Rev Bras Otorrinolaringol. V.69, n.6, 801-6, set./out.

2003

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

A criana disfnica: diagnstico, tratamento e evoluo clnica

Regina H. G. Martins1, Srgio H. K. Trindade2

The dysphonic child: diagnostic, treatment and clinical evolution

Palavras-chave: disfonia, criana, laringe. Key words: dysphonia, children, larynx.

Resumo / Summary

s ndulos vocais so causas freqentes de disfonias infantis, porm, atravs das vdeoendoscopias, outras leses tm sido diagnosticadas na laringe infantil, como os cistos, sulcos, pontes e micromembranas, denominadas de leses estruturais mnimas. Objetivo: Avaliar, em 71 crianas com disfonia agendadas nos ambulatrios de Foniatria da Faculdade de Medicina de Botucatu (Unesp) nos ltimos cinco anos: sexo, idade, diagnsticos, tratamentos e evoluo clnica. Forma de estudo: Clnico retrospectivo. Casustica e Mtodo: Realizou-se estudo retrospectivo das avaliaes otorrinolaringolgicas e endoscpicas de 71 crianas com queixas de disfonia e idade entre 3 a 13 anos (45 meninos e 26 meninas). As crianas haviam sido submetidas a exame endoscpico com telescpio rgido ou nasofibroscpio flexvel. Foram excludas as crianas com disfonias funcionais ou com queixas de obstruo respiratria. Resultados Os principais diagnsticos foram: ndulo vocal (47 casos; 66,2%), cisto epidrmico (7 casos; 9,9%), cisto aberto fistulizado (6 casos; 8,4%), sulco vocal (5 casos; 7,1%), ponte + cisto (2 casos; 2,8%), micromembrana anterior (2 casos; 2,8%) e plipo vocal (2 casos; 2,8%). As disfonias foram mais freqentes entre os meninos (63,3%). A fonoterapia isolada foi o tratamento de escolha nos casos de ndulo vocal (evoluo favorvel), sulco vocal (evoluo desfavorvel) e micro-membrana (evoluo desfavorvel). Nas demais leses (cistos, pontes e plipos) o tratamento de escolha foi a cirurgia associada fonoterapia, com resultados satisfatrios, exceto nos casos que recusaram a cirurgia. Concluso: Os ndulos vocais so as principais causas de disfonias em crianas, porm as leses estruturais mnimas mostraram-se tambm freqentes, exigindo exame minucioso para o diagnstico.

ocal nodules are the main cause of dysphonia in children, but through the videolaryngoscopy, others lesions are frequently found in infantile larynx like, cysts, sulcus, anterior commissure microwebs, denominated vocal fold cover minor structural alterations. Aim: To evaluate, in 71 children with dysphonia seen at Ambulatrio de Foniatria da Faculdade de Medicina de Botucatu (Unesp), during the last five years: sex incidence, age, diagnostic, treatment and clinical evolution. Study design: Clinical retrospective. Material and Method: We reviewed the evaluations of 71 children with dysphonia, with age range of 3 to 13 years, who underwent otolaryngologic and endoscopic exams (videolaryngoscopy or flexible fiberoptic). The children with functional dysphonia or respiratory distress complaints were excluded. Results: the main diagnoses were: vocal nodules (47 cases; 66,2%), epidermic cysts (7 cases; 9,9%), fistuleted cyst (6 cases; 8,4%), sulcus vocalis (5 cases; 7,1%), vocal fold bridge associated to cyst (2 cases; 2,8%), anterior microwebs associated to nodules (2 cases; 2,8%) and polyps (2 cases; 2,8%). The dysphonias were more frequent in boys (63,3%). The phonotherapy was the preferential treatment to nodules (well clinical evolution), sulcus vocalis (failed therapy) and microweb (failed therapy). The surgery followed by phonotherapy was the treatment in cysts, bridge and polyps, with satisfactory clinical evolution, except in that cases that refused the surgery. Conclusion: The vocal nodules are the main cause of dysphonia in children, but the vocal fold cover minor structural alterations are frequently seen in infantile larynx and for these diagnose the exam may be careful.

