Introduo_____________________________________________________________________ A glomerulonefrite (inflamao dos glomrulos) o tipo mais comum de nefropatia glomerular e normalmente causada por imunocomplexos no interior

or das paredes dos capilares glomerulares. Acredita-se que seja uma das principais causas de insuficincia renal crnica ou de deteriorao renal. As afeces glomerulares podem causar proteinria macia, levando perda progressiva da massa renal funcional. Classicamente, considera-se que a sndrome nefrtica inclua a proteinria, hipoalbuminemia, hipercolesterolemia, e ascite ou edema subcutneo. Uma proteinria sem a companhia de achados significativos no sedimento urinrio a marca fundamental da afeco glomerular. A glomerulonefrite ocasionada por complexos de antgeno-anticorpo presentes no glomrulo, que acarretam resposta de hipersensibilidade do tipo III localizada, que ativa o complemento e resulta em danos glomerulares. Estes complexos imunes iniciam uma srie de eventos que podem resultar numa proliferao das clulas glomerulares, espessamento das paredes dos capilares, hialinizao glomerular, e esclerose. Uma leso irreversvel ao glomrulo torna afuncionante todo o nfron, e se a afeco progressiva, resultar em insuficincia renal. O uso de relao entre protena e creatinina urinria para a quantificao das perdas proticas pela urina facilita o diagnstico da afeco glomerular.

Nefrite________________________________________________________________________ A nefrite o resultado de um processo inflamatrio difuso dos glomrulos renais tendo por base um fenmeno imunolgico. responsvel por 50% das doenas renais. O fenmeno imunolgico responsvel pela nefrite ocorre quando uma substncia estranha (antgeno) entra na circulao e levada aos setores de defesa do nosso corpo. O organismo, para se defender do antgeno agressor, produz um anticorpo. A reunio do antgeno com o anticorpo forma um complexo solvel antgeno-anticorpo que, circulando pelo organismo, pode se depositar nos tecidos, criando as leses inflamatrias. Quando o glomrulo o tecido atingido, a leso inflamatria chama-se glomerulonefrite. As leses inflamatrias do rim podem ser mnimas ou de tal intensidade que esclerosem totalmente o glomrulo. Quanto maiores as leses, maiores sero as manifestaes clnicas e laboratoriais da doena. A nefrite se apresenta na forma aguda ou crnica. Na nefrite aguda ocorre sangue e albumina (proteinria) na urina e edema por todo o corpo, mais hipertenso arterial. Aps seis meses de evoluo da forma aguda, temos certeza que a nefrite cronificou; continuaremos encontrando albumina e sangue na urina e, eventualmente, hipertenso. Nas crianas, as nefrites agudas curam em 90-95% dos casos, nos adultos, as nefrites curam somente em 50% dos casos e o restante delas cronifica. A destruio do glomrulo pode ser lenta ou rapidamente progressiva. A cronificao lenta pode levar muitos anos, at dcadas, para destruir totalmente o rim. Causas das nefrites_____________________________________________________________ As causas mais comuns de glomerulonefrites so de origem infecciosa. As infecciosas so as provocadas por qualquer microorganismo (malria, tifo, salmonela, toxoplasmose, herpes e outros vrus e bactrias) que forme o complexo antgeno-anticorpo e o precipite no rim. H tambm causas no infecciosas, as quais so provocadas por doenas de vrios rgos ou por medicamentos como ltio, ouro, captopril, que liberam antgenos e desencadeiam o mecanismo imunolgico que leva nefrite. Os pacientes transplantados que eram portadores de doena crnica nefrtica tambm podem refazer a doena no rim do doador. As glomerulonefrites costumam ser provocadas pela acumulao de determinados elementos fabricados pelo sistema imunitrio nos glomrulos, as unidades do rim encarregues de filtrar o sangue, o que pode produzir uma alterao na estrutura dos glomrulos ou um problema no seu funcionamento, mais ou menos reversvel de acordo com a forma adaptada pela doena. Normalmente, o problema originado numa infeco localizada num outro sector do organismo, em que o sistema imunitrio fabrica anticorpos, de modo a combater os agentes infecciosos. Porm, aps desempenharem a sua misso, estes anticorpos juntam-se a outros elementos que circulam no sangue, formando imunocomplexos que, ao chegarem ao rim, se acumulam nos glomrulos renais, provocando a sua inflamao. Como esta situao, na maioria das vezes, provocada por uma infeco produzida pelo estreptococo beta-hemoltico, o agente causador de processos como a amigdalite, faringite, erisipela e escarlatina, esta doena designada glomerulonefrite ps-estreptoccica. Noutros casos, a glomerulonefrite constitui uma complicao de outras infeces, entre as quais se podem mencionar a sfilis, o paludismo, a esquistossomase e a hepatite viral. Embora com menor freqncia, apesar de o mecanismo ser semelhante, a glomerulonefrite tambm pode ter origem numa doena auto-imune, ou seja, numa alterao em que o sistema imunitrio fabrica anticorpos que atacam os prprios componentes do organismo. Por isso, a glomerulonefrite tambm pode ser provocada por doenas como o lpus eritematoso sistmico, determinados tipos de tireoidite ou algumas formas de prpura. Por ltimo, como em alguns casos a origem da doena ainda no perfeitamente conhecida, esta designada como glomerulonefrite idioptica.
