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ANALGESICOS NARCOTICOS

RECEPTORES Y MECANISMO DE ACCION

Los narcticos producen sus efectos farmacolgicos, teraputicos y adversos al estimular receptores especficos de la membrana celular de los que existen tres tipos: mu (, con dos subtipos 1 y 2), kappa (k) y delta (d). Se encuentran distribuidos ampliamente en el sistema nervioso central y perifrico, predominando en zonas relacionadas con la transmisin del dolor. Adems, existen receptores en el tracto gastrointestinal, sistema cardiovascular y glndulas suprarrenales. Los narcticos se clasifican (Tabla 1) segn su mecanismo de accin en:

1) Agonistas puros: producen efectos determinados por el tipo y ubicacin del receptor estimulado (Tabla 2). 2) Agonistas parciales: con menor actividad intrnseca en receptores , y efectos clnicos de menor magnitud. 3) Agonistas-antagonistas: accin mixta, con actividad agonista en un tipo de receptor y antagonista en otro. 4) Antagonistas puros que desplazan a los agonistas de los receptores, con reversin del efecto clnico en forma dosis dependiente.

FARMACOLOGIA GENERAL
Los narcticos tienen efectos farmacolgicos principalmente en el sistema nervioso central y gastrointestinal. La analgesia, que esel efecto clsico y el ms estudiado, se produce por accin de los narcticos a nivel supraespinal y espinal, inhibiendo la transmisin del dolor y los componentes emocional y afectivo asociados. La estimulacin de receptores ubicados en las vas del dolor produce analgesia de mayor potencia.

La accin supraespinal de los narcticos se asocia tambin a sedacin, somnolencia, vrtigo y euforia. La estimulacin de receptores opiceos ubicados en el troncoencfalo produce una disminucin de la sensibilidad del centro respiratorio al CO2, con disminucin de la frecuencia respiratoria y del volumen corriente. Este efecto es mediado principalmente por receptores , especficamente 2. En el sistema nervioso central, los narcticos estimulan directamente receptores de la zona gatillante del vmito y, a travs de sta, activan el centro del vmito; tambin sensibilizan al sistema vestibular (VIII par) a emesis inducida por movimientos. Adems, probablemente tambin por accin central,

pueden producir rigidez muscular de abdomen y trax, efecto que aparece generalmente luego de dosis elevadas y/o de una administracin intravenosa rpida.

Durante la administracin de los narcticos se puede desarrollar tolerancia, definida como la necesidad de aumentar la dosis administrada para alcanzar el mismo efecto clnico en ausencia de un aumento en la intensidad del dolor. Esta tolerancia se desarrolla tambin para la depresin respiratoria y la sedacin. La tolerancia cruzada entre diferentes narcticos no es completa, de modo que cuando se manifiesta, adems de aumentar la dosis y la frecuencia de administracin, se puede tambin cambiar el tipo de narctico.

La dependencia fsica es una respuesta farmacolgica al uso crnico de los narcticos y se manifiesta al suspender la droga como un sndrome de abstinencia (lacrimacin, agitacin, temblores, insomnio, fiebre, taquicardia y otros signos de hiperactividad del sistema nervioso simptico); su prevencin requiere de una disminucin gradual de la droga. El potencial para desarrollar dependencia es diferente entre los narcticos, siendo menor en los de accin mixta. Prcticamente no se ve durante su uso postoperatorio. La dependencia sicolgica raramente ocurre cuando los narcticos se usan por indicacin mdica.

En el sistema gastrointestinal, por accin central y perifrica, la administracin de narcticos disminuye el vaciamiento gstrico y la peristalsis intestinal, la secrecin gstrica y pancretica y el agua en las deposiciones, condicionando as el desarrollo de constipacin e leo. Tambin aumentan la presin del coldoco y el tono del esfnter de Oddi.

