Transtorno de Dficit de Ateno / Hiperatividade Diagnstico e Avaliao Neuropsicolgica

Transtorno do Dficit de Ateno/Hiperatividade

Conceituao: Caracterizado por um padro persistente de desateno e/ou hiperatividade mais freqente e severo daquele encontrado em indivduos em nvel equivalente de desenvolvimento.

Transtorno do Dficit de Ateno/Hiperatividade Critrios Diagnsticos- DSM-IV (APA)

Alguns sintomas devem ter estado presentes antes dos 7 anos Algum prejuzo deve estar presente em pelo menos dois contextos (escola e em casa)

Transtorno do Dficit de Ateno/Hiperatividade Critrios Diagnsticos- DSM-IV (APA)

Clara interferncia sobre o funcionamento social acadmico ou ocupacional No ocorre exclusivamente durante o curso de Transtornos Invasivos do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outro transtorno psictico e no melhor explicada por outro transtorno mental (Transtorno do Humor, Ansiedade, transtorno Dissociativo ou Transtorno de Personalidade)

TDA/H Subtipos (DSM-IV)

Transtorno do Dficit de Ateno/Hiperatividade. Tipo Combinado Este subtipo deve ser usado se seis (ou mais) sintomas de desateno e seis (ou mais) sintomas de hiperatividadeimpulsividade persistirem ha pelo menos seis meses

TDA/H - Subtipos
Transtorno do Dficit de Ateno/Hiperatividade. Tipo predominantemente desatento

Este subtipo deve ser usado se seis (ou mais) sintomas de desateno (mas menos de seis de hiperatividadeimpulsividade) persistirem h pelo menos seis meses

TDA/H

- Subtipos

Transtorno do Dficit de Ateno/Hiperatividade. Tipo predominantemente Hiperativo

Este subtipo deve ser usado se seis (ou mais) sintomas de hiperatividade-impulsividade (mas menos de seis sintomas de desateno) persistirem h pelo menos seis meses

Sintomas Desateno

Deixa de prestar ateno a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras; Tem dificuldades para manter a ateno em tarefas ou atividades ldicas Parece no escutar quando lhe dirigem a palavra No segue instrues e no termina seus deveres escolares, tarefas domsticas ou profissionais ( no devido a oposio); Tem dificuldades em organizar tarefas e atividades; Evita envolver-se em tarefas que exijam esforos mentais constantes perde coisas necessrias para tarefas ou atividades Distrai-se por estmulos alheios tarefa Apresenta esquecimento em atividades dirias

Sintomas de Hiperatividade

Agita as mos ou os ps ou se remexe na cadeira; Abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situaes nas quais se espera permanea sentado; Corre ou escala em demasia, em situaes nas quais isto descontextualizado; Tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer; Fica a mil ou age como se estivesse a todo o vapor Fala em demasia

Sintomas de Impulsividade

D respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas; Tem dificuldade para aguardar sua vez Interrompe ou se mete em assuntos dos outros

Prevalncia
3-5% entre crianas em idade escolar (APA,1994) 3-6% entre crianas tambm em idade escolar (Rohde,2004) Prevalncia do TDAH varia em funo do tipo de amostra (populacional ou clnica), dos instrumentos, do nvel scioeconmico

Etiologia

Sndrome heterognea, multifatorial, dependendo dos aspectos gentico-familiares, adversidades biolgicas e psicossociais.

Co-morbidades
TDAH e Transtorno Desafiador de Oposio-TDO Prevalncia de co-morbidade entre 35-65% de ocorrncia simultnea Est amplamente documentada. Caracteriza-se por um comportamento: Desafiador e implicante com as figuras de autoridade, em especial com pais, professores e colegas; Humor facilmente irritvel; Exacerbao dos aspectos no desenvolvimento e educao familiar;No chega a nveis graves de violao de regras Crianas com baixa auto-estima Frequentes exploses de raiva (Rohde, 2003)

