Protocolo de HIPERNATREMIA en URGENCIAS

(Dr. )

CONCEPTO
La hipernatremia se define como la concentracin de Na+ en plasma > 145 mmol/L. El Na+ y sus aniones concurrentes (Cl y CO3H) son los principales osmoles eficaces del lquido extracelular, por lo que la hipernatremia constituye un estado de hiperosmolalidad. Los sntomas neurolgicos sern secundarios a la deshidratacin celular que se producir como consecuencia de una osmolalidad plasmtica elevada. Los dos elementos que constituyen la respuesta adecuada a la hipernatremia son:

La mayor ingesta de agua, estimulada por la sed La eliminacin de un volumen mnimo de orina (concentrada al mximo), secundario a la secrecin de vasopresina.

ETIOLOGA
En la prctica, la mayor parte de los casos de hipernatremia se deben a prdidas de agua. El grado de hiperosmolalidad suele ser leve, salvo que el mecanismo de la sed no funcione normalmente o no exista acceso al agua para beber. Por esta razn, la hipernatremia aparece preferentemente en:

Lactantes Discapacitados fsicos y mentales Ancianos Enfermos intubados en una UCI

En una situacin de hipernatremia la osmolalidad del compartimento extracelular est elevada, lo cual provoca el paso de agua desde el compartimento intracelular, originndose una deshidratacin celular. Esta situacin ocasiona un volumen intracelular disminuido y un volumen extracelular que puede estar normal, aumentado o descendido. Sus causas pueden agruparse segn el mecanismo de accin: PRDIDAS DE NA Y AGUA Se produce en aquellos casos en los que hay una prdida combinada de agua y sodio, aunque es ms importante la prdida de agua: Renales: por diuresis osmtica inducida por sustancias osmticamente activas que arrastran agua y Na en la orina:

Glucosa Urea Manitol

Extrarrenales: Diarreas copiosas (ms frecuente en nios) Sudoracin excesiva

PRDIDA DE AGUA La prdida inicial de agua corresponde al compartimento extracelular, en el cual aumenta la osmolalidad, con lo que se produce el paso de agua desde el compartimento intracelular al extracelular. El agua perdida corresponde, en el balance final, al compartimento intracelular.

Renales:

Diabetes Inspida Central: existe un dficit en la produccin de VASOPRESINA por parte de la hipfisis, con lo cual el rin pierde la capacidad de concentrar orina Diabetes Inspida Nefrognica: lo que predomina es una resistencia a nivel renal frente a la VASOPRESINA (a pesar de las cifras normales), por lo que no tiene efecto o ste es mnimo a nivel renal. La mayora de los casos se debe al consumo de frmacos (Litio, Aminoglucsidos, Rifampicina, Anfotericina-B, Colchicina, Hipoglucemiantes orales)

Extrarrenales: Adquieren importancia clnica en casos extremos de exposicin al calor, intubacin mecnica, quemaduras graves. Las prdidas sern:

Cutneas Respiratorias

AUMENTO DE SODIO Se presenta en raras ocasiones: Yatrgeno: habitualmente por adicin de Na, como por ejemplo:

Suero salino hipertnico Bicarbonato 1 M Nutricin parenteral Dilisis con lquidos hipertnicos

Ahogamiento en agua salada Sndrome de Conn Sndrome de Cushing

CLNICA
El cuadro clnico y la forma de presentacin dependen no solo de la magnitud, sino de su rapidez de instauracin. El sntoma predominante es la Sed, que puede acompaarse de:

Poliuria (con importante eliminacin de Na en orina) Diarrea Sudoracin

El mecanismo que origina la sintomatologa clnica es la deshidratacin celular, que tiene mayor significado fisiolgico y clnico a nivel neuronal; por ello, el cuadro clnico ms caracterstico corresponde a alteraciones relacionadas con el sistema nervioso, que aparecern en casos de concentraciones de Na > 160 mEq/L o cuando la osmolalidad plasmtica sea > 350 mOsm/Kg. Conforme vaya aumentando, aparecer:

Irritabilidad Hiperreflexia Espasticidad Dficits neurolgicos focales Convulsiones Coma

DIAGNSTICO
Solicitaremos las mismas pruebas que en la hiponatremia:

Hemograma

Bioqumica: Glucosa, Urea, Creatinina, Na y K Osmolalidad plasmtica ECG Orina: iones y Osmolalidad urinaria Gasometra venosa Si clnica neurolgica florida, realizar TC craneal ( hemorragias y de trombosis de senos venosos cerebrales)

Aplicaremos el siguiente algoritmo diagnstico:

TRATAMIENTO
CLCULO DE DFICIT DE AGUA Dficit de agua (L) = 0,6 x peso (Kg) x [(Na actual - 140)/140] Agua corporal total = 60% del peso corporal total = 0,6 x peso CONSIDERACIONES GENERALES

No administrar ms del 50% del dficit calculado en las primeras 24 horas. EL dficit de agua debe corregirse lentamente (durante un mnimo de 48 a 72 horas), ya que un descenso repentino de la osmolalidad puede causar una entrada rpida de agua en el interior de las clulas, causando un edema que a nivel neuronal ser responsable de sntomas neurolgicos graves.