Professora Assistente Doutora da Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP). 2 Mdico Residente da Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP). Trabalho realizado pela Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP). Endereo para Correspondncia: Regina Helena Garcia Martins Faculdade de Medicina de Botucatu (UNESP) Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo Botucatu SP 18618-970. Tel (0xx14) 6802-6256 E-mail: rmartins@fmb.unesp.br Artigo recebido em 06 de fevereiro de 2003. Artigo aceito em 04 de abril de 2003.

REVISTA BRASILEIRA DE OTORRINOLARINGOLOGIA 69 (6) P ARTE 1 N OVEMBRO/DEZEMBRO 2003 http://www.sborl.org.br / e-mail: revista@sborl.org.br

801

INTRODUO Estudos epidemiolgicos apontam os ndulos vocais como sendo as principais causas das disfonias entre as crianas, estando diretamente relacionados ao abuso vocal15 . Entretanto, embora os ndulos despontem na incidncia, a cada dia, na prtica clnica, encontramos outras leses larngeas responsveis pelas disfonias infantis como os cistos, pontes, sulcos vocais, que, quando no diagnosticados corretamente, podem justificar o insucesso da fonoterapia. Essas leses denominadas por Pontes et al.6, de alteraes estruturais mnimas, correspondem a pequenas alteraes congnitas da configurao estrutural da laringe ou desvios anatmicos, cujo diagnstico exige exame minucioso da cobertura mucosa das pregas vocais. Muitas dessas leses podem ser diagnosticadas j na laringe infantil, sendo responsveis por grande porcentagem das disfonias entre as crianas6. Com os avanos tecnolgicos das videoendoscopias nas ltimas dcadas, os diagnsticos das disfonias infantis esto sendo cada vez mais bem definidos, o que tem permitido um melhor direcionamento teraputico 7. Os exames endoscpicos detalhados das pregas vocais permitem-nos observar pequenas leses ou mesmo imperfeies na cobertura mucosa, antes diagnosticadas, genericamente, de ndulos vocais. Entretanto, em muitos casos, mesmos com as belas e ntidas imagens endoscpicas, as dvidas nos diagnsticos persistem, algumas vezes por falta de colaborao por parte das crianas durante o exame, outras por se tratarem de diagnsticos difceis que exigem a palpao e explorao das pregas vocais com instrumentos delicados, sendo nestes casos necessria a indicao de exame de laringoscopia direta sob anestesia geral para esclarecer o diagnstico. Este poder ser favorecido com a incluso das endoscopias rgida e de contato, quando disponibilizadas para esses procedimentos8. A dvida quanto melhor conduta teraputica nas disfonias infantis sempre acompanha os profissionais que atuam nessa rea. Em muitos casos, principalmente quando h a hiptese de leso estrutural mnima, a indicao da laringoscopia direta sob anestesia geral poder no passar de um exame detalhado das pregas vocais, sem que seja realizado qualquer tipo de procedimento cirrgico. Nestes casos, os pais devem ser esclarecidos e informados sobre essas possibilidades. A presente pesquisa tem como objetivo realizar um estudo retrospectivo das avaliaes otorrinolaringolgicas e endoscpicas das crianas disfnicas, agendadas no ambulatrio de Foniatria da Faculdade de Medicina de Botucatu, nos ltimos cinco anos, a fim de analisar a prevalncia sexual, a idade, os principais diagnsticos das disfonias, os tratamentos adotados e a evoluo clnica.