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Tipos de Glomerulonefrite________________________________________________________ Glomerulonefrite Aguda Caracteriza-se por ter um incio brusco e manifestaes evidentes, embora muitas vezes tenha a tendncia para se curar espontaneamente ao fim de pouco tempo. Regra geral, a doena uma complicao de uma infeco por estreptococos j curada: uma amigdalite ou faringite, uma erisipela, etc. Manifestaes As leses sofridas pelos glomrulos renais provocam uma alterao na filtrao do sangue, o que implica, por sua vez, uma perda de glbulos vermelhos com a urina, ocasionalmente associada a uma perda de protenas, e uma reduo da produo de urina, o que origina uma srie de manifestaes tpicas. Entre os primeiros sintomas destacam-se o edema facial, ou seja, a acumulao de lquido no tecido subcutneo da cara, com uma evidente tumefao da pele, na qual as plpebras se dilatam de forma notria e o rosto pode adquirir um aspecto inchado, mais intenso de manh, ao levantar-se, e com tendncia para diminuir medida que passa o dia. Outro sintoma caracterstico a hematria, isto , a perda de glbulos vermelhos atravs da urina, que adquire uma tonalidade rosada ou avermelhada. Em alguns casos, tambm possvel observar-se diminuio do volume de urina, ou ainda que a produo de urina regresse ao normal ao fim de alguns dias. Em cerca de metade dos casos, costuma surgir igualmente hipertenso arterial, apesar do aumento dos valores arteriais no ser muito considervel. A evoluo da doena costuma ser benigna, ou seja, poucos dias aps o seu incio, a produo de urina normaliza-se, os edemas desaparecem e a presso arterial regressa aos valores habituais. A recuperao costuma ser total, ao fim de cerca de trs semanas, a exceo da hematria, que pode persistir durante vrios meses. Todavia, nos casos mais graves, a alterao da filtrao glomerular pode ser to intensa que origina um quadro de insuficincia renal aguda. Tratamento Acima de tudo, baseia-se no repouso e na reduo da ingesto de gua e sal, para evitar a reteno de lquidos, acompanhada pela administrao de diurticos, com a mesma finalidade. Como medida complementar, caso se detecte que o foco infeccioso causador da doena ainda permanece ativo, deve-se proceder a antibioticoterapia mais adequada. Caso evolua para um quadro de insuficincia renal aguda, necessrio que sejam adotadas as medidas teraputicas correspondentes, de modo a solucionar as suas repercusses at que se recupere a funo renal. Glomerulonefrite Crnica Embora existam vrias formas de glomerulonefrite crnica, todas apresentam um incio lento e progressivo. Como nas primeiras fases da doena apenas se assiste manifestao dos sintomas, a sua existncia apenas costuma ser detectada mediante a realizao de exames complementares, por vezes a partir de anlises urina solicitadas por outro motivo. Em alguns casos, surgem episdios de hematria (sangue na urina), que normalmente so de tal forma transitrios que a pessoa afetada nem sequer consulta o mdico por este motivo. Noutros casos, surge uma sndrome nefrtica (ver mais frente), caracterizada por uma macia perda urinria de