Co-morbidades
TDAH e transtorno de Conduta (20 a 50% dos casos de TDAH em amostras clnicas) PRODAH (UFRGS)- 15,4% na amostra utilizando-se KSADS- E Padro de comportamento onde se desrespeitam os direitos bsicos dos outros, tais como integridade fsica e propriedade; Ocorre um desvio quantitativo do padro normal de pequenas violaes; Comportamentos francamente anormais, tais como assalto e destruio da propriedade alheia; Ocorre mentiras frequentes, fugas de casa, roubo, crueldade com animais e pessoas, ausncia no autorizada da escola, abuso sexual;

Co-morbidades
TDAH e Transtorno de Humor Bipolar (TB) Em alguns estudos clnicos at 91% de crianas com TAB preenchem critrios para TDAH. (Tramontina, et al, apud Hodhe,2003)

Crianas com TAB-IA podem ser subdiagnosticada devido a controvrsia de critrios claros como nos adultos ( Fu I,2004)

Crise depressiva em TAB-IA

As caractersticas do episdio depressivo em crianas com TABIA so: Vivencia de tristeza, humor disfrico, irritabilidade, anedonia incio muito precoce (menor do que 13 anos); presena de retardo psicomotor alternando com agitao; presena de sintomas psicticos; reaes de (hipo)mania aps uso de antidepressivo, hipersonia e hiperfagia. Assim como em adultos, a ocorrncia de tentativas de suicdio tambm maior em TAB-IA.

Crises de hipo(mania)
Humor exaltado e euforia, tambm, ou somente, aumento de irritabilidade e humor instvel. Podem se auto-agredir e ser agressivas com outros, Ficam hiperativas, falam muito mais e mais rpido do que o costume e apresentam aumento de distratibilidade. atitude de inquietao e de excitao constante e com diminuio de crtica. Queixam-se de pensamentos abundantes na cabea, mostram diminuio de objetividade ou tm fugas de idias. Podem apresentar pensamentos fantasiosos e de grandeza como o de possuir poderes mgicos, como de entender "a lngua dos anjos" ou de certeza de que ser bilionrio. Os comportamentos bizarros e extravagantes, assim como a hipersexualizao so muito mais evidentes na adolescncia.

Estados mistos (TAB -IA)

crianas ou adolescentes que apresentaram mudanas de comportamento para serem mais extravagantes, com hiperatividade psicomotora e mental tornam-se desinibidos socialmente sensaes desconfortveis de falta de esperana e que nada jamais os fariam voltar a ficar feliz. Como o estado de humor misto no comum em adultos, este estado acaba sendo uma caracterstica de crianas e adolescentes com TAB-IA.

Neurobiologia : Estruturas chaves envolvidas

Sistema Ativador Ascendente (SAR) Lobo Frontal: regula a capacidade de processamento da informao, eficincia da deteco, o poder da focalizao e vigilncia Crtex pr-frontal dorsolateral : envolvido na manuteno da flexibilidade da resposta, gerao de alternativas de resposta, na memria de trabalho e no sequenciamento de informao Crtex pr- frontal orbitomedial modula impulsos e tem participao na modulao do humor e na memria de trabalho Circuito cingulado anterior : papel no impulso e na motivao Crtex parietal direito: ateno seletiva visual (analise espacial)

Aspectos neurobiolgicos
Crtex pr-frontal dorsolateral e a regio pr-frontal orbitomedial esto envolvidos no controle executivo atencional e da cognio: Inteno e iniciao de respostas, inibio persistncia e mudana, processos centrais ao planejamento e gerao de comportamento e orientao de respostas aos objetivos

Aspectos neurobiolgicos
Estudos de NI encontraram diferenas entre crianas com TDAH e controles Lou e Cols,1989) Castellanos (2001) estudou o volume cerebral em crianas com TDAH e verificou reduo do volume em todas as reas cerebrais, exceto o ncleo caudado. Ainda estudos com Ressonancia Magntica Funcional indicam diminuio da atividade em vrias do HD incluindo o frontal. Dados recentes indicam que o cerebelo pode estar envolvido, sendo ativado durante os estados de alerta (sua disfuno pode causar hiperatividade