CASUSTICA E MTODO Foi realizado estudo retrospectivo dos pronturios mdicos de 71 crianas (45 meninos e 26 meninas), idade entre 3 e 13 anos, com queixas principais de distrbios da voz, em seguimento nos ambulatrios de Foniatria da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de Botucatu (Unesp), nos ltimos 5 anos. Foram excludas as crianas com disfonias funcionais e aquelas com queixas predominantemente respiratrias, como as portadoras de papilomatose de laringe, estenose gltica ou subgltica e paralisia bilateral de pregas vocais. Foram analisados: a prevalncia sexual, a faixa etria, os diagnsticos das disfonias (baseados nos achados da laringoscopia indireta, nos exames de videoendoscopias e nas laringoscopias diretas), sintomas associados relacionados obstruo nasal (respirao bucal, roncos noturnos, rinossinusites de repetio, alrgica nasal, etc.), os tratamentos preconizados e a evoluo clnica. Todas as crianas haviam sido submetidas, inicialmente, a exame de laringoscopia indireta e exame endoscpico da laringe por telescpio ou nasofibroscpio flexvel, sendo este ltimo reservado s crianas que no haviam permitido o exame com o telescpio. O telescpio utilizado foi do tipo rgido, de 70 e 7 mm de dimetro, marca Machida, modelo C4-C30. As imagens foram registradas atravs de microcmera acoplada ao endoscpio (marca Olympus, modeloA10 T2), fonte de luz halogenada (marca Olympus, modelo CLV-U20), monitor de vdeo (marca Sony 14 polegadas), videocassete (marca Sony, modelo SVO 1450) e fita VHS, para gravao do exame. As crianas que no permitiram o exame com o telescpio foram submetidas a exame com o nasofibroscpio flexvel, marca Olympus, 3,5 mm de dimetro, com anestesia tpica em fossas nasais e em oro e hipofaringe. Nos casos em que as os diagnsticos permaneceram duvidosos, mesmo aps os exames de videoendoscopias, foi indicado exame de laringoscopia direta sob anestesia, para confirmao do diagnstico no intraoperatrio. Nas crianas que apresentavam sintomas de obstruo nasal, associados ao quadro de disfonia, foram analisados os achados do exame fsico otorrinolaringolgico geral, os laudos dos exames endoscpicos prvios que porventura constassem nos pronturios mdicos, os resultados dos exames radiolgicos das fossas nasais e rinofaringe e os procedimentos cirrgicos e tratamentos clnicos pelos quais as crianas j haviam sido submetidas. Na anlise estatstica dos dados, em relao aos diagnsticos encontrados, foi utilizado o teste de quiquadrado. Na comparao entre os sexos e a prevalncia sexual em relao aos diagnsticos utilizou-se o teste de Goodman. O nvel de significncia utilizado foi de 5% (p<0,05).

REVISTA BRASILEIRA DE OTORRINOLARINGOLOGIA 69 (6) P ARTE 1 N OVEMBRO/DEZEMBRO 2003 http://www.sborl.org.br / e-mail: revista@sborl.org.br

802

RESULTADOS Foram avaliadas 71 crianas, das quais 45 eram do sexo masculino e 26 do sexo feminino. Quanto faixa etria, 7 crianas encontravam-se entre 3 anos completos e 6 anos incompletos, 48 crianas entre 6 anos completos e 10 anos incompletos e 16 crianas entre 10 anos completos e 13 anos incompletos. Foi realizado exame de telescopia em 59 crianas e exame de nasofibroscopia em 12 crianas. Os principais diagnsticos encontrados foram: ndulos vocais (47 casos; 66,2%), cistos vocais, tanto epidrmicos (7 casos; 9,9%), como fistulizados (6 casos; 8,4%), sulcos vocais (5 casos; 7,1%), pontes de mucosa associadas aos cistos (2 casos; 2,8%), micromembranas em comissura anterior associadas aos ndulos vocais (2 casos; 2,8%) e plipos vocais (2 casos; 2,8%), (Tabela I). Os diagnsticos definitivos de algumas leses como cisto fistulizado (4 casos), ponte de mucosa (2 casos) e cisto epidrmico (3 casos) foram apenas confirmados atravs do exame de laringoscopia direta sob anestesia geral, o que

no foi possvel nas crianas que recusaram esse tipo de exame. A Tabela II analisa a relao dos diagnsticos das disfonias infantis com a prevalncia sexual. Observa-se maior incidncia de disfonia entre os meninos, destacando-se entre eles, os ndulos vocais (X2= 9,90; p<0,05). A Tabela III resume as principais condutas teraputicas adotadas frente a cada diagnstico, bem como a evoluo clnica. Esta foi considerada favorvel quando era observada melhora clnica dos sintomas e/ou melhora do aspecto endoscpico da leso inicial da laringe; caso contrrio, foi considerada desfavorvel. Com relao aos fatores nasais associados, atravs da reviso dos pronturios mdicos, foi possvel constatar que 19 crianas com ndulos vocais apresentavam queixas associadas de obstruo nasal. Destas, 11 apresentavam hipertrofia adenoamigdaliana (diagnstico confirmado pelo exame fsico otorrinolaringolgico e exame radiolgico da rinofaringe), sendo que 10 delas haviam sido submetidas a cirurgia das amgdalas e uma criana aguardava convocao