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protenas e pela formao de grandes edemas. Tambm pode surgir uma hipertenso arterial que normalmente no grave. Independentemente da apresentao inicial da doena, o funcionamento dos rins vai progressivamente deteriorando-se, at provocar, a mdio ou a longo prazo, uma insuficincia renal com todas as suas repercusses. De fato, apenas algumas formas de glomerulonefrite crnica tm tendncia para ceder espontaneamente, enquanto outras respondem apenas parcialmente ao tratamento com corticosterides, o que provoca somente um atraso na sua evoluo. Contudo, na maioria dos casos, a doena costuma provocar uma insuficincia renal terminal, a qual exige a prtica regular de dilise e, sempre que possvel, um transplante do rim. Diagnstico Quando uma pessoa relata ao mdico que sua urina est diminuda ou diminuindo e de cor sanguinolenta, apresenta edema nos olhos e/ou nas pernas e surgiu hipertenso, o mdico comea a suspeitar que o paciente esteja com uma glomerulonefrite. Cabe a ele descobrir se a causa infecciosa ou no. Os exames laboratoriais confirmam o sangue na urina (hematria) e a proteinria. Na fase aguda da doena, os dados clnicos e laboratoriais so evidentes e convincentes. Na fase crnica, podem manifestar-se fracamente, mas em alguns casos, j pode haver sinais clnicos e laboratoriais da insuficincia renal crnica de grau variado. Muitas vezes somente a biopsia renal pode nos afirmar que a doena realmente uma glomerulonefrite e nos confirmar seu estgio. Tratamento As nefrites agudas, que ocorrem aps a infeco bacteriana, requerem somente repouso e cuidados com o excesso de gua e sal. Se a infeco ainda est presente, o antibitico adequado deve ser usado. Passada a fase aguda, devemos tratar o processo inflamatrio e reduzir a formao do complexo antgeno-anticorpo que lesa o rim. Isso feito pelos antiinflamatrios esterides e no esterides e imunossupressores. Quando j h leses crnicas, o tratamento o de sustentao e impedimento do avano das leses. Os mdicos nefrologistas tm orientao teraputica adequada para as glomerulonefrites agudas e crnicas. Diagnstico Laboratorial_________________________________________________________ Basicamente h que ocorrer hematria com a presena de cilindros hemticos ou de hemcias dismrficas em mais de 80% delas e queda da filtrao glomerular, para se estabelecer o diagnstico de glomerulonefrite. Os demais exames laboratoriais, em especial os de natureza sorolgica, relacionados ao tema so muitos, difceis de ser executados (e quando so...) e... No sempre eficientes, muito pouco sensveis, pouco precisos e tambm sujeitos ao padro de qualidade do laboratrio executante. O valor desses exames relaciona-se com o estabelecimento da causa da glomerulonefrite que, quando determinada, propicia uma teraputica mais eficaz. Desta maneira, devemos conhec-los e, baseados na falta de total confiabilidade individual de cada exame, interpret-los em conjunto, isto , combinados. E enfatizar que sempre, o valor destes exames deve ser subordinado aos aspectos clnicos apresentados pelo paciente.

Vejamos alguns destes exames, os mais solicitados.