Los narcticos, con la excepcin de la meperidina, producen bradicardia por estimulacin del ncleo del vago y por disminucin del flujo simptico desde el SNC. Por liberacin de histamina y por efecto directo producen vasodilatacin arterial y venosa. En dosis clnicas y con administracin lenta tienen escasos efectos cardiovasculares, excepto en pacientes hipovolmicos, en quienes pueden ser intensos.

En el tracto genitourinario aumentan el tono y la contractilidad del urter, del detrusor y del esfnter vesical, pudiendo producir retencin urinaria. En el tero disminuyen la contractilidad y atraviesan la placenta.

Los narcticos se distribuyen extensamente en el plasma,unindose a protenas plasmticas en un alto porcentaje. En trminos generales, un menor porcentaje de unin a protenas y alta solubilidad lipdica favorecen el ingreso y salida ms rpidos desde el SNC implicando una menor latencia y duracin del efecto. Los narcticos son principalmente metabolizados en el hgado y eliminados por el rion; algunos tienen metabolitos activos que pueden ser importantes en su accin farmacolgica.

EFECTOS ADVERSOS
Son consecuencia del efecto farmacolgico y en general son proporcionales a la dosis administrada. Los ms frecuentes o importantes son nuseas y vmitos, prurito, retencin urinaria y depresin del sistema nervioso central, especialmente de presinrespiratoria. Otros problemas menos estudiados, que pueden ser significativos incluyen alteraciones psiquitricas agudas, confusin, mareos, hipotensin ortosttica, rigidez torcica, leo y constipacin.

1) Nuseas y vmitos: Ocurren frecuentemente luego de la ciruga y en pacientes oncolgicos; en ambos contextos constituyen un problema multifactorial. Adems de los narcticos o de otras drogas, especialmente aquellas usadas en quimioterapia, son factores contribuyentes el dolor, la hipotensin, la distensingstrica, el tipo de ciruga, los movimientos y el sexo femenino. En dosis equianalgsicas, no hay diferencias entre los narcticos en cuanto a su capacidad para gatillar nuseas y vmitos, y tampoco influye la ruta de administracin.

La administracin profilctica de antiemticos se recomienda slo en casos seleccionados, debido a que no es segura y se asocia auna incidencia significativa de efectos secundarios. El tratamiento debe iniciarse con medidas generales de soporte: tratar la hipotensin, la hipovolemia y el dolor. Se puede intentar tambin cambiar de narctico. Luego se puede recurrir a antiemticos (ver captulo sobre cuidados paliativos): metoclopramida, butirofenonas, antihistamnicos o fenotiazinas, escopolamina transdrmica o parenteral. En casos refractarios, se puede emplear ondansetron y eventualmente naloxona en dosis bajas; sta puede disminuir la duracin y/o calidad de la analgesia.

2) Prurito: Es un efecto adverso cualquiera sea la ruta de administracin del narctico, alcanzando incidencias de hasta un 100%. La causa es desconocida; el hecho que dosis muy bajas de morfina intratecal produzcan prurito y que ste se presente varias horas despus de su administracin, sugiere un mecanismo central. La incidencia de prurito con narcticos que liberan histamina (morfina, meperidina) o no (fentanil y sufentanil) es similar. Para la morfina, la incidencia y severidad del prurito depende de la va de administracin: es ms frecuente e intenso cuando se administra por va peridural o intratecal, menor cuandose administra en bolos muy pequeos y repetidos y an menor si se usa por va intramuscular.

El prurito tras la administracin intramuscular o intravenosa de narcticos generalmente responde a antihistamnicos, como la hidroxizina o difenhidramina, pero stos son frecuentemente ineficaces en el prurito producido por narcticos espinales. La naloxona s lo es en dosis que no revierten el efecto analgsico (40 mg IV 100-200 mg IM). Alternativamente, una dosis de nalbufina intravenosa puede ser til

.3) Retencin urinaria. Tambin es un problema multifactorial, especialmente en el postoperatorio. Sin embargo, la retencin urinaria puede presentarse en hasta un 40% de los pacientes que reciben narcticos por va intramuscular o intravenosa en el postoperatorio, o en ms del 60% si son administrados por vaintratecal o peridural. Otros factores son el dolor, sedacin, posicin supina y otras drogas anticolinrgicas. La eficacia de drogas como betanecol o prazosina en pacientes con retencinurinaria producida por narcticos es incierta, aunque la fenoxibenzamina sera til en su prevencin. La naloxona es muy eficaz, pero slo en dosis que revierten el efecto analgsico.