Tabela I. Principais diagnsticos das disfonias observados nas 71 crianas analisadas

Diagnstico Ndulos vocais Cisto epidrmico Cisto fistulizado Sulco vocal Ponte + cisto Micro-membrana anterior + ndulos Plipo vocal Total X2 = 152,82 p= 0,001 Nmero de casos 47 7 6 5 2 2 2 71 % 66,2 9,9 8,4 7,1 2,8 2,8 2,8 100

Tabela II. Relao dos diagnsticos das disfonias infantis com o sexo.
Diagnstico Ndulos vocais Cisto epidrmico Cisto fistulizado Sulco vocal Ponte + cisto Micromembrana anterior + ndulos Plipo vocal Total X2=9,90 p<0,05 Masculino n (%) 33 (46,5) 4 (5,7) 4 (5,7) 1 (1,4) 2 (2,8) 0,0 (0 1 (1,4)) 45 (63,3) Feminino n (%) 14 (19,7) 3 (4,2) 2 (2,8) 4 (5,7) 0,0 (0) 2 (2,8) 1 (1,4) 26 (36,7)

Tabela III. Disfonias infantis: tratamentos e evoluo clnica

Diagnstico Ndulos vocais N 47 Tratamento Fonoterapia isolada Microcirurgia + Fonoterapia Microcirurgia + Fonoterapia Fonoterapia Recusou cirurgia Microcirurgia + Fonoterapia Fonoterapia Recusou cirurgia Fonoterapia isolada Microcirurgia + Fonoterapia Fonoterapia Microcirurgia +Fonoterapia N 43 4 5 2 4 2 5 2 2 Evoluo Favorvel Favorvel Recidiva Favorvel Desfavorvel Favorvel Desfavorvel Desfavorvel Desfavorvel Favorvel Desfavorvel Desfavorvel Favorvel N 43 3 1 5 2 2 2 2 5 1 1 2 2

Cisto epidrmico Cisto fistulizado

7 6

Sulco vocal Ponte + cisto Micromembrana anterior + ndulos Plipos vocais

5 2 2 2

REVISTA BRASILEIRA DE OTORRINOLARINGOLOGIA 69 (6) P ARTE 1 N OVEMBRO/DEZEMBRO 2003 http://www.sborl.org.br / e-mail: revista@sborl.org.br