Processos atencionais
O ser humano tem uma capacidade limitada de ateno; capaz de realizar pequeno nmero de tarefas; A capacidade de ateno controla a quantidade de informao que pode ser manuseada e os processos cognitivos realizados com aquela informao

A capacidade de ateno no constante depende do valor dado pelo indivduo a tarefa realizada; Funo flutuante de acordo com os fatores intrnsecos e extrnsecos; A intensidade do foco depende das exigncias da tarefa e recursos de processamento do prprio indivduo (DM e QI normal)

Modalidades atencionais

Span atencional: capacidade de alerta (visual e auditiva) processamento de informaes auditivas verbais Processamento de imagens( apresentao de vrias figuras)

Seletividade (focalizada): capacidade de manter o foco seletivamente para informaes relevantes a despeito de estimulao distratora Sustentao: definida como a habilidade de manter atento de forma continuada e consistente ao longo do tempo

Alternncia: a capacidade de modificar o foco da ateno de um dado (ou componente) a outro da tarefa com o objetivo de manter um comportamento contnuo e/ ou fluente. Lezak (1995) utiliza o constructo terico com 4 modalidades Focalizada Sustentada Alternada Dividida (habilidade de responder a mais de uma tarefa ao mesmo tempo ou responder a multiplos elementos dentro de uma mesma tarefa )

Avaliao Neuropsicolgica (Kaifer apud Rotta et al,2006)

Porque o mdico solicita uma avaliao neuropsicolgica?
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Reforar a hipteses diagnstica Identificar disfunes cognitivas e emocionais que podem acompanhar o quadro de TDAH Elucidao de possveis co-morbidades Excluso de Retardo Mental Estabelecimento de prioridades teraputicas Indicao de terapias paralelas Verificao das potencialidades do sujeito Monitorar evoluo

Manejos especficos na avaliao neuropsicolgica em TDAH

Setting deve ser estruturado de forma consistente (organizao da rotina no processo de avaliao) Os passos devem ser previsveis. Combinao de regras e tempo de atividade estruturada Imprescindvel orientao familiar

Aspectos neuropsicolgicos do TDAH

Barkley (1997,2002) considera o TDAH como tpico transtorno das funes executivas: Dificuldade para tomar iniciativas (especialmente com estmulo externo); Planejar, estabelecer prioridades Declnio rpido da motivao aps iniciar atividade Controle inibitrio pobre Alterao na memria de trabalho verbal e no verbal Auto-regulao (do afeto,motivacional e da ativao) Dificuldade em antecipar consequencias futuras

Aspectos neuropsicolgicos do TDAH

Auto-monitoramento (relacionado a no articulao das metas futuras com o registro do material passado) Dficits de reconstituio envolvendo anlise e sntese auditivaverbal Desinibio comportamental Diminuio da persistncia nas tarefas Baixa sensibilidade ao feedback externo Inflexibidade do comportamento Menor capacidade de reengajamento das tarefas aps interrupo

Aspectos neuropsicolgicos do TDAH

Shallice e Cols (2002) refere comprometimento especfico no controle inibitrio e na gerao e emprego de estratgias para a soluo de problemas; (Barnet,2001) encontrou alteraes da memria de trabalho espacial; Linguagem Alteraes grafomotoras ( podendo ser resultado da m organizao espacial e dificuldade de planejamento, m coordenao motora e impulsividade) Dificuldades na nomeao Fluncia verbal Dificuldade com sequencias e planejamento de palavras, frases e pargrafos Dificuldades na leitura e compreenso textual

TDAH
Aspectos Prticos da Avaliao Neuropsicolgica

Avaliao Atencional
Testes utilizados WISC III Cdigos e Dgitos ( mais utilizados) demonstram resultados comprometidos (Seidmane Cols,1997, Pine e Cols,1999 apud Rohde,2003). Verificar medida de RD (Dgitos e Aritmtica) e VP (Cdigos e Procurar Smbolos) Kaufman,1990; Biderman,1990 corroboram com o achado e indicam que estes indices esto diminudos em portadores de TDAH. Stroop Color parece depender do funcionamento do lobo frontal, reforando a hiptese de este teste ser uma medida da ateno e funo executiva ( Seidman e cols,1974)