4) Depresin respiratoria. Es la complicacin ms temida, aun queel problema debe ser puesto en perspectiva. La incidencia es difcil de evaluar, pues los datos son incompletos, no controlados o retrospectivos; la depresin intensa o marcadapodra alcanzar al 0,09% luego del uso parenteral de narcticos y ser quizs unas diez veces ms frecuente luego del uso intratecalo peridural. Las muertes son muy raras, siendo dos las publicadas conocidas: una con morfina oral y otra con analgesia controladapor el paciente. Se ha especulado que los narcticos lipoflicos podran ser ms seguros, pero no hay comprobacin. El factor ms importante, por cualquier va de administracin, es la dosis usada. Otros factores de riesgo son edad avanzada, malascondiciones generales, enfermedad respiratoria preexistente, dosis elevadas y repetidas y el uso concomitante de sedantes. Undeterioro sbito de funcin heptica o renal puede disminuir lave locidad de eliminacin y aumentar el riesgo.

FARMACOLOGIA DE NARCOTICOS INDIVIDUALES


A continuacin describiremos los narcticos ms utilizados en el tratamiento del dolor y actualmente disponibles. La Tabla 3 contiene las dosis y vas de administracin; estas ltimas constituyen slo una orientacin, pues en la prctica la dosis requerida se debe titular en forma individual y la dosis mxima est limitada por los efectos adversos. En la eleccin de un narctico para el tratamiento del dolor se debe considerar varios factores:

1) La eficacia en el tipo de dolor a tratar. 2) La edad del paciente: los nios y los ancianos son ms sensibles a los efectos de stas. 3) La farmacologa de la droga en cuanto a su accin y perfil de efectos colaterales. 4) Estado de la funcin heptica, renal y respiratoria. 5) Preparaciones y formulaciones disponibles en el mercado.

6) Costo de las drogas, ya que se pueden producir diferencias importantes especialmente en tratamientos crnicos.

Seleccionada la droga, la va de administracin debe ser la menos invasiva posible y elegida de acuerdo a la conveniencia y aceptacin del paciente. La dosificacin debe ser establecida de acuerdo a requerimientos previos, potencia analgsica y el probable tiempo de evolucin del dolor. Habitualmente el tratamiento se inicia con dosis bajas que se aumentan hasta obtener el efecto deseado o la aparicin de efectos adversos.

Agonistas puros

Los ms frecuentemente utilizados en el manejo del dolor son:

Morfina: es el narctico de referencia estndar. Es hidrosoluble, se administra por va oral, intramuscular, intravenosa y subcutnea. Un metabolito activo, la morfina-6-glucurnido, que contribuye a su accin analgsica, se puede acumular en pacientes con insuficiencia renal. Se puede desarrollar tolerancia y dependencia fsica cuando se utiliza por perodos prolongados.Por va intratecal (peridural o subaracnoidea) produce analgesia intensa y prolongada.

Codena: tiene alta eficacia y baja incidencia e intensidad de efectos adversos por va oral. Considerado un narctico dbil, no es eficaz en el tratamiento del dolor de gran intensidad. Se puede desarrollar tolerancia, lo que requiere aumentar la dosis y/o frecuencia de administracin. Es un excelente antitusgeno.

Metadona: levemente ms potente que la morfina, produce menos dependencia y sedacin. Tiene buena absorcin cuando se administra por va oral. Su eliminacin es prolongada, siendo el narctico con ms larga duracin de accin, pero existe el riesgo de acumulacin. Durante los primeros 2 a 3 das, la metadona se administra cada 4 a 6 horas y luego cada 8 a 12 o incluso cada 24 horas. La indicacin por largo tiempo en dolor no oncolgico debeser restringida.