803

para cirurgia. Rinite alrgica foi diagnosticada em 8 crianas, as quais estavam realizando tratamento clnico medicamentoso. As duas crianas que apresentavam plipos em prega vocais apresentavam tambm quadros associados de rinite alrgica e estavam realizando tratamento clnico com corticoterapia intranasal. DISCUSSO De acordo com nossos resultados, bem como de outros autores, os quadros de disfonias infantis so mais freqentes entre os meninos, na faixa etria entre 6 a 10 anos, destacando-se entre eles os ndulos vocais. Os ndulos correspondem a espessamentos epiteliais, normalmente bilaterais, localizados na unio do tero anterior com o tero mdio da borda livre das pregas vocais e so resultantes de traumas mecnicos constantes das pores vibratrias das pregas vocais1-4 (Figura 1). Entre as principais etiologias no desenvolvimento dos ndulos, destacam-se o abuso vocal e os fatores psicoemocionais. O uso exagerado e inadequado da voz relato constante dos pais na anamnese dessas crianas, bem como o perfil emocional de uma criana ansiosa, agitada, agressiva e hiperativa. Entretanto, queixas de obstruo nasal associadas aos ndulos vocais tm sido destacadas por alguns autores entre os fatores predisponentes, no desenvolvimento dos ndulos vocais, fato este tambm constatado no presente estudo3,9,10. Nestas situaes, os possveis fatores que participam da fisiopatologia do desenvolvimento das leses incluem: resposta inflamatria da mucosa larngea aos fatores alrgicos das vias areas superiores, em pacientes atpicos, e a inalao de ar mal condicionado, imposta pela respirao oral permanente, predispondo ao ressecamento da mucosa das vias areas e inalao de micropartculas no filtradas pelas fossas nasais, facilitando as infeces recorrentes do trato respiratrio superior. Alm desses fatores, deve-se ressaltar que a resistncia imposta pela respirao nasal e regulada pelos reflexos nasais participa na regulao da adequada expanso da caixa torcica e ventilao alveolar, resistncia esta ausente na respirao oral9. Outros fatores tm sido citados na origem dos ndulos vocais como anomalias anatmicas da laringe (micromembrana em comissura larngea anterior), refluxo gastroesofgico e distrbios hormonais. Dessa forma, pode-se dizer que a origem dos ndulos multifatorial. Nos ndulos vocais o tratamento de escolha a reeducao vocal, entretanto, para o sucesso da fonoterapia, preciso instituir disciplina e conscientizao por parte das crianas e dos familiares, nas atividades dirias do cotidiano. A indicao cirrgica reservada apenas aos casos totalmente rebeldes ao tratamento, queles em que h dvidas quanto ao diagnstico diferencial com cistos vocais (4 casos de nossa casustica) e quando se associam a outras leses congnitas como as alteraes estruturais mnimas2.

As alteraes estruturais mnimas das pregas vocais foram assim denominadas em 1994 por Pontes et al.6 como um grupo de anomalias congnitas menores, cujo impacto, quando existente, restringe-se funo fonatria da laringe, podendo ir desde simples variaes anatmicas at malformaes congnitas menores. Para os autores, elas podem ser classificadas em 3 grupos: assimetrias larngeas, desvios na proporo gltica e alteraes na cobertura das pregas vocais. Nestas ltimas esto includas: a vasculodisgenesia, o cisto fechado (Figura 2), o cisto aberto, a ponte de mucosa (Figura 3), o sulco vocal (Figura 4) e a membrana larngea ou microdiafragma larngeo (Figura 5). Dependendo da extenso da leso, a presena dessas alteraes pode provocar grande prejuzo s qualidades vocais. Os trabalhos que as descrevem nos alertam para a necessidade do diagnstico preciso dessas leses atravs de exame minucioso e detalhado da laringe, permitindo-nos diagnostic-las, mesmo na laringe infantil6. Essas leses se destacaram em nossa casustica, totalizando 31% dos casos, incidncia discretamente menor que Madruga de Melo et al.7, que observaram uma incidncia de 37,5% entre as crianas disfnicas por eles avaliadas. Os cistos vocais correspondem as leses de origem epitelial, mergulhados na lmina prpria das pregas vocais, com contedo em seu interior e revestidos por epitlio estratificado. Os cistos do tipo epidrmico so provenientes da ectopia do epitlio e apresentam aparncia perolada; os do tipo glandular correspondem a obstruo de um ducto glandular excretor seroso ou mucoso11. No caso dos cistos vocais, quando o impacto vocal for importante, a conduta cirrgica a melhor escolha, uma vez que estes podem aumentar de volume ou mesmo drenar seu contedo atravs de uma fstula na mucosa. Na microcirurgia os cistos podem ser delicadamente dissecados, mesmo no caso dos cistos fistulizados, com bom resultado cirrgico11-14. Como se pde observar na evoluo dos casos por ns apresentados, as crianas portadoras de cistos em pregas vocais que recusaram a cirurgia no evoluram bem apenas com a fonoterapia. Embora a educao vocal consiga diminuir o impacto vocal, a presena permanente da leso orgnica na mucosa da prega vocal impede o completo sucesso da fonoterapia. Em nossa casustica foram diagnosticados cinco casos de sulco vocal. Os sulcos vocais correspondem a malformaes congnitas nas quais se observa um sulco ou depresso no epitlio da borda livre de uma ou de ambas as pregas vocais. O fundo do sulco encontra-se aderido ao ligamento vocal, explicando a rigidez da mucosa, responsvel pelas pssimas qualidades vocais6,15-17. A voz spera, agudizada e soprosa. O grau de insuficincia gltica, caracterizada pela fenda fusiforme ntero-posterior, depende da extenso e da profundidade da leso. O tratamento atravs da fonoterapia desanimador, principalmente nos casos de fendas fusiformes amplas.

