, dopamina, VIP, galanina, adrenalina y
noradrenalina…

Los trastornos hipotalámicos son los más frecuentes y en ellos hay una
alteración de las gonadotropinas (LH y FSH)

En estos procesos las gonadotropinas pueden estar bajas o normales, pero

lo importante es si la pulsatilidad está alterada, lo que inducirá los diversos
problemas.

Se pueden dividir en dos grupos:

o Síndromes centrales orgánicos

o Síndromes centrales disfuncionales

Alteraciones hipofisarias

Síndrome displasia olfato-genital o Síndrome de Kallmann

Es un síndrome que afecta a mujeres y hombres y que se caracteriza por la

incapacidad para poder oler (anosmia) y un infantilismo genital (falta de
desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, amenorrea primaria
ovarios quiescentes, vulva hiperplásica), junto con un descenso de
gonadotropinas.

Aureliano Maestre de San Juan, en la mitad del siglo XIX lo descubrió al

observar la autopsia de un hombre que presentaba genitales pequeños y
agenesia del bulbo olfatorio, afectación que varios miembros de la misma
familia también tenían.
Estos sujetos presentaban hormonalmente un descenso de estrógenos,
gonadotropinas y andrógenos y no tenían progesterona porque no se
producía en ellos la ovulación.

Se pensó que había una alteración del receptor de GnRh y que por lo tanto
no se podía producir la GnRh, pero se descubrió que el gen y el receptor de
dicha sustancia estaban intactos.

Se descubrió que había una falta de migración de las neuronas productoras

de GnRh que están en el núcleo arcuato del hipotálamo (porción anterior del
rinencéfalo).

Durante la época fetal hay una migración de las neuronas del rinencéfalo
(bulbo olfatorio) al hipotálamo. Esta información está codificada en un gen
del cromosoma X, el gen Kall.

Como consecuencia de la no migración hay una ausencia de neuronas al

lado de los vasos portales, por lo que no habrá gonadotropinas y tampoco
estrógenos y se producirá el síndrome de Kallman

Si quieren tener hijos, como el ovario es normal, se induce la ovulación con

gonadotropinas o GNRH pura forma pulsátil (en la primera dosis de GNRH
no responden porque aún no se han liberado los gránulos, ya que se están
sintetizando, conforme vayamos dando dosis se liberaran los gránulos).

El tratamiento de estos sujetos se basará en:

o Progesterona y estrógenos
o Permitirá el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios
o Gonadotropinas:
o Inyección de la misma mediante una bomba de pulsos cada
hora.
o Les permitirá tener hijos
Alteraciones hipotalámicas

En relación con las amenorreas hipotalámicas pueden ser:

o Orgánicas
o Disfuncionales

Tipos de amenorreas hipotalámicas

o Anorexia nerviosa
o Asociada a la pérdida de peso
o Amenorreas de los atletas
o Bailarinas, corredoras, en general deportistas con ejercicio
físico fuerte
o Amenorreas hipotalámicas graves
o Amenorreas hipotalámicas leves
o Son de corta duración y entre ellas se encuentran las del
estrés, susto, viajes o exámenes
o Amenorreas sin filiar
o No están asociadas al peso ni a un tumor

Orgánicas

Son poco frecuentes y su patogenia se basa en la compresión que realizan

en los vasos del tallo hipofisario, por lo que no llega el influjo de GnRh

Suelen ser debidas a traumatismos o procesos tumorales como

craneofaringiomas, germinomas, pinealomas…

Debutan con amenorrea y sintomatología neurológica, como cefaleas,

diplopía, diabetes insípida o hiperprolactinemia, por lo que estas mujeres
visitarán primero al neurólogo antes que al ginecólogo.
Cuando aparece esta sintomatología hemos de pensar en un proceso
tumoral y pedir pruebas de imagen.
Disfuncionales

Uno de los ejemplos es la anorexia nerviosa, asociada al adelgazamiento,

en la que la mujer presenta una gran pérdida de peso asociada a problemas
de personalidad.

Estas mujeres presentan una amenorrea hipogonadotropa, en la que las

gonadotropinas y los estrógenos están bajos. Se trata de un estado
semejante al de una niña antes de la pubertad (alteración del mecanismo
feedback: aquí al disminuir los estrógenos no aumentan las gonadotropinas)

Otro de los ejemplos de este tipo de amenorreas son las relacionadas con
las atletas, debido a la pérdida de peso y al gran estrés al que están
sometidas.

Existen también amenorreas relacionadas con la pseudociasis o embarazo

fantasma y otras sin causa apreciable

Fe de erratas

Taco 2, clase del 2 de octubre, pagina 14, 2º párrafo, ay que cambiar el orden y
poner que primero se da la testosterona y si lo que presenta es una desgracia,
entonces mejor asignarlo como hembra.

Gracias a Natalia por echarle un ojo a la comisión!!

Esta comisión va para Trocus y Lerdas, porque se os echa mucho

de menos brothers!!.

Dr Iglesias