Al volumen calculado hay que aadir las prdidas insensibles (800 1.000 ml/da) La concentracin del Na+ en plasma debe descender 0,5 mmol/L/h, sin rebasar los 12 mmol/L en las primeras 24 horas.

TRATAMIENTO ESPECFICO, SEGN EL ESTADO DEL VOLUMEN EXTRACELULAR (VEC) VEC bajo

Primeramente se emplear soluciones isotnicas: S. Salino al 0,9%, hasta que desaparezcan los signos de deshidratacin Seguidamente emplearemos soluciones hipotnicas: Glucosado al 5% o S. Salino hipotnico (0,45%) o S. Glucosalino, hasta reponer el dficit hdrico restante.

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VEC normal

1 litro de S. Glucosado 5% aporta 1 litro de agua libre 1 litro de S. Salino hipotnico (0,45%) aporta 0,5 l. de agua libre 1 litro de S. Glucosalino aporta 0,66 l. de agua libre

Hipodipsia primaria o geritrica: Forzar ingesta de agua Diabetes Inspida Central

o o o

En situaciones agudas: DESMOPRESINA (Minurin amp. 4 mcg/1 ml), 1 2 mcg (0,25 0,5 ml) s.c. o i.v. c/8 12 h (la accin se inicia de inmediato, a los 15 minutos tras la inyeccin) En situaciones crnicas: DESMOPRESINA (Minurin Aerosol 10 mcg/dosis), 10 20 mcg (1 2 insuflaciones) nasales c/ 8 12 h. Tambin puede tratarse con CLORPROPAMIDA (Diabinese comp. 250 mg), que aumenta la concentracin urinaria y reduce el flujo urinario, la sed y la polidipsia de forma similar a la desmopresina

Diabetes Inspida Nefrognica: el defecto de concentracin de la orina se puede conseguir:

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Suspendiendo el frmaco responsable (Litio, Difenilhidantona, Aciclovir, Colchicina, Demeclociclina) En situaciones crnicas: dieta hipoproteica y baja en sal (para disminuir la carga de solutos que llega a la nefrona), efecto que se potencia al tomar diurticos tiazdicos a dosis bajas: HIDROCLOROTIAZIDA (Hidrosaluretil comp. 50 mg).

VEC alto (el edema pulmonar es frecuente)

Con funcin renal normal: FUROSEMIDA y S. Glucosado al 5% Con funcin renal alterada: Avisar al Nefrlogo para valorar DILISIS.

DERIVACIN
Deben ser ingresados para tratamiento parenteral los pacientes con hipernatremia grave, considerando como tal:

la concentracin de Na srico > 160 mEq/l o que presenten sintomatologa importante,

ingresando a cargo del Servicio adecuado a la causa desencadenante. Pacientes con natremia < 160, no requerirn ingreso. Slo precisarn aporte adecuado de agua, si la clnica y etiologa as lo permiten.

Sndrome de Cushing

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Sndrome de Cushing

Localizacin anatmica de la glndula suprarrenal.

Clasificacin y recursos externos CIE-10 CIE-9 DiseasesDB Medline E24.0, 255.0 3242 Buscar en Medline mediante PubMed (en ingls)

MedlinePlus 000410 eMedicine med/485 Sinnimos Hipercortisolismo Aviso mdico

El sndrome de Cushing, tambin conocido como hipercortisolismo, es una enfermedad provocada por el aumento de la hormona cortisol. Este exceso de cortisol puede estar provocado por diversas causas. La ms comn, que afecta a un 6070% de los pacientes, es un adenoma en la hipfisis; esta forma del sndrome es conocida concretamente como enfermedad de Cushing. Otras causas del sndrome de Cushing son los tumores o anomalas en las glndulas suprarrenales, el uso crnico de glucocorticoides o la produccin de ACTH por parte de tumores que normalmente no la producen (secrecin ectpica de ACTH). La ACTH es la hormona, producida por la hipfisis, que estimula las glndulas suprarrenales para que

produzcan cortisol. Este trastorno fue descrito por el mdico neurocirujano norteamericano Harvey Cushing (1869-1939), quien lo report en el ao 1932. CONTENIDO

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1 Epidemiologa 2 Signos y Sntomas 3 Clasificacin 4 Diagnstico 5 Tratamiento 6 Complicaciones y expectativas 7 Referencias 8 Enlaces externos

[EDITAR] EPIDEMIOLOGA El sndrome de Cushing es una enfermedad con una prevalencia muy baja: se dan menos de 35-40 casos por milln de habitantes. El rea de la medicina especializada en el estudio y tratamiento de esta disfuncin es la Endocrinologa. [EDITAR] SIGNOS Y SNTOMAS Este sndrome presenta un cuadro clnico resultante del exceso crnico de cortisol circulante. Los pacientes pueden presentar uno o varios de estos sntomas:

Obesidad central con abdomen protuberante y extremidades delgadas Cara de luna llena (redonda y roja) Hipertensin arterial (entre los mecanismos causantes de la hipertensin en estos pacientes est la retencin de sodio que producen los corticoides) Dolores de espalda y de cabeza Acn Hirsutismo (exceso de vello) Impotencia Amenorrea (ausencia de la menstruacin) Sed Aumento de la miccin (orina) Joroba/Giba de bfalo (una acumulacin de grasa entre los hombros) Aumento de peso involuntario Debilidad muscular (especialmente en la cintura pelviana, que dificulta el poder levantarse de una silla sin ayuda) Estras rojo-vinosas Hematomas frecuentes por fragilidad capilar lceras Diabetes Fatigabilidad fcil Falta de libido Irritabilidad Baja autoestima Depresin Ansiedad

Psicosis

La clnica del sndrome de Cushing puede ser mnima en casos de secrecin ectpica de ACTH o CRH, cuando predomina la prdida de peso, gran fatigabilidad y debilidad muscular e hiperpigmentacin de piel y mucosas. En un 50% de los pacientes con el sndrome de Cushing aparecen trastornos mentales. Las manifestaciones ms frecuentes son la depresin y el insomnio. La gravedad de los sntomas depresivos no se relaciona de una forma directa con las concentraciones plasmticas de cortisol. Los factores ms decisivos en la aparicin de dicho trastorno depresivo seran la personalidad premrbida y los acontecimientos vitales estresantes.1 Otras manifestaciones mentales son las alucinaciones, los sntomas paranoides (sobre todo en casos de enfermedad fsica grave), la fatiga, la irritabilidad, el descenso de la libido, la prdida de memoria, la disminucin de la capacidad de concentracin, ansiedad y labilidad emocional.1 [EDITAR] CLASIFICACIN

ACTH-dependiente: - Adenoma hipofisario (llamado enfermedad de Cushing) - Tumor no hipofisario (ectpico) secretor de ACTH (en el pulmn, pncreas, ovario, etc).

ACTH-Independiente: - Tumor suprarrenal (adenoma o carcinoma) - Hiperplasia nodular suprarrenal - Iatrognica: por administracin de dosis suprafisiolgicas de glucocorticoides.

[EDITAR] DIAGNSTICO Se mide la concentracin en sangre, en orina de 24 horas o en saliva de cortisol para confirmar su hipersecrecin. Adems, hay que demostrar que el cortisol no frena tras administrar pequeas dosis de dexametasona (un corticoide sinttico que inhibe, en condiciones normales, la secreccin CRH-ACTH). El nivel de ACTH permite distinguir si la causa es dependiente o no de ACTH:2

ACTH normal o elevada (en comparacin con los valores de referencia normales de cada laboratorio): sndrome de Cushing ACTH-dependiente. ACTH baja (en comparacin con los valores de referencia normales de cada laboratorio): sndrome de Cushing ACTH-independiente.

Diferentes pruebas radiofisiolgicas (RMN de la hipfisis, TAC o RMN de suprarenales y, a veces, de trax) permiten identificar adenomas u otros tumores. [EDITAR] TRATAMIENTO El tratamiento depende de la causa del sndrome. Si es debido a la toma de corticoides, se recomendar su supresin si la causa que los indic como tratamiento lo permite. Si es debido a un adenoma de hipfisis, el tratamiento consistir en su extirpacin neuroquirrgica por un equipo experimentado. Si la causa es un tumor suprarrenal, ste se extirpar, bien por laparoscopia o por lumbotoma. En todos los casos es conveniente normalizar el cortisol antes de la ciruga mediante tratamiento mdico (por ejemplo, con metopirona, ketokonazol, inhibidores reversibles de la sntesis adrenal de cortisol). Tras la ciruga suele estar frenada la propia produccin de cortisol, por lo que debe hacerse tratamiento sustitutivo con pequeas dosis de cortisona hasta que se recupere la produccin de cortisol. En el carcinoma suprarrenal se puede utilizar el mitotano, que destruye las clulas suprarrenales. La duracin de los sintomas de sndrome de Cushing exgeno (por toma de corticoides) ser de 2 a 18 meses, segn la cantidad de corticoides que hayan sido ingeridos. [EDITAR] COMPLICACIONES Y EXPECTATIVAS

El pronstico de la enfermedad es bueno si se normaliza el cortisol, aunque es frecuente que los pacientes presenten cierta obesidad y ms osteoporosis y tendencia a la depresin que la poblacin normal. Hay que tener en cuenta que a veces la recuperacin es lenta y los sntomas pueden ser molestos, pudiendo quedar la calidad de vida afectada principalmente en las primeras fases de la enfermedad. En caso de carcinoma suprarrenal, si est en una fase inicial la ciruga puede ser curativa, aunque si el tumor est avanzado el pronstico es malo.