REVISTA BRASILEIRA DE OTORRINOLARINGOLOGIA 69 (6) P ARTE 1 N OVEMBRO/DEZEMBRO 2003 http://www.sborl.org.br / e-mail: revista@sborl.org.br

804

Figura 1. Ndulos vocais bilaterais (setas). Exame de telescopia.

Figura 2. Cisto em prega vocal direita (seta). Exame de telescopia.

Figura 3. Ponte de mucosa e cisto em prega vocal esquerda. (seta). Exame de telescopia.

Figura 4. Sulco vocal bilateral (setas). Exame de telescopia.

Figura 5. Ndulos vocais (setas laterais) e micromembrana em comissura anterior (seta inferior). Exame de telescopia.

Atravs do tratamento cirrgico dos sulcos vocais, pode-se conseguir uma vibrao melhor da mucosa e diminuio da fenda gltica. Entre as propostas cirrgicas tem-se destacado a remoo do sulco em toda sua extenso, liberando-se a mucosa atrfica13,16, injeo intracordal de colgeno ou gordura18, introduo de fscia muscular19 e a tcnica de seces mtiplas ou de frangeamento20. Em nenhuma das propostas cirrgicas tm-se obtido perfeio das qualidades vocais, entretanto tem-se conseguido reduzir o esforo vocal e a fadiga, graas diminuio da insuficincia gltica e ao descolamento da mucosa sobre ligamento vocal. Como as crianas de nossa casustica, portadoras de sulco vocal, possuam menos de 10 anos de idade, optamos por protelar a indicao cirrgica at a adolescncia ou a idade adulta, uma vez que o sucesso desta no garantido. Sendo assim, no foi observado melhora das qualidades vocais apenas com a fonoterapia em nenhum desses casos.

REVISTA BRASILEIRA DE OTORRINOLARINGOLOGIA 69 (6) P ARTE 1 N OVEMBRO/DEZEMBRO 2003 http://www.sborl.org.br / e-mail: revista@sborl.org.br