Avaliao Atencional
Trail Making (Ciasca,2004) Crianas com TDAH apresentam maior dificuldade de processamento de informao e ateno alternada. D2 CPT Continuous Performance Test- mais utilizado em mbito de pesquisa ( caracteriza-se por se um teste computadorizado capacidade de vigilancia, seletividade e aspectos de impulsividade) Testes de cancelamento AC

TAVIS

Teste de Ateno Visual - 3a. reviso (TAVIS-3) Idealizado para avaliar trs aspectos cruciais da ateno: a sustentao (concentrao), a seletividade e a alternncia. Para isso, foi criado um programa computadorizado que permite aplicar criana ou ao adolescente trs tarefas distintas (denominadas Tarefas 1, 2 e 3), num tempo total inferior a 30 minutos

Tarefa 1:
Ateno seletiva: deve-se acionar o joystick quando o estmulo-alvo apresentado no alto da tela aparecer, dentre vrios semelhantes

Tarefa 2: Ateno alternada: deve-se acionar o joystick quando aparecem na tela dois estmulos que obedeam a regra solicitada. Para crianas, as regras que se alternam so "IGUAL" e "DIFERENTE". Para adolescentes, as regras que se alternam so "FORMA" e "COR".

Avaliao Atencional TAVIS tarefa para adolescentes

TAVIS
Tarefa 3: Ateno sustentada: deve-se acionar o joystick quando aparecer o estmulo-alvo em uma tela vazia, permanecendo-se atento por um tempo prolongado em uma tarefa propositalmente montona. Tarefa Infantil

Avaliao Atencional

Avaliao neuropsicolgica

Funes Executivas (Wisconsin Cardin Sortin Test) Chelune,1986; Jones,1989 ,Rohde,2003. 1989 estudaram crianas com TDAH comparadas a grupos controles e verificaram que as crianas com TDAH completaram menos categorias e fizeram mais erros perseverativos e fracasso em manter o contexto. Shallice e cols (2002) estudaram o perfil neuropsicolgicos de cas com TDAH e verificaram comprometimento significativo na gerao e emprego de estratgias (sistemas de esforo e monitoramento);

Funes Executivas
Torre de Hanoi (dificuldade nas estratgias, aumento da atividade motora sem reflexo previa) diminuio do tempo e aumento de movimentos Arranjo de Figuras em geral apresenta-se diminudo em funo das dificuldades de antecipao e planejamento (Kaefer apud Rotta,2006) Go-no-go (verificao da capacidade de controle inibitrio). Stroop Color Test

Escrita de um paciente co-mrbido TDAH e Dislexia

Escrita de uma criana com TDAH

Intervenes
Acompanhamento mdico Orientao familiar: Sesses psicoeducativas famlia e paciente; Alterao da dinmica familiar Minimizao do ambiente hostil ( auto e hetero acusaes) Maior dilogo Reforamento de comportamentos aceitveis atravs de recompensas

Intervenes na Escola
Orientao escolar: Regras claras e breves No usar sermes para educar; No criticar excessivamente; No supervalorizar comportamentos negativos Punio significa perda da recompensa e no isolamento social Contato semanal com a famlia Avaliar o aluno de acordo com suas capacidades Flexibilizar tipos de provas e trabalhos Promover trabalhos em grupo com crianas diferentes do portador de TDAH

Funo Atencional Reabilitao

Ateno Visual: Jogo dos sete erros, atividades de cancelamento, completar figuras ou cenas. Ateno Auditiva: Seqncia de instrues orais: mmica, Atividades de cancelamento: bater palmas ao ouvir uma letra, palavra ou um nmero combinado previamente. (ateno seletiva, dividida e sustentao da ateno)

Funo Atencional Reabilitao

Funes Motoras e Praxia Reabilitao

Jogos de encaixe: peas tridimensionais, encaixe plano, jogos de construo Trabalho com argila Tarefas grficas para trabalhar com a coordenao motora fina: completar desenhos, palavras e labirintos

Obrigado!!!!