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Ttulo de antiestreptolisina O No um exame preditivo e assim indica a presena de uma infeco por estrepto, mas no que v se desenvolver uma glomerulopatia. Presente em 75% das glomerulonefrites psestreptoccica. Mais sensvel, a anti-DNAse B, no solicitada rotineiramente. E lembrar a importncia da anti-hialuronidase nas glomerulonefrites ps piodermites. Anticorpos anti-hepatite B A hepatite B associa-se poliarterite nodosa e a glomerulonefrite membranoproliferativa, ocasies em que a sua determinao importante. Anticorpos HIV Os portadores de HIV desenvolvem glomerulonefrites, em particular a glomeruloesclerose segmentar focal, pelo que a determinao importante. Anticorpos antitoxinas bacterianas No sendo o estreptococo, a hepatite B, HIV, outras bactrias se envolvem na promoo de glomerulonefrites, como o sorotipo O157-H7, que causam, na criana, a sndrome hemolticaurmica, ou a Shigella. Anticorpos antinucleares Relacionam-se com as doenas auto-imunes. Assim, 95% dos pacientes com LED apresentam um anticorpo antinuclear. Mas eles so muitos e pouco sensveis. No caso do LED o mais preditivo, na atualidade, o anti-Sm, pouco sensvel, contudo pouco solicitado na prtica. Considera-se que positivo por duas vezes, praticamente afirma que o portador apresenta LED. Anticorpos anticadeia dupla so mais solicitados. Anticadeia simples so pouco sensveis. Anticorpos anti-histona Presentes e altamente procainamida). sugestivos de LED induzido por drogas (penicilamina,

Antifosfolpide So auto-anticorpos que promovem coagulao sangunea nos sistema arterial e venoso. So necessrios dois resultados positivos, histria de coagulao arterial ou venosa e/ou complicao na gravidez para determinar a sndrome antifosfolpide. Anti Rho e anti SSA So outros anticorpos antinucleares, importantes na elaborao diagnstica da sndrome de Sjogren, bloqueio do corao e rash cutneo no Lupo neonatal. So vistos no LED (metade), mas no so marcadores importantes aqui. Antiprotena P do ribossoma So demonstrados estes anticorpos quando do comprometimento do SNC no Lupo (cerebrite, psicose) e da a sua importncia. Fator nefrtico ltico de C3 (C3LyNeF) Importante a sua relao com a glomerulonefrite membranoproliferativa com leses densas na membrana basal (que recorrem aps o transplante renal). Auto-anticorpos citoplasmticos anti-neutrfilos (ANCA)
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Dois subtipos, C que reage contra proteinase trs e PANCA contra mieloperoxidase. A maioria dos pacientes tem doena glomerular no imunolgica (pauciimune) necrotizante. 1/3 dos portadores de anticorpos antimembrana basal so ANCA positivos Complemento srico Na sndrome nefrtica, C3, C4 e C5 esto elevados; na glomerulonefrite, C3 e C4 diminudos; nas glomerulopatias dependentes de ANCA, IgA no h diminuio do complemento. Concluso_____________________________________________________________________ A glomerulonefrite a inflamao dos glomrulos causada principalmente por imunocomplexos, essa reao de antgeno-anticorpo que acaba causando danos glomerulares. Algumas doenas inflamatrias ou infecciosas podem ter associao com a glomerulonefrite imunomediada. Se o dano glomerular no for to severo, a resoluo da doena associada pode reverter a glomerulonefrite. Os sinais clnicos podem incluir perda de peso, letargia, edema ou ascite e se a doena glomerular for extensa pode ocorrer insuficincia renal com azotemia, resultando sinais como polidipsia, poliria, anorexia, nusea e vmito. As doenas mais comuns que podem acometer uma glomerulonefrite so a dilofilariose (acomete mais os ces), Riquettsia (parasita de carrapatos pulgas e piolhos que causam doenas em humanos), leucemia, piometra (acomete ces e gatos), e entre outras. O diagnstico baseia-se em histrico de doenas infecciosas ou inflamatrias, sinais clnicos, proteinria significativa, anormalidades bioqumicas como: hipoalbuminemia, hipercolesterolemia e hiperglobulinemia. O tratamento se baseia em imunossupressores, antiinflamatrios, tratamento nutricional e controle da hipertenso. O prognstico reservado a menos que a doena associada seja identificada, tratada ou eliminada. A manifestao primria desta doena a hematria (sangue na urina), conseqncia da inflamao capilar que danifica a barreira glomerular, facilitando a sada das clulas sanguneas na urina. Ocorrem hipertenso e perda suave da funo renal. O tratamento nutricional tem como objetivo a manuteno do estado nutricional. A restrio de ingesto de protenas ou potssio no benfica, a menos que se desenvolva uma uremia ou hipercalcemia significantes. Se a hipertenso estiver presente, relacionada ao excesso de volume extracelular e deve ser tratada com restrio de sdio. Referncias Bibliogrficas_______________________________________________________ www.acidobasico.com.br www.abcdasaude.com.br