805

A ponte de mucosa corresponde a um arco mucoso destacado da mucosa da prega vocal. Pode se posicionar prxima borda livre ou na superfcie vestibular. Quando produzir impacto vocal dever ser removida6. Quase sempre se associa a outras leses como os cistos ou sulco vocal e, nestes casos, pode prejudicar o sucesso do tratamento, como possivelmente ocorreu em uma de nossas crianas que apresentava mais de uma leso estrutural mnima associada. Encontramos duas crianas com ndulos vocais associados a micromembrana em comissura gltica anterior. Tal associao j havia sido salientada por Ford et al.21 em cuja publicao os autores responsabilizam essa associao pelo insucesso do tratamento de terapia vocal, orientando a necessidade da remoo cirrgica da micromembrana. Os resultados teraputicos com a fonoterapia isolada em nossos casos no foram tambm satisfatrios. Os plipos vocais so raros em crianas, uma vez que representam reaes inflamatrias crnicas da mucosa das pregas vocais, sendo mais comuns em pacientes adultos. As duas crianas de nossa casustica com diagnsticos de plipos apresentavam queixas de obstruo nasal por rinite alrgica, fatores estes responsveis, muitas vezes, pela origem dos plipos. A conduta cirrgica associada fonoterapia resultou em evoluo favorvel, com normalizao dos padres vocais nas duas crianas. CONCLUSES Os ndulos vocais foram as principais causas de disfonias entre as crianas avaliadas, sendo mais freqentes entre os meninos. Nestes casos a fonoterapia foi o tratamento de escolha e mostrou-se eficaz. As leses estruturais mnimas como cistos, sulcos pontes e micromembranas foram responsveis por grande porcentagem das disfonias infantis de nossa casustica e por provveis insucessos no tratamento. O diagnstico definitivo dessas leses na laringe da criana exige exame endoscpico cauteloso e detalhado, muitas vezes sob anestesia geral.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Verhulst J, Le Huche F, Marvaud J. VII Rencontres de lInstitut G. Portmann: Nodules et formations paranodulaires. Rev Laryngol 1993; 114:251-7. 2. Cervantes O, Abraho, M. O ndulo vocal conceitos atuais. Rev Br Med 1995; 2:12-7. 3. Gray SD, Smith ME, Schneider H. Voice disorders in children. Ped Clin Nor Am 1996; 43:1357-84. 4. Sarfati J, Auday T. Evolution des dysphonies bnignes de lenfant. Rev Laryngol Otol Rhinol 1996;117:327-9. 5. Dejonckere PH. Voice problems in children: pathogenesis and diagnosis Inter J Ped Oto Rhino Laringol 1999; 49:311-4. 6. Pontes P, Belhau M, Gonalves, M. I. Alteraes estruturais mnimas da laringe (AEM): consideraes bsicas. Acta Awho 1994; 12:2-6. 7. Melo ECM, Brasil OCO, Melo DM, Leventi NM, Brito LL. Alteraes estruturais mnimas da cobertura das pregas vocais em crianas. Arq Otorrinolaringol 2002; 6:115-9. 8. Andrea M, Dias O, Santos A. Contact endoscopy of the vocal cord. Normal and Pathological Patterns. Acta Otolaryngol (Stockh) 1995; 112: 314-6. 9. Meirelles RG. Obstruo nasal e ndulos vocais. Rev Bras Otorrinolaringologia 2001; 67:387-92. 10. Mori K. Vocal fold nodules in children: a preferable therapy Inter J Ped Oto Rhino Laringol 1999; 49:303-6. 11. Steffen N. Cistos de pregas vocais: anlise de 96 casos. Rev Bras Otorrinolaringologia 1995; 61:179-86. 12. Bouchayer M, Cornut G, Witzig E et al. Epidermoid cysts, sulci, and mucosal bridges of the true vocal cord: a report of 157 cases. Laryngoscope 1985; 95:1087-94. 13. Bouchayer M, Cornut G. Microsurgical treatment of benign vocal folds lesions. Folia Phoniatr 1992; 44:155-84. 14. Dvila JS, Santos Jnior RC, Neves AB. Variao tcnica (microcirrgica) para cisto fistulizado de prega vocal. Rev Bras Otorrinolaringologia 1999; 65:131-9. 15. Hirano M, Yoshida T, Tanaka S, Hibi S. Sulcus vocalis: functional aspects Ann Otol Rhinol Laryngol 1990; 99:679-83. 16. Ford CN, Inagi K, Kridr A et al. Sulcus vocalis: a rational analytical approach to diagnosis and managment. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996; 105:189-200. 17. Rock JB, Bouchayer M, Cornut G. Le sulcus des cordes vocales. JFORL 1992; 138-44. 18. Ushijima T, Kase Y, Honda K et al. Effectiveness of intracordal injection for sulcus vocalis. Folia Phoniatr 1986; 38:365-8. 19. Tsunoda K, Takanosawa M, Niimi S. Autologous transplantation of fascia into the vocal fold: new phonosurgical technique for glottal incompetence. Laryngoscope 1999; 109: 504-8. 20. Pontes P, Belhau M. Treatment of sulcus vocalis: auditory perceptual and acoustical analysis of the slicing mucosa techinique. J Voice 1993; 4:365-76. 21. Ford CN, Bless DM, Campos G e. al. Anterior commissure microwebs associated with vocal nodules: detection, prevalence and significance. Laryngoscope 1994; 104:1369-75.

REVISTA BRASILEIRA DE OTORRINOLARINGOLOGIA 69 (6) P ARTE 1 N OVEMBRO/DEZEMBRO 2003 http://www.sborl.org.br / e-mail: revista@sborl.org.br

806