Meperidina: narctico sinttico frecuentemente intercambiable con morfina, pero con mayor liposolubilidad y menor duracin de accin. Se utiliza generalmente por va intramuscular o intravenosa. La normeperidina, un metabolito activo, se elimina ms lentamente, por lo que se acumula luego de la administracinprolongada.

Fentanil: narctico sinttico ms liposoluble, ms potente, perocon menor duracin en dosis analgsicas que la morfina.Generalmente es usado para anestesia, pero tambin es efectivopara el manejo del dolor agudo administrado por va intravenosa,intratecal y ms recientemente transdrmico (no disponible en Chile).

Tramadol: es un analgsico catalogado como un narctico atpico. Acta a nivel central con un doble mecanismo: es un agonista puro sobre receptores opiceos, con mayor afinidad por los , y produce inhibicin de la recaptacin neuronal de noradrenalina y serotonina. Tiene alta absorcin por va oral. Se metaboliza en el hgado y elimina por el rin; no tiene metabolitos de importancia clnica. Es 35 veces menos potente que la morfina. Produce somnolencia, nuseas y vmitos y tambin puede producir depresin respiratoria; tiene un bajo potencial para producir dependencia o tolerancia. Su efecto farmacolgico es parcialmente antagonizado por naloxona.

AGONISTAS PARCIALES Y AGONISTAS-ANTAGONISTAS

Buprenorfina: droga semisinttica, lipoflica, con actividad agonista parcial . Con alta afinidad por los receptores, se disocia lentamente de stos, por lo que sus efectos son prolongados. Se administra por va sublingual o intravenosa. Es eficaz en el postoperatorio, en dolor asociado a infarto miocrdico y en el secundario a neoplasias. Los efectosco laterales ms frecuentes son sedacin, nuseas, vmitos y constipacin.

Nalbufina: agonista k y antagonista . A iguales dosis producesimilar analgesia, sedacin y depresin respiratoria que la morfina. Tiene un efecto techo para la induccin de depresin respiratoria, la que no aumentara con dosis sobre 0,4 mg/kg. Por su accin antagonista interfiere con la analgesia de agonistas puros y puede causar un sndrome de abstinencia en pacientes que reciben morfina en altas dosis por tiempo prolongado.

NARCTICO

Un narctico o estupefaciente es una sustancia medicinal que, por definicin, provoca sueo o estupor y, en la mayora de los casos, inhibe la transmisin de seales nerviosas asociadas al dolor. El grupo de los narcticos comprende gran variedad de drogas con efectos psicoactivos, aunque teraputicamente no se usan para promover cambios en el humor, como los psicotrpicos, sino por otras propiedades farmacolgicas: analgesia, anestesia, efectos antitusivos, antidiarreicos, etc.

La palabra narctico viene del griego ("narkoyn", entumecer) y etimolgicamente se refiere a una sustancia que sin tener en cuenta cuan estimulante pueda ser en alguna de sus fases de actividad, finalmente produce un efecto depresivo en el sistema nervioso central.

Sin embargo, estas drogas son a menudo desviadas del circuito legal y usadas como euforizantes. Algunos narcticos son anestsicos como ter, cloroformo y ciclo-propano; pero en su mayora son agentes de la clase de los opioides. En general son sustancias con Remifentanilo Ketamina

En aos anteriores, se ha considerado al Tetrahidrocannabinol, la substancia activa del Cannabis (marihuana) como un narctico analgsico, pero ste se ha retirado de la lista de substancias narcticas por la FDA. En cuanto a otras plantas, las semillas del ing Inga spp. son usadas por los aborigenes amaznicos con usos narcticos.

ANTAGONISTAS PUROS

Naloxona: Se une a todos los receptores opiceos, pero con mayorafinidad , de tal modo que revierte todos los efectos, incluyendo la analgesia. Se utiliza para tratar efectos adversos graves; si se titula cuidadosamente es posible no revertir la analgesia. Por va intravenosa su inicio de accin es rpido, pero su duracin es ms corta (30 a 45 minutos) que la de los narcticos, por lo que pueden ser necesarias dosis repetidas.Tambin se puede administrar por va intramuscular o infusin intravenosa continua. La inyeccin intravenosa rpida puede producir nuseas y vmitos y estimulacin cardiovascular (taquicardia, hipertensin arterial y arritmias), probablemente por aumento de la actividad del sistema nervioso simptico.

QU ES EL PROGRAMA DE NARCTICOS ANNIMOS?


NA es una confraternidad o asociacin sin nimo de lucro compuesta por hombres y mujeres para quienes las drogas se haban convertido en un problema muy grave. Somos adictos en recuperacin y nos reunimos con regularidad para ayudarnos a permanecer limpios. Este es un programa de abstinencia completa de todo tipo de drogas. Slo hay un requisito para ser miembro: el deseo de dejar de consumir. Sugerimos que mantengas una mente abierta para poder aprovechar esta oportunidad. Nuestro programa consiste en una serie de principios escritos de forma sencilla a fin de poder seguirlos diariamente. Lo ms importante es que funcionan! En NA no te vers obligado a nada. No estamos afiliados a ninguna otra organizacin, no tenemos cuotas de inscripcin ni se pagan honorarios, no obligamos a nadie a que firme ningn documento ni a que haga promesa alguna. No estamos asociados a ningn grupo poltico, religioso ni policial, y no estamos sometidos a la vigilancia de nadie. Cualquier persona puede unirse a nosotros sin que importe su edad, raza, identidad sexual, credo, religin ni la falta de esta ltima. No nos interesa saber qu droga consumas ni qu cantidad, con quin te relacionabas, qu has hecho en el pasado, lo mucho o lo poco que tienes, slo queremos saber qu quieres hacer con tu problema y cmo podemos ayudarte. El recin llegado es la persona ms importante en nuestras reuniones, porque slo podemos conservar lo que tenemos en la medida en que lo compartimos con otras personas. Nuestra experiencia colectiva nos ha enseado que las personas que asisten a nuestras reuniones con regularidad se mantienen limpias. Esta pgina tiene el propsito de informar a quien lo necesite, y a la sociedad en general, quines somos y dnde pueden encontrarnos. Este sitio no endosa responsabilidad alguna a NARCOTICS ANONYMOUS WORLD SERVICES INC. su contenido es responsabilidad del Comit de Servicio Regional de Mxico.

REFERENCIAS ESCOGIDAS
1.- Benedetti C, Butler SH. Systemic Analgesics. En: JJ Bonica (Ed) The Management of Pain, 2nd Ed, Philadelphia: Lea & Febiger,1990:1640-1675.

2.- Jaffe JH, Martin WR. Opiod analgesics and antagonists. En Goodman A, Rall TW, Nies AS, Taylor P (Eds). The Pharmacological Basis of Therapeutics. 8th Ed, New York: McGrawHill,1992:485-521.

3.- Bailey PL, Stanley TH. Narcotic intravenous anesthetics. EnMiller RD (Ed). Anesthesia, 3rd Ed, New York: ChurchillLivingstone, 1990: 281-366.

4.- Bushnell TG, Justins DM. Choosing the right analgesic. Drugs 1993; 46: 394-408.5.- Etches RC. Complications of acute pain management. Anesth Clin NA 1992; 10: 417-433.

CONTENIDO
RECEPTORES Y MECANISMO DE ACCION ............................................................................................ 1 FARMACOLOGIA GENERAL .................................................................................................................... 1 EFECTOS ADVERSOS ................................................................................................................................. 3 FARMACOLOGIA DE NARCOTICOS INDIVIDUALES ......................................................................... 4 Agonistas parciales y agonistas-antagonistas ................................................................................ 6 Narctico ................................................................................................................................................... 7 Antagonistas puros ............................................................................................................................... 7 Qu es el programa de Narcticos Annimos? ...................................................................... 9 REFERENCIAS ESCOGIDAS ................................................................................................................